Șef lucr. Dr. Zaharie Sorin Mihalache Mihaela [604477]
UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI
Conducător științific: Student: [anonimizat]: Asist. Univ Dr. Dinu Robert
Craiova
2020
CUPRINS
INTRODUCERE
I. PARTEA GENERALĂ
Capitol ul I Anatomia și fiziologia rinichiului ……………… ………………………………………………1
1.1. Anatomia rinichiului ……………………………………………………………………………1
1.2. Fiziologia rinichiului …………………………………………………………… ……………….4
Capi tolul II Boala cronică de rinichi ………………………………. …………………….. ………………….7
2.1. Definiție, etiologie și epidemiologie ……………………………………………………….7
2.2. Fiziopatologia bol ii cronice de rinichi ……………………… …………………………. .9
2.3. Clinica î n boala cronică renală ………………………………… …………………………13
2.4. Diagnosticul boli i cronice de rinichi ………. …………………………. ……….. ………16
2.5. Evaluarea progresie i bolii cron ice de rinichi …………….. ……………………….. 17
2.6. Tratamentul boli i cronice renale ……………………………. …………………………. .22
Capitolul III Terapiile de substituție renală ……… ……………………………………………………….24
3.1. Hemodializa ……………………………………………………………………………………….24
3.2. Dializa peritoneală …………………………………. ………………………………………….26
3.3. Transplantul renal. ………………………………………………….. …………………………29
Capitolul IV Complicațiile terapiilor de subs tituție – hemodializa ………. ……… ……………..31
4.1. Complicații acute ……………………………………………………. …………………………31
4.2. Complicații c ronice……………………………………………………………………. ………35
II. PARTEA SPECIALĂ
Capitolul V Obiective ……………………………………………………………. …………………………………36
Capitolul VI Materiale și metodă …………………………………………………………….. ……………..37
Capitolul VII Rezultatele studiului și discuții …………. …….. ………………………………. ………..39
7.1. Rezultatele studiului……………………………………………………………………. ……….3 9
7,2, Discuții ………………………………………………………….. ………………… …………………..67
Capitolul VIII Concluzii ……………………………………………………………… ……………………….. ..75
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
INTRODUCERE
Rinichiul are ca principală funcție cea de epurare a toxicelor pentru organism, fapt
pentru care or ice injurie adusă rinichiului poate duce indirect la acumularea acestora ,
depozitarea de toxice în organism și astf el homeostazia este tulburată. Boala cronică renală
stadiul V poate fi stadiul final al or icărei patologii renale, stadi u ireversibil, care duce la
impos ibilitatea mențieneri homeostaziei organismului.
O dată ce se ajunge la stadiul final al boli i cronice renale viața pacientului este pusă
în pericol datorită dezechilibrelor care apar în organism, acest fapt a făcut necesară găsirea
unor metode de a suplini funcția re nală și astfel sau dezvoltat metodele de substituție,
mai exact dializa cu toate metodele s ale și transplantul.
Transplantul renal este cel mai fericit caz pentru acești bolnavi însă de cele mai
multe ori nu est e posibil din mot ive tehnice, fie nu există un donator compatibil , fie pacientul
nu poate suporta o astfel de intervenție, fapt care con damnă pacientul la o viață care se
centrează pe realizarea dializei.
Datorită acestor aspecte și importanței boli i cronice de rinichi am ales să realizez un
studiu care privește complicațiile de fază acută și managementul acestora pentru a scoate în
eviden ță principalele tulburări sau accidente care pot surveni în timpul și datorită dializei.
Studiul este unul de tip retrospectiv pe un lot de 105 pacienți cu boală cronică de
rinichi stadiu V care au folosit hemodializă, dializă per itoneală sau transplant , sau mai multe
dintre aceste metode pentru a substitui funcția renală .
PARTEA GENERALĂ
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
1
Capitolul I
Anatomia și fiziologia rinichiului
1.1. Anatomia rinichiului;
Rinichiul – este un organ pereche, fiind situat de o parte și de alta a coloanei
vertebrale, la nivelul lojei renale, în spatial retroperiteoneal. Ca arie de proiecție topografică
rinichiul poate fi delimitat superior de un plan ce trece prin polul superior al vertebrei T11, iar
inferior de un plan ce trece prin polu l inferior al vertebrei L3. De cele mai multe ori rinichiul
drept este situat cu cațiva cm mai decliv decat cel stâng , fapt datorat prezenței ficatului
superior de acesta.
În ceea ce privește aspectul rinichiului, acesta a fost descris de cele mai multe or i ca
fiind asemanator unei boabe de fasole, acesta având dimensiuni de aproximativ: 12cm
lungime, 6cm lățime și 3cm grosime, greutatea sa ridicându -se la 120 de grame [1].
Loja renală este un spațiu virtual format din două foițe de țesut fibro -conjunctiv,
poziționate anterior și posterior, aces tea se unesc la nivelul marginii lor externe formâ nd un
buzunar care adăposteș te rinichiul. Între aceste foiț e și parenchimul renal se află o lamă de
țesut conjunctiv cu rol protector având drept principal scop absor bția energiei mecanice în
cazul unui tra umatism lombar, protejând astfel rinichiul de posibilul șoc.
Rinichiul prezintă in structura sa două elemente :
capsula fibroasă – este o foiță fibroasă care tapetează exteriorul
parenchimului renal, pătrunzând în i nteriorul rinichiului doar la nivelul sinusului renal.
Aceata capsulă poate fi usor detașată de pe suprafața renală, prezența aderențelor la acest
nivel poate indica o patologie renală.
parenchimul renal – este format din:
o corticala renală – este prezenta la perifer ia rinichiului sub capsula
fibroasă, avâ nd două componente: ascurile corticale – situate între capsulă si piramidele
renale; coloanele renale bertin – situate intre piramidele renale,mergând până la nivelul
sinusului renal. Arcurile corticale adăpostesc piramidele Ferrein(în număr de 300 -500 pentru
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
2
fiecare piramidă Malpighi ), acestea fiind separate de labirintul cortical format din țesut mai
închis la culoare.
o medulara renală – este structura centrală a rinichiului formată din 7 –
14 formațiuni triunghiulare denumite piramidele lui Malpighi, acestea prezintă orientare
inversă față de piramidele Ferrein, având baza pe corticală și vâ rful la nivelul papilei renale.
La nivelul papilei renale se deschid 15 -20 de orificii, alcătuind aria ciurui tă. Fi ecare piramidă
Malpighi delimitează un lobul renal, ceea ce face ca numărul total de lobuli să fie suma
piramidelor Malpighi. Fiecare piramidă este mărginită de coloanele Bertin care sunt prelungiri
ale corti calei în medulară. Sinusul renal reprezintă zona de convergență a pap ilelor renale,
conținând atât că ile excretorii cât și vasele sangiune și nervi care deservesc rinichiul.
Figura 1 Structura rinichiului
Sursa: http://www.creeaza.com/familie/medicina/FIZIOLOGIA -SI-FIZIOPATOLOGIA -R585.php
Nefronul este unita tea anatomică și morfofuncțională a rinichiului, fiecare rinichi
prezintă aproximativ un milion de astfel de ne froni la început, numărul acestora descrescând
treptat o dată cu vârsta. Acesta prezintă două componente majore: capsula Bawman și
sistem ul colector.
Capsula Bawman reprezintă unul dintre elementele cele mai importante în fu ncția
renală, aceasta este situată la nivelul corticalei, are formă de cupă si prezintă doi poli:
– polul vascular – care adăpostește artera aferentă și cea efere ntă îm preună cu
ghemul de capilare, format între cele două, denumit glomerul renal Malpighi;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
3
– polul urinar – care comunică direct cu calea de eliminare a urinei, mai exact
cu tubul contort proximal [2].
Structura cap sulei este compusă din două foiț e: una int ernă care manș onează
capilarele glomerulare și una externă care s e continuă cu tubul contort prox imal. Această
structură este responsabilă de cea mai mare parte din funcția renală si anume de excreția apei
și a compușilor de degradare organică de la nivel sangu in.
Figura 2 Structura nefronului
Sursă: https://conspecte.com/Medicina/sistemul -excretor.html
Sistemul colector pornește de la nivelul polului urinar al capsulei si merge până la
nivelul tubului urinifer Bellini, acesta prezintă mai multe segmente cu f uncții diferite:
– tubul contort proximal – reprezintă primul segment al sistemului, este situat
în corticală, are formă neregulată și are ca principală funcție resorbția tubulară. Epiteliul sau
este unul cubic care are rol important in resorbția apei și r eciclarea compușilor benefici
organismului care au fost filtrați la nivelul capsulei;
– ansa Henle – este situată între tubul contort proximal și distal, prezintă un
ram descendent și unul as cendent, participând în procesul activ de concentrare sau de dilu ție a
urinei;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
4
– tubul contort distal – continuă ansa Henle întinzându -se până la tubi uriniferi,
una dintre cele mai importante funcții ale tubului contort distal este implicarea î n producerea
de renină și eritropoetină prin interme diul aparatului juxtaglome rular [3].
Tubi contorți distali se varsă in canalele Bellini care străbate medulare până la
papilele renale, fiecărui canal atribuindu -se aproximativ 5 -6000 de tubi.
Vascularizația:
– arterele renale – iau naștere de la nivelul aortei abdominale, cea d reaptă este
mai lungă decât cea stângă datorită poz iției aortei, se situază posterior de venele renale pe de
care sunt însoțite în afara hilului. Înainte de a intra în hil acestea emit colaterale pentru
suprarenală, capsula si prima porțiune ureterală. La nivelul hilului artera se divide in două
ramuri pre și retropielice care se vor divide în artere segmentare care ulterior se divid până la
nivelul arteriolei aferente, de unde emerg capilarele glomerulare care fac legătura cu arteriola
glomerulară eferentă;
– Venele renale – au rol de drenare a rinichiului , capsulei renale, suprarenalei și
a primei porțiuni din ureter. Venele vor merge dinspre corticală spre polul vascular
convergând pană la nivelul venelor interlobare, vase care merg până la sinusul renal;
– Vasele lim fatice – îsi au originea î n trei plexuri: unul perilobular, unul
subcapsular și unul în grăsi mea perirenală. Trunchiurile limfatice î nsoțesc venele însă se varsă
diferit în funcție de partea din care vin: pe dreapta în nodurile cavale laterale, p recavale,
postcava le; iar pe stânga înnodurile lim fatice aortice, preaortice și postaortice.
Inervația renală este vegetativă simpatică și parasimpatică. Inervația vegetativă
provine din plexul celiac, mezenteric superior si aortico -renal, principala funcț ie nervoasă este
cea de vasomotricitate reg lând asfel fluxul sanguin renal [4].
1.2. Fiziologia rinichiului
Rinichiul posedă două fu ncții principale:
Excreția produșilor finali de metabolism;
Controlul echilibr ului hidroelectrolitic și acidobazic, prin ac estea asigurând
homeostazia organismului
și mai multe roluri secundare fiind implicat și în:
Formarea si eliminarea reninei;
Formarea și eliminarea eritropoetieni;
Activarea vitaminei D;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
5
Gluconeogeneză;
Toate aceste funcții se datorează prezenței nefronulu i și a tuturor componentelor sale,
de asemeni nefroni, în funcție de poziționarea lor, pot fi împărțiți în două categorii:
Corticali – 85%, prezintă glomerululi la nivelul corticalei și ansa Henle care
ajunge doar in stratul externe al medularei;
Juxtamedu lari – 15%, prezintă glomeruli la nivelul zonei de joncțiune dintre
medulară și corticală, iar ansa Henle poate ajunge până la papilele renale .
Aceștia au rol în mecanismul de contracurent, prin care se produce urina
concentrată.
În jurul întregului sistem tubular al rinichiului există o rețea bogată de capilare,
numită rețea capilară peritubulară. Această rețea primește sân ge din arteriolele eferente, sânge
care a trecut deja prin glomerul. Cea mai mare parte a rețelei de capilare peri -tubulare se
găsește în cortexul renal de -a lungul tubilor proximali, tubilor distali și tubilor colectori
corticali. Din porțiunile mai profunde ale acestei rețele se desprind ramuri capilare lungi, care
formează anse, n umite vasa recta, ce intră adânc în medulară, însoțind ansele H enle până la
papilele renale. Apoi, ca și, ansele Henle, se reîntroc în cortex și se varsă în venele corticale
[5].
Filtrarea glom erulară
Funcția de filtru renal este realizată în mare parte de capsula Bawman care face
legătura între polul vascular și cel urinar aceasta este formată din:
– Endoteliul capilar;
– Membrana bazală;
– Un strat de celule epiteliale
Această structură in mod normal prezintă funcție de filtru selectiv, permițând
eliminatea anumitor substanțe cu dimensiune moleculară mică și i nhibând eliminarea altora,
cum se întâmplă în cazul proteinelor , fapt care se poate modifica o dată cu apariția
patologiilor renale. Astfel în condiții normale filtratul nu ar trebui să conțină celularitate sau
proteine, acesta va fi excretat de la nivel g lomerular cu un debit de 125 ml/min și va fi ulterior
resorbit 90% la nivelul sistemului excretor.
Dinamica filtrării de la nivel glomerular depinde pe de o parte de presiunea de la
nivelul capilarelor, iar pe de alta de presiunea coloid osmotică a protein elor de la nivel
vascular cât și glomerular, ceea ce face ca presiunea efectivă de filtrare sa fie de10 mmHg la
nivel glomerular.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
6
Factori care pot influiența filtrarea:
– Creșterea debitului sanguin – crește filtrare prin creșter ea presiuni la nivelul
capila relor glomerulare;
– Dilatarea/constricția arteriolei aferente – duce la modificarea filtrării prin
modificarea cantității de sânge de la nivel glomerular cât și prin modificarea presiunii, fapt
care este controlat în mare parte de SRAA;
– Dilatarea/ constric ția arteriolei eferente – duce la modificarea filtrării prin
creșterea presiunii(prin efectul de baraj) în timpul constricției și scade filtrarea în timpul
dilatării, efect in vers față de arteriola aferentă [6].
Filtrarea glomerulară este de cele mai mult e ori reglată printr -un sistem de”feedback”
care însă are două componente, pe de o parte se află controlul de natură nervoasă iar pe de alta
controlul de natură enzimatică, ambele având ca scop păstrarea unei excreții constante și
continue.
Echilibrul acid o bazic și hidroelectrolitic sunt menținute printr -un proces activ de
resorbție și secreție tubulară , aceste mecaniseme sunt realizate fie pasiv, fară consum de
energie, realizându -se printr -un mecanism de echilibrare a componentelor plasmatice și
urinare prin difuziune, osmoză și diferențele de presiune hidrostatică; fie activ, cu consum de
energie, care se realizează împotriva gradientului de presiune hidrostatică prin intermediul
pompelor specifice [7].
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
7
Capitolul II
Boala cronică de rinic hi
2.1. Definiție, etiologie și epidemiologie
2.1.1 Definiție
Boala cronică renală (BCR) reprezintă ultima etapă a procesului de degradare
ireversibilă a funcției renale, atât din punct de vedere morfopatologic cât și fiziopatologic.
Șansele de supraviețui re ale pacientului cu disfuncție renală scad pe măsura ce numărul de
nefroni viabili și rata de filtrare glomerulară scad, fapt datorat imposibilităț ii de excreție a
produșilor toxi ci și acumularea a cestora în organism.
Afecțiunea este una de natură croni că, fiind definită ca disfuncție structurală și
funcțională cu evoluție de cel puțin 3 luni. Evoluția în stadiile incipiente este asimptomatică
ceea ce face ca majoritatea cazurilor să fie diagnosticate in stadii mult avansate.
Indiferent de stadiul de ev oluție, fie el și incipient, BCR reprezintă unul dintre
principali factori de risc pentru bolile cardiovasculare și chiar pentru decesul pacientului,
aceasta putând pr ogresa lent sau rapid spre o afectare renala completă, du când la necesitatea
substituției renale [8].
Cea mai importantă consec ință in acest sindrom este uremia, aceasta arată pe de o
parte afectarea funcției renale și pe de alta efectele asupra c elorlalte sisteme afectate prin
aceste tulburări de natură en zimatică.
2.1.2 Etiologia:
Cauzel e BCR nu sunt pe deplin cunoscute în majoritatea cazurilor, însă marea
majoritate au la bază o afectare de natură vasculară, care prin afectarea vaselor degradează
atât structura cât și funcția renală . Cele mai des întâlnite cauze ale BCR sunt:
– Diabetul za harat tip 2 – fiind prezent la 35% dint re pacienți cu BCR, produce
leziuni la nivelul capătului vascular al nefronului alterând metabolismul celulelor endoteliale,
ducând astfe l la o degradare progresivă a funcției renale pe măsură ce valoare glicemiei
rămâne la valori ridicate.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
8
– Hipertensiunea arterială – prezentă la 30 % dintre pacienți cu BCR, creșt erea
presiuni arteriale produce leziuni la nivel renal, aceasta putând fi luată în calcul atât ca și
cauză cât și ca efect al BCR, însă indiferent de cauză ace asta este implicată în progresia bolii,
ajutând la distrucția ne fronilor restanți.
Distrucția renala poate fi produsă și de :
– Boli sau infecții – rinichi polichistic, pielonefrită, glomerulonefrită, boli
congenitale;
– Stenoza sau blocajul arterei renale;
– Intoxicația cu plu mb;
– Utilizarea cronică de medicamente nefrotoxice – acetamiofenul, ibuprofenul,
anumite antibiotice;
– Alete boli – hiperplazia de prostată, litiaza renală, sau blocajul rena l datorat
compresiunii tumorale [9].
2.1.3 Epidemiologie:
Interesul pentru evoluția BCR a crescut în ultimi 10 ani, în special în SUA, unde în
mai multe studii populaționale sa dovedit existența unui proc ent de aproximativ 11% din
popu lația generata care au prezentat diferite grade de afectarea a funcției renale, dovedin du-se
astfel ca BCR est e o adevărată problemă a sănătății publice. Mulți autori au decelat o creștere
marcat ă a numărului de cazuri ceea ce face necesară dezvoltarea unor programe de prevenție
precoce și de screening, etape necesare pentru evaluarea și gă sirea un ei soluții pentru
minimizarea efectului individual sau social pe care il are BCR asupra vie ții pacienților cu
afectare renală.
BCR prezintă o prevalență î n creștere in ultimul deceniu, acest fapt este datorat
coasocierii patol ogiei renale cu alte pa tologii d in sfera cardiacă sau vasculară și totodată
îmbătrânirii populației. Numărul mare de pacienți care au prezentat BC R crescând, au facut
necesare gă sirea și dezvoltarea unor metode de tratament adecvate, astfel tratamentul de
substituție și transpla ntul renal au căpătat un nou curs, ele fiind din ce î n ce mai uzitate în
tratarea pacienților cu afectare renală definitivă.
Cu toate că există prevenție și o incercare de diagnosticare precoce a BCR, numărul
mare de pacienți și lipsa de posibilități a pac ienților face ca această patologie să fie încă
subdiagnosticată și subtratată , aceștia ajungând la medic câ nd patologia renală este deja foarte
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
9
avansată. Acest fapt face imposibil tratamentul conservator fiind necesar de cele mai multe ori
un tratament sub stitutiv și nu de puține ori se ajunge la necesitatea iminentă de transplant.
Incidența cazurilor noi cu BCR terminale care au nevoie de metode de substituție
renală este de 100 -300/1 milion de per soane din populația generală , care asociat cu prezența
urem iei cronice totale, duce la apariția deceselor a 10 -25% dintre pacienți nou diagnosticați
în primul an după declansarea BCR.
