Șef lucr ări Dr. NICOLESCU NARCISA T i m i ș o a r a 2 0 1 7 1 UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE ”VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA FACULTATEA DE… [612313]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
”VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
Departamentul de Asistenț ă Medicală Generală

SBURLEA L. LARISA DANIELA

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Coordonator științific
Șef lucr ări Dr. NICOLESCU NARCISA

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
”VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă
Departamentul de Asistenț ă Medicală Generală

SBURLEA L. LARISA DANIELA

LUCRARE DE LICENȚ Ă
RUJEOLA 2016
DATE CLINICO -EVOLUTIVE
Coordonator științific
Șef lucr ări Dr. NICOLESCU NARCISA

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

2
CUPRINS
I PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 3
1.INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 3
2. RUJEOLA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 4
2.1 ETIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 4
2.2 EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 5
2.3 PATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 6
2.4 TABLOU CLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 7
2.5 DIAGNOSTIC P OZITIV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 9
2.6 TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 10
2.7 COMPLICAȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 11
2.8 EVOLUȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 11
2.9 PROGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 12
2.10 PROFILAXIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 12
II PARTEA SPECIA LĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 14
1. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 14
2. REZULTATE ȘI INTERPRETAREA LOR ………………………….. ………………………….. ………………. 15
3. PREZENTARE DE CAZURI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 34
4. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 40
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 42

3

I PARTEA GENERAL Ă

1.INTRODUCERE

Rujeola este o boal ă infecțioasă virală, extrem de contagioasă, cu poarta de
intrare respiratorie ce se caracterizează clinic prin sindrom catar febril, erupție maculo –
papuloasă generalizată, enantem tipic (semnul Koplik) și risc crescut de complicații
severe, care pot duce la deces.
Curba morta lității scade considerabil, aceasta fiind favorizată de introducerea
obligatorie a vaccinării antirujeolice, astfel rujeola poate fi prevenită eficient prin
vaccinare. (1)
Partea general ă cuprinde un ansamblu de infomații care conți ne: etiologia,
epidemiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, complicațiile,
evoluția și prognosticul, sintetizate cu ajutorul informațiilor aparținând mai multor
autori.
În partea special ă este cuprins un studiu retrospect iv și parțial prospectiv privind
cazurile de rujeolă internate în anul 2016 în Clinica II de Boli Infecțioase a Spitalului
Victor Babeș. În ceea ce privește acest studiu sunt prezentate obiec tivele, anumite
grafice și discuții, iar în final concluziile.

4
2. RUJEOLA

2.1 ETIOLOGIE

Virusul rujeolic aparține genului Morbillivirus, familiei Paramyxoviridae,
specific omului ce conține ARN monocatenar și care are o conformație sferic ă, cu
diamentrul de 120 – 128 µm. Familia Paramyxoviridae include 3 genuri: genul
Paramyxovirus (care cuprinde virusurile paragripale tip 1,2,3 și virusul urlian), genul
Morbillivirus (conținând virusul rujeolic) și genul Pneumovirus (cu virusul sincițial
respirator). Gazda naturală al virusului rujeolic este în exclusivitate omul. Virusul
rujeolic conține un tip antigenic unic, fără a -și menține mult rezistența în mediul
exterior. În prezența luminii, ultra violetelor, pH -ului acid și a căldurii, virusul devine
inactiv, nerezistând la temperaturi înalte, însă re zintența este favorizată de
temperaturile scăzute. În mediul exterior, respectiv în aer, pe suprafețe sau obiecte ,
virusul rujeolic are un timp de supraviețuire scurt (15). În structura acestui virus se
găsește o nucleocapsidă, lipide, polipeptide și glico proteine. Virusul rujeolic nu are în
alcătuirea sa neuraminidază la fel cum au virușii înrudiți cu el. Datorită unirii anvelopei
cu membrana citoplasmatică externă are loc pătrunderea în celulă a virionului, genomul
fiind eliberat în cele din urmă, în cito plasmă (17).
Virusul rujeolic prezint ă afinitate pentru celulele: epiteliale, limfatice și
nervoase, fapt pentru care este și un virus politrop (2). Infecția se produce în urma
invaziei virusului în celulele epiteliului mucoasei de la nivelul căilor respiratorii, astfel,
la acest nivel are loc prima viremie, urmată fiind de viremia secundară, unde are loc o
nouă multipicarea la nivelul țesutului reticuloendotelial, în cele din urmă, ducând la
afectarea întregului sistem respirator.
Virusul rujeolic poate fi izolat prin lavaj faringian și sânge totodat ă în timpul
perioadei eruptive a rujeolei. La omul bolnav, virusul se găsește în torentul sanguin și
în secrețiile nazofaringiene, dar și în papulele eruptive de la nivelul t egumentului,
Virusul pătrunde în organism pe căile respiratorii și mucoase, neexistând persoane
sănătoase purtătoare de virus rujeolic. Transmiterea virusului se poate realiza și prin
picăturile Flugge, transmise prin aer în perioada eruptivă, prin tuse s au strănut (16).

