Secția de Oftalmologie a Spitalului Universitar de Urgență București [605421]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină
Secția de Oftalmologie a Spitalului Universitar de Urgență București

LUCRARE DE LICENȚĂ
Keratoconus – actualită ți
în diagnostic și tratament

Coordonator Științific: Absolvent: [anonimizat]. Univ . Dr. Liliana Mary VOINEA Andreea -AnaMaria IDU
Ȋndrumător Științific:
Asist. Univ. Dr. Sâ nziana ISTRATE
2017

CUPRINS
INTRODUCERE …………………………………………………………………………………..4
PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………………. .5
1. Anatomia și Embriologia corneei ………………………………………………………….6
1.1 Epiteliul ………………………………………………………………………………..6
1.2 Membrana Bowman ………………………………………………………… …………9
1.3 Stroma ………………………………………………………… ………………………9
1.4 Membrana Descemet ………………………………………………………… ………10
1.5 Endoteliul ………………………………………………………… …………………..11
1.6 Vasculariza ția corneei ………………………………………………………… ………13
1.7 Inerv ația corneei ………………………………………………………… ……………13
2. Noțiuni Keratoconus ………………………………………………………… ……………14
2.1 Definiție ………………………………………………………… ……………………14
2.2 Epidemiologie ………………………………………………………… …………….. .14
2.3 Etiologie și patogeneză ………………………………………………………… …….15
2.3.1. Genetică familială ……………………… ………………………………… .16
2.3.2. Factori biochimici ………………………………………………………… .17
2.3.3. Factori biomecani ci………………………………………………………..19
2.3.4. Boli corelate ………………………………………………………… …….20
2.4 Histopatologie ………………………………………………………… …………….20
2.5 Clasificare ………………………………………………………… ………………….21
2.5.1 Clasificare morfologică …………………………………………………….21
2.5.2 Clasificare topografică …………………………………………………… ..21
2.5.3 Stadiile de evoluție ale bolii …………………………… ………………… ..23
3. Diagnostic ………………………………………………………… ……………………..26
3.1 Caracteristici clinice. Semne și simptome …………………………………………… 26
3.2 Metode de detecție imagistice. Sisteme bazate pe indici …………………………… .28
3.2.1 Keratometria/ Keratografia …………………………………… ……………28
3.2.2 Topografia corneană/ Videokeratografia ……………………………………28

3.2.3 Keratografia computerizată ………………………………… ……………… 29
3.2.4 Tomografia în coeren ță optică ………………………………… ……………30
4. Management și tratament ……………………………………………………… …………32
4.1 Ochelari ………………………………………………………… ……………………34
4.2 Lentile de contact ………………………………………………………… …………..35
4.3 Intervenți i chirurgicale ………………………………………………………… ……..36
4.3.1 Keratoplastie penetrantă (PKP) …………………………………………… 36
4.3.2 Keratoplastie lamelară (DLK) ………………………………… …………..37
4.3.3 Keratometria radială ……………………………………………………… ..37
4.3.4 Keratometria fotorefractivă ……………………………………………… …38
4.3.5 Implant inele corneene intrastromale ……………………………………… .38
4.3.6 Implant lentile intraocular e fakice ………………………………………….40
4.3.7 Cross -linkarea colagenică (CLX ) ………………………………………….41
4.3.8 Terapia termală ………………………………………………………… …..44
4.3.9 Recidivele keratoconusului în urma transplantului de cornee …………… …44
5. Actualită ți în tratament. Noi orizonturi ………………………………… ………………..46
5.1 Injectarea intrastormală de celule stem ………………………………… ….…47
5.2 Injectarea intrast romală de celule stem alături de o matrice biodegradabilă …48
5.3 Implantarea intrastromală de celule stem alături de o matrice non-
biodegradabilă ………………………………………………………… …………………48
5.4 Implantarea instrastromală de celule stem alături de o matrice stromal ă
decelularizată ………………………………………………………… …………………..49
PARTEA SPECIALĂ ……………………………………………………………………………51
1. Scopul și o biectivele studiului ………………………………………………………… …52
2. Materiale și metode ………………………………………………………… …………… 53
3. Analiza datelor și rezultate ………………………………………………………… ……55
Concluzii ………………………………………………………… ……………………………79
Bibliografie ………………………………………………………… ………………………… 82

4
Introducere

Tema lucrării, “Keratoconus – Actualități în diagnostic și tratament ” abordează un subiect
de actualitate, fiind structurată în doua părți.
În partea generală a lucrării se prezintă noțiuni de anatomie, fiziologie și patogeneză, cât
și metode de management și tratament, documentând chiar și noi orizonturi precum Injectarea
intrast romală de celule stem .
Partea specială cuprinde un studiu retrospectiv în perioda ian 2015 – iulie 2017 , în Clinica
de Oftalmologie a Spitalului Universitar de Urgență București . Se analizază descriptiv și statistic
un lot de 29 de pacienți diagnosticați cu keratoconus, dintre care 21 s -au încadrat pentru
procedura ch irurgicală de “Ultraviolet – Corneal Collagen Cross -linking”. Astfel se studiază
impactul cross -linkării în evoluția keratoconusului, având date complete pentru analiza post –
operatorie la 1 luna. S-a utilizat topografia corneană, atât ca metodă de diganost ic preco ce al
keratoconusului, cât și a monitorizării pre/post -operatorii , prin analiza comparativă a
modificărilor apărute .

Tratamentul keratoconusului a beneficiat de progrese imp ortante în ultimele două decenii .
Dezavantajul major al procedurilor anterior utilizate este că ni ciuna dintre acestea nu a reușit să
prevină în mod adecvat progresia keratoconusului, modificările biomecanice de la nivelul
corneei . În prezent există opțiuni pentru evitarea necesității unui transplant, reușind chiar oprirea
progresiei bolii, cu o rată foarte mare de eficacitate. S -a dezvoltat astfel o tehnică foto -oxidativă
“Corneal Collagen Cross -linking” CXL, ce utilizează riboflavină și ultraviolete -A (UVA), pentru
a contracara sub țierea corneană progresivă respectiv, pro gresia keratoconusului. S-a obiectivat
eficiența cross -linkării în stoparea progresiei keratoconusul .
Astfel “Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” repezintă noutatea în tratamentul
keratoconusului și obiectul lucrării de față.

Viitorul surprinde noi orizonturi, progrese importante în cadrul cross -linkării
transepiteliale, nanotehnologiei și a medicinei regenerative.

PARTE A GENERALĂ

6
1. Anatomia și embriologia corneei

Definiț ia corneei
Corneea este un țesut conjunctiv avascular și transparent, care ac ționează ca o barieră de
structură și de protec ție a ochiului. Împreună cu filmul lacrimal, cornea oferă o corespunzăt oare
supraf ață de refrac ție a păr ții anterioare a ochiului.
Claritatea corneei este un rezultat multifactorial, dat orat structurii sale anatomice și fiziologice,
cât și a componentelelor celulare.
Pentru a în țelege cea mai impo rtantă componentă refeactivă a ochiului, este important să
cunoa ștem echilibru l delicat și complex al componentelor celulare (Anatomia Corne ei) și al
factorilor determinan ți (Fiziologia Corneei) [1].
La adul ți, diametrul orizontal al corneei este de 11.5 – 12.0 mm [2], cu aproximativ 1,0
mm mai mare decâ t diametrul vertical. Este de aproximativ cu 0.5 mm mai groasă în centru,
crescâ nd progresiv spre periferie.
Forma și curbura corneei sunt determ inate de structura sa biomecanică intrinsecă și de
factorii externi. Rigiditate a stromală a corneei anteri oare este deosebit de importantă în
menținerea curburii sale [3]. Organizarea diferi tă a fibrelor de colagen la nivelul stromei
anter ioare contribuie la o mai buna și puternică coeziune a zonei, ceea ce poate explica de c e
curbura anterioară rezistă mai bine la diferitele niveluri de hi dratare ale stromei, fa ță de stroma
posterioară care ar e tendin ța de a face pliuri. Nivelul de hidratare al stromei pare să af ecteze
răspunsul corneei la for țele de frecare ș i de tensiune [4].
Corneea umană este formată din 5 straturi, 3 straturi celulare (epiteliu, stromă, endoteliul)
și 2 straturi de interfa ță (memb rana Bowman, membrana Descemet) (Figura 1).

1.1 Epiteliul
Suprafa ța epitelială a corneei reprezintă prima barieră cu mediul exterior și alături de
fimul lacrimal , sunt elementele definitori i ale puterii de refrac ție a ochiului.
Stratul epitelial are o capacitate de regenerare rapidă, de 5-6 straturi de celule, cu celule
scuamoase nekeratinizate. F ața frontală este acoperită de filmul lacr imal. Posterior, membrana
bazală a epiteliului este aderentă membranei Bowman, la nivelul că reia nervii senzoriali se
ramifică printre celulele epiteliale.

7

Originea embriologic ă a epi teliului cornean derivă din ectoderm în săptămâ na 5- 6
intrauterin. Acesta este compus din epiteliu scuamos, stratificat, nekeratinizat, avâ nd grosimea de
4- 6 straturi celulare (40 nm până la 50 nm) [5].
Figura 1. Microscopie optică : endoteliului cu aspect
norma l (Magnifica ție originală x100) .
Preluat din [5] Copyright 2008 Elsevier Figura 2. Vedere în sec țiune transversală a stratului
de celule epiteliale corneene .
Preluat din [5] Copyright 2008 Elsevier
După cum am men ționat anterior, epiteliul este acoperit de un film lacrimal, care are un
rol optic i mportant, netezind mi cro-denivelările apărute la nivelul supraf eței anterioare a
epiteliului cornean. Interfa ța filmului lacrimal , împreună cu corneea subiacentă, reprezintă 2/3
din totalul p uterii de refracție e a ochiului.
Epiteliul cornean și filmul lacrimal au o rela ție strâns legată , anatomic și fiziologic.
Stratul mucinos al filmului lacrimal, care este în contact direct cu epiteliul cornean, este produs
de celulele caliciforme conjunctivale și intera cționează strâns cu glicocalixul celu lelor epiteliale,
pentru a permite răspândirea hidrofilică a filmului lacrimal cu fiecare clipire. Este posibil ca
epiteliul îns uși să contribuie la stratul mucinos, dar nu sunt suficiente dovezi încă î n acest sens
[6]. Scăderea cantit ății de glicocalix prin provocarea de leziuni ori dif erite afe cțiuni, duce la
scăderea consecutivă a stabilit ății filmului lacrimal, practic la ruperea precoce a filmului lacr imal,
și ulterior la afectarea î ntregului sistem ocular o ptic. Filmul lacrimal protejează suprafa corneeană
de invaziile microbiene, p recum și de acțiunile chimice, toxice și ale corpilor străini. De
asemenea, filmul lacrimal asigură factorii imunologici și de cr eștere, care sunt critici pentru
sănătatea, proliferarea și capacitatea de regenerare a epiteliului [7].

Celulele epiteliale corneene au o durată medie de vi ață de 7 până la 10 zile [8], datorită
apoptozei și des cuamă rii. Acest proces are ca rezultat “turnover ”-ul/ regenerarea completă a

8
stratului epiteliului cornean săptămânal. Cel mai superficial strat al epiteliului corneean formează
o medie de 2 – 3 straturi de celule poligonale. Aceste celule au microvilozit ăți apicale extinse, care
la rândul lor sunt acoperite de un start de glococalix [7]. Microvilii membranei apicale cresc
supraf ața de contac t și adere nță între filmul larimal și celulele membranare (Figura 2). Precum
am mentionat și anterior, acest lucru este ese nțial pentru o bună netezire și claritate a corneei,
deci a performa nței sistemului optic.
Aceste celule de supraf ață mențin strânsă jon cțiunea cu celulele î nvecinate , asftel
lacrimile nu reusesc să pătrundă la nivelul sp ațiilor intercelulare. Acest lucru poate fi demonstrat
clinic prin observarea capacit ății de respingere a unui epitelui sănă tos a colora nților, precum roz
bengal sau fluoresceina. De asemenea, această barieră previne pătrunderea toxinelor și a
microbilor î n straturile profunde ale corneei.
Sub stratul celular superficial și imediat anterior de stratul bazal al epiteliului , se gă sesc
celulele aliforme sau “wing cells ”. Acest strat este de 2 până la 3 celule mai profun d și este
format din celule care sunt mai plate decât celulele superficiale supraiacente.
Cel mai adânc strat celular al epiteliului cornean este stratul bazal, care cuprinde un singur
strat de celule de epiteliu columnar de aproximativ 20 nm înă lțime. În afa ră de celulele stem și
celule de amplificare tranzitorii “transient amplifying cells ”, celulele bazale sunt singurele celule
epiteliale corneene ca pabile de mitoză [9]. Acestea sunt sursă pentru celulele “wing and
superficial cells ” și posedă jon cțiuni intercelulare laterale caracterizate prin jon cțiunile gap și
zonulae adherens. Celulele bazale sunt at așate la membrana bazală subiacentă printr -un si stem
hemidesmosomal. Ace astă strâ nsă legatură împiedică dezlipirea epiteliului de straturi le
subiacente corneene. Anomaliile de la nivelul acestui sist em de coeziune, poat e avea ca rezu ltat
clinic sindroame recurente de eroziune ale corn eei sau imposibilitatea regeneră rii zonei
respective. Celulele stem, care sunt o importantă sursă pentru noul epiteliul cornean, au fost
localizate la nivelul epiteliului bazal al limbului. Celulele migrează spre centrul corneei și se
difere nțiază în celule tranzitorii de amplificare (celule capabile de multiplicare, dar cu o diviziune
celulară limitată) și celule bazale ( Figura 3) [10].
Membrana epitelial -bazală , de aproximativ 0,05 nm grosime, cuprinde colagen tip IV și
laminina , care este secretată de cel ulele bazale. În cazul deteriorării, fibronectina crește și
proce sul de vindecare poate dura până la 6 săptămâni. Membrană bazală nou cr eată tinde să fie
instab ilă și slabă .

9

Figura 3. Schema teoretică a celulelor stem de la
nivelul limbului cornean .
Preluat din [10] Copyrigh t 2007 Macmillan Publishers
Ltd.
Figura 4. Cicatrici la nivelul membranei Bowman
post Keratita Herpetica Simplex .
Preluat din [7] Copyright 200 5 Elsevier
1.2 Membrana Bowman
Membrana Bowman “Bowman layer or Bowman membrane ” se află î n contact doar cu
stroma anterioară și nu este o membrană adevărat ă, ci mai degrabă un condens acelular a pă rții
anterioare a stromei. Acest strat neted de aproximativ 15 nm grosime, ajută corneea să își mențină
forma. Î n cazul unei leziuni, acest stra t nu se va putea regenera, formâ ndu-se o cicatrice (Figura
4).
1.3 Stroma
Stroma este cea mai mare parte a structurii corneei, reprezentâ nd 80% până la 85% din
grosimea acesteia.
Embrologic , stoma este rezultat ul celui de -al doilea val de migr ație al crestei neuronale,
care are loc în a 7 -a săptămână intrauterină , după apar iția endoteliu lui primitiv. Stroma se
difere nțiază de celelalte st ructuri de colagen prin transpare nța sa, fiind rezultatul unei precise
organizări a fibrelor stromale și a matricei extracelulare (ECM) [11], [12]. Fibrele de cola gen
sunt aranjate în fascicule paralele ori sub formă de lamele . Stroma ochiului uman co nține între
200- 250 de lamele distincte, fiecare strat fiind aranjat în unghi drept f ață de fibrele din lamela
[12]. Stroma periferică este mai groasă decât cea central ă, iar fibrilele de colagen capătă o formă
circulară câ nd ajung la nivelu l limbului [13].Această rețea extrem de bin e organizată, reduce
pătrunderea fluxului luminos și contribuie la transpare nța și reziste nța mecanică a corneei.

10

O altă caracteristică a stro mei este ultrastructura sa, a cărei organizare lamelară variază în
funcție de adâncime . Straturile mai adânci sunt mai strâ ns organizate decât cele superficiale, iar
acest lucru poate orienta chirurgul în difere nțierea planurilor, atunci când face o dise cție. Această
variație a organizării stromale duce la o difere nță de ră spuns la edemul cornean.
Faldurile Desce met sunt rezultatul umflării asimetrice a stromei posterioare, datorate rigidit ății
părții anterioare și a restri cție structurale a limbului [7]. Prin urmare, denivelă rile stromei de la
nivel posterior sunt responsabile pentru pliurile formate la nivelul membranei Descemet, care
devin vizibile sub formă de striuri.
Fibrile stromale de colagen sunt compuse din colagen de tip I într -un complex
heterodimeric cu colagen de tip V , pentru a o bține un diametru cât mai î ngust [14]. Aceste
comple xe sunt înconjur ate de proteoglicani specializ ați, constând din sulfat keratan sau
condroitin sulfat/ catene laterale d e sulfat de dermatan, care ajută la reglarea hidratări i și la
menținerea propriet ăților structurale.
Keratocitele sunt tipul pricipal d e celule de la nivelul stromei (Figura 5). Ele sunt capabile
de a sintetiza molecule de colagen și glicozaminoglicani, creând în acel ași timp metaloproteazele
matriciale (MMPs) – fiind cruciale în me nținerea homeostazei stromale. Cele mai mult e dintre
aceste keratocite se gă sesc în stroma anterioară și conțin "crystallins", reprezentând 25% până la
30% din proteine le solubile din celule. Aceste “ crystallins ” par a fi responsabile pentru reducerea
retrodifuzie luminii de la keratocite și menținerea transpare nței corneei [15].

Figura 5.Transmisia de electroni la nivel
stromal :
A. Keratocite î ntre lamelele stromei ;
B. Keratoci te în raport cu fibrele de colagen ;
Preluat din [7] Copyright 2005 Elsevier

1.4 Membrana Descemet
Incepând cu săptămâ na a 8 -a intrauterină , celulele endoteliale secretă continuu membr ana
Descemet. Primii 3nm preze nți anterior , secret ați înainte de n aștere, au un caracter distinctiv
prezentând un aspect dungat la microscopul electronic, spre deosebire de membrana Descemet

11

produsă după n aștere, care nu prezintă dungi, având o ultrastructură amorfă . Cu vârsta,
membrama Descemet poat e ajunge până la 10 nm grosime (Figura 6).

Figura 6. Prin Microscopie Electronicăeste ilustrată membrana Descemet (DM) ,
situată inferior de stromă (S) și superior de endoteliul (EN). Regiunea superioară si
"dun gată" a DM (A) este secretată de către celulele endoteliale în timpul dezvoltă rii
fetale și prezintă o organizar e mai înaltă decât cea posterio ară "regiunea amorfă" (P),
care este secretat după n aștere.
Preluat d in[7] Copyright 2008 Elsevier

1.5 Endoteliul
Stratul endotelial al corneei me nține claritatea acesteia. Endoteliul uman este un
monostrat, care apare ca un fagure de miere/ mozaic, vedere lateral -posterioara. ( Figura 7).
Embriologic , corneea posterioară e ste căpt ușită de creasta neurală , monostrat derivat din celulele
cuboidale [16]. Cu timp ul, aceste celule se aplatizeaz ă și devin strâns aderente între ele. Anterior
se află un strat discontinuu omogn acelular , care în timp devine membrana Descemet [17]. La
naștere, monostratul endotelial are aprox imativ 10 nm grosim e și constă î ntr-un strat uniform de
celule, care se întind pe întreaga supraf ață posterioară a corne ei și fuzionează cu r ețeaua
trabeculară [17]. În mod similar, m embrana Descemet devine c ontinu ă și uniformă, fuzionând
periferic cu r ețeaua trabeculară [17]. Locul de tranz iție, cunoscut sub numele de linia Schwalbe,
este un reper gonioscopic care defin ește capătul membranei Descemet și începutul r ețelei
trabeculare.
Celulele individuale continuă să se aplatizeze în tim p și să se stabilizeze la aproximativ 4
nm grosime la maturitate. Celulele adiacente împart extensiile laterale interdigital e și posed ă
strânse jon cțiuni gap de -a lungul marginilor lor laterale. Membranele laterale co nțin o mar e
densitate de Na+, K+ – ATP -ază [18]. Supraf ața bazală a endoteliului co nține numeroase
hemidesmozomi care sustin adeziunea la membrana Descemet.
Densitatea celulelor endotelial e și topografia este în continuă schimbare de-a lungul vi eții.
Între deceniu do i și opt de vi ață, densitatea celulară scade de la 3000 – 4000 de celule/mm2 până
la aproximativ 2600 de celule/mm2, iar procentul de celule hexagonale scade de la 75% la 60%
[19]. Densitatea celule lor endoteliale centrale scade în medie cu 0,6% pe an, în cornea normal ă.

12

Figura 7. Fotomi crogra f de reflexie : endoteliu normal
cu celule de dimensiuni uniforme, cu laturi negre bine
definite, ce formează o matrice hexagonală regulată.
Preluat din [7] Copyright 2005 Elsevier Figura 8. Forțele majore de încărcare ale corneei în
starea de echilibru.
Preluat din [1] Copyright 2008 Elsevier

Stroma este me nținută într-o stare de relativă deshidratare de că tre activi tatea celulelor
endoteliale, avâ nd un co nținut de apă de 78% [20]. Această stare este ese nțială în me nținerea
transpare nței corneei. Procesul este mediat printr -o pompă de scurgere a fluidului, conform
gradientului osmotic, de l a o stromă relativ hipo -osmotică , spre un nivel relativ hipertonic al
umorii apoase. Acest proces de circul ație a fluidului este pasiv, deci nu necesită energie, dar este
alimentat de procese consumatoare de energie care transportă ioni pentru a genera gradientul
osmotic. Cele mai importante sisteme de transpor t de ioni sunt Na+, K+ – ATP -ază și anhidraza
carbon ică intracelulară. Activitatea acestor două căi produce un flux net de ioni dinspre stromă
spre umo area apoasă. Bariera endotelială este unică prin faptul că este permeabilă într -o oarecare
măsură, perm ițând fluxul de ioni necesar pentru stabili rea gradie ntului osmotic (Figura 8) [17].
Celulele endot eliale nu au activitate mitotică in vivo; cu toate acestea, oamenii se nasc cu
o rezervă semnificativă. Densitatea celulară este de aproximativ 3500 celule/ mm2 la n aștere, dar
acest număr scade treptat de -a lungul vi eții, cu aproximativ 0,6% pe an. S-a observat că la un
numă r mai mi c de 500 de celule endoteliale/ mm2 , există un risc important de a dezvolta edem
cornean. Morfologia celulelor en doteliale este corelată cu fun cția de pompă. O cr eștere a
dimensiunii celulare (polimegetism), precum și o creștere a vari ației formei celulei
(pleiomorfism), se corelează cu reducerea capacit ății celulelor endoteliale de a hidrata corneea
[7]. Numărul celulelor end oteliale scade odată cu vârsta cât și din cauza traumel or, inflam ațiilor
și altor afe cțiuni la nivel endotelial (ex: boala endoteliala Fuchs), pe când celulele î nvecinate au
capaci tatea de a se "întinde" și a umple sp ațiul lăsat de celulele endoteliale degenerate.

13

Astfel, prin acest p roces, celulele care preiau sp ațiul ră mas cresc în dimensiune
(polimegetism) și își pierd forma hexagonală (pleiomorfism) ( Figura 9).

Figura 9. Fotomicrograf de reflexive : boala Fuchs Zone le întunecate
reprezintă picături adiacente zonelor cu celule endoteliale mă rite.
(Spatierea cadranelor: 0.1 mm)
Preluat din [5] Copyright 2008 Elsevier

1.6 Vascularizați a corneei
Cu toate că corne ea umană normală este avasculară , are nevoie de unele co mponente ale
sângelui pentru a -și menț ine echilibrul. Aceste componente sunt fu rnizate de către mici vase de
sânge prezente la marginea exterioară a corneei, precum și din ramuri ale arterei faciale și
oftalmice via umoarea apoasă și filmul lacrimal.
1.7 Inervați a corneei
Corneea este unul dintre țesuturile cel mai puternic inervate și sensibile din organism.
Inerv ația și sensibilitatea corneei derivă din ner vul nazociliar, ramură terminală a nerv ului
oftalmic, care la râ ndul său derivă din prima ramură a nervului trigemen. În partea superficială a
corneei, fibrele nervoase pă trund rad ial la nivelul stromei sub formă de manunchiuri groase,
formâ nd aranjamente plex iforme, care perforează membrana Bowman, creâ nd un bogat plex la
nivelul straului bazal al epiteliului [21]. Corneea co nține, de asemenea fibre nervoase simpatice.

14
2. Noțiuni Keratoconus
2.1 Definiție
Keratoconus (KC, KCN , KTCN )[22], descris pentru prima oară în detaliu în anul 1854 ,
derivă din cuvintele grec ești Kerato (cornee) și Konos (con) [23].
Keratoconusul este ce a mai frecventă ectazie primară, reprezentând o degenerare bilaterală
[24][25] și asimetrică [26][27] caracterizată prin su bțierea localizată a corneei, ce poate duce
la protruzia acesteia. Subțierea corneei apare de regulă în zonele paracentrale și centrale ale
corneei [28]. S-au descris însă și localizări la nivelul corneei superioare [29]. Protruzia
corneei cauzează miopie de grad înalt ș i astigmatism neregulat, afectând astfel calitatea
vederii.
Keratoconusul este cea mai comun ă ectazie primară a corneei, cu o inciden ță de 1 la
400/2000 în popula ția generală [30], afectand ambele sexele ș i toate entniile.
Boala devine de regulă vizibilă în decada a doua a vi eții, în timpul pubert ății,și
progresează până în deceniul al patrulea de vi ață, când se stabilizează [31].
Cu toate acestea , s-au documentat ca zuri de apar iție mai precoce [32], respectiv mai tardivă a
bolii, aceasta progresând de obicei până în a patra decadă a vieții, când se stabilizează [33].
Un studiu recent a demon strat că 50% din ochii neafectaț i ai subie cților cu keratoconu s
unilateral, vor dezvolta afecțiunea bilateral în urmă tori16 ani [34].
Cauza principală nu este pe deplin î nțeleasă, afecț iunea rezultand din intera cțiunea mai
multor factori, genetic i și de mediu [22].
Keratoconusul se încearcă a fi corectat cu o chelari sau lentile de contact î n cazurile
incipiente ale bolii, iar o mică parte din indivizi nece sită interve nție chirurgicală [22].