2.2. Fiziopatologia boli cro nice de rinichi
BCR are ca principală constantă distrucția ireversibilă a nefronilor, însă rata d e
progresie și evoluția paciențil or diferă de la patologie la al ta și de la un pacient la altul, aceste
constante care țin de pacient se coroborează cu factorii de risc și de mediu la care este supus
acest pacient, factori care au un efect direct asupra e voluției și progresiei injuriei renale. În
încercarea de a evalua această patologie au fost decelați următorii factori de risc, dintre care
amintim:
– Nefropatia diabetică – este patologia cu efectul cel mai mare asupra afec tării
glomerulare, ducând la scă derea filtrării cu >10ml/an și totodată sa observat diminuarea
distrucției renala o dată cu menținerea gli cemiei si tensiunii arteriale la valori normale;
– Nefropatia ischemică – poate duce la o scădere a ratei de filtrate glomerulare
de aproximativ 10ml/min/ an,fapt datorat afectări polului vascular renal prin hipoalimentarea
cu sânge oxigenat la nivel capilar;
– Boli glomerulare non – diabetice – de cele mai multe ori aceste patologii duc la
o scăderea a filtrării glomerulare mai mică decât diabetul zaharat însă există și două astfel de
patologi i care pot duce la o distrucție renală mult rapidă decat diabetul, ace stea sunt boala
rinichiului polichistic și hipertensiunea malignă. [10]
Problema majoră a BCR este dată de progr esia continuă a distrucției nefronilor pr in
mecanisme directe sau indirecte indiferent dacă tratamentul este condus corect, progresia fiind
dată pe de o parte de distrucția nefronilor restanți dată de suprafolosirea lor asociată cu
procesul de fibroză intrestițială, care apare ca un proces de au toreparare a structurilor renale
distruse.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
10
Procesul adaptativ renal la reducerea numărului de nefroni viabili.
Numeroase studii au analizat încercarea de adaptarea a structurilor renale restante, fapt
care este datorat apariției fibrozei interstițiale, pe de o parte, și adaptarea nefronilor restanti,
prin preluarea funcției nefronilor distruși, pe de alta parte. Acest proces are drept rol
menținerea homeostaziei și păstrarea excreției renale la o valoare cât mai aproape de normal.
Acest proces de autoada ptare prin fibroză și substituție funcționala dată de nefroni restanți
face ca primele simptome să se manifeste doar atunci când masa totală de nefroni viabili a
scăzut sub valoarea de 25%. Distrugerea renală însă nu se limitează la acest procent ea
evoluâ nd continu u până la distrucția completă a sistemului de epurare renal, procesul fiind
autoîntreținut de suprasolicitare a masei de nefroni restanți în î ncercarea de conservare a
funcției.
Conform ipotezei nefronilor intacți, scăderea progresivă a numărului de nefroni viabili
va duce la apariția de modificări adaptative la nivel glomerular și tubular în î ncercarea de
menținere în limite normale a homeostaziei organismului.
De cele mai multe ori aceste modificări sunt:
a) Modificări glomerulare :
Creșterea filtrăr i la nivelul glomerulilor restanți;
Creșterea debitului sanguin renal – prin creșterea perfuziei și scăderea
rezistenței vasculare de la nivelul polului capilar renal duce la apriția de gradiente de presiune
în nefroni intacți, astfel sunt posibile apariți a unor noi leziuni care duc la micșorarea continuă
a numărului de nefroni viabili;
Modificarea structuri i glomerulare – modifi cările de aspect sunt date de
mărirea de volum a nefronilor viabili și micșorarea dimensiunilor celor afectați, fapt datorat
creșteri presiunii în vascularizația ne fronilor fu ncționali și fibrozarea celor nefuncționali [11].
Funcțional: reducerea populației de nefroni este însoțită de creșterea ratei filtrării
glomerulare (RFG) pe nefronii restanți și a fluxului plasmatic (FP). Creș terea FP și a RFG are
loc prin reducerea rezistențelor în arteriola aferentă (A.AF) și arteriola eferentă (A.EF).
Reducerea rezistenței în A.AF este mai mare față de A.EF, ast fel încât presiunea hidrostatică
transcapilară să crească.[10]
Mecanismul adaptat iv al nefronilor nu este pe deplin cunoscut, cu toate aceste studiile
experimentale derulate până în acest moment sugerează un mecanism complex în care
hipersecreția de angiotensină II, hip ersecreția de factor natr iuretic atrial și alterarea acti vității
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
11
prostanoizilor intrarenal au rolul cel mai important, fiind implicați direcți în dis trucția
unităților nefronale res tante.
b. Modificări tubulare – afectând resorbția și secreția renală;
Diminuarea resorbției apei – duce la hiponatremie și hiperhidratare, f apt
datorat supraîncărcării hidrice;
Diminuarea resorbției de sodiu – este un mecansim compensator în î ncercarea
eliminări apei din organsim și menținerea tensiunii prerenale la valori normale, acest
mecanism este însă rapid depășit, astfel tensiunea arter ială va crește și va duce la distrugerea
altor mase de nefroni viabili;
Creșterea secreției de potasiu – potasiu este eliminat în încerca rea de menținere
a presiunii hidrostatice, de aceea in BCR la or ice creștere a potasiului trebuie căutată altă
cauză d ecât cea renală;
Creșterea secreției de acid pe unitatea nefronală – fapt necesar pentru
menținerea ph -ului sanguin la un nivel normal;
Diminuarea resorbției tubulare de fosfați anorganici – fapt necesar tot pentru
păstrare gradientelor hidrostat ice și os molare, făcând posibilă eliminarea apei și compușilor
toxici din organism prin intermediul nefronilor restanți [12].
Funcțional: pe măsura creșterii RFG procesele tubulare de secreție și reabsorție se
amplifică cu menținerea echilibrului glomerulo -tubular.
Morfologic – apare creșterea în dimensiune a tuturor segmentelor tubulare (TCP –
crește în diametru intern și extern cu 10% și în lungime cu 35%. TCD – crește în diametru
intern și extern cu 10% și în lungime cu 17%). Factorii care generează hipertrofia
compensatorie sunt incomplet cunoscuți dar se pare că ei au origine hormonală, întrucât
hipertrofia se instalează și dacă rinichiul restant este denervat. Studiile experimentale au
implicat în procesul de hipertrofie tubulară factorul de creștere insulin -like (IGF -I), factorul
de creștere epidermal (EGF), factori de creștere derivați din trombocite, etc. (Wüstenberg
Meyer).
Hipertrofia compensatorie și modificările apărute în nefronii restanți sunt influienț ați
de următorii factori:
Vârsta – importanța h ipertrofiei variază invers proporțional cu vârsta , la tinerii
fiind mult mai importantă datorită posi bilității de evoluție mult mai î ndelungată și creșterea
necesității unei terapii de substituție în cursul evoluției;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
12
Hormoni – hipertrofia compensatorie este favorizată de hormoni de creștere,
tiroidieni, etc, însă nu sunt singurii care duc la hipertrofie, ablația glandelor endocrine care
secretă acești hormoni nu a făcut decât să intârzie evoluția spre BCR în studiile
experimentale;
Aportul oral de proteine – în studiile experimentale sa observat ca regimul
hipoproteic la animalele cu nefrectomie unilaterală a redus rata de evoluție a hipertrofie
pentru rinichiul restant, proteinele aici având atât rol structural in producerea hipe rtrofiei cât
si rol distructiv în cadrul distrugeri filtrului g lomerular.
Clasificare BCR :
Scăderea continuă a populației de nefroni restanți este datorată pe de o parete bolii de
bază, care generează insuficiența renală cronică,iar pe de altă parte fenomenului de
supraîncărcare adapt ativă, care duce treptate la degradarea funcției renale, facând astfel
mecanismele adaptative să fie depășite. Fenomenele apărute pot duce la instituirea
modificărilor clinico -biologice, care au un efect din ce in ce mai important asupra funcției
renale. Ț inând cont de aceste aspecte au fost g ândite de -a lungul timpului mai multe
clasificări stadiale ale evoluției BCR, dupa cum urmează:
Clasificarea după KDIGO
G1 – >90ml/min/1.73m2, normal
G2 – 60-89 ml/min/1.73m2, scăzut mediu
G3a – 45-59 ml/min/1.73m2, s căzut mediu spre moderat
G3b – 30-44 ml/min/1.73m2, scăzut moderat spre sever
G4 -15-29 ml/min/1.73m2, sever scăzut
G5 – <15 ml/min/1.73m2, stadiul finalal boli cronice renale, metode de
substituție renală necesare [13].
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
13
2.3. Clinica în boala croni că renală;
Manifestările clinice ale BCR sunt date de asocierea dintre semnele afecțiuni renale
cauzale, afectarea glomerulară sau tubulară, și semnele intoxicației uremice pe un fond al
scăderii excreției, mergând până la oligo sau chiar anurie.
În stadi ile incipiente disfuncția rena lă este mascată de lipsa de simptome, dată de
mecanismul de compensare al nefronilor restanți, primele semne apar tardiv, când deja marea
majoritatea a masei renale este afectată, iar singurul aspect care mai poate fi influien țat este
conservarea funcției renale deja scăzute. Din acest motiv medicul curant trebuie să coreleze
totdeauna manifestările clinice cu evoluția pacientului și astfel să încerce măcar să prevină pe
cât posibil progresia distrucției masei de nefroni vi abili prin î n depărtarea factorilor de risc și
a celor agravanți.
Primul stadiu, cel de agresiune acută renală, este urmat de o fază inițială oligo
anurică(8 -10 zile) și o fază de reluarea a diurezei, aceasta de multe ori este asociată de
poliurie. Semnele c linice în primele două stadii sunt: oboseală, anorexia, vărsăturile, halena
amoniacală, diare e, respirație Kussumaul sau Chey ne-Stokes, diateza hemoragică,
somnolența, convulsii, agitații sau comă. Explorările paraclinice relevă acidoză, aceasta este
dată de acumularea de produș i toxici, cât și de acumularea principalilor anioni anorganici:
potasiu și calciu, care coroborați cu creșterea nivelului de glicemie și azotemie duce la crearea
tabloului simtomatic al pacientului cu BCR .
Tabloul clinic al pacientu lui cu BCR în primele 3 stadii cât și în prima parte a stadiului
al patrulea este dominat de semnele și simptomele injuriei renale și a factorilor cauzali
sistemici pentru aceasta patologie, face ca suspiciunea de diagnostic să fie pusă pe clinic și
apoi c onfirmată prin paraclinic. Singurul stadiu care poate fi confirmat este stadiul V când
deja simptomatologia renală este manifestă timp de cel puțin 3 luni, iar modificările
structurale sunt manifeste. Principala evaluare in stadiile incipiente se bazează p e
determinarea proteinuriei , hematuriei, cât și a retenției azotate coroborate cu estimarea filtrări
glomerulare.
Pentru diferențierea clară dintre BCR și IRA(insuficeiența renală acută) sunt necesare
o gamă largă de determinări biochimice, serologice, imu nologice, imagistice și
histopatologice, acestea fiind singurele care pot face diferențiera clară între tipul de afectare
renală și etiopatologia injuriei [14].
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
14
Scăderea RFG la mai puțin de 30ml/min duce la apariția principalelor manifestări care
pot indic a aperiția BCR. Printre simptomele care apar cel mai des sunt întâlnite anorexia
matinală, poliuria nocturnă și astenia pro gresivă care pot fi prezente încă din stadiul al
patrulea al BCR. De asemeni in acest stadiu poate apărea și un sindrom anemic, cu o evoluție
progresivă, sindrom datorat distrucției filt rului glomerular care permite p ierderea de particule
cu dimensiuni mari , ducând asfel la apariția unei hematurii macroscopice.
Indiferent de stadiu, HTA secundară, de natură renovascul ară sau
renoparenc himatoasă poat e duce la apariția simptomelor specifice pentru boala hipertensivă
severă. O dată cu reducerea RFG la mai puțin de 15ml/min duce la apariție principalelor
manifestări ale sindromului uremic, sindrom care acompaniază de cele mai multe ori BCR
manifestă.
Sindromul uremic
Sindromul uremic este unul dintre cele mai complexe sindroame existente pana in
prezent, acesta fiind caracterizat prin toxemie uremică, care duce la disfuncția tuturor
sistemelor și organelor, ducand la apariția principalelor simptome evidente. Acest tablou
clinic este prezent atât la pacientul cu BCR stadiul V care nu a beneficiat de tratament de
substituție(dializă), cât și la pacienții care din diferite considerente dializa nu este efic ientă
[15].
Simptomele cele mai trenant e sunt anorexia, vărsăturile, greața , somnolența și starea
de ră u general, alterarea stării generale merge până la incapacitatea de concentrare,
obnubilare, sau chiar comă.
Pacientul cu sidrom uremic se poate afla in două ipostaze: fie hiperhidratat, fie
deshidratat, fapt datorat intoleranței digestive și diareei. Hiperhidratarea se poate manifesta
prin hipertensiune severă, edem generalizat care merge până la anasarcă, uneori chiar apariția
edemulului pulmonar acut. De cele mai multe ori pacientul cu uremi e este malnutrit, condiție
care joacă un rol foarte important in mortalitatea/ morbiditatea acestor pacienți. Malnurtiția se
poate manifesta prin deturnarea albuminei serice, afectarea transferine i și colesterolul ui și nu
in ultimul rând diminu area masei m usculare care merge pâna la cașexie.
Aspectul pacientului uremic este dominat de o piele cu aspect uscat, plină de leziuni
de grataj datorită pruritului uremic și culoarea pal idă sau pământie a tegumentelor; de
asemenea pot apărea echimoze, fapt care este datorat deficitelor sistemului de coagularea al
organismului, deficit care are la bază afectarea calității trombocitelor.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
15
La nivelul sistemului respirator, sindromul uremic poate fi asociat de cele mai multe
ori datorită afectării sistemului imun cu infeț ii pneumonice sau parapneumonice, care pot fi
asociate cu pleurezie sau cu insuficiență ventriculară cronică, semnul caracteristic pentru
aceasta afectare este respirația acidotică de tip Kussmaul.
Afectarea sistemului cardiovascular reprezintă principala complicație a BCR in stadiul
terminal, fiind incriminată ca principală cauza de deces(40 -50%) la pacienții cu sindrom
uremic și BCR. Afectarea sistemului cardiovascular este manifesta la aproximativ 50% dintre
pacienți dar este prezentă și la alți 30% dint re aceștia fără a duce la apariția simptomatologiei
clinice. Afectarea sistemului cardiovascular este direct proporțională cu afectarea renală , fapt
care face ca marea majoritate a pacienților cu BCR să prezinte modificăr i cardiovasculare
inainte de a ajunge la stadiul uremic. Principalele modificări ale sistemului cardiovascular
sunt:
Hipertensiunea arterială – este de obicei severă, necesitând doze mari sau
combinații de mai multe antihipertensive. Este prezentă corelarea afectării organelor țintă cu
BCR, mediatorul fiind hipertensiunea arterială, care de cele mai multe ori este dependentă de
volumul sanguin, astfel restricțiile saline sau diureticele în doze mari pot avea un rol benefic
in reducerile tensionale, fapt posibil doar la pacienții are încă mai prezintă excreție renală.
Cardiomiopatia uremică – este caracterizată de hipertrofia și dilatarea
ventricuclului stâng care în final poate ajunge la insuficeiență cardiacă cronică. Cei mai
importanți factori de risc ai cardiomiopatiei uremice sunt HTA -ul și anemia uremică renală,
ceea ce face ca intervenția precoce pe aceste două aspecte în primele stadii ale BCR pot duce
la o întârziere in dezvoltarea anomaliilor structurale și funcționale cardiace. Ecocardiografic
sau decelat că la un procen t de 16% dintre pacienții există modificări de tip sitolic în ciuda
tratamentului, dar totodată la un procent de 16% dintre pacienții cu BCR funcția și structura
cardiacă este normală.
Insuficiența cardiacă cronică – este complicația cea mai de temut la pacientul
dializat, fiind complicația care duce la rata cea mai mică de supraviețuire odată ce a apărut.
Cardiomiopatia ischemică – este un aspect frecvent la pacienții uremici , de
multe ori aceasta fiind determinată de aceiași factori ca și disfuncția renală cronic ă. La
pacienții cu BCR severă ateroscleroza prezintă o progresi e mult mai trenantă, fapt care este
datorat cumulării factorilor de risc d e tip cardiovascular cu cei de tip renal, sau uremic.
Boala periferică arterială și cereb rovasculară – au un prognostic rezervat o dată
ce apar la pacientul uremic. Evaluarea clini că, paraclinică și imagistică a pacienților uremici
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
16
este de cele mai multe ori obligatorie deoarece trebu ie evaluate toate modificările multi
sistemice apărute in organism, care pot conlucra la degradarea pacientului.
Tulburările de ritm și de conducere – sunt relativ frecvente la acești pacienți
fiind datorate pe de o parte afectării cardiace subiacente, ia r pe de alta tulburări sistemel or
hidroelectrolitice și acidobazi ce ale organismului [16].
2,4. Diagnosticul boli cronice de rinichi;
Diagnosticul BCR este pus pe baza demonstrării existenței leziunilor renale propriu
zise sau pe baza scăderii filtrării glomer ulare sub valoarea de 60ml/mim/1,73m2 și a
caracterului cronic de evoluție a l acestei degradări.
a) Indicatori ai leziunilor r enale – leziunile apar cu mult î nainte de manifestările
clinice, sau de apariția scăderii filtrării glomerulare, fiind observate doar prin realizarea
biopsiei renale.
Albuminuria este primul semn care indică o afec tare renală, aceasta fiind declarată
poziti vă doar atunci când aceasta depă șește valoarea de 30mg/zi, având ca și consecință
majoră hipoproteinemia, ambele având rol definitor în procesul complex de afectare
multiorganică. De cele mai multe ori se foloseșt e pentru determinarea afectării renale corelația
între creatinină și albumi na, creatinina fiind considerată ca fiind constantă cu funcția renală,
aceasta corelație duce la o corecție a valori astfel încât valoarea albuminei să aibe o valoare
cât mai aproap e de adevăr.
Proteinuria apare doar în cazul în ca re organismul a fost depășit, câ nd limita de
reparatea a organismului a fost depășită de rata de distrucție renală . Valoarea proteinuriei care
pune diagnosticul de afectare renală este 15 0mg/zi, iar moment ul apariției po ate desemna
evoluția sp re stadiul terminala al BCR.
Leziunile renale pot fie evaluate și pe baza anomaliilor decelate la nivelul sumarului
de urină, sedimentul putând conț ine cilindri hematici sau leucocitari, corpi grăsoși, cilindri
epiteli ali, elemente care prevestesc distrucția filtrului renal.
Afectarea renală poate duce la apariția modificărilor de natură metabolică, putând
apărea acidoză sistemică, diabetul insipid nefrogen, cistinurie și totodată tulburări ale
electroliților cum sunt p otasiu, sodiu și magneziu, care pot deregla celelalte metabolisme.
În momentul actual imagi stica joacă un rol important, ex istând unele aspecte
imagistice care să prevestească o afectare renală înainte ca aceasta să fie manifestă, dintre
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
17
aceste aspecte cel e mai importante sunt: polichistoza renală, displaziile chistice, hidronefroza
scleroza arterelor renale, sau tumorile care afectează parenchimul renal.
b) Reducerea ratei de filtrare glomerulară – această rată trebuie sa scadă
progresiv timp de 3 luni conse cutiv pentru a demonsta caracterul constant si degenerativ al
leziunii. Evoluția reduceri ratei de filtrare și morbiditatea au făcut necesar ca pacienții cu BCR
să fie triați în funcție de gravitate, astfel a fost create mai multe clasificări însă cea mai
aproape de adevăr este cea propusă de CDIGO
Figura 3 clasificareaCDIGO a disfuncției renale
https://slidep layer.com/slide/14115373/86/images/7/Stadializare+BRC+Se+recomand%C4%83+stadializarea+%
C3%AEn+func%C8%9Bie+de+%3A.jpg
c) Caracterul cron ic – presupune persistența degradări ratei de filtrare timp de
mai mult de 3 luni s i scăderea valori filtrări sub 60ml /min [17].
