ȘEF LUCR. DR. ALINA MARIA VÎLCEA ÎNDRUM ĂTOR ȘTIIN ȚIFIC ȘEF LUCR. DR. ELENA LOREDANA STOICA ABSOLVENT PREOTEASA VLADIMIR CRISTIAN CRAIOVA 2018 2… [626265]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC –
STUDIU EPIDEMIOLOGIC, CLINICO-
EVOLUTIV ȘI TERAPEUTIC

COORDONATOR ȘTIIN ȚIFIC
ȘEF LUCR. DR. ALINA MARIA VÎLCEA
ÎNDRUM ĂTOR ȘTIIN ȚIFIC
ȘEF LUCR. DR. ELENA LOREDANA STOICA

ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

2
CUPRINS
I.Partea general ă
Introducere ………………………………… ………………………………………… 3
I.1 Epidemiologia și etiopatogenia LE ………………………….. ………….. 4
I.1.1. Epidemiologia LE ……………………… …………………………………. 4
I.1.2. Etiopatogenia LE ………………………………………….. ………………. 4
I.2. Lupusul eritematos cronic ……………….. ……………………………….. 9
I.2.1. Epidemiologia LEC …………………….. ………………………………… 9
I.2.2. Etiopatogenia LEC ……………………… ………………………………… 9
I.2.3. Manifest ări clinice …………………………………. ……………………… 11
I.2.4. Forme clinice de LEC ………………….. ……………………………….. 18
I.2.4.A. Clasificarea dup ă leziunea predominant ă ……………………….. 18
I.2.4.B. Clasificarea în func ție de evolu ția leziunilor …………………… 21
I.2.4.C. Clasificarea în func ție de localizare ……………………………. … 22
I.2.4.D. Alte forme de LEC ………………………………………….. ………… 22
I.3. Diagnosticul pozitiv al LEC ……………… ………………………………. 23
I.3.1. Evolu ție și prognostic ……………………………….. …………………… 26
I.3.2. Complica ții…………………………………………. ……………………….. 27
I.3.3. Diagnosticul diferen țial ……………………………………….. ………… 28
I.4. Tratamentul LEC ………………………… ………………………………….. 29
I.4.1.Tratamentul profilactic ………………… …………………………………. 29
I.4.2. Tratamentul medical …………………… …………………………………. 30
II. Cercet ări personale
II.1. Bolnavi si metod ă ………………………………………….. ………………. 33
II.2. Rezultate …………………………….. ………………………………………… 34
II.2.1. Aspecte epidemiologice ……………….. ………………………………. 34
II.2.2. Aspecte etiopatogenice ……………….. ……………………………….. 39
II.2.3. Aspectele clinice ale LEC la lotul studiat …………………………. 43
II.2.4. Tratament ………………………………………….. ……………………….. 47
II.3. Discu ții ………………………………………… ………………………………. 49
III. Concluzii ………………………………………….. …………………………… 64
Bibliografie selectiv ă ………………………………………….. ……………….. 66

3
Introducere
Lupusul eritematos face parte, al ături de sclerodermie și dermatomiozit ă din colagenozele
majore, cunoscute și sub denumirea de boli de colagen, în care apar al ter ări ale fibrelor de colagen
dar și modific ări la nivelul celorlalte structuri ale țesutului conjunctiv [1].
În ultimii ani, s-au realizat progrese importante î n domeniul investig ării colagenozelor
sistemice și în special, al lupusului eritematos diseminat, ut ile in diagnosticul și prognosticul bolii,
și care au permis o mai bun ă în țelegere a mecanismelor etiopatogenice ce stau la ba za acestor
afec țiuni [2].
Lupusul eritematos intr ă în categoria dermatozelor autoimune în care se pie rde toleran ța
natural ă fa ță de antigenele self, cu inducerea consecutiv ă a unor anticorpi sau limfocite
sensibilizate. Acestea vor reac ționa cu constituentele proprii celulare emi ță toare ale semnalului self-
alterat, ac țiunea anticorpilor fiind urmat ă de producerea de leziuni [3, 4].
Conform teoriei uniciste, lupusul eritematos a fost împ ărțit în mai multe forme: lupus
eritematos cronic (cutanat), lupus eritematos subac ut și lupus eritematos acut (sistemic).
Fiec ărei forme îi corespunde o anumit ă configura ție HLA: pentru lupusul sistemic
predomin ă grupurile HLA-DR w3 , HLA-DR w2, HLA-DRw52; HLA-C4A și HLA-C4BQo; pentru
lupusul subacut prin deficit de C4: HLA-C4 HQo și HLA-BQo, iar pentru cel cu deficit de C2:
HLA-C2Qo [1, 5].
Lupusul eritematos este o boal ă care afecteaz ă calitatea vie ții atât din punct de vedere al
manifest ărilor viscerale (în forma sistemic ă a bolii) cu risc crescut de morbiditate si mortali tate, cât
și din punct de vedere estetic (în forma cutanat ă a bolii) datorit ă manifest ărilor dermatologice.
Diagnosticul și tratamentul pacien ților cu lupus eritematos necesit ă o abordare
interdisciplinar ă, folosindu-se un adev ărat arsenal terapeutic local și sistemic.
Tratamentul difer ă în func ție de forma de boal ă (acut ă, subacut ă sau cronic ă), de prezen ța
complica țiilor și a afec țiunilor asociate.
Managementul afec țiunii este complex, pacientul necesitând o monitori zare atent ă clinic ă
și terapeutic ă, o importan ță deosebit ă acordându-se regimului igieno-dietetic, identific ării factorilor
declan șatori, renun țarea la fumat și realiz ării unei fotoprotec ții eficiente.
Dermatozele cu mecanism autoimun datorit ă evolu ției lor cronice, complica țiilor asociate,
a riscului vital în unele cazuri, indus de afec țiune sau de tratamentul imunosupresor, reprezint ă un
domeniu de permanent ă actualitate în practica dermatologic ă.

4
I.1 EPIDEMIOLOGIA ȘI ETIOPATOGENIA LUPUSULUI ERITEMATOS
Defini ția lupusului eritematos
Lupusul eritematos este o boal ă multisistemic ă, de cauz ă necunoscut ă, produs ă prin
mecanisme autoimune și imunopatogenice de tip hipersensibilitate imedi at ă de tip III ce se
caracterizeaz ă printr-o varietate de manifest ări, de la forme benigne, limitate la piele, pân ă la
afect ări grave, multiviscerale cu prognostic rezervat [2 , 3, 5, 6].
Istoric: Termenul de lupus eritematos a fost intr odus de Cazanave în 1851, care l-a
considerat o varietate de lupus tuberculos. Termenu l provine din latin ă cu sensul de”lup“ și dateaz ă
din Evul Mediu, definind leziunile cutanate caracte ristice bolii. Moritz Kaposi descrie în 1872 o
form ă fix ă și una diseminat ă de lupus. Secolul XX va aduce cele mai importante date de
imunologie, patogenie și histopatologie [2, 5].
Originea bacilar ă a lupusului eritematos a fost abandonat ă în 1948, când Hargraves a
descoperit celula lupic ă, iar Haserick a introdus testul biologic al „factorului lupusului eritematos ˮ
[5, 7].
I.1.1. Epidemiologia lupusului eritematos
Inciden ța bolii variaz ă între 1,8 – 7,6 cazuri la 100.000 locuitori anual, iar prevalen ța este de
15-50 cazuri la 100.000 de locuitori, cu predomina n ță la sexul feminin (85%) în perioada genital ă
activ ă.
Vârsta de debut variaz ă între 15 – 45 ani, iar rasa neagr ă este de 3 ori mai afectat ă decât cea
alb ă și predomin ă în mediul urban [1, 2, 3, 6, 8, 9].
I.1.2. Etiopatogenia lupusului eritematos
Lupusul eritematos este o boal ă autoimun ă, în etiologia c ăreia intervin factori genetici,
imunologici și de mediu.
A. Predispozi ția genetic ă
Predispozi ția genetic ă este confirmat ă atât de existen ța cazurilor familiale de lupus
eritematos, apartenen ța în procent de 70% la grupele HLA-DR W3 și HLA-DR W2 , cât și eviden țierea
anomaliilor imunologice de tip lupus eritematos la o parte din rudele asimptomatice ale pacien ților
cu lupus.
Rudele de grad I ale pacien ților cu lupus prezint ă risc înalt de a dezvolta boala. La gemenii
monozigo ți se observa un risc de apari ție al bolii de 25-75%, comparativ cu cei heterozigo ți 1-3%,
ceea ce sus ține agregarea familial ă. Formele familiale de lupus eritematos cronic (LEC ) sunt mult
mai rare decât cele de lupus eritematos sistemic (L ES) [1, 3, 5, 7, 10].
Dintre factorii genetici cei mai implica ți în patogenia bolii lupice cele mai cercetate au f ost
genele CMH.

5
Genele cu cea mai mare implicare în lupusul eritema tos sunt: CMH clasa I (HLA B8), CMH
clasa II ( HLA DR-W2, HLA DR-W3 , HLA DQ ), CMH c lasa III ( HLA C2, HLA C4) [1, 2, 3,
5, 6, 10].
Genele ce caracterizeaz ă r ăspunsul imun sunt situate pe cromozomul 6, lâng ă CMH. În
cazul tulbur ărilor imunitare legate de sistemul HLA-DR se produc e o sc ădere a activit ății
limfocitelor T ce controleaz ă celulele B în eliberarea anticorpilor. Apari ția autoanticorpilor la
bolnavii cu unele grupe HLA a fost explicat ă prin dou ă teorii:
TEORIA MIMETISMULUI MOLECULAR
Molecula HLA poate fi antigenic ă asemenea unui agent infec țios și prin prezen ța ei
declan șând formarea de anticorpi ce se fixeaz ă pe antigenele de histocompatibilitate și nu pe
germenul patogen.
TEORIA FENOMENULUI DE RESTRIC ȚIE ( ZINGER-NAGEL )
Un antigen se fixeaz ă pe molecula HLA pe care o modific ă, formându-se un complex
antigenic ce constituie ținta limfocitelor T, fenomenul având o evolu ție îndelungat ă, cu deregl ări ale
limfocitelor T și lipsa de control imunitar a limfocitelor B [5].
B. Factorii de mediu
• Fotosensibilitatea
Se apreciaz ă c ă un num ăr mare de pacien ți prezint ă fotosensibilitate la radia țiile UV.
Aceasta a fost explicat ă de Norris prin:
– razele UV induc producerea si eliberarea de citokin e epidermice și dermice;
– eliberarea sau translocarea de antigene sechestrate în epiderm sau derm;
– activarea de c ătre UV a mecanismelor mediate de citokine și direc ționate împotriva unor
structuri țint ă epidermice.
În concluzie, interven ția razelor UV determin ă apoptoza keratinocitelor, care faciliteaz ă
expunerea antigenelor self de tipul fosfolipidelor și nucleoproteinelor c ătre celulele prezentatoare de
antigen si limfocite.
În plus, se pare c ă sunt eliberate proteine de șoc termic care activeaz ă limfocitele T self-
reactive [1, 2, 3, 5, 8].
• Infec țiile virale (mixovirusurile) și bacteriene (streptococul).
Virusurile intervin în patogenia bolii prin titruri le crescute de anticorpi antivirali, de
asemenea, la pacien ții cu lupus se poate eviden ția la biopsia renal ă existen ța unor incluziuni virale.
Streptococul care are structur ă antigenic ă comun ă cu a unor țesuturi, declan șeaz ă formarea
de anticorpi cu ac țiune pe propriile structuri ale organismului [5].
• Expunerea la frig (afec țiunea recidiveaz ă iarna)

6
C. Traumatismele.
D. Alimenta ția. Alimentele încol țite cu con ținut de L-canavanin ă, excesul caloric și
consumul crescut de gr ăsimi saturate sunt factori care intervin in declan șarea bolii lupice [1, 3, 5, 7,
10].
E. Medicamentele
Medicamentele pot declan șa boala prin denaturarea antigenelor nucleare și prin depresia
celulelor T supresoare.
Dintre medicamentele declan șatoare enumer ăm: hidralazina, procainamida, hidrazida,
griseofulvina, penicilina, penicilamina, streptomic ina, izoniazida, hidantoina, alfa-metildopa,
clordelazin, anumite contraceptive.
Contraceptivele orale pot agrava boala ac ționând prin alterarea structurilor nucleare, în
special a histonelor [1, 3, 5, 7, 10].
F. Factorii endocrini
Predominanța bolii la femei în perioada fertilit ății precum și inciden ța crescut ă comparativ
cu bărba ții, demonstreaz ă rolul hormonilor sexuali în etiopatogenia lupusulu i eritematos. Studiile
referitoare la implicarea hormonilor sexuali confer ă acestora rolul de imunomodulatori.
Prin interven ția hormonilor estrogeni se realizeaz ă amplificarea r ăspunsului imun, în timp ce
testosteronul are rol inhibitor. Efectele estrogeni lor asupra sistemului imunitar constau în cre șterea
duratei de via ță a celulelor imune, cre șterea produc ției de citokine de c ătre limfocitele Th și
stimularea limfocitelor B pentru produc ția de autoanticorpi.
Studiile au demonstrat ameliorarea evolu ției bolii dup ă menopauz ă, ovarectomie și
exacerbarea bolii în timpul modific ărilor hormonale rapide (sarcin ă, postpartum, fertiliz ări in vitro,
administrarea de estrogeni). Prolactina are nivelur i crescute la unii pacien ți având rol în poten țarea
activit ății bolii [1, 7].
G. Factorii imunologici
Lupusul este o afec țiune de autoagresiune difuz ă, fără specificitate de organ, fiind
caracterizat ă prin formarea de autoanticorpi direc ționa ți în special c ătre antigenele intracelulare
(ADN, nucleosomi, glicoproteine citoplasmatice). Au toanticorpii permit precizarea diagnosticului și
prognosticului bolii.
/head2right Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt patognomonic i pentru LES, apar rar în
lupusul indus medicamentos. Dac ă sunt asocia ți cu sc ăderea complementului seric indic ă un stadiu
activ al bolii cu risc de complica ții renale severe.
/head2right Anticorpii anti-ADN monocatenar – sunt prezen ți la aproximativ 90% dintre pacien ții
cu LES, dar apar într-un procentaj redus la cei cu lupus eritematos cronic și în alte colagenoze.

7
/head2right Anticorpii anti-histone – sunt prezen ți la 30% dintre pacien ții cu LES, ei fiind
caracteristici lupusului indus medicamentos.
/head2right Factorul lupic Haserick (Autoanticorpi antinucleopr oteine) induce formarea celulelor
Hargraves. Celulele lupice sunt polinucleare care a u fagocitat materialul nuclear alterat rezultat din
distrugerea altor celule polinucleare.
/head2right Anticorpii anti-LA (SS-B) sunt prezen ți la 10% din bolnavii cu LES. Ace ști anticorpi
sunt constant pozitivi al ături de anticorpii anti-RO (SS-A) în sindromul Sjog ren.
/head2right Anticorpii anti-RO (SS-A) sunt asocia ți cu lupusul subacut, neonatal si cel prin deficit
de complement [1, 2, 3, 5, 7, 8, 11].
La imunoflurescen ță se deosebesc patru aspecte ale anticorpilor anti-n ucleari:
• florescen ța omogen ă/difuz ă –aspectul cel mai frecvent;
• fluorescen ța p ătat ă indic ă anticorpii specifici fa ță de proteinele nucleare solubile extrase
cu ser fiziologic. Acest aspect este specific pentr u cei cu sindrom lupus eritematos-
eritem polimorf;
• aspect nucleolar –acesta corespunde anticorpilor an ti-ARN și apare ocazional la cei cu
lupus eritematos și mai frecvent la cei cu sclerodermie sistemic ă;
• aspect periferic – acesta corespunde unui titru cre scut de anticorpi anti-ADN –nativ
bicatenar și reprezint ă un marker pentru LES.
Anticorpii pentru antigenele citoplasmatice RO și LA sunt prezen ți la pacien ții cu lupus
cronic diseminat și cu risc crescut pentru sindromul Sjogren [2].
Toat ă aceast ă constela ție de autoanticorpi are rol în apari ția și autoîntre ținerea leziunilor.
Ini țial modificarea spre non-self este discret ă, răspunsul în autoanticorpi fiind minim. Apoi,
prin ac țiunea direct ă a autoanticorpilor la nivelul antigenelor modifica te și prin ad ăugarea altor
mecanisme cum sunt cele de hipersensibilitate imedi at ă tip II și III, leziunile se accentueaz ă, cre ște
caracterul non-self al antigenelor locale, realizân d un cerc vicios de autoîntre ținere [3, 5, 10].
Consecin țele impactului de tip autoimun cu țesuturile țint ă în cursul evolu ției bolii constau
în:
• leziuni prin depunere de complexe imune circulante la nivelul pere ților vasculari;
• liza/alterarea celular ă complement-dependent ă cu apari ția conflictului autoimun la
nivelul limfocitelor periferice și tisulare (autoanticorpi limfocitotoxici);
• legarea specific ă de unii receptori membranari;
• internalizarea și modularea diferitelor func ții celulare (anticorpi anti-neuroni);
• inhibi ția /stimularea unor reac ții extracelulare (anticorpi anti-fosfolipide) [3].

