Șef de lucrări Dr. Octav Russu [606693]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ,
FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE
TÂRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE
LUCRARE DE LICENȚĂ
LEZIUNI DE MENISC: CORELAȚII ÎNTRE RMN ȘI
ARTROSCOPIE
Coordonator:
Șef de lucrări Dr. Octav Russu
Absolvent: [anonimizat]
2019

CUPRINS
Partea Generală
1.Introducere……………………………………………………………………………………………………..3
1.1.Date morfologice și structurale…………………………………………………………………………3
1.2.Embriologie…………………………………………………………………………………………………..4
1.3.Biochimie………………………………………………………………………………………………………4
1.4.Biomecanica meniscurilor……………………………………………………………………………….5
1.5.Fiziopatologia meniscală…………………………………………………………………………………5
2.Diagnosticul pozitiv…………………………………………………………………………………………7
2.1.Diagnosticul clinic………………………………………………………………………………………….7
2.2.Diagnosticul imagistic…………………………………………………………………………………….7
3.Clasificarea leziunilor meniscale………………………………………………………………………9
4.Opțiuni terapeutice………………………………………………………………………………………..10
4.1.Tratament conservator ……………………………………………………………………………………10
4.2.Tratament chirurgical …………………………………………………………………………………….10
4.2.1.Meniscectomia parțială ……………………………………………………………………………11
4.2.2.Repararea meniscală ……………………………………………………………………………….11
4.3.Reabilitare postoperatorie ……………………………………………………………………………..12
Partea Specială
5.Scopul lucrării……………………………………………………………………………………………….13
6.Materiale și metodă……………………………………………………………………………………….14
7.Rezultate……………………………………………………………………………………………………….15
7.1.Analiza descriptivă a cazuisticii privind patologia meniscală ………………………15
7.2.Studiul patologiei meniscale în funcție de meniscul lezat si localizarea
leziunii…………………………………………………………………………………..16
8.Discuții………………………………………………………………………………………24
8.1.Discuții privind analiza descriptivă a cazurilor cu patologie meniscală ……………24
8.2.Discuții privind studiul patologiei meniscale în funcție de meniscul lezat și
localizarea leziunii ………………………………………………………………………25
8.3.Discuții privind limitările studiului, particularitățile lui și direcții de dezvoltare ….30
9.Concluzii……………………………………………………………………………..32
10.Bibliografie………………………………………………………………………….33
11.Anexe……………………………………………………………………………….36
2

PARTEA GENERALĂ
1. Introducere
1.1 Date morfologice și structurale
Genunchiul are un rol deosebit de important în cadrul locomoției, el
reprezentând cea mai mare articulație a sistemului musculoscheletal. Articulația
genunchiului se comportă precum o balama, care intervine în susținerea greutății
corporale, executarea de mișcări precum flexia, extensia, ușoară rotație, cu menținerea
stabilității pe parcursul acest or acțiuni. Articulația genunchiului este una complexă, ce
poate fi împărțită în două articulații: femuro-patelară, respectiv femuro-tibială.[1,2]
Genunchiul este o articulație sinovială, fiind înconjurat de o membrană
sinovială, care elaborează un lichid ce asigură lubrifierea și hrănirea porțiunii interne a
articulației. Anatomia genunchiului include, de asemenea, cartilajul articular, o substanță
extrem de tare și de netedă, ce asigură o glisare ușoară a oaselor genunchiului pe
parcursul actelor motorii și a cărui uzură poate genera artroza de la acest nivel.[2,3]
Datorită complexității sale, genunchiul este predispus la o serie de afecțiuni, a
căror etiologie poate să fie: traumatică (leziuni meniscale), înaintarea în vârstă, uzura
apărută la nivel a rticular (gonartroză). În conformitate cu ultimele studii, patologia
meniscală se încadrează ca fiind una dintre cele mai frecvente afecțiuni instalate la
nivelul genunchiului, adesea întâlnită în practica chirurgiei genunchiului.[4]
Originea cuvântului „menisc” provine din limba greacă (meniskos) însemnând
„lună”. Meniscurile, două la număr pentru fiecare genunchi: medial (intern) și lateral
(extern) sunt structuri fibrocartilaginoase situate în spațiul articular dintre femur și tibie.
Fiecare menisc este compus dintr-un corp și două coarne (anterior și posterior), fiind un
stabilizator al articulației ce îndeplinește următoarele roluri: amortizează și absoarbe
șocurile, protejând suprafața articulară de la nivelul tibiei, contribuie la mișcarea de
rotație de la nivelul genunchiului.[2,5]
Meniscurile sunt structuri avasculare cu asigurarea nutriției sanguine doar la
nivel periferic, în plus ele se deteriorează odată cu înaintarea in vârstă, adesea suferind
rupturi degenerative, în urma cărora bucățile desprinse se vor mișca anormal în
interiorul articulației. Vasele sanguine de la nivelul periferiei derivă din artera geniculată
3

