Șef lucr. dr. Horváth Emöke [602718]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU -MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE ANATOMIE PATOLOGICĂ

Studiul morfologic și etiopatogeneza
fibrozei în bolile mieloproliferative cronice

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Șef lucr. dr. Horváth Emöke

ABSOLVENT: [anonimizat]
2016

CUPRINS
PART EA GENERALĂ
1. Introducere ………………………………………………………….. …………………1
2. Neoplasmele mieloproliferative cronice ………. ………………… …………..3
2.1. Policitemia vera……………………….. ……………………………… …….3
2.1.1 . Epidemiologie ……………………………. ………………………….3
2.1.2. Etiopatogenie …………………………….. ………………………….3
2.1.3. Morfologie ………………. ………………………………………. ……3
2.1.4. Diagnostic …………………………………. ………………………….4
2.2. Trombocitemia esențială……………………………………………. …….5
2.2.1. Epidemiologie ………………………………………………………..6
2.2.2. Etiopatogenie ……………………………… …………………… ……6
2.2.3. Morfologie ……………………………………………………………. .6
2.2.4. Diagnostic ……………………………………………………………..7
2.3. Leucemia mieloidă cronică…………………………….. ………… ……..8
2.3.1. Epidemiologie ………………………………………………………..8
2.3.2. Etiopatogenie ……………………………. ………………………….. 8
2.3.3. Morfologie ………………………………… ………………………….. 8
2.3.4. Diagnostic ……………………………………………………………..9
2.4. Mielofibroza primară……………………………………….. ……………..9
2.4.1. Epidemiologie ………………………………………………………10
2.4.2. Etiopatogenie ………………………………………………….. …..10
2.4.3. Morfologie …………………………………………………………..10
2.4.4. Diagnostic ………………………………. ………………………….. 11

PARTEA SPECIALĂ
3. Scopul și motivația studiului……………. ………………………………….. ….12
4. Material și metode……………………….. …………………….. …………….. …..14
5. Rezultate …………………………………………………………………………… …..18
6. Discuții………………………………………………….. ……………….. ……… ……27
7. Concluzii……………………………………………………………………. …….. ….33
8. Bibliografia…………………………… …………. ……………………….. …………35
9. Anexe ……………………………… …………………………………………………… 38

LISTA DE ABREVIERI

B & W Black and white (negru și alb)
BCR -ABL Ruperea punctiformă a cromozomului 22 cu formarea genei BCR
și unirea cu gena Abelson de la nivelul cromozomului 9
BOM Biopsie osteomedulară
DAB Diaminobenzidină
EPO Eritropoietină
Hb Hemoglobină
HE Hematoxilină Eozină
HTC Hemat ocrit
IPSS Sistemul de prognostic internațional
IWG -MRT International working group for myeloproliferative neoplasms
research and treatment JAK2 Janus kinase 2 ( grupul de cercetare
internațional și de tratament al neoplasmelor mieloproliferative
cronice)
LAM Leucemie acută mieloidă
LDH Lactat dehidrogenaza
LMC Leucemie mieloidă cronică
MP Mielofibroză primară
MPL Genă care codifică receptorul trombopoietinei
MPO Mieloperoxidază
NMPC Neoplasme mieloproliferative cronice
NS Nesemnificativ st atistic
Ob Obiectiv
OMS Organizația mondială a sănătății
PCR Reacția de polimerizare în lanț
PDGFR Receptorul factorului de creștere derivat din plachete
Ph Philadelphia
PV Policitemia vera
PVSG Grupul de studiu al policitemiei vera
SMD Sindrom mielodisplazic
SCJUM Spitalul clinic Județean de Urgență Tîrgu -Mureș
TE Trombocitemia esențială
TPO Trombopoietină

1
PARTEA GENERALĂ
1. Introducere
Neoplasmele mieloproliferative cronice sunt boli heterogene caracterizate prin
proliferarea anormală a uneia sau a mai multor linii celulare hematopoietice:
granulocitară, eritrocitară, trombocitară și mastocitară. Din categoria lor fac parte:
leucemia mieloidă cronică, policitemia vera, trombocitemia esențială, mielofibroza
primară, neoplasmul mieloprol iferativ neclasificabil, leucemia eozinofilică cronică,
leucemia neutrofilică cronică și mastocitoza. În practica clinică cele mai frecvent
întâlnite sunt: leucemia mieloidă cronică, policitemia vera, trombocitemia esențială și
mielofibroza primară [1]. Toate aceste boli mieloproliferative prezintă o caracteristică
comună, mielofibroza, care poate să se manifeste diferit în funcție de stadiul evolutiv al
bolii. Mielofibroza se caracterizează prin proliferarea fibrelor stromei medulare.
Posibilele cauze care conduc la proliferarea fibroblastică sunt repreze ntate de bolile
autoimune, bolile toxice, inflamațiile cronice, sindroamele mielodisplazice,
carcinoamele metastazante și bo lile mieloproliferative cronice [2]. Producția în exces a
megacariocitelor duce la eliberarea factorului de creștere plachetară β , care devine un
inductor potent al mielofibrozei [2]. Cu timpul acestea pot să evolueze spre insuficiență
hematopoietică datorită necomplianței la tratament sau depistării tardive a bolii [1,2].
Diagnostic area acestor boli mieloproliferative a luat naștere începând cu anul
1951 când William Dameshek a reușit să asocieze particularit ățile clinice și de
laborator. În anul 1975 Grupul de Studiu al policitemiei vera numește bolile
mieloproliferative ca boli cro mozomiale Philadelphia negative în urma studiilor
citogenetice efectuate [3]. În 2001 Organizația Mondială a Sănătății propune o nouă
clasificare a acestor boli, adăugând ca și criterii de diagnostic imagistica și evaluarea
morfologică a măduvei osoase [4] . În 2008 datorită progreselor efectuate în citogenetică
și biologie molec ulară tulburările mieloproliferative sunt redenumite neoplazii
mieloproliferative cronice [5].
Descoperirile recente în patologia moleculară și citogenetică au arătat că aceste
boli se datorează în cea mai mare parte mutației JAK2 V617F și mutației MPL W515K
[2,6]. Astfel mieloproliferările cronice au fost sistematizate în funcție de următorii
markeri citogenetici (cromozomu l Philadelphia și mutația JAK2) [1,2] :
 Cromozom Philadelphia prezent (BCR/ABL pozitiv): leucemie mieloidă cronică

2
 Cromoz om Philadelphia absent (BCR/ABL negativ): policitemia vera,
trombocitemia esențială, mielofibroza primară
 Mutație JAK2 prezentă: policitemia vera, trombocitemia esențială, mielofibroza
primară
 Muta ție JAK2 absentă: leucemia mieloidă cronică
Pentru a putea diagnostica și clasifica neoplasmele mieloide cronice este nevoie
de o abordare multidisciplinară în ceea ce privește datele clinice și morfologice [1].
Examinarea histologică a măduvei osoase repr ezintă un criteriu important de
diagnostic și cupri nde urmatoarele particularități [1,7] :
 celularitatea, starea de maturare și topografia elementelor hematopoietice ;
 morfologia, dispunerea și topografia megacariocitelor ;
 evaluarea fibrelor de reticulină, d e colagen și conținutul în hemosiderină ;
 evaluarea elementelor dispuse anormal ;
 evaluarea expresiei blaștilor CD34 și CD117 pozitivi prin analiză
imunohistochimică;
 prezența aberațiilor cromozomiale detectate prin hibridizare in situ cu markeri
fluorescenț i.
Totodată numărul blaștilor (mieloblaști, monoblaști și megacarioblaști) din
sângel e periferic și măduva osoasă au o importanță deosebită în diagnosticul și
prognosticul neoplasmelor mieloproliferative cronice [1].
Neoplasmele mieloproliferative sunt gre u de distins și reprezintă o provocare
pentru hematolog și anatomopatolog deoarece caracteristicile clinico -patologice se pot
suprapune. Acest aspect este valabil mai ales în cazul trombocitemiei esențiale și în
stadiul prefibrotic al mielofibrozei primare [2].
În prezent mutația JAK2 reprezintă un criteriu standard de diagnostic și baza
dezvoltării unui nou tratament medical. Primul medicament aprobat este Ruxolitinib, un
inhibitor de JAK1/2 cu rol eficient în tratamentul mielofibrozei la pacienții cu risc
intermediar sau crescut în mielofibroza primară, post -policitemie vera, respectiv post –
trombocitemică [8,9]. Alegerea și inițierea tratamentului se face în funcție de categoria
de risc a pacientului. Pacienții tratați cu Ruxolitinib prezintă o calitate m ai bună a vieții
și prelungirea ratei de supraviețuire în comparație cu vechile tratamente [9].
Transplantul de celule stem alogene reprezintă un alt tip de tratament, mai tradițional
dar care are un rol curativ important în mielofibroza primară [8].