2.5. Evaluarea progresie boli cronice de rinichi;
Evoluția BCR este datorată de imposibilitatea regenerării masei de nefroni, care este
depășit ă de rata de distrucție, această degradare a funcției se produce lent pe măsura
transformării nefron ilor restanți sunt d istruș i datorită suprasolicitării î ncercarea de păstrare a
homeostaziei. Pe fondul degradării, evoluția poate fi mai rapidă sau mai lentă, existând
perioade de accelerarea a ev oluției datorate apariției de complicații. Apariția complic ațiilor
face n ecesară tratarea puseului acut în dorința prezervării funcției renale cât mai aproape de
normal.
Complicațiile BCR sunt de mulți autori considerate ca manifestării clinice, aceste fiind
de multe ori cele care atrag atenția asupra unei posibil e afectări renale, fiind luate ca semnal
de alarmă al disfuncției renale. Unele dintre aceste complicații apar fecvent, altele cu toate ca
apar mai rar prezintă o gravitate crescută prin acelerarea distrucției renale influiențând
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
18
evoluția in mod negativ, d ucând la necesitatea substituției renale mult mai precoce. Di ntre
cele mai importante complicații le amintim pe următoarele:
– Edemul pulmonar uremic – se datorează: hiperhidratării, insuficienței
ventriculare st ângi, sau datorită creșteri per meabilității va sculare;
– HTA – prezenta HTA in cadrul BCR este direct proporțională cu evoluția
disfuncție renale, crescând pe măsura scăderii ratei de filtrare;
– Cardiomiopatia ischemică – ischemia cardiacă aici este dat ă de prezența
aterosclerozei, care are drep t cauză dezechilibrele metabolice produse de BCR;
– Modif icări gastro -intestinale – leziunile de la nivelul tractului digestiv se
datorează pe de o parte afectării sistemului cardiovascular, iar pe de alta sindromului uremic
care interferă cu metabolismele celulare ale organismului;
– Modif icări hematologice – anemia și hipoproteinemia sunt simptome apărute
la pacienți la care creatinina serica d epășește 3,5mg%, fiind o consec ință a pierderii renale;
– Complicații hemo ragice – pot apărea la nivelul î ntregului organism, aceste
complicații fiind controlate de prezența creșterii retenției azotate șie de afectarea coagulăr ii
prin afectarea trombocitară;
– Alterarea stării de conștiență – care merge de la confuzie până la comă fiind
direct proporțională cu gradul de acumular ea a produșilor toxic i de natură uremică sau
azotată [18].
Progresia BCR și degradarea organismului poate apărea in unele cazuri și datorită
tratamentului, fie datorită unor greșeli de realizare, fie, de ele mai multe ori, datorită
incapacității organismul ui de a mai rezista dez echilibrelor interne. Cei mai m ulți pacienți
beneficiază de tra tament de substituție pri he modializă, cele mai importante complicații ale
acestui procedeu de tratament sunt:
– Tulburări cardio -vasculare ;
– Hipertensiune arterială. Colaps ;
– Accident vascular cerebral. ;
– Tulburări de ritm și de conducere ;
– Insuficiență cardiacă ;
– Tulburări vasculare periferice ;
– Sângerări în timpul dializei ;
– Coagularea sângelui în circuitul extracorporeal ;
– Sindrom de dezechilibru dialitic ;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
19
– Cefalee ;
– Convulsii ;
– Crampe musculare ;
– Pierderi de conștiență [19].
BCR prezintă u n caracter evolutiv chiar dacă factorii declanșatori au fost înlăturați, de
cele mai multe ori însă acești factori persistă și au rol definitor în progresia boli(ex:
dezechilibrele metabolice din D Z și HTA). Rata de progresie și degradarea renală sunt direct
proporționale cu numărul și magnitudinea acestor factori, aceștia variind de la un individ la
altul.
In mod tradițional progresia BCR depinde de coasocierea de factori de risc, cei mai
importanț i trei astfel de factori sunt:
– activitatea bolii cauzatoare a BCR;
– modificările adaptative de la nivelul rinichiului;
– sechelele local e și sistemice ale bolii renale [20].
Există până în prezent puține date care să cuantifice rata de progresie dintr -un stad iu al
BCR în altul. După unii cercetători, rata de tranziție din stadiul 3 sau 4 de BCR în stadiul de
insuficiență renală cronică terminală (BCR stadiul 5) era de aproximativ 1,6% pe an. În ceea
ce privește trecerea de la o RFG >60ml/min la stadiul 3 sau 4 de BCR, conform celebrului
Framingham Heart Study, rata de trecere medie la o disfuncție renală patentă este de
aproximativ 0,5% pe an [21].
Exista două tipuri de factori de risc: modificabili și nemodificabili, aceș tia au un efect
mai mare sau mai mic as upra degradării renale.
A) Factori nemodificabili:
– Factori genetici – afectarile renale diabetice, cât și cele non -diabetice, prezintă
o similitudine familială. Acest fapt face ca membri unei familii de pacienti cu BCR prezintă in
general o rată a evoluției a proximativ similară. Aici de cel mai multe ori au fost incriminate
anumite gene sau polimorfisme genice care au efect asupra producției enzimei de conversie a
angiotensinei, aceasta fiind principala incriminată in degradarea funcției renala la un procent
destul de mare de pacienți. Cel mai mare risc de progresie fiind datorat unei anomalii de tip
deleție -deleție(D -D) care afecteaza conv ersia.
– Sexul masculin – s-a observat o progresie mai mare la sexul masculin spre
stadiul final indiferent de factorul cauza l inițial al injuriei renale. Până în prezent nu a putut fi
clarificat determinismul pentru sexul masculin, existând teorii bazate pe acumularea factorilor
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
20
de risc de natura renala sau cardiovasculară, pe de o parte, și susceptibilitatea genetică a
sexului masculin pe de alta.
– Vârsta – înaintarea în vârstă reprezintă unul dintre factori cardinali, fapt
datorat coasocier ii dintre factorii favorizanți si degradarea naturala a funcției renale datorate
vârstei , cu cât pacientul este mai vârstic cu atât acesta prezintă mai mulți factori de risc de
natură organică(cardiacă, enzimatică, metabolică). O singură excepție a fost dece lată până în
prezent și anume Diabet zah arat tip 1, care duce la o progresie mult mai importantă spre BCR
stadiul terminal indiferent de vârstă, majoritatea pacienților încadrați în această categorie fiind
pacienți tineri.
– Greutatea mică la naștere – fiind fact or de risc inițial pentru bolil e
cardiovasculare și Diabet zaharat tip 2 , s-a dovedit a avea o importanță marcată și în progresia
BCR. Există o corelare directă între prematuritate, cu dezvoltarea deficitară a numărului de
nefroni și riscul de debut al BCR, cât și cu evoluția afectă rii renale în cadrul patologiei [22].
B) Factori modificabili:
– Proteinuria – este unul dintre factorii de r isc care poate fi influiențat
farmacologic care are rol implicit in distrucția renală din BCR. Pierderea de proteine la nivel
renal duce la agravarea progresivă a disfuncției indiferent daca pacientul este diabetic sau nu.
La pacientul diabetic o dată apă ruta microalbuminuria, va duce treptat la creșterea injuriei
renale și astfel la pierderea unor molecu le din ce în ce mai mari, agravâ nd progresiv evoluția.
Pâna ce microalbuminuria nu depășește 300mg/24h rata de filtrare se păstrează normală,
ducând la di agnosticarea destul de tardivă a patologiei renale.
– Hipetensiunea areterială – acest element poate fi privit atât ca și cauză cât ca și
efect al patologiei renale, încadrarea ei depinzând de fiecare pacient în parte. Riscul de
afectare renală crește o dată cu valorile tensionale, daca la valori mici ale tensiuni si in lipsa
asocieri cu alți factori de risc, patologia renală evoluază lent, la valori marcate(HTA malignă)
afectarea renală este mult mai evoluată. O dată apărută BCR, hipertensiunea arterială est e
luată in calcul doar ca factor de progresie al patologiei.
– Diabetul zaharat – indiferent de tipul sau poate influiența la nivel metabolic
disfuncția renală , fie ca este vorba de diabetul simplu sau coasocierea de nefropatie diabetică.
Nu au fost elucidat e complect corelările între disfuncția renala și cea metabolică, însă a fost
observată ca un bun control al glice miei la pacienții cu BCR poate î ncetini evoluția degradări
nefronilor.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
21
– Dislipidemia – există o corelație directă între progresia disfuncției re nale și
metabolismul lipidic, acesta fiind implicat in procesele de glomeruloscleroză și fibroză
tubulointerstițiale, astfel un control al colesterolului și al apoB -lipoproteinei poate avea un
efect benefic in evoluția BCR.
– Hiperuricemia – este des asocia ta cu patologii cardiovasculare cât și renale, a
fost observat ca si la valori modeste ale acidului uric, chiar fără apariția de cristale pot apărea
modificări degenerativa la nivelul nefronului, de asemeni cand valoarea uricemiei este mai
mare poate duce la degradări renale marcate mergând până la necroză tubulară acută sau
nefropatie tubulointerstițială cronică.
– Greutatea corporală – o dată cu creșterea în gre utate sunt degradate și funcțiile
metabolice ale organismului, ceea ce f ace ca o dată cu greutate a în plus să apară și riscul de
diabet sau de distrucție renală prin afectarea metabolismului proteic. Au existat unele studii
care au arăt at o corelare directă între î n indice de masă corporală crescut si trecerea BCR din
stadiul 3 -4 în stadiul terminal.
– Fumatul – este unul din factori de risc cei mai des întâlniți in patologiile de tip
vascula, fapt pentru care prin influientarea sistemului vascu lar poate duce la o evoluție mai
marcată și în cadrul BCR.
– Drogurile – fie ca este vorba de medicamente sau d e droguri recreaționale, prin
faptul ca aceste sunt epurate pe cale renală au influiență directă asupra evoluției BCR. Dintre
cele mai des inciminate medicamente cu efect nefrotoxic amintim analgeticele și
antiinflamatoarele, acest ea având ro l atât la polu l vascular cât și la nivelul nefronului prin
afectarea filtrării glomerulare.
– Hiperhomocisteinemia – este o conseci nță a afectării renale care duce la
acumularea în organism a homocisteinei, însă totodată reprezintă un factor de risc asupra
progresiei BCR prin influienta directă asupra rinichiului sau indirectă prin influiența asupra
sistemului cardiovascular.
– Prezenta anemie – prezintă un rol discutabil, în funcție de cauza de a pariție,
anemia putând fi privită atât ca și factor de risc pentru i njuria re nală, cât și ca consec intă a
patologiei renale atunci cand distrucția renală duce la pariția ei. Efectul direct al anemiei
asupra sistemului renal este dată de degradarea intravasculară a hematiilor care duce la
acumularea produșilor de nocivi cum sunt aci dul uric, lipidele și alți compuși toxici și astfe l
influiențează excreția renală [23].
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
22
2.6. Tratamentul boli c ronice renale;
Tratamentul boli cronice renale are la bază o abordare complexă a fiecărui pacient,
fiecare dintre acestia va fi luat ca un tot unitar, fiecare abordate terapeutică depinzând de
cumulul de semne și simptome, gradul de evoluție al boli, factori de risc si posibilele
comorbidități sau complicații pe care acesti pacienți le pot ave a, toate aceste aspecte vor fi d in
analizate de către un nefrolog.
Tratamentul BCR are în principal următoarele scopuri:
încetinirea ratei de progresie a disfuncției renale,
prevenția/tratamentul complicațiilor și
pregătirea pacientului pent ru dializă sau transplant renal [24].
a. Încetinirea progresiei BCR.
Tratamentul dietetic – pâna în prezent mulți dintre medici curanți au avut o abordare
care merge spre o dietă hipoproteică pentru a înceti ni progresia BCR. Studiile actu ale arată o
influență minimă asupra evoluției, mai mult pacienții care beneficiază de astf el de dietă
prezintă un risc crescut de malnu triție, care in contex tul boli de bază duce la o morbiditate și
mortalitate ridicată. Din acest motiv restricția spontană de proteină este rezervată pentru
pacienți care au un grad de distrucție renală mic și o evoluție lentă care poate fie evaluată în
timp.
Dieta săracă în fosfați anorganici – pot avea efect de încetinire a progresiei distrucției
renale însă acest efect este incert, pe de o par te datorită riscului de calcificare cardiovasculară,
pe de alta dato rită lipsei studiilor pe această temă, fapt care face ca aceast tip de dietă să fie
rezervat pentru stadiile 3 -5 ale BCR.
Dieta săracă în lipide – in anu mite studii au arătat o scădere a degradării funcției
renale, ceea ce face ca în asociere cu scăderea riscului de afectare cardiovasculară face ca
aceasta sa fie folosită la o mare parte din pacienții cu stadii avansate de BCR.
Dieta hiposodată – este unul dintre aspectele primordiale ale tratamentului dietetic,
acestea având atât rol benefic prin limitar ea distrucției de la nivel renal, cât și prin intreferența
cu afectarea cardiova sculară, acesta având rol atât î n modelarea profilului tensional cât și în
potențarea tratamentului antihipertensiv, mai exact prin interacțiunea cu sistemul renină –
angiotensin a- aldosteron.
b. Controlul tensional adecvat
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
23
În prezent acest aspect este unul dintre cele mai des folosite moduri pentru încetinirea
evoluției BCR, fapt datorat demonstrării ca valori mici tensionale 130/85, respectiv125/75 pot
duce la o diminuarea degradăr ii anuale cu aproximativ 2ml/min/an. Ceea ce face ca actualele
ghiduri terapeutice să recomande următoarele aspecte:
• Reducerea TA <130/85 mmHg la pacienții cu BCR stadiile 1 -4 și cu proteinurie <1
g/24 h;
• Reducerea TA sub 130/85 mmHg la pacienții cu BC R stadiile 1 -4 cu proteinurie >1
g/24 h.
c. Controlul sistemului renină -angiotensină -aldosteron;
Există în prezent studii experimentale care arată o influiență di rectă între distrucția
renală și valorile crescute de angieotensină II si aldosteron, acești doi hormoni fiind i mplicați
într-un proces cronic inflamator care asigură progresia BCR prin fibrogeneza aferentă. Acest
aspect face ca medicamentele care influiențează SRAA să aiba rol protectiv asupra nefronilor
alături de efectul asupra tensiunii arteriale. Studiile exis tente au arătat o evoluție mult mai
lentă a BCR la pacienții care sunt tratați cu inhibitoare de enzimă de conversie ca principal
medicament hipotensor.
La pacienții cu Diabet zaharat tip 2 s-a observat un efect nefroprotectiv în cazul
folosi rii de sartani ca metodă de reducere a tensiunii arteriale și astfel se demonstr ează și
efectul benefic asupra î ncetiniri progresiei degradării nefronilor. Cele două clase de
medicamente nu prezintă singure un efect antiproteinuric concret
d. Statinele prezi ntă avantaje cel puțin teoretice în nefroprotecție, atât prin efectul
hipolipemiant, cât și prin efectele pleiotrope (imunomodulatoare, antiinflamatorii,
antiproliferative și antifibrotice) [25].
e. Dezvoltarea perspectivelor terapeutice
Datele experimentale , la animale, au evidențiat efectul nefroprotectiv al multor
compuși moderni, pentru care încă nu există date la om. Aceste substanțe sunt reprezentate de
factori de creștere cu efect antifibrotic precum hepatocyte growth factor sau osteogenic
protein -1, dar și substanțe proangiogenice de tipul VEGF [26]. Însă aceste substanțe ne cesită
alte studii de aprofundat e pentru evaloarea efectului de lungă durată asupra pacientului cu
BCR.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
24
Capitolul III
Terapiile de substituție renală
3.1. Hemodializa.
Heom odializa este una dintre metodele principale de substitiție renală, prezintă la
bază un proces de difuzie și convecție, produs prin intermediul unei membrane sintetice sau
semisintetice semipermeabile cu rol de a face schimbul și echilibrarea componentelor
metabolice și electrolitice dintre lichidul de dializat(sângele pacientului) și lichidul de dializă
(o soluție cristaloidă). Acest schimb se datorează unui proces de difuziune, pentru moleculele
mici, și datorită gradientului de concentrație pentru molecu lele mari.
Principalele substanțe di alizate sunt ureea și fosfați, datorită diferenței mari de
dimensiune fac ca timpul necesar pentru epurare să fie echivalent cu timpul pentru molecula
cea mai mare, astfel timpul de dializă este definit de timpul de ep urare pentru fosfați. Apa
împreu nă cu sarea sunt eliminate din torentul sanguin prin intermediul gradientului de
presiune, de la mare la mic, proces care este nuumit și ultrafiltrare.
Hemodializa este metoda de tratament rezervată doar pecienților cu BCR stadiul 5 și
celor cu injurie renala acuta, trebuie evaluată și urmărită de către un medic nefrolog, care va
determina momentul necesității instituirii hemodializei, cât și momentul instituiri modului de
abord, fistula arteriovenoasă. Până calea de abord permanentă este instituită sau maturată se
poate folosi ca metodă alternativă catetetrizarea venoasă centrală, de preferabil pe vasele mari
jugulară, femurală sau subclavie [27].
Indicații:
Stadiul final(stadiul 5) al BCR, este principala indicație pentru instituirea
hemodializei, restul stadiilor acutizate duce la institurea hemodializei acute tremporare;
Aceptul pacientului sau a rudelor acestuia, când pacientul este comatos sau
obnubilat și nu isi poate da acceptul concret;
Natura afecțiunii renale – se va realiza mai precoce la pacienții care au un
determinism mai mare spre stadiul final al BCR, cum sunt pacienții diabetici sau cei care au
deja patologii cardiovasculare, care influiențea ză mult ritmul de instituirea al BCR;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
25
Apariția de complicații sau boli asociate – patologiile psihice sau malignitățile
cu evoluție rapidă sau care nu pot fi tratate pot reprezenta contraindicații;
Vârsta – in prezent nu mai prezintă un impediment, însă in cazul de varste
extreme trebuie puse in balanță riscurile și be neficiile acestui procedeu;
Starea psihică și situația familială, care au un rol definitor pentru accesul
pacientului la dializă, acesta necesitând o intensă supraveghere atât in timpul hemodiaizei cât
și in preiada dintre cure, aceasta făcându -se de catre familie la domiciliu [28].
Momentul inițieri dializei depind e de o serie de parametri clinici si paraclinici:
Retenția azotata majoră (uree mai mare de 180 -200mg/dl creatinina mai mare
de8 mg/dl) , sau clearance de creatinina mai mic de 10ml/min/1,73 m2;
HTA severă – valori mari tensionale care sunt rezistente la tratamentul
medicamentos;
Acidoză metabolică severă – pH sanguin mai mic de 7,3 sau rezervă alcalină
mai mică de 15mEq/l;
Hiperpotasemia – potasiu mai mare de 6,5mEq/l;
Pericardita uremică ;
Tulbură ri hidroelectrolitice și acidobazice – Na mai mare de 160mEq/l, sau
mai mic de 120 mEq/l, Rezerva alcalină mai mare de 40 mEq/l;
Sindromul uremic – include principalele patologii care au la bază creșterea
uremiei: pericardita uremică, encefalopatia uremică , coma uremică.