medială, laterală și mijlocie, în timp ce marginea internă liberă a meniscului, nutriția ei
se realizează prin difuziune de către fluidul sinovial.[2,6]
Meniscul medial este în formă de semilună, cu o grosime de 10 mm (acoperind
65 % din platoul tibial medial), în timp ce meniscul lateral are forma unui cerc
aproximativ complet, cu o grosime de 12 -13 mm (acoperind 85 % din platoul tibial
lateral). Cele 2 meniscuri sunt ancorate de tibie prin intermediul coarnelor anterioare si
posterioare. Într-o secțiune transversală, meniscul capătă un aspect triunghiular, mai
gros la nivel periferic, iar porțiunea superioară concavă se va acomoda convexității
condililor femurali.[7,8]
1.2 Embriologie
Meniscurile se dezvoltă dintr-o condensare a stratului intermediar de țesut
mezenchimal și ating forma caracteristică între săptămânile 8 – 10 de gestație.
În perioada perinatală meniscurile au un conținut bogat în elemente celulare și
totodată sunt intens vascularizate, aportul de sânge pătrunde dinspre periferie
extinzându-se pe întreaga lor lățime. În perioada fetală se observă o diminuare
progresivă a elementelor celulare, cu o creștere simultană a conținutului de colagen într-
o alcătuire circumferențială și a cărei orientare va fi influențată de mișcarea articulară,
respectiv de stresul greutății postnatale.[5]
1.3 Biochimie
Raportându-ne la compoziția meniscurilor putem observa un nivel hidric înalt
(aproximativ 72 % apă), restul de 28 % fiind reprezentat de matricea organică, care este
constituită în cea mai mare parte din colagen (75 %; preponderent colagen tip I), dar și
glicosaminoglicani (17%), acid dezoxiribonucleic (2%), glicoproteine adezive (< 1%) și
elastină (< 1%), cu variații individuale.
Fibrele de colagen prezintă următoarea distribuție: marea lor majoritate
(localizare profundă) sunt dispuse circumferențial, în timp ce restul de fibre (localizare
superficială) sunt dispuse radial. Cele două tipuri de fibre colagenice sunt dotate cu
reticul endoplasmatic abundent, complex Golgi, mitocondrii ocazional, de unde putem
deduce că glicoliza anaerobă este cea care asigură producția de energie a
fibrocondrocitelor. Intercalarea dintr e cele două tipuri de fibre (radiale și
circumferențiale) joacă un rol important in menținerea integrității structurale.[5,9]
4

1.4 Biomecanica meniscurilor
Meniscurile au un rol complex din punct de vedere biomecanic, ele îndeplinesc
cinci funcții biomecan ice importante: lubrifică suprafețele articulare; proprioceptivă
(oferă simțul poziției membrelor), sistem tampon (ameliorează și scad șocurile de la
nivelul suprafeței articulare exercitate pe parcursul mișcărilor), stabilizator articular și
completează spațiul interpus între suprafața plană tibială și cea curbă femurală.[10]
Meniscurile se deplasează mereu concomitent cu platoul tibial: în flexie, ele sunt
împinse dinainte – înapoi, apropiindu-se între ele posterior, în timp ce în extensie
mișcarea va fi una inversă, prin modificarea formei.
Meniscul lateral, comparativ cu cel medial va realiza deplasări mai întinse, fiind
mai mobil și rezistent. În pofida faptului că direcția meniscurilor este dirijată de către
condili prin forța lor de presiune, există c azuri când unul sau ambele meniscuri pot fi
prinse sub condili, acest lucru generând fisuri sau rupturi asupra lor. Meniscurile
acaparează 60 % din zona interpusă între platoul tibial și cartilajul articular al condililor
femurali și transmit 50 % din cumu lul total al sarcinii axiale exercitată în articulație; cu
variații individuale.[9]
1.5 Fiziopatologia meniscală
Din punct de vedere al prevalenței, în Statele Unite ale Americii au fost
semnalate 66 de cazuri la 100.000 de locuitori, 61 din acești pacien ți au avut indicație de
tratament chirurgical. Incidența leziunilor de menisc raportată în 2012, ca fiind 12 – 14
% face ca leziunile de menisc să atingă v ârful in topul de patologii ale genunchiului din
această țară. În România, comparativ cu Statele Unit e ale Americii, dar și alte țări
europene cazuistica pacienților cu leziuni meniscale nu poate fi cuantificată, deoarece
nu există un registru de evidență al pacientului care să permită acest lucru.[7,11]
În ceea ce privește epidimiologia se pare că sexul masculin are o predispunere
mai mare la aceste tipuri de leziuni comparativ cu sexul feminin, raportul bărbați / femei
fiind de 2,5 : 1. Incidența globală, ca vârstă este de 20 – 29 de ani pentru ambele sexe.
La pacienții tineri (11 – 20 de ani pentru sexul feminin, respectiv 21 – 30 de ani pentru
sexul masculin) etiologia cea mai frecventă este reprezentată de un eveniment traumatic
acut, în timp ce la pacienții vârstnici (40 – 60 de ani pentru sexul masculin) etiologia
care predomină este cea degenerativă. De reținut că în mai mult de o treime din cazuri,
leziunile meniscale sunt asociate cu ruptura de ligament încrucișat anterior. Genunchiul
drept este vizat mai frecvent, iar meniscul medial are o incidență mai mare de lezare,
5

comparativ cu cel lateral fiind mai puțin mobil și rezistent.[9]
Etiologia leziunilor meniscale poate să fie traumatică sau degenerativă. Prima
este caracteristică sportivilor, îndeosebi celor ce practică sporturi de contact și se poate
asocia cu alte leziuni (ruptura de ligament încrucișat anterior), iar cea din urmă este
secundară uzurii și se asociază adesea unor diverse grade de gonartroză.[12]
Mecanismul de producere al leziunilor meniscale poate să fie unul direct sau
indirect, cu predominanța celui din urmă, prin compresie – strivire sau tracțiune –
rotație. Spre exemplu, o forță în valgus exercitată la nivelul unui genunchi flectat, cu
piciorul aflat pe sol și femurul in rotație externă poate genera o leziune la nivelul
meniscului lateral, în schimb o forță în varus exercitată la nivelul unui genunchi flectat,
cu piciorul aflat pe sol și femurul in rotație internă poate genera o leziune la nivelul
meniscului medial.[13]
6

