Șef Lucrări Doctor Grigore Raluca ÎNDRUMĂTOR : Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban ABSOLVENT Roșca Alexandru -Marcel BUCUREȘTI 2019… [604051]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila‖
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :
Șef Lucrări Doctor Grigore Raluca
ÎNDRUMĂTOR :
Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila‖
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul modern al formațiunilor tumorale ale
glandelor salivare

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :
Șef Lucrări Doctor Grigore Raluca
ÎNDRUMĂTOR :
Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

CUPRINS:
INTRODUCERE 4
PARTE GENERALĂ 5
CAPITOLUL 1: Patologia tumorală a glandelor salivare 6
1.1 Epidemiologie 6
1.1.1 Tumori benigne ale glandelor salivare 6
1.1.2 Tumori maligne ale glandelor salivare 7
1.2 Etiopatogenie 7
1.3 Clasificare 8
CAPITOLUL 2: Diagnosticul formaț iunilor tumorale ale glandelor salivare 10
2.1 Diagnostic clinic 10
2.2 Diagnostic paraclinic 11
2.2.1 Sialografia 11
2.2.2 Ultrasonografia 11
2.2.3 Computer tomograful 11
2.2.4 Biopsia prin aspirație cu ac fin 12
2.2.5 Biopsia incizională 12
CAPITOLUL 3: Anatomie chirurgicală 14
3.1 Glanda parotidă 14
3.2 Glanda submandibulară 15
CAPITOLUL 4: Tratamentul chirurgical al formațiunilor tumorale ale glandelor salivare 18
4.1 Tratamentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor salivare 18
4.1.1 Tratamentul tumorilor benigne ale glandei parotide 18
4.1.2 Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare 19
4.2 Tratamentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor salivare 19
4.2.1 Tratamentul tumorilor maligne ale glandei parotide 19

4.2.2 Tratamentul tumori lor maligne ale glandei submandibulare 22
4.3 Protocol operator în tratamentul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare 22
4.3.1 Parotidectomia, tehnica chirurgicală 22
4.3.2 Submaxilectomia, tehnica chirurgicală 28
PARTEA SPECIAL Ă 33
CONCLUZII 63

4
Introducere
Formațiunile tumorale ale glandelo r salivare produc probleme funcț ionale și estetice, acestea
putând să aibă repercusiuni grave asupra pacientului, afect ându -l atâ t fizic, c ât și psihic, aceste
formaț iuni au o prevalență crescută î n cazul adulților, dar pot s ă apară și la tine ri.
Scopul acestui document ș tiințific este de a răspunde la o î ntrebare aparent simpl ă: ―Care
sunt paș ii pe care trebuie s ă-i urmez pentru a ob ține rezultate predictibile în diagnosticarea, trat area
și prevenirea recidivelor î n cazul pacienților cu forma țiuni tumorale ale glandelor salivare? ― și de a
compara datele obținu te în urma studiului pacienților din sec ția O.R.L. a Spitalului Colțea cu cele
din literatura universală.
Pentru a înțelege r ăspunsul la aceast ă întrebare este necesar s ă înțelegem care este protocolul
în diagnosticul forma țiunilor tumorale ale glandelor salivare, anatomia chirurgical ă a glandelor
salivare, protoc oalele chirurgicale ce se aplică pentru tratarea acestei patologii ș i caracteristicile
specifice diferitelor tipuri de forma țiuni tumorale ce afecteaz ă glandele salivare.

5

Partea generală

6
Capitolul 1 : Patologia tumorală a glandelor salivare
1.1. Epidemiologie
Incidența patologiei tumorale salivare este de 2 -3 cazuri / 100.000 î n populația generală din
Europa. Sunt descrise numeroase forme tumorale benigne sau maligne primare, derivate din diferite
structuri epiteliale ale glandelor salivare, fără a mai include alte forme tumorale ce pot avea
localizare la nivel ul glandelor saliv are, dar cu origine la nivelul altor structuri decât cele glandulare [
1, 5, 12, 13, 18, 27, 31 ].
Prevalența afectării și distribuția formelor tumorale primare diferă semnificativ în funcție de
localizarea la nivel ul diferitelor glande salivare [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ].
Marea majoritate a tumorilor interesează glanda parotidă; dintre acestea, aproximativ 15%
sunt maligne , majoritatea tumorilor parotidiene fiind benigne histopatologic [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29,
31 ].
Aproximativ 10% interesează glanda submandibulară; dintre acestea, ap roximativ jumătate
sunt maligne [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ] .
Aproximativ 15% interesează glandele salivare accesorii; dintre acestea, mai mult de
jumătate sunt maligne [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ] .
Glanda sublinguală este excepțional afectată, marea majoritate a patologiei tumorale cu
această localizare este malignă, glandele sublinguale fiind de foarte multe ori afectate secundar prin
evoluția unor tumori maligne ale mucoasei pelvilinguale [ 1, 4, 7, 12, 13, 16, 29, 31 ] .

1.1.1. Tumori benigne ale glandelor salivare

Adenomul pleomorf

Aden omul pleomorf este cea mai des întâlnită tumoră benign ă a glandelor salivare,
reprezentă nd 45 -75% din totalul ca zurilor de tumori ale glandelor.
Apare cel mai frecvent la vâ rsta adult ă cu prec ădere între 40 ș i 60 de ani, în special la femei,
afect ând preponderent glanda parotid ă salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ] .

Tumora Whartin

Tumora Whartin reprezint ă 6-10% din totalul forma țiunilor tumorale ale glandelor parotide,
ocup ând locul al doilea dup ă Adenomul pleomorf salivare .

7
Apare cel mai frecvent la v ârsta adult ă, bărbații sunt mai afecta ți de aceast ă patologie dec ât
femeile și este considerat a fi î n strânsă interdependen ță cu fumatul salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23,
26, 29, 30 ] .

1.1.2. Tumori maligne ale glandelor salivare

Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare,
reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile maligne ale glandelor salivare.
Poate apărea la orice vârstă, începând de la adulții tineri și până la vârsta a treia. Apare mai
rar la adolescenți, este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare la copii. Afectează
ceva mai frecvent sexul feminin .
Se localizează cel mai adesea la nivelul glandelor parotide [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30
33, 34, 35] .
Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumoră malignă relativ frecventă a glandelor salivare .
Tumora apare la vârsta adultă, fără predilecție pentru un anumit sex, și este extrem de rară
sub vârsta de 20 de ani [ 1 ].
Carcinomul ex -adenom pleomorf

Carcinomul ex -adenom pleomorf reprezintă fenomenul de transformare malignă prin evoluția
unui adenom pleomorf, inițial cu caracter benign
Riscul de transfomare malignă este legat în principal de durata de evoluție și de dimensiunile
tumorii benigne, dar și de recidivele tumorale .
Statistic, carcinomul ex -adenom pleomorf apare după vârsta de 60 de ani, adică cu 20 de ani
mai târziu decât vârsta medie de apariție a adenomului pleomorf [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ] .

