Șef Lucrări Dr. Gabriela Ciavoi Asist. Univ. Dr. Dalai Ciprian Absolvent: Cotinghiu Dragos ORADEA 2018 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE… [310608]

UINIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Șef Lucrări Dr. Gabriela Ciavoi

Asist. Univ. Dr. Dalai Ciprian

Absolvent: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

Posibilitati de restaurare estetică si fizionomică din dioxid de zirconiu

Coordonator științific

Șef Lucrări Dr. Gabriela Ciavoi

Asist. Univ. Dr. Dalai Ciprian

Absolvent: [anonimizat]

2018

[anonimizat].Aceste notiuni au cunoscut modificări semnificative de-a lungul timpului de la o civilizatie la alta.

[anonimizat], lemnul, piatra și mai târziu poliomerii și ceramica au fost “materiale dentare”. fizionomice care au caracterizat diferite epoci ale evolutiei umanității.

O [anonimizat], posedau un sistem întreg de colorare a dinților care au completat estetica dentară cu incrustații de pietre prețioase (jad, pirită, turcoaze), pe care meșterii acelor vremuri le fixau in cavitați preparate artistic pe fața vestibulară a dinților frontali. [anonimizat] ([anonimizat], parodontite apicală acute).

Conceptul de frumos este dependent de influențe culturale. [anonimizat] „estetice” fiind realizate cu mai mult de un mileniu înaintea erei noastre. Omul și-a modificat dinții din motive estetice încă din epoca primitivă.

Fiecare epocă a fost insoțită de evoluția și dezvoltarea unor materiale dentare care încercau sa imite cat mai mult aspectul și proprietățile țesuturilor dure dentare. [anonimizat], este de menționat ceramica. De-a lungul a doua secole masele ceramice dentare au evoluat și s-au perfecționat continuu. Ele au o rezistența remarcabilă la abrazie și o [anonimizat] “fizionomice” nu le posedă. [anonimizat] ( rășini dicrilice compozite).

În medicina dentară imbunătățirea înfățișării ocupă un loc din ce în ce mai important. Fața și în special zâmbetul au un impact deosebit în relațiile interumane. Medicul dentist are capacitatea de a face zâmbetul mai frumos și prin îmbunătățirea încrederii în sine să schimbe cursul vieții unei persoane.

Actualmente, [anonimizat]ã pe realizarea de restaurări care să arate cât mai natural și îmbunătățirea stării de sănătate a dinților.

Sănătatea orala rămane punctul central al tratamentului chiar dacă tratamentul estetic pare a fi o mare importanță pentru personalitatea pacientului și siguranța de sine.

Deși tratamentul estetic pare a fi de o [anonimizat]. [anonimizat] o importantă mare aspectului dintilor din zona frontală. Acesti pacienți ignoră valoarea funcțională și sporesc importanța estetică. Acest gen de pacienți, pe de alta parte, refuză să ințeleagă importanța estetică. Un tratament condus după principii pur estetice are limite. Pacientul trebuie să fie avizat în acest sens. Acest lucru poate să-l facă numai un medic dentist care stăpânește metodele terapeutice și materialele folosite în cele mai mici amănunte.

Oricât de perfectă ar fi o restaurare protetică din punct de vedere funcțional, dacă nu ținem seama de integrarea în fizionomia și personalitatea pacientului, poate fi considerată un eșec. Capacitatea pacientului de a-și menține expresia facială normală este probabil cel mai important factor psihologic pentru acceptarea protezelor, fixe sau mobilizabile.

Refacerea esteticii este o componentă clinică a medicinii dentare, variabile fiind doar tehnicile folosite. Cerințele estetice ale pacienților, dorința de frumos sinonim cu natural sunt aspecte de care ne lovim zilnic în cabinetele de medicină dentară.

1.Partea generală

1.1. Considerații preliminare asupra elementelor de estetică dentară

Analiza clinică a esteticii faciale

Examenul clinic al pacientului se face cu pacientul relaxat și așezat pe scaun (cu orizontala de la Francfort paralelă cu podeaua), evaluându-se astfel echilibrul general al feței, morfologia și proporțiile diferitelor elemente ale feței, examinarea efectuându-se din fața, profil, repaos, ca și în timpul diferitelor funcții.

Criterii de evaluare și regulile esteticii, care privesc rapoartele dintre diferitele elemente ale feței, stabilite încă din antichitate, sunt neschimbate și astăzi: etajele feței sunt egale(Farkas, Heidin, și alții în studii antropometrice pe subiecți “ajunși spontan la normocluzie”, egalitatea etajelor nu se verifică, iar variațiile sunt importante , între 3 și 14mm.).

Echilibrul etajului inferior este însă esențial pentru estetica facială depinzând de buze și menton.

Conform Profit și Coll, apoi Ricketts și Coll, comisurile se află, în proporțiile cele mai armonioase, la jumătatea drumului dintre limitele externe ale aripilor nasului și planurile bipupilare.

Ocupată de buza superioară, celelalte două treimi corespund buzei inferioare și mentonului.

Mai important însă pentru echilibrul estetic este raportul buzei superioare cu dinții și cu buza inferioară. În mod normal, după Burstone, buzele trebuie să se atingă sau să fie separate în repaos (2-3mm), iar buza superioară să lase să apară 2-3 mm din marginea liberă a incisivilor superiori.

1.2. Morfologia arcadelor dentare

Dispunerea dinților frontali în cadrul arcadelor dentare naturale prezintă multiple variații. La unii indivizi ea este armonizată cu restul fizionomiei, la alții constituie factori de perturbare ce devin mai evidenți în cursul vorbirii și râsului sub acțiunea mușchilor mimicii. Prin concentrarea observatorului asupra elementelor de perturbare, caracterizarea unei fizionomii inițial este obiectivă apoi devine din ce în ce mai subiectivă. În protezarea restauratorie pericolul schematizării rezidă mai ales în faptul că se realizează arcade convenționale bazate pe percepții pur vizuale. În arhitectura unei zâmbet, poziția buzelor pacienților prezintă multiple variații. A fost descrisă chiar o “anatomie a zâmbetului”, configurația individuală a buzelor având o deosebită valoare estetică. Descrierea conformației acestora se face în plan vertical și orizontal. În plan vertical se descriu buze pline și subțiri, un rol deosebit având buza superioară care poate fi lungă sau scurtă, în plan orizontal există buze largi și înguste. În literatură factorul dento-facial este cunoscut sub numele de factor LARS (lips, length – înălțimea buzelor; age – vârstă; rase – rasă; sex).

Când gura este ușor deschisă se pot vedea doar dinții mandibulari (denotă agresivitate), la alți indivizi există o combinare a vizibilității dinților de pe ambele arcade. Optim ar fi în cazul unui stomion normal poziționat să se vizualizeze 2/3 inferioare din fața vestibulară a dinților frontali superiori. La bărbați se vizualizează, în medie 1,91 mm. din marginile incisivilor superiori, la femei însă, aproape dublu, 3,4 mm. La bărbați se vizualizează mai mult din marginile incisivilor inferiori decât la femei. În general o vizibilitate de 1-2 mm. este independentă de lungimea buzei.

În cursul râsului armonia facială poate fi perturbată prin:

– linia asimetrică a râsului datorită acoperirii inegale a dinților(aspect neplăcut)

– linia râsului înaltă conferind o prea mare importanță 1/3 gingivale a dinților

– linia surâsului foarte înaltă dezvelind gingia și o parte a mucoasei fixe(“surâsul gingival” – stomion înalt caracteristic ocluziei adânci).

Neregularitățile la acest nivel în conturul gingival devin foarte evidente. Nivelul de descoperire al gingiilor în dinamică este acceptat la o dimensiune de 3 mm. Linia estetică gingivală unește coletul incisivului central cu coletul caninului. Față de această linie, poziția coletului incisivului lateral generează 4 clase GAL (gingival aesthetic line).

Când surâsul se transformă în râs sau uneori în timpul fonației, gura se deschide și se formează un spațiu întunecat între dinții maxilari și mandibulari denumit “spațiu negativ”. Dinții maxilari de obicei mai deschiși de culoare creează un efect de siluetă realizând un contrast mare cu spațiul negativ mai închis de culoare. De aceea dispunerii acestui spațiu trebuie să i se asigure aceeași importanță ca și dinților, aici intervenind lungimea reconstituirii care trebuie să se situeze în parametrii fiziologici precum și gradul de protruzie sau retruzie a dinților frontali.

Ambrazurile incizale scot în evidență caracterul particular al fiecărui dinte mai mult decât alte trăsături morfologice. Explicația constă în faptul că marginea incizală este scoasă în evidențâ de fondul închis al spațiului negativ. Caninii, prin cuspizii lor ocupă o poziție proeminentă în cadrul arcadei marcând trecerea dintre regiunea frontală și laterală unde liniile drepte sau curbe se transformă în unghiuri.

