Șef Lucr. Dr. Felicia MILITARU [613971]

Universitatea de Medicin ă și Farmacie din Craiova
Facultatea de Medicin ă

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN
DEPRESIA MAJOR Ă

Conducător Științific:
Conf. Univ. Dr. Anca CHIRI ȚĂ
Îndrumător:
Șef Lucr. Dr. Felicia MILITARU

Absolvent: [anonimizat]
2018

3

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ 
Cap. I. INTRODUCERE. IMPORTANȚA PROBLEMEI ………………… ……………………………………………………… .. 5 
Cap. II. ASPECTE NOSOGRAFICE ÎN DEPRESIE …………………. ……………………………………………………… …….. 7 
Cap. III. DIAGNOSTICUL ȘI CLINICA TU LBURĂRILOR DEPRESIVE ……………. ………………………………………… 11 
3.1. Criterii de diagnostic …………………………….. ……………………………………………………… …………………….. 12 
3.2. Elemente de diagnostic clinic ………………………. ……………………………………………………… ………………. 13 
3.3. Debut, evoluție, complicații ……………………….. ……………………………………………………… ………………… 16 
3.4. Factori de risc  și prognostic ………………………. ……………………………………………………… …………………. 18 
3.5. Diagnostic diferențial …………………………….. ……………………………………………………… ……………………. 19 
Cap. IV. TRATAMENTUL TULBU RĂRII DEPRESIVE MAJORE ………….. ………………………………………………… 21 
4.1. Modele psihofarmacologice orientative ……………….. ……………………………………………………… ……….. 21 
4.2. Tratamentul antidepresiv – indicații, obiective ………. ……………………………………………………… ………. 23  

PARTEA SPECIALĂ  
 
Cap. V. OBIECTIVUL LUCRĂRII …………………………….. ……………………………………………………… ……………. 27 
Cap. VI. MATERIAL ȘI METODĂ …………………………….. ……………………………………………………… ………….. 28 
Cap. VII. REZULTATE ȘI DISCUȚII …………………………. ……………………………………………………… ……………. 30 
7.1. Ponderea lotului N ………………………………… ……………………………………………………… ……………………. 30 
7.2. Sex și grup e de vârstă …………………………….. ……………………………………………………… …………………… 31 
7.3. Mediu de rezidență ………………………………… ……………………………………………………… …………………… 33 
7.4. Statut marital ……………………………………. ……………………………………………………… ……………………….. 34 
7.5. Nivel educațional …………………………………. ……………………………………………………… …………………….. 35 
7.6. Ocupație …………………………………………. ……………………………………………………… …………………………. 36 
7.7. Aspectul debutului ………………………………… ……………………………………………………… ……………………. 37 
7.8. Caracteristici clinice …………………………….. ……………………………………………………… ……………………… 38 
7.9. Modalitate de internare ……………………………. ……………………………………………………… ………………… 41 
7.10. Durata internării ………………………………… ……………………………………………………… …………………….. 42 
7.11. Comorbidități ……………………………………. ……………………………………………………… ……………………… 43 
7.11.1. Comorbidități psihiatrice ……………………….. ……………………………………………………… …………… 43 
7.11.2. Comorbidități somatice ………………………….. ……………………………………………………… …………… 44 
7.12. Aspecte medico‐legale (suicid) …………………….. ……………………………………………………… …………….. 45 
7.13. Management terapeutic …………………………….. ……………………………………………………… ……………… 47 
CONCLUZII …………………………………………….. ……………………………………………………… …………………….. 50 
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ …………………………………. ……………………………………………………… …………….. 51

PARTEA GENERAL Ă

5

Capitolul I
INTRODUCERE. IMPORTAN ȚA PROBLEMEI

Datorită exteriorizării directe a simptomatologiei tulburărilor afective dominate de
tristețe/euforie, inhibiție/excitație psihomotorie etc., se par e că aceste suferințe au constituit unele dintre
primele dar și principalele sindroame sau entități psihiatrice delimitate cu peste două milenii înaintea
instalării psihiatriei în rândul disciplinelor medicale. Prezen ța stărilor depresive este semnalată în
scrierile biblice precum și în paginile marilor poeme homeriene Iliada și Odiseea sau în tragediile lui
Esquil și Sofocle. Cunoașterea de zvoltării istorice a conceptul ui depresiei ne dă posibilitatea să
înțelegem marea varietate de termeni, forme și conținut care i- au fost atribuite până în prezent.
Depresia (hipertimia negativă) este o trăire intensă a unei dur eri morale, a inutilității,
devalorizării, pe fondul unei di spoziții triste, cu ideație len tă, inhibiție psihomotorie sau neliniște
anxioasă, mimică și pantomimică concordante. Depresia constă în diminuarea patologică a pragului
dispozițional, fapt resimțit de pacient ca o stare de neputință , lipsa oricărei plăceri față de activități
altădată agreabile (anhedonia), pierderea capacității de a func ționa, de a comunica. Trebuie
diferențiată de tristețea normală, mult mai puțin intensă, lips ită practic de consecințe în viața de zi cu
zi a individului, care o percep e ca atare, opunându-i-se și dep ășind-o în plan relaț ional și funcțional.
Depresia, una dintre cele mai frecvente și mai grave tulburări psihice, cu o pondere
remarcabilă în morbiditatea și mortalitatea generală, reprezint ă actualmente o problemă
multidisciplinară de amploare considerabilă. Importanța sa este relevată și de faptul că 15-20% din
populație prezintă o dată sau de mai multe ori pe parcursul exi stenței episoade depresive care,
nediagnosticate și netratate la timp și eficient, pot deveni fa tale.
Datorită frecvenței sale ridicat e, depresia poate fi comparată cu o „răceală comună”,
constituind un grup heterogen cu caracteristici similare dar și cu diferențe fenomenologice,
etiopatogenice, evolutive și chiar de răspuns la tratament. Tri stețea, disperarea și comportamentul
modificat al depresivului, idea ția sa negativă și preocupările sau tentativele de suicid creează în rândul
familiei și al celor apropiați diferite reacții emoționale ce p ot fi eșalonate pe un larg evantai, cum sunt
cele de milă, compasiune, grijă și supraveghere ca reacții adec vate și utile până la cele de contagiune,
pesimism, disperare, mânie, a căror influență negativă poate ag rava tabloul depresiv și facilita
conduita autolitică.

6 Viața modernă trepidantă, caracterizată printr-un ritm crescut până la tracasare,
suprasolicitarea, poluare, auto matizarea, șomajul, incertitudin ea zilei de mâine constituie factori de
bază ce explică incidența crescută a stărilor depresive.
Pe parcursul existenței lor, indi vizii pot prezenta perioade ma i scurte sau mai lungi de depresie
care, în marea lor majoritate, sub influența terapiei moderne, se vindecă pe parcursul câtorva
săptămâni sau luni. De fapt, tristețea constituie un prerogativ al spiritului uman, iar existența sa este
prezentă în istoricul tuturor timpurilor și al tuturor popoarel or, ea constituind o manifestare
psihofiziologică, adi că un răspuns emoțional la evenimente de v iață stresante. Ace st răspuns poate fi
exagerat sau direct proporțional cu evenimentele care l-au prov ocat. În momentul în care trăirea
dureroasă depășește limitele psihofiziologice în intensitate și durată, avem de-a face cu o depresie
constituită, care necesită o int ervenție terapeu tică individual izată.
Actualmente, în vederea găsirii celor mai adecvate metode și mi jloace de diagnostic, tratament
și profilaxie, pe lângă cunoașter ea factorilor depresogeni și a structurii personalității depresivilor, un
rol important trebuie acordat și fenomenologiei psihopatologice prin care se manifestă depresia însăși.
Nu există dubii asupra faptului că desfășurarea unei activități organizate, suportul social
corespunzător, organizarea activă a timpului liber ca și o viaț ă ordonată cu planuri de viitor asigură o
bună și eficientă rezistență psih oafectivă împotriva evenimente lor de viață stresan te și depresogene.
Depresia, deși a fost una dintre primele manifestări psihopatol ogice semnalate încă din
antichitate, datorită hotarelor sale insuficient delimitate, ră mâne mereu nouă și în actualitate, motiv
pentru care constituie și astă zi una din temele principale ale cercetării psihiatrice.

7

Capitolul II
ASPECTE NOSOGRAFICE ÎN DEPRESIE

Depresia nu este numai o stare pasageră, un moment de slăbiciun e, ci o tulburare gravă, cu
etiologie multifactorială (biologică, genetică, fiziologică, ps ihologică și socio-culturală), a cărei
complicație majoră este suicidu l. La nivel mondial, 15% dintre depresivi se sinucid în fiecare an.
Dacă în nosologia psihiatrică clasică depresia era considerată o boală psihică, în prezent
aceasta este denumită „tulburare”. Încă din 1992 Organizația Mo ndială a Sănătății (OMS) a
recomandat utilizarea expresiei „tulburare psihică și comportam entală” în locul celei de „boală”,
tocmai pentru a evita stigmatizar ea și izolarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală.
Modelul etiologic cel mai des folosit pentru a explica declanșa rea tulburării depresive este
modelul stres-diateză. Potrivit acestuia, persoana care dezvolt ă simptome depresive are o
vulnerabilitate biologică specifi că (diateza), activată de stre sori, care conduce la d ezvoltarea tabloului
simptomatologic al tulburării. Stresorii respectivi pot fi gene tici, biologici, psihos ociali sau de mediu;
aceștia determină creșterea sens ibilității persoanei la îmbolnă vire.
Studiile arată că depresia are o puternică determinare ereditar ă, însă această transmitere nu
este una sistematică. Prin el însuși, factorul ereditar nu este suficient pentru a declanșa o depresie;
este nevoie de un context specific și de cauze individualizate pentru apariția tulburării. Orientarea
potrivit căreia bolile psihice sunt plurideterminate a impus de plasarea accentului cercetărilor către
factorii a căror influență nef avorabilă poate fi limitată, dimi nuată sau controlată.
În cazul depresiei, vulnerabilit ățile neurobiochimice și neurob iologice (dintre care cea mai
importantă este disfuncția siste mului serotoninergic) și dezech ilibrele multiple ale sistemelor de
neurotransmițători (substanțe el iberate sinaptic, care asigură transmiterea influxul ui nervos) sunt
eliminate sau reduse prin medi cația antidepresivă. S-a dovedit că trei dintre cei mai importanți
neurotransmițători, respectiv dop amina, serotonina și noradrena lina, au concentrații scăzute la
persoanele cu simptome depresive. Pe de altă parte, factorii so ciali nefavorabili, adversivi, care
favorizează declanșarea tulburării sunt corectați prin măsuri d e asigurare a suportului economic,
afectiv și instrumental (spriji n în activitățile de zi cu zi) p entru cei afectați de depresie.
Cercetările cu privire la manage mentul clinic, terapeutic și ps ihosocial al depresiei au
cunoscut în ultimii ani un puternic avânt, având în vedere inci dența crescătoare a a cestei tulburări în

8 lume. OMS susține că în anul 2020 depresia (supranumită și tulb urarea mintală a secolului XXI) va
ocupa locul al doilea în rândul maladiilor cele mai severe din punct de vedere al costului global, după
bolile cardiovasculare, iar în 2030 ea va reprezenta prima cauz ă de invaliditate în rândul populației.
Declararea depresiei ca problemă majoră de sănătate publică, în toate țările lumii, explică, la rândul
ei, de ce studiile destinate acest ei tulburări sunt din ce în c e mai numeroase și mai diversificate.
În Uniunea Europeană, în anul 2010, depresia afecta mai mult de 30 milioane de persoane iar
costurile tulburării erau estimate la 92 miliarde euro, dintre care circa 54 miliarde euro costuri
indirecte, antrenate de scăderea productivității depresivilor ( preponderent din cauza concediilor de
boală și a pensionărilor anticipate). Statisticile oficiale ara tă că în UE la fiecare 9 minute o persoană
deprimată se sinucide iar factorii majori de risc pentru suicid sunt sărăcia, sănătatea mintală și fizică,
nivelul redus de educație, șomaju l, datoriile, izolarea socială , alcoolismul și evenimentele de viață
negative majore.
Depresia, considerată și „cancerul emoțiilor” este, așadar, o t ulburare foarte frecventă în zilele
noastre; milioane de oameni trăie sc cel puțin un episod depresi v în cursul vieții. Depresia afectează
toate vârstele de la 15 la 75 a ni, de două ori mai mult pe feme i decât bărbați.
Tratamentul acestei tulburări este absolut necesar, întrucât ea antrenează gânduri și gesturi
suicidare și poate deveni cronică. Un episod depresiv cu durată mare are consecințe importante asupra
numeroaselor aspecte ale existen ței individului, influențându-i negativ viața afectivă, familială și
profesională, relațiile sociale (depresivul se izolează, se sim te neînțeles, are difi cultăți în a le explica
altora prin ceea ce trece) și di minuându-i performanțele (apar dificultăți de concentrare, devine mai
lent, mai puțin eficace, nu mai manifestă interes pentru activi tăți).
Depresia poate lua mai multe forme și evolua în moduri diferite de la o persoană la alta, cu
intensități diferite. În medie, un episod depresiv durează 6 lu ni. Depresia poate fi primară, când nu
apare ca rezultat al unor cauze medicale sau psihologice și sec undară, cauzată de alte condiții
medicale – afecțiuni cardiovascul are, oncologice, endocrinologi ce, alte tulburări psihiatrice.
Potrivit Clasificării Internaționale a Maladiilor (ICD-10), cat egoria diagnostică rezervată
tulburării depresive cuprinde episodul depresiv (ușor, moderat sau sever) și tulburarea depresivă
recurentă. În cazul unui episod depresiv se pot înregistra mai multe subtipuri specifice de depresie:
atipică, melancolică, psihoti că, catatonică, post-partum, precu m și tulburări afective sezoniere.
Manualul de Diagnostic și Statisti că a tulburărilor mentale (DS M-V) arată că există două tipuri
de tulburări depresive: depresia majoră, cu unul sau mai multe episoade și distimia, o depresie mai
ușoară, cu simptome mai subtile decât precedenta, dar care împi edică individul să funcționeze la
adevăratul său potențial.
Episoadele depresive reprezintă, totodată, cea mai răspândită c omponentă a tulburărilor
afective bipolare, în care acestea alternează cu episoadele man iacale. De altfel, tulburarea depresivă

