Șef Lucr ări Dr. Loredana UNGUREANU Absolvent: Mihai POP 2017 2 Cuprins Partea Generală ………………………………………… …4 i. Introducere ………………………… ……………………………… [610967]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Probleme psiholo gice la
pacienții cu afecțiuni
dermatologice – un studiu
observațional

Îndrumător:
Șef Lucr ări Dr. Loredana UNGUREANU

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
Cuprins

Partea Generală ………………………………………… …4
i. Introducere ………………………… …………………………… .……… …4
ii. Fiziopatologia psihodermatologiei ( relația "minte și piele ”)……… …..4
iii. Clasificarea tulbură rilor psihodermatologice ……………… ….………..5
A. Tulburare psihofiziologică ………………………………… …5
B. Tulbură ri psihiatrice primare ……………………………… …6
1. Tulburări de origine dermatologică …………… …..7
2. Tulbură ri ale controlului impulsurilor …………… …9
3. Prurit psihogen …………………………………… ..14
C. Tulbură ri psihiatrice secundare ………………………… ….14
1. Tulburarea anxioasă ………………… ..….……….14
2. Tulburarea depresivă ………………… ………… …15
 Boli eritemato -scuamoase ……………………………………… ….16
 Dermatoze alergice ……………………………………………… …17
 Dermatoze buloase ……………………………………………… …18
 Ulcer cronic de gambă …………………………………………… …19
 Tumori melanocitare si non -melanocitare ……………………… ..19
 Boli de ț esut conjunctiv …………………………………………… ..19
iv. Managementul pacien ților cu tulbură ri psihodermatologice …………20
a. Tratamentul anxiet ății……..…………………………… ….21
b. Tratamentul depresiei …………………………………… …21
c. Antipsihoticele …………………………………………… …22
d. Tratamentul tulbură rii obsesiv -compulsive …………… …22
e. Tratament prin bio -feedback …………………………… …23
f. Terapia cogniti v-comportamentală ……………………… ..23
g. Hipnoza …………………………………………………… …23

3
Partea Specială ………………………………………… …25
1. Introducere……………………………………………………………… .25
2. Materiale si metode……………………………………………………. .25
3. Rezultate……………………………………………………………… ….27
4. Discu ții………………………………………………………………… ….41
Tulburarea depresiv ă………………………………………………. .44
Tulburarea anxioasă ……………………………………………… …46
Gradul de stres……………………………………………………… .47
5. Concluzii……………………………………………………………… ….49
Bibliografie…………………………………………… ……50
Anexa 1………………………………………………… .…60

4
PARTEA GENERALĂ
i. Introducere
Psihodermatologia sau m edicina psihocutanată reprezintă un domeniu al
dermatologiei care se suprapune într -o oarecare măsură cu psihiatria.
Acest domeniu nu reprezintă o noutate în domeniul medical curent, însă
ea este privită așa datorită atribuirii ei unei atenții limitate.1 Într-o secție
obișnuită de dermatolo gie 30% până la 40% dintre pacienți se confruntă
cu probleme de natură psihologică în relație cu afecțiunea dermatologică
de care suferă. Deși patologiile dermatologice sunt deseori întâl nite în
practica medicală, lipsa familiarității dermatologilor cu pri vire la legătură
dintre boala pacientului și managementul impactului psihologic a dus la o
lipsă a implicării în domeniul psihodermatologiei. Cu toate acestea, când
pacientului i se sugerează un consult psihiatric de specialitate acesta
refuză sau se simte deranjat de stigma produsă de o astfel de
recomandare.2 Datorită acestui lucru rămâne de datoria medicului
dermatolog să evaluează și să mențină pacientul stabil din punct de
vedere psihologic, lucru foarte greu de realizat în special din cauza lipsei
instruirii personalului medical din acest domeniu. Acest lucru atrage după
sine o serie de probleme în special când vine vorba de managementul
pacientului dermatologic cu o patologie în măsură să producă profunde
tulburări psihologice.1

ii. Fiziopatolo gia psi hodermatologiei ( relaț ia "minte și
piele")
Complexitatea interacțiunii dintre creierul uman și piele a fost investigată
atât la nivel celular, cât și la nivel molecular, având ca rezultat faptul că
persoanele care suferă de o boală cronică au o tendința m ult mai mare de

5
a avea episoade majore de depresie, iar pacienții care trăiesc în despresie
tind să sufere mai mult din cauza unei posibile boli cronice. Așadar se
conturează o relație ușor de observat între creierul uman și piele,
evidenț iând faptul că st area psihologică influențează nu numai modul în
care boala este perceput ă, dar și severitatea acesteia.3,4
Creierul uman, nervii și pielea derivă embriologic din placa neurală a
ectodermului, așadar modelul neuro -imuno -endocrino -cutanat sugerează
baza mult or procese inflamatorii cutanate care sunt înăsprite sau poate
chiar cauzate de factori psihologici. Există un adevărat complex între
neuropeptidele, citokinele, glucocorticoizii și alte molecule.5,6,7,8
Axul hipotalamo -pituitar răspunde stresului psihologic prin creșterea
indirectă a eliberării hormonilor de stres, activarea sistemului nervos
simpatic și elibererea de neuropepti de și neuromediatori. Mastocitele sunt
o țintă ideală a hormonilor de stres și a mediatorilor, activarea lor ducând
la dezechilibre imunologice care în timp ar putea duce la dezvoltare a unor
patologii dermatologice.1
Aleximetia, un cuvânt ce provine din limba greacă și semnifică "lipsa de
cuvinte pentru sentimente", a dus la răspuns uri psihologice și imunologice
aberante la pacienții care sufereau de această boală.9,10 Multe studii au
relatat o incidență crescută a aleximetiei în boli precum alopecia areata,
psoriazis, urticarie cronică și vitiligo.11,12,13,14

iii. Clasificarea tulbură rilor psihodermatologice

A. Tulburarea psihofiziologică

6
Bolile de piele sunt precipitate și exacerbate de factori de stres psihologici,
pacientul experimentând o asociere evidentă și cronologică între stres și
perioada de exacerbare, deși stresul este o trăi re pur psihologică.15
Exemple de boli care sunt frecvent afectate de stres includ: dermatita
atopică, psoriazisul, acneea vulgară, lichenul plan, rozaceea și dermatita
seboreică. Există și situații comune în care inflamația nu e vizibilă, dar
patologia der matologică este agravată de stres; în această categorie se
încadrează alopecia areata și hiperhidroza. Acest tip de pacienți pot fi deci
separați în două subgrupe: cei afectați de stres și cei neafectați de stres.
Proporția celor care răspund la stres în c omparație cu cei care nu fac asta
depinde de anumite condiții, pornind de la 100% în cazul celor care suferă
de hiperhidroză și până la 0% în cazul pacienților care suferă de
carcinoame ale pielii. Mai mult decât atât, simptomele clinic vizibile au
apărut de la secunde până la zeci de zile de la factorul de stres cauzator.
Spre exemplu, în dermatit a atopică, 70% dintre pacienți au răspuns la un
stimul emoțional imediat prin prurit, în timp ce în cazul pacienților cu
psoriazis 62% din aceștia au avut nevoie de câteva zile pentru a răspunde
clinic.16
De obicei acești pacienți nu conștientizează rolul factorilor psihologici în
cadrul afecțiunii dermatologice. Terapii non -farmacologice precum și
terapii farmacologice cu benzodiazepine sau inhibitori selectivi a i
recapt ării serotoninei pot avea un beneficiu important. Evaluarea
psihiatrică este recomandată doar în cazul celor care nu răspund la
terapiile menționate.1
B. Tulbură ri psihiatrice primare
Acest tip de tulburări sunt diagnosticate la pacienții care prezint ă leziuni
la nivel cutanat în absența unei etiologii organice. Boala psihiatrică de
bază face ca pacientul să -și producă singur aceste leziuni, de cele mai

7
multe ori acesta refuzând în mod repetat un consult psihiatric sau
administrarea unei medicații pent ru o asemenea boală.15 În plus, pentru
boala dermatologic ă trebuie administrat tratamentul suportiv.1

Tulbură ri de origine dermatologică Afecțiune iluzorie infestantă
Tulburări de conștientizare a
corpului
Tulbură ri de corp dismorfic
Tulbură ri ale controlului
impulsurilor
Tricotilomania , excoriatii
neurotice , acnee excoriata ,
neurodermatita , onicotilomanie ,
prurigo nodular
False boli de piele Dermatita artefacta , Dermatita
stimulată
Prurit psihogen
Fobii cutanate Fobia de nevi , frica de boli
venerice si frica de veruci
Tulburări de durere atipică Glosodinie , vulvodinie ,
scrotodinie

TABEL 1. TULBURĂRILE PSIHIATRICE PRIMARE1

1. Tulburări de origine dermatologică
Această afecțiune ridică printre cele mai mari provocări pentru
dermatologi deoarece pacienții sunt deseori greu de tratat. A mai fost
denumită ca și o acarofobie, sindromul Ekbom, parazitofobie, infestație
iluzorie sau sindromul Morgellons.17

8
Pacientul su ferind de această boală are o falsă impresie că este infestat
cu anumiți paraziți sau alte organisme vii.18 Profilul caracteristic al unui
astfel de pacient este o femeie de vârstă medie care prezintă stări
anxioase după ce a vizitat mai mulți doctori fără a primi un tratament
eficace. Pacienții de acest gen relatează halucinații tactile și vizuale, ca
de exemplu un număr de paraziți care se urcă pe membrul persoanei
mușcând pielea subiacentă. Excoriațiile sunt deseori prezente și,
câteodată, extinse ca urm are a încercării de a elimina organismul străin
de către pacient. Când acești pacienți se prezintă la doctor prezintă
acestuia bucăți de piele moartă desprinse în urmă gratajului, fiind
interpretate de către pacient ca și ouă de parazit, larve sau chiar pa razitul
în sine.1 Un dermatolog va vedea două până la trei astfel de cazuri la
fiecare cinci ani. Rata incidenței pe sexe între femei și bărbați este de 1:1
la pacienții sub 50 de ani. La pacienții cu o vârstă mai mare de 50 de ani
această patologie se înt âlnește cu până la 2.5 ori mai des la femei decât
la bărbați. La fel ca și în cazul schizofreniei, distribuția pe vârstă prezintă
două vârfuri, unul între 20 și 30 de ani și un al doilea la peste 50 de ani.
Mai mult decât atât, aproximativ 10% dintre pacie nții suferinzi de
afecțiunea iluzorie infestantă au un prieten sau o rudă cu simptome
similare, lucru cunoscut ca și “folie a deux”.19,20
La debut o posibilă infestație trebuie eliminată, diagnosticul diferențial
incluzând schizofrenia, depresia psihotică, psihoza cu episod maniacal,
cauze organice cum ar fi reacția organsimului după abstinența la cocaină,
amfetamine sau alcool, defi ciența de vitamina B12, scleroza multiplă,
sifilis sau boală cerebrovasculară.1
Farmacoterapia în cazul acesta trebuie luată î n considerare doar după ce
relația dintre pacient și doctor este bazată pe încredere reciprocă. Prima
linie de tratament este reprezentată de antipsihotice. Pimozidul este un
antipsihotic tipic care a fost considerat tratamentul de elecție în cazul

9
acestor pacienți.21 Tratamentele cu trifluoperazin ă, haloperidol,
clorpromazină sau terapia electroconvulsiona ntă au fost menționate și ele
ca fiind utile.22,23

