Șef lucr. Dr. Dalai Camelia [310448]

[anonimizat]:

Șef lucr. Dr. Dalai Camelia

Absolvent: [anonimizat]

2016

c u p r i n s

i n t r o d u c e r e

[anonimizat] o temă cu o importanță deosebită în cadrul proteticii dentare. Obiectivele profilactice au o importanță majoră deoarece asigură “conviețuirea" timp îndelungat a [anonimizat].

[anonimizat] o [anonimizat] a algoritmului tehnologic de realizare a protezei parțiale fixe.

În această lucrare vom aborda posibilitățile de tratament gnatoprotetic conjunct, a [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]-profilactice.

Avantajele certe aduse de tratamentul protetic fix se evidențiază și prin perfecționarea continuă a tehnologiilor de realizare și în mod deosebit a materialelor utilizate.

[anonimizat], de tratament cu diferite tipuri de proteze parțiale fixe. [anonimizat] a 1-3 dinți constituie edentație redusă și beneficiază de tratament conjunct

Breșele cu amplitudine mare creată prin absenta a mai mult de 3 dinți constituie edentație parțial intinsă și beneficiază de tratament gnatoprotetic adjunct.

În activitatea curentă formele de edentație de prezintă sub o mare diversitate și de aceea devin foarte frecvente asociațiile între cele doua forme de tratament. .

[anonimizat], heterogene,[anonimizat].

Protezele parțiale fixe sunt indicate în edentațiile intercalate reduse (edentații clasa Ill și clasa IV Kennnedy) cu condiția topografică să nu lipsească mai mult de trei dinți (în zona laterală) și patru dinți (în zona frontală).

stadiul

cunoașterii

CAPITOLUL I

In prepararea dinților trebuiesc respectate 3 [anonimizat], principiile biologice și principiile estetice.

Fig.1.1. O preparare ideală a [anonimizat] o privire de ansamblu asupra celor trei principii deoarece optimizarea uneia dintre ele influențează frecvent în mod negativ celelalte. [anonimizat].

[anonimizat], desigur, situați în os. [anonimizat].

Parodonțiului marginal reprezintă totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilarului. El se întinde de la nivelul marginei gingivale situată în jurul coletului anatomic al dinților până în apropierea apexului unde se continuă cu parodonțiul apical. Între parodonțiul marginal și cel apical nu există o limită netă.

Parodonțiului marginal are două componente principale: parodonțiul superficial sau de înveliș și parodonțiul profund, de susținere sau funcțional.

Parodonțiul superficial sau de înveliș

Este format din gingie (epiteliul si corionul gingival) și ligamentele supraalveolare.

Gingia

Reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal și este portiunea mucoasei masticatorii care acoperă extremitatea coronara a osului alveolar (limbusul alveolar).

Aspectul clinic normal al gingiei este de culoare roz pal, netedă în zona marginală și uneori granitată, cu aspect de „coajă de protocală”, în porțiunea atașată. Variază totuși considerabil în funcție de cantitatea de melanină din țesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare și de vascularizația țesutului conjunctiv. Adesea este albastru-închis sau brună la indivizii cu pielea închisă. Culoarea gingiei este mai palidă, chiar ușor albicioasă în zonele de hiperkeratoză, de reacție față de impactul alimentar traumatizant.

Conturul depinde în mare parte de forma dinților și de aliniamentul lor pe arcadă. În general, gingia înconjoară dintele urmând un traseu festonat.

Consistența este fermă și elastică, gingia fiind bine atașată pe dinte și os. La aceasta contribuie în mare măsură fibrele gingivale.

Gingia din punct de vedere topografic se poate împarții în: marginea gingivală liberă, papila interdentară și gingia fixă.

a) Marginea gingivală liberă este porțiunea coronară a gingiei, cu o lățime variabilă de 0,5-2 mm. În mod normal conturul ei este neted, ascuțit, fără neregularitați sau depresiuni.

Gingia marginală înconjoară coletul dintelui ca o linie festonată și e cuprinsă între marginea liberă a gingiei și fundul șanțului gingival, care corespunde în stare normală joncțiunii smalț-cement. Are o grosime de aproape 1 mm.

În secțiune transversală gingia liberă are forma triunghiulară sau piramidală. Suprafața gingivală care formează peretele extern, mucozal al sulcusului (șanțului gingivo-dentar) poate fi plană sau concavă.

Șanțul gingivo-dentar este un spațiu virtual cuprins intre gingia liberă și suprafața dintelui ce comunică cu mediul bucal, iar baza e închisă în epiteliul joncțional. Nu toți indivizii îl prezintă. Este mai frecvent la nivelul incisivilor și premolarilor mandibulari. Prin introducerea unei sonde boante țesutul gingival se separa de dinte. Profunzimea acestui șanț variază în mod normal între 1 și 3 mm, fiind în medie de 1,8 mm când gingia este sănătoasă. Lichidul șanțului gingival provine în cantități mici, continuu din venulele corionului gingival, situat sub epiteliul sulcular. Acesta nu este un simplu transsudat (filtrat fiziologic) ci un exudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de apărare activă.

b) Papila interdentară ocupă spațiul interdentar sub punctul de contact, luând o formă piramidală in zona frontală, formă de cort între dinții laterali, având doua vârfuri, unul vestibular și unul oral. Aceste forme precum și volumul papilei interdentare variază cu vârsta, anomaliile dento-maxilare, agresiunile mecanice, fizice, chimice.

În realitate, există două papile: una vestibulară și una orală unite printr-un col. Ele determină aspectul mai accentuat festonat al gingiei libere. În cazul în care contactul interdentar lipsește datorită spațierii dinților, papila nu există, gingia fiind strâns atașată de osul intermediar, având o suprafață rotunjită și netedă.

c) Gingia fixă, atașată, este situată în prelungirea gingiei marginale libere spre mucoasa alveolară, intim atașată de os sau cementul radicular, între șanțul gingivo-dentar și limita muco-gingivală. Aceasta limita muco-gingivală apare ca o linie orizontală ce nu totdeauna este vizibilă și cu atât mai puțin lingual și palatinal.

Această linie delimitată este dată de faptul că gingia atașată este fixată ferm pe suportul osos sau cement prin fibre conjunctive, pe când în continuarea mucoasei alveolare este de un roșu mai închis și aderă mai lax pe osul subiacent. Înălțimea acestei porțiuni gingivale este variabilă în raport cu zona arcadei.

Ea are o înalțime variabilă de 1-9 mm, cu o înalțime mai mare la maxilar decât la mandibulă și reprezintă zona de rezistență împotriva tendințelor de retracție și deplasare ale marginilor gingivale libere, precum și față de tracțiunile exercitate de mucoasa alveolară și formațiunile subiacente ei (bride, frenuri, mușchi).

Din punct de vedere histologic gingia este alcătuită din: epiteliu pavimentos pluristratificat și corionul gingival.

Epiteliul gingival prezintă trei zone diferite:

epiteliul gingival oral sau extern, care vine în contact cu mediul bucal;

epiteliul sulcular sau intern, care tapetează peretele extern al șanțului gingival;

epiteliul de joncțiune, care stabilește contactul între gingie și dinte.

Celulele epiteliale sunt dispuse în mai multe straturi: stratul bazal, stratul spinos, stratul granular, stratul cornos.

Astfel epiteliul gingival este multistratificat, pavimentos, keratinizat și trimite în corion o serie de digitații (digitații acantozice) care pătrund profund sau mai puțin profund în țesutul conjunctiv subiacent. Pe de altă parte corionul trimite și el prelungiri între aceste digitații, denumite papile conjunctive. Din aceste întrepătrunderi rezulta o rezistență crescută la solicitări.

Tesutul conjunctiv (corionul). Partea predominantă a gingiei e reprezentată de țesutul conjunctiv. Principalii săi constituenți sunt:

substanța fundamentală, alcatuiută din constituenți moleculari nefibroși

celule: fibroblaști, mastocite, macrofage, monocite, plasmocite, limfocite, polimorfonucleare

fibre de colagen, elastină, reticulină, oxytalan și de ancorare

vase și nervi.

Ligamentele supraalveolare

Este format din fibre gingivale, în special din colagen.

Fibrele liamentului supraalveolar sunt:

Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular și se dispun ascendant și lateral în corionul gingival.

Fibre dento-dentare (transseptale) situate între dinții adiacenți și au un traiect aproape orizontal.

Fibre dento-periostale care pornesc de la dinte, trec peste marginea alveolară (limbusul alveolar) și se fixează la periost.

Fibrele dento-alveolare care pornesc de la dinte și ajung la marginea alveolară după un traiect aproape orizontal.

Fibrele alveolo-gingivale au un capăt atașat de creasta alveolară și se termină în corionul gingival.

Fibrele periosto-gingivale fixează gingia de os prin intermediul periostului.

Fibrele transgingivale pornesc cu un capăt de pe cementul radicular al suprafețelor aproximale și se îndreaptă spre suprafața vestibulară sau orală a dintelui vecin, unde se întrepătrund cu fibre similar din direcția opusă.

Fibre intergingivale traversează continuu corionul gingival paralel cu suprafețele vestibulare și orale ale rădăcinilor.

Fibre interpapilare traversează spațiul interdentar în sens vestibulo-oral la baza papilei.

Fibre semicirculare pornesc de pe suprafața aproximală a rădăcinii unui dinte, ocolesc fața vestibulară sau orală și se fixează pe fața aproximală opusă a aceluiași dinte.

Fibrele circulare, acestea sunt in număr mic înconjoară în întregime rădăcina dintelui.

Fibre intercirculare sunt situate între inelele de fibre circulare.

Paradonțiul profund, de susținere sau funcțional

Este format din: cementul radicular, desmodonțiul și osul alveolar.

Cementul radicular

Este un țesut conjunctiv cu un grad ridicat de minalizare care acoperă suprafața radiculară a dintelui. Din punct de vedere funcțional cementul aparține parodorițiului, deși morfologic face parte din dinte.

La nivelul apexului dintelui, cementul pătrunde prin orificiul apical, pe o distanță de 0,5-1 mm, conturând acest orificiu.

Cementogeneza începe înaintea erupției dentare și se continuă în toată viața dintelui; indiferent dacă conține sau nu pulpă, vârsta biologică a unui dinte este vârsta din ultimul strat al cementului.

Cementul este un țesut specializat, cu o structură și compoziție chimică ce îl apropie mult de țesutul osos. Spre deosebire de acesta, este lipsit de inervație și vascularizație, având astfel un potențial foarte redus de remaniere fiziologică.

Acest cement poate acoperi pe o mică porțiune smalțul cervical în 60-65% din cazuri, poate veni în contact cu smalțul adică raport cap la cap în 30% din cazuri sau există o mică porțiune de dentină descoperită între cement și smalț în 5-10% din cazuri.

Desmodonțiul

Cuprinde totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar. Este un complex morfofuncțional alcătuit din: substanță fundamentală, celule, fibre desmodontale, vase și nervi.

Spațiul dento-alveolar are formă de clepsidră, fiind mai îngust în zona hypomochlionului (de rotație a dintelui) și mai larg în zona cervicală și apicală.

Datorită poziției punctului hypomochlion mai aproape de apex, aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale rădăcinii cu 1/3 apicală, lățimea spațiului dentoalveolar va fi mai mare înspre coronar decât spre apical, datorită amplitudinii mai mari a brațului de pârghie de 2/3 față de 1/3 din lungimea rădăcinii. În medie, spațiul dento-alveolar are 0,35 mm la nivel cervical, 0,17 mm în zona hypomochlion și 0,25 mm spre apex.

Radiologic acest spațiu apare ca o zonă de radiotransparență crescută față de rădăcină si osul alveolar.

Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspendă dintele în alveolă, constituind principalul său element de fixare. El ocupă spațiul îngust (0,1-0,3 mm) dintre alveolă și rădăcină, numit spațiul periodontal. Pe lângă această funcție statico-dinamică menită să asigure stabilitatea dintelui în alveolă, periodonțiul mai îndeplinește funcțiile de geneză a cementului și a osului alveolar, precum și de recepție senzitivă.

Celulele din desmodonțiu au ca funcție principală menținerea sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteză de noi fibre și remodelarea celor existente. Celulele desmodontiului sunt: celule mezenchimale nediferențiate, fibroblaștii, osteoblaștii, cementoblaștii, osteoclastele, odontoclastele, epiteliale și de apărare.

Funcția statico-dinamică a periodontului este asigurată prin structura și direcția fibrelor care îl alcătuiesc. Acestea se implantează în cement și în osul alveolar și sunt grupate în fascicule orientate în felurite direcții în diferitele regiuni ale rădăcinii, în raport cu mișcările dintelui.

Fibrele sunt de natură colagenă, inextensibile, mai puțin fibre de oxytalan și rar fibre elastice. Fibrele de colagen sunt formate din fibrile iar numeroase fibre de colagen sunt grupate în benzi groase, care în totalitate formează sistemul ligamentului periodontal.

Aparenta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datorește faptului că fibrele sale au un traiect ondulat în stare de repaus, și vor fi întinse sub acțiunea forțelor mecanice care solicită dintele. Fiecare din acestea au rolul lor bine precizat în menținerea dintelui, formând o unitate morfo-funcțională care pe parcursul vieții suferă o serie de transformări adaptive.

Osul alveolar

Osul alveolar sau procesul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare care formează suportul alveolelor dentare, în care rădăcinile dentare sunt fixate prin intermediul fibrelor desmodontale.

Existența și structura lor sunt legate de prezența dinților și de funcția ocluzală. Stimulii funcției ocluzale și a migrării fiziologice dentare conferă proceselor alveolare remanieri structurale particulare și o anumită sensibilitate la toate influențele metabolice locale și generale.

Este format din:

os alveolar propriu-zis numit și lamina dura sau lamina cribriforma. Este o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și servește drept suport de inserție pentru capătul osos al fibrelor ligamentului periodontal. El reprezintă corticala internă a osului alveolar.

osul alveolar susținător, la rândul său are două componente: osul medular și corticala externă.

Osul alveolar dintre rădăcinile dinților adiacenți se numește septul interalveolar, iar cel dintre rădăcinile fiecărui dinte se numește septul interradicular.

Osul mandibular. La mandibulă osul alveolar este suportat de corpul mandibulei (osul bazal), pereții alveolari interni și externi din os compact continuându-se cu osul cortical al corpului mandibulei care formează fețele bucală, linguală și marginea inferioară.

Acest țesut osos periferic este deosebit de compact, prezentând îngroșări la nivelul simfizei, mentonului, liniilor oblice și al ramurii ascendente.

Între cele două table de os compact se găsește țesut osos spongios, format dintr-o serie de travee, de diferite grosimi, orientate astfel încât osul să poată primi presiunile masticatorii dispersate pe o suprafață cât mai mare și să le dirijeze către craniu pentru a fi anihilate.

Osul maxilar. La maxilar compacta externă și mai ales compacta internă a osului sunt foarte subțiri, prezentând orificii pe toată suprafața, dar mai accentuat pe fața externă a procesului alveolar, la nivelul tuberozității și în jurul găurilor palatine anterioare. Între cele două compacte există un bogat țesut spongios.

Procesul alveolar este susținut pe toată întinderea sa de corpul maxilarului.

În timpul masticației mandibula acționează prin intermediul dinților asupra osului maxilar, declanșând forțe puternice. Pentru dispersarea și anihilarea acestor forțe, traveele osoase din regiunile unde se exercită presiuni masticatorii mari sunt mai groase, prezentându-se ca niște condensări dispuse în direcția transmiterii presiunilor. De aceea maxilarul are structura arhitectonică a unei clădiri, cu stâlpi verticali și planșee de rezistență. O astfel de structură apare cu atât mai necesară dacă ținem seama că, datorită sinusului maxilar, maxilarul este un os cavitar.

Maxilarul are trei stâlpi de rezistență, în dreptul caninului stâlpul nazo-frontal, în dreptul primului molar stâlpul zigomatic iar în dreptul ultimului molar stâlpul pterigosfenoidal.

2. Protecția parodonțiului marginal

Orice plan de tratament al protezării fixe trebuie să înceapă cu tratamentul parodontal, abia după obținerea unor țesuturi sănătoase se trece la următoarele faze. Se impune această ordine, deoarece răspunsul tisular la procedurile de rutină nu este întotdeauna previzibil. Totuși, un țesut sănătos are multiple rezerve de reparație, în timp ce un țesut inflamat, clinic sau subclinic, poate răspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.

Prin urmare, în toate fazele restaurării protetice trebuie să avem în vedere menținerea sănătății parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde în cea mai mare măsură de relația simbiotică pe care aceasta o stabilește cu parodonțiul marginal.

Restaurările protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii și carii marginale, nu prin fracturarea protezei.

Protecția parodonțiului marginal este determinat de:

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Plasarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival.

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Între restaurarea protetică și parodonțiul marginal trebuie să existe un raport de protecție reciprocă.

Restaurările protetice trebuie să stabilească un raport optim cu parodonțiul marginal de înveliș (refacerea contactului interdentar proximal și al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea supragingivală a marginilor protetice și adaptare marginală precisă) și cu parodonțiul de susținere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respectă aceste elemente morfologice poate avea un potențial iatrogen, inducând o patologie parodontală. Restaurările incorecte încă din momentul inserării declanșează o gamă variată de reacții negative: gingivita de placă, parodontita adultului, trauma ocluzală.

Bilanțul negativ poate rezulta și dintr-o relație inversă. Restaurarea va fi compromisă dacă se insera la un pacient cu o afectare a parodonțiului marginal, chiar dacă proteza este executată corect din punct de vedere tehnic.

Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurărilor protetice este esențială evaluarea tuturor factorilor implicați în interacțiunea dintre dinte și țesuturi.

În toate restaurările protetice se vor urmări două obiective majore: obținerea unor restaurări corecte din punct de vedere tehnic și obținerea unui răspuns biologic corect.

Astfel, premizele unui răspuns biologic favorabil sunt cunoașterea și respectarea anatomiei structurilor parodontale, îndeosebi a șanțului gingival, a inserției epiteliale și a spațiului interradicular. Restaurările protetice trebuie să restabilească echilibrul dintre forma și funcția care există în raporturile dintre dinții naturali și elementele parodonțiului marginal.

În cursul preparării bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul șanțului gingival, inserția epitelială, țesutul conjunctiv subepitelial. Evoluția leziunii depinde de gradul de dilacerare a țesuturilor și de starea parodonțiului. În caz de leziuni ușoare refacerea unui parodonțiu sănătos este completă după 8-14 zile. În caz de leziuni care interesează fundul șanțului și unele fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retracție. Pentru a evita lezarea țesuturilor gingivale se va evita pătrunderea cu vârful instrumentului diamantat mai mult de 0,5 mm în șanțul gingival.

Prepararea zonei terminale a bontului va urmări traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafețelor proximale.

Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregătire prealabilă a șanțului gingival. Lărgirea temporară prin mijloace mecanice și chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.

Protezarea provizorie va leza parodonțiul marginal dacă nu posedă margini supragingivale, foarte bine adaptate și finisate. Se va evita supraconturarea suprafețelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie să permită accesul mijloacelor de igienizare.

Cimentarea restaurării pe bont este o nouă sursă de traumatisme. Efectul se poate prelungi dacă nu se îndepărtează cu meticulozitate toate resturile de ciment din șanțul gingival și zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optimă se impune un tratament parodontal preprotetic și instruirea pacientului în vederea păstrării unei igiene bucale corecte.

În condițiile când gingia liberă este inflamată însăși prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mică atingere gingia inflamată sângerează.

Chiar și după agregarea coroanei pot să apară noi surse de iritație datorate marginilor coroanei care modifică distribuția obișnuită a plăcii bacteriene pe suprafața dintelui (pe materialele din care se confecționează coroanele placa se fixează cu mai multă ușurință decât pe suprafețele de smalț, însăși igienizarea se face cu dificultate mai mare), incidența parodontitelor (plasarea marginilor coroanelor în șanțul gingival, suprafețe rugoase, pe care se agregă depozite bacteriene) și cimenturile dentare, cu care se fixează coroanele pe bont, acestea oferă suprafețe rugoase adiționale.

În cazul când nu există o coincidență între marginea coroanei și zona terminală a bontului rămâne un strat de ciment a cărui porozitate crește cu timpul, toate cimenturile fiind solubile în salivă sau în cazul când restaurarea nu acoperă toată zona cervicală a bontului preparat cu instrumente diamantate, rămân la acest nivel suprafețe rugoase.

Eliminarea completă a incidenței rugozităților în zona joncțională a coroanei este aproape imposibilă. Întinderea ei poate fi însă limitată printr-o acuratețe în toate fazele clinice și tehnice ale protezării. Orice greșeală va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodonțiului marginal compromițând însuși tratamentul protetic.

Plasarea marginilor restaurării în șanțul gingival

Localizarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival a fost mult timp dominată de concepția lui G.V. Black ce se referă la „extensia preventivă" în profilaxia cariei, zona șanțului gingival a fost considerată ca o „zonă lipsită de carie".

În decursul anilor s-au preconizat și practicat multiple localizări ale marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival: la nivelul fundului șanțului gingival, la jumătatea distanței dintre fundul șanțului gingival și creasta marginală a gingiei libere, puțin sub nivelul crestei marginale, la nivelul crestei marginale, supragingival.

Aceste localizări au determinat rezultate favorabile din punct de vedere clinic în condițiile unei adaptări corecte și a unei igienizări eficiente. Cu toate acestea s-a demonstrat ca unele dintre ele au un potențial nociv asupra țesuturilor parodontale.

Fig. 2.23. Raporturi dintre marginea restaurării și șanțul gingival: A.plasare subgingivală, B.plasare la nivelul crestei marginale, B.plasare supragingivală

În alegerea nivelului de plasare a marginii microprotezei nu trebuie să existe idei preconcepute, aceasta facându-se individualizat, în funcție de vârsta pacientului, de starea sănătății sale parodontale și de necesitățile fizionomice.

Plasarea supragingivală

Protecția integrală a parodonțiului se realizează prin plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației fiind cel mai bine tolerate.

Plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației permite controlul vizual direct asupra formei si conturului marginal al preparației, preparându-se bontul mai ușor și cu mai mare precizie, fără a traumatiza țesuturile parodontale, marginile fiind plasate adesea în smalț dur, permite finisarea cu precizie a marginilor preparației, favorizează amprentarea corectă a marginilor, limitelor preparației, facilitează adaptarea corectă a marginilor protezei la limitele preparației asigurând protecția și închiderea ermetică a zonei preparate, favorizează controlul integrității zonei de închidere marginală sau sigilarea preparației după cimentarea lucrărilor ce pote fi evaluată mai eficient la controalele periodice și permite accesul pentru o igienizare mai bună.