1.2.1 Dispunerea dintilor in cadrul arcadelor dentare naturale

Dispunerea dinților frontali și laterali în arcadele naturale prezintă multiple variații. La unii indivizi se menține armonia, la alții constituie factori de perturbare. Elementele de perturbare se accentuează în cursul vorbirii și râsului sub acțiunea mușchilor mimicii. Prin concentrarea observatorului asupra elementelor de perturbare, caracterizarea unei fizionomii, inițial este obiectivă, apoi devine din ce in ce mai subiectivâ.

În protezarea restauratorie, pericolul schematizării rezidă mai ales în faptul câ se realizează arcade convenționale bazate pe percepții vizuale. Așa s-au realizat așa numiții dinți de „actori de cinema". Aceștia se caracterizează prin forme echilibrate și culori deschise. Astfel de dinți dau impresia de prestigiu, tinerețe și prosperitate, dar nu au nimic comun cu dinții naturali.

1.2.2 Buzele si vizibilitatea dintilor

În literatura de specialitate, factorul dento-facial este cunoscut și sub numele de factor LARS: Lips length – înălțimea buzelor Age – vârstâ Rase-rasă Sex – sex

Buzele pacienților prezintă multiple variații. S-a descris chiar o „anatomie a zâmbetului", configurația individuală a buzelor având o deosebită valoare estetică. Descrierea conformației buzelor se face în plan vertical și orizontal.

În plan vertical se poate face distincție între buze pline și subțiri. Buza superioară poate fi lungă sau scurtă.

În plan orizontal se pot diferenția buze largi și înguste.

Buzele definesc spațiul care este separat prin aranjamentul dinților. Din această cauză buzele impun stomatologului o grijă estetică deosebită. Prin diminuarea sau accentuarea componentelor vizibile ale dinților se poate obține sau destrăma armonia cu celelalte componente ale regiunii orale.

Când gura este ușor deschisă, la unii oameni se văd doar dinții mandibulari. La alți indivizi există o combinare a vizibilitații dinților de pe ambele arcade. Diferențele pot fi legate de vârstă și sex. Variațiile individuale sunt însă destul de mari. La bărbați se văd în medie 1,91 mm din marginile incisivilor superiori, la femei însa aproape dublu (3,4mm). La bărbați se văd însă mai mult din marginile incisivilor inferiori (l,23mm) decât la femei.

La persoanele care au buza superioară scurtă , vizibilitatea incisivilor maxilari este mai marcată decât la persoanele cu buza mai lungă. Corelația este logică, totuși o vizibilitate de 1-2mm este independentă de lungimea buzei.

Vizibilitatea dinților variază constant in cursul vorbirii și surâsului datorită dinamicii buzelor. Râsul debutează cu un zâmbet. Colțul gurii se mișcă in afară în timp ce buzele rămân apropiate. Persoanele cu buze superioare scurte își vizualizează dinții doar parțial.

Zâmbetul se transformă în râs când buzele se deschid. Comisurile bucale se deschid ușor în sus și astfel vizibilitatea dinților nu mai este împiedicată. Buzele primesc o nouă configurație, realizând un spațiu de separare a dinților , așa numitele linii ale râsului. Într-o dentiție cu aspect armonios, buza de jos urmează curba incizală a incisivilor superiori, atingând ușor cuspizii caninilor superiori în cursul râsului, armonia facială poate fi perturbată pe multiple căi:

• linia asimetrică a râsului, datorită acoperirii inegale a dinților, ceea ce conferă un aspect neplâcut râsului sau surâsului;

• linia râsului este mai înaltă conferind o prea mare importanță treimii gingivale a dinților.

• linia surâsului este foarte înaltă dezvelind gingia și o parte a mucoasei fixe. Neregularități la acest nivel, în conturul gingival, devin foarte evidente. Nivelul de descoperire al gingiilor în dinamică este acceptat la o dimensiune de 3 mm. Linia estetică gingivală unește coletul incisivului central cu coletul caninului. Față de această linie, poziția coletului incisivului lateral generează patru clase GAL (Gingival Aesthetic Line)

1.2.3 Spatiul negativ

Când surâsul se transformă in râs, gura se deschide și se formează un spațiu întuneca între dinții maxilari și mandibulari. Acest spațiu a fost denumit „spațiu negative " (fig.1) . El se observă de obicei și in cursul conversației . Dinții maxilari , din cauza culorii deschise crează efect de siluetă in raport cu spațiul negativ închis, realizând un contrast mare. Deaceea, dispunerii acestui spațiu trebuie să i se asigure aceeași importanță ca și dinților, deoarece efectul optic este tot atât de important ca și al structurilor care îl limitează.

Ochiul este foarte sensibil la conturul formei obiectelor. Așa se explică ușurința de identificare a siluetei fețelor, vapoarelor, avioanelor.

Fig. 1. Spațiul negativ

Fiecare dinte are individualitatea sa proprie și se caracterizează printr-un contur distinct al formei și gabaritului său. Ambrazurile incizale scot în evidență caracterul particular al conturului și poziției dintelui, mai mult decât alte trăsături. Explicația constă în faptul că marginea incizală este scoasă în evidență de fondul închis al cavității bucale. Caninii ocupă o poziție proeminentă în cadrul arcadei, deoarece marchează trecerea dintre regiunea frontală și cea laterală. Ei dau astfel formă și adâncime arcadei dentare.

1.3. Considerații clinice

Orice restaurare protetică presupune o evaluare corecta a sistemului stomatognat sau orofacial, adica a tuturor elementelor morfo-functionale ce compun aparatul dentomaxilar și ajută la o buna functionare în timpul masticatiei, deglutitiei, fonatiei, fizionomiei.

În cadrul mișcărilor de lateralitate nu trebuie sa modificăm conducerea de grup canină. Dacă restaurarea noastră preia conducerea apar interferentele, care sunt lucratoare (pe partea de ghidaj) sau nelucrătoare.

Contactele premature sau interferențele au efecte nocive asupra parodonțiului de susținere a dintelui și chiar si asupra lucrării unidentare. Apar noi reflexe neuro-musculare de evitare a interferențelor și/sau a contactelor premature, care duc la disfuncții la nivelul articulației temporo-mandibulare.

Deși respectarea elementelor estetice de bază este imperativă în restaurările estetice, trebuie luate în considerare anumite aspecte clinice pentru a asigura calitatea de ansamblu a restaurației. Pe lângă aspectul estetic, restaurațiile trebuie să fie funcționale. Așa cum spune dr. Peter Dawson, "estetica și funcționalitatea merg mână în mână: cu cât estetica este mai bună, cu atât funcționalitatea trebuie să fie mai bună și invers."

Ocluzia va trebui întotdeauna apreciată înaintea oricărei proceduri conservative estetice. În special trebuie respectat ghidajul anterior și trebuie asigurată armonia ocluzală în tratarea zonelor implicate în ocluzie.

O altă cerință a tuturor restaurărilor estetice este aceea de a realiza contururi fiziologice care să asigure o bună sănătate gingivală.

Se va avea grijă la toate tratamentele să se finiseze adecvat zonele gingivale ale restaurației, să se îndepărteze orice exces de material de la acest nivel. Zonele marginale ale restaurației trebuie să fie fiziologice și să nu preseze țesuturile gingivale.

2. Partea specială

2.1 Morfologia dintilor frontali

Este importantă antrenarea ochilor în observarea cat mai multor detalii. Totodată, este nevoie de dexteritate pentru a transpune ceea ce au observat ochii. Este simplu de spus, mai complicat de realizat. Forma este întotdeauna în relatie cu mediul inconjurator. Asta înseamnă că morfologia trebuie să se integreze în cavitatea bucală și să se potrivească bine cu elementele prezente la fața locului. Morfologia dinților este orientată catre ocluzie, funcție și fonetică. Pentru a ajunge la acest rezultat , se aplică tehnica de modelare prin care se realizează pentru început macrostructura, asta însemnand elementele primare care compun un dinte.

Primul element care se realizează este centrul dintelui. Această etapă este valabilă pentru dinții frontali, cât și pentru dintii laterali. Se clădește din ceară un con central care se reduce vestibular și palatinal cu circa 0.5 mm. Înălțimea conului reprezintă înălțimea finală a dintelui. A doua etapă constă în modelarea marginilor meziale și distale. Apoi urmeaza crestele palatinale, iar astfel s-a stabilit morfologia primară a dintelui.

Pentru a obține o torsiune a coroanei, se orientează marginea mezială spre vestibular. Din perspectiva sagitală (dinspre mezial spre distal), dintele prezintă 3 zone determinate de înclinarea acestuia: zona cervicală, zona centrală si zona incizală. Modificând unghiurile de înclinație a dintelui, se pot diferenția caracteristicile morfologice ale dintelui. Asta înseamnă că se poate modifica unghiul dintre liniile care delimitează cele 3 zone.

