Șef lucr. Dr. Dan Gheban [310401]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător științific:

Șef lucr. Dr. Dan Gheban

Absolvent: [anonimizat]

2013

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Malformațiile cardiace în practica autopsică la copil

Conducător științific:

Șef lucr. Dr. Dan Gheban

Absolvent: [anonimizat]

2013

CUPRINS

Partea Generală

Introducere pag.4

Malformațiile cardiace în practica autopsică la copil pag.5

Clasificarea cardiopatiilor congenitale pag.10

[anonimizat].12

[anonimizat].27

Cardiopatii congenitale cu obstacol de ejecție pag,37

Partea Specială

Introducere pag.42

Material și Metodă pag.43

Rezultate pag.44

Discuții pag.80

Concluzii pag.84

Bibliografie pag.85

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Malformațiile cardiace au o incidență de aproximativ 8 la 1000 [anonimizat] a depistării precoce prin diagnostic prenatal.

Anomaliile congenitale sunt de la simple la coplexe. Ele se regăsesc sub forma:[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], sindrom de cord stâng hipoplazic. Datorită metodelor de diagnostic avansate s-au depistat chiar și factorii de trascripție în cadrul sindroamelor genetice cu rol în malformațiilor cardiace.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Din acest motiv se impune recunoașterea lor și diagnosticarea cât mai precoce pentru tratament chirugical corect. Corecțiile tardive la cei ce supraviețuiesc au de asemenea consecințe care se traduc printr-o incidență crescută a [anonimizat] a diferitelor organe precum și sechele neurologice (de exemplu ca urmare a cianozei prelungite premergatoare corecției).

Putem afirma cu siguranță că cunoașterea descriptivă anatomopatologică a malformațiilor congenitale reprezintă diagnosticul de certitudine. Acest lucru este de un real ajutor pentru medicul pediatric cardiolog în realizarea diagnosticul pozitiv. [anonimizat]-o altă fereastră și dependentă de experiența ecografistului.

Este de la sine înțeles că urmarirea și tratarea unei patologii congenitale cardiace impune o echipă:[anonimizat], [anonimizat] a familiei.

[anonimizat] (41). [anonimizat] (21).

Incidența bolilor congenitale cardiace este de aproximativ 8 la 1000 nașteri vii. Într-o treime din cazuri bolile sunt descoperite foarte devreme, imediat după naștere. Anomaliile extracardiace apar la un sfert din copiii cu malformații cardiace congenitale. În sindromul Down, de exemplu, există o incidență crescută a DSA , DSV sau a canalului atrioventricular comun. În cel puțin 80% din cazuri nu se cunoaște cauza malformatiilor cardiace (21).

2.1. 1. Factorii de mediu

Infecțiile. Rubeola, bolile febrile, virusul influenza sunt boli care sunt asociate cu defecte precum PDA (42), anomalii de valvă pulmonară, stenoză pulmonară, DSV. De aceea se subliniază importanța TORCH-ului, care este un acronim pentru un grup de boli infecțioase: toxoplasmoza (T); alte infecții (O) ex. sifilisul, hepatita B, infecția cu enterovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian, parvovirusul B19; rubeola (R); citomegalovirus (C); infecția cu virusul herpes simplex (HSV), care pot afecta femeia gravidă și pot determina infecția prenatală (congenitală, dobândită “in utero”) a embrionului/fătului sau perinatală a nou-născutului, cu risc de avorturi, moartea fătului in utero sau malformații fetale. Infecția maternală cu HIV se transmite pe cale verticală nou-născutului. Copii infectați cu HIV in utero au un risc crescut pentru cardiomiopatie dilatativă și HVS (40).

Fenilcetonuria maternă netratată prezintă un risc de 6 ori mai mare pentru malformațiile cardiace (43). Cele mai frecvente defecte sunt Tetralogia Fallot, DSV, PDA. Cu o dieta strictă înainte de concepție și în timpul sarcinii , acest risc se poate reduce (42).

Diabetul maternal. Malformațiile cardiace au fost asociate cu diabet pregestațional, și mai puțin cu cel gestațional. Defectele frecvente sunt Transpoziția de Vase Mari , defecte septale atrioventriculare, sindrom de inimă stângă hipoplazică. Diabetul induce malformații înainte de săptămâna a-7 a de sarcină (54).

Epilepsie. Femeile însărcinate cu epilepsie au un risc crescut pentru malformațiile congenitale. Având în vedere că sunt mai mulți factori incriminați , incluzând efectele teratogene ale medicamentelor anticonvulsivante și efectul indirect al medicamentelor care interferează cu metabolismul folatului, este greu de precizat rolul independent al crizelor (41).

2.1. 2. Expunerea maternă la medicamente

Talidomida. Talidomida este cunoscută ca un medicament cardiac teratogen. Se asociază cu DSV, DSA, defecte complexe conotruncale.

Retinoizii. Administrarea de isotretinoin pe perioada sarcinii, cât și înainte, duce la dezvoltarea malformațiilor cardiace împreună cu alte tipuri de malformații. Aceste medicamente sunt contraindicate pe perioada sarcinii (41).

Antibiotice. Este importantă evitarea administrării antibioticelor în sarcină mai ales în primul trimestru. Astfel contraindicate sunt tetraciclinile, sulfamidele, cloramfenicol, clindamicină, chinolone.

Litiul, Sulfasalazina, Acidul valproic sunt medicamente care se asociază cu anomalii cardiace (41).

Antiinflamatoare nonsteroidiene. Utilizarea ibubrofenului pe parcursul sarcinii, a fost asociat cu Transpoziția de Vase Mari, DSV membranos, Defect septal atrioventricular, Sindrom Down, bicuspidie de valva aortică. Tocoliza cu Indometacină a fost asociată cu inchiderea PDA devreme conducând la insuficiență cardiacă. . Au existat cazuri raportate în literatură, în care prezența hipertensiunii pulmonare, închiderea prematură a ductului arterial la copii, au fost observate la mamele care au folosit pe perioada sarcinii naproxen, diclofenac, ketoprofen. (41)

Chimioterapia. In literatură, se citează prezența malformațiilor cardiace la copii a caror mame au fost tratate în copilarie sau adolescența cu chimioterapice (44).

Alcool și Droguri (cocaina, heroina, Ecstasy). Folosirea alcoolului pe perioada sarcinii este bine cunoscut pentru sindromul alcoolic fetal. Adițional, se observă și existența DSV membranos (41). Consumul de droguri este asociat cu malformații cardiace și extracardiace severe. Cele cardiace se asociază cu un ventricul unic, acest lucru putând fi explicat prin ocluzie coronariană în timpul dezvoltarii cardiace fetale (47). S-a mai observat prezența stenozei pulmonare, anomalia Ebstein (41).

Nicotina. Fumatul pe perioada sarcinii se asociază cu DSA, defect septal atrioventricular, Tetralogia Fallot, ventricul unic și L-transpozitia de Vase Mari (44).

2.1. 3. Caracteristici maternale sociodemografice

La gravidele cu vârsta peste 30 de ani s-a asociat creșterea riscului pentru Transpoziția de Vase Mari, anomalia Ebstein, bicuspidia aortică. La mamele cu vârsta sub 20 de ani, crește riscul pentru atrezie tricuspidiană (44). Copii albi în comparație cu cei negri, au prevalența crescută pentru stenoza aortică, coarctație de aorta, defect septal, atrioventricular, PDA, Tetralogia Fallot. Solventii organici, ierbicidele, pesticidele, calitatea aerului contaminarea apei, radiatiile, stresul matern, crescul riscul malformatiilor cardiace (41).

2.1. 4. Patogeneza.

Contribuția specifică a locusurilor genetice a fost demonstrată în formele familiale a bolilor congenitale cardiovasculare asociate cu anomalii cromozomiale:trisomia 13, 15, 18, 21, și sindromul Turner (21).

Morfogeneza cardiacă implică multiple gene care lucrează la coregrafia complexă a dezvoltării cardiace. Pașii cheie includ concomitent celulele progenitoare ale liniei miocardice pentru formarea , respectiv looping-ul tubului cardiac, segmentarea și creșterea camerelor cardiace, formarea valvelor cardiace, și conectarea marilor vase la inimă.

Orchestrarea specifică și exactă a acestori transformări remarcabile este realizată de o rețea a factorilor de transcripție a catorva căi de semnalizare și molecule. Wnt-care (2) este o cale de semnalizare care cuprinde o rețea de proteine care transmit semnale de la receptorii suprafeței celulelor spre nucleu (1), factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) (45), proteina osoasă morfogenetică (BMF), factorul β de creștere transformat (TGF-β) (46), factorul de creștere fibroblastic, și calea Notch. De altfel, esențial pentru morfogeneza cardiacă este forța mecanică dată de curgerea sângelui pulsatil, care este preluat de celule implicate în dezvoltarea inimii și a vaselor. În dezvoltarea inimii normale sunt implicate mai multe etape clar stabilite, așa încât perturbări subtile pot avea urmări nefavorabile. Cele mai multe dintre defectele genetice sunt mutații dominante cauzând pierderea (sau cateodată caștigarea) funcției factorilor particulari. Unele mutații implică factori de transcripție (tabel 1). Alte tulburări (de exemplu Sindromul Noonan) (1), sunt asociate cu mutații în cascadele de semnalizare intracelulară cauzând activări constitutive. MicroARNs , pe lângă schimbările epigenetice (de exemplu metilarea ADN-ului)sunt recunoscute ca contribuitori importanți.

În concluzie, putem afirma că acești factori de mediu stresanți tranzitori pot cauza în momente critice ale sarcinii modificări subtile în activitatea factorilor de transcripție, a căilor de semnalizare intracelulară ducând la mutații veritabile traduse prin defecte la nivelul cordului și vase.

Tabelul nr.1:

Patogeneza malformațiilor cardiace (21)

CLASIFICAREA CARDIOPATIILOR CONGENITALE

Cardiopatii congenitale necianogene cu șunt stânga → dreapta (45%)

Cardiopatii congenitale cianogene cu șunt dreapta → stânga (30%)

Cardiopatii congenitale necianogene prin obstacol la ejecție (25%)

3.1. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE CU ȘUNT STÂNGA → DREAPTA

DSA

DSV

Canal atrioventricular comun

Persistența de duct arterial

Fereastra aortopulmonară

Anevrism de sinus valsalva rupt în cavitațile drepte

Irigația sistemică aberantă a plămânului

Malformația arterelor coronare cu șunt arterio-venos (16)

Șuntul stânga→dreapta. Creșterea presiunii pulmonare nu este asociată (cel puțin inițial)cu cianoză. În schimb duce la supraîncarcare de volum, cu hipertrofie ventriculară dreaptă, pentru a proteja patul vascular pulmonar. Cu timpul, creșterea rezistenței pulmonare duce la inversarea șunturilor (sindrom Eissenmenger) și va aparea cianoza (21).

3.2. CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE CU ȘUNT DREAPTA → STÂNGA (30%)

Maladia Fallot

Transpoziția de vase mari

Trunchi arterial comun

Atrezia tricuspidiană

Boala Ebstein

Drenaj venos total aberant în atriul drept

În șuntul dreapta → stânga, pielea este albastru întunecat, pentru că circulația pulmonară este șuntată și sângele sărac oxigenat intră în circulația sistemică (16).

3.3. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE PRIN OBSTACOL LA EJECȚIE (25%)

Coarctație de aorta

stenoză aortică

insuficiență aortică

stenoză mitrală

Insuficiență mitrală

Stenoza venelor pulmonare

Cord triatrial

Stenoza arterei pulmonare

Insuficiență tricuspidiană

Unele anomalii congenitale obstruează curgerea sâgelui prin îngustarea camerelor, valvelor sau a vasele majore de sânge. Malformația caracterizată prin obstrucție completă este numită atrezie. În unele malformații, de exemplu în Tetralogia Fallot, obstrucția (stenoza pulmonară)poate fi asociată cu un șunt (drept-stâng-DSV). Alterarea hemodinamicii bolilor congenitale cardiovasculare duce în mod obișnuit la dilatarea camerelor cardiace sau la hipertrofia pereteților. Unele defecte constă în reducerea masei musculare sau a mărimii camerei cardiace. Acest aspect poartă denumirea de hipoplazie dacă apare înainte de naștere și atrofie dacă se dezvoltă postnatal (21).

CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE CU ȘUNT STÂNGA-DREAPTA

DSA

Embriologie.

Între a patra și a șaptea săptămână a vieții intrauterine, 2 septe distinct dezvoltate divid cavitatea comună în atriul drept și stâng. Septum primum crește de pe ”acoperișul” atriului primitiv. El crește caudal spre canalul atrioventricular separând astfel progresiv atriul drept de cel stâng. În timp ce septum primum se dezvoltă, o a doua cută semilunară apare pe plafonul atriului drept chiar adiacent și la dreapta septului prim. Acest sept este denumit septum secundum care este gros și muscular comparativ cu septum primum care este subțire și membranos. Cel mai mare dintre aceste defecte, ostium secundum, este acoperit de o membrană a septului secundum. În viața intrauterină membrana permite sângelui să intre în atriul drept din sistemul venos șuntând plămânii, și intră în atriul stâng (20). Când circulația pulmonară este stabilă, cele 2 membrane fuzează. Ele se închid la naștere din cauza dilatației bruște a vaselor pulmonare combinată cu oprirea fluxului ombilical. Aceste fenomene determină schimbarea diferenței de presiune între atrii și împinge septum primum flexibil pe septul secund mai rigid (muscular) (21).

Foramen ovale, comunicarea fiziologică interatrială din timpul vieții fetale, este închisă de o membrană ce împiedică comunicarea interatrială atât timp cât presiunile din atriul stâng sunt mai mari decât cele din atriul drept. Această membrană urmează să se fibrozeze în primele 6 -12 luni de viață, dar la aproximativ 25% din persoane acest lucru nu se întâmplă. Această situație poartă numele de foramen ovale patent și nu este o malformație. Foramen ovale patent va permite însă apariția unei comunicări interatriale, ori de câte ori presiunile din atriul drept le vor depăși pe cele din atriul stâng (11).