5
2.2 EPIDEMIOLOGIE

Virusul rujeolic are o r ăspândire universală, la nivel mondial, dând mai multe
epidemii în zonele urbane, la 2 -3 ani, decât în zonele rurale, fiind mult influențată de
vaccinarea antirujeolică (24). Totuși , în anumite zone din emisfera occidentală,
respectiv în Statele Unite s -a reușit oprirea răspândirii cu rujeolă.
Cele mai multe cazuri de boal ă rujeolică sunt înscrise, în special, în perioada
copilăriei.(1)
Curba mortalit ății scade semnifica tiv în țările dezvoltate, mai ales datorită
creșterii nivelului de nutriție, igienă și îngrijire medicală, în care se are în vedere și
aplicarea program ului de vaccinare antirujeolică , pe când în țările subdezvoltate curba
rămâne ridicată, cauza fiind și l ipsa vaccinurilor (3). Astfel, majoritatea deceselor, cum
am amintit mai sus, se înscriu în țările din Lumea a Treia, unde este des întâlnită
sărăcia, combinată cu alți factori de risc ca: malnutriția; cauzată de lipsa alimentației,
lipsa de igienă; datorit ă puținei cantități de apă, deficitul de educație sanitară și
aglomerația, care prezin tă un plus pentru suprainfecții(22); dar și în România în
izbucnirea epidemică 2016 -2017 au fost 25 de decese, 8 în județul Timiș datorită
complicațiilor.
În zonele temperate, boala rujeolic ă este cel mai frecvent întâlnită în spre
sfârș itul iernii, dar și primăvara(2).
Receptivitatea pentru boala rujeolic ă este generală pentru persoanele
nevaccinate, dar și pentru persoanele ce nu au făcut boala, î nsă copilul, până la 2 -6 luni,
poate beneficia de anticorpi preluați de la mamă (19).
Rezervorul de infecție cât și c ăile de trasmitere pentru virusul rujeolic:
 omul bolnav este agentul patogen prezentând rezervorul de infecție. Nu exist ă
purtător sănătos sau un alt rezervor extrauman de virus. Virusul rujeolic se
elimină prin secreții diverse ca: nazofaringiene, conjunctivale și
traheobronșice (25).
 cel mai adesea este transmiterea directa, pe cale aeriana sau prin transportul
picăturilor se ptice F lugge la distanță, datori tă curentului de aer;

6
 indirect, se mai poate transmite prin obiecte sau mâini recent contaminate,
aceasta se întâmpl ă destul de rar, datorită faptului că rezistența virusului
rujeolic în mediul extern este redusă (1).
Perioada de invazie și primele 2 -5 zile ale fazei eruptive sau câteva zile dup ă
apariția acesteia, reprezintă contagiozitatea cea mai mare (20).
Rujeola prezint ă încă o amenințare pentru Europa și doar cu o acoperire de
aproximativ 95% cu vacc inuri antirujeolă poate duce la eliminarea bolii (13).
Majoritatea deceselor asociate cu boala apa r din cauza complicațiilor(11).
Răspândirea în masă a virusului rujeolic se va face atunci când nu sunt luate
măsurile corespunzătoare în cazul ac estei boli, respectiv izolarea și tratarea adecvată a
subiecț ilor bolnavi (26).

2.3 PATOGENIE

Porțile de intrare pentru virusul rujeolic le reprezint ă căile aeriene superioare
sau acesta mai poate pătrunde și la nivelul conjunctivei (27). Prima replicare virală are
loc la nivelul epiteliului respirator, după care este purtat de limfocite până în țesuturile
limfoide. În cele din urmă are loc viremia împreună cu perioada de invazie, această
perioadă referindu -se la prezența virusului în sânge, țesuturi, urină, nazofaringe. În
această fază a viremiei pot apărea infecții ale tractului respirator sau ale altor
organe (2).
În perioada de stare sau denumit ă și perioada eruptivă apar fenomene de
hipersensibilitate; imunitatea umorală fiind cea care le mediază (7).
Primul loc pe care îl influențeaz ă virusul se află la nivelul arborelui respirator,
însă alterarea imunității desfășurându -se, apoi, asupra întregului organism. Sunt
afectate deopotrivă atât im unitatea celulară, cât și imunitatea umorală, rujeola fiind
astfel o boală virală cu o imunodepresie dobândită.
Începând cu perioada eruptiv ă are loc și procesul de eliminare a virusului,
realizat fiind, atât de imunitatea celulară, cât și d e mecanismele imunității umorale.
În urma infecției cu virusul rujeolic se dobândește o imunitate de lung ă
durată. (1)

7
2.4 TABLOU CLINIC

Incubația se întinde pe o perioad ă de 10 zile, fiind urmată de perioada de
invazie (4).
În aceast ă perioadă de invazie este cuprins stadiu preeruptiv și perioada
cataral ă, care durează aproximativ 3 -4 zile, fiind însoțită de:
 febră ridicată, chiar hiperpirexie (39 -40ș C ), care poate fi asociat ă cu stare
generală alterată, apet it diminuat, agitație sau stare de somnolență. Episodul
febril este precedat de frisoane, iar înspre sfârșitul perioadei prodomale se poate
evidenția o scădere a temperaturii, după care în perioada eruptivă, febra crește
din nou (6);
 enantem bucal;
 semnul Koplik pozitiv care apare cu 1 -2 zile înaintea erupției; pete evidențiate
pe mucoasa jugal ă sub forma de depozite alb -cenușii, pozițion ate în dreptul
primilor molari (28);
 semne neurologice, mai frecvente la adulți, cu manifest ări ca: iritabilitate,
cefalee , indispoziție, posibil și sindrom meningean, putând conduce spre
convulsii și delir;
 faciesul copilului are un aspect tipic de “facies plans”, datorit ă catarului nazal și
al secreției lacrimale.
 semne digestive, întâlnite frecvent la copii (30).

Sindromul cataral se extinde pe mai multe regiuni și cuprinde:
 catar nazal, ce produce rinoree seroas ă;
 catarul conjunctivei oculare, care duce la edemul pleoapelor, l ăcrimare și chiar
la fotofobie (6);
 catar laringian cu tuse iritativ ă, disfonie;
 catar al muscoasei respiratorii cu raluri ronflante și sibilante, dispnee, tuse
iritativ ă;
 catar al mucoaselor digestive ce determin ă tulburări dispeptice: vărsături, dureri
abdominale, scaune diareice.

