Șef Lucr. Univ. Dr. Anca Ruxanda [309386]

[anonimizat] :

Conf. Univ. Dr. Marian Munteanu

Îndrumător științific :

Șef Lucr. Univ. Dr. Anca Ruxanda

Absolvent: [anonimizat]

2018

[anonimizat].

[anonimizat] o creștere a incidenței tumorilor gastrice și în special a tumorilor de pol superior gastric cu extindere la cardia și esofagul terminal. (1,10,15)

Tumorile gastrice benigne nu sunt comune și reprezintă 5-10% din totalul tumorilor gastrice și 10-20% din totalul tumorilor gastroduodenale. [anonimizat]. [anonimizat], tratamentul corect și o urmărire adecvată pe un termen lung sunt foarte importante. Este unanim acceptat că tumorile de natură benignă au un prognostic bun postoperator. [anonimizat] a [anonimizat]-gastro-duodenoscopia.

[anonimizat], cu atât mai mult cu cât se stabilește destul de tardive când deja există o [anonimizat]. (21,23,24)

[anonimizat]-adevăr mai dificilă a polului superior gastric ([anonimizat], [anonimizat].). Este cunoscut că tumorile de fornix au o [anonimizat]. (27)

[anonimizat] a complicațiilor, [anonimizat].

[anonimizat] 6 [anonimizat]-rectal, [anonimizat], de prostate și de esofag și locul 3 în cancerele tubului digestiv. (10)

Iată de ce am considerat interesantă și necesară evaluarea tumorilor cu această localizare pentru a [anonimizat], în rândul pacienților cu risc.

[anonimizat] a contribui la o mai bună eficienta terapeutică pentru pacienții cu tumori gastrice proximale.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

ANATOMIA STOMACULUI

I.1 Generalități

Stomacul este porțiunea cea mai dilatata a [anonimizat] o [anonimizat] o mare importanță clinică.

[anonimizat], adică deasupra mezocolonului transvers. El este ascuns în mare parte sub baza toracelui. [anonimizat]-o cavitate. Loja gastrică are șase pereți și e altfel delimitate:

Pereții superior, posterior și lateral stâng sunt formați de bolta diafragmului;

Peretele anterior este format din diafragma și peretele abdominal anterior;

Peretele inferior este format de colonel transvers cu mezoul său;

Medial loja nu are un perete care să o izoleze, astfel ca la acest nivel ea comunica larg cu loja hepatică.(32,3,6)

I.1.1 Forma Stomacului

Forma stomacului la indivizii normostenici în ortostatism este cea a literei J, prezentând o porțiune mai lungă vertical și una mai scurtă orizontală.

Porțiunea verticală a stomacului este mai voluminoasă, dilatata, saculara, cuprinde aproximativ două treimi din stomac și este divizată în:

Porțiunea cardiala – o zonă imprecise delimitate, de aproximativ 3-4 cm întindere, răspunzând orificiului cardial pe care îl cuprinde la interior, nu are limite evidente macroscopic; se caracterizează doar prin prezenta la nivelul mucoasei a glandelor cardiale;

Fundul sau fornixul – este porțiunea superioară, dilatata a stomacului;

Corpul – este separate de fornix prin orizontală ce trece prin unghiul cardiac și tine până la un plan aproape vertical ce trece prin incizura unghiulară.

Porțiunea orizontală este mai îngustă, tubulara și cuprinde aproximativ o treime stomacului. Este numită porțiunea pilorică și este limitată la dreapta de linia incizura unghiulară – sfincterul antrului și la stânga de șanțul duodeno-piloric. Este împărțită la rândul ei în alte două segmente: antrul piloric și canalul piloric.(32,3)

Antrul sau vestibulul, situate la dreapta corpului stomacului, este ușor dilatat și poate fi separate prin unde peristaltice de restul stomacului.

Canalul piloric este un segment cilindric, îngust șiș curt, cu directive ușor ascendentă spre dreapta și înapoi.(32,3,6,23)

Stomacului I se descriu:

Două margini

Doi pereți (două fete)

Două orificii

I.1.2 Marginile stomacului

Marginile stomacului continua marginile omonime ale esofagului.

Marginea dreapta sau curbură mare este concave și este formată dintr-un segment vertical mai lung și un altul mai scurt cu orientare transversal, între cele două formându-se incizura unghiulară. Segmentul orizontal al micii curburi prezintă la rândul său două depresiuni discrete, tranzitorii:

Incizura duodeno-pilorica superioară – marchează limita exterioară dintre stomac și duoden;

Incizura pilorică inferioară – la 3 – 5 cm la stânga de cea precedentă.

Curbura mică dă inserție omentului mic.

Marginea stânga sau curbură mare e mai lungă decât prima, convexă și pornește de la marginea stângă a esofagului cu care formează un unghi ascuțit și adânc denumit incizura cardiala sau unghiul lui Hâș. După ce ocolește porțiunea verticala a stomacului, fornixul și corpul, marea curbură prezintă o porțiune transversală la nivelul căreia se găsesc: o incizură duodeno-pilorica inferioară și o incizură pilorică inferioară – situate fiecare în dreptul incizurii omonime superioare.

Curbura mare dă inserție în porțiunea sa verticala ligamentului gastro-splenic, iar în cea orizontală ligamentului gastro-colic.

Curburile separă fata sau peretele anterior care privește înainte și puțin în sus față de peretele posterior care este orientat înapoi și puțin în jos.

I.1.3 Fetele (pereții) stomacului

Peretele anterior are două porțiuni: una toracică, ce raspunde coastelor V-IX din stânga și spațiilor intercostale respective și este acoperită în partea medială de față viscerală a lobului stâng hepatic, iar partea superioară este în raport – prin intermediul diafragmei – cu pleura și recesul costo-diafragmatic stâng. Cea de-a doua porțiune – abdominală – este împărțită în două zone: medial, acoperită de față viscerală a ficatului și laterală, ce vine în raport direct cu peretele abdominal, formând o zonă denumită în clinca triunghiului lui Labbe:

latura stânga este formată de arcul costal stâng

latura dreaptă este formată de marginea inferioară a ficatului

latura inferioară este formată de linia ce unește extremitățile anterioare ale cartilajelor costale IX drept și stâng. (32,6)

Tot în clinică, sub denumirea de spațiul semilunar al lui Traube se definește o regiune ca o calotă cu conexivitatea în sus și spre stânga, situate pe partea anterioară a bazei hemitoracelui stâng.

Peretele posterior al stomacului formează peretele anterior al marelui diverticul al cavității peritoneale, denumit bursa omentală. Prin intermediul acesteia stomacul vine în raport cu peretele abdominal posterior și cu organele care îl acoperă:

-in porțiunea mijlocie – corpul pancreasului; deasupra lui se găsesc polul superior al rinichiului stâng și glanda suprarenală stânga;

-spre stânga – fata viscerală a splinei;

-in jos, sub pancreas – mezocolonul transvers.

I.1.4. Orificiile stomacului

Pilorul este porțiunea terminală,strâmtă a stomacului cu o lungime de aproximativ 5 cm lungime și conține sfincterul piloric; aceasta circumscrie orificiul piloric.

Porțiunea cardiala a stomacului este situată profund, în raport cu impresiunea esofagiană a ficatului. Orificiul cardiac corespunde vertebrei a unsprezecea toracale, iar pe peretele toracic anterior se proiectează la nivelul articulației cartilajului costal al VII-lea stâng cu sternul.

Orificiul cardia este puțin oblic, privind de jos și spre stânga. El nu are nici valvula, nici sfincter anatomic. Există însă o plică a mucoasei răspuzand incizurii cardiace; de la orificiul cardiac pleacă numeroase plice ale mucoasei. Separația între mucoasa esofagiană și cea gastrica este foarte netă (albă la nivelul esofagului, roșiatică la nivelul stomacului).(6,15,23)

I.1.5. Dinamica orificiului cardia

Orificiul cardia este închis în mod obișnuit. Principala sa funcție constă în împiedicarea refluxului conținutului gastric- foarte acid și bogat în enzime proteolitice- în esofag.

Cardia nu are un sfincter anatomic (cel puțin la adulți – unii autori descriu un sfincter la nou-născuți). Acesta este închis prin tonusul musculaturii joncțiunii eso-gastrice. La închidere mai participă plica cardiacă, al cărei factor motor sunt fibrele oblice (ansiforme) ale musculaturii gastrice, ce sunt călare – prin curbura lor – pe incizura cardiacă, iar prin extremități se prind pe fetele stomacului. Când se contractă, ele își iau punct fix pe acești pereți și adâncesc incizura cardiacă. Plica se aplică pe peretele stomacal drept și astfel închide orificiul cardia. Deschiderea cardiei se face prin peristalice care animă esofagul. (3,6,32)

Rezistența cardiei poate fi ușor învinsă în cazul vărsăturilor, erucatatiilor, când porțiunea superioară a stomacului se relaxează, cardia se deschide și porțiunea pilorică se contractă. (23)

Deci, refluxul gastro-esofagian este împiedicat prin așa-zisa barieră antireflux, realizată de sfincterul esofagian inferior (o zonă de 2-4 cm cu presiune crescută situată de o parte și de alta a hiatusului diafragmatic, fără corespondentă anatomică; este închis în timpul deglutiției) și factorii anatomici antireflux:

Inserția oblică a esofagului în stomac – ce formează unghiul His;

Repliul mucos de la nivelul joncțiunii eso-gastrice – valvula Gubaroff;

Inelul musculo-fibros diafragmatic periesofagian;

Membrana freno-esofagina;

Compresiunea porțiunii terminale a esofagului datorită presiunii abdominale. (6,3,23)

I.2. Structura stomacului

I.2.1. Tunicile stomacului

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm, în constituția să intrând de la exterior spre interior 4 tunici:

Tunica seroasă

-formata din peritoneu și care lipsește pe fata posterioară a fundului

-stratul subseros este format dintr-o pătură subțire de țesut conjunctiv

Tunica musculară cuprinde 3 planuri de fibre:

Superficial – format din fibre longitudinale;

Mijlociu – format din fibre circulare;

Profund – format din fibre oblice sau ansiforme;

Tunica submucoasă – formată din țesut conjunctivo-elastic lax; în aceasta se găsesc numeroase vase, terminații nervoase și plexul nervos submucos Meissner;

Tunica mucoasă – reprezintă aproximativ jumătate din grosimea peretelui gastric; este formată dintr-o componentă epitelală și una conjunctivă (corion); prin glandele sale, mucoasa reprezintă aparatul secretor al stomacului. (32,3)

I.2.2 Glandele gastrice

După poziția lor, după structura și funcțiile pe care le îndeplinesc, glandele gastrice sunt de trei tipuri:

Glandele fundice, care sunt situate în regiunea fundică a stomacului și sunt glande tubuloase ramificate sau simple; secretă acid clorhidic, pepsină, labferment și mucină.

