Șef lucr. Dr. ILEANA MARINESCU [607204]

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Facultatea de Moașe și Asistență Medicală
Program de studii : Asistență Medicală Generală

TULBUR AREA DEPRESIVĂ MAJORĂ
ASPECTE CLINIC O-TERAPEUTICE ȘI
ÎNGRIJIRI SPECIFICE DE NURSING

Coordonator științific:
Șef lucr. Dr. ILEANA MARINESCU

Absolvent: [anonimizat]
2019

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I ……………………………………………………………………… …..…… …… ………5
Introducere. Motivație ………………….………………………………………… .……………………5
Capitolul II …………………………………………………………………….…… ……..….…….…7
Aspecte epid emiologice și etiopatogenice în tulbur area depresivă majoră.. …………… ……..…7
2.1. Aspecte epidemiologice………………………………………………………… …… .………….7
2.2. Aspecte etiopatogenice în tulbur area depresivă majoră …………………… .………… ………..10
Capitolul III ……………………………………………………………………… …………………..13
Tulbur area depresivă majoră …………………………………………………… …….…………..13
3.1. Criterii de diagnostic și forme clinice de depresie ………… ………………..…… ………..……13
3.2. Elemente de diagnostic pozitiv în tulburarea depresivă ……………………..… ……… ………17
3.2.1. Si mptomatologia clinică a tulburării depresive majore …………………… …… ………..17
3.2.2. Scalele de evaluare ale tulburărilor depresive majore …………………… ……… …….…18
3.2.3. Diagnosticul diferențial al tulburării depresive majore …… ………… …..……………….19
3.2.4. Evoluți a tulbur ării depresive majore ……………………… …………… ………….……..19
Capitolul IV …………………………………………………………………………… .………….…20
Principii de abordare terapeutică a tulburării depresive majore ……… ……………… ……….…20
4.1. Principii generale în terapia tulburări i depresive ma jore corelate cu activitățile specific de
nursing …………………………………. ……………… …… …………… …………….. ………….20
4.2. Mijloace farmacologice de tratament pentru tulbur area depresivă majoră …………. …………..20
4.2.1. Antidepresivele de prima generație …………………………………… …… ………….…20
4.2.2. Antidepresive din a doua generație …… ………………………….… …… …..…… ….…..2 1
4.2.3. Medicația psihotropă asociată terapiei cu antidepresive………………… …………… ………………2 3
4.3. Mijloace de tratament psihoterapeutic pentru tulbu rarea depres ivă majoră …..…………….…..24
4.4. Mijloace de tratame nt complementar (terapie ocupațională, socioterapie) și terapii specifice
adresate comorbidităților somatice ………………………………………. ……………….. ………………… ………..25
4.5. Ro lul nursei în psihiatrie …………………………………………………………… ………..…25

PARTEA SPECIALĂ
Capitolul V ………………………………………………………………………….…… ………..…29
Obiectivul lucrării …………………………………………………………………… ………….….29
Capitolul VI ……………………………………………………………………… ….…..… …………30
Material și metodă …………………………………………………………………..…… …………..30
Capitolul VII ………………………………………………………………………… ..….…………32
Rezultate și discuții ………………………………………………………………… …………………32
7.1 Ponderea tulburării depresive în cadrul Clinicii de Psihiatrie I Craiova…… ……… ………..….32
7.2 Distribuția pe sexe a lotului de studiu……………………………… ………. ……… …………….33
7.3. Distribuția lotului de studiu după vârstă …………………………………………………….. ……… …………….34
7.4 Distribuția lotului de studiu dup ă nivelul educațional…………. ………………… ……….. ………………….35
7.5. Distribuția lotului de studiu după statutul marital……………………………. ………… ………… …………..36
7.6. Dis tribuția lotului de studiu după statutul profesional……………….. ………….. ………… ……………….37
7.7. Distribuția lotului de studiu după forma clinică de boală ………………………………. ………. ………….38
7.8. Consumul de alcool și incidența evenimentelor psihotraumatice în cadrul lotului de
studiu …………………………… ……………………………………………………………………. ………………. …………….39
7.9. Distribuția lotului de studiu după numărul recăderilor ………………. …………….. …………… ………….40
7.10. Distribuția lotului de stu diu după numărul de zile de spitalizare ………….. …………….. ……………41
Capitolul VIII ……………………………………. …………………………………………………… ………….. ……………43
Studiul caz urilor din sublotul N1 …………………………………………………………. ………. ………. …………..43
Concluzii …………………………………………… ……………………………… ………………..56
Bibliografie ………………………………………………………………………… ………………..59

PARTEA GEN ERALĂ

5
CAPITOLUL I
INTRODUCERE. MOTIVAȚIE

Depresia este considerată una dintre cele mai întâlnite tulburări psihiatrice în rândul
populației. Studiile de specialitate susțin faptul că riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de -a
lungul vieți i este de 15% (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008).
Depresia este o afecțiune cu un aspect dramatic, c u prezen ța de fenomene psiho -productive,
cu apariția fenomene lor de deteriorare a personalității spre evoluție cronică sau se poate manifesta
printr -o tulbu rare temporară de adaptare la cerințele vieții cotidiene.
Prin urmare, depresia se consideră o tulbu rare psihiatrică majoră, însoțită de scăderea stimei
de sine și autoculpabilizare.
Conform datelor OMS, tulburarea depresivă este considerată a fi a patra c auză de
dizabilitate , datorită incapacității pacientului de a face față condițiilor de stres cotidian, ducând l a
ineficienț a cognitivă și profesională a pacientului.
Teoriile cognitive descrise de Beck, a u pus în evidență rolul mecanismelor psihologice de
adaptare și capacitatea de coping a pacientului , considerat un element important al mecanism elor
sanogenetice, iar pierderea posibilităților de adaptare vor determina apariția depresi ei.
Plecând de la aceste date psihologice, identificarea nevoilor specia le ale pacientului în
condițiile unei activități de coping deficitare pun în evidență, într-o primă etapă, importanța
activității de nursing în psihiatrie
Cea de -a doua etapă a activităților specifice de nursing în psihiatrie este aceea de
cunoaștere și re cunoaștere, în timp util, a ef ectelor adverse induse de medicația farmacologică a
tulburărilor depresive majore și supravegherea strictă a pacientului. Prin încercarea de a evita
efectel e adverse ale medicației , se scad riscurile evoluției nefavorabile a bol ii și se crește aderența și
complianța pentru terapiile farmacologice. Aceste beneficii au ca scop scăderea defectualităților
cognitiv adaptive și comorbidităților somatice, îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiei
acestora, precum și scăde rea costurilor îngrijirilor m edicale, mărind astfel, șansele de recuperare
integral ă.
A treia etapă a activităților specifice de nursing presupune identificarea și recunoașterea
factorilor de risc pentru comportamentele tulburărilor depresive majore și constă în intervenția
promptă pentru protecția p acienților. Importan t pentru această etapă , este cunoașterea cât mai

6
detaliată a antecedentelor heredocolaterale și a factorilor de psihostres situațional în momentul
declanșării bolii.
Toate aceste aspecte m -au determinat sa aleg tema de licență prin care mi -am propus să
evidențiez importanța rolului specialistului în nursing ul psihiatric, cu atât mai mult cu cât tulburările
depresive majore, în studiile epidemiologice, au o frecvență și incidență mai mare.

7
CAPITOLUL II
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ȘI ETIOPAT OGE NICE ÎN
TULBURAREA DEPRESIVĂ M AJORĂ

2.1 Aspecte epidemiologice
Conform datelor de specialitate, Sadock (2007) presupune că tulburarea depresivă va
ajunge, în anul 2020, pe locul doi în lum e, după afecțiunile cardiovasculare , iar Kanner (2005)
consideră că prevalența bolii este de 5 -15% la bărbați și 1 5-20% la femei.
Conform datelor American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive
majore este de 1 % la bărbați și 3 % la femei, iar vârsta medie este de 40 ani atât pentru femei cât și
pentru bătbați. Pentru aproximativ 50 % din cazur i, boala debutează înainte de 40 ani, iar la 10 %
din cazuri, apare după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10 -13 % pentru rudele de gradul I.
Lopez Ibor face în anul 1988 prima încercare de evaluare din punct de vedere
epidemiologic , pe suport biologic , în care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de
serotonină cu riscul de dezvoltare a tulburării depresive.

Factori de risc pentru tulburările depresive majore
Printre factorii de risc care stau la baza apariției tulburărilor depresive majore se nu mără:
1. Sexul;
✓ Vulnerabilitat ea la stres este mai mare la femei decât la bărbați , fiind accentuată de
prezența factorilor neurohormonali impuși de menopauză și perioada de graviditate;
✓ Bărbații prezintă un poten țial crescut de suicid, ia r femeile prezintă un potențial crescut
pentru tentative suicidare (comportament autolitic tentator) ;

2. Debutul :
✓ Tulburarea depresivă majoră apa re, de obicei, la vârsta de 35 -45 de ani, la ambele sexe;
✓ Debutul precoce la bărbați po ate fi o depresie atipică sau una bipolară;
✓ Debutul tulburării depresive majore după 45 de ani apare în general la femei (depresia
post-menopauză);

8
✓ Vulnerabilitatea pent ru depresie crește la persoanele vârstnice, la baza ei fiind
favorizată de pensionare, bolile asoc iate, reducerea activității socio -profesionale, stresul social, toate
acestea constituind un factor de risc pentru boli somatice grave (accidentare casnică, r utieră,
deteriorare cognitivă, uneori cancer);

3. Statusul socio -economic :
✓ Factorii de instabilitate socio-economică;
✓ Nivelul socio -economic scăzut;
✓ Lipsa de predictibilitate a evaluării traiectoriei sociale sau economice a bolnavilor și a
membrilor familiei acestora;

4. Statusul marital :
✓ Celibatarul, divorțul – factori de risc pentru tulburarea depresivă;
✓ Pierderea partenerului de viață și văduvia – factori de risc pentru persoanele vârstnice,
uneori cu evoluție spre comportamentul autolitic;

5. Personalitatea p remorbidă :
✓ Tendințele agresiv -impulsive ;
✓ Consumul de alcool;
✓ Consumul de substanțe psihoactive sau psihodisleptice;
✓ Inabilitățile cognitive și senzoriale;
✓ Toxicomaniile;
✓ Comportamentul sexual aberant în cadrul unei afecțiuni ptologice de personalitate;
✓ Tulburări de identificare a sexului;

6. Factorii psihosociali :
✓ Schimbarea obiceiurilor culturale;
✓ Influ ențele negative ale unei societăți hiperindustrializate ;
✓ Lipsa comunicării interumane;
✓ Mediu social defavorabil;
✓ Migrarea către alte țări de către adult din m otive sociale;
✓ Discriminarea socială;

9
7. Comorbiditățil e somatice :

✓ Depresia și AVC
Conform datelor The Perth Community Stroke Study – PCSSI, se înregistrează o prevalență
a tulburării depresive de aproximativ 25% după accidentul vascular cerebral, 1 8% pentr u tulburarea
depresivă majoră și 8 % pentru depresia minoră. În momentul accidentu lui vascular, 1 5% dintre
femei și 10% dintre bărbați aveau diagnosticat ă depresia. După 1 an, prevalența depresiei era la 60%
dintre bărbați, 4 2% depresie majoră și 1 8% pentr u depresia minoră , iar la femei exista la 3 5% dintre
acestea, 1 5% pentru depresia majoră și 20% pen tru depresia minoră , conf orm studiilor făcute de
Leff în anul 1990 .

