Șef lucrări dr. Ciavoi Gabriela [302644]
UNIVERSITATEA DIN
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
Specializarea Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific:
Șef lucrări dr. Ciavoi Gabriela
Șef lucrări dr. Țig Ioan
Absolvent: [anonimizat]
2019
[anonimizat]…………………………………………………………. 5
EDENTAȚIA TOTALĂ………………………………….……………… 7
2.1.Generalități………………………………………………………………… 7
2.2. Istoric……………………………………………………………………8
2.3. Etiologie…………………………………………………………………..10
2.4. Simptomatologie………………………………………………………………………….12
2.4.1. Tulburări masticatorii……………………………………………………….12
2.4.2. Tulburări fizionomice……………………………………………………….12
2.4.3. Tulburări psihice………………………………………………………………13
2.4.4. Tulburări fonetice…………………………………………………………….13
2.5. Evoluția edentației totale……………………………………………………………..14
2.5.1. [anonimizat]…….15
CÂMPUL PROTETIC AL MAXILARULUI SUPERIOR EDENTAT TOTAL……………………………………………………………………… 19
3.1. Zona de sprijin…………………………………………………….……19
3.1.1. Substratul osos al câmpului protetic maxilar superior….. ……19
3.1.2. Substratul mucos al câmpului protetic maxilar superior………24
3.1.3. Musculatura din vecinătatea câmpului protetic maxilar superior………………………………………….……………………………….. 25
3.2. Zona de succiune…………………….…………………………………. 27
3.2.1. Zonele funcționale ale câmpului protetic maxilar superior……………………………………..…………………………………….. 28
3.2.1.1. Zona vestibulară…………………………………………………28
3.2.1.2. Zona distală………….……………………………………… 29
ANAMNEZA……………………………………………………………….. 31
4.1. Istoricul general………………………………………………………… 31
4.1.1.Vârsta…………………………………………………………….30
4.1.2. Sexul……..……………………………………………………. 31
4.1.3. Ocupația…………………………………………………………………………. 32 4.1.4. Modul de viață…………………………………………………………………………… 32
4.2. Evaluarea stării de sănătate…………………………………………………………. 32
4.3. Statusul psihic………………………………………………………………………….…..32
EXAMENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL MAXILAR……………………… 33
5.1. Examenul clinic……………………………………………………..…… 33
5.1.1. Examenul exobucal………………………………………..……. 33
5.1.2. Examenul endobucal……………………………………………. 34
5.2. Examene paraclinice…………………………………………….……… 35
5.2.1. Examinarea modelelor de studiu……………………..………… 35
5.2.2. Investigarea stării generale………………………………….…..35
5.2.3. Examinarea radiologică………………………………………….35
5.2.4. Teleradiografia și analiza cefalometrică……………………… 34
5.2.5. Electromiografia globală cu electrozi de suprafață…….. ……..35
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PROTETIC……………………………37
[anonimizat] A PROTEZEI TOTALE……………………………………………………………………………………………39
7.1. Anamneza……………………………………………………………………………………40
7.2. [anonimizat]………………………………………………………………………………………………41
7.3. Confecționarea modelului preliminar……………………………………………43
7.4. Confecționarea portamprentei preliminare…………………………………..44
7.4.1. Baza lingurii individuale…………………………………………………..44
7.4.2. Accesoriile portamprentei…………………………………………………45
7.5. Verificarea, adaptarea și modelarea marginală a portamprentei individuale……………………………………………………………..………..46
7.6. Amprenta funcțională sau finală………………………..……………46
7.7. Confecționarea modelului funcțional………………………………….48
7.8. Confecționarea șablonului de ocluzie………………..…………………50
7.9. Determinarea relațiilor intermaxilare…………..……………………51
7.10. Montarea modelelor în ocluzor sau articulator…………………….54
7.11. Confecționarea machetei protezei totele……………………………56
7.12. Proba machetei cu dinți în cavitatea bucală………………………………..60
7.12.1. Controlul extrabucal al machetei……………………………………..60
7.12.2. Controlul intrabucal almachetei……………………………………….61
7.13. Confecționarea tiparlui……………………………………………………………..63
7.14. Preparrea, presarea și polimerizarea acrilatului…………………………64
7.15. Dezambalarea, prelucrarea și lustruirea protezei…………………66
7.16. Aplicarea și adaptarea protezei în cavitatea bucală………….. …..68
7.16.1. Controlul exteraoral al protezei………………………………69
7.16.2. Inserția protezei în cavitatea ucală…………………………. 69
7.16.3. Controlul stabilității protezei…………………………………69
7.16.4. Controlul menținerii protezei……………………………….. 69
7.16.5. Controlul fizionomiei și fonației…………………………………….. 70
7.16.6. Igienizarea protezei………………………………………….70
PREZENTAREA CAZURILOR……………………………………………………….72
Cazul 1 …………………………………………………………………………………………….72
Cazul 2 …………………………………………………………………………………………….84
Cazul 3 …………………………………………………………………………………………….92
CONCLUZII…………………………………………………………………………………….102
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………103
“Construirea unei proteze totale unice în raport cu o arcadă naturală comportă mai multe probleme decât oricare altă restaurare protetică” ( Sharry, 1962. )
INTRODUCERE
Tratamentul edentației totale urmărește să restaureze estetica, funcționalitatea, fonația și să asigure integrarea unui corp străin în sânul tuturor structurilor anatomo-fiziologice ale cavității bucale.
Această triplă restaurare și această integrare implică o cunoaștere perfectă a tuturor elementelor morfologice constituționale și fiziologice și a tuturor elementelor psihice capabile să determine succesul protezării.
Edentația totală este poate cea mai mutilantă stare patologică a sistemului stomatognat, deoarece perturbă toate funcțiile acestuia, având consecințe asupra întregului organism. Odată cu arcadele dentare dispare și apofiza alveolară, ceea ce implică propriu-zis o dublă protezare. Volumul protezelor totale este considerabil mai mare față de cele fixe și scheletizate.
Adaptarea la noua situație se face mai greu, acomodarea purtătorului de proteze totale se accentuează odată cu vârsta a treia, care de cele mai multe ori este însoțită de un grad de depresie datorată diminuării veniturilor, a pierderii statutului social, a prietenilor sau rudelor pacientului.
Terapia edentației totale continuă să preocupe specialiștii de pretutindeni, fiind considerată ca un domeniu de o dificultate deosebită, întrucât nu se rezumă numai la conceperea și realizarea unei proteze mobile totale, ci constituie o adevărată ‘‘terapie specifică’’ ce se adresează unei infirmități dintre cele mai complexe și mai puțin cunoscute.
La început, proteza se realiza prin sculptare fără amprentarea câmpului protetic, apoi a urmat o perioadă mecanicistă și a urmat concepția biofuncțională, conform căreia piesa protetică trebuie să se integreze într-un sistem dinamic și nu pe un model de gips.
În zilele noastre, în terapia edentației totale s-a recurs la ajutorul tehnicii de calcul și se efectuează înregistrări tridimensionale ale cinematicii mandibulare și există chiar tehnici CAD/CAM de realizare a protezelor totale.
Istoria protezării edentației totale se scrie în continuare, deși are aproape jumătate de mileniu. O serie de cercetători și firme investesc și fac eforturi materiale atât pentru dezvoltarea conceptelor de tratament cât și a tehnologiilor și a materialelor care se utilizează în realizarea protezelor mobile.
Au fost necesare foarte multe eforturi pentru realizarea unei banale proteze totale, pe care paradoxal nu și-o poate permite orice vârstnic edentat total. Cine parcurge diverse itinerarii românești sau privește la televizor poate observa la fiecare pas o multitudine de români edentați total neprotezați. Dintre aceștia majoritatea aparțin claselor sociale defavorizate, care din veniturile lor infime nu-și pot permite nici măcar o alimentație satisfăcătoare.
Responsabilitatea generațiior viitoare este imensă, trebuie să fim preocupați pentru a trata cât mai mulți dintre semeni edentațiu total.
La ora actuală, edentația totală este mult mai rară, datorită succeselor tratamentelor odontale, parodontale, protetice și chirurgicale.
2. EDENTAȚIA TOTALĂ
2.1. Generalități
Prin edentație totală bimaxilară se ințelege acea situație clinică care se manifestă prin absența tuturor dinților din cavitatea bucală, insoțită de o afectare în mare măsură a funcțiilor esențiale ale aparatului dento-maxilar: masticația, fonația, fizionomia, automenținerea cu elementele ei de autoapărare, autostimulare și autoreglare, fenomen ce se produce după erupția lor. Absența tuturor dinților de pe un singur maxilar se numește edentație totală unimaxilară. Absența tuturor dinților de pe maxilarul superior este edentație totală maxilară,
iar absența dinților de pe maxilarul inferior o numim edentație totală mandibulară.
Vârsta cronologică nu corespunde mereu cu cea biologică sau psihică. Nu întotdeauna vârsnicii sunt edentați total, unii dintre ei pot prezenta dentații integre sau aproape integre la vârste respectabile (75-85 ani).
Perceperea edentației totale de către pacient poate varia de la senzația de nemulțumire până la cea de handicap major. Tratamentul ei trebuie să aibă în vedere probleme de biodinamică dar și variația individuală largă a toleranței și percepției pacientului.
Edentații total vârstnici sunt dezorientați, neâncrezători, cu dificultăți de memorie. Alimentația incorectă, igiena deficitară și alte probleme sociale îi fac irascibili față de actele noastre terapeutice. Din păcate restaurarea protetică nu rezolvă decât edentația totală, restul problemelor vârstnicului rămân.
2.2. Istoric
Primele proteze totale au fost realizate prin sculptură, din diferite materiale: lemn, dinte de hipopotam sau morsă, fildeș. Pe astfel de baze se montau dinți prelevați de la cadavere, de la animale, si ulterior dintr-un pseudo-porțelan.
Primele referiri scrise cu privire la protezele mobile se pare că sunt legate de numele lui Peter Forest (1522-1597) care contraindică utilizarea lor datorită deselor inflamații observate de autor în cavitatea bucală. În această perioadă protezele se confecționau dintr-o bucată, prin sculptura liberă, fără amprentare.
Japonezii foloseau adeseori pentru confecționarea protezelor, lemn de esență tare sau specii dulci cum este cireșul și caisul. Dinții din zona frontală erau sculptați din fildeș sau alabastru iar în zonele laterale se inserau cuie din fier sau cupru. Au fost descoperite peste 120 de proteze totale din lemn datând din perioada 1500-1850. După realizarea unei amprente din ceară de albine, urma relizarea unui model din lemn. Proteza era sculptată astfel încât să se potrivească în mare masură cu relieful modelului. Dinții artificiali erau realizați din marmură, os sau chiar se utilizau dinți umani.
În secolul al XVI-lea Smillermann a încercat să confecționeze dinții dintr-o masă cu comoziție asemănătoare ceramicii.
Un eveniment remarcabil în istoria terapiei edentației totale îl reprezintă prima amprentare cu ceară a unui câmp protetic realizate de germanul M. G. Purmann (1648- 1711).
Opera lui Pierre Fauchard ,,Le chirurgien dentist ou traite des dentes’’ (1728) oferă posibilități de terapie a edentaiei parțiale. Fauchard a fost primul autor care a realizat dinți artificiali din porțelan împreună cu plăci de aur si argint. Deasemenea a realizat prima proteză mobilă din fildeș menținută în cavitatea bucală printr-un sistem de arcuri fixate în nișe pe antagoniștii pacientului.
Jack James Gardett în 1787 confecționează prima proteză totală din placă de aur prin presare.
În 1789 Clemant a prezentat cererea de patent, primindu-l din partea lui Ludovic al XVI-lea, privind realizarea de proteze.
Unul dintre cei mai celebrii purtători de proteză totală a fost primul președinte al SUA-George Washington. De-a lungul mandatului său de președinte, Washington a apelat la serviciile a nouă dentiști și a utilizat șase seturi de proteze, unele dintre ele fiind realizate din materiale exotice, cum este osul de hipopotam.
Materialul care a revoluționat protezarea totală a fost cauciucul. În 1855, Evans obține un brevet de fabricare a protezelor dentare din cauciuc vulcanizat în SUA iar în 1859 acest material este introdus în Europa, pe piața germană.
Marea dispută între cauciuc și rășinile sintetice începe spre sfârșituli secolului al XIX-lea; în 1873 Casperx și Tollens reușesc să obțină primele mase plastic acrilice.
În timpul primului război mondial încep să câștige teren bazele protezelor totale din aluminiu.
În anul 1919 Krupp a început folosirea Wiplei pentru confecționarea bazelor protezelor totale și parțiale.
Realizarea bazelor protezelor totale prin galvanoplastie cu nichel reprezită o altă alternativă, consemnată încă de Gysi. La ora actuală potențialul alergenic al nichelului este unanim recunoscut și practic, realizarea de proteze totale cu baze din nichel se contraindică din start.
În anul 1928 W Bauer reușește polimerizarea metacrilatului de metal fiind punctul de plecare pentru realizarea primului acrilat numit ,, Paladon’’.
În perioada 1935-1936, se realizează primele baze acrilice ale protezelor totale, pe baza cercetărilor lui Rohm și Schmit.
În ultimii ani au apărut rășinile acrilice injectabile. Au început să fie testate și rășinile diacrilice compozite. Astfel în anul 1996 a fost elaborată de către central de cercetare al firmei Dentsply, o rășină compozită Microbase, care se livrează predozat sub formă de cartușe și se prelucrează prin injectare.
În realizarea protezelor totale au fost utilizate și rășini poliacetalice, policarbonate și poliamidice. Acestea au proprietăți superioare acrilatelor.
În zilele noastre, la fel ca și în alte ramuri ale proteticii, și în terapia edentației totale s-a recurs la ajutorul tehnicii de calcul, existând si tehnici CAD/CAM de realizare a protezelor totale.
2.3. Etiologie
Edentația totală, de regulă, se instalează progresiv, într-o primă etapă apare edentația parțială redusă și după un număr de ani, în funcție de o serie de factori, se ajunge la edentații parțiale întinse și apoi la pierderea tuturor dinților de pe arcadă.
De cele mai multe ori edentația totală este urmarea complicațiilor cariei dentare, a parodontitelor, a proceselor infecțioase osoase și a celor traumatice, care necesită îndepărtarea mai multor dinți. Nu trebuie omise nici iatrogeniile din protetica dentară ( concepție, tehnologie de laborator, etape clinice ), care conduc la pierderea unor unități dento-parodontaleși stau la originea multor cazuri de edentație totală. În cursul nevralgiilor de trigemen sunt extrași uneori nejustificat mai mulți dinți, acești bolnavi ajungând relativ repede la edentați total.
Referitor la cauzele ce au produs o edentație totală, ele pot fi încadrate în două categorii:
-cauze congenitale; cauze dobândite în timpul vieții;
Edentația totală congenitală-numită anodonție totală-caracerizată prin lipsa mugurilor dentari, este o situație rar intilnită.
În etiologia edentației totale dobândite se menționează:
1.complicațiile cariei dentare urmate de extracții multiple ce duc la edentații parțiale, iar în final să apară edentația totală;
2.parodontopatiile marginale cronice evolutive ce pot determina o mobilitate patologică avansată a dinților, necesitând extracția acestora , fiind irecuperabili;
3.traumatisme ale maxilarelor care implică numeroase extracții din zonele fracturate;
4.tumorile cavității bucale în măsura în care interesează maxilarele;
5.osteopatii inflamatorii ce pot compromite dinții restanți;
6.tratamente incorecte ale edentatului parțial.
Frecvența edentației totale este mai mare la femei și la populația din mediul urban. Pe grupe de vârstă, edentația totală este foarte frecventă după 75 de ani; mai frecventă după 70 de ani; mai puțin intâlnită între 60 și 69 ani (fig.1.).
a. b.
FIG. 1. Frecvența edentației totale în funcție de sexe (a) și vârstă (b)
Sursa: https://www.google.ro/search?biw=1366&bih=655&tbm=isch&sa=1&ei=Gy7MXLe_A8udsAfxgYnIAw&q=frecventa+edentatiei+totale+statistici&oq=frecventa+edentatiei+totale+statistici&gs_l=img.3…12939.16240..16732…0.0..0.108.1065.8j3……0….1..gws-wiz-img.9FdEiHBu7J4# consultat la data de 02.05.2019
Cauze favorizante care determină apariția edentației totale sunt:
diabetul – determină apariția înbolnăvirilor parodontale și agravează evoluția lor;
osteoporoza generalizată – condiționează o implantare slabă a dinților;
osteomalacia;
rahitismul – slabă mineralizare a oaselor.
2.4. Simptomatologie
Edentația totală agravează tulburările funcționale masticatorii, fizionomice și fontice apărute de obicei după instalarea edentației parțiale întinse.
2.4.1. Tulburările masticatorii pot duce la perturbații digestive, favorizând apariția unor afecțiuni ca de exemplu: gastrite, boală ulceroasă, enterite, enterocolite.
La edentatul total neprotezat, prin imposibilitatea triturării alimentelor, apare afectarea tubului digestiv și traumatizarea mucoasei gastrice de către fragmentele alimentare insuficient fărâmițate și insalivate, ceea ce duce la o hipersecreție gastrică și la o creștere a motilității stomacale. La edentatul total protezat, dificultățile masticatorii apar din cauza menținerii și stabilității deficitare a protezei și din cauza aspectului necorespunzator al suprafeței ocluzale a dinților artificiali. La unii pacienți edentați total cu creste moderat atrofiate, masticația se efectuează mulțumitor, chiar în absența protezelor.
2.4.2. Tulburările fizionomice se manifestă prin modificarea părților moi ale feței, cu adâncirea șanțurilor peribucale, dispariția roșului buzelor, determinând apariția imagini pregnante de îmbătrânire. Absența dinților din cavitatea bucală poate determina o micșorare a etajului inferior al feței. Refacerea acestei dimensiuni verticale prin protezare este deosebit de importantă, în caz contrar când această dimensiune verticală este subdimensionată apar obstacole ca:
poziția anormală a limbii;
alunecarea mandibulei înainte;
dispariția spațiului liber desupra limbii.
Toate aceste perturbații necesită o corijare printr-o reprotezare corectă. Dacă în mod eronat se va supradimensiona etajul inferior al feței, aceasta va provoca o subțiere a țesuturilor ce acoperă suprafețele de sprijin superioare și inferioare ale câmpurilor protetice însoțită de dispariția stratului cornos. Mișcările mandibulei fiind de amplitudine anormală vor suprasolicita articulația temporo-mandibulară, putând apărea relaxări ale capsulei ce pot duce ulterior la luxații sau chiar la fenomene inflamatorii de tipul artritelor, alteori la modificări degenerative (artroze).
Edentația totală este însoțită uneori de algii. Unele dintre acestea apar ca o consecință a resorbției osoase, altele acompaniind tulburările de la nivelul articulației temporo-mandibulare, generate de o protezare defectuoasă.
În cadrul algiilor de resorbție se distinge hiperestezia alveolară, mai ales la nivelul mandibulei edentate total, ce prezintă o creastă alveolară accidentată, ca urmare a unor extracții traumatizante, având în ansamblu un relief în ,,fierăstrău’’ și fiind acoperită cu o mucoasă subțire.
O altă categorie de algii o constituie cele ce însoțesc tulburările de la nivelul articulațiilor temporo-mandibulare produse de o protezare defectuoasă. Simptomatologia deosebit de complexă a fost grupată și descrisă în cadrul sindromului COSTEN-DECHAUME, fiind prezente: cefalee, otalgii, hipoacuzie, glosalgii, hipersalivație, disfagie, perturbații ale gustului. Toate aceste tulburări pot să dispară după restabilirea echilibrului articulației temporo-mandibulare, printr-o protezare corespunzătoare.