Prin urmare, marginile restaurărilor protetice trebuie plasate supragingival ori de câte ori este posibil.

Plasarea subgingivală

Deși marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontală și chiar și în pofida avantajelor sigure de protecție, unele situații clinice indică plasarea marginilor protezei în șanțul gingival existând riscul traumatizării țesuturilor periodontale.

Situațiile care fac necesară extinderea subgingivală a limitei marginale a preparației sunt determinate de prezența leziunilor carioase cu localizare gingivo-cervicală și protecția restaurărilor intratisulare existente în această zonă, fracturi dentare extinse în zona sulculară (marginea restaurării protetice trebuie să vină în contact cu țesut dentar sănătos), îmbunătățirea retenției restaurării prin alungirea bontului, asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinții cu furcațiile interradiculare dezvelite sau la dinții cu amputații radiculare, extinderea restaurării apical de o arie de contact proximală care se găsește în vecinătatea marginii gingivale și mascarea marginii protetice (coleretă metalică sau masă ceramică) în șanțul gingival din considerente estetice.

Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice în șanțul gingival, mai ales pe suprafața vestibulară. De cele mai multe ori estetica reprezintă un criteriu copleșitor atât în gândirea medicului decât în cea a pacientului.

Însă, localizarea marginilor restaurării în șanțul gingival favorizează acumularea plăcii dentare și gingivita cronică. Mai mult, cu cât se pătrunde mai adânc în sulcus, cu atât reacția inflamatorie este mai severă.

Plasarea subgingivală de rutină a marginilor protetice nu este necesară, deoarece la numeroși pacienți marginea gingivală frontală și laterală nu este vizibilă nici măcar în timpul unui surâs larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dacă i se oferă o explicație pertinentă asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sănătatea parodontală.

Plasarea subgingivală a marginii restaurării poate fi evitată și prin alungirea chirurgicală a coroanei clinice, în limitele indicațiilor acestei tehnici. După vindecarea de 12 săptămâni ia naștere un spațiu biologic sănătos și adecvat, care nu trebuie invadat de către marginea protetică.

Când se impune plasarea marginilor protezei în șanțul gingival, trebuie să se acorde o atenție deosebită conturării subgingivale a restaurării. Când conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susține gingia liberă, care va lua forma de „rulou" peridentar, șanțul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentară se va depune cu ușurință în șanțul gingival. Iar când conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorită unei preparări insuficiente, fie datorită grosimii restaurării, gingia liberă este presată, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologică este depășită. Apare inflamația gingivală, creșteri în volum, sângerare și acumularea de placă dentară se accentuează.

Pentru realizarea unei pătrunderi subgingivale a marginii coronare a protezei, în raport cu adâncimea fundului de sac gingival, se șlefuiește 0,5 – 1 mm în profunzime, de jur împrejur sub jet puternic de apă, pentru îndepărtarea festonului. Instrumentul diamantat trebuie deplasat paralel cu axul dintelui, în mișcare continuă, ca să nu se formeze șanțuri verticale.

Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinților în zona subgingivală.

În consecință este mai important să realizăm o adaptare și o finisare perfectă a marginilor coroanelor decât alegera nivelului la care se face plasarea acestora.

Plasarea limitei preparației la dinții cu suport parodontal redus

La dinții cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasată în direcție apicală, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice și la lărgirea spațiilor interdentare.

Forma și localizarea zonei terminale a bontului, precum și designul marginii protetice condiționează rezultatul estetic și integrarea tisulară a protezei aplicată pe acești dinți. Aceasta trebuie concepută încât să nu lezeze structurile parodontale.

În cazul dinților cu suport parodontal redus zona terminală a bontului va fi plasată pe rădăcină. Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă, pentru a evita scăderea rezistenței țesuturilor dure dentare și pentru a proteja vitalitatea organului pulpar. Cantitatea de substanță dentară îndepărtată va fi asemănătoare cu cea de la prepararea unui prag în smalț.

Zona terminală a dinților parodontotici preparată tangențial permite obținerea paralelismului dinților stâlpi prin îndepărtarea unei cantități minime de substanță dentară. Acest tip de preparare are însă o serie de dezavantaje care afectează negativ calitatea închiderii marginale și implicit, parodonțiul marginal va fi afectat. Din acest motiv forma de elecție o reprezintă chanfrein-ul fiind recomandat chiar prepararea unui chanfrein îngust.

Convergența apicală a pereților radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului în prag gingival drept sau înclinat să fie mai mutilantă decât cea în chanfrein.

În cazul dinților cu afectarea furcației, conturul protezei nu trebuie să îl reproducă pe cel al dinților naturali, deoarece va da naștere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibilă igienizării.

Astfel când în faza de preparare a dinților prin șlefuire la nivelul coletului se evidențiază depresiuni, cu apariția bifurcației interradiculare, este obligatoriu crearea unei prelungiri sub formă de șanț care să continue bifurcația pe fața respectivă a bontului coronar. Aceste șanțuri măresc retentivitatea și stabilitatea microprotezelor, ele trebuind să fie paralele cu axul de inserție și să se termine aproape de linia cervicală. Sau se impune prepararea unei concavități verticale care pleacă din zona furcației (zona terminală a bontului) și ajunge în dreptul fosetei vestibulare a molarilor.

Această preparare „canelată" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru îndepărtarea plăcii bacteriene. Prepararea „canelată" nu va ajunge până la nivelul suprafeței ocluzale a bontului, pentru a nu perturba rapoartele ocluzale funcționale.

Evicțiunea gingivală

De cele mai multe ori, înainte de șlefuire, ca masură pregătitoare se aplică fire de retracție sau substanțe de dilatare a șantului gingival.

Evicțiunea gingivală se realizează pentru a obține un bun acces al materialului de amprentă subgingival. Prin deplasarea laterală a țesutului moale rezultă o cantitate adecvată a materialului de amprentă iar prin deplasarea verticală a țesutului moale se expune zona dentară neșlefuită dincolo de limita cervicală a preparației.

Șnururi de evicțiune pot fi răsucite, împletite (cu mijlocul plin sau cu mijlocul gol), țesute (au mijlocul gol, mai compresive și ies mai greu din șanț, se pot îmbiba cu de 2,5 ori mai multă soluție, sunt mai des tăiate decât prinse de freze), impregnate sau neimpregnate.

Substanțe astringente: clorura de aluminiu, sulfatul feric, sulfatul dublu de potasiu și aluminiu, epinefrină racemică 8% .

a) Clorura de aluminiu: trebuiesc evitate concentrațiile ≥ 10% , aplicarea se face timp de 4 minute realizându-se o retracție gingivală de 0,1 mm fără C.I. & efecte sistemice minime. Avantaje: hemostază moderată, deplasare tisulară moderată. Dezavantaje: pierdere tisulară moderată, distrucție locală tisulară dacă se folosesc concentrații mai mari de 10%, gust extrem de neplăcut.

b) Sulfatul feric: soluție15,5% Astrigedent, soluție 20% Viscostat. Vindecarea este mai rapidă decât în cazul AlCl3, se folosește 1-3 minute, țesuturile sunt temporar colorate și își vor reveni în 1-2 zile, după utilizare țesuturile trebuie bine spălate. Avantaje: hemostază excelentă, pierdere tisulară minimă, deplasare tisulară moderată, timp de acțiune lung. Dezavantaje: colorarea tranzitorie a țesuturilor, traumă tisulară moderată, gust neplăcut și interferă cu priza unor materiale dacă nu este spălat.

c) Epinefrina determină creșterea ritmului cardiac, creșterea forței contracțiilor cordului, tahipnee, creșterea TA, anxietate, fiind total contraindicată la pacienții cardiaci.

Șnurul impregnat trebuie lăsat în șanțul gingivo-dentar cel puțin 4 minute pentru o lărgire de 0,2 mm. (timp de 20 secunde).

Etapele plasării șnurului în șanțul gingival:

Izolare

Se măsoară adâncimea șanțului gingivo-dentar pentru alegerea grosimii șnurului

Se impregnează șnurul în substanța astringentă

Se înfăsoară șnurul în jurul dintelui și se introduce în șanțul gingivo-dentar începând din zona proximală

Trebuie evitată presiunea și inserarea exagerată care poate produce lezarea inserției epiteliale, lezarea țesutului gingival și creșterea hemoragiei.

Tehnica cu un șnur

Este simplă și rapidă, de elecție în 90% din cazuri.

Fig.2.24. Inserarea corectă a firului de retracție gingivală

Adâncimea șanțului determină alegerea grosimii șnurului:

#000 (negru) = 0.5mm

# 00 (galben) = 0.8mm

#0 (mov) = 1.0mm

#1 (albastru) = 1.2 mm

# 2 (verde) = 1.4mm

# 3 (roșu) = 1.5mm

Se folosește în special pentru dinții anteriori. În șanțurile adânci țesutul poate colaba deasupra șnurului astfel accesul materialului de amprentă este restricționat.

Șnurul trebuie să fie vizibil în șanț, dacă nu e vizibil înseamnă că e prea subțire.

Se menține în jur de 5 minute și se scoate înainte de injectarea materialului de amprentă.

Tehnica cu două șnururi

Este cronofagă și se utilizează în cazul șanțurilor adânci sau dacă sunt dificultăți în obținerea hemostazei.

Etape: un șnur subțire (mărimea 000 – 00) se plasează adânc în șanțul gingival (în fundul șanțului) sub marginile preparației pentru a controla umiditatea și hemoragia după aceea un șnur mai gros se plasează deasupra (0-1) și se lasa in jur de 5 minute.

Șnurul de deasupra este îndepărtat înainte de injectarea materialului de amprentă

Fig.2.2.5. A.Inserarea primului fir, Fig. 2.2.6. Aspectul pe secțiune a celor

două fire de retracție

Tehnica cu două șnururi selectivă

Se folosește în anumite zone, în special interproximal.

Se introduce o mică bucată de șnur în zona repectivă iar apoi se introduce în totalitate (360ș) al doilea șnur.

Fig. 2.2.7. A.Inserarea primului fir în zona proximală, B. Inserarea firului al doilea

După prepararea dintelui urmărind principiile biomecanice, biologice și estetice, pregătirea șanțului gingival în vederea amprentării câmpului protetic se va proteja bontul printr-o restaurare provizorie până la finalizarea protezării fixe.

Restaurarea protetică provizorie

Restaurarea protetică provizorie este piesa protetică concepută pentru a îmbunătății estetica și a ameliora funcționalitatea aparatului dento-maxilar pe o perioadă limitată de timp, după care este înlocuită de o proteză fixă de durată.

Restaurarea provizorie reprezintă o etapă obligatorie în protezarea fixă.

Aceasta joacă un rol important în protejarea pulpei dentare, protecția suprafețelor de smalț, a parodonțiului marginal fiind necesar să asigure stabilitatea dimensională a etajului inferior, să asigure desfășurarea funcției ocluzale, să permită o igienizare corectă, să aibă rezistență suficientă, retenție și să satisfacă din punct de vedere estetic. Pe lângă acestea, nu trebuie neglijat rolul pe care restaurările protetice provizorii îl au în cicatrizarea țesuturilor sau asupra conformației șanțurilor gingivale.

Există numeroase modalități de protejare a țesuturilor restante care acoperă o gamă variată de tehnici și materiale, de la obturațiile cu ZOE folosite în cazul inlay-urilor până la coroane și proteze parțiale fixe provizorii.

Restaurările provizorii pot fi obținute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurările provizorii unidentare. Cele individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri și materiale compozite prin mai multe procedee.

Procedeul de realizare al restaurării provizorii sunt diverse, astfel, în tehnica directă restaurarea protetică provizorie se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic, pe când în tehnica indirectă restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentară.

Se poate realize și o protezare provizorie imediată, aceasta se referă la plasarea protezei provizorii pe câmpul protetic, în aceeași ședință în care s-a efectuat extracția dinților compromiși și prepararea dinților stâlpi.

Cel mai important aspect al unei lucrări provizorii este necesitatea existenței unei excelente adaptări marginale și să fie foarte bine lustruite.

CAPITOLUL II

Caracteristicile protezelor parțiale fixe

Protezele parțiale fixe provizorii:

Protezele parțiale fixe provizorii rezolvă, cu caracter de urgență, edentația, prevenind complicațiile, și pot fi acrilice, realizate prin metoda scutan sau din acrilat termopolimerizabil, în laborator.

Protezele parțiale fixe provizorii de lungă durată:

Protezele parțiale fixe provizorii de lungă durată pot fi din punct de vedere al materialului din care sunt realizate, metalo-acrilice – pe bază de aliaje de aur, sau din materiale compozite – la pacienții care prezintă alergii la acrilate și aliajele metalice.

Acest tip de protezare este necesar în cazurile în care, până la finalizare tratamentul pre- și proprotetic include intervenții parodontale, mucogingivale de corecție ocluzală sau de reabilitare ATM. În unele cazuri se întâlnesc patologii combinate și de aceea terapia se dovedește a fi într-adevăr complicată, modalitatea de realizare a protezării provizorii putând fi de o importanță fundamentală.

Restaurarea provizorie este concepută cu suprafețele ocluzale din aliaj de aur, prefigurând cu fidelitate morfologia restaurării definitive, în vederea corelării determinantului ocuzal cu cel articular. Informația clinică înregistrată pe pantograf este transferată Ia articulatoarele total programabile. Rolul acestor protezări este de a menține relația ocluzală care a fost determinată nealterată, dar să permită în același timp vindecarea țesuturilor articulare. După cum ajustarea Ia nivel articular va implica o schimbare progresivă Ia nivelul relațiilor ocluzale, suprafața ocuzală va trebui modificată pentru a face față Ia aceste schimbări. Din aceste considerente, restaurarea provizorie se numește terapeutică și va fi menținută până Ia stabilirea situației clinice. Numai atunci se poate trece Ia o nouă amprentare și înregistrarea relației ocluzale stabilizate anterior.

Acest concept fundamental, încă valabil, a fost adesea supus controverselor.

Protezele parțiale fixe definitive

Protezele parțiale fixe definitive cuprind o gamă variată de posibilități de realizare cu indicații specifice și utilizând materiale variate.

Alegerea din alternativele propuse a soluției optime este condiționată de criterii biologice, de dotarea tehnică a cabinetului și a laboratorului de pregătirea profesională a echipei stomatologice și nu în ultimul rând de capacitatea financiară a pacientului de a acoperi costurile unui tratament protetic de calitate.

Protezele parțiale fixe metalice

Se pot realiza din aliaje metalice nobile sau nenobile. Sunt indicate strict în zona posterioară a arcadei, din considerente de rezistență mecanică și estetică. Prezintă ca elemente de agregare metalice(coroanele) corpul de punte fiind de asemenea metalic.

Din punct de vedere al economiei de țesut dentar, sunt biologice, prepararea pentru coroanele metalice necesitând sacrificii de substanță dură mai mică decât pentru coroanele mixte.

Agregarea coroanelor metalice este totală și extrinsecă astfel încât și agregarea punților metalice este e xce le n t ă . Aliajele utilizate, cu conținut mare de aur au deținut mult timp hegemonia în elaborarea protezelor fixe, debutul utilizării lor fiind Ia începutul secolului XX. Crizele economice, diversificarea materialelor estetice de placare (rășini acrilice, compozite, masele ceramice) au determinat apariția aliajelor alternative.

Numărul mare al aliajelor existente și comercializate Ia ora actuală a necesitat elaborarea unor clasificări riguroase unanim acceptate.

Clasificarea utilizată în literatura de specialitate din țara noastră, în aliaje nobile, seminobile și inoxidabile, nu mai corespunde clasificărilor internaționale. G.K. Sieberg propune următoarea clasificare a aliajelor utilizate pentru punți și coroane:

aliaje nobile:

 cu conținut crescut de aur;

 cu coținut redus de aur;

 pe baza de argint – paladiu;

 pe baza de paladiu (paladiu-argint, paladiu-cupru

aliaje nenobile (fără conținut de metale nobile)

 pe baza de nichel– crom;

 pe baza de cobalt – crom;

 pe baza de fier;

 pe baza de titan.

Dintre aliajele nenobile utilizate, pe primul loc se află aliajele pe bază de Ni-Cr și mai nou, aliajele de titan care au demonstrat în studii clinice de laborator o biocompatibilitate foarte bună.

Pe lângă avantajele de ordin material, utilizarea acestor aliaje nenobile a întâmpinat din partea tehnicienilor dentari, c el puțin imediat după introducerea lor, o oarecare reticiență, justificată de parametrii tehnici ai turnării acestor aliaje. lntervalul de topire al aliajelor de Cr-Ni este cu 100-250°C deasupra celor nobile și conductibilitatea termică este de 4-5 ori mai mică decât a aurului. Retopirea acestor aliaje este contraindicată datorită vaporizării critice a elementelor în timpul topirii. Deoarece aliajele nenobile sunt de două ori mai ușoare decât cele nobile, aparatele de turnare trebuie să dezvolte o forță de împingere inițial mai mare, pentru ca presiunea rezultată să realizeze umplerea detaliilor tiparului. De remarcat ca aliajele de Cr-Ni, în stare lichidă sunt foarte sensibile Ia carbon, carburile de nichel formându- se în jur de 1200°C, iar cele de beriliu între 500-700°C.

Utilizarea actuală a aliajelor nobile în tehnologia protezei fixe este limitată, din consideratii socio-economice, Ia punțile metalo-ceramice sau cele metalo-compozite.

Protezele parțiale fixe metalo-acrilice

Sunt o alternativă în condițiile în care amplitudinea mărită a spațiului protetic potențial sau topografia edentației impun exigențe estetice.Combinarea unui aliaj metalic cu un material de placare estetic are însă și dezavantaje, rezistență mecanică este deficitară Ia unirea dintre cele două componente, desprinderea fațetelor acrilice fiind un accident al punților mixte. Legătura dintre cele două componente este strict mecanică, nicidecum fizico-chimică, realizându-se prin macroretențiile oferite de scheletul metalic: perle, anse, butoni, solzi de pește, plase, cavități retentive, cristale. La aceste macroretenții se adaugă retențiile care rezultă din morfologia scheletului metalic (caseta, cupa).

Au fost elaborate și tehnici de elaborare directă a unor mase acrilice moderne,cu structura modificată, care exclud etapele de realizare a machetei, tiparului, termopolimerizare, prelucrare, lustruire, aplicarea rășinilor făcându-se direct pe scheletul metalic, polimerizarea efectuându• se cu ajutorul unor mini-autoclave, Ia

120 °C Ia 6 atm. presiune, în 30 – 40 minute. Materialul se depune pe fața vestibulară a scheletului metalic, strat cu strat, urmărind conturarea unei morfologii adecvate și obținerea unor efecte cromatice optime, individualizate.

Alte dezavantaje sunt legate strict de componenta estetică: acrilatul suferă în timp, chiar în condițiile aplicării unui regim corect de polimerizare, fenomenul de îmbătrânire și modificările de culoare impunând refacerea tratamentului protetic. În prezența unor alimente fierbinți se dilată, pierzându-și elasticitatea și se pot desprinde de pe suportul metalic. Ciclul cald – rece, repetat în raport cu obișnuințele alimentare, accelerează fenomenul de îmbătrânire.

Modulul de elasticitate scăzut și rezistența mecanică redusă determină abrazarea acestuia în contact cu antagoniștii naturali sau artificiali sau sub acțiunea tonicității musculaturii periorale; consecințele sunt fizionomice sau de modificare a raporturilor interarcadice, prin deteriorarea reliefului ocluzal.

Aceste incidente pot fi prevenite prin utilizarea acrilatului numai pentru fațele vestibulare și de o grosime suficientă pentru ca abrazia să nu determine alterări în scurt timp ale fizionomiei.

Pentru asigurarea spațiului materialului fizionomic, prepararea pentru coroanele mixte utilizate ca elemente de agregare este mai puțin biologică, necesitând un spațiu de 2 mm pentru fața vestibulară.

Monomerul, în general, și monomerul rezidual, în particular, (nepolarizat din rașina întarită, aproximativ 2-5 %) prezintă o toxicitate crescută, ceea ce contraindică plasarea marginilor de acrilat subgingival sau în contact, direct cu mucoasa crestei edentate. Corpul de punte al punte al punților mixte este de asemenea semifizionomic, realizat sub formă de casetăIsemicasetă sau cupăIsemicupă.

Protezele parțiale fixe metalo – compozite

Sunt ultima alternativă oferită de tehnologia de laborator, care tinde să înlocuiască aproape definitiv rășinile acrilice. Combină aceleași aliaje utilizate în tehnologia total metalică cu un material de placare – rășinile compozite, care prezintă proprietăți net superioare rășinilor acrilice:

incompatibilitate – lipsa reacțiilor alergice,

stabilitate în cromatică în timp,

rezistență mecanică în timp,

posibilitați de abordare a unei palete de culori și nuanțe mult mai variată.

Legatura metal-compozit poate fi mecanică sau chimică. Cea mecanică include macroretențiile: perle metalice, retenția metalică sau relief negativ în structura metalică, și microretențiile obtinuțe prin sablare sau gravaj acid. Legătura chimică este îmbunătățită prin condiționarea sheletului metalic prin operații de oxidare, silanizare, ceramizare sau arderea unor silicați.

Ultimele generații de rășini compozite de laborator necesită după sablarea sheletului metalic utilizarea și a unui primer intermediar. După Miller și colaboratorii, utilizarea unui opaquer care să marcheze transparența metalului poate deteriora legătura metal-rășină.

Dintre tehnologiile actuale de realizare a punților metalo-compozite, menționăm: tehnica SILICOATER(Kultzer), tehnica ROCATEC(Espe), procedeul OVS (De TREY DENTSLY), placarea cu ceromer VECTRIS(lvoclar). Particularitățile acestor tehnici diferă prin modalitatea de realizare a legăturii metalo-nemetalice.

Protezele parțiale fixe metalo-ceramice

Protezele parțiale fixe metalo-ceramice rămân alegerea celor mai mulți practicieni dar și pacienți datorită accesibilității relative tehnologice, prețului de cost- accesibil în comparație cu tehnologiile total ceramice și varietății cazurilor clinice care pot fi rezolvate utilizând această alternativă.

Preparația pentru coroanele metalo-ceramice necesită 0,3-0,5mm pentru componenta metalică plus 1,2mm pentru porțelan; terminația Ia prag a preparației poate fi realizată într-o multitudine de forme (cu diverse angulații și dimensiuni), în funcție de indicii clinico-biologici locali exigențele fizionomice ale pacientului. În acest fel, punțile metalo-ceramice pot acoperi cea mai largă varietate de cazuri, atât în zona anterioara a arcadei cât și în zona posterioară, pe dinții cu discromii, cu reconstituiri corono-radiculare metalice turnate. Modificările de culoare vor fi mascate de capa metalică și aceasta Ia rândul ei de porțelanul opac, astfel încât discolorația dintelui preparat nu va influența aspectul estetic final al restaurării.

