Șef lucr. dr. Rahela CARPA [619332]

1 UNIVERSITATEA “BABEȘ -BOLYAI ” CLUJ -NAPOCA
FACULTATEA DE BIOLOGIE ȘI GEOLOGIE
SPECIALIZAREA BIOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Șef lucr. dr. Rahela CARPA

Student: [anonimizat]:
Alexandra -Celestina -Luminița DUMITRESCU

Cluj -Napoca,
IUNIE, 2020

2 UNIVERSITATEA “BABEȘ -BOLYAI ” CLUJ -NAPOCA
FACULTATEA DE BIOLOGIE ȘI GEOLOGIE
SPECIALIZAREA BIOLOGIE

INCIDENȚA INFECȚIEI CU
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ÎN
MUNICIPIUL DEVA

Coordonator științific:
Șef lucr. dr. Rahela CARPA

Student: [anonimizat]:
Alexandra -Celestina -Luminița DUMITRESCU

Cluj -Napoca,
IUNIE, 2020

3 CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 4
1. DESCRIEREA AGENTULUI INFECȚIOS ………………………….. ………………………….. ………. 5
1.1. Taxonomie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 5
1.2. Genul Streptococcus ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 6
1.3. Streptococcus pneumoniae ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 7
2. BOLI PROVOCATE DE PATOGEN ………………………….. ………………………….. ………………. 12
2.1. Pneumonia comunitară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 13
2.2. Patogenie și etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 15
2.3. Patofiziologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 16
2.4. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 17
2.5. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 19
2.6. Complicații ale bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 20
3. TRATAMENT ȘI PREVENȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
3.1. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
3.2. Prevenția bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 24
4. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU ………………………….. ………………………….. …………. 25
4.1. Prelevarea probelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 25
4.2. Caractere culturale (medii de cultură) ………………………….. ………………………….. ……………. 25
4.3. Teste de identificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 29
4.3.1. Probele de spută ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 29
4.3.2. Detecția antigenică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 32
4.3.3. Radiografia toracală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 33
4.4. Antibiograma ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 36
5. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 40
5.1. Incidența infecției cu pneumococ în anul 2019 în municipiul Deva ………………………….. .. 40
5.2. Incidența infecției cu pneumococ în funcție de categoria de vârstă ………………………….. … 41
5.3. Incidența infecției cu pneumococ pe categorii de sex ………………………….. …………………… 43
5.4. Incidența infecției cu pneumococ în funcție de mediul de proveniență ……………………….. 44
CONCLUZII GENERALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 46
BIBLIOGRAFIE ȘI SITEOGRAFIE ………………………….. ………………………….. …………………… 48

4 INTRODUCERE

Infecțiile respiratorii sunt o reală problemă recunoscută la nivel mondial în zilele noastre,
tocmai de aceea, în acest sens se fac o mulțime de studii de caz și analize în încercarea de a găsi
vaccinuri pentru respectivele boli. Totodată, se iau măsuri de prevenție și tratare împotriva bolilor
care afectează, anual, milioane de oameni de pretutindeni.
Printre bacteriile care p rovoacă aceste infecții, cea mai cunoscută este Streptococcus
pneumoniae . Acesta este capabil să producă un număr impresionant de infecții, dar pneumonia
este de departe cea mai frecventă boală p rovoac ată. Ea este , la nivel mondial, o amenințare serioasă
asupra sănătății. Anual, pe tot globul mor între trei și patru milioane de pa cienți din cauza
pneumoniei (Lopez și Murray, 1998).
Această lucrare are drept scop analiza și cercetarea incidenței infecțiilor produse de această
bacterie în raport cu vârsta, sexul, mediul de viață și perioada îmbolnăvirii pacienților. Studiile au
fost efectuate pe baza fișelor bolnavilor cu manifestări clinice variate, fișe din cadrul Spitalului
Județean Deva, județul Hunedoara. Studiul a fost desfășurat p e parcursul a doisprezece luni, pe
perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019.
În ceea ce privește structurarea actualei lucrări, partea teoretică prezintă aspecte legate de
pneumococ, particularitățile sale , taxonomia pe care o are, informații detaliate cu p rivire la
pneumonii, modalitatea de desfășurare a acestora și felul în care se pot trata și preveni eficient .
Partea practică conține informații despre mediile de cultură pe care se poate cultiva, metodele de
identifi care a pneumococului și studiul persona l.
În redactarea lucrării de licență am avut onoarea să mă aflu sub îndrumarea d -nei Șef Lucrări
Dr. Rahela Carpa, care a dat dovadă de resurse nelimitate de rădbare, încurajare, sfaturi, de o atentă
coordonare și de un suport științific amplu. Astfel, pe această cale, doresc să îi adresez deosebite
mulțumiri pentru colaborarea optimă de pe parcusul redactării lucrării de licență. Totodată, doresc
să aduc mulțumiri personalului Spitalului Județean Deva care mi -a pus la dispoziție toate
informațiile și datel e necesare pentru elaborarea acestei lucrări.

5 1. DESCRIEREA AGENTULUI INFECȚIOS

1.1. Taxonomie

Streptococcus pneumoniae este un diplococ Gram -pozitiv care se încadrează în domeniul
Bacteria, îngrengătura Firimicutes, clasa Coci, ordinul Lactobacillales (bacterii care prezintă acid
lactic), familia Streptococcaceae, genul Streptococcus (Ryan și Ray, 2004).
Domeniul Bacteria (precum și Eukaryota și Archaea) a fost introdus drept mod de clasificare
în 199 0 (Woese și colab., 1990) și cu prinde un anumit tip de cel ule biologice care de regulă au
dimensiuni microscopice. Acestea sunt printre primele forme de viață care au populat P ământul,
fiind în ziua de astăzi prezente în m area majoritate a habitatelor și c onstitui nd o parte mare a
microorganismelor procariote (Woese și Fox, 1977). Firmicutes (lat. firmus = puternic, iar cutis
făcând referire la peretele celular) este o înc rengătură de bacterii. Majoritatea speciilor din acest
filum au o structură a peretelui celular Gram -pozitivă. Celulele pot fi de formă sferică (fiind coci)
sau în formă de cilindru rotunjit la capete (bacili) (Murray, 1984).
Clasa Coci prezintă bacterii c u o formă aproximativ sferică (gr. kokkos = sămânță). În
funcție de modul de grupare al celulelor în urma diviziunilor celulare su ccesive, se întâlnesc mai
multe subtipuri morfologice (coc, diplococ, streptococ, tetrad ă, sarcină, stafilococ) (Fig. 1 ). Unul
dintre acestea este streptococul (gr. streptos = împletit). Celulele s e divid în același plan, fără a se
despărți timp de mai multe generații și rezultă un șirag de mărgele, urmând o linie curbă (Muntean,
2009). În ziua de astăzi, peste 50 de specii aparț in acestui gen.

Fig. 1. Schema subtipurilor morfologice de coci
(https://www.toppr.com/guides/biology/microorganisms/cocci -or-cocus -bacteria/ )

6 1.2. Genul Streptococcus

Streptococii sunt un grup eterogen și mare de bacterii Gram -pozitive în formă sferică,
distribuite pe larg în natură. Numele genului sugerează un „lanț răsucit”, care descrie aspectul
microscopic al multor specii, în special atunci când sunt cultivate în cultura bulionului. Acestea
includ unii dintre cei mai importanți agenți ai bolilor umane, precum și com ponente ale florei
umane . Unii streptococi au fost asociați în special cu boli ale animalelor, în timp ce alte specii au
fost modificate pentru a putea fi utilizate pentru culturi de lapte, unt, iaurt și anumite brânzeturi
(Gray și Stevens, 2010 ).
Speciile din genul Streptococcus au fost diferențiate inițial pe b aza modelelor de hemoliză
(Fig. 2) pe plăcile de agar din sânge cu β -hemoliză (liză completă), α -hemoliză (liză parțială) și γ –
hemoliză (non -hemolitică) (Sherman, 1937). În 1919, Brown a folosit termenul „beta” pentru a
descrie streptococii care au produs o zonă de 2 -4 mm de hemoliză limpede în jurul coloniilor
cultivate pe a gar de sânge. Streptococii „alf a” au fost cei car e au produs hemoliză incompletă ,
verzuie (Gray și Stevens, 2010 ). Hemoliza este afectată de specia și vârsta celulelor, precum și de
alte proprietăți ale mediului de bază. Utilizarea reacției hemolitice în clasificare nu este complet
satisfăcătoare (Patterson, 1996).

Streptococcus

α – hemolitic β – hemolitic γ – hemolitic
hemoliză verde, parțială hemoliză clară, completă fără hemoliză

pneumoniae viridans pyogenes agalactiae Enterococcus

Fig. 2. Specii de Streptococcus în funcție de hemoliză

Abia în 1928, când Lancefield a introdus metode le de serotipare a streptococilor bazate pe
reacții imunologice c u componente celulare, genurile și tipurile din genuri au putut fi clar distinse.
Gruparea serologică se bazează pe diferențele antigenice din carbohidrații peretelui celular (grupe
de la A p ână la V) (Gray și Stevens, 2010 ). Multe specii β -hemolitice pot fi diferenț iate de antigen i sensibil la
optochin,
solubilitate
biliară rezistent la
optochin,
insolubil
biliar grup A,
sensibil la
batracieni grup B,
rezistent la
batracieni E. faecalis
E. faecium

7 carbohidrați (sistemul Lancefield), cum ar fi patogenii clasici umani S. pyogenes (streptococi de
grupul A) și S. agalactiae (streptococi de grupul B) (Lancefield, 1 933).
Infecțiile cu streptococi sunt separate în mai multe categorii, în funcție de compoziția
pereților lor celulari. Grupurile A și B sunt cele mai comune și devastatoare grupe de agenți
patogeni umani. Bacteriile Streptococcus din grupa A provoacă boli care variază de la durere
streptococică în gât până la fasce ită necrotizantă (boală care distruge carnea). De asemenea, pot
provoca scarlatină, febră reumatică, febră postpartum și sindrom de șoc toxic streptococic. S.
pyogenes se numără printre agenții pa togeni majori de grup A (Martin și Green, 2006).
Streptococii din grupa B provoacă boli care pot pune în pericol viața nou -născuților, femeilor
însărcinate, vârstnicilor și adulților cu un sistem imunitar compromis. Infecțiile cu bacterii din
grupa B sunt diferite de alte infecții cu strep, prin faptul că individul poate fi colonizat de bacterii
înainte ca orice simptom să fie evident. Astfel, oamenii pot transporta bact eriile în corpul lor fără
a fi însă infectați și fără a prezenta vre un simptom. Strepul de grup B poate fi transportat în tractul
gastro -intestinal, tractul genital sau tractul urinar și devine periculos doar atunci când invadează
fluxul sanguin (Raabe și Shane, 2019).

1.3. Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae a fost izolat pentru prima dată din saliva unui pacient cu rabie în 1881 de
către Louis Pasteur, iar asocierea între acesta și pneumonia lobară a fost raportată pentru prima
dată de Friedlander și Talamon în 1883, când pneumococul a fost recunoscut drept bacterie. Deși
eforturile de a se găsi un vaccin erau în curs încă din 1911, primul vaccin p neumococal nu a fost
produs decât în anul 1977 în Statele Unite, iar primul vaccin conjugat a apărut în 2000 (Regev –
Yochay și colab., 2018).
Pneumo cocul este un org anism anaerob facultativ Gram -pozitiv în formă de lance, cu pereți
celulari groși care conțin acid teicoic (polizaharidă C), organism care apare în mod obișnuit în
perechi sau lanțuri scurte.
Aceștia sunt capabili să producă toxine (de exemplu pneumolizină), precum și mulți antigeni
de suprafață, cum ar fi aderența pneumococică de suprafață A, proteina A de legătură a colinei
pneumococice, proteina pneumococică de suprafață A, proteina pneumococică de suprafață C și
autolizina pneumococică A (Ly tA). LytA este principala autolizină responsabilă pentru liza
pneumococilor observată la culturile pneumococice mature. Cu toate acestea, cea mai proeminentă
structură a suprafeței este capsula polizaharidică, car e este prezentă pe aproape toți pneumococii

8 virulenți . Pneumococii pot exprima unul dintre numeroasele (90+) tipuri de capsule polizaharidice
care sunt distincte serologic și biochimic (Henrichsen, 1995); (Calix și Nahm, 2010).
Morfologiile coloniale a două serotipuri (3 și 37) sunt extrem de mucoi de (Fig. 3 ) și sunt
distincte de alte serotipuri (Song și colab., 2013) . Deoarece anticorpii împotriva capsulei
pneumococice sunt protectori, capsula polizaharidică este utilizată la vaccinurile actuale. Mai
recent, secvențele genomului său au fost determi nate. Deși nu a fost raportată o singură genă unică
și comună tuturor izolatelor de S. pneumoniae , secvențele genomului au fost utilizate pentru a
investiga evoluția pneumococului (Croucher și colab., 2011).