2. Diagnosticul pozitiv
2.1 Diagnosticul clinic
Un rol important în stabilirea diagnosticului clinic îl joacă istoricul afecțiunii și
testele clinice care vor solicita articulația genunchiului în anumite poziții specifice.
Semnele si simptomele caracteristice leziunilor meniscale instalate la nivelul liniei
articulației sunt reprezentate de: cracmente sau tumefiere, blocajul articular, instabilitate
articulară, sensibilitate dureroasă, reducere algică a mișcărilor active. Testele clinice
utilizate pentru a aprecia patologia meniscală sunt reprezentate de:
Testul McMurray – procedură: pacientul este asezat în decubit dorsal cu șoldul și
genunchiul în flexie la 90 de grade. Examinatorul va stabiliza genunchiul pacientului
amplasând o mână la nivelul mușchilor vaști ai cvadricepsului, iar cu cealaltă mână
apucă călcâiul pacientului și exercită o compresie la nivelul axei lungi. Examinatorul
rotește tibia intern apoi lateral, în timp ce aplică forță în varus respectiv valgus. Testul
este considerat pozitiv în momentul instaurării cracmentelor sau a durerii la nivelul
liniei articulare.
Testul Apley – procedură: pacientul este așezat în decubit ventral, cu genunchiul
în flexie la 90 de grade și se va exercita o forță axială prin călc âi, rotind ușor in exterior
piciorul (apariția spontană a unei dureri), iar la rotația internă (limitare alg ică).
Testul Lachman – procedură: genunchiul relaxat în flexie la 15 de grade,
examinatorul cu o m ână va fixa femurul, iar cu cealaltă va încerca sa tragă înainte de
tibie. Testul este considerat pozitiv atunci când există o deplasare în anterior a tibiei.
Testul Thessaly – procedură: pacientul in ortostatism își va susține greutatea pe
un singur picior (cel examinat) cu genunchiul în flexie de 20 de grade, cu sprijin din
partea examinatorului. Pacientul încearcă o mișcare de rotație din corp, respectiv
genunchi, repetată de 3 – 4 ori către interior si exterior. Testul este considerat pozitiv
atunci când simptomele sunt declanșate pe parcursul rotației.[7,14]
2.2 Diagnosticul imagistic
Din punct de vedere imagistic, în patologia meniscală se pot efectua: ec ografie
de părți moi (poate pune în evidență o acumulare de lichid sinovial, o ruptură de
menisc), radiografie de genunchi (poate evalua diverse leziuni osoase asociate),
7

artroscopia exploratorie (în prezent se recurge mai rar la această investigație) și
rezonanța magnetică nucleară (gold standard; prin intermediul ei se obține o
reconstrucție tridimensională a întregului menisc, ce permite o descriere în amănunt a
leziunii meniscale).[14]
Meniscul normal, pe secțiune transversală apare sub forma unui semna l uniform,
slab, având o structură triunghiulară, în timp ce un menisc rupt apare sub forma unui
semnal intrameniscal crescut ce se extinde către suprafața acestei structuri. Rezonanța
magnetică nucleară are o specificitate de 74 – 98 % și o sensibilitate de 70 – 98 % în
vederea evidențării rupturilor de menisc. Prin intermediul artroscopiei putem observa
următoarele modele de rupturi:
Longitudinală sau verticală: dispuse paralel cu marginea externă a meniscului și
coliniar cu fibrele circumferențiale; la nivelul meniscului medial sunt caracteristice în
treimea posterioară, iar la nivelul meniscului lateral, rupturile complete sau incomplete
de corn posterior se asociază adesea cu ruptura ligamentului încrucișat anterior.
Orizontală sau de clivaj sau „în gură de pește”: frecvent la vârstnici, cu potențial
redus de vindecare.
Oblică sau flap sau „în cioc de papagal“: frecvent la nivelul zonei de intersecție
dintre treimea posterioară și cea medie meniscală.
Radială: frecvent la nivelul meniscului lateral, secundar în marea majoritate a
cazurilor unui traumatism, fiind caracteristică la tineri și sportivi.
„În toartă de coș”: variantă a rupturii longitudinale; de trei ori mai frecvent
intâlnită la nivelul meniscului medial, în comparație cu cel lateral, fiind caracteristică
adulților cu antecedente de fenomen de blocaj articular.
În patologia meniscală diagnosticul pozitiv se stabilește prin alăturarea susținută
a datelor clinice și paraclinice.[5,15]
8

3. Clasificarea leziunilor meniscale
Din punct de vedere etiologic leziunile de menisc pot fi: traumatice sau
degenerative. O altă clasificare, după modelul rupturii identificat cu ajutorul artroscopiei
le împarte în: complexe, oblice, circumferențiale, transversale, verticale sau
longitudinale, radiale și orizontale.(Fig. 3.1).[6]
Rupturile meniscale pot fi complete sau incomplete și în funcție de stabilitate se
divid în următoarele grade: gradul I și II (interesează zona profundă, vizibilitatea fiind
conferită prin intermediul RMN-ului), gradul III (interesează una din suprafețele
meniscului, către femur sau tibie), gradul IV (mobilitate de tip „balama” generată de
desprinderea parțială a zonei rupte, caracteristic rupturilor oblice sau “în toartă de coș”).
[14]
Zona de vascularizație se poate clasifica în : zona roșie – roșie (vascularizație
puternică; prognostic de vindecare excelent), zona roșie – albă (vascularizație prezentă
doar la nivel periferic; prognostic de vindecare bun), zona albă – albă (vascularizație
absentă; prognostic de vindecare rezervat).[7]
Fig. 3.1-Clasificarea leziunilor de menisc în funcție de modelul rupturii[6]
9