9 și cea bipolară fac parte din marele grup al tulburărilor afect ive. Elementul esențial al acestui grup de
tulburări este „o perturbare de dispoziție acompaniată de un si ndrom maniacal sau depresiv, complet
sau parțial”. Dispoziția se referă la o emoție prelungită care colorează întreaga viață psihică; ea
implică, în general, fie depresie, fie manie.
La ora actuală, depresia bipolară reprezintă una dintre cele ma i mari provocări ale psihiatriei
moderne. Sunt diagnosticate ca av ând o tulburare afectivă bipol ară persoanele care înregistrează
schimbări extreme de dispoziție care le afectează funcționarea zilnică familială, socială și
profesională, trecând de la depresii severe la episoade maniaca le. Depresia bipolară a suscitat
interesul psihiatrilor și al filozofilor încă din secolul al XV III-lea. În prima jumătate a secolului al
XX-lea, pe teritoriul psihopatolo giei clinice și-au făcut loc a nalizele fenomenologice. Psihopatologii
germani au descris așa-numita „depresie vitală”, melancolică, o trăire psihică endogenă, psihotică,
distinctă față de tristețea obișnuită, ca fază a psihozei mania co-depresive.
Depresia reprezintă urgență psihiatrică nu numai din cauza risc ului înalt de suicid, ci și din
cauza afecțiunilor somatice pe care le poate genera sau agrava. O persoană depresivă poate adopta,
de pildă, un stil de viață sedentar, care conduce în decursul t impului la obezitate și tulburări
metabolice (diabet zaharat). S- a dovedit, de asemenea, legătura dintre depresie și unele disfuncții ale
sistemului imunitar, ca și faptul că depresia este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare și un
predictor independent de mortalitate în cazul afecțiunilor coro nariene și oncologice.
În raportul său din 2011 intitula t „Mental well-being: for a sm art, inclusive and sustainable
Europe”, Uniunea Europeană susține necesitatea îmbunătățirii cu noștințelor populației cu privire la
sănătatea mintală, astfel încât d epresia să nu mai rămână o tul burare subdiagnosticată și netratată, cu
costuri mari atât pentru individ cât și pentru societate. Comun ităților locale le revine misiunea de a
construi rețele sociale de suport pentru depresivi și de a asig ura oferte complete de sănătate și de
asistență socială, în vederea reducerii amplitudinii simptomelo r depresive și a reintegrării persoanelor
suferinde în societate.
Cunoașterea simptomatologiei dep resive este o acțiune-țintă de educare a populației, care
presupune traducerea simptomelor depresiei într-un limbaj simpl u, accesibil. Ghidul canadian
CANMAT – 2009, explică într-un limbaj comun cum se manifestă di versele subtipuri de depresie,
astfel încât persoanele vulnerabile să poată fi ajutate. Astfel , depresia sezonieră, experimentată de
numeroase persoane într-un anumit moment al anului (mai ales to amna și iarna), timp de doi ani
consecutiv, este o tulburare serioasă; aceasta antrenează senti mente de inutilitate, gânduri de
devalorizare a propriei persoane , perturbări ale somnului și al e apetitului. Distimia, anterior
menționată în categoria tulburăr ilor depresive, are ca simptome oboseala cronică, stima de sine
scăzută, dificultățile de concentrare, lipsa apetitului aliment ar și insomniile, care pot submina
capacitatea unei persoane de a se bucura de viață.

10 Depresia legată de doliu are, la rândul ei, o serie de simptome care pot fi ident ificate de către
ceilalți în vederea asigurării s uportului social necesar. Este vorba atât de unele simptome psihologice
evidente – suferința, furia, vinovăție, cât și de simptome fizi ce, dificultăți de respirație, oboseală
extremă și lipsă de rezistență.
Depresia post-separare afectează deopotrivă părinții și copiii. Foștii soți sunt stresați și
încercați de tristețe, furie, dur ere, teamă față de un viitor i ncert și față de singurătate, se
autoculpabilizează pentru propriul eșec, trăiesc sentimentul de abandon, se izolează. Copiii, la rândul
lor, se autoacuză pentru separar ea părinților, își asumă întrea ga responsabilitate a situației.
În cazul depresiei copiilor și adolescenților, semnele de avert izare timpurie sunt: stima de sine
scăzută, iritabilitatea, furia, scăderea bruscă a performanțelo r școlare, ideile suicidare, evitarea
sarcinilor, implicarea în compor tamente antisociale, durerile d e cap și de stomac, lipsa apetitului
alimentar și pierderea în greutate.
La persoanele vârstnice, depresia se manifestă prin iritabilita te, pierderi de memorie,
dezorientare, tulburări gastrointestinale; ea poate fi însoțită de anxietate, de sentimente de neputință
mai ales în contextul comorbidităților somatice, numeroase la a ceastă vârstă. Ghidurile vizează și
simptomele depresive întâlnite la alte categorii de populație, cum ar fi șomerii, migranții, victimele
infracțiunilor violente și ale războaielor.
În toate depresiile severe a fost identificată prezența unor tu lburări de adaptare socială
pregnante. Psihopatologia specific depresivă se asociază cu sen sibilitatea emoțională și cu ostilitatea
interpersonală, factori care îngreunează adaptarea socială a pa cienților respectivi. Un suport social de
calitate, o familie comprehensivă și respectul de sine ajută, î n schimb, la remisiunea depresiei.
Adversitățile sociale și funcționarea deficitară a familiilor p ot determina depresie nu numai la
adulți, ci și la copii. Există o serie de factori familiali car e încurajează dobândirea unui mod negativ
de gândire de către copii, printre care se numără: descurajarea copilului, stilul explicativ pesimist,
lipsa comunicării dintre părinți, dintre părinți și copii etc. Pe de altă parte, coeziunea familială poate
reprezenta un important factor de reziliență împotriva depresie i, chiar și atunci când familia este
nevoită să emigreze sau când se confruntă cu pierderi important e.

11

Capitolul III
DIAGNOSTICUL ȘI CLINICA TULBUR ĂRILOR DEPRESIVE

Tulburările depresive includ tulburarea cu perturbare afectivă de tip disruptiv, tulburarea
depresivă majoră (inclusiv episodul depresiv major), tulburarea depresivă persistentă (distimia),
tulburarea disforică premenstrua lă, tulburarea depresivă indusă de substanțe sau medicamente,
tulburarea depresivă secundară u nei afecțiuni medicale, altă tu lburare depresivă specificată și
tulburarea depresivă nespecificată. Trăsătura comună a tuturor acestor afecțiuni este prezența unei
stări de dispoziție tristă, de vid interior sau iritabilitate, acompaniată de modificări somatice și
cognitive care afectează în mod semnificativ capacitatea de a f uncționa a individului. Ceea ce le
deosebește sunt durata, momentul apariției sau presupusa etiolo gie.
Tulburarea depresivă majoră (TDM) reprezintă afecțiunea clasică din acest grup de tulburări.
Ea se caracterizează prin episoade distincte cu durata de cel p uțin două săptămâni (majoritatea
episoadelor au însă o durată considerabil mai mare) care implic ă modificări evidente ale afectului,
cogniției și funcțiilor neurovegetative și remisiuni interepiso dice. Diagnosticarea pe baza unui singur
episod este posibilă, însă tulburarea este în majoritatea cazur ilor recurentă.
Trebuie acordată o atenție deosebită diferențierii tristeții și doliului normal de un episod
depresiv major. Doliul poate i nduce o suferință sufletească imp ortantă, dar în mod normal nu induce
un episod de tulburare depresivă majoră. În cazul în care apar împreună, simptomele depresive și
deteriorarea funcțională tind să fie mai severe iar prognosticu l este mai defavorabil comparativ cu
doliul neacompaniat de o tulburare depresivă majoră. Depresia a sociată doliului tinde să apară la
persoane cu alte predispoziții la tulburări depresive iar recup erarea poate fi facilitată de tratamentul
cu medicamente antidepresive.
Diagnosticul de tulburare depresivă persistentă, o formă mai cr onică a depresiei, poate fi
stabilit atunci când perturbarea stării afective durează cel pu țin doi ani la adulți și cel puțin un an la
copii. Acest diagnostic, nou introdus în DSM-V, include atât tu lburarea depresivă majoră cronică cât
și distimia din DSM-IV.
Un număr foarte mare de droguri, unele medicamente și anumite a fecțiuni medicale pot asocia
fenomene depresive. Acest fapt e ste cuprins în diagnosticele de tulburare depresivă indusă de
substanțe/medicamente și tulbur are depresivă se cundară unei afe cțiuni medicale.

12 3.1. Criterii de diagnostic
A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost pr ezente în cursul aceleiași
perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare față de n ivelul anterior de funcționare; cel puțin
unul dintre simptome este fie (1) dispoziție depresivă fie (2) pierderea interesu lui sau plăcerii.
Notă : Nu se includ simptome care pot fi în mod evident atribuite un ei alte afecțiuni medicale.
1. Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, fie indicată prin
relatare personală (ex. sentimente de tristețe sau vid interior , de lipsă a speranței), fie
observată de alte persoane (ex. pare trist). Notă : La copii și adolescen ți, dispoziția poate
fi iritabilă.
2. Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau a proape toate activitățile în
cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicată fie prin relatare personală, fie
observată de alte persoane).
3. Scădere ponderală semnificativă i nvoluntară sau creștere în gre utate (ex. o modificare de
peste 5% din greutatea corporală într-o lună), sau diminuare or i creștere a apetitului
aproape în fiecare zi. Notă : La copii, se ia în considerare incapacitatea de a atinge
greutatea expectată.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
5. Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (obser vată de alte persoane, nu
doar sentimente subiective de neliniște sau lentoare).
6. Fatigabilitate sau lipsă de ener gie aproape în fiecare zi.
7. Sentimente de inutilitate sau de vi novăție excesivă ori inadecv ată (care poate fi delirantă)
aproape în fiecare zi (nu doar autoreproș sau vinovăție în legă tură cu faptul de a fi bolnav).
8. Diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie , aproape în fiecare zi
(indicată fie prin relatare pe rsonală, fie observată de alte pe rsoane).
9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideație suicidară recurentă fără
un plan anume sau tentativă de s uicid ori un plan specific pent ru comiterea suicidului.
B. Simptomele cauzează suferință sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional sau în a lte arii importante de funcționare.
C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei afecțiuni medicale.
Notă : Criteriile A-C reprezint ă un episod depresiv major.
D. Apariție episodului depresiv major nu poate fi mai bine expl icată de o tulburare
schizoafectivă, schizofrenie, t ulburare schizofreniformă, tulbu rare delirantă sau de alte tulburări
specificate și nespecificate din s pectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.
E. Nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal.

13 Notă : Acest criteriu nu se aplică dacă toate episoadele de tip mani acal sau hipomaniacal sunt
induse de o substanță sau pot fi at ribuite efectelor fiziologic e ale unei afecți uni medicale.
Reacțiile la o pierdere semnificativă (ex. doliu, pierderi fina nciare, pierderi în urma unui
dezastru natural, afecțiune medicală gravă sau dizabilitate) po t include sentimentele de tristețe
profundă, ruminații asupra pierderii, insomnia, apetitul diminu at și scăderea ponderală menționată la
criteriul A și pot fi asemănătoare unui episod depresiv. Deși a stfel de simptome pot fi de înțeles sau
considerate reacții normale la pierderea suferită, prezența unu i episod depresiv major pe lângă
răspunsul firesc la o pierdere se mnificativă tre buie atent eval uată. Această decizie necesită inevitabil
folosirea judecății clinice bazată pe istoricul persoanei și no rmele culturale în ceea ce privește
exprimarea suferinței în contextul unei pierderi.
Pentru diferențierea doliului de TDM, trebuie reținut faptul că în cazul doliului afectul
predominant constă în sentimente de vid interior și pierdere, p e când în TDM există o dispoziție
depresivă persistentă și incapacitatea de a întrevede în viitor fericire sau plăcere. Disforia din cadrul
doliului scade de obicei în intensitate în decurs de câteva zil e până la săptămâni și apare în valuri, așa-
numitele spasme de doliu. Aceste s pasme de doliu tind să fie as ociate cu gânduri sau amintiri legate de
persoana decedată. Dispoziția dep resivă din TDM este mai persis tentă și nu este asociată cu anumite
gânduri sau preocupări. Suferința din cadrul doliului poate fi acompaniată de emoții pozitive și umor
care sunt neobișnuite î n TDM, aceasta fiind caracterizată de ne fericire și suferință omniprezente.
În cazul doliului, conținutul gândurilor are în prim-plan preoc uparea și amintirile legate de
persoana decedată, în contrast cu gândurile autocritice sau pes imiste observate în TDM. Stima de sine
este în general păstrată, în timp ce în TDM sunt frecvente sent imentele de inutilitate și dispreț de sine.
Dacă ideația autodepreciativă es te prezentă în cadrul doliului, aceasta implică de obicei autoreproșuri
ce vizează persoana decedată (ex. nu l-a vizitat suficient de d es, nu i-a spus persoanei decedate cât de
mult o iubește). Dacă persoana înd oliată are gânduri despre moa rte, acestea gânduri se concentrează în
general pe persoana decedată și posibil pe ideea de a i se alăt ura, în timp ce în TDM astfel de gânduri
se concentrează pe încheierea pr opriei vieți din cauza sentimen telor de inutilitate, a convingerii că nu
merită să trăiască sau din cauza incapacității de a face față s uferinței induse de depresie.

