Șef de lucr. Dr. Șandor Mircea Ioan ABSOLVENT Toderici Iulia Viorela ORADEA 2020 INTRODUCERE Cancerul de piele este cel mai frecvent tip de cancer… [309735]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

Lucrare de licență

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Șef de lucr. Dr. Șandor Mircea Ioan

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

INTRODUCERE

Cancerul de piele este cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat la populația albă și reprezintă 1/3 din cancerele depistate în întreaga lume. Incidența cancerului de piele a [anonimizat], îmbătrânirii populației și continuării expunerii la factorii de risc.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, la nivel mondial sunt depistate în fiecare an între 2 și 3 [anonimizat] 132.000 de cazuri de melanom. [anonimizat], ce reprezintă 75% [anonimizat], care reprezintă 20% din tipurile de cancer cutanat. Melanomul nu are o [anonimizat] 5% [anonimizat], fiind responsabil de 75% din decesele cauzate de cancerele cutanate.

Apariția cancerului de piele poate fi determinată de o [anonimizat]. [anonimizat]. Se estimează că o scădere cu 10% a nivelului de ozon va determina apariția a 300.000 [anonimizat] 4.500 melanom.

Având în vedere pigmentarea redusă a pielii, populația Caucaziană prezintă un risc mai ridicat de a [anonimizat] o piele mai închisă la culoare. [anonimizat] (tipurile de piele V si VI) [anonimizat] a dobândi o arsură solară sau de a-și crește riscul de a face cancer de piele. [anonimizat], [anonimizat] (tipurile de piele I și II). Riscul la persoanele brunete se află la mijlocul distanței dintre cele două extreme menționate mai sus (tipurile de piele III și IV).

Fig. I.1. [anonimizat] (Fitzpatrick s dermatology)

[anonimizat], riscul apariției cancerului cutanat este tot mai mare. Cinci arsuri severe de piele sunt suficient pentru a determina dublarea riscului de cancer cutanat la maturitate.

[anonimizat]. [anonimizat]. Frederic E. Mohs, de la Centrul de Cercetare a Cancerului al Universității Wisconsin.

PARTEA TEORETICĂ

1. [anonimizat] o [anonimizat] a organismelor infecțioase. Pielea este un important organ de simț care reflectă schimburile interne și reacționează la cele externe, controlează pierderea de căldură și apă, intervine în transpirație, creșterea unghiilor și a părului, susținerea firelor de păr și secreția sebumului.

Bolile dermatologice survin frecvent și probabil fiecare persoană va dezvolta, la un moment dat, o afecțiune cutanată. Cele mai adesea întâlnite afecțiuni ale pielii sunt reprezentate de: tumori maligne și benigne cutanate, leziuni vasculare, ulcere, acnee, psoriazis, dermatită, veruci virale și alte eczeme.

Afecțiunile dermatologice pot avea un impact major asupra calității vieții pacientului, descris cu ajutorul regulii celor 5D (disfigurement, discomfort, depression, disblement, death): desfigurare – reacția pacientului variază de la jenă la complexul leprosului, disconfort – prurit, durere, dizabilitate (impotență funcțională), depresie – sentimentele de respingere și stigmatizare sunt adesea întâlnite, deces – în afecțiuni precum cancerele cutanate.

Pielea reprezintă interfața dintre om și mediu, fiind cel mai mare organ din corp, cu greutate medie de 4 kg și suprafața de 2 m2 . Este un înveliș membranos conjunctivo-vascular care acoperă corpul în totalitate și care se continuă la nivelul cavităților naturale cu semimucoase și mucoase.

Structura pielii este alcătuită din patru regiuni suprapuse: epiderm, joncțiunea dermo-epidermică, derm și hipoderm. Epidermul este situat la suprafață fiind un epiteliu nevascularizat. Joncțiunea dermo-epidermică, după cum indică și numele, separă epidermul de derm. Urmează dermul care se continuă în profunzime cu hipodermul între cele două neexistând o limită netă. Anexele pielii care sunt de origine epidermică sunt localizate în derm și hipoderm. Din punct de vedere embriologic, organul cutanat ia naștere din cele două componente embrionare:

foița ectodermică din care se dezvoltă epidermul și anexele

foița mezodermică precursoare a dermului și hipodermului

Pielea este alcătuită din:

70% apă

25% proteine

2% lipide

Substanțe minerale, acizi nucleici, glicozaminoglicani, proteoglicani

Culoarea pielii este determinată de mai mulți factori:

Gradul de vascularizație (zonele hipervascularizate, ca de exemplu la nivelul feței, au o culoare mai roz)

Cantitatea de hemoglobină (nivelul scăzut determină paloare tegumentară)

Cantitatea de pigment melanic

Procesul de hiperkeratoză (palmar, plantar), tegumentul având o culoare albicios-gălbuie

Grosimea stratului cornos

Rasă (la persoanele de rasă albă, tegumentul este deschis la culoare), dar și în funcție de sex (bărbații sunt mai pigmentați decât femeile). Persoanele de rasă neagră prezintă de asemenea variații de culoare, abdomenul fiind mai pigmentat decât zona lombară

Fig. 1.1. Structura pielii

Grosimea tegumentului variază în funcție de regiune, cea mai mare grosime fiind atinsă la nivel palmo-plantar, iar suprafețele extensoare având un tegument mai gros decât cele flexoare. Pielea cea mai subțire se întâlnește la nivelul feței și al organelor genitale.

Suprafața tegumentului este neregulată, prezentând cute și numeroase orificii. Unele au dimensiuni mai mari, la nivelul cavităților naturale, unde pielea se continuă cu semimucoasele și mucoasele aferente, iar altele sunt mai mici, vizibile mai ușor cu lupa, de unde se exteriorizează fire de păr sau pori, aceștia fiind locul de excreție al glandelor sudoripare.

Pilozitatea are caracteristici diferite în funcție de sex, regiune anatomică și vârstă.

La nivelul scalpului, firele de păr sunt mai groase și lungi, absența sau diminuarea lor fiind patologică. Copiii prezintă la nivel axilar și la nivelul organelor genitale pilozitate redusă, cu fire de păr fine, scurte și subțiri, aspecte ce se modifică la pubertate și în perioada adultă.

Cutele pielii sunt congenitale (structurale) sau funcționale (dobândite). Cele structurale pot fi de dimensiuni mari, localizate în anumite regiuni ca axila sau regiunea inghinală și prezentând modificări ale homeostaziei locale (umiditate accentuată, hipersudorație, pH mai alcalin) sau de dimensiuni mici, pe toată suprafața pielii, unind porii și delimitând suprafețe romboidale. La nivel palmo-plantar, se identifică amprentele, linii arcuate dispuse paralel și în vârtejuri, caracteristici unice fiecărui individ.

La nivelul pielii se constată prezența anexelor cutanate, respectiv păr și unghii. Părul din zona scalpului, a sprâncenelor, de la barbă și mustață la bărbați sau din regiunea genitală, este alcătuit din fire de păr groase, lungi (păr terminal), pe restul suprafeței corporale întâlnindu-se fire de păr subțiri, asemănătoare unui puf (păr vellus). Unghiile acoperă fețele dorsale ale falangelor distale.

EPIDERMUL

Epidermul este un țesut epitelial pavimentos stratificat, la nivelul căruia se află mai multe tipuri de celule numite keratinocite și celule dendritice. Deosebirea dintre keratinocite și celulele dendritice este dată de posesia unor punți intercelulare și abundența citoplasmei. Odată cu diferențierea keratinocitelor, epidermul este la rândul său divizat în 4 straturi:

Stratul bazal (stratum germinativum)

Stratul spinos (stratum spinosum)

Stratul granular (stratum granulosum)

Stratul cornos (stratum corneum)

Fig. 1.2. Preparat histologic de piele

Epidermul este un strat regenerativ, iar la baza procesului de reînnoire a sa stă stratul bazal. De la nivelul epidermului, derivă și alte structuri ca aparatul pilo-sebaceu, glandele sudoripare și unghiile. Noțiunea de strat Malpighian se aplică ultimelor 3 straturi, respectiv bazal, spinos și granulos, ce curpind epidermul nucleat, viabil. Stratul lucidum, care este un strat adițional, poate fi recunoscut în arii cu strat granulos și cornos gros, formând partea inferioarăa stratului cornos, mai ales la nivel palmar și plantar.