2.2 Epidemiologie
Incide nța și prevale nța în cadrul popul ației generale a fost estimate a fi între 5 și 23,
respectiv 5.4 la 10000 [25][33][35].
Unele cazuri au o componentă ereditară, iar studile indică faptul că aproximativ 10%
dintre pacie nți au rude afectate. Cele mai mul te cazuri par a fi sporadice. Potrivit unui studiu,
prevale nța estimată la ru dele de gradul I este de 3,34%, fiind de 15 până la 67 de ori mai mare
față de cea din popul ația generală (0.23 -0.05%) [36].
Difere nțele între ratele de apar iție raportate pot fi atribuite defin ițiilor distincte ș i

15
criteriilor de diagnostic evocate în cadrul diferitelor studii. Cu toate acestea, o cr eștere în
cadrul ratelor de incide nță și prevale nță nu ar trebui să surprindă, dată fiind actuala preferi nță
pentru folosirea topografiei corneene, aceasta îmbună tățind rata de diagnostic.
Keratoconusu l afectează ambele sexe, nefiind însă clar dacă există difere nțe semnificative
între cele două. Unele studii nu au găsit difere nțe legate de prevale nță între cele doua sexe
[25][37]; există însă studii ce au descoperit o prevale nță mai mare la femei [38][39], în timp
ce altele au descoperit o prevale nță mai mare la bărb ați [40][41].
Kerato conusul afectează toate rasele î n egală măsură [33][41][42]. În cadrul unui studiu
desfășurat în zona or așului Michigan, în Marea Britanie, efectuat pe asiatici, respectiv
caucazieni , s-a descoperit o prevalen ță de 4:1 și o incid ență de 4.4:1 [43]. Într -un alt studiu
efectuat în Yorkshire, tot î n Marea Britanie, incide nța descoperită a fost de 7.5 ori mai mare
la asiatici. Acest lucru a fost atribuit ipotetic cosangvinizării, aceasta fiind destul de frecventă
în rândul popul ației asiatice din zona respectivă [44].
Keratoconusul este mai frecvent întâlnit la persoanele purtătoare de lentile de contact și la
indivizii miopi.
2.3 Etiologie și patogeneză
În ciuda activit ății de cercetar e intensive alocate etiologiei ș i patogenezei keratoconusului
în ultimele decenii, cauzele și posibilele mecanisme de dez voltare rămân neelucidate pe
deplin .Cauza este cel mai probabil multifactorial ă.
Procesul care duce la su bțierea corneei se presupune că este declanșat de un factor primar
"trigger" , care mai apoi activează o cascadă de evenimente la nivel tisular, factorul primar
rămânând necunoscut.
Factorii posibili incriminați sunt reprezentați de modificările hormonale, p redispoziția
genetică a alterării citokinelor și/ sau modificări ale receptorilor lor, obiceiul de frecare al
ochilor sau purtarea de lentile neadaptate formei corneei care ar putea duce la eliberarea
diferiților factori. S-au identificat dive rși factori implic ați în procesul patogenic: o acumulare de
aldehide distructive la nivelul corneei keratoconice, dar și o procesare anormală a radicalilor
liberi și a peroxizilor ; apariția procesului de apoptoză în cadrul celulelor deteriorate ireversibil;
apariția subțierii corneen e și a fibrozei în zonele de vindecare.
S-au elaborat diverse ipoteze privind mecanismele genetice și biochimice. De asemenea,
s-au făcut cercetări privind asocierea keratoconusului cu alte boli.

16
2.3.1 Genetica familială
Au fost efectuate diverse studii genetice având ca scop î nțelegerea mai bună a naturii
genetice a keratoconusului.

I. Studii familiale:
Diverse studii , efetuate înainte ca tehnici cum ar fi topografia corneană să devină
disponibile comercial, au evide nțiat fa ptul că 6-8% dintre pacie nții ce sufereau de keratoconus au
rude apropiate ce suferă de aceast ă boală [45]. Cu toate ace stea, studiile asistate de către
topografia corneană au demonstrat ca până la 50% dintre pacie nți au cel pu țin o rudă ce suferă de
keratoconus [46]. Un studiu recent a arătat că rudele pacie nților keratoconici au un risc de 15 -67
de ori mai mare în a dezvolta boala, în compar ație cu oamenii ce nu au această boală î n istoricul
familial [36]. A fost sugerat un model de transmitere autozomal domin ant cu expresie variabilă
[47].

II. Studii efectuate pe gemeni:
Până în momentul a ctual s -au descris în literatură studii efectuate pe 19 perechi de gemeni
monozigoți ce sufereau de keratoconus. În majoritatea cazurilor, ambii gemeni erau afectați,
nivelele de severitate fiind diferite sau apropiate [48], sugerând implicarea unei componente
genetice importante în cadrul evoluției bolii, posibil combinată cu diverși factori de mediu.
Cu toate acestea, un alt studiu nu a detectat k eratoconusul la ambii gemeni [49].
Alte studii au evaluat căile de transmitere a keratoconusului.
Un studiu efectuat asupra unui geamăn monozigot în vârstă de 18 ani ce sufere a de
keratoconus, nu a reușit să demonstreze prezența bolii la sora , respectiv părinții acestuia. Acest
lucru a s ugerat un mod de transmitere recesiv, cu toate că există posibilitatea ca sora să dezvolte
boala în timp.
S-a raportat de asemenea un caz de gemeni monozigoți suferinzi de k eratoconus, la ochi
diferiți [50]. Acest lucru poate fi consecința creșterii î n număr a factorilor genetici și de mediu, în
perioada achiziției simetriei zigote, înainte ca aceasta să se dividă în doi embrioni monozigoți.
III. Analize genetice:
Studii tip linkage, ce au fost efectua te în cadrul familiilor afectate de keratoconus, în
scopul identif icării regiunilor genetice (locus ), au demonstrat susc eptibilitatea genetică a bolii

17
[51][52]. Diverse locusuri au fost asociate cu diferite stadii ale keratoconusului (Tabelul 1 ). Héon
et al. a identificat patru mutatii ale genei VSX1 (R166W, L159M, D144E , H244R ) la dive rși
pacienti ce sufereau de keratoconus [53]. Bisceglia et al. a descoperit de asemenea patru mutatii
ale genei VSX1 (i.e., D144R, G160D, P247R și L17P) în 7 din 80 d e pacie nți evalu ați [54].
Recent, Eran et al. a identificat mutația D144E la o familie de ev rei suferinzi de keratoconus [55].
În contra st, Aldave et al. a declarat ca doar 2 din 100 de pacie nți cu keratoconus a u prezentat
mutații genetice [53]. Mai recent , Liskova et al. a demonstrat că mutația D144E nu este în
legatură directă cu dezvoltarea keratoconusului , iar Tang et al. a demonstrat că mutațiile L159M,
R166W și H244R nu au legatură cu keratoconusul [56].
Tabelul 1. Locusuri identificate în keratoconus. Preluat din [57]
Autor Locusuri
Fullerton J et al. [66] 20q-12
Tyynismaa H et al. [67] 16q22.3 -q23.1
Hughes et al. [68] 15q22.33 -24.2
Brancati F et al. [69] 3p14 -q13
Hutchings H et al. [70] 2p24
Tang YG et al. [71] 5q14.3 -q21.1
Li X et al. [72] 9q
Bisceglia L et al. [73] 5q21.2

2.3.2 Factori biochimic i
S-au elaborat diverse ipoteze biochimice care su sțin că su bțierea corneană apare ca
rezultat a l pierderii de componente structurale corneene :
▪ Määttäa descoperit diferen țe între tipurile XIII [58], XV și XVIII [59] de colagen
prezent la o cornee sănătoasă respectiv keratocon ică, concluzionând că aceste difere nțe ar putea
juca un rol activ în procesul de vindecare al corneei.
▪ Degradarea excesivă a stromei î n keratoconus , poate fi rezultatul a cțiunii unei enzime
proteolitice , ce poate fi in ițiată de un nivel crescut de proteaze și alte enzime catabolice [60], sau
de scăderea nivelului de inhibitori d e proteinaze precum 2-macroglobulina sau 1-antiproteaza
[61].

18
▪ S-a descoperit că keratocitele din keratoconus au de 4 ori mai mulți receptori de
interleukină -1, comp arativ cu un subiect sănătos [62]. Din moment ce interleukina -1 a fost
postulată ca fiind un modulator al proliferării, difere nțierii ș i apoptozei keratocitelor, s -a sugerat
că pierderea keratocitelor din stroma anterioară ar putea apărea datorită excesului apoptotic ș i
pierderii de masă stromală [63]. În plus, dacă microtraumele epiteliului duc la eliberarea de
interleukină -1, aceasta ar putea explica asocierea keratoconusului cu fri cțiunea oculară, purtarea
lentilelor de contact și atopie [64].
▪ Markerii proinflamatori (Interleukina -6, ICAM -1, VCAM -1) sunt crescuți de 2–40
de ori , în timp ce markerii anti -inflamatori (Interleukin -10) sunt de 8 ori mai scăzuți în
rândul pacie nților keratoconici, c omparativ cu pacie nții miopi [65]. Acest lucru sugerează că
purtarea lentilelor de contact ar putea fi un precursor pentru dezvoltarea ectaziei. Interleukina – 6
este crescută în formele precoce de keratoconus, acest lucru sugerând implic ația unor procese
inflamatorii cronice în cadrul cascadei patogenice a bolii [66].
▪ Niveluri anormale ale activit ății proteazei degradative pot duce la o deteriorare lentă și
progresivă a membranei Bowman și a membranei bazale epiteliale. Astfel epiteliul vine în
contact direct cu stroma, iar citokinele și factorii de cr eștere eliberaț i determin ă producerea de
țesut cicatricial ș i proteaze. Putem afirma că keratoconusul este mai degrabă o afecțiune însoțită
de modificări la nivel micro -regional, decât o patologie în care este implicată întreaga cornee.
De asemenea, la nivelul corneei sunt prezente arii în care nivelul de activitate al proteazelor este
crescut, ceea ce duce la subțierea sa, cât și zo ne de producere de țesut cicatricial, care au ca scop
vindecarea.
Recenta dezvoltare a tehnicilor moleculare fac posibilă examinarea componentelor
moleculare de la nivel cornean :
▪ CD45 , antigen ul comun al leucocite lor sau T200 , o fosfatază fosfotirozin
transmembranară (asociată în mod normal cu celulele sanguine), s -a descoperit a fi prezentă în
cantități mai mari în celule de la nivel cornean afectate de keratoconus . Aceste celule pot
reprezenta sursa unora dintre enzimele proteolitice raportate ca fiind asociate cu acestă boală .
▪ GRP78 , proteină reglatoare de glucoză , a fost găsită într -o cantitate mai mare în cornea
normală. Având rol în împachetarea și secre ția unor principale proteine din structura corneei ,
reducerea GRP78 ar putea afecta producerea respectivelor proteine, motiv pentru care se găsesc
într-un număr mai mic la nivel corneei afectate de keratoconus .

19
Distribuția diferită și scăderea num ărului lamelelor stromale din ca drul corneei
keratoconice poate fi un precursor al rigidit ății, redu cerii și subțierii corneene, ducând în cele din
urmă l a formarea ke ratoconusului [64]:
▪ Deteriorările oxidative au fost descrise ca fiind un co -factor în progresia
kerat oconusului. Corneea keratoconică are un nivel scăzut de aldehid -dehidrogenază de clasa a
3-a [67] și superoxid dismutază [68]. Ambele enzime joacă un rol important în cadrul
proceselor reactive ale oxigenului la diferite specii. Acumularea de oxigen reactiv favorizează
depunerea citotoxică a malondialdehidei și a peroxinitri ților, ce ar putea deteriora țesuturile
corneei [69]. Principalii factori afla ți în stânsă legătură cu cre șterea deteriorării de cauză
oxidativă sunt radiațiile ultraviole te, atopia și trauma de natură mecanică (fricțiune oculară și
purtarea lentilelor de contact) [69].

2.3.3 Factori biomecanici
În literatură sunt prezentate rezultate contradictorii privind asocierea atopiei [70] cu
dezvoltarea keratoconusului, având în veder e ca pacien ții atopici au tendin ța de a -și freca ochii
mult mai frecvent [71].
Un studiu a remarcat diferen țe topografice [72], în timp ce alt studiu a raporta t diferen țe
legate de progresia keratoconusului, între pacien ții cu atopie și cei fără atopie [73]. S-a observat
că pacien ții cu atopie tind să prezinte o progresie mult mai rapidă a keratoconusului,
complica țiile refractive și imunologice impunând nevoia de keratoplastie mult mai precoce [73].
Lentilele de contact au fost și ele asociate cu progresia keratocon usului [74]. Cu toate acestea, nu
s-a stabilit clar dacă lentilele de contact sunt sau nu un factor trigger î n dezvoltarea
keratoconusului .
Printre metodele de reducere și eventual preven ție a deteriorării oxidative în cadrul bolii
se numără: (1) folosirea filtrelor UV; (2) îmbunătă țirea confortului ocular prin utilizarea anti –
inflamatoarelor non -steroidiene (AINS) ; (3) utilizarea lacrimilor artificiale și a medica ției
antialergice; (4) lentile speciale cu scop în a minimiza microtraumele cor neene [70].
2.3.4 Boli corelate
Keratoconusul se dezvoltă, în mod obi șnuit, ca o boală izolată. Cu toate acestea a fost
descrisă în as ociere cu multe alte sindroame și boli [37].
De regulă keratoconusul se asocia ză cu atopie, astm și fricțiune oculară .

20
Printre alte boli ce asociază keratoconus se numără: rozaceea oculară, distrofia de conuri
și bastona șe, distrofia granulară corneeană, dar și un caz cu debut precoce al ectaziei în urma unui
tratament LASIK .
Diverse studii au raportat că 0.5 -15% dintre pacien ții cu sindrom Down suferă de
keratoconus, acest lucru presupunând o asociere de 10 -300 de ori mai mare decât în râ ndul
popula ției generale [75]. S-a sugerat că această asociere ar fi rezultatul fric țiunii oculare,
manifestare frecventă din cadrul blefaritei, aceasta din urmă crescând în frecven ță cu aproximativ
46% în rândul pacien ților cu sindrom Down [76].
De asemenea s -a descoperit ca 30 -41% dintre pacien ții cu amauroza congenitală Leber ,
o boală genetică rară, suf eră și de keratoconus [77]. Cu toate că keratoconusul asociat amaurozei
congenitale Leber a fost documentat ca fiind un semn oculo -digital (pacien ții se freacă cu
degetele la ochi, puternic și compulsiv), s -au descoperit ș i mecanisme genetice ale apari ției
acestuia în acest context [77].
Alte asocieri între keratoconus și tulburări de țe sut conju nctiv, ca subtipul VI al
sindromului Ehlers -Danlos [78], Osteo genesis Imperfecta [79] și hipermobilitatea
articulară [79] au fost raportate anterior. În plus, u nele studii au descoperit asocieri între
keratoconusul avansat și prolapsul valvular mitral [80]. Cu toate acestea, alt studiu a raportat
lipsa asocierii dintre keratoconus, prolaps valvular mitral și hipermobilitatea articulară .
2.4 Histopatologie
Din punct de vedere histopatologic, exist ă 3 semne ce caracterizează în mod ob ișnuit
keratoconusul: (1) subțierea stromei corneene; (2) ruperea membranei Bownman; (3)
depozitele de fier de la nivelul stratului bazal al epiteliului cornean [81].
În cadrul keratoconusului, celulele din stratul bazal al epiteliului cornean degenerează și
cresc înspre membrana Bowman. Astfel se observă acumularea particulelor de feritină la nivelul
celulelor epiteliale [82].
Densitatea celulelor bazale este de asemenea scăzută, în comp arație cu o cornee sănătoasă
[83]. Membrana Bowman suferă adesea rupturi, la nivelul cărora ulterior se a șează colagen din
stromă și noduli pozitivi ai acidului periodic Schiff. Acestea formează întreruper i în formă de Z
datorită separării pachet elor de colagen [84]. La nivelul stromei se observă o scădere în număr a
lamelelor și keratocitelor, modificări în procesul de degradare al fibrobla știlor [84] și o distribuț ie
inegală a masei fibrilare de colagen, în speci al în jurul apexului conului [85]. Există studii ce au

21
demonstrat, prin intermediul microscopiei confocale "confocal microsc opy", o scădere în număr a
keratocitelor în keratoconus; această scădere se accentuează pe măsură ce boala avansează .
Membrana Descemet rămâne de obicei neafectată, excep ție făcând cazurile în care apar
rupturi la acest nivel. Endoteliul rămâne de asemen ea neafectat de boală , cu toate că s-a raportat
pleomorfismul și elongarea celulelor endoteliale din vecinătate . De asemenea s -a demonstrat că
în cadrul keratoconusului, nervii corneeni au mănunchiuri mai groase de fibre, densitate redusă și
prezintă plexu ri subendoteliale .
2.5 Clasificare
Clasificarea keratoconusului este prima etapă în abordarea bolii, deoarece severitatea bolii
și etapa în ca re pacientul este diagnosticat și tratat influen țează rezultate le tratamentului.
Keratoconusul poate fi clasificat conform morfologi ei conului și a modelul ui de topografie a
corneei.
2.5.1 Clasificare morfologică
Morfologia corneei este determinată prin topografie corneană, keratoconusul fiind
reprezentat sub 3 tipuri [86]:
▪ Nipple – Conul are diamentrul ≤ 5 mm, este rotund și este localizat în partea centrală sau
paracentrală a corneei, cel mai frecvent în cadranul infero -nazal al corneei. În acest caz se poate
face corec ție cu lentile de contact.
▪ Oval – Conul are diametrul > 5 mm ș i este localizat periferic, mai frecvent în cadranul
infero -temporal al corneei. În acest caz corec ția cu lentile de contact este mai dificilă.
▪ Keratoglobus – Conul este lărgit > 6 mm și se întinde pe 75% din suprafa ța corneei.
Corec ția cu lentile de contact este foarte dificilă, cu excep ția unor cazuri limitate.
2.5.2 Clasificarea topografică
Topografic, keratoconusul este clasificat î n func ție de harta eleva ției, grosimii și curburii
corneene :
▪ Clasificarea în funcție de harta elevației corneene
▪ Clasificarea în funcție de harta relativă și absolută a grosimii corneene
▪ Clasificarea în funcție de harta curburii corneene

22

Cornea normală
Exista numeroase varia ții ale normalului, în cadrul topografie i corneene. Fiecare individ
are un minim tip de astigmatism. Ena ntiomorfismul, imaginea în oglindă a ochilor, este utilă prin
compararea cu harta ochiului contralateral.

Modele topografice caracterizate de forma neregulată a corneei
Există mai multe modele de curbură a le corneei; unele sunt acceptate, altele sunt
considerate riscante pentru interven ția chirurgicală LASIK s au chiar indicatori pentru
keratoconus .
Neregularitate a corneei poate fi sub forma următoarelor modele Figura 10 . Preluată din [87]):

Odată cu răspandirea topografiei corneene s -au descoperit tipuri noi de keratoconus ce afectează
corneea superioară, nazală sau centrală . Recent s -a descoperi t un nou tip de keratoconus în formă
de D, ce afectează pacien ții ce au beneficiat de interven ții chirurgicale refractive Lasik [88].

23
2.5.3 Stadiile de evoluție ale bolii
Prima clasificare în func ție de evolu ția bolii a fost descrisă de către Amsler [89]. Acesta a
împărț it boala în patru stadii de severitate, asemănator clasificării de scrise de către Hom și Bruce
[90] (Tabel 2) .

Tabelul 2. Clasificarea Keratoconusului pe stadii evolutive de boală , în funcție de raza de curbură corneei .
(AV=acuitate vizuală; D=dioptrii). Adaptat după [57].
Stadiu l Raza de curbură
a corneei (mm) Echivalentul
în dioptri Descriere
Forma incipientă 8.00-7.00 mm 42- 48D Diagnosticată prin topografie corneeană;
∼6/6 AV ce poate fi ob ținută prin corectarea cu
ajutorul ochelarilor.
Forma frustă/ subclinică 6.90-6.50 mm 49-52 D Subțiere corneeană usoară; fără cicatrici locale.
Forma moderată 6.40- 6.00 mm 53-56 D Fără cicatrici s au opacită ți corneene;
Striurile lui Vogt; Inelul lui Fleischer;
<6.6 AV cu ajutorul ochelarilor,dar ~6/6 VA
prin intermediul corectării cu lentile de contact;
Astigmatism neregulat cu valori între 2.00 – 8.00
D;
Subțiere corneeană importantă.
Forma severă < 6/7.5mm > 56.00 D Protruzionarea corneei ;
Cicatrizare corneană; <6/7.5 AV cu corec ție cu
ajutorul lentilelor de contact;
Subțiere corneană severă și apari ția semnului
lui Munson.

Stadiile precoce
Criteriile de diagnostic din Tabelul 2 nu sunt patognomonice pentru keratoconus, dar
suspicionarea acestuia este obligatorie, în special în cazul prezen ței astigmatismului mioptic.
În stadiile incipiente , înainte să a pară protruzia corneei, keratometria nu va prezenta
întotdeauna valori importante . Pacien ții pot f i asimptomatici.

24
Ochii keratoconici ce au o acuitate vizuală bună prin intermediul ochelarilor, fără a
prezenta semne specifice bolii la examinarea cu Lampa SLIT, au fost descri și ca fiind ‘ forme
fruste’ de keratoconus sau varia ții ale no rmalului [40]. În keratoconus , fibrele nervoase devin
mult mai ușor de vizualizat datori tă îngroș ării lor și sunt prezente modific ări la nivelul
membr anei Bowman și a keratocite lor. Această îngro șare a fibrelor nervoase are loc în stratul
sub-bazal al plexului.
În keratoc onusul incipient , pe măsură ce conul se dezvoltă, sub țierea epiteliului devine
vizibilă, iar celulele epiteliale superficiale mărite pot fi observate la microscopul optic [43].
Feritina extra – și intracelulară se acumulează în epiteliul periconic, favorizând apa riția inelului lui
Fleischer .
În ceea ce prive ște modificările stromei, se decelează o scădere a numărului de lamele,
dar nu se observă modificări ale grosimii lamelelor de colagen la ex aminarea țe sutului prin
intermed iul microscopiei electronice [91]. Studiile privind împachetarea fibrelor stromale în
vederea explicării sub țierii corneei, n u au descoperit diferen țe în spa țierea interfibrilară în cornea
keratoconică.
Modificări precum r uperea sau plierea membranei Descemet au fost observate în cadrul
keratoconusului [92]. Nu s-a descoperit o explica ție privind ace ste rupturi prin intermediul
studii lor ce s-au ocupat cu examinarea matricei extracelulare [93].
Îndefinitiv, se identifică cel pu țin o formă de cicatrizare corn eană, sub forma de opacităț i
focale, situate fie inferior de membrana Bowman sau anterior de membrana Descemet. Micile
cicatrici de la nivel stromal pot apărea în urma rupturilor de cauză idiopatică a stratul ui Bowman.
Acest tip de cicatrici corneene nu trebuie asociate cu purtarea lentilelor de contact.
Cu toate aces tea, factori ca purtarea lentilelor de contac t, apari ția inelului Fleischer și vârsta
înaintată sunt asoc iate cu cicatrizări corneene [91]1.
În keratoconusul moderat/avansat pot apărea modificări clinice la examinarea cu lampa
SLIT. Cănd se evaluează pacientul în vederea alegerii lentilelor de contact potrivite, este
important să se documenteze toate aspectele clinice decela te la examinarea cu lampa SLIT . Acest
lucru va permite monitorizarea ulterioară a eventualelor modificări apărute.
De ase menea este important de notat că presiunea intraoculară masurată prin intermediul
tonometriei prin aplana ție este mai mică în cazul pacien ților ce suferă de keratoconu s.

25

Hidropsu l
În cazurile mai avansate de keratoconus, pacien ții vor dezvolta hidrops acut. Astfel se
dezvoltă edem stromal marcat , ca urmare a rupturii endoteliului și a membranei Descemet, fapt
ce permite invadarea stromei de către umoarea apoasă. Ede mul este de regulă autolimitat și
dispare după o perioadă de timp , lăsâ nd în urmă cicatrici. Dacă aceste cicatrici se află în aria
vizual ă, acuitatea vizuală poate să scad ă. Însă, dacă cicatricea este situată în afara axului vizual ,
este posibilă îmbunătă țirea acuită ții vizuale pe măsura ce conul se aplatizează , odată cu resorb ția.
Au fost raportate rare cazuri de keratoconus cu ruptura spontană de cornee [94].
Hidropsul apare fie spontan , fie ca rezultat al unei traume oculare, ca d e exemplu cazurile de
fricțiune oculară abundentă (2 -3% din pacien ții ce suferă de keratoconus) [89].
Printre factor ii de risc se numără alergiile și fricțiunea oculară, apari ția precoce, dar și
cazurile ce prezintă o acuitate vizuală de fectu oasă la momentul stabilirii d iagnosticului [95]. Aria
de afectare a corneei de către hidrops poate varia de la 7% p ână la 100% din suprafa ța totală a
corneei și este în strânsă legatură cu durata de progres ie a bolii și acuitatea vizuală finală. Având
în vedere complica țiile grave ce pot apărea , este esen țial să urmărim evolu ția bolii cu aten ție.
S-au studiat 3 cazuri în care apari ția spontană a hidropsului s -a soldat cu perfora ția
corneei, fapt ce a impus efectuarea keratoplastiei penetrante în regim de urgen ță. Două dintre
cazuri au asociat degenerare pelucidă marginală, iar cel de -al treilea a asociat keratoconus.
Pacientul suferind de keratoconus nu avea istoric de traume, fric țiune oculară sau alergii.A cesta a
fost tratat cu ajutorul adezivilor tisulari, fiind supus ulterior tehnicii d e keratoplastie penetrantă
[96].