3.2. Elemente de diagnostic clinic
Simptomele din criteriile pentru TDM trebuie să fie prezente ap roape în fiecare zi pentru a fi
considerate prezente, cu excepția modificării greutății corpora le și a ideației suicidare. În afară de a
fi prezentă aproape în fiecare zi, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă în cea mai mare parte a
zilei. În cadrul consultației, acuzele principale sunt adesea i nsomnia sau fatigabilitatea, iar afecțiunea
va trece nediagnosticată dacă nu se investighează simptomele de presive asociate. Sentimentul de
tristețe poate fi negat inițial de către pacient, dar acesta po ate fi evidențiat în timpul interviului sau

14 dedus din expresia facială și comportament. În cazul indivizilo r care se concentrează pe o acuză
somatică, medicii trebuie să determine dacă suferința cauzată d e respectivul simptom este asociată cu
simptome depresive specifice. F atigabilitatea și tulburările de somn sunt prezente într-un procent
mare de cazuri; perturbările psihomotorii sunt mult mai rar înt âlnite, însă indică o severitate mai mare,
la fel și prezența ideilor deli rante sau prevalente de vinovăți e.
Într-un episod depresiv major dispoziția este adesea descrisă d e către persoana respectivă ca
fiind tristă, lipsită de speranț ă, descurajată sau ca „fără che f”. În unele cazuri, tristețea poate fi negată
la început dar poate fi evidenți ată pe parcursul interviului (e x. atrăgând atenția persoanei respective
că arată ca și cum ar fi pe punctul de a începe să plângă). La unele persoane care afirmă că se simt
„fără vervă”, că nu mai au sentimente sau că au sentimente de a nxietate, prezența dispoziției depresive
poate fi dedusă din expresia facială a persoanei și din comport ament. Unii indivizi pun accentul mai
degrabă pe acuze somatice (ex. durere și disconfort în diverse regiuni ale corpului) decât pe descrierea
sentimentelor de tristețe. Alții relatează sau manifestă o star e de iritabilitate crescută (ex. stare
colerică persistentă, tendință de a răspunde la diverse evenime nte prin accese de furie ori prin
blamarea altora, sentiment exagerat de frustrare pentru chestiu ni minore). La copii și adolescenți
poate apărea mai degrabă o dispoz iție iritabilă sau capricioasă decât o dispoziție tristă sau abătută.
Acest tablou clinic trebuie dife rențiat de tiparul de iritabili tate al copilului atunci când este frustrat.
Pierderea interesului sau a plăce rii este aproape întotdeauna p rezentă, într-un oarecare grad.
Persoanele pot relata că se si mt mai puțin interesate de hobby- uri, că „nu le mai pasă de nimic acum”
sau că nu mai simt nicio plăcere pentru activitățile considerat e anterior ca plăcute. Membrii familiei
remarcă adesea retragerea socială sau neglijarea activităților plăcute. La unele persoane există o
diminuare semnificativă a nivelului interior al interesului sau dorinței sexuale.
Modificarea apetitului poate implica fie o diminuare, fie o cre ștere a acestuia. Unele persoane
deprimate relatează că trebuie să se forțeze să mănânce. Alți i ndivizi pot avea un ap etit crescut și pot
simți nevoia imperioasă de a consuma anumite alimente (ex. dulc iuri sau alți carbohidrați). Atunci
când modificările apetitului sunt severe (în orice direcție), p oate fi constatată o scădere sau creștere
ponderală semnificativă sau, în c azul copiilor, o incapacitate de a atinge greutatea așteptată.
Tulburările de somn pot consta în dificultate la adormire sau h ipersomnie. Atunci când este
prezentă insomnia, aceasta se manifestă în mod tipic ca insomni e intermediară (ex. persoana se
trezește din somn în cursul nopții și are dificultăți în a ador mi la loc) sau insomnie terminală (persoana
se trezește prea devreme și nu mai poate adormi din nou). Mai r ar poate să apară insomnie inițială.
Persoanele cu hipersomnie (somn în exces) pot prezenta episoade prelungite de somn noaptea sau o
creștere a duratei somnului diurn. Uneori motivul pentru care p ersoana solicită tratament este
perturbarea somnului.
Modificările psihomotorii includ agitația (ex. incapacitatea de a sta liniștit, mersul fără un
scop anume, frângerea mâinilor sau ciupitul ori frecarea tegume ntelor, hainelor sau altor obiecte) sau

15 lentoarea (ex. lentoare în vorbi re, gândire sau mișcare; crește rea pauzelor înainte de a răspunde;
vorbire redusă ca volum, modula ție sau varietate a conținutului ori mutism). Agitația sau lentoarea
psihomotorie trebuie să fie suficient de severe pentru a fi obs ervate de către alte persoane și să nu
reprezinte numai impresii subiective.
Energia scăzută, extenuarea și fatigabilitatea sunt frecvente. O persoană poate relata
fatigabilitate constantă fără a d epune o activitate fizică. Chi ar și cele mai mici sarcini par a necesita
un efort considerabil. Eficiența cu care sunt realizate sarcini le poate fi redusă. De exemplu, o persoană
poate afirma că spălatul și îmbrăcatul dimineața sunt epuizante și durează de două ori mai mult decât
în mod obișnuit.
Sentimentul de inutilitate sau vinovăție din TDM poate include evaluări negative asupra
propriei valori care nu corespund realității, preocupări referi toare la vinovăție sau ruminații asupra
eșecurilor minore din trecut. Astfel de persoane interpretează adesea în mod eronat evenimente
cotidiene neutre sau banale drept dovadă a defectelor personale și au un sentiment exagerat de
responsabilitate față de evenimen tele nefavorabile. Sentimentul de inutilitate poate fi de proporții
delirante (ex. o persoană care este convinsă că este personal r esponsabilă de sărăcia de pe glob).
Autoînvinovățirea pentru propria s uferință și pentru insuccesul în îndeplinirea responsabilităților
profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este f oarte frecventă și nu este considerată
suficientă pentru a îndeplini ac est criteriu, cu excepția cazul ui când este delirantă.
Multe persoane relatează scăderea capacității de a gândi, de a se concentra sau chiar de a lua
decizii minore. Aceste persoane pot părea ușor de distras sau p ot acuza dificultăți de memorare. Cei
care sunt implicați în activități solicitante din punct de vede re cognitiv sunt ade sea incapabili să
funcționeze corespunzător. La copii, o scădere bruscă a notelor poate reflecta o concentrare redusă.
La persoanele vârstnice, dificultățile de memorare pot reprezen ta principala acuză și pot fi interpretate
în mod greșit ca semne de demență (pseudodemență). Atunci când TDM este tratată cu succes,
problemele de memorare dispar adesea complet. Totuși, la unele persoane, în special la cele vârstnice,
un episod depresiv major poate rep rezenta uneori manifestarea i nițială a unei demențe ireversibile.
Gândurile de moarte, ideația suici dară sau tentativele de suici d sunt frecvente. Aceste gânduri
pot varia de la dorința pasivă de a nu se mai trezi dimineața u rmătoare sau convingerea că celor din
jur le-ar fi mai bine dacă persoa na respectivă ar fi moartă la gânduri tranzitorii dar recurente de
comitere a suicidului până la el aborarea unor planuri concrete de suicid. Persoanele cu ideație
suicidară mai severă își fac toate aranjamentele necesare (ex. își actualizează testamentul, își achită
datoriile), își procură materiale și stabilesc locul și momentu l pentru realizarea suicidului. Motivațiile
pentru suicid includ dorința de a renunța în fața unor obstacol e percepute ca insurmontabile, o dorință
intensă de a pune capăt unei stări emoționale percepută ca fiin d interminabilă și extrem de dureroasă,
incapacitatea de a mai găsi vreo plăcere în viață sau dorința d e a nu fi o povară pentru alții. Rezolvarea

16 unor astfel de gânduri ar putea re prezenta o metodă mai eficien tă pentru diminuarea riscului de suicid
decât negarea unor planuri viitoare de suicid.
Evaluarea simptomelor TDM este foarte dificilă atunci când aces tea apar la o persoană care
are o afecțiune medicală genera lă (cancer, accident vascular ce rebral, infarct miocardic, diabet
zaharat, sarcină). Unele dintre semnele și simptomele aparținân d criteriilor pentru TDM sunt identice
cu semnele și simptomele care apar în anumite afecțiuni medical e generale (ex. scădere ponderală în
cazul unui diabet zaharat netratat; fatigabilitate în cazul unu i cancer; hipersomnie la începutul sarcinii;
insomnie în cursul sarcinii sau post-partum). Astfel de simptom e pledează pentru diagnosticul de
TDM, cu excepția cazului în care acestea sunt în mod evident și în totalitate explicate de o afecțiune
medicală generală. Simptomele non-vegetative de disforie, anhed onie, vinovăție sau inutilitate,
scăderea capacității de concentrar e sau indecizia și ideația su icidară trebuie evaluate cu multă atenție
în astfel de situații.

3.3. Debut, evoluție, complica ții
TDM poate debuta la orice vârstă, însă probabilitatea de apariț ie crește semnificativ odată cu
pubertatea. În Statele Unite ale Americii incidența înregistrea ză un vârf după vârsta de 20 ani; totuși,
debutul la o vârstă înain tată nu este neobișnuit.
Evoluția TDM este relativ variabilă. Unele persoane prezintă fo arte rar sau deloc remisiune
(o perioadă de două sau mai multe luni fără simptomatologie sau cu numai unul sau două simptome
de intensitate ușoară), în timp ce alții au episoade multiple s eparate de perioade de mulți ani fără
simptome sau cu simptome minore. Este important să se facă dist incția între persoanele care solicită
tratament în timpul unei exacerbări a unei afecțiuni depresive cronice și cei ale căror simptome au
apărut recent.
Cronicitatea simptomatologiei depresive crește în mod semnifica tiv probabilitatea prezenței
comorbide a tulburărilor de personalitate, anxioase și a consum ului de substanțe și scade
probabilitatea ca tratamentul să fie urmat de dispariția comple tă a simptomelor. De aceea, este util ca
persoanelor care prezintă simptome depresive să li se solicite să identifice ultima perioadă cu durată
de cel puțin două luni în cursul căreia nu au manifestat niciun simptom depresiv.
Recuperarea începe în mod tipic î n trei luni de la debut la doi din cinci indivizi cu depresie
majoră și în decurs de un an la patru din cinci indivizi. Carac terul recent al debutului este un
determinant puternic al probabilității de recuperare într-un in terval de timp scurt și multe persoane
care au depresie numai de câteva luni pot prezenta o remisiune spontană. Factorii asociați cu rate de
recuperare mai reduse, alții decât durata episodului actual, in clud elementele psihotice, anxietatea
marcată, tulburările de personali tate și severitatea simptomelo r.

17 Riscul de recurență scade progr esiv în timp pe m ăsură ce durata remisiunii crește. Riscul este
mai ridicat la persoanele al căror episod anterior a fost sever , la persoanele tinere și la cei care au
prezentat deja episoade multiple. Persistența chiar și a simpto melor depresive ușoare în timpul
remisiunii reprezintă un factor p redictiv puternic pentru recur ență.
Multe afecțiuni bipolare debutează cu unul sau mai multe episoa de depresive și un procent
semnificativ de persoane care in ițial par a avea TDM au de fapt tulburare bipolară. Această situație
este mai probabilă la persoanele cu debut al afecțiunii în adol escență, la cei care prezintă elemente
psihotice, precum și la cei cu istoric familial de tulburare bi polară. Prezența unui specificator „cu
elemente mixte” crește de asemenea riscul de diagnosticare ulte rioară cu manie sau hipomanie. TDM,
în special dacă este însoțită de elemente psihotice, poate evol ua și spre schizofrenie, evoluție care
este mult mai frecventă decât situația inversă.
În ciuda diferențelor important e între sexe în ceea ce privește ratele prevalenței tulburărilor
depresive, nu par a exista diferențe clare între sexe privind f enomenologia, evoluția sau răspunsul la
tratament. În mod similar, nu există efecte evidente ale vârste i actuale asupra evoluției TDM sau
răspunsului la tratament. Există însă unele diferențe în ceea c e privește simptomatologia, hipersomnia
și hiperfagia fiind mai probabile la persoanele tinere, iar sim ptomele de melancolie, în special
tulburările psihomotorii, fiind m ai frecvente la persoanele vâr stnice.
Probabilitatea tentativelor de suicid este mai redusă la persoa nele de vârstă mijlocie și vârstnice,
dar nu și riscul de realizare a suicidului. Depresia cu debut l a vârste mai tinere are un caracter familial
mai pronunțat și se asociază mai frecvent cu tulburări de perso nalitate. Evoluția TDM nu se modifică
în general odată cu înaintarea în vârstă. Durata medie de timp până la remisiune pare să fie stabilă pe
perioade lungi de timp, iar în general probabilitatea recurențe i nu se modifică cu timpul.
Probabilitatea apariției comportamentului suicidar există întot deauna în cursul episoadelor
depresive majore. Factorul de risc descris cel mai frecvent est e prezența în antecedente a tentativelor
sau amenințărilor de suicid, dar trebuie reținut faptul că majo ritatea tentativelor de suicid finalizate
nu sunt precedate de tentative nereușite. Alți factori asociați cu un risc crescut de realizare a suicidului
includ sexul masculin, lipsa unui partener de viață sau singură tatea și prezența unor sentimente intense
de lipsă a speranței. Tulburarea de personalitate borderline cr ește semnificativ riscul pentru tentative
viitoare de suicid.
Multe dintre consecințele funcționale ale TDM derivă din simpto mele individuale. Afectarea
poate fi foarte ușoară, astfel încât mulți dintre cei care inte racționează cu persoana afectată nu observă
simptomele depresive. Totuși, de teriorarea poate ajunge până la incapacitate totală, astfel încât
individul cu depresie nu poate realiza nici activitățile de aut oîngrijire, ori prezintă mutism sau
catatonie. Dintre persoanele care se adresează centrelor de med icină generală, cei cu TDM acuză
dureri mai intense și mai multe afecțiuni fizice și prezintă o scădere mai importantă a funcționării
fizice, sociale și ocupaționale.