✓ Depresia și bolile cardiovasculare
Depresia reprezintă un factor de risc pentru bolile c oronariene, deoarece este favorizată de
prezența factorilor de psihotres, dismetabolici, stres ul oxidativ și scăderea nivelului de dopamină.
Astfel, se înregistrează prevalența depresiei majore între valori de 20% – 28% la pacienții cu boli
coronariene spi talizați , conf orm datelor Meltzer în anul 1995 .

✓ Depresia în schizofrenie
Johnston susține în anul 1986 că schizofreni a duce la un comportament suicidar cu tendință
spre creș terea tentativelor finalizate (7%) teorie susținută și de Johnston în anul 1986 , Caldwell
estimând un procent de 13%, în anul 199 0, iar Sinclair și Baldwin estimează o creștere a
tentativelor suicidare de 20% în anul 2004 , pe când tentativele suicidare sunt estimate l a 20-40%
conform date lor oferite de Meltzer și Okaili în anul 1995 . Conform Calgary Depression Scale for
Schizophrenia și Qua lity of Life Scale, depresia majoră a fost semnalată la 56% dintre pacienții cu
schizofrenie, cu asocierea simptomelor de schizofrenie, numărul de medicamente admini strate și
lipsa activităților casn ice (Cardoso, 2007) .

✓ Depresia în Boala Alzheimer
Depres ia este cea mai frecventă tulburare psihopatologică non -cognitivă, iar p revalența
tulburării este preconizată în general între 40-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente și
stadiul mediu d e evoluție între 15 -24% conform datelor din literatur ă (Powlishta, 2004).

10
2.2 Aspect e etiopatogenice în tulburarea depresivă majoră

Etiopatogenitatea tulburării depresive majore se află în directă corelație cu nivelele de
vulnerabilitate: genetică, biol ogică, psihologico -cognitivă și socială.

Vulnerabilitatea genetică
Modificările enzimat ice la nivel presina ptic, împreună cu alterarea genetică a dopamin –
betahidroxilaza (DBH) și triptofan -hidroxilaza (TPH) pot fi în dependență cu capacitatea scăzută a
neuronilor presinaptici de a produce suficient neuromediator specific tulburării depresive:
dopamin ă, noradrenalină, acetilcolina, serotonina.
Alte date genetice sunt în dependență directă cu identificar ea enzimelor care se situează la
nivelul sinapsei – monoaminoxidaza (MAO), iar descoperirea inhibitorilor MAO a adus beneficii
deosebite pentru efectul inhibitor al enzimelor care distrugeau m oleculele bioaminice în fanta
sinaptică.
Deficitul transmisiei serotoninergice ( 5HT) a fost confirmată de diverse studi i
neuroimagistice, psihofarmacologice: prezența de receptori 5HT în cortexul frontal și curba 5HIAA
scăzută la sinucigași, iar la depresi vi se regăsesc valori scăzute ale triptofanului.
Mecanismele GABA -ergice pot fi i ncriminate în etiopatogeni tatea tulbur ărilor depresive
astfel: nivelul GABA în lichidul cefalorahidian și plasmă este scăzut, ce prezintă variații în
dependență cu modificările d ispoziționale.
Mecanismele GABA -ergice au fost în general ignorate în studiul tulburărilor depresive și al
medicamen telor antidepresive. Lloyd susține că unele date au evidențiat faptul că aceste mecanisme
pot fi implica te în etiopatogenia depresiei (1989). Tot în etiopatogenitatea tulburărilor depresive a r
putea fi implicate și mecanisme biochimice , cum ar fi : axa hipo fizohipotalamo -corticosuprarenală,
receptorii pentru glucocorticoizi, BDNF – Brain Derived Neurotrophic Factor și neuroplasticitatea.

Vulnerabilitatea biochimică și biologică cerebrală
Vulnerabilitat ea biochimică a dus la apariția teoriilor etiopatogeni ce cu efecte benefic e
asupra farmacologiei tulburărilor depresive majore.
Teoriile monoaminice asociază simptomatologia depresiei majore cu defectualitatea
transmisiei serotoninei , motiv pentru care au fost de scoperite și dezvoltate medicamente
antidepresi ve cu efect asupra reechilibrării transmisiei de serotonin ă.

11
Prin teoria ineficienței transmisiei noradrenalinei se asociază depresia cu apatia și cu
adinamia , iar antidepre sivele selective sunt reprezentate de inhibitorii selectivi de recaptare a
noradren alinei: de ex. reboxetin a.
Teoria ineficienței transmisiei dopaminice asociază sindromul depresiv cu medicația
antipsihotică blocantă a receptor ilor de tip D2. Ipoteza este valid ată și de eficiența terapeutică a unor
substanțe activatoare dopaminice de tip Bromcriptină.
Ipoteza deficitului serotonină -noradrenalină a condus la dezvoltarea medicamentelor
antidepresive în eficiența celor doi transmițăto ri: antidepresive triciclice (amit riptilina, cloripramina,
etc.) andepresive tetraciclice (mianserina, etc.) sau antidepresive din noua generație (venlafaxina,
mirtazapina, etc.)
Ipoteza deficiențelor multiple relevă necesitatea reechilibrării potențialelor de membrană.
Echilibrul permite derularea semnalizării eficiente pentru ceilalți neuromediato ri: noradrenal ină,
dopamină, serotonină.
Modificările structurale cerebrale asociate cu tulbur area depresiv ă sunt reprezentate de
scăderea volumului hipocampal, a cortexului frontal, creșterea vo lumului și activității metabolice la
nivelul amigdalei cerebr ale, scăderea neurogenezei ș i angiogenezei.
Aceste modificări sunt în relație directă cu durata evoluției tulburării depresive. Condiț iile
de psihostres determină o anumită creștere a nivelului d e cortizol endogen, cu riscul apariție i de
hipertensiun e arterial ă, obezita te, diabet zaharat de tip II sau scăderea imunității.
În activitatea de nursing, se impune o monitorizare strictă a eventualelor efecte adverse ale
episoadelor multiple de depresie .
În prezent, tulburarea depresivă majoră este considerată o boală multisis temică care impune
o abordare corectă interdisciplinară.

Vulnerabilitatea psihologică și cognitivă
Unii factori precum, p ierderea unui părinte în copilărie, abandonul parental, trauma
emoți onală, sentimentul de inutilitate, pierderea locului de muncă, gr adul de îndatorare, pot fi
asocia ți cu apariția tulburărilor depresive.
Aceste depresii psihogene sunt descrise de Freud s ub denumirea de ” depresie de doliu”.
Mijloacele de intervenție psih oterapeutice sunt utile în a soluționa eventualele conflicte intr apsihice
prin recunoașterea posibilelor potențiale cognitive de apărare , dependente de nivelul cognitiv al
fiecărei persoan e.

12
Teoria cognitivă a lui Beck descrie mecanismele de reziliență psi hologică și cognitivă de la
baza terapiilor cognitiv comportamen tale.

Vulnerabilitatea socială
Cel mai frecvent, depresia apare la indivizii cu statut so cio-economic scăzut, sau la cei care
își pierd statutul social anterior (șomaj, pensionare) . Necunoa șterea unei limbi și a obiceiurilor
culturale poate determin a izolarea socială cu evoluție spre depresie.

13
CAPITOLUL III
TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ

3.1 Criterii de diagnostic și forme clinice de depresie

Clasificările ICD -10 și DSM -IV cuprind criterii specifice d e includere și excludere a
formelor clinice de depresie.
Conform ICD -10 (Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament, editată de
Organizația Mondială a Sănătății) , tulburarea depresivă are trei grade de severitate: uș oară, medie,
severă, cu sau fără simptome somatice și/s au psihoti ce.
Conform DSM -IV (Manualul de Diag nostic și Statistică a tulburărilor mentale, editat de
Asociația Psihiatrică Americană) , clasificarea se face după specificanții de intensitate: ușor,
mode rată, severă. Dacă aceste criterii nu sunt satisfăcute, se folose sc următorii specificanți: în
remisiune parțială, în remisiune completă, istoric anterior.
Dispoziția depresivă prezintă variații de la o zi la alta, fiind determinate de oscilațiile
constan telor biologice și nu este influenț ată de circumstanțe. Depresia este însoțită de cele mai multe
ori de anxietate, agitație psihosomatică, predominând ideația de vinovăție, idei de inutibilitate,
gânduri suicidare, pierderea speranței în viitor.
În ciuda f aptului că examenele paraclinice su nt normale, pacienții prezintă așa numita
”depresie mascată somatic” (apatie, inapetență, dureri osteoarticulare, tulburări gastrointestinale,
dureri precordiale, paloare tegumentară, subfebrilități). De asemenea, p acienț ii prezintă scădere în
greutate sau creștere în greutate, insomni e rebelă, diminuarea sexualită ții.
Pentru stabilirea unui diagnostic de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este
necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, uneori și perioad e mai scur te de timp, dacă debutul
este foarte rapid cu prezența simptomel or în forma lor sever ă.
Necesitățile terapeutice au impus clasificarea episoadelor depresive în funcție de gradel e de
severitate (ușor, moderat, sever ).

14
ICD -10 DSM -IV
F 32.0 – episod depresiv ușor Episod depresiv major
F 32.1 – episod depr esiv mediu 296.2x – tulburare depresivă majoră,
episod unic
F 32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice 296.3x – tulburare depresivă majoră
recurentă
F 32.3 – episod depresiv sev er cu simptome psihotice
congruente sau incongruente cu dispoziți a Specificanți:
– ușor, moderat, sever;
– cu anxietate;
– cu elemente mixte;
– cu elemente catatonice;
– cu elemente melancolice;
– cu elemente atipice;
– cu elemente psihotice;
– cu debut postpartum;
– cu pat tern sezonier;
– în remisiune parțială/totală F 32.8 – alte episoa de depresive (atipice, mascate)
F 32.9 – episod depresiv fără precizare
F 33.0 – tulburare depresivă recurentă, ușor
F 33.1 – tulburare depresivă recurentă, mediu
F 33.2 – tulburare depresivă recurentă, actual sever fără
simptome psihotice
F 33 .3 – tulburare depresivă recurentă, actual sever cu
simptome psihotice congruente sau incongruente cu
dispoziția
F 33.4 – tulburare depresivă recurentă actualmente în
remisiune
F 33.8 – alte tulburări depresive recurente
F 33.9 – tulburare depresivă recurentă fără precizare

Tabel nr. I Clasificarea ICD -10 și DSM -IV a tulburării depresive

Episodul depresiv ușor se caracterizează prin: fatigabilitate, pierderea interesului și a
plăceri i, dispoziția depresivă, scăderea capacității de concentrare a at enției, scăderea apetitului și
prezența insomniilor de trezire.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare prezența a 2 simptome tipice și cel puțin 2
simptome dintre cele comune, fără o intensitate deosebită. Durata minimă a episodului trebuie să fie
de circa 2 săptămâni.