Sângerare masivă datorată uremiei care are efect asupra adezivității plachetare
[30].
Contraindicații majore:
Malignitați active;
Boli avansate de plamâni cu necesar mare de O2 sau FEV <1;
Infecțiile reptate;
Supraviețuirea asteptată mai mic ă de 2 ani;
Abuzul acut de stupefiante;
Boală cardiaca ischemică;
Sindrom hepato -renal;
Boala psihiatrică necontrolată;
Potențial minim de reabilitare;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
26
Obezitate morvidă BMI >40;
Afecțiuni psihice majore;
Hemoragii masive de al te cau ze decât cele uremice [31].
Calea de abord la pacienții dializați:
Fistula arterio -venoasă – este abordul vascular preferat pentru realizarea
dialize i, principala problemă al acest procedeu este legată de perioada de maturare necesară
înainte de inițierea dializei, aceasta putân d varia între 6 săptămâni și 6 luni de la momentul
realizări acesteia de către chirurgul vascular. Acest fapt face ca până la acest moment să fie
necesară folosirea altor metode, de cele mai multe ori fiind folosit cateterul venos central.
Cateterul venos central – este metoda intermedi ară, fiind folosit până la
realizarea fistulei, acesta prezintă ca principal risc cel infecțios care poate agrava starea
pacienților ceea ce face ca această metodă sa nu p oată fi folosită timp îndelungat, cel mai des
este fo losit abordul jugular.
Grefa vasculară
Eficiența dializei depinde de:
Fluxul s anguin – >300ml/min;
Fluxul dializatului – 500-900 ml/min;
Eficiența dializorului;
Greutatea moleculară a solviților;
Timpul de dializă [32].
Eficiența dializei poate fi evaluat ă și din punct de vedere clinic sau paraclinic, clinic
se observă dispariția simptomelor de natură uremică, paraclinic putem decela îmbunătățirea
valorilor pentru uree, creatinină și echilibrare din punct de vedere hidric și electrolitic.
3.2. Dializa peritoneală
Dializa peritoneală este tipul de dializă care folosește o membrană biologică pentru
realizarea schimbului de uree, creatinină, fosfați și electroliți în lo cul celei artificiale prezentă
în interiorul dializorului. Acest procedeu poate fi real izat atât în spital cât și la dom iciliu, în
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
27
prezent la nivel mond ial acest procedeu este folosit la aproximativ11% dintre pacienții cu
BCR în stadiul de dializă.
Din punct de vedere al supraviețuiri și al spitalizării pacienților atât hemodializa cât
si dializa peritoneală prezintă valori similare, însă fiecare metodă prezintă atât avantaje cât și
dezavantaje.
Avantajele dializei peritoneale:
Controlul tensiuni arteriale și a volemiei – datorat ultrafiltrării uniforme;
Prezervarea funcției renale restante – funcția se menține mult mai bine datorită
variațiilor mai mici î ntre valorile tensionale prezenta la pacienții cu hemodializă, astfel scade
suprasolicitarea nefronilor restanți;
Necesarul mai redus de eritropoietină – datorită micșorării pierderilor si a
distructiei hematice în timpul hemodializei;
Scade riscul de infecții hematogene – datorită lipsei de circuit extracorporeal
scade riscul de infecții virale de tip hepatită sau hiv;
O mai buna calitate a vieții – datorită unei mai mari libertății fată d e
hemodializă unde este necesară prezentarea la centrul de dializă de 2 -3 ori pe săptămână
pentru o perioadă mai mică sau mai mare de timp, ceea ce î ngreunează activitatea zilnică a
pacientului;
Costurile mai mici – datorate fa ptului ca necesită personal mai puțin și n u
necesită un aparat de dializă [33].
Dezavantajele dializei peritoneale:
Riscul de complicații infecțioase – peritonite;
Degradarea în timp a membrane i peritoneale – face necesară că utarea unei alte
metode terapeutică;
Complicații metabolic e – malnutriție, hiperglicemie, dislipidemie:
Indicațiile dializei peritoneale
Dializa peritoneală este metoda folosită pentru pacienți care își dau acordul pentru
această metodă în detrimentul hemodializei, putând fi folosită la or ice vârstă și la or ice
patologie coexistentă. Această metodă este folosită în special la pacienț ii la care patul
vascular nu per mite realizarea unei fistule sau montarea unui c ateter, de asemeni est e folosită
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
28
și la pacienții cu vâ rste extreme, sugari, bătrâni la care vasculariz ația nu permite un bun
abord.
Contraindicațiile absolute
Imposibilitatea realizării abordului peritoneal;
Refuzul pacientului;
Afectarea membranei peritoneale – dializă inadecvată
Tulburări neuro -psihice – care face mai greu posibilă realizare și întreține rea
acestui mod de tratament;
Defecte majore ale peretelui abdominal – hernii , eventrații de mari dimensiuni
[34].
Contraindicații relative și temporare:
Herniile parietale, hiatale – pot afecta procesul de dializă daca acestea nu sunt
rezolvate chirurgica l;
Obezitatea morbidă – acest aspect este important deo arece cu cât masa d e țesut
adipos este mai mare cu atât si montarea de cateter peritoneal cât și dializa în sine se vor
realiza mai greu;
Pacienții cu malnutriție severă – pat avea probleme cu vinceca re post inserție
de cateter, cât și posibilitatea apariției de dezechilibre la nivelul metabolismului proteic
datorită pierderilor de la nivel peritoneal;
Pacienți cu boli pulmonare sau renale avansate – pot tolera mai greu volumul
de dializat prescris;
Bolile inflamatorii intestinale – cresc riscul de peritonită;
Infecția peretelui abdominal – aceasta poate apărea atât datorită contaminării
directe de la nivel intestinal sau cutanat, fie va fi favorizat de păstrarea prelu ngită a
cateterului;
Calea de abor d este cateterizarea peritoneală și folosirea foițelor peritonale ca
membrană filtrantă biologică în locul celei folosite in hemodializă. Aceasta membrană face
schimbul de eletroliți, uree, creatinină prin difuziune, ultrafiltrare și convecție ceea ce face ca
schimbul să depindă de 3 aspecte:suprafața efectivă a membranei peritoneale, gradientul de
concentrație al solvenților și permeabilitatea membranei.
Dializa peritoneală deși o metodă viabilă pentru un procent destul de mare de
pacienți este prescrisă l a un număr foarte mic dintre aceștia datorită riscului crescut de apariție
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
29
a complicțiilo r atât de natură mecanică, infecțioasă sau metabolică, această metodă fiind
rezervată celor ca re au contraindicație absolută pentru hemodializă.
3.3. Transplantul renal.
Transplantul renal este singura met odă de substituție cu viză de c urabilizare, aceasta
poate stopa total uremia cronică. Conform studiilor statistice realizate până în prezent atât
supraviețuirea cât și viata pacienților la care sa practicat trans plant renal este net superioară
celor care beneficiază de alte metode de substituție. Însă, această metodă trebuie rezervată
pacienților mai tineri făr ă comorbidități care pot suportă o terapie de imunosupresie, necesară
pentru a preveni rejectul grefei.
Circumstanțe care ar indica posibilitatea de transplant renal:
Transplant preempti v – pacientul nu trebuie să aibă complicații de natură
uremică, să fie stabil clinic, nedializat, situție care devine din ce în ce mai rară datorită lips ei
de donatori pentru acești pacienți;
Pacienți aflati in program de dializă în mod frecvent;
Retransplant – acest aspect se datorează pe de o parte rejectului grefei de către
corpul primitorului și pe de alta degradării funcției rin ichiului transplantat chiar dac ă ace sta
este viabil pentru primitor [35].
Transplant în domino
Principala problemă a transplantului renal este dată de lipsa de materie primă , mai
exact lipsa de organe donate. Acest fapt face ca pacientul sa aibă ca și variante de tratament:
transplantu l cadaveric, așa cum se întamplă în țările în care există bă nci de organe,
transplantul de la donator înrudit compatibil, transpalant în domino – prin incrucișarea a doi
donatori datorită compatibilității superioare si minimizarea rejectului grefei. Indiferent de
metod a aleasă scopul primordial este acela ca prim itorul să beneficieze de un organ viabil
care prin intermediul masei de nefroni viabili va suplini funcția renală pe care pacientul a
pierdut -o anterior transplantului.
Contraindicații pentru transplantul renal:
Refuzul pacientului;
Patologii psihice sau consumul de substanțe nocive: droguri, alcool;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
30
Incompatibilitatea imunologică – preoperator pacientul și donatorul sunt testați
din punct de vedere imunologic dupa mai multe sisteme: ABO, Rh, HLA în încercarea de a
determina compatibilitatea dintr e cei doi, în prezent chiar dacă compatibilitatea nu este 100%
între cei doi se poate obta pentru un tr atament de imunosupresie care are drept rol
împiedicarea rejectului;
Neoplazii – acestea contraidică chi ar dacă aceste a au fost tratate și se află în
remisie totală, medicamentele imunosupresoare putând reactiva aceste focare;
Comorbidități – pacientul trebuie analizat pentru a vedea cor elație risc -benefici
și totodat ă pentru a determina dacă pacientul poate suporta ris cul anestezic sau operator;
Orice afecțiune sau infecție care interferă cu sistemul autoimun, aceasta poate
duce la apariție unor reacții încrucișate sau supra adăugate care pot duce la agrevarea stări și
chiar la decesul primitorului;
Vârsta – vârsta înai ntată nu mai reprezintă un inpediment in prezent însă
trebuie avut in calcul riscurile la care se supune pacientul și trebuie decis în consecintă [36].
Indiferent dacă pacienții, atât donatorul cât și primitorul, se încadrează în profilul
necesar transplan tului, aceștia trebuie sa fie testați imunologic, biochimic, clinic și infecțios
pentru a reduce cât mai aproape de zero riscurile atât intraoperator cât și postoperator.
Principalele complicații care pot apărea post intervenția de transplant sunt legate d e:
rejectul acut sau supraacut, complicațiile infecțioase,tratamentul imunosupresiv și
complicațiile acestora și nu în ultimul rând apariția unei insuficiențe renale acute prin
degradarea rapidă a funcției organului implantat.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
31
Capitolul IV
Complicațiile terapiilor de substituție – hemodializa
Hemodializa este procedeul de subs tituție renală cel mai des folosit, acesta fiind ales
datorită necesității de epurare a produșilor toxici acumulați în torentul san guin pe de o parte și
lipsa de donator i compatibili pe de altă parte. Folosirea acestu i tip de tratement la fel ca și alte
metode de substituție renală este supusă unor riscuri de apariție a unor complicații.
Aceste complicații, din dorința de diferenția pe cele care apar mai rapid de cele ca re
apar mai târziu in cadrul tratamentului prin hemodializă, vor fi împărțite in două clase acute și
cronice. Această împărțire este pur teoretică, cele două clase de complicații pot apărea atât
singular cât și împreună ducând rapid la agravarea stării pac ientului.
4.1. Complicații acute
Complicațiile acute ale hemodializei sunt legate pe de o parte di rect de procesul de
dializă ducâ nd la apariția de modificări de natură hidrică și electrolitică, pe de altă pare de
compatibilitatea dintre pacient si so luțiile de dializat și nu în ultimul rând de afectarea
coagulării și complicații legate de pacient sau de modul de realizarea al hemodializei.
I. Complicații datorate procesului de hemodializă generate de soluția de dializă:
Hiponatremia – sindromul dializatu lui hipoton, apare când se folosește un
dializat hipoton, astfel prin trecerea apei în patul vascular se produce diluție si indirect
scăder ea valori natriului. Apare greaț a, vărsătura, diareea, tulburări ale constienței care vor
merge până la comă. O dată depistat acest aspect se oprește dializa refăcându -se valoarea
natriului prin folosirea unui dializat hiperton sau administrarea de natriu prin folosirea
bicarbonatului.
Hipernatremia – aceasta apare în situație inversă precedentei, î n cadrul
hemodializei fiind folosit un dializat hiperton care face ca apa să fugă din patul vascular și
astfel să apară h ipernatremia. Principalele simptome sunt cele de natur ă neurologi că care
merg de la cefalee confuzie până la comă și deces. Corectarea acesteia se face prin corectarea
dializatului folosit sau administrarea de glucoză i ntravenos și apă pe cale orală.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
32
Hipokaliemia – apare pe de o parte prin folosirea incorectă a dializatului cu
concentrație scazută de potasiu, fie prin alte trat amente care elimină potasiu din circulaț ie prin
introducerea lui în celulă. Principalele simptome sunt legate de tulburările de ritm cardiac.
Tratametul ac estuia se face prin dieta bogat ă în potasiu, reechilibrare acidobazică prin
administrarea de potasiu iv sau prin dializă.
Hiperkalie mia – apare prin folosirea incorectă a dializatului sau prin folosirea
unor medicament e care economisesc potasiu sau î l scot din celulă . Simptomatologia este de
natură cardiacă și neurologică iar trat amentul este dializă cu dializat fără potasiu.
Hipercal cemia – surplusul de calciu apare în prezent absolut excepțional, în
trecut acesta a părea datorită folosi i apei fără purificare, ceea ce fă cea ca , conținutul mare de
calciu să trac ă în organism în timpul dializei. În prezent hipercalecemia apare doar la pa cienții
în tratament cu săruri de calciu, la care apar simptome de natură digestivă, musculară sau
neurologică. Tratamentul se face prin monitorizarea calcemie și eliminarea calciului prin
dializă.
Acidoza metabolică – apare fie datorită administrări inade cvate a hemodializei,
fie datorită unui proces endogen de acidoză, aici intră mai ales pacienții diabetici și cei cu
acidoză lactică, simptomatologia este cea a acidozei , iar corectarea se fac e fie prin procesul de
dializă f ie prin administrarea de bicarbo nat pe cale intravenoasă.
Alcaloza metabolică – apare des prin dializele zilnice, prin aportul mare de
substanțe alcaline sau datorită folosir ii citratului de sodiu pentru anticoagularea circuitului
extracorporeal, simptomatologia este specifică alcalozei iar tratamentul este realizat prin
folosirea unui dializat cu cantitate mică de soluție tampon.
Hemoliza acută – procesul de distru cție a hematiilor este datorat î n mare parte
distrucț iei oxidative, injuriile termice și mecanice î n cursul procesului de dia liză,
simptomatologia este dată de cola psul vascular si de hipoxia dată de scă derea he moglobinei.
Tratamentul se face prin corectarea anem iei, corectarea oxigenării, urmă rirea kaliemiei care
crește în distrugerile celulare.
Contaminarea soluției de hemodia liză – cei mai des contaminarea se datorează
acumulări i în organism a aluminiului, florului, cuprului, zinc, sulfați care ajung accidental in
dializat și ulterior în sângele pacinteului [37].
II. Complicații generate de anticoagulante:
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
33
Probleme de coagulare a sistemulu i extracorporeal – coagularea sâ ngelui poate
fi afectată de cantitate prea mică sau prea mare de anticoagulant folosit pentru a opri
coagularea în timpul circuitului extracorporeal. Tratamentul se realizează prin mă surarea
factorilor de coagulare și adaptarea dozei de anticoagulant folosit.
Sângerările – sindromul hemoragipar dat de uremie , apare atunci c ând
hemodia liza nu este de ajuns pentru scă derea acesteia la nivele similare cu normalul [38].
III. Complicații care țin de gazdă sau datorită erori u mane
Hipoxemia – prin scăderea presiuni parțiale de o xigen în timpul hemodializei
pot apărea afectarea sistemului nervos, acest fapt este facilitate de prezenț a hipoventilației sau
a blocajului că ilor respiratorii prin procese inflamatorii. Tratamentul ace stei modificări se fac e
prin administrarea de oxigen î n pro cent mai mare, pe mască pe toat ă perioada hemodializei.
Embolia gazoasă – este produsă accidental prin apariția unei defecțiuni la
mașina de dializă, astfel în circulația pa cientului pă trunde o ca ntitate de aer, care dac ă nu se
intervine rapid poate duce la decesul pacientului. Daca acest lucru se întâmplă, se opreș te
dializa, se pozitonează pacientul în trendelemburg se practică cateterismul cardi ac al inimi
drepte astfel se poate elimina cant itatea de aer acumulat în ventri culul drept. Pentru profilaxia
acestui incident trebuie avut grijă ca toate echipamentele să fie v erificate periodic pentru o
bună funcționare a lor.
Crampele musculare – apar des în cursul dializei, acestea au drept principale
cauze hipovolemia periferică, hiponatriemia, sau acumularea de lactat. Aceste aspecte sunt de
multe ori rezolva te prin reechilibrare hidrică și electrolitică.
Durerile toracice – apar datorita dezechilibrelor electrolitice, reacției la dializat
sau datori tă contaminării soluției de d ializă. Tratamentul are la bază corectarea acestor
dezechlibre și folosirea simptomaticelor câ nd cauza nu poate fi decelată.
Cefaleea – apare de obicei la finalul dializei, datorită unor dezechilibre
osmotice sau datorită afec tării transportului de oxigen la nivel cerebral. Tratamentul este de
cele mai multe ori simptomatic deoarece aceste manifestări vor dispărea la scurtă perioadă,
prin adaptarea organismului.
Manifestările digestive – greață, varsătură, etc, au la bază deze chilibrele date
de hipotensiune arterială apărute în timpul dializei sau post dializă. Ca tratame nt se face
reumplere volemică câ nd cauza decelată este hipovolemia, sau simptomatice când nu se poate
decela cauza exactă.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
34
Pruritul – poate avea la bază acumularea în organism a ureei sau a compușilor
de degradare sanguină, sau anumite dezechilibre ale electroliților care produc afectarea
glandelor sudoripare și terminațiile nervoase de la ni vel tegumantar, ducând la apariț ia
pruritului fie în timpul dializei fie în perioada imediat următoare.
Febra și frisonul – pot apărea prin contaminarea sub stanțelor de dializat cu
endotoxine sau cu anumite metale care prin acumulare duc la creșterea reacțiilor de tip
inflamator si astfel produc creșterea temperaturi organismului, o creștere de până la 1 grad
celsius este normală în timpul unei ședințe de dializă.
Hipertensiunea arterială postdializă – la pacienți hemodializați rinichii
fucționează la valori minime sau aproape deloc, cea ce face ca prin lipsa de eliminare de apă
sau prin pă strarea unor valori ridicate ale tensiunii post dializă vă duce la valori tensionale din
ce în ce mai mari până la umăroarea ședință.
Hipeglicemia – apare de cele mai multe ori la pacienții diabetici la care prin
dializă nu se elimină numărul necesar de glucide de la nivel vascular, care în lipsa controlului
medicamentos cresc riscul de apariție a comei hiperglicemie [38].
IV. Complicații care țin de calea de abord
Fistula arterio venoasă – cele mai des înt alnite complicatii legate de această
cale de abord sunt infecția și tromboza. Infecția poate avea drept cauză fie un accident sau
defecțiune a aparatului de dializă care duce la contamin area pacientului în timpul dial izei, fie
prin contaminarea de la nivel ul tegumentului în cazul pacientilor care fac hemodializă
perioade î ndelungate. Tromboza poate apărea atunci cân d nu sunt controlați pe deplin factori
de coagulare , astfel este posibilă apariția de trombi care fac ca fistula sa nu mai fie viabilă și
să fie necesară realizarea unei alte fistule. Pe lângă aceste două mai există și riscul de apariție
al tromboflebitei.