Fig. 3. Serotipuri care exprimă colonii mici și rotunde (A) și serotipurile 3 și 37 care dezvoltă
colonii mari și muciodale (B) (Song și colab., 2013)

Rezistența la antibiotice este un rezultat direct al consumului de antibiotice. Datele din
Europa au arătat că aproximativ 25, 000 de decese sunt atribuibile infecțiilor rezistente la
antibiotice, cu un cost anual aferent de 1,5 miliarde de dolari . Utilizarea antibioticelor în îngr ijirea
primară este ridicată; cele mai frecvente indicații pentru utilizarea lor sunt în infecțiile tractului
respirator (Adriaenssens și colab., 2011).
În ultimele 3 decenii, rezistența antimicrobiană în rândul Streptococcus pneumoniae a
crescu t dramatic la nivel mondial. La sfârșitul anilor '70, au fost descrise tulpini de pneumococi
care prezintă rezistență la penicilină în Africa de Sud și Spania. Până la începutul anilor 1990,
clonele rezistente la penicilină ale S. pneumoniae s-au răspândit rapid în E uropa și la nivel mondial.
În plus, rezistența la macrolide și alte clase de antibiotice a crescut în tandem cu rezistența la
penicilină. Șase clone internaționale (serotipurile 6A, 6B, 9V, 14, 19F, 23F) au fost responsabile
pentru mare a majoritate a acest or izolate rezistente (Lynch și Zhanel, 2009).

9 În prezent, 15 % până la 30% din S. pneumoniae la nivel mondial sunt rezistente la minim 3
clase de antibiotice. În ciuda creșterii dramatice a ratei rezistenței antimicrobiene în rândul
pneumococilor la nivel mondial, impactul clin ic al acesteia este dificil de definit. Au fost raportate
eșecuri ale tratamentelor pentru meningită, otită medie și infecții ale tractului respirator inferior,
cauzate de pneumococi rezistenți la antibiotice, dar relația dintre rezis tența la medicamente și
eșecurile tratamentului nu a fost stabilită convingător. Eșecurile clinice reflectă adesea factori
independenți de susceptibilitatea antimicrobiană a organismelor infectante. Factorii gazdă (de
exemplu extremele vârstei, boala imuno supresivă subiacentă sau debilitantă, comorbidități) sau
factori care afectează virulența intrin secă a organismelor (de exemplu subtipuri capsulare)
influențează puternic prognosticul. Ratele mortalității sunt mai mari în prezența:
o implicării multilobare;
o insuficienței renale;
o necesității de îngrijire în unitățile de terapie intensivă (ATI);
o hipoxemiei;
o modificării severe a parametrilor fiziologici;
o comorbidităților (Lynch și Zhanel, 2009).
Rezistența pneumococului împotriva β-lactamilor și macrolidelor es te o preocupare maj oră
la nivel mondial. Aceștia , împreună cu fluorochinolonele , sunt cele mai utilizate tipuri de
antibiotice în tratamentul bolilor pneumoc ocice. Tabelul 1. descrie principalele mecanisme de
rezistență la această clasă de antibiotice de către pneumococ.

10 Tabel 1. Mecanisme de rezistență și factori de risc la clasele principale de antibiotice
(Cillóniz și colab., 2018)
Antibiotic Efect Mecanism de
rezistență Factori de risc
β-lactam Inhibă utlimii pași
ai sintezei de
peptidoglicani prin
legarea la
proteinele de legare
a penicilinei cu
greutate moleculară
mare Alterarea peretelui
celular al proteinelor
de legare, scăzând
afinitatea pentru
penicilină – utilizarea antibioticelor β –
lactam în ultimele 3 -6 luni;
– spitalizare prealabilă în
ultimele 3 luni;
– reședința în unități de
îngrijire de lungă durată;
– boala pulmonară
obstructivă cronică;
– infecția cu virusul
imunodeficienței umane
(HIV)
Macrolide Inhibă sinteza
proteinelor prin
legarea situsurilor
ribozomale țintă
23S din bacterii – alterarea situsului
țintă de o enzimă care
metilează subunitățile
ARNr 23S: rezistență
ridicată la macrolide;
– pompe eflux active:
nivel scăzut de
rezistență la macrolide – spitalizare anterioară;
– rezistență la penicilină;
– utilizarea anterioară a
macrolidelor;
– otite medii recurente;
– cazuri legate de serotipuri
precum serotipul 6A, 23F,
19F
Fluorochinolone Inhibă sinteza de
ADN prin
interacțiunea cu
țintele
medicamentelor
intracelulare Mutații punctuale
spontane în regiunea
determinantă a
rezistenței chinolonei – utilizarea prealabilă a
fluorochinolonelor;
– boala pulmonară
obstructivă cronică;
– reședința în unități de
îngrijire de lungă durată;
– persoane în vârstă;
– boală cerebrovasculară.

11 Fig. 4 prezintă cronologia rezistenței antimicrobiene a serotipurilor pneumococice și anul
apariției antibioticelor.

1943 -1945 1960 1962 1968 1980 1990 1996 1998 2000 -2010
Anul introducerii antibioticului
Penicilină Eritromicină
(1953)
Cefalosporină Levofloxacină Introducerea
Pneumovax
Anul apariției rezistenței Serotip rezistent
la penicilină
Serotip rezistent
la eritromicină Serotip rezistent
la cefalosporină
Serotip rezistent
la levofloxacină
Serotip rezistent la mai
multe antibiotice
Fig. 4. Apar iția cronologică a serotipurilor rezistente

12 2. BOLI PROVOCATE DE PATOGEN

Pneumonia este o boală pulmonară acută ce prezintă o infecție a spațiului alveolar, cu
acumularea de celule inflamatorii și secreții în alveole, ceea ce duce la un schimb de gaze modificat
(Osler, 1901). Pneumonia este o amenințare s erioasă la nivel glob al asup ra sănătății și o povară
socio -economică (costând sute de miliarde de dolari pe an) pentru sistemele de sănătate. Conform
datelor recente ale Organizației Mondiale a Sănătății, în fiecare an trei până la patru milioane de
pacienți mor din c auza pneumoniei , dintre care o mar e proporție sunt copii sau persoane în vârstă.
Pneumonia este a treia cea mai frecventă cauză de deces în rândul bolilor infecțioase din lume.
Incidența pneumoniei pneumococice își are vârful la extremitățile de vârstă și la persoanele cu
comorbidități med icale (Lopez și Murray, 1998).
Fiecare pneumonie obținută în afara unui spital este definită ca pneumonie obținută în
comunitate – cu S. pneumoniae drept cauză principală (Bartlett, 2000), în timp ce pneumonia
nosocomială (intraspitalicească) este cauzată în timpul unei șederi în spital și până la o săptămână
după externare. Cea din urmă este a doua cea mai frecventă și mai frecvent fatală infecție
nosocomială (Torres și colab, 2016). Un subgrup al pneumoniei de comunitate este pneumonia
asociată asistenței medicale a pacienților cu contact frecvent cu sistemul de asistență medicală
(pacienți cu hemodializă, pacienți în casele de îngrijire medicală) (American Thoracic Society și
Infectious Diseases Society of America , 2005).
Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumoniile primare – se produc la persoane anterior sănătoase; sunt de tip lobar și au
foarte rar aspect bronhopneumonic;
2. Pneumoniile secundare – operează în mod preponderent factori predispozanți sau o
suprafață bacteriană. Pn eumoniile de acest tip survin ca o complicație a unor boli
bronhopulmonare preexistente (de exemplu tumoră pulmonară, fibroză pulmonară, etc.), fie ca o
complicație a unor infecții virale respiratorii (de exemplu gripa, rujeola, etc.), fie pe fondul unor
stări patologice care generează condiții locale de dezvoltare a pneumoniei (obstrucție pulmonară,
bronhoaspirație, stază pulmonară).
Pe lângă invadarea nasofaringelui prin care pot ajunge în aparatul respirator, bacteriile pot
pătrunde, de asemenea, pe supr afața celulelor epiteliale, ducând la infecții locale sau bacteriemii
(infecții la nivelul vaselor de sânge). Pleura și meningele pot fi afectate prin răspândirea locală a
infecției sau prin bacteriemie ducând la meningită (infecția țesutului care căptușește creierul și
măduva spinării). Ele se pot răspândi, de asemenea, în alte organe, cum ar fi urechile (afectând în
principiu urechea medie), sinusurile, sau direct pe calea respiratorie către tractul re spirator inferior

13 prin bronhii (Henriques -Normark și Tuomanen, 2013). Mai mult de atât, pneumococul este cea
mai comună cauză a infecțiilor menționate mai sus, inclusiv a pneumo niei, în rândul copiilor (Fig.
5) (Dockrell și colab., 2012).

Fig. 5. Efectele S. pneumoniae asupra sistemului imunitar (Henriques -Normark și Tuomanen,
2013)

2.1. Pneumonia comunitară

S. pneumoniae a fost din punct de vedere istoric cel mai frecvent agent patogen care a cauzat
pneumonia comunitară la nivel mondial. În epoca anterioară prezenței antibioticelor , S.
pneumoniae a fost estimată ca fiind c auza a 95% din pneumonii (Luna și colab., 2018). Î n prezent,
însă, acesta reprezintă până la 15% din cazurile de pneumoni e în Statele Unite și 27% din c ele din
întreaga lume (Cillóniz și colab., 2018).
Alți agenți cauzali includ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (cele mai
comune în formele b lânde ale bolii, pe lângă pneumococ) (Falguera și colab., 2001), Haemophilus
influenzae, Legionella sp., Chlamydophila psittaci , Coxiella burnetii , bacterii Gram -negative
enterice (Enterobacteriaceae), Staphylococcus aureus , bacterii anaerobe (pneumonie de aspirație)

14 și virusuri respiratorii (virusul gripal, adenovirus, virusul sincițial respirator, virusul parainfluenza,
coronavirus) (Fine, 2003).
Conștientizarea cauzei probabile a bolii în diferite medii de tratare este importantă pentru a
permite începer ea unui tratament antimicrobian adecvat. Tabelul 2 prezintă cei mai comuni agenți
patoge ni asociați cu pneumonia, așa cum au rezultat din rezultatele colective ale diverselor studii.
Severitatea bolii este evaluată în funcție de locul de îngrijire (în ambu latoriu și spital) (Fine, 2003).

Tabel 2 . Cei mai comuni factori cauzativi în funcție de locul tratării
Ambulatoriu – fără
spitalizare (formă ușoară) Pacienți din spital Terapie intensivă
(formă severă)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella sp.
H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae
C. pneumoniae H. influenzae Bacili Gram -negativi
Legionella sp. S. aureus

Deși mulți pacienți cu pneumonie pot fi tratați ca ambulatori, mortalitatea la cei care necesită
spitalizare variaz ă între 5% și 15% și între 20% și 50% la pacienții care necesită îngrijiri
terapeutice intensive (Quah și colab., 2018 ).
Deși pneumonia poate apărea la toate populațiile, conform Alqahtani și colab., 2018, este
mai frecventă la p acienții:
o mai în vârstă de 65 de ani sau mai mici de 2 ani;
o care trăiesc într -un mediu cu o poluare atmosferică mare;
o care fumează (cel mai puternic factor de risc);
o abuzează de alcool;
o prezintă boli debilitante – care slăbesc rezistența organismului (ciro ză hepatică,
diabet zaharat, neoplazii, insuficiență renală);
o au astm, SIDA (sindromul imunodeficienței umane dobândite) , BPCO
(bronhopneumopatie cronică obstructivă);
o sunt asplenici .
Fumatul modifică transportul mucociliar și apărările umorale și celulare, afectează celulele
epiteliale și crește aderența de S. pneumoniae și H. influenzae la epiteliul orofaringian (Grigg și
colab., 2012).

15 Simptomele includ, în general, un debut brusc de febră și frisoane sau bufeuri. În mod clasic
există un singur bufeu, iar frisoanele de agitare repetate sunt mai puțin frecvente. Alte simptome
comune includ dureri toracice pleuritice – 50% din cazuri, tuse productivă mucopurulentă – 90%,
spută de culoar e ruginie – 66%, dispnee – 66% (respirații scurte), tahipnee (respirații rapide),
hipoxie (oxigenare slabă), tahicardie (ritm cardiac rapid), stare de rău și slăbiciune. Greața,
vărsăturile și durerile de cap apar mai rar (Torres și colab., 2016).