2.4.3. Tulburările psihice pot apărea atunci când algiile sunt prelungite și de mare intensitate. Ele se manifestă prin schimbări ale caracterului bolnavului, cu declanșarea unor complexe de inferioritate, ce pot avea repercursiuni asupra activității sociale. Acest tulburări nu apar în mod obligatoriu, ele pot să apară.
2.4.4. Tulburările fonetice apar în sensul modificărilor timbrului vocii, ca urmare a schimbării rezonanței cavității bucale, pacientul edentat total reușind cu timpul să se obișnuiască și cu noua situație morfologică a arcadelor dentare. Instalarea rapidă a edentației totală afectează grav fonația, împiedicând pacientul să-și continue activitatea normal.
2.5. Evoluția edentației totale
Evoluția edentației totale decurge, de obicei, într-un ritm discontinuu. Imediat în urma extracției se produce o rapidă rezorbție gingivo-alveolară. Plăgile postextracționale vor suferi un proces de cicatrizare, iar țesutul conjunctiv format va fi înlocuit cu cel osos. Cu timpul se instalează un proces de atrofie fiziologică, ce modifică aspectul câmpului protetic, în favoarea sau defavoarea protezării, ea fiind condiționată de factorii: cauza pierderi dinților, ordinea cronologică a extracțiilor, modul cum au fost efectuate aceste extracții (traumatizante sau nu), vârstă.
Acest fenomen de involuție se caracterizează prin modificarea aspectului crestelor alveolare (reducerea lor în volum), cu consecințe din ce în ce mai defavorabile asupra reușitei protezării totale. Ele se datorează, fie inactivității, fie supraexcitației în timpul masticației datorită suprasolicitării câmpului protetic.
Un rol important îi revine proteticianului, care va institui o terapie funcțională, pentru a evita instalarea formelor de atrofie. Astfel, în scopul împiedicării instalării unei atrofii de inactivitate, în nici un caz nu se va aștepta conform vechii concepții, câteva luni după ultimele extracții, deoarece tocmai lipa stimulilor funcționali este responsabilă de instalarea acestei forme de atrofie. Este bine să se treacă la protezare după aproximativ 4-5 zile sau chiar imediat după extracție, prin confecționarea precoce a unei piese protetice (proteză totală imediată).
În ceea ce privește atrofia prin supraexcitație, ea poate fi evitată prin asigurarea tuturor condițiilor pentru obținerea unor piese protetice echilibrate, ținându-se cont de natura antagoniștilor. O deosebită importanță trebuie acordată cazurilor clinice de edentații totale unimaxilare, la care antagoniștii sunt arcade dentare naturale și integre. În astfel de situații, din cauza intensității presiunilor masticatorii, se vor produce resorbții rapide și dureroase ale crestelor alveolare.
Din punct de vedere al toleranței biologice a protezei totale și a evitării apariției unei atrofii prin suprasolicitare, în cazurile în care antagoniștii sunt reprezentați de lucrări protetice conjuncte, accentul se va pune pe controlul exigent al acestora, urmărind măsura în care corespund principiilor biomecanice cunoscute. În cazul depistării unor situații necorespunzătoare, se va trece la o nouă protezare fixă, obținându-se un ,,plan protetic nepatogen’’ după care se va confecționa proteza totală antagonistă.
2.5.1. Modificări morfo-funcționale ale aparatului dento-maxilar
Medicului dentist îi revine sarcina de a cunoaște în ce stadiu de evoluție se încadrează modificările câmpului protetic, pentru a putea lua măsurile cuvenite, în vederea asigurărfii executării unor proteze totale cu o funcționalitate optimă.
După opinia majoriății specialiștilor, atrofia poate fi simetrică sau asimetrică. Ea este întotdeauna centripetă la nivelul maxilarului și centrifugă la mandibulă, exceptând regiunea incisivă, unde inițial este centripetă.
Maxilarul superior se atrofiază mai lent decât mandibula, dar, în anumite cazuri nefericite, se ajunge repede la atrofii destul de importante (în regiunea anterioară câmpul protetic ajunge la spina nazală anterioară, cavitatea bucală fiind despărțită de cea nazală doar printr-o lamă osoasă subțire).
Schroder și Russov au descris trei tipuri de atrofii la nivelul maxilarului edentat total, după cum urmează:
tipul I- este caracterizat prin prezența unei creste alveolare pronunțate, înguste, depășind cu mult nivelul bolții palatine și având tuberozitățile maxilare bine exprimate;
tipul II- prezintă o creastă alveolară lată, turtită din cauza atrofiei mai pronunțate, depășind cu puțin nivelul bolții palatine. Tuberozitățile maxilare sunt mai puțin exprimate, mai șterse;
tipul III – se caracterizează prin dispariția crestei alveolare și printr-o boltă palatină plată. Tuberozitățile maxilare sunt complet șterse.
Clasificarea cea mai realistă a fost făcută de Sangiuolo, astfel :
în clasa I-a, substratul osos este puțin atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotunjite, tuberozitățile maxilare bine reprezentate, bolta adâncă, fără torus;
în clasa a II-a se evidențiază creste edentate și tuberozitățile maxilare cu atrofie medie. Bolta palatină este de adâncime medie, cu torus palatin prezent;
în clasa a III-a crestele edentate și tuberozitățile maxilare sunt mult atrofiate, iar bolta palatină devine plată.
Pentru medicul dentist nu este indiferentă analiza rapoartelor între cele două creste alveolare în trei planuri: frontal, orizontal, și sagital. Astfel, dacă discrepanța dintre atrofia centripetă a maxilarului edentat total și cea centrifugă de la nivelul mandibulei este foarte pregnantă, ridică probleme deosebite în ceea ce privește felul montării dinților artificiali ai protezelor totale.
Modificările mucoasei fixe și mobile concomitent cu procesul de atrofie osoasă, au loc variate transformări ale mucoasei ce acoperă câmpul protetic edentat total, ele putându-se prezenta sub următoarele aspecte:
-mucoasa mobilă (balantă sau sub forma unei ,,creste de cocoș’’, care nu urmează, parallel, atrofia osoasă). Atitudinea terapeutică cea mai indicată este îndepărtarea chirurgicală a mucoasei respective;
-mucoasa subțiată (atrofică), apare sub forma unei membrane fine deosebit de sensibilă (în special pe torusul maxilar, torusul mandibular sau chiar pe crestele edentate) suportând cu greu presiunile;
-mucoasa fixă îngroșată, caracterizată prin prezența unui bogat țesut lax situat între periost și mucoasă;
-rugile palatine (3-7 perechi) devin șterse, uneori se desfac în evantai, iar papilla bunoidă se apropie de muchia crestei frontale. Inserția frenului buzei superioare se situează foarte aproape de papilă. Frenurile se pot situa foarte aproape sau chiar pe muchia crestelor, necesitând de cele mai multe ori excizii chirurgicale;
-la mandibulă, în cazurile de atrofie foarte accentuată, mucoasa fixă se reduce la o simplă linie sau dispare complet;
-la nivelul fundurior de sac, de asemenea apar modificări în sensul că ele se îngustează paralel cu atrofia oaselor maxilare. Normal, aceste funduri de sac la un pacient dentat, sunt plasate la o distanță de 5 mm de planul apexian al dinților în spre corpul maxilarului.
Mușchii aparatului dento-maxilar suferă o serie de modificări în procesul de evoluție a edentației totale.
Mușchii suprahioidieni suferă a întindere mai mare. Prin atrofia osului alveolar, mușchiul milohioidian se apropie de vârful crestei. Mușchii orofaciali pot suferii o modificare a tonusului normală, în concordanță cu procesul de îmbătrânire.
Relaxarea și lățirea limbii în urma dispariției arcadelor dentare duce la modificarea tonusului ei, normală. Limba capătă, pe lângă rolul de a insaliva și transporta bolul alimentar, și pe acela de a fărâmița alimentele de consistență redusă.
Modificările articulației temporo-mandibulare apar vizibile la edentatul total.
Prin dispariția dinților naturali din zona frontală și laterală, mișcările mandibulei devin mai libere. În această situație, pentru a efectua o mișcare de propulsie sau de lateralitate, mandibula nu mai trebuie să coboare ci poate trece direct la aceste mișcări. Condilul tinde să se deplaseze orizontal provocând presiuni asupra porțiunii anterioare a tuberculului articular. Aceste presiuni, în timp duc la resorbția părții anterioare a meniscului cât și a unei porțiuni di tuberculul articular. Aceste presiuni pe porțiunea anterioară a articulației stau la baza apariției sindromului disfuncțional dureros al lui Costen.
În funcție de modificările câmpului protetic survenite ca urmare a atrofiei, se impune ca alegerea materialului și a tehnicii de amprentare, atât preliminară cât și finală, să se facă cu mult simț de discernământ, numai astfel putându-se asigura ulterior executarea unor proteze totale cu eficiență curativă și profilactică maximă.
3. CÂMPUL PROTETIC AL MAXILARULUI SUPERIOR EDENTAT TOTAL
Prin câmp protetic se înțelege terenul biologic ce va fi acoperit de proteza mobilizabilă, reprezentat prin substratul osos și mucos, având elementele anatomice caracteristice atât maxilarului, cât și mandibulei.
În mod obișnuit, din punct de vedere didactic, câmpului protetic edentat total i se descriu două zone caracteristice: zona de sprijin și zona de succiune.
3.1. Zona de sprijin
Prezintă o mucoasă fixă ce acoperă substratul osos cu care va lua contact baza protezei totale, având un sprijin muco-periostal și cuprinde crestele alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină până la linia sau ,,zona Ah’’ și crestele edentate mandibulare acoperite de mucoasă fixă. La maxilar suprafața de sprijin este de aproximativ 25 cm2.
Câmpul protetic, prezintă punct de vedere histo-clinic următoarele țesuturi: osos, mucos, muscular.
Zona de sprijin are substratul osos reprezentată de: creasta alveolară, de tuberozitățile maxilare și de bolta palatină.
3.1.1. Substratul osos al câmpului protetic maxilar superior
Creasta alveolară reziduală sau creasta edentată rezultă din procesul alveolar după extracția dinților când alveolele rămân goale. De obicei, imediat după extracție înălțimea crestelor alveolare este înaltă. Ulterior, datorită atrofiei, înălțimea lor diminuă. Deosebim creste înalte ( 13-15 mm ), medii ( 6-12 mm ), reduse ( sub 6 mm ).
Din punct de vedere protetic, forma peretelui extern (vestibular) al crestei alveolare poate prezenta trei aspecte: retentiv, neretentiv, neutru. (fig.2.)
a. b.
c.
FIG.2. câmp protetic maxilar edentat total retentiv(a), neretentiv(b), neutru(c)
Sursa: arhivă personală
Crestele alveolare, sunt elemente morfologice ale câmpului protetic cu rol deosebit în stabilitate și în sprijin, deoarece se opun tendințelor de deplasare a protezelor în plan orizontal și preiau cea mai mare parte a presiunilor ocluzale pe care le transmit crestelor maxilare. Crestele cu o configurație voluminoasă suportă presiuni mai mari, dimpotrivă, crestele ascuțite nu suportă presiunile. Creasta alveolară este cu atât mai favorabilă protezării cu cât este mai pronunțată, înălțimea ei (înaltă, medie, redusă) apreciată în raport cu profunzimea vestibulului este favorabilă numai la valori de minimum 4 mm. Crestele edentate maxilare capătă în decursul evoluției lor anumite forme caracteristice (semieliptică, pentagon, forma litrei U, V).
Crestele alveolare prezintă, în regiunea lor posterioară, tuberozitățile maxilare. Dacă la început sunt înalte, cu versantul vestibular retentiv, ulterior ele se micșorează și retentivitatea dispare, versantul vestibular devenind drept, fără nici o convexitate (creste neutre).
Tuberozitățile maxilare sunt situate în regiunea posterioară a apofizelor alveolare, acoperite de fibromucoasă a cărei grosime variază de la caz la caz, cu rol foarte important în menținerea și stabilizarea protezei totale.
Variabilitatea morfologică a tuberozității este mare. În funcție de retentivitatea lor, tuberozitățile maxilare se clasifică în:
-favorabile, retentive, cu versante paralele între ele;
-de valoare medie, acceptabile, cu un relief perceptibil, utilizabile în favoarea stabilității protezelor;
-cu valoare negativă, caracterizate prin absența oricărui relief, inapte să asigure stabilitatea protezelor;
-tuberozități care impun o modelare plastică, chirurgicală, pentru a înlătura retentivitățile exagerate care împiedică protezarea sau care au un pol inferior, ce creează interferență cu arcada antagonistă.
Bolta palatină e formată, în porțiunea anerioară, de apofizele palatine ale oaselor maxilare, iar în cea posterioară de lamele orizontale ale oaselor palatine. Apofizele alveolare reprezintă o parte din suprafața de sprijin periferică, purtând denumirea de creastă edentată, după pierderea dinților. Apofizele palatine care formează cele două treimi anterioare ale bolții palatine sunt reunite pe linia mediană prin sutura intermaxilară, iar prin marginea lor posterioară cu lamele orizontale ale oaselor palatine. La nivelul suturilor intermaxilare și
palato-maxilare, se poate observa și torusul palatin.
Suprafața de sprijin maxilară poate suporta presiuni masticatorii destul de mari (după Nagle și Sears de 1,26-1,68 kg/cm3). De aceea trebuie evitată transmiterea unor presiuni prea mari prin intermediul protezelor, presiuni ce pot provoca resorbția osoasă și de multe ori hiperplazia mucoasei acoperitoare.
Evoluția osului este condiționată și de interacțiunea proteză – câmp protetic, după regulile stabilite de Jores, astfel:
-o presiune continuă duce la resorbție osoasă;
-o presiune discontinuă, cu interval de repaus mai lungi, favorizează osteogeneza;
-aceeași presiune discontinuă, separată de interval de repaus foarte scurte, favorizează resorbția.
Există zone unde resorbția este mult diminuată. Acestea sunt situate la nivelul inserției frenurilor (median și bucale) și determină apariția unei suprafețe osoase în formă de pentagon (fig.3).
FIG.3. suprafața câmpului protetic
Sursa: https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjyneqeqv_hAhWDqaQKHZqKA8IQjxx6BAgBEAI&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FCAMPUL-PROTETIC14336.php&psig=AOvVaw2R5yRIIKhwb99FipkJN9c7&ust=1556971805614776, # consultat la data de 02.05.2019
Așa cum am amintit mai sus, pe linia mediană, a bolții palatine se întâlnește o proeminență osoasă numită torus palatin, care favorizează apariția frecventă a leziunilor de decubit și producerfea fracturării protezei maxilare. Se recomandă întotdeauna folierea modelului în această zonă. Torusul maxilar mai are importanță protetică atunci când vine în contact sau intersectează linia de reflexive a vălului palatin. Această linie (denumită ,,linia Ah’’) este locul celei mai importante închideri marginale a protezei superioare.
După Landa, există cinci variante de torus:
-un prim tip, când torusul este situat în treimea posterioară a palatului, are o formă rotunjită, este palpabil și poate atinge uneori dimensiunea unei alune;
-al doilea tip, de formă longitudinal, nu prea pronunțată, se găsește în cele două treimi posterioare ale bolții;
-al treilea tip cuprinde cele două treimi ale liniei mediane și este destul de bine reprezentat;
-al patrulea tip se întinde doar în treimea anterioară a palatului;
-al cincilea tip se întinde de la gaura palatină anterioară până la limita distală a palatului dur.
Pe lângă torusuri, la nivelul bolții palatine menționăm unele elemente anatomice, cu importanță în protezarea edentației totale:
gaura incisivă, situată inapoia crestei alveolare frontale, care trebuie protejată de presiuni prin foliere;
găurile palatine posterioare, situate înapoia suturii transverse;
limita posterioară a bolții, formată de marginea distală a lamelor orizontale ale oaselor palatine, prezentând, pe linia mediană, spina nazală posterioară; placa protezei nu trebuie să depășească această limită cu mai mult de 1–1,5 mm.
Bolta palatină se clasifică, în funcție de valoarea protetică, după următoarele criterii:
-boltă extinsă, cu suprafață orizontală largă, asigurând adeziune maximă, fără torus palatin, cu zonele Schroder puțin depresibile, prezintă o bună bază de sprijin pentru viitoarea proteză;
-boltă palatină cu valoare protetică medie, suficient de largă, dar împărțită de sutura intermaxilară, cu relief sensibil la presiune și care trebuie despovărată, foliată;
-boltă palatină ogivală, cu valoare protetică scăzută, caracterizată prin absența suprafețelor orizontale și prin prezența a două versante oblice inapte să asigure stabilizarea;
-boltă ogivală, cu zonele Schroder întinse și foarte depresibile separate printr-o sutură intermaxilară foarte ascuțită, luând uneori forma unui torus palatin accentuat; acest tip de boltă nu permite adeziunea.
Bolta palatină cu suprafață redusă participă minim în declanșarea procesului de adeziune, iar presiunile ocluzale sunt mai concentrate pe unitatea de suprafață, ceea ce reprezintă un foctor favorizant al atrofiei osoase.
În zona anterioară a boții, în urma atrofiei maxilare, se poate ajunge la spina nazală anterioară.
Valoarea protetică a acestor tipuri de boltă palatină este variabilă, ea putând fi influențată în sens pozitiv sau negativ și de calitatea crestelor și a tuberozităților.
Adâncimea normală a bolții palatine este de 15-17 mm.
3.1.2. Substratul mucos al câmpului protetic maxilar superior
Este constituit din mucoasa care acoperă crestele edentate pe bolta palatină, deci zona de sprijin și este denumit mucoasa fixă. Aceasta conține: un epiteliu de tip pavimentos stratificat și corionul, țesut conjunctiv.
Mucoasa câmpului protetic maxilar poate fi împărțită în trei zone:
zona de mucoasă fixă ce acoperă bolta palatină, creasta alveolară și tuberozitățile maxilare, este mucoasa pe care se sprijină suprafața protezei și transmite presiunile osului. Prezintă trei sectoare :
Sectorul anterior corespunzător treimii anterioare a bolții palatine, unde este puternic aderentă de os prin intermediul periostului – aici se află pliurile sau rugile palatine;
Sectorul din treimea medie a bolții palatine, unde mucoasa este netedă, subțire și aderentă de os;
Sectorul posterior acoperă treimea posterioară a bolții palatine, aici mucoasa este caracterizată de prezența țesutului submucos în strat gros, ce-i conferă o reziliență mai mare;
zona de mucoasă neutră sau pasiv mobilă, este situată la periferia câmpului protetic, dincolo de limitele suprafeței acoperite cu mucoasă fixă. Această zonă de mucoasă se aseamănă cu o bandeletă lată de aproximativ 2-3 mm, care înconjoară toată suprafața de mucoasă fixă, se află în apropierea fundurilor de sac, dar și la limita dintre palatul dur și palatul moale, denumită ,,zona Ah’’. Dacă această zonă de mucoasă neutră este mai lată și mai aproape de fundul de sac, constituie un element morfologic deosebit de valoros pentru menținera protezei, deoarece intervine favorfabil în formarea fenomenului de succiune;
zona de mucoasă mobilă acoperă obrajii, buzele, formațiunile mobile din vestibulul bucal și vălul palatin. Prezintă raporturi de contact cu suprafața vestibulară a protezei. Această mucoasă este mobilă în toate sensurile și nu poate fi acoperită de suprafața sau marginile protezei. Vălul palatin are o importanță deosebită în menținerea protezei superioare. În această zonă depresibilă se realizează închiderea posterioară.