Cateter venos central – acesta este folosit fie ca metodă inițială până la
realizarea fistulei fie în cazul dializei cronice când fistula exist entă devine nefuncțională. Ca
si complicații sunt descris e de asemeni infecția și tromboza, care fac necesară suprimarea,
înlocuire și tratamentele compensatorii antibiotice sau anticoagulante [39].
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
35
4.2. Complicații c ronice
Complicațiile cronice ale terapiei de substituție prin hemodializă sunt legate de
modificările de natură chimică și metabolică care apar datorită folosirii pe termen lung a
dializei, dintre acestea amintim:
Malnutriția protein -calorică – apare atunci când pacientul nu se mai
alimentează cum ar trebui datorită stresului produs de dializă, s au datorită pierderilor de
proteine atât la nivel renal cât și prin dializă în sine;
Anemia – apare atât ca și complicație acută cât și cronică, anemia cronică se
datorează procesului lung si re petat de dializă, care supune hematiile unui stres chimic și
mecanic repetat,ducând la distrucția lor, hemoglobina având valori din ce în ce mai mici o
dată cu trecerea timpului.
Bolile coronariene – pot apărea de cele mai multe ori datorită dezechilibrel or
hidro -electrolitice și acido -bazice, tulburărilor de coagulare și nu în ultimul râ nd datorită
hipertensiunii arteriale la care cordul este supus în mod regulat la or ice pacient care necesită
substituție prin dializă a funcției renale.
Hiperparatiroidism ul și deficitul de calciu – metabolismul calcic în timpul
hemodializei este dereglat fiind necesar o continuă urmărire a valori sangu ine, valorile scă zute
ale calciului pot duce la afectare osoasă și la hiperparatiroidism secundar.
Tulburări ale metabolis mului glucidic – apar modificări ale absorbției glucozei
la nivel celular datorită unui control deficitar al glicemiei atât în timpul hemodializei cât și în
perioadele dintre cure, atunci când pacientul nu are un control alimentar bine stabilit [40].
În timpul hemodializei pot apărea mereu complic ații fie de natură acută fie de natură
cronică, însă ac este pot fi mereu prevenite și tratate pr intr-un control riguros hidroel ectrolitic
si acidobazic pre -, intra – și post hemodializă.
PARTEA SPE CIALĂ
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
36
Capitolul V
Studiu statistic – Obiective
Boala cronica renală este ultima etapa in evoluția nefavorabilă a patologiilor renale,
aceasta poate avea la baza o multitudine de cauze sau factori favorizanți, însă o dată ajunsă în
acest stadiu, de i reversibilitate, nu va mai putea susține funcția de epurarea a organismului.
Astfel a fost și este necesar gă sirea unor metode de substituție renală și totodată
perfecționarea acestora astfel încât acestea să nu ducă la agravarea stării pacienților.
Până î n prezent cea ma i viabilă terapie de substituție a rămas transplantul renal, însă
acesta încă este foarte greu de realizat din motive tehnice și anume lipsa materialelor de
transplant: inexistența unui număr destul de mare de donatori, implicit a unei baze de date de
donatori compatibili și totodată a unui tratament imunosupresor adec vat care să aibă succes
deplin î n rejectul grefei. Acesta aspect face ca celelalte metode de substituție sa fie încă și î n
prezent singurele șanse ale pac ienților cu boală cron ică renală î n stadiul final.
Cumulul acestor factori face necesară o analiză a metodelor de substituție renală în
vederea decelării principalelor complicații acute și cronice care pot apărea pe perioada
tratamentului și găsirea metodelor de a înpiedica apa riția lor sau măcar tratarea lor o dată ce
acestea au apărut.
Astfel prezentul studiu are ca principal rol analizarea principalelor complicații de
fază acută care pot apărea la pacienții care beneficiază de tratament de substituție renală
pentru a puncta p rincipale aspecte care trebuie urmărite cu maximă necesitate, unele dintre ele
dacă sunt rezolvate la timp putând duce la supraviețuirea pacientului, sau măcar la
împiedicarea apariț iilor complicațiilor de fază cronică ale boli cronice de rinichi.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
37
Capitolul VI
Material și metodă
Cazuistica acestui capitol a fost adunată din arhiva secției de Nefrologie a spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova sub îndrumarea Asist. Univ Dr. Dinu Robert și
coordonarea Șef lucr. Dr. Zaharie Sorin . În acest studiu au fost analizați un număr de 105
pacienți aflați în stadiul terminal(stadiul V) al boli i cronice de rinichi, internați în clinica de
nefrol ogie în perioada 01.06.2019 – 31.12.2019 .
Acest studiu este unul de tip retrospectiv, care încear că să pună într -o manieră
analitică și descriptivă atât caracterele antropometrice ale acestor pacienți cât și principalele
complicați i de faz ă acută a tratament ului de substituție care a fost decelat la fiecare pacient în
parte pe perioada internării.
Datele folosite în cadrul studiului a fost culese din foile d e observație ale acestor
pacienți și folosite î n scop științific pentru a susține anumite ipote ze ale studiului. Aceste date
nu prezintă un caracter persoanal astfel se respectă legislația în vigoare privind prot ecția
datelor personale pentru care pacienții pe perioada internării și -au dat acordul.
Astfel fiecare caz a fost analizat în funcție de următoarele aspecte:
A. Date demografice și sociale :
a. Repartiția în funcție de vârstă ;
b. Repartiția în funcție de s exul pacie ntului ;
c. Repartiția în funcție de mediul de proveniență ;
B. Date care țin de debut și metoda folosită:
a. Repartiția în funcție de metoda de substituție folosită ;
b. Repartiția în funcție de debutul folosirii metodei de substituție;
C. Date de laborator:
a. Repartiția în functie de valoarea hemoglobinei;
b. Repartiția în functie de valoarea calciului;
c. Repartiția în functie de valoarea fosforului;
d. Repartiția în functie de valoarea acidului uric;
e. Repartiția în funcție de profilul lipidic:
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
38
i. Repartiția în funcț ie de valoarea coles terolului total;
ii. Repartiția în funcț ie de valoarea HDL -ului;
iii. Repartiția în funcț ie de valoarea LDL -ului;
iv. Repartiția în funcț ie de valoarea trigliceridelor;
f. Repartiția în funcț ie de valoarea ionogramei:
i. Repartiția în funcț ie de valoarea sodiului;
ii. Repartiția în funcț ie de valoarea potasiului;
g. Repart iția în funcț ie de valoarea hemoglobinei glicozilate
D. Repartiția în funcție de bolile asociate:
a. Repartiția în funcție de prezența d iabet ului sau hipertensiuni arteriale
E. Repartiția după diureza reziduală;
F. Complicaț ii legate de metoda de substituț ie;
a. Complicaț ii ale cateterului venos central ;
b. Complicaț ii ale fistulei arterio -venoase ;
c. Alte complicații decelate. ;
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
39
Capitolul VII
Rezultate și discuții
7.1. Rezultate obținute și interpertarea lor
A. Date demografice și sociale:
Prima parte a studiului include datele demografice și sociale ale pacienților aflați in
stadiul final al bolii cronice de rinichi, astfel lotul selectat a fost analizat în funcție de vârstă,
sex și mediul de proveniență.
Acești parametri au fost ales pentru a scoate în eviden ță intervalele de vârstă, sexul
și mediul de proveniență cu cel mai mare risc de a dezvolta complicații de fa ză acută a
terapiilor de substituție.
a. Repartiția în funcție de vârstă;
Evaluând lotul selecționat de 105 de c azuri a putut fi decelat faptul că intervalul de
vârstă cel mai preponderent este cel cuprins între 61 -70 de ani cu un procent de 32%, fiind
urmat de intervalul 51 -60 de ani cu un procent de 27%. I ntervalele de sub 50 de ani și î ntre
71-80 de a ni au prezentat fiecare un procent de aproximativ 16%, iar peste vâ rsta de 80 de ani
a existat doar un proc ent de aproximativ 8%.
Table 1 Repartiția în funcție de vârstă
Varstă Nr Procent(%)
<50ani 17 16.19
51-60 ani 29 27.62
61-70 ani 34 32.38
71-80 ani 17 16.19
>80 ani 8 7.62
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
40
Intervalele de 61 -70 de ani și 51 -60 de ani integrează perioada în care majoritatea
pacienților cu boală cronică de rinichi ajung la stadiul necesității terapiilor de substituție,
moment în care rini chiul nu mai poate asigura epurarea și homeostazia organismului. Acest
interval este cel mai des folosit pentru diagnosticarea, aleger ea și începerea terapiilor de
substituție, care de cele mai multe ori este cea de hemodializă.
Intervalul de sub 50 de ani cu toate că cuprinde un nr mare de cazuri acesta are și unul
dintre prognosticele cele mai bune, aceștia f iind principali i candidaț i pentru terapi a de
substituție prin transplant. Metodă care nec estită ca corpul primitorului să poată accepta atât
noul organ cât și terapia de sup resie imunologică necesară pentru a împiedica rejectul grefei.
Figura 4 Repartiția în funcție de vârstă
Procentul de pacienți de peste 80 de ani este prezent fie datorită evoluției mai
favorabile a bolii cronice de rinichi care a dus la atingerea st adiului final mai tardiv, fie
datorită recăder ii pacienților care au beneficiat de transplant, fapt datorat îmbătrâniri
rinichiului transplantat o dată cu gazda. Vârsta minimă a pacienților incluși in studiu a fost 32
de ani iar cea maximă 89 de ani.
b. Repartiția în funcție de s exul pacientului;
În cadrul lotului studiat majoritatea pacienților au fost de sex masculin, cu un proce nt
de 56%, ceea ce arată o pred ispoziție mai mare a sexului masculin pentru a ajunge în stadiul
05101520253035
Varsta17 29 34
17
8 <50
51-60
61-70
71-80
>80
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
41
final al bol ii cronice de rini chi. Fapt care se poate datora unor predispoziții genetice pe de o
parte și tendința sexului masculin de a nu respecta tratamentul necesar în stadiile incipiente
de boală.
Tabel 2 Repartiția în funcție de sex
Sex Nr Procent(%)
Masculin 59 56.19
Feminin 46 43.81
Numărul mai mic de pacienți de sex feminin poate fi pus pe baza responsivității mai
mare la tratamentele din stadiile incipiente, cât și datorită responsabilității acestora în privința
respectări i regulilor necesare pentru a preveni degradarea funcției renale.
Figura 5 Repartiția în funcție de sex
Concluzionând se poate spune că sexul masculin prezintă un risc mult mai mare de a
ajunge la stadiul de necesitatea terapiilor de substituție , ceea ce face necesar urmărirea mai
îndeaproape a acest or pacienti decât pe cei de sex opus.
c. Repartiția în funcție de mediul de proveniență;
Analizând lotul am putut observa ca pacienții din mediul rural au fost predominanți cu
un procent de aproximativ 61%, ceea ce ne arată ca există anumite aspecte care pr ivesc viața
Masculin
56% Feminin
44% Sexul pacientului
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
42
pacienților din mediul rural care pot agrava sau pot duce la o evoluție mai rapidă către stadiul
final al boli i cronice de rinichi.
Table 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență
Mediu Nr Procent(%)
Rural 64 60.95
Urban 41 39,05
Figura 6 Repartiția în funcție de mediul de proveniență
Preponderența mai mare a pacienților din mediul rural poate fi pusă pe de o parte a
adresabilității mai mici a acestor pacienți la serviciile medicale care face ca aceștia să ajungă
la spital intr -un stadiu mult mai avansat decât pacienții din mediul urban. Iar pe de alta pe
baza lipsei de cunoștiințe și de responsabilizare asupra sănătății lor care face ca acestia să se
prezinte la medic foarte târziu, neputându -se face mai nimic cu privire la î ngreunarea
evoluției. Astfel cei mai multi o dată diagnosticați ajung direct la tratamentul de substituție.
B. Date care țin de debut și metoda folosită:
Cele mai importante aspecte priv ind te rapia de substituție renală sunt date de metoda
folosită și timpu l pe care pacienții au folosit fiecare metodă. Metoda folosită reflectă de cele
Rural, 64 Urban, 41
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
43
mai multe ori alegerea pacientului, cea mai fericită este cea a găsirii unui donator compatibil
care ar duce la transplant, fapt care de cele mai multe ori este imposibil, ceea ce face ca
celelalte metode să capete importanță crescută.
Durata de la debut ul folosirii fiecărei metode depinde de metoda aleasă cât și de starea
pacienților, de multe ori chiar dacă se găsește un donator compatibil intervenția chirurgicală
nu poate fi realizată deoarece riscul operator este prea mare pe ntru acești pacienți și astfel s e
decid e continuarea cu aceiași metodă de substituție.
a. Repartiția în funcție de metoda de substituție folosită;
Cel mai greu pas al terapiilor de substituție este acela al alegerii metodei folosite. Cel
mai fericit caz este cel al transplanului renal, însă acesta este posibil foarte rar, fiind prezent
doar la un număr de 7 pacienți, aceștia având o evoluție favorabilă care merge până la
restituirea funcției renale.
Tabel 4 Repartiția în funcție de metoda de substituție folosită
Metoda terapeutică Nr(DA) Procent(%) Nr(NU) Procent(%)
Dializa peritoneală 9 8.57 96 91.43
Hemodializă CVC 78 70.47 27 29.53
FAV 44 41.90 61 58.10
Transplant 7 6.66 98 93.34
O data ce varian ta transplantului nu este posibilă, indiferent de motivație, pac ienților
le rămân celelalte două metode , hemodializă și dializa peritoneală indiferent daca hemodializa
este prin fistula arterio venoasă sau cateter venos central . Dintre ele cel mai rar este folosită
dializa peritoneală acesta fiind folosită la doar 9 pacienți, pacienți care fie au contraindicație
pentru hemodializă , fie ca pas premergător pentru ace sta.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
44
Figura 7 Repartiția în funcție de metoda de substituție folosită
Hemodializa este met oda cea mai folosită pentru substituția renală, aceasta prezintă
două metode cateterul venos central, prezent la 78 de pacienți, și fistula arterio venoasă,
prezentă la 44 dintre aceștia. Dintre cele două metode cel mai viabil , pe termen lung , este
fistula arterio venoasă însă aceasta necesită pregătire și manoperă de lungă durată,
aproximativ 6 luni , fapt care face ca cei mai mulț i dint re pacienți să folosească catet eul venos
central fie ca metodă definitivă fie ca meto dă intermediară până la maturarea fis tulei. Fapt
care face ca o parte dintre pacienți să prezinte simultan și fistulă și cateter venos central.
b. Repartiția în funcție de debutul folosirii metodei de substituție;
Metodele de substituție au fost folosite pentru perioade mai mici sau mai mari d e timp,
datorită li psei găsiri i unui donator compatibil, fie datorită r iscului operator mult prea mare
pentru pacient. Astfel pacienții incluși în studiu au putut fi împărțiți in șase clase, cei mai
multi dintre ei(37%) folosesc o metodă de substituție de mai puțin de un an.
Tabel 5 Repartiția în fu ncție de numărul de ani de câ nd s-a început tratamentul de substituție
Debutul tratamentului de substituție Nr Procent(%)
<1an 39 37.14
2 ani 13 12.38
3 ani 8 7.62
4 ani 7 6.67
>5ani 27 25.71
neprecizat 11 10.47
01020304050607080
Metoda de substituție 9 78
44
7 Dializa peritoneala
Heomodializa CVC
Hemodializa FAV
Transplant
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
45
Figura 8 Repartiția în fu ncție de numărul de ani de câ nd s-a început tratamentul de substituție
Din restul pacienților 13 folosesc o metodă de substituție de 2 ani, 8 pacienți de 3 ani,
7 pacienți de 4 ani și doar un procent de 25% dintre paci enți au putut rezista mai mult de 5 ani
unei metode de substituție, la acest număr se adaugă 11 pacienți la care nu a putut fi decelat
intervalul de timp de când aceștia au beneficiat de metoda de substituție.
C. Date de laborator:
Datele de laborator relev ă starea fizico -chimică a pacienților care beneficiază de
tratament de substituție. Impor tanța acestor constante este dată de fa ptul că anumite
dezechilibre pot duce la degradar ea stării generale, degradarea f uncțiilor organelor vitale și
poate duce și la decesul pacientului. Aceste constante se pot modifica, pe de o parte datorită
pacinetului, aport inadecvat, dezechilibre interne, sau datorită unei greșeli de realizare a
metodei de substituție.
a. Repartiția în funcț ie de valoarea hemoglobinei;
Valoarea he moglobinei este cel mai important aspect al unui pacient care beneficiază
de o metodă de substituție, hemoglobina fiind direct legată de două aspe cte circulația și
oxigenarea organismului, astfel or ice scădere a valori hemoglobinei poate însemna o
degradar e a funcțiilor vitale.
0510152025303540
Nr de ani39
13
8 7 27
11 <1 an
2 ani
3 ani
4 ani
5 ani
Neprecizat
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
46
Tabel 6 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei
Hemoglobină g/dl Nr Procent(%)
<7 15 14.29
7.1-9.0 25 23.81
9.1-11.00 39 37.14
>11.1 26 24.76
Scăderea valori hemoglobinei însea mnă pe de o parte o pierdere la nivelul
organismului, parenterală sau renală, iar pe de alta o distrucție în timpul epurării
extracorporeale, ceea ce dă o importanță majoră urmăr irii acesteia.
Analizând lot ul cei mai mulți s -au încadrat î n intervalul de 9,1 -11,00 g/dl de
hemoglobină (37%dintre pa cienți), 23% dintre aceștia au avut valoare cuprinsă între 7,1 -9,0
g/dl, 14% au avut valori de sub 7g/dl și doar 24 % au avut o hemoglobină care să depăș ească
11,1 g /dl . Dintre aceștia cea mai mică valoare a fost de 4,8 g/dl care a fost prezentă la un
pacient care a bene ficiat de hemodializă perioadă î ndelungată și care a pierdut sânge datorită
unei complicații intestinale.
Figura 9 Repartiția în funcție de prezența anemiei
Orice scădere a valorii hemoglobinei face necesară transfuzia de s ânge pentru a
împiedica degradar ea pacientului și păstrarea homeostaziei în organism, or ice valoare mai
mică de 7g/dl poate amenința viața pacientului. 79 26 Prezenta anemiei
Cu anemie
Fără anemie
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
47
b. Repartiția în functie de valoarea calciului;
Calciul este unul dintre componentele biochimice ale organismului cu o importanță
majoră, acesta fiind implicat pe de o parte in principalele mecanisme celulare din organis m
cum sunt contracția musculară sau miocardică , iar pe de altă poate duce la compromiterea
metodei de substituție prin depozitarea pe catetrerul venos ce ntral sau la nivelul fistulei
facându -le nefuncționale.
Table 7 Repartiția în funcție de valoarea calciului
Calciu mg/dl Nr Procent(%)
<7 9 10.84
7.1-8.5 51 61.44
8.6-10.00 21 25.30
>10.00 2 2.40
Astfel atât creșterea cât și scaderea calciului poate duce la evenimente tragice, fapt
care face necesară menținerea calciului î n intervalul normal de referință, fie prin adaugarea la
tratament fie prin scăderea acestuia în timpul hemodializei
Figura 10 Repartiția în funcție de valoarea calciului
Ținând cont de aceste aspecte analizând lot ul am putut împărți pacienți î n mai multe
categorii, cei mai m ulți dintre aceștia(61.44 %) au avut valoarea calc iului cuprinsă între 7,1 –
9
51 21 2 Calciu mg/dl
<7
7.1-8.5
8.6-10.00
>10.00
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
48
8,5, 25 % au avut valoarea între 8,6 și 10,00 , 20% nu au necesitat testare, și doa r 10% sau aflat
la extremele superioare și inferioare al e valorilor. Dintre aceștia 10.84 % au avut valori sub
7mg/dl, cu un minim de 3.9, aceștia necesitând supl imentarea calciului, și doar 2.4 % au avut
valori peste 10,00, pacienți la care au fost necesare folosirea de ră șini schimbă toare de ioni în
timpul dializei pentru a scoate surplusul ui de ioni de calciu din organism.
c. Repartiția în functie de valoarea fosforului;
Fosforul la fel ca și calciul are un rol important în cadrul metabolismului fosfo -calci c,
fiind implicat at ât în compoziția osoasă cât și î n schimburile de la nivel celular. Un alt aspec t
important este acela că fosforul contribuie la sedimentarea calciului ce ea ce face ca acesta să
se depună pe structurile care sunt necesare pentru dializă și astfel poate agrava starea
pacientului făcând nec esară găsirea unei noi căi de ab ord, de cele mai multe ori aceasta cale
fiind un cateter venos central.