2.2. P atogenie și etiopatogenie

Suprafața mare a aparatului respirator prin care acesta intră în contact cu aerul inspirat, cu
componentele infecțioase și neinfecțioase din atmosferă, explică incidența mare a infecțiilor
pulmonare și a pneumoniilor. Pătrunderea agenților infecțioși la nivelul plămânilor se face cel mai
frecvent pe cale aerogenă sub forma microorganismelor existente în particulele din aerul inspirat
sau sub forma microorganismelor ca re sunt localizate inițial în naz ofaringe și în gură, de unde su nt
aspirate în plămâni. Se consideră că infecțiile pneumococice se răspândesc de la o persoană la alta
prin aerosoli, pe cale aeriană, colonizarea nazofaringiană fiind o condiție necesară pentru boala
pneumococică. Rata de transport este de aproximativ 2 -3 ani și scade până la <10% în populația
adultă. Cu toate acestea, adulții cu copii mici pot avea o rată de transport mai mare (Henriques –
Normark și Tuomanen, 2013).
Bacteriile intră în cavitatea nazală și se atașează de celulele epiteliale nazofaringiene ș i pot
rămâne apoi ca un colonizator; colonizarea are loc datorită germenilor virulenți, care în condițiile
scăderii mecanismelor de apărare ale aparatului respirator dezvoltă modificări patologice tipice.
Pneumococii aspirați de la nivelul orofaringian pân ă la alveolele pulmonare determină o reacție
inflamatorie cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine, care permite proliferarea rapidă
a germenilor și răspândirea lor. Exudatul alveolar trece în teri toriile alveolare adiacente prin porii
interalv eolari. Pe de altă parte, exudatul ajunge la nivelul bronhiilor, de unde este aspirat în alte
teritorii pulmonare. În câteva ore se consituie o alveolită cu polimorfonucleare și eritrocite, care
cuprinde multe segmente sau un lob pulmonar. Într -un stadiu u lterior, macrofagele migrate în
alveole împreună cu polimorfonuclearele realizează procesul de fagocitoză. Anticorpii
anticapsulari specifici apar între a cincea și a zecea zi de la apariț ia infecției pneumococice și
accentuează fagocitarea pneumococilor ( Costin și colab., 2006).
Deși de regulă individul sănătos are o capacitate eficientă de apărare față de invaziile
pneumococice, o serie de factori care pot acționa temporar sau de lungă durată pot interfera cu

16 mecanismele de apărare respiratorie, crescând susceptibilitatea la infecții. Printre aceștia , mai
importanți sunt: expunerea la frig și/sau umezeală, alcoolismul, bolile pulmonare cronice, oboseala
excesivă, infecțiile respiratorii virale, insuficiența cardiacă, diabetul/ciroza, mielomul multiplu sau
transplantul renal (Hirsch, 1996).
Evoluția procesului inflamator se desfășoară de regulă în patru stadii:
a) Stadiul de congestie se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale (cu secreție
abundentă), cu spațiu alveolar ocupat de exudatul bo gat în celule descuamate, numeroși germeni
și rar neutrofile . Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereții alveolari îngroșați;
b) Stadiul de hepatizație roșie se produce după 24 -48 ore. Plămânul în zona afectată se
aseamănă în mare parte cu ficatul, are consistență crescută și culoare roșie -brună. În spațiul
alveolar se găsesc fibrină, numeroase neutrofile, eritrocite și germeni. De regulă, leziunea de
hepatizație se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă;
c) Stadiul de hepatizație cenușie marchează începerea procesului de rezoluție a leziunii. Se
produce un proces de liză și dezintegrare a eritrocitelor și leucocitelor, concomitent cu liza rețelei
de fibrină sub acțiunea enzimelor leucocitare și o intensă fagocitoză a germenilor de către
macrofagele alveolare și polimorfonucl eare;
d) Stadiul final, de rezoluție este prezent în cadrul cazurilor necomplicate , ușoare . Exudatul
alveolar este digerat enzimatic și este fie resorbit pe cale limfatică, fie eli minat prin tuse (Ciurea,
1996).

2.3. Patofiziologie

Infecția apare în mod obișnuit după colonizarea orofaringelui și a nazofaringelui indivizilor
sănătoși. Inhalarea acestor colonii determină infecția căilor aeriene inferioare. De regulă, infecția
nu va rezu lta decât dacă pacientul este predispus la factori de risc, prezintă un bolus de celule
infecțioase sau datorită unei tulpini deosebit de virulente de S. pneumoniae (Dion și Ashurst,
2020).
Capsula joacă un rol major în patogeneza bacteriei. Este alcătuită din polizaharide și
înconjoară peretele celular, ajutând la evitarea fagocitozei prin prevenirea sterilă a accesului
granulocitelor la un complement fixat pe peretele celular de bază. Aceste polizaharide ale capsulei
ajută la identificarea și serotiparea bacteriilor. Deși mai multe serotipuri au fost detectate (peste
90), numerele 6, 14, 18, 19 și 23 sunt cele mai frecvente cauzatoare ale infecției. Pe mediile de
cultură, virulența acestor tulpini poate fi identificată prin aspectul lor (Dion și Ashurst, 2 020).

17 Compoziția de suprafață a bacteriilor variază între două stări distincte: tipuri de colonii
transparente și opace (Weiser și colab., 1994). Fenotipul transparent domină în nazofaringe și
exprimă mai puțină capsulă , dar mai multă autolizină LytA, pe când , faza opacă predomină în
sânge și se caracterizează printr -o polizaharidă capsulară crescută. De asemenea, bacteriile opace
produc un biofilm mai mare și sunt mai invazive pentru plămâni și creier (Trappetti și colab.,
2011).
A doua caracteristică imp ortantă a patogenității este capacitatea bacteriei de a a dera la
epiteliul respirator și invazia acestuia. Severitatea bolii pneumococice se datorează răspunsului
inflamator semnificativ indus de activarea căilor complementare și eliberarea de citokine de către
proteinele peretelui celular, autolizină și polizaharide capsulare (Dion și Ashurst, 2020).

2.4. Tablou clinic

Manifestările clinice ale pneumoniei sunt relativ uniforme.
Debutul apare de obicei brusc, în plină sănătate, prin frisoane, febră, jung hi toracic și tuse.
La aproape jumătate din bolnavi este prezentă o infecție a căilor respiratorii superioare, precedând
cu 2 până la 10 zile de manifestări pneumonice. Frisonul marchează debutul bolii: este de obicei
unic, durează între 30 și 40 de minute , poate fi însoțit de cefalee, vărsături și este urmat de creșterea
temperaturii. Frisoanele repetate pot apărea în primele zile de boală, sugerând pneumonie severă
sau diverse complicații. Febra (temperatură în jur de 39 -40°C), este de asemenea un aspect
important . Aceasta cedează de obicei rapid, în aproximativ 24h, la administrarea de antibiotice la
care pneumococul este sensibil (de regulă la penicilină). Febra persistentă sau reapariția acesteia
la câteva zile după stabilizarea temperaturii denotă în m od frecvent o pneumonie complicată.
Junghiul toracic apare imediat după apariția frisonului; este în majoritatea cazurilor unul puternic,
are sediu submamar și se accentuează cu tusea sau momentele de respirație adâncă, astfel având
caracterele durerii ple urale. Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediul pneumoniei, spre
exemplu durere abdominală în cazul pneumoniei din tractul inferior sau durere în umăr în
pneumonia tractului superior. Tusea apare rapid după debutul bolii: este inițial una us cată, iritativă,
dar se transformă într -o tuse productivă, cu spută caracteristică verde -maronie și ca re e aderentă
de vas (Aron , 1998).
Starea generală a bolnavilor netratați este de obicei alterată și este mai severă decât o
sugerează leziunea pneumonică. Bolnavii sunt transpirați, adinamici, uneori confuzi și în cazuri

18 mai serioase prezintă momente de delir. Pot fi prezente și mialgii severe (dureri mu sculare),
vărsături, hipotensiune arterială sau oligurie (scăderea producției de urină) (Aron , 1998).
La examenul general, în special în formele medii -severe de boală, printre simptomele
specifice se numără: modificări variate ale stării de conștiență, feb ră, tegume nt cald și umed, limbă
uscată cu depozite, meningism, distensie abdominală, față congestivă cu roșeata pometului pe
partea unde e prezentă p neumonia și subicter (Aron , 1998).
În ceea ce privește examenul aparatului respirator, acesta relevă date variate în raport cu
stadiul bolii. În mod normal în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele care indică un
sindrom de condensare pulmonară (atelectazie – maladie caracterizată de lipsa gazului din
alveole):
o matitate sau submatitate (în special la copii);
o reducerea ampliației respiratorii de partea afectată (creșterea dimensiunii cavității
toracice în timpul inspirației);
o vibrații vocale accentuate în zona cu sonoritate modificată;
o respirație suflantă sau suflu tubar: modificări patologice ale zgomotului traheal;
o raluri creptitante (alveo lare) multe, accentuate de tuse. Ralul este similar cu
zgomotul produs prin raclare și se suprapune sau înlocuiește murmurul vezicular
fiziologic. Sunt produse prin mobilizarea secrețiilor patologice din arborel e traheo –
bronșic de către fluxul de aer, fiind modificate mult de tuse (Bickley, 2012).
Examenul aparatului cardiovascular relevă tahicardie moderată, concordantă cu prezența
febrei, zgomote cardiace rapide și adesea hipotensiune arterială. În formele seve re de pneumonie
se pot întâlni tahiaritmii, în special atriale, semne de miocardită care pot fi însoțite sau nu de
insuficiență cardiacă, hipotensiune arterială sau chiar colaps circulator. În aceste condiții,
pneumonia pneumococică devine „o b oală cardiac ă gravă” (Aron , 1998).
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util și important. Recoltarea sputei, într -un
recipient strict steril, trebuie făcută înainte de administrarea medicației. Folosirea metodelor
invazive de obț inere a sputei (puncție – aspirație transtraheală, aspirație bronhoscopică) trebuie
rezervată situațiilor de excepție. Pe frotiurile colorate Gram se identifică hematii, parțial lizate,
leucocite, neutrofile în număr mare și coci Gram -pozitivi, fagocitați parțial de neutrofile. Deși au
fost publicate rapoarte favorabile ale colorației Gram, o meta -analiză a arătat un randament scăzut
în ceea ce privește numărul de pacienți cu exemplare adecvate și rezultate definitive. Cel puțin
40% d intre pacienți nu sunt în măsura de a produc e spută sau de a o produce în timp util, iar
randamentul culturilor este substanțial mai mare cu aspirate endotraheale, probe bronhoscopice
sau aspirate de ac trans -toracic; exemplarele obținute după inițierea terapiei cu antibiotice sunt
nesigure și trebuie interp retate cu atenție (Reed și colab., 1996).

19 Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumococică. Aspectul radiologic
clasic prezintă o opacitate omogenă, de intensitate subcostală, bine delimitată de o scizură,
ocupând fie un lob, fie mai multe sau un singur segment. De regulă opacitatea pneumonică are
formă triunghiulară cu vârful în hil și baza la periferie, aspect mai vizibil pe radiografiile efectuate
în poziție laterală (Aron , 1998).

2.5. Diagnostic

Deși Streptococcus pneumoniae rămâne cel mai frecvent agent patogen în pneumonii în
general, frecvența relativă a altor agenți patogeni a crescut , fiind astfel necesar un diagnostic
diferențial. Metodele de diagnostic utilizate frecvent pot identifica un a gent patogen la doar 30% –
40% dintre pacienți. Diagnosticul diferențial al pneumoniei pneumococice prezintă, din punct de
vedere didactic și practic, două etape: diferențierea pneumoniei de alte afecțiuni pulmonare care
au aspect cilinico -radiologic asemănător și diferențierea pneumoni ei pneumococice de alte tipuri
etiologice de pneumonii (Gadsby și colab., 2016).
Majoritatea pacienților cu pneumonie prezintă o combinație de tuse, dispnee, durere
pleuritică, febră sau frisoane și stare de rău. Aceste simptome sunt nespecifice și ar pute a fi
prezente și la pacienții cu :
o infecții ale tractului respirator superior ;
o alte infecții ale tractului respirator inferior, cum ar fi bro nșita acută și bronșita
cronică;
o boli non -infecțioase – de exemplu atelectazia, vasculita (inflamație a pereților va selor
de sânge), embolia pulmonară și bolile maligne.
Riscul și severitatea bolii cresc odată cu înaintarea în vârstă, boala cardiopulmonară, starea
funcțională generală slabă, statutul socio -economic scăzut, pierderea în greutate recentă sau
statutul subp onderal (Metlay și colab., 1997).
Deși istoricul este o componentă esențială în diagnostic, niciun simptom individual nu poate
prezice în mod adecvat prezența bolii. În cadrul a patru studii, cele mai predictive constatări au
fost febra mai mare de 37,8°C și egofonia – modificarea sunetelor vocale la ascultarea plămânilor
(Metlay și colab., 1997).
Informațiile obținute din istoricul clinic și examenul fizic nu sunt suficiente pentru a
confirma diagnosticul de pneumonie. Un diagnostic definitiv necesită găsi rea unei opacități pe
radiografia toracică. Imagistica pulmonară cu radiografie toracică este metoda standard de

20 diagnosticare a pneumoniei. Ultrasonografia pulmonară are potențialul de a diagnostica mai precis
și mai eficient pneumonia, precum și efuzii p leurale, pneumotorax, embolie pulmonară și contuzii
pulmonare (Ye și colab., 2015).
Culturile de sânge și spută trebuie obținute în prezența unor factori de risc specifici sau de
boală severă (Tabelul 3 ), când rezultatele culturii pot modifica selecția de antibiotice (Mandell și
colab., 2007).