8
În consecin ță , pe terenul predispus genetic evolueaz ă factori externi (de mediu) ce produc
modific ări celulare și/sau nucleare, transformând forma țiunile self în non-self, inducând producerea
de autoanticorpi anti-celulari [3].
Existen ța la ace ști indivizi a unei deregl ări a echilibrului fiziologic între reac ția
imunoumoral ă și cea imunocelular ă cu exces de limfocite T helper și deficit de limfocite T
supresoare, determin ă cre șterea numeric ă și func țional ă a limfocitelor B, care scap ă de sub control
și produc autoanticorpi în exces.
Autoanticorpii se unesc cu antigenele și fixeaz ă complementul formând complexe imune
circulante în exces, dep ășind capacitatea de epurare a organismului [3].
Complexele imune sunt vehiculate prin arborele circ ulator, unde se produc fenomene de
precipitare (în vasele mici, capilarele periferice) .
Complexele imune care ajung la țesuturi activeaz ă complementul declan șând o reac ție
inflamatorie cu distrugeri celulare din care iau na ștere noi antigene ce între țin procesul patologic.
Aceasta explic ă atingerile vasculare (vasculita) și caracterul sistemic al leziunilor care
determin ă alterarea difuz ă a țesutului conjunctiv, în special a substan ței fundamentale și a fibrelor
de colagen [3, 4].

Fig 1. Schema proceselor patologice în lupus, cu în chiderea cercului
patogenic și autoîntre ținere [5]

9
În baza teoriei uniciste lupusul eritematos a fost împ ărțit în:
– lupusul eritematos cronic (cutanat);
– lupusul eritematos subacut;
– lupusul sistemic [1, 2, 3, 5, 9].

I.2. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC

Defini ție: Lupusul eritematos cronic (LEC) este o form ă localizat ă de lupus eritematos, fiind
o dermatoz ă inflamatorie cu substrat imunologic, ce are o evol u ție cronic ă și un prognostic benign
[1, 5, 10].

I.2.1 Epidemiologia LEC
– LEC este apanajul vârstei adulte, afectând predomin ant persoanele de 30-40 ani,
– Femeile sunt de dou ă ori mai predispuse acestei boli,
– LEC se întâlne ște rareori la copil, la care, apare înainte de vârs ta de 10 ani, distribu ția pe
sexe fiind egal ă și evolueaz ă mai frecvent în lupus eritematos sistemic ( la adu lt 6%, iar la copil 20-
30%).
– S-a remarcat inciden ța ridicat ă a transform ării lupusului cronic odat ă cu înaintarea în
vârst ă [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8].
I.2.2 Etiopatogenia LEC
Mecanismele de producere a lupusului eritematos cro nic sunt incomplete cunoscute, dar s-
au raportat cazuri familiale și de asociere cu deficitul ereditar al frac țiunii C2 a complementului,
ceea ce sus ține contribu ția terenului genetic în producerea bolii [6].
Exist ă numero și factori care pot induce sau între ține leziunile de LEC la indivizii predispu și
la boal ă:
A. Expunerea la soare (40% din pacien ți prezint ă exacerb ări vara)
Diferen țele genetice sunt implicate în dezvoltarea lupusulu i eritematos, considerându-se c ă
exist ă diferite nivele de fotosensibilitate între pacien ții asiatici și cei caucazieni cu lupus eritematos
subacut și lupus eritematos tumidus [10].

10
Studiile HLA la pacien ții japonezi au ar ătat c ă HLA-DRB1*1501 a fost asociat atât cu
lupusul eritematos cronic cât și cu cel sistemic. A fost demonstrat ă leg ătura direct ă dintre HLA-
Cw6, haplotipul HLA-A33-B44- DRB1*1302 și lupusul eritematos cronic, studiu raportat pentru
prima dat ă la popula ția japonez ă. Totu și, aceste rezultate nu sunt compatibile cu cele de la pacien ții
caucazieni. Nu sunt leg ături semnificative între studiile HLA, fotosensibli tate și atc anti-Ro/SSA la
pacien ții japonezi cu LEC.
Actualmente, convingerea c ă o ax ă format ă din fotosensibilitate, atc anti-Ro/SSA și
apoptoza prin TNF sunt cei mai buni markeri pentru verificarea contribu ției genetice în lupusul
eritematos subcutanat, lupusul eritematos tumidus și în alte forme de lupus eritematos cronic.
Inciden ța și fotosensibilitatea în lupusul subacut și tumidus sunt mult mai mici la pacien ții
japonezi decât la cei caucazieni [11].
B. Vântul, frigul
C. Traumatismele fizice (leziunile pot s ă apar ă într-o zon ă de arsur ă sau contuzie)
D. Menstrua ția (de și în unele cazuri s-a observat agravarea premenstru al ă/menstrual ă a
leziunilor, fenomenul se întâlne ște și în alte boli, și este probabil s ă fie un răspuns
nespecific al pielii la modific ările hormonale) [3, 4, 6].
E. Factori imunologici
Rolul dezechilibrului sistemului imunitar în produc erea bolii este cert, fiind sus ținut de
prezen ța de Ig și complement la nivelul jonc țiunii dermoepidermice.
Nu se știe exact care este deficitul imunologic primar, da r acesta ar putea fi o disfunc ție a
regl ării limfocitelor T.
Nivelul seric al frac țiunilor complementului este normal, iar titrurile d e anticorpi anti-
nucleari și anticorpi anti-ADN native nu sunt crescute semnif icativ, ceea ce sugereaz ă c ă patogenia
LEC difer ă de cea a LES [6, 12].
Infiltratul inflamator cutanat este dominat de Th1, (dar nu de celule Th17) în contrast cu
profilul LES. Keratinocitele, ca țint ă celulară major ă în piele, pot participa la procesele
fiziopatologice prin cre șterea apoptozei celulare și producerea de citokine proinflamatorii atât în
LEC cât și în LES [12].
F.Medicamente (fenitoina, hidralazina, griseofulvina, penicilina , penicilamina,
streptomicina, izoniazida, hidantoina, alfa-metildo pa, clordelazin, contraceptive orale, etc).
În literatura de specialitate a fost descris un caz de lupus eritematos tumidus indus de
bortezomib[13]. Bortezomibul este un inhibitor de p roteazomi folosit în tratamentul mielomului
multiplu. Reac țiile secundare cutanate apar la 10-24% din cazuri și se caracterizeaz ă prin apari ția
unui rash maculopapulos difuz, vasculit ă leucocitoclazic ă și sindromul Sweet.

11
Bockle a publicat primul caz de lupus eritematos tu midus indus de bortezomib și a raportat
urm ătoarele diferen țe dintre rash-ul macular ap ărut secundar tratamentului cu bortezomib și lupusul
tumidus indus de acesta:
a) prezentarea morfologic ă;
b) examenul histopatologic;
c) timpul de apari ție (timpuriu –rash; tardiv- lupus eritematos tumidu s);
d) rezolu ția leziunilor (în câteva zile-rash; câteva s ăpt ămâni-lupus);
e) pretratament cu corticosteroizi (util în rash și inutil în lupus tumidus);
f) tratamentul (corticosteroizi în rash și sulfat de hidroxiclorochin ă asociat cu întreruperea
tratamentului cu bortezomib în lupus).
Au mai fost raportate și alte cazuri de lupus tumidus indus medicamentos d e infliximab și
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Patogenia exact ă a erup țiilor induse de bortezomib r ămâne neclar ă, dar unii autori consider ă
că administrarea bortezomibului poate s ă creasc ă eliberarea citokinelor proinflamatorii.
Bortezomibul blocheaz ă factorul–kB nuclear, rezultând cre șterea apoptozei. Bockle
consider ă c ă bortezomibul poate induce lupusul eritematos tumid us la pacien ții predispu și, ca
rezultat al inhib ării NF-kB [13].
I.2.3 Manifest ări clinice în LEC
LEC debuteaz ă cu leziuni cutanate localizate în special pe zonel e fotoexpuse: fa ță ,
pavilioanele urechilor, torace anterior, dosul mâin ilor și scalp (la nivelul c ăruia dau alopecie
definitiv ă).
Manifest ările cutanate sunt localizate în special la nivelul extremit ății cefalice, fiind
reprezentate de pl ăci eritematoase infiltrative, bine delimitate, acop erite de scuame uscate aderente,
prezentând pe fa ța dinspre piele prelungiri keratozice care corespun d orificiilor foliculare (aspect de
„limb ă de pisic ăˮ). Atrofia cicatricial ă se dezvolt ă mai târziu și predomin ă în centrul leziunilor.
Localizarea exclusiv ă la nivelul capului și gâtului define ște LEC localizat ( Figura 2), iar
extinderea dincolo de aceste regiuni topografice re alizeaz ă forma de LEC diseminat [1, 3, 5, 6, 8,
10].
Leziunile cutanate din LEC se caracterizeaz ă prin urm ătoarea triad ă:
/head2right Eritem,
/head2right Hiperkeratoz ă punctat ă,
/head2right Atrofie cicatricial ă.

12
Leziunile incipiente se instaleaz ă în decursul câtorva s ăpt ămâni, de obicei vara dup ă
expuneri mai îndelungate la soare, și pot fi localizate unilateral sau bilateral.
Ini țial, leziunile sunt reprezentate de papule sau pl ăci eritematoase mici, infiltrate, reliefate
din planul cutanat, bine delimitate, persistente, d iscret pruriginoase, hiperestezice uneori sau
asimptomatice și nedescuamative [1, 6, 10].
De asemenea, eritemul poate fi și sub forma unor placarde cu tendin ță extensiv ă, ce
intereseaz ă obrajii și dosul nasului îmbr ăcând aspectul zis în fluture sau liliac [5, 10]. Figura 3
Figura 2. LEC- leziune tipic ă cu eritem, scuam ă, atrofie

13

În evolu ție, suprafa ța pl ăcilor eritemato-papuloase se acoper ă de scuame. Pe m ăsur ă ce
cresc, centrul p ăle ște și devine atrofic în timp ce marginile î și p ăstreaz ă caracterul eritematos,
infiltrativ, leziunile c ăpătând un aspect discoid. Scuamele sunt fine, aderent e și îndep ărtarea lor este
dureroas ă [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Figura 4.

Figura 4. LEC – pl ăci eritematoase, cu
scuame aderente și atrofie cicatricial ă

Figura 3. Lupus eritematos cronic în ”VESPERTILIO„

14
Versantul profund al scuamei prezint ă numeroase dopuri keratozice, care le confer ă un
aspect de limb ă de pisic ă și care, corespund hiperkeratozei foliculare.
Uneori depozitul scuamos este foarte abundent, defi nind lupusul eritematos cretaceu.
Atrofia cicatricial ă se instaleaz ă tardiv, dup ă luni sau ani de evolu ție, formându-se cicatrici
deprimate, bine delimitate, uneori profunde, ineste tice care desfigureaz ă bolnavul. Ele sunt
acoperite de scuame sau teleangiectazii. Figura 5
Zonele atrofice sunt hipo sau depigmentate, dar pot avea și mici arii hiperpigmentare
asocierea atrofiei cu hipo, hiperpigment ări și teleangiectazii produce un aspect poikilodermic [ 1, 3,
4, 5, 6, 8, 9]. Evolu ția atrofocicatricial ă are uneori caracter distructiv cu mutil ări ale nasului sau
pavilionului urechii. Leziunile cutanate vechi se p ot transforma în forma țiuni tumorale non-
melanocitare [2, 5, 8].

La nivelul scalpului, atrofia este responsabil ă de apari ția unei alopecii definitive (stare
pseudopeladic ă). Se pot observa pl ăci lipsite de p ăr, neregulate, eritematoase, pruriginoase, cu
scuame pe suprafa ța lor. Zonele alopecice se extind periferic, neregu lat, iar partea central ă ini țial ă ia
un aspect cicatricial. Figura 6
Dac ă nu exist ă alte leziuni cutanate tipice de lupus în afara sca lpului, diagnosticul clinic este
destul de dificil, leziunile putându-se confunda cu cele din lichenul plan sau pseudopelad ă [1, 4, 5,
6, 10, 14]. Figura 5. LEC – leziuni
atrofocicatriceale mutilante

15

În cadrul LEC, pot exista atingeri la nivelul pleoa pelor, unde leziunile se prezint ă sub formă
de blefarit ă. Este interesat ă mai frecvent pleoapa inferioar ă în treimea extern ă. Figura 7

Figura 6. Alopecie cicatricial ă scalp în cadrul LEC

Figura 7. Afectarea pleoapei inferioare în LEC

16
De asemenea, au fost raportate rare cazuri de edem periorbitar, simblefarom, conjuctivit ă
cronic ă, hipertofie, keratita lupic ă și eroziuni conjunctivale. Aceste leziuni sunt decla n șate și
agravate de soare.
Bolnavul are senza ția de corpi str ăini intraocular, prezint ă fotofobie și senza ție de arsur ă.
Atingerea izolat ă la nivelul pleoapelor este extrem de rar ă și face dificil diagnosticul, mai ales c ă
biopsia nu se recomand ă datorit ă riscului inestetic dup ă vindecare [1, 10, 15].
LEC poate afecta și mucoasele, mai frecvent la nivelul buzelor. Lupus ul eritematos labial se
exprim ă clinic prin pl ăci bine delimitate albicioase, cu centrul atrofic. Aceast ă leziune se poate
extinde pe partea cutanat ă a buzei dezvoltându-se triada caracteristic ă: eritem, keratoz ă, atrofie.
Figura 8

Pe mucoasa jugal ă, la nivelul liniei interdentare, aspectul este de band ă eritematoas ă,
atrofic ă central și cu lizereu albicios, dar pot s ă apar ă eroziuni înconjurate de stria ții albicioase [1, 4,
6, 8, 9], ( Figura 9, 10 ).
Leziunile orale sunt dureroase și pot fi confundate clinic și histologic cu lichenul plan, cu
care pot coexista (sindrom overlap lupus eritematos –lichen plan). De asemenea, au fost raportate
cazuri de asociere cu porfiria cutanat ă tardiv ă și cu psoriazisul [6, 9].
Figura 8. Cheilit ă lupic ă cu extinderea leziunilor pe
partea cutanat ă a buzei

17

Pe mucoasa genital ă și pe cea anal ă se pot dezvolta leziuni maculare sau reticulare, n et
delimitate, îngro șă ri epiteliale difuze, pl ăci leucoplazice , eroziuni sau ulcera ții [6, 9]. Figura 9. Afectarea mucoasei jugale în LEC

Figura 10. Afectarea mucoasei linguale în LEC

18
I.2.4 Forme clinice de lupus eritematos cronic

A. Dup ă tipul leziunii predominante:
a) LEC pur – manifestat prin pl ăci eritematoase, în care scuama și cicatricea lipsesc (Fig.
11).

b) LEC tumidus Gougerout – în care eritemul se as ociaz ă cu edem important și inflama ție,
realizând placarde reliefate, cu margine net ă și suprafa ță neted ă. Acesta se poate vindeca f ără
cicatrici dac ă este bine tratat. Figura 12

Figura 11. LEC pur
Figura 12. LEC tumidus Gougerout

19
c) LEC cretaceu Devergie (hiperkeratozic) – în car e scuama este groas ă, alb ă, aderent ă,
acoperind în întregime placa și astfel mascheaz ă eritemul. Figura 13

d) LEC cuperozic – în care predomin ă teleangiectaziile. Figura 14

Figura 13. LEC cretaceu Devergie (hiperkeratozic)
Figura 14. LEC cuperozic

20
e) LEC profund sau paniculita lupic ă (Kaposi-Irgang) – se prezint ă ini țial sub forma unei
infiltra ții nodulare profunde, iar în fazele tardive apar ci catrici inestetice. Figura 15

Lupusul eritematos profund este o form ă foarte rar ă de LEC, afectând aproximativ 2-3%
din pacien ții cu LEC [1].
H.E. Lee a descris un caz de paniculit ă lupic ă liniar ă, care prezint ă urm ătoarele
caracteristici:
• apare la adul ții tineri;
• evolu ția c ătre forma diseminat ă este foarte rar ă;
• prezint ă distribu ție Blaschko-liniar ă[16].
Terapia de prim ă inten ție în paniculita lupic ă este reprezentat ă de antimalarice [16].
Paniculita lupic ă poate fi, de asemenea, manifestarea de debut a for mei sistemice de lupus
eritematos.
Patel RM. și colab. au raportat un caz de paniculit ă lupic ă la o pacient ă, care s-a prezentat
dup ă doi ani de la stabilirea diagnosticului de lupus e ritematos profund, cu manifest ări sistemice
specifice LES [17].
f) Chilblain lupus – se caracterizeaz ă prin apari ția unor leziuni eritemato-edematoase
acrale, agravate de frig și cu aspect de deger ătur ă. Figura 16
Figura. 15. LEC profund

21
Este mai frecvent la femei și este deseori rezistent la tratament.
Se recomand ă evitarea frigului, deoarece aceste cazuri pot prez enta crioglobuline și
aglutinine la rece [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9].