Glandele cardiale, situate în mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt glandele tubuloase ramificate sau simple și secretă lipaza stomacală;

Glandele pilorice, situate în regiunea pilorică, sunt glandele tubuloase ramificate sau simple și secretă labferment și mucină. (23,32)

I.3 Vascularizația stomacului

I.3.1 Artelele stomacului

Artrele stomacului provin din cele trei ramuri din trunchiul celiac:(32)

Artera hepatică – din care pleacă artera gastrică dreapta și artera gastreopiloica dreapta;

Artera splenică – din care pleacă artera gastroepiploica stânga și arterele gastrice scurte;

Artera gastrică stânga:

Arterele formează: (32,3)

Arcul arterial al curburii mici prin anastomozarea arterelor gastrice stânga și dreapta;

Arcul arterial al marii curburi prin anastomozarea arterelor gastroepiploice stânga și dreapta;

Figura 1

I.3.2 Venele stomacului

Venele stomacului corespund în general arterelor; ele se formează din rețele capilare în submucoasa și sfârșesc prin a se vărsa în vena porta (fie direct, fie în afluenții ei).

În teritoriul joncțiunii eso-gastrice se realizează o anastomoză între venele esofagului-teritoriu cav superior și afluenții gastricei stângi – teritoriu port, de mare importanță clinică. (32)

I.3.3 Limfaticele stomacului

Limfaticele stomacului curpind patru arii: (32)

Drenează în nodulii limfatici gastrici stângi limfa din regiunea micii curburi, corpului și fornixului;

Drenează în nodulii limfatici gastro-epiploici drepți și nodulii pilorici inferirori limfa din regiunea corpului și pilorului;

Drenează în nodulii gastro-epiploici drepți și pancreatico-lienali limfa din porțiunea superioară a mării curburi;

Drenează în grupul gastric drept și cel piloric superior;

I.4 Intervenția stomacului

Nervii stomacului sunt de natură vegetativă.

Cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi și conțin deci fibre parasimpatice; o altă parte provin din plexul celiac, formează delicate plexuri parietale și conțin fibre aferente (senzitive) și fibre simpatice.

Ramurile fine din nervul vag și din plexul celiac formează rețele în tunica musculară – plexul mineteric Auerbach – și în stratul submucos – plexul submucos Meissner. (32)

Capitolul II

CLASIFICAREA TUMORILOR GASTRICE

A.TUMORI GASTRICE BENIGNE (1,3,6)

1)TUMORI EPITELIALE (POLIPI ADEVĂRAȚI):

Proliferarea epiteliului glandular: adenon tubular

Proliferarea epiteliului de înveliș: adenon vilos

2)HIPERPLAZII EPITELIALE (PSEUDOTUMORI):

Hiperplazia foveolara

Polipul hiperplastic

Polipul hiperplasiogen

3)HAMARTOAME:

Sindromul Peutz-Jeghers

Sindromul Cronckhite-Canada

Sindromul Cowden

4)TUMORI MEZENCHIMALE (non-epiteliale):

Proliferarea țesutului musculare neted: leiomiom

Proliferarea celulelor adipoase: lipom

Proliferarea țesutului conjunctiv: fibrom

Proliferarea țesutului nervos: Schwanom, neurofibrom

Proliferarea țesutului vascular: hemangiom, limfangiom, tumori glomice.

5)FORMAȚIUNI DISEMBRIOBLASICE (pseudotumori):

Pancreas ectopic

Incluzii brunneriene

Chisturi enteroide

Hiperplazia glandulară submucoasă

Teratoame

B.TUMORI GASTRICE MALIGNE (1,3,6)U

Din punct de vedere histologic:

1)Carcinom – 90-95% din cazuri:

-adenocarcinom – papilar

-tubular

-mucinos

-inel cu pecete

-carcinom adenoscuamos

-carcinom cu celule scuamoase

-carcinom nediferențiat

-carcinom neclasificabil

2)Limfoame non-Hodgkiene-5% din cazuri

3)Sarcoame -1-3% din cazuri

Din punct de vedere macroscopic:

1)Cancerul gastric precoce:

-tipul protruziv

-tipul superficial -supradenivelat

-plat

-subdenivelat

-tipul excavat

2)Cancerul gastric avansat:

-tipul vegetant

-tipul ulcerat

-tipul ulcerat-infiltrativ

-tipul infiltrativ

Clasificarea endoscopică și radiologică a formațiunilor propriu-zise permite numai o orientare asupra posibilității naturii histopatologice și nu poate fi absolutizata deoarece aspectele endoscopice sunt atât de variate încât nu pot fi schematizate. Din această cauză orice formațiune care pătrunde în lumen trebuie să fie descrisă sub numele generic de formațiune potruzivă în buletinul endoscopic sau defect de umplere în buletinul radiologic, ramanand ca examenul histologic să definească etiologia sa.

Capitolul III

TUMORI GASTRICE ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE

III.1. Tumori gastrice benigne

Celulele tumorale benigne nu infiltrează, nu invadează mucoasa adiacenta, cum se întâmplă în cazul tumorilor maligne, mucoasa din jurul tumorii având aspect normal.

Toate straturile peretelui gastric au potențialul de a produce creșteri tumorale. 40% dintre pacienții cu tumori gastrice benigne prezintă leziuni cu originea la nivelul mucoasei peretelui, restul dezvoltându-se din celelalte structuri ale peretelui gastric. (23)

Majoritatea tumorilor benigne sunt descoperite întâmplător în cursul unei gastroscopii, examen radiologic sau în cursul unei intervenții chirurgicale pentru o altă cauză. Tumorile mici sunt de obicei asimptomatice, pe când tumorile mari pot ulcera și determină sângerări oculte și anemie. Tumorile antrale mari cauzează obstrucție intermitentă de evacuare gastrică, determinând grețuri, vărsături și sațietate precoce. Dacă ulcerează, aceste tumori pot provoca dureri epigastrice similare celor din ulcerul peptic. (1,3,6,11)

Dintre toate tumorile benigne ale stomacului, cele mai frecvente sunt polipii și adenoamele.

III.1.1 Tumori benigne epiteliale – aspecte clinico-evolutive

Polipii gastrici sunt relativ frecvent întâlniți, iar prin extinderea explorărilor endoscopice gastrice diagnosticul este pus mult mai frecvent în prezent (polipii mici fiind mai greu de depistat radiologic). (19,20)

Polipii gastrici se prezintă sub forma unor tumorete mici, multiple, pe suprafața mucoasei gastrice, creând un aspect mamelonat sau sub forma unor tumori mai mari cu baza de implantare mai mult sau mai puțin largă, realizând adesea un pedicul (“un picioruș”) care permite o balansare a tumorii în toate sensurile.

Marea majoritate a polipilor mici sunt asimptomatici, fiind descoperiți întâmplător, cu ocazia unei endoscopii sau a unui tranzit esogastroduodenal. Durerile gastrice mai mult sau mai puțin sistematice, balonările sunt simptome care nu sunt datorate polipilor gastrici, deși ele determină bolnavul să consulte medicul, ocazie cu care se descoperă polipii. Rar, mai ales cei de mari dimensiuni, se pot manifesta prin sângerare, anemie feriprivă, durere sau discomfort abdominal și fenomene ocluzive. (6,11,19)

Durerile produse de tumorile benigne gastrice sunt mai degrabă senzații de apăsare sau de plenitudine gastrică, apărând fără un orar anume, fără legătură cu alimentația, neputând duce la o regularitate în ceea ce privește debutul și finalul lor și, foarte important, nefiind influențate de nici o medicație specifică ulcerului.Localizarea frecventă este în epigastru cu iradiere în spate și sunt influențate de modificarea poziției corpului – așezarea bolnavului în poziția culcat pe spate poate duce, promt, la calmarea durerilor. (19)

Simptomele datorate polipilor sunt secundare tulburărilor mecanice care apar când polipii sunt localizați în apropierea orificiilor stomacului, respectiv disfagie în localizările cardiale și jena în evacuarea intermintenta a stomacului în localizările pilorice, sau sunt datorate complicațiilor.

Simptomul tipic este hemoragia digestivă superioară care apare când polipii prezintă eroziuni sau ulcerații profunde. Ea poate fi ocultă sau exteriorizată sub formă de hematemeză și/sau melenă. În mod frecvent polipii sângerează ocult și produc anemii severe de tip posthemoragic cronic.

De remarcat că marea majoritate a polipilor survin, ca și cancerul gastric pe mucoasa atopică și deci, anclorhidria este frecventă și nu are o comportare caracteristică.