Dacă dintr-un motiv sau altul apare o dilatare atrială, în special stângă, la persoanele cu foramen ovale patent, membrana nu va mai acoperi în întregime foramenul oval, un defect de sept de tip ostium secundum apărând în mod dobândit. Astfel poate să apară embolismul paradoxal care reprezintă trecerea embolului din atriul drept în cel stâng prin foramen ovale. Astfel embolul poate ajunge în vasele cerebrale producând accident vascular cerebral (4).

Clasificare

Defectele de sept atrial congenitale, pot fi, în ordinea frecvenței (vezi figura):

DSA tip ostium secundum

DSA tip ostium primum

DSA tip sinus venosus

DSA tip sinus coronar

Fig. 1. Locațiile DSA numerotate în ordinea frecvenței (15)

1. DSA de tip ostium secundum , defectul este în regiunea foramen ovale și se asociază frecvent cu prolapsul de valvă mitrală.

2. DSA de tip ostium primum este un defect al mugurilor endocardiaci. Există 2 variante:canal atrioventricular incomplet, ce se asociază cu ruptura de valvă mitrală și canal atrioventricular complet.

3. DSA de tip ostium venos, se asociază frecvent cu drenaj patologic al venelor pulmonare în atriul drept (15).

În toate situațiile, existența unui DSA duce la existența unui șunt stânga-dreapta și apariția unei hipertensiuni pulmonare de debit. Această hipertensiune pulmonară va evolua natural (în absența unui tratament) spre creșterea presiunile din inima dreaptă și apariția la un moment dat a inversării șuntului și apariția cianozei. Viteza cu care apare acest fenomen depinde de diametrul defectului (debitul șuntului stâng-drept) și este diferit de la pacient la pacient.

Mai puțin comun este un tip de DSA situat mai jos în septul interatrial, aproape de canalul atrioventricular. Acolo mai pot fi asociate anomalii ale valvei mitrale și astfel repararea chirurgicală este mult mai complexă. Alte tipuri de DSA atipice sunt asociate cu defecte în dezvoltarea venelor pulmonare și sinusului coronar.

DSA reprezintă aproximativ 10% din totalul anomaliilor cardiace. Deși pacientii sunt adesea asimptomatici, în trecut mulți pacienți netratați dezvoltau semne de insuficiență cardiacă dreaptă în a treia și a patra decadă (21).

Morfopatologie. Macroscopic.

În opinia autorilor, Saroya Bharaty, Md și Maurice Lev, (14), în urma cazurilor urmărite, au observat că DSA poate fi suficient de larg pentru a fi combinat. Așadar, defectul poate fi format din fosa ovalis și ostium primum în același timp, sau din fosa ovalis și defect proximal. Defectul, datorită dimensiunii lui mari, poate să se extindă aproape de intrarea în VCS, sau VCI, și/sau venele pulmonare. Aceste vene, pot încaleca defectul într-o anumită masură. Alteori, aproape întregul sept atrial poate fi absent, producând atriul comun (14).

DSA de tip fosa ovalis prezintă următoarele modificări: atriul drept și ventriculul drept sunt hipertrofiați , atriul stâng de dimensiuni mici , și ventriculul stâng mai mic decât conformația normală. Adițional modificărilor hemodinamice de la nivelul endocardului și a valvelor inimii drepte, se observă îngroșări ale cuspelor posterioare, anterioare și la nivelul comisurii posterioare (15). Aceste modificări pot conduce la stenoză mitrală. Modificările de mai sus sunt observate la nivelul șuntului stâng-drept la nivel atrial, de obicei cu hipertensiune pulmonară, și cu creșterea debitului pulmonar (11). Comisura posterioară a cuspei mitrale este ancorată la nivelul septului ventricular. Acest lucru , o face susceptibilă la modificările hemodinamice crescute apărute în cuspele posterioare sau și frecvent în cuspa anterioară. Stenoza mitrală poate fi și congenitală, reumatică, sau ca mai sus aparută în urma modificărilor hemodinamice. Prolapsul de valvă mitrală poate fi asociat cu DSA și poate să dea naștere la insuficiență mitrală (21).

În majoritatea cazurilor, DSA de tip ostium secundum apare cel mai frecvent explicată prin creșterea septului secundum insuficient pentru a acoperi ostium secundum. Ostium secundum al DSA tipic în 90% din cazuri se găsește lângă foramen ovale, în mod normal fără alte anomalii cardiace. Afectarea semnificativă a hemodinamicii este acompaniată de dilatarea atriului și ventricului drept, hipertrofie ventriculară dreaptă și dilatarea arterei pulmonare, reflectînd efectele cronice ale volumului crescut (14).

Ostiumul primum al DSA (aproximativ 5% din DSA) apare în partea inferioară a septului atrial și poate fi asociat cu anomalii ale valvelor mitrală și tricuspidă, reflectând relația apropiată dintre dezvoltarea septului primum și perinițele endocardice. În cazurile severe, aditional defectului poate fi asociat un DSV și canalul atrioventricular comun. Sinusul venos al DSA este localizat superior în septul atrial și adesea este însoțit de anomalii de drenaj ale venelor pulmonare în atriul drept sau VCS (14).

Boli asociate cu DSA de tip ostium secundum:

trisomia 13-15 cu închiderea spontană a defectului

Sindromul Down cu malformație intestinală malrotată și lobare pulmonară anormală

hipoplazie a plămânului stâng și hernie diafragmatică

sindromul”cat cry”

hipoplazie a plămânului stâng și hernie diafragmatică, boala Crohn, hipertesiune, pioderma gangrenosum cu prolaps de valvă mitrală, insuficiență tricuspidiană (14).

DSV

Clasificarea DSV în funcție de localizarea anatomică (în ordinea frecvenței fig. 2) (11):

Membranos – 80% (c)

Infundibular (subpulmonar) – imediat sub inelul valvular pulmonar – 5% (a)

Muscular (Boala Roger) – 5-20%:

Central (e)

Apical (g)

Marginal (d, f)

Swiss-cheeseseptum (defecte multiple)

DSV din viziune ventriculară dreaptă fig. 2.

Fig. 2. Poziția anatomică a defectelor septale ventriculare (15)

Diametrul defectului este variabil de la caz la caz (de regulă au dimensiunea orificiului valvei aortice) dar pot merge de la inimă univentriculară până la defecte punctiforme.

Generează șunt stâng-drept și hipertensiune pulmonară de debit (ca și în DSA) și hipertrofie ventriculară dreaptă reactivă. Defecte mici din zona musculară se pot închide spontan (sau diminuă ca diametru) ca rezultat al acestei hipertrofii.

DSV-ul membranos și infundibular se pot de asemenea închide spontan prin aspirarea unei cuspe valvulare (mitrale respectiv aortice) în defect (datorită forței mari a șuntului) generând însă în mod secundar, insuficiența valvelor afectate.

Morfopatologie

Introducere

În opinia autorilor, Saroya Bharaty, Md and Maurice Lev (14), macroscopic se observă că aceste componente sunt bine diferențiate ‚privind dinspre ventriculul drept. Marginea inferioară a celei mai proeminente porțiuni a bandei septale este demarcată liber de septul infundibular deasupra septului ventricular, inferior sau posterior. Aceste 2 porțiuni influețează pars membranacea . Pe partea stângă a ventricului stâng , nu este nici o linie de demarcație netă între conus și septul ventricular (14).

DSV sunt situate de cele mai multe ori la baza septului ventricular (subaortic). Cel mai comun defect se găsește anterior de pars membranacea, implicând o parte din aceasta. Un astfel de defect este situat sub jonctiunea cuspelor aortice posterioare și intră în VD la joncțiunea sinusului și conusului adiacent de valva tricuspidă sau inferior (în sinus), sau deasupra (în conus). Autorii (14) se referă la defectul subaortic, la partea membranoasă și la partea perimembranoasă ca fiind localizarea cea mai comună. Autorii au observat că pot exista mai mult variante ale DSV. Astfel, defectul poate fi prezent mult anterior. Atunci când este situat sub cuspa aortică dreaptă, influențează cuspa aortică posterioară (14). Alteori defectul poate fi prezent sub cuspa aortică dreaptă sau la joncțiunea cuspelor aortice drepte și stângi. În aceste circumstanțe trunchiul pulmonar poate fi calare pe defect, sau defectul poate fi prezent in pars membranaceea. Un defect de dimensiuni mici în partea membranoasă a septului poate să intre în atriul drept și la nivelul joncțiunii anulare a cuspelor anterioare și septale a valvei tricuspide.

Defectul mai poate fi prezent în pars membranaceea și la nivelul muschiului posterior. Acesta este defectul posterior sau canalul atrioventricular comun al DSV (14). Un astfel de defect este situat sub cuspa aortică posterioară și intră în ventriculul drept în sinusul adiacent cuspei mediale a valvei tricuspide. În acest defect valva mitrală poate fi despicată sau poate fi continuă. Toate defectele de mai sus sunt subaortice și pot conflua cu aorta, sau pot să se separe printr-un mușchi, sau printr-un țesut membranos. Atunci când confluează cu aorta , aorta poate fi calare pe defect. Aceste defecte intră în ventriculul drept sub sinus și conus aproape de peretele anterior sau prin regiunea apicală a ventricului drept. Există de obicei o deschidere singulară a unui astfel de defect în VS și multiple deschideri în VD. Uneori defectele sunt duble sau triple. O combinație comună este un defect subaortic acompaniat de un defect în septul posterior adiacent valvei mitrale.

Macroscopic

Defectul afectează structurile înconjurătoare. Așadar, defectul subaortic poate produce hernierea cuspei aortice cu insuficiență aortică. Acest lucru poate să apară ca rezultat a anomaliei congenitale a cuspei aortice. Acest defect duce la influențarea valvei tricuspide, respectiv dilatație anevrismală a cuspelor anterioare și septale. Endocardul inconjurător poate prezenta striații datorate debitului, care sunt îngroșate și albite. Defectul mai poate produce perforarea valvei mitrale și anomalii ale arhitecturii trabeculare în ventriculul stâng. Defectele pot influența fasciculele atrioventriculare producând bloc atrioventricular. Dacă defectul este mic comparativ cu mărimea inimii, poate fi prezentă o insuficiență a șuntului producând hipertrofia ventriculului. Dacă defectul este larg comparativ cu dimensiunea inimii, există dilatare, sau dilatare și hipertrofie a atriului drept. Depinzând de debitul pulmonar și rezistența pulmonară, atriul și ventriculul stâng pot fi hipertrofiate, sau de dimensiuni normale, și mai rar atrofiate (14).

Autorii (21) remarcă că destul de frecvent aorta este călare pe DSV subortic de dimensiuni mici sau medii. În aceste cazuri arhitectura tractului de eflux (infundibulul)poate fi format din punct de vedere anatomic anormal. Banda parietală poate fi foarte hipertrofiată și deviată de la baza trunchiului pulmonar. Deși pot exista deviatii ale bandei parietale, acest lucru nu poate avea ca rezultat stenoza pulmonară infundibulară hemodinamică. Uneori poate fi observat DSV de dimensiuni mari. Acesta poate simula ca și imagine un ventricul unic (14).

Defecte septale musculare ventriculare.

Defectul muscular deși poate fi situat oriunde în partea musculară a septului muscular, de la baza spre apex, de la anterior la posterior, are totuși predilectia de apariție sub valva mitrală. Anatomia defectului poate fi înțeleasă dacă este notată și relația ei cu valvele tricuspidă și mitrală. Defectul poate avea formă neregulată cu trabeculații marcate și anomalii ale cordajelor tendinoase. În aceste tipuri de defecte, ramura stângă a fasciculului Hiss posterioară, și ramura principală a fascicului este localizată anterior de defect. Astfel, închiderea defectului poate face ca ramura stângă a fascicului și radiația posterioară a ramurei fasciculare stângi să devină susceptibilă la injurii. Este de asemenea scos în evidentă, faptul că, defectul muscular mijlociu poate intra în ventriculul drept în partea inferioară a bandei septale la joncțiunea cu banda moderatoare făcând așadar, a doua și a treia parte a ramurii fasciculare drepte să fie susceptibilă la injurii în timp ce se inchide defectul.

Arhitectura VS

Anomaliile fibrelor musculare și a cordajelor tendinoase pot fi extinse de la vârful inimii la nivelul septului ventricular în diferite grade. Când acestea sunt marcate , pot produce mișcări anormale a VS la fel ca în obstrucția subaortică.

Defectele în septul ventricular permit șuntarea de la stânga la dreapta și constituie cea mai comună anomalie a malformațiilor congenitale cardiace la naștere. Septul ventricular normal este format de fuziunea crestei musculare care crește ascendent de la apexul inimii , unindu-se cu partea septului membranos care crește de sus în jos pornind de la pernițele endocardice. Regiunea bazală (membranoasă)este ultima parte a septului care se dezvoltă și este locul în care apar aproximativ 90% dintre DSV. Deși apare mult mai frecvent la naștere, multe DSV se închid spontan în copilărie , de aceea în general, incidența la adulți este mai scăzută comparativ cu DSA. Numai 20% până la 30% apar izolate, restul apar mai frecvent asociate cu alte malformatii cardiace.

Marimea și localizarea DSV sunt variabile: de la defecte minuscule în septul membranos la defecte largi implicând întregul perete interventricular. În defectele asociate cu șunt stâng-drept important, ventriculul drept este hipertrofiat și adesea dilatat. Diametrul arterei pulmonare este crescut datorită volumului foarte mare ejectat de ventriculul drept. În cazuri rare o arteră pulmonară stângă poate fi asociată cu stenoza venei pulmonare stângi (14).

Atunci când sunt multiple defecte în cadrul septului ventricular , mărimea, forma și localizarea fiecărui defect poate fi foarte bine definită. Defectul subaortic poate fi de dimensiuni mici cu un defect submitral larg. Atunci când defectele variază foarte mult ca și formă, pot altera arhitectura ventricului stâng. Aorta poate fi călare. Mai rar, cuspa aortică poate fi herniată, dând naștere subluxației subaortice și insuficienței aortice. Aceasta poate fi asociată cu stenoza pulmonară infundibulară și cu hipertrofie ventriculară dreaptă marcată și cu insuficiență tricuspidiană și stenoza mitrală. Așadar, defectele duble pot afecta toate valvele și amandoi ventriculii (14). Se mai asociază cu Transpoziția de vase corectată, tetralogia Fallot , Sindromul Cri du chat, și Sindromul alcoolic fetal.