15
Subdiviziunile diagnostice sunt:
o episod depresiv ușor fără simptome somatice ( F32.00);
o episod depresiv ușor cu simptome somatice (F32.01);

Episodul depresiv moderat se caracterizează printr -o dispoziție depresivă mai intensă cu
prezența de simptome somatice: tulburări gastrointestinale, algii articulare, cefalee, senzații
vertiginoase, crampele și furnicăturile, inapetența , cu scăderea în greutate . Durata minimă a
episodului depresiv moderat trebuie să fie de circa 2 săptămâni , iar pentru stabilirea diagnosticului
sunt necesare prezența a 2 simptome tipice și cel puțin 3 simptome dintre cele comune, cu un grad
mai mare de severitate.
Subdiviziunile diagnostice sunt:
o episod depresiv moderat fără simptome somatice (F32.10)
o episod depre siv moderat cu simptome somatice (F32.11)

Episodul depresiv sever, fără prezen ța simptome lor psihotice se caracterizează prin
dispoziție depresivă intensă în corelație cu tulburări ale activității moto rii (agitația psihomotorie sau
lentoarea psihomotorie cu evoluție până la stupor) . Semnele specifice sunt imobilitate completă cu
aspect de pacient înțepenit, cu mimică împiet rită, lipsa reacției la anturaj. Se asociază refuzul de a
comunica al pacientului și de a se alimenta. Episodul depresiv sever necesit ă îngrijiri speci ale
pentru satisfacerea nevoilor.
Riscul comportamentului suicidar se instalează treptat , aparenta stare de bine dată de
terapiile farmacologice pentru ameliorarea inhibiției motorii, este doar un semnal de alarmă al
eventualelor stări de trecere la comp ortamentul autol itic.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare existența celor 3 simptome tipice și cel puțin
4 simptome dintre cele comune, cu intensitate severă . Durata minimă a episod ului trebuie să fie de
circa 2 săptămâni , dar la un debut rapid, diagnosticul se poate stabili și la o durată sub 2 săptămâni.

Episodul depresiv seve r, cu simptome psihotice se caracterizează pri n delir, simptomul
dominant, care împreună cu halucinațiile completează tabloul clinic: idei delirante de
culpabilitat e/vino văție, autodepreciere, inutilitate, autodepreciere. Riscul comportamental de suicid
este prezent sub prezența trăirilor delirant halucinatorii.

16
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare prezența halucinațiiilor cu delir sau prezența
stuporului depresi v.
Formele clinice ale e pisod ului depresiv sunt:
• Ușor :
o Criterii ICD – 10:
– două simptome tipice ;
– două simptome comune ;
o Criterii DSM -IV-TR:
– dispoziție depresivă sau pierder ea intersului și a plăcerii și 4 simptome
adițio nale;
– deteriorar e socială și deteriorare profesională minoră ;

• Moderat:
o Criterii ICD – 10:
– două simptome tipice
– trei sau m ai multe simptome comune
o Criterii D SM-IV-TR:
– dispoziție depresivă sau pierderea intersului și a plăcerii și 4 simptome
adiționale ;
– deteriorare socială și deteriorare profesională moderată ;

• Sever:
o Criterii ICD – 10:
– trei simptome tipice ;
– patru sau mai multe simptome comune ;
o Criterii DSM -IV-TR:
– dispoziție depresivă sau pierderea intersului și a plăcerii și 4 simptome
adiționale ;
– deteriorare socială și deteriorare profesională majoră ;

17
Episoadele depresive pot fi unice sau multiple ( tulburarea depresivă recurentă).
Episodul depresiv cronic se caracterizează prin prezența criteriilor de diagnostic pe o
perioadă de cel p uțin 2 ani.
Episodul depresiv cu elemente catatonice se carateriz ează prin depresia cu stupor și
catalepsie.
Episodul depresiv cu elemente atipice se aseamănă cu tulburarea s chizo -afectivă.
Episodul depresiv cu debut postpartum reprezintă o urgență majoră în depre sia la femei.
Episodul depresiv cu pattern sezonier are legătură directă cu ritmul circadian prin
neurohormonul melatonină.

3.2 Elemente de diagnostic pozitiv în tulburarea depresivă

3.2.1. Simptomatologia clinică a tulburării depresive majore
Simptomato logia clinică se poate diviza în:.
– simptome tipice;
– simp tome adiționale;
– alte simptome.

Simptomele tipice ale tulburării depresive majore sunt:
• dispoziție deprimată aproape în fiecare zi, neinfluențată de circumstanțe, prezentă cel
puțin în ultim ele două săptăm âni;
• pierderea interesului sau a plăcerii în efectuarea activ ităților care erau distractive și
plăcute , în mod normal (anhedonia) ;
• fatigabilitate , astenie .
Simptomele adiționale ale tulburării depresive majore sunt:
• pierderea încrederii în sine;
• gând uri recurente de moarte sau de suicid;
• sentimente de vinovăție, de culpabilitate;
• scăderea capacității de concentrare;

18
• tristețe;
• fobie, anxietate;
• agitație psihomotorie sau inhibiție psihomotorie;
• tulburări de somn (insomnie, hipersomnie, somn superficial și neodihnitor);
• scăderea sau cre șterea poftei de mâncare, cu modificări corespunză toare de greutate (cel
puțin 4% față de greutatea din luna precedentă).
Alte simptome asociate tulburării depresive majore sunt:
• cefalee accentuată dimineața sau în urma uno r situații stresan te;
• dureri osteoarticulare;
• constipația, ca urmare a sedentarismu lui sau a efectelor secundare a medicați ei
antidepresive;
• scăderea libidoului.

Alături de prezența simptomelor tipice, adiționale sau alte simptome asociate, se recomandă
și evaluarea pe rsonali zată ce cuprinde aspectele:
• antecedentele heredocolaterale și ist oria familială;
• istoricul tratamentului psihiatric: probleme de complianță, durată, responsivitate;
• istoria psihiatrică;
• factori de rezistență somatici: hipoprotein urie, anemie feriprivă, dis funcție tiroid iană;
• lipsa suportului socio -familial;
• consumul de alcool.

3.2.2 Scalele de evaluare a le tulburării depresive majore

Principalele scale utilizate în evaluarea clinică a tulburării depresive majore sunt:
• Hamilton Depres sion Scale (HAM -D);
• Montgomery As berg Depression Rating Scale (MADRS);
• Clinical Global Impression (CGI).

19
Scalele de evaluare sunt necesare pentru aprecierea severității sau intensității tulburării
depresive majore, precum și aprecierea evoluției simptomel or depresiei sub inst ituirea tratamentului
în corelație cu eficacitatea terapiei farma cologice.

3.2.3 Diagnosticul diferențial al tulburării depresive majore
Diagnosticul diferențial se va face cu:
• tulburarea schizoafectivă;
• situația de doliu;
• schizofreni a;
• tulburările de per sonalitate;
• tulburările depresive datorate unor condiții medicale generale,
• tulburările depresive datorate inducerii unor substanțe;
• tulburărilor de adaptare cu dispoziție depresivă .

3.2.4 Evoluția tulburării depresive majore

Etapa premorbidă se caracte rizează prin existența simptomatologiei izolate de tip depresiv
sau prin existența trăsăturilor de personalitate de tip depresiv. Împreună cu cunoașterea
antecedentelor heredocolaterale, etapa premorbidă constituie un moment de evaluar e și instituire a
terapiei precoce în scop profilactic.
Etapa prodromală se caracteriz ează prin prezenț a simptome lor izolate (tulburări de somn,
reducerea capacităților de coping și de reacție emoțională).
Primul episod depresiv impune măsuri terapeutice d eoarece este afect ată existența
cotidiană și fizică a pacientului.
Remisiunea reprezin tă ameliorarea simptomatologiei depresive, și este evaluată la un scor
HDS <7, pe scala Hamilton.
Recăderea reprezintă accentuarea simptomatologiei depresive, fiind evalu ată cu un scor
HDS >1 7, pe scala Hamilton, în p rimele 6 săptămâni după remisiune.
Recu rența reprezintă reapariția unui nou episod depresiv după cel puțin 6 luni de la
remisiune.

20
CAPITOLUL IV
PRINCIPII DE ABORDARE TERAPEUTICĂ A
TULBURĂRII DEPRESIVE

4.1 P rincipii generale în terapia tulburării depresive majore corelate cu
activitățile spec ifice de nursing
Modalitățile de abordare terapeutică se bazează pe utilizarea mijloacelor farmacologice, a
mijloacelor psihoterapeutice, a terapiilor complementare (tera pie ocupațională, soc ioterapie) precum
și a terapiilor specifice adresate comorbidităț ilor somatice.
Activitățile specifice de nursing în psihiatrie se referă la monitorizarea efectelor favorabile
ale terapiilor farmacologice, identificarea reacțiilor adv erse și efectelor sec undare, la urmărirea și
corectarea nevoilor individuale ale pacie nților.

4.2 Mijloace farmacologice de tratament pentru tulburarea depresivă
majoră
După Baldwin (2003), antidepresivul ideal trebuie să îndeplinească două criterii: efic acitate
și acceptabil itate.
Principalele clase de medicamente antidepresive sunt:
• Antidepresive de primă generație;
• Antidepresive din a doua generație;

4.2.1 Antidepresivele de primă generație
Antidepresivele de primă generație se impart în:
• antidepresive triciclice: imiprami nă, clomipramină, amitriptilină, doxepină,
nortriptilină;
• anitdep resive tetraciclice: maprotilină, mianserină.
Efectele psihofarmacologice ale antidepresivelor de primă generație sunt:
o inhibitori ai recaptării presinaptice pentru 5 -HT și NA;
o capacitate de blocare puternică a receptorilor postsinaptici 5-HT.
Efectele adv erse ale antidepresivelor de primă generație sunt:

21
o constipație, retenție de urină, creșterea tensiunii oculare;
o creșterea în greutate ;
o hipotensiune ortostatică, sedare;
o convulsii, s tări confuzionale, delirium;
o bloc atrio -ventricular, aritmii, p relungir ea intervalului Q -T;
o moarte subită.
Contraindicațiile medicației antidepresiv e de primă generație sunt:
o tulburări de ritm cardiac;
o afecțiuni urologice : adenom de prostat ă;
o afecțiuni oftalmolo gice: glaucom;
o infact miocardic recent ;
o antecedente de comportam ent suicidar.

După instituirea tratame ntului, pacienții necesi tă monitorizare periodică la 3 -6 luni. Pe
perioada administrării, este nevoie de monitorizare cardiologică (EKG + consult), de monitorizare
oftalmologică, urologică și neurologică.
Antidepresi vele tri – și tetraciclice se administre ază la pacienții tineri, fără riscuri somatice,
prezentând astfel, siguranța supravegherii și monitorizării terapiei.

4.2.2 Antide presive din a doua generație
Antidepresive le din a doua gene rație se divizează în:
• Inhibitorii selectivi ai recaptării seroto ninei – SSRI (fluoxetină, fluvoxamină,
paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram)
Efecte le psihofarmacologice ale inhibitori lor selectivi ai recaptării serotoninei sunt
proprietăți le selective pentru inhibiția recaptării la nivel ul presinaptic pentr u serotonină.
Efecte le adverse ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei sunt:
o efecte digestive (greață, vomă);
o agitați e psiho motorie ;
o sedare, amețeli;
o convulsii.
Contrain dicațiile medicației antidepresi ve din a doua generați e sunt:
o depresiil e non -serotoninice;

22
o convulsiile în antecedente ;
o boala P arkinson .

• Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetină)
Efectele psihofarmacologice ale inhibitorilor de recaptare a noradrenalinei – NRI sunt
proprietățile selective pentru inhibiția recaptării la nivel ul presinaptic pentru noradrenalină.
Efecte le adverse ale inhibitorilor de recaptare a noradrenalinei – NRI sun t:
o instalare a și amplificarea anxietății ;
o insomnie rebelă .
Contra indicații le inhibito rilor de recaptare a noradrenalinei – NRI sunt:
o depre siile non -adrenergice;
o anxietate marcată.

• Inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei – NDRI (bupropion)
Efectele psihofarmacologice ale inhibitorilor de recaptare a nora drenalinei și dopami nei –
NDRI sunt proprietățile selective pentru inhibi ția recaptării la nivel ul presinaptic pentru NA ȘI DA
în doze terapeutice.
Efecte le adverse ale inhibitorilor de reca ptare a noradrenalinei și dopaminei – NDRI sunt:
o apariția riscului de convulsii ;
o prezența tulburări lor digestive;
o instalarea insomnie i;
o apariția comportament ului suicidar.

• Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – SNRI (venlafaxină, dulox etină,
minalcipran)
Efectele psihofarmacologice ale inhibitorilor de recaptare a norad renalinei ș i serotoninei –
SNRI sunt proprietățile selective pentru inhibiția recaptării l a nivel ul presinaptic pentru 5 -HT, NA în
funcție de doză (venlafaxina).
Efecte le adverse ale inhibitorilor de recaptare a serotoninei și noradrenalinei – SNRI sunt:
o crește rea tensiunii arteriale sistemice ;
o interferență cu citocromul P -450;
o tulburări digestive : greaț ă, vărs ături.

23

• Antidepresive NaSSA (mirtazapină, trazodonă)
Antidepres ivele NaSSA prezintă capacități sedative, induc somnul și scad semnificativ
anxietate a.
Efectele adve rse ale an tidepresivelor NaSSA sunt:
o creșterea în greutate;
o risc de apariție a virajului hipomaniacal și maniacal;

• Antidepresive cu acțiune modulatoare se rotoninergică (tianeptină) și
serotoninergică/ melatoninică (agomelatină)
Tianeptina nu interferează cu alte medica mente, prezintă toleranță foart e bună și nu
prezintă acțiune anticolin ergică , fiind astfel utilizat pentru pacienții cu glaucom și adenom de
prostată.
Agomelatina are acțiune particulară de normalizare a ritmurilor circadiene.
Efecte le adverse ale a ntidep resivelor cu acțiune modulatoare serotoninergică și
serotoninergică/ m elatoninică sunt: cefalee, amețeli, greață, diaree, fatigabilitate, an xietate. Se
impune monitori zarea valorilor enzimelor hepatice.
Contraindicații le antidepresivelor cu acțiune modulatoare serotoni nergică și
serotoninergică/ melatoninică sunt hipersensibilit atea la substanța activă sau la oricare dintre
excipienți și insuficienț a hepatică (ciroză sau boală hepatică activă) .

Antidepresivele din generația a doua au acțiune presinaptică s au duală și pot fi administrate
în monodoză și monoterapie pentru a obține un control eficient al depresiei și al asocierilor de
comorbid ități. Acestea au complianță net superioară și nu au efecte secundare cu r isc vital. , de aceea
pot fi administrate și la pacienții vârstnici cu suferi nțe somatice.

4.2.3 Medicația psihotropă asociată terapiei cu antidep resive
Medicația antipsihotică este in dicată în cazul depresiilor severe cu aspect psihotic și
comportament autolitic. În cazul acestora s unt indicate antipsihoticele de generația a doua:
olanzapina și quetiapina.

24
Medicația timostabilizatoare este indicată în cazul tu lburării depresive bipola re sau celor
cu risc de viraj dispozițional maniacal. Cele mai utilizate medicame nte t imostabilizatoare sunt:
acidul valproic, carbamazepina, oxcarbamazepina. Această medicație necesită monito rizare hepatică
și cardiovasculară.
Medicația sedativ -anxiolitic ă este indicată în cazul anxietății, tulburărilor de somn.
Principalele medicamente su nt: alprazolam, diazepam, lorazepam, nitrazepam.
Medicația hipnoinductoare este i ndicată în formele ușoare și se adminis trează pe o
perioadă scurtă de timp ( 10-14 zile), deoarec e perturbă activitatea profesională și dă dependență.
Principalele medicamente sunt: zolpidem, zopiclon.

4.3 Mijloace de tratament psihoterapeutic pentru tulburarea depresivă
majoră
Mijloace de tratament psihoterapeutic pentru tulbura rea depresivă majoră au ca și scop
stabilirea unei comunicări eficiente dintre pacient și echipa te rapeutică, realizarea unui climat
securizat și crearea unei atmosfere de empatie poziti vă pentru a asigur a o bună creștere a
adresabilității și încrederii pacientului în echipa medicală de îngrijire.
Psihoterapiile utilizate sunt:
• Psihoterapii individuale
– psihoterapii de susținere;
– psihoterapii cognitive -comportamentale;
– psihoterapii de rela xare;

• Psihoterapi i colective sau de grup
– grup terapeutic de comunicar e liberă a pr oblem ei conflictu lui individual ;
– grup terapeutic care se adresează combaterii tulburăr ii depre sive;
– tehnici derivate din psihodramă;

25
4.4. Mijloace de tratament comp lementar (terapie ocupațională,
socioterapie) și terapii specifice adresate comorbiditățil or somatice
Aceste mijloace sunt adresate îngrijirilor de tip comunitar sau paciențil or spitalizați care
necesită tratament îndelungat. Scopul lor este de a urmări o ptimizarea calității vieții prin
recâștigarea unor abilități operaționale c ognitive, senzo riale și mot orii.
Terapia ocupațională constă în punerea la dispoziția pacientului o serie de preocupări
dirijate pentru a scoate pacientul din starea de depresie av ând ca scop resocializarea acestuia.
Terapia ocupațională oferă pacientului cu tulburări d epresive pos ibilitatea acestuia de a fi
implicat în activități plăcute, determinând s căderea în intensitate a depresiei, prin creșterea
respectului de sine.
Prin soci oterapie se urmărește stabilirea relațiilor de grup , realizându -se astfel, o
comunicare ca re determină o activitate productivă.
Prin intermediul terapiilor ocupaționale, ergot erapiei se normalizează relațiile dintre
pacien ții cu afecțiuni psihiatrice și au ca scop coordonarea gândurilor, reflexelor, stimularea
memoriei, atenției și în special a ctivitatea pacienților.
Un loc special în activitatea de nursing îl ocupă terapiile a dresate comorbidităților somatice
care trebuiesc adaptate planului de nursing.

4.5. Rolul nursei în psihiatrie
Trâim într -o epocă în care grija pentru suf erința psihică și-a dob ândit statutul de știință, în
care asistența, recuperarea și reîncadrarea bol navilor psihici în muncă și societate presupun cadre
bine pregătite atât din punc t de vedere teoretic cât și practic .
Rolul nursei în psihiatrie este comple x, cu l ărgirea sferei d e activitate, familiarizată cu
aspectul complex al naturii umane psihice, ple când de la ideea că indivizii diferiți au reacții diferite
în fața aceleiași prob leme.

26
Procesul de îngrijire în psihiatrie cuprinde ca orice proces, următ oarele etape:
a) culegerea datelor;
b) identificarea problemelor de îngrijire;
c) stabilirea obiectivelor de îngrijire;
d) intervențiile de îngrijire nursing;
e) evaluarea îngrijirilor.
Culegerea datelor reprezintă primul contact al asistentei medicale cu pacientul și s e referă
la dis cuția directă c u pacientul cu afecțiuni psihiatrice (anamneza pacientului). Se obțin date despre
condițiile nefavorabile ale mediului extern, traumatisme sau infecții cu lezarea creierului, prezența
stărilor conflictuale, tensionate di n fami lie sau la locu l de muncă, prezența evenimentelor
traumatizante pe parcursul vieții (decese, pensio nare, pierde rea locului de muncă, șomaj), surmenaj
intelectual, încordare psihică , boli metabolice, endocrine, consum de alcool sau droguri.
Pentru a câștig a încrederea pa cientului, în timpul interviului este necesară ascultarea atentă,
examinarea fără pre zența altor persoane și utilizarea unui vocabular accesibil pacientului.
Probleme le pacientului cu afecțiuni psihiatrice au în vedere diminuarea interesului față de
efectu area activități lor cotidiene cauzat de starea depresivă, potențial de alterare a inte grității fiz ice
prin autotraumatizare sau suicid, alterarea comunicării datorită ideilor delirante sau halucinații,
agitație psihomotorie, alterarea s omnulu i prin somn def icitar cu treziri repetate, ochi încercănați,
instalarea anxietății prin incapacitate a de adaptar e la mediu, exprimarea cu dificultate a
sentimentelor și nevoilor, al terarea nutriției prin refuzul alimentației.
Obiectivele de îngrijire const au în l iniștire a pacien tului prin diminuarea manifestărilor
compo rtamentale, redobândirea interesulu i pentru desfășurarea activităților, reluarea relațiilor
interpersonale , asigurar ea unui somn corespunzător cantitativ cât și calitativ, prevenirea
accident ărilor, complic ațiilor imobili zării voluntare.
Intervențiile nursei urmăresc asigurarea unui microc limat corespunzător (cameră liniștită
fără prezența de excitanți, temteratura opt imă), ascultarea atentă a pacientului și încurajarea acestuia
să-și exprime sentimentele ș i urmarea trata mentului în vederea obținerii efectelor benefice.

27
Se va supraveghea pa cientul pentru a observa apariția unor modificări fiziologice sau
comportamentale , apariția conflictelor, stărilor tensionale cu ceilalți pacienți, apariția intențiilor de
agresiune și a tentativelor de suicid.
Se va asigura alimentația în funcție de prefe rințele pacientului și necesități , iar în caz de
refuz se va utiliza alimentația parenterală pentru corectarea deficiențelor vitaminice.
Se va supraveghea s omnul pacientul ui, se vor înlătura factorii iritanți, iar la nevoie se vor
administra medicamen tele prescrise de medic.
I se va explica pacientului cu afecțiuni psihiatrice necesita tea tratamentului și a cooperării
cu echipa de îngrijire, men ținerea legătu rii cu familia și încurajarea familiei de a vizita pacientul
implicându -se în suportul emoționa l.
Evaluarea îngrijirilor trebuie să se facă cu regularitate la intervale diferite. Evaluarea
reprezintă o condiție esențială a calității îngrijirilor nursing.
Dacă obiectivele de îngrijire n u au fost atinse, procesul nursing de îngrijire se reia de la
prima et apă cu reformularea diagnosticului nursing, a obiectivelor și a intervențiilor nu rsing.

28

PARTEA SPECIALĂ

29
CAPITOLUL V
OBIECT IVUL LUCRĂRII

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, tulburarea depresivă se numără pri ntre
tulburările afective cel mai des întâlnite în rândul populației.
Studierea tulburării depresive majore prezintă o importanță și relevanță deosebită pentru
cercetarea mea datorită răspând irii bolii și a gravității ei, fatalității bolii prin autoizolare și a
tentativelor de suicid.
În cadrul bolilor depresive, activitatea de terapie și recuperare impune implicarea în ec hipă,
rolul nursingului având un rol important, bazându -se pe baza unor principii individualizate și
adaptate îngrijirii nevoilor speciale ale pacientului. Acestea vor fi incluse în planul nursing de
îngrijire.
Într-o primă etapă, cercetarea mea urmărește punerea în evidență a următoarel or obiective:
➢ evaluarea itemilor socio -demografici și clinici ai lotului de studiu alcătuit din pacienți
cu tulburare depresivă majoră pe care i-am avut în îngrijire;
➢ evaluarea tulburării depresive majore: evaluarea clinică a simptomatologiei, stabilirea
tratamentului medicamentos și psihoterape utic în funcție de severitatea afecțiunii;
➢ evidențierea procesului de nursing specific în îngri jirea pacienților cu tulburări
depresive majore;
În a doua etapă a cercetării, am selecta t un lot de 15 de pacienți pentru care am alcătuit un
program individual de îngrijire întocmindu -se planul de îngrijire specific și un lot de 15 de pacienți
pentru car e am aplicat doar tratamentul de îngrijire standard, fără îngrijiri specifice nursingului .
Prin compararea celor două loturi, voi pune în evidență eventualele diferențe dintre
rezultatele terapeutice, printr -un item obiectiv, și anume, numărul de zile de internare necesar
remisiunii tulburării depresive majore .