2. Tulbur ări ale controlului impulsurilor
– Tricotilomania
Termenul de tricotilomanie se referă la dorința morbidă sau impulsivă din
partea pacientului de a smulge firele proprii de păr.1 Criteriile noi DSM -IV
pentru diagnosticul acestei patologii sunt: (A) smulgerea repetată a firelor
de păr care vor rezulta în pierderi de păr , (B) o stare de tensiune intensă
înainte de a smulge firele de păr s au atunci când persoana în cauză se
abține de la acest act , (C) plăcere sau satisfacție după smulgerea firelor
de păr, (D) acțiune independentă de o altă patologie psihi atrică de care
suferă pacientul , (E) sunt prezente s emne clinic evidente de suferință și
deteriorare a calității vieții în societate.24
Părțile corpului cel mai frecvent implicate sunt sca lpul, sprâncenele ,
genele și părul pubian. Pacienții pot pierde păr în mai mult de o singură
zonă. Porțiunea fără păr nu prezintă nicio cicatrice , în schimb prezintă
zone cu fire mici și dispersate de păr , diferite față de restul firelor de păr
de pe scalp. Histopatologic se poate confirma că este vorba de o smulgere
a firelor de păr și nu de altă afecțiune. Numărul cresc ut de fire de păr în
fază catagena și urme de bulbi ai firelor de păr traumatizați , fără să existe
însă o inflamație perifolicular ă importantă.25 În unele cazuri firele de păr
rupte pot fi ulterior înghițite de către pacient(tricofagie) ducând la formarea
unui bezoar.26
Prevalența bolii este cu mult crescut ă în rândul femeilor, iar vârsta medie
de debut este 10 -13 ani. Comportamentul de tragere a firelor de păr, care

10
nu este grav și nu se încadrează în criteriile DSM V pentru tricotilomanie,
este în continu are diagnosticat ca și tricotilomanie de către dermatologi,
fiind mai frecvent în rândul populației de sex feminin(femei: bărbați ; 9:4).25
Diagnost icul diferențial este important , tricotilomania necesitând a fi
diferențiată de sindromul obsesiv -compul siv. Conform criteriilor DSM V ,
pacienții suferinzi de sindrom obsesiv -compulsiv nu obțin niciun fel de
plăcere din actul de a smulge firele de păr , dar în schimb îl consideră
neplăc ut și foarte greu de controlat.27
Copiii au un prognostic mult mai bun decât a dulții. Id entificarea factorului
cauzator , educația oferită de către părinți și modificările comportamentale
ajută preșcolarii să scape de această condiție.28 Adolescenților și adulților
tineri care nu sunt conștienți de patologia lor, informațiile referit oare la
aceasta îi pot îndruma pe acești pacienți către un consult psihiatric ori
psihologic, uneori fiind necesare și terapii non -farmacologice de genul
psihoterapiei cognitiv comportamentale. Reasigurarea pacientului că
aspectul clinic cauzat de tricotil omanie poate dispărea complet este de
foarte mare ajutor, însă trebuie informat că actul în sine de smulgere a
firelor de păr trebuie să înceteze.29,30
Tricotilomania este tratată cu inhibitori selectivi ai recaptă rii serotoninei ,
similar tratamentului sin dromulu i obsesiv -compulsiv. Paroxetina,
setralina, fluoxetina , citalopram ul și escitalopramul pot fi administrate ca
și monoterapie în tratamentu l tricotilomaniei. Eficacitatea antidepresivelor
triciclice a fost și ea confirmată. A ntipsihoticele atipice de genul
risperidonei au fost utilizate în combinație cu inhibitori selectivi ai recaptarii
serotoninei sau ca și monoterapie în tricotilomania refractară la alt tip de
tratament.31
Antiepileptice , cum ar fi carbamazepina și oxacarbazepina, au fost recent
aprobate în terapia sindromului obsesiv -compulsiv. Utilizarea lor în
tratamentul tricotiloma niei rămâne însă controversată.32

11

– Excoriaț ii neurotice
Excoriațiile neurotice sunt caracteristice pacienților care nu sunt
diagnosticați c u o altă patologie dermatologică primară. La acești pacienți
se descriu excoriații auto -induse, de regulă cauzate de o patologi e
psihiatrică de fond(anxietate, depresie).33
Distribuția anatomică a excoriațiilo r este tipică acestei patologii , ele
aflându -se într -o regiunea ușor accesibilă persoanei în cauz ă. Regiunea
superioară a spatelui împreună cu cele laterale nu sunt afectate ,
rezultând astfel “semnul fluturelui”. În plus , pacienții tind să aibă leziuni
mai mult pe partea laterală a antebrațelor în comparație cu partea
medială. Același lucru este valabil și pentru coapsele anterioare unde
excoriațiile sunt mai evidente decât pe partea posterioară a acestora.34
Actul în sine se rezumă la a trage , a înțepa, a strânge sau a distruge o
regiune a pielii indemnă sa u care prezintă anumite pete sau probleme pe
care pacientul și le imaginează. Aceste acțiuni pot fi episodice , neregulate
sau constante. De regulă aceste zone sunt interesate de pacient până ce
acesta este convins că a reușit să scoată obiectul străin din piele, numit
și “scoaterea unui fir de ață din piele”.1 Acești pacienți recunosc faptul că
nu se pot abține de la auto -producerea excoriațiilor pe propriul corp.34

Leziunile sunt polimorfe, iar cele noi sunt eroziuni angulate , excoriate și
acoperite de cr uste, în timp ce leziunile vechi sunt depigmentate în cen tru
și au o zonă hiperpigmentară în periferie. Numărul lor variază de la zeci
la sute , toate aflându -se în diferite stagii de evoluție .1
Aproximativ 2% dintre pacienții cu simptome clinice dermatologice de
orice fel suferă de excoriații neurotice, numărul persoanelor de sex
feminin afectate fiind mai mare decât cel masculin. Vârsta debutului este
de obicei între 30 și 45 de ani.34

12
În momentul diagnosticului trebuie avut în vedere atât patolo giile
medicale, cât și cele psihiatrice preexistente. Depresia poa te fi o posibilă
cauză a excori țiilor neurotice, conform DSM -V aceasta fiind definită l a un
pacient care prezintă lipsa oricărui tip de plăcere , episoade de plâns,
pierderea poftei de mâncar e sau insomnii. Sindromul obsesiv -compulsiv
este egodistonic și pacientul este deseori co nștient de inabilitatea de a
rezista comportamentului impulsiv. Aceștia de mu lte ori vor cere ajutor
medical în aceast ă privință. Pacienții anxioși pa r stresați și ușo r iritabili,
aceste sentimente putându -se maifesta fizic ca și o tahicardie sau mișcări
repetitive agitate, incluzând și distrugerea unor zone de piele spec ifice
excoriațiilor neurotice.27
Tratamentul excoriațiilor neurotice se rezumă la tratamentul bolii
psihiatrice de fond. Dacă pacientul este anxios se recomandă
administrarea de benzodiazepine. Inhibitorii selectivi ai recaptării
serotoninei se folosesc la pacienții depresivi și cei ce suferă de sindromul
obsesiv -compulsiv. Printre alte tratamente folosi te cu success în terapia
acestei patologii se numără doxepina, clomipramina, naltrexona,
olanzapina, amitriptilina, terapia comportam entală și psihoterapia
suportivă .35-37

– Acneea excoriată
Acneea excoriată este o variantă a excoriațiilor neurotice, dife rența dintre
cele două fiind că prima interesează doar zona facială. Unii pacienți rămân
cu leziuni post -traumatice după traumatizarea leziunilor acneice.
Majoritatea pacienților nu au avut niciodată acnee.38
Din punct de vedere morfologic leziunile sunt asemănătoare unor
excoriații cronice localizate preponderent la nivelul frunții, preauricular, pe
obraji și bărbie. Dacă pacientul suferă de acnee la momentul
diagnosticului atunci se recomandă tratamentul antibiotic sistemic sau

13
retinoizi sistemici. Medi camentele topice împotriva acneei trebuie să fie
neiritante, restul tratamentului fiind similar cu cel din excoriația neurotică.1

– False boli ale pielii
Falsele boli de piele sunt definite ca și un comportament auto -vătămant
care poate cauza direct sau indirect modificări subiective cu importanță
clinică, fără să fie însă legate direct de o tentativă de suicid.1

– Dermatita artefacta
Dermatita artefacta reprezintă o boală de piele cauzată de o acțiun e
deliberată din partea unui pacient conștient de acest lucru. Sunt implicate
atât pielea, cât și părul, unghiile sau unele mucoase.1 Criteriile DSM -IV-
TR pentru diagnosticul dermatitei artefacta includ:
a) simularea voită a unor semne și simptome
b) dori nța de a părea bolnav
c) factorii externi de genul statusului economic precar sau nevoia de a
evita unele responsabilități, care ar putea influența comportame ntul
pacientului, sunt absenți.24
Copiii afectați deseori suferă de tulburări anxioase, în timp c e adulții pot fi
neurotici, depresivi, ister ici sau cu tulburări paranoide.1
Zona cea mai interesată în dermatita artefacta este regiunea feței, urmată
de fața dorsa lă a mâinilor și a antebrațului.39-41
Leziunile sunt polimorfice, bizare, bine delimitate d e piele normală din jur
și poate semăna cu mult e boli inflamatorii ale pielii. Clinicianul trebuie să
construiască o legătură strânsă cu pacientul prin vizite frecvente, prin
administrarea de tratament simptomatic, astfel reușind să analizeze
personalitate a complexă și comportamentul pacientului.1

14
3. Pruritul psihogen
Pruritul psihogen reprezintă o entitate definită vag în care pacientul
prezintă un prurit persistent al pielii, fără a fi asociat unei patologii
dermatologice. Episoadele de prurit psihogen nu sunt previzibile, de multe
ori apărând și în momentele în care pacientul este relaxat. Cele mai
frecvente locuri în care pru ritul debutează sunt picioarele, brațele , spatele
și regiunea genitală.1
Foarte frecvent se întâmplă ca pacientul suferind de prurit psihogen să
aibă un istoric de stres psihologic major.42 Un număr semnificativ de
pacienți au asociate depresia sau anxietatea.43
Înainte de a diagnostic a pruritul psihogen este necesară o examinare
cutanată amănunțită pentru a elimina cauzele cutanate sau sistemice ale
pruritului.1

C. Tulburari psihiatrice secundare
Această categorie cuprinde tulburarea anxioasă și cea depresivă.
Anxietatea și dep resia sunt două probleme importante ale sănătății
publice, afectând un număr mare din populația generală, consumând
sume uriașe fie direct prin spitalizări și tratamente, fie indirect datorită
morbidității și mortalității ridicate.44,45

1. Tulburarea anxioas ă
Toate tipurile de tulburări anxioase sunt caracterizate de prezența unor
grade clinic semnificative pentru anxietatea cronică.46 Într-un studiu
efectuat de Kessler et al., fobia socială pare a fi cea mai întâlnită formă
de tulburare anxioasă.47 Fobiile simple și tulburarea anxioasă generală
ocupă poziții secundare. Unele tipuri de tulburări anxioase apar atunci
când anxietatea survine pentru perioade scurte de timp, cum ar fi cazul
atacurilor de panică sau în situații specifice, cum ar fi cazul fobiei sociale.