B.Dup ă evolu ția leziunilor , LEC se clasific ă în:
a) LEC fix (discoid) –în care leziunile sunt sub fo rm ă de pl ăci bine delimitate, cu eritem,
scuame și atrofie cicatricial ă, și care, rămân neschimbate luni de zile sau ani și se extind lent.
b) LEC centrifug (eritem centrifug simetric Biett) –care se localizeaz ă în special la fa ță și
se extinde la ambii obraji (aspect în vespertilio).
Leziunile sunt mai superficiale, predomin ă eritemul și se poate resorbi sub tratament, f ără a
lăsa cicatrici [1, 2, 3, 5, 9]. Figura 16. Chilblain lupus

22
C. În func ție de localizare , LEC se clasific ă în:
a) La nivelul fe ței se localizeaz ă în special pe nas, obraji și în zona preauricular ă;
b) În pielea capului pl ăcile eritemato-scuamo-atrofocicatriciale sunt înso țite de alopecie
definitiv ă;
c) La mâini, leziunile apar pe fa ța dorsal ă a degetelor, sub forma unor pl ăci mici acoperite
de scuame aderente, cu centrul deprimat dar pot îmb r ăca aspectul de pl ăci angiokeratozice;
d) La nivelul urechilor îmbrac ă un tablou de pl ăci eritemoscuamoase, mici, cicatriciale sau
cu aspect eritematocongestiv, cu mici puncte kerato zice amintind de deger ătura cronic ă (chilblain
lupus), acest aspect fiind întâlnit și la nas;
e) La nivelul buzei inferioare are aspect de pl ăci atrofoscleroase keratozice asem ănatoare
lichenului plan;
f) Paniculita lupic ă (lupusul profund Kaposi-Irgang) este reprezentat ă infiltrarea
hipodermului și de apari ția unor noduli profunzi, acoperi ți de leziuni discoide caracteristice.
Nodulii sunt situa ți mai ales la nivelul: bra țelor, feselor, coapselor, sânilor, submaxilar și
cervical.
Se vindeca cu cicatrici deprimate (lipoatrofie). Ac east ă form ă prezint ă un aspect histologic
particular;
g) Sindromul lupus eritematos-eritem multiform desc ris de Rowell, este o form ă foarte rar ă
ce se localizeaz ă în special la nivelul membrelor superioare, fe ței, gâtului. Al ături de triada
specific ă lupusului eritematos cronic apar leziuni papuloeri tematoase, care cap ătă în timp un aspect
inelar, vezicular uneori cu bule, necroze sau ulcer a ții și se vindec ă cu cicatrici [4, 10];
h) Lupusul eritematos hipertrofic verucos se prezin t ă prin apari ția unor leziuni verucoase,
hipertrofice cu sediul predilect la fa ță și la scalp. Afecteaz ă ocazional palmele, plantele sau unghiile
(hipertrofia cuticulei, onicoliz ă, depresiuni cupuliforme);
i) Forma nodular ă keratoacantom –like este rar ă și se localizeaz ă pe bra țe și pe mâini;
j) Lupusul eritematos punctat este reprezentat de a pari ția unor leziuni congestive discret
scuamoase și cu teleangiectazii, localizate la nivelul fe ței.Se vindec ă cu cicatrici fine [1, 5, 10].
D. Alte forme de lupus eritematos cronic :
a) Lupus bulos de tip I cu anticorpi anticolagen VI I,
b) Lupus bulos de tip II f ără anticorpi anticolagen. Figura 17

23

Leziuni de tip LEC pot s ă apar ă în forma cutanat ă a lupusului neonatal, care debuteaz ă la
aproximativ 3 s ăpt ămăni de la na ștere, iar leziunile sunt localizate pe fa ță , în pielea capului în
regiunea occipital ă sau pe toracele superior. Sunt pl ăci eritematoase bine delimitate, cu margini
neregulate, acoperite de scuame și dopuri keratozice. Uneori pl ăcile sunt atrofice și pres ărate cu
teleangiectazii. Leziunile din pielea capului pot e volua cu alopecie.Erup ția cutanat ă nu determin ă
atrofie cicatricial ă. De asemenea, pe leziunile de pe fa ță și torace, lanugo dispare [4, 5]. Aceste
leziuni dispar spontan în maximum 5 luni. Anticorp ii antinucleari sunt prezen ți în dilu ție de 1/160.
La o parte din copiii cu anticorpi prezen ți nu apar leziuni clinice.
Forma generalizat ă const ă în purpur ă, pete șii asociate cu trombocitopenie și anemie.
Lupusul eritematos cronic la copil – este rar întâl nit, clinic leziunile sunt similare cu ale
adultului, 20-30% din cazuri evoluând c ătre lupus systemic [4, 5].

I.3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL LEC

Diagnosticul LEC se pune pe baza datelor clinice, e xamenului histopatologic și
imunofluorescen ței directe.
a) Clinic – pe baza triadei clasice: eritem, keratoz ă și atrofie.
De asemenea, localizarea leziunilor sugerez ă diagnosticul. Figura 17. LEC bulos

24
b) Examenul histopatologic se efectueaz ă din leziuni cu o vechime mai mare de o lun ă de
zile și va eviden ția:
• Epiderm atrofic, hiperortokeratoz ă cu dopuri keratozice infundibulare și degenerescen ța
hidropic ă a celulelor stratului bazal;
• Orizontalizarea interliniei dermo-epidermice;
• Apari ția în derm a unor insule limfocitare perivasculare și perianexiale (predomin ă
limfocitele Th și Ts), înso țite de edem al dermului și degenerescen ța colagenului [1, 3, 4, 8, 10]. În
colora ția PAS se observ ă îngro șarea membranei bazale și prezen ța unor depozite fibrinoide în
peretele vascular [3, 10]. Figura 18 .
•

Aspectul examenului histopatologic în paniculita lu pic ă relev ă un infiltrat inflamator dens
în dermul profund și în hipodermul, ce apare în jurul paniculilor adip o și fiind asociat cu
degenerescen ța fibrinoid ă marcat ă a colagenului, cu depozite de mucin ă și calcifieri. Aspecte
similare ale țesutului adipos se descriu și în lupusul sistemic [1, 2, 3, 5]. Figura 19

Figura 18 Aspectul examenului histopatologic în LEC , col. H-E

25

c) Imunofluorescen ța direct ă
Este negativ ă în pielea s ănătoas ă și cea neexpus ă la soare.
În pielea lezional ă eviden țiaz ă în 90% din cazuri, de-a lungul jonc țiunii dermo-epidermice
depozite granulare sau dense de Ig (în special Ig G , dar apar de asemenea Ig M și Ig A) și
complement (frac țiunile C3 și C4), constituind ”Banda Lupic ă”. Figura 20
Trebuie avut în vedere c ă în 10-20% din cazuri, atunci când leziunile au o v echime mai
mic ă de o lun ă, dup ă tratamente cu dermatocorticiozi sau în formele foa rte vechi, cicatriciale, testul
poate fi negativ [1, 2, 3, 8, 10].

Figura 19. Aspectul examenului
histopatologic în paniculita lupic ă
Figura 20. Banda lupic ă în LEC

26
d) Date de laborator
Majoritatea investiga țiilor sunt în limite normale. În formele de LEC dis eminat, s-au
descris ocazional anemie, leucopenie, hipergamaglob ulinemie, factor antinuclear forma difuz
pătat ă, reac ția Wasserman fals pozitiv ă.
Anticorpii anti-nucleari sunt rareori prezen ți, și, de obicei în titruri mici, iar nivelul
complementului este normal.
Ocazional apar anticorpii anti-ADN monocatenar și dublu catenar, anun țând evolu ția c ătre
boala sistemic ă.
Se efectueaz ă: Ig serice, complexele imune circulante, anticorpi i anti-nucleari, VSH,
hemoleucograma complet ă, examenul sumar de urin ă.
Acestea nu au valoare diagnostic ă, dar trebuie efectuate periodic în cursul supraveg herii
bolnavului cu LEC, având în vedere riscul de a vira în 5-10% din cazuri c ătre forma diseminat ă [1,
2, 3, 6, 8, 10].

I.3.1 Evolu ție și prognostic
LEC are o evolu ție de lung ă durat ă (ani-zeci de ani), iar prognosticul de via ță este în
general bun, dar aproximativ 5% din bolnavi pot dez volta forma sistemic ă a bolii.
În literatura de specialitate au fost efectuate stu dii privind intervalul dintre debutul LEC și
apari ția manifest ărilor clinice de LES, acesta variind între 1-20 de ani.
Distribu ția pe sexe a ar ătat o predominen ță clar ă a sexului feminin în cazul evolu ției bolii
către forma sistemic ă [18].
În ceea ce prive ște modalitatea de evolu ție, se remarc ă faptul c ă pacien ții cu LEC
evolueaz ă către forma sistemic ă direct din forma localizat ă într-un interval scurt de timp, în
majoritatea cazurilor (4-7 ani), sau dup ă un interval mai lung trecând prin forma diseminat ă de LEC
(5-20 ani). S-a constatat c ă la pacien ții cu LEC care prezint ă manifest ări sistemice la 1 an de la
diagnosticul de boal ă cutanat ă, se observ ă anumite particularit ăți: vârsta tânar ă de debut, AHC de
boal ă sistemic ă.
Manifest ările sistemice cele mai frecvente sunt: nefropatia (57,11%), artralgii (42,85%),
serozit ă (21,42%).
LEC are evolu ție cronic ă, rareori cu rezolu ție spontan ă, în absen ța tratamentului.
Aproximativ 15-30% din pacien ții cu LES au LEC și 5% dezvolt ă leziuni de tip LEC ca prim
simptom, iar 5-10% dintre pacien ții cu LEC prezint ă în evolu ție manifest ări extracutanate de LES,
dar este neobi șnuit decesul prin complica țiile bolii sistemice. La pacien ții cu LEC diseminat se
asociaz ă cu un risc mai mare de progresie c ătre boal ă sistemic ă [19].

27
Într-un studiu realizat de Tebbe pe 296 de pacien ți cu lupus cutanat, se arat ă c ă nefropatia
este variabila cu cea mai înalt ă semnifica ție statistic ă în distinc ția între boal ă cutanat ă și cea
sistemic ă, urmat ă de prezen ța artralgiilor și ANA pozitiv cu titru crescut. Prin contrast, titr urile
sc ăzute de anticorpi antinucleari ANA și prezen ța anticorpilor anti ADNdc au relevan ță statistic ă
sc ăzut ă/absent ca și criteriu de diferen țiere [19].
Fotosensibilitatea, alopecia, ulcera țiile orale, fenomenul Raynaud par s ă se asocieze cu un
prognostic mai prost. În practica medical ă ne intereseaz ă în special factorii de risc pentru
transformarea bolii cutanate în boal ă sistemic ă și mai pu țin încadrarea pacien ților într-o form ă sau
alta folosind criteriile ARA.
Este evident c ă un pacient cu LEC și rash discoid, modific ări hematologice, imunologice și
ANA pozitiv în titru sc ăzut, nu are acela și prognostic ca și un pacient cu lupus eritematos subacut și
fotosensibilitate, modific ări imunologice, hematologice și vasculit ă cutanat ă, de și primul este
conform criteriilor purt ător al dignosticului de boal ă sistemic ă, în timp ce al doilea este doar
purt ător al unui risc de a evolua spre LES [20].

I.3.2 Complica ții
În primul rând, complica țiile sunt de ordin estetic. Vindec ările se fac prin atrofii punctuate,
cicatrici vicioase, uneori mutil ări severe, alopecii ireversibile ale scalpului, ulc era ții cutanate
cronice lent vindecabile. Figura 21 . De asemenea, evolu ția c ătre forma sistemic ă este o complica ție
a LEC. Pe leziunile cutanate vechi de LEC se pot de zvolta, în timp, carcinoame spinocelulare [6, 8,
10]. Potrivit literaturii de specialitate, riscul d e a dezvolta cancere spinocelulare pe leziunile de
lupus eritematos discoid este de 0,1-2,6%.

Figura 21. Cicatrici mutilante în LEC

28
O sechel ă neobi șnuit ă a lupusului discoid este alopecia lipedematoas ă. Aceasta este o
afec țiune rar ă cu etiopatogenie incomplet elucidat ă. Alopecia lipedematoas ă se caracterizeaz ă prin
îngro șarea și edema țierea stratului adipos subcutanat de la nivelul sca lpului asociate cu durere,
prurit și alopecie difuz ă.
În literatura de specialitate au fost descrise decâ t 11 cazuri, dintre care unul la o pacient ă
cu LEC [21].
I.3.3 Diagnostic diferen țial
Leziunile cutanate din LEC trebuie deosebite de:
• Lupusul tuberculos plan la care lipse ște hiperkeratoza folicular ă, se eviden țiaz ă nodulii
lupici la presiune, au o consisten ță moale. IDR la PPD este hiperergic;
• Carcinomul bazocelular superficial , care, prezint ă un chenar filiform de perle
epiteliomatoase la periferie;
• Rozaceea se caracterizeaz ă prin apari ția unor papulo-pustule asociate cu hiperemie
conjunctival ă;
• Lucita polimorf ă care pune uneori probleme de diagnostic, acesta, f iind stabilit doar prin
imunofluorescen ța direct ă;
• Tinea incognita;
• Dermatita seboreic ă;
• Infiltratul limfocitar Jessner-Kanof.
Leziunile mucoaselor trebuie deosebite de:
• Leucoplazii , care, sunt reprezentate de apari ția unor pl ăci albicioase, reliefate din planul
mucoasei, ușor keratozice;
• Lichenul plan la care, atrofia este absent ă, iar leziunile se aseaman ă cu frunza de ferig ă;
• Cheilita actinic ă;
• Cheilita keratozic ă.
Leziunile de la nivelul pielii capului trebuie dife ren țiate de alte cauze de alopecie:
• Favusul
• Sclerodermia localizat ă
• Lichenul plan
• Pseudopelada Brocq
• Psoriazisul pielii capului [1, 3, 4, 6, 10].

