Șef de lucrări Dr. Șandor Mircea Ioan [618337]

0

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

LUCRARE DE
LICENȚĂ

Prof. coordonator:
Șef de lucrări Dr. Șandor Mircea Ioan
Absolvent: [anonimizat]
2020

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

Patologie tumorală gastrică.
Cercetări clinic -statistice cu privire la diagnosticul acestora.

Prof. coordonator:
Șef de lucrări Dr. Șandor Mircea Ioan

Absolvent: [anonimizat]
2020

1
CUPRINS
I. Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 2
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 2
1.Noțiuni de anatomie și fiziologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 3
1.1.Anatomie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 3
1.2.Fiziologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 9
2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 11
4.Tumori gastrice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 15
5.Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 19
5.1.Macroscopic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 19
5.2.Microscopic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 22
6.Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
6.1.Diagnostic clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 25
6.2.Diagnostic p araclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 27
6.3.Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 38
7.Screening -ul in cancerul gastric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 38
8.Stadializare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 39
9.Diseminare și complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 42
9.1.Disemi narea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 42
9.2. Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 43
10.Prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 44
II. Partea Practică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 46
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 46
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 47
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 48
4.Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 64
5.Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 66
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 68

2
I. Partea general ă
Introducere

Termenul de tumoră este folosit pentru a defini o replicare celulară continuă și relativ
autonomă, nesupusă mecanismelor de reglare a creșterii celulare. În limba jul medical termenul
de tumoră este echivalent cu cel de neoplasm și în funcție de anumite caracteristici morfologice
și histologice, se clasifică în benign sau malign. 1
Cancerul gastric constituie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, ocupând un loc
principal între cauzele de deces prin cancer. Deși benefic iază în prezent de tratament multimodal
chirurgical, radio și chimioterapic, prognosticul pacienților cu neoplasm gastric este rezervat .
Posibilitatea detecției precoce și a aprecierii extensiei leziunii a crescut datorită folosirii noilor
tehnici de diagnostic . Dacă în stadiile avansate de boală diagnosticul pozitiv de cancer gastric se
poate pune relativ ușor pe baza aspectului endoscopic, în stadiile precoce există numeroase
probleme: pacientul este asimptomatic, leziunile sunt deseori de mici dime nsiuni, plate sau
deprimate, putând fi ușor omise la o examinare de rutină.
Diagnosticul și stadializarea cât mai precise sunt elemente esențiale pentru stabilirea
deciziei terapeutice și evaluarea corectă a prognosticului legat de boală și tratament.2 În lume , se
observă o continuă scădere a ratei st andardizate a mortalității , aceasta bazându -se pe de o parte
pe scăderea incidenței cancerului gastric și, pe de altă parte depistării în stadii precoce ale
acestei maladii . Din cauza faptului că pacienții din țările de Vest sunt diagnosticați direct în
stadiile III -IV, prognosticul acestei afecțiuni este destul de prost. Un recent studiu d e
supraviețuire arată o rată în Europa de 24,1%. Ratele de supraviețuire în Statele Unite ale
Americii arată astfel : suprav iețuirea medie este de 26,5%, iar supraviețuirea pacienților cu boală
metastatică la prezentarea ini țială este de mai pu țin de 5% . 3

1 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012
2 Dikken JL, Van del Velde C.J.H, Coit D., Shah M.A., Verheij M, Cats A. Treatment of resectable gastric cancer.
Therapeutic Advances in Gastroenterology 2012; 5(1) 46 -69.
3 Papilian V. Anatomia Omului Volumul 2 Splanhnologia . Editia a XII -a revizuita de Al bu I. Bucuresti: Editura
ALL; 2006

3
1.Noțiuni de anatomie ș i fiziologie
1.1.Anatomie
Stomacul este porț iunea cea mai dilatata a tubului digestiv. Forma, dimensiunile, situa ția
stomacului prezintă extrem de numeroase varia ții individuale datorate constituției, vârstei,
perioadele funcționale, poziția corpului,starea organelor î nvecinate, presa abdominal ă și alț i
factori.
Forma stomacului se bazează pe exame nul radiologic ș i observa ții intraoperatorii . La un
individ normostenic în poziție verticală stomacul are forma literei “J” cu o porțiune mai lungă,
vertical și o porț iune mai scur tă, orizontal ă.
Acesta este poziționat î n continuarea esofagului fiind separate de acesta prin orificiul
cardiac ș i se continu ă cu intestinul subț ire fiind separate prin orificiul piloric.
Configura ția exterioară
Stomacul prezint ă doi pere ți, două margini și două orificii.
Margininea dreaptă numit ă și curbura mică este concav ă. Este format dintr -un segment
mai lung cu direcție verticală care continuă marginea dreaptă a esofagului și altul mai scurt cu
orientare trasnversală spre dreapta. Locul de î ntalnire a celor două segmente este marcat de o
depresiune adanc ă numit ă incizura unghiular ă. Segmentul orizontal al stom acului prezintă două
depresiuni tranzitorii: incizura pilorică superioară ș i incizura duodenopi lorică superioară care
marchează limita exterioară dintre stomac ș i duoden.
Marginea stangă numită și curbura ma re este mai lungă decât precedent, convexă si
pornește de la marginea stangă a esofagului, formând un unghi ascuț it numit incizura cardi acă
sau unghiul lui His. Această margine dr eaptă are o porț iune vertica lă care corespunde fundului
și corpului gastric și o porț iune transversală spre dreapta. Porțiunea transversală prezintă o
incizur ă piloric ă inferioar ă și o incizură duodenopilorică inferioară situate fiecare în dreptul
incizurii omonime. Curburile separă peretele an terior al stomacului care privește î nainte și puț in
în sus de peretel e posterior care este orientat înapoi și puțin î n jos.

4
Deasemenea stomacul prezintă două extremități, cea superioară prin care face legătura cu
esofagul, orificiul cardia cunoscut popular drept gura stomacului si extremitatea inferioară care
prezintă orificiul piloric, circular orientat in derapta, în sus si înapoi prin care se face conexiunea
cu duodenul.
Stomacul prezinta mai multe subdiviziuni care nu sunt suficient de distinct e. În mod
schematic se descrie form a unui J majuscul cu o portiune vertical ă si una orizontală dar limita
dintre ele este data de incizura unghiulară si de sfincterul antrului.
Porțiunea verticală este mai voluminoasă, dilatată, saculară si reprezintă aproximativ
două treimi din stomac. Ace asta este împarțită în porțiune cardială, fundul si corpul stomacului.
Porțiunea cardială este o zona imprecis delimitată de aproximativ 3 -4 cm car e prezintă la interior
orificul cardial si se caracterizează prin prezența glandelor cardiale neavând limite evidente.
Fundul stomacului sau fornixul este porțiunea superioară, dilatată care este separată de segmental
următor prin linia orizontală care trece prin unghiul cardial. Corpul stomacului începe sub
această linie orizontală si are un plan vertical până l a incizura unghiulară. În acest segment se
produc fenomene fizico -chimice gastrice numindu -se porțiune digestorie.
Porțiunea orizontală mai ingustă, tubulară și cuprinde o treime din organ. Este numită si
porțiune pilorică limitată la stânga de linia care uneste incizura unghiulară cu sfincterul antrului
si la dreapta de șanțul duodenopiloric. În acest șanț se poate află vena prepilorică care marchează
limita dintre stomac și duoden. Limita mai poate fi stabilită prin palpare deoarece duodenul ofera
o consistent ă mai mare decât canalul piloric. Această porți une prezintă două segmente: antrul
piloric si canalul piloric, separate prin șanțul piloric care se descrie între incizura pilorică
superioară si infe rioară. Pilorul este porțiunea terminală, strâmtă a stomacului cu o lun gime de
aproximativ 5 cm si conț ine sfincterul piloric. Având mai ales funcție evacuatorie această
porțiune se mai numește canal egestor.
Forma stomacului se descrie cu ajutorul mai mul tor metode dintre care o mare importanță
o are examenul radiologic. Forma descrisă este întâlnită la adulții sănătoși în poziție verticală,
însă aceasta poate varia in funcție de mai mulți factori ca vârsta, sexul, gradul de tonicitate si
poziția pacientul ui. Se descriu trei tipuri fundamentale de stomac: în formă de carlig sau J
majuscule la normostenici, în corn de bou la hiperstenici si stomac alungit la indivizii astenici.

5
Dimensiuni. Stomacul gol măsoară: 18 cm lungime, 7 cm lățime, 0 cm în grosime per eții
fiind aplicați unul pe celălalt. În stare de umplere moderată stomacul are: 25 cm lungime, 12 cm
lațime si 8 cm grosime. Capac itatea mijlocie este de 1300 cm3 care variază foarte mult mai ales
in stările patologice.
Loja gastrică. Stomacul este situat în această lojă care prezintă șase pereți : pereții
superior, posterior si lateral stâng sunt formați de bolta diafragmei. Peretele anterior este format
de diafragma si peretele abdominal anterior, peretele inferior de colonul transvers cu mezoul său.
Medi al loja nu prezintă perete astfel vine in contact cu loja hepatică.
Stomacul este situate împreuna cu ficatul si splina în etajul supramezocolic al cavității
peritoneale. Aces ta este ascuns în mare parte sub baza toracelui iar grație peritoneului care îl
învelește și este lucios, stomacul se poate mișca în lojă ca un cap articular într -o cavitate.
Mijlo ace de fixare. Stomacul este menț inut la locul lui prin presa abdominală exercitată
de contracția mușchilor pereților abdominali dar și de continuitatea stomacului cu esofagul si
duodenul, pediculii vasculo -nervoși, diferite formațiuni peritoneale și aderența feței posterioare a
stomacului de peretele posterior al abdomenului.

Fig.1. Anatomia stomacului4

4 Mercer D, Liu T. Anatomy and physiology of the stomach. In Zuidema G, Yeo C, eds. Shackelford's Surgery of
the Alimentary Tract (5th edition), pp 3 -15. Saunders, 2002.

6
Raporturile stomacului
Stomacul se găsește în etajul abdominal superior și corespunde epigastrului și
hipocondrului stâng fiind acoperit de bolta diafragmei și de ficat.
Peretele anterior – fața anterioară – priveste înainte și puțin în sus având d ouă porțiuni.
Porțiunea toracică este acoperită de diafragm și răspunde coastelor 5,6,7,8,9 si spațiilor
intercostale stângi iar în partea medial ă este acoperită si de fața viscerală a ficatului.
Spațiul semilunar a lui Traube se defineste ca o regiune cu convexitatea in sus si spre
stânga situate pe partea anterioară a bazei hemitoracelui s tâng. Acest spațiu are ca limită
superioară linia convexă situată între extremitatea cartilajului al 8 -lea costal stâng și extremitatea
anterioară a coaste i a 11 -a stâ ngi. Limita inferioară, rectilinie este reprezentată de porțiunea
arcului costal cuprinsă între extremitațile liniei convexe. La acest nivel găsim la percuție o
sonoritate specifică, timpanismul stomacal care se poate modifica in condiții patol ogice.
Porțiunea abdominală este împarțită in doua zone: laterală f iind acoperită de fața
viscerală a ficatului si medială care vine in raport direct cu peretele muscular anterior al
abdomenului.
Peretele posterior sau fața posterioară privește înapoi și î n jos formând peretele anterior al
marelui diverticul al cavității peritoneale numit bursa omentală. Curbura mare vine în raport in
cea mai mare parte a sa cu colonul transvers de care este legată prin ligamentul gastrocolic.
Curbura mică este greu accesib ilă fiind situată profund este orientată spre dr eapta și în sus. Pe ea
se inseră omentul mic în grosimea căruia se găsesc vasele gastrice. Fundul stomacului raspunde
cupolei diafragmei, sub care se mulează. Porțiunea cardială este situată profu nd și răspunde
coastei a 11 -a toracică. Pilorul așezat și el profund are o situație variabilă dupa gradul de
umplere.
Configurația interioară
Suprafața interioară a stomacului este foarte neregulată datorită plicilor mucoasei, fiind
împarțită in mai multe depres iuni. De -a lungul curburii mici se află un șanț numit canal gastric
prin care sunt conduse lichidele și saliva spre duoden fără a staționa în stomac. Sunt deasemenea

7
prezente șanțuri care delimiteaza ariile gastrice care la suprafața prezintă plicile viloa se separate
de șanțuri fine. În aceste șanțuri se deschid glandele gastrice prin intermediul unor invaginații
înguste numite foveole gastrice.
Structura stomacului
Peretele stomacului are o grosime de ap roximativ 3 mm având o structură adaptată la cele
două funcții ale sale: funcția de rezervor al imentar cu evacuare intermitentă ș i funcție de digestie.
În constituția sa in tră patru tunici: tunica seroasă , tunica musculară, stratul submucos, tunica
mucoasă.
Tunica seroasă este formată d e peritoneu care nu imbracă în tota litate stomacul. Fața
posterioar ă a fundului stocamal este lipsită de peritoneu și aderă de diafragmă. De la stomac se
întind spre organele învecinate trei formațiuni peritoneale: omenul mic, ligamentul gastrocolic,
ligam entul gastrosplenic. Mai putem amintii tot ca formaț iuni peritoneale plica gastropancreatică
si ligamentul gastrofrenic. Stratul subseros este format dintr -o patură subțire de tesut conjunctiv
peste care se aplica seroasa.
Tunica musculară cuprinde trei pl anuri: planul superficial este format de fibre
longitudinale, planul mijlociu de fibre circulare și planul profund este format defibre oblice sau
ansiforme. Fibrele stratului longitudinal sunt mai abundente de -a lungul celor două curburi, se
întrerup la ni velul incizurii unghiulare a cu rbuii mici, iar la nivelul pereț ilor sunt mai rare astfel
ca printre ele se pot observa fibrele circulare. Stratul circular este continuu dispus uniform; prin
îngroșarea acestui strat în porț iunea pilorică se formează sfincte rul piloric. Fibrele oblice au o
distribuție ansiformă, sunt prezente doar la nivelul porțiunii digestorii a stomacului, aceste fibre
negăsindu -se în nici un alt segment al tubului digestiv. Tunica musculară constituie aparatul
morot activ al stomacului ca re depozitează alimentele, le amestecă cu sucul gastric și elimină
lent și intermitent chimul din stomac în duoden.
Stratul submucos este format d in țesut conjunctivo -elastic loc în care se găsesc
numeroase vase, terminații nervoase și plexul submucos Meissner.
Tunica mucoasă are o culoare roșiatică deosebindu -se net de cea esofagiană, reprezintă
aproape jumatetea din grosimea peretelui gastric. Aceasta reprezinta principala compo nentă

8
morfologică si funcțională a peretelui stomacal. Este formată dintr -o componentă epitelială
reprezentată prin epiteliul de suprafață și aparatul glandular intraepitelial și una conjunctivă,
corionul.
Vase si nervi
Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac: artera
hepatică, artera splenică, si artera gastrică stangă. Ramurile lor se anastomozează si formeaza
arcul arterial al curburii mici prin anas tomoza arterelor gastrice stangă si dreapta și arcul arterial
al curburii marii prin anastomoza arterelor gastro -omentale stâ ngă și dreaptă. Din arcade pornesc
ramuri care se distribuie di feritelor tunici ale stomacului. Din această rețea pleacă ramuri fine
care alcătuiesc plexuri capilare abundente în jurul glandelor ș i ajung până la suprafața mucoasei.
Venele corespund în general arterelor. Acestea se formează din rețele capilare situate în
submucoasă. Străbat grosimea pereților gastrici, se adună sub seroasă și se varsă în trunchiurile
colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor două curburi ală turi de arcurile arteriale și se
varsă în vena portă, fie direct, fie prin afluenții ei.
Limfaticele prezintă o deosebit de mare importanță. Acestea se f ormează din doua rețele
larg anastomozate: una mucoasă si alta musc ular. Ambele conflueaza intr -o rețea subperitoneală
din care pornesc vase eferente. Acestea se îndreapta spre o serie de grupuri de noduri limfatice a
caror topografie este cu mare valoare chirurgicala mai ales în tratamentul cancerului.
Nervii stomacului sunt de natură vegetativă. Cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor
vagi și conțin deci ramuri parasimpatice. O altă parte provin din plexul celiac formând plexuri
periarteriale și conțin fibre aferente senzitive și fibre eferente simpatice.5