1.2. Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor glandelor salivare rămâne și în p rezent un subiect
controversat, nu s-au putut stabili statistic corelații cu anumiți factori de risc în apariția tumorilor

8
primare ale glandelor salivare, decât pentru câteva dintre formele histopatologice [ 1, 8, 9, 10, 11, 21,
23, 26, 29, 30 ] .
S-a stabilit o corelație statistică certă între consumul croni c de alcool și tutun cu tumorile
glandelor salivar e, în special a tumorii Warthin [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ] .
Se consideră că infecția cu virus Epstein Barr este corelata cu o incidență mai crescută a
apariției carcinomulu i limfoepitelial nediferenția t [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ] .
Iradierea în zona capului și gatului , chiar și în doze mici crește riscul de apariție a un ei
tumori a glandelor salivare, în special forme maligne, carcinom epidermoid și mucoepidermoid
parotidian [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29, 30 ] .
Sunt descrise cazuri de apariție a unor tumori maligne parotidiene după proceduri diagnostice
sau terapeutice cu iod radioactiv în patologia tiroidiană .
Expunerea cronică la particule de nichel, crom, azbest, plumb, pare a fi asociat cu un risc mai
crescut de apariție a tumorilor maligne atât parotidiene, cât și de glande salivare mici [ 1, 8, 9, 10,
11, 21, 23, 26, 29, 30, 31, 32 ] .
Exista studii care arată că majoritatea tumorilor benigne sau maligne ale glandelor salivare
prezintă receptori hormonali , remarcându -se o convergență a acestor studii în ceea ce privește
influențele de ordin hormonal în apariția tumorilor glandelor salivare [ 1, 8, 9, 10, 11, 21, 23, 26, 29,
30, 34 ] .

1.3. Clasificare
Formatiunile tumorale ale glandelor salivare sunt grupate în două mari clase: tumori benigne
și respectiv tumori maligne, iar entitățile în sine se disting pe criterii histopatologice.

Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale
• adenomul canalicular
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
• oncocitomul
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
• papiloame ductale
– sialadenomul papilifer
– papilomul ductal
– papilomul ductal inversat

9
• chistadenom ul papilar
• sialoblastomul

Tumori maligne
• carcinomul mucoepidermoid
• carcinomul cu celule acinoase
• carcinomul adenoid chistic
• tumora mixtă malignizată
– carcinomul ex -adenom pleomorf
– carcinosarcomul
– adenomul pleomorf metastazant
• adenocarcinomul polimorf bine diferențiat
• adenocarcinomul cu celule bazale
• carcinomul epitelial -mioepitelial
• carcinomul mioepitelial
• carcinomul de duet salivar
• chistadenocarcinomul
• adenocarcinomul sebaceu
• limfadenocarcinomul sebaceu
• adenoca rcinomul cu celule clare
• carcinomul oncocitic
• carcinomul spinocelular
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepitelială malignă)
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferențiat)
• alte tipuri de adenocarcinoame [ 1 ].

10
Capitolul 2: Diagnosticul formaț iunilor tumorale ale glandelor
salivare

2.1 Diagnosticul clinic

Afectarea tu morală a glandei parotide

Tumorile glandelor salivare prezintă un tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
simplistă descriere a prezenței unei tumori parotidiene este „deformație cu localizare
retroanguloman dibulară, sub lobului urechii, pe care îl ridică‖ [ 1].
Această descrie re este insuficientă deoarece o deformație localizată oriunde la nivelul
regiunii parotideo -maseterine interesează de cele mai multe ori glanda parotidă .
Se creează astfel confuzii de diagnostic, o serie de tumori parotidiene fiind confundate cu leziuni
cutana te sau subcutanate ale regiunii [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ] .
O tumoră parotidiană care debutează la nivelu l lobului profund nu are niciun semn clinic o
lungă perioadă de timp , fapt ce crește nivelul de dificultate în a diagnostica aceste leziuni la debut [
1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ] .
Marea majoritate a tumorilor parotidiene sunt benigne, iar ce a mai frecven tă formă este
adenomul pleomorf, d e altfel, adenomul pleomorf este cea mai frecventă formă histopatologică de
tumoră benignă pentru toate tipurile de glande salivare [ 1 ].
Caracterul benign sau malign al tumorilor de parotidă este indicat de e voluția specifică a
tumorii și semnele asociate descrise anterior [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ] .

Afectarea tumorală a glandei submandibulare

Este mai rară față de cea parotidiană. Indiferent de forma histopatologică, d ebutul tumoral
este sub forma unei mase tumorale solide, inițial de mici dimensiuni, mobile, nedureroase. Formele
benigne au evoluție lentă și neinfiltrativă, ajungând să deformeze prin distensie regiunea
submandibulară [ 1, 25, 26, 29, 33, 34 ] .
Formele maligne au o evoluție mai rapidă, cu caracter infiltrativ, a stfel, după o perioadă de
timp, se fixează la tegument și apoi se ulcere ază.
Invazia bazilarei mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul osos este mai frecventă [ 1 ].

11
2.2 Diagnostic paraclinic

2.2.1 Sialografia

Sialografia c onstă în injectarea în arborele salivar a unei cantități de substanță radioopacă,
urmată de examenul radiologic obișnuit al regiunii parotidiene, cu menținerea acului pe canal pentru
a evita refluarea subs tanței [ 1, 4, 8 ].
Prin sialografie se pun în evidență modificările arborelui salivar și parenchimului glandular,
induse de prezența tumorii .
Aspectul clasic sialografic al unei tumori benigne de parotidă este acela al unei împingeri a
arborelui salivar de către un posibil proces tumoral de as pect ovoidal, fără amputarea arborelui
salivar , în cazul în care sialografia evidențiază amputarea arborelui salivar, se suspicionează prezența
unei tumori maligne [ 1, 8, 9, 21, 23, 25, 26 ] .

2.2.2 Ultrasonografia

Ecografia are o valoare relativă în diagnosticul patologi ei tumorale a glandelor salivare.
Examenul ecografic permite în situațiile incerte diferențierea între localizările intraglandulare
și cele extraglandulare ale unui proc es tumoral, poate să evidenți eze caracter ul chistic sau solid al
tumorii sau poate să ghideze biopsia prin aspirație cu ac fin [ 1, 8, 9, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ] .

2.2.3 Computer tomograful

Glandele salivare nemodificate structural au o radioopacitate scăzută [ 1, 4, 10, 25 ].
Doar în cazul CT cu substanță de contra st este posibilă vizualizarea structurilor vasculare,
localizarea acestora în raport cu tumora și difere nțierea de ganglionii limfatici. Ț esutul adipos care
înconjoară glanda parotidă și glanda submandibula ră delimitează net respectivele structuri [ 1, 4 ].
Tumorile benigne apar ca mase omogene de țesut moale , în contrast cu țesuturile
înconjurătoare normale, mai puțin dense .
Tumorile maligne sunt slab delimitate la periferie și au margini mai degrabă infiltrative decât
margini care să împingă țesuturile învecinate, pot invada osul, rezultând un aspect de os zimțat,
radiotransparent, cu margini slab definite [ 1, 4, 10, 11, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ] .

12
2.2.4 Biopsia prin aspirație cu ac fin

Biopsia prin aspirație cu ac fin la nivelul glandelor salivare este o metodă minim invazivă de
diagnostic , ce permite stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate sau malignitate cu o
specificitate extrem de ridicată dacă tehnica de recoltare a fost adecvată.
Permite stabilirea formei histopatologice cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne și de 70% pentru cele maligne .
Este recomandată efectuarea bi opsiei prin aspirație cu ac fin sub control direct ecografic [ 1,
8, 9, 21, 23, 25, 26, 29, 30 ] .

2.2.5 Biopsia incizională

Examenul histopatologic al unui fragment tumoral prelevat constituie un indicator ideal al
formei histopatologice a tumorii .
În ciuda acestui avantaj această metodă este contraindicată pentru glandele parotidă și
submandibulară, deoarece prezintă o serie de riscuri:
• secționarea nervului facial sau a unor vase din loja parotidiană
• stimularea neoangiogenezei prin procesul fiziologic de vindecare chirurgicală, care duce la creștere
tumorală accentuată și la risc crescut de diseminare metastatică în cazul tumorilor maligne
• însă mânțarea țesuturilor învecinate
• risc crescut de a pariție a unei f istule salivare [ 1, 8, 9, 21, 23, 24, 25, 26, 29, 33, 34 ] .