29
Forma profund ă de LE Kaposi-Irgang trebuie diferen țiat ă de vasculitele nodulare sau
paniculite, diagnosticul fiind u șurat de faptul c ă 70% din cazuri sunt prezente și alte semne ale bolii
lupice.
Dup ă stabilirea diagnosticului se impune c ăutarea semnelor ce ar putea tr ăda o afectare
sistemic ă în vederea stabilirii conduitei terapeutice și aprecierii prognosticului. Având în vedere
riscul de a dezvolta un LES, se impune o supraveghe re periodic ă clinic ă și de laborator (cre șterea
VSH, apari ția anemiei și limfopeniei, sc ăderea complementului, hematurie microscopic ă,
proteinurie, prezen ța anticorpilor anti-ADN – indic ă o posibilă sistematizare a unui LEC) [3].
I.4. TRATAMENTUL LEC

Exist ă pu ține studii controlate, dublu-orb, referitoare la me dicamentele folosite în
tratamentul lupusului eritematos cutanat, și în general se observ ă c ă sunt trata ți în aceeași manier ă
pacien ții cu lupus eritematos cutanat subacut, discoid sau cu paniculit ă lupic ă.
Obiectivele managementului pacientului cu lupus eri tematos cutanat discoid sau subacut
constau în prevenirea:
• dezvolt ării de cicatrici inestetice
• atrofiei
• tulbur ărilor de pigmentare
Un element important îl reprezint ă înl ăturarea din medica ția pacientului a medicamentelor
care induc lupus eritematos cutanat și pacien ții trebuie informa ți c ă fum ătorii au forme de boal ă mai
severe decât nefum ătorii.
Pacien ții cu lupus eritematos cutanat subacut au istoric d e fotosensibilitate în 70-90% din
cazuri în timp ce pacien ții cu form ă discoid ă raportează fotosensibilitatea în 50% din cazuri.
I.4.1 Tratament profilactic
Este important ă evitarea expunerii la factorii agravan ți sau favorizan ți ai LEC. Ca și
profilaxie se va evita expunerea prelungit ă la frig, vânt, umezeal ă, soare, în cazul existen ței unei
fotosensibilit ăți.
Se vor utiliza creme fotoprotectoare (ecran UVA, UV B) atât vara cât și iarna, cu un factor
de protec ție cel pu țin 15.
Se poate indica, dac ă este cazul, evitarea unor medicamente care ar pute a declan șa boala
(fenitoina, hidralazina, griseofulvina, penicilina, penicilamina, streptomicina, izoniazida,
hidantoina, alfa-metildopa, clordelazin, contracept ive orale) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 10].

30
De asemenea, în anotimpurile însorite se recomand ă administrarea de betacaroten 75-250
mg/zi pentru efectul s ău antiactinic [1, 4].

I.4.2 Tratament medicamentos
A. Local
a) Dermatocorticoizi cu poten ță medie (Advantan, Locoid) sau mare (Dermovate 0,05% ),
administra ți cât mai precoce (pân ă s ă se instaleze atrofia) în aplica ții locale sau sub pansament
ocluziv.
Se pot efectua și injec ții locale, intralezionale, cu corticoizi. Când exis t ă leziuni care nu pot
fi controlate cu agen ții topici sau corticosteroizii intralezionali, se i ndic ă terapia sistemic ă.
b) Crioterapie cu z ăpad ă carbonic ă, în formele infiltrante, aplicat ă superficial timp de 10-
15 secunde pentru o aplica ție.
c) Pimecrolimus (Elidel) a avut rezultate încurajat oare în terapia topic ă [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8,
10].
d) Alte tratamente topice utilizate: tretinoin, taz arotene, tacrolimus, imiquimod.
Tretinoinul s-a dovedit eficient în forme discoide și hiperkeratozice.
S-au raportat eficien ța tacrolimusului, pimecrolimusului topic pentru lez iunile faciale
eritematoase, dar studiile sunt insuficiente.
Administrarea de interferon alfa-2a este eficient ă pentru lupusul eritematos cutanat, de
asemenea s-a observat efectul benefic al aplic ării de imiquimod [1, 5].
B. Sistemic
a) Antimalaricele de sintez ă
Se administreaz ă Clorochin (250-500mg/zi) sau Hidroxiclorochin (200 -400 mg/zi).
Răspunsul terapeutic se evalueaz ă la 4-8 s ăpt ămâni de la ini țierea tratamentului.
Antimalaricele au ac țiuni multiple:
• antiinflamatoare
• de normalizare a r ăspunsului imun
• antiactinice cu efect de protejare a acizilor nuclei de UV și în stabilizarea
membrane lizozomale la radia ții [1, 5].
Dup ă remisie, se folose ște o doz ă de între ținere de 200 mg/zi, timp de 2 luni. În general
antimalaricele duc la vindecarea leziunilor dup ă 6 s ăpt ămâni, în aproximativ 70% din cazuri. Dac ă
leziunile s-au albit se administreaz ă 200 mg/zi, cel pu țin 2 luni, apoi 200 mg 4 zile pe s ăpt ămân ă.
Dac ă administrarea se întrerupe brusc, recidivele apar la 50 % din cazuri. Dup ă 6 luni de la ini țierea
tratamentului se poate face pauz ă, iar la începutul sezonului cald, se face o nou ă cur ă de 8-10

31
săpt ămâni 200 mg/zi, în scop profilactic [1, 3, 5]. Aces t tratament se va efectua de siguran ță , pe o
durat ă de cel pu țin 2-3 ani.
Se efectuează examenul oftalmologic înaintea începerii tratament ului și la fiecare 6 luni,
având în vedere riscul inducerii unor leziuni ocula re: afectarea mu șchilor extrinseci, depozite
corneene, retinopatie. Toxicitatea este mai mare la doze ce dep ășesc 6,5mg/kgc/zi pentru
Hidroxiclorochin și 4mg/kgc/zi pentru Clorochin [1].
Quinacrina, este un antimalaric de genera ție nou ă și se poate folosi în asociere cu
antimalaricele clasice, când acestea nu au efect si ngure. Se ob țin rezultate bune la 66% din cazuri
[3].
Datorit ă celorlalte efecte adverse ale antimalaricelor, se vor controla lunar
hemoleucograma pentru a putea surprinde apari ția unor citopenii medicamentoase, se va evalua
func ția renal ă și cea hepatică. În afara reac țiilor adverse men ționate, antimalaricele mai pot
determina: albirea p ărului și alopecie, dermatit ă exfoliativ ă, grea ță , diaree, anorexie, dureri
abdominale, sl ăbiciune muscular ă, vertij, tinitus, surditate de cauz ă nervoas ă, cefalee, labilitate
emo țional ă; rar depresie medular ă, cardiomiopatie, neuropatie, convulsii și psihoz ă [1, 2, 3, 4, 5, 6,
8, 9].
Pentru diminuarea riscului toxic, se preconizeaz ă administrarea unor cure asociate de
vitamina B6. Se recomand ă administrarea vitaminei E pentru propriet ățile antisclerogene [6].
b) Corticoterapia general ă.
În doze moderate 30-40mg/zi, în curs de câteva s ăpt ămâni, în asocia ție cu antimalaricele
de sintez ă, se produce mult mai repede albirea leziunilor.
Dup ă ce s-a ob ținut remisiunea clinic ă se trece la eliminarea treptat ă a corticoizilor și
continuarea tratamentului cu antimalarice. Pentru i dentificarea efectelor secundare se monitorizeaz ă
glicemia și tensiunea arterial ă [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10].
c) Retinoizii (Acitretin în doza de 25-50mg/zi, Iso tretinoin 1mg/kgc/zi) reprezint ă terapia
sistemic ă de a doua linie, indicat ă în special în formele hipertrofice de LEC. Este ne cesar ă
monitorizarea metabolismului lipidic și a func ției hepatice. Cel pu țin 50% din cazurile rebele la alte
tratamente pot fi rezolvate pe aceast ă cale. Agravarea se întâlne ște decât la 2% din cazurile supuse
acestui tratament. Unii autori consider ă c ă acest tratament se aplic ă decât dup ă ce s-au folosit
antimalaricele timp de 4 luni f ără un efect favorabil [1, 3, 4, 5, 6, 8, 10].
d) Ciclosporina în doz ă de 5,5mg/kgc/zi în cur ă de 3 luni d ă rezultate în majoritatea
cazurilor, dar dup ă întrerupere apar recidive [5].
e) Metotrexatul în doz ă de 10-15mg/s ăpt ămân ă, oral, se poate administra în formele
întinse ce nu r ăspund la antimalarice și nu se pot ascocia cu Prednison [3, 5, 8].

32
f) IFN alfa 2a se utilizeaz ă în doz ă de 18 000.000-27 000.000 de unit ăți, în injec ții i.m
sau s.c. Are efecte imunomodulatorii și antiproliferative.
La jum ătate din cazuri, dup ă o cur ă de 4 s ăpt ămâni 50% din leziuni sunt vindecate.
Recidivele apar de regul ă dup ă 7-14 s ăpt ămâni [5].
g) Salazopirina se utilizeaz ă în doz ă de 2g/zi, în cur ă de 7-8 s ăpt ămâni, în formele agresive
și în paniculita lupic ă, precum și în formele rezistente la antimalarice, retinoizi și talidomid ă. Poate
da reac ții de hipersensibilitate [5].
h) Sărurile de aur (Solganal, Tauredon) sunt destinate c azurilor rezistente la antimalarice.
Se ob țin vindec ări la 12% din cazuri și amelior ări la 57%.
Leziunile care ar persista dup ă 6 luni de terapie cu s ăruri de aur se trateaz ă cu corticoizi
topici [5, 6].
i) Talidomida se utilizeaz ă, de asemenea, în formele rebele la tratamentele ob i șnuite. Doza
este de 100mg/zi pân ă la vindecarea leziunilor, dup ă care se d ă o doz ă de între ținere de 25-50 mg/zi
[1, 3, 5, 6, 8, 10].
j) Ca alternative terapeutice cit ăm: Dapsona (100 mg/zi), Clofazimina (100 mg/zi),
micophenolatul mofetil, citarabina, imunoglobuline i.v. în doze mari, interferon α, anticorpi
monoclonali CD4 [1, 3, 5, 6, 8, 10].

33
II. CERCET ĂRI PERSONALE

II.1 BOLNAVI ȘI METOD Ă
Am efectuat un studiu retrospectiv pe baza foilor d e observa ție a unui num ăr de 57
pacien ți diagnostica ți cu lupus eritematos cronic și spitaliza ți în Clinica Dermatologie Craiova, în
perioada ianuarie 2012- decembrie 2017.
Pentru fiecare caz în parte s-a întocmit câte o fi șă individual ă, men ționându-se pe lâng ă
datele personale (vârsta, sex, profesie, mediu de p rovenien ță ) și un num ăr de alte observa ții cu
privire la:
– antecedentele heredo-colaterale;
– antecedente personale patologice și fiziologice;
– factori favorizan ți;
– existen ța unor afec țiuni premerg ătoare/concomitente, ce ar putea declan șa și/sau
agrava boala;
– administrarea unor medicamente;
– modul de debut și evolu ția pân ă la examenul medical de specialitate;
– tratamentul urmat pân ă la spitalizare;
– starea organului cutanat;
– diagnosticul clinic;
– starea general ă la momentul intern ării;
– rezultatele explor ărilor uzuale;
– tratamentul intraspitalicesc;
– recomand ări la externare;

Întregul material în leg ătur ă cu cazuistica studiat ă a fost prelucrat, avându-se în vedere
urm ătoarele obiective:
1. Studiul epidemiologic vizând distribu ția dup ă vârst ă, sex, mediul de provenien ță ale
pacientului.
2. Studiul etiopatogenic vizând eviden țierea unor factori etiologici implica ți în declan șarea
și /sau agravarea bolii.

34
3. Studiul clinico-evolutiv vizând modul de debut și paticularit ățiile evolutive.
4. Studiul terapeutic vizând:
– metodele terapeutice utilizate și adaptarea acestora în func ție de vârsta bolnavilor
și afec țiunilor asociate;
– răspunsul pacien ților la tratament;

II.2 Rezultate
II.2.1. Aspecte epidemiologice

Cazuistica studiat ă în lucrarea de fa ță este reprezentat ă de un num ăr de 57 pacien ți
spitaliza ți în Clinica Dermatologic ă a Spitalului Clinic Jude țean de Urgen ță Craiova, diagnostica ți
cu diverse forme clinice de lupus eritematos cronic în perioada ianuarie 2012- decembrie 2017.
Din cei 57 pacien ți 61,40 % au fost femei (35 de cazuri), iar 38,60 % au fost b ărba ți (22 de
cazuri). Tabelul I și Figura 22

Sex Nr. cazuri %
F 35 61,40
B 22 38,60
Tabel I Distribu ția pe sexe a lotului studiat

35

Figura 22 Distribu ția lotului în func ție de sex

Din lotul pacien ților studia ți 71,92% (41 cazuri) au provenit din mediul urban și 28,08%
(16 cazuri) din mediul rural. Tabel II și Figura 23

Mediul de provenien ță Nr. cazuri %
Urban 41 71,92
Rural 16 28,08
Tabel II . Distribu ția cazurilor dup ă mediul de provenien ță

36
28%
72%

Figura 23 – Distribu ția procentual ă a cazurilor în func ție de mediul de provenien ță

Reparti ția în func ție de mediul de provenien ță și sex este prezentat ă în Tabelul III și
Figura 24 .

Tabelul III. Distribu ția cazurilor în func ție de mediul de provenien ță și sex
Mediul de provenien ță Femei B ărba ți
Urban 19 13
Rural 16 9

37
19
16
13
9
0246810 12 14 16 18 20
femei barbati urban
rural

Fig. 24 Distribu ția cazurilor în func ție de mediul de provenien ță și sex
La ambele sexe am observat c ă cele mai multe cazuri proveneau din mediul urban, astfel
54,28% dintre femei și 59,09% dintre b ărba ți apar țineau mediului de provenien ță urban.
Reparti ția pe grupe de vârst ă a lotului studiat este prezentat ă în Tabelul IV și în Figura
25.

Vârsta Nr. cazuri %
21 – 30 4 7,01
31 – 40 12 21,05
41 – 50 13 22,80
51 – 60 15 26,31
61 – 70 11 19,29
71 – 80 2 3,54
Tabel IV – Distribu ția cazurilor dup ă grupa de vârst ă

38

Figura 25. Distribu ția cazurilor dup ă grupa de vârst ă

Studiind grupele de vârst ă afectate am constatat o frecven ță mai mare a lupusului
eritematos cronic la persoanele aflate în grupa de vârst ă 51- 60 de ani ( 26,31% din cazuri), urmat ă
de grupa de vârst ă 41-50 de ani (22,80% din cazuri). 85,96% din cazu ri aveau vârste cuprinse între
31 și 66 ani.
Vârsta lotului a variat de la 25 la 74 de ani, iar vârsta medie a lotului studiat a fost de 49,73
de ani. Distribu ția cazurilor dup ă grupa de vârst ă și sexe este prezentat ă în Tabelul V și Figura 26.
Vârsta Femei B ărba ți
21 – 30 4 0
31 – 40 8 4
41 – 50 6 7
51 – 60 9 6
61 – 70 7 4
71 – 80 1 1
Tabelul V Distribu ția lotului în func ție de grupa de vârst ă și sex
1357911 13 15 17
412 13 15
11
2

39
Analizând datele ob ținute am observat c ă la femei grupa de vârst ă cea mai afectat ă este
51-60 ani (9 cazuri), urmat ă de grupa de vârst ă 31- 40 de ani (8 cazuri).
Vârsta medie a femeilor cu LEC a fost de 48,31 ani, vârsta lotului variind între 25 și 72
ani.
La b ărba ți, vârsta medie a fost de 52 de ani, cele mai mult e cazuri apar ținând grupelor de
vârst ă 41- 50 și 51- 60 de ani ( 7 și respectiv 6 cazuri).
Se observ ă afectarea la vârste mai tinere a femeilor comparat iv cu b ărba ții.
4
08
4679
67
4
1 1
0123456789
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Femei
Bărbați

Figura 26. Distribu ția lotului în func ție de grupa de vârst ă și sexe
II.2.2 Aspecte etiopatogenice
Factorii favorizan ți
Factorii care au favorizat debutul leziunilor cutan ate la lotul studiat au fost:
• factorii de mediu – soarele – 38 cazuri (66,66%)
• traumele chimice tegumentare – 2 cazuri (3,50%)
• stresul psiho – emo țional – 5 cazuri (8,77%)

40
Distribu ția cazurilor în func ție de expunerea la soare este prezentat ă în Tabelul VI și
Figura 27.
Nr. pacien ți expu și la radia ții UV %
38 66,66
Tabel VI Distribu ția LEC în func ție de expunerea la UV

67% 33% pacienti expusi la
UV
pacienti neexpusi
la UV

Figura 27 Distribu ția lotului în func ție de expunerea la ultraviolete

Factorii favorizan ți în antecedente:
a.Antecedentele heredo – colaterale, au fost nesemn ificative la întregul lot studiat.
b.Antecedentele personale patologice. Patologia aso ciat ă a fost g ăsit ă la 30 de pacien ți
(52,63% din cazuri), aceasta fiind prezentat ă în Tabel VII.

