Șef de lucrări Dr. Ș. Pătrașcu Absolvent Gabriel -Sebastian Petrescu CRAIOV A 2020 1 MUL ȚUMIRI Mulțumesc colectivului de la disciplina de Chirurgie… [628307]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DIN CRAIOVA
ȘCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
PANCREATITA ACUTĂ FACTORI
ETIOPATOGENICI, PROGNOSTICI ȘI
TERAPEUTICI

Conducător științific
Prof. Univ. Dr. I. Georgescu
Îndrumător
Șef de lucrări Dr. Ș. Pătrașcu

Absolvent: [anonimizat]
2020

1

MUL ȚUMIRI

Mulțumesc colectivului de la disciplina de Chirurgie Generală Clinica I pentru efortul depus
in realizarea acestui studiu .
Mulțumesc domnu lui Prof. univ. Dr. I. Georgescu pentru furnizarea materialului din cadrul
studiului pentru această teză de doctorat.
Mulțumesc domnului Prof. univ. Dr. V. Șurlin și domnului Șef de lucrări Dr. Ș. Pătrașcu
pentru disponibilitatea de care a u dat dovadă pentru realizarea părții experimentale din cadrul
studiului .

2

LISTA DE PUBLICAȚII

1. Petrescu MO, Radulescu D, Marinescu D, Surlin V, Bordu S, Petrescu GS.
Preoperative Neutrophil -Lymphocyte Ratio, Platelet -Lymphocyte Ratio and
Lymphocyte -Monocyte Ratio in Peripheral Blood of Patients with Gastrointestinal
Malignant Lesions. Curr Health Sci J. 2019;45( 3):285 -90. BDI.
https://www.chsjournal.org/article/45/3/6/
2. Petrescu GS, Georgescu I, Petrescu AM, Radulescu D, Petrescu MO, Patrascu S.
Balthazar Score and Neutrophil -Lymphocytes Ratio in Acute Pa ncreatitis. Curr Health
Sci J. 2019;45(3):316 -20. BDI.
https://www.chsjournal.org/article/45/3/11/
3. G.S. Petrescu, V. Pădureanu, D. Rădulescu, I. Georgescu, V. Șurlin, St. Pătrașcu, M.
Bică, .M. O . Petrescu. Lymphocyte -monocyte ratio in acute pancreatitis. Journal of
Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2019;15(4):85 -91. BDI.
http://jurnaluldechirurgie.ro/jurnalnou2020/volume -15-issue -4-2019/
4. G.S. Petrescu, I. Georgescu, V. Șurlin, Ș. Pătrașcu, D. Rădulescu, M. O. Petrescu, E.
Georgescu. Is there a role for a new set of prognostic markers in acute pancreatitis?
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2020;124(1):70 -8. ISI Factor de impact 0. ISI Factor
de impact 0.
https://www.revm edchir.ro/index.php/revmedchir/issue/view/55

3

CUPRINS

1. Introducere pg 4
2. Stadiul cunoașterii pg 6
2.1. Fiziopatologie pg 8
2.2. Clasificarea pancreatitelor pg 14
2.3. Diagnosticul pg 15
2.3.1. Diagnosticul pozitiv pg 16
2.3.2. Diagnosticul etiologic pg 22
2.4. Tratamentul pg 27
3. Contribuția personală pg 34
3.1. Ipoteze de lucru și obiective generale pg 34
3.2. Metodologia cercetării pg 37
3.2.1. Abordarea temei pg 37
3.2.2. Material și metodă pg 49
3.3. Rezultate pg 52
4. Discuții pg 95
5. Concluzii pg 102
6. Abrevieri utilizate în text pg 103
7. Bibliografie pg 104
8. Anexe pg 114

4

CAPITOLUL 1:
INTRODUCERE

Motivația pentru alegerea acestei teme de doctorat este faptul că decesul în cadrul pancreatitei
acute se datorează necrozei și insuficienței multipl e de organ și apare , de regul ă, în cazul formelor
sever e de pancreatită acută, care sunt destul de frecvent întâlnit e (15 – 20%), ducând la o spitalizare
de lungă durată , și fiind asociat e cu o mortalitate ridicată (30 -40%). Datorită acestui context clinic,
consideram ca ar fi nevoie de dezvoltarea unor progra me și algoritmi diagnostici cu scopul de a
identifica c ât mai precoce manifest ările clinice și biologice specifice , dar și pentru a permite
încadrarea prognostica a acestei patologii.
În țările occidentale, incidența pancreatitei acute a crescut constant. Astfel, i ncidența
pancreatitei acute raportată în 17 țări din Europa a variat de la 4,6 până la 100 la 100.000 de
locuitori, având cea mai mare incidență în țările Europei de Est și de Nord.
Pancreatita acută este cel mai frecvent diagnostic de internare întâlnit dintre afecțiunile
gastrointestinal e pentru spitalizare, cu costuri de spitalizare care ajung la aproximativ 2,6 miliarde
de dolari anual. Cei mai comuni factori de risc asociați sunt alcoolul și calculii biliari, care sunt
asociați cu o rată de mortalitate semnificativă de la 1% la 5%.
Lucrarea de față cuprinde două părți, conform normel or și metodologi ei actual e ale Școlii
Doctorale privind redactarea unei teze de doctorat.
Prima parte a lucrării prezinta stadiu l actual a l cunoașterii, cuprinzând noțiuni din literatura de
specialitate.
Partea a două , structurată pe mai multe capitole , este dedicată contribuției personale , fiind
expus pe larg studiile proprii privind valorile unor markeri ai inflamației în pancreatita acută .
În partea referitoare la contribuțiile personale sunt tratate în capitole separate: ipoteza de lucru
și obiectivele generale metodă, rezultate le studiiilor personale , discuții le și concluzii le.
În cadrul acestei lucrări de doctorat realizată în cadrul Clinicii I Chirurgie Generală , s-a
efectuat o analiz ă retrospectiv ă a tuturor pacienților admiși pentru pancreatită acută între 1 ianuarie
2013 și 31 decembrie 201 8 în Clinica I de Chirurgie a Spitalului Univ ersitar de Urgență din Craiova
pentru identificarea cazurilor care au dezvoltat complicații specifice în timpul internării în spital.
Pacientii au fost structura ți în două subgrupuri: cazuri necomplicate (grupul 1) și cazuri complicate
(grupul 2).
Informaț iile au fost colectate din baza de date electronică a spitalului, precum și din registrele
medicale și dosarele medicale ale pacienților. Datele colectate au inclus: anul internării, sex, vârstă,

5
scor Balthazar, simptome, număr de leucocite, neutrofile, tr ombocite, monocite, valorile uree,
creatinină, amilază, GOT/AST/ SAT, GPT/ALT/ALAT, dieta, analgezice, antispastice, complicații,
tipul de intervenție chirurgicală (dacă a fost efectuată), durata internării în spital, comorbidități.
Folosindu -ne de datele din literatură și experiența Clinic ii I Chirurgie Craiova, am efectuat
un studiu complex privind pancreatitele acute conform obiective lor specifice . După stabilir ea
obiectivelor, au fost enuntate criteriile de includere și excludere .
Grupul de stud iu a inclus pacienții cu pancreatită acută care au fost introduși în baza de date
cât mai completă, urmând apoi a se realiza o analiza statistică a rezultatelor folosindu -ne un
programe pentru analize pentru calculul factorilor de risc, adică determinarea valorii limită peste
care pot apărea complicații, precum și șansa de apariție a acestora.
Raportul neutrofile la limfocite, raportul trombocite la limfocite și raportul limfocite la
monocite sunt parametri simpli care poate fi folosiți pentru a evalua cu u șurință starea inflamatorie
a unui pacient suspectat de pancreatită acută.
Rezultatele pentru m edia raportului neutrofile -limfocite și a raportului trombocite -limfocite la
pacienții fără complicații a fost mai mică comparativ cu pacienții cu complicații. Î n schimb, pentru
raportul limfocite -monocite, media a fost mai mică pentru pacienții cu complicații.
Scorurile clinico -imagistice actuale rămân în continuare cele mai importante și cunoscute,
dar raportu rile neutrofile la limfocite, trombocite la limfocite și limfocite la monocite pot fi luat e în
considerare până la validarea ulterioară a studiilor.
Pentru validarea rezultatelor este necesar un studiu prospectiv mai mare.

6

CAPITOLUL 2:
STADIUL CUNOAȘTERII

Pancreasul este cel mai complex organ al corpului, exceptând ficatul și a creierul.
Pancreasul a fost descoperit de Herophilus din Calcedonia (335 -280 înainte de Christos),
chirurg și anatomist grec.
Câțiva ani mai târziu, anatomistul Rufus din Efes îi dă numele de „pancreas”, spunând despre
acesta faptul că este “un organ cărnos, gras și glandular, atașat de prima porțiune a in testinului”.
Pentru prima dată termenul de „pancreas” este folosit de Aristotel – Historia Animalium, în
336 înainte de Christos.
Galen , în lucrarea sa „De Usu Partium” afirmă „din acest motiv, eu cred că epiplonul este
atașat de splină și de porțiunea n umită pancreas”. Tot Galen afirmă în lucrarea sa „De venarium
arteriarumque diffectione “ că a mai utilizat o altă denumire pentru acest organ „pancreasul, pe care
alții îl numesc KALIKREAS (corp frumos)”.
Ritmul de descoperire științifică în pancreatita acută ca afecțiune a pancreasului a fost
deosebit de lent.
O descriere clinică a pancreatitei acute a fost făcută pentru prima dată în 1652 de către
anatomistul olandez Nicholas Tulp și, în ciuda celor aproape 350 de ani care au trecut, continuă să
existe multe întrebări fără răspuns.
La sfârșitul secolului al XIX -lea și la începutul secolului al XX -al, Reginald Fitz, Nicholas
Senn, Eugene Opie și alții au adus contribuții importante care continuă să influențeze înțelegerea
noastră actuală despre pancreat ita acută.
În ciuda progreselor remarcabile din ultimele 6 decenii, capacitatea noastră de a diagnostica
cu precizie și de a estima severitatea pancreatitei acute, rămâne limitată. Istoria oferă mai multe
exemple de remedii empirice și intervenții chirurg icale bazate pe teoriile dominante și opiniile
cercetătorilor, și într -adevăr, după 3 secole de cercetări , cele mai eficiente intervenții pentru
pancreatita acută sunt pur de susținere și nu specific asupra pancreasului. Cu toate acestea,
perseverența gene rațiilor succesive de cele mai bune minți științifice oferă speranța că vom
descoperi multe mistere ale acestei glande enigmatice [1].
Experiența acumulată de -a lungul mai multor decenii de observație clinică a pancreatitei acute
au stat la baza elaborării de ghiduri internaționale de diagnostic și tratament, care au fost adoptate la
numeroase conferințe.

7
Astfel ghidurile internaționale de diagnostic și tratament (UK Guidelines 2005, IAP -APA
Guidelines 2013, ACG Guidelines 2013) ;[2] au definit principalele forme anatomo -clinice ale bolii
și au stabilit un algoritm de diagnostic și tratament.
Pancreatita acută (P A) este o boală acută a pancreasului care se caracterizează frecvent printr –
un răspuns inflamator sistemic.
La nivel mondial, PA este una dintre cele mai importante boli gastro -intestinale atât din punct
de vedere al incidentei, c ât și al severitatii tabloului clinico -biologic. .
Incidența pancreatitei acute , raportată în 17 țări din Europa , a variat de la 4,6 la 100 la 100
000 de locuitori , având cea mai mare incidență în țările Europei de Est și de Nord [ 3].
PA este cel mai frecvent diagnostic de internare întâlnit, dintre afecțiunile gastrointestinale,
pentru spitalizare, cu costuri de spitalizare care ajung la aproximativ 2,6 miliarde de dolari anual.
Cei mai comuni factori de risc asociați sunt alcoolul și calculii biliari, care sunt asociați cu o rată de
mortalitate semnificativă de la 1% la 5%.
În țările occidentale, incidența pancreatitei acute a crescut constant [ 4].
Pancreatita acută poate fi considerată o boală capabilă de variații clinice diverse ca formă și
manifestare , variind de la disconfort ușor până la durere sever ă. Mai mult, procesul in flamator poate
rămâne localizat în pancreas, sau se poate răspândi în țesuturile adiacente sau chiar să implic e
sisteme și organe la distanță.
În absența definițiilor acceptate pentru pancreatita acută și complicațiile acesteia, nu a fost
posibil să se el aboreze un sistem de clasificare clinică utilă pentru managementul tuturor cazurilor
[5].
Pentru a fi luat în considerare procesul inflamator datorat PA, ar trebui excluse preexistența
modificărilor specifice de pancreatită cronică de la nivelul glandei pancreatice prin intermediul
explorărilor paraclinice imagistice specifice (colangiopancreatografie retrogradă, tomografie
computerizată), în caz contrar ar reprezenta o exacerbare a inflamației cronice [6].
De multe ori PA este o patologie provoca toare pentru medicul chirurg și pentru medicul d in
terapie intensivă, având în vedere că etiologia poate fi obscură, iar fiziopatologia este complexă și
incomplet cunoscută .
În 80% din cazuri pancreatita acută este asociată cu edeme interstițiale, infiltr are ușoară cu
celule inflamatorii și necroză intra – sau peripan creatică , iar e voluția în aceste cazuri este de obicei
benignă și auto -limitată sub un tratament adecvat.
Forma severă este mai puțin frecvent întâlnită (15 – 20%), duce la spitalizare de lungă durată
și este asociată cu o mortalitate ridicată (30 -40%) . Decesul se dator ează necrozei și a insuficienței
multipl ă a organelor.

8
Alcoolismul și patologia biliar ă reprezintă 80% din cazuri , în timp ce etiologiile mai rar
întâlnite cuprind factori metabolic i (hipercalcemie, hiperlipoproteinemie, consum de droguri),
factori obstructiv i (tumori abdominale, traumatisme, colecistopancreatogra fie endoscopică
retrogradă), infecții (virale , parazitare) și factorii hemodinamici [7].
Tratamentul general este în principal de susținere, iar momentul pentru când este recomandată
intervenția chirurgicală este încă în dezbatere.
Pancreatita acută mai poate apărea postoperator , unde reprezintă o complicație după
intervenți e chirurgicală abd ominală majoră ( intervenție chirurgicală extensivă a abdomenului
superior, reparare a anevrismului aortei abdominale, transplantul hepatic , transplant cardiac etc.).
Mecanism ele patologic e și fiziologic e comun e sunt reprezentate de hipoperfuzia pancreasului.
Pancreatita acută nu este o boală cu o evolutie temporal ă bine stabil ită, ci este caracterizată prin
etape dependente de timp cu modele morfologice și clinice specifice [7].
Totuși diagnosticul precoce în bolile inflamatorii ale pancreasului continuă să fie în general o
sursă de controverse și frustrare în medicina modernă.

2.1. Fiziopatologie
S-au efectuat cercetări fiziopatologice și moleculare care au marcat înțelegerea evenimentelor
primare cu rol în declanșarea pancreatitei acute.
În prezent există o serie de teorii care au fost dezvoltate în acest sens:
• legate de patogeneză (teoria autoactivării tripsinogenului, teoria colocaliz ării),
• locul de desfășurare a evenimentelor precoce (celula acinar ă pancreatică reprezintă
element ul cheie: fenomenul de apoptoză, membran ă acinară , rolul calciului ionizat ,
receptori muscarinici ),
• evenimente extracelulare care inițiază pancreatit a acută având loc central activarea
enzimatic ă și apoi răspunsul inflamator sistemic [8-12].
Cercetările moleculare și fiziopatologice au marcat o înțelegere a evenimentelor primare care
pot sta la baza proceselor ce declanșează pancreatit a acută.
În acest sens, r olul agravant al sepsisului în necroza pancreatică este intens studiat în literatura
de specialitate .
Sunt evaluate în prezent, cu rezultate încurajatoare, noi substanțe pentru terapi a specific ă.
Se urmărește ca medicamente le să acționeze în prima fază a bolii, având scop curativ sau de a
reduce cât mai mult din complicațiile fazei tardive [13,14].
Indiferent de factorul cauzal, procesul fiziopatologic care caracterizează pancreatita acută este
comun tuturor formelor și anume activarea și eliberarea enzim elor pancreatice cu răsunet local
(distrucție tisulară evolutivă) și răsunet general (răspuns inflamator sistemic).

9
În serviciile de Terapie Intensivă pancreatita acută apare frecvent ca o complicație
postoperatorie sau complicație a unei boli preexistent e grave. Cauzele pot fi datorită : tratamentul
chirurgical al anevrismului de aortă abdominală, intervenții chirurgicale abdominale majore,
transplantul cardiac, transplantul hepatic, transplantul renal, diverse forme de șoc.
Toate situațiile au ca numitor comun patogenic hipoperfuzia pa ncreatică. Recunoașterea și
depistarea hipoperfuziei pancreatice ca un mecanism patogenic este importantă atât pentru
pancreatita acută postoperatorie, cât și în toate celelalte forme de pancreatită acută.
Astfel , hipoperfuzia pancreatică joacă un rol imp ortant în conversia formelor ușoare,
autolimitate de pancreatită acută către formele severe, necrotico -hemoragice. Recunoașterea acestui
element patogenic are un impact clinic major, direcționând terapia inițială către o viguroasă corecție
a perfuziei tisu lare.
Pancreatita acută este o afecțiune ce poate avea o evoluție cu severitate variabilă .
Unii p acienții pot avea pusee ușoare , care sunt abortive, în timp ce alții prezintă un epi sod
sever, morbid și de obicei letal.
Mecanismul etiologic prin care diverși factori produc pancreatită rămâne încă neclar.
Se ia în consider are ipoteza conform căreia procesele precoce din pancreatita acută au loc în
celulele acinare. Lezarea precoce a celulelor acinare în evoluția pancreatitei acute duce la reacție
inflamatorie locală. Dacă această reacție este de intensitate crescută , atunci se declanșează
sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS).
SIRS duce la lezarea la distanță a organelor și instalarea unui sindrom de insuficiență multiplă
de organe (MODS). MODS asociat pancreatitei acute este principala cauza a mortalității și
morbidității .
Studii recente au stabilit rolul mediatorilor inflamatorii în patogeneza pancreatitei acute și a
sindromului de insufici ență multiplă de organe .
Alte studii au demonstrat , în același timp importanța morții celulelor acinare prin apoptoză și
necroză , astfel pancreatita devenind sever ă [15].

10

Figura 2.1. Mecanisme patogenice în pancreatita acută [16]

1. Procesele precoce în pancreatita acută
Sunt reprezentate de o cascadă complexă de procese care au loc în celulele acinare ale
pancreasului (Figura 2.1).
Mecanismele dezvoltării pancreatitei acute reprezintă un subiect de dezbatere și în prezent.
Cea mai acceptată teorie este aceea că pancreatita se dezvoltă din cauza leziunii acinilor,
leziuni care permit extravazarea enzimelor pancreatice (chimotripsină, tripsină, elastază) în
parenchimul și, în special, în tesuturile interstitiale pancreatic e. Odată ajunse în parenchim,
enzimele devin active și determină astfel autodigestia și pancreatita. Proteazele activate ( elastaza și

11
tripsina ) împreună cu lipaza lizează țesutul și membranele celulare determinând edem, hemoragie și
leziuni vasculare, în final necroză [17].
Mecanismele activării zimogenului conform Gorelick et al . [18] cuprind :
1. autoactivarea tripsinogenului în tripsină
2. scindarea tripsinogenului în tripsină de către hidrolaza lizosomală catepsina B
3. activitatea diminuată a inhibitorului intracelular a tripsinei
4. eliberarea zimogenilor și a enzimelor lizosomale în citoplasmă cu activarea
proteolitică subsecventă
5. pătrunderea zimogenilor în organe, unele din acestea conțin proteaze active
6. preluarea și procesarea zimogenilor secretați de cascadele endocitice
7. susceptibilitatea ridicată a zimogenilor la proteoliză datorită oxidării sau
decondensării .
Mecanismele care atrag cea mai multă atenție sunt: autoactivarea tripsinogenului [19],
activarea tripsinogenului de către hidrolaza lizosomală catepsina B [18] și activarea inadecvată de
tripsinogen [20].
Studii recente indică faptul că și calciul are ave a un rol important în activarea tripsinogenului.
Autoactivarea tripsinogenului indusă de tripsină, reprezintă evenimentul declanșator al
pancreatitei conform Whitecomb et al [21].
Chiar dacă există câteva opinii diferite în ceea ce privește evenimentele precoce din
pancreatita acută , activarea tripsinogenului este considerată a fi o verigă critică în inducerea
pancreatitei acute .
În pofida tuturor controverselor în privinț a proceselor precoce din pancreatita acută s-a stabilit
că aceste procese precoce determină leziunea celulelor acinare și prin evoluție conduc la moartea
celulară, care declanșează procesele ulterioare în pancreatita acută .

2. Inflamația.
Un proces important care apare în pancreatita acută este infl amația pancreatică însoțită de
migrarea excesivă de leucocite.
Mediatorii inflamației au un rol important în patogenia pancreatitei și a răspunsului inflamator
asociat [22-25].
În anul 1988 a fost propusă ipoteza că citokinele ar avea un rol important în pancreatita acută
și astfel s-a sugerat faptul că o activare inadecvată a sistemului imun ar putea determina o
intensifica re a severit ății leziunilor locale și a complicațiilor sistemice [26].

12
Mediatorii proinflamatori din pato logia fiziologi că a pancreatitei acute includ:
• factorul de necroză tumorală TNF -α, interleukina IL-1β , interleukina IL-6,
interleukina IL -8,
• factorul de activare a trombocitelor (PAF), ICAM -1,
• chemoatractantul neutrofilic indus de oncogena -α/citokine ( GRO -α/CINC),
• proteina -1 chemoatractantă monocitară (MCP -1),
• substanța P.
Mediatorii antiinflamatori cu rol important în pancreatita acută sunt reprezentați de:
• receptorii solubili TNF (sTNFR),
• interleukina IL-10,
• componentul complementului C5a,
• antagonistul receptorilor IL -1 (IL -1ra)
• endopeptidaza neutră (NEP).