4. Opțiuni terapeutice
4.1 Tratament conservator
Modelul, localizarea și gradul de extensie al rupturii, intervalul de timp scurs de
la producerea incidentului, precum și vârsta, nivelul de activitate al pacientului
constituie factori care influențează varianta terapeutică ce trebuie urmată. În cazul
leziunilor meniscale mici (< 1 cm), stabile (gradul I – II) se poate apela la tratamentul
ortopedic, întrucât există posibilitate de vindecare spontană a meniscului lezat.
Se recomandă ca pacienții să evite sau să reducă din activitățile care declanșează
sau amplifică simptomele, cu evitarea însă a sedentarismului pentru a preveni apariția
fenomenului de rigiditate. Din punct de vedere medicamentos se poate recurge la
utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Protocolul RICE (repaus fizic –
gheață la nivel local – compresie cu bandaj – elevația membrului inferior) s-a
demonstrat a fi benefic. Terapia fizică și de reabilitare (exerciții specifice desfășurate pe
un interval de timp cuprins între 8 și 12 săptămâni; utilizarea unor orteze de susținere)
stau la baza tratamentului conservator. Ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției
genunchiului sunt indicatori de eficiență al acestei variante terapeutice.[16,17]
4.2 Tratament chirurgical
La ora actuală, tratamentul chirurgical în patologia meniscală este reprezentat de
meniscectomia parțială, respectiv de repararea meniscului lezat realizate sub control
artroscopic.[7]
Potrivit unor studii, funcționabilitatea meniscului lezat poate fi restabilită prin
diverse metode care se bazează pe înlocuirea si regenerarea meniscului, cum sunt:
transplantul cu celule stem, alogenic, xenogenic sau regenerarea meniscală prin
intermediul unor hidrogeluri cu factori de creștere.
În absența tratamentului chirurgical, leziunile meniscale pot evolua către atrofia
mușchiului cvadriceps, genunchi dureros instabil, hidrartroze recurente, gonartroză.[9]
10

4.2.1 Meniscectomia parțială
În anul 1962, în Japonia, Masaki Watanabe a realizat prima meniscectomie
parțială artroscopică. Meniscectomia este indicată în cazul rupturilor meniscale care nu
pot fi reparate, sau celor care în pofida reparării lor nu s-a putut obține o
funcționabilitate adecvată. În funcție de modelul rupturii putem discuta de mai multe
tipuri de meniscectomii, cum sunt cele totale, subtotale, respectiv parțiale. La r ândul ei,
meniscectomia parțială poate fi: segmentară (în care partea extirpată cuprinde și o
porțiune din marginea periferică) și circumferențială (cu prezervarea marginii periferice
și odată cu ea și biomecanica meniscală, fiind metoda care trebuie aleasă ori de câte ori
este posibil).
Meniscectomia parțială are la bază următoarele scopuri: să elimine fragmentul
distrus, să prevină recurența și să stabilizeze articulația. Intervenția se bazează pe două
incizii mici (2-3 mm) efectuate de o parte și de alta a tendonului rotulian prin care se
introduc: printr-o incizie un tub subțire (artroscopul) dotat cu cameră video și sursă de
lumină, iar prin cealaltă incizie instrumentarul chirurgical necesar. Pe parcursul
intervenției chirurgicale, pacientul beneficiază de anestezie (frecvent rahidiană).
Deși leziunea de menisc nu constituie o urgență chirurgicală (excepție fiind
cazurile când genunchiul este blocat), o leziune neglijată poate genera un proces artrozic
ireversibil secundar unui proces de fibrilare și fragmentare survenit la nivelul cartilajului
articular. În ceea ce privește complicațiile postoperat orii sunt întâlnite rar (exemplu:
riscul de infecție fiind mai mic de 0,1 %). Meniscectomia parțială artroscopică asigură o
reabilitare si recuperare funcțională rapidă cu reducerea morbidității.[8,18]
4.2.2 Repararea meniscală
Sutura de menisc este varianta ideală în tratamentul leziunilor meniscale,
întrucât în comparație cu meniscectomia parțială s-a demonstrat că salvarea meniscului
prin această metodă reduce gradul de degenerare care apare în timp la nivel articular.
Prima reparare meniscală a fo st publicată în anul 1885, în „British Medical Journal” de
către Annandale. O indicație pentru a apela la repararea meniscală este reprezentată de
leziunile verticale din treimea periferică a meniscului a căror lungime depășește 1 cm, în
timp ce leziunile cronice în cadrul cărora deteriorarea cartilajului articular este difuză,
extinsă și progresivă vor constitui o contraindicație. În condițiile în care vorbim de
existența concomitentă a două leziuni (una reparabilă si cealaltă ireparabilă), prima va fi
suturată, iar cea din urmă rezecată.
11