În marea lor majoritate, polipii gastrici, nu au natură canceroasă dar sunt și cazuri când sunt de la început maligni sau se transformă malign pe parcursul evoluției lor. (19,25)

Polipii fundici – sunt cel mai frecvent întâlniți; sunt localizați în zona fundului stomacului, de obicei sunt mici – sub 5mm. Apar sporadic sau asociați sdr. Peutz-Jegers și polipozei adenomatoase familiale (PAF). Prezența lor este invers legată de prezența H pylori: tind să dispară când se produce infecția. Diagnosticul este sugerat de aspectul endoscopic și de tendința polipilor de a se detașa atunci când sunt apucați cu pensă. Dacă sunt mai mari de 1 cm au risc de a maligniza.

Polipii hiperplastici de obicei apar la persoanele care au gastrita atrofica dată frecvent de Helicobacter Pylori; sunt localizați în antrum – la ieșirea din stomac – pot fi mai mari decât cei prezentați anterior cauzând probleme la evacuarea alimentelor din stomac; dacă sunt mai mari de 2 cm au risc de a degenera malign (riscul este de cca 2%).

Polipii adenomatosi – pot fi protruzivi (polip în 25-40% din cazuri) sau neprotruzivi (plan, în 60-75% din cazuri). Se consideră protruziv atunci când, la examenul adenomatos reprezintă 5-10% din totalul polipilor gastrici. De obicei este unic, situat în antru, sesil, mai mic de 20 mm și are histologie viloasă, iar mucoasa înconjurătoare este frecvent atrofica. Are risc de transformare în adenocarcinom (10%), cu atât mai mare cu cât polipul adenomatos are:

-dimensiunea peste 20 mm

-histologia viloasă sau tubuloviloasă

-eroziuni sau ulcerații la suprafață

Sindroamele polipozice – sunt definite prin prezenta de multipli polipi la nivelul stomacului, riscul de malignizare fiind mare (15-30%); din această categorie fac parte:

Polipoză juvenilă

Sindromul Cronkhite-Canada

Sindromul Peutz-Jaghers

Boala Cowden

Polipii inflamatori – reprezintă cca 1% din toți polipii gastrici și uneori pot sângera sau împiedica evacuarea stomacului; nu se transformă malign.

Evoluția polipilor gastrici este cronică, cu lungi perioade de latență iar degenerescenta malignă este o complicație de temut, cu potențial mult mai mare la polipii cu diamentrul mai mare de 2 cm, precum și la polipii multipli. (12,19)

III.1.2. Tumorile benigne non-epiteliale – aspecte clinico-evolutive

Tumorile non-epiteliale sau mezenchimale reprezintă 1/8 din totalul tumorilor benigne. În ordinea frecvenței întâlnim: leiomioame, schwanoame, neurofibroame, tumori vasculare și lipoame. (12,19)

Leiomiomul este cea mai frecventă tumoara submucoasă din stomac. Are dimensiuni mici (<10-20 mm) și o depresiune/ulcerație centrală. Ecoendoscopia poate fi utilă, uneori în a-l diferenția de leiomiosarcom care are caractere maligne. Multe tumori mezenchimale considerate inițial că leiomioame (sau leiomiosarcoame) sunt reclasificate astăzi că tumori stomale (GIST) cu origine în celulele Cajal.

Lipomul este o tumoara rară, uneori ușor de recunoscut datorită culorii gălbui, dimensiunilor mari și consistentei gelationase la atingerea cu pensă. Alteori numai ecoendoscopia și puncția aspirativă îl pot deosebi de GIST.

Schwanoamele se dezvolta din teaca Schawnn a fibrelor nervoase; ajung la dimensiuni mari; de cele mai multe ori evoluează extragastric și ulcerează frecvent producând hemoragii. La origine sunt tumori ectodermice.

Tumorile vasculare (angioamele) provin din vase submocuase; au bază largă de implantare, limite imprecise, consistenta scăzută, produc sângerări frecvente și au rata de malignizare mai mare.

Aspectul morfopatologic și clinic este similar, indiferent de forma histopatologică.

Macroscopic, tumorile mezenchimale (non-epiteliale) sunt tumori unice, sferoidale, situate în submucoasa, ce pot atinge dimensiuni mari. Pot apărea și tumori multiple că în cadrul lipomatozei Troisier-Bariety, neurofibromatozei Recklinghausen sau angiomatozei familiale Rendu-Osler-Weber (ultimele două în asociere cu localizări extradigestive).

Mucoasa supraiacenta este de obicei intactă însă uneori poate fi și ulcerata sau hemoragica (în special în cazul scwanoamelor). Acestea pot suferi degenerare chistică, mixoida, calcificare sau chiar osificare.

Transformarea malignă este foarte rară, survenind în special în cazul tumorilor vasculare.

Sediul este frecvent antral, leiomioamele și fibroamele putând fi situate și juxtacardial.

Clinic pot fi asimptomatice, descoperite accidentat la examenul endoscopic, tranzit baritat sau laparotomie, alteori se poate manifesta prin:

Hemorogie digestiva superioară cu producere de sindrom aneimic;

Sindrom dispeptic

Ocluzie pilorică intermitentă, prin prolabare transpilorica a tumorilor pediculate antrale

Masa tumorala epigastrica palpabilă, în special la varstici

Simptomele tumorilor benigne mezenchimale depinde de următorii factori:

Mărimea tumorii – tumorile devin simptomatice când depășesc 20 mm în diametru, perioadă inițială fiind total lipsită de simtome;

Localizarea – localizările cardiale sau antrale dau semne de stenoza esofagiană și respectiv de stenoza pilorică, în timp ce localizarea corporală rămâne mult timp asimtomatica;

Dezvoltarea exo sau endogastrica – este element important pentru generarea simptomelor. Tumorile ce se dezvoltă în lumen gastric devin mai rapid simptomatice deoarece ulcerează frecvent iar tumorile ce se dezvoltă în peretele gastric către seroasa sunt mult timp asimptomatice și devin palpabile sub formă de mase tumorale mari, în raport cu localizarea. (11,23,12)

Apariția complicațiilor – constituie de multe ori cauza producerii simptomelor:

-Ulceratia constituie complicația principală a tumorilor benigne nonepiteliale și este răspunzătoare de apariția durerii și hemoragiei; ea se produce în special în vârful tumorii și are dimensiuni variate. Durearea imita la început ritmicitatea ulceroasă dar ulterior devine continuă. Hemoragia constituie simptomul revelator pentru circa două treimi din cazuri, se manifestă în special prin melena și este de cele mai multe ori ușoară sau moderată. De multe ori este mică, de tip ocult și da anemii severe. (11,23,12)

-Perforatia este o complicație foarte rară a tumorilor benigne și se produce uneori în tumori mari, cu excavație care penetrează până în seroasa.

-Torsiunea se produce în tumorile pediculate sau foarte protruzive în lumen. Tumorile foarte mari pot produce volvulus gastric intermintent, cu simptomatologie acută. (11,23,12)

III.2. Tumori gastrice maligne

Neoplasmul gastric este unul dintre cel mai frecvent cancer al tractului digestiv, responsabil de o mortalitate încă ridicată. Este o neoplazie ce continua să constituie o problemă majoră de sănătate publică prin frecvență, agresivitate și prin rată scăzută de curabilitate în stadiul simptomatic. (10,12)

Adenocrcinomul gastric reprezintă 95% din totalul tumorilor gastrice maligne de aceea denumirea generică de cancer gastric se referă în mare parte la adenocarcinom; alte tipuri de tumori gastrice (limfomul, tumori stromale, sarcomul, carcinoidul) fiind foarte rare.

Cancerul gastric este o tumoră epitelială având originea în epiteliul mucoasei/glandelor gastrice, care apare și se dezvolta la nivelul pereților stomacului sau în apropierea orificiilor acestuia. (10,12)

Cancerul gastric este o neoplazie larg răspândită pe tot Globul, a cărui frecventa variază în funcție de zona geogirafica. În prezent se situează pe locul al IV-lea că frecventa între cancerele și reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer în lume. Cu toate că incidenta globală a cancerului gastric și a complicațiilor sale este în scădere, în unele țări (Japonia, Costa Râca, Malaezia, Islanda și Chile) boala este în continuare frecvent întâlnită. Japonia prezintă cea mai înaltă incidenta fapt ce a dus la dezvoltarea unor programe specializate de depistare precoce a cancerului. În România se diagnostichează anual în jur de 3000 de cazuri noi de cancer gastric. (10,12)

Neoplasmul gastric afectează ambele sexe în mod inegal, raportul bărbați/femei fiind de 2/1. (10,12)

Grupa de vârsta cea mai frecvent afectată este cea cuprinsă între 50-70 ani, cu un vârf în jurul vârstei de 60 de ani. (10,12)

Diferența de incidenta între mediul urban și cel rural este nesemnificativă, dar este cert mai ridicată la categoriile sociale defavorizate.

Rasă neagră este mai frecvent afectată de maladie. (10,12)

Făcând o paralelă între localizarea cardiala și cea distala se observă o incidență în scădere pentru cancerele distale și în creștere pentru cele cardiale. De asemenea, localizarea cardiala este de 5 ori mai frecvență la bărbați și de 2 ori mai frecvență la rasă albă; reprezintă aproximativ jumate din cancerele gastrice din SUA iar de cele mai mutle ori este asemănător unui adenocarcinom esofagian. (12,25)

Adresabilitatea la medic a pacienților cu cancer gastric este în general tardiva, aceștia fiind diagnosticați în majoritatea cazurilor în stadiile III și IV de evoluție. Evoluția naturală a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o supraviețuire de scurtă durată care în majoritatea studiilor nu depășește 6 luni.

În ultima decadă se înregistrează o îmbunătățire a ratei de supraviețuire, datorată creșterii rezecabilității gastrice, urmare a unui diagnostic mai precoce, unui tratament adjuvant mai complex și unei supravegheri mai atente a populației cu risc.

Secvența carcinogenetica în cazul cancerului gastric este următoarea :

Gastrita acută -> gastrita cronică -> atrofie mucoasa gastrică -> metaplazie intestinală (eventual) -> displazie -> carcinom în situ -> carcinom invaziv.