Populațiile epidermale sunt urmatoarele:

Keratinocitele, care au o caracteristică dinamică, ele putând-se afla în diferite stadii de evoluție, de la keratinozite bazale, responsabile de diviziune celulară și reînnoire, la corneocite (celule care se descuamează și se elimină astfel de pe piele)

Melanocitele, celule dendritice, cu origine ectodermală, responsabile de secretarea de pigment melanic. Extensiile melanocitare vin în contact cu keratinocitele, dar fără a forma joncțiuni cu acestea. La nivelul melanocitelor, se află niște organite intracelulare, care sunt specializate în biosinteza melaninei, acesta fiind un proces mediat de receptori și hormono-dependent (Haake&Hollbrook, 1999). Un rol important în acest proces îi revine tirozinazei, enzimă melanogenică, ce folosește ca substrat tirozina, ce va fi convertită în melanină. O piele intens pigmentată se datorează unei activități mai mari a melanosomilor, unui grad mai mare de melanizare în fiecare melanosom și unor dimensiuni mai mari ale acestor organite, precum și unei rate de degradare a melaninei mai reduse, în comparație cu pielea albă (Flaxman, Sosis, & Van Scott, 1973; Murphy, 1997; Olson, Nordquist, & Everett, 1970).

Expunerea crescută la lumina ultravioletă determină o intensificare a melanogenezei și a descărcării de melanină spre keratinocite, prin intermediul prelungirilor dendritice ale melanocitelor. Această descărcare va determina pigmentarea pielii și apariția bronzului, celulele fiind capabile să absoarbă lumina și să protejeze astfel informația genetică din nucleu de agresiunile induse de radiațiile ultraviolete.

Celulele Merkel sunt mecano-receptori, sateliți ai terminațiilor nervoase. Sunt situate în zonele înalt senzitive și sunt conectate cu keratinocitele prin intermediul joncțiunilor desmozomale. Se află în cantitate mai mare la nivelul pulpei degetelor, buzelor și regiunii cavității orale, precum și la nivelul tecii externe a firului de păr.

Celulele Langerhans provin din precursori hematopoietici. Sunt celule imunocompetente, de tip dendritic, dar care nu formează joncțiuni cu celelalte celule. Acestea constituie aproximativ 2-8% din populația celulară epidermală, Celulele Langerhans au rol în recunoașterea antigenilor care se găsesc la nivelul țesutului epidermal, de a-i procesa și prezenta limfocitelor. Fiind celule mobile, pot migra de la nivelul epidermului până în derm, prin vasele limfatice până la nivelul ganglionilor limfatici, unde prezintă antigenul celulelor T naive și de memorie, care sunt capabile să răspundă specific la o stimulare ulterioară. Când are loc endocitoza unui antigen, se formează celule granulare care sunt fagocitate de fagolizozomii citoplasmatici, asupra cărora vor acționa enzime hidrolitice, asemănătoare celor din macrofage.

Au un rol important în sensibilizare și controlul imun împotriva agenților. Virali și neoplasmelor cutanate. Numărul celulelor Langerhans este similar cu cel al melanocitelor, dar spre deosebire de acestea, numărul lor scade ca rezultat al expunerilor repetate la lumina ultravioletă. Astfel, aceste expuneri repetate duc la o scădere a controlului imun și la o majorare a riscului carcinogenetic.

Dezvoltarea epidermului începe din a 2-a lună de viață intrauterină, structura sa devenind completă în lunile 7 și 8 ale sarcinii.

Timpul necesar reînnoirii epidermului reprezintă intervalul în care o celulă din stratul bazal poate să străbată toate cele 5 straturi ale epidermului, până ajunge în stadiul de corneocit. Acest ciclu de reînnoire celulară este egal în mod obișnuit cu aproximativ 26-38 de zile.

STRUCTURA PE STRATURI A EPIDERMULUI

Epidermul este prima barieră cu lumea exterioară, fiind stratul cel mai superficial. Keratinocitele sunt dispuse în straturi celulare, ce corespund etapei de maturare celulară a acestor celule.

Stratul bazal sau germinativ este stratul care se află direct pe membrana bazală, fiind stratul ce mai profund. Este alcătuit dintr-un singur rând de celule bazale, care au caracter histologic de celule tinere cu citoplasma bazofilă și nucleu evident. Celulele sunt înalte, columnare, cu axul lung perpendicular pe membrana bazală și cu un diameru de 6 microni. Printre keratinocitele bazale, sunt dispuse din loc în loc celelalte tipuri de celule: melanocite, celule Langerhans. Aceste keratinocite suferă un proces dinamic de diviziune celulară, dând naștere la noi keratinocite, care se vor regăsi în celelalte straturi pe măsura dezvoltării lor. Din acest motiv, stratul bazal este denumit și strat germinativ.

Celulele stratului bazal sunt interconectate între ele, precum și cu stratul supraiacent prin punți intercelulare numite desmozomi. Atașarea față de membrana bazală se realizează grație unor desmozomi modificați numiți hemidesmozomi.

Stratul spinos reprezintă 30% din grosimea epidermujlui. Este format din celule poliedrice dispuse deasupra stratului bazal și formând un mozaic de 5-20 straturi. Celulele au un diametru de 10-15 microni, dar odată cu avansarea spre straturile superioare, keratinocitele devin din ce în ce mai aplatizate, orientându-se cu axul lung paralel cu suprafața pielii. Denumirea acestui strat se datorează desmozomilor, care sunt bine reprezentați, oferind un aspect de proiecții plasmatice înspre exterior.

Stratul granulos resprezintă 10% din grosimea epidermului, structura sa fiind alcatuită din 1-6 rânduri de celule romboide, mai aplatizate decât precedentele și cu un diametru de până la 25 microni. În această etapă, celula suferă anumite modificări la nivelul nucleului, care devine picnotic, deoarece celula nu se mai divide și a a tins un grad de maturitate. Citoplasma este încărcată cu granule de keratohialină, care este componenta de bază a keratinei moi, specifică pentru piele (părul deține o keratină dură). Această încărcare îi confera stratului un aspect întunecat. Granulele conțin în. Plus și cantități de profiligranină, care este precursorul filigraninei, proteină bazică conținând histidină, care ajută la asamblarea filamentelor de keratină între ele.

Stratul lucid are un aspect clar și conține celule dispuse pe 1-3 rânduri. Ele sunt aplatizate, strâns conectate și având un caracter degenerat. Citoplasma este intens infiltrată cu keratină și nucleul este turtit, picnotic. Unii autori considera stratul lucid ca fiind doar o zonă de tranziție între stratul granulos și cornos.

Stratul cornos reprezintă stratul superficial al epidermului, având o grosime variabilă în funcție de regiunea anatomică, fiind bine reprezentat în zonele de solicitare mecanică intensă (palme, tălpi). În această etapă, keratinocitele sunt complet modificate, keratina fiind complet finisată și poartă numele de corneocite.

Corneocitul este o celulă anucleată, care are citoplasma în întregime ocupată de keratină. Aceste celule sunt dispuse în 8-10 rânduri, bine interconectate datorită liantului intercelular, care este reprezentat de lipide, în special de ceramide.

Celulele cornoase sunt în permanență exfoliate, fiind înlocuite de elemente celulare provenite din straturi subiacente, regenerative, ale epidermului. Regenerarea se produce într-un interval de aproximativ 28 zile.

Procesul de keratinizare constă în sinteza și depozitarea intracelulară a keratinei, proces ce are loc pe măsură ce celula înaintează dinspre stratul bazal spre cel superficial. Este un proces adaptativ al epidermului față de anumite condiții mecanice. Procesul se asociază cu important modificări celulare: agregarea și structuralizarea tonofilamentelor, formarea granulelor de keratohialin, dispariția organitelor celulare și a nucleului.

