ȘEF LUCR ĂRI: DR. Ș ANDOR MIRCEA – IOAN ABSOLVENT MOCAN OANA – DIANA ORADEA 2020 2 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DOMENI… [624543]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENIUL: SĂNĂTATE
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂ MÂNT: ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR Ș TIINȚIFIC
ȘEF LUCR ĂRI: DR. Ș ANDOR MIRCEA – IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat] – DIANA

ORADEA
2020

2

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENI UL: SĂNĂTATE
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂ NT: ZI

ASPECTE CLINICO – STATISTICE ÎN
COLECISTITA AC UTĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI: DR. ȘANDOR MIRCEA – IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat] – DIANA

ORADEA
2020

3
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 5
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ……………………. 6
I. NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A CĂILOR
BILIARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 7
I.1. NOȚIUNI ANA TOMICE ALE COLECISTULUI ȘI CĂILOR BILIARE ……………………….. 7
I.2. FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPA TICE ȘI A COLECISTULUI ……………… 13
II. COLECISTITA ACUTĂ ………………………….. ………………………….. …………… 16
II.1. DEFINIȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 16
II.2. INCIDENȚA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 16
II.3. ETIOPA TOGENI E ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 16
II.4. ASPECT MORFOLOGIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 21
II.5. TABLOU CLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 22
II.6. DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 24
II.7. EXPLORĂRI PARACLINICE ………………………….. ………………………….. …………………….. 24
II.8. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE DE COLECISTITĂ ACUTĂ ………………….. 27
II.9. CRITERII DE SEVERITATE ………………………….. ………………………….. ………….. 28
II.10. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………….. ………………………….. …………………. 29
II.11. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC ………………………….. ………………………. 30
II.12. TRA TAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 32
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ……………………. 40
III. STUDIUL STATI STIC. REZULTATE ………………………….. …………………. 41
III.1. SCOPUL LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 41

4
III.2. OBIECTIVELE LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. ………………………. 41
III.3. MA TERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. …………………………. 41
III.4. REZULTA TE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 42
III.4.1. LOTUL PACIENȚILOR DIAGNOSTICAȚI CU COLECISTITĂ ACUTĂ
LITIAZICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 49
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 59
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 62

5
INTRODUCERE

Patologia biliară este dominată de litiaza veziculară, una dintre cele mai frecvent întâlnite
afecțiuni ale arborelui biliar, care survine în special la sexul feminin după vârsta de 40 de ani.
Aceasta afectează în prezent un procent de 20 -25% din populația lumii, 1/3 din cazuri având
indicație chirurgicală, i ar restul fiind purtători asimptomatici de calculi sau pacienți care refuză
actul operator.
Colecistita acută este o afecțiune frecvent întâlnită în practica chirurgicală și se
caracteri zează prin inflamația acută a vezicii biliare, care se dezvoltă de regulă pe substrat litia zic,
prevalența calculilor crescând odată cu înaintarea în vârstă.
Această afecțiune , ce survine ca o complicație a litiazei veziculare , reprezintă cea mai
comună cauză a suferinței abdominale acute și se manifestă printr -un sindrom dureros abdominal
de tip colicativ, fenomene de iritație peritoneală localizate la nivelul hipocondrului drept, febră și
leucocitoză. În 90% din cazuri, elementul etiologic major îl constituie litiaza.1
Colecistita acută litiazică este rezultată din obstr ucția ductului cistic , ce are drept consec ință
distensia vezicii biliare. Apare cu o frecvență crescută în jurul vârstei de 50 -70 de ani și determin ă
20% din intervențiile chirurgicale efectuate pe căile biliare.
Colecistita acută alitiazică reprezintă inflamația vezicii biliare în absența calculilor și are o
prevalență de 2 -14% din totalul colecistitelor acute.2 Apare la pacienții aflați în stare critică, după
traumatisme majore, arsuri, stări septice, intervenții chirurgicale complexe. Este o afecțiune grevată
de un risc de morbiditate și mortalitate ridicat, datorită evoluției rapide favorizate de terenul
biologic precar pe care se instalează.

1Irinel Popescu, Tratat de chirurgie – Chirurgie General ă, vol.IX, Editura Academiei Române, București, 2009, p.
854

2 Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol.
2003;36(2):166 -9

6

PARTEA GENERALĂ

7
I. NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A CĂILOR
BILIARE
I.1. NOȚIUNI ANATOMICE ALE COLECISTULUI ȘI CĂILOR BILIARE
Căile biliare sunt alcătuite dintr -un sistem vast de canale, ce au rolul de a transporta bila de
la nivelul celulelor hepatice, până la duoden. Acestea prezintă o porțiune intrahepatică, situată în
interiorul ficatului – căile biliare intrahepatice și o porțiune extrahepatică, situată în afara fic atului
– căile biliare extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare care alcătuiesc cele
două ducte hepatice: drept și stâng. Canaliculele biliare sunt structuri fără perete propriu, care se
formează între fețele alăturate ale celulelor hepatice și care se anastomozează la periferia
hepatocitului. Acestea se îndreaptă spre cana liculele perilobulare, care la rândul lor se deschid în
canaliculele interlobulare, prin intermediul cărora bila este condusă cu ajutorul canaliculelor
bilifere către ductele hepatice drept și stâng. Cele două ducte hepatice principale părăsesc ficatul
pe la nivelul hilului, prin fuziunea lor rezultând ductul hepatic comun.3
Căile biliare extrahepatice au în structură un canal principal și un aparat diverticular.
Calea biliară principală este formată din ductul hepatic succedat de ductul coledoc, cele două
alcătuind canalul hepatocoledoc. Aparatul diverticular este reprezentat de vezica biliară și ductul
cistic.
Ductul hepatic comun are o lungime de 4 ,5-5 cm și un calibru de 0,5 c m și rezultă din
unirea în unghi obtuz a două canale : hepatic drept și hep atic stâng, cel din urmă fiind mai lung.
Traiectul său urmează o direcție oblică în jos, spre stânga și posterior. Acesta traversează fața
anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice și venei porte, după care pătrunde in pediculul
hepatic așezându -se în dreapta arterei hepatice proprii și anterior de vena portă.4 Pe flancul drept i
se alătură ductul cistic care îl acompaniază 10 -15 mm după care vor conflua pentru a forma ductul
coledoc.

3 Victor Papilian, Anatomia Omului , vol. II, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1979, p. 15
4 https://anatomie.romedic.ro/cai -biliare -vezica -biliara

8
Ductul coledoc se află în continuarea ductului hepatic comun și măsoară aproximativ 3 –
3,5 cm și un calibru de 0,5 cm care se diminuează treptat către porțiunea terminală. Originea sa se
află în partea posterioară a bulbului duodenal de unde coboară înapoia capului panc reasului către
porțiunea descendentă a duodenului, în care se deschide. Ductul prezintă un traiect arcuit, cu două
concavități : una spre partea dreapt ă și una anterioară. Topografic, acestuia i se descriu 3 porțiuni :
retroduodenală, retropancreatică și int raparietală; mai rar poate exista și o porțiune supraduodenală
când joncțiunea hepato -cistică are loc la un nivel înalt.
Porțiunea retroduodenală are următoarele raporturi:
 înainte, cu partea superioară a duodenului, despărțit de coledoc de către artera gastrointestinală
 înapoi, cu fascia de coalescență retro -duodeno -pancreatică Treitz, prin care corespunde orificiului
omental
 posterior, cu vena portă
 medial, cu artera hepatică și artera pancreaticoduodenală supero -posterioară

Porțiunea retropancreatică -raporturi :
 înainte, cu capul pancreasului
 înapoi, cu vena cavă inferioară prin intermediul fasciei Treitz și cu vena renală dreaptă
În această porțiune mai prezintă raporturi cu arcadele vasculare pancreatico -duodenale, fapt ce
explică hemoragiile apărute ca și consecință a izolării coledocului .

Porțiunea intraparietală a coledocului perforează alături de ductul pancreatic peretele
medial al porțiunii descendente a duodenului unde acestea două fuzio nează, formând ampula lui
Vater, ce se deschide la rândul său la nivelul papilei duodenale mari.5

Ductul cistic este cuprins î n grosimea omentului mic, înaintea și la dreapta venei pilorice
și are rolul de a stabili legătura dintre calea biliară principală și vezica biliară. Acesta măsoară 4
cm lungime și are un diametru de 4 mm, traiectul său fiind unul oblic -în jos, la stânga și înapoi.
Deasupra și medial de el se găsește artera cistică, raport deosebit de important în colecistectomie.

5 Victor Papilian, Anatomia Omului , vol. II, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1979, p. 161 -162

9
Între ductul hepatic comun, situat la stânga, ductul cistic -în dreapta și fa ța viscerală a
ficatului, se delimitează tringhiul cistico -hepatic a lui Budde, ce cuprinde în interiorul său o ser ie
de formațiuni anatomice cu rol însemnat in colecistectomie.

Fig.I.1. Vezica biliară și căile biliare extrahepatice6

Vezica biliară sau colecistul reprezintă un rezervor anexat căilor biliare de excreț ie, în care
se acumulează bila î n perioadele interprandiale. Forma sa este una ovoidală și este situată în fosa
vezicii biliare de pe fața viscerală a ficatului. Aceasta are o direcție a proximativ sagitală, o lun gime
medie de 8 -10 cm și o capacitate de 50 -60 cmc.
Vezica biliară prezintă 3 porțiuni : fundul, corpul și colul.
Extremitatea anterioară este dată de fundul vezicii, care se află în punctul ce corespunde
incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului.
La adulți, în stare de plenitudine moderată, acesta depășește marginea ficatului,
proiectându -se pe pe retele anterior al abdomenului, la intersecția marginii laterale a mușchiului
drept abdominal cu cartilajul coastei a X -a.7
Corpul vezicii aderă la fața viscerală a ficatului și se îngustează treptat spre col, ultima
porțiune fiind numită infundibul . În partea superioară vine în raport cu ficatul, inferior cu colonul
transvers și cu segmentul supramezocolic al porțiunii desc endente a duodenului. La acest nivel,
vezica este acoperită de peritoneu și este legată în unele cazuri de colonul transvers printr -o

6 https://radiologykey.com/the -biliary -tree/
7 Viorel Ranga, Anatomia omului – Tubul digestiv abdominal și glandele anexe , vol.III, Editura Cerma, București,
1980, p.175

10
prelungire a omentului mic -ligamentul cistico -colic -care are rol în reperarea orificiului epiploic
situat înapoia lui.
Uneori vezica biliară este acoperită integral de peritoneu, care formeaza o plică – mezocistul
– ce o leagă de fața viscerală a ficatului.
Colul reprezintă extremitatea profundă a vezicii biliare și este situat în stânga acesteia.
Forma lui este conică și traiectul său este sinuos, cu 2 inflexiuni. Inițial formează un unghi ascuț it
cu corpul, se îndreaptă ulterior antero -superior și la stânga, apoi se arcuiește către posterior, fi ind
continuat de către ductul cistic.
Suprafața colului prezintă o serie de um flături ce îi conferă un aspect neregulat. Cea mai
mare dintre ele corespunde bazinetului, care se află pe partea dreaptă a colului și care este separa tă
de corp printr -un șanț bine marcat.
În partea opusă, se găsește o depresiune unghiulară în care este s ituat nodulul limfatic al lu i
Mascagni. Colul este ancorat de ficat printr -o prelungire a omentului mic, între foițele căruia trec e
artera cistică. Superior și la stânga, vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar inferior cu
bulbul duodenal sau c u flexura duodenală superioară.