Mucoasa câmpului protetic maxilar este de obicei bine vascularizată, de o anumită grosime, aderentă de periost, fără a avea alunecări pe planurile subiacente, fiind considerată drept cea mai corespunzătoare din punct de vedere protetic.
3.1.3. Musculatura din vecinătatea câmpului protetic maxilar superior
În realizarea tratamentului protetic al edentatului total, ne interesează formațiunile care au o relație directă cu periferia câmpului protetic. Există zone în care fibrele musculare se inserează perpendicular pe periferia câmpului protetic. În această situație, este absolut necesar ca marginile protezei să nu depășească această inserție, altfel proteza va fi mobilizată prin contracția fibrelor musculare respective. La maxilar există limita posterioară a câmpului protetic (zona Ah), unde se întâlnește inserția perpendiculară a majorității mușchilor vălului palatin. În tot restul periferiei câmpului protetic, musculatura are fibre paralele cu marginea protezei și poate participa eficient la menținerea protezei totale.
Mușchii oro-faciali:
1.Mușchiul buccinator – este situate în partea lateral a cavității bucale în grosimea fiecărui obraz și are urmatoarele inserții:
-superior, inserție osoasă orizontală de la nivelul tuberozității până în dreptul molarului prim superior;
-inferior, pe fața externă a mandibulei, de-a lungul liniei oblice externe, de la trigonul retro molar până la primul molar inferior;
-posterior, inserția oblică aproape vertical pe ligamentul pterigomandibular;
-anterior, fibrele buccinatorului se fixează pe pielea comisurii formând nodul comisural (modiolus), loc de inserție pentru alți mușchi ai mimicii.
Mușchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea protezei și poate contribui prin tonicitatea sa la menținerea și stabilizarea protezei.
2.Mușchiul orbicular al buzelor – este situate în grosimea buzelor. Fibrele sale sunt aproximativ paralele cu marginile protezei, deoarece au o direcție relativ orizontală. În timpul contracției se aplică pe partea vestibulară a protezelor, în dreptul dinților frontali. Între orbicular și buccinator există o anumită legătură funcțională, datorită întrepătrunderii fibrelor musculare.
3.Mușchiul marele zigomatic – ,,mușchiul râsului’’ se inserează pe porțiunea postero-externă a malarului și în comisură.
4.Mușchiul micul zigomatic – este situate paralel, dar mai intern față de marele zigomatic. Inserția sa inferioară este situată în buza superioară.
5.Mușchiul canin – se inserează superior în fosa canină și inferior în comisura și buza inferioară.
6.Mușchii vălului palatin – sunt în număr de cinci perechi. Dintre aceștia ne interesează:
-mușchii ridicători și tesori (peristafilinul extern și peristafilinul intern), care modifică poziția palatului moale în cursul emiterii vocalei ,,a’’;
-mușchii coborâtori ai vălului-glosostafilin (palatoglos) și faringostafilin, care permit delimitarea marginii posterioare a amprentei.
Toți acesti mușchi se inserează perpendicular pe periferia câmpului protetic, de aceea marginea lingurii individuale și apoi a protezei trebuie să se situeze foarte exact la acest nivel, pentru a nu jena contracția mușchilor respectivi. În caz contrar, proteza nu mai are o bună menținere sau apar leziuni de decubit. Vălul palatin reprezintă limita până la care trebuie să se întindă baza protezei totale maxilare și este o zonă a reflexelor de vomă ce intervine în cursul deglutiției și fonației. Musculatura care înconjoară câmpul protetic este deosebit de importantă pentru realizarea unei amprentări corecte a câmpului protetic edentat total. Aceste porțiuni ale periferiei câmpului protetic au fost denumite zone funcționale.
3.2. Zona de succiune
Cuprinde mucoasa care vine în contact cu marginile protezei, fiind situată periferic față de zona de sprijin. Mucoasa respectivă este formată pe de o parte din bandeleta pasiv mobilă, ce face trecerea dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă, iar pe de altă parte din mucoasa mobilă, ce se aplică pe fața externă a protezei, în vecinătatea marginilor. Sub raport protetic această zonă oferă o închidere marginală a piesei protetice, reprezentând limita reală a protezei totale, oferindu-i propria-i retenție.
Zona de succiune este reprezentată de mucoasa pasiv-mobilă. Aceasta este o mucoasă puțin aderentă la periost, care poate fi mobilizată de către medic sau prin mișcările funcționale ale pacientului. În profunzime, mucoasa acestei zone are țesut submucos lax, care îi permite să alunece pe planul osos. Cu cât această zonă este mai lată, cu atât fenomenul de succiune se poate instala mai ușor.
3.2.1. Zonele funcționale ale câmpului protetic maxilar superior
Periferia câmpului protetic maxilar are două zone distincte:
-zona vestibulară;
-zona distală.
3.2.1.1. Zona vestibulară se împarte în:
-spațiul retrozigomatic:
-spațiul vestibular lateral:
-spațiul vestibular labial.
Caracteristica principală a zonei vestibulare este aceea că musculatura aferentă zonei respective are fibre orizontale favorabile menținerii și stabilizării protezei prin fenomenul de tonicitate musculară.
Spațiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) este delimitat posterior de șanțul pterigomaxilar și anterior de apofiza zigomato-alveolară. Punerea în evidență a pungii lui Eisenring se face în felul următor: se deschide moderat gura, iar mandibula va fi deviată în partea examinată; deplasând apoi mandibula în partea opusă, se poare aprecia cât de mult se reduce lărgimea acestui spațiu.
Pentru realizarea unei bune mențineri a protezei în această zonă distală a câmpului protetic este necesar ca întreg spațiul să fie ocupat de grosimea protezei.
Spațiul vestibular lateral este situat mai anterior față de spațiul lui Eisenring. Este delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolară și anterior de frenul bucal. Acest fren este pus în evidență prin trațiunea obrazului în afară și trebuie ocolit de marginea lingurii, resectiv a protezei (pentru a nu fi lezat de aceasta , atunci când aceasta ar trece peste fren, deoarece ulcerațiile sunt deosebit de dureroase). Pe lângă prezența frenului lateral, se mai pot pune în evidență și frenurile bucale accesorii, în zona primului și celui de al doilea molar. Pentru medicul dentist este important comportamentul frenului în timpul deschiderii gurii, este necesar ca, în momentul amprentării, să se evite folosirea unei linguri prea înalte, care să ridice frenul bucal, obținându-se un model care nu corespunde realității.
Acest spațiu este de multe ori foarte redus (3-4 mm), iar marginea închideri marginale face ca la acest nivel marginea protezei să fie scurtată.
Spațiul vestibular labial (frontal sau anterior) este delimitat posterior de cele două frenuri bucale (drept și stâng) și este împărțit de frenul buzei superioare în două porțiuni, nu întotdeauna simetrice. Evidențierea corectă a dimensiunilor acestui spațiu se face prin îndepărtare ușoară a buzei superioare, și nu prin tracțiuni energice. În această zonă frenul buzei superioare trebuie ocolit cu atenție pentru a nu mobilize proteza.
3.2.1.2. Zona distală, cunoscută și sub numele de zonă de linie Ah, este limita superioară a câmpului protetic maxilar și reprezintă zona de reflexie a vălului palatin față de palatul dur.
Landa descrie trei poziții ale vălului palatin în repaus, cu deosebtiă importanță practică:
-o poziție orizontală, care prelungește aproape în același plan palatal dur, în acest caz se întâlnește o zonă Ah cu lățime de 2-5 mm ce cuprinde, foveele palatine și conține o mucoasă rezilientă favorabilă realizării unei bune și facile închideri marginale;
-o zonă de înclinație oblică, în care palatul moale cade ca o perdea dincolo de marginea posterioară a lamelor orizontale palatine. Închiderea marginală se face cu mare greutate, deoarece limita posterioară a câmpului protetic se reduce la o simplă linie;
-o zonă de înclinație medie ( între cea orizontală și cea oblică ), cu evidente avantaje față de precedenta.
La pronunțarea vocalei ,,a’’ sau al fenomenului ,,Ah’’ intră în acțiune mușchii ridicători și tensori ai vălului palatin, permițând delimitarea palatului dur de palatul moale. Delimitarea dorsală se poate face și prin manevra inversă, de coborâre a vălului palatin (manavra Valsalva , pacientul este rugat să sufle pe nas, cu nările pensate), și în acest caz se poate observa cu ușurință trecerea dintre palatul dur și palatul moale.
Aprecierea înclinării vălului palatin se face conform clasificării lui Landa, care descrie trei tipuri:
palat plat, vălul în prelungire;
palat adânc, vălul ca o perdea;
tipul intermediar.
Zona de închidere distală începe la nivelul tuberozităților, în fundul șanțurilor pterigomaxilare care trebuie reperate cu ajutorul unui instrument bont. Cu același instrument se determină și limita de înfundare a mucosei situată în centru, la 2 sau 3 mm înapoia foveolelor palatine.
Sintetizând caracteristicile zonei distale, putem spune:
zona distală este sediul închiderii sau îndiguirii posterioare, denumită de Green ,, posterior damming’’;
această închidere marginală are rol esențial în menținerea protezei totale superioare, de aceea i se mai spune și ,,cheia menținerii protezei superioare’’;
spre deosebire de zona vestibulară, în zona distală există o slabă închidere marginală (chiar atunci când sunt condiții favorabile), din cauza prezenței mușchilor vălului palatin, ce au fibre perpendiculare pe periferia câmpului protetic și care solicită această închidere;
etanșeizarea marginilor protezei se pace numai pe partea internă (între mucoasă și margini), lipsind închiderea externă, așa cum se poate realiza de-a lungul zonei vestibulare.
4.ANAMNEZA
Anamneza reprezintă primul pas în descoperirea edentatului total și aceasta cuprinde: istoricul general; statusul dento-padodontal ; statusul psihic.
4.1. Istoricul general
Vizează: vârsta, sexul, ocupația și modul de viață al pacientului.
4.1.1. Vârsta condiționează capacitatea de adaptare a pacientului la situații noi cum ar fi protezarea totală. Persoanele tinere se adaptează mai ușor decât cele vârstnice. De aceea, odata cu vârsta, pacienții au probleme în a învăța cum să utilizeze protezele.
4.1.2. Sexul poate influența protezarea totală prin exigențele de ordin estetic, femeile sunt de obicei mult mai pretențioase și mai preocupate de înfățișarea lor decât bărbații. Pentru unele paciente, aspectul estetic este mai important decât eficiența masticatorie sau valoarea fonetică a protezelor.
4.1.3. Ocupația unor persoane reclamă cerințe deosebite sub aspect fonetic, estetic sau masticator. Artiștii, actorii, oratorii, cântăreții, profesorii, vânzătorii și multe alte categorii profesionale pun probleme deosebite legate de estetică și fonație spre deosebire de alte categorii profesionale care pun accent nai mult pe eficiența masticatorie.
4.1.4. Modul de viață al pacienților pot ridica probleme cu privire la confortul ce îl oferă noile proteze. Există pacienți vârstnici, cu mult timp liber și care au pretenții exagerate.
4.2. Evaluarea stării de sănatate a pacientului
Se consemnează medicația administrată, eventualele alergii la medicamente sau anestezice. Medicul trebuie să depisteze manifestările orale precoce ale unor afecțiuni cronice cum ar fi: senzație de durere sau arsură la nivelul mucoasei bucale, modificări obiective ale osului sau mucoasei supraiacente.
Diabetul, anemia, afecțiunile articulare, afecțiunile cardiovasculare, afecțiunile dermatologice, afecțiunile neurologice pot să determine planul de tratament personalizat fiecărui pacient edentat total.
4.3. Statusul psihic
Orice tratament stomatologic determină o reacție psihică sau sufletească. Practic, nici o terapie de restaurare protetică la edentatul total nu trebuie începută fără a cunoaște statusul general al organismului.
House clasifică pacienții edentați total vârstnici în: filozofi, pretențioși, histrionic și indiferenți.
În funcție de vârstă, procentul de protezați total care nu suportă protezele totale este următorul: 2,9 % la 20-30 de ani ; 20,6 % la 31-45 de ani ; 33,3 % la 46-60 de ani ; 43,2 % peste 60 de ani (fig.4).
FIG.4. pacienți edentați total care nu suportă proteza
Sursa: https://www.google.ro/search?biw=1366&bih=655&tbm=isch&sa=1&ei=Gy7MXLe_A8udsAfxgYnIAw&q=frecventa+edentatiei+totale+statistici&oq=frecventa+edentatiei+totale+statistici&gs_l=img.3…12939.16240..16732…0.0..0.108.1065.8j3……0….1..gws-wiz-img.9FdEiHBu7J4# consultat la data de 02.05.2019
5. EXAMENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL MAXILAR
Examenul pacientului edentat total impune o anamneză detaliată, evaluarea statusului sistemic și psihic al pacientului, examenul clinic exo și endobucal și investigații paraclinice.
5.1. Examenul clinic
Examenul atent al câmpului protetic trebuie precedat de o convorbire foarte atentă cu pacientul, de un interogatoriu sau mai bine zis de un interviu, din care se pot afla foarte multe despre istoricul pierderii dinților, evoluția tratamentului, experiențele anterioare personale și dorințele pacientului. În discuțiile preliminare și ulterioare cu pacientul, aprecierile legate de tratament vor trebui să fie prudente și ferme, pentru a nu crea iluzii false legate mai ales de menținera protezei și de restaurarea fizionomică.
Examinarea exo și endobucală are ca scop strângerea datelor necesare stabilirii modalității și chiar a detaliilor de tratament și în mare masură a conturării prognosticului acestui tratament protetic.
5.1.1. Examenul exobucal se face mai întâi prin inspecția masivului facial din față și din profil:
-tipul feței (oval, triunghiular, pătrat, trapezoidal), necesar alegerii dinților frontali superiori;
-conturul obrajilor ce pot pune probleme în adaptarea lingurii individuale, modelarea versantelor vestibulare ale protezelor;
-existența unor asimetrii, pareze faciale, hiperplazii, hipertrofii;
-simetria și adâncimea șanțurilor periorale;
-proporționalitatea etajelor feței (raportul dintre etajul mijlociu și cel inferior);
-tipul de profil (convex, drept, concav).
Palparea exobucală completează inspecția și poate preciza gradul de atrofie, integritatea contururilor osoase, tonusul și sensibilitatea la palpare a mușchilor masticatori, modul de deplasare a condililor la deschiderea și închiderea gurii, statusul articulației temporo-mandibulare prin palparea condililor, starea grupurilor ganglionare.
5.1.2.Examenul endobucal stabilește mai întâi dacă deschiderea gurii se face în limite normale (4-6 cm). Se urmărește observarea tuturor țesuturilor ce vor venii în contact cu viitoarea proteză, depistarea unor formațiuni sau leziuni cu potențial malign. Se cercetează cu ajutorul oglinzii tonicitatea orbicularului buzelor.
Se analizează substratul osos și mucos al zonei de sprijin, creasta reziduală (înălțime, lățime, formă), tuberozitățile maxilare, forma bolții palatine. Se examinează mucoasa ce acoperă obrajii, direcția de inserție a bridelor și frenurilor.
Zona Eisenring se examinează cu gura deschisă și mandibula balansând într-o parte și în alta.
Zona Ah se poate observa prin inspecție și are o mare importanță deoarece aici se realizează închiderea marginală posterioară. Se trasează limita distală cu creion chimic (la amprentare se imprimă pe materialul de amprentă).
În final, examenul pacientului edentat total maxilar poate preciza dacă ne aflăm în fața unui caz normal cu elemente favorabile sau, dimpotrivă, în fața unui caz dificil. În funcție de unele aspect particulare ale câmpului protetic se vor alege tehnici speciale de amprentare și vom urmării următoarele obiective ale tratamentului protetic:
Reabilitarea funcțiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentație (masticație, fizionomie, fonatie, automenținere);
Asigurarea stabilității și menținerii protezei (principiul biomecanic);
Stimularea troficității țesuturilor de suport și evitarea producerii de leziuni datorate presiunilor masticatorii, a contactuluiprotezei cu parțile moi (principiul profilactic.
5.2. Examene paraclinice
5.2.1. Examinarea modelelor de studiu din gips ce rezultă după amprentarea preliminară ne oferă informații despre: întinderea zonelor de sprijin; gradul de retentivitate a crestelor edentate, a tuberozităților maxilare; inserția bridelor și frenurilor; aspectul reliefului mucos în zona rugilor palatine; valoarea unghiului dintre papilla incisive și extremitățile primelor rugi palatine.
Examinarea modelelor fixate în ocluzor sau articulator poate evidenția direcția axei interalveolare și zonele care trebuie foliate.
5.2.2. Investigarea stării generale este practicată de medicii specialiști și precede atât examenul local cât și planul de tratament. Se va nota orice accident sau intervenție chirurgicală suportată în trecut.
5.2.3. Examinarea radiografică se efectuează, din păcate mai rar la pacienții edentați total. Sunt indicate radiografiile panoramice cu ajutorul cărora se pot descoperii unii dinți incluși sau resturi radiculare restante sub mucoasă. O proteză maxilară care inițial este stabilă poate să basculeze din cauza erupției unui canin inclus. Tot la examenul radiologic se descoperă prezență unor exostoze, a unor chisturi reziduale, a unor formațiuni tumorale sau corpi străini.
Radiografia mai relevă grosimea relativă a mucoasei ce acoperă osul alveolar, dar nu trebuie uitat că pe radiografia panoramică structurile pot fi mărite cu până la 25%.
Examenul radiologic al articulației temporo mandibulare poate fi necesar când la examenul clinic se decelează o suferință a articulației.
5.2.4. Teleradiografia și analiza cefalometrică este importantă îndeosebi în cazurile clinice complexe, de limită în care se apreciază diagnosticul și permite studiul comparativ al părților moi și al infrastructurii osoase.
Teleradiografia craniană realizează o reprezentare echidimensională a scheletului și se efectuează în trei incidențe: de profil, de față și axială.
Indicațiile cefalometriei în proteza totală stabilesc cu certitudine dacă avem un caz de prognație sau retrognație mandibulară.
Prin datele furnizate din analiza teleradiografiei fiecărui caz, se poate construi o bancă de date care pot fi interpretate cu ajutorul altor programe de analiză statistică.
5.2.5. Electromiografia globală cu electrozi de suprafață a mușchilor masticatori se indică pentru :
evaluarea statusului muscular funcțional/disfuncțional al protezatului total;
determinarea dimensiunii verticale de ocluzie;
verificarea poziției de relație centrică ;
urmărirea progreselor realizate de pacienții care au probleme cu adaptarea la noile proteze.
Electromiografia pune la dispoziția clinicianului un mijloc obiectiv de apreciere a relațiilor intermaxilare orizontale la edentatul total.
6. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PROTETIC
Tratamentul edentației totale urmarește câteva obiective importante dintre care amintim:
Reabilitarea funcțiilor aparatului dento maxilar- masticație, fizionomie, fonație, automenținere;
Asigurarea stabilității și menținerii protezei- principiul biomecanic;
Stimularea troficitații țesuturilor de suport și evitarea producerii de leziuni ale părților moi- principiile profilactic și biologic;
Menținerea protezei totale se referă la rezistența la deplasare a bazei protezei de pe câmpul protetic în plan vertical, în direcția opusă celei de inserție. Se realizează prin trei mijloace fizice: adeziunea, succiunea și presiunea atmosferică; și prin două mijloace fiziologice: tonicitatea musculară, deglutiția.