Fig. 1.3. Etapele dezvoltării keratinocitelor

JONCȚIUNEA DERMO-EPIDERMICĂ

Interfața situată între epiderm și derm este reprezentată de o membrană bazală, care permite realizarea schimburilor dintre celule și menține cele două straturi împreună (James et al., 2006). Cele mai importante componente ale acestei structuri sunt keratinocitele bazale și fibroblaștii de la nivel dermal.

Lamina bazală este un strat sintetizat de celulele bazale ale epidermului, constând în principal din colagen de tip IV. Microscopia electronică relevă faptul că lamina densa este separată de celulele membranei bazale, printr-o zonă cunoscută sub numele de lamina lucida (Anatomy and Physiology of the Skin, Paul A.J Kolarsick, Maria Ann Kolarsick).

Structurile care alcatuiesc joncțiunea dermo-epiermică conferă suport mecanic, facilitând adeziunea, creșterea, diferențierea și migrarea celulelor bazale și acționează ca un filtru semipermeabil care regelează transferul substanșelor nutritive și al celulelor din derm în epiderm.

Fig. 1.4. Structura joncțiunii dermo-epidermice (Solovan)

DERMUL

Dermul are origine mezodermală, fiind un țesut de tip conjunctiv compus din substanța fundamentală, o rețea de fibre de susținere și populații celulare distribuite la nivelul ochiurilor rețelei de fibrină. Rolul său este de sprijin nutrițional și structural al epidermului.

Grosimea sa variază la nivelul diferitelor zone ale corpului, fiin mai mare la nivlul plantelor și palmelor și mai mică la nivelul pleoapelor și penisului. Odată cu înaintarea în vârstă, elasticitatea sa scade și se subțiază.

Dermul este prezintă din 2 zone:

Dermul papilar, dispus imediat sub joncțiunea dermo-epidermică, prezentând niște proiecții ascendente, digitiforme înspre epiderm, care poartă numele de papile dermice și niște prelungiri descendente ale epidermului, denumite creste epidermice.

Dermul reticular sau propriu-zis, dispus între dermul papilar și țesutul adipos subcutanat, este compus în principal din fibre elastice, de colagen și de reticulină, conferind pielii rezistență și elasticitate, prin dispunerea lor în rețea.

Fiind un țesut de tip conjunctiv, dermul prezintă 3 componente: celule, fibre și substanța amorfă.

Celulele dermului

Principalele celule prezente în derm sunt reprezentate de fibroblaști, care au un rol esențial în sinteza activă a colagenului și a componentelor care întră în structura substanței fundamentale. Alte celule care nu sunt autohtone și sunt aduse de torentul circulator sunt macrofagele și limfocitele, care asigură bariera imună.

Celulele proprii sunt responsabile de sinteza de colagen, elastină, glicozaminoglicani, factori de creștere și refacere dermo-epidermică, dar și interferon Beta și interleukine.

Fig.1.5. Tipurile de celule dermale (umft)

Miofibroblaștii sunt celule cu aspect fusiform, ce pot fi observate doar în colorații speciale. Microscopia electronică a evidențiat la nivelul lor filamente de actină, asemănătoare celor din fibra musculară. Miofibroblastul are rol in reparația tisulară, în procesele de vindecare a rănilor, datorită capacității sale de a se deplasa în focarul de leziune, unde va sintetiza colagen cu rol reparator.

Fibrocitul este varianta matură a fibroblastului, având aceeași formă, dar dimensiuni mai mici. În anumite situații, fibrocitul poate prelua funcțiile fibroblastului.

Fig. 1.6.

Macrofagele derivă din măduva osoasă, circulând ca monocit inactiv prin sângele periferic și ajungând la țesuturi, unde se transformă în macrofag sub acțiunea unor stimuli adecvați. Transformarea în macrofag presupune o modificare a echipamentului

enzimatic cu creșterea marcată a enzimelor lizozomale. Acestea au capacitatea de a ingera și fagocita particule mari, cu ajutorul unui bogat echipament enzimatic. Pot fi localizate oriunde la nivelul dermului, dar cel mai adesea sunt evidențiate perivascular.

Pot fi prezente ca atare sau sub formă de histiocite epiteloide, celule gigante de corp străin sau sub formă de granuloame. Prezintă un nucleu unic, elongat, fiind greu de deosebit de fibroblaste.

Fibrele dermului

Dermul este constituit dintr-o rețea de fibre reprezentate de fibrele de elastină, de colagen și de reticulină, sintetizate de fibroblastele din derm.

Fibrele elastice sunt dispuse atât în dermul papilar, cât și în cel reticular, fiind subțiri și lungi, care prin anastomoze generează o rețea cu ochiuri largi. Principalul component este elastina, o proteină bogată în glicină, prolină, valină și alanină. Spre deosebire de colagen, nu conține hidroxiprolină. Elastina este responsabilă de elasticitatea pielii, cu proprietatea de a se alungi până la 2 ori, capacitate ce scade pe măsura înaintării în vârstă.

Fibrele de reticulină sunt fine, lungi, dispuse în rețea și având o structura glicoproteică. Intervin în proesele reparatorii și se află în jurul vaselor, în pielea adultului și în pielea fetală.

Fibrele de colagen reprezintă cea mai abundentă componentă a țesutului conjunctiv dermic, reprezentând aproximativ 90% din totalitatea fibrelor. Sunt răspunzătoare de rezistența și fermitatea pielii, iar degradarea lor din punct de vedere calitatic sau cantitativ este un mecanism important în cadrul îmbătrânirii cronologice și fotoîmbătrânirii.

Fibrele de colagen sunt constituite din microfibrile, formate la rândul lor din molecule individuale de colagen. Colagenul face parte dintr-o familie de proteine înrudite, care compun 30% din totalitatea proteinelor din organism. Colagenul este ubicuitar, aflându-se în tendoane, ligamente, capsula articulară, discuri intervertebrale, cornee, valve cardiace, derm. Grație lui, țesuturile prezintă suport, înveliș și rezistență mecanică.

Fig.1.7. Structura fibrei de colagen (umft)

Molecula de colagen este alcătuită din 3 lanțuri polipeptidice, numite lanțuri alfa, răsucite în triplu helix. Această structură spațială este stabilizată prin punți de hidrogen. Compoziția în aminoacizi a colagenului este foarte caracteristică, fiind bogat în glicină (33%), prolină (12%) și hidroxiprolină (10%).

Colagenul este clasificat în două categorii:

Colagen fibrilar, reprezentat de majoritatea fibrelor de colagen. Din această clasă, tipurile I și III sunt cele mai abundente în derm.

Colagenul nefibrilar, cu dispoziție în rețea sau în grilaj. În această clasă, este inclus colagenul de tip IV și VII, constituenți importanți ai joncțiuni dermo-epidermice.

Substanța fundamentală

Substanța fundamentală a dermului este o componentă clară, transparentă, vâscoasă și foarte hidratată. Este în principal constituită din glicozaminoglicani, reprezentați de acidul hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat și keratan sulfat. Glicozaminoglicanii sunt apoi legați de proteine și există ca proteoglicani.

Printre funcțiile substanțe fundamentale se numără:

permiterea pasajului nutrienților, hormonilor și deșeurilor metabolice să treacă prin derm (datorită conținutului bogat în apă)

acționează ca un lubrifiant între colagen și fibrele elastice în timul mișcărilor pielii

permite dermului să acționeze ca un tampon contra șocurilor

Mușchii

Piela conține atât mușchi netezi, cât și striați.

Mușchii netezi erectori ai firului de păr sunt localizați în țesutul conuunctiv al dermului superior și sunt atașați foliculului pilos. Datorită unghiului la care sunt situați față de foliculul de păr, atunci cand se contractă, determină apariția pielii de găină. (James et al, 2006)

Mușchii striați sau voluntari se întâlnesc la nivelul gâtului (mușchiul platisma) și la nivelul feței, fiind implicați în expresia facială.