Istoria naturală a DSV

DSV se închide spontan în aproximativ 30% din cazuri până la 40% în primul an de viata. Unele închideri pot să apară in primii 4-5 ani de viata. Închiderea spontană a defectului poate fi realizată cu ajutorul țesutului valvular tricuspidian. Atunci când se întâmplă acest lucru poate fi prezentă insuficiența tricuspidiană ducând la insuficiența cardiacă congestivă cu moarte subită. Defectul se mai poate închide printr-un anevrim al septului membranos cu sau fără ajutor din partea cuspei septale a valvei tricuspide. Țesutul endocardic poate prolifera în jurul defectului, iar dacă defectul este mic sau de marime medie închide defectul(1,15). Mai rar această închidere poate fi produsă prin endocardită infectioasă. Totuși, destul de rar valva tricuspidă și mitrală pot închide defectul. Defectele de marime mică și medie situat oriunde în septul ventricular se închid de obicei spontan cu timpul. Oricum, aceste defecte pot predispune la infecții endocardice în defectele mici. Dacă defectul este de mărime mare, și nu este operat în timp optim, poate să ducă la hipertensiune pulmonară. Când apare hipertensiunea pulmonară crește rezistența vasculară pulmonară cu modificări ireversibile la nivelul vaselor de dimensiuni mici și medii de la nivelul plamânilor, ceea ce duce la inversarea șuntului de la ventriculul drept la cel stâng. Hipertensiunea pulmonară marcată este asociată cu o hipertrofie ventriculară dreaptă(15).

CANAL ATRIOVENTRICULAR COMUN

Embriologie

În timpul în care septum primum se dezvoltă, 4 expansiuni tisulare se dezvoltă la nivelul endocardului din jurul periferiei canalului atrioventricular. Aceste îngroșări sunt denumite perinițe endocardice stângă, dreaptă, superioară și inferioară. Formarea perinițelor este indusă la nivelul endocardului de către impulsuri de la miocardul adiacent. Perinițele endocardice fuzionează pentru a forma septul intermedium care separă canalul atrioventricular în 2 compartimente, drept și stâng. La sfârșitul săptămânii a șasea marginea septumului primum fuzionează cu septum intermedium iar ostium primum este obliterat (20).

Septum intermedium se formează în decursul săptămânilor a cincea și a șasea, atunci inima se remodelează pentru a alinia canalul atrioventricular stâng în evoluție cu atriul stâng și ventriculul stâng, în timp ce canalul atrioventricular drept este aliniat cu atriul și ventriculul drept. Canalul atrioventricular este repoziționat spre dreapta . În acest timp el este divizat în canalale drept și stâng prin creșterea perinițelor superioară și inferioară.

Dezvoltarea defectuoasă a perinițelor endocardice și a septului atrioventricular este responsabilă de defectele septale atrioventriculare. Cuspa mitrală anterioară este aproape intotdeauna deformată și DSA este întotdeauna prezent.

În forma parțială a defectelor septale atrioventriculare, fuzionarea incompletă a perinițelor endocardice superioară si inferioară duce la o fantă în porțiunea mijlocie a cuspei mitrale anterioare, așa încât apare frecvent regurgitarea mitrală (21). Forma parțială a defectului septal atrioventricular în care inelul mitral și tricuspid sunt distincte, este definită de 3 componente care pot apare singure sau în combinații diferite:DSA de tip ostium primum, DSV , cuspa mitrală anterioară despicată (11).

În contrast, forma completă a defectului este asociată cu lipsa fuziunii între perinițele superioară și inferioară, prin urmare se soldează cu divizarea cuspei anterioare mitrale în 2 componente, cuspele comunicante anterioară și posterioară (20).

Clasificare

Fig. 3. Clasificarea DSAV (15)

DSAV. Similaritățile anatomice și fiziologice între diferite forme ale DSAV sunt ilustrate în diagrama de mai sus . DSAV complet, are un inel cu o largă comunicare interatrială și interventriculară. Defectul intermediar (un inel, 2 orificii), sunt subtipuri a formei DSAV complete. DSAV complet are fiziologia DSV și DSA. În contrast, forma parțială a DSAV are fiziologia DSA. Defectele tranziționale sunt o formă a DSAV parțiale în care este prezent un DSV de dimensiuni mici (15).

Morfopatologie

Macroscopic

Orificiul atrioventricular comun în terminologia (14) :Saraja Bharati, MD și Maurice Lev, BS, MD, MA în "The pathology of congenital heart disease-a personal experience with more than 6, 300 congenitally malformed hearts" presupune un orificiu AV sau deschiderea atât a orificiului mitral cât și tricuspidian neasociat cu alte forme de transpoziție. DSAV este adesea văzută ca o anomalie cardiacă majoră. Astfel, este dificil a nu se include alte anomalii în discuție. Pentru aceasta, autorii (14) au ales să includă aceste anomalii considerând a fi util din punct de vedere clinic și chirurgical.

Orificiul atrioventricular comun poate fi divizat în două tipuri , depinzând de tipul de atașare a cuspei anterioare. Aceasta cuspă poate fi flotantă cu neatașarea de vârful septului ventricular, sau poate fi atașată de cordajele tendinoase din stânga, sau de varful ventricului drept. Conectarea la mușchii papilari poate fi ca la o inimă normală, sau poate fi defectivă în mușchii papilari anteriori sau posteriori în ventriculul drept sau stâng. Frecvent este combinat cu DSA și DSV. Așadar, defectul se extinde de la partea distală a septului atrial combinat cu mai multe tipuri de defecte. Septul atrial este impins frecvent spre stânga.

Orificiul atrioventricular comun se clasifică în 3 tipuri după autorii Bharati și Lev (14):

tipul echilibrat

tipul dominant drept

tipul dominant stâng

În „tipul echilibrat” ventriculul drept și stâng sunt amândoi hipertrofiați și măriți, la fel și atriul drept. Atriul stâng poate fi mai de dimensiuni mici comparativ cu conformația normală.

În „tipul dominant drept” partea dreaptă a orificiului atrioventricular comun este mult mai largă decât stânga la care se observă că componetele valvei mitrale sunt deficitare prin țesut valvular. Ventriculul drept este hipertrofiat și lărgit, în timp ce ventriculul stâng este atrofiat sau de dimensiuni mai mici decât normalul (14).

În „tipul dominant stâng”partea stângă a valvei atrioventriculare comune este mult lărgită comparativ cu dreapta care are deficit tisular la nivelul componentelor valvei tricuspide. Ventriculul stâng este hipertrofiat și lărgit, în timp ce ventriculul drept este de dimensiuni mai mici decât conformația normală.

Forțele responsabile pentru aceste tipuri de variații nu sunt pe deplin înțelese (14, 21). Forțele implicate ridică problema cantității de sânge care intră în ventriculi și prezența sau absența insuficienței pe de altă parte. Acestea sunt suprapuse peste hemodinamica de bază ducând la un șunt stâng-drept la nivel atrial sau ventricular și în majoritatea cazurilor, la hipertensiune pulmonară.

Orificiul atrioventricular comun de tip intermediar este acel tip în care țesutul valvular al crestei septului ventricular este folosit în comun de ambele părti . Deci, în această formă există țesut valvular la nivelul crestei septului ventricular care unește punțile cuspelor. Rar, componentele ventriculare ale defectului pot fi lărgite (14).

În orificiul atrioventricular complet, orificiul mitral și tricuspidian nu sunt divizate , dar sunt reprezentate fiecare printr-un orificiu, sau de către un singur orificiu. Acest orificiu este protejat anterior și posterior de către punți și două cuspe laterale. Nu există țesut valvular între cuspele unite și creasta septului interventricular (14, 20).

Autorii susțin că tipurile complete și complicate sunt mai comune (asociate frecvent cu anomalii splenice) decât tipul complet simplu. DSAV complet apare frecvent la copii cu sindrom Down, comparativ cu copiii fără acest sindrom. DSAV este asociat și cu tetralogia Fallot (15).

DUCT ARTERIAL PATENT

Ductul arterial patent ia naștere de la nivelul arterei pulmonare stângi și se unește cu aorta la originea arterei subclavii stângi. În timpul vieții intrauterine , permite fluxului sangvin să treacă de la artera pulmonară în aorta, în acest fel șuntând plămânii neoxigenați. La scurt timp după naștere la copii sănătoși, are loc contracția ductului care este închis după 1 zi sau 2. Aceste schimbări apar ca răspuns la creșterea presiunii oxigenului, scăderea rezistenței vasculare pulmonare și scăderea nivelului local de prostaglandine E2. (23).

Epidemiologie

PAD izolat apare la aproximativ 1 din 2000 de nașteri la termen.

Prevalența crescută apare la copii născuți prematur, în special la cei cu greutate mică la naștere.

Apare mai frecvent la sexul feminin cu un raport de 2:1 (28).

Clasificare

A. ductul conic cu ampula aortică bine definită și constricție lângă artera pulmonară.

B. duct larg și scurt în lungime.

C. duct tubular fără nici o constricție.

D. duct complex cu multiple constricții.

E. alungirea ductului cu constricții izolate de marginea traheei

Fig. 4. Configurația ductului arterial demonstrată printr-o angiogramă laterală clasificată și descrisă după Krichenko (14).

Morfopatologie.

Structura microscopică a ductului arterial diferă de trunchiul pulmonar adiacent sau de aorta. Deși pereții au grosime similară, media acestora este compusă în principal din straturi de fibre elastice dispuse concentric , pe când media ductului arterial este compusă din fibre musculare netede dispuse în spirală atât spre stânga cât și spre dreapta, împreună crescând concentrația de acid hialuronic. Stratul intimal a ductului arterial este mai gros decât a arterelor învecinate și au o concentrație crescută de substanța mucoidă. Mai sunt prezente vase de sânge subțiri în regiunea subendotelială. (14)

La nou-născutul la termen cu duct arterial patent , structura peretelui ductal este anormală. Histologic, lamina elastică internă a ductului arterial este intactă și pernițele interne sunt absente sau mai puțin dezvoltate. La nou-născutul prematur , persistența ductului arterial este rezultatul hipoxiei sau a imaturității-ductul având structura spiralată.

Morfopatogeneză.

Persistența ductului este asociată cu aberații cromosomiale, asfixia la naștere, și rubeola congenitală. (29). S-a observat incidența crescută la copii născuți din mame cu T genotip MTHFR C677T, locus implicat în metabolismul homocisteinei. Ocazional, s-a observat asocierea cu defecte genetice specifice. Aceastea includ defecte cromosomiale, ca trisomia 21 și 18, sindromul Rubinstein-Taybi și CHARGE, bicuspidie aortică.

Tratament.

Închiderea ductului după vârsta de 3 luni se face cu inhibitori ai sintezei prostagladinelor, respectiv indometacina sau ibubrofen. (29).

Uneori aceasta malformație este salvatoare de viață prin susținerea sistemică sau a debitului pulmonar în cazul altor malformații precum Transpoziția de Vase Mari , Tetralogia Fallot, atrezie aortică, pulmonară. În aceste cazuri se administrează prostagladine E pentru menținerea ductului deschis (23).

CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE CU ȘUNT DREAPTA-STÂNGA

1. TETRALOGIA FALLOT

Este una dintre cele mai frecvente cauze ale bolilor cardiace congenitale cianogene și reprezintă 5% din totalul malformațiilor cardiace. Toate manifestările Tetralogiei Fallot rezultă din deplasarea anterosuperioară (27) a septului infundibular conducând la septare anormală între trunchiul pulmonar și radăcina aortei. Inima este mărită având aspect radiologic de cord în „sabot” (16)și este o consecință a hipertrofiei ventriculare drepte. Aorta proximală este dilatată și trunchiul pulmonar este hipoplazic. Partea stângă a inimii are dimensiuni normale, în timp ce peretele ventricului drept este hipertrofiat considerabil, uneori depășind grosimea ventricului stâng. DSV este mare și se află în apropierea porțiunii membranoase a septului interventricular;valva aortică se află imediat deasupra DSV (aorta încalecată) și este locul major de ieșire pentru sângele din ambii ventriculi. Obstrucția ventricului drept determină presiune crescută, datorită micșorării infundibulului (stenoză subpulmonară) dar de asemenea poate fi cauzată de stenoza valvei pulmonare și a arterei pulmonare proximale. Cel mai frecvent stenoza este infundibulară (24), și pe lângă componenta fixă, intervin o serie de factori „dinamici”care pot accentua gradul de stenoză. Astfel, spasmul infundibuliform, catecolaminele, plânsul, efortul cresc șuntul dreapta- stanga și cianoza, în timp ce scăderea rezistenței vasculare sistemice reduce șuntul. Dacă persistă PDA sau dacă arterele bronhiale sunt dilatate poate fi calea de acces a sângelui la plămâni (11).

Are 4 componente (15):

DSV

aorta lărgită și „călare”-primește sânge de la ambii ventriculi

stenoza arterei pulmonare (mai frecvent infundibulară asociată unei hipoplazii mai mult sau mai puțin accentuată a arterei pulmonare)

hipertrofia ventriculului drept

Morfopatologie

Macroscopic

Examinare externă. Forma cianotică.

Inima de obicei nu este largită. Vârful este format în mod obișnuit de ambii ventriculi și este de obicei obtuz . Marginea proximală a ventricului drept este adesea concavă privind de jos înspre dreapta. Trunchiul arterial la bază are de obicei o poziție normală –aorta la dreapta și posterior iar trunchiul pulmonar la stânga și anterior, sau aorta este la dreapta trunchiului pulmonar. Aorta este lărgită și trunchiul pulmonar este de obicei mic. Ocazional, trunchiul pulmonar poate fi de marime normală, dar de obicei este mai mic decât aorta. Urechiușele atriale sunt în poziție normală, dar urechiușa atrială stângă poate fi mai mică. Forma inimii poate avea aspectul clasic de „inimă în sabot” dar de cele mai multe ori nu (14).