Adeziunea este forța de atracție care apare între molecule diferite (salivă-rășină acrilică, respective salivă-mucoasă de sprijin). Adeziunea are o valoare direct proporțională cu mărimea suprafețelor aflate în contact și este cu atât mai bună cu cât contactul bazei protezei cu mucoasa de sprijin este mai intim.
Succiunea este cel mai eficient mijloc de menținere a protezei totale, transformând proteza într-un fel de ventuză. Marginile protezei trebuie să realizeze închiderea marginală. Succiunea creată la interfața proteză câmp protetic nu apare în repaus, ci numai în momentul când asupra protezei se exercită o forță care tinde să o disloce.
Presiunea atmosferică are ca efect aplicarea constantă a piesei protetice pe mucoasa fixă, favorizeazând apariția adeziunii și succiunii.
Tonicitatea musculară acționează ca factor fiziologic de menținere a protezei atunci când marginile și baza cu dinții artificiali sunt plasate într-o zonă de echilibru între musculatura oro-facială și musculatura limbii.
Tonicitatea musculară contribuie la producerea succiunii, permițând realizarea închiderii externe. Deobicei, după un timp, prin atrofia câmpului protetic, se diminuează adeziunea și dispare succiunea. Proteza se va menține pe câmpul protetic destul de precar, dar suficient pentru pacient, doar cu ajutorul tonicității musculare.
Deglutiția se repetă de aproximativ 150 de ori pe zi la un edentat total protezat. În timpul deglutiției proteza este aplicată pe câmpul protetic cu o presiune asemănătoare cu cea dezvoltată în timpul masticației, restabilind adeziunea și succiunea. Se urmărește realizarea unei corespondențe între intercuspidarea maximă și relația centrică.
Stabilitatea este rezistența la forțele orizontale și de rotație și previne deplasările laterale și antero-posterioare ale bazei protezei. Se poate realiza prin: folosirea retentivităților anatomice, dispunerea bazei protezei cu dinții artificiali în zona neutră, realizarea unei coincidențe între relația centrică și intercuspidarea maximă. Instabilitatea afectează negativ sprijinul și retenția.
Sprijinul este rezistența la deplasările verticale ale bazei protezei spre creastă. Se realizează prin transmiterea presiunilor ocluzale pe suprafața periosto-mucoasei asupra osului subiacent, cu alte cuvinte, împiedică sau diminueată efectele înfundării protezei în mucoasa fixă.
Așadar retenția conferă confort psihic, stabilitatea asigură confort funcțional și sprijinul garantează longevitatea restaurării. Acesti factori se condiționează reciproc.
7. ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A PROTEZEI TOTALE
Proteza totală este obținută în urma unor etape clinice efectuate în cabinet de medicul dentist și a unor etape tehnice efectuate în laborator de către tehnicianul dentar. Etapele clinico-tehnice sunt urmatoarele:
Anamneza, examinarea pacientului și evaluarea costurilor (etapă clinică);
Amprentarea preliminară (etapă clinică);
Confecționarea modelului preliminar (etapă de laborator);
Confecționarea portamprentei preliminare sau lingura individuală (etapă de laborator);
Verificarea, adaptarea și modelarea marginală a portamprentei individuale;
Amprentarea finală funcțională (etapă clinică);
Confecționarea modelului funcțional (etapă de laborator);
Confecționarea șablonului de ocluzie (etapă de laborator);
Determinarea relațiilor intermaxilare cu ajutorul șablonului de ocluzie (etapă clinică);
Montarea modelelor în ocluzor sau articulator (etapă de laborator);
Confecționarea machetei protezei totale (etapă de laborator);
Proba machete cu dinți în cavitatea bucală (etapă clinic);
Confecționarea tiparului (etapă de laborator);
Prerararea, presarea și polimerizarea acrilatului (etapă de laborator);
Dezambalarea, prelucrarea și lustruirea protezei (etapă de laborator);
Aplicarea și adaptarea protezei în cavitatea bucală (etapă clinică).
7.1. Anamneza
Anamneza reprezintă interviul medical care trebuie să fie efectuat fiecărui pacient de către medicul dentist pentru a putea obține informațiile de o importanță deosebită, necesare stabilirii diagnosticului și a soluțiilor de tratament. Aceste informații importante se vor consemna în fișa clinică și vor cuprinde date generale privind identitatea pacientului, vârsta, profesiunea, starea de sănătate sau de boală a organismului, depistarea obiceiurilor vicioase, aprecierea stării de igienă buco-dentară.
Evaluarea clinică a edentatului total în vederea protezării totale se realizeză prin, examinare,care în funcție de caz poate cuprinde :
examenul clinic general ;
loco-regional (inspecție, palpare, percuție, ascultație) ;
examene complementre.
De foarte mare importanță este primul contact , care trebuie să asigure pacientul de seriozitatea și bunele intenții ale medicului dentist. În discuțiile preliminare și ulterioare cu pacientul, aprecierile legate de tratament vor trebui să fie prudente și ferme, pentru a nu crea iluzii false legate de menținerea protezelor și de restaurarea fizionomică.
Solicitarea unui tratament protetic este determinată de existența unor tulburări funcționale (masticatorii, fizionomice, fonetice), dar rezolvarea lor este apreciată în mod diferit, pe de o parte de specialist, iar pe de altă parte de pacient.
Dacă soluția de tratament în edentația totală este de regulă proteza totală, atitudinile practice în realizarea protezei sunt de cele mai multe ori diferite în raport cu diferitele aspecte clinice. Aceste aspecte clinice și atitudini terapeutice diferite trebuie evidențiate pe tot parcursul examinării.
7.2. Amprentarea câmpului protetic edentat total maxilar, amprenta preliminară
Succesul tratamentelor protetice prin lucrări de tipul protezelor mobilizabile totale depinde în mare măsură de acuratețea amprentei câmpului protetic.
Amprenta reprezintă replica negativă a unor structuri anatomice. Amprentarea este ansamblul de metode și tehnici prin care se obține această replicare. Rolul amprentei este de a oferi o replică exactă a țesuturilor din cavitatea orală, care reprezintă de fapt copia negativă a câmpului protetic. Aceasta va servi ca suport pentru turnarea materialelor din care se vor confecționa modelele.
În mod obișnuit, amprentarea se realizează cu ajutorul unor materiale în stare plastică care sunt aplicate într-un suport rigid numit portamprentă. Studiile arată că utilizarea portamprentelor este obligatorie pentru a obține o amprentă cu acuratețe mare. Portamprentele pot fi metalice sau din material plastic, fiecare din acestea putând avea perforații necesare adeziunii materialului de amprentare.
Există o mare diversitate a câmpurilor protetice ceea ce explică o mare varietate a materialelor de amprentare. Cea mai cunoscută clasificare diferențiază materialele de amprentare după consistență:
Rigide ( gips, polimetil metacrilat )
Semirigide ( termoplastice, bucoplastice )
Elastice ( hidrocoloizi reversibili și ireversibili, elastomeri de sinteză )
Scopul amprentării constă în realizarea unei proteze cu o bază cât mai extinsă, incluzând zona de sprijin și țesuturile de la periferia câmpului protetic. Amprentarea câmpului protetic edentat se face în două etape: amprenta preliminară și amprenta finală. Amprenta preliminară are drept scop realizarea modelului preliminar și a lingurii individuale. Ea reprezintă copia negativă a câmpului protetic realizată cu un material de amprentare într-o portamprentă standard, reproducând cu fidelitate elementele din zona de sprijin și formațiunile mobile de la periferia câmpului protetic. Amprenta preliminară trebuie să rezolve integral problema sprijinului corect și parțial problemele de stabilitate și menținere ale protezei, neputând soluționa aspecte privind fizionomia și fonația.
Sub aspect tehnic, amprenta preliminară implică alegerea lingurii standard, a materialului și a tehnicii de amprentare. Lingura standard este confecționată din metal, putând fi sterilizată. Materialele utilizate pentru amprentarea preliminară a câmpului protetic edentate total sunt: gipsul, alginatele, siliconii, materialele termoplastice tip Stents (fig.5.)
FIG.5. amprenta preliminară din alginat.
Sursa: arhivă personală
După amprentare, se controlează amprenta minuțios de către medicul dentist, iar înainte de a fii trimisă în laborator se dezinfectează.
Tehnica amprentării preliminare. Se palpează cu oglinda șanțul pterigomaxilar și se marchează această zonă cu un creion cu anilină, se cere pacientului să spună Ah și se notează zona vibratorie. Se alege o lingură ce va depășii această linie vibratorie cu 5 mm , se prepară materialul de amprentă și se încarcă portamprenta, se inseră lingura cu materialul de amprentă în cavitatea bucală printr-o mișcare rotată, apoi portamprenta se centrează și se aplică inițial distal după care se exercită o ușoară presiune și pe zona anterioară a câmpului protetic astfel încât excesul să curgă spre vestibular. Amprenta se modelează marginal , prin masajul rotativ al obrajilor și buzelor. Se îndepărtează amprenta fără a tracționa inferior buza. Se trasează liniile de demarcare a lingurii individuale.
7.3. Confecționarea modelului preliminar
Este o etapă de laborator și constă în turnarea în amprenta obținută a unui material în stare plastică, care după ce face priză devine rigid redând morfologia câmpului protetic. Se obține astfel un model care reprezintă copia fidelă pozirivă a reliefului câmpului protetic. Modelul turnat în general din gips este compus din modelul propriu-zis și soclu (fig.6.)
FIG.6. modele preliminare.
Sursa: arhivă personală
Confecționarea modelului preliminar cuprinde următoarele etape:
Pregătirea amprentei presupune examinarea amprentei preliminare, spălarea și îndepărtarea resturilor de salivă, reconstituirea în zonele cu lipsă de substanță, conturarea marginilor cu creionul chimic;
Izolarea amprentei în cazul celor realizate din gips(apă 10 minute);
Realizarea modelului preliminar are loc prin turnarea în amprentă a unei paste de gips inițial pe toată suprafața mucozală a amprentei cu un strat uniform de 1 cm grosime. Apoi se depune pe masa de lucru o movilă din pastă de gips, care va deveni soclul modelului de 1,5-2 cm înalțime;
Demularea este procedeul de separare a amprentei de model și se efectuează după pasta de gips a făcut priză( 30-60 minute). Astfel pe modelul obținut, se vor aprecia limitele câmpului protetic, care trebuie pentru a se putea confecționa lingura individuală.
7.4. Confecționarea portamprentei individuale
Portamprenta (lingura) individuală este realizată în laboratorul de tehnică dentară. Reprezintă un suport rigid individualizat, de unică folosință, adaptat pe toată suprafața de sprijin a viitoarei proteze, utilizat pentru amprentarea finală a câmpului protetic edentat total. Scopul lingurii individuale este acela de a avea un suport pentru materialul de amprentare finală și de a obține închiderea marginală și adeziunea viitoarei proteze totale pe câmpul protetic.
Portamprentele individuale pot fi realizate din materiale diferite (rășini acrilice, placă de bază, Stents, rășini fotopolimerizabile, poliesteri, metal), însă, elementele sale componente principale sunt aceleași și anume: baza portamprentei și accesoriile (fig.7).
FIG.7. portamprenta individuală din placă de bază.
Sursa: arhivă personal
7.4.1. Baza lingurii individuale acoperă intim suprafața de sprijin a câmpului protetic și urmărește conturul marginal marcat pe modelul preliminar, ocolind formațiunile mobile de mucoasă de la periferia câmpului protetic. Are o grosime de aproximativ 1,5-2 mm, care îi conferă rezistență mecanică. Marginile bazei se adaptează pentu a pătrunde la nivelul fundurilor de sac, copiind forma și dimensiunile acestora. La maxilar reducerea plăcii de bază la limita distală se face riguros până în dreptul liniei ce marchează limita distală a închiderii palatinale posterioare. Marginile bazei se rotunjesc cu freze de acrilat.
7.4.2. Accesoriile portamprentei sunt necesare manevrării lingurii în timpul inserției si dezinserției ansamblului lingură-material de amprentă, centrării, poziționării, menținerii și aplicării de presiuni în timpul efectiv de amprentare și au rolul de sporire a rezistenței mecanice a lingurii.
Accesoriile lingurii individuale sunt: mânerul, butonii de presiune, întăriturile și bordurile de ocluzie.
O portamprentă individuală trebuie să fie stabilă pe câmp, nu va interfera cu formațiunile mobile de la periferia câmpului protetic în timpul inserării în poziție finală și nu va provoca dureri pacientului la inserție sau dezinserție.
Tehnica confecționării lingurii individuale din placă de bază .
Placa de bază este de 1,5 mm grosime, are formă trapezoidală și se plastifică la temperaturi joase (46-50 grade C).
Etapele tehnice de realizare sunt:
Izolarea modelului de gips în apă, 3-5 minute;
Plastifierea plăcii de bază și aplicarea pe model ;
Decuparea excesului de placă de bază din zona marginală, rotunjirea marginilor;
Încadrarea în limitele trasate pe modelul preliminar și adăugarea accesoriilor.
7.5. Verificarea, adaptarea și modelarea marginală a portamprentei individuale
Reprezintă faza clinică prin care se verifică adaptarea perfectă a marginilor lingurii individuale în cavitatea bucală. Lungimea este de obicei situată până în zona de mucoasă pasiv mobilă și nu va depăși, în nici un caz, zona inserțiilor musculare, a bridelor și a frenurilor, acestea vor fi ocolite. Grosimea marginilor depinde de mărimea fundului de sac, vor fi rotunjite și mai groase( 2 mm). Verificăm dacă sunt despovărate zonele retentive. Se verifică sprijinul, stabilitatea și adeziunea.
Franz Herbst, a lansat în anul 1956, la Strasbourg testele funcționale ce permit adaptarea portamprentei individuale. La maxilar sunt:
deschiderea lentă a gurii până la maximum; dacă lingura cade, se retușează zona vestibulară de la al doilea molar la tuberozitate și/sau marginea distală din dreptul ligamentelor pterigomandibulare;
mimarea surâsului forțat; căderea lingurii ne indică retușuri în zona vestibulară laterală-primului molar și premolarilor;
mimarea fluieratului, sugerea ; retușuri în zona vestibulară labială-incisivi, canini;
pacientul tușește; se retușează în zona Ah, dacă lingura cade.
7.6. Amprenta funcțională sau finală
Este necesară obținerii modelului final pe care se va realiza viitoarea proteză. Se folosesc materiale de amprentare de înaltă fidelitate pentru a înregistra atât suprafața de sprijin cât și locul formațiunilor de la periferia câmpului protetic.
Materialul de amprentare se alege în funcție de câmpul protetic, calitatea mucoasei și de substratul osos. Sunt recomandate utilizarea mai multor materiale de amprentă, unul mai consistent pentru realizarea închiderii marginale, iar materialul fluid se utilizează în final, pentru amprentarea cât mai fidelă a suprafeței de sprijin. Dintre materialele de amprentare folosite pentru amprenta definitivă amintim:
Pasta de gips- rar folosită, doar la maxilar;
Pasta zinc-oxid-eugenol(ZOE) îndicată deoarece are contracție redusă în cursul prizei și nu suferă modificări dimensionale după priză;
Materiale bucoplastice- pentru corecția și optimizarea amprentei;
Materialele elastice de tipul elastomerilor de sinteză (polisulfuri, polieteri, siliconi de condensare, siliconi de adiție) sunt stabile și înregistrează detaliile cu mare fidelitate;
Materiale cu vâscozitate lent progresivă;
Ceruri bucoplastice.
Materialele de amprentare trebuie să posede următoarele calități: plasticitate, fidelitate-vâscozitate, stabilitate dimensională în cursul și după reacția de priză.
Clasificarea tehnicilor de amprentare:
Mucostatice;
Mucodinamice;
Cu gura deschisă;
Cu gura închisă;
Compresive;
De despovărare;
Simple și compuse.
Aproape toate metodele de amprentare folosite în prezent sunt compuse, deoarece se folosesc diferite materiale sau același tip de material în consistențe diferite. Fiecare material trebuie să corespundă etapei și scopului urmărit. Chiar dacă se utilizează un singur material de amprentă, fiecare tehnică de autor utilizează doua sau mai multe etape de amprentare, deci putem spune că astăzi practic nu mai există amprente finale simple.
În concluzie, amprentarea contribuie la realizarea integrală a bazei protezei; de calitatea amprentei depinde calitatea bazei viitoarei proteze totale (fig.8.).
FIG.8. amprenta finală.
Sursa: arhivă personală
7.7. Confecționarea modelului funcțional
Modelul funcțional este replica pozitivă a câmpului protetic edentat total, realizată în laboratorul de tehnică dentară din gips dur, pe baza amprentei finale pregătite în prealabil.
a. b.
FIG.9. amprenta finală turnată (a), modelul funcțional (b)
Pe acest model se marchează baza viitoarei proteze, se montează dinții artificiali, se confecționează tiparul, se polimerizează viitoarea proteză.
Pentru confecționarea modelului funcțional, amprenta finală trebuie pregătită în vederea turnării prin îndiguire și cofrare.
Îndiguirea reprezintă procedeul tehnic prin care se păstrează și se transmit limitele marginale funcționalizate ale amprentei și limitele până la care se reduce soclul modelului. Practic se aplică la exteriorul amprentei un rulou de ceară de 3-4 mm grosime, la distanță de 3mm de marginea externăa amprentei cu excepția zonei Ah.
Cofrarea constă în lipirea la ruloul de ceară folosit la îndiguire a unei benzi orientate vertical care va delimita précis modelul. Acest conformator are o înălțime ce depășește cu 1,5 cm punctul cel mai înalt al amprentei și arată ca o cutie la baza căreia se situează amprenta finală.
După îndiguire și cofrare o altă manoperă necesară confecționării modelului funcțional este turnarea pastei de gips dur , de clasa a III-a.
Amprenta se spală și pasta de gips dur se inseră prin prelingere, pornind de la mijlocul bolții palatine, în amprentă. Vibrarea poate fi manuală sau mecanică pe masa vibratoare și conferă densitate gipsului, eliminând bulele de aer. Duritate maximă se obține dacă se folosește vacuum-malaxorul. După finalizarea timpului de priză se trece la demularea amprentei.
Demularea este operațiunea de separare a complexului portamprentă individuală-amprentă de pe modelul final. După demularea amprentei rezultă modelul final realizat din gips dur care însă nu redă reziliența mucoasei bucale. Anumite zone ale câmpului protetic necesită foliere.
Folierea modelului este procedura de despovărare a unor zone ale câmpului protetic realizată prin distanțarea lor de viitoarea proteză. Prin foliere se evită apariția leziunilor, presiunilor dureroase pe anumite zone ale câmpului protetic și se îmbunatățește stabilitatea protezei, evitând posibilitatea basculării.
Gravarea zonei Ah se efectuează pentru îmbunătățirea închiderii palatinale posterioare. Se face cu ajutorul unui biaturiu mic sau cu un excavator bine ascuțit, radiind din gipsul modelului funcțional. Profunzimea gravării trebuie să fie egală cu 2/3 din depresibilitatea țesuturilor și variază și în funcție de înclinarea vălului.
7.8. Confecționarea șablonului de ocluzie
Se realizează pe modelul funcțional și simulează baza și arcada dentară a viitoarei proteze. Cu ajutorul lui, în cabinet și apoi în laborator, sunt poziționate în spațiu modelul funcțional și modelul cu dinții antagoniști într-o poziție identică cu poziția fiziologică a mandibulei față de maxilar la pacientul respectiv.
Șablonul de ocluzie este piesa protetică auxiliară, indispensabilă în faza de determinare a relațiilor intermaxilare, care copiază cu exactitate suprafața mucozală a modelului și este alcătuit dintr-o bază și o bordură (val) de ocluzie (fig.10.)