Metodele de suturare meniscală sunt reprezentate de: „inside – out”, „outside –
in” și „all – inside”. Cele două tehnici („inside – out” și „outside – in”) se bazează pe
trecerea suturilor prin articulație și peste ruptură cu ajutorul unei mici incizii, diferența
se face prin faptul că tehnica “inside – out” are indicație pentru leziunile de corn
posterior, în timp ce tehnica „outside – in” pentru cele de corn anterior. În ambele cazuri
trebuie acordată o deosebită atenție asupra structurilor neurovasculare, cu precădere la
nervul safen medial și nervul peroneu comun lateral. Tehnica „all – inside” are indicație
pentru leziunile de corn posterior, fiind necesar un portal accesoriu (trecerea suturii prin
cârligul de sutură), cu ligaturare la nivel intraarticular. În prezent, tehnologia avansată ne
permite utilizarea unor instrumente (exemplu: ancore implantabile, șuruburi)
confecționate din materiale permanente sau absorbabile care permit repararea
meniscurilor lezate fără să se mai recurgă la incizii accesorii.[12,18]
4.3 Reabilitare postoperatorie
Reabilitarea postoperatorie urmărește: ameliorarea simptomatologiei, prevenirea
unor daune ulterioare și recuperarea funcțională prin recurgerea treptată fazică la o serie
de exerciții fizice (cu rol în reeducarea neuromusculară) pe un interval de timp cuprins
între 6 și 8 săptăm âni (repararea meniscală), respectiv între 2 și 4 săptămâni
(postmeniscectomie), cu ajutorul unui terapeut. La 6 săptămâni postoperator pacienții se
vor prezenta la control la medicul ortoped. În cazul sportivilor de performanță, ei își pot
relua activitatea la 8 săptămâni de la meniscectomie (necesită precauție în utilizarea
articulației), respectiv la 5 – 6 luni de la repararea meniscului. Pentru restabil irea
lubrifierii normale a articulației se poate recurge la 30 de zile postoperator la o serie de 3
infiltrații.[7,12,18,19]
12

PARTEA SPECIALĂ
5. Scopul lucrării
Scopul lucrării de față este de a evidenția corelația dintre RMN (metodă de
investigare paraclinică de primă intenție în leziunile genunchiului) și artroscopie (una
dintre cele două intervenții majore ale secolului trecut în chirurgia ortopedică) în cadrul
leziunilor de menisc. Mai precis, am urmărit în cadrul fiecărei leziuni meniscale produse
la nivelul articulației genunchiului, dacă acestea apar descrise atât în rezultatul imagistic
(respectiv RMN), cât și în protocolul operator al artroscopiei.
Obiectivele acestei lucrări sunt: Determinarea numărului de pacienți cu leziuni
de menisc repartizați pe categorii de vârstă și sex, tratați în Clinica de Ortopedie și
Traumatologie 2 din Târgu – Mureș; Studierea patologiei meniscale în funcție de
meniscul afectat și localizarea leziunii (corp, corn anterior / posterior, respectiv
combinație corp-corn).
13

6. Materiale și metodă
Pentru realizarea acestei lucrări am folosit datele din baza de date a Clinicii de
Ortopedie și Traumatologie 2 din T ârgu – Mureș reprezentând foile de observație pe
perioada ianuarie 2017 – ianuarie 2018. Confidențialitatea datelor pacienților a fost
păstrată.
Studiul de față este un studiu retrospectiv, incluzând 60 de pacienți ce au suferit
leziuni de menisc de etiologie traumatică pe parcursul unui an; perioada de spitalizare a
fost de maximum 7 zile. Pentru a realiza o comparație cât mai real obiectivă între cele
două metode și pentru a ajunge la o concluzie ce ar putea avea o importanță practică, am
urmărit toate aceste aspecte pe rapeluri anatomice: menisc intern; menisc extern;
ligament încrucișat anterior.
Referințele bibliografice utilizate sunt menționate la sfârșitul lucrării.
Pentru analiza statistică a datelor am folosit: Programul Microsoft Office Excel;
MedCalc 12.5.0.0.
Ca și metodă statistică, am folosit calcularea coeficientului Kappa, coeficient ce
indică gradul de agreere dintre cele două tehnici (artroscopie și RMN). Detaliile despre
modul de interpretare pot fi observate în tabelul 6.1:
Tabel 6.1 – Valoare K
14

7.Rezultate
7.1 Analiza descriptivă a cazuisticii privind patologia meniscală
Studiul vizează repartiția celor 60 de pacienți pe categorii de v ârstă și sex, cazuri
înregistrate la Clinica de Ortopedie și Traumatologie 2 din Târgu – Mureș, pe perioada
ianuarie 2017 – ianuarie 2018.
Lotul a fost format din 60 de pacienți, cu v ârsta medie de 32,8 ani (minima de 15
ani și maxima de 59 de ani). Distribuția pe sexe ne arată o repartiție aproape similară.
Tabel 7.1.1 – Distribuția pe v ârstă
15

Fig. 7.1.1 – Distribuția pe v ârstă
Tabel 7.1.2 – Distribuția pe sexe
7.2 Studiul patologiei meniscale în funcție de meniscul lezat și localizarea
leziunii
Rezultate: procentajele pe rând se calculează pe orizontală, procentajele pe
coloană se calculează pe verticală, procentajele din total se calculează din cumulul total
de pacienți cărora li s-au efectuat artroscopie sau RMN, acest număr variază în funcție
de leziune:
16