30
CAPITOLUL VI
MATERIAL ȘI M ETODĂ

Am realizat un studiu clinic și de nursing retrospectiv -prospecti v, pe un lot de studiu (N =
30) pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră, și internați în Clinica de Psihiatrie I
Craiova în perioada 01.01.2018 – 31.12.2018.
Am selectat un lot de pacienți alcătuit ,,în mod omogen , din 15 pacienți de sex femin in și 15
pacienți de sex masculin.
În alcătuirea lotului de studiu, am avut în vedere următoar ele criterii de includere:
➢ Semnarea consimțământului informat și exprimarea acordului de a participa la studiu;
➢ Vârsta mai mare de 25 de ani;
➢ Prezența datelor com plete din foile de observație cu avizul medicului curant;
➢ Pacienții care au avut capacitatea d e înțelegere a testelor și disponibi litatea de a
completa chestionarele de autoevaluare.
Criteriile de excludere au constat în:
➢ Vârsta mai mică de 25 de ani;
➢ Pacienți care au prezentat tulburări psihotice și tentative de suicid;
Itemii socio -demografici și clinici pe baza cărora am efectuat analiza statistică sunt:
• Sexul pacienților;
• Vârsta pac ienților;
• Nivelul educațional;
• Statutul marital;
• Statutul profesional;
• Forma clinică de boală:
• Remisia bolii;
• Numărul de zile de spitalizare.
Datele le -am prelucrat d in analiza foilor de observație, iar rezultatele obținute în urma
analizei statistice a pa rametrilor socio -demografici și clinici, le -am prelucrat sub formă de ta bele și
grafice.
În a doua etapă a cercetării, am divizat lotul de studiu în două subloturi a căte 15 pacienti
fiecare pentru care am aplicat analiza comparativă. Astfel, la primul sub lot de pacienți (N1) am

31
elaborat un plan de nursing specific cu îngrijir i specifice bazat pe nevoile generale fundamentale ale
pacientului, iar pentru sublotul de pac ienți (N 2) am aplicat îngrijiri terapeutice standard.
În urma rezultatelor obținute, număr ul de zile de spitalizare reprezintă un criteriu obiectiv
de departajare .

32
CAPITOLUL VII
REZULTATE ȘI DISCUȚII

7.1. Ponderea tulburării depresive în Clinica de Psihiatrie I Craiova

În perioada 1 ianuarie 2018 – 31 decembrie 2018, în Clinic a de Psihiatrie I Craiova, au fost
internați 1658 (100%) de pacienți, di ntre care 608 (36,67%) pacienți diagnosticați cu tulburare
depresivă, 190 (11,45%) de pacienți cu schizofrenie paranoidă și 860 (51,88%) de pacienți cu alte
patologii multiple specific e.

Fig. 1 Ponderea tulburării depresi ve în Clinica de Psihiatrie I Craiova în perioada 1
ianuarie 2018 – 31 decembrie 2018

Din figura 1 se observă că tulburarea de presivă reprezintă aproximativ o treime din
patologiile clinic ii de psihiatrie, motiv pentru care putem susține că tulburarea depresiv ă reprezintă o
afecțiune psihiatrică important ă într-o clinică de psihiatrie.

33
Ponderea tulbu rărilor depresive majore, episod unic și recurente, este reprezentată în figura
2. În peri oada studiată, s -au înregistrat 26 (4,27%) de pacienți cu episoade unice de depresie majoră
și 89 (14,63%) de pacienți cu episoade recurente de depresie majoră.

Fig. 2 Ponderea tulburărilor depresive majore în lotul (N=30)

7.2. Distribuția lotului de studiu (N=30) privind re partiția pe sexe

Din totalul de 608 (100%) de pacienți internați în perioada 1 ianuarie 2018 – 31 decembrie
2018, s -au internat 224 (36,84%) de pacienți de sex masculin și 384 (63,16% ) de pacienți de sex
feminin.
Studiile de specialitate confirmă faptul că femeile înregistrează niveluri de depresie majoră
semnificativ mai mari pe toate scalele.
Astfel, în urma analizei statistice, se observă că numărul femeilor internate este dublu fa ță
de numărul bărbaților internați în perioada cercetată (63,16% versus 36,84%).

Pentru a doua parte a cercetării a m ales pentru studiu, un eșantion de 15 (50%) bărb ați și 15
(50%) femei diagnosticați cu tulburare depresivă majoră.

34

Fig. 3 Distribuția pe sexe a lotului d e studiu (N=30)

7.3. Distribuția lotului de studiu după vârstă

Vârsta Nr. cazuri
(N=30) %
25-34 de ani 3 10,00%
35-44 de ani 5 16,67%
45-54 de ani 7 23,33%
Peste 55 de a ni 15 50,00%
Tabel nr. II Distribuția lotul ui de studiu (N=30) după vârstă
În cadrul lotului de studiu, se observă că odată cu vârsta are loc creșterea episoadelor
depresive majore, jumătate din acest lot apatinând categoriei d e vârstă de p este 55 de ani (50%).

35

Fig. 4 Distribuția lotului de studiu (N=30) după vârstă

Analizând graficu l de mai sus, am evidențiat faptul că, la categoria de vârstă 25 -34 de ani,
s-au înregistr at 3 (10%) pacienți , la categoria de vârstă 35 -44 de ani, s -au înregistr at, de asemenea,
(16,67%) pacienți , iar după vârsta de 45 de ani s -au înregistrat câte 7 (23 ,33%) pacienți , respectiv
după vârsta de 55 de ani au fost 15 (50%) pacienți .

7.4. Distribuția lotului de studiu după nivelul educa țional

Pacienții incluși în lotul de studiu au prezentat, preponderent, studii gimnaziale, în timp ce
pacienții cu studii superi oare sunt slab reprezentați.

Nivel educațional Nr. cazuri
(N=30) %
Studii gimnaziale 17 56,66%
Studii liceale 5 16,66 %
Studii superioare 8 26,68%
Tabel nr. III Distribuția lotului de studiu (N=30) după nivelul educațional

36
Astfel, în lotul de studiu au fost 17 (56,66%) pacienți cu studii gimnaziale, 5 ( 16,66%)
pacienți cu studii liceale și 4 (2 6,68%) pacienți cu studii superioare .

Fig. 5 Distribuția lotului de studiu (N=30) după nivelul educa țional

7.5. Distrib uția lotului de studiu după statutul marital

Statut marital Nr. cazuri
(N=30) %
Necăsăto riți 3 10,00%
Căsătoriți 5 16,67%
Divorțați 14 46,67%
Văduvi 8 26,66%
Tabel nr. IV Distribuția lotului de studi u (N=30) după statutul marital

Analiza lotului de studiu arată că există un număr mare de pacienți divorțați – 14 (46,67%),
cu tulburări depresive majore, cealaltă jumătate cuprinzând 3 (10%) pacienți necăsăt oriți, 5
(16,67%) pacienți divorțați și 8 (26,66%) pacienți văduvi.

37

Fig. 6 Distribuția lotului de studiu (N=30) după statu tul marital

7.6. Distribuția lotului de studiu după statutul profesional

Statut profesional Nr. caz uri
(N=30) %
Studenți 3 10,00%
Salariați 5 16,67%
Pensionari 12 40,00%
Fără ocupație 10 33,33%
Tabel nr. V Distribuția lotului de studiu (N=30) după statutul profesional

Această distribuție a pacienților din lotul de studiu evidențiază fapt ul că pensionarii sunt cei
mai afectați de tulburări depresive majore, posibil datorită unor evenimente traumatizante din viață
sau a consumului de alcool. Astfel, au fost înregistraț i 12 (40%) pacienți pensionari cu tulburări
depresive majore, 3 (10%) pa cienți studenți, 5 (16,67%) pacienți salariați și 10 (33,33 %) pacienți
fără ocupație. Deci, lipsa unei ocupații, lipsa unui loc de muncă, stresul de a nu face față solicitărilor
intele ctuale pot influența negativ viața pacienților.

38

Fig. 7 Distribuția lotului de studiu (N=30) după statutul profess ional

7.7. Distribuția lotului de studiu după forma clinică de boală

Forma clinică Nr. cazuri
(N=30) %
Episod depresiv major 8 26,66%
Episod depresiv recurent 22 73,34%
Tabel nr. VI Distribuția lotului de studiu (N=30) după forma clinică de boa lă

Tulburarea depresivă recurentă este semnificativ reprezentată în cadrul lotului de
studiu. Prin urmare, s -au înregistrat 22 de cazuri (73,34%) cu episoade dep resive recur ente față de 8
(26,66%) cazuri de episoade unice de depresie majoră.

39

Fig. 8 Distribuția lotului de studi u (N=30) după forma clinică

7.8. Consumul de alcool și incidența evenimentelor
psihotraumatice în cadrul lotului de studiu

Psihostresul social, consumul de alcool și prezența evenimentelor psihotraumatice poate
explica numărul mare de recăderi/internări , fapt dovedit prin proce ntul ridicat în cadrul lotului de
pacienți studiați.

Fig. 9 Consumul de alcool în cadrul lotului de studiu (N=30)

40

Fig. 1 0 Incidența evenimentelor psihotraumatice î n cadrul lotului de studiu (N=30)
Conform datelor din figura de mai sus, s e confirmă valabilitatea ipotezelor patogenice ce
consideră că psihotraumele și factorii de st res adiacenți acestora favorizează consumul de alcool,
contribuind împreună la instalar ea rezistenței terapeutice și a remisiunii complete.
Acest parametru studia t al lotului de pacienți selectați pentru studiu reprezintă un punct de
reper în evidențierea îngrijirilor de nursing, pe baza implementării unui program de monitorizare
individuali zat.

7.9. Distribuția lotului de studiu după numărul recăderilor

Numărul de internări Nr. cazuri
(N=30) %
1 internare 8 26,66%
2 – 4 internări 16 53,34%
peste 4 internăr i 6 20,00%
Tabel nr. VII Distribuția lotului de studiu (N=30) după număru l recăderilor

Prin analiza statistică a numărului de recăderi ale tulburăr ii depresive majore, am arătat că
aproape trei sferturi din pacienții din lotul de studiu au p rezentat reinternări în cadrul Clinicii de
Psihiatrie I Craiova.

41

Fig. 1 1 Distribuția lotului de studiu (N=30) după numărul recăderilor

Primul episod depresiv major afectează existența cotidiană sau fizi că a pacientului, având 8
(26,66%) pacienți participanți la studiu, iar aproximativ jum ătate din pacienții din lotul de studiu
(53,34%) au înregistrat între 2 și 4 reinternări.
Prezența factorilor socio -demografici (mediu social defavorabil, statutul mar ital, nivelul
socio -cultural redus) sau a factorilor precipitanți (consumul de substanț e psihoactive) constituie
factorii de risc pentru recăderea și recurența tulburării depresive majore.