3. Apoptoza și necroza celulelor acinare pancreatice.
Moartea celulelor acinare reprezintă o marcă distinctivă a pancreatitei acute [27].
Mecanismele morții celulei acinare sunt incomplet elucidat e până in prezent.
În pancreatita acută moartea celulei acinare se produce atât prin fenomenul de apoptoză
celulară, cat și prin necroză [27-30].
Apoptoza este definită ca o formă fiziologică sa u programată de moarte a celul ei, care
afectează celulele dispersate în țesut, având o morfologie caracteristică și stereotipică . Apoptoza
constă în colabarea celulei, retenția în organe și condensarea cromatinei nucleare, procese care sunt
desfășurate ca răspuns la o varietate de stimuli de stres [27,31].
Studiile recente indică faptul că forma morții celule i acinare poate fi un factor determinant
important de severitate în pancreatita acută [27-30,32].
Unele studii au demonstrat faptul că inducerea apoptozei celulare reduce severitatea
pancreatitei experimentale [28-30], în timp ce inhibarea acesteia poate agrava evoluția bolii [33].
Ca urmare a celor spuse mai sus , dacă s -ar elucida mecanismel e moleculare a le morții
celulelor pancreatice s-ar putea oferi o înțelegere mai bună în ceea ce privește dereglăril e
pancreatice și s-ar deschide drumul spre posibil e intervenții farmacologice.

4. Sindromul de compartiment abdominal
Unul din procesele care sugerează o evoluție nefavorabilă, descris de Ghidirim et al. [34],
este o insuficiență multiplă de organe care se instalează în urma creșterii presiunii intraabdominale
[35].

13
Conform studiilor efectuate, De Waele et al. a estimat faptul că până la 30% din pacienții cu
pancreatită acută severă prezintă acest sindrom [36].
Pancreatita acută severă cuprinde procese fiziopatologice precum edem retroperitoneal,
inflamația pancrea sului , ileus, colecții lichidiene peripancreatice, toate acestea contribui nd la
instalarea sindr omului de compartiment abdominal [35,37].
Evoluția pancreatitei, indiferent de factorul declanșator, cuprinde mai multe faze continue
care se succed: inflamație locală la nivelul pancreasului, răspuns inflamator generalizat și disfuncție
poliorganică [22-24].
Patogeneza pancreatitei acute nu a fost pe deplin înțeleasă.
Patogenia pancreatitei acute rămâne și în prezent un proces incomplet cunoscută și
controversată.
Până în prezent au fost emise cinci teorii patogenice (canaliculară, vasculară, infecțioasă,
alergică, nervoasă), dar niciuna dintre ele luate separate nu au reușit să ofere explicații
satisfăcătoare asupra tuturor m ecanismelor patogenice și modificărilor fiziopatologice ale
pancreatitei acute [38].
a) Teoria vasculară este cea mai veche, în patologia umană fiind secundară. Aceasta
presupune ischemia vaselor mari (excepțional), coagulare intravasculară diseminată,
trombo ze vasculare.
b) Teoria canaliculară (a refluxului) presupune existența unui reflux biliopancreatic care pe
un fond de proces inflamator și/sau litiazic oddian favorizează activarea intrapancreatică a
tripsinei, urmată apoi de autodistrugerea pancreasului. Hi pertensiunea din căile
pancreatice este necesară pentru repolarizarea epiteliului glandular al pancreasului, fiind
dată de dificultățile de drenaj lichidian pancreatic datorat spasmului, edemului sfincterului
Oddi, calculilor sau leziunilor de papilooddită stenozantă sau wirsungită terminală.
Refluxul duodenal participă și el de asemenea .
c) Teoria infecțioasă implică rolul infecției crește când este asociată cu reflux biliar sau
duodeno -pancreatic. Infecția virală are un impact mai mare decât cea bacteriană. Infecția
poate apărea însă și în cardul unor supurații sau septicemii.
d) Teoria alergică . În cadrul acestei teorii un factor predispozant în apariția pancreatitei ar fi
reprezentat de terenul alergic. Vasodilatația, edemul și permeabilitatea vas culară
determină în stările anafilactice un lanț vicios la pancreas.
e) Teoria nervoasă . Conform acestei teorii calea simpatică are efect vasoconstrictor, iar calea
vagală determină secreția de enzime proteolitice [14].

14
La ora actuală au fost propuse două noi teorii pentru interpretarea proteolizei intracelulare
premature: teoria autoactivării tripsinogenului și teoria colocalizării: prin care tripsinogenul era
transformat în tripsina activă de către hidrolazele lizozomale.
Patogenia pancreatitei acute biliare este legată de migrarea calculului biliar în canalul
duodenal, mecanism prin care pasajul calculilor po ate induce o pancreatita acută .
Urmarea refluxul sucului duodenal în ductul pancreatic datorită unor disfuncții tranzitorii ale
sfincterului Oddi, secundar migrării de calculi și/sau hiperpresiunii ductale secundară obstrucției
bruște a ductului pancreati c, apar în pancreas precoce care v or duce în cele din urmă la rupturi
acinare și activarea enzimelor proteolitice în interstițiul pancreatic , la care se adaugă și infecția bilei
[39,41].

2.2. Clasificarea pancreatitelor
Clasificarea morfopatologică împarte pancreatitele în 2 mari categorii:
• pancreatite acute fără necroza, substratul formelor ușoare (pancreatită acută
edematoasă)
• pancreatite acute necrotico -hemoragice, substratul formelor severe [42,43 ].
Pancreatita acută edematoasă
În această formă pancreasul este mărit de volum, edemațiat, de consistență fermă,
congestionat, prezent ând un desen vascular bine evidentiat .
Pancreatita acută necrotico -hemoragică
În acest caz apar leziuni de vecinătate și leziuni la distanță, leziuni int raabdominale și leziuni
extra -abdominale. Prezintă două leziuni fundamentale:
• necroza lobulilor pancreatici, hemoragie interstițială prin distrugeri vasculare
• supurația țesutului pancreatic.
Cele două forme deși au același mecanism patogenic, nu reprezintă stadii evolutive ale
aceleiași boli, fiind complet diferite.

Clasificarea Ulm din 1995 împarte pancreatitele în mai multe forme clinice, fiecare având
trăsături specifice (clinice, fiziopatologice, biochimice , radiologice și bacteriologice) și necesitând
un tratament adaptat :
– pancreatită interstițială edematoasă 71%
– pancreatită necrotică 21%
– necroză sterilă 68%
– necroză infectată 32%
– abces pa ncreatic 3%

15
– pseudochist de pancreas 6%
A) Pancreatita interstițială edematoasă se caracterizează prin edem interstițial și necroză a
grăsimii intra – și peripancreatice.
Frecvent este autolimitantă și prezintă o evoluție benignă sub tratament conservator.
B) Pancreatita necrotică este caracterizează de zone focale sau difuze de țesut pancreatic și
necroză ext insă a țesutului gras retroperitoneal. Hemoragia dacă este prezentă , aceasta va fi în grade
diferite prezentă . Infecția necrozei apare în 30 – 70% din cazurile de pancreatită necrotică.
C) Abcesul pancreatic reprezintă o formă clinică de supurație caracterizată printr -o colecție
purulentă localizată la nivelul lojei pancreatice. Caracteristic este prezența de puroi care poate fi
drenat, în comparație cu necroza infectată în care nu a apărut încă lichefierea țesuturilor și puroi.
Important în această formă este izolarea sau recoltarea pentru stabilirea naturii germeni lor din
lichidul abcesului și efectuarea antibiogramei .
D) Pseudochistul de pancreas este localizat în sau în jurul pancreasului , care are un perete
inflamator care îl individualizează față de țesuturile din jur.
Frecvent pseudochistul este o complicație tardivă a pancreatitei necrotice cu necroză sterilă.

2.3. Diagnosticul
Diagnosticul a fost stabilit pe baza sindromului clasic:
• dureri abdominale,
• niveluri serice mari ale amilazei pancreatice (de peste 3 ori valoarea normală)
[44-46]
• modificări morfo logice și patologice specifice tomografiei computerizate [ 47-
49].
Conform Conferinței Mondiale de Gastroenterologie pancreatita acută se manifestă clinic prin
durere acută persistentă epigastrică, simptom care uneori poate lipsi, iar concentrația amilazei serice
este frecvent de 3 ori peste limita superioară a normei. Examinările imagistice vor exclude alte
patologii în baza prezenței sau absenței modificărilor morfologice caracteristice.
Lezările funcționale ale altor organe pot fi p rezente sau absente.
La unii pacienți concentrația amilazei serice poate să fie în limitele normale sau doar puțin
crescută.
Conform clasificării revizuite de la Atlanta, pancreatita acută este clasificată ca :
• pancreatită acută ușoară (MAP),
• pancreatită acută severă moderată (MSAP)
• pancreatită acută severă (SAP) [50].

16
SAP reprezintă PA caracterizată printr -o insuficiență persistentă de organ timp de mai mult de
48 de ore (un singur organ sau mai multe organe).
În cazul MSAP există o insuficiență de organ care se rezolvă în termen de 48 de ore
(insuficiență tranzitorie de organ) și / sau complicații locale s au sistemice cu insuficiență persistentă
de organ și / sau exacerbarea comorbidităților.
MAP nu are insuficiență organică, nu are complicații locale sau sistemice și se remite în
general în prima săptămână.
Cercetările de laborator și radiologia sunt esen țiale pentru stabilirea diagnosticului, precum și
pentru progno stic.
S-au propus sisteme de punctare bazate pe constatări radiologice și valoarea unor markeri
inflamatori serologici ca predictori mai buni ai severității bolii.
Colangiopancreatografia end oscopică retrogradă (ERCP) efectuată din timp este eficientă în
cazul pacienților la care PA a apărut ca urmare a unor calculi . Calculii reprezintă cea mai frecventă
cauză de pancreatită acută, o afecțiune care poate pune viața în pericol, la nivel mondia l.
Colecistectomia laparoscopică cu clearance -ul preoperator endoscopic al canalului biliar este
recomandat ă ca un tratament de alegere pentru pancreatita biliară acută. Timpul de colecistectomie,
după ERCP, pentru pancreatita biliară poate varia semnific ativ în funcție de severitatea pancreatitei
[39].
Diagnosticul pancreatitei acute cuprinde:
• diagnosticul pozitiv,
• diagnosticul etiologic
• diagnosticul de severitate.

2.3.1. Diagnosticul pozitiv
Se stabilește pe elementele clinice din anamneză, examenele de laborator și examenele
paraclinice radiologice.
Tabloul clinic cuprinde: dureri abdominale, grețuri, vărsături, febră, tulburări ale statusului
mental, distensie abdominală, sensibilitate și împăstare epigastrică, tranzit intestinal încetinit/oprit,
icter, semne de hipovolemie.
Examenele de laborator cu rol diagnos tic și prognostic sunt: amilazemia , amilazuria , lipaza
serică .
Amilazele sunt enzime hidrolitice ale amidonului.
Amidonul este un amestec de doua polizaharide dispuse în lanț: amilopectina și amiloza.
Amilazele scindează legăturile amilopectinei cu producerea de oligozaharide.

17
Dacă sângele (amilazemia) sau urina (amilazuria) au activitate amilazică, aceasta se va d atora
în special enzimei amilaza din pancreasul exocrin.
Împreună cu această activitate, întâlnim și alți factori cu activitate de scindare a amidonului,
între aceștia menționându -se activitatea ficatului, a musculaturii striate, a rinichilor, a glandelor
salivare.
a) Amilazemia
Introdusă de Elman în 1929, este utilizată și în prezent.
Are valoare diagnostică atunci când este crescută de 3 ori peste valoarea normal ă (20 -140 UI) .
Comparativ cu alți markeri biologici are avantajul compromis ului între sensibilitate și
specificitate.
Limitele dozării sunt: nivelurile sanguine modeste în cazul pancreatitei alcoolice, concentrații
ridicate doar în primele ore de la debut , la bolnavul cu internare tardivă, utilitatea testului fiind
relativ scăzută.
Astfel, a fost demonstrat că la 100% din pacienții cu pancreatita acută niveluri le amilazei
serice sunt crescute în primele 24 or e de la debut, la doar 50% din pacienți în a 3 -a zi și la mai puțin
de 10% din pacienți în a 5 -a zi de evoluție a bolii [8].
Creșterea amilazei serice poate fi și în alte afecțiuni abdominale severe : ulcerul perforat,
patologie biliară, ocluzia intestinală și infarctul entero -mezenteric.
b) Amilazuria
Reflectă filtrarea glomerulară a amilazei serice crescute combinat cu scăderea reabsorbției
tubulare în pancreatită.
Amilazuria măsoară prezența enzim ei amilază în urina .
Semnificația în PA este deosebită față de amilazemie deoarece aceasta din urmă indică, în
diverse, afecțiuni valori anormale doar pentru o perioadă redusă, în timp ce amilazuria rămâne la
valori ridicate un timp mai îndelungat.
Astfel , ea capătă o utilitate sporită în diagnostic.
Valori norm ale: 5000 – 8000 de unități internaționale, 8 – 64 de unități Wohlgemuth
c) Lipaza serică
Este crescută constant (24-24 de ore de la debut) și valorile rămân crescute pentru mai multe
zile (5-7 zile) , motiv pentru care este un test util în diagnosticul pancreatitei cu internare tardivă.
Lipaza este o enzimă pancreatică secretată în duoden și rolul ei este de a hidroliza esteri ai
glicerolului în prezența colipazei și a sărurilor minerale. Eliminarea se face pe cale rena lă. Valorile
crescute sugerează lezarea acinilor pancreatici.
Valoarea concentrațiilor plasmatice ale enzimelor pancreatice s -au dovedit utile ți pentru
viabile pentru diagnosticul pancreatitei acute.

18
Se înregistrează progrese rapide în evaluarea severității.
Mai multe strategii terapeutice noi arată o promisiune r eală pentru reducerea ratelor de
morbiditate și mortalitate. Debridarea chirurgicală este necesară pentru necroza pancreatică
infectată, dar este mai puțin necesară pentru necroza sterilă [51].
Explorările imagistice (radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, computer
tomografia) fac parte din algoritmul de diagnostic al pancreatitei acute , precum și din algoritmul de
urmărire al evoluției pancreatitei acute. Radiografia toracică, radiografia abdominală pe g ol,
ecografia abdominală, CT (computer tomografia) cu sau fără substanță de contrast sunt elemente
indispensabile stabilirii unui diagnosticului pozitiv corect, a diagnosticului etiologic și a
diagnosticului de severitate , precum și în urmărir ea evoluției pancreatitei acute .
Ultrasonografia arată modificările morfologice suferite de pancreas î n ultimele 24-48 de ore
de la debutul afecțiunii și este recomandată ca investigație inițială pentru toți pacienții cu
pancreatită acută [55], în special a celor cu suspectați cu litiază biliară [52].
Tomografia computerizată este cea mai importantă modalitate imagistică în evaluarea
pacienților cu pancreatită acută.
Tomografia computerizată (CT) cu contrast este considerată a fi standardul de aur î n
diagnosticarea necrozei pancreatice și a colecțiilor parapancreatice, precum și în clasificarea
pancreatitelor acute [47].
CT-ul are o sensibilitate și o specificitate ridicată în diagnosticarea pancreatitei moderate și
severe, precum și în detectarea complicațiilor grave care adesea nu sunt suspecte clinic. În plus,
tomografia computerizată joacă un rol important ca indicator predic tiv timpuriu al severității bolii.
Pacienții cu colecții flegmonoase extrapancreatice și pacienții cu necroză pancreatică sunt
considerați a avea un risc crescut de a dezvolta complicații [47].
Evaluarea CT s -a dovedit a fi î n corelație cu evoluția clinică a patologiei și cu indicii de
severitate a patologiei [48,49,53 ].
CT-ul este indicat pentru evaluarea complicațiilor pancreatitelor acute severe sau î n caz ul
unui diagnostic suspicios și nu este indicată în formele ușoare de pancreatită acută [54].
Colangiopancreatografi a retrogradă endoscopică (ERCP) este o metodă valoroasă in
diagnosticare și tratament [55].
Managementul pancreatitei acute cu ajutorul ERCP este discutabil.
În formele ușoare de pancreatită acută sau î n pancreatita nonbiliară nu este indicată efectuarea
precoce a ERCP [55]. Un ERCP efectuat de rutină ar putea avea un beneficiu minor dacă are
pancreatită idiopatică (Figura 2.2, Figura 2.3).

19

Figura 2.2. Reprezentare schematică a colangiopancreatografi ei retrograd e endoscopic e [56]

Conform The National Pancreas Foundation ERCP a fost folosit pentru diagnosticarea și
tratamentul bolilor pancreatice de peste 20 de ani. Această procedură este realizată în general sub
sedare (rar sub anestezie generală) , folosind un endoscop "side -viewing", numit duodenoscop.
Endoscopul conține un canal de lucru prin care instrumentele flexibile sunt trecute și folosite cu
scopul de a diagnostica ș i trata boli le pancreatice [56].

20

Figura 2.3. Reprezentare schematica a colangio -pancreatografiei endoscopice retrograde [56]

ERCP joacă un rol î n pancreatita biliară ș i pancreatita acută și cronică com plicată.
Studiile randomizate au dovedit că utilizarea ERCP poate contribui la scăderea morbidit ății și
au sugerat o scădere a mortalității pentru anumiți pacienți cu pancreatită biliară .
Grupurile care beneficiază de ERCP includ pacienți cu un calcul în canalul biliar comun ,
precum și cei la care îndepărtarea vezicii biliare va fi întârziată.
ERCP este, de asemenea, valoroasă în detectarea și tratarea principalelor scurgeri pe
conducte le pancreatice cu stentare transpapil ar (adică plasarea unui tub de plastic peste papil ă).
Pseudochisturi le simptomatic e, din pereți i pancreas ului sau colecții fluide peripancreatice
observate în oricare pancreatită acută sau cronică, pot fi drenat e prin intermediul papilelor în cazul
în car e se conectează cu canalul pancreatic. Drenaj ul mai poate fi realizat prin crearea unui
cistogastrostomă sau cistoduodenostomă .
Fistule le pancreatice, conexiuni dintre canalul pancreatic și alte structuri, de asemenea,
răspund la drenaj ul transpapilar.
În cazul în care se descoperă a scite pancreatice, colecți i mari de lichid abdominal atribuit unei
rupturi de duct pancreatic, acestea sunt tratat e în mod eficient prin alte mijloace similare [56].
La pacienții cu pancreatită acută sau cronică recurentă, ER CP poate detecta calculi biliar i în
calea biliară comună sau îngustare a canalului care nu a fost văzută prin alte modalități de
investigare imagi stică, îngustarea focală a canalului pancreatic (denumit strictura), sau alte
manifestări de pancreatită croni că care sugerează că o intervenție chirurgicală ar putea fi benefică
(de exemplu, dilatarea canalului ), precum și dovada unei tumori. De asemenea, c alculii biliari aflați
în canalul comun biliar pot fi îndepărtaț i.

21
Stricturi le la nivelul canal ului biliar ș i pancreatic sunt tratate temporar cu un stent ca punte
pentru o intervenția chirurgicală. În anumite cazuri, îndepărtarea calculilor din tubul pancreatic
poate atenua dureri le abdominale în pancreatita cronică [56].
Diagnostic ul de cancer pancreatic și tratamentul paliativ (tratament simptomatic) pot fi
realizate de asemenea prin ERCP.
O varietate de alte metode pot ajuta la stabilirea unui diagnostic de cancer pancreatic, inclusiv
citologie, biopsie intraductal ă și aspirație cu ac fin.
Din cauza sensibilității scăzute, precum și a potențialul ui de morbiditate asociată folosirii
ERCP, endoscopul cu ultrasunete (acolo unde este disponibil) a înlocuit în mare parte ERCP în
diagnosticul acestei afecțiuni maligne. Managementul paliativ al obstrucției biliare cu stenturi
transpapilar a simplificat gestionarea acestei probleme dificile [56].
Utilizarea ERCP pentru a detecta anomalii anatomice oculte sau anomalii fiziologice (adică
pancreas divisum și disfuncție de sfincter Oddi, respectiv), iar tratamentul biliar și pancreatic prin
sfincterotomi e (adică tăierea mușchiului circular care controlează drenaj ductal ) rămâne
controversată.
Pancreas divisum apare atunci când conductele din cele două porțiuni embrionare ale
pancre asului, respectiv canalele de Wirsung și Santorini, nu fuzionea ză. Un segment restrans al
populatiei prezinta această variantă anatomică, fără însă a face pancreatită.
Există unele date neconcludente care sugerează că decompresia unuia dintre aceste conducte
poate reduce riscul de pancreatita recurente.
Sfincterul Oddi este mușchiul circular care controlează drenajul din bilă ș i conductele
pancreatice. În une le cazuri, în care mușchiul realizează presiuni mari, determinate prin intermediul
unui cate ter de măsurare a presiunii (manometrie) , poate exista un avantaj pentru sfincterotomie .
Numărul de pacienți cu această problemă consemnată în articole publicate este prea mic pentru a
trage conc luzii definitive. Acestea fiind spuse, unii autori [56] sugerează că manometria sfincterului
Oddi trebuie să fie luată în considerare la pacient ul cu pancreatită acută recurentă de cauze
necunoscute .
ERCP este a sociat cu un risc de 5% -10% de pancreatită .
Riscul este crescut în acele cazuri le în care canelarea conductelor este dificil ă, pancreasul este
normal, sau când o sfincterotomie se realizează în cazul disfuncției sfincterului Oddi.
Antecedente de pancreatită indusă de ERCP este, de asemenea, un factor de risc.
Alte riscuri mai puțin frecvente includ sângerare , infecție ș i perforare.
În special pentru diagnosticarea bolii pancreatice, aceast ă investigație, ERCP, ar trebui să
rămână o procedură endoscopică care ar trebui să fie efectuată numai de către un personal cu
experiență.

22
Multe dintre tehnicile discutate mai sus necesită o pregătire specială și utilizarea consecventă
pentru a menține expertiza.