18 Tulburări care apar frecvent în asociere cu TDM sunt tulburăril e legate de consumul de
substanțe, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, anorexia nervoasă, bulimia nervoasă
și tulburarea de pers onalitate borderline.

3.4. Factori de risc și prognostic
Factori de temperament . Caracterul nevrotic (afectiv itatea negativă) este un factor d e risc
bine stabilit pentru apariția TD M iar gradul crescut pare să am plifice susceptibilitatea individului de
a dezvolta episoade depresive ca răspuns la evenimente stresant e.
Factori de mediu . Experiențele negative din cop ilărie, în special atunci când s unt multiple și
de tipuri diverse, constituie un set de factori de risc puterni ci pentru TDM. Evenimentele stresante
sunt factori precipitanți bine c unoscuți ai episoadelor depresi ve majore, în schimb prezența sau
absența evenimentelor negative în apropierea debutului episoade lor nu pare a reprezenta un indicator
util în ceea ce privește prognosticul sau alegerea tratamentulu i.
Factori genetici și fiziologici . Rudele de gradul I ale persoanelor cu TDM prezintă un risc
pentru această tulburare de 2-4 ori mai mare decât populația ge nerală. Riscul relativ pare a fi mai
crescut pentru forma cu debut precoce și forma recurentă. Tulbu rarea are un caracter ereditar în
aproximativ 40% din cazuri, iar trăsătura de personalitate „car acter nevrotic” explică într-o mare
măsură această susceptibilitate genetică.
Factori care modific ă evoluția. Practic toate tulburările fără componentă afectivă majoră
cresc riscul ca o persoană să dezvolte depresie. Episoadele dep resive majore care apar pe fondul unei
alte tulburări au adesea o evoluție mai refractară. Cele mai fr ecvente dintre aceste tulburări sunt
tulburările induse de consumul d e substanțe, tulburarea anxioas ă și tulburarea de personalitate
borderline, iar simptomele depresive de prezentare pot face dif icilă și pot întârzia recunoașterea lor.
Pe de altă parte, o ameliorare clinică susținută a simptomelor depresive poate să depindă de
tratamentul adecvat al bolii subiacente.
Afecțiunile medicale cronice sau invalidante pot de asemenea să crească riscul de apariție a
episoadelor depresive majore. Afecțiunile frecvente precum diab etul zaharat, obezitate morbidă și
bolile cardiovasculare sunt adesea complicate de episoade depre sive iar aceste episoade sunt însoțite
de o probabilitate mai mare de cronicizare decât episoadele dep resive întâlnite la persoane sănătoase.
Factori culturali . Studiile care au investigat TDM în diverse culturi au evidenț iat diferențe de
până la 7 ori în ceea ce privește ratele de prevalență la 12 lu ni, însă au arătat o concordanță mai mare
a raportului femei-bărbați, a vârstei medii la debut și a gradu lui în care prezența tulburării crește
probabilitatea de abuz asociat de substanțe. Cu toate că aceste constatări sugerează prezența unor
diferențe culturale semnificativ e în ceea ce privește exprimare a TDM, ele nu permit stabilirea unor
asocieri clare între o cultură și anumite simptome. Medicii tre buie să fie conștienți de faptul că, în

19 cele mai multe țări, majoritatea cazurilor de depresie nu este recunoscută în cabinetele de asistență
medicală primară și că în multe culturi este foarte probabil ca simptomele somatice să reprezinte
acuzele principale. Dintre simptomele menționate la criteriul A , insomnia și lipsa de energie sunt cel
mai frecvent raportate.
Factori dependen ți de gen . Deși cea mai recunoscută constatare în epidemiologia tulburăr ii
TDM a fost o prevalență mai crescută în rândul femeilor, nu exi stă diferențe clare între cele două sexe
în ceea ce privește simptomatologia, evoluția, răspunsul la tra tament sau consecințele funcționale. La
femei, riscul de tentative de suicid este mai ridicat, dar risc ul de realizare a suicidului este mai scăzut.
Diferențele în ceea ce privește rata de suicid la cele două sex e nu sunt atât de semnificative în rândul
celor cu tulburări depresive c um sunt în populația generală.

3.5. Diagnostic diferențial
Episoadele maniacale cu dispozi ție iritabil ă sau episoadele mixte . Episoadele depresive
majore cu dispoziție iritabilă proeminentă pot fi dificil de di ferențiat de aceste entități clinice.
Diferențierea necesită o evaluare clinică minuțioasă a prezențe i simptomelor maniacale.
Tulburarea afectiv ă secundar ă unei afec țiuni medicale . Un episod depresiv major este
diagnosticul adecvat dacă tulburarea afectivă nu este considera tă, pe baza istoricului individual,
examinării fizice și datelor de laborator ca fiind consecința f iziopatologică directă a unei afecțiuni
medicale particulare (ex. scleroză multiplă, accident vascular cerebral, hipotiroidism).
Tulburarea depresiv ă sau bipolar ă indusă de substan țe/medicamente . Această afecțiune
poate fi diferențiată de TDM prin aceea că o substanță (ex. un drog, un medicament, o substanță
toxică) pare a fi etiologic asoc iată cu perturbarea afectivă. D e exemplu, starea de dispoziție depresivă
care apare numai în contextul sindromului de sevraj la cocaină va fi diagnosticată ca tulburare
depresivă indusă de consumul de cocaină.
Tulburarea cu deficit de aten ție/hiperactivitate (ADHD) . Distractibilitatea și toleranța
scăzută la frustrare pot să apară atât în ADHD cât și într-un e pisod depresiv major; dacă sunt
îndeplinite criteriile pentru a mbele afecțiuni, pe lângă tulbur area afectivă poate fi stabilit și
diagnosticul de ADHD. Cu toate ac estea, este necesară prudență pentru a nu supradiagnostica un
episod depresiv major la copiii cu ADHD a căror tulburare a dis poziției se caracterizează prin
iritabilitate mai curând decât pri n tristețe și pierderea inter esului.
Tulburarea de adaptare cu dispozi ție depresiv ă. Un episod depresiv major care survine ca
răspuns la un factor de stres psihosocial poate fi diferențiat de tulburarea de adaptare cu dispoziție
depresivă întrucât criteriile pe ntru un episod depresiv major n u sunt întrunite în totalitate în tulburarea
de adaptare.

20 Tulburările psihotice . Simptomele depresive reprezintă o trăsătură comună a tulburăr ilor
psihotice cronice (ex. tulburarea schizoafectivă, schizofrenia, tulburarea delirantă). Nu se va stabili
un diagnostic separat de TDM dacă simptomele survin numai în cu rsul tulburării psihotice (inclusiv
fazele reziduale).
Tulburările de personalitate . Frecvent există indicii ale unei perturbări concomitente a
personalității. Atunci când tabloul clinic al unui individ într unește criteriile atât pentru TDM cât și
pentru o tulburare de personalita te, vor fi diagnosticate ambel e afecțiuni.
Intoxicația cu substan țe și sindromul de sevraj la substan țe. Simptomele depresive apar în
mod frecvent în aceste cazuri iar diagnosticul de intoxicație c u o anumită substanță sau sindromul
de sevraj este de obicei suficie nt pentru a clasifica simptomat ologia. Diagnostic ul de tulburare
depresivă indusă de substanțe este mai indicat în locul diagnos ticului de intoxicație cu substanțe
sau sindrom de sevraj atunci când simptomele afective sunt sufi cient de severe pentru a necesita o
evaluare clinică independentă.
Tristețea. Perioadele de tristețe reprezintă aspecte inerente ale experi enței umane. Aceste
perioade nu trebuie diagnosticate ca TDM decât dacă sunt satisf ăcute criteriile de severitate (5 din 9
simptome), durată (cea mai mare parte a zilei, aproape în fieca re zi timp de cel puțin două săptămâni)
și suferință sau deteriorare sem nificativă clinic. Diagnosticul de Altă tulburare depresivă specificată
poate fi adecvat pentru tablourile clinice cu dispoziție depres ivă și deteriorare semnificativă clinic,
dar care nu îndeplinesc criteriile de durată sau severitate.

21

Capitolul IV
TRATAMENTUL TULBUR ĂRII DEPRESIVE MAJORE

4.1. Modele psihofarmacologice orientative
Datele recente de neurobiologie și psihofarmacologie au permis diversificarea claselor de
medicamente antidepresive (AD) î n funcție de modelul biochimic al depresiei.
 Depresia prin deficit de noradrenalin ă se caracterizează prin:
 Aspectul clinic dominat de inhibiția psihomotorie, însoțită de scădere în greutate,
deshidratare, creșterea ureei s anguine, bradicardie și tendință la colaps;
 Hipersomnie diurnă asociat ă cu insomnie matinală;
 Deficit cognitc;
 EEG computerizat tip III – Matusek;
 Răspuns terapeutic rapid la amfe tamine, creștere a Growing Hormo ne la testul cu clonidină;
 Limfocitele T și CD4 normale sau ușor scăzute.
 Răspunde la antidepresivele cu acțiune noradrenergică nespecifi că (amoxapină,
lofepramină, maprotilină, viloxazină etc.) sau la cele specific e (inhibitori selectivi ai
recaptării noradrenalinei – NRI).
 Depresia prin deficit de serotonin ă îmbracă două forme clinice:
 Depresia anxioasă:
– neliniște psihomotorie marcată, pacientul păstrează foarte puți n patul;
– insomnie de adormire;
– hiperfagie-bulimie;
– EEG computerizat tip II – Matusek;
– testul de supresie la dexa metazonă (DST) negativ;
– testele de stimulare a tireotropinei (TSH) și de eliberare a ti reotropinei (TRH)
pozitive;
– limfocitele T și CD4 scăzute semnificativ;
– celulele Natural Killer (NK) scăzute.
 Depresia ostilă, cu tendință la acte antisociale, comportament suicidar recurent,
interferențe toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticu li de depresie. Această

22 formă poate răspunde la AD serotoninergice de tip clomipramină, trazodonă, inhibitori
selectivi ai recaptării serotoni nei (SSRI), inhibitori de monoa minooxidază (IAMO),
antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina). Are drept catac teristici:
– antecedente heredocolaterale pozitive pentru boala afectivă, su icid, alcoolism,
comportament antisocial;
– EEG computerizat tip I – Matusek;
– testul DST negativ;
– limfopenie cu celule polinucleare mult crescute;
– limfocite T și CD4 cu t endință la scădere.
 Depresia prin deficit de dopamin ă se manifestă prin:
 depresie inhibată, cu somn agitat și treziri multiple pe timpul nopții;
 albirea precoce a părului;
 semne extrapiramidale discrete;
 testul DST pozitiv sau negativ;
 ameliorarea la substanțe dopamine rgice (bromcriptina, piribendi l);
 limfocitele T normale;
 terapeutic, răspunde numai la AD dopaminergice (amineptina și n omifensina) sau la
cele alternative (bromcriptina) , precum și la cele specifice (b upropion).
 Depresia prin deficit de acetilcolin ă. Îmbracă un aspect polimorf, instabil și variabil de la
un moment la altul, dar însoțit întotdeauna de deficit cognitiv , obiectivabil la teste
psihometrice. Terapeutic, se vor evita AD cu acțiune anticoline rgică în favoarea SSRI,
IMAO și a AD lipsite de efect colinergic de tip trazodonă, tian eptină, AD duale la care se
pot asocia precursori de acetilcolină.
 Depresia prin deficit GABA pare a fi forma ce se corelează cu modificări ale structurilor
cerebrale evidențiabile la invest igațiile neuroradiologice, lez ionalitatea cerebrală
datorându-se activității crescute compensatorii a acizilor amin ați excitatori (AAE) cu rol
citotoxic. Această formă de depresie se caracterizează prin rez istență terpoeutică la AD
clasice, răspunzând la substanțe GABA-ergice asociate cu AD din noua generație și
molecule antipsihotice atipice, iar în ultimă instanță la terap ie electroconvulsivantă.
 Depresiile mixte :
 depresia prin deficit 5-HT/NA, caracterizată clinic printr-un p olimorfism
simptomatologic, cu predomineța elementelor ostile și a comport amentului suicidar
recurent, la care se asociază: – testul DST pozitiv;
–
testele TSH și TRH pozitive;

23 – limfocitele T normale sau crescute;
– răspuns terapeutic la AD duale (mirtazapină, venlafaxină, nefaz odonă) sau inhibitori
selectivi ai recaptării sero toninei și noradrenalinei.
 depresie prin deficit de 5-HT ș i/sau NA asociată cu hiperactivi tatea DA, prezentând
aspectul unei depresii cu simpt ome productive/delirante care se amplifică la testul cu
bromcriptină. Răspunde selectiv l a antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: olanzapina,
clozapina sau benzamide de tip „ discriminant” – sulpirid, amisu lprid asociate cu AD.

