Șef de lu crări Dr. Cătă lin Tili șcan Absolvent : [620400]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
,,CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE ME DICINĂ DENTARĂ
BUCUREȘ TI

LUCRARE DE LICE NȚĂ
,,MOD IFICĂ RI IMUNOLOGICE ASOCIATE
INFECȚ IEI HIV ”

Coordonator ș tiințific:
Șef de lu crări Dr. Cătă lin Tili șcan Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS
Partea GENERAL Ă:
1. No țiuni generale despre infec ția HIV
1.1: Scurt istoric …………………………………………………………………………. …………………………….. 5
1.2: Date generale despre virusul HIV ………………………………………………. ………………………… 7
1.3: Structura virionului ………………………………………………………………….. ………………………… 11
1.4: Ciclul replicati v ……………………………………………………………………………….. ……………….. 14
1.5: Epidemiologie …………………………………………………………………………. ………………………… 18
1.6: Tablou l clinic și evolu ția bolii …………………………………………………… ………………………… 21
2. Sistemul imunitar. Organizare și func ții.
2.1: Caracteristici generale ale sistemului imunitar …………………………….. ………………………… 24
2.2: Sistemul imun înnascut/ nespecific …………………………………………….. ………………………… 27
2.3: Sistemul imun adaptativ/ specific ……………………………………………………………. ……………. 29
3. Impactul infec ției HIV asupra sistemului imunitar
3.1: Celule țintă în infec ția HIV ………………………………………………………. ………. ……………….. 32
3.2: Imunosupresia succedat ă infec ției HIV ………………………………………. ………………………… 34
3.3: Infec ții oportuniste asociate imunodeficien ței ……………………………… ………………………… 36
Partea SPECIAL Ă:
4. Modific ările imunologice dezvoltate în infec ția HIV
4.1: Scopul și obiectivele studiu lui ……………………… ……………………………………………………… 38
4.2: Material e și metode ……………… …………………………. …………………….. ………………………….. 39
4.3: Rezultate și discuții ……………………. ………………………………………………………………………. 40
Concluziile studiului ………………………. ……………………………………………. …………………… …….. 70

3

Introducere

Medicina stomatologic ă, prin defini ția sa, presupune o întreag ă suită de interven ții cu scop
terapeutic ce au drept efect colateral expunerea medicului practician la multiple secre ții, presupus
contaminate, ale pacientului tratat. Știut fiind acest aspect, este important de pus în lumin ă
modalitatea prin care virusul imunodeficien ței umane (HIV), factor etiologic al sindromului
imunodeficien ței umane dobândite (SIDA), își manifest ă poten țialul infec țios, transmiterea inter –
uman ă sau gradul contagiozit ății în func ție de stadiul bolii.
Medicul stomatolog nu este privat de riscul transmiterii virusului prin manopere terapeutice
prestate în cabinetul de medicină dentară și din aces t motiv, este important ca practicianul să pună
în aplicare cel puțin măsurile universale de protecție, astfel încât să fie prevenită transmiterea
încrucișată și punerea în pericol a sănătății pacienților .
Privind lucrurile din perspectivă pur persona lă, principalul punct de interes în alegerea acestei
teme o reprezintă dorința de înțelegere, prin documentare și aprofundare, a evenimentelor
fiziopatologice desfășurate în organismul infectat cu virusul HIV.
Începând cu anii 1980, odată cu descope rirea virusului HIV, a fost realizat un număr
semnificativ de cercetări științifice privind modificările produse de acesta asupra omului. Printre
scopurile acestor eforturi de cercetare s -au numărat: identificarea semnelor și simptomelor care
trădau prezen ta infecției, înțelegerea mecanismelor de acțiune, crearea unui tratament, toate
culminând cu un scop absolut, cel al vindecării maladiei SIDA.
Prezentul studiu incearc ă, pe l ângă trecerea în revist ă a lucrurilor esen țiale reg ăsite în literatura
internațional ă de specialitate , identificarea unor anumiți parametri clinico -epidemiologici care pot
influen ța progresia infec ției.
De-a lungul perioadelor premerg ătoare, dar și imediat postmerg ătoare descoperirii virusului
HIV, speran ța de via ță a purt ătorilor era recunoscut ă ca fiind limitat ă, drept pentru care importan ța
aplic ării m ăsurilor de prevenire a transmiterii infec ției devenea din ce în ce mai evident ă.

4
În ciuda progreselor remarcabile în ceea ce prive ște tratamentul infec ței HIV, aceasta r ămâne
o afec țiune c are nu cunoa ște un tratament ce ar putea conduce spre o vindecare complet ă. Este
totuși adev ărat că toate aceste progrese nu au fost în zadar, ba din contr ă, ele au permis medicilor
să găseasc ă numeroase modalit ăți prin car e maladia s ă poată fi ținută sub control, pacien ții
prezent ând o evolu ție cronic ă, uneori, imprevizibil ă, dar al cărui potențial de letalitate este
semnificativ diminuat.
Este esențial pentru un medic practician, cu atât mai mult dacă experiența aces tuia este limitată,
să cunoască modalitățile prin care această infecție se poate transmite și astfel sa o previna, prin
aplicarea tuturor măsurilor de protecție necesare, toate înspre beneficiul său dar și al pacienților.

5

1. Noțiuni generale despre infecția HIV

1.1 Scurt istoric
Primele dovezi serologice ale infecției HIV datează încă din a doua jumătate a secolului 20,
perioa dă în care au fost identificați o serie de pacienți cu semne clinice caracteristice unei
imunod eficiențe severe, manifestate prin apariția unor infecții atipice (cu germeni oportuniști) care
în condiții normale, nu pot induce starea de boală. Inițial, factorul etiologic al acestei afecțiuni era
necunoscut, sindromul imunodeficienței fiind descris în aintea izolării virusului.
În Africa, începând din anul 1959, în provincia Zaire (Angola) și orașul capitală Khinshasa
(Republica Democratică Congo) , continuând cu Uganda în 1972 și ulterior în Malawi în 1974, au
apărut primele suspiciuni în privinț a existen ței sindromului imunodeficienței umane dobândite
(SIDA) [1]. Toate aspectele neobișnuite întâlnite la acești indivizi purtători au reprezentat piatra
de temelie a tuturor viitoarelor cercetări științifice, ce aveau ca scop în primul rând identifi carea
factorului cauzal și ulterior tratamentul pentru stabilizarea/vindecarea bolii produse.
În 1980, Galeo și colaboratorii au descris o categorie de retrovirus cu limfotropism T (cu
potențialul de infectare al limfocitelor T CD4) pe care l -au denu mit HTLV -1 (Virusul T –
limfotropic Uman). De remarcat este faptul că la acele vremuri, HTLV -1 era cunoscut ca fiind
singurul retrovirus cu potențial de afectare a acestor celule, similar modului de acțiune al agentului
etiologic al SIDA . Printre aceste argumente au fost relatate în principal căile de transmitere:
transfuzii de sânge ; contact sexual neprotejat sau transmiterea perinatal ă. Transfuziile de sânge
erau necesități vitale pacienților hemofilici [1].
La 5 Iunie 1981, în Lo s Angeles (Statele Unite), CDC (Center for Disease Control) publică un
raport cu 5 cazuri de infecții pulmonare atipice, de tip Pneumonie cu Pneumocystis (cauzată de
Pneumocystis Carinii) apărute la un grup de tineri bărbați homosexuali, aparent sănătoși, aceștia
relatând o serie de contacte sexuale neprotejate. De asemenea, în New York și California, au fost
raportate cazuri de sarcom Kaposi , un proces patologic neoplazic recunoscut printr -un caracter
agresiv și o incidență redusă în rândul populației [3] .

6
Pe lângă aceste manifestări clinice, la majoritatea cazurilor au fost descrise și o serie de
afecțiuni candidozice cu localizare la nivelul cavității orale și leziuni herpetice localizate în
teritoriul perianal [1].
Conform raport ului săptămânal MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report), până la 28
August 1981 în Statele Unite au fost raportate 108 cazuri de infecții oportuniste dintre care, un
procent de 40% din cei afectați au decedat. Până la sfârșitul anului , numărul cazuril or a urcat la
337 iar cel al deceselor la 130 [3].
Faptul că semnele clinice ale SIDA au apărut la hemofilici în urma transfuziilor a condus la
emergen ța unei teorii conform căreia agentul etiologic este un virus. Deși inițial s -a considerat că
un vi rus înrudit cu HTLV -1 este agentul etiologic, testele de izolare a virusului nu au avut succes,
ajung âdu-se la concluzia că acesta prezintă doar un genom apropiat de cel al adevăratului agent
etiologic și, deci, o infecție simultană cu acesta.
Tot î n săptămânalul MMWR al CDC din 24 Septembrie 1982 este folosit pentru prima dată
termenul de ,, SIDA ” (sindrom al imunodeficienței umane dobândite), care definește: ,, O boală cu
predictibilitate moderată cauzată de un defect al imunității mediate celular, la o persoană fără o
cauză decelabil ă de diminuare a imunității” [3].
La scurt timp însă, în anul 1983, Dr. Fracoise Barré -Sinoussi și colaboratorii săi de la
institutul Pasteur consider ă că au descoperit agentul etiologic cauzator al maladiei SIDA, un
retrovirus pe care l -au denumit LAV (Virusul asociat limfadenopatiei). De asemenea, un an mai
târziu, Dr. Galeo și colaboratorii au identificat un retrovirus cu tropism T , pe care l -au denum it
HTLV -III [3].
Ulterior a fost dovedit faptul că LAV și HTLV -III sunt unul și același virus, motiv pentru care
la 1 Mai 1986 CDC a înlocuit ambele denumiri și a introdus pentru prima dată noțiunea de Virus
al Imunodeficienței Umane (HIV ).
Pentru această descoperire, cercetătorii francezi Francoise Barré -Sinoussi și Luc Montagner
au primit premiul Nobel pentru Medicina în anul 2008.

7
1.2 D ate generale despre virusul HIV
Virusul Imunodeficienței Umane (HIV ) este un Retrovirus din genul Lentivirusurilor. Toate
virusurile incluse în acest gen au o caracteristici morfologice și biologice comune dar diferă în
funcție de specia pe care o afectează. Cel mai elocvent exemplu al acestei similitudini îl constituie
Virusul Imunodeficienței Simiene (SIV), acesta fiind considerat responsabil pentru transmiterea
inter-specii și deci, apariția HIV.
SIV afectează un număr de peste 40 specii de maimuțe, iar fiecare dintre acestea este afectată
de un tip de virus pro priu, specific speciei. De remarcat este faptul că în cazul unora dintre specii,
boala nu se m anifest ă. De pildă, cimpanzeii au dobândit două tipuri de virus, care, în urma
recombinării genetice au dat naștere unui număr de virusuri cu genom unic (de pildă SIVcpz ).
Efectele asupra cimpanzeilor sunt asemănătoare cu cele produse de HIV asupra omului: scăderea
numărului de limfocite T CD4. Din cercetările filogenetice a reieșit faptul că SIV are o origine
mai înaintată decât virusul imunodeficienței specific omului [4].
În afara celor doua enun țate anterior, mai sunt cunoscute Virusu l Imunodeficien ței Feli ne
(FIV), Virusul Imunodeficien ței Bovine (BIV) și alte tipuri de lentivirusuri care afecteaz ă
numeroase mamifere.
Taxonomie
HIV este categorisit într -o multitudine de grupuri și subclase. Toate acestea în baza unor
criterii precum: originea, virulen ța, răspândirea pe continente sau prevalen ța.
Atât în baza criteriilor genetice cât și a celor privitoare la antigenele virale , virusul HIV este
clasificat în două tipuri și anume:
• HIV-1
• HIV-2
Tulpina HIV -1 este prima descoperită dintre cele două și a avut inițial alte denumiri: Virusul
asociat limfadenopatiei (LAV) și Virusul T -limfotropic Uman (HTLV -III). Are o virulen ță și un
grad de infecțiozitate superioare HIV -2, motiv pentru care este responsabil de majoritatea
infecțiilor globale (aproximativ 98% din total) și răspândirea mai pronunțată a acestora [5].

8
Prin virulen ță înțelegem capacitatea agentului patogen de a infect a, supraviețui și ulterior, de
a distruge celulele organismului gazdă, succesiv infectării acestora.. Infecțiozitatea este definită
drept posibilitatea de transmitere pe orizontală a virusului prin intermediul secre țiilor puternic
contaminate.
Tulpina HIV -2, datorită virulen ței și infecțiozității mai reduse, este responsabilă de infecții cu
localizare limitată la zona Africii de Vest. Din aceste caracteristici emerge afectarea mai puțin
importantă a limfocitelo r CD4 și valori mai mici ale viremiei . Astfel, riscul de transmitere este mai
redus iar perioada de incubație cu mult prelungită. De aici se deduce o mortalitate care este la o
valoare înjumătățită față de cea cauzată de infecția cu tulpina HIV -1.
În baza cercetărilor epidemiologice și filogenetice, se consideră că toate categoriile de virus
HIV au apărut la specia umană printr -un proces zoonotic , la momente diferite în timp, toate
grupurile celor două tulpini trecând printr -un proces individual, sp ecific. Acestea au fost urmate
la rândul lor de recombinări genetice prin transmiterea de la un individ la altul și astfel, virusul a
dezvoltat o diversitate important ă.
Deși originea exact ă a virusului este imprecis ă, majoritatea informa țiilor obținute prin studiile
filogenetice efectuate asupra acestuia converg spre începutul secolului al-XX-lea.
Tulpina HIV-1 a fost divizat ă în 4 grupe:
❖ M = Major
❖ N = Non -M, Non -O
❖ O = Outlier
❖ P = Foarte recent descoperit
Dintre acestea, HIV-1 de grup M are prevalen ța cea mai mare (circa 95% din totalul infec țiilor)
și este responsabil de declan șarea pandemiei din 1960 [10]. De aici venind și denumirea ,,Major”
a grupului. Datorita vitezei de rasp ândire , virusul a dezvoltat o variabilitate genetic ă deosebit ă,
fiind astfel necesar ă clasificarea grupului în 10 subtipuri. Din tre acestea distingem: A, B, C, D, E,
F, G, H, J și K. La rândul lor, subtipurile se pot clasifica în sub -subtipuri precum: A (A1, A2) sau
F (F1, F2) [10].