Se trasează pe fața vestibulară aceste linii de delimitare a zonelor și se finalizează modelajul atât vestibular, cât și palatinal.

2.1.1 Tipuri de morfologie

Există multe forme ale dinților. Se pot clasifica dintii ca fiind:

Drepti: fiecare partiție a dintelui este dreaptă. Toate cele cinci elemente care constituie macrostructura unui dinte sunt asemănătoare.

Concavi: acest tip de dinți prezintă pe fiecare zonă concavități. La dinții cu formă concavă, zonele marginale ale feței vestibulare sunt mai proeminente decât zona centrală. Zonele proximale de pe fața vestibulara sunt mai pronunțate decat zona centrala a dintelui.

Convex: această morfologie presupune fața vestibulară curbă. În acest caz, centrul dintelui este supradimensionat. Marginile feței vestibulare formează linii de trecere (liniile care unesc fețele unui dinte). Aceste linii de trecere compun conturul dintelui. Fețele proximale ocupă o treime din fața vestibulară. Dacă facem o comparație între canin și incisivul lateral, se poate observa că zonele centrale ale acestora sunt asemănătoare, în timp ce zonele laterale ale celor doi dinti diferă – atât pe fața vestibulară, cât și pe fața palatinală. În mod normal, marginile proximale ale caninului sunt mai puțin pronunțate decat marginile proximale ale incisivilor.

2.1.2 Modificări sistematice

Pe lângă schema morfologică, se folosește un sistem pentru modificarea tipului morfologic al dinților prezenți (drept, conca sau convex). Punctul de referință îl reprezintă punctul de contact. În acest loc, care se numește puctul zero, se creioneaza o linie. Pentru a obține, de exemplu, o formă mai convexă, se coboară punctul de contact. Astfel, există posibilitatea realizării unor unghiuri diferite. Dacă dorim o formă mai concavă, se ridică punctul de contact. În pasul următor se stabilesc limita dintre coroana dentara și zona radiculară (linie care separă coroana de rădăcină). Aceasta este redată de diferitele proeminențe ale fetei vestibulare în acea zonă.

2.1.3 Structura dintelui

După ce s-a stabilit conturul dintelui, se analizează structura macroscopică. Pe suprafața incisivului lateral se observă un con central de la cervical pană în treimea incizală. Marginile mezială și distală, unde formează așa-numita limită corono-radiculară. În zona în care se întalnește această limită, se formează depresiuni. Marginea incizală nu se modelează dinspre vestibular, ci dinspre palatinal. Pentru modelarea tridimensională a reliefului de pe fața vestibulară, aceasta se împarte în patru sectoare.

Caracteristicile macroscopice ale feței palatinale sunt mai complexe pentru că în această zonă dintele trebuie să îndeplinească cerințele ocluzale. Fosa linguală este dominată la incisivul central și la incisivul lateral. Și pe fața palatinală se găsesc două creste, mezială si distală. Acestea se unesc în treimea cervicală formând o centură. Înainte ca aceasta să se contopeasca, crestele marginale creează o mică adâncitură.

Această adâncitură functională permite incisivilor inferiori sã fie în inocluzie în timpul mișcărilor de lateropropulsie. Între marginea incizală, vestibulară și marginea incizală palatinală se formează depresiunea incizală. Fața palatinală se îmaprte în patru zone. Pe suprafetele mezială și distală se formează sulcusul proximal. Și aceste fețe se pot împarți în patru zone. După, se finalizează forma dintelui. Pentru ca dintii să arate cât mai natural, toate cele cinci fețe – vestibulară, palatinală, proximale si incizală – trebuie cât mai exact modelate. Dacă un dintre aceste fețe nu este corect finalizată, aceasta influențează negativ aspectul natural al dintelui.

În funcție de tipul morfologic, se accentuează mai mult sau mai puțin unghiurile dintelui, fețele proximale se modelează întotdeauna convex. Cu cât mai exact se modelează fețele proximale, cu atât mai tridimensional devine aspectul dintelui. Privit dinspre incizal, dintele prezintă o anumita torsiune (rotirea coroanei de-alungul axei radiculare). Această torsiune creează o asimetrie: fața vestibulară tinde spre mezial, iar fața palatinală, spre distal. Din acest motiv, dintele are formă de ou. Totodată, marginea incizală este influențată de această torsiune; distal, ea tinde spre palatinal.

Pentru a putea analiza mai usor forma dintelui, în timpul prelucrării, este de mare ajutor trasarea unor linii. Aceste linii, care pornesc de la marginea incizala spre treimea cervicala, ne oferă informații despre:

– lățimea zonelor;

– depresiunile de pe fața vestibulară;

– inclinația marginii incizale și torsiune.

Foarte important este locul unde se află punctele de contact. Acestea formează o linie oblică, începand de la incisivul central spre canin. Fețele proximale creeazã aspectul tridimensional și sunt raspunzatoare pentru naturalețea morfologiei dintelui. Privit dinspre vestibular, nu se disting caracteristicile pe care s-au atribuit modelajului dintelui. Fața proximlă trebuie să aibă o formã triunghiulară cu vârful spre incizal, unde se contopește cu marginea incizală. Făcând abstracție de caracteristicile morfologice mai sus explicate, este important ca toate cele patru zone care compun fața proximală sã fie bine pronunțate.

Incisivii centrali ar trebui modelați cât se poate de simetric. Axul incisivilor centrali este orientat spre linia mediană. Arcurile dentare sunt date de pozitia caninilor, aceștia contribuind astfel la forma gurii. Caninii fac trecerea de la grupul frontal la grupul lateral. În cazul în care morfologia, înclinatia axei sau pozitia caninilor nu corespund, se formează un arc dentar greșit și, prin urmare, o morfologie nenaturală. Privit dinspre vestibular și incizal, caninul are o formă pronunțat torsionată. Acesta este dintele cel mai rotat din zona frontală. Din acest motiv, fața vestibulară se împarte în douã jumatați diferite: jumatatea mezială este convexă, iar cea distală, concavă. De asemenea, exista o diferența între poziționarea punctului de contact între distal și mezial.

La o vedere frontală, trebuie să se vadă doar o parte a feței meziale, precum și jumãtatea mezială a fetei vestibulare a caninului. Datorită torsionării puternice a caninului, acesta prezintă de-alungul axei verticale o ușoară concavitate.

După ce a fost stabilită forma caninilor și cea a incisivilor centrali, se trece la modelarea centralilor laterali. Acestia nu trebuie sã fie asemănători din punctul de vedere morfologic și pot fi aliniati pe axe diferite.

3. Restaurări dentare minim invazive – fațete

Există momente sau situatii când lucrarea în sine, respectiv modul în care este realizată lucrarea dentară rămân într-un plan secundar. În aceste cazuri devine la fel de important, precum lucrarea dentară sau procesul de producere a acesteia, ajungerea la decizia finală legată de modul de tratament la care sa fie supuși dinții.

3.1. Prepararea dintelui în vederea receptării unei fațete

Forma preparației depinde în mare măsură de modificările culorii și se reflectă mai ales în localizarea zonelor proximale și de colet.

Zona statică de vizibilitate se referă la toată suprafața vestibulară a dintelui, incluzând zona gingivală și ambrazura vestibulară. Această zonă este vizibilă când lumina este corespunzătoare și perspectiva clinicianului este optimă. Această zonă este vizibilă când lumina este corespunzătoare și perspectiva clinicianului este optimă. Zona statică de vizibilitate este evidentă când pacientul se găsește în scaun, iluminarea este corespunzătoare și buzele sunt complet retractate. Ea se deosebește semnificativ de zona dinamică de vizibilitate din cursul funcției normale.

Zona dinamică de vizibilitate a ambrazutii vestibulare depinde în parte de perspectiva observatorului. Ea este influențată de umbrele structurilor învecinate. Buza, conturul dinților învecinați și poziția lor, arhitectura gingivală, precum și conturul, culoarea și poziția dintelui implicat sunt factori ce trebuie avuți în vedere.

Zona dinamică de vizibilitate a treimii gingivale depinde de poziția buzei în timpul zâmbetului maxim(linia surâsului).

Prepararea dinților se face diferențiat, în funcție de modificările cromatice, care pot fi minore sau majore.

3.2. Modificările cromatice minore

În cazul modificărilor cromatice minore, reducerea prin șlefuire a marginii incizale în mod ideal trebuie să asigure o grosime de un milimetru ceramicii. Atunci când dimensiunea verticală a restaurării finale va fi cu 0,5 milimetri mai lungă decât a dintelui, șlefuirea reducțională a marginii incizale va fi doar de 0,5 milimetri.