2.2.2. Diagnosticul etiologic
Majoritatea pancreatitelor acute au etiologie biliară sau alcoolică, restul cauzelor fiind rare.
Diagnosticul etiologic al pancreatitelor de origine biliară are o importanță particulară, pentru
că impune o anumită atitudine terapeutică (tratamentul cauzei), care instituit precoce poate
determina o ameliora re semnificativ ă a bolii. Pentru restul cauzelor etiologice ale pancreatitelor
acute tratamentul bolii nu diferă în funcție de etiologie.
Elementul de diagnostic cel mai important în pancreatita biliară este considerat a fi ecografia
abdominală.
Conform Blamey et al. acesta are o acuratețe mai mică a ecografiei în detectarea originii
biliare comparativ cu determinări biochimice, care au fost grupate într -un scor d e risc (Tabel 2 .1).

Vârsta peste 50 de ani
Sex feminin
Scor biochimic Fosfataza alcalină peste 300 UI
TGP peste 100 UI
Amilazemie peste 4000 UI/L
Ecografie abdominală
Tabel 2 .1. Scor de risc în pancreatita biliară (Blamey)

Mai sugestiv pentru diagnosticul etiologic este combinația dintre ecografie și explorări de
laborator (Tabel 2.2).

Vârstă Peste 54 ani
Sex Feminin
Examene de laborator Fosfataza alcalină > 300 UI
TGP > 100 UI
Amilazemie > 4000 UI/L
Examene paraclinice CT
Tabel 2.2. Scor de risc în pancreatita acută conform Frossard JL et al [57]

23
Stabilirea precoce a gradului de severitate este un factor important în tratamentul
pancreatitelor acute. Aprecierea severității pancreatitei se face standardizat cu ajutorul scorurilor de
severitate, a markerilor biologici și a explorărilor imagistice.

1. Scorul Ranson
Este cel mai răspândit, cu toate că a fost introdus în 1974 ( Tabelul 2.3). Cuprinde 11 criterii
de diagnostic clinic și biochimic al pancreatitei acute , evaluate la internare și la 48 de ore de la
internare.

La internare vârsta peste 45 de ani
glicemie peste 200 mg/dl
leucocitoză peste 16000/mm3
LDH peste 350 UI
GOT peste 250 UI
După 48 de ore scăderea Ht cu peste 10%
creșterea ureei sanguine cu peste 5 mg%
calcemie sub 8 mg%
presiune arterială a O2 sub 60 mmHg
deficit de baze de peste 4 mEq/l
sechestrare lichidiană estimată la 6l
Tabel 2.3. Scorul Ranson

Interpretarea scorului Ranson – fiecare criteriu este notat cu 1 punct. Astfel scorul Ranson
poate avea valori între 0 și 11.
– scor sub 3: pancreatită acută benignă, prognostic favorabil
– scor între 3 și 5: pancreatită acută severă, cu risc de complicații
– scor între 5 și 7: pancreatită acută foarte severă
– scor peste 7: pancreatită acută cu risc fatal

2. Scorul Imre
Scorul Imre folosește ca parametrii vârsta și valorile anumitor parametrii biologici , precum:
albuminemia, leucocitoza, LDH, glicemie, calciul seric, presiunea parțială a oxigenului, uree
sanguină (Tabel 2.4).

24
Vârsta > 55 ani
Albuminemia < 32 g/L
Leucocitoză > 15.000/mmc
LDH > 600 UI
Glicemie > 10 mmoli/L
Ca seric < 2 mmoli/L
PaO2 < 60 mmHg
Uree sanguină > 16 mmoli/L
Tabel 2.4. Scorul Imre

3. Scorul APACHE II
Are o sensibilitate mai bună decât scorul Ranson, dar are dezavantajul că utilizează prea multe
variabile pentru a putea fi aplicat de rutină la toate cazurile de pancreatită acută .
Variabile care se iau în calcul : temperatură , tensiunea arterială medie , frecvența cardiacă ,
frecvența respiratorie , A-aPO2 sau PaO2 , pH arterial sau HCO3 , Na+ seric , K+ seric , creatinina
serică , hematocritul , leucocitele , vârsta .

4. Scorul Balthazar
Evaluează prognosticul unui pacient cu pancreatită acută pe baza aspectului CT:
• clasa A – pancreas normal
• clasa B – pancreas mărit de volum, cu o colecție lichidiană intraglandulară , modificări
ale parenchimului pancreatic
• clasa C – aspectul din clasa B la care se adaugă infiltrarea grăsimii peripancreatice
• clasa D – aspectul din clasa C la care se adaugă colecție lichidiană unică la distanță ,
abces pancreatic
• clasa E – aspectul din cl asa B la care se adaugă cel puțin 2 colecții la distanță sau
prezența de bule de gaz pancreatice/peripancreatice
Clasele A și B au evoluție favorabilă, iar clasele C, D și E pot evolua cu complicații.
Gradele A, B și C reflectă clinic o pancreatit ă acută f ormă ușoară, iar gradele D și E indică o
pancreatit ă acută severă [58].

5. Index de severitate CTSI
Pe baza clasificării pancreatitelor acute descrisă de Balthazar, a fost elaborat indexul de
severitatea CT (CTSI) .

25
Acesta este compus din :
• evaluarea gradului inflamației pancreatice și peripancreatice (0 -2 puncte),
• de prezența și numărul colecțiilor lichidiene peripancreatice (0 -2 puncte),
• prezența și gradul de parenchim pancreatic care este necontrastat sau de necroză
pancreatică (0 -6 punc te).
Autorii au demonstrat faptul că există corelare semnificativă a letalității cu majorarea
indexului CTSI astfel: la pacienții cu index CTSI <3 rata mortalității era de 3%, iar la cei cu index
CTSI >7 – 17% (Tabel 2.5); [53].

Colecții lichidiene Puncte
Pancreas normal 0
Mărirea glandei 1
Inflamație peripancreatică 2
O colecție lichidiană 3
Mai multe colecții lichidiene 4
Necroză <30% 2
Necroză 30 -50% 4
Necroză >50% 6
Total 10
Tabel 2.5. Index de severitate CT

6. Scor JPN
A fost eliberat în Japonia un sistem de prognozare a severității (scor JPN) care include: 5
parametri clinici, 10 parametri de laborator, datele CT, prezența SIRS și vârsta.
Scorul maximal posibil este 27 și severitatea este clasificată în 5 stadii (stadiu 0 -4); [59].

7. Scorul BISAP
A fost introdus de medicii specialiști din cadrul Universității Harvard și permite o evaluare
rapidă de la internare pe baza unei examinări clinice, a examenelor paraclinice de laborator
(recoltate în momentul internării) și radiologice (radiografie toraco -pleuro -mediastino -pulmonară) ;
(Tabel 2.6). Acesta urmărește următorii parametrii :
1. confuzie mentală
2. vârstă > 65 de ani
3. pleurezie
4. uree sanguină > 25 mg/dl

26
5. sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) ; [60].

Confuzie mentală
Vârstă > 65 de ani
Uree sanguină > 25 mg/dl
Pleurezie
SIRS = două sau mai multe din următoarele:
1) temperatură < 36oC sau > 38oC
2) frecvență respiratorie > 20 resp/min sau PaCO 2 < 32 mmHG
3) puls > 90/min
4) leucocite < 4.000 sau >12.000 /mm3 sau > 10% celule imature
BISAP = Bedside index for severity in acute pancreatitis
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Se alocă un punct pentru fiecare variabilă, în decurs de 24h de la prezentare,
pentru un scor cuprins între0 -5
Tabel 2.6. Componentele Scorului BISAP [6 1]

S-a demonstrat faptul că valori crescute ale scorului BISAP de 3, 4, 5 sunt asociate
mortalității de 5,3%, 12,7%, respectiv 22,5% [62,63].

Markeri biologici
De-a lungul timpului a u fost utilizați markeri biologici diverși pentru identificarea formelor
severe de pancreatită acută , precum :
• nivelul urinar al peptidelor de activare a tripsinogenului ;
• elastaza leucocitară ;
• dozarea în ser și urină a peptidelor de activare a carboxipept idazei B, α1 –
antitripsina ; procalcitonina ;
• mediatori ai inflamației precum TNF α, IL -6, IL -8;
• proteina C reactivă .
Un marker biologic ideal ar avea o sensibilitate foarte bun ă și specificitate de a detecta
formel e severe de pancreatită acută , putând fi astfel u tilizabil în fazele precoce ale bolii .
Alte caracteristici ale unui marker ideal ar mai fi simplitate a în determinare și, nu în ultimul
rând, costuri acceptabile, pentru a putea fi utilizat de rutină.
Din neferici re, majoritatea marker -ilor biologici nu îndeplinesc aceste caracteristici. Totuși
doi markeri biologici și-au demonstrat utilitatea: procalcitonina și proteina C reactivă (CRP) .

27

Procalcitonina reprezintă un aminoacid precursor al calcitoninei.
Proprietăți: se formează din pre -procalcitonina (141 aminoacizi) prin clivaj, conține 116
aminoacizi, timp de înjumătățire 24 – 30 ore, greutatea moleculară 13kDa.
Din 1993 când au fost raportate nivele crescute ale procalcitoninei la bolnavii cu infecți e,
procalcitonina a fost obiectul unor studii clinice extensive. În urma acestor studii s -a constatat că
apar niveluri crescute în multe circumstanțe, precum: arsuri, traumatisme, intervenții chirurgicale,
pneumonie bacteriană, pancreatite, sepsis, meningi te, etc.
În pancreatita acută procalcitonina depistează formele severe cu o sensibilitate de 52%
(studiul Helsinki 2001) și diferențierea între necroza infectată și sterilă.
CRP este sintetizată de hepatocit , dependen tă strict și exclusiv de IL -6. Astfel , există un
paralelism între un nivelul circulant al IL -6 și al proteinei C reactive.
Un aspect negativ legat de protein a C reactiv ă este reprezentat de sinte za tardivă a acesteia ,
și, anume, după 48 ore de la evoluția pancreatitei acute. Chiar și în ace st context p roteina C reactivă
s-a impus în ultimii ani ca fiind un marker de severitate al pancreatitei acute datorită unei
accesibilității în dozare, precum și datorită unei bune corelații cu nivelul seric al elastazei
leucocitare și IL-6.
Valori mai mari 70mg/l sunt la fel de performant e precum scorul Ranson în detectarea
pancreatitei acute severe. Nivele le mai mari 100mg/l în prima săptămână de evoluție a pancreatitei
acute prezic prezența necrozei pancreat ice la fel de bine precum și tomodensitometria.
Astfel combinarea procalcitoninei cu proteina C reactivă are cea mai bună sensibilitate.

2.4 Tratamentul
Mai multe strategii terapeutice noi arată o promisiune reală pentru reducerea ratelor de
morbiditate și mortalitate. Debridarea chirurgicală este necesară pentru necroza pancreatică
infectată, dar este mai puțin necesară pentru necroza sterilă [51].
Confer ința de Consens de la Atlanta, SUA din 2013 a avut un rol esențial în managementul
pancreatitei acute . Atunci s-a realizat un sistem de clasificare bazat pe criterii de apreciere
anatomoclinice obiective ale bolii, ceea ce a permis crearea premizelor optim izării tratamentului.
Astfel , tratamentul chirurgical a cedat în mare măsură locul terapiei conservatoare,
continuând, însă, să aibă numeroase controverse în privința indicației momentul ui operator și a
tehnic ii utilizat e.
Orientarea terapeutică actuală este chirurgia miniinvazivă, endoscopică și laparoscopică, atât
în scop curativ cât și pentru profilaxia recidivei pancreatitei acute.

28
Timpul în care se intervine chirurgical este încă în dezbatere și tratamentul general este în
principal de susțin ere.
Pancreatita acută biliară reprezintă o formă etiologică cu un tratament bine individualizat.
Pacienții cu cel puțin un calcul mai mic de 5 mm diametru au un risc crescut de peste 4 ori de
descoperire a unei pancreatitei biliar ă acută. O politică de așteptare vigilentă în astfel de cazuri este
nejustificată [42].
Monitorizarea standard a bolnavului cu pancreatită acută cuprinde date clinice (puls,
tensiunea arterială , electrocardiogramă , diurez ă), explorări de laborator (leucocite, neutrof ile,
trombocite, hemoglobină , hematocrit , uree, creatinină, ionograma sanguină , ionogramă urinară,
glicemie, calciu , magneziu , pH, aspartataminotransferaza – GOT, alaninaminotransferaza – GPT ) și
explorări imagistice ( radiografia toracică, ecografi e abdominală, computer tomografia).
Obiectivele tratamentului pancreatitei acute trebuie să fie prevenirea sau tratarea sindromului
de răspuns inflamator sistemic și a disfuncțiilor organice, ameliorarea cursului evolutiv al bolii și
tratamentul complicațiilor.
Tratamentul nespecific al pancreatitei acute în faza precoce trebuie să cuprindă o latură
frecvent neglijată: tratamentul durerii . Analgezia se poate realiza prin administrarea per os de
analgezice până la administrarea intravenoasă opioide sau chiar analgezie peridurală când prezintă
dureri foarte mari. La acestea se adaugă administrarea de antiinflamatorii nesteroide.
Tratamentul pancreatitei acute cuprinde:
• tratamentul etiologic, unde este posibil,
• suport nutrițional și control al dietei, tratament de suport al funcțiilor vitale și
echilibrare hemodinamică a organismului, controlul secreților enzimatice
pancreatice,
• tratament patogenic (antiproteaze, antimediatori), antibioprofilaxie precoce
pentru pre venirea infectării necrozei și mai târziu antibioterapia curativă, după
efectuarea antibiogramei,
• tratament chirurgical.

a) Tratament etiologic
Se efectuează în funcție de etiologie și este indispensabil în pancreatita acută de origine
biliară. Trebuie instituit cât mai precoce, în primele 72 de ore de evoluție.
Tratamentul etiologic al pancreatitei acute de origine biliar ă efectuat în primele 24 ore de la
internare a în clinica de chirurgie generală a scăzut mortalitatea la un sfert comparativ cu cazurile
care nu au fost operate.

29
Metodele de tratament chirurgical sunt: colecistectomie cu drenaj al căii biliare principale și
sfincterotomia endosco pică efectuată în pancreatita acută de origine biliară cu obstrucție a căii
biliare principale.

b) Tratamentul suport iv al funcțiilor vitale
1. Corecți e metabolică – presupune corectarea acidozei metabolice prin corectarea perfuziei
tisulare și menținerea echilibrului glicemic.
2. Suport hemodinamic – repleția volemică energică și masivă este cea care schimb ă radical
evoluția bolii în fazele precoce și permi te creșterea supraviețuirii .
Hipovolemia reprezintă o constantă a pancreatitei acute , din motivul sechestrării de lichid în
spațiul III (în tubul digestiv și în cavitatea peritoneală, în spațiile retroperitoneale și în loj a
pancreatică ).
Necesarul de aport lichidian este între 3 litri și 10 litri în primele 24 ore , de preferat fiind o
combinație între soluții coloide și izotone.
Scăderea hematocritului datorită repleției volemice este așteptată , dar dacă prezintă o scăder e
masivă aceasta sugerează o posibilă hemoragie retroperitoneală și atunci este indic ată transfuzi e cu
sânge și produși de sânge. Se adaugă tratamentul inotrop și vasoactiv pentru a se menține o perfuzi e
tisular ă eficace și pentru a se preveni i sau corecta posibilele disfuncțiile pluriviscerale.
3. Suport ventilator
Pacientul cu pancreatită acută prezintă numeroase cauze de disfuncție și/sau insuficiență
respiratorie, distinsie abdominală și poziție înaltă a diafragmelor, atelectazii bazale, pl eurezie,
terapie volemică agresivă care are ca efect secundar creștere a apei de la nivel pulmonar și tulburări
de permeabilitate a membranei alveolo -capilare datorită sindromului de răspuns inflamator sistemic
cu sindrom de detresă respiratorie acută. Din aceste motive pacientul cu pancreatită acută este
întotdeauna un candidat la oxigenoterapie și atunci, când este necesar, a fi montat suport ventilator
instituit precoce.
Se preferă modalitățile de asistare ventilatorie, dar suportul ventilator care poat e fi de lungă
durată (săptămâni și chiar luni) trebuie adaptat dinamic evoluției pulmonare și generale pentru
fiecare pacient în parte.
4. Suport renal
Pacientul cu pancreatită acută face frecvent insuficiență renală funcțională, datorită
hipoperfuziei renale, dar și a necroz ei tubular e acută, componentă renală a sindromului
insuficiențelor pluriviscerale.

30
Prevenirea și tratamentul se realizează prin tr-o corectar e volemică și hemodinamică , prin
folosirea judicioasă a diureticelor (factor etiologic ai al pancreatitei acute diuretice). Când este
necesar se vor folosi mijloace de epurare extrarenală (hemofiltrarea, hemodializa).
5. Controlul secreției enzimelor pancr eatice
Medicamente le și manopere le folosite pentru scăderea secreției pancreatice exogene sunt:
somatostatinul, aspirația nazo -gastrică, medicație anticolinergică, calcitonina, blocanți ai
receptorilor H2, glucagonul , antisecretorii pancreatice.
Dintre toate doar aspirația nazo -gastrică și -a dovedit utilitatea, mai ales în primele zile de
evoluție când pareza digestivă determină stază gastrică marcantă.
Sonda nazo -gastrică se îndepărtează precoce odată cu reluarea tranzitului și a n utriției
enterale, fiind înlocuită cu o sondă nazo -jejunală de alimentație, când este necesar.
6. Suport nutrițional
Face parte din terapia generală de suport a unui bolnav critic.
În pancreatita acută poate avea o importantă aparte, în funcție de formă.
Se instituie precoce alimentație enterală (din zilele 3 – 7 de evoluție), în discordanță cu
recomandarea clasică de punere în repaus a tubului digestiv pentru a evita stimularea se crețiilor
pancreatice.
Avantajele sunt în relație directă cu mecanismele fiziopatologie: tulburările de perfuzie
intestinală, disfuncția barierei intestinale și translocația bacteriană.
Datorită nutriției enterale se păstrează troficitatea mucoasei intes tinale (enterocitul se va hrăni
predominant din lumen și, astfel, mai puțin prin aport sanguin), o să crească perfuzia intestinală, se
previne translocația bacteriană, care, la rândul ei, previne și atenuează răspunsul inflamator
sistemic, fiind astfel cea mai bună profilaxie a ulcerațiilor de stres și prin administrarea de arginina,
glutamina, acizi grași omega -3, realiz ând o modulare a funcției imunitare (imunonutriți a).
Soluțiile nutritive recomandate pentru alimentația enterală reprezintă diete bogate în
trigliceride cu catenă medie [7].
Alimentația enterală se administrează precoce pe sonda nazo -jejunală introdusă normal sau
sub control endoscopic, având de preferință dublu lumen (unul pentru alimentație enterală și altul
pentru golirea gastrică ) sau se administrează prin jejunostomie, realizată chirurgical sau percutan .
Suportul nutrițional enteral se va introduce progr esiv, începând u-se cu 10 – 20 ml/h , cu
testarea toleranței, până la asigurarea integrală a aportului caloric și nutrițional .
Totuși alimentația parenterală își va păstr a locul în suportul nutrițional al pancreatitei, mai
ales în fazele precoce în care disfuncția digestivă și ileusul paralitic fac imposibil alimentația
enterală.

31
Alimentația parenterală prezintă riscuri și dezavantaje, frecvent riscuri septice, ca urmare
aceasta trebuie întreruptă cât mai precoce, imediat ce calea enterală devine abordabilă.
Aportul nutrițional optim pentru bolnavul cu pancreatită acută este de 25-35 kcal/kg/zi,
aminoacizi 1,2 -1,5 g/kg/zi, glucide în medie 4 –6 g/kg/zi în funcție de toleranță și lipide ajungând
până la 2g/kg/zi cu monitorizarea trigliceride lor.

c) Profilaxia și antibioterapia:
Antibioterapia în pancreatita acută a fost subiect de dezbatere, variind de -a lungul timpului
între prevenția infecției în necroza pancreatică și a infecțiilor nosocomiale la bolnavul critic și de
selectarea rezistenței bacteriene și candidozele sistemice.
În prezent locul antibioticelor este clar în tratamentul pancreatitei acute.
În administrarea profilactică în tratamentul complex al pancreatitei acute antibioticele previn
aparitia infecției necrozei pancreatice, ameliorează cursul evolutiv al bolii și scad numărul cazurilor
în care este indicată intervenția chirurgicală tardivă pentru tratamentul necrozei infectate.
Alegerea antibioticului trebuie efectuată luând în considerare mai mulți factori: spectrul florei
bacteriene posibil implicate, difuzibil itatea în țesutul pancreatic (variabilă în funcție de faza
evolutivă), raportul cost/eficientă favorabil și efecte secundare cât mai puține.
Dintre acestea, i mipenemul prezintă o foarte bună difuzibilitate la nivelul țesutului pancreatic,
spectru larg de acțiune antibacteriană, efecte secundare puține și raport cost/eficiență favorabil.
Chinolonele de generație nouă (pefloxacin, ciprofloxacin) și cefalosporinele sunt și ele
optime.
Profilaxia prin decontaminare selectivă a tubului digestiv, metodă de tra nslocație bacteriene s –
a dovedit utilă la bolnavii cu pancreatită acută.
Antiproteaze și tratament cu antimediatori
Aprotinina pentru efectul antiproteazic a fost folosită în tratamentul pancreatitei acute [7].
O strategie terapeutică care pare a fi promițătoare este utilizarea lexipafantului, antagonist al
factorului de activare parchetară. Astfel, dacă este instituit precoce , în primele 3 zile de la debut ,
scade răspunsul inflamator sistemic (scad e nivelele san guine ale markerilor biologici ai inflama ției)
și mai scade incidența insuficienței pluriviscerale precoce. Complicațiile locale și mortalit atea după
folosirea acestuia sunt în curs de evaluare.