13
Capitolul 3 : Anatomie chirurgicală

3.1 Glanda parotidă

Glanda parotid

Glandele parotide sunt situate anterior și inferior de pavilionul urechii, lateral de mușchiul
maseter i și de ramul vertical mandibular , în spatele cărora se extind. Glanda parotid ă se extind e
superior p ână la arcada zigomatică și inferior sub unghi ul mandibulei, la acest nivel este situată
lateral de pâ ntecele posterior al mușchilui digastric și mușchiul sternocl eidomastoidian . Ductul
glandei parotid e iese din glandă an terior, traversează mușchiul ma seter, se curbează anterior în jurul
marginii anterioare a mușchiului maseter , străpunge mușchiul buccinator și se deschide în cavitatea
orala în dreptul celui de -al doilea molar superior [ 1, 2 ].
Sistemul m usculo -aponevrotic superficial și faș cia glandei parotide
Sistemul musculo -aponevrotic superficial este o rețea fibroasă ce acoperă muș chii mim icii ș i
îi conectează la derm. Se continu ă cu mușchiul platisma inferior, iar superior se atașează la arcada
zigomatică. La nivelul feței ramurile terminale ale nervului facial se situează profund de sistemul
musculo -aponevrotic superficial și de muș chiul platisma. Glanda parotidă este conținută d e două
straturi de fascie care se continuă la nivel cervical cu numele de fascie cervicală [ 1, 2 ].
Formaț iuni anatomice care se găsesc î n masa glandei parotide sau străbat glanda
1. Nervul facial ș i ramurile sale terminale .
2. Artera carotidă externă, din ea se ramifică artera transversă a feței înainte ca artera
carotidă externă să se dividă în artera maxilară internă și artera temporală superficială .
3. Vena maxilară și vena temporală superficială se unesc în interiorul glandei formînd vena
retromandibulară, ne fiind responsabile pentru drenajul venos al glandei, tributarele venei
jugulare externe și interne sunt responsabile pentru drenajul venos al glandei.
4. Vase și ganglioni limfatici sunt prezenți în interiorul glandei și drenează în ganglionii de
la nivelul 2 cervical [ 1,2 ].

Nervul facial

Pătrunde în glanda parotidă la nivelul găurii stilomastoidiene și după un scurt traiect
intraglandular dă două trunchiuri nervoase care se divid în ramurile sale terminale temporală,
zigomatică, bucală, mar ginală mandibulară și cervicală care asigură inervația motorie a mușchilor

14
mimicii. Ramuri de mici calibru pleacă de la nivelul trunchiului asigur ând inervația mo torie a
mușchilor auriculari, pâ ntece lui posterior al digastricului ș i mușchiului stilomastoid ian. Nervul
străbate glanda parot idă lăsâ nd aproximativ două treimi superficial de acesta, împ ărțind din punct de
vedere chirurgical glanda în lob superficial și lob profund, deși nu există un plan natural ce poate fi
utilizat pentru disecție la acest nive l [ 1, 2 ].
Ramul marginal al mandibulei și temporal inervează motor individual mușchii mimicii pentru
care sunt responsabile fiind extrem de importantă conservarea acestora pentru a menține intactă
funcționalitatea acestor mușchi [ 1, 2 ].

3.3 Glanda submandibulară

Glanda submandibulară
Glanda submandibulară are atât o componentă orală cât și o componentă cervicală. Ace asta
trece pe marginea posterioară a mușchiului milohioidian care formează "diafragma" planșeului oral
și separă componentele cer vicale și orale ale glandei. Glanda este situat ă în princip al în triunghiul
submandibular al gâtului [ 1, 3 ].
Porțiunea orală se extinde pe o anumită distanță de -a lungul canal ului submandibular imediat
profund d e mucoasa planșeului oral. Ductul lui Wh arton se deschide aproape de linia medi ană a
planșeului oral [ 1, 3 ].
Porțiunea cervicală a glandei se situeaza profund de mușchiul platisma fiind încapsulată de o
extensie a fasciei cervicale superficiale [ 1, 3 ].
Mușchiul digastric
Delimitează antero -inferior și postero -inferior trigonul submandibular și reprezintă un reper
chirurgical important deoarece lateral de acesta nu se găsesc elemente anatomice relevante din punct
de vedere chirurgical [ 1, 3 ].
Artera facial ă are emergență medial de pântecele posterior al mușchiului digastric [ 1, 3 ] .
Nervul hipoglos are traiect profund față de tendonul intermediar al mușchiului digastric [ 1, 3
].

15
Mușchiul milohioidian
Este un mușchi ce se inseră la nivelul liniilor milohioidiene pe fața internă a mandibulei, la
nivelul osului hioid și pe linia mediana cei doi mușchi milohioidieni se unesc la nivelul rafeului
median [ 1, 3 ] .
Mușchiul milohioidian este o structur ă anatomică extrem de importantă deoarece formeaz ă
planșeul oral separând partea orală a glandei submandibulare de partea cervicală a acesteia [ 1, 3 ] .
Superficial de mușchiul milohioidian nu se găsesc structuri vasculare sau neurologice
relevante chirurg ical, nervul lingual și nervul hipoglos au traiect profund față de mușchi [ 1, 3 ] .
Ramul marginal al mandibulei al nervului facial
Prezintă risc chirurgical deoarece se găsește în fascia cervicală superficială ce acoperă glanda
și poate face o buclă de până la 3 centimetrii inferior de ramul orizontal al mandibulei [ 1, 3 ] .
Poate avea până la 4 ramuri paralele ce au traiect superficial față de artera și vena facială
înainte de a avea traiect ascendent către mușchiul coborâtor a l unghiului gurii, mușchi căruia îi oferă
inervație motorie [ 1, 3 ] .
Pentru a scade riscul de secționare a ramului marginal al mandibulei se recomandă ca incizia
să fie făcută cu cel puțin 3 centimetrii sub mandibulă. Se recomandă să se incizeze fascia ce acoperă
glanda submandi bulară imediat superior de osul hioid și să se contiu ă cu disecția în plan subcapsular
[ 1, 3 ] .
Nervul lingual
Nervul lingual are traiect la nivelul planșeului oral superior de glanda submandibulară și
trimite ramuri nervoase secretomotorii către ganglionul submandibular care i nervează glanda
submandibulară. Apare în câmpul operator atunci când glanda submandibulară este tracționată
inferior și mușchiul milohio idian este tracționat anterior [ 1, 3 ] .
Nervul hipoglos
Nervul hipoglos pătrunde î n trigonul submandibular posteroinferior, medial de osul hioid,
traversează trigonul submandibular într -o direcție anterosuperioară și pătrunde în interstițiul
hioglomilohioidian posterior de mușchiul milohioidian [ 1, 3 ] .
Nervul hipoglos este acoperit de o foiță fină de fascie distinctă de capsula glandei
submandibulare și este acompaniat de venele ranine, vene ușor de rupt intraoperator [ 1, 3 ] .