3
2. Neopl asmele mieloproliferative cronice
2.1. Policitemia vera
Policitemia vera este o boală clonală mieloproliferativă cronică caracterizată prin
proliferarea celor trei linii celulare (eritrocitară, granulocitară, megacariocitară) și se
găsesc în proporții variabile în măduva osoasă. Clinic are loc creșterea hematocritului si
vâscozitații sanguine, însoțite de creșterea în volum a splinei [1].
2.1.1. Epidemiologie
Incidența anuală a bolii variază de la 0,7 -2,6/100.000 de locuitori. Vârsta medie la
care se diagnostich ează este de 60 de ani, rareori se întalnește la pacienții tineri sub 20
de ani și predomină la bărbați [1].
2.1.2. Etiopatogeneza
Această afecțiune are un mecanism de producere necunoscut. În anumite cazuri s –
a demonstrat că predispoziția genetică ar ocup a un rol deosebit în declanșarea bolii. Alte
cauze posibile de inducere a bolii ar putea fi expunerea la radiații și substanțe toxice [1].
Mecanismul patogenic a fost elucidat în 2005 când patru grupuri de cercetători au
descoperit că mutația JAK2 V617F oc upă un rol important în declanșarea bolii.
Aproximativ 90 -97% din pacienți prezintă această mutație. Ulterior, alți cercetători au
descoperit că mutația este clonală, dobândită, prezentă la nivelul celulei stem
hematopoietică, constitutiv activă și capabil ă să activeze semnalul de transducție
eritropoietic , în lipsa eritropoietinei. Este o mutație punctiformă și înlocuiește guanina
cu timina la nivelul exonului 14 din care rezultă substituția valinei cu fenilalanina în
codonul 617. Eritropoietina, hormon secretat de rinichi, asigură proliferarea celulelor
eritroide precursoare, acestea sunt mai rezistente la apoptoză și se pot dezvolta in vitro
în absența ei [10]. În 2007 s -a descoperit o mutație JAK2 secundară la nivelul exonului
12, care nu este situată în domeniul pseudokinazic. Mutația a fost gasită la 3% din
pacienții cu PV, cu eritrocitoză idiopatică fără leucocitoză și trombocitoză asociate [10].
2.1.3 Morfologie
În ediția revizuită a OMS 2008 sunt descrise trei stadii de evoluție:
1. Stadi ul prod romal sau pre -policitemi c cu o ușoară eritrocitoză ;
2. Stadiul policitemi c asociat cu o eritrocitoză semnificativă ;
3. Stadiul post -policitemi c în care citopenia este asociată cu hematopoieză
insuficientă, fibroză medulară, hematopoieză extramedulară și h ipersplenism.

4
În stadiile pre -policitemi c și policitemi c la examinarea frotiului de sânge periferic
se găsesc numeroase eritrocite normocrome, normocitare, care pot deveni hipocrome,
microcitare în urma sân gerărilor repetate și un număr scăzut de granuloc ite imature. La
examinarea biopsiei osteomedulare se evidențiază hiperplazia precursorilor eritrocitari,
granulocitari și megacariocitari. Megacariocitele se caracterizează printr -un aspect
pleiomorf generat de dimensiunile variabile (celule de dimensiuni mici până la forme
gigante), fără anomalii vizi bile de maturare. Eritropoieza ș i granulopoieza sunt normale
din punct de vedere morfologic.
Stadiul post -policitemi c se caracterizează prin prezența fibrelor de reticulină și
fibrelor de colagen (vizibile pe secțiunile colorate cu argint Gömöri, respectiv Van
Gieson) [1].
2.1.4 Diagnostic
Diagnosticul final al NMP necesită o serie de criterii bine stabilite de OMS pentru
a evita clasificările incorect e și confundarea diagnosticelor (Tabelul nr. 2.1).
Tabelul nr. 2.1. Criteriile OMS 2008 d e diagnostic folosite pentru PV [1]:
Criterii majore:
1. Hb>18,5g/dL la bărbați și >16,5/dL la femei sau orice altă dovadă de
creștere a volumului eritrocitelor;
2. Prezența mutației JAK2 V617F sau mutației JAK2 pe exonul 12.
Criterii minore:
1. Biopsie osteomedulară: hipercelularitate (conform vârst
i) cu creștere
triliniară (panmieloză), cu proliferarea predominantă a seriei eritroide,
megacariocitare și granulocitare;
2. Nivel seric de eritropoietină mai mic decât în mod normal;
3. Creșterea coloniilor eritroide endogene.

Hb sau HCT mai mare decât percentil ul 99 al intervalului de referință pentru vârstă,
sex sau altitudine de reședință, sau masa eritrocitară cu peste 25% mai mare decât
valoarea medie normală anticipată sau Hb˃ 17g/dL (bărbați)/ 15g/dL (femei) dacă se
asociază cu o creștere susținută de cel puțin 2g/dL față de valorile inițiale, care nu
poate fi explicată prin corecția deficitului de fier.

Pentru confirmarea di agnosticului de PV sunt necesare ambele criterii majore plus
un criteriu minor sau primul criteriu major plus două criterii minore [1].
Aspectul caracteristic pentru fibroza post -policitemie este reprezentat de rețeaua
formată din fibre le de reticulină și colagen de la nivelul măduvei o soase. International
Working Group for Myeloproliferative Neoplasm Resear ch and Treatment (IWG -MRT)
[11] a elaborat un set de criterii care definesc această fibroză secundară (Tabelul nr.
2.2).

5
Tabelul nr. 2.2 Criteriile de diagnostic pentru mielofibroza post -policitemia vera
Criterii obligatorii:
 Existența unui diagnostic demonstrat anterior de PV, stabilit de OMS 2008;
 Fibroza măduvei osoase de grad 2 -3 (pe o scală de la 0 la3 ) sau gradul 3 -4 ( pe
o scală de la 0 la 4);
Criterii suplimentare (sunt necesare minim 2):
 Anemie sau flebotomie susținută (în absența terapiei citoreductive) sau tratament
citoreductiv necesar pentru eritrocitoză;
 Leucoeritroblastoză în sângele periferic;
 Creșterea splenomegaliei și palparea ei la 5 cm sub rebordul costal stâng;
 Dezvoltarea de la 1 pân ă la 3 simptome constituționale, pierdere în greutate
peste 10% în 6 luni, transpirații nocturne, febră ineexplicabilă (>37,5 ℃).
Evoluția bolii în lipsa tratamentului este fatală într -un timp relativ scurt. PV se
tratează în prezent prin flebotomie, hidro xiuree și aspirină în doză scăzută [10]. Dacă
evoluția este sp re mielofibroză post -policitemie vera se administrează tratament cu
Ruxolitinib [9].

2.2. Trombocitemia esențială
Tromboci temia esențială este o afecțiune mieloproliferativă cronică caracterizată
prin creșterea numărului plachetelor în urma unei proliferări susținute a
megacariocitelor [1].
2.2.1 Epidemiologie
Incidența bolii este necunoscută dar prin intermediul PVSG s -a estimat că
afectează între 0,6 -2,5/100.000 persoane pe an. Cele mai multe cazu ri de TE sunt
întalnite între 50 și 60 de ani și prezintă un vârf secundar al incidenței la femeile aflate
în jurul vârstei de 30 de ani. Se întâlnește foarte rar la copii [1].
2.2.2 Etiopatogeneza
Etiologia bolii este necunoscută [1]. Mecanismul patogenic are la bază prezența
mutației punctiforme JAK2 V617F ce apare la aproximativ 55% din pacienții cu TE. A
fost identificată și o altă mutație cu rol important în patogeneza bolii, MPL W515K/L
care apare la 3% din pacienți, aceasta fiind identificată într -un studiu efectuat de
Vannucchi și colaboratorii săi [10,12] . În trombocitoza reactivă nu s -au descr is mutațiile
JAK, respectiv MPL [1]. Nivelul de trombopoietină poate fi normal sau crescut, se
datorează prezenței mutației MPL la nivelul cromozomului Philad elphia și este în
contrast cu nivelul de eritropoietină din PV [12].

6
2.2.3 Morfologie
La examinarea frotiului de sânge periferic se constată o trombocitoză marcată cu
plachete de forme diferite, leucocite și neutrofile într -un procent normal sau ușor
crescut, eritrocite normocrome, normocitare care pot deveni hipo crome, microcitare
dacă survine o hemoragie. Bazofilia este de obicei minimă sau lipsește.
Leucoeritroblastoza cu eritroc ite în „lacrimă” nu se observă î n TE [1].
Biopsia osteomedulară arată o mod erată hipercelularitate cu predominența
megacariocitelor care sunt mature, de mari dimensiuni sau gigante cu citoplasmă
abundentă și nuclei hiperlobulați. Granulopoieza, eritropoieza sunt ușor crescute, fibrele
de reticulină sunt normal reprezentate. În fo arte puține cazuri evoluția este spre
mielofibroză post -trom bocitemie esențială și durează foarte mult timp ca să aibe loc
transformarea. Examenul de puncție medulară evidențiază de asemenea o proliferare a
megacariocitelor care sunt de dimensiuni mari și cu nuclei hiperlobulați [1].
Caracteristicile morfologice găsite în urma efectuării biopsiei osteomedulare ajută
la diferențierea TE de celelalte afecțiuni mieloproliferative și de alte cauze secundare de
trombocitoză [1].
PVSG a elaborat un set de criteri i pentru TE deoarece caracteristicile
histopatologice ale bolii duc la confunzia cu alte patologii mieloproliferative (L MC, PV,
MP, SMD ) [13]:
 Numă rul de plach ete egal sau mai mare cu 600*109/L;
 Lipsa unei cauze cunoscute de tromboză reactivă: infecții, in flamații,
postsplenectomie, deficit de fier, hemoragie ;
 Lipsa cromozomului Philadelphia si a rearanjării genice BCR -ABL
 Masă eritrocitară normală ;
 Prezența fierului în maduva osoasă ;
 Absența mielofibrozei ;
 Absența mielodisplaziei clinice ;
 Splenomegalie .
2.2.4 Diagnostic
Pentru a pune un diagnostic clinic și histopatologic corect, OMS a propus
următoarele criterii de diagnostic [1] și sunt necesare toate cele patru criterii descrise în
tabelul de mai jos (Tabel nr. 2.3):

7
Tabel nr. 2.3 Criteriile OMS de diag nostic pentru TE
1. Creșterea persistentă a număr ului de trombocite peste 450*109/L
2. Biopsia osteomedulară: măduva hipercelulară cu proliferarea elementelor
liniei megacari ocitare, megacar iocite de dimensiuni mari, poliploide, mature
3. Nu îndeplinește criteriile OMS pentru PV, MP, LM C bcr -abl pozitivă, S MD,
sau alte neoplazii mieloide
4. Demonstrarea prezenței JAK2 V617F sau a altui marker clonal sau lipsa
semnelor de trombocitoză reactivă