Protezele parțiale fixe total ceramice

Protezele parțiale fixe total ceramice au apărut ca răspuns Ia dezavantajele sistemelor metalo-ceramice (fractura porțelanului, alegia Ia diverse aliaje metalice) și în contextul în care pacienții devin din ce în ce mai exigenți cu privire Ia estetica restaurațiilor.

Sructura și proprietățile sistemelor integral ceramice influențează decisiv comportamentul lor clinic și justifică, în același timp, alegerea lor ca soluție de tratament. Sunt tehnologii relativ noi, deosebit de scumpe, nefiind accesibile unei mase mari de pacienți, necesită o instrucție specială a tehnicilor, corelată cu o precizie deosebită Ia efectuarea preparațiilor substructurilor organice din partea practicianului.

Punțile speciale

0 categorie aparte în cadrul posibilităților de protezare cu indicații stricte o constituie sistemele speciale din care fac parte:

Puntile adezive (colate)

Puntea de colaj (Maryland,Rochette) este formată din două elemente de agregare reprezentate de fațete de colaj ce se agregă pe fețele orale ale dinților

Stâlpii și un corp de punte alcătuit dintr-un intermediar estetic. Poate fi metalo- ceramică sau metalo-compozită sau total ceramică, deș i constituie o alternativă consecutivă de tratament, este controversată, succesul terapeutic fiind condiționat de factori precum:

 selecționarea cazului;

 tehnica de preparație a suprafețelor;

 condiționarea suprafețelor;

 condiționarea suprafețelor de colaj;

 alegerea tipului de rășină de colaj;

 design-ul protezei;

 topografia edentației.

Punțile mobilizabile

Punțile mobilizabile pot fi:

 fixate prin înșurubare (demontabile);

 cu elemente specifice de tip:

 telescoape;

 culise.

Punțile demontabile sunt acele restaurări protetice ce se fixează Ia nivelul dinților stâlpi prin înșurubare. Sunt indicate Ia tineri, în cazul existenței unei afecțiuni parodontale ce este ținută sub observație.

Avantajul acestor construcții este că pot fi îndepărtate fără a fi distruse sau a se traumatiza dinții suport.

Punțile mobilizabile telescopate au ca elemente de agregare coronare de înveliș care telescopează pe coroanele primare, ce acoperă preparațiile odonto- parodontale de susținere. Se indică în cazuri în care fie nu există paralelism între dinții stâlpi, fie aceștia sunt afectați Ia nivel parodontal și necesită o supraveghere atentă.

Punțile cu agregare incrustație (cu agregare labilă (segmentate) sunt recomandate în cazurile în care nu se poate obține paralelismul între dinții suport sau când aceștia sunt dispuși în planuri diferite ale arcadei. Agregarea se realizează între o matrice și patrice, fie Ia nivelul corpului de punte, fie Ia dintele care are axă de implantare înclinată spre spațiul edentat pentru a nu fi solicitat para axial, accentuându- i-se înclinarea.

Puntea segmentară nu trebuie confundată cu puntea segmentară care rezolvă un segment de arcadă edentată.

Punțile pe implante

Aceste punți au ca suport implanturi. Se folosesc atunci când se dorește o stabilizare a implantelor, iar suportul muco-osos este sănatos, fară atrofie sau resorbție, în condițiile echilibrului constantelor biologice ale pacientului. Acestea pot fi fixe (se cimentează Ia implante) sau demontabile (se înșurubează) sau mobilizabile (se telescopează).

Punți stabilizatoare

Se recomandă în cazul afecțiunilor parodontale, când solidarizează dinții mobili în vederea dispersării forțelor de solicitare pe un suport cât mai larg. Construcțiile speciale aplicate în situațiile limită (neparalelism, mobilitate dentară, conservarea vitalității structurilor lamelo – dentinare, conservarea înălțimii suportului muco-osos) ale edentațiilor parțiale reduse, fie pe suportul odonto- parodontal, implantar sau mixt vor restabili echilibrul elementelor sistemului stomatognat afectat. Aceste posibilitați de tratament apelează Ia etape clinic – tehnologice laborioase și, în același timp, foarte precise, presupunând etape clinice tehnologice extrem de riguroase.

Caracteristici generale protezele parțiale fixe:

Sunt fixate pe dinții stâlpi prin cimentarea elementelor de agregare, ceea ce le conferă stabilitate o lungă durată de timp;

Volumul pe care îl ocupă în cavitatea orală este mai mic sau cel mult egal cu cel al dinților naturali ceea ce conferă confort pacientului;

Formele fețelor vestibularei orale asemănătoare cu cea a dinților naturali;

Poziția în sens vestibulo-oral al protezei parțiale fixe este identică cu a dinților naturali;

Transmit presiuni masticatorii fiziologice de Ia nivelul fețelor ocluzale ale protezei parțiale fixe și ale elementelor de agregare prin parodonțiu dinților stâlpi osului alveolar;

Protezele parțiale fixe sunt construcții rigide, nedeformabile, rezistente Ia rupere și abrazii;

Elementele componente ale punților dentare

Protezele parțiale fixe formează împreună cu dinții stâlpi și parodonțiul acestora un complex biomecanic inseparabil, un tot unitar ale cărui elemente se află într-o intercondiționare reciprocă. Din acest motiv, suportul dentoparodontal este considerat parte integrală a punților dentare.

Structura unei proteze parțiale fixe este reprezentată de elemente (componente)

care fac un corp comun:

Elementele de agregare – microproteze fixate pe dinții stâlpi

Corpul de punte – substituie dinții absenți

1. Elementele de agregare

Agregarea protezelor parțiale fixe Ia supotrul dento- parodontal constituie tot o problemă biomecanică. Agregarea construcțiilor Ia substructura organică se poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea retentivă, fixarea prin cimentare, fixarea prin colaj, fixarea prin elemente dentinare (șuruburi) și agregarea prin croșete (are valoare istorică).

Agregarea reprezintă raportul de contact dintre elementele de agregare și preparația dentară. Aceasta se poate realiza prin mai multe modalități:

Agregare coronară extrinsecă (extratisulară) care realizează contactul coroanei pe conturul exterior al dintelui preparat, utilizată în terapia de acoperire;

Agregare coronară intrinsecă (intratisulară), care realizează penetrarea și contactul protezei în interiorul dintelui preparat și se utilizează în terapia de reconstituire;

Agregare dentinară care se realizează prin puțuri dentinare;

Agregare pulpară, care poate fi utilizată în stabilizarea protezelor Ia nivel molar dar și în zona frontală;

Agregare radiculară, care este realizată prin pivot radicular,fixat Ia nivelul canalului radicular.

În cazul agregării intrinseci, coronare, contactul cu coroana de înveliș este variat. Agregarea ocluzală în cazul agregării extrinseci, coronare, se poate realiza punctiform prin pinteni ocluzali sau prin contact pe toată suprafața ocluzală.

Proteza parțială fixă este fixată pe dinții stâlpi prin coroane care s u n t elementele de agregare ale restaurării protetice. Pentru aplicarea acestor proteze este necesar ca dinții limitați ai breșei să fie preparați cu un variat grad de sacrificiu de substanță dentară, preparație ce trebuie să respecte morfologia corectă a coroanei, cât și pentru realizarea condițiilor de inserție a punții.

lndicațiile elementelor de agregare sunt în funcție de:

• topografia edentației;

• mărimea edentației;

• valoarea paronontala dinților stâlpi;

• tipul de ocluzie;

• obiective – generale

– biologice și parodonto – profilactice

– biomecanice

Obiectivele generale

o Elementele de agregare preiau sarcinile protezei parțiale fixe pentru a le transmite prin dinte și paradonțiu Ia alveolare.

o Fixează dinții stâlpi prin intermediul punții într-un bloc rigid care limitează în mare masură mobilitatea fiziologică a fiecărui dinte.

o Se aplică totdeauna pe dinții limitați breșei care de cele mai multe ori sunt integri și necesită o preparare cu sacrificiu dentar, ce poate ajunge uneori până Ia devitalizare.

o Elementele de agregare în cadrul punții, într-o anumită poziție condiționează prepararea dinților stâlpi cu un paralelism perfect, pentru a asigura inserția lucrării.

o Agregarea se realizează prin una din metodele cunoscute: acoperire, reconstituire sau substituție coronară, utilizând mijloace suplimentare de retenție, ca: pivoturi dentinare sau radiculare, nervuri, șanturi, elemente de imbricare sub formă de pivouri transfixiate sau clavete.

Obiectivele biologice și parodonto- profilactice

Să conserve și să protejeze substructura organică, impunând un sacrificiu minim de substanță dentară în suprafață și profunzime (incrustațiile și coroanele parțiale).

Plasarea marginilor cervicale în raport cu paradonțiu marginal, cât și respectarea morfologiei surcusului gingival și a joncțiunii dento-protetice. Nu trebuie să fie nocive pentru pulpa dentară și paradonțiul marginal. De obicei se utilizează plasarea subgingivală a marginii cervicale a elementului de agregare, deoarece este mai estetică. Marginea cervicală a microprotezei se realizează individual, în funcție de preparația Ia colet și de morfologia șantutui gingival dar trebuie să se păstreze un spațiu de 0,7-1mm până Ia fundul de sac al șantului gingival. În afară de acestea ea trebuie bizotată și prelucrată, lustruită corespunzător.

Reproducerea conturului coronar natural. Conturul fețelor vestibulare și orale trebuie să reproducă același contur ca și dinții naturali. Redarea conturului proximal prin respectarea raportului între lățimea Ia nivelul punctului de contact și lățimea Ia nivelul papilei interdentare, cu reproducerea corectă a punctelor de contact pentru a asigura transmisia mecanică a forțelor. Evitarea creării nișelor de retenție interproximale ce favorizează depunerea plăcii dentare și stagnarea resturilor alimentare.

Modelarea funcțională a morfologiei ocluzale în raport cu dinții vecini și antagoniști, cu redarea curbelor ce compensație, ceea ce permite stabilirea contactelor dento-dentare normale în ocluzia statică și dinamică și evitând apariția contactelor premature sau interferențele ocluzale pe traseul dintre intercuspidarea maximă și relația centrică, precum și în timpul mișcărilor de propulsie și lateralitate a mandibulei.

În parodontopatii marginale, se recomandă proteze unidentare care să aibă închiderea marginală Ia distanța de paradonțiu de acoperire, deci plasarea subgingivală a marginilor coroanei sau juxtagingival.

În mobilitatea patologică a dinților, puntea dentară are dublul rol, de protezare și de imobilizare parodontală.

Alegerea materialelor în funcție de biocompatibilitate. Din punct de vedere al toleranței biologice se pare că Ia nivel oral cel mai bine tolerate sunt masele ceramice și aliajele nobile,urmate de aliajele inoxidabile pe baza de crom-cobalt, iar ca și component ă estetică masele ceramice . Condiția de bază ce asigură toleranța oricărui material este perfecta sa lustruire și absența porilor. În caz contrar, când suprafețele sunt rugoase, se creează nișe ecologice, deci condiții prielnice proceselor fermentative, ale căror produși devin toxici pentru paradonțiu.

Obiectivele biomecanice

Forțele ce se aplică asupra elementelor de agregare, dar și cele care se repercutează asupra corpului de punte se transmit în axul dintelui.

Elementele de agregare să se plaseze în interiorul poligonului de susținere parodontală a dintelui stâlp .În acest sens ele trebuie extinse cel puțin 2/3 din diametrul vestibulo-oral.

Agregarea se realizează prin mijloace suplimentare de retenție, cimenturi dentare dar mai ales prin mijloace primare realizate printr-o fricțiune între bontul preparat și elementul de agregare. Închiderea marginală în 1/3 cervicală a elementelor de agregare se realizează tocmai prin această fricțiune.

Elementele de agregare trebuie să ofere o suprafață cât mai mare pentru unirea cu corpul de punte, pentru a obține o rezistență suficientă.

lndicațiile protezelor unidentare ca elemente de agregare

Coroana estetică din acrilat – utilizată în edentațiile reduse, 1-2 dinți, numai pentru zona frontală are un caracter de provizorat până Ia obținerea protezei de durată.

Coroana estetică din ceramică – este recomandată pentru restaurarea funcției estetice în edentațiile frontale. Este restaurarea estetică ideală și în momentul actual are idicații extinse în reabilitările estetice unidentare,parțiale dar și totale(restaurările de arcadă).

lncrustația intratisulară – are un bun aspect estetic pentru arcada superioară; utilizată ca element de agregare numai pentru un singur dinte stâlp mezial (în special) sau distal, în punți reduse din zona frontală sau laterală (premolari) sau editații intercalate reduse. Dezavantajul inlay-ului: în ciuda faptului că este un element discret, prin dimensiunea mică, oferă suprafață de unire foarte redusă pentru unirea cu corpul de punte.

Coroanele parțiale – Onlay-uri – ce acoperă 3 fețe ale dintelui în zona frontală (3/4) și onlay-uri 4/5 ce acoperă 4 fețe din cinci pentru zona laterală. Se aplică pe dinții vitali, voluminoși, fața vestibulară integră. Utilizate ca elemente de agregare meziale (canini, premolari) cu edentații reduse. Aceste coroane parțiale după elementele de retenție sunt de trei tipuri:

Coroane parțiale cu microretenții (ș anturi proximo•incizale/ocluzale; trepte și șanturi; trepte și puțuri parapulpare).

Coroane parțiale cu pivot în canalul radicular – inlay-uri aplicate pe dinții devitali.

Coroane fenestrate – obtinuțe din coroanele turnate cu grosime totală în care s-a decupat fața vestibulară, păstrându-se un inel de 1 mm cervical. Un tip special de coroane parțiale se folosesc în agregarea punților Maryland, coroane realizate prin șlefuirea a 0,3 mm din suprafața orală a dintelui stâlp, prepararea fiind amelară. Fixarea aceste punți se realizează prin colaj cu cimenturi rășinice-adezive.

Coroana metalo-ceramică – dintele stâlp pe care se aplică să nu prezinte dimensiuni reduse. Necesită condiții tehnico – materiale corespunzătoare. lndicată pe caninii și premolarii voluminoși palatinizați, deoarece dinții cu implantare normală, în general, necesită devitalizarea urmată apoi de reconstituirea metalică. Caracteristicile ce se recomandă sunt rezistența și estetică.

Coroanele de substituție – utilizate ca element de agregare în edentațiile frontale sau pe dinții stâlp mezial în edentații laterale. Fiind o coroană estetica și rezistentă este utilizată frecvent în edentații frontale, pe dinți scurți ce nu oferă fricțiune suficientă. Coroana de substituție parțial estetică (caseta + fațeta) participă Ia menținerea ocluziei și Ia conducerea mandibulei (ghidajul anterior, propulsia) de aceea este indicată Ia maxilar în edentații frontale, dar au și un rol de corectare a anomaliilor sau malpozițiilor. Avantajul acestei coroane de substituție este e st e t ica , rezistența și transmite forțele de solicitare în axul dintelui. Dezavantajul este că impune devitalizarea dintelui stâlp, imposibilitatea îndepărtarii; colereta metalică ce protejează suprafața de acțiune cervico – radiculară devine vizibilă când se produce retracția gingivală Ia fenomenul îmbătrânirii, de aceea unii autori indică întreruperea inelului cervical în zona vestibulară. lndicată Ia dinții cu diametrul vestibulo-oral mic. Pivotul indică axa de inserție a punții, deoarece este foarte precis.

Coroana de acoperire metalice – turnate cu grosime totală sau dirijată.

Coroana metalică turnată cu grosime totală – are indicația în edentații laterale, pe dinții cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse. Are mai multe dezavantaje decât coroana cu grosime dirijată, unul din acestea fiind că transmite integral variațiile de temperatură bontului dentar, precum și consum mare de material și implicit, preț de cost ridicat.

Coroana metalică cu grosime dirijată – are indicație în edentațiile laterale; pe dinții cu dimensiunile cervico-ocluzală mare, transmite parțial variațiile de temperatură și are preț de cost mai scăzut decât prima, aceasta fiind preferată.

2. Corpul de punte

Corpul de punte reprezintă componenta punții dentare cu rol de solidarizare a elementelor de agregare, substituindu-se dinților absenți.

În edentațiile întinse ce cuprind ambele zone topografice, se combină caracterele estetice cu cele de rezistență (metalice), în funcție de criteriile specifice fiecarei zone în parte. Conceperea și realizarea corpului de punte trebuie să respecte obiective biologice și mecanice. Obiective biologice sunt importante din punct de vedere curativ dar în special profilactic.

Obiectivul curativ urmărește: :

restaurarea morfologiei dinților înlocuiți;

restaurarea funcțiilor tulburate: masticația, fonația, fizionomia, deglutiția.

Obiectivul profilactic urmărește:

• preîntâmpinarea dezechilibrului sistemului stomatognat;

• prevenirea migrărilor verticale și orizontale;

• stabilirea corectă a relației mandibulo-craniene;

• reabilitarea ocluziei funcționale;

• mișcarea ratei resorbției osoase;

• conservarea țesuturilor înconjurătoare;

• biocompatibilitatea materialelor folosite;

• asigură condițiilor de curățare și autocurățire.

Caracteristicile corpului de punte

1. Amplitudinea corpului de punte

Amplitudinea corpului de punte este corelată cu amplitudinea spațiului protetic potențial, care, în mod obișnuit, cuprinde de Ia unu Ia trei dinți în zona laterală și de Ia unu Ia patru dinți în zona frontală (excepțional patru dinți frontali).

2. Lățimea corpului de punte

Se realizeaza ținând cont de dimensiunea vestibulo – orală a:

• crestei edentate;

• spațiului protetic potențial;

• dinților înlocuiți.

Cu cât lățimea corpului de punte e mai mare, se riscă un contact mai întins cu creasta alveolară. Acest contact va duce Ia îngreunarea curățirii și autocurățirii.

Lățimea corpului de punte va fi raportată Ia înălțimea spațiului protetic potențial. Când avem un raport nefavorabil datorită înălțimii spațiului protetic potențial se intervine chirurgical, modelând creasta alveolară pentru a nu se realiza un contact în suprafața între corpul de punte și mucoasa crestei.

3. Profilul corpului de punte

Profilul corpului de punte se încadrează în cerințele impuse de morfologia clinică.

Plan Sagital – lateral – curbura de ocluzie (sagitală)

– convexă Ia maxilar

– concavă Ia mandibuă

Accentuarea exagerată a curbelor ocluziei sau aplatizarea și inversarea lor sunt abateri grave de Ia normal, cu consecințe periculoase pentru dinții stâlpi. De aceea, înainte de prepararea bonturilor dentare și amprentare, trebuie refacută o reechilibrare a ocluziei prin șlefuirea dinților antagoniști breșei edentate care au migrat vertical, diminuând înălțimea spațiului protetic potențial.

Corpul de punte mai prezintă în zona laterală o curbură ce trebuie să satisfacă exigențele estetice, să permită mobilitatea normală a musculaturii oro-faciale și a limbii.

Plan transversal – corpul de punte să prezinte convexitățile protectoare pentru creasta alveolară. Au rol identic cu convexitățile dinților ce protejează paradonțiul (pe fața vestibulară și orală).Corpul de punte maxilar circumscrie mereu pe cel mandibular.

Plan vertical – corpul de punte să configureze un plan de ocluzie simetric, armonios.

4. Forma pe secțiune a corpului de punte

Variază în funcție de condițiile biologice și mecanice, pentru că forma trebuie să faciliteze condițiile de igienă, curățire, autocurățire.

De aceea, fețele orale și mucozale nu trebuie modelate cu retentivități, deoarece retenția alimentelor pe aceste suprafețe creează o halenă fetidică și inflamația gingivală.

Din punct de vedere biologic, forma optimă estetică este forma ovoidala cu contact punctiform sau linear cu creasta edentată – mandibular, iar m a xi l a r tangențial și semișa,când creasta alveolară este lată.

Tipuri de corpuri de punte, după forma pe secțiune:

clasice: Y, T, bară,bară cu ciupercuțe.

moderne:casetă, semicasetă, cupă, semicupă,ajurate.

5. Raportul corpului de punte cu creasta alveolară

Raportul corpului de punte cu creasta alveolară poate fi:

contact cu creasta edentată: a. în suprafață: șea ,semișea

b. parțial : liniar , punctiform

la distanță de creasta edentată: suspendată

Corpul de punte are aceeași formă și volum ca al dintelui pe care îl înlocuiește. Fața mucozală a corpului de punte realizează contact intim cu suprafața mucozala întinzându-se pe:

 versantul vestibular;

 muchia crestei;

 versantul oral.

Dezavantaj

 deficitar din punct de vedere igienic, ceea ce duce Ia: inflamații, ulcerații, atrofia osoasă etc.

b. Raportul în semișea al corpului de punte cu creasta edentată

Realizează un contact parțial cu creasta edentată. Are dimensiune mai redusă și formă modificată deoarece contactul cu creasta este pe:

versantul vestibular

muchia crestei

Suprafața mucozală a corpului de punte e redusă Ia jumatate și se întâlnește cu suprafața orală într-un unghi larg, rotunjit.

c .Corpul de punte suspendat în raport cu creasta edentată

Modelat Ia distanța de 2 – 3 mm față de creasta edentată, deci fără contact cu aceasta. Pentru realizarea acestui tip de corp de punte, înalțimea spațiului protetic potențial trebuie să fie mai mare de 5 mm, pentru a asigura o grosime a corpului de punte suficient de rezistentă din punct de vedere mecanic și cu suprafața mare de unire Ia elementele de agregare.

Corpul de punte se realizează de regulă metalic.

Constructiile mixte sunt indicate numai dacă există spațiu suficient pentru suspendare și asocierea componentei fizionomice Ia substructura metalică.

Condiții pentru agregare

Înălțimea suficientă a spațiului protetic potențial

Dinții stalpi de minim 8 mm înălțime, distanța optimă pentru a realiza grosimea suficientă a corpului de punte ce asigură rezistență mecanică și ramânerea spațiului suplimentar 3 – 4 mm" pentru curățire și igienă;

Amplitudinea corpului de punte suspendat trebuie să fie mai mare de un dinte pierdut;

Trecerea spre elementele de agregare se face rotunjit, astfel încât profilul corpului de punte suspendat are aspectul unui pod (punte);

Acest corp de punte are fața ocluzată modelată morfologic individualizat;

Fețele vestibulare și orale sunt schitate în 1/3 ocluzală cu șanțuri de descarcare și de separare. Aceste două fețe trec rotunjit spre fața mucozală, care este ușor convexă, netedă, fără delimitări sau șanțuri și foarte bine lustruită.