Inima nu este dilatată dar este crescută în greutate. Atriul drept este hipertrofiat și poate să fie sau nu dilatat. Orificiul tricuspidian are tendința de a fi de dimensiuni mai mici decât conformația normală. Valva tricuspidă are tendința spre mitralizare datorită schimbările hemodinamice date de presiunea tipică. În mitralizare, există o fuziune a cuspelor anterioare și mediale, sau a celor mediale și inferioare (14).

Ventriculul drept este hipertrofiat după naștere (21). Aceasta cameră poate fi normală sau de dimensiuni mai mici decât conformația normală. Atriul stâng și ventriculul stâng sunt atrofiate. Orificul mitral este mai mic decat normalul. Orificiul aortic este dilatat. Aceste constatări sunt legate de stenoza marcată a tractului pulmonar , rezistența la acest punct, de șuntul drept-stâng la nivel ventricular, și la nivel ventriculo-aortic, și de debitul pulmonar scăzut

Forma acianotică

Inima este mărită. Vârful este format de către ventriculul stâng. Trunchiul pulmonar este de obicei ceva mai mic decât aorta. Astfel, inima arată mai mult a DSV (21).

Singura diferență între tipul cianotic și cel acianotic, este extinderea stenozei pulmonare infundibulare (15). În tipul acianotic ventriculul drept este dilatat, atriul stâng și ventriculul stâng sunt hipertrofiați, orificiul mitral este dilatat cu modificari hemodinamice la nivelul valvei mitrale. Aceste constatări arată un șunt stâng-drept la nivel ventricular. În opinia autorilor (14), producerea semnificativă a obstrucției hemodinamice, mărimea orificiului , și tractul de debit ar trebui să fie constricționat mai mult de 65% -70%.

Examinare internă.

DSV. În mod normal, acesta nu este DSV clasic dar deficiența în formă de U la nivelul crestei septului ventricular confluează cu valva aortică. Aceasta este prezentă la baza aortei în diferite locații. Îndiferent de aceste locații , trebuie să conflueze cu orificiul aortei pentru ca entitatea să se poată numi Tetralogia Fallot. Este în mod obișnuit localizat anterior de pars membranacea implicând porțiunea anterioară a septului. În conformitate cu aceste circumstanțe, este situat sub joncțiunea anterioară dreaptă și posterioară a cuspelor. Așadar, poate fi deplasat departe de pars membranacea mai puțin însă dacă defectul este foarte larg. Autorii, (14), in”The pathology of congenital heart disease-a personal experience with more than 6, 300 congenitally malformed hearts” au observat că defectul poate prezenta ventriculul drept la joncțiunea arcului format de banda parietală și septală confluând cu trunchiul pulmonar. Acest tip de defect poate fi numit subarterial, sau tipul intracristal a Tetralogiei Fallot. Mai rar, defectul este limitat la pars membranacea.

Aorta calare. Nu putem numi Tetralogie Fallot fără aorta călare. Autorii (14) au observat că aorta ia naștere mai frecvent din ventriculul drept decât din cel stâng.

Stenoza pulmonară infundibulară. Modificările patologice prezente sunt variabile susțin (14) Saroya Bharaty, Md și Maurice Lev . În general, există o constricție la nivelul infundibului pulmonar dată de devierea bandei parietale, așa încât tractul infundibular pulmonar este mai mult sau mai puțin restricționat și scurtat. Conform acestor circumstanțe, orificiul pulmonar este mic , dar nu mai mult restrictionat decât infundibulul însuși. În unele cazuri există o strâmtare suplimentară la nivelul orificiului pulmonar datorită modificărilor de la nivelul valvei. Alteori (15) , infundibulul este strâmtat la nivelul orificiului pulmonar datorită coeziunilor dintre bandele parietale și septale. Aceasta duce la formarea unei camere infundibulare care conduce la modificarea mărimii trunchiului pulmonar. De altfel, o deviație marcată a bandei parietale produce camera infundibulară elongată cu o mică deschidere între ventriculul drept și infundibul. Constricția conusului pulmonar poate suplimenta creșterea fibrozei și a fibroelastozei (21). În unele cazuri, se formează de-a lungul conusului o ramificare ducând la noi constricții. După cum s-a amintit mai sus , gradul constricțiilor tractului pulmonar diferențiază tetralogia cianotică de cea acianotică (24).

Arhitectura musculară a tractului ventricular drept de debit

În cele mai multe cazuri de tetralogie, prima banda parietală este deviată pe peretele anterior al ventricului drept departe de valva tricuspidă. Aceasta lasă un gol pentru banda parietală secundară și pentru cuspa anterioară a valvei tricuspide. Deviația primei bande parietale este asociată cu constricția infundibulului. Banda parietală nu este numai scurtată, dar poate fi și orientată orizontal sau oblic. Banda parietală și septală sunt hipertrofiate, ceea ce conduce adițional la constricția conusului pulmonar (14). Variații pe ceea ce s-a descris mai sus au fost observate in mai multe cazuri. Așadar, în multe situații, banda septală putând fi mai mult orizontală, producând o constricție, fie în partea superioară, mijlocie sau inferioară a tractului de debit. Fascicule musculare anormale sunt prezente într-o măsură variabilă de la bază la treimea inferioară a infundibulului întinzându-se de la banda parietală și este atașată la peretele anterior al ventricului drept . În plus fiind prezentă constricția lumenului ventricular drept. În unele cazuri, aceste fascicule musculare bizare pot trece peste defect, la camera opusă (ventriculul stâng)astfel producând stenoză pulmonară infundibulară (34), și obstrucția defectului ventricular septal, precum și obstrucție subaortică. Ocazional, poate apărea hipertrofia moderată a bandei. Așadar, inelul pulmonar este în general strâmtat în tetralogie, și artera pulmonară este protejată de valva bicuspidă îngroșată (27). Mai rar, dacă defectul este posterior, pot fi minime anomalii ale musculaturii și costricție a musculaturii ventricului drept și în acest caz există o stenoză valvulară adevarată a tractului pulmonar.

Complicațiile tipice ale Tetralogiei Fallot

O tetralogie complicată este de obicei asociată cu malformații cardiace complexe. aceste tipuri sunt urmatoarele (34):DSA:de marime moderată sau mare, absența valvei pulmonare, stenoză tricuspidiană, duct arterial patent larg, orificiu atrioventricular comun, insuficiență aortică, atrezie pulmonară, stenoză mitrală, Sindromul Down, Atriul comun.

2. TRANSPOZIȚIA DE VASE MARI

Epidemiologie

Transpoziția este cea mai frecventă malformație congenitală cianotică.

Incidența anuală este de 20-30 per 100, 00 de nașteri vii. (25)

Este mult mai frecventă la barbați decât la femei , cu o frecvență de 3:1, fapt observat și de studiul Baltimore –Washington infantil.

Transposiția este rar asociată cu sindroame sau malformații extracardiace.

Patogeneză

S-a observat prezența malformației la pacienții cu mutații la nivelul genei SMAD2 și mutații la nivel nodal asociată și cu isomerism pulmonar drept în unele cazuri.

Mutațiile genelor la nivelul EGF-CFC, CRYPTIC se asociază cu fenotipuri heterotaxice.

Mutația la nivelul genei ZIC3, și gena X-linkată a fost observată sporadic în familiile în care erau afectați barbații care aveau Transpoziția de Vase Mari (23).

Se remarcă prezența malformației în familiile consangvine, respectiv la pacienții cu hemofilie (21).

Anomaliile cardiace observate la rudele de gradul I al pacienților cu TVM au fost: TVM completă , Tetralogia Fallot, DSV, stenoză aortică , DSA la mama (21).

TVM cu septul interventricular intact apare mai frecvent decat cu DSV.

Într-un articol scris de Becker et al (26) s-a observat pe un studiu cu 168 de pacienti ca TVM apare cu o recurență de 0, 27% la frați.

Embriologie.

În cadrul acestei malformații, în viața intrauterină, septul truncoconal se dezvoltă dar nu se dispune după modelul spiral. În mod obișnuit, septarea începe la capătul inferior al trunchiului arterial și se continuă superior și inferior. Separarea aortei și pulmonarei devine completă când mugurii truncoconali fuzionează cu perinița endocardică inferioară și cu septul muscular interventricular (22) separând astfel complet ventriculul drept de cel stâng. Proeminențele ce separă regiunile de ejecție dreaptă și stângă apar în spirală de-alungul pereților trunchiului arterial și regiunilor de ejecție ventriculare. Drept rezultat regiunile de ejecție ventriculare și în final, aorta și trunchiul pulmonar se răsucesc una în jurul celeilalte într-o dispoziție helicoidală.

Morfopatologie

Consecința functională a acestei malformații o reprezintă separarea circulației pulmonare de cea sistemică, o condiție incompatibilă cu viața postnatală, mai puțin dacă există DSV, sau DPA pentru oxigenarea sangelui. Astfel, apare o hipertrofie ventriculară dreaptă marcată și atrofie ventriculară stângă. (23).

Clasificare

L-transpoziție (discordanță atrioventriculară)-când ventriculul drept se găsește în stânga, iar ventriculul stâng în dreapta. (19).

D-transpoziția (discordanța ventriculoarterială) (19)-aorta ia naștere din ventriculul drept, iar artera pulmonară din ventriculul stâng.

Malformații asociate

Frecvent se asociază cu DSV , DSA și PDA. Acest aspect este extrem de important, pentru că susține menținerea în viață a copilului. Aceste malformații permit sângelui sistemic să intre în circulația pulmoară (19) pentru oxigenare și permit sângelui oxigenat din artera pulmonară să intre din nou în circulația sistemică. DSV apare la jumatate din cazuri (19). Dacă DSV este intact, cianoza apare din primele zile de la naștere. Cianoza nou-nascuților este tratată cu prin septostomia atrială, (1)prin care se permite mărirea defectului de sept atrial care va îmbunătăți oxigenarea până la momentul operator. Stenoza pulmonară apare în 40% din cazuri . Poate rezulta ca urmare a unui anevrism în septul interventricular și poate fi asociat țesut fibros în aria subvalvulară.

Tratament

Se impune intervenția chirurgicală cât mai precoce, dar inainte de aceasta se face tratament cu prostaglandine care vor menține ductul arterial patent deschis (27) și septostomia cu balon.

Complicații postoperator

Postoperator pacienții dezvoltă complicații odată cu înaintarea în vârstă. Se citează frecvent (19) aritmiile –bradiaritmii și tahiaritmii probabil din cauza unei disfuncții la nivelul NSA. Se impune implantarea unui pacemaker. Aritmiile atriale pot precipita deterioararea semnificativă a funcției ventriculare. Ventriculul drept este alimentat de o singură arteră coronară dreaptă ceea ce duce la o limitare a oxigenării miocardului, observată la examinarea cu PET. Uneori tratamentul pentru disfuncția ventriculară este tentant să se trateze cu IECA sau β-blocante. Aceste terapii nu au dus la îmbunațirea prognosticului , iar β-blocantele pot duce la exacerbarea blocurilor atrioventriculare. Se asociază frecvent regurgitarea tricuspidiană.

3. TRUNCHI ARTERIAL COMUN

Trunchiul arterial comun cuprinde 2 anomalii (35): un singur vas arterial care ia naștere la baza inimii și dă originea coronarei, pulmonarei și aortei. La nivelul trunchiului arterial există o singură valvă semilunară și această valvă diferențiază trunchiul arterial de atrezia valvei aortice și pulmonare (28).

Clasificare

I. Collett și Edwards (13):

Tip 1. Trunchi pulmonar scurt cu origine din trunchiul arterial dând naștere celor 2 artere pulmonare.

Tip 2. Cele 2 artere pulmonare sunt separate de trunchiul arterial , fără nici un vestigiu din artera pulmonară principală, ele pot lua naștere aproape una de cealaltă.

Tip3. Cele 2 artere pulmonare se gasesc la distanță una de cealaltă.

Tip4. Este considerat o formă de atrezie pulmonară cu DSV.

II. Van Praagh and Van Praagh (55):

Tip A1. Corespunde tipului 1 din clasificarea Collett și Edwards.

Tip A2. Cuprinde tipul 2 și 3 din clasificarea Collet și Edwards.

Tip A3. Cuprinde cazurile cu absența originii truncale a unei artere pulmonare cu aprovizionarea sângelui pentru acel plaman din PDA sau din artere colaterale.

Tip A4. Este asociat cu nedezvoltarea arcului aortic incluzând hipoplazie tubulară, discretă coarctație, sau întrerupere completă.

DSVîn trunchiul arterial comun este larg și apare ca urmare a absenței sau a unei deficiențe pronunțate a septului infundibular. (15)

Collett and Edwards (1949)

Van Praagh and Van Praagh (1965)

Fig. 5. Clasificarea trunchiului arterial comun (15)

Morfopatologie

Din cele 400 de cazuri cu trunchi arterial din 4 publicații revăzute de către Fuglestad et al. (14), valva truncală a fost tricuspidă în 277 (69%), quadricuspidă în 86 (22%), bicuspidă în 35 (9%), pentacuspidă în 1 (0. 3%), și unicomisurală în 1 (0. 3%). Valva semilunară este fibroasă și se continuă cu valva mitrală la majoritatea pacienților și este continuată cu valva tricuspidă doar la o minoritate. Trunchiul arterial a avut origine biventriculară în 68% până la 83% dintre pacienți. (12, 13). În 11% până la 29% din pacienți, valva truncală ia naștere în întregime din ventriculul drept, în timp ce în 4% până la 6% din pacienți , ia naștere din ventriculul stâng.

Cauzele anatomice pentru insuficiența valvei truncale este variabilă și include displazii nodulare și îngroșări ale cuspelor, prolapsul lor, inegalitatea mărimii cuspelor, anomalii comisurale și dilatații anulare. Stenoza valvei truncale, când este prezentă, este asociată cu displazii și noduli ai cuspelor (55, 15). Baza truncală este frecvent dilatată , și sinusul truncal este adesea slab dezvoltat.