4.2. Tratamentul antidepresiv – indicații, obiective
Criteriile necesare unui antidep resiv ideal ar trebui, după Fra nk – 1991, să permită controlul
Responsivității, Remisiunii, Recăderii, Recurenței. După Baldwi n – 2003, antidepresivul ideal ar
trebui să îndeplinească următoarele criterii:
 Eficacitate:
 în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;
 în depresia ușoară, moderată și severă;
 obținerea remisiunii în episodul acut;
 la toate grupele de vârstă;
 instalare rapidă a efectului;
 raport optim cost/eficiență.
 Acceptabilitate/complianță:
 doză unică zilnică (monodoză);
 efecte adverse minime;
 influență minimă asupra activită ții profesionale/habituale;
 bună toleranță în afecțiuni organice și somatice;
 lipsa interacțiunilor medicamentoase;
 siguranță virală la overdose.
Analiza semiologică a depresiei și a modificării simptomatologi ei depresive de către
medicația antidepresivă a permis precizarea impactului terapeut ic al acesteia asupra conținutului și
formelor clinice de depresie:
 dispoziția sau timia depresivă, exprimată prin tristețe vitală, durere morală, autoacuzare,
comportament suicidar, proiecție negativă asupra viitorului, ru minații morbide, idei
recurente de moarte. Este vorba despre acțiunea timoanaleptică, AD fiind capabile de a
crește tonusul dispozițional, f iind necesară monitorizarea vira jului spre euforie/manie;
 inhibiția psihomotorie cuprinzând dezinteresul pentru efectuare a oricăror activități. Este
vorba despre acțiunea dezinhib itorie sau stimulantă, psihotonic ă;
 anxietatea, asupra căreia acțio nează AD cu efect anxiolitic sau sedativ.

24 În funcție de semiologia depresiei și particularitățile clinice ale acesteia, distingem
următoarele corelații:
 depresia astenică răspunde la AD psihotone, predominent noradre nergice sau duale
(mirtazapina, venlafaxina, milnacipran);
 depresia inhibată (akinetică), asociind disfuncție cognitivă, a re drept cauză disfuncția NA
sau DA, specifică la AD cu acest tip de acțiune;
 depresia anxioasă, cu risc suicidar crescut, deseori corelată c u deficitul serotoninergic,
beneficiază de tratament cu SSRI;
 depresia ostilă, asociată cu fact ori de comorbiditate (adicție, agresivitate, impulsivitate,
suicid violent), cu răspu ns favorabil la SSRI;
 depresia alcoolicului, în care se recomandă folosirea cu precăd ere a noilor AD (fluoxetina)
și mai ales a tianeptinei, singurul AD ce nu interferează cu ci tocromul P450. Studii privind
farmacinetica și lipsa de interferență cu citocromul P450 sunt favorabile și milnacipranului;
 în domeniul patologiei psihosomatice, AD și-au dovedit acțiunea benefică în boli digestive,
enurezis, ejaculare precoce, sindr oamele dureroase de natură ca nceroasă. Anumite AD de
tipul viloxazinei exercită un ef ect dezinhibitor asupra activit ății sexuale;
 acțoiunea la nivel central este implicată în tratamentul sindro amelor neurologice de tipul
narcolepsiei, maladiei Parkins on, cefaleei și migrenei, sindroa melor dureroase de origine
centrală, indicație preponderent ă pentru aminele terțiare, SSRI , AD duale, tianeptină.
Este de semnalat în primul rând eficiența AD în tulburările anx ioase și, în particular, în cazul
atacului de panică, cu bine rezultate în 70-90% dintre cazuri î n cursul unui tratament de 6-8 săptămâni, în
doze mai mici decât cele prescris e în tratamentul depresiei pur e. Rezultatele sunt ma i puțin convingătoare
în ceea ce privește anxietatea d e anticipare și conduitele de e vitare obsesivo-compulsive.
Efectele dezinhibitorii sunt utile în tratamentul schizofreniei cu simptome negative și al
sindromului postneuroleptic, în tulburarea obsesiv-compulsivă ș i dezvoltările hipocondriace,
eficacitatea lor fiind însă infer ioară utilizării antipsihotice lor atipice în schizofrenia cu fenomene
negative. Efectul sedativ reduce tensiunea anxioasă și acționea ză asupra tulburărilor somnului.
Medicamentele triciclice și tetr aciclice nu au specificitate ps ihofarmacologică de acțiune,
răspunzând parțial criteriului adecvanței terapeutice; au un pu ternic efect anticolinergic, eficacitatea
terapeutică fiind obținută la do ze înalte, cu un index terapeut ic redus. Determină efecte secundare
severe și riscuri majore în administrarea în ambulatoriu (intox icație voluntară cu risc letal prin
cardiotoxicitatea remarcabilă și indexul terapeutic foarte scăz ut.
Medicamentele tri- și tetracic lice nu pot fi, în general, admin istrate în monoterapie și
monodoză, necesitând asocieri (de cel puțin două medicamente) c u anxiolitice și tranchilizante sau
antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic. Din acest motiv, în episodul acut de boală,

25 terapia trebuie inițiată obligatoriu în spital și supravegheată în condiții de spitalizare 30-45 zile, cee
ace determină costuri foarte ridicate.
Terapia de întreținere (minim 6-9 luni) amplifică riscul pentru efecte secundare ale AD
triciclice și tetraci clice, necesitând pe durata administrării monitorizare cardiol ogică (clinic + EKG),
oftalmologică, urologică, neurologică. Această medicație nu poa te fi administrată la persoane în
vârstă cu disfuncții sau riscuri cardiovasculare, hepatice și r enale, epilepsie, depresie post-stroke,
depresie în boala Parkinson sau alte afecțiuni organice cerebra le, cu disfuncție sexuală (cu excepția
clomipraminei), cu risc de glau com, în sarcină și perioada de alăptare.
Antidepresivele tri- și tetraciclice pot fi administrate la pac ienți de vârstă tânără, fără riscuri
somatice sau organice cerebrale, ce prezintă siguranța supraveg herii și monitorizării terapiei. Prezintă
risc înalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui tim ostabilizator (acid valproic,
carbamazepină, litiu etc.).
Noua generație de AD cu acțiune predominent presinaptică sau du ală (mirtazapina) are
mecanisme de acțiune specifică și răspunde criteriului adecvațe i terapeutice în totalitate, precum și
modelului antidepresivului ideal:
 pot fi administrate în monodoză și monoterapie;
 asigură un control eficient atât al depresiei, cât și al asocie rilor comorbide – anxietatea și
tulburările de somn;
 index terapeutic înalt;
 nu au efecte secundare cu risc vital;
 complianță net superioară;
 pot fi administrate la pacienți în vârstă, cu suferințe somatic e, precum și în depresia post-
stroke și în forma anxioasă.
Inițierea tratamentului cu AD asociază riscuri specifice fiecăr ei clase de substanțe folosită,
impunând o selecție strictă pe cr iterii medicale, cu evaluarea riscurilor potențiale. Pe parcursul
tratamentului, pacientul va fi strict monitorizat pentru riscur ile de sindrom serotoni nergic, modificări
cardiovasculare (hipo- și hiperte nsiune, prelungirea intervalul u i Q T c ) , m o d i f i c ă r i d i s c r a z i c e
sanguine, modificări ale enzimelo r hepatice sau sindrom dismeta bolic.

PARTEA SPECIAL Ă

27

Capitolul V
OBIECTIVUL LUCRĂRII

În cadrul tulburărilor psihice în general, depresia ocupă cea m ai însemnată pondere, fiind, de
pildă, de aproximativ 10 ori mai frecventă decât schizofrenia. Deși metodologia cercetării în domeniu
a fost mult îmbunătățită în ultima perioadă, atât prin elaborar ea criteriilor diagnostice cât și prin
standardizarea datelor, nu sunt î ncă depistate toate persoanele cu sindroame depresive, ceea ce
presupune că prevalența reală a de presiei este superioară celei estimate.
În lucrarea de față ne-am propus studierea unor indici demograf ici, caracteristici clinice și
modalități de abordare terapeutică corelabile cu evoluția și pr ofilul pacientului cu tulburare depresivă,
în vederea conturării unor factor i profilactici încă din etapa prezentării la medicul generalist.

28

Capitolul VI
MATERIAL ȘI METODĂ

Am utilizat metoda studiului sta tistic retrospectiv, analizând cazurile cu tulburare
depresivă majoră, internate în Clinica de Psihiatrie Craiova în intervalul 2015-2017.
S-a selectat din totalitatea i nternărilor un lot N = 1530 cazur i, criteriile de i ncludere fiind:
 Diagnosticul de tulburare depresi vă majoră, episod unic sau dep resie recurentă, conform
criteriilor ICD-10;
 Completitudinea datelor din foile de observație privind itemii studiați.

Din foile de observație s-au e xtras următorii indicatori:
 Sex;
 Vârstă, subdivizată în 4 categorii:
– 18-30 ani;
– 31-45 ani;
– 46-60 ani;
– peste 60 ani.
 Mediu de rezidență: urban/rural;
 Statut marital:
– căsătoriți;
– necăsătoriți;
– divorțați, văduvi.
 Nivel educațional:
– elementar;
– mediu;
– superior.
 Ocupație, cu 3 categorii:
– loc de muncă stabil;
– șomeri / fără ocupație;
– pensionari.

29  Cadru nosologic;
 Aspectul debutului:
– acut;
– insidios.
 Caracteristici clinice;
 Modalitate de internare;
 Durata internării:
– sub 7 zile;
– 7-14 zile;
– peste 14 zile.
 Comorbidități;
 Aspecte medico-legale (suicid);
 Management terapeutic.

Datele au fost prelucrate clinic o-statistic, evidențiindu-se an umite caracteristici particulare ale
tulburărilor depresive majore, în scopul relevării unor factori de risc și prevenție a recăderilor.

30

Capitolul VII
REZULTATE ȘI DISCUȚII

7.1. Ponderea lotului N
În cadrul internărilor în Clinica de Psihiatrie I în perioada s tudiată, ponderea tulburării
depresive majore (TDM) a fost de 31,83% (Fig. nr. 1). Am remarc at o diminuare semnificativă a
ponderii cazurilor TDM față de studii anterioare în favoarea al tor patologii, obs ervând, de pildă,
ponderea în continuă ascensiune a tulburărilor legate de consum ul de substanțe psihoactive. Trebuie
să precizăm, totodată, faptul că nu am luat în considerare decâ t acele cazuri în care TDM a constituit
diagnosticul principal, această entitate apărând ca diagnostic secundar asociat unor numeroase
patologii, dintre care se remar că, în special, spectrul demențe lor.

Fig. nr. 1. Ponderea lotului N în totalul internărilor

Din totalul cazurilor cu depresie (2832), TDM a reprezentat 54, 0 2 % ( F i g . n r . 2 ) . A n a l i z a
acestor date statistice, comparativ cu studii realizate în anii precedenți, ne-a permis elaborarea
următoarelor considerații:
 se constată, în primul rând, diminuarea cazurilor TDM relativ l a cazurile de depresie, în
general, ultimii doi ani relevând creșterea frecvenței cazurilo r de episod depresiv mediu,
respectiv de intensitate ușoară;
 acest fapt poate fi corelat cu o mai bună informare și pregătir e a medicilor de alte
specialități și, în primul rând, a medicilor de familie cu priv ire la modalitatea de debut a
31,83%
68,17%
Lotul N Alte patologii

31 simptomatologiei depresive, deseori mascată de manifestări soma tice nespecifice, ce pot
duce la erori diagnostice;
 trebuie amintit și faptul că, în ultimii ani, rețeaua de servic ii psihiatrice din ambulatoriu s-
a dezvoltat considerabil, fiind posibilă astfel o diagnosticare și un tratament precoce
instituit al episodului depresiv din faza de debut, micșorându- se intervalul între apariția
simptomatologiei și instituirea tratamentului de către speciali st;
 nu în ultimul rând, ne putem referi la o mai bună informare și conștientizare a importanței
și manifestărilor simptomelor depresiei de către pacienții înși și.