Fig.I.2 . Raporturi anatomice ale vezicii biliare8

Structura căilor biliare extrahepatice

Ductele biliare – cistic și hepatocoledoc – au peretele constituit dintr -o tunică mucoasă – la
interior și o tunică fibro -musculară – la exterior. Mucoasa este alcătuită dintr -un epiteliu de tip

8 https://radiologykey.com/the -biliary -tree/

11
intestinal și corion. Pe lângă acestea, mucoasa prezintă și glande mucoase al căror număr crește în
coledoc, spre ampula hepatopancreatică. Acestea secretă mucus care protejează mucoasa împotriva
agresiunilor substanțelor ce provin din compoziția bilei.
Tunica externă este alcătuită din țesut fibros în porțiunile inițiale devenind fibro -musculară
pe măsură ce ductul coledoc se apropie de duoden.
În porțiunile terminale fibrele m usculare circulare formează un aparat sfincterian complex
din alcătuirea căruia fac parte sfincterul ductului coledoc și sfincterul ampulei hepatopancreatice,
cunoscut sub denumirea de sfincterul lui Oddi. De la nivelul bazinetului până la deschiderea
ductului cistic în coledoc, se descriu o serie de formațiuni musculare care nu sunt destul de bine
diferențiate încât să poată fi individualizate într -un sfincter.
Cu toate acestea, se consideră ca formațiunile musculare de la nivelul colului vezicii
alcătuies c sfincterul lui Lutkens în baza plicii spirale, în mod similar fiind descrise formațiuni
musculare spiralate sau inelare pe ductul hepatic comun, acestea fiind intitulate drept sfincterul l ui
Mirizzi.
Peretele vezicii biliare este învelit la exterior de o tunică seroasă reprezentată de peritone u,
iar sub acest strat se găsește tunica subseroasă alcătuită dintr -un epiteliu de tipc conjunctiv lax.
Urmează tunica fibro -musculară formată predominant din țesut colagen și fibre elastice,
în care sunt cuprinse fi bre musculare netede în număr variabil și care sunt dispuse oblic,
longitudinal și circular.
La interior, vezica biliară este căptușită de tunica mucoasă , alcătuită la rândul ei din
epiteliu simplu, înalt, cilindric și dintr -un corion. Epiteliul este format din celule absorbante, c u
platou striat și un număr redus de celule caliciforme iar corionul mucoasei este alcătuit din țesut
conjunctiv lax și reticul at și prezintă infiltrații limfocitare.
La nivelul colului se găsesc glandele lui Lushcka al căror produs de secreție se amestecă cu
bila.

12

Fig. I.3. Structura peretelui vezicii biliare9

Vasele și nervii căilor biliare extrahepatice

Vezica biliară și ductul cistic sunt vascularizate de artera cistică, ce pleacă din ram ura
dreaptă a arterei hepatice proprii, ajunge la colul vezicii, iar la acest nivel se divide într -o ramu ră
superioară și una inferioară.
Vascularizația du ctului hepatocoledoc este asigurată de ramura dreaptă a arterei hepatice
proprii și de ramuri care provin din artera gastroduodenală, artera pancreaticoduodenală superioară
și artera retroduodenală.
Venele au un traiect invers arterelor și sunt tributare v enei porte în care se varsă.
Limfaticele se colectează în limfonodulii hepatici, iar de aici limfa ajunge în ganglionii
celiaci.
Inervația este dublă, simpatică și parasimpatică și este asigurată de fibre provenite din
plexul hepatic. Acesta este divizat î ntr-un plex anterior, însoțit de artera hepatică și un plex
posterior, căruia i se alătură vena portă. Plexul hepatic anterior primește fibre din ganglionul cel iac
stâng și nervul vag drept, inervând astfel vezica biliară și canalul cistic, spre deosebire de plexul
hepatic posterior care primește fibre din ganglionul celiac drept și inervează ductul hepatic comun
și ductul coledoc.
Musculatura vezicii biliare este stimulată de fibrele parasimpatice care determină contracția
acesteia, precum și relaxarea sf incterului Oddi.

9 http://histology -world.com/photoalbum/displayimage.php?album=13&pid=1137#top_display_media

13

Fig. I.3. Vascularizația căilor biliare10

I.2. F IZIOLOGIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE ȘI A COLECISTULUI

Căile biliare extrahepatice deservesc în principal la transportul și depozitarea bilei.
Bila reprezintă produsul de secreție exocrină a ficatului, secretat în mod continuu de către
celulele hepatice și stocată în vezica biliară în perioadele interdigestive, unde aceasta se
concentrează de 8 -10 ori. Cantitatea secretată este de 600 -1100 ml/24h cu variații și un minim de
250 ml.
Bila este un lichid a cărui culoare variază în raport cu concentrația ; bila hepatică este
galbenă, aurie, cu pH alcalin, iar bila veziculară este de culoa re verde -bruna și de consistență mai
groasă. Culoarea bilei hepatice e ste determinată de prezența unui produs de metabolizare a
hemoglobinei, mai exact de pigmentul bilirubin -diglicuronid, care este convertit de către flora
intestinală în urobilinogen.
În ceea ce privește comp oziția bilei , aceasta este alcătuită din :
 săruri biliare -cu rol în emulsionarea lipidelor și în f avorizarea acțiunii lipazelor pancreatice și
intestinale
 pigmenți biliari -bilirubina și biliverdina ce provin din liza hematiilor, care după eliminare ajung
la nivel intestinal și se transformă în urobilinogen (care dă culoare urinei) și stercobilinogen( dă
culoare materiilor fecale)
 colesterol -sub formă liberă, de proveniență alimentară sau din sinteza hepatică
 lecitină
 acizi grași

10 https://teachmeanatomy.info/abdomen/viscera/gallbladder/

14
 mucin ă
 cloruri de Na, K, Ca
 apă
Compoziția bilei
Caracteristici Bila hepatica Bila veziculara
Culoare galben aurie bruna
Vascozitate Fluida Vascoasa
Densitate 1011 1025 -1050
Ph 7,8-8,6 7-7,4
Constituenti apa 97%
saruri biliare 1,1 g/dl
bilirubina 0,04 g/dl
colesterol 0,1 g/dl
acizi grasi 0,12 g/dl
Na+ 145 mEq/l
K+ 5 mEq/l
Ca++ 5 mEq/l
Cl- 100 mEq/l
HCO 3- 28 mEq/l apa 89%
saruri biliare 6 g/dl
bilirubina 0,3 g/dl
colesterol 0,3 -0,9 g/dl
acizi grasi 0,3 -1,2 g/dl
Na+ 130 mEq/l
K+ 12 mEq/l
Ca++ 23 mEq/l
Cl- 25 mEq/l
HCO 3- 10 mEq/l

Secreția biliară
La nivelul ficatului, bila este secretată în două etape: inițial, este produsă de către
hepatocite, rezultând un produs bogat în acizi biliari, colesterol și compuși organici, iar ulterior , în
traiect ul său către ductul hepato -coledoc, în compoziția acesteia se adaugă o soluție apoasă de ioni
de sodiu și bicarbonat, care constituie bila hepatică.
De la nivelul ductului hepato -coledoc bila este drenată fie direct în duo den,în perioadele
digestive sau este stocată la nivelul vezicii biliare în perioadele dintre mese, când nu poate ajunge
în duoden, datorită sfincterului Oddi, al cărui mecanism de deschidere are o presiune de 100 -120
mm apă, în timp ce presiunea bilei de la acest nivel este de 50 -70 cm apă . Astfel, ve zica biliară prin
mecanisme de absorbție, secreție și activitate motorie, asigură acumularea și concentrarea bilei.

15
Prin capacitatea mare de aborbție a mucoasei vezicii biliare, este menținut un nivel presional
normal în arborele biliar.
Reglarea secretiei biliare se realizează prin mecanism neuro -umoral . Reglarea
nervoasă este asigurată de influența nervului vag, fibrele nervoase parasimpatice provenite din
acesta stimulează secreția biliară direct, prin influența asupra celulelor hepatice, sau prin
intermediul gastrinei, în timp ce stimularea simpaticul ui are efect inhibitor asupra secreției bilia re.
Reglarea umorală este asigurată de către bilă, preponderent în timpul digestiei, când aceasta
ajunge în intestin prin mecanism de feedback și ca răspuns la eliberarea de colecisto kinină de la
nivelul duodenu lui, ce are drept consecinț ă relaxarea sfincterului Oddi. Colecistokinina relaxează
de asemenea și segmentul terminal al căii biliare principale.
Mucoasa duodenală secretă un hormon -secretina -care î n prezența chimului gastric acid,
este implicat în reglare a umorală prin stimularea secreției de apă și electroliți în conținutul bile i.

Fig. I.4. R eglarea secreției biliare prin mecanism umoral11
Rolul bilei în organism
 prin bilă se elimină majoritatea toxinelor din organism după metabolizarea lor în ficat
 fiind alcalină, neutralizează secreția acidă a stomacului, favorizând acțiunea enzimelor pancreatice
asupra alimentelor
 ajută la emulsionarea grăsimilor din intestine datorită compoziției sale și la absorbția vitaminelor
liposolubile și produșilor r ezultați în urma digestiei lipidelor
 contribuie la apărarea imună prin împiedicarea proliferării microbilor la nivel intestinal

11https://www.memorangapp.com/flashcards/116163/1.17+ -+Pancreatic+%26+Biliary+Secretion/

16
II. COLECISTITA ACUT Ă

II.1. DEFINIȚIE
Colecistita acută reprezintă inflamația acută a veziculei biliare caracterizată printr -un
sindrom dureros abdominal acut, fenomene de iritație peritoneală la nivelul hipocondrului drept,
febră și leucocitoză.
Această entitate patologică este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare, în peste
90% dintre cazuri elementul etiologic major îl constituie litiaza.

II.2. INCIDENȚA
Colecistita acută reprezintă una din cele mai frecvente complicații ale litiazei biliare,
incidența bolii fiind greu de apreciat statistic, deoarece există numeroase cazuri care nu se
internează. Din punct de vedere procentual, afecțiunea reprezintă 20% din totalitatea intervențiilor
chirurgicale efectuate pentru patologia biliară. Prevalența bolii în țara noastră, ajustată după vârstă,
este de 10%.12

II.3. ETIOPATOGENIE
II.3.1. Patogenia
Colecistita acută poate îmbrăca două forme : de cauză litiazică și alitiazică .
În colecistita acută litiazică , principala cauză o reprezintă staza biliară, iar m ecanismul ce l
mai frecvent implicat este reprezentat de obstrucția zone i infundibulo -cistică provocată un ca lcul
biliar. Persistența obstrucției determină inițierea unui proces inflamator, cu apariția edemului
subseros și a congestiei parietale. Aceste fenomene se datorează efectului iritant produs de
concentrațiile crescute de săruri biliare, colesterol și lizo lecitină.
Ca proces secundar, apare supraadăugarea factorului infecțios, flora microbiană frecvent
incriminată fiind formată din bacili Gram negativ (Escherichia Coli, Kle bsiella), coci Gram pozitiv
aerobi (Streptococcus, Staphylococcus), de unele specii de Clostridium și de Pseudomonas.