VASCULARIZAȚIA

Vascularizația dermului este asigurată de o rețea formată din doua plexuri interconectate: plexul superfical sau subpapilar și plexul profund

Plexul vascular superficial

• Se află la limita dintre dermul papilar și cel reticular, la 1-2 mm sub suprafața epidermală, având o orientare paralelă cu aceasta. În structurasa intră arteriole și venule, care sunt dispuse sub formă de perechi ce constituie o rețea vasculară vastă.

• Arteriolele plexului superficial au un perete muscular bogat în fibre musculare netede, au lumenul cu diametrul cuprins între 7,5 μm și 12 μm și un diametru exterior de 17-26 μm și funcționează, cel mai probabil, ca parte componenta a sistemului de vase de rezistență din piele.

• De la nivelul arteriolelor terminale ale plexului superficial se formează anse capilare care au un traiect ascendent spre porțiunea superioară a dermului papilar. Fiecare ansă capilară este alcătuită dintr-un braț ascendent, o porțiune cu aspect de arcadă și un braț descendent. De obicei, fiecare papilă dermică este irigată de câte o ansă capilară dar în zonele în care rețeaua crestelor interpapilare este mai dezvoltată pot exista chiar mai multe anse capilare într-o singură papilă. În regiunile cutanate în care dezvoltarea papilelor dermice este redusă, traseul anselor capilare urmează joncțiunea dermo-epidermică.

Un aspect important de menținut este că ansele capilare ale plexului superficial nu depășesc dermul. Nutriția epidermului se realizează prin îmbibare, deoarece ansele capilare ale dermului superficial nu depășesc dermul.

Sângele provenit de la nivelul andelor capilare este preluat de venulele potcapilare ale plexului superficial, care formează o rețea venoasă subpapilară extinsă.

Plexul vascular profund

Este dispus la limita dintre dermul profund și hipoderm, având un traiect paralel cu cel al plexului superficial. Arteriolele acestui plex vascular sunt ramificații ale unor ramuri din arterele musculo-subcutanate ce pătrund în dermul profund.

Arteriolele plexului profund dau naștere unor rețele capilare ce participă la vascularizarea anexelor pielii (foliculi piloși, glande sebacee, glande sudoripare). De la acest nivel, sângele este preluat de venulele plexului profund care se varsă în venule colectoare, ce penetrează țesutul subcutanat și asigură propulsia sângelui de la nivelul pielii.

Plexul vascular profund este interconectat cu cel superficial prin intermediul unor arteriole și venule scurte între care, la rândul lor, pot exista interconexiuni, arteriolele ascendente putându-se uni între ele prin arcade vasculare.

Vasele sanguine care aparțin dermului mijlociu și profund au un diametru mai mare față de cele din dermul superficial. În general diametrul acestora este cuprins între 40 și 50μm dar pot fi evidențiate și vase cu diametrul de până la 100 μm (104).
Din punct de vedere histologic, pereții arterelor mici și al arteriolelor cutanate sunt caracterizați prin existența a trei straturi: intima, alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale și lamina elastică internă, media, în care sunt prezente unul sau mai multe straturi de celule musculare netede și adventicea, formată din țesut conjunctiv

VASELE LIMFATICE CUTANATE

Capilarele limfatice de la nivelul dermului au aspect de deget de mănușă,
se găsesc, în special, la nivelul dermului papilar și converg spre un plex
orizontal situat mai profund.

Vasele limfatice au lumen larg și pereți subțiri, alcătuiți din un singur strat
de celule endoteliale, o lamina bazală discontinuă, și fibre elastice.

Celulele endoteliale ale capilarelor limfatice sunt aplatizate și parțial
suprapuse, constituind astfel mici valve care permit pătrunderea lichidului
din țesut în vasul limfatic, dar nu mai permit ieșirea acestuia din vas.

Vasele limfatice ale pielii prezintă un rol important în transportul fluidelor și
diverselor particule din spațiul extravascular cutanat. Circulația limfatică
participă astfel la reglarea presiunii fluidului interstițial și îndepărtarea de
la nivelul pielii a substanțelor toxice sau nefolositoare, a detritusurilor
celulelor sau agenților patogeni care nu pot fi preluați de circulația
sanguină.

INERVAȚIA

Pielea este inervată prin intermediul unei rețele tridimensionale ce cuprinde milioane de fibre nervoase. Această rețea este alcătuită din fibre nervoase senzoriale și fibre aparținând sistemului nervos autonom

Cele mai numeroase fibre nervoase cutanate sunt cele senzoriale, care singure (terminații nervoase libere) sau asociate cu structuri specializate (receptori complecși) funcționează ca receptori pentru sensibilitățile tactilă, termică, dureroasă sau de presiune.

Fibrele nervoase autonome cutanate inervează vasele de sânge și limfatice, mușchii erectori ai firelor de păr, glandele sudoripare ecrine și apocrine, foliculii piloși

Astfel, fibrele nervoase cutanate autonome sunt implicate în reglarea circulației sanguine și limfatice cutanate, reglarea sudorației și în piloerecție.

Fibrele nervoase cutanate senzoriale au originea la nivelul neuronilor senzitivi din ganglionii spinali. Ele provin din ramuri ale nervilor musculo-cutanați care pătrund la nivelul pielii.

Aceste ramuri subțiri care se distribuie la nivelul dermului profund sunt alcătuite din mai multe fibre nervoase, celulele Schwann care le înconjoară, tecile endoneurale care au rol de protecție și suport și teaca perineurală alcătuită din celule elongate, aplatizate. La nivelul dermului, fibrele nervoase constituie un plex profund și un plex superficial din care numeroase ramuri se distribuie spre a inerva variatele structuri ale pielii.

Diversitatea senzațiilor generate de diferitele maniere de stimulare (mecanică, termică, dureroasă, pruriceptoare) a tegumentului a făcut ca interesul pentru studierea structurilor din piele și țesutul subcutanat implicate în recepția diverselor tipuri de stimuli, să crească progresiv. Astfel, au fost identificate numeroase tipuri de receptori cutanați care pot fi terminații nervoase libere sau structuri complexe în care terminația nervoasă este asociată cu structuri non-neurale: corpusculi Pacini, corpusculi Meissner, discuri Merkel, receptori anexați firului de păr, corpusculi Krause, corpusculi Ruffini.

Densitatea și tipul fibrelor nervoase receptoare diferă de la o regiune la alta. Unele zone, precum degetele și buzele au receptori mai numeroși, în timp ce la nivelul trunchiului densitatea cutanată a receptorilor este mai mică. De asemenea, tipurile de receptori pe care îi regăsim în pielea păroasă sunt relativ diferite față de cele din pielea glabră.

Top of Form

Bottom of Form

HIPODERMUL

Hipodermul reprezintă cel mai profund strat al pielii, continuându-se fără o limită clară de separare cu țesutul adipos subcutanat, fiind considerat de unii autori ca fiind parte integrantă a acestuia. Este alcătuit din paniculi adipoși populați cu adipocite, și separați prin septuri conjunctivo-vasculare.

Adipocit in microscopia electronică

ANEXELE CUTANATE

Anexele cutanate sunt reprezentate de glandele cutanate și fanere.

Glandele cuprind glandele sudoripare (ecrine și apocrine) și glandele sebacee, iar fanerele cuprind părul și unghiile.

Glandele sudoripare apocrine

Sunt prezente doar în anumite teritorii ale organismului: axile, scrot, labii mici, regiunea perianaă, conduct auditiv extern, pleoape și sunt totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu.

Sunt alcătuite dintr-o componentă secretorie, localizată la nivel dermic profund sau în hipoderm și un canal excretor, care se deschide în conductul pilo-sebaceu.

Glandele sudoripare ecrine

Sunt prezente la nivelul întregului tegument, cu excepția buzelor și a patului unghial. Densitatea lor este foarte mare la nivelul frunții, axilei, palmelor și plantelor.