Arcul aortic drept este asociat cu trunchiul arterial, apărând în 21% până la 36% din pacienți (55, 12), cu sau fără alte malformații cardiace. Mai rar, dublul arc aortic persistă. Hipoplazia arcului cu sau fără coarctație de aortă, apare la 3% dintre pacienți (12). Întreruperea arcului aortic apare relativ frecvent (11% până la 19% dintre pacienți) (55, 57)și este acompaniat de continuitatea ductală a aortei toracice descendente. Este asociat cu sindromul DiGeorge (29). Ductul arterial este absent în aproximativ jumatate din pacienți cu trunchi arterial, dar rămâne patent postnatal la o treime dintre pacienții la care este prezent. Arterele pulmonare i-au naștere cel mai frecvent din partea posterolaterală stângă a trunchiului arterial comun la mică distanță de valva truncală. Stenoza ostiumului arterei pulmonare sau a arterelor este neobișnuit. În situații rare, deformarea țesutului valvular truncal poate obstrua ostiumul pulmonarei în timpul sistolei ventriculare.

În trunchiul arterial, o arteră pulmonară poate fi absentă. La clinica Mayo, au fost publicate serii de pacienți cu trunchi arteriosum, din 16% (11 din 70) aveau o singură arteră pulmonară. (15, 58). În 9 din 11 pacienți, artera pulmonară sau o parte a arcului aortic au fost absente. În trunchiul arteriosum, artera pulmonară este mai frecvent absentă, pe partea arcului aortic, în contrast cu tetralogia Fallot, în care artera pulmonară este mai frecvent absentă de partea opusă arcului aortic.

Anomalii extracardiace, prezente în 21% până la 30% dincazurile autopsiate, includ deformări scheletale, hidroureter, malrotație intesinală și anomalii multiple complexe. Complicațiile secundare ale trunchiului arterial, sunt hipertrofie biventriculară, dilatarea ventriculilor este de dimensiuni mari atunci când este prezentă insuficiența valvei truncale. Ischemia subendocardică cronică apare ca și consecință a hipertrofiei cardiace masive. Prin expunerea cronică a vascularizației pulmonare la presiunea arterială sistemică, se poate dezvolta HTPA și cu insuficiență valvulară cronică.

Postoperator, în viața adultă , aorta poate să sufere o dilatare progresivă (artera truncală originală)și poate fi asociată cu anevrism al aortei ascendente crescând riscul disecției aortice, sau a rupturii ei (15).

5. CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE PRIN OBSTACOL LA EJECȚIE

1. Coarctația de aortă

Stenoza congenitală a arcului aortic are loc de regulă în locul unde ductul arterial se inseră în lumenul aortic, acest tip purtând numele de coarctații juxtaductale (Notată cu A in schema de mai jos). Variantele pre (B) și post (C)ductale sunt mai rare. Atunci când apare asociat cu un DSV, zona preductală a arcului aortic poate fi hipoplazică. În mod excepțional au fost descrise și coarctații ale segmentelor toracic și chiar abdominal ale aortei (14). Coarctația (micșorarea, sau constricția)aortei este o forma comună a bolilor cardiace congenitale. Barbații sunt de două ori mai afectați decât femeile , deși femeile cu sindromul Turner au mai frecvent coarctație (11).

Coarctația poate sa apară ca și defect solitar, dar în mai mult din jumatate de cazuri este acompaniată de bicuspidie a valvei aortice. Stenoza valvei aortice , DSA, DSV, și regurgitarea mitrală poate fi de asemenea prezentă.

Fig. 6. Clasificarea coarctației de aortă (15)

Morfopatologie

Microscopic

În aria stenozată se poate observa o hiperplazie intimală a mediei aortei. Aceste modificări se accentuează cu vârsta și duc treptat la întreruperea fibrelor elastice. Aceste modificări sunt mai accentuate în zona de dilatație poststenotică (27). Din cauza stresului mecanic generat de fluxul sanguin poststenotic, zona este mai frecvent afectată de endarterite infecțioase și anevrisme (21). Modificări de medionecroză chistică (degenerescență mucoidă a fibrelor elastice) similare celor din Marfan au fost descrise la unii pacienți în zona poststenotică dar și prestenotic. Se crede că aceste degenerescențe reprezintă substratul complicațiilor ulterioare de tipul anevrismelor sau anevrismelor disecante apărute în zonă (36).

Coarctația preductală, sau fetală.

În opinia autorilor Saroya Bharaty, Maurice Lev, (14)sunt 2 tipuri de malformații cardiace în coarctație:

tipul constrictiv

tipul nonconstrictiv.

În tipul constrictiv există hipertensiune, proximal coarctației și hipotensiune distal, și astfel este prezentă dilatarea aortei ascendente, hipertensiune, iar cu timpul dezvoltarea anastomozelor colaterale (9). Din punct de vedere morfopatologic coarctația are 2 forme:

forma localizată.

forma difuză.

Forma segmentală, localizată, constă în prezența constricției imediat proximal, sau distal de ligamentul arteriosum. Forma difuză constă în hipoplazia tubulară a arcului transvers cu sau fără inflexiune. Modificările remarcate de autori (14) sunt: partea dreaptă a inimii este dilatată, partea stângă este de dimensiuni mici, iar aorta ascendentă este și ea de dimensiuni mică decât normalul, și mai poate fi prezentă adițional o constricție a arcului transvers începând cu originea trunchiului brahiocefalic sau a arterei carotide comune stângi sau a arterei subclavii, sau ductul arterial este larg deschis. Artera subclavie stângă emerge mult mai distal decât în mod normal, luând naștere lângă joncțiunea ductului arterial cu aorta descendentă și de obicei este prezent DSA de tip fosa ovalis. Partea stângă a inimii este de dimensiuni mici și partea dreapta este mărită, aceasta este considerată coarctația nonconstrictivă în timpul vieții fetale și la naștere. Imediat după naștere, este prezent șuntul stâng-drept la nivel atrial și șunt drept-stâng la nivelul ductului patent (10). Copilul poate să decedeze din cauza insuficienței cardiace datorită circulației inadecvate în inima stângă, sau a unui DSA de dimensiuni mici. S-a postulat ideea că dacă copilul trăiește, atriul și ventriculul stâng se măresc gradat la dimensiunea normală sub influența debitului. Dacă este prezent mai mult sânge la nivelul aortei ascendente, coarctația nonconstrictivă devine gradat una constrictivă (21).

Progresiv, acest șir de evenimente duce la hipertrofia ventricului stâng, gradual la scăderea tensiunii pulmonare și respectiv la închiderea ductului arterial. Dacă pacienții decedează în această perioadă, inima acestora în acest stagiu prezintă hipertrofie biventriculară sau putem aprecia că este o coarctație tranzițională (11). Aproximativ 15% dintre copiii operați, prezintă ulterior o coarctație tipică. Astfel, forma difuză a coarctației este nonconstrictivă la naștere, dar gradual devine constrictivă iar dacă copilul supraviețuiește , forma localizată sau segmentală este asociată cu începutul unei constricții (21).

În ceea ce privește tratamentul DSV, ar fi recomandat să nu se închidă, fiindcă DSV se poate închide spontan sau devine mai mic când coarctația este operată. Prezența unui DSV de dimensiuni mici sau medii poate ajuta la mărirea ventricului stâng până ce echilibrul este atins în cei doi ventriculi. Localizarea DSV în timpul corecției chirurgicale a coarctației poate face operația mai dificilă și reacția miocardului în timpul și după operație poate fi mai severă în cazul DSV.

Autorii (14) mai mentionează că coarctația preductală în perioada prenatală precoce nu este obstructivă . Astfel, în această perioadă partea dreaptă a inimii este hipertrofiată și partea stângă este de dimensiuni mai mici. Închiderea ductului arterial, duce însă la forma obstructivă (21).

În concluzie, modificările anatomice postoperator pot fi responsabile de rata mortalității și morbidității prin:

micșoarea și subțierea atriului stâng.

micșoarea și subțierea sau îngroșarea ventricului stâng.

prezența stenozei mitrale.

frecvent natura displazică a valvei aortice cu sau fără stenoză.

prezența atât a stenozei mitrale cât și aortice

localizarea și mărimea DSV.

stenoza sau insuficiența valvei aortice displazice, anomalii de formare a valvei mitrale și fibroelastoza ventriculului stâng în postoperator, și/sau urmată de angioplastia cu balon (21).

PARTEA SPECIALĂ

1. INTRODUCERE

Malformațiile cardiace congenitale sunt cele mai frecvente malformații ce afectează specia umană și rămân cauza principală de deces în cadrul deceselor malformative (41). Incidența malformațiilor cardiace este de aproximativ 8 la 1000 de nașteri.

Deși cei mai mulți nou-născuți cu malformații critice sunt simptomatici și identificați imediat după naștere, alții nu sunt diagnosticați decât după un timp de la externarea din maternitate. Astfel, la copiii cu leziuni cardiace critice, riscul morbidității și mortalității crește atunci când diagnosticul este întârziat. Aspectele clinice care ridică suspiciunea unei malformații cardiace sunt:scăderea în greutate, tahipnee, cianoză, degete hipocratice, policitemie, insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară, endocardită (21).

În cazul lucrării de față, s-a încercat abordarea malformațiilor cardiace din punctul de vederea al anatomiei patologice. S-a dorit o înțelegere mai clară a consecințelor hemodinamice asupra structurii fibrelor mușchiului cardiac la pacienții cu malformații. De aici importanța descrierii macroscopice, microscopice și a variantelor morfopatologice a malformațiilor cardiace.

Scopul lucrării de față este prezentarea unei statistici privind decesul copiilor cu malformații cardiace în functie de următorii parametri:

Sexul:masculin și feminin

Vârsta copilului decedat:vârste cuprinse în intervalul 1 zi -18 ani.

Anul autopsiei:interval: 1974-2012

Mediul de proveniență:urban și rural.

Prezența malfomațiilor cardiace:DSA de tip ostium secundum, DSV, coarctație de aortă, canal atrioventricular comun, trilogia, tetralogia, pentalogia Fallot, transpoziția de vase mari, persistența de canal arterial, trunchi arterial comun.

Malformații extracardiace

Caracterul sezonier al al autopsiilor efectuate:primăvara, vara, toamna, iarna.

Material și metodă

În acest studiu observațional populația țintă a fost reprezentată de copii cu vârste cuprinse între 1 zi și 18 ani, decedați, din 1974 până în 2012. S-a ales un eșantion reprezentativ stratificat, de 816 copii decedați prin malformații cardiace asociate și cu malformații extracardiace. Numărul total de cazuri observate a fost de 4017.

Studiul este unul longitudinal, retrospectiv, datele fiind culese din protocoalele de autopsie ale Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii din Cluj Napoca.

Studiul este de asemenea și unul stratificat, fiind subîmparțit pe grupe de varstă exprimate în zile, săptămâni, luni și ani, pe sexe, pe mediul de proveniență, după caracterul sezonier, pe perioade de ani.

Variabilele sunt calitative pe 2 clase sau 4 clase:urban, rural, masculin, feminin, primavară, vară, toamnă, iarnă. Studiul cronologic s-a realizat pe perioade de 5 ani începând din 1974 până în 2012.

S-a evaluat numărul de malformații cardiace la cei 816 copii, în funcție de vârstă, sex, mediul de proveniență, caracterul sezonier și după anul autopsiei. Malformațiile cardiace luate în calcul sunt cele cu frecvență mai mare:DSV, DSA de tip ostium secundum, coarctația de aortă, canalul atrioventricular comun, tetralogia si trilogia Fallot, transpoziția de vase mari, persistența de canal arterial, trunchi arterial comun.

S-a evaluat asocierea dintre malformațiile cardiace și malformațiile extracardiace. Compararea mortalității după vârsta copiilor decedați în funcție de fiecare malformație in parte. Evaluarea asocierii dintre caracterul sezonier, dupa sex, mediul de proveniență în funcție de fiecare malformații. Prezența sau absența asocierii intre diferite malformații cardiace.

Metodele statistice folosite sunt programul statistic SPSS, testul .

REZULTATE

Din cei 4017 de copii autopsiați la Spitalul de Urgență pentru Copii din Cluj Napoca, în perioada 1974 – 2012, 816 copii au prezentat malformații cardiace, adică 20,31%.

Unele cazuri au avut malformații simple altele, asociate, de o complexitate greu de descris. Cele mai frecvente malformații întâlnite în acest lot sunt prezentate în graficul de mai jos.

Graficul 1: Principalele malformații cardiovasculare întâlnite la lotul nostru

DSA = Defect de Sept Atrial; PCA = Persistență de canal arterial; DSV = Defect de sept ventricular; TrAC = Trunchi arterial comun; TVM = Transpozitie de vase mari; CoA = Coarctație de aorta, Tri Fallot = Trilogia Fallot; CAV = Canal atrioventricular comun.

DSV

Fig.7: Defect de sept ventricular în aria membranoasă

Grafic. 1. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI / ZILE Grafic. 2. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI / SĂPT

Grafic. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI / LUNI Grafic. 4. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ANI

În graficele de mai sus, se observă că în prima lună de viață au decedat 36 de copii cu DSV, alți 111 copii cu DSV decedând până la vârsta de 1 an. (maximum de incidență fiind la vârsta de 10 luni la momentul decesului). Alți 14 copii au decedat în intervalul 1-2 ani. Per total, în primii 5 ani de viață au decedat 172 de copii cu DSV.

Tabel . I. Asocierea dintre distribuția pe sex și DSV. Testul

Grafic. 1. 5. Asocierea dintre DSV și Sex.

S-a folosit testul , pentru a se vedea dacă există o asociere între DSV și Sex. Ipoteza nulă demonstrează că nu există nici o asociere între DSV și sex, iar ipoteza alternativă presupune existența unei relații între variabile. Valoarea lui p<0, 05, astfel se poate respinge ipoteza nulă și putem afirma că există o asociere între DSV și sex.

În grafic s-a remarcat că 92 de persoane de sex feminin din 285 aveau DSV și 80 de persoane de sex masculin din 358 aveau DSV.

Tabel. II. Asocierea dintre mediul de proveniență și DSV. Testul .

Grafic. 1. 6. Asocierea dintre mediul de proveniență și DSV.