16
Nervul mușchiului milohioidian
Este ramură motorie a nervului mandibular ce asigură inervație pentru mușchiul milohioidian
și pântecele anterior al mușchiului digastric [ 1, 3 ] .
Nu este necesară scheletizarea acestui nerv intraoperator și n u este necesară prezervarea lui,
contrac ția mușchiului milohioidian de notă stimularea lui diatermică [ 1, 3 ] .
Artera facială
Artera facială pătrunde în trigonul submandibular posteroinferior, profund de pântecele
posterior al mușchiului digastric și de osul hioid și are traiect pe fața posteromedială a glandei
submandibulare , la polul superior al glandei se alătură venei faciale și au traiect lateral de mandibulă
[ 1, 3 ] .
Trimite ramuri către glanda submandibulară, ramuri ce trebuiesc secționate intraoperator în
situația în care se opt ează pent ru conservarea arterei faciale [ 1, 3 ] .
Artera milohioidiană
Artera și vena milohioidiană sunt întâlnite intrao perator pe suprafața mușchiului milohioidian
[ 1, 3 ] .
Artera milohioidiană este ramură a arterei alveolare inferioare și ia naștere din aceasta înainte
de intrarea în mandibulă prin gaura mandibulară [ 1, 3 ] .
Prezintă conexiuni cu artera submentală și cu artera s ublinguală la nivelul planșeului [ 1, 3 ] .

17
Capitolul 4 : Tratamentul chirurgical al formațiunilor tumorale
ale glandelor salivare
4.1. Trat amentul formațiunilor tumorale benigne ale glandelor
salivare

4.1.1. Tratamentul tumorilor benigne parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor parotide, principiile de extirpare completă impun
extirparea în întregime a lobului parotidian care conține tumora. Pentru tumorile care interesează atât
lobul superficial, cât și pe cel profund, este necesară extirparea ambilor lobi parotidieni. Abordul
chirurgical este de tip Redon [ 1, 2 ].
Nu sunt permise intervențiile chirurgicale incomplete, cu menținerea țesutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral. Piesa operatorie trebuie să conțină în bloc formațiunea
tumorală împreună cu întreg țes utul glandular al lobului în ca re aceasta s -a dezvoltat, pentru a evita
recidivele. Principial, nervul facial trebuie conservat, fapt pentru care intervenția de parotidectomie
are ca timp chirurgical obligato riu identificarea trunchiului nervului facial, izolarea și conservarea
ramurilo r sale [ 1, 2 ].
În fun cție de amploarea intervenției, parotidectomiile pot fi:
• parotidectomii parțiale, care constau în extirparea unui lob parotidian:
– parotidectomia superficială, care constă în extirparea în totalitate a lobului superficial parotidi an;
– parotidectomia lobului profund, care constă în extirparea în totalitate a lobului profund parotidian;
• parotidectomia totală, care constă în extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a lobului
superficial, cât și a celui profund) [ 1 ].
în funcție de atitudinea față de n ervul facial, parotidectomiile se clasifică în:
• parotidectomie cu conservarea nervul facial;
• parotidectomie cu sacrificarea nervului facial [ 1, 2 ].
Astfel intervențiile chirurgicale pentru tumorile benigne ale glandelo r parotide sunt standardizate în
funcție de localizarea și extinderea tumorii:

18
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul superficial, se va practica
parotidectomia parțială a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa exciz ată va cuprinde
lobul superf icial parotidian în totalitate .
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate în lobul superficial, dar care se extind subfacial (în
lobul profund), se va practica parotidectomia totală cu conservarea n ervului facial, acest tip de
intervenție permite asigurarea marginilor de siguranță pentru această situație clinică , aceeași
indicație este valabilă și pentru tumorile de l ob profund extinse suprafacial .
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict în lobul profund, se va practica parotidectomia
parțială a lobului profund, cu conservarea n ervului facial, piesa operatorie va include lobul profund
în totalitate [ 1 ].
Excepție de la aceste principii gene rale face tumora Warthin, la care este suficientă simpla
enucleere a acesteia [ 1, 2 ].
În cazul tumorilor benigne cu localizare parotidiană, dar care nu derivă din țesutul glandular
tratamentul chi rurgical nu se supune acelorași reguli referitoare la nec esitatea ex tirpării în întregime
a lobului parotidian interest [ 1, 2 ].

4.1.2. Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare

Conform principii lor de asigurare a limitelor de siguranță, îndepărtarea tumorilor benigne ale
glandei submandibulare presupune extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară
din care derivă , intervenție ce poartă numele de submaxilectomie [1].

4.2. Tratamentul formațiunilor tumorale maligne ale glandelor
salivare

4.2.1. Tratamentul tumorilor maligne ale glandei parotide

Alegerea conduitei terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor salivare și prognosticul
acestora sunt direct corelate cu stadializare a tumorii și cu gradul de malignitate. Tumorile maligne
sunt clasificate în patru grupe în funcție de gradul de malignitate și de clasificarea TNM :

19
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scăzut, mai mici de 4 cm

Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm

Grupa III: Tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de 4 cm fără infiltrarea structurilor
adiacente, precum și recidivele tumorale ca re nu se încadrează în grupa IV

Grupa IV: Tumorile primare și recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente [ 1 ].

Stabilirea tipului de parotidectomie

Grupa I:
• o tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului, necesită
parotidectomi e superficială cu conservarea nervului facial;
• o tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului, necesită
parotidectomia l obului profund cu conservarea nervului facial;
• o tumoră care interesează ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial în cel profund), necesită parotidectomie totală cu sau fără conservarea n ervului facial (în
funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implică de cele mai multe ori parotidectomie totală cu sau fără conservarea n ervului
facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa III: în toate situațiile se va practica parotidectomie to tală, cu sau fără conservarea nervului
facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Grupa IV: se va practica parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m ușchiul maseter, mușchiul pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală ), de
cele mai multe ori fără conservarea n ervului facial [ 1 ].

Criterii de sacrificare a n ervului facial

Criteriile relative de sacrificare a nervului facial în cadrul parotidectomiilor pentru tumori maligne
sunt următoarele:

20
• tumori cu malignitate crescută
• tumori mal igne de dimensiuni mari
• tumori maligne ale lobului profu nd sau extinse în lobul profund
• recidive ale tumorilor maligne parotidien e[ 1 ].

Criteriile absolute de sacrificare a nervului facial
• pareza preoperatorie în teritoriul n ervului facial
• unul sau mai multe dintre ramurile nervului facial trec prin masa tumorală malignă
• infiltrarea directă a une ia sau mai multor ramuri ale nervului facial, evidenți abilă macroscopic
intraoperator
• unul sau mai multe dintre ramurile nervului facial trec la o distanță mică de tumora malignă , fapt
care nu permi te asigurarea marginilor libere [ 1 ].

Atitudinea față de limfonodulii cervicali

În cazul preze nței adenopatiei cervicale se va practica evidare cervicală terapeutică indiferent
de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană [ 1 ].

Atunci când nu există dovezi a invaziei metastatice la nivelul limfonodulilor cervicali se
recomandă practicarea evidării cervicale profilactice, mai ales în cazul tumorilor cu malignitate
crescută, sau a celor de dimensiuni crescute [ 1 ].

Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide

Radioterapia postoperatorie are următoar ele indicații pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare:
• tumori cu malignitate crescută
• tum ori maligne de dimensiuni mari
• tumori maligne ale lobului profu nd sau extinse în lobul profund
• tumori maligne ce afectează nervul facial
• prezența tumorii reziduale
• recidive al e tumorilor maligne parotidiene
• adenopat ie metastatică cervicală.
Pentru tumorile inoperabile se poate aplica radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ [ 1 ].

21
4.2.2. Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor
submandibulare

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale glandelor submandibulare se face în funcție
de dimensiunile tumo rii și de gradul de malignitate [ 1 ].
Este necesară practicarea unei evidări cervicale profilactice în situațiile în care li mfonodulii
cervicali nu prezintă clinic sau paraclinic metastaze tumorale sau terapeutice în situațiile în care
limfonodulii cervicali sunt afectați de metastaze tumorale , extirparea tumorii primare se face
împreună cu evidare a cervicală [ 1 ].
Tumorile maligne de dimensiuni crescute , formele histopatologice cu malignitate crescută
sau prezența a denopatiei cervicale impun realizarea radioterapiei postoperatorii [ 1 ].