9
Subtipurilor enumerate li se mai adaugă și alte varietăți taxonomice denumite forme
recombinante precum: AE (CM240), AG (IbNG), AGI (CY032) sau AB (KAL153) [9]. Menționăm
că aceste forme recombinante pot fi: circulante (CRF, enunțate anterior) sau unice (URF) și derivă
din schimburile aleatorii între secvențe le virale a minim um două subtipuri distincte de virus ce
afectează aceeași gazdă. Se remarcă potențialul epidemiologic, care este valabil doar pentru
formele recombinante circulante (CRF) [10].
Consecutiv testării unei multitudini de tulpini virale de la cimpanzei, s -a observat că anticorpii
anti-HIV-1 au reacționat cu două dintre ele (SIVcpzGAB1 și SIVcpzGAB2) printr -un proces de
reactivitate încrucișată . Prin aceasta și construcția arborelui filogenetic, s -a demonstrat că
SIVcpzGAB este mai înrudit cu HIV -1 decât ori care celelalte tulpini de SIV examinate. Dintre
acestea se mai remarcă și tulpinile provenite de la cimpanzeii din Republica Democratică Congo,
SIVcpzANT sau SIVcpzUS dar, tot din perspectiv ă filogenetică, acestea sunt mai îndepărtate de
HIV-1 decât cele a le cimpanzeilor din Gabon [10].
Cercetările ulterioare au pus în lumina faptul că secvențele virale SIVcpzGAB1 și
SIVcpzGAB2 au ca posibila sursă de proveniență o anumită specie de primate din Africa
central -vestic ă (Pan troglodytes troglodytes ) iar secven ța SIVcpzANT provine de la o specie
distinctă care se întâlnește în Africa central -estică (Pan troglodytes schweinfurthii ). În acest fel
s-au delimitat două tipuri de tulpini virale dependente de specia de origine: SIVcpzPtt și SIVcpzPts
[10].
Este remarcabil faptul că, în concordanță cu studiile filogenetice detaliate, secven ța virală
SIVcpzPtt prezintă un grad de diversitate genetică cu caracteristici asemănătoare grupurilor M și
N ale virusului HIV -1 [10]. De asemenea, sindromul imu nodeficienței în regnul cimpanzeilor ,
prezintă dovezi documentate mai timpuri u decât infecțiile la oameni (primele încă din anul 1492)
[11].
În Camerun în anul 1998, HIV -1 de grup N (New, Non -M, Non -O) a fost identificat la un grup
de zece pacienți, iar tot aici după anul 2000 a fost izolat virusul SIVgor și din rândul unor gorile
(specia Gorilla -gorilla ), constatându -se că este strâns înrudit cu virusul HIV -1 de grup O [10].
În privința HIV -1 de grup P se cunosc puține detalii. A fost identificat în cazul unei paciente
de naționalitate cameruneză care locuia în Franța în perioada anului 2009. Fără să prezinte indicii

10
sau dovezi de recombinare, secventa virală a virusului prezi ntă o asemănare cu virusul SIVgor
[12].
Privitor la tulpina HIV -1, putem concluziona faptul că toate grupurile incluse derivă, în
definitiv, dintr -un ancestor comun , dar care a progresat pe multiple linii de evoluție dând astfel
naștere unei multitudini de grupuri, subtipuri sau sub -subtipuri de virus în urma recombinărilor
genetice virale realizate în cadrul transmiterii inter -umane.
Succesiv identificării agentului cauzator al maladiei (HIV -1), definirii și recunoașterii
mondiale a SIDA, în rândul populației din Africa de Vest a fost izolată o nouă tulpina cauzatoare
de boală, HIV -2. Acest lucru s -a petrecut în 1986 și a semnalat, în urma studiilor, similitudini cu
prima tulpină (precum modul de transmitere sau asocierea cu infec ții oportuniste) dar și o serie de
caractere diferite [13]. De asemenea s -a constatat, după cum am specificat, că potențialul de a
cauza sindromul imunodeficienței este mai redus comparativ cu prima tulpină descoperită. Acest
lucru însă nu exclude ipoteza că evoluția are ca punct de plecare același virus, SIV.
Profilul filogenetic al HIV -2 sugerează apropierea de un anume tip virus simian (SIVsmm) ce
afectează Cercocebus atys, o specie de maimuțe a căror habitat se afla pe teritoriile Africii de Vest
și a Coastei de Fildeș și care a fost transmis la om prin leziuni de continuitate (mușcături),consumul
cărnii contaminate sau domesticirea lor ca animale de companie [13]. Odată transmis, SIVsmm a
evoluat , dupa care s -a stabilizat c a HIV-2.
Această i poteză a transmiterii este susținută de asemănarea fiecăruia dintre grupurile HIV -2
(A-H) cu SIVsmm specific zonei de proveniență a probelor din care a fost identificat acesta: din
Senegal (grupul A), din Coasta de Fildeș (grupurile B, G și H), din Sierra Leone (grupurile C, D)
și Liberia (grupurile E și F). HIV -2 este clasificat în 8 grupuri: A, B, C, D, E, F, G și H . Toate
ajungând la om prin transmitere zoonotic ă specifică, independent ă [10].
Remarcăm faptul că cele mai timpurii eviden țe ale genomu lui viral HIV sunt regăsite în anul
1960, virusul fiind identificat în ganglionii limfatici recoltați de la o pacientă cu SIDA din
Kinshasa, capitala Republicii Democratice Congo. Din informațiile deținute până în momentul
actual, se consideră că subtipul D este primul care ar fi luat contact cu populația umană și care,
supus acomodării, evoluției și stabilizării , a devenit ceea ce astăzi se cunoaște drept HIV -1 [10].

11
1.3 Structura virionului HIV
Încă de la descoperirea și recunoașterea virusului HI V, studierea particularităților genomice și
structurale au reprezentat unul dintre punctele de interes majore în cadrul extinderii cunoștințelor
morfologice și biologice ale acestuia. Desigur, procesul a fost potentat de extinderea mondială tot
mai evident ă a maladiei, culminând cu pandemia apărută în anii 1980, cât și de nevoia tot mai
mare de identificare a unei scheme terapeutice eficiente al cărei rezultat să conducă la scăderea
ratei mortalității.
Morfologic și structural, virionul HIV în s tare matura măsoară în diametru aproximativ 100 de
nanometri [7]. Este compus dintr -o multitudine de elemente care diferă, din perspectivă
biochimică, în funcție de tulpina virală HIV -1 și HIV -2. Acestea sunt următoarele:
Anvelopa virală (înveliș extern): o membrană lipidica dublu -stratificata, formată în momentul
exocitarii virionului din celula gazdă. Este alcătuită din glicoproteine ce formează complexul
de suprafața ENV , regăsite în tabelul I.

Tabel I . Componentele anvelopei virale .

HIV -1
HIV -2
ROLURI
De la celula gazd ă De la celula gazd ă
Gp160 Gp140 Precursor al glicoproteinelor anvelopei
Gp120 Gp125 Glicoproteina de suprafa ță
Gp41 Gp36 Glicoproteina transmembranar ă

Acest complex receptor ENV fuzioneaz ă cu membrana limfocitului prin receptorul CD4 și
unul dintre co -receptorii CCR5 sau CXCR4 permi țând conținutului viral s ă patrund ă în celul a
tintă produc ând efectele aferente infec ției. Dintre ace știa, co-receptorul CCR5 este cel mai
frecvent utilizat și se remarc ă prin posibilitatea utiliz ării sale de c ătre toate variantele de tulpini
virale [14].

12

Matricea viral ă: alcatuit ă din proteina p17. Aici se g ăsește întreg con ținutul viral .
Enzime de tip proteaze: cu rol în sccindarea polipeptidelor virale în timpul replic ării.
Capsida (stratul extern al nucleului virionului) : constituit ă dintr -o protein ă denumit ă p24.
Capsida are form ă conic ă și găzduie ște:
➢ Genomul ARN viral = dou ă lanțuri de ARN protejate de o nucleocapsid ă
➢ Enzime și proteine:
1. Revers -transcriptaz ă: mediaz ă transformarea ARN în ADN proviral .
2. Integraz ă: permite integrarea ADN proviral în ADN -ul celulei gazd ă.
3. Factorul reglator negativ (Nef): realizeaz ă numeroase schimb ări de adaptare a celulei
gazd ă la replicarea virusului.
4. Proteina R viral ă (Vpr): responsabil ă de replicarea HIV în interiorul celulelor ce nu se
divid, precum macrofagele.
5. Factor de infec țiozitate viral ă (Vif): ia parte la replicarea viral ă prin inhibarea
mecanismelor de ap ărare ale gazdei (blocarea revers -transcriptazei și deci integrarea
ADN proviral) [16]. Are rol în maturarea și cre șterea infec țiozității virionilor nou
produ și [17].
6. Proteina viral ă U (Vpu) în cazul HIV-1/ Vpx în cazul HIV -2: Responsabile de stoparea
diviziunii celulei infectate [17].
7. p7 : localizat la nivelul nucleocapsidei . Leag ă ARN -ul viral [17].
8. Proteine reglatoare (Rev și Tat): Ambele implicate în stabilizarea ARN viral .

ARNt: provine de la celula gazd ă care a produs virionul. Se remarc ă rolul acestuia în procesul
de integrare al ADN proviral în ADN -ul celulei infectate [15].

O reprezentare a structurii virionului HIV este ilustrat ă în figura 1.

13

Figura 1 . Structura virusului HIV .

Genomul viral
Genomul virusului imunodeficien ței umane încorporeaz ă un total de 9 gene. Dintre acestea,
genele Gag, Pol și Env reprezint ă gene majore și codific ă formarea:
❖ Proteinelor structurale : p17 (matricea), p24 (capsida), p7 (nucleocapsida) și p6 (leagă
Vpr)
❖ Enzimelor virale : revers -transcriptaza (RT), integraza (IN) și proteaza (PR)
❖ Proteinele anvelopei : Gp120 și Gp41 .
Restul genelor: Tat și Rev codific ă formarea proteinelor reglatoare , în timp ce Vpu/Vpx, Vif,
Vpr și Nef sunt responsabile de formarea proteinelor accesorii . Reamintim faptul c ă Vpu și Vpx
sunt gene omoloage ale tulpinilor virale HIV -1 respectiv HIV -2 [18].
Toate aceste gene asigur ă formarea a 16 proteine virale . Însă prin asocierile dintre acestea, este
posibil ă formarea unui num ăr de peste 120 de perechi de proteine, esen țiale în cadrul invad ării
gazdei și replic ării virale [18]. De pild ă, din tabelul I, specific ăm că glicoproteina 160 este
precursor al Gp120 și Gp41 . Gena Gag codific ă formarea Gp 160 care este, ulterior, splitat ă în

14
cele dou ă fracțiuni: Gp41 se ancoreaz ă prin 3 br ațe în membrana lipidic ă, iar Gp120 asigur ă legarea
cu receptorii CD4 ai limfocitului. În timpul acestui proces de legare, cele dou ă glicoproteine
acționeaz ă complementar, Gp41 asigur ă ancorarea Gp120 și astfel rezult ă fuziunea celor dou ă
membrane, cea a virusului și cea a limfocitului .
Un fapt cel puțin interesant este acela al propriet ăților anvelopei virale Env. Înalta glicozilare
a moleculei face ca densitatea glican ilor s ă fie crescut ă, acest lucru îmbun ătățind semnificativ
rezistența virusului la neutralizarea sa de c ătre anticorpi. De asemenea, Env manifest ă rol de
antigen și este obiectul de studiu al multor cercet ări care au ca scop ameliorarea eficien ței
metodelor de tratament.

1.4 Ciclu l replicativ
Virusul HIV face parte din familia Retroviridae , genul Lentivirus. Se caracterizează, din punct
de vedere evolutiv, printr -o rată de replicare lentă, cronică și persistent ă, ce are ca rezultat
perturbarea bunei funcționări a sistemului imunitar. Acest lucru urmează o serie de etape
succesive, mediate de implicarea unor f actori ce țin atât de caracterele agentului patogen (tropism,
tulpin ă etc), cât și de starea organismului gazd ă.
În acest caz, ciclul replicativ se descrie ca fiind acel proces, prin care virusul ia contact cu
celula țint ă, interacționează cu recepto rii de membran ă ai acesteia (cele două membrane fuzionând)
iar conținutul viral este injectat în citoplasm a celulei gazdă. Ulterior, conținutul capsidei virale
(ARN -viral ) este transportat, modificat, și în final, integrat în genomul gazdei, toate acestea
desfășurându -se sub acțiunea unor enzime de proveniență proprie. Datorită acestui proces,
controlul metabolic este alterat prin pierderea funcțiilor celulare inițiale, și înlocuirea lor cu altele
noi.
De fapt , ciclul replicativ se continu ă prin reorientarea înspre asamblarea și maturarea de noi
virioni. Ace știa vor p ărăsi prima celul ă infectat ă și vor duce la extinderea infec ției prin invadarea
și alterarea func ției altor celule ale organismului gazd ă.

15

Figura 2 . Ciclul replicativ .

Ciclul replicativ urmeaz ă urmatoarele etape:
Patrunderea în celula țintă. Este m ediat ă de receptorii:
❖ Primari CD4 ai limfocitelor T, monocitelor, macrofagelor, eozinofilelor, celulelor
dendritice sau celulelor gliale . La acest nivel se gasesc liganzii sistemului major de
histocompatibilitate II (MHC II ),
❖ Coreceptorii CCR5 sau CXCR4 ,
❖ Situsurile receptoare Gp120 și Gp41 de pe suprafa ța virionului matur .
În urma cuplării Gp120 cu CD4 sunt induse modific ări confo rmaționale ale anvelopei virale și
reorientarea Gp120 . Astfel, pentru realizarea fuziunii dintre cele dou ă membrane, vor juca un rol
vital: expunerea glicoproteinei transmembranare Gp41, consecutiv ă legării Gp120 de coreceptor .