FIG.10. șablonul de ocluzie.
Sursa: arhivă personală
Baza se realizează din placă de bază, având caracter provizoriu și servind numai în scopul stabilirii relațiilor intermaxilare. Se poate realiza și din acrilat termopolimerizabil sau din materiale identice cu cele din care se obține portamprenta individuală. Pe modelul final, în prealabil izolat se execută baza șablonului de ocluzie.
Pentru a rezista soicitărilor din timpul determinării relației intermaxilare, baza șablonului trebuie să prezinte o grosime uniformă de 1,5-2 mm, să fie rigidă și nedeformabilă la temperature din cavitatea bucală.
Bordura (valul) de ocluzie este al doilea element component al șablonului de ocluzie care înlocuiește arcada dentară absentă, putând fi confecționată din mase termoplastice sau mai frecvent din ceară roz. Dimensiunea în zona frontală este de 10 mm înălțime și 4-6 mm lățime, iar în zona laterală 5-6mm înălțime și 6-8 mm lățime. Astfel spus înălțimea bordurii de ocluzie trebuie să scadă dinspre anterior spre posterior. Bordura de ocluzie se solidarizează cu baza șablonului prin lipire cu ceară bine încălzită.
Examinarea șablonului de ocluzie se face atât exobucal, pe modelul final cât și endobucal când se verifică: stabilitatea și menținera șabloanelor.
După controlul clinic al șabloanelor de ocluzie , urmează o succesiune de etape, care poartă denumirea de determinare a relațiilor intermaxilare .
7.9. Determinarea relațiilor intermaxilare
Stabilire relațiilor intermaxilare este cea mai importantă etapă clinică de tratament în protezarea totală. La edentatul total rămâne un reper care nu se modifică în decursul vieții: relația centrică. Această relație intermaxilară este definită ca fiind poziția unică și reproductibilă a mandibulei față de maxilar, în care condilii mandibulari sunt situați în cavitatea glenoidă în pozița cea mai înaltă, cea mai posterioară și neforțată din care se pot efectua toate deplasările maxime ale mandibulei (mandibula se poate roti până la 25 mm în jurul unei axe terminale fixe).
Obiectivele urmărite în această etapă clinică a relației de intercuspidare maximă presupun rezolvarea problemelor de estetică, funcționale (fonație, masticație), de echilibru al protezei (sprijinul, menținerea, stabilitatea, aranjamentul dentar, planul de ocluzie, curbura vestibulară), profilaxia structurilor de suport și periorale (coincidența intercuspidare maximă/ relație centrică).
În terapia protetică a edentatului total este necesară determinarea, înregistrarea, transpunerea și păstrarea în laborator a unor relații mandibulo-craniene satisfăcătoare. Esențiale în acest sens sunt:
relația intermaxilară în plan vertical-dimensiunea verticală de ocluzie;
relația intermaxilară în plan sagital, respectiv orizontal-relația de postură și poziția de relație centrică.
Când mandibula este în repaus, la dentat există o ușoară distanțare între dinții antagoniști, reprezentând un spațiu de inocluzie fiziologică (freeway space) de aproximativ 2-3 mm.
În tratamentul edentației totale, determinarea dimensiunii verticale de ocluzie reprezintă stabilirea dimensiunii optime a etajului inferior, ce este caracteristică relației centrice.
Leonardo da Vinci indică pentru raportarea înălțimii etajului inferior al feței la următoarele distanțe :
-distanța de la linia sprâncenelor la linia părului, la femei ;
-distanța de la unghiul intern al unui ochi la unghiul extern al celuilalt ochi ;
-înălțimea verticală a urechi ;
-distanța dintre vârful degetului mare și vârful indexului atunci când degetele sunt alăturate ;
-distanța dintre unghiul extern al ochiului și ureche.
Obținerea poziției de relație centrică și a dimensiunii verticale de ocluzie este esențială pentru a poziționa în cabinet și apoi în laboratorul de tehnică dentară cele două modele (funcțional și dinții antagoniști) în vederea montării dinților artificiali. Pentru această etapă avem nevoie de șablonul de ocluzie (fig.11.).
FIG. 11. modele poziționate în relație centrică
Sursa: arhivă personală
Aspectele ce trebuie urmărite în cursul acestor determinări sunt:
evaluarea datelor privitoare la viitorii dinți, aranjamentul și relațiile lor ocluzale;
determinarea, verificarea, înregistrarea și transferul acestor date pe instrumentul de lucru (ocluzor, articulator);
alegerea dinților și relațiile lor ocluzale.
Determinarea relației intermaxilare cuprinde urmatoarele operațiuni:
a. verificarea șabloanelor de ocluzie;
b. determinarea curburii vestibulare a șablonului maxilar;
c. stabilirea nivelului și direcției planuluiu de orientare protetică;
d. determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feței;
e. determinarea și înregistrarea relației centrice;
f. stabilirera indicațiilor necesare alegerii și montării dinților artificiali.
7.10. Montarea modelelor în ocluzor sau articulator
Pregatirea modelelor în vederea fixării în ocluzor urmărește:
-înălțimea soclurilor să nu depășească 13-15 mm;
-pe socluri se fac retenții sub forma unor șanțuri perpendiculare unele pe altele;
-modelele astfel pregătite se introduc în șablon;
-se aplică șablonul pe modele după care se solidarizează cu ceară de lipit de soclu cu ajutorul unor bețe de chibrit în regiunea frontală și în cea laterală (modelele să fie uscate).
Modelele se fixează în ocluzor prin gipsare respectând urmatoarele reguli:
-axul median al modelelor să fie perpendicular pe axa de rotație a ocluzorului;
-axul median al modelelor trebuie să fie perpendicular pe axa de rotație a ocluzorului;
-planul de orientare ocluzală al șabloanelor să fie parallel cu planul orizontal reprezentat de planul mesei;
-distanța dintre punctul interincisiv superior și axul de rotație al ocluzorului trebuie să fie de 10,5 cm.
Gipsarea modelelor în ocluzor:
modelele și șablonul solidarizate se introduc între cele două ramuri ale ocluzorului, reglarea distanței dintre cele două ramuri ale ocluzorului să fie cu 5 mm mai mare decât soclul modelului superior , poziție în care șurubul se blochează cu contrapiulița;
ansamblul modele-șablon se introduce în apă rece 2-3 minute;
se prepară gipsul;
pe o placă de sticlă sau pe o bucată de hârtie lucioasă se pune o cantitate de gips,peste ea se pune ramura inferioară a ocluzorului, apoi o nouă cantitate de gips ;
se verifică dacă șurubul și contrapiulița sunt în poziție corectă (fig.12.)
FIG.12. modele montate în ocluzor
Sursa: arhiva personală
Transmiterea acestor linii de pe bordura de ceară vor fi copiate pe o folie transparentă cu ajutorul unui creion de tip marker (fig.13.).
FIG.13. transferul datelor de pe șablon pe modelul funcțional
Sursa: arhiva personală
Tehnicianul dentar fixează folia pe modelul din articulator împreună cu șablonul de ocluzie, apoi are loc copierea acestor linii (mediană, ale caninilor, a surâsului, a buzei superioare) de pe șablonul de ocluzie pe folie.
După executarea acestor manopere putem spune că avem transmise pe folia transparentă reperele de pe șablonul de ocluzie având mare grijă ca folia să nu se miște. Acum putem îndepărta șablonul de ocluzie de pe modelul funcțional fixat în articulator și să repunem folia transparentă pe model ca să putem face planul viitoarei montări de dinți.
Înainte de aplicarea de ceară pentru baza machetei se poate face foliera modelelor în zonele unde aceasta este necesară, dacă nu a fost făcută înainte de confecționarea șabloanelor.
7.11. Confecționarea machetei protezei totale
Macheta protezei totale este un dispozitiv format dintr-o bază (din ceară) și viitoarele arcade dentare artificiale (dinții artificiali).
Pentru confecționarea machetei protezei totale este necesar transferul liniilor de referință de pe șabloane pe modelul final.
Aceste indicații date de șablonul de ocluzie sunt:
linia mediană-corespunde liniei mediane a pacientului;
liniile caninilor-reprezintă spațiul în care trebuie încadrați cei șase frontali;
linia surâsului-distanța dintre această linie și planul de orientare ocluzală reprezintă înălțimea dinților frontali superiori ;
direcția planului de orientare ocluzală;
curbura vestibulară a șablonului superior-reprezintă arcul de cerc pe care se vor situa fețele vestibulare ale frontalilor superiori.
Prin fișa de laborator sunt transmise urmatoarele indicații:
culoarea dinților artificiali;
forma dinților artificiali;
raportul de ocluzie în regiunea frontală;
dimensiunea vestibulo-orală a dinților laterali;
relieful ocluzal al dințior laterali;
materialul din care sunt confecționați dinții artificiali;
artificii de montare.
Ca faze de lucru această etapă cuprinde:
-alegerea dinților artificiali;
-alegerea tehnicii de montare adecvate cazului clinic respectiv;
-realizarea bazei protezei din ceară;
-realizarea propriu -zisă a arcadei dentare artificiale.
De cele mai multe ori, alegerea dinților artificiali este tratată cu superficialitate de practicieni sau chiar este lăsată în totalitate în seama tehnicianului dentar, compromițând adeseori rezultatul estetic și funcțional al proitezării. Alegerea dinților și montarea lor după criterii estetice necesită, pe lângă cunoștințe de specialitate și calități artistice. Pentru realizarea montării estetice nu există reguli precise, dinții montați vor avea aspect plăcut atunci când sunt aranjați asemănător dinților naturali, când sunt într-o armonie cu morfologia cranio-facială și corporală, cu vârsta și sexul pacientului.
a b. c.
FIG.14. dinți artificiali din ceramică (a), acrilat (b), compozit (c)
Sursa: arhiva personală
Pentru alegerea dinților artificiali, medicul dentist va ține cont de urmatoarele elemente: mărime, formă, culoare, material.
În cazul dinților frontali, aceștia trebuie să răspundă dezideratelor de ordin estetic și fonetic, iar dinții laterali trebuie să asigure eficiență masticatorie.
După alegerea dinților artificiali urmează pregătirea pentru montarea acestora. Se confecționează macheta bazei protezei din ceară roz calibrată, mulată în stare plastică pe suprafața de sprijin a câmpului protetic. Pe mijlocul crestelor alveolare se lipește un rulou de ceară roz, lat de 5 mm și de grosimea dublă a plăcii de ceară din care se confecționează. Acest rulou de ceară constituie suportul în care se vor monta dinții artificiali (fig.14.).
Dinții artificiali se montează după anumite reguli împărțite în două categorii:
reguli generale;
reguli individuale, pentru fiecare dinte în parte.
Aceste reguli au fost stabilite de Alfred Gysi care utilizează dinți anatoformi cu pante cuspidiene de 20-30 0.
Există și metode speciale de montare a dinților artificiali dintre care enumerăm:
montarea după metoda Pedro Saizar;
montarea după metoda antropometrică Hohmann;
montarea după metoda ;
montarea după metoda Monson și Villain;
montarea după tehnica Ackermann;
montarea după metoda Ene-Popovici;
montarea după tehnica școlii de la Cluj;
montarea gerontologică;
montarea dinților artificiali în diverse anomalii;
montări atipice tradiționale-montarea inversă;
-montarea încrucișată unilateral;
-montarea încrucișată bilateral;
-montarea labiodontă (cap la cap).
Prin respectarea regulilor de montare se obțin cele trei curbe de ocluzie:
curba sagitală de ocluzie (Spee);
curba transversală(Wilson)
curba incizala.
Alegerea tehnici de montare este de comun acord între medicul dentist și tehnicianul dentar. După respectarea tuturor indicațiilor din fișa de laborator, tehnicianul dentar va confecționa macheta viitoarei proteze dentare (fig.15.).
FIG.15. macheta viitoarei proteze.
Sursa: arhiva personală
Pentru mărirea rezistenței machetei la proba în cavitatea bucală se aplică o bucată de placă de bază pe baza machetei în zona bolții palatine.
Cu o pară de aer se proiectează pe suprafața machetei un jet de aer cald pentru a obține un aspect neted, lucios. Macheta se desprinde de pe model și se verifică dacă marginile reproduc fundurile de sac și dacă nu prezintă asperități.
Macheta viitoarei proteze totale va fii trimisă în cabinet pentru probă aplicată pe model în ocluzor, împreună cu șablonul de ocluzie și fișa de laborator.
7.12. Proba machetei cu dinți în cavitatea bucală
Proba machetei este prima etapă de tratament în care pacientul ia act de materializarea datelor culese în etapele anterioare, iar medicul poate controla corectitudinea manoperelor și a execuției de laborator. În această etapă se pot remedia greșelile fazelor anterioare, dacă sunt depistate în acest moment.
7.12.1. Controlul extrabucal al machetei se face în absența pacientului. Se verifică corectitudinea machetei pe model cu ocluzorul închis, raporturile dintre model și antagoniști, fără machetă.
În următoarea etapă verificăm zona vestibulară frontală, respectarea reperelor (linia mediană, liniile caninilor, linia surâsului, înălțimea frontalilor, curbura vestibulară), forma, dimensiunea și culoarea dinților artificiali, raporturile ocluzale în zona frontală, corectitudinea principiilor generale și individuale de montare a dinților artificiali.
În zona laterală verificăm corectitudinea unităților masticatorii, poziția dinților pe creastă, dimensiunea și culoareadinților artificiali.
Verificarea machetei dinspre oral va urmării corectitudinea dimensiunii vestibulo-orale, dacă sau respectat curbele de compensație, regulile lui Pound și principiul de a nu se monta dinți în zonele biostatice sau ascendente distale ale câmpului protetic.
Următoarea etapă este verificarea machetelor desprinse de pe modele, care are în vedere evaluarea grosimii machetei protezei și limitele pentru obținerea închiderii marginle distale.
7.12.2. Controlul intrabucal al machetei este bine să fie făcut în prezența tehnicianului dentar sau a unei persoane din anturajul pacientului.
Pentru a evita deformarea, macheta așezată pe model se răcește cu jet de apă rece. Controlul se va efectua minuțios. La fiecare 2 minute machetele se spală de salivă după care se vor răci, iar pacientul iși va clăti gura cu apă rece.
La controlul machetei protezei superioare se verifică dacă baza are lungimea și grosimea în concordanță cu cele ale fundului de sac și dacă ocolește frenul buzei superioare și bridele. La mișcările funcționale ale buzei și obrajilor ,baza machetei nu trebuie să fie dislocată. Baza machetei să se extindă posterior, cuprinzând întreaga zonă de închidere palatinală posterioară, să aibă o menținere minimă atunci când pacientul deschide gura, stabilitatea machetei să fie acceptabilă, să nu basculeze.
În această etapă se verifică macheta vitoarei proteze și din punct de vedere estetic. Examinarea se face cu gura închisă, cu contact dento-dentar, cu gura semideschisă, din față și din profil. Se va urmării aspectul individualizat al dinților frontali ( formă, dimensiune, culoare, poziție, artificii de montare, raporturi ocluzale ), controlul plenitudinii buzei superioare, gradul de vizibilitate al marginilor incizale ale frontalilor, curba surâsului, simetria plasării dinților frontali față de linia mediană.
După ce medicul examinează toate aspectele, este rândul pacientului să-și exprime opinia și să se țină seama de toate observațiile juste.
Cel mai important moment al controlului intrabucal al machetei este verificarea ocluziei. Se verifică dimensiunea verticală de ocluzie iar greșelile apărute se remediază. La controlul componentei orizontale a ocluziei dinții trebuie să fie în intercuspidare maximă, angrenajul este corect dacă proba spatulei este negativă.
Verificarea fonetică se realizează odată cu cea estetică. Se verifică pronunțarea distinctă a dentalelor și siflantelor. După proba machetei în cavitatea bucală și corectarea eventualelor deficiențe, se definitivează baza machetei prin pregătirea modelului definitiv și prin modelarea finală a machetei protezei totale (fig. 16.).
FIG.16. proba machetei în cavitatea bucală
Sursa: arhiva personală
Macheta definitivă este o fază de laborator care cuprinde: folierea modelului, gravarea acestuia (dacă nu sa realizat de către medic) și modelarea finală a bazei protezei.
Prin foliere se urmărește despovărarea unor zone ale câmpului protetic și distanțarea acestora de viitoarea proteză. Folierea preântâmpină apariția leziunilor, presiunilor dureroase pe unele zone ale câmpului protetic și se îmbunătățește stabilitatea protezei, înlăturând posibilitatea apariției basculării.
Cele mai frecvente zone ce trebuie foliate sunt: torusul maxilar, tuberozitățile maxilare, rugile palatine, papilla incisivă, zone cu exostoze, zonele cu creastă balantă. Materialul utilizat este folia de staniu sau plumb, de grosimi diverse (0,2-1mm). Tehnica de foliere constă în: decuparea foliei, aplicare, mularea și lipirea ei pe model.
Pentru realizarea închiderii palatinale posterioare, se gravează modelul. Gravarea va fi realizată în prezența pacientului de catre medic. Cu creion de anilină sau creion chimic se trasează limita, la pronunțarea de Ah clară și prelungită. Macheta este aplicată pe bolta palatină, pacientul scoate limba și linia trasată anterior este reprodusă pe fața internă a machetei. Se scurteazăceara la această linie, se repune machete pe model și cu ajutorul unei spatule se gravează limita posterioară pe modelul de gips.
Profunzimea gravării trebuie să fie egală cu 2/3 din depresibilitatea țesuturilor. Adâncimea șanțului poate fi de 1-2 mm și lățimea de 2-6 mm.
Forma închiderii marginale va fi groasă și rotunjită pentru a face față dezideratelor funcționale ale zonei.
După foliere și gravare, machetele se reaplică pe model. Se completează prin picurare de ceară lipindu-se de model la nivelul fundurilor de sac.
7.13. Confecționarea tiparului
Este faza de labrator prin care se crează condiții ca ceara machetei să poată fi înlocuită cu rășină acrilică fără ca poziția dinților și relația lor cu modelul să sufere vreo modificare. În limbaj curent, această operație poartă și denumirea de ambalare.
Tiparul protezei totale reprezintă negativul machetei de ceară al bazei protezei, este așadar, o cavitate de formă și volum identic cu macheta finală a protezei, încadrată într-un conformator în care se păstrează poziția dinților nemodificată.
În laboratoarele de tehnică dentară sunt utilizate trei metode de ambalare:
ambalarea directă –cu val;
ambalarea indirectă- fără val;
ambalarea mixtă.
Indiferent de tehnica utilizată, etapele de pregătire pentru ambalare sunt comune și constau în: curățirea dinților artificiali de urme de ceară, degresarea machetei cu solvenți organici, îndepărtarea modelului din simulator, reducerea soclului modelului, alegerea chiuvetei.
Pentru a obține tiparul se ambalează macheta împreună cu modelul într-o jumătate de chiuvetă, în pastă de gips. Se izolează în apă 10-15 minute, apoi se toarnă pastă de gips în cealaltă jumatate a chiuvetei și se fixează capacul , apoi se introduce în presă.
După priza completă a gipsului , chiuveta închisă se așează pe un support metalic cu mâner si se va introduce în apă clocotită pentru 5-6 minute. În acest interval de timp are loc plastifierea cerii. Printr-o mișcare de pârghie se deschide chiuveta și se îndepartează cera plastifiată. Resturile de ceară vor fi îndepărtate cu un jet de apă fierbinte sau cu vapori de apă sub presiune, de pe ambele jumătăți ale chiuvetei. În acest moment se poate realiza izolarea tiparului cu soluții alginice prin pensulare, cu excepția zonei de fixare a dinților artificiali la bvaza protezei.