Sunt alcătuite din porțiunea secretorie, localizată în dermul profund sau hipodermul superficial și canalul excretor, care străbate dermul perpendicular pe suprafața cutanată, traversând dermul și deschizându-se la suprafață printr-un por. Sunt glande exocrine tubuloase simple, a căror secreție apoasă, incoloră și sărată constituie sudoarea.

Glandele sebacee

Sunt în general anexate firului de păr, constituind împreună foliculul pilo-sebaceu. Glandele sebacee sunt total absente pe palme și plante, densitatea lor maxima fiind la nivelul faciesului. Secreția lor asigură filmul protector de sebum al pielii.

Strucutra lor este similară țesuturilor glandulare, având lobi secretori dispuși în ciorchine în jurul unui canal excretor, care drenează excreția sebacee spre exterior.

FOLICULUL PILOS

Părul este un produs epitelial cornos, filiform și flexibil. Este alcătuit din 3 segmente, dinspre suprafață în profunzime:

infundibilul pilar

istmul (între inserția glandei sebacee și inserția mușchiului erector pilar)

segmentul inferior care este reprezentat de papilă ți bulbul pilos

UNGHIA

Unghiile sunt structuri intens keratinizate formate din invaginări ale epidermului, situate pe falanga distală a fiecărui deget.

Structura glandelor cutanate

https://www.researchgate.net/figaure/Basic-structure-of-sweat-glands-The-eccrine-sweat-gland-is_fig1_318503906

FIZIOLOGIA CUTANATĂ

EPIDERMOPOIEZA

Structura și numărul de celule al epidermului rămân constante, pierderea din stratul superficial fiind echilibrată de sinteza continuă de celule noi din stratul bazal.

***Polipeptidele produse local (citokine), factorii de creştere şi hormonii stimulează sau inhibă proliferarea epidermică, interacţionând în moduri complexe pentru a asigura homoeostazia. Oxidul nitric, un radical liber gazos produs la suprafaţa pielii prin reducerea nitratului şi la nivelul epidermului prin enzime constitutive, afectează balanţa dintre diferenţierea şi proliferarea keratinocitelor. Această acţiune este dependentă de doză şi implică interacţiuni directe cu enzime care conţin elemente de tranziţie, cum ar fi zinc şi fier. Citokinele şi factorii de creştere sunt produse de keratinocite, celule Langerhans, fibroblaste şi limfocite. După ce acestea se leagă cu afinitate mare la receptorii de suprafaţă, sinteza ADN-ului este controlată de transducţia semnalului, care implică protein-kinaza C sau fosfat inozitolul. Catecolaminele, substanţe care nu penetrează suprafaţa celulelor, influenţează diviziunea celulară prin intermediul AMPc. ** (solovan)

KERATINOGENEZA

Este un proces specific prin care la nivelul epidermului se formează zilnic 0,6-1g keratină. Procesul începe cu formarea prekeratinei în celulele bazale, fiind sintetizate inițial lanțuri polipeptidice care formează protofilamente, ce ulterior vor forma filamente și tonofilamente. La nivelul stratului bazal, tonofilamentele sunt subțiri, dar își vor mări dimensiunea odată cu avansarea keratinocitelor spre suprafață. La nivelul stratului granulos, se sintetizează keratohialina, care este liantul fibrelor de keratină. În stratul malpighian, se observă kertinosomii (corpii Odhald), considerați a fi cea de-a treia componentă implicată în proceul de keratinogeneză.

Keratinele sunt filamente intermediare în celulele epiteliale și sunt comparabile cu vimentina în celulele mezenchimale, neurofilamentele în neuroni și desmina în celulele musculare. Keratinele nu sunt doar o curiozitate biochimică, deoarece mutații genetice ale keratinelor pot determina apariția unor boli precum: epidermoliza buloasă simplă și eritrodermia ihtioziformă buloasă. Keratinele sunt o familie formată din peste 30 de proteine, fiecare produse de gene diferite.

Descuamarea este în mod normal responsabilă de eliminarea substanțelor nocive exogene la suprafața pielii. Celulele pierdute se înlocuiesc cu corneocite nou formate, iar regenerarea și turnover-ul stratului cornos sunt astfel continue.

MELANOGENEZA

Melanocitele, situate pe stratul bazal al keratinocitelor, sunt responsabile de sinteza melaninei.

Melanina este un pigment responsabil de protecția față de radiațiile ultraviolete, asigurând fotoprotecția naturală. Determină colorația pielii și a părului și intr-o oarecare măsură, asigură sinteza vitaminei D în piele, sub influența UV.

Pe baza proprietăților fizico-chimice, au fost descrise două clase de melanine:

Eumelaninele, pigmenți de culoare brună, care se găsesc în pielea albă și în cea brună-neagră, cât și în părul blond, șaten sau negru.

Feomelaninele, pigmenți de culoare galben, brun sau roșie, identificați în părul roșcat.

Pielea umană este rezultatul amestecului celor două familii de pigmenți, în diferite proporții. Melanocitele sunt celule care provin din crestele neuronale. Sunt situate la niveul stratului bazal al epidermului, printre keratinocite. Se apreciază că densitatea lor este de aproximativ 1650/mm2, reprezentând 1 melanocit la 4-12 keratinocite. Microscopia optică a descris melanocitul ca o celulă clară, cu prelungiri închise la culoare, comparația clasică fiind cea a tentaculelor unor caracatițe. Corpul celular este pe membrana bazală, iar prelungirile se insinuează printre keratinocitele straturilor superioare. Sinteza melaninelor are loc în citoplasma melanocitelor, în granulații specifice numite melanosomi. (umft)

Melanocitul, sediul sintezei de melanină

Evoluția melanosomilor cuprinde 4 etape de dezvoltare, după cum, ăn interiorul lor, sinteza melaninei este incipientă sau finalizată.

– etapa 1 : veziculă clară, rotunjită, cu filamente fine, având activitate a tirozinazei intens pozitivă (sinteză la debut)

– etapa 2: veziculă ovalară, filamentele devin mai condensate, activitatea tirozinazei pozitivă

– etapa 3: veziculă parțial opacă, datorită de pozitelor de melanină apărute, activitatea tirozinazei este scăzută

– etapa 4: veziculă opacă, melanina este complet sintetizată, activitatea tirozinazei este negativă (sinteza este finisată).

Melanozomii sunt fagogitați de keratinocitele vecine, iar de gradul lor de evoluție și capacitatea de a avansa pe straturile epidermale, depinde colorația pielii umane, determinată geentic sau rezultată în urma procesului de bronzare. Bronzarea este un proces de apărare în fața expunerii pielii la razele ultraviolete, de sinteză de melanină și maturare a melanosomilor.

Sinteza melaninei are ca punct de plecare tirozina, un AA esențial. Tirozina este supusă acțiunii unei tirozinaze, enzimă ce conține Cu2+. Tirozina poate fi obținută în organism și pornind de la fenilalanină, sub acțiunea unei fenilalaninhidroxilaze. Absența genetică a unora din cele două enzime cât și a celor doi AA esențiali: tirozina și fenilalanina sunt blocaje posibile ale sintezei de melanină.

Sinteza melaninei

Tirozina este convertită în DOPA, iar aceasta prin oxidare formează DOPA-CHINONA. De aici există două variante de biosinteză:

– Varianta cea mai frecventă duce la formarea de dervați indolici inițial incolori: ciclo-DOPA, dihidroxi-INDOl, INDOL 5,6,chinona (de culoare galbenă). Polimerizarea acestuia din urmă duce la formarea eumelaninei, pigment de culoare brună.

– Varianta mai puțin preferată biologic este prin interacțiunea dintre DOPA și cisteina sau glutation (compuși sulfurați), ducând la formarea de 5 S cistenil DOPA și unii compuși intermediari care conduc la formarea de feomelanine. Procesul de melanogeneză este ireversibil.

Reglarea sintezei de melanină

Există un control genetic, care se referă la ciclul de viață al melanocitului, la multiplicarea și diferențierea acestuia, la dimensiunea și numărul melanocitelor, precum și la profilul biochimic al melaninei.