7.10. Distribuția lotului de studiu după numărul de zile de
spitalizare

Tabel nr. VIII Distribuția lotului de studiu (N=30) după numărul de zile de spitalizare
Sublotul
N1=15 % Sublotul
N2=15 % Total %
Sub 10 zile 8 26,66% 0 0% 8 26,66 %
10-20 de zile 5 16,66 % 5 16,66 % 10 33,32 %
Peste 20 de zile 2 6,68% 10 33,34 % 12 40,02 %
Total 15 50% 15 50% 30 100%

42
Durata internărilor reprezentată prin numărul de zile de spitalizare, este considerată un
indicator de calitate pentru îngrijir ile medicale în mediu spitalicesc.
Analiza lotului de studiu pe sublotul N1 (15 pacienți) pune în evidență faptul că 8 (26,66 %)
pacienți au avut nevoie de aproximativ 10 zile de sp italizare pentru obținerea remisiunii, 5 (16,66 %)
pacienți au avut nevoie d e 10-20 de zile de spitalizare și 2 (6,68%) pacienți au necesitat peste 20 de
zile de spitaliz are pentru obținerea remisiun ii.
Pacienții din sublotul N1 au beneficiat de un plan de nursing individualizat adresat nevoilor
specifice fiecărui pacient micșorân d astfel numărul de zile de spitalizare.
La polul opus se situează pacienții din cadrul sublot ului N2 în care abordarea terape utică a
fost predominant medicamentoasă cu lipsa îngrij irilor specifice de nursing . Pentru întreg sublotul au
fost necesare peste 20 de zile de spitalizare (33,34%) și doar 5 pacienți (16,66%) au avut nevoie
doar de 2 săptăm âni de spitalizare.

Fig. 1 2 Distrib uția lotului de studiu (N=30) după numărul de zile de spitalizare

43
CAPIT OLUL VIII
STUDIUL CAZURILOR DIN SUBLOTUL N1

Pentru studiul cazurilor din sublotul N1 a m luat în discuție 15 pacienți cu diagnosticul de
tulburare depresivă majoră care au fost spitalizați în intervalul 1 ianuarie 201 8-31 decembrie 201 8 în
Clinica de Psihi atrie I Craiova , pentru care a fost aplicat un plan specific de nursing pornind de la
nevoile deficitare fundamentale cu specialitate în psihiatrie conform conceptului Virginiei
Henderson.

Studiul a inclus toate etapele procesului de îngrijire pe care nur sa, în clinica de psihiatrie, a
trebuit să le evalueze și corectez e, plecând de la cele cinci etape ale diagnosticului de nursing:
➢ Culege rea datelor
➢ Analiza și interpretarea datelo r (diagnosticul de nursi ng)
➢ Planificarea îngrijirilor (obiective)
➢ Realiza rea intervențiilor (aplicarea lor)
➢ Evaluarea finală a procesului de îngrijire

Nursa în spec ialitatea psihiatrie trebuie să acorde o atenție deosebită îngrijirilor de nursing
și să poată evalua riscurile potențiale al evoluției tulburărilor depresive majo re reprezentate prin
alterarea nevoilor fundamentale, cu pierderea independenței pacienților dar și componenta somatică
comorbiditățil or potențiale, a nevoilor de comunicare și a re spectării programului de terapie și
recuperare (aderența și complianța la m ijloacele terapeuților).
Planul de nursing trebuie să cuprindă un paragraf special privind m onitorizarea strictă a
efectelor secundar e induse de medicație.

Nevoile fundamentale afectate, în tulburarea depresivă majoră, sunt :

Nevoia de a evita pericolele – se vor monitoriza comportamentele de risc și eventualele
pericole în condițiile unei tulbu rări depresive majore, prin pierderea imaginii de sine, pierderea
stimei de sine, perico lul în fața infecțiilor, accidentelor, acte antisociale;
Nevoia de a dormi / de a se odihni – insomnia face parte din tabloul clinic al tulburării
depresive majore , duc ând la diminuarea puterii de concentrare, oboseală , astfel pacientul va fi inclus

44
într-un program structurat pe z i, nu va fi lăsat să stea în pat mult timp, i se v or oferi activități, sau
alte terapii prin activitate (mișcare, muzică, terapie creativă);
Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a -și proteja tegumentele – persoana depresivă
pierde dorința de autoîngrijire , prin urmare asistenta identifică alături de paci ent cauzele și motivația
preocupării pentru aspectul fizic și îngrijirile igienice zilnice, stimulând astfel, pacientul să se spele,
să se îmbrace adecvat ;
Nevoia de a bea/ a mânca – câștigarea apetitului sau limitarea consumului impulsiv de
tip bulimic – integrarea într -un program de alimentație rațional;
Nevoia de a comunica – recăpătarea aptitu dinilor și abilităților de comunicare verbală
și gestuală în condițiile amplificării înc rederii în suportul acordat de echipa de îngrijire , printr -o
discuție nefor țată, doar dacă pacientul simte nevoia, se va aprecia care este efectul discuției despre
sentimente, ide i;
Nevoia de a elimina – implicare a pacientului într-un program adecvat cu mi șcare, să
nu fie lăsat să stea în pat toată ziua, să facă plimbări zilnice, exerciții fizice, iar supravegherea
alimentației și hidratării pot duce la reechilibrarea hi droelectrol itică și re glarea tranzitului intestinal ;
Nevoia de a se recrea – recăpătarea autonomiei pacientului prin planificarea
activităților recreative : ergoter apie, terapie de grup, meloterapie, jocuri și activități recreative
adaptate pacienților , prin explorarea interesului și gustului pacientului pentru activitățile recreative
în veder ea petrecerii timpului liber ;
Nevoia de a fi util – pacientul depresiv treb uie să devină capabil să întrețină relații și
contacte cu alte persoane prin preîntâmpinarea pacientului de izolarea completă de activitatea de
grup (va participa la orele de ceai s au cafea, mese, va implica, eventual, și pe ceilalți pacienți în
îngrijirea lui, va observa reacțiile acestuia cu familia, va încuraja contactul pacientului cu familia) ;
Nevoia de a învăța cum să -și păstreze sănătatea – implicarea dinamică a pacienților cu
privire la acumulare a de concepte medicale noi care duc la conștientizarea și importanța păstrării
sănătății prin asigurarea de broșuri , cărți, pliante, să participle la activități de educație pentru
sănătate (cursuri, conferințe, filme, demostrații pract ice, convorbiri) să nu consume toxice și
excitante cerebrale, să evite conf lictele, să urmeze un regim igieno -dietetic adecvat , să continue
tratamentul conform indicați ilor medicale ;

45
Cazul 1 – S. V., 53 de ani, sex F, Craiova
Diagnostic: Tulburare depresi vă recurentă
Date personale:
– Durata internării: 5.05.2018 -18.05.2018;
– Căsătorită, 3 copii, relații conflictuale în familie;
– Nivel de pregătire: studii medii;
– Statut social: casnică ;
– Greutate : 92 kg;
– Fumătoare (1 pachet/zi), consumatoare de alcool mod erat;
– Antecedente heredocolaterale : fără semnificație;
– Antecedente patolo gice: HTA std. III, Obezitate .

Motivele internării:
– Dispoziție depresivă;
– Insomnie , trez iri repetate ;
– Neliniște anxioasă, agitație;
– Anhedonie;
– Lipsa poftei de mâncare (inapete nță);
– Ideație depresivă de inutilitate.

Data Diagnostic de
nursing Obiec tive Intervenții Evaluare
5.05.2018 Insomnia Pacienta să aibă un
somn de 8h/zi .

Normaliz area
ritmului
somn/veghe Pacienta va fi
implicată în
activități zilnice
(ocupaționale,
terapie de grup);
Măsuri de igienă ale
somnului (se va
aerisi camera ,
plimbări ușoare
vesperale);
Administrarea
medicației hipnotică
conform indicațiilor
medicale; Nursa va evalua
calitatea
somnului și
numărul orelor
de somn,
24h/48h/72h;

Pacienta
participă activ la
programul
nursei , la
terapiile prin
activitate
(terapie creativă,
terapie prin
mișcare) ;

46
Scădere
ponderală,
deshidratare,
inapetență Pacienta să se
alimen teze/ hidrateze
suficient și
diversificat conform
nevoilor calorice . Administrarea de
lichide slab
glucozate (ceaiuri,
compoturi) și apă
(2l/zi);
Pacienta să
servească 3 mese/zi ,
2 gustări în vederea
deficitului caloric.
Se va controla
săptămânal
greutatea corpo rală. Nursa își
propune ca în
perioada de 3 -5
zile să ajute
pacienta să
participe act iv la
sfaturile
medicale;
Pacienta acceptă
să ia masa de
seară în sala de
mese împreună
cu ceilalți
pacienți .
Anhedonia (lipsa
plăcerii de a -și
desfășura
activități le
zilnice) Pacienta să -și
desfășoare
activitățile uzuale și
de igienă cu
ușurință. Pacien ta să
conștientizeze
problema și să se
implice activ în
efectuarea igienei
zilnice și ținutei
vestimentare;

Pacienta să fie
independentă în
satisfacerea nevoilor
zilnice și
vestimentație. Pacienta
participă activ la
îngrijirile de
nursing, nevoia
deficita ră fiind
corectată și
conștientizată de
pacientă;
Nursa va
administra
medica ția
anxiol itică-
antidepresivă
care să combată
anhedonia și
dispoziția
depresivă.
Tendinț ă la
izolare socială Pacienta să
comunice mai bine
în cadrul grupului
de
terapie/ergoterap ie;
Pacienta s ă își
exteriorizeze
emoțiile și trăirile
către echipa de
îngri jire, cole gii de
salon și familie. După stabilirea
simptomatologiei
acute a insomniei,
pacienta va fi
implicată în
activități ușoare de
ergoterapie alături
de grupurile de
terapie ocup ațională
a clinicii. Pacienta a
participat pasiv
în primele
ședințe, apo i a
deveni t parte
activă a
acestora.
Imobilizare
parțială la pat și
nu deșfășoară nici
o activitate fizică
ușoară Pacienta să aibă un
program de mișcare
și activități fizice
uzua le (ușoare) bine
stabilit. Nursa ajută pacienta
să se mobilizeze
zilnic;
Nursa asigură zilnic
un program de
plimbări ușoare După toate
măsurile de
nursing,
pacie nta se
deplasează de la
nivelul patului,

47
(minim 30 min de
mers/zi) și activități
de deplasare la
masă, la efectuarea
igienei personale. se mobilizează
activ și participă
la desfășur area
programului
zilnic stabilit.

Pacienta se externează cu următoarele recom andă ri:
– Continuarea tratamentului prin dispensarizare la nivelul CSM Craiova conform
indicațiilor medicale (Rp);

– Evitarea situațiilor conflictuale și a emoțiilor negative;
– Evitarea consumului toxicelor și excitantelor cerebrale;
– Asigurarea unui microcl imat familiar protector.

Cazul 2 – T.E., 51 ani, sex F, Craiova
Diagnostic: Tulburare d epresivă
Date personale:
– Durata internării: 6.03.2018-16.03.2018;
– Căsători tă, fără copii, relații tensionate în familie;
– Nivel de pregătire superior;
– Statut social : salariată ;
– Greutate: 56kg;
– Nefumătoare, nu consumă alcool;
– Antecedente heredocolater ale: neagă
– Afecțiuni asociate: HTA gr. II .

Motivele internăr ii:
– Dispoziție depresivă;
– Neliniște anxioasă, îngrijorare, somn întrerupt , treziri repetat e;
– Anhedonie;
– Iritabilitate/irascibilitate ;
– Inapetență.