Când dintele se dorește a fi alungit cu un milimetru, se va rotunji doar marginea incizală și se va creea o linie terminală.

Forma de cap-la-cap a liniei terminale asigură grosimea suficientă ceramicii la margini, pentru a preveni fracturarea restaurării. Linia terminală va fi ușor înclinată spre gingival (la aproximativ 75 grade față de suprafața vestibulară).

Se realizează șanțuri de orientare la nivelul marginii incizale cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric.

Șanturile de orientare sunt unite folosind instrumentul diamantat cilindric pentru a stabili poziția finală a marginii.

După o preparare ideală, conturul incizal al dintelui, privind dinspre fața vestibulară, trebuie sa fie identic cu conturul incizal al viitoarei restaurări, minus un milimetru ce s-a șlefuit. Se asigură astfel o grosime egală porțelanului. Muchiile incizale trebuie rotunjite pentru a reduce stresul intern al restaurării.

De pe fața vestibulară, o șlefuire de proximativ 0,5-0,7 milimetri este suficientă pentru cei mai mulți dinți maxilari și 0,3 milimetri pentru dinți mai mici, cum ar fi incisivii mandibulari. Se impune să existe o grosime corespunzătoare a smalțului. Grosimea insuficientă a smalțului din treimea gingivală a dintelui poate să necesite o prepararea mai conservativă a acestuia.

Uneori este necesară prepararea și în dentină. În astfel de situații, prepararea în dentină va fi sub 50% din suprafața totală. Linia terminală , în întregime, trebuie să se situieze în smalț pentru a nu apare probleme la fixare.

Se trasează la nivelul suprafeței vestibulare șanțuri de orientare cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric.

Șanțurile de orientare vestibulare sunt apoi unite pentru a realiza o reducere uniformă la nivelul suprafeței vestibulare.

La nivelul suprafeței proximale, linia terminală se preferă să fie sub formă de chanfrein, cu excepția situației de diastemă, când va avea formă de pană.

Când diferența de culoare între dintele care este situat distal de preparare și restaurarea este minimă, linia terminală proximală în chanfrein va fi plasată ușor vestibular (circa 0,2 milimetri de zonele de contact ale dinților adiacenți pentru următoarele rațiuni):

controlul adaptării marginale în faza de probă se face mai ușor

accesul pentru finisare este mai ușor

accesul pentru igienizare este mai facil

evaluarea integrității marginale în faza de control periodic se face cu ușurință

Dezavantajul cel mai mare al acestui design este posibilitatea unei eventuale colorări a interfeței dinte – restaurare. Ținând cont de factorii care influențează zona dinamică de vizibilitate, acest risc poate fi neglijabil.

Zona de sub punctul de contact este o zonă care nu este vizibilă când dintele este privit dinspre fața vestibulară și de acees este adesea preparată insuficient sau deloc. Din poziția oblică devine însă vizibilă și impune prepararea acestei zone. Importanța zonei se amplifică când restaurarea finală se deosebește cromatic de structura dentară nepreparată.

La nivelul liniei terminale gingivale, în toate cazurile, se preferă terminația în chanfrein. Liniile terminale supragingivale oferă aceleași avantaje ca și liniile terminale proximale, care se termină vestibular față de zonele de contact. În plus, amprentarea este mai facilă când zona terminală este situată supragingival decât într-o poziție subgingivală. Alt avantaj al preparării supragingivale este probabilitatea ca în zona terminală, marginea restaurării să se găsească în smalț.

Dezavantajul major al terminației supragingivale este vizualizarea marginii restaurării în caz de colorări ulterioare. Drept urmare, marginile supragingivale se limitează ca indicație la situațiile clinice când linia surâsului este coborâtă.

Când toată suprafața dentară vestibulară este vizibilă în cursul surâsului, marginea gingivală va fi plasată 0,1 milimetri în șanțul gingival. Când se scontează pe o retracție gingivală, marginile vor fi plasate chiar mai în profunzime, cu condiția să nu se afecteze lățimea biologică a șanțului gingival.

3.3 Modificări cromatice majore

În cazul modificărilor cromatice majore, preparația este similară cu cea din modificările cromatice minore. Ca și deosebiri, menționăm:

extinderea preparării interproximale, în zona de contact, până la jumătate din profunzimea ambrazurii vestibulare;

linia terminală gingivală se poate extinde un milimetru în șanțul gingival, fără a prejudicia însă lățimea biologică;

se admit și terminații supragingivale, dacă linia surâsului permite;

profunzime șlefuirii suprafeței vestibulare poate fi crescută la 0,7 milimetri dacă grosimea smalțului permite. Se asigură astfel o grosime mai mare porțelanului sau se pot aplica lacuri de distanțare, obținând astfel spații pentru un ciment opac.

Tehnicianul dentar confecționează fațetele pe baza unui model de lucru. Cel mai frecvent, pe un model refractar, existând însă o multitudine de posibilități. El urmărește să reproducă întocmai culoarea și individualizarea restaurării.

Fațeta de placare se adaprează pe dinte. În cazul când corespunde, se fixează pe dinte prin colaj.

3.4 Șlefuirea reducțională a marginii incizale

Șlefuirea marginii incizale are următoarele obiective:

asigurarea unei grosimi adecvate a marginii incizale a coroanei, având rol mecanic și estetic;

asigurarea unui spațiu necesar pentru mișările de protruzie;

crearea unui plan înclinat palatinal la incisivii superiori și vestibular la incisivii inferiori, pentru ca forțele ocluzale să acționeze în unghi drept.

Înainte de inceperea preparării, se poate face o cheie cu ajutorul căreia se poate urmări corectitudinea reducerii superafețelor dentare.

Șlefuirea marginii incizale și a feței vestibulare se recomandă să fie precedată de crearea unor șanțuri de orientare, care ușurează toate fazele preparării. Astfel, se plasează trei șanțuri de orientare în muchia incizală, păstrându-le inițial la o adâncime de aproximativ 1,3 milimetri, pentru a permite o pierdere suplimentară din structura dintelui în timpul șlefuirii. Șanțurile sunt orientate perpandicular pe axul lung al dintelui antagonist, pentru a asigura un suport adecvat pentru coroana ceramică. Vestibular, șanțurile au adâncime de 0,8 milimetri și vor fi trasate în două planuri, pentru a asigura o suprafață convexă bontului.

Din marginea incizală se șlefuiesc 2 milimetri cu ajutorul unui instrument diamantat cilindro – conic cu vârf plat, montat în piesa de turbină.

Planul de șlefuire are o înclinare de 45o palatinal la incisivii superiori și vestibular la incisivii inferiori. În caz de ocluzie cap-la-cap, planul va fi drept.

Bontul trebuie să ofere maximul de suport pentru coroană. Dacă se depășește limita de 2 milimetri, bontul va fi prea scurt și nu va oferi suficientă retenție. La coroanele de înveliș ceramice, apare un pericol suplimentar în caz de scurtare exagerată a bontului: în zona vestibulo – gingivală se produce o concentrare de stress, care va duce la fracturarea caracteristică „în semilună” a marginilor coroanei. Pentru a preveni aceste fracturi, marginea incizală a bontului trebuie să fie cât mai aproape de marginea incizală a coroanei de înveliș ceramică, în concordanță cu cerințele estetice și forțele funcționale.

3.5 Șlefuirea feței vestibulare

Șlefuirea feței vestibulare trebuie să se facă în două planuri:

un plan incizal, paralel cu conturul original al dintelui;

un plan cervical, paralel cu axa de inserție propusă.

Se asigură astfel grosime uniformă pereților coroanei de inveliș ceramice și un efect estetic mai bun, fără a prejudicia vitalitatea dintelui.

Se șlefuiește inițial jumătatea incizală a suprafeței vestibulare (până dispar șanțurile de orientare) cu un instrument diamantat cilindro – conic cu vârf plat. Prepararea se continuă cu suprafața gingivală a suprafeței vestibulare și include conformarea pragului gingival. În continuare, prepararea se extinde de pe suprafața vestibulară pe suprafața vestibulo-proximală și se termină pierdut, în jumătatea orală a suprafeței proximale. Marginea pragului va trebui să urmărească creasta gingiei libere și nu se va extinde prea mult subgingival.

3.5 Șlefuirea feței orale

Șlefuirea suprafeței palatinale supracingulare are în vedere asigurarea unui spațiu necesar pentru confecționarea coroanei, astfel încât să aibe grosimea necesară, dar în același timp să permită ghidajul anterior și mișcările de lateralitate.

Pentru șlefuirea reducțională se va folosi un instrument diamantat în formă de minge de rugby.