Controlul hormonal este asigurat de hormonul melanocitostimulator (MSH), produs de hipofiză. Acesta acționează prin intensificarea activității tirozinazei șii prin stimularea dispersiei melanosomilor în corpul celular al melanocitului. Se consideră că și celulele epidermice pot elibera MSH în condiții de inflamație. Hormonul MSH este catabolizat la nivel hepatic; din acest motiv în unele insuficiențe hepatice pot apare pete de hiperpigmentație cutanate

Mecanisme fiziologice de reglare a sintezei de melanină (umft)

Alți factori care pot influența melanosinteza sunt reprezentați de

hormonul adrenocorticotrop (ACTH)

hormonii estrogeni

hormonii tiroidieni

ionii de cupru

radiațiile UV

medicamente (bleomicina, hidrochinone)

Funcțiile piel

funcția de barieră epidermică: permeabilitatea relativă a stratului cornos și procesul de descuamare continuă a corneocitelor, oferă o barieră pasivă împotriva microorganismelor infecțioase. În afară de aceasta, protecția este dată de peptidele antimicrobiene diverse de la nivelul suprafeței epiteliale, cum sunt defensinele și catelicidinele. Acționează ca o barieră împotriva penetrării substanțelor potențial dăunătoare din afară.

Funcția secretorie: asigurată de glandele sudoripare și glandele sebacee.

Funcția de termoreglare:

Sinteza vitaminei D

7-dihidrocolesterolul de la nivelul keratinocitelor este transformat sub acțiunea razelor uv în colecalciferol. Vitamina decine activă după hidroxilarea în poziția 25 la nivelul rinichiului.

Funcția imunologică

Expunerea organului cutanat la UV

Există 3 tipuri de radiații UV în atmosfera terestră:

radiațiile UVA, au lungimea de undă cuprinsă între 320 – 400 nm și sunt considerate cele mai puțin nocive. Totuși, în actuala teorie a fotoîmbătrânirii sunt considerate la fel de nocive ca și radiațiile UVB.

Radiațiile UVB, având lungimea de undă între 290 – 320 nm, sunt relativ nocive (incriminate mai mult în patogenia unor fenomene pe piele). Acestea ajung pe sol. Sunt radiațiile utilizate terapeutic în tratamentul psoriazisului.

Radiațiile UVC, care lungime de undă cuprinsă între 220 – 290 nm, sunt cele mai nocive. Acestea nu ajung pe suprafața terestră fiind ecranate total de stratul de ozon din atmosfera terestră.

Avantajele expunerii la UV

UV asigură dezinfecția cutanată de suprafață

Crește sinteza vitaminei D3 în hipoderm, asigurînd profilaxia rahitismului și a osteoporozei de menopauză

Efect terapeutic în cazul unor boli autoimune (posoriazids, dermatite) prin inhibarea celulelor Langerhans

Stimulează procesul de bronzare al pielii, care este un mecanism de protecție în fața excesului de UV. Bronzarea are un efect estetic incontestabil, dar este un factor care accelerează procesul de îmbătrânire precoce. Practic, bronzarea reprezintă procesul fiziologic de sporire a cantității de pigment melanic și implicit a capacității fotoprotectoare naturale. Procesul cunoaște două etape: una imediată, în primele 3 ore de la expunere la UV – explicată prin oxidarea precursorilor melaninei, în prezența oxigenului molecular (această fază este stimulată cu precădere de UVB) și una tardivă, care debutează după ziua a treia de expunere, explicată prin creșterea numărului de melanocite, ca și maturarea melanosomilor. Această fază este stimulată predominant de UVA.

Dezavantajele expunerii la UV

Expunerea la razele UV determică arsuri de diferite grade

Expunerea la UV deshidratează organul cutanat, prin pierderea de glicozaminoglicani și a apei din componența acestora

Expunerea repetată duce la îmbătrânire precoce

Radiațiile uv induc radicali liberi toxici care au risc carcinogenetic

CARCINOGENEZA

Carcinogeneza reprezintă procesul stadial prin care o celulă normală, dobândește proprietăți care permit dezvoltarea fenotipului malign (proliferare necontrolată, invazia și metastazarea) sau cascada de evenimente ce conduc la transformarea unei celule normale, adesea o celulă stem.

Cancerul cutanat = dezvoltarea anormală a celulelor de la nivelul pielii, se dezvoltă cel mai adesea la nivelul zonelor expuse la razele solare, dar acesta poate să apară și la nivelul zonelor protejate față de acest tip de radiații.

Riscul de a dezvolta cancer de piele poate fi redus prin limitarea sau evitarea expunerii la radiațiile UV. Verificarea pielii pentru a depista anumite modificări poate detecta cancerul de piele în stagiul cel mai precoce. Diagnosticarea incipientă crește rata unui tratament de succes.

CAUZE

Cancerul cutanat apare când au loc mutații (erori) la nivelul ADN-ului celulelor din piele.

FACTORII DE RISC

Culoarea pielii (orice tip de piele poate să dezvolte cancer de piele, dar în mod special, persoanele cu o piele mai puțin pigmentă prezintă o protecție mai redusă în fața radiațiilor UV. Persoanele blonde, cu pistrui și care dezvoltă ușor arsuri solare, sunt mai predispuse spre a dezvolta cancer de piele, față de cele cu tenul închis)

Arsurile solare (istoricul de arsuri solare în perioada copilăriei sau adolescenței crește riscul de a dezvolta cancer de piele ca adult. Arsurile solare din perioada de adult sunt de asemenea un factor de risc.)

Expunerea excesivă la soare (orice persoană care petrece un timp îndelungat la soare prezintă un risc crescut, în special dacă pielea nu este protejată de îmbrăcăminte sau produse de protecție solară)

Mediul (persoanele care locuiesc în climate calde și însorite sunt mai expuse la razele solare. Cei care locuiesc la altitudini ridicate, unde razele solare sunt mai puternice, sunt implicit mai excluși la radiații mai intense)

Nevii pigmentari (persoanele care prezintă multiplii nevi pigmentari sau nevi atipici/displazici prezintă un risc crescut de transformare malignă)

Leziuni cutanate precanceroase (leziunile cutanate precum keratoza actinică cresc riscul de a dezvolta cancer cutanat)

Antecedente heredo-colaterale

Antecedente personale

Sistem imunitar scăzut

Expunerea la radiații

Expunerea la anumite substanțe (arsenicul)

PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ

Tumorile cutanate benigne sunt formațiuni benigne bine delimitate, neinvazive, bine delimitate, care derivă din structurile epiteliale ale pielii, din țesuturile mezenchimale sau sunt formate prin acumularea și retenția unor produși de secreție.

Chisturile

Sunt formațiuni tumorale dintr-un țesut fibros periferic și un conținut fluid, gelatinos sau lichid

Chisturile sebacee

Se formează datorită obstrucției canalului excretor al unor glande sebacee și se caracterizează printr-un conținut: gălbui, grăsos, urât mirositor. Sebocistomatoza este o afecțiune cu transmitere autozomal dominantă care se caracterizează prin chisturi multiple, cu dimensiuni de 3mm-3cm. Sunt chisturi neinflamatorii și nedureroase, cu conținut uleios sau cazeos, care cresc lent.

Chisturile epidermoide

Sunt formațiuni tumorale rotund-ovalare, mobile, netede, voluminoase, cu dimensiuni de până la 2 cm. Au un perete cu structură epidermoidă și conținutul lor este format din keratină sau produși de degradare ai acesteia. Sunt localizate la nivelul feței, retroauricular sau pe toracele anterior.

Chisturile pilare (trichilemale)

Se localizează la nivelul pielii păroase. Pot atinge dimensiuni de câțiva centrimetri, au o consistență dură, sunt nedureroase și neaderente, netede. Evoluția lor este lentă, putându-se infecta. Tratamentul lor este chirurgical.