32
d) Tratamentul chirurgical
Optzeci la sută din decesele prin pancreatita acută se datorează complicațiilor septice [7].
Intervenția chirurgicală de urgență în cazul pancreatitei acute are următoarele justificări:
• imediat după internare la cazurile atipice, pentru a exclude o afecțiune, în care
interv enția chirurgicală este salvatoare,
• în cazul hemoragiei retroperitoneale care amenință viața, pentru hemostază.
Când necroza pancreatică este sterilă s e evită intervenția chirurgicală, deoarece infecția
postoperatorie apare la 25% din cazuri, iar mortalitatea va crește astfel la 80%.
Din acest motiv indicațiile tratamentului chirurgical în pancreatita acută form a severă sunt:
• pancreatita biliară (când nu este indicată sau nu se poate face sfin cterotomia retrogradă
endoscopică, care e ste de preferat),
• pancreatita cu necroză sterilă și insuficiențe pluriviscerale c are nu răspund la
tratamentul instituit precoce și agresiv
• infecția pancreatică complicată cu sepsis.
Alegerea momentului în care se practică intervenția chirurgicală este, de asemenea , subiect de
dezbatere.
Intervenția chirurgicală precoce (primele 3 săptămâni) ar trebuie evitată , cu excepțiile
specificate anterior .
Lipsa unei limite de demarcație între țesut ul sănătos și țesut ul necrotic riscă să aibă o eficiență
redusă în intervenția în faza de flegmon al lojei pancreatice, motiv pentru care se însoțește de
pierderi volemice mari și hemoragii care pot fi greu de stăpânit , precum și risc de apariție al
infecție i postoperatorii.
Intervenția chirurgicală efectuată tardiv (după săptămânile 3-6) este eficientă datorită
delimit ării bune între țesut sănătos și țesut necrotic, fapt care permite efectuarea unei necrectomii
eficiente și un drenaj eficient al abceselor.
Câteodată tratamentul chirurgical al pancreatitei acute presupune intervenții chirurgicale
multiple : abdomen deschis, lavaj peritoneal continuu sau alte intervenții chirurgicale .
Deteriorarea clinică a bolnavului, reapariția febrei și a leucocitozei, imagini sugestive pe CT
și pozitivarea culturilor din aspiratul percutan ghidat imagistic (ecografic sau CT) sugerează infecția
necrozei pancreatice, fapt care indică necesitatea intervenției chir urgicale .

Complicațiile locale pot fi una dintre următoarele:
• colecția acută necrotică,
• colectarea acută a lichidului peripancreatic,
• revărsarea pleurală,

33
• pseudochistul pancreatic și altele.
Insuficiența organelor constă în eșecul unuia dintre cele 3 organe principale: sisteme
cardiace, respiratorii, renale și alte organe (neurologice, hepatice, hematologice etc.).
La 35% dintre pacienți au evoluție severă, 40% având comorbidități și survenind decesul.
Importanța cunoașterii evoluției și prognosticului este crucială pentru tratamentul PA.
Prezența unui răspuns inflamator sistemic este asociată cu supraviețuirea slabă.

34

CAPITOLUL 3 :
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

3.1. Ipotez a de lucru și obiective generale
În cadrul tratamentul ui pancreatitei acute , stabilire a precoce a gravității este un factor
important.
Evaluarea gravității pancreatitei se face standardizat prin scoruri de severitate, markeri
biologici și explorări imagist ice.
Scorurile de severitate clinice (scor Ranson, scor APACHE II, scor Balthazar, scor Glasgow,
scor BISAP) și explorările imagistic e (radiografie abdominală cu ecografie goală, ecografie
abdominală, tomografie computerizată) sunt utilizate pentru a stabili care dintre cazuri pot avea în
cursul evoluției o schimbare severă în cursul lor clinic și necesită un tratament complex de terapie
intensivă și, de asemenea, orientarea asupra prognosticului pacientului.
Cu toate acestea, PA este un proces fiziopatologic complex, incomplet caracterizat prognostic
de scorurile actuale, motiv pentru care există o căutare permanentă pentru alte criterii de severitate
și prognostic.
Diagnosticul pancreatitei acute poate fi scump din cauza investi gațiilor imagistice [ 2,55,64].
În schimb, determinarea raportului neutrofile -limfocite (NLR) este un parametru simplu și
ieftin [65,66 ].
Acesta este un motiv pentru care investigațiile biologice pot fi un factor important în
evaluarea procesului inflamat or la un pacient suspectat de pancreatită acută [67-69].
Determinarea precoce a severității este un factor important în tratamentul pancreatitei acute.
Aproximativ 20% dintre pacienții cu PA vor dezvolta o formă severă de PA cu o evoluție
clinic ă prelungit ă, care va duce adesea la infecții pancreatice, necroză a parenchimului pancrea tic,
pancreatită cronică, obstrucție biliară [11,12 ].
Raportul neutrofil e-limfocit e (NLR) este un parametru de stare inflamatorie care a fost utilizat
ca factor prognostic pentru diverse boli cardiovasculare [ 70,71 ] sau neoplazice , cum ar fi cancerul
esofagian, pulmonar, colorectal și pancreatic [ 72-74], precum și un predictor puternic pentru
complicații postoperatorii [ 65,66,75 ].
Raportul trombocite -limfocit e (PLR) este, de asemenea, un parametru simplu care poate fi
utilizat pentru a evalua starea inflamatorie și prognosticul pacienților cu pancreatită acută, în spe cial
în cazul pancreatitei acute la nivelul vezicii biliare [ 76].

35
PLR a fost, de asemenea, utilizat ca un marker predictor eficient al mortalității și morbidității
după transplantul de inimă, afecțiuni obstetrice și accident vascular cerebral [ 77-79].
Raportul limfocite -monocite (LMR) este un parametru mai puțin studiat care poate fi utilizat
pentru a evalua starea inflamatorie a unui pacient suspectat de pancreatită acută [ 80,81]. A fost
folosit pentru a prezice evoluția tumorilor în oncologie, hematol ogie și infarct miocardic [ 82-84].
NLR crescut a fost, de asemenea, studiat în complicațiile cancerului colorectal după operație
(infecție la locul intervenției chirurgicale, scurgeri anastomotice, ileus, embolie pulmonară, infarct
miocardic acut, pancrea tită acută); [ 85].
Tractul sau tubul digestiv este împărțit în tractul gastrointestinal superior, tractul
gastrointestinal inferior și glandele anexe. Tractul gastrointestinal superior este compus din
cavitatea bucală, faringe și stomac. Tractul gastroin testinal inferior este compus din intestin subțire
(duoden, jejun și ileon), intestin gros (cecum, colon și rect) și anus. Glandele sau organele anexe
sunt reprezentate de glandele salivare, ficat și pancreas [ 86,87].
Există dovezi din ce în ce mai mari că un index de masă corporală (IMC) crescut este asociat
cu complicații crescute după intervenția chirurgicală pentru cancerul colorectal (CRC). Cu toate
acestea, baza acestei relații nu este clară. Întrucât bărbații și femeile au o distribuție diferită a
grăsimilor, bărbații având mai multe șanse să aibă exces de grăsime viscerală în obezitate definită
de IMC, poate exista o diferență de sex în rata de infecție a sitului chirurgical (SSI) la obezi.
Prin urmare, Amasaudi et al. a realizat un studiu care a av ut ca obiectiv să examineze relația
dintre genuri , IMC, caracteristicile clinico -patologice și dezvoltarea complicațiilor infecțioase
postoperatorii după intervenția chirurgicală pentru CRC și să stabilească dacă există diferențe de
gen în complicație în u rma intervenției chirurgicale pentru CRC.
Obezitatea înainte de intervenția chirurgicală pentru cancerul colorectal crește riscul de
complicații infecțioase atât la bărbați, cât și la femei conform Amasaudi et al.
Creșterea indexului de masă corporală la pacienții de sex masculin a fost asociat cu un risc
mai mare de SSI și infecție a rănilor, comparativ cu pacienții de sex feminin. Pacienții obezi de sex
masculin trebuie considerați cu risc ridicat de a dezvolta complicații infecțioase postoperatorii [ 85].
Pancreatita acută poate fi un factor de risc pentru cancerul pancreatic. Cu toate acestea,
constatări din studii le existente în privința încriminării PA ca fiind factor de risc în canerul
pancreatic sunt controversate . Există unii specialiști care susțin că o inflamație acută a pancreasului
poate fi asociată cu un risc ridicat de dezvoltare a cancerului pancreatic [ 88,89 ].
Cercetările experimentale au sugerat că pancreatita acută poate induce cancer pancreatic.
Astfel, înt r-un studiu național efectuat în Danemarca de Kirkegård et al., bazat pe studiu de
cohortă al pacienților internați în perioada 1 ianuarie 1980 – 31 octombrie 2012, s -a observat o
asociere între un diagnostic de pancreatită acută și risc pe termen lung de cancer pancreatic.

36
Pacienții din studiu, internați cu pancreatită acută au avut un risc mai crescut de cancer pancreatic în
comparație cu populația generală. Deși riscul a fost cel mai mare în primii 2 ani de la diagnosticare a
pancreatit ei acută, a rămas crescut pe parcursul perioadei de urmărire. În anii 5 și 10 ani de
urmărire, riscul de cancer pancreatic la pacienții cu pancreatită acută a rămas încă dublu față de
subiecții lor comparați [ 88].
Un alt studiu retrospectiv a fost efectuat pe 6 ani la Spitalului General Shizu oka cu scopul de
a evalua incidența cancerul pancreatic și factorii care contribuie la diagnosticul tumorii la pacienții
cu pancreatită acută, precum și pentru a înțelege cum ar trebui să fie urmăriți pacienții cu
pancreatită acută. Dintre pacienții cu pan creatită acută, 12 pacienți (6,8%) au dezvoltat cancer
pancreatic [89].
În cazurile cu un diagnostic de cancer pancreatic în timpul primei spitalizări, stadiul tumorii a
avut tendința de a fi precoce. De aceea, Kimura et al. a sugerat faptul că pancreatita acută ar trebui
considerată ca un posibil indicator de diagnostic al cancerului pancreatic [89].
Diverși factori asociați cu pancreatita acută și cancerul pancreatic nu au avut valoarea
predictibil ă pentru un diagnostic cancer pancreatic, doar detectarea unei mase pancreatice a dus la
diagnosticul precoce al cancerului pancreatic la pacienții internați cu pancreatită acută [ 89,90].
Un alt studiu a evidențiat riscul de a dezvolta pancreatită acută la pacienții cu cancer
colorectal, care, după tratamentul chirurgical au fost supuși chimioterapiei cu FOLFOX6
(oxaliplatin + calcium folinate + 5 -FU [5 -fluorouracil]); [ 91].
Deoarece afectarea pancreatică (în special pancreatita acută) și complicațiile aferente pot duce
la deces [ 91], detectarea la timp, tratamentul și prevenirea reacțiilor adverse grave sunt un factor
important pentru completarea planului de chimioterapie. Studiul efectuat de Ji et al. a descoperit că
60% dintre pacienți au dezvoltat pancreatită acută în a doua zi după chimioterapie , majoritatea
dezvoltând o formă ușoară de pancreatită acută postchimioterapie cu FOLFOX6 [91,92 ].
Oxaliplatina este un agent de alchilare de platină din generația a treia, cu funcția de a inhiba
replicarea ADN -ului și este eficient împotriva cancerului co lorectal avansat prin acțiunea combinată
cu acid folinic și 5 -fluorouracil (5 -FU) sau capecitabină.
Această metodă combinată se numește regimuri FOLFOX6 și XELOX.
Oxaliplatina s -ar putea combina ușor covalent cu lanțul G de ADN și ar putea forma legături
între lanțuri, legături cu lanțul ADN și cu ADN -proteine, ceea ce duce la deteriorarea ADN -ului și
distrugerea replicării ADN -ului și în cele din urmă uciderea celulelor canceroase prin efect toxic.
Oxaliplatina nu are aproape niciun efect secundar, cu ex cepția neuropatiei periferice.
Cu toate acestea, medicamentele chimioterapice nu pot evita complet deteriorarea țesutului
normal, mai ales deteriorarea organelor digestive, care este unul dintre principalele obstacole în
îmbunătățirea efectului chimiotera piei.

37
Pancreatita acută poate fi o modalitate rară de a descoperii un cancer pancreatic conform unui
studiu efectuat de Gayam et al . pe un lot național de pacienți. Conform acestui studiu p ancreatita
acută poate fi motivul descoperirii cancerului pancreatic și pacienții care prezintă pancreatită acută
pot fi considerați ca un posibil indicator de diagnostic al cancerului pancreatic 2016 [ 93].
Rolul NLR, PLR și LMR ca predictori în pancreatita acută nu a fost studiat în detaliu și pot
oferi un instrument simplu și eficient pentru evaluarea gravității bolii.
Pacienții selectați de noi pentru această cercetare s -a făcut prin verificarea foilor de observație
clinic ă ale pacienților și din baza de date digitală a Spitalului Județean de Urgență Craiova .
În acest studiu am investigat rolul NLR, PLR și LMR ca predictori în forme complicate și
necomplicate ale pancreatitei acute , cu scopul de a găsi val ori limită la care există risc de a dezvolta
pancreatită acută.

3.2. Metodologia cercetării
3.2.1. Abordarea temei
Informațiile au fost culese din baza de date electronică a spitalului, precum și din registrele
medicale și dosarele medicale ale pacienților aflate în arhiva Clinicii I Chirurgie și în arhiva
Spitalului Universitar de Urgență din Craiova .
Întrucât numărătoarea elementelor figurate din sânge este efectuată în mod obișnuit la
internarea pacientului, determinarea acestor rapoarte este simplă, rapidă și ieftină putând ajuta la
controlul și prevenirea complicațiilor cu debut tardiv. Rolul NLR, PLR și LMR ca factori predictivi
în evoluția pancreatitei acute nu a fost studiat temeinic și poate oferi un instrument simplu și
eficient pentru evaluarea severității bolii.
Managementul tratamentului pancreatite acute este și în prezent, prin excelență, conservator,
suportiv și în anumite cazuri s electate chirurgical.
Tratamentul conservator în pancreatita acută trebuie să fie precoce și agresiv instituit, având
ca obiectiv principal prevenirea și combaterea disfuncțiilor multiorganice prin susținerea organelor
și a sistemelor.
Terapia de reechilibrare hidroelectroliti că, terapia antialgică, profilaxia antibiotică și
asigurarea unui suportului nutrițional constituie elemente componente importante ale tratamentului
conservator, măsuri prin care se contribuie substanțial la reducerea mortalității.
Riscurile de a selecta tulpini microbiene rezistente și cel al infecției justifică propunerea de
administrare a antibioticelor numai în cazuri selecționate.
Balanța azotată negativă care apare în pancreatita acută determină necesitatea asigurării unui
suport nutrițional. Ghidur ile de practică recomandă administrarea nutrienților pe sondă
nazojejunală.

38
Studii clinice au demonstrat o ineficiență a unor medicamente cunoscute a fi consacrate în
terapia pancreatitelor acute: antienzimatice (Trasilol, Gabexat mesilat, Aprotinina), so matostatinul
sau octreotide, antioxidante, Lexipafant (blocant al TNF), etc. [ 94-96].
Indicația cea mai mare a tratamentului chirurgical este infecția dată de instalarea necrozei.
Tratamentul chirurgical este justificat și în prezența abdomenului acut chi rurgical asociat cu
diagnostic incert de pancreatită acută, precum și a complicațiilor chirurgicale.
Majoritatea controverselor sunt legate de aprecierea oportunității începerii tratamentului
chirurgical în prezența necrozei cu insuficiență pluriviscerală , cu deteriorarea stării generale sau
persistența insuficiențelor organice în condițiile unei terapii intensive susținute.
Dacă s -a ajuns la un consens în privința momentul optim operator și operația standard, rămân
controverse în ceea ce privește managem entul postnecrozectomie.
Astfel, pentru a asigura un control eficient al complexului afectat și pentru maximizarea
eliminării exudatului și a țesutului necrotic restant sau neoformat, au fost create mai multe metode:
• lavaj postoperator continuu,
• laparot omia planificată
• abdomenul deschis sau semideschis.
Fiecare dintre aceste metode au avantaje și dezavantaje, dar, acestea, încă nu au fost
comparate printr -un studiu prospectiv.
În ultimii ani , utilizarea tratamentului miniinvaziv în pancreatita acută ( chirurgie
laparoscopică, tehnici endoscopice și drenaj percutan ghidat imagistic) a câștigat tot mai mult teren.
Momentul operator și tipul operațiilor practicate a fost în funcție de forma de gravitate a
pancreatitei, de evoluția și răspunsul la tratamen tul medical conservator .
Astfel, în pancreatitele acute biliare severe cu icter și angiocolită, intervenția chirurgicală a
fost efectuată în primele 3 zile de la debut cu obiectivul de a efectua decompresiunea căii biliare,
realizată prin colecistectomie deschisă asociată cu coledocolitotomie și drenaj cu tub Kehr sau
coledocoduodenoanastomoză, după caz. La cazurile cu coledoc nedilatat sau imposibil de abordat
datorită procesului inflamator, intervenția a fost limitată la colecistectomie și drenaj al loji i
pancreatice.
Într-un procent mic decompresiunea căii biliare principale a fost realizată prin ERCP și
sfincterotomie endoscopică pentru îndepărtarea și extragerea calculilor, urmate apoi colecistectomie
laparoscopică după aproximativ 14 zile și de colec istectomie deschisă asociată cu necrozectomie,
când este necesar.
În pancreatitele acute biliare severe fără icter și angiocolită, intervenția chirurgicală a fost
efectuată la 10 -14 zile de la debut, interval în care bolnavii au fost monitorizați din punct de vedere
clinic, biologic și imagistic (ecografie, endoscopie, CT).

39
La bolnavii cu evoluție favorabilă sub tratament medical și la care imagistica nu a evidențiat
prezența calculilor în CBP sau dilatația acesteia, a fost practicată colecistectomia lapar oscopică,
asociat cu conversia și drenaj Kehr când a fost nevoie.
La cazurile care nu au avut răspuns favorabil la terapia conservatoare și/sau au apărut semne
de necroză infectată, intervenția chirurgicală a constat în colecistectomie deschisă și necrozectomie.
În pancreatitele ușoare și medii (30% din cazuri), atitudinea terapeutică a constat în tratament
medical conservator și intervenție chirurgicală în primele 5 -10 zile de la debut, după remisiunea
clinică și normalizarea constantelor biologice. Intervențiile chirurgicale au constat în a se practica
colecistectomie laparoscopică în majoritatea cazurilor și colecistectomie clasică efectuată pe cale
deschisă.
În scopul stabilirii diagnosticului, a factorilor prognostici și terapeutici , în studiul nostru, au
fost luate în considerare mai multe ghiduri :
A) Ghidului de management al pancreatitei acute elaborat de UK [2] sugerează următorii
pași: stabilirea diagnosticului, evaluarea severității și a prognosticului, prevenirea complicațiilor,
tratamentul calculilor biliar i, a colangitei și a pancreatitei biliare, managementul necrozei.
Diagnosticul corect al pancreatitei acute ar trebui să se facă la toți pacienții în decurs de 48 de
ore de la internare.
Etiologia pancreatitei acute ar trebui să fie determinat ă la cel puțin 80% din cazuri și nu mai
mult de 20% ar trebui clasificate drep t idiopatice.
În stabilirea diagnosticului , investigarea valorilor pentru amilază este disponibilă pe scară
largă și oferă o acuratețe acceptabilă pentru diagnostic, în cazul în care estimarea lipazei este
disponibilă este preferat ă pentru diagnosticul de pancreatită acută.
În cazul în care există dubii, poate fi utilizată imagistica: ultrasonografia este de multe ori
nefolositoare . CT cu substanță de contrast oferă informații imagistice mai bune pentru prezența sau
absența pancreatitei.
Pentru evaluarea severității se propune folosirea criteriilor de la Atlanta.
Insuficiența de organ prezent ă în prima săptămână, care se rezolvă în termen de 48 de ore, nu
ar trebui să fie considerat un indicator al unui atac sever de pancreatită acută.
Caracteristicile de prognostic care prezic complicații în pancreatita acută au în vedere
evaluarea stării de severitate, obezitate, sau APACHE II>8 în primele 24 de ore de la internare, și
proteina C reactivă >150 mg/l, scorul Glasgow 3 sau mai mult, sau p ersistența insuficienței de
organ după 48 de ore de la internarea în spital.
Pacienți cu insuficiență de organ care persistă sau cu semne sepsis sau deteriorare a stării
clinice la 6 -10 zile de la internare vor necesita efectuare unui CT.