Izolarea este necesară pentru a împiedica contactul direct al polimerului cu pereții de gips, care se acoperă cu o peliculă foarte fină, insolubilă, aderentă, inertă față de polimerul din care se va confecționa baza protezei, care nu modifică relieful și dimensiunile tiparului. Se folosesc următoarele substanțe: soluții alginice (Pectizol, Izodent), silicat de sodiu 86% și clorură de calciu 30%, soluții de amidon, lacuri siliconate (Dentaflex), spray-uri izolatoare.
7.14. Prepararea, presarea și polimerizarea acrilatului
După ce tiparul este confecționat, urmează introducerea materialului acrilic și polimerizarea lui pentru a obține baza protezei dură, rezistentă și nedeformabilă.
Rășinile acrilice sunt folosite în stomatologie din anul 1937 și se comercializează sub formă de lichid și de pulbere.
Cu toate că au apărut tehnologii noi, în majoritatea laboratoarelor de tehnică dentară este utilizat procedeul clasic, de îndesare-presare a rălinii acrilice și termopolimerizarea lor sub acțiunea căldurii umede. Cantitatea de acrilat necesară pentru baza unei proteze totale este de aproximativ 15 grame pulbere la care se adaugă cantitatea corespunzătoare de lichid. Monomerul (lichidul) trebuie să fie ½ din cantitatea polimerului (pulberea).
Pasta de acrilat se formează prin amestecarea lichidului cu pulberea, deosebindu-se patru stadii principale: de sedimentare (aspect nisipos), de dizolvare (aspect cremos), de saturație (aspect păstos), de evaporare (aspect elastic). Timpul de formare a pastei este cuprins între momentul începerii amestecării pulberii cu lichidul și momentul stadiului de saturație (sub 20 minute la 230 C). În acest stadiu pasta poate fi introdusă în tipar, timpul de lucru să nu depășească 5 minute.
Operațiunea de îndesare constă în introducerea pastei de acrilat în tipar. Se modelează în formă de rulou și se introduce în jumătatea de tipar în care se găsesc dinții, acoperindu-se toată zona bazei protezei. Se aplică o folie de celofan umezit peste acrilat și se cupleată cealaltă jumătate de chiuvetă. Chiuveta închisă, cu acrilatul în interior se presează progresiv, lent, până la joncțiunea dintre marginile chiuvetei. După 2-3 minute, chiuveta este scoasă din presă, se separă cele două jumătăți, iar excesul se îndepărtează.
De obicei un singur control al cantității de material este suficient. Unii autori recomandă două, trei controale urmate de presări.
Indiferent câte controale se fac, ultima presare, se face fără folie de control.
În vederea desăvârșirii îmbinării fizice și chimice a monomerului cu polimerul, chiuveta se păstrează sub presă cel puțin 15 minute.
Polimerizarea este procesul chimic prin care pasta de acrilat se transformă într-o substanță dură, rigidă. Acest proces chimic se desfășoară la temperatura de 100,30 C.
Procedeul practic este următorul: chiuveta care a fost păstrată sub presă, timpul necesar pentru omogenizarea materialului acrilic,se îndepărtează și imediat este transferată intr-un cadru metalic, prevăzut cu șurub, denumit inel (ring), în care este strânsă până la maxim.
În laboratoarele de tehnică dentară se practică urmatoarele regimuri de polimerizare:
polimerizare rapidă – se introduce și se menține chiuveta la 650 C timp de 60 minute , iar apoi timp de 60 minute la 1000 C;
polimerizare lentă 1 – se introduce chiuveta în apă rece, după care se ridică temperature la 650C în decurs de o oră și se menține la această temperatură timp de 8 ore;
polimerizarea lentă 2 – se introduce chiuveta în apă rece, apoi temperatora seridică progresiv 30 minute la 650 C, se menține la această temperatură timp de o oră, apoi se ridică temperatura progresiv, de la 650 C la 1000 C în 30 minute, se menține la această temperatură o oră. Chiuveta se răcește lent în 8-48 ore.
Indiferent de regimul de polimerizare, răcirea trebuie să decurgă lent. O răcire prea rapidă poate determina apariția de tensiuni interne în grosimea materialului și chiar dacă nu apar fisuri sau fracture, proteza se poate deforma în timpul prelucrării, finisării și lustruirii.
7.15. Dezambalarea, prelucrarea și lustruirea protezei
Această fază de laborator urmează polimerizării protezei totale.
Prin dezambalare se înțelege operațiunea de îndepărtare din chiuvetă a protezei polimerizate. Chiuveta răcită se eliberează din ring, se îndepărtează capacele, se deschide chiuveta cu un cuțit prin îndepărtarea celor două jumătăți.
Gipsul în care este incorporată proteza se secționează în câteva locuri, după care se desprind fragmente mai mari eliberându-se cu multă atenție proteza.
Proteza se spală cu o perie aspră sub jet de apă, resturile de gips aderente de proteză se pot îndepărta introducând proteza într-o soluție de citrate de sodium 30% care îl dizolvă total.
Prelucrarea protezei presupune îndepărtarea excesului de acrilat, subțierea anumitor zone, netezirea eventualelor asperități și a suprafețelor exterioare.
Prima etapă a prelucrării o constituie planarea care se efectuează cu pietre abrasive, freze de acrilat de marimi variabile acționate de motorul suspendat sau de micromotorul de tehnică dentară.
Netezirea se adresează prelucrării mai fine a festonului gingival artificial, separării dinților, desăvârșirii prelucrării externe a protezei. Se utilizează inițial freze de acrilat, apoi pietre și benzi abrazive.
Finisarea se poate face cu benzi de șmirghel sau de glaspapir și are drept scop îndepărtarea micilor rugozități ale protezei. Lustruirea este operațiunea finală de prelucrare, care constă în obținera unor suprafețe externe lucioase. Aceasta se realizează cu materialele specifice, care conțin adezivi cu granulație fină. Lustruirea protezei totale se face până când suprafața devine netedă și lucioasă, dar fără modificarea conturului acesteia. O suprafață netedă și lucioasă este mai ușor de igienizat și de menținut curată.
Luciul perfect al suprafețelor exterioare are mai multe roluri :
importanță deosebită pentru estetica protezei;
previne apariția leziunilor la nivelul părților moi învecinate cum ar fi limba, mucoasa obrazului;
elimină posibilitatea decolorării acrilatului;
împiedică aderarea și stagnarea alimentelor pe suprafața protezei.
Prelucrarea și lustruirea protezei cu dinti din acrilat se face cu mare atenție, pentru a nu le modifica forma.
Odată terminată prelucrarea și lustruirea protezei este obligatoriu ca aceasta să se păstreze în apă până la inserția ei în cavitatea bucală, pentru a preveni contracția și distorsionarea acrilatului prin deshidratare. Dinții de porțelan nu trebuie atinși cu pietre de șlefuit sau șmirghel , ăntrucâtîși pierd luciul. Fața internă a protezei nu se lustruiește, asperitățile interioare senetezesc cu pietre fine la turația mică a motorului (fig 17.)
FIG.17. proteze dentare lustruite.
Sursa: arhiva personală
7.16. Aplicarea și adaptarea protezei în cavitatea bucală
Aplicarea protezei în cavitatea bucală nu reprezintă sfârșitul tratamentului, ci marchează încheierea unei etape de tratament și începutul alteia în care are loc acomodarea cu proteza și restabilirea progresivă a funcțiilor aparatului dento-maxilar.
Această etapă presupune mai mulți timpi de lucru, după cum urmează: controlul exobucal al protezei, inserția protezei în cavitatea bucală, controlul menținerii și stabilității protezei, retușuri și indicații pentru igienizare.
7.16.1. Controlul extaoral al protezei se face înainte de sosirea pacientului pentru a verifica dacă: dinții sunt poziționați corect și bine retenționați în acrilatul bazei, fața externă aprotezei este corect și uniform lustruită, fața internă nu prezintă plusuri sau asperități, marginile protezei sunt rotunjite, protezele sunt curate.
Înainte de aplicare proteza se spală cu perie și săpun în fața pecientului. Cu această ocazei pacientul este instruit în legătură cu înteținera igienei acesteia.
7.16.2. Inserția protezei presupune umezirea protezei și inserarea în cavitatea bucală mai întâi peste marginea cea mai retentivă, urmând a glisa și adapta peste retentivitățile anatomice mai mici, până când se realizează contactul intim cu câmpul protetic și se obține succiunea totală (fig.18.).
FIG.18. proteze aplicate în cavitatea bucală.
Sursa: arhiva personală
7.16.3. Controlul stabilității protezei se face prin aplicarea de presiuni digitale pe fața ocluzală a premolarilor. Se constată prezența sau absența basculării transversale.
7.16.4. Controlul menținerii protezei se verifică la deschidera ușoară a gurii, apoi la deschidera maximă a gurii și în final prin pensarea protezei între police și index la nivelul fețelor vestibulare ale premolarilor și exercitarea unpr tracțiuni verticale.
7.16.5. Controlul fizionomiei și al fonației verifică forma, culoarea, poziția și vizibilitatea dinților frontali și încadrare în armonia facială a pacientului. Pacientului i se va explica faptul că rigiditatea țesuturilor feței este temporară și va dispare prin adaptarea musculaturii la proteză.
Controlul fonetic nu este edificator în momentul inserării protezei, vorbirea fiind îngreunată. Dacă montarea este corespunzătoare dificultățile de vorbire se vor remedia prin adaptare, cu atât mai repede cu cât pacientul vorbește sau citește mult cu voce tare.
Masticația eficientă se realizează rareori odată cu inserția protezei în cavitatea bucală. Pacientul trebuie educat să aibă răbdare, să secționete alimentele cu cuțitul, să evite alimentele lipicioase pentru a nu se desprinde proteza. Ca atare, pacientul trebuie să realizeze o nouă masticație protetică, pe cât posibil cu distribuirea bilaterală a alimentelor.
7.16.6. Igienizarea protezei trebuie realizată după fiecare masă și constă în dezinserarea protezei din cavitatea bucală și periajul lor pe suprafețele internă și externă. În caz contrar pe suprafața acestora se vor depune detritusuri moi și ulterior tartru, contribuind la apariția stomatopatiilor protetice. Se folosește pastă de dinți și nu detergenți pentru igienizare. Curățirea manuală a protezei se completează cu tablete specifice de curățire care se dizolvă în apă și în care se imersează proteza. Timpul necesar dezinfectării și curățirii protezei cu tablete este de 15-30 minute.
Medicul instruiește pacientul în privința utilizării protezei.
Pacientul trebuie să folosească proteza, să tolereze eventualele dureri și să se prezinte la control după 24-48 ore de la aplicare și se va repeta ori de câte ori este nevoie.
Ori de câte ori proteza nu este în cavitatea bucală, ea trebuie să stea în apă. În această apă este bine să se introducă o tabletă (de exemplu Corega) care are rolul de dezinfecție a protezei. Astfel păstrată, proteza nu va dobândi în timp un anumit miros ,caracteristic, dezagreabil.
La început, în prima săptămână , este indicat consumul de alimente moi : supe, pireuri, budinci, carne tocată. Atenție, cu protezele nu se mușcă fructe, legume sau alte alimente, este recomandat să se folosească cuțitul pentru a tăia alimentele în bucăți mai mici. De aceea, nu vă mirați că la deschiderea largă a gurii, la căscat sau la tuse ele se pot desprinde.
Trebuie înțeles faptul că protezele totale sunt totuși proteze mobile. Ele înlocuiesc dinții dar nu sunt fixate de os așa cum au fost dinții naturali.
Chiar dacă proteza satisface pacientul și sa integrat bine în cavitatea bucală, trebuie știut că aceasta nu își păstrează toate calitățile în timp și că periodic, măcar o dată pe an, este de dorit ca pacientul să se prezinte la medicul dentist. Este bine ca o proteză mobilă să fie schimbată la cel mult 7-8 ani.
8. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
Cazul nr.1
Pacientul B. G., sex masculun, în vârstă de 40 ani, agricultor, condiții de viață medii, solicită tratament stomatologic de specialitate ca urmare a tulburărilor masticatorii, fizionomice și fonetice.
Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanță.
Antecedentele personale generale ne dau informații despre unele afecțiuni sistemice ce influențează homeostazia sistemului stomatognat, unele dintre ele manifestându-se și în cavitatea bucală (diabet zaharat, boli infecto-contagioase hipertensiune arterială).
Antecedentele personale stomatologice ne informează despre afecțiunile odontale, chirurgicale și parodontale pe care le-a avut pacientul, inclusiv patologia gingivo mucozală.
Istoricul bolii
Pacientul a ajuns la edentație totală maxilară în urma pierderii unităților masticatorii în mod treptat, dar și în urma nerespectării indicațiilor medicului dentist. Prezența în cabinetul dentar pentru efectuarea de tratamente fiind foarte rară. Pacientul fiind din mediul rural, educația preventivă lipsind. La acestea se adaugă și asocierea bolii parodontale (parodontopatie cu retracție gingivală) cu boala carioasă și complicațiile ei. Astfel la vârsta de 40 de ani, pacientul prezintă edentație totală maxilară, ultimii dinți extrași fiind 16 si 13 în urmă cu două luni (de la data prezentării la cabinet) și edentație latero/terminală mandiblară.
Având în vedere vârsta, statusul general și local, situația socio-economică, se impune evaluarea corectă a situației clinice și soluționarea corectă. S-a căzut de comun accord ca rezolvarea edentației totale maxilare să fie făcută printr-o proteză totală acrilică mobilizabilă maxilară.
Examenul clinic general
Dezvoltarea somatică generală este armonioasă, tipul constituțional este mezomorf, colaborează cu medicul dentist pe tot parcursul tratamentului, având un comportament echilibrat, pacientul prezintă trăsăturile în concordanță cu vârsta biologică.
Din punct de vedere psihic și somatic este un pacient echilibrat.
Examenul clinic loco-regional exobucal
La inspecție din normă frontală:
forma feței este rotundă,
aspectul tegumentelor fiind de colorație normală,
simetria facială fiind păstrată, totuși o ușoară asimetrie,
șanțurile peribucale corespunzătoare vârstei,
pacientul prezintă etajul inferior al feței subdimensionat,
aspectul buzelor normal, roșu diminuat,
aspectul obrajilor normal,
dimensiunea verticală de ocluzie este de 53 cm.
La examinarea articulației temporo-mandibulare sa constatat :
deschiderea gurii de aproximativ 4 cm,
excursia mentonului lină, progresivă și rectilinie, continuă în arc de cerc.
La inspecție din normă laterală prezintă :
profil drept,
raportul buzelor în treaptă pozitivă,
șanțul labio-mentonier normal,
mentonul este puțin proeminent,
etajul inferior micșorat.
La palpare se constată:
integritatea contururilor osoase,
punctele sinusale nedureroase,
punctele de emergență trigeminale fără sensibilitate,
ganglionii limfatici nepalpabili de aspect normal,
tonusul muscular normal.
La ascultație, articulața temporo-mandibulară poate prezenta zgomote fără semnificație patologică.
Examenul clinic loco-regional endobucal
Prin inspecție și palpare se constată absența formațiunilor cu potențial malign la nivelul buzelor, obrajilor, limbii, vestibulului bucal, planșeului bucal, mucoasei faringiene.
Examenul câmpului protetic maxilar
Mucoasa ce tapetează întreaga cavitate bucală (a bolții palatine, a planșeului) este de aspect și colorație normală.
Amigdalele palatine au aspect și colorație normală.
Forma arcadei dentare maxilare este în semielipsă.
Crestele alveolare medii, cu versantele vestibulare ușor oblice, prin pierdere de substanță osoasă și rezorbție centripetă, cu atrofie minimă, cu mici exostoze prezente vestibular.
Tuberozitățile maxilare prezente pe ambele părți, de valoare medie, acceptabile, cu un relief perceptibil, utilizabile în favoarea stabilității protezei mobilizabile.
Bolta palatină cu valoare protetică medie, suficient de largă, dar împărțită de sutura intermaxilară, cu relief care trebuie să fie despovărat prin foliere.
Torusul palatin este nesemnificativ.
Papila retroincisivă este localizată pe creastă și este ușor sensibilă.
Rugile palatine sunt bine reliefate.
Foveele palatine sunt evidente.
Mucoasa este rezilientă în cele două treimi anterioare de 0,5-1 mm, în treimea posterioară de 1-2 mm, mai mare în zona laterală stângă, colorată normal, fără formațiuni patologice, reflexul de vomă prezent, redus în intensitate.
Bridele laterale (canine) au inserție medie și oblică spre posterior iar frenul buzei superioare este normal inserat.
Saliva este limpede, incoloră, redusă, papilla canalului Stenon are aspect normal.
Limba prezintă tonicitate și mobilitate normală fără formațiuni patologice.
FIG 1.1. CÂMP PROTETIC MAXILAR EDENTAT TOTAL
Sursa: arhiva personală
La examinarea arcadei antagoniste sunt prezenți dinții cu excepția: 36, 37, 38, 45, 46. Planul de ocluzie fiind denivelat descrescător spre distal pe hemiarcada stângă.
Substratul osos oferă condiții bune pentru protezare, iar substratul mucos impune unele precauții în amprentare și în despovărare.
Relația antagoniștilor cu câmpul protetic edentat total se poate realiza printr-o apreciere orientativă, pe baza examenului clinic.
O apreciere corectă a relației dintre creasta edentată și antagoniști în sens vertical și orizontal (spațiul protetic) cu implicații pe stabilitatea protezei totale se poate realiza corect numai după montarea și analiza modelelor de studiu în ocluzor sau articulator în urma stabilirii corecte a relațiilor intermaxilare (dimensiunea verticală de ocluzie, relația centrică).
În urma examinării pacientului se pot stabili următoarele:
obținerea acordului pacientului asupra planului de tratament și a intervențiilor pregătitoare;
modalitățile practice diferite de protezare și prognozări privind protezarea;
stabilirea corectă a diagnosticului și a condițiilor de protezare;
instruirea pacientului privind protezarea totală.
Prognozările privind protezarea totală se pot referi la:
durata protezării (imediată, precoce, tardivă);
restabilirea funcțională ca eficiență masticatorie, ca aspecte fonetice și estetice;
echilibru privind sprijinul, stabilitatea și menținerea după aplicarea protezelor și în timp;
estetică comparativ cu modificările prezente și protezările anterioare (proteze parțiale).
Acordul pacientului asupra protezării și a intervențiilor pregătitoare ce sunt uneori necesare, poate fi luat verbal sau scris (preferabil și indicat).
Stabilirea diagnosticului
Diagnosticul trebuie să fie formulat simplu și sugestiv asupra condițiilor de protezare și atitudinilor ce se impun. Acesta poate cuprinde : diagnosticul de urgență, de edentație totală, al leziunilor asociate, chirurgical, al stării generale.
S-a stabilit diagnosticul de edentație totală maxilară, etiologia fiind boala carioasă și complicațiile ei, cu tulburări importante privind fizionomia, fonația, masticația, cu valoare protetică medie oferind condiții favorabile protezării, având antagoniști dinți naturali, pacientul nu este purtător de proteză.