4.3. Protocol operator în tratamentul formațiunilor tumorale ale
glandelor salivare

4.3.1. Parotidectomia, tehnica chirurgicală

Timpi operatori

 Anaestezia

Intervenția chirurgiclă se practică sub anestezie generală. Este indicat să se folosească
miorelaxante cu durată scurtă de acțiune, exclusiv pentru intubare, pentru a se putea monitoriza
activitatea nervului facial [ 1, 2 ].
Nu este necesară administrarea de antibioice preoperator [ 1, 2 ].

 Poziționarea pacientului și poziționarea câmpurilor operatorii

Pacientul aflat la orizontală va fi poziționat cu capul în hiperextensie orientat către partea
opusă . Se va infiltra cu soluție de vasoconstrictor de -a lungul liniei de incizie pentru a reduce injuria
termică asupra vaselor din tegument de către electroca uter [ 1, 2 ].
Gura și ochiul pacientului nu vor fi acoperite cu câmpuri chirurgicale pentru a putea observa
cu ușurință mișcările faciale din timpul stimulării nervului facial [ 1,2 ].

22
 Incizia tegum entului și ridicarea lamboului superficial cervicofaci al

Incizia Redon / Blair modificată este plasată în pliuri naturale ale tegumentelor preauriculare
și cervicale [ 1, 2 ].
Lamboul superficial cervicofacial este ridicat până la nivelul marginii anterioare a glandei
parotide sau a masei tumorale în planul paucivascular dintre sistemul musculoaponevrotic superficial
și fascia parotidiană cu radiocauterul sau bisturiul. Este recomandată vizualizarea unghiului gurii
pentru a sesiza contracțiile musculare și pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei al
nervului facial. Se poziționeaza suturi de tra cțiune î n tegumentul lobului auricular și în lamboul
ridicat ancorându -l la câmpurile chirurgicale [ 1, 2 ].

Figura 1. Planificarea inciziei Blair modificate pentru Parotidectomie superficială .
Cazuistică doctor Gheorghița Mircea

23

Figura 2. Ridicarea lamboului superficial cervicofacial și poziționarea suturilor de tracțiune .
Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea

 Disecția elementelor anatomice necesare pentru a descoperi trunchiul nervului facial

Se scheletizează mușchiul sternocleidomastoidian [ 1, 2 ].
Se ligaturează și secționează vena jugulară externă (pas opțional) [ 1, 2 ].
Se se cționează ramul anterior al nerv ului auricular mare în locul în care străbate mușchiul
sternocleidomastoidian, posterior de vena jugulară externă. Ramul posterior al nervului auricular
mare este indicat să fie conservat pentru a menține sensibilitatea tegumentului auricul ar [ 1, 2 ].
Se identifică și scheletizează pântecele po sterior al mușchiului digastric [ 1, 2 ].
Se scheletizează cartilajul conductului auditiv extern până la nivelul tragal pointer. Nervul
facial părăsește gaura stilomastoidiană un centimetru profund de tragal pointer [ 1, 2 ].
Se identifică mastoida până la nivelul tragal pointer [ 1, 2 ].
Următoarele elemente anatomice trebuiesc identificate pentru a facilita disecția trunchiului nervului
facial :
o Tragal pointer (trunchiul nervului se găsește 1 centimetru profund )
o Inelul timpanic
o Suprafața anterioară a mastoidei
o Sutura timpanomastoidiană (duce direct la gaura stilomastoidiană)
o Pântecele posterior al mușchului digastric (trunchiul nervulu i facial se găsește superior de
mușchi )

24
o Procesul stiloidian (trunchiul nervului se găsește în ughiul dintre procesul s tiloidian și
mușchiul digastric [ 1, 2 ].

Figura 3. Identificarea reperelor anatomice necesare pentru descoperirea chirurgicală a
trunchiului nervului facial. În această imagine trunchiul nervului facial a fost scheletizat
Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea

 Disecția nervului facial și excizia lobului superficial al glandei parotide împreună cu
formațiunea tumorală

Localizarea trunchiului nervului faci al se face prin disecție boantă [ 1, 2 ].
Se va folosi disecția boantă pentru a finaliza disecția ramurilor nervului facial. Țesutul
parotidian supraiacent ramurilor nervului facial este tunelizat și secționat. Este indicat să nu fie
disecat sau secționat țesut ul partidian dincolo de zonele unde ramurile nervului facial au fost
scheletizate p entru a evita lezarea acestora [ 1, 2 ].
Se va diseca trunchiul nervului facial până la nivelul pes anserinus [ 1, 2 ].
Pentru a exclude posibilitatea diviziunii premature a nervului facial se va diseca posterior
până la nivelul găurii stilomastoidiene [ 1, 2 ].
Se va secționa fascia parotidiană și țesutul parotidian superior și inferior pentru a permite
mobilizarea către anterior a lobului superficial parotidian și a masei tumorale [ 1, 2 ].

25
Disecția se face superficial de ramurile terminale ale nervului facial separând lobul
superficial parotidian de ramurile nervului. Dacă nu este planificată o parotidectomie superficială
totală , doar ramurile situate profund de ma sa tumorală vor fi scheletizate [ 1, 2 ].
Se identifică vena retromand ibulară medial de nervul facial [ 1, 2 ].
Dacă se îndepărtează partea superioară a glandei se va identifica și ligatura artera temporală
superficială anterior de pavilonul auricular [ 1, 2 ].
Dacă se disecă până la marginea anterioară a glandei se va identific a si secționa ductul
parotidian [ 1, 2 ].
Tumora se îndepărtează în bloc cu lobul superficial al glandei parotide [ 1, 2 ].

Figura 4. Finalizarea Parotidectomiei superficiale. Anatomia nervului facial.
Raportul venei retromandibulare cu nervul facial .
Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea.

26

Figura 5. Folosirea mușchiului sternocleidomastoidian pentru a minimaliza defectul
tridimensional postoperator.
Cazuistică doctor Gheorghiță Mircea.

 În cazul formațiunilor tumorale ce afectează lobul profund al glandei parotide se vor
respecta următoarele principii pentru disecția lobului profund parotidian:
• Se va separa nervul facial de lobul parotidian profund și de masa tumorală pentru a facilita
accesul către lobul profund, această procedură se poate ascia sau nu cu rezecția lobului
superficial parotidian [ 1, 2 ].
• Masa tumorală și lobul profund parotidian sunt îndepărtate printre ramurile nervulu i facial
sau inferior de acesta [ 1, 2 ].
• Lobul profund parotidian este delimitat medial de grăsimea spațiului parafaringian și poate
fi separată de aceasta prin disecție boantă [ 1, 2 ].
• Există situații în care este necesară ligaturarea și secționarea arterei carotide externe, arterei
transve rse profunde faciale sau arterei temporale superficiale și a venelor retromandibulară și
temporale superficiale intraoperator [ 1, 2 ].
• Abordul transcervical sau secționarea procesului stiloidian pot oferi acces superior către
lobul profund parotidian [ 1, 2 ].

27
4.3.2. Submaxilectomia, tehnica chirurgicală

Timpi operatori

 Anestezia

Medicul anestezist ar trebui să evite paralizia musculară deoarece este utilă monitorizarea
mișcărilor ce apar în buza inferioară în cazul în care ramul marginal al nervului facial este stimulat [
1 ].

 Poziționarea pacientului și poziționarea câmpurilor operatorii

Pacientul este poziționat la orizontală cu gâtul în extens ie și rotat către partea opusă.
Tegumentele segmentului anterior al gâtului și partea inferioară a feței sunt antispetizate. Câmpurile
operatorii sunt poziționate astfel încât buza inferioară, marginea inferioară a mandibulei și partea
superioară a gâtului să fie e xpuse [ 1, 3 ].