5 Angelescu N., “Tumori gastrice”. In Tratat de patologie chirurgicală, vol. I (sub redacția Angelescu N.) , București
: Editura Medicală ; 2003, pp 1455 -1479. 28

9
1.2.Fiziologie

Stomacul prezintă două funcții intercorelate. Începe procesul de transformare a alimetelor
prin expunere la acțiunea sucului gastric, prin amestec are, fragmentarea și evacuarea conținutul ui
gastric în duoden sub formă de chim gastric. Acesta acționeaza ca un rezervor, se relaxează
pentru a asimila alimentel si regleaza eliminarea lor in mici bolusuri în duoden. Funcția de
stocare se realizează printr -o relaxare receptivă , eveniment in care portiunea superioara a
stomacului se relaxează deoarece ingestia de alimente este anticipat e. Alimentele solide se
asează si acoperă marea curbură a stomacului pe cand lichidele trec rapid de -a lungul curburii
mici.
Secret âția gastric ă. Digestia care apare la nivelul stomacului are rolul de a reduce
dimensiunea particulelor alimenta re și a î ncepe dispersia nutrienților astfel încât aceștia să poată
fi absorbiți. Componenta principală a secreție gastrice este acidul clorhidric , secretat de celulele
parietale din glandele fundice și ale corpului stomacului, însoțit de cantitatea de apă
corespunzătoare.
Reglarea sectretiei acide este un fenomen foarte complex care implică mecanisme
endocrine, neurale, paracrine și autocrine. Pri ncipalele stimulente sunt gastrina, acetilcolina si
histamin a care acționează prin mecanisme de mesager second pentru a creste fosforilarea
proteinelor din celula parietală. Celula parietală prezintă de asemenea receptori inhibitori pentru
somatostatine si prostaglandine.
Interprandial, stomacul secretă între 2 și 5 mEq de acid pe oră. Există trei faze ale
secreției. Faza cefalică este declanșată de miros,văz si gustul alimentelor. In aceasta faza mediată
de nervul vag, celulele parietale sunt s timulat e dir ect de acetilcolina, inhibă elibera re de
somatostatină si determină direct eliberarea de gastrină din celulele antrale G. Faza gastrică este
rezultatul pă trunderii alimentelor in stomac. In această faza gastrina este cel mai important
mediator și se produ ce aproximativ 15 -25 mEq de acid pe oră. Faza inte stinală corespunde
momentului pă trunderii chimului in duoden. Secreția gastrică are câteva rol uri importante printre
care: st erilizarea tractului gastrointestinal proximal, mobilizare si solubilizare calciu si fier din
dietă. Mediul acid ajuta la conversia fierului in sulfat feros care este mai bine absorbit in duoden.

10
Alături de secreția acidului clohidric, celulele parietale secretă factor intrinsec într -un
exces considerabil,necesar absorbției cobalaminei la nivelul ileonului terminal. Pepsinogenul
este secretat de celulele principale. Acesta trece in forma activă de pepsină în mediu acid .
Celulele epiteliale de suprafață secretă o combinație de mucus si bicarbonat, care protejează
mucoasa de agresiunea ac idă.
Motilitatea gastrică. Activitatea motorie implică două căi distincte si diferențiate. Inișial
bolul pătrunde i n stomac si este stocat in porț iunea lui proximală, unde este digerat si diluat
treptat. Pe măsură ce presiunea crește î n porțiunea proximal ă, bolul intră în antru , unde cu
ajutorul undei peristaltice este propulsat către pilor. Pilorul se închide cu cateva secunde înaintea
sosirii undei și astfel permite unei cantități mici de bol să treacă în duoden, restul alimentelor
fiind retropulsată căt re porțiunea proximală. Acest proces numit triturare ajută la fragmentarea
alimentelor in particule mai mici.67

6 Dorofteiu M. -Fiziologie , Editura Casa Cărții de Știință , Cluj -Napoca, 2002 ,p.59 -82.
7 Mercer D, Liu T. Anatomy and physiology of the stomach. In Zuidema G, Yeo C, eds. Shackelford's Surgery of
the Alimentary Tract (5th edition), pp 3 -15. Saunders, 2002.

11
2. Epidemiologie

Tumorile benigne gastrice sunt rare, mai putin de 5%. Cele mai frecvente sunt: polipii,
leiomioame, tumori stromale gastrointestinale.8 Cancerul gastric reprezintă în 1985 cea mai
comună cauză de deces care deși în ciuda scăderii rapide a incidentei ocupă înca locul al 5 -lea
cel mai frecvent cancer după colo -rectal, sân, plămân si prostată și a 3 -a cauză de mortalitate
prin cancer. 9
Cea mai mare rată de mortalitate prin cancer gastric este în Asia de Est, cea mai mică în
America de Nord. Rate mari de mortalitate prin cancer gastric sunt prezente de asemenea și în
Europa Centrală și de Est, precum și în America Centrală și America de Sud .
Distribuția geografică este variabilă cu zone mai mult afectate cum sunt Japonia, China,
Rusia, zone cu incidență mai scăzută ca America de Nord, Franța, Romania dar si zone cu
incidența foarte scăzută în țările din Africa.
În România, cancerul gastric se află pe locul 7 în ceea ce privește incidența și pe locul 5
prin numărul de decese, înregistrându -se 3530 cazuri noi (4.5%) și 3023 decese (6.46%) la
sfârșitul anului 2018. Prognosticul este sumbru, cu o medie a ratei supraviețuirii l a 5 ani de
25.2%, în mare parte d atorită diagnosticului tardiv.10
Raportat la vârstă este afectată populaț ia între 50 -70 de ani, cu un maxim la 60 de ani și
foarte rar sub 30, afectând mai mult bărbații, cu un raport de 2 -3:1 și cu o semnificație mai
ridicată la categorile sociale defavorizate, cu incidență mai mare la rasa albă. Chiar dacă
populaț ia cu risc înalt migreaz ă în altă zonă geografică s -a demonstrat c ă emigranții rămân cu
aceleași riscuri ale apariț iei bolii din zona din care au plecat dar la descendenți riscurile scad

8 Grey's Anatomy. The Stomach Vessels and Nerves. Grey's Anatomy, Edinburgh: Churchill, Livingstone, 1989.
9 Cancer Today. Popula tion Fact Sheets. Romania [Internet]. Global Cancer Observatory. 2018.
10 Sitarz R, Skierucha M, Mielko J, Offerhaus GJA, Maciejewski R, Polkowski WP. Gastric cancer: Epidemiology,
prevention, classification, and treatment. Cancer Manag Res. 2018;10:239 – 48.

12
asemenător zonei în care au crescut, evidențiind astfel rolul factorilor de mediu atât în apariție
cât și în evoluția bolii.
3. Etiopatogenie
Cauzele patologiei gas trice atât benigne cât si maligne nu sunt suficient elucidate ,
incidența sa variind în funcție de zonele geografice, de timp, de migrația populației, acest lucru
sugerând faptul că factorii ambientali și de viață contribuie semnificativ la etiologia acestuia,
fiind incriminați mai multi factori ca:
3.1.Factorul gen etic
Aproximativ 10 % din toate cancerele gastrice au agregare familială. Membrii familiei
unui pacient cu cancer gastric au un risc de 2 – 3 ori mai mare de a dezvolta un cancer co mparativ
cu populația general.11
Purtătorii ai grupei de sânge A(II) sunt mai frecvent afectați de boală datorită unei
secreții particulare a mucopolizaharidelor in stomac dar și prin susceptibilitate mai mare la
carcinogenele ingerate.
3.2.Varsta si sexul
Frecvența cancerului gastric este semnificativ mai mare în rândul persoa nelor vârstnice
(>50 ani). Acest lucru poate fi explicat prin degradarea ADN -ului celular care are loc de -a
lungului timpului ca urmare a expunerii îndelungate la factori de risc.
Cancerul gastric este de 2 -3 ori mai frecvent la bărbați decâ t la femei. Riscul mai redus
pentru femei s -a constatat în raport cu durata perioadei fertile .12

11 Seevaratnam R, Coburn N, Cardoso R, Dixon M, Bocicariu A, Helyer L. A systematic review of the indications
for genetic testing and prophylactic gastrectomy among patients with hereditary diffuse gastric cancer. Gastric
Cancer. 2012 Sep;15 Suppl 1:S153 -63.
12 Harrison JD,Fielding JWL. Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice. World J Surg 1995;
19 : 496 -500

13
3.3.Afecțiuni predispozante
Există un grup de boli care predispun la apariția cancerului numite leziuni predispozante,
dintre care gastrita atrofică pare să ducă cel mai f recvent la cancer, evolueaza cu hipo – sau
aclorhidrie fiind clasificată în două tipuri în funcție de localizare: A, asociată cu anemia Biermer,
localizată mai ales la nivelul corpului și fundului stomacului și tipul B localizat mai ales la antru.
Ulcerul gastric are un potențial mare de malignizare prin regenerarea mucoasei din jurul
ulcerației, î n special la cele de pe mica curbură. Prezintă risc de malignizare: polipii gastrici cu
diamentru peste 2 cm, metaplazia intestinală caracterizată prin înlocuirea mucoasei gastrice cu
țesut intestinal, displazia mucoasei gastrice prin modificari ale structurii epiteliului foveolar si a
metaplaziei intestinale. Boala Ménétrier, care constă în hipertrofia celulelor mucipare de
suprafață și atrofia celulelor parietale , prezintă un risc crescut de cancer gastric.Stomacul operat
are un risc crescut de a dezvolta neoplasm după 15 -20 de ani de la rezecție. Afecțiunea apare în
special la cei cu anastomoză de tip Billroth II, în care refluxul biliar și pancreatic, prin efec tul
iritant, și prin reducerea secreției de gastrină duc la o gastrită cronică atrofică a bontului gastric
restant . Aceste leziuni deși nu foarte des întâlnite au dus la progrese in supraviețuire prin
supravegherea atentă a pacienților predispuși.1314
3.4.Stilul de viață si dieta
Fumatul se numără printre cauzele cancerului gastric, fiind asociat cu un risc înalt atât
pentru tumorile cardiale cât și pentru cele non -cardiale. Studiile au demonstrat o creștere
semnificativă a riscului în raport cu numărul de ți gări pe zi, pachete pe an și durata fumatului.
Informațiile privind asocierea dintre consumul de alcool și cancerul gastric sunt
contradictorii. În timp ce unele studii nu găsesc o legătură semnificativă între acestea, altele au

13Rugge M, Capelle LG, Cappellesso R, Nitti D, Kuipers EJ. Precancerous lesions in the stomach: From biology to
clinical patient management. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology.27(2):205 -23.

14 Renner HB, Rndt VA, Ode B, Tegmaier CS, Iegler HZ, Til STU. RISK OF GASTRIC CANCER AMONG
SMOKERS INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI. 2002;449(February 1998):446 – 9.

14
raportat o asociere pozitivă. O meta -analiză publicată în anul 2017 a confirmat că alcoolul poate
crește riscul de cancer gastric chiar și la nivele mici ale consumului.15
Dieta alimentară este un factor etiologic important prin modul de pregătire și conservare
al alimentelor, ca de exemplu afumarea și sărarea cărnii, peștelui , ca și prajirea alimentelor in
grasimi, deoarece toate acestea duc la încarcarea alimentelor cu iritante gastrice cu potențial
cancerigen (hidrocarburi ciclice aromate) . Tot din clasa iritanților gastri ci fac parte și nitr ații,
nitriții și nitrozaminele. Ingestia pe termen lung de cantități crescute de nitrați din apă, alimente
uscate, afumate și alimente sărate , este asociată cu un risc crescut de a dezvolta neoplasm
gastric . Consumul de legume și fru cte, bogate în vitamina C și beta -caroten, se pare că ar
influența regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale inco mplete tip III
și a displaziei
O meta -analiză a demonstrat că pesoanele obeze au un risc ridicat de a dez volta
carcinom gastric cardial . Mecanismul nu este complet elucidat.
Incidența cancerului gastric e mai mare la pacienții cu nivelul HbA1c mai mare ca 6% 16.
Mecanismul patogenetic este incomplet cunoscut, dar se bănuiește că hiperglicemia stimulează
producția speciilor active de oxigen ceea ce determină stres oxidativ asupra ADN -ului, iar
hiperinsulinismul stimulează proliferarea celulară .
Un studiu organizat pe 461 550 de pacienți a demonstrat ca înlocuirea unei diete
necorespunzătoare cu o dietă ech ilibrată alături de renunțarea la fumat și la cantitățile mari de
alcool, determină scăderea masivă a riscului pentru cancerul gastric .17

15 Chyou PH, Nomura AM, Hankin JH, Stemmermann GN. A case -cohort study of diet and stomach cancer. Cancer
Res. 1990; 50:7501 -4.
16 Yang P, Zhou Y, Chen B, Wan HW, Jia GQ, Bai HL, Wu XT. Overweight, obesity and gastric cancer risk: results
from a meta -analysis of cohort studies. Eur J Cancer. 2009 Nov;45(16):2867 -73.
17 Na HK WJ. Helicobacter pylori Induces Hypermethylation of CpG Islands Through Upregulation of DNA
Methyltransferase: Possible Involvement of Reactive Oxygen/Nitrogen Species. Journal of cancer prevention.
2014;4:259 -64.