Pseudochisturile cutanate

Pseudochistul mucoid al buzei (mucoceluil labial)

Este o formațiune nodulară de dimensiuni mici, relifată, localizată pe mucoasa buzei. Se formează prin ruperea trumatică a canalului excretor al unei glande salivare accesori. Tratamentul este reprezentat de excizia totală a glandei salivare care îl alimentează. Incizia sa este urmată de recidivă.

Pseudochistul mucoid digital

Este un nodul translucid, aflat sub tensiune, care poate fi identificat la nivelul matricei unghiale, uneori dureros la compresiune, Apariția sa pare favorizată de trumatisme sau artroză. Tratamentul constă în puncție evacuatorie, compresie sau excizia, în caul dimensiunilor mici.

Tumori glandulare

Siringomul

Se dezvoltă de la nivelul glandelor sudoripare ecrine. Se caracterizează prin leziuni multiple, mici, translucide, cu conținut lichidian gălbui.

Hidrocistomul apocrin

Este o formațiune chistică unică, în tensiune. Se localizează la nivelul feței, axilei și pe pielea păroasă a capului.

Poromul ecrin

Este o formațiune tumorală, roșietică, localizată palmo-plantar.

Tumori benigne epidermice

Veruca seboreică

Este o excrescență cutanată pigmentată cu evoluție benignă. Are o formă rotundă sau ovalară, cu suprafața aspră, hiperkeratozică, de colorație galben-brună până la negru. Diametrul variază de la 0,5 la 3 cm, având margini bine delimitate.

Semnul Lesler-Trelat este reprezentat de apariția rapidă de keratoze seboreice multiple și pruriginoase, erupție care coincide cu dezvoltarea unei neoplazii viscerale. Localizarea se află la nivelul trunchiului, gâtului, feței sau mâinilor.

Tratamentul este reprezentat de crioterapie, electrocauterizare, laserterapie, dermabraziune, excizie chirurgicală, aplicații topice de tretinoin și 5-fluorouracil.

Acantomul cu celule clare

Este o formațiune tumorală rară, care afectează de obicei persoanele vârstnice și poate fi localizată la nivelul membrelor inferioare. Este reprezentat de un nodul roșu, proeminent, cu suprafață umedă sau scuamoasă.

Tumori mezenchimale

Fibromul moale (molluscum pendulum)

Este o formațiune cărnoasă, de consistență moale, cu diametrul de aproximativ 5mm, pediculată. Leziunile pot fi multiple și se localizează la nivelul axilar, submamar sau perigenital.

Fibromul dur (Dermatofibromul)

Este o formațiune tumorală mezenchimală, de dimesiuni mici, suprafață netedă și consistență dură, ca o pastilă inclavată în derm. Se dezvoltă lent, putând genera durere. Tratamentul constă în excizie chirurgicală sau injecții intralezionale cu steroizi.

Leiomioamele

Sunt tumori cutanate care au punct de plecare la nivelul fibrelor musculare netede. Se prezintă ca mici tumori, cu diametru de până la 5 mm, inclavate în derm, de culoare roz, brună sau culoarea normală a pielii. Se pot dezvolta din mușchii pereților vasculari (angioleiom), mușchii erectori pilari (piloleiom), mușchii mamelonari (miom dartroic, scrotali, penieni sau ai labiilor mari. Pot deveni dureroase. Tratamentul formelor solitare este excizia chirurgicală.

Lipomul

Este o formațiune tumorală benignă, alcătuită din celule adipoase normale situate la nivelul hipodermului.

Se prezintă sub mai multe forme:

Lipomul circumscris: formațiune tumorală subcutanată nedureroasă, nodulară, proeminentă, adesea deescoperită la palpare în grosimea pielii. Tegumentul supraiacent este normal și neaderent. Prezintă o consistență moale și mobilitate pe planurile profunde. Localizarea comună este pe ceafă sau coapse. Tratamentul se aplică formelor de dimensiuni mari, inestetice și dureroase.

Lipoame multiple: apar simultan sau ăn pusee succesive, putând fi idiopatice și secundare.

Xantomul

Este o formațiune tumorală dismetabolică, secundară unor tulburări ale metabolismului lipidic: hiperlipemii primitive (esențiale) sau secundare.

Se manifestă sub mai multe forme clinice: xantom plan, xantom tuberos, xantom tendinos, xantom eruotiv, xantelasma. Pot dispărea spontan sau după corectarea dislipidemiei.

Cheloidul

Constă într-o proliferare excesivă a țesutului conjunctiv, apărută după plăgi, arsuri, înțepături, dar și spontan. Localizarea lor electivă este în regiunea sternală, cervicală și zonele prozimale ale membrelor. Clinic, apare ca o tumoră fibroasă, roșie sau roz, netedă, durereoasp, care prezintă teleangectazii. Remisia mai devreme de 12-18 luni apare la cicatricile cheloidiene, iar dacă acest aspect persistă mai mult, este vorba despre un cheloid. Tratamentul este reprezentat de infiltrații cu corticoizi, crioterapie, radioterapie, excizie chirurgicală.

Tumori benigne vasculare

Angioamele

Sunt displazii vasculare, care interesează vasele de sânge, putând afecta toate organele, dar cel mai adesea organul cutanat.

Clasificare

Hemangioamele

superficiale: plane, colorate roșu intens

dermice pure: reliefate, colorate albastru

mixte: consistență elastică și nu se golesc la presiune (blue rubber bleb nevus)

complicații: hemangioame ulceroase, dureroase, sângerânde care sunt predisuspe infecției.

Malformațiile vasculare

Pot fi capilare, venoase sau limfatice, fiind prezente de la naștere.

Angioamele plane

Se prezintă ca plăci roșii congenitale, de diferite extinderi, bine delimitate. Pot fi localizate în orice zonă a corpului, aspectul lor rămâne nemodificat, dar suprafața crește odată cu creșterea copilului. Diagnosticul diferențial se face cu plăci angiomatoase benigne ale regiunii occipitale, frunții sau pleoapelor superioare, care se observă la nou-născut, dar dispar în evoluție. Se disting forme particulare în sindroame precum Sturge-Webber-Krabe, Klipper Trenaunay și Cobb.

Malformațiile venoase (angioamele venoase) – aspect de mase albăstrui subcutanate, de diferite dimensiuni și/sau rețele venoase superficiale, asemănătoare varicelor. Acestea nu sunt nici calde, nici pulsatile, o complicație posibilă fiind trombozarea.

Malformațiile limfatice (limfangioame)

Constau în dilatații limfatice care pot fi macro sau microchistice. Pot fi localizate profund sau superficial, sub forma de mici vezicule.

Malformațiile arteriovenoase

Prezintă potențial evolutiv foarte grav. Clinic, se manifestă prin pete roșii, calde, extinse sau ca o tumefacție pulsatilă. Pot apărea pusee evolutive după traumatisme, tentative terapeutice, la pubertate sau în sarcină.

Tratamentul tumorilor vasculare

Majoritatea hemangioamelor regresează spontan și nu necesită tratament.

Tratamentul de primă intenție al hemangioamelor grave, evolutive și ulcerate constă în corticoterapie generală cu prednison în doză de 2-3 mg/kgc/zi, în funcție de răspunsul clinic.

Tratamentul angioamelor este individualizat în funcție de forma clinică, dimensiune, vârstă: crioterapie, injecții sclerozante intralezionale, embolizare, excizie chirurgicală., laserterapie sau tratament medicamentos cu propanolol. Se preferă expectativa până la vârsta de 6 ani în vederea unei involuții spontane.

Angioamele venoase impun o contenție precoce, indicația terapeutică fiind de radioterapie sau chirurgie. Malformațiile arterio-venoase impun intervenții chirurgicale complexe, iar cele limfatice se pretează la măsuri compresive, uneori chirurgicale.

Dermatozele precanceroase

Sunt afecțiuni cutanate patologice cu evoluție cronică, care au un risc statistic semnificativ de dezvoltare a unei tumori cutanate maligne.

Histologic, prezintă o serie de caractere comune: prezența unor focare displazice, a unor anomalii citologice caracteristice celulelor maligne, însoțite de un infiltrat inflamator limfoplasmocitar, membrana bazală este integră, iar momentul transformării într-o celulă malignă începe o dată cu depășirea membranei bazale.