Indicații

în zona laterală mandibulară, Ia o educație cu minim 2 intermediari succesivi;

dinții stâlpi să fie înalți sau creasta atrofiată, astfel încât să existe 7 – 8 mm de Ia planul de ocluzie Ia creastă.

d. Contactul linear al corpului de punte cu creasta edentată:

Raportul linear poate fi:

 raport linear tangențial cu versantul vestibular al crestei;

 raportul linear cu muchia crestei.

Corpul de punte linear tangențial

În funcție de lățimea vestibulo – orală a crestei poate fi:

a) Creasta edentata lată – contactul corpului de punte trebuie plasat mai aproape de muchia crestei, pentru ca spațiul triunghiular ce apare între creastă și corpul de punte să fie cât mai deschis, permițând autocurățirea și curățirea artificială.

b) Creasta edentată îngustă – contactul corpului de punte se va deplasa spre versantul vestibular.

Contactul cu mucoasa se realizează pe versantul vestibular al crestei sub formă lineară, Ia nivelul liniei ce marchează cotul dinților, deoarece fața mucozală este desființată.

Fața palatomucozală are înclinație variabilă din cauza distanței dintre creasta alveolară și planul de ocluzie, (în mod normal înclinarea este de 45°).

Fața vestibulară este modelată astfel încât să se creeze imaginea individualizată a dintelui absent, fara șanturi adânci.

lndicație

în zona laterală maxilară în edentații delimitate de dinții stâlpi cu dimensiuni cervico – ocluzale normale și lățimea vestibulo – orală a crestei alveolare, medie sau îngustă.

închide rezonatorul bucal.

Contraindicat când înălțimea spațiului protetic potențial este mică și creasta alveolară lată. Forma acestui corp de punte este caracteristică, prin reducerea feței mucozale.

Corpul de punte cu contact liniar pe muchia crestei alveolare

Are trei suprafețe și o muchie.

Modelajul ocluzal trebuie să fie morfologic cuspidat ce corespunde cu dinții antagoniști. Reducerea vestibulo – orală a feței ocluzale se realizează dinspre lingual (deoarece cuspizii linguali sunt inactivi) atunci când distanța între planul de ocluzie și creastă este foarte mică.

Fața linguală a corpului de punte este modelată ușor convex în sens cervico – ocluzal, netedă, fără șanțuri de descărcare sau depresiuni și convergentă spre muchia crestei unde se întâlnește cu fața vestibulară.

Fața vestibulară va prezenta morfologia normală, dar cu șanț de descărcare numai spre 1/3 ocluzală și cu adâncime redusă, cu deschidere mare. Restul 2/3 cervicale ale acestei fețe sunt fără relief, modelate ușor convex în sens cervico – ocluzal și convergent spre lingual întâlnindu-se pe muchia crestei cu fața linguală.

Muchia mucozală urmarește configurația mijlocului crestei alveolare, fiind netedă și în contact lejer cu aceasta. Zonele proximale (unirea cu elementele de agregare) sunt modelate cu unghiuri larg deschise.

Indicație

 Ia mandibulă în zona laterală se pot realiza corpuri de punte mixte, sub forma de casete și fațete, pentru a reduce consumul de aliaj (nobil, nenobil), cu fața ocluzală și linguală metalice. Joncțiunea dintre metal și polimer trebuie să fie plasată vestibulo -cervical, Ia înălțimea de 2 mm de marginea cervicală, pentru a evita contactul polimerului cu mucoasa crestei alveolare și a realiza aspectul estetics al feței vestibualre (2/3 ocluzale).

f. Corpul de punte cu contact punctiform

Fața mucozală redusă, ce vine în contact punctiform pe mijlocul crestei, pentru fiecare intermediar în parte.

Celelalte fețe proximale, vestibulară, converg spre cervical pentru a realiza acest tip de contact punctiform.

lndividualizarea acestor tipuri de intermediari nu îmbunătățește aspectul fizionomic, fiind într-o zonă puțin vizibilă.

Acest tip de contact nu asigură o igienă satisfăcătoare Ia dinții scurți și cu creasta edentată înaltă, deoarece spațiile interdentare reprezintă zone de retenție greu accesibile autocurățirii. Sub punctul de unire cu elementul de agregare sau un alt dinte artificial, dintele având forma conică, locul de unire trebuie să fie rotunjit pentru a retenționa mai puțin alimentele.

Indicație

 În zona laterală a mandibulei când dinții limitrofi breșei sunt scurți, iar creasta edentată – înaltă.

CAPITOLUL II

Condițiile clinico- tehnologice de aplicare a principiilor protetice în realizarea protezelor partiale fixe.

Spațiul protetic potențial

Spațiul protetic potențial este situat Ia nivelul breșei edentate, iar limitele spațiului protetic potențial în care se aplică tratamentul conjunct sunt:

mezial și distal – fețele proximale ale dinților stâlpi limitrofi breșei;

ocluzal – planul de ocluzie, respectiv fețele ocluzale ale dinților antagoniști;

cervical – muchia crestei alveolare Ia fețele vestibulare și orale ale dinților;

vestibular și oral – tangentele orizontale Ia fețele vestibulare ale dinților restanți.

Câmpul protetic

Definiție: Câmpul proteic reprezintă totalitatea structurilor biologice ale cavității bucale cu care proteza parțială fixă vine în contact.

Elementele câmpului protetic se analizează de către tehnicianul dentar pe modele de studiu.

Elementele componente ale câmpului protetic:

 suportul dento-parodontal sau dinții stâlpi;

 dinții vecini;

 dinții antagoniști;

 creasta alveolară edentată acoperită de mucoasa edentată.

Dinții stâlpi ai punții dentare sunt acei dinți ce delimitează spațiul edentat Ia ambele extremități sau numai Ia o extremitate. Rolul acestor dinți este de suport dento- dental, cât și de agregare a punții dentare prin intermediul elementelor de agregare. Pentru agregarea punții Ia acești dinți stâlpi, coroanele lor vor fi prelucrate prin șlefuire și astfel componenta-axă alveolară căpătând denumirea de bont dentar. Dar până Ia această prelucrare să descriem acest suport dento-parodontal cu evoluția sa într-o edentație parțială.

Limita gingivală a coroanei dentare o constituie coletul anatomic, care, în situație normală trebuie să coincidă cu cel clinic. Din punct de vedere clinic, limita gingivală a coroanei poate avea nivele diferite datorită gradului de retracție gingivală, fenomen declanșat în urma extracției.

Odată cu apariția edentației, dinții limitrofi breșei edentate își pierd câte un punct de contact, astfel aria ocluzală a arcadei fiind întreruptă. Presiunile masticatorii nu mai sunt repartizate uniform armonios pe întreaga arcadă, apărând suprasolicitarea dinților limitrofi breșei, cu apariția atriției sau abraziei dinților pe ambele arcade și chiar epuizarea parodonțului. Deoarece nu mai există sprijinul reciproc dintre dinții vecini, forțele tangențiale care se transmit și se diminuează în ,pata de ulei" se pot transmite până pe arcada opusă și nu mai pot fi transmise dincolo de breșe, astfel vor determina migrări a dinților limitrofi spre spațiul edentat.

Aceste migrări sunt în plan orizontal de-a lungul apofizei alveolare spre spațiul edentat, încercând să închidă breșa prin migrare corporală sau prin înclinare, basculare, apărând suprasolicitarea dinților limitati breșei, cu apariția atriției sau abraziei dinților de pe ambele arcade și chiar epuizarea parodonțiului. Molarii au tendința de mezializare, iar frontalii și premolarii au tendința de distalizare.

Modificarea direcției de implantare a dinților și a morfologiei coronare conduc Ia traumatizarea parodonțiului de acoperire, cât și a parodonțiului de susținere, datorită modificării modului de transmitere a forțelor funcționale.

Toate aceste aspecte antrenează o simtomatologie Ia nivelul sistemului stomatognat, apărând modificări ale ocluziei statice, contacte dento-dentare mai reduse și între alte suprafețe decât cele normale (malocluzii cu malpoziții dentare), cu subdimensionarea etajului inferior al feței, dar, implicit și modificarea ocluziei dinamice prin interferențe ce tulbură mișcările mandibulei în contact dentar.

Dinții vecini dinților stâlpi au importanță deoarece realizează punctele de contact cu elementele de agregare și preiau o parte din presiunile (forțele) masticatorii și le transmit asupra întregii arcade.

Odată cu apariția edentației dinții limitrofi breșei își pierd câte un punct de contact astfel aria ocluzală a arcadei fiind întreruptă. Presiunile masticatorii nu mai sunt repartizate uniform armonios pe întreaga arcadă apărând suprasolicitarea dinților limitrofi breșei, cu apariția atriției sau abraziei dinților de pe ambele arcade și chiar epuizarea parodonțiului. Deoarece nu mai există sprijinul reciproc dintre dinții vecini, forțele tangențiale care se transmit și se pot transmite până pe arcada opusă, nu mai pot fi transmise dincolo de breșe, astfel vor determina migrări ale dinților limitrofi spre spațiul edentat. Aceste migrări sunt în plan orizontal de-a lungul apofizei alveolare spre spațiul edentat, încercând să închidă breșa prin migrare corporală sau prin înclinare, basculare, apărând suprasolicitarea dinților limitrofi breșei atriției sau abraziei dinților de pe ambele arcade și chiar epuizarea parodonțiului. Molarii au tendința de mezializare, iar frontalii și premolarii au tendința de distalizare.

Dinții antagoniști sunt dinții existenți pe arcada opusă corespunzător spațiului edentat. Ei sunt important de analizat pentru că realizează rapoartele de ocluzie cu corpul de punte. Spațiul edentat migrează mai mult sau mai puțin, in funcție de vârsta edentației, prin etruzie – erupția dinților fără procesul alveolar, sau egresie – erupția dinților împreună cu procesul alveolar. Egresia și etruzia sunt migrări în plan vertical până Ia întâlnirea unui obstacol ce poate fi chiar creasta edentată. Înaintea începerii restaurării protetice se impune o reechilibrare ocluzală prin șlefuirea selectivă până Ia nivelarea unui plan ocluzal, dacă mai este posibil.

Creasta alveolară reprezentată de osul alveolar acoperit de fibromucoasă este rezultatul atrofiei procesului alveolar în urma pierderii dinților. În urma vindecării plăgii postextracționale, traheculația se organizează după direcția forțelor și capăta o direcție orizontală căutând să adapteze rezistența osului Ia noua situație clinică. Uneori, această nouă orientare este atât de perfectă încât dinții limitrofi brelșei rămân fixați în poziția lor corectă. Această situație e o dovadă că edentația parțială evoluează spre compensare și spre restabilirea homeostaziei sistemului stomatognat, în timp ce decompensarea duce Ia atrofia și resorbția osului alveolar însoțit de atrofia și reziliența mucoasei.

Osul alveolar spongios e limitat de corticală și are o tendință permanentă spre resorbție și atrofie. Acestea sunt simulate de forțele în exces ce cresc direct proporțional cu intensitatea lor, cât și de forțele deficitare ce nu ating pragul stimulării. În urma extracției alveoplastice rata de resorbție osoasă este lentă, scăzută, dar Ia o extracție nemodelată rata resorbției este mai ridicată, iată un exemplu ce influențează evoluția edentației parțiale spre compensare sau decompensare.

Mucoasa tapetează creasta alveolară și poate fi aderentă de periost, având o atrofie odată cu osul subiacent sau poate fi mobilă în sens orizontal și comprimată în sens vertical, datorită ratelor neconcordante dintre os și mucoasă ceea ce duce Ia gradul de reziliență a mucoasei.

Condițiile clinico -tehnologice de aplicare a principiilor generale în terapia conjunctă

Realizarea unei proteze parțiale fixe care să satisfacă în totalitate obiectivele profilactice presupune o analiză de ansamblu a tuturor principiilor protetice de tratament fix, deoarece fiecare dintre ele contribuie mai mult sau mai puțin evident, Ia multiplele aspecte profilactice.

Principiul profilactic

Încă din etapa de concepere, planul de tratament protetic al edentației parțiale va avea în vedere respectarea principiului profilactic prin asigurarea unei corecte profilaxii generale și locale. Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine apariția altor leziuni noi.

Alături de celelalte specialități, protetica se înscrie ca participantă activă Ia prevenirea îmbolnăvirilor prin maladii stomatologice.

Orientarea profilactică în protetică se distinge astăzi printr-o concepție, o strategie și o tehnologie profilactică ce prezintă aspecte particulare.

În activitatea profilactică, stomatologia a fost multă vreme tributară unor concepții mai înguste care au orientat preocupările mai cu seamă spre maladii ce afectează dintele și parodonțiul. Așa cum admitem, în ultimele decenii protetica a impus o viziune sistemică asupra structurilor orofaciale, punând în valoare interrelații și interconexiuni inedite între diterite elemente ale sistemului, astfel încât nu se poate astăzi concepe o afectare a unui element al sistemului stomatognat fără participarea celorlalte, fie cu efect homeostazic, fie distuncționalizat, dishomeostazic. Concepția sistemică în profilaxia îmbolnăvirilor complexe, vizând conservarea stării de sănatate a tuturor elementelor sistemului stomatognat în viziune bio-psiho-socială, prin afecțiunile profilactice colective, individuale cât și în cadrul tratamentului protetic propriu•zis.

În ansamblul său, terapia protetică necesită anumite modelări prin sacrificii de substanță vie, fie ea dentară, parodontală sau muco-osoasă, în scopul creării condițiilor de stabilitate a următoarei proteze, ceea ce pune sub semnul întrebării valențele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare și ablazie a unor țesuturi de multe ori sănatoase în favoarea, este drept, a realizării altor obiective primordiale în contextul inexistenței unei alte soluții. Prin această prismă trebuie privită, de pildă tendința de economisire a țesuturilor dure în terapia protetică prin incrustații cât și în prepararea morfologică a substanțelor organice.

O altă problemă cu urmări profilactice asupra țesuturilor periprotetice o constituie înscrierea aparatului în limitele spațiului protetic potențial, evitând acțiunea secantă a acestuia asupra elementelor învecinate. Înregistrarea corectă a spațiului protetic se realizează astăzi prin amprentări specializate de tipul tehnicilor globale cu sau fără ghidaj unitar, de tip boifuncțional. Dar chiar Ia nivelul spațiului protetic restaurarea protetică nu poate avea orice fel de suprafață de contact cu țesuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte s-a modificat în scopul netraumatizării țesuturilor și îndeplinirii obiectivelor profilactice. Starea de suprafață a protezelor influențează substantial relația proteza-câmp protetic prin retenția peliculei și apoi a plăcii, drept care, studii defectoscopice vin să rezolve deficitele de finisaj.

Ca urmare a avalanșei de materiale noi din ultimele două decenii au conturat un nou domeniu al proteticii și anume bio-compatibilitatea materialelor cu utilizare protetică. Asociații profesionale și organisme naționale și internaționale verifică permanent calitățile mecano-fizice ale materialelor cu utilizare orală, înfruntând două dificultăți imense: pe de o parte, graba producătorului în a trimite pe piață materialele realizate în scopul rentabilizării acțiunii și, pe de altă parte, reactivitatea atât de complexă, individuală a organismului uman în fața agresiunii materialului străin. Utilizarea produșilor macromoleculari, a maselor ceramice și a aliajelor dentare biocompatibile verificate experimental și în practică Ia un anumit bolnav de către un anume medic este un act de responsabilitate.

Tratamentul profilactic de prevenire a tulburărilor funcțiilor sistemului stomatognat este de importanță majoră. În obiectivele sale intră, în primul rând, urmărirea și dirijarea dezvoltării sistemului de Ia cele mai fragede vârste, prin diagnosticarea și suprimarea factorilor ce interferează dezvoltarea normală a poziților fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulației temporomandibulare și a mușchilor orofaciali. În această fază, profilaxia anomaliilor dento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor și obiceiurilor vicioase. Întreaga terapie ortodontică trebuie subordonată principiilor funcționale gnatologice.

O mare importanță o are tratamentul corect și Ia timp al leziunilor odontale coronare, împiedicând mezializarea și extruzia dinților și evitând apariția contactelor premature și a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronară prin obturații plastice sau rigide trebuie să asigure punctul de contact cu vecinul și antagonistul. Prezența contactului ocluzal static se cere completată prin asigurarea contactului ocluzal dinamic.

Terapia parodontală poate preîntâmpina apariția unei disfuncții a sistemului stomatognat prin refacerea stării de sănătate parodontală, micșorarea sau dispariția mobilității, limitarea fenomenelor de migrare dentară și îndepărtarea planurilor înclinate traumatizate.

Readucerea parafuncțiilor și a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificări ocluzale, parodontale articulare, musculare care uneori se pot accentua, îmbrăcând forme grave și ireversibile.

Tratamentul protetic își găsește rolul său în profilaxia disfuncțiilor stomatologice prin restaurări protetice care să impiedice migrarea dinților către spațiile edentate, reconstituind suprafețele de ocuzie ale arcadelor maxilare și mandibulare scurtate sau întrerupte prin edentație.

Prin refacerea protetică a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal care preia forțele de masticatie și deglutiție, despovărând articulația temporomandibulară.

Forta de masticație crește și, odată cu aceasta crește și eficiența masticatorie, asigurînd sistemului stomatognat condițiile unui cadru morfologic optim de desfașurare a funcțiilor și prin aceasta o troficitate normală a țesuturilor ce intră în componența sa .

Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine apariția unor noi leziuni. În fiecare etapă de tratament echipa stomatologică formată din medic, tehnician dentar trebuie să-ș subordoneze orice intervenție acestui principiu.

Principiul profilactic ca atare se referă Ia obiective care în permanență sunt completate de aportul adus de efortul de realizare a celorlalte principii.

Planul de tratament protetic cu proteze fixe trebuie să aibă în vedere respectarea principiului profilactic prin asigurarea profilaxiei atât Ia nivel general cât și Ia nivel local și loco-regional.

Profilaxia generală: prin afecțiuni de educație sanitară individualizată și prin mijloace de asepsie și antisepsie se previne transmiterea maladiilor infecțioase. Prin intermediul amprentelor, modelelor, instrumentarului, aceste boli pot contamina echipa de lucru (medic, tehnician, asistentă și alți pacienți). Pentru prevenire se recurge Ia spălarea și dezinfectarea amprentelor, cât și Ia sterilizarea instrumentarului.

Profilaxia locală: trebuie realizată Ia nivelul celor trei faze: primară, secundară, tertiară:

– profilaxia primară se adresează menținerii stării de sănătate a structurilor sistemului stomatognat, mai precis prevenirea cariei dentare, parodontopatiei și a disfuncțiilor sistemului stomatognat. De aceea, abordarea terapiei protetice nu se face decât după igienizarea corectă a cavității orale, fapt mentinut și pe parcursul protezării, dar mai ales postprotetic.

Protezele dentare, conform acestui principiu, sunt concepute și realizate să nu producă modificări patologice în troficitatea formațiunilor anatomice (dinții stâlpi, dinții antagoniști, parodonțiul, creasta alveolară și mucoasa) cu care au relații de contact și să favorizeze condițiile de igienă în vederea posibilității de curățire și autocurățire. În prevenirea bolilor parodontale trebuie evitată suprasolicitarea dinților stâlpi prin includerea în construcție a unui număr suficient de pilieri. Distribuirea uniformă a forțelor pe dinții stâlpi favorizează metabolismul parodontal și stimulează mecanismele de compensare parodontală. Se vor alege elemente de agregare care să nu necesite abrazii mari de substanță dentară și să nu lezeze vitalitatea pulpei dentare.

– profilaxia secundară are în vedere tratarea și prevenirea complicațiilor locale și loco-regionale consecutive cariei dentare și parodontopatiei prin aplicarea unui tratament corect și precoce;

– profilaxia terțiară urmărește împiedicarea fenomenelor patologice și extinderea lor Ia structurile învecinate, care vin Ia contact sau sunt Ia distanță de restaurarea protetică proiectată, precum și a tulburărilor ce pot surveni Ia nivelul stomatognat;

Promovarea principiul profilactic în timpul tratamentului prin proteze parțiale fixe și în cursul executării acestora trebuie, deci, să aibă în vedere obiectivele profilaxiei generale, iar Ia nivel local, ale profilaxiei secundare și terțiare.

Cunoscând faptul că o proteză fixă este alcătuită din cele două componente – elementele de agregare și corpul de punte • ambele trebuie executate astfel încât să contribuie Ia profilaxia îmbolnăvirilor Ia nivel local a structurilor biologice ale câmpului protetic.

Profilaxia cariei dentare se realizează prin crearea unei joncțiuni dento-protetice perfect etanșe Ia nivelul elementelor de agregare, care să nu permită comunicarea cu mediul oral, cu plaga dentinară rezultată din prepararea substructurilor organice. Astfel se urmărește prin confirmarea suprafețelor externe ale microprotezelor, utilizate ca elemente de agregare, să nu se creeze zone retentive pentru alimente, iar întreg ansamblul dinte-microproteză să favorizeze autocurățirea și curățirea.

Profilaxia îmbolnăvirilor sistemului parodontal este posibilă prin alegerea și executarea corectă atât a elementelor de agregare cât și a corpului de punte corespunzător în funcție de topografia edentației.

Afectarea frecventă a parodonțiului este posibilă prin nerespectarea corectă a ariei de contact proximal, dimensiunilor și morfologiei caracteristicilor spațiului interproximal, ambrazurilor cervicale Ia nivelul coletului dentar.

În ceea ce privește plasarea marginilor microprotezelor ca elemente de agregare se pot evidenția următoarele:

 elementele de agregare întroduse subgingival sunt mai puțin favorabile stării parodonțiului decât cele plasate subgingival;

 marginile subgingivale aflate aproape de fundul șantului gingival nu sunt favorabile stării parodonțiului; se indică o distanțare de baza a șantului de 0,7-1,0 mm;

 marginile subgingivale ale microprotezelor nu influențează starea parodontală.

 în ceea ce privește relația corpului de punte cu mucoasa crestei edentate, în cadrul principiului profilactic, cel mai indicat este corpul de punte suspendat, apoi urmează cel punctiform, tangențial și în semișa.