Keratoconusul posterior
Kera toconusul posterior este o afec țiune sporadică , în care
există o cr eștere unilaterală non -progresivă a curburii corneei
posterioare. Supra fața anterioară este normal ă, iar acuitate a vizuală
este relativ nealterată datorită in dicilor de refrac ție similari ai
corneei și umori i apoase. Sunt descrise 2 tipuri de KC poste rior,
generalizat ( ce implică întreaga suprafa ță posterioară a corneei) Figura 1 1. KC posterior.
și localizat (paracentral sau central poseter ) [97] (Figura 11 ). Preluat din [97].

26
3. Diagnosticul Keratoconusului
3.1 Caracteristici clinice. Semne ș i simptome
Semnele și simptomele keratoconusului variază în func ție de severitatea bolii. În stadiile
incipiente , numite și stadii subclinice sau “forme fruste” , keratoconusul nu prezint ă în mod
normal simptomatologie , putând astfel să treacă neobservat în lipsa efectuării unor teste sp ecifice
(topografia corneeană) în scop diagnostic [98].
Pe măsură ce boala progresează se descrie o pierdere semnificativă a ac uității vizuale ,
ce nu poate fi compensată cu ajutorul lentilelor. Drept urmare , oftalmologii trebuie să
suspicioneze prezen ța keratoconusului la dificultatea o bținerii unei acuită ți vizuale de 6/6
asociate unui astigmatism neregulat în dezvoltare [33].Vederea de aproape este de obicei ma i
bună decât ne -am aș tepta, dat fiind indicele de refrac ție, afectarea vederii la distan ță și vârsta
pacienților. Apari ția umbrelor “de foarfecă ” în cadrul retinoscopiei sugerează dezvoltarea
astigmatismului neregulat. Prin intermediul retinoscopiei putem estima loca ția apexului conului,
diametrul acestuia și nivelul de corec ție al acuită ții vizuale pe care îl putem atinge cu ajutorul
lentilelor ajustabile. Picătura de ulei Charleux “the Charleux oil drop ”, ce se poate decela cu
ajutorul unui obiectiv +6 prin iluminarea pupilei midriatice, reprezintă de asemenea un semnal de
alarmă [33]. Valorile ob ținute la keratometrie sun t situate de regulă în limitele normale, însă
corneea poate prezenta o curbură neregulată . Un alt semn ce precede în mod obi șnuit ectazia
îl reprezintă subțierea corneei , respectiv localizarea celei mai sub țiri păr ți a corneei în afara
axului visual.
În cazurile moderate și a vansate de keratoconus putem decela frecvent un arc sau o linie
circulară de hemosiderină cunoscută sub numele de inelul lui Fleischer “Fleischer’s ring ”,
localizat de obicei în jurul bazei conului [99]. S-a demonstrat că această linie este reprezentată de
depozite de fier formate în urma modif icărilor severe la nivelul curbu rii corneei și/ sau în urma
modificărilor din cadrul pr ocesului de glisarea a l celulelor epiteliale [100] . Un alt semn
caracteristic îl reprezintă striurile lui Vogt “Vogt’s striae ” (Figura 12), sub formă de linii
verticale fine , produse prin compresia membranei Descemet. Acestea tind să dispară l a aplicarea
de vitropresiune [37] sau a lentilelor de contact permeabile pen tru gaze. Vizibilitatea crescută a
nervilor corneeni (Figura 13) și vizualizarea opacită ților/cicatricilor superficiale și profunde
ale corneei (Figura 14) sunt de asemenea semne frecvent întâlnite în keratoconus, ele putând fi

27

prezente în diferite stadii ale bolii [37]. Majoritatea pacien ților ce poartă lentile de contact
dezvoltă în timp cicatrici corneene.
Semne ce apar frecvent în cadrul stadiilor severe ale bolii sunt reprezentate de către
Semnul lui Munson “Munson’s sign ” care este de o deformare în forma de V a pleoapei
inferioare când ochiul prive ște în jos, alături de semnul lui Rizzuti “Rizzuti’s sign ” reprezentat
de o reflexie luminoasă a ariei nazale a limbusului în momentul iluminării acesteia [37]. De
asemenea se descriu leziuni ale membranei Descemet, ce pot cauza edem stromal acut , cunoscut
sub numele de “Hidrops ”, cecitate subită și dureri moderat -severe [92].
Fig.12Striurile lui Vogt. Sunt
prezente lini vertical e în
membrana Descemet.
Preluat din [23] Fig.13 Cresterea vizibilității
nervilor corneeni î n KC.
Preluat din [23]
Fig.14 Importante cicatrici
corneene produse de purtarea
lentilelor de contact.
Preluat din [23]

Tabelul 3. Criterii de diagnostic asociate keratoconusului precoc e. Preluat din [57]
Semne Simptome
Reflexul foarfe că “swirling retinoscopy reflex ” Schimbarea frecventă a ochelarilor și a axei de astigmatism
“Distorted/ irregular kerat ometer mires with steep
readings ” Reevaluare deficitară a indicelui de refrac ție subiectiv
Nervi corneeni proeminen ți Diplopie monoculară
Ochi strălucitori pe timpul nopții
Halouri în jurul corneei
Vedere înce țoșată/ distorsionată

28

Tabelul 4 . Semne clinice,descriere și metode de examinare . Preluat din [57]
Semne clinice Descriere Metoda de examinare
Nervii
corneeni Mai proeminen ți decât în cazul ochiului normal Lampa SLIT
Striur ile Vogt Linii fine, verticale ce apar la nivelul stromei corneene și al
membranei Descemet ; ce dispar temporar prin presiune digitală Lampa SLIT (sec țiune
optică)
Inelul
Fleischer Inele pigmentate de fier, ce se formează la baza conului. Pot fi
parțiale sau incomplete. De regulă sunt galben -brune, dar acest lucru
depinde de cantitatea de feritină depusă la ni velul stratului epitelial
bazal Lampa SLIT cu filtru
albastru de Cobalt.
Iluminare difuză
Subțiere
corneeană Subțierea corneei și dislocarea conului sunt vizibile în regiunea
centro -inferioară, în cazurile moderat -severe de keratoconus Lampa SLIT (Sec țiune
optică ) Amplificare înaltă
Semnul lui
Munson Protruzia ecstazică a corneei , când privirea este îndreptată în jos ,
produce o mod ificare conforma țională, în formă de V a pleoapei
inferoare Lampa SLIT/ Lampa
Burton/ fără interven ție
Semnul lui
Rizzuti Iluminarea lateral ă a corneei produce o reflexie î n apropierea
limbusului
Stadiu Moderat: Rază situată central
Stadiu Avansat : Raza se deplaseaz ă înspre periferia limbusului Lampa SLIT (Iluminare
lateral ă)

3.2 Metode de detecție imagistice . Sisteme bazate pe indici
Detectarea bolii, chiar și în stadiile incipiente , este importantă pentru a preveni formarea
ectaziei iatrogene – pierderea formei corneene – ce a fost documentată pe larg la pacien ții cu
forme subclinice de keratoconus care au beneficiat de chirurgie refractivă [95].
3.2.1 Keratometria / Keratografia folose ște un keratometru manual (tip Javal -Schiotz sau
Basch și Lomb) și permite observarea unei cornee sub țiate, a unui astigmatism de grad înalt sau a
unei suprafe țe corneene distorsionată. Aceasta poate fi folosită ca o simplă metodă imagistică
non-invazivă.
3.2.2 Topografia corneană / VideoKeratografia “corneal topography” este importantă în
diagnosticarea k eratoconusului subclinic și pentru urmărirea progresiei bolii. Din acest motiv , s-
au dezvoltat multiple clasificări având la bază topografia corneană , în scopul unei mai bune
încadrări a stadiului de severitate al keratoconusului [101] .

29
3.2.3 Videokeratografia computerizată pentru diagnosticul keratoconusului a fost
introdusă pentru prima oară în 1980 [101] . Primele sisteme se bazau pe analiza imaginilor
discului Placido pentru a eviden ția curbura anterioară a corneei . Caracteristicile keratoconusului
în maparea videokeratografică erau reprezentate de o zonă cu o putere de convergen ță crescută
înconjurată de zone cu putere de convergen ță scăzute, asimetria infero -superioară a puterii de
focalizare a corneei și schimbare a direc ției a celor mai mari raze de curbură deasupra și sub
meridianul orizontal. O varietate de indici au fost dezvo ltați pentru diagnosticul keratoconusului.
Cele mai populare erau reprezentate de indicele predictiv de keratoconus ale celor din grupul
Klyce -Maeda și indicele KISA al grupului Rabinowitz [102] . Ace ști indici au fost utiliza ți pentru
a detecta anomaliile mici și pentru a urmări progresia bolii în ochii normali din punct de vedere
clinic, al rudelor neafectate de keratoconus, dar și pentru indivizii cu keratoconus unilateral [37].
Rabinowitz a sugerat 4 indici cantitativi videokeratografici pentru screningul
pacien ților cu keratoconus [103] : puterea central corneană > 47.2 D, asimetria dioptrică
inferioară -superioară peste 1.2 D, astigmatismul Sim -K peste 1.5D și curbura razelor
radiale >21°.
Maeda și Klyce au realizat o clasificare topografică utilizând 8 indi ci pentru
diagnosticul keratoconusului [104] . În această clasificare, KPI este indicele de predicție
keratoconic și o valuare mai mare de 0.23sugerează keratoconusul . De asemenea, KCI%
este un indice derivat , folosit într -un sistem binar alcătuit din KPI și alți 4 indici, iar o valuare >0
sugerează keratoconusul .
Evolu ția în procesul de detectare al keratoconusului a dus la îmbunătă țirea indicelor
precum (keratometria, I -S, procentajul curbării, astigmatismul) KISA% , descris de Rabinowit z și
Rasheed [105] . Indicele KISA% este derivat din alți 4 indici: valuarea K, o expresie a sub țierii
centrale a corneei, valoarea I -S, o expresie a asimetriei dioptrice inferioare -superioare, indexul
astigmatic cornean care cuantifică gradul de astigmatism regulat cornean (Sim K1 -Sim K2) și
indicele SRAX o expresie a astigmatismului neregulat. Este folosită următoarea ecua ție:
KISA% = (K)×(I−S)×(AST)×(SRAX)×1/3
În momentul în care KISA este de 100% sau mai mare la un ochi (fără altă patologie) ,
pacientul prezintă cel mai probabil un keratoconus detectabil clinic . Valori între 60 -100% ridică
suspiciunea de keratoconus, cu o șansă de suprapunere mai mică de 0.5% cu popula ția normală,

30

ușurând screening -ul pacien ților ce necesită chirurgie de refrac ție. Pacien ții suspec ți de
keratoconus vor fi urmări ți în timp pentru a decela o eventuală apari ție a bolii și sunt exclu și de la
efectuarea chirurgiei de refrac ție.
3.2.4 Tomografia în coerență optică OCT “optical coherence tomography”
Dezvoltare a de noi device -uri de diagnostic țintind d etectarea timpurie, subclinică a
keratoconusului a dus la apari ția tomografiei în coerență optică .
Orbscan -ul (de Bausch și Lamb, Rochester, New York, SUA) a folosit tehnologia de
scanare în sec țiuni pentru a genera măsurători pahimetrice de spectru larg cât și hărți
keratometrice.
Ulterior, Orbscan II combină scanarea în sec țiuni cu analiza topografică bazată pe discul
Placido. Acesta s -a dovedit a fi mult mai sensibil decât device -urile anterioare de detec ție a
keratoconusului. Elevarea maximă posterioară comparată cu sfera ideală compatibilă “best fit
sphere”, neregularită țile în zonele centrale de 3mm m și 5mm și pahimetria , au fost utile în
confirmarea keratoconusului la subiec ții aflați în stadii precoce [106] . Analiza în seri e a
keratoconusului progresiv a documentat creșterea în elevare a apexului, pozi ționarea gre șită a
apexului cornean, scăderea a celui mai sub țire punct pahimetric și o cre ștere a valorii minime în
keratometria simulată (Figura 15 ) [107] .
Figura 1 5. Harta tomografică
(A) înainte, (B) după 9 luni
Cross -linkarea colagenului
arată aplatizarea suprafe ței
corneene. Maximul și
minimul în keratometria
simulată arată valori de 2.8,
respectiv 1.5 dioptrii.
Principiul Scheimpflug a fost folosit în tomografiile corneene cum ar fi Pentacam (Oculus,
Wetzlar, Germania) pentru a oferi o hartă tridimensională a corneei, incluzând măsurători directe
ale suprafe țelor anterioare și posterioare, pahimetria cât și caracterizarea unghiului camerei
anterioare. O utilitate a Pentacam -ului este reprezentată de eviden țierea mărit ă a ectaziei Belin –
Ambrosio, care exclude o zonă de 4mm (centrată pe por țiunea cea mai sub țire a corneei) de
calculele de ref erință asupra suprafe ței. Astfel rezultă sfera ideală compatibilă
îmbunătățită “enhanced best fit sphere” ce se presupune a aproxima o cornee normală,

31
eviden țiind denivelările subtile, ajutând la detectarea variantelor subclinice sau timpurii de
keratoconu s. Au fost măsurați diferi ți indici ai ochiului normal, ai suspec ților de keratoconus și a
pacien ților cu keratoconus diagnosticat, însă performan ța device -urilor timpurii urmează a fi
demonstrată [108] .
Ultimele interese au fost asupra caracterizării profilelor aberometrice cât și înțelegerea
biomecanicii corneene în keratoconus , folosind instrumende ca Analizatorul Răspunsului
Ocular (Ocular Response Analyzer, Reich ert Inc., Depew, New York, SUA) care permite
diagnosticul și clasificarea keratoconusului cu ajutorul determinărilor asupra histerezei și
rezisten ței corneene. Comp arativ cu cazurile -control, ochii keratoconici au prezentat abera ții de
rang înalt și valori scăzute ale histerezisului cornean și a factoru lui de rezisten ță cornean
[109] .Unele studii au raportat că ace ste două valori sunt semnificativ mai scăzute în keratoconus
față de indivizii normali și subiec ții post -LASIK [110] .

32
4. Management și tratament
Managementul keratoconusului variază considerabil, în func ție de stadiul bolii. În ceea ce
prive ște tehnicile folosi te pentru tratament , nicio metodă nu este universabil aplicabilă. Nu exis tă
reguli generale în tratamentul kerat oconusului. Există o varia ție a tipului și a design-ului
lentilelor folosite în mediul spitalicesc unde sunt trata ți pacien ții cu cazuri moderate sau severe.
S-au sugerat numeroase s isteme de clasificare. Tabelul 5 subliniază un sistem si mplu
bazat pe raza curburilor corneei centrale.

Tabel 5 . Clasificarea Keratoconusului în fun cție de gradul de curbură al corneei . Preluat din [57]
Stadiul Raza de curbură a corneei (mm) Echivalentulîn dioptri
Grad 1 8.00-7.00 mm 42- 48D
Grad 2 6.90-6.50 mm 49-52 D
Grad 3 6.40- 6.00 mm 53-56 D
Grad 4 <6/7.5 mm >56.00 D

Ectazia keratoconică poate fi de asemenea clasificată în funcție de formă și poziție. Informa țiile
sunt utile pentru alegerea potrivită a design -ului lentilei. Figura 16. Preluat din [111]

CDVA= corrected distance visual acuity, ICRS= intracorneal ring segment , CXL =Corneal collagen cross -linking
PRK= Photorefractive keratectomy Boala progresează
Nu
Da

Grad 1 -2
(CDVA > 0.6)
Grad ≥ 3
(CDVA ≤ 0.6)
Grad ≥ 3
(CDVA ≤ 0.6)
Grad 1 -2
(CDVA > 0.6)

ICRS
CXL
+
ICRS
CXL+/ –
TransPRK
Ochelari
vs
TransPRK+CX
L
Grad ≥ 4

Corneal Transplant

33
Există factori de risc ce pot fi folosi ți în prezicerea progresiei keratoconusului .
Caracteristici le din T abelul 6 ajută la selectarea unui plan adecvat de tratament . Totu și,
decizia finală asupra celui mai bun tratament va fi luată bazată doar pe evaluarea clinică.
Tabelul 6 . Factorii de risc importa nți în progresia keratoconusulu i. Preluat din [112] .
Caracteristici Valori Scor
Vârsta (ani) [10][11] <20
20-30
>30 2
1
0
Fricțiunea oculară [8, 10, 11] Activ
În trecut
Absent 2
1
0
Boală oculară atopică [1, 8, 10] Activ
În trecut
Absent 2
1
0
Schimbarea frecventă a ochelarilor [16] Prezent
Absent 2
0
Sarcină [17]
Sindromul Down [1, 8, 18]
Boli de țesut conjunctiv [1, 8]
Retinitis pigmentosa [1, 8]
Amauroză congenitală Leber [1, 8] Prezent
Prezent
Prezent
Prezent
Prezent 2
2
1
1
1
*Scorul factorilor de risc: >8 = Risc crescut de progresie;
6-8 = Risc moderat de progresie ;
< 6 = Risc scăzut de progresie .
Odată ce factorii de risc și caracterist icile demografice au fost notate în cazul keratoconus ului,
managementul poate varia de la tratament conservativ la chirurgical, având ca scop final
obținerea unei cre șteri a calită ții vieții pacientului.

34
Pacien ții cu risc cresc ut de progresie pot fi orienta ți spre cross -linkare , fără a a ștepta progresia
documentată a bolii (Figura 17).
Figura 17. Protocolul de management bazat pe riscul de progresie al bolii . Preluat din [112] .

TPRK Lasik T ransepithelial Photorefractive K eratectomy ;ICL Implantable Collamer Lens; DALK Deep
Anterior Lamellar Keratoplasty; PKP Penetrating Keratoplasty; BCVA Best Corrected Visual A cuity
4.1 Ochelari de vedere
Keratoconusul incipient poate fi corectat cu ochelari. Deoarece r etinoscopia este dificil ă,
este necesară o refrac ție normală subiectivă. Keratoconusul monocular este de obicei eficient
tratat prin intermediul ochelarilor. În acest grup de pacien ți, dorin ța de a pu rta lentile de contact
tinde a fi scăzută.Cum progresează boala, apare astigmatismul neregulat și este dif icil a se ob ține
o acuitate vizuală adecvată cu ajutorul acestui tip de corec ție. Keratoconus

Demografic
Risc crescut de progresie
Risc scăzut/ moderat de
progresie
Corneal Collagen
Crosslinking

Reabilitare vizuală
Ochelari / Lentile de
contact / ICL
Lentile de contact/Ochelari

Progresie *

Tolerarea lentilelor de
contact
Intolerarea lentilelor de
contact

Corneal Collagen
Crosslinking Grosimea corneei

>450 micron i
<450 micron i

Topography
guided PRK
+ corneal
collagen
crosslinking Intra
corneal ring
segments +
corneal
collagen
crosslinking
*Alternativele TPRK/ ICL/ DALK/ PKP :
*În cazurile de progre sie
nedocumentată și intolerantă la lentile
*BCVA<6/12 cu lentile de contact
*Aberaț ii importantece nu pot fi
corectate cu lentile de contact
*Pacienții cu o calitate a vieții
semnificativ afectată Nu

35
4.2 Lentilele de contact
Primul care a descris utilizarea lentilelor de contact în managementul keratoconusului a
fost Adolf Fick în 1888 [113] . De atunci, purtatul lentilelor de contact a reprezentat cea mai
folosită și reușită op țiune terapeutică în ca zurile u șoare spre moderate . Un studiu ce a evaluat
trend -ul prescrierii lentilelor de contact la 518 pacien ți cu keratoconus (1004 ochi) de -a lungul a
30 de ani , a arătat că purta tul lentilelor de contact a reprezentat o metodă terapeutică
satisfăcătoare și a întârziat nevoia de chirurgie în aproximativ 99% din cazuri [114] . Cu toate că
lentilele de contact în cazul keratoconusului sunt confec ționate din hidrogel, hidrogel silicat,
materiale permeablie pentru gaz și hibride, cele permeabile pentru gaz rămân cele mai folosite
tipuri d e lentile de contact [41], iar nivelele crescute de astigmatism neregular nu pot fi corectate
cu alte tipuri d e lentile de contact (Tabelul 6 ).
Tabelul 7. Lentile de contact pentru keratoconus . Bc=curbura. Dia= diametru. Puterea exprimată în dioptrii.
*Synergeyes Clear Kone oferă informa țiile în microni în loc de milimetri în Bc, curbură. Preluat din [112] .
Tipul de lentil Numele lentilei Producătorul Bc (µ) Dia (mm) Puterea (D)
Soft Kerasoft
Soft K Ultravision
Soflex 8.00-9.00
7.00-8.20 14.00 -15.00
14.20 ±30.00
+10.00 -20.00
Gas permeable Roșe K2
IKone
Soper
McGuire
Dyna Intralimbal Mencion Co., Ltd.
Valley Contax
David Thomas
David Thomas
Lens Dynamics 4.30- 8.60
4.80- 7.70
5.20- 7.50
5.60- 7.35
5.92- 9.28 7.90- 10.40
8.80- 10.40
7.50- 9.50
8.60- 9.60
10.4- 12.00 ±30.00
±30.00
±30.00
±30.00
±25.00
Mini -scleral SoClear
Digi Form
Maxim Dakota Science
Truform
Aculens 5.82- 7.82
–
– 13.30 – 15.50
13.50 – 16.00
15.40 – 16.40 +20.00 to -15.00
–
–
Scleral Innovative
GelFlex
Tru-Scleral Innovative Sclerals
Ezekiel Optom.
Truform –
–
7.25- 9.00 18.00 – 24.00
18.00 – 24.00
16.00 – 20.00 –
–
–
Hybrid Clear -Cone
SoftPern Synergeyes
CibaVision 100- 600*
6.50- 8.10 14.50
14.30 +5.00 to -15.00
+6.00 to -16.00

36
Tipuri de lentile rigide gaz permeabile RGP :
Keratoconus
precoce
▪Lentile
asferice/
policurbate
▪Kera I și ÎI
(No.7)
▪Acuitate K
▪Roșe K Keratoconus
moderat
▪Kera ÎI
▪Quasar KNO7
▪Roșe K (David
Thomas )
▪Woodward
KC3
Keratoconus
moderat/avans
at
▪Kera ÎI/III
▪Roșe K (David
Thomas)
▪Profile K (J.
Allen)
Keratoconus
Avansat
▪Lentile cu
diametru larg
▪S-Lim (J.
Allen)
Dyna -intra
limbal (No.7)
Lentile sclerale
PMMA
▪Permeabile
gazelor
(sclerale
inovative)

4.3 Intervenț i chirurgic ale
4.3.1 Keratoplastie penetrantă (PKP)
Cu toate că keratoplastia penetrantă, în cadrul căreia se îndepărtează corneea în toată
grosimea ei și este înlocuită de țesut cornean transparent, este probabil cea mai comună solu ție
chirurgicală pentru cazurile avansa te de keratoconus, ce nu pot fi soluționate prin intermediul
utilizăr ii lentilelor de contact [61], folosir ea ei este limitată la un număr relativ mic de cazuri. Un
studiu recent arată că doar 12% din 1065 de pacien ții cu keratoconus, urmări ți pe o perioadă de 8
ani, au avut nevoie de PKP [115] . Un alt studiu, în cadrul căruia pacien ții au fost urmări ți timp de
48 de ani, a constatat că mai puțin de 20% dintre p acien ți au avut nevoie de PKP . Într -un studiu
follow -up desfă șurat de -a lungul a 7 ani, dintre 2363 pacien ți cu keratoconus, 21.6% au avut
nevoie de PKP [116] . Factorii de risc raporta ți ca având o implic are în necesitatea de a fi supus
PKP a pacientului sunt prezen ța cicatricilor corneene, o acuitate vizuală mai slabă de 6/12 (20/40)
cu corec ție cu lentile de contact, keratometrie mai abruptă de 55D, astigmatism cornean >10D,
dezolvatea keratoconusului la o vârsta precoce și intoleran ța la lentile de contact [117] .
Keratoplastia penetrantă a fost în mod tradițional interven ția chirurgicală de elec ție în
keratoconus, dar în prezent tehnicile lamelare reprezintă go ld standardul pentru pacien ții cu
forme u șoare de boală. În prezent, keratoplastia de elec ție est e rezervată cazurilor în care
membrana Descemet și endoteliul apar despăr țite în urma unui hidrops cornean. Frecvent, un
istoric de hidrops nu este raportat clar de către pacient, dar în absen ța unei discontinuită ți clare a
endoteliului , se poate observa o cicatriza re stromală adâncă ce implică membrana Descemet . În
astfel de cazuri se poate apela la tehnica lamelară, în special dacă procesul de cicatrizare nu

37
afectează axul vizual, dar pe măsur ă ce integritatea membranei Descemet este compromisă, acest
strat tinde a se rupe în zona cicatricei , iar opera ția trebuie convertită într -o keratoplastie
penetrantă intraoperator, dacă se observă o ruptură mare (mai lun gă decât distan ța între orele 2 și
3 ale ceasului).