După transferarea axului de inserție din planul cervical al preparării vestibulare pe suprafața orală, se plasează un șanț de orientare în mijlocul peretelui cingulumului. Se șlefuiește suprafața orală subcingulară și se prepară pragul subgingival. Acesta se continuă pe jumătatea orală a feței proximale până la unirea cu pragul vestibular. Pragul va trebui să urmărească creasta gingiei libere și nu se va extinde subgingival.

Astfel, fața palatinală subcingulară se prepară la un unghi de convergență de 6-10o cu jumătatea gingivală a feței vestibulare. Această suprafață axială reprezintă o zonă adițională de retenție și stabilitate a coroanei.

3.6 Rotunjirea muchiilor

Rotunjirea muchiilor dintre pereții axiali se face cu instrumente diamantate cilindro – conice cu granulație fină. Muchiile trebuie rotunjite, dar nu vor dispărea complet. La coroanele ceramice, orice unghi ascuțit de la nivelul bontului reprezintă zone de concentrare de stress care pot duce la fisurarea și, în final, la fracturarea coroanei. În aceeași ordine de idei, a concentrării de stress, trebuie evitate grosimile neuniforme ale pereților coroanei.

3.7 Definitivarea pragului gingival

Coroana de înveliș ceramică trebuie să se sprijine pe un prag circular, care formează cu pereții axiali un unghi de 90o. Pragul va fi paralel cu vârful crestei gingiei libere. Lățimea pragului este de un milimetru, variațiile în minus fiind legate de dimensiunile dinților și suprafețele dentare (0,50 – 0,75 proximal).

Clasic, se preconizează „înfundarea” subgingivală a pragului. Există avantaje și dezavantaje. Dacă se alege alternativa plasării subgingivale a marginii coroanei, pragul va trebui să fie la o distanță de 0,5-1 milimetru de inserția epitelială. Este foarte important criteriu de apreciere la tineri, cu șanțul gingival foarte redus, la care inserția epitelială este pe smalț.

La vârsta adultă, când inserția epitelială este pe ciment, pragul va putea fi infundat cu 0,5-1 milimetru, dar să nu depășească jumătatea distanței dintre creasta gingiei libere și fundul sulcusului.

Pentru conformarea pragului, foarte utile sunt frezele de înfundat prag, la care pereții axiali sunt inactivi. Finisarea marginilor de smalț de la nivelul pragului se face cu instrumente de mână: dălți, bizotatoare. Pentru a nu leza pereții gingivali, se recomandă ca înfundarea pragului să se facă după o prealabilă largire a șanțului gingival.

În final, bontul, o miniatură a dintelui, va prezenta următoarele caracteristici:

un plan incizal, în unghi de 45o în vederea întâlnirii forțelor de masticație în unghi drept

toate suprafețele axiale ușor convergente spre axul preparării

suprafață vestibulară convexă gingivo – incizal și mezio – distal, formă care asigură grosime uniformă ceramicii

suprafață palatinală (la incisivii superiori) ușor concavă mezio – distal și gingivo – incizal, care se extinde de la planul incizal, la creasta cingulumului

spațiul adecvat între bont și antagoniști, pentru a asigura ceramicii o grosime suficientă

treimea gingivală a feței palatinale ușor convergentă spre incizal

prag gingival circular, care formează cu pereții axiali un unghi de 90o.

3.8 Amprentarea preparațiilor

3.8.1. Pregătirea șanțului gingival în vederea amprentării

Pentru reproducerea fidelă a zonei terminale a bontului, se impune pregătirea prealabilă a șanțului gingival, urmărind obiective precise:

îndepărtarea temporară a țesuturilor gingivale de pe suprafețele dentare pentru a evidenția zona cervicală și o parte din suprafața subiacentă; se asigură astfel acces în plan vertical pentru elastomerul fluid

crearea unui spațiu în plan orizontal, care să asigure grosime suficientă marginilor amprentei, evitându-se astfel distorsionările, condiție prealabilă a acurateței; distanțarea gingiei trebuie menținută pe toată durata întăririi amprentei

spațiul creat pentru materialul de amprentare trebuie să fie uscat, fără salivă, secreții sulculare sau hemoragie și trebuie să se mențină uscat în perioada polimerizării intrabucale, pentru a nu influența negativ calitățile mecanice ale elastomerului.

3.8.2. Lărgirea temporară a șanțului gingival

Prin combinarea acțiunii chimice cu presiunea mecanică, se realizează concomitent atât lărgirea șanțului gingival, cât și controlul fluidelor sulculare.

Un material pentru lărgirea șanțului gingival trebuie să îndeplinească cel puțin trei condiții:

eficiență în obținerea deplasării gingivale și a hemostazei

absența unei afectări ireversibile a țesuturilor gingivale

absența unor efecte sistemice nedorite

Există la ora actuală pe piața de specialitate peste 150 de șnururi de retracție, de variate forme și mărimi, impregnate cu diverse substanțe medicamentoase.

Pentru a putea selecta cele mai adecvate șnururi, s-au folosit șase criterii de evaluare a performanțelor clinice ale acestora:

cât de ușor se inseră șnurul în șanțul gingival

dacă șnurul se desface în timpul plasării

cât de rapid se produce hemostaza

cât de mult se largește șanțul gingival

dacă a apărut sângerarea după scoaterea șnurului

dacă șanțul gingival rămâne uscat după îndepărtarea șnurului

Substanțele astringente utilizate pentru retracția gingivală sunt : clorura de aluminiu, sulfatul dublu de potasiu și aluminiu, sulfatul de aluminiu și sulfatul feric. Epinefrina racenică a fost consideată cel mai popular agent chimic pentru retracția gingivală.

Pentru a realiza retracția gingivală, în rezolvarea cazurilor care s-au prezentat la noi în cabinet, am recurs la firele 0 și 1 ale firmei ROEKO, impregnate cu clorură de aluminiu.

3.8.3. Amprentarea în doi timpi

Amprentele bifazice se utilizează frecvent în protetica fixă. Sunt denumite bifazice sau în doi timpi deoarece în realitate, procedeul presupune două amprente separate.

În esență, se începe amprentarea folosind un material chitos (pentru silicon) și unul cu vâscozitate crescută (pentru polieteri). După priză și dezinserția amprentei, cu ajutorul unui instrument special de forma unei penițe sau un bisturiu, se îndepărtează din masa amprentei regiunile retentive și se taie câteva canale pentru evacuarea surplusului de material fluid, pentru a preveni instalarea deformărilor de tip plastic, remanente, în masa siliconului chitos. În a doua fază, pe materialul de amprentă chitos se aplică materialul fluid, amprenta reintroducându-se pe câmpul protetic. Etalarea șanțului gingival are loc între cei doi timpi. Astfe, materialul fluid, susținut de cel chitos, pătrunde în șanțul gingival, înregistrând cu fidelitate zona cervicală a preparației.

Cele două materiale de amprentă, cel chitos și cel fluid, sunt complementare. În timp ce siliconul chitos prezintă ca avantaj o contracție volumetrică redusă, iar ca dezavantaje fidelitatea scăzută și faptul că nu pătrunde în șanțul gingival, siliconul fluid prezintă avantajul pătrunderii eficiente în șanțul gingival, dar și dezavantajul unei mari contracții volumetrice, în funcție de tipul de reacție, de priză. Prin combinarea avantajelor și dezavantajelor enunțate, s-a ajuns la realizarea unei prime amprente cu elastomerul chit, care se „corectează” cu un elastomer fluid.

O variantă a acestei tehnici aplică materialul fluid cu o seringă specială pe dinții de amprentat și în șanțul gingival, după care amprenta cu material chitos, acoperită și cu o doză de material fluid, este aplicată pe câmpul protetic.

Necesar de instrumentar și materiale:

portamprentă standard

adeziv pentru portamprentă

elastomer chitos sau polieter cu vâscozitate crescută

elastomer sau polieter fluid

mănuși de protecție din latex

Amprenta de corectare se derulează astfel:

se alege o portamprentă, care se verifică prin inserarea pe arcada cu preparații, în cazul nostru arcada maxilară, după care ea se dezinseră

portamprenta se pensulează cu adeziv

se inseră firele de retracție în șanțurile gingivale ale preparațiilor

se prepară materialul chitos (bază și catalizator), după care se inseră în portamprentă

amprenta cu materialul chitos se aplică pe câmpul protetic, cu preparațiile prevăzute cu firele de retracție în șanțuri. Ideea este obținerea unui spațiu de 1-2 milimetri între preparații și primul material de amprentare. După spălarea și uscarea amprentei, spațiul se poate realiza fie prin aplicarea pe câmpul protetic sau pe materialul de amprentă chitos a unui tifon sau o folie din plastic conformată pe măsura arcadei, fie prin îndepărtatea unui strat de material chitos a regiunilor retentive cu o lamă de bisturiu fin. De asemenea se mai pot crea șanțuri de evacuare pentru materialul fluid.