12 Eugen Brătucu – Manual de chirurgie pentru studenți , vol. 2, Editura Universitară „CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI, 2009

17
În apariția colecistitei acute nelitiazice au fost implicați numeroși factori, precum: diabetul
zaharat decompensat; absența alimentației orale dintr -o stare critică, cu scăderea consecutivă a
secreției de colecistokinină care duce, în consecință, la creșterea vâscozității bilei și la atonia
colecistului; bolile infecțioase (ex. Infecția cu HIV); ischemia peretelui colecistului datorită
leziunilor aterosclerotice, febrei prelungite, deshidratării și insuficienței cardiace; reflux duode no-
pancreatic cu producerea iritației chimice a vezicii biliare, diferite tulburări neurogene care pot
declanșa atonia vezicii sau a sfincterelor biliare.
Colecistita acută nelitiazică se poate instala și în contextul unor traumatisme majore, arsuri,
intervenții chirurgicale de mare amploare, stări septice. În cadrul acestor stări patologice,
suprainfectarea se face pe una din cele două căi: hematogenă, sau ascendentă canaliculară,
contaminarea producându -se frecvent cu Salmonella sau cu anumite virusuri.
Pe lângă mecanismele menționat e, cauzele declanșatoare cuprind și următoarele :
 bacteriemia portală (din intestin)
 soluții de continuitate a mucoasei colecistului generate de :
-refluxul sucului pancreatic în colecist
-ulcerațiile de decubit realizate de calculi

II.3.2 Etiologia
Colecistita acută litiazică reprezintă o afecțiune ce are ca substrat litiaza veziculară,
caracterizată de prezența calculilor în vezica biliară. Aceasta este una dintre cele mai des întalni te
afecțiuni în pat ologia biliară, cu frecvență mai crescută în rândul populației de sex feminine, in
special după vârsta de 40 de ani.
În procesul de litogeneză intervin o serie de factori, precum:
– predispoziția genetică
– vârsta: se înregistrează o creștere e frecvenței bolii o data cu înaintarea în vârstă,
vârful maxim fiind atins în jurul vârstei de 60 de ani
– sexul feminin: datorită tratamentului cu estrogeni, frecvent postmenopauză, sau în
cazul administrării contraceptivelor orale care favorizează staza biliară
– sarci na: determină apariția de sludge biliar
– dieta și obezitatea: alimentația bogată în grăsimi și cantitatea scăzută de fibre
favorizează declanșarea procesului de litogeneză

18
– anomalii ale metabolismului lipidic: deficit congenital de colesterol 7-alfa-
hidroxilază
– rezecția ileonului terminal
– boala Crohn
– fibroza chistică
– diabetul zaharat
În funcție de compoziția lor, calculii biliari se împart în:
o calculi de colesterol: 15 -20%
o calculi pigmentari: 3%
o calculi micști: cel mai frecvent întalniți
Patoge neza calculilor de colesterol este una multifactorială și implică 3 stadii:
suprasaturarea colesterolului în bilă, nucleerea cristalelor și dezvoltarea calculilor.13 Apariția
calculilor este determinată de o tulburare în metabolismul componentelor biliare, care favorizează
formarea bilei litogenice. Pentru a fi menținut în soluție, colesterolul este cuplat cu acizi biliari și
fosfolipide (lecitină). În momentul în care apare un dezechilibru , precum scăderea secreției de acizi
biliari și lecitină, se produce o creștere a procentului de colesterol, rezultând o bilă suprasaturată.
Astfel, în bila suprasolicitată va precipita colesterolul, dând naștere precursorilor litiazei, adică
nucleelor colesterinice.
Calculii colesterolici sunt netezi, radiotransparenți și pot fi unici sau multipli, rotunzi sa u
ovalari, de culoare galben -verzuie.
Calculii pigmentari se formează datorită precipitării cantităților mari de bilirubină
neconjugată sau monoconjugată, care poate forma prin agregare calculi pigmentari, sau prin
fuzionare, nucleul pentru creșterea calculilor colesterolici micști.14Sunt compuși din bilirubinat de
calciu și colesterol și sunt împărțiți în calculi bruni și calculi negri. Calculii pigmentari negri apar
în condiții de bilă sterilă și se dezvoltă datorit ă creșterii nivelului de bilirubină, în cazul pacienților

13 Bogdan Stancu – Tratamentul laparoscopic al colecistitei acute – Rezumatul tezei de doctorat; www.umfcluj.ro

14 A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L. Kasper S. L. Hauser D. L.
Longo , HARRISON, Principiile medicinei interne editia a II -a in limba romana , editura Teodora, 2003, p. 1905

19
diagnosticați cu ciroză hepatică și stări hemolitice. Au consistență dură, sunt radioopaci, mici ca
dimensiune și sunt de obicei multipli.
Calculii pigmentari bruni, în schimb, sunt friabili, radiot ransparenți și se asociază frecvent
cu infecție. Germenii determină un proces de hidroliză enzimatică prin care bilirubina conjugată
este transformată în formă neconjugată, insolubilă, care precipită.
Calculii micști au o culoare galben -brună , sunt multipli și sunt alcătuiți din colesterol și
săruri de calciu .

Fig.II.1. Aspecte ale calculilor și compoziția lor15
Colecistita acută alitiazică este o entitate patologică rar întâlnită, din punct de veder e
etiologic se descriu următoarele forme :
 Colecistita acută alitiazică primitivă – cauzată de obstacole intrinseci sau extrinseci, care
imită obstrucția provocată de inclavarea unui calcul la nivelul joncțiunii infundibulo -cistice.
Aceste obstacole pot fi congenitale (anomalii de implantare a cisticului, anomalii vasculo –
biliare, malformații de veziculă biliară) sau dobândite, acestea din urmă fiind reprezentate
de stenoze inflamatorii ale ductului cistic, boala colului vezicular, vezicula cu supapă etc.

15 https://www.researchgate.net/figure/Compositions -of-gallstones -according -to-cholesterol -content -a-
Representative -gross -and_fig1_333688119

20
De asemenea, obstrucțiil e extrinseci pot fi consecințe ale hipertrofiei ganglionului cistic,
pancreatitei acute, odditelor, rezecțiilor gastrice de tip Billroth II sau a obstrucțiilor de
natură neoplazică.
 Colecistita acută alitiazică secundară apare cel mai frecvent postoperator , sau în cazul
spitalizării prelungite în secțiile de A TI
1) Colecistita acută alitiazică postoperatorie poate debuta dupa orice tip de intervenție
chirurgicală, cu predilecție în cele de la nivel digestiv și cardiovascular, având ca
factori de risc vârsta și sexul masculin precum și amploarea intervenției chirurgicale
2) Colecistita acută posttraumatică sau postcombustională survine în special la
pacienții care prezintă arsuri pe suprafața corporală în procent de 40 -60%. Factorii
de risc cu rol în apariția acest eia sunt reprezentați de nutriția parenterală prelungită,
transfuziile repetate, deshidratarea, șocul septic.
3) Colecistita acută alitiazică de tip infecțios este declanșată de afecțiuni medicale
grave survenite la vârstnici cu tare asociate, ventilația meca nică, transfuzii de sânge
repetate, infecții nozocomiale și decubit prelungit. În stările septice, cei mai
frecvenți germeni implicați sunt Salmonella typhi și paratyphi. Afecțiune p oate să
apară inclusiv în evoluția unor afecțiuni grave precum infecția cu virusul HIV, fiind
determinată cel mai frecvent de Cytomegalovirus și Cryptosporidium, mai rar
Candida albicans sau Pneumocistis carinii.
4) Colecistita acută alitiazică parazitară este provocată adeseori de Giardia lamblia,
Ascaris lumbricoides și Echinococ cus și survine mai ales în evoluția chistului
hidatic hepatic, al cărui perforare determină apariția de forme particulare de tipul
colecistitei acute parahidatice însoșită sau nu de angiocolită hidatică.
5) Colecistita acută alitiazică ischemică apare predomi nant la bărbați cu vârsta peste
60 de ani, cu HTA și cardiopatie ischemică în tratament.
6) Colecistita acută alitiazică secndară tratamentului neoplazic este indusă de
interleukina 2, în cazul administrării intraarteriale în tratamentul cancerului colo –
recta l.
7) Colecistita acută alitiazică iatrogenă declanșată în urma efectuării ERCP sau în
cursul procedurii de stentare pe cale trans -parieto -hepatică.

21
Colecistita acută este considerată ca fiind o insuficiență de organ în cadrul sindromului
insuficienței multip le viscerale.16
II.4. ASPECT MORFOLOGIC
Macroscopic , colecistul este destins, cu pereții edemațiați și congestionați, cu ulcerații superfici ale
și cu o bilă cu aspect normal inițial, care ulterior devine purulentă sau chiar sangvinolentă.
Microscopic , leziunile inițiale sunt constituite de un infiltrat inflamator, asociat cu edem și zone
de necroză la nivelul seroasei și muscularei veziculare.
În colecistita acută litiazică, vezica biliară prezintă semne certe de inflamație acută, ce corespund
fazei evolutive a procesului patologic. Pereții sunt îngroșați, edemațiați, iar în interiorul colecistului
se găsesc calculi, bilă cu aspect purulent și detritusuri celulare.17
Formele anatomo -clinice care corespund modificărilor anatomo -patologice din colecisti ta acută
litiazică, sunt:
 Colecistita acută catarală – în care colecistul este hiperemiat și are peretele edemațiat dar cu
luciul seroasei păstrat
 Colecistita acută flegmonoasă – peretele devine îngroșat , prezintă în grosimea sa micro abcese
 Colecistita acută gangrenoasă – dă aspectul de frunză veștedă, în această formă se poate produce
migrarea transparietală a microbilor, cu evoluție spre peritonită, cu sau fără perforație
În formele flegmonoase și gangrenoase este prezent blocul (plastronul) subhepatic -dacă
infecția nu evoluează prea rapid, organe le vecine – ficatul, colonu l, intestinu l subți re și marele
epiploon – se vor lipi între ele și vor forma un plastron, raporturile dintre acestea fiind consolida te
prin punți de fibrină.
Astfel, colecistul va fi acoperit de acest plastron, evitându -se răspândirea in fecției în rest ul
abdomenului.
În ceea ce privește colecistita acută alitiazică, pe fondul infiltratului inflamator acut, se
produce grefa bacteriană, prin colonizarea peretelui vezicular și a conținutului biliar de către
germeni, care determină apariția abceselor intramurale. În coleci stita alitiazică leziunile

16 Irinel Popescu, Tratat de chirurgie – Chirurgie generală, vol. IX, Editura Academiei Române, București, 2009, pp.
862-863
17 EUGEN BRĂTUCU , MANUAL DE CHIRURGIE P ENTRU STUDENTI . VOLUMUL II, EDITURA CAROL DAVILA , BUCUREȘTI ,
2009, P. 646

22
histopatologice au evoluție rapi dă, în 24 -48 de ore pot fi decelate deja leziuni de gangrenă, cu sau
fără impact important asupra stării generale.