Specific protezelor fixe, obiectivul profilactic în execuția tehnică a lui, trebuie să aibă în vedere:

prevenirea migrărilor dinților stâlpi, a dinților vecini și a celor antagoniști, prin realizarea unor contacte dento-dentale normale;

prevenirea traumatizării și imbolnăvirii țesuturilor moi ale câmpului protetic;

prevenirea dishomeostaziei sistemului stomatognat, prin refacerea ocluziei funcționale și stabilirea relațiilor mandibulo-craniene corecte, ceea ce permite realizarea corectă a funcțiilor globale ale sistemului stomatognat.

Principiul curativ

Protezele parțiale fixe, prin conceperea și realizarea lor, trebuie să asigure restabilirea morfologiei arcadei dentare, dar și refacerea, integrarea funcțiilor globale sistemice: masticația, deglutiția, fonația, fizionomia.

Refacerea integrității morfologiei a arcadei dentare se obține printr•un modelaj anatomic corect, individualizat, care să respecte forma naturală a unităților odonto- parodontale, atât Ia nivelul elementelor de agregare, cât și Ia nivelul intermediarilor ce înlocuiesc dinții absenți. Refacerea morfologică a arcadelor dentare trebuie să țină cont de particularitățile create de zona topografică a edentației și de funcțiile ce trebuie restabilite preponderent prin instituirea tratamentului conjunct în acea zonă – masticația, îndeosebi în zona laterală, fizionomia și fonația, în zona frontală.

Trebuie evidențiat faptul că nu este posibil întotdeauna realizarea unei morfologii tipice deoarece în aceste situații s-ar compromite îndeplinirea celorlalte obiective ale tratamentului, respectiv profilactic, biologic, biomecanic.

În astfel de situații dificile se admit de Ia morfologia normală în reconstituirea arcadei dentare prin protezarea conjunctă, în sensul: îngustării vestibulo-orale a corpului de punte în raport cu amplitudinea spațiului edentat; diminuării înălțimilor cuspizilor când se urmărește micșorarea încărcăturii ocluzale; modelării incomplete a feței orale a corpului de punte în vederea obținerii spațiului de autocurățire.

Restaurarea funcțională se adresează individualizat fiecărui act funcțional realizat Ia nivelul sistemului stomatognat.

Funcția masticatorie este restabilită eficient prin protezele parțiale fixe, deoarece forțele de masticație se transmit în mod fiziologic osului maxilar, prin intermediul suportului odonto-parodontal.

Pentru refacerea unei funcții masticatorii optime este necesară asigurarea unui modelaj al reliefului ocluzal corespunzător individualizat, atât Ia nivelul elementelor de agregare cat și Ia nivelul corpului de punte și Ia relația corectă cu dinții antagoniști. Gradul de compensare a funcției masticatorii depinde și de lungimea corpului de punte.

Realizarea unor contacte dento-dentare corecte, în sensul unei ocluzii funcționale este una din condițiile obținerii unei eficiențe masticatorii crescute.

Funcția fizionomică este realizată cu unele dificultăți deoarece trebuie luat în considerare și principiul biomecanic în construcția unei punți dentare, principiu menit să asigure rezistență, stabilitatea și echilibrul pe câmpul protetic.

Topografia edentației și gradul de vizibilitate a dinților vor orienta asupra alegerii formei, culorii, poziției elementelor de agregare precum și a corpului de punte. Tehnologic, există posibilitatea realizării protezei fixe cât mai estetic, chiar dacă are o structură metalică de bază.

Corelând principiul curativ, îndeosebi restabilirea funcției estetice cu principiul biomecanic, protezele parțiale mixte trebuie să aibă o structură de bază metalică, rezistență, iar elementul estetic să fie plasat astfel încât să nu fie vizibil metalul sau vizibilitatea acestuia să fie cât mai redusă. Reprezentative sunt componentele metalice care protejează fețele fizionomice împotriva contactelor cu antagoniștii și alimentele, dar metalul e vizibil în zona incizală și ocluzală, de aceea au indicație Ia maxilar.Cele mai estetice sunt componentele metalice placate cu ceramică ,atât Ia maxilar cât și Ia mandibulă.

Culoarea elementului estetic depinde de materialul utilizat, de sistemul de retenție, de grosimea componentei estetice. Ea trebuie să fie aceeași cu a dinților restanți. Acrilatul se pretează mai greu Ia realizări exacte a culorii prestabilite, mai ales în cazul casetelor metalice, din cauza grosimii reduse a fațetei, prin care, cu toate măsurile de izolare, transpare culoarea metalului.

Ceramica este net superioară din acest punct de vedere, rezolvând problema culorii cu posibilitatea realizării artificiilor de culoare pe suprafață fizionomică pentru a reda senzația de profunzime a spațiului interdentar.

Poziția corectă a dinților în curbura arcadei realizează armonia dento-facială. Anomaliile sau malpozițiile secundare ale dinților din zona vizibilă a arcadei creează probleme estetice.

Forma dinților artificiali va fi strâns corelată cu forma dinților naturali omonimi și antagoniști (dacă există), cu forma feței pacientului, cu tipul constituțional al acestuia. Prin modificarea spațiului edentat în zona frontală, cu 1-2 mm în plus sau în minus față de dimensionarea normală se poate corecta dând senzașia optică de individualizare. Acesta se poate obține prin realizarea feței vestibulare mai convexă, producând senzația de dinte mai îngust, iar modelajul feței vestibulare mai plan creează aspectul de dinte mai lat.

Dimensiunea: modificarea spațiului edentat datorită apariției traumelor, pentru o edentație fronto-laterală, se împarte spațiul protetic fiecărui dinte Ia dimensiunea naturală (normală), începând dinspre mezial și distal în zona vizibilă. Pentru zona laterală nevizibilă, spațiul ce rămâne se împarte pentru restul corpului de punte.

Pentru dimensiuni mult mai reduse se poate utiliza o ușoară vestibularizare sau oralizare a unei casete, față de vecin, ceea ce permite modelarea cu lățime normală.

Culoarea, poziția, forma și dimensiunea dinților au capacitatea de a restaura armonia dento-dentară, dento-facială și dento-somato-facială.

Fun cția fonetică este satisfăcător restabilită prin protezele parțiale fixe.

Greselile de montaj și dimensionare atât a elementelor de agregare, dar mai ales a feței orale a corpului de punte pot conduce Ia eșec în situații clinice aparent simple.

Volumul oro-vestibular al punții să nu-l depașească pe cel al dinților naturali. Respectarea morfologiei orale cu relief convex-concav și creste marginale mai

mult sau mai puțin exprimate, pentru a nu modifica emiterea consoanelor, “T", ,”D" și a siflantelor ,”S", „Ș ", ”V", ”F" se întâlnesc în cazul punților cu dinți prea lungi sau prea scurți => respectarea dimensiunii cervico-incizale.

Pentru închiderea rezonatorului bucal, în zona frontală corpul de punte trebuie să aibă contact cu creasta alveolară în semișa, iar pentru zona laterală contactul (raportul) să fie tangențial.

Poziția punții în sens vestibulo-oral trebuie să respecte panta ghidajului anterior.

Deglutiția: poziționarea mandibulei față de maxilar în relație centrică oferă posibilatatea refacerii stopurilor ocluzale în zona laterală, ceea se declanșează deglutiția. Aceste contacte pentru deglutiție sunt cam 2500 în 24 ore, din care doar 600 in timpul masticației. Durata contactului dentar în timpul deglutiției este de 1,5 secunde față de 0,15 în masticație.

Principiul biologic

Regulile biologice și profilactice previn lezarea pulpei, a parodonțiului superficial și profund, a mucoasei și osului, asigurând echilibrul ocluzal al aparatului dento-maxilar, deci obiectivul biologic se referă Ia protecția parodonțiului și a articulației temporomandibulare.

Suportul dento-parodontal este valabil în funcție de numărul, repartiția pe arcadă și valoarea funcțională. Stabilitatea dinților stâlpi are mare importanță, deoarece forțele declanșate de ocluzie ajung Ia acest țesut. Puntea se sprijină integral pe acești dinți, cărora le transmite forțe verticale și orizontale rezultate din masticatie și, în special, din faza finală de deglutiție.

Rezistența obișnuită a unei proteze depinde de mărirea edentației, de numărul dinților stâlpi și de valoarea lor în momentul tratamentului. Dacă aceștia nu întrunesc rezistența necesară, se iau măsuri de despovărare. Condițiile de rezistență a suportului parodontal depinde de pozița ocupată de dinte în arcadă, din punct de vedere al valorii funcționale, cât și de vitalitatea dintelui respectiv.

Direcția de implantare dinților stâlpi: bolnavii edentați prezintă mai frecvent divergență radiculară Ia mandibulă și convergență Ia maxilar, de unde se poate trage concluzia că rezistența punților mandibulare laterale e superioară în timp față de ale maxilarelor. Aprecierile relative Ia direcția de implantare a viitorilor dinți stâlpi indică înmulțirea stâlpilor ori de câte ori se constată anomalii sau migrări care creează o situație nefavorabilă, deoarece creșterea suprafeței dento-parodontale chiar cu un singur dinte în plus, mărește rezistența acestora, îmbunătățind durata în timp a tratamentului. De asemenea, planul ocluzal trebuie modelat relativ orizontal și plan, iar când e necesară o curbă sagitală, aceasta să fie cât mai puțin accentuată.

Edentația trebuie apreciată ca mărime și topografie, deoarece în zona laterală puntea este de obicei rectilinie, iar în zona frontală este curbă, ceea ce de Ia început creează efecte mecanice diferite asupra dinților stâlpi.

Sănatatea implantării depinde de felul cum se restabilesc și se rețin relațiile între forța masticatorie și rezistența parodonțiului de susținere, care, în tratamentul prin punți, primesc integral forțele verticale și orizontale ce sunt produse de mușchii mobilizatori ai mandibulei.

Forțele verticale: în mod normal cad în direcția axului de implantare a dinților stâlpi; sunt tolerate de parodonțiu care poate răspunde prin ambele sisteme de amortizare, tracțiunea ligamentară fiind egală cu presiunea lichidului din spațiul peridental.

Forțele orizontale: sunt nocive, lezează parodonțiul, de aceea prin conceperea și modelarea punții dentare, aceste forțe trebuie să fie canalizate pe cât posibil spre axul de implantare al dintelui, deci spre obținerea unui echilibru static parodontal. Legile staticii demonstrează valoarea punctelor de contact în statica parodontală.

Vitalitatea dinților stâlpi: asigură elasticitatea acestora în momentul acțiunii forțelor de masticație și deglutiție. Lipsa vitalității dinților diminuează rezistența acestora. Aceasta face ca Ia șocuri de intensitate medie să se producă fracturi ale acestor dinți. Necesitatea creării paralelismului acestor dinți pentru inserția și rezolvarea fizionomică prin elemente de agregare ce folosesc canalul radicular reprezintă două metode ce pretind devitalizarea acestor dinți, în scop protetic. În cazuri de migrații accentuate, unde sunt indicate și șlefuiri intense, devitalizarea devine chiar obligatorie pentru obținerea echilibrului ocluzoarticular. Ori de câte ori condițiile morfofuncționale ale bolnavului și posibilitățile tehnice o permit, e recomandabil să se rezolve fizionomia utilizând elemente de agregare ce se pot executa conservând vitalitatea dinților (ex: incrustațiile, coroanele parțiale, coroanele mixte).

Biocompatibilitatea materialelor utilizate

Biocompatibilitatea este o cerință pe care trebuie să o îndeplinească toate materialele dentare ce se inserează în cavitatea bucală. Aceste materiale nu trebuie să fie toxice și nu trebuie să-și modifice în timp structura chimică în urma proceselor tehnologice sau a funcționării în cavitatea orală, sau starea de suprafață și să nu traumatizeze țesuturile orale.

Primele ce și-au demonstrat nocivitatea sunt materialele nenobile. Alergia Ia aur e foarte rară și numai datorită greșelilor de prelucrare în urma cărora se elibereaza cuprul. Alte materiale dentare cu risc biologic sunt unele cimenturi dentare, monomerii în exces, pulberi de ceramică pe bază de uraniu, nichelul din compoziția unor aliaje, particulele de silice din masele de ambalat.

Datorită salivei mediului bucal, aliajele metalice suferă de eroziune electrolitică ce duce Ia descompunerea aliajului în elemente primare. La nivel local, migrarea ionilor metalici provoacă: colorații, pigmentații, reacții toxice.

O importanță deosebită se acordă stării de suprafață a piesei protetice, ce trebuie foarte bine finisată și lustruită sau prelucrată electrochimic.

Componenta estetică, dacă nu e polimerizată corect sau nu e respectată proporția dintre pulbere și lichid, dă reacții toxice alergice. Polimerii termopolimerizabili au un conținut mai scăzut de monomer rezidual față de cei autopolimerizabili. Polimetacrilatul de metil are o biocompatibilitate recunoscută (implante); metacrilatul de metil întotdeauna are prezent monomerul rezidual; copolimerii conțin mai puțin monomer decât metacrilatul obișnuit și este foarte bine tolerat de pacienții care sunt alergici Ia polimetacrilat.

Principiul biomecanic

Principiul biomecanic se referă Ia rezistența mecanică a piesei protetice și Ia armonizarea acesteia cu caracteristicile țesuturilor dentare Ia care se integrează. În timpul realizării tehnologice trebuie să respectăm:

axa de inserție a restaurarii protetice – traiectoria parcursă de protezele parțiale fixe de Ia primul contact până perfecta adaptare pe substructura organică, trebuie să fie unică și nu trebuie modificată în timpul manoperelor de laborator;

agregarea – indiferent de tipul ei, trebuie să asigure raporturi dento-protetice perfecte Ia toate nivelurile și în toate sensurile;

retenția – este asigurată prin frecarea dintre suprafețele bontului dentar cu suprafețele protezei fixe . Prin realizarea tehnologică trebuie să:

mărim ariile suprafețelor de contact dento-protetice, îndeosebi cele verticale de maximă importanță în realizarea retenției;

sa asigurăm paralelismul și adaptarea intimă între aceste suprafețe;

prin prelucrare să nu se anuleze microretențiile realizate prin turnare pe fețele de contact dento-protetic ale protezelor fixe;

Trebuie știut că eficiență maximă are retenția realizată prin frecarea dintre suprafața dintelui cu piesa protetică și nu trebuie să mizăm pe retenția asigurată de liantul de fixare.

 stabilitatea aparatului protetic este asigurată prin respectarea unor reguli precise în prepararea substructurii organice, reguli care iau în calcul dimensiunile și rapoartele între diferite diametre ale dintelui în toate cele trei planuri spațiale. Protezele fixe trebuie să respecte aceste diametre în condițiile realizării dimensionale și morfologice caracteristice.

 rezistența se asigură prin alegerea și prelucrarea corectă a materialului. Greșelile de modelare, turnare și prelucrare pot crea zone de rezistență în masa protezelor parțiale fixe, acestea devenind deformabile, fragile, în ansamblu necorespunzătoare utilizării.

Pentru îndeplinirea funcțiilor în mecanică mandibulară, datorită contracției musculaturii manducatoare, piesa protetică și arcada dento-alveolară suportă solicitări variate ca sens, intensitate, punct de aplicare. Aceste forțe declanșate sunt diferențiate individual și ajung de Ia 10-15 kg/F până Ia 30-45 kg/F, rareori pentru persoane antrenate, forța poate ajunge Ia 80 kg/F. În timpul contracției mușchiul nu se contractă în totalitate, restul rămânând în repaus pentru refacerea energiei. Contracția puternică poate fi oprită declanșandu-se reflexul parodonto-muscular sau gingivo-muscular.

Modul de transmitere a forțelor: din punct de vedere al transmiterii forțelor sedeosebesc două tipuri de forțe:

A. Forțe fiziologice – axiale sau verticale

– tracțiune

– presiune

B. Forțe nefiziologice

– paraxiale (paraxiale și indirecte):

-orizontale

– tangențiale

– radiale

Forțele axiale: proteza fixa trebuie astfel concepută și realizata încât forțele pe care pe care le transmite să acționeze în axul dintelui.

– Forțele de tracțiune – datorită alimentelor lipicioase, a greutății construcției (Ia maxilar). Aceste forțe sunt complet neutralizate prin modul de agregare al protezelor și prin corecta adaptare și cimentare a lor, dar, mai ales de tehnician, prin modelarea corespunzătoare a machetei viitoarei protezei și prin lustruirea, prelucrarea corectă astfel încât acțiunea alimentelor lipicioase să fie slabă.

– Forțele de presiune: se transmit în axul dintelui stâlp, anulându-se în corticala alveolară prin intermediul ligamentelor alveolare (articulația în gonfoză a dintelui).

– Forțele de basculare și forțele indirecte apar Ia protezele parțiale fixe numai în cazul când acestea cad în afara poligonului de susținerea al lucrării, provocând eliminarea protezei prin decimentare. Pentru zona frontală,brațul forței care tinde să basculeze este direct proporțional cu înălțimea brațului arcului de cerc format de corpul de punte. Astfel, pentru a anula această forță, trebuie incluși în proteză mai mulți stâlpi pentru a mări forța de rezistență.

Forțe paraxiale: sunt nocive, au acțiune distructivă asupra parodonțiului dinților stâlpi, putând determina mobilizarea și pierderea acestora. Ele nu acționează în axul dintelui și, ca atare, nu solicită parodonțiul marginal în mod fizionomic.

 forțe directe – au valoare mică și sunt produse de mișcările rectilinii și ale părților moi;

 forțe indirecte – produse de descompunerea forțelor verticale pe pante cuspidiene.

 forțe indirecte – sunt de-a lungul arcadei și se exercită Ia nivelul feței proximale, prin punctele de contact anulându-se tendința de mezializare a dinților. La acțiunea acesteia participă și parodonțiul dinților vecini preluând această forță,ceea ce face ca diminuarea ei să fie în „pata de ulei". De aceea, Ia refacerea continuității arcadei dentare prin proteza fixă (și mobilă) este obligatoriu și refacerea corectă a punctelor de contact.

Forțele radiale – au direcție sagitală dinspre arcadă spre vestibulul oral, fiind generate de înclinarea axului dinților. Acestea tind să întrerupă continuitatea arcadei, cu efect asupra parodonțiului din zona frontală. Pentru a neutraliza aceste forțe este necesar ca puntea să aibă trei stâlpi aflați în planuri diferite.

Împreună cu elementele de agregare, corpul de punte participă Ia refacerea continuității arcadei dentare, deci Ia transmisia echilibrată a forțelor (prin dispersie).

Echilibrul static al protezei parțiale fixe contra forțelor orizontale se realizează prin utilizarea unui număr crescut de dinți stâlpi în planuri diferite ale arcadei. Aceasta imobilizare trebuie efectuată în minim două planuri în raport cu amplasarea, topografia spațiului edentat și sănătatea parodonțiului.

Statica de ansamblu a construcției piesei protetice se obține astfel:

sprijin linear, pe doi dinți, precar, după Duchange;

sprijin poligonal, triunghiular, pe trei dinți – are stabilitate mai bună, cu condiția ca suprafața poligonului să fie mare;

sprijinul pe mai mult de trei dinți creează condiții de supraechilibru static, satisfăcând și legea lui Roz, atunci cand aceștia sunt în planuri diferite.

stabilitatea structurii protetice depinde și de direcția de implantare a stâlpilor.

Această situație este în echilibru, când forțele se exercită asupra stâlpilor în mod fiziologic. La dinții migrați nu e posibil, deoarece primesc forțe paraxiale.

să nu apară flexiunea corpului de punte. Pentru aceasta corpul de punte nu trebuie să depășească trei elemente odonto-parodontale succesive în zona laterală și excepțional patru, în zona frontală.

echilibrul dinamic trebuie să respecte legea polinomului; Fr≥Fa.

lndicii biomecanici ai dinților sau coeficienții de rezistență biodinamică, după

Axul de insertie ideal trebuie să coincidă cu direcția forțelor de masticație (verticale), cu axul dinților stâlpi și să necesite preparări minime pentru realizarea acestui obiectiv.

Practic, datorită convergențelor dinților maxilari spre cristagalli, la care mai adăugăm și migrările, axul se va obține prin sacrificiul de substanță dentară în scopul anulării individuale divergente și realizarea unor structuri organice paralele între ele.

Agregarea construcției protetice Ia suportul dento-parodontal se realizează prin mijloacele urmatoare:

– Fixarea prin – cimentare,

– colaj,

– elemente dentare ( uruburi)

– Agregarea prin croșete (nu se mai practică).

Principiul homeostazic

Principiul homeostazic impune cunoașterea și reabilitarea homeostaziei întregului sistem. Se respectă prin realizarea unei morfologii care să asigure protecția țesuturilor cu care aparatul protetic parțial fix vine în contact, o transmitere corectă a forțelor Ia nivelul dinților și parodonțiului de susținere, un raport ocluzal static și dinamic corect cu dinții antagoniști. În ansamblu, trebuie realizate rapoarte corecte între elementele sistemului stomatognat care să permită o funcționalitate corectă neuro- musculară.

Pregătirea generală a bolnavului, în cazul protezării are o importanță deosebită, și trebuie să îndeplinească următoarele obiective:

Trebuie să se realizeze o congruență cât mai îndelungată între piesa protetică și țesuturile sistemului stomatognat;

În realizarea protezei fixe, trebuie respectată morfologia care să fie în acord cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, relieful ocluzal, curbele ocluzale, înclinarea planului de ocluzie, planurile înclinate ale articulației temporo-mandibulare;

Nu trebuie modificate constantele de bază ale sistemului: relația de postură, centrică, ocluzia, dinamica mandibulară;

Conceperea protezelor fixe trebuie să aibă în vedere și rata modificării sistemului stomatognat raportat Ia vârsta biologică a bolnavului, pentru a evita discordanța dintre piesa protetică și câmpul protetic.

Neintegrarea în morfologia sistemului stomatognat, a protezelor fixe realizează dezacordul între planurile înclinate cu repercusiuni de disfuncții a întregului sistem stomatognat, devenind un factor iatrogen.

Principiul ergonomic

Principiul ergonomic, care are ca axiomă “adaptarea muncii Ia om și a omului Ia muncă", ne impune ca în timpul fazelor tehnologice:

 să utilizăm instrumentar și materiale corespunzătoare încadrate într-un circuit logic al fazelor de lucru;

 realizarea condițiilor de lucru care să asigure poziția corectă a corpului în timpul lucrului;

 laboratorul să aibă asigurate condiții de iluminare și aerisire necesare și o atmosfera de liniște și de relaxare;

 datele transmise din cabinet prin intermediul amprentelor, înregistrărilor de ocluzie – fazele tehnice ce trebuie respectate strict pentru a nu produce faze intermediare de lucru.

CAPITOLUL III

Principiului profilactic – aplicat în tehnologia de realizare

a protezelor parțiale fixe.