16
La nivelul celulei gazd ă, are loc expuner ea coreceptorilor CCR5 sau CXCR4 . Reamintim c ă
modul în care vor fi utiliza ți aceștia este dependent de tropismul tulpinii virale . Deosebim:
virus HIV T-tropic (atac ă predominant limfocitele T helper) și virus HIV M -tropic (atacă grupul
monocite /macroface ) [1].
Coreceptorul de membrană CCR5 este utilizat, în general, de HIV cu tropism M , acesta fiind
responsabil de un procent considerabil din totalul infecțiilor. Se remarc ă, așadar, capacitatea redusă
de replicare în cazul invaziei celulelor T helper. Datorită pseudodependen ței față de acest
coreceptor, infecția se va instala cu dificultate în cazul anumitor indivizi. Mai specific, printr -o
mutație genetică ( CCR5 -Δ32), coreceptorul nu va fi exprimat pe suprafața celulei țint ă, lucru care
va face imposibilă invazia celulei [1].
Celălalt coreceptor, CXCR4 , este utilizat cu precădere de către tulpinile HIV cu tropism T ,
acestea având capacitatea de infectare a celulelor T active de la nivelul sângelui periferic. Este
expus pe suprafața limfocitelor imature, spre deosebire de CCR5 care se găsește preponderent la
celulele mature și activate. Este foarte important de punctat că, în general, cazurile cu progresie
rapidă a bolii sunt cauzate de tulpini virale care utilizează acest coreceptor pentru invadarea
celulelor țint ă [1].
Datorită compatibilității acestor receptori și a interacțiunilor complexe desfășurate între ei,
s-au efectuat o multitudine de cercetări pentru blocarea lor în scop terapeutic. Rezultatul a fost
obținerea unui prim medicament blocant al rece ptorilor CCR5 , Maraviroc . Efectul final însă, nu a
fost în totalitate cel scontat deoarece pe măsur a blocării acestor receptori, glicoproteinele virale
și-au continuat interacțiunea cu ajutorul CXCR4 , prin reorientarea tropismului receptor [1].
Consecutiv fuzionării dintre anvelopa virusului și membrana celulei gazdă, întreg conținutul
viral este injectat în aceasta, determinând astfel continuarea ciclului replicativ cu următoarea etapă.

Revers -transcrierea
În urma decapsid ării, cele doua molecule de ARN monocatenar vor fi transportate, prin
citoplasm ă, până la nucleul celular al celulei . Pe parcurs, se va desf ășura proces ul de revers –
transcrie re a ARN viral într-o copie de ADN dublu -catenar , sub acțiunea enzimei numite
reverstranscriptaz ă (RT).

17
Din pricina rolului pe care îl deține, sistarea acțiunii RT reprezint ă obiectivul unei clase de
medicamente utilizate în terapia antiviral ă (Zidovudine sau Nevirapine ). În ciuda rezultatelor
promi țătoare , poate ap ărea și rezi stența la tratament, lucru care se datoreaz ă frecventelor erori
(muta ții) pe care le poate produce enzima în cursul reac ției de reverstranscriere [18].

Integrarea viral ă
Asemănător etapei anterioare, și procesul integrării este condus sub acțiunea unei enzime,
cunoscută sub denumirea de integraza (IN). În paralel cu obținerea copiei de ADN proviral, se
realizează transportul transcitoplasmatic, urmat de traversarea membranei nucleare ce culminează
cu introducerea copiei în ADN -ul cromozomial și formarea unui provirus .
În acest context, este foar te interesant de menționat că între capacitatea de replicare a virusului
și gradul de activare al imunității se conturează o strânsă corelație. Aceasta se manifesta prin
imposibilitatea integrării ADN proviral în structura genetică a celulei neactivate, lu cru care poate
fi însă asigurat atât prin apariția unei infecții, cât și prin contactul cu antigenele de pe suprafața
anvelopei virale. După cum am expus mai devreme, glicoproteinele anvelopei, Gp120 și Gp41
(HIV -1) pot produce activarea celulei țint ă. Ace asta, odată activată, va permite integrazei să -și
exercite rolul, acela de a include molecul a de ADN proviral în materialul genetic cromozomial al
gazdei, ducând la preluarea funcțiilor celulare. De asemeni, cercetările realizate ne demonstrează
că în situ ațiile în care antigenele virale nu reușesc să declanșeze activarea celulei, deși infectarea
s-a produs, conținutul și implicit, activitarea virală, se vor menține în stare latentă în interiorul
acestora. Mai mult decât atât, atunci când a fost începută terapia antivirală (ART ), replicarea este
stopat ă, însă infecția persist ă în stare dormant ă. Din momentul opririi ART, ciclul replicativ va fi
reluat iar afecțiunea își reia progresul. Tot acest mecanism poate fi pus în funcțiune de deja
constituitele rezerv oare de infecție, reprezentate de macrofage, monocite și celulele CD4 [1].

Transcrip ția și transla ția
Pentru desf ășurarea acestei etape, este imperios necesar ă condi ția ca celula afectat ă să fie în
stare activ ă. În cadrul acesteia, sunt produ și o serie de factori necesari replic ării virale, cel mai
important fiind NF-kB, care ini țiază transcrierea [1].

18
Procesul de transcrip ție se desfa șoară sub activitatea proteinelor reglatoare Tat și Rev, care se
acumuleaza treptat la nivelul nucleului și interactioneaz ă cu anumite regiuni genetice c e vor
stimula ciclul replicativ. Tat are un efect profund în acest sens, deoarece determin ă formarea, din
ADN proviral , a ARN viral necesar sintezei de noi virioni . Consecutiv, Rev reduce produc ția
proteinelor reglatoare și stimuleaz ă formarea de proteine str ucturale ale virionului, acceler ând
sinteza lor [1].

Asamblarea și înmugurirea
După ce ARN -ul a fost transportat la nivelul citoplasmei, glicoproteinele Gp41 și Gp120 , ce
vor rezulta din precursorul Gp160 (codificat de gena Env), și precursorul proteinelor p24, p17, p9,
p7 (codificat de gena Gag) vor lua parte la formarea de noi viri oni. Având în vedere impactul
terapeutic, este important de remarcat faptul că, transformarea acestor precursori proteici în
proteine structurale se datorează unei alte enzime, proteaza (PT). Asemănător celorlalte enzime
ale virusului, proteaza reprezintă o altă componentă ținta a terapiei antiretrovirale [1].
Conținutul viral, format din componentele descrise la structura virionului, împreună cu cele
3 enzime (reverstranscriptaza , integraza și proteaza ), va fuziona cu membrana celulei gazdă, de
la care va prelua o parte din proteinele de membran ă și va duce la formare anvelopei virale. Acest
lucru este echivalent cu eliberarea virionului nou format în spațiul extracelular și este valabil în
cazurile în care celul a în cauză este un limfocit T CD4. Spre deosebire, când celula gazdă este
macrofagul, virionii se pot acumula și la nivelul incluziunilor citoplasmatice [1].

1.5 Epidemiologie
Este bine cunoscut faptul că prima mostră de sânge infectat cu HIV recoltat ă de la un individ
uman datea ză încă din anul 1959. Deși de -a lungul timpului au existat în mod constant suspiciuni
în privința existentei maladiei, recunoașterea internațională a SIDA s-a făcut abia în anul 1981 de
către asociația americană CDC. Ca urmare a acestui interval de timp în care, diagnosticul și
implicit, tratamentul bolii nu au fost posibile, virusul a cauzat declanșarea unei pandemii, lucru
datorat și gradului mare de mob ilitate al populației din ultimele decenii. Transmiterea de la o

19
persoană la alt a echivalează cu evoluția pe scala filogenetic ă a virusului , care astfel, a dobândit o
importan tă diversitate genetică aflată pâmă și astăzi într -o continuă expansiune.
Într-un raport al organizației mondiale a sănătății (OMS), este specificat că, la nivel mondial,
numărul total al pacienților infectați cu HIV este de aproximativ 36,9 milioane . Număr ul este în
creștere având în vedere că în anul 2000, acesta era de 27,4 mi lioane. Circa două treimi dintre
cazuri sunt identificate la nivelul Africii Sub -Sahariene, unde există câte un pacient infectat la
fiecare 25 de indivizi, adică un procent de 4,1% [1].
Tabel II : Prevalen ța HIV confo rm UNAIDS, 2017 .

REGIUNE
NUM ĂRUL ESTIMATIV DE PURT ĂTORI
AFRICA 25.700.000
AMERICA DE NORD/SUD 3.400.000
ASIA SUD -ESTICA 3.500.000
EUROPA 2.300.000
Z. PACIFICULUI DE VE ST 1.500.000
Z MEDITERAN Ă 350.000
TOTAL 36.900.000

În anul 2004 au fost raportate cele mai înalte valori ale infec ției la nivel global, dintre acestea:
un total de 39.400.000 purtători, și un numar de 3.100.000 de decese în rândul popula ției
interna ționale [21] . Pe m ăsura cre șterii eficien ței terapiei antivirale însă, atât mortalitatea c ât și
inciden ța au urmat o pant ă descendent ă, pentru ca în anul 2017 să apară o scadere cu 52% a
numărului total de purt ători, la circa 36.900.000 și respectiv decese, 940.000 . Acest procent
sugereaz ă un progres semnificativ terapeutic cat si preventiv [20].
Din punct de vedere s tatistic, l a nivelul popula ției din Rom ânia, constat ăm valorile expuse în
tabelul III :

20
Tabel III . Evolu ția și transmiterea HIV în Rom ânia [21].

Un caz extrem de cunoscut este al unui medic stomatolog american pe nume David J Acer ,
recunoscut că și -ar fi infectat cel puțin 5 dintre pacienți cu HIV. A contactat virusul în anul 1986
iar în Septembrie 1987 a fost diagnostica t cu sarcom Kaposi în urma unei biopsii prelevate
dintr -o leziune localizată pe mucoasa palatină. În luna Decembrie a aceluiași an, i -a fost stabilit
diagnosticul infecției cu virus HIV și a fost supus tratamentului ART. În ciuda acestor evenimente,
a continuat să -și exercite meseria, fără însă a -și lua necesarele măsuri de precauție. În anii următori
simptomatologia s -a diversificat prin apariția tusei, leziunilor tegumentare și pneumoniei. A
decedat în 3 Septembrie 1990 în urma complicaț iilor, printre care au fost relatate: halucinații,
leziuni tegumantare severe, pierdere în greutate (de peste 25 de kg), leziuni ale mucoasei orale sau
cele emergente sarcomului Kaposi.

Populație Numărul total
Purtători HIV 2005/ 2010/ 2017 :
Bărbați
Femei
Copii 9.100 /13.000 /16.000
11.000
5.400
629
Raportat la modul de transmitere:
Heterosexual
Asociat ă consumului de droguri
Homosexual
Pe vertical ă Procentaj:
56,43 %
23,82 %
13,48 %
1,57 %

21
1.6 Tabloul clinic și evoluția bolii
Sindromul imunodeficien ței este rezultatul infecției cu virusul HIV. În urma contactării
agentului patogen, evoluția afecțiunii pe care o produce are o rată de progresie strâns corelată cu
starea organismului gazd ă la momentul infectării, stare ce poate fi deteriorată atât în urma unor
boli din antecedente, cât și a vârstei, modului de viață sau gradului de educație. Astfel, putem
distinge evoluția cronică, lent progresivă, ce îi conferă pacientului șanse mai bune d e ținere sub
control prin tratament, precum și evoluția rapidă, fulminant ă, aceasta fiind, în general, întâlnită în
cazul pacienților t arați, care suferă de anumite afecțiuni generale severe, sau aflați sub tratamente
imunosupresoare (citostatice sau corti coterapie).
Putem spune că un element aparte al instalării sindromului imunodeficienței este caracterul
lipsit de specificitate , cu prezența unor semne și simptome comune cu al unor afecțiuni ale cailor
respiratorii și care, în final, îngreunează di agnosticul. În felul acesta boala poate evolua în absența
conștientizării de către pacient, iar acest lucru face c a pacientul să se adreseze pentru tratament
într-un moment în care afecțiunea este deja într -un stadiu avansat. Desigur, chiar și în virtutea
adresării relativ rapide a pacientului, problema vindecării este exclusă, dar totuși în această situație
șansele de menținere sub control a bolii, prin tratament, vor crește exponențial.
În baza caracterului evolutiv al afec țiunii, categorisirea se p oate realiza într-un num ăr de 3
etape, și anume:
1) Seroconversia acut ă (sindromul retroviral acut)
2) Etapa asimptomatic ă sau cronic ă
3) SIDA
1. Seroconversia acut ă
Primele celule ce iau contact cu particula virală, în urma transmiterii pe cale sexuală, pot fi
celulele Langerhans (celule dendritice prezentatoare de antigen), monocitele sau macrofagele.
Datorită funcției specifice, celulele Langerhans vor prelua antige nul pe care îl vor transporta spre
prezentare limfocitelor T CD4 , localizate la nivelul organelor limfatice secundare. Odată cu
aceasta, virusul va infecta limfocitele, al căror număr va scădea dramatic pe parcursul fazei acute.
De asemenea, este importan t de menționat că modul de afectare al sistemului monocit/macrofag
de către virus, este diferit mai ales prin faptul că apare o acumulare în vacuolele intracelulare. Tot

22
acest proces are ca efect constituirea unui rezervor proviral , aflat în stare latentă, non-replicativ ă,
stare care îi permite virusului să supraviețuiască în organismul gazdă în ciuda tratamentului
antiviral corect indus [14].
Infecția va declanșa răspunsurile imun celular și umoral ale gazdei, cu proliferarea limfocitelor
T cito toxice CD8 , reducerea globală a sintezei elementelor figurate medulare și respectiv apariția
anticorpilor specifici anti -HIV. Procesul de seroconversie are o perioadă de latență variabilă ce
evoluează treptat, cu identificarea inițială a virusului la nivel ul țesutului limfatic local, ulterior la
nivelul ganglionilor limfatici cu apariția limfadenopatiei, pentru c a în final, să disemineze în
întregul organism [7]. În general această etapă se întinde pe o perioadă de 2 -4 săptămâni.
Principalele consec ințe ale acestei etape sunt creșterea rapidă a viremiei , însoțită de o reducere
semnificativă și rapidă a limfocitelor T CD4 , cu apariția simptomatologiei inflamatorii. Acestea
vor fi enumerate în tabelul IV.
Tabel IV . Frecven ța simptomelor HIV (Hecht, 20 02).
Simptom Frecven ța de apari ție
Febră 80%
Erupții cutanate 51%
Ulcerații ale mucoasei orale 37%
Artralgii 54%
Faringite 44%
Inapetență 54%
Scădere în greutate peste 2,5kg 32%
Depresie
Diaree 68%
46%
Mialgii
Infecții gingivale
Transpira ții nocturne 49%
10%
51%
Febra asociat ă cu eruptii 46%

23
Atât simptomele expuse cât și procentajul acestora rămân în sfera lipsei de specificitate a
tabloului clinic din evoluția bolii. Totuși, o serie de asocieri ale acestora au dezvăluit o legătură
mai apropiat ă. Astfel, scăderea în greutate (apărută în 32% din cazuri) și ulcerațiile orale cronice
(37%) au avut cel mai important grad de specificitate pentru diagnosticul sindromului
imunodeficienței [22].
2. Etapa asimptomatic ă
Este etap a care se succede episodului acut, pseudogripal, și se manifestă printr -o stare generală
de echilibru între capacitatea replicativă viral ă și răspunsul imun. Acesta are ambele linii de
apărare, celulară și umoral ă, active.
De-a lungul acestei etape se distinge o evoluția cronică, întinsă pe perioade cuprinse între luni
și ani de evoluție, și se manifest ă prin menținerea în limite normale a numărului de limfocite T
CD4 și ținerea sub control a viremiei cu ajutorul terapiei antivirale. Toate acestea însă în urma
unui tratament antiviral al cărui întrerupere readuce în desfășurare dezechilibrul dintre cele două
variabile. Se asociază îndeobște cu limfadenopatie persistent ă.
3. SIDA
Stadiul SIDA reprezintă etapa finală din decursul evoluției bolii, la care se ajunge în absența
instaurării terapiei antiretrovirale sau întreruperii acesteia. Are caracteristice o serie de elemente
dintre care, progresia rapidă a viremiei cu scăderea semn ificativă a limfocitelor T CD4 la valori
sub 200 celule/µl. Datorită acestui fapt, există un risc însemnat de dezvoltare a infecțiilor
oportuniste sau neoplaziilor [1].
De-a lungul timpului, în baza cercetărilor științifice, s -au făcut corelații înt re anumite afecțiuni
cu răsunet general și infecția HIV, ajungându -se la concluzia că unele dintre ele trădează, mai mult
sau mai puțin, diagnosticul sindromului imunodeficienței. Majoritatea acestor boli au fost grupate
și expuse conform tabelului VI.