Ipoteza nulă neagă existența unei relații între mediul de proveniență și DSV , iar ipoteza alternativă afirmă existența unei relații intre cele două variabile. După aplicarea testului , p>0. 05, astfel încât ipoteza nulă nu poate fi respinsă.

În grafic s-a observat că atât în mediul rural cât și cel urban, numărul de persoane cu DSV era același-86.

Tabel. III. Distribuția DSV în funcție de caracterul sezonier

Graficul . 1. 7. Malformații asociate la copiii cu DSV

În tabel s-a observat că cei mai mulți copii decedați prin DSV au fost în luna ianuarie, dar cele mai multe cazuri au fost în sezonul de vară-49. Cele mai puține cazuri autopsiate cu DSV au fost în luna ianuarie, respectiv 10.

În literatură (14) se citează asocierea DSV cu transpoziția de vase mari, tetralogia Fallot, Sindromul Cri du Chat, sindromul alcoolic fetal. În eșantionul nostru, s-au asociat cu malfomații ortopedice, malformații urogenitale dar mai ales cu malformații de tub digestiv -15 cazuri.

Tabel. IV. Distribuția FO patent în funcție de vârstă

Din tabel s-a observat că 158 de copii decedați sub vârsta de un an au prezent FO patent, iar 9 au peste vârsta de un an.

Fig.8: DSV membranos cu FO patent

Fig.9: DSA tip ostium secundum

DSA de tip ostium secundum

Grafic. 2. 1. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ZI Grafic. 2. 2. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/SĂPT

Grafic. 2. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/LUNi Grafic. 2. 4. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ANI

Din grafice s-a observat că un număr de 48 de copii au vârstele cuprinse între 1-5 zile la momentul decesului, iar la 10 luni 171 de copii au decedat. La 11 luni 47 de copii au decedat, iar la 2 ani (când în mod normal DSA de tip ostium secundum ar trebui sa fie inchis), un număr de 33 de copii au decedat. La vârsta de 4 ani 4 copii au prezentat malformația.

Tabel. V. Asocierea dintre mediul de proveniență și DSA de tip ostium secundum . Testul

Ipoteza nulă neagă existența unei asocieri între mediul de proveniență și DSA de tip ostium secundum. Ipoteza alternativă afirmă existența unei legături între cele 2 variabile calitative. După aplicarea testului , nu se poate respinge ipoteza nulă, având în vedere că p>0, 05.

Graficul. 2. 5. Asocierea dintre mediul de proveniență și DSA de tip ostium secundum.

Din grafic s-a observat că copiii cu DSA de tip ostium secundum erau mai mulți din mediul rural, respective 213.

Tabel. VI. Asocierea dintre DSA de tip ostium secundum și Sex. Testul

Ipoteza nulă neagă o legatură între DSA de tip ostium secundum și Sex, iar ipoteza alternativă afirma existența unei asociații între variabile. După aplicarea testului , ipoteza nulă nu poate fi respinsă, pentru că p>0, 05.

Graficul. 2. 6. Asocierea dintre DSA de tip ostium secundum și Sex

Din graficul de mai sus s-a putut observa că 214 pacienți de sex masculin au DSA de tip ostium secundum din 448, iar pacientele de sex feminin erau în număr de 176 cu această malformație.

Graficul. 2. 7. Distribuția DSA de tip ostium secundum în funcție de caracterul sezonier

În grafic se constată ca cele mai multe cazuri de DSA de tip ostium secundum au fost în luna ianuarie respectiv 48 și în luna octombrie- 47, iar cele mai puține în luna august respectiv 17. Cele mai multe cazuri pe sezon s-au remarcat în timpul primăverii.

Graficul. 2. 8. Malformații asociate la pacienții cu DSA de tip ostium secundum

În eșantionul de 816 cazuri s-a remarcat asocierea cu spina bifidă, malformații renale, și cele mai multe malformații asociate au fost cu cele de tub digestiv, în număr de 49.

În literatură (14) se citează asocierea cu sindromul Down. În statistica noastră s-a notat un singur caz cu aceasta asociere. Se mai poate asocia cu trisomia 13, 15, sindromul „Cat cry”

Graficul. 2. 9. DSA de tip ostium secundum corelat cu anomalia de întoarcere venoasă

Din grafic se sesizează că doar 3 pacienți au anomalie de întoarcere venoasă și DSA de tip ostium secundum. 6 pacienți au anomalie întoarcere venoasă dar nu au și DSA de tip ostium secundum.

Canal atrioventricular comun

Grafic. 3. 1. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ZILE Grafic. 3. 2. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/LUNI

Grafic. 3. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ANI

Fig.10: Canalul atrioventricular comun

Din graficele de mai sus s-a remarcat că dintr-un total de 20 de cazuri, 11 pacienți au decedat la vârsta de 10 luni, și 5 cazuri la 11 luni. La vârsta de 2 ani s-a observat un singur deces.

Graficul 3. 4. Distribuția CAVO în funcție de Graficul 3. 5. Distribuția CAVO în funcție de Sex.

mediul de proveniență

Graficul3. 4. a arătat că în mediul urban erau 11 cazuri de canal atrioventricular comun, iar în cel rural 9. Graficul 3. 5. a arătat că sunt mai multe persoane de sex feminin cu canal atrioventricular comun, respectiv 13, comparative cu persoanele de sex masculine care erau 7.

La interpretarea graficului 3.6. s-a constatat că prezența uniformă a malformației în toate anotimpurile, respective toamna, iarna și primavara sunt 6 pacienți decedați cu canal atrioventricular comun.

Graficul. 3. 6. Distribuția canalului atrioventricular în funcție de caracterul sezonier

Graficul. 3. 7. Malformațiile asociate ale canalului atrioventricular comun.

7 din 20 de cazuri cu canal atrioventricular comun aveau malformații asociate printre care sindrom Down , malformații de tub digestiv, renale, pulmonare.

În literatură (15) se citează frecvent asocierea cu Sindromul Down, la fel ca și în statistica noastră. De altfel , asocierea cu anomalii splenice si tetralogia Fallot.

Graficul: 3. 8. Corelație între canalul atrioventricular comun și DSA de tip ostium primum

A existat un singur caz de DSA de tip ostium primum în asociere cu canalul atrioventricular. Erau 21 de cazuri de DSA de tip ostium primum dar neasociat cu canalul atrioventricular comun.

Coarctația de aortă

Fig.11: Coarctația de aortă

În grafic s-a observat că în primele 5 zile doar 8 persoane dintre cei decedați aveau coarctație de aortă, pe când la 10 luni numărul lor a crescut la 68, și la 11 luni a scăzut la 35. S-a remarcat că la vârsta de 2 ani au decedat 12 .

Tabelul. VII. Asocierea dintre coarctația de aortă și mediul de proveniență. Testul

Ipoteza nulă neagă existența unei legaturi între mediul de proveniență și coarctația de aortă. Ipoteza alternativă susține existența unei corelații între cele două variabile. Conform testului , valoare lui p>0, 05, astfel ipoteza nulă nu poate fi respinsă.

Graficul: 4. 5. Asocierea dintre coarctația de aortă și mediul de proveniență

În grafic s-a constatat că în mediul rural erau mai multe persoane cu coarctație de aortă, respective 79. În mediul rural erau 72 de cazuri. Este o mică diferență între cele două.

Graficul: 4. 6. Asocierea dintre coarctația de aortă și Sex

In grafic s-a observat că erau 86 de persoane de sex masculin cu coarctație de aortă, comparativ cu sexul feminin care erau în număr de 65. Conform datelor din literatură, bărbații sunt mult mai frecvent afectați de această malformație, Deși femeile cu Sindrom Turner au mai frecvent coarctația.

Graficul: 4. 7. Distribuția coarctației în funcție de caracterul sezonier

În grafic s-a observat că cele mai multe persoane cu coarctație au decedat în sezonul de vară în număr de 48, și primăvară 45. Cele mai multe cazuri s-au observat în lunile iunie și aprilie, iar cele mai puține în luna februarie.

Graficul: 4. 8. Asocierea dintre coarctația de aortă și alte malformații extracardiace

În grafic s-a observat că cele mai multe malformații asociate erau cele de tub digestiv , 15 la număr, anomalii genetice –dintre care 2 cazuri erau cu sindrom Down . Alte malformații prezente erau cele pulmonare și renale.

5. Transpoziția de vase mari

Fig.12: Transpoziția de vase mari

Grafic. 5. 1. Vârsta de deces a pacientului/Zile Grafic. 5. 2. Vârsta de deces a pacientului/Luni

Graficul: 5. 3. Vârsta de deces a pacientului/Ani

În grafice s-a observat că au fost 5 cazuri cu transpoziția de vase mari decedate în prima lună de viată.Cele mai multe decese cu aceasta malformație au fost la 10 luni-adică 21 de cazuri. S-au mai constatat 2 cazuri la 11 luni, și 2 cazuri la 2 ani.

Tabel. VIII. Asocierea dintre transpoziția de vase mari și mediul de proveniență. Testul

Ipoteza nulă neagă existența unei relații între transpoziția de vase mari și mediul de proveniență. Ipoteza alternativă susține existența unei relații între variabile. După aplicarea testului , ipoteza nulă este respinsă și se consideră adevarată ipoteza alternativă, pentru că valoarea lui p<0, 05.

Graficul: 5. 4. Asocierea dintre transpoziția de vase mari și mediul de provenință

Din grafic se poate observa că în mediul urban erau 20 de cazuri , comparativ cu mediul rural unde erau doar 10.

Graficul: 5. 5. Asocierea dintre transpoziția de vase mari și Sex

În grafic s-a constatat că erau mai multe persoane de sex masculin cu transpoziția de vase mari, respectiv 17 cazuri, fapt observat și in literatura de specialitate.

Graficul: 5. 6. Distribuția transpoziției de vase mari în funcție de caracterul sezonier

După interpretarea graficului , s-a putut observa că primăvara au fost 11 cazuri . În luna iulie și martie au fost câte 5 cazuri. Cele mai puține cazuri au fost iarna.

Graficul: 5.7. DSV și TVM Graficul: 5. 8. DSA și TVM

În primul grafic putem s-a observat că din 162 de persoane care au DSV numai 10 aveau și transpoziția de vase mari. În cel de al doilea grafic din 374 de persoane care aveau DSA de tip ostium secundum numai 16 persoane aveau și transpoziția de vase mari. În literatură se citează asocierea frecventă dintre DSV, DSA, PDA și transpoziția de vase mari . Acest aspect este extrem de important având în vedere că susțin menținerea în viață a copilului.

Graficul: 5. 9. Asociere între TVM și persistența de canal arterial

În graficul de mai sus s-a observat că 13 copii aveau atât transpoziția de vase mari cât și persistență de canal arterial.

6.Trunchi arterial comun

Fig.13: Trunchi arterial comun

Grafic. 6. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/LUNI

În graficele de mai sus s-a observat că 18 pacienți au decedat în prima lună de viață, dintre care 10 au decedat în primele 5 zile de la naștere. 12 copii au decedat la vârsta de 10 luni.

7. Persistența de canal arterial

Fig.14: Persistența de canal arterial

Grafic. 7. 1. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/ZI Grafic. 7. 2. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Săpt

Grafic. 7. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Luni Grafic. 7. 4. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Ani

În graficele de mai sus s-a observat că sunt 157 de pacienți care au decedat în prima lună de viață, dintre care 74 au decedat în primele 5 zile. La vârsta de 10 luni au decedat 127 de copii, iar la vârsta de 2 ani 13 copii.

Graficul: 7. 5. Distribuția persistenței de canal arterial în funcție de Sex

În graficul de mai sus s-a constat că 166 de persoane de sex masculin aveau persistență de canal arterial, compararativ cu persoanele de sex feminin care erau în număr de 155.

Graficul: 7. 6. Distribuția persistenței de canal arterial și caracterul sezonier

În graficul de mai sus s-a observat că cele mai multe persoane au decedat toamna-92. Cei mai mulți copii cu persistență de canal arterial au decedat în luna octombrie, respectiv 45, iar cele mai puține în luna mai, în număr de 18.

Graficul: 7.7. Asociere între persistența de canal arterial și bicuspidia aortică

Graficul ne-a arătat că 3 persoane aveau atât persistență de canal arterial cât și bicuspidie aortică. Iar 8 persoane aveau bicuspidie aortică dar nu aveau și persistența de canal arterial.

Graficul: 7. 8. Asociere între persistența de canal arterial și malfomații asociate

În graficul de mai sus s-a observat că cele mai multe malformații extracardiace erau cele de tub digestive. Deci, 56 de copii din 321 cu persistență de canal arterial aveau malformații de tub digestiv, 9 copii aveau spina bifidă, iar 4 aveau malformații renale.

Graficul: 7. 9. Asociere între persistența de canal arterial și Atrezia de aortă

După interpretarea graficului s-au observat urmatoarele:că a existat o singură persoană care avea atât atrezie de aortă cât și persistență de canal arterial.

8. Trilogia Fallot

Fig. 14: Trilogia Fallot

Grafic. 8. 1. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Zile Grafic. 8. 2. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Săpt.

Grafic. 8. 3. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Luni Grafic. 8. 4. VÂRSTA DE DECES A PACIENTULUI/Ani

În graficele de mai sus s-a observat că erau 6 copii decedați cu trilogia Fallot la o lună de la naștere , și că 8 copii aveau vârsta de 10 luni, iar 4 copii au decedat la vârsta de 4 ani.

Graficul: 8. 5. Distribuția trilogiei Fallot în funcție de Sex

În graficul de mai sus s-a remarcat că erau mai multe persoane de sex feminin cu trilogia Fallot. Astfel din cei 22 de copii cu trilogia Fallot, 14 erau de sex feminin, și 8 persoane de sex masculin.

Graficul: 8. 6. Distribuția trilogiei Fallot în funcție de mediul de proveniență

În graficul de sus s-a remarcat că erau 12 persoane din mediul urban și 10 în mediul rural.

Graficul: 8. 7. Distribuția trilogiei Fallot în funcție de caracterul sezonier

La interpretarea graficului s-a constatat că cele mai multe cazuri de trilogia Fallot erau toamna-respectiv 8, iar cele mai puține vara, respectiv 2. În luna ianuarie și septembrie erau câte 4 cazuri și nu s-a înregistrat nici un caz în luna iulie.