8
Perioada eruptiv ă durează 5 -6 zile, timp în care, febra creș te din nou la
valori înalte.
 erupția se evidentiaz ă aproximativ la 15 zile de la momentul infectant și se
instalează complet în 3 zile, primele regiuni afectate fiind: urechiile, ceafa,
obrajii, peribucal și fruntea, ulterior erupția generalizându -se pe to t corpul. În a
doua zi apar semne pe trunchiul și membrele superioare, iar în a treia zi, fiind
interesate membrele inferioare. Inițial regiunile sunt de culoare roz, iar în faza
de papule acestea devin de culoare roșie. Papulele au un contur neregulat sau
dantelat, cel mai adesea nepruriginoase, sunt ușor evidențiate având dimensiuni
mici, respectiv câțiva mm și pot ajunge până la 1 -3 cm, iar datorită lor,
tegumentul având în general un aspect pătat sau stropit, iar la palpar e dând
senzația de catifelare(9 ).
 elementele eruptive dispar în, aproximativ, 2 -5 zile în aceași ordine în care au
apărut, fiind înlocuite de o pigmentare de culoare brun -gălbuie care rămâne
evidențiată încă o săptămână(5).
 în unele cazuri erupția își poate modifica conformația, astfe l, în formele
hipertoxice, aceasta poate deveni cianotic ă, iar în urma administrării de
gammaglobuline, s -au administrat in trecut, acum nu se mai administrează,
erupția poate căpăta o formă atipică, discre tă sau poate fi inexistentă(8).
În perioada de co nvalescentă starea generală se ameliorează , febra revine la
valori normale, dispare catarul, având loc și o descuamație fin ă, furfuracee pe față și
trunchi. Totodată, în această perioadă sunt favorizate complicațiile post infecțioase,
datorită imunodepresiei (14). În acest caz fiindcă există o mare predispoziție pentru
infecțiile de origine bacteriană; amintim infecții ca: streptococice, pneumococice si
chiar tuberculoase, in forme mai grave (10).

9
2.5 DIAGNOSTIC POZITIV

În vederea stabilirii diagnosticului pozitiv în cazul rujeolei, se folosesc date
epidemiologice, respectiv absența rujeolei în antecedente, încât și contact infecțios în
urmă cu 10 -12 zile (18). Aspe ctul clinic conduce și el spre diagnostic, astfel manifestări
clinice ca: febra înaltă, enantem bucal, catar oculo -respirator, semnul Koplik prezent,
facies plâns tipc bolii, erupția caracteristică indică spre boală, respectiv rujeolă.
Examenele de laborator conțin o deosebit ă importanță în confirmarea infecției
rujeolice, astfel:
o în perioada prodomal ă a bolii, la examenul citologic sunt evidențiate celule gigante
și multinucleate care sunt caracteristice infecției rujeolice.
o în urma determin ării serologice, la 1 -2 zile, din momentul apariției erupției, apar
antico rpi specifici, Imunoglobulinele M (IgM), nivelul cărora crește considerabil
după 10 zile și se menține aproximativ o luna, după care scade, fiind greu de
detectat.
o Imunoglobulinelor G (IgG) sunt prezente în ser și ating cota maxim ă la trei
săptămâni, putâ nd fi detectate pe o perioadă îndelungată de timp (18).
o valorile crescute ale PCR (proteina C reactiv ă), VSH (viteza de sedimentare a
hematiilor), leucocitelor indică spre un proces inflamator în decursul bolii, dar și
datorită complicațiilor survenite pe parcursul bolii.
o virusul poate fi izolat din nazofaringe sau din urin ă(12).
Diagnosticul diferențial se poate face cu urmatoarele: sca rlatină, rubeolă,
mononucleoză infecțioasă, infecții virale respiratorii, iritațiile medicamentoase, roseola
infantum.

10

2.6 TRATAMENT

În cazul formelor de rujeol ă necomplicată, tra tamentul se face prin izolarea
pacientului (la domiciliu sau într -o unitate spitaliceasc ă), aceasta reprezintă una
dintre m ăsurile importante luate în cazul infecției cu virusul rujeolic, în primele 7
zile de boală, pacientul fiind extrem de contagios(5). Î n perioada febrilă se
recomandă repausul la pat, iar dieta va fi corespunzatoare, în această perioada
recomandandându -se ingestia unei cantități cât mai mari de lichide, deoarece în caz
contrar, există riscul apariției deshidratării (29).
Igiena tegumentelor și a mucoaselor se va realiza cu grij ă, pentru a preveni
suprainfecțiile bacteriene la nivel rinofaringian, conjunctival, otic, etc (6).
Medicamentos s e va administra antipiretice pentru sc ăderea febrei, sedative ale
tusei, vitamina C, suplimentele de vitamina A se recomandă în special la copii,
antiemetice, soluții de hidratare per os.
În cazul complicațiilor neurologice, tratamentul de elecție ales include
coticoizi, tratament depletiv de reducere edemului cerebral (1).
Reintegrarea în colectivit ăți pentru persoanele post infecțioase cu virusul
rujeolic se va face doar după ce acestea nu mai sunt contagioase, la minim 4 zile
după ce eru pția tegumentară a dispărut (5).
Fiind o boal ă virală, rujeola nu se tratează în scop “profilactic” cu antibiotice,
însă acestea sunt impoartante în cazul complicațiilor cu suprainfecții bacteriene (3).
Pentru unele forme de complicații, ca pneumon ia, laringita, otita, etc, se recomandă
antibiotice ca: amoxicilina , putând fi asociată sau nu cu acidul clavulanic,
penicilina G, cefalosporine, etc. Antibioterapia se va realiza numai după ce are loc
izolarea germenului și testarea sensibilității lui (23).