48
Data Diagnostic de
nursing Obiective Interven ții Evaluare
6.03.2018 Insomnie/somn
neodihnitor
calitativ
și cantitativ

Treziri
repetate, ochi
încercănați Pacienta să se
odihnească cel
puțin 8h /zi și
calitatea
somnului să fie
corespunzătoare
vârstei și
nevoilor sale. Pacientei i -a fost
evaluat somnul;
Am informat pacienta
că o să -i efectuăm
intervenții pentr u a-i
reveni somnul:
exerciții de relaxare,
exerciții respiratorii;
Am sfătuit pacienta c a
înainte de culcare să
bea o cană cu lapte
cald și să facă o baie
caldă sau duș;
Am evalua t somnul
după intervențiile
efectuate;
Am informat pacienta
că la indicația
medicului o să -i
administrez o tabletă
de Dormicum;
Am sfătuit pacienta să
accepte tratam entul
medicamentos pentru
a avea un somn
liniștit;
Am urmărit
comportamentul
pacientei după
administrarea
medicației; Pacienta nu poate
dormi noaptea de
câteva zile;
Pacienta
colaborează;
Pacienta a reușit să
facă o baie caldă și
să bea o cană de
lapte cal d înai nte de
culcare;
Pacienta doarme 2h/
noapte;
Pacienta acceptă
medicația pentru
combate rea
insomniei;
Pacienta a tolerat
medicamentul dup ă
administrare și nu a
prezentat reacții
adverse;
Pacienta a reușit să
doarmă 6 -8
h/noapte, să aibă un
somn corespu nzător
cantitativ și calitativ;
Scade tensiunea
intrapsihică și
irascibilitatea.
Dispoziț ie
depresivă

Pacienta să fie
capabilă să se
concentreze
asupra
activități lor sale
și să-și exprime
sentimentele și
ideile. Am evaluat semnele
tristeții ;
Am diminu at sti mulii
auditivi și vizuali;
Am sugerat pacientei
să utilizeze gânduri
pozitive privind
ducerea la bun sfârșit
a unei activități;
Am sfătuit pacienta să
ne ceară a jutorul ori
de câte ori se găsește
în stare de neliniște și
îngrijorare;
Am identificat Pacienta a înțeles și
dorește să -și înlăt ure
semnele dispoziției
depresive ;
Pacienta a înțeles și
mulțumește pentru
înțelegere;
Am obser vat faptul
că dacă o persoană îi
înțelege problema,
ea se simte mai
liniștită și în
siguranță.

49
împreun ă cu pacienta
activitățile distractive
care pot asigura starea
de bine;
Socializare (terapie de
grup);
Vizionare TV;

Scădere
ponderală/
inapetență Pacienta va fi
alimentată
progresi v cu
alimente cu
consistență
calorică
convenabilă, se
vor introduce
treptat alimente
solid e. Administrarea în
primele 24/72 h a
hranei la pat printr -un
regim hipercaloric,
hiperpro teic,
hiperglucidic. Pacienta s e
alimentează
corespunzător,
recâștigând în
primele zile apetitul
alimentar, solicitând
alimentarea la sala
de mese împreună
cu ceilalț i pac ienți.
Dificultăți de
relaționare/
comunicare
deficitară Pacienta să
conștientizez e
deficitul și să
comunice mai
bine atât cu
personalul de
îngrijire, colegi i
de salon, cât și
cu membrii
familiei. Am implic at activ
pacienta într -un
program bine sta bilit
privind orele de
terapie ocupațională și
de grup;
Am inform at
medicul/familia
asupra evoluției
pacientei Pacienta a participat
pasiv în primele
ședințe, apoi a
participat activ la
terapiile de grup.

Pacienta se externează cu următoarele recomandăr i:

– Continuarea tratamentului prin dispensare la nivelul CSM Craiova conform
indicațiilor medi cale (Rp);
– Evitarea situațiilor conflictuale, a emoțiilor și a gânduril or negative;
– Asigurarea unui microclimat familial protector.

Cazul 3 – P.I., 40 ani, sex M, Craiova
Diagnostic: Tulburare depresivă recurentă
Date personale:
– Durata internării: 13.04.2018-23.04.2018;
– Divorțat, fără copii, relații tensionate cu mama;

50
– Nivel de pregătire superior;
– Statut social: fără ocupație;
– Greutate: 78kg;
– Fumător , consumă alcool ocazional;
– Antecedente heredocolaterale: nesemnificative;
– Afecțiuni asociate : neagă.

Motivele internării:
– Neliniște psihomotorie, anxietate, palpitați i, transpirații;
– Dispoziție depresivă cu tristețe predominant matinală;
– Insomnie cu trezire m atinală precoce cu dificultăți de readormire;
– Dificultate de concentrare;
– Deshidrat are ușoară.

Data Diagnostic de
nursing Obiective Intervenții Evaluare
13.04.2018 Neliniște
anxioasă
Pacient ușor
tensionat
intrapsihic Pacientul să nu
mai pre zinte
anxietate, să
fie echilibrat
psihic. Asigurarea unui climat
confortabil de
siguranță;
Nursa să
liniștească/încurajeze
pacientul, cu calmitate
și voce monotonă;
Să-i admistreze
medicația anxiolitică
conform schemei
terapeutice. Pacientul nu mai
prezin tă
anxieta te sau
neliniște
anxioasă .

Insomnia,
tristețe
matinal ă Pacientul să se
odihnească cel
puțin 8h/zi și
calitatea
somnului să se
îmbunătățească
. Pacientul să fie implicat
în activități zilnice
(terapii ocupaționale,
terapie de grup);
Să îl determ ine pe
pacient să se implice
activ în programul
privind activități le
zilnice care să -l
stimulez e;
Aplicarea măsurilor de
igienă ale somnului (se
aerisește camera),
plimbăr i ușoare
vesperale;
Administrarea După 24-48 de
ore calitatea
somnului este
îmbunătățită, iar
pacientul
doarme cel puțin
8h datorită
tratamentului
medicamentos și
măsurilor de
nursing specific.

51
medicației cu specific
hipnotic la indicația
medicu lui.

Pacientul se
hidratează
corespunzător
în ultimele
24h. Pacientul să se
hidrateze
corespun zător,
să fie conștient
de importanța
administr ării
lichidelor. Asistenta hidratează
pacientu l, programul pe
24h să cuprindă bilanțul
hidric;
Pacientul să fie învățat
cum să consume
lichide;
Se monitorizează
cantitatea de lichide
ingerate pe 24h;
Se infor mează med icul
cu privire la hidratarea
acestuia . Pacientul
consumă lichide
conform
bilanțului
stabilit în 24h.

Pacientul se externează cu următoarele recomandări:
– Respectarea schemei de tratament conform indicațiilor medicale;
– Evitarea stresului;
– Evitarea con sumului de substanțe cerebro -excitante;
– Respectarea unui program alimentar și de odi hnă adecvat;
– Evitarea factorilor specifici conflictuali și a emoțiilor nega tive.

Cazul 4 – S.M., 55 ani, sex M, Craiova
Diagnostic: Episod depresiv
Date personale:

– Durata internării: 10.11.2018-19.11.2018;
– Necăsătorit, fără copii, relații familiale te nsionate;
– Studii medii;
– Statut social: salariat ;
– Greutate: 80kg;
– Fumător, consumă alcool;
– Antecedente heredocolaterale: nesemnificative;
– Afecțiuni asoc iate: neagă.

52
Motivele internării:
– Neliniște psihomotorie ușoară;
– Impulsivitate, iritabilitate ;
– Insom nii, somn fragmentat;
– Dificultăți de concentrare .

Data Diagnostic de
nursing Obiective Intervenții Evaluare
10.11.2018 Dificultăți de
relaționare,
comunicare

Idei
hipocondriatice Pacientul să
comunice liber
preocupările;
Să fie informat
asupra
discre panței între
semnele somatice
și datele clinice și
paraclinice
obiective ,
propunându -i
pacientului o
atitudine critică și
recâștigarea
încrederii în sin e
prin controlu l
exercitat asupra
acestor tendințe
de tip
hipocondriatic. Pacientul să fie
implicat activ în
stabilizarea
simptomatologiei
acute într -un program
de nursing cu r ol în a
îmbunătăți
comunicarea;

Să fie încurajat să -și
exprime liber emoțiile
și trăirile la n ivel de
terapie de grup. Pacientul
comunică mai
bine după 5 -7
zile de la
internare,
participă activ la
activitățile de
grup și poartă
discuții libere cu
ceilalți pacienți;
Pacientul își
recâștigă
libertatea de
exprimare în
condițiile
grupulu i
terapeutic.
Neliniște
anxioasă
Pacient ușor
tensionat
intrapsihic Pacientul să nu
mai prezinte
anxie tate, să fie
echilibrat psihic. Nursa liniștește
pacientul și explică cu
calm situația dată și
natura intervențiilor;
Asigură un climat
confortabil și d e
siguranță res pectând
intimitatea
pacientului;
Nursa încurajează
pacientul printr -o
atitudine de c alm ș i
voce monotonă,
blândă;
Nursa administrează
medicația anxiolitică
confo rm indicațiilor Pacientul nu mai
prezintă
anxietate sau
neliniște
anxioasă;
Scade te nsiunea
intrapsihică în 48
h de la
momentul
internării;
Pacientul se
adptează la
condițiile de
salon și climat
intraspitalicesc.

53
medicului.
Insomnie, somn
neodihnitor Pacientul să se
odihnească cel
puțin 8h/zi și
calitatea somn ului
să fie
corespunzăt oare. Pacientul să fie
implicat zilnic în
activități (terapie de
grup, activități
ocupaționale);
Nursa v a aplica
măsurile de igienă ale
somnului (aerisește
camera), plimbări
ușoare vesperale;
Nursa va administra
medicația hipnotică l a
indicația medicului. Se evaluează
calitatea
somnului și
numărul orelor
de somn, de
către nursă
24h/48h/72h;
Pacientul
participă activ la
programul nursei
și la terapi a de
grup;
Somnul este
îmbunătă țit
calitativ în
decurs de 3 zile,
iar pacientul este
linștit și se simte
odihni t;

Pacientul se externează cu următoarele recomandări:
– Respectarea schemei de tratament conform Rp;
– Evitarea consumului de cafea, alcoo l;
– Evitarea stresului și a emoțiilor negative;
– Respectarea unui program alimenta r, respectarea orelor de somn și de odihnă adecvat e.

Cazul 5 – T.G., 48 ani, sex F, Craiova
Diagnostic: Tulburare depresivă recuren tă
Date personale:
– Durata internării: 7.0 9.2018-19.09.2018;
– Văduvă, 2 copii, relații familiale tensionate;
– Studii medii;
– Statut social: pensionat ă medical;
– Greutate: 8 0kg;
– Fumătoare, consumă alcool ocazional “la supărare”;
– Antecedente heredocolaterale: nes emnif icative;
– Afecțiuni asociate: neagă.

54
Motivele internării:
– Inapetență;
– Neliniște psihomotorie ;
– Insomnie;
– Ideație depresivă de incurabilitate/ inutili tate;
– Dispoziți e depresivă ;
– Dorința de izolare;

Data Diagnostic
de nursing Obiective Intervenții Evaluare
7.09.2018 Insomnie Pacienta trebuie să
se odihnească cel
puțin 8h/z i iar
calitatea somnului
trebuie să fie
corespunzătoare. Nursa trebuie să
implic e pacienta în
activități zilnice
(terapie de grup și
terapie ocupațională);
Se vor aplica măsuri
de igienă ale somnului
(se va aerisi camera) și
se vor efectua plimbări
ușoare vesperale;

Se va admini stra
medicația hipnotică; Se evaluează
calitatea somnul ui
și numărul o relor
de somn de către
nursă
24h/48h/72h;
Pacienta participă
activ la programul
făcut de nursă și
terapie;
Somnul a fost
îmbunătățit în
decurs de 3 zile.