Fig.II.2. Colecistită acută gangrenoasă – aspect laparoscopic18

II.5. TABLOU CLINIC
În ceea ce privește simptomatologia, aceasta poate fi sistematizată în funcție de fazele
evolutive ale litiazei veziculare:
Faza tulburărilor dispeptice – în această etapă apar o serie de manifestări ale aparatului digestiv:
 disconfort diges tiv postprandial
 grețuri
 balonări , flatulență
 tulburări de tranzit
 sindrom migrenos
 astenie
Faza durerilor paroxistice – manifestată prin colică biliară. Aceasta reprezintă o contractur ă
tetaniformă a musculaturii netede veziculare, generate de migrarea unui calcul în ductul cistic sau
de infecție.
 Durerea – este violentă, cu localizare în hipocondrul drept și cu iradiere în epigastru, sau la nive l
subscapular drept și în umărul drept, iar în cazul în care se asociază pancreatita, durerea poate ir adia
în hipocondrul stâng
Durerea crește rapid în intensitate, devenind continua, atroce, cu paroxisme insuportabile și este
declanșată de ingerarea unor alimente colecistochinetice (ouă, grăsimi, prăjeli, maioneză) și

18 https://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2010 -4-3.pdf

23
survine mai ales noaptea, datorită vagotoniei . În general, aceasta nu cedează la administrarea
medicației antispastice si analgetice.
Sindromul dureros poate fi acompaniat de :
 Grețuri și vărsături – inițial cu conținut alimentar, ulterior cu conținut bilios .
Dintre simptomele generale se remarcă:
 Febra – constituie un semn al infecției, dacă leziunea rămâne cantonată la nivelul colecistului,
febra se menține timp de câteva zile în platou, în timp ce o curbă febrilă cu oscilații ample
semnalează extinderea infecției , iar dacă este asociată cu friso n și icter reflectă apariția unei
complicații – angiocolita
 Icterul – de obicei este pasager, poate s ă apară secundar obstrucției că ilor biliare
 Cefalee
 Transpirații
 Agitație psiho -motorie
La examenul fizic, sunt caracteristice semnele de iritație peritone ală, precum sensibilitatea la
palpare în hipocondrul drept, cu apărare musculară și pozitivarea manevrei Murphy (oprirea
inspirului la palparea sub rebordul costal drept) . De asemenea, se observă o limitare a mișcărilor
respiratorii, acestea devenind scurte și sacadate. În 25 -30% din cazuri, se poate palpa în primele
24-48 ore de la debutul afecțiunii un colecist destins. Examinarea este limitată în funcție de gradul
de adipozitate, conformația toracelui și de situația topografică a veziculei. Icterul se asociază
colecistitei acute într -o proporție de 25 -45%, fiind secundar unei litiaze coledociene.19 La vârstnici,
simptomatologia este mai estompată durerea și febra pot lipsi, aceștia acuzând doar sensibilitate
în hipocondrul drept, astenie, inapetență și vărsături.

19 Eugen Brătucu – Manual de chirurgie pentru studenți, vol. II, Editura Universitar ă Carol Davila, București, 2009,
pag. 652

24

Fig.II.3 . Puncte dureroase caracteristice20
II.6. DIAGNOSTIC
Diagnosticul colecistitei se stabilește pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv și a
examinărilor paraclinice.
Criteriile de diagnostic în colecistita acută sunt :
 Semne locale de inflamație – apărare musculară în hipocondrul drept, semn Murphy pozitiv
 Semne sistemice de inflamație – febră, leucocitoză, proteina C reactivă crescută
 Semne imagistice (ecografie, CT, RMN) elocvente pentru colecistita acută
Diagnosticul de certitudine al bolii se face atunci când un semn de inflamație locală și
sistemică este pozitiv, sau când există semne imagistice specifice, care confirmă suspiciunea clinică
de colecistită acută.
Așadar, examenele paraclinice contribuie alături de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea unui tratament adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea
vindecării sau a semnalării unor eventuale complicații.

II.7. EXPLORĂRI PARACLIN ICE
II.7.1. Investigații de laborator
Examenele de laborator cele mai semnificative în colecistita acută sunt :

20 https://www.esanatos.com/boli/bolile -cailor -biliare/Litiaza -veziculara -complicatii35717.php

25
 Hemoleucograma – relevă o creștere moderată a leucocitelor (>10.000/mm2) sau chiar mai mare
în formele mai severe, precum colecistita acută gangrenoasă în care leucocitele cresc
(>15.000/mm2)
 Bilirubina – hiperbilirubinemia, cu predominanța bilirubinei directe se întâln ește în situații în ca re
există calcul coledocian sau când procesul inflamator cuprinde și canalul coledoc
 Testele funcționale hepatice – se modifică atunci când procesul inflamator cuprinde patul vezicii
biliare și când procesele necrotice pericolecisti ce invadează parenchimul hepatic al acestei
zone determinând astfel o creștere a transaminazelor ASA T, ALA T și a fosfatazei alcaline și a
enzimei GGT
 Amilazele serice și urinare – în cazul asocierii colecistitei acute cu fenomene de pancreatită acută ,
examenul acestora va indica hiperamilazemie și hiperamilazurie
 Teste inflamatorii nespecifice – indică valori crescute ale VSH -ului și fibrinogenului

II.7.2. Investiga ții imagistice :

 Ecografia abdominală – este cea mai folosită metodă imagistică de diagnostic a colecistitei acute,
deoarece are avantajul de a fi accesibilă, rapidă și neinvazivă și cu o mare specificitate peste 95 %
și sensibilitate diagnostică peste 85%
Prin această metodă se pot decela:
– distensia colecistului
– substratul litiazic
– îngroșarea edematoasă a peretelui vezicular > 5 mm
– prezența unui revărsat lichidian pericolecistic -subhepatic
– semnul Murphy ecografic ( oprirea inspirului profund la compresiunea cu transductorul în
punctul cistic de sub rebordul costal)
De asemenea, ecografic mai pot fi evaluate calibrul căilor biliare, alte organe abdominale
și alte leziuni ce ar putea fi implicate în suferința b iliară ( chist hidatic hepatic, ciroză hepati că,
pancreatită cronică ș i acută, neoplasm de cap de pancreas) .

26

Fig. II.4 . Aspect ecografic al colecistitei acute litiazice21

 Radiografia abdominală pe gol – pune în evidență calculi biliari radioopaci, calcifierea peretelui
vezicii, aerobilie în fistula bilio -digestivă, gaze în peretele vezicular în colecistita acută
emfizematoasă

Fig. II. 5. Radiografie abdominală ce eviden țiază litiaza veziculară22

 Computer tomografia(CT) – evidențiază distensia colecistului, îngroșarea peretelui, edemul
subseros, revărsatul lichidian pericolecistic și are o sensibilitate net superioară ecografiei în
diagnosticul litiazei de cale biliară principală (CBP)
Prezența un sindrom icteric poate să sugereze apariția unei litiaze secundare de cale biliară
principală, asocierea unei colangite, sau a sindromului Mirizzi.

21 https://coreem.net/core/acute -cholecystitis/
22 https://www.wikidoc.org/index.php/Gallstone_disease_x_ray

27

 Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
– reprezintă metoda imagistică de elecție în diagnosticul litiazei CBP, cu o sensibilitate de 80 -90%
– este un procedeu invaziv, are rol diagnostic cât și rol terapeutic prin: extrageri de calculi
coledocieni, stentări de stenoze benigne și maligne
Explorarea realizează o opacifiere directă a căilor biliare, complicațiile survenite fiind
angiocolita, pancreatita și suprainfecția căilor biliare

Fig.II.6 . ERCP -litiază veziculară23

 Colangio -RMN – are sensibilitate crescută, nu se folosește în condiții de urgență
 Colangiografia intraoperatorie transcistic ă – procedeu cu o sensibilitate peste 90%

II.8. CLASIFICAREA FORMEL OR CLINICE DE COLECI STITĂ ACUTĂ
1. Forme supraaacute – sunt cauzate de perforația macroscopică sau microscopică a
colecistului, cu un coloperitoneu localizat sau generalizat și cu gangrena peretelui
vezicular. Formele distructive apar în urma creșterii brutale a presiunii
intraluminale, rezultând astfel tul burări microcirculatorii ale peretelui vezicular și
consecutive leziuni ischemice, necroză și gangrene
2. Forme acute:
– Colecistite acute hidropice
– Piocolecist cu conținut steril

23 https://meddiction.com/knowledgebase/choledocholithiasis/

28
– Colecistite acute flegmonoase
– Colecistite acute purulente septice
– Colecistite acute gangrenoase24
3. Forme subacute – sunt reprezentate de cazurile tratate cu antibiotic pentru o durată
lungă de timp
– Piocolecistite sclero -retractile (însoțite de abcese)
– Piocolecistite fistulizate

Forme clinice particulare :
 Formele icterice – apar secun dar litiazei coledociene, dar se pot instala și în cadrul unui puseu
angiocolitic sau în oddită scleroasă
 Colecistita acută emfizematoasă – apare frecvent la vârstnici și în special la diabetici datorită
infecției cu anaerobi (Clostridium perfringens), str eptococi aerobi și E. Coli și se remarcă
radiologic printr -o hipertransparență gazoasă în lumenul și peretele colecistului
 Colecistita gangrenoasă la vârstnici – starea general este profund alterată datorită sepsisului
 Colecistita acută postoperatorie – este mai dificil de diagnosticat deoarece simptomatologia
coincide cu evoluția postoperatorie; această formă este determinată de staza biliară postoperatorie
și de creșterea vâscozității bilei prin șocul operator și efectul anestezicelor, de refluxul pa ncreat ic
în căile biliare principale și de dezechilibrul hidro -electrolitic postoperator

II.9. CRITERII DE SE VERITATE
Severitatea colecistitei acute se stabilește pe baza criteriilor consensului Tokyo Guidelines 2007
actualizat în 2013 , astfel:
 Colecistita acută “ușoară ” ( gradul I) – colecistită acută la pacientul care nu prezintă disfuncții ale
vreunui organ și prezintă doar modificări inflamatorii limitate la nivelul
colecistului; colecistectomia este în această situație o intervenție sigură și cu risc scăzut
 Colecistita acută “moderată ” ( gradul II) – este condiționată de unul dintre criteriile de mai jos:

24 Eugen Brătucu – Manual de chirurgie pentru studenți, vol. II, Editura Universitară Carol Davila, București, 2009,
pag. 654

29
– leucocitoză peste 18.000/mm,
– inflamație locală marcată ( colecistita gangrenoas ă, abces pericolecistic, abces hepatic periton ită
biliară, colecistită emfizematoasă)
– durata suferinței peste 72 de ore,
– masă palpabilă în hipocondrul drept
 Colecistita acută “severă ” ( gradul III) – este însoțită de disfuncția unuia din următoarele organe
sau sisteme:
– disfuncți e cardiovasculară ( hipotensiune ce necesită Dopamină cu mai mult de 5
mcg/kg/min sau orice doza de Dobutamină)
– neurologică ( alterarea stării de conștiență)
– respiratorie (raportul PaO2/FiO2 ratio <300)
– renală (oligurie, creati nină >2,0 mg/dl)
– hepatică (INR>1,5)
– hematologică (trombocitopenie <100.000/ mm3) 25
De asemenea, factori de prognostic sever sunt și diabetul zaharat, sexul masculin și vârsta.
Colecistita acută severă reprezintă circa o treime din pacien ții cu c olecistită acută.

II.10 . DIAGNOSTIC DIFERENȚ IAL
 Afecțiuni toracice – pneumonie bazală dreapt ă și pleurezia diafragmatică însoțită de febră și de o
discretă apărare musculară intercostală, prezența semnelor respiratorii și imaginea radiologică
specifică sugerează diagnosticul
 Ulcerul duodenal perforat – trecutul ulceros, debutul brutal, contractura musculară care devine
repede generalizată, absența febrei și prezența pneumoperitoneului, sunt semne care pledează
pentru acest diagnostic
 Apendicita acută cu sediu subhepatic – diferențierea este dificilă, în special pe baza
investigațiilor imagistice ( ecografie, CT)

25 Irinel Popescu, Tratat de Ch irurgie Hepato -bilio-pancreatică ș i Transplant Hepatic , Editura Academiei Româ ne,
Bucure ști, 2015, p. 643

30
 Pancreatita acută – poate debuta ca entitate unică, sau poate complica o colecistită acută, realizând
forma clinică de colecistopancreatita; în această ultimă situație, iradierea durerii spre hipocondrul
stâng și creșterea lipazei și amilaz ei serice sunt specifice
 Tumorile din flancul drept – care din punct de vedere clinic pot fi confundate cu hidropsul sau
plastronul vezicular (chistul hidatic hepatic, chist al capului pancreatic, chiste ovariene cu sediu
înalt, tumoră renală) se deosebes c cu ajutorul investigațiilor imagistice
 Afecțiuni urologice – pielonefrită acută, colica renală – sindromul urinar și iradierea durerii alăt uri
de examenul ecografic sau urografi c, servesc la punerea diagnosticului

II.11 . EVOLUȚIE, COMPLICA ȚII ȘI PROGNOS TIC
Colecistita acută simplă sub tratament medical adecvat regresează în majoritatea cazurilor,
primele semne de ameliorare înregistrându -se după prima zi de tratament, dar vindecarea clinică
devine completă după 7 -10 zile de la debut. În ceea ce privește restul cazurilor, evoluția este “ab
inițio ” către complicații cu dureri intense, febră, frisoane, alterare profundă a stării generale, c eea
ce impune intervenția chirurgicală de necesitate.
Formele care au răspuns la tratament medical conservator rămân gre vate de riscul unei
recidive mari ale bolii în următorii ani.
După forma anatomo -clinică, evoluția colecistitelor este:
 în forma catarală, evoluția este în general favorabilă
 în forma gangrenoasă, evoluția este către supurație vezicală și perforații cu peritonită
secundară
 în colecistita supurată, evoluția bolii depinde de terapia aplicată și de răspunsul
organismului la tratament .