11
2.7 COMPLICAȚII

Boala rujeolică este cel mai adesea însoțită de complicaț ii, iar î n multe cazuri,
acest ea conduc spre deces. Amintim ca și consecințe ale complicaț iilor urmatoarele:
 pneumonia (care poate fi virală sau bacteriană, alveolară, interstițială , bronho –
pneumonie cu insuficiență respiratorie acuta); aceasta reprezintă și cauza cea
mai frecventă pentru deces, î n special la copii (1);
 encefalita acută , cauza a decesului cel m ai des întâlnită în rândul adulț ilor;
 suprainfecț ii bacteriene ;
 suprainfecț ii virale ;
 suprainfecț ii parazitare ;
 laringita ;
 catarul sufocant .
Particularităț i ale formei clinice ce pot determina unele complicații cu precă dere la:
 femei însărcinate: î n primul trim estru de sarcină poate fi asociată cu avortul
spontan sau cu embriopatii;
 persoane cu imunitate redusă care prezintă imunodeficiență celulară se
manifestă cu celule gigante (7).
2.8 EVOLUȚIE

În general rujeola are o evoluție ușoar ă sau medie, însă fiind o bo ală în cadrul
căreia survin m ulte complicații, suprainfecții , putem spune despre evoluția ei că poate
arăta astfel:
 favorabil ă, sub tratament, în formele uș oare și medii fără complicații;
 prelungit ă, datorită complicațiilor la copiii sub 5 ani, femeile însărcinate, dar și
persoanele cu sistemul imunitar afectat.
 sever ă sau chiar cu deces, în urma sechelelor instalate datorită afectării SNC
(sistemului nervos central), a complicațiilor cu suprainfecții virale și bacteriene,
a formelor hipertoxice, dispneice și chiar hemoragice (7).

12
2.9 PROGNOSTIC

În absența complicațiilor, sub tratament adecvat și condiții bune de îngrijire,
prognostigul este unul bun.
Acesta poate fi influențat îns ă la femeile gravide, respectiv la copiii sub 2 ani,
dar și la persoanele cu sistemul imunitar deficitar conducând la un prognostic rezervat,
în unele cazuri surve nind decesul. În același fel, prognosticul poate fi nefavorabil,
chiar letal și în urma complicațiilor (23).

2.10 PROFILAXIE

O modalitate de prevenție este evitarea contac tului cu persoanele infectate cu
virusul rujeolic.
O alt ă măsură care trebuie luată constă în izolarea bolnavului încă de la primele
semne de boală, cât și până la apoximtiv 6 zile după apariția erupției, astfel se va
încerca pe cât posibil evitarea contactului direct dintre cei receptivi și cei bolnavi (13).
Rujeola r ămâne în continuare o boală frecventă și gravă, datorită c omplicațiilor
survenite, vaccinarea fiind singura modalitate eficientă de a proteja împotriva
acesteia (21). Astfel, administrarea triplului vaccin ROR (ru jeolă oreion, rubeolă) poate
scădea considerabil numărul focarelor infecțioase cu rujeolă, oferind pro tecție
împotriva bolii fără a provoca apariția complicațiilor, sechelelor, simptomelor severe
care pot fi asociate cu rujeola (10). Un avantaj al imunizăr ii prin vaccinare ajută și la
protejarea celorlalți, fără a permite persoanei vaccinate să transmită vi rusul, pe când
imunizarea prin boală îi poate expune ușor pe ceilalți înainte cât și în timpul infecției,
datorită răspândirii virusului (11).
Imunizarea se poate realiza pe doua cai: imunizare pasiva (cu gammaglobuline
standard care au capacitatea să prevină boala dacă sunt administrate cu 3 zile î nainte de
la contactul infecțios) ș i imunizare a activă (prin vaccinarea cu virusul rujeolic viu
atenuat. Aceasta se poate face înaintea vâ rstei de 12 luni) (16).
Imunizarea masei receptive se dobândește pe dou ă căi:

13
 imunizarea pasiv ă cu gamaglobuline specifice, astfel, acestea pot conduce spre
prevenția bolii dacă sunt administrate cu aproximativ 3 zile de la contactul infecțios,
iar administrate mai tardiv pot aten ua boala. Acest tip de imunizare se recomandă:
persoanelor nevaccinate, care nu au trecut prin boală, persoanelor cu imunosupresie,
dar și sugarilor din mame care sunt receptiv e. Acest lucru nu se mai foloseș te însă în
prezent, ele fiind utilizate în decen iile trecute, eventual î n formele severe, toxice se pot
administra imunoglobuline de uz intra venos care se administrează în sepsis, î n forme
grave a le unor boli infecțioase, în poliradiculonevrită .
 imunizarea activ ă care se referă la vaccinarea unui doze unice de vaccin cu virus
rujeolic atenuat. Administrarea vaccinului se poate obține la orice vârstă după 12 luni
fiind realizată la nivel subcutanat, încât și intramuscular. Pot apărea în urma
vaccinunlui reacții foarte atenuate cu febră discretă și un pos ibil exantem moderat.
Imunitatea obținută este durabilă, însă mai puțin puternică compara tiv cu imunitatea
dobândită după infecția naturală. Avand î n vedere contextul epidemiolo gic actual din
Romania, autoritățile competente au hotărâ t cobor area pragului d e vaccinare la vârsta
de 9 luni (î nainte fiind de la 12 luni).
Rujeol a este încă o amenințare atât în România, dar și în Europa și doar cu o
acoperire cu vaccinare de 95% se poate ajunge la eliminre (21).
De o mare importanț ă este și practicarea formelor de igienă și curățenie când
ne referim la o epidemie cu rujeolă. Astfel, prin spălarea frecventă și eficientă a
mâinilor ne putem feri de obiectele recent contaminate indirect cu virusul rujeolic și în
același fel trebuie să evităm atingerea ochilor, a nasului și a gurii dacă mâinile nu sunt
spălate în prealabil.
Pentru persoanele deja infectate cu virusul rujeolic este important s ă se
respecte măsurile corespunzătoare de igienă. În timpul tuselor sau strănutului, nasul și
gura se vor acoperi cu o batistă, șervețel, etc, pentru a preveni răspândirea virusului. De
asemenea se va evita contactul strâns dintre subiecții receptivi și bolnavi, care poate fi
sub forma: sărutării, îmbrățișării, folosirea în co mun a veselei sau ceștilor (20).

14
II PARTEA SPECIALĂ

1. MATERIAL ȘI METODĂ

Am efectuat un studiu retrospectiv și parțial privind 360 de cazuri de pacienți
diagnosticați cu rujeol ă care au fost internați în anul 2016 în Clinica II Boli Infecțiose
a Spitalului Clinic Dr. “Victor Babeș ”, Timișoara. În studiul de față am analizat în
funcț ie de mai multe criterii : sex, grupa de vârste, mediul de proveniență, luna
internării, debut, semne și simptome, temperatură, tipul internării, investigații de
laborator, diagnostic pozitiv, tratament, complicații, prognostic, durata spitalizării și
evoluția rujeolei.