La 37 de pacienți (86%) li s-au pus în evidență leziunea LIA prin artroscopie,
respectiv la 40 de pacienți (93%) li s-au pus în evidență leziunea prin RMN. În 34 de
cazuri (79,1%) din totalul de 43 s-a pus diagnosticul de comun accord. Coeficientul
Kappa prezintă un grad de agreere de 0.90 (foarte bun). (Tabel 7.2.1)
La 41 de pacienți (93,2%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc intern (corn
anterior / posterior) prin artroscopie, respectiv la 43 de pacienți (97,7%) li s-au pus în
evidență leziunea prin RMN. În 40 de cazuri (90,9%) din totalul de 44 s-a pus
diagnosticul de comun accord. Coeficientul Kappa prezintă un grad de agreere de 0.96
(foarte bun). (Tabel 7.2.2)
La 9 pacienți (81,1%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc intern (corp)
prin artroscopie, respectiv la 9 pacienți (81,1%) li s-au pus în evidență leziunea prin
RMN. În 7 cazuri (77,8%) din totalul de 11 s-a pus diagnosticul de comun accord.
Coeficientul Kappa prezintă un grad de agreere de 0.78 (bun). (Tabel 7.2.3)
La 42 de pacienți (95,5%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc intern (corn
+ corp) prin artroscopie, respectiv la 43 de pacienți (97,7%) li s-au pus în evidență
leziunea prin RMN. În 41 de cazuri (93,2%) din totalul de 44 s-a pus diagnosticul de
comun accord. Coeficientul Kappa prezintă un grad de agreere de 0.96 (foarte bun).
(Tabel 7.2.4)
La 20 de pacienți (74,1%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc extern (corn
anterior / posterior) prin artroscopie, respectiv la 23 de pacienți (85,2%) li s-au pus în
evidență leziunea prin RMN. În 16 cazuri (59,3%) din totalul de 27 s-a pus diagnosticul
de comun accord. Coeficientul Kappa prezintă un grad de agreere de 0.77 (bun). (Tabel
7.2.5)
La 4 pacienți (80%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc extern (corp) prin
artroscopie, respectiv la 4 pacienți (80%) li s-au pus în evidență leziunea prin RMN. În
3 cazuri (60%) din totalul de 5 s-a pus diagnosticul de comun accord. Coeficientul
Kappa prezintă un grad de agreere de 0.75 (bun). (Tabel 7.2.6)
La 21 de pacienți (75%) li s-au pus în evidență leziunea de menisc extern (corn +
corp) prin artroscopie, respectiv la 23 de pacienți (82,1%) li s-au pus în evidență
leziunea prin RMN. În 16 cazuri (57,1%) din totalul de 28 s-a pus diagnosticul de
comun accord. Coeficientul Kappa prezintă un grad de agreere de 0.74 (bun). (Tabel
7.2.7)
17

Tabel 7.2.1 – Leziuni LIA
18

Tabel 7.2.2 – Leziuni Menisc Intern corn
19

Tabel 7.2.3 – Leziuni Menisc Intern corp
20

Tabel 7.2.4 – Leziuni Menisc Intern corn + corp
21

Tabel 7.2.5 – Leziuni Menisc Extern corn
22

Tabel 7.2.6 – Leziuni Menisc Extern corp
23

Tabel 7.2.7 – Leziuni Menisc Extern corn + corp
24

8. Discuții
8.1 Discuții privind analiza descriptivă a cazurilor cu patologie meniscală
Analizând cazuistica cu patologie meniscală, în primul rând lotul de pacienți
selectați pentru studiul realizat de față a suferit traumatisme la nivelul articulației
genunchiului prin accidentări la fotbal, schi, sau căderi de la același nivel, majoritatea
fiind pacienți tineri (media: 33 ani), cu un raport bărbați / femei aproximativ egal. În
pofida faptului că în studiul de față avem un raport pe sexe aproximativ egal, Jim Brown
explică o predominanță mai mare către sexul masculin, în ceea ce privește leziunile
traumatice, prin numărul mai mare al acestor participanți la diverse sporturi cu posibil
impact traumatic, nefiind un aspect specific legat de sex.[21]
Conform unui studiu realizat de Richard Howell et al, pacienții cu vârsta mai
mare de 30 de ani, sunt candidați pentru leziunile degenerative, ce prezintă un debut
insidios, fără existența vreunui eveniment traumatic cunoscut.[22]
8.2 Discuții privind studiul patologiei meniscale în funcție de meniscul lezat
și localizarea leziunii
În studiul nostru, majoritatea pacienților au prezentat leziuni la nivelul
meniscului intern (44 de pacienți din cumulul total de 60), în timp ce 28 de pacienți au
prezentat leziuni la nivelul meniscului extern. Meniscul intern este de cinci ori mai
implicat în patologia meniscală, comparativ cu cel extern, acesta din urmă fiind mai
mobil.[23]
În funcție de localizarea leziunii, cele de la nivelul coarnelor le predomină pe
cele înregistrate la nivelul corpului în cazul ambelor meniscuri (44 de pacienți cu leziuni
de corn și 11 pacienți cu leziuni de corp – menisc intern, iar 27 de pacienți cu leziuni de
corn și 5 pacienți cu leziuni de corp – menisc extern). 43 de pacienți au prezentat asociat
leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior. Multe dintre leziunile de menisc se
asociază cu ruptura de ligament încrucișat anterior. Pacienții tineri, cu precădere
sportivii sunt predispuși să dezvolte leziuni de menisc asociate cu ruptura ligamentului
încrucișat anterior.[9]
La ora actuală există numeroase studii care au abordat această tematică și care au
25