Tabel 3. Criterii pentru forma severă a pneumoniei
Criterii minore
Confuzie sau dezorientare
Hipotensiune care nec esită resuscitare agresivă a fluidului
Infiltrate multilobare
Rată respiratorie ≥ 30 respirații pe minut
Nivelul de azot al ureei ≥ 20 mg per dL (7.14 mmol per L)
Criterii minore care au o valoare mai mică a prognosticului
Hipotermie (temperatura < 36°C)
Leucopenie (număr leucocite < 4000 per mm3 [4 × 109 per L])
Trombocitopenie (număr trombocite < 100 × 103 per mm3 [100 × 109 per L])
Criterii majore
Ventilație mecanică invazivă
Șoc septic cu nevoie de vasopresori

2.6. Complicații ale bolii

Pneumonia poate fi de obicei tratată cu succes, fără a duce la complicații. Cu toate acestea,
complicațiile pot apărea la unele persoane, în special la grupurile cu risc ridicat. Complicațiile pot
fi legate de pneumonie în sine sau de medicamentele utilizate pentru tratarea ei. În plus, pneumonia
poate duce la agravar ea condițiilor cronice, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (de
exemplu emfizem) sau insuficiența cardiacă congestivă (File și colab., 2019).
1. Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) se întâlnește la o treime din bolnavi, mai ales când
antibioterap ia nu este începută prompt. Ea apare printr -o reacție de hipersensibilitate la antigenul
pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serotricin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe;
are un pH ≥ 7,3 și este steril. Cantitatea de lichid este mică s au moderată. Apariția revărsatului

21 pleural prelungește durerea toracică și subfebrilitatea. Pleurezia se resoarbe spontan în 1 -2
săptămâni, sub tratament antiinflamator și eventual antibiotic.
2. Pleurezia purulentă (empiemul pleural) survine rar, la aprox imativ 5% din bolnavii
netratați și la aproximativ 1% din cei tratați. Ea se manifestă printr -o durere pleurală continuă,
elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariția sau persistența febrei, stare generală rea.
Cantitatea de lichid pleural poate fi moderată, dar în absența tratamentului adecvat poate deveni
importantă (Booth, 1993).
3. Atelectazia survine foarte rar în pneumonia pneumococică. Este produsă prin dopurile de
mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr -o obstrucție bronșică prin tumoră
sau un corp străin. Febra persistentă, dispeneea, lipsa de rezoluție a imaginii radiologice și lipsa
de răspuns la tratament sugerează o atelectazie asociată pneumoniei, care trebuie investigată
bronhoscopic (Bickley, 2012).
4. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constată prezența
subicterului, hiperbilirubinemie mixtă, semne biologice de citoliză moderată. Mecanismul
icterului nu este bine precizat, dar există anumite explicații plauzibile: hemo liza eritrocitelor în
focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficiență de glucoză.
5. Glomerulonefrita pneumococică apare rar, la 10 -20 zile după debutul pneumoniei și se
manifestă numai prin sindrom urinar. Mecanismul său de producere e ste imunologic, boala fiind
declanșată de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale alternativă.
Evoluția glomerulonefritei este paralelă cu cea a pneumoniei.
6. Insuficiența cardiacă acută poate apărea la persoane vârstnice cu pneum onii severe. Ea
este rezultatul afectării miocardice sau hipoxice, de obicei în condițiile unor leziuni cardiace
preexistente. Frecvent e însoțită de hipot ensiune sau aceasta urmează după pneumonii grave, cu
deshidratare și afectarea stării generale. Apari ția unei insuficiențe circulatorii acute (colaps) în
cadrul unei pneumonii sugerează o altă etiologie decât cea pneumococică (de obicei cu germeni
Gram -negativi).
7. Alte complicații sunt de asemenea posibile. Tulburările psihice , manifestate prin confuzie
sau delir, se întâlnesc în special la bolnavii alcoolici. Artrita septică, meningita pneumococică,
pericardita purulentă, abcesul pulmonar, tromboflebita profundă sunt unele din complicațiile care
pot apărea foarte rar în cadrul bolii (Booth, 1993).

22 3. TRATAMENT ȘI PREVENȚIE

3.1. Tratament

Tratamentul pneumoniei este relativ simplu în cazurile ușoare, necomplicate și la persoanele
anterior sănătoase, dar poate deveni complex în formele complicate sau severe de boală. În general ,
bolnavii necesită terap ie antimicrobiană și măsuri de îngrijire generală, tratament simptomatic și
al complicațiilor . Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizați, deși persoanele tinere cu o infecție
ușoară sau medie pot fi tratate la fel de bine și la domiciliu.
Pacienții admiși la spital sunt tratați cu o combinație de β -lactam și macrolide (antibiotic
inhibitor), în timp ce pacienților tratați în ambulatoriu li se administrea ză o terapie cu un singur
agent (Tessmer și colab., 2009) .
Cei mai activi β -lactami de pe tulpinile rezistente in vitro (penicilină, amoxicilină,
cefotaxime, ceftriaxone) rămân tratamentul de primă linie. Acești compuși inhibă etapele finale
ale sintezei peptidoglicanului (peretelui celular) prin legarea la protei ne de legare ale penicilinei
cu greutate moleculară mare. Aceste antibiotice au un spectru larg de activitate împotriva
bacteriilor Gram -pozitive și Gram -negative. Antibioticele β -lactam sunt considerate distrugători
care depind de timp, ceea ce înseamnă c ă o creștere semnificativă a concentrației acestora peste
concentrația minimă de inhibiție (CM I) nu ușurează procesul de distrugere. Compușii au
eficacitate atunci când concentrațiile sunt de aproximativ patru ori mai mari decât CMI -ul
microorganismului (O wens și Shorr, 2009).
Macrolidele au efecte antiinflamatorii semnificative, care au fost exploatate pentru utilizarea
lor pe termen lung în bronșiectazie și fibroză chistică și ar putea fi benefice în cazul de față.
Macrolidele inhibă sinteza proteinelor b acteriene prin legarea la componenta 23S ARNr a
subunității ribozomale 50S din bacterii (Tessmer și colab., 2009)
Unele date retrospective arată că terapia duală este asociată cu o mortalitate semnificativ mai
mică în comparație cu cea cu un singur agent ( de exemplu 2,9% față de 11,4% pentru pacienții cu
scorul CURB -65 de 2 și 11,1% față de 19,8% pentru scorul de 3+) (Tessmer și colab. , 2009).
Scorurile CURB -65 variază de la 0 la 5. Se alocă puncte în funcție de starea de confuzie, nivelul
ureei, ritmul re spirator ≥30, tensiunea arterială și vârsta. Deciziile de management clinic pot fi
luate pe baza scorului, așa cum este descris în studiul de validare de mai jos (Tabel ul 4).

23 Tabel 4 . Scor CURB -65 pentru încadrarea dispoziției pacientului
Scor Risc Dispoziție
0 sau 1 1.5% mortalitate Îngrijire în cadrul ambulatoriului
2 9.2% mortalitate Spitalizare sau internare scurtă pentru observații
≥ 3 22% mortalitate Internare cu considerarea terapiei intensive la un scor
de 4 sau 5

Apariția tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la penicilină, macrolide și alte medicamente
a complicat tratamentul infecțiilor pneumococice. Deși rezistența la penicilină a avut un efect
profund asupra meningitei, a produs și un impact redus asupra morta lității din pneumonia
pneumococică, deoarece nivelurile serice și pulmonare obținute cu penicilină sunt de câteva ori
mai mari decât concentrația minimă de inhibiție a tulpinilor (Pallares, 1999).
Pentru infecțiile cu tulpini sensibile la penicilină, aceasta sau o aminopenicilină într -o doză
standard vor fi în continuare eficiente pentru tratament. În cazul tulpinilor cu rezistență
intermediară, agenții β -lactam sunt încă considerați drept tratament adecvat, deși se recomandă
doze mai mari. Infecțiile cu tulpini cu rezistență crescută la penicilină trebuie tratate cu agenți
alternativi, cum ar fi cefalosporinele de a treia generație sau fluorochinolonele antipneumococice.
În cazul cefalosporinelor, parametrii farmacodinamici ajută la prezice rea căruia dintre acești agenți
pot avea succes, iar agenții mai puțin activi nu sunt folosiți (Feldman, 2004).
Tratam entul general și simptomatic po t fi la fel de important e ca cel antimicrobian.
Administrarea de O 2 pentru 24 -36 ore este adesea necesară p entru bolnavii cu pneumonie extinsă,
afecțiuni pulmonare asociate sau hipoxemie. Hidratarea corectă este adesea necesară, având în
vedere tendința de deshidratare și tulburările electrolitice, produse de febră, transpirații intense,
vărsături. Medicația an tipiretică (aspirina, paracetamol) este în special indic ată la pacienții cu febră
mare.

24 3.2. Prevenția bolii

Până la identificarea organismului care provoacă infecția, deciziile privind terapia se bazează
pe istoricul clinic, inclusiv istoricul expunerii, vârsta, boala care stă la bază, terapiile anterioare,
pneumoniile anterioare, locația geografică, severitatea bolii, simptomele clinice și examenul
sputei. Odată făcut un diagnostic, terapia este direcționată către organismul responsabil (Dasara ju
și Liu, 1996).
Mortalitatea relativ ridicată a pneumoniei demonstrează că prevenția este importantă.
Factorii comportamentali care predispun la apariția bolii includ fumatul (estimat a fi responsabil
pentru peste 30% din cazuri) (Almirall și colab., 199 9) și abuzul de alcool, ambele putând fi
modificate pentru a reduce incidența bolii.
Vaccinarea împotriva gripei este de asemenea extrem de eficientă în prevenire. În schimb,
vaccinul existent pentru adulți împortiva S. pneumoniae nu împiedică pneumonia, i ar motivul
utilizării sale la persoanele în vâ rstă este de a preveni septicemi a și nu infecția pulmonară
(Moberley și colab., 2008).
Două tipuri de vaccinuri pneumococice sunt disponibile în prezent: vaccinul polizaharid
pneumococic polivalent (Pneumovax -23) și vaccinul pneumococic conjugat. Pneumovax -23
induce anticorpi în primul rând printr -un răspuns imun independent de celulele T care
îmbunătățește fagocitoza, omorând astfel bacteria. Sistemul imunitar al copiilor mici nu produce
un răspuns adecvat la capsula polizaharidică; în consecință, vaccinul nu este utilizat la această
grupă de vârstă. Un vaccin conjugat ar putea fi mai imunogen pentru adulți decât Pneumovax, dar
este folosit de rutină numai pentru copii i mici și sugari (Vila -Corcoles și Ochoa -Gondar, 2013).
Vaccinul conjugat este extrem de eficient în prevenirea bolilor invazive, cu procente de
eficacitate de aproximativ 90%. Utilizarea de rutină a acestuia a condus nu numai la o reducere
extraordinară a infecțiilor pneumococice invazi ve la copii, dar și la scăderea ratelor de boală
pneumococică la adulți. Deocamdată nu există date care să arate dacă vaccinarea adulților cu
vaccinul conjugat împiedică pn eumonia (Cillóniz și colab., 2018).

25 4. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

4.1. Prelevar ea probe lor

Studiul actual a fost efectuat în secția de Pneumologie a „ Spitalului Județean Deva” din
județul Hunedoara , în perioada ianuarie – decembrie 2019. Informaț iile au fost selectate din foi de
observație, registre de internare, buletine de analize medicale , formulare pentru solicitare/raportare
pentru examenul bacteriologic pentru pneumonie, precum și din diferite materiale bibl iografice,
studiate amănunțit și indicate corespunzător . Acest s tudiu reprezintă o anchetă descriptivă de tip
retrospectiv c are cuprinde un număr total de 2 500 de pacienți care au fost supuși la diferite analize
cu menirea de a detecta prezența pneumoni ei, în perioada 1 ianuarie 2019 – 31 decembrie 2019.
Din buletinele de analize s -au obținut date care includ un număr semnificativ de parametri
legați de modalitățile de depistare a bolii, bazate pe diagnosticul clinic și paraclinic și pe
antecedente le personale.

4.2. Caractere culturale (medii de cultură)

Streptococcus pneumoniae este un diplococ anaerob aerotolerant fermentativ , aparținând
genului Streptococcus . Este o bacterie rapidă, care crește cel mai bine la 35 -37°C cu o concentrație
capnofilică de aproximativ 5% CO 2. De obicei , este cultivat în medii care conțin sânge , dar poate
crește și pe plăci de agar de ciocolată ( Fig. 6) (CDC, 2016).

Fig. 6 . Streptococcus pneumoniae pe placă agar de ciocolată
(https://ro.pinterest.com/pin/382031980863018475/ )

26 Pe agarul de sânge, coloniile sunt m ici, cenușii, umede (uneori muc oidale) și produc în mod
caracteristic o zonă de hemoliză alfa ce prezintă o culoare specifică de verde închis (astfel
numindu -se de asemenea hemoliză verde) (Fig. 7 ) (Todar, 2008 ). Pe frotiuri le din prelevate
patologice de S. pneumoniae prezintă aspectul tipic de coci în perechi, ovali sau lanceolați, cu
diametre lungi în prelungire, capsulați (Buiuc și Neguț , 1982) .

Fig. 7 . Tulpină bacteriană pe mediul de cultură agar sânge (Todar, 2008)

Proprietat ea hemolitică diferențiază S. pneumoniae de numeroase specii, printre care
streptococul grupului A ( β-hemolitic ), dar nu și de streptococii alfa comensali (viridans) .
Diferențierea pneumococilor de streptococi i viridans este dificilă, deoarece coloniile
pneumococice tinere apar ridicate, asemănătoare cu cele ale streptococilor viridans. Cu toate
acestea, la depășirea intervalului de timp (între 24 și 48 de ore ) de la realizarea culturii
pneumococe, coloniile se aplatizează, iar în porțiunea centrală se formează o depresiune, ceea ce
nu apare la Streptococcus viridans (Fig. 8 ) (CDC , 2016) . Testele speciale, precum solubilitatea
biliară și sensibilitatea la optochin (un antibiotic derivat din hidrochini nă) sunt folosite în mod
normal pentru a diferenția pneumo cocul de Streptococcus viridans („viridans” înseamnă verde în
latină). Cu toate acestea, nu există un singur parametru cu sensibilitate și specificitate de 100%
pentru pneumococi (Todar, 2008).