4.3.2 Keratoplastie lamelară (DLK )
Keratoplastia lamelară, ce presupune îndepărtarea tuturor straturilo r corneene superficiale
(membrana Descemet și endoteliul rămân intacte) și înlocuirea acestora cu țesut sănătos de la
donator, a fost adoptată în managementul k eratoconusului recent . Cu toate acestea, ochii supu și
PKP au o probabilitate mai mare de a atinge o vedere 6/6 (20/20) decât cei supu și DLK . În
schimb, riscul de pierdere a endoteliului și riscul de reject sunt mai mari în cadrul DLK.
Scopul keratoplastiei lamelare anterioare în keratoconus este de favoriza o disec ție până
în apropierea membranei lui Descemet. Există diverse moduri de creare a unui plan de separare
între membrana lui Descemet și straturile stromale adânci, cele ma i folosite fiind: metoda Anwar
Big B ubble și disec ția manuală Melles.
Tehnici chirurgicale :
I. Metoda Big B ubble
II. Metodă manuală melles

4.3.3 Keratotomia radială presupune incizarea longitudinală, de -a lungul corneei
periferice. Ea a avut o rată de succes foarte limitată în cadrul pacien ților keratoconici și nu mai
face parte astăzi din recomandările terapeut ice pentru keratoconus .

4.3.4 Keratectomia fot otrefractivă (PRK) este o tehnică ce modifică permanent forma
corneei centrale anterioare, folosind un la ser excimer pentru abla ția unei cantită ți mici de țesut
stromal. Succesul ei, în cadrul pacien ților keratoconici, a fost declarat ca fiind modest. Cu toate
că unele studii au raportat o scădere importantă a progresiei conului, la pacien ții aflați în stadiile
incipiente , o îmbunătă țire a acuită ții vizuale și o scădere a aber ațiilor de ordin înalt , tehnica a fost
asociată frecvent cu de zvoltarea ectaziilor post -terapeutice. Astfel, procedura nu se mai
efectuează de rutină. Cu toate acestea, în cazul unei cornee ce prezintă adâncire inferioară la
topografia corneană, posibilitatea PRK nu trebuie exclusă imediat .

38
Alte tehnici chirurgicale includ: Keratoplastia lamelar ă anterioară laser -asistată ,
epikeratoplastia și keratomileza laser. Cu toate că aceste tehnici au fost folosite pentru a corecta
astigmatismul indus iatrogen prin PKP și DLK , ele cresc ri scul apari ției ectaziilor .

4.3.5 Implant de inele corneene intra stromale (ICRS)
Pacien ții ce nu tolerează lentilele de contact, dar prezintă o cornee centrală neafectată, pot
beneficia de tratament cu inele inracorneene. ICRS “Intrastromal corneal ring segments ” au fost
create ini țial în scopul tratării miopiei, dar au fost aprobate ulterior pentru a fi folosite în scopul
tratării astigmatismului neregulat în asociere cu keratoconus ul. Segmentele sunt confec ționate din
metacrilat polimetil și au o formă semilunară, cu o lungime a arcului d e 150°. Diametrul intern
este de 6.8 mm, iar cel extern este de 8.1mm, odată ce au fost plasate în cornee. Grosimea lor
variază între 0.25 și 0.45 mm, cu incrementări de 0.05mm. Segmentele inelelor sunt inserate prin
tunele create cu ajutorul laserului fem tosecond sau prin intermediul unor tehnici mecanice.
În cadrul tehnicii mecanice se realizează o incizie radială de aproximativ 1.8mm lungime,
cu un bisturiu de diamant calibrat în concordan ță cu pahimetria ultrasonografică; ulterior se
folosesc cârlige pentru a crea buzunare corneene de o parte și de alta a inciziei. Se plasează
secven țial două disectoare semicirculare în buzunarele lamelare. Acestea vor fi introduse în
continuare prin mișcări de rota ție.În tehnica laser -asistată, lentila laserului este aplanată la cornee
pentru a fixa ochi ul și pentru a păstra o distan ță precisă între capul laserului și punctul focal.
Ulterior, se creează un tunel stromal circular continuu la o adâncime de apr oximativ 80% pe o
durată de 15s, fără alte manipulări corneene . Se descriu o varia ție de nomograme ce pot
determina locul optim de inser ție, grosimea, loca ția conului și astigmatismul asimetric [157] .
S-a emis o ipoteză, cum că plasarea ICRS induce o deplasare a suprafe ței anterioare
locale, abruptizarea corneei periferice și aplatizarea por țiunii centrale a corneei anterioare prin
intermediul adăugării de material în medioperiferia corneană, oferind astfel suport biomecanic
pentru corneea sub țire, ectazică [158] .
Diverse studii au raportat această tehnică ca fiind sigură, reversibilă, cu rezultate
promi țătoare în restaurarea func ției vizuale la pacien ții keratoconici [159] [160] . Interven țiile
timpurii cu Intacs pot limita, de asemenea, dezvoltarea cicatricilor corneene, asociate de obicei cu
portul lentilelor de contact. Colin et. al a demonstrat siguran ța de lungă dur ată (follow -up de 2
ani) și eficacitatea ICRS în cadrul tratamentului formelor moderate și severe de keratoconus, cu o

39
rată a îndepărtării secundare a lentilelor de 4.9% (4 cazuri). Au fost raportate îmbunătățiri de
lungă durată în ceea ce prive ște acuitatea vizuală și astigmatismul și reduceri semnificative ale
citirilor keratometrice la evaluările de la 1 respectiv 2 ani. În concluzie, crearea unei suprafe țe
regulate a corneei facilitează o potrivire mai u șoară a lentilelor de contact la pacien ții
keratoconici [161] .
Rata complica țiilor apărute post -implantare a fost raportată ca fiind 35% [162], printre
acestea numărându -se: defecte epiteliale, perfora ții anterioare și posterioare apărute în timp ce se
crează tunelul, extensia inciziei spre ax ul vizual, plasări incorecte a lentinelor și descentrarea
lentilelor. În plus, implantarea superficială a lentilelor este asociată cu keratită infec țioasă,
superficializarea și expunerea segmentelor, sub țierea stromei, deteriorare epitelială și topire
corneană [163] . Depoz itele de canal lamelar sunt relativ comune post implantare. Aceste depozite
sunt acumulări de lichid in trastromal și keratocite și apar în urma leziunilor corneene [164] .
Ruckhofer et al . [150] a raportat o inciden ță generală de 74% a depozitelor
intrastromale.Inciden ța și densitatea acestor depozite sunt în strânsă legătură cu grosimea
segmentelor și perioada de timp ce s -a scurs de la momentul implantului. Depozitele
intrastromale nu alterează eficacitatea optică a ICRS sau schimbările anatomice și fiziologice de
la nivelul corneei.
Au fost raportate variate modificări aduse segmentelor Intacs. Printre ele se numără și
dezvoltarea unui inel intracornean ajustabil. Acesta necesită o tehnică de implantare diferită .:
după formarea buzunarului de 9 mm diametru și 300 μm adâncime la nivelul stromei, se inseră un
inel flexibil pr intr-un tunel îngust de i ncizie, poziția implantului poate fi ajustată în interiorul
buzunarului. Până și o ajustare de 0.5mm înspre apexul conului poate îmbunătă ți rezultatele
dramatic. Această tehnică permite chirurgului să aleagă diametrul, pozi ția și grosimea implantului
[163] .
Intacs SK, Severe Keratoconus, (Addition Technologies Inc.) este un design nou, cu o
zonă optică mai mică, de 6 mm, destinat corec ției gradelor mai mari de keratectazii, cu o sec țiune
transversală elipsoidală, cu rol în minimizarea strălucirii. Rodriguez et al. a prezentat o scădere
clinică senmificativă a keratectaziei, cu îmbunătă țirea acuității vizuale neco rectate (UCVA), a
echivalentului sferic și a keratometriei în cadrul pacien ților cu ectazie post -Lasik severă, în urma
implantării Intacs SK [138] .
Inelul Ferrara (Keravision Inc., Fremont, CA, UȘA) este un alt tip de inel intracornean,

40
confec ționat din segmente de polimetil metacrilat -Perspex CQ acrilic. Aceste segmente variază în
grosime (0.15, 0.20, 0.30 și 0.35mm); cu toate acestea, sec țiunea transversală este triunghiulară,
iar baza petru fiecare grosime este de 0.60mm. Segmentele au un arc de 160° și o zonă optică de
5 mm. Torquetti et al. a raportat un follow -up de 5 ani de la plasarea inelului Ferrara la pacien ții
keratoconici, a demonstrat îmbunătă țirea semnificativă a UCVA și BCVA și prezen ța unei
aplatizări corneene post -operatorii semnificative, ce rămâne stabilă [141] .
Ferrara a raportat recent rezultatele inser ției unui inel Ferrara nou (Ferrara Ophthalmics,
Belo Horizonte, Brazilia) cu un arc de 210°. Aceste segmente sunt confec ționate din Perspex CQ
acrilic, au un radius al curbaturii de 2.5 mm, grosimea variind de la 150 la 300 μm. Se presupune
că noul model are 3 avantaje: (1) induc ție minimă a astigmatismului, (2) a aplatizării corneene,
toate acestea fiind posibile prin implantarea (3) unui singur segment. Au fost prezentate
îmbunătă țiri semnificative ale UCVA, BCVA și a aplatizării corneei centrale, lucruri dovedite
prin scăderea semnificativă a valorilor keratometriei [142] .
4.3.6 Implant de lentile intraoculare fakice
Pentru corectarea erorii de refrac ție reziduale la pacien ții keratoconici post -ICRS trebuie
avute în vedere alte tehnici chirurgicale (în afară de procedurile laser -refractive).Una din
alternative o reprezintă utilizarea lentilelor fakice anterioare sau posterioare (IOLs), inclusiv
lentilele torice, fie solitar, fie în asociere cu implantarea ICRS.
Într-un studiu interven țional prospectiv au fost implantate lentile fakice (ZSAL -4,
Morcher GmbH) în 12 ochi afla ți în stadiile I -II ale keratoconusului, având o miopie de -6.5->-14
și un astigmatism de -1.00->-5.00. La un an de la opera ție, eroarea sferică a fost de ±1.00 D, fără
vreo modificare asupra astigmatismului, cu valori ale UCVA de 20/40 sau chiar mai bune [144] .
În cazul IOL principala grijă este pierderea de celule endoteliale. Cu toate astea, noua g enera ție
pare a fi bine tolerată de ochii normali [145] . Moshifar et al. A raportat succesul implantării
lentilelor fakice Verisyse (AMO, Santa Ana, CA, UȘA) în două cazuri, cu o rată de pierdere a
celulelor endoteliale de 4% la 3 luni după opera ție.
Alfonso et al. A implantat Implantable Collamer Lens (ICL, STAAR, Monrovia, CA,
UȘA) la 25 de och i cu o miopie de -3->-18 și un astigmatism de 0.5 -3.00 D, având un follow -up
de 12 luni și a raportat echivalentul sferic de refrac ție ca fiind ±1.00 D f ață de cel dorit pentru
toate cazurile [146] .

41
Kamiy a et al. a raportat implantarea unei ICL fakice torice pentru corec ția unui
astigma tism miopic înalt la 2 ochi cu keratoconus stabil ( -10.00 -6.00 ± 100 la primul caz și -8.00-
2.75 ± 100 la al doilea caz) și a prezentat, la un an de la interven ție, o refrac ție manifest de +0.5 –
1.00 ± 90 la primul caz și -0.25-1.25± 100 la cel de -al doilea caz, fără apari ția complica țiilor.
Implantarea combinată de segmente intracorneene și IOL -uri este folosită din ce în ce mai
des, utilizând o varietate de lentile și tehnici. Implantarea secven țială de Intacs și ICL de camera
posterioară a fost evaluată pentru 3 ochi, cu îmbunătă țiri semnificative ale UCVA și BCVA. S -a
observat, de asemenea, o reducere a echivalentului sferic de refrac ție [165] .
El-Raggal et al. a efectuat o evaluare prospectivă a implantării secven țiale de Intacs și
IOL fakice Verisyse la 8 ochi și a stabilit siguran ța, stabilitatea și eficacitatea procedurii.
Implantarea simultană a lentilelor Intacs/Verisyse nu a avut rezultate diferite fa ță de implantarea
secven țială (date nepublicate, comunicare personală, Majid Moshirfar, MD).
O altă problemă ce apare în urma imp lantării oricărui fel de lentilă fakică este modificarea
refrac ției pe măsura ce keratoconusul progresează. Indica țiile pentru implantarea IOL în astfel de
cazuri ar trebui să fie un BSCVA de 20/50, o cornee centrală neafectată, valori keratometrice ≤
52.00 D și o refrac ție stabilă (cilindru ≤ 3.00 D) pe o perioadă de 2 ani. Dacă aceste condi ții nu
sunt îndeplinite, keratoplastia penetrantă sau cross -linkarea colagenică (CXL) pot oferi rezultate
mai bune.
4.3.7 Cross -linkarea colagenică (CLX )
Dezavantajul procedurilor men ționate anterior este că nici una dintre acestea nu previne în
mod adecvat progresia keratoconusului, din urmă modificărilor biomecanice de la nivelul
corneei. Caracteristicile biomecanile ale corneei rezultă din matri ța colage nică, din compusul
colagenic și din legăturile acestora cu fibrilele de colagen. Configura ția tridimensională a lamelei
colagenice determină rezisten ța corneei. Diverse studii biochimice și imunohistochimice a le
matricei proteoglicanilor au arătat diferen țele dintre o cornee normală și o cornee keratoconică
[149] [150] . S-au observat alterări enzimatice cu o expresie crescută a enzimelor proteolitice și
lizozomale [166] , o concentra ție scăzută a inhibitorilor de proteaze [152] , o grosime scăzută și o
modificare a configura ției lamelei stromale de colagen [153] . S-a dezvoltat astfel o tehnică foto –
oxidativă “Corneal Cross -linking” CXL, ce utilizează riboflavină și ultraviolete -A (UVA), pentru
a contracara sub țierea corneană progresivă respectiv, progresia keratoconusului.

42
Cu ajutorul cross -linkării se pot ob ține legături covalente adi ționale între moleculele de
colagen, stabilizându -se astfel matri ța colagenică și modificând diverse proprietă ți ale țesutului.
În cadrul unor experimente efectuate pe ochi de porc enuclea ți, s-a eviden țiat o cre ștere a
rigidității corneene și o rezisten ță crescută la ac țiunea enzimelor proteolitice, ambele fiind
cauzate de ac țiunile ri boflavinei și a luminii UVA [154] . Efectul cross -linkării nu este distribuit
omogen, pe toată adâncimea corneei. Efectul de rigidizare este concentrat în primii 200 -300μm
anteriori ai corneei datorită absorb ției crescute a razelor UV la acest nivel [155] .
Raiskup -Wolf et al. A evaluat retrospectiv efectul pe termen lung al riboflavinei și al
radia țiilor UVA, în cadrul keratoconusului progresiv , cu un follow -up maxim de 6 ani și a arătat
reducerea semnificativă a abruptizării cu 2.68D în primul an, 2.21D în cel de -al doilea an și
4.84D în cel de -al treilea an, asociind o îmbunătă țire a BCVA și a stabilită ții. S-a concluzionat că
cross -linkarea reprezintă o op țiune terapeutică eficace pentru keratoconusul progresiv.

Tabel 8 . Diferite p rotocoale utilizate pentru“cross -linking”. Preluat din [167] .
Epiteliu Concentrația de
Riboflavina Impregnarea cu Riboflavina Flux UV -A
(365 nm)
(mW/cm2) Timpul de
iradiere Energia
totală
(J/cm2)
Off 0,1% cu 20%
dextran
(convențional) la fiecare 2min timp de 30min,
apoi la fiecare 5min pe durata
iradierii 3 30 min 5.4
Off 0,1% cu 20%
dextran (ACXL) la fiecare 2min timp de 20min 30 3 min 5.4
Off 0,1% cu 20%
dextran (ACXL) la fiecare 2min timp de 20min,
apoi la fiecare 2min pe durata
iradierii 18 5 min 5.4
Off 0,1% cu 20%
dextran (ACXL) la fiecare 2min timp de 20min,
apoi 1 dată după 5min 9 10 min 54

43
Off 0.25% cu HPMC,
Clorură de Sodiu,
EDTA, Clorură de
Benzalconiu
(TECXL) la fiecare 2min timp de 30min 45 2min,
40sec 7.2
Off 0.5% cu 0.9%
Clorură de Sodiu
(hipoosmolar –
grosimea corneei
<400nm) la fiecare 3min timp de 30min,
apoi la fiecare 20sec pentru 5 min
(or)
1 picătură la fiecare 5sec până la o
grosime a corneei de cel putin
400nm (Peschke) 3

18 30min

5min 5.4

5.4
*ACXL: Accelerated cross -linkig, TECXL: Transepithelial cross -linking, HPMG: Hydroxypropyl methycellulose,
EDTA: Ethylenediaminetetraacetic acid; UV -A: Ultraviolet -A

Table 9. Variante comerciale de Riboflavină. Preluatdin [112]
Denumire
comercială Producător Compoziție
VibeXTM Avedro 100mL solu ție ce con ține riboflavină 0,1g dextran 500, hidrogen fosfat
disodic, dithidrate sodic de fosfat monobaz ic, clorură de sodiu, apă
pentru solu ției injectabilă
VibeXRapidTM Avedro 100mL solu ție ce conține riboflavină 0,1g, HPMC, hidrogen fosfat
disodic, dithidrate sodic de fosfat monobaz ic, clorură de sodiu, apă
pentru solu ției injectabilă
MedioCROSS® M Avedro >0,1% riboflavină, HPMC 1.1%
Medicross TE Peschke
Meditra
de GmbH 0,25% riboflavină cu clorură de benzalconiu, clorură de sodiu
ParaCelTM riboflavin Avedro 0,25% riboflavină, HMPC, clorură de benzalconiu, EDTA

44
RICROLIN® Sooft Italia SPA Riboflavină 0,1% în 20% dextran ; Factori vectorizare : Trometamol,
edetate sodic
RICROLIN® TE Sooft Italia SPA Riboflavin 0.1%, dextran T500 15%, edetate sodic, trometamină,
dithidrate sodic de fosfat monobaz ic, dihidrat sodic de fosfat bibaz ic
*HPMC: Hydroxypropyl methylcellulose, EDTA: Ethylenediaminetetraacetic acid
4.3.8 Terapia termală
4.3.8 Terapia termală , o tehnică chirurgicală ce constă în aplicarea căldurii la nivelul
conului, a căpăt at popularitate în anii '70 ; cu toate acestea, folosirea ei a fost abandonată ca
urmare a previzibilită ții scăzute și a efectelor adverse: cicat rici și opacită ți corneene .
Recent s -au folosit tehnici ce utilizează u nde cu frecven ță radio . Energia încălze ște
fibrilele de colagen, provocând mic șorarea acestora. Se aplică 8 sau 16 spoturi termale, în jurul
unei zone optice de 5mm, favorizând o aplatizare a conului și o îmbună tățire a acuită ții vizuale .
În plus, s -a dovedit că asocierea terapiei termale cu tratament cu lasere cu infra roșu poate reduce
astigmatismul neregulat din keratoconus, prin îmbunătă țirea regularită ții formei corneene.
8.3.9 Recidivele keratoconusulu i în urma transplantului de cornee
S-au discutat deja rezultatele benefice ale diferitelor op țiuni de grefare corneană în
keratoconus. De Toledo et al. a observat o cre ștere progresivă a astigmatismului keratometric în
70% din cazurile aflate la 10 ani de la îndepărtarea suturilor, precedată de o perioadă de 7 ani de
stabilitate refractivă (7 ani de la PK) a kerat oconusului (4.05  ± 2.29 D la 1 an de la îndepărtarea
suturilor, 3.90  ± 2.28 D în cel de -al treilea an, 4.03  ± 2.49 D în anul 5, 4.39  ± 2.48 D în anul
7,5.48 ± 3.11 D în anul 10, 6.43  ± 4.11 D în anul 15, 7.28  ± 4.21 D în anul 20 și 7.25 ± 4.27 D în
anul 25), sugerând posibilitatea recuren ței bolii, riscul crescând odată cu trecerea timpului [46].
În trecut s -a raportat o probabilitate de 10% a recuren ței (la 20 de la PK), cu o medie temporală
de 17.9 -21.9 ani.
Având în vedere că pacien ții sunt supu și procedurilor de transplant cornean la vârste
destul de mici, trebuie să fie informa ți cu p rivire la aceste descoperiri [168] [169] [170] (Figura
18).

45
Figura 18. Recurență a keratoconusului.
Imagine slit -lamp a unei recuren țe la 17 ani de
la keratoplastia penetrantă (a). Se observă
subțierea severă a stromei la nivelul jonc țiunii
grefă -gazdă (b).
Preluat din [111] .

Diverse distrofii corneene stromale tind să apară la nivelul corneei donatorului, fie
datorită colonizării acesteia de către k eratocitele anormale ale gazdei, fie prin secre ția epitelială
în stadiile incipiente. În keratoconus nu s -a dovedit că această invazie de keratocite ar fi etiologia
principală a recuren ței ectaziei, dar este cel mai probabil în strânsă l egătură cu modificările
keratoconice precoce observate la examenul histopatologic al butoanelor donatorului, în urma
regrefării [170] . Ectazia post -grefare este precedată adesea de sub țierea stromei gazdă la nivelul
joncțiunii grefă -gazdă, acest fenomen favorizând progresia bolii și fiind cel mai probabil
responsabil pentru eventualele recuren țe și pentru apari ția ast igmatismului progresiv [170] . În
astfel de cazuri , putem observa o cre ștere medie de 4D (sfera keratometrică), respectiv 3D
(cilindru), între momentul îndepărtării suturii și momentul diagnosticului [170] .
Managementul ectaziilor recu rente post -grefare cuprinde ajustarea cu ajutorul ochelarilor,
dacă s -au indus nivele scăzute de astigmatism și lentile permeabile pentru gaze, în cazul unui
astigmatism de nivel înalt sau a unei anisometropii semnificative. Pentru cazurile avansate trebui e
să luăm în considerare lentilele sclerale înaintea oricărei proceduri chirurgicale. Dacă este nevoie
de un transplant cornean secundar, se va opta fie pentru PK, fie pentru LK. De obicei sunt
necesare grefe mai mari, ce pot acoperi toată zona sub țiată a corneei, pentru a evita suturarea
printr -o cornee prea sub țire și eventualele recuren țe viitoare. Având în vedere asocierea grefelor
mari cu un risc crescut de reject și de apariție a glaucomului, se va opta pentru tehnici lamelare
executate prin disec ție manuală (atât pentru corneea donatorului, cât și pentru cea a gazdei), cu
condi ția ca endoteliul donatorului să fie sănătos. Dacă se optează pentru disec ția cu laserul
femtosecond, putem aplica violet de gențiana și adeziv cianoacrilat în zonele ce prezint ă sub țiere
pentru a mi nimiza riscul de perfora ție [171] . În unele cazur i, limbusul trebuie ferit pe durata
suturării, pentru a evita suturarea prin conjunctiva gazdei. Au fost raportate recuren țe chiar și în
urma regrefărilor, unele cazuri având nevoie de un al treilea transplant în scopul reabilitării

46
vederii [172] .
Nu s-au descris recidive în urma procedurilor DALK. Există, la ora actuală, foarte puține
informa ții în ceea ce prive ște inciden ța și impactul lor real. Feizi et al. a raportat un caz de
recurență, survenit la 49 de luni de la efectuarea DALK [162] . S-a sugerat că timpul necesar
pentru apari ția recuren țelor este mai scurt pentru DALK, în compara ție cu PK, dar acest lucru nu
a fost confirmat sau sus ținut de al ți autori [150] . Sunt necesare mai multe studii pentru a putea
evalua impactul DAL K în cadrul keratoconusului [171] .