încercat să determine care metodă de diagnosticare dintre cele două este mai precisă.
Un studiu efectuat pe 185 de pacienți a urmărit identificarea rupturilor
meniscale și pe cele de ligament încrucișat anterior at ât prin intermediul artroscopiei, cât
și al RMN – ului. S-a ajuns la concluzia că artroscopia este cea mai fidelă și că inclusiv
un examen obiectiv clinic local riguros efectuat poate fi mai relevant în comparație cu
RMN – ul.[24]
Un alt studiu efectuat pe 70 de pacienți, de către o altă echipă de chirurgi
ortopezi, a încercat să evalueze care metodă este mai precisă în diagnosticarea leziunilor
meniscale. S-a ajuns la aceeași constatare și anume că un examen obiectiv clinic local
poate fi în unele situații mai precis decât imaginile obținute prin intermediul RMN –
ului. Se constată că, chirurgul ortoped se bazează de cele mai multe ori pe imaginile din
timpul artroscopiei. RMN – ul se consideră util în contextul în care se suspicionează din
punct de vedere clinic un anumit tip de leziune și se pune în discuție dacă sau nu să se
intervină artroscopic.[25,26]
Fig. 8.2.1
26

Fig. 8.2.2 – Imagini artroscopice ( sutură meniscală prin tehnica outside – in și all –
inside) din Clinica de Ortopedie și Traumatologie 2 din Târgu-Mureș
Fig. 8.2.3 – Aspect ruptură LIA RMN
27

Fig. 8.2.4 – Aspect normal LIA RMN
Fig. 8.2.5 Fig 8.2.6
28

Fig. 8.2.7 – Cele 3 figuri: aspect normal RMN menisc intern și extern
Fig. 8.2.8 – Ruptură longitudinală de menisc
Fig. 8.2.9 – Ruptură orizontală de menisc
29

Fig. 8.2.10 – Ruptură radială de menisc[20]
8.3 Discuții privind limitările studiului, particularitățile lui și direcții de
dezvoltare
În ceea ce privește limitările acestui studiu: fiind un studiu retrospectiv
descriptiv, scopul său este simpla descriere a fenomenelor, în cazul de față punerea în
evidență a pacienților cu patologie meniscală. În schimb, rezultatele acestui studiu pot
servi la generarea de ipoteze ce pot fi testate și demonstrate prin intermediul studiilor
analitice.
Un alt aspect este acela că am analizat doar pacienții internați la Clinica de
Ortopedie și Traumatologie 2 din Târgu – Mureș pe perioada ianuarie 2017 – ianuarie
2018. Majoritatea pacienților tratați nu aparțin de județul Mureș, acest lot putând fi
nereprezentativ pentru întreaga populație. Majoritatea RMN – urilor au fost efectuate în
cadrul clinicilor din Târgu – Mureș. Pentru a avea date mai exacte în ceea ce privește
specificitatea si sensibilitatea RMN – ului, ar trebui instituit un protocol care să cuprindă
următoarele etape: anamneză amănunțită; examen clinic local complet; RMN;
intervenție artroscopică (la nevoie).
Particularitatea studiului nostru o reprezintă metoda cea mai fidelă pentru a
diagnostica leziunile instaurate la nivelul articulației genunchiului, implicit la nivel
meniscal și anume RMN – ul; în cercetările enunțate anterior, se preferă de primă
intenție pentru identificarea leziunilor meniscale utilizarea artroscopiei. O explicație în
cadrul studiului nostru ar putea fi riscul invaziv l-a care pac ientul ar fi supus în cadrul
explorării artroscopice. Printre avantajele artroscopiei putem enumera: utilizare în scop
terapeutic (minim-invazivă; reduce complicațiile ce pot apărea post – operator; reduce
costul de spitalizare; îmbunătățește evoluția ulte rioară), risc redus de a dezvolta
complicații (majoritatea cazurilor când s-a decelat apariția unei complicații, aceasta s-a
dovedit a fi una minoră).[27]
Pentru viitor ne propunem în cadrul acestui studiu să încurajăm pacienții cu
30

patologie meniscală să i-a în considerare artroscopia ca metodă de diagnostic, deoarece
în pofida invazivității sale, s-a demonstrat a fi o metodă fidelă și se poate continua în
scop terapeutic (în caz de certitudine), sau să anuleze necesitatea actului terapeutic (în
caz contrar; anulând totodată un risc invaziv mai mare l-a care pacientul s-ar fi supus
secundar unei manopere operatorii ce excludea artroscopul din practică).
31

9. Concluzii
În cazul patologiei meniscale s-a observat o distribuție pe sexe aproximativ egală
(31 de bărbați; 29 de femei), cu o medie de v ârstă de 33 de ani.
În ceea ce privește repartiția cazurilor în funcție de meniscul afectat, s-a
evidențiat: meniscul intern a fost cel mai afectat (44 de cazuri).
Utilizând coeficientul Kappa pentru a evidenția corelația dintre imaginile
artroscopice și cele RMN în cazul leziunilor meniscale, am ajuns la următoarele
concluzii: în cazul ligamentului încrucișat anterior, coeficientul Kappa are o valoare de
0.90; în cazul meniscului intern, coeficientul are o valoare de 0.96; în cazul meniscului
extern fiind de 0.74. Toate aceste valori ne indică un grad foarte mare de agreere între
cele două metode.
Pentru afirmarea unui diagnostic corect și complet, RMN – ul trebuie interpretat
în contextul anamnestic și al examenului obiectiv clinic al pacientului respectiv.
În concluzie, între cele două metode există o corelație suficient de relevantă din
punct de vedere statistic pentru a putea afirma că evidențierea diagnosticului corect
poate fi susținută de ambele metode. Totuși, în ceea ce privește chirugii ortopezi,
imaginile artroscopice sunt cele care susțin cel mai mult în favoarea diagnosticului și a
conduitei terapeutice.
32