41
Patologia asociat ă
Nr. cazuri %
Afec țiuni cardio-vasculare Hipertensiune arterial ă 9 15,79
Stenoz ă mitral ă 1 1,75
Fibrila ție atrial ă 1 1,75
Boal ă mitral ă reumatismal ă 1 1,75
Afec țiuni pulmonare 2 3,50
Afec țiuni metabolice Diabet zaharat 3 5,26
Obezitate 4 7.01
Afec țiuni hepatice Steatoz ă hepatic ă 2 3,50
Hepatit ă cronic ă etanolic ă 2 3,50
Afec țiuni biliare 1 1,75
Afec țiuni neuro-psihiatrice 2 3,50
Afec țiuni renale 2 3,50
Alte afec țiuni dermatologice Eritem polimorf 1 1,75
Acnee vulgar ă 1 1,75
Alergodermie 1 1,75
Pitiriazis versicolor 1 1,75
Tumori benigne 3 5,26
Onicomicoz ă 3 5,26
Dermatit ă de contact 1 1,75
Eczem ă plantar ă 1 1,75
Afec țiuni osteo-articulare 4 7,01
Afec țiuni gastrice 1 1,75
Afec țiuni endocrine Hipertiroidie 1 1,75
Hipotiroidie 1 1,75
Afec țiuni circulatorii venoase (IVC) 10 17,54
Alte afec țiuni autoimune Sindrom Sjogren 1 1,75
Sindrom Sicca 1 1,75
Dermatomiozit ă 1 1,75
Tabel VII – Patologia asociat ă la lotul studiat

42
Consumul de toxice
Dintre cei 57 de pacien ți interna ți 8 au recunoscut consumul cronic de alcool, 22 au
consumat ocazional alcool, 23 pacien ți sunt fum ători, 27 consum ă cafea, iar 10 pacien ți afirm ă c ă
nu folosesc toxice. Tabelul VIII și Figura 28.
Consumul de toxice este recunoscut ca factor favori zant în numeroase afec țiuni. Fumatul și
consumul cronic de alcool induc imunodepresie, iar complian ța pacien ților la tratament scade.
Pacien ții neag ă administrarea de medicamente implicate în declan șarea sau agravarea lupusului.

Toxic Nr. cazuri %
Alcool 30 52,64
Tutun 23 40,36
Cafea 27 47,46
Nu folosesc toxice 10 17,54
Tabel VIII – Distribu ția cazurilor în func ție de consumul de toxice

0 5 10 15 20 25 30 35 Nu folosesc toxice Cafea Tutun Alcool

Figura 28 Distribu ția cazurilor în func ție de consumul de toxice

43
II.2.3 Aspectele clinice ale lupusului eritematos c ronic în lotul studiat
În lotul studiat vechimea leziunilor variaz ă între 1 lun ă și 15 ani.
În Tabelul IX și Figura 29 sunt prezentate tipurile de LEC în func ție de extinderea
leziunilor.

Extinderea leziunilor
de LEC Nr. cazuri %
LEC localizat 42 73,68
LEC diseminat 15 26,32
Tabel IX – Distribu ția cazurilor dup ă extinderea leziunilor

42 15
LEC localizat
LEC diseminat
Figura 29 Distribu ția cazurilor dup ă extinderea leziunilor

Din cele 15 cazuri de LEC diseminat, 1 caz a avut s uspiciune clinic ă de LES și 8 cazuri de
lupus subacut.

44

Forme clinice de LEC Nr. cazuri %
LEC clasic 54 94,73
LEC tumidus 2 3,51
Chilblain lupus 1 1,76
Tabel X Distribu ția cazurilor dup ă tipul leziunilor predominante

010 20 30 40 50 60
LEC clasic LEC tumidus Chilblain lupus 54
21

Figura 30 Distribu ția cazurilor dup ă tipul leziunilor predominante
Afectarea mucoaselor a fost observat ă în 4 cazuri – 7,01%, observându-se aspectul de
cheilit ă lupic ă.
La lotul studiat se observ ă existen ța leziunilor la fa ță la to ți pacien ții, prezen ța leziunilor pe
membrele superioare a fost observat ă la 15,70% dintre pacien ți, pe torace la 14% din cazuri, pe
scalp la 10,52% din cazuri și la nivelul regiunii cervical la 7% din cazuri.
Zonele topografice afectate la lotul studiat sunt r eprezentate în Figura 31.

45

Figura 31 Distribu ția topografic ă a leziunilor
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv s-a stabilit pe baza anamnezei , pe aspectul clinic al leziunilor și pe
examenul histopatologic.
În urma examenului dermatologic efectuat la pacien ții din lotul studiat, am observat
urm ătoarele semne clinice ale LEC ( Figura 32, 33, 34, 35 ):
• pl ăci și placarde eritemato-scuamoase localizate la nivelu l fe ței, scalpului,
decolteului, membrelor superioare;
• atrofia central ă cicatricial ă a leziunilor;
• telangiectazii la nivelul fe ței;
• Plăci alopecice de dimensiuni variate la nivelul scalp ului;
• Pl ăci atrofoscleroase keratozice la nivelul buzei infe rioare;
• Pl ăci eritematocongestive cu aspect de deger ătur ă;
• Macule hiperpigmentare postlezionale.
Scalp
10,52%
Torace
14% Membre
superioare
15,70% Regiunea
cervical ă
7%
Fa ță
100%

46

La examenul histopatologic am observat urm ătoarele aspecte microscopice:
• Epiderm atrofic, hiperortokeratoz ă cu dopuri keratozice infundibulare și degenerescen ța
hidropic ă a celulelor stratului bazal;
• Orizontalizarea interliniei dermo-epidermice;
• Apari ția în derm a unor insule limfocitare perivasculare și perianexiale (predomin ă
limfocitele Th și Ts), înso țite de edem al dermului și degenerescen ța colagenului.
De asemenea, s-au efectuat explor ările biologice pentru monitorizarea tratamentului, a
afec țiunilor asociate și pentru decelarea autoanticorpilor în cazul evolu ției c ătre forma sistemic ă.
Complica ții
Complica țiile au fost de ordin estetic. Vindec ările se fac prin atrofii punctuate, cicatrici
vicioase, alopecii ireversibile ale scalpului, regi unilor p ăroase ale b ărbii, regiunea sprâncenoas ă.
Din cele 15 cazuri de LEC diseminat 8 cazuri au av ut suspiciune de lupus subacut,
confirmânduse 4 cazuri; iar într-un caz a fost surp rins virajul în LES.
Figura 32. Pl ăci eritematoase și
telangiectazii în „ vespertilio”
Figura 33. Pl ăci eritemato-
scuamoase pe fa ța dorsal ă a
degetelor

Figura 34. Alopecie cicatricial ă
scalp
Figura 35. Macule hiperpigmentare
la nivelul toracelui posterior

47
În cazurile cu modific ări biologice și eviden țiere de autoanticorpi s-au efectuat consulturi
în Clinica de Reumatologie, cazurile urmînd a fi re evaluate și monitorizate ulterior de medicul
reumatolog.
II.2.4 Tratamentul

Tratamentul lupusului eritematos cronic este strict individualizat în func ție de forma
clinic ă a bolii, extensie, topografie și de patologia asociat ă.
Întregul lot de pacien ți a beneficiat de tratament general cu antimalarice albe de sintez ă
(Hidroxiclorochin 400 mg/zi), acestea constituind t erapia de prim ă inten ție. Pentru cazurile noi,
ini țierea terapiei cu Hidroxiclorochin a fost precedat ă de consultul oftalmologic, fiind știut ă
toxicitatea ocular ă, iar ulterior se reexamineaz ă pacientul la fiecare 6 luni.
Au beneficiat de corticoterapie general ă 4 cazuri de LEC diseminat din cele 10 existente în
lotul de pacien ți studiat, deoarece nu au avut un r ăspuns favorabil la terapia de prim ă inten ție cu
antimalarice. De asemenea, s-a ini țiat corticoterapie sistemic ă în cele 4 cazuri de lupus eritematos
subacut, iar în cazul de LES se solicit ă transferul în Clinica de Reumatologie, pentru inve stiga ții
suplimentare și tratament.
Au mai fost administrate protectoare gastrice, vita mina B6. Pentru diminuarea riscului
toxic, s-au administrat vitamine și protectoare hepatice (Lagosa, Silimarin ă), în special la pacien ții
care prezentau în antecedentele personale patologic e afec țiuni hepatice. S-a recomandat
administrarea vitaminei E pentru propriet ățile antisclerogene.
La pacien ții la care s-a administrat corticoterapie sistemic ă s-a monitorizat glicemia și
tensiunea arterial ă.
În paralel cu tratamentul general, pacien ții au beneficiat de tratamente locale ce au constat
în aplicarea de dermatocorticoizi cu poten ță mare, de emoliente și imunomodulatoare
(Tacrolimus/Pimecrolimus).
Terapia local ă se aplic ă simplu prin masaj local și sub form ă de pansamente ocluzive.
De asemenea, a mai fost utilizat ă în tratamentul local crioterapia cu z ăpad ă carbonic ă la un
pacient cu LEC diseminat.
În ceea ce prive ște evolu ția cazurilor studiate aceasta este favorabil ă, cu ameliorarea
simptomatologiei subiective și obiective, dar nu putem vorbi de vindecarea bolii , ci doar de albirea
leziunilor, remisiunea puseului respectiv și ameliorarea calit ății vie ții în condi țiile respect ării
tratamentului și a recomand ărilor medicului specialist.

48
Recomand ări la externare :
În cazul pacien ților interna ți cu diagnosticul de LEC, recomand ările la externare au fost:
• Continuarea tratamentului sistemic cu antimalarice clasice (Plaquenil cpr 200mg, 200-
400 mg/zi) și local cu dermatocorticoizi de clasa a III-a (Adva ntan, Locoid) și a IV-a (Dermovate)
• Efectuarea lunar ă al hemoleucogramei pentru a putea surprinde apari ția unei citopenii
medicamentoase și evaluarea func ției renale, hepatice.
• Evitarea expunerii la frig, vânt și soare
• Fotoprotec ție vestimentar ă și creme cu SPF 50 +
• Evitarea traumatismelor
• Evitarea st ărilor conflictuale și a stressului
• Evitarea administr ării medicamentelor implicate în patogenia LEC
• Tratarea corespunz ătoare a infec țiilor
• Evitarea consumului de alcool și tutun
• Tratarea corect ă a afec țiunilor asociate
• Regim de cru țare hepatic ă
• Control dup ă 30 de zile
Durata perioadei de internare la pacien ții din lotul studiat a fost de aproximativ 10 zile, iar
evolu ția simptomelor și semnelor dup ă instituirea tratamentului a fost favorabil ă.

49
II.3 DISCU ȚII

În lotul studiat am observat o frecven ță mai mare a bolii la femei 61,40% (35 de cazuri),
raportul femei:b ărba ți fiind de 1,59:1, ceea ce sus ține rezultatele observate în literatura de
specialitate. Vera-Recabarren MA și colab. urm ărind caracteristicicle clinice ale unui lot de paci en ți
diagnostica ți cu LEC (308 pacien ți), în perioada 1985-2000, observ ă aceea și predominanță a bolii
la femei, 66,66% din cazuri, raportul femei/b ărba ți fiind de 1,99:1 [18].
Studiind grupele de vârst ă afectate am constatat o frecven ță mai mare a lupusului
eritematos cronic la persoanele aflate în grupa de vârst ă 51- 60 de ani ( 26,31% din cazuri), urmat ă
de grupa de vârst ă 41-50 de ani (22,80% din cazuri) și grupa de vârst ă 31- 40 de ani (21,40%).
85,96% din cazuri aveau vârste cuprinse între 31 și 66 ani.
Vârsta lotului a variat de la 25 la 74 de ani, iar vârsta medie a lotului studiat a fost de 49,73
de ani.
La femei grupa de vârst ă cea mai afectat ă este 51-60 ani (9 cazuri), urmat ă de grupa de
vârst ă 31-40 de ani (8 cazuri). Vârsta medie a femeilor c u LEC a fost de 48,31 ani, vârsta lotului
variind între 25 și 72 ani.
La b ărba ți, vârsta medie a fost de 52 de ani, cele mai mult e cazuri apar ținând grupelor de
vârst ă 41-50 și 51-60 de ani ( 7 și respectiv 6 cazuri). Se observ ă afectarea la vârste mai tinere a
femeilor comparativ cu b ărba ții.
Rezultatele ob ținute sunt conforme cu cele din literatura de speci alitate, LEC fiind apanajul
vârstei adulte, afectând predominant persoanele de 30-40 ani [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8].
De și în studiul nostru am observat predominan ța bolii la persoanele cu vârste cuprinse între
51-60 de ani, vârsta medie de debut a LEC a fost d e 38 de ani, conform cu datele din literatura de
specialitate.
Am constatat o frecven ță mai mare a LEC în mediul urban 71,92% (41 cazuri) decât în cel
rural 28,08% (16 cazuri). Indiferent de sex la lotu l studiat am observat predominan ța mediului de
provenien ță urban, 54,28% dintre femei și 59,09% dintre b ărba ți proveneau din mediul urban.
Factorii care au favorizat debutul leziunilor cutan ate la lotul studiat au fost: expunerea la
soare 38 cazuri (66,66%), traumele chimice tegument are – 2 cazuri (3,50%), stresul psiho –
emo țional – 5 cazuri (8,77%).
Foering K și colab. într-un studiu efectuat pe 99 pacien ți cu LEC, raporteaz ă c ă 86% din
pacien ții cu fotosensibilitate consider ă c ă leziunile de LEC specifice sunt induse sau exacerb ate de
soare [22].
Este recunoscut ă implicarea factorului traumatic în LEC, lupusul di scoid putând apare pe

50
zone de traumatism sau pe zone care anterior au fos t afectate de o erup ție. Anyanwu CO și colab.,
descrie cazul unui pacient cu istoric de LES și leziuni de LEC care dezvolt ă pe zona anterior
afecatat ă de herpes zoster, la 4 luni de la vindecarea herpe sului de noi leziuni de LEC în special pe
dermatoamele anterior afectate [23].
Consumul de toxice este recunoscut ca factor favori zant în numeroase afec țiuni. Fumatul și
consumul cronic de alcool induc imunodepresie, iar complian ța pacien ților la tratament scade.
Este recunoscut c ă fumatul reprezint ă un factor de risc pentru LEC. Într-un studiu reali zat
de c ătre Lardet D. a fost fost observat ă complian ța sc ăzut ă la tratamentul cu antimalarice sistemice,
la pacien ții fum ători, indiferent de num ărul de țig ări consumate și de durata utiliz ării lor [24].
În lotul studiat, 52,64% din pacien ți consumau alcool ( 8 au recunoscut consumul cronic de
alcool, 22 au consumat ocazional alcool), 40,36% di n cazuri erau fum ători, 47,46% din cazuri
consumau cafea, doar 17,54% din cazuri nu consumau toxice. Doi pacien ți cu LEC diseminat au
recunoscut consumul cronic de alcool și tutun, ace știa prezentând o form ă de boal ă rezistent ă la
terapia cu antimalarice, fiind necesar ă asocierea corticoterapiei generale, fapt ce sus ține agravarea
bolii și sc ăderea complian ței la tratament datorit ă consumului de toxice. Pacien ții au negat
administrarea de medicamente implicate în declan șarea sau agravarea lupusului.
Rar sunt descrise în literatur ă medicamente care induc LEC, de obicei fiind referi ri la
fluorouracil și antagoni ști de TNF alfa, iar clinic se prezint ă sub aspect de lupus tumidus [25].
În lotul studiat predomin ă formele clinice de LEC localizat (73,68 % din cazu ri), urmate de
LEC diseminat (26,32%).
Dup ă tipul leziunilor predominante am observat c ă predomin ă forma cu leziuni clasice de
LEC în 87,74% din cazuri, lupus tumidus în 3,5% din cazuri și chilblain lupus în 1,5% din cazuri.
Afectarea mucoaselor sub form ă de cheilit ă lupic ă a fost întâlnit ă în 7,01% din cazuri.
Topografia leziunilor a fost urm ătoarea: fa ță (100%), regiunea cervical ă (7%), torace
(14%), membrele superioare (15,70%). Leziunile la n ivelul fe ței pot s ă fie unice sau multiple, de
obicei simetrice, recent descriindu-se un caz cu di spozi ție unilateral ă multifocal ă [26].
Rezultatele sunt conforme cu cele publicate, subtip urile particulare de LEC – tumidus,
chilblain lupus, forma verucoas ă și profund ă fiind rar întâlnite [27]. Lupusul tumidus este o f orm ă
particular ă de LEC cu tr ăsături histologice specifice, care rar se asociaz ă cu alte manifest ări clinice
de LEC sau LES, dar s-a descris aceast ă posibilitate [28 ]. Aspectele clinice, histologice și
imunohistochimice permit încadrarea formei tumidus ca form ă de LEC [29].
La pacien ții afla ți în studiu am remarcat prezen ța unei patologii asociate.