24
2. Sistemul imunitar. Organizare și func ții

2.1 Caracteristici generale ale Sistemului Imunitar
Organismul uman este un sistem funcțional extrem de complex de tipul unui circuit deschis,
care, în scopul supraviețuirii și evoluției este într -un permanent schimb de energie și materie cu
mediul înconjurător, obiectivul primordial fiind cel de menținere a hemostaziei. Pe parcursul
tuturor acestor schimburi pe care le desfășoară, organismul este supus în mod constant unei
multitudini de agresiuni de natură fizică, chimică sau biologică, atât de proveniență exogenă cât și
endogen ă.
Pentru a face fața tuturor acestor provocări de o înaltă diversitate, organismul uman a dezvoltat
un sistem de protecție foarte versatil, de o complexitate accentuată, și care se bazează pe o serie
de componente din care derivă multiple posibilități de protecție. Acest sistem este cunoscut astăzi
sub denumirea de sistem imunitar ( SI).
Prin noțiunea de sistem imunitar înțelegem totalitatea c elulelor, structurilor și factorilor care
participă la procesul de protecție al organismului gazd ă. Acest lucru se manifestă pe de -o parte
prin celule și factori imunitari, cât și prin structuri care blochează pătrunderea agentului patogen
în organism. Din tre aceste structuri amintim tegumentul și mucoasele , iar celulele și factorii
imunitari vor reacționa cu patogenul, în cazul în care acesta a pătruns în organism. În funcție de
proprietățile particulei imunostimulatoare ( antigen ), precum heterogenitatea structurală, greutatea
moleculară, solubilitatea, mărimea, complexitatea chimică sau concentrația, sistemul imun își va
modula răspunsul astfel încât să determine neutralizarea activității și îndepărtarea acestuia în cel
mai efic ient mod posibil.
Principial, modul de funcționare al sistemului imunitar se bazează pe două mari etape ce
alcătuiesc răspunsul protector, anume: recunoașterea și răspunsul efector . Prin proprietatea de
recunoaștere, sistemul imun este capabil de a identifica o înaltă diversitate de agenți patogeni, care
odată pătrunși în organismul gazdă, vor determina un răspuns protector.
În cadrul procesului de recunoaștere, SI va distinge structurile străine ( nonself ) de cele proprii
ale organismului ( self ) în baza unor caracteristici structurale.. Recunoașterea antigenului este

25
mediată de receptori, care se găsesc sub forma solubilă (imunoglobulina A2 din secrețiile
mucoase) sau pe suprafața celulelor imunitare. Un aspect aparte este specificitatea acestor
receptori. Prin specificitate înțelegem modul în care SI reacționează distinct cu fiecare antigen
întâlnit. Conform teoriei selecției clonale , receptorii specifici se găsesc pe suprafața membranei
înainte că celula să reacționeze cu antigenul, iar în urma contactului, limfocitul se divide într -o
clonă cu aceleași caracteristici cu ale celulei precursor [23].
Anumite stări patologice pot conduce la perturbarea acestei etape. Dintre acestea face parte și
sindromul imunodeficienței umane dobândite , care va determina scăderea dramatică a celulelor
imunitare și astfel suprimarea posibilității SI de a recunoaște antigenele care pătrund în organism.
În cealaltă extremă se disting afecțiunile autoimune . În cadrul acestora vor apărea modificări ce au
ca rezultat convertirea în non -self a structurilor proprii și activarea răspunsului imun față de
acestea. De asemenea, neoplaziile , care fac parte din categoria antigenelor endogene, vor
determina activarea unui răspuns imun prin alterarea arhitectonicii prot einelor expuse pe receptorii
membranari.
La nivelul organelor limfoide primare/centrale : măduva hematogenă și timus , are loc
producția leucocitelor și maturarea limfocitelor. Limfocitele T vor migra până în timus unde vor
fi supuse procesului de m aturare. Aici, celulele T vor trece prin două compartimente: inițial la
nivelul corticalei se identific ă drept timocite (limfocite T imature), după care vor migra în
medular ă consecutiv matur ării. Această etapă are o importanță vitală deoarece, prin contact ul cu
celulele doic ă (celule locale timice) se va realiza selecția limfocitelor care pot îndeplini funcții
imunitare de cele cu afinitate pentru celulele self, care vor fi distruse prin apoptoz ă. Cu alte cuvinte,
putem spune că se dezvoltă așa -numitul feno men de toleranță imunitară . De asemenea, procedeul
de m aturare este asemănător și pentru limfocitele B, cu mențiunea că el se desfășoară în măduva
hematogenă [23].
Odată m aturate, toate aceste celule imunitare vor fi transportate în organele limfoide
secundare/periferice : ganglioni limfatici, splină, MAL T (țesutul limfoid asociat mucoaselor) ,
reprezentat de GALT (țesut limfoid asociat mucoasei digestive), BALT (țesut limfoid asociat
tractului respirator) sau NALT (țesut limfoid asociat mucoasei nazale ).

26
Celulele sistemului imun
Leucocitele sunt principalele celule efectoare și sunt împărțite în mai multe categorii, dintre
care: limfocitele , fagocitele și granulocitele . Limfocitele sunt grupate în: limfocite T, limfocite B și
limfocite natural killer (NK), fiecare dintre ele acționând prin mecanisme proprii. Fagocitele sunt
reprezentate de sistemul monocit/macrofag, monocitul fiind celula ce se găsește în sânge și care
odată cu extravazarea în țesut, se transformă în macrofag. În ceea ce privește granulocitele ,
distingem: neutrofile, eozinofile și bazofile, cu mențiunea că primele două prezintă și funcție
fagocitar ă. Limfocitele care încă nu au intrat în contact cu un antigen sunt considerate celule n aive.
Odată cu apariția acestuia, celula mama va da naștere unei clone de celule, dintre care, celula
efectoare și celula cu memorie [23]. Limfocitele B, T și NK au mec anisme de acțiune care vor fi
descrise în cadrul răspunsului înnăscut și adaptativ.
Celulele fagocitare sunt responsabile pentru recunoașterea, ingestia și distrugerea antigenelor
întâlnite. Acest lucru este posibil datorită pseudopodelor (prelungiri celulare) și granulațiilor
intracitoplasmatice ce conțin enzime specializate în denatur area antigenului. După recunoaștere,
agentul patogen este înglobat și supus endocitozei, cu formarea fagozomului . Acesta va fuziona
cu lizozomii intracitoplasmatici (aceștia conțin enzime precum: peroxid de hidrogen, oxid nitric,
radical hidroxil, defensin e, lizozim, etc) , formând fagolizozomul [23].
Neutrofilele sunt cele mai numeroase dintre granulocite și acționează atât prin fagocitoz ă, cât
și prin capacitatea de degranulare, cu eliberarea în spațiul extracelular a substanțelor conținute și
apariția unui efect proinflamator și antimicrobian. De asemenea se remarcă posibilitatea de
formare a unor rețele extracelulare, cu rol în captarea antigenelor și formarea unor bariere fiz ice
de limitare a extinderii procesului infecțios [23].
O categorie aparte de celule care sunt implicate în răspunsul imun sunt așa -numitele celule
prezentatoare de antigen (APC) , care pe lângă rolul de recunoaștere, vor activa SI adaptativ prin
trans portul și prezentarea antigenului către limfocitele efectoare din organele limfoide secundare.
Răspuns ul imunitar va fi asigurat prin doua mecanisme de ac țiune, anume:
I. Sistemul imun înnăscut (nespecific)
II. Sistemul imun adaptativ (specific)

27
2.2 Sistemul imun înnăscut/nespecific
SI înnăscut constituie prima linie de ap ărare a organismului gazd ă împotriva agresiunii
antigenice. Posibilit ățile de ac țiune sunt diverse. Deosebim urmatoarele:
▪ Răspunsul inflamator, ob ținut prin sinteza de mediatori ai inflama ției de la nivelul
celulelor imunitare (anumite citokine cu efect proinflamator)
▪ Barierele anatomice: mucoasele și tegumentele
▪ Factori protectori ai secre țiilor exocrine: lizozim, lactoferin ă
▪ pH-ul acid al sucului gastric
▪ Reac ția febril ă
▪ Hemostaza
▪ Presiunea O 2 din alveolele pulmonare ce se opune dezvolt ării microorganismelor anaerobe
Barierele anatomice blochează pătrunderea patogenilor atât prin efectul de izolator cât și prin
producția unor secreții ce suprim ă adeziunea și prolif erarea microorganismelor. Printre aceste
secreții se identific ă: sebumul (secreția glandelor sebacee), care prin formarea unei pelicule pe
suprafața tegumentului asigur ă un pH acid al acestuia și determină un efect inhibitor al activității
microorganismelor. Un alt exemplu corespunzător îl reprezintă saliva , care este secretat ă de
glandele salivare de la nivelul cavității bucale. Aceasta conține o multitudine de principii cu efect
protector, dintre acestea: lizozimul (distruge membrana bacteriană), mucina (imobilizează
antigenul), IgA2 (forma nespecific ă, cu structura dimeric ă) ce neutralizează particulele virale și
potențează activitatea factorilor antimicrobieni. De asemenea, interferonul (IFN) este un principiu
eliberat de celulele parazitate de virusuri și care are ca efect blocarea sintezei proteice a celulelor
adiacente, v ecine. Nu în ultimul rând complementul , care poate fi activat pe trei cai, ce constau în
desfășurarea unei reacții în cascadă al cărui rezultat final este perforarea membranei agentului
patogen urmată de liza osmotică a acestuia [23].
Răspunsul infla mator este definit ca un mecanism de apărare nespecific promovat pe urm a
eliberării unor mediatori chimici proinflamatori . Aceștia pot fi sintetizați atât de către celulele
imunitare (citokine), de microorganismele invadatoare (enzimele bacteriene), celule le locale lezate
(elberare de histamin ă) sau chiar produse la nivel hepatic (proteină C reactiv ă). Pe lângă acestea,
se mai pot întâlni kinine plasmatice sub forma inactivă (bradikininogen), care vor transformate în
bradikinin ă, aceasta avânt efect proinfl amator și dolorigen. De asemenea, organismul va media și

28
formarea unei rețele de fibrin ă în jurul procesului inflamator, care limitează extinderea infecției
dincolo de țesutul afectat. În urma declanșării răspunsului inflamator, o serie de celule și factor i
imunitari sunt recrutați la nivelul teritoriului tisular afectat. Tot acest proces are loc pe parcursul
următoarelor etape succesive :
a. Vasodilala ție, creșterea afluxului sangvin în teritoriul afectat
b. Creșterea permeabilit ății capilare , cu formarea exudat ului și tumefac ția zonei
c. Recrutarea celulelor imunitare , care în urma margina ției leucocitare și diape dezei vor
străbate peretele capilar și ajunge în spa țiul intersti țial, de unde, prin chemotactism, vor
migra ghidat c ătre zona țintă.
O înaltă rat ă de multiplicare prin procesul de fisiune binară face c a microorganismele să -și
dubleze numărul la fiecare c irca 20 de minute, astfel ajungând la un număr de câteva sute de
trilioane în primele zile de la infectare. Acest lucru este valabil inclusiv în cazul infecțiilor virale
și ciclului replicativ. Datorită prezentului fapt, este vital ca SI înnăscut să manifeste un prim
răspuns protector împotriva activității acestor agenți patogeni. Astfel, un grup de receptori cu
variabilitate limitată, identificați la nivelul celulelor efectoare și denumiți PPRs (pattern
recognition receptors ) vor media procesul de recunoaștere a structurilor membranare înalt
conservate ale microorganismelor. Dintre aceste structuri, cunoscute sub abrevierea PAMPs
(pathogen associated molecular patterns), distingem: lipopolizaharidul (LPS), identificat în
membrana bacteriilor Gram -negative, beta-glucanul (din peretele fungic) sau acidul lipoteichoic
(în peretele bacteriilor Gram -pozitive) [23].
Datorită complementarității dintre structurile enumerate, având în vedere variabilitatea
limitată, SI nespecific este capabil de a recunoaște multip le antigene cu care organismul gazd ă
intră în contact, și de a declanșa răspunsul efector, manifestat fie direct, fie prin posibilitatea
activării SI adaptativ.
PPRs se identific ă sub mai multe forme, dintre care deosebim forma solubilă , regăsit ă în
structura următorilor factori: complement, lizozim, pentraxine, ficoline sau anticorpi naturali.
Efectele acestor factori sunt: clivajul membranei bacteriene, chemotaxia celulelor imunitare și
opsonizarea antigenelor. Prin opsonizare înțelegem procesul pr in care, agentul patogen este
acoperit de un strat de anticorpi sau fragmente ale complementului (C3b), și care facilitează
fagocitarea acestuia de către celulele specializate, poten țându-le acțiunea.