 Obiective:
 analize incidenței rujeolei din ultimii doi ani (2015 -2016) în Clinica II de Boli
Infecțiose;
 compararea cu situația din anii precedenți;
 cuantificarea cu situația la nivelul altor ț ări din Europa și nu numai;
 analiza privind distribuția copiilor la nivelul altor județe din România;
 vaccinarea antirujeolic ă pro și contra;
 analiza complex ă privind această creștere progresivă și semnificativă a
numărului de copii din anul 2016.

15

2. REZULTATE ȘI INTERPRETAREA LOR

Cu privire la repartizarea cazurilor, în funcție de sex, este de remarcat faptul c ă,
în studiul nostru procentajul este aproximativ egal.

168 170 172 174 176 178 180 182 184 186
Masculin
Feminin 174 186 INCIDENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEX
Grafic nr. 1

16

Referitor la distribuția cazurilor pe grupe de vârste, putem spune, cel mai multe
cazuri întâlnite, respectiv 232 de cazuri (64%), au fost la copiii cu vârste între 0 -5 ani.

0 50 100 150 200 250
<0-5 5-10 10-15 INCIDEN ȚA PE GRUPE DE VÂRSTE
Grafic nr.2

17

În urma efectu ării studiului, cu privire la mediul de proveniență, am obsevat
faptul că procentajul este aproape similar pentru cele dou ă medii, cu ușoară
predominență pentru mediul urban; acest lucru poate fi explicat și de faptul c ă, pe de o
parte, virusul rujeolic este extrem de contagios și pe de alt ă parte – aglomerația mai
mare din mediul urban.

Rural
Urban
Grafic nr.3 MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

18

În ceea ce privește luna intern ării, am constatat faptul că, cele mai multe
cazuri se înscriu în lunile noiembrie, respectiv decembrie când la nivel național s -au
raportat foarte multe cazuri de rujeol ă, instituindu -se chiar noțiunea de epidemie de
rujeolă. De menționat că, conform ECDC s-au raportat cazuri de rujeol ă și de alte țări
din Europa, respectiv Frana, Spania, Germania, Italia, Marea Britanie, etc.

0 20 40 60 80 100 120 140 LUNA INTERNĂRII
Număr persoane
Grafic nr. 4

19

Referitor la distribuția cazurilor în alte ț ări din Europa putem men ționa din
graficul nr. 5 c ă pe primele locuri a fost Italia, apoi Rom ânia, Germania, Belgia, etc;
acest lucru fiind explicat și de fenomenul de migrare extrem de accentuat in ultimii
ani, absenta vaccinarii si acumularea de populatie receptiva.

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 NUMĂRUL DE CAZURI CU RUJEOLĂ ÎN DECURSUL
ANULUI 2016 ÎN EUROPA
Număr persoane
Grafic nr. 5

20

După cum reiese din graficul nr 5, în perioada de debut cuprinsă între 3 și 5
zile sunt întâlnite cele mai frecvente cazuri; dar au fost și cazuri cu perioad ă de debut și
de 5-7 zile, 7 -10 zile și chiar peste 10 zile.

0 20 40 60 80 100 120 140
1-3 zile 3-5 zile 5-7 zile 7-10 zile >10 DEBUT
NUMĂR DE CAZURI
Grafic nr. 6

21

Cu privire la semiologie, constat ăm faptul că erupția maculo -papuloasă
generalizată este întâlnit ă în toate cazurile, fiind urmată de febră, care predomină în
majoritatea cazurilor. Un număr mare de cazuri prezintă și tuse, respectiv cat ar oculo –
nazal, peste 95%. Amintim și alte semne si simptome care au fost prezente: v ărsături,
scaune diareice, rinoree etc.

0 100 200 300 400 Vărsături Scaune diareice Rinoree Catar oculo -nazal Tuse Febră Erupție maculo -papuloasă SEMNE ȘI SIMPTOME
NUMĂR CAZURI
Grafic nr. 7

22

În urma studiului efectuat, remarc ăm faptul că, în cele mai multe cazuri,
bolnavii prezintă tuse productiv ă. Aceasta se datorează și faptului că u na dintre
complicațiile aceste infecții virale este pneumonia – care poate sa fie de mai multe
tipuri: interstițial ă, alveolară sau să apară chiar bronhopneumonia.

Productivă
Uscată
Caracter modificat TIPURI DE TUSE
Grafic nr. 8

23

Referitor la curba t ermic ă, de remarcat este, faptul că, cel mai frecvent este
întâlnită temperatura ridicat ă cu febră peste 39 șC, dar au fost cazuri care au avut chiar
hiperpirexie (forme toxice -severe, sau cu complicații); de menționat c ă, au fost cazuri
de copii care au av ut subfebrilități sau au fost chiar afebrili, inițial și au f ăcut ulterior
croșete febrile sau au fost cazuri care s -au prezentat în clinic ă în perioada de
convalescență a rujeolei, dar au făcut complicații: pneumonii de diverse tipuri.

4
90
251 15
Afebril
Subfebril
Febril
Hiperpirexie TEMPERATURĂ
Grafic nr. 9

24

Confom graficului de mai sus, cei mai mulți pacienți diagnosticați cu rujeol ă se
prezint ă mai întâi la medicul de familie, de unde sunt redirecționați către clinica de
specialitate. Un număr mare de pacienți, însă, ajung în clinica de Boli Infecțioase, prin
transfer din alte unități spitalicești, din pediatrie, unde au fost inițial internați (neavând
erupția care a ap ărut ulterior); – acest fapt, al ături de virusul extrem de contagios,
explică lanțul epidemiologic în cazul rujeolei; de asemenea, unii pacienți au fost
transferați din alte secții de boli infecțioase, din alte județe, datorit ă complicațiilor sau
și formelor severe de boal ă.