51
Afectarea cardiovascular ă la bolnavii cu LEC a fost întâlnit ă în lotul studiat la 21,05 %
din cazuri (12 pacien ți). Aceasta a fost reprezentat ă de HTA (16%), fibrila ție atrial ă (2%), stenoz ă
mitral ă (2%), boal ă mitral ă reumatismal ă (2%).
Afectarea circula ției venoase la bolnavii cu LEC a fost reprezentat ă de insuficien ța
venoas ă cronic ă, întâlnit ă în lotul studiat la 10 pacien ți (17,54% din cazuri).
Afectarea renal ă la bolnavii LEC a fost întâlnit ă la 3,5% din cazuri, fiind reprezentat ă de
litiaza renal ă.
Afectarea hepatobiliar ă la bolnavii cu LEC a fost decelat ă la 5 pacien ți din lotul studiat, și
a fost reprezentat ă de steatoza hepatic ă (3,50%), hepatit ă cronic ă etanolic ă (3,50%) și de litiaza
biliară (1,75 %).
Afectarea metabolic ă la bolnavii cu LEC a reprezentat 12,28 % din totalul afec țiunilor
asociate din lotul studiat și a constat în diabet zaharat tip II (5,26 %) respe ctiv obezitate (7,02 %).
Afectarea dermatologic ă asociat ă LEC a constat în: eritem polimorf (1,75%), acnee
vulgar ă (1,75%), alergodermie (1,75%), pitiriazis versicol or (1,75%), tumori benigne (5,25%),
onicomicoz ă (5,25%), dermatit ă de contact (1,75%), eczem ă plantar ă (1,75%).
Afectarea pulmonar ă a fost observat ă în 3,50% din cazuri, fiind reprezentat ă de fibroza
pulmonar ă.
Asocierea LEC cu alte afec țiuni autoimune a reprezentat un procent de 5,25% din cazuri,
și a constat în: sindrom Sjogren (1,75%), sindrom Si cca (1,75%) și dermatomiozit ă (1,75%).
Afectarea endocrin ă a fost observat ă în 4% din cazuri și a fost reprezentat ă de hipotiroidie
(1,75%) și hipertiroidie (1,75%).
Afectarea neuro-psihiatric ă în lotul studiat a fost întâlnit ă în 3,50% din cazuri și a fost
reprezentat ă de sindromul depresiv, ceea ce sugereaz ă rolul stressului în declan șarea sau
exacerbarea lupusului eritematos. De asemenea, prin leziunile dermatologice pe care le produce
LEC, pot ap ărea tulbur ări de personalitate în special la femei și la persoanele tinere, deoarece
pacientul se consider ă stigmatizat.
Referindu-ne la cazurile studiate este de men ționat c ă în ordinea frecven ței tulbur ările
asociate au fost: afec țiuni dermatologice (21,05%), cardiovasculare (21,05 %), insuficien ță venoas ă
cronic ă (17,54%), metabolice (12,27%), hepato-biliare (7.0 1%), osteo-articular ă (7,01%),
autoimune (5,26%), afectare pulmonar ă (3,50%), endocrin ă (3,50%), neuro-psihiatric ă (3,50%),
renal ă (3,50%), gastric ă (1,75%).
Diagnosticul pozitiv la lotul studiat s-a bazat pe aspectul clinic al leziunilor, examenul
histopatologic, coroborate cu explor ări de laborator care s ă exclud ă afectarea sistemic ă. Cazurile cu

52
fotosensibilitate marcat ă, manifest ări cutanate specifice LES au fost evaluate și monitorizate de
reumatolog.
Cunoa șterea subtipurilor de LEC, examenele de laborator, explor ările serologice, examenul
histopatologic, uneori imunofluorescen ța direct ă, permit un diagnostic corect și încadrarea exact ă a
pacienilor ca lupus eritematos cronic cutanat sau l upus sistemic [30, 31, 32]. Vasculitele
generalizate sau cu localizare acral ă (4-30%), alopecia (38-78%), livedo reticularis(22- 35%) sunt
frecvent observate la pacien ții cu lupus sistemic [ 33].
Referitor la evolu ția cazurilor, în lotul studiat doar un caz a virat în LES și un caz în lupus
subacut. Pacien ții cu LEC pot dezvolta manifest ări clinice de boal ă sistemic ă, acestea fiind în
general blânde, neamenin ță toare de via ță [19, 33, 34]. Intervalul de timp de la diagnosticu l LEC și
virajul în LES este variabil, Wieczorek IT și colab. au raportat la un lot de 77 cazuri cu LEC
apari ția virajului la 13% dintre pacien ți, dup ă o perioad ă medie de timp de 6 ani [34].
Ceel mai multe au fost de ordin estetic. Vindec ările se fac prin atrofii punctuate, cicatrici
vicioase, uneori mutil ări severe, alopecii ireversibile ale scalpului. Evo lu ția spre LES este
considerat ă tot o complica ție. Nu am întâlnit apari ția de carcinoame dezvoltate pe leziunile de LEC
la lotul studiat, de și sunt citate în literatur ă. Heider a descris un caz de carcinom spinocelular
dezvoltat la nivelul scalpului, la o pacient ă în vârst ă de 60 de ani, ce prezenta leziuni de LEC de 30
de ani. Forma țiunea tumoral ă s-a dezvoltat pe cicatricile fibrotice determinate de leziunile vechi
[35].
De asemenea, au fost descrise cazuri de carcinom sp inocelular dezvoltat pe leziuni recente
de LEC. Este cunoscut faptul c ă acest tip de cancer se dezvolta pe leziuni vechi și în zone
fotoexpuse.
Parikh a descris în 2010 un caz de cancer spinocelu lar dezvoltat pe o leziune recent ă de
LEC localizat ă într-o regiune anatomic ă neexpus ă la razele UV [36].
Arvanitidou IE. și colab. au publicat recent un caz de carcinoame sc uamoase multiple ale
buzei inferioare și pe limb ă ap ărute la o pacient ă cu LEC discoid cu leziuni periorale și ale buzei cu
evolu ție îndelungat ă [37].
Trebuie avut în vedere riscul pacien ților cu LEC de a dezvolta carcinoame, în special la
cazurile cu o form ă de lupus rebel ă la tratamentul obi șnuit.
Cicatricea cronic ă, inflama ția, expunerea la soare, medica ția sunt factori propu și în
explicarea carcinozenezei cutanate în LEC, dar mec anismele sunt incomplete în țelese [38]
Complica țiile oculare nu le-am întâlnit la lotul studiat, da r ele trebuie cunoscute de medicul
oftalmolog. Au fost descrise: conjunctivita cronic ă unilateral ă, blefarita, afectarea pleoapei, sindrom
inflamator al orbitei [39].

53
Tratamentul în LEC este strict individualizat în func ție de forma clinic ă, topografie,
extensia leziunilor și de afec țiunile asociate.
Au beneficiat de tratamentul general cu antimalaric e (Plaquenil 200 mg 2 cpr/zi) to ți cei 57
de pacien ți din lotul studiat, iar în 4 cazuri (7,01%) de LEC diseminat s-a folosit corticoterapia
general ă (Prednison 5mg, doza de atac a fost de 6cpr/zi iar doza de între ținere 3cpr/zi), deoarece nu
au prezentat un r ăspuns favorabil la terapia cu antimalarice.
Înaintea ini țierii și pe parcursul terapiei cu antimalarice a fost efec tuat examenul
oftalmologic și au fost controlate lunar hemoleucogramele pentru a putea surprinde apari ția unor
citopenii medicamentoase, și a fost evaluat ă func ția renal ă și cea hepatic ă.
Pentru diminuarea riscului toxic, se preconizeaz ă administrarea unor cure asociate de
vitamina B6, iar vitamina E a fost utilizat ă pentru propriet ățile antisclerogene.
Au fost recomandate hepatoprotectoare (Silimarin ă cpr 35 mg, Lagosa dj 150 mg,
Essentiale forte) pentru reducerea hepatotoxicit ății.
Plaquenilul (Hidroxiclorochin ă) a fost administrat în doz ă de 200-400mg/zi, fiind utilizat
pentru ac țiunile sale multiple antiinflamatoare, de normaliza re a r ăspunsului imun, antiactinice cu
efect de protejare a acizilor nucleici de UV și în stabilizarea membranelor lizozomale la radia ții [1,
5]. Dup ă remisie, se folose ște o doz ă de între ținere de 200mg/zi, timp de 2 luni.
În general antimalaricele duc la vindecarea leziun ilor dup ă 6 s ăpt ămâni, în aproximativ
70% din cazuri. Dac ă administrarea se întrerupe brusc, recidivele apar la 50 % din cazuri. Dup ă 6
luni de la ini țierea tratamentului se poate face pauz ă, iar la începutul sezonului cald, se face o nou ă
cur ă de 8-10 s ăpt ămâni 200mg/zi, în scop profilactic, pe o durat ă de cel pu țin 2-3 ani [1, 3, 5].
Conform ghidurilor terapeutice antimalaricele sunt recomandate ca prim ă linie terapeutic ă
și ca tratament pe termen lung pentru toate cazurile de LEC cu leziuni severe și/sau r ăspândite, la
cazurile cu risc crescut de cicatrici sau afectare sistemic ă. Corticoterapia sistemic ă este asociat ă
antimalaricelor ca prim ă linie de tratament în formele de LEC foarte active și/sau severe [40].
Eficien ța și buna toleran ță a antimalaricelor a fost sus ținut ă de studii multicentrice,
maculopatia de și rar întâlnit ă este singura reac ție advers ă de temut [41].
Când r ăspunsul terapeutic la antimalaricele clasice este s c ăzut se recomand ă asocierea a
dou ă antimalarice cloroquine 100 mg x3/zi și quinacrine în doz ă de 65 mg x 3/zi [42].
În cazurile de LEC refractare la alte terapii siste mice a fost utilizat ă cu succes Rapamicina
(sirolimus), cu evolu ție favorabil ă și f ără reac ții adverse [43].
A doua și a treia linie de tratament includ terapiile siste mice adi ționale conven ționale
reprezentate de corticoterapie, methotrexat, talido mid ă, retinoizi, dapson ă, azatioprin ă, iar noile

54
terapii imunomodulatoare includ: efalizumab, agen ți anti- TNF –alfa, imunoglobuline intravenous,
rituximab [40, 44, 45].
Tsokos GC. raporteaz ă eficien ța Azathioprinei în doz ă de 100 mg/zi în formele cu leziuni
discoide extensive [46].
Studiile recente atest ă eficien ța egal ă a acitretinului și hidroxiclorochinei, dar efectele
adverse par mai mari în cazul folosirii Acitretinul ui [47].
În tratamentul topic s-au utilizat dermatocorticoiz i puternici (Advantan, Locoid),
emoliente, imunomodulatoare (Elidel), iar la un pac ient cu LEC diseminat s-a utilizat și crioterapia
cu z ăpad ă carbonic ă.
Conform ghidului terapeutic al LEC elaborat în 2017 de c ătre European Dermatology
Forum (EDF) în colaborare cu European Academy of De rmatology and Venereology (EADV),
dermatocorticoizii r ămân prima op țiune terapeutic ă, urmat ă de inhibitorii de calcineurin ă [40].
A fost raportat ă eficien ța Pulsed-dye laser în leziunile de LEC discoid, cu sc ăderea
eritemului, îmbun ătățirea texturii leziunilor, observându-se sc ăderea celulelor CD3, CD4, CD8 și
CXCR3-pozitive [48].

55
Discu ția pe cazuri
Din totalul de 57 de pacien ți am ales 3 cazuri pe care le vom prezenta în am ănunt în cele ce
urmeaz ă.
Caz 1.
Pacienta C.T, în vârst ă de 59 de ani, din mediul rural, f ără antecedente familiale de LEC,
cunoscut ă cu LEC diseminat de 13 ani, s-a internat în Clinic a de Dermatologie a Spitalului Clinic
Jude țean de Urgen ță Craiova, în luna octombrie 2012 pentru un nou puse u caracterizat prin
extinderea și accentuarea erup ției, fără tendin ță la vindecare.
Anamnestic, LEC a debutat la vârsta de 46 ani, pri n apari ția unui eritem pres ărat cu
teleangiectazii, localizat la nivelul piramidei naz ale și obrajilor.
Eritemul este agravat de soare și scade în intensitate la frig.
Pacienta a urmat tratament local cu dermatocorticoi zi cu poten ță mare (Advantan) și
tratament sistemic cu antimalarice.
Episodul actual a debutat în urm ă cu aproximativ 4 luni (în anotimpul însorit), cu o erup ție
cutanat ă format ă din eritem cu teleangiectazii, atrofie cicatricial ă acoperit ă de scuame sub țiri,
agravat ă de soare.
Pacienta afirm ă c ă este consumatoare ocazional ă de alcool.
Din antecedentele personale patologice re ținem: LEC (1999), HTA (2002).
Examenul clinic general relev ă o pacient ă cu stare general ă medie, astenic ă și
supraponderal ă.
Examenul dermatologic eviden țiaz ă la nivelul fe ței apari ția unui eritem, cu aspect de „
vespertilio”, cu telangiectazii, atrofie cicatricia l ă acoperit ă de scuame sub țiri difuze. La nivelul
scalpului se observ ă pl ăci și placarde atrofice cicatriciale, unele acoperite d e scuame galben-cenu șii.
La nivelul decolteului se observ ă prezen ța unui eritem generalizat, iar pe fa ța dorsal ă a mâinilor se
constat ă prezen ța unor pl ăci eritematoase, infiltrative cu tegumentul atrofic supraiacent ( Figura 31,
32, 33).
Investiga țiile de laborator au eviden țiat: HLG normal ă, proteina C reactiv ă –negativ,
Factorul reumatoid – negativ, ex sumar de urin ă normal, uree- 24 mg%, creatinin ă-0,60mg%, GPT-
27,5 UI/L, GOT-25UI/L,TGD-131 mg/dl, glicemie- 75 m g/dl, CIC, Atc anti –ADN –normal, VSH
60/92 mm, colesterol -244mg/dl.
Coroborând datele clinice și paraclinice am stabilit urm ătorul diagnostic: LEC diseminat,
alopecie cicatricial ă scalp.