TE evoluează în timp spre mielofibroză post -trombocitemie datorită prolife rării
fibrelor de reticulină sau de colagen și prezintă o celularitate variabilă. Criteriile de
diagnostic pentru mielo fibroza post -trombocitemie (Tabel nr. 2.4) au fost emise de
IWG -MRT [11]:

Tabel nr. 2.4 Criteriile de diagnostic pentru mielofibroza pos t-trombocitemie esențială
Criterii obligatorii:
• Existența unui diagnostic demonstrat anterior de TE, stabilit de OMS 2008
• Fibroza măduvei osoase de gradul 2 -3 ( pe o scală de la 0 la 3) și gradul 3 -4 (pe
o scală de la 0 la 4)
Criterii suplimentare:
• Anemie sau scăderea hemoglobinei cu cel puțin 2g/dl față de valoarea inițială
• Leucoeritroblaști în sângele periferic
• Splenomegalie palpabilă la 5 cm sub rebordul costal stâng
• Nivel crescut al lactat dehidrogenazei
• Dezvoltarea a mai mult de un simpto m, până la 3 simptome constituționale:
pierderea în greutate >10% în 6 luni, transpirații nocturne și febră ineexplicabilă
˃37,5˚C

TE este o boală cu debut indolent caracterizată prin prezența hemoragiilor și
evenimentelor trombembolice. Cu timpul se poa te transforma în procent de 5% în
leucemie mieloidă acută și prezintă o evoluție favorabilă cu o durată de supraviețuire
variabilă (până la 15 -20) [1].

2.3. Leucemie mieloidă cronică
Leucemia mieloidă cronică sau leucemia granulocitară cronică este o afecțiun e
mieloproliferativă cu origine la nivelul celulei stem pluripotente care în urma unei
transformări maligne predispune la o hiperproducție de granulocite imature [1].

8
2.3.1 Epidemiologie
LMC are o incidență de 1 -2 cazuri/100.000 locuitori pe an. Vârsta medie la care
se stabilește diagnosticul cel mai frecvent este reprezentată de intervalul 50 -60 de ani,
dar boala poate apărea la orice vârsta și are o distribuție aproximativ egală la cele două
sexe [1].
2.3.2 Etiopatogeneza
Etiologia bolii este neelucid ată deoarece nu se cunosc cu exactitate cauzele care
conduc la apariția ei. În urma efectuării unor studii de către anumiți cercetători s -a
demonstrat că expunerea la radiații ar putea contribui la apariția bolii în timp [1]. S -a
demonstrat că la nivelul celulei stem pluripotente există o anomalie moleculară.
Cromozomul Philadelphia este rezultatul translocației între brațul lung al cromozomului
9 la banda q34 și brațul lung al cromozomului 22 la banda q11. În urma unirii genei
ABL1 de pe cromozomul 9 cu r egiunea BCR de pe cromozomul 22 se formează o genă
de fuziune BCR/ABL1, care are ca produs proteina anormală p210. Gena este
identificată prin intermediul analizei Fish și PCR [1]. Gena de fuziune ABL/BCR are un
rol important în proliferarea anormală a cel ulelor precursoare și progenitoare cu
eliberarea lor prematură în circulație și dirijarea spre situsuri extramedulare [2].
2.3.3 Morfologie:
Cei mai mulți pacienți sunt diagnosticați în faza cronică care are un debut insidios.
Aproximativ 20 -40% din pacie nți sunt asimptomatici și sunt diagnosticați în urma unui
control de rutină [1]. În cazul în care boala nu se tratează sau este necompliantă la
tratament se dezvoltă o fază accelerată, urmată de o fază blastică. Manifestările clinice
frecvente sunt anemia, transpirațiile nocturne, pierderea în greutate, fatigabilitatea și
splenomegalia [1,3].
Faza cronică se caracterizează printr -un număr cre scut de celule albe (12 –
1000*109/L leucocite) cu două vârfuri predominante (mielocite și neutrofilele
segmentate), pl achete într -un număr normal sau moderat crescut și prezența celulelor
imature sub 2% în sângele periferic. Se însotește frecvent de bazofilie, eozinofilie și
monocitoză. La examenul măduvei osoase se observă o hipercelularitate datorată
proliferării granul ocitare, o rețea neregulată de fibre de reticulină la aproximativ 30%
din pacienți, creșterea numărului megacariocitelor și splenomegalie [1].

9
2.3.4 Diagnostic
Diagnosticul fazei accelerate poate fi confirmat prin prezența următoarelor criterii:
 creșter ea numărului leucocitelor, splenomegaliei și persistența lor ca raspuns
ineficient la tratament;
 trombocitoză persistentă la tratament;
 trombocitopenie persistentă;
 evaluare citogenetică;
 prezența în sângele periferic a bazofilelor (>20%)
 prezența mielobl aștilor 19 -20% în sânge sau măduva osoasă.
Criteriile 1 -4 sunt asociate cu trecerea de la faza cronică la faza accelerată, în timp
ce ultimele două criterii sunt mai semnificative pentru trecerea de la faza accelerată la
faza blastică [1].
Faza blastică se prezintă cu valori ale celulel or blastice peste 20% în măduvă sau
în sângel e periferic. Celulele blastice p rovin din seria mieloidă, eritroidă, limfoidă sau
pot fi nediferențiate. Evaluarea finală se face pe baza caracteristicilor morfologice,
citochimi ce sau imunologice [1].
Diagnosticul de LMC se stabilește identificând prin metode citogenetice sau
moleculare clonalitatea celulei sușă hematopoietică ce prezintă o translocație între
cromozomii 9 și 22 și care este prezentă în 90 -95% din cazuri [1].
Societatea europeană de oncologie medicală recomandă ca tratame nt de prima
linie imatinibul datorită toleranței bune și a ratelor crescute de răspuns clinic,
citogenetic ș i molecular. Doar un mic procent (4%) dintre pacienții tratați cu imatinib
dezvoltă rezis tență. Transplantul de măduvă osoasă rămâne în continuare tratamentul de
elecție deoarece are un deosebit succes în LMC [10].

2.4. Mielofibroza primară
Mielofibroza primară este o neoplazie mieloproliferativă cronică, cunoscută în
trecut sub numele de mielofib roză idiopatică cronică, mielofibroză agnogenică,
mielofibroză cu metaplazie mieloidă, ca racterizată prin mielofibroză, splenomegalie și
anemie cu eritrocite imature [10 ]. Este o tulburare clonală a unei celule primitive
hematopoietice și determină creșter ea numărului megacariocitelor și granulocitelor în
măduva osoasă [1].

10
2.4.1 Epidemiologie
Incidența bolii este de aproximativ 0,5 -1,5/100.000 locuitori pe an. Maximul
incidenței apare între 60 și 70 de ani, cu afectarea ambelor sexe în mod egal și poate
afecta copiii foarte rar [1].
2.4.2 Etiopatogeneza
S-a demonstrat că expunerea la benzen și radiațiile ionizante ocupă un rol
important în producerea acestei boli la o anumită categorie de pacienți [1,2]. Mutația
JAK2V617F se găsește în procent de 65% la pa cienții cu mielofibroză primară. Sunt
aduse în discuție și alte mutații cauzatoare de mielofibroză: MPL W515L/k (10%), CBL
(6%), TET2 (7,7%), ASXl1(13 -23%), LNK (3 -6%), EZH2 (13%) și IDH1/2 (4,2%)
[11].
2.4.3 Morfologie
La examinarea fro tiului periferic s -a observat :
 leucoeritroblastoză ș i anizopoikilocitoză cu hematii în “lacrimă”,
 masa leucocitară și tr ombocitară poate fi normală, scă zută sau crescută;
 granulocitele imature sunt crescute;
 megacariocitele sunt mari și de formă bizară;
 prezența blaștilor .
În stadiul prefibrotic biopsia osteomedulară evidențiază o hipercelularitate
marcată cu creșterea numărului megacariocitelor atipice, acestea predomină în jurul
sinusurilor vasculare sau traveelor osoase. Stadiul prefibrotic se caracterizează prin
prezen ța fibrozei de grad 0 și 1 evidențiată pe biopsiile colorate cu Gömöri și nu se
însoțește de prezența blaștilor CD34 pozitivi. Majoritatea cazurilor aflate în acest stadiu
se transformă în stadiu fibrotic în lipsa tratamentulu i și se asociază cu hematopoie ză
extramedulară [1].
Stadiul fibrotic se caracterizează prin prezența fibrozei de grad 2 și 3. Măduva
osoasă este de obicei hipocelulară (sub 50% celularitate) cu zone de hematopoieză
activă ce alternează cu zonele sărace în celule adipoase și țesut conju nctiv. Sunt frecvent
întalnite insule de celule imature formate din mieloblaști (sub 10%) și megacariocite
atipice. Descoperirea blaștilor (CD34+) prin imunohistochimie în procent de 10 -19% în
sângele periferic sau măduva osoasă sugerează o fază accelerat ă a bolii. Atunci când
numărul blaștilor este peste 20% se asociază cu transformarea în leucemie mieloidă
acută și insuficiență osteomedulară [1].