Datorită dezvoltării remarcabile a metodelor de depistare în masă a cancerului gastric în țările cu incidenta crescută a bolii, cele două stadii (precose și avansat) au ajuns să fie abordate separat și diferit.

Cancerul gastric PRECOCE incipient sau așa numitul “early gastric cancer” (frecvent întâlnit în Japonia datorită metodelor eficiente de screening) include tumorile gastrice limitate la mucoasa și submucoasa.

Cancerul gastric AVANSAT include toate stadiile în care tumora depășește mucoasa și beneficiază de mai multe clasificări. Clasificarea folosită de peste 50 de ani este cea a lui Bormann și recunoaște 5 forme macroscopice: tip I – protruziv; tip ÎI – ulcerative; tip III – ulcero-infiltrativ; tip IV – infiltrative și tip V – neclasificabil. Clasificarea lui Marson și Dawson, de asemenea foarte răspândită deosebește 3 tipuri de tumori gastrice: 1)Vegetanta; 2) Ulcerata; 3)Infiltranta (28).

În decursul timpului s-au făcut numeroase clasificări/stadializari ale cancerului gastric (dintre care amintim Dukes, Asler-Coller, TNM) multe dintre ele abandonate astăzi. Stadializarea cea mai larg utilizată este cea propusă de Uniunea Internațională de Luptă Contra Cancerului și American Joint Comitee of Cancer, cunoscută sub numele simplificat de Stadializare TNM- ea face stadializarea preterapeutica a cancerelor prin evaluarea principală a 3 elemente: T=tumor; N=lymph node; M=metastasis. (28)

III.2.1. Cancerul Gastric precoce – aspecte clinico-evolutive

Cancerul gastric precoce (CGP)(early gastric carcinoma) se caracterizează prin limitarea procesului tumoral la nivelul muscularei mucoasei, cu sau fără afectarea submucoasei, cu sau fără metastaze ganglionare, cu o supraviețuire la 5 ani între 79-94% (16.28).

Evaluarea CGP se bazează pe clasificarea “Societății Japoneze de Cercetare a Cancerului Gastric”.

Tipul I – PROTRUZIV sau EXOFITIC (forme vegetante, polipoide, papilomatoase, nodulare)

Tipul ÎI – SUPERFICIAL (cu subtipurile – elevat, – plat, -subdenivelat)

Tipul III – EXCAVAT/ULCERAT

Cancerul gastric precoce este de cele mai multe ori asymptomatic.

Atunci când există, simptomatologia clinică este nespecificata, de abdomen superior, fiind etichetată că pseudo-ulceroasa, pseudo-gastrica. Dintre simptome amintim: dureri epigastrice atipice, grețuri, vărsături, scăderea apetitului pentru carne, senzație de sațietate precoce, hematemeza, melena, scădere în greutate. Starea generală rămâne nemodificata până în stadi avansate ale bolii.

Diagnosticul de cancer gastric precoce, rar în practică clinică, este condiționat de suspicionarea la orice pacient peste 40 de ani care acuza un sindrom dispeptic recent. În cancerul gastric precoce examenul obiectiv este negative.

Diagnosticul precoce al acestei forme de cancer se bazează pe o examinare endoscopică atentă șip e biopsierea țintita a zonelor suspecte după colorarea mucoasei gastrice cu indigo carmin.

Diagnostcul de “early gastric carcinoma” se stabilește în special în țările dezvoltate care au programe performanțe de creening și rareori în urma unei descoperiri incidentale sau ca urmare investigării unui sindrom dispeptic.

Depistarea prin screening și ablația endoscopică se constituie într-o alternativă la tratamentul chirurgical.

Se indica rezecția endoscopică atunci când:

1.Tumora este limitată la nivelul mucoasei.

2.Cancerul gastric este bine diferențiat și cu diametrul sub 2 cm.

3.Bolnavii au vârsta înaintată și risc operator crescut.

4.Nu se asociază ulcerul gastroduodenal.

Intervenția chirurgical ava respecta principiile radicalității oncologice.

Supraviețuirea la 5 ani – cu N0 = 94 % iar cu N1=74%

III.2.2. Cancerul gastric avansat – aspecte clinico-evolutive

Nu există simptomatologie caracteristică cancerului gastric. Inițial simptomele sunt nesistematizate, tranzistorii, variabile, ce amâna prezentarea la medic. Precocitatea apariției simptomelor nu depinde de gradul de infiltrare și extensia tumorii, ci mai frecvent de localizarea topografică. (4)

Cancerul gastric avansat se caracterizează printr-un polimorfism symptomatic dominat de următoarele sindroame:

-sindromul dispeptic cu senzația de plenitudine precoce, anorexie, inițial pentru carne apoi totală, pirozis, grețuri, vărsături, tulburări de transit și anume diaree prin anaciditate, care poate alterna cu conspirația.

-sindromul obstructiv cu disfagie în cancerul cu localizare cardio-tuberozitara sau vărsături alimentare în cancerul gastric antral. (8,4)

Manifestările clinic pot fi grupate în 5 categorii după cum urmează:

1)Manifestări suggestive pentru o afecțiune digestivă: durerea este de obicei primul symptom și este mai frecvent în cancerul gastric situate la nivelul corpului gastric sau pe mica curbura. Durerea poate fi acutata sau cronică și apare la 70% din cazuri. Durerea epigastrică poate fi asemeni celei întâlnite în ulcer ( la 25% din cazuri) mai ales în cazul tumorilor ulcerate sau poate fi descrisă ca o arsură, plenitudine gastrică. La cei mai mulți dintre pacienți durerea apare imediat după masă, de obicei zlinic și după fiecare masă și nu este ameliorate de antiacide sau alimente.

2)Manifestări sugerând o anumită topografie la nivelul tractului digestive superior: vărsăturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente nedigerate apar de obicei tardive în cancerul gastric antral obstructive. Sațietatea precoce este un symptom rar și neglijat, datorat lipsei de distensibilitate a peretelui gastric; caracterizează formele difuz infiltrative. (6,1)

Cancerul cardiei și marii tuberozități se manifestă mai de timpuriu cu cât este situate mai aproape de joncțiunea eso-gastrica. Lacalizarea cea mai frecvența este subcardiala, care invadează precoce cardia, infiltrează mică curbura și îndeosebi fata posterioară. Pungă gastrică de aer prezintă importante modificări, contururile medial și inferior fiind întrerupte, cu margini neregulate, arciforme, corespunzătoare formei și contururilor formațiunii pe care o delimitează. Alteori pungă de aer “se termină” brusc, nefiind prezența decât în zona superoexterna a fornixului. Absența aerului din fornix se observă în cazurile de infiltrări ale cardiei și esofagului terminal, care mențin sfincterul în permanență deschis, încât aerul înghițit este imediat expulzat prin esofag. Pungă de aer este foarte voluminoasă atunci când prezenta tumorii jenează prin mechanism de supapa evacuarea aerului înghițit (“aer blocat”). Pasajul baritat prin esofagul inferior și cardia poate arăta îngustarea traiectului în esofagul terminal, traiesct angular al bariului impus de rigiditatea pereților, deviere a curentului bariat impusă de sediul și forma tumorii, deschiderea unghiului cardio-tuberozitar (în tumorile supracardiale). Rigiditatea segmentului distal al esofagului cu imagini lacunare, ca și prezența unor niște “în lacuna” sau “în cascadă" gastrica pot fi revelatoare pentru localizarea proximala. (11,14)

O formă debut atipică, specifică pentru localizarea juxtacardiala este formă cu crize anginoase (Bruckner) associate uneori cu disfagie – forma de colica biliară.

3)Sindroame paraneoplazice se pot instala la debutul neoploasmului gastric impunându-se în aceste cazuri investigații suplimentare și o monitorizare mai atentă. Au fost descrise:

Tromboflebita recurenta (sindromul Trousseau);

Acanthosis nigricans;

Dermatomiozita;

Kertoza verucoasa și pruriginoasa brusc instalată (semnul Leser-Trelat);

Osteoarpropatia;

Sindromul nefrotic;

Afectare neurologică (neuropatie senzitivă și/sau motorie, ataxie);

Afectare psihică (tulburări de comportament, tulburări de memorie, stări confuzive).

4)Semne generale nespecifice:

-anorexia selective pentru carne și grăsimi este sugestivă pentru diagnosticul de cancer gastric, dar poate fi întâlnită și în alte cancere ale tractului gastro-intestinal;

-scaderea ponderala – se corelează semmificativ static cu cudata de supraviețuire: 80% din pacienții cu cancer gastric avansat au o scădere ponderală de peste 10% din greutatea ideală;

-febra – apare în stadiile terminale prin necroza tumorii primitive sau apariția metastazelor;

-paloarea-are că substrat anemia cu multiple mecanisme: hemoragii digestive acute sau cornice, gastrita atrofica cu anemie Biermer, metastaze interesând măduva hematogenă, hemoliza;

-in cancerul gastric avansat, îndeosebi în localizările antrale poate fi detectată și o masă tumorala palpabilă în epigastru (30% din cazuri) (23)

5)Manifestări datorate complicațiilor metastazelor:

– Hemoragia digestive superioară poate fi prezentă sub formă de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri), rareori severă.

– Perforația, determinând peritonita și abdomen acut, se produce rareori și poate simula ulcerul perforat;

-Extensia la colonel transvers poate determina o fisură gastro-colica mainfestata prin vărsături cu character fecaloid sau apariția alimentelor recent ingerate în scaun;

Metastazele cancerului gastric pot determina:

Hepatomegalie frecvent asociată cu icter;

Distensie abdominală datorită ascitei prin metastaze hepatices au peritonale;

Splenomegalie prin invazia axului spleno-portal și hipertensiune portala segmentara:

Masa tumorala palpabilă în fundul de sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneală a tumorii;

Metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stânga (semn Troisier) și auxiliară anterioară stânga (Irish gangilonul);

Metastaze ovariene – de obicei bilaterale (tumorile Kruckenberg);

Metastaze la nivelul SNC – diseminarea cancerului gastric reprezintă cea mai frecventă cauza de metastaze meningeale;

Metastaze pleuro – pulmonare – mainfestate prinț use, expectorație hemoptoica și revărsat plural.