Graficul: 8. 8. Asociere între trilogia Fallot și persistența de canal arterial

În grafic s-a observat că doar 8 persoane din 816 aveau atât trilogia Fallot cât și persistență de canal arterial,iar 14 persoane aveau trilogia Fallot, dar nu au prezentat și persistența de canal arterial.

Tabel. IX. Asocierea dintre trilogia Fallot și canalul atriventricular comun

Ipoteza nulă neagă existența unei corelații între trilogia Fallot și canalul atrioventricular comun. Ipoteza alternativă susține existența unei relații între variabile. După aplicarea Testului , ipoteza nulă este respinsă, având în vedere că valoare lui p<0, 05.

Graficul: 8. 9. Asociere între trilogia Fallot și canal atrioventricular comun

În graficul de mai sus s-a observat că există 2 persoane care aveau atât trilogia Fallot cât și canalul atrioventricular comun. 18 persoane aveau canal atrioventricular comun, dar nu aveau prezentă trilogia Fallot.

Graficul: 9. 1. Asociere între tetralogia Fallot și persistența de canal arterial

Nici o persoană cu tetralogia Fallot nu a avut asociat și persistența de canal arterial.

Graficul: 10. Distribuirea malformațiilor pe perioade de 5 ani

În graficul de mai sus s-a observat că în perioada 1974-1980 au fost 42 de cazuri cu DSV. Iar cele mai puține cazuri au fost perioada 2006-2012 cu 11 cazuri. Din 1981 până în 1990 au fost 65 de cazuri cu DSV. Cele mai multe cazuri de DSA de tip ostium secundum au fost în perioada 1981-1985, respectiv 146 de cazuri. în perioadele 1974-1980 și 1986-1990 au fost același număr de cazuri, respectiv 91. Din 1991-1995 au fost 12 cazuri de DSA de tip ostium secundum.

În perioadele 1981-1985, 1996-2000, au fost câte 4 cazuri de copii decedați prin canal atrioventricular comun. Din 1986-1990 s-au observat 5 decese cu acest tip de malformație.

Din 1981-1985 s-au observat 6 cazuri de coarctație de aortă, iar între 1991-1995 s-au constatat 27 de cazuri, iar din 1996-2000 s-au observat 64 de cazuri.

Din 1974-1980 și din 1981-1985, au fost câte 9 decese prin transpoziție de vase mari, iar din 1986-1990 s-au observat 6 cazuri. Din 2006-2012 nu s-a înregistrat nici un caz de deces prin transpoziție de vase mari.

Din 1974-1980 și din 1986-1990, s-au observat câte 8 decese prin trunchi arterial comun. Din 1991-1995, s-au constatat 9 decese prin acest tip de mlaformație, iar din 2006-2012 s-a înregistrat un singur caz.

Din 1974-1980 s-au înregistrat 57 de decese prin persistență de duct arterial. Din 1981-1985 s-au constatat 81 de cazuri, iar din 1986-1990 s-au observat 55 de cazuri. Din 2006-2012 s-au observat 24 de copii cu duct arterial patent.

În perioadele 1974-1980, 1986-1990, 2001-2005 s-au înregistrat câte 4 cazuri cu trilogia Fallot. Din 1991-1995, nu s-a înregistrat nici un deces cu trilogia Fallot. Din 2006-2012 s-au înregistrat 3 decese prin acest tip de malformație.

4. DISCUȚII

În urma rezultatelor obținute s-a putut oberva că cele 8 tipuri de malformații studiate au o frecvență crescută (grafic 1) în datele culese. Trebuie luat în considerare faptul că din cei 4017 de copii autopsiați la Spitalul de Pediatrie 1 din Cluj Napoca, eșantionul reprezentativ respectiv cei 816 de copii, au malformații cardiace de la simple la complexe, dar pentru că subiectul este prea mare, ne-am limitat la cele mai frecvente dintre ele.

În graficul 1 putem observa că cea mai frecventă malformație în statistică a fost DSA de tip ostium secundum, apoi persistența de canal arterial, iar pe locul 3 s-a observat DSV. Coarctația de aortă fiind clasificându-se pe locul 4 cu 151 de cazuri. Comparativ cu datele din literatură, după autorii Richard Van Pragh (2009), ”The first Stella Van Praagh Memorial Lecture:The history and anatomy of Tetralogy of Fallot”, Pedriatic cardiac surgery annual, și Robbins (2007)“ Heart”, în Basic pathology, se poate observa că DSV este pe primul loc, apoi în ordinea frecvenței:DSA de tip ostium secundum, duct arterial patent, transpoziția de vase mari, tetralogia Fallot, si apoi coarctația de aortă.

Din cele 390 de cazuri autopsiate cu DSA de tip ostium secundum, 146 au fost înregistrate din 1981-1985 (grafic 10), iar din 1974-1980, și din 1986-1990 au fost observate același numar de cazuri, respectiv 91. Alt lucru care s-a observat în graficul :numărul copiilor decedați a scăzut odată cu trecera anilor. Astfel începând cu 1991 numărul cazurilor cu DSA de tip ostium secundum începe să fie mai mic.

Cel mai mare număr de PCA a fost înregistrat între 1981-1985, respectiv 81. S-a observat că numărul autopsiilor cu PCA scade după 1991, iar în din 2006-2012 s-au înregistrat doar 24 de cazuri.

Cele mai multe decese cu DSA de tip ostium secundum au fost observate la vârsta de 10 luni, iar la vârsta de 2 ani un număr de 32. Important de remarcat, având în vedere că până la această vârstă ar fii fost posibil să se închidă spontan. Făcând referire la mediul de proveniență cele mai multe cazuri sunt din mediul rural, respectiv 213, iar 214 au fost de sex masculin. Cel mai mare număr de decese s-a observat primăvara-98.

Malformațiile asociate cu DSA de tip ostium secundum au fost :10 cazuri cu spina bifidă, malformații de tub digestiv care au fost cele mai numeroase, respectiv 49. Alte malformații prezente observate au fost:malformații renale 6, sindrom Down la o singura persoană. Comparativ cu datele din literatură (34) , s-au asociat mai frecvent cu trisomia 13, 15, 21, sindromul „Cat cry”, hipoplazia plămânului stâng.

Din cele 816 cazuri autopsiate 321 aveau PCA , dintre care cei mai mulți au decedat în prima lună de viață. Dar se mai poate observa că un număr de 127 au decedat la 10 luni, iar la o vârstă mult mai mare, respectiv 2 ani au fost 13 cazuri. Cele mai mulți copii autopsiați au fost de sex masculin-166. Conform datelor din literatură apare mai frecvent la persoanele de sex feminin (26). Cele mai multe autopsii în care a fost prezentă această malformație au avut loc toamna. 3 persoane au avut asociat și bicuspidia aortică, iar 1 persoană atrezie aortică. 8 dintre persoane au avut asociat trilogia Fallot, 13 TVM, iar din cele 7 cazuri cu tetralogia Fallot, nici unul nu a avut asociat PCA. Lucru important de menționat, având în vedere că susține menținerea în viață a copilului. Malformațiile asociate în această statistică au fost:spina bifidă 9 cazuri, sindrom Down un singur caz, malformații renale 2 cazuri, iar malformațiile de tub au fost în numărul cel mai mare:56. În literatura de specialitate (11), PCA a fost asociat cu aberații cromosomiale, asfixia la naștere, rubeola congenitală.

Din cele 172 de cazuri cu DSV prezente la autopsii cele mai multe s-au înregistrat între 1974-1980, respectiv 42. Numărul lor scade începând cu 1991, ajungând ca în, perioada 2006-20012 să se înregistreze doar 11 cazuri. 83 de copii au decedat la vârsta de 10 luni, iar 14 la vârsta de 2 ani. Cel mai mulți au fost de sex feminin, respectiv 92. S-a observat același număr privind mediul de proveniență, 86, atât în mediul rural cât și în mediul urban. Cele mai multe cazuri cu DSV au fost autopsiate vara. Anomaliile extracardiace asociate cele mai multe au fost cele de tub digestiv, respectic 15. În literatura de specialitate (41), s-a observat mai frecvent asocierea cu defectele aortice, transpoziția de vase mari corectată, tetralogia Fallot, sindromul Down. Rezultatele noastre sunt ușor diferite, având în vedere că eșantioanele autorilor au fost mai mari.

Din cele 816 cazuri cu malformații cardiace autopsiate, 151 au avut coarctație de aortă. Cele mai multe cazuri s-au înregistrat din 1996-2000, respectiv 64. Dupa graficul 10, se poare remarca din 1974-1990 au fost mai puține cazuri , comparativ cu perioada 1991-2012 când numărul lor crește. Cei mai mulți copii au decedat la vârsta de 10 luni, respectiv 68 de cazuri. Cei mai mulți pacienți sunt din mediul rural, iar cele mai multe persoane sunt de sex masculin:86. Comparativ cu datele din literatură (24), persoanele de sex masculin sunt de 2 ori mai afectate, deși femeile cu sindromul Turner o au mai frecvent (11). Cel mai mare numar de autopsii cu coarctație de aortă s-a înregistrat pe parcursul verii (iunie, iulie, august):48. Malformațiile asociate cu coarctația de aortă au fost anomaliile de tub digestiv în numar de 15, 2cazuri de sindrom Down, 2 malformații ortopedice. În literatură se asociază frecvent cu:bicuspidie aortică în mai mult de jumătate din cazuri, DSA, DSV (21).

Din cele 38 de cazuri cu trunchi arterial comun, cele mai multe cazuri s-au înregistrat din 1991-1995. Din 1991-2012 s-au observat mai multe cazuri, respectiv 20 de cazuri, iar din din 1974 -1990 s-au observat 18 cazuri. 18 copii au decedat în prima lună de viață, dintre care 10 au decedat în primele 5 zile. 12 dintre cei 38 au decedat la vârsta de 10 luni. La clinica Mayo (13) , 11 din 70 de pacienți cu trunchi arterial comun, aveau o singură arteră pulmonară (15).

Cele mai multe cazuri cu TVM s-a observat din 1974-1985, astfel pe parcursul a 11 ani s-au observat 18 cazuri. 21 dintre copii au decedat la vârsta de 10 luni, iar 2 copii la vârsta de 2 ani. Din cele 30 de cazuri, 17 au fost de sex masculin, la fel ca în datele din literatură (41), iar cele mai multe autopsii cu această malformație s-a observat primăvara:11 cazuri. Cele mai multe cazuri s-au observat în mediul urban:20 . Din cele 30 de cazuri cu TVM 10 aveau și DSV, 16 aveau asociat DSA de tip ostium secundum, și 13 aveau PCA. Putem presupune că decesul nu s-a produs imediat de la naștere, aceste defecte permițând o mai bună oxigenare a sângelui.

Din 1974-1990 s-au înregistrat 14 cazuri cu trilogia Fallot, iar din 1991-2012 numărul lor scade la 8. Din cele 22 de cazuri 8 decedează la vârsta de 10 luni, cele mai multe persoane sunt de sex feminin:14 , iar în ceea ce privește distribuția pe mediul de proveniență cele mai multe persoane sunt din mediul urban. Cele mai multe autopsii s-au înregistrat toamna, respectiv 8. Din cele 22 de cazuri 8 se asociază cu PCA, iar 2 se asociază cu canalul atrioventricular comun.

Graficul: 11. Comparație între tetralogia, pentalogia, trilogia Fallot

Comparativ cu tetralogia Fallot, care este mult mai frecventă conform literaturii de specialitate (14), numărul celor cu trilogia Fallot este mare:22, comparativ cu 7 cazuri de de tetralogia Fallot și 2 cazuri cu pentalogia Fallot (grafic 12).

Din cele 20 de cazuri de canal atrioventricular comun cele mai multe s-au înregistrat din 1991-2012. Din această statistică se poate observa că 11 decese s-au produs la vârsta de 10 luni, că cele mai multe cazuri au fost din mediul urban, respectiv 11 și că persoanele de sex feminin aufost mai afectate de această malformație. Distribuția pe anotimpuri a fost uniformă. Conform datelor din literatură (15), această această malformație se asociază frecvent cu sindromul Down. Din 20 de cazuri , în statistica noastra doar 2 cazuri au asociat și acest sindrom. În privința malformațiilor asociate, s-au observat 2 persoane cu malformații de tub digestiv, si s-a mai observat un singur caz cu DSA de tip ostium primum.

5. CONCLUZII

21,3% din pacienții decedați în ultimii 40 de ani în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, au prezentat diverse malformații cardiovasculare.

Malformațiile cardiovasculare reprezintă cea mai frecventă patologie malformativă la copil în experiența noastră corelat cu cea internațională.

Până la Revoluție (1990) au predominat malformațiile cardiace, iar după, malformațiile vasculare (coarctația de aortă, trunchiul arterial comun, transpoziția de vase mari).

Toate decesele (legate sau nu direct de malformația cardiovasculară) au survenit până la vârsta de 5 ani, cu maxim de incidență la 10 luni.

Asocierea cea mai frecventă a fost cu malformațiile digestive, urmate de spina bifida, malformați urinare și sindromul Down.

Cea mai frecventă malformație înregistrată a fost DSA urmată de PCA.

DSV a fost pe locul 3 în statistica noastră, în ciuda faptului că literatura o plasează pe primul loc printre malformațiile cardiace.

Coarctația de aortă este cea mai frecventă malformație vasculară întâlnită, frecvența ei fiind în creștere în ultimii ani.

Deși nu există o corelație clară cu anotimurile, majoritatea auopsiilor cu malformații cardiovasculare au fost efectuate în sezonul de vară, toamnă. Acest lucru, corelat cu incidența maximă a autopsiilor pentru malformații la vârsta de 10 luni, duce la supoziția faptului că, copii concepuți în sezonul rece (toamnă, început de iarnă) când infecțiile virale respiratorii sunt foarte frecvente, au risc crescut de malformație cardiovasculară și implicit la supoziția că aceste infecții respiratori ar fi cea mai frecventă etiologie a acestor malformații.

Deși analiza statistică nu a fost capabilă să evidențieze fenomenul, observațiile de o viață ale Prof. Florescu și ulterior Dr. Gheban, arată o grupare în timp a cazurilor de decese prin malformații cardiovasculare, descrisă ca ”legea seriilor”.

BIBLIOGRAFIE

1. Catriona Y. Logan and Roel Nusse (2004) “The WNT Signaling pathay in development and disease”, Cell and developmental biology, Vol. 20:781-810. 2004), accesat noiembrie 2012 la adresa :[http://www. annualreviews. org/doi/abs/10. 1146/annurev. cellbio. 20. 010403. 113126?url_ver=Z39. 882003&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref. org&journalCode=cellbio]

2. Woll PS, Morris JK, Painschab MS et al. (January 2008).  "Wnt signaling promotes hematoendothelial cell development from human embryonic stem cells".  Blood 111  (1): 122–31, accesat noiembrie 2012 la adresa:[http://bloodjournal. hematologylibrary. org/content/111/1/122. long]

3.  Macdonald, Bryan. "Wnt/β-catenin Signaling: Components, Mechanisms, and Diseases. "Developmental Cell 17. 1 (2009): 9-26. Web. 17 Apr 2011.

4. MacCirculation (2010). [http://www. macirculation. com/glossary/Embolie-paradoxale_gw471. html], accesat decembrie 2012.

5. Clujul medical (2012)[http://www. clujulmedical. umfcluj. ro/1-2012/19%20-%20valea%20-%20sindrome%20%20%20%20-%20104-107. pdf], accesat decembrie 2012

6. Basson CT,  Cowley GS,  Solomon SD,  el al , (1994), “The clinical and genetic spectrum of the Holt-Oram syndrome (heart-hand syndrome)”, N ENGL J Med, 1994, mar 31;330 (13):885-91, accesat iulie 2012 la adresa: [http://ghr. nlm. nih. gov/condition/holt-oram-syndrome/show/References]

7. M. L. Kulkarni, Dasari Ramesh, (2003), ”Noonan Syndrome”, Indian Pediatrics 2003; 40:431-432, accesat iulie 2012 la adresa: [http://indianpediatrics. net/may2003/may-431-432. htm]

8. Medline Plus (2012),  George F. Longstreth, accesat august 2012 la adresa:[http://www. nlm. nih. gov/medlineplus/ency/imagepages/1598. htm]

9. . Keane JF, Lock JE, Fyler DC. NADAS”Pediatric Cardiology”, 2nd ‚EDITION. Philadelphia 2006:525-791

10. . Park M. Pediatric cardiology for Practitioners, 5th Edition. Mosby, 2008:109-309

11. Braunwald E. „HeartDisease:a textbook of cardiovascular medicine, 5th edition. Philadelphia, ”W. B. Saunders Company, 2000:394-515

12. Fuglestad S, Puga F, Danielson G. “Surgical pathology of the truncal valve: A study of 12 case. “Am J Cardiovasc Pathol 1988;2:39–47.

13. Collett R, Edwards J. (1999)” Persistent truncus arteriosus”: A classification according to anatomic types. Surg Clin North Am 1999:1245–1270.

12 J. C. E. Underwood and S. S. Cross, ”General and systematic pathology”, Tetralogy of Fallot, Edit Churchill Livingstone Elsevier limited 2009.

14. Saroya Bharaty, Md and Maurice Lev, BS, MD, MA (Phil), (1996)”The pathology of congenital heart disease-a personal experience with more than 6, 300 congenitally malformed hearts”. vol 1, 1996. 67-80, 227-240, 495-549, 697-705, 353-380.

15. Allen, Hugh D. ; Driscoll, David J. ; Shaddy, Robert E. ; Feltes, Timothy F. (2008)

“ Moss and Adams”Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults”, 7th Edition, 2008 Lippincott Williams & Wilkins, 633-636.

. 668-669.

16. Mariana Andreica, Nicolae Miu−Cluj Napoca Pediatrie curs pt studenti:Editura Medicala Universitara:Iuliu Hatieganu”2010. 115-144

17. Warnes A. Carole, MD, FRCP (2006), ”Transposition of the great arteries” , Circulation. 2006;114:2699-2709, accesat la 15 ianuarie 2013 la adresa :[http://circ. ahajournals. org/content/114/24/2699. abstract]

18. Skinner J. , Hornung T. , Rumball E. (2008), “Transposition of the great arteries:from fetus to adult“, Heart, sept:94 (9):1227-35, accesat la 15 ianuarie 2013 la adresa :[http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/18703701]

19. Digilio Cristina Maria, MD;Brett Casey, MD;Alessandra Toscano, MD;Raffaele Calabro, MD (2001), :”Complete Transposition of the Great Arteries:Patterns of Congenital Heart Disease in Familial Precurrence”, Circulation. 2001;104:2809-2814, accesat la 15 ianuarie 2013 la adresa:[http://circ. ahajournals. org/content/104/23/2809]

20. Ana -Nadia Schmidt (2002)” Embriologie speciala”Editura Intelcredo, Deva. pag:8-40

21. Robbins (2007)“ Heart”, in Basic pathology (Edit by Elsevier Saunders 1600)Philadelphia, PA 19103-2899, pp. 365-374.

22. Charpie JR, MD, ”Transposition of the Great Arteries”, eMedicine (2009), accesat la 16 ianuarie 2013 la adresa:[http://emedicine. medscape. com/article/900574-overview#a0199]

23. Becker TA, Van Amber R, Moller JF, et al (1996), ”Occurrence of cardiac malformations in relativesof children with transposition of the great arteries”, Am J Med Genet, 1996;66:28-32, accesat la 17 ianuarie 2013 la adresa:[http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/8957507]

24. Bonow RO, Mann DL, Zippes DP et al, ”Braunnwald’s Heart Disease- A textbook of C ardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Pa:Saunders Elsevier;chap 65.

25. Jonathan T Forsey, Ola A Elmasry, Robin P Martin, (2009)”Patent arterial duct”, Orphanet Journal of Rare Disease, 2009, 4:172:10. 1186/1750-1172-4-17, accesat la 17 ianuarie la adresa:[http//www. ojrd. com/content/4/1/17]

26. Benson LN, Cowan KN:”The arterial duct:its persistence and its patency”. In Paediatric Cardiology, second edition. Edited by Anderson RH et al al. Churchill Livingstone, London;2002:1405-1459.

27. R. H. Anderson, A. E. Becker, W. B. Robertson (1993), ”Systemic pathology” –third edition, volum 10, Part A:General considerations and congenital malformations, Edited by W. B. Robertson

28. A. Cifarelli and Luigi Ballerini (2003), ”Truncus arteriosus”, Orphanet Encyclopedia, 2003, accesat ianuarie 2013 la adresa:[http://www. orpha. net/data/patho/GB/uk-TA. pdf]

29. Marino B. , Digilio MC, Toscano A, (2002), Common arterial trunk, DiGeorge Syndrome and microdeletion 22q11. Progr Ped Cardiol 2002;15:9-17.

30.  Doff B McElhinney, MDStuart Berger, (2012)Truncus arterious, accesat februarie 2013 la adresa:[ http://emedicine. medscape. com/article/892489-overview#showall]

31. Henry N. Neufeld, Jack L, Titus et al (2012), ”Isolated Ventricular septal defect of the Persistent Common Atrioventricular Canal Type”, Circulation, (2012)edit by American Heart Association, accesat decembrie 2012 la adresa:[http://circ. ahajournals. org//subscription/]

32. Mary S. Minette and David J. Sahn (2006), ”Ventricular septal defect”, Circulation, edit by American Heart Association, accesat decembrie 2012 la adresa:[http://circ. ahajournals. org//susscription/]

33. Presbitero, J Somerville, S Stone el al (1994), ”Pregnacy in cyanotic Congenital heart disease. Outcome of mother and fetus”, Circulation, edit by American Heart Association, accesat decembrie 2012, la adresa [http://circ. ahajournals. org//subscription/]

34. Richard Van Pragh (2009), ”The first Stella Van Praagh Memorial Lecture:The history and anatomy of Tetralogy of Fallot”, Pedriatic cardiac surgery annual :19-38, accesat februarie 2013 la adresa:[ http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/19349011]

35. British Heart Foundation, „Common arterial trunk ”Understanding your child’s heart, accesat februarie 2013 la adresa :”[http://www. bhf. org. uk/plugins/PublicationsSearchResults/DownloadFile. aspx?docid=02e3c143-42b9-4d67-a812-97a44a9b42e7&version=-1&title=C13+Common+arterial+trunk+ (truncus+arteriosus)&resource=C13%2F0211]

36. Pubmed, ”Coarctation of the aorta”, accesat decembrie 2012 la adresa:[http://pediatriccardiology. uchicago. edu/MP/CHD/Coarctation/coarctation. httm]

37. Mayo clinic, ”Coarctation of the aorta”, accesat februarie 2013 la adresa:[http://www. mayoclinic. com/health/coarctation-of-the-aorta/DS00616/DSECTION=risk%2dfactor]

38. Mayo clinic, ”Atrial septal defect”, accesat noiembrie 2012 la adresa:[http://www. mayoclinic. org/atrial-septal-defect/?mc_id=comlinkpilot&placement=bottom]

39. Elizabeth Goldmuntz, MD, Elizabeth Geiger, MS el al, (1999), ”NKX2. 5 mutations in Patients with tetralogy Fallot”, Ahajournals, accesat februarie 2013 la adresa:[http://circ. ahajournals. org/content/104/21/2565. short]

40. Lorenzo D Botto, Adolfo Correa, (2003), ”Decreasing the burden of congenital heart anomalies:an epidemiologic evaluation of risk factors and survival”, Progress in Pediatric Cardiology, accesat februarie 2013 la adresa:[htpp://www. utmb. edu/pedi_ed/core/cardiology/page_20. htm]

41. Kathy J. Jenkins, Adolfo Correa, Jeffrey A. Fenstein et al (2007), ”Noninherited risk factors and congenital cardiovascular defects:current knowledge:a scientific statement from the american heart association council on cardiovascular disese in the young:Endorsed by the American Academy of Pediatrics”, Circulation, accesat februarie 2013 la adresa:[ http://circ. ahajournals. org/content/115/23/2995]

42. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid

antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2000;343:1608 –1614.

43. Levy HL, Guldberg P, Guttler F, Hanley WB, Matalon R, Rouse BM, Trefz F, Azen C, AllredEN, de la Cruz F, Koch R. ” Congenital heart disease in maternal phenylketonuria: report from the Maternal PKUCollaborative Study”. Pediatr Res. 2001;49:636–642.

44. Moore LL, Singer MR, Bradlee ML, Rothman KJ, Milunsky A. Aprospective study of the risk of congenital defects associated with maternal obesity and diabetes mellitus. Epidemiology. 2000;11:689–694.

45. A Sarkozy, E Conti, C Neri. Et al, (2005)” Spectrum of atrial septal defects associated with mutations of NKX2. 5 and GATA4 transcription factors”, Med Genet 2005;42:e16. , accesat februarie 2013 la adresa: [http://www. jmedgenet. com/cgi/content/full/42/2/e16). doi: 10. 1136/jmg. 2004. 026740]

46 Clemens Mittmann, (2004), ” Molecular basis of AV block and cardiac malformations”, Cardiovascular Research 64 (2004) 1 – 2, accesat februarie 2013 la adresa:[http://cardiovascres. oxfordjournals. org/]

47. E. Calzolari, G. Garani, G. Cocchi et al, ”Congenital heart defects: 15 years of experience of the Emilia-Romagna Registry”, European Journal of Epidemiology 18: 773–780, 2003

(Italy)

48. Louisa Dunlevy, Mike Bennett, Amy Slender et al, ” Down’s syndrome-like cardiac developmental defects in embryos of the transchromosomic Tc1 mouse”, Cardiovascular Research (2010) 88, 287–295, accesat februarie 2013 la adresa:[ http://cardiovascres. oxfordjournals. org]

49. Maslen CL, Babcock D, Robinson SW, Bean LJ, Dooley KJ, Willour VL et al. ” CRELD1

mutations contribute to the occurrence of cardiac atrioventricular septal defects in Down syndrome”. Am J Med Genet A 2006;140:2501–2505

50. Guido Michielon, Bruno Marino, Gianluca Oricchio et al (2009), “Impact of DEL22q11, trisomy 21, and other genetic syndromes on surgical outcome of conotruncal heart defects”, The journal of thoracic and cardiovascular surgery, accesat decembrie 2012 la adresa:[http://jtcs. ctsnetjournals. org/cgi/content/full/138/3/565]

51. McElhinney DB, Krantz ID, Sason L, Bason L, Piccoli DA, Emerick KM,

et al. ” Analysis of cardiovascular phenotype and genotype correlation in individuals

with JAG1 mutation and/or Alagille syndrome. ” Circulation. 2002;

106:2567-74.

52. Kim L. McBride, Maurisa F. Riley, et al , ‘NOTCH1 mutations in individuals with left

ventricular outflow tract malformations reduce ligand-induced signaling”, Human Molecular Genetics, 2008, Vol. 17, No. 18 2886–2893, accesat decembrie 2012 la adresa:[http://hmg. oxfordjournals. org]

53. Grego-Bessa, J. , Luna-Zurita, L. , del Monte, G. , Bolos, V. , Melgar, P. ,

Arandilla, A. , Garratt, A. N. , Zang, H. , Mukouyama, Y. S. , Chen, H. et al.

(2007) “Notch signaling is essential for ventricular chamber development”.

Dev. Cell. , 12, 415–429

54. G. J. Ray, T. E. O’brien, W. S. Chan, ”Preconception care and the risk congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus:a meta-analyses”, Oxford journals medicine, volume 94, issue 8, pp. 435-444, accesat decemebrie 2012 la adresa:

[http://qjmed. oxfordjournals. org/content/94/8/435. abstract]

INDEX ABREVIERI

DSV -defect de sept ventricular

DSA -defect de sept atrial

HVS -hipertrofie ventriculară stângă

PDA -duct arterial patent

VCS -venă cavă superioară

VS -ventricul stâng

VD -ventricul drept

DSAV-defect de sept atrioventricular

TVM -transpoziție de vase mari