40
În prevenirea co mplicațiilor, părerile privind o recomandare despre profilaxia cu antibiotice
împotriva infecției necrozei pancreatice sunt controversate și dificil de interpretat. Unele studii arată
un beneficiu, altele nu. În prezent, nu există un consens pe această tem ă. Dacă se utilizează
profilaxia cu antibiotice, aceasta ar trebui să fie pentru o perioadă de maximum 14 zile.
Dovezile nu sunt concludente pentru a sprijini utilizarea de nutriție enterală la toți pacienții cu
pancreatită acută severă. Cu toate acestea, în cazul în care suport ul nutrițional este necesar, calea
enterală trebuie utilizat ă în cazul în care poate fi tolerată. Sonda naso -gastrică pentru hrănire poate
fi utilizată și pare a fi eficace in 80% din cazuri.
În cazul calculilor tratamentul cu ERCP ar trebui să fie efectuat de urgență la pacienții cu
pancreatită acută cu etiologii diferite, biliare suspectate sau dovedite care îndeplinesc criteriile
pentru de pancreatită severă, sau atunci când există colangită, icter, sau un duct biliar comun
dilata te.
Procedura este cel mai bine efectuată în cadrul primele 72 de ore de la debutul durerii.
Toți pacienții supuși ERCP precoce pentru pancreatită severă necesită sfincterotomie
endoscopică indiferent dacă sunt sau nu calculi prezenți în canalul biliar. Pacienții cu semne de
colangită necesită sfincterotomie endoscopică sau drenarea canalului prin stentare pentru a se
asigura ameliorarea obstrucției biliare. Toți pacienții cu pancreatită biliară ar trebuie supuși
tratamentului în cursul aceleiași internăr i în spital.
În managementul necrozei toți pacienții cu pancreatită acută severă ar trebui să fie tratați într-
o unitate medicală cu rang ridicat sau unitate de terapie intensivă cu monitorizare completă și suport
sisteme.
Toți pacienții cu simptome persi stente și un procent de 30% sau mai mare de 30% a necrozei
pancreatice și cele cu suprafețe mai mici de necroză și suspiciune clinică de sepsis, ar trebui să se
supună unei aspirații cu ac fin ghidată imagistic pentru a obține material pentru cultură la 7 -14 zile
de la debutul pancreatitei.
Pacienții cu necroză infectată o să necesite o intervenție de debridare completă toate
cavitățile care conțin material necrotic. Alegerea tehnicii chirurgicale pentru necrosectomie și
managementul post -operatorie ulte rioar ă, depinde de individ, caracteristici și expertiza disponibile
la nivel local.
Elemente care pot prezice o evoluție severă, prezente în primele 48 de ore de la internare în
spital sunt descrise în tabelul următor (Tabel 3.2.1.1) :

Evaluare inițială Evaluarea clinică a severității
Indicele de masă corporală >30
Revărsat pleural pe radiografia toracică

41
Scorul APACHE II >8
24 de ore de la internare Evaluarea clinică a severității
Scorul APACHE II >8
Scorul Glasgow 3 sau mai mare
Persistența in suficienței de organ, mai ales dacă
este multiplă
Proteina C reactivă >150 mg / l
48 de ore de la internare Evaluarea clinică a severității
Scorul Glasgow 3 sau mai mare
Proteina C reactivă >150 mg / l
Eșec de organ persistent timp de 48 de ore
Eșec al organelor multiple sau progresive
Tabel 3.2.1.1. Elemente care pot prezice evoluția pancreatitei în primele 48h

B) Asociația Americana de Pancreas și Asociația Internațională a Pancreasului propune o
serie de recomandări.
Gradele de recomandare folosite au fost 1= puternic, 2=slab. Gradele de calitate folosite au
fost A=mare, B=moderat, C=scăzută). Acestea sunt fur nizate împreună cu puterea de acord în
timpul votului în plen (puternic / slab) ;[97].
1. Diagnosticul de pancreatită acută și etiologie
• definiția pancreatitei acută se bazează pe îndeplinirea a "2 din 3" din următoarele
criterii:
• clinice (dureri abdominale superioare)
• de laborator (amilaza sau lipaza > limita superioară a valorilor normale de x 3)
• criterii imagistice (CT, IRM, ecografie). (Gradul 1B, un acord puternic)
• la internare, etiologia pancreatitei acute trebuie să fie determinată folosind istoricul
personal (pancreatită anterior acută, boal ă biliară cunoscută, consumul de alcool,
medicamente și consumul de droguri, hiperlipidemie, traume, proceduri recente
invazive, cum ar fi ERCP) și antecedente familiale de boli pancreatice, examenul fizic,
teste de laborator (adică enzime hepatice, calciu, trigliceride) și imagistica (adică drept
cvadrant ultrasonografie superior). (Gradul 1B, un acord puternic)
• la pacienții considerați a avea pancreatit ă acută idiopatică, după un examen de r utină
care a ieșit negativ pentru etiologie biliară, se recomandă ultrasonografia endoscopică
(EUS), ca primul pas pentru a evalua existența: microlitiază ocult ă, neoplasme și
pancreatit ă cronică. În cazul în care EUS este negativ, (stimulată de secretină) MRCP

42
se recomandă ca un al doilea pas pentru a identifica anomalii morfologice rare. CT
abdominal trebuie efectuat. În cazul în care etiologia rămâne neidentificată, mai ales
după un al doilea atac de pancreatită idiopatică, ar trebui să fie luate în cons iderare
consilierea genetică (nu neapărat testată genetic). (Gradul 2C, acord slab)
2. Prognostic / predicție de severitate
– sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS), se recomandă pentru a prezic e pancreatita
acută severă la internare și SIRS persist ente la 48 de ore. (Grad 2B, slab acord)
– în timpul internării, o abordare de 3 dimensiuni este recomandată pentru a prezice rezultatul
de pancreatită acută prin combinarea factorilor de risc (de exemplu, vârstă, comorbidități, indicele
de masă corporală), stratificare a riscului (de exemplu, persistenta SIRS) și monitorizarea
răspunsului la terapia inițială (de exemplu : persisten ța SIRS, azotul uremic din sânge, creatinina).
(Gradul 2B, puternic acord)
3. Explorări paraclinice imagistice
• indicația pentru ev aluarea inițială CT în pancreatita acută poate fi:
• incertitudinea de diagnostic,
• confirmarea de severitate pe baza de predicatori clinici de
pancreatită acută severă
▪ sau
• lipsa răspunsului la tratament conservator sau în stabilirea
deteriorării clinice. Momentul optim pentru evaluarea inițială
CT este de cel puțin 72 -96 ore după debutul simptomelor. (grad
1C, un acord puternic)
• urmărirea CT sau IRM în pancreatita acută este indicată atunci când există o lipsă de
ameliorare clinică, deteriorare clinică, sau în special atunci când intervenția invazivă
este luată în considerare. (grad 1C, un acord puternic)
• se recomandă efectuarea CT cu colimare subțire și grosime felie (adică 5 mm sau mai
puțin), 100 -150 ml de material de contrast intra -venos non -ionic, la o rată de 3ml/s, în
timpul abordului pancreatic și/sau venos portal (adică 50 -70 secunde întârziere).
Timpul fazei de abord venos portal (monofazic) este, în general suficient. Pentru IRM,
recomandarea este de a efectua axial FS -T2 și FS -T1 scana rea înainte și după
administrarea pe cale intravenoasă de contrast cu gadoliniu. (Grad 1C, acord puternic).

43
C) Ghidul elaborat de Universitatea din Toronto [98]
Ghidul a fost elaborat sub auspiciile grupului „Best Practice in General Surgery” de la
Universitatea din Toronto.
„Best Practice in General Surgery” este o inițiativă menită să furnizeze o bază standardizată
bazată pe dovezi pentru îngrijirea tuturor pac ienților care au o suferit intervenție chirurgicală
generală, tratați la spitalele din Toronto în care predă Universitatea din Toronto.
Un grup format din chirurgi generali, specialiști pe terapie intensivă și un gastroenterolog a
condus la dezvoltarea ac estor recomandări. Acest grup au stabilit întrebările de cercetare, cadrul
analitic și relevant din punct de vedere clinic pentru orientare.
Recomandările se referă la pacienții cu o nouă prezentare cu suspiciune de pancreatită acută.
A fost folosită Cla sificarea Pancreatitei Acute elaborate în 2012 la Atlanta.
Diagnosticul pancreatitei acute – 2 din următoarele
• Dureri abdominale (instalarea acută a unei dureri epigastrice persistente, severe,
adesea cu radiere în spate)
• Activitatea lipazei serice (sau am ilază) este de cel puțin 3 ori mai mare decât cea a
limit ei superioar e normală
• Constatări caracteristice ale pancreatitei acute la CT (tomografia computerizată) sau la
IRM (imagistică prin rezonanță magnetică)
Pancreatită acută ușoară
• Nu există insuficiență de organ, complicații locale sau sistemice
Pancreatită acută moderat severă
• Insuficiență organelor care se rezolvă în 48 de ore și / sau
• Complicații locale sau sistemice fără insuficiență persistentă de organe
Pancreatită acută severă
• Insuficiență persistentă a organului> 48 h
Pancreatită acută edematoasă interstițială
• Inflamație acută a parenchimului pancreatic și a țesutului peripancreatic, dar fără
necroză tisulară recunoscută
Pancreatitei acute necrozantă
• Inflamația asociată necroze i parenchimale pancreatice și / sau necroză peri –
pancreatică
Insuficiența organelor și complicațiile sistemice ale pancreatitei acute
• Respiratorii: Pao2 / FiO2 ≤ 300
• Cardiovasculare: tensiune arterială sistolică <90 mm Hg (fără suport inotropic), fără
a răspunde la fluide, sau cu pH <7,3

44
• Renal: creatinină serică ≥ 170 mmol / l
Complicații locale ale pancreatitei acute
• Colecții de lichide peripancreatice acute
• Pseudochisturi pancreatice
• Colecții necrotice acute
• Necroza pancreatică care nu afectează peretele

1. Diagnosticul pancreatitei acute
1.1. Trebuie efectuat un test de lipază serică în toate cazurile în care se suspectează
pancreatită acută. O creștere de 3 ori a lipazei serice față de limita superioar ă a normalului este
necesar ă pentru a face diagnosticul de p ancreatită acută.
1.2. Ultrasonografia trebuie efectuată la toți pacienții la momentul inițial pentru a evalua
tractul biliar și în special pentru a determina dacă pacientul are calculi biliari și / sau o piatră în
calea biliară comună.
1.3. Colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (MRCP) este recomandată numai
la pacienții la care există creșteri ale enzimelor hepatice și la care calea biliară comună fie nu este
vizualizată în mod adecvat, fie este normală la ecografie.
1.4. Trebuie efectuată tomografia computeriz ată (CT) selectiv când
a) pacientul prezintă dureri abdominale mari și un diagnostic diferențial larg care include
pancreatita acută sau
b) la pacienți suspectați cu complicații locale ale pancreatitei acute (peritonită, semne de șoc,
modificări care apa r la examen cu ultrasunete).
Tomografia computerizată pentru evaluarea complicațiilor locale este foarte utilă la 48 -72 de
ore după apariția simptomelor decât la momentul internării .
Dacă nu este contraindicată (disfuncție renală), ar trebui efectuată cu contrast intravenos
pentru a evalua dacă există necroză la nivelul pancreasului odată ce pacienții sunt reechilibrați
hemodinamic.

2. Evaluarea severității
2.1. Un nivel al proteinei serice C -reactive (CRP) de 14286 nmol/l (150 mg/dl) sau mai
mare la momentul in ițial sau în primele 72 de ore este sugestiv pentru o pancreatită acută severă și
este predictivă pentru o evoluție proastă. Astfel, CRP ar trebui să fie efectuată la internare și zilnic
pentru primele 72 de ore de la internare.
2.2. Evaluarea fiziologică acută și evaluarea cronică a sănătății ( Acute Physiologic
Assessment and Chronic Health Evaluation = Scorul APACHE II) trebuie calculat la internare și

45
zilnic pentru primele 72 de ore după internare. Un scor APACHE II de 8 sau mai mare la momentul
inițial sau în primele 72 de ore este sugestiv pentru pancreatită acută severă și este predictivă pentru
o evoluție proastă.
2.3. Pancreatita acută severă trebuie diagnosticată dacă un pacient prezintă semne de
insuficiență de organ persistentă pentru mai mult de 48 de ore, în ciuda terapiei intravenoase
adecvate.

3. Tratament de susținere
3.1. Tratamentul de susținere, inclusiv de reechilibrare hidroelectrolitică prin fluide
intravenos (de exemplu, soluția de lactat Ringer), controlul durerii și mobilizarea ar trebui să fie
principalul tratament al pacienților cu insuficiență acută pancreatită.
3.2. Ar trebui făcută o evaluare cu atenție în ceea ce privește transferului către o unitate
monitorizată pentru pacienții cu
1) pancreatită acută severă pe baza unui scor APACHE II mai mare decât 8, CRP mai
mare de 14 286 nmol/l (150 mg/l), sau disfuncții al e organelor pentru mai mult de 48 de ore în
ciuda tratamentului adecvat;
2) dovada prezenței sau evoluția disfuncției de organe definită după cum urmează:
• Respirație: PaO2 / FiO2 ≤ 300 sau rata respirației > 20 respirații pe minut
• Cardiovasculare: hipoten siune, în ciuda terapiei agresive perfuzabilă cu
fluide, presiunea arterială sistolică sBP<90 mm Hg în afara suportului inotrop
sau sBP> 40, necesitatea vasopresorilor, sau pH <7,3
• Creșterea creatininei seric e renal e de peste 1,5 ori în 7 zile, creșterii
creatininei serice ≥ 26,5 μmol în 48 ore, cantitatea de urină <0,5 ml/kg/h pe ≥
6 ore

și / sau

3) necesitatea terapii agresive intravenoase, ca urmare a semnelor de resuscitare ca
urmare a hemoconcentrației severe (hemoglobină [Hb]> 160, hematocrit [HCT] > 0,500).
Pacienții cu 1 sau mai multe din criteriile de mai sus și un indice de masă corporală (IMC)
mai mare de 30 (sau IMC> 25 în populațiile asiatice) ar trebui să fie monitorizați cu atenție, cu
posibilitatea de a fi transferați la o unitate monitori zată, având în vedere evoluția mai nefavorabilă
pacienții supraponderali.

46
4. Nutriția
4.1. Pacienții care prezintă pancreatită acută ușoară ar trebui să primească o dietă bine
stabilită la internare.
4.2. La pacienții cu pancreatită acută severă, la nivel enteral nutriția ar trebui să înceapă
cât mai curând posibil după internare (în 48 de ore). Un tub nasojejunal nu este superior tubului de
alimentare nazogastric; astfel încât începerea alimentării să nu fie întârziată în scopul plasării unei
alimentații n asojejunale. Administrarea intravenoasă este recomandată în defavoarea alimentației pe
cale parenterală.

5. Antibiotice profilactic
5.1. Nu se recomandă antibiotice profilactic la pacienții cu pancreatită acută ușoară sau
severă.

6. Diagnosticarea și managementul c omplicațiilor locale ale pancreatitei acute
6.1. Repetarea CT trebuie luată în considerare în cazul unor noi dovezi ale infecției (sau
nerezolvarea acestora), de exemplu: leucocitoză, febră, fără o sursă cunoscută, dezvoltarea
intoleranței la alimente orale/ent erale, schimbare hemodinamică, dovezi de sângerare.
6.2. Pacienții cu pancreatită acută necrozantă, care nu prezintă semne clinice de
îmbunătățire după administrarea inițială adecvată a tratamentului sau la care apar alte complicații, ar
trebui gestionate în co nsultare cu specialități sau în cadrul specialităților cu endoscopie terapeutică,
radiologie intervențională, chirurgie și terapie intensiv ă cu expertiză în pancreatită acută severă.
6.3. Pacienți cu colecții acute de lichid peripancreatic fără suspiciuni radio logice sau
clinice de sepsis ar trebui să fie observate, și investigații le imagistice ghidate cu ac -fin (FNA) de
aspirație ar trebui evitate datorită riscului introducerii infecției într -o colecție sterilă.
6.4. Atunci când există suspiciuni radiologice sau cli nice de necroza infectată la pacienții
cu necroză acută (ANC) și colecții sau necroză pancreatică la nivelul pereților pancreasului
(WOPN), investigații le imagistice ghidate cu ac -fin de aspirație și recoltare ar trebui efectuată
pentru a distinge necroza infectată de cea sterilă.
6.5. Necroza sterilă bazată pe FNA negativ și/sau imaginea clinică stabilă ar trebui
inveestigată în mod nechirurgical, iar antibioticele nu sunt indicate.
Excepția o fac pacienții instabili la care se suspectează sepsis, dar nu a fost identificată o
sursă .
La acești pacienți, tratament ul cu antibiotice cu spectru larg ar fi indicat în timp ce se lucrează
corespunzător antibiograma.

47
6.6. Antibioticele trebuie prescrise numai la pacienții cu necroză infectată confirmată de
FNA sau dacă e xistă caz într-o colecție vizualizată pe CT.
Terapia antimicrobiană trebuie administrată luând în considerare s ensibilitățile culturii
rezultate în urma efectuării FNA . În orice caz, un tratament cu antibiotice active împotriva celor
mai frecvenți agenți patogeni din pancreasul infectat cu necroză (Escherichia coli, specia
Bacteroides, Enterobacter specie, specii Klebsiella și Streptococcus faecalis precum și alte
organisme gram pozitive, cum ar fi Staphylococcus epidermidis și Staphylococ cus aureus) ar trebui
luat în considerare până când rezultatele antibiogramei finale sunt disponibile.
6.7. La pacienții cu infecții confirmate cu FNA la ANC sau WOPN, o abordare pas cu
pas a antibioticelor și drenajul ghidat imagistic, urmat de intervenție chi rurgicală dacă este necesar,
este indicată. Consultații chirurgicale ar trebui să fie efectuate cât mai devreme . Cu toate acestea,
intervenția chirurgicală ar trebui amânată până la sfârșitul perioadei, dacă este posibil.
În acest caz, un d renaj ghidat im agistic sau endoscopic este recomandat ca terapie de primă
linie și pot fi necesare căi de drenaj multiple. Chirurgia trebuie luată în considerare pentru pacienții
la care abordări mai puțin invazive eșuează, dar ar trebui să fie amânată destul de mult pen tru a
permite delimitarea țesutului pancreatic necrotic.
6.8. Pseudochisturi pancreatice care sunt asimptomatice ar trebui să fie gestionate
neoperator. Intervenția chirurgicală este indicată în pseudochisturi, care sunt simptomatice, infectate
sau crescând în dimensiuni pe investigațiile imagistice .

7. Gestionarea pacienților cu pancreatită acută de cauză biliară
7.1. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) trebuie efectuată mai
devreme (în perioada 24 -48h) la pacienții cu pancreatită acută de cauză bili ară asociat ă cu obstrucția
căii biliare sau cu colangită. La pacienții instabili cu pancreatită acută de cauză biliară și asociată cu
obstrucție a ductului biliar sau colangită, plasarea unui tub de drenaj transhepatic percutanat ar
trebui luat în consider are dacă ERCP nu este fezabil și în siguranță.
7.2. Colecistectomia ar trebui efectuată la pacienții care au pancreatită acută ușoară și
trebuie amânată până la stabilizarea clinică la pacienții cu pancreatită acută severă.
7.3. Dacă colecistectomia este contraindic ată la pacienți din cauza comorbidităților
medicale, ERCP și sfincterotomia trebuie luate în considerare înainte de externare la pacienții cu
pancreatită acută de cauză biliară.
Stabilirea timpurie a etiologiei este o etapă importantă pentru managementul u lterior al
complicațiilor pancreatitei acute .

48
Dintre investigațiile recente mai valoroase în stabilirea diagnosticului sunt
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, examenul computer tomograf și rezonanță
magnetică nucleară, prima având și valoare terapeutică.
În situațiile în care se suspicionează infectarea necrozelor, atunci cea mai valoroasă metodă de
depistare este considerată a fi FNAB (Fine Needle Aspiration for Bacteriology).
Determinarea precoce a severității formei clinice de boală este necesară alocării corecte de
resurse terapeutice și pentru că ,fereastra terapeutică în care tratamentul are cea mai mare eficacitate
are o durata de 48 -72 ore de la debut înainte instalării d isfuncțiilor organice.
Criteriile clinice, singure, nu constituie un instrument fidel de apreciere precoce a gravității.
În acest scop au fost create scorurile prognostice, care au devenit un instrument valoric important
pentru pancreatita acută. Majorita tea au o valoare predictivă redusă și necesită eventual 48 ore
pentru calculare, interval de timp care este prețios pentru evoluția ulterioară a pancreatitei.
Scorul Balthazar combină gradele pancreatitei acute stabilite de Ranson, cu extensia necrozei
evidențiate pe examenul CT cu substanță de contrast.
În vederea stabilirii precoce a gravității se iau în vedere și diverși parametri biochimici.
1. Markerii de injurie pancreatică (Tripsinogenul 2, Procarboxipeptidaza B, TAP -trypsinogen
activation peptide, CAPAP -carboxypeptidase B activation peptide) au avantajul că apar precoce în
ser, ca urmare a afectării pancreatice, dar dezavantajul scăderii rapide a concentrației, încât după 3 –
4 zile sunt inutilizabili pentru a monitoriza evoluția.
2. Un alt parametru biochimic îl constituie evaluarea citokinelor, datorită rolului esențial pe
care îl au în a genera și a amplifica răspunsul inflamator, precum și datorită posibilității ca acestea
să devină ținte terapeutice pentru manipularea acestui răspuns al organismului.
S-au constatat niveluri plasmatice ale unor citokine (TNFα, IL -1β, IL -6, IL -8 IL-10, PAF)
care au fost corelate cu formele severe complicate și potențial letale ale pancreatitei acute.
Citokinele au o capacitate predictivă ridic ată și oferă posibilitatea de a monitoriza evoluția,
dar au ca dezavantaj faptul că nu sunt specifice procesului patologic pancreatic și au un preț
prohibitiv, fiind deocamdată o metodă laborioasă de dozare, fapt care le exclude în utilizarea în
condiții d e urgență [94].

49
3.2.2. Material și metodă
Cercetarea noastră se bazează pe o analiză retrospectivă pentru toți pacienții diagnosticați cu
pancreatită acută și internați în Clinica Chirurgie I a Spitalului Județean de Urgență Craiova, în
perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 201 8.
Informațiile relevante au fost extrase din foile clinice de observație ale pacienților, precum și
din baza de date digitală a spitalului, după obținerea autorizației de la Comitetul de etică al
Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, România.
Un diagnostic de PA a necesitat cel puțin două dintre cele trei criterii:
(1) durere abdominală prelungită caracteristică PA,
(2) creșterea triplă a niv elului seric de amilază și / sau lipază peste limita normală și
(3) constatări caracteristice ale PA pe ultrasonografie abdominală și / sau CT. Scorul de
severitate utilizat pentru a evalua severitatea a fost reprezentat în studiul nostru de scorul Balthazar
[53,99].
Datele colectate au inclu s: anul internării , date demografice ( sex, vârstă, zona de reședință ),
simptome, date de laborator ( limfocite, neutrofile, monocite, leucocite, trombocite, monocite, uree,
creatinină, amilază, transaminaze ), investigații imagistice (tomografie computerizată cu substanță
de contrast (CECT), scor Balthazar și scoruri clinice de severitate la internare și după 48 de ore),
dieta, analgezice, antispastice, complicații, tipul de intervenție chirurgicală (dacă a fost efectuată),
durata internării în spital, comorbidități .
Criteriile de includere au fost : dureri abdominale acute, enzime serice crescute și enzim e
pancreatice urinare și / sau dovezi radiologice de pancreatită .
Criterii de excludere au fost : pacienții cu sepsis, infecții, pneumonii, boli inflamatorii cronice,
infarct miocardic cronic sau pacienți cu date clinice și paraclinice incomplete.
Complicațiile care au fost luate în considerare au fost:
• complicațiile pancreatice locale au fost definite ca dezvoltarea acută a colecției de
lichid peri -pancreatic e, pseudochistul pancreasului, colecții acute necrotice și necroză
în perete, vizualizate prin tomografie computerizată [ 6,50,100,101 ]
• complicațiile sistemice au fost definite ca exacerbarea comorbiditățiilor preexistente,
cum ar fi boala coronariană sau boala pulmonară cronică [102]
Au fost identifica ți acei pacienți care au dezvoltat complicații specifice în timpul internării lor
în spital.
Cazurile au fost structurate în două subgrupuri:
• cazuri fără complicații (grupul 1)
• cazuri cu complicații (grupul 2).