Proteza parțială fixă – este un sistem biomecanic rigid și inert, care se fixează pe un teren biologic capabil de restructurare adaptativă, de aceea trebuie gândit și realizat în raport cu capacitatea de rezistență a parodonțiului marginal și al dinților stâlpi.

Scopul principal este de a identifica cât mai multe corelații între efectul parodonto-profilactic al detaliilor de morfologie coronară reproduse și selectării celor mai eficiente metode de realizare tehnică a acestora.

Prin definiție, o restaurare protetică devine proteză atunci când s-a integrat perfect structurilor vii ale sistemului stomatognat.

Această integrare biologică și mecanică trebuie să satisfacă în totalitate obiectivele profilactice și curative ale tratamentului protetic.

Modul cum se îndeplinesc obiectivele profilactice trebuie regăsit etapă cu etapă în conceperea și executarea protezelor parțiale fixe.

În etapa de machetare se impune respectarea unor reguli de prelucrare care să asigure în final reproducerea în formă corectă a elementelor morfologice parodontoprofilactice:

 dimensiunile și plasamentul ariilor de contact interdentare și conturarea

ambrazurilor;

 prevenirea migrărilor dinților stâlpi, a dinților vecini și a celor antagoniști, prin

realizarea unor contacte dento-dentale normale;

 dimensiunile și rapoartele viitoarei piese unidentare Ia nivel cervical;

 dimensiunile și plasamentul zonelor de maximă convexitate de pe fețele vestibulare și orale ale dinților;

 dimensiunile și modelarea unui relief ocluzal netraumatizat în ocluzie statică și dinamică în condițiile unei perfecte conturări a ariilor ocluzale.

Tot în faza de machetare trebuie asigurate condițiile unei cât mai bune igienizări a viitoarei restaurări protetice. Permanent trebuie avut în vedere că indiferent de materialele utilizate în confecționarea substituientului protetic, a stării lui de suprafață finită, restaurările protetice fixe sunt un suport predilect pentru placa bacteriană. Efectele acestuia asupra unui parodonțiu marginal și așa scos din starea lui firească prin prezența corpului străin, reprezentat de proteteza fixă, vor fi mult mai evidente și cu consecințe mult mai grave.

Condițiile practice de realizare a machetei protezelor fixe presupune lucrul pe model cu bont mobilizabil ce reproduce o substructură organică corect preparată, integrat corespunzător în modelul de ansamblu. Obligativitatea lucrului pe un astfel de model o soluționăm aplicând procedeul Pindex.

Modelajul machetei protezelor fixe trebuie să țină seama dincolo de caracteristicile individuale și de cele de grup și de arcadă astfel încât să reproducă caracteristicile rapoartelor inter și intraarcadice.

O importanță deosebită o reprezintă realizarea reliefurilor fețelor proximale și în mod deosebit a ansamblului morfologic a spațiilor interproximale. Numai pe model cu bont mobil se poate realiza o arie de contact corespunzătoare ca plasament, dimensiune și conformare și a celor patru ambrazuri caracteristice spațiului interproximal. Conformarea corectă a spațiului interproximal previne îmbolnăvirea parodonțiului prin dublu efect: ambrazura cervicală care asigură spațiul corespunzător papilei; protecția de traumă alimentară prin aria de contact.

Plasarea corespunzătoare a ariei de contact permite obținerea ambranzurii ocluzale corecte care protejează parodonțiul de trauma ocluzală.

La nivelul fețelor vestibulare și orale trebuie realizate convexitățile protectoare ale gingiei marginale astfel încât să asigure și protecția Ia bruiajul alimentar cât și igienizarea spațiului respectiv prin curățire sau periaj. Aceste convexități vestibulare și orale trebuie să fie plasate corect și să aibă un relief moderat. Dacă convexitățile sunt exagerate creează un spațiu retentiv perigingival greu de igienizat. Convexitățile cu relief șters permit igienizarea, dar nu elimină traumatismul alimentar gingival.

La momentul actual există o serie întreagă de metode pentru modelajul acestor reliefuri bazate pe analize statistice pe termen lung. Autorii acestor metode recomandă chiar și instrumentarul și timpii de lucru în derularea machetării.

Machetarea reliefurilor interproximale, vestibulare și orale ale protezelor parțiale fixe se subordonează întotdeauna regulilor simetriei. La nivel proximal, simetria se realizează prin faptul că fețele proximale vecine ale dinților adiacenți constituie imaginea în oglindă a uneia față de cealaltă. Această structurare a spațiului interproximal împreună cu modelajul fețelor vestibulare și orale conduc în final Ia obținerea unei arcade continue cu forma și volum corespunzător.

La nivel cervical se adaugă celor enunțate mai sus realizarea unui raport parodontoprotectiv al protezei unidentare cu țesuturile moi înconjurate ale dintelui. Au existat multe preocupări pentru a se putea reproduce pe model o gingie marginală aloplastică care să reproducă dimensional, structural și coloristic gingia naturală. Metodele reproducerii gingiei marginale sunt cunoscute sub denumirea de metode pentru realizarea falsei gingii.

Pentru realizarea unei reale profilaxii a îmbolnăvirilor parodontale, esențială este protecția parodonțiului de trauma ocluzală. Această traumă ocluzală, în cea mai mare proporție, este inițiată în faza de machetare datorită nerespectării unor reguli tehnologice stricte. Utilizarea unui simulator neperformant care de multe ori se asociază cu poziționarea modelelor pe baza unei înregistrari de ocluzie necorespunzătoare nu vor permite niciodată un modelaj ocluzal corect. Această modelare incorectă se manifestă prin prezența unor reliefuri cuspidiene și a unor fose și ambrazuri care vor împiedica realizarea unor contacte dento-dentare stabile atât în raport static cât și dinamic interarcadic.

Elementele de agregare cu margini situate subgingival sunt considerate superioare din punct de vedere estetic și mai sunt indicate în carii cervicale, în cazul coroanelor dentare scurte, în abrazii sau în eroziuni ale treimii cervicale a dinților stâlpi. De asemenea, s-a constatat că marginile situate subgingival nu pot realiza o adaptare perfectă pe dinte a coroanei respective. Între marginea restauratoare și bontul dentar întotdeauna rămâne un spațiu de dimensiuni variabile care constituie o zonă favorabilă depunerii și acumulării plăcii bacteriene ce va determina inflamația parodonțiului marginal.

Numeroase cercetări biochimice și electro-microscopice au arătat că parodonțiul marginal nu este expus infecției microbiene atât timp cât inserția epitelială rămâne intactă. De aceea, se recomandă ca, în cazul elementelor de agregare sub formă de coroane de înveliș cu margini situate subgingival, să se respecte o distanță de 0,7-1,0 mm a marginii coroanei față de fundul șantului gingival, distanță ce menține intactă joncțiunea epitelială.

Despovărarea parodonțiului este foarte importantă, ea fiind prima condiție ce ține de echilibrul static parodontal, astfel că protezele fixe vor trebui executate cu un modelaj ocluzal care să micșoreze pericolul forțelor nocive, asigurând în același timp eficiența funcțională minimă:

 îngustarea dimensiunii vestibule-orale a punților, față de cea a dinților naturali

este o primă măsură de despovărare. Această îngustare ocluzală va fi cu atât mai accentuată cu cât numărul dinților absenți va fi mai mare și numărul dinților va fi mai mic;

 modelajul ocluzal în laboratorul de tehnică dentară va atenua într-o mai mare sau mai mică măsură, în funcție de indicațiile clinice privind starea parodontiului, lungimea edentației, numărul dinților stâlpi și tipul de ocluzie, iar în cabinet se perfectează și articularea interdentară în funcție de mișcările mandibulului. De fapt, se urmărește un modelaj ocluzal individualizat și evitarea contactelor premature sau a infraocluziei între antagoniști;

 a treia măsură de protezare a parodonțiului este realizarea corpului de punte în zona laterală în linie dreaptă, pentru a evita componentele orizontale aplicate în afara poligonului de susținere;

 în zona anterioară, pentru evitarea forțelor nocive ale forțelor orizontale și tangențiale, care nu pot fi anulate total prin modelaj plan sau rectiliniu și prin îngustare, e indicată mărimea numărului de dinți stâlpi spre zonele distale, iar aceștia, dacă se poate să fie în planuri diferite, cu sprijin triunghiular sau poligonal pentru evitarea momentului de basculare.

Aceste teorii relative Ia substratul biologic parodontal al punții este evitarea tuturor condițiilor ce declanșează forțe nocive așa cum sunt bascularea, pendularea, torsiunea.

Lezarea parodonțiului marginal în tratamentul protetic prin punți este ca urmare a greșelilor cronice și tehnice. Când marginea cervicală a elementului de agregare este plasată subgingival și este prea groasă determină iritația marginală a gingiei marginale sau mult mai grav , decalarea atașamentului epitelial cu evoluție rapidă spre parodontopatie.

Marginile prea subțiri nu permit mularea gingiei pe microproteză, lăsând deschis spațiul gingival și nu oferă protecție parodonțiului marginal.

În mod normal, grosimea acestor margini trebuie realizată individualizat, în funcție de preparația Ia colet și de morfologia spațiului gingival, dar trebuie să păstreze un spațiu de 0,7-1,0 mm până Ia presiunea maximă a șantului gingival.

Totodată trebuie acordată o atenție deosebită bizotării și finisării marginilor cervicale în cazul coroanelor ce pătrund subgingival, pentru a nu constitui spine iritative pentru parodonțiu marginal.

Protecția papilei interdentare se realizează prin lăsarea spațiului aferent care este Ia unirea între corpul de punte și elementul de agregare sau între două elemente de agregare. Realizarea corectă a punctelor de contact asigură transmiterea mecanică a forțelor și diminuarea acestora în “pata de ulei. Evitarea nișelor de retenție interproximal, ce favorizează depunerea plăcii, impiedicând autocurățirea, se realizează prin respectarea raportului între lățimea (vestibulo-orală) a feței proximale Ia nivelul punctului de contact și lățimea papilei interdentare.

Prevenirea iritației mucoasei crestei alveolare edentate se realizează prin contact lejer sau crearea unei distanțe minime de 0,5 mm, cât și reducerea contactului, cât mai redus în suprafață, ar putea evita reacțiile mucoasei.

Un alt aspect ce trebuie avut în vedere, în cazul coroanelor de înveliș cu margini subgingivale, îl reprezintă prepararea substructurii organice, în special Ia nivelul coletului, fără să se lezeze festonul gingival sau inserția epitelială a șantului gingivo- parodontal.

În raport cu aspectul joncțiunii dento-protetice, prepararea Ia colet poate fi de mai multe feluri. Prepararea "end-knife" se plasează în general subgingival, dar se poate plasa și juxtagingival sau supragingival, importantă fiind adaptarea perfectă a protezei unitare Ia sustructura organică preparată.

În procesul de turnare a coroanelor ca elemente de agregare, respectiv a punților dentare prin metoda monolit atunci când se aplică coroane metalice sau mixte, cu infrastructură metalică, apar frecvente deformări, tensiuni interne sau inexactități datorită grosimii reduse a marginii machetei, respectiv a coroanei Ia nivelul cervical, în cazul preparării end-knife Ia colet. Chanfrein-ul reprezintă o ușoară dilatare în interiorul dintelui prin realizarea unei curburi interne, cu scopul îngroșării preparației marginii și preparației viitoarei coroane ca element de agregare.

Metoda end-knife chanfreinat reprezintă metoda cu cea mai largă utilizare datorită numeroaselor avantaje create și anume: realizarea grosimii suficiente a marginii coroanelor, evitarea lezării parodonțiului, bizotarea prismelor de smalț în zona marginală și realizarea în final a unui prag în unghi rotunjit foarte deschis.

În cazul preparării substructurii organice pentru coroanele de înveliș semifizionomice, ca elemente de agregare a unei punți dentare, Ia nivelul coletului dinților stâlpi apare obligativitatea creării pragului, cel puțin pe fața vestibulară, urmărindu-se realizarea unei joncțiuni fără denivelări cu pragurile realizate în zonele proximale. Pragul vestibular va fi realizat în conge sau, cel mai recomandat, end-knife chanfreinat și va fi condus dincolo de unghiurile vestibulo-proximale, pentru crearea unei trepte verticale Ia nivelul mijlocului fețelor proximale. Această treaptă are rolul de a imbunătăți retenția și de a asigura spațiul necesar în zona proximală, pentru componenta metalică și cea fizionomică.

De asemenea, pe fața vestibulară pragul va fi înfundat subgingival, sub festonul gingival plasându-se colereta metalică a coroanei mixte. Aceasta are ca scop evitarea contactului mucoasei gingivale cu componenta estetică,ceramică și acrilică a coroanei.

lnfluența corpului de punte în profilaxia parodontală a dinților stâlpi, dar și în prevenirea iritațiilor mucoasei crestei edentate, depinde de: alegerea corectă a tipului de corp de punte, execuția lui tehnică corectă, de relația lui cu elementele de agregare și cu mucoasa crestei.

În acest sens se recomandă o modelare neretentivă a corpului de punte, o prelucrare tehnică cât mai corectă, o lustruire perfectă a feței mucozale a corpului de punte și un contact minim, cât mai redus, dintre aceasta și creasta edentată. Unirea corpului de punte cu elementele de agregare trebuie să se facă Ia o distanță de 2-3 mm de marginea cervicală a elementului de agregare, asigurându-se o bună autocurățire. Se evită prezența unor unghiuri sau muchii ascuțite Ia locul de unire sau a unor denivelări rezultate din modelarea incorectă încă din faza de machetare.

Prelucrarea tehnică cât mai perfectă trebuie avută în vedere în toate fazele tehnice ale algoritmului de realizare a protezelor parțiale fixe (modelare, ambalare, turnare și finisare).

În machetarea unei proteze unidentare printre numeroasele obiective de ordin curativ, obiectivele profilactice capătă o pondere deosebită. Foarte dificil de realizat sunt obiectivele parodontoprofilactice. Această dificultate se poate depăși numai în condițiile unei dotări corespunzătoare, a unei cunoașteri profunde a efectului parodontoprofilactic a fiecărui detaliu morfologic coronar și unei responsabilități profesionale.

contribuția

personală

CAPITOLUL IV

Aplicarea principiului parodonto-profilactic în etapele de realizare a protezelor parțiale fixe

În execuția practică demonstrativă am urmărit în permanență aplicarea principiilor generale de tratament gnatoprotetic, situației de terapie cu ajutorul protezelor parțiale fixe.

Între principii, obiectivele profilactice au o importanță majoră deoarece asigură “conviețuirea" timp îndelungat a protezei parțiale fixe cu structurile biologice ale cavității orale, în condiții de normalitate optimă.

Obiectivele parodonto-profilactice au caracter prioritar deoarece țesuturile parodontale prezintă o vulnerabilitate deosebită Ia acțiunile protezei parțiale fixe. În acest sens trebuie avut în vedere că proteza parțială fixă influențează starea de sănatate parodontală prin:

componenta materială;

rapoartele directe Ia nivel cervical a elementelor de agregare și extremităților proximale ale corpului de punte, precum și modul de solidarizare ale acestuia cu elementele de agregare;

protecția parodontală Ia nivelul extremităților, prin refacerea corectă a reliefurilor coronare, naturale de pe fețele verticale ale dintelui;

protecția parodonțiului Ia agresiunea plăcii bacteriene prin modul de prelucrare a suprafețelor protezei parțiale fixe și asigurarea condițiilor de igienizare corectă.

Analizând aceste obiective parodontoprofilactice se observă că îndeplinirea lor trebuie să ne preocupe în parcurgerea fiecărei etape a algoritmului tehnologic de realizare a protezei parțiale fixe.

De aceea, parcurgând algoritmul tehnologic am încercat evidențierea preocupărilor profilactice pe etapă astfel că, în final, proteza parțială fixă să îndeplinească toate cerințele parodonto-profilactice.

Avantajele certe aduse de tratamentul protetic fix se evidențiază și prin perfecționarea continuă a tehnologiilor de realizare și în mod deosebit a materialelor utilizate.

Din punct de vedere al tehnologiilor, Ia ora actuală s-au acumulat două posibilități

de realizare a solidarizării a corpului de punte Ia elementele de agregare.

O primă posibilitate este creată prin legături labile cum ar fi punțile demontabile, mobilizabile etc. acestea fiind cu indicații și utilizări speciale.

O a doua posibilitate și care este utilizată curent o constituie realizarea legăturilor corp de punte – elemente de agregare rigide permanente. În aceste condiții se pot descrie solidarizarile prin sudare (lipire). Solidarizarea corpului de punte peste elementele de agregare, în prealabil definitivate.

Solidarizarea prin turnarea simultană a tuturor componentalor metalice, ale protezelor parțiale fixe, metodă denumită, "metoda turnarii unite, sau dintr-o bucata".

Ultima metodă s-a impus în practica curenta și datorită frecvenței maxime de utilizatori.

Modelul de realizare tehnologică a protezei parțiale fixe rezultă din indicațiile medicului care în urma examinării pacientului alege tipul de preparare a substructurii organice și amprentare, optim condițiilor pentru aplicarea protezei parțiale fixe.

Examenul pacientului cuprinde: examenul general și loco- regional.

Examenul general, precedat de o scurtă anamneză, își propune să deceleze unele stări patologice cunoscute sau necunoscute de pacient cu o importanță majoră în îndicația de tratament sau, dimpotriva, în contradicție. Restaurarea integrității arcadei cu ajutorul unei punți dentare, impune existența unei stări generale capabile să suporte manevrele de pregătire a dinților stâlpi.

Examenul loco-regional, cu valoare selectivă ,trebuie efectuat sistematic înscriîndu-se printre actele reflexe ale stomatologului. Examinarea cavitații bucale presupune: topografia edentației, dinții desemnați ca stâlpi, dinții antagoniști, aspectul parodonțiului, adâncimea șantului gingival, creasta alveolară, existența cariilor tratate și netratate, contactele premature și interferențele ocluzale. Examinarea clinică a dinților stâlpi este însoțită de examenul radiografic și analiza modelelor de studiu.

Examenul dinților adolescenților cu camere pulpare voluminoase, indică realizarea unor punți provizorii.

Examenul dinților oamenilor în vârstă, cu coroane foarte scurte, mult abrazate, nu conferă o retenție suficientă.

Examenul ocluziei în poziție de intercuspidare maximă, dacă produce forțe cu distribuție inegală asupra dinților, începerea tratamentului este programată numai după ajustarea ocluzală, fie numai după șlefuire sau cu ajutorul unor microproteze al căror relief ocluzal să favorizeze o repartizare egală a forțelor.

Prepararea dinților stâlpi. Această procedura este efectuată cu instrumente abrazive, urmărindu-se un singur scop: obținerea unei forme corecte, specifice pentru tipul de proteza fixa aleasa ca element de agregare și obținerea unui ax de inserție al restaurarii protetice astfel încât toate elementele de agregare să pătrundă simultan pe dinții stâlpi. Axul de inserție poate fi realizat pe model cu ajutorul palalelografului.

Preparațiile dinților vitali se recomandă să fie terminate într-o singură ședință, cunoscându-se tendința de migrare verticală către dinții antagoniști, precum și sensibilitatea dureroasă care apare Ia agenții fizicochimici (mai accentuate Ia pacienții tineri).

Fig. 4.1 Dinții limitanți (1.3, 1.5), preparati pentru coroane mixte metalo-ceramice

Fig.4.2 Instrumentar diamantat pentru prepararea dinților

Fig.4.3. Preparația en conge- indicația de elecție pentru coroanele mixte

Amprentarea. Amprenta dentară reprezintă negativul câmpului protetic înregistrat cu un material de fidelitate corespunzător și conform tehnicii recomandate. Calitățile materialelor de amprentare care influențează direct procesul tehnologic sunt:

să asigure fidelitatea înregistrării detaliilor ;

să aibă un timp cunoscut în care se produc modificările volumetrice și de consistență;

să fie compatibile cu materialele din care se confecționează modelele;

să permită o tehnologie adecvată în realizarea modelelor.

Fig.4.4 Amprenta de arcadă bifazică- Panasil plus(Kettenbach)

Fig,4.5 Câmp protetic pregătit pentru amprentare, 2.1,2.3, 2.6- amprente unitare cu inel metalic și masă termoplastică (pentru proteze unitare fixe)

Încă nu există un material de amprentă ideal cu calități universal valabile pentru toate situațiile. De aceea, s-au produs și încă se mai produc o multitudine de materiale cu diferite indicații clinice și tehnologice.

Din momentul sosirii amprentelor și a înregistrării relațiilor ocluzale și cranio- mandibulare, algoritmul tehnologic debutează cu realizarea modelelor de lucru și montarea lor în simulator.

Întotdeauna confecționarea modelelor este precedată de o serie de manopere în care principiul profilactic se regăsește atât din punct de vedere al principiului de ordin general cât și local. lgienizarea și aseptizarea, controlul și tratamentul specific al amprentelor asigură reproducerea corespunzătoare a tuturor detaliilor anatomo-clinice cuprinse în amprente și care nu constituie altceva decât reproducerea unor substructuri biologice care vor veni în relație cu proteza parțială fixă și cărora, aceasta nu trebuie să le producă nici o traumă de ordin mecanic, fizic sau chimic.

a) lgienizarea constă n:

 îndepartarea prin spălare a sângelui și a salivei: amprentele din hidrocoloizi se spală cu apă rece, celelalte cu apă călduță;

 tratament cu soluții antiseptice (etanolul și metanolul în formele CIS• TRANS, TEHNOSEPT, GLITORAX etc.) aplicate prin: spălare cu jet antiseptic, cufundare în baie antiseptică, stropire cu spray antiseptic. Aceste soluții antiseptice trebuie să aibă și acțiune antivirală. Nu trebuie să altereze calitățile fizico-chimice ale materialelor de amprenta și ulterior ale modelelor.

b) Verificarea amprentei: se adresează depistării eventualelor deformări din timpul manoperelor și defectelor de tipul bulelor de gaz, aer, clivaje, ale straturilor amprentei. Tehnicianul dentar este obligat să examinaze amprentele și să citească indicațiile scrise pe fișă în legatură cu forma corpului de punte, materialul, tipul fizionomic iar în cazul de față parțial fizionomic.

Examinarea amprentei constă în:

 verificarea integrității;

 dacă dinții antagoniști sunt bine reprezentați;

 dacă ocluzia este corectă.

c) Tratamentul specific în vederea realizării modelelor

hidrocoloizii ireversibili, cu care de regulă se amprentează arcada antagonistă, se mențin în soluție alcalină 10-15 minute arcada pentru neutralizarea Ph-ului acid (sunt săruri ale acidului alginic}, alaun 4%, sulfat de Zn sau sulfat de K 2% și formarea unei pelicule Ia suprafața care să împiedice trecerea apei din amprentă în model;

amprentele din elastomeri se usucă perfect;

amprentele din materiale termoplastice se usucă și trebuie menținute Ia distanță față de orice sursă de căldură.