Tendință la
izolare și
retragere
socială Pacienta să
comunice mai bine
în cadrul gr upului
de
terap ie/ergoterapie;

Pacienta să -și
exteriorizeze
emoțiile și trăirile
liber, la nivelul
echipei de
îngrijire, a
colegilor de salon,
a familiei. Implicarea pacientei
după stabilizarea
simptomatologiei
acute/insomniei, în
activități ușoare de
ergoterapie alătur i de
grupurile de terapie
ocupațională a clinicii. Nursa își propune
ca nevoia de
comu nicare
deficitară să fie
corectată în
timpul spitalizării;
Pacienta a
participat la
terapia de grup,
fiind pasivă în
primele ședințe,
iar ulterior
devenind parte
activă a cestora.
Anhedonie
(lipsa plăcerii
în
desfășurarea
activităților Pacienta să fie în
stare să își
efectueze
activitățile zilnice
de autoîngrijire. Crearea unui program
structurat pe zi,
orientat spre activități
legate de activită ți de
autoîngri jire; Problemele de
autoîngri jire s -au
reluat treptat;
Pacienta își
desfășoară cu

55
habituale) Administrarea de
medicamente
antidepresive la
indicația medicului cu
scopul de a combate
starea acută a
simptomatologiei
depresive . ușurință nevoile
zilnice du pă 6 zile
de la internare.

Pacienta se externează cu următoarele recomandări:
– Continuă tratamentul prin dispensarizare la nivelul CSM Craiova conform Rp;
– Evitarea consumului de cafea, alcool, tutun, băuturi energizante;
– Asigurarea unui microclimat pr otector;
– Evitare a emoțiilor negative și a stărilor conflictuale.

56
CONCLUZII

1. Depresia este o afecțiune cu un aspect dramatic, cu prezen ța de fenomene psiho –
productive, cu apariția fenomenelor de deteriorare a personalității spre evoluție c ronică sau se poate
manifesta printr -o tulburare temporară de adaptare la cerințele vieți i cotidiene. Prin urmare, depresia
se consideră o tulburare psihiatrică majoră , însoțită de scăderea stimei de sine și autoculpabilizare.
2. Simptomele tipice ale tulbură rii dep resive majore sunt reprezentate de dispoziți a
deprimată aproape în fiecare zi, nei nfluențată de circumstanțe , pierderea interesului sau a plăcerii în
activități care în mod normal erau distractive și plăcute , astenie, fatigabilitate.
3. În perioada 1 ianuar ie 2018 – 31 decembrie 2018, în Clinica de Ps ihiatrie I Craiova, au
fost internați 1658 (100%) de pacienți, dintre care 608 (36,67%) pacienți diagnosticaț i cu tulburare
depresivă, repre zentând aproximativ un sfert din patologiile psihiatrice interna te în a ceastă perioadă .
4. În ceea se privește distribu ția pe sexe a pacienților, se observă o omogenitate a cazurilor
de tulburare depresivă majoră, în cadrul lotu lui de pacienți selectați pentru studiu . Astfel, în perioada
1 ianuarie – 31 decembrie 201 8 am ales pe ntru analiza statistică 15 (50%) paciente de sex feminin și
15 (50%) pacienți de sex masculin.
5. Analiza statistică a lotului de studiu privind intervalul de vârstă evidențiază faptul că
apariția tulburărilor depresive majore crește odată cu vârsta. Astfel , la categoria de vârstă 25 -34 de
ani, s -au înregistrat 3 (10%) pacienți, la categ oria de vârstă 35 -44 de ani, s -au înregistrat, de
asemenea, (16,67%) pa cienți, iar după vârsta de 45 de ani s -au înregistrat câte 7 (23,33%) pacienți,
respectiv după vârsta de 55 de ani au fost 15 (50 %) pacienți.
6. Pacienții incluși în lotul de studiu au pr ezentat, preponderent, studii gimnaziale
(56,66%) , în timp ce pacienții cu studii superioare sunt slab reprezentați (26,68%) .
7. Analiza lotului de studiu arată că exist ă un nu măr mare de pacienți divorț ați – 14
(46,67%), cu tulburări depresive majore, ceala ltă jumătate cuprinzând 3 (10%) pacienți necăsătoriți,
5 (16,67%) pacien ți divorțați și 8 (26,66%) pacienți văduvi.
8. Suprasolicitările de la locul de muncă, alături de stresul de a nu face față solicită rilor
intelectuale pot influența negativ viața pacienți lor. Astfel, au fost înregistrați 12 (40%) pacienți
pensionari cu tulbur ări depresive majore, 3 (10%) pacienți studenți, 5 (16,67%) pacienți salariați și
10 (33,33%) p acienți fără ocupație.

57
9. Analizând parametrul clinic al remisi ei tulburării depresive majo re, considerat un
indicator indirect al evoluțiilor, în corelație cu inc idența mare la nivelul lotului de studiu a
evenimentelor psihotraumati ce (88%) și a consumului de alco ol în mod repetat sau const ant, fără
semne de dependență fizică ( 70%), avem 8 (26, 66%) pacienți participanți la studi u cu episod unic
depresiv major , iar aproximativ jumătate din pacienții din lotul de studiu (53,34%) au înregistrat
între 2 și 4 re internă ri.
10. Pentru divizarea lotului de studiu în cele două subloturi , am ținut cont de
următoarele caracteristici : sublotul N1 în care am utilizat abordarea te rapeutică în echipă cu un plan
de nursing individualizat cu o monitorizare personalizată specif ică nev oilor fundam entale ale
pacienților și sublot ul N2 care a beneficiat de terapie pre ponderent medicamentoasă fără plan
nursing de îngrijire. Rezultatele obț inute le -am comparat printr -un indicator reprezentativ – numărul
de zile de spitalizare necesare remisi unii. Analiz a lotului de studiu pe sublotul N1 (15 pacienți) pune
în evidență fapt ul că 8 (26,66%) pacienți au avut nevoie de aproximativ 10 zile de spita lizare pentru
obținerea remisiunii, 5 (16,66%) pacienți au avut nevoie de 10 -20 de zile de spit alizare și 2 (6,68% )
pacienți au necesitat peste 20 de zile de spitalizare pentru obținer ea remisiunii. Pentru întreg sublotul
N2 au fost necesare peste 20 de zi le de spitalizare (33,34%) și doar 5 pacienți (16,66%) au avut
nevoie doar de 2 săptămâni de sp italiza re.
11. Abordarea terapiei tulburării depresive majore , în echipă complexă, prin folos irea unei
metodologii de nursing adecvate, individualizate/personalizate , poate aduce beneficii clinice pentru
evoluția bolii cu remisiunea de bună calitate, într -un număr de zile mai mic decât abordarea clasică,
oferind premisele unor diminuări a costuril or îngrijrilor spitalicești.
12. În cadrul bolilor depresive, activitatea de terapie și recuperare impune implicarea în
echipă, rolul nursingului având un rol important, b azându -se pe baza unor principii individualizate și
adaptate îngrijirii nevoilor speciale ale pacientului.
13. Pe baza datelor obținute prin propri ul studiu , am elab orat un plan de nursing
personalizat/individualizat pentru îngrijirea tulburării depresive majo re bazat pe următoarele
principii:
• individualizarea strictă a planului de nursing în func ție de nevoile specifice fiecărui
pacient în parte;
• monitorizarea strict ă privind simptomele (irascibilitatea , insomnia, refuzul de
comunicare, tendința de izolare) a fost punctul de plecare privind elaborarea planurilor de nursing
individualizate;

58
• comuni carea deschisă dintre echipa de îngrijire și pacient a combătut dificult ățile de
adaptare ale pacientului la condițiile spitalicești ;
• pacienții cu nevoi speciale au be neficia t de un plan nursing adaptat și personalizat
fiecărui pacient în parte, monitorizâ nd medicația și îngrijirile igieno -dietetice;
14. Pe baza elaborării unui plan de nursing personalizat/individualizat se po ate îmbunătăți
evoluția tulburării depresive ma jore, calitatea remisiilor bolii, ceea ce implică calitatea vieții
pacienților precum și diminuarea semnificativă a numărului de zile de spitalizare și recâștiga rea
speranței de viață.

59
BIBLIOGRAFIE

1. * * * American Psyhiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -IV), Washington , 2000 ;
2. Andrews G., Stewart S., Allen R., Henderson A.S. – The Genetics of Six Neur otic Disorders: A
Twin Study. J. Affective Disorders, 1990;
3. Angst. J., Dobler -Mikola A., The Zu rich study V. – Anxiety and Phobia in Young Adults.
European Archives of Psychiatry and N eurological Science;
4. Battaglia M., Bertella S., Baja S., Binaghi F., Bel lodi L. – Anticipation of Age at Onset in
Panic Disorder, American Journal of Psychiatry, 1998;
5. Bresleau N., Davis G. C., Prabucki K. – Searching for Evidence on the Validity of Genera lized
Anxiety Disorder: Psychopathology in Children of Anxious Mothers. , Psychiatry Research, 1987;
6. Camar ena B. Nicolini H., Cruz C. – Association Study Between Obsess ive C ompulsive
Disorder And Monoamine Oxidase – A Gene. American Journal of Medical Genet ics –
Neuropsychiatric Genetics, 1997;
7. Chiriță R. – Depresie și suicide, dimensiuni biologice și axiologi ce, Ed. Fundația Andrei
Șaguna, Constanța, 2002;
8. Comings D.E., Comi ngs B.G., Hereditary Agoraphobia and Obsessive – Compulsive
Behaviour in Relatives o f Patients with Gilles de la Tourette’s Syndrome, British Journal of
Psychiatry , 1987;
9. Critchley, H. – Emotion and its disorders, British Medical Bulletin , 2003;
10. Gorw ood, P., Foot, E. – Introduction in Pharmacogenetics in Psychopahrmacogenetics,
Springer Science, 2006;
11. Holdevici Irina, Crăciun Barbara – Psihoterapia tulburări lor emoționale “Psihoterapia
tulburărilor anxioase”. Ed. Trei, 2015;
12. Kessle r, R.C., Chiu, W.T -, Demler, O. et al – Prevalence, severity, and comorb idity of 12 –
month DSM -IV disorders in the National Comorbidity Survey Repl ication – Arch Gen Psychiatry ,
2005;
13. Lieverse R., Van Someren EJ, Niel en MM, Uitdehaa g BM, Smit JH, Hoogendijk WJ., Bright
light treatment in elderly patients with n onsea sonal major depressive disorder: a randomized
placebo -controlled trial. Arch Gen Psy chiatry. 2011 Jan. 68 (1): 61 -70

60
14. Lopez Ibor Jr. – The involvment of Ser otonin, Psychiatric Disorders and Behaviour Brit J
Psych, 1988;
15. Marinescu, D. – Tratamentul mod ern a l schizofreniei și psihozelor afective, Ed. Aius, Craiova,
1997;
16. Marinescu D., Marci an C., Bubulac V., Călinescu D – Curiculă de instruire pentru asi stenții
medicali din sistemul de sănătate mintală, Ed. S edcom Libris, 2012;
17. * * * O.M.S. (1992) – The I.C.D . 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Clinical Descriptions and D iagnostic Guidelines, Geneva;
18. Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teod orescu R. – Tratat Sănătate Mintală, vol.I, Ed.
Enciclopedica, București, 2000;
19. Tudose C., Tudose F. – Psihiatrie în practica medical, Ed. Infomedica, 2007;
20. Udriștoiu T., Marinescu D., Ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă, publicat în
Monitorul Oficial , 2011;
21. Zăvoi, R., Udriștoiu, T., Marinescu, D. – Elemente de psihiatrie medico -legală, Ed. Med icală
Universitară, Craiova, 2007;