11
Hematopoieza extramedulară se manifestă clinic prin splenomegalie sau
hepatomegalie și este r eprezentată de c âteva elemente caracteristice: globule roșii sub
formă de picătură, nucleate, mielocite, promielocite și blaști CD34 pozitivi (fără
valoare prognostică importantă) [10].
2.4.4 Diagnostic
Diagnosticul mielofibrozei primare se pune pe baza criteriilor OMS 2008 de
diagnostic (Tabel nr. 2.5) . Pentru susținerea diagnosticului este necasar să existe trei
criterii majore și două criterii minore [1].
Tabel nr. 2.5 Criteriile OMS de diagnostic folosite pentru MP
Criterii majore:
1. Proliferarea și atipia megacario citelora acompaniată de fibroză
reticulinică și/sau colagenică sau în absența fibrozei reticulinice
modificările megacarioci telor trebuie să fie însoțite de creșterea
celularității medulare, de proliferarea granulocitară și adesea de
scăderea eritropoieze i (MP prefibrotică)
2. Absența criteriilor WHO pentru LMC, PV, SMD sau a altor neoplazii
mieloide
3. Prezența mutației JAK2 V617F sau a altui marker clonal sau abs ența
fibrozei medulare reactive
Criterii minore:
1. Tablou leucoeritroblastic
2. Creșterea LDH -ului seric
3. Anemie
4. Splenomegalie palpabilă
aMegacariocite cu dimensiuni mici până la mari, cu un raport nucleu/citoplasmă
anormal și cu nuclei hipercromi, hiperlobulați și cu condensări dense.

Gradarea fibrozei medulare se face conform setului de criteri i emise de
Consensul European prin analiza morfometrică privind calitatea fibrelor (reticulină,
colagen) și densitatea fibrelor (rețea fină, densă de reticulină și uneori fascicule de
colagen), acestea sunt descrise în partea specială a acestei lucrări [14]. Tratamen tul se
face cu inhibitori de JAK 2, hidroxiuree și interferon alfa Pentru pacienții cu vârsta sub
60 de ani se recomandă transplantul medular [10].

12
PARTEA SPECIALĂ
3. Scopul și motivația studiului

3.1. Motivația studiului
Prezentul studiu supune c ercetării fenomenul de fibroză medulară și celulele
blastice din cadrul neoplasmelor mieloproliferative cronic e prin analiza
imunohistochimică ș i morfometrică a biopsiilor osteomedulare . Gradele fibrozei, în
special gradele 2 și 3 corespunzătoare stadiului fibrotic și existența blaștilor/echivalen ți
de blaști CD117 pozitivi , respectiv CD34 pozitivi reprezintă factori de prognostic în
NMPC. Scopul studiului este de a evalua caracteristicile morfologice ale diferitelor
subtipuri de NMP. În NMP examinarea biop siei osteo medulare este esenț ială pentru a
pune un diagnostic corect ș i de a monitoriza progre sia bolilor î n timp. O abordare
multidisciplinară este necesară ș i constă în evidenț ierea datelor clinice ș i morfologice
ale cazurilor diagnosticate cu NMP. Subt ipurile majore ale NMP se caracterizează
printr -un model histologic specific. Identificarea liniilor proliferative hematop oietice,
morfologia și distribuț ia anormală a megacari ocitelor , respectiv fibroz ei reticulinic e au
rol atât în diagnosticul, cât și î n prognosticul NMP, în paralel fiind și țintă de tratament
pentru ru xolitinib, anticorp monoclonal cu indicație în funcție de gradul fibrozei. În
prezent, c olorația argentică Gömöri este recomandată pentru evalua rea corectă a
gradului de fibroză pe țesut o steomedular, biopsia osteomedulară (BOM) fiind
indispensabilă pentru diagnosticul histopatologic complet.
Am considerat esențial să efectuez acest studiu deoarece aceste neoplasme
mieloproliferative prezintă un debut cli nic extrem de variabil ș i pot să evolueze de la un
stadiu indolent la un stadiu mult mai agresiv, ceea ce înseamn ă progresia spre leucemie
mieloidă acută, respectiv insuficiență osteomedulară .
Neoplasmele mieloproliferative cronice reprezintă un grup heterogen de boli
clonale ale celulei ste m ce au fost clasificate co nform criteriilor emise de OMS în 2008
în funcție de caracterist icile histopatologice, clinice ș i de laborator. Profilul molecular
definește două mari cat egorii: BCR /ABL pozitive și BCR/ABL negative, în ambele
subtipuri m ielofibr oza fiind fenomen comun [1].

13
3.2. Scopul studiului este :
 de a că uta un model individual pentru evaluarea riscului și a răspunsului
terapeutic la pacienț ii cu neoplasme mieloproliferative pentru fiecare
subtip histopatologic în parte bazat pe analiza biopsie i osteo medulare
prin cuantificarea morfometrică a gradului de fibroză în oglinda
numărului megacariocitelor și a numărul ui blaștilor.

3.3. Ipoteza de lucru :
3.3.1. Analiza pr incipalilor parametrii clinici ș i morfologici ai NMP :
 Studi ul parametrilor clinici: sex, vâ rsta
 Studiul parametril or morfologici: fibroza medulară, spațiile osteo –
medulare, blaș tii CD117, megacariocitele.
3.3.2. Stabilirea corelațiilor semnificativ statistice î ntre parametrii clinici
și morfologic i investigaț i:
 stabilirea unei corelaț ii globale între gr adele fibroz ei și numărul blaș tilor
CD117 pozitivi , respectiv numă rul megacariocitelor ;
 stabilirea unei c orelații între gradul fibrozei ș i numărul blaștilor CD117
pozitivi , respectiv numă rul megacario citelor î n PV ;
 stabilirea unei c orelații între gradul fi brozei ș i numărul blaș tilor CD117
pozitivi , respecti v numă rul megacariocitelor î n LMC ;
 stabilirea unei c orelații între gradul fibrozei ș i numărul blaș tilor CD117
pozitivi , respecti v numă rul megacariocitelor î n TE ;
 stabilirea unei c orelații între gradul fib rozei ș i numărul blaș tilor CD117
pozitivi , respecti v numă rul megacariocitelor î n MP .

Acest studiu a fost aprobat de Comisia de Etică a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Târgu -Mureș, nr. de înregistrare 8596/13 aprilie 2016 .

14
4. Material și metode
4.1. Înregistrarea datelor
Cazui stica prelucrată cuprinde 117 cazuri de neoplasme mieloproliferative
(NMP ) (grup examinat) diagnosticate pe biopsii osteomed ulare (BOM) ianuarie 2008 –
iunie 2015 în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Județe an de
Urgență Tg. Mureș, diagnosticate conform clasificării OMS 2008, confirmate
imunohistochimic cu un panel de anticorp obligatoriu pentru diagnostic (MPO, CD61,
Glycoph A, CD34 și CD117 completate cu col orația Giemsa, impregnarea argentică
Gömöri și rea cția Perls). Având la dispoziție d atele personale ale pacienților (vârstă,
sex) am întocmit fișa de lucru a lotului studiat care cuprinde aceste date completate cu
datele din buletinul histopatologic (subtipul NMP, elementele diagnosticului de
certitudine, numărul blaștilor/b laști echivalenți CD117 pozitivi , gradul fibrozei ). Aceste
cazuri au fos t reexaminate de către patolog în vederea selectării celor 52 cazuri de PV,
MP, TE și LMC, boli caracterizate prin mielofibroză pentru evaluarea gradului de
fibroză în funcție de numărul blaștilor/b laști echivalenți CD117 pozitivi . Au fost
excluse din studiu toate cazurile cu LMC tratate prealabil cu imatinib.
Astfel în grupul stu diat am inclus un număr egal de 13 cazuri cu LMC, 13 cazuri
de PV, 13 c azuri cu TE și 13 cazuri cu MP (grup selectat) . Pentru lotul control au fost
utilizate 13 biopsii prove nite de la pacienții diagnosticați cu limfom, dar fără interesarea
țesutului osteomedular.
Au fost selectate pentru studiul prezent doar biopsii cu minim 10 spații
osteo medulare complete și interpretabile , necesitate minimă pentru diagnostic
histopatologic . [14]
4.2. Reevaluarea gradului de fibroză
Pentru reevaluarea gradului de fibroză am reexaminat secțiunile histologice
colorate cu reacții speciale: argint Gömöri (fibr e de reticulină) și van Gieson (fibre de
colagen). Gradarea s-a efectuat conform recomandărilor European Consensus on
gradin g of bo ne marrow fibrosis. [ 14,15]
 Gradul 0: rețea de fibre de reticulină fină
 Gradul 1: re țea de reticulină neregulată cu multiple intersectă ri, în special î n
zona perivasculară ;

15
 Gradul 2: Creș terea densă și difuză a fibrelor de reticulină având grosime
variabilă cu dispoziție haotică, ocazional cu prezen ța fibrelor de colagen si/sau
focarele de osteoscleroză ;
 Gradul 3: Creș terea densă și difuză a fibr elor de reticulină cu intersectă ri extinse
și benzi groase de colagen, adesea asociate cu osteoscleroză .