Figura 6. Poziționarea pacientului pentru Submaxilectomie .
Cazuitică doctor Johan Fagan .

 Incizia tegumentului și a mușchiului platysma

O incizie orizontală este poziționată într -o cută naturală a pielii la minim 3 centimetrii
inferior de mandibulă sau la nivelul osului hioid ce începe de la marginea anterioară a muș chiului
sternocleidomastoidian [ 1, 3 ].

28
Incizia interesează tegumentul, țesutul subcutanat și mușchiul platysma expunând capsula
glandei submandibulare, vena facială și posterior vena jugulară externă [ 1, 3 ].

Figura 7. Incizia tegumentului și a mușchiului platisma. Evidențierea venei faciale .
Cazuistică doctor Johan Fagan

 Excizia glandei submandibulare

Vena facială este ligaturată și secționată atunci când străbate glanda submandibular ă [ 1, 3 ].
Capsula glandei submandibulare este incizată paralel de osul hioid pentru a expune glanda
submandibulară [ 1, 3 ].
Tracționând glanda inferior, disecția continuă în plan subcapsular pentru a expune glanda.
Contracția colțului gurii în acest moment al in tervenției avertizează chirurgul în legatură cu
proximitatea ramului mandibular al nervului facial [ 1, 3 ].
Odată atins polul superior al glandei se recomandă să se continue cu disecție boantă până
sunt întâlnite artera și vena facială menținând contactul cu polul superior al glandei pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei al nervului facial [ 1, 3 ].
Artera și vena facială se vor ligatura și secționa în prox imitatea glandei submandibulare [ 1, 3
].
Se va elibera marginea anterioară a glandei submandibulare de pântecele anterior al
mușchiului digastric și se va continua disecția către posterior ridicând glanda submandibulară de pe
fața laterală a mușchiului milohioidian. Pe parcursul acestei etape singurel e elemente anatomice cu
care medicul chirurg intră în contact sunt vasele și nervul milohioidian, secționând aceste vase partea
posterio ară a glandei devine accesibilă [ 1, 3 ].
Marginea posterioară a mușchiului milohioidian urmează să fie evidențiată luând în
considerare faptul că la acest nivel în profunzime se află nervul hipoglos, vasele ranine și nervul
lingual care odată e xpuse sunt susceptibile lezării [ 1, 3 ].

29
După ret ractarea către anterior a mușchiului milohioidian prin disecție boantă cu degetul pot
fi expuse nervul lingual, ganglionul submandibular și ductul submandibular [ 1, 3 ].
Indexul mâinii va pătrunde în spațiul interfascial dintre glanda submandibulară și f ascia ce
acoperă n ervul hipoglos și venele ranine [ 1, 3 ].
După identificarea nevului hipoglos se poate ligatura și secționa ductul lui Whar ton și
ganglionul submandibular [ 1, 3 ].
Glanda submandibulară poate fi tracționată inferior punând în evidență artera facială la
punctul de mergență în trigonul submandibular de sub pântecele posterior al mușchiului digastric ,
practicîndu -se ligatura și secționarea arterei faciale și la acest n ivel [ 1, 3 ].
După eliberarea de tendonul și pântecele pos terior al digastricului glanda submandibulară
este îndepărtată [ 1, 3 ].

Figura 8. Disecția subcapsulară a glandei submandibulare .
Cazuistică doctor Johan Fagan

30
Figura 9. Artera și vena facială evidențate .
Cazuistică doctor Johan Fagan

Figura 10. Mobilizarea glandei submandibulare de pe suprafața mușchiului
milohioidian .
Cazuistică doctor Johan Fagan.

Figura 11. Expunerea marginii posterioare a mușchiului milohioidian .
Cazuistică doctor Johan Fagan.

31

Figura 12. Expunerea ductului Wharton și a ganglionului submandibular prin disecție boantă .
Cazuistică do ctor Johan Fagan.

Figura 13. Ligatura și secționarea arterei faciale urmată de excizia glandei submandibulare .
Cazuistică doctor Johan Fagan.

 Irigarea plăgii, poziționarea lamei de dren și sutura

Plaga este inspectată, irigată cu ser fiziologic și suturată în planuri anatomice, lăsând în situ
un tub de dren [ 1, 3 ].

32

PARTEA SPECIALĂ

33

Am desfășurat un studiu retrospe ctiv în cadrul Clinicii de Oto -Rino –
Laringologie a Spitalului Clinic Colțea. În acest studiu a fost inclus un
număr de 60 de pacienți diagnosticați cu formațiuni tumorale ale glandelor
salivare.
Pacienții incluși în acest studiu au prezentat formațiuni tumorale ale
glandelor salivare mari, tratamentul lor a inclus minim o etapă chirurgicală
și piesele de excizie au fost trimise pentru examen histopatologic.
Pentru prelucrarea datelor am folosit fișele de internare, bilete de
externare și rezultatele buletinelor histopatologice .
Studiul descrie date referitoare la procentajul factorilor etiologici de
mediu cei mai im plicați în patogeneza formațiunilor tumorale ale glandelor
salivare consumul de alcool și consumul de tutun.
Diverse le grafice au fost obținute folosind programul Microsoft
Office Excel.
Partea specială include 3 cazuri clinice în care sunt evidențiate prin
fotografii diferitele etape prechirurgicale și chirurgicale ale tratamentului
formațiunilor tumorale ale glandelor salivare.

34

Rezultatele studiului

Tabelul I . Dintr -un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 21 au fost consumatori de
alcool, 15 fumători, 11 atât consumatori de alcool cât și fumători și 13 au negat
consumul de alcool sau de nicotină.
Proce ntual 35% consumatori de alcool, 25% consumatori de nicotină, 18,33%
consumatori atât de al cool, cât și de nicotină, și 21, 66% au negat consumul de alcool
sau de nicotină.

ALCOOL ALCOOL
FUMATORFUMATOR NU TOTAL21
11 15 13 60 ALCOOL, FUMĂTOR

35

Tabelul II . Dintr -un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 37 au fost bărbați și 23
femei.

M F TOTAL37
23 60 SEX

36

Tabelul III . Dintr -un total de 60 de pacienți incluși în studiu, 2 au avut vârsta între 20
și 30 de ani, 7 între 30 și 40 de ani, 13 între 40 și 50 de ani, 17 între 50 și 60 de ani, 10
între 60 și 70 de ani, 7 între 70 și 80 de ani și 4 peste 80 de ani.
Din totalul de pacienți incluși în acest studiu 50% au avut vârsta cuprinsă între
40 și 60 de ani.

20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani peste 80 ani2 7 13 17
10
7
4 VÂRSTĂ

37

Tabelul IV. Diagnosticul de internare al pacienților.
Din totalul pacienților incluși în acest studiu 90% au fost
diagnosticați cu formațiuni tumorale ale glandelor parotide și doar 10%
cu formațiuni tumorale ale glandelor submandibulare.

54
6
FORMAȚIUNE TUMORALĂ PAROTIDIANĂ FORMAȚIUNE TUMORALĂ SUBMANDIBULARĂ Diagnosti c la internare

38

Tabelul V . Din totalul de 54 de pacienți care au fost diagnosticați cu
formațiuni tumorale ale glandelor parotide , 36 de cazuri au interesat glanda
parotidă stângă și doar 18 cazuri glanda parotidă dreaptă.