Fig. nr. 2. Ponderea TDM din totalul depresiilor

7.2. Sex și grupe de vârstă
În seria deosebirilor față de st atisticile anterioare, se înscr ie și structura pe grupe de vârstă a
lotului, în funcție de sex. Astfel, am remarcat:
 creșterea semnificativă a cazurilor de TDM la sexul masculin, s pre deosebire de studii
realizate în anii precedenți, în care raportul între sexe oscil a î n j u r u l v a l o r i i d e 2 : 1 î n
favoarea femeilor (Tabel I, Fig. nr. 3);
 deși într-o curbă ascendentă în ultimii ani, numărul cazurilor de TDM la pacienții cu vârste
tinere (sub 30 ani), a crescut semnificativ în ultimul an al st udiului; astfel, dacă în
statisticile de acum 10 ani se regăseau circa 10% cazuri cu vâr ste tinere, în prezent 21,18%
dintre pacienții lotului se încadrează în acest interval. Putem corela aceste date cu condițiile
socio-economice și lipsa perspectivelor pentru tineri;
 în ușoară creștere se află și numărul cazurilor de depresie la vârsta preinvolutivă și
involutivă (peste 60 ani), în a cest caz apariția TDM corelându- se cu un cumul de factori
exogeni (ex. pensionare, diminuarea suportului financiar, restr ângerea legăturilor sociale
etc.) și endogeni (ex. comorbidități somatice);
 chiar dacă în scădere, ponderea TDM la vârstă adultă (45-60 ani ) deține majoritatea –
56,40%. În studii anterioare, ace astă pondere în intervalul re spectiv se apropia de 70%,
fiind perioada în care se situea ză debutul majorității afecțiun ilor somatice ale preinvoluției
54,02%45,98%
TDM Alte depresii

32 și, totodată, etapa declinului hormonal, la care se adaugă fact orii socio-economici, de cele
mai multe ori nefavorabili (șomaj , pierderea locului de muncă e tc.);
 o creștere susținută a cunoscut ș i ponderea depresiei la vârste le peste 60 ani, în aceste cazuri
ridicându-se dificultatea diagnosticului diferențial cu debutul pseudodepresiv al demențelor,
situații în care metodele neuroimagistice au tranșat diagnostic ul. Utilizarea testelor
cognitive (MMSE) a constituit, des eori, elementul esențial în s tabilirea diagnosticului,
întrucât, datorită similarității simptomelor (apatoabulie, scăd erea inițiativelor și a capacității
voliționale) depresia la vârstnici poate fi confundată deseori, în special de către medicii
generaliști și de alte specialită ți, cu debutul pseudodepresiv al demențelor.

Tabel I . Distribuția lotului N pe sexe, după grupa de vârstă
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Grupa de vârstă Abs. % Abs. % Abs. %
18‐30 ani 143 9,35 181 11,83 324 21,1831‐45 ani 168 10,98 234 15,29 402 26,27
46‐60 ani 179 11,70 282 18,43 461 30,13
> 60 ani 138 9,02 205 13,40 343 22,42
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 3. Distribuția lotului N pe sexe, după grupa de vârstă

Cea mai mare diferență între sexe se remarcă în intervalul 46-6 0 ani, în timp ce la vârstele
tinere (sub 30 ani) ponderile apar apropiate. În general, putem considera că valorile din ce în ce mai
asemănătoare ale ponderii TDM la cele două sexe se datorează un or factori de psihostres similari și,
nu în ultimul rând, creșterii adr esabilității bărbaților la ser viciile medicale de specialitate, ceea ce în
anii trecuți putea fi considerat un factor de stigmatizare.
02468101214161820
18-30 ani 31-45 ani 46-60 ani > 60 ani9,3510,9811,7
9,0211,8315,2918,43
13,4%
Bărbați Femei

33 7.3. Mediu de rezidență
Se impune considerația că și în ceea ce privește mediul de rezi dență distribuția apare mult
diferită față de statistici ante rioare, în sensul nivelării pon derii celor două medii. Astfel, dacă până în
urmă cu câțiva ani marea majoritate a cazurilor proveneau din m ediul urban, în prezent, deși în număr
superior, pacienții de la oraș reprezintă doar 53,07% (Tabel II , Fig. nr. 4). În mediul rural, ponderea
celor două sexe apare asemănătoare, în timp ce la oraș femeile cu TDM devansează net bărbații.

Tabel II . Distribuția lotului N după mediul de rezidență
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Mediu de rezidență Abs. % Abs. % Abs. %
Urban 285 18,63 527 34,44 812 53,07
Rural 343 22,42 375 24,51 718 46,93
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 4. Distribuția lotului N după mediul de rezidență

Structura lotului N în funcție de mediul de rezidență sugerează câteva considerații și ipoteze:
 în primul rând, uniformizarea numărului de pacienți pe medii de rezidență poate fi un
indicator al creșterii nivelului de informare al populației de la sate prin implementarea
tehnologiilor mass media moderne; astfel, aceștia din urmă, în condițiile unei informări
corecte și precoce nu mai ezită a se prezenta la consult de spe cialitate;
 în timp ce ponderea pe sexe este asemănătoare în mediul rural, bărbații de la oraș par mai
expuși la apariția TDM. O posibilă explicație ar fi furnizată d e condițiile socio-economice
din acest mediu, șomajul, dificultățile financiare, lipsa unui loc de muncă stabil fiind mai
acut resimțite la oraș;
05101520253035
Urban Rural18,6322,4234,44
24,51%
Bărbați Femei

34  totodată, merită subliniat rolul substanțelor psihoexcitante în declanșarea simptomatologiei.
Astfel, în timp ce în mediul rural alcoolul se menține, pentru ambele sexe, refugiul toxic
preferat, în mediul urban, mai ales la pacienți de vârste tiner e, debutul episodului poate fi
corelat cu consumul de droguri, mai ales „legale”.

7.4. Statut marital
Ținând cont de grupele de vârstă , se remarcă similaritatea dint re distribuția lotului N după
statutul marital și structura populației generale, persoanele c ăsătorite reprezentând 66,99% (Tabel III,
Fig. nr. 5). Debutul la vârstă în cele mai multe cazuri matură a TDM permite constituirea și menținerea
unui statut familial stabil. Odată cu declanșarea bolii, compas iunea partenerului stă la baza menținerii
familiei (spre deosebire de alte afecțiuni precum tulburările d e personalitate, psihozele unde, date
fiind aspectele dissociale și c omportamentale, se produce o det eriorare a relației parteneriale).

Tabel III . Distribuția lotului N după statutul marital
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Statut marital Abs. % Abs. % Abs. %
Căsătoriți 411 26,86 614 40,13 1025 66,99
Necăsătoriți 178 11,63 126 8,24 304 19,87
Divorțați, văduvi 39 2,55 162 10,59 201 13,14
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 5. Distribuția lotului N după statutul marital

Corelând, ponderea persoanelor necăsătorite se suprapune în mar e parte peste segmentul
pacienților de vârste tinere (sub 30 ani), din acest punct de v edere țara noastră adoptând tendințele
051015202530354045
Căsătoriți Necăsătoriți Divorțați, văduvi26,86
11,632,5540,13
8,2410,59%
Bărbați Femei

35 europene de realizare a uniunii maritale la vârste mai înaintat e și de creștere în durată a relației liber
consimțite, nelegalizate între parteneri. O altă observație ar consta în aceea că bărbații cu TDM par a
suporta mai bine șocul separării de partener prin deces sau div orț, în multe cazuri însăți separarea
constituind elementul declanșator al simptomatologiei depresive .

7.5. Nivel educațional
Majoritatea lotului N – 72,94%, se încadrează în nivelul educaț ional mediu – studii liceale,
școală profesională (Tabel IV, Fig. nr. 6). Pacienții cu nivel elementar de educație au prezentat un
număr în creștere față de studii anterioare – 18,37%, fapt expl icat prin noile legislații ce nu mai impun
achiziționarea unui nivel de pregătire cel puțin mediu. În schi mb, numărul pacienților cu studii
superioare a cunoscut comparativ o diminuare semnificativă, pro babil datorită nivelului superior de
informare a acestei categorii, pr ezentării la specialist și dia gnosticării depresiei încă din fazele
precoce ale acesteia, în condițiile unei complianțe superioare.

Tabel IV . Distribuția lotului N după nivelul educațional
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Nivel educațional Abs. % Abs. % Abs. %
Elementar 129 8,43 152 9,93 281 18,37
Mediu 469 30,65 647 42,29 1116 72,94
Superior 30 1,96 103 6,73 133 8,69
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 6. Distribuția lotului N după nivelul educațional

051015202530354045
Elementar Mediu Superior8,4330,65
1,969,9342,29
6,73%
Bărbați Femei

36 7.6. Ocupație
Marea majoritate a pacienților lotului – 81,57%, nu a deținut u n loc de muncă stabil (Tabel V,
Fig. nr. 7). În mod particular, a naliza foilor de observație ne -a permis unele constatări:
 în cazul șomerilor, mai ales după vârsta de 40 ani, simptomatol ogia depresivă a debutat, în
mod frecvent, după cca. 6 luni de la pierderea locului de muncă , în contextul eforturilor
repetate și ineficiente de re dobândire a unei ocupații stabile;
 la persoanele asistate social, simptomatologia depresivă a apăr ut în condițiile de durată ale
dificultăților financiare, mai a les în cazul în care întreaga f amilie avea acest statut;
 o mențiune specială merită segmentul persoanelor tinere fără oc upație, majoritatea cu studii
superioare, dar lipsite de per spective în condițiile socio-econ omice actuale;
 în rândul pensionarilor, repartiz ați practic similar pe sexe, o pondere importantă au ocupat-
o pacienții internați pentru evaluările anuale solicitate de co misiile de expertiză. Totuși,
numărul pacienților cu depresie și deficit cognitiv ulterior st ructurat în tulburare
deteriorativă de tip demențial se află în continuă creștere.

Tabel V . Distribuția lotului N după ocupație
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Ocupație Abs. % Abs. % Abs. %
Loc de muncă stabil 103 6,73 179 11,70 282 18,43
Șomeri, fără ocupație 195 12,75 421 27,52 616 40,26
Pensionari 330 21,57 302 19,74 632 41,31
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 7. Distribuția lotului N după ocupație
051015202530
Loc de muncă stabil Șomeri, fără ocupație Pensionari6,7312,7521,57
11,727,52
19,74%
Bărbați Femei

37 7.7. Aspectul debutului
Incidența debutului acut, prin simptome psihotice „zgomotoase”, comportament suicidar, mai
rar manifestări dissociale, apare în creștere ușoară față de an ii anteriori – 31,76% din totalul cazurilor
(Tabel VI, Fig. nr. 8). Factorii de risc cel mai frecvent impli cați în debutul aparent al episodului
psihotic, în general de natură ps ihotraumatică recentă, au fost :
 imigrarea recentă, un factor de risc din ce în ce mai frecvent corelat cu depresia majoră,
episodul debutând la scurt timp după încheierea unui lung stagi u de imigrare; se pare că,
conform anamnezei, imigrarea re prezintă un factor comun de psih ostres major pentru
ambele sexe, cu atât mai important cu cât durata imigrării a fo st mai lungă;
 absența unui suport social, factor evidențiabil la tinerii abso lvenți de studii
medii/superioare, lipsiți de perspectiva unui viitor stabil;
 diagnosticarea unei afecțiuni som atice cu prognostic grav, înde osebi în perioada de debut,
evidențiată cu precădere la pacienții cu vârste înaintate;
 pierderea partenerului prin de ces sau separare, condiție însoți tă deseori, mai ales la
vârstnici, de elemente melancoliforme.

Tabel VI . Distribuția lotului N după aspectul debutului
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Aspectul debutului Abs. % Abs. % Abs. %
Acut 188 12,29 298 19,48 486 31,76
Insidios 440 28,76 604 39,48 1044 68,24
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 8. Distribuția lotului N după aspectul debutului
0510152025303540
Acut Insidios12,2928,76
19,4839,48%
Bărbați Femei

38 În cazul debutului insidios, situat anamnestic la 6-12 luni de la apariția reală a
simptomatologiei, analiza condiți ilor de viață a evidențiat exi stența anumitor factori protectivi:
 existența unui loc de muncă stab il, relații bune cu colegii de muncă;
 suport familial de calitate, sentimente de responsabilitate;
 testare intactă a realității;
 satisfacție crescută în ceea ce privește propria viață, mecanis me de coping și abilități de
rezolvare a probl emelor pozitive;
 relație terapeutică bună cu speci aliștii din ambulatoriu, ceea ce a dus, uneori pe perioade
îndelungate, la o temporizare a momentului internării.

7.8. Caracteristici clinice
Puțin peste un sfert din totalu l pacienților lotului N – 26,21% (Tabel VII, Fig. nr. 9), au
prezentat un episod unic, marea majoritate a cazurilor de TDM r eprezentând depresii recurente
(definite prin două episoade depr esive repetate î n cinci ani sa u cel puțin trei episoade înaintea
episodului curent). În această direcție, trebuie subliniată dif erența între recădere și recurență,
recăderea reprezentând reapariția simptomatologiei depresive în cadrul aceluiași episod, în timp ce
recurența se caracterizează prin prezența unui interval de cel puțin două luni consecutive în care
simptomele depresive sunt absente.
Dacă în cazul TD recurente au predominat femeile – 46,67%, bărb ații au deținut o ușoară
superioritate în ceea ce privește episodul unic. Acest fapt nu este neapărat corelat cu o evoluție mai
bună a depresiei la pacienții de sex masculin. În cazul pacienț ilor cu episod unic, în dinamică, am
observat în multe cazuri reinternări ale indivizilor pentru alt e simptomatologii. De pildă, primul
episod la vârstnici a inaugurat î n unele cazuri debutul unei de mențe (debut pseudodepresiv). În alte
cazuri, a fost vorba de depresii majore reactive, consecință a unor psihotraume. S-au consemnat,
totodată, episoade unice de depr esie majoră la pacienți consuma tori de substanțe psihoactive.
Pe când episodul unic a prezentat o similaritate a frecvenței l a cele două sexe, în cazul TD
recurente femeile au devansat semnificativ bărbații. Am remarca t că, pe măsură ce vârsta
decompensării depresive a fost mai înaintată, recurențele s-au produs la perioade mai scurte de timp
iar perioadele normotimice s-au caracterizat prin prezența simp tomelor reziduale, somatizări și
deteriorare socială considerabilă. Episodul unic a fost mai fre cvent la vârste tinere, în timp ce
recurența a caracterizat vârstele mature și, mai ales, înaintat e (peste 60 ani), la acestea din urmă
cronicizarea depresiei fiind fr ecventă, în condițiile comorbidi tăților somatice și det eriorării cognitive
evidențiate în majoritatea cazurilor.