II.11 .1. COMPLICAȚII
Cele mai redutabile complicații ale colecistitei acute, sunt:
 Perforațiile – apar la 10% din cazurile de colecistită acută, ca urmare a necrozei și
gangrenei peretelui vezical, ducând la peritonite localizate, generalizate, abcese subfrenice
sau subhepatice ; o formă particulară o constituie peritonita biliară fără perforație, ce apare
ca urmare a drenării unui abces pericolecistic în tubul digestiv

31
– Fistulele bilio -digestive – se produc de obicei între colecist și duoden, sau între colecist ș i
colon și reprezintă comunicarea vezicii biliare cu un organ învecinat sau în cazuri foarte
rare, cu peretele abdomi nal. În fistula biliobiliară, există o comunicare între vezica biliară
și calea biliară principală, datorită unui calcul inclavat la nivelul coletului vezicular. Cli nic,
se manifestă prin apariția icterului mecanic sau realizează tabloul clinic al unei ang iocolite.
Diagnosticul pozitiv este stabilit prin informațiile oferite de ecografia abdominală sau CT.
Comunicarea dintre canalul coledoc și duoden (80%), colon (20%) sau alt segment al
tubului digestiv este reprezentată de fistula biliodigestivă. Din punc t de vedere clinic, fist ula
bilioduodenală, nu are o simptomatologie specifică, dar este sugerată de episoade de
angiocolită repetate sau apariția ileusului biliar. Diagnosticul este stabilit prin radiografi e
abdominală simplă care pune în evidență prezenț a pneumobiliei. Fistula biliocolică se
caracterizează prin angiocolită și diaree, diagnosticul fiind stabilit pe baza scintigramei
biliare.
 Hidropsul vezicular – apare ca urmare a persistenței obstrucției ductului cistic,
determinând acumularea bilei și distensia colecistului, care devine palpabil în hipocondrul
drept sub forma unei mase renitent -elastice, mobilă cu respirația. Apariția hidropsului
vezicular este precedată în majoritatea cazurilor de un episod colicativ biliar. Deși este
inițial sterilă, bila se poate suprainfecta, rezultând astfel piocolecistul.
 Piocolecistul – apare în urma suprainfectării bilei, datorită obstrucției persistente a
canalului cistic . Aspectul bilei este purulent, starea generală este alterată, febra și durere a
din hipocond rul drept cresc în intensitate, tabloul clinic fiind dominat de starea septică.
Investigațiile paraclinice relevă leucocitoză, alături de alte modificări biologice, iar
ecografic bila prezintă un aspect pseudoparenchimatos. Amânarea intervenției chirurgica le
duce la creșterea riscului de perforație, respectiv a peritonitei asociată cu septicemie.
 Ileusul biliar de tip mecanic – survine ca o consecință a unei ocluzii de intestin subțire
produsă de migrarea unui calcul cu diametrul >2,5 cm prin intermediul unei fistule care se
formează mai frecvent între vezica biliară și duoden, rezultând un blocaj al calculului la
nivelul valvule i ileo -cecale. Simptomatologia este variabilă și se întâlnește mai frecvent la
un pacient vârstnic care prezintă manifestări clinice precum: ocluzie intestinală înaltă,
vărsături precoce și distensie abdominală. În cadrul radiografiei abdominale simple
efectuate în diagnosticul ileusului sunt puse în evidență pneumobilia și calculii radioopaci

32
în fosa iliacă dreaptă. Ileusul biliar reprezintă o urgență chirurgicală grevată de o mortalitate
de 10 -20%.26
Alte complicații frecvente:
 Pancreatita acută
 Angiocoli ta ictero-uremigenă (Caroli)
 Abcese hepatice
 Hemobilie
 Litiaza căii biliare principale
 Coledocite sclerozante
II.11 .2. PROGNOSTIC
Colecistita acută litiazică are o mortalitate ridicată 1 -5%, procent care ajunge până la 15%
la vârstnici, datorită comorbidităților. În ceea ce privește colecistita acută alitiazică, mortalitatea
poate atinge un procent de 50%, în pofida efectuării intervenției chirurgicale, acest proce nt ridicat
datorându -se tarelor asociate și toxemiei bacteriene. 27
II.12 . TRATAMENT
Colecistita acută reprezintă o urgență medico -chirurgicală și atitudinea terapeutică trebuie
individualizată în funcție de forma clinică, vârsta și afecțiunile preexistente ale pacientului.
Tratamentul acesteia presupune două etape: una medicală și una chirurgicală.
Obiectivele tratamentului sunt:
 eliminarea p rocesului inflamator de la nivelul colecistului
 prevenirea și tratarea complicațiilor
 îndepărtarea factorului cauzal

26 L. Gherasim – Medicină Internă – Bolile digestive hepatice și pancreatice, vol. III, Editura Medicală, București,
1999, p.1127
27 Irinel Popescu – Tratat De Chirurgie , Vol. IX, Partea a II -a – Chirurgie Generală, Editura Academiei Române,
2009, P.865

33
II.12 .1 Tratamentul colecistitei acute litiazice
Tratamentul medical Diagnosticul de colecistită acută necesită instituirea imedia tă a
tratamentului conservator medical , care presupune oprirea alimentației, aspirație nazo -gastrică,
reechilibrare hidroelectrolitică parenterală, administrare de antialgice, antispastice și antibiotic e cu
spectru larg de acțiune. Farmacoterapia conservat ivă prevede în primă fază repausul digestiv,
menținerea echilibrului hidroelectrolitic parenteral cu glucoză 10% și ser fiziologic, menținerea
diurezei și aspirație nazo -gastrică. Acestei abordări terapeutice i se asociază antibioterapia, în a cest
scop fol osindu -se antibioticele cu spectru larg de acțiune, precum: ampicilina 4 g i.v/zi în 4 prize ,
clindamicina 1,2 g/zi în asociere cu gentamicina 160 -240 mg/zi i.m și metronidazol 2 g i.v/zi,
cefalosporine (Cefotixin 3 -6 g/zi, Cefamadol 2 -6g/zi, Ceftriaxon 2g /zi) pentru formele ușoare. În
ceea ce privește tratamentul simptomatic, se administrează parenteral antispastice și antialgice:
papaverină, piafen, scobutil, atropină, algocalmin și se creează hipotermie locală prin plasarea une i
pungi cu gheață la nivelu l hipocondrului drept. Ghidurile terapeutice actuale recomandă asocieri
de tipul: piperacilin -tazobactam, ampicilină -sulbactam sau ertapenem.
Avantajele tratamentului medical sunt: ameliorarea stării generale, limitarea evoluției
procesului acut peritone al, realizarea unei evaluări biologice mai complexe .
Ameliorarea indusă de tratamentul medical nu exclude apariția unor posibile complicații, iar
intervențiile chirurgicale pot avea un grad mai ridicat de dificultate datorită leziunilor de vecină tate:
pancreatită, pediculită, periduodenită, ceea ce constituie un dezavantaj al acestei metode
terapeutice.
Pacienții care prezintă forme ușoare și medii de colecistită acută si răspund la tratamentul
conservator, pot beneficia ulterior de tratament chirurgica l în regim de urgență amânată, spre
deosebire de colecistitele acute severe, cu evoluție gravă (peritonită, colangită) care necesită
instituirea de urgență a unui tratament chirurgical. Tratamentul conservator eșuează la aproximativ
30% din pacienți, crescând astfel riscul de complicații severe care impun obligatoriu realizarea une i
intervenții chirurgicale cu un grad de dificultate mai ridicat.
Tratamentul chirurgical reprezintă opțiunea terapeutică de elecție și are ca obiectiv realizarea
unei intervenții ra dicale într -un singur timp operator, concomitent cu rezolvarea altor leziuni

34
coexistente. Ca metodă chirurgicală radical -curativă, rămâne prioritară colecistectomia care se
poate efectua fie pe cale laparoscopică, fie pe cale clasică, realizându -se astfe l ablația colecistului
litiazic, spre deosebire de metodele neablative care îndepărtează doar calculii, favorizând recidiva
litiazei.
Actualmente, se preferă colecistectomia precoce în detrimentul operației „la rece ”,
„planificate ”.28 În intervenția chirurgi cală precoce, edemul inflamator va favoriza disecția
colecistului, spre deosebire de intervențiile amânate în care disecția este mai dificilă, datorită
faptului că dupa 8 -10 zile edemul este înlocuit de un proces de fibroză, crescând astfel riscul
producer ii unor leziuni iatrogene.
De asemenea, la pacienții vârstnici a căror evoluție este grevată adeseori de riscul
complicațiilor, temporizarea intervenției chirurgicale poate agrava situația.
Colecistectomia laparoscopică are indicație largă, procedeul fiind utilizat în 95% din cazuri,
cu respectarea timpilor ablației clasice a colecistului, în manieră anterogradă, retrogradă și bipol ară.
Colecistectomia poate evolua:
 dinspre fundul colecistului către pediculul cistic – colecistectomie anterogradă
laparoscopică
 în sens invers – colecistectomie retrogradă laparoscopică
 prin realizarea unei combinații între cele două metode, cu ligaturarea și secționarea
pediculului cistic, urmată de decolarea anterogradă a colecistului – colecistectomia
bipolară laparoscopică
Punctele de abord laparoscopic sunt următoarele, conform școlii americane care le descrie
conform ordinii
 primul trocar (scopic) – are 10 mm și este plasat în regiunea subombilicală
 al doilea trocar – are 5 mm și este in trodus pe linia axilară anterioară, la 2 laturi de dege t
sub rebordul costal drept; prin canula sa se manevrează pensa care va ridica fundul
colecistului și ficatul

28 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Hepato -bilio-pancreatică și Transplant Hepatic , Editura Academiei Române,
București, 2015, pp. 645 -646

35
 al treilea trocar – are 5 mm și este plasat pe linia medio -claviculară, sub rebordul costal
drept, la 2 laturi de deget, prin canula sa se acționează cu pensa care tracționează colul
vezicii biliare pentru a expune pediculul cistic
 al patrulea trocar – are 10 mm și este plasat la câțiva cm sub apendicele xifoid și puțin în
stânga liniei mediane; prin intermediul acestei canule, operatorul acționează cu pense,
cârlig, sondă de aspirare/lavaj, foarfeci, aplicator de clipuri, pentru extirparea colecistul ui
Inducerea pneumoperitoneului se realizează cu acul Veress care se introduce perpendicular
prin incizia ombilicală efectuată. Poziționarea corectă a acului se face prin testul aspirației, al
picăturii și al presiunii. După introducerea trocarelor, pacientul este poziționat „anti-
Trendelenburg ”, asigurându -se astfel o expunere favorabilă a feței infe rioare a ficatului cu vezica
biliară.
Tehnica operatorie presupune disecți a ligamentului cistico -duodeno -colic și a
mezocolecistului dinspre colul vezicii biliare spre calea biliară principală, evidențiindu -se astfel
ductul cistic. După reperarea ductului cistic, acesta se clipează și se secționează cât mai aproape de
clipul proximal, pentru a rămâne un bont cistic distal suficient de lung, evitându -se astfel migrare a
clipurilor.
Aria triunghiului Calot devine vizibilă în urma tracționării bontului cistic în sens lateral,
permițând cliparea și secționarea arterei cistice. Ulterior se efectuează decolarea vezicii biliare din
patul hepatic, asigurându -se totodata o hemostaza patului restant.
Forcepsul extractor care trebuie să prindă bontul cistic și o porți une a colului vezicular este
introdus prin canula ombilicală și se tracționează cât mai mult din colecist prin mișcări de rotație
în ax. Pensa extractoare și canula se extrag din peretele abdominal, intervenșia chirurgicală
finalizându -se cu sutura plăgilo r.
Colecistectomia de elecție este cea în manieră anterogradă – de la fundus către cistic –
deoarece permite avansarea treptată, pe măsura decolării colecistului din foseta cistică.