29
O altă formă sub care PPRs se pot găsi, este cea transmembranar ă. Dintre aceștia, un rol vital
este atribuit receptorilor Toll-like, care se pot identifica atât pe suprafața unora dintre celulele
imune, printre care macrofagele sau celulele dendritic e, cât și la nivelul unor organite intracelulare
precum endozomii. Efectele diferă prin faptul că, receptorii de pe suprafața membranelor vor
identifica LPS din membran a microorganismelor Gram -negative, în timp ce receptorii de pe
endozomi au acțiune predo minant asupra agenților patogeni cu habitat intracelular [23].

2.3 Sistemul imun adaptativ/specific
În momentul în care mecanismele de apărare componente ale SI înnăscut au fost depășite,
organismul răspunde prin declanșarea unui răspuns imunitar individualizat, care în baza unor
caracteristici aparte, poate recunoaște specific dintre o largă diversitate de molecule antigenice și
declanșa o etapă efectorie țintit ă asupra antigenului.
Printre caracteristicile esen țiale ale SI specifi c putem identifica urm ătoarele:
▪ Specificitatea antigenic ă
▪ Memoria imunologic ă
▪ Diversitatea
▪ Distingerea self/non -self
Specificitata antigenic ă se definește ca o relație de complementaritate/specificitate dintre un
antigen dat și receptorul membranar a l unei celule imune efectoare. Astfel putem postula faptul că
SI adaptativ are capacitatea de a distinge între două proteine antigenice care diferă, din punct de
vedere structural, printr -un singur aminoacid [23]. Prin recombinare genetică , se obțin recept ori
specifici pentru, teoretic, toate antigenele posibile. Cu alte cuvinte, la nivelul organismului vor
exista întotdeauna receptori specifici, dar în număr insuficient, lucru ce este însă perfecționat de
următorul atribut al SI adaptativ.
Memoria imunologică se dezvolt ă la momentul contactului dintre antigen și limfocit.
Consecutiv acestui eveniment, celul a în cauză se va divide într -o clonă de limfocit cu memorie și
limfocit efector . Tipul de limfocit efector variază funcție de mecanismul de apărare: celular
(limfocit T citotoxic) sau umoral (plasmocit), și va distruge agentul patogen. Pe de altă parte,

30
limfocitul cu memorie are o durată de viața mult mai îndelungată decât cel efector (supus apoptozei
după exercitarea rolului propriu), uneo ri chiar până la sfârșitul vieții. Acest lucru reprezintă un
avantaj important deoarece la un posibil nou contact cu același antigen, răspunsul imun specific se
va activa mai repede și va distruge mai eficient antigenul.
Diversitatea reprezintă rezul tatul recombinării genetice ce conduce la formarea a milioane de
receptori diferiți. Un limfocit are pe suprafaț ă un număr de receptori de ordinul sutelor de mii, cu
toții însă recunoscând același tip de antigen. Datorită multiplelor variante de receptori de
membrană, SI adaptativ poate recunoaște, prin intermediul receptorilor limfocitului T (T -cell
receptor) sau limfocitului B (B -cell receptor) un număr important de antigene existente [23].
Distingerea self/non -self este o proprietate regăsită și î n cadrul SI nespecific și constă în rolul
celulelor imune de a face diferența între structurile proprii și cele străine organismului. Dintre
receptorii care posedă această capacitate reamintim receptorii Toll-like, a căror activitate
principală se bazează pe identificarea structurilor înalt conservate ale microorganismelor (LPS,
beta-glucanul sau acidul lipoteichoic) [23].
Complexele majore de histocompatibilitate (MHC)
Sunt complexe moleculare implicate în prezentarea antigenic ă și care se regăsesc pe suprafa ța
celulelor. Sunt clasificate în func ție de localizare astfel:
1. MHC I : majoritatea celulelor, cu excep ția celulelor prezentatoare de antigen (APC) ,
2. MHC II : suprafe țele APC ,
3. MHC III : codific ă sinteza unor factori cu rol imunitar .
Fiziologic, aproape toate celulele prezintă pe suprafaț ă complexe MHC I , recunoscute de
celulele T citotoxice CD8 (LTC). În situațiile în care aceste celule sunt alterate patologic, cum se
întâmplă de pildă în infecțiile virale, vor apărea modificări conformaționale ale moleculelor de
histocompatibilitate, care odată recunoscute de LTC, vor stimula din partea acestora un răspuns
imun, rezultatul fiind distrugerea celulelor afectate prin citotoxicitate indusă [23].
Celulele prezentatoare de antigen (APC), dintre care distingem celule de sine stătătoare :
macrofage, celule dendritice, limfocite B și celule tranzitorii : celule gliale, endoteliale, fibroblaste ,
conțin pe suprafața MHC II [23]. Aceste celule, după ce vor recunoaște moleculă antigenică, o vor

31
endocita, prelucra, și apoi expune pe suprafața membranei împreună cu MHC II . Consecutiv, are
loc prezen tarea antigenului către limfocitele T helper CD4 (LTH) cu activarea acestora și apoi
migrarea în organele limfoide secundare, la nivelul cărora, vor induce activarea limfocitelor B, și
declanșarea răspunsului imun adaptativ. De asemenea, limfocitul LTH are capacitatea de a sintetiza
citokine (mesageri ai SI) mai pronunțată decât a celulelor LTC.
Limfocitul B va asigura răspunsul imun specific de tip umoral . În urma procesului de prezentare
antigenică, celula B naivă se va divide într -o clonă matur ă efectoare, cunoscută sub denumirea de
plasmocit , și o clonă cu memorie . Rolul plasmocitului este sinteza imunoglobulinelor specifice
pentru antigenul declanșator. Este important însă de remarcat că nu toate tipurile de limfocit B
exercit ă un răspuns specific, în fapt există și celule B cu funcție de APC, sau de sinteză a unor
anticorpi cu variabilitate antigenică limitată, precum imunoglobulina A din saliv ă [24].
Imunoglobulinele (IG)
Sunt molecule de anticorpi cu o variabilitate antigenică important ă. Produse atât sub forma
circulant ă, eliberată în sânge și secreții, cât și în form a transmembranar ă, făcând parte din structura
BCR (receptorii limfocitului B). De remarcat este faptul că celulele naive produc doar forma
transmembranar ă, în timp ce plasmocitul poate sintetiza și elibera imunoglobuline în secreții cu o
rată extrem de rapidă, de circa 2000 de anticorpi/secundă [23].
Imunoglobulinele dețin o multitudine de funcții, printre care se numără: opsonizarea , care se
manifestă prin marcarea antigenului cu un strat de anticorpi ce facilitează capacitatea fagocitar ă a
celulelor efectoare. De asemenea, anticorpii pot stimula activarea complementului , fie prin
declanșarea cascadei de reacții pentru obținerea comple xului litic, fie prin stimularea formării
moleculelor C3b . Un alt rol este cel de neutralizare față de antigenele solubile, precum cele de la
nivelul cavității bucale (prin IgA 2 dimeric) cu blocarea legării toxinelor de receptorii celulari [24].
Toate aceste argumente exprim ă complementaritatea funcțională dintre răspunsul imun
înnăscut și cel adaptativ. Prin prisma timpului necesar parcurgerii tuturor acestor etape de
dinamizare a apărării specifice, răspunsul imunitar nespecific este esențial în asigurarea unei prime
linii d e protecție din cadrul perioadei critice post -infec țioase.

32
3. Impactul infec ției HIV asupra sistemului imunitar

3.1 Celulele țintă în infecția HIV
Interacțiunea dintre virusul HIV și celula țint ă este mediată de un grup de molecule de adeziune
sau receptori specifici, care sunt prezenți pe o serie de celule implicate în răspunsul imunitar.
Dintre aceștia, au fost stabiliți așa numiții receptori primari CD4 , care se întâlnesc pe suprafața
mai multor celule, dintre care: limfocitele T Helper (LTH), macrofage, monocite, eozinofile, celule
dendritice, celule microgliale din SNC. De cealaltă parte, receptorii de la nivelul virusului sunt
reprezentați de glicopro teinele anvelopei virale: Gp120 și Gp41 (HIV -1) [1].
În condiții normale, acești receptori primari se cuplează cu moleculele MHC II de la nivelul
celulelor prezentatoare de antigen, moment în care este stimulată activarea celulei TH, care va
migra în organele limfoide secundare unde va prezenta informația antigenică limfocitului B și va
determina declanșarea sistemului imun adaptativ.
Legătura dintre acești receptori este esențială din mai multe motive, însă nu suficientă. În
definitiv virusul u tilizează acești receptori atât pentru a pătrunde în celula ținta și a o compromite
funcțional, cât și pentru a bloca anumite semnale celulare autonome, de inducere a apoptozei. În
acest fel celula afectată este menținută viabilă iar materialul viral este intregrat în propriul genom.
Este însă important de specificat faptul că virusul nu invadează celula țintă în orice condiții, ci
doar în prezența unor elemente adiționale, denumite co-receptori.
Co-receptorii, CCR5 și CXCR4 , vor fi utilizați concomit ent cu receptorii primari CD4 pentru
infectarea celulei. Pe deasupra, se remarcă o anumită afinitate a tulpinilor virale față de unul dintre
co-receptori în funcție de tropismul celular. Astfel :
▪ HIV cu tropism M (infecteaz ă predominant macrofagele) utilizeaz ă indeosebi CCR5 ,
▪ HIV cu tropism T (invadeaz ă limfocitele T helper) folosesc pentru intrarea în celula țintă
coreceptorul CXCR4 .

33

Figura 3 . Co-receptorii de membran ă.

În detrimentul tropismului distinct față de celula gazdă, ambele forme prezintă o proprietate
comună, aceea de a invada celulele T localizate în sângele perferic [1]. Totuși, având în vedere
acest aspect, infecția celulelor din categoria monocit/macrofag va fi cea întâlnită predominant în
fazele ini țiale ale procesului infecțios, în ambele situații. În cazul HIV M -tropic, se remarcă
capacitatea replicativă crescută la nivelul macrofagelor și mai redusă la celulele T, lucru valabil și
în mod analog pentru virusul HIV cu tropism T, pentru care procesul replicativ este mai pronunțat
în urma infectării limfocitelor T.
Este bine cunoscut faptul că, deși virusul HIV, prin diversitatea însușită, poate utiliza mai multe
variațiuni de co -receptori decât cei enunțați, toate tulpinile virale au capacitatea de folosire a
CCR5 și CXCR4 pentru parazitarea celulelor țint ă.
Din pricina afinității virusului pentru co -receptorul CCR5 , macrofagul a dezvoltat o serie de
mecanisme protectoare. Acestea se manifest ă prin posibilitatea de sinteză a unor chemokine :
MIF-1α, MIP-1β și RANTES . Prin rolul de ligand față de co -receptor, acestea pot bloca infectarea
celulei ținta. Un alt lucru interesant îl constituie mutația genetică CCR5 -Δ32, datorită căreia la
homozigoți numărul co -receptorilor expuși pe membrana celulară este nul și îi confer ă gazdei un

34
caracter de rezistenț ă față de infecție. Acest lucru este valabil și la heterozigoți, însă într -o mai
mică măsură, prin faptul că rata de progresie a bolii este mai redusă [1].
Lucrurile decurg asemănător și pentru CXCR4 , al cărui inhibitor endogen, chemokina SDF-1,
poate bloca invadarea celulei de către virusul HIV T -tropic, iar gradul de expunere al acestor
co-receptori este dependent de nivelul de activare al celulei [1]. Este de remarcat că, deși în fazele
inițiale ale infecției, în sângele donor se întâlnește cu precădere forma M -tropic ă, utilizarea
CXCR4 de către virusul cu tropism pentru celulele T se corelează cu un prognostic mai rezervat.
În aceeași situație, putem menționa că au fost documentate cazuri în care, deși gazda prezenta
mutația genetică CCR5 -Δ32, infecția s -a produs prin utilizarea co -receptorului CXCR4 [1].

3.2 Imunosupresia succedat ă infecției HIV
Principala manifestare din infecția cu virusul HIV este limitarea capacității protective a
sistemului imun, cauzată prin depleția celulelor cu receptori CD4, atât de pe linia limfocitar ă cât
și cea monocitar ă.
În condiții normale la adulți, valorile limfocitelor cu receptori CD4 sunt de 435-1600 celule/µl,
echivalând cu un procent de 31-60% din totalul limfocitelor circulante [1]. Acestea se găsesc , după
cum incearc ă să dovedească acest studiu, într-o relație de inversă proporționalitate cu viremia ,
astfel că, de pildă în stadiile avansate ale bolii, numărul limfocitelor CD4 este redus față de valorile
normale, în timp ce viremia (cantitatea de virus din sânge) atinge valori importante, lucru ce
permite extinderea infecției.
Rata de scădere a ce lulelor CD4 este un algoritm ce permite într -o anumită măsură, evaluarea
statusului imun și a vitezei de progresie a bolii. Astfel, se consideră că o scădere cu 50 sau cu 20
de limfocite/an este corelată cu o rata medie, respectiv scăzută de evoluție a bol ii. Însă, în situația
în care apare o scădere de 100 celule CD4 la fiecare 6 luni, riscul de evoluție spre stadii terminale
este crescut [1]. Având în vedere acest aspect, este important de amintit faptul că, pe parcursul
primului stadiul al infecției HI V, cel al sindromului retroviral acut , scăderea apare rapid până la
un punct. Consecutiv, numărul acestor celule tinde să se refacă mulțumită declanșării răspunsului
imun al gazdei, dar nu va atinge niciodată valorile normale din perioada premergătoare inf ecției.