15
Pacienții care suferă de atacuri de panică experimentează episoade acute
de frică intensă și disconfort, asociate fiind de tahicardie, hipersudoratii,
amețeli, dureri precordiale și dificultăți respiratorii.46

2. Tulburarea depresivă
Depresia este o tulburare clinică care este asociată cu pierderea
interesului sau a plăcerii pentru activități altcândva preferate, sentimente
profunde de tristețe și delăsare.46 Pacienții d epresivi pot prezent a și
tulburări de somn, scăderea libidoului, a poftei de mâncare și a greutății,
precum și tulburări de concentrare.48 Manifestările somatice întâlnite în
rândul pacienților suferinzi de depresie includ tulburările gastrointestinale,
durerea cronică și amețelile.46

Tulburările psihiatrice secundare sunt p robleme rezultate din boli primare
dermatologice care desfigurează pacientul.49 Aceste patologii ale pielii
sunt rareori amenințătoare de viață, însă afectează semnificativ calitatea
vieții pacientului. Prevalența tulburărilor psihologice în rândul pacienț ilor
cu afecțiuni dermatologice este de 30 -60%.50 Bolile de piele, în special
cele cronice care afectează părți expuse ale corpului și sunt vizibile
celorlalți oameni tind să ducă la depresie, anxietate, o stimă de sine
scăzută și uneori chiar ideații suic idare în rândul pacienților.51-53 De
asemenea, pacienții se confruntă deseori și cu izolarea socială sau
discriminare, iar uneori chiar și cu dificultăți în a obține un loc de muncă
dorit.54 Mulți dintre pacienții derm atologici pot relaționa cu boala fără să
dezvolte nicio altă p atologie psihiatrică secundară.1
Prevalența tulburării depresive majore în rândul pacienților dermatologici
a fost de 8.4%.55 Studiul realizat de Gupta și Gupta a arătat o prevalență
între 5.5% și 5.6% a ideației suicidare în rândul aceluiași ti p de pacienți.56

16
Abuzul de alcool e mult mai frecvent în rândul pacienților suferinzi de
psoriazis, iar cantitatea de alcool consumată e ste direct proporțională cu
gradul de severitate și de lipsa de răspuns la tratament a bolii.57,58
Episoadele depresive(22% , 29%) și distimia(9% , 4%) sunt cele mai
frecvente patologii psihiatrice în rândul pacienților cu vitiligo și psoriazis.
Dermatolo gii trebuie să aibă în vedere aceste aspecte desfigurante ale
dermatozelor cronice. De cele mai multe ori pacienții nu relatează nimic
despre efectele psihologice ale bolii. Dacă d ermatologul suspicionează
existen ța unor afecțiuni psihologice secundare car e afectează sever
calitatea vieții pacientului atunci integrarea, consilierea psihologică și
recomandarea către un consult psihiatric trebuie luate în considerare.1
Un studiu a arătat că pacienții suferinzi de eczemă, vitiligo sau psoriazis
au o probabili tate mult mai mare de a suferi de depresie și rușine de a se
afișa în public, studiul menționând faptul că cei mai mulți dintre ei refuză
să înoate tocmai datorită stigmei bolii lor care poate fi văzută de către
ceilalț i oameni ca fiind contagioasă.59
Practicarea unui sport reprezintă o provocare pentru pacienții suferinzi de
psoriazis. Stresul de o rice fel are implicații majore în modul care pacientul
cu psoriazis fi tratat ulterior .60

 Boli eritemato -scuamoase
Debutul sau exacerbarea psoriazisului poate fi precedat de un număr de
anumiți stresori. Stresul a fost raportat de 44% de pacienți înainte de
apariția inițială a psoriazisului, iar apariția leziunilor recurente a fost
atribuită stresului de 80% dintre ind ivizii intervievați.61,62 Debutul
psoriazisului la o vârstă mai mică de 40 de ani poate fi inițiat de stres mult
mai ușor decât boala debutată după această vârstă, iar pacienții care
admit faptul că trăiesc cu nivele înalte de stres psihologic pot avea
simptome dermatolo gice și articulare mai severe.63-65

17
Cele mai comune simptome psihiatrice atribuite psoriazisului includ
problemele de integrare socială și ocupațională.66 Calitatea vieții poate fi
sever afectată datorită cronicității și a vizibilității lezi unilor psoriazice,
precum și a necesității unui tratament de lungă durată.67 Stigma asociată
acestei boli cuprinde cinci dimensiuni: anticiparea respingerii, sentimente
care țin de lipsa perfecțiunii, sensibilitate față de atitudinea societății,
rușine și secretomanie.68 Depresia poate modula percepția pruritului,
exacerbându -l, ducând astfel la tulburări de somn.67 Într-un studiu care
cuprinde 217 pacienți psoriazici cu tulburare depresivă asociată, 9,7%
dintre aceștia au recunoscut că au “o dorință de a m uri”, iar 5,5% au
prezent at o ideație suicidară activă.69
Într-un alt studiu, 30% până la 70% dintre pacienți au raportat o scădere
în activitatea sexuală, iar nivelul de prurit și cel al durerilor articulare este
mult mai mare la acest tip de pacienți faț ă de cei care nu au raportat
disfuncționalități în viață sexuală. Aceeași pacienți sunt mai expuși
gradelor severe de depresie și au o tendința mai mare de a co nsuma
cantități mari de alcool.70
Psihofiziologic, neuropeptidele de genul peptidului intestinal vasoactiv sau
substanța P pot avea un rol în dezvoltarea leziunilor psoriazice.71

 Dermatozele alergice
Eczema
În aproximativ 70% dintre cazurile de eczemă debutul bolii a fost precedat
de un număr variabil de evenimente stresante.72 Severitatea
simptomatologiei a fost atribuită stresului interpersonal și din familie, iar
probleme psihologice precum stima de sine scăzută este frecvent
raportată în rândul pacienților.73,74 În cazul dermatitei atopice, familiile
disfuncționale pot afect a gradul de succes terapeutic.75 Un studiu a arătat
că 45% di ntre copiii cu dermatită atopică ale căror mame au urmat câteva

18
ședințe de consiliere nu mai aveau nicio leziune eczematiformă în
comparație cu 10% dintre cei ale căror mame au primit doar terapi a
convențional ă, fără implicare psihosocială.76,77
Urticaria
Stresul emoțional sever poate agrava urticaria deja existentă.78 Tensiunea
emoțională crescută, fatigabilitatea și situațiile stresante pot fi factori
primari în mai mult de 20% de cazuri, în 68% dintre acestea fiind factori
supraad ăugați.67 Dificultăți în a exprima furia și o nevoie de aprobare din
partea altor persoane sunt des întâlnite.79,80 Pacienții cu această patologie
pot avea simptome caracteristice tulburărilor depresive și a celor
anxio ase, iar severitatea pruritului este direct proporțională cu gradul
depresiei.81,82
 Dermatoze buloase
O scădere evidentă în calitatea vieții a pacienților care suferă de pemfigus
a fost observat într -un studiu efectuat pe 30 de pacineti și 60 de persoane
de control folosind chestionare despre starea generală de sănătate.83 Un
rezultat similar se poate deduce și dintr -un studiu efectu at în Germania pe
36 de pacine ți nou diagnosticați cu pemfigus vulgar.84 Așadar pemfigusul,
la fel ca și alte boli dermatolog ice deja menționate, nu sunt doar boli fizice,
ele având de fapt aspecte variate. Abordarea corectă a pacientului
diagnosticat cu pemfigus este multidisciplinară, acest lucru însemnând că
vindecarea unui astfel de pacient este considerată completă doar atu nci
când pe lângă aspectele clinice sunt rezolvate si cele psiho -sociale ale
pacinentului.85
 Ulcerul venos de gambă
Tulburările trofice de la nivelul membrelor inferioare au un efect important
asupra calit ății vieții pacienților. Ulcera țiile au avut un efe t negativ mai

19
puternic asupra calității vieții și a funcționalității în sfera fizică în
comparație cu simplele tulburări trofice ale pielii fără lipsă de țesut. Un
nivel mai scăzut al calității vieții paciențilo r asociată cu tulburări în sfera
fizică suger ează că pe lângă activitățile menite să vindece leziunea
ulcerativă, reducerea simptomelor sugestive trebuie și ele incl use în
protocolul de tratament.86
 Tumori melanocitare si non -melanocitare ale pielii
Nivelele de depresie, anxietate și stres variază mu lt în funcție de tipul
leziunii, și anume pacienții diagnosticați cu cancer sau leziuni
precanceroase au o comorbiditate psihiatrică asociată patologiei
dermatologice mult redusă față de al te boli de piele.87,88 Surprinzător
aceste nivele sunt mult scăzute chiar și în cazul diagnosticelor serioase și
amenințătoare de viață, așa cum ar fi cazul melanomului malign, în special
în stadii timpurii.89,90 Într-un alt studiu, pacienții cu diagnosticul de
melanom au rapor tat o calitate a vieții în materie de status emoțional cu
mult superioară altor pacienți dermatologici.91 Shah & Coates au
concluzionat că pacienții mai vârstnici cu leziuni extinse suferă mai mult
decât pacienții vârstnici cu leziuni solitare, deși aceste a din urmă sunt
maligne.92
 Boli de ț esut conjunctiv
Pacienții care suferă de forma cutanată a lupusului eritematos cronic au
o calitate a vieții scăzută, în special din punct de vedere emoțional, al
fotosensibilității și a căderii părului. Comparat cu alte patologii
dermatologice, lupusul eritematos cronic se află printre bolile care cresc
cu mult morbiditatea psihiatrică a pacienților. Prevalența crescută a
depresiei și a anxietății în rândul pacienților dermatologici este direct
proporțională cu calitatea scăzută a vieții, crescând astfel comorbiditatea
psihiatrică. Se recomandă ca atunci când se suspectează că un pacient

20
prezintă semne ale unei calități a vieții scăzute, acesta să fie supus unui
consult psihiatric de specialitate în care se va evalua grad ul depresiei și
inclusiv prezenț a sau absența ideației suicidar e.93

iv. Managementul pacienților cu tulburări
psihodermatologice
Majoritatea pacienților cu tulburări psihodermatologice pot fi încadrați în
patru diagnostice mari: (a) anxietate, (b) depresie, (c) psihoză, (d )
tulburare obsesiv -compulsivă.1
Alegerea regimului terapeutic se bazează în principal pe natură
psihopatologiei de bază a bolii. Primul și cel mai important pas pentru
clinician este de a crea o relație specială cu pacientul. Acesta din urm ă
trebuie văzut de către clinician ca și un pacient cu o patologie
dermatologică, și nu cu una psihiatrică.1 Pacienții cu tulburări psihiatrice
secundare bolii dermatologice sunt dispuși să vorbească despre status -ul
lor emoțional, însă cei cu tulburări ps ihiatrice primare sunt extrem de
reticenți acestui lucru. Este necesar ca tratamentul să înceapă simultan
atât pentru partea somatică a bolii, cât și pentru cea psihotropică. În
tulburările psihiatrice primare terapie de bază este cea psihotropică, cea
somatică fiind doar suportivă. În cazul tulburărilor psihiatrice secundare
tratamentul trebuie să vizeze în principal vindecarea leziunilor cutanate cu
ajutorul unei opțiuni terapeutice potente, tocmai datorită puternicului stres
emoțional cauzat de pa tologia dermatologică de bază.94
Tratamentul include medicația psihotropică standard, medicație placebo,
sugestii, metode cognitiv -comportamentale, terapia prin biofeedback și
hipnoză. De fiecare dată când măsurile simple nu produc rezultatele