36 18
GLANDA PAROTIDĂ STÂNGĂGLANDA PAROTIDĂ DREAPTĂPARTEA AFECTATĂ

39

Tabelul VI . Din totalul de 54 de pacienți care au fost diagnosticați formațiuni
tumorale ale glandelor parotide 35 de pacienți au fost bărbați și 19 femei.

35
19
BĂRBAȚI FEMEIAFECTARE ÎN FUNCȚIE DE SEX A GLANDELOR
PAROTIDE

40

Tabelul VII. Paralizia facială a fost prezentă în 5 cazuri dintr -un total de 54 cazuri de
afectare a glandelor parotide, reprezentînd 9,25% din totalul cazurilor analizate.

5 49
PREZENTĂ PREOPERATOR ABSENTĂ PREOPERATORPARALIZIE FACIALĂ

41

Tabelul IX. Acest tabel scoate în evi dență numărul crescut tratate prin parotidectomie
superficială (53,7%) și prin simplă enucleere (29, 62%).

16 29 0 9
ENUCLEEREPAROTIDECTOMIE SUPERFICIALĂPAROTIDECTOMIE TOATALĂ FĂRĂ SACRIFICAREA
NERVULUI FACIALPAROTIDECTOMIE TOATALĂ CU SACRIFICAREA
NERVULUI FACIALTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FORMAȚIUNILOR
TUMORALE CE AU AFECTAT GLANDA PAROTIDĂ

42

Tabel X. Rezultate examenelor histopatologice relevă date similare cu cele din
literatura de specialitate : Adenomul pleomorf a fost descoperit în majoritatea
cazurilor (48,33%), tumora Whartin a fost descoperit în 16, 66% din cazuri.

ADENOM PLEOMORFTUMORĂ WHARTINLIPOMCHIST DUCTAL GLANDĂ SALIVARĂCARCINOM SCUAMOS MEDIU DIFERENȚIAT CARCINOM DUCTAL SLAB DIFERENȚIAT MELANOM MALIGN METASTAZASIALOMETAPLAZIE NECROZANTĂCARCINOSARCOM NECROZATLIMFADENITĂ CRONICĂ REACTIVĂ NESPECIFICĂ
29 10 5 6 5 1 1 1 1 1 EXAMEN HISTOPATOLOGIC

43

Caz clinic 1
Pacient George Sav u
Sex masculin
Vârstă 83 ani
Diagnostic la internare Formațiune tumorală parotidiană stângă
Paralizia nervului facial prezentă preoperator
Intervenția chirurgicală relaizată Parotidectomie totală cu sacrificarea nervului facial
Rezultat examen histopatologic Carcinom necrozat

Figura 1 4. Aspect clinic preoperator. Normă laterală.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

44

Figura 15 . Aspect clinic preoperator. Normă frontală.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

45

Figura 16. Aspect clinic intraoperator. Rezecția formațiunii tumorale cu margini
de siguranță oncologică.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

46

Figura 17 . Aspectul piesei chirurgicale după extirpare.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

47

Figura 18. Aspectul plăgii postoperatorii după realizarea hemostazei.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

48

Figura 19. Grefă de piele în grosime totală folosită pentru acoperirea defectului
postexcizional .
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

49

Figura 20. Grefă de piele suturată peste defectul postexcizional.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

50

Figura 21 . Grefă de piele suturată peste defectul postexcizional.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

51

Figura 22. Aspect postoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

52
Caz clinic 2
Pacient Palade Diana
Sex feminin
Vârstă 20 ani
Diagnostic la internare Neoplasm parotidă dreaptă
Paralizia nervului facial prezentă preoperator
Intervenția chirurgicală relaizată Parotidectomie totală cu sacrificarea nervului facial
Rezultat examen histopatologic Carcinom mucoepidermoid cu grad jos

Figura 23 . Aspect clinic preoperator. Este evidențiată disfuncția motorie în teritoriul
de inervație motorie a nervului facial.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

53

Figura 24. Interpretarea examenului RMN. Este decelată infiltrarea tumorală a glandei
parotide drepte și prezența adenopatiei cervicale drepte.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

54

Figura 25. Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

55

Figura 26 . Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

56

Figura 27. Aspect plăgii postorperatorii.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

57
Caz clinic 3
Pacient Aldea Oana
Sex feminin
Vârstă 35 ani
Diagnostic la internare formațiune tumorală parotidiană dreaptă
Paralizia nervului facial absentă preoperator
Intervenția chirurgicală relaizată enucleere
Rezultat examen histopatologic tumoră Whartin .

Figura 28. Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

58

Figura 28. Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

59

Figura 28. Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

60

Figura 28. Aspect intraoperator.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

61

Figura 28. Aspect piesă de rezecție.
Cazuistică Conferențiar Universitar Doctor Berteșteanu Șerban.

62
Concluzii :
1. Marea m ajoritate a formațiunilor tumorale ale glandelor parotide sunt
benigne .
2. Cea mai prevalentă formațiune tumorală benignă a glandelor salivare este
Adenomul pleomorf.
3. Tumora Whartin ocupă locul secund din punct de vedere al prevalenței.
4. Raportul între formațiuni tumorale maligne și benigne în cazul glandelor
submandibulare este relativ echilibrat.
5. Cele mai frecvente formațiuni tumorale maligne ce afe ctează glandele
salivare sunt reprezentate de Carcinomul mucoepidermoid și Carcinomul
adenoid chistic.
6. Prevalența maximă a formațiunilor tumorale ale glandelor salivare este între
40 și 60 de ani.
7. Clinic, formațiunile tumorale ale glandelor parotide pot fi descrise ca
„deformație cu localizare retroangulomandibulară, sub lobului urechii, pe
care îl ridică‖.
8. Sialografia, ultrasonografia, examenul computer tomograf, rezonanța
magnetică nucl eară, biopsia prin aspirație și biopsia incizională sunt extrem
de utile pentru diagnosticul formațiunilor tumorale ale glandelor salivare și
pentru alegerea protocolului terapeutic.
9. Buna cunoaștere a anatomiei chirurgicale și a timpilor chirurgicali este
indispensabilă în tratamentul acestei patologii.
10. În cazul tumorii W hartin tratamentul de elecție este reprezentat de simpla
enucleere a formațiunii tumoarale.
11. În cazul adenomului pleomorf este recomandată îndepărtarea monobloc a
lobului parotidian afectat sau, în cazul afectă rii glandei submandibulare,
submaxilectomia.
12. Prezența paraliziei faciale preoperator este element de diagnostic diferențial,
indicînd spre diagnosticul de formațiune tumorală malignă și impunînd o
intervenție chirurgicală radicală ce include sacrificarea nervului facial.

63
13. Corelația între factori cauza li și apariția formațiunilor tumorale ale glandelor
salivare este dificil de făcut și irelevant din punct de vedere al tratamentului
preventiv al acestei patologii.
14. Radioterapia postoperatorie este indicată pentru tumorile cu dimensiuni
crescute și pentru situațiile în care este prezentă metastaza la nivelul
limfonodulilor cervicali.
15. Radioterapia poate fi aplicată ca tratament unic, cu scop paleativ, în cazul
formațiunilor tumorale inoperabile.
16. Evidarea cervicală radicală este indicată în toate cazurile în care sunt
prezente metastazele la nivelul limfonodulilor cervicali, în cazurile în care
nu există clinic semne de metastază cervicală se recomandă evidarea
cervicală selectivă.