153
145 62
Trimitere medicul de famile
Transfer
Urgență TIPUL INTERNĂRII
Grafic nr. 10

25

În graficul nr. 11 es te prezentat tratamentul divers: etiologic, patogenetic,
simptomatic, administrat copiilor cu rujeol ă internați în clinică.

360
360
355 349 276 194 180 162 TRATAMENT
Soluții de RHE
Cefort
Algocalmin
Paracetamol
Expectorante
Tobradex
Aerosoli
Glicerină boraxată
Grafic nr. 11

26

În urma efectu ării analizelor de laborator, se constată fapul că, uneori, în cadrul
rujeolei, au fost mulți bolnavi cu leucopenie sau și cu trombocitopenie uneori aceste
modific ări hematologice pot apare în formele severe sau în perioada de debut a rujeolei.

0 50 100 150 200 250
<4000/µL 4000 -10000/µL >10000/µL NUM ĂR LEUCOCITE
Grafic nr. 12

27

În ceea ce privește valoarea TGO (transaminaza glutamica oxaloacetic ă),
majoritatea cazurilor 245, respectiv 68%, se înscriu cu valorile cuprinse între 40 -60
U/L, dar au fost și cazuri cu valori crescute de diverse cauze: medicamentoase sau chiar
datorit ă virusului rujeolic, care poate să dea și afectare hepatic ă.

0 50 100 150 200 250
10 – 40 U/L 40 – 60 U/L 60 – 80 U/L VALOAREA TGO
Grafic nr. 13

28

În urma studiului efectuat, remarc ăm faptul că cea mai frecvent întâlnită
valoare a TGP (transaminaza glutampiruvic ă) este cuprinsă între 20 -30 U/L, dar au fost
și cazuri cu valori mai crescute, la fel ca în cazul TGO -ului.

0 20 40 60 80 100 120 140 160
10 – 20 U/L 20 – 30 U/L 30 – 40 U/L 40 – 60 U/L VALOAREA TGP
Grafic nr. 14

29

Referitor la valorile VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), putem nota
faptul c ă, valoarea acesteia a fost uneori crescut ă datorită complicațiilor bacteriene,
respectiv: pneumonii, otite, etc.

0 20 40 60 80 100 120 140 <20 mm/h 20 – 40 mm/h 40 – 60 mm/h VALOARE VSH
Grafic nr.15

30

De evidențiat este faptul c ă CRP (proteina C reactivă) este crescută; cele mai
multe cazuri s-au încadrat în intervalul 10 -40 mg/dl, dar au fost și cazuri cu valori mult
crescute, chiar peste 60 mg/dl, în cazul complicațiilor bacteriene – pneumonii, otite,
etc, știut fiind faptul c ă, CRP este unul dintre markerii care cresc în cadrul unui proces
inflamator.

0 20 40 60 80 100 120 140 <10 mg/dl 10-20 mg/dl 20-40 mg/dl >40-60 mg/dl VALOARE CRP
Grafic nr. 16

31

În ceea ce privesc complicațiile, mențion ăm faptul că majoritatea cazurilor
prezintă frecvent pneumonie, care a fost de diverse tipuri, așa cum am mai subliniat
anterior, respectiv: interstițial ă, alveolară, cu focare de condensare; în mul te cazuri a
fost prezentă și insuficiența respiratorie acut ă, care a necesitat terapie complexa:
antibiotice, corticoterapie, oxigen pe mască, în unele cazuri a fost nevoie chiar de
ventilație mecanic ă, datorită scăderii saturației în oxigen.

0 100 200 300 400 COMPLICAȚII
Grafic nr. 17

32

Despre evolutie, putem constata faptul c ă, în majoritatea cazurilor noastre,
evoluția a fost favorabil ă, dar au fost cazuri cu evoluție prelungită sau severă și chiar cu
decese – în studiul nostru au fost 4 decese. Putem menționa f apul c ă, în cazul sugarilor
sau copiilor de vârstă mică, evoluția a fost uneori nefavorabil ă, de asemenea în cazul
unor antecedente, respectiv bronșiolite, diverse malformații cardiace, renale sau cei cu
divese deficite imune, evoluția a fost prelungit ă sau nefavorabil ă, chiar cu decese.

0 50 100 150 200 250
Favorabilă Prelungită Nefavorabilă EVOLUȚIE
Grafic nr. 18

33

Conform graficului de mai sus, not ăm faptul că majoritatea cazurilor sunt
cuprinse între zilele 5 -7 de spitalizare, câteva cazuri având chiar peste 7, respectiv chiar
peste 10 zile de spitalizare, datorit ă unor complicații survenite.

0 50 100 150 200 250
<3 zile 3-5 zile 5-7 zile 7-10 zile >10 zile DURATA SPITALIZ ĂRII
Grafic nr. 19

34
3. PREZENTARE DE CAZURI

În cele ce urmeaz ă, vor fi studiate două dintre cazuri cu boală rujelolică,
care în evoluția lor au fost asociate cu diverse complicații.

CAZUL 1

Nume Prenume: C . D.

Sex: masculin

Vârst ă: 1 an 8 luni

Mediu de provenienț ă: rural

Anul, luna intern ării: 20.12.2016 – 29.12.2016

Condiții socio -econimice: – locuiește la cas ă, 6 persoane, 4 camere;

– nu merge în colectivitate .

Antecedente – heredocolaterale – neag ă

– personale, fiziologice și patologice – VG = 9 luni, natu ral, G = 3350 g,

vaccinat pân ă la 1 an;

– varicel ă.

Debut – cu 4 zile înaintea intern ării

– manifestare: febr ă (39,1 șC), tuse umed ă, elemente eruptive polimorfe
(maculo -papulo – veziculare), congestie conjuctival ă, rinoree, obstrucție nazală

Tipul intern ării: urgență

Tratament precedent intern ării:

– nurofen ;

– Paracetamol supozitor .

35

Starea la internare: – stare general ă ușor influ ențată, subfebril, congestie conjuctivală,
obstrucție nazală, erupție polimorf ă, faringe intens congestionat,
semnul Koplick pozitiv .

Epidemiologic: copilul este contact cu fratele cu rujeol ă

Biologic:

– VSH = 5

– CRP = 2,52

– TGP = 58,9

– TGO = 26,7

– LEUCOCITE (µL) = 7190

– TROMBOCITE (µL) = 324000

– INR = 1,27

– APTT = 26,5 sec

– ASLO = < 200

Diagnostic: – Rujeol ă în observație

Varicel ă în perioada de stare

– complicații: insuficienț ă respiratorie acută, sindrom acut de deshidratare
5%,

Investigații paraclinice:

– ECG

– examen neurologic

– radiografie torace

Tratament în spital:

36

– soluții de rehidratare în pev cu Glucoz ă 5% ;

– Nurofen sirop 3×4 ml/zi ;

– Paracetamol 10 mg/100 ml ;

– badijonaj bucal cu Glicerin ă boraxată 3×10 picături/zi ;

– Tobradex colir oftalmic 3×1 pic ături/zi ;

– Vibrocil pic ături nazale ;

– Aerosoli cu Respisun ;

– Ventolin 0,5 ml ;

– Dexametazon ă 0,5 ml ;

– Vitamina C pic ături 12 picături/zi ;

– Romergan sirop 1 lg/seara ;

– Ambroxol sirop 2×2 ml/zi ;

– Zyrtec pic ături;

– Cefort 1g, fl IV, iv 2×650 mg/zi .

Evoluție: stare general ă bună

Durata spitaliz ării: 9 zile

37

CAZUL II

Nume Prenume: N. I.

Sex: masculin

Vârst ă: 2 ani

Mediu de provenienț ă: rural

Anul, luna intern ării: 23.09.2016 – 29.09.2016

Condiții socio -economice: corespunz ătoare, locuiește la casă, 10 persoane în 6 camere

Antecedente – heedocolaterale – nesemnificative

– personale, fiziologice, patologice – născut la 39 săptămâni, pe cale
naturală, nevaccinat conform schemei MS, sindrom Down, hernie
ombilical ă

Debut: cu 2 zile în urm ă
Consult precedent: internat într -o unitate spitalicesc ă de urgență în perioada 15 –
23.09.2016
Tratament precedent intern ării: Algin, Paracetamol, Cefort (1 doză)
Starea la int ernare: stare general ă influențată, subfebril la momentul examinării,
dispneic, catar oculo -nazal, erupție macular ă generalizată .
Epidemi ologic: focar epidemiologic de r ujeol ă (3 frați cu rujeolă, afirmațiie mamei)
Biologic:
VSH = 45
CRP = 44,37
TGO (U/L) = 18,8
TGP = 25
LEUCOCITE (µl) = 6640
TROMBOCITE (µl) = 182000
PROTEINE TOTALE (mg/dl) = 6,08

38

Diagnostic:
– Rujeol ă
– Insuficienț ă respiratorie acută clinic manifestată
– Pneumonie acut ă
– Sindrom acut de deshidratare prin lips ă de aport
– Hipoproteinemie
– Hernie ombilical ă
– Sindrom Down
Tratament în spital:
– Cefort 1 g 2×500 mg/zi
– Soluții de reechilibrare hidroelectrolitic ă; Glucoză 5%
– Corticoterapie HHC 2×50 mg/zi, cu sc ăderea progresivă a dozelor
– Algin 3×4 mg/zi
– Ventolin 3×1 pu f/zi
– Algocalmin
– Tobradex
– DNF -uri
– Oxigenoterapie intermitent ă
Evoluție: stare general ă relativ bună
Durata spitaliz ării: 6 zile

Studiul nostru a fost efectuat în urma numărului foarte mare de cazuri de rujeolă
din anul 2016 din România, aproximati v 3500 de cazuri, încât s -a ajuns la definiție de
epidemie de rujeolă.
De menționat faptul că, în România au fost în anii 1960 sute de mii de cazuri de
rujeolă, însă după introducerea vaccinării antirujeolice după anul 1970 incidența a
scăzut. Au mai fost valuri epidemice între anii 1981 -1982, 1985 -1986, în anul 1993 în
Clinica II de Boli Infecțioase a Spitalului ”Victor Babeș” din Timișoara au fost multe
cazuri severe cu pneumonii și insuficiență respiratorie și unele cazuri cu evoluție spre

39
deces. Ulterio r incidența a fost destul de scăzută, trepatat s -a introdus ROR (vaccinul
rujeolă, oreion, rubeolă); au mai fost două vârfuri epidemiologice în anii 2011, 2012 cu
270 cazuri internate în Spitalul ”Victor Babeș”, apoi în anii 2013, 2014, 2015 nu au fost
cazuri de rujeolă. Des, refuzul aparținătorilor pentru vaccinarea copiilor a dus la
acumulare de populație receptivă – acoperirea vaccinală a scăzut foarte mult în România
în ultimii ani, nu numai pentru rujeolă, dar și pentru rubeolă, tetanos, poliomielită,
difterie – OMS (Organizația Mondială a Sănătății) – atenționând asupra acestui aspect.

40
4. CONCLUZII

1. Rujeola este o boal ă infecțioasă, extrem de contagioasă, care poate fi
prevenită prin vaccinare, dar care poate sa dea izbucniri epidemice la interval de câțiva
ani, prin acumularea de populație receptiv ă.
2. În Clinica de Infecțoase, dup ă introducerea vaccinării antirujeolice, în anul
1970, incidența a sc ăzut, dar au mai fost vârfuri epidemice în anii 1985 -1986, 1993 (cu
multe encefalite post rujeolă), apoi în 2011 -2012 si respectiv 2016 -2017.
3. Este importat de semnalat c ă, nu au fost cazuri în Clinică, între anii 2013 –
2015, primele cazuri ap ărând din nou în luna mai 2016, cu creștere progresivă ulterior.
4. Grupa de varst ă cea mai afectată, în studiul nostru, a fost între 0 -5 ani,
cazurile cele mai severe,fiind la grupa de vârst ă 0-2 ani.
5. Marea majoritate a copiilor au fost nevaccinați, au fost câteva cazuri la grupe
de vârste 14 -18 ani, care au avut f ăcuta o doză de vaccin, dar titrul de anticorpi a scăzut
în timp.
6. În studiul nostru am constatat o ușoar ă predominanța a cazurilor în mediul
urban, poate prin aglomerația mai mare din mediul urban și de asemenea ținând seama
de faptul c ă, virusul rujeolic este extr em de contagios, așa cum am mai menționat
anterior.
7. Cele mai multe complicații au fost cele respiratorii, respectiv pneumonii de
diverse tipuri, respectiv: interstițial ă, bacteriană, alveolară, bronhopneumonie, unele
chiar până la insuficiență respirato rie acut ă.
8. Multe cazuri au provenit și din alte județe: Arad, Caraș Severin, Hunedoara,
Mehedinți, fiind transferate în Clinica noastr ă datorită agravării bolii.
9. Tratamentul a fost complex, adaptat fiec ărui caz, au fost cazuri care au fost
transferat e pe Terapie Intensiv ă, având nevoie de ventilație mecanică, monitorizare
datorită complicațiilor apărute în cadrul bolii.
10. Putem menționa faptul c ă, am constatat, în cazul paciențiilor cu diverse
malformații cardiace, renale sau diverse afect ări neurol ogice, hematologice, etc,
evoluția a fost mult mai gravă, chiar până la deces.

41
11. Durata de spitalizare a fost variabil ă, în funcție de fiecare caz, au fost cazuri
complicate sau severe care au avut o durat ă prelungită de spitalizare si implicit costuri
ridicate pentru spital, fapt care, poate s ă reprezinte o problemă din punct de vedere
economic.
12. Se impun m ăsuri concrete – de informare a parinților de c ătre persoane
competente: specialiști în domeniul bolilor infecțioase, medici pediatri, medici de
familie, psihologi, despre vaccinare în general și respectiv despre cea antirujeolic ă.
13. Este important de semnalat, faptul c ă este în discuția Parlamentului, legea
vaccin ării, având în vedere situația deosebit ă, cu num ăr mare de cazuri de rujeol ă, din
ultimile luni, inclusiv cu decese.

42
BIBLIOGRAFIE

1.Boli Infecțioase , Curs universitar, volumul 2, Prof. Dr. Mircea Chiotan, UMF Carol Davila –
București, pg 43 -55
2.http://www.csid.ro/health/vaccinuri/vaccin -anti-rujeolic -despre -rujeola -pojar -diagnostic –
contraindicati i-si-precautii -la-vaccinare -11595010/
3. https://doc.ro/rujeola -preventie -simptome -si-complicatii
4.https://www.formaremedicala.ro/educatie -pacienti/simptome -si-complicatii -rujeola/#more –
10552
5. https://www.edumedical.ro/rujeola -pojar/cai -de-transmitere -si-complicatii/
6. http://www.sfatulmedicului.ro/Rujeola -si-alte-boli-ale-copilariei/rujeola_655
7.https://www.sitemedical.ro/content/rujeola -pojarul -la-copii -%C8%99i -adul%C8%9Bi –
simptome -tratament -sarcin%C4%83
8.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/pages/addressing -misconceptions -on-measles –
vaccination.aspx
9.Orenstein WA, Perry RT, Halsey NA. The clinical si gnificance of measles: a rev iew. J Infect
Dis. 2004; 189, 4-16 – ECDS
10.Smith MJ, Woods CR. On -time vaccine receipt in the first year does not adversely affect
neuropsychological outcomes. Pediatrics. 2010; 1134 -1141
11.Lievano F, Galea SA, Thornton M, Wiedmann RT, Manoff S, Tran TN, Plotkin SA.
Measles, mumps, and rubella virus vaccine (M –M–R™ II): A review of 32 years of clinical
and postmarketing ex perience. Vaccine. 2012 Nov; 30 -48
12.Grimes DR. Proposed mechanisms for homeopathy are physically impos sible. Focus Alt ern
Complement Ther. 2012; 149-155
13.The Editors of The Lancet. Retraction —Ileal-lymphoid -nodular hyperplasia, non -specific
colitis, and pervasive developmental disorder in children.T he Lancet. 2010 Feb; 375( -445
14. Antibiotic essentials 2013 , 223
15. http://medfam.ro/books/infectioase/rujeola.htm

43
16. Anne A. Gershon. Measles Virus (Rubeola). In Mandell, Douglas,and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, 2229 –
2234
17. http://www.ymed.ro/paramixovirusurile/
18.http://www.cnscbt.ro/index.php/ghiduri -si-protocoale/142 -ghid-de-laborator -pentru –
diagnosticul -rujeolei -rubeolei -si-parotiditei/file
19. http://www.vaccinologie.ro/rujeola -pojar/
20.https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/measles
21. Larson HJ et al. Addressing the vaccine confiden ce gap. Lancet, 2011, 526–535.
22. Levin A et al. Glo bal eradication of measles: an epidemiologic and economic evaluation.
Journal of Infectious Diseases, 2011, 98 –106
23. Featherstone DA et al. Expansion of the global measles and rubella laboratory network
2005 –2009. Journal of Infectious Diseases, 2011, 491–498.
24.World Health Organization. Measles vaccines. WHO Position Paper. Weekly
Epide miological Record, 2009, 349–360.
25.http://www.sanatate a.com/pub/sanatate/4509 -rujeola -si-rubeola -afectiuni -de-etiologie –
virala.html
26. http://www.terapiamedicala.ro/rujeola -poze
27. http://www.pediatrucluj.ro/2012/02/08/rujeola -sau-pojarul/
28. http://www.esanatos.com/ghid -medi cal/simptome/Rujeola -complicatii91645.php
29. http://www.tratamente -boli.com/dictionar -medical/boli -infectioase/rujeola -pojarul.html
30. http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c17/31/p8