21
dorite, atunci asoc ierea unor medicamente sau introducerea unor terapii
non-farmacologice trebuie avute în vedere.94
a. Tratamentul anxi etății
Modalitățile terapeutice includ benzodiazepinele, non -benzodiazepinele și
teparia cognitiv -comportamentală. Riscul de dependență în caz ul
benzodiazepinelor este relativ mare, drept urmare sunt indicate doar
pentru o scurtă perioadă de timp(2 -4 săptămâni) și doar în cazurile
severe. Diazepamul, alprazolamul și clobazamul sunt medicamente cu
durată de acțiune lungă. Lorazepamul și oxazepamu l au o durată de
acțiune scurtă cu un risc scăzut de sevraj la întreruperea administrării.1
Non-benzodiazepinele folosite în tratamentul anxietății includ inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitorii recaptării serotonin –
norepinefrinei, an tihistaminicele, beta blocantele și antiepilepticul
pregabalin. Antidepresivele sunt administrate într -o doză mai mare decât
cea folosită în depresie.94
b. Tratamentul depresiei
Depresia poate fi o tulburare psihiatrică primară sau poate fi secundară
unei pat ologii dermatologice. Tratamentul depinde de severitatea
simptomelor; în cazul simptomelor moderate în care pacientul refuză
tratamentul atunci urmărirea atentă a acestuia și introducerea terapiei
cognitiv -comportamentale se recomandă. În cazul simptomelor severe în
care e ste prezentă și ideația suicidar ă, administrarea antidepresivelor cu
posibila asociere a terapiei electro convulsivante este recomandată.95
Răspunsul clinic la antidepresive este gradual și de obicei începe la 2 -3
săptămâni de la atingerea dozei terapeutice, însă este nevoie de 6
săptămâni de tratament continuu.1

22
c. Antipsihoticele
Antipsihoticele sunt folosite în tratamentul tulburărilor psihocutanate cum
ar fi afecțiunea iluzorie infestantă și dermatita artefacta. Complianța
scăzută din part ea pacienților ridică probleme majore de tratament. Acești
pacienți sunt greu de convins asupra importanței unei vizite la psihiatru,
așadar dermatologului nu îi rămâne altă opțiune decât să ajute pacientul
să trăiască mai bine cu afecțiunea iluzorie, disp ariția acestora în totalitate
fiind de cele mai multe ori imposibilă.1 Datorit ă efectelor adverse mai
scăzute antipsihoticele de generație secundară sunt considerate
tratament de elecție î n cazul pacienților cu psihoză.94 Risperidona și
olanzapina sunt folosite în cazul pacienților a căror stare se deteriorează
rapid sau celor care au o calitate a vieții foarte scăzută.96
d. Tratamentul tu lbură rii obsesiv compulsive
Tulburări precum acneea excoriat ă, tricotilomania, onicotilomania și
neurodermatita sunt tra tate la fel ca și tulburarea obsesiv -compulsivă.1
Acești pacienți sunt abordați diferit față de cei cu afecțiuni deluzorii, și
anume că problema lor este confruntată direct de către clinician, eventual
cu o perioadă premergătoare scurtă în care se conturea ză încrederea
pacientului în clinician. Se recomandă un consult psihiatric și terapiile non –
farmacologice. În cazul pacienților care nu sunt dispuși să încerce
schimba rea comportamentală se recomand ă terapia farmacologică.97 În
cazul acesta se pot folosi, de regulă, trei inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei: fluoxetinul, paroxetinul și sertralina. Pacienții necesită doze
mai mari și un timp de răspuns mai lung decât cei cu depresie.94
Modificarea comportamentală este vitală în cazul tratamentului tulburării
obsesiv -compulsive, cea mai eficace terapie fiind combinarea medicației
cu terapia cognitiv -comportamentală.97

23
e. Terapia prin bio -feedback
Tehnica bio -feedback -ului este o tehnică non -invazivă non -farmacologică
cu o aplicabilitate largă în domeni ul medicinei. Pacienții sunt învățați
tehnici de relaxare, iar efectele pot fi simțite direct de către pacient prin
reducerea tensiunii musculare și a frecvenței cardiace. Pentru cei care nu
sunt familiarizați cu dotările din spitale modul în care aceștia sunt
monitorizați în timpul terapiei bio -feedback le creează o idee cum că
intervenția este făcută doar cu aparatură performantă, lucru ce crește
încrederea pacientului în acest tip de tratament non -farmacologic.1
Terapia bio -feedback este folositoare în cazul afecțiunilor dermatologice
care au un sistem nervos autonom. Un exemplu de antrenament
autogenic imaginar este în cazul pacienților cu psoriazis unde aceștia se
concentrează asupra scăderii hiperproliferarii keratinocitare folosind
tehnici imaginare care induc senzația de liniște.1
f. Terapia cognitiv -comportamentală
Terapia cognitiv -comportamentală se ocupă de ti purile de gândire
disfuncțională si comportamente care afectează pielea sau interferă cu
tratamentul dermatologic impus.1
g. Hipnoza
Hipnoza este o inducție intenționată a unei stări de tranziție cu un obiectiv
anume. Hipnoza poate fi definită ca și o îmbunătățire a atenției care poate
fi orientată către reducerea senzațiilor neplăcute(prurit, durere), în timp ce
facilitează schimbări psihologice p ozitive. Hipnoza poate îmbunătăți sau
vindeca multe patologii dermatologice.98 Sunt foarte multe mituri legate de
hipnoză, însă obiectivul principal al terapiei medicale prin hipnoză este de
a reduce suferința, a ajuta la vindecare sau de a ajuta o persoan ă să
renunțe la un comportament distructiv. Mecanismul care stă la baza

24
hipnozei nu este complet elucidat. Relaxarea din timpul hipnozei modifică
sistemele neurohormonale din organismul uman. Hipnoza poate provoca
analgezie immediate și de lungă durată, po ate reduce senzația de prurit,
poate scurta perioada de recuperare postoperatorie și poate facilita
legătura dintre corp și mint e pentru a facilita vindecarea.1
În timp ce medicamentele psihoactive au o eficacitate rezonabilă în arii
precum anxietatea, dep resia sau psihoza, acestea au și multe efecte
adverse. Folosirea terapiilor non -farmacologice pot reduce de multe ori
cantitatea de medicamente necesară, ajutând astfel la diminuarea
numărului de efecte adverse.1

25
PARTEA SPECIALĂ
Introducere
Bolile dermatologice sunt des întâlnite în comunități, însă asocierera lor
cu probleme de natură psihologică este mai puțin cunoscută.99
Depresia, anxietatea și stresul pot contribui la debutul unei boli
dermatologice cronice și o pot înrăutăți pe aceasta din urmă prin
complianță și aderență scăzută la tratamente.100,101 Ideația suicidară e mai
des întâlnită în rândul pacienților ce suferă de tulburare depresivă, care
poate fi deja prezentă sau poate apărea ca și o complicație a patologiei
dermatologice, u neori putând fi inițiată chiar de medicația administrată
pentru afecțiunea dermatolog ică.102-104
Acest studiu observațional își propune să evalueze asocierea dintre
tulburarea depresivă, anxioasă, stres și diferitele patologii dermatologice
precum bolile e ritemato -scuamoase, dermatozele buloase, bolile alergice,
bolile de țesut conjunctiv, bolile infecțioase dermatologice, tumori
melanocitare și non -melanocitare.
Materiale si metode
Pentru atingerea obiectivelor am realizat unui studiu populațional
prospectiv creat prin aplicarea a 103 chestionare pacienților internați pe
secția clinică de Dermatologie și Venerologie, din cadrul Spitalului Clinic
Județean de Urgență din Cluj -Napoca. Chestionarele au fost distribuite în
perioada aprilie 2016 – noiembrie 2016 tuturor pacienților internați pe
secția de Dermatologie în zilele aplicării chestionarelor. Modul de
culegere a informațiilor a cuprins explicarea întregului chestionar DASS
pacientului, urmat apoi de strângerea personală de informații direct de la
acesta. Identitatea pacienților a rămas anonimă, răspunsurile fiind

26
voluntare. Chestionarul este compus din întrebări generale(sex, vârstă
împărțită în 7 grupe diferite și diagnosticul dermatologic final) și 21 de
afirmații la care pacientul și -a exprimat g radul de acord sau dezacord pe
o scală de la 0 la 3 ( 0=nu mi s -a potrivit, 1=mi s -a potrivit într -o oarecare
măsură sau din când în când, 2=mi s -a potrivit destul de mult sau destul
de des, 3=mi s -a potrivit foarte mult sau aproape tot timpul). Afirmațiil e au
vizat culegerea de informații privind starea psihologică a pacientului,
acestea fiind împărțite în 3 categorii: afirmații care evaluează gradul de
depresie, de anxietate și de stres.
Prelucrarea inițială a datelor a fost efectuată utilizând Microsof t Office
Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, SUA). În vederea efectuării
analizei statistice s -a utilizat programul IBM SPSS Statistics 17 (Statistical
Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).Pentru
evaluarea diferențelor între divers ele categorii de diagnostic privind
variabilele inițiale -sexul și vârsta – s-au utilizat testele chi pătrat, respectiv
ANOVA. În vederea stabilirii unei eventuale corelații între vârstă și scorul
DASS s -a calculat coeficientul de corelație Spearman. Testul
nonparametric Mann Whitney U a fost folosit pentru căutarea unor
diferențe semnificative ale scorului DASS sau ale răspunsurilor între două
categorii (sex, respectiv patologie tumorală versus nontumorală), în timp
ce testul nonparametric Kruskal -Wallis a fost utilizat în vederea comparării
scorurilor DASS între cele 8 categorii de diagnostic.
Diferențele au fost considerate semnificative dacă valoarea p returnată de
un test statistic a fost mai mică decât 0,05. Scorurile DASS în funcție de
patologie sunt redate sub formă de mediane.
La sfârșitul lucrării de licență am atașat un model al chestionarului DASS
21-R folosit pentru strângerea de informații.

27

Rezultate
În ceea ce privește sexul pacienților implicați în studiu, în figura 1 se
observă că num ărul acestora este oarecum egal, numărul persoanelor de
sex feminin fiind cu 1% mai mare decât al celor de sex masculin.

Figura 1. Distribuția pe sexe pe întreg eșantionul
După cum se poate observa și în figura 2, pacienții incluși în studiu au fost
împă rțiți în 7 grupe de vârstă, grupele de vârstă 51 -60 de ani și 61 -70 de
ani având cel mai mare număr de persoane(26). Imediat după acestea
urmează categoria 71 -80 de ani cu 24 de pacienți luați în studiu.
Extremele sunt reprezentate de grupul 21 -30 și peste 80 de ani cu 3 ,
respectiv 4 pacineti incluși. Feminin
51%Masculin
49%

28

Figura 2. Distribuția pe categorii de vârstă pe întreg eșantionul
Figura 3 a fost realizată folosind testul ANOVA pentru a determina gradul
de comparabilitate al loturilor incluse în studiu , acesta având o valoare de
F=2,038, unde p=0,058
371326 26
24
4
051015202530
21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani >80 ani

29
Figura 3. Gradul de comparabilitate al loturilor incluse in studiu
Aproximativ 23% din totalul pacienților luați în studiu suferă de boli
alergice, fiind și categoria cea mai bine reprezentată. Numărul pacienților
suferinz i de tumori non -melanocitare, melanocitare și boli eritemato –
scuamoase reprezintă 17%, 15%, respectiv 13% din numărul total. Cu
10% urmează categoria celor cu dermatoze buloase și ulcere gambiere.
Bolile de țesut conjunctiv sunt prezente la 7% dintre paci enți, iar bolile
infecțioase la doar 4% dintre aceștia.

Figura 4. Distribuția respondenților în funcție de categoriile de afecțiuni
dermatologice
Referitor la bolile dermatologice din cadrul categoriilor, pacienții suferinzi
de carcinom bazocelular sunt cei mai numeroși, urmați fiind de cei cu
melanom malign , eczemă, psoriazis, urticarie, pemfigus și ulcer venos,
toate aceste boli având 10 sau mai mulți reprezentanți, în ordine
descrescătoare. Boli precum lupusul eritematos sistemic, celulită, 24
18161410 107 4
051015202530

30
dermatomio zită, erizi pelul hidrosadenita supurativă și lichenul plan sunt
reprezentate de 6 sau mai puțini pacienți.