27
Fig. 8 . Diferențierea S. pneumoniae de S. viridans după 30h (CDC, 2016)

Criteriile de identificare și distincție a le pneumococilor de alți streptococi sunt s olubilitatea
biliară, optochina , probe le ADN, colorarea Gram pozitivă și activitat ea hemolitică. Centrul pentru
Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC) din Statele Unite propune următoarele teste de specialitate,
utilizate pentru a identifica coloniile de pe un mediu de cultură cu agar sânge care se aseamănă cu
pneumococi i (Fig. 9 ).
Până la mijlocul se colului XX, solubilitatea biliară era privită la nivel general ca cel mai de
încredere test pentru diferențierea pneumococilor de alți streptococi. Totuși , se considera că testul
dura prea mult și avea uneori rezultate ambigue. În studiile inițiale, optoch inul (clorhidrat de
etilhidrocupreină) a prezentat o acțiune foarte specifică asupra pneumococilor, iar în 1955, Bowers
și Jeffries au descris diagnosticul de laborator al S. pneumoniae utilizând sensibilitatea la optochin
și solubilitatea biliară (Bowers și Jeffries, 1955).
În vremurile actuale, majoritatea laboratoare lor utilizează metoda otpochinului . Astăzi, mai
mulți distribuitori furnizează discuri cu conținut de optochin de 5 μg standardizat pentru utilizare
în identificarea S. pneumoniae . Practic, acest test este un test de difuzie de agar. Cu toate acestea,
nici EUCAST (Comitetul European pentru Testarea Susceptibilității Antimicrobiene), nici CLSI
(Institutul pentru Standarde Clinice și de Laborator) nu au inclus optochinul în orientările lor
pentru testarea difuziei de agar (Burckhardt și colab., 2017).

28
Fig. 9 . Schemă pentru identificarea și caracterizarea a S. pneumoniae

De obicei, pneumoc ocii formează o zonă de inhibiție de 16 mm în jurul unui disc de optochin
de 5 mg și suferă liză prin acizi biliari (de exemplu deoxicolat) (Fig. 10). Adăugarea a câteva
picături de 10% deoxicolat la 37°C lizează întreaga cultură în câteva minute. Capacitatea
deoxicolatului de a dizolva peretele celular depinde de prezența enzimei autolitice, LytA (l izina
pneumococică principală). Aproape toate izolatele clinice ale pneumococului protejează autolizina
și sunt supuse lizei deoxicolizate (Todar, 2008).

Fig. 10 . Sensi bilitatea la o ptochin – diferențiază S. pneumoniae (stânga) de S. viridans (dreapta)

29 4.3. Teste de identificare

4.3.1. Probele de spută

Mucoasa normală a căilor respiratorii delimitează suprafața epitelială și asigură o funcție
imună importantă înnăscută prin detoxifierea moleculelor nocive și prin capturarea și îndepărtarea
agenților patogeni și a particulelor de pe calea aer iană prin curățarea mucociliară . Principalii
constituenți macr omoleculari ai mucusului normal, glicoproteinele mucinei, sunt proteine mari,
puternic glicozilate, cu secvențe repetate de aminoaciz i, bogate în serină și treonină . Sputa
(mucusul) este denumirea folosită pentru materialul tușit (flegmă) din căile respira torii inferioare
(trahee și bronhii). Spre deosebire de mucusul normal, producția de spută este semnul distinctiv al
bolilor inflamatorii cronice ale căilor respiratorii, cum ar fi astmul și fibroza chistică (Voynow și
Rubin, 2009 ).
Probele de spută sunt u tilizate pentru investigații microbiologice ale infecțiilor respiratorii
și investigații citologi ce ale sistemelor respiratorii. Recoltarea sputei este necesară pentru stabilirea
agenților patologici ai infecțiilor tractului respirator. Examinarea sputei expectorate este
modalitatea principală pentru stabilirea c auzelor pneumoniilor bacteriene (Buiuc și Neguț , 2008 ).
Prelevarea spu tei se face din expectorația de dimineață, când pacientul își face de obicei
“toaleta bronhiilor”. În prealabil bolnavul va efectua o gargară cu ser fiziologic steril sau cu apă
fiartă și răcită, dacă recoltarea se face la domiciliu. Pacientul trebuie inst ruit asupra obținerii sputei
propriu -zise și nu a salivei sau a secrețiilor nazale. Produsul este prelevat într -un recipient steril,
cu gât larg, prevăzut cu capac. În infecțiile acute este suficient să se rec olteze un volum de 1 -2 mL
secreție purulentă . Probele, prelevate într -un recipient steril (preferabil din plastic) de cca 100 mL,
cu gura largă și capac ermetic, sunt etichetate și expediate imediat laboratorului pentru a fi
examinate într -un interval de cel mult o oră de la prelevare. Din păcate, nu e xistă modalități optim e
de conservare a probelor (Buiuc și Neguț, 2008).
Deși colorația Gram a sputei purulente care dezvăluie numeroși diplococi caracteristici, în
absența altei flore predominante, este puternic sugestivă pentru pneumonia pneumococică (Fig.
11), un specimen de spută de bună calitate nu poate fi obținut întotdeauna. Organismul dorit este
recuperat din cultura sputei în mai puțin de jumătate din cazuri și chiar o singură doză de antibiotice
poate afecta randamentul culturilor de spută, ceea ce contribuie la discrepanța dintre colorația
Gram a s putei și rezultatele culturii (Musher și colab. , 2004).

30
Fig. 11 . Colorație Gram a unei probe de spută în pneumonia pneuomococică (Todar, 2008)

Examenul de bacteriologie din cultura de spută poat e identifica prezența sau absența
diferitelor bacterii, precum Streptococcus beta-hemolitic , Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaceae, Enterococcus sp. sau Pseudomonas sp. (Purushothama și Chien, 1996) .
Pentru examenul bacteriologic propriu -zis, se preg ătesc 3 băi cu aproximativ 20 mL ser
fiziologic steril în cutii Petri. Se prelevează din probă fragmente mucopurulente și se spală succesiv
în cele 3 băi. Manipularea se face cu o ansă cu fir gros. De pe un fragment mucopurulent din ult ima
baie de spălare, se absoarbe excesul de lichid pe un dreptunghi de hârtie de filtru și se fac 3 frotiuri
cât mai subțiri și mai uniform e prin mișcări de du -te-vino ale ansei. După uscare, două dintre
frotiuri se fixează prin căldură și se colorează:
o Primul Gram , pentru triajul citologic de calitate a probei și urmărirea bacteriilor;
o Al doilea Ziehl -Neelsen pentru urmărirea baci lilor acido -alcoolo -rezistenți;
o Al treilea frotiu se fixează timp de 3 minute cu alcool metilic î n vederea colorație i
Giemsa mod ificată pentru spută . Pe acest frotiu pot fi urmărite detalii citologice și pot fi observați
fungii eventual prezenț i. Desigur, etalarea expectoraț iilor neomogenizate nu poate fi ideală , de
aceea preparatul micro scopic trebuie examinat în amănunt în mai multe zone, întâ i cu un obiectiv
mic pentru apr ecieri globale privind distribuția elementelor (celule, fibrină, mucus), apoi cu un
obiectiv mare pentru observarea d etaliilor din zonele suspectate (Buiuc și Neguț, 2008).
Examinarea microscopică a sp utei expectorate este cea mai ușoară și mai rapidă metodă
disponibilă de evaluare a microbiologiei infecțiilor tractului respirator inferior. Atunci când se
interpretează culturile de spută, este esențial să se asigure că conținutul orofaringian nu contami nă
în mod necorespunzător specimenele. În zone bine etalate, cu celulele dispuse în monostrat (Fig.
12), se determină pe 5 -10 câmpuri numă rul mediu al celulelor inflamatorii (C l) și al celulelor
epiteliale scuamoase (CES). Prezența a mai mult de 10 CES pe un câmp 100X indică o contaminare

31 orofaringiană excesivă, iar eprubeta trebuie aruncată deoarece nu este reprezentativă pentru mediul
pulmonar. Probele de spută expectorate de o calitate acceptabilă care au colorație G ram trebuie
examinate cu atenție folos ind măr irea 1000X (obiectiv de imersi e în ulei) (Bartlett și colab. , 2000).

Fig. 12 . A) Probă intens purulentă cu contaminare oro -faringiană minimă: fibrină și mucină, > 25
CI și numai 2 CES/câmp microscopic;
B) Probă cu contaminare oro-faringiană masivă: fibrină absentă, mult peste 15 CES ș i >
25 Cl/câmp microscopic (Buiuc și Neguț, 2008).

Pe această bază sunt propuse trei criterii de triaj calitativ al sputelor pentru examenul
bacteriologic: criteriul grupelor de calitate, al raportului CI/CES și al scorului de calitate Q.
o Grupele de calitate citologică ale sputei (Tabelul 5) pot fi determinate rapid. Se
acceptă pentru examinare probele din grupele 3 -5, condiție în care sunt respinse ca nesatisfăcătoare
cca. 25% din probe. Repa rtiția probelor între aceste grupe acceptate ține, în afara respectării
normelor de prelevare, și de structura patologiei pulmonare investigate.

Tabel 5 . Grupele de calitate ale sputei în raport cu compoziția celulară pe frotiul colorat Gram
Grupa Compoziția celulară
Celule epiteliale
scuamoase Celule inflamatorii
1
2
3
4
5
6 >25
>25
>25
10-25
<10
<25 <10
10-25
>25
>25
>25
<25

32 o Raportul celule inflamatorii/celule epiteliale scuamoase mai mic de 5 indică
probe nesatisfăcătoare (nepurulente, cu contaminare orofaringiană masivă). Probele purulente, în
care predomină exudatul bronho -pulmonar, au raportul CI/CES mai mare de 5 și sunt cu atât mai
purulente cu cât raportul este mai mare. Rap ortul CI/CES permite aprecierea calitativă a probelor
examinate cu diferite măriri, inclusiv pe preparat umed.
o Scorul de calitate Q propus d e Bartlett și colab. (1974 ) și de Bartlett și colab.
(1979 ) este calculat co nform indicațiilor din tab elul 6 . „Q” – suma algebrică a CI și CES+1
(calificativu l acordat pentru prezența f ibrinei în prelevatul examinat). Pentru baterioscopie și
sputocultură sunt acceptate numai probele cu scorul „Q” de cel puțin +1 (Buiuc și Neguț, 2008).

Tabel 6. Calificative pentru stabilirea scorului „Q”
Număr celule per
câmp microscopic
(mărire de 100X) Calificative pentru celule inflamatorii (CI) Calificative pentru
celule malpighiene
(CES) Spută Alte produse
0
1-9
10-24
≥ 25 0
0
+1
+2 0
+1
+2
+2 0
0
-1
-2

Pe baza criteriilor de triaj calitativ al sputei, în urma testării a cât mai multe câmpuri bine
etalate și corect diferențiate tinctorial, se pot determina mai multe tipuri de spută cu diferite
caracteristici.
În sputa cu colorație Gram, prezența unui morfotip uni c sau preponderent de bacterii (≥90%)
este considerată drept diagnostic. În absența unei colorații Gram informative, valoarea predictivă
a culturii sputei este foarte scăzută (Torres și colab., 2016).

4.3.2. Detecția antigenică

Testele comerciale pot fi utilizate pentru a detecta antigeni polizaharidici capsulari ai S.
pneumoniae sau L. pneumophila din serogrupul 1 (un grup de bacterii care conțin un antigen
comun) în urină și pot dura mai puțin de 1 oră (Marcos și colab. , 2003). Sensibilitatea acestor teste
este puțin afectată de tratamentul antibiotic anterior (Murdoch și colab. , 2003) . Sensibilitatea
detectării antigenului S. pneumoniae este de 50% până la 80%, iar specificitatea este de 90%
(Gutierrez și colab. , 2003).

33 Gradul de pozitivitate pentru testul antigenului S. pneumoniae se corelează cu indicele de
severitate al pneumoniei (ISP) (Ortega și colab. , 2005) . Testul antigenului pentru S. pneumoniae
poate fi aplicat și pe lichidul pleural cu o sensibilitate și specif icitate de aproape 100%. Probele de
urină pentru copii, purtători frecvenț i de S. pneumoniae în nazofaringe, se pot testa pozitiv în
absența unor dovezi de pneumonie și, prin urmare, testul trebuie interpretat cu precauție la copii
(Esposito și colab. , 200 4).