îndepărtarea firelor de retracție și prepararea materialului fluid, care se aplică pe suprafața amprentei deretentivizate din material chitos

îndepărtarea amprentei se face cu o mișcare fermă, pentru a nu produce deformații plastice

amprentarea arcadei antagoniste și înregistrarea ocluziei

amprentele se verifică, se spală de sânge și salivă, se dezinfectează, ulterior se usucă, apoi se trimit în laborator

Amprentele realizate prin tehnica de spălare sunt foarte fidele, deoarece modificările dimensionale din portamprentă s-au produs cu precădere în primul timp de amprentare. Deretentivizarea permite ca materialul fluid să fie în strat foarte subțire, ceea ce atrage după sine modificări dimensionale minime.

3.8.4 Amprentarea arcadelor antagoniste

Amprenta arcadelor antagoniste se ia de obicei cu linguri standard și alginate. Uneori când pe arcada antagonistă există proteze fixe ce prezintă zone retentive exagerate sau dinți naturali parodontotici cu coroane clinice mărite și ambrazuri cervicale larg deschise, amprenta se poate lua și cu siliconi, care vor înregistra doar zonele supraecuatoriale ale dinților naturali și/sau artificiali. Zonele retentive se pot deretentiviza folosind fragmente de ceară în stare plastică.

3.8.5 Înregistrarea ocluziei

În protetica fixă, o etapă imporantă este determinarea și înregistrarea ocluziei, a cărei finalizare permite montarea modelelor într-un simulator al aparatului dento-maxilar.

Atunci când ocluzia pacientului este stabilă, poziția de intercuspidare maximă se înregistrează și se transferă pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din ceară, elastomer de sinteză, masă termoplastică, materiale care trebuie să prezinte inițial o stare plastică, permițând realizarea înregistrării și care, ulterior să nu se deformeze în condițiile prezente în cavitatea bucală sau în mediul ambiant.

4. Izolarea campului operator

Câmpul operator stomatologic prezintă condiții specifice generate de prezența salivei, de sângerare și secreția pungilor gingivale, care îngreunează atât examinarea, diagnosticul precis, cât și tratamentele la nivelul dintilor. Concomitent elementele amintite deformeazã imaginea, îngreuneaza depistarea cariilor incipiente, infecteazã câmpul operator și altereazã calitatea substanțelor de obturație. Izolarea dinților devine astfel o condiție absolut obligatorie în fazele finale ale tratamentului leziunilor carioase simple, în cursul tratamentelor pulpare și radiculare, precum și în timpul cimetãrii lucrãrii protetice și al aparatelor protetice.

Izolarea câmpului operator poate fi:

– relativă

– absolută

4. 1 Izolarea relativă

Se realizează cu ajutorul urmatoarelor mijloace:

Rulouri absorbante din vată, sterilizate – asigură absorbția a circa 2 ml de salivă, necesitând eventuala lor schimbare în cursul manoperelor terapeutice. La maxilarul superior rulourile de vată se aplică în fundul de sac vestibular, fiind mentinute de către musculatura obrazului. La izolarea dinților din maxilarul inferior rulourile de vată se aplică în șantul vestibular și paralingual, fiind menținute cu ajutorul automatomului sau folosind instrumentul Bányai. La maxilarul inferior pe langã cele douã rulouri de izolare plasate vestibular și lingual, se recomandă folosirea cele-i de-a treia în dreptul canalului Stenon. Dacă la aplicarea rulourilor asociem aspiratorul de salivă, câmpul operator devine mai vizibil prin absorbtia salivei, creându-se conditii optime intervențiilor odontale.

Filamentele de vată se aplică în spațiul interdentar drenând secreția gingivalã spre vestibular și oral. Folosirea lor se impune deoarece în șantul gingival existã o secreție permanentă care se accentuează considerabil în cazul pungilor adânci sau în cazul când papilele interdentare sunt inflamate și sangerează ușor. Înainte de aplicare filamentele se pot îmbiba în substanțe astringente (clorura de zinc 20%, acid tricloracetic 5% sau apa oxigenată).

Automatomul este un dispozitiv cu ajutorul căruia se mențin rulourile de vată așezate țn șantul vestibular și paralingual, realizând totodata și îndepartarea limbii și a obrazului. Se compune dintr-un dispozitiv extrabucal și altul intrabucal. Dispozitivul extrabucal este alcãtuit dintr-o placutã ce se sprijinã sub menton, actionatã din arc ce curseazã pe o tijã metalică. Pe aceasta tijã se adaptează dispozitivul intrabucal care diferă ca formă dupa regiunea ce trebuie izolată, existând un dispozitiv pentru dinții frontali, unul pentru grupul lateral stâng și altul pentru grupul lateral drept. Dispozitivul intrabucal are forma unei pelote cu brațe inegale, brațul mai îngust fiind plasat vestibular, iar cel lat sublingual.

Pentru înlocuirea automatomului se poate folosi instrumentul Bányai alcătuit din doua brațe cu pelote și un mâner ce permite pacientului să contribuie direct la menținerea instrumentului în cavitatea bucală, evitând lezãri ale pãrților moi.

Aspiratorul de salivã este un dispozitiv compus dintr-o canulă metalică , de sticlă sau de plastic, legată printr-un tub subțire de cauciuc la conducta de apă, care atunci cand se deschide robinetul, crează vidul necesar aspirării secretiilor bucale si derivarii acestora la scurgerea aparatului Unit.

Clamele Harward se întrebuintează numai la maxilarul inferior. Sunt clame de digă, modificate în sensul că aripile fãlcilor sunt mai largi si mai curbate jos, astfel putând meține câte un rulou de vată in șantul paralingual și vestibular, fixându-se pe un dinte vecin situat posterior față de câmpul operator. Clamele se așeazã cu pensa de aplicat clamele de digă (pensa Brewer).

Clamele Haller sunt utilizabile la maxilarul superior. Se compun dintr-un inel ce se fixează pe un dinte învecinat cu cel asupra căruia intervenim. De la inel pornesc două brațe, unul vestibular și altul oral, prevăzute cu niște galerii digitale. Între aceste galerii se pot întinde inele elastice care comprimă papila interdentară realizandu-se astfel comprimarea papilei interdentare și scăderea secrețiilor. Brațele vestibulare și orale mențin rulourile de vată.

4.2. Izolarea absolută

Se realizează cu ajutorul digei. Față de metodele descrise anterior, diga prezintă urmatoarele avantaje:

– izoleazã perfect, creând condiții optime de menținere a asepsiei

chirurgicale;

– conferă posibilitatea de a usca cavitatea și de a o ține în aceastã stare pană la sfarșitul intervenției;

– izolează si protejează părțile moi vulnerabile;

– izolează perfect calea respiratorie și digestivă, excuzând accidentele de aspirare si inghițire a instrumentelor mici.

Diga este un câmp operator din cauciuc, care se găsește în rulouri de trei grosimi diferite: subțire, mijlocie și groasă, din care se taie un patrat de 15 x 15 cm. Pe foaia digii se fac orificii pentru dinții ce trebuiesc izolați. Orificiile au dimensiunile corespunzatoare cu mărimea dinților și sunt create cu perforatorul Ainsworth. Acesta se prezintă cu un clește având pe una din ramurile părții active un spin fix, iar pe cealaltă un disc mobil cu 5-6 orificii circulare potrivite diefritelor grupe de dinți (incisivi, canin, premolar și molar superior și inferior). acest disc, printr-o mișcare de rotație aduce orificiile exact în dreptul spinului, iar prin închiderea cleștelui foaia de cauciuc este găurită la marimea dorită.

Înainte de aplicarea digii se indepartează resturile alimentare și tartrul de pe dinți. Totodată se va controla permeabilitatea punctelor de contact și se va proceda la separarea temporară a dinților respectivi dacă contactele nu permit trecerea digii. Aplicarea se face cu pensa specială care destinde orificiile, permițând trecerea foiței de cauciuc peste coroana dintelui. Se trece apoi la împingerea digii pânã la coletul dinților cu ajutorul unui fir de mãtase sau cu clame de digă de marimi corespunzatoare. Sunt diferite modele de clame, cele mai practice fiind cele Ivory și Staufer. Clamele se aplică în extindere cu ajutorul pensei Brewer. Astfel cavitatea bucală și restul dinților rămân înapoia digii, iar dintele pe care intervenim este expus bine actului operator. Extremitatea superioarã este fixatã dupã cap cu o bandă elastică prevazută cu două clame adaptate la dispozitivul portdigei. Se fixează parțile laterale ale foii de cauciuc. Partea inferioarã este menținutã în jos de două clame prevãzute cu greutați.

Aspiratorul de salivă introdus sub digã este un accesoriu indinspensabil întrucât pacientul nu are posibilitatea de a înlatura saliva în alt mod. Eliminarea benzii elastice cât și a greutaților o putem obține în situațiile în care dispunem de dispozitivul Nyggart-Ostby, o ramă care permite întinderea perfectă a foiței de cauciuc.

5. Contribuții personale

5.1. Ipoteza de lucru

Obiectivul de bază al acestei lucrări constă în reabilitarea aspectului estetic al dinților anteriori și posteriori.

Evoluția și diversificarea materialelor și tehnicilor de restaurare dentară au înlesnit apariția unor procedee terapeutice menite să satisfacă exigențele mereu sporite ale practicienilor. În ultimul timp, statisticile majorității institutelor de medicină dentară de renume arată un coeficient din ce în ce mai mare al solicitărilor pacienților pentru restaurări dentare, nu numai funcționale, dar și estetice.

În general, în protetica dentară, tendințele terapeutice au fost dominate de principiile funcționale în primul rând, și apoi de cele estetice.

În prezent însă, răspândirea cu repeziciune a materialelor compozite care aderă de suprafețele dentare și prin procedee chimie, nu numai mecanice, permit o îmbunătățire, dar și o augumentare a calităților estetice ale tratamentelor.

Când dinții sunt colorați, malformați sau fracturați, apare un efort conștientizat de a evita zâmbetul și alte gesturi de apărare pentru ascunderea dinților. Pe de altă parte, dinții frontali pot avea rolul unor adevărate instrumente profesionale în exercitarea anumitor profesiuni, în special la artiști, profesori, avocați, oameni de afaceri, etc.

Cerințele estetice ale pacienților pot fi satisfăcute printr-o examinare clinică atentă și o bună colaborare cu pacientul, luând în considerare o varietate de tehnici, cum ar fi: reconturarea cosmetică, albirea dinților, micro sau macro abrazia, fațetarea directă sau indirectă, coroanele de înveliș. Mai întâi vor fi luate în considerație posibilitățile cele mai conservative și mai puțin invazive. De multe ori, albirea dinților sau fațetarea sunt suficiente.

Dorința de a rezolva anumite defecte ale dinților a constituit pentru multă vreme un țel al medicului stomatolog. Sunt cunoscute multe situații clinice în care sunt implicați dinți puternici, viguroși, dar care sunt decolorați, din cauza administrării de tetraciclină, excesului de fluor, fumat, vârsta înaintată sau prezintă mici defecte care interesează structurile dure (distrofii, fracturi, eroziuni).

Refacerea cerințelor estetice poate fi realizată fie prin intermediul unor fațete aplicate pe un dinte preparat în prealabil, fie prin intermediul coroanelor integral ceramice, fixate prin intermediul tehnicilor adezive.

5.2. Material și metode

Dintre cazurile care s-au prezentat pentru terapie protetică și conservativă, am selectat un număr de 3 pacienți, care au solicitat cu precădere refacerea aspectului estetic al dinților frontali, respectiv laterali. În obținerea obiectivului propus, am respectat următoarele secvențe:

examinarea pacientului și stabilirea soluției terapeutice

prepararea dintilor

amprentarea

realizarea restaurației

aprecierea finală, verificarea adaptării

fixarea restaurației pe preparație prin tehnici adezive

recomandări pentru pacienți

Examenul clinic endobucal atent trebuie să evidențieze tipul și întinderea leziunilor bucale. Multe persoane au probleme estetice datorită colorațiilor intrinseci ale dinților, în timp ce alții se preocupă inutil în privința culorii dinților. În ultimă instanță, specialistul trebuie să decidă dacă culoarea dintelui poate fi îmbunătățită în așa măsură încât să justifice tratamentul, chiar dacă pacientul insistă asupra tratamentului. De exemplu, persoanele cu ten deschis pot crede că dinții lor sunt prea închiși, când de fapt au culoare normală. Alăturând o nuanță din cheia de culori acestor dinți, putem demonstra pacientului că se înscrie în nuanțele de culori normale ale dinților. Bronzul, un machiaj sau un ruj de culoare mai închisă, de obicei fac dinții să apară mult mai albi, mărind contrastul între dinți și țesuturile faciale înconjurătoate. Discromiile ușoare este cel mai bine să nu fie tratate, pentru că nici un material restaurativ nu este atât de bun ca țesuturile naturale dentare. Mai mult, pacientul va fi informat că țesutul gingival adiacent unui material restaurativ nu va fi la fel de sănătos ca și cel adiacent țesuturilor dentare normale.

Pacienții cu discromii sau alte probleme de estetică dentară au diferite posibilități de tratament. Aceste posibilități de tratament sunt:

să lase dinții așa cum sunt

albirea dinților

aplicarea de fațete

aplicarea coroanelor de înveliș

Pacienții apreciază să știe care este cauza problemei lor, cum poate fi corectată, cât timp necesită tratamentul și care va fi costul. De asemenea, ei vor fi informați despre longevitatea diferitelor tratamente. În cazul fațelor de porțelan și a coroanelor de înveliș ceramice, longevitatea ar trebui să fie de 6-8 ani sau chiar mai mult.

Prin îmbunătățirea continuă a materialelor și tehnicilor, se poate obține o longevitate mai mare a soluțiilor terapeutice. Longevitatea clinică a restaurațiilor estetice este de asemenea mai mare la pacienții cu o igienă orală corespunzătoare, alimentație adecvată, relații de ocluzie favorabile și contacte cât mai reduse cu agenții care ar putea produce discromii sau deteriorări.

Aprecierea întregii zone marginale a restaurației trebuie făcută atent. Se vor folosi sonde fine, iar proximal, fire de mătare. Cu sonda ascuțită se vor verifica toate marginile, iar mătasea dentară ar trebui introdusă adânc subgingival pentru a verifica toate suprafețele, asigurându-ne că firul nu se agață și în zonele de contact să pătrundă ușor.

Recomandările pentru pacienți sunt:

timp de 24 ore să nu consume alcool

să nu facă dușuri bucale medicinale

să evite soluțiile și pastele de dinți supraflorurate (care ar dăuna luciului glazurii)

să evite incizia alimentelor dure

să elimine obiceiurile vicioase de a interpune obiecte dure între dinți (creion, pipă, cuie, etc.)

– igienă bucală riguroasă.

Se recomandă controale periodice pentru verificare închiderii marginale, a culorii, a aspectului estetic și a sănătății gingivale. Pentru pacienții care practică sporturi în cursul cărora restaurațiile se pot deteriora, se poate realiza în laboralor un mijloc de protecție (mouthguard).

5.3. Cazuri clinice

Pentru satisfacerea exigențelor estetice, două metode moderne s-au impus în ultima vreme în domeniul stomatologic, și anume fațetarea indirectă prin fațetă de porțelan și coroanele integral ceramice, ambele metode satisfac cerințele estetice, indicațiile fiecărora realizându-se în funcție de gravitatea leziunilor și de cantitatea de substanță dură dentară existentă.

Cazul 1

Pacientul A. A., în vârstă de 36 ani s-a prezentat în serviciul nostru pentru refacerea aspectului fizionomic la nivelul grupului frontal superior , prezentând in dreptul dintelui 12 o o obturatie coronara masiva incorect adaptata, si totodata discromie in dreptul lui 11 si 21. Se recurge la prepararea bonturilor începând cu șlefuirea marginii incizale, ulterior șlefuirea feței vestibulare, apoi a celei orale, în final realizându-se rotunjirea muchiilor și adaptarea preparației prin crearea și înfundarea pragului subgingival în zona vestibulară și juxtagingival în zonele proximale și palatinală.

Pacientului i s-a realizat o microproteză provizorie decupată la nivel gingival (juxtagingival) în scop profilactic și pentru a-i reface funcția fizionomică.

Aspectul initial în cavitatea bucala Aspectul preparației bonturilor în cavitatea bucala

Vedere dinspre vestibular

Amprentarea cu proba capelor din zirconiu

Modelul cu lucrarea finalizată

Verificarea lucrarii in cavitatea bucală

Încadrarea în armonia estetico-dentară a reconstituirii după cimentare

Cazul 2

Pacienta A.B., în vârstă de 39 de ani, s-a prezentat în serviciul nostru pentru a-și reface fizionomia in zona frontală. Situatia initiala este:

.

Situatia initiala a pacientei la prezentarea în cabinet

Amprentarea

Capele din zirconiu pe model

Lucrarea finalizata

Aspectul final imediat dupa cimentare

Cazul 3

Pacienta A.C., în vârstă de 37 de ani s-a prezentat în serviciul nostru pentru refacerea aspectului estetic deteriorat de la nivelul partii posterioare al arcadei superioare, respectiv 13, 14, 15, 16. ca si in cazurile anterioare materialul pe care l-am folosit este zirconiul.