Fig.4.6a. Model de arcada cu bonturi mobilizabile Fig.4.6.b Model de lucru cu componete metalice adaptate pe bonturi. Procedeul Pindex.

Modelul reprezintă copia fidelă a câmpului protetic reprodusă cu materiale corespunzătoare pe baza unei amprente corecte. Modelul este realizat din ghips special.

Dinții pregătiți pe care se modelează macheta, sunt mobilizabili în soclul modelului. Prin aceasta se creează posibilitatea efectuării unor manevre și de control al machetei față de dinții vecini, în special în zona cervicală. Condițiile practice de realizare a machetei protezei parțiale fixe presupune lucrul pe model cu bont mobilizabil ce reproduce o substructură organică corect preparată, integrat corespunzator în modelul de ansamblu. Obligativitatea lucrului pe un astfel de model o soluționam aplicând metoda cu pinuri.

Astfel se reproduce exact aria de contact interproximală, relief cu importanță profilactică majoră asigurând raportul intraarcadic echilibrat a substitutului protetic, deoarece se asigură transmiterea forțelor orizontale întregii arcade dentare.

arie de contact corect executată asigură profilaxia cariei dentare prin eliminarea retenției alimentare și o corectă profilaxie parodontală prin crearea spațiului pentru papila interdentară sub forma de ambrazuri cervicale.

Realizarea modelului mobilizabil în cazul de fata prin metoda care utilizează pini

Pinurile sunt dispozitive prefabricate, metalice sau plastice, formate dintr-o porțiune retentivă pe care se edifică modelul substructurii preparate și un segment de poziționare.

Pinurile se clasifică în funcție de segmentul de poziționare:

 pinuri fără teacă, care au segmentul de poziționare tronconic cu o față plană ce asigură reperul de poziționare și împiedică rotația modelului unital în modelul de ansamblu (de fapt în soclu).

 pinuri cu teacă, al căror segment de poziționare are fețele paralele care se introduc în teci cu pereți identici. Aceste tipuri de pinuri s-au folosit și în cazul prezentat.

 pinuri cu teacă și segment de poziționare tronconic și care se introduc în teci cu aceeași formă. Pentru a împiedica rotația pinului principal se asociază cu un al doilea pin mai mic în dimensiune. Rezultă astfel un pin cu segment de poziționare dublu. Pentru a împiedica rotația tecii, acestea sunt prevăzute cu aripioare laterale sau alte reliefuri retentive, antirotative.

În situația prezentată folosindu-se pinuri, pe lângă exigențele de exactitate și fixitate a pinurilor, se urmărește și realizarea paralelismului între pinuri. Paralelismul se poate obține prin mai multe metode.

Metoda folosită în cazul prezentat este metoda anselor de sârmă. Utilizează pinuri care au un orificiu în vârful segmentului de fixare. Ansele de sârma se fixează cu un vârf în orificiul respectiv și cu celălalt prin înțepare, în marginile amprentei.

Fig4. 7. Model de arcadă cu pinuri metalice,după mobilizarea bonturilor din soclul din material plastic

Confecționarea soclului

După întărirea materialului de model din amprentă, se îndepărtează sistemele de fixare în poziție paralelă a pinurilor. În locul amprentei se trasează un șant de ghidaj. Se izolează prin scufundare 5 -10 minute în apă sau ulei de vaselin suprafața gipsului și a pivoturilor. În continuare, din același ghips, tot pe măsuța vibratorie se toarnă soclul modelului. Soclul se poate direct în amprenta după cofrare sau în conformatoare de soclu.

Când modelul este întărit, se îndepărtează cofrajul și se demulează amprenta. Prin secționare cu ferăstrăul sau cu aparate speciale de tăiere se separă fiecare model unitar până Ia joncțiunea model-soclu. Modelul unitar se mobilizează astfel: se reperează vârful pinului și se împinge cu un instrument în sens ocluzal. Se combină cu mișcări de împingere executate cu vârful spatulei Ia nivelul antului de ghidaj.

Montarea modelelor în simulator

Pentru realizarea urmatoarelor faze tehnologice, modelele trebuie "montate" în simulator.

Corectitudinea presupune realizarea de modele pe bază de amprente globale în trei timpi, ale arcadelor dentare care se montează în simulator pe baza cheii de ocluzie sau înregistrării cu arcul facial. Montarea în simulatorul total adaptabil sau semiadaptabil se impune, în special, în realizarea de proteze parțiale fixe și nu numai.

Succesiunea etapelor în montarea modelelor în simulator este urmatoarea:

 montarea modelului maxilar în brațul superior al simulatorului cu ajutorul unei mase de ghips sau al sistemelor speciale de fixare a modelelor în conformator;

 se răstoarnă simulatorul cu arcada maxilară pe masa de lucru și brațul mandibular este ridicat ;

 se fixează cheia de ocluzie pe modelul maxilar și poziționăm modelul mandibular pe baza acestei chei. Se aplică o masă de ghips pe baza modelului mandibular și se coboară brațul mandibular astfel ca masa de ghips să solidarizeze brațul Ia model.

Dacă a fost efectuată înregistrarea cu arc facial de transfer, aceasta va servi Ia programarea simulatorului până în momentul fixării modelului maxilar. Se îndepărtează de pe simulator înaintea montării modelului mandibular.

Fig.4. 8. Modele montate în simulator

Fig.4. 9. Componente metalice placate ceramic

Macheta corpului de punte

Macheta corpului de punte se realizează diferit pentru fiecare tip de corp de punte, în cazul prezentat fiind o proteză parțială fixă mixtă format din infrastructura metalică și fațetele din acrilat.

Fig.4. 10. PPFmax – raport tangențial modelaj parodonto-profilactic.

După cum se vede în fig.4.10 proteza parțială fixă este situată superior Ia maxilar. Contactul corpului de punte cu creasta edentată este în raport linear tangențial cu versantul vestibular al crestei (fig.4.10).

Suprafața mucozală este redusă, împreună cu fața orală formează o pantă oblică tangentă Ia creasta alveolară.

Creasta edentată este lată deci contactul corpului de punte este plasat mai aproape de muchia crestei, pentru ca spațiul triunghiular ce apare între creastă și corpul de punte să fie cât mai deschis, permițând autocurățirea și curățirea artificială.

Fig.4.11 Componenta metalică PPF

În faza de machetare trebuie asigurate condițiile unei cât mai bune igienizări a viitoarei piese protetice. Permanent trebuie avut în vedere că indiferent de materialele utilizate în confecționarea substituientului protetic, a stării lui de suprafața finită, protezele parțiale fixe sunt un suport predilect pentru placa bacteriana. Efectele acestuia asupra unui parodontiu marginal și așa scos din starea lui fireasca prin prezența corpului strain, reprezentat de proteză, vor fi mult mai evidente și cu consecințe mult mai grave.

Modelajul machetei protezei parțiale fixe trebuie să țină seama dincolo de caracteristicile individuale și de cele de grup și de arcadă astfel încât să reproducă caracteristicile individuale și cele de grup, și de arcadă astfel încât să reproducă caracteristicile rapoartelor inter și intraarcadice.

Așa cum am spus o importanță deosebită reprezintă realizarea reliefurilor fețelor proximale și în mod deosebit a ansamblului morfologic a spațiilor interproximale. Numai pe model cu bont mobil se poate realiza o arie de contact corespunzătoare ca plasament, dimensiune și conformare și a celor patru ambrazuri caracteristice spatiului interproximal. Conformarea corectă a spațiului interproximal previne îmbolnăvirea parodontiului prin dublu efect: ambrazura cervicală care asigura spațiul corespunzător papilei; protecția de trauma alimentară prin aria de contact.

La nivelul fețelor vestibulare și orale trebuie realizate convexitățile protectoare ale gingiei marginale încât să asigure și protecția Ia burajul alimentar cât și igienizarea spațiului respectiv prin curățire sau periaj. Aceste convexități vestibulare și orale trebuie să fie plasate corect și să aibă un relief moderat. Dacă convexitățile sunt exagerate creează un spațiu retentiv perigingival greu de igienizat. Convexitățile cu relief șters permit igienizarea dar nu elimină traumatismul alimentar gingival.

La momentul actual există o serie întreagă de metode pentru modelajul acestor reliefuri bazate pe analize statistice pe termen lung. Autorii acestor metode recomandă chiar și înstrumentarul și timpii de lucru în derularea machetării.

Machetarea reliefurilor interproximale, vestibulare și orale ale protezelor parțiale fixe se subordonează întotdeauna regulilor simetriei. La nivel proximal, simetria se realizează prin faptul că fețele proximale vecine ale dinților adiacenți constituie imaginea în oglindă a uneia față de cealaltă. Această structurare a spațiului interproximal împreună cu modelajul fețelor vestibulare și orale conduc în final Ia obținerea unei arcade continue cu formă și volum corespunzător.

La nivel cervical se adaugă celor enunțate mai sus realizarea unui raport parodontoprotectiv al protezei unidentare cu țesuturile moi înconjuratoare ale dintelui. Au existat multe preocupări pentru a se putea reproduce pe model o gingie marginală aloplastică care să reproducă dimensional, structural și coloristic gingia naturală. Metodele reproducerii gingiei marginale sunt cunoscute sub denumirea de metode pentru realizarea falsei gingii.

Fig. 4.12. Aspect zona laterlă de realizare a protecției parodontale

Pentru realizarea unei reale profilaxii a îmbolnăvirilor parodontale esențială este protecția parodonțiului de trauma ocluzală. Această traumă ocluzală, în cea mai mare proporție, este inițiată în faza de machetare datorită nerespectării unor reguli tehnologice stricte. Utilizarea unui simulator neperformant care de multe ori se asociază cu poziționarea modelelor pe baza unei înregistrări de ocluzie necorespunzătoare nu vor permite niciodată un modelaj ocluzal corect. Această modelare incorectă se manifestă prin prezența unor reliefuri cuspidiene și a unor fose și ambrazuri ocluzale care vor împiedica realizarea unor contacte dento•dentare stabile atât în raport static cât și dinamic interarcadic.

Pregătirea machetei pentru ambalare – sunt două situatii perfect distincte:

a) macheta se ambalează odată cu modelul duplicat;

b) macheta se ambalează/ îndepărtează de pe model;

Prima situatie este fără reproș, dar este mai puțin utilizată decât a doua deoarece este mai laborioasă, cu un consum crescut de materiale intermediare și neintegrată ca manoperă de rutină de foarte mulți practicieni.

Fig 4.13 Componentele metalice – PFU, PPF laterală maxilară adaptate pe model

În cazul prezentat este folosită cea de a doua metodă, aceasta fiind și cea mai utilizată.

În cazul prezentat de noi este vorba despre o proteză parțială fixă mixtă formată din infrastructură metalică și componenta fizionomică.

Componenta fizionomică de placare se realizeză prin polimerizarea masei acrilice aplicata pe infrastructura metalică.

Pe infrastructura metalică se relizează macheta componentei estetice, se ambalează împreună pentru a se realiza tiparul. În acest tipar se polimerizează masa acrilică.

Machetarea infrastructurii metalice se realizeză pe modelul unitar mobilizabil, model realizat din gips dur. La machetarea porțiunii metalice totul se realizează după algoritmul cunoscut , singura deosebire este că Ia nivelul feței vestibulare, întotdeauna se modelează loja pentru materialul fizionomic și microretenții. La nivel cervical cu prag deschis (140°- 145°) chanfrein sau congé (100° -110°), în fundul de sac se plasează numai coreleta metalică. În preparațiile largi cu prag, joncțiunea poate fi dento•metalică spre dinte, iar vestibular dento-acrilică.

Pentru coroanele (ca elemente de agregare) metalo-acrilice se crează retentivități. Retenționarea materialului fizionomic acrilic rezultă din morfologia de ansamblu a suprafeței metalice: macroretenții sub formă de perle, ceea ce am folosit în cazul prezentat, anse, plase realizate din ceară sau din rășini sintetice, solzi de pește, cristale solubile sau insolubile, cavități retentive. Este obligatorie realizarea lor în faza de machetare.

Machetarea canalelor de turnare și a rezervorului de metal topit: Machetarea canalelor de turnare se pot obtine utilizând :

tije metalice din oțel inoxidabil acoperite cu un strat subțire de ceară pe toată suprafața lor care să permită îndepărtarea lor prin încălzire;

tije prefabricate din mase plastic

tije din ceară (metoda Heraeus) – metoda folosită și în cazul prezentat.

Pe fiecare element se aplică, în 1/3 ocluzală a fațetei palatinale, perpendicular, câte o tijă lungă de 2-4 cm cu diametrul de 3 mm, care reprezintă macheta canalelor secundare de curgere a aliajului.

La extremitatea Iiberă a acestor tije se aplică o tijă cu diametrul de 5 mm, care va avea o direcție paralelă cu macheta corpului de punte și reprezintă macheta canalului intermediar de curgere a aliajului lichid.

La această tijă sunt aplicate două tije ușor curbate care se unesc, reprezentând macheta canalelor principale de curgere a aliajului. Unirea tijelor de turnare cu tija intermediară nu se execută în unghiuri drepte.

Ansamblul tije intermediare – tije secundare se plasează în centrul fierbinte al tiparului denumit axul termic al tiparului. Fiecare tijă secundară este însoțtită de două tije de evacuare a gazelor plasate diametral opus și care se deschid Ia nivelul conului de turnare sau se pot termina în masa tiparului.

Degresarea machetei

Se realizează pentru toate suprafețele realizate cu un aport de ceară, inclusiv a tijelor de turnare. Are ca scop, pe langă completarea finisării, și reducerea tensiunii de suprafață a machetei, astfel încât materialul de tipar se mulează perfect pe suprafața detensionată a machetei, determinând piese finite cu o stare optimă de suprafață. Pentru degresare se utilizează un solvent al acizilor grași (alcool, neofalină, cloroform, xilol, toluen) îmbibat într-o buletă de vată. Sunt și soluții speciale de tip Waxit care diminuează riscul de a modifica dimensional macheta prin utilizarea agresivă a degresanților.

Fig.4. 14 Machetele pregătite pentru ambalare (degresate,detensionate)

Detensionarea machetei

lndiferent de tehnică, material sau starea în care se aplică ceara, considerăm detensionarea machetei o fază tehnică obligatorie. Există tendința de a se renunța Ia această fază din motive de operativitate și, de ce nu, din ignoranță. O metodă rapidă de detensionare este aceea de a scufunda ansamblul model-macheta în apă Ia 37°C, timp de 30 de minute.

Metoda prezintă riscul nesincronizării dilatării modelului cu a masei de ceară în final modificându-se dimensional macheta.

O metodă cu rezultate constant bune, dar care consumă timp este aceea a menținerii machetei pe model Ia temperatura camerei (23°C), timp de 12-20 de ore.

Metoda menținerii numai a machetei timp de 30 de minute în baie de apă Ia 37°C are un dezavantaj major și anume îndepărtarea machetei de pe model. Cu toate acestea, în foarte multe situații este o metodă predilectă.

Ambalarea. Operația de realizare a tiparului este cunoscută sub numele de ambalare. Pentru realizarea tiparului sunt folosite mase de ambalat specifice fiecărui aliaj sau unui grup de aliaje metalice. Masa de ambalat prezintă coeficientul de dilatare egal cu coeficientul de contractie al aliajului și rezistă Ia temperatura de turnare.

Ambalarea machetei a fost realizată prin tehnica ambalării într-un singur timp. Se efectuează în machete metalice speciale cunoscute sub numele de mufe. Prepararea masei de ambalat, turnarea și vibrarea se fac cu ajutorul vacuum-malaxorului, pentru a asigura o mai bună omogenizare și densitate prin eliminarea bulelor de aer. Așezarea machetei de ceară în chiuvetă este determinată de repartiția temperaturii în interiorul acesteia în timpul procesului de turnare și de solidificare a aliajului. În centrul tiparului există o zonă cu cea mai fierbinte temperatură, în momentul turnării aliajului topit. În această zonă trebuie plasate canalele de turnare, astfel canalele de turnare au și rolul de rezervor de aliaj lichid (bila de contracție). Macheta trebuie plasată într-o zonă mai rece, de unde începe procesul de solidificare. Prin pereții chiuvetei și ai tiparului, după turnare, are loc o pierdere de temperatură, urmată de solidificarea aliajului. Așezarea optimă a machetei este în zona intermediară, între zona cea mai fierbinte și cea mai rece a chiuvetei. În acest mod solidificarea metalului topit de Ia aparatul de topit înspre rețeaua de canale de turnare se face uniform.

Figura 4.15 Ambalarea machetei

Într-o secțiune verticală tiparul apare astfel: de Ia pâlnia de turnare pornesc două canale principale cu lungime de cca. 10-15 mm care duce spre un canal orizontal (intermediar), paralel cu tiparul corpului de punte. De Ia acest canal orizontal, pornesc perpendicular mai multe canale secundare: numărul lor este egal cu numărul elementelor corpului de punte.

Tratamentul termic al tiparului. Înainte de turnare sunt necesare două operațiuni: pregătirea tiparului și turnarea propriu-zisă.

Pregătirea tiparului constă în preîncălzire și încălzire.

Preîncălzirea. După ambalare Ia circa o oră, tiparul se introduce Ia preîncălzit într-un cuptor de preîncălzire, unde temperatura se ridică în 60 minute Ia 300-400°C. Mufa este plasată cu conul de turnare în jos și, progresiv, pe măsura creșterii temperaturii, ceara se topește și curge, apoi arde inclusiv rașinile folosite Ia tije sau Ia macheta propriu-zisă. Tiparul se usucă prin evaporarea apei Ia temperatura de peste 100°C.

Odată cu finalizarea preîncălzirii, se consideră tiparul constituit și se continuă cu etapa următoare de pregătire a tiparului pentru turnare.

Încalzirea. Scopurile acestui tratament sunt: uscarea deplină a tiparului și evacuarea gazelor și a resturilor organice din pereții tiparului, inițierea dilatării termice, apropierea de temperatura pe care o are aliajul în stare topită.

Tratamentul termic se realizează prin reglajul cuptorului in încalzire, astfel încât să se respecte un grafic de evoluție termică. Când se urmărește realizarea deplină a dilatării hidroscopice se aplică tehnica hidroscopică, indicată maselor de ambalat pe baza de sulfati. Mufa se potrivește cu conul în jos și timp de o oră se ridică treptat temperatura Ia 650-700°C. Se continuă încă 30 de minute Ia acestă temperatură. Dacă masele de ambalat pe bază de sulfati se încălzesc peste 700 °C, are loc descompunerea SO4 cu degajarea de sulfuri care, ulterior vor contamina aliajul.

Turnarea metalului în tipar

Turnarea cuprinde mai multe faze: topirea materialului și întroducerea materialului in tipar.

Alegerea sursei de energiei termică necesară fluidizării metalului se face după aceleași criterii ca Ia alegerea masei de ambalat și anume aliajul dentar de confecționare. În plus, se va lua în considerare locul de topire.

Metalul se va topi:

în conul de turnare al mufei (conformatorului);

în creuzet, separat de mufă și apoi transferat în aceasta

Fuziunea în conul de turnare necesită un con de turnare mai puțin profund, în timp ce fuziunea în creuzet necesită un con de turnare mai profund.

În cazul de față, pentru topirea aliajului s-a folosit energia rezultată din activitatea curenților de inducție. Creuzetul cu metalul topit este plasat în interiorul unei bobine de inducție. Pentru aliajele comune (nenobile) se folosesc creuzetele din ceramică ce se încălzesc în aceeași măsură cu tiparul. Curenții de inducție străbat simultan creuzetul și metalul. Au o frecvență de 1-1,5 MHz și se utilizează în condiții de automatizare. Determină temperaturi de până Ia 2000°C, topirea în mediu de gaze inerte eliminând oxidarea și, în plus, temperatura este reglată precis pentru punctul de fuziune al aliajului.

lntroducerea aliajului topit în tipar – definită ca turnare propriu zisă. Momentul optim al introducerii în tipar este apreciat, prin apariția unei mișcări circulare a aliajului fluid cu un luciu puternic de suprafață.

Fig. 4.16a. Componenta metalică turnată corect(secțiune tipar)

Fig.4.16b Protezele unidentare pe bonturi

Există doi factori care determină corectitudinea umplerii tiparului:

fluiditatea aliajului, dependentă de compoziția chimică,

temperatura de topire;

temperatura tiparului în momentul turnării, forța și timpul de antrenare a metalului topit In tipar;

Forța gravitațională nu are utilizare în cazul turnării aliajelor dentare. Trebuie apelat Ia alte tipuri de forțe care sunt determinate de aparate diverse.

În cazul prezentat s-a folosit centrifuga automată care folosește forța centrifugă. Acționează pe principiul forței centrifuge determinată de rotirea tiparului în plan orizontal.

Centrifuga automată este acționată de curentul electric. Totul se succede conform programării elementelor de automatizare.

 topirea aliajului în creuzet ceramic sau grafit prin curenții de inducție;

 rotația se declanșează automat în momentul fluidificării aliajului.

Dezambalarea și prelucrarea piesei protetice turnate

Tiparul este lăsat să se răcească lent, 4-5 minute, Ia temperatura camerei, până Ia dispariția culorii roșu-cireașă și apoi este scufundat brusc în apă. Această scufundare produce dezagregarea masei de ambalat și îndepărtarea ei de pe suprafața turnată.

lndepărtarea masei de ambalat se execută cu un instrumentar de mână (spatulă), instrumentar abraziv-rotativ și prin sablare.

Sablarea se execută cu un aparat în a cărui incintă suprafața turnată este supusă unui jet de presiune de 4-6 bari. Jetul este format din aer comprimat și particule de cuarț coridon sau plastic. În tehnologia stomatologică, sablarea are un dublu scop :

– curățirea suprafeței metalice de masă de ambalat și oxizi;

– de tratament special al suprafețelor metalice în vederea placării cu materiale fizionomice (cazul de față).

Se execută diferențiat conform anumitor tehnici sau după cum impune materialul de placare (ceramică, acrilat). Principiul este acela și, dar se selectează pulberea dupa compoziție și mărime.

Prelucrarea propriu-zisă și lustruirea piesei protetice

Fig.4.17 Componenta metalică prelucrată pentru placarea polimerică

Prelucrarea propriu-zisă urmărește îndepărtarea asperităților mari, grosiere, a tijelor de turnare de pe suprafețele microprotezelor (ca elemente de agregare), fără a îndepărta asperitățile superficiale de pe fața internă, destinate cimentării și micro și macroretențiilor de pe fața externă, necesare placării cu material fizionomic.