4.3. Cuantificare a numărului megacariocitelor și blaștilor/blaști echivalenți pe baza
imunomarcajului cu CD61 și CD117 cu metodă mor fometrică
Cele 52 de cazuri au fost selectate din arhiva Laboratorului de A natomie
Patologică SCJUM și secțiunile au fost prelucrate prin metode imunohistochimice,
marcate cu anticorpii CD117 și CD61, respectiv cele colorate cu argint Gömöri.
Atât s ecțiun ile imunomarcate cu CD117, CD61 cât și cele colorat e cu argint
Gömöri au fost scanate cu Mirax Digital Slide Scanner (52 X3 secțiuni). Utilizând
programul Mirax Panoramic Viewer 1.15.4 pentru fiecare caz am selectat cinci focare
utilizând metoda „hot spot” (focare cu densitate celulară crescută) pentru evidențierea
numărului blaștilor respectiv al megacariocitelor, respectiv cinci arii cu densitate de
fibre de reticulină crescută pentru cuantificarea morfometrică a fibrozei. Au fost
excluse ariile corticale , osul trabecular, focare le cu țesutconjunctiv la periferie, zone le
hemoragice cât și cele reprezentate predominant de celulele adipoase.
Aceste focare au fost fixate cu obiectiv 20 x, ulterior prelucrate cu ajutorul pro gramului
de morfometrie Image J pentr u calcularea ariei totale de fibroză și blaști, respectiv
transferate în ppt . pentru calcularea num ărului mediu de megacariocite (pe baza
imunomarcajului CD61). Pentru fiecare parametru studiat am considerat ca rezultat final
media celor cinci arii examina te.
Imaginile microscopic e au fost salvate în format JPEG și importate în programul
Image J pentru analiza morfometrică (F igura4.1). În prima fază am selectat prin
segmentare colorimetrică celulele CD61 și CD117 pozitive marcate cu cromogenul
DAB , respecti v fibrele colorate cu argint. În cea de -a doua fază am efectuat conversia
imaginii din formatul 24 -bit RGB în forma tul 8-bit B&W (black and white), urmat ă de
prelucrarea automată a ariilor selectate, rezultatul fiind exprimat procentual. Pentru
rezultatul final am luat în considerare media aritmetică a celor cinci arii pentru fiecare
caz separat (Figura 4.2) .

16
În privinț a gradării fibrozei am inclus cazurile în două categorii:
a) Stadiu prefibrotic: scor 0 și scor 1
b) Stadiu de fibroză: scor 2 și scor 3
Aria d e suprafață a fibrozei respectiv stadiile sus amintite au fost comparat e cu
aria de suprafață a megacariocitelor și blaștilor CD117 pozitivi .

Fig. 4 .1. Morfometrie digitală bazată pe segmentare colorimetrică și măsurarea
suprafețelor pozit ive.

17

Fig. 4.2 . Selectarea celor cinci focare din fiecare caz (a) pe baza secțiunilor
imunocolorate cu CD117/DAB și CD61/DAB (b,c) și colorate cu argint (d) și captarea
lor cu obiectivul 20 x.

4.4. Prelucrarea statistică a datel or
Datele obținute au fost analizate cu programul statistic OpenStat și
STATISTICA 5.0. Am folosit testul non -parametric Spearman pentru corelațiile dintre
cantitatea de fibroză și numărul blaștilor, respectiv numărul megacariocitelor (am
considerat valoar e prag p<0, 05). În vederea comparării ariei totale de fibroză între cele
patru subtipuri histologice (PV, TE, LMC, MP) am folosit testul non-parametric
Kruskal -Wallis și Anova, cu valoare prag de p<0, 001.

b
c d a 1 2 3 4 5

18
5. Rezultate
5.1. Datele personale (vârstă și sex ) ale lotului examinat
În privința datelor personale (vârstă și sex) și al subtipurilor histologice lotul
examinat prezintă o distribuție uniformă, adecvat ă studiului (Tabel nr. 5.1, Figura nr.
5.1). Vârsta grupului control nu diferă statistic se mnificativ de vârsta grupului țintă
(p>0,05).
Tabel nr . 5.1 Caracterizarea lotului total/examinat în funcție de date personale
Lot examinat
Subtipul
histologic Nr. cazuri Vârsta medie P Sex M/F
Total Selectat
Total/selectat 117/52 59,32±13,25 57,15±12,50 NS* 1,38 1,16
PV 15/13 59,52±13,59 53,5±9,9 NS 0,9 1,16
TE 19/13 59,43±13,58 61,5±13 NS 0,9 0,44
MFP 39/13 59,85±13,2 64,77±8,31 NS 1,43 1,16
LMC 13/13 48,83±16,80 48,83±16,80 NS 3,33 3,33
CONTROL 13 61,3±11,2 – 1,17 1,17
NMP/SMD 31 exclus din studiu
*NS: nesemnificativ statistic

5.2. Caracterizarea histopatologică și morfometrică a lotului selectat
Nu am introdus în studiu NMP/SMD, acesta din urmă fiind un diagnostic prin
excludere pe baza unui examen complex de histopatologie, imunohistochimie și
citogenetică. Grupul selectat este format di n 52 de cazuri, dintre acestea 3 2 de caz uri
sunt în stadiul prefibrotic și 20 de cazuri în stadi ul fibrotic (Figura nr. 5 .2). Cazurile de
PV și TE aflate în stadiul fibrotic le-am etichetat ca miel ofibroză post PV, r espectiv
mielofibroză post TE. Din punct de vedere a l celularității majoritatea țesuturilor
osteomedulare prezintă hipercelularitate (78,84%) raportată la vârstă, doar un mic
procent (21, 16%) au celularitate normală sau o ușoară scădere a celularității. N umărul
blaștilor a fost evaluat atât pe baza aspectului morfologic al celulelor mieloide cât și pe
baza imunomarcajului CD117+/CD34+, numărul fiind inclus în trei categorii C1, C2 și
C3, majoritatea cu blaști sub 5% (90,38%). Aceste date morfologice sunt r edate în
Tabelul nr. 5.2 .

19
Tabel nr. 5 .2 Caracteristicile grupului selectat (neoplazic) (n=52)
Vârsta ( ani, medie ± DS) 57,15 ± 12,50
Sexul (masculin/feminin) 28 (46%) / 24 (54%)
Gradul fibrozei (scor 0,1,2,3) 14/18/11/9
Celularitate (hipocelulare/normale/hipercelulare) 6/5/41
Număru blaștilor (C1/C2/C3) 47/4/1

Distribuția blaștilor în cele trei categorii s e face astfel: C1 – blaști sub 5%, C2 – blaști 5 –
10%, C3 – blaști peste 10% -15%.

5.3. Caracterizarea morfometrică a grupului selectat
Cele 13 cazuri diagnosticate PV cu vârstă medie 53,5±9,9 ani au prezentat în
medie arie calculată pe blaști CD117 pozi tive 1,38±1,87 și un număr mediu de
megacariocite CD61 pozitive 3,92±2,78. Aria totală a fibrelor de reticulină a fost
2,15±2,54, majoritatea cazurilor fiind în stadiu l prefibrotic cu scor 0 și 1 (8 cazuri),
restul fiind etichetate cu grad 2 (5 cazuri), fă ră fibroză de grad 3 (fibroză de colagen)
Figura nr. 5.3.

PV TE LMC MP7
4 10
7
6 9
3 6 M F
PV TE LMC MP8 12
6 6 5 1
7 7 Stadiul prefibrotic Stadiul fibrotic

Fig. 5.2 Distribuția grupului selectat
(neoplazic) în funcție de stadiul fibrozei
osteomedulare Fig. 5 .1 Distribuția grupului selectat în
funcție de sexe

20
Cele 13 cazuri diagnosticate MP au vârstă medie 64,77±8,31 ani cu celularitate
crescută pe seama proliferării seriei granulocitare și a megacariocitelor , au prezentat în
medie arie ca lculată pe b laști CD117 pozitivi 3,9±0,4 și un număr mediu de
megacariocite CD61 pozitive 6,53±1,27. Aria totală a fibrelor de reticulină a fost
23,7±17,1, în ceea ce privește stadializarea avem 7 cazuri în stadiu l de fibroză (grad 2 și
3), respectiv 6 cazuri în stadi u prefibrotic (grad 1) Figura nr. 5.4 .

Figura nr. 5.3 PV, stadiu l prefibrotic , fibroză grad 1 , colorația argint Gömöri (b) blaști
CD117 /DAB pozitivi în număr redus , ob.10 (c) megacariocite sub 3 pe secțiune colorată
cu HE , ob. 20 (a) și segmen tare colorimetrică pentru determinarea ariei totale de
fibroză (d).

a

b
c d

21

Figura nr. 5.4 MP: a. stadiu prefibrotic cu celularitate crescută, colorația HE, ob.10, b.
rețea de fibre de reticulină, evidențiată cu impregnare argentică Gömöri, ob. 10, c.
megacariocite înmulțite, grupate cu displazie marcată, colorația CD61/DAB, (ob.20), d.
blaștii CD117 pozitivi , col. DAB (ob.20), e. stadiu de fibroză cu celularitate modificată,
colorația HE, ob. 10, cu o rețea neregulată de fibre de reticulină ames tecată cu fibre de
colagen evidențiate cu reacția argint Gömöri, ob. 20 (f)

a b
c d
e f

22
Cele 13 cazuri diagnosticate TE cu vârstă medie 61,5,5±13 ani cu celularitate
crescută pe seama megacariocitelor au prezentat în medie arie calculată pe blaști CD117
pozitive 1,67 ±1,93 și un număr medie de megacariocite CD61 pozitive 9,42±4,1. Aria
totală a fibrelor de reticulină a fost 3,07±3, majoritatea cazurilor fiind în stadiu
prefibrotic cu scor 0 (8 cazuri) și scor 1 (4 cazuri), doar un caz cu grad 2, fără fibroză de
grad 3 (fibroză de colagen) Figura nr. 5.5 .

Figura nr. 5.5 Histopatologia măduvei osoase in TE: a. proliferare de megacariocite
grupate, colorația cu HE (ob.20), b. stadiu l prefibrotic cu o rețea fină de reticulină
perivasculară (scor 0), colorația arg int Gömöri, c. blaștii CD117 pozitivi, col. DAB
(ob.20), d. megacariocite CD61 pozitive, col.DAB (ob. 20).

a b
c d

23
Cele 13 cazuri diagnosticate LMC au vârstă medie 48,83±18,8 ani și celularitate
crescută pe seama proliferării celulelor seriei mieloide și me gacariocitelor „pitici”. Aria
totală a blaștilor CD117 pozitive este de 3,17±3,3, iar numărul medie de megacariocite
CD61 pozitive de 5,41±1,78. Proliferarea fibrelor de reticulină este prezentă în
majoritatea cazurilor cu arie totală de 16,25 ±10,94 calc ulată pe baza colorației Gömöri,
cazuistica cercetată fiind compusă din 4 cazuri cu scor 0, respectiv 2 cazuri cu scor 1, 4
cazuri cu scor 2 și 3 cazuri cu fibroză de grad 3. Figura nr.5.6 .