Amprenta preliminară s-a luat într-o lingură standard, folosind ca și material de amprentă alginat (Ypeen). S-a ales o portamprentă universală de mărime nr. 2, cu perforații în care a fost introdusă pasta obținută prin amestecarea de pulbere de alginat cu cantitatea de apă, masurate conform indicațiilor oferite de producător. Trebuie reținut că alginatele au timp redus de lucru, de circa 2,5 minute. Astfel, portamprenta se introduce în cavitatea bucală printr-o mișcare rotativă, mai întâi în zona posterioară, apoi în zona anterioară, lăsându-se părțile moi să cadă peste marginile lingurii, se verifică centrarea lingurii, apoi se acționeată cu presiune uniformă bilaterală și de scurtă durată ; se încep mișcările de modelare marginală a alginatului realizate de pacient la indicația medicului (mimarea fluieratului, pacientul tușește) și cele realizate de medic.
Amprenta se menține în cavitatea bucală încă un minut după încheierea prizei alginatului.
Pentru îndepărtarea cu ușurință a amprentei din cavitatea bucală este important să se desființeze succiunea. Pentru aceasta se apasă pe mâner ușor în sus, pentru a introduce aer prin posterior și se trece degetul arătător pe marginea amprentei pentru a desființa efectul de ventuză vestibular, apoi amprenta se îndepărtează printr-o singură mișcare verticală. Se spală amprenta sub jet de apă rece, pentru îndepărtarea în totalitate a salivei.
Se controlează amprenta de mici defecte ce pot apărea (bule), se acordă o atenție deosebită amprentei preliminare, deoarece o amprentă preliminară cât mai exactă asigură obținerea unei linguri individuale care necesită mai puține manevre de adaptare marginală.
Orice greșeală nesesizată în această fază de amprentare preliminară în privința redării impecabile a zonei de sprijin se poate perpetua de-a lungul tuturor etapelor de tratement până la obținera protezei finite, ducând la incongruență între fața internă a protezei și câmpul protetic.
Unii autori preferă trasarea cu creion chimic a limitelor lingurii individuale pe amprenta preliminară de unde se imprimă pe modelul preliminar, alți autori indică trasarea cu creion chimic a limitelor lingurii individuale pe modelul preliminar.
Înainte de a fi trimisă la laborator, amprenta de alginat este dezinfectată cu hipoclorit de sodiu 1%, timp de 10 minute, apoi clătită cu apă rece de la robinet. În această ședință se poate amprenta și arcada antagonistă tot cu material de amprentă de tipul alginatului, într-o portamprentă standard.
FIG.1.2. AMPRENTA PRELIMINARĂ A CÂMPULUI PROTETIC ȘI A DINȚILOR ANTAGONIȘTI
Sursa: arhiva personală
FIG. 1.3. MODEL PRELIMINAR ȘI DINȚII ANTAGONIȘTI
Sursa: arhiva personală
Portamprenta (lingura) individuală se confecționează în laboratorul de tehnică dentară pe modelul preliminar, care se obține prin turnarea amprentei preliminare cu gips normal (sau moldano clasa 2). Aceasta este trimisă în cabinet, unde are loc amprentarea câmpului protetic pentru a se obține modelul funcțional.
Se funcționalizează lingura individuală, se verifică corectitudinea lingurii individuale, dacă este cazul se adaptează, se verifică cu ajutorul testelor lui Herbst dacă lngura individuală nu este lungă (gura se deschide lent până la maxim, surâs forțat, mimarea fluieratului, pacientul tuește).
La finalul manoperelor de funcționalizare se verifică succiunea, apoi se poate trece la amprentarea propriu-zisă a câmpului protetic.
Am folosit material de amprentă de tipul elastomerilor de sinteză cu vâscozitate medie de la firma DETAX .
Pacientului i se explică în ce constă această etapă de amprentare, apoi lingura individuală este bine curățată, uscată și sunt realizate mici orificii în zonele unde nu trebuie să se exercite presiuni.
Se pregătește materialul prin amestecul pastei bază cu pasta activatoare în cantități egale, se spatulează energic până la obținerea unei consistențe și omogenități normale. Se introduce materialul în lingura individuală în strat subțire și uniform pe toată suprafața internă și pe margini.
Se introduce lingura ținând-o de mâner dinspre posterior spre anterior, fixând-o mai întâi în spatele tuberozităților, apoi se verifică centrarea lingurii astfel încât mânerul să fie pe linia mediană și marginile lingurii să ajungă în fundurile de sac. Se ține amprenta cu ajutorul degetelor în bolta palatină, presiunea să nu fie prea mare și să fie uniformă, se modelează funcțional marginile lingurii prin următoarele mișcări : tracțiuni de buza superioară, tracțiuni și rotații pe nodulul comisural, presiuni și masaje pe obraz pentru zona Eisenring. Se comandă pacientului urmatoarele mișcări : deschiderea moderată a gurii, desgiderea mare a gurii, balansarea dintr-o parte în alta a mandibulei, mimarea unui surâs forțat, mimarea suptului sau a fluieratului.
a. b.
c.
FIG.1.4. LINGURA INDIVIDUALĂ PE MODEL (a), ÎN TIMPUL AMPRENTĂRII (b), DUPĂ
AMPRENTARE (c)
Sursa: arhiva personală
Șablonul de ocluzie se confecționează pe modelul funcțional, obținut prin turnarea lingurii individuale, necesar înregistrării relațiilor intermaxilare.
Înainte de a trece la verificarea intra-bucală a șabloanelor se impune igienizarea lor prin spălare și ștergerea cu alcool pe toate suprafețele sale (internă, externă).
FIG. 1.5. ȘABLON DE OCLUZIE
Sursa: arhiva personală
Stabilirea relațiilor intermaxilare este cea mai importantă etapă clinică de tratament în protezarea totală. Se începe prin a controla piesele protetice extrabucal (controlul șablonului pe model, controlul modelului , controlul șablonului ridicat de pe model), apoi intrabucal (bascularea, menținera). Determinarea curburii vestibulare a șablonului, determinarea dimensiunii verticale de ocluzie, determinarea relației centrice sunt alte etape în stabilirea relațiilor intermaxilare.
Pregătirea pacientului constă în crearea unui climat de liniște, de colaborare, alegerea momentului potrivit al zilei, determinările se realizează cu șablonul maxilar așezat pe câmpul protetic, după modelarea lui prealabilă într-o relație corectă cu buzele și obrajii, se așează pacientul confortabil în fotoliul dentar, relaxat, cu capul în poziție verticală, nesprijinit în tetieră.
În continuare se stabilește dimensiunea verticală de ocluzie, se marghează cu creionul chimic punctele între care se măsoară înălțimea etajului inferior al feței, un punct pe maxilar (subgnazale) altul pe mandibulă (gnathion) și se notează valoarea. Apoi are loc plastifierea bordurii de ceară după care șablonul este introdus în cavitatea bucală, pacientul este rugat să efectueze următoarele pentru a determina și înregistra poziția de relație centrică: duce limba către bolta palatină, face mișcări repetate de deglutiție, de atingere a șablonului cu dinții antagonoști, duce de repetate ori capul în hiperextensie. Mandibula este condusă în relație centrică, pacientul închide gura până la valoarea măsurată anterior între cele două repere.
După această determinare sunt trasate reperele de referință pentru viitorii dinți artificiali : linia mediană, linia surâsului, liniile canine. Șablonul de ocluzie este extras din cavitatea bucală, este spălat sub jet de apă rece și apoi se pune pe modelul funcțional, după care este trimis la laboratorul de tehnică dentară.
În laboratorul de tehnică dentară se montează modelul funcțional și dinții antagoniști în simulator (ocluzor, articulator), în continuare au loc manoperele de realizare a machetei de ceara a protezei totale după indicațiile primite din fișa de laborator cu privire la forma dinților, culoarea dinților, mărimea dinților, tehnica de montatre a dinților, tipul de ocluzie.
Proba machetei de ceară a viitoarei proteze începe prin controlul extrabucal. Se verifică dacă datele transmise prin fișa de laborator sunt respectate.
Pacientul clătește gura cu apă rece, macheta se introduce în gură și are loc controlul intrabucal al machetei de ceară (la fiecare 2 minute macheta se spală de salivă, se repune pe model iar pacientul clătește gura cu apă rece). Pacientul este rugat să nu facă mișcări bruște și să urmărească indicațiile primite de la medicul dentist.
a. b.
FIG.1.6. MACHETA DE CEARĂ PE MODEL (a), ÎN CAVITATEA BUCALĂ (b)
Sursa: arhiva personală
După această etapă, macheta de ceară este transformată în proteză finită în laboratorul de tehnică dentară.
Aplicarea protezei în cavitatea bucală. Înainte de aplicare proteza este spălată cu peria si săpun în fața pacientului. Se umezește proteza și se introduce în cavitatea bucală. Are loc controlul stabilității protezei, al menținerii protezei, al fizionomiei și fonației, al ocluziei. Dacă se constată necesitatea unor retușuri sau corecturi, acestea sunt realizate, suprafețele șlefuite trebuie netezite.
a. b.
FIG.1.7. PROTEZĂ TOTALĂ FINALIZATĂ (a, b)
a.b.
FIG.1.8. PROTEZĂ TOTALĂ APLICATĂ ÎN CAVITATEA BUCALĂ (a, b)
Sursa: arhiva personală
Pacientul este instruit în vederea utilizării protezei, să le folosească, să tolereze eventualele dureri și să se prezinte la control după 24-48 ore de la aplicarea protezei.
Cazul nr.2
Pacientul C.N., în vârstă de 77 ani, sex masculin, de profesie: maistru mecanic, ocupație: pensionar, condiții de viață bune, s-a prezentat la cabinetul dentar pentru restabilirea funcționalității aparatului dentomaxilar tulburate de instabilitatea protezelor vechi, în special masticația.
Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanță.
Antecedentele personale generale. În urma anamnezei am aflat că pacientul nu suferă de boli cardiovasculare, digestive, hepatice, renale, respiratorii sau neuropsihice.
Antecedentele personale stomatologice. Pacientul a suferit de parodontopatie, afecțiune cauzatoare a edentației totale bimaxilare.
Istoricul bolii
Pacientul edentat total bimaxilar este bărbat, aparținând vârstei a III-a, din mediul rural, condiție socială bună, cu statusul general modificat, protezat în urmă cu 10 ani, prin proteză totală mandibulară și proteză subtotală maxilară. În urma extracției ultimului dinte, caninul de pe hemiarcada stângă, proteza nu l-a mai satisfăcut și s-a hotărât să-și confecționeze alte proteze.
Examenul clinic general
Dezvoltarea somatică generală este armonioasă, comportamentul psihic echilibrat, pacientul fiind cooperant, vârsta cronologică în concordanță cu vârsta biologică.
Examenul clinic loco-regional exobucal
La inspecție din normă frontală s-a constatat:
forma feței este ovală;
mărimea feței -lungimea 21 cm,-lățimea 16 cm;
culoarea tegumentelor roșu închis;
ușoară asimetrie facială;
etajul inferior micșorat;
șanțurile de la nivelul feței accentuate ;
aspectul buzelor înfundate, cu șanțuri peribucale prezente ;
roșul buzelor diminuat ;
aspectul odrajilor puțin înfundați.
La examinarea articulației temporo-mandibulare se constată: la inspecție-amplitudinea deschiderii gurii este de 38 mm, excursia mentonului este lină, in baionetă.
La inspecție din normă laterală :
profilul facial este ușor concav ;
treapta buzelor pozitivă ;
șanțul labio-mentonier este șters ;
mentonul puțin proeminent ;
etajul inferior micșorat.
Palparea
contururile osoase sunt sterse ;
punctele sinusale nedureroase ;
ganglionii limfatici nepalpabili ;
musculatura obrajilor hipotonă ;
sensibilitatea la palpare pretragiană de ambele părți.
Examenul clinic endobucal
Prin inspecție și palpare s-a constatat absența formațiunilor cu potențial malign la nivelul buzelor, cavității bucale, obrajilor, limbii.
La ascultație, articulața temporo-mandibulară nu prezintă zgomote cu semnificație patologică.
Examenul câmpului protetic maxilar
Forma arcadei este trapez cu ușoară asimetrie, înălțimea fiind de aproximativ 7 mm, lățimea de 4mm, versantul vestibular este neretentiv.
Mucoasa are culoare normală, tuberozitățile maxilare sunt prezente pe ambele părți, neretentive, de mărime medie, bolta palatină de adâncime medie, sutura intermaxilară vizibilă, torus palatin prezent, papila retroincisivă este localizată pe creastă, rugile palatine sunt șterse, foveele palatine evidente, reflexul de vomă prezent dar redus în intensitate.
FIG. 2. 1. CÂMP PROTETIC MAXILAR
Sursa: arhiva personală
Substratul osos și cel mucos oferă condiții bune pentru protezare, valoarea protetică fiind medie.
Zona de succiune – vestibulară – fundurile de sac au adâncime de aproximativ 8 mm în zona frontală și de 6 mm ăn cea laterală. Frenul buzei superioare are inserție medie, bridele canine sunt late cu direcție oblică spre posterior, inserție înaltă.
S-a concluzionat că zona de succiune are valoare protetică medie.
Arcada antagonistă este edentată total.
În urma examinării pacientului, s-au realizat următoarele :
stabilirea corectă a diagnosticului și a condițiilor de protezare ;
obținerea acordului pacientului asupra protezării ;
prognozări privind protezarea ;
precizări privind etapele tratamentului, durata tratamentului.
După acordul pacientului cu privire la executarea viitoarei proteze totale superioare se stabilesc detaliile finale, durata executării, metoda de execuție.
Stabilirea diagnosticului
Pacientul C. N. prezintă edentație totală bimaxilară, de etiologie parodontală, cu tulburări privind afectarea funcțiile principale ale aparatului dentomaxilar privind fizionomia, fonația, masticația, cu valoare protetică medie. Pacientul este purtător de proteză totală maxilară confecționată în urmă cu 10 ani, iar arcada antagonistă fiind edentată total, pacientul este purtător de proteză totală mandibulară.
S-a hotărât refacerea protezei totale maxilare ca urmare a nesatisfacerii din punct de vedere fizionomic și masticator.
Amprenta preliminară
Pentru acest caz s-a folosit o lingură standard superioară nr. 2, prevăzută cu orificii pentru retenționarea materialului de amprentă. Lingura standard a fost ștearsă cu un tampon inbibat în alcool sanitar, apoi uscată și încărcată cu alginat (Ypeen) preparat conform indicațiilor fabricantului. Pentru a ușura această manoperă, proteza inferioară a fost scoasă din cavitatea bucală.
Lingura standard împreună cu materialul de amprentă aplicat in interiorul ei se introduce în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior având grijă să cuprindă tuberozitățile maxilare, se verifică cetrarea lingurii, se efectuează mișcărle de modelare marginală a alginatului, pacientul mimează flueratul, tușește. Amprenta este menținută în cavitatea bucală încă 2 minute după priza materialului de amprentă.
Îndepărtarea lingurii cu ușurință se face prin apăsarea ușor în sus pe mâner, apoi se trece degetul arătător pe marginea amprentei pentru desfințarea efectului de ventuză și în final se îndepărtează dintr-o singură mișcare verticală. Se spală sub jet de apă rece.
a. b.
FIG.2.2 AMPRENTA PRELIMINARĂ (a), LINGURA INDIVIDUALĂ (b)
Sursa: arhiva personală
Portamprenta (lingura) individuală a fost confecționată în laboratorul de tehnică dentară. În cabinetul dentar lingura individuală a fost funcționalizată, adaptată folosind testele lui Herbst, s-a verificat succiunea, închiderea marginală vestbulară.
FIG.2.3. AMPRENTA FINALĂ
Sursa: arhiva personală
După pregătirea pacientului lingura individuală este curățată și uscată. Se prepară materialul de amprentă format din cele două paste, se introduce în lingura individuală în strat subțire și uniform, se introduce lingura ținând-o de mâner dinspre posterior spre anterior, fixând-o în spatele tuberozităților. Se verifică centrarea lingurii mânerul să fie pe linia mediană. După centrarea lingurii pacientul poate flecta puțin capul, apoi medicul ține amprenta cu ajutorul degetelor în bolta palatină, presiunea exercitată nu este prea mare, au loc tracțiuni ale buzei superioare, presiuni și masaze pe obraz în zona Eisenring. Pacientul execută unele mișcări cum ar fi deschiderea moderată a gurii, apoi deschiderea mare a gurii, balansarea într-o parte și în alta a mandibulei, mimarea surâsului forțat, a suptului și a fluieratului.
Îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se face după priza materialului (2-3 minute). Amprenta se spală de salivă cu apă rece de la robinet, după care este trimisă la tehnicianul dentar pentru confecționarea modelului funcțional și a șablonului de ocluzie.
Am folosit silicon de condensare de la FIRMA DETAX –Silasoft.
Șablonul de ocluzie este necesar pentru înregistrarea relațiilor intermaxilare. Șablonul este controlat și verificat în cavitatea bucală. Are loc determinarea curburii vestibulare, a nivelului și direcției planului de orientare protetică, determinarea dimensiunii verticale de ocluzie, determinarea relației centrice.
Stabilirea relațiilor intermaxilare este o etapă foarte importantă în realizarea protezei. După stabilirea dimensiunii verticale prin notarea celor două puncte (subnazale și gnathion) se măsoară distanța cu ajutorul unei rigle, se plastifică ceara cu o spatulă caldă și pacientul închide gura în relație centrică (duce limba către bolta palatină, mișcări repetate de deglutiție, duce capul în hiperextensie). Operația se repetă până când se ajunge la dimensiunea verticală stabilită. Astfel pe șablon se vor trasa liniile verticale (mediană, caninilor) și linia orizontală (a surâsului).
FIG.2.4. STABILIREA DIMENSIUNII VERTICALE
Sursa: arhiva personală
Șablonul de ocluzie este extras din cavitatea bucală, este spălat sub jet de apă rece și apoi se pune pe modelul funcțional, după care este trimis la laboratorul de tehnică dentară împreună cu fișa de laborator. Indicațiile primite din fișa de laborator se referă la forma dinților, culoarea dinților, mărimea dinților, tehnica de montatre a dinților, tipul de ocluzie.
Macheta de ceară a viitoarei proteze totale este confecționată în laboratorul dentar de unde se transferă în cabinet pentru probă. Are loc controlul propriu-zis al machetei extrabucal, apoi inrabucal, se corectează eventualele greșeli, se verifică dacă datele transmise prin fișa de laborator sunt respectate.
Macheta de ceară a viitoarei proteze este introdusă în cavitatea bucală, pacientul are musculatura relaxată, este rugat să țină dinții în contact dar fără ai strânge foarte tare. Macheta se scoate din cavitatea bucală la interval de 2 minute se repune pe modelul funcțional și se răcește cu jet de apă rece pentru a nu se deforma.
După toate aceste verificări macheta este trimisă la laboratorul dentar pentru a fi transformată în proteză totală.
FIG.2.5. PROTEZA TOTALĂ FINALIZATĂ
Sursa: arhiva personală
Aplicarea protezei în cavitatea bucală. Proteza finală se igienizează, se umezește și se introduce în cavitatea bucală. Are loc controlul stabilității și al menținerii protezei. Se controlează proteza din punct de vedere fizionomic, fonetic.
După retușurile necesare, suprafețele șlefuite sunt lustruite, iar pacientul este instruit despre modul de utilizare și igienizare al protezei. Trebuie să folosească proteza, să tolereze unele dureri suportabile și să se prezinte la control pentru a remedia problemele apărute. Controlul este indicat după 24-48 ore de la aplicarea protezei.
FIG.2.6 PACIENTUL ÎNAINTE DE APLICAREA PROTEZEI ÎN CAVITATEA BUCALĂ
FIG.2.7. PROTEZA APLICATĂ ÎN CAVITAREA BUCALĂ
Sursa: arhiva personală
CAZUL NR. 3.