Șlefuirea a fost făcută conform cerințelor de adaptare și rezistență a restaurației, respectiv preparația a fost facuta tangential pe toate cele 4 elemnente.

Aspectul pacientei in momentul prezentarii in cabinet

Aspectul preparației în cavitatea bucală

Capele de zirconiu

Lucrarea finalizată

Încadrarea în armonia estetico-dentară a reconstituirii după cimentare

5. Discuții

Toți cei patru pacienți s-au prezentat la cabinetul stomatologic pentru refacerea esteticii dinților anteriori. Tratamentul s-a realizat prin fațetare indirectă și prin coroane integral ceramice. Ca și cauze ale modificărilor estetice au fost menționate: discromiile, distrucția treimii incizale ca urmare probabilă a unui traumatism, modificări cromatice consecutive unei afecțiuni pulpare (necroză) și nu în ultimul rând s-a reușit corectarea pozițiilor rotate a grupului frontal superior.

Pentru aprecierea restaurațiilor s-a ținut cont de următoarele criterii:

– adaptarea marginală – nu sunt prezente soluții de continuitate

forma anatomică – restaurațiile sunt în continuarea substanței dure

conturul axial este corespunzător

sensibilitatea postterapeutică – absentă

colorațiile marginale – absente la 6 săptămâni de la aplicarea restaurațiilor

7.Concluzii

Urmarind evolutia pacientilor protezati, am constatat importanta tratamentului in special pentru efectul benefic al acestor lucrari asupra psihicul pacientului.

Prepararea cu prag in protezarea fixa este deosebit de importanta pentru limita dento-protetica, trebuind sa asigure o inchidere marginala perfecta, sa nu fie debordanta, sa nu irite parodontiul marginal, sa nu fixeze placa bacteriana si depozitele tartrice.

Datorită rolului principal deținut de dinții anteriori în fizionomie, restaurarea esteticii lor este deosebit de importantă. În aceste condiții, succesul procedurilor terapeutice este asigurat doar prin respectarea unor principii de estetică dentară care privesc forma și dimensiunea, simetria și proporționalitatea, poziția și alinierea, relieful suprafeței, culoarea, transluciditatea.

Progresele realizate în domeniul materialelor dentare au revoluționat practica stomatologică, permițând diversificarea metodelor de tratament și realizarea unor tratamente mai conservative și mai puțin invazive.

Coroanele integral ceramice aplicate au indeplinit aceste conditii, in cazul celor metalo-cramice, la una dintre lucrari am constat dupa dupa o perioada de timp modificari la nivelul parodontiului marginal reprezentate de congestie si inflamatie.

Asadar, trebuie respectata triada descrisa de Kaqueler: jonctiunea dento-protetica, gradul de convexitate coronara (pentru a nu favoriza aderarea bacteriilor), lustrul perfect.

Dispensarizand pacientii la 6 luni, respectiv 1 an, am observat ca lucrarile:

– prezinta o adaptare ocluzala, proximala si cervicala buna;

– inchiderea marginala, la verificarea cu sonda, se pastreaza in conditii optime;

– nu exista semne de uzura sau de modificari cromatice

– s-au integral din punct de vedere estetic.

Succesul tratamentului este garantat dacă medicul dentist urmează protocolul stabilit pentru fiecare pacient, asfel încât, factori ca aspectul surâsului, material, alegerea nuantei și comunicarea între pacient-medic dentist-tehnician dentar să fie riguros controlați. Numai cand toți acești factori sunt riguros respectați, medicul poate prevede rezultate optime si pacienți mulțumiți.

BIBLIOGRAFIE

Aboucaya.N.; -„La classification des sourires (sourire dento-labial)” Inf. Dentaire 1974, 6,23-29, 7/2

Agathos D.J., -„L,armonie esthetique du visage”. Revue. D’ODF1982, 16;65-80

Barkmeier, W.W.; Barnes, D.M. – „Bond strength of a veneering porcelain using newer generation adhesive systems” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1993

Bass N. M.,- „The esthetic analisys of the face”. Eur J. Orthod.,13; 343-350, 1991

Baud C.A.-”Harmonie du visage”, 4-eme. Ed.,Maloine,1978,156

Baum L., Philips R., Lund M.: Textbook of operative dentistry, Ed. W.B.Saunders Co. 1985

Bello A. , R.H. Jarvis -A review of estetic alternatives for the restoration of anterior teeth, J. Prosthet. Dent. 1997; 78; 437-440

Bertele G.,-„ La mesuration de la baute”, J Edgewise, 21:117-134.1990

Bolender C., Gay R.,- „Anatomie du sourire” . Rev orthop. 21,29-43, 1997

Borzea, D. – „Ceramica în stomatologie” – Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000

Borzea D., DudeaD., Nicoara I., -„Tehnologia metalo- ceramica dupa trei ani de experienta”, 1996, 140

Bratu, D.; Leretter, M.; Românu, M. – „Coroana mixtă” – Ed. Signata, Timișoara, 1992

Bratu, D. – „Materiale dentare” – Ed. Helicon, Timișoara, 1994

Bratu, D.; Nussbaum, R. – „Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe” – Ed. Medicală, București, 2005

Bratescu G., – „Optica”, Ed .Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1982

Califoux, P.R.; Darvish, M. – „Porcelain veneers: concept, preparation, temporization, laboratory and placement” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1993

Cantowicz, G.F.; Howe, L.C.; Shortall, A.C.; Shovelton, D.S. – „Inlays, Crowns and Bridges. A Clinical Handbook” – Buterworth – Heinemann Ltd., 1993

Cocârlă, E. – „Pedodonție” – Litografia UMF, Cluj-Napoca, 1992

Crispin, B.J. – „Full veneers: the functional and estethic aplication of bonded ceramics” – Compendium, 1994

Cretot M., -„L’ influence de l’age et du sexe sur le chavon sagittal moyen de la tete”. Actual. Odont., 1989, 165: 153-164.

Desprez R., _ „Ceramo- metal, retrouver la vitalite de la dentition naturelle”, Prot. Dent., 1996; 114:5-12

Das Dental Labor Romania – Publicatie trimestriala Iunie 2016

Friedman M.J., -„Augmentimg restorative dentistry with porcelain veneers” J. Am. Dent. Assoc. 1992, 122,29-34

Friedman, M.J. – „Current state-of-the-art porcelain veneers. Current Oppinion in Cosmetic Dentistry” – 1993

Gafar, M. – „Odontologie – „Caria dentară” – Ed. Medicală, București, 1995

Gafar, M.; Iliescu, A. – „Carilogie și odontoterapie restauratorie” – Ed. Medicală, București, 2001

Haywood V.B., „Achieving, maintaining and recovering successful tooth bleaching”, J.Esthet Dent. 1996; 8,31-35

Herbert T., Schillingburg, Sumiya Hobo: -„Fundamentals of fixed prosthodontics”, Quintessence Publishing Co, Chicago,1981

Louis C., -„Le digital Shade Guide”, Prot.Dent. 1999, 155;27-31

Lux P.O., Richelme J., Vermeleu P..- „Le 3 dimension de la teinte”, Prot. Dent., 1999, 151:39-45

Mititeanu, C. – „Protezarea afecțiunilor coroanelor dentare(Microproteze)” – Litografia UMF, Cluj-Napoca

Miyajima, K.; Shirakawa, K; Senda, A. – „Application of porcelain veneers following orthodontic treatment” – Journal of Canadian Dental Association, 1993

MuterthiesK., -„Incisives ceramo-metaliques”Paris,1991

Nash, R.W. – „Freehand composite veneering – the direct option” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1994

Nathanson, D.; Riis, D. – „Advances and current research in ceramic restorative materials. Current Oppinion in Cosmetic Dentistry” – 1993

Proffit E.G., _” Contemporary orthodontics”St. Louis, 2002 Mosby

Ricketts R. M.,-„The biologic significance of the divine proportion and Fibonaci series, Am.J. Ortho., 1982,81:351-370

Weistein, A.R. – „Esthetic Applications of Restorative Materials and Techniques in Anterior Dentition” – Dental Clinics of North America, 1993

Wohlwend A., J.R. Strub, P. Schaerer, – „Metal ceramic and all porcelain restoration: current considerations, Int. L. Prosthodontics, 1998,2,13-26.

Yaman P., Quazi S.R., Denison J.B., Razzog M.E., -„Effect of adding opaque porcelain on the final color of porcelain lamineates”, J.of Prost.Dent., 1977,2:136-140

Zappala, C.; Bichacho, N.; Prosper, L. – „Options in Aestethic Restaurations: Discoloration and Malformations – Problems and Solutions” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1994

ZymanP., -„Traitment de bords incisifs fractures a l’aide des facettes ceramiques”, Inf. Dent.,1997,21:23-29