Figura nr.5.6 Histopatologia măduve i osoase în LMC, c olorația HE, o b.10 (a), Fibroza
medulară evidențiată cu colorația argint Gömöri (b), Blaștii CD117/DAB pozitivi , ob.
20 (c) și megacariocite “pitici”, evidențiate cu imunomarcaj DAB, CD61, ob.20 (d).

a b
c d

24
5.4. Rezultatele obținute în urma analizei statistic e
În tab elul de mai jos (Tab elul 5.3) se găsesc rezultatele obținute în urma analizei
morfometrice (fibroza și numărul blaștilor calculate în funcție de aria de suprafață
totală) . Cele două neoplasme mieloproliferative cronice ( MP și LMC) cu predispoziție
moleculară la fibroză extinsă sunt caracterizate prin prezența fibrozei marcate (23,7 ±
17,1%, respectiv 16,25 ± 10,94%) care d iferă semnificativ statistic față de cantitatea de
fibroză di n grupul control (1,67 ± 1,2%) cu valoare p <0,001. Analizând aria de fibro ză
totală di n cadrul bolilor TE și PV nu am găsit diferen ță statistic semnificativă între
aceste două subtipuri histologice raportate la grupul de control (p >0,05). În privința
subtipurilor histologice există o diferență statistic semnificativă în tre MP și TE respectiv
PV (p <0,001 ), dar fără diferență față de LMC (p=0,11) (testul Kruskal -Wallis, Anova) .
Cu toate că fibroza este constant prezentă în LMC, aceasta nu diferă fa ță de restul
neoplasmelor mieloproliferative ABL/ BCR negative . Totodată nu există diferență în
privința fibrozei între TE și PV. (Tabel nr. 5.4, Figura nr. 5 .7)
Raportând aria totală a fibrelor de reticulină la aria totală a blaștilor CD117
pozitivi am găsit valori semnificative din punct de vedere statistic doar la nivel global
(p<0,001) și în MP, const atare absentă în cazul comparării fibrozei cu numărul
megac ariocitelor (Tabelul nr.5 .3).

Figura nr. 5.7 Distribuția ariei totale de fibroză în cele patru subtipuri
histologice.

25
Tabel nr. 5.3 NMPC: Studiul comparativ global al p arametrilor cercetați și în funcție de
subtipuri le histologice
STUDIUL COMPARATIV AL NMPC (MP, PV, TE, LMC)
COMPARAȚIE GLOBALĂ
Parametrii
statistici Vârsta Aria totală de
blaști CD117
pozitivi (%) Aria totală de
fibroză
(%) Numărul
megacariocitelor
p p=0,003*
p p=0,86
NMPC: MIELOFIBROZA PRIMARĂ
pMedia 64,77 3,9 23,7 6,53
Deviația
standard 8,31 0,4 17,1 1,27
p p=0,008*
p 0,723
NMP: POLICITEMIA VERA
Media 53,5 1,38 2,15 3,92
Deviația
standard 9,9 1,87 2,54 2,78
p p=0,193
p p=0,934
NMP: TROMBOCITEMIE ESENȚIALĂ
Media 61,5 1,67 3,07 9,42
Deviația
standard 13,00 1,93 3,00 4,1
p p=0,374
p p=0,627
NMP: LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ
Media 48,83 3,17 16,25 5,41
Deviația
standard 18,8 3,3 10,94 1,78
p p=0,104
p p=0,992
NMP: GRUPU L CONTROL
Media 61,3 0,03 1,67 2,3
Deviația
standard 11,2 0,02 1,2 0,89

26
Tabel nr. 5.4 Studiul comparativ al ariei totale de fibroză în cele patru subtipuri
histologice și în lotul control
Analiza statistică: Testul Kruskal -Wallis și Anova
Eșant ioanele comparate valoarea p(valoare prag p <0,001)
TE versus PV p=0,72
TE versus LMC p=0,09
PV versus LMC p=0,11
MP versus TE p<0,001*
MP versus PV p<0,001*
MP versus control p˂0,001*
LMC versus control p˂0,001*
MP versus LMC NS*
*Semnificativ statistic
*NS-nesemnificativ statistic

Anexa analiză statistică pentru Tabel nr. 5.3
TESTUL SPEARMAN (valoare prag 0,05)
GLOBAL
N R t(N-2) p
Fibroză & CD117 52 0,395 3,044 0,003
Fibroză & MGC 52 -0,024 -0,176 0,86
MIELOFIBROZĂ PRIMARĂ
N R t(N-2) p
Fibroză & CD117 13 0,69 3,166 0,008
Fibroză & MGC 13 -0,108 -0,362 0,723
POLICITEMIA VERA
N R t(N-2) p
Fibroză & CD117 13 -0,385 -1,384 0,193
Fibroză & MGC 13 0,025 0,083 0,934
TROMBOCITEMIE ESENȚIALĂ
N R t(N-2) p
Fibroză & CD117 13 -0,268 -0,924 0,374
Fibroză & MGC 13 0,148 0,498 0,627
LEUCEMIE MIELOIDĂ CRONICĂ
N R T(N-2) p
Fibroză & CD117 13 0,471 1,771 0,104
Fibroză & MGC 13 -0,002 -0,009 0,992

27
6. Discuții
Importanța efectuării BOM constă în evaluarea completă a arhitecturii țesutu lui
osteome dular, bazată pe raportul elementelor celulare cu cele stromale și dispoziția lor
față de traveele osoase. M ielofibroza, o caracteristică comună a NMPC, este rezultatul
interacțiunii celulelor hematoformatoare cu cele mezenchimatoase stromale po liclonale
din care fac parte și cele adventițiale reticulare (componentă a nișei vasculare) , care
activate secretă citokine și factori de creștere cu rol în producția fib relor de reticulină și
colagen [16].
Celularitatea țesutului osteomedular, componente le și numărul blaștilor pot fi
evaluate pe frotiurile efectuate din aspiratul medular, dar nu oferă informații asupra
arhite cturii țesutului. Nu este o probă optimă pentru identificarea prezenței fibrozei
deoarece fibrele de reticulină sunt ancorate de tra veele osoase și lipsesc din grunji.
Absența grunjilor din aspiratul medular (punctio sicca) poate să fie rezultatul unei
mielofibroze avansate. Gradul fibrozei, un factor prognostic important în NMP C, poate
fi evaluat doar pe BOM completă cu spații osteome dulare interpretabile. Consensul
European recomandă interpretarea în acest sens al biopsiilor care au o lungime minimă
de 1,5 cm și minim 10 spații osteomedulare complete. Evaluarea gradului de fibroză
presupune un material bioptic complet decalcificat cu efectuarea unor secțiuni subțiri de
3-4 µm, colorate și cu impregnarea argentică Gömöri evitând zonele paratrabeculare,
periostale și pericartilaginoase [14].
Cazuistica selectată îndeplinește aceste criterii, din cele 117 cazuri am exclus
biopsiile sub 10 spații osteomedulare. Numărul egal al diferitelor subtipuri histologice
conferă o posibilă comparație atât în privința parametrilor clinici cât și a celor
morfologici.
Vârsta medie a lotului examinat a fost 57,15±12,5 ani, respectiv a subtipurilor
histo logice BCR/ABL negative care este conformă cu date le epidemiologice din
literatura de specialitate, aceste neoplasme fiind caracteristic e decadei a 5 -a respectiv a
6-a [1]. În privința subtipurilor histologice în cazuistica noastră bolnavii cu LMC
prezintă o vârstă medie ușor scăzut ă (48,83±16,80 ani) față de cea menționată în
literatura de specialitate (60 -70 ani) [17], deoarece este o populație preselectată din
punct de vedere clinic la care s -a efectuat BOM: pacienți cu diagnostic incert pe baza
simptoma tologiei clinice, examinării hemoleucogramei și aspiratului medular (punctio
sicca datorită fibrozei prezente în momentul diagnosticului). Predominența sexului

28
masculin (3,33) este în conformitate cu datele literaturii de specialitate. În privința
raportul ui dintre bărbați și femei în cazul NMPC BCR/ABL negative sunt afectate
aproape în mod egal ambele sexe [1].
În țesutul osteomedular normal fibroza reticulară este absentă, dar studii efect uate
pe o cazuis tică cu număr mare de pacienți au demonstrat că exi stă o fibroză de grad 1 la
20-30% din populația sănătosă și chiar fibroză de grad 2 (4%), motiv pentru care am
selectat grupul control într -un mod riguros, pe baza colorației HE asociat e cu
impregnare argentică [18].
Fibroza este caracteristica mai multor boli care cuprinde atât leziunile neoplazice
cât și cele reactive, reprezentând un criteriu de diagnostic diferențial adițional
modificărilor morfologice. Extensia fibrozei caracterizată printr -un scor bine definit
(grad) este un factor de prognostic și p redictiv, mai ales în cadrul NMPC, sindroamelor
mielodisplazice și leucemia acută megacarioblastică . Interesarea țesutului osteomedular
de proces ul limfoproliferativ malign (leucemia cu celule păroase) se asociază frecvent
cu amplificarea fibrozei reticula re, făr ă prezența fibrelor de colagen, a pariția acestora
fiind frecvent ă în metastaze osteomedulare, ca componentă importantă a reacției
desmoplazice [19].
Valoarea prognostică și predictivă a gradului de fibroză este confirmată clinic în
NMPC BCR/ABL nega tive, având importanță diferită pentru fi ecare subtip histologic .
Acest aspect este subliniat prin faptul că ele prezintă atât o morfologie cât și un profil
molecular asemănător (JAK V617F pozitiv/negativ) cu posibilitate a de a se transforma
dintr-un subt ip în celălalt, în faza de fibroză avansată fără a putea preciza diagnosticul
bolii inițiale. Totodată există posibilitatea tuturor formelor de a progresa spre leucemie
acută în procente diferite, cel mai ridicat fiind în LMC (Figura nr. 6.1 ) [20,21,22,23] .
PV se transformă în 20 -30% a cazurilor în mielofibroză postpolicitemie și în 10% a
cazurilor în LAM. În faza de policitemie poate fi prezentă o rețea neregulată de fibre de
reticulină (grad1), acest aspect arhitectural fiind un indicator de transformare mai rapid
în mielofibroza secundară, dar nu este factor de prognostic al transformării în LAM
[24]. În MP prezența fibrozei este atât un criteriu major de diagnostic, cât și un factor
prognostic care evoluează repede din faza prefibrotică în faza fibrotică determinând
insuficiență osteomedulară și o transformare în LAM în 8-10% a cazurilor [21]. În TE
fibroza este prezentă doar în 5 -10% a cazurilor, având prognosti cul cel mai favorabil
din categoria NMPC BCR/ABL negative. Transformarea în LAM este rară. Ca zurile