Figura 5. Distribuția respondenților în funcție de boli
După cum se poate observa și în figura 6, medianele scorurilor DASS 21 –
R totale calculate pentru valorile semicantitative ale studiului au valoarea
cea mai mare pentru categoria de boli reprezentată de dermatozele
buloase(50.5), fiind în opoziție cu mediană calculată în rândul pacienților
suferinzi de tumori non -melanocitare(2).
Aplicarea tes tului Mann -Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
totale DASS 21 -R între pacienț ii tumori și non -tumorali a ob ținut scoruri
de : Z= -7,423, p<0,001. Rangul mediu calculat pent ru cei cu patologie
non-tumoral ă este de 67,33, în timp ce pentru cei cu patologie tumorală 18
16
13 13
1110 10
6
21 1 1 1
02468101214161820

31
este de 20,88.

Figura 6. Medianele scorurilor DASS 21 -R totale pe categoriile de
afectiuni dermatologice
În ceea ce privește medianele scorurilor de depresie, prezente în figura
7, se poate constata o opoziție asemănătoare scorurilor totale și anume
categoria de boli eritemato -scuamoase și dermatozele buloase având
valori ridicate(15.5), iar categoria tumorilor non -melanocitare având cea
mai mică valoare(1).
Aplicarea testului Man n-Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
pe depresie între pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri de :
Z=-7,301, p<0,001. Rangul mediu calculat pent ru cei cu patologie non –
tumoral ă este de 67,05, în timp ce pentru cei cu patologie tumorală este
de 21,46. 50.547.542.541.541337.52
0 10 20 30 40 50 60DERMATOZE BULOASEBOLI ERITEMATO-SCUAMOASEBOLI ALERGICEULCERE GAMBIEREBOLI DE ȚESUT CONJUNCTIVBOLI INFECȚIOASETUMORI MELANOCITARETUMORI NON-MELANOCITARE

32

Figura 7 . Medianele scorurilor de depresie pe categoriile de afectiuni
dermatologice
Când vine vorba de medianele scorurilor de anxietate, prezentate în
figura 8 , se respectă același principiu, singura diferență semnificativă
fiind scorul 0 pe categoria pacienților cu tumori non -melanocitare.
Aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
pe anxietate între pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri de :
Z=-7,349, p<0,001. Rangul mediu calcul at pentru cei cu patologie non –
tumorală este de 67,09, în timp ce pentru cei cu patologie tumorală este 15.515.51312.511931
0 5 10 15 20BOLI ERITEMATO-SCUAMOASEDERMATOZE BULOASEBOLI ALERGICEULCERE GAMBIEREBOLI DE ȚESUT CONJUNCTIVBOLI INFECȚIOASETUMORI MELANOCITARETUMORI NON-MELANOCITARE

33
de 21,37.

Figura 8 . Medianele scorurilor de anxietate pe categoriile de afectiuni
dermatologice
Medianele scorurilor de stres pe cateogiile de afecțiun i dermatologice din
figura 9 sunt mari în rândul categoriilor reprezentate de pacienții cu
dermatoze buloase și boli eritemato -scuamoase și foarte scăzute în
rândul celor cu tumori non -melanocitare.
Aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de libertat e pentru scorurile
pe stres între pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri de : Z= –
7,506, p<0,001. Rangul mediu calculat pentru cei cu patologie non –
tumorală este de 67,47, în timp ce pentru cei cu patologie tumorală este
de 20,60

151512.512.5127.510
0 2 4 6 8 10 12 14 16BOLI ERITEMATO-SCUAMOASEDERMATOZE BULOASEBOLI ALERGICEULCERE GAMBIEREBOLI DE ȚESUT CONJUNCTIVBOLI INFECȚIOASETUMORI MELANOCITARETUMORI NON-MELANOCITARE

34

Figura 9. Medianele scorurilor de stres pe categoriile de afectiuni
dermatologice
În figura 10 se prezintă medianele scorurilor DASS 21 -R totale pe fiecare
din bolile dermatologice, scor ul cel mai mare fiind la pacine ții cu
pemfigus(50.5), iar cele mai mici la ce i cu carcinom bazocelular(2).

Figura 10. Medianele scorurilor DASS 21 -R totale pe boli dermatologice 18.51818171613.541
0 5 10 15 20DERMATOZE BULOASEBOLI ERITEMATO-SCUAMOASEBOLI DE ȚESUT CONJUNCTIVULCERE GAMBIEREBOLI ALERGICEBOLI INFECȚIOASETUMORI MELANOCITARETUMORI NON-MELANOCITARE
314638133541.57.524939412950.5
0 10 20 30 40 50 60URTICARIEECZEMĂHIDROSADENITĂ SUPURATIVĂERIZIPELCELULITĂULCER VENOSMELANOM MALIGNCBCPSORIAZISLICHEN PLANLESDERMATOMIOZITĂPEMFIGUS

35
Medianele scorurilor pe depresie din figura 11 pentru fiecare boală
dermatologică în parte au valorile cele mai ridicate în rândul pacienților cu
psoriazi s(16) și pemfigus(15.5), cele mai scăzute fiind la cei cu carcinom
bazocelular(1).

Figura 11. Medianele scorurilor de depresie pe boli dermatologice
Figura 12 prezintă bolile dermatologice și scorurile medianelor pe
anxietate, valoarea cea mai mare fiind la cei cu pemfigus și psoriazis(15)
și cea mai mică la cei cu carcinom bazo -celular(0). 1015115912.531161512815.5
0 5 10 15 20URTICARIEECZEMĂHIDROSADENITĂ SUPURATIVĂERIZIPELCELULITĂULCER VENOSMELANOM MALIGNCBCPSORIAZISLICHEN PLANLESDERMATOMIOZITĂPEMFIGUS

36

Figura 12. Medianele scorurilor de anxietate pe boli dermatologice
În legătură cu figura 13 , mediana scorurilor de stres pe boală
dermatologică reprezen tată de hidrosadenita supurativ ă este cea mai
ridicată (19), fiind urmate îndeaproape de cele ale pemfigusului, lupusului
eritematos sistemic, lichenului plan, psoriazisului și a eczemei, toate
având o valoare între 18 și 18.5.

Figura 13. Medianele scorurilor de stres pe boli dermatologice 9148212.512.51015612.51015
0 2 4 6 8 10 12 14 16URTICARIEECZEMĂHIDROSADENITĂ SUPURATIVĂERIZIPELCELULITĂULCER VENOSMELANOM MALIGNCBCPSORIAZISLICHEN PLANLESDERMATOMIOZITĂPEMFIGUS
121819613.517411818181118.5
0 5 10 15 20URTICARIEECZEMĂHIDROSADENITĂ SUPURATIVĂERIZIPELCELULITĂULCER VENOSMELANOM MALIGNCBCPSORIAZISLICHEN PLANLESDERMATOMIOZITĂPEMFIGUS

37
Figura 14 prezintă o proporție a răspunsului cu scor maxim(scor 3 din 3)
de 90% pentru prima întrebare a chestionarului, afirmație care ajută la
evaluarea gradului de depresie în rândul pacienților suferinzi de boli
eritemato -scuamoase și dermatoze buloase. Niciun pacient cu tumori
non-melanocitare nu a răspuns cu un scor maxim la această afirmație.
Aplicarea testului Mann -Whitney U între pacienții tumorali și non -tumorali
pentru modul în care subiecții au răspuns la afirmația 1 a obținut valori de
Z=-8,101, p<0,001, iar scorurile medii între cele două loturi sunt de 20,66,
respectiv 67,44.

Figura 14. Distribuția răspunsurilor la afirmația 1(Mi s -a părut că n -am
simțit nicio emoție plăcută) în funcție de categoria de diagnosti c
Din figura 15 se deduce faptul că aproximativ 30% dintre cei cu boli ale
țesutului conjunctiv, 15% dintre cei cu boli eritemato -scuamoase și 10%
dintre cei cu dermatoze buloase au fost de acord în totalitate cu afirmația
ce evaluează gradul depresiei(sco r 3 din 3), și anume gândul de a comite
un act suicidar.La polul opus, toți pacienții cu tumori non -melanocitare și -18 949
28
112
13
115
6132
91
7
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Scor 3
Scor 2
Scor 1
Scor 0

38
au exprimat dezacordul maxim legat de această afirmație(scor 0 din 3).
Aplicarea testului non -parametric Kruskal -Wallis pe 7 grade de libert ate
pentru verificarea existenței unei diferențe semnificative între categoriile
de diagnostic cu privire la această întrebare a obținut urmtoarele rezultate:
H(7)=39,07, p<0,001.

Figura 15. Distribuția răspunsurilor la afirmația 10(Am simțit că viața nu
merită trăită) în funcție de categoria de diagnostic
Referitor la o altă afirmație legată de gradul depresiei, 100% dintre
pacienții cu boli eritemato -scuamoase și cei cu dermatoze buloase au
aprobat -o în totalitate(scor 3 din 3). Niciunul dintre cei cu tumori non –
melanocitare nu a acordat un scor maxim afirmației prezentate în figura
16.
Aplicarea testului Mann -Whitney U între pacienții tumorali și non –
tumoralipentru modul în care subiecții au răspuns la afirmația 13 a obținut
valori de Z= -7,195, p<0,00 1, iar scorurile medii între cele două loturi sunt
de 24,84, respectiv 65,38. 135
44
116 18
55
4525
4321
22 1 1
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Scor 3
Scor 2
Scor 1
Scor 0

39

Figura 16. Distribuția răspunsurilor la afirmația 13(M -am simțit abătut(ă)
și necăjit(ă)) în funcție de categoria de diagnostic
Referitor la figura 17 care prezintă modul în care pacienții diferitelor
categorii de afecțiuni dermatologice au răspuns la afirmația care
evaluează gradul de anxietate, cei cu boli ale țesutului conjunctiv(30%) și
cei cu boli eritemato -scuamoase și dermatoze buloase(20%) au acordat
un scor maxim în răspunsul lor. Toți subiecții cu tumori non -melanocitare
au acordat scorul minim acestei afirmații(0 din 3).
Aplicarea testului Mann -Whitney U între pacienții tumorali și non -tumorali
pentru modul în care subiecții au răspuns la afirmația 5 a obținut valo ri de
Z=-7,549, p<0,001, iar scorurile medii între cele două loturi sunt de 22,13,
respectiv 66,72. 1159
21 134
3165
3195
143
102
5
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Scor 3
Scor 2
Scor 1
Scor 0

40

Figura 17 . Distribuția răspunsurilor la afirmația 5(M -am aflat în situații
care m -au făcut atât de neliniștit(ă), încât am fost cel/cea mai ușurat(ă)
când s-au terminat.) în funcție de categoria de diagnostic
Figura 18 evaluează modul în care pacienții categoriilor de diagnostic au
răspuns la una dintre întrebările ce ajută la măsurarea gradului de stres.
Aproximativ 85% dintre cei cu boi de țesut conjuncti v, 80% dintre cei cu
boli eritemato -scuamoase, 70% dintre cei cu boli alergice sau dermatoze
buloase și -au exprimat acordul maxim în ceea ce privește prezența
tensiunii nervoase. În cealaltă extremă , 90% dintre cei cu tumori
melanocitare au acordat scorul minim(0 din 3) acestei afirmații.
Aplicarea testului Mann -Whitney U între pacienții tumorali și non -tumorali
pentru modul în care subiecții au răspuns la afirmația 17 a obținut valori
de Z= -7,466, p<0,001, iar scorurile medii între cele două loturi sunt de
23,31, respectiv 66,14. 1111118
17 1
11
13
13
3102
72
63
23 23
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Scor 3
Scor 2
Scor 1
Scor 0

41

Figura 18 . Distribuția răspunsurilor la afirmația 17(Am fost într -o stare de
tensiune nervoasă) în funcție de categoria de diagnostic
Discuții
Studiul de față a evaluat depresia, anxietatea si stresul pe un eșantion
format din 103 pacienți cu diferite patologii dermatologice. Cum se observă
în figura 1 , eșantionul studiat cuprinde subiecți din ambele sexe,
reprezentanții sexului masculin fiind în proporție de 49%, în timp ce
reprezentantele sexu lui feminin în proporție de 51 %
Studii anterioare au demonstrat ca afecțiunile dermatologice cronice și mai
extinse afectează statusul emoțional al pacientului mai mult decât leziunile
solitare.87,88,91,92Alte studii au arătat faptul că pacienții cu tumori ale pielii
sau cu leziuni pre -canceroase au mai puține comorbidități psihiatrice
asociate pa tologiilor dermatologice.87,88. Surprinzător, chiar și subiecții cu
afecțiuni maligne precum melanomul au avut rate ale comorbidități lor
psihiatrice mai mici.89,90 Într-un al t studiu de Cassile th et al.91 pacienții cu 2111116
12122
13
331
1176112
72
7
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Scor 3
Scor 2
Scor 1
Scor 0

42
melanom au o calitate a vieții net superioară altor pacienți cu afecțiuni
dermatologice cronice. Shah & Coates au descoperit că pacienții cu leziuni
extinse precum psoriazisul au calitatea vieții mult mai afectată de cât cei cu
leziuni solitare.92
Studiul de față a evaluat depresia, anxietatea si stresul pe un eșantion
format din 103 pacienți cu diferite patologii dermatologice. Cum se observă
în figura 1 , eșantionul studiat cuprinde subiecți din ambele sexe,
reprezentanții sexul ui masculin fiind în proporție de 49%, în timp ce
reprezentantele sexului feminin în proporție de 51%.
Majoritatea subiecților incluși în studiu(74%) au vârsta cuprinsă între 51 și
80 de ani. Acest lucru se poate observa și în figura 2. Subiecții au fost
împărțiți în 7 grupe de vârstă, începând de la vârsta minimă de 21 de ani
până la vârstă de 84 de ani, acesta din urmă fiind vârsta celui mai în vârstă
subiect din studiu.
Este foarte important de menționat faptul că loturile de subiecți luate în
studiu su nt comparabile, neexistând diferențe semnificative între
acestea(Test ANOVA = 2,038).
În cadrul studiului au fost incluși 24 de pacienți cu boli alergice(13 cu
eczemă și 13 cu urticarie), 18 cu tumori non -melanocitare(carcinom
bazocecular), 16 cu tumori me lanocitare(melanom malign), 14 cu boli
eritemato -scuamoase(13 cu psorazis și 1 cu lichen plan), 10 cu dermatoze
buloase(pemfigus bulos), 10 cazuri de ulcer cronic de gamba, 7 subiecți cu
boli de țesut conjunctiv(6 cu lupus eritematos sistemic și 1 cu
derma tomiozită) și 4 cazuri de boli infecțioase(1 caz de hidrosadenită
supurativă, 1 caz de erizipel și 2 cazuri de celulită).
Medianele scorurilor DASS 21 -R totale prezente în figură 6 evidențiază o
diferență clară între valorile patologiilor tumorale(tumori non-melanocitare

43
și melanocitare) și restul patologiilor prezente. Acestea din urmă dețin
scoruri mult mai mari față de precedentele, scorul medianei maxime(50.5)
fiind atribuit subiecților suferinzi de dermatoze buloase, urmat de boli
eritemato -scuamoase( 47.5) și boli alergice, ulcere gambiere și boli de țesut
conjunctiv cu aproximativ 40. Atunci când discutăm despre medianele
scorurilor DASS 21 -R totale pe boli dermatolgice prezentate în figura 10 ,
pacienții cu pemfigus(50.5 ), psoriazis(49) și eczemă(46) conduc detașat
prin valoarea medianelor scorurilor față de restul patologiilor, în special în
comparație cu subiecții suferinzi de carcinom bazocelular sau
melanom(mediana scorurilor de 2, respectiv 7.5). Se poate contura o primă
concluzie cum că starea ps ihologică a pacientului suferind de tumori
dermatologice este mai puțin afectat în comparație cu a celor cu patologii
non-tumorale. Este ca și cum aceștia din urmă nu se pot bucura de viață,
deși de cele mai multe ori viață lor nu este pusă în pericol, spr e deosebire
de cei cu tumori dermatologice unde evoluția poate fi uneori fatală(excepția
fiind pemfigusul unde, și aici, evoluția bolii foate fi fatală).
Valorile obținute prin aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de
libertate pentru scorurile tot ale DASS 21 -R între pacienții tumorali și non –
tumorali prezentate la secțiunea rezultate, precum și diferență între
rangurile medii între aceste două loturi a evidențiat faptul că între ele există
diferențe semnificative. Pacienții tumorali având scoruri m ai mici asocierea
de comorbiditati psihiatrice scade, în comparație cu pacienții non -tumorali
unde riscul asocierii unor comorbiditati psihiatrice este crescut.89,90
Și în urma aplicării testului non -parametric Kruskal -Wallis pe 7 grade de
libertate între categoriile de boli dermatologice și scorul DASS s -a obinut
un scor care întărește faptul că între acestea există diferențe semnificative,
așadar statusul psihologic este puternic influențat de categoria de boală
dermatologic ă (H(7)=63,89, p<0,001).

44
După cum a mai fost menționat, acest studiu este bazat pe aplicarea unui
chestionar care apreciază gradul de afectare din punct de vedere
psihologic. Acesta a fost împărțit în trei subgrupe, și anume evaluarea
gradului de depresie, anxietate și stres în funcți de diferite ca tegorii și boli
dermatologice.
Tulburarea depresivă
Analizând figura 7 se poate observă faptul că medianele scorurilor la
întrebările legate de gradul de depresie sunt mari în rândul subiecților din
categoria bolilor eritemato -scuamoase și dermatoze buloase, ambele
având valori de 15.5. Figura 10 prezintă aceleași mediane ale scorurilor,
însă în funcție de boala dermatologică, rezultând aceeași concluzie ca și
din figura precedentă. Este important de menționat faptul că pacienții cu
tumori a le pielii, și în special cei cu tumori non -melanocitare, au scoruri
considerabil mai mici față de restul subiecților(3, respectiv 1). Scoruri mari
se înregistrează și în rândul pacienților cu boli alergice(eczemă sau
urticarie), dar și pentru cei suferinzi de lupus eritematos cronic sau ulcer
cronic de gambă.
În urma aplicării testului non -parametric Kruskal -Wallis pe 7 grade de
libertate pentru verificarea existenței unei diferențe semnificative a
scorurilor DASS la întrebările legate de tulburarea depres ivă în funcție de
categoria de diagnostic s -au obținut următoarele rezultate: H(7)=62,031,
p<0,001(unde p<0,05). Acestea certifică faptul că între scorul DASS pe
depresie și categoria de diagnostic există o diferență semnificativă statistic,
diferență expl icată anterior și prin intermediul scorurilor medianelor.
Alte studii au demonstrat că ratele pentru depresie la pacienții cu boli
dermatologice cronice recurențe erau cu până la 3 ori mai mari comparativ
cu grupurile de control sănătoase. Ratele cele mai mari(de până la 7 ori mai
mari) în comparație cu grupurile de control sănătoase au fost cele pentru

45
simptome de depresie clinică, confirmând astfel un impact important a
bolilo r dermatologice cronice recurent e asupra status ului psihologic al
pacientului.89,90
Aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
pe depresie între pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri care,
împreună cu rangurile medii dintre cele două loturi, confirmă existența unei
diferențe semnificati ve între acestea. Pacienții tumorali cu leziuni solitare
au un risc mai scăzut de asociere a tulburării depresive față de pacienții cu
afecțiuni dermatol ogice cronice recurente.89,90
Luând separat prima afirmație utilă în aprecierea prezenței sau absenței
depresiei subiectului a chestionarului DASS 21 -R, și anume: “Mi s -a părut
că n-am simțit nicio emoție plăcută”, și analizând figura 14 din secțiunea
rezultate se poate observa cu ușurință faptul că subiecții suferinzi de alte
patologii decât tumori ale pie lii au acordat un punctaj maxim afirmației, fiind
de acord în totalitate cu ea. Mai precis 90% dintre pacienții cu boli
eritemato -scuamoase și derma toze buloase au recunoscut că nu au simțit
nicio emoție plăcută în perioadă premergătoare cu 7 zile aplicări i
chestionarului prin acordarea unui scor maxim de 3 din 3). Acest lucru este
în opoziție cu răspunsurile date de pacienții cu tumori ale pielii, în special
cele non -melanocitare în care 50% dintre subiecți au respins afirmația cu
un scor minim(0 din 3), r estul de 50% fiind de acord cu ea doar într -o foarte
mică măsură(scor 1 din 3).
Îngrijorător este faptul că la afirmaț ia numărul 10(Am simțit că viața nu
merită trăită), care apreciază prezența ideației suicidale, au fost categorii
de boli în care subiec ții incluși în ele au acordat un scor maxim. Analizând
figura 15 din partea de rezultate se poate observa că în cadrul bolilor
alergice, bolilor eritemato -scuamoase, dermatoze buloase și ulcere
gambiere există pacienți numeroși care au fost de acord cu afi rmația într -o

46
oarcare măsură. Spre deosebire de precedenții, toți subiecții din categoriile
bolilor infecțioase și tumorilor dermatologice, fie ele melanocitare sau non –
melanocitare, și -au exprimat dezacordul total cu această a firmație. Testul
non-parametr ic Kruskal -Wallis confirmă prezența unei diferențe
semnificativă statistic între categoriile de diagnostic.
Și răspunsurile la afirmația 13(M -am simțit abătut(ă) și necăjit(ă)) relevă o
diferență semnificativă între grupurile non -tumorale și tumorale. Ma i precis,
100% dintre subiecții din categoria bolilor eritemato -scuamoase și
dermatoze buloase, 80% dintre cei cu boli alergice, 70% dintre cei cu boli
de țesut conjuctiv și boli infecțioase și 50% dintre cei cu ulcere cronice de
gamba au fost de acord în totalitate cu afirmația de mai sus(scor 3 din 3).
La celălalt capăt, cei cu boli tumorale ale pielii au acordat în principal scoruri
minime, însă și câteva scoruri mici. Scorul maxim însă a fost acordat doar
de 10% dintre pacienții cu tumori melanocitare. Niciunul dintre pacienții cu
tumori non -melanocitare nu a acordat punctajul maxim.
Tulburarea anxioasă
Analizând figura 8 de la secțiunea rezultate se observă că, la fel ca și
tulburarea depresivă, cea anxioasă tinde să urmeze un model similar. Bolile
eritemato -scuamoase și dermatozele buloase sunt în continuare patologiile
care fac subiecții acestora să aibă medianele scorurilor de anxietate cu mult
crescute(15). Pacienții cu tumori non -melanocitare au o mediană a
scorurilor de 0, în timp ce subiecții cu t umori melanocitare au o mediană de
1. Și din figura 12 reiese faptul că pacienții suferinzi de pemfigus, psoriazis
și eczemă au medianele scorurilor de anxietate pe boli mult crescute.
În urmă aplicării testului non -parametric Kruskal -Wallis pe 7 grade de
libertate pentru verificarea existenței unei diferențe semnificative a
scorurilor DASS la întrebările legate de tulburarea anxioasă în funcție de
categoria de diagnostic s -au obținut următoarele rezultate: H(7)=60,282,

47
p<0,001 (unde p<0,05). Acestea certi fică faptul că între scorul DASS pe
anxietate și categoria de diagnostic există o diferență semnificativă statistic,
diferență explicată anterior și prin intermediul scorurilor medianelor.
La fel ca și în cazul tulburării depresive, semne clinice ale tulb urării
anxioase au fost prezente de până la 7 ori mai mult la pacienții cu leziuni
dermatologice cronice recurente(boli eritemato -scumoase, dermatoze
buloase, boli alergice) față de grupurile de co ntrol sănătoase.99
Aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
pe anxietate între pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri care,
împreună cu rangurile medii dintre cele două loturi, confirmă existența unei
diferențe semnificative între acestea. Pacienții tumorali cu lezi uni solitare
au un risc mai scăzut de asociere a tulburării anxioase față de pacienții cu
afecțiuni dermato logice cronice recurente.89,90
Figura 17 care arată modul în care pacienții au răspuns la afirmația 5 legată
de gradul de anxietate( M-am aflat în situații care m -au făcut atât de
neliniștit(ă), încât am fost cel/cea mai ușurat(ă) când s -au terminat)
evidențieaz ă încă o dată diferențele semnificative dintre loturile subiecților
non-tumorali și cei tumorali. În timp ce subiecții din cate goria bolilor
eritemato -scumoamoase și dermatoze buloase nu au acordat niciun scor
egal cu un dezacord clar față de afirmație, toți pacienții cu tumori non –
melanocitare au acordat punctaj minim(0 din 3). În rândul subiecților cu
tumori melanocitare gradul de anxietate ar fi puțin mai elevat dat fiind faptul
că 30% dintre subiecți au acordat punctaje de 1 și 2 afirmației mai sus
menționată.
Gradul de stres
Medianele scorurilor de stres pe categoriile de afecțiuni dermatologice
prezentate în figura 9 sunt foarte ridicate în rândul pacienților cu dermatoze

48
buloase, boli eritemato -scuamoase, boli de țesut conjunctiv, ulcere
gambiere și boli alergice. La fel ca și în cazul tulburărilor depresive și
anxioase, se urmărește același principiu și anume subiecț ii loturilor
tumorale au nivele de stres mult mai mici în comparație cu cei ai loturilor
non-tumorale. Acest lucru este confirmat și de figura 13 din secțiunea
rezultate.
În urmă aplicării testului non -parametric Kruskal -Wallis pe 7 grade de
libertate pen tru verificarea existenței unei diferențe semnificative a
scorurilor DASS la întrebările legate de gradul de stres în funcție de
categoria de diagnostic s -au obținut următoarele rezultate: H(7)=60,021,
p<0,001 (unde p<0,05). Acestea certifică faptul că înt re scorul DASS pe
depresie și categoria de diagnostic există o diferență semnificativă statistic,
diferență explicată anterior și prin intermediul scorurilor medianelor.
Aplicarea testului Mann -Whitney U cu un grad de libertate pentru scorurile
pe stres î ntre pacienții tumorali și non -tumorali a obținut scoruri care,
împreună cu rangurile medii dintre cele două loturi, confirmă existența unei
diferențe semnificative între acestea. Pacienții tumorali cu leziuni solitare
au un risc mai scăzut de asociere a u nui grad ridicat de stres față de
pacienții cu afecțiuni dermatol ogice cronice recurente.89,90
Ultima figură din secțiunea de rezultate, și anume figura 18 , cuprinde
distribuția răspunsurilor la afirmația 17(Am fost într -o stare de tensiune
nervoasă). Scor uri maxime exprimând acordul au fost acordate în proporții
mari(de peste 70%) de către pacienții din categoriile de boli alergice, boli
de țesut conjunctiv, boli eritemato -scumoase, dermatoze buloase și ulcere
gambiere. Urmând aceeași idee, subiecții lotur ilor cu tumori dermatologice
și-au exprimat dezacordul total față de această afirmație în proporții mari(de
peste 70%).

49
Limitările studiului
Limitările acestui studiu se referă la imposibilitatea cunoașterii proporției de
tulburări depresive, anxioase s au stres care au fost prezente anterior
debutului bolilor sau care au fost cauzate de medica ția cronic ă.

Concluzii
1. Acest studiu observațional evidențiază faptul că patologiile cronice
recurente dermatologice au o probabilitate mai mare de a asocia
comorbidițăți psihiatrice în comparație cu leziunile solitare tumorale sau
precanceroase.
2. Acest lucru stresează importanța abordării multidisciplinare a
pacienților dermatologici, în special pe cei cu boli care afectează statusul
psihologic al pacientului(bolile eritemato -scuamoase, dermatozele
buloase și bolile alergice).
3. Psoriazisul și pemfigusul bulos sunt două patologii care asociază cel
mai mare risc de comorbidițăți psihiatrice(tulburare depresivă, tulburare
anxioasă, stres) necesit ând astfel o atenție specială din partea medicului
dermatolog.
4. Studiul a fost realizat pe un număr de 103 pacienți dermatologici, însă
pentru rezultate mai precise cu privire la riscurile comorbidițăților
psihiatrice pentru fiecare patologie în parte se recomandă realizarea a
altor studii care să cuprindă un număr mai mare de subiecți.
5. Sunt necesare însă studii suplimentare efectuate pe loturi mai mari
pentru a evalua în ce proporție medicația cronică afectează statusul
psihologic al pacienților.

50
Bibliografie
(1)Yadav S, Narang T, Kumaran M S. Psychodermatology: A
comprehensive review. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79:176 –
92
(2)Jafferany M, Vander Stoep A, Dumitrescu A, et al: The knowledge,
awareness, and practice patterns of dermatologist s toward
psychocutaneous disorders: results of a survey study. I nt J Dermatol
2010; 49:784 -789.
(3)Katon WJ. Epidemiology and treatment of depression in patients with
chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:7 -23.
(4)Johnson TJ, Basu S, Pisani BA, Avery EF, Mendez JC, Calvin JE Jr, et
al. Depression predicts repeated heart failure hospitalizations. J Card Fail
2012;18:246 -52.
(5)O’Sullivan RL, Lipper G, Lerner EA. The neuro -immunocutaneous –
endocrine network: Relations hip of mind and skin. Arch Dermatol
1998;134:1431 -5.
(6)Slominski A, Pisarchik A, Zbytek B, Tobin DJ, Kauser S, Wortsman J.
Functional activity of serotoninergic and melatoninergic systems
expressed in the skin. J Cell Physiol 2003;196:144 -53.
(7)Azmitia EC. Serotonin neurons, neuroplasticity, and homeostasis of
neural tissue. Neuropsychopharmacology 1999;21:S33 -45.
(8)Arck PC, Slominski A, Theoharides TC, Peters EM, Paus R.
Neuroimmunology of stress: Skin takes center stage. J Invest Dermatol
2006 ;126:1697 -704.
(9)Nemiah JC, Sifneos PE. Psychosomatic illness: A problem in
communication. Psychother Psychosom 1970;18:154 -60.
(10)Taylor GJ, Bagby RM. New trends in alexithymia research.
Psychother Psychosom 2004;73:68 -77.

51
(11)Sayar K, Köse O, Ebrinç S, Setin M. Hopelessness, depression and
alexithymia in young Turkish soldiers suffering from alopecia areata.
Dermatol Psychosom 2001;2:12 -5.
(12)Richards HL, Fortune DG, Griffiths CE, Main CJ. Alexithymia in
patients with psoriasis: Clinical correlates and psychometric properties of
the Toronto Alexithymia Scale -20. J Psychosom Res 2005;58:89 -96.
(13)Maniaci G, Epifanio MS, Marino MA, Amoroso S. The presence of
alexithymia investigated by the TAS -20 in chronic urticaria patients: A
preliminary report. Aller g Immunol (Paris) 2006;38:15 -9.
(14)Picardi A, Pasquini P, Cattaruzza MS, Gaetano P, Melchi CF, Baliva
G, et al. Stressful life events, social support, attachment security and
alexithymia in vitiligo. A case -control study. Psychother Psychosom
2003;72:150 -8.
(15)Koo JYM, Lee CS. General approach to evaluating
psychodermatological disorders. In: Koo JYM, Lee CS, editors.
Psychocutaneous medicine. New York (NY): Marcel Dekker, Inc; 2003: p.
1–29.
(16)Gupta MA, Gupta AK, Ellis LN, et al: Some psychosomatic asp ects of
psoriasis. Adv Dermatol. 1990; 5:21 -30.
(17)Bewley AP, LEpping P, Freudenmann RW, et al: Delusional
parasitosis: time to call it delusional infestation. Br J Dermatol 2010;
163:1 -2.
(18)Freudenmann RW, Lepping P: Delusional infestation. Clin Microbiol
Rev 2009; 22:690 -732.
(19)Wykoff RE: Delusions of parisitosis: a review. Rev Infect Dis 1987;
9:433 -437.
(20)Koo JYM, Lee CS: Delusions of parasitosis. A dermatologists’ guide
to diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2001; 2:285 -290.

52
(21)Arnold LM, Auchenbach MB, McElroy SL: Psychogenic excoriation.
Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and
approaches to treatment. CNS Drugs 2001; 15:351 -359.
(22)DeLeon OA, Furmaga KM, Canterbury AL, et al. Risperidone in the
treatme nt of delusion of infestations. Int J Psychiatry Med 1997;27: 403 –
409
(23)Srinivasan TN, Suresh TR, Jayaram V, et al. Nature and treatment of
delusional parasitosis: a different experience in India. Int J Dermatol
1994;33:851 –855
(24)American Psychiatric A ssociation. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. DSM -IV, 4th ed. Text revision. Washington DC:
American Psychiatric Press, Inc.; 2000.
(25)Epperson CN, Fasula D, Wasylink S, et al: Risperidone addition in
serotonin reuptake inhibitor -resistant trichotillomania: three cases. J Child
Adolesc Psychopharmacol 1999; 9:43 -49.
(26)Kohler JE, Millie M, Neuger E. Trichobezoar causing pancreatitis: First
reported case of Rapunzel syndrome in a boy in North America. J Pediatr
Surg 2012;47:e17 -9.
(27)Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text
Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013.
(28)Bruce TO, Barwick LW, Wright HH. Diagnosis and management of
trichotillomania in children and adolescents . Paediatr Dr ugs 2005;7:365 –
76.
(29)Gupta MA, Gupta AK. The Use of psychotropic drugs in dermatology.
Dermatol Clin 2000;18:711 -25.
(30)Franklin ME, Zagrabbe K, Benavides KL. Trichotillomania and its
treatment: A review and recommendations. Expert Rev Neurother
2011 ;11:1165 -74.