36

Fig.II.7. Reprezentație a colecistectomiei laparoscopice29
Avantaje ale intervenției laparoscopice :
 durere postoperatorie minimă
 lipsa complicațiilor de plagă (supurații, eventrații)
 spitalizare scurtă
 reluare rapidă a activității
 avantaje estetice
Complicații postoperatorii frecvente:
 leziuni ale hepatocoledocului
 abcese subfrenice
 fistule biliare de origine cistică
 hemoragii
 plăgi supurative
Contraindicații ale colecistecomiei laparoscopice:
 peritonita acută generalizată
 angiocolita cu șoc septic
 pancreatita acută severă

29 https://www.guruhospitals.com/lap -cholecystectomy

37

Fig. II.8 . Colecistectomie laparoscopică – aspect intraoperator30
Colecistectomia clasică , pe cale deschisă rămâne rezervată doar pentru cazurile în care
intervenția laparoscopică este contraindicată, pentru cazurile de conversie în situația ablației
endoscopice sau a corectării complicațiilor survenite în urma acest eia. Îndepărtarea colecistului se
face prin vizualizare directă, în urma efectuării unei laparotomii. Abordul cel mai frecvent utilizat
este reprezentat de incizia subcostală (Kocher), sau laparotomia media nă, utilizând calea
anterogradă, retrogradă sau bipolară. Tehnica anterogradă este preferată, deoarece evită riscul
lezării căii biliare principale, disecția debutând dinspre fundul vezicii biliare către zona cervico –
cistică. Drenajul subhepatic postoperat or dupa colecistectomie este obligatoriu.31 De asemenea,
tratamentul intensiv parenteral trebuie administrat până la reluarea toleranței digestive și a
tranzitului intestinal.
Posibile complicații ale intervenției clasice:
 hemoragii din artera cistică
 leziuni ale căii biliare principale
 leziuni de arteră hepatică dreaptă
 derapări ale ligaturilor de pe arteră sau de pe ductul cistic

30 https://www.researchgate.net/figure/Mini -laparoscopic -cholecystectomy -being -performed -in-a-left-sided –
gallbladder -in-case-2_fig5_326039230
31 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Hepato -bilio-pancreatică și Transplant Hepatic , Editura Academiei Române,
București, 2015, pp. 645 -648

38

Fig. II.9. Inc izia în colecistectomia clasică32

Colecistostomia reprezintă o metodă rapidă, indicată în cazul bolnavilor vârstnici, cu
multiple tare asociate, care nu pot tolera o intervenție chirurgicală majoră. Intervenția este una d e
mică amploare, neablativă și constă în golirea lumenului vezicii de calculi și puroi , urmată de
drenajul bili ar extern al colecistului.
Procedeul se realizează prin puncție percutană ecoghidată și preferabil sub anestezie locală.
Colecistul este golit de conținut, iar ulterior se plasează o sondă urinară Foley nr. 20 sau 24 care se
suturează circular și se mențin e până când colecistectomia devine posibilă.

Fig.II.10 . Colecistostomie33

32 https://medmovie.com/topic/gml_0008/incision -for-an-open -cholecystectomy -procedure/
33 https://vavascularinstitute.com/cholecystostomy -tube-placementchanges/

39
II.12.2. Tratamentul colecistitei acute alitiazice
În ceea ce privește atitudinea terapeutică în colecistita acută alitiazică, se recomandă efectua rea
colecistectomiei pe cale clasică sau laparoscopică, ambele metode având un procentaj aproximativ
egal în ceea ce privește complicațiile intraoperatorii și postoperatorii. De asemenea, prin acestei
căi de abord este permisă inspecția pe retelui vezicular și tratarea consecutivă a leziunilor de la a cest
nivel.
Colecistostomia percutană ghidată ecografic reprezintă una din metodele eficiente de
tratament, mai ales în faza inițială, înaintea apariției complicațiilor ce apar în cazul pacienți lor cu
stare generală alterată și cu tare asociate severe, deși acestea sunt prezente în 80% din cazuri în
momentul stabilirii diagnosticului. Tehnica standard utilizată presupune abordul pe cale percutană
transhepatică. Se mai poate utiliza și colecistost omia pe cale endoscopică transpapilară, dar tehnic a
este grevată de apariția complicațiilor de tipul hemoragiilor, fistul elor sau rupturilor veziculare.
Este obligatorie administrarea ulterioară a terapiei antibiotice, indiferent de tipul de tratame nt
utilizat, pentru a reduce atât infecția locală cât și starea septică generală. În acest scop, se uti lizează
asocieri de antibiotice de tipul ampicilinei cu aminoglicozid, quinolone sau beta -lactamaze care să
acționeze asupra bacililor gram – negativi și a bact eriilor anaerobe.
Tratamentul litiazei de cale biliară principală (CBP) asociată colecistitei acute este obligatori u
în toate cazurile și presupune:
– extragerea calculilor din CBP prin ERCP
– abord laparoscopic al CBP
– coledocolitotomie și drenaj biliar extern prin chirurgie convențională
La pacienții diagnosticați cu colecistită acută și litiază de CBP tratamentul secvențial este
cel mai adecvat, acesta constând în eliberarea CBP prin ERCP și sfincterotomie, urmată de
colecistectomie laparoscopică.

40

PARTEA SPECIALĂ

41
III. STUDIUL STATISTIC. R EZULTATE

III.1. SCOPUL LUCRĂRII

Am realizat un studiu statistic retrospectiv pe un lot de 166 de pacienți care prezentau
simptomatologie biliară, internați în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2019 în cadrul secției
de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic C.F. Oradea.

III.2. OBIECTIVELE LUCRĂRI I

În cadrul studiului au fost selectați doar cei care au p rezentat simptomatologie biliară ș i
diagnostic pozitiv de colecistită acută. Caracteristicile pacienților urmărite în analiza statistică au
fost: sexul, vârsta, condițiile de viață și de muncă și datele anamnestice (personale și patologice).

III.3. MATERIAL ȘI METODĂ

Materialul utilizat pentru cercetarea statistică este reprezent at de studiul efectuat pe un
eșantion de 166 de pacienți diagnosticați cu colecistită acută sau colică biliară, internați pe secția
de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic C.F. Oradea, în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie
2019.

 Metodă
Pentru efectuarea studiului am analizat foile de observație clinică ale pacienților, care
curpind date etiologice, manifestări clinice ale afecțiunii, antecedente personale patologice,
investigații paraclinice. Fișa de observație a fost utilizată ca și criteriu d e includere în acest
studiu.
De asemenea, am analizat și alți parametri, precum mediul de proveniență al pacienților și
existența, respectiv ab sența altor patologii asociate.

Datele obținute în urma analizei statistice au fost centralizate cu ajutorul Mic rosoft Office
Word 2016 și Microsoft Excel 2016.

42
III.4. REZULTATE

Într-o primă etapă, am calculat procentul cazurilor de colecistopatii acute internate în cadrul
Secției de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic C.F. Oradea , raportate la numărul total de cazuri
internate în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2019.
Internări pe Secția de
Chirurgie Colecistopatii acute
Număr total de pacienți 3167 166
Procent (%) 100% 5,24 %
Tabel nr. III.1. Numărul de colecistopatii acute în raport cu numărul total de cazuri

Fig.III.1. Procentul cazurilor internate în perioada 1 ian. 2017 – 31 dec. 2019

Din imaginea de mai sus reiese faptul că, din numărul total de internări – 3167 de pacienți,
cazurile cu colecistopatii acute reprezintă 5,24% din numărul total, ceea ce corespunde lotului
94,76 %5,24%Procentul cazurilor internate în perioada 1 ian.
2017 -31 dec. 2019
Total internări Colecistopatii acute

43
nostru de 166 de pacienți. Acest procent sugerează faptul că patolo gia biliară constituie una dintre
cele mai frecvente probleme de sănătate publică.
În cadrul raportării pe sexe, se observă o diferență între sexul masculin și cel feminin,
diferență reprezentată de 58 cazuri, în favoarea femeilor. Prin urmare , numărul ca zurilor de
colecistopatii acute întâlnite la sexul f eminin reprezintă un număr de 112 din to talul de 166 , iar
numărul cazurilor întâlnite în cadrul sexului masculin este 54 .

Fig. III.2. Raportul pe sexe al pacienților cu colecistopatii acute

În graficul de mai jos, este exprimat procentual raportul pe sexe a l cazurilor de
colecistopatii acute. Se observ ă un procent de 67 ,46% în râ ndul sexulu i feminin, comparativ cu un
procent de 32,54% în ceea ce privește sexul masculin. Acest fapt sus ține incidența mult mai
crescută a bolii litiazice î n rândul fe meilor, fenomen favorizat de acț iunea hormonilo r estrogeni,
aspect prezentat î n prima parte a lucrării.

112
54
Femei BărbațiRaportul pe sexe al pacienților cu
colecistopatii acute
Femei Bărbați

44

Fig.III.3. Procentul cazurilor de colecistopatii raportat pe sexe

În ceea ce privește mediul de proveniență, putem observa că majoritatea cazurilor provin
din mediul urban, cu un total de 95 de cazuri, pe când cei proveniți din mediul rural, au un total de
71 de cazuri.

Mediul de proveniență Rural Urban
Număr total de pacienți 71 95
Procentaj (%) 42,77% 57,23%
Tabel nr. III.2. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Procentajul pacienților proveniți din mediul urban este ușor superior, comparativ cu
procentajul pacienților din mediul rural, dar nu există precizări care să sugereze implicarea
mediului de viață în etiopatogenia colecistopatiilor acute.

67,46 %
32,54 %Procentul cazurilor de colecistopatii
raportat pe sexe
Femei 67,46%
Bărbați 32,54%

45

Fig.III.4. Procentul cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig.III.5. Mediul urban în funcție de sex
Procentul cazurilor în funcție de mediul de proveniență
Mediul urban 57%
Mediul rural 43%
60
35
Femei BărbațiMediul urban, în funcție de sex

46
Fig.III.6. Procentul cazurilor din mediul urban în funcție de sex

Fig.III.7. Mediul rural în funcție de sex
Procentul cazurilor din mediul urban, în funcție de sex
Femei 63,15% Bărbați 36,85%
47
24
Femei BărbațiMediul rural, în funcție de sex

47

Fig.III.8. Procentul cazurilor din mediul rural în funcție de sex
Pe baza figurilor de mai sus, se poate sesiza menținerea unui procentaj mai crescut în rândul
pacienților de sex feminin atât în mediul urban, cât și în cel rural.
În ceea ce privește predominanț a diferitelor forme de colecistopatii acute, se notează un
număr de 32 de cazuri de colică biliar ă, 116 cazuri de colecistită acută litiazic ă, 8 cazuri de
colecistită acută alitiazic ă și 10 cazuri de angiocolită internate în cadrul Secției de Chirurgie
Generală a Spitalului Clinic C.F. Oradea în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2019 .
Procentul cazurilor din mediul rural în funcție de sex
Femei 66,19%
Bărbați 33,81%

48

Fig.III.9. Predominanța diferitelor forme de colecistopatii acute

În ceea ce pr ivește prevalența colecistopatiilor acute, colecistita acută litiazică este
dominantă cu un procent de 69,87 %, urmată de colica biliară cu un procent de 19,27 %, angiocolita
cu 6, 02%, respectiv colecistita acută alitiazică cu un procent de 4,8 1%.