35
În cadrul acestor procese, un rol important îi aparține limfocitului T citotoxic CD8 (LTC), care
în prezența și sub influența unor factori eliberați de LTH precum IL21 , are capacitatea de
identificare a celulelor infectate, de legare la aces tea cu ajutorul moleculelor de MHC I, și de
distrugere a lor. Acest factor a fost descoperit într -o cantitate importantă la nivelul indivizilor
rezistenți la infecție. Un efect asemănător cu al LTC prezintă și limfocitele NK (Natural Killer) [1].
De-a lungul timpului, până în punctul descoperirii terapiei ART, majoritatea cazurilor făceau
parte din categoria cu progresie rapidă, speranța de viață fiind limitată la o perioadă de doi până la
patru ani. Cu ajutorul ART este redus ritmul replicativ al vir usului, lucru ce permite refacerea
numărului celulelor CD4 până la un nivel acceptabil. Concomitent, pacientului îi sunt administr ate
și o serie de alte medicamente cu rol în profilaxia antimicrobiană, antimicotic ă sau antiviral ă.
Prezen ța sindromului imunodeficienței este sugestivă atunci când, la nivel plasmatic numărul
limfocitelor CD4 scade sub valoarea de 200 celule/µl sau a tunci când există o serie de markeri
(infecții oportuniste) caracteristici unei stări de imunodepresie severă [25]. Datorită acestei depleții
ce implică în principal celulele T CD4, pot apărea anumite neoplazii, dintre care distingem:
sarcomul Kaposi, limf om non -Hodkin, limfom Burkitt, cancer de col uterin etc. De asemenea, o
serie de infecții atipice, cu germeni oportuniști: Pneumonia cu Pneumocystis, retinita cu CMV,
candidoza esofagiană, etc. Un lucru interesant îl reprezintă diferența de risc manifesta tă între
apariția unei infecții oportuniste pe de -o parte, și pe de altă parte, dezvoltarea unui proces
neoplazic, acesta din urmă fiind mult mai probabil în condițiile date. Se remarcă faptul că pentru
inițierea unei infecții, este necesară o scădere chia r mai importantă a limfocitelor.
Clasificarea infecției HIV se poate face conform tabelului V, acesta face o corelație între
categoria afecțiunii oportuniste (A, B sau C) și gradul de depleție al limfocitelor T CD4.
Stadializarea acesteia se face p e 3 stadii bine cunoscute, la care se adăugă un al patrulea, ce a fost
recent introdus de CDC în anul 2008.
Tabel V . Stadializarea infec ției HIV conform CDC (2008) .
STADIUL I II III (SIDA) IV
Afectiuni
HIV-definitorii – – Prezente Nu exista date
CD4/ µl > 500 / ≥29% 200-500 / 14–28% < 200 / <14% Nu exista date

36
3.3 Infecții oportuniste asociate imunodeficien ței
Prin prisma depleției celulor implicate în răspunsul imunitar, este crescut riscul dezvoltării
unor procese infecțioase cu caracter atipic, generate de germeni oportuniști . Prin germeni
oportuniști înțelegem totalitatea microorganismelor cu care un individ intră în contact, dar care nu
pot induce starea de boal ă datorită bunei funcționări a sistemului imunitar. Acest lucru fiind
susținut și de cantitatea de germeni întâlniți la nivelul corpului uman, un număr care depășește cu
mult suma celulelor care compu n organismul uman.
Datorită modului de acțiune al virusului HIV, acela de a infecta și distrugele celulele T CD4 ,
va apărea o reducere a reactivității SI înnăscut și a celui adaptativ până la un nivel ce va permite
microorganismelor oportuniste să p rolifereze, exercitându -și potențialul patogen.
Riscul dezvoltării infecțiilor oportuniste este direct proporțional cu stadiul infecției și invers
proporțional cu gradul de depleție al celulelor CD4. Astfel, deși acestea sunt posibile începând de
la valori sub 500 celule/µl, cele mai importante modificări apar sub pragul de 200 celule /µl, situație
întâlnită în stadiul cel mai avansat, cel al SIDA .
De asemenea, chiar și în urma instituirii tratamentului ART și refacerea numărului normal de
celule T CD4, gradul de risc rămâne la cote înalte. Cu alte cuvinte, infecția cu virusul HIV nu
produce doar repercusiuni cantitative asupra celulelor țint ă, dar și calitative. În urma unor
descoperiri recente, lipsa reactivității funcționale a celulelor imun itare a fost corelată cu o serie de
diferențe fenotipice precum: prezen ța în număr mare a co -receptorilor CCR5 pe suprafața celulelor
T CD4 specifice pentru bacilul Koch (Mtb -specific CD4) , care este asociată cu o susceptibilitate
crescută la infecția HIV. În contrast, celulele specifice pentru citomegalovirus (CMV -specific
CD4) sunt responsabile pentru secreția de interferon și beta-chemokine, astfel având o rezistență
la infecție [27].
În cadrul clasificării afecțiunilor oportuniste asociate infecției HIV ( Tabelul VI ), este luată în
vedere legătura acestora cu gradul imunosupresiei, astfel că în situații în care se identific ă sub 250
celule/µl, afecțiuni precum: PCP, candidoza esofagiană sau leziunile herpetice cronice prezintă o
înaltă probabilitate de instalare, în timp ce la mai puțin de 50 celule/µl pot apărea: retinita cu
citomegalovirus sau infecții cu micobacterii (M. avium/M kansasii).

37
Tabel VI. Clasificarea clinic ă a maladiei HIV [25].
Categoria A : Infec ție HIV asimptomatic ă, în care pacientul prezint ă:
➢ Sindrom retroviral acut
➢ Infec ția HIV asimptomatic ă
➢ Adenopatie generalizat ă persistent ă
Categoria B: Aspecte clinice evolutive corelate cu un grad de imunodepresie celular ă, dar nu definitorii:
➢ Candidoza orofaringian ă
➢ Displazie cervical ă moderat ă/sever ă ori carcinom in situ
➢ Leucoplazie p ăroasă a limbii
➢ Herpe s Zoster în dublu episod sau cu afectarea de multiple dermatoame
➢ Febră sau diaree cu durat ă de peste o lun ă
➢ Purpur ă trombocitopenic ă idiopatic ă
➢ Angiomatoz ă bacilar ă
➢ Candidoza vulvo -vaginal ă persistent ă/recurent ă la tratament
➢ Listerioz ă
➢ Neuropatie periferic ă
➢ Carcinom cervical
➢ Simptome constitu ționale (diaree cu durat ă > o lun ă/ febr ă 38,5 persistent ă)
Categoria C: Afec țiuni specifice SIDA :
➢ Candidoz ă esofagian ă, pulmonar ă, bron șică sau traheal ă
➢ Retinit ă cu CMV și orbire
➢ Leziuni HSV: ulcera ții (durat ă > o lun ă), esofagite, bron șite sau penumonii
➢ Encefalopatie HIV
➢ Septicemie recurent ă cu Salmonella
➢ Pneumonie c u Pneumocystis (PCP), cu micobacterii atipice sau Pneumonie recurent ă
➢ Sarcom Kaposi
➢ Cancer cervical invaziv
➢ Limfom Burkitt
➢ Toxoplasmoz ă cerebral ă
➢ Tuberculoz ă, Criptococoz ă, Histoplasmoz ă, etc.

38
4. Modific ările imunologice dezvoltate în infec ția HIV

4.1 Scopul si obiectvele studiului
Este cunoscut faptul că infecția cu virusul imunodeficienței determin ă reducerea capacităților
imunologice ale organismului gazd ă. Pe acest fundal și în corelație cu stadiul afectării generale,
pacienții dezvolt ă frecvent afecțiuni cu grad de letalitate însemnat.
În urma recunoașterii globale a infecției, având în ved ere mortalitatea alarmantă a pacienților
la acea perioadă, a anilor 80 -90, necesitatea existenței unei scheme de tratament era din ce în ce
mai importantă. Odată cu descoperirea primului tratament și continuând cu îmbunătățirea continuă
a acestor posibilit ăți terapeutice, modificările imunologice, metabolice sau de orice altă natură
induse asupra organismului gazd ă au fost obiectul de studiu al multiplelor cercetări științifice ce
aveau drept scop cunoașterea cât mai exactă a maladiei.
Prin intermediu l acestui studiu, scopul definit este acela de a studia, în primul rând existența
și ulterior, natura modificărilor induse de prezența virusului HIV în organismul uman. Pentru
îndeplinirea acestui deziderat, de înțelegere cât mai corectă a sindromului imun odeficienței, vom
urmări un grup de obiective. Dintre acestea, distingem :
❖ Studiul modific ărilor/alter ărilor în plan imunologic și virusologic în cazul pacien ților afla ți
sub tratamentul specific ART ,
❖ Analiza asocierilor dintre modific ările imunologice și statusul viral ,
❖ Aprofundarea legăturilor dintre boala indus ă și parametri i de ordin clinico -epidemiologic .
Atingerea acestor obiective specifice enun țate, ne permite s ă cunoa ștem consecin țele acțiunii
virusul ui asupra organismului , atât în func ție de anumite caracteristici ale acestuia, c ât și în urma
instituirii tratamentului antiviral ( ART ).

39
4.2 Materiale și metode
Studiul prezent are un design descriptiv de tip retrospectiv și face obiectul unei cercet ări
transversale, pe un lot format dintr -un num ăr de 49 de pacien ți aflați sub tratament ART,
înregistra ți în eviden ța Institutului Na țional de Boli Infec țioase ,,Matei Bal ș”, pe parcursul
perioadei Februarie -Mai 2019 . Acesta a putut fi realizat mul țumită amabi lității Doamnei D r. Prof.
Victoria Aram ă, Șef de Sec ție Departament Adul ți 3.
Informa țiile cu caracter medical au fost ob ținute din foaia de observa ție, iar ulterior grupate și
prelucrate cu ajutorul program elor Microsoft Excel și respectiv JAMOVI . Toți parametrii utiliza ți
au fost expu și în tabelul VII.

Tabel VII. Parametri clinico -biologici urmăriți în cadrul studiului.
Varst ă Lipide totale
Sex TAG (trigliceride)
Fumător/nefum ător CT (colesterol total)
Consumul de alcool HDL
Greutate LDL
Înălțime VLDL
IMC (indicele de mas ă corporal ă) Glicemie
Activitate fizic ă Hb1c
Tensiune arterial ă Insulin ă
Alura ventricular ă Antecedente personale
Momentul diagnostic ării Tratamente non -ART
Stadiul actual Tratament IP
Num ărul celulelor CD4 Schema actual ă de ART
Viremie

40
Parametri statistici utiliza ți pentru studiul variabilelor descriptive utilizate în text, continue și
categorice , sunt reprezentate de:
a) Valoare minim ă
b) Medi e
c) Devia ția standard
d) Valoare maxim ă
Printre corela țiile supuse cercet ării se num ără:
1. Asocierea dintre modific ările imunologice și statusul viral .
2. Legătura varia țiilor imune și virale cu parametrii clinico -epidemiologici .
3. Evolu țiile imunologice și virusologice la pacien ții sub tratament ART .

4.3 Rezultate și discuții
Prezentarea rezultatelor și analiza descriptivo -exploratorie
Cu ajutorul programelor Microsoft Excel și JAMOVI am ob ținut toate rezultatele consecutiv
prezentate de-a lungul con ținutului , sub forma tabelelor, graficelor, corela țiilor statistice, toate
având rezultate comentate antemerg ător.

41
Tabel VIII . Parametri medical i și constitu țional i ai pacien ților conscri și în studiu.

Caracteristici
clinice
Pacien ți
Minim

Maxim

Medi e
D.S
Vârsta (ani) 49 18 64 32.26 13.8
Greutate (kg) 47 45 115 70.4 17.07
Înălțime (m) 47 1.47 1.88 1.71 0.11
IMC 47 17 33.8 24.1 3.88
Alura ventricular ă
(BPM ) 22 53 117 79 12.28
CD4 (celule/dl ) 49 22 1843 532 336.23
Viremie
(copii virale/dl ) 47 0 364.000 16.100 57.951
Lipid e totale
(mg/dl ) 45 408 1254 725 169.04
TAG (mg/dl ) 49 45 780 201 137.33
Colesterol Total
(mg/dl ) 49 130 302 198 37.54
HDL (mg/dl ) 49 27 101 45 14.65
LDL (mg/dl ) 49 13 220 114.1 37.1
VLDL (mg/dl ) 49 9 156 40.4 27.65
Glicemie (mg/dl ) 48 69 136 90.4 13.21
HB1c 49 4.44 7.07 5 0.40

42

Figura 4. Distribu ția pe grupe de vârstă a pacien ților.

Prin analiza grupelor de vârstă ale pacien ților inclu și în lot, am reu șit obținerea urm ătoarelor
rezultate:
❖ valoare minim ă de 18 de ani ,
❖ valoare maxim ă 64 ani,
❖ media 32.26 ani,
❖ devia ția standard 13.8 ani.
În cadrul figurii 4 expuse anterior putem identifica faptul c ă un procent important din lot este
reprezentat de indivizii cu v ârste cuprinse între 18 și 30 de ani, ace știa num ărând 26 de pacien ți
(53,06 %). De asemenea, 9 pacien ți au vârste cuprinse între 30 -40 de ani (18,4 %), 8 au între
40-50 de ani , însum ând un procent de 16,3 %. Pe lângă aceștia, 6 pacien ți (12,24 %) infecta ți cu
HIV au peste 50 de ani.
051015202530
18-30 30-40 40-50 >50FRECVN TA
VÂRSTA

43

Figura 5. Reparti ția pe sex.

În ilustra ția din figura 5 se observ ă că un num ăr de 32 de pacien ți, însum ând 65 % se încadreaz ă
în genul masculin. În categoria sexului feminin se grupeaz ă 17 paciente , adic ă un procent de 35 %
din totalul pacien ților inclu și în lotul studiat.

32
65%17
35%Masculin
Feminin

44

Figura 6. Consumul de tutun .

În cadrul acestui grafic au fost grupa ți 47 de pacien ți. Dintre ei, 33 (70,2 %) sunt nefum ători
iar 14 (29,8 %) fumeaz ă în mod regulat.

14
29.8%
33
70.2%
Fumator
Nefumator

45

Figura 7. Consumul de alcool .

În figura 7 se observ ă că din cei 47 de pacien ți chestiona ți, 36 (76,6 %) nu consum ă deloc alcool
în timp ce doar 11 dintre ei ( 23,4 %) au raportat un consum rar, ocazional.