50
De asemenea, am mai grupat cazurile în dou ă subgrupuri:
• cu insuficiență de organ (tranzitorie persistentă)
• cazuri fără insuficiență de organ.
Am folosit clasificarea revizuită din Atlanta din 2013 pentru a clasifica cazurile de PA în
pancreatită acută ușoară (MAP), pancreatită acută severă moderată (MSAP) și pancreatită acută
severă (SAP) [103] .
LMR a fost determinat pentru MAP, MSAP și SAP.
LMR a fost calculat la internare și s-au făcut curbe de evoluție.
Toate datele relevante au fost introduse în baza de date creată în Microsoft Excel 2010 cât se
poate mai complet .
Analiza statistică a rezultatelor a fost efectuată folosind SPSS v20.
Am comparat valorile NLR, PLR și LMR pentru pacienții din cele două subgrupuri, folosind
independent samples t test , valoarea limită folosind curba ROC (Receiver Operating Characteristic )
și Chi -Square pentru odd ratio , pentru a determina o limită maximă normală cu scopul îmbunătățirii
specificității și sensibilității acestor parametri ca predictori pentru a dezvolta precoce compl icații .
Am considerat valorile p<0,05 a fi semnificative statistic.
Analiza statistică a luat în considerare mai mulți parametri, cum ar fi gradul de severitate,
valoarea raportului neutrofile -limfocite, a raportul ui trombocite -limfocite și a raportul ui limfocit e-
monocit e, precum și rata de complicație generală.

În calculul probabilit ății și în analiza statistic ă, valoarea mean, adică media populației, sau
valoarea așteptată, reprezintă o măsură a tendinței centrale, fie a unei distribuții a probabilității, fie a
variabilei aleatorii caracterizate de acea distribuție [ 104]. În cazul unei distribuții probabile discrete
a unei variabile aleatoare X, media este egală cu suma peste orice valoare posibilă ponderată de
probabilitatea respectivei valori; adică se calculează luând produsul fiecărei valori posibile x a lui X
și probabilitatea lui p (x), apoi adăugând toate aceste produse împreună, dând 𝜇=∑𝑥𝑝(𝑋) [105].
O formulă analogă se aplică în cazul distribuției continue a probabilităților. Nu orice distribuție de
probabilitate are o medie definită.
Media față de mediană. Ambele sunt măsurile în care se află centrul unui set de date, dar de
obicei sunt numere diferite. De exemplu, luăm această listă de numere: 10, 10, 20, 40 , 70.
Media (mean) se găsește adăugând toate numerele și împărțind la numărul de elemente din
set: 10 + 10 + 20 + 40 + 70/5 = 30. Mediana se găsește ordonând setul de la cea mai mică la cea mai
mare și găsind mijlocul exact. Mediana este doar numărul mediu : 20. Uneori, cei doi vor avea
același număr. De exemplu, setul de date 1, 2, 4, 6, 7 are o medie de 1 + 2 + 4 + 6 + 7/5 = 4 și o
mediană (o mijlocie) de 4.

51
Funcții mean specifice utilizate frecvent în statistici, au semnificații foarte înguste:
– Media dis tribuției de eșantionare: folosită cu distribuții de probabilitate, în special cu
teorema limită centrale. Este o medie a unui set de distribuții;
– Media eșantionului: valoarea medie a unui eșantion;
– Populația medie: valoarea medie a unei populații.

Indepe ndent samples t -test (sau testul independent t -test sau student t -test, pe scurt) compară
mijloacele dintre două grupuri fără legătură cu aceeași variabilă continuă, dependentă [ 106].
t-test este orice test de ipoteză statistică în care statistica testului urmărește distribuția sub
ipoteza nulă. Un t – test este cel mai frecvent aplicat atunci când statistica testului ar urma o
distribuție normală dacă se cunoaște valoarea unui termen de scalare în statistică. Când termenul de
scalare nu e ste cunoscut și este înlocuit cu o estimare bazată pe date, statisticile de testare (în
anumite condiții) urmează distribuția testului student t -test. t -test poate fi folosit [ 106].
De exemplu, pentru a determina dacă mijloacele a două seturi de date sunt semnificativ
diferite între ele. Sau se poate utiliza un independent t -test pentru a înțelege dacă salariile
absolvenților din primul an diferă în funcție de sex (adică, variabila noastră. dependentă ar fi
„salariile absolvenților din primul an”, iar vari abila noastră. independentă ar fi „genul”, care are
două grupuri: "mascul și feminin"). În mod alternativ, se poate utiliza independent t -test pentru a
înțelege dacă există o diferență în anxietatea de testare pe baza nivelului educațional (adică,
variabil a noastră. dependentă ar fi „anxietatea de testare”, iar variabila noastră independentă. ar fi
„nivelul educațional”, care are două grupuri: „studenți” și „postuniversitari”).

O curbă caracteristică de funcționare a receptorului sau curba ROC (Receiver op erating
characteristic curve) este o diagramă grafică care ilustrează capacitatea de diagnostic a unui sistem
clasificator binar, deoarece pragul său de discriminare este variat.
Curba ROC este creată prin reprezentarea ratei reale pozitive (TPR) în raport cu rata falsă
pozitivă (FPR) la diferite setări ale pragului. Rata pozitivă adevărată este cunoscută și sub
denumirea de sensibilitate, reamintire sau probabilitate de detectare [ 107] în învățarea programului .
Rata fals -pozitivă este, de asemenea, cunoscu tă sub denumirea de cădere sau probabilitatea unei
alarme false [ 106] și poate fi calculată ca (1 – specificitate). De asemenea, poate fi gândită ca un
complot al puterii ca funcție a erorii de tip I a regulii de decizie (atunci când performanța este
calcu lată doar dintr -un eșantion de populație, poate fi gândită ca estimatori ai acestor cantități).
Curba ROC este astfel sensibilitatea ca funcție de cădere. În general, dacă sunt cunoscute
distribuțiile de probabilitate atât pentru detectare cât și pentru al armă falsă, curba ROC poate fi
generată prin reprezentarea funcției de distribuție cumulată (zona aflată sub distribuția probabilității

52
de la -∞ până la pragul de discriminare) a probabilității de detectare în axa y față de funcția de
distribuție cumulată a probabilității de alarmă falsă pe axa x.

Un test odd ratio (OR) este o statistică care cuantifică puterea asocierii între două evenimente,
A și B. Rata de cote este definită ca raportul de cote de A în prezența B și de probele de A în
absență. de B sau echivalent (datorită simetriei), raportul șanselor de B în prezența lui A și șansele
lui B în absența A. Două evenimente sunt independente dacă și numai dacă OR este egal cu 1:
șansele de un eveniment este același în prezența sau absența celuilalt evenimen t. Dacă OR este mai
mare decât 1, atunci A și B sunt asociate (corelate) în sensul că, în comparație cu absența B,
prezența B crește șansele lui A și simetric prezența lui A ridică șansele lui B În schimb, dacă OR
este mai mic de 1, atunci A și B sunt core late negativ, iar prezența unui eveniment reduce șansele
celuilalt eveniment.
Raportul de cote este simetric în cele două evenimente și nu există o direcție cauzală implicată
(corelația nu implică cauzalitate): o OR pozitivă nu stabilește că B provoacă A s au că A provoacă B
[108].
Două statistici similare care sunt adesea utilizate pentru cuantificarea asociațiilor sunt raportul
risc (RR) și reducerea absolută a riscului (ARR). Adesea, parametrul de interes cel mai mare este de
fapt RR, care este raportul d intre probabilitățile analog cu șansele utilizate în OR. Cu toate acestea,
datele disponibile frecvent nu permit calcularea RR sau ARR, dar permit calcularea OR, ca în
studiile de control de caz, după cum se explică mai jos. Pe de altă parte, dacă una dint re
proprietățile (A sau B) este suficient de rară (în epidemiologie aceasta se numește presupunerea de
boală rară), atunci OR este aproximativ egal cu RR corespunzătoare.
OR joacă un rol important în modelul logistic.

3.3. Rezultate
Pentru realizarea acestor o biective menționate anterior am efectuat un studiu retrospectiv
asupra unui număr de 337 cazuri de pancreatite acute, internate și tratate în cadrul Clinic ii I
Chirurgie SCJU Craiova într -un interval de 5 ani (20 13-2017).
Incidența pancreatite i acute din studiul nostru este varia tă.
Astfel , pancreatitele acute au reprezentat 16% din totalul pacienților internați în Clinica
Chirurgie I în perioada 01.01.2013 -31.12.2017 (Fig. 3.3.1):
– din 1942 cazuri din anul 2013 4,7% au fost cazuri de pancreatită acută
– din 2222 cazuri din anul 2014 3,5% au fost cazuri de pancreatită acută
– din 2486 cazuri din anul 2015 3,1% au fost cazuri de pancreatită acută
– din 1810 cazuri din anul 2016 3% au fost cazuri de pancreatită acută

53
– din 1942 cazuri din anul 20 17 1,9% au fost cazuri de pancreatită acută

Fig. 3.3.1. Repartiția pe ani a cazurilor

Repartiția cazurilor pe lună (Fig. 3.3.2) este diferită pe fiecare an, neputând prezice o lună în
care ar trebui să fie mai multe, respectiv mai puține cazuri de pancreatită acută :
– în anul 2013 16% din cazuri au fost în luna ianuarie
– în anul 2014 13% din cazuri au fost în luna martie
– în anul 2015 17% din cazuri au fost în luna ianuarie
– în anul 2016 14% din cazuri au fost în luna februarie și tot 14% în luna următoare
– în anul 2017 15% din cazuri au fost în luna ianuarie, respectiv 15% în noiembrie
În anul 2013 cele mai multe cazuri de pancreatită acută au fost în lunile ianuarie și august (14
cazuri, respectiv 13), iar cele mai puține au fost în luna noiembrie (2 cazuri).

Fig. 3.3.2 . Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2013
2013; 1942 ; 27%
2014 ; 2222 ; 23%
2015 ; 2486 ; 23%
2016 ; 1810 ; 17%
2017 ; 1942 ; 10%Repartitie pe ani
0246810121416Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2013

54

În anul 2014 (Fig. 3.3.3) cele mai multe cazuri de pancreatită acută au fost în lunile martie și
noiembrie (10 cazuri, respectiv 9 cazuri), iar cele mai puține au fost în luna aprilie (2 cazuri).

Fig. 3.3.3. Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2014

0 2 4 6 8 10 12ianuariefebruariemartieapriliemaiiunieiulieaugustseptembrieoctombrienoembriedecembrieRepartiția cazurilor pe lună pentru anul 2014

55

În anul 2015 (Fig. 3.3.4) cele mai multe cazuri de pancreatită acută au fost în registrate în luna
aprilie (15 cazuri), iar la polul opus cele mai puține a fost luna februarie (2 cazuri).

Fig. 3.3.4. Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2015

0246810121416Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2015

56

Cazurile de pancreatită acută din anul 2016 (Fig. 3.3.5) au fost cele mai multe în lunile
februarie și martie (8 cazuri pentru fiecare lună), iar la polul opus cele mai puține a fost lunile
august și septembrie (2 cazuri pentru fiecare lună).

Fig. 3.3.5. Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2016

488356622376
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9IANUARIEFEBRUARIEMARTIEAPRILIEMAIIUNIEIULIEAUGUSTSEPTEMBRIEOCTOMBRIENOEMBRIEDECEMBRIERepartiția cazurilor pe lună pentru anul 2016

57

Repartiția cazurilor de pancreatită acută din anul 2017 (Fig. 3.3.6) a înregistrat maximul de
prezentări în lunile ianuarie și noiembrie (7 cazuri pentru fiecare lună), iar la polul opus cele mai
puține a fost luna decembrie (1 caz).

Fig. 3.3.6. Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2017

7
3 345
4
3
2357
1Repartiția cazurilor pe lună pentru anul 2017

58

Simptomatologi a pacienților internați (Fig. 3.3.7) a fost dominantă de :
• dureri abdominale în epigastru cu iradiere în hipocondrul drept în 142 din cazuri
• dureri abdominale în epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng în 9 din cazuri
• dureri abdominale în epigastru cu iradiere în hipocondrul drept și stâng în 116 din
cazuri
• dureri abdominale difuze în 39 din cazuri
• dureri abdominale în epigastru în 31 din cazuri asociat cu durere în flancuri în 50%
din cazuri

Fig. 3.3.7. Simptomatolo gia dureroasă în lotul de studiu

42%
3%
34%
12%
9%Simptomatologia dureroasă
dureri abdominale în epigastru cu
iradiere în hipocondrul drept
dureri abdominale în epigastru cu
iradiere în hipocondrul stâng
dureri abdominale în epigastru cu
iradiere în hipocondrul drept și stâng
dureri abdominale difuze
dureri abdominale în epigastru

59

Distribuția pe vârste (Fig. 3.3.8) a fost în studiul nostru de 5 pacienți cu vârst ă mai mică de 30
de ani (cel mai tânăr pacient având 19 ani, sex feminin), 29 de pacienți cu vârstele cuprinse între 30
și 39 de ani , 50 de pacienți cu vârstele cuprinse între 40 și 49 de ani , 65 de pacienți cu vârstele
cuprinse între 50 și 59 de ani , 68 de pacienți cu vârstele cuprinse între 60 și 69 de ani , 74 de pacienți
cu vârstele cuprinse între 70 și 79 de ani , 46 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani (cel mai în vârstă
pacient având 98 ani, sex masculin, care ulterior a decedat în timpul internării ).

Fig. 3.3.8. Repartiția pe decade de vârste

sub 30
1%
30-39
9%
40-49
15%
50-59
19%
60-69
20%
70-79
22%
peste 80
14%Repartiția pe decade de vârste
sub 30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
peste 80

60

Media de vârstă (Fig. 3.3.9) a pacienților de sex masculin a fost de 60,03 ani, cel mai tânăr
pacient având 22 de ani, iar cel mai vârstnic având 98 de ani.
Media de vârstă a pacienților de sex feminin a fost de 64,01 de ani, cea mai tânără pacientă
având 19 ani, iar cea mai vârstnică având 93 de ani.

Fig. 3.3.9. Media de vârsta a cazurilor de pancreatită acută din lotul de studiu în comparație
cu media de vârstă pe sexe

61,88
60,0364,01
MEDIA DE VÂRSTĂ LOT MEDIA DE VÂRSTĂ BĂRBAȚI MEDIA DE VÂRSTĂ FEMEIMedia de vârstă

61

Studiul distribuției pe sexe a pancreatitelor acute în funcție de etiologie a avut ca rezultat
predominanța pancreatitelor acute etanolice la sexului masculin și proporția (54%) . PA a afectat un
număr mai mare de bărbați (181) față de femei (156), având sex ratio masculin/feminin de 1,16 /1
(Fig. 3.3.10).

Fig. 3.3.10. Repartiția pe sexe

masculin
54%feminin
46%Repartiția pe sexe
masculin feminin

62

Studiind PA luând în considerare me diul de proveniență am obținut o incidența bolnavilor
proveniți din mediul rural a fost puțin mai mare 171 față de 166 în favoarea mediului rural față de
urban . Procentajul a fost de 51% pentru mediul rural în comparație cu mediul urban de 49%.
Această incidență are un raport mediu rural / mediu urban de doar 1,03 pacient din mediul rural la 1
pacient din mediul urban (Fig. 3.3.11).

Fig. 3.3.11. Repartiția pe medii de viață

rural
51%urban
49%REPARTIȚIA PE MEDII DE VIAȚĂ
rural
urban

63

Clasele Balthazar A și B au o evoluție favorabilă, iar clasele C, D și E pot evolua cu
complicații.
Gradele Balthazar A, B și C care reflectă clinic o pancreatită acută formă ușoară au
reprezentat 19%, 24% și respectiv 22% din cazuri, iar gradele D și E care indică o pancreatită acută
severă au avut pondere de 15%, respectiv 20%.
Ponderea cea mai mare a fost reprezentată de pancreatita acută Balthazar B cu 24% cu
pancreas mărit de volum, cu o colecție lichidiană intraglandulară și modificări ale parenchimei
pancreatice (Fig. 3.3.12).

Fig. 3.3.12. Repartiția cazurilor în funcție de scorul Balthazar

Balthazar A
19%
Balthazar B
24%
Balthazar C
22%Balthazar D
15%Balthazar E
20%Repartiția cazurilor în funcție de scorul Balthazar
Balthazar A
Balthazar B
Balthazar C
Balthazar D
Balthazar E

64

Cazurile au fost urmărite prin monitorizare clinică, biologică și imagistică pe timpul internării
și prin controale periodice (ambulatoriu sau prin internare). Procedând astfel, am studiat 337 cazuri
de pancreatite acute , dintre care la 243 (72,10 %) cazuri au avut evoluție favorabilă cu remisiunea
fenomenelor clinice, biologice și a modificărilor imagistice sub tratament conservator (Fig. 3.3.13).
La 39 (11,57 %) din cazuri le internate a fost nevoie de tratament chirurgical .

Fig. 3.3.13. Repartiția cazurilor în funcție de răspunsul la tratament

intervenție chirurgicală
11%
complicații
17%
evoluție favorabilă
72%Repartiția cazurilor în funcție de răspunsul la tratament

65

Forma de pancreatită ușoară a fost mai frecventă în comparație cu forma severă de pancreatită
acută (Fig. 3.3.14).

Fig. 3.3.14. Forma ușoară și severă de pancreatită

pancreatită acută
ușoară
65%pancreatită acută
severă
35%FORME DE PANCREATITĂ ACUTĂ

66

La 58, reprezentând 17,21% din cazurile care au avut complicații , s-au observat următoarele
(Fig. 3.3. 15):
– 1 pacient sub tratament cu anticoagulant,
– 3 pacienți sub tratament cu antiagregant plachetar,
– 20 de pacienți solicită externare la cere re,
– 1 pacient părăsește spitalul fără acordul cadrelor medicale,
– 30 de decese ( rata mortalității generale fiind de 8,90% din totalul cazurilor din grupul
de studiu , cel mai tânăr pacient avea 40 de ani, iar cel mai vârstnic 98 de ani ).

Fig. 3.3.15. Repartiția cazurilor în funcție de doleanțele de tratament ale pacientului

2%5%
37%
2%54%REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE ALEGEREA
PACIENTULUI
tratament cu anticoagulant
tratament cu antiagregant plachetar
externare la cerere
părăsește spitalul
decese

67

Dintre cazurile care au decedat doar 4 au avut intervenții chirurgicale ( 3 prin colecistectomie) ,
cu o rată a mortalității postoperatorii de 10,25% , restul pacienților fiind pe tratament conservator
până la stabilizarea hemodinamică a lor și/sau au venit într -un stadiu avansat (Fig. 3.3.16).

Fig. 3.3.16. Mortalitatea postoperatorie

90%10%MORTALITATEA POSOPERATORIE
operații
decese

68

Dintre cazurile cu deces , 3 au avut scor Balthazar A (13%) , 3 cazuri cu deces au avut scor
Balthazar B (14%) , 3 cazuri cu deces au avut scor Balthazar C (14%) , 2 cazuri cu deces au avut scor
Balthazar D (9%) , 11 cazuri cu deces au avut scor Balthazar E (50%) , astfel jumătate din cazurile
care au suferit deces au avut un scor Balthazar E (Fig. 3.3.17).

Fig. 3.3.17. Repartiția deceselor în funcție de scorul Balthazar

Balthazar A
13%
Balthazar B
14%
Balthazar C
14%
Balthazar D
9%Balthazar E
50%REPARTIȚIA DECESELOR ÎN FUNCȚIE DE SCORUL BALTHAZAR
Balthazar A
Balthazar B
Balthazar C
Balthazar D
Balthazar E

69

Analiza detaliată a deceselor pe sexe a relevat distribuția egală pe sexe (M/F=15/15),
predominant fiind în mediul urban (U/R=20/10) ; (Fig. 3.3.18, Fig. 3.3.19).

Fig. 3.3.18. Repartiția deceselor pe medii de viață

Fig. 3.3.19. Repartiția deceselor pe sexe Rural
33%
Urban
67%Repartiția deceselor pe medii de viață
Rural Urban
Masculin
50%Feminin
50%Repartița deceselor pe sexe
Masculin Feminin

70

Formele severe de pancreatită acută care au evoluat defavorabil și la care au survenit decesele
s-au grevat pe un teren patologic preexistent (Fig. 3.3.20):
– 3 caz uri cu afecțiuni hepatice,
– 12 cazuri cu afecțiuni cardiovasculare,
– 3 cazuri cu obezitate gr.2 și gr.3,
– 3 cazuri de etilism cronic,
– 1 caz cu tabagism cronic,
– 1 caz cu afecțiuni respiratorii,
– 4 caz uri cu afecțiuni renale,
– 1 caz cu boli sangvine,
– 3 cazuri cu diabet zaharat ,
– 2 cazuri cu metastaze .

Fig. 3.3.20. Afecțiunile secundare ale cazurilor care au decedat

9%
37%
9%9%
3%3%12%3%9%
6%Afecțiunile secundare la cazurile cu deces
cazuri cu afecțiuni hepatice cazuri cu afecțiuni cardiovasculare
cazuri cu obezitate gr.2 și gr.3 cazuri de etilism cronic
caz cu tabagism cronic caz cu afecțiuni respiratorii
cazuri cu afecțiuni renale caz cu boli sangvine
cazuri cu diabet zaharat cazuri cu metastaze

71

Decesele pe grupe de vârstă au fost reprezentate în Fig. 3.3.21:
• 7 pentru peste 80 de ani,
• 9 grupa de vârstă 70 -79,
• 7 grupa de vârstă 60 -69,
• 5 grupa de vârstă 50 -59,
• 2 grupa de vârstă 40 -49,
• 0 cazuri pentru grupa de vârstă 30 -39
• 0 cazuri pentru sub vârstă 30 de ani .