39 Tabel VII . Distribuția lotului N după recurență
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Simptome principale Abs. % Abs. % Abs. %
Episod unic 213 13,92 188 12,29 401 26,21
TD recurentă 415 27,12 714 46,67 1129 73,79
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 9. Distribuția lotului N după recurență

Depresia majoră fără simptome psihotice a predominat la pacienț ii lotului N – 67,45%, în
special la femei – 44,44% (Tabel VIII, Fig. nr. 10). În cazul d epresiei psihotice, întâlnită mai frecvent
la bărbați, pe lângă criteriile diagnostice din depresia majoră , tabloul clinic a consemnat idei delirante
depresive congruente cu dispoziț ia (de inutilitate, vinovăție, moarte) sau incongruente (de relație,
prejudiciu, persecuție). Mai rar, s-au întâlnit halucinațiile. Depresia cu elemente melancoliforme, cu
simptome depresive intense, pierderea interesului și plăcerii p entru orice activitate, intensitate
crescută a simptomatologiei în cursul dimineții s-a întâlnit ma i frecvent la femei.

Tabel VIII . Distribuția lotului N după severitatea simptomelor
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Severitate Abs. % Abs. % Abs. %
Cu simptome psihotice 276 18,04 222 14,51 498 32,55
Fără simptome psihotice 352 23,01 680 44,44 1032 67,45
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

În unele cazuri, simptomatologia a î m b r ă c a t o f o r m ă a t i p i c ă , c u instalare reactivă la stres,
creșterea apetitului, hipersomnie , deficit de relaționare major , prăbușire a funcționalității. Rareori, s-au
01020304050
Episod unic TD recurentă13,9227,12
12,2946,67%
Bărbați Femei

40 consemnat elemente catatonice: stupor depresiv, negativism verb al, alimentar, motor, stereotipii,
manierisme. În toate cazurile, preocupările morbide implicând d evalorizarea, ideația suicidară,
deteriorarea funcțională marcată, simptomele psihotice sau stup orul depresiv au impus acordarea
diagnosticului de TD cu simptome psihotice.

Fig. nr. 10. Distribuția lotului N după severitatea simptomelor

Analiza foilor de observație a permis consemnarea celor mai fre cvenți factori de risc pentru
tulburarea depresivă majoră:
 istoric familial de tulburare depresivă;
 tulburări de somn, precedând cu mult debutul episodului depresi v propriu-zis;
 evenimente psihostresante negative;
 absența suportului social, a une i ocupații stabile, perioada pe nsionării;
 consum de substanțe psihoactive;
 comorbidități somatice recent diagnosticate, consumul unor anum ite medicamente
(rezerpina, unele cardiotrope, co ntraceptive orale, anabolizant e, antiinflamatoare nesteroidiene
administrate pe perioadă îndelungată).
În ceea ce privește factorii care au favorizat recurența din de presie, cel mai frecvent relatați
au constat în:
 numărul episoadelor anterioare (cu cât acest număr este mai mar e, cu atât frecvența și
intensitatea recăderilor cresc);
 rezistență terapeutică la numeroase scheme, schimbare frecventă a antidepresivului,
răspuns parțial la tratament;
 întrerupere prematură a unui trata ment eficient, complianță scă zută;
 suport familia, anturaj de slabă calitate;
 comorbidități somatice și psihiatrice.
051015202530354045
Cu simptome psihotice Fără simptome psihotice18,0423,01
14,5144,44
%
Bărbați Femei

41 Și repartiția simptomatologiei în funcție de prezența elementel or psihotice a respectat distribuția
din studii anterioare. În acest sens, descrierea simptomatologi ei din foile de observație a consemnat:
 majoritatea episoadelor psihotice, fie unice, fie recurente, au fost internate prin camera de
gardă a clinicii, simptomatologia de urgență constând în prezen ța ideilor delirante (mai rar
halucinații) sau a tentativelor suicidare intempestive, fără pl an sau comportament suicidar
sau parasuicidar precedent;
 în cazul persoanelor tinere, ideația psihotică a fost, de regul ă, congruentă cu dispoziția și
motivație reactivă (eșecuri sentimentale, școlare, conflicte în familie), în timp ce la pacienți
de vârste înaintate au predominat motivațiile absurde și deliru l incongruent de gelozie,
incurabilitate, persecuție;
 episoadele majore de intensitate non-psihotică au prezentat, an amnestic, o lungă perioadă de
„incubație” și un debut insidios, prin simptome non-specifice d e tipul anxietății episodice,
retragerii sociale progresive, somatizărilor, cazurile fiind în delung temporizate, datorită
lipsei zgomotului social și persistenței unui grad mediu de fun cționalitate la nivel familial.

7.9. Modalitate de internare
Ponderea urgențelor psihiatrice în cadrul TDM (internări prin c amera de gardă) a fost
semnificativă – 27,52% (Tabel IX, Fig. nr. 11). Ca o particular itate, remarcăm similaritate reprezentării
pe sexe. Modalitățile prin care pacienții s-au prezentat în ser viciul de gardă al clinicii au constat în:
 pacienți aduși din unitatea de primiri urgențe pentru o simptom atologie depresivă de
intensitate severă, de obicei după o tentativă suicidară sau so matizări în cadrul atacurilor
de panică;
 pacienți aduși de la domiciliu de către familie pentru simptome zgomotoase în cadrul
decompensărilor depresive (eleme nte psihotice – delir, halucina ții, raptusuri de agitație),
simptome negative cu durată prel ungită (inhibiție psihomotorie marcată, refuz alimentar,
retragere socială sau simptome atipice;
 un număr redus de pacienți s-au prezentat din proprie inițiativ ă, solicitând susținere pentru
depășirea trăirilor depresive intense.

Tabel IX . Distribuția lotului N după modalitatea de internare
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Modalitate de internare Abs. % Abs. % Abs. %
Urgență 209 13,66 212 13,86 421 27,52Curente 419 27,39 690 45,10 1109 72,48
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

42
Fig. nr. 11. Distribuția lotului N după modalitatea de internare

Pacienții cu internări programate au constat în acele cazuri cu conștiința bolii păstrată, de
obicei solicitând internarea pentru modificarea schemei terapeu tice sau agravarea simptomatologiei
în circumstanțe psihostresante. O serie de internări curente au fost determinate și de reevaluările
periodice solicitate de comisiile de expertiză.
7.10. Durata internării
Faptul că majoritatea relativă a pacienților – 47,52% (Tabel X, Fig. nr. 12), a beneficiat de
internări cu durată de peste 14 zile. Aceasta se corelează dire ct cu durata de instalare a efectului
acțiunii medicamentelor antidepresive (10-14 zile). Cronologic, simptomele nespecifice (insomnie,
stări de neliniște psihomotorie, anxietate, simptome somatoform e) s-au remis încă din prima
săptămână de tratament, în timp ce dispoziția și ideația depres ivă au cunoscut o ameliorare
evidențiabilă clinic după 8-10 zile.
Tabel X . Distribuția lotului N după durata internării
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Durata internării Abs. % Abs. % Abs. %
< 7 zile 112 7,32 102 6,67 214 13,99
7‐14 zile 265 17,32 324 21,18 589 38,50
> 14 zile 251 16,41 476 31,11 727 47,52
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Pacienții cu durata internării sub două săptămâni au fost repre zentați, în general, de persoane
cu vârste tinere, fără simptome psihotice, fără comportament sa u tendințe suicidare , cu debut reactiv
01020304050
Urgență Curente13,6627,39
13,8645,1
%
Bărbați Femei

43 al simptomatologiei, responsivit ate și complianță bune la trata ment, fără comorbidități somatice, cu
suport socio-familial de bună calitate. În ceea ce privește int ernările cu durată sub 7 zile, cu excepția
cazurilor în care externările au fost solicitate la cererea pac ientului sau a familiei din motive
personale, acestea au constat în reevaluările periodice mențion ate mai sus.

Fig. nr. 12. Distribuția lotului N după durata internării

7.11. Comorbidit ăți
7.11.1. Comorbidit ăți psihiatrice
Întrucât pacienții cu TDM prezi ntă un risc înalt de comorbidita te cu diagnostice aparținând
axei I DSM, am considerat utilă analiza celor mai frecvent întâ lnite asocieri:
 pe primul loc ca frecvență a asocierilor s-au situat tulburăril e de anxietate, consemnate la
72,61% din lot (Tabel XI, Fig. nr. 13), atât pentru bărbați cât și pentru femei. Tulburarea
anxioasă asociată TDM sub diferite forme clinice (atacuri de pa nică, anxietate generalizată,
tulburare obsesiv-compulsivă) a constituit un factor de severit ate suplimentar, ducând la
prelungirea duratei de internare și impunând strategii terapeut ice specifice;
 abuzul/dependența de substanțe (altele decât alcoolul) a fost c onsemnată în 21,76% din
cazuri, reprezentate în majorita te de femei. Cele mai multe caz uri se referă la paciente cu
un istoric îndelungat al tulburăr ii depresive și consum constan t de substanțe
benzodiazepinice pe durata mai multor ani. Mai rar s-a evidenți at dependența
benzodiazepinică la bărbați, în cazul acestora predominând depe ndența nicotinică și
consumul altor substanțe psihoa ctive, mai ales la pacienți tine ri (droguri „legale”);
 tulburările de personalitate au fost evidențiate, conform exame nului psihologic, la 5,62%
dintre pacienții depresivi, cu mu lt sub statisticile generale c are consemnează o frecvență a
asocierilor acestora de circa o treime. Și în cazul acestor pac ienți, structura personalității
05101520253035
< 7 zile 7-14 zile > 14 zile7,3217,32 16,41
6,6721,1831,11%
Bărbați Femei

44 premorbide a reprezentat un fact or agravant al evoluției, atât pe durata spitalizării cât și în
dinamică, prin creșterea numărulu i și frecvenței recurențelor d epresive.

Tabel XI . Distribuția lotului N după comorbiditățile psihiatrice
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Comorbidități psihiatrice Abs. % Abs. % Abs. %
Anxioase 507 33,14 604 39,48 1111 72,61
T u l b u r ă r i   d e   p e r s o n a l i t a t e7 64 , 9 71 20 , 7 88 65 , 6 2
Abuz/dependență 47 3,07 286 18,69 333 21,76
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 13. Distribuția lotului N după comorbiditățile psihiatrice

7.11.2. Comorbidit ăți somatice
Este bine cunoscut faptul că depresia crește, în mod independen t, riscul pentru condiții
medicale generale. Pe de altă parte, asocierile somatice consti tuie un factor de risc pentru depresie.
Nu în ultimul rând, trebuie men ționat faptul că utilizarea anum itor medicamente (anumite
cardiotonice, medicația oncologică , hormonii corticoizi) poate genera depresie secundară. În studiul
nostru, am luat în considerare condiția medicală cel mai probab il corelată cu debutul
simptomatologiei depresive, conf orm datelor consemnate în foile de observație.
Corelat cu structura pe grupe de vârstă a lotului N, asocierile comorbide au fost cel mai
frecvent întâlnite pentru pacienții de ambele sexe – 46,47% (Ta bel XII, Fig. nr. 14). Asocierile
cardiovasculare (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronică) și metabolice (diabet zaharat,
dislipidemii), s-au consemnat cu ponderi aproape egale, dar cu o structură diferită în ceea ce privește
distribuția pe sexe. Astfel, dacă în rândul femeilor au predomi nat tulburările metabolice (cu precădere
0510152025303540
Anxioase Tulb. pers. Abuz/depedență33,14
4,973,0739,48
0,7818,69%
Bărbați Femei

45 diabetul zaharat de tip II), în ceea ce privește afecțiunile ca rdiovasculare, bărbați i au părut mai expuși,
patologia cea mai frecventă fiind hipertensiunea arterială esen țială, deseori cu risc cardiovascular
înalt și foarte înalt. Asocier ile neurologice (accidente cerebr o-vasculare, epilepsie, boală Parkinson)
s-au întâlnit cu o pondere ușor mai crescută la pacienții de se x masculin.

Tabel XII . Distribuția lotului N după comorbiditățile somatice
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Comorbidități somatice Abs. % Abs. % Abs. %
Cardiovasculare 181 11,83 133 8,69 314 20,52
Metabolice 70 4,58 246 16,08 316 20,65
Neurologice 110 7,19 79 5,16 189 12,35
Asocieri 267 17,45 444 29,02 711 46,47
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 14. Distribuția lotului N după comorbiditățile somatice

Importanța asocierilor comorbide în depresie a generat studii a mple, care au demonstrat
indubitabil că tratamentul corect al depresiei ameliorează, tot odată, evoluția bolilor asociate. Dată
fiind frecvența asocierilor comor bide în depresie, se impune, î n toate cazurile, un tratament
personalizat, cu evitarea interacț iunilor dintre medicațiile sp ecifice fiecărei afecțiuni.