56
A fost instituit tratamentul general cu Plaquenil 200mg 2cpr/zi, Diazepam cpr 10 mg,
Ketotifen cpr 1 mg , Omez cpr 20 mg,Tertensif SR cp r 1,5 mg, iar ca tratament local s-a utilizat
Advantan unguent.
Ca și protectoare hepatice s-au utilizat: Lagosa cpr 15 0 mg 2 cpr/zi, Liv 52 cpr 3/zi.
La tratamentul instituit a fost asociat un regim hi posodat și de cru țare hepatic ă.
Evolu ția a fost favorabil ă în urma instituirii tratamentului, f ără a prezenta reac ții adverse la
antimalaricele sistemice.

Recomand ări la externare:

• Tratament local cu dermatocorticoizi de clasa a II I-a (Advantan) și general cu
antimalarice de sintez ă (Plaquenil 200 mg 2cpr/zi)
• Evitarea expunerii la frig,vânt, soare
• Fotoprotec ție vestimentar ă și utilizarea de creme cu SPF 50+
• Regim hiposodat și de cru țare hepatic ă
• Consult cardiologic prin ambulatoriul de specialita te
• Revine la control pentru rezultatul examenului hist opatologic și pentru control

Caz 2.
Pacientul E.D.C., în vârst ă de 52 de ani, din mediul urban, f ără antecedente familiale de
LEC, s-a internat în Clinica de Dermatologie a Spit alului Clinic de Urgen ță Craiova, în luna
ianuarie 2015, cunoscut cu LEC diseminat din decemb rie 2009, se reinterneaz ă pentru reapari ția
erup ției la nivelul fe ței, scalpului, bra țelor, toracelui posterior, f ără tendin ță la vindecare.
Pacientul a urmat tratament local cu dermatocortico izi și sistemic cu antimalarice
(Plaquenil 200 mg 2 cpr/zi).
Anamnestic LEC a debutat la vârsta de 45 ani, prin apari ția unor pl ăci eritematoase,
nepruriginoase localizate pe bra țe, scalp și fa ță .
Din antecedentele personale patologice re ținem:
– Litiaz ă biliar ă (2003)
– Litiaz ă renal ă (2004)
– Boal ă hemoroidal ă (2005)
– HTA (2008)
– Adenom de prostat ă (2009)
– LEC diseminat (2009)

57
– Hepatit ă cronic ă etanolic ă (2010)
– Tulburare mixt ă de adaptare (2010).
Pacientul afirm ă c ă este fum ător (1 ½ pachet de țig ări) și c ă a fost consumator cronic de
alcool. Examenul clinic general relev ă un pacient astenic și cu stare general ă medie.
La examenul dermatologic se observ ă pe fa ță , bra țe, scalp, toracele posterior prezen ța unor
pl ăci eritematoase, cu scuame aderente de culoare cenu șie și cu diametrul de aproximativ 1,5 cm.
La nivel scapular stâng se constat ă prezen ța unor macule hiperpigmentare postlezionale ( Figura 36 ,
37 ).

Figura 36. Pl ăci eritemato-scuamoase de LEC la
nivelul fe ței
Figura 37. Macule hiperpigmentare postlezionale

58
Investiga țiile de laborator au eviden țiat: anemie moderat ă, GPT- 52,3 UI/L, GOT- 74,4
UI/L, glicemie, uree, creatinin ă- normal, VSH-25/48 mm, frac țiunile complementului seric
(frac țiunile C3,C4) – normal, Atg HbS-negativ, anticorpi anti-Sm prezen ți, anticorpi anti ADN
dublucatenar – absen ți.
La examenul oftalmologic s-a constatat apari ția nevritei optice.
Examenul histopatologic a eviden țiat:
• Epiderm cu zone atrofice
• Degenerescen ța stratului bazal cu hiperortokeratoz ă și prezen ța de dopuri keratozice
• Prezen ța în derm a unui infiltrat inflamator cronic abunde nt, dispus perivascular și
perianexial, aspect sugestiv pentru LEC.
În urma anamnezei, examenului clinic și a celui histopatologic, consultului reumatologic,
s-a stabilit diagnosticul de lupus subacut.
A fost instituit tratamentul local cu dermatocortic oizi superpoten ți (Dermovate), iar general
cu antimalarice (Plaquenil 200 mg 2 cpr/zi) și corticoizi (Prednison 5 mg, în doz ă de 0,5 mg/kgc/zi,
cu reducerea ulterioar ă a dozei).
Pentru terapia bolilor asociate s-a folosit Silimar in ă 35 mg 3 cpr/zi. Pentru propriet ățile
sale antisclerogene s-a utilizat vitamina E.
Evolu ția a fost favorabil ă sub tratament f ără a se constata prezen ța unor reac ții secundare.
Recomand ări la externare:
• Tratament local cu dermatocorticoizi de clasa a IV- a (Dermovate) și general cu
antimalarice de sintez ă (Plaquenil 200 mg 2 cpr/zi) și corticoizi sistemici (Prednison 5mg 6
cpr/zi doza de atac, iar doza de între ținere 2 cpr/zi)
• Evitarea expunerii la frig,vânt, soare
• Fotoprotec ție vestimentar ă și utilizarea de creme cu SPF 50+
• Regim hiposodat și de cru țare hepatic ă
• Renun țarea la fumat
• Consult cardiologic prin ambulatoriul de specialita te
• Monitorizare reumatologic ă și dermatologic ă.
Pacientul nu revine la controalele men ționate, timp de 2 ani, ulterior se prezint ă în
ambulatoriul de specialitate cu dureri la nivelul a rticula ției coxofemurale drepte. Investiga țiile
imagistice (RMN) relev ă aspecte compatibile cu osteonecroza aseptic ă de cap femural, pacientul
fiind internat în serviciul de Ortopedie pentru pro tezare. Corticoterapia sistemic ă este întrerupt ă,
continuându-se tratamentul sistemic cu antimalarice albe de sintez ă și local – dermatocorticozi și
fotoprotectoare.

59
Caz 3.
Prezent ăm cazul unei paciente în vârst ă de 23 ani, din mediul rural care este spitalizat ă
pentru prezen ța la nivelul fe ței și pavilioanelor urechilor de papule eritemato-scuam oase, u șor
infiltrate, cu scuam ă fin ă, aderent ă (leziuni discoide). Pe bra țe, antebra țe, torace posterior prezint ă
leziuni maculo-papuloase, cu aspect circinat, cu ma rgini eritemato-scuamoase și centrul hipocrom
(aspect pseudo-vitiligoid), cu dispozi ție simetric ă. Figura 38, 39
La nivelul regiunii dorsale a mâinilor prezint ă papule eritemato-scuamoase, u șor infiltrate
cu scuame albe, groase (leziuni psoriazifrorme).
La degetele de la mâini și picioare prezenta o erup ție papulo-eritemato-violacee,
exfoliativ ă, agravat ă de frig și cu aspect de deger ătur ă (chilblain lupus) și antecedente de fenomen
Raynaud periferic. Figura 40, 41
La nivelul fe ței dorsale și laterale a picioarelor prezint ă papule eritemato-violacee cu diam.
0,2-0,3 cm. ce nu dispar la presiune, secundare fen omenelor vasculitice.

Figura 38 Leziuni la nivelul fe ței și pavilioanelor urechilor – papule eritemato-
scuamoase, u șor infiltrate, cu scuam ă fin ă, aderent ă, (leziuni discoide).

60

Figura 39. Bra țe, antebra țe, torace posterior – leziuni maculo-
papuloase, cu aspect circinat, cu margini eritemato -scuamoase și
centrul hipocrom (aspect pseudo-vitiligoid), cu dis pozi ție
simetric ă.

61

Pacienta neag ă antecedente dermatologice familiale. Prezint ă ciclu menstrual neregulat
(menoragie cu oligomenoree ). La vârsta de 14 ani a prezentat multiple veruci vulgare, în 2009-
2010 alopecie difuz ă și în 2011 un sindrom anxios depresiv. Neag ă cefalee și febr ă în antecedente, Figura 40. Degete mâini și picioare – erup ție papulo-eritemato-violacee, exfoliativ ă,
agravat ă de frig și cu aspect de deger ătur ă (chilblain lupus) și antecedente de
fenomen Raynaud periferic.
Figura 41. Fa ța dorsal ă și lateral ă a picioarelor papule eritemato-violacee cu
diam. 0,2-0,3 cm. care nu dispar la presiune, secun dare fenomenelor vasculitice.

62
neag ă folosirea de anticoncep ționale orale, procainamidei, D-penicilinei, clorpro mazinei,
minociclinei, griseofulvinei, hidantoinei, izoniazi dei.
Are un regim alimentar dezechilibrat, s ărac în proteine și vitamine. Este nefum ătoare, nu
consum ă alcool sau cafea. Boala a debutat în urm ă cu 4 ani cu leziuni discoide pe zonele
fotoexpuse, rash malar și fotosensibilitate. A fost confirmat ă HP în 2011, f ără modific ări biologice.
Leziunile actuale (2014), circinate și psoriaziforme, au debutat în urm ă cu 10-11 luni. Se
afl ă în tratament cu Plaquenil de 4 ani (doza ini țial ă a fost de 400 mg/zi și de 1 an, 200mg/zi) cu
perioade de întrerupere din proprie ini țiativ ă a tratamentului. A prezentat mai multe spitaliz ări în
timpul c ărora s-a asociat și corticoterapia cu evolu ție favorabil ă a bolii. Erup ția pe zonele
fotoexpuse este declan șat ă sau agravat ă de expunerea la soare, iar leziunile acrale vascul itice sunt
agravate de frig.
La examenul obiectiv efectuat pacientei am constat at malnutri ție protein-caloric ă u șoar ă
(IMC=17,9) și astenie. Tegumente palide, cu prezen ța pe fa ța dorsal ă a mâinilor de cicatrici post
electrocauterizare veruci. F ără modific ări ale mucoaselor și ale unghiilor. În prezent f ără alopecie
difuz ă, f ără adenopatie secundar ă, modific ări articulare, muscular și neurologice. Examenul clinic
pe aparate este normal.
Paraclinic, pacienta prezint ă o anemie moderat ă, cu anizocitoz ă și hipocromie (H-
3,4mil/mmc,Hb-11,1g%,Ht-33%,Hem-32,Chem-35,Vem-86 ) , trombocitopenie (Tr-110000/mmc),
leucopenie (L-3800/mmc ), VSH u șor crescut (15/28 mm ), fibrinogen și CRP normale.
Complementul seric C 3 sc ăzut u șor (67 mg/dl ), iar complement seric C4 normal. Ac. anti Smith-
negativi; Ac anti SS-A(Ro)-negativi; Ac. antiSS-B(L a)-negativi. Ecografia abdomino-pelvin ă a fost
normal ă.
Examenul histopatologic al unei leziuni eritemato-scuamo-atrofic ă de la nivelul bra țului
stâng eviden țiaz ă un epiderm cu atrofie marcat ă, degenerescen ță vacuolar ă a stratului bazal,
diskeratoz ă și hiperkeratoz ă, iar la nivelul dermului se constat ă moderat infiltrat inflamator polimorf
predominant cronic limfo-plasmocitar dispus periane xial și perivascular.
Pe baza amamnezei, a examenelor clinic și paraclinic am stabilit diagnosticele: L upus
eritematos sistemic; Malnutri ție protein-caloric ă u șoar ă.
Pacienta a fost tratat ă cu Plaquenil-400mg/zi, Prednison-20 mg/zi, Nitraze pam-10 mg/zi,
Ranitidin ă 300 mg/zi și local s-a aplicat Elosalic ung. pe leziunile eri temato-scuamoase de pe fa ța
dorsal ă a mâinilor și Fluocinolon N ung pe restul leziunilor. Sub trata ment evolu ția leziunilor
cutanate a fost favorabil ă.

63
Diagnosticul de LES a fost precizat având în vedere prezen ța a 4 criterii din cele 11
propuse de ACR pentru cofirmarea diagnosticului de LES: rash malar, fotosensibilitate, lupus
discoid și leucopenie<4000/mmc persistent ă la 2 determin ări .
Diagnosticul diferen țial al leziunilor discoide de la nivelul fe ței și pavilioanele urechilor l-
am f ăcut cu: lupus tuberos, epiteliomatoza fe ței, rozaceea, lucita polimorf ă, dermatita seboreic ă.
Leziunile cu aspect circinat le-am diferen țiat de granulomul inelar diseminat, tinea corporis cu
leziuni extinse, lichen plan inelar, sarcoidoza cu noduli mici, sifilidele tuberculoase.
Diagnosticul diferen țial al leziunilor psoriaziforme de pe fa ța dorsal ă a mâinilor l-am f ăcut
cu: psoriazisul vulgar, eczemele cronice, dermatoze le palmare lichenoide și keratodermia palmo-
plantar ă. Afectarea renal ă, neurologic ă și cardiovascular ă determin ă prognosticul bolii.
În cazul pacientei noastre, prognosticul bolii îl consider ăm favorabil, momentan neexistând
afectare renal ă, neurologic ă sau cardiovascular ă. Prognosticul func țional este bun deoarece nu
exist ă pl ăci infrapalpebrale cu posibilitatea apari ției ectropionului și nici alte localiz ări ce se pot
solda cu deficit func țional, iar cel estetic este benign, putând r ămăne o leucomelanodermie
rezidual ă. Prognosticul este grevat de posibilitatea apari ției leziunilor atrofo-cicatriciale și de
posibilitatea reinstal ării alopeciei difuze.

Particularit ățile cazului
Apari ția leziunilor de tip lupus subacut în urm ă cu 10-11 luni și asocierea acestora cu
leziunile eritemato-scuamoase discoide de la debutu l bolii reprezint ă una din particularit ățile
cazului. La fel și intricarea celor dou ă tipuri de leziuni de lupus subacut (leziuni circin ate și
psoriaziforme), realizând forma mixt ă, este foarte rar întâlnit ă.
Prognosticul pe termen scurt îl consider ăm favorabil avînd în vedere c ă din cele patru
criterii ACR de diagnostic, trei sunt cu interesare cutanat ă și una hematologic ă, f ără afectare renal ă,
neurologic ă sau cardiovascular ă.
Sindromul depresiv anxios cu debut în 2011 și complian ța sc ăzut ă la tratament a pacientei
au indus probabil agravarea leziunilor cutanate, c u asocierea celor de tip subacut, forma mixt ă. În
cazul pacientei prezentate este necesar sfatul gene tic, având în vedere vârsta acesteia și posibilitatea
apari ției de lupus neonatal, în egal ă m ăsur ă la descenden ții de sex feminin și masculin. Ac. anti
ADNdc, antiRo (95% din mamele copiilor cu lupus neo natal), anti La (60% din mame), anti
UIRPN-protein ă frecvent ă la b ăie ți, pot trece bariera fetoplacentar ă generând lupus neonatal forma
cutanat ă sau generalizat ă.
Consider ăm necesar ă monitorizarea atent ă a pacientei pentru decelarea precoce a altor
modific ări clinice, biologice sau imunologice.