4.3.3. Radiografia toracală

Radiografia pulmonară (toracică) este cea mai frecventă modalitate de examinare
radiologică. O radiografie toracică oferă imagini ale inimii, plămânilor, căilor respiratorii, vaselor
de sânge, coloanei vertebrale și pereților toracici. Aceasta poate dezvălui prezența lichidului sau a
aerului în plămâni (Helms, 2013).
Radiațiile X sunt cea mai veche și cea mai frecventă forma de imagistică medicală. Imaginile
cu raze X pot identifica semne de pneumonie, i nsuficiență cardiacă, cancer pulmonar, cicatrici ale
țesutului pulmonar sau sarcoidoză. În interpretarea radiografiilor, se citesc atât partea anterioară,
cât și profilul, în această ordine, de la stânga la dreapta. Prezentările cu raze X ale pneumoniei po t
fi clasificate ca pneumonie lobară, bronhopneumonie (cunoscută și sub denumirea de pneumonie
lobulară) și pneumonie interstițială ( Helms , 2013 ).
Evaluarea radiografică este necesară pentru a stabili prezența pneumoniei, deoarece nu există
constatări fizi ce sau rezultate de laborator care să conf irme în mod fiabil diagnosticul ( Bartlett și
colab. , 2000). În schimb, sensibilitatea radiogr afiei toracice este scăzută la:
o pacienți cu emfizem, embolie sau anomalii structurale ale p lămânului, care pot
prezenta modificări radi ografice întârziate sau subtile;
o pacienți supraponderali , la care poate fi dificil să se identifi ce existența pneumoniei;
o pacienți cu o infecție foarte timpurie, deshidratare severă sau granulocitopenie
profundă.
Tomografia computerizată a toracelui oferă un mijloc mai sensibil de detectare a anomaliilor
radiografice min ore (Metlay și Fine, 2003). Cu toate acestea, o tomografie toracic ă nu este
recomandat ă pacienților suspecți de pneumonie care au o radiogra fie toracică aparent normală
(Mandell și colab., 200 0).
În vederea identificării pneumoniei cauzată de diferite microorganisme, prezența anumitor
elemente poate fi considerată drept caracteristică unor tipuri de pneumonie, în ciuda faptului că

34 prezența unui anumit tipar nu este o metodă fiabilă pentru identificarea unui patogen specific. Cu
toate acestea, prezența bronhogramelor aeriene (Fig. 13) sau a unui tipar segmentar este mai
caracteristic ă pentru pneumonii le tipice decât pentru cele atipic e (Torres și colab., 2016).

Fig. 13 . Pneumonie lobară datorată pneumococului; săgețile arată existența bronhogramelor

În schimb, un tipar mixt (boală alveolară și interstițială ) (Fig. 14 ) este mai frecvent observat
la pneumonii le atipice (Torres și colab., 2016).

Fig. 14. Pneumonie atipică datorată adenovirusului

35 Prezența unui abces pulmonar (F ig. 15), cavitație sau pneumonie necrotizantă sugerează
infecția cu agenți patogeni anaerobi, S. aureus, Streptococcus pyogenes sau ba cili Gram-negativi.
Abcesul pu lmonar este o infecție de natură microbi ană, localizată în substanța plămâ nului, asociată
cu forma rea unei cavități necrozante sau fluid în decurs de câteva zile sau săptămân i (Torres și
colab., 2016).

Fig. 15 . Abces pulmonar

36 4.4. Antibiograma

Antibiograma este o modalitate de a stabili sensibilitatea sau rezistența unei bacterii față de
un anumit antiobiotic prin intermediul unei culturi bacteriene, antibioticul fiind folosit în tratatrea
unei boli care este cauzată de bacteria respectivă. Eficiența unui tratament cu antibiotice este
condiționată în primul rând de sensibilitatea agentului patogen față de antib ioticul respectiv, fapt
testat in vitro pri n realizarea unei antibiograme. Atât antibioticele, cât și rezistența la antibiotice
au coexist at de -a lungul istoriei evoluției microbiene, dar au fost descoperite pentru prima dată în
1928 de Sir Alexander Fleming prin descoperirea penicilinei , iar de atunci au revoluți onat nivelul
de viață al omenirii (Sarkar și colab. , 2020).
Testul de susceptibilitate antimicrobiană (TSA) este o activitate cheie în microbiologia de
diagnostic. TSA se bazează pe testarea capacității agenților antimicrobieni de a inhiba creșterea
izolatelor clinice în condiții experimen tale standardizate (antibiograma ), care poate fi efectuată
prin diferite metode, inclusiv prin microdiluție în bulion, diluție de agar, difuzie de disc și difuzie
de gradient (Arena și colab., 2017) .
Rezultatele TSA sunt utilizate pentru a prezice eficacitatea clinică a antibioticelor testat e și
pentru a ghida chimioterapia antimicrobiană atunci când sunt preluate individual sau pe bază
cumulativă, reprezentând epidemiologia locală a modelelor de sensibilitate la antimicrobiene
(Courvalin și colab. , 2010).
Un tratament antibiotic adecvat, mai ales în incinta spitalelor, este esențial nu numai pentru
sănătatea individului, ci și pentru a asigura o utlilizare cât mai îndelungată a agentului
antimicrobian. Alegerea agentului antimicrobian nu depinde exclusiv de rezultatul antibiogramei,
tratarea fiind mult mai complexă. Există diverse ghiduri publicate privind ajustări ale dozelor
antimicrobiene în funcție de unele criterii. Trebuie luată în considerare o serie de factori, printre
care se numără sediul infecției, vârsta pacientului, variația gene tică, alte afecțiuni intercurente,
statusul imunologic și, nu în ultimul rând, funcția renală și hepatică (Gilbert și colab. , 2010).
Antibiograma convențională se bazează pe detectarea fenotipică a creșterii bacteriene, care
necesit ă un interval de timp de 16–24 ore cu agenți patogeni în creștere rapidă sau mai mult cu
agenți patogeni cu creștere lentă (Courvalin și colab. , 2010).
Testul de difuzi e a agarului sau testul Kirby –Bauer este un test al sensibilității bacteriilor la
antibiotice. Se u tilizează discuri de antibiotice pentru a testa măsura în care bacteriile sunt afectate
de aceste antibiotice (Wanger și colab., 2017) . În acest test, discurile care conțin antibiotice sunt
plasate pe o placă de agar unde au fo st plasa te bacteriile, iar placa este lăsată la incubat
(aproximativ 24h) . După ce s -a permis ca bacteriile să crească peste noapte, zonele clare din jurul

37 discurilor indică faptul că antibioticul inhibă creșterea bacteriană , acestea numindu -se zone de
inhibiție ( Fig. 16 ). Con centrația de antibiotic care difuzează în mediu scade odată cu creșterea
distanței față de sursă. Prin urmare, cu cât bacteriile sunt mai sensibile la un antibiotic dat, cu atât
este mai mare zona fără bacterii care se formează în jurul discului care conține acel antibiotic
(Brown și Kothari , 1975).

Fig. 16 . Testul Kirby -Baue r pentru măsurarea sensibilității antibioticelor

Rezultatele antibiogramei sunt citite drept concentrații minime de inhibiție (CMI) sau
diametre ale zonei de inhibare n a creșterii în jurul discurilor și apoi sunt traduse în categorii de
sensibilitate în funcție de punctele clinice definite de diverse comisii (de exemplu EUCAST). CMI
este cea mai mică con centrație a unui antibiotic necesară pentru a inhib a creșterea vizi bilă a unui
microorganism (multiplicarea unei tulpini bacteriene) și este interpretată în laborator ca fiind
„sensibilă”, „rezistentă” sau „intermediară” (Leekha și colab., 2011) . „Sensibilă” presupune că
organismul va răspunde probabil la tratamentul cu a ntibiotic l a o doză standard. Concentrația
„intermediară” poate fi eficient ă dacă se utilizează o doză mai mare (de exemplu β-lactami ).
„Rezistent” presupune că este probabil ca organismul să răspundă la terapia cu acel antibiotic.
Criteriile de interpretare (sensibile, intermediare, rezistente) sunt specifice fiecărei comb inații
organism -medicament (Banaei și colab., 2016) .
Principiu l determinării CMI : se realizează diluții crescânde de antibiotic în eprubete cu
mediu lichid. Se adaugă apoi cantități fixe din cultura microbiană de cercetat, se incubează 18 ore
la 37°C și se controlează apoi care este cea mai mică concentrație de antibiotic care nu a permis
creșterea germenilor microbieni. Pentru o interpretare ma i ușoară, în mediul de cultură se pot
introduce un carbohidrat și un indicator de pH care v or modi fica culoarea mediului datorită
modificărilor metabolice surveni te în urma creșterii microbiene (Leekha și colab. , 2011).
Zonă de inhibiție (fără
creștere bacteriană)
Creștere bacteriană

38 Concentrația minimă bactericidă (CMB) care reprezintă cea mai mică cantitate de antibiotic
capabilă să omoare 99,9-100% din indivizii unei tulpini testate, în condiții definite in vitro (Leekha
și colab. , 2011) .
Principiu l determinării CMB : După citirea CMI -ului, se trece o cantitate fixă din eprubetele
în care microorganismul nu a crescut pe un mediu de cultură solid lipsit de antibiotice. Se
incubează 18 ore la 37°C, după care se notează care este concentrația la care au crescut germenii,
precum și cea mai mică concentrație la care aceștia nu au mai crescut (au fost iremediabil distruși).
Această d iluție din urmă reprezintă CMB (Leekha și colab. , 2011) .
Spectrul antimicrobian al unui antibiotic reprezintă totalitatea speciilor microbiene cu toate
sau aproape toate tulpinile sensibile la acest antibiotic. Spectrul natural cuprinde toate speci ile
bacteriene care sunt sensibi le la un antibiotic în momentul introducerii acestuia în terapie.
Cunoașterea acestuia este deosebit de importantă pentru cazur ile în care nu există posibilitatea
efectuării unei antibiograme, medicul practician fiind nevoit să aleagă un antibiotic la care
respectivul germen să fie în mod natural sensibil (Wanger și colab. , 2017) .
Antibiograma se obține prin cultivarea germenului testat in vitro, în condiții standard, în
prezența unor cantități descrescânde de antibiotic. Antibioticele care aparțin trusei de testare se
selecționează în funcție de spectrul natural de activitate al bacteriei testate și de localizarea
focarului infecțios . Ca martori pentru controlul testării se folosesc tulpini microbiene de referință
(Tabelul 7), care își păstrează nealterată sensibili tatea la antibiotice ( Staphylococcus aureus atunci
când se testează bacterii Gr am pozitive și Escherich ia coli atunci când se testează bacterii G ram
negative) (Courvalin și colab. , 2010) .

39 Tabel 7 . Controlul testării în tulpini martor de referință la antibiotice
Agenți
antimicrobieni Germeni microbieni Agenți
antimicrobieni Germeni microbieni
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Penicilină X X Gentamicină X X
Ampicilină X Gentamicină
120 μg X
Oxacilină X X Streptomicină
300 μg X
Amoxicilină –
clavulanat X Amikacină X X
Piperacilină X X Kanamicină X
Piperacilină –
tazobactam X Netilmicină X X
Ticarcilină X Tobramicină X X
Cefalotin ă Trimetoprim –
sulfametoxazol X X X
Cefazolin ă X Vancomicină X X X
Cefuroxim X Cloramfenicol X X X
Cefepim X X Ciprofloxacin X X X
Cefmetazol X Norfloxacin X
Cefoperazonă X X Ofloxacină X
Cefotetan X Moxifloxacină X
Cefoxitin X Imipenem -cilast atin X X X
Cefotaxim X X Aztreonam X X
Ceftazidim X X Rifampicină X X X
Eritromicină X X X Tetraciclină X X X X
Clindamicină X X
Legendă: 1. Staphylococcus sp. 2. Enterococcus spp . 3. Streptococcus pneumoniae
4. Enterobacterii 5. Pseudomonas aeruginosa

40 5. REZULTATE ȘI DISCUȚII

5.1. Incidența infecției cu pneumococ în anul 2019 în municipiul Deva

A fost efectuată o analiză a datelor și a fișelor pacienților din arhiva Spitalului Județean
Deva , județul Hunedoara, desfășurată pe perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019.
Această analiză a avut drept scop principal descoperirea numărului de pacienți care au fost
infectați cu pneuomococ i pe raza municipiului Deva, pe parcursul a doisprezece luni .
În urma acestor cercetări , s-a dovedit faptul că din cei 2500 de pacienți care au fost suspecți ,
doar 1150 dintre aceștia au fost într -adevăr infectați cu penumococ (Fig. 17).

Fig. 17. Date privind numărul de îmbolnăviri din anul 2019 în municipiul Deva

În urma analizei celor 1150 cazuri, s-a decis repartiz area acestora pe cele doisprezece luni
de prelevare, cu scopul de a observa lunile în care incidența cazurilor este mai mare și de a
determina posibi lele motive ale acestui lucru (T abelul 8 ).
Se poate observa că luna cu cele mai multe cazuri este luna mai, lucru care poate fi explicat
prin prezența alergiilor de sezon și prin schimbările bruște de temperatură. În afară de luna mai,
cele mai multe cazuri le revin lunilor reci, de iarnă și lunii martie.

2500
11501350
050010001500200025003000
Număr
pacienți
ianuarie -decembrie 2019
Număr pacienți suspecți Număr cazuri pozitive Număr cazuri negative

41 Tabel 8 . Repartiția cazurilor pe cele 12 luni de prelevare
Luna Numărul cazurilor
Ianuarie 103
Februarie 100
Martie 108
Aprilie 98
Mai 116
Iunie 91
Iulie 79
August 83
Septembrie 85
Octombrie 90
Noiembrie 96
Decembrie 101

Incid ența mai crescută în lunile reci poate fi explicat ă și prin prezența unor complicații cu
alte infecții sau boli respiratorii, spre exemplu viroza respiratorie sau gripa, care pot apărea mult
mai frecvent în această perioadă în comparație cu restul anului datorită temperaturilor scăzute.

5.2. Incidența infecției cu pneumococ în funcție de categoria de vârstă

O modalitate eficientă de a vedea nivelul influenței vieții cotidiene, de adult, asupra sănătății
populației este împărțirea celor 1150 de pacienți pe mai multe categorii de vârstă ( Tabelul 9),
pornind de la nou -născuți până la persoanele cu vârsta de 90 de ani . Pentru a ușura procesul,
pacienții au fost structurați pe intervale de vârstă, din 10 în 10 ani (exemplu: 0 -10, 11-20, etc.),
dorind, mai mult de atât, surprinderea celei mai afectat e grupe de vârstă.