29
TE care se transformă repede în mielofibroză post TE trebuie reevaluate clinic și
morfologic pentru excluderea unei MP în stadiul prefibrotic diagnosticată eronat ca TE.
Fibroza în cazul LMC trebuie evaluat ă separa t de cele lalte NMPC BCR/ABL
negative. În LMC mielofibroza a fost complicația frecventă a bolii înaintea erei
imatinibului, inhibitor de tirozinkinază. Această fibroză reticulinică se asociază
cazurilor cu proliferarea extensivă a megacariocitelor, care apar datorită activării
receptorilor P DGF α și β (receptori i familiei de tirozinkinază) [25]. Pe lângă efectul
principal de inhibiție a activării BCR/ABL , imatinibul blochează și linia de activare a
receptorilor mai sus amintiți, astfel conduce la atenuarea sau la dispariția completă a
cazuril or în care fibroza este prezentă în momentul diagnosticului [26,27]. Trebuie însă
menționat că imatinibul nu previne apariția fibrozei în cursul bolii. Fibroza, în
momentul diagnos ticului are valoare prognostică, faza de accelerare este mai frecventă
la cazurile care prezintă fibroză în momentul diagnosticului iar remisiile complete
citogenetice sunt mai frecvente în cazurile unde fibroza este absentă. Datele din
literatură susțin că în unele cazuri fibroza poate să fie reversibilă sub tratamentul cu
imatini b dar acest tratament nu anulează prognosticul negativ al fibrozei incipiente [27].
Motivația studiului este argumentată prin posibilitatea obținerii unor rezultate
terapeutice promițătoare datorită atenuării extensiei procesului de fibroză folosind
antico rpul monoclonal ruxolitinib , aplicat la pacienți adulți diagnosticați cu
MP/secundară (post PV sau post TE) asociat cu splenomegalie semnificativă clinic sau
simptome constituționale [8]. Deoarece d eterminarea gradului de fibroză se realizează
prin estimar e pe criterii morfologice, acesta reprezentând astfel un scor semicantitativ ,
care este influențat și de subiectivitatea examin atorului , o cuantificare morfometrică a
ariei totale de țesut conjunctiv în asociere cu aria totală a blaștilor și interpretate î n
raport cu numărul megacariocitelor ar contribui la o caracterizare mai precisă a
diferitelor subtipuri histologice în evaluarea riscului individual [28].

30

Celula stem
Mieloblast Eritroblast Mega cariocit
Fibroză reactivă
TE PV MP
LAMLMC
70%10% 10%
20-30% Insuficiență oteomedulară datorită fibrozeiTGF beta -1
5%
Figura 6.1 Importanța clinică a NMPC
Prin determinarea cantitativă a fibrozei raportată la aria de suprafață totală în toate
subtipurile histologice am obținut valori diferite, dar cu semnificație statistică (p<0,001)
doar în cazul MP versus TE , respectiv MP versus PV. Aceste rezultate confirmă
importanța gra dării fibrozei, în cazul MP având valoare prognostică și predictivă.
Fibroza extinsă în LMC, asemănăto are cu MP, poate fi explicată prin faptul că
diagnosticul de LMC în mod curent nu este un diagnostic histopatologic, poate fi
recunoscut ă pe baza tablou lui sâ ngelui periferic și aspirației medulare, întărit de
evidențierea translocației BCR/ABL. Efectu area unei biopsii osteomedulare este
necesară în cazurile atipice sau cu fibroză deja prezentă care conduce la punctio sicca.
Cazuistica noastră de LMC se c ompune în mare parte din astfel de cazuri, o parte dintre
ele trimise cu diagnosticul clinic de sindrom mielodisplazic. Extensia fibrozei în LMC
este mai apropiată de fibroza di n PV, fără diferență semnificativă statistic (p=0,11) în tre
cele două leziuni.
Prognosticul NMPC depinde de mai mulți parametri i care includ atât date clinice
(splenomegalie palpabilă , prezența simptomelor constituționale ) și de laborator (LDH
seric crescut, anemie, leucoeritroblastoză ) cât și cele histopatologice (fibroză grad 2,3,
proliferarea și displazia megacariocitelor ). Evaluând caracteristicile histopatologice noi
pe lângă cele două m ai sus menționate am luat în considerare și numărul blaștilor,

31
aceștia fiind factorul predictiv a l tuturor neoplasmelor hematologice care au cap acitatea
de a se transforma în LMA. Fibroza avansată conduce la insuficiență osteomedulară
datorită reducerii elementelor hematoformatoa re, fiind factorul predictiv al acestei
complicații. Deoarece secreția fibrel or de reticulină și colagen sunt consecința stimulării
fibroblastelor de către PDGF [25,29], receptorii fiind prezenți și la nivelul
megacariocitelor, numărul total al megacariocitelor poate fi un indicator al apariției sau
intensificării fibrozei. Prin r aportarea ariei totale de fibroză la numărul megacariocitelor
în fiecare subtip histologic am obținut rezultate nesemnificative din punct de vedere
statistic. Rezultatele noastre sunt concordante doar parțial cu cele din literatura de
specialitate. Mai mulți autori menționează corelația strânsă dintre fibroză și cantitatea
megacariocitelor atipice în LMC cu morfometrie aplicată pe aria de suprafață totală ale
acestor parametri i cercetați [30,31,32 ]. Noi am luat în considerare doar media
numărului megacariocitelor calculată pe baza imunomarcajului CD61/DAB, ce
marchează megacariocite le mici și atipice excluzând astfel marcajul nespecific apărut la
nivelu l unor monocite și celule stromale care exprimă CD61 și care nu pot fi excluse
prin prelucrare automată în cadrul programului d e morfometrie digital ă. Gradul crescut
de fibroză (2,3) împreună cu numărul crescut de megacariocite fac part e din criteriile
necesare pentru aplicarea tratamentului cu ruxolitinib.
Raportarea ariei totale de fibroză la aria t otală a blaștilor CD117 pozitivi la nivel
global a rată o corelație semnificativă (p=0,003) între cei doi factori de prognostic, dar
defal cat pe ntru fiecare subtip histologic, am găsit doar în MP (p=0,008) o corelație
semnificativă . Numărul blaștilor este un factor de prognostic independent în
neoplasme le hematologice în privința trans formării în L AM. Gradul fibrozei poate fi un
factor adițional, mai ex primat în mielofibroza primară .
Impactul prognostic al numărului blaștilor în neoplasmele mie loproliferative cronice
asociat cu fibroză marcată (grad 2 și 3 ) a fost demonstrat în mai mult e studii
retrospective raportate la supraviețuirea medie a pacienților. Folosind criteriile
International Prognostic Scoring System (IPSS), dintre toți factori i de prognostic
numărul blaștilor s-a dovedit a avea rol în tran sformare leucemică [33].
În studiul nostru numărul blaștilor nu corelează cu gradul fibrozei în PV, TE și
LMC, ceea ce traduce rolul secundar al fibrozei în transformarea leucemică. La nivel
global această corelație pozitivă se explică prin faptul că fib roza marcată conduce la
insuficiență osteomedulară, aplazia fiind un stimul pentru proliferarea blaștilor. În faza
de fibroză avansată (fibroză postpolicitemică) subtipul histologic al bolii primare nu mai

32
are valoare prognostică, transformarea fibroasă a PV și TE are morfologie identică cu
MP, de care nu diferă nici din punct de vedere molecular, nici din punct de vedere
prognostic [11,34 ].
Aceste rezu ltate au importanță terapeutică deoarece indi ferent de subtipul
histologic, în NMPC BCR/ABL negative exist ă posibilitatea de tratament cu anticorpi
monoclonal i. Ruxolitinibul este indicat în toate formele postpolicitemie asociat e cu
fibroză, evaluarea țesutului osteomedular fiind indispensabil ă pentru confirmarea
necesității de tratament (aprobare). În rezulta tul histopatologic trebuie menționate
obligatoriu prezența/absența proliferării megacariocitare și atipia, asocierea cu fibroza
reticulară sau colagenică (gradul fibrozei). Aceste neoplazii trebuie confirmate și prin
examen monoclonal pentru evidențierea m arkerului clonal JAK2 V617 F și excluderea
translocației BCR/ABL prin teste moleculare sau examen ci togenetic (cromoz omul
Philadelphia).