7.12. Aspecte medico‐legale (suicid)
Identificarea riscului suicidar este una dintre cele mai difici le probleme de diagnostic
psihiatric. În cazul pacienților depresivi, mai ales psihotici, decizia de autoliză este deseori mascată
de un comportament de disimulare impenetrabil celei mai avizate evaluări.
051015202530
Cardiovasculare Metabolice Neurologice Asocieri11,83
4,587,1917,45
8,6916,08
5,1629,02
%
Bărbați Femei

46 Suicidul nerealizat (tentativa de suicid) și ideația suicidară sunt printre cele mai frecvente
solicitări de la camera de gardă a spitalelor de psihiatrie, da r și în secțiile de primiri urgențe.
În evaluarea riscului suicidar în lotul de studiu, am considera t acest risc prezent numai la
cazurile care efectiv au realizat una sau mai multe tentative s uicidare. Nu am luat în considerare acele
cazuri la care au existat exclus iv idei cu conținut suicidar, c onsemnate în foile de observație la
modificările gândirii.
Faptul că suicidul reprezintă cea mai periculoasă complicație a TDM este ilustrat prin aceea
că 31,9% dintre pacienții lotului au prezentat în antecedente t entative suicidare realizate (Tabel XIII,
Fig. nr. 15). În mod similar cu datele statistice generale, se remarcă o frecvență mai mare a tentativelor
suicidare la femei – 21,7%, de peste două ori mai multe decât l a sexul masculin. Anamnestic, însă,
bărbații au folosit metode mai „sigure” (spânzurare) spre deose bire de femei, care au utilizat mai ales
ingestia de medicamente (deseori propria medicație psihotropă), mai rar alte substanțe toxice. Riscul
suicidar în lotul N a părut a crește odată cu înaintarea în vâr stă, actul suicidar, deseori impulsiv și
imprevizibil, fiind precipitat de factori psihostresanți. Am co nsemnat, pe durata intervalului de studiu,
și un suicid finalizat pe parcursul internării, la un pacient d e sex masculin în vârstă de 42 ani.

Tabel XIII . Distribuția lotului N după aspectele medico-legale
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
Sex
Tentative suicidare Abs. % Abs. % Abs. %
Prezente 156 10,20 332 21,70 488 31,90
Absente 472 30,85 570 37,25 1042 68,10
Total 628 41,05 902 58,95 1530 100Bărbați Femei Total

Fig. nr. 15. Distribuția lotului N după aspect ele medico-legale (tentative s uicidare)
0510152025303540
Prezente Absente10,230,85
21,737,25%
Bărbați Femei

47 7.13. Management terapeutic
În general, tratamentul TDM a presupus următoarele etape terape utice:
 evaluare diagnostică corectă, inc lusiv a comorbidităților somat ice, ținându-se cont de
vârsta și starea fizică a pacientului, riscul suicidar;
 remisiunea simptomelor episodului acut;
 evaluarea riscurilor de administrare și a complianței terapeuti ce;
 prevenirea recăderilor și a recurenței;
 evitarea virajului maniacal.
În toate cazurile s-a ținut cont de aspectul clinic particular al depresiei, tratamentul de atac
urmărind remisiunea simptomului țintă. În intervalul de studiu am notat utilizarea în exclusivitate a
antidepresivelor din noua generație, cu mecanisme de acțiune sp ecifice, răspunzând în totalitate
criteriului adecvanței terapeutice și modelului antidepresivulu i ideal. Existența noilor AD a făcut
posibilă monoterapia în 46,54% din cazuri (Fig. nr. 16). Am not at câteva particularități ale acțiunii
antidepresivelor noi pe durata spitalizării:
 efect benefic asupra echivalențelor somatice depresive;
 eficiență asupra anxietății și , în particular, asupra atacurilo r de panică;
 efect sedativ de reducere a tensiunii intrapsihice, cu acțiune asupra tulburărilor somnului
încă din primele zile de tratament;
 acțiune la nivel central asupra simptomatologiei neurologice de tipul cefaleei și migrenei,
relatate cu precădere de către subiecții de sex feminin și simp tomelor psihosomatice
digestive, sindroame dureroase d e natură neuropată sau oncologi că;
 în multe cazuri, s-a utilizat administrarea monodoză ce a asigu rat un control eficient al
depresiei, în condițiile unei complianțe net superioare, cu lip sa efectelor secundare.

Fig. nr. 16. Distribuția lotului N după tipul terapiei
46,54%
53,46%
Antidepresive Asocieri

48 Asocierile s-au dovedit necesare în cazul pacienților non-respo nsivi la monoterapia
antidepresivă și, întotdeauna, în cazul TDM cu simptome psihoti ce. Timostabilizatoarele, cu
precădere derivați ai acidului valproic, s-au folosit în scopul prevenției virajului maniacal iar
antipsihoticele atipice au poten țat, în doze specifice, efectul antidepresivelor, în condițiile asigurării
unei neuroprotecții superioa re, cu protejarea cogniției.
Ținându-se cont de diversificarea substanțelor antidepresive cu eficacitate țintită asupra unui
sistem de neuromediatori, în ale gerea antidepresivului s-au avu t în vedere:
 absența efectelor secundare și limitarea efectelor adverse;
 utilizarea limitată, în condiții speciale (persoane tinere, făr ă afectare somatică, rezistență
terapeutică la mai multe scheme cu antidepresive noi și asocier i) a antidepresivelor
triciclice, care prin efectele co linergice puternic exprimate p ot accentua deteriorarea
intelectuală, având totodată risc uri majore prin efectele secun dare și/sau adverse;
 folosirea antidepresivelor nec onvenționale (alprazolam, agonișt i GABA, carbamazepină).
Limitele efectelor terapeutice ale medicației antidepresive con stituie o realitate. În prezent este
recunoscută o accentuată rezistență la medicația antidepresivă. Limitarea eficienței farmacoterapiei
sindroamelor depresive permite clasificarea eșecurilor tratamen tului în următoarele subgrupe:
 erori diagnostice;
 folosire inadecvată a chimioterapiei, interacțiuni medicamentoa se;
 efecte adverse/secundare ale medicației;
 depresii refractare/rezi stente la tratament.
Clasic, depresia rezistentă este definită ca fiind tulburarea d epresivă majoră care nu răspunde
într-o manieră pozitivă la două c lase de antidepre sive administ rate succesiv și pe o durată de timp
adecvată (minimum 6 săptămâni) într-o doză adecvată și cu o bun ă complianță la tratament. Se
impune diferențierea de cauzele subiective – pseudorezistența ș i obiective – erori diagnostice.
Metodele pentru tratamentul de presiilor non-responsive (reziste nte) constau în:
 creșterea dozelor și utilizarea augmentărilor;
 controlul și corectarea eventualelor deficiențe tiroidiene;
 corectarea suportului proteic al buminic, a deficienței de fier și acid folic;
 combinația între două sau trei an tidepresive cu acțiune farmaco logică diferită;
 combinația antidepresive + antipsihotice;
 combinația antidepresive + antipsihotice + timostabilizatoare.
Alegerea medicamentului antidepresiv s-a făcut individualizat, în funcție de tabloul clinic,
corelându-se simptomele-țintă cu modelul biochimic al depresiei în sistemul adecvanței terapeutice.

49 Utilizarea antidepresivelor activatoare dezinhibitorii, de tipu l venlafaxinei a necesitat, de pildă,
asocierea unor substanțe sedative anxiolitice de tip benzodiaze pinic (diazepam, clonazepam,
lorazepam), eventual cu efect antidepresiv secundar (alprazolam ) sau a unor antipsihotice din noua
generație cu efect sedativ (olanzapină, quetiapină).
Prezența riscului suicidar a impus măsuri de supraveghere stric tă, mai ales după ameliorarea
fenomenelor de tip inhibiție psi homotorie. Tulburările de somn au fost corectate, de preferință, prin
asocierea antipsihoticelor atipi ce, utilizarea benzodiazepinelo r având o durată limitată, în prima
săptămână de tratament.
Tratamentul depresiei la vârste înaintate a ridicat probleme de osebite, datorită frecvenței
crescute a efectelor secundare, as ocierilor comorbide și, impli cit, interacțiunilor medicamentoase, în
toate aceste cazuri schemele te rapeutice fiind individualizate, cu titrări progresive ale dozei de
antidepresiv până la atinger ea dozei minime eficiente.

50

CONCLUZII

1. În intervalul studiat, tulburarea depresivă majoră a reprezenta t 31,83% din totalul internărilor
din clinica de psihiatrie și 54,02% din totalul cazurilor de de presie. Față de studii anterioare
se remarcă creșterea ponderii pacienților de sex masculin – 41, 05% și a vârstelor tinere –
21,18%. Majoritatea relativ ă a lotului s-a în cadrat în interval ul de vârstă 46 -60 ani – 30,13%.
2. Din punct de vedere al caracteristicilor demografice ale lotulu i N, am constatat predominența
pacienților din mediul urban – 53,07%, a persoanelor căsătorite – 66,99% și a unui nivel mediu
de școlarizare – 72,94%. Persoanele fără ocupație și pensionari i au reprezentat 81,57%.
3. Caracteristicile clinico-nosologi ce au relevat prezența debutul ui insidios în 68,24% din cazuri.
Tulburarea depresivă recurentă a reprezentat 73,79%, cu predomi nența sexului feminin, în
timp ce în cazul episodului unic bărbații au deținut majoritate . Forma clinică fără simptome
psihotice a fost diagnosti cată în 67,45% din cazuri.
4. Cazurile de urgență au fost notate la 27,52% dintre pacienți. L a 47,52% din lot durata
internării a depășit 14 zile. A nxietatea a reprezentat principa la condiție comorbidă psihiatrică
– 72,61%, în creștere fiind și cazurile cu abuz/dependență de s ubstanțe – 21,76%. În ceea ce
privește comorbiditățile soma tice, au predominat asocierile – 4 6,47%.
5. Riscul suicidar, cea mai serioasă complicație a tulburării depr esive majore, a fost evidențiat
la 31,9% dintre pacien ții lotului, cu o ponde re dublă a sexului feminin.
6. În condițiile diversificării ofer tei terapeutice și ale existen ței protocoalelor specifice,
monoterapia antidepresivă a f ost utilizată la 53,46% din cazuri .

51

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. American Psychiatric Association (2015). Diagnostic and Statist ical Manual of Mental
Disorders (5th edition) (DS M-V). Washington, DC: APA.
2. Amsterdam JD, Hornig-Rohan M (2006). Treatment algorithms in tr eatment-resistant
depression. Psychiatric Clinics of North America, 19(2):371-385 .
3. Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N (2012). Guidelines on de pression in older people.
Practicing the evidence. Martin Dunitz Ltd., 53-58.
4. Belmaker RH, Agam G (2008). Mechanisms of disease major depress ive disorder. N Engl J
Med, 358:55-68.
5. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE (2013). Influence of life stress on depression: moderation by
a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301:386-389.
6. Cipriani A, Barbui C (2007). Review: antidepressant plus antips ychotic increases clinical
response rates in psychotic depres sion. Evid Based Ment Health, 10:10.
7. Crystal S, Sambamoorthi U, Walkup JT, Akincigil A (2013). Diagn osis and treatment of
depression in the elderly medi care population: predictors, disp arities and trends. JAGS,
51:1718-1728.
8. Essau CA, Conradth J, Petremann F (2000). Frequency, comorbidit y and psychosocial
impairment of depressive disorder s in adolescents. J Adolesc Re search, 15:470-482.
9. Feighner JP (2009). Mechanism of action of antidepressant medic ations. J Clin Psychiat,
60(4):4-11.
10. Gaboș-Grecu I, Gaboș-Grecu M (2009). Tulburările afective. În: Chiriță, V, Papari, A, Chiriță,
R (ccord.) Tratat de Psihiatri e. Editura Fundație i „Andrei Șagu na” Constanța, 359-453.
11. Kessler CR (2003). The epidemiol ogy of major depressive disorde r: results from the national
comorbidity survey replication (NCS-R). JAMA, 289(23):3095-3105 .
12. Klimek V, Schenck JE, Han H, Stockmeier CA, Ordway G (2012). Do paminergic
abnormalities in amygdaloid nuclei in major depression: a post- mortem study. Biol Psychiat,
52(7):740-748.
13. Lane R (2006). Withdrawal symptoms after discontinuation of sel ective serotonin re-uptake
inhibitors (SSRIs). J Serotonin Res, 3-75-83.

52 14. Marinescu D, Udriștoiu T, Chiriță V (2002). Ghid terapeutic în depresie. Editura Medicală
Universitaria Craiova, 48.
15. Meyer JH, McMain S, Kennedy SH (2003). Dysfunctional attitudes and 5-HT2 receptors
during depression and self-harm. Am J Psychiat, 160:90-99.
16. Oerlemans MEJ, van den Akker M, Schuurman AG, Kellen E, Buntinx F (2007). A meta-
analysis on depression and subseque nt cancer risk. Clin Pract E pidemiol Ment Health, 3:29.
17. Paykel ES (2000). Not an age of de pression after all? Incidence rates may be stable over time.
Psychol Med, 30:489-490.
18. Potter GG (2007). Depression and cognitive impairment in older adults. Psychiatric Times,
24(13):7-10.
19. Prelipceanu D (2011). Tulburările afective. În: Prelipceanu D ( sub red.) Psihiatrie Clinică,
Editura Medicală București, 463-478.
20. Schreiber S, Pick CG (2006). From selective to highly selective SSRIs: a comparison of the
antinociceptive properties of fl uoxetine, fluvoxamine, citalopr am and escitalopram. Eur
Neuropsychopharmacol, 16(6):464-468.
21. Shelton RC, Blackmore JG (2016). Treatment-resistant depression : are atypical
antipsychotics effective and saf e enough? J Fam Pract, 5(10):17 15-1719.
22. Sluzewska A, Rybakowski J, Bosmans E (2006). Indicators of immu ne activation in major
depression. Psychiat Res, 63(3):161-167.
23. Udriștoiu T, Marinescu D (sub re d.) (2012). Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările
psihiatrice majore. Editura Medi cală Universitară Craiova, 53-8 1.
24. WHO. ICD-10 – The Classification of Mental and Behavioural Diso rders. Geneve, 1992.