5. Actualit ăți în tratament . Noi orizonturi
Keratoconusul este o boală a corneei, ce afectează în primul rând stroma corneană și
stratul Bowman. Cercetările actuale și viitoarele direc ții terapeutice se axează pe regenerarea
stromei corneene prin tehnici minim invazive, pentru a evita apari ția complica țiilor pe care le
vedem, chiar și în urma tehnicilor LK.
În ultimii ani, diverse studii au arătat că CXL ar putea î ncetini progresia bolii [173] [174] .
Sunt explorate noi modalită ți și varia ții ale CXL în scopul ob ținerii unor rezultate mai bune. În
practica curentă se folose ște deja asocierea dintre CXL și keratectomia fotorefractivă ghidată
topografic (PRK) pentru a oferi pacien ților cu keratoconus o reabili tare îmbunătă țită a vederii
[175] . O nouă modalitate de a spori pu terea de penetrare a riboflavinei se bazează pe iontoforeză ,
un sistem neinvaziv destinat intensificării transmiterii moleculelor încărcate în țesut, folosind un
curent electric de intensitate mică. S-a demonstrat că printr -o imbibi ție de 5 minute, se ob ține o
concentra ție suficientă de riboflavină, ce va permite tratamentul CXL, având ca avantaje
scurtarea timpului și păstra rea integrită ții epiteliale [176] . CXL accelerat a fost introdus în
practică pentru a scurta timpul neces ar efectuării procedurii [177] . Această tehnică se bazează pe
legea reciprocită ții fotochimice Bunsen -Roscoe: Se poate ob ține acela și efect fotochimic prin
reducerea interval ului de iradiere, cu condi ția ca nivelul total de energie să rămână constant
printr -o cre ștere corespondentă a intensită ții iradie rii. Astfel, cross -linkarea col agenică accelerată
pare a fi mai eficace decât cross -linkarea co lagenică accelerată prin lumina continuă [178] .
Melles et al. A descris recent o nouă tehnică, ce presupune izolarea stratului Bowman și
transplantarea acestuia într -un buzunar cornean creat prin disec ție manuală, destinată pacien ților
cu keratoconu s avansat (Stadiile III -IV) [179] . Au observat o îmbunăt ățire modestă a maximului
keratometric și a BSCVA “best spectacle -corrected visual acuity ”, fără modificări în ceea ce

47
prive ște BCLVA “best contact lens corrected visual acuity” . Acesta e ste un mod nou și interesant
de abordare, cu indica ții la pacien ții cu keratoconus avansat, ce nu sunt eligibili pentru CXL sau
implantul de inele intracorneene, au intoleran ță la lentilele de contact, dar care nu prezintă
cicatrizare corneeană semnificativă, având astfel un BCLVA bun. În astfel de cazuri, transplantul
Bowman poate înlocui sau amâna kerato plastia, dacă aplatizarea corneană ob ținută permite portul
lentilelor de contact și dacă conul este stabil (cum s -a și întâmplat, dar doar asupra unui lot de 20
de ochi și cu un follow -up mediu scurt de 21 de luni). Sunt necesare cercetări suplimentare,
asupra unor loturi mai mari și cu un follow -up pe termen lung, pentru a pu tea introduce tehica în
practica medicală.
Precum am mentionat , transplantul Bownman ar putea avea beneficii în cadrul cazurilor
avansate de keratoconus, dar chiar dacă aceste rezultate ar fi confirmate de al ți autori, acesta
oferă îmbunătă țiri modeste, fără o reabilitare anatomică/ funcțională semnificativă. Prin urmare,
alte tehnici s -ar putea axa pe regenerarea subtota
lă sau substitu ția stromei corneene pentru a ob ține rezul tate mai bune. S-au folosit diverse tipuri
de celule stem în variate moduri pentru a găsi procedura optimă ce poate oferi regenerarea
stromei corneene: Corneal Stromal Stem Cells Injectarea intrastormală de celule stem (CSSC),
Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells (BM -MSCs), Adipose Derived Adult Mesenchymal
Stem Cells (ADASCs), Umbilical Cord Mesenchymal Stem Cells (UCMSCs) și Embryonic
Stem Cells (ESCs) [180] . Aceste abordări pot fi clasificate în patru tehnici:
5.1. Injectarea intrastormală de celule stem
Injectarea directă de celule stem la nivelul stromei corneene a fost analizată în vivo în
cadrul câtorva studii, demonstrând diferen țierea celulelor stem în keratocite adule, fără vreun
semn de rejec ție imunologică. Du et al. A a raportat o restaurare a transparen ței și grosimii
corneei, în cadrul lumican null (cornee sub țire, înce țoșată, ce prezintă o organizare stromală
perturbată), la șoricei, la 3 luni de la transplantul de CSSCs umane. Au confirmat, de asemenea,
depozitarea keratansulfatului uman în stroma șoriceilor și o reorganizare a lamelei de colagen,
trăgând de aici concluzia că transferul de h -CSSCs în stroma umană cicatrizată poate atenua
cicatricile corneene, în absen ța interven ției chirurgicale [181] . Liu et al. A a raportat rezultate
asemănătoare folosind UMSCs , la acela și tip de animale [182] . Thomas et al. A descoperit recent
că în cadrul unui model de șoricel destinat mucopolizaharidozei, UMSC umane transplantate a u

48
participat atât în turn -over-ul glicozaminoglicanilor (GAG) extracelulari cât și în procesul de
catabolizare a GAG de către k eratocitele gazdei [183] . Produc ția de ECM uman prin implantarea
mezenchimală de celule stem este posibilă, dar ea nu este suficientă, din punct de vedere
cantitativ, pentru a restaura grosimea unei cornee umane bolnave. Cu toa te acestea, injectarea
directă de celule stem poate juca un rol în tratamentul distrofiilor corneene (inclusiv keratoconus)
prin reg larea produc ției de colagen a k eratocitelor anormale, permi țând astfel reorganizarea
microstructurii de colagen și modularea cicatrizării corneei.
5.2 Implantarea intrastromală de celule stem alături de o matrice biodegradabilă
Pentru a spori cre șterea și dezvoltarea celulelor stem injectate, s-au efectuat transplante cu
matrici extracelulare sintetice biodegradabile (ECMs). Espandar et al. A a injectat h -ADASCs cu
un hidrogel semisolid de acid hial uronic în stroma unui iepure. Au raportat o durabilitate și o
diferen țiere mai bună, comparativ cu transplantul solitar de celul e stem. Mă et al. A a injectat
ADSCSs alături de o matrice biodegradabilă polilacticoglicolică (PLGA) la un model de iepure
cu injurii stromale și a observat formarea de țesut de novo, cu o remodelare reu șită a colagenului
și cu un nivel scă zut de cicatriz are stromală [184] . Datele ini țiale arată că aceste mătrici au
capacitatea de a poten ța efectele celulelor stem asupra stromei, dar este nevoie de mai multe
cercetări.
5.3 Implantarea intrastromală de celule stem alături de o matrice non –
biodegradabilă
Până în prezent nu s -au produs echivalen țe corneene umane viabile prin tehnici de
inginerie genetică. Obstacolul principal este reprezentat de dificultatea reproducerii (sau cel pu țin
a simulării) arhitecturii stromale. Majoritatea analogilor stromali au f ost crea ți prin pl antarea de
celule stromale în ma trici de colagen cu un design menit să fie remodelat (pentru o revizuire
generală asupra inginerie genetice a corne ei vezi Ruberti et al. 2008) [185] . Dezavantajul major
al ace stor analogi este lipsa de putere, fiind incapabili de a restaura proprietă țile mecanice
normale ale corneei. S -au dezvoltat în timp biomateriale noi, îmbunătă țite, cu suport stru ctural
sporit, formând astfel ma trici avansate ce pot fi folosite pentru a cr eea o cornee artificială
(keratoproteză) . Combinarea acestor ma trici cu celule , poate genera echivalente stromale
promi țătoare, iar unele studii au publicat deja rezultate pozitive privind adeziunea celulară și
supra viețuirea celular ă in vitro [186] . Cu toate acestea, celulele stem nu par să se diferen țieze

49
cum se cuvine în prezen ța acestor mat eriale biosintetice. Ele par să î și piardă din poten țial, fără a
rezolva dezavantajele majore ca: rata lor relativ mare de extruzie și lipsa totală a transparen ței
[187] .
5.4 Implantarea instrastromală de celule stem alături de o matrice stromală
decelularizată
Structura complexă a stromei corneene nu a fost replicată până în prezent, iar
dezavantajele folosirii unor mătrici sintetice sunt cunoscute. Recent, s -au descris mai multe
tehnici de decelularizare cornea nă ce oferă un ECM acelular [188] . Aces te ma trici au căpătat
destul de multă aten ție în ultimii ani, deoarece oferă un mediu mai natural de cre ștere și
diferen țiere celulară, compartiv cu ma tricile sintetice. În plus, componentele ECM sunt
conservate printre specii și tolerate chiar și de recipien ții xenogenici. Keratocitele sunt esen țiale
remodelării stromei corneene și obținerii unei fiziologii epiteliale normale [189] . Acest lucru
subliniază importan ța transplantării unui substituent celular alătu ri de suportul structural (ECM
acelular), în scopul preluării acestor func ții esen țiale în homeostazia corneei. S -au fol osit celule
corneene [190][191] pentru a repopulariza ma tricile decelularizate, dar aceste celule au
dezavantaje majore, ce împiedică folosirea lor autologă în practică (lezează țesutul donatorului;
lipsa celulelor și ineficien ța subculturilor celulare), de unde au rezultat eforturile în a găsi o sursa
extraoculară de celule autologe. Într-un studiu recent, s -a demonstrat biointegrarea perfectă a
straturilor stromale decelularizate umane (cu o grosime de 100 μm ) cu și fără o colonizare de h –
ADASC la nivelul co rneei de iepure, in vivo (Figura 19a și Figura 19b) fără a se observa vreun
semn de reject, în ciuda o riginii xenogenice a grefei [192] . S-a demonstrat, d e asemenea,
posibilitatea diferen țierii h -ADASCs în keratocite func ționale, la nivelul ac estor implanturi, in
vivo. Ele ș i-au ob ținut biofu ncționalitatea adecvată (Fig ura 19). Transplantul de celule stem
cuplat cu un ECM cornean decelularizat, ar fi cea mai bună tehnică pentru a restaura grosimea
unei cornee umane bolnave, cum se descrie în keratoconus. Prin intermediul acestei tehnici și
folosind celule stem mezenchimale de la p acien ți, putem transforma grefele alergenice în grefe
autologe func ționale, e vitând complet riscul de reject.

50
Figura 1 9. Reconstruc ția stromei corneene :

A: Colora ție Hematoxilin -eozină a unei cornee de iepure,
având implantată stroma corneană decelularizată și
recolonizată cu h -ADASC: banda hipercelulara a ECM, fără
vasculariza ție sau semne de inflama ție (200x);
B: Celule umane marcate cu CM -DiI situate în jurul și în
interiorul implantului, exprimând
C: keratocanul uman (markerul keratocitic uman adult specific;
400x), confirmând prezen ța celulelor umane vii în interiorul
stromei corneale și diferențierea lor în cheratocite (săge ți);
D: Fotomicrografii cu contrast de fază prezentând o stromă
corneală nealterată morfologic (400X);
E: Grefa rămâne complet transparentă după 12 luni de urmărire
(2x)(săge țile arată spre marginea par țial vizibilă a grefei).

Prescurtări: Epi: epiteliu; Str: stroma; Lam: Lamina .Preluat din [111] .

PARTEA SPECIALĂ

52
1. Scop și obiective

Scopul lucrării de față este identificarea eficacității cross -linkării UV-CXL (“Ultraviolet –
Colagen Corneal Cross -linkig” ), prin analiza topografică, la 1 lună post -operator.

Obiective:
1. Identificarea pacienților cu keratoconus ca și grup țintă pentru chirurgia prin corss –
linkare.

2. Evaluarea prin intermediul topografiei corneene a modificărilor specific keratoconice,
în vederea diagnosticului.

3. Evaluarea cu ajutorul topografiei corneene a modificărilor post -cross -linkare, în raport
cu Cilindru manifest (D), K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D) .

4. Evidențierea utilității top ografiei corneene atât ca metodă de diagnostic, cât și de
monitorizare post -operatori e, prin analiza comparativă a modificărilor apărute .

5. Evaluarea cu ajutorul topografiei corneene a gradului de eficacitate a cross -linkării în
stoparea progresiei bolii.

6. Evaluarea cu ajutorul topografie i corneene a afectării bilaterale în keratoconus.

7. Identificarea factorul ui de risc genetic, cât și a gradul ui de influență î n apariția bolii.

8. Evidențierea caracterul ui progresiv al bolii, prin corelarea vârstei cu stadiul bolii.

53
2. Materiale și metode
Studiul de față reprezintă o analiză retrospectivă a pacienți lor diagnosticați cu keratoconus
tratați în Clinica de Oftalmologie , Șef Clinică Prof. Dr. Liliana Mary Voinea , a Spitalului
Universitar de Urgentă București, în perioada ianuarie 2015 -iulie 2017 . Pe parcursul studiului s -a
urmărit eficacitatea chirur giei corneei prin corss -linking asupra pacienților cu keratoconus.
Lotul cuprinde 29 pacienți diagnosticați cu keratoconus . Dintre aceș tia, 21 s-au încadrat
pentru a beneficia de procedura operatorie . Lotul a fost analizat în funcție de stadiul evolutiv al
bolii și metodele de tratament.
Material :
Lot de lucru:
Am realizat un studiu retrospectiv pe un număr de 29 de pacienți :
– am identificat 29 de pacienți cu keratoconus dintre care 23 afecatați bilateral și 6
unilateral, rezultând un număr de 52 de ochi keratoconici ;
– din cei 29 de pacienți, doar 21 au beneficat de tratament, dintre care 5 bilateral,
rezultând un numar de 26 de ochi operati .
Criteriile de i ncludere în studiu au fost:
– diagnostic confirmat de keratoconus
-stadiul II -III de evolție pentru procedura de cross -linkig
Criteriile de excludere din studiu au fost:
– date incomplete de analiză
Studiul analizează date epidemiolgice (distribuția pe sexe, pe vârstă), date clinice (stadiul
evolutiv de boală, afectare bilaterală), paraclinice (măsurarea acuității vizuale, examinarea prin
topografie corneană : cilindru manifest (D), K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D) ) și
terapeutice (tipul tratamentu lui, eficacitatea chirurgiei prin cross -linkare ).
S-au evidențiat particul aritățile pacienților analizați comparativ , dar și cu datele existente
la ora actuală în literatura de specialitate. Rezultatele obținute în urma investigațiilor efectuate au
fost grupate în tabele corelative și reprezentări grafice , care ne -au permis să stabilim legături între
diferitele elemente luate în discuție.

54

Metode
Analiza statistică a fost realizată cu softul SPSS, versiunea IBM SPSS Statistics 23.
– Gruparea după cr iterii cali tative (sex, vârstă, tratament) , gruparea după
criterii cantitative, cu calcularea valor ilor medii, minime și maxime.
– Reprezentarea grafică a datelor prelucrate și compararea cu valorile existente în literatura de
specialitate
– Corelarea datelor s -a făcut utilizând testul T -Student.

Variabilele continue sunt exprimate ca valori medii plus deviația standard, iar variabilele
categorice sub formă de proce nte și reprezentate grafic sau î n tabele.
Comparațiile varibilelor continue au fost evaluate cu testul Student T -Test.
A fost considerată semnificativă statistic o valoare a lui p<0.05.

55
3. Rezultate
3.1 Prevalen ța a keratoconusului pe durata studiului ian 2015 – iulie 2017
Lotul analizat în această lucrare cuprinde 29 de pacienți diagnosticați cu keratoconus,
respectiv 52 de ochi keratoconici. Studiul a fost realizat în perioada ianuarie 2015 – iulie 2017, în
Clinica de Oftalmologie a Spitalului Universitar de Urgență București.

Diferențele raportate între ratele de apariție ale keratoconuslui, pot fi atribuite defini țiilor
distincte și criteriilor de d iagnostic evocate în cadrul diferitelor studii , regiunii geografice ori
cohortei de pacienți selectați . Cu toate acestea, o cre ștere în cadrul ratelor de incidenț ă și
prevalență nu ar trebui să surprindă, datorită noilor metode de diagnostic, precum topografia
corneană .
Conform Tabelului I se observă o creștere anuală a prevalenței keratoconusului, cei 52 de
ochi keratoconici având o distribuire progresivă anuală în decursul celor 3 ani. Astfel, în 2015 au
fost raportate 6 cazuri diagnosticate, echivalentul a 11.54%, în 2016 numărul pacienților a
crescut la 16 cazuri 28.85%, iar în 2017 se regăsesc mai mult de jumatate din lotul de studiu, 31
de ochi keratoconici, echivalent procentual a 59.61%.

Fig. 1 . Reprezentare grafică a prevalenței keratoconusului pt perioada studiului ian 2015 – iulie 2017 11.5428.8559.6
020406080
2015 2016 2016Prevalența keratoconusului ian 2015 -iulie 2017Tabel I. Prevalența keratoconusului pt perioada studiului ian 2015 –iulie 2017
Frecvența Proc
ent Frecvența Procent Frecvența Procent
2015 2016 2017
Bărbați 0 0 % 13 25% 22 42.31 %
Femei 6 11.54 % 2 3.85% 9 17.30 %
Total 6 11.54 % 15 28.85% 31 59.61 %

56

3.2 Distribuția pe sexe a pacienților cu keratoconu s
Lotul analizat cuprinde 29 de pacienți diagnosticați cu keratoconus.
Analiza distribuției pe sexe relevă un raport de 1:2.2 în favoarea sexul ui masculin,
respectiv 16 bărbaț i și 5 femei, conform Tab elului II, un procent de 31.03% F, 68.96% M.

3.3 Distribuția în funcție de vârstă a pacienților cu keratoconus
Boala devine de regulă vizibilă în decada a doua a vieț ii, în timpul pubertății, și
progresează până în deceniul al patrulea de viață, când se stabilizează [31]. Cu toate acestea s -au
documentat cazuri de apariție mai precoce [32], respectiv mai tardivă a bolii, aceasta progresând
de obicei până în a patra decadă a vieții, când se stabilizează [33].
Studiul cuprinde pacienț i cu vârsta cuprinsă între 15 ș i 58 de ani, cu o medie de 36.5
ani. Se observă astfel o dezvoltare precoce a bolii, încă din prima decadă a vieț ii.

Fig. 2. Reprezentare grafică a distribuției
grafice a lotului analizat, în funcție de
vârstă și sex. În populația analizată, pentru
ambele sexe, există 2 vârfuri de incidență a
KC în funcție d e vârstă. Aceste vârfuri de
incidentă apar la vârste difeite la cele două
sexe. V ârful comun de incidență apare în
jurul vârstei de 3 0 de ani la ambele sexe,
iar cel de al doilea vârf de incidență apare
mai precoce pentru bărbați, în jurul vârstei
de 15 ani, si mai târziu pentru femei, în
jurul vârstei de 45 de ani .
Tabel II. Distribuția pe sexe a pacienților cu keratoconus
Frecvența Procent (%) Procent Valid (%) Procent Cumulativ
(%)
Valid Bărbaț i 20 68.96 % 68.96 % 68.96 %
Femei 9 31.03 % 31.03 % 100.0 %
Total 29 100.0 % 100.0 %

57
3.4 Distribuția keratocon usului în funcție de stadiul evolutiv al bolii I -IV
Întrucât la momentul examinarilor, nu toți pacienții prezentau modificari keratoconice
bilateral, dintr -un număr total de 58 de ochi, doar 52 de ochi au prezentat patologia.
Un studiu recent a demonstrat că 50% din ochii neafectați ai subiecților cu ker atoconus
unilateral, vor dezvolta afecțiunea bilateral în urmatori 16 ani [34].

Conform T abelului III, cea mai mare pondere în lotul analizat o au pacienții aflați în
stadiul II -III (71 ,15%), iar ponderea cea mai mică este reprezentată de pacienții aflați în stadiul I
și IV, la egalitate, într -un procent de 3.85%.

Fig. 3. Distribuția pacienților în funcție de stadiul evolutiv al bolii I -IV

3.5 Distribuția keratoconusului în funcție de vârstă și stadiu l de boală

Tabel I II. Distribuția p acienților în funcție de stadiul evolutiv al bolii I -IV
Stadiul I II II-III III-IV IV
Frecvența 1 7 37 4 2
Procent (%) 3.85 % 13.46 % 71.15 % 7.69 % 3.85 %
Tabel IV. Distribuția keratoconusului în funcție de vârstă v și stadiu
Stadiul I II II-III III-IV IV
Vârsta (medie) 27 38 28 43 56
Frecvența 2 7 37 4 2
Procent (%) 3,85 % 13,46 % 71,15 % 7,69 % 3,85 %
Stadiul I Stadiul II Stadiul II-III Stadiul III-IV Stadiul IV
Procentaj 3.85% 13.46% 71.15% 7.69% 3.85%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%Distribuția paien ților pe stadii evolutive

58

Conform Tabelului IV, î ncepând cu stadiul II -III se observă o corelație între înaintarea în
vârstă și agravarea gradului de afectare al bolii. Daca în stadiul II -III media de varstă era de 28 de
ani, în stadiul III -IV crește că tre 43 de ani, iar în ultimul stadiu vârsta medie ajunge la 56 de ani,
conturând caracterul evolutiv al acesteia.

Fig.4 . Reprezentare a grafică a
distribuției keratoconusului în
funcție de stadiu și vârstă .
Se observă o evoluție a
keratoconusului în raport cu
vârsta .
În stadiul 4 este prezentat un
caz unic, pacient de 56 de ani,
fapt ce este corelat cu caracterul
progresiv al bolii.

3.6 Distribuția acui tății vizuale în funcție de ochi

Conform Tabelului V, media acuității vizuale a OD este mai mică comparativ cu cea a
OS, respectiv 0.50 < 0.54. Scăderea acuității vizuale este influențată de progresia bolii.
De asemenea, se constată că valorea medie a acuității vizuale pentru pacienții keratoconici
incluși în studiu , este de 0.52 fc cd (fara corecție cu dificultate). Tabel V. Media acuit ății vizuale în funcție de ochi
Parametru analizat OD OS Total (medie± SD)
AV(medie ± SD) 0.507 ± 0.296 0.546 ± 0.347 0.525 ± 0.33

59

Fig.5. Media acuității vizuale în funcție de ochi

3.7 Distribuția în funcție de acuitatea vizuală și a gradului de progresie al bolii

Conform Tabelului V I, cea mai bună acu itate vizuală a fost înregis trată în stadiul I, de 0.8
fc cd , ceea ce ar explica de ce pacienții nu se prezintă încă din stadiul incipient la oftalmolog.
Apoi, în stadiul II, cât și III, se observă o scădere a acuității vizuale, că tre 0.5 fc c d, fapt ce este
corelat cu caracterul progresi v al bolii. Pentru stadiul IV nu se observă o continua re a scăde rii
acuității vizuale, lucru posibil explicat de faptul ca se regasește un singur pacient în vârstă.

Fig. 6. Reprezentarea grafică a valorilor acuității vizuale în funcție de gradul de progresie al bolii 0.5070.546 0.525
00.20.40.60.81
OD OS TotalMedia acuit ății vizuale în funcție de och i
00.20.40.60.81
Stadiul I Stadiul II Stadiul II-III Stadiul III-IV Stadiul IVValoarea AV în funcție de stadiul boliiTabel VI. Distribuția în fu ncție de acuitatea vizuală și gradul de progresie al bolii
Stadiul I II II-III III-IV IV
AV (fc cd) 0.85 0.49 0.55 0.1 0.5
Frecvența 2 7 37 4 2
Procent (%) 3,85 % 13,46 % 71,15 % 7,69 % 3,85 %

60

Fig.7 . Reprezentarea grafică AV medii evolutive de boală

3.8 Distribuția acuitatății vizuale OD OS pe stadii evolutive

Conform Tabelului V II, în stadiul I I OS prezintă o AV superioară OD, respectiv 0.80 D,
față de 0.48 D , fapt ce se menține și în stadiul II -III OS 0.56 (D) > OD 0.53 (D), de asemenea și
în stadiile III -IV OS 1.167 (D) > OD 0.10 (D). Pentru stadiile I și IV nu sunt suficiente date
pentru analiza comparativ ă.
00.20.40.60.81
Stadiul I Stadiul II Stadiul II-III Stadiul III-IV Stadiul IVAV medie
Tabel V II. Acuitatea vizuală medie OD și OS în funcție de stadiul evolutiv I -IV

Stadiul
Media AV Frecvența AV OD (fc
cd)
(medie ± SD) Frecvența AV OS (fc cd)
(medie ± SD)
OD OS
I 2 – – 2 0.85 ± 0.21
II 7 6 0.48 ± 0.35 1 0.80
II-III 37 19 0.535 ± 0.29 18 0.56 ± 0.37
III-IV 4 1 0.10 3 0.167 ± 0.11
IV 2 2 0.50 ± 0.28 – –

61

Fig. 8 . Reprezentarea grafică a mediei acuității vizuale, în funcție de ochi și de stadiu

Fig. 9. Reprezentarea
grafică a distribuției
acuității vizuale pe ochi
AV medie OD 0.50 <
0.52 (AV medie)
AV medie OS 0.54 >
0.52 (AV medie)

Se observa o AV mai
buna a OS

0.480.535
0.10.50.850.8
0.56
0.167
00.20.40.60.811.2
Stadiu I Stadiu II Stadiu II-III Stadiu III-IV Stadiu IVMedia acuit ății vizuale în funcție de ochi și de stadiu
OD OS

62
3.9 Distribuția acuității vizua le în funcție de sex

Conform Tabelului VIII, b ăbații (68.96 %) au o mai bună acuitate vizuală 0.583 fc
comparativ cu femeile (31.03 %) 0.434 fc . Raportându -ne la OD, femeile prezintă o AV mai bună
0.525 față de 0.50, pe când la OS bărbații prezi ntă o AV de 0.667 fc , mai mare ca a femeilor 0.344
fc cd.

Fig. 10. Repr ezentarea grafică a AV pe sexe ș i ochi.
3.10 Distribuția în funcție de etiologie, raportat la componenta genetică
Legat de etiologia keratoconusului, aceasta ră mâne încă complet neelucidată, rezultand
din interacțiunea mai multor factori, genetici și de mediu.
Diverse studii, efetuate înainte ca tehnici cum a r fi topografia corneană să devină
disponibile comercial, au evidențiat faptul că 6 -8% dintre pacienții ce sufereau de keratoconus au 0.5250.5 0.507
0.3440.667
0.546
-0.200.20.40.60.811.2
Feminin Masculin TotalMedia acuit ății vizuale în funcție de ochi și de sex
OD OSTabel V III. Distribuția acuității vizuale în funcție de ochi și sex
Media AV (fc cd)
OD AV (fc cd)
(medie ± SD) OS AV (fc c d)
(medie ± SD)
Valid Bărbați 0.583 0.500 ± 0.27 0 0.667 ± 0.34
Femei 0.434 0.525 ± 0.377 0.344 ± 0.347
Medie 0.526 0.507 ± 0.297 0.546 ± 0.37

63
rude apropiate ce suferă de această boală [45]. Cu toate acestea, studiile a sistate de către
topografia corneană au demonstrat ca până la 50% dintre pacie nți au cel pu țin o rudă ce suferă de
keratoconus [46]. Un studiu recent a arătat că rude le pacie nților keratoconici au un risc de 15 -67
de ori mai mare în a dezvolta boala, în compar ație cu oamenii ce nu au această boală î n istoricul
familial [36]. A fost sugerat un model de transmitere autozomal dominant cu expresie variabilă
[47].
În studiul de față sunt identificați doi frați (15 și 18 ani), care prezintă keratoco nus
bilateral, și beneficiază de tratament de corss -linkare. Astfel, rezultă un procent de 6.89% din
totalul de pacienți afectați care au o componentă genetică importantă, la rudele de gradul I.