Tabel 8 Repartiția in funcție de valoarea fosforului
Fosfor mg/dl nr Procent (%)
<5.5 51 54.84
>5.5 42 45.16
Anali zând pacienții incluși în studiu se poate afirma că marea majoritate, adică peste
54.84 % au avut valor i normale ale fosforului încadrâ ndu-se în intervalul de sub 5.5 mg/dl,
doar un procent de 45,16% au valori de peste 5,5 mg/dl. Un numă r de 12 pacienți nu au fost
testați pentru această constantă.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
49
Figura 11 Repartiția in funcție de valoarea fosforului
Pe lângă efectul asupra cateterelor ș i fistulelor folosite pentru dializă fosforul este
implicat în metabolismul osos, o cantiatate mic ă a acestuia ducând la o scădere a mineralizării
osoase, sau chiar poate influiența mecanismul contractil muscular sau cardiac.
d. Repartiția în functie de valoarea acidului uric;
Acidul uric este un produs de degradarea al uraț iilor care în mod normal se e purează
pe cale renală, o dată ce această cale este oprită, nefuncțională , acidul uric ajunge să se
acumuleze la n ivelul organismului, făcând ca î n momentul depășiri i anumitor valori să
intervină în homeostazie și î n integritatea senzor ului.
Tabel 9 repar tiția în funcție de valoarea acidului uric
Acid uric mg/dl Nr Procent(%)
<3.4 3 4.62
3.5-7.0 42 34.31
>7.0 20 30.76
Acidul uric poate influiența atât conștiența pac ientului cât va fi implicat și î n unele
mecanism e ale coagulării, având drept e fect cre șterea coagulării și astfel va du ce la apatriția
principalelor complicații ale terapiilor de substituție.
0102030405060
Fosfor mg/dl51
42
<5.5
>5.5
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
50
Figura 12 repartiția în funcție de valoarea acidului uric
Analizând pacienții se observă că majoritatea, 34,3 1% dintre aceștia, se încadrează în
intervalul normal de referință, adică 3,5 -7mg/dl, 30,76 % dintre aceștia au avut valori peste
7mg/dl și doar un procent de sub 4,62 % au avut valoarea acidului uric sub 3.4. Un procent
de 38 % dintre aceștia nu au fost testate pentru că nu au prezentat se mne sau simptome care
să facă necesară evaluarea. Valor ile extreme întâlnite în cadrul lotului au fost de 2,2mg/dl și
respectiv 17.4 mg/dl.
e. Repartiția în funcție de profilul lipidic
Profilul lipidic are un rol foa rte im portant și anume este implicat dire ct în creerea
plăcilor de aterom și în creșterea riscului de obstruare a lumenului vascular sau a cateterului,
ceea ce face necesară urmărirea î n deapro ape a valorilor colesterolului ș i al trigliceridelor și
totodată menține rea lor atât alimen tară cât și m edicamento asă la nivel bazal pentru a reduce
riscurile de apariție a complicațiilor.
Pentru a avea un tablou complet asupra ac estor aspecte am analizat fiecar e
componentă a colesterolului: colesterol total, HDL și LDL pentru a pune în evidență
principalele variații și implic area lor în apariția complicații lor.
0 10 20 30 40 50Acid uric mg/dl
3 42 20
>7.0
3.5-7.0
<3.4
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
51
i. Repartiția în functie de valoarea colesterolului total;
Colesterolul total este compus din mai multe componente lipidice, dintre acestea cele
mai importante sunt HDL și LDL. Datorită implicării dir ecte în apariția plăcilor de aterom și
al riscului de obstruarea al mijloacelor folosite pentru dializă se încearcă păstrarea valori sale
totale și a fiecărui component la valori cât mai mici.
Table 10 Repartiția în funcție de valoarea colesterolului tot al
Colesterol total mg/dl Nr Procent(%)
<150 26 48.15
151-200 15 27.78
>200 13 24.07
Astfel în cadrul studiului p acienții au putut fi împărțiți î n mai multe categorii în
funcție de valoarea colesterolului, procentul majoritar(48%) nu a fost testat pe perioada
internării, dintre cei la care s -a testat valoarea colesterolului 48,15% dintre pacienti au valori
sub 150 mg/dl, 28% între 150 și 200, 24,07 % peste 200mg/dl și doar 2 pacienți au avut
colesterolul total peste 240 mg/dl. Acest fapt arată existența unui tratament care să mențină
valoarea colesterolului la limita minimă pe de o parte și riscul de apariție al sindromului
hepato -renal pe de alta.
Figura 13 Repartiția în funcție de valoarea colesterolului total
26
15
13
051015202530
<150 151-200 >200Colesterol total /Nr de cazuri
Colesterol total…
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
52
În privința valorilor extr eme în cadrul lotului am întâlnit o valoare minima de 86
mg/dl și u n maxim absolut de 261 mg/ dl. Această variația atât de mar e a făcut necesară ș i
analiza principalelor component ale colesterolului tota l și anume HDL și LDL.
ii. Repartiția în functie de valoarea HDL -ului;
HDL este una dintre componentele profilului lipidic cu o importanță considerabilă
fiind singura componentă cu rol protector în privința formării plăcii de aterom la nivel
vascular. De cele mai multe ori medici nu realizează un profil complet lipidic limi tându -se la
valoarea c olesterolului total fapt care re iese și din prezentul studiu în care 75% dintre aceștia
nu au fost testați.
Tabel 11 Repartiția în funcție de valoarea HDL
HDLmg/dl Nr Procent(%)
<40 16 61.54
>40 10 38.46
Analizând pacienții la ca re s-a determinat și valoarea HDL -ululi majoritatea au avut
valori sub limit a de 40 mg/dl, cu un minim abso lut de 21,3mg/dl, fapt care s -a datorat în cea
mai mare parte existenței simultane a unei patologii hepatice alături de cea renală.
Figura14 Repartiția în funcție de valoarea HDL
16 10 HDL mg/dl
<40
>40
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
53
De cele mai multe ori valoarea normală a HDL -lului nu poate fi menținută la o valoare
care să asigure protecția, singura opțiune este acea de a observa și de a încerca să se stopeze
evoluția spre sindromul hepatorenal.
iii. Repartiția în functie de valoarea LDL -ului;
În privința LDL -lului, spre deosebire de HDL, se încearcă păstrare acestia la un nivel
cât mai mic, acesta fiind de cele mai multe ori incriminat pentru apariția ateromatozei, cât și
pentru ocluziile de artere r enale, care nu fac alt ceva decât să grăbească evoluția unei afecțiuni
renale spre stadiul terminal
Tabel 12 Repartiția în funcție de valoarea LDL
LDL mg/dl Nr Procent(%)
<100 12 46.15
101-156 11 42.31
>160 3 11.54
Analizând lotul se poate observa l ipsa de testare la aproximativ 75% dintre pacienți,
fapt datorat unei valori mai mici a colesterolului total. Ceilalți pacienți testați au avut valori
ale LDL -ului cuprinse între 43.8mg/dl și 171.4 mg/dl .
Figura 15 Repartiția în funcție de valoarea LDL
12
11 3 LDL mg/dl
<100
101-159
>160
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
54
Pacienții testați au putut fi împărțiți din punct de ve dere teoretic în trei categorii <100
unde s -au încadrat 12 pacien ți, între 101 și 159 11 pacienți ș i doar 3 dintre aceștia au depăș it
valoarea de 160 mg/dl.
iv. Repartiția în functie de valoarea triglic eridelor;
Triglicer idele sunt ultima componentă a profil ului lipidic, aceasta prezintă i mportanță
datorită depozitării în celule, iar astfel conlucrând la degradarea funcțiilor tuturor organelor și
sistemelor. Fapt care face necesară păstrarea triglicerid elor la valor e cât mai aproape de
normal pentru a împ reuna evoluția spre afectarea definitivă a funcției organelor , în special
renală.
Tabel 13 Repartiția în funcție de valoarea trigliceridelor
Trigliceride mg/dl Nr Procent(%)
<149 36 72.00
150-199 11 22.00
>200 3 6.00
Figura 16 Repartiția în funcție de valoarea trigliceridelor
0 10 20 30 40<149150-199>200
36 11 3 Trigliceride mg/dl
Trigliceride mg/dl
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
55
Analizând pacienții incluși în lotul de studiu se poate observa că 55 dintre acesția
(52%) nu au fost testați, 72% dintre ei a avut valori mai mici de 149mh/dl, aprox imati v 22%
au avut valori cuprinse între 150 și199 mg/dl și doar 3 pacienți au avut valori care depășesc
200mg/dl, având un maxim absolut de 376 mg/dl.
f. Repartiția în functie de valoarea ionogramei:
Cel mai important aspect al terapiilor de substituție este ac ela al menținerii
homeostaziei, aceasta se menține printr -un echilibru acidobazic și hidroelectrolitic adecvat,
ceea ce face ca cele mai multe complicații de fază acută a terpiei de substituție să fie legată de
valorile ionilor de sodiu și de potasiau.
Orice modificare a acestora poate duce la apariția de modificări care merg de la
alterare a principalelor funcții ale orga nismului, cardiac, respirator, renal și merg până la
abolirea s enzoriului, fapt dependent de valoara acestor componente.
Terapiile de subs tituție și în special hemodializa pot fi atât salvarea pentru aceste
modificării cât și cauza lor, prin greșelile de realizare, sau de adapatare a soluțiilor de
hemodializă pentru fiecare pacient în parte.
Un pacient care ajunge în stadiul de he modializă e ste un pacient care nu mai prezintă
funcție de epurare renală, fapt care face ca la nivelul organismului să se acumuleze atât sodiu
cât și potasi u ceea ce face necesară o echili brare a acestora prin procesul de di aliză.
i. Repartiția în functie de valoarea s odiului;
Sodiul este principalul ion analizat pentru un pacient care beneficiază de terapie de
substituție renală, acesta trebuie păstrat între valorile de 136 – 145 mmol/l, valoare care
asigură homeostazia a organismului.
Tabel 14 Repartiția în funcție de valoarea sodiului
Sodiu(Na) mmol/l Nr Procent(%)
<136 35 35.71
136-145 59 60.20
>145 4 4.08
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
56
Orice modificare fie în plus fie în minus a acestei valori va duce la apariția de
simptome de agravare a stării generale, care poate merge până la decesul p acientului dacă nu
se intervine în timp util. Valorile extreme întâ lnite la pacienții incluși în studiu sunt un minim
de 100.5 și un maxim de 148.2 mmol/l
Figura 17 Repartiția în funcție de valoarea sodiului
Valorile sodiului de sub 136mmol/l sunt dat orate fie unui aport deficitar sau unei
pierderi prin varsătura, fie datorită unei gr eșeli de dializă prin folosir a unei soluții mai
hipotone decâ t necesar, care face ca pacientul să aibă postdializă valori mai mici și să necesite
administrarea de sodiu fi e sub for mă de ser fiziologic fie sub for mă de clorură de sodiu
concentrată. În această situație sau aflat 35,71 % dintre pacienții studiați .
Valorile sodiului peste 146 mmol/l se pot datora unui aport crescut de sodiu, sau
folosirii unei soluții de dializa t mai hipertonă decât necesarul pacientului, în această situație se
află patru dintre pacienții din studiu. Restul de 7 pacienți nu a u avut nevoie de realizare a
ionog ramei , fiind echili brați în momentul prezentării.
ii. Repartiția în functie de valoarea potas iului;
Potasiul(K) este al doilea element ca importanță în ceea ce privește pacienții care
beneficiază de dializă, fapt datorat efectelor asupra întregului organism pe care acesta îl are.
0102030405060
Valoarea sodiului mmol/l35 59
4 <136
136-145
>145
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
57
Potasiul este implicat în multe mecanisme de la nivel ce lular, însă cele mai impo rtente sunt
contractilitatea miocardică și producția de energie la nivel celular.
Tabel 15 Repartiția în funcție de valoarea potasiului
Potasiu(K) mmol/l Nr Procent(%)
<3.5 9 9.18
3.6-4.9 25 25.51
5.0-7.0 51 42.04
>7.0 13 13.27
Valoar ea normală a potasiului este de 3,6 -4,9 mmol/l, or ice modificare fie în minus
fie în plus poate duce la apariția de simptome la nivelul senzoriului sau la nivele
cardio vascular. În acest interval se î ncadrează aprox imativ 25,51 % dintre pacienții incluși î n
studiu.
O valoare mai mică de 3,5 mmol/l poate a vea drept cauză un deficit de aport sau o
greseală de realizarea a dializei, prin folosirea de solutiide dializat hipoosmolare care scoate
prea mult potasiu din organism. Valorile scăzute ale acestuia pot d uce la apariția tulburărilor
de ritm car e pot merge până la decesul pacientului, fa pt care fa ce necesar corectarea foarte
repede atun ci când este depis tată cu ajutorul cloruri de potasiu. În această categorie intră un
procent de 9,18 % dintre pacienți cu un minim absolut de 2,4mmol/l
Figura 18 Repartiția în funcție de valoarea potasiului
0 10 20 30 40 50 60Valoarea potasiului mmol/l
9 25 51 13
>7
5.0-7.0
3.6-4.9
<3.5
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
58
Intervalul cel mai populat de pacienții care folosesc metode de substituție este cel
cuprins între 5 -7 mmol/l, interval în care sunt incluși 42,04 % dintre pacienții stud iului. Acești
pacienți prezintă o valoare ușor crescută a potasiului datorită degradări funcției renale de
epurare și acumularea în organism a potasiului, acest interval este cel mai des întâlnit și cel
mai de dorit la acești pacienți, fiind cel mai sărac în simptome.
O valoare mai mare de 7mmol/l a potasiului trage din nou un semnal de alarmă,
deoarece aceste valori pot duce la degradarea funcțiilor vitale dacă nu se practică dializa de
urgență pentru a remedia această valoare. Valorile mari apar datorit ă intervalului prea mare
între curele de dializă, unui aport prea mare de potasiu, sau datorită folosiri i unui dializat cu
osmolaritate prea mare care nu scoate destui ioni de potasiu prin procesul de dializă. În acest
interval sunt incluși 13,27 % dintre p acienți studiați iar maximul absolut a fost de 10,82
mmol/l
g. Repartiția în functie de valoarea hemoglobinei glicozilate
Hemoglobina glicozilată este un alt paremetru important la pacienții care beneficiază
de terapie de substituție, fiind un marcker al a pariției diabetului, acesta fiind atât o cauză de
apariție a afectării renale cât și o consecință a degradării funcției și imposibilitatea de a
elimina surplusul de glucoză din sânge.
Table 16 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate
Hem oglobina glicozilata(%) Nr Procent(%)
4-5,6 73 76.84
5,7-6,5 16 16.84
>6.5 6 6.31
Cel mai bun parametru pentru determinarea apariției diabetului nu este glicemia,
pentru ca aceasta arată o valoare singulară, ci hemoglob ina glicozilată. Ținând cont de acest
aspect am împărțit pacienții în funcție de valoarea acesteia în trei categorii.
Intervalul cu preponderența cea mai mare a fost cel cuprins între 4 și 5,6%
hemoglobină glicozilată, interval care a fos t prezent la 79,84 %, acest interval fiind cel ma i
prielnic pentru pacient și care de cele mai multe ori este menținut prin medicație sau prin
procedeul de dializă.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
59
Figura 19 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate
Al doile interval de referință a fost cel cuprins într e 5,7 și 6,5 , interval care ne arată o
suspiciune de diabet, sau o intoleranță la g lucoză, aici s -au încadrat 16,84 % dintre pacienți.
Doar un procent de 6,31 % au avut valoarea he moglobinei glicozilate peste 6,5 % și au
prezentat risc sau au avut diabet documentat. Valoarea maximă absolută întâlnită a fost de
10,35%
Impoartanța diabetului în afecțiunile renale este dată de potențiarea agravării
distrucției nefronilor la valori mai mari ale glicemie i, astfel diabetul este unul dintre factorii
care are cea mai mare influi ență în degradarea funcției și ajungerea la etapa de necesitate a
substituției renale.
D. Repartiția în funcție de bolile asociate:
Boala cronică de rinichi stadiul V cu necesitate de tratament de substituție renală poate
asocia o gamă largă de afecțiuni, î nsă principalele interacțiuni le are cu sistemul
cardiovascular și cel endocrin. Astfel cele mai des întâlnite boli asociate sunt hipertensiunea
arterială(HTA) și diabetul. Aceste două afecțiuni sunt atât consec ințe cât și cauze ale boli
cronice ren ale, o dată apărute se pro pagă simultan ducând la reducerea timpului până la
stadiul final într -un mod exponențial.
Motiv pentru care în patologiile renale unul dintre cele mai importante aspecte cu
privire la evoluție și la rapiditatea evoluției acestor pac ienți este coexistenta cu HTA s au cu
diabetul
01020304050607080
Hemoglobina glicozilata73
16
6 4.0-5.6
5.7-6.5
>6.5
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
60
.
a. Repartiția în funcție de prezența diabetului sau hipertensiuni arteriale ;
Diabetul apare la acești pacienți datorită incapacității de a elimina glucidele la nivel
renal , o dată cu apariția disfuncție renale, toto dată acest surplus de glucide din sânge va duce
la alterarea filtrării distrugând și mai mult filtrul reprezentat de membrana bazală glomerulară.
Astfel numărul de nefroni viabili se va diminua, ducând mai repede la apariția stadiului final
al boli i cronic e renale.
Table 17 Repartiția în funcție de bolile asociate
Boli associate Nr(da) Procent(%) Nr(nu) Procent(%)
Diabet 35 33.34 70 66.66
HTA 84 80.00 21 20.00
Hipertensiunea arterială est e atât o cauză cât și o conseci nță a boli cronice renale ceea
ce face necesară menținera tensiunii arteriale la valori cât mai aproape de normal. Aceasta
poate a părea atât ca o consec ință a afectării cardiovasculare, cât și datorită retenției
hidrosaline datorită afectării renale. Indiferent de cauza creșterii tensiuni i arteriale aceasta
exercită un efect marcat asupra degradă rii nefronilor rentanți favorizâ nd atât evoluția spre
stadiul final al boli i cronice renale cât și la sporirea numărului de ședințe de dializă pentru a
împiedica apar iția de complicații la nivel si stemic de tip avc sau infarct.
Figura 20 Repartiția în funcție de bolile asociate
PrezentAbsent
0102030405060708090
Diabet
HTA35 84 70
21 Prezent
Absent
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
61
HTA -ul poate apărea datorită unui aport crescut de apă și e lectroliți sau datorită unei
greșeli de realizare a di alizei, prin folosirea unei solu ții de dializat cu osmola ritate mai mică
decât necesar c are face astfel ca apă să nu fie scoasă destul din vas sau chiar sa treacă din
dializat in sânge, motiv pentru care atâ t pre cât și post dializă este necesară masurarea
tensiunii arteriale pentru remedia acesta aspect cat ma i rapid de la momentul apariției.
E. Repartiția după diureza reziduală;
Diureza reziduală este un aspe ct care trebuie urmărit la pacienții care beneficiază de
terapii de substituție , aceasta urmărește funcționalitatea sau mai exact gradul de funcționare a
rinichiului si totodată gradul de e purare pe care organismul încă î l mai are.
Table 18 Repartiția în funcție de diureza reziduală
Diureza reziduala(ml) Nr Procent(%)
0-100 63 60.00
101-500 25 23.81
501-1000 9 8.57
>1000 8 7.62
În cadrul studiului pac ienții au fost împărțiți în mai multe categorii în funcție de
canti tatea pe care aceștia încă o el imină pe cale renală. Astfel 60% dintre aceștia se află în
stadiul de anurie, având o diureză cuprinsă între 0 și 100ml pe 24 de ore
Figuta 21 Repartiția în funcție de diureza reziduală
63 25 9 8 Diureza reziduala
0-100
101-500
501-1000
>1000
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
62
A doua categorie este cea a oliguriei cu o diureză cuprinsă între 101 și 500ml categorie
în care se încadrează 23,81%, 8,56% au prezentat o diureză cuprinsă între 501 și 1000ml și
doar 6,72% au avut diureză peste 1000ml. În cadrul lotului a existat un maxim absolut de
1,700ml la un pacient care a beneficiat de transplant renal în antecedente.
F. Complicații legate de metoda de substitutie
Pe lângă complicațiile legate de gazdă și ele legate de factorul uman în timpul dializei
mai există și complicații care țin de metoda în sine. În cadrul studiului am luat în considerare
două aspecte: infecția și tromboza și am raportat aceste aspecte la metoda de substituție
folosită. De asemeni am luat în considrare două alte complicații cu implicații majore în
evoluția pacientului și anume peritonita și tromboflebita
a. Complicatii ale cateterului venos central
Cateterul venos central este una dintre metodele folosite pentru realizarea
hemodializei, aceasta fiind folosită în mai multe situați i fie ca mod premergător, până la
maturarea fistulei arteriovenoase, fie ca metodă intermediară între două fistule arterio
venoase, fie ca metodă definitivă atunci câ nd nu se poate realiza fistula sau există
contraindicații pentru realizarea ei.
Cateterul venos central cu toate că este o mane vră mai ușoară de realizat ea prezintă
un risc mult mai mare pentru complicații, cele mai importante sunt infecția și tromboza.
Table 19 Repartiția în funcție de complicatiile apărute la cataterul venos central(CVC)
Complicații CVC Nr Procent(%)
Infecția Da 12 15.38
Nu 66 84.62
Tromboza Da 26 33.34
Nu 52 66.66
Infecția este prima și cea mai gravă complicație, aceasta se produce datorită unui
contact direct dintre mediul exterior și torentul sanguin, capătul l iber al cateterului cu toate că
prezintă un sistem care ar trebui să oprească contaminare există și cazuri care acest sistem nu
este de ajuns, pacientul contaminâ ndu-se de la cateter. În lotul analizat infecția a fost prezentă
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
63
la un procent de 15,38 % dintre pacienți, ceea ce a făcut necesară folosirea hemoculturilor
pentru determinarea germenului și antibioticelor pentru tratarea lor.
Figura 22 Repartiția în funcție de complicatiile apărute la cataterul venos central(CVC)
Al doilea tip de complicație e ste tromboza, ca si oricare metodă de tratament care
folosește ca materiale un sistem de canule din materiale sinterice, se produce datorită
proprietății organismului de a produce coagulare sau datorită unui conținut crescut de lipide
care se depune pe per etele cateterului ducând la reducerea treptată a lumenului până la
blocarea lui complet ă. În studiul actual această complicație este prezentă la un procent de
33,34 % dintre pacienții selectați.
b. Complicatii ale fistulei arterio -venoase
La fel ca și la c ateterul venos central și în cazul f istulei arterio -venoase există aceleași
complicații diferența dintre cele două metode este că acestea apar mult mai rar decât la CVC.
Dintre cele două complicații cea mai importantă este tot infecția aceasta ducând la d ouă
aspecte: decesul pacientului sau compromiterea fistulei create chirurgical.
PrezentAbsent
010203040506070
Infectia
Tromboza12 26 66
52
Prezent
Absent
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
64
Table 20 Repartiția în funcție de complicatiile apărute la fistula arterio venoasă(FAV)
Complicații FAV Nr Procent(%)
Infecția Da 6 13.64
Nu 38 86,36
Tromboza Da 7 15.90
Nu 37 84.10
În cadrul studiului infecția a fo st prezentă la un procent de 13,64 % dint re cazuri iar
tromboza la 15,90 % dintre cazuri, complicații care au apărut fie simultan fie separat.
Figura 23 Repartiția în funcție de complicatiile apărute l a fistula arterio venoasă(FAV)
Tromboza este complicația cea mai grea pentru pacient, o dată ce apare face ca
pacientul să fie nevoit sa accepte folosirea unui cateter venos până la realizarea și maturarea
unei noi fistule, totodată existând un număr maxi m de locuri care pot fi folosite pentru
realizarea fistulei fac ca pacientul sa fie nevoit sa fol osească doar CVC pe ntru realizarea
hemodializei.
c. Alte complicații decelate.
Pe lângă complicațiile legate de metoda de tratament au putut fi decelate și alte le,
dintre ele cele mai importente sunt tromboflebita și peritonita. Tromboflebita va apărea de
cele mai multe ori datorită hipercoagulabilității și încercării organismului de a regenera zonele
unde s -au folosit CVC și FAV. Astf el datorită acestora la nive lul locului de implantare sau la
distanță de acesta se poate produce un tromb care să obstrueze un vas, producând consecutiv
PrezentAbsent
010203040
Infectia
Tromboza6
7 38 37
Prezent
Absent
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
65
inflamație perilezională. Această complicație a fost decelată la 4 dintre pacienții incluși în
studiu.
Table 21 Repartiția în func ție de alte complicatii apărute
Alte complicații Nr Procent(%)
Tromboflebita Da 4 4.17
Nu 92 95.83
Peritonita Da 3 33.33
Nu 6 66.66
Figura 2 4 Repa rtiția în funcție de apariția tomboflebitei
Peritonita este o altă complicație care poate apărea, ea apare mai des atunci când se
folosește ca metodă de substituție dializa peritoneală, prin însămânțare prin intermediul
cateterului, dar și cand este folosită hemodializa prin vasele membrelor inferioare care prin
contiguitate duc la însământarea per itoneului cu germeni aduși din mediul extern. Această
complicație a fost decelată doar la 3 dintre acești pacienți.
4 92
0102030405060708090100
TromboflebitaPrezent
Absent
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
66
Figura25 Repartiția în fu ncție de apariția peritonitei
3 6
01234567
PeritonitaPrezent
Absent
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
67
7.2. Discuții
Boala cronica renală este ultima etapa de evoluție nefavorabile a patologiilor renale,
aceasta poate avea la baza o multitudine de cauze sau factori favorizanți, însă o data ajunsă în
acest stadiu, de ireversibilitate, nu va mai putea susține funcția de epurarea a organismului.
Astfel a fost și es te necesar gasirea unor metode de substituție renală și totodată
perfecționarea acestora astfel încât acestea să nu ducă la agravarea stării pacienților
Astfel prezentul studiu are ca principal rol analizarea principalelor complicații de fază
acută care po t apărea la pacienții care beneficiază de tratament de substituție renală pentru a
puncta principale aspecte care trebuie urmărite cu maximă necesitate, unele dintre ele dacă
sunt rezolvate la timp putând duce la supraviețuirea pacientului, sau măcar la îm piedicarea
aparițiilor complicațiilor de fa ză cronică ale boli i cronice de rinichi.
În acesta studiu au fost analizați un număr de 105 pacienți aflați în stadiul terminal
(stadiul V) al boli i cronice de rinichi, internați în clinica de nefrologie în perioa da 01.0 6.2019
– 31.12.2019
Evaluân d lotul selecționat de 105 de caz uri a putut fi decelat faptul că intervalul de
vârstă cel mai preponderent este cel cuprins între 61 -70 de ani cu un procent de 32%, fiind
urmat de intervalul 51 -60 de ani cu un procent de 27%. Intervalele de sub 50 de ani și intre
71-80 de ani au prezentat fiecare un procent de aproximativ 16%, iar peste vâ rta de 80 de ani
a existat doar un proc ent de aproximativ 8%.
Intervalele de 61 -70 de ani și 51 -60 de ani integrează perioada în care ma joritatea
pacienților cu boală cronică de rinichi ajung la stadiul necesității terapiilor de substituție,
moment în care rinichiul nu mai poate asigura epurarea și homeostazia organismului. Acest
interval este cel mai des folosit pentru diagnosticarea, ale gera și începerea terapiilor de
substituție, care de cele mai multe ori este cea de hemodializă.
În cadrul lotului studiat majoritatea pacienților au fost de sex masculin, cu un proce nt
de 56%, ceea ce arată o pred ispoziție mai mare a sexului masculin pe ntru a ajunge în stadiul
final al boli i cronice de rinichi. Fapt care se poate datora unor predispoziții genetice pe de o
parte și tendința sexului masculin de a nu respecta tratamentul necesar în stadiile incipiente
de boală.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
68
Am putut observa ca pacienți i din mediul rural au fost predominanți cu un procent de
aproximativ 61%, ceea ce ne arată ca există anumite aspecte care privesc viața pacienților din
mediul rural care pot agrava sau pot duce la o evoluție mai rapidă către stadiul final al boli i
cronice de rinichi.
Preponderența mai mare a pacienților din mediul rural poate fi pusă pe de o parte a
adresabilității mai mici a acestor pacienți la serviciile medicale care face ca aceștia să ajungă
la spital intr -un stadiu mult mai avansat decât pacienții din mediul urban. Iar pe de alta pe
baza lipsei de cunoștiințe și de responsabilizare asupra sănătății lor care face ca aceș tia să se
prezinte la medic foarte târziu, neputându -se face mai nimic cu privire la ingreunarea
evoluției. Astfel cei mai multi o dat ă diagnosticați ajung direct la tratamentul de substituție.
Cele m ai importante aspecte priv ind terapia de substituție renală este dat de metoda
folosită și timpul pe care pacienții au folosit fiecare metodă. Metoda folosită reflectă de cele
mai multe ori alegerea pacientului, cea mai fericită este cea a găsirii unui donator compatibil
care ar duce la transplant, fapt care de cele mai multe ori este imposibil, ceea ce face ca
celelalte metode să capete importanță crescută.
Cel mai greu pas al terapiilor d e substituți e este acela al alegerii metodei folosite. Cel
mai fericit caz este cel al transplanului renal, însă acesta este posibil foarte rar, fiind prezent
doar la un număr de 7 pacienți, aceștia având o evoluție favorabilă care merge până la
restituire a funcției renale.
Hemodializa este metoda cea mai folosită pentru substituția renală, aceasta prezintă
două metode cateterul venos central, prezent la 78 de pacienți, și fistula arterio venoasă,
prezentă la 44 dintre aceștia. Dintre cele două metode cel m ai viabil pe termen lung este
fistula arterio venoasă însă aceasta necesită pregătire și manoperă de lungă durată,
aproximativ 6 luni, fapt care face ca cei mai multi dintre pacienți să folosească catetreul venos
central fie ca metodă definitivă, fie ca me todă intermediară până la maturarea fistulei. Fapt
care face ca o parte dintre pacienți să prezinte simultan și fistulă și cateter venos central.
Metodele de substituție au fost folosite pentru perioade mai mici sau mai mari de timp,
datorită lips ei găsir ii unui donator compatibil, fie datorită r iscului operator mult prea mare
pentru pacient. Astfel pacienții incluși în studiu au putut fi împărțiți in șase clase, cei mai
multi dintre ei(37%) folosesc o metodă de substituție de mai puțin de un an.
Scăderea valor ii hemoglobinei înseamnă pe de o parte o pierdere la nivelul
organismului, parenterală sau renală, iar pe de alta o distrucție în timpul epurării
extracorporeale, ceea ce dă o importanță majoră urmăr irii acesteia.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
69
Analizând lo tul ei mai mulți s -au în cadrat î n intervalul de 9 ,1 -11,00 g/dl de
hemoglobină(37 %dintre pacienți), 23% dintre aceștia au avut valoare cuprinsă între 7,1 -9,0
g/dl, 14% au avut valori de sub 7g/dl și doar 24 % au avut o hemoglobină care să depășească
11,1 g /dl. Dintre aceștia ce a mai mică valoare a fost de 4,8 g/dl care a fost prezentă la un
pacient care a bene ficiat de hemodializă perioadă î ndelungată și care a pierdut sânge datorită
unei complicații intestinale.
Atât creșterea cât și scaderea calciului poate duce la evenimente tragice, fapt care face
necesară menținerea calciului î n intervalul normal de referință, fie prin adaugarea la tratament
fie prin scăderea acestuia în timpul hemodializei
Ținând cont de aceste aspecte analizând l otul am putut împărți pacienți în mai mult e
categorii, cei mai multi dintre aceștia(61,44 %) au avut valoarea calc iului cuprinsă între 7,1 –
8,5, 25,3 % au avut valoarea între 8,6 și 10,00, 20% nu au necesitat testare, și doar 10% sau
aflat la extremele superioare și inferioare al e valorilor. Dintre aceștia 10,84 % au avut valori
sub 7mg/dl, cu un minim de 3.9, aceștia necesitând supl imentarea calciului, și doar 2,4 % au
avut valori peste 10,00, pacienți la care au fost necesare folosirea de ră șini schimbatoare de
ioni în timpul dializei pentru a scoate surplusul de ioni de calciu din organism.
Fosforul la fel ca și calciul are un rol important in cadrul metabolismului fosfo -calcic,
fiind implicat atât în compoziț ia osoasă cât și î n schimburile de la nivel celular. Un alt aspec t
important este acela că f osforul contribuie la sedimentarea calciului cea ce face ca acesta să se
depună pe structurile care sunt necesare pentru dializă și astfel poate agrava starea pacientului
făcând necesară găsirea unei noi căi de ador d, de cele mai multe ori această cale fii nd un
cateter venos central.
Analizând pacienții incluși în studio se poate afirma că marea majoritate, adică peste
54,84 % au avut valor i normale ale fosforului încadrâ ndu-se în intervalul <5.5 mg/dl, doar un
procent de 45.16 % dintre aceș tia au depățit ace astă valoare. Dintre cei cu valo are sub 3mg/dl
valoarea minimă absolută a fost de 2.4mg/dl. Un număr de 12 pacienți nu au fost testați pentru
această constantă.
Acidul uric este un produs de degradarea al uraț ilor care în mod normal se epurează pe
cale ren ală, o dată ce această cale este oprită, nefuncțională , acidul uric ajunge să se
acumuleze la n ivelul organismului, făcând ca î n momentul depășirii anumitor valori să
intervină in homeostazie și î n integritatea senzoriului.
Analizând pacienț ii se observă că majoritatea, 34.51 % dintre aceștia, se încadrează în
intervalul normal de referință, adică 3,5 -7mg/dl, 30.76 % dintre aceștia au avut valori peste
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
70
7mg/dl și doar un procent de sub 4.62 % au avut v aloarea acidului uric sub 3.4. U n procent de
38 % dintre a ceștia nu au fost testate pentru ca nu au prezentat asemen e sau simptome care să
facă necesară evaluarea. Valor ile extreme întâlnite în cadrul lotului au fos t de 2,2mg/dl și
respective 17.4 mg/dl.
Profilul lipidic are un rol foate important si anume este i mplicat direct in cree area
plăcilor de aterom și în creșterea riscului de obstruare a lumenului vascular sau a cateterului,
ceea ce face necesară urmărirea î ndeaproape a valorilor colesterolului și al trigliceridelor și
totodată menținerea lor atât aliment ar cât și medicamentos la nivel bazal pentru a reduce
riscurile de apariție a complicațiilor.
Pentru a avea un tablou complet asupra ac estor aspecte am analizat fiecar e
componentă a colesterolului: colesterol total, HDL și LDL pentru a pune în evidență
principalele variații și implic area lor în apariția complicații lor.
Astfel în cadrul studiului pacienții au putut fi împărțiți în mai multe categorii în
funcție de valoarea colesterolului, procentul majoritar(48%) nu a fost testat pe perioada
internării, dint re cei la care s -a testat valoarea colesterolului 48,15% dintre pacienti au valori
sub 150 mg/dl, 28% între 150 și 200, 24,07% peste 200mg/dl și doar 2 pacienți au avut
colesterolul total peste 240mg/dl. Acest fapt arată existența unui tratament care să me nțină
valoarea colesterolului la limita minimă pe de o parte și riscul de apariție al sindromului
hepato -renal pe de alta
Pacienții, la care s -a determinat și valoarea HDL -ululi, au avut valori sub limit a de 40
mg/dl, cu un minim abso lut de 21,3mg/dl, fap t care s -a datorat în cea mai mare parte
existenței simultane a unei patologii hepatice alături de cea renală.
Analizând lotul se poate observa lipsa de testare la aproximativ 75% dintre pacienți,
fapt datorat unei valori mai mici a colesterolului total. Ceilalți pacienți testați au avut valori
ale LDL -ului cuprinse între 43.8mg/dl și 171.4 mg/dl .
Analizând pacienții incluși în lotul de studiu se poate observa că 55 dintre acesția
(52%) nu au fost testați, 72% dintre ei a avut valori mai mici de 149mh/dl, aproximativ 22%
au avut valori cuprinse între 150 și199 mg/dl și doar 3 pacienți au avut valori care depășesc
200mg/dl, având un maxim absolut de 376 mg/dl.
Cel mai important aspect al terapiilor de substituție este acela al menținerii
homeostaziei, aceas ta se menține printr -un echilibru acidobazic și hidroelectrolitic adecvat,
ceea ce face ca cele mai multe complicații de fază acută a ter apiei de substituție să fie legată
de valorile ionilor de sodiu și de potasiau.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
71
Valorile sodiului de sub 136mmol/l sunt datorate fie unui aport deficitar sau unei
pierderi prin varsătura, fie datorită unei greșeli de dializă prin folosira unei soluții mai
hipotone decât necesar, care face ca pacientul să aibă postdializă valori mai mici și să necesite
administrarea de sodi u fie sub formă de ser fiziologic fie sub formă de clorură de sodiu
concentrată. În această situație sau aflat 35,71% dintre pacienții studiați.
Valorile sodiului peste 146 mmol/l se pot datora unui aport crescut de sodiu, sau
folosirii unei soluții de dia lizat mai hipertonă decât necesarul pacientului, în această situație se
află patru dintre pacienții din studiu. Restul de 7 pacienți nu au avut nevoie de realizare
ionogramei, fiind echilibrați în momentul prezentării.
Valoarea normală a potasiului este de 3,6 -4,9 mmol/l, orice modificare fie în minus
fie în plus poate duce la apariția de simptome la nivelul senzoriului sau la nivele
cardiovascular. În acest interval se încadrează aproximativ 25,51% dintre pacienții incluși în
studiu.
O valoare mai mică de 3,5 mmol/l poate avea drept cauză un deficit de aport sau o
greseală de realizarea a dializei, prin folosirea de solutii de dializat hipoosmolare care scoate
prea mult potasiu din organism. Valorile scăzute ale acestuia pot duce la apariția tulburărilor
de ritm care pot merge până la decesul pacientului, fapt care face necesar corectarea foarte
repede atunci când este depistată cu ajutorul cloruri de potasiu. În această categorie intră un
procent de 9,18% dintre pacienți cu un minim absolut de 2,4mmol/l
Intervalul cel mai populat de pacienții care folosesc metode de substituție este cel
cuprins între 5 -7 mmol/l, int erval în care sunt incluși 42.04 % dintre pacienții studiului. Acești
pacienți prezintă o valoare ușor crescută a potasiului datorită degradări funcției renale de
epurare și acumularea în organism a potasiului, acest interval este cel mai des întâlnit și cel
mai de dorit la acești pacienți, fiind cel mai sărac în simptome.
O valoare mai mare de 7mmol/l a potasiului trage din nou un semnal de alar mă,
deoarece aceste valori pot duce la degradarea funcțiilor vitale dacă nu se practică dializa de
urgență pentru a remedia această valoare. Valorile mari apar datorită intervalului prea mare
între curele de dializă, unui aport prea mare de potasiu, sau d atorită folosiri unui dializat cu
osmolaritate prea mare care nu scoate destui ioni de potasiu prin procesul de dializă.
Hemoglobina glicozilată este un alt paremetru important la pacienții care beneficiază
de terapie de substituție, fiind un marcker al ap ariției diabetului, acesta fiind atât o cauză de
apariție a afectării renale cât și o conseciință a degradării funcției și imposibilitatea de a
elimina surplusul de glucoză din sânge
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
72
Intervalul cu preponderența cea mai mare a fost cel cuprins între 4 și 5, 6%
hemoglobină glicozilată, interval care a fost prezent la 79,84%, acest interval fiind cel mai
prielnic pentru pacient și care de cele mai multe ori este menținut prin medicație sau prin
procedeul de dializă.
Al doile a interval de referință a fost cel cu prins între 5,7 și 6,5, interval care ne arată o
suspiciune de diabet, sau o intoleranță la glucoză, aici s -au încadrat 16,84% ditre pacienți.
Doar un procent de 6,31% au avut valoarea hemoglobinei glicozilate peste 6,5% și au
prezentat risc sau au avut di abet documentat. Valoarea maximă absolută întâlnită a fost de
10,35%
Boala cronică de rinichi stadiul V cu necesitate de tratament de substituție renală poate
asocia o gamă largă de afecțiuni, însă principalele interacțiuni le are cu sistemul
cardiovascula r și cel endocrin. Astfel cele mai des întâlnite boli asociate sunt hipertensiunea
arterială(HTA) și diabetul. Aceste două afecțiuni sunt atât consec ințe cât și cauze ale boli
croni ce renale, o dată apărute se pro pagă simultan ducând la reducerea timpului până la
stadiul final într -un mod exponențial
Diabetul apare la acești pacienți datorită incapacității de a elimina glucidele la nivel
renal, o dată cu apariția disfuncție renale, totodată acest surplus de glucide din sânge va duce
la alterarea filtrării d istrugând și mai mult filtrul reprezentat de membrana bazală glomerulară.
Astfel numărul de nefroni viabili se va diminua, ducând mai repede la apariția stadiului final
al boli i cronice renale.
Hipertensiunea arterială es te atât o cauză cât și o consec ință a boli i cronice renale ceea
ce face necesară menținera tensiunii arteriale la valori cât mai aproape de normal. Aceast a
poate apărea atât ca o consec ință a afectării cardiovasculare, cât și datorită retenției
hidrosaline datorită afectării renale. Indife rent de cauza creșterii tensiunii arteriale aceasta
exercită un efect marcat asupra degradă rii nefronilor rentanți favorizâ nd atât evoluția spre
stadiul final al bol ii cronice renale cât și la sporirea numărului de ședințe de dializă pentru a
împiedica apa riția de complicații la nivel sis temic de tip avc sau infarct
Diureza reziduală este un aspe ct care trebuie urmărit la p acienții care beneficiază de
terapii de substituție, aceasta urmărește funcționalitatea sau mai exact gradul de funcționare a
rinichiulu i si totodată gradul de e purare pe care organismul încă î l mai are.
Pe lângă complicațiile legate de gazdă și ele legate de factorul uman în timpul dializei
mai există și complicații care țin de metoda în sine. În cadrul studiului am luat în considerare
două aspecte: infecția și tromboza și am raportat aceste aspecte la metoda de substituție
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
73
folosită. De asemeni am luat în considrare două alte complicații cu implicații majore în
evoluția pacientului și anume peritonita și tromboflebita
Infecția CVC este pri ma și cea mai gravă complicație, aceasta se produce datorită unui
contact direct dintre mediul exterior și torentul sanguin, capătul liber al cateterului cu toate că
prezintă un sistem care ar trebui să oprească contaminare există și cazuri care acest sist em nu
este de ajuns, pacientul contaminâ ndu-se de la cateter. În lotul analizat infecția a fost prezentă
la un procent de 15.38 % ditre pacienți, ceea ce a făcut necesară folosirea hemoculturilor
pentru determinarea germenului și antibioticelor pentru trata rea lor.
Al doilea tip de complicație este tromboza, ca si oricare metodă de tratament care
folosește ca materiale un siste m de canule din materiale sintet ice, se produce datorită
proprietății organismului de a produce coagulare sau datorită unui conținut crescut de lipide
care se depune pe peretele cateterului ducând la reducerea treptată a lumenului până l a
blocarea lui completă. Î n stud iul prezent această complicație este prezentă la un procent de
33.34 % dintre pacienții selectați.
La fel ca și la cate terul venos central și în cazul fistulei arterio -venoase există aceleași
complicații diferența dintre cele două metode este că acestea apar mult mai rar decât la CVC.
Dintre cele două complicații cea mai importantă este tot infecția aceasta ducând la două
aspecte: decesul pacientului sau compromiterea fistulei create chirurgical.
Tromboza este complicația cea mai grea pentru pacient, o dată ce apare face ca
pacientul să fie nevoit sa accepte folosirea unui cateter venos până la realizarea și maturarea
unei noi fistule, totodată existând un număr maxim de locuri care pot fi folosite pentru
realizarea fistulei fac ca pacientul sa fie nevoit sa folosească doar CVC pe ntru realizarea
hemodializei.
Pe lângă complicațiile legate de metoda de tratament au putut fi decelate și altele,
dintre ele cele mai importente sunt tromboflebita și peritonita. Tromboflebita va apărea de
cele mai multe ori datorită hipercoagulabilității și încercării organismului de a regenera zonele
unde s -au folosit CVC și FAV. Ast fel datorită acestora la nivelu l locului de implantare sau la
distanță de acesta se poate produce un tromb care să obstrueze un vas, producând consecutiv
inflamație perilezională. Această complicație a fost decelată la 4 dintre pacienții incluși în
studiu.
Peritonita e ste o altă complicație care poate apărea, ea apare mai des atunci când se
folosește ca metodă de substituție dializa peritoneală, prin însămânțare prin intermediul
cateterului, dar și cand este folosită hemodializa prin vasele membr elor inferioare care pri n
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
74
contiguitate duc la însământarea peritoneului cu germeni aduși din mediul extern. Această
complicație a fost decelată doar la 3 dintre acești pacienți.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
75
Capitolul VIII
Concluzii
Analizând datele antropometrice am putut ev idenția că pacie nții incl uși în studi u au
avut în majoritate vârste cuprinse între 51 și70 de ani, au fost de sex masculin în 56% dintre
cazuri și au provenit din mediul rural.
Cu privi re la metoda de substituție folosită putem afirma că aceștia au benefic iat in
majoritatea cazurilor de hemodializă prin intermediu l CVC și FAV, iar durata de la î nceputul
tratamentului a fost pentru cea mai mare parte dintre aceștia de sub un an.
În privința datelor de laborator majoritatea au avut o hemoglobină cuprinsă într e 9 și
11g/dl, cu toate ca această valoare este mai mică decât normalul este valoarea cea urmărită la
acești pacienți.
Metabolismul fosfo -calcic este d e cele mai multe ori afectat în să în cadrul lotului
pacienți au putut fi echilibrați, majoritatea având valori ale calciului între 7,1 și 10,00 mg/dl
și a fosforului între 4,6 și 7,0 mg/dl.
Acid ul uric pentru un procent de 40% a fost în intervalul normal de 3,5 -7,0 mg/dl
Analizând profilul lipidic la pacienții testați majoritatea au avut valori normale,
colesterolul total a fost între 101 și 239 mg dl, HDL -ul a fost aproxi mativ 40 mg/dl, LDL -ul
nu a depă șit valoarea de 160 mg/dl, iar trigliceridele au fost de cele mai multe ori sub valoarea
de 149 mg/dl.
Cu privire la ionogramă și mai exact la valoarea sodiul ui și a potasiului principal ii
ioni care pot da complicașii pacienți de cele mai multe ori au avut valori cvasinormale, fiind
curpinse între 136 -145 mmol/l pentre sodiu și 3,6-7,0 mmol/l pentru potasiu.
În ceea ce privește bolile asociate pacienți au asoci at boli cronice de rinichi diabetul
și hipertensiunea arterială, ambele putând fi atât cauză cât și efect al bo li cronice renale.
Diureza rezid uală la majoritatea pacienților a fost foarte mică, ei fiind în stadiu oligo – anuric.
Complicațiile ce țin de met oda folosită cel mai des î ntâlnite sunt infecția și tromboza
indiferent de metoda folosită pentru substituție. Pe langă acestea au mai putut fi decelate
trom boflebita și peritonita, complicații cu implicatii majore în evoluția și supraviețuirea
pacientului .
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
76
Concluzionând putem face un profil al pacientului cu boală cronică renală care are
nevoie de terapie de substituție renală, acesta este bărbat, din mediul rural, cu vârstă cuprinsă
intre 51 și 70 de ani, care folosește ca metodă hemodializa, având catete r venos central, cu o
valoare a hemoglobinei între 9 și 11g/dl, are calciu, fosfor, acid uric și profil lipidic normal, o
ionogramă normală, care asociază diabet și hipertensiune arterială și care poate avea
complicații adiționale ca tromboza sau infecția.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
77
BIBLIOGRAFIE
1. ANATOMIA OMULUI vol III Cavitatea abdomino pelvină editura “Voctor
Babeș” Timisoara 2018 ISBN vol. III: 978 -606-786-090-0;
2. Ungureanu G, Covic M (ed). Terapeutica medicală, Polirom, Iași 2000;
3. Ursea N. T ratat de Nefrologie. Ed. Fundația Română a Rinichiului. 2006.
4. F. H. Netter, Atlas de Anatomie a Omului, ediția a 5 -a, editura Callisto 2012
5. K. L Moore, Anatomie Clinică -fundamente șiaplicații, editura Callisto 2012
6. Colița D tratat de medicină inte rnă partea I editura medicală București 1997
7. V. Ranga, anatomia omului, editura Kullusys, 2009
8. Ursea N, Mircescu G. Hemodializa. În Manual de nefrologie, sub red Ursea N,
Edit. Fundației Române a Rinichiului, București, 2001:1305 -1369
9. Tănase A., C epoida P., Evdochimov L., Protocolul Clinic Național Insuficiența
Renală Cronică sub dializă, Chișinău 2009
10. Ciocîlteu Al. Tratat de nefrologie, editura Natională București 2006
11. Ursea N, Ed. Rinichiul artificial și alte mijloace de epurație extrare nală, Edit.
Fundației Române a Rinichiului, București, 1997
12. R. Schrier Manual of Nephrology 6th ed – (Lippincott, 2005) WW
13. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease http://www.kidney -internat ional.org
14. Ursea N, Mircescu G. Terapia de substituție a funcțiilor renale. În Esențialul în
nefrologie sub red Ursea N, Edit. Fundației Române a Rinichiului, București, 2000:402 -428
15. E. Lerma, A. Nissenson Nephrology Secrets 3rd ed. – (Mosby, 2012) WW
16. Ursea N, Mircescu G. Hemodializa. În Urgențe în medicină, vol I, sub red
Ursea N, Edit. Fundației Române a Rinichiului, București, 2001:773 -807
17. Mircescu G. Dializa peritoneală. În Urgențe în medicină, vol I, sub red Ursea
N, Edit. Fundației Româ ne a Rinichiului, București, 2001:808 -839
18. Cornea N. Evaluarea Il6 la pacienții centrului de dializă și transplant renal
IMSP SCR. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe medicale. Chișinău, 2011, nr.
3(31), p.247 -249.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
78
19. J. Jameson, J. Los calzo Harrison's Nephrology and Acid -Base Disorders –
(McGraw -Hill, 2010)
20. Cornea N., Sasu B. Aspecte contemporane ale managementului insuficienței
renale acute. Arta Medica. Ediție specială. Chișinău, 2006, p.85 -86.
21. Gluhovschi Gh. Nefrologie clini că 1997, Helicon, Timișoara
22. Tanase A, Dumbraveanu I, Barsan M. Urologie și nefrologie chirurgicală. Curs
de prelegeri. Ed.Medicina 2005, p.159 -171
23. C. Hasslacher, S. Bohm Diabetes and the Kidney [Diabetic Nephropathy] –
(Wiley, 2004)
24. Tănase A., Cepoida P., Insuficiența renală, Chișinău, 2010
25. Levy J., Morgan J., Brown E. Oxford Handbook of Dialysis, 2nd Edition 2004
Oxford University Press
26. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation [2 vols] – H. Malluche, et
al., (2004)
27. W. Thy e Clinical Nephrology – (World, 1998)
28. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J
Kidney Dis 2006 Jul.:S2 -90.
29. Burkart JM, Daeihagh P, Rocco MV. Peritoneal dialysis. În Brenner &
Rector's the Kidney, 7th edition, 2003, by Brenner BM and Rector FC (editors). Samuel A.
Livine by WB Saunders
30. El Nahas M. Progression of chronic renal failure. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
31. Gokal R, Khanna R, Krediet RT, & Nolph KD (Eds.), Textbook of peritoneal
dialysis (2nd ed., pp. 609 – 646). London: Kluwer Academic Publishers, 2000
32. Jaber BL, Pereira BJG. Acute complications of dialysis. In: Comprehensive
Clinical Nephrology (2nd ed). Richard J. Johns on, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg
2003
33. Pierratos A, McFarlane P, Chan CT, et al. Daily hemodialysis 2006. State of
the art. Minerva Urol Nefrol 2006 Jun; 58(2) :99 -115.
34. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for
peritoneal dialysis adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl.1): 65 -136.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
79
35. Gokal R. Peritoneal dialysis and complications of technique. În: Oxford
Textbook of Clinical Nephrology, 3rd edition, vol. 3 (ed. Davison AM), Oxford University
Press, 2005.
36. Rayner HC. Selection and preparation of patients for dialysis. In:
Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds).
Mosby, Edinburg 2003
37. Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed).
Urban & Schwarzenberg, Muenchen 1997
38. Segall L, Florea L, Covic A (ed). Dializa peritoneală. Ed. Polirom, Iasi, 2006
39. Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC. Haemoglobin and haematocrit
targets for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Databas e Syst Rev 2006; (4)
:CD003967.
40. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006
Jul.:S248 -73.
41. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia
in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006 May; 47(5 Suppl 3) :S16 -85.
42. Renal Failure and Replacement Therapies Competency -Based Critical Care
Series ISSN 1864 -9998 ISBN: 978 -1-84628 -936-1
43. Manisha Sahay CHRONIC KIDNEY DISEASE AND RENAL
TRANSPLANTATION Edited by ISBN 978 -953-51-0003 -4
44. Covic A. Nefrologie. Principii teoretice și practice. Casa Editorială Demiurg.
Iași. 2011. ISBN: 973 -152-236-4.
45. Hoste EA, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: how big is the
problem? Crit Care Med. 2008; 36(4): S146 -51.
46. KDIGO 2012 Cl inical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Official Journal of the International Society of Nephrology. 2013;
3(1)
47. Moța E, Popa SG, Moța M, et al. Prevalence of chronic kidney disease and its
association with cardio -metabolic risk factors in the adult Romanian population: the
PREDATORR study. International Urology and Nephrology. 2015; 47(11): 1831 -8.
48. Margit S, Schramm W. Hemostazeologie clinica. Editura Bruma. Timisoara.
2001.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
80
49. Doyle JF, ForniLG. Acute kidney injury: short -term and long -term effects.
Critical Care. 2016; 20:188.
50. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LX, NR. 1, An 2013
51. Tuot D.S. , Plantinga L.C. și colab. – Chronic kidney disease awareness is low
among individuals with clinical marke rs of kidney dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol.
2011; 6(11):2628 -2633
52. Daugirdas JT, Ing TD, Blake PG, Eds. Handbook of dialysis, ed. a III -a,
Lippincott -Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
81
Anexa 1 – Tabele
Table 1 Repartiț ia în funcție de vârstă
Tabel 2 Repartiția în funcție de sex
Table 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență
Tabel 4 Repartiția în funcție de metoda de substituție folosită
Tabel 5 Repartiția în funcție de numărul de ani de câ nd s-a început tratamen tul de
substituție
Table 6 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei
Table 7 Repartiția în funcție de valoarea calciului
Tabel 8 Repartiția in funcție de valoarea fosforului
Tabel 9 repartiția în funcție de valoarea acidului uric
Table 10 Repartiția î n funcție de valoarea colesterolului total
Tabel 11 Repartiția în funcție de valoarea HDL
Tabel 12 Repartiția în funcție de valoarea LDL
Tabel 13 Repartiția în funcție de valoarea trigliceridelor
Tabel 14 Repartiția în funcție de valoarea sodiului
Tabel 15 Repartiția în funcție de valoarea potasiului
Table 16 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate
Table 17 Repartiția în funcție de bolile asociate
Table 18 Repartiția în funcție de diureza reziduală
Table 19 Repartiția în funcție de compl icațiile apărute la cataterul venos
central(CVC)
Table 20 Repartiția în funcție de complicaț iile apărute la fistula arterio
venoasă(FAV)
Table 21 Repartiț ia în funcție de alte complicaț ii apărute
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
82
Anexa 2 – Figuri
Figura 1 Structura rinichiului
Figura 2 Structura nefronului
Figura 3 C lasificarea CDIGO a disfuncției renale
Figura 4 Repartiția în funcție de vârstă
Figura 5 Repartiția în funcție de sex
Figura 6 Repartiția în funcție de mediul de proveniență
Figura 7 Repartiția în funcție de metoda d e substituție folosită
Figura 8 Repartiția în fincție denumărul de ani de cînd s -a început tratamentul de
substituție
Figura 9 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei
Figura 10 Repartiția în funcție de valoarea calciului
Figura 11 Repartiția in func ție de valoarea fosforului
Figura 12 repartiția în funcție de valoarea acidului uric
Figura 13 Repartiția în funcție de valoarea colesterolului total
Figura14 Repartiția în funcție de valoarea HDL
Figura 15 Repartiția în funcție de valoarea LDL
Figura 16 R epartiția în funcție de valoarea trigliceridelor
Figura 17 Repartiția în funcție de valoarea sodiului
Figura 18 Repartiția în funcție de valoarea potasiului
Figura 19 Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate
Figura 20 Repartiția în funcți e de bolile asociate
Figuta 21 Repartiția în funcție de diureza reziduală
Figura 22 Repartiția în funcție de complicatiile apărute la cataterul venos
central(CVC)
Figura 23 Repartiția în funcție de complicatiile apărute la fistula arterio
venoasă(FAV)
Figura 24 Repartiția în funcție de alte complicatii apărute
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICAȚIILOR ACUTE ALE HEMODIALIZEI MIHALACHE MIHAELA
83
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Șef lucr. Dr. Zaharie Sorin Mihalache Mihaela [604477] (ID: 604477)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.