11
23.4%
36
76.6%
RAR
NU

46

Figura 8. Reparti ția func ție de greutate .

În cadrul analizei privind greutatea, s e remarc ă urmatoarele:
❖ valoare minim ă: 45 kg,
❖ valoare maxim ă: 115 kg,
❖ media : 70.4 kg,
❖ devia ția standard : 17.07 kg.
De asemeni, c u ajutorul figurii 8 putem observa reparti ția pe intervale de greutate a pacien ților
inclu și, astfel: 3 pacien ți (6.5 %) au o greutate cuprins ă între 40 -50 kg, 10 (21.7 %) între 50 -60 kg,
13 (28.2 %) între 60 -70 kg, 5 (10.9 %) între 70 -80 kg, 7 (15.2 %) între 80 -90 kg, 5 (10.9 %) între
90-100 kg și în final, 3 pacien ți (6.5 %) au o greutate de peste 100 kg.

02468101214
40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 >100FRECVENTA
GREUTATE (KG)

47

Figura 9. Reparti ția dup ă indicele de mas ă corporal ă (IMC ).

Analiza indicelui de mas ă corporal ă (IMC) ne -a permis ob ținerea urm ătoarelor rezultate:
❖ valoare minim ă: 17,
❖ valoare maxim ă: 33.8,
❖ media : 24.1,
❖ devia ția standard : 3.88.
În figura 9 observ ăm că un singur pacient (2.2 % ) este subponderal, av ând IMC sub 18 , în timp
ce 26 (56.5 % ) se încadreaz ă în intervalul normalului, 18-25. De asemenea se poate observa c ă 14
pacien ți (30.4 % ) au IMC cuprins între 25 -30, ace știa fiind supraponderali. Nu în ultimul r ând, un
număr de 5 pacien ți (10.9 %) au un IMC între 30 -35, ace știa încadr ându-se în categoria de obezitate
de grad 1.

051015202530
<18 18-25 25-30 30-35FRECVENTA
INTERVAL

48

Figura 10. Reparti ția func ție de activitatea fizic ă depus ă.

Figura 10 ne ofer ă informa ții cu privire la activitatea fizic ă depus ă de cei 41 de pacien ți
chestiona ți. Se poate observa c ă cea mai mare parte a acestora, 14 (34 % ) realizeaz ă exerci ții fizice
la intervale de c âteva luni. 10 pacien ți (25 %) depun activitate fizic ă zilnic, 7 indivizi (17 % )
realizeaz ă exerci ții fizice s ăptămânal, alți 7 lunar. Nu depun activitate fizic ă un num ăr de numai
3 pacien ți (7 %).

7
17%
10
25%
14
34%7
17%3
7%
saptamanal
zilnic
la cateva luni
lunar
nu

49

Figura 11. Alura ventricular ă.

În ceea ce prive ște alura ventricular ă (măsurat ă în bătăi pe minut) , prin evaluarea rezultatelor
provenite de la 22 de pacien ți, am ob ținut valori le expuse în continuare :
❖ valoare minim ă: 53 BPM ,
❖ valoare maxim ă: 117 BPM ,
❖ media : 79 BPM ,
❖ devia ția standard : 12.28 .
În acela și timp, din figura 11 reiese c ă un singur pacient (4.5 % ) prezint ă bradicardie și de
asemenea tot un singur pacient sufer ă de tahicardie. Num ărăm 7 pacien ți (31.9 % ) a căror alur ă
ventricular ă are valori cuprinse între 60 -75 BPM iar 13 indivizi ( 59.1 % ) prezint ă valori între 75 –
100 BPM.

02468101214
<60 60-75 75-100 >100FRECVENTA
ALURA VENTRICULAR Ă(BPM)

50

Figura 12. Reparti ția func ție de stadiul infec ției HIV .

Putem observa în figura 12 numărul de pacien ți repartiza ți în func ție de diferitele stadii ale bolii
în urm ătorul fel: 9 pacien ți (50 % ) se încadreaz ă în stadiul C3 al infec ției, un pacient (5.6 % ) în
stadiul C1, 4 pacien ți (22.2 % ) în stadiul B3 și tot 4 în stadiul B2.

0 2 4 6 8 10B2B3C1C3
FRECVENTASTADIUL BOLII

51

Figura 13. Reparti ția func ție de numărul limfocitelor T CD4 .

Consecutiv analizei numărului de limfocite T CD4 am ob ținut urm ătoarele rezultate:
❖ valoare minim ă: 22 celule/ μl,
❖ valoare maxim ă: 1843 celule /μl,
❖ media : 532 celule/ μl,
❖ devia ție standard : 336.23 celule/ μl.
Pe lang ă acestea, în figura 13 se poate observa c ă în cazul a 4 pacien ți (8.2 % ) nivelu l
limfocitelor CD4 depășește 1000 celule/ μl, la 5 dintre ei ( 10.2 % ) nivelul este situat între 750 -1000
celule/ μl. Pentru 13 (26.5 % ) s-au găsit 500 -750 celule/ μl, 17 (34.7 % ) au avut între 250 -500
celule/ μl, în timp ce la 10 dintre aceștia (20.4 % ) s-au identificat sub 250 celule/ μl.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 180<250250-500500-750750-1000>1000
FRECVENTA

52

Figura 14. Reparti ția func ție de viremie .

Studiul viremiei a coincis cu ob ținerea rezultatelor expuse astfel :
❖ valoare minim ă: 0,
❖ valoare maxim ă: 364.000 copii virale/m l,
❖ media : 16.000 copii virale/ml ,
❖ devia ție standard : 57.951 copii virale/ml .
Cu ajutorul graficului din figura 14 putem constata faptul c ă 2 pacien ți (4.26 % ) prezint ă
viremie crescut ă, care dep ășește 100.000 copii virale/ml. Un num ăr de 5 pacien ți (10.6 % ) au
viremia cuprins ă între 10.000 -100.000 copii/ml, și tot 5 între 1.000 -10.000 copii/ml. Nu în ultimul
rând, 33 de pacien ți (70.2 % ) prezint ă valori nedetectabile ale viremiei.

0 5 10 15 20 25 30 350100 – 1.0001.000 – 10.00010.000 – 100.000>100.000
FRECVENTA

53

Figura 15. Reparti ția func ție de valoarea lipidelor totale .

În privin ța lipidelor totale putem expune urm ătoarele rezultate:
❖ valoare minim ă: 408 mg/dl,
❖ valoare maxim ă: 1254 mg/dl,
❖ media : 725 mg/dl,
❖ devia ție standard : 169.04 mg/dl.
Observ ăm că în cazul a 2 pacien ți (4.4 % ) valoare a lipidelor totale dep ășește 1.000 mg/dl sânge,
stare identificat ă cu hiperlipidemia. De asemenea, la 4 (8.9 %) s-au găsit valori cuprinse între 750 –
900 m g/dl sânge, num ăr identic și în cazul celor cu valori sub 500 m g/dl sânge, 4 pacien ți. Din
total, la 11 (24.4 % ) s-au identificat valori cuprinse între 750 -900 pentru ca 24 de pacien ți
(53.3 % ) să prezinte valori normale ale lipidelor totale, cuprinse între 500 -750 m g/dl sânge.

0 5 10 15 20 25 30<500500-750750-900900-1.000>1.000
FRECVENTA

54

Figura 16. Reparti ția func ție de nivelul TAG .

În cazul tri gliceride lor (TAG) , am identificat urm ătoarele:
❖ valoare minim ă: 45 mg/dl,
❖ valoare maxim ă: 780 mg/dl,
❖ media : 201 mg/dl,
❖ devia ție standard : 137.33 mg/dl.
Dintre pacien ții analiza ți, unul singur (2 %) prezint ă peste 500 m g/dl s ânge, 17 pacien ți
(34.7 % ) între 200 -500 m g/dl sânge, 9 (18.3 % ) aveau între 150 -200 m g/dl sânge. Valoarea optim ă,
cea sub 150 m g/dl sânge a fost g ăsită în cazul a 22 de pacien ți, reprezent ând un procent de 45 %
din total.

0 5 10 15 20 25<150150-200200-500 >500
FRECVENTA

55

Figura 17. Reparti ția func ție de nivelul colesterolului total.

Pentru colesterolul total am ob ținut:
❖ valoare minim ă: 130 mg/dl ,
❖ valoare maxim ă: 302 mg/dl ,
❖ media : 198 mg/dl ,
❖ devia ția standard : 37.54 mg/dl .
În acela și timp, cu ajutorul ilustra ției grafice din figura 17 se observ ă că 7 pacien ți (14.3 %)
prezint ă valori crescute peste 240 mg/dl, 14 dintre ei ( 28.5 % ) au un nivel de risc situat între 200 –
240 mg/dl . Pentru 24 (49 % ) între 150 -200 mg/dl iar la 4 pacien ți (8.2 % ) s-au gasit valori sub 150
mg/dl de s ânge.

0 5 10 15 20 25 30<150150 – 200200-240>240
FRECVENTA

56

Figura 18. Reparti ția func ție de nivelul HDL colesterol .

În cadrul studiului HDL colesterolului , am ob ținut:
❖ valoare minim ă: 27 mg/dl ,
❖ valoare maxim ă: 101 mg/dl ,
❖ media : 45 mg/dl ,
❖ devia ția standard : 14.65 mg/dl .
În figura 18 se poate observa faptul c ă unul singur ( 2.1 % ) prezint ă valori de peste 80 mg/dl, 5
pacien ți (10.2 % ) au între 60 -80 mg/dl, 23 (46.9 % ) între 40 -60 iar la un num ăr de 20 de pacien ți
(40.8 % ) s-au găsit valori cuprinse între 20 -40 mg/dl de s ânge.

0 5 10 15 20 2520-4040-6060-80>80
FRECVENTA

57

Figura 20. Reparti ția func ție de valoarea LDL colesterolului .

Pentru LDL colesterol am constatat:
❖ valoare minim ă: 13 mg/dl ,
❖ valoare maxim ă: 220 mg/dl ,
❖ media : 114.1 mg/dl ,
❖ devia ția standard : 37.1 mg/dl .
În figura 20 se poate observa c ă doar un pacient (2.1 % ) prezint ă mai mult de 190 mg/dl, 5
(10.2 % ) au între 160 -190 mg/dl și 8 (16.3 % ) cuprinse între 130 -160 mg/dl. În acela și timp, 18
pacien ți (36.7 % ) au avut între 100-130 mg/dl iar ceilal ți 17 (34.7 % ) sub 100 mg/dl.

0 5 10 15 20<100100-130130-160160-190>190
FRECVENTA

58

Figura 21. Reparti ția func ție de valorile VLDL .

În ceea ce prive ște evaluarea VLDL am ob ținut urm ătoarele valori:
❖ valoare minim ă: 9 mg/dl ,
❖ valoare maxim ă: 156 mg/dl ,
❖ media : 40.4 mg/dl ,
❖ devia ția standard : 27.65 mg/dl .
Din figura 21 este important s ă observ ăm predominan ța valorilor sub 50 mg/dl ale VLDL în
cazul pacien ților cu infec ție HIV. Astfel, 37 (75 % ) din 49 de pacien ți sunt încadra ți în valorile
normalului.

024681012FRECVENTA
VLDL

59

Figura 22. Reparti ția func ție de valorile glicemiei .

Prin evaluarea glicemiei, constat ăm :
❖ valoare minim ă: 69 mg/dl ,
❖ valoare maxim ă: 136 mg/dl ,
❖ media : 90.4 mg/dl ,
❖ devia ția standard : 13.21 mg/dl ,
Se poate observa conform figurii 22 c ă un singur pacient prezint ă o valoare sub 70 mg/dl, 8
pacien ți (16.7 % ) au între 70 -80 mg/dl, la 19 (39.6 % ) între 80 -90 mg/dl și 12 (25 % ) între 90 -100
mg/dl. De asemeni, un număr de 4 pacien ți (8.3 % ) au valori cuprinse între 100 -110 mg/dl, unul
(2.1 % ) între 110 -120 mg/dl și nu în ultimul r ând, 2 pacien ți (4.2 % ) a căror glicemie dep ășește
120 mg/dl de s ânge.
1819
12
4
12FRECVENTA
GLICEMIA

60

Figura 23. Reparti ția func ție de valorile hemoglobinei glicozilate .

Prin studierea hemoglobinei glicozilate ( HB1C ), am obținut urmatoarele valori:
❖ valoare minim ă: 4.44,
❖ valoare maxim ă: 7.07,
❖ media : 5,
❖ devia ția standard : 0.40.

024681012FRECVENTA
HB1C

61

Figura 24. Reparti ția func ție de valorile insulinei .

Având în vedere valorile normale ale insulinei, cuprinse între 2.5 – 25 µU/mL4 , este interesant
de sesizat c ă 12 (24.5 % ) dintre pacien ți prezint ă valori crescute ale acesteia , lucru ce poate trad ă
o tulburare de metabolism glucidic.

024681012FRECVENTA
INSULINA

62

Figura 26. Reparti ția func ție de administrarea inhibitorului de proteaz ă.

În cadrul studiului, printre medicamentele utilizate în terapia antiretroviral ă se num ără și așa-
numitul inhibitor de proteaz ă. Dintre pacien ții înrola ți, 34 (71 % ) iau și acest medicament . Prin
contrast, 14 (29 % ) sunt sub terapie f ără inhibitor de proteaz ă.

34
71%14
29%
INHIBITOR DE PROTEAZ
Ă
Da
Nu

63
De-a lungul timpului au fost utilizate mai multe clase de medicamente, fiecare bloc ând
replicarea viral ă prin metode specifice.
În privin ța schemelor terapeutice , se remarc ă complexul caracter al acestora. Astfel, devine
imperios necesar ă cunoa șterea categoriei din care acestea fac parte, a func ției și nu în ultimul r ând,
a eficien ței, lucru posibil prin evaluarea efectelor asupra viremiei și numarului de celule CD4.