42 Tabel 9 . Date privind totalul de îmbolnăviri pe parcusul anului 2019 în funcție de vârstă
Interval de vârstă
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Ianuarie 3 3 11 8 12 22 25 13 6
Februarie 2 4 8 12 16 17 27 9 5
Martie 3 5 9 13 17 23 19 13 6
Aprilie 2 4 7 16 19 22 19 8 1
Mai 2 5 10 20 21 24 16 13 5
Iunie 1 3 5 10 17 25 17 13 0
Iulie 1 2 3 10 11 17 19 12 4
August 2 3 9 12 15 18 13 9 2
Septembrie 1 3 4 12 23 17 11 11 3
Octombrie 2 4 7 11 12 19 14 16 5
Noiembrie 2 4 6 14 19 16 15 14 6
Decembrie 4 7 10 14 16 16 20 11 3
Total 25 47 89 152 198 236 215 142 46

După cum se poate observa din f ig. 18. cazurile cele mai frecvente se întâlnesc la categoria
de vârstă 51 -60 de ani (236 de cazuri pozitive) , urmate de categoria de vârstă 61 -70 de ani (215
cazuri pozitive) și cea de 41 -50 de ani (198 de cazuri pozitive). La capătul opus se regăsește clasa
de vârsta a copiilor (25 cazuri) și a adolescenților (47 cazuri) (Fig. 18 ).

Fig. 18 . Numărul total de pacienți pe categorii de vârstă

O posibilă explicație a acestui frecvențe este expunerea la unii factori dăunători care pot
influența apariția bolii (exemplu: fumat, alcool, unele surse de poluare aeriană: noxe, CO 2). 254789152198236215
142
46
050100150200250Număr cazuri
Categorii de vârstă
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

43 5.3. Incidența infecției cu pneum ococ pe categorii de sex

Pentru a putea determina câți dintre pacienți aparțin genul ui femini m și câți genului
masculin, și implicit care dintre sexe este mai afectat, s-a împărțit numărul de cazuri din fiecare
lună în funcție de sex ( Tabelul 10).

Tabel 10 . Număr pacienți pe cele 12 luni în funcție de sex
Luna Sexul
Masculin Feminin
Ianuarie 52 51
Februarie 51 49
Martie 54 54
Aprilie 53 45
Mai 59 57
Iunie 49 42
Iulie 46 33
August 46 37
Septembrie 42 43
Octombrie 45 45
Noiembrie 53 43
Decembrie 47 54
Număr total 597 553

Pe întreaga perioadă luată în studiu s -a putut observa frecvența mai ridicată a cazurilor de
infecții pneumococice în rândul bărbaților.
Se constată fa ptul că nu există o diferență mare între cele două valori, numărul cazurilor care
aparțin sexului masculin fiind puțin mai mare (cu 44 mai mult e) (Fig. 19). Acest lucru poate fi
explicat de un mediu de muncă mai periculos, de expunerea mai mare și mai îndelungată a ace stora
la diferiți poluanți și alte substanțe toxice. De asemenea, în urma studierii fișelor pa cienților, s -a
observat în rândul bărbaților un număr mare de fumători.

44
Fig. 19. Procentajul și ponderea cazurilor în funcție de sex

5.4. Incidența infecției cu pneumococ în funcție de mediul de proveniență

Zona de proveniență joacă un rol foarte important în contactarea și manifestarea infecțiilor
respiratorii. Așadar, e xistă diferențe sesizabile între felul în care această bacterie afectează mediu l
urban și mediul rural (T abelul 11).

Tabel 11 . Consecințele repartiției cazurilor în funcție de mediul de proveinență
Luna
Mediul de proveniență
Urban Rural
Ianuarie 47 56
Februarie 45 55
Martie 52 56
Aprilie 49 49
Mai 62 54
Iunie 41 50
Iulie 35 44
August 47 36
Septembrie 43 42
Octombrie 51 39
Noiembrie 41 55
Decembrie 44 57
Total 557 593 597;
52%553;
48%Bărbați
Femei

45 În urma acestor date, s -a ajuns la concluzia că mediul rural prezintă o incidență mai mare în
ceea ce privește apariția bolii (593 cazuri) , cu mici excepții în lunile în care starea vremii nu
influențează acest lucru la fel de mult. În retrospectivă, această repartiție a pneumonie i este
influențată și de traiul de viață care este predominat mai slab în mediul rural și de accesul mai
limitat la diferite medicamente și tratamente care ar putea preveni sau diminua apariția bolii.

46 CONCLUZII GENERALE

Streptococcus pneumoniae este bacteria diplococă anaerobă cel mai des cultivată pe agarul
de sânge. Pe acest mediu de cultură prezintă colonii mici, cenușii și ume de, având culoarea
specifică de verde închis. Fiind ușor de confundat cu Streptococcus virida ns, s-au întocmit unele
teste speciale pentru identificarea acestuia, printre care se numără solubilitatea biliară, colorația
Gram și sensibilitatea la antibioticul optochin (test de difuzie de agar) la care S. viridans nu este
sensibil. Cu toate acestea, nu există un singur parametru cu sensibilitate și specificitate de 100%
pentru pneumococi.
Cea mai des -întâlnită metodă de identificare a bolii produse de acțiunea pneumococului este
proba de spută. Este necesară informarea pacientului asupra obținerii spu tei propriu -zise și nu a
salivei sau secrețiilor nazale. Această probă necesită o manevrare rapidă, atentă și precisă din
partea persoanei care efectuează examenul bacteriologic. În cadrul acestuia, după selectarea
materialul ui dorit, sunt folosite coloraț ii specifice (Gram, Giemsa) pentru examinarea ulterioară la
microscop. În urma examinării, se triază calitativ probele în funcție de anumiți factori. Astfel,
prezența unui morfotip unic sau preponderent de bacterii (≥90%) este considerată drept diagnostic.
O altă modalit ate de identificare este detecția antigenică , prin care se detectează antigeni
polizaharidici capsulari ai S. pneumoniae în urină, proces care poate dura mai puțin de 1 oră.
Sensibilitatea detectării antigenului pneumococului este de 50 – 80%, iar specificitatea este de 90%.
Radiografia pulmonară este necesară pentru a stabili prezența pneumoniei, deoarece nu
există o combinație de date istorice, constatări fizice sau rezultate de laborator care să conf irme
diagnosticul. Prezența anumitor elemente (exemplu: bronhograme, cavitație necrotizantă) poate fi
considerată drept caracteristică unor tipuri de pneumonie, în ciuda faptului că prezenț a unui anumit
tipar nu este o metodă fiabilă pentru identificarea unui patogen specific.
Antibiograma este un mod de stabilire a sensibilității sau rezistenței unei bacterii față de un
anumit antibiotic prin intermediul unei culturi bacteriene. Tipul conve nțional se bazează pe
detectarea fenotipică a creșterii bacteriene, necesitând un interval de timp de 16 –24 ore cu agenți
patogeni în creștere rapidă sau mai mult cu agenți patogeni cu creștere lentă. Testul Kirby -Bauer
utilizează discuri de antibiotice ca re sunt plasate pe plăci de agar cu bacterii, fiind lăsate la incubat
peste noapte. Zonele clare care apar în jurul discurilor indică faptul că antibioticul inhibă creșterea
bacteriană, acestea numindu -se zone de inhibiție. Rezultatele antibiogramei sunt c itite drept
concentrații minime de inhibiție (cea mai mică concentrație de antibiotic necesară pentru a inhiba
creșterea vizibilă a unui microorganism) și sunt interpretate în laborator ca fiind „sensibile”,
„rezistente” sau „intermediare”.

47 În ceea ce privește cercetăriile proprii, s -a efectuat o analiză a fișelor pacienților Spitalului
Județean Deva pe perioada ianuarie – decembrie 2019. Analiza în curs a avut ca țel descoperirea
numărului de pacienți care au fost infectați cu bacteria pneuo mococ pe raza municipiului Deva, pe
parcursul a doisprezece luni. Din totalul de 2 ,500 de pacienți care au fost suspecți, un număr de
1,150 au fost purtători.
Din cele doisprezec e luni de prelevare, luna mai are cel mai ridicat nivel d e îmbolnăviri (116
pacienți) , probabil deoarece sunt frecvente alergiil e de sezon și schimbările bruște de temperatură.
O altă concluzie formulată în urma studiilor este că persoanele între 51 și 60 de ani (236 pacienți)
sunt cei mai afectați de pneumococ datorită expunerii la diferite surse de p oluare . S-a dovedit că
bărbații sunt mai afectați decât femeile de această bacterie (597 cazuri) , fapt susținut de un stil de
viață mai nesănătos și mai puțin prudent și de o incidență mai mare a fumatului în cadrul bărbaților.
În ceea ce privește de mediu de proveninență , mediul rural are un număr mai mare de cazuri (593) ,
prin accesul mai limitat al acestor persoane la diferite medicamente care p ot preveni apariția bolii
și în traiul mai scăzut de viață.

48 BIBLIOGRAFIE ȘI SITEOGRAFIE

Adriaenssens, N., Coenen, S., Versporten, A., Muller, A., Vankerckhoven, V., Goossens, H., 2011,
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality appraisal of
antibiotic use in Europe . The Journa l of Antimicrobial Chemotherapy. 66 p.
Almirall, J., Gonzalez, C.A., Balanzo, X., Bolíbar, I., 1999, Proportion of community -acquired
pneumonia cases attributable to tobacco smoking . Chest. 116(2):375 –9.
Alqahtani, A.S., Tashani, M., Ridda, I., Gamil, A., Booy, R., Rashid, H., 2018, Burden of clinical
infections due to S. pneumoniae during Hajj: A systematic review . Vaccine. 36(30):4440 –
4446.
American Thorac ic Society, Infectious Diseases S ociety of America, 2005, Guidelines for the
management of adults with hospital -acquired, ventilator -associated, and healthcare –
associated pneumonia . American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
171(4):388 –416.
Arena, F., Giani, T., Pollini, S., Viaggi, B., Pelice, P., Rossolini, G.M., 2017, Molecular
antibiogram in diagnostic clinical microbiology: advantages and challenges. Future
microbiology. 12(5):361 -364.
Aron, G., 1998, Boli inter ne. Ed. Național. București. 76-88 p.
Banaei, N., Stanley, C.D., Pinsky, A.B., 2016, Microbiologic Diagnosis of Lung Infection. Murray
and Nadel's Textbook of Res piratory Medicine. 1(6):278 -298 p.
Bartlett, J.G., Gorbach, S.L., Finegold, S.M., 1974, The bacteriology of aspiration pneumonia. The
American J ournal of Medicine. 56(2):202 -7.
Bartlett, J.G., Wimberely, N., Faling, L.G., 1979, A Fiberoptic Bronchoscopy Technique to Obtain
Uncontaminated Lower Airway Secretions for Bacterial Culture. The American Review of
Respiratory Disease. 119(3):337 -43.
Bartl ett, J.G., Dowell, S.F., Mandell, L.A., File, T.M., Jr., Musher, D.M., Fine, M.J., 2000,
Practice guidelines for the management of community -acquired pneumonia in adults.
Clinical Inf ectious Diseases. 31(2):422 –425.
Bickley, L.S., 2012, Bates Ghid de Exami nare Clinică și Anamneză. Ediția a zecea. Callisto p.
297, 302 -304, 319 .
Bowers, E.F., Jeffries, L.R., 1955, Optochin in the identification of S. pneumoniae . Journal of
Clinical Pathology.; 8(1): 58-60.

49 Brown, D.F., Kothari, D., 1975, Comparison of antibiotic discs from different sources. Journal of
Clinical Pathol ogy. 28(10):779 –83.
Buiuc, D., Negruț, M., 2008, Tratat de microbiologie clinică. Ediția a doua . București: Editura
Medicală. 224-254 p.
Burckhardt, I., Panitz, J., Burckhardt, F., Zimmerm ann, S., 2017, Identification of Streptococcus
pneumoniae : Development of a Standardized Protocol for Optochin Susceptibility Testing
Using Total Lab Automation. BioMe d Research International. 1-2 p.
Calix, J.J., Nahm, M.H., 2010, A new pneumococcal seroty pe, 11E, has a variably inactivated
wcjE gene. The Journal of Inf ectious Diseases. 202(1):29 –38.
CDC, 2016, Identification and Characterization of Streptococcus pneumoniae . Laboratory
Methods fo r the Diagnosis of Meningitis. 2-5 p. https://www.cdc.gov/meningitis/lab –
manual/chpt08 -id-characterization -streppneumo.pdf
Cillóniz, C., Dominedò, C., Garcia -Vidal, C., Torres, A., 2018, Communi ty-acquired pneumonia
as an emergency condition. Current Opinion i n Critical Care. 24(6):531 -539.
Costin, A., Focșa, M., Scorțanu, E., Ouatu, E., Roman, I., 2006, Îngrijri în boli interne și specialități
înrudite: manual pentru asistenții medicali generali ști – Ediția a II -a. Editura Pim, Iași. 17-
20 p.
Courvalin, P., Leclercq, R., Rice, L.B., 2010, Antibiogram. Third Edition. Washington DC. ASM
Press. p38 -49
Croucher, N.J., Harris, S.R., Fraser, C., Quail, M.A., Burton, J., van der Linden, M., McGee, L.,
von Gottberg, A., Song, J.H., Ko, K.S., Pichon. B., Baker, S., Parry, C.M., Lambertsen,
L.M., Shahinas, D., Pillai, D.R., Mitchell, T.J., Dougan, G., Tomasz, A., Klugman, K.P.,
Parkhill, J., Hanage, W.P., Bentley, S.D., 2011, Rapid pneumococcal evoluti on in response
to clinical interventions . Science. 331(6016):430 –434.
Dasaraju, V.P., Liu, C., 1996, Medical Microbiology. Fourth edition . The University of Texas
Medical Branch at Galveston. ISBN -10: 0-9631172 -1-1.
Dion, C.F., Ashurst, J.V., 2020, Strepto coccus p neumoniae . StatPearls [Internet]. Treasure Islan d
(FL): StatPearls Publishing. 4-10 p.
Dockrell, D.H., Whyte, M.K.B., Mitchell, T.J., 2012, Pneumococcal pneumonia: mechanisms of
infection and resolution . Chest Journal. 142(2):482 –491.
Esposito, S., Bosis, S., Colombo, R., Carlucci, P., Faelli, N., Fossali, E., Principi, N., 2004,
Evaluation of rapid assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen among
infants and young children with possible invasive pneumococcal disease. The Pediatric
Infectious Disease Journal. 23(4):365 –367.