10. Bibliografie
1.M. Kazemi, Y. Dabiri and L. P. Li – Recent Advances in Computational
Mechanics of the Human Knee Joint , Journal Computational and Mathematical
Methods in Medicine V olume,2013;
2.Dr. Marius Bar – Artroplastia de genunchi,
http://www.ortopedmariusbar.ro/informatii_medicale/artroplastia_de_genunchi.ht
ml, 2010;
3.Nikhil Verma,MD – Knee Anatomy, https://sports surgerychicago.com/knee-
anatomy-pain-injuries-westchester-oakbrook-hinsdale-il/ , 2018;
4.Mordecai SC, Al-Hadithy N, Ware HE et al – Treatment of meniscal tears: An
evidence based approach . World Journal of Orthopedics . 2014;5(3):233-241;
5.Fox AJS, Bedi A, Rodeo SA – The Basic Science of Human Knee Menisci:
Structure, Composition, and Function . Sports Health. 2012;4(4):340-351;
6.Peter Larking Senior Research Advisor – Classification Of Meniscal Tears Of
The Knee And The Evidence That Certain Tears Are Degene rative In Origin;
Including The Relationship Of Meniscal Tears To Knee Osteoarthritis .Research
Governance, Policy and Research, ACC Aug 2010;
7.Jeong H-J, Lee S-H, Ko C-S – Meniscectomy. Knee Surgery & Related Research .
2012;24(3):129-136;
8.Radu Prejbeanu – Atlas of Knee Arthroscopy , London : Springer, [2014] ©2015;
9.Makris EA, Hadidi P, Athanasiou KA – The knee meniscus: structure-function,
pathophysiology, current repair techniques, and prospects for regeneration ,
Biomaterials.2011;32(30):7411- 7431;
10.Dr. Adrian Tudor – Rolul meniscurilor în biomecanica genunchiului,
http://adriantodor.ro/rolul-meniscurilor-in-biomecanica-genunchiului.html , 2017;
11.Thorlund, J. B., Hare et al – Large increase in arthroscopic meniscus surgery in
the middle-aged and older population in Denmark from 2000 to 2011 .2014; Acta
Orthopaedica, 85(3):287–292;
12.Yoon KH, Park KH – Meniscal Repair. Knee Surgery & Related Research .
2014;26(2):68-76;
13.Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, et al – The long-term consequence of
33

anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports
Med. 2007;35:1756-1769;
14.Dr. Andrei Ioan Bogdan – Examenul clinic al genunchiului,
http://www.lectiadeortopedie.ro/examenul-clinic-al-genunchiului/ , 2013;
15.David Rubin, Robin Smithuis – Knee:Meniscus Basics , Radiology department of
the Washington University Sc hool of Medicine, St. Louis, USA, and the Rijnland
hospital in Leiderdorp, the Netherlands, July 20, 2005;
16.David J. Magee PhD BPT – Athletic and Sport Issues in Musculoskeletal
Rehabilitation, 1e ,ISBN: 1416022643, 2013;
17.Bradley S Baker, James H Lubowitz, Bryce T Wolf et al – Meniscus
Injuries Treatment&Management ,http://emedicine.medscape.com/article/90661-
treatment, 23 Iunie 2015;
18.Dr. Andrei Ioan Bogdan – Meniscectomia / Sutura de menisc,
http://www.lectiadeortopedie.ro/chirurgia-artroscopica-a-meniscului/ , 2013;
19.Beynnon BD, et al – Meniscal injuries. Philadelphia: Saunders Elsevier .2010;
3rd ed., vol. 2,1596–1623;
20.David Rubin,Robin Smithuis – Knee:Meniscus basics
http://radiologyassistant.nl/en/p42daafe92b280/kneemeniscusbasics.h tmlhttp://en
.wikipedia.org/wiki/Unhappy_triad ; July 20,2005;
21.Jim Brown – How to Avoid and Treat a torn meniscus,
http://www.coreperformance.com/knowledge/injury-pain/how-to-avoid-and-
treat-a-torn-meniscus.html#header_4 ; June 27, 2012;
22.Howell R, Kumar NS, Patel N et al – Degenerative meniscus: Pathogenesis,
diagnosis, and treatment options. World Journal of Orthopedics . 2014;5(5):597-
602;
23.F. Vanhoenacker, M. Maas, J. L. Gielen – Imaging of Orthopedic Sports
Injuries,Berlin ; New York : Springer, 2007, 271-280;
24.Bisson LJ1, Kluczynski MA et al – A prospective study of the association
between bone contusion and intra-articular injuries associated with acute anterior
cruciate ligament tear, Am J Sports Med. 2013 Aug;41(8):1801-1807;
25.Siddiqui MA1, Ahmad I, Sabir AB – Clinical examination vs. MRI: evaluation of
diagnostic accuracy in detecting ACL and meniscal injuries in comparison to
arthroscopy, Pol Orthop Traumatol. 2013 Feb 18;78:59-63;
26.V on Engelhardt LV1, Lahner M, Klussmann A – Arthroscopy vs. MRI for a
34

detailed assessment of cartilage disease in osteoarthritis: diagnostic value of MRI
in clinical practice, BMC Musculoskelet Disord. 2010 Apr 20;11-75;
27.Tomoaia G. – Curs de ortopedie, Ed. Medicală Universitară ‘’Iuliu Hațieganu’’,
Cluj-Napoca, 2005, 244-295.
35

11. Anexe
36