Fig. 3.3.21. Repartiția deceselor pe grupe de vârstă

sub 30
0%30-39
0%40-49
7%
50-59
17%
60-69
23%
70-79
30%peste 80
23%Repartiția deceselor pe grupe de vârstă
sub 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 peste 80

72

Amilazele au avut valori normale la 81 din pacienți, la 256 fiind peste valorile normale,
valoarea cea mai mare fiind 6555 U/l (Fig. 3.3.22).

Fig. 3.3.22. Valoarea amilazei în lotul de studiu

24%
76%
normal amilazemie

73

Dintre afecțiunile secundare cele mai multe au fost reprezentate de afecțiuni cardiovasculare,
afectând 35% dintre pacienți . Cele mai frecvente boli cardiovasculare au fost :
• hipertensiune arterială,
• fibrilație atrială,
• insuficiență cronică cardiacă,
• bloc atrio -ventricular,
• cardiopatie ischemică cronică,
• insuficiență ventriculară stângă,
• infarct miocardic acut ,
• accident vasculo -cerebral ,
• bypass bicoronarian,
• insuficien ță mitral ă degenerativ ă (Fig. 3.3. 23).

Fig. 3.3.23. Afecțiunile secundare
15%
35%
6%10%
2%1%10%13%8%Afecțiuni secundare
cazuri cu afecțiuni hepatice cazuri cu afecțiuni cardiovasculare
cazuri cu obezitate cazuri de etilism cronic
caz cu tabagism cronic caz cu afecțiuni respiratorii
cazuri cu afecțiuni renale cazuri cu diabet zaharat
cazuri cu afectiuni biliare

74

În urma investigațiilor clinice, paraclinice și interdisciplinare, se observă faptul că 82 de
pacienți, adică aproape o pătrime, nu au avut diagnostice secundare . Restul de 255 de pacienți au
avut diferite patologii secundare , dintre care cea mai frecventă a fost afectarea aparatului
cardiovascular (Fig. 3.3.24).

Fig. 3.3.24. Pacienți cu diagnostice secundare

76%
24%Diagnostice secundare
cazuri cu diagnostice secundare
cazuri fara nici o afectiune

75

Au fost investigați 145 de pacienți cu leziuni maligne gastrointestinale și s-a constatat invazia
în organele accesorii doar la 22 de pacienți (15,17%): 7 cazuri (32%) s -au extins cu cancer la
pancreas, 1 caz (4%) de invazie a vezicii biliare și 14 cazuri (64%) cu ficat invazie ( Fig. 3.3.25).

Fig. 3.3. 25. Invazia avansată locală în organele accesorii

32%
4%
64%Accesory organs
pancreas
gallbladder
liver

76

Invazia locală a fost prezentă la 22 de pacienți, în timp ce 123 de pacienți nu au avut nicio
invazie locală. Nu a existat o diferență statistică semnificativă bazată pe valoarea medie a NLR și
PLR între cele două loturi. Media LMR a fost ușor mai mică la pacienții cu invazie locală
comparativ cu pacienții fără nicio invazie locală (Tabel 3.3.1 ).

NLR PLR LMR
Pacienți cu invazie locală 4.61 164.53 2.58
Pacienți fără invazie locală 4.58 180.75 3.16
Tabel 3.3.1 . Media LMR , PLR și RMN pentru pacienții cu și fără invazie locală

Din cei 7 pacienți cu invazie de cancer pancreatic, doar 1 caz (14,28%) a fost cunoscut a fi
avut istoric de pancreatită acută (Fig. 3 .3.26 ).

Fig. 3. 3.26 Istoric de pancreatită acută

86%
14%History of acute pancreatitis
Without history of acute
pancreatitis
Acute pancreatitis history

77

Determinarea precoce a severității este un factor important în tratamentul pancreatitei acute.
Raportul limfocitelor neutrofile (NLR) este un parametru simplu care poate fi folosit pentru a
evalua cu ușurință starea inflamatorie a unui pacient suspectat de pancreatită acută.
Acesta a fost folosit ca factor de prognostic pentru alte boli precum: boli cardiovasculare
[92,93], diferite tipuri de formațiuni tumorale și patologii neoplazice [ 94-101], predictor și marker
inflamator sau infecțios în diferite patologii și comp licații postoperatorii [ 102,104].
Raportul neutrofile la leucocite (NLR) a fost în creștere pe măsura ce pacienții aveau o formă
de pancreatită acută mai avansată (Tabel 3.3.2 ).

Tabel 3.3.2 . Raportul neutrofile la limfocite în funcție de severitatea pancreatitei acute
conform scorului Balthazar

CT – Balthazar Mean Nr Deviația standard
Balthazar A 6,0637 55 4,7919
Balthazar B 6,3877 70 7,2341
Balthazar C 8,6514 65 7,7850
Balthazar D 9,2775 45 9,5663
Balthazar E 10,3334 58 8,9502

78

Pacienții cu pancreatită acută Balthazar A au avut o valoare a mean pentru NLR de 6,06 și SD
(deviația standard) de 4,79 în comparație cu pacienții cu pancreatită acută Balthazar B care au avut
mean pentru NLR de 6,38 și SD 7,23.
Valoarea mean a NLR a cre scut cu 0,31 de la Balthazar A la Balthazar B.
Cu toate acestea, diferența dintre valorile NLR în loturile Balthazar A și Balthazar B a fost
statistic semnificativă (p = 0,002) ; (Fig. 3.3.2 7).

Fig. 3.3.2 7. Valoarea medie a NLR pemtru Balthazar A comparativ cu Balthazar B

79

NLR mean pentru pacienții cu pancreatită acută Balthazar C a fost 8,65 cu deviația standard
de 7,78, iar pacienții cu pancreatită acută Balthazar B au avut un NLR mean de 6 ,38 și deviația
standard de 7,23.
Valoarea NLR pentru mean la pacienții cu pancreatită acută Balthazar C a fost mai mare cu
2,26 față de pacienții cu pancreatită acută Balthazar B.
Diferența dintre valorile NLR în grupul Balthazar B și grupul Balthazar C nu prezintă nici o
semnificație stat istică (p = 0,552) ; (Fig. 3.3.2 8).

Fig. 3.3.2 8. Valoarea medie a NLR pemtru Balthazar B comparativ cu Balthazar C

80

NLR mean la pancreatită acută Balthazar D a fost 9 ,27, cu deviația standard 9 ,56 și NLR
mean pentru, pacienții cu pancreatită acută Balthazar C a avut o valoare de 8.65, având deviația
standard de 7,78.
NLR mean pentru pacienții cu pancreatită acută Balthazar D este mai mare decât valoarea
pentru NLR mean la pacienții cu pancreatită acută Baltha zar C cu 0,62.
Diferența dintre valorile NLR în grupurile Balthazar C și Balthazar D nu a fost semnificativă
(p = 0,1) ; (Fig. 3.3.2 9).

Fig. 3.3.2 9. Valoarea medie a NLR pemtru Balthazar C comparativ cu Balthazar D

81

Valoarea la pacienții cu pancreatită acută Balthazar E pentru NLR mean a fost 10,33, cu
deviația standard 8,95, în contrast cu valoarea NLR mean la pacienții cu pancreatită acută Balthazar
D a fost 9,27 cu o deviație standard de 9,56.
Valoarea NLR mean pentru pacienții cu pancreatită acută Balthazar E a crescut în comparație
cu pacienții cu pancreatită acută Balthazar D cu 1,05.
Nu a existat o diferență statistică între valorile NLR în grupurile Balthazar D și Balthazar E (p
= 0,6) ; (Fig. 3.3. 30).

Fig. 3.3. 30. Valoarea medie a NLR pemtru Balthazar D comparativ cu Balthazar E

82

Valoarea NLR mean a crescut pe măsură ce forma de pancreatită acută trecea dintr -o starea
ușoară într -o stare din ce în ce mai avansată conform clasificării severității dată de Balthazar (Tabel
3.3.3 ). Valoare p mai mare de 0,05 a fost considerată valoarea nesemnificativă .

NLR Balthazar
A Balthazar
B Balthazar
C Balthazar
D Balthazar
E
Numărul de
pacienți 55 70 62 49 58
Valoarea
mean 6,0637 6,3877 8,6514 9,2775 10,3334
Valoarea
95% CI (interval
de
confidențialitate)
4,7683 to
7,3591 4,6628 to
8,1126 6,6744 to
10,6284 6,5298 to
12,0253 7,9800 to
12,6867
Variația 22,9620 52,3321 60,6058 91,5143 80,1060
Deviația
standard 4,7919 7,2341 7,7850 9,5663 8,9502
Eroarea
standard pentru
valoarea mean 0,6461 0,8646 0,9887 1,3666 1,1752
Tabel 3.3.3. Valoarea medie a NLR pentru scorul Balthazar A vs B vs C vs D vs E

83
Pacienții cu pancreatită acută Balthazar E au avut o valoare a mean pentru NLR mult mai
mare în comparație cu valoarea mean pentru NLR la pacienții cu pancreatită acută Balthazar A.
Astfel pe măsură ce afecțiunea trecea într -un stadiu mai avansat, valorile mean pentru NLR
creșteau (Fig. 3.3.3 1).

Fig. 3.3.3 1. Reprezentare grafică pentru valoarea medie a NLR pentru scorul Balthazar A vs
B vs C vs D vs E

Valoarea mean a NLR a prezentat valori mai mari în cazul unei forme severe de pancreatită
acută comparativ cu pancreatita acută ușoară (9,80 vs 7,03, p = 0,001) ; (Tabel 3.3.4 ).
Scorul de
severitate NLR Mean Nr Deviația standard
Pancreatită acută
ușoară 7,034 187 6,603
Pancreatită acută
severă 9,805 107 9,258
Tabel 3.3.4 . NLR pancreatită acută ușoară vs severă

84

Raportul neutrofile -limfocite calculat la pacienții care nu au prezentat complicații a rezultat
6,3887 (0 ,657-34,6791) cu deviația standard de 5 ,6098. Valoarea cea mai mică a fost 0 ,6587, iar cea
mai mare valoare a fost 34 ,6791. Intervalul de confidență de 95% pentru medie a fost de la 5 ,7276
la 7,0499 (Tabel 3.3. 5).
Raportul neutrofile -limfocite la cei care au avut complicații a fost de 18,3302 (0,8527 –
77,8467) cu deviație standard de 13,5644. Valoarea cea mai mică a fost de 0 ,8527, iar cea mai mare
valoare a fost 77 ,8467. Intervalul de confidență de 95% pentru medie a fost de la 14,7636 la
21,8968 (Tabel 3.3. 5).
Se observă că valoarea medie a NLR crește la pacienții cu PA complicată.

Variable NLR without
complications NLR with
complications
Sample size 279 58
Lowest value 0.6587 0.8527
Highest value 34.6791 77.8467
Arithmetic mean 6.3887 18.3302
95% CI for the mean 5.7276 to
7.0499 14.7636 to
21.8968
Median 4.7799 12.4070
95% CI for the median 4.2685 to
5.5403 12.0012 to
19.0921
Variance 31.4704 183.9927
Standard deviation 5.6098 13.5644
Standard error of the mean 0.3359 1.7811
Tabel 3.3. 5. NLR la pacienții fără complicații vs NLR la pacienții cu complicații

85

Valoarea medie a raportului neutrofile -limfocite la pacienții fără complicații a fost 6 ,3887 cu
deviația standard 5 ,6098 comparativ cu cei care nu au supraviețuit 18 ,3302 cu deviația standard
13,5644, ceea ce este mai mare pentru pacienții care avut complicații cu pancreatită acută în
comparație cu pacienții fără complicații , valoarea p stabi lită prin testul t -Student pentru esantioane
independente p<0,001.
Valoarea cut -off a fost de 9,14, cu o sensibilitate de 81% și o specificitate de 76,7%, cu o
valoarea odd ratio stabilită prin testul Chi -square pentru dezvoltarea complicațiilor cu 8,58.
NLR este un marker inflamator care poate prezice apariția de pancreatită acută cu o suprafață
peste Caracteristica de Operare a Receptorului (ROC) de 0,830 [0,766 -0,894] (p <0,001) ; (Tabel
3.3.6, Fig. 3.3.3 2, Fig. 3.3.3 3).

NLR without
complications NLR with
complications
Sample size 279 58
Arithmetic mean 6.3887 18.3302
95% CI for the mean 5.7276 to 7.0499 14.7636 to
21.8968
Variance 31.4704 183.9927
Standard deviation 5.6098 13.5644
Standard error of the mean 0.3359 1.7811
Cut-off value (ROC Curve) 9.1483
F-test for equal variances P < 0.001
Tabel 3.3. 6. Valoarea NLR la pacienții fără complicații vs NLR la pacienții cu complicații

86

Fig. 3.3.3 2. NLR la pacienții fără complicații vs NLR la pacienții cu complicații

Fig. 3.3.3 3. ROC pentru NLR fără complicații vs cu complicații

87

Raportul trombocite /limfocite (PLR) este de asemenea un parametru simplu care poate fi
folosit ușor pentru a evalua starea de inflamatorie a pacienților suspectați a avea pancreatită acută,
în special pentru pancreatita acută de origine biliară [ 76]. Acesta a fost utilizat ca predictor al
supraviețuirii după transplantul cardiac [ 77], pentru a prezice hiperemeza de sarcină [78], precum și
severitatea stenozei și accidentului vascular cerebral [ 79].
Pentru pacienții fără complicații din studiul nostru , raportul PLR a fost 142,2808 (5,2941 –
372,7273) cu deviația standard de 71,49. Valoarea cea mai mică a fost 5 ,2941, iar cea mai mare
valoare a fost 372 ,7273. 95%CI pentru mean a fost de la 133,8555 la 150,7062 (Tabel 3.3.7 ).
PLR mean la pacienții care au avut complicații a fost de 172,5559 (5,2941 -563,6638) cu
deviația standard de 105,6036. Valoarea cea mai mică a fost 5 ,2941, iar cea mai mare valoare a fost
563,6638. Intervalul de confidență de 95% pentru mean a fost de la 144,7889 la 200,3230 (Tabel
3.3.7 ).

Variable PLR without
complications PLR with
complications
Sample size 279 58
Lowest value 5.2941 5.2941
Highest value 372.7273 563.6638
Arithmetic mean 142.2808 172.5559
95% CI for the mean 133.8555 to
150.7062 144.7889 to
200.3230
Median 129,9548 144,5732
95% CI for the median 121.0264 to
137.6759 123.9390 to
164.0738
Variance 5110.8165 11152.1209
Standard deviation 71.4900 105.6036
Standard error of the mean 4.2800 13.8664
Tabel 3.3.7 . PLR la pacienții fără complicații vs PLR la pacienții cu complicații

88

Valoare mean a raportului trombocite la limfocite pentru pacienții fără complicații a fost de
142,28 cu deviația standard 71,49 în comparație cu valoarea mean a PLR la pacienții care avut
complicații , unde a fost de 172,55 cu deviația standard 105,60.
Pacienții care au avut complicații au avut o valoare medie mai mare a PLR comparativ cu
pacienții fără complicații.
Valorile au fost stabilite prin independent samples t -test, cu p =0,021.
Valoarea cut -off a fost de 123,82 cu o sensibilitate de 72,4% și o specificitate de 47%, cu o
valoarea odd ratio stabilită prin testul Chi -square pentru dezvoltarea complicațiilor cu 1,88.
PLR este un marker inflamator care poate prezice apariția de pancreatită acută cu o suprafață
peste Caracteristica de Operare a Receptorului (ROC) de 0.587 [0.501 -0.673] (p <0.037) ; (Tabel
3.3.8 , Fig. 3.3.34 , Fig. 3.3.3 5).

PLR without
complications PLR with
complications
Sample size 279 58
Arithmetic mean 142.2808 172.5559
95% CI for the mean 133.8555 to 150.7062 144.7889 to
200.3230
Variance 5110.8165 11152.1209
Standard deviation 71.4900 105.6036
Standard error of the mean 4.2800 13.8664
F-test for equal variances P < 0.001
Tabel 3.3.8 . PLR la pacienții fără complicații vs PLR la pacienții cu complicații

89

Fig. 3.3.34 . PLR la pacienții fără complicații vs PLR la pacienții cu complicații

Fig. 3.3.3 5. ROC pentru PLR fără complicații vs cu complicații

90

Raportul limfocite /monocite (LMR) este un parametru simplu care poate fi utilizat pentru a
evalua starea inflamatorie a unui pacient suspectat de pancreatită acută. Acesta a fost folosit pentru
a prezice evoluția tumorilor, a bolilor hematologice și a infecțiilor miocardice [ 80-84].
Pentru pacienții fără complicații, media pentru raportul limfocite -monocite a fost de 3,8742
(0,4583 -35,7203) cu deviați a standard de 5,0025. Valoarea cea mai mică a fost 0,4583, iar cea mai
mare valoare a fost 35,7203. Intervalul de confidență de 95% pent ru medie a fost de la 3 ,2609 până
la 4,4875 (Tabel 3.3.9 ).
Media la raportul limfocite -monocite la cei care avut complicații a fost de 2 ,0004 (0 ,3934 –
7,2723) cu deviație standard de 1 ,3116. Valoarea cea mai mică a fost 0 ,3934, iar cea mai mare
valoare a fost 7 ,2723. Intervalul de confidență de 95% pentru mean a fost de la 1,6389 la 2,3619
(Tabel 3.3.9 ).

Variable LMR without
complications LMR with complications
Sample size 279 58
Lowest value 0.4583 0.3934
Highest value 35.7203 7.7273
Arithmetic mean 3.8742 2.0004
95% CI for the mean 3.2609 to 4.4875 1.6389 to 2.3619
Median 2.4525 1.6409
95% CI for the median 2.3451 to 3.0025 1.4256 to 1.8344
Variance 25.0249 1.7203
Standard deviation 5.0025 1.3116
Standard error of the mean 0.3114 0.1802
Tabel 3.3.9 . LMR la pacienții fără complicații vs LMR la pacienții cu complicații

91

LMR a avut valori mai mici la pacienții cu pancreatită acută forma severă în comparație cu
pacienții care au avut pancreatită acută forma ușoară. (2,96 vs 4,04, p <0,001); ( Tabel 3.3.10 , Fig.
3.3.36 ).
LMR Mean Nr Deviația
standard
Pancreatita acută ușoară 4.0457 178 2.9697
Pancreatita acută severă 2,9697 98 2.6211
Tabel 3.3.10 . LMR pancreatită acută forma ușoară vs forma severă

Fig. 3.3.36 . LMR pancreatită acută forma ușoară vs forma severă

92

Am împărțit cazurile în două subgrupuri: cazuri fără insuficiență de organ (grupa A) și cazuri
care au rezultat cu insuficiență de organ (grupa B).
Am examinat diferențele valorilor LMR dintre cele două grupuri în primele 72 de ore de la
prezentare (Figur a 3.3.37).
Toate măsurătorile pentru LMR 1, LMR 2 și LMR 3 au fost semnificativ mai mari în grupul
de pacienți fără insuficiență de organ decât în grupul de pacienți cu insuficiență organică (3,62, 3,30
și 3,70 față de 1,78, 1,46 și 0,77, respectiv).
Grupul fără insuficiență organică a demonstrat cea avut mare valoare a LMR cu o scădere
treptată după 48 de ore de spitalizare, iar după 72 de ore a crescut (tratament postoperator și / sau
post medical) . Grupul cu insuficiență de organ a avut cea mai mică LM R cu o scădere treptată la 48
de ore și la 72 ore după spitalizare ( Tabel 3.3.11 , Fig. 3.3.37 ).

Nr
de
pacienți Mean Deviația
standard Eroare
standard pentru
mean
LMR 1 (24h) Grupa A 284 3.623210 4.7550167 .2821583
Grupa B 30 1.780089 1.1474943 .2095028
LMR 2 (48h) Grupa A 46 3.307567 2.4093533 .3552398
Grupa B 9 1.463668 1.0427456 .3475819
LMR 3 (72h) Grupa A 29 3.700753 2.1789191 .4046151
Grupa B 5 .775672 .1081812 .0483801
Tabel 3.3.11 . Modificările LMR în cele două grupuri în primele 72 de ore

Fig. 3.3.37 . Modificările LMR în cele două grupuri în primele 72 de ore 01234
24h 48h 72hLMR changes
Group A Group B

93

Media la raportul limfocite -monocite la pacienții fără complicații a fost de 3,87 cu deviația
standard 5 în comparație cu mean la raportul limfocite -monocite la pacienții care au avut
complicații care a fost de 2 cu deviația standard 1,31.
Pacienții care avut c omplicații au avut o valoare medie mai mică a LMR comparativ cu
pacienții fără complicații.
Valorile au fost stabilite prin testul t -Student pentru esantioane independente , cu p <0,001.
Valoarea cut -off a fost de 1,88 cu o sensibilitate de 66% și o specif icitate de 72,9%, cu o
valoarea odd ratio stabilită prin testul Chi -square pentru dezvoltarea complicațiilor cu 3,56.
LMR este un marker inflamator care poate prezice apariția de pancreatită acută cu o suprafață
peste Caracteristica de Operare a Receptoru lui (ROC) de 0.303 [0.229 -0.377] (p <0.001) ; (Tabel
3.3.12 , Fig. 3.3.38 , Fig. 3.3.3 9).