Fig. 11. Reprezentarea grafică a factorilor de risc în Keratoconus

3.11 Distribuția în funcție de stadiul evolutiv ș i tratament

Factor
genetic
[6.98% ]
Sarcina
Boli de
țesut
conjunctivAlergiiUtilizarea
lentile lor de
contactFricțiunea
oculară
Tabel IX . Distribuția în funcție de stadiul evolutiv ș i tratament
Stadiul I II II-III III-IV IV
Frecvența 2 7 37 4 2
Tramament Lentil dure/ ochelari UV-CXL Transplant cornee
Procent (%) 17.31 % 71.15 % 11.54 %

64

În privința tratamentului, acesta este adaptat stadiului evolutiv al bolii.
Un procent de 17.31 % de pacienți a flați în stadiul I -II pot utiliza lentile dure ori ochelari
de corecție pentru îmbunătățirea acuității vizuale.
Majoritatea cazurilor di n lotul analizat au fost tratați chirurgical prin UV -CXL
(“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” ). Din cei 37 de ochi keratoconici aflați în stadiul II –
III [71.15%] , doar 26 au fost supuși procedurii de corss -linkare , astfel rezultă un pro cent de
51.92 %.
Pacienții aflați într -un stadiu foarte avansat de boala, stad iul IV, sunt în procent de 11.54
%. Din cauza evoluției drastice a bolii, corneea prezintă opacități și cicatrice importane, o
pahimetrie chiar sub 200 microni, ceea ce nu permite executarea procedurii de cross -linkare,
transplantul cornean rămânând singura opțiune de tratament a pacienților.

3.11 Distribuția pe sexe a pacienților operati prin corss -linking
Din totalul de 29 de pacienți, doar 21 au beneficiat de cross -linkare. Doar 5 dintre aceștia
bilateral.

•Stadiul I -II
[17.31% ]
Lentile dure/
Ochelari•Stadiul II -III
[71.15% ]CXL
[51.92%]•Stadiul IV
[11.54 %]
Transplant
cornean
Tabel X. Distribuția pe sexe a pacienților tratati prin cross -linking
Frecvența Procent
(%) Procent Valid
(%) Procent Cumulativ
(%)
Valid Bărbaț i 16 76.20 % 76.20 % 76.20 %
Femei 5 23.80 % 23.80 % 100.0 %
Total 21 100.0 % 100.0 %

65

În funcție de
distributia pe sexe,
aceștia sunt cu
precădere barbați,
întrucât raportul în
studiul de fată între
cele două sexe este
în favoarea
barbaților, fiind în
procent de 76.20%,
în raport de B:F de
3.2:1.
Fig. 11. Reprezentarea grafică a distr ibuției pe sex și vârstă a pacienților cu cross -linkig.

3.12 Analiza statistică a asocierii dintre vârsta pacienților operați și tratamentul
chirurgical

Tabel XI. Corelația între vârsta pacienților și criteriul de existență al operației prin UV-CXL
Parametru analizat Pacienți operați prin cross –
linking Pacienți neoperați P
Vârsta (medie ± SD) 27.86 ±6.73 31.94 ±13.67 .286*
* t-student test

Vârsta pacientilor ce au beneficiat de UV-CXL (“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross –
linkig” ) este c uprinsă între 15 și 38 de ani, cu o medie de 26 de ani, inferioară medie de vârstă a
grupului de pacienți cu keratoconus 36.5 ani.
Minimul de 15 ani confirmă faptul c ă boala are debut încă din adoles cență.
Maximul de vârstă al celor operați, de 38 de ani < 58ani, cel al pacienților cu keratoconus,
care din cauza stadiului avansat IV, nu mai pot beneficia de cross -linkare.
Astfel este evidențiat caracterul evolutiv al bolii.

66

Fig. 12. Reprezentarea grafică a lotului de pacienți pe vârste relevă o medie de vârstă mai mică pentru
pacienții operați UV-CXL . Cu albastru sunt reprezentați pacienți i operați prin corss -linking, cu un mi nim
de vârstă de 15 ani și un maxim de 38 ani , cu o medie de 26.5 ani .

UV-CXL (“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” ) rămâne rezervată stadiilor II -III,
întrucât boala evoluează , iar în utimul stadiu (IV), din cauza subțierii excesive a corneei,
pahimetria acesteia nu permite executarea procedurii de cross -linkare.
Practic vârsta este corelată cu stadi ul de evoluție, lucru confirmat de media de 26 de
ani a pacienților operați, față de media de vârstă a stadiilor I-IV de 36.5 ani.

3.13 Variabile relevante ale pacienților keratoconici UV-CXL în momentul
diagnosticului , precum Vârsta, Acuitatea vizuala (fc cd), Cilindru manifest (D), K1/K2 (D)
(3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D)
Tabel XII. Variabile relevante ale pacienților keratoconici UV-CXL în momentul diagnosticului
Parametru Min Max Medie ± SD
Vârsta 15 38 28.19 ±6.369
AV 0.1 1.0 0.469 ± 0.2909
K1 3MM 41.95 59.59 46.61 ± 4.205
K2 3MM 44.36 69.16 50.89 ± 5.795
CYL 3MM -9.57 -0.63 -4.28 ± 2.317
K1 5MM 42.13 58.35 46.25 ± 3.681
K2 5MM 44.41 66.83 49.89 ± 5.068
CYL 5MM -8.48 -0.78 -3.64 ± 2.025
K1 7MM 42.08 57.24 45.744 ± 3.316
K2 7MM 44.53 66.74 49.36 ± 4.866
CYL 7MM -9.50 -0.87 -3.61 ± 2.228
Kmax 7mm 47.29 70.10 56.227 ± 5.46 010203040506070
15 18 23 24 26 28 29 30 31 31 32 37 38 38 43 43 44 56 58Pacienți neoperați
Pacienți UV -CXL

67

Fig. 12. Reprezentarea grafică a valorilor AV, anali zând minimul, maximul și media și deviația standard

Conform figurii 12, se observă un minim de vârstă de 15 ani și un maxim de 38 de ani,
pentru pacienții operați prin UV-CXL (“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” ), cu o medie a
vârstelor de 28 de ani, și o deviație standard de ±6.369 .

Fig. 13. Reprezentarea grafică a valori lor pre-operatorii K1/K 2 la 3mm, 5mm, 7mm și Kmax , analizând
minimul, maximul și media și deviația standard 1538
28.19
0510152025303540
Min Max MedieCaracteristicile v ârstei la pacienții keratoconici CXL pre -operator
41.9544.3642.1344.4142.0844.5347.2959.5969.16
58.3566.83
57.2466.7470.1
46.6150.89
46.2549.89
45.74449.3656.227
01020304050607080
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxParametrii optici K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax, evaluați pre -operator la
pacienții operați prin UV -CXL
Min Max Medie

68

Fig. 14. Reprezentarea grafică a valorilor pre-operatorii, AV, CYL la 3mm, 5mm, 7mm, analizând
minimul, maximul și media și deviația standard

3.14 Analiza stati stică per-operatorie în raport cu Acuitatea vizuala (fc cd) , Cilindru
manifest ( D), K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D) , OD OS

Din lotul total de 29 de pacienți au fost analizate datelor celor 21 operați prin corss –
linking. Întrucât 5 dintre aceștia au fost operați bilateral, sunt contorizați parametri optici pentru
26 de ochi keratoconici operați.
0.1
-9.57-8.48
-9.51
-0.63 -0.78 -0.870.469
-4.28-3.64 -3.61
-12-10-8-6-4-202
AV CYL 3MM CYL 5MM CYL 7MMParametrii optici CYL 3mm, 5mm, 7mm evaluați pre -operator la pacienții
operați prin UV -CXL
Min Max Medie
Tabel XIII. Parametri pre -operatorii pt pacienții tratați prin UV- CXL
Valori
preoperatorii Acuitate
vizuala
(fc cd) Cilindru
manifest
(3mm) K1/k2
(3mm) Cilindru
manifest
(5mm) K1/k2
(5mm) Cilindru
manifest
(7mm) K1/k2
(7mm) Kma
x (D)
OD (valori
medi) 0.51 -4.65 46.24/
50.90 -4.00 45.99/
49.99 -3.92 45.59/
49.51 56.32
OS (valori
medi) 0.40 -3.68 47.20/
50.87 -3.06 46.67/
49.73 -3.12 45.99/
49.11 56.06

69

Analiza datelor pre -operatorii cu ajutorul Testul ui T-Student prezintă valorile comparative
între OD și OS în raport cu AV , K1/K2 și CYL la 3mm, 5mm și 7mm si Kmax.
Astfel , AV este mai mare în cazul OD > OS, respectiv 0.513 ±0.277 > 0.400 ±0.312, p -ul
fiind nesemnificativ statistic.
Pentru K1 3mm OD < OS, 46.24 ±4.88 < 47.2 ±2.94, iar pt K2 3mm OD > OS, respectiv
50.90 ±6.77 > 50.87 ±4.11, cilindrul manifest 3mm fiind mai mare în cazul ochiului OD, OD >
OS, -4.66 ±2.45 > -3.68 ±2.04.
În cazul raporturilor K1 5mm OD < OS, respectiv 46 ±4.3 < 46.67 ±2.53, iar pt K2 5mm
OD > OS 50 ±5.98 > 49.73 ±3.40, cilindrul manifest fiind mai mare 5mm pe OD > OS, respectiv
-4 ±2.26 > -3.06 ±1.50.
K1 7mm este mai mic pentru OS < OD, 45.59 ±3.92 < 46 ±2.17, respectiv K2 7mm OD >
OS 49.51±5.85 > 49.11 ±2.92, iar cilindrul manifest la 7mm OD > OS -3.92±2.6 > -3.12±1.44.
Pentru Kmax pre-operator , acesta este mai mărit în cazul OD > OS, respectiv 56.32 ±5.86
> 56.06 ±5.04. Tabel XV I. Corela ția între parametrii optici evaluați pre -operator al ochilor pacienților operați prin
cross -linking
Parametru analizat OD OS p*
AV 0.513 ±0.277 0.400 ±0.312 .364
K1 3mm 46.24 ±4.88 47.2 ±2.94 .539
K2 3mm 50.90 ±6.77 50.87 ±4.11 .989
CYL 3mm -4.66 ±2.45 -3.68 ±2.04 .287
K1 5mm 46 ±4.3 46.67 ±2.53 .620
K2 5mm 50 ±5.98 49.73 ±3.40 .889
CYL 5mm -4 ±2.26 -3.06 ±1.50 .216
K1 7mm 45.59 ±3.92 46±2.17 .742
K2 7mm 49.51±5.85 49.11 ±2.92 .819
CYL 7mm -3.92±2.6 -3.12±1.44 .324
Kmax 56.32 ±5.86 56.06 ±5.04 .904

70

Fig.15 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre-operator la pacienții operați prin
cross -linking [K1/K2 3mm, 5mm, 7mm , Kmax ], comparativ OD OS

Fig.16 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre-operator la pacienții operați prin cross –
linking [AV, CYL 3mm, 5mm, 7mm] ,comparativ OD OS
46.2450.9
4650
45.5949.5156.32
47.250.87
46.6749.73
4649.1156.06
010203040506070
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxValori K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax evaluate pre -operator CXL OD OS
OD OS
0.513
-4.6-4 -3.920.4
-3.68-3.06 -3.12
-8-7-6-5-4-3-2-1012
AV
CYL 3MM
CYL 5MM
CYL 7MMValorile AV, CYL 3mm, 5mm, 7mm evaluate pre -operator CXL OD OS
OD OS

71
3.15 Variabile relevante ale pacienților keratoconici UV-CXL în momentul
diagnosticului , precum Vârsta, Acuitatea vizuala (fc cd), Cilindru manifest (D), K1/K2 (D)
(3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D)
Tabel XV.Variabile relevante ale pacienților keratoconici post -CXL la 1 lună
Parametru Min Max Medie ± SD
Vârsta 15 38 28.19 ±6.369
K1 3MM 41.11 58.73 46.93 ± 4.368
K2 3MM 44.70 67.89 51.229 ± 5.712
CYL 3MM -9.34 -0.98 -4.297 ± 2.191
K1 5MM 41.30 57.57 46.58 ± 3.857
K2 5MM 44.34 65.58 50.107 ± 5.023
CYL 5MM -8.85 -0.98 -3.526 ± 1.923
K1 7MM 41.20 56.16 45.940 ± 3.38
K2 7MM 43.85 64.82 49.518 ± 4.795
CYL 7MM -9.07 -0.77 -3.578 ± 1.952
Kmax 7mm 45.67 70.47 57.095 ± 5.407

Fig. 17. Reprezentarea grafică a valorilor post-operatorii K1/K2 la 3mm, 5mm, 7mm și Kmax, analizând
minimul, maximul și media și deviația standard 41.1144.7
41.344.3441.243.8545.6758.7367.89
57.5765.58
56.1664.8270.47
46.9351.229
46.5850.107
45.9449.51857.095
01020304050607080
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxParametrii optici K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax, evaluați post -operator la
pacienții operați prin UV -CXL
Min Max Medie

72

Fig. 18. Reprezentarea grafică a valorilor post-operatorii, CYL la 3mm, 5mm, 7mm, analizând minimul,
maximul și media și deviația standard

3.16 Analiza statistică la 1 luna post -operator, în raport cu Cilindru manifest (D),
K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D)

-9.34-8.85-9.07-0.98 -0.98-0.77
-4.297-3.526 -3.578
-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10
CYL 3MM CYL 5MM CYL 7MMParametrii optici CYL 3mm, 5mm, 7mm evaluați post -operator la pacienții
operați prin UV -CXL
Min Max Medie
Tabel XVI. Parametri postperatorii la 1 luna pt pacienții tratați prin UV-CXL
Valori
preoperatorii Cilindru
manifest
(3mm) K1/k2
(3mm) Cilindru
manifest
(5mm) K1/k2
(5mm) Cilindru
manifest
(7mm) K1/k2
(7mm) Kmax
(D)
OD (valori medi) -4.63 46.23/
50.87 -3.85 46.01/
49.86 -3.83 45.54/
49.37 56.65
OS (valori medi) -3.76 48.04/
51.80 -3.00 47.49/
50.50 -3.16 46.57/
49.74 57.80

73
Tabel XVII. Corela ția între parametrii optici evaluați post -operator ai ochilor pacienților
operați prin cross -linking
Parametru analizat OD OS p*
K1 3mm 46.23 ± 4.68 48.04 ± 3.77 .293
K2 3mm 50.87 ± 6.47 51.80 ± 4.49 .668
CYL 3mm -4.63 ± 2.27 -3.76 ± 2.04 .322
K1 5mm 46.01 ± 4.11 47.49 ± 3.41 .331
K2 5mm 49.86 ± 5.74 50.50 ± 3.84 .737
CYL 5mm -3.85 ± 2.12 -3 ± 1.51 .249
K1 7mm 45.54 ± 3.65 46.57 ± 2.96 .439
K2 7mm 49.37 ± 5.54 49.74 ± 3.55 .840
CYL 7mm -3.83 ± 2.26 -3.16 ± 1.31 .352
Kmax 56.65 ± 5.77 57.8 ± 4.97 .598
* t-student test
Analiza datelor post -operatorii la 1 lună prin intermediul Testului T -Student relevă
diferențele între cei doi ochi.
Astfel K1 3mm este ma i mic pentru OD < OS, respectiv 46.23 ± 4.68 < 48.04 ± 3.77, K2
3mm OD < OS, 50.87 ± 6.47 < 51.80 ± 4.49, iar CYL 3mm este mai mare pt OD > OS , -4.63 ±
2.27 > -3.76 ± 2.04.
K1 5mm OD < OS, respectiv 46.01 ± 4.11 < 47.49 ± 3.41 , K2 5mm OD < OS, 49.86 ±
5.74 < 50.50 ± 3.84 , iar CYL 5mm este mai mare pentru OD > OS 3.85 ± 2.12 > -3 ± 1.51 .
K1 7mm OD < OS, respectiv 45.54 ± 3.65 < 46.57 ± 2.96 , K2 7mm OD < OS, 49.37 ±
5.54 < 49.74 ± 3.55 , iar CYL 7mm este mai mare pentru OD > OS, -3.83 ± 2.26 > -3.16 ± 1.31 .
Valorea maxima înregistrată pentru Kmax post -operator este la OS OD 57.8 ± 4.97 56.65 ±
5.77.

Fig.19 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați post-operator la pacienții operați prin
cross -linking [K1/K2 3mm,5mm, 7mm , Kmax ], comparativ OD OS 46.2350.87
46.0149.86
45.5449.3756.65
48.0451.8
47.4950.5
46.5749.7457.8
010203040506070
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxValori K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax evaluate post -operator CXL OD OS
OD OS

74

Fig.20 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați post-operator la pacienții operați prin
cross -linking [CYL 3mm, 5mm, 7mm] , comparativ OD OS

3.15 Analiza statistic ă comparativă pre/post -operator în raport cu Cilindru manifest
(D), K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D) pentru OD

Prin analiza valorilor pre și post -operatorii, acestea rezultă a fi simulare, în cazul K1/K2
3mm fiind apromixativ egale, OD pre -operator 46.24/50.90, OD post -operator 46.23/50.87,
asemenea și în cazul CYL 3mm OD pre -operator -4.65, respective OD post -operator -4.63. Teoria se
menține și în cazul K1/K2 și CYL la 5mm, 7mm , cât și pentru Kmax.
-4.63-3.85 -3.83 -3.76-3-3.16
-8-7-6-5-4-3-2-10
CYL 3MM
CYL 5MM
CYL 7MMValori CYL 3mm, 5mm, 7mm evaluate post -operator CXL OD OS
OD OS
Tabel XV III. Valori comparative pre și post UV-CXL OD la 1 lună
Valori
comparative CYL
(3mm) K1/k2
(3mm) CYL
(5mm) K1/k2
(5mm) CYL
(7mm) K1/k2
(7mm) Kmax
(D)
OD valori medi
(pre-operator) -4.65 46.24/
50.90 -4.00 45.99/
49.99 -3.92 45.59/
49.51 56.32
OD valori medi
(post -operator) -4.63 46.23/
50.87 -3.85 46.01/
49.86 -3.83 45.54/
49.37 56.65

75
Tabel X IX. Corelația între parametrii optici evaluați preoperator și postoperator OD, UV- CXL
Parametru analizat Preoperator Postoperator p*
K1 3mm 46.24 ± 4.88 46.23 ± 4.68 .999
K2 3mm 50.90 ± 6.76 50.87 ± 6.47 .989
CYL 3mm -4.65 ± 2.45 -4.63 ± 2.27 .976
K1 5mm 46 ± 4.3 46.01 ± 4.11 .993
K2 5mm 50 ± 5.98 49.86 ± 5.74 .948
CYL 5mm -4 ± 2.26 -3.85 ± 2.12 .846
K1 7mm 45.59 ± 3.92 45.54 ± 3.65 .972
K2 7mm 49.51 ± 5.85 49.37 ± 5.54 .946
CYL 7mm -3.92 ± 2.6 -3.83 ± 2.26 .918
Kmax 56.32 ± 5.86 56.65 ± 5.77 .875
* t-student test

Valori similare se înregistrează p entru K1 3mm OD pre-operator 46.24 ± 4.88, iar post –
operator 46.24 ± 4.88. Lucru valabil și pentru K2 3mm OD pre -operator 50.90 ± 6.76, iar post –
operator 50.87 ± 6.47, cu un cilindru manifest la 3mm OD pre -operator -4.65 ± 2.45, iar post –
operator -4.63 ± 2.27 . Se observă o mică ameliorare a valorilor post -operatorii la 3mm.
Pentru valorile la 5 mm, pre -operat or 46 ± 4.3, iar post -operator 46.01 ± 4.11, K2 5mm
pre-operator 46 ± 4.3, post -operator 49.86 ± 5.74, iar cilindrul manifest pre -operator 50 ± 5.98, și
post-operator -3.85 ± 2.12. Se observă o ameliorare în cazul K2 5mm, ș i CYL 5mm post –
operator.
În cazul K1 7mm pre -operator 45.59 ± 3.92, se observă o ameliorare post -operator 45.54
± 3.65, K2 7mm pre -operator 49.51 ± 5.85, post -operator 49.37 ± 5.54, iar cilindrul manifest
7mm prezintă de asemenea o ameliorare post -operat or -3.83 ± 2.26, față de pre -operator -3.92 ±
2.6.
Valorea Kmax nu a fost amel iorată , având valori similare pre -operator 56.32 ± 5.86 post-
operator 56.65 ± 5.77 .

Putem concluziona astfel că prin analiza statistică T-StudentTest a rezultatelor post-
operatorii la 1 lună ale cross -linkării (CXL) pentru OD , în raport cu Cilindru manifest (D), K1/K2
(D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D), nu se înregistrează diferențe mari, semnificativ statisfice
între datele pre și post -operatorii, astfel că putem afirma că UV -CXL (“Ultraviolet -Colagen
Corneal Cross -linkig” ) reprezintă o opțiune terapeutică eficace în tratamentul de stopare al
progresiei keratoconusului.

76

Fig.21 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre-operator și post-operator OD cross –
linking [K1/K2 3mm 5m 7mm , Kmax ]

Fig.22 . Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre-operator și post-operator OD cross –
linking [CYL 3mm 5mm 7mm]

46.2450.9
4650
45.5949.5156.32
46.2350.87
46.0149.86
45.5449.3756.65
010203040506070
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxValori K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax prezentate comparativ
pre/post -operator CXL OD
Preoperator Postoperator
-4.65-4 -3.92
-4.63-3.85 -3.83
-8-7-6-5-4-3-2-10
CYL 3MM
CYL 5MM
CYL 7MMValori CYL 3mm, 5mm, 7mm prezentate comparativ
pre/post -operator CXL OD
Preoperator Postoperator

77
3.16 Analiza statistic comparativă pre/post -operator în raport cu Cilindru manifest
(D), K1/K2 (D) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D) pentru OS

Tabel XX I. Corela ția între parametrii optici evaluați preoper ator și postoperator OS , UV-CXL
Parametru analizat Preoperator Postoperator p*
K1 3mm 47.2 ± 2.94 48.04 ± 3.77 .586
K2 3mm 50.87 ± 4.11 51.8 ± 4.5 .635
CYL 3mm -3.68 ± 2.05 -3.76 ± 2.04 .935
K1 5mm 46.67 ± 2.53 47.5 ± 3.41 .550
K2 5mm 49.73 ± 3.4 50.50 ± 3.84 .644
CYL 5mm -3.06 ± 1.5 -3 ± 1.51 .935
K1 7mm 46 ± 2.17 46.57 ± 2.96 .621
K2 7mm 49.11 ± 2.92 49.74 ± 3.55 .671
CYL 7mm -3.12 ± 1.44 -3.16 ± 1.31 .945
Kmax 56.06 ± 5.04 57.80 ± 4.97 .449
* t-student test

Valorile pre și post -operatorii la 3mm OS sunt similare în cele doua cazuri, de asemenea
și la 5mm unde se observă o ameliorare în cazul cilindrului manifest pre -operator -3.06 ± 1.5,
post-operator -3 ± 1.51. Pentru valorile pre -post-operatorii la 7mm nu se observă ameliorarări,
valorile fiind similare, de asemenea pentru K max pre -operator 56.06 ± 5.04, post -operator 57.80
± 4.97.

Putem afirma de asemenea și pentru OS că prin analiza statistică T -StudentTest a
rezultatelor post -operatorii la 1 lună ale cross -linkării (CXL), în raport cu Cilindru manifest (D),
K1/K2 (D) (3 mm, 5mm, 7mm), Kmax (D), nu se înregistrează diferențe mari,semnificativ
statisfice între datele pre și post -operatorii, astfel că putem afirma că UV -CXL (“Ultraviolet –
Colagen Corneal Cross -linkig” ) reprezintă o opțiune terapeutică eficace în tratamentul d e stopare
al progresiei keratoconusului. Tabel X X. Valori comparative pre și post UV-CXL OS la 1 lună
Valori
comparative CYL
(3mm) K1/k2
(3mm) CYL
(5mm) K1/k2
(5mm) CYL
(7mm) K1/k2
(7mm) Kmax
(D)
OS valori medi
(pre-operator) -3.68 47.20/
50.87 -3.06 46.67/
49.73 -3.12 45.99/
49.11 56.06
OS valori medi
(post -operator) -3.76 48.04/
51.80 -3.00 47.49/
50.50 -3.16 46.57/
49.74 57.80

78

Fig.23. Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre și post-operator OS pt pacienți i operați
prin cross -linking [K1/K2 3mm, 5mm, 7mm , Kmax ]

Fig. 2 4. Reprezentarea grafică a parametrilor optici evaluați pre și post-operator OS pt pacienți i operați
prin cross -linking [CYL 3mm, 5mm, 7mm]
47.250.87
46.6749.73
4649.1156.06
48.0451.8
47.550.5
46.5749.7457.8
010203040506070
K1 3MM K2 3MM K1 5MM K2 5MM K1 7MM K2 7MM KmaxValori K1/K2 3mm, 5mm, 7mm, Kmax prezentate comparativ
pre/post -operator CXL OS
Preoperator Postoperator
-3.86-3.06 -3.12
-3.76-3-3.16
-8-7-6-5-4-3-2-101
CYL 3MM
CYL 5MM
CYL 7MMValori CYL 3mm, 5mm, 7mm prezentate comparativ
pre/post -operator CXL OD
Preoperator Postoperator

79
Concluzii

1. Keratoconusul este o boală a cărui prevalen ță este în creștere datorită noilor
metode de diagnostic, precum topografia corneană. Astfel, în 2015 au fost 6 cazuri
diagnosticate, echivalentul a 11.54%, în 2016 numărul pacienților a crescut la 16
cazuri 28.85 %, iar în 2017 mai mult de jumatate din lotul de studiu, 31 de ochi
keratoconici, echivalent procentual a 59.61%.