Prelucrarea se execută prin:

așchiere, cu ajutorul instrumentelor prevăzute cu dinți sau lame tăietoare. Acestea sunt freze dentare: instrumente rotative care au o porțiune activă pe a cărei circumferință sunt plasate elemente tăietoare. Partea inactivă, tija, se fixează de piesa de mână rotativă.

abraziune, cu instrumente abrazive constituite din conglomerate de particule abrazive. Fiecare particulă are o muchie ascuțită care execută acțiunea tăietoare.

Pentru prelucrarea grosieră se utilizează instrumentar abraziv cu granulație mare. Apoi, prin alegerea de granulații mai mici se obțin suprafețe tot mai netede.

Prelucrarea infrastructurii metalice trebuie să fie realizată cu degajarea tuturor spațiilor parodonto-profilactice, cu dimensionarea corectă a coreletei metalice Ia coroana mixtă.

Fiind un aparat protetic parțial fix, trebuie să se aibă în vedere eventualele surplusuri de material acrilic care ar putea veni în contact cu părțile moi, acestea fiind eliminate.

Zone de atenție – zona sulculară, în care acrilatul nu trebuie să fie în contact, să nu existe exces de acrilat peste substructura metalică pe fața mucozală.

Pasta de piatră ponce cu apă realizeaza prelustruirea. Pasta ponce este vehiculată de filtzuri de bumbac.

Lustruirea mecanică este manopera prin care se obține o stare de suprafață corespunzătoare, asemănătoare “luciului de oglindă". Este executată manual și presupune: îndepărtarea cu un jet de apă pastei de prelustruit, apoi cu pufuri rotative de bumbac fixate Ia electromotor se aplică pasta de lustruit. Pastele de lustruit sunt pe bază de oxizi metalici abrazivi (oxizi de tier sau de crom). Lustrul final se realizează cu discuri de lână (pâslă). Aparatul protetic parțial fix trebuie foarte bine lustruit mai ales pe partea mucozală, acesta venind în contact permanent cu creasta edentată.

Fig.4.18 PPF-metalo-ceramica. Rezultat final

Fig.4.19 PTF –metalo-ceramică finite pe modelul de lucru

Pacienta C.M., în varstă de 56 ani, s-a prezentat în cabinetul nostru acuzând tulburări fizionomice și de masticație datorate complicațiilor cariei dentare. Pacienta dorește în primul rând refacerea funcției masticatorii și a aspectului fizionomic.

Anamneza nu a semnalat antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu importanță stomatologică. Antecedentele personale stomatologice sunt irelevante, deoarece nu s-a mai adresat niciodată medicului stomatolog.

Examen clinic general:

Pacienta prezintă dezvoltare normosomă, sistem nervos echilibrat. A fost cooperantă încă de la începutul tratamentului.

Examen loco-regional:

Examen exo-oral

La inspecție am observat:

– din norma frontală: facies rotund, simetric, tegumente normal colorate, etajele feței proporționale, șanțurile peribucale de aspect normal, roșul buzelor de aspect normal.

– din norma laterală: profil drept, raportul buzelor normal.

La palpare am constatat integritatea contururilor osoase, punctele de emergență al nervului trigemen și punctele sinusale nedureroase, tonusul muscular normal, ganglioni nepalpabili.

Examinarea articulației temporo-mandibulare ne relevă deschiderea gurii în limite normale, excursia mentonului facându-se lin, în arc de cerc, fără devieri. La palparea condililor preauricular nu am constatat salturi și nu sunt prezente cracmente sau crepitații.

Examenul exo-oral nu ne furnizează date cu semnificație patologică.

Examenul endo-oral

Mucoasa buzelor, a fundurilor de sac, alveolară, a palatului, limbii și planșeului este normal colorată, fără formațiuni patologice. Bridele și frenurile sunt normale inserate. Saliva este limpede, incoloră, iar papila canalului Stenon este de aspect normal. Bolta palatină are adâncime medie. Limba prezintă mobilitate și tonicitate normală, fără formațiuni patologice.

Examen odontal:

Formula dentară:

Examen parodontal:

La examenul parodontal am constatat ca mucoasa gingivală este ușor congestionată la nivelul grupului frontal mandibular, cu depozite de placă și tartru pe fețele linguale.

Examenul ocluziei:

Examenul static al ocluziei

Incisivi:

Sagital: treaptă sagitală de 3mm

Transversal: linia interincisivă inferioară deviată spre dreapta cu 1 mm

Vertical: acoperire de 1/3

Canin dreapta:

Sagital: –

Transversal: –

Vertical: –

Canin stânga:

Sagital: raport neutral.

Transversal: treaptă sagitală de 3mm

Vertical: acoperire 1/3

Molar 1 dreapta:

Sagital: –

Transversal: –

Vertical: –

Molar 1 stânga:

Sagital: raport neutral

Transversal : circumscriere

Vertical: contact cuspid-fosă.

Examenul dinamic al ocluziei:

1. Închiderea gurii se realizează într-un singur timp și rectiliniu.

2. Mișcarea de propulsie se realizează cu participarea lui 1.2., 1.1. și a lui 2.1. cu 2.2.

Mișcarea de lateralitate dreaptă prezintă ghidaj lateral de grup, fără participarea caninului, fără interferențe active sau pasive, producându-se dezangrenarea dinților cuspidați atât pe partea activă, cât și pe partea inactivă. Mișcarea de lateralitate stangă prezintă ghidaj lateral de grup, fără interferențe active sau pasive, producându-se dezangrenarea dinților cuspidați atât pe partea activă, cât și pe cea inactivă.

Examenul functiilor:

1. Fizionomia este modificată.

2. Autoîntreținerea perturbată.

Diagnostic

1. Dg. oncologic: la examenul oncologic preventiv nu s-a depistat nici o leziune cu potențial oncologic.

2. Dg. odontal: leziuni carioase multiple, simple, parțial tratate corect.

3. Dg. edental: arcada superioară prezintă o edentație latero-fronto-laterală

4. Dg. funcțional: afectarea funcțiilor fizionomice, fonetice și de autoîntreținere.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt restabilirea funcțiilor perturbate (masticație, fizionomie)

Tratament preprotetic

În primul rând, pacienta a fost informată asupra soluțiilor de tratament, a avantajelor și dezavanatajelor și a riscurilor existente.

Tratament protetic definitiv

Am optat pentru realizarea unei punți metalo-ceramice, având ca dinți stâlpi 1.6, 1.4, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.6. Ca retentori am folosit coroane de înveliș mixte metalo-ceramice. Înainte de începerea șlefuirii dinților am luat o amprentă cu silicon chitos Zeta Plus (Zermack) in vederea realizării unor dispozitive corono-radiculare pe 2.1, 2.2, 2.3.

Metoda de lucru

Prepararea dinților stîlpi

După cimentarea definitivă a dispozitivelor corono-radiculare pe 2.1, 2.2, 2.3, am trecut la prepararea dinților stîlpi. Am stabilit axul de inserție al punții, am început preparațiile cu realizarea șanțurilor de orientare, cu ajutorul unor instrumente diamantate calibrate cilindro-conice cu vârf ascuțit.

Apoi am realizat șlefuirea biofuncțională a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Am redus zona gingivală restantă până la distanța de 1 mm de creasta gingiei liberă. Cu ajutorul unor freze cilindro-conice din carbură de tungsten am netezit suprafețele și am conformat pragul gingival.

Șlefuirea suprafețelor proximale am practicat-o cu freze de turbine diamantate efilate, subțiri.

Șlefuirea reducțională am realizat-o până la deretentivizarea fețelor proximale. Șlefuirea suprafeței palatinale a fost de 1-1,2 mm, pentru ca suprafața palatinală s-a confecționat metalo-ceramică.

La nivelul coletului am preparat un prag drept cu bizou. Prepararea pragului am realizat-o simultan cu prepararea fețelor axiale, folosind freze diamantate de turbine de formă cilindrică sau cilindro-conică cu vârf plat.

Figura nr. 1

Amprentarea

Am trecut la amprentarea propriu-zisă, am optat pentru o amprentă arcadică cu gura deschisă prin tehnica de spălare. Amprenta primară am luat-o cu silicon chitos Zeta Plus (Zermack) în lingură standard. Dupa priza și dezinserția amprentei am realizat prelucrarea corectă a acesteia, îndepărtând cu un bisturiu langhetele interdentare și zonele corespunzatoare spațiilor retentive subecuatoriale interdentare. Am aplicat siliconul fluid Oranwash L (Zermack) în amprenta primară pregătită. Am reinserat amprenta, iar după priza materialului și dezinserție am verificat corectitudinea ei. Amprenta arcadei antagoniste am luat-o cu alginat Ypeen (Spofa) în lingură standard, iar amprenta ocluziei cu ceară.

Proba scheletului metalic

Am apreciat ca fiind corespunzatoare inserția scheletului pe dinții stâlpi, retenția, raportul dintre conturul gingivo-cervical al marginilor retentorilor și preparația cervicală a dinților stâlpi, stabilitatea și adaptarea scheletului și relațiile de ocluzie cu dinții vecini și antagoniștii.

Figura nr. 2

Alegerea culorii

Împreună cu tehnicianul dentar și pacientul, la lumina naturală, dar nu în lumina directă a soarelui, am ales culoarea ceramicii ce va fi arsă pe scheletele metalice. S-a ținut cont de culoarea celorlalți dinți. Am ținut dintele din cheia de culori în aceeași poziție cu a dintelui natural și am privit perpendicular pe suprafața frontalilor inferiori. Fiecare determinare a durat mai puțin de cinci secunde, pentru a evita schimbarea perceperii ochiului. Pentru a discrimina strălucirea culorilor, am privit cu ochii întredeschiși. Ținând cont și de variația culorilor pe arcadă, amintite în partea generală, am ales, de comun acord cu pacientul și tehnicianul dentar, pentru coroanele dinților laterali culoarea cu codul A2, pentru colete A3.

Scheletul metalic a fost trimis înapoi în laborator pentru arderea ceramicii: stratul de opac și cele de dentină.

Proba ceramicii neglazurate

Înainte de arderea ultimului strat de ceramică – smalțul, se mai pot face retușări, în situația în care culoarea nu corespunde cerințelor fizionomice. Am aplicat lucrarea protetică pe bonturi și am verificat, pe langă culoarea ceramicii utilizate, pe care am considerat-o adecvată, și inserția lucrării și rapoartele de ocluzie cu dinții vecini și antagoniști. Pentru verificarea culorii masei ceramice, am respectat aceleași principii ca și la determinarea culorii, urmărind în plus să nu transpară stratul de metal prin masa ceramică, fapt care ar duce la compromiterea esteticii.

Am verificat rapoartele de ocluzie dinamică: la închiderea în PIM nu am depistat contacte premature sau interferențe.

Întrucât și noi și pacientul am fost satisfacuți de aspectul și funcționalitatea lucrărilor, acestea au fost trimise în laborator pentru arderea smalțului și finisare.

Verificarea adaptării protezei

După ce am curățat și dezinfectat lucrarea protetică și dinții, am aplicat puntea pe dinții stâlpi. Am apreciat funcționalitatea punctelor de contact interdentare ca fiind corespunzătoare, cu ajutorul hârtiei de articulație. Distanța dintre punctele de contact a permis trecerea cu o ușoară rezistență.

În continuare, am urmărit calitatea închiderii marginale cu ajutorul sondei dentare, prin mișcări în sens ocluzo-cervical, pe toată circumferința liniei marginale, la nivelul fiecărei preparații. Am apreciat adaptarea la nivel cervical în sens transversal, vertical și joncțiunea dento-protetică ca fiind corespunzătoare.

Stabilitatea și adaptarea lucrării a fost adecvată, întrucât, necimentat pe câmpul protetic, nu bascula pe dinții stâlpi.

În final, am verificat rapoartele de ocluzie statică și dinamică, cu ajutorul hârtiei de articulare calibrate. La închiderea în PIM și în mișcările funcționale nu am constatat contacte premature sau interferențe, care să devieze mandibula. Mișcarea de propulsie se realizează cu participarea lui 1.2., 1.1. și a lui 2.1. cu 2.2. Mișcările de lateralitate prezintă ghidaj lateral de grup, fără interferențe active sau pasive, producându-se dezangrenarea dinților cuspidați atât pe partea activă, cât și pe cea inactivă.

Cimentarea provizorie

Am cimentat provizoriu lucrările protetice pentru 48 de ore cu Temp Bond (Kerr), pentru a urmării adaptarea pacientului cu ele în fizionomie și masticație. De asemeni, am urmărit prin aceasta verificarea adaptării lucrărilor protetice pe dinții stâlpi și în ocluzie, cât și asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi endobucale la proteze.

Cimentarea definitivă

După decimentarea lucrării protetice, am îndepartat resturile de ciment rămase după cimentarea provizorie, am curățat, dezinfectat și uscat suprafețele interne ale retentorilor. Am izolat bonturile preparate cu rulouri de vată aplicate în șanțul vestibular superior, după care le-am dezinfectat și uscat.

Pentru cimentarea definitivă am utilizat ciment ionomer de sticlă, pe care l-am introdus în concavitățile retentorilor. Cu presiune moderată, am așezat pe rând, în pozițiile corecte. Am folosit presiunea digitală pentru a menține protezele pe bonturi până la priza cimentului, dupa care, cu sonda dentară, am îndepărtat surplusul de ciment refluat cervical. Am verificat din nou adaptarea lucrării pe dinții de suport și rapoartele de ocluzie statică și dinamică, care au fost corespunzătoare. La închiderea în PIM și în mișcările funcționale nu am constatat contacte premature sau interferențe, care să devieze mandibula. Mișcarea de propulsie este condusă de incisivii superiori și inferiori, mișcările de lateralitate dreaptă și stangă prezintă ghidaj lateral de gurp.

În finalul ședinței de cimentare definitive, am explicat pacientului modul și condițiile de menținere a igienei bucale, deoarece aceasta este esențială pentru reușita tratamentului prin punți dentare.

Figura nr. 3

Concluzii

La un interval de o saptamână de la cimentarea definitivă, am revăzut pacientul în vederea reexaminării aspectului fizionomic, activității funcționale masticatorii și eficienței metodelor de igienizare:

Rapoartele ocluzale statice și dinamice: la inchiderea în PIM și mișcările funcționale nu am constatat contacte premature sau interferențe, care să devieze mandibula. Mișcarea de propulsie se realizează cu participarea lui 1.2., 1.1. și a lui 2.1., 2.2. Mișcările de lateralitate prezintă ghidaj lateral de grup, fără interfernțe active sau pasive, producându-se dezangrenarea dinților cuspidați atât pe partea activă, cât și pe partea inactivă.

Aspectul fizionomic a fost corespunzător, iar pacientul s-a declarat încântat de estetica lucrărilor sale protetice.

Metodele de igienizare s-au dovedit eficace și bine însușite de pacient, deoarece clinic nu am decelat prezența inflamației gingivale.

c o n c l u z i i

1. Conform principilor generale de tratament protetic, obiectivele profilactice au o importanță majoră, îndeplinirea lor fiind regăsită în toate etapele clinice – preprotetică, protetică propriu zisă și postprotetică – cât și în toate etapele de construcție a aparatelor protetice fixe în laboratorul de tehnică dentară.

2. Protezele parțiale fixe prezintă reale avantaje prin modul cum refac integritatea arcadei dentare, participând Ia restabilirea relațiilor ocluzale și cranio- mandibulare și foarte important, prin crearea confortului fizic și psihic al pacientului beneficiar al terapiei conjuncte. Esențial pentru terapia protetică rămâne modul de transmitere fiziologic al forțelor de solicitare funcțională, astfel că în conformitate cu acest criteriu, în literatura de specialitate aceste aparate sunt clasificate ca "fiind fiziologice".

3. Aceste avantaje oferă aparatelor protetice parțiale fixe o indicație prioritară, comparativ cu alte posibilități terapeutice ale edentației parțiale reduse, cu toate că sunt confecționate din materiale aloplastice și necesită substructura organică pe care se

aplică.

4. Conform avantajelor descrise, terapia beneficiază de o mare diversitate de tipuri de protezelor parțiale fixe. Acest număr mare de tipuri constructive a avut ca scop imbunătățirea calităților acestor proteze iar, Ia ora actuală, s-a impus un al doilea scop și anume, creșterea numărului de situații clinice rezolvabile prin tratament protetic fix. Aplicarea implantelor dentare ca suport a aparatelor protetice parțiale fixe, constituie o preocupare actuală majoră a activității practice și de cercetare.

5. Pentru realizarea corectă a terapiei conjuncte s-a impus de Ia sine respectarea principiilor generale de tratament protetic care ia în considerație obiective profilactice, curative, biologice, biomecanice, homeostazice și ergonomice.

6. Urmărind algoritmul tehnologic de realizare a unui aparat protetic parțial fix mixt – metalo-acrilic, care nu prezintă nimic deosebit din punct de vedere material, finanțare sau mod de execuție, am observat că obiectivele profilactice trebuie și se pot aplica în totalitatea lor, deficitul calitativ al materialelor- aliaje dentare și rășinile acrilice clasice – putând fi compensat prin acuratețea execuției tehnice.

7. În prima etapă tehnologică, respectiv de confecționare a modelelor de lucru, se remarcă două principii majore privind obiectivele profilactice. O primă preocupare se adresează profilaxiei generale și se regăsește în manoperele de igienizare, aseptizare și prelucrare a amprentelor și înregistrarea lor din cavitatea orală. A doua preocupare se adresează profilaxiei locale, îndeosebi a îmbolnăvirilor parodontale, consecințe ale tratamentului conjunct și se realizează prin singura metodă corectă și anume utilizarea modelelor.

8. În faza de machetare, obiectivele parodonto-profilactice sunt incluse în totalitatea manoperelor de edificare a machetelor. Se regăsesc în conformarea cervicală a elementelor de agregare, în refacerea morfologiei fetelor verticale ale dintelui și în modelajul reliefului ocluzal. Modelul unitar mobilizabil constituie singura posibilitate prin care se reconstituie corect spațiul interproximal care cuprinde aria de contact și ambrazurile respective. Raportul elemente de agregare – corp de punte, prin conformare și modalitatea de solidarizare, are un rol decisiv în protecția parodontală.

9. Se impune precizarea că, în timpul machetării se structurează în forma definitivă corectitudinea rapoartelor ocluzale. La acest nivel, sunt cunoscute excepțiile dictate de componenta materială a aparatului protetic parțial fix, cum și în cazul lucrărilor metalo ceramice Ia care reconstituirea reliefului ocluzal se poate executa în faza aplicării masei ceramice și nu în etapa de realizare a infrastructurii metalice.

10. În etapa de transformare a machetei infrastructurii metalice în piesa finită – ambalare, tumare, prelucrare finală – aspectul profilactic se regăsește, alături de cel biologic. Calitățile aliajului nu trebuie modificate, în final componenta metalică trebuie să posede calități corespunzatoare. În situația aparatelor protetice parțiale fixe mixte, materialul de placare nu trebuie să aducă o agresiune din punct de vedere biologic și profilactic. Este știut că, în contact cu țesuturile moi ale cavității orale, pot veni numai aliajele dentare perfect lustruite și masele ceramice.

11. Îndeplinirea obiectivelor profilactice inclusiv a celor adresate parodonțiului, este obligatorie și în timpul execuției tehnice, capăta o finalitate corespunzătoare prin acuratețea execuției etapă cu etapă.

b i b l i o g r a f i e

BRATU DORIN – Materiale dentare în laboratorul de tehnică dentară, Ed. Helicon, Timișoara, 1994;

BRATU DORIN – Coroana mixtă, Ed. Helicon, Timișoara, 1994;

BRATU DORIN, NUSSBAUM R. – Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe, Editura Medicală, București, 2011;

BRATU DORIN, LUCIAN IEREMIA, SORIN URAM TUCULESCU – Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației totale, Editura Medicală, București, 2005;

BRATU DORIN, BRATU EMANUEL, SERGIU ANTONIE – Restaurarea edentațiilor parțiale prin proteze mobilizabile, Editura Medicală, București, 2008;

BURLUI V., FORNAN., IFTENIE G. – Clinica și terapia edentației parțiale intercalate reduse, Ed. Apollonia, Iași, 2001;

BURLUI V., MORARAȘU C. – Gnatologie, Ed. Apollonia, Iași, 2000;

CHERLEA VALERIU – Tratamentul endodontic, Editura Național, București, 2008;

COSTIN G., CIOBANU C., LUCA M. – “Repere morfologice în machetarea protezelor unidentare în conformitate cu principiul profilactic”, Revista medicală Stom. – supliment, vol. 5, nr. 1, 2001

COSTIN G. – Morfologia funcțională a sistemului stomatognat, Ed. Apollonia, Iași, 2002;

DIACONU DIANA, TATARCIUC MONICA – Tehnologia protezelor metalo –ceramice, Ed. Junimea Iași, 2006;

FORNA NORINA CONSUELA – Protetica dentară, Editura Univers Enciclopedic, București, 2011;

IONESCU ANDREI – Tratamentul edentației parțiale cu proteze mobile. Clinica si tehnica de laborator, Editura Național, București, 2006;

IONESCU GH., COSTIN G. – Tehnologia protezelor dentare unitare, Ed. Apollonia, Iași, 1999;

MEMET GAFAR, ANDREI ILIESCU – Endodonție clinică și practică. Ediția a 2-a, Editura Medicală, 2010;

MOUNT GRAHAM J., HUME W. R. – Conservarea și restaurarea structurii dentare, Editura ALL;

NEUMANN C.P.P. – Puntea dentară la tineri, Ed. Junimea, Iași, 1997;

PELIGRAD ANETA, MUNTEAN SIMONA-ANA, MANU ROXANA –Tratamentul edentației totale bimaxilare, Editura Meteor Press, Sibiu, 2010;

PĂTRAȘCU ION – Tehnologia aliajelor dentare, Ed. Libripress, București, 2002;

PĂTRAȘCU ION – Materiale dentare, Ed. Horanda Press, București, 2002;

RÂNDAȘU ION – Proteze dentare, Ed. Medicală, București, 1994;

RÂNDAȘU ION, STANCIU LIANA – Restaurări protetice dentare fixe, Editura Meteor Press, Sibiu, 2000;

STANCIU DRAGOS, BOBOC LIDIA, ANCA TEMELCEA – Ortodonție practică – Aparatele ortodontice, Editura Medicală, București, 2011;

TATARCIUC MONICA – Tehnologia protezelor dentare fixe, Editura Venus, Iași, 2004.