64
III. CONCLUZII

În urma studiului retrospectiv efectuat pe un lot d e 57 pacien ți diagnostica ți cu diverse
forme clince de LEC, am desprins urm ătoarele concluzii:
1. În lotul studiat am observat o frecven ță mai mare a bolii la femei 61,40% (35 de
cazuri), raportul femei:b ărba ți fiind de 1,59:1, care apar țin grupei de vârst ă 51-60 de ani (9 cazuri),
urmat ă de grupa de vârst ă 31-40 (8 cazuri). 85,96% din cazuri aveau vârste c uprinse între 31 și 66
ani. Vârsta lotului a variat de la 25 la 74 de ani, iar vârsta medie a lotului studiat a fost de 49,73 de
ani.
2. Am constatat o frecven ță mai mare a LEC în mediul urban 71,92% (41 cazuri) decât
în cel rural 28,08% (16 cazuri), indiferent de sexu l pacien ților.
3. Factorii implica ți în declan șarea/agravarea LEC la pacien ții afla ți în studiu au fost:
expunerea la soare ( 70% din pacien ții cu LEC din lotul studiat au prezentat exacerb ări ale bolii în
anotimpul însorit),traumatisme (3,50% din cazuri), consumul de alcool (52,64%) și tutun (40,36%),
factori psihici (8%).
4. În lotul studiat predomin ă formele clinice de LEC localizat (73,68 % din cazu ri),
urmate de LEC diseminat (26,32%). Topografia leziun ilor a fost urm ătoarea: fa ță (100%), regiunea
cervical ă (7%), torace (14%), membrele superioare (15,70%).
5. Dup ă tipul leziunilor predominante am observat c ă predomin ă forma cu leziuni
clasice de LEC în 87,74% din cazuri, lupus tumidus în 3,5% din cazuri și chilblain lupus în 1,5%
din cazuri. Afectarea mucoaselor sub form ă de cheilit ă lupic ă a fost întâlnit ă în 7,01% din cazuri.
6. La cazurile studiate men țion ăm că în ordinea frecven ței patologia asociat ă: afec țiuni
dermatologice (21,05%), cardiovasculare (21,05%), i nsuficien ță venoas ă cronic ă (17,54%),
metabolice (12,27%), hepato-biliare (7.01%), osteo- articular ă (7,01%), autoimune (5,26%),
afectare pulmonar ă (3,50%), endocrin ă (3,50%), neuro-psihiatric ă (3,50%), renal ă (3,50%),
gastric ă (1,75%).
7. Cunoa șterea subtipurilor de LEC, examenele de laborator, explor ările serologice,
examenul histopatologic, consulturile interdiscipli nare au permis un diagnostic corect și încadrarea
exact ă a pacien ților ca lupus eritematos cronic cutanat, lupus suba cut sau lupus sistemic.
8. Pacien ții cu LEC pot dezvolta manifest ări clinice de boal ă sistemic ă, acestea fiind în
general blânde, neamenin ță toare de via ță . În lotul studiat doar un caz a virat în LES și un caz în
lupus subacut.

65
9. Complica țiile întâlnite au fost în special de ordin estetic, vindec ările f ăcându-se prin
atrofii punctuate, cicatrici vicioase, alopecii ire versibile ale scalpului. Evolu ția spre LES este
considerat ă tot o complica ție. Nu am întâlnit complica ții oculare și nici apari ția de carcinoame
dezvoltate pe leziunile de LEC la lotul studiat.
10. Tratamentul în LEC este strict individualizat în fu nc ție de forma clinic ă a bolii,
extensie, topografie și de patologia asociat ă.
11. Scopul tratamentului pacientului cu lupus eritemato s cronic este de a preveni
dezvoltarea cicatricilor deformante, a atrofiei sau depigment ărilor, problemele cosmetice fiind
foarte importante pentru ace ști pacien ți.
12. Tratamentul lupusului eritematos cronic este standa rdizat, corticosteroizii topici,
intralezionali și antimalaricele de sintez ă fiind eficiente la majoritatea pacien ților, iar terapiile
alternative de și au devenit disponibile nu exist ă suficiente studii care s ă ateste eficien ța acestora.
13. La pacien ții din lotul studiat am utilizat pentru tratamentul local: dermatocorticoizi
cu poten ță mare (Advantan, Locoid) sau foarte mare (Dermovate ), emoliente și imunomodulatoare
(Elidel), iar la un pacient cu LEC diseminat s-a ef ectuat crioterapie local ă cu z ăpad ă carbonic ă.
14. Fotosensibilitatea este prezent ă la peste 50% dintre pacien ți iar folosirea cremelor
fotoprotectoare reprezint ă o verig ă de baz ă în managementul bolii.
15. Ca tratament general s-a instituit terapia cu antim alarice (Plaquenil cpr 200 mg,
2cpr/zi), acestea constituind terapia de prim ă inten ție, cu rezultate favorabile în majoritatea
cazurilor (96%). În 4 cazuri (7,01%) de LEC disemin at s-a folosit corticoterapia general ă
(Prednison 5mg, doza de atac a fost de 6cpr/zi iar doza de între ținere 3cpr/zi), deoarece nu au
prezentat un r ăspuns favorabil la terapia cu antimalarice.
16. Cazurile cu fotosensibilitate marcat ă, cu manifest ări cutanate specifice LES au fost
evaluate și monitorizate de reumatolog.
17. Eșecul la terapia cu antimalarice necesit ă o reevaluare a cazului și ini țierea unor
terapii imunomodulatoare, imunosupresive dar care v or fi utilizate cu mare discern ământ.

66
BIBLIOGRAFIE

1. Pătra șcu V. – Boli dermatologice și boli sexual transmisibile, Ed. Sitech, Craiova, 2 014,
236-243.
2. Col țoiu A. – Dermatovenerologie, Ed. Didactic ă și Pedagogic ă, Bucure ști, 1983, 411-427.
3. Țolea I. Dermatovenerologie Clinic ă, Ed. Medical ă Universitar ă, Craiova, 2002, 217-228.
4. Feier V. Dermatovenerologie, Ed. Amarcord, Timi șoara, 1998, 177-186.
5. Bucur Gh., Opri ș D.A.- Boli dermatovenerice, Ed. Medical ă Na țional ă, Bucure ști, 2002,
462- 472.
6. Forsea D., Popescu R. , Popescu C.M.- Compendiu de dermatologie și venerologie, Ed.
Tehnic ă, Bucure ști, 1997, 172-183.
7. Ciurea P., Ro șu A. – Reumatologie, Ed. Medical ă Universitar ă,Craiova, 2007, 11-14.
8. Țiplica G.S.- Diagnosticul dermatologic rapid, Ed. C urtea Veche, Bucure ști, 2009, 44-45;
257-259.
9. Drenkard C, Parker S, Aspey LD, Gordon C, Helmick C G, Bao G, Lim SS. Racial
Disparities in the Incidence of Primary Chronic Cut aneous Lupus Erythematosus in the
Southeastern United States: The Georgia Lupus Regis try. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018 Apr
18. doi: 10.1002/a cr.23578.
10. Maier N. – Patologie cutanat ă vol II, Ed. Casa C ărții de Știin ță , Cluj-Napoca, 1999, 234-242.
11. Furukawa F., Muto M. Ethnic differences in immunoge netic features and photosensitivity
of cutaneous lupus erythematosus. Archives of Derma tological Research, 2009, 8(11), 33-36.
12. Zhang YP, Wu J, Han YF, Shi ZR, Wang L. Pathogenesi s of cutaneous lupus erythema
associated with and without systemic lupuserythema. Autoimmun Rev. 2017 Jul; 16(7):735-742.
13. Aguayo-Leiva I, Vano-Galvan S., Carillo-Gijon R., J ean-Olasolo P. Lupus tumidus induced
by bortezomib not requiring discontinuation of the drug. JEADV, 2010, Nr 11, Vol 24, 1363-1364.
14. Cosgarea R. M. – Afec țiunile p ărului și scalpului. Ed. Medical ă Univ. Iuliu Ha țeganu, Cluj-
Napoca, 2002, 147-153.
15. Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, Valenzuela R, McM ahon JT, Camisa C. An unusual
ocular manifestation of discoid lupus erythematosus . Cleve Clin J Med. 1994 May-Jun; 61(3):232-
7.
16. Lee H.E, Lee C.W, Ko J.Y. A case of lupus erythemat osus panniculitis presenting as
combined linear and lipoatrophic skin lesions. Inte rnational Journal of Dermatology, Nr 2, Vol 50,
feb 2011, 203-205.

67
17. Patel RM, Marfatia YS. Lupus panniculitis as an ini tial manifestation of systemic lupus
erythematosus. Indian J Dermatol. 2010; 55(1):99-10 1.
18. Vera-Recabarren MA, García-Carrasco M, Ramos-Casals M, Herrero C.
Cutaneous lupus erythematosus: clinical and immunol ogical study of 308 patients stratified by
gender. Clin Exp Dermatol. 2010 Oct; 35(7):729-35.
19. Tebbe B., Mansmann U, Wollina U, Auer-Grumbach P, L icht-Mbalyohere A, Arensmeier
M, Orfanos CE. Markers in cutaneous lupus erythemat osus indicating systemic involvement. A
multicenter study on 296 patients. Acta Derm Venere ol. 1997 Jul; 77(4):305-8.
20. Drucker AM., Su J., Mussani F., Siddha SK., Gladman DD., Urowitz MB. Prognostic
implications of active discoid lupus erythematosus and malar rash at the time of diagnosis of
systemic lupus erythematosus: Results from a prospe ctive cohort study. Lupus. 2016 Apr;
25(4):376-81.
21. High W.A., Hoang M. Lipedematous alopecia: An unusu al sequela of discoid lupus, or other
co-conspirators at work? Journal of the American Ac ademy of Dermatology, Vol. 53, Issue
2, S157–S161
22. Foering K, Chang AY, Piette EW, Cucchiara A, Okawa J, Werth VP. Characterization of
clinical photosensitivity in cutaneous lupus erythe matosus. J Am Acad Dermatol. 2013 Aug;
69(2):205-13.
23. Anyanwu CO, Sommer LL, Kuzyshyn H, Camacho JM, Eid HM, Heymann WR. Discoid
lupus erythematosus following herpes zoster. Cutis. 2018 May; 101(5):370-372.
24. Lardet D., Martin S., Truchetet F., Cuny JF., Virio n JM.,Schmutz JL.-Rev. Influence du
tabagisme sur l'efficacité des antipaludéens de syn thèse (APS) sur les lésions cutanées de sujets
atteints de lupus : évaluation à travers une étude prospective. Med. Interne, Nov 2004, Nr. 25 (11),
786-791.
25. Marzano AV, Vezzoli P, Crosti C. Drug-induced lupus : an update on its dermatologic
aspects. Lupus. 2009 Oct; 18(11): 935-40.
26. Yadav S., Patra S, Singh A. Unilateral Discoid Lupus Erythematosus Over the Face: An
Unusual Presentation. Indian Dermatol Online J. 201 8 Jul-Aug; 9(4): 268–269.
27. Kuhn A, Schuppe HC, Ruzicka T, Lehmann P. Rare cuta neous manifestations
of lupus erythematosus. A clinical overview. Hautar zt. 2000 Nov; 51(11):818-25.
28. Stead J., Headley C., Ioffreda M., Kovarik C., Werth V. Coexistence of Tumid Lupus
Erythematosus with Systemic Lupus Erythematosus and Discoid Lupus Erythematosus: A Report of
2 cases. J Clin Rheumatol. 2008 Dec; 14(6): 338–341 .

68
29. Alexiades-Armenakas MR, Baldassano M, Bince B, Wert h V, Bystryn JC, Kamino H, Soter
NA, Franks AG Jr. Tumid lupus erythematosus: criter ia for classification with
immunohistochemical analysis. Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;49(4):494-500.
30. Okon LG, Werth VP. Cutaneous lupus erythematosus: d iagnosis and treatment. Best Pract
Res Clin Rheumatol. 2013 Jun; 27(3):391-404. doi: 1 0.1016/j.berh.2013.07.008.
31. Kuhn A, Landmann A. The classification and diagnosi s of cutaneous lupus erythematosus. J
Autoimmun. 2014 Feb-Mar; 48-49:14-9.
32. Flynn A, Gilhooley E, O'Shea F, Wynne B. The use of SLICC and ACR criteria to correctly
label patients with cutaneous lupus and systemic lu pus erythematosus. Clin Rheumatol. 2018 Mar;
37(3):817-818. doi: 10.1007/s10067-018-3999-0. Epub 2018 Feb 1.
33. Tebbe B. Clinical course and prognosis of cutaneous lupus erythematosus. Clin
Dermatol. 2004 Mar-Apr; 22(2):121-4.
34. Wieczorek IT, Propert KJ, Okawa J, Werth VP. System ic symptoms in the progression of
cutaneous to systemic lupus erythematosus JAMA Derm atol. 2014 Mar; 150(3):291-6. doi:
10.1001/jamadermatol.2013.9026.
35. Heider L, Steger O, Schmoeckel C. Spinocellular can cer at the site of chronic
discoid lupus erythematosus. Hautarzt. 1984 Sep; 35 (9):464-7.
36. Parikh N., Choi J., Li M., Sharma R., Fernandez-Pen as P. Squamous cell carcinoma arising
in a recent plaque of discoid lupus erythematous, i n a sun-protected area Lupus, 2010, 19 (2), 206-
209.
37. Arvanitidou IE, Nikitakis NG, Georgaki M, Papadogeo rgakis N, Tzioufas A, Sklavounou A.
Multiple primary squamous cell carcinomas of the lo wer lip and tongue arising in discoid lupus
erythematosus: a case report. Oral Surg Oral Med Or al Pathol Oral Radiol. 2018 Feb;125(2):e22-
e30. doi: 10.1016/j.oooo.2017.08.012.
38. Zaalberg A, Moradi Tuchayi S, Ameri AH, Ngo KH, Cun ningham TJ, Eliane JP, Livneh
M, Horn TD, Rosman IS, Musiek A, Anadkat MJ, Demehr i S. Chronic inflammation promotes skin
carcinogenesis in cancer-prone discoid lupus erythe matosus. J Invest Dermatol. 2018 Jul 17. pii:
S0022-202X(18)32328-5.
39. Arrico L, Abbouda A, Abicca I, Malagola R. Ocular C omplications in
Cutaneous Lupus Erythematosus: A Systematic Review with a Meta-Analysis of Reported Cases. J
Ophthalmol. 2015; 2015:254260.
40. Kuhn A, Aberer E, Bata-Csörg ő Z, Caproni M, Dreher A, Frances C, Gläser R, Klötg en
HW, Landmann A, Marinovic B, Nyberg F, Olteanu R, R anki A, Szepietowski JC, Volc-Platzer B.
S2k guideline for treatment of cutaneous lupus eryt hematosus – guided by the European

69
Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the Eur opean Academy of Dermatology and
Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2 017 Mar;31(3):389-404. doi:
10.1111/jdv.14053. Epub 2016 Dec 20.
41. Spinelli FR, Moscarelli E, Ceccarelli F, Miranda F, Perricone C, Truglia S, Garufi
C, Massaro L, Morello F, Alessandri C, Valesini G, Conti F. Treating lupus patients with
antimalarials: analysis of safety profile in a sing le-center cohort. Lupus. 2018 Sep; 27(10):1616-
1623. doi: 10.1177/0961203318781008. Epub 2018 Jun 28.
42. Feldmann R., Salomon D., Saurat JH. The association of the two antimalarials chloroquine
and quinacrine for treatment-resistant chronic and subacute cutaneous lupus
erythematosus.Dermatology. 1994; 189(4):425-7.
43. Herold M, Richmond NA, Montuno MA, Wesson SK, Motap arthi K. Rapamycin for
refractory discoid lupus erythematosus. Dermatol Th er. 2018 Aug 14:e12631. doi:
10.1111/dth.12631.
44. Walling HW, Sontheimer RD. Cutaneous lupus erythema tosus: issues in diagnosis and
treatment. Am J Clin Dermatol. 2009;10(6):365-81.
45. Tenti S, Fabbroni M, Mancini V, Russo F, Galeazzi M , Fioravanti A. Intravenous
Immunoglobulins as a new opportunity to treat disco id lupus erythematosus: A case report and
review of the literature. Autoimmun Rev. 2018 Aug; 17(8):791-795. doi:
10.1016/j.autrev.2018.02.010. Epub 2018 Jun 6.
46. Tsokos GC, Caughman SW, Klippel JH. Successful tre atment of generalized discoid skin
lesions with azathioprine. Its use in a patient wit h systemic lupus erythematosus. Arch
Dermatol. 1985 Oct; 121(10):1323-5.
47. Jessop S, Whitelaw DA, Grainge MJ, Jayasekera P. D rugs for discoid lupus erythematosus.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 5;5.
48. Rerknimitr P, Tekacharin N, Panchaprateep R, Witit suwannakul J, Tangtanatakul
P, Hirankarn N, Asawanonda P. Pulsed-dye laser as a n adjuvant treatment for discoid lupus
erythematosus: a randomized, controlled trial. J De rmatolog Treat. 2018 May 10:1-6. doi:
10.1080/09546634.2018.1468063.