Pacienta P. M. sex feminin, în vârstă de 54 ani, din mediul urban, muncitoare, condiții de viață bune, s-a prezentat la cabinetul dentar pentru tratament stomatologic de specialitate ca uemare a tulburărilor masticatorii, fonetice, fizionomice.
Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanță.
Antecedentele personale generale. În urma anamnezei am aflat că pacienta nu suferă de afecțiuni generale.
Antecedentele personale stomatologice. Pacienta a prezentat multiple procese carioase, care fiind netratate au necesitat restaurări protetice fixe și mobilizabile.
Istoricul bolii. Pacienta este edentată total bimaxilar, din mediu rural, condiții de viată și sociale bune, purtătoare de proteză totală mandibulară confecționată în urmă cu doi ani, iar pe arcada maxilară a avut o restaurare protetică fixă confecționată în urmă cu mai mult timp (10-12 ani). După această perioadă lucrarea protetică fixă fiind necorespunzătoare s-a hotărât consultarea medicului dentist pentru stabilirea unui plan de tratament. După ablația lucrării dentare au fost extrași ultimii dinți (11; 13, 17; 23) care prezentau diferite
grade de mobilitate.
Examenul clinic general. Pacienta are comportament psihic echilibrat și pe toată perioada tratamentului a colaborat cu medicul dentist, prezintă dezvoltare somatică armonioasă, vârsta cronologică este în concordanță cu cea biologică.
Examenul clinic loco-regional exobucal
La inspecție din normă frontală s-a constatat:
forma feței – ovală;
mărimea feței – lungime de 21 cm, lățimea de 16 cm;
culoarea tegumentelor – ușor roșiatică ;
simetria feței – ușoară asimetrie ;
etajele feței – etajul inferior micșorat ;
șanțurile de la nivelul feței – puțin accentuate ;
roșul buzelor – normal.
Examinarea articulației temporo-mandibulare amplitudinea deschiderii gurii de aproximativ 40 mm.
La inspecție din normă laterală :
profilul facial – concav ;
treapta buzelor – normală buza superioarfă o depășește pe cea inferioară cu 1-2 mm ;
șanțul labio-mentonier – șters;
etajele feței – etajul inferior micșorat;
mentonul – puțin proeminent.
Palpare
contururile osoase sunt șterse;
punctele sinusale nedureroase;
ganglionii limfatici nepalpabili;
musculature obrajilor hipotonă.
La ascultație sunt prezente zgomote articulare fără semnificație patologică.
Examenul clinic endobucal
Prin inspecție și palpare s-a constatat absența formațiunilor cu potențial malign la nivelul :
buzelor ;
vestibulului bucal ;
cavității bucale ;
obrajilor ;
limbii ;
planșeului bucal ;
mucoasei faringiene.
Examenul câmpului protetic maxilar
Zona de sprijin. Creasta edentată :
Arcada edentată este în formă de parabolă, ușor asimetrică ; dimensiuni : înălțimea 6 mm, lățimea 5 mm ; versantul vestibular este neretentiv, prezintă exostoze localizate în zona frontală de sensibilitate redusă, resorbția osoasă mai accentuată pe partea stângă.
Aspectul mucoasei are culoare roșu deschisă, normală.
Tuberozitățile maxilare sunt prezente pe ambele părți, de mărime medie, retentive puțin vestibular de ambele părți.
Bolta palatină în forma literei U, de adâncime medie, sutura intermaxilară vizibilă, torus palatin prezent localizat în 1/3 medie, papila retroincisivă ușor crescută, localizată pe creastă. Rugile palagtine sunt prezente, foveele palatine evidente, mucoasa are o reziliență de aproximativ 0,5 mm în 2/3 anterioare, colorație roșie, reflexul de vomă redus în intensitate.
Substratul osos oferă condiții bune pentru protezare, valoarea protetică fiind medie, stabilitatea relativă.
Zona de succiune.
Fundurile de sac prezintă: adâncimea de 6 mm în regiunea frontală și 4 mm în cea laterală; lățimea 2 mm frontal , 2mm lateral, 3mm retrozigomatic (punga liu Eisenring). Mucoasa pasiv mobilă este eviențiată sub formă de linie, frenul buzei are inserție medie față de creastă, bridele laterale au direcție oblică spre posterior cu inserție joasă, aspectul este normal.
Evaluarea clinică a zonei de succiune o stabilim ca fiind de valoare medie, deficitară în zona distală.
Arcada antagonistă este edentată total, pacienta este purtătoare de proteză totală mobilizabilă.
În urma examinării pacientei am stabilit modalitățile practice de protezare, am obținut acordul pacientei asupra protezării, s-a instruit pacienta privind protezarea, privind tratamentul.
Prognozările realizate de medicul dentist se referă la durata protezării, echilibrul privind sprijinul, menținerea și stabilitatea după aplicarea protezelor în timp.
Stabilirea diagnosticului
Pacienta P. M. În vârstă de 54 ani s-a prezentat la cabinet atât din cauza unor motive estetice cât și funcționale. La examenul clinic s-a observat o edentație totală protezată la maxilarul inferior iar la maxilarul superior o edentație totală neprotezată.
Diagnosticul stabilit este edentație totală bimaxilară, având ca etiologie asocierea bolii carioase cu cea parodontală, cu tulburări importante privind funcțiile principale ale aparatului dentomaxilar: fizionomie, fonație, masticație.
Pacienta este purtătoare de proteză totală mandibulară iar pentru rezolvarea edentației totale maxilare s-a hotărât confecționarea unei proteze totale maxilare mobilizabilă.
Amprentarea preliminară
Pentru amprentarea câmpului protetic al maxilarului superior am folosit o lingură standard prevăzută cu orificii pentru retenționarea materialului de amprentă. Lingura a fost degresată, uscată și apoi încărcată cu alginat (ypeen) preparat conform indicațiilor firmei producătoare.
Pentru a fi mai ușor de realizat această manoperă am rugat pacienta să-și îndepărteze proteza mandibulară din cavitatea bucală.
La proba lingurii standard am observat existența reflexului de vomă. Pentru ca acest reflex de vomă să nu fie prezent pe perioada manoperei de amprentare am folosit un anestezic topic (lidocaină spray) pe o buletă de vată, cu care am badijonat zona de închidere posterioară distală a câmpului protetic.
Lingura încărcată cu materialul de amprentare s-a introdus în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior.
Este important să fie cuprinse tuberozitățile maxilare, lingura să fie centrată și să se efectueze mișcările de modelare marginală a alginatului;
să efectueze pacienta mimarea fluieratului, să tușească. Lingura se menține în cavitatea bucală încă 2 minute după priza materialului. Pentru a îndepărta cu mai multă ușurință lingura din cavitatea bucală este nevoie să eliminăm efectul de ventuză, apoi printr-o mișcare mai amplă verticală îndepărtăm lingura după care o spălăm cu apă rece de la robinet.
Tot în această etapă am amprentat arcada antagonistă iar cele două linguri sunt trimise laboratorului de tehnică dentară. Aici are loc confecționarea lingurii individuale.
FIG. 3.1. AMPRENTA PRELIMINARĂ , MODELUL PRELIMINAR ȘI DINȚII ANTAGONIȘTI
Sursa: arhiva personală
Lingura individuală
În cabinetul dentar lingura individuală a fost funcționalizată, s-a verificat succiunea, închiderea marginală vestbulară, se verifică cu ajutorul testelor lui Herbst dacă lngura individuală nu este lungă (gura se deschide lent până la maxim, surâs forțat, mimarea fluieratului, pacienta tuește). Amprentarea propriu-zisă a câmpului protetic am efectuat-o folosind material de amprentă de tipul elastomerilor de sinteză cu vâscozitate medie de la firma DETAX. Înainte de amprentare am folosit anestezic topic (lidocaină spray) prin badijonare în zona de închidere posterioară distală pentru eliminarea reflexului de vomă.
Pacientei i se explică în ce constă etapa de amprentare și se trece la efectuarea ei. Lingura individuală este verificată mai întîi pe model, apoi în cavitatea bucală, nu înainte de a fi curățată, ștearsă cu o compresă umezită cu alcool. Se aplică lingura în cavitatea bucală, dacă este cazul se șlefuiește, se controlează închiderea palatinală posterioară (se trasează în gură cu creion chimic șanțurile retrotuberozitare), pacienta pronunță fonema Ah prelungit imprimându-se pe lingură zona marcată, dacă depășește această delimitare se scurtează cu o freză de acrilat. Se verifică lingura în zona spațiului Eisenring pacienta fiind cu gura semideschisă și mandibula deviată spre partea examinată. Lingura trebuie să ocolească apofiza zigomato-alveolară și frenul bucal superior. În spațiul frontal superior se va ocoli frenul buzei superioare.
Se verifică cu ajutorul testelor lui Herbst dacă lingura este prea lungă, deschiderea lentă a gurii până la maximum, surâs forțat, mimarea fluieratului, pacienta tușește.
La finalul manoperelor de adaptare marginală lingura trebuie să se mențină pe câmpul protetic la mișcările moderate ale obrajilor și buzelor făcute de pacient. Dacă succiunea este bună se efectuează în lingura individuală orificiile de retenționare a materialului de amprentare. Lingura este curățată și uscată, apoi se prepară materialul de amprentare.
Se pun părți egale din pasta bază și din pasta activatoare, se spatulează energic până se obține o consistență corespunzătoare, se introduce materialul în lingura individuală în strat subțire și uniform pe toată suprafața internă și pe margini.
Întroducem lingura ținând-o de mâner dinspre posterior spre anterior, fixând-o în spatele tuberozităților. Este verificată centrarea lingurii, capul pacientei să fie în ușoară extensie, se execută mișcări de tracționare a buzei superioare, tracțiuni și rotații în zona vestibulară laterală, presiuni și masaje pentru zona Eisenring. Pacienta execută următoarele mișcări: deschiderea moderată a gurii, deschiderea mare a gurii, balansarea într-o parte și în alta a mandibulei, mimarea unui surâs forțat, a suptului și a fluieratului.
FIG.3.2. LINGURA INDIVIDUALĂ ÎNAINTE DE AMPRENTARE, DUPĂ AMPRENTARE ȘI TURNATĂ
Sursa: arhiva personală
Îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se face după priza materialului (2-3 minute). Amprenta este spălată cu apă rece de la robinet. Se verifică amprenta, se dezinfectează în soluție de glutaraldehidă 2% sau soluție de clorhexidină. Până la turnarea modelului funcțional amprenta se păstrează în apă rece. Turnarea poate fi făcută după ce mult 3-4 ore (după indicațiile producătorului) în laboratorul de tehnică dentară.
Șablonul de ocluzie se confecționează pe modelul funcțional, obținut prin turnarea lingurii individuale, și este necesar înregistrării relațiilor intermaxilare.
Cu ajutorul șablonului de ocluzie se poziționează în spațiu modelul funcțional și dinții antagoniști într-o poziție identică cu cea a poziției fiziologice a mandibulei față de maxilar.
Stabilirea relațiilor intermaxilare
În această etapă se controlează șablonul de ocluzie extraoral, iar apoi intraoral. Se stabilește planul de orientare ocluzală, dimensiunea verticală de ocluzie, dimensiunea verticală de repaus, spațiul de inocluzie fiziologică, relația centrică. După ce sunt notate aceste date importante se treced la efectuarea propriu-zisă a determinării relațiilor intermaxilare folosind șablonul de ocluzie. Are loc plastifierea bordurii de ceară folosind o spatulă încălzită la spirtieră. Șablonul de ocluzie cu bordura din ceară ramolită se introduce în gura pacientei, aceasta este rugată să ducă limba catre bolta palatină, să facă mișcări repetete de deglutiție, face mișcări de atingere a șablonului cu dinții antagoniști, duce capul în hipedrextensie, închide gura mai ferm în relație centrică.
După stabilirea șablonuluii în relație centrică se trasează liniile de referință pentru viitorii dinți artificiali (linia mediană, linia surâsului, liniile caninilor). Șablonul este extras din cavitateaa bucală, este clătit sub jet de apă rece și se reune pe modelul funcțional împreună cu care este trimis în laboratorul de tehnică dentară.
În laboratorul de tehnică dentară au loc manoperele de realizare a machetei de ceara a protezei totale după indicațiile primite din fișa de laborator cu privire la forma dinților, culoarea dinților, mărimea dinților, tehnica de montatre a dinților, tipul de ocluzie.
FIG.3.3. ȘABLONUL DE OCLUZIE PE MODEL ȘI ÎN CAVITATEA BUCALĂ
Sursa: arhiva personală
Proba machetei de ceară a viitoarei proteze începe prin controlul extrabucal iar apoi se realizează proba machetei viitoarei proteze în cavitatea bucală. Se va acorda atenție tuturor indicațiilor transmise prin fișa de laborator. Macheta se spală sub jet de apă rece și nu se menține mai mult de două minute în gura pacientei pentru a nu se deforma. Se examinează pacienta cu gura deschisă, cu gura închisă, cu dinții în contact.
FIG.3.4.PROBA MACHETEI ÎN CAVITATEA BUCALĂ
Sursa: arhiva personală
Aplicarea protezei în cavitatea bucală presupune mai mulți timpi de lucru, cum ar fi : controlul extrabucal al protezei, inserția protezei în cavitatea bucală, controlul menținerii, stabilității statice și dinamice a protezei, retușuri marginale și ocluzale, sfaturi pentru adaptarea la proteză, instrucțiuni pentru igienizare.
Înainte de a fi aplicată în cavitatea bucală, proteza este spălată și igienizată.
Pacienta a fost instruită în vederea utilizării protezei, să tolereze eventualele dureri și să se prezinte la control după 24-48 ore de la aplicarea protezei în cavitatea bucală.
Atunci când proteza nu se află în cavitatea bucală se păstrează în apă în care se introduce o tabletă pentru dezinfecție (Corega Super)
a b
FIG. 3.5. PROTEZA TOTALĂ IGIENIZATĂ (a) ȘI ÎN CAVITATEA BUCALĂ (b)
Sursa: arhiva personală
9. CONCLUZII
Tratamentul edentației totale este lung, complex, dificil și nu este întotdeauna încoronat de succes.
Nu de puține ori, după finalizarea tratamentului prin protezare totală pacienții (în special noii purtători de proteză) continuă vizita la medicul dentist, iar ședințele de retușuri pun la grea încercare răbdarea acestora.
La ora actuală, edentația totală este mult mai rară, datorită succeselor tratamentelor odontale, parodontale, protetice și chirurgicale. Cu toate acestea, edentația totală este și acum destul de răspândiă la persoanele de vârsta a treia, care necesită un tratament protetic rapid și eficient.
Acceptarea unei proteze totale de către pacienți nu depinde doar de voința acestora, ci și de capacitatea lor de adaptare. O proteză de calitate îndoielnică poate fi bine tolerată de un pacient, în timp ce o proteză corect realizată nu este tolerată de un alt pacient devine o frecventă sursă de confuzie și frustrări.
Arta construirii protezei totale impune o variație a mijloacelor de expresie, cum ar fi modificări de poziție, versiuni, rotații, înghesuiri, diasteme, treme, culori și nuanțe diferite dând o notă artistică suplimentară viitoarei proteze.
Nu există medic dentist care să nu fi fost depășit de pretențiile unor pacienți. Am încercat, pe cât posibil, rezolvarea fiecărui caz, ținând cont de doleanțele fiecărui pacient, dând totuși o notă de originalitate și restabilind aspectul fizionomic al pacientului.
În protezarea totală ‘‘de la foarte bine la foarte rău nu este decât un singur pas’’, iar dacă vei reușii să știi totul în acest dificil domeniu și această cunoaștere să fie călăuză bună a mâinilor tale, atunci pasul de care vorbeau vechii maeștrii va rămâne numai o frumoasă metaforă.
BIBLIOGRAFIE
Andreescu C., BOLILE PULPEI DENTARE, Editura Cerna, București 1996.
Boboc Gh., ANOMALIILE DENTO-MAXILARE, Editura Medicală, București, 1971.
Bratu Dorin, ieremia Lucian, Uram-Țuculescu Sorin, BAZELE CLINICE ȘI TEHNICE ALE PROTEZĂRII EDENTAȚIEI TOTALE, Editura Medicală, Timișoara 2005.
Bratu Dorin, MATERIALE DENTARE ÎN CABINETUL DE STOMATOLOGIE, Ediția a 2-a, Editura Melicon Timișoara, 1998.
Coca I., STUDII ASUPRA MODIFICĂRILOR DE FORMĂ ALE PROTEZELOR TOTALE, Stomatologia, București, 1977.
Cherlea Valeriu, TRATAMENTUL ENDODONTIC, Editura Național, 2000.
Costa E., Ene L., Dumitrescu S., PROTETICĂ DENTARĂ, EDENTAȚIA PARȚIALĂ ȘI EDENTAȚIA PARȚIALĂ, Editura Medicală, București, 1975.
Dumitriu H. T., PARODONTOLOGIA, Ediția a 3-a, Editura Viața Medicală Românească, București, 1999.
Ene L., AMNPRENTA ÎN EDENTAȚIA TOTALĂ, Editura Medicală, IMF București, 1970.
Ene L., Popovici C., EDENTAȚIA TOTALĂ CLINICĂ ȘI TRATAMENT, Editura Medicală, București, 1988.
Ene L., OCLUZIA FUNCȚIONALĂ, Stomatologia, 1982.
Gafar m., CARIA DENTARĂ, Editura Medicală, București, 1996.
Gafar M., Iliescu A., ODONTOLOGIE. ENDODONȚIE CLINICĂ ȘI PRACTICĂ, Editura Medicală, București, 1998.
Hutu E., Păuna M., Bodnar V., Constantinescu M. V., Țâncu A.M., EDENTAȚIA TOTALĂ, Editura Național, București, 2005.
Ieremia L., Bratu D., Negruțiu M., METODOLOGIA DE EXAMINARE ÎN PROTETICA DENTARĂ, Editura Signata, Timișoara, 2000.
Ieremia L., Mocanu V., Bardac V., Cseh Y., TEHNICI DENTARE SPECIALE DE PROTEZARE TOTALĂ, Editura Medicală, București 1981.
Ionescu A., TRATAMENTUL EDENTAȚIEI PARȚIALE CU PROTEZE MOBILE, CLINICA ȘI TEHNICA DE LABORATOR, Editura Național, 1996.
Ionița S., OCLUZIA DENTARĂ, Editura Didactică, București , 1996.
Lejoeux J., PROTEZA TOTALĂ, Editura Medicală, București, 1968.
Luca R., METODE LOCALE DE PREVENIRE A CARIEI DIN ȘANȚURI ȘI FOSETE, Editura Cerna, București, 1992.
Negoiu m., Doroga O., Săbăduș I., FUNCȚIA FONETICĂ ÎN DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE (D.V.O.), Brașov, 1982.
Nicola Codruța, MATERIALE DENTARE CONSIDERAȚII CLINICE ȘI TEHNOLOCICE, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2009.
Păuna Mihaela, Preoteasa Elena, ASPECTE PRACTICE ÎN PROTEZAREA EDENTAȚIEI TOTALE, Editura Cermaprint, București, 2005.
Popa Sever, PROTETICĂ DENTARĂ, Vol I și II, Editura Medicală S. A., București, 2001.
Prelipceanu F., Negucioiu M., Dajbukat F., PROTEZAREA EDENTAȚIEI TOTALE, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
Rîndașu I., TEHNOLOGIA PROTEZELOR DENTARE, Editura medicală, București, 1983.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Șef lucrări dr. Ciavoi Gabriela [302644] (ID: 302644)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.