III.2.3 Evoluția și prognosticul neoplasmului gastric

Neoplasmul gastric are o evoluție variabilă de la câteva luni la câțiva ani, în funcție de tipul anatomo-patologic, de forma și localizarea tumorii, de momentul descoperirii sale, de frecvență și rapiditatea apariției complicațiilor și mai ales de severitatea acestora. (2,12,13)

Cancerul marii tuberozități și a zonei juxtacardiale poate evolua latent, cu hemoragie digestive izolată sau tulburări dispeptice și generale, disfagie dureroasă, regurgitații, hipersalivatie. Radiologia arata pliuri îngroșate, pe una din curburi, conturul modificat al bulei de aer sau imagine lacunară cu margini neregulate în lumen, ce deviază curentul baritat.

În general pronosticul cancerului gastric depinde de mai mulți factori (22,23,15):

Metastazele la distanță constituie cel mai important factor de prognostic (supraviețuire la 5 ani 2,1%)

Clasificarea TNM : în situații în care cancerul gastric este descoperit precoce, în stadiul I TNM, supraviețuirea la 5 ani poate depășii 90%. Diagnosticarea în stagiul ÎI asigură o supraviețuire de 50%, în stadiul III de 10% iar în stadiul IV aceasta este rară.

Profunzimea invaziei sau prinderea structurilor învecinate (supraviețuire la 5 ani 15,2%)

Diseminarea în nodulii regionali (supraviețuire la 5 ani 81,5% pentru N0, 49,7% pentru N1, 42,2% pentru N2);

Numărul limfonodulilor implicați. Pacienții cu până la 3 noduli invadați au un prognostic mai bun (44,9% la 5 ani) față de cei cu peste 4 noduli prinși (24,1% supraviețuire la 5 ani);

Caracterul macroscopic – rata interesării limfonodulilor crește iar cea a supraviețuirilor la 5 ani scade în ordinea : polypoid, ulccerativ, ulvcero-vegetant, infiltrative;

Localizarea tumorii – supraviețuirea la 5 ani este de 33,5% pentru localizarea în treimea superioară a stomacului, 59,8% în localizările mijlocii și 55,4% pentru cancerul gastric localizat în treimea inferioară;

Gradul de diferențiere – supraviețuirea la 5 ani este de 74,6% în adenocarciomul bine diferențiat, de 61,2% în formele moderat differentiate și de 46,9% în cele slab differentiate și cu cellule în inel cu pecete și de 39,9% în adenocarcinomul mucinos;

Tipul histologic – tipul difuz are un prognostic mai nefavorabil decât cel intestinal;

Mărimea tumorii ca factor de prognostic este strâns corelată cu profunzimea invaziei și cu metastazele ganglionare;

Reacția de apărare a gazdei – pacienții cu răspuns evident din partea organismului (infiltrație limfoidă a tumorii primare, proliferarea histiocitelor în sinusurile și foliculii limfondulilor de drenaj) au un prognostic mai bun.

III.2.4. Tratamentul cancerelor gastrice proximale

Rezecțiile gastrice tipice include: gastrectomii subtotale pentru leziunile pilorice sau antrale, gastrectomii subtotale sau totale pentru leziunile din 1/3 mijlocie a stomacului și gastrectome totală pentru leziunile din 1/3 proximala, joncțiunea gastro-esofagiana și leziunile extensive din 1/3 mijlogice. Suplimentar, limfonodulii perigastrici de-a lungul micii și marii curburi gastrice și limfonodulii de-a lungul arterei gastrice stângi sunt extirpați. (1)

Japonezii propun următoarele tipuri de rezecție: (1)

I.Extinderea rezecției – poate fi totală sau parțială. Toate rezecțiile gastrice ridică marele și micul Epiploon.

1.Rezecția parțială 1 se referă la tumorile distale și poate fi subdivizată în :

Subtotala 1 (se rezeca mai mult de 4/5 din stomac) și regular 1 (se rezeca mai puțin de 4/5 din stomac)

2.Rezecția parțială 2 cuprinde leziunile cardiei și s-au descris: subtotala 2 (se rezeca mai mult e 4/5 din stomac) și regular 2 (se rezeca mai puțin de 4/5 din stomac).

II. Rezecțiile curative și necurative se defines mai întâi macroscopic și apoi histologic. Astfel se recunosc 4 tipuri:

1.Curativa absolută – când nu sunt metastaze în ficat sau peritoneu și infiltrația nu a deposit marginea stomacului.

2.Curativa relativă.

3.Curativa necurativa – ridicarea incomplete a neoplasmului.

4.Absolut necurativa – tumora rămâne pe loc.

Procedurile chirurgicale necesare în cacerul gastric trebuie să țină seama de considerațiile anatomice, experientile anterioare, cunostiintele în cee ace privește istoria afecțiunii și necesitățile particulare ale cazului. Din punct de vedere anatomic, chirurgical și oncologic sunt posibile rezecții mai mici la nivelul stomacului, iar extinderea rezecției este determinate în parte de extinderea leziunii în parte de cunostiintele privind implicațiile acestei extinderi. (1,3,4)

Polichimioterapia anticanceroasa și radioterapia nu au dat rezultate satisfăcătoare. Tratamentul chirurgical depinde în primul rând de stadiul evolutive al bolii și de localizarea topografică a neoplasmului la nivelul stomacului.

În neoplasmele cardiotuberozitare sau de la nivelul porțiunii superioare a corpului gastric, intervenția cu intenție de radicalitate oncologică este gastrectomia totală, cu splenectomie, omentectomie și celulolimfadenectomie largă. Majoritatea chirurgilor abordează esogastrectomia în bloc prin procedeul Lewis pec ale combinate abdominală și toracotomie dreaptă. Abordul prin toracofrenotomie stânga oferă o cale largă de acces asupra esofagului toracoabdominal și organelor supramezocolice, permite efectuarea anastomozelor interatoracice în deplină Securitate și Evita o agresiune chirurgicală în plus prin laparotomie, factor aditiv pentru creșterea morbidității postoperatorii prin accetuarea disfuncțiilor ventilatorii și complicațiilor septice. (1)

Bolnavii au fost selectați după stabilire diagnosticului și a extensiei parietale a tumorii, prin examen endoscopic, cu biopsie și examen histopatologic, examen radiologic și tomografie computerizată. (1)

În neoplasmele gastrice, care invadează regiunea esocardiala și sunt inoperabile, asigurarea tranzitului digestive se face printr-o gastrectomy definitive de necessitate sau printr-o esojejunoanastomoza. (1)

Tratamentul cancerului gastric nu se reduce la intervenția chirurgicală ci necesită o investigație complexă clinică și paraclinical și o corectare promta a tuturor dezechilibrelor hemostazei organismului, printr-un tratament complex pre-intra- și postoperator.

Gastrectomia totală

Stomacul este extirpate în totalitate rareori pentru alte leziuni decât cancerul gastric sau limfomul gastric. Gastrectomia totală a fost de asemenea folosită în sindromul Zollinger – Ellison, eliminând astfel sursa secreției acide. Astăzi secreția acidă poate fi controlată prin medicamente eficiente, făcând inutilă gastrectomia totală iar accesul se pune pe extirparea gastrionomului.

Limfonodulii vor fi examinați pe omentul mic, omentul mare de-a lungul axului celiac și poarta hepatica. Confirmarea histologică a extensiei suspectate va fi făcută în toate cazurile, pentru că aderența la structurile vecine poate prezența decât o extensie a tumorii seroasa, dar cu răspuns inflamator al tumorii. (1)

Extensia rezecției este determinate de localizarea tumorii și de drenajul limfonodulilor.

Pentru leziunile de corp gastric sau cardie, va fi necesară efectuarea gastrectomiei totale sau esofagogastrectomiei cu sau fără splenectomie. Secțiunile congelate ale marginilor proximale ale rezecției gastrice pot fi examinate histologic. Dacă celulele tumorale sunt observate, stomacul va fi rezecat suplimentar. În general gastrectomia totală este rezervată la pacienții la care cura este posibilă. Numai ocazional va fi folosită ca procedeu paleativ. (1,16)

După gastrectomy s-au folosit multe metode de reconstructive. Se preferă efectuarea unui rezervor din trei segmente de jejun de câte 10 cm fiecare, săturate împreună pentru a forma o pungă. Aceasta se interpune apoi între capătul distal al esofagului și duoden. Procedeul, descris întâi de HAYS și CLARK, asigura un rezervor în poziție normală asemănător stomacului.

Când există riscul de a prelungi mai mult operația de reconstructive a acestei pungi, se face o simplă esofagojejunostomie și distal de ea imediat, o jejun-jejunostomie de cca 10 cm. Este acceptată și o reconstructive pe o ansă în Y a la Roux. Se consideră că este cel mai bine de a închide capătul distal ROUX și de a realiza o esofagojejunostomie terminolaterala în două straturi, la câțiva cm distal de închidere.

Chirurgia cancerului de stomac și a cardiei

Chirurgia de exereza

Patru tehnici chirurgicale:

1.Gastrectomia 4/5 (pe cale abodominala)

2.Gastrectomia totală (pec ale abdominală)

3.Rezecția eso-polara superioară (pec ale toracică stg)

4.Gastrectomia totală, cu rezecție cardio-esofagiana, lărgită mezogastric posterior (pec ale abdomino-toracica stg.)

Fiecare din cele patru tehnici trebuie asociată unei procedure de exereza ganglionară, raspuzand normelor anatomice.

Poziția pacientului pe masa de operații va fi determinate de alegerea preoperatorie a uneia dintre cele patru tehnici. Decubitul dorsal este preferabil primelor două, decubitusul lateral drept, următoarelor două. Elementul essential al acestei alegeri preoperatoriu este stadiul segmentului juxta-cardiac al stomacului. Punctul de plecare al cancerului, în raport cu cardia, trebuie luat, de asemenea, în considerație. Adenocarcinoamele născute pe versantul gastric au ca effect o mare tendința la extensia intraparietala către esofag. Din contră, epitelioamele născute pe versantul esofaginal al cardiei au tendința redusă la extensie în pereții stomacului. (1)

Aprecierea finală nu poate fi făcută decât după deschiderea toracelui sau abdomenului. În caz de toracotomie, extensia inciziei către abdomen nu necesită nicio schimbare a poziției. Dacă din contră, laparotomia a fost prima, timpul de exereza și prelevare a viscerului de substituție va fi executat prin incizie abdominală. (1)

Gastrectomia subtotala radicală (Tanner)

În aval de esofagul abdominal, o porțiune de perete gastric, lungă de 2-3 cm este conservată. Diversele sale fețe sunt în totalitate eliberate de conexiunile lor. Vasele scurte și ramurile arterei coronare și splenice fiind ligaturate, vascularizația conului gastric va fi asigurată de anastomozele cu rețeaua esofagiană. Calitatea transei va fi controlată cu atenție.

Conservarea acestui segment scurt gastric prezintă avantajul oferirii suturilor o excelentă acoperire peritoneală a stomacului. Astfel, Suturile sunt executate cu maximă siguranță în două planuri, musculo-seros de puncta separate nonrezorababile, și mucos, incizia ansei va avea aceeași lungime ca și transa de secțiune gastrică, dacă implantarea este termino-laterala. Este necesar să se suspende ansa diafragm, cu puncta separate și terminarea printr-o jejunostomie la picior. (1)

Gastrectomia totală radicală pe cale abdominală

În acest caz anastomoza esojejunala – ea va fi terminal ape esofag și laterală pe jejun, la 2 cm de extremitatea ansei în Y. Pe ansa omega, gură de anastomoza este plasată în așa fel, încât ramura aferenta va fi scurtă, iar cea eferenta lungă de 40-50 cm, până la jejuno-jejunostomia care va reuni cele două ramuri la piciorul lor.

Coborârea esofagului în abdomen este menținută printr-un lat sau o pensă clampa suplă Resano, plasată imedait sub hiatusul esofagian al diafragmului. Esofagul este secționat un cm deasupra cardiei și cele două unghiuri laterale sunt plasate sub tracțiunea unui fir de reper. Este important ca lungimea esofagului între pensă clampa din amonte și zona de secțiune să fie suficientă pentru că tracțiunea transversală a celor două fire să poată ridica în totalitate sau cea mai mare parte din lărgimea esofagului de la nivelul zone ice trebuie suturata.

Anastomoza terminală pe esofag și laterală pe intestine este făcută în două planuri cu puncte de suspensie.

Trei punctă în U totale de fire nonrezorabile 3/0 sunt trecute de-a lungul celor două transe de secțiune, gastrica și esofagiana, pe marginea dreapta, apoi pe cea stângă a anastomozei și, în sfârșit, în mijlocul feței posterioare. Ele sunt înnodate, firul de reper este lăsat lung, cel din mijloc este cupat. Între firele care afronteaza și servesc pentru tracțiune, un surjet total 2/0 este trecut de la dreaptă spre stânga. Pe partea stânga este inodat la exterior. Ajungând la marginea dreapta, acest surjet este urmat în față, de la dreapta la stânga, de puncta inversate până la marginea stg. (1)

Un al II-lea plan, între musculară esofagiana și musculoseroasa jejunala este format din puncta separate de fire nonrezorbabile 3/0. Aici, punctele sunt generos spațiate și tunicile viscerelor sunt tranversate perpendicular pe axul lor, firele fiind trecute în U, parallel la transa de secțiune (punctul Cushing). (1)

Primul este pus pe marginea stângă a anastomozei, următorul pe segmental vecin, pe fata posterioară. Apoi, datorită unei tracțiuni pe aceste fire, trecute în spatele anastomozei, după aceea, la dreapta, facem să pivoteze de la stânga la dreapta anastomoza, în jurul axului sau, pentru a descoperi fata să posterioară și a putea plasa celelalte puncta posterioare. Această posibilitate de rotație a anastomozei reprezintă o bună posibilitate de control a lungimii suficiente a ansei jejunale folosite. (1)

Se termină prin solidarizarea ansei jejunale la diafragm, prin mai multe puncta de fiecare parte.

Sonda esofagiana este trecută prin anastomoza, în ansa jejunală. Dacă este vorba de o ansă în omega, avem grijă ca sonda să se găsească în ansa izoperistaltica. În finalul intervenției, ansa aferenta ansei omega va fi întreruptă la 3 cm de eso-jejunostomie, printr-un dublu fir de Nylon 2, înfundat prin puncta separate. (1)

Extensia gastrectomiei totale radicale pe cale abdominală

Extensia către cardia – dacă extensia aparentă a cancerului se face la mai puțin de 6 cm de cardia, este indispensabilă recurgerea pentru anastomoza esojejunala la o toractomie stânga aceasta trebuie preferată unei sternotomii mediane cu debridarea spațiului 4 intercostal, care oferă un acces limitat și antrenează repercusiuni circuatorii deloc neglijabile. (1)

Eso-cardio-gastrectomia polară superioară prin toractomie

Ea este rezervată rarelor neoplasme limitate la regiunea cardiei, la pacienții la care vârsta sau deficiențele generale nu permit executarea prin turaco-freno-laparotomie a unei gastrectomii totale lărgite. Rezultatele sale îndepărtate sunt, din punct de vedere oncologic, mediocre.

Anastomoza eso-gastrica este termino-terminala. Curbura mică este plasată în spate. Un punct de reper marchează pe esofag și pe stomac mijlocul feței anterioare. Trei punctă în U toate de fire nonrezorbabile sunt plasate, unind mijlocul feței posterioare și marginile celor două viscere. Apoi, un surjet total de catgut cromat 2/0, înnodat în punctul de plecare și înafara lumenului digestive, este început pe marginea stânga. Cele două transe menținute sub tensiune lejeră pe toată durata anastomozei. Din această cauză, pensa-clampa din amonte va fi remontata în sus sau suprimată. Transa gastrica trebuie să aibă o lungime mai mare de 1/4din cea esofagiana, pentru a permite o bună invaginație a suturilor, cu ajutorul seroasei gastrice. Sonda naso-esofagiana este coborâtă în stomac, înainte ca surjetul să fie oprit pe marginea stânga pe firul de plecare. (1,7,23)

Sutură musculo-seroasei anterioare cu puncta separate. Rotația anastomozei prin tracțiunea pe firul reper din marginea dreapta, trecut în spatele anastomozei. Câteva puncta separate de suspensie în U de fire 3/0 nonrezorbabile, musculare pe esofag, musculo-seroase pe stomac.

În cursul acestor șuturi trebuie ridicat stomacul către esofag și nu tras către baza acestuia.

Gastrectomie totală pe cale abdomino-toracica, rezecția cardiei, a esofagului inferior și extensie la mezogastrul posterior.

Este, din punct de vedere neoplazic, procedeul cel mai bun. El necesită o cale de abord abdomino-toracica. Aceasta poate fi succesiva sau simultană. Restabilirea continuității esodigestive, cu ajutorul unei anse în Y sau în omega, prin anastomoza termino-laterala sau cu ajutorul colonului stâng, prin anastomoza termino-terminala.

CHIRURGIA PALEATIVĂ

Esogastrostomia

Se aplică în tumorile cardiei operate pe cale toracică. Frenotomie limitată la stânga Hitusului, respectându-l. Marea tuberozitate este eliberată și tractionata în torace. Esofagul este secționat în amonte de tumora. Extremitatea distala este închisă și segmental proximal unit printr-o anastomoză termino-laterala, în două planuri cu conul tuberozitar. Marea tuberozitate este ancorată de diafragm, al cărei orificiu este parțial închis. (1)

Esojejunostomia

Scurt-circuitarea cardiei și stomacului este realizată cu ajutorul unei anse în Y montată trecând printr-un orificiu realizat în diafragm și implantată termino-lateral pe esofagul thoracic secționat. (1,7)

TRATAMENTUL PALEATIV (2)

Pentru luarea în considerație a unei rezecții paleative, trebuie făcută o estimare a simptomatologiei pacientului și naturii tumorii. Rezecția nu este recomandată la pacienții relative asimtpomatici cu tumori extinse. Pentru leziunile obstructive și hemoragice este preferabilă rezecția. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru carcinomul gastric este de circa 15%. Terapia adjuvantă nu a îmbunătățit rata de supraviețuire semnificativă. Cele mai multe din aceste tumopori nu sunt sensibile la radioterapie iar cele mai multe chimioterapice nu au avut success.

COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII

Complicații postoperatorii precoce (8)

Apar în primele 30 de zile de la intervenția chirurgicală și sunt responsabile de mortalitatea operatorie, care variază între 1 și 3% în raport cu gravitatea afecțiunii și procedeul tehnic utilizat. În afară complicațiilor generale postoperatorii commune tuturor intervențiilor chirurgicale de amploare, după chirurgia gastrică pot apărea unele complicații specific, dintre care menționăm:

-Hemoragiile postoperatorii

-Complicatiile septice peritoneale

-Complicatiile bilio-pancreatice

-Fistula de bont duodenal

-Dilatatia acută de stomac

-Ocluziile după gastrectomy

Complicații postoperatorii tardive (8)

-Gastrita de bont gastric

-Stomatitele

-Jejunitele

-Perigastritele

-Atonia duodenala

-Sindromul de ansa aferenta

-Ulcerul peptic postoperator

-Sindromul dumping

-Sindromul hipoglicemic postprandial tardive

TRATAMENTUL ONCOLOGIC

Utilizarea eficientă a radiației la pacienții cu cancer gastric depinde de situația clinică în care acesta modalitate de tratament este de folos cât și de schema de tratament, asociată cu morbiditate tolerabilă. (2)

Radioterapia singură s-a arătat a avea un potențial curative într-un procent scăzut; beneficiul maxim este în combinație cu chimioterapia.

Dacă chirurgia rămâne documentul curative pentru cancerul gastric, chimioterapia în această boală prezintă un interes considerabil. Acest lucru a fost arătat prin creșterea ratei de răspuns la tratament de la 40% la 50% după asocierea chimioterapiei. (2)

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

SCOPUL LUCRĂRII , MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

Scopul lucrării a fost acela de a evalua tumorile de pol superior gastric din punct de vedere diagnostic și terapeutic, știut fiind că în această localizare depistarea este adesea tardiva datorită particularităților anatomice ale localizării și uneori datorită unui examen mai pugin riguros al acestui segment. Adesea simptomatologia nespecificata sau chiar absența acesteia până în stadiul de complicație face că intervenția chirurgicală să fie frecvent paleativa.

Am abordat aceasta tematică în intenția de a atrage atenția asupra particularităților clinice și evolutive ale tumorilor cu localizare gastrică proximala care, în cazul cancerelor se dovedesc foarte agresive, intervențiile chirurgicale fiind grevate de o morbiditatet și mortalitate imediat relativ crescută, iar supraviețuirea la distanță este redusă.

Materiale și metode de lucru

Pentru atingerea scopului am folosit studiul retrospectiv al foilor de observație ale pacienților cu tumori gastrice proximale benigne și maligne internați în Clinca III Chirurgie în perioada ianuarie 2008 – decembrie 2017, condicilor operatorii ale acestor bolnavi, precum și dispozitive, poze, imagini video prezentate și selectate de îndrumătorul stiitinfic al acestei lucrări.

Studiul foilor de observație clinică a urmărit particularitățile de debut (istoricul bolii, căutând dată debutului bolii și data primei prezentări la medic), de evoluție, dificultățile și întârzierile diagnostice ale tumorilor cu această localizare, tehnicile operatorii utilizate, modalitățile de reconstrucție și refacere a continuității tubului digestiv și rezultatele imediat postoperatorii (cu accent pe explorările endoscopice și radiologice).

CAPITOLUL II

PREZENTAREA DATELOR

II.1.Analiza datelor clinice

În Clinica III Chirurgie a spitalului universitar Nr. 1 Craiova s-au internat în perioada 1 ianuarie 2008 – 31 decembrie 2017 un număr de 458 bolnavi diagnosticați cu tumori gastrice. Din cele 458 de cazuri se observă predominanta netă a tumorilor maligne – în număr de 357 (78%), comparativ cu 101 (22%) tumori beningne. (Figura Nr. 1)

Figura Nr. 1

Localizarea proximala la nivelul stomacului, din cele 458 de cazuri este întâlnită la 85 de cazuri – 18,5% (Figura Nr.2)

Figura Nr. 2

Din cele 85 de cazuri diagnosticate cu tumori gastrice proximale, 78 sunt maligne (92%), iar 7 sunt benigne (8%), cele din urmă fiind din punct de vedere histologic de 3 tipuri: fibrom – 3 cazuri, lipom – 3 cazuri și schwanom ulcerat – 1 caz (Figura Nr. 3 și Figura Nr. 4)

Figura Nr. 3

Figura nr. 4

Tumorile gastrice maligne sunt distribuite pe sexe astfel: 60 cazuri la sexul masculin (77%) și 18 cazuri la sexul feminin (23%). Se observă deci predominanta netă a tumorilor gastrice proximale maligne la sexul masculin (Figura Nr. 5)

Figura Nr. 5

Vârsta subiecților este cuprinsă între 31-76 ani, remarcându-se aglomerarea cazurilor TGP în decadele V și VI – 72% (Figura Nr.6)

Figura Nr. 6

II.2.Analiza simptomatologiei clinice de debut

Majoritatea bolanvilor au acuzat în momentul prezentării la medic mai multe simptome asociate (HDS – hematemeza, melena, anemie, paloare tegumentară, disfagie, regurgitații, sensibilitate epigastrică, scădere ponderală, astenie, adinamie, stare generală mai mult sau mai puțin alterată), dar dominante sunt trei din ele. Astfe: HDS este prezentă în 37 cazuri, anemia cu scădere ponderală în 28 cazuri, iar disfagia în 13 cazuri (Fig.nr.7).

Din studiul simptomatologiei se remarcă incidenta crescută a sindromului anemic acut sau cronic cu scăderea importantă a constatelor hematologice. Disfagia relativ redusă ca incidenta este un indicator al localizării paracardiale de obicei în stadiul tardiv al evoluției tumorale.

Figura Nr. 7

II.3.Diagnosticul TGP

S-a stabilit pe elemente clinice:

Anamneza;

Examen clinic general;

Examen local;

Și pe elemente paraclinice:

Examen radiologic (pasaj baritat);

Endoscopia cu sau fără biopsie;

Ecografia;

Tomografia computerizată;

Figura Nr. 8 – Neoplasm gastric ulcero-vegetant cu localizare proximala – imagine endoscopică

Figura Nr. 9 – Neoplasm gastric ulcerat cu localizare proximala – imagine endoscopică

II.4. Rata de operabilitate și rezecabilitate

Din cele 85 cazuri de tumori gastrice proximale au fost operate 85; deci rata de operabilitate este de 100%. În ceea ce privește rezecabilitatea, în cazul tumorilor maligne rata de rezecabilitate este de 76%, iar rata de rezecabilitate globală (tumori benigne + tumori maligne) este de 77% (Fig. nr 10 și Fig. Nr. 11).

Figura Nr.10 – Rata de rezecbilitate a tumorilor maligne

Figura Nr. 11 – Rata de rezecabilitate globală (Tumori maligne + benigne)

II.5. Analiza invaziei de vecinătate

În 19 cazuri s-a constatat invazia esofagului abdominal (25%), din care macroscopica în 14 cazuri (18%) și microscopică în 5 cazuri (6%), iar în 9 cazuri (11%) s-a constatat prezența unui bloc tumoral fix (pilieri, ficat, pancreas) (Figura Nr. 12)

Figura Nr. 12

II.6. Analiza intervenției chirurgicale

În cazul tumorilor benigne s-a practicat rezecția tumorii în 100% din cazuri. Din cele 59 de rezecții radicale și paleative efectuate pentru tumorile maligne, în 48 de cazuri s-a utilizat calea de abord abodominala, în 4 cazuri cale de abord abdominală + toracică, iar în 7 cazuri cale de abord toracică – stânga (Figura Nr. 13)

Figura Nr. 13

În cazul tumorilor maligne s-a intervenit urmărindu-se rezecția cu intenție de radicalitate în 48 din cazuri și rezecție paleatriva în 11 cazuri dar în urma examenului histopatologic s-a efectuat rezecții radicale în 42 cazuri (54%) și rezecții paleative în 18 cazuri (23%). În 18 cazuri s-a efectuat gastrostoma de alimentație (Figura Nr. 14)

Figura Nr. 14

Tipurile de operații efectuate au fost:

Gastrectomia totală în 41 cazuri (52%), din care în 37 a fost asociată splenectomia;

Esogastrectomia polară superioară în 19 cazuri (25% din care în 12 a fost asociată splenectomia;Gastrostoma de alimentație în 18 din cazuri (Figura Nr. 15)

Figura Nr. 15

Restabilirea continuității tractului digestiv în cele 41 de gastrectomii totale s-a efectuat prin (Figura Nr. 16):

Anastomoza eso-jejunala pe ansa jejunală în T termino-terminala- 8 cazuri ( A E-J pe ansa Y t-t) (Figura Nr. 19);

A E-J pe ansa Y termino-laterala (t-l) – 15 cazuri (Figura Nr.20)

A E-J pe ansa în omega – 8 cazuri (Figura Nr. 18);

A E-J prin telescopare t-t – 4 cazuri (Figura nr. 23);

A E-J prin telescopare t-t cu prezervarea cardiei – 3 cazuri;

Neostomac – tehnica Paolino – 3 cazuri (Figura Nr. 21).

În cazul celor 12 esogastrectomii polare superioare s-a efectuat anastomoza eso-gastrica (Figura Nr.22)

Figura Nr. 16

În 27 cazuri, evoluția postoperatorie a fost simplă, în timp ce 2 cazuri au prezentat complicații pulmonare și 11 cazuri fistule anastomotice (Figura Nr. 17);

Figura Nr. 17 – Evoluția Postoperatorie

A – Fistule în A E-J pe ansa în omega;

B – Fistule în A E-J pe ansa în Y t-t;

C – Fistule în A E-J pe ansa în Y t-l;

D – Fistule în A E-J prin telescopare;

Figura Nr. 18 – Anastomoza eso-jejunala termino-terminala pe ansa omega

Figura Nr. 19 – Anastomoza eso-jejunala termino-terminala pe ansa în Y a la Roux

Figura Nr. 20 – Anastomoza eso-jejunala termino-terminala pe ansa în Y

Figura Nr. 21 – Confecționarea unui neostomac – Tehnica Paolino

Figura Nr. 22 – Anastomoza eso-gastrica

Figura Nr. 23 – Anastomoza eso-jejunala prin telescopare

Imagini Endoscopice

Figura Nr. 24 – Anastomoza eso-jejunala cu prezervarea cardiei – Vedere din esofag

Figura Nr. 25 – Cardie cu închidere ritmică (anastomoza eso-jejunala)

Figura Nr. 26 – Moment de început de deschidere a cardiei (anastomoza eso-jejunala)

Figura Nr. 27 – Cardie larg deschisă în care se observă Versantul jejunal al anastomozei

Figura Nr. 28 – Anastomoza eso-jejunala – control la 11 zile postoperator. Se observă versantul jejunal al anastomozei și o falsă membrana între orele 2 și 9

Figura Nr. 29 – Pliuri jejunale cu discret antiperistaltism

Imagini Radiologice

Figura Nr.30 – Anastomoza eso-jejunala prin telescopare cu prezervarea cardiei (tranzit baritat postoperator)

Figura Nr. 31 – Cardie continenta – evidențierea ampulei epifrenice (tranzit baritat postoperator)

II.7. Analiza evoluției postoperatorii

Din cele 85 cazuri de tumori gastrice proximale, 71 au avut o evoluție postoperatorie favorabilă (A) iar 6 au decedat (B).