64
BIBLIOGRAFIE
1. Bucur A., Navarro Vila C., Lowry J., Acero J. Compendiu de chirurgie Oro -Maxilo –
Facială, vol. 2, Editura Q Med Publishing, București, 2009 :744-770.
2. Fagan J., „Parotidectomy‖, http://www.entdev.uct.ac.za/guides/open -access -atlas-of-
otolaryngology -head-neck -operative -surgery, Developing World ENT, 2019.
3. Fagan J., „ Submandibular gland excizion ‖, http://www.entdev.uct.ac.za/guides/open –
access -atlas-of-otolaryngology -head-neck-operative -surgery, Developing World ENT,
2019.
4. Mukherji S., Chong V., Atlas of Head and Neck Imaging The Extracranial Head and
Neck, Thieme, 2004 : 86-114.
5. Batsakis G. Tumors of the major salivary glands. In: Batsakis G, ed. Tumors a/the Head
and Neck. Baltimore: Wi lliams and Wilkins; 1 979: 1 -77.
6. Som PM, Brandwen M. Salivary glands. In: Som PM, Curtin H, eds. Head and Neck
Imaging. 3r d ed. New York: Mosby; 1996:823 -9 1 4.
7. Shockley WM. Parotid tumors. In: Shockley WM, Pillsbury He. The Neck: Diagnosis
and Surger y. New York: Mosby; 1994:265 -295.
8. Ikeda K, Katoh T, Ha -Kawa S K, lwai H, Yamashita T, Tanaka Y. The usefulness of MR
in establishing the diagnosis of parotid pleomorphic adenoma. ANR Am Neuroradiol
1996; 17:555 -569.
9. Lev MH, Khanduja K, Morris Pp, Curtin HD. Parotid pleomorphic adenomas: delayed
CT enhancement. ANR Am Neuroradiol 1998; 19 : 1835 – 1839.
10. Yoo G H, Eisele DW, Askin FB, Driben S, Johns ME. Warthin's tumor: a 40 -year
experience at the Johns H opkins Hospital. Laryngoscope 1 994; 1 04:799 -803.
11. Minami M, Tanioka H, Oyama K. Warthin tumor of the parotid gland: MR -pathologic
correlation. ANR Am Neuroradiol 1993; 14:20 9-215.
12. Eisele Ow, Johns ME. Salivary gland neoplasms. In: Bailey BJ, ed. Head and Neck
Surgery: Otolaryngology. 2nd ed. Ph iladelphia: Lippincorr -Raven; 1 998: 1 485 – 1508.
13. Spiro RH, Huvos AG, Berk R, Snong EW. Acinic cell car cinoma of salivary gland origin
1978 :924-936.
14. Ariyoshi Y, Shimahara M. 1998. Determining whether a parotid tumor is in the
superfi cial or deep lobe using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg
56:23 –28.
15. Bhattacharyya N, Fried MP. 2005. Determinants of survival in parotid gland carcinoma:
A population based stu dy. Am J Otolaryngol 26(1):39 –45.

65
16. Boahene DK, Olsen KD, Lewis JE et al. 2004. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid
gland: The Mayo Clinic experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ery 130(7):849 –
858.
17. Carinci F, Fa rina A, Pelucchi S et al. 2001. Parotid gland carcinoma: Surgical strategy
based on local risk factors. J Craniofac Surg 12(5):433 –437.
18. Chen AM, Garcia J, Bucci MK et al. 2007. The role of postoperative radiation therapy in
carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys
67(1):138 –153.
19. Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisle DW. 2006. Recurrent pleomorphic
adenoma of the parotid gland: Long term outcome of patients treated with radiation
therapy. Int J Radiol Biol P hys 66(4):1031 –1037.
20. Cohen EG, Patel SG, Lin O et al. 2004. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland
lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(6):773 –
779.
21. Coleela C, Giudice A, Rambali PF, Cuccurullo V. 2007. Parotid function after selective
deep lobe parotidectomy. Brit J Oral Maxillofacial Surg 45:108 –111.
22. Fee WE Jr, Tran LE. 2003. Evaluation of a patient with a parotid tumor. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 129:937 –938.
23. Ghosh S, Panarese A, Bull PD, Lee JA. 2003. Marginally excised parotid pleomorphic
adenomas: Risk factors for recurrence and management. A 12.5 year mean follow up
study of histologically marginal excisions. Clin Otolaryngol 28:262 –266.
24. Harbo G, Bungaard T, Pedersen D et al. 2002. Prognostic i ndicators for malignant tumors
of the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci 27(6):512 –516.
25. Henriksson G, Westrin KM, Carlsoo B, Silversward C. 1998. Recurrent primary
pleomorphic adenomas of salivary gland origin: Intrasurgical ru pture, histopathologi c
features and pseudopodia. Cancer 82(4):617 –620.
26. Hocwald E, Korkmaz H, Yoo GH et al. 2001. Prognostic factors in major salivary gland
cancer. Laryngoscope 111(8):1434 –1439.
27. Honig JF. 2005. Omega incision face lift approach and SMAS rotation advancement in
parotidectomy for the prevention of contour deficiency and conspicuous scars affecting
the neck. Int J Oral Maxillofac Surg 34(6):612 –628.
28. Hughes JH, Volk EE, Wilbur DC. 2005. Pitfalls in salivary gland fine -needle aspiration
cytology: Lessons from the Co llege of American Pathologists Interlaboratory
Comparison Program in Nongynecologic Cytology. Arch Pathol Lab Med 129(1):26 –31.
29. Klussman PJ, Wittekindt C, Preuss FS et al. 2006. High risk for bilateral Wa rthin’s
tumors in heavy smokers – review of 185 case s. Acta Otolaryngol 126(11):121 1 – 1217.

66
30. Lamelas J, Terry JH, Alfonso AE. 1987. Warthin’s tumor: Multicentricity and increasing
incidence in women. Am J Surg 154:347 –351.
31. Lee S, Kim GE, Parks CS et al. 2001. Primary squamous cell carcinoma of the parotid
gland. Am J Otolaryngol 22(6):400 –406.
32. Leonetti JP, Marzo SJ, Petrzelli GJ, Herr B. 2005. Recurrent pleomorphic adenoma of the
parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg 133(3):319 –322.
33. McGurk M, Thomas BL, Renehan AG. 2003. Extracapsular dissection for clin ically
benign parotid lumps: Reduced morbidity without oncological compromise. Br J Cancer
89(9):1610 –1612 .
34. Piekarski J, Nejc D, Szymczak W et al. 2004. Results of extracapsular dissection of
pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Oral Maxillofac Surg 62(10):1198 –1202.
35. Wahlberg P, Anderson H, Bjorklund A et al. 2002. Carcinoma of the parotid and
submandibular glands —a study of survival in 2,46 5 patients. Oral Oncol 38(7):707 –713.

67
DECLARAȚIE DE A UTENTICITATE
A
LUCRĂRII DE LICENȚĂ

Titlul lucrării: MANAGEMENTUL AL FORMAȚIUNILOR TUMORALE ALE GLANDELOR
SALIVARE

Autorul lucrării: ROȘCA ALEXANDRU-MARCEL

Lucrarea de Licență este elaborată în vederea susținerii examenului de LICENȚĂ, organizat de către
Facultatea de MEDICINĂ din cadrul UMF ‖Carol Davila‖ din București, sesiunea SEPTEMBRIE
2019 a anului universitare 2018 -2019.

Prin prezenta, subsemnatul Roșca Alexandru-Marcel, declar pe proprie răspundere că această lucrare
este rezultatul propriei activități intelectuale, pe baza cercetărilor mele și pe baza informațiilor
obținute din surse care au fost citate, în textul lucrării și în bibliografie.
Declar că această lucrare nu conține porțiuni plagiate, iar sursele bibliografice au fost folosite cu
respectarea legislației române și a convențiilor internaționale privind drepturile de autor.
În cazul constatării ulterioare a unor declarații false, voi suporta sancțiuni administrative, respectiv,
anularea examenului de Licență.

Data: Semnătura: