Șef. Lucr. Dr. ȘTEFĂNESCU ALIN DIMA [302812]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Șef. Lucr. Dr. ȘTEFĂNESCU ALIN DIMA

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asist. Univ. Dr. OLARU ANDREI

ABSOLVENT: [anonimizat]2019-

TRATAMENTE MODERNE ÎN RETINOPATIA

DIABETICĂ

CUPRINS

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Managementul retinopatiei diabetice reprezintă o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] o altă investigație. Studii recente au încercat să demonstreze că angiofluorografia este în prezent opțională mai degrabă decât obligatorie.

Aproximativ 50% din pacienții din studiul Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR Network) și până la 80% [anonimizat].[77,111] [anonimizat], cu posibilitatea agravării și pierderii definitive a [anonimizat] a [anonimizat], imposibilitatea de a controla această afecțiune cu tot arsenalul terapeutic actual și șansa de a [anonimizat], toate sunt motivațiile alegerii acestei teme de studiu.

Necesitatea temei mai rezultă și din următoarele cerințe ale managementului retinopatiei diabetice: [anonimizat], punând accent pe dieta corectă și respectarea conduitei terapeutice individualizate. [anonimizat], în funcție de afecțiunile associate. Tratament laser; [anonimizat]. [anonimizat].

Capitolul I

[anonimizat].

[anonimizat]: stimulează lipogeneza și inhibă lipoliza și stimuleză transportul transmembranar al aminoacizilor. [anonimizat] (IGF1), [anonimizat].

Sinteza insulinei se realizează în celulele beta pancreatice. Inițial se sintetizează o [anonimizat]. [anonimizat] (în cisternele reticulului endoplasmatic) rezultând proinsulina. [anonimizat] a două endopeptidaze este scindată într-o moleculă de insulină și o moleculă de peptid C (CPE). Insulina este stocată în granulele celulelor pancreatice sub forma de hexamer cu Zn2+. [anonimizat]. CPE este o moleculă fără funcție biologică care se secretă echimolecular cu insulină. Importanța dozării acestui peptid este de a distinge între un hiperinsulinism endogen de unul exogen. (fig1)

Fig1. Sinteza insulinei

Secreția insulinei

este stimulată de hiperglicemie, aminoacizi, hormonii gastrointestinali de tipul incretinelor, hormonul de creștere, estrogeni, progesteron, acetilcolina, adrenalina prin activarea receptorilor beta adrenergici;

este inhibată de somatostatină și de adrenalină prin activarea receptorilor alfa adrenergici.

Dintre acești factori, glicemia este cel mai puternic secretogog.

Intrarea glucozei în celule beta pancreatice este facilitată de 2 transportori specifici: GLUT1 și GLUT2. GLUT1 se găsește la nivelul tuturor organelor interne și are o afinitate mare pentru glucoză pe când GLUT2 se găsește în celulele beta pancreatice și în ficat. Are afinitate mică pentru glucoză ceea ce permite intrarea glucozei în celulele beta pancreatice numai la concentrații serice mari ale glucozei. Totuși transportorii transmembranari ai glucozei nu reprezintă etapa limitanta de viteză deoarece numărul de receptori este mult mai mare comparativ cu numărul de molecule de glucoză care intră în celulele beta în condiții fiziologice.

Glucoza intracelular este convertită rapid la glucoză-6-fosfat (G6P) de către glucokinaza – enzimă care are un Km înalt adică o afinitate scăzută pentru glucoză. Această enzimă reprezintă etapa limitantă de viteză în metabolismul glucidic și implicit în reglarea secreției de insulină.

G6P va intra rapid în glicoliză și ulterior ciclul Krebs, generând ATP. Creșterea concentrației de ATP va închide canalele de K+ –ATP dependente ceea ce va determina depolarizerea celulei, cu deschiderea canalelor de calciu și creșterea influxului acestui ion. Concentrația crescută intracelulară de calciu va determina migrarea granuleleor de stocaj din citoplasmă către membrana cu eliberarea conținutului în spațiul extracelular (fig2). Aceste canale de K+ -ATP dependente au devenit o țintă terapeutică pentru subiecții cu hiperglicemie secundară unei insuficiențe secreții de insulină.

Dintre factorii stimulatori ai secreției de insulină, o atenție deosebită se acordă incretinelor, hormoni secretați la nivel intestinal în prezența alimentelor. Acești hormoni sunt GLP-1 (glucagons-like peptide 1) și GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide) (fig.2).

GLP-1 este secretat de către celulele enteroendocrine L din ileon și colon în principal, dar secundar și de către duoden și jejun în prezența alimentelor. Principalele efecte fiziologice ale GLP-1 sunt :- stimularea secreției de insulină dependentă de glucoză

– inhibarea secreției de glucagon

– inhibarea, la nivel gastric, a secreției acide

– inhibarea evacuării stomacului, ceea ce va conduce la apriția senzației de sațietate și implicit la reducerea apetitului.

În consecință GLP-1 influențând secreția de insulină și de glucagon va determina scăderea semnificativă a nivelului glicemiei postprandial.

Totuși efectul GLP-1 asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de înjumătățire foarte scurt de aproximativ 2 minute, fiind degradat de o peptidază numită dipeptidil peptidaza IV (DPP IV).

GLP-1 își exercită efectele prin activarea unui receptor membranar (GLP-1R) de tip “serpentină”, care traversează membrana celuleră de 7 ori și care are ca mesager secund cAMP și care va stimula protein kinaza A (PKA). Totuși există și efecte ale GLP-1 independente de cÂMP. Alte efecte ale GLP-1 includ: proliferarea și expansiunea celulelor beta pancreatice, cu reducerea apoptozei acestora; creșterea expresiei transportorului GLUT2 cât și a glucokinazei la nivelul celulelor beta pancreatice.

Fig 3. Influența hiperglicemiei asupra secreției de insulină

Definiția diabetului zaharat

Un pacient este diagnosticat cu diabet zaharat (DZ), dacă are unul din următoarele simptome:

Prezența simptomelor clasice: poliurie, polidipsie, cetonurie, scăderea rapidă în greutate și creșterea glicemiei;

Creșterea glicemiei ≥ 126mg/dl, la mai mult de o determinare;

La testul de toleranță la glucoza orală (TTGO) –valorile sunt de tipul scăderii toleranței la glucoză (STG): la 1h ≥ 200mg/dl, la 2h 140-200mg/dl, cu glicemie a jeun normală,

sau curbă de tip DZ;

Clasificarea diabetului zaharat

DZ tip 1 sau DZID

DZ tip 2 sau DZNID – 2a nonobez

– 2b obez

– MODY „maturity onset diabetes of the young” – se manifestă până la aprox.25 ani, dar mai frecvent între 9-13ani. Se caracterizează printr-o disfuncție a celulei beta insulinare pancreatice. Pacienții nu prezintă rezistență la insulină. Este transmis autosomal recesiv; defectele întâlnite: defect de glucokinază (genă ce se găsește pe cromozomul 9); defect pe cromozomul 20, care clinic se manifestă cu scăderea toleranței la glucoză, până la semne clinice de DZ; 30% devin insulino- necesitanți.

DZ secundar – în afecțiuni ale pancreasului (inflmatorii, tumorale, etc)

– hemocromatoză

– hormonal (endocrin) – hipersecreție de hormoni hiperglicemianți (adrenalină, glucagon, cortizol, hormon de creștere)

– indus de medicamente (glucocorticoizii, diureticele)

– sdr. genetice

Gestațional – se declanșează pe timpul sarcinii și în general se normalizează după naștere.

Scăderea toleranței la glucoză (STG)- actual se numește prediabet

Fiziopatologie

Toate tipurile de DZ se caracterizează prin deficit de funcție a insulinei

Deficiența de insulină se caracterizează prin:

scăderea preluării glucozei de către țesuturi (în mod normal insulina stimulează deplasarea transportorilor pentru glucoză, numiți și GLUT 4, din citoplasmă la nivelul membranei); în consecință celulele insulinodependente nu vor mai putea utiliza glucoza ca material energetic;

crește producția de glucoză prin activarea gluconeogenezei și scade utilizarea acesteia de către țesuturi

crește catabolismul proteinelor

crește lipoliza, furnizându-se celulelor acizi grași ca substrat energetic

În consecință se produc următoarele modificări biochimice:

Hiperglicemie

Glicozurie

Diureză osmotică

Depleție de electroliți

– Creșterea aminoacizilor serici cu pierderea acestora prin urină

– Creșterea acizilor grași liberi (AGL) în plasmă

Activarea cetogenezei cu cetonemie și cetonurie

În final se instalează deshidratarea și acidoza

Fig. 4 Efectele deficitului de insulină

Efectele deficitului de insulină (Fig. 4) :

Asupra utilizării glucozei – ↑ glicogenoliza, – ↑gluconeogeneza → ↑ eliberarea glucozei din ficat → hiperglicemie

Asupra metabolismului lipidic – ↑ lipoliza → ↑eliberarea de AGL în sânge, ↑eliberarea de glicerol → material pt. GNG

Creșterea AGL în sânge → ajung în ficat, unde sunt esterificați la trigliceride care sunt exportate în sânge sub forma particulelor VLDL→ excreția de VLDL, cu creșterea trigliceridelor – principala modificare a metabolismului lipidic în diabetul zaharat. S-a observat că la diabetici CETP (proteină transportoare de esteri de colesterol) are activitate crescută și de aceea există un transport accelerat de trigliceride din VLDL în HDL și transport de esteri de colesterol din HDL în VLDL. În consecință scade cantitatea de colesterol esterificat din fracțiunea HDL (scade HDL- colesterolul) cu creșterea riscului aterogen. Acumulându-se esteri de colesterol în fracțiunea VLDL → crește și colesterolul total în sânge. Mai mult, din VLDL→IDL→particule LDL cu concentrație mare de esteri de colesterol și cu diametru mic care sunt mai aterogene. Particulele IDL, ca și chilomicronii remanenți au timp de rezidență mai lung în sânge deoarece liporotein lipaza este deficitară, iar apoE este glicozilată. În concluzie modificările lipidice din DZ sunt:

Efecte asupra metabolismului proteic

– sunt indirecte

– în mod normal insulina favorizează transportul aminoacizilor în celulă (în special în țesutul muscular), cu ↓ aminoacidemiei și a pierderii renale a aminoacizilor. Transportorul pentru aminoacizi e diferit de cel pentru glucoză.

– În DZ aminoacizii sunt utilizați pt gluconeogeneză și se pierd prin filtrul renal.

– Mai mult, are loc glicozilarea proteinelor cu fixarea neenzimatică a glucozei pe resturile de lizină ale proteinelor. Proteinele glicate sunt nefunționale și antigenice și sunt supuse ușor oxidării rezultând proteine glicooxidate. De ex. LDL glicooxidate inițiază rapid procesele de formare a celulelor spumoase. Aceste particule determină disfuncția endoteliului cu scăderea fibrinolizei; apoA-glicată nu mai stimulează LCAT- aceasta va avea activitate scăzută și în consecință formarea particulelor HDL antiaterogene este deficitară; apoCII glicată nu mai stimulează lipoprotein lipaza→ are activitate scăzută și în consecință trigliceridele plasmatice vor crește. Toate aceste fenomeme vor iniția un proces aterosclerotic accelerat la pacientul diabetic.

Factorii de creștere și complicațiile cronice ale diabetului

-RETINOPATIA DIABETICĂ

-nefropatia diabetică

-neuropatia diabetică

-factorii de creștere în complicațiile macrovasculare ale diabetului

Diabetul zaharat Mellitus este asociat cu complicații microvasculare care includ îngroșarea membranei subsolului și disfuncția celulelor endoteliale și complicații macrovasculare.

Modificările structurale care caracterizează microangiopatia diabetică sugerează puternic un rol al unui număr de factori de creștere exprimați aberant, care acționează posibil în combinație, în dezvoltarea acestor complicații.

Capitolul II .RETINOPATIA DIABETICĂ

Retinopatia proliferativă diabetică se caracterizează prin formarea unei noi și aberante vascularizări pe suprafața retinei, ceea ce sugerează că pot fi implicați factori angiogeni. Multe rapoarte au concentrat atenția asupra hormonului de creștere, factorului de creștere asemănător insulinei (IGF1), factorului de creștere a fibroblastelor (FGF), factorului de creștere transformant β (TGF-β), factorului de creștere derivat platelat (PDGF) și factorului de creștere endotelială vasculară (VEGF) ca inductorii angiogenezei.

Aspecte clinice în retinopatia diabetică

Retinopatia diabetică este reprezentată de către microangiopatia diabetică.

Aceasta este formată din două entități antomice ce duc la formarea modificărilor vasculare ale retinei ( neovasele și ocluziile capilare). Prin alterarea celor trei constiruenti ai vaselor de sânge ( endoteliu, membrana bazală și pericite) se dezvoltă microanevrismele.

Microanevrismele – se dezvoltă apar la periferia zonei ce aparține ocluziei capilare. Acestea apa ca un răspuns celular activ în urma deprivării retinei de oxigen. Din punct de vedere oftalmoscopic au aspect punctiform de rotund, rareori fusiformă.

Anomalii microvasculare intraretiniene ( IRMA) – sunt caracterizate de modificări ale capilarelor. Sunt dilatate, cu teleangiectazii, sinuoase și segmentate. Se presupune a fi șunturi formate între venule și arteriole și se află în jurul teritoriilor ce au un aport sanguin scăzut sau absent. Au aspectul asemănător unor anse capilare anarhice evocând o neovascularizatie. Se identifică la angiografia floresceinica.

Anomalii venoase – modificările peretelui vacular cu aspect moniliform sau în colier de perle , prezic forma proliferativă a retinopatiei diabetice. Aceste modificări pot evolua către : bucle venoase în omega, dilatări difuze ale calibrului, strâmtorări localizate ale lumenului și duplicări ale traiectului.

Anomalii aretriolare – apar la 15 – 40% dintre pacienți, în urma ischemiei retiniene grave , având o valoare prognostică aproape egală cu a prezenței nodulilor vatoși. Arteriolele pot evolua spre modificări precum : întreruperi la nivelul originii ramurii colaterale, aspectul flou al conturului arterioral la angiofluorografie, îngustări localizate, îngroșări sau acumulare de colrant la nivelul pereților.

Hemoragiile retiniene – se formează din cauza creșterii permeabilității pereților alterați ai capilarelor, în același timp fiind martor al hipoxiei retiniene. Acestea se pot localiza profund, în stratul plexiform extern, în stratul fibrelor optice. Hemoragiile intraretiniene se localizează în porțiunea terminală a capilarului, spre venulă, având un aspect rotund, bine delimitat. Acestea se găsesc, de obicei pe tot câmpul oftalmoscopic , în special la nivelul polului posterior delimitând teritoriile nonperfuzate. Procesul ischemic retinian poate fi evaluat de la o examinare la alta în funcție de numărul acestora. Hemoragiile superficiale din stratul fibrelor nervoase își au originea la nivelul capului arterial al capilarelor. Sunt descrise având aspect de flacără ce pot avea mărimi diferite și nu sunt specifice retinopatiei diabetice.

Exudatele retiniene – Acestea sunt de două forme :

Exudate dure , se află în straturile externe, mai ales în stratul plexiform extern. Pot fi : hialine , amorfe, glicolipide și bogate în lipide. Acestea apar în urma traversării alterării peretelui vascular cu sufuziuni plasmatice ce traversează peretele capilar. Din punct de vedere oftalmoscopic acestea apar ca niște pete alb-gălbui, strălucitoare. Deși inițial se găsesc într-un număr scăzut ele devin tot mai numeroase și se grupează în special în jurul maculei și la nivelul polului posterior.

Exudate superficiale, sunt moi și se situează în stratul fibrelor superficiale. Acest tip de exudat nu este specific retinopatiei diabetice, putând fi regăsite și în ocluziile venoase retiniene, retinopatiei albuminurice și al retinopatiei hipertensive. Sunt expresia întreruperii curentului axoplasmic în fibrele nervoase retiniene ca o urmare a ischemiei. Oftalmoscopic acestea apar sub forma unor noduli albi cu dimensiuni variate și cu margini șterse .

Edemul retinian este reprezentat de un transsudat ce își are originea în tulburările de permeabilitate ale capilarelor retiniene. Din punct de vedere oftalmoscopic nu se observă în stadiile inițiale ale retinopatiei diabetice, însă acumularea sa aduce la mărirea spațiului intre linia de profil anterioară și posterioară. Acesta devine vizibil în faza de edem cronic unde este însoțit de exudate și hemoragii. Din punct de vedere angiofluorografic, în faza de debut, se observă sub forma unei difuziuni fluoresceinice omogene, pe când în faza de edem macular microchistic apare sub forma unor petale de flori perimaculare.

Edemul macular – apare în evoluția retinopatiei diabetice și denotă un semn de gravitate al afecțiunii. Apariția să se manifestă subiectiv prin scăderea acuității vizuale în diferite grade. Edemul poate fi focal, aflat în zona regiunii maculare și de cele mai multe ori delimitat de retina din jur de exudate dure sau difuz, ce poate fi asociat cu modificări cistoide ale maculei. Din punct de vedere oftalmoscopic apar microanevrisme în zona de edem macular a căror permeabilitate anormală stă la originea apariției edemului .

Neovasele retiniene împreună cu ocluziile capilarelor, duc la modificările tisulare ale retinei în evoluția diabetului. Acestea apar în stadiul de retinopatie proliferativă, din punct de vedere histologic sunt formate din celule endoteliale fenestrate și sunt lipsite de pericite, explicând permeabilitatea și fragilitatea lor accentuată. Angiografic se împart în :

Neovase cu fluorescență precoce

Neovase cu fluorescență tardivă

Neovase cu fluorescență mixtă

Modificări funcționale

Acuitatea vizuală este modificată în momentul apariției leziunilor maculare. Edemul cistoid macular duce la o scădere a acuității vizuale ce este proporțională cu severitatea edemului. Ischemia maculară accentuată este întotdeauna însoțită cu acuitate vizuală scăzută. Scăderea parametrului vizual debutează în urma apariției , la nivelul regiunii maculare, a exudatelor , hemoragiilor, și a vaselor de neoformație. Proliferarea glială poate determina decolare maculară prin tracțiune. Pierderea completă a vederii este dată de apariția complicațiilor retinopatiei diabetice precum : decolarea de retină , hemoragia vitreeana , sau glaucomul secundar.

Sensibilitatea de contrast – apar modificări în stadiile incipiente ale retinopatiei , atunci când acuitatea vizuală este încă păstrată și nu sunt modificări oftalmoscopice.

Adaptarea la obscuritate scade odată cu progresia retinopatiei diabetice.

Vederea culorilor – pacienții ce suferă de diabet au un deficit al vederii culorilor ce crește odată cu amplificarea modificărilor retiniene și în special cu agravarea edemului macular. Deficitul de culori începe cu axul albastru-galben, ducând în stadiile avansate până la alterarea axului rosu-verde. Axul de eroare cel mai frecvent afectat este axul tritan.

Perimetria statică – evidențiază scotoame relative în zonele nonperfuzate ale retinei . Alterările înregistrărilor perimetrice evidențiază leziunile retinei în cazul următoarelor complicații : tracțiuni maculare , hemoragii preretiniene întinse și decolări de retină

Modificările microangiopatiei diabetice la nivelul retinei pot fi sistematizate în două stadii : neproliferative și proliferative

Retinopatia diabetică neproliferativa sau background – cuprinde toate tipurile de leziuni retiniene , făcând excepție vasele de neoformație și se poate împărți în :

Retinopatia background simplă – se caracterizează prin apariția câtorva microanevrisme ce se localizează în stratul nuclear intern, în general temporal de maculă.

Retinopatia background moderată – este caracterizată de prezența microanevrismelor multiple , a hemoragiilor profunde retiniene, ce au un contur net. La examenul angiofluorografic, leziunile retiniene apar în număr mare. Prezența hemoragiilor profunde pun în evidență hipoxia retiniană, iar microanevrismele se află la periferia teritoriilor de nonperfuzie.

Retinopatia background severă fără maculopatie – la nivelul fundului de ochi se găsesc hemoragii profunde și superficiale , microanevrisme , hemoragii în flacără , exudate dure izolate sau aglomerate în adevărate plaje. Prezența exudatelor vatoase, deși nu sunt specifice retinopatiei diabetice, reprezintă un semnal de alarmă asupra gravității retinopatiei. Acestea sunt martorul infractizarii fibrelor nervoase datorat gradului avansat de ischemie al retinei.

Retinopatia background severă cu maculopatie – în acest stadiu, pe lângă hemoragii profunde și microanevrisme apar și leziuni ce evidențiază gradul avansat de hipoxie retiniană precum : edem macular , anomalii venoase și anomalii microvasculare retiniene. Edemul macular difuz este de obicei bilateral și simetric și se asociază cu modificări cistoide ale maculei.

Retinopatia diabetică proliferativă – se caracterizează prin prezența țesutului de neoformație, țesut fibros sau glial neoformat la nivelul retinei sau țesut vascular neoformat.

Retinopatia diabetică proliferativă cu vase de neoformație asimptomatice ( NVE) – este caracterizată de apariția neovaselor oriunde pe teritoriul retinei, denotând o hipoxie severă a retinei. Acestea apar în periferia zonei de nonperfuzie. Vasele de neoformație retiniene apar în special de-a lungul trunchiurilor venoase, la extremitatea arcadelor vasculare , dar pot să apară și în regiunea paramaculara sau maculară.

Retinopatia diabetică proliferativă cu vase de neoformație pe papilă (NVD) – Neovascularizatia la nivelul papilei ia naștere printr-o rețea fină de capilare din care își au originea din vasele superficiale ale papilei. Acestea se găsesc sub forma unor filamente sau rețea de fibrile și pot fi asociate cu formațiuni angiomatoase

Boala diabetică complicată – este caracterizată de apariția următoarelor complicații : hemoragii în vitros , hemoragii preretiniene și proliferare glială cu dezlipire de retină.

Epidemiologia retinopatiei diabetice

Frecvența apariției retinopatiei diabetice

Diabetul de tip 1 – Retinopatia este deseori întâlnită la diagnostic , iar la pacienții ce au fost diagnosticați cu cel puțin 5 ani în urmă , 25% dintre aceștia prezintă un anumit grad de retinopatie. La bolnavii cu o durată a suferinței mai mare de 10-15 ani , prezența acesteia crește până la 60-80 %. Odată cu depășirea a 25 de ani aproape toți pacienții suferă de retinopatie.

Diabetul de tip 2 – aproape 30% din pacienții nou diagnosticați cu diabet de tip 2 deja prezintă un grad de retinopatie, fără îndoială din cauza faptului că diabetul a fost diagnosticat la câțiva ani de la apariția acestuia. Odată cu creșterea timpului crește și șansa de apariție a retinopatiei astfel că după 15 ani de la apariția bolii mai mult de 60% dintre bolnavi prezintă retinopatie.

Retinopatia proliferativă și maculopatia pot duce la alterarea acuității vizuale.

Factorii de risc

Odată cu apariția unei retinopatii ce alterează acuitatea vizuală se produc leziuni ireversibile la nivelul retinei. S-a demonstrat faptul că fotocoagularea cu laser poate reduce riscul de pierdere severă a acuității vizuale în retinopatia diabetică ,dar nu poate reface leziunile ischemice ireversibile.

Controlul metabolic în retinopatie – s-a demonstrat că odată cu un control metabolic adecvat apare o scădere a riscului de retinopatie pe o perioadă de 9 ani cu aproximativ 76% (conform Diabetes Control and Complications Trial )

Tensiunea arterială și retinopatia – controlul tensiunii arteriale a dus la o reducere a diminuării acuității vizuale cu până la 47% (conform Wiscounsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy )

Lipidele și retinopatia

Fumatul și retinopatia

Retinopatia și nefropatia

Orbirea datorată diabetului

Mecanisme patogenice în retinopatia diabetică

Microangiopatia diabetică se manifestă la nivel ocular prin retinopatia diabetică. Microangiopatia este leziunea caracteristică diabetului zaharat și afectează inițial capilarul venos, afectează atât capilarele coroidiene cât și pe cele retiniene.

Peretele capilar este format din celule endoteliale, pericite și membrana bazală, având caracteristici particulare la nivelul retinei .

Îngroșarea membranei bazale – reprezintă leziunea ce se observă cel mai precoce în retinopatia diabetică. Odată cu îngroșarea se produce și o alterare a compoziției acesteia cu acumularea de colagen fibrilar și depozite de hialină

Ocluziile focale capilare – duc la apariția hipoxiei retiniene , focale și la alterarea curentului axoplasmic în axonii celulelor ganglionare ce duc la apariția nodulilor cotonosi în periferia zonelor de nonperfuzie.

Neovascularizatia – apare la nivelul papilei retinei și a irisului și poate fi de două tipuri:

Neovascularizatia papilară – își are originea în vasele superficiale ale papilei sau coroidei

Neovascularizatia retiniană – își are originea în vasele capilare sau din venele marii retiniene

Aspecte morfopatologice în retinopatia diabetică

În urma examenului morfologic al retinei diabeticilor se pot observa multiple leziuni vasculare , nervoase , exudate , hemoragii, microanevrisme , proliferări gliale .Deși aceste leziuni nu sunt patognomonice diabetului, în asociere conferă un caracter particular al retinopatiilor.

Microangiopatia – reprezintă leziunea inițială a retinopatiei ce apare la nivelul capilarelor , arteriolelor și venulelor, ducând la îngroșarea membranei bazale și diminuarea numărului de pericite la nivelul capilarelor.

Alterarea pericitelor – acestea sunt lezate în mod constant . Ele sunt celule cu nucleu rotund , cu cromatină densă, răspândite de-a lungul axului vascular fiind situate într-un repliu al membranei bazale. Funcțiile acestora sunt :

Participă la mecanismul de transport molecular trans membranal

Au rol în controlul presiunii interioare a capilarelor

Rol inhibitor asupra creșterii celulelor endoteliale

În stadiul de retinopatie diabetică evoluată , pericitele sunt înlocuite de celulele gliale

Alterarea celulelor endoteliale – proliferarea celulelor endoteliale asociată dispariției pericitelor constituie una din particularitățile retinopatiei diabetice. Celulele endoteliale prezintă un rol important în controlul permeabilității vaselor , homeostaziei și răspunsului la stimuli patologici și fiziologici, dar au și un rol important în transportul activ de molecule și schimburile sange-tesut.

Microanevrismele – apar din cauza dispariției pericitelor și a diminuării rezistenței parietale a capilarelor . Acestea pot fi de mai multe tipuri:

Intre 30-100 microni – acestea pot fi sferice sau saculare, înconjurate de un perete subțire cu membrana bazală subțire.

O altă categorie este reprezentată de microanevrisme înconjurate de o membrană bazală foarte groasă dispusă în straturi , ce conține lipide, glicoproteine și resturi celulare

În stadiul final, microanevrismele se impregnează de mucopolizaharide și celulele endoteliale proliferează , astfel rezultând un anevrism trombozat sau hialinizat.

Hemoragiile – acestea apar în vecinateatea microanevrismelor. Caracteristice retinopatiei diabetice sunt hemoragiile punctate intraretinene. Hemoragiile în flacără apar la nivelul fibrelor nervoase.

Neovasele – acestea apar la marginea zonelor de nonperfuzie vasculară.

Clasificare și forme clinice particulare

Clasificarea FABRIKANT și GELFAHD

Retinopatia diabetică reversibilă

De tip I – cu modificări venoase și microanevrisme;

De tip II – cu microanevrisme , hemoragii și exudate

Retinopatia diabetică ireversibilă

De tip III – ce cuprinde manifestările de tip I și tip II la care se adaugă neovascularizatia

De tip IV – cuprinzând modificările de la tipul III la care se adaugă proliferarea glială

Clasificarea VAHEX

V – Venous Dilatation

A – microAnevrysm formation

H – Hemorrhagic activity

E – retinal Edema

X – eXudate formation

Aceasta clasifică retinopatia diabetică în :

Retinopatia neproliferativa (background ) – ce cuprinde microanevrisme, dilatații venoase , hemoragii într-un prim stadiu , apoi exudate retiniene și edem.

Retinopatia diabetică proliferativă – cuprinzând pe lângă manifestările prezentate anterior , în ordinea apariției următoarele :

Neovascularizatie a discului său retiniană ;

Proliferare glială

Tracțiune vitreo-retiniana

Dezipire de retină

Clasificarea l’ESPERANCE – se împarte în :

Retinopatia diabetică neproliferativa :

Dilatații venoase

Microanevrisme

Hemoragii

Edem

Exudate

Retinopatia diabetică proliferativă :

Neovascularizatia

Pe papilă :

Epipapilara

Peripapilara

Papilo-vitreana

Pe retină :

Preretiniana

Retinovitreana

Proliferare glială :

Glioza localizată la arcade

Glioza localizată la papilă

Glioza a papilei și arcadelor

Glioza cicatriceala

Tracțiunea vitreo – retiniană:

Regională

Segmentară ( o parte a arcadelor)

Circulară (întreaga arcadă)

Decolare de retină parțială

Decolare de retină totală

Decolare de retină toala tubulară

Clasificarea retinopatiei diabetice după predominanța semnelor angiofluorografice (după HAUT )

Retinopatie edematoasă (difuzie capilară )

Microanevrisme

Exudate

Edem macular

Retinopatia ischemică (teritorii non – perfuzate)

Stadiul preproliferativ

Stadiul proliferativ:

Retinian

Papilar

Irian

Clasificarea retinopatiei diabetice după grupul de lucru BlackSeaDiab :

Grad 0 – fără retinopatie diabetică

Grad 1 – retinopatie diabetică neproliferativa fără interesarea maculei

Dilatații venoase și/sau

Hemoragii retiniene și/sau

Exudate dure pe ramuri temporale principale

Grad 2 – retinopatie diabetică neproliferativa cu interesarea maculei

Dilatații venoase și/sau

Hemoragii retiniene și/sau

Exudate dure la mai puțin de 1 DP de maculă

Grad 3 – Retinopatie diabetică preproliferativa

Manifestările gradului 2 și :

Exudate vatoase și/sau

Hemoragii multiple și/sau

Anomalii venoase specifice (anse, dilatații, îngustări )

Anomalii arteriale (îngustări segmentare , intecuiri și ocluzii )

Anomalii intraretiniene microvasculare ( IRMA )

Grad 4 – retinopatie diabetică proliferativă precoce

Manifestările gradului 3 și :

Neovase pe discul papilar sau în oricare altă zonă (mai puțin decât gradul 5)

Grad 5 – este o retinopatie diabetică proliferativă cu risc crescut

Manifestările gradului 4 și :

Neovase situate la mai puțin de 1 DP în jurul discului optic cu o suprafață mai mare de ¼ din diametrul papilei, cu sau fără hemoragie preretiniana sau în vitros

Hemoragie preretiniana sau în vitros asociată cu neovase pe papilă sau în oricare altă zonă (mai mari de ½ DP )

Grad 6 – boala diabetică oculară avansată :

Manifestările gradului 5 și :

Hemoragie în vitros persistentă și/sau

Dezlipire de retină și/sau

Glaucom neovascular

Clasicari ale maculopatiei diabetice

HAMILTON :

Maculopatie exudativa :

Microanevrisme

Hemoragii

Edem macular

Maculopatia cistoida:

Microanevrisme

Hemoragii

Edem macular cistoid

Exudate

Maculopatie ischemică:

Zone de non-perfuzie

Edem macular

BRESNICK :

Maculopatie ischemică:

Zone de non-perfuzie

Edem macular

Edem macular :

Focal

Anomalii capilare localizate

Exudate

Difuzie localizată la AGF

Difuz

Capilare dilatate

Edem macular cistoid

Exudate

Difuzie generalizată la AGF

GAUDRIC

Edem macular noncistoid-

Localizat

Difuz

Edem macular cistoid –

Parțial

Complet

Lojete centrale

Maculopatie ischemică

Metode de examinare a retinopatiei

Angiografia retiniană cu fluorosceina

Modificările angiofluorografiei, din punct de vedere analitic pot fi sistematizate în două grupe : modificări tisulare și modificări vasculare

Modificările vasculare cuprind :

Anomalii capilare

Anomalii ale vaselor mari

Neovascularizatia retiniană și papilară

Modificările retiniene includ:

Edemul retinian

Exudatele dure și hemoragii intraretiniene și preretiniene

Din punct de vedere angiofluorografic, ordinea apariției este :

Vasodilatația – ce interesează arterele , capilarele și venele

Creșterea permeabilității – apariția exudatelor dure are efect de acoperire a fluorescenței de fond

Formarea de microanevrisme capilare – sunt caracterizate printr-o fluorescentă bine delimitată.

Ocluzia vasculară – caracterizată prin existența zonelor de non-perfuzie capilară ce se mai numesc și „zone mute „

Neovascularizatia preretiniana și prepapilara

Tablouri angiofluorografice în retinopatia diabetică

Retinopatia diabetică neproliferativa (background):

Forma de debut (ușoară) – se descrie hiperfluorescenta la angiofluorografie , cu debut în timpul arterio-venos . Angiofluorografia permite detectarea microanevrismelor foarte mici ce nu sunt vizibile oftalmoscopic.

Forma medie – tabloul angiofluorografic este mai complex, alături de modificările angiofluorografice de la formă de debut plus alte aspecte tipice, dar nu și cele patognomonice în retinopatia diabetică .

Formă avansată – în această formă angiofluorografia arată toate modificările de la formele anterioare plus alte modificări ce denotă ischemia retiniană:

Dilatații neregulate ale capilarelor

Zone de excludere ( zone mute )

Hipofluorescenta difuză

Retinopatia diabetică proliferativă:

Forma precoce – angifluorografic are ca și caracteristică apariția precoce a fluorescenței anormale în vasele mici din retină (neovase retiniene ) , papilă (neovase papilare) sau neovase papilare și retiniene.Intensitatea acestei fluorescențe crește atunci când este însoțită de difuziunea colorantului .

Formă cu risc crescut – este o formă clinico – evolutivă a retinopatiei diabetice și are o exprimare complexă din punct de vedere angiofluorografic la care găsim toți factorii de la forma precoce plus hipofluorescenta de mascaj intensă ce denotă prezența hemoragiilor preretiniene .

Formă avansată – este caracterizată prin apariția proliferărilor fibrovasculare

Maculopatia diabetică – este reprezentată de afectarea maculei din boala diabetică și este descrisă în două stadii:

Maculopatia edematoasă – din punct de vedere angiofluorografic descrie difuziunea colorantului în timpul arteriovenos, cu dispunere focală sau difuză ce se axează pe aria maculară

Maculopatia ischemică – are ca exprimare angiofluorografica mărirea zonei avasculare centrale, în timpul arteriovenos apare ca o zonă de excludere mai întinsă decât la un subiect sănătos.

Angiografia cu verde de indocianina

Aceasta se bazează pe aceeași metodă ca la angiografia fluoresceinica convențională, diferențele între acestea fiind date în mare parte de natura colorantului și de caracteristicile sale spectrale. Verdele de indocianina reprezintă un colorant fluorosceinic ce are o absorbție maximă situată la aproximativ 795 nm, astfel aflându-se în zona de infraroșu , prin urmare sistemele de înregistrare fiind diferite de cele ale angiografiei fluorosceinice.

Această tehnică pune în evidență anomaliile de permeabilitate ale vaselor retiniene ale perfuziei coriocapilare înainte și după fotocoagulare detectând astfel anomaliile vasculare atât în coroidă cât și în iris.

Datorită unei penetrații mai bune ale luminii infraroșii în coroidă s-au putut observa modificările coroidiene pentru că lumina infraroșie traversează mai ușor epiteliul pigmentar .

Complicațiile retinopatiei diabetice

Complicațiile apar în special în stadiul avansat, proiferativ ale retinopatiei diabetice. Acestea sunt datorate apariției și proliferării de țesut de neoformație, atât țesut de susținere fibroglial cât și vascular.

Neovascularizatia

Aceasta apare din micile anse vasculare de la nivelul venulelor retiniene. Odată cu evoluția retinopatiei vasele de neoformație traversează limitanta internă a retinei ducând până la invadarea cavității vitreene , generând hemoragii vitreene sau preretiniene. Acestea apar cel mai adesea la nivelul papilei (25%) , arcadelor nervoase temporale superioare (25%) , sau inferioare (19%).

Diagnosticul se bazează pe angiofluorografie, examen oftalmoscopic, retinofotografie sau examen biomicroscopic al fundului de ochi.

Odată cu începerea maturării neovaselor apare și țesutul fibros. Prezența acestora reprezentând un semn de gravitate în evoluția retinopatiei diabetice. Ele pot duce la hemoragii ce pot fi însoțite de retracția vitrosului.

Proliferarea glială

Odată cu începerea maturării neovaselor rezultă un țesut fibros glial ce proliferează de-a lungul hialoidei posterioare ce poate genera bride de tracțiune retino-vitreana.

Țesutul de neoformație ce se poate dezvolta la nivelul hialoidei posterioare, ce delimitează vitrosul, poate forma o perdea premaculara ce duce la pierderea vederii, deși retina subiacentă poate avea un aspect relativ normal.

În retinopatia diabetică țesutul fibrovascular de neoformație se extinde dincolo de membrana limitantă internă retiniană.

Rubeoza iriana

Conform studiilor s-a demonstrat faptul că aproximativ 5% dintre pacienții cu retinopatie diabetică pot dezvolta rubeoza iriana în absența tratamentului. Factorii vasoproliferativi sunt generați de retină hipoxica.

La început neovasele se află la nivelul trabeculului, în evoluție apărând :

Goniosinechii

O membrană fibrovasculara la suprafața irisului

Dilatarea dificilă a pupilei

Ectopionul uveei

În majoritatea cazurilor membrana fibrovasculara ce se află la nivelul unghiului camerular poate genera glaucom secundar neovascular, de cele mai multe ori evoluând nefavorabil spre forma de stadiu absolut dureros, astfel punând importante probleme terapeutice.

Papilita diabetică

Reprezintă o manifestare clinică ce este adesea întâlnită la pacienții tineri, ce prezintă diabet insulino-necesitant având un echilibru metabolic perturbat. Se manifestă clinic printr-o scădere lentă a vederii la care se adaugă tulburări campimetrice variate. La examenul oftalmoscopic se observă edem papilar cu o importantă dilatare al capilarelor superficiale ale papilei și retinei peripapilare.

Hemoragiile intravitreene

Odată cu retracția vitrosului sunt trase către înainte și voalurile neovasculare. Această tracțiune a vaselor fragile ce sunt atașate de hialoidă posterioară explică producerea hemoragiilor intravitreene.

Hemoragiile apar cel mai adesea în perioadele de repaus, în momentul trezirii sau când bolnavul este așezat sau întins.

Evoluția naturală a retinopatiei diabetice proliferative

Conform studiilor, perioada de proliferare a neovaselor poate dura între 1-4 ani, care se complică cu hemoragii. Perioada următoare este reprezentată de cea a maturării neovaselor și este perioada în care apar cele mai multe complicații hemoragice durând între 1-2 ani.

Odată cu începerea perioadei de regresie, hemoragiile trec pe plan secundar, deteriorarea vizuală fiind legată în special de procesele de tracțiune și obstrucției mecanice.

Clasificarea sechelelor retinopatiei diabetice proliferative la 8 ani de evoluție :

Hemoragiile intravitreene 83%

Hemoragiile retrohialoidiene 22,5%

Hemoragiile coroidiene 5,6%

Retracția vitrosului 78,8%

Membrane retinovitreene 29,8%

Ingosarea hialoidei posterioare 14,3%

Tracțiuni pe vase retiniene 6,3 %

Decolarea de retină prin tracțiune 7,1 %

Neovascularizatia irisului 8,9%

Diagnosticul diferențial al retinopatiei diabetice

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

TRATAMENT

Opțiunile de tratament includ: fotocoagulare cu laser (tratament Pan-retinal pentru PDR și grilă modificată pentru edem macula), injectarea de medicamente anti-VEGF, cum ar fi bevacizumab sau ranibizumab, injecții cu corticosteroizi intravitreali (acetonidă de triamcinolonă) și vitrectomie.

Fotocoagularea cu laser funcționează prin scăderea cererii de oxigen în retină prin ablarea țesutului retinian. Dacă se abla țesutul retinian suficient, cererea totală de oxigen în ochi va fi scăzută și ischemia nu va mai apărea. Prin urmare, VEGF nu va mai fi eliberat și ochiul devine mai stabil

Tratamentul anti-VEGF funcționează prin blocarea VEGF care este eliberată, prevenind astfel neovascularizarea ochiului și împiedicând ischemia. Ambele opțiuni de tratament ajută la prevenirea detașării retinei diabetice și a glaucomului neovascular.

Corticosteroizii atunci când sunt injectați în cavitatea vitroasă scad grosimea retinei la nivelul maculei și acest lucru duce la o creștere a acuității vizuale pentru pacienții cu edem macula. Cu toate acestea, efectele corticosteroizilor durează doar până la 3 luni, astfel încât injecțiile repetate sunt necesare pentru rezultatele dorite. Există, de asemenea, complicația formării cataractei și creșterea presiunii intraoculare cu steroizi intravitreali.

Vitrectomia este îndepărtarea chirurgicală a vitrei și înlocuirea acesteia cu soluție salină. Vitrectomia este indicată atunci când există o cantitate mare de sânge în vitru care împiedică vederea. Aceasta poate fi ca urmare a hemoragiilor implicate în retinopatia diabetică [5].

Se recomandă ca toți pacienții cu diabet să beneficieze de o examinare a ochilor dilatați o dată pe an pentru a verifica retinopatia diabetică.

Fiziopatologie

Mecanismul exact în care diabetul provoacă retinopatie diabetică nu este clar. Cu toate acestea, multe teorii au fost ipotezate pentru a explica istoria bolii [6].

Este recunoscut faptul că hormonul de creștere joacă un rol cauzal în dezvoltarea și progresia bolii. S-a dovedit că retinopatia diabetică este reversibilă la femeile care au avut necroză hemoragică postpartum a glandei hipofizare, cunoscută de asemenea că sindromul Sheehan. În consecință, acest lucru a dus la practicarea ablației hipofizare pentru tratarea sau prevenirea retinopatiei diabetice în anii '50, care acum a fost oprită din cauza numeroaselor complicații și a eficacității tratamentului cu laser.

Există multe probleme hematologice care pot fi observate în diabet; de exemplu: creșterea agregării eritrocitelor, scăderea deformării globulelor roșii, creșterea agregării și adeziunii plachetare, afectarea endotelială, circulația slabă și ocluzia capilară focală. Toate aceste anomalii pot duce la ischemie retinală, care poate agrava progresia retinopatiei diabetice.

Diabetul zaharat provoacă metabolismul anormal al glucozei din scăderea nivelului activității insulinei. Prin urmare, acest lucru va duce la o creștere a glicemiei, care se crede că poate produce un efect structural și fiziologic asupra capilarelor retiniene, determinându-le să devină incompetente.

O creștere ridicată a nivelului de glucoză din sânge transformă excesul de glucoză pe calea aldo-reductazei în anumite țesuturi. Aceasta transformă zaharurile precum glucoza în sorbitol și galactoza în dulcitol. Pericitele capilarelor retiniene sunt afectate de creșterea nivelului de sorbitol. Aceasta poate duce la degradarea funcției primare și autoreglarea capilarelor retiniene. În timp, acest lucru poate duce, de asemenea, la slăbiciune și ieșire saculară a peretelui capilar, care sunt reprezentate ca semne precoce ale retinopatiei diabetice.

Microaneursime rupte pot fi observate ca hemoragii retiniene folosind capilaroscopia video a unghiilor. Modificările capilare sunt detectate la cei cu diabet zaharat (tip 1 sau țip 2) și în special la pacienții cu leziuni retiniene. O creștere a permeabilității acestor vase are ca rezultat o scurgere crescută de lichid care conține proteinacee; acest lucru poate fi observat ca îngroșarea retinei și exudează. Exudatele găsite în maculă vor afecta viziunea centrală a persoanei.

Factori de risc

Orice persoană care are diabet are riscul de a dezvolta retinopatie diabetică. Riscul relativ de a dezvolta starea ochilor poate crește datorită rezultatului:

• Hiperlipidemie

• Obezitatea

• Presiunea arterială ridicată

• Durata crescută a diabetului

• Control slab al glicemiei

• Sarcina

• Pubertate

• tutun de fumat

Evoluția retinopatiei diabetice este corelată cu severitatea și durata de timp în care există hiperglicemie. De exemplu, dacă diabetul este diagnosticat înainte de 30 de ani, incidența retinopatiei diabetice este de 50% după 10 ani și până la 90% după 30 de ani. Nu există un prag glicemic stabilit care să prezică definitiv prezența retinopatiei diabetice [7].

Factorii de risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arterială, pot agrava debutul și progresia retinopatiei diabetice. Variația individuală are o mare susceptibilitate la retinopatia diabetică pentru anumite boli vasculare.

Boala renală, cum ar fi proteinuria și nivelul crescut de creatinină / uree este un mare predictor în prezența retinopatiei diabetice.

Sarcina poate afecta evoluția retinopatiei diabetice în diferite circumstanțe, cum ar fi:

• Dacă există retinopatie de bază severă

• Există un control glicemic inadecvat la concepție, în timpul sarcinii sau post-partum

• Diabetul este prezent de multă vreme

• Există o îmbunătățire substanțială și rapidă a controlului diabetului

• Pacientul este hipertensiv (sarcină indusă / cronică)

Anumite minorități etnice cu diabet de tip 2 sunt mai predispuse să dezvolte retinopatie și maculopatie; de exemplu: fiind de etnie hispanică, nativă americană sau neagră.

Chirurgia intraoculară anterioară crește potențial riscul de progresie a retinopatiei diabetice.

Calea poliolului

Calea poliol, cunoscută și sub denumirea de calea sorbitol-aldo-reductază, este un mecanism în două etape care transformă glucoza în fructoză. Glucoza este mai întâi redusă în sorbitol și apoi oxidată în fructoză [8].

Această cale este importantă în complicațiile diabetice, în special în zonele retinei, rinichilor și nervilor, deoarece aceste celule sunt independente de insulină și glucoză poate trece liber prin celulă fără acțiunea necesară a insulinei.

Sorbitolul nu poate trece prin membranele celulare și creșterea acestuia afectează echilibrul osmotic. Prin urmare, atunci când sorbitolul se acumulează, acesta pune stres osmotic asupra celulelor și apa este atrasă în celulele independente de insulină (retină, rinichi și celule nervoase).

În concentrații normale de glucoză, celulele vor utiliza glucoza pentru energie, iar glucoza care nu este utilizată va intra pe calea poliolului. Cu toate acestea, enzima aldoz reductază are o afinitate scăzută pentru glucoză la concentrații normale; prin urmare, nu se va produce foarte mult sorbitol.

Cu toate acestea, în diabetul zaharat necontrolat, apare o stare hiperglicemică și afinitatea reductazei pentru glucoză este mult mai mare. Prin urmare, activarea căii poliolului și determinarea unei creșteri a producției de sorbitol și o scădere a NADPH disponibile pentru procesele metabolice celulare.

NADPH împiedică acumularea și deteriorarea speciilor de oxigen reactiv. O scădere a NADPH va pune stresul oxidativ asupra celulei. Activarea excesivă a căii poliolului va crește concentrațiile de sorbitol intracelular și extracelular și va crește stresul oxidativ în special pe celulele independente de insulină. În cazul retinopatiei diabetice, de-a lungul timpului aceste dezechilibre pot provoca leziuni microvasculare la nivelul celulelor retinei.

Figure 5

http://pubs.rsc.org/services/images/RSCpubs.ePlatform.Service.FreeContent.ImageService.svc/ImageService/Articleimage/2016/RĂ/c5ra25984c/c5ra25984c-f1_hi-res.gâf

Fenotipurile de retinopatie diabetică

În stadiile inițiale ale retinopatiei diabetice există 4 modificări principale: apariția microaneurismelor / hemoragiilor, modificări ale barierei retinei sanguine, închiderea capilară și modificări ale celulelor neuronale și gliale ale retinei [9]. Aceste modificări pot fi observate printr-o varietate de mecanisme, cum ar fi: examinarea fondului, tomografia de coerență optică, scurgerea de fluoresceină pe angiografie fluoresceină, măsurători ale grosimii retinei și teste electrofiziologice. Colaborarea acestor metode a permis identificarea diferitelor fenotipuri în retinopatia diabetică. De asemenea, aceste metode au ilustrat diferitele tipuri și rațe de progresie a bolii care sugerează că există gene care influențează susceptibilitatea dobândirii fenotipului.

Retinopatia diabetică se caracterizează prin deteriorarea progresivă a microvasculaturii retiniene și este cea mai frecventă între 20 și 74 de ani. Retinopatia diabetică poate apărea atât în ​​diabetul de tip 1, cât și în tipul 2. Caracteristicile fenotipice ale retinopatiei diabetice pot fi observate la ambele tipuri de diabet. Cu toate acestea, etiologia edemului macular, a pierderii vederii și a neovascularizării retiniene este diferită pentru diabetul de tip 1 și tip 2.

În diabetul de tip 1, retinopatia diabetică induce pierderea vederii în principal prin neovascularizarea retinei și dezvoltarea retinopatiei proliferative, în timp ce în diabetul de tip 2, etiologia pierderii vederii este, în principal, prin edem macula, iar dezvoltarea retinopatiei proliferative este relativ rară.

Modificările inițiale ale NPDR includ microaneurisme și hemoragii care sunt văzute ca puncte roșii la o examinare de fond. Semnele de hiperpermeabilitate vasculară și închidere capilară pot fi, de asemenea, observate în stadiile inițiale și se caracterizează prin exudat dur și pete din vată.

Microaneurismele sunt adesea intermitente, însă dacă dispar, ar putea fi un semn al progresiei retinopatiei, deoarece se datorează închiderii vasculare.

Modificările patologice inițiale pot fi identificate în vasele retiniene mici din zona maculară. Modificările vasculare structurale observate pot fi văzute ca leziuni ale celulelor endoteliale, apoptoza pericitelor și îngroșarea membranei subsolului. De asemenea, schimbările precoce ale barierei retiniene din sânge pot fi ilustrate prin scurgerea fluoresceinei.

Închiderea capilară este un semn major al bolii de retinopatie diabetică progresivă, aceasta poate fi văzută în jurul zonelor zonei vasculare foveale din NPDR și se poate agrava în timp, ceea ce duce la ischemie retinală și complicații care decurg din retinopatia diabetică proliferativă.

Există o mare variabilitate în rândul pacienților cu retinopatie diabetică în rața de progresie a bolii. Mulți diabetici de lungă durată pot să nu dezvolte niciodată schimbări amenințătoare de vedere și să mențină o acuitate vizuală bună. Cu toate acestea, unii diabetici dobândiți recent pot prezenta o retinopatie cu o acuitate vizuală slabă și cu o rată rapidă de progresie care poate să nu răspundă la tratamentul cu laser. Acest lucru sugerează că retinopatia diabetică poate fi o boală multifactorială.

Genotipuri de retinopatie diabetică

Diabetul zaharat este o tulburare metabolică cu puternice influențe genetice și de mediu. Agregarea familială se găsește cu precădere în diabetul de tip 2 spre deosebire de diabetul de tip 1. Prin urmare, gruparea familiei de retinopatie diabetică se găsește mai frecvent la pacienții diabetici de tip 2.

Absența sau prezența anumitor factori genetici ar putea juca un rol important în determinarea căilor bolii vasculare, în special calea de progresie a retinopatiei diabetice. S-ar putea constata că diverse polimorfisme ale genelor pot face ca circulația retinei să fie mai ușor susceptibilă la o rupere a barierei sanguine retiniene și ar putea induce și închiderea capilară [10].

Se înțelege că variabilitatea polimorfă în machiajul genetic al unui individ poate influența foarte mult expresia unei gene și răspunsul acesteia la factorii de mediu. De exemplu, impactul mutațiilor comune comune asupra retinopatiei diabetice va fi ușor (crescând riscul relativ cu până la 40% la maximum). Anumite subgrupuri dintr-o populație pot avea un risc relativ mai mare de o astfel de mutație. Aceste subgrupuri ar putea transporta o mutație secundară într-o altă genă și ar putea fi identificate folosind strategii genetice convenționale. În plus, persoanele expuse unui mediu particular care crește riscul asociat cu gena ar putea fi, de asemenea, identificate în cazul interacțiunii gen-mediu.

Principalul factor în identificarea interacțiunii gen-mediu este acela că un individ care poartă mutația va dezvolta fenotipul numai dacă intră în mediul cu risc ridicat. Mutația poate provoca o modificare a vasculaturii retiniene, cum ar fi în bariera retinei sângelui sau a fluxului sanguin ca răspuns la un stres specific de mediu.

Examinare

Este dificil să se facă un diagnostic precis fără mărirea cu lampă a fantei a fondului sau a fotografiilor fundale. În primul rând, acuitatea vizuală a pacientului este de obicei verificată pe graficul ocular [11]. Înainte de examinarea fondului, elevul este dilatat pentru o mai bună vizualizare a fondului, utilizând de obicei Tropicamidă pentru a stimula miradia.

Înainte de a mări fundusul, trebuie verificat reflexul roșu. Prezența petelor reflexe roșii sugerează o hemoragie vitroasă. Începând de la discul optic și urmărind sistematic fiecare ramură arterială principală (în sus și în afară), încheiați-vă la maculă făcând pacientul să privească direct la lumină pentru o scurtă perioadă de timp.

Când observați vasele, acordați atenție oricăror mici puncte roșii (anevrisme mici sau hemoragii punctuale), crestături neregulate (sângerare venoasă) și orice nave nou formate. Aceste nave recent formate se disting prin faptul că sunt mai subțiri și dezorganizate în comparație cu vasele preexistente. Pe măsură ce observați retina observați leziuni cremoase / galbene care apar ca pete de pete, acestea sunt exudate tari și orice leziuni mai palide cu margini mai puțin bine definite sunt pete de vată.

Este greu de evaluat pentru edem macula semnificativ din punct de vedere clinic fără o lampă cu fante. Cu toate acestea, prezența hemoragiilor asupra maculei este o constatare importantă din punct de vedere clinic.

Standardul de aur pentru diagnosticul retinopatiei diabetice se face prin fotografie retinată dilatată cu oftalmoscopie însoțitoare (dacă imaginile nu sunt neclare în cazul cataractei). Tomografia de coerență optică sau angiografia cu fluoresceină pot fi utilizate pentru a rafina în continuare diagnosticul și a ajuta ghidul în management.

Coerență a tomografiei optice

Tomografia de coerență optică (OCT) este un mecanism de diagnostic non-invaziv care permite o hartă în secțiune transversală a retinei. Imaginile OCT sunt exacte de la 10-15 microni, iar retina poate fi vizualizată cu ușurință datorită transparenței ochiului prin pupilă.

Imaginile OCT pot fi obținute fie prin domeniul timpului, fie prin domeniul spectral [12]. În domeniul timpului, se obțin aproximativ 400 de scanări A pe secundă cu 6 felii radiale orientate la 30 de grade una de alta pentru a obține imaginea. Întrucât feliile radiale în secțiune transversală sunt la 30 de grade una de alta, utilizatorul trebuie să fie atent să evite lipsa unei patologii importante între felii. Cu toate acestea, în sistemele de domenii spectrale se realizează aproximativ 20.000-40.000 de scanări pe secundă, care scad probabilitatea de artefacte în mișcare și oferă o rezoluție mai mare decât sistemele de domenii de timp. Sistemele de domeniu spectral imaginează în mod continuu o suprafață de 6 mm a retinei, ceea ce scade șansa de a lipsi accidental de patologie, spre deosebire de sistemul de domenii de timp.

OCT este foarte util în identificarea leziunilor și patologiilor asociate cu macula. OCT poate ajuta la diagnosticarea:

• Gaura maculară

• Edem macular

• Tracțiune vitreomaculară

• Pucker macular

• Dezlipire de retină

• Degenerarea maculară legată de vârstă

• Retinopatie seroasă centrală

De multe ori, în afecțiunile vasculare ale retinei, sunt necesare teste suplimentare, cum ar fi angiograma cu fluoresceină, pentru un diagnostic precis.

În afecțiunile nervului optic, cum ar fi glaucomul, OCT poate ajuta la evaluarea grosimii stratului de fibre nervoase.

Un dezavantaj major al imaginii OCT este că folosește unde de lumină pentru a stabili imaginea. Prin urmare, opacitățile cum ar fi: hemoragie vitroasă, cataractă densă sau opacități corneene, nu sunt de dorit pentru a obține o imagine optimă.

Acuitate vizuală

Acuitatea vizuală este claritatea viziunii și adâncimea la care se poate rezolva între obiecte mici din câmpul vizual. Adesea se realizează pe o diagramă a ochilor Snellen, în care pacientul stă la 6 metri distanță și i se cere să închidă un ochi și să citească literele de sus în jos până când pacientul nu mai poate citi clar linia literelor și apoi să alterneze cu celălalt ochi .

O viziune de 6/6 sau 1 este considerată normală, orice peste 1 este mai bun decât normal și orice sub 1 este mai rău decât normal și este de obicei cauzat de o eroare de refracție sau o stare patologică. Erorile de refracție pot fi corectate cu ochelari și lentile pentru a obține o vedere 6/6.

De multe ori, pacienții cu retinopatie diabetică apar scotoame în viziunea centrală din hemoragiile din DR, care pot afecta acuitatea vizuală și în cazul edemului maculat diabetic, vedere încețoșată, vor fi, de asemenea, afectate acuitate vizuală. La persoanele cu diabet zaharat care nu este foarte bine controlat cu zahăr din sânge persistent ridicat, lichidul se poate acumula în lentilă ceea ce poate duce la o modificare a curburii lentilei. În timp, care poate provoca o vedere încețoșată și o scădere a acuității vizuale. Cu toate acestea, odată ce nivelul de zahăr din sânge este controlat la diabetici, vederea se îmbunătățește treptat. La pacienții cu diabet zaharat bine controlat, va apărea un debut mai lent al progresiei și pierderea vederii a retinopatiei diabetice.

Figure 6

http://www.specialisteyecentre.com.au/patient-information/eye-conditions-surgery/diabetic-eye-disease/

Monitorizarea

Retinopatia diabetică este o afecțiune progresivă, iar îngrijirea ulterioară la medic este esențială pentru detectarea oricăror modificări care pot beneficia de tratament.

Numărul programărilor de urmărire pentru pacienții cu retinopatie diabetică este determinat în principal de stadiul de bază al retinopatiei și de rață sa de progresie către retinopatia diabetică proliferativă (PDR). Aproximativ 5% dintre pacienții cu retinopatie diabetică non-proliferativă ușoară (NPDR) ar progresa spre retinopatie diabetică proliferativă în 1 an fără nicio urmărire ulterioară. Prin urmare, este vitală monitorizarea pacienților la fiecare 6-12 luni. Până la 27% dintre pacienții cu retinopatie diabetică non-proliferativă moderată ar progresa la retinopatia diabetică proliferativă în 1 an dacă este lăsat nemonitorizat [13]. Prin urmare, acești pacienți trebuie monitorizați la fiecare 4 până la 8 luni.

Peste jumătate din numărul de pacienți cu retinopatie diabetică non-proliferativă severă (stadiul pre-proliferativ) ar progresa la retinopatia diabetică proliferativă într-un an dacă este lăsat fără îngrijire ulterioară și 75% dintre acești pacienți ar dezvolta caracteristici de risc ridicat în termen de 5 ani. Drept urmare, este recomandată îngrijirea de urmărire la fiecare 2-3 luni pentru a asigura recunoașterea rapidă a semnelor și simptomelor și pentru a oferi un tratament prompt.

Etapele asociate cu edemul maculei semnificative trebuie tratate rapid cu fotocoagulare panretinală și monitorizate îndeaproape la fiecare 1-2 luni pentru a observa starea maculei pentru a reduce șansele de pierdere a vederii.

Monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să înceapă la vârsta de 12 ani pentru pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau țip 2. Copiii cu vârsta mai mică de 12 ani cu diabet pot fi chemați la un oftalmolog pentru examinarea retinei, dacă glucoza din sânge nu este controlată foarte bine.

Administrare

Controlul glicemic:

Controlul glicemic optim îmbunătățește rezultatele pe termen lung și întârzie evoluția retinopatiei. Aceasta include aducerea nivelurilor de HbA1c (hemoglobină glicată) la aproximativ 6,5% [14]. Deși, în unele circumstanțe cu retinopatie diabetică pre-proliferativă și proliferativă, controlul glicemic intens (adică HbA1c la 6%) poate inițial descompunerea și agravarea semnelor și simptomelor ceea ce crește riscul mortalității.

Controlul tensiunii arteriale:

Un interval de tensiune sanguină sănătos de 140/80 mm Hg sau mai mic reduce probabilitatea de progresie a retinopatiei diabetice în mod semnificativ și este asociat cu o scădere cu 32% a deceselor cauzate de diabet.

Trebuie să fie vizată o tensiune arterială sistolică mai mică de 130 mm Hg la cei cu retinopatie sau nefropatie existente.

Inhibitorii sistemului renină-angiotensină pot oferi beneficii pentru retinopatie ușoară. Cu toate acestea, acestea trebuie întrerupte în timpul sarcinii.

Controlul lipidelor:

Scăderea nivelului de lipide la pacienți a demonstrat că reduce riscul de progresie a retinopatiei diabetice, în special în edemul și exudarea maculelor. Un regim de fenofibrat la o statină poate fi benefic pentru retinopatia non-proliferativă la pacienții diabetici de tip 2.

În plus, modificări ale stilului de viață pot fi făcute, cum ar fi: renunțarea la fumat, a avea un somn obișnuit de 8 ore în fiecare seară, a desfășura o activitate fizică regulată, a reduce stresul și a consuma o alimentație echilibrată sănătoasă. Aceasta va reduce rata de progresie a retinopatiei diabetice la pacienți.

Prognostic

Retinopatia de fond va progresa spre forme severe la majoritatea pacienților atunci când sunt lăsați netratat. De exemplu, jumătate dintre pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă își vor pierde vederea în doi ani și aproape toți riscă să piardă orice vedere utilă după 10 ani.

Cei care au suferit tratament au riscul de pierdere vizuală moderată redusă cu aproximativ jumătate în următorii 3 ani. Pacienții care au urmat un tratament de fotocoagulare pan-retiniană au riscul de pierdere vizuală severă redusă la jumătate în comparație cu persoanele netratate de severitate a bolii similare.

Pacienții care au fost tratati cu terapie laser maculară pentru edem maculic diabetic pot manifesta reapariția la același sau alternativ ochi. Tratamentul este adesea limitat la zonele cuprinse în îngroșarea retinei și zonele rămase netratate pot dezvolta edem. Pierderea vizuală poate apărea în ciuda tratamentului [15].

Pacienții care au fost tratați cu fotocoagulare pan-retinală pentru retinopatie diabetică proliferativă sunt mult mai puțin susceptibili să sufere pierderi vizuale prin hemoragie vitroasă, spre deosebire de cei care nu sunt tratați. Cu toate acestea, hemoragia poate apărea în ciuda tratamentului și mulți pacienți cu retinopatie vor ajunge într-o stare în care proliferarea fibrovasculară se oprește

Partea 2: Secțiune clinică

În această secțiune vom examina pacienții cu retinopatie diabetică în diferite stadii clinice și efectul tratamentului cu laser asupra evoluției bolii, așa cum se vede în imagistica fundus. De asemenea, vom examina pacienții cu edem maculat tratat cu triamcinolona în tomografia de coerență optică (TOC) și vom observa efectele.

Această imagine de mai sus este din fundul ochiului stâng al unui pacient de sex masculin , care demonstrează retinopatie diabetică proliferativă cu implicarea maculopatiei înainte de tratament. Neovascularizarea poate fi observată datorită complicațiilor retinopatiei diabetice proliferative și dacă este lăsată netratată poate provoca complicații vizuale în timp.

Aceasta este imaginea de fond a pacientului (ZF) la o săptămână după tratamentul de fotocoagulare panretinală a retinopatiei diabetice proliferative la ochiul drept. Înainte de tratament pacientul avea o acuitate vizuală de 6/12. Țesutul cicatricial poate fi observat ca urmare a tratamentului cu laser; cu toate acestea, pacientul a rămas cu o acuitate vizuală de 6/12 la un an după tratamentul cu laser și, astfel, progresia bolii de retinopatie diabetică a fost stopată. Pacientul nu a prezentat reacții adverse majore după fotocoagulare panretinală.

Aceasta este o altă imagine de fond a unui pacient cu retinopatie diabetică proliferativă și maculopatie. Hemoragii și exudate grase dure pot fi observate în fond împreună cu neovascularizare. Neovascularizarea în altă parte poate fi, de asemenea, observată. Acest pacient a avut o acuitate vizuală de 6/18 înainte de tratamentul cu laser cu scotoame prezente în câmpul vizual. După tratamentul cu laser, examenul de fundus a arătat o ușoară scădere a exudatelor dure, împreună cu țesutul cicatricial prezent din tratamentul cu laser. 1 an după tratament pacientul a avut o acuitate vizuală de 6/18. Astfel, progresia bolii oculare a fost oprită.

Aceasta este o imagine a unui pacient (CM) cu retinopatie diabetică proliferativă luată după fotocoagulare pan-retinală. Se poate observa țesut cicatricial cu laser. Membrana epiretinală aici se manifestă sub formă de riduri de-a lungul periferiei imaginii fundusului. Membrana epiretinală aici a produs distorsiuni vizuale pentru pacient. Înainte de tratament, acest pacient a avut o acuitate vizuală de 6/18 și 1 an după tratamentul cu laser, acuitatea vizuală a rămas aceeași cu probleme ușoare de vedere nocturnă.

Aceasta este o imagine a unui pacient cu retinopatie diabetică proliferativă după tratamentul cu laser. Inițial, pacientul a avut neovascularizare extinsă în retină și câteva exudate dure și moi. De asemenea, pacientul a avut o acuitate vizuală de 6/18 înainte de tratament. După tratamentul cu fotocoagulare pan-retinală cu laser, a existat o reducere a vaselor de sânge noi anormale în retină și a numărului de exudate observate în imagistica fundusului. Cicatricea de la tratamentul cu laser poate fi văzută în imaginea fundusului, iar pacientul a obținut o vedere de 6/18 cu unele probleme minore de vedere nocturnă după tratament.

Aceasta este o imagine a unui alt pacient cu retinopatie diabetică proliferativă și edem maculat, luate după tratamentul cu laser. La început, pacientul avea edem maculatic diabetic, maculopatie cu câteva exudate observabile, neovascularizare extinsă și o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/60. După tratamentul cu laser, edemul maculei s-a îmbunătățit, au existat exudate mai puțin observabile și a existat o reducere a formării de noi vase de sânge anormale în retină. Cu toate acestea, o cicatrice în formă de potcoavă poate fi observată în jurul maculei. De asemenea, pacientul a obținut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/36 un an după tratamentul cu laser.

Aceasta este o imagine de fond a unui pacient (CC) cu retinopatie diabetică proliferativă și edem macula. Acest pacient a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/36 înainte de tratamentul cu laser. Se pot observa unele exudate dure și neovascularizare la retină înainte de tratament. 1 an după tratamentul cu laser, acuitatea vizuală a rămas la 6/36 și a existat o reducere a edemului maculei și a neovascularizării cu unele țesuturi cicatrice observabile. De asemenea, pacientul a prezentat unele reacții adverse ușoare manifestate ca o reducere a vederii pe timp de noapte.

Aceasta este o imagine tomografică de coerență optică (TOC) a unui pacient (PU) cu retinopatie diabetică. Imaginea din stânga este imaginea retinei înainte de tratamentul cu triamcinolone, iar imaginea din dreapta este retina după tratamentul cu triamcinolona . Se poate observa că, pe imaginea din stânga, pacientul avea inițial edem maculoză cisteidică caracterizată prin îngroșarea retinei, iar atunci când a fost testat, pacientul avea o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/18. Acest pacient are, de asemenea, ocluzie a venei retiniene centrale, după cum se poate observa din hemoragiile retinei extinse. După tratamentul cu triamcinolonă, se poate observa o subție a retinei și o reducere mare a edemului maculo-cisteid care a fost inițial prezent. Acuitatea vizuală a pacientului după tratament s-a îmbunătățit la 6/12

Aceasta este o altă imagine OCT a unui pacient (CP) cu edem maculat și retinopatie diabetică. Imaginea din stânga este anterioară tratamentului cu triamcinolonă și poate fi observată o membrană epiretinală neuniformă la marginea externă împreună cu edemul maculat. Această membrană epiretinală neuniformă se manifestă ca o distorsiune în viziunea pacientului, iar pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/36 înainte de tratament. . Acest pacient are, de asemenea, retinopatie proliferativă fibroasă, care necesită de obicei o vitrectomie și dacă este lăsat netratat poate provoca detașare de retină. Imaginea din dreapta este după tratamentul cu triamcinolonă și se poate observa o membrană epiretinală mai netedă și o reducere a edemului maculei prezent inițial. Pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine la 6/12 post-tratament. Cu toate acestea, pacientul a continuat să dezvolte cataractă mai târziu și acesta este un posibil efect secundar al tratamentului cu triamcinolonă.

Aceasta este o altă imagine OCT a unui pacient (VH) cu retinopatie diabetică și edem maculă. Imaginea din stânga este anterioară tratamentului cu triamcinolonă și se poate observa edem maculă cu un anumit lichid subretinal și o cantitate mare de lichid intraretinal. În imaginea OCT se poate observa și ocluzia venei retiniene ramificate. Pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/18 înainte de tratament. După tratamentul cu triamcinolona se poate observa o reducere a lichidului intraretinal și a subretinei și a unei subțiri a retinei. Pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/12 tratament cu triamcinolonă.

Aceasta este o altă imagine OCT a unui pacient (AT) cu maculopatie diabetică: Imaginea din stânga este anterioară oricărui tratament și se poate observa un edem maculat sever. Pacientul a avut o acuitate vizuală de 6/36 atunci când a fost testat înainte de orice tratament pentru edemul macula. Imaginea din dreapta este făcută după injecția de triamcinolone și se poate observa o reducere a edemului maculei cu o subțiere a retinei, în special în jurul membranei limitante interioare, care poate fi observată pe imagine. Acuitatea vizuală a pacientului s-a îmbunătățit până la 6/18 după tratamentul cu triamcinolonă.

Mai sus este o imagine OCT a unui pacient (MM) cu retinopatie diabetică non-proliferată și edem maculă. Imaginea din stânga este anterioară tratamentului cu acetonidă cu triamcinolone și poate fi văzută un edem maculo cistoid cu ocluzie de venă retinală ramificată. Pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/18 înainte de tratamentul cu triamcinolonă. Imaginea din partea dreaptă după tratamentul cu triamcinolonă și se poate observa o reducere a edemului cistic macular cu unele subțiri ale retinei. Pacientul a obținut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/12 după tratament.

Mai sus este o imagine OCT a unui pacient (LC) cu retinopatie diabetică proliferativă și edem macula. Imaginea din stânga este înaintea tratamentului cu triamcinolonă și se poate observa un edem macular sever. Când a fost examinat, pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/36 înainte de tratament. Imaginea din dreapta este după tratamentul cu triamcinolonă și se poate observa o reducere a edemului maculei, o subțiere a retinei și aplatizarea membranei limitante interne. Când a fost examinat din nou, pacientul a avut o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/18 după tratamentul cu triamcinolonă.

Concluzie:

Tratamentul cu laser pentru retinopatia diabetică:

Din datele culese se pare că tratamentul cu laser ajută la stoparea progresiei retinopatiei diabetice, deoarece toți pacienții examinați au obținut aceeași sau mai bună acuitate vizuală după un an de urmărire.

Pacientul a cărui vedere s-a îmbunătățit după un an de urmărire a avut un caz sever de edem macula. Tratamentul cu laser a contribuit la îmbunătățirea unei porțiuni mari a edemului maculei, motiv pentru care a fost îmbunătățită acuitatea vizuală.

Cu toate acestea, trebuie menționat că unii pacienți au prezentat, de asemenea, unele reacții adverse în urma tratamentului, cum ar fi deteriorarea vederii de noapte, deoarece tratamentul cu laser a lăsat cicatrici permanente în retina pacienților.

Prin urmare, se poate concluziona că tratamentul cu laser pentru pacienții aflați în diferite stadii clinice ale retinopatiei diabetice ar putea fi benefic pentru a ajuta la prevenirea deteriorării vizuale ulterioare a pacientului în timp.

Tratament cu triamcinolona pentru edem macular:

Din datele clinice culese este evident că tratamentul cu triamcinolone ajută la îmbunătățirea viziunii pacienților în rândul celor care suferă de edem macula diabetic, deoarece toți pacienții examinați au arătat o acuitate vizuală îmbunătățită după tratamentul cu triamcinolona.

Cu toate acestea, aproape toți pacienții au prezentat un grad de subțiere a retinei după tratamentul cu triamcinolonă, deoarece acesta este unul dintre efectele secundare ale corticosteroidului. De asemenea, un pacient a continuat să dezvolte cataractă, acesta este un alt posibil efect secundar al tratamentului.

Unul dintre pacienți a înregistrat o îmbunătățire a netezimii membranei epiretinale după tratament, ceea ce sugerează că triamcinolona poate fi benefică pentru acest lucru și nu numai pentru reducerea edemului maculei diabetice.

Pe de altă parte, trebuie menționat că efectele tratamentului cu triamcinolona durează doar aproximativ 3 luni și că tratamentele repetate trebuie realizate pentru a produce rezultate de dorit pe termen lung pentru viziunea pacienților.

În concluzie, tratamentul cu triamcinolone ajută cu siguranță la reducerea edemului maculă la pacienții cu retinopatie diabetică, iar tratamentele repetate într-o anumită perioadă de timp vor da cu siguranță rezultate benefice pe termen lung pentru acuitatea vizuală a pacienților.

Discuții:

Tratament cu laser:

Peste 1700 de pacienți au fost examinați în 15 centre diferite pentru a determina eficacitatea tratamentului de fotocoagulare retiniană pentru retinopatia diabetică proliferativă.

Un ochi al fiecărui pacient a fost repartizat la întâmplare la un tratament imediat cu laser, fie cu un arc de xenon, fie cu un laser argon, iar al doilea ochi a servit ca un control fără tratament [1].

Ochii tratați au primit fotocoagulare până la neovascularizarea retinei în altă parte (NVE) și au împrăștiat fotocoagularea în 1 sau 2 sesiuni dincolo de ampulele venei vortice (ecuatorul), cu arsuri separate cu 1 diametru de arsură. Tratamentul cu laser Argon a implicat, de asemenea, un tratament localizat până la neovascularizarea discului (NVD).

Pacienții au fost incluși dacă aveau o acuitate vizuală corectată (BCVA) de 20/100 sau mai bine la ambii ochi și prezența PDR la un ochi sau o retinopatie diabetică non-proliferativă severă la ambii ochi. Rezultatul principal a fost pierderea severă a vederii, definită ca BCVA mai mică de 5/200, la 2 vizite consecutive la 4 luni de distanță.

Riscul ridicat a fost definit de ochii cu 3 dintre următorii factori de risc: neovascularizare; neovascularizare în diametru de 1 disc al discului optic; NVD mai mare de 1/3 suprafață de disc sau NVE mai mare de jumătate de suprafață de disc; și hemoragie preretinală sau vitroasă. În cazul ochilor cu caracteristici cu risc ridicat, tratamentul de fotocoagulare Pan-retinală a scăzut incidența pierderii severe a vederii la 2 ani, de la 26% din controale la 11% din ochii tratați. Aceasta a crescut la 44% din ochii de control și 20% din ochii tratați la 4 ani.

În acest studiu s-a constatat că laserul cu arc de xenon a fost asociat cu o rată mai mare de complicații decât laserul argon și astfel a recomandat fotocoagularea cu laser argon. Cohorta cu arc de xenon a avut 19% dintre pacienți pierd 1 sau mai multe linii de vedere și 11% dintre pacienți pierd 2 sau mai multe linii, în timp ce argonul a avut 11% și, respectiv, 3%. Un sfert din pacienții cu arc de xenon au avut constricție de câmp periferic, în timp ce mai puțin de 5% dintre pacienții cu laser argon au făcut-o.

În acest studiu clinic, eficacitatea tratamentului la pacienții cu PDR fără caracteristici de risc ridicat sau NPDR a fost neclară. Cu toate acestea, la cei cu fotocoagulare pan-retinică cu risc ridicat de PDR s-a evidențiat îmbunătățirea reducerii severității pierderii vederii.

Aceste date ale studiului clinic arată un anumit contrast cu studiul clinic prezentat anterior în secțiunea clinică cu cei 6 pacienți testați cu retinopatie diabetică, deoarece pacienții diabetici (indiferent de caracteristicile de risc ridicat) au arătat o îmbunătățire a fotocoagulării pan-retiniene în reducerea severitatea pierderii vederii în timp. Cu toate acestea, în acest studiu online prezentat mai sus doar pacienții cu risc ridicat au arătat o îmbunătățire definitivă a reducerii pierderii vederii în timp, iar pacienții cu NPDR rezultatele au fost neclare pentru a justifica o concluzie.

Tratamentul intravitreal cu triamcinolonă:

Scopul acestui studiu clinic online a fost să stabilească rezultatul clinic cu privire la dacă injecția de acetonidă de triamcinolone intravitreală este adecvată ca tratament pentru edem de maculă diabetică difuză.

Acest studiu a fost un studiu clinic retrospectiv, intervențional de caz, care a examinat 210 ochi a 174 de pacienți care au primit o injecție intravitreală de 1 sau 4 mg de acetonidă de triamcinolonă pentru tratamentul edemului macular diabetic difuz. Criteriile de incluziune au fost edemul macular semnificativ din punct de vedere clinic, pierderea acuității vizuale și scurgerea, așa cum se arată în angiografia cu fluoresceină [2]. Principalele rezultate măsurabile au fost acuitatea vizuală și presiunea intraoculară. Durata medie de urmărire a pacienților tratați a fost de 6 luni.

În acest studiu clinic, rezultatele au demonstrat că a existat o îmbunătățire semnificativă a acuității vizuale după urmărirea de la o medie de 20/200 înainte de tratament la un nivel de referință de 20/80 după urmărirea de 6 luni. De asemenea, presiunea intraoculară a crescut de la o medie de 16mmHg înainte de tratament la 19mmHg după 6 luni de monitorizare. Unele complicații au inclus endoftalmita sterilă negativă în cultură în șase cazuri și extracția cataractei la cinci ochi.

În concluzie, injecția intravitreală de 1 până la 4 mg de acetonidă de triamcinolonă ar putea beneficia pacienții prin îmbunătățirea acuității vizuale a celor cu edem macular diabetic semnificativ. Cu toate acestea, acest studiu nu a furnizat suficiente dovezi semnificative pentru a justifica utilizarea sa de rutină în practica clinică pentru toți pacienții cu edem macular diabetic. Prin urmare, un studiu clinic randomizat pe această problemă ar furniza dovezi mai definitive și ar putea ajuta la identificarea acelor pacienți cu cele mai mari probabilități de a beneficia de tratament cu acetonidă cu triamcinolon.

Acest studiu de caz online a arătat multe asemănări și concordanță cu studiul de caz OCT prezentat anterior în această secțiune. Cei 6 pacienți care au fost tratați cu triamcinolonă au arătat cu toții o îmbunătățire semnificativă a acuității vizuale după urmărire, la fel ca în studiul de caz online de mai sus. De asemenea, în acest studiu de caz online, unii dintre pacienți au dezvoltat reacții adverse, cum ar fi cataracta, ca o complicație a tratamentului cu triamcinolonă, acest lucru se corelează bine cu studiul de caz al OCT triamcinolone prezentat mai devreme în secțiune, deoarece un pacient a continuat să dezvolte cataractă ca efect secundar al injecția de acetonidă de triamcinolone intravitreale.

Concluzie finală:

Tratamentul cu laser s-a dovedit a fi benefic pentru pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă în stadiu tardiv în reducerea severității pierderii vederii în timp. Nu este clar dacă tratamentul cu laser are beneficii semnificative pentru pacienții cu retinopatie diabetică non-proliferativă în stadiu precoce, datorită potențialului de cicatrizare a retinei și a efectelor adverse ale tratamentului cu laser, cum ar fi pierderea vederii nocturne.

S-au dovedit a fi benefice injecțiile de acetonidă triamcinolone intravitreale pentru pacienții cu edem maculic diabetic semnificativ la reducerea edemului și la îmbunătățirea potențialității vizuale a pacientului. Cu toate acestea, la pacienții fără edem maculic diabetic semnificativ din punct de vedere clinic, nu este clar dacă acest tratament este definitiv benefic, deoarece injecțiile repetate sunt necesare în timp pentru a susține rezultate, ceea ce duce la subțierea retinei, datorită efectului advers al steroidului și există un risc potențial. de dezvoltare a cataractei în viitor cu tratament de rutină, deoarece acesta este un alt efect secundar potențial al tratamentului cu triamcinolonă.

În plus, schimbările de stil de viață, cum ar fi: renunțarea la fumat, adoptarea unei diete sănătoase, reducerea stresului și implicarea în mai multe exerciții fizice, precum și monitorizarea corectă a diabetului și menținerea ei bine sub control ajută la reducerea riscului de pacienți cu diabet care dezvoltă retinopatie diabetică semnificativă din punct de vedere clinic peste orar.

Bibliografie:

Feman S., Proliferative diabetic retinopathy. In: Ocular Problems in diabetes mellitus, Blackwell Scientific Publications, Oxford,1992

Grange J.D., La retinopathie diabetique, Ed. Masson, 1995 , Paris

Klein R et al. The Wiscounsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years . Arch Ophtalmol 1984

Katsura Y ., Okano T., Noritake M. And colab. – Hepatocyte growth factor in vitreous fluid of patients with proliferative diabetic retinopathy and other rethinals disorders. Diabetic Care, 1998

Almer L., – fibrinolitic disorders in diabetus mellitus. Diabete. Metab.14.1988

Sterkers M., Dhermi P. – Micro-angiopathie diabetique oculaire. Rev. Chibret Al Ophtalmol. 1985

Ashton N. – Vascular basement membrane changes in diabetic retinopathy. 1995

Benson W. ., Brown C., Tasman W. – Diabetes and its ocular complications, V.B Sanders. 1988

Halperin L.S., Olk J, Soubrane G, Coscas G – Safety of fluoroscein angiography during pregnancy. AM J. Opthalmol, 1990

Pouliquen Y – Precis d’Ophtalmologie, Ed.Masson, Paris ,1984

Okano T. – The influence of vitreous detachment in diabetic retinopathy. Nihon Ganka Kiyo.Fol.Ophtalmol., 1994

Dobree J.H. – Evolution of lesions in proliferative diabetic retinopathy. In colab. , La rethinopathie diabetique par Jean-Daniel Grange, Masson, 1995

Charles S., Flinn C.E., – The natural history of diabetic extramacular traction retinal detachment., Arch. Opthalmol, 1981

Offret G. Dhermy P, Brini A, Bec P – Anatomopathologie de l’oeil et de ses annexes. Ed. Masson, Paris, 1974

The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Photocoagulation Treatment of findings, DRS Report number 8, Ophtalmology, 1981

Sjolie AK. Ocular complications in insulin-treated diabetes mellitus. An epidemiological study. Acta Opthtalmol, 1985

The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings, DRS Report number8 .Opthatlmology , 1981

The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. DVRS Report number 2. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Arch Opthalmol,1985

Moravski CJ et al. Retinal neovascularization is prevented by blockade of the renin-angio-tensin system. Hypertension 2000

Aiello LP et al. Vascular Endothelial Growth Factor-Induced Retinal Permeabillity Is Mediated by Protein Kinase C In Vivo and Suppresed by an Orally Effective beta-Isoform-Selective Inhibitor. Diabetes 1997