LMR without
complications LMR with
complications
Sample size 279 58
Arithmetic mean 3.8742 2.0004
95% CI for the mean 3.2609 to 4.4875 1.6389 to 2.3619
Variance 25.0249 1.7203
Standard deviation 5.0025 1.3116
Standard error of the mean 0.3114 0.1802
F-test for equal variances P < 0.001
Tabel 3.3.12 . LMR la pacienții fără complicații vs LMR la pacienții cu complicații

94

Fig. 3.3.38 . LMR la pacienții fără complicații vs LMR la pacienții cu complicații

Fig. 3.3.3 9. ROC pentru LMR fără complicații vs cu complicații

95

CAPITOLUL 4 :
DISCUȚII

Pacienții cu pancreatită acută se recuperează, de obicei, fără a avea complicații suplimentare,
dar pacienții care au o formă severă de pancreatită acută pot dezvolta complicații grave (precum
infecție pancreatică, pseudochist, necroză pancreatică, edem pu lmonar, obstrucție biliară, obstrucție
a canalului pancreatic, tromboză venei splenice, adult sindrom de detresă respiratorie).
Este important ca pacienții să fie conștienți de stadiul evolutiv și să urmeze tratamentul și să
accepte programarea și realiza rea unei tomografii abdominale sau pancreatice, în contrast cu
controlul și prevenirea complicațiilor cu debut tardiv.
Deoarece hemoleucograma este o investigație efectuată în mod obișnuit la internare ,
determinarea raportului neutrofile -limfocite, raport ului plachete -limfocite și raportului limfocite –
monocite este o investigație simplă și poate ajuta la controlul și prevenirea complicațiilor cu debut
tardiv .
În Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, au fost internați 337 de
pacienți cu diagnosticul de Pancreatită Acută din totalul de 10402 de pacienți internați în intervalul
01 ianuarie 2013 – 31 decembrie 201 7, reprezentând aproximativ 16,20% din totalul de pacienți
internați, fiind distribuiți pe ani, astfel: 4,7% au fost ca zuri de pancreatită acută pentru anul 2013,
3,5% au fost cazuri de pancreatită acută pentru anul 2014, 3,1% au fost cazuri de pancreatită acută
pentru anul 2015, 2016 3% au fost cazuri de pancreatită acută pentru anul 2016, 1,9% au fost cazuri
de pancreati tă acută pentru anul 2017. Astfel s e poate constata o scădere a cazurilor de pancreatită
acută de la un an la altul.
Repartiția cazurilor pe lună este diferită pe fiecare an, neputând prezice o lună în care ar trebui
să fie mai multe, respectiv mai puține cazuri de pancreatită acută: 16% din cazuri au fost în luna
ianuarie pentru anul 2013, 13% din cazuri au fost în luna martie pentru anul 2014, 17% din cazuri
au fost în luna ianuarie pentru anul 2015, 14% din cazuri au fost în luna februarie și tot 14% în luna
următoare pentru anul 2016, 15% din cazuri au fost în luna ianuarie și 15% în noiembrie pentru
anul 2017.
Simpt omatologia cazurilor de PA a fost însoțită de durere care iradiază în spate. În cadrul
simptomatologiei au apărut grețuri și vărsături. Acestea sunt sim ptome comune tuturor iritațiilor
peritoneale sau afecțiuni inflamatorii ale organelor digestive, fiind prezente și în pancreatita acută,
vărsăturile sunt la început alimentare și apoi bilioase. Meteorismul abdominal este un simptom

96
asociat constant. Concomitent cu apariția meteorismului, poate apărea încetinirea tranzitului
intestinal pentru gaze și solide, putând ajunge până la oprirea scaunelor și a emiterii de gaze, care ne
pot determina și ele, la rândul lor să confundăm pancreatita cu ocluzia intestinală (ileus dinamic).
Starea generală a fost relativ bună sau ușor alterată în pancreatitele edematoase, în timp ce în
pancreatitele acute hemoragice sau necrotice starea generală a fost grav alterată – pulsul rapid, slab
bătut, tensiunea arterială scăzută. Se poate spune faptul că este în stare de șoc – de colaps, care
uneori este greu de interpretat sau poa te fi interpretată ca o afecțiune de altă natură: infarct
intestinal, hemoragie internă sau infarct cardiac care este conform cu Daschievici [ 109].
Temperatura a fost normală sau ușor ridicată în formele edematoase și ridicată, oscilantă în
formele necrot ice cu supurație în loja pancreatică.
La examenul obiectiv s-a constat at, adeseori, faptul că este vorba despre un bolnav obez, care
obișnuiește să mănânce mult. Frecvent este vorba de un pacient care se cunoaște cu litiază veche
care a luat de curând o masă copioasă.
Se asociază o durere "în bară" de -a lungul bazei epigastrului și hipocondrului stâng și sau
drept, durerea fiind adeseori mai intensă în hipocondrul stâng și iradiind în spate.
Boala nu are limite în ceea ce privește vârsta, dar conform literaturii incidența maximă este
întâlnită în decadele 6 și 7, lucru de altfel confirmat și de studiul nostru, care arată vârsta medie de
debut a pancreatitei acute de 61,88 de ani, cu limite cuprinse între 19 ani și 98 de ani în studiul
nostru. Limita inferioară pentru sexul feminin a fost de 19 ani, iar limita superioară 93 de ani.
Limita inferioară pentru sexul masculin a fost de 22 ani, iar limita superioară 98 de ani. S-a
remarcat un maxim al numărului de pacienți în intervalul de vârstă 70 -79 de ani (74 de pacienți),
urmat de in tervalul 60 -69 de ani (68 de pacienți).
Media de vârstă a pacienților de sex masculin a fost de 60,03 ani, cel mai tânăr pacient având
22 de ani, iar cel mai vârstnic având 98 de ani. Media de vârstă a pacienților de sex feminin a fost
de 64,01 de ani, cea mai tânără pacientă având 19 ani, iar cea mai vârstnică având 93 de ani. Astfel,
se observă faptul că la pacienții de sex masculin afecțiunea a debutat mai devreme cu 1 an și
jumătate față de media vârstei lotului de studiu și cu 4 ani față de sexul femin in.
Studiul distribuției pe sexe a pancreatitelor acute în funcție de etiologie confirmă
predominanța pancreatitelor acute etanolice la sexului masculin, dar și proporția (54%) mai mare a
pancreatitelor la sexul masculin (181 bărbați față de 156 femei), av ând sex ratio masculin/feminin
de 1,16/1.
Incidența bolnavilor proveniți din mediul rural a fost puțin mai mare 171 față de 166 în
favoarea mediului rural față de urban, fără a găsi o explicație care satisface acest lucru. Procentajul
a fost numai de 51% p entru mediul rural în comparație cu mediul urban de 49%, neputând afirma o
incidență foarte mare, cu diferențe mari între mediul rural și urban. Această incidență a avut un

97
raport mediu rural / mediu urban de doar 1,03 pacient din mediul rural la 1 pacient din mediul
urban.
Atât în studiul nostru, cât și în literatura de specialitate nu a fost pus în evidență a existența un
determinism sezonier al bolii, deși în unele arii geografice aceste date ar putea fi corelate cu
anumite obiceiuri alimentare tradițion ale sau sărbători locale tradiționale .
Explorările imagistice (radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, computer
tomografia) fac parte din algoritmul de diagnostic al pancreatitei acute, precum și din algoritmul de
urmărire al evoluției pancreatitei acute.
Radiografia toracică, radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, CT (computer
tomografia) cu sau fără substanță de contrast sunt elemente indispensabile stabilirii unui
diagnosticului pozitiv corect, a diagnosticului etiologic și a diagnosticului de severitate, precum și
în urmărirea evoluției pancreatitei acute.
În studiul nostru a milazemia a fost prezentă la 76% dintre pacienți.
Amilazele au avut , în studiul nostru, valori normale la 81 din pacienți, la 256 fiind peste
valorile normale, valoarea cea mai mare fiind 6555 U/l.
Evoluția pancrea titei acute din studiul nostru a fost la 65% din cazuri autolimitată, cu răspuns
favorabil la tratament conservator, iar la 35% din cazuri pancreatita acută a avut o evoluție severă.
Rata totală a mortalității a fost de 8,90% din totalul cazurilor din grup ul de studiu.
Șaptezeci și cinci la sută dintre pacienți au suferit de comorbidități, ceea ce ar putea explica
rata mortalității. Dintre comorbidități, majoritatea au fost boli cardiovasculare, care au afectat 35%
dintre pacienți, cea mai frecventă boală cardiovasculară fiind hipertensiunea, urmată de fibrilație
atrială și insuficiență cardiacă cronică. Alte comorbidități după bolile cardiovasculare au fost
diabetul care a afectat 15% pacienți, neoplasme ale tubului digestiv și fistule pancreatice.
Dintre pacienți i cu cancer gastro -intestinal (145) , în 7 cazuri, cancerul s -a extins în pancreas,
din care se știe că un caz (14,28%) a avut pancreatită acută în istoricul lor medical, adică este legat
de rezultatul de 14,8% din Syed et. al . Acest lucru este în conformitate cu literatura care afirmă că
pancreatita acută este un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic [ 92,110].
Optzeci la sută dintre pacienți au dezvoltat complicații: pacient sub tratament cu
anticoagulant, pacienți sub tratament antiagregant plachetar, pacienți care solicit ă externarea la
cerere, pacienți care au dezvoltat fistulă pancreatică, pacientul care iese din spital fără acordul
personalului medical, decesul.
Gradele Balthazar A, B și C care reflectă clinic o pancreatită acută formă ușoară au
reprezentat 19%, 24% și respectiv 22% din cazuri, iar gradele D și E care indică o pancreatită acută
severă au avut pondere de 15%, respectiv 20%.

98
Ponderea cea mai mare a fost reprezentată de pancreatita acută Balthazar B cu 24% cu
pancreas mărit de volum, cu o colecție lichidia nă intraglandulară și modificări ale parenchimei
pancreatice.
Șaptezeci și două la sută d intre cazuri au avut evoluție favorabilă cu remisiunea fenomenelor
clinice, biologice și a modificărilor imagistice sub tratament conservator.
Dintre pacienții cu prog nostic nefavorabil, 50% au avut scor Balthazar E.
Tratamentul chirurgical are indicații precise, fiind importantă alegerea momentului optim al
instituirii tratamentului chirurgical. Astfel, 11% dintre pacienți au avut nevoie de tratament
chirurgical.
Aproximativ 50% din decese au survenit în primele 5 zile de la internare datorită insuficienței
multiple de organe, iar restul datorită complicațiilor pancreatitei și a bolilor pe care le aveau
pacienții.
Depistarea și recunoașterea precoce a formelor se vere este esențial pentru succesul
tratamentului.
Este important ca pacienții să conștientizeze starea evolutivă în care se află și să urmărească
tratamentul și să accepte efectuarea și programarea la tomografie computerizată abdominală sau
pancreatică cu substanță de contrast, în scopul de a controla și de a preveni complicații cu debut
tardiv.
Pacientul trebuie internat, monitorizat clinic, paraclinic și radiologic.
Instituirea tratamentului de corectarea a hipovolemiei și optimizarea hemodinamică sunt
cruciale pentru a supraviețui inițial.
Deși investigațiile imagistice sunt mai disponibile în zilele noastre decât acum 10 ani, un
criteriu bazat pe datele clinice și de laborator sunt mai ușor de obținut și posibile în toate cazurile, în
special în cele în care, datorită creșterii ureei din sâ nge și a creatininei, CT îmbunătățit intravenos
cu substanță de contrast nu este posibil întotdeauna.
Prevenirea și un control bun al infecției sunt esențiale pentru supraviețuirea ulterioară.
Terapia suportivă a sistemelor și organelor este esențială în prevenirea și tratamentul
sindromului disfuncțiilor și/sau a insuficiențelor pluriviscerale. Combinarea markerilor biologici
procalcitonina și proteina C reactivă pentru depistarea formelor severe de pancreatită acută au o
sensibilitate bună .
Momentul col ecistectomiei în pancreatita acută dată de calculi biliari rămâne controversat.
La pacienții cu pancreatită ușoară până la moderată (trei sau mai puține criterii Ranson),
efectuarea colecistectomiei timpurii înainte de rezoluția anomaliilor de laborator s au examenul fizic
ar avea ca rezultat o spitalizare mai scurtă, fără a afecta negativ rezultatele. La pacienții cu

99
pancreatită biliară ușoară până la moderată, o politică de colecistectomie precoce ar putea determina
o reducere semnificativă a spitalizării , fără creșterea complicațiilor sau a mortalității.
Scorurile actuale de laborator și clinice pentru severitatea PA sunt instrumente utile pentru
clinicieni și au fost validate atât prin studii cât și timp. Nu încercăm să le înlocuim cu NLR, PLR și
LMR, ci să adăugăm acest parametru la scalele de severitate deja disponibile prin efectuarea de
studii [90,92,102,103] .
În PA, inflamația se propagă și promovează distrugerea țesuturilor prin activarea unei cascade
de citokine inflamatorii, enz ime proteolitice și radicali liberi de oxigen [111,112].
Neutrofile, limfocitele și monocitele sunt cele trei tipuri principale de număr de celule albe.
S-a raportat că limfopenia are o valoare prognostică independentă pentru unele boli [52,113-
115], inclusiv PA.
Monocitele produc diverse citokine și mediatori inflamatori care amplifică și mai mult
recrutarea inflamatorie a celulelor în pancreas, precum și organe îndepărtate, cum ar fi plămânul
[116].
Diferite mutații genetice (p.N34S din SPINK1) po t predispune la pancreatită acută, în mare
parte pancreatita acută indusă de alcool și ar putea dezvolta o formă mai severă de pancreatită acută
[117]. Un studiu sugerează un risc pentru dezvoltarea pancreatitei acute pentru pacienții cu cancer
colorectal care suferă chimioterapie cu FOLFOX6 [91].
Determinarea precoce a severității este un factor important în tratamentul pancreatitei acute.
Deoarece hemoleucograma este o investigație efectuată în mod obișnuit la internare,
determinarea raporturilor neutrofile la limfocite, raportul trombocite la limfocite, raportul limfocite
la monocite, este o investigație simplă, rapidă și ieftină, care poate ajuta la controlul și prevenirea
complicațiilor cu debut tardiv.
Severitatea pancreatitei acut e și prognosticul acesteia sunt criterii foarte impalpabile, iar
scalele de severitate sunt perfectibile.
Am comparat valorile NLR, PLR și LMR pentru pacienții din cele două subgrupuri, utilizând
independent samples t -test, valoarea limită folosind curba R OC și odd ratio folosind Chi -square,
pentru a determina o limită normală maximă cu scopul de a îmbunătăți specificitatea și
sensibilitatea din acești parametri ca predictori pentru complicațiile precoce.
Am considerat că valorile p <0,05 sunt semnificativ e din punct de vedere statistic.
Analiza statistică a luat în considerare mai mulți parametri, precum ar fi gradul de severitate,
valoarea raportului neutrofile -limfocite, valoarea raportului trombocite -limfocite și a raportului
limfocite -monocite, precum și rata generală a complicațiilor.
Patrice Forget et. Al. a stabilit că valorile normale ale NLR la un adult non -geriatric (21 la 66
de ani) la populația sănătoasă sunt cuprinse între 0,78 și 3,53 [ 118].

100
Majoritatea pacienților au prezentat numeroase alte probleme de sănătate sau au intrat într -un
stadiu avansat de pancreatită acută și au avut astfel o valoare ridicată a NLR. La fel ca Azab B et al.
[119] care a sugerat că pacienții cu NLR mai mare de 7,6 au mai mult de o prezentare în Serviciul
UPU și sugerează utilizarea unei valori limită NLR de peste 4,7 ca un simplu indicator al severității
la pacienții cu pancreatită acută, am observat și în studiul nostru, NLR <4,7 având un curs de
tratament mai bun și mai rapid.
Pacienții cu pancreatită acută Balthazar A au avut un raport limfocit e-monocit e (LMR) m ult
mai mare comparativ cu pacienții cu pancreatită acută Balthazar B. Valoarea medie a LMR la
pacienții cu PA Balthazar B a fost mult mai mare decât cea a pacienților Balthazar C. Valoarea
medie pentru LMR pentru pacienții cu PA Balthazar C a fost mult mai mare decât cea a pacienților
Balthazar D. Pancreatita acută Balthazar D a avut o valoare medie mai mare a LMR decât cea a
pacienților cu pancreatită acută Balthazar E.
Raportul dintre trombocite și limfocite și raportul neutrofil e-limfocit e au fost deja studiate în
pancreatita acută, în timp ce raportul limfocit la monocit nu a fost încă studiat . Numeroase studi i au
sugerat că LMR este un factor prognostic independent pentru diferite boli și afecțiuni, cum ar fi
cancerul, bolile cardiovasculare , onco logia și hematologia [80-84].
În studiul nostru [103] valoarea m ean pentru LMR a afișat valori mai mici în cazurile de
formă severă de pancreatită acută comparativ cu pancreatita acută moderat severă și pancreatita
acută ușoară (2,49 față de 2,69 față de 3,77). Valoarea LMR variază proporțional în funcție de
extinderea procesului de inflamație locală. În primele 72 de ore de la prezentarea LMR la pacienții
cu insuficiență organică a fost mai mică decât la pacienții fără insuficiență de organ.
Raportul limfocit e la monocit e a prezentat valori mai mici în cazurile de formă severă d e
pancreatită acută și a fost în concordanță cu studiul lui Li Y et al [120]. LMR poate fi, de asemenea,
combinat cu creatinină serică și urokinaz a serică, ca indicator pentru severitatea al PA [121,122].
Pancreatita acută și inflamația pancreasului pot fi asociate cu un risc crescut pentru dezvoltarea
cancerului de pancreas [89,92,123].
Până în prezent, studiul nostru a arătat că LMR ar putea fi un predictor pentru cazurile severe
de PA și utilizarea în co mbinație cu scale de severitate clinico -biologice prezente poate ajuta la
evalua rea foarte devreme a severităț ii pancreatitei acute după debutul bolii.
Valoarea mean a NLR a crescut pe măsură ce forma de pancreatită acută trecea dintr -o starea
ușoară într -o stare din ce în ce mai avansată conform clasificării severității dată de Balthazar.
Valoarea mean a PLR la pacienții care nu au avut complicați a fost mai mic comparativ cu cei
care nu au supraviețuit.
Pacienții care au decedat au avut o valoare mai mică a mean pentru LMR comparativ cu
pacienții fără complicații.

101
Următoarele valori limi tă peste care pacienții sunt mai susceptibili în a dezvolta complicații
au fost stabilite : NLR> 9 ,14, PLR > 123 ,82, LMR <1 ,88.

102

CAPITOLUL 5 :
CONCLUZII

Determinarea precoce a severității este un factor important în tratamentul pancreatitei acute.
Astfel, hemoleucograma fiind o investigație efectuată în mod obișnuit la internare,
determinarea raporturilor neutrofile la limfocite, raportul trombocite la limfocite, raportul limfocite
la monocite, este o investigație si mplă, rapidă și ieftină, care poate ajuta la controlul și prevenirea
complicațiilor cu debut tardiv.
Studiul nostru arată că media NLR poate fi utilizată ca metodă pentru identificarea precoce a
pancreatitei acute, prin utilizarea investigațiilor biologice care sunt luate la admitere. Media NLR a
fost corelată cu scorul Balthazar.
Pancreatita acută ușoară are o valoare mai mică pentru media NLR decât pancreatita acută
severă.
Valoarea medie a NLR a variat în funcție de scorul de severitate al Balthazar, c are a devenit
mai mare pe măsură ce pancreatita acută a devenit mai avansată.
NLR poate fi considerat un simplu indicator de severitate pentru pancreatita acută.
Raportul limfocite -monocite poate fi utilizat ca o metodă simplă pentru a identifica evoluția
severă a pancreatitei acute alături de celelalte scoruri clinico -imagistice deja consensuale.
Valoarea mean a NLR a crescut pe măsură ce forma de pancreatită acută trecea dintr -o starea
ușoară într -o stare din ce în ce mai avansată conform clasificării se verității dată de Balthazar.
Valoarea mean a PLR la pacienții care nu au avut complicați a fost mai mic comparativ cu cei
care nu au supraviețuit.
Pacienții care au decedat au avut o valoare mai mică a mean pentru LMR comparativ cu
pacienții fără complicații.
Următoarele valori limită peste care pacienții sunt mai susceptibil i în a dezvolta complicații:
pacienții cu NLR > 9,14 au un OR pentru a dezvolta complicații de 8,58 ori comparativ cu pacienții
cu NLR < 9,14 , pacienții cu PLR > 123 ,82 au un O R pentru a dezvolta complicații de 1,88 ori
comparativ cu pacienții cu PLR < 123,82 , pacienții cu LMR < 1,88 au un OR pentru a dezvolta
complicații de 3,56 ori comparativ cu pacienții cu LMR > 1,88 .
Scorurile clinico -imagistice actuale rămân în continuare cele mai importante și cunoscute, dar
raportu rile NLR, LMR și PLR pot fi luat e în considerare până la validarea ulterioară a studiilor.
Pentru validarea rezultatelor este necesar un studiu prospectiv mai mare.

103
ABREVIERI UTILIZATE ÎN TEXT

PA pancreatita acută
SIRS sindromului de răspuns inflamator sistemic
MODS sindrom de insuficiență multiplă de organe
TNF factorul de necroză tumorală
IL interleukina
PAF factorul de activare a trombocitelor
GRO -α/CINC chemoatractantul neutrofilic indus de oncogena -α/citokine
MCP -1 proteina -1 chemoatractantă monocitară
IL-1ra antagonistul receptorilor IL -1
NEP endopeptidaza neutră
ERCP colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
MAP pancreatită acută ușoară
MSAP pancreatită acută severă moderată
SAP pancreatită acută severă
CT tomografia computerizată
CTSI indexul de severitatea CT
BISAP Bedside index for severity in acute pancreatitis
CECT CT cu substanță de contrast
CRP proteina C reactivă
Scorul APACHE II Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation
FNAB Fine Needle Aspiration for Bacteriology
TAP trypsinogen activation peptide
CAPAP carboxypeptidase B activation peptide
GOT aspartataminotransferaza
GPT alaninaminotransferaza
IMC index de masă corporală
CRC cancer colorectal
SSI infecție a sitului chirurgical
NLR raport neutrofile la limfocite
PLR raport trombocite la limfocite
LMR raportului limfocite la monocite
ROC receiver operating characteristic
OR odd ratio

104
BIBLIOGRAFIE