15
3.5.Factori infecțioși
Helicobacter pylori a fost clasificat ca un carcinogen de grad I in 1994 de către
Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului, Infecția crescând riscul de apariție a
cancerului, fiind incriminată in mod special infecția cronică. Rolul bacteriei în etiologia
cancerului este determinat de susceptibilitatea individuală, factori genetici, die tă si expunerea la
diverși carcinogeni. De asemenea tratamentul prelungit cu inhibitori ai pompei de protoni care
duce la o scădere a secreției acide gastrice, poate determina apariția cancerului. Chiar dacă există
dovezi consistente pentru rolul Hp în pro movarea cancerului gastric, există observații care
sugerează faptul că procesul de carcinogeneză gastrică nu poate fi explicat numai prin infecția cu
HP. Numai un procent mic dintre subiecții infectați dezvoltă cancer (1 -2%). Răspândirea HP este
universală , dar cancerul gastric prezintă o mare variabilitate regională. Riscul pentru cancer
gastric nu este crescut la pacienții cu ulcer duodenal asociat HP. Pentru aceste motive se poate
presupune că bacteria interacționează cu alți factori de risc pentru a pro duce boala .
Infecția cu virusul Epstein -Barr produce modificări asemănătoare în mucoasa gastrică
prin hipermetilarea ADN -ului mitocondrial și nuclear al celulelor epiteliale gastrice, fiind
considerat și el un factor de risc pentru carcinogeneză .18
4.Tumori gastrice
4.1.Polipii gastrici
Sunt depistați în 2 -5% dintre endoscopiile digestive superioare efectuate și au aspectul unei
protruzii a mucoasei în lumenul gastric, pediculate sau sesile. De obicei sunt asimptomatici, rar
produc simptome ca obstrucția sau hemoragie ocultă manifest ată prin anemie. Sunt solitari,
multiplii, sau asociați unor sindroame polipozice ereditare, au natură benignă sau sunt forma de
prezentare a unor neoplazii maligne, mai frecven t a adenocarcinomului gastric.1920

18 Lynch DA, Mapstone NP, Clarke AM , Jackson P, Dixon MF, Quirke P et al. Cell proliferation in the gastric
corpus in Helicobacter pylori associated gastritis and after gastric resection. Gut. 1995; 36:351-3.
19Vatansever S, Akpinar Z, Alper E, Ipek S, Yazicio ʇlu N, Ekinci N, et al. Gastric polyps and polypoid lesions:
Retrospective analysis of 36650 endoscopic procedures in 29940 patients. Turkish J G astroenterol. 2015.
20 Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D, et al. Gastric cancer: ESMO clinical
practice guidelin es for diagnosis, treatment and follow -up. Ann Oncol. 2016;27(August):v38 –49

16
 Polipii hiperplazici sunt formați din glande g astrice hiperplaziate. Sunt cei mai frecvenți,
reprezintă aproximativ 75% din polipii diagnosticați. De obicei sunt mici, sub 2 cm, nu
degenerează. Des pot fi responsabili de sângerări oculte și de anemii secundare, tratamentul
lor constă în polipect omia endoscopică care este indicată doar la cei simptomatici (sângerări).
Au tendința de a recidiva după polipectomie.
 Polipii glandulochistici sunt mici, sub un centimetru, adesea multiplii, cu aspect translucid,
nu degenerează și nu necesită tratament .
 Polipii adenomatoși sunt formați din proliferări glandular, pot degenera malign, sunt mai
des localizați în antru. Trebuie îndepartați complet, prin polipectomie endoscopică, cel mai
adesea posibil. Polipii prea mari, ce nu pot fi rezecați endoscopic necesită rezecție
chirurgicală .
Diagnosticul polipilor poate fi realizat radiologic, ei dau imagini lacunare, dar diagnosticul
correct este cel endoscopic. Cel mai frecvent polipii sunt rezecați prin tehnica polipectomiei.
Astfel pot fi analizați complet anatomopatologic
4.2. Carcinoamele gastrice
Cel mai frecvent subtip histologic este adenocarcinomul. Conform clasificării Lauren
este de două tipuri: intestinal și difuz. Are o incidență mai mare la bărbați față de femei și este
diagnosticat mai des după vârsta de 60 de ani. Printre factorii de ris c se numără: dieta bogată în
nitriți și nitrați, alimentația conservată în saramuă și prin afumare, infecția cu Helicobacter
Pylori, care predispune la apariția gastritei atrofice, leziune precursoare a adenocarcinomului și
unele sindroame genetice ce pot asocia cancer gastric. Subgrupul A sangvin, fumatul,
supraponderea și etnia sunt alți factori ce pot predispune l a apariția cancerului gastric.21
Carcinoamele gastrice sunt, de cele mai multe ori, depistate tardiv, datorită simptomatologiei
nespecific e (inapetență, disconfort sau durere abdominală, sațietate precoce, disfagie, grețuri,
vărsături,scădere ponderală ș.a.) cu intensitate redusă și instalată tardiv în evoluția bolii, iar

21 Bozzetti F, Bonfanti G, Castellani R, Maffioli L, Rubino A, Diazzi G et all.Comparing reconstruction with Roux
“en” Y to a pouch following total gastrectomy. J Am Cool Surg

17
examenul general nu aduce foarte multe informații.22 80%-90% din pacien ții cu adenocarcinom
gastric se prezintă în stadii avansate loco -regional sau metastatic.
Cele mai frecvente localizări ale metastazelor cancerului gastr ic sunt ficatul și plămân ul.
Ca aspect macroscopic vizualizat la examinarea endoscopică, carcinoamele gastrice se pot
prezenta sub mai multe aspecte.23
4.3.Tumori stromale gastrointestinale (GIST)
Cel mai frecvent se localizează la nivelul stomacului, aproximativ 50% din GIST -uri și
se dezvoltă din c elulele interstițiale Cajal. Histologic sunt benigne . Aceste tumori pot da
simptome prin dimensiune, localizare, sau prin complicații ca ulcerația. Pot apărea hemoragii
spontane exteriorizate prin hematemeză, melenă, hematochezie, sau hemoragii oculte cu
simptome și semne de anemie. Alte simptome sunt: inapetență, disconfort abdominal sau durere,
sațietate precoce, scădere ponderală și chiar masă abdomin ală palpabilă, dacă t umora este de
dimensiuni mari.24 Tumorile stromale gastrointestinale se dezvoltă frecvent în stratul muscular
extern al stomacului, aspectul frecvent la CT fiind de masaă tumorală exofitică a peretelui
gastric, s pre cavitatea abdominală , bine delimitată, de obicei de dimensiuni mari,
hipervascularizată și hipercaptantă la examinarea cu contrast. Dacă tumora este voluminoasă
apare ca o masă neomogenă cu zone de necroză centrală, degenerare chistică, ulcerație și
fistulizare endoluminală, vascularizația tumorală fiind vizibilă frecvent. Când sunt reduse ca
volum aspectul este, de multe ori, de polip endoluminal cu apect omoge n la examenul CT.25

22 Segol Ph, Verwaerde J -C, Fournier J -L.Cancer de l’estomc. In:Enciclopedie Medico -Chirurgicale,vol 2:9 -027-A-
10 – 9-031-B-10
23 Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw -Hill Medical; 2015 (pag 1074 –
1095)
24 Kaise M. Advanc ed endoscopic imaging for early gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015
Aug;29(4):575 -87.
25 Funariu G., “Cancerul gastric”. In Funariu G., Chirurgie abdominală. Cluj -Napoca : Editura Dacia; 2002, pp 101 –
112

18
4.4.Limfomele gastrice primare
Sunt limfoame non -Hodgkin. Cele mai frecvent întâlnite sun t limfomul difuz cu celule
de tip B mari și limfomul MALT. I ncidența lor crește cu vârsta. Limfomul MALT se localizează
la nivelul mucoasei gastrice, o treime dintre acestea sunt primare, iar două treimi au
etiopatogenia strâns legată de infecția cronică cu Helicobacter Pylori, de aceea tratamentul se
începe cu antibioterapie împotriv a acestei bacterii. Dintre factorii de risc ce favorizează apariția
limfoamelor nonHodgkin, cei mai importanți sunt: infecțiile cu EBV (Epstein -Barr Virus) și
HHV8 (Human Herp es Virus 8) care transformă direct limfocitele, HIV prin imunodeficiență,
Helicobacter Pylori prin stimularea cronică a sistemului imun, bolile autoimune, expunere a la
radiații, ș.a . Clinic, pacienții prezintă simptomatologia specifică limfoamelor (febră, transpirații
profuze nocturne, scădere ponderală, fatigabilitate) și simptomele nesp ecifice gastrice . Aspectul
imagistic se poate suprapune cu cel al carcinomului gastric, cu toate acestea, sunt mai sugestive
pentru limfom urmatoarele aspecte: multiple mas e polipoide cu ulcerație centrală, o leziune
cavitară largă sau o leziune infi ltrativă extinsă a peretelui. 26
4.5.Tumorile carcinoide
Sunt tumori neuroendocrine bine diferențiate secretante de substanțe hormon -like. Sunt de trei
tipuri: tipul I, cel mai frecvent, de obicei asimptomatic, întâlnit mai des la femei, tipul II este cel
mai puțin întâlnit, se asociază cu hipergastrinemie și sindromul MEN1 – Zollinger -Ellison și tipul
III, mai frecvent la bărbați, are simptomatologie redusă. Tumorile carcinoide sunt depistate ,de
cele mai multe ori, întamplător. Aspectul CT al tumorilor neuroendocrine tip I și II este de
multiple mase de dim ensiuni mici, hipervascularizate, localizate fundic sau la nivelul corpului
gastric. Tipul II poate asocia și îngroșăre parietală, secundar hipergastrinemiei. Tipul III se
prezintă frecvent ca masă solitară de dimensiuni mai mari, cu aspect de necroză cen trală,
asociind metasta ze nodulare și, sau hepatice .27

26 Tanțău M., “Tumorile gastrice”. In Pascu O., Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V., Gastroenterologie.
Hepatologie. Cluj -Napoca : Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”; 2010, pp 147 -159.2012;152:1 -4.
27 Ciuleanu T. E., “Cancerele digestive”. In Nagy V.M., Propedeutică oncologică. ClujNapoca: Editura Medicală
Universitară “Iuliu Hațieganu”, 2003, pp 125 -166

19
5.Morfopatologie
Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacu lui sunt reprezentate de adenocarcinoame
care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.
După sediul anatomic, cancerul gastric afectează porțiunea proximală (cardial și
subcardial) în 35% din cazuri, porțiunea corpului gastric în 25 % din cazuri ( marea curbură fiind
mai frecvent interesată decât mica curbură), iar porțiunea distală (antrală) în 40 % din cazuri .

5.1.Macroscopic

Societatea Japoneză de Endoscopie distinge 2 forme de cancer gastric : incipient („earl y
gastric cancer”) și avansat .28
Cancerul incipient ( „early gastric cancer”), prinde mucoasa și submucoasa, dar nu
depășește musculara proprie .
Este descris ca și tipul 0 și se prezintă sub 3 forme29:
 -tipul I – protruziv, polipoid – sesil / pedunculat (corespunde unui polip malignizat)
 tipul II – superficial ( non -polipoid, non -excavat) cu 3 subgrupe:
o II a – supradenivelat ( supradenivelarea mucoasei de până la 5 mm)
o II b – plat (decolorare a mucoasei)
o II c – subdenivelat (o ulcerare superficială gri a mucoasei)
 tipul III – excavat (ulcerație profundă a mucoasei, cu margini neregulate)

28 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric
Cancer. 2011 Jun;14(2):101 -12 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/215 73743
29 Ciuleanu T. E., “Cancerele digestive”. In Nagy V.M., Propedeutică oncologică. ClujNapoca: Editura Medicală
Universitară “Iuliu Hațieganu”, 2003, pp 125 -166

20
Figura 2. Cancerul gastric superficial (incipient) – aspecte endoscopice (după Angelescu)30
Carcinomul gastric avansat este tumora care pătrunde în musculoasa organului, poate
ajung e în seroasă sau o depășește31.
Din punct de vedere macroscopic, limfoamele gastrice de grad scăzut pot lua aspectul
gastritei hipertrofice cu mucoasa sub formă de falduri largi sau pot lua aspectul unor polipi
gastrici. În privința limfoamelor gastrice de grad înalt, acestea iau aspectul unor mase lobulate,
uneori polipoide, iar ulcerațiile superfici ale sau profunde sunt comune .
Aspectul macroscopic al GIST este variabil. Poate apare ca o formațiune polipoidă cu o
depresiune centrală caracteristică. În unele caz uri prezintă o ulcerație centrală profundă, o
complicație frecventă pentru această paticularitate de tumori. Alteori GIST apare sub forma unor
formațiuni tumorale multiple deseori de dimensiuni microscopice.32

30 Angelescu N., “Tumori gastrice”. In Tratat de patologie chirurgicală, vol. I (sub redacți a Angelescu N.) ,
București : Editura Medicală ; 2003, pp 1455 -1479. 28

31 Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003.
32 http://www.iarc.fr/en/p ublications/pdfs -online/pat -gen/bb2/bb2 -chap3.pdf

Aspecte endoscopice de cancer gastric superficial (early cancer )
.

21
Conform clasificării Borman (1926), din punct de vedere macroscopic există patru tipuri
de cancer gastric:

 tip I- vegetant/ proliferativ (excrescențe neregulate, culoare albicioasă, de obicei mici,rar
cu suprafață netedă, mucoasă din jur atrofică)
 tip II – ulcerativ /exulcerat ( margini ridicate,neregulate, infiltrate, cu delimitare față de
mucoasa indemnă, conține cheaguri de sânge și membrane de fibrină )
 tip III – ulcerat -infiltrativ ( tumoră imprecis delimitată,aspect infiltrativ și rigid,sub fo rmă
de crater neregulat, profund)
 tip IV –infiltrativ/ schirus gastric/ linită plastică ( îngroșarea peretelui gastric, îngroșarea
și rigidizarea pliurilor mucoasei, cu ulcerații pe suprafață, contrastând cu mucoasa
adiacentă)

Fig.3 Clasificarea Borrmann33

33 Oota, K and Sobin, LH. Histological typing of gastric and oesophageal tumors. International histological
classification of tumors. no. 18. 1977. Geneva: World Health Organization. Ref Type: Conference Proceeding

22
După clasificarea Ming , tumorile gastrice se împart după modul de dezvo ltare, și nu după
histologie34:
 Tumori de tip expansiv (celulele tumorale cresc prin expansiune, formându -se noduli,
care dislocă structurile normale), care p rezintă un prognostic mai bun
 Tumori de tip infiltrativ (celulele tumorale infiltrează în țesutul înconjurător, cauzând
afectarea difuză a stomacului), cu prognostic mai grav

Clasificare Marson si Dawson
Cea mai răspândită clasificare a cancerului gas tric este a lui Marson și Dawson , din
1979, care deosebește 3 forme macroscopice:
 vegetantă, apare sub forma unei proieminențe sau a unor muguri cărnoși de diverse
mărimi, cu întindere variabilă și se întâlnește mai frecvent în zona cardio -tuberozitară
și a corpului gas tric;
 ulcerată, caracterizată printr -o ulcerație de di mensiuni variabile, de obicei întinsă, cu
margini proieminențe și baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona antrală;
 infiltrant ă, se manifestă prin îngroșarea pe retelui gastric cu dispariția pliurilor
mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul.
5.2.Microscopic

Cei mai importanți indicatori de prognostic în cancerul gastric sunt de ordin micoscopic:
profunzimea invaziei tumorale și răspândirea la ni velul ganglionilor lim fatici35.
Organizația Mondială a Sănătății
Din punct de vedere microscopic există mai multe clasificări ale cancerului gastric.
Clasificarea histologică a tumorilor gastrice este următoarea36:

34 Stanley R.H., Lauri A.A., World Health Or ganization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of
tumours of the Digestive System.[serial online]2006[cited 2012 September]1; 35 -81. Lyon: IARC Press.

35 Kaise M. Advanced endoscopic imaging for early gastric cancer. Best Pract Res Clin Gast roenterol. 2015

23
 Tumori epiteliale : Neoplazie intraepitelială – adenom
 Adenocarcinoame:
o -papilare (proeminențe cu ax conjunctivo -vascular)
o -tubulare (tubi ramificați cu stromă fibroasă)
o -mucinoase -coloide (lacuri mucoase)
o -cu celule „în inel cu pecete”
 Carcinom aden oscuamos
 Carcinom epidermoid
 Carcinom cu celule mici
 Carcinom nediferențiat

2. Tumori non -epiteliale :
 Leiomiom
 Scwannom
 Tumoră cu celule granulare
 Glomus Leiomosarcom
 Tumori gastrointestinale stromale (GIST) : benigne, cu potențial malign, maligne
 Sarcom Kaposi
 Altele Limfoame maligne
3.Tumori secundare
Clasificarea Lauren
O altă clasificare utilizată în mod curent este clasificarea Lauren (1965). Este o
clasificare endoscopică a cancerului gastric avansat care împarte leziunile în două tipuri majore:
Adenocarcinomul gastric de tip intestinal și adenocarinomul gastric de tip difuz. Fiecare subtip
prezintă caracteristici clinice și epidemiologice di stincte.