50 Falguera, M., Sacristán, O., Nogués, A., Ruiz -González, A., García, M., Manonelles, A., Rubio –
Caballero, M., 2001, Nonsevere Community -Acquired Pneumonia: Correlation Between
Cause and Sever ity or Comorbidity. Archives of Intern al Medicine. 161(15):1866 -1872 .
Feldman, C., 2004, Clinical relevance of antimicrobial resistance in the management of
pneumococcal community -acquired pneumonia . The Journal of Laboratory and Clinical
Medicine . 143(5): 269‐283.
File, T.M., Ramirez, J.A., Bond, S., 2019, Patient education: Pneumonia in adults (Beyond the
Basics). 7 p.
Fine, M.J., 2003, Community -acquired pneumonia. The Lancet. 36 2(9400):1991 -2001.
Gadsby, N.J., Russell, C.D., McHugh, M.P., Mark, H., Morr is, A.C., Laurenson, I.F., Hill, A.T.,
Templeton, K.E., 2016, Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in
community -acquired pneumonia . Clinical Infectious Diseases . 62(7):817 –823.
Gilbert, M.D., Moellering, R.C., Jr., Eliopoulo s, G.M., Chambers, H.F., 2010, The Sanford Guide
to Antimicrobial Therapy . Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy. 40(2):52 -68.
Gray, B.M., Stevens, D.L., 2010, Streptococcal Infections . Bacterial Infections of Humans . 743‐
782 p.
Grigg, J., Walters, H., S ohal, S.S., Wood -Baker, R., Reid, D.W., Xu, C. -B., Edvinsson, L.,
Morissette, M.C, Stämpfli, M.R., Kirwan, M., Koh, L., Suri, R., Mushtaq, N., 2012,
Cigarette smoke and platelet -activating factor receptor dependent adhesion of Streptococcus
pneumoniae to lower airway cells . Thorax. 67(10):908 –913.
Gutierrez, F., Masia, M., Rodriguez, J.C., Ayelo, A., Soldán, B., Cebrián, L., Mirete, C., Royo,
G., Hidalgo, A.M., 2003, Evaluation of the immunochromatographic B inax NOW assay for
detection of Streptococcus pne umoniae urinary antigen in a prospective study of community –
acquired pneumonia in Spain . Clinical Infe ctious Diseases. 36(3):286 –292.
Helms, C.A., 2013, Fundamentals of Skeletal Radiology. Fourth Edition. Durham, Nort h Carolina:
Elsevier Saunders. 20-24 p.
Henrichsen, J., 1995, Six newly recognized types of Streptococcus pneumoniae . Journal of
Clinical Microbiology. 33(10):2759 –2762 .
Henriques -Normark, B., Tuomanen, E.I., 2013, The pneumococcus: epidemiology, microbiology,
and pathogenesis . Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 3(7):a010215 .
Hirsch, J., G., 1996, Family Medicine . Editura Springer. Amsterdam. 41-50 p.
Lancefield, R.C., 1933, A Serological Differentiation of Human and Other Groups of Hemolytic
Streptococci . Journal of Experi mental Medicine. 57(4):571 –595.
Leekha, S., Terrell, C.L., Edson, R.S., 2011, General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo
Clinic Proceedings. 86(2):156 –167.

51 Lopez , A.D., Murray, C.C.J.L., 1998, The global burden of disease. Nature Medicine. 4:1241 –
1243 .
Luna, C.M., Pulido, L., Niederman, M.S., Casey, A., Burgos, D., Agüero, S.D.L., Grosso, A.,
Membriani, E., Entrocassi, A.C., Fermepin, M.R., Vay, C.A., Garcia, S., Famiglietti, A.,
2018, Decreased relative risk of pneumococcal pneumonia during the last decade, a nested
case-control study . Pneumonia (Nathan). 10:9 .
Lynch, J.P., Zhanel, G.G., 2009, Streptococcus pneumoniae : does antimicrobial resistance
matter?. Seminairs in Respiratory and Critical Care Medicine . 30(2):210 ‐238.
Mandell, L.A., Ma rrie, T.J., Grossman, R.F., Chow, A.W., Hyland, R.H., 2000, Canadian
guidelines for the initial management of community -acquired pneumonia: an evidence –
based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic
Society. The Canadian Community -Acquired Pneumonia Working Group . Clinical
Infectious Diseases. 31(2):383 –421.
Mandell, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., Bartlett, J.G., Campbell, G.D., Dean, N.C., Dowell,
S.F., File, Jr., T.M., Musher, D.M., Niederman, M.S., Torres, A., Whitney C.G., 2007,
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on
the management of community -acquired pneumonia in adults . Clin Infect Dis . 44(suppl
2):S27 –S72.
Marcos, M.A., Jimenez de Anta, M.T., Puig de la Bel lacasa, J., Gonzalez, J., Martinez, E., Garcia,
E., Mensa, J., de Roux, A., Torres, A., 2003, Rapid urinary antigen test for diagnosis of
pneumococcal community -acquired pneumonia in adults . The European Respiratory
Journal. 21:209 –214.
Martin, J.M., Green , M., 2006, Group A Streptococcus . Seminars in Pediatric Infectious Diseases .
17(3):140 ‐148.
Metlay, J.P., Kapoor, W.N., Fine, M.J., 1997, Does this patient have community -acquired
pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA .
278(17):1440 –1445 .
Metlay, J.P., Fine, M.J., 2003, Testing strategies in the initial management of patients with
community -acquired pneumonia . Annals of Internal Medicine. 138 (2):109 –118.
Moberley, S.A., Holden, J., Tatham, D.P., Andrews, R.M, 2008, Vaccines for preventing
pneumococcal infection in adults . Cochrane Database of Sys tematic Reviews.
23(1):CD000422.
Muntean, V., 2009, Microbiologie generală. Universitatea Babeș -Boylai: Presa Universitară
Clujană. 27 p.

52 Murdoch, D.R., Laing, R.T.R., Cook, J.M., 2003, The nov S. pneumoniae urinary antigen test
positivity rate 6 weeks after pneumonia onset and among patients with COPD. Clinical
Infectious Diseases. 37(1):153 –4.
Murray, R.G.E., 1984, The higher taxa, or, a place for everything…?. Bergey's Manual of
Systematic Bacteriology. Vol. 1. The Willi ams & Wilkins Co. Baltimore. 31–34 p.
Musher, D.M., Montoya, R., Wanahita, A., 2004, Diagnostic value of microscopic examination of
Gram -stained sputum and sputum cultures in pati ents with bacteremic pneumococcal
pneumonia. Clinical Inf ectious Diseases. 39(2):165 –169.
Ortega, L., Sierra, M., Domínguez, J., Martínez, J., Matas, L., Bastart, F., Galí, N., Ausina, V.,
2005, Utility of a pneumonia severity index in the optimization of the diagnostic and
therapeutic effort for community -acquired pneumonia . Scandinavian Journal of Infectious
Diseases. 37(9):657 –663.
Osler, W., 1901, Lobar pneumonia. The principles and practice of medicine. Fourth edition.
Pentland, Edinburgh & Lon don. 126–129 p.
Owens, R.C., Jr., Shorr, A.F., 2009, Rational dosing of antimicrobial agents: pharmacokinetic and
pharmacodynamic strategies. Am. J. Health -System Pharmacy. 66(12 Suppl 4):S23 –S30.
Patterson, M.J., 1996, Streptococcus . Chapter 13 . Medical Microbiology. Fourth edition.
Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston. 22-39 p.
Quah, J., Jiang, B., Tan, P.C., Siau, C., Tan, T.Y., 2018, Impact of microbial Aetiology on
mortality in severe community -acquired pneumonia. BMC Infec tious Diseases. 18(1):451 .
Raabe, V.N., Shane, A.L., 2019, Group B Streptococcus (Streptococcus agalactiae ). Microbiology
spectrum , 7(2):77 -85.
Reed, W.W., Byrd, G.S., Gates, R.H., Jr., Howard, R.S., Weaver, M.J., 1996, Sputum gram's stain
in community ‐acquired pneumococcal pneumonia. A meta ‐analysis. Western Journal of
Medicine. 165(4):197 -204.
Regev -Yochay, G., Chowers, M., Chazan, B., Gonzalez, E., Gray, S., Zhang, Z., Pride, M., 2018,
Distribution of 13 -Valent pneumococ cal conjugate vaccine serotype Streptococcus
pneumoniae in adults 50 Years and Older presenting with community -acquired pneumonia
in Israel. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 14(10):2527 -2532 .
Ryan, K.J., Ray, C.G., 2004, Sherris Medical Microbiology. Fourth edition. McGraw Hill. pp.
293–4. ISBN 978 -0-8385 -8529 -0.
Sarkar, N., Sharma, R.S., Kaushik, M., 2020, Nano -Materials as Photocatalysts for Degradation
of Env ironmental Pollutants. Chapter 11 – Exploitation of antibiotics: Mechanism of
resistance, consequences, challenges of conventional remediation, and promise of
nanomaterials in mitigation. Challen ges and Possibilities. 195 -209 p.

53 Sherman, J.M., 1937, The Streptococci. Bacteriological Reviews. 1(1):3 –97 PMID: 16350049
Song, J. Y., Eun, B.W., Nahm, M.H., 2013 , Diagnosis of pneumococcal pneumonia: current pitfalls
and the way forward. Infection & chemotherapy . 45(4): 351 –366.
Tessmer, A., Welte, T., Martus, P. , Schnoor, P., Marre, R., Suttorp, N., 2009, Impact of
intravenous β -lactam/macrolide versus β -lactam monotherapy on mortality in hospitalized
patients with community -acquired pneumonia . J. Antimicrob. Chem. 63(5):1025 –33.
Todar, K., 2008, Streptococcus pneumoniae : Pneumonia, Otitis Media and Meningitis. Todar's
Online Textbook of Bacteriology. University of Wisconsin: Dep . of Bacteriology. 1-4 p.
Torres, A., Menéndez, R., Wunderink, R.G., 2016, Bacterial Pneumonia and Lung Abscess .
Murray a nd Nadel's Textbook of Respiratory Medicine . 1(6):557 ‐582.
Trappetti, C., Ogunniyi, A.D., Oggioni, M.R., 2011, Extracellular matrix formation enhances the
ability of Streptococcus pneumoniae to cause invasive disease . PloS one , 6(5):e19844 .
Vila-Corcoles, A., Ochoa, O., 2013, Preventing pneumococcal disease in the elderly: recent
advances in vaccines and implications for clinical practice . Drugs Aging. 30(5):263 –276.
Voynow, J.A., Rubin, B.K., 2009, Mucins, mucus, and sputum . Chest. 135(2):50 5-512.
Wanger, A., Chavez, V., Huang, R.S.P., Amer, W., Actor, J., Dasgupta, A., 2017, Microbiology
and Molecular Diagnosis in Pathology. Capitolul 7 – Antibiotics, Antimicrobial Resistance,
Antibiotic Susceptibility Testing, and Therapeutic Drug Monitorin g for Selected Drugs. A
Comprehensive Review for Board Preparation, Certification and Clinical Practice. p119 –
153. ISBN: 987 -0-12-805351 -5.
Weiser, J.N., Austrian, R., Sreenivasan, P.K., Masure, H.R., 1994, Phase variation in
pneumococcal opacity: Relation ship between colonial morphology and nasopharyngeal
colonization . Infection and Immunity. 62(6):2582 –2589 .
Woese, C,R., Fox, G.E., 1977, Phylogenetic structure of the prokaryotic domain: the primary
kingdoms. Proceedings of the National Acade my of Sciences. 74(11):5088 –90.
Woese, C.R., Kandler, O., Wheelis, M.L., 1990, Towards a natural system of organisms: proposal
for the domains Archaea, Bacteria, and Eucarya . Proceedings of the National Academy of
Sciences . 87(12):4576 –79.
Ye, X., Xiao, H., Chen , B., Zhang, S., 2015, Accuracy of lung ultrasonography versus chest
radiography for the diagnosis of adult community -acquired pneumonia: review of the
literature and meta -analysis . PLoS One. 10(6):e0130066.
https://www.toppr.com/guides/biology/microorganisms/cocci -or-cocus -bacteria/