2. Keratoconusul afectează ambele sexe, atât femeile cât și bărbații, a naliza
distribuției pe sexe relevă un raport de 1:2.2 în favoarea se xului masculin, respectiv 16
bărba ți și 5 femei, conform Tabelului I, un procent de 31.03% F, 68.96% M.

3. Studiul de față cuprin de pacienți cu vârste între 15 ș i 58 de ani, cu o medie de 36.5
ani, stadiile I -IV. Se observă astfel o dezvoltare precoce a bolii, încă din prima decadă
a vieț ii.
Vârs ta pacienț ilor ce au beneficiat de corss -linkare , aflați î n stadiul II -III de
evoluție a bolii , cu afectare ușoară spre medie , este cuprinsă între 15 și 38 de ani, cu o
medie de 26 de ani.
Diferența dintre med iile de vârstă confirmă faptul ca este o boală evolutivă ,
întru cât în timp boala progresează că tre stadii severe, ce nu mai pot fi amel iorate prin
UV-CXL .

4. Acuitatea vizuală a pacienților cu keratoconus este scăzută, având o valoare medi e
de 0.53 cf c d, OS>OD, femeil e având o acuitate vizuală mai slabă decât a bărbaților.

5. La momentul examină rilor, din cei 29 de pacienți, 21 au prez entat keratoconus
bilateral. Procentul de 79.30% confirmă faptul că este o boală c e afectează ambii ochi.
Studii rece nte au demonst rat că 50% din ochii neafectaț i ai subiecților cu
keratoconus unilateral, vor dezvolta afecț iunea bilateral î n urmă torii16 ani [34].

80
6. Legat de etiologia keratoconusului, aceasta ramâne încă complet neelucidată,
rezultâ nd din interacțiunea mai multor factori, genetici și de mediu. Unele cazuri
prezintă o componentă ereditară importantă, iar studile indică faptul că aproximativ
10% dintre pacienți au rude afectate. Cele mai multe cazuri par a fi sporadice. În
literatură, prevalența estimată la rudele de gradul I este de 3,34%, fiind de 15 până la
67 de ori mai mare față de cea din populația generală (0.23 -0.05%) [36].
În studiul de față sunt identificați doi frați (15 și 18 ani), care prezintă keratoconus
bilateral, și beneficiază de tratament de corss -linkare. Astfel, rezult ă un procent de
6.89% din totalul de pacienți afectați care au o componentă genetică importantă, la
rudele de gradul I.

7. Tratamentul se corelează cu stadiul evolutiv al bolii.
Stadiul I -II se corectează cu l entil dure/ ochelari, stadiul II -III prin intervenție
chirur gicală UV -CXL, iar stadiul IV necesită transplant cornean.

8. Majoritatea cazurilor din lotul analizat au fost tratați chirurgical prin UV -CXL
(“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” ). Din cei 37 de ochi keratoconici aflați în
stadiul II-III, doar 26 au fost supuși procedurii de corss -linkare, astfel rezultă un
procent de 63.41%.
Un procent de 17.31 % de pacienți aflați în stadiul I -II pot utiliza lentile dure ori
ochelari de corecție pentru îmbunătățirea acuității vizuale.
Pentru p acienții aflați în stadiul IV, în procent de 11.54 % , transplantul cornean
rămânâne singura opțiune de tratament .

9. Topografia corneană este o medotă atât de diagnostic, cât și de monitorizare post –
operatorie a paci enților . În studiul de față am diagnosticat un lot de 52 de ochi
keratoconici, dintre care 26 au fost supuși UV -CXL (“Ultraviolet -Colagen Corneal
Cross -linkig” ), adunând suficiente date pentru a analiza rezultatelor post -operatori la 1
lună, de asemenea prin intermediul topografiei .

81
10. Prin analiza statistică a rezultatelor post -operatorii la 1 lună ale cross -linkării
(CXL), în raport cu Cilindru manifest (D), K1/K2 (D ) (3mm, 5mm, 7mm), Kmax (D),
se poate concluziona că UV -CXL (“Ultraviolet -Colagen Corneal Cross -linkig” )
reprezintă o op țiune terapeutică eficace în tratamentul de stopare al progresiei
keratoconusului.

82
[1] T. K. Derek W. DelMonte, ‘Anatomy and physiology of the cornea and related structures’,
J Cataract Refract Surg , vol. 37, no. 3, pp. 588 –598, 2011.
[2] F. Rüfer, A. Schröder, and C. Erb, ‘White -to-white corneal diameter: normal values in
healthy humans obtained with the Orbscan II topography system.’, Cornea , vol. 24, no. 3,
pp. 259 –61, Apr. 2005.
[3] L. J. Müller, E . Pels, and G. F. Vrensen, ‘The specific architecture of the anterior stroma
accounts for maintenance of corneal curvature.’, Br. J. Ophthalmol. , vol. 85, no. 4, pp.
437–43, Apr. 2001.
[4] A. Denoyer et al. , ‘Influence of corneal biomechanical properties o n surgically induced
astigmatism in cataract surgery’, J. Cataract Refract. Surg. , vol. 39, no. 8, pp. 1204 –1210,
Aug. 2013.
[5] D. W. DelMonte and T. Kim, ‘Anatomy and physiology of the cornea.’, J. Cataract
Refract. Surg. , vol. 37, no. 3, pp. 588 –98, Mar . 2011.
[6] I. K. Gipson, M. Yankauckas, S. J. Spurr -Michaud, A. S. Tisdale, and W. Rinehart,
‘Characteristics of a glycoprotein in the ocular surface glycocalyx.’, Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci. , vol. 33, no. 1, pp. 218 –227, 1992.
[7] D. W. DelMonte et al. , ‘Anatomy and physiology of the cornea.’, J. Cataract Refract.
Surg. , vol. 37, no. 3, pp. 588 –98, Mar. 2011.
[8] C. HANNA, D. S. BICKNELL, and J. E. O’BRIEN, ‘Cell turnover in the adult human
eye.’, Arch. Ophthalmol. (Chicago, Ill. 1960) , vol. 65, pp. 69 5–8, May 1961.
[9] L. Wiley, N. SundarRaj, T. T. Sun, and R. A. Thoft, ‘Regional heterogeneity in human
corneal and limbal epithelia: an immunohistochemical evaluation.’, Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci. , vol. 32, no. 3, pp. 594 –602, 1991.
[10] W. Li, Y. Haya shida, Y. -T. Chen, and S. C. Tseng, ‘Niche regulation of corneal epithelial
stem cells at the limbus’, Cell Res. , vol. 17, no. 1, pp. 26 –36, Jan. 2007.
[11] C. Boote, S. Dennis, R. H. Newton, H. Puri, and K. M. Meek, ‘Collagen Fibrils Appear
More Closely P acked in the Prepupillary Cornea: Optical and Biomechanical
Implications’, Investig. Opthalmology Vis. Sci. , vol. 44, no. 7, p. 2941, Jul. 2003.
[12] D. M. Maurice, ‘The transparency of the corneal stroma.’, Vision Res. , vol. 10, no. 1, pp.
107–8, Jan. 1970.
[13] C. Boote et al. , ‘Quantification of collagen organization in the peripheral human cornea at

83
micron -scale resolution.’, Biophys. J. , vol. 101, no. 1, pp. 33 –42, Jul. 2011.
[14] M. E. Fini and B. M. Stramer, ‘How the cornea heals: cornea -specific repair mechanisms
affecting surgical outcomes.’, Cornea , vol. 24, no. 8 Suppl, pp. S2 –S11, Nov. 2005.
[15] J. V Jester et al. , ‘The cellular basis of corneal transparency: evidence for “c orneal
crystallins”.’, J. Cell Sci. , pp. 613 –22, Mar. 1999.
[16] D. C. Beebe and J. M. Coats, ‘The Lens Organizes the Anterior Segment: Specification of
Neural Crest Cell Differentiation in the Avian Eye’, Dev. Biol. , vol. 220, no. 2, pp. 424 –
431, Apr. 200 0.
[17] M. A. Watsky, Z. W. Guan, and D. N. Ragsdale, ‘Effect of tumor necrosis factor a on
rabbit corneal endothelial permeability’, Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. , vol. 37, no. 9, pp.
1924 –1929, 1996.
[18] H. F. Edelhauser, ‘The Balance between Corneal Transparency and Edema The Proctor
Lecture’, Investig. Opthalmology Vis. Sci. , vol. 47, no. 5, p. 1755, May 2006.
[19] W. M. Bourne, ‘Biology of the corneal endothelium in health and disease’, Eye, vol. 17,
no. 8, pp. 912 –918, Nov. 2003.
[20] H. Suzuki et al., ‘Functional evaluation of corneal endothelium by combined measurement
of corneal volume alteration and cell density after phacoemulsification.’, J. Cataract
Refract. Surg. , vol. 33, no. 12, pp. 2077 –82, Dec. 2007.
[21] L. Oliveira -Soto and N. Efron, ‘ Morphology of corneal nerves using confocal
microscopy.’, Cornea , vol. 20, no. 4, pp. 374 –84, May 2001.
[22] ‘Keratoconus – NORD (National Organization for Rare Disorders)’. .
[23] M. Romero -Jiménez, J. Santodomingo -Rubido, and J. S. Wolffsohn, ‘Keratoconu s: A
review’, Contact Lens Anterior Eye , vol. 33, no. 4, pp. 157 –166, 2010.
[24] K. Zadnik, J. T. Barr, M. O. Gordon, and T. B. Edrington, ‘Biomicroscopic signs and
disease severity in keratoconus. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus
(CLEK ) Study Group.’, Cornea , vol. 15, no. 2, pp. 139 –46, Mar. 1996.
[25] R. H. Kennedy, W. M. Bourne, and J. A. Dyer, ‘A 48 -year clinical and epidemiologic
study of keratoconus.’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 101, no. 3, pp. 267 –73, Mar. 1986.
[26] L. A. Jones -Jordan, J. J. Walline, L. T. Sinnott, S. M. Kymes, and K. Zadnik, ‘Asymmetry
in keratoconus and vision -related quality of life.’, Cornea , vol. 32, no. 3, pp. 267 –72, Mar.
2013.

84
[27] I. Chopra and A. K. Jain, ‘Between eye asymmetry in keratoconus in an Indian
population.’, Clin. Exp. Optom. , vol. 88, no. 3, pp. 146 –52, May 2005.
[28] G. U. Auffarth, L. Wang, and H. E. Völcker, ‘Keratoconus evaluation using the Orbscan
Topography System.’, J. Cataract Refract. Surg. , vol. 26, no. 2, pp. 222 –8, Feb. 2000.
[29] ‘Irregular Astigmatism: Diagnosis and Treatment – Ming X. Wang, Tracy Schroeder
Swartz – Google Căr ți’. .
[30] ‘Global Keratoconus Foundation – 2016 – Keratoconus’. .
[31] ‘Keratoconus: A review’. .
[32] B. Seitz, ‘Dry eye disease and tomographic parameters in keratoconus patients Trockenes
Auge und tomographische Parameter bei Keratokonus’.
[33] Y. S. Rabinowitz, ‘Keratoconus.’, Surv. Ophthalmol. , vol. 42, no. 4, pp. 297 –319.
[34] Y. S. Rabinowitz, H. Yang, K. Rasheed, and X. Li, ‘Longitudinal Analysis of th e Fellow
Eyes in Unilateral Keratoconus’, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. , vol. 44, no. 13, pp. 1311 –
1311, 2003.
[35] N. S. Gokhale, ‘Epidemiology of keratoconus.’, Indian J. Ophthalmol. , vol. 61, no. 8, pp.
382–3, Aug. 2013.
[36] Y. Wang, Y. S. Rabinowitz, J. I. Rotter, and H. Yang, ‘Genetic epidemiological study of
keratoconus: evidence for major gene determination.’, Am. J. Med. Genet. , vol. 93, no. 5,
pp. 403 –9, Aug. 2000.
[37] X. Li, Y. S. Rabinowitz, K. Rasheed, and H. Yang, ‘Longitudinal study of the n ormal eyes
in unilateral keratoconus patients’, Ophthalmology , vol. 111, no. 3, pp. 440 –446, Mar.
2004.
[38] J. H. Krachmer, R. S. Feder, and M. W. Belin, ‘Keratoconus and related noninflammatory
corneal thinning disorders.’, Surv. Ophthalmol. , vol. 28, no. 4, pp. 293 –322.
[39] M. M. Al -Mohaimeed, ‘Penetrating keratoplasty for keratoconus: visual and graft survival
outcomes.’, Int. J. Health Sci. (Qassim). , vol. 7, no. 1, pp. 67 –74, Jan. 2013.
[40] H. Owens and G. Gamble, ‘A profile of keratoconus in New Zealand.’, Cornea , vol. 22,
no. 2, pp. 122 –5, Mar. 2003.
[41] H. Wagner, J. T. Barr, and K. Zadnik, ‘Collaborative Longitudinal Evaluation of
Keratoconus (CLEK) Study: Methods and findings to date’, Contact Lens Anterior Eye ,
vol. 30, no. 4, pp. 223 –232, S ep. 2007.

85
[42] A. L. Vincent, C. Jordan, L. Sheck, R. Niederer, D. V Patel, and C. N. J. McGhee,
‘Screening the visual system homeobox 1 gene in keratoconus and posterior polymorphous
dystrophy cohorts identifies a novel variant.’, Mol. Vis. , vol. 19, pp. 852–60, 2013.
[43] A. R. Pearson, B. Soneji, N. Sarvananthan, and J. H. Sandford -Smith, ‘Does ethnic origin
influence the incidence or severity of keratoconus?’, Eye, vol. 14, no. 4, pp. 625 –628, Jul.
2000.
[44] T. Georgiou, C. L. Funnell, A. Cassels -Brown , and R. O’Conor, ‘Influence of ethnic origin
on the incidence of keratoconus and associated atopic disease in Asians and white
patients’, Eye, vol. 18, no. 4, pp. 379 –383, Apr. 2004.
[45] M. Farjadnia, M. Naderan, and M. Mohammadpour, ‘Gene therapy in ker atoconus.’, Oman
J. Ophthalmol. , vol. 8, no. 1, pp. 3 –8, 2015.
[46] A. E. Hughes, D. P. Dash, A. J. Jackson, D. G. Frazer, and G. Silvestri, ‘Familial
Keratoconus with Cataract: Linkage to the Long Arm of Chromosome 15 and Exclusion of
Candidate Genes’, Investig. Opthalmology Vis. Sci. , vol. 44, no. 12, p. 5063, Dec. 2003.
[47] J. Parker, W. W. Ko, G. Pavlopoulos, P. J. Wolfe, Y. S. Rabinowitz, and S. T. Feldman,
‘Videokeratography of keratoconus in monozygotic twins.’, J. Refract. Surg. , vol. 12, no.
1, pp . 180 –3.
[48] D. M. Nowak and M. Gajecka, ‘The genetics of keratoconus.’, Middle East Afr. J.
Ophthalmol. , vol. 18, no. 1, pp. 2 –6, Jan. 2011.
[49] M. Stabuc -Silih, M. Ravnik -Glavac, D. Glavac, M. Hawlina, and M. Strazisar,
‘Polymorphisms in COL4A3 and COL 4A4 genes associated with keratoconus.’, Mol. Vis. ,
vol. 15, pp. 2848 –60, Dec. 2009.
[50] C. Aknin, J. -F. Allart, and J. -F. Rouland, ‘[Unilateral keratoconus and mirror image in a
pair of monozygotic twins].’, J. Fr. Ophtalmol. , vol. 30, no. 9, pp. 899–902, Nov. 2007.
[51] F. Brancati et al. , ‘A locus for autosomal dominant keratoconus maps to human
chromosome 3p14 –q13’, J Med Genet , vol. 41, pp. 188 –192, 2004.
[52] X. Li et al. , ‘Two -Stage Genome -Wide Linkage Scan in Keratoconus Sib Pair Families’,
Investig. Opthalmology Vis. Sci. , vol. 47, no. 9, p. 3791, Sep. 2006.
[53] E. Héon et al. , ‘VSX1: a gene for posterior polymorphous dystrophy and keratoconus.’,
Hum. Mol. Genet. , vol. 11, no. 9, pp. 1029 –36, May 2002.
[54] P. Paliwal, R. Tandon, D. Dube, P . Kaur, and A. Sharma, ‘Familial segregation of a VSX1

86
mutation adds a new dimension to its role in the causation of keratoconus.’, Mol. Vis. , vol.
17, pp. 481 –5, Feb. 2011.
[55] E. Pras et al. , ‘Cone -rod dystrophy and a frameshift mutation in the PROM1 ge ne.’, Mol.
Vis., vol. 15, pp. 1709 –16, Aug. 2009.
[56] K. K. Abu -Amero, H. Kalantan, and A. M. Al -Muammar, ‘Analysis of the VSX1 gene in
keratoconus patients from Saudi Arabia.’, Mol. Vis. , vol. 17, pp. 667 –72, Mar. 2011.
[57] K. ROBINSON, ‘Manual of Conta ct Lens Prescribing and Fitting.’, Br. J. Ophthalmol. ,
vol. 82, no. 10, p. 1220, 1998.
[58] M. Määttä, T. Väisänen, M. -R. Väisänen, T. Pihlajaniemi, and T. Tervo, ‘Altered
Expression of Type XIII Collagen in Keratoconus and Scarred Human Cornea’, Cornea ,
vol. 25, no. 4, pp. 448 –453, May 2006.
[59] M. M????tt??, R. Heljasvaara, R. Sormunen, T. Pihlajaniemi, H. Autio -Harmainen, and T.
Tervo, ‘Differential Expression of Collagen Types XVIII/Endostatin and XV in Normal,
Keratoconus, and Scarred Human Corneas’, Cornea , vol. 25, no. 3, pp. 341 –349, Apr.
2006.
[60] T. Fukuchi, B. Y. Yue, J. Sugar, and S. Lam, ‘Lysosomal enzyme activities in conjunctival
tissues of patients with keratoconus.’, Arch. Ophthalmol. (Chicago, Ill. 1960) , vol. 112,
no. 10, pp. 1368 –74, O ct. 1994.
[61] M. Farjadnia and M. Naderan, ‘Corneal cross -linking treatment of keratoconus.’, Oman J.
Ophthalmol. , vol. 8, no. 2, pp. 86 –91, 2015.
[62] V. Galvis, T. Sherwin, A. Tello, J. Merayo, R. Barrera, and A. Acera, ‘Keratoconus: an
inflammatory dis order?’, Eye (Lond). , vol. 29, no. 7, pp. 843 –59, Jul. 2015.
[63] S. E. WILSON et al. , ‘Epithelial Injury Induces Keratocyte Apoptosis: Hypothesized Role
for the Interleukin -1 System in the Modulation of Corneal Tissue Organization and Wound
Healing’, Exp. Eye Res. , vol. 62, no. 4, pp. 325 –338, Apr. 1996.
[64] A. J. Bron and Y. S. Rabinowitz, ‘Corneal dystrophies and keratoconus.’, Curr. Opin.
Ophthalmol. , vol. 7, no. 4, pp. 71 –82, Aug. 1996.
[65] I. Lema, J. A. Durán, C. Ruiz, E. Díez -Feijoo, A. Acera, and J. Merayo, ‘Inflammatory
Response to Contact Lenses in Patients With Keratoconus Compared With Myopic
Subjects’, Cornea , vol. 27, no. 7, pp. 758 –763, Aug. 2008.
[66] I. Lema, T. Sobrino, J. A. Du ran, D. Brea, and E. Diez -Feijoo, ‘Subclinical keratoconus

87
and inflammatory molecules from tears’, Br. J. Ophthalmol. , vol. 93, no. 6, pp. 820 –824,
Jun. 2009.
[67] K. Bilgihan, A. Bilgihan, B. Hasanreisog, and N. Turkozkan, ‘Corneal aldehyde
dehydrogenase and glutathione S -transferase activity after excimer laser keratectomy in
guinea pigs’.
[68] A. Behndig, B. Svensson, S. L. Marklund, and K. Karlsson, ‘Superoxide dismutase
isoenzymes in the human eye.’, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. , vol. 39, no. 3, pp. 4 71–5,
Mar. 1998.
[69] M. Cristina Kenney and D. J. Brown, ‘The Cascade Hypothesis of Keratoconus’, Contact
Lens Anterior Eye , vol. 26, no. 3, pp. 139 –146, Sep. 2003.
[70] P. W. Copeman, ‘Eczema and keratoconus.’, Br. Med. J. , vol. 2, no. 5468, pp. 977 –9, Oct.
1965.
[71] A. M. Bawazeer, W. G. Hodge, and B. Lorimer, ‘Atopy and keratoconus: a multivariate
analysis.’, Br. J. Ophthalmol. , vol. 84, no. 8, pp. 834 –6, Aug. 2000.
[72] V. Kaya, M. Karakaya, C. A. Utine, S. Albayrak, O. F. Oge, and O. F. Yilmaz, ‘Eval uation
of the Corneal Topographic Characteristics of Keratoconus With Orbscan II in Patients
With and Without Atopy’, Cornea , vol. 26, no. 8, pp. 945 –948, Sep. 2007.
[73] S. Hargrave, Y. Chu, D. Mendelblatt, E. Mayhew, and J. Niederkorn, ‘Preliminary
findi ngs in corneal allograft rejection in patients with keratoconus.’, Am. J. Ophthalmol. ,
vol. 135, no. 4, pp. 452 –60, Apr. 2003.
[74] A. R. Gasset, W. L. Houde, and M. Garcia -Bengochea, ‘Hard contact lens wear as an
environmental risk in keratoconus.’, Am. J . Ophthalmol. , vol. 85, no. 3, pp. 339 –41, Mar.
1978.
[75] J. F. CULLEN, ‘BLINDNESS IN MONGOLISM (DOWN’S SYNDROME).’, Br. J.
Ophthalmol. , vol. 47, no. 6, pp. 331 –3, Jun. 1963.
[76] R. P. da Cunha and J. B. Moreira, ‘Ocular findings in Down’s syndrome.’, Am. J.
Ophthalmol. , vol. 122, no. 2, pp. 236 –44, Aug. 1996.
[77] M. J. Elder, ‘Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and
keratoglobus.’, J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus , vol. 31, no. 1, pp. 38 –40.
[78] I. Robertson, ‘Keratoconus and the Ehlers -Danlos syndrome: a new aspect of
keratoconus.’, Med. J. Aust. , vol. 1, no. 18, pp. 571 –3, May 1975.

88
[79] U. Beckh, U. Schönherr, and G. Naumann, ‘Autosomal dominanter Keratokonus als
okuläres Leitsymptom bei Osteogenesis imperfecta tarda Lob stein’, Klin. Monbl.
Augenheilkd. , vol. 206, no. 4, pp. 268 –272, Apr. 1995.
[80] R. Kodama et al. , ‘Keratoconus in a cynomolgus monkey.’, J. Toxicol. Pathol. , vol. 23, no.
1, pp. 53 –8, Mar. 2010.
[81] J. H. Krachmer, R. S. Feder, and M. W. Belin, ‘Keratoco nus and related noninflammatory
corneal thinning disorders.’, Surv. Ophthalmol. , vol. 28, no. 4, pp. 293 –322.
[82] L. Espandar and J. Meyer, ‘Keratoconus: overview and update on treatment.’, Middle East
Afr. J. Ophthalmol. , vol. 17, no. 1, pp. 15 –20, Jan. 2010.
[83] K. H. Weed, C. J. MacEwen, A. Cox, and C. N. J. McGhee, ‘Quantitative analysis of
corneal microstructure in keratoconus utilising in vivo confocal microscopy’, Eye, vol. 21,
no. 5, p. 614, Feb. 2006.
[84] T. Sherwin and N. H. Brookes, ‘Morpholog ical changes in keratoconus: pathology or
pathogenesis’, Clin. Exp. Ophthalmol. , vol. 32, no. 2, pp. 211 –217, Apr. 2004.
[85] K. M. Meek et al. , ‘Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus
Corneas’, Investig. Opthalmology Vis. Sci. , vol. 46, no. 6, p. 1948, Jun. 2005.
[86] T. T. McMahon et al. , ‘A New Method for Grading the Severity of Keratoconus’, Cornea ,
vol. 25, no. 7, pp. 794 –800, Aug. 2006.
[87] M. Naderan, S. Shoar, M. A. Kamaleddin, M. T. Rajabi, M. Naderan, and M. Khodadadi,
‘Keratoconus Clinical Findings According to Different Classifications.’, Cornea , vol. 34,
no. 9, pp. 1005 –1011, 2015.
[88] J. C. Abad, R. S. Rubinfeld, M. Del Valle, M. W. Belin, and J. M. Kurstin, ‘Vertical D’,
Ophthalmology , vol. 114, no. 5, p. 1020 –1026 .e4, May 2007.
[89] M. Amsler, ‘Le kératocône fruste au Javal’, Ophthalmologica , vol. 96, no. 2, pp. 77 –83,
1938.
[90] M. M. Hom and A. S. Bruce, Manual of contact lens prescribing and fitting . Elsevier
Butterworth -Heinemann, 2006.
[91] E. Barraquer -Somers, C. C. Chan, and W. R. Green, ‘Corneal epithelial iron deposition.’,
Ophthalmology , vol. 90, no. 6, pp. 729 –34, Jun. 1983.
[92] S. Thota, W. L. Miller, and J. P. G. Bergmanson, ‘Acute corneal hydrops: A case report
including confocal an d histopathological considerations’, Contact Lens Anterior Eye , vol.