36 Signs and Symptoms of Stomach Cancer [Internet]. American Cancer Society. Available from:
https://www.cancer.org/cancer/stomach -cancer/detectiondiagnosis -staging/signs -symptoms.html

24
Cel de tip intestinal este bine delimitat, are formă polipoidă sau ulcerativă, metastazează
la nivel hepatic și este asociat frecvent cu metaplazie intestinală.
Spre deosebire de cel de tip intestinal, adenocarcinomul gastric difuz este nedifere nțiat,
nu se asociază cu metaplazie intestinală, metastazează peritoneal și are un prognostic foarte
rezervat. Diferențele morfologice sunt reprezentate de moleculele de adeziune intercelulară, care
sunt păstrate în cel de tip intestinal și defecte în cel de tip difuz. O altă particularitate care le mai
diferențiază, este faptul că cel de tip intestinal afectează preponderent sexul masculin, iar cel de
tip difuz afectează mai frecvent sexul feminin.37
Există și adenocarcinoame care la examenul histopatologic prezintă aproximativ 50 %
componentă de tip intestinal și 50 % componentă de tip difuz. Acest tip de carcinom care
îndeplinește în urma examenului histopatologic ambele criterii este plasat în categoria
nedeterminată .38
Potet F. distinge 3 forme histopatol ogice de cancer gastric:
– tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobu -lare sau tubuliforme, izolate sau asociate,
cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare și cu stroma abundentă și
variabilă;
– atipice, alcătuite din celule izolate sau în .plajă", cu celule mucosecretante, nucleu
excentric – celule în .inel cu pecete" – și alte vacuole mici în citoplasmă cu stroma abundentă,
fibroasă și mu -coidă, ce face să se diferențieze greu de un limfom malign;
– metatipice, cu celule cilin drice bazofile, cu dilatații sau vegetații papilare și secreție
mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală.
Clasificarea Goseki N. și colab.
Clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de diferențiere
și cantitatea de muc us precum și de posibilitățile de diseminare și recidive, în 4 categorii:
– cancere tubulare (30%), sărace în mucus, cu diseminare pe cale sangvină și metastazare
hepatică;
– cancere tubulare bogate în mucus (15%);
– cancere diferențiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă;

37 Tanțău M., “Tumorile gastrice”. In Pascu O., Grigore scu M., Acalovschi M., Andreica V., Gastroenterologie.
Hepatologie. Cluj -Napoca : Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”;
38 Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003

25
– cancere diferențiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară și invazia
organelor vecine și a peritoneului.
Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferențiere și
cantitatea de mucus, are și o importanță prognostică, fată de cele anterioare.
6.Diagnostic
Diagosticul se pune pe baza anamnezei și examenului clinic corelat cu examenul
paraclinic.
6.1.Diagnostic clinic
Prin anamneză se urmăresc principalele simptome, prezența unor factori de risc pentru
boală, antecedentele personale patologice dar și antecedentele heredocolaterale ale pacientului.
În stadiile incipiente majoritatea pacientilor cu cancer gastric sunt asimptomatici, iar atunci când
apar simptomele sunt nespecif ice si stabilirea diagnosticului se face după perioade lungi de timp.
Examenul clinic urmărește principalele semne ale bolii prin inspecția pacientului, examen
palpatoric și efectuarea unui tușeu rectal nu trebuie să lipsească din examinarea unui suspect de
cancer. Vom amintii următoarele manifestări clinice determinate de prezența tumorii: Cele mai
comune simptome sunt scăderea ponderală, scăderea apetitului, datorată anorexiei și sațietății
precoce. Durerea abdominală, de obicei nu de intensitatea mare și de aceea ignorată, este de
asemenea un simptom întâlnit des. Alte simptome sunt: grețuri, vărsături. Disfagia este des
întâlnită doar dacă formațiunea tumorală implică regiunea cardiei a stomacului. Sindroamele
paraneoplazice pr ecum neuropatia periferică, acanthosis nigricans, tromboflebita migratorie nu
sunt frecvente.
Diseminarea tumorală determină alte manifestări clinice cum sunt: durerea locală cu
masă tumorală palpabilă în epigastru, adenopatia supraclaviculară stangă -semnu l lui Virchow –
Troisier, adenopatie periombilicală – semnul lui Sister -Marie -Joseph care deși apare rar este semn
patognomonic pentru boală avansată , tromboflebită superficială gambieră migratorie – semnul lui
Trouseau, metastază ovariană de cancer gastric – tumora Kruckenberg, hepatomegalie, icter
sclero -tegumentar, stare febrilă sau subfebrilă, ascită neoplazică. La tușeul rectal se poate
evidenția sânge în scaun și formațiuni dure, nodulare situate extraluminal anterior în recesul
Douglas, numite „metastaze în picătură” („drop metastases”).

26
În stadiile avansate de boală apar semnele de impregnare neoplazică cum sunt scaderea
ponderală, astenia si fatigabilitate.
În cancerul gastric avansat manifestările amintite apar în asoc iere, realizând mai multe
sindro ame: sindromul ulceros in care apare durerea in aproximativ 70% dintre bolnavi.
Sindromul epigastric dureros apare postprandial precoce si nu este influențat de alimentație.
Sindromul dispeptic cu sau fară prezența anorexiei, sindromul obstructiv care se mani festă prin
disfagie în cancerul proximal sau prin vărsaturi în cancerul gastric antral. Alte simptome care pot
sa apară sunt: anorexia selectivă pentru carne si prezența anemiei consecința hemoragiei
digestive.39
Limfoamele MALT cu grad scăzut pot dispărea adeseori prin tratarea gastritei produsă de
H. pylori. Limfomul cu grad scăzut poate degenera într -un limfom cu grad înalt, formă mai
agresivă. Simptomele sunt similare carcinoamelor. Simptome sistemice precum febră, scădere
ponderală transpirații nocturne pot apărea la 50% din cazuri. Alte studii accentuează faptul că
simptomele limfomului gastric sunt nespecifice și enumeră: dureri epigastrice, grețuri, scădere
ponderală. Alte simprome care pot apărea sunt: obstrucția, sângerearea. Limfadenopatia și
organomegalia sunt semne ale afectării sistemice.40
GIST sunt tumori cu creștere lentă. Formațiunile de dimensiuni mici sunt descoperite
accidental dar ocazional ele pot ulcera sau sângera. În studiul lui YU QX et al. se eivdențiază
faptul că tumorile GIST gast rice de dimensiuni reduse (<3cm) au avut simptomatologia unui
sindrom dispeptic: dureri epigastrice, arsuri retrosternale, regurgitări, discomfort, greață și
vărsături. Acestea au fost tratate prin disecție endoscopică submucoasă, fiecare simptom
prezentân d ameliorare statistic semnificativă post terapie.41

39 Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H, Inoue K, Fukao A, et al. the Japanese guidelines for gastric cancer
screening. Jpn J Clin Oncol 2008; 38: 259 -267.
40 Yu QX, He ZK, Wang J, Sun C, Zhao W, Wang BM. Clinical presentations of gastric small gastrointestinal
stromal tumors mimics functional dyspepsia symptoms. World J Gastroenterol. 2014 Sep 7;20(33):11800 -7.
41 Kim JW, Shin SS, Heo SH, Lim HS, Lim NY, Park YK, et al. The role of three -dimensional Multidetector CT
Gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer: Emphasis on detection and localization of the tumor.
Korean J Radiol. 2015;16(1):80 –9.

27
Formațiunile GIST de dimensiuni mai mari pot produce simptome precum scăderea
ponderală, durerea abdominală, sațietate precoce și sângerare. Uneori se poate palpa o masă
abdominală.

6.2.Diagnostic paracl inic
6.2.1. Laboratorul
Orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări hematolo gice și
biochimice :
 viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn
patognomonic;
 anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă
și în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici și repetate de sânge;
 testul „hemocult", (hemoragii oculte în scaun) prezent și în alte sângerări
digestive, poate orienta medicul spre investigații supliment are;
 chimismul gastric evidențiază hipo – sau anaciditatea, cu prezența germenilor
microaerofili (Boas -Oppler) iar citologia din sediment (după centrifu gare) poate descoperi
prezența de celule atipice .42

6.2.2. Markerii tumorali
Semnificația clinică a biomarkerilor tumorali serici, în special an tigenul
carcinoembrionar(CEA), CA 19 -9, CA 72 -4, joacă un rol impor tant atât în diagnosticul
cancerului gastric cât și în evaluarea prognosti cul pacientului, detectarea recurențelor și
detectarea metastazelor la distanță (26)43
Astfel, acești markeri tumorali au valori crescute la pacienții cu cancer gastric în
urmatoarele proporții: CEA este crescut la aproximativ 33 % din pacienți, CA 72 -4 la
aproximativ 30 %, iar CA 19 -9 28% (26). Eficiența lor în depistarea cancerului gastric timpuriu

42 Shimada H, Noie T, Ohashi M, Oba K, Takahashi Y. Clinical significance of serum tumor markers for gastric
cancer: a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese Gastric Cancer Association. Gastric
Cancer. 2014;17(1):26 -33.
43 Kumar V, Ab bas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012

28
este redusă, având un rol major însă, în evaluarea tumorii și a metastazelor precum și în
monitorizarea postchirurgicală a pacientului, deoarece conversia pozit ivă sangvină precede cu 2 –
3 luni anormalitățile imagistice.
Pe lângă acești markeri tumorali, se mai poate evalua și alfa -fetoproteina cu rol în
detectarea și evaluarea metastazelor hepatice. În eva luarea metastazelor peritoneale avem la
îndemână markeri i CA 125 și antigenele TN sialyl.
Alți markeri tumorali care se pot identifica postoperator pentru a evalua prognosticul
pacienților operați sunt valoarea densității microva selor tumorale (MVD), expresia genei p53 și
factorul de creștere vascu lar endotel ial (VEGF) . Aceștia sunt analizaț i prin tehnici imunohisto –
chimice iar expresia lor pozitivă este asociată cu scăderea duratei de supraviețuire postoperator.
În plus, lipsa expresiei genei p53 este corelată cu un răspuns semnificativ mai bun la
chimioterapie .44
6.2.3. Tehnicile imagistice de diagnostic si stadializare
Tehnicile imagistice împreună cu rezultatul histopatologic sunt examinări esențiale
pentru diagnosticul și stadializarea neoplaziilor gastrice. Nu există o tehnică standard pentru
evaluarea patologiei tumorale gastrice, acest ea fiind folosite complementar.45

6.2.3.1. Radiologia
În mod convențional, radiologia a avut un rol major în diagnosticul inițial al cancerului
gastric. În trecut, tranzitul baritat era investigația de bază pentru toate simptomele tractului
gastrointestinal superior. Deși tehnica cu dublu contrast permite o mai bună vizualizare a
mucoasei, rezultate fals negative ajungând până la 25%, au fost raportate analizând leziuni cu
diametrul între 5 si 10 mm. Un alt dezavantaj al metodei este că există probleme în a diferenția
un ulcer benign de unul malign folosint metoda tranzitului baritat. Folosirea tranzitului baritat a
fost treptat înlocuită de endoscopie.

44 Yoon H, Lee DH. New approaches to gastric cancer staging: Beyond endoscopic ultrasound, computed
tomography and positron emission tomography. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13783 –90.
45 Chai NL, Ling -Hu EQ, Morita Y, Obata D, Toyonaga T, Azuma T, et al. Magnifying endoscopy in upper
gastroenterology for assessing lesions before completing endoscopic removal. World J Gastroenterol.
2012;18(12):1295 –307.

29
În formele incipiente, superficiale, datorită limi tării procesului neoplazic de straturile
superficiale, examenul baritat se face în strat subțire și cu dublu contrast; putând evidenția zone
rigide ale mucoasei sa u mici ulcerații superficiale46. Tehnica examinării constă în administrarea
de sulfat de bariu cu den sitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu p entru dublu contrast,
simethicon (pentru dispersia gazului) și glucagon (induce gastropareza). Această investigație este
contraindicată absolut într -o suspiciune de perforație gastrointestinală, în inflamațiile acute ale
tubului digestiv sau anexelor sale (apendicită, colecistită, ocluzie intestinală, megacolon toxic).
Alte contraindicații relative mai avem și în hemoragia gastrointestinală recentă, primele 3 luni de
sarcină, stare generală alterată, pacienți aflați în stări terminale.
În formele vegetante, imaginea radiologică este reprezentată de „lacună", cu diverse
locali zări, cu neregularități (semiton) la periferie, nemobilizabilă, ce rămâne fixă la examinările
ulterioare .
Formele ulcerate se caracterizează prin prezen ța „nișei" cu dimensiuni ample, largi,
dezvol tată în interiorul peretelui gastric, ce infiltreză pere tele și cu pliuri gastrice divergente ce o
diferențiază de nișa ulceroasă. Cancerul infiltrant diminua suplețea peretelui gastric ce anulează
peristaltica în zona respectivă(„scândura c are plutește") sau poate retracta și îngusta stomacul sau
orificiile acestuia. în cazul extinderii realizează tipul de „linită plastică".

6.2.3.2. Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Reprezintă gold standardul în diagnosticul neoplamului gastric pent ru că permite vizualizarea
directă a tumorii , stabilirea caracterelor ei și De asemenea prin această metodă se pot prelua și biopsii
din formațiunea tumorală, biopsii ce vor stabilii diagnos ticul de certitudine în urma examenului
histopatologic .

46 Bozzetti F, Bonfanti G, Castellani R, Maffioli L, Rubino A, Diazzi G et all.Comparing reconstruction with Roux
“en” Y to a pouch following total gastrectomy. J Am Cool Surg

30
Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentați la consultația
medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reușit să descopere
cancer incipient (eariy cancer) în 40% di n cazurile de cancer gas tric47.
Acuratețea diagnostică a endoscopiei digestive superioare standard (cu lumină albă) în
detectarea cancerului precoce variază între 90-96%. Unele studii raportează chiar valori mai
mici. Criteriile de malignitate în endoscopia standard sunt: aspectul granular , nodular al leziunii
elevate, prezența ulcerației, baza leziunii infiltrată, semnul cortului negative .
Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de :
 polipi adenomatoși (2 -11%) dezvoltați de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici sau
multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depășește 2 cm. Polipii hiperplastici și
glandulo -chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile multiple p ot evidenția
benignitatea sau malignitatea leziunii, în cazul unui polip solitar (sau 2 -3 polipi) cu bază
mică de implantare se poate face electrorezecția endoscopică până la seroasă. Dacă nu
există in vazie în muscularis mucosae , bolnavul va fi urmărit pe riodic. în caz contrar se
recomandă intervenția operatorie;
 ulcerații ale mucoasei cu margini estompate sângerânde și rigide, cu pliuri divergente Tn
jur, din care se vor lua fragmente (din margini și din fundul ulcerației) pentru examen
histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;
 infiltrații ale mucoasei, greu de identificat. în cele localizate, mucoasa apare ridicată,
ondulată și îngroșată cu limita netă față de zona normală. în stadii avansate, stomacul este
rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ul cerații superficiale și placarde alb -gălbui. Datorită
infiltrării, biopsia este dificilă;
 asociere de ulcerații de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate și hipertrofia
pliurilor, caracte ristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;
 mici tumorete roșii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite atrofic e,
se întâl nesc în carcinoide48;

47 Sano T, Kodera Y. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer.
2011;14(2):101 –12.
48 Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw -Hill Medical; 2015 (pag 1074 –
1095)

31
 noduli submucoși, cu baza largă, ulcerați în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame și
schwa -noame, cu biopsii, a desea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va în cerca electrorezecția lor, până în zona
sănătoasă cu excizia bazei și examen histopatologic.
În cancerul superficial, endoscopia permite evi dențierea leziunilor, ce au fost clasificate în
3 tipuri.
Datorită vizualizării directe a leziunii se poate formula un diag nostic de etapă pe baza
aspectului macroscopic al leziunii, atât pentru cancerul gastric incipient cât și pentru cancerul
gastric avansat.
În încercarea de a îmbunatați acuratețea di agnostică a endoscopiei gastrice, și pentru a
stabili cu exactitate locul ideal de efectuare a biopsiei s -au dezvoltat noi tehnologii. 49
1. Endoscopia NBI (Narrow -Band Imaging) a fost d ezvoltată astfel încât poate să
observe arhitectura microvasculară a mucoasei și detalii de micorstructură la nivelul suprafeței
leziunii canceroase. Această tehnică s -a dovedit a fi eficientă în diagnosticul pr ecoce al
cancerului gastric.
Criteriile de malignitate la endoscopia cu magnificație sunt următoarele: pit-patter n
neregulat sau distrus (nonstructural) și microvascularizație capilară subepitelială neregulată.
Combinarea acestor elemente ar putea duce la creșterea acurateței diagnosticului leziunilor
maligne .Endoscopia cu magnificație ameliorată este o tehnică prin care acidul acetic și indigoul
carmin se combină cu endoscopia cu magnificație. Structura microvascularizației subepiteliale
poate fi analizată foarte bine dacă endoscopia cu magnificație se combină cu imaginea în bandă
îngustă (NBI). Studiile arată că utilizarea celor două tehnici combinate crește sensibilitatea și
specificitatea diagnostică
2. altă tehnică de endoscopie nou dezvoltată este tehnica BLI (Blue Laser Imaging)
care conform unui studiu recent este la fel de eficace ca endoscopia NBI la diagnosti carea
leziunilo r precoce de cancer gastric.

49 Palade R. Ș., Manual de chirurgie generală, ed. II, Vol. 2. București: ALL, 2008, pp 6796

32
3. Endocistoscopia este o tehnică ce permite vizualizarea microscopică a suprafeței
mucoasei, având potenți al în diagnosticul patologic .
4. altă inovație diagnostică este endoscopia virtuală care este de fapt o
reconstrucție imagistică virtuală prin intermediul tomografiei computerizate multidetector -row.
Această ultimă tehnică are potențialul ca în viitorul apropiat să joace un rol important în
screening -ul cancerului gastric.
Modificările modelului vascular ca re ridică suspiciunea unei neoplazii sunt: dilatarea
(>1,5x față de normal), tortuozitatea, diferența de calibru (<1/2 sau >2x față de normal), variații
ale formei.
Endoscopia digestivă superioară se poate utiliza și ca metodă de tratament în cazul
cancerului gastric in situ sau care invadează lamina proprie și musculara mucoasei (T1a), situații
în care diseminarea ganglionară și la distanță sunt teoretic imposibile. În acest scop se poate
practica rezecția mucoasă endoscopică pentru leziuni cu dimensiu ni de până la 10 -15 mm cu
diferențiere histologică foarte bună și disecție endoscopică submucoasă, pentru leziuni mai mici
de 2 cm, limitate la nivelul mucoasei, fără ulcerații și care se dovedesc histologic bine
diferențiate.50
Limita endoscopiei în diagno sticul cancerului gastric este reprezentată de cancerul gastric
de tip difuz, numit linită plastică (tipul 4, clasificarea Borrman -japoneză). Aceste tumori au
tendința de a infiltra submucoasa, biopsiile de la nivelul mucoasei fiind frecvent fals negative. În
aceste cazuri, scăderea distensibilității gastrice și aspectul de la examenul baritat sugerează
diagnosticul.
Asocierea citologiei abrazive la biopsie poate crește sensibilitatea diagnostică atunci când
comparația se face cu biopsia unică. Nu se cunoaște dacă citologia abrazivă crește șansa
diagnostică atunci când se practică tehnica biopsiilor multiple (6-10 biopsii).

50 Segol Ph, Verwaerde J -C, Fournier J -L.Cancer de l’estomc. In:Enciclopedie Medico -Chirurgicale,vol 2:9 -027-A-
10 – 9-031-B-10

33
6.2.3.4. Ecografia abdominală
Aduce informații asupra modificărilor peretelui gastric. O valoare mare o are asupra
faptului că su nt vizualizate modificările hepatice, gen metastaze hepatice, dea semenea poate
evidenția modificări peritoneale, a maselor mari ganglio nare, a tumorilor Krukenberg.
6.2.3.5. Ecoendoscopia
Este o tehnică imagistică ce combină ultrasonografie de înaltă frecvență și endoscopia,
aceasta permite vizualizarea peretelui gastric în cinci sau mai multe straturi și regiunile din
vecinătat ea lui. Ecoendoscopia prezintă o serie de avantaje precum rezoluție bună, acuratețe
diagnostică mare, mai ales în cazul tumori lor localizate. Aceasta poate diagnostica și
adenopatiile loco -regionale, dar cu acuratețe, sensibilitate și specificitate mai scăzută față de
diagnosticul tumorii primare, datorită penetrabilității limitate a ultrasunetelor. Frecvent se
asociază cu biopsi a aspirativă cu ac fin pentru diagno sticul adenopatiile suspecte . Un alt avantaj
al tehnicii este capacitatatea de a depista fazele incipiente ale unui adenocarcinom și de a orienta
abordarea terapeutică spre rezecție endoscopică, evitând posibilele compl icații legate de
chiriurgie clasică.
Cu toate acestea, ecoendoscopia are și o serie de limitări: este o tehnică laborioasă,
operator depenentă, necesită sedare și administrarea unor spasmolitice pentru reducerea
peristalismului. De asemenea, există posibilitatea unei suprastadializări datora te modificarilor
inflamatorii peritumorale sau periganglionare sau substadializări datorate unei performanțe mai
scăzute în vizualizarea limfoganglionilor loco -regionali. Această tehnică nu are capacitatea de a
depista determinările secun dare ale neoplazie i gastrice . De regulă, aspectul tumorilor ulcerate
este de hipoecogenitate ce modifică stratificarea normală a peretelui gastric. În cazul celor
infiltrative difuz, aspectul este de îngroșare a stratului submucos și a celor subjacente, iar în
limfom îngroș area parietală este pe seama stratului submucos și mucos și asociază nume roase
adenopatii locoregionale.5152

51 Hallinan JTPD, Venkatesh SK. Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment
response. Cancer Imaging. 2013;13(2):212 –27
52 Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance
imaging. World J Gastroenterol. 2014;20(16):4546 –57.

34
6.2.3.6. Tomografie computerizată
Se realizează cu substanță de contrast și urmărește stadializarea cancerului prin
evidențierea adenopatiilor, metastazelor hepatice și peritoneale și a extensiei tumorii în organele
vecine.
Această tehnică are o acuratețe bună, comparabilă cu cea a ecoendoscopiei, dar este mai
utilă în evalurea leziunilor metastatice în comparație cu alte metode. În ultimii ani a ceastă
tehnică a devenit tot mai performantă prin creșterea numărului de detectori și achiziția rapidă a
imaginilor, cu obținerea unor secț iuni fine obținându -se imagini cu rezoluție foarte bună, cu
reducerea artefactelor și posibilitatea reconstrucțiilor multiplanare și tridimensionale.53
Astfel, prin scanarea CT putem contabiliza atât dimensiunea și sediul leziunii primare cât
și metastazele din apropiere sau la distanță, în scopul elaborării unui plan terapeutic adecvat
situației
Pregătirea pacientului pentru tomografia computerizată constă în post de aproximativ opt
ore, folosirea unui medicament spasmolitic cu 10 -15 minute anterior examinării și administrarea
de agenți de contrast endoluminali și, sau intravenoși înaintea achizițiilor din cadrul examen ului
cu substanță de contrast .
Imobilizarea abdomenului este necesară pe parcursul achiziției imaginilor, astfel
pacientul trebuie să fie în apnee. Pentru a putea aprecia vascularizația leziunii se administrează
intravascular substanță de contrast pe bază de iod și se efectuează achiziții la intervale diferite de
timp, urmărindu -se captarea substanței de contrast la nivelul tumorii, aspectul unor posibile
anomalii vasculare și timpul de eliminarea a contrastului de la nivelul leziunii.
Aspecte ce sugerează la examenul CT o leziune neoplazică, mai frecvent de tipul
carcinoamelor și tumorilor neuroendocrine, sunt: îngroșare focală sau difuză a peretelui gastric
mai mare de 5 mm, în condițiile unei bune pregătiri anterioare, ștergerea stratificării normale a
stomacului, captarea accentuată a substanței de contrast, delimitare exterioară cu aspect neregulat

53 O’Connor JPB, Tofts PS, Miles KA, Parkes LM, Thompson G, Jackson A. Dynamic contrast -enhanced imaging
techniques: CT and MRI. Br J Radiol. 2011;84

35
sau nodular, densificarea grăsimii perigastrice cu sau fără plan de clivaj și invazia în organele
vecine.
Alte tehnici noi de examinare CT cu aplicabilitate g astrică au fost dezvoltate pentru a
crește performanțele diagnostice și de a oferi o stadializare cât mai acurată . Gastrografia CT sau
gastrografia virtuală, este una din aceste tehnici și este utilă prin capacitatea ei de a produce
variate tipuri de imagi ni tridimensionale. Se pot obține imagini realistice intraluminale prin VE
(endoscopie virtuală), imagini similare examinării cu bariu ca monocontrast prin modulul SST
(shaded surface display), sau examinării cu dublu contrast bariu și contrast negativ, pr in modulul
TTP ( tissue transition projection)54
Computer tomografiei este o tehnică neinvazivă, achiziția și procesarea imaginilor se
realizează rapid și simplu, rezoluția este bună, accesibilitatea metodei este mare și costul este
relativ redus.

6.2.3.7. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Dintre toate tehnicile imagistice, rezonanța magnetică asigură cel mai bun contrast la
nivelul țesuturilor moi, stratificarea stomacului este bine vizualizată față de computer
tomografie, poate obține imagini în pl an axial și coronal, iar examinarea cu substanță de contrast
este și aici posibilă. Astfel, după administrare gadoliniumului se pot obține imagini prin achiziția
dinamică în faza arterială, portală, venoasă și de echilibru, ceea ce aduce informații prețioa se
referitoare la perfuzia și vascularizația tum orii și a țesutului adiacent.55

54 Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance
imaging. World J Gastroenterol. 2014;20(16):4546 –57.
55 Altini C, Niccoli Asabella A, Di Palo A, Fanelli M, Ferrari C, Moschetta M, et al. 18F -FDG PET/CT role in
staging of gastric carcinomas: 63 comparison with conventional contrast enhancement computed tomography.
Medicine (Baltimore) [Internet]. 2015;94(20):e8 64.

36
6.2.3.8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
PET este o tehnică imagistică modernă ce folosește diferiți trasori marcați radioactiv
pentru depistarea unei rate metabolice celulare accelerate, deci este o tehnica funcțională fără
specificitate tumorală.(55 ) Se folosește de principiul că celulele t umorale concentrează 18 –
Fluorodeoxi -Glucoza care emite pozitroni. Este util la pacienții cu tumori cu risc înalt sau cu
multiple comorbidități .
FDG -PET se poate asocia cu computer tomografia, având o eficiență crescută în
stadializare, în evaluarea posterapeutică și în urmărirea apariției recurențelor neoplaziilor
gastrice. În evaluarea tumorii primare, FDG -PET are sensibilitate destul de redusă în stadii
incipiente de bolă, datorită unei rezoluții spațiale reduse și captării trasorului de către țesu turi
normale, metabolic mai active (peristaltismul peretelui gastric).
În ceea ce privește diagnosticul afectării limfoganglionare, această tehnică nu a
demonstrat rezultate semnificativ superioare față de celelalte tehnici, însă are o specificitate mai
mare în diferențierea ganglionilor inflamatori de cei maligni, datorată criteriilor metabolice și nu
morfologice ca în cazul ecoendoscopiei, computer tomografiei și a imageriei prin rezonanță
magnetică
PET a arătat o mare sensibilitate în depistarea limfoame lor gastrice primare cu celule B și
mai puțin a celor de tip MALT și de obicei aspectul se corelează cu agresivitatea. De asemenea,
această tehnică este utilă în evaluarea raspunsului tumorilor stromale gastro -intestinale
inoperabile la inhibitorii de tiro zin-kinază. 56
6.2.3.9. Radiografia pulmonară -poate pune în evidență determinările secundare pulmonare.
6.2.3.10. Scintigrafia osoasă
Este o metodă superioară radiografiei deoare reușește pe de -o parte să descopere
leziunile osoase încă din faza biochimică, iar pe de altă parte reușește printr -o singură expunere
să vizualizeze întreg sistemul osos.

56 Ahn JB, Ha TK, Kwon SJ. Bone Metastasis in Gastric Cancer Patients. Journal of Gastric Cancer. 2011;11(1):38 –
45.

37
Mestazele osoase provenite dintr -un ca ncer gastric sunt relativ rare dar au un prognostic
nefavorabil în cazul în care acestea apar. Incidența lor este drastic subestimată mai ales că ele pot
apărea chiar și dupa o rezecție a unui cancer gastric incipient . Așadar, la minime simptome care
să indice posibile metastaze osoase este recomandată o evaluare scintigrafică57.

6.2.3.11. Laparoscopia diagnostică
Și-a câștigat un rol important în algoritmul de diagnostic și tratament al cancerului
gastric, prin cuantificarea exactă a pacienților care se pretează unei rezecții gastrice curative,
precum și a celor cu o boală avansată, care beneficiază de chimioterapie neoadjuvantă s au doar
de tratament paliativ, evitându -se astfel efectuarea unor laparotomii inutile. Investigațiile inițiale
au arătat că, în comparație cu tratamentul postoperator, utilizarea chimioterapiei preoperatorii
este asociată cu o rată de răspuns mai mare, cr escând astfel procentul rezecabilității, precum și
rata supraviețuirii la pacienți atent selectați.
În prezenzent, citologia peritoneală nu schimbă tratamentul la pacienții cu cancer gastric
fara metastaze la distanță, deși pacienții cu examenul citologic pozitiv au un prgnostic mai
rezervat față de grupul cu examenul citologic negativ (mediana supraviețuirii 14,8 luni
comparativ cu 98,5 luni). Laparoscopia diagnostică impune anularea intervenției chirurgicale
dacă se găsesc metastaze de dimensiuni mici per itoneale care nu au fost detectate imagistic
6.2.3.12. Laparotomia
Rămâne ca ultimă me todă de diagnostic, în cancerul gastric, oferind și posibiliatea
terapeutică, radicală sau paliativă .
Nici una dintre metodele imagistice folosite în stadializare nu poate fi folosită ca
modalitate singulară de diagnostic, o stadializare preoperatorie precisă necesitând investigații
multiple.
Cu toate progresele din ultimii ani în domeniul imagistic, de terminările secundare la
distanță nu pot fi evidențiate în 20 -30% din cazuri, crescând astfel rata mortalității și a
morbidității asociate laparotomiilor inutile

57 Iancu C., “Cancerul gastric”. In Vlad L., Patologie chirurgicală. Cluj -Napoca : Editura Medicală Universitară
“Iuliu Hațieganu”; 2003, pp 64 -75.

38
6.3.Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni gastrice datorită simptomatologiei
nespecifice. In faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele
hepatice și afecțiu nile biliare cu răsunet gastric.
în perioada de stare, se iau în discuție tumorile benigne gastrice, tumori hepatice,
veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, spienomegalia, fitobezoar, precum și alte
neoplazii maligne
Diagnosticul poate fi pus doar după o serie de date paraclinice, după examinări
radiologice, endoscopice , de laborator, biopsie .58.
Forma ulcerativă a cancerului gastric avansat pune probleme de diagnostic cu ulcerul
gastric benign, în care manifestările clinice sunt asemănătoare. Diagnosticul este tranșat doar
după examen radiologic baritat în simplu/dublu contrast și o endoscopie digestivă superio ară cu
biopsie a leziunii59. Alte dificultăți în diagnosticare ar mai fi date de luesul gastric, tuberculoza
gastrică, unele micoze ale stomacului, de gastrita hipertofică cu pliuri gigante , de stenoza
hipertofică de duoden la adult .
7.Screening -ul in cancerul gastric
Efectuarea (screeningu -lui) pentru cancerul gastric la persoanele asimptomatice ar putea
mări șansa depistării cancerului gastric în fază incipientă, ducând astfel la creșterea supraviețuirii
globale. În Japonia un astfel de program de screening există încă din 1960. Se estimează că
aproximativ 40 -60% din cazurile diagnosticate prin screening sunt în stadiu incipient fară
metastaze limfatice . Eficiența acestui program de screening a fost unul dintre motivele declinului
mortalității prin cancer gastric în Japonia. În ciuda eficienței sale, un astfel de program de
screening la nivel populațional nu poate fi imple mentat în multe țari din cauza incidenței reduse
a cancerului gastric. 60

58 Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003.
59 Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality.
World J Surg. 1987;11:418 -25.
60 Atanasiu A.R., Chirurgie gastrică. Cluj -Napoca: Ed. Casa Cărții de Știință, 2001

39
8.Stadializare
a) TNM
„Uniunea Internațională Contra Cancerului" (U.I.C.C .), face stadiaiizarea preterapeutică a can –
cerelor, în general, pe baza a 3 elemente.
Tumora primară este notată cu litera T. Această categorie arată gradul de invazie al pe retelui
gastric. Așadar, avem :
 Tx : tumora nu poate fi apreciată
 T0 : tumora primară nu este evidențiabilă
 T is : carcinom in situ, tumoră intraepitelială fără invazia laminei propria
 T1 : tumora primară invadează lamina propria, musculara mucoasei sau submucoasa.
Această categorie reprezintă „early gastric cancer ”
o T1 a :tumora invadează lamina propria și musculara mucoasei
o T1 b: tumora invadează submucoasa
 T2 : tumora invadează musculara proprie
 T3 : tumora invadează subseroasa fără invazia peritoneului visceral sau a structurilor
adiacente. De asemenea, include și tumorile care invadează ligamentele gastrocolic,
gastrohepatic sau omentul mare , dar fără p erforația peritoneului visceral
 T4 : tumora invadează seroasa (peritoneul visceral) sau structurile adiacente
o T4 a :tumora invadeaă seroasa
o T4 b: tumora invadează structurile adiacente cum ar fi splina, colonul transvers,
ficatul, difragmul, peretele ab dominal, suprarenalele, rinichii, intestinul subțire,
retroperitoneul
Ganglionii limfatici (nodulii) regionali sunt notați cu N. A stfel avem :
 Nx : nodulii reginali nu pot fi apreciați
 N0 : nu există metastaze ganglionare
 N1 : metastaze în 1 sau 2 grupe de ganglioni
 N2 : metastaze în 3 până la 6 grupe de ganglioni
 N3 : metastaze în mai mult de 7 grupe ganglionare

40
Metastazele la distanță sunt notate cu M :
 Mx: nu poate fi apreciată prezența metastazelor
 M0: nu există metas taze la distanță
 M1: există metastaze la distanță (citologia peritoneală pozitivă este
clasată ca și metastază)61
Tabelul 1. Stadializarea tumorală .
Stadiu T N M
Stadiu 0 Tis N0 M0
Stadiu IA T1 N0 M0
Stadiu IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiu II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiu IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadiu IIIB T3 N2 M0
Stadiu IV T4 N(1,2,3) M0
T(1,2,3) N3 M0
Tx Nx M1

Clasificarea și stadializarea (Tabelul 1) cancerului gastric are un rol deosebit de
important, evaluând gradul de invazivitate al tumorii, prognosticul pacientului, precum și măsura
terapeutică care urmează să fie abordată.

In afară de acești parametri, în clasificarea TNM se are în vedere și gradingul
histopatologic al tumorii.

61 Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance
imaging. World J Gastroentero l. 2014;20(16):4546 –57.

41
G – gradul histopatologic.
 Gx – gradul de diferențiere nu poate fi precizat
 Gi – tumori bine diferențiate.
 G2 – tumori moderat diferențiate.
 G3 – tumori slab diferențiate.
 G4 – tumori nediferențiate.

În plus, după actul chirurgical, se apreciază dacă există țesut tumoral restant:
R – țesut tumoral restant.
 Rx – nu se poate aprecia prezența de resturi tu -morale.
 Ro – nu există țesut tumoral restant macro scopic.
 R1 – prezența de țesut tumoral microscopic.
 R2 – țesut tumoral restant.apreciat macroscopic.

b)Clasificarea japoneză , împarte carcinoamele gastrice în 4 stadii, în raport cu profunzimea
tumorii și invazia ganglionilor limfatici:
– Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa și fără invazie ganglionară.
– Stadiul lI: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali.
– Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu in vazia ganglionilor regionali;
– Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanță și metastaze.
In plus, japonezii identifică 16 grupe ganglionare limfatice, împărțite în 3 stații. Grupul
1) – paraesofagian drept;
2) – paraesofagian stâng;
3) – de-alungul curburii mici;
4) – de-alungul marii curburi;
5) – suprapiloric drept (a. gastrică dreaptă);
6) – subpilorici;
7) – de-alungul arterei gastrice stângi;
8) – sateliți ai arterei hepatice comune;
9) – ai trunchiului cel iac;
10) – din hilul splinei;

42
11) – de-alungul arterei splenice;
12) – din ligamentul hepato -duodenal;
13) – retroduodenopancreatici;
14) – la originea arterei mezenterice superioare;
15) – de-alungul arterei colice medii;
16) – paraaortico -cavi.
Aceste grupe au fost divizate în 3 stații:
1) – grupele 1 -6.
2) – grupele 7 -11.
3) grupele 12 -16.
In raport fata de sediul tumorii și de căile de drenaj limfatic, alți autori consideră 4 stadii
ganglionare (61 ):
1) – până la 3 cm de tumoră;
2) – între 3 -5 cm;
3) – între 5 -10 cm;
4) – la distanță.
9.Diseminare ș i complicații
9.1.Diseminarea
Se face astfel :
 Direct: prin contiguitate, de -a lungul și în grosimea peretelui, mergând din aproape în
aproape în profunzime, de la seroasă spre organele adiacente, la micul și marele epiploon,
ficat, pancre as, colon trans vers, rinichi.
 Pe cale limfatică: Cancerul gastric diseminează precoce prin embolie limfatică,
cuprinzând rapid ganglionii regionali și pe cei de la distanță, astfel prinzând ganglionii
perigastrici, cei de -a lungul arterei gastrice stângi, arterei hepatice comune, splenice
ajungând la ganglionii supraclavicular stâng ( adenopatia Virchow -Troisier), axilar stâng
(adenopatia Irish ), ombilical ( aden opatia Sister Mary Joseph).

43
 Pe cale intraperitoneală: prin exfolierea celulelor maligne după ce forma țiunea a depășit
seroasa, ducând la carcinomatoză peritoneală , la metastaze ovariene (tumora
Krukenberg), la masă pelvină perirectală (Blumer)62
 Pe cale hematogenă: prin sistemul port ajungând să dea metastaze hepatice. După filtrul
hepatic, ajunge să de a metastaze pulmonare, osoase (cu aspect osteosclerotic), în
suprarenale sau la nivel cerebral , ducând la carcinomatoză meningeală .
Cele mai frecvente localizări de metastaze la distanță sunt peritoneul, plămânul, glandele
suprarenale, ovarul. Tipul difuz de cancer gastric prezintă un spectru mai larg al localizărilor
metastatice precum: peritoneul, plămânii, ovarul. Tipul intestinal de cancer gastric metastazează
în special hepatic, în anumite cazuri ducând la i nsuficiență hepatică severă .
Metastazel e GIST sunt la nivelul peritoneului, ficatului și plămânului. Pot apărea de
asemenea și metastaze ovariene.63
Limfoamele de grad scăzut se caracterizează prin tendința de a rămâne localizate și de a
se extinde la nivelul altor mucoase atunci când o fac. Lim foamele de grad înalt pot invada
organele din vecinătatea stomacului prin extensie directă, pot disemina pe cale limfatică
invadând ganglionii limfatici regionali și ul terior cei retroperitoneali.

9.2. Complicați i
Stenoza pilorică, este una din cele mai frecvente complicați, des fiind chiar semn de
debut. Clinic se manifestă sub forma unui sindrom de insuficiență evacuatorie gastrică
Perforații în marea cavitate peritoneală, manifestându -se ca o peritonită difuză, sau o
peritonotă închistată în bursa omentală,subhepatic
Fistulă gastro -colică, manifestându -se prin halenă și vărsături fecaloide
Fistule gastro -jejuno -colice, gastro -pleurale, gastro -pericardice, rar întâlnite, dar de o
gravitate extremă

62 Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003
63 Rosai J, Ackerman L. Rosai and Ackerman's surgical pathology. Edinburgh: Mosby; 2011 (pag 627 -647)

44
Complicaț ii infecțioase ca perigastrite supurate, colecții, abcese hepatice, pleurale,
pericardice. Se întâlnesc în stadii avansate ale cancerului ,grabindu -i evoluția.
Hemoragii oculte, care în timp duc la anemie feriprivă, microcitară Hemoragii masive,
mai ale s în stadiile tardive, care sunt extrem de greu de stăpânit consevator
Complicații trombembolice, întâlnite mai frecvent decât în alte cancere digestive. Flebita
migratorie localizată mai ales la nivelul venelor superficiale ale membrelor superficiale po ate fi
chiar un semn clinic inițial al cancerului gastric.
Complicații metastatice, mai ales produse pe cale limfatică. De amintit sunt cele din
cavitatea peritoneală, care formează ascită carcinomatoasă, cele formate pe cale ascendentă
(adenopatia supra claviculară stângă Virchow -Troisier), pe cale descendentă care duc la formarea
de mase tumorale palpabile.64
10.Prognostic
Rata de supraviețuire s -a îmbunătățit gradual în ultimele decade datorită tehnicilor
avansate din chirurgie, evoluției tratamentelor multimodale și diagnosticului precoce al b olii.
Supraviețuirea depinde de mai mulți factori, cum ar fi variabilitatea geografică,dimensiunea
tumorii,invazia ganglionar ă,tipul de tratam ent instituit .
Diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populației cu risc, sau programat,
așa cum se practică în Japonia, conduce la descope rirea de cancere superficiale (early cancer) –
care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la peste 40% în 1990 cu
supravie țuiri de peste 9 0% la 5 ani. Deși costul metodei este ridicat, eficiența ei, prin
supraviețui rile obținu te, merită efortul .
Prognosticul pentru limfoamele gastrice cu celule B este mai bun decât pentru
carcinoamele gastrice. Supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 60%. Factorii care sugerează
un prognostic pozitiv sunt dimensiunea tumorală redusă, invazia murală superficial ă, prezența

64 Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance
imaging. World J Gastroenterol. 2014;

45
unor zone MALT cu grad de diferențiere redus, și absența invaziei gan glionilor limfatici locali.
Un nivel crescut al LDH (lactat dehidrogenaza) este asociat cu un prognos tic rezervat.65
Prognosticul GIST depinde de dimensiunea tumorală, numărul mitozelor, și de metastaze.
Supraviețuirea la 5 ani de la rezecția GIST este de aproximativ 50%. Conform et al. prognosticul
GIST este mai bun în Korea de Sud și Japonia, co mparativ cu țările din vest.66
Factori asociați cu un prognostic nefavorabil:
 Vârsta înaintată
 Localizarea proximală
 Interesarea seroasei
 Metastaze la distanță
 Adenopatii locoregionale
 Margini de rezecție pozitive – R1, R2
 Linita plastică
 Grad scăzut de diferențiere

65 Kim MC, Yook JH, Yang HK, Lee HJ, Sohn TS, Hyung WJ, Ryu SW, Kurokawa Y, Kim YW, Han SU, Kim HH,
Park DJ, Kim W, Lee SI, Cho H, Cho GS, Kim JJ, Kim KH, Yoo MW. Long -Term Surgical Outcome of 1057
Gastric GISTs According to 7th UICC/AJCC TNM System: Multicenter Observational Study From Korea and
Japan. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(41):e1526.
66Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw -Hill Medical; 2015 (pag 1074 –
1095)

46
II. Partea Practică
1. Introducere

Partea specială a lucrării de față reprezintă un studiu personal asupra metodelor de
diagnostic al patologiei tumorale gastrice. Patologia oncologică este o adevarată provocare a
secolului XXI, fiind într -o continuă ascensiune ca și incidență dar și ca metode de prevenție ș i
tratament
Incidența sa a început să fie în scădere în Occident, asta datorită modificărilor
obiceiurilor alimentare și a conștientizării din partea populației a riscului la care se expun printr –
un stil de viață necorespunzător.
Însă cancerul gastric es te o afecțiune cu o mortalitate, din păcate, destul de ridicată din
cauza prezentării în stadii avansate, unde posibilitățile terapeutice sunt foarte limitate si cu șanse
de vindecare foarte scăzute.
Un rol important în studiul cancerului gastric îl are Ja ponia, o țară cu o incidență foarte
ridicată a acestei patologii, unde se desfășoară numeroase campanii de screening, fapt ce a dus la
descoperirea multor cazuri de cancer gastric într -un stadiu precoce, îmbunătățind foarte mult
prognosticul și șansele de vindecare,
Standardul de aur în diagnostic este endos copia digestivă superioară, metoda prin care se
pot preleva biopsii în vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine histopatologic. Metodele
imagistice de stadializare sunt reprezen tate de ultraso nografia abdominală, ecoendoscopia,
radiografia toracică, tomografia computerizată și RMN -ul cu substanța de contrast.
Diagnosticul și stadializarea cât mai precise sunt elemente esențiale pentru stabilirea
deciziei terapeutice și evaluarea corectă a prognosticului legat de boală și tratamen
Studiul efectuat iși propune să analizeze aspectele clinico -statistice ale diagnosticului
patologiei tumorale gastrice, o patologie încă foarte frecventă la nivel mondial. . Sexul m asculin
este cel mai afectat de această patologie, incidența crescând progresiv cu vârsta.
Activitatea fiind îndrumată de către șef de lucrări dr. Șandor Mircea Ioan.

47
2. Material și metodă
În cadrul acestui studiu sunt prezentate rezultatele obținute în urma unui studiu
retrospectiv observațional. Pacienții introduși în acest studiu sunt pacienți diagnosticați cu tumori
gastrice între ianuarie 2017 -decembrie 2019. Țoți pacienții au fost consultați sau internați la
Spitalul Clinic C. F. Oradea pe secția d e chirurgie și medicina internă. Informațiile au fost
obținute prin studierea foilor de observație ale pacienților și a protocoalelor chirurgicale.
Mărimea lotului a fost unul de 268 de pacienți într -o perioadă de trei ani.
Criteriile de includere în studi u au fost: pacienții la care în urma diagnosticului paraclinic
si imagistic s -a confirmat prezența tumorala gastrica
Criteriile de excludere din studiu au fost: pacienții cu suspiciune de patologie gastrica la
care diagnosticul nu s -a confirmat prin exa menul imagistic .
În vederea efectuării studiului, am realizat o bază de date, în care au fost introduși
următorii parametri:
 Numarul anual al patologiei gastrice
 Anul efectuării examinării
 Date demografice: numele, sexul, vârsta pacienților, proveniență
 Simptome
 Intervalul de la debut până la prezentarea la medic
 Intervalul de la prezentarea la medic până la diagnosticare
 Examinările paraclinice
 Examinarile imagistice
 Tip tumora
 Localizarea tumorii
 Forma microscopică
 Stadiul pT – Stadiul pN – Stadiul pM
 Metastaze
 Localizarea metastazelor

48
3. Rezultate
1.Statistica numărului de cazuri
Am început cu calcularea procentajului cazurilor de patologie tumorala gastrica care s –
au raportat în perioada celor trei ani, în cadrul Spitalului Clinic CF Oradea.

Tabel 1. Numărul total al internărilor
Total Tumori gastrice
Număr cazuri 10611 268
98% 2%

Fig 1. Reprezentare grafică a numărului total de internări

În cazul Spitalului Clinic CF Oradea în perioada ianuarie 2017 – decembrie 2019 se
înregistrează un procentaj de 2% în cazul tumorilor gastrice din totalitatea internărilor.

98% 2%
Total internări
Tumori gastrice

49
2. Statistica din punct de vedere epidemiologic

În perioada 1 ianuarie 2017 și 31 decembrie 2019 s -a urmărit evoluția și incidența
cazurilor pentru fiecare an. În următorul grafic am pus în evidență numărul de cazuri înregistrat
în fiecare an, pe lotul de pacienți aleși s -a observat o scădere a incidenț ei tumorilor gastrice. În
anul 2017 se înregistrau 107 de cazuri, în anul 2018 se înregistrează 88 de iar în 2019 se
inregistreaza 73 de pacienți.

Tabelul 2. Incidența patologiei tumorale gastrice
2017 2018 2019
Număr cazuri 107 88 73
Incidența 32,35% 25,89% 18,68%

Fig 2. Reprezentare grafică pe perioade de timp

2017 2018 2019
0 20 40 60 80 100 120

50
3. Statistica pe sexe
Au fost introduși atât subiecți de sex masculin cât și de sex feminin, distribuția pe sexe
fiind următoarea: 173 bărbați (65%) și 35 femei (29%)
Tabel 3. Statistica anuală în funcție de sex
Femei Bărbați Total
2017 39 68 107
2018 33 53 88
2019 23 45 73

Fig 3. Reprezentare grafică pe sexe și ani

Fig 4. Reprezentare grafica pe sexe 0 10 20 30 40 50 60 70 80
2017 2018 2019 Bărbați
Femei
Bărbați
65% Femei
35%

51
Repartiția pe sexe a cazurilor de cancer gastric arată o preponderență a sexului
masculin, acesta fiind în consens cu literatura de specialitate.

4.Statistica pe medii de proveniență

Există studii care încearcă să găsească o corelație între mediul de proveniență al
bolnavilor de cancer gastric și boala în sine, astfel că, în continuare am analizat și acest aspect.
Repartiția pe medii de proveniență se dovedește neconcludentă, neexistând o incidența destul de
diferită a tumorilor gastric e între cele două medii, neputând ajunge la o concluzie clară dacă
factorii de mediu diferiți influențează întradevăr incidența tumorilor gastrice.

Fig 5. Reprezentarea grafică a repartiției in funcție de mediul de proveniență

Urban
47% Rural
53%

52
5.Statistica pe decade d e vârstă

În acest studiu, în ceea ce privește repartiția pe decade de vârstă, se poate observa o
incidență rară a cazurilor de cancer gastric înainte de vârsta de 30 ani, incidența maximă
înregistrându -se în decadele VI -VIII, date care se suprapun peste c ele din literatura de
specialitate.

Tabel 4. Statistica cazurilor în funcție de vârstă
Vârsta <30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
Număr
cazuri 0 5 34 59 83 78 9

Fig 6. Reprezentarea grafică a repartiției pe grupe de vârstă

6. Intervalul de la debut – prezentare la medic – stabilire diagnostic
Mai departe am analizat intervalul dintre debutul bolii și prezentarea bolnavilor la medic,
precum și intervalul dintre prezentarea la medic și stabilirea diagnosticului pozitiv de cancer
gastric. Rezultatele sunt descurajatoare deoarece majoritatea pacien ților se prezintă prea târziu la
medic, scăzând astfel posibilitatea unui tratament curativ.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

53

Fig 7. Reprezentare grafică a intervalului de la debut până la prezentarea la medic

Fig 8. Reprezemtare grafică a intervalului scurs de la prezentarea la me dic pana la diagnosticare

< o luna 1-3 luni 3-6 luni 6-9 luni 9-12 luni Nu este
precizat 3 15 132
74
25
19
0 20 40 60 80 100 120 140 160
1 săptămână 1-4
săptămâni 1-2 luni 2-4 luni Nu este
precizat 154
45 42
9 19

54
7. Statistica in funcție de simptome
Cele două sindroame principale ale cancerului gastric sunt reprezentate de sindromul
dispeptic nesistematizat și sindromul de impregnare malignă. Din cei 268 de pacienți, 173 au
prezentat sindrom dispeptic nesistematizat, iar 109 sindrom de impregnare malignă.

Fig 9.Reprezentare grafică în funcție de sindrom

8. Statistica in funcție de simptome
Tabel 5. Statistica cazurilor in funcție de simptomatologie
Număr cazuri Procente
Astenie 85 31,37%
Anorexie 23 8,58%
Scădere ponderală 131 48,88%
Durere abdominală 169 63,05%
Grețuri 91 33,95%
Vărsături 87 32,46%
Disfagie 9 3,35%
Pirozis 73 27,23%
HDS 75 27,98%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Sindrom dispeptic
nesistematizat Sindrom de impregnare
malignă

55

După cum se poate observa în tabelul de mai sus, principalul simptom la internare a fost
reprezentat de durere, urmat de scăderea ponderală și astenie. Un număr de 55 pacienți s -au
prezentat la medic în stadiul de complicații ale neoplasmului gastric. Am î ntâlnit astfel 43 cazuri
cu cancer gastric complicat cu hemoragie digestivă superioară.

Fig 10. Reprezentare grafică în funcție de simptome

0 50 100 150 200 250 Astenie Anorexie Scădere ponderală Durere Grețuri Vărsaturi HDS Disfagie Pirozis

56
9. Statistica în funcție de examenele paraclinice
Examinările biochimice la pacienții cu cancer gastric au arătat o scădere a hemoglobinei
la 184 de pacienți (68,65%), astfel mai mult de jumătate din pacienții cu tumori gastrice au
prezentat un grad de anemie la prima examinare. Însumând cazurile cu anemie moderată și
severă, se ajunge la un număr de 79 cazuri , reprezentând aproape jumătate din pacienții cu
sindrom anemic (42,93%), și 29,47% din totalitatea pacienților cu tumori gastrice.

Fig 11. Reprezentare graficăa anemiei în funcție de severitate
De asemenea se observă și o cresterea vitezei de sedimentae a hematiilor la 195 dintre
pacienți.

Fig 12. Reprezentare grafică in funcție de VSH

57% 33% 10%
Anemie ușoară
Anemie moderată
Anemie severă
73% 27%
VSH crescut
VSH normal

57
10. Statistica in funcție de examinarile imagistice
Tabel 6. Procentajul paciențilorin funcție de explorările imagistice
Explorare Numar cazuri Procentaj
Tranzit Baritat 48 17,91%
Ecografie abdominală 268 100%
Gastroscopie 230 85,82%
Computer tomograf 93 34,70%
RMN 21 7,83%
Ecoendoscopie 13 4,85%
Radiografie pulmonară 35 13,05%
Scintigrafie osoasă 18 6,71%

Exminările imagistice efectuate la pacienți în vederea confirmării diagnosticului de
tumori gastrice, precum și stadializării acestora au cuprins gastroscopia, tranzitul baritat,
ecografia, ultrasonografia endoscopică, computer tomografia, RMN,radiografie pulmonară,
scintigrafia osoasă.

Fig 13. Reprezentare grafică a explorarilor imagistice

48 268
13 93
21 230
35 18 0 50 100 150 200 250 300

58
11. Statistica in funcție de tomografia computerizată
Din pacienții la care s -a efectuat CT, un procent total de 34,70% , a fost stadializat corect
„T” la 75, “N” la 63 si “M” la 34. Cu toate că examinarea tomografică cuantifică cu dificultate
invazia tumorală în peretele gastric, în studiul nostru au fost stadializate corect un număr de 75
de cazuri, acest lucru datorîndu -se în principal stadiului avansat (T3,T4) în care pacientul se
prezenta la medic.

Fig 16. Reprezentare grafică utilizare CT

12. Statistica in functie de laparoscopia diagnostică

Fig 17. Reprezentarea grafică a pacientilor cu laparoscopie diagnostică
Din lotul de pacienți sunt selectați 65 la care se practică laparoscopia diagn ostică dintre care,
la 27 sunt identificate metastaze la distanță care nu au fost identificate prin mijloacele imagistice.

0 10 20 30 40 50 60 70 80
T N M
Stadializat corect 75 63 34
Stadializat incorect 18 20 59
42%
58% Confirmă metastaze
Nu confirmă metastaze

59
13. Statistica in funcție de patologie

Tabel 7. Patologia identificată
Adenocarcinom Limfom TU
neuroendocrina GIST Polipi
gastrici
Număr
cazuri 167 35 20 19 27

62% 13% 8% 7% 10%

Figura 18.Reprezentare grafică in funcție de patologie

În lotul de 268 de pacienți au existat: 167 pacienți cu adenocarcinom, 27 cu polipi
gastrici, 3 pacienți cu limfom gastric primar, 19 pacienți cu GIST și 20 cu neoplasm
neuroendocrin.
Adenocarcinom
62% Limfom
13% Tu
neuroendocrină
8% GIST
7% Polipi gastrici
10%

60

Fig 19. Distribuția lotului în funcție de diagnosticul de malignitate

14.Statistica in funcție de tipul de adenocarcinom

Fig 20. Reprezentare grafică al tipului de adenocarcinom

Clasificarea microscopica a adenocarcinoamelor s -a facut utilizând clasificarea
Lauren, pentru 167 dintre cazuri.Cunoscut fiind faptul că e xistă două forme principale de cancer
gastric: intestinal și difuz, am constat la pacienții din studiu o frecvență mai mare a tipului
intestinal(62%) care este bine diferențiat in comparație cu cel difuz.
90% 10%
Tip
Intestinal
62% tip difuz
38%

61
15.Statistica in funcție de localizare
Tabel 8. Localizarea patologiei tumorale gastrice
Localizare Număr cazuri Procent
Cardială 22 8,20%
Corp Gastric 34 12,68%
Mica curbură 65 24,25%
Marea curbură 14 5,22%
Pilorică 32 11,94%
Antral 87 32,46%
Bont 14 5,22%

Localizarea cea mai frecventă a cancerului gastric este la nivel antral și mica curbură în
procent de peste 24%. Forma antrală are un prognostic mai bun -80% dintre cei care
supraviețuiesc la 5 ani.

Fig 21. Reprezentare grafică a localizării
Cardială
8%
Corp gastric
13%
Mica curbură
24%
Marea curbură
5% Pilorică
12% Antral
33% Bont
5% Localizare

62
16. Statistica în funcție de stadiul tumoral preoperator
Tabel 9. Stadiul preoperator
Stadiu Număr cazuri
I A 9
I B 8
II 32
III A 49
III B 92
IV 79

În urma acestei stadializări putem observa numarul foare mare de pacienți diagnosticați in
faze avansate de boală, cănd măsurile terapeutice curative sunt dificil de realizat. La polul opus
și anume un număr foarte mic de pacienți este diagnosticat în fazele incipiente.
Aproximativ 30% unt diagnosticați în stadiul IV, unde prezenta metastazelor limi tează
foarte mult tratamentul.

Fig 22. Reprezentarea grafică a stadiilor

I A
3% I B
3%
II
12%
III A
18%
III B
34% IV
30%

63
17. Statistica în funcție de prezența metastazelor

Fig 23. Reprezentare grafică a metastazelor

Tabel 10. Localizarea metastazelor
Localizarea metastazelor Număr cazuri Procent
osoase 4 5,06%
peritoneale 17 21,51%
hepatice 28 35,44%
pulmonare 13 16,45%
suprarenale 3 3,79%
pancreas 5 6,32%

Din tabelul 10 se observa cu ușurință preponderența metastazării cancerului gastric la
nivel hepatic 35,844%, urmată de localizarea la nivelul peritoneului sub forma carcinomatozei
21,51%, Unele studii relatează ca modalitate de metastazare cea mai frecventă cea de la nivel
hepatic, urmată de cea peritoneală care are cel mai prost prognostic.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Metastaze
identificate prin
CT Metastaze
identificate prin
laparoscopie
diagnostică Metastaze
identificate prin
alte mijloace
imagistice Total cazuri
metastazate 34
27
16 79

64
4.Discuții

Deși incidența neoplaziei gastrice se află într -un ușor declin în ultimele decenii, ea
continuă să afecteze anual în jur de 952.000 de persoane nou -diagnosticate S -a observat că este
a doua neoplazie digestivă ca frecvență după cea colorectală. Astfel, în acest studiu ne -am propus
să analizăm anumiți factori de risc implicați în apariția cancerului gastric, metodele de diagnostic
și de stadializare ale acestei patologii.
Studiul a fost realizat pe un lot de 268 de subiecți cu vârste cuprinse între 37 și 84 de ani.
Media de vârstă a persoanelor din lot a fost 60,5 ani, preponderând persoanele cu vârste cuprinse
între 61 și 80 de ani. Rezultatele studiului au fost în concordanța cu literatura de specialitate în
care este raportat faptul că incidența crește odată cu vârsta.
De asemen ea, conform statisticilor realizate pe plan mondial s -a observat că sexul
masculin este de 2 ori mai expus acestei patologii. Asemănător statisticilor mondiale, și în studiul
nostru componența masculină a lotului a predominat (64,55%) .
În ceea ce priveșt e mediul de proveniență, o proporție de 53% din rândul subiecților au
provenit din mediu rural și 47 % dintre ei au avut proveniență urbană. Diferența nefiind foarte
mare nu poate pune în evidență mediu de proveniența ca factor de risc.
Acuzele subiectiv e ale pacienților din lotul studiat au fost asemănătoare cu cele descrise
în literatura de specialitate. Cele mai frecvente simptome au fost cele nespecifice precum
epigastralgiile (63,05 % din pacienți), scăderea în greutate (48,88 % din pacienți), grețur i si
vărsături (peste 30 % din pacienți), astenia/fatigabilitatea (31,37% % din pacienți) și pirozis
(27,23% din pacienți), anorexie(8,58%) și disfagie(3,33%). Toate aceste simptome sunt
nespecifice patologiei, motiv pentru care cancerul gastric este rareo ri depistat într -un stadiu
incipient .
Datorită faptului că, de multe ori pacientul se prezintă pentru investigarea unui sindrom
anemic, ne -am propus să caracterizăm lotul nostr u de pacienți și în funcție de gradului anemiei.
Prezența anemiei a fost observată la 68,65 % dintre pacienți. O pondere de 57% dintre
pacienți au prezentat anemie ușoară, 33 % au prezentat anemie moderată și 10% au prezentat
anemie severă.
În vederea sta bilirii unui diagnostic dar si a stadializării bolii, s -a recurs la diferite
investigații paraclinice precum ultrasonografia, tomografia computerizată, radiografia pulmonară