53
(31)Huband N, Ferriter M, Nathan R, et al: Antiepileptics for aggression
and associated impulsivity. Cochrane Databse Syst Rev 2010;
17:CD003499.
(32)Lai CS, Lee SS, Yeh YC, et al: Body dysmorphic disorder in patients
with cosmetic surgery. K aohsi ung J Med Sci 2010; 26:478 -482.
(33)Brodin MB: Neurotic excoriations. J Am Acad Dermatol 2 010; 63:341 –
342.
(34)Cyr PR, Dreher GK: Neurotic excoriations. Am Fam Physician 2001;
64:1981 -1984.
Duke DC, Keelye ML, Gefflen GR, et al: Trichotillomania: A current review.
Clin PSychol Rev 2010; 30:181 -193.
(35)Weintraub E, Robinson C, Newmeyer M. Catastrophic medical
complication in psychogenic excoriation. South Med J 2000;93:1099 –
1101
(36)Harris BA , Sherertz EF, Flowers FP. Improvement of chronic neurotic
excoriations with oral doxepin therapy. Int J Dermatol 1987;26: 541 –543
(37)Biondi M, Arcangeli T, Petrucci RM. Paroxetine in a case of
psychogenic pruritus and neurotic excoriation. Psycho ther Psy chosom
2000; 69:165 –166
(38)Wrong NM. Excoriated acne of young females. AMA Arc h Derm
Syphilol 1954;70:576 -82.
(39)Koblenzer CS. Dermatitis artefacta: Clinical features and approaches
to treatment. Am J Clin Dermatol 2000;1:47 -55.
(40)Verraes -Derancourt S, Derancourt C, Poot F, Heenen M, Bernard P.
Dermatitis artefacta: Retrospective study in 31 patients. Ann Dermatol
Venereol 2006;133:235 -8.
(41)Rogers M, Fairley M, Santhaman R. Artefactual skin disease in
children and adolescents. Australas J Dermatol 2001;42:264 -70.

54
(42)Radmanesh M, Shafei S. Underlying psychopathologies of
psychogenic pruritic disorders. D ermatol Psychosom 2001;2:130 -3.
(43)Gieler U, Neimeir V. Psychosomatic aspects of pruritus. De rmatol
Psychosomat 2002;3:6 -13.
(44)Rice DP, Miller L S. Health economics and cost implications of anxiety
and other mental disorders in the United States. Br
Psychiatry. 1998; 173(suppl 34):4 –9.
(45)Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The economic burden of
anxiety disorders in the 1990s. J Clin Psy chiatry. 1999; 60:427–435.
(46)Prim Care Companion J Clin Psychiatry . 2000 Jun; 2(3): 71 –79.
(47)Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12 -month
prevalence of DSM -III-R psychiatric disorders in the United States: results
from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51:8–
19.
(48)American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Association. 1994
(49)Koo JYM: Psychodermatology: A Practical Manual for Clinicians.
Current Problems in Dermatology. Missouri, Mosby , 1995; 7:199 -234.
(50)Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatri c
morbidity in dermatological outpatients: An issue to be recognized. Br J
Dermatol 2000;143:983 -91.
(51)Saitta P, Keehan P, Yousif J, Way BV, Grekin S, Brancaccio R. An
update on the presence of psychiatric comorbidities in acne patients, Part
2: Depressi on, anxiety, and suicide. Cutis
2011;88:92 -7.
(52)Shulman LH, DeRogatis L, Spielvogel R, Miller JL, Rose LI. Serum
androgens and depression in women with facial hirsutism. J Am Acad
Dermatol 1992;27:178 -81.

55
(53)Picardi A, Mazzotti E, Pasquini P. Prevalence and correlates of
suicidal ideation among patients with skin disease. J Am Acad Dermatol
2006;54:420 -6.
(54)Adam JE, Weatherhead L. Lamellar ichthyosis in a recluse. I nt J
Dermatol 1983;22: 427 -9.
(55)Picardi A, Adler DA, Abeni D, Chang H, Pasquini P, Rogers WH, et al.
Screening for depressive disorders in patients with skin diseases: A
comparison of three screeners. Acta Derm Venereol
2005;85:414 -9.
(56)Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideat ion in
dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and
psoriasis. Br J Dermatol 1998;139:846 -50.
(57)Hill L, Kennedy P. The role of coping strategies in mediating subjective
disability in psoriasis. Psychol Health Med 2002;7:261 -9.
(58)Gupta MA, Schnork NJ, Gupta AK, Ellis CN. Alcohol intake and
treatment responsiveness of psoriasis: A prospective study. J Am Acad
Dermatol 1993;28:730 -2.
(59)Ni C, Chiu MW ; Psoriasis and comorbidities: links and risks. Clin
Cosmet Investig Dermatol. 2014 Apr 17 7:119 -32.
(60)Moon HS, Mizara A, McBride SR ; Psoriasis and ps ycho -dermatology.
Dermatol Ther (Heidelb). 2013 Dec 3(2):117 -30.
(61)Al’Abadie MS, Kent CG, Gawkrodg er DJ. The relationship between
stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin
conditions. Br J Dermatol 1994;130:199 –203
(62)Griffiths CE, Richards HL. Psychological influence in psoriasis. Cl in
Exp Dermatol 2001;26:338 –342
(63)Gupta MA , Gupta AK, Watteel GN. Early onset (< 40 years age)
npsoriasis is comorbid with greater psychopathology than late onset
psoriasis: a study of 137 patients. Acta Derm Venereol 1996;76:464 –466

56
(64)Harvima RJ, Viinamaki H, Harvima IT, et al. Association of p sychic
stress with clinical severity and symptoms of psoriatic patients. Acta Derm
Venereol 1996;76:467 –471
(65)Park BS, Youn JI. Factors influencing psoriasis: an analysis based
upon the extent of involvement and clinical type. J Dermatol 1998;25:97 –
102
(66)Gupta MA, Gupta AK, Habermann HF. Psoriasis and psychiatry: an
update. Gen. Hosp Psychiatry 1987;9:157 –166.
(67)Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007;9:203 –213.
(68)Ginsburg IH, Link BG. Feelings of stigmatization in patients with
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1989;20:53 –63.
(69)Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, et al. Suicidal ideation in psoriasis.
Int J Dermatol 1993;32:188 –190
(70)Gupta MA, Gupta AK. Psoriasis and sex: a study of moderately to
severely affected patients. Int J Dermatol 1997; 36:259 –262
(71)Farber EM, Lanigan SW, Rein G. The role of
psychoneuroimmunology in the pathogenesis of p soriasis. Cutis
1990;46:314 –316
(72)Faulstich ME, Williamson DA. An overview of atopic dermatitis:
towards bio -behavioral integration. J Psychosom Res 1 985;29:415 –417
(73)Gil KM, Keefe FJ, Sampson HA, et al. The relation of stress and family
environment to atopic dermatitis symptoms in children. J Psychosom Res
1987;31:673 –684
(74)Lapidus CS, Kerr PE. Social impact of atopic dermatitis. Med Health
R I 200 1;84:294 –295
(75)Howlett S. Emotional dysfunction, child family relationship
andchildhood atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999;140:381 –384
(76)Koblenzer CS, Koblenzer PJ. Chronic intractable atopic eczema. Its
occurrence as a physical sign of impaired parent -child relationships and

57
psychologic developmental arrest: improvement through parent insight
and education. Arch Dermatol 1988;124:1673 –1677 .
(77)Williams DH. Management of atopic dermatitis in children ; control of
maternal rejection factor. AMA Arc h Derm Syphilol 1951;63:545 –560.
(78)Rees L. An etiological study of chronic urticaria and angioneurotic
edema. J Psychosom Res 1957;2:172 –189.
(79)Juhlin L. Recurrent urticaria: Clinical investigations of 330 patients. Br
J Dermatol 1981;104:369 –381.
(80)Wittkower ED. Studies of the personality of patients suffering from
urticaria. Psychosom Med 1953;15:116 –126.
(81)Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, et al. Depression modulates
pruritusperception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and
chronicidiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36 –40
(82)Hashiro M, Okumura M. Anxiety, depression, psychosomatic
symptomsand autonomic nervous function in patients with chronic
urticaria.J Dermatol Sci 199 4;8:129–135.
(83)Terrab Z, Benchikhi H, Maaroufi A, et al. Quality of life and pemphigus.
Ann Dermatol Venereol 2005; 132:321 -8.
(84)Mayrshofer F, Hertl M, Sinkgraven R, et al. Significant decrease in
quality of life in patients with pemphigus vulgaris. Re sults from the
German Bullous Skin Disease (BSD) Study Group. J Dtsch Dermatol Ges
2005; 3:431 -5.
(85)Pouran L, Yalda N, Iman M, et al. Quality of life evaluation in patients
with pemphigus vulgaris. Ir an J Dermatol 2013; 16: 100 -104
(86)Szewczyk M. T., M oscicka P., Quality of life in patients with leg ulcers
or skin lesions – a pilot study. Postepy Dermatol Alergol . 2015 Dec; 32(6):
465–469.
(87)Blackford S, Roberts D, Salek MS, Finlay A. Basal cell
carcinomascause little handicap. Qual Life Res 1996; 5: 191 –194.

58
(88)Rhee J, Matthews BA, Neuburg M, Smith T, Burzynski M, Nattinger
A. Skin cancer and quality of life: assessment with the Dermatology Life
Quality Index. Dermatol Surg 2004; 3 0: 525 –529.
(89)Beesley VL, Smithers BM, Khosrotehrani K, Khatun M, O’Rourke P,
Hughes MC, et al. Supportive care needs, anxiety, depression and quality
of life amongst newly diagnosed patients with localised invasi ve
cutaneous melanoma in Queensland, Australia. Psychooncol 2015; 24:
763–770.
(90)Vurnek Zivkovic M, Buljan M, Blajic I, Situm M. Psychological status
and illness perceptions in patients with melanoma. Coll An tropol 2008; 32
Suppl 2: 75 –78.
(91)Cassileth BR, Lusk EJ, Tenaglia AN. A psychological comparison of
patients with malignant melanoma and other dermatologic disorders. J Am
Acad Dermatol 1982; 7: 742 –746.
(92)Shah M, Coates M. An assessment of the quality of life in older
patients with skin disease. Br J Dermatol 2006; 154: 150 –153.
(93)Klein R, Moghadam -Kia S. Quality of Life in Cutaneous Luipus
Erythematosus. J Am Acad Dermatol. 2011 May; 64(5): 849 –858.
(94)Shenefelt PD. Therapeutic management of psychodermatological
disorders. Expert O pin Pharmacother 2008;9:973 -85.
(95)National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression:
Management of Depression in Prim ary and Secondary Care. Clinical
Guideline 23 (Amended). Available from: http://www .
nice.org.uk/nicemedia/pd f/CG23quickrefguideamended.pdf.
(96)Lee CS, Koo J. Psychopharmacologic therapies in dermatology: An
Update. Dermatol Cli n 2005;23:735 -44.
(97)Levenson H, Persons JB, Pope KS. Behavior therapy and cognitive
therapy. In: Goldman HH, editor. Review of general psychiatry. 5th ed.
New York: McGraw -Hill; 2000. p. 472.

59
(98)Shenefelt PD. Hypnosis in dermatology. Arch Dermatol
2000 ;136:393 -9.
(99) Williams H, Svensson A, Diepgen T, Naldi L, Coenraads PJ,
Elsner P, et al. Epidemiology of skin diseases in Europe. Eur
J Dermatol 2006; 16: 212 –218.
(100)Renzi C, Picardi A, Abeni D, Agostini E, Baliva G, Pasquini
P, et al. Association of dissatisfaction with care and
psychiatric morbidity with poor treatment compliance. Arch
Dermatol 2002; 138: 337 –342.
(101)DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is
a risk factor for noncompliance with medical treatment:
meta -analysis of the effects of anxiety and depression on
patient adherence. Arch I ntern Med 2000; 160: 2101 –2107.
(102)Harth W, Hillert A, Her mes B, Seikowski K, Niemeier
V,Freudenmann RW. Suizidalitä t in der Dermatologie. Hautarzt
2008; 59: 289 –296.
(103)Gupta M, Gup ta A. Psychiatric and psychological co -morbidity
in patients with derma tologic disorders: epidemiology and management.
Am J Clin Dermatol 2003; 4: 833 –842.
(104)Saitta P, Keehan P, Yousif J, Way B, Grekin S, Brancaccio
R. An update on the presence of psych iatric comorbidities
in acne patients, Part 2: Depression, anxiety, and suicide.
Cutis 2011; 88: 92 –97.

60
Anexa 1