Dermatozele precanceroase ale tegumentului cuprind următoarele forme:

Keratoza actinică

Cunoscută sub numele de keratoză solară, este o afecțiune considerată o importantă stare precanceroasă, care apare pe pielea expusă la soare sub forma unor proeminențe rugoase. Este mai frecventă la persoanele cu fototip I sau II.

Clinic, se manifestă sub forma unor pete sau plăci, de culoarea pielii, brun închisă sau roz. Dimensiunile pot ajunge până la 6 mm. Pot fi însoțite de prurit, inflamație, ulcerație, sângerare, durere. În evoluție, pot surveni modificări de hiperkeratoză și prezintă risc ridicat de transformare malignă.

Profilaxia presupune reducerea expunerii la radiațiile solare, iar tratamentul se bazează pe chimioterapie anti-tumorală topică (5-fluorouracil 5%), imunoterapie (imiquimod), diclofenac sodic 3% topic, crioterapie, electrocoagulare superficială sau excizie chirurgicală.

Xeroderma pigmentosum

Este o genodermatoză autozomal recesivă al cărei mecanism fiziopatologic constă în repararea deficitară a ADN-ului alterat de expunerea la radiațiile UV. Manifestările clinice cuprind fotosensibilitatea cutanată, pigmentare, xeroză tegumentară, neoplazii. Tratamentul este reprezentat de fotoprotecție tegumentară, alături de excizie chirurgicală, criochirurgia sau electrocauterizarea tumorii maligne.

Radiodermitele

Apar în urma expunerii la energia radiantă: particule alfa, beta, gama, radiații X, electroni, neutroni, protoni.

Forma acută apare în primele zile de la expunere și poate evolua de la edem și eritem până la ulcerații cronice.

Forma cronică se dezvoltă datorită efectului sumat al unor doze mici radiante și repetate în condiții profesionale sau medicale. Se manifestă sub forma unui placard atrofic și fibroză subcutanată. Prezintă risc crescut de transformare malignă. Profilactiv, se indică echipamentele de protecție și supravegherea periodică. Curativ, se practică excizii chirurgicale sau crioterapia.

Cicatricile

Cicatricile vechi, vicioase, retractile, hipertrofice, apărute, posttraumatic sau postinflamator prezintă potențial de transformare malignă. Aceste cicatrici sunt adesea extinse, cu apariția de ulcerații spontane. Orice ulcerație cronică impune control histopatologic în sensul detectării precoce a unei eventuale transformări maligne.

Keratozele de gudron și arsenicale

Clinic, keratozele de gudron se caracterizează prin elemente hiperkeratozice foliculare, foliculite, comedoane și melanodermii. În keratozele arsenicale se observă papule hiperkeratozice palmo-plantare sau placi leucokeratozice ale mucoaselor cu evoluție cronică și posibilă transformare malignă. Tratamentul este reprezentat de diatermocoagulare sau exereza chirurgicală a leziunilor suspecte.

Nevii nevocelulari

Nevii nevocelulari sunt formațiuni tumorale benigne care au la bază proliferarea nevo-melanocitelor (numite și nevocite) la nivel epidermic și/sau dermic, în funcție de dispunerea celulelor fiind grupați în:

– nevi joncționali (nevocitele nu depășesc joncțiunea dermo-epidermică, fiind localizate în porțiunea bazală a epidermului)

– compuși (prezintă o regiune intraepidermică și una intradermică)

– dermici (nevocitele sunt localizate doar la nivelul dermului)

Din punct de vedere al momentului apariției, nevii pot fi congenitali sau dobândiți pe parcursul vieții.

Prezintă următoarele caracteristici:

– culoare brună, dar poate prezinta mai multe nuanțe

– dimensiuni ce pot crește, iar pe suprafață pot apărea papule sau pot avea un aspect verucos

– pot prezenta fire de păr pe suprafață

– formă rotundă, ovalară, regulată sau neregulată

Forme clinice:

-nevi melanocitari congenitali

-nevi melanocitari joncționali

-nevi melanocitari compuși

-nevi melanocitari intradermici

-nevi Spitz (melanoame juvenile): noduli solitari roșii sau bruni. Deși benigni, trebuie rapid excizați din cauza creșterii lor rapide

-nevi albaștri

-petele mongoliene: apar datorită pigmentului de la nivelul melanocitelor din derm; se caracterizează prin macule cemușii localizate în zona lombo-sacrată la pacienții cu sindrom Down, la copiii asiatici și negri și de obicei se estompează în timpul copilăriei

Neurofibromatoza Recklinhausen

Este o afecțiune transmisă autozomal dominant, caracterizară prin leziuni hiperpigmentare (pete cafe au lait), însoțite de o largă varietate de tumori de dimensiuni și configurații variabile. La maturitate, pot interveni transformări maligne.

Boala Bowen Apare în jurul vârstei de 40 de ani, la nivelul mâinilor, pe abdomen sau torace și se prezintă sub formă de plăci lenticulare cu contur neregulat, însoțite de mici ulcerații acoperite de cruste; alteori imită o keratoză senilă. Histopatologic prezintă caracterele unui carcinom în situ: polimorfism celular, mitoze atipice, diskeratoză. Odată cu evoluția, are loc o proliferare invazivă cu apariția carcinomului spinocelular invaziv.

Tratamentul constă în excizie chirurgicală, electroexcizie, ablația cu laser, crioterapie sau aplicații locale de 5-fluorouracil.

Eritroplazia Queirat Este o afecțiune precanceroasă, care se dezvoltă pe un penis necircumscris, la nivelul glandului sau prepuțului. Evoluează lent spre carcinom spinocelular. Tratament:

Chirurgical

Excizie chirurgicală

Chirurgie micrografică Mohs

Electrocauterizare

Chiuretare

Crioterapie

Tratament laser

Medical

5-FU topic

Imiquimod topic

Radioterapie

Cheilita keratozică actinică cronică a buzei inferioare

Apare la nivelul buzei inferioare a pacienților, aceștia suferind episoade repetate de cheilită descuamativă, care se cronicizează. Semimucoasa buzei inferioare devine albicioasă, uşor reliefată. Pot surveni fisuri burjonante, formaţiuni nodulare care pot evolua în carcinom spinocelular. Tratamentul constă în fotoprotecție, suspendarea fumatului, tratamentul paradontozelor, electrocoagulare, ablații cu laser.

Leucoplazia mucoasei orale Este o consecinţă a iritațiilor cronice complexe produse de fumat, deficit de vitamina A, sifilis, diabet, iritații mecanice cronice, iritații chimice (alcool, condimente), curenți electrogalvanici sau cicatrici.

Clinic, se prezintă ca o placă bine circumscrisă, albicioasă, reliefată, cu localizare pe mucoasa jugală, limbă sau creasta alveolară. Aproximativ 5% din cazuri se transforma în carcinoame spinocelulare. Histologic se observa hiperkeratoză, hipergranuloză, acantoză, eventual diskeratoză; în dermul papilar este prezent un infiltrat inflamator cronic. Tratamentul constă în suspendarea fumatului, refacerea protezelor dentare instabile, asanarea focarelor dentare, excizie chirurgicală, electrocoagulare, ablație cu laser.

Diskeratoza congenitală Este o genodermatoză complexă caracterizată prin: modificări de pigmentare, distrofii unghiale hipoplazice, leucokeratoza mucoasei bucale și pancitopenie. Debutul are loc în copilărie, cu eroziuni și ulcerații ale marginilor laterale ale limbii și gingiei (caracter recidivant). Bolnavii traiesc rareori peste 50 de ani, decesul survenind datorită carcinomului în 1/3 cazuri, leucozelor, hemoragiilor sau suprainfecțiilor. Histologic se observă hiperkeratoză, hipergranuloză şi diskeratoză.

Tratamentul constă în excizia precoce a tuturor plăcilor de leucokeratoză orală.