Tabel IX. Enumerarea și clasificarea medicamentelor prescrise lotului studiat.
Inhibitori nucleozidici ai revers -transcriptazei (NRTIs)
ABREVIERE SUBSTAN ȚA DENUMIRE
3TC Lamivudine EPIVIR
AZT Zidovudine RETROVIR
ddl Didanosine VIDEX
D4T Stavudine ZERIT
ABC Abacavir ZLAGEN
Inhibitori non -Nucleozidici ai revers -transcriptazei (NNRTIs)
EFV Lamivudine EPIVIR
NVP Zidovudine RETROVIR
Inhibitori ai proteazei virale (PIs)
SQV/r Saquinovir INVIRASE
LPV/r Lopinavir/Ritonavir KALETRA
DRV/r Darunavir PREZISTA
ATV/r Atazanavir REYATAZ
FPV/r Fosamprenavir TELZIR/LEXIVA
Inhibitori ai p ătrunderii virale
T-20 Enfuvirtide FUZEON
Inhibitori ai integr ării virale
RAL Raltegravir ISENTRESS

64
Tabel X . Alternativele terapeutice în abordarea antiretroviral ă.
NUMĂR SCHEMA FRECVEN ȚA PROCENT
1. 3TC+ABC+ATV/r 2 4.44 %
2. 3TC+ABC+SQV/r 1 2.22 %
3. 3TC+ABC+DRV/r+RAL 3 6.66 %
4. ABC+ddI+EFV 1 2.22 %
5. ABC+ddI+ATV/r 1 2.22 %
6. ddI+NVP+LPV/r 1 2.22 %
7. 3TC+AZT+SQV/r 4 8.88 %
8. 3TC+AZT+LPV/r 4 8.88 %
9. ABC+ddI+FPV/r 1 2.22 %
10. 3TC+AZT+ATV/r+SQV+T -20 1 2.22 %
11. 3TC+ABC+LPV/r 1 2.22 %
12. 3TC+AZT+LPV/r+RAL 1 2.22 %
13. ABC+ddI+SQV/r 2 4.44 %
14. 3TC+ABC+EFV 3 6.66 %
15. 3TC+ABC+LPV/r+RAL 1 2.22 %
16. 3TC+AZT+EFV 4 8.88 %
17. 3TC+AZT+ABC+SQV/r 1 2.22 %
18. 3TC+ddI+LPV/r+SQV 1 2.22 %
19. 3TC+AZT+DRV/r+RAL 1 2.22 %
20. ABC+ddI+LPV/r 1 2.22 %
21. 3TC+AZT+NVP 1 2.22 %
22. 3TC+AZT+ATV/r 1 2.22 %
23. 3TC+ABC+AZT 1 2.22 %
24. 3TC+d4T+LPV/r 1 2.22 %
25. 3TC+ABC+FPV/r 2 4.44 %
26. ABC+ddI+LPV/r+T -20 1 2.22 %
27. 3TC+EFV+DRV/r+RAL 1 2.22 %
28. ddI+EFV+LPV/r 1 2.22 %
29. 3TC+AZT+DRV/r+T -20+RAL 1 2.22 %

65
După cum putem bine observa, pacien ții nu se g ăsesc sub un tratament ce include un singur tip
de medicament. Pentru ob ținerea unui rezultat terapeutic superior , au fost realizate scheme de
tratament care sumeaz ă beneficiile adu se de fiecare dintre acestea , astfel obtin ându-se un efect
global semnificativ îmbun ătățit.

Tabel X I. Corela ția variabilelor viremie și numărul celu lelor CD4 .
χ² Tests
VIREMIE
CD4 Nedetect. Scazut ă Medie Ridicat ă Total
>500 17 4 1 0 22
250-500 9 5 2 0 16
<250 6 0 2 2 10
Total 32 9 5 2 48

Se poate observa că exist ă o legatur ă direct ă între cele dou ă variabile analizate, aceasta fiind de
invers ă propor ționalitate , cea mai mare parte a pacien ților cu viremie nedetectabil ă având un
număr care dep ășește 500 celule CD4/ µl.
Tabel XII. Corela ția dintre v ârstă și numărul de celule CD4.
χ² Tests

Value df p
χ² 13.2 6 0.040
N 48

VÂRST Ă
CD4 Peste 32 ani Sub 32 ani Total
>500 10 12 22
250-500 9 8 17
<250 4 6 10
Total 23 26 49
Value df p
χ² 0.459 2 0.795
N 49

66
Din tabelul XI I putem deduce c ă nu exist ă o diferen ță semnificativ ă între vârstă și num ărul de
celule CD4.

Tabel XV. Analiza corelației viremie -număr celule CD4 în funcție de sex.
χ² Tests

SEX Value df p
F χ² 16.87 6 0.010
N 16
M χ² 9.40 6 0.152
N 32
Total χ² 13.19 6 0.040
N 48

După cum apare în tabelul XV , exist ă o diferen ță semnificativ ă între CD4 și viremi e. Aceasta
tradeaz ă o rela ție de invers ă propor ționalitate între variabilele studiate. Acest lucru este valabil
numai în lotul de femei. De asemenea se mai observ ă că în rândul b ărbaților aceast ă diferen ță este
nesemnificativ ă.

Tabel XIV. Analiza diferen ței dintre viremie și CD4 în func ție de v ârstă.

VÂRST Ă Value df p
Total χ² 13.2 6 0.040
N 48

67
Se observ ă că exist ă o diferen ță semnificativ ă între cele dou ă variabile. Mai exact, se remarc ă o
relație de invers ă propor ționalitate între acestea , astfel c ă în cazul pacien ților tineri și infecta ți,
numărul de celule CD4 este vizibil mai sc ăzut dec ât în cazul pacien ților cu v ârstă înaintat ă.
Tabel XV. Corela ția dintre viremie și CD4 în func ție de statusul fum ător/nefum ător.

FUMAT Value df p
Nefum ător χ² 12.30 6 0.056
N 32
Fum ător χ² 4.32 6 0.634
N 14
Total χ² 12.32 6 0.055
N 46

Se poate observa din tabelul XV faptul c ă statusul de fum ător/nefum ător al pacien ților inclu și
în lot , nu influen țează în niciun fel deja demonstrata rela ție de invers ă propor ționalitate, dintre
viremie și num ărul de celule CD4.

Tabel XVI. Corela ția dintre viremie și CD4 în func ție de consumul de alcool.

ALCOOL Value df p
Total χ² 12.3 6 0.055
N 46

În ceea ce prive ște influen ța consumului de alcool asupra celor dou ă variabile, este demonstrat ă
absen ța unei diferen țe cu caracter semnificativ. Astfel putem spune c ă atât în rândul
consumatorilor de tutun c ât și al nefum ătorilor, rela ția dintre nivelul viremiei și num ărul celulelor
CD4 rămâne cu diferen țe nesemnificative.

68

Tabel XV II. Analiza diferen ței dintre CD4 și variabilele metabolismului lipidic.
Paired Samples T -Test

statistic df p
CD4 Lipide t ot. Student's t -1.813 1.00 0.321
CT Student's t 1.592 1.00 0.357
LDL Student's t 1.957 1.00 0.301
HDL Student's t 2.087 1.00 0.285
TAG Student's t 2.218 1.00 0.270

Din datele reg ăsite în tabelul XV II reiese c ă nu exist ă o leg ătură semnificativ ă între variabilele
metabolismului lipidic: lipide totale , colesterol total, HDL, LDL, TAG și numărul celulelor cu
receptori CD4.

69

Tabel XV III. Analiza diferen ței dintre viremie și variabilele metabolismului lipidic.
Paired Samples T -Test

statistic df p
Viremie Lipide t ot. Student's t 0.975 1.00 0.508
CT Student's t 0.993 1.00 0.502
LDL Student's t 0.997 1.00 0.501
HDL Student's t 0.999 1.00 0.500
TAG Student's t 0.995 1.00 0.502

În ceea ce prive ște leg ătura dintre viremie și variabilele metabolismului lipidic ( lipide totale ,
colesterol total, HDL, LDL, TAG), am ob ținut rezultatele expuse în tabelul XV III. Din cadrul
acestuia reiese, destul de evident, faptul c ă nu exist ă legături semnificative între principalul factor
studiat, anume viremia și celelalte variabile studiate și expuse în tabel.

70
Concluziile studiului

1. Exist ă o legatur ă direct ă și semnificativ ă între num ărul de limfocite cu receptori CD4
(T Helper) și nivelul viremiei. Aceast ă relație este una de invers ă propor ționalitate prin
faptul c ă în cazul pacien ților cu număr de limfo cite aflat în limite normale, se întâlnesc
nivelur i scăzute sau chiar nedetectabile ale viremiei totale. Acest ă relație este valabil ă și în
mod analog pentru pacien ții cu num ăr scăzut de celule CD4, ace știa prezent ând nivele, în
general crescute ale viremiei totale.

2. Am identificat diferen țe semnificative ale principalelor dou ă variabile studiate (viremie
și num ărul celulelor CD4) , exclusiv în rândul persoanelor de sex feminin. În rândul
bărbaților, diferen țele sunt nesemnificative și deci, mai pu țin relevante.

3. Vârsta este un alt criteriu care intervine între nivelul viremiei și num ărul de celule cu
receptori CD4, f ăcând în așa fel încât sî existe o diferen ță important ă între acestea în rândul
pacien ților tineri, cu v ârste sub 30 de ani. Este posibil ca în cazul ac estor pacien ți, sistemul
imunitar s ă fie mai vulnerabil la agresiunea virusului imunodeficien ței umane.

4. Consumul de alcool produce, în general , modific ări importante asupra s ănătății
organismului . Cu toate acestea, de -a lungul acestei cercet ări nu am identificat diferen țe
semnificative ale relației viremie -număr de celule CD4 între pacien ții consumatori și cei
neconsumatori de b ăuturi alcoolice.

5. Nu au fost identificate diferen țe semnificative ale variabilelor studiate la pacien ții
fumători și cei ca re nu utilizeaz a aceste produse , în detrimentul ac țiunii nocive a acestor
produse asupra organismului.

71
6. Pentru evaluarea st ării metabolismului lipidic al pacien ților infecta ți cu virusul
imunodeficien ței, am analizat diferen țele dintre variabilele acestuia: lipide totale ,
colesterol total, HDL, LDL, TAG și viremie, respectiv num ărul celulelor CD4.
În cazul viremiei nu au fost g ăsite diferen țe semnificative cu acestea, lucru ce semnific ă
absen ța unei leg ături bine definite.
7. În ceea ce prive ște posibilele diferen țe dintre variabilele metabolismului lipidic (lipide
totale , colesterol total, HDL, LDL, TAG ) și num ărul celulelor CD4, nu au fost semnalate
diferen țe importante, acestea av ând astfel un caracter nesemnificativ.

72

73
Referin țe Bibliografice

1. HIV 2015/2016 – www.hivbook.com
2. Oldest Surviving HIV Virus Tells All – Science (1998)
3. HIV.gov
4. German Advisory Committee Blood (Arbeitskreis Blut), Subgroup ‘Assessment of
Pathogens Transmissible by Blood’. Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfus
Med Hemother . 2016;43(3):203 –222. doi:10.1159/000445852 .

5. Sharp PM, Hahn BH. The evolution of HIV -1 and the origin of AIDS. Philos Trans R
Soc Lond B Biol Sci . 2010;365(1552):2487 –2494. doi:10.1098/rstb.2010.0031 Reeves JD,
Doms RW (2002). "Human Immunodeficiency Virus Type 2" (PDF) . Journal of General
Virology . 83 (Pt 6): 1253 –65. doi:10.1099/0022 -1317 -83-6-1253 . PMID 12029140 .

6. Jean K. Carr , Brian T. Foley, Thomas Leitner, Mika Salminen, Bette Korber, and
Francine McCutchan – Reference Sequences Representing the Principal Genetic Diversity
of HIV -1 in the Pandemic , Dec. 1998.

7. Originea si evolutia virusurilor imunodeficientei umane – Constant in V. Marian, Grigore
Mihaescu .
https://www.researchgate.net/profile/Marian_Constantin/publication/47348615_Origin_a
nd_evolution_of_human_immunodeficiency_viruses/links/5bb7c2f14585159e8d8711de/
Origin -and-evolution -of-human -immunodeficiency -viruses.pdf

8. Wertheim JO, Worobey M. Dating the age of the SIV lineages that gave rise to HIV -1
and HIV -2. PLoS Comput Biol . 2009;5(5):e1000377.
doi:10.1371/journal.pcbi.1000377 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19648927?dopt
=Abstract
9. https://www.webmd.com/hiv -aids/hiv2#1
10. https://www.mateibals.ro/curriculaHIV

74
11. https://www.projectinform.org/glossary/hiv -structure -function/
12. Vasudevan AA , Smits SH , Höppner A , Häussinger D , Koenig BW , Münk C . – Structural
features of antiviral DNA cytidine deaminases , 2013 Nov;394(11):1357 -70. doi:
10.1515/hsz -2013 -0165.
13. https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/COMPEN DIUM/2008/frontmatter.pdf
14. Li G, De Clercq E. 2016. HIV genome -wide protein associations: a review of 30 years of
research. Microbiol Mol Biol Rev 80:679 –731. doi: 10.1128/MMBR.00065 -15.

15. Pritchard LK, Spencer DI, Royle L, et al. Glycan clustering stabilizes the mannose patch
of HIV -1 and preserves vulnerability to broadly neutralizing antibodies. Nat Commun .
2015;6:7479. Published 2015 Jun 24. doi:10.1038/ncomms8479
16. https://www.who.int/
17. www.unaids.org
18. Hecht, Frederick M; Busch, Michael P.; Rawal, Bhupate; Webb, Marcya,b; Rosenberg,
Ericf; Swanson, Melindaa,b; Chesney, Margaretc; Anderson, Jennifera; Levy, Jayb;
Kahn, James O – Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of
primary HIV infection .
19. Judith A Owen ; Jenni Punt ; Sharon A Stranford ; Patricia P Jones ; Janis Kuby – Kuby
immunology
20. Medicin ă și patologie oral ă – Șerban Țovaru
21. Aspecte particulare ale bolilor dermatologice la pacientii cu infectie HIV – Anca
Răducan, Magdalena Constantin, Irina Magdalena Dumitru, Sorin Rugină
22. www.cdc.gov/hiv
23. Saharia KK, Koup RA. T cell susceptibility to HIV influences outcome of opportunistic
infections. Cell. 2013;15 5(3):505 –514. doi:10.1016/j.cell.2013.09.045
24. www.cdc.gov
25. Vasudevan AA , Smits SH , Höppner A , Häussinger D , Koenig BW , Münk C – Structural
features of antiviral DNA cytidine deaminases. 2013 Nov;394(11):1357 -70. doi:
10.1515/hsz -2013 -0165.

75