65
pentru pacienții cu suspiciune de determinări secundare pulmonare și scintigrafie osoasă pentru
pacienții suspectați de metastaze osoase. Toți pacienții au beneficiat de investigarea
ultrasonografică, 85,82% de gastroscopie cu biopsie, 34,70% de tomografie computerizată,
17,91% de transit baritat,13,05% de radiografie pulmonară, 7,83% de RMN, 6,7% de
scintigrafie osoasă și 4,85% de ecoendoscopie. Studiile din literatura de specialitate relevă faptul
că determinările secundare osoase și determinările secundare pulmonare sunt rare.
Din punct de vedere histologic, conform clasificării L auren, cel mai frecvent a fost
întâlnit adenocarcinomul de tip intestinal (61,6 %), urmat de adenocarcinomul de tip difuz
(38,3%).
În funcție de localizarea formațiunii tumorale gastrice, s -a observat că 32,46% dintre
pacienți au avut formațiunea tumorală la nivelul antrului.
Prezența metastazelor în momentul diagnosticului a fost în proporție de 29,47%. Cele mai
comune determinări secundare metastatice au fost cele hepatice (35,44%), urmate carcinomatoza
peritoneală (21,51%), pulmonare(16,45%), pancreas(6 ,32%), osoase(5,06%) și de determinările
suprarenale (3,79%). Din punct de vedere al metastazelor la distanță, cele mai comune, în cadrul
literaturii patologiei gastrice, au fost carcinomatoza peritoneală și metastazele hepatice .
Metastazele pulmonare și osoase au avut o incidență mult mai scăzută în cadrul acestor studii.
Pe baza examenului histo -patologic și a investigațiilor complementare, s -a realizat și
stadializarea pacienților. Conform stadializării TNM, în lotul de pacienț i studiat, am observat că
majoritatea pacienților au fost diagnosticați în stadiul III al bolii (52,23% ), urmat îndeaproape de
stadiul IV(29,47%). În stadiul I și II al bolii fiind diagnosticați abia 49 de pacienți din
268(18,23). Această situație se poat e explica prin simptomatologia săracă, care nu îngrijorează
pacientul, gradul scăzut de adresabilitate al unor pacienți la cabinetele medicale și prin lipsa unor
programe mai stricte de screening la noi în țară.

66
5.Concluzii
 Cancerul gastric reprezintă o problemă de sănătate publică atât la nivel
modial , cât și național deși incidența este în scădere, mortalitatea este
mare, datorită mijloacelor de diagnostic si stadializare aplicate tardiv
 Repartiția celor 268 de pacienți din studiu arată ca mai mult d e jumătate
dintre pacienți au fost bărbați
 În statistica pe grupele de vârstă, am observat o incidență crescută între
grupele de vârstă 60 -70 de ani 80 de ani. Se constată o creștere importantă
în incidența bolii după vârsta de 40 de ani cu un maxim în decada a VI -a și
a VII -a. Dovedind că boala rămâne o boală caracteristică vârstelor
înaintate, datorată probabil expunerii prelungite la carcinogenii din mediu
asupra persoanelor cu o predispoziție genetică.
 Mediul de proveniență al pacienților a fost și el un element luat în studiu,
am observat astfel că din 268 de pacienți 142 au ca proveniență mediul
rural iar ceilalți 125 provenind din mediul urban . Aceste cifre exclude
mediul de provenineță ca fiind un factor de risc.
 Dintre cei 268 de pacie nți, 169 au prezentat ca prima manifestare de debut
durerea urmată de scadere in greutate si grețuri și varsături însă fiind
nespecifice se pune tardiv diagnosticul de neoplazie gastrică
 Cea mai mare parte din pacienți au avut patologie malignă, doar 10 %
fiind reprezentati de polipi gastrici
 Investigațiile cele mai relevante pentru cancerul gastric au fost ecografia
abdominal și endoscopia digestivă superioară care au fost efectuate la
aproape toti pacientii. ”Gold standard -ul” investigațiilor fiind
gastroscopia, care oferă informații reale privind cancerul gastric.
 Localizarea cea mai frecventă a cancerului gastric este la nivel antral în
procent de peste 30 %. Forma antrală are un prognostic mai bun – 80%
dintre cei care supraviețuiesc la 5 ani.
 S-a constatat o frecvență mai ridicată a tipului intestinal de adenocarcinom
56%

67
 Studiul a relevat preponderența metastazării cancerului gastric la nivel
hepatic 35,44%, urmată de localizarea la nivelul peritoneului sub forma
carcinomatozei 21,51%,
 Se ob servă o preponderență a cazurilor aflate în stadii avansate,.fiind 79
de cazuri în stadiul IV, asta reprezentând 29,47 % și 92 în III B,
semnificând 34,32%% . . Stadializarea TNM, ne -a indicat faptul că
patologia este diagnosticată cel mai frecvent în sta diul III și IV. De aici
putem să tragem concluzii precum lipsa de educație medicală ale
pacienților sau erori medicale care duc la întârzierea diagnosticului corect.

68
Bibliografie
1. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2012
2. Dikken JL, Van del Velde C.J.H, Coit D., Shah M.A., Verheij M, Cats A. Treatment of
resectable gastric cancer. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2 012; 5(1) 46 -69.
3. Papilian V. Anatomia Omului Volumul 2 Splanhnologia. Editia a XII -a revizuita de Albu I.
Bucuresti: Editura ALL; 2006
4. Angelescu N., “Tumori gastrice”. In Tratat de patologie chirurgicală, vol. I (sub redacția
Angelescu N.) , București : Editura Medicală ; 2003, pp 1455 -1479. 28
5. Dorofteiu M. -Fiziologie , Editura Casa Cărții de Știință , Cluj -Napoca, 2002 ,p.59 -82.
6. Mercer D, Liu T. Anatomy and physiology of the stomach. In Zuidema G, Yeo C, eds.
Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract (5th edition), pp 3 -15. Saunders, 2002.
7. Cancer Today. Population Fact Sheets. Romania [Internet]. Global Cancer Observatory. 2018.
8. Sitarz R, Skierucha M, Mielko J, Offerhaus GJA, Maciejewski R, Polkowski WP. Gastric
cancer: Epidemiology, preventio n, classification, and treatment. Cancer Manag Res.
2018;10:239 – 48.
9. Karimi P, Islami F, Anandasabapathy S, Freedman ND, Kamangar F. Gastric Cancer:
Descriptive Epidemiology, Risk Factors, Screening, and Prevention. 2015;23(5):700 –13.
10. Seevaratnam R, Coburn N, Cardoso R, Dixon M, Bocicariu A, Helyer L. A systematic review of
the indications for genetic testing and prophylactic gastrectomy among patients with hereditary
diffuse gastric cancer. Gastric Cancer. 2012 Sep;15 Suppl 1:S153 -63.
11. Grey's Anatomy . The Stomach Vessels and Nerves. Grey's Anatomy, Edinburgh:
Churchill, Livingstone, 1989
12. Harrison JD,Fielding JWL. Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice.
World J Surg 1995; 19 : 496 -500
13. Rugge M, Capelle LG, Cappellesso R, Ni tti D, Kuipers EJ. Precancerous lesions in the stomach:
From biology to clinical patient management. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology.27(2):205 -23.
14. Renner HB, Rndt VA, Ode B, Tegmaier CS, Iegler HZ, Til STU. RISK OF GASTRIC CANCER
AMONG S MOKERS INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI. 2002;449(February
1998):446 – 9.
15. Chyou PH, Nomura AM, Hankin JH, Stemmermann GN. A case -cohort study of diet and
stomach cancer. Cancer Res. 1990;50:7501 -4.

69
16. Yang P, Zhou Y, Chen B, Wan HW, Jia GQ, Bai HL, Wu XT. O verweight, obesity and gastric
cancer risk: results from a meta -analysis of cohort studies. Eur J Cancer. 2009 Nov;45(16):2867 –
73.
17. Na HK WJ. Helicobacter pylori Induces Hypermethylation of CpG Islands Through
Upregulation of DNA Methyltransferase: Possible Involvement of Reactive Oxygen/Nitrogen
Species. Journal of cancer prevention. 2014;4:259 -64.
18. Lynch DA, Mapstone NP, Clarke AM, Jackson P, Dixon MF, Quirke P et al. Cell proliferation
in the gastric corpus in Helicobacter pylori associated gastritis and after gastric resection. Gut.
1995;36:351 -3.
19. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2012
20. Vatansever S, Akpinar Z, Alper E, Ipek S, Yazicio ʇlu N, Ekinci N, et al. Gastric polyps and
polypoid lesions: Retrospective analysis of 36650 endoscopic procedures in 29940 patients.
Turkish J Gastroenterol. 2015;26(2):117 –22.
21. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D, et al. Gastric cancer:
ESMO clinical practice guidelines for diagnosis , treatment and follow -up. Ann Oncol.
2016;27(August):v38 –49
22. Segol Ph, Verwaerde J -C, Fournier J -L.Cancer de l’estomc. In:Enciclopedie Medico –
Chirurgicale,vol 2:9 -027-A-10 – 9-031-B-10
23. Bozzetti F, Bonfanti G, Castellani R, Maffioli L, Rubino A, Diazzi G e t all.Comparing
reconstruction with Roux “en” Y to a pouch following total gastrectomy. J Am Cool Surg
24. Sano T, Kodera Y. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric
Cancer. 2011;14(2):101 –12.
25. Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw -Hill Medical;
2015 (pag 1074 -1095)
26. Kaise M. Advanced endoscopic imaging for early gastric cancer. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2015 Aug;29(4):575 -87.
27. Funariu G., “Cancerul gastric”. In Funariu G., Ch irurgie abdominală. Cluj -Napoca : Editura
Dacia; 2002, pp 101 -112
28. Tanțău M., “Tumorile gastrice”. In Pascu O., Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V.,
Gastroenterologie. Hepatologie. Cluj -Napoca : Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”;
2010, p p 147 -159.2012;152:1 -4.

70
29. Ciuleanu T. E., “Cancerele digestive”. In Nagy V.M., Propedeutică oncologică. ClujNapoca:
Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, 2003, pp 125 -166
30. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric car cinoma: 3rd English
edition. Gastric Cancer. 2011 Jun;14(2):101 -12 Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21573743
31. Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003.
32. Stanley R.H., Lauri A.A., World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and
Genetics of tumours of the Digestive System.[serial online]2006[cited 2012 September]1; 35 -81.
Lyon: IARC Press. a. Available from: URL http//www.iarc.fr/eu/publi cations/pdfs/online/pat –
gen/
33. Signs and Symptoms of Stomach Cancer [Internet]. American Cancer Society. Available from:
https://www.cancer.org/cancer/stomach -cancer/detectiondiagnosis -staging/signs -symptoms.html
34. Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H, Inoue K, Fukao A, et al. the Japanese guidelines for
gastric cancer screening. Jpn J Clin Oncol 2008; 38: 259 -267.
35. Shimada H, Noie T, Ohashi M, Oba K, Takahashi Y. Clinical significance of serum tumor
markers for gastric cancer: a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese
Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 2014;17(1):26 -33.
36. Yoon H, Lee DH. New approaches to gastric cancer staging: Beyond endoscopic ultrasound,
computed tomography and positron emission tomography. World J Gastroenterol.
2014;20(38):13783 –90.
37. Chai NL, Ling -Hu EQ, Morita Y, Obata D, Toyonaga T, Azuma T, et al. Magnifying endoscopy
in upper gastroenterology for assessing lesions before completing endoscopic removal. World J
Gastroenterol. 2012;18(12):1295 –307.
38. Palade R. Ș., Manual de chirurgie generală, ed. II, Vol. 2. București: ALL, 2008, pp 6796.
39. Hallinan JTPD, Venkatesh SK. Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of
treatment response. Cancer Imaging. 2013;13(2):212 –27
40. Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and
magnetic resonance imaging. World J Gastroenterol. 2014;20(16):4546 –57.
41. O’Connor JPB, Tofts PS, Miles KA, Parkes LM, Thompson G, Jackson A. Dynamic contrast –
enhanced imaging tec hniques: CT and MRI. Br J Radiol. 2011;84(SPEC. ISSUE 2).
42. Altini C, Niccoli Asabella A, Di Palo A, Fanelli M, Ferrari C, Moschetta M, et al. 18F -FDG
PET/CT role in staging of gastric carcinomas: 63 comparison with conventional contrast
enhancement compute d tomography. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2015;94(20):e864.

71
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25997066%5Cnhttp://www.pubmed
central.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4602890
43. Ahn JB, Ha TK, Kwon SJ. Bone Metastasis in Gastric Cancer Patients. Journal of Gastric
Cancer. 2011;11(1):38 -45.
44. Iancu C., “Cancerul gastric”. In Vlad L., Patologie chirurgicală. Cluj -Napoca : Editura Medicală
Universitară “Iuliu Hațieganu”; 2003, pp 64 -75.
45. Andronic D., Georgescu Ș. O., Cancerul gastric. Iași: Junimea, 2003.
46. Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its
limits of radicality. World J Surg. 1987;11:418 -25.
47. Atanasiu A.R., Chirurgie gastrică. Cluj -Napoca: Ed. Casa Cărții de Știință, 2001
48. Choi J Il, Joo I, Lee JM. State -of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and
magnetic resonance imaging. World J Gastroenterol. 2014;20(16):4546 –57.
49. Kim MC, Yook JH, Yang HK, Lee HJ, Sohn TS, Hyung WJ , Ryu SW, Kurokawa Y, Kim YW,
Han SU, Kim HH, Park DJ, Kim W, Lee SI, Cho H, Cho GS, Kim JJ, Kim KH, Yoo MW. Long –
Term Surgical Outcome of 1057 Gastric GISTs According to 7th UICC/AJCC TNM System:
Multicenter Observational Study From Korea and Japan. Medic ine (Baltimore). 2015
Oct;94(41):e1526.
50. 16. Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw -Hill
Medical; 2015 (pag 1074 -1095)
51. Yu QX, He ZK, Wang J, Sun C, Zhao W, Wang BM. Clinical presentations of gastric small
gastrointestin al stromal tumors mimics functional dyspepsia symptoms. World J Gastroenterol.
2014 Sep 7;20(33):11800 -7.
52. Kim JW, Shin SS, Heo SH, Lim HS, Lim NY, Park YK, et al. The role of three -dimensional
Multidetector CT Gastrography in the preoperative imaging of s tomach cancer: Emphasis on
detection and localization of the tumor. Korean J Radiol. 2015;16(1):80 –9.
53. Oota, K and Sobin, LH. Histological typing of gastric and oesophageal tumors. International
histological classification of tumors. no. 18. 1977. Geneva: W orld Health Organization. Ref
Type: Conference Proceeding