Complicațiile întâlnite au fost (Figura Nr. 33):

Fistula eso-jejunala – 4 cazuri (C);

Hematom de loja splenică + fasceita parietala -> MSOF – 1 caz (D);

Abces subhepatic – 1 caz (E);

Epiem pleural stâng – 1 caz (F)

Fistula eso-gastrica – 1 caz (G)

Figura Nr. 33 – Evoluția postoperatorie a tumorilor gastrice proximale

Capitolul III

DISCUȚII ȘI CONCLUZII

III.1.Discuții

Prognosticul pacienților cu tumori gastrice proximale (TGP) este în relație cu caracterul benign sau malign al tumorii. Astfel, tumorile benigne întâlnite de noi în 7 cazuri au avut fără excepție o evoluție favorabilă. În cazul tumorilor maligne prognosticul este în relație directă cu precocitatea diagnosticului, fiind influențat și de tehnică și procedeele chirurgicale.

Este acceptat în mod general ca TGP maligne au prognostic prost comparativ cu celelalte cancere gastrice de corp și antru. (11,12,13)

Așa cum am mai menționat, unul dintre factorii de prognostic este momentul depistării cancerului proximal gastric. Tumorile maligne cu această localizare sunt diagnosticate relativ târziu pe de-o parte datorită subestimării simptomatologiei la primul consult, iar pe de altă parte datorită focalizării examinării în special radiologice pe corp gastric, antru, duoden.

Recent, se raportează o creștere a incidenței TGP maligne. (10) În studiul nostru frecventa se situează la 92%.

Literatură de specialitate constata de asemenea incidenta vârstelor mai mici în TGP maligne comparativ cu celelalte localizări pe stomac, în care de regulă vârstă este mai mare (1,3,11,19,28).

Predominenta sexului bărbătesc a fost deasemenea menționată în literatură de specialitate, constatata și de noi (77%). (11,28)

În această localizare a tumorilor maligne aproape un sfert (23% cazuri în studiul nostru) nu beneficiază decât de gastrostoma de alimentație (tumora fiind inoperabila datorită extensiei loco-regionale) și într-o rată semănătoare intervenția chirurgicală nu are decât viza paleativa (23%).

Frecvența cu care la acești pacienți se practică gastrectomie totală și prenectromia este seminifcativ mai mare decât în celelalte localizări, abordare terapeutică cu influența directă asupra morbidității și chiar mortalității postoperatorii. În alte studii nu sunt raportate însă creșteri are morbidității postoperatorii. În alte studii nu sunt raportate însă creșteri ale morbidității legate de această atitudine. (1,3,5,7)

În ceea ce privește chimioterapia neoadjuvanta, literatură nu menționează o creștere a rezecțiilor cu viza curativa sau paleativa. În clinica noastră, administrarea acestui tip de chimioterapie este cu totul sporadică și nu poate fi făcută o apreciere statistică. (2,8,12,24,25)

Intervenția chirurgicală în lotul studiat s-a practicat în marea majoritate a cazurilor pe cale abdominală și numai în 5 cazuri pe cale toracică stânga, calea combinată abodomino-toracica fiind și mai rar folosită (aceasta și datorită profilului provalent digestiv al clinicii de chirurgie). Estimăm că cel puțin o creștere a rezecabilității ar fi fost posibilă prin extinderea abordului mixt, cu o probabilă diminuare și a morbidității prin fistule digestive ca urmare a efectuării montajului eso-jejunal sau eso-gastric în condiții de confort chirurgical, deși există cel puțin teoretic o contrabalansare prin creșterea morbidității totale datorită riscurilor pulmonare.

În lotul nostru modalitățile de restabilire a continuității tractului digestiv au fost diverse: eso-gastrica în varianta Sweet ( în cele 19 cazuri cu esogastrectomie polară superioară) A E-J pe ansa în Y t-t (8 cazuri), A E-J pe ansa în Y t-l (15 cazuri), A E-J pe ansa omega (8 cazuri), A E-J prin telescopare t-t ( 4 cazuri), A E-J prin telescopare t-t cu prezervarea cardiei (3 cazuri) atunci când localizarea formațiunii tumorale a fost exclusiv la fornix, fără să existe interesări ale cardiei.

Considerăm că prezervarea cardiei, atunci când este posibil în limita siguranței oncologice, reprezintă un factor important de prevenire a refluxului esofagian. Observațiile endoscopice postoperatorii sunt în măsură să evidențieze funcționalitatea caridei – contenție, ritmicitate de deschidere (vezi figura 24-30).

Apreciem că A E-J prin telescopare cu sau fără prezervarea cardiei- metoda inedită a clinicii (Figura Nr. 23) – contribuie la scăderea morbidității, dar și a mortalității în aceste tipuri de restabilire a continuității tractului digestiv prin asigurearea unor condiții mai bune de etansietate, fără prelungirea semnificativă a timpului de operație.

Considerăm capracticarea unui neostomac (așa cum am efectuat în 3 cazuri) după tehnica lui Paolino nu aduce vreun beneficiu pacientului comparativ cu tehnicile în care nu se confecționează neostomacul. (1,3,4,6,17,28)

Etansietatea anostomozelor indiferent de tehinica folosită este influențată hotărâtor de existența invaziei tumorale în esofagul restant, invazie care v-a fi evaluată numai histologic, fiind raportate cazuri când aspectul clinic de normalitate nu a corespuns din punct de vedere histopatologic (1,4,5), lucru pe care l-am întâlnit și noi într-un caz, când examenul microscopic a pus în evidență invazia esofagului anastomozat și care s-a și complicat cu fistula postoperatorie.

Pacienții cu invazie esofagiană au prognostic foarte prost comparativ cu tumorile cu alte localizări (25,27). Invazia esofagului se asociază în mod obișnuit cu tumori cu diametru crescut, cu penetrație profundă și cu o frecvență a metastazelor linfoganglionare.

Siewert și Harrison apreciază că acest prognostic prost al TGP se datorează prezentării tardive la medic, când tumora este într-un stadiu avansat loco-regional, dar și cu însămânțări la distanță (16,24,26).

TGP cu invazie esofagiană au o istorie naturală mult mai agresivă, iar caracteristicile anatomice ale localizărilor pericardiale favorizează invazia esofagului la distanță. Unii autori nu constată diferențe semnificative între tipurile histologice diferențiate și nediferențiate (1,3,6) pentru tumorile care nu depășesc peretele – T2 (21,24,27,28)

Adenocarcinoamele de cardia se asociază cu frecvență mai mare a diseminării hepatice, așa cum raportează Ohno și colaboratorii săi. (21)

Atunci când metastazarea acestor tumori după invazia esofagiană se produce și în ganglionii mediastinali prognosticul este extrem de sumbru.

Asocierea splenectomiei este un factor negativ de predicție pentru supraviețuire, legat probabil de pierderile suplimentare de sânge pe care le presupune splenectomia, de reducere cantitativă a capitalului imunologic celular pe care le antrenează (1,12,17).

În lotul studiat rata complicațiilor se cifrează la 31%, cele mai redutabile fiind fisturile anastomotice ce se complică subsecvent cu peritonite sau abcese de loja splenică.

Ținem să subliniem avantaleje anastomozei prin telescopare care oferă o mai bună etansietate și o reducere a acestor riscuri.

În acest tip de localizare coditia respiratorie dar și statusul biologic (proteic, hematologic) au o importanță deosebită asupra evoluției postoperatorii când rezecția a fost curativa.

Ca un fapt de observație evident, referitor la lotul studiat, considerăm că dacă TGP benigne nu implică dificultăți terapeutice deosebite, cele maligne au anumite particularități clinice și evolutive ce se repercuta asupra posibilităților și rezultatelor terapeutice. Între acestea menționăm:

Situația anatomică a raporturilor strânse cu esofagul, splină, peritoneul, diafragmul, proximitatea mediastinului;

Drenajul limfatic spre stațiile ganglionare abdominale dar și spre ganglionii mediastinali în caz de invadare a esofagului;

Prognosticul mai sever față de cancerele gastrice antrale și de corp datorită accesului dificil, diagnosticul tardiv, agresivității crescute (rata mare a prezenței proteinei P53, factor reglator al ciclului celular și inductor al apoptozei).

III.2.Concluzii

Frecvență mare a cazurilor avansate de TGP, în special cu invazie esofagiană, este datorată atât dificultăților de depistare precoce, cât și posibilităților rapide de creștere pe care le-o oferă particularitățile biologice;

Tumorile gastrice maligne proximale au prognostic sumbru prin diagnosticare de obicei în stadiile avansate;

Prin biologia lor, au agresivitate crescută;

Prin situația anatomică, fac dificilă rezecția largă și confecționarea anastomozei în țesuturi histologice neinvadate;

Spațiul redus de mișcare când intervenția este practicată exclusiv pe cale abdominală, pe terenul neoplazic asociat frecvent celui vascular, pulmonar, etc. concura la creșterea riscului de dehiscenta al anastomozei reflectat în mortalitatea postoperatorie imediata relativ crescută.