Fig.III.10. Prevalenț a colecistopatiilor acute Prevalența colecistopatiilor acute
Colecistita acută litiazică 69,87%
Colica biliară 19,27%
Angiocolita 6,02%
Colecistita acută alitiazică 4,81%0 20 40 60 80 100 120 140Colecistită acută alitiazicăAngiocolităColică biliarăColecistită acută litiazică

49

III.4.1. LOTUL PACIENȚILOR DIA GNOSTICAȚI CU COLECI STITĂ ACUTĂ LITIAZIC Ă

În intervalul 1 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2019, din totalul celor 166 de pacien ți internați
pe Secția de Chirurgie a spitalului C.F. Oradea cu colecistopatii acute, 116 diagnostice sunt de
colecistită acută litiazică, acestea însumând un procent de 69,87%.

Fig.III.11. Prevalența colecistitei acute litizice din totalul de cazuri

În cadrul raportării mediului de proveniență, se observă o diferență între mediul urban și
cel rural, aceasta însumând un număr de 26 cazuri, în favoarea mediului urban. Prin urmare ,
cazurile de colecistită acută litiazică întâlnite în mediul urban reprezi ntă un număr de 71 din totalul
de 116, iar numărul cazurilor întâlnite în mediul rural este de 45.
Prevalența colecistitei acute litiazice din totalul de cazuri
Colecistita acută litiazică 69,98%
Alte colecistopatii 30,12%

50

Fig.III.12. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Fig.III.13. Prevalența colecistitei acute liti azice în mediile de proveniență

Prin analiza distribuției cazurilor de colecistită acută litiazică în mediile de proveniență, se
poate observa că procentajul pacienților proveniți din mediul urban este superior comparativ cu 01020304050607080
Mediul urban Mediul rural
Prevalența colecistitei acute litiazice în mediile de
proveniență
Mediul urban 61,2 %
Mediul rural 38,8%

51
procentajul pacienților din mediul rural, dar nu există diferen țe semnificative care să sugereze
implicarea mediului de viață în etiopatogenia colecistitei acute litiazice.

În cele ce urmează, am calculat procentul cazurilor de colecistită acută litiazică în funcție
de repartiția pe sexe. Astfel, avem următoarele rezultate:

Sexul Feminin Masculin
Numărul pacienților 84 32
Procentaj (%) 71,56 % 27,58 %
Tabel nr. III.3. Repartiția cazurilor de colecistită acută litiazică în funcție de sex

Fig.III.14. Prevalența colecistitei acute litiazice în funcție de sex

Conform graficului, se poate observa o incidență mult crescută a bolii în rândul sexului
feminin, ceea ce susține datele consemnate în prima parte a lucrării, care atestă faptul că în urma
acțiunii exercitate de către hormonii estrogeni, colecistita acută litiazică este de 2 -3 ori mai
frecventă în rândul femeilor.
Femei 71,56 %
Bărbați 27,58 %PREV ALENȚA COLECISTITEI ACUTE
LITIAZICE ÎN FUNCȚIE DE SEX

52

În ceea ce priveș te vârsta pacienț ilor, primul loc este ocupat de categoria de vârstă situată
între 60-70 de ani, cu 47 de cazuri. Următoarea categorie este cea cuprinsă între 50 -60 de ani, cu
33 de cazuri. Locul trei este ocupat de categoria de vârstă 30 -40 de ani, cu un număr de 14 cazuri,
la apropiere de catego ria de vârstă 40 -50 de ani cu 11 cazuri. Între 70 -80 de ani se înregistrează 8
cazuri, iar peste 80 de ani , doar 3 cazuri. Categoria de vârstă 20 -30 de ani cuprinde și ea 5 cazuri.

Fig.III.15. Vârsta pacienților raportată la numărul total de cazuri

Fig.III.16. Exprimarea procentual ă a vârstei pacienților, în raport cu numărul total
de cazuri 05101520253035404550
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani >80 ani
4,31 %
12,06 %
9,48 %
24,13 %
40,51 %
6,89 %
2,58 %Exprimarea procentuală a vârstei pacienților, în raport cu
numărul total de cazuri
20-30 ani
30-40 ani
40-50 ani
50 60 ani
60-70 ani
70-80 ani
>80 ani

53

Pe baza rezultatelor obținute, se observă că cele două categorii de vârstă și anume, 50 -60
de ani si 60 -70 de ani au cele mai mari procentaje, fapt ce susține informațiile prezentate în capitolul
II, conform cărora colecistita acută litiazică are un vârf maxim al incidenței în jurul vârste i de 60
de ani.
Fig.III.17. Comparația celor 2 sexe, pe categorii de vârstă
Comparaț ia celor 2 sexe conform categoriilor de vârstă, evidențiază din nou predominanța
patologiei biliare î n rândul sexului feminin, acesta fiind dominant în toate categoriile de vârstă .

Fig.III.18. Incidența colecistitei acute litiazice
024681012141618
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani >80 aniFemei
Bărbați
024681012141618
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani >80 ani
Incidența colecistitei acute litiazice

54

Se observă faptul că incidența colecistitei acute litiazice crește odată cu înaintarea în vârstă,
având un minim în categoria de vârstă de 20 -30 ani și atinge un vârf maxim în jurul vârstei de 60
de ani.
În cele ce urmează , se vor analiza date referitoa re la etiologie, tablou clinic ș i paraclinic al
lotului de pacienți cu colecistită acută litiazică .
Colecistita acută litiazică, ce survine ca o complica ție a litiazei biliare , are ca și cauză
principală în inițierea procesului inflamator, staza biliară. Acest lucru se datorează obstrucției
litiazice , cu diverse localizări a calculilor. În lotul studiat, din 116 de pacienți, 64 au prezentat
litiază vezicula ră, 35 au prezentat litiază vezicular ă asociată cu litiază coledociană, iar restul de 17
au prezentat litiaza c ăii biliare principale (CBP).

Fig.III.19. Etiologia colecistitei acute litiazice în lotul studiat
010203040506070
Litiază veziculară Litiază
veziculară+coledocianăLitiază CBP
Pacienți

55

Fig.III.20. Etiologia colecistitei acute litiazice în lotul studiat , exprimată
procentual

Se observă că litiaza veziculară reprezintă principala cauză a colecistitei acute litiazice, cu
un procent de 55,17%, urmată apoi de litiaza veziculară asociată cu litiaza coledociană cu un
procent de 30,17 %, iar litiazei căii biliare principale îi corespunde un procent de 14,65%.
Din punct de vedere clinic, colecistita acută litiazică poate evolua de la forme ușoare până
la forme grave , asociate cu diverse complica ții. În lotul studiat, 7 0 din tre pacien ți au prezentat
dureri colicat ive, persistente , cu localizare în hipocondrul drept, grețurile și vărsă turile de tip bilio –
alimentar au fost prezente la 95 din pacienți, intoleranț a alimentar ă pentru ali mente grase a fost
semnalată la aproximativ jumătate din p acienți, respectiv î n 60 de cazuri, iar febra s -a regă sit în
simptomatologia tuturor pacienț ilor. Alte simptome precum durere a “în bar ă”, care indică o
complicație a colecisti tei acute cu o reacție pancreatică sau ict er, au fost observate la un număr mai
redus de pacienți și anume, 31. De asemenea, 78 de pacienț i au prezentat în antecedente episoade
de sindrom dureros de tip biliar. 55,17 % 30,17 %14,65 %Etiologia colecistitei acute litiazice în lotul studiat,
exprimată procentual
Litiaza veziculară
Litiaza
veziculară+coledociană
Litiaza CBP

56
Fig.III.21. Simptomele dominante ale tabloului clinic al pacienților din lotul studiat
În ceea ce privește explorările paraclinice, s -au constat următoarele aspecte : leucocitoza a
fost prezentă la 98 dintre pacienți, creșterea transaminazelor s -a înregistrat la 84 dintre pacienți,
modificarea parametrilor pancreatici a fost întâlnită la 28 de pacienți. Dintre exploră rile imagistice
efectuate, ecografia abdominală a prezentat modif icări la toți pacienț ii.

Fig.III.2 2. Modificări paraclinice
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Alte simptome 26,7%Intoleranță alimentară 51,72%Durere 60,34%Grețuri, vărsături 81,89%
98
84
28116
Leucocitoză Transaminaze crescute Parametrii pancreatici
modificațiEcografie abdominalăModificări paraclinice
Pacienți

57
Fig.III.2 3. Modific ări paraclinice – exprimare procentuală

Ecografia abdominală reprezintă o investigație de rutină, dar esențială în ceea ce privește
diagnosticarea colecistitei acute litiazice, a pus în evidență următoarele modificări: distensia
colecistului la 94 dintre pacienți, îngroșarea peretelui vezicular la 82 dintre pacienti, sludge biliar
la 73 dintre pacienți, imagini hiperecogene multiple cu con de umbră posterior la 66 dintre pacienți,
calcul unic, inclavat în infundibul la 31 dintre pacienți și calculi coledocieni la 24 de pacienți.

Aspect
ecografic Îngroșarea
peretelui
vezicular Distensia
colecistului
Sludge
biliar Calculi
multipli Calculi
unici Calculi
coledocieni
Număr
pacienți 82 94 73 66 31 24
Procentaj
(%) 70,68% 81,03 % 65,93% 56,89 % 26,72 % 20,68%
Tabel nr. III.4. Distribuția cazurilor în funcșie de aspectul ecografic 0 20 40 60 80 100 120 140Parametrii pancreatici modificați 24,13%Transaminaze crescute 72,41%Leucocitoză 84,48%Ecografie abdominală 100%Modificări paraclinice -exprimare procentuală

58

Fig.III.2 4. Aspecte ecografice – exprimare procentuală

Modificările apărute în cadrul tabloului clinic și al investigațiilor paraclinice au facilitat
punerea diagnosticului și au pledat pentru colecistita acută litiazică.

26.72 %56.89 %70.68 %81.03 %
Calculi uniciCalculi multipliÎngroșarea peretelui vezicularDistensia colecistuluiAspecte ecografice –
exprimare procentuală

59
CONCLUZII

Colecistopatiile acute internate în cadrul Secț iei de Chirurgie Generală a spitalului C.F.
Oradea au reprezentat 166 de cazuri din cele 3167 internate pe par cursul perioadei 1 ianuarie 2017 –
31 decembrie 2019, reprezentâ nd un procent de 5,24%. Acest procent d enotă că patologia biliară
constituie o problemă importantă de sănătate.

1. În cadrul raportarii pe sexe , sexul feminin este dominant în ceea ce privește frecvenț a
cazurilor de colecistopatii acute , având un număr de 112 de cazuri, comparativ cu sexul
masc ulin ce î nregistreaz ă un număr de 54 de cazuri. Prin urmare, avem o rată de 2,0 7:1
pentru sexul feminin . Explicația constă în implicarea hormonilor estr ogeni in procesul de
litogeneză.

2. Analiza mediului de proveniență relevă predominanța colecistopatiilor în mediul urban cu
un număr 9 5 de cazuri, spre deosebire de mediul rural unde se înregistrează 71 de cazuri.
În ceea ce privește sexul pacienților în funcție de mediul de proveniență , frecvența sexul ui
feminin este mai ridicată, reprezentând un procent de 6 3,15% în mediul urban și 66,19%
în mediul rural, comparativ cu 36,85% ș i respectiv 33,81 % pentru sexul masculin. Cu toate
acestea, nu exist ă informații care să ateste faptul că mediul de proveniență este implicat î n
etiopatogenia colecistopatiilor acute.

Diagnosticele încadrate î n grupul de colecistopatii acute au fost colecistita acută litiazică,
colica biliară, angiocolita ș i colec istita acută alitiazică. Ordinea frecvenței acestora este
următoarea: colecistita acut ă litiazic ă ce cuprinde un număr de 112 cazuri corespunzând unui
procent de 69,87%, urmată de colica biliară cu 32 de cazuri și un procent de 19,27%, angiocolita
și colecistita acută alitiazică î nregistrând un număr de 10 , respectiv 8 cazuri ș i un procent de
6,02%, respectiv 4,8 1%.
Din analiza efectuată asupra diagnosticelor, remarcăm faptul că en titatea patologică
predominantă este colecistita acută litiazică, sugerâ nd astfel importanța sa, ca problem ă de
sănătate publică.

60
Referitor la lotul de pacienți diagnosticați cu colecistită acută liti azică , am considerat
esențială analiza incidenței și prevalenței bolii, a vârstei, precum și repartiția pe sexe, mediul
de proveniență al pacienților, aspecte clinice ș i paraclinice.

1. Din punct de vedere al prevalenț ei colecis titei acute litiazice, din totalul cazurilor de
colecistopatii acute, aceasta înregistrează 116 cazuri ș i un procent de 69,87 %.

2. Din punct de vedere al mediului de provenien ță, predomină mediul urban cu 7 1 de cazuri,
la o diferență de 26 cazuri față de mediul rural, care înregistrează 45 de cazuri. Cu toate
acestea, nu există informații în acest sens, care să demonstreze im plicarea mediului de
proveniență î n etiopatogenia colecistitei acute litiazice sau a proce sului de litogeneză .

3. În cadrul repartiț iei pe sexe , am conclu zionat faptul că sexul feminin este dominant în ceea
ce privește frecvenț a cazurilor de colecistită acută litiazică , având un număr de 84 de cazuri,
comparativ cu sexul masc ulin ce însumează un număr de 33 de cazuri. Așadar, avem o rată
de 2,54:1 pentru se xul feminin. Această diferență între numărul de cazuri, subliniază
implicarea hormonilor estrogeni în procesul de litogeneză.

4. Un alt aspect studiat, a fost vârsta pacienț ilor, de unde am obținut urmă toarele date:
categoria de vârstă 20-30 de ani cuprinde 5 pacienți, în categoria de vârstă între 30 -40 de
ani se găsesc 14 cazuri, în categoria de vâ rstă între 40 -50 de ani se înregistrează 11 cazuri,
în categoria de vâ rstă între 50 -60 de ani se găsesc 28 de cazuri, între 60 -70 de ani sunt 47
de cazuri, categor ia de vârstă 70 -80 ani cuprinde 8 cazuri, iar peste 80 de ani sunt 3 cazuri.
Prin urmare , categoriil e de vârstă cu cel mai mare număr de pacienți sunt cele între 50 -60
ani și 60 -70 ani, fapt ce susține datele conform că rora colecistita acu tă litiazică atin ge un
vârf maxim al incidenței în jurul v ârstei de 60 de ani.

5. Comparația celor două sexe pe categorii de vârstă , are rolul de a sublinia predominanța
patologiei biliare în râ ndul sexului f eminin, acesta fiind dominant î n toate ca tegoriile de
vârstă .

61
6. Din punct de vedere etiologic, în ceea ce privește substratul litiazic, din 116 de pacienți, 64
au prezentat litiază veziculară, 35 au prezentat litiază veziculară asociată cu litiază
coledociană, iar restul de 17 pacienți au prezen tat litiaza căii biliare pri ncipale. Așadar,
litiaza veziculară este cauza pricipală cu un procent de 55,17 %, litiaza vezicular ă asociată
cu litiaza coledociană și litiaza căii biliare principale obținând un procent de 30,17%,
respectiv 14,65 %.

7. Din punct de vedere clinic, în lotul studiat, 70 dintre pacienț i au prezentat dureri colicative,
persistente , cu localizare în hipocondrul drept, grețurile și vă rsăturile de tip bilio -alimentar
au fost prezente la 95 din pacienti, intoleranț a alimentar ă pentru ali mente grase a fost
semnalată la aproximativ jumătate din numărul pacienț ilor, mai exact în 60 de cazuri, iar
febra s -a regăsit î n simptomatologia tuturor pacienț ilor. Alte simptome precum durere “ în
bară” sau ict er, au fost observate la un număr mai redus de pacienți ș i anume, 31. De
asemenea,. 78 dintre pacienț i au manifestat în antecedente episoade de sindrom dureros de
tip biliar.

8. În ceea ce privește explorările paraclinice efectuate pacienților cuprinși în studiu, am
constat at urmă toarele aspecte : leucocitoza a fo st prezentă la 98 dintre pacienți unui
procent ul aferent acestui număr fiind de 84,48 %, creș terea transaminazelor s -a înregistrat
la 84 dintre pacienț i, reprezentând un procent de 72,41 %, modificarea p arametrilor
pancreatici a fost întâlnită la 28 dintre pacienț i, procentu l acestora fiind de 24,13 %.
Explor ările imagistice , în special ecografia abdominală, a prezentat modificări la toți
pacienț ii.

9. Am subliniat rezultatele imagistice obținute cu ajutorul ecografiei abdominale , deoarece
aceasta reprezintă investigația de bază în colecistita acut ă litiazică . Așadar, s -au pus în
evidență următoarele modificări: distensia colecistului la 94 dintre pac ienți, îngroș area
peretelui vezicular la 82 de pacienți, sludge biliar prezent la 73 dintre pacienț i, imagini
hiperecogene multiple cu con de umbră posterior la 66 dintre pacienți, calcul unic, inclavat
în infundibul la 31 dintre pacienț i si calculi coledocien i la 24 de pacienț i.

62
BIBLIOGRAFIE

1. A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L. K asper S. L.
Hauser D. L. Longo , HARRISON, principiile medicinei interne , editia a II -a in limba
română, editura Teodora, 2003
2. Caloghera C., Colecistitele acute in „Chirurgia de urgență” , sub redacț ia Prof. D. C.
Caloghera, Editura Litera, Buc urești, 1980
3. Dan Georgescu, Semiologie Clinica , Editura Națională , 2014
4. Eugen Bră tucu, Manual de chirurgie pentru studenti , vol. II, Editura Universitar ă
“Carol D avila”, Bucuresti, 2009
5. Guyton & Hall, Tratat de fiziologie a omului , ediția 11, Editura medicală Callisto, 2007
6. https://anatomie.romedic.ro/cai -biliare -vezica -biliara
7. http://www.esanatos.com/boli/bolile -cailor -biliare/Litiaza -veziculara –
complicatii35717.php
8. http://histologyworld.com/photoalbum/displayimage.php? album=13&pid=1137#top_
display_media
9. https://www.memorangapp.com/flashcards/116163/1.17+Pancreatic+%26+Biliary+Se
cretion/
10. https://medmovie.com/topic/gml_000 8/incision -for-an-open -cholecystectomy –
procedure/
11. https://teachmeanatomy.info/abdomen/viscera/gallbladder/
12. http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2010 -4-3.pdf
13. https://radiologykey.com/the -biliary -tree/
14. http://www.urgenta.md/PO%20Colecistita%20acuta%20calculoasa%20l a%20adult.pd
f
15. https://coreem.net/core/acute -cholecystitis/
16. https://www.guruhospitals.com/lap -cholecystectomy
17. https://www.researchgate.net/figure/Compositions -of-gallstones -according -to-
cholesterol -content -a-Representative -gross -and_fig1_333688119
18. https://www.researchgate.net/figure/Mini -laparoscopic -cholecystectomy -being –
performed -in-a-left-sided -gallbladder -in-case-2_fig5_326039230

63
19. https://scribd.com/doc/129458117/Lucrare -de-Diploma -Colecistita -Acuta
20. http://spitalbuhusi.ro/wp -content/uploads/2016/01/Protocol -de-diagnostic -si-
tratament -in-colecistita -acuta.pdf
21. https://springfieldwellnesscentre.com/gallbladder -removal -surgery -in-chennai –
cholecystectomy/
22. https://www.healthhype.com/gallbladder -tests-ultrasound -ct-hida-scan-ercp.html
23. https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/ce -este-operatia -laparoscopica -prin-
incizie -unica -prin-ombilic -sils
24. https://www.romedic.ro/uploadart/boli/3868.jpg
25. https://www.scribd.com/document/112596878/COLECISTITA -ACUTA -2012
26. https://www.scribd.com/document/394356537/Fiziologia -Aparatului -Digestiv -pdf
27. https://teachmea natomy.info/abdomen/viscera/gallbladder
28. https://www.wikidoc.org/index.php/Gallstone_disease_x_ray
29. https://me ddiction.com/knowledgebase/choledocholithiasis/
30. https://vavascularinstitute.com/cholecystostomy -tube-placementchanges/
31. https://www.wikidoc.org/index.php/Gallstone_disease_x_ray
32. I. Juvara, D. Radulescu, D. Setlacec, Chirurgia cailor biliare extrahepatice , Editura
Medicală, Bucureș ti, 1989
33. Irinel Popes cu, Tratat de chirurgie – Chirurgie Generala , vol.IX, Editura Academiei
Române, Bucureș ti, 2009
34. Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Hepato -bilio-pancreatica si Transplant Hepatic ,
Editura Academiei Române, Bucureș ti, 2015
35. Juarai, Rădulescu D, Priscu A., Probleme medicochirurgicale de patologie hepato –
biliară , Editura Medicală, București, 1969
36. L. Gherasim, Medicina Interna – Bolile digestive hepatice si pancreatice , vol.III, Editura
Medicală, Bucureș ti, 1999
37. Lază r F. Colecistita acutã, Tratat de chirurgie d e urgentã , Editura Antib, Bucureș ti,
2003
38. Nicolae Angelescu, Corneliu Dragomirescu, Irinel Popescu, Patologie chirurgicala
pentru admiterea in rezidentiat , Editura Celsius, Bucureș ti, 1997

64
39. Nicolae Angelescu, Tratat de Patologie Chirurgicala , Editura Medicala, Bucureș ti
2003
40. Radu Pă un, Tratat de Medicina Interna – Bolile aparatului digestiv , partea 2, Editura
Medical ă, Bucur ești, 1986
41. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin
Gastroenterol. 2003;36(2):166 -9
42. Bogdan Stancu – Tratamentul laparoscopic al colecistitei acute – Rezumatul tezei de
doctorat; www.umfcluj.ro
43. Victor Papilian, Anatomia Omului , vol. II, Editura didactică ș i pedagog ică, Bucureș ti,
1979
44. Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Compendiu de Specialitati Medico -Chirurgicale ,
vol.II, Editura Medicală, București, 2019
45. Viorel Rang ă, Anatomia omului – Tubul digestiv abdominal si glandele anexe , vol.III,
Editura Cerma, Bucureș ti, 1980
46. William R. Jarnagin , Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary tract, and Pancreas,
Ediția a 6 a, 2016