33
7. Concluzii
Rezultatele noastre cele mai importante care ar contribui la elucidarea
impactului fibrozei asu pra prognosticului NMPC sunt următoarele:
1. Prognosticul NMPC depinde de mai mulți parametri i care includ atât date
clinice (splenomegalie palpabilă, prezența simptomelor constituționale) și de laborator
(LDH seric crescut, anemie, leucoeritroblastoză) câ t și pe cele histopat ologice (fibroză
de grad 2, 3, respectiv proliferarea și displazia megacariocitelor). Evaluând
caracteristicile histopatologice noi pe lângă cele două m ai sus menționate am luat în
considerare și numărul blaștilor, fiind factorul predi ctiv a l tuturor neoplasmelor
hematologice care au capacit atea de a se transforma în L AM.
2. Deoarece determinarea gradului de fibroză se realizează prin estimare pe
criterii morfologice, acesta reprezentând astfel un scor semicantitativ, care este
influenț at și de subiectivitatea examinatorului, o cuantificare morfometrică a ariei totale
de țesut conjunctiv în asociere cu aria totală a blaș tilor și interpretate în raport cu
numărul megacariocitelor ar contribui la o caracterizare mai precisă a diferitelor
subtipuri histologice în evaluarea riscului individual.
3. Morfometria digitalizată este o metodă optimă pentru caracterizarea
complexă a extensiei fibrelor de reticulină, care permite prin analizarea mai multor
imagini captate (cu metoda „hot spot”) și car acterizează fidel raportul între diferite le
componente celulare și stromale colorate, cu p otențială valoare prognostică.
4. Prin determinarea cantitativă a fibrozei raportată la aria de suprafață
totală în toate subtipurile histologice am obținut valori diferite, dar cu semnificație
statistică (p<0, 001) doar în cazul MP versus TE , respectiv MP versus PV. Aceste
rezultate confirmă importanța gradării fibrozei, în cazul MP având atât val oare
prognostică și predictivă.
5. În studiul nostru numărul blaștilor nu corelează cu gradul fibrozei în PV,
TE și LMC, ceea ce traduce rolul secundar al fibrozei în transformarea leucemică.
Raportând aria totală a fibrelor de reticulină la aria totală a blaștilor CD117 pozitive am
găsit valori semnificative din punct de ved ere statistic doar la nivel global (p<0,001) și
în MP, constatare absentă în cazul comparării fibroze i cu numărul megacariocitelor.
6. La nivel global această corelație pozitivă se explică prin faptul că fibroza
marcată conduce la insuficiență osteomedula ră, aplazia fiind un stimul pentru
proliferarea blaștilor . Numărul blaștilor este un factor de prognostic independent în

34
neoplasme le hematologice în privința transformării în L AM. Gradul fibrozei poate fi un
factor adițional, mai expr imat în mielofibroză p rimară.
7. În faza de fibroză avansată (fibroză postpolicitemică) subtipul histologic
al bolii primare nu mai are valoare prognostică, transformarea fibroasă PV și TE au
morfologie identică cu MP, de care nu diferă nici din punct de vedere molecular, nic i
din punct de vedere prognostic.

35
8. Bibliografie
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al – WHO classification of
tumours of haematopoietic and lymphoid tissues , 4th edition, IARC, Lyon, 2008, 9 -50
2. Hoffman R., Edward JB , Leslie ES et al – Hematology Basic principles
and practice, 6th edition , Elsevier, Canada, 2013, 982 -1075
3. Tefferi A, Vainchenker W. -Myeloproliferative neoplasms: molecular
pathophysiology, essential clinical understanding and treatment strategies , J Cl in
Oncol, 2011, 29(5):573 -582
4. Vardiman JW, Harris NL, Brunning R. -The World Health Organization
(WHO) classification of the myeloid neoplasms , Blood, 2002, 100(7):2292 -302
5. Tefferi A, Vardiman JW. – Classification and diagnosis of
myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point –
of-care diagnostic algorithms , Leukemia, 2008, 22(1):14 -22
6. Kralovics R. – Genetic complexity of myeloproliferative neoplasms ,
Leukemia 2008, 22:1841 –1848
7. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al – The 2008 revision of the
World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute
leukemia: rationale and important changes, Blood, 2009,114 (5):937 -951
8. Chul WC, Bang SM, Seongsoo J – Guidelines for the management of
myeloproliferative neoplasms , Korean J Intern Med, 2015, 30:771 -788
9. Harrison CN, Vannuchi AM, Kiladjian J -J et al – Long -term findings
from COMFORT -II, a phase 3 study of ruxolitinib vs best available therapy for
myelofibrosis , Leukemia, 2016, 1 -7
10. Elaine MK, Smith LJ, Jeanine MW et al -Rodaks Hematology Clinical
Principles and Applications , fifth edition, New Jersey, 2015, 561 -581
11. Barosi G, Mesa RA, Thiele J et al – Proposed criteria for the diagnosis of
postpolycythemia vera and post essential thro mbocythemia myelofibrosis: a consensus
statement from the International Working Group for Myelofibrosis Research and
Treatment , Leukemia, 2008, 22: 437 –438
12. Renu S, Pati HP – Recent Advance in Hematology -3, 3th edition, Jaypee
Brothers Medical Publishe rs, 2011, 226 -231

36
13. Murphy S, Iland H, Rosenthal D et al – Essential thrombocythemia: an
interim report from the Polycythemia Vera Study Group , Semin Hematol, 1986, 23,
177–182.
14. Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F et al – European consensus on
grad ing bone marrow fibrosis and assessment of cellularity , Haematologica, 2005,
90(8):1128 -1132
15. ThieleJ , Kvasnicka HM – Consensus on Definition and EUMNET
Grading, Pathobiology , 2007,74:89 –96
16. Bedekovics J, Méhes G – A csontvelőfibrosis patomechanizm usa és
előfordulása neoplasticus kórképekben , Beérkeyett, 2013, 367 -375
17. Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, edited by Steven H. S, Campo E,
Harris NL et al – Chronic myelogenous leukaemia, BCR/ABL positive in WHO
Classification of tumours of haematopoi etic and lymphoid tissues , 4th edition, Lyon,
2008, 32 -37
18. Kuter, Bain DJ, Muffi G et al – Bone marrow fibrosis: pathophysiology
and clinical significance of increased bone marrow stromal fibres , Br J Haematol.,
2007, 139(3), 351 -362
19. Bain BJ, Clark DM, Lampert IA et al – Bone Marrow Pathology , Thierd
edition , Blackwell Science Ltd., London., 2001,191 -215
20. Matolcsy A., Udvardy M, Kopper L – Hematológiai Betegségek Atlasza,
Medicina Könyvkiadó RT , Budapest, 2006, 113 -143
21. Koopmans SM, van Mari on AM, Schouten HC – Myeloproliferative
neoplasia: a review of clinical criteria and treatment , Neth J Med, 2012, 70(4), 159 -167
22. Hans K, Kais H, Gudrun G et al – Progression of myeloproliferative
neoplasms to myelofibrosis and acute leukaemia , J Hematop athol , 2011, 4: 61 -68
23. Hans K, Guntram B , Oliver B et al – Myelofibrosis: molecular and cell
biological aspects , Fibrogenesis & Tissue Repair 2012, 5(Suppl 1):S21
24. Barbui T,Thiele J, Passamonti F et al – Initial bone marrow reticulin
fibrosis in po lycythemia vera exerts an impact on clinical outcome , Blood, 2012,
119(10), 2239 -2241.
25. Bedekovics J, Kiss A, Beke L et al – Platelet derived growth factor
receptor -beta (PDGFRβ) expression is limited to activated stromal cells in the bone
marrow and sh ows a strong correlation with the grade of myelofibrosis , Virchows
Arch, 2013, 463: 57 -65.

37
26. Beham -Schmid C, Apfelbeck U, Sill H et al – Treatment of chronic
myelogenous leukemia with the tyrosine kinase inhibitor STI571 results in marked
regression of b one marrow fibrosis , Blood, 2002, 99(1), 381 -383
27. Buesche G, Ganser A, Schlegerberger B et al – Marrow fibrosis and its
relevance during imatinib treatment of chronic myeloid leukemia , Leukemia, 2007,
21(12), 2420 -2427.
28. José MR, Moreno SM, Aceved o A et al – Pathology reporting of bone
marrow biopsy in myelofibrosis; application of the Delphi consensus process to the
development of a standardised diagnostic report , J Clin Pathol, 2014;,67:620 -625.
29. Martyré MC – TGF -β and megakaryocytes in the pa thogenesis of
myelofibrosis in myeloproliferative disorders , Leuk Lymphoma, 1995, 20:39 -44.
30. Thiele J, Kvasnicka HM, Fischer R – Bone marrow histopathology in
chronic myelogenous leukemia (CML) —evaluation of distinctive features with clinical
impact , Histol Histopathol, 1999,14:1241 –1256.
31. Thiele J, Fischer R. – Megakaryocytopoiesis in haematological disorders:
diagnostic features of bone marrow biopsies . An overview, Virchows Archiv A Pathol
Anat, 1991, 418:87 –97.
32. Thiele J, Kvasnicka HM, Beele n DW, et al – Megakaryopoiesis and
Myelofibrosis in Chronic Myeloid Leukemia after Allogeneic Bone Marrow
Transplantation: An Immunohistochemical Study of 127 Patients , Mod Pathol, 2001,
14(2):129 -138.
33. Machherndl -Spandl S, Sega W, Bösmüller H et al. – Prognostic impact of
blast cell counts in dysplastic bone marrow disorders (MDS and CMML I) with
concomitant fibrosis , Ann Hematol, 2014, 93(1):57 -64
34. Sangle N, Cook J, Perkins S et al. – Myelofibrotic transformation of
polycythemia vera and essential thrombocythemia are morphologically, biologically
and prognostically indistinguishable from primary myelofibrosis , Appl
Immunohistochem Mol Morphol, 2014, 22(9):663 -668

38

9. Anexe

39

40