89
29, no. 2, pp. 69 –73, May 2006.
[93] H. D. Perry, J. N. Buxton, and B. S. Fine, ‘Round and oval cones in keratoconus.’,
Ophthalmology , vol. 87, no. 9, pp. 905 –9, Sep. 1980.
[94] J. D. Mar sack, J. J. Rozema, C. Koppen, M. -J. Tassignon, and R. A. Applegate,
‘Template -based correction of high -order aberration in keratoconus.’, Optom. Vis. Sci. ,
vol. 90, no. 4, pp. 324 –34, Apr. 2013.
[95] J. B. Randleman, B. Russell, M. A. Ward, K. P. Thompson , and R. D. Stulting, ‘Risk
factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK’, Ophthalmology , vol. 110, no. 2, pp.
267–275, Feb. 2003.
[96] S. Ormonde, ‘Refractive surgery for keratoconus’, Clin. Exp. Optom. , vol. 96, no. 2, pp.
173–182, Mar. 2013.
[97] B. Bowling, Kanski’s Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach . 2016.
[98] C. M. Oliveira, C. Ribeiro, and S. Franco, ‘Corneal imaging with slit -scanning and
Scheimpflug imaging techniques’, Clin. Exp. Optom. , vol. 94, no. 1, pp. 33 –42, Jan. 2011.
[99] E. Barraquer -Somers, C. C. Chan, and W. R. Green, ‘Corneal epithelial iron deposition.’,
Ophthalmology , vol. 90, no. 6, pp. 729 –34, Jun. 1983.
[100] M. A. Lemp, ‘THE SURFACE OF THE CORNEAL GRAFT: IN VIVO COLOR
SPECULAR MICROSCOPIC STUDY IN THE HUMAN*’ .
[101] Y. S. Rabinowitz and P. J. McDonnell, ‘Computer -assisted corneal topography in
keratoconus.’, Refract. Corneal Surg. , vol. 5, no. 6, pp. 400 –8.
[102] D. Gatinel, J. Malet, T. Hoang -Xuan, and D. T. Azar, ‘Corneal elevation topography: best
fit spher e, elevation distance, asphericity, toricity, and clinical implications.’, Cornea , vol.
30, no. 5, pp. 508 –15, May 2011.
[103] Y. S. Rabinowitz, ‘Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus.’, J.
Refract. Surg. , vol. 11, no. 5, pp. 371 –9.
[104] N. Maeda, S. D. Klyce, M. K. Smolek, and H. W. Thompson, ‘Automated keratoconus
screening with corneal topography analysis.’, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. , vol. 35, no. 6,
pp. 2749 –57, May 1994.
[105] X. Li, H. Yang, and Y. S. Rabinowitz, ‘Keratoc onus: classification scheme based on
videokeratography and clinical signs.’, J. Cataract Refract. Surg. , vol. 35, no. 9, pp. 1597 –
603, Sep. 2009.

90
[106] L. Lim, R. H. Wei, W. K. Chan, and D. T. H. Tan, ‘Evaluation of Keratoconus in Asians:
Role of Orbscan I I and Tomey TMS -2 Corneal Topography’, Am. J. Ophthalmol. , vol.
143, no. 3, p. 390 –400.e1, Mar. 2007.
[107] X.-L. Du, M. Chen, and L. -X. Xie, ‘Correlation of basic indicators with stages of
keratoconus assessed by Pentacam tomography.’, Int. J. Ophthalmol. , vol. 8, no. 6, pp.
1136 –40, 2015.
[108] H. Serdarogullari, M. Tetikoglu, H. Karahan, F. Altin, and M. Elcioglu, ‘Prevalence of
keratoconus and subclinical keratoconus in subjects with astigmatism using pentacam
derived parameters.’, J. Ophthalmic Vis. Re s., vol. 8, no. 3, pp. 213 –9, Jul. 2013.
[109] N. Maeda et al. , ‘Wavefront aberrations measured with Hartmann -Shack sensor in patients
with keratoconus.’, Ophthalmology , vol. 109, no. 11, pp. 1996 –2003, Nov. 2002.
[110] A. T. Yazici et al. , ‘The biomechani cal properties of the cornea in patients with systemic
lupus erythematosus.’, Eye (Lond). , vol. 25, no. 8, pp. 1005 –9, Aug. 2011.
[111] F. Arnalich -Montiel, J. L. Alió Del Barrio, and J. L. Alió, ‘Corneal surgery in keratoconus:
which type, which technique , which outcomes?’, Eye Vis. (London, England) , vol. 3, p. 2,
2016.
[112] R. Shetty et al. , ‘Current review and a simplified &quot;five -point management
algorithm&quot; for keratoconus.’, Indian J. Ophthalmol. , vol. 63, no. 1, pp. 46 –53, Jan.
2015.
[113] N. Soeters, E. S. Visser, S. M. Imhof, and N. G. Tahzib, ‘Scleral lens influence on corneal
curvature and pachymetry in keratoconus patients’, Contact Lens Anterior Eye , vol. 38, pp.
294–297, 2015.
[114] L. K. Bilgin, Ș. Yılmaz, B. Araz, S. B. Yüksel, and T . Sezen, ‘30 years of contact lens
prescribing for keratoconic patients in Turkey’, Contact Lens Anterior Eye , vol. 32, no. 1,
pp. 16 –21, Feb. 2009.
[115] S. Natarajan, ‘A close look at cornea.’, Indian J. Ophthalmol. , vol. 62, no. 4, pp. 381 –2,
Apr. 2014.
[116] S. J. Tuft, L. C. Moodaley, W. M. Gregory, C. R. Davison, and R. J. Buckley, ‘Prognostic
factors for the progression of keratoconus.’, Ophthalmology , vol. 101, no. 3, pp. 439 –47,
Mar. 1994.
[117] S. W. Reeves, S. Stinnett, R. A. Adelman, and N. A. Afshari, ‘Risk Factors for Progression

91
to Penetrating Keratoplasty in Patients With Keratoconus’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 140,
no. 4, p. 607.e1 -607.e6, Oct. 2005.
[118] J. A. de Toledo, M. F. de la Paz, R. I. Barraquer, and J. Barraquer, ‘Long -Term
Progression of Astigmatism After Penetrating Keratoplasty for Keratoconus’, Cornea , vol.
22, no. 4, pp. 317 –323, May 2003.
[119] D. Zadok et al. , ‘Penetrating keratoplasty for keratoconus: long -term results.’, Cornea , vol.
24, no. 8, pp. 959 –961, 2005.
[120] R. J. Olson, ‘Variation in corneal graft size related to trephine technique.’, Arch.
Ophthalmol. (Chicago, Ill. 1960) , vol. 97, no. 7, pp. 1323 –5, Jul. 1979.
[121] S. E. Wilson and W. M. Bourne, ‘Effect of recipient -donor trephine size disparity on
refractive error in keratoconus.’, Ophthalmology , vol. 96, pp. 299 –305, 1989.
[122] J. Kuryan and P. Channa, ‘Refractive surgery after corneal transplant.’, Curr. Opin.
Ophthalmol. , vol. 21, no. 4, pp. 259 –64, 201 0.
[123] J. D. Lanier, R. H. Bullington Jr., and T. C. Prager, ‘Axial length in keratoconus’, Cornea ,
vol. 11, no. 0277 –3740 (Print), pp. 250 –254, 1992.
[124] L. M. Niziol, D. C. Musch, B. W. Gillespie, L. M. Marcotte, and A. Sugar, ‘Long -term
outcomes in patients who received a corneal graft for keratoconus between 1980 and
1986’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 155, no. 2, 2013.
[125] F. S. et al. , ‘Extended long -term results of penetrating keratoplasty for keratoconus’,
Cornea , vol. 29, no. 5, pp. 528 –530, 2010 .
[126] M. A. Javadi et al. , ‘Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus.’, Cornea , vol.
24, no. 8, pp. 941 –6, 2005.
[127] S. Pramanik, D. C. Musch, J. E. Sutphin, and A. A. Farjo, ‘Extended Long -term Outcomes
of Penetrating Keratoplasty for Kerat oconus’, Ophthalmology , vol. 113, no. 9, pp. 1633 –
1638, 2006.
[128] M. Claesson and W. J. Armitage, ‘Clinical outcome of repeat penetrating keratoplasty.’,
Cornea , vol. 32, no. 7, pp. 1026 –1030, 2013.
[129] A. C. Y. Chew, J. S. Mehta, and D. T. H. Tan, ‘De ep lamellar keratoplasty after resolution
of hydrops in keratoconus.’, Cornea , vol. 30, no. 4, pp. 454 –459, 2011.
[130] O. S. Arslan, M. Ünal, I. Tuncer, and I. Yücel, ‘Deep anterior lamellar keratoplasty using
big-bubble technique for treatment of corneal stromal scars.’, Cornea , vol. 30, no. 6, pp.

92
629–633, 2011.
[131] G. R. Melles, F. Lander, F. J. Rietveld, L. Remeijer, W. H. Beekhuis, and P. S. Binder, ‘A
new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty.’, Br. J.
Ophthalmol. , vol. 83, no. 3, pp. 327 –33, 1999.
[132] M. Busin, L. Zambianchi, and R. C. Arffa, ‘Microkeratome -assisted lamellar keratoplasty
for the surgical treatment of keratoconus’, Ophthalmology , vol. 112, no. 6, pp. 987 –997,
2005.
[133] R. C. Ghanem and M. a Ghanem, ‘Pachymetry -guided intrastromal air injection (“pachy –
bubble”) for deep anterior lamellar keratoplasty.’, Cornea , vol. 31, no. 9, pp. 1087 –91,
2012.
[134] G. Geerling et al. , ‘Intraoperative 2 -dimensional optical coherence tom ography as a new
tool for anterior segment surgery’, Arch Ophthalmol , vol. 123, no. 2, pp. 253 –257, 2005.
[135] V. Scorcia, M. Busin, A. Lucisano, J. Beltz, A. Carta, and G. Scorcia, ‘Anterior segment
optical coherence tomography -guided big -bubble techniqu e’, Ophthalmology , vol. 120, no.
3, pp. 471 –476, 2013.
[136] R. B. Vajpayee, P. Bhartiya, and N. Sharma, ‘Central lamellar keratoplasty with peripheral
intralamellar tuck: a new surgical technique for keratoglobus.’, Cornea , vol. 21, no. 7, pp.
657–60, 200 2.
[137] R. MacIntyre, S. -P. Chow, E. Chan, and A. Poon, ‘Long -term outcomes of deep anterior
lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty in Australian keratoconus patients.’,
Cornea , vol. 33, no. 1, pp. 6 –9, 2014.
[138] N. Ardjomand et al. , ‘Qua lity of Vision and Graft Thickness in Deep Anterior Lamellar
and Penetrating Corneal Allografts’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 143, no. 2, 2007.
[139] S. Shimmura and K. Tsubota, ‘Deep anterior lamellar keratoplasty.’, Curr. Opin.
Ophthalmol. , vol. 17, no. 4, pp. 349 –55, 2006.
[140] W. J. Armitage et al. , ‘Standard terminology and labeling of ocular tissue for
transplantation.’, Cornea , vol. 32, no. 6, pp. 725 –728, 2013.
[141] Y. Zhang, S. Wu, and Y. Yao, ‘Long -term comparison of full -bed deep anterior lamellar
keratoplasty and penetrating keratoplasty in treating keratoconus.’, J. Zhejiang Univ. Sci.
B, vol. 14, no. 5, pp. 438 –50, May 2013.
[142] R. Shehadeh -Mashor, C. C. Chan, I. Bahar, A. Lichtinger, S. N. Yeung, and D. S.

93
Rootman, ‘Comparison between femtosecond laser mushroom configuration and manual
trephine straight -edge configuration deep anterior lamellar keratoplasty.’, Br. J.
Ophthalmol. , vol. 98, no. 1, pp. 35 –9, 2014.
[143] D. T. H. Tan, A. Anshu, A. Parthasarathy, and H. M. Htoon, ‘Visual acuity outcomes after
deep anterior lamellar keratoplasty: a case -control study.’, Br. J. Ophthalmol. , vol. 94, no.
10, pp. 1295 –9, 2010.
[144] F. U. Musa, S. Patil, O. Rafiq, P. Galloway, J. Ball, and A. Morrell, ‘Long -term risk of
intraocular pressure elevation and glaucoma escalation after deep anterior lamellar
keratoplasty’, Clin. Exp. Ophthalmol. , vol. 40, no. 8, pp. 780 –785, 2012.
[145] S. Niknam and M. T. Rajabi, ‘Fixed dilated pupil (urrets -zavalia syndrome) after deep
anterior lamellar keratoplasty’, Cornea , vol. 28, no. 1536 –4798 (Electronic), pp. 1187 –
1190, 2009.
[146] V. Romano, B. Steger, and S. B. Kaye, ‘Spontaneous Descemet membrane tear after
uneventful big -bubble Deep Anterior Lamellar Keratoplasty.’, Cornea , vol. 34, no. 4, pp.
479–481, 2015.
[147] P. Michieletto, A. Balestrazzi, A. Balestrazzi, C. Mazzotta, I. Occhipinti, and T. Rossi,
‘Factors predicting unsuccessful big bubble deep lamellar anterior keratoplasty’,
Ophthalmologica , vol. 220, no. 6, pp. 379 –382, 2 006.
[148] N. Sharma, V. Jhanji, J. S. Titiyal, H. Amiel, and R. B. Vajpayee, ‘Use of trypan blue dye
during conversion of deep anterior lamellar keratoplasty to penetrating keratoplasty’, J.
Cataract Refract. Surg. , vol. 34, no. 8, pp. 1242 –1245, 2008.
[149] V. Sarnicola, P. Toro, D. Gentile, and S. B. Hannush, ‘Descemetic DALK and
predescemetic DALK: outcomes in 236 cases of keratoconus.’, Cornea , vol. 29, no. 1, pp.
53–9, 2010.
[150] B. T. Acar, O. S. Arslan, I. B. Buttanri, M. S. Sevim, and S. Acar, ‘Co mparing deep
anterior lamellar keratoplasty and automated lamellar therapeutic keratoplasty in patients
with keratoconus’, Jpn. J. Ophthalmol. , vol. 55, no. 4, pp. 327 –332, 2011.
[151] K. L. Tu, M. Ibrahim, and S. B. Kaye, ‘Spontaneous resolution of descemet membrane
detachment after deep anterior lamellar keratoplasty.’, Cornea , vol. 25, no. 1, pp. 104 –6,
2006.
[152] S. R. H. Mohamed, a Manna, K. Amissah -Arthur, and P. J. McDonnell, ‘N on-resolving

94
Descemet folds 2 years following deep anterior lamellar keratoplasty: the impact on visual
outcome.’, Cont. Lens Anterior Eye , vol. 32, no. 6, pp. 300 –2, 2009.
[153] M. R. Kanavi, A. R. Foroutan, M. R. Kamel, N. Afsar, and M. A. Javadi, ‘Candi da
interface keratitis after deep anterior lamellar keratoplasty: clinical, microbiologic,
histopathologic, and confocal microscopic reports.’, Cornea , vol. 26, no. 8, pp. 913 –6,
2007.
[154] Q. Le, D. Wu, Y. Li, J. Ji, R. Cai, and J. Xu, ‘Early -Onset Candi da glabrata Interface
Keratitis after Deep Anterior Lamellar Keratoplasty’, Optom. Vis. Sci. , vol. 92, no. 5, pp.
e93–e96, 2015.
[155] M. S.I., J. R., S. R., and S. V.S., ‘Recurrent non -tuberculous mycobacterial keratitis after
deep anterior lamellar kerat oplasty for keratoconus’, BMJ Case Rep. , pp. 1 –3, 2013.
[156] M. N. Hashemian, M. A. Zare, F. Rahimi, and M. Mohammadpour, ‘Deep intrastromal
bevacizumab injection for management of corneal stromal vascularization after deep
anterior lamellar keratoplasty, a novel technique.’, Cornea , vol. 30, no. 2, pp. 215 –8, 2011.
[157] A. F. Amayem and M. Anwar, ‘Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus’,
Ophthalmology , vol. 107, no. 1, pp. 76 –80, 2000.
[158] R. C. Ghanem, A. Bogoni, and V. C. Ghanem, ‘Pachymetry -guided intrastromal air
injection (“pachy -bubble”) for deep anterior lamellar keratoplasty: results of the first 110
cases’, Cornea , vol. 34, no. 6, pp. 625 –631, 2015.
[159] L. De Benito -Llopis, J. S. Mehta, R. I. Angunawela, M. Ang, and D. T. H. Tan,
‘Intraop erative anterior segment optical coherence tomography: A novel assessment tool
during deep anterior lamellar keratoplasty’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 157, no. 2, 2014.
[160] P. A., Y. M.P., and T. D.T.H., ‘Use of a “small -bubble technique” to increase the s uccess
of Anwar’s “big -bubble technique” for deep lamellar keratoplasty with complete baring of
Descemet’s membrane’, Br. J. Ophthalmol. , vol. 91, no. 10, pp. 1369 –1373, 2007.
[161] A. F. Amayem, I. M. Hamdi, and M. M. Hamdi, ‘Refractive and Visual Outcome s of
Penetrating Keratoplasty Versus Deep Anterior Lamellar Keratoplasty With
Hydrodissection for Treatment of Keratoconus’, Cornea , vol. 32, no. 4, p. 1, 2012.
[162] S. Feizi, M. -A. Javadi, and M. Rezaei Kanavi, ‘Recurrent keratoconus in a corneal graft
after deep anterior lamellar keratoplasty.’, J. Ophthalmic Vis. Res. , vol. 7, no. 4, pp. 328 –
31, 2012.

95
[163] C. L. Funnell, J. Ball, and B. a Noble, ‘Comparative cohort study of the outcomes of deep
lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for ker atoconus.’, Eye, vol. 20, no. 5,
pp. 527 –32, 2006.
[164] M. N. A. Jones, W. J. Armitage, W. Ayliffe, D. F. Larkin, and S. B. Kaye, ‘Penetrating
and deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: A comparison of graft outcomes
in the United Kingdom’, Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. , vol. 50, no. 12, pp. 5625 –5629,
2009.
[165] A. Baradaran -Rafii, M. Eslani, M. M. Sadoughi, H. Esfandiari, and F. Karimian, ‘Anwar
versus melles deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: A prospective
randomized c linical trial’, Ophthalmology , vol. 120, no. 2, pp. 252 –259, 2013.
[166] K. L. Tu, M. Ibrahim, and S. B. Kaye, ‘Spontaneous resolution of descemet membrane
detachment after deep anterior lamellar keratoplasty.’, Cornea , vol. 25, no. 1, pp. 104 –6,
2006.
[167] R. Shetty et al. , ‘Current review and a simplified &quot;five -point management
algorithm&quot; for keratoconus.’, Indian J. Ophthalmol. , vol. 63, no. 1, pp. 46 –53, Jan.
2015.
[168] Y. Shiotani et al. , ‘Comparison of topographic indices that correlate with visual acuity in
videokeratography’, Ophthalmology , vol. 107, no. 3, pp. 559 –564, 2000.
[169] B. U. Tan, T. L. Purcell, A. Nalgirkar, M. P. Ehrenhaus, L. F. Torres, and D. J. Schanzlin,
‘Photorefractive keratectomy for the correction of residual refractive error with Intacs
intrastromal corneal ring segments in place’, J. Cataract Refract. Surg. , vol. 34, no. 6, pp.
909–915, 2008.
[170] M. a Henriquez, L. Izquierdo, C. Bernilla, P. a Zakrzewski, and M. Mannis,
‘Riboflavin/Ultraviolet A corneal collagen cross -linking for the treatment of keratoconus:
visual outcomes and Scheimpflug analysis.’, Cornea , vol. 30, no. 3, pp. 281 –286, 2011.
[171] J. G. Bromley and J. B. Randleman, ‘Treatment strategies for corneal ectasia.’, Curr. Opin.
Ophthalmol. , vol. 21, no. 4, pp. 255 –258, 2010.
[172] S. V Patel et al. , ‘Recurrent ectasia in corneal grafts and outcome s of repeat keratoplasty
for keratoconus’, Br J Ophthalmol , vol. 93, no. 2, pp. 191 –197, 2009.
[173] G. Wollensak, E. Spoerl, and T. Seiler, ‘Riboflavin/ultraviolet -A-induced collagen
crosslinking for the treatment of keratoconus’, Am. J. Ophthalmol. , vol. 135, no. 5, pp.

96
620–627, 2003.
[174] F. Raiskup, A. Theuring, L. E. Pillunat, and E. Spoerl, ‘Corneal collagen crosslinking with
riboflavin and ultraviolet -A light in progressive keratoconus: Ten -year results’, J. Cataract
Refract. Surg. , vol. 41, no. 1, pp. 41 –46, 2015.
[175] a J. Kanellopoulos and P. S. Binder, ‘Collagen cross -linking (CCL) with sequential
topography -guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating
keratoplasty.’, Cornea , vol. 26, no. 7, pp. 891 –5, 2007.
[176] Z. Lin et al. , ‘[Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross -linking for progressive
keratoconus: one year results].’, Zhonghua. Yan Ke Za Zhi. , vol. 51, no. 9, pp. 677 –82,
2015.
[177] M. Ziaei et al. , ‘Reshaping procedures for the surgical management o f corneal ectasia’,
Journal of Cataract and Refractive Surgery , vol. 41, no. 4. pp. 842 –872, 2015.
[178] C. Mazzotta, C. Traversi, S. Caragiuli, and M. Rechichi, ‘Pulsed vs continuous light
accelerated corneal collagen crosslinking: in vivo qualitative inv estigation by confocal
microscopy and corneal OCT.’, Eye (Lond). , vol. 28, no. 10, pp. 1179 –83, 2014.
[179] H. Obata and T. Tsuru, ‘Corneal wound healing from the perspective of keratoplasty
specimens with special reference to the function of the Bowman la yer and Descemet
membrane.’, Cornea , vol. 26, no. 9 Suppl 1, pp. S82 -9, 2007.
[180] T. Nakamura, T. Inatomi, C. Sotozono, N. Koizumi, and S. Kinoshita, ‘Ocular surface
reconstruction using stem cell and tissue engineering’, Prog. Retin. Eye Res. , vol. 51, pp.
187–207, 2015.
[181] Y. Du et al. , ‘Stem cell therapy restores transparency to defective murine corneas’, Stem
Cells , vol. 27, no. 7, pp. 1635 –1642, 2009.
[182] H. Liu et al. , ‘Cell therapy of congenital corneal diseases with umbilical mesenchymal
stem cells: Lumican null mice’, PLoS One , vol. 5, no. 5, 2010.
[183] V. J. Coulson -Thomas, B. Caterson, and W. W. Y. Kao, ‘Transplantation of human
umbilical mesenchymal stem cells cures the corneal defects of mucopolysaccharidosis vii
mice’, Stem Cells , vol. 31, no. 10, pp. 2116 –2126, 2013.
[184] X. Y. Ma, H. J. Bao, L. Cui, and J. Zou, ‘The Graft of Autologous Adipose -Derived Stem
Cells in the Corneal Stromal after Mechanic Damage’, PLoS One , vol. 8, no. 10, 2013.
[185] J. W. Ruberti and J. D. Zieske, ‘Prelude to corneal tissue engineering – Gaining control of

97
collagen organization’, Progress in Retinal and Eye Research , vol. 27, no. 5. pp. 549 –577,
2008.
[186] X. Hu, W. Lui, L. Cui, M. Wang, and Y. Cao, ‘Tissue engineeri ng of nearly transparent
corneal stroma.’, Tissue Eng. , vol. 11, no. 11 –12, pp. 1710 –7, 2005.
[187] J. L. A. Del Barrio et al. , ‘Biointegration of corneal macroporous membranes based on
poly(ethyl acrylate) copolymers in an experimental animal model’, J. Biomed. Mater. Res.
– Part A , vol. 103, no. 3, pp. 1106 –1118, 2015.
[188] A. P. Lynch and M. Ahearne, ‘Strategies for developing decellularized corneal scaffolds’,
Experimental Eye Research , vol. 108. pp. 42 –47, 2013.
[189] S. E. Wilson, J. J. Liu, and R. R . Mohan, ‘Stromal -epithelial interactions in the cornea’,
Prog. Retin. Eye Res. , vol. 18, no. 3, pp. 293 –309, 1999.
[190] J. S. Choi et al. , ‘Bioengineering endothelialized neo -corneas using donor -derived corneal
endothelial cells and decellularized cornea l stroma’, Biomaterials , vol. 31, no. 26, pp.
6738 –6745, 2010.
[191] M. a. Shafiq, R. a. Gemeinhart, B. Y. J. T. Yue, and A. R. Djalilian, ‘Decellularized
Human Cornea for Reconstructing the Corneal Epithelium and Anterior Stroma’, Tissue
Eng. Part C Metho ds, vol. 18, no. 5, pp. 340 –348, 2012.
[192] J. L. Alio del Barrio et al. , ‘Acellular human corneal matrix sheets seeded with human
adipose -derived mesenchymal stem cells integrate functionally in an experimental animal
model’, Exp. Eye Res. , vol. 132, pp. 91–100, 2015.