Secția Chirurgie IV a Institutului Clinic Fundeni București [303256]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

Secția Chirurgie IV a Institutului Clinic Fundeni București

LUCRARE DE LICENȚĂ

Patologia chirurgicală a glandei suprarenale. Experiența Institutului Clinic Fundeni în decursul a zece ani

Coordonator și îndrumător științific:

Conf. Univ. Dr. Mihnea IONESCU

Absolvent: [anonimizat]-Codruț COȘOVEANU

2017

CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………..………….4

PARTE GENERALĂ………………………………….……………………………………5

CAPITOLUL 1. SUPRARENALA. ASPECTE GENERALE

Scurt istoric și embriogeneză………………………………………..………….……6

Anatomia glandelor suprarenale………….….……………………….…….….……7

1.2.1Topografie și morfologie……………………………….…….……….………7

1.2.2 Raporturi…………………………………………………………………………………………….9

1.2.3 Vascularizație……………………………………………………………………………………10

1.2.4 Drenaj limfatic…………………………………………………………………………………..11

1.2.5 Inervație……………………………………………………………………………………………12

1.2.6 Variante anatomice…………………………………………………………………………….12

Fiziologia glandei suprarenale……………………………………………………………………….13

1.3.1 Corticosuprarenala. Hormonii corticosuprarenalieni……………………………….13

1.3.2 Medulosuprarenala. Hormonii catecolaminergici…………………………………..20

Histologia glandei suprarenale………………………………………………………………………23

1.4.1 Structura histologică a corticalei…………………………………………………………..23

1.4.2 Structura histologică a medularei…………………………………………………………24

CAPITOLUL 2. PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDEI SUPRARENALE

Leziuni benigne……………………………………………………………………………………………25

2.1.1 Adenomul…………………………………………………………………………………………25

2.1.2 Chisturi…………………………………………………………………………………………….29

2.1.3 Mielolipomul…………………………………………………………………………………….30

2.1.4 Hemangiomul……………………………………………………………………………………31

2.1.5 Limfangiomul……………………………………………………………………………………32

2.1.6 Hiperplazia corticală suprarenaliană……………………………………………………..32

2.1.7 Incidentalomul ………………………………………………………………………………….33

2.1.8 Feocromocitomul……………………………………………………………………………….35

Leziuni maligne……………………………………………………………………………………………36

2.2.1 Carcinomul corticosuprarenalian primitiv…………………………………………………36

2.2.2 Determinări secundare corticosuprarenaliene…………………………………………….39

CAPITOLUL 3. MANAGEMENTUL CHIRURGICAL TUMORAL

3.1 Suprarenalectomia prin laparotomie………………………………………………………….40

3.2 Suprarenalectomia laparoscopică………………………………………………………………46

3.3 Suprarenalectomia retroperitoneoscopică…………………………………………………..53

3.4 Aspect particular – suprarenalectomia bilaterală…………………………………………54

PARTE SPECIALĂ………………………………….…………………………………….55

CAPITOLUL 4. CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ

4.1 Scopul și obiectivele lucrării……………………………………………………………………..56

4.2 Materiale și metode………………………………………………………………………………….56

4.3 Rezultate…………………………………………………………………………………………………57

4.4 Discuții……………………………………………………………………………………………………71

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………73

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………..74

INTRODUCERE

Patologia suprarenaliană este foarte difersificată, cu toate acestea unele leziuni sunt depistate întâmplător, cu ocazia unor investigații de rutină sau care vizează altă afecțiune. În același timp, sunt dezvoltate și multe modalități de management al acestor patologii, fie ele medicale sau chirurgicale. De cele mai multe ori, însă, se recurge la abordarea chirurgicală, având și viză curativă. În cadrul abordării chirurgicale, suprarenalectomia laparoscopică a câștigat foarte mult teren, de la prima suprarenalectomie laparoscopică din 1992, efectuată de către Hyshygara și Gagner, până în prezent.

Abordul minim invaziv și-a dovedit superioritatea față de abordul prin laparotomie, precum și multiplele beneficii pentru pacient, fiind metoda de elecție pentru majoritatea tumorilor suprarenaliene. Având în vedere continua schimbare și evoluție a suprarenalectomiei laparoscopice, care în permanență înglobează noi indicații anterior controversate (de exemplu, tumori maligne suprarenaliene de dimensiuni crescute), tema acestei teza poate fi considerată de actualitate. Noutatea și actualitatea temei, numărul mare de pacienți care au putut fi studiați, asupra cărora s-a intervenit terapeutic prin variate tipuri de abord chirurgical (prin laparoscopie, laparotomie sau robotic) m-au făcut să aleg această temă.

Obiectivul cercetării vizează analizarea suprarenalectomiilor efectuate în perioada 2007-2016 în Institutul Clinic Fundeni, cu sumarizarea modului de evoluție și a principalilor parametri ce țin de această operație.

Titlul lucrării este “Patologia chirurgicală a glandei suprarenale. Experiența Institutului Clinic Fundeni în decursul a zece ani”, fiind împărțită în două părți, o parte generală și o parte specială.

Partea generală cuprinde trei capitole: „Suprarenala. Aspecte generale”, Patologia tumorală a glandei suprarenale” și “Managementul chirurgical tumoral”.

Partea specială este reprezentată de o analiză retrospectivă care are în vedere 210 pacienți cărora li s-a aplicat suprarenalectomia, cu variabilitatea modului de abord și principalii parametri ce vizează atât pacienții cât și patologia.

PARTE

GENERALĂ

CAPITOLUL 1.

SUPRARENALA. ASPECTE GENERALE

SCURT ISTORIC ȘI EMBRIOGENEZĂ

Cunoașterea dezvoltării embriologice a glandelor suprarenale are în practica medicală un rol important în înțelegerea și intuirea posibilelor locații heterotopice ale glandelor și a nodulilor de țesut cortical ectopic cât și în localizarea unor țesuturi cromafine extra-adrenale [1].

Glandele suprarenale au fost descrise pentru prima oară în 1552 de către anatomistul italian Bartolomeo Eustachi în lucrarea sa Opuscula Anatomica ca fiind “glande situate deasupra rinichilor” [2]; totuși, funcția lor a rămas controversată pentru urmatorii 300 de ani [3]. Glandele suprarenale sunt formate din două țesuturi endocrine diferite, fiecare cu origine embriologică particulară, corticala ia naștere din mezodermul embrionar, iar medulara are origine neuroectodermală [3].

Corticala se dezvoltă din a 2-a lună de gestație ca o proliferare a mezoteliului celomic în mezenchimul subiacent, între rădăcina mezenterului și creasta uro-genitală (mezonefros și viitoarele gonade). Aici, aceste proliferări celulare se diferentiază în organe mari acidofile ce vor forma corticala fetală sau primitivă a glandei [4]. Țesutul proliferativ se extinde de la segmentul 6 toracic la segmentul 12, devenind mai mare decât rinichiul [5]. După puțin timp, un al doilea val de celule mezoteliale pătrunde în mezenchim și înconjoară masa celulară acidofilă preexistentă; aceste celule, mai mici decât cele din primul val, formează ulterior corticala definitivă a glandei. Corticala fetală sau primitivă inițială urmează un rapid proces de degenerescență în timpul primelor 2 săptamâni post-partum, reprezintă doar un sfert din corticală la vârsta de 2 luni și dispare până la vârsta de 1 an. Când proliferarea epiteliului celomic încetează, corticala devine înglobată într-o capsulă mezodermală, probabil derivată din mezonefros. Cuiburile de celule corticale situate sub această capsulă reprezintă mugurii viitoarei zone glomerulare [3]. Zonele fasciculată și reticulată ale corticalei adulte proliferează din zona glomerulară după naștere și sunt complet diferențiate până la vârsta de 12 ani [5].

La scurt timp după geneza corticalei fetale, zona dorso-medială a medularei este invadată de celule cu origine în crestele neurale pentru a forma medulara glandei suprarenale.

În săptămâna a 4-a de viață embrionară, placa neurală se dezvoltă și devine tub neural. O porțiune neuroectodermală adiacentă tubului neural se separă și rămâne între tubul neural și ectodermul definitiv sub formă de creste neurale. Elemente celulare cu această origine migrează pe suprafața embrionară pentru a forma o varietate de organe în viața adultă: sistemul nervos periferic simpatic, sistemul paraganglionar și medulara adrenală [3].

Embriogeneza celulelor medulare suprarenaliene începe în luna a 2-a de gestație. Celulele derivate din crestele neurale (simpatogonii) migrează ventral de la nivelul apexului tubului neural către aorta dorsală (unde agregă și se diferențiază în feocromoblaști pentru a forma celulele cromafine [6]. Unele celule medulare primitive rămân strâns legate de sistemul nervos simpatic în dezvoltare și vor deveni celule cromafine extra-adrenale. Majoritatea acestor celule se vor găsi la nivelul plexului simpatic aortic abdominal sau la nivelul lanțului simpatic paravertebral [3].

Celulele cromafine extra-adrenale se maturează mai devreme (9-11 săptămâni de gestație) în perioada embrionară și post-partum decât sistemul nervos simpatic sau celulele cromafine medulare adrenale; în perioada fetală creșterea secreției de catecolamine apare ca răspuns la hipoxie și hipoglicemie [7]. Post-partum, majoritatea celulelor cromafine extra-adrenale încep să degenereze, în opoziție cu cele medulare care își definitivează maturarea. Există reacție cromafină încă din a 5-a lună de viață embrionară, însă adrenalina este prezentă chiar din a 3-a lună. Aport sanguin arterial există din stadii fetale incipiente și sinusuri venoase apar concordant cu dezvoltarea acestui aport. Capilarele pătrund în corticală radiar. Acest aport arterial este realizat de artere ce corespund în viața adultă ramurilor aortei, arterei frenice inferioare, arterelor renale, artere ce necesită atenție în timpul suprarenalectomiei [3].

Morfologic, la naștere, glanda suprarenală reprezintă o treime din suprafața renală, iar în viața adultă, 1/30. Această modificare de proporții se datorează nu numai dezvoltării renale, ci și involuției corticalei fetale post-partum, astfel încât în a 2-a lună post-partum, greutatea ei se înjumătățește față de greutatea ei la naștere. În a 2-a jumătate a celui de-al doilea an de viață, glanda crește în dimensiuni și atinge greutatea sa de la naștere la vârsta pubertății, după care în viața adultă va mai crește foarte puțin în dimensiuni [3].

ANATOMIA GLANDELOR SUPRARENALE

1.2.1 TOPOGRAFIE ȘI MORFOLOGIE

Glandele suprarenale sunt organe endocrine situate la nivelul suprafețelor antero-mediale ale rinichilor, în contact direct cu polii superiori ai acestora. Ambele glande suprarenale sunt localizate în spațiul retroperitoneal, adiacent de pilierii diafragmatici și sunt înconjurate de fascia perirenală (a lui Gerota), fascie înconjurată de țesut adipos [1, 8]. Acest țesut adipos este mai galben și mai ferm decât țesutul adipos găsit oriunde în abdomen [1].

Glandele suprarenale se află la dreapta și la stânga coloanei vertebrale (T11-12) [3]; chiar dacă rinichiul drept este aproape întotdeauna situat inferior de cel stâng, datorită prezenței ficatului, glanda suprarenală dreaptă este de obicei situată superior de cea stangă [9] (Fig.1).

Aceste glande au forme diferite între ele. Cea stângă este mai turtită și are un contact mai extins cu rinichiul adiacent. Se poate extinde chiar până la zona medială a rinichiului, aproape de hilul acestuia. Cea dreaptă are formă piramidală și este situată mai superior la nivelul rinichiului. Glandele suprarenale adulte cântăresc 4-8 grame și măsoară aproximativ 4/3/1 cm. Ele sunt ferm atașate de fascia perirenală, care la randul său este ferm atasată peretelui abdominal și diafragmului [1]; sunt ținute in situ de benzi fibroase și atașamente vasculare venoase și arteriale legate de cele ale rinichiului ipsilateral, astfel încât o retracție inferioară a rinichiului antrenează ulterior și retracția glandei suprarenale [3, 10].

Glandele sunt formate din două țesuturi endocrine distincte și foarte specializate, anume corticala si medulara, țesuturi ce sunt diferite embriologic, anatomic, biochimic și patologic. Corticala, esențială în supraviețuire, produce hormoni steroizi, iar medulara sintetizeaza catecolamine. Corticala este porțiunea vizibilă a suprarenalei și este diferențiată de grăsimea perirenală după culoarea sa brun gălbuie sau aurie, suprafața fin granulară și consistența fermă [3, 11]. Corticala este compusă, dinspre superficial spre profund, din trei porțiuni: zona glomerulară (la exterior), zona fasciculată (la mijloc), zona reticulată (profund). Procentual, aceste zone ocupă aproximativ 15%, 78%, respectiv 7% [1].

1.2.2 RAPORTURI

Fiecare suprarenală are o față anterioară, o față posterioară și o margine medială [3].

Glanda suprarenală dreaptă are o formă triunghiulară sau piramidală [3, 11]. Fața anterioară a acesteia intră superior în contact cu area nuda hepatică, medial are vena cavă inferioară, lateral, area nuda a lobului drept hepatic, iar inferior există ocazional contact cu duodenul (flexura superioară) și rar, cu peritoneul (Fig.2). Fața posterioară intră superior în contact cu diafragmul, iar inferior este adiacentă polului superior renal și suprafeței anterioare a rinichiului drept [1]. Hilul glandei suprarenale drepte se găsește pe fața sa anterioară, inferior de apex și de obicei conține o singură venă suprarenală dreaptă ce drenează direct în partea posterioară a venei cave inferioare.

Glanda suprarenală stângă are o formă semilunară [3, 11]. Fața anterioară a acesteia intră superior în contact cu peritoneul parietal al bursei omentale și cu stomacul, iar inferior cu corpul pancreasului. Fața posterioară intră în contact medial cu pilierul stâng diafragmatic și lateral cu rinichiul stâng [1]. O porțiune variabilă a suprarenalei stângi poate intra în contact cu stomacul, lângă joncțiunea eso-gastrică, fără a se interpune peritoneul [12].

Glanda suprarenală stângă este în contact mai strâns cu rinichiul corespunzător decât cea dreaptă deoarece vena suprarenală stângă drenează din hil în vena renală stângă, spre deosebire de cea dreaptă, unde vena renală dreaptă fixează glanda la nivelul venei cave inferioare [9].

Marginile mediale ale celor două glande sunt despărțite de un spațiu de aproximativ 4,5 cm. În acest spațiu se găsesc, de la dreapta la stânga: vena cavă inferioară, pilierul diafragmatic drept, ganglionul celiac drept, trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, ganglionul celiac stâng si pilierul diafragmatc stâng.

Sumarizând, reținem cateva aspecte importante ale anatomiei glandelor suprarenale:

Din considerente practice, considerăm glanda suprarenală dreaptă localizată posterior de duoden și de lobul drept hepatic.

Marginea medială a glandei suprarenale drepte este de obicei conexă venei cave inferioare.

Vena suprarenală dreaptă este scurtă și se varsă în partea postero-laterală a venei cave și deci poate fi dificil de ligaturat.

Glanda suprarenală dreaptă este situată anterior de reflectările diafragmatice și pleurale.

Glanda suprarenală stângă este situată posterior de stomac și pancreas și medial de vasele splenice.

Glanda suprarenală stângă este localizată inferior de reflectările diafragmatice și pleurale.

Glanda suprarenală stângă are contact strâns cu regiunea medială a polului superior al rinichiului stâng, ocazional extinzându-se până la nivelul pediculului vascular renal stâng [1].

1.2.3 VASCULARIZAȚIE

Glandele suprarenale competiționează cu glanda tiroidă pentru cel mai ridicat aport sanguin pe gram de țesut [1]. Anson et al. [13] ] și Busch [14] au descris variabilitatea aportului sanguin arterial. Esențial este că arterele individuale sunt întotdeauna de calibru foarte mic [9]. Aportul sanguin arterial către glandele suprarenale are în principal trei surse:

6-8 artere se desprind individual din artera frenică inferioară înainte ca aceasta să vascularizeze diafragmul. Una dintre acestea poate avea un calibru mai mare decât celelalte sau pot fi toate de calibru asemănător [1]. Aceste artere constituie arterele suprarenale superioare, ce pătrund în porțiunea superioară a glandei, pe o suprafață considerabilă [3].

O arteră suprarenală medie, ce se desprinde din aortă sau de la locul originii arterei mezenterice superioare. Aceasta poate fi unică, multiplă sau absentă și poate vasculariza uneori doar grăsimea perirenală.

Una sau mai multe artere suprarenale inferioare ce se desprind din artera renală, dintr-o arteră renală accesorie sau dintr-o arteră polară superioară renală [1].

Totodată, pe lângă aceste trei surse principale de vascularizație, alte vase din vecinătate pot da ramuri care irigă glanda suprarenală. De obicei se desprind ramuri din arterele intercostale, din artera ovariană stângă sau artera spermatică stângă [3]. Toate aceste artere se desprind individual înainte să pătrundă în glanda suprarenală; deci 50-60 de artere separate pătrund în capsulă pe toată suprafața ei [1]. În ciuda vascularizației bogate, fluxul sanguin obișnuit al unei glande suprarenale este de aproximativ 10 ml/minut, dar aportul către corticală și medulară poate fi prompt crescut în caz de nevoie prin intermediul ACTH-ului [15].

În contrast cu vasularizația arterială, venele suprarenale sunt mult mai constante [9]. Principalul drenaj venos al glandelor se face de obicei printr-o singură venă suprarenală principală, ce pleacă din glandă, la nivelul hilului [3]. Vena suprarenală principală stângă este mult mai lungă decât cea dreaptă [3,9]. Aceasta drenează în vena renală stângă la nivelul marginii stângi a aortei, de obicei comun cu vena frenică inferioară stângă. Ea părăsește fața anterioară a glandei în treimea sa inferioară [9]. Pe partea dreaptă, vena suprarenală principală are de asemenea originea la nivelul feței anterioare a glandei, dar în treimea superioară, cel mai frecvent din apex. Aceasta are un traiect scurt, un calibru mai mare și drenează în vena cavă inferioară, la nivelul marginii sale postero-laterale. Foarte frecvent drenează în vena cavă inferioară superior de venele suprahepatice, acest loc fiind un loc de importanță chirurgicală critică [3,9]. Pe partea dreaptă, comunicarea cu ramuri ale sistemului venos portal prin vene la nivelul cozii pancreasului a fost observată [16]. Vena suprarenală principală conține 2-4 fibre musculare netede, suspectate de scăderea efluxului sanguin din glandă și de creșterea timpului de expunere a celulelor medulare la cortizol [3]. Variații ale vascularizației venoase nu sunt foarte frecvente. Când se întâlnesc totuși, acestea constau în existența unei dublări a venei suprarenale principale, însă aceasta nu cauzează dificultăți în timpul disecției [17,18].

1.2.4 DRENAJ LIMFATIC

Drenajul limfatic al glandelor suprarenale urmează traseul marilor vase pe trei direcții principale. Pe partea dreaptă, un prim traiect drenează în ganglionii aortici laterali drepți, anterior de pilierul drept diafragmatic și proximal de trunchiul celiac. Al doilea traiect drenează în ganglionii aortici laterali drepți, proximal de joncțiunea dintre vena renală stângă și vena cavă. Ultimul traiect drenează în canalul toracic sau în ganglionii mediastinali posteriori dupa ce limfa străbate pilierii diafragmatici, ceea ce explică frecventele metastaze care apar precoce și la distanță în cazul carcinomului adreno-cortical [11]. Pe partea stângă, primele două traiecte limfatice drenează în ganglionii aortici laterali stângi, proximal de trunchiul celiac și vena suprarenală principală stângă. Al treilea traiect străbate diafragmul, identic cu partea contralaterală. Vasele limfatice drenează corticala, nu medulara; compuși corticoizi pot fi gasiți în canalul toracic [11]. Rouviere a sugerat că există vase limfatice la nivelul polului superior al glandei suprarenale drepte ce drenează în ficat [1].

1.2.5 INERVAȚIE

Fibre colinergice preganglionare simpatice străbat hilul glandelor suprarenale și fac sinapsă la nivelul medularei cu celule cromafine [9]. Pericarionul acestor fibre se gasește în cornul medular lateral, între T3 și L3. Marea parte a inervației ajunge la suprarenală prin nervul splanhnic mare ipsilateral (T5-9). Există de asemenea și fibre eferente parasimpatice axonale din trunchiul vagal posterior ce ajung la suprarenală prin ganglionul celiac și plexul celiac corespunzător [3]. Corticala primește doar inervație vasomotorie; axoni simpatici inerveaza plexul arteriolar subcapsular, axoni ce conțin polipeptid vasoactiv intestinal (VIP) și neuropeptidul Y [19,20].

1.2.6 VARIANTE ANATOMICE

Glanda suprarenală poate avea o altă localizare sau poate avea un contact intim cu structurile adiacente încât chiar și în cazul localizării obișnuite suprarenalectomia să fie făcută cu dificultate. A fost rar raportată absența unei glande suprarenale secundară aplaziei sau hipoplaziei extreme, cazuri în care s-a observat de obicei o hiperplazie a glandei contralaterale.

Fuziunea glandelor suprarenale cu structuri învecinate este mai frecventă. Din punct de vedere chirurgical, fuziunea glandei suprarenale drepte cu ficatul reprezintă o adevărată provocare pentru disecție. În schimb, țesut adrenal aberant a fost frecvent dovedit prin disecții atente la nivelul zonelor cunoscute pentru această apariție [9]. Nelson [21] a raportat 10 cazuri de țesut adrenal aberant la nivelul sau în zona vecină epididimului, un caz având nodul de dimensiune macroscopică [21].

În studiul publicat de Donnellan [9] pe 50 de disecții retroperitoneale complete au fost găsite țesuturi adrenale aberante în procent de 42% în benzi ale plexului celiac, 14% în grăsimea învecinată suprarenalelor, 6% în funiculul spermatic și 26% multiple țesuturi suprarenaliene accesorii. Aceste disecții au fost făcute la nivelul suprarenalelor și zonelor înconjurătoare, plexulului celiac, țesuturilor ce înconjoară vasele genitale și ureterele, urmate de o examinare prudentă a testiculelor și ovarelor. A raportat de asemenea noduli accesorii de corticală suprarenală în 29 din cei 50 de pacienți disecați, o incidență de 58%. Aceste glande suprarenale accesorii au aproape invariabil culoare asemănătoare cortexului glandelor suprarenale principale și sunt mult mai ușor de găsit când suprarenalele principale sunt hiperplaziate și bogate în lipoid. Sunt structuri rotunde sau ovalare, cu dimensiuni între 2 și 8 mm sau mai mult și de obicei apar ca niște noduli maronii, cu suprafețe neregulate, cu zone de culoare galben deschis. De obicei nu conțin medulară. Donnellan a identificat elemente medulare doar în 4 din cele 53 glande accesorii găsite [9].

Importanța glandelor suprarenale accesorii în prezent este datorată posibilității lor de dezvoltare tumorală. Această situație nu este des întâlnită dacă luăm în considerare frecvența existenței țesuturilor adrenale aberante. Pe de altă parte, existența tumorilor extra-adrenale medulare, cunoscute ca paraganglioame, deși rare, este bine cunoscută [8].

FIZIOLOGIE

1.3.1 CORTICOSUPRARENALA. HORMONII CORTICOSUPRARENALIENI

Fiecare glandă suprarenală este compusă din două părți distincte, medulara și corticala.

Porțiunea medulară este funcțional legată de sistemul nervos simpatic și secretă hormonii numiți adrenalină și noradrenalină ca răspuns la stimularea simpatică. Cortexul adrenal secretă un grup diferit de hormoni, numiți hormoni corticosteroizi. Acești hormoni sunt sintetizați din colesterol și au formule chimice asemănătoare. Totuși, mici diferențe în structurile lor moleculare le determină acestora câteva funcții diferite și foarte importante.

Există două clase majore de hormoni corticosuprarenalieni, mineralocorticoizii și glucocorticoizii. Lor li se alătură mici cantități de hormoni sexuali, în special hormoni androgeni, ce au efecte asemănătoare cu cele ale hormonului sexual masculin, testosteronul. În mod normal ei au o importanță redusă, cu excepția cazurilor patologice, când pot fi secretate cantități crescute.

Mineralocorticoizii controlează în special electroliții aflați în spațiul extracelular, în special sodiul și potasiul. Glucocorticoizii duc la creșterea glicemiei, dar au și efecte adiționale pe metabolismul proteic și lipidic, la fel de importante ca cele pe metabolismul glucidic. Au fost izolate peste 30 de molecule steroidice din cortexul adrenal, însă cele esențiale pentru funcția endocrină normală sunt aldosteronul, principalul mineralocorticoid și cortizolul, principalul glucocorticoid.

Figura 3 ilustrează principalele etape din sinteza celor mai importanți hormoni steroidieni ai corticosuprarenalei: aldosteronul, cortizolul și androgenii. Practic toate aceste etape se desfășoară în două dintre organitele celulare: mitocondriile și reticulul endoplasmatic, fiind catalizate de către un sistem enzimatic specific.

Pe lângă cortizol, aldosteron și hormoni androgeni, corticosuprarenala secretă în mod normal și cantități reduse din alți steroizi cu acțiune mineralo- sau glucocorticoidă sau cu ambele efecte (Ex: deoxicorticosteron, corticosteron – mineralocorticoizi; corticosteron- glucocoticoid). Există și alți hormoni steroizi extrem de activi, care nu se formează în mod normal în corticosuprarenale, ci prin sinteză artificială și sunt utilizați în diverse scheme de tratament. (Ex: cortizon, prednison, metilprednisolon, dexametazonă). O parte dintre acești hormoni au atât efect glucocorticoid cât și mineralocorticoid. Efectul mineralocorticoid ușor al cortizolului este important deoarece în anumite sindroame caracterizate prin secreție excesivă de cortizol, acesta poate avea acțiuni mineralocorticoide intense, pe lângă efectele glucocorticoide mult mai puternice.

Hormonii secretați la nivel cortical se leagă de proteine plasmatice. Aproximativ 90-95% din cortizolul plasmatic se leagă de proteine plasmatice, în special de o globulină numită transcortină și intr-un procent mai mic, de albumină. Această legare de proteine plasmatice încetinește eliminarea sa din plasmă, deci cortizolul va avea un timp de înjumătățire de aproximativ 60-90 minute. Doar 60% din aldosteronul circulant se leagă de proteine plasmatice, iar 40% se găsește în formă liberă, rezultatul fiind un timp de înjumătățire de aproximativ 20 de minute. Legarea de proteinele plasmatice ar putea servi ca rezervor pentru a gestiona fluctuațiile concentrațiilor formelor libere hormonale, spre exemplu în cazul cortizolului în perioade de stres și secreția pulsatilă a ACTH. Această capacitate de rezervor ar putea ajuta și la menținerea unei distribuții uniforme tisulare a acestor hormoni.

Hormonii corticosuprarenalieni sunt metabolizați hepatic prin conjugare cu acidul glucuronic, funcțiile lor fiind inactivate. 25% din acești produși sunt excretați biliar și apoi ajung în fecale. Restul acestor produși reintră în circulația sangvină, dar nu se mai leagă de proteine plasmatice, sunt filtrați renal și excretați urinar. Concentrația normală a aldosteronului este aproximativ 6ng/100ml, iar rata secretorie este de aproximativ 0,15mg/zi. Concentrația cortizolului este de aproximativ 12µg/100ml, iar rata secretorie este aproximativ 15-20 mg/zi.

Aldosteronul este principalul mineralocorticoid secretat de suprarenale, el fiind responsabil de 90% din activitatea mineralocorticoidă. Totuși, si cortizolul, principalul glucocorticoid, are efecte de tip mineralocorticoid. Aldosteronul crește reabsorbția renală de sodiu și secreția de potasiu în celulele tubulare renale, în principal în tubii colectori și mai puțin la nivelul tubilor contorți distali, deci va determina creșterea natriemiei în lichidul extracelular și excreția urinară de potasiu. Aldosteronul are și alte efecte pe lângă secreția potasiului la schimb cu reabsorbția sodiului, anume că determină secreția ionilor de hidrogen la schimb cu ionii de sodiu în celulele intercalate ale tubilor colectori corticali, ducând la scăderea ionilor de hidrogen în lichidul extracelular și ulterior determină un grad de alcaloză.

Aldosteronul are aceleași efecte și pe glandele salivare și sudoripare. Aceste efecte conservă sărurile în medii cu temperatură crescută sau în cazul pierderii unor cantități crescute de salivă.

Aldosteronul determină creșterea reabsorbției de sodiu la nivel intestinal, preponderent la nivelul colonului, pentru limitarea pierderii sodiului în fecale.

Mecanismul celular al aldosteronului începe cu difuziunea sa prin membranele celulelor epiteliale tubulare renale, datorită solubilității sale lipidice. În citoplasma acestor celule se leagă de o proteină-receptor foarte specifică, cu o structură stereomoleculară ce permite legarea doar a aldosteronului sau moleculelor similare. Acest complex aldosteron-receptor sau o porțiune a sa difuzează în nucleu unde determină inducția uneia sau mai multor porțiuni specifice de ADN să formeze una sau mai multe tipuri de ARN mesager. ARN-ul mesager difuzează înapoi în citoplasmă, unde, la nivel ribozomal, determină formarea de proteine. Aceste proteine sunt fie de natură enzimatică, fie proteine de transport membranar, ce împreună determină transportul sodiului, potasiului și hidrogenului prin membrana celulară. Una dintre aceste enzime se numește sodiu-potasiu adenozin-trifosfataza, parte principală a pompei de schimb sodiu-potasiu localizată bazolateral la nivelul membranei celulelor tubulare renale.

Proteine adiționale, la fel de importante, sunt canalele de sodiu localizate la nivelul polului luminal membranar al acelorași celule, ce determină difuzia rapidă a ionilor de sodiu din lumenul tubular în interiorul celulei, apoi sodiul își continuă drumul cu ajutorul pompei de sodiu-potasiu bazolaterale. În concluzie, aldosteronul nu are un efect imediat pe transportul sodiului, ci acest efect urmează formării substanțelor intracelulare necesare transportului sodiului. Durează aproximativ 30 de minute pentru apariția unor noi molecule de ARN și aproximativ 45 de minute pentru începerea creșterii ratei de transport a sodiului, iar efectul maxim apare după câteva ore.

Studii recente au sugerat că multe structuri sterolice, inclusiv aldosteronul, nu au doar efecte genomice, cu latență de 60-90 minute, ce necesită transcripție și sinteză genică pentru crearea de noi proteine, ci au și efecte non-genomice, ce apar în secunde-minute. De exemplu, aldosteronul crește AMP-ul ciclic în celulele musculare netede de la nivelul vaselor și tubilor colectori renali în mai puțin de 2 minute, perioadă de timp prea scurtă pentru transcripție genică și sinteză proteică. În alte celule, aldosteronul stimulează rapid sistemul de semnalizare al fosfatidil-inozitolului.

Reglarea secreției de aldosteron este în strânsă legătură cu concentrațiile electroliților în lichidul extracelular, volumul lichidului extracelular, volumul sangvin circulant, tensiunea arterială, particularități ale funcției renale. Reglarea secreției de aldosteron din zona glomerulară este aproape independentă de reglarea secreției cortizolului și hormonilor androgeni de către zona fasciculata și zona reticulata.

Există 4 factori principali în reglarea secreției aldosteronului. Aceștia sunt:

Concentrația crescută a ionilor de potasiu în lichidul extracelular, ce duce la creșterea semnificativă a secreției de aldosteron.

Activitatea crescută a sistemului renină-angiotensină (niveluri crescute de angiotensina II) duce la creșterea semnificativă a secreției de aldosteron.

Concentrația crescută a ionilor de sodiu în lichidul extracelular duce la scăderea ușoară a secreției de aldosteron.

ACTH-ul secretat de hipofiza anterioară este necesar pentru secreția de aldosteron, însă are un efect scăzut în controlul ratei secreției aldosteronului.

Dintre aceștia, primii doi factori sunt cei mai importanți în modularea secreției de aldosteron. În ceea ce privește ACTH-ul, de obicei este suficientă și o cantitate scăzută pentru a asigura secreția necesară de aldosteron. Totuși, absența totală a ACTH-ului poate reduce semnificativ secreția de aldosteron.

Aceste mecanisme de feed-back sunt esențiale supraviețuirii.

Glucocorticoizii au și ei funcții esențiale supraviețuirii, la fel ca mineralocorticoizii. Peste 95% din activitatea glucocorticoizilor secretați adrenal este determinată de cortizol, cunoscut ca și hidrocortizon și într-un procent redus, dar totuși important, de corticosteron.

Cel mai cunoscut efect al cortizolului este stimularea gluconeogenezei (formarea hidraților de carbon din proteine sau alte substraturi metabolice) la nivelul ficatului, crescând rata gluconeogenezei de 6-10 ori.

Cortizolul duce la multiplicarea enzimelor necesare conversiei hepatice de aminoacizi în glucoză. Aceasta se datorează activării de către glucocorticoizi a transcripției ADN-ului în nucleul hepatocitelor, identic cu mecanismul aldosteronului la nivel tubular renal, cu formarea de ARN mesager, ce determină funcționarea enzimelor necesare gluconeogenezei.

Cortizolul determină mobilizarea aminoacizilor din țesuturile extrahepatice, în special de la nivelul musculaturii, având ca rezultat creșterea concentrației plasmatice de aminoacizi necesari gluconeogenezei hepatice.

Ca urmare a gluconeogenezei va crește nivelul glicogenului în hepatocite; la acest glicogen au acces cortizolul și alti hormoni precum adrenalina, glucagonul pentru a mobiliza glucoza la nevoie, cum ar fi între mese.

Cortizolul determină scăderea moderată a utilizării glucozei în majoritatea celulelor, însă mecanismul prin care face aceasta este necunoscut. Mecanismul probabil constă în faptul că glucocorticoizii inhibă oxidarea nicotinamid-adenin-dinucleotid (NADH) în NAD+, NADH-ul fiind necesar în forma oxidată pentru a permite glicoliza celulară.

Ambele căi expuse mai sus duc în final la creșterea glicemiei, ce va stimula secreția de insulină; aceste niveluri crescute de insulină nu sunt la fel de eficiente în controlul glicemiei ca în mod normal. Creșterea glicemiei este semnificativă (>50% din normal), iar afecțiunea se poate numi “diabet suprarenalian “. Administrarea insulinei va scădea glicemia doar parțial în acest tip de diabet, spre deosebire de cel pancreatic, datorită rezistenței țesuturilor la insulină, explicată anterior.

Pe metabolismul proteic, cortizolul stimulează catabolismul, cu reducerea depozitelor proteice și inhibă anabolismul în toate celulele, cu excepția hepatocitelor. Acest efect se realizează prin scăderea sintezei de ARN mesager și sinteza proteică subiacentă, în special în mușchii scheletici și țesutul limfatic. În prezența unor cantități crescute de cortizol se poate ajunge la oboseală musculară extremă, iar sistemul imunitar la o calitate precară. Sincron cu scăderea anabolismului proteic generalizat, la nivel hepatocitar sinteza proteică crește, inclusiv sinteza proteinelor plasmatice. Cortizolul determină mobilizarea aminoacizilor din țesuturile nonhepatice, cu scăderea rezervelor proteice și creșterea aminoacizilor circulanți și inhibarea pătrunderii acestora în celule, cu excepția hepatocitelor, făcând astfel procesul de gluconeogeneză hepatică foarte eficient.

Pe metabolismul lipidic, cortizolul determină mobilizarea acizilor grași din depozite, cu creșterea concentrației lor plasmatice și utilizarea lor pentru energie. De asemenea, crește oxidarea acizilor grași în celule. Prin aceste efecte, cortizolul determină schimbarea metabolismului celular, de la folosirea glucozei la folosirea acizilor grași pentru producerea energiei în condiții de stres sau lipsa alimentației, conservând astfel glucoza și glicogenul. Acest mecanism are nevoie de câteva ore pentru a intra în funcțiune.

Cortizolul are un important rol anti-inflamator, el acționând împotriva inflamației prin:

Stabilizarea membranelor lizozomale. Acesta este unul dintre cele mai importante efecte anti-inflamatorii, împiedicând celulele lezate să elibereze enzimele proteolitice stocate în lizozomi, acestea fiind eliberate în cantități mult mai scăzute.

Cortizolul scade permeabilitatea capilară, scăzând extravazarea plasmei în interstițiu.

Cortizolul inhibă migrarea leucocitelor la nivelul zonei inflamatorii și fagocitoza celulelor lezate, efect secundar scăderii formării prostaglandinelor și leucotrienelor.

Cortizolul determină supresia sistemului imun, scăzând proliferarea limfocitară, în special a limfocitelor T, celule ce ar promova procesul inflamator.

Cortizolul scade febra în principal prin scăderea eliberării interleukinei-1 din leucocite.

Cortizolul crește eritropoieza, policitemia fiind adesea semnalată în cazul unui nivel plasmatic crescut de cortizol, iar anemia, în cazul unui nivel scăzut.

Cortizolul își exercită efectele secundar difuziunii prin membrana celulară și legarea cu receptorul proteic specific în citoplasmă, după care acest complex hormon-receptor interacționează cu secvențe ADN reglatorii ce induc sau supresează transcripția genică. Această transcripție genică alterează sinteza ARN mesager pentru proteinele ce mediază efectele fiziologice ale cortizolului. În concluzie, efectele cortizolului necesită 45-60 de minute pentru sinteza proteică, ore-zile pentru efectele complete.

Spre deosebire de aldosteron, secreția cortizolului este controlată aproape integral de ACTH-ul secretat de hipofiza anterioară. ACTH-ul stimulează și hormonii androgeni suprarenalieni. Asemănător altor hormoni hipofizari, secreția de ACTH este controlată de un factor hipotalamic, numit corticotropin-releasing-hormone (CRH). Hipofiza anterioară poate secreta doar cantități infime de ACTH în absența CRH-ului.

Principalul efect al ACTH-ului pe celula suprarenaliană este activarea adenilat-ciclazei în mebrana celulară cu creșterea AMP-ului ciclic, atingând efectul maxim în aproximativ 3 minute. AMP-ul ciclic activează enzime intracelulare ce determină formarea hormonilor corticali. ACTH-ul activează și proteinkinaza A, ce determină conversia inițială a colesterolului în pregnenolonă, fiind pragul limitant pentru toți hormonii corticali, ceea ce explică necesitatea ACTH-ului pentru sinteza oricărui hormon din corticală. Stimularea pe termen lung a suprarenalei de către ACTH nu doar crește activitatea secretorie, ci determină hipertrofia și proliferarea celulelor corticale, în special la nivelul zonei fasciculata și reticularis, unde sunt secretați cortizolul si hormonii androgeni.

Cortizolul exercită un efect de feed-back negativ direct atât asupra hipotalamusului, cu scăderea formării CRH-ului, cât și asupra hipofizei anterioare, cu scăderea formării ACTH-ului. Ambele feed-back-uri ajută la reglarea nivelului plasmatic al cortizolului. În ciuda existenței acestor feed-back-uri, ratele secretorii ale CRH-ului, ACTH-ului, cortizolului au și un ritm circadian. Ele sunt crescute dimineața și scăzute seara. Cortizolul plasmatic are un maxim de aproximativ 20µg/dl cu o oră înainte de trezire dimineața și un minim de 5µg/dl la miezul nopții. Acest ritm rezultă din alterarea ciclică pe timp de 24 de ore a impulsurilor hipotalamice ce determină secreția cortizolului, ritm care se schimbă odată cu modificarea perioadelor de somn/veghe.

Hormonii androgeni, dintre care cel mai important este dehidroepiandrosteronul, sunt secretați continuu de către corticală, în special în timpul vieții fetale. De asemenea, glanda suprarenală secretă progesteron și estrogeni, hormoni sexuali feminini, în cantități reduse. În mod normal, hormonii androgeni au efecte reduse. În țesuturile extra-adrenale, o parte din hormonii androgeni sunt convertiți în testosteron, principalul hormon sexual masculin [22].

1.3.2 MEDULOSUPRARENALA. HORMONII CATECOLAMINERGICI

Medulosuprarenala reprezintă o punte de legătură între sistemul endocrin și sistemul nervos simpatic. Celulele sale, numite celule cromafine, secretă catecolamine. Aceste substanțe sunt produse la nivelul suprarenalei, pătrund în circulația sistemică și acționează pe țesuturi la distanță, asemănător celorlalți hormoni. Catecolaminele – dopa, dopamina, noradrenalina, adrenalina – sunt toate produse la acest nivel, iar sinteza lor pornește de la adminoacidul tirozină.

Figura 4 ilustrează reacțiile biochimice realizate pentru sinteza adrenalinei, anume:

Prima enzimă este tirozin-hidroxilaza, ce convertește tirozina în L-dopa; această enzimă este localizată în citosolul celulelor cromafine dar și în alte celule de la nivelul sistemului nervos central.

Aminoacid-decarboxilază convertește L-dopa în dopamină în numeroase țesuturi, inclusiv medulosuprarenala.

O altă enzimă – VMAT1 transportă dopamina în interiorul unor vezicule (granule cromafine), la schimb cu ioni de hidrogen.

Dopamin β-hidroxilază convertește dopamina în noradrenalină prin hidroxilarea carbonului din poziția β; această enzimă este localizată pe suprafața internă a membranei granulelor cromafine.

Noradrenalina formată în granule iese în citosol.

Enzima citosolică feniletanolamină-N-metiltransferază (PNMT) transferă o grupare metil de la S-adenozilmetionină la noradrenalină, rezultatul fiind adrenalina. Această enzimă este prezentă doar în citosolul celulelor medulosuprarenalei.

Sinteza adrenalinei este sub controlul axei CRH-ACTH-cortisol la două niveluri. În primă fază, ACTH-ul stimulează sinteza de dihidroxifenilalanină (Dopa) și de noradrenalină. În a doua fază, cortisolul transportat din corticală prin circulația portală spre medulară determină up-regularea PNMT în celulele cromafine. Rezultatul este sinergia între axa CRH-ACTH-cortisol și axa sistem nervos simpatic-adrenalină. Deci, stresul recepționat și propagat de axa CRH-ACTH-cortisol susține răspunsul adrenergic [23].

Granulele cromafine electronodense de depozit conțin de asemenea și ATP, neuropeptide (adrenomedulină, ACTH, polipeptid vasoactiv intestinal), calciu, magneziu și cromogranine [24]. Stimulii stresori determină secreția suprarenaliană de catecolamine. Acetilcolina din fibre preganglionare simpatice stimulează receptori colinergici nicotinici și determină depolarizarea celulelor cromafine. Depolarizarea determină activarea unor canale de calciu voltaj-dependente ce au ca rezultat exocitoza conținutului veziculelor în spațiul extracelular. Noradrenalina își modulează eliberarea prin activarea receptorilor α2 din membrana presinaptică, ce inhibă eliberarea noradrenalinei.

Catecolaminele fac parte din moleculele cu timp de circulație plasmatic foarte scăzut, cu un timp de injumătățire de 10-100 secunde [25].

Catecolaminele se leagă de receptori α și β de pe suprafața celulară cuplați cu proteine G heterotrimerice. Există cel puțin 3 tipuri de receptori β și 2 tipuri de receptori α. Acești receptori sunt diferiți ca structură primară și în funcție de tipul proteinei G asociată cu fiecare tip de receptor [23]. Localizarea receptorilor și efectele lor sunt sintetizate în tabelul I.

Catecolaminele sunt scoase din circulație fie prin recaptare în terminațiile nervoase sau prin metabolism prin două căi enzimatice, urmată de conjugare cu sulfați și excreție renală (Fig.5). Majoritatea catecolaminelor sunt metabolizate în aceleași celule în care au fost sintetizate. 90% din catecolaminele eliberate la nivelul sinapselor sistemului nervos simpatic sunt recaptate local de terminațiile nervoase. Țesuturile extraneuronale recaptează și ele catecolamine și le metabolizează cu ajutorul catecol-O-metiltransferazei (COMT). Chiar dacă COMT se găsește în principal extraneuronal, O-metilarea în suprarenală este sursa predominantă de metanefrine. COMT convertește adrenalina în metanefrină și noradrenalina în normetanefrină. Metanefrina și normetanefrina sunt oxidate de către monoamin-oxidază (MAO) la acid vanilmandelic (VMA). MAO poate de asemenea să oxideze adrenalina și noradrenalina la acid 3,4- dihidroximandelic, care este ulterior convertit de COMT la acid vanilmandelic. MAO și COMT metabolizează dopamina la acid homovanilic [25].

HISTOLOGIE

1.4.1 STRUCTURA HISTOLOGICĂ A CORTICALEI

Glandele suprarenale sunt acoperite de o capsulă formată din țesut conjunctiv dens ce trimite trabecule fine în interiorul parenchimului glandular. Stroma este formată în principal din fibre reticulare ce susțin celulele secretorii și microvascularizația. Fiecare glandă are 2 regiuni concentrice: corticala, de culoare gălbuie și medulara, localizată central, de culoare roșie-maronie. Structura histologică generală a glandei suprarenale este tipică pentru o glandă endocrină în care celule corticale și medulare sunt grupate în cordoane de-a lungul capilarelor.

Celulele corticalei au caracteristicile celulelor producătoare de hormoni steroidieni: citoplasmă acidofilă bogată în picături lipidice, cu nuclei localizați central. Ultrastructural, citoplasma lor are un reticul endoplasmic neted abundent, ce conține enzimele necesare pentru sinteza de colesterol și conversia prohormonului numit pregnenolonă în hormoni steroidieni activi. Mitocondriile sunt de obicei sferice, cu criste tubulare ce sintetizează ATP și conțin enzimele necesare pentru conversia colesterolului la pregnenolonă și în alte etape de sinteză steroidiană. Această funcție de sinteză steroidiană necesită o colaborare strânsă între reticulul endoplasmic neted și mitocondrii. Hormonii steroidieni nu sunt depozitați în granule asemenea proteinelor și nici nu sunt exocitați. Fiind molecule mici solubile în lipide, ei difuzează din celule prin membrană.

Corticala suprarenaliană are 3 zone concentrice, fiecare cu cordoane celulare epiteliale producătoare de hormoni steroidieni aranjate oarecum diferit pentru producerea diferitelor clase de hormoni, anume:

Zona glomerulară, situată imediat subcapsular (Fig.5), ce cuprinde 15% din corticală, este formată din celule aflate în strânsă legătură, celule columnare sau piramidale ce formează cordoane rotunjite sau arcuite, ce vin în contact cu multe capilare. Aici sunt produși mineralocorticoizii, aldosteronul având rolul principal.

Zona fasciculată, ce ocupă 65-80% din corticală, fiind formată din cordoane celulare lungi, alcătuite din celule poliedrice, așezate pe unul sau două rânduri, separate de capilare fenestrate. Celulele sunt pline cu picături lipidice și apar vacuolate în preparările histologice de rutină. Ele produc glucocorticoizi, în special cortisol și mici cantități de hormoni androgeni cu activitate hormonală redusă.

Zona reticulată, ce ocupă 10% din corticală și e formată din celule mai mici, așezate într-o rețea de cordoane neregulate între care sunt interpuse capilare mari. Aceste celule sunt de obicei mai închise la culoare decât celelalte deoarece conțin mai puține picături lipidice și mai multă lipofuscină. Celulele secretă o cantitate redusă de cortisol, iar secreția lor principală constă în hormoni androgeni cu activitate redusă, inclusiv dehidroepiandrosteronul (DHEA), ce este convertit la ambele sexe în testosteron.

1.4.2 STRUCTURA HISTOLOGICĂ A MEDULAREI

Medulosuprarenala este formată din celule mari, poliedrice, palid colorate, aranjate în cordoane sau mănunchiuri, susținute de o rețea de fibre reticulare. O rezervă abundentă de capilare sinusoidale se interpune între cordoane adiacente și avem prezente și câteva celule ganglionare parasimpatice.

Celulele parenchimatoase medulare, celulele cromafine pot fi considerate neuroni simpatici postganglionari fără axoni și dendrite, dar specializate ca celule secretorii. Spre deosebire de celulele corticale, aceste celule conțin multe granule electronodense, cu diametre cuprinse între 150-350 nm, pentru depozitul și secreția catecolaminelor. Granulele secretoare de adrenalină sunt mai puțin electronodense și în general mai mici decât cele secretoare de noradrenalină. Ambele catecolamine, împreună cu Ca2+ și ATP, sunt legate în complexe granulare de depozit cu proteine de 49 kDa numite cromogranine.

Celule secretoare de noradrenalină se găsesc și paraganglionar, adiacent ganglionilor autonomi și în alte viscere. Conversia noradrenalinei în adrenalină se produce doar în celulele cromafine suprarenaliene. 80% din secreția catecolaminică suprarenaliană e reprezentată de adrenalină. În repaus, în absența factorilor stresori, medulosuprarenala secretă cantități reduse ale acestor hormoni [27].

CAPITOLUL 2.

PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDEI SUPRARENALE

LEZIUNI BENIGNE

ADENOMUL

Generalități

Adenomul cortical suprarenalian este o tumoră benignă a cortexului adrenal care se poate diferenția din oricare dintre straturile corticalei [28]. Semnele și simptomele prezente la internare sunt datorate statusului secretant al tumorii, care poate produce cortizol, aldosteron, hormoni androgeni/estrogeni. Pot exista de asemenea și sindroame hormonale mixte sau poate fi vorba de adenoame nesecretante [29]. Adevărata incidență a adenoamelor corticale a fost necunoscută până recent, datorită faptului că majoritatea erau identificate doar dacă secretau hormoni steroizi în exces. Noduli corticali au fost raportați în 54% dintre necropsiile din serii efectuate aleator [28]. Aceștia pot fi noduli unici, solitari sau pot fi noduli mici, multipli și bilaterali. Incidența lor crește odată cu vârsta, existența hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat [30].

Morfopatologie

Adenoamele corticale sunt în general unilaterale și bine delimitate de țesuturile din jur, iar unele sunt încapsulate. Statusul lor activ sau inactiv hormonal nu poate fi determinat macroscopic. Marea lor majoritate cântăresc sub 100g, iar acelea peste această greutate ar trebui examinate atent pentru a exclude malignitatea [31]. Adenoamele secretante de aldosteron sunt, de obicei, mici și solitare, măsurând sub 2 cm [32]. Acestea sunt de culoare galben-aurie, bine delimitate, dar sunt neîncapsulate, spre deosebire de cele asociate cu sindromul Cushing, ce au culoare galben-maronie și sunt încapsulate. Unele conțin cantități semnificative de pigmenți (lipofuscină și/sau neuromelanină) ce le dă acestora culoarea maronie-închisă/neagră, la evaluarea macroscopică. Aceste adenoame, numite și “adenoame negre” sunt tipic asociate cu sindromul Cushing [33] ], iar țesutul sănătos adiacent lor este de obicei atrofiat, datorită supresiei eliberării de ACTH din hipofiza anterioară datorată nivelului crescut de cortizol [34].

În cadrul adenoamelor, necroza este rară, însă transformarea chistică este relativ frecventă, mai ales în cazul adenoamelor de dimensiuni mari.

Deși există mai multe tipuri de adenoame ce secretă diferiți hormoni, între acestea nu există o diferență substanțială din punct de vedere histologic, al ultrastructurii sau expresiei enzimelor steroidogenice. Histologic întâlnim în principal celule clare, încărcate lipidic și focare de celule compacte cu citoplasmă eozinofilică. Aceste celule sunt organizate în cordoane și/sau cuiburi, cu structuri vasculare relativ abundente. Raportul nucleo-citoplasmatic este scăzut, deși pot exista celule individuale sau mici grupări celulare cu nuclei de dimensiuni crescute, hipercromatici (figura). În cazul pacienților cu adenoame ce determină hiperaldosteronism primar și care sunt tratați cu spironolactonă întâlnim tipic incluziuni intracitoplasmatice spiralate, eozinofilice (numite și “corpi spironolactonici”). Aceste incluziuni măsoară 20 microni în diametru și de obicei sunt înconjurate de un halou clar. Sunt pozitive la colorația cu acid periodic Schiff. Pot fi asociate zone de metaplazie lipomatoasă sau mielolipomatoasă focale [28]. În sindromul Cushing, cortexul adrenal non-neoplastic de obicei arată atrofia zonei fasciculata și a zonei reticularis, semn de supresie a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, secundară secreției crescute de cortizol, în timp ce în adenoamele secretoare de aldosteron, zona glomerulară nu este atrofiată și poate fi chiar hiperplaziată paradoxal [35]. Într-adevăr, aceste celule par să fie non-secretante deoarece nu exprimă enzime steroidogenice [36]. Din punct de vedere histopatologic, principalul interes constă în diferențierea acestora de carcinoame.

Fiziopatologie. Manifestări clinice

Majoritatea adenoamelor ce pot secreta suficient cortizol pentru a determina un sindrom Cushing evidențiabil clinic au peste 2,5 cm în diametrul maxim. Pacienții care au un adenom secretant de cortizol sub această dimensiune pot prezenta o simptomatologie mai ușoară, sindrom numit “sindrom Cushing subclinic” [37]. Adenoamele secretante ce determină sindrom Cushing realizează aceasta independent de valoarea ACTH-ului și sunt responsabile de 10-15% din cazuri, excluzând cazurile iatrogene. Apariția semnelor și simptomelor este graduală în cazul adenoamelor secretante, iar pacienții pot prezenta, pe lângă semnalmentele hipercorticismului și dureri abdominale, uneori existând chiar o tumoră palpabilă. Adenocarcinoamele pot secreta și alți hormoni steroidieni, androgeni sau mineralocorticoizi, lucru mai rar pentru adenoame, deci absența unor semne precum virilizare, hirsutism, îngroșarea vocii, acnee severă etc., pledând în favoarea unui adenom pur-secretant de cortizol [38].

Adenoamele secretante de aldosteron sunt, de obicei, mici și solitare, măsurând sub 2 cm [32] (Fig.6) și determină așa-numitul sindrom Conn. De obicei devin clinic aparente în decadele 3-6 de viață, iar simptome specifice sindromului sunt rare. Pacienții cu hipopotasemie marcată au slăbiciune musculară, crampe, dureri de cap, palpitații, polidipsie, poliurie, nicturie sau o combinație între acestea [39]. Paralizia periodică este o manifestare rară la rasa albă, fiind mai frecventă la asiatici [40]. O altă manifestare rară este tetania asociată cu scăderea calciului ionizat și alcaloză hipokalemică.

Poliuria și nicturia sunt secundare unui defect renal de concentrare a urinii indus de hipopotasemie și forma de prezentare este de obicei catalogată drept patologie prostatică la bărbați. Edemele nu sunt foarte frecvente datorită fenomenului de scăpare a mineralocorticoizilor. Prin hipersecreția aldosteronului determină un grad moderat-sever de hipertensiune, de obicei rezistentă la medicamentele antihipertensive uzuale, fiind responsabile de 30% dintre cauzele suprarenaliene de hipertensiune [39]. Hipopotasemia este de obicei absentă, deci toti pacienții hipertensivi sunt suspecți de acest sindrom sau devine evidentă prin folosirea diureticelor ce nu economisesc potasiul hidroclorotiazidă, furosemid) [41].

Concentrația sodiului seric tinde să fie crescută sau la limita superioară a normalului, element folositor în cazul suspiciunii sindromului Conn. Pacienții cu acest sindrom prezintă risc crescut pentru afectare de organ, în special cardiacă și renală, comparativ cu pacienți hipertensivi de alte cauze [42]. Boala cronică de rinichi este frecventă la pacienți cu acest sindrom pe termen lung [43]. Comparativ cu pacienții hipertensivi de alte cauze (feocromocitom, sindrom Cushing, hipertensiune esențială), pacienții cu sindromul Conn au prezentat o masă mai mare a ventricului stâng la măsurători [44]. Această îngroșare a ventriculului stâng a scăzut semnificativ la pacienții cu adenom secretant de aldosteron la un an de la suprarenalectomie [45].

Pacienții cu acest tip de adenom au de asemenea risc mai mare pentru evenimente cardiovasculare (accident vascular cerebral, fibrilație atrială, infarct miocardic) decât pacienți omologi cu hipertensiune esențială [42]. Efectul negativ al aldosteronului circulant pe funcția cardiacă a fost dovedit la tineri nonhipertensivi cu hiperaldosteronism remediabil ce aveau fracție de ejecție scăzută și îngroșarea peretelui ventricului stâng comparativ cu subiecți omologi de control [46].

Adenoamele pur-secretante de hormoni androgeni sunt rare, fiind descrise aproximativ 50 de cazuri în literatură, majoritatea la sexul feminin. La sexul masculin, de obicei sunt limitate la vârsta copilăriei, când se prezintă cu apariția caracterelor sexuale precoce și vârstă osoasă accelerată. La sexul feminin, majoritatea pacientelor se prezintă înaintea menopauzei cu hirsutism marcat, îngroșarea vocii și amenoree. Clitoromegalia apare la 80% din cazuri. Testosteronul este crescut dar valorile gonadotropinelor pot să nu fie supresate. Cortizolul urinar este normal. Tumorile variază în dimensiuni, iar postoperator caracterele clinice se îmbunătățesc semnificativ și ciclul menstrual revine la normal [47].

Imagistică

Ultrasonografic, adenoamele sunt vizualizate ca mase suprarenaliene solide nespecifice. O masă suprarenaliană dreaptă poate fi văzută prin fereastra acustică realizată de către ficat.

La examenul CT nativ, apar ca mase bine definite, rotunde sau ovalare ca formă, cu pereți netezi, cu țesut omogen, cu atenuare între 0-20 UH (Fig.7). Adenoamele bogate în lipide (60-90% din cazuri) au o atenuare uniformă slabă. O meta-analiză a determinat că o atenuare <10 UH are o sensibilitate de 71% și o specificitate de 98%, iar sensibilitatea poate crește la aproximativ 90% cu ajutorul histogramei. Adenoamele sărace în lipide (10-40% din cazuri) au o atenuare ce variază între 10-30 UH și sunt dificil de diferențiat de metastaze pe un CT nativ. Pentru o mai bună vizualizare a adenoamelor potențial sărace în lipide, greu de determinat dar și diferențierea acestora de metastaze suprarenaliene sau alte mase suprarenaliene se apelează la CT cu contrast, fiind dovedită capacitatea adenoamelor de “spălare” a substanței de contrast, revenind rapid la atenuarea bazală dupa administrarea IV a substanței. IRM (T1, T2) are o sensibilitate și specificitate echivalentă cu a CT-ului nativ [48].

2.1.2 CHISTURI

Primul chist suprarenalian a fost descris în 1670 de către Greiselius, un anatomist vienez. De atunci, chisturile suprarenaliene au fost rare, cu o incidență sub 0,1%. Sunt responsabile de 4-22% dintre cazurile de incidentaloame. Apar mai frecvent la sexul feminin și sunt egal distribuite bilateral. Pot apărea la orice vârstă, dar la copii pot apărea sub forma neuroblastomului chistic. Per total, sunt identificate și evaluate cu specificitate ridicată cu ajutorul CT-ului. Cea mai comună formă de prezentare este ca incidentaloame, fără semne/simptome, descoperite la investigații de rutină [49]. Un studiu pe 286 de pacienți a demonstrat această formă de prezentare la 34% din pacienți. Alte forme de prezentare au inclus dureri abdominale (19%), masă abdominală palpabilă (10%), durere și masă abdominală palpabilă (10%), hipertensiune (9%) [50].

Pe un studiu de 515 persoane cu chisturi suprarenaliene, Neri și Nance au raportat că 56% erau pseudochisturi, 24% chisturi endoteliale, 12% chisturi benigne nespecifice, 6% chisturi epiteliale și 2% chisturi parazitare. Un alt mod de a clasifica chisturile este împărțirea în chisturi propriu-zise și pseudochisturi.

Un chist propriu-zis este formațiunea benignă sau malignă ce conține celule epiteliale sau endoteliale. Cele cu celule endoteliale includ limfangiomul chistic și hemangiomul chistic. De obicei acestea sunt mici și multiple. Chisturile epiteliale sunt denumite și chisturi “glandulare”. Din moment ce suprarenala normală nu conține structuri glandulare sau ductale, s-a presupus că acestea provin din resturi embrionare. Ele includ adenoamele chistice, chisturi glandulare de retenție și chisturi embrionare.

Pseudochisturile sunt tipurile de chisturi cel mai frecvent diagnosticate. Un pseudochist nu are delimitare epitelială și de obicei e rezultatul unei hemoragii sau infarctări. Calcificări la nivelul peretelui unui chist propriu-zis îl face suspect de a fi chist parazitar sau pseudochist. Mai rar, o tumoră suprarenaliană benignă sau malignă poate suferi degenerare chistică, ducând la formarea unui pseudochist [49].

Recent, s-a luat în considerare faptul că pseudochisturile hematice de obicei conțin canale vasculare cu pereți subțiri. Imunohistochimic s-a dovedit că aceste canale au origine vasculară, sugerând faptul că multe dintre aceste pseudochisturi hematice sunt la origine chisturi endoteliale [51]. Diferențierea poate fi dificilă deoarece trombul poate forma celule endoteliale. Histologic, pseudochisturile hematice pot avea și hiperplazie papilară endotelială, ce poate fi confundată cu angiosarcomul. Se deosebește de angiosarcom prin lipsa atipiei celulelor endoteliale, prezența unui centru hialin și absența invaziei structurilor de vecinătate. Majoritatea pacienților cu pseudochisturi relatează un disconfort nespecific, alții pot avea dureri severe datorită unei hemoragii intrachistice sau rupturi. De asemenea, se pot infecta, caz în care durerea este acompaniată de leucocitoză și alte semne inflamatorii.

Chisturi parazitare. Infecțiile parazitare, în special chistul hidatic, se pot prezenta inițial sub forma unui chist suprarenalian, fiind rezultatul unei infecții cu Echinococcus granulosus. Acest parazit cauzează cel mai frecvent echinococoză chistică. Infecția este mai rară în Europa nordică și America de Nord, însă este endemică în zone din America de Sud, Orientul Mijlociu, Africa, Australia și Noua Zeelandă. Dintre toți pacienții infectați, doar 0,5% fac afectare suprarenaliană, afectare însoțită de eozinofilie sau hipogamaglobulinemie. Serologia poate ajuta la diagnostic, însă testele ELISA și testul de hemaglutinare indirectă sunt cele mai sensibile. Pozitivarea anticorpilor parazitari confirmă diagnosticul. CT-ul este înalt sensibil și specific pentru diagnostic deoarece poate identifica chisturi-fiice aflate în alte locații. De obicei pacienții rămân asimptomatici, până când chistul atinge sau depășește 5 cm. Indiferent de metoda terapeutică efectuată, este critică evitarea rupturii chistului cu scurgerea conținutului, nu doar pentru a evita răspândirea infecției, dar și pentru a evita o reacție alergică anafilactică.

MIELOLIPOMUL

A fost descris inițial în 1905 de către Gierke și are o incidență de 0,08-2%. Sunt benigne, non-funcționale și frecvent asimptomatice. De obicei e descoperit accidental, ca leziune unică, în urma unor investigații uzuale sau la necropsie. În cazuri rare, pot determina simptome în urma hemoragiei, infarctizării sau compresiei structurilor de vecinătate. Insuficiența suprarenaliană, sindromul Conn sau existența unui feocromocitom au fost găsite în asociere cu mielolipoame. Histopatologic, aceste tumori sunt formate din grăsime și țesut hematopoietic sau mieloid, sugerând originea lor în celulele reticuloendoteliale capilare.

Aceste tumori sunt identificate cu ușurință după aspectul grăsos încapsulat pe CT (Fig.8). Prezența majoritară a grăsimii cu o densitate sub -30 UH pozitivează diagnosticul. Aspectul, deși tipic, trebuie diferențiat de teratoame, liposarcoame, adenoame, leziune metastatice sau leziuni maligne primitive suprarenaliene. De asemenea, lipoamele retroperitoneale și angiomiolipoamele renale intră în diagnosticul diferențial radiologic. Dacă diagnosticul este incert, IRM ar putea fi folositoare prin vizualizarea planurilor tisulare pentru a stabili invazia locală sau pentru a identifica originea extra-adrenală a tumorilor [49].

Aceste tumori sunt rare și cel mai mare studiu pe această patologie a constat în 21 de tumori la 20 de pacienți. La 4 dintre pacienți s-a practicat suprarenalectomia; 2 dintre ei aveau dureri abdominale, unul pentru sindrom Cushing și ultimul pentru o tumoră de dimensiuni crescute (10,5 cm). Pacientul cu sindrom Cushing a fost diagnosticat și cu un adenom suprarenalian, asociat mielolipomului. 15 pacienți netratați chirurgical au fost evaluați după o perioadă mediană de 3,2 ani. 13 dintre aceștia au rămas în continuare asimptomatici, iar 2 pacienți prezentau dureri abdominale nespecifice. Imagini CT seriate au fost efectuate pe 12 pacienți. Valoarea mediană a dimensiunilor tumorale a crescut de la 5,1 (valori între 2,2-12 cm) la 5,6 (valori între 2,5-17 cm). 50% dintre pacienți au avut creșteri tumorale.

Dimensiunile tumorale nu au fost corelate cu simptomele acestora și nu au fost reacții adverse ale deciziei de tratament non-chirurgical. Autorii au concluzionat că nu este necesară urmărirea imagistică de rutină și că pacienții ar trebui urmariți clinic în cazul modificării dimensiunilor tumorale; acestea sunt tumori benigne și nu necesită intervenție chirurgicală decât dacă devin simptomatice [52].

HEMANGIOMUL

Este rar și benign. Au fost raportate aproximativ 50 de cazuri în literatura de specialitate de la prima suprarenalectomie efectuată pentru un hemangiom din 1955.

De obicei hemangiomul este mic, non-funcționl și asimptomatic. Au fost semnalate și tumori mari (25 cm) și care au risc de sângerare. Histologic, majoritatea au un aspect cavernos cu prezența hipervascularizație (Fig.9).

Pacienții sunt de obicei în decadele 5-7 de viață. Sunt de 2 ori mai frecvente la femei. Diagnosticul poate fi pus cu ajutorul CT-ului sau IRM. La CT cu contrast observăm hipercaptarea periferică și o zonă centrală de hipocaptare sau captare întârziată. Această zonă centrală de obicei conține calcificări foarte asemănătoare ca aspect cu un flebolit. IRM arată hiposemnal în T1 și semnal moderat/hipersemnal în T2.

Suprarenalectomia este de obicei rezervată tumorilor simptomatice sau tumorilor suspecte de malignizare, precum hemangiosarcomul sau în cazul tumorilor mari, cu risc de sângerare. Pacienții simptomatici sau cei cu tumori de dimensiuni crescute sunt candidați pentru suprarenalectomia laparoscopică.

2.1.5 LIMFANGIOMUL

Este unul dintre cele mai frecvente formațiuni chistice suprarenaliene. Sunt clasificate ca fiind chisturi endoteliale și sunt responsabile de 16% din chisturile suprarenaliene. De obicei sunt mici și multiloculate și pot avea calcificări ce pot fi decelate imagistic. Conținutul macroscopic al limfangiomului poate varia de la aspect clar la lăptos sau hemoragic. Managementul chirurgical este rar indicat deoarece tumorile sunt de obicei mici și asimptomatice [49].

2.1.6 HIPERPLAZIA CORTICALĂ SUPRARENALIANĂ

Stimularea prelungită a funcției corticalei suprarenaliene este adesea urmată de hipertrofia și hiperplazia celulelor corticale. Greutatea medie a suprarenalei la necropsii la pacienți spitalizați este 6g, comparativ cu 4g, la cazurile de moarte subită, datorită stimulării prin ACTH din bolile terminale. Pot fi chiar identificați noduli multipli la necropsii în 53% din cazuri, de obicei noduli hiperplazici cu dimensiuni variind de la noduli microscopici la noduli mari, determinând și o discrepanță între greutățile celor două glande. Incidența lor crește cu vârsta și sunt mai frecvenți la pacienți cu boli vasculare.

Rezultă:

Hiperaldosteronism primar. Aproximativ o treime sunt asociate cu un adenom și 60% cu hiperplazie bilaterală a zonei glomerulare. Hiperplazia unilaterală apare doar în 2% din cazuri. Dacă o tumoră este prezentă, zona glomerulară poate fi normală sau hiperplaziată și pot fi prezenți micronoduli. Având în vedere că zona glomerulară reprezintă o porțiune redusă a corticalei, hiperplazia acestei zone de obicei nu duce la creșterea globală a greutății glandei.

Sindrom Cushing, cu caracterele sale cunoscute: obzezitate centripetă, fața “în lună plină“, hipertensiune, vergeturi, osteoporoză, tulburări psihiatrice etc. Două treimi dintre pacienți sunt rezultatul hipersecreției de ACTH de către hipofiza anterioară; dintre aceștia, 80-90% din cazuri apar secundar unui adenom. Majoritatea au hiperplazie corticală bilaterală difuză, iar glandele cântăresc de obicei 6-12g; zona fasciculată și zona reticulată sunt mărite, cu o bombare ușoară a zonei reticulate. Noduli microscopici apar adesea, în special în periferia zonei fasciculate. 10-20% dintre pacienți au hiperplazie nodulară bilaterală, cu noduli macroscopici. Corticala învecinată este de asemenea hiperplaziată. Secreție ectopică de ACTH apare în 15% din cazuri, jumătate fiind asociate cu carcinomul pulmonar cu celule mici sau cu carcinoidul bronșic. Alte tumori ce pot avea secreție ectopică sunt carcinoidul timic, tumorile neuroendocrine de pancreas, carcinomul medular tiroidian și feocromocitomul. Suprarenalele de obicei prezintă hiperplazie bilaterală simetrică, cu o greutate medie de 15g fiecare. Nodulii sunt rari. 15-20% dintre adulți au o tumoră suprarenaliană. Datorită feed-backului negativ asupra hipofizei, secreția de ACTH e supresată, iar zona peritumorală și zonele fasciculată și reticulată contralaterale apar atrofiate. Cu această ocazie, zona glomerulară poate părea proeminentă; a nu se confunda cu hiperplazia. Hiperplazia macronodulară independentă de ACTH este rară. Glandele sunt mărite de volum și au forme atipice. Nivelul de ACTH este supresat și în multe cazuri suprarenalele exprimă receptori pentru liganzi precum polipeptidul inhibitor gastric (GIP), vasopresină, serotonină, hormon luteinizant (LH).

Virilizare și feminizare prin secreția în exces a steroizilor sexuali, însoțită de pubertate precoce, în funcție de vârsta pacientului și tipul steroidului secretat. Hiperplazia suprarenaliană congenitală este consecința unui grup de afecțiuni autozomal recesive asociate cu defecte moștenite ale steroidogenezei. Majoritatea apar precoce, iar lipsa feed-backului negativ al cortizolului asupra hipofizei determină creșterea secreției de ACTH cu devierea steroizilor precursori în sinteză de hormoni androgeni și hiperplazie corticală marcată, cu aspect cerebriform tipic și depleție lipidică.

Alte patologii. 25-40% dintre pacienții cu sindrom MEN1 dezvoltă patologie suprarenaliană, de obicei adenoame nesecretante sau hiperplazie. Carcinoamele sunt rare [53].

2.1.7 INCIDENTALOMUL

Incidentalomul este o tumoră diagnosticată în urma unor investigații uzuale sau în urma unei reevaluări pentru o patologie diferită și constă într-o varietate de entități sau boli. Implicațiile diagnostice și terapeutic ale incidentaloamelor sunt diferite în funcție de populația vizată. De exemplu, în cazul hipertensiunii, probabilitatea ca o tumoră suprarenaliană sa fie funcțională este mai mare decât în populația normotensivă. De asemenea, pacienții cu istoric sau diagnosticați cu malignități pulmonare, de sân, de colon sau alte malignități extra-adrenale au risc crescut de metastazare suprarenaliană. Deci pentru a considera o tumoră ca fiind incidentalom, pacienții nu trebuie sa aibă o patologie care ar crește riscul pentru o tumoră suprarenaliană.

Incidența incidentaloamelor variază de la 0,3% la 1,9% în diferite studii imagistice bazate pe CT. Frecvența tumorilor suprarenaliene crește cu vârsta, de la 0,2% la tineri, la 7% la pacienți peste 70 de ani, însă fără diferențe semnificative în ceea ce privește sexul, variabilitatea geografică și etnică a pacienților. Având în vedere dezvoltările tehnologice medicale continue, este posibil ca numărul real al incidentaloamelor de dimensiuni mici raportate în studiile imagistice de generația precedentă să fie mai mare decât cel raportat de aceștia. Oricum, tumorile mai mici de 1 cm rar au manifestări clinice [54].

Importanța clinică constă în principal în riscul acestora de hiperproducție hormonală sau riscul ca tumora să aibă caracter malign (malignitate primitivă/metastază). În cazul hiperproducției hormonale, netratată, tumora va determina complicații, iar în cazul unui caracter malign, datorită prognosticului prost, este necesar diagnosticul precoce. Ca urmare, în cazul unui incidentalom vom căuta întâi hiperfuncția hormonală, urmată apoi de diferențierea caracterului benign de malign.

În ceea ce privește cursul natural, s-a observat că majoritatea incidentaloamelor diagnosticate ca benigne și non-funcționale rămân în același stadiu evolutiv. 20% dintre tumorile non-secretante devin hipersecretante, iar cele mai mari de 3 cm au șanse mai mari să devină hipersecretante decât cele de dimensiuni reduse. S-a observat creșterea tumorală cu peste 1 cm într-o proporție de 5-25%, iar scăderea în dimensiuni a fost observată doar în câteva cazuri [54].

Diagnostic. Analizele biochimice vizează caracterul secretant sau nesecretant al tumorilor:

Adenomul secretant de cortizol. Acești pacienți au o formă subclinică de sindrom Cushing și le lipsesc stigmatele evidente ale sindromului Cushing, dar au reacțiile adverse ale secreției crescute de cortizol. Reprezintă 5-10% din incidentaloamele suprarenaliene. Ca test recomandat este testul la 1 mg de dexametazonă, iar dacă după administrare nivelul cortizolului seric nu scade sub 139,75 nmoli/l, pacientul va fi investigat mai amănunțit. Unii autori recomandă ca valoarea acestui prag să fie 149,7 nmoli/l pentru a crește rata de detecție [56].

Adenomul secretant de aldosteron. Reprezintă 1% din incidentaloame. Ca test recomandat este raportul plasmatic dintre concentrația aldosteronului și activitatea reninei. Dacă raportul este între 30-50, hipersecreția de aldosteron este confirmată; valoarea medie normală este între 4-10. Acest raport cu valoarea peste 30 și o concentrație plasmatică a aldosteronului peste 20 ng/dl oferă testului o sensibilitate de 90%.

Feocromocitomul. Dacă probabilitatea de feocromocitom pretestare este ridicată, se recomandă investigarea nivelurilor metanefrinelor plasmatice și metanefrinele totale urinare și catecolaminele urinare pe 24 de ore. Dacă suspiciunea clinico-imagistică este scăzută, este suficientă testarea metanefrinelor și catecolaminelor urinare pe 24 de ore [57].

Investigațiile imagistice ajută foarte mult la diagnosticul acestor tumori, majoritatea având aspecte caracteristice în funcție de tipul tumorii dar ajută și la diferențierea caracterului benign sau malign, metastatic sau primitiv.

În concluzie, incidentaloamele suprarenaliene necesită excluderea hipersecreției și a malignității. Managementul chirurgical tumoral este recomandat în cazul hipersecreției hormonale, caracter suspectat a fi malign sau absența caracterelor descrise anterior dar o dimensiune tumorală peste 4 cm. În cazul managementului medical, se recomandă evaluare imagistică și de laborator după o perioadă de timp de minim un an.

2.1.8 FEOCROMOCITOMUL

Feocromocitomul este formațiunea tumorală derivată din celulele cromafine, cu proveniență din crestele neurale. Sinteza și secreția catecolaminelor în mod neregulat și amenințător de viață sunt caracteristice acestei tumori rare. Feocromocitomul sporadic se prezintă de obicei ca o formațiune unilaterală, solitară, bine delimitată. O pseudocapsulă poate apărea din expansiunea capsulei suprarenaliene și/sau compresia țesutului conjunctiv adiacent.

Greutatea medie tumorală este 100 g, variind de la 5 la 3500 g. Diametrul este de obicei între 3-5 cm, dar poate depăși 10 cm. În general sunt formațiuni ferme, gri sau maroniu-roșiatice la secțiune. Suprafața de secțiune se poate înnegri la contactul cu aerul, datorită oxidării catecolaminelor [65]. Tumorile de dimensiuni mari pot avea arii de hemoragie și necroză cu degenerare chistică și calcificări. Feocromocitoamele familiale sunt de obicei bilaterale și multicentrice. 10% dintre feocromocitoame arată răspândire metastatică, acesta fiind cel mai sigur semn de malignitate.

Când sunt maligne, feocromocitoamele tind să fie mai mari, să aibă aspect lobulat, prezintă arii confluente de necroză și sunt mult mai frecvent asociate cu răspândire extra-adrenală. În general, celulele tumorale arată ca celulele cromafine normale, cu citoplasmă granulară, ce variază de la eozinofilică la bazofilică. Uneori este prezent pleomorfism nuclear. Globule de hialin intracitoplasmatic apar frecvent, colorându-se pozitiv cu acid periodic Schiff. Pe lângă celulele tumorale, feocromocitoamele conțin o populație de celule sustentaculare, stelate sau fusiforme, localizate la periferia clusterului de celule tumorale.

Feocromocitomul exprimă markeri imunohistochimici neuroendocrini, precum cromogranina A, sinaptofizina, iar la nivelul celulelor sustentaculare exprimă proteina S-100. Nu există criterii histologice absolute pentru a certifica potențialul malign, însă unele caractere histologice au fost corelate cu forme maligne tumorale: invazie capsulară și vasculară, invazia de vecinătate, pattern de creștere difuz, necroză, celularitate crescută, monotonia celulară, absența globulelor de hialin, pleomorfism celular și nuclear, macronucleoli, activitate mitotică crescută. Uneori, date relevante pentru diagnostic și prognostic pot proveni din analiza genetică a acestor leziuni [66].

LEZIUNI MALIGNE

2.2.1 CARCINOMUL CORTICOSUPRARENALIAN PRIMITIV

Introducere.

Carcinomul suprarenalian cortical primitiv reprezintă 0,02% din numărul total al carcinoamelor și se clasează ca cea mai puțin frecventă tumoră malignă endocrină. 20-40% dintre cazuri deja au metastazat la momentul diagnosticului, iar rata supraviețuirii la 5 ani este de 19-35%. Singurul mijloc terapeutic cu potențial curativ este suprarenalectomia timpurie. Incidența lui este redusă, de 0,6-1,7/1 milion, cu distribuția femei/bărbați de 2/1.

Clinic, poate avea 3 forme de prezentare:

Tumoră palpabilă, fără manifestări clinice de hipersecreție hormonală (30%) . Pacientul însuși descoperă formațiunea tumorală la nivelul flancului, întâmplător. Uneori, descoperirea este făcută de către medic la examenul clinic, când pacientul are durere în flanc, febră de origine necunoscută, astenie, scădere în greutate. Alteori, apar semne de compresie sau obstrucție prin tromb intravascular a VCI (de exemplu, edeme gambiere).

Sindrom clinic franc de hipersecreție hormonală (60%), ce afectează mai frecvent femeile până în 40 de ani. Per total, sindromul se manifestă prin hipercorticism pur în 30% din cazuri, virilizare în 22%, feminizare în 10%, hiperaldosteronism pur în 2,5% și secreții hormonale mixte în 35% din cazuri.

Incidentalom.

Anumite caractere ale unei formațiuni tumorale suprarenaliene, independent de mărimea tumorii, sunt sugestive de malignitatea sa. Acestea include următoarele:

Debutul brutal al bolii;

Febră ;

Durere abdominală;

Formațiune tumorală palpabilă abdominală;

Compresie/obstrucțe VCI;

Prezența altor tumori sincrone (carcinom mamar, osteosarcom, tumori cerebrale);

Secreție hormonală mixtă;

Modificări androgenice ușoare (indicator al secreției precursorilor hormonali);

Sindrom de feminizare;

Sindrom de secreție hormonală ectopică;

Biochimic:

Exces de cetosteroizi urinari >30-40 mg/zi;

Nivel crescut de dehidroepiandrosteron (DHEA);

Secreție de precursori inactivi, pregnenolonă și precursori aldosteronici, în special compuși 18-hidroxilați;

Imagistica tumorală ne este de ajutor, pe lângă dimensiunea tumorală (cel mai frecvent > 3-4 cm) și obiectivarea metastazelor. La CT:

Prezența calcificărilor punctiforme

Tumoră imprecis delimitată, rugoasă, de formă mai mult sau mai puțin pătrată, cu zone repetitive cu aspect de muguri proeminenți; aceste caractere sunt foarte diferite de cel ale unui adenom rotund, cu delimitare netă.

Arii de necroză. Tumorile benigne de obicei au aspect omogen. Tumorile maligne au aspect heterogen, datorită ariilor de necroză.

Adenopatii aortice/cave

Evidențierea invaziei locale.

La IRM:

Hipersemnal T2 cu aspect heterogen;

Captarea slabă și târzie a substanței de contrast;

Evidențierea unui semnal intravascular identic cu semnalul tumoral este diagnostică de malignitate.

Ambele investigații vor determina dacă tumora este bogată sau săracă în lipide; tumorile sărace în lipide au probabilitate mai mare de a fi maligne. Pe un CT nativ, o formațiune cu o densitate <10 UH este probabil benignă. Leziunile cu densități >30 UH au șanse mai mari să fie maligne. Există diferențe și în cazul folosirii substanței de contrast. Leziunile benigne au un efect de „spălare” a peste 75% din substanța introdusă la 15 minute, iar leziunile maligne elimină < 20% în acest timp.

Criterii de malignitate.

Criteriile ce clasifică o formațiune tumorală ca malignă sau benignă nu sunt precise. Singurele criterii certe sunt metastazarea, sincronă sau metacronă și invazia locală a țesuturilor. Tumorile maligne suprarenaliene metastazează pulmonar (72%), hepatic (55%), peritoneal (33%), osos (24%), în suprarenala contralaterală (15%), cerebral (10%). Recurența locală nu este un criteriu absolut de malignitate, întrucât întreruperea intraoperatorie a capsulei unei tumori benigne poate da însămânțare locală, cu creștere și invazie aparentă. Tumorile de dimensiuni mari au șanse crescute sa fie maligne. Diametrul critic este între 6-10 cm, iar greutatea critică între 40-100 g [49].

Cel mai utilizat scor diagnostic a fost introdus de Weiss et al. [58] și include următorii parametri: mitoză, mitoză atipică, necroză, invazie venoasă, invazie sinusală, invazie capsulară, atipie nucleară, arhitectură difuză și celulă clară. Un scor ≥3 sugerează malignitate.

Probleme de diagnostic apar în evaluarea pacienților cu tumori între 3-6 cm, cu activitate mitotică slabă, arii de necroză minime, fără invazie capsulară. În aceste cazuri, imunohistochimia se dovedește folositoare. Tumorile benigne se colorează pozitiv la vimentină în 14% din cazuri, iar cele maligne în 80-90%. Sinaptofizina este mai frecvent expusă pe celulele maligne [59]. Stadiul bolii și rezecția cu margini libere reprezintă cei mai importanți factori de prognostic în CCS. În evaluarea stadiului bolii, recomandăm clasificarea tumoră-ganglioni-metastaze (TNM) propusă de rețeaua ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors). Aceasta este redată în Tabelul nr. 2 [60].

Histopatologie

La momentul operației, majoritatea carcinoamelor corticale sunt tumori mari, de la 5 la 28,5 cm în diametru (cu o medie de 12,4 cm) și au o greutate de la 33 la 3100 g (cu o medie de 849 g) [61]. Capsula acestor tumori gri-albicioase poate fi groasă sau subțire. Când este subțire, cu venectazii superficiale, capsula are tendința să se rupă și să însămânțeze local. Când este groasă, capsula aderă la organele din vecinătate, la ficat sau rinichi, care pot fi invadate, mărind astfel actul chirurgical și la acestea. Invazia venoasă macroscopică este frecventă și mai des observată pe partea dreaptă (20% din cazuri), invadând VCI. Trombul neoplazic apărut poate ajunge până la nivelul atriului drept. Noduli limfatici locali invadați apar în 10-45% din cazuri și se rezecă alături de tumoră. Aceștia nu interferă cu tehnica chirurgicală [62].

Intervenția chirurgicală deschisă cu acces transperitoneal reprezintă tratamentul standard al tuturor pacienților cu CCS localizate (stadiul I–II) și avansate local (stadiul III) în cazul în care poate fi obținută rezecția completă. Adrenalectomia laparoscopică este o procedură sigură și eficientă în feocromocitom și pentru un grup selecționat de pacienți cu CCS mici (<8cm) fără dovezi preoperatorii de invazivitate și mase suprarenale (de exemplu, incidentaloame) care sunt considerate doar potențial maligne. Această tehnică trebuie să fie efectuată numai în centre cu o experiență consolidată în chirurgia laparoscopică suprarenaliană, în care sunt respectate cu strictețe principiile tratamentului chirurgical oncologic [60]

2.2.2 DETERMINĂRI SECUNDARE CORTICOSUPRARENALIENE

Metastaze la nivelul glandelor suprarenale apar bilateral la aproape jumătate din pacienți. De obicei au culoare gri-albicioasă, cu arii de necroză. Dacă o leziune este de culoarea maroniu-închis sau neagră, ridică suspiciunea unui melanom malign. Culoarea galbenă apare în cazul unor tumori precum carcinomul renal cu celule clare [63]. Diagnosticul histologic al metastazelor determinate de carcinoame este în general simplu. Însă, metastaza unui carcinom pulmonar non-celule mici, a unui carcinom renal, hepatocelular sau melanom poate mima carcinomul corticosuprarenalian primitiv, fiind de ajutor profilul imunohistochimic pentru diagnosticul diferențial.

Alte malignități care pot mima carcinomul primitiv sunt limfoamele, leucemiile, leiomiosarcoamele, angiosarcoamele [64].

CAPITOLUL 3.

MANAGEMENTUL CHIRURGICAL TUMORAL

SUPRARENALECTOMIA PRIN LAPAROTOMIE

ABORDUL ANTERIOR transabdominal pentru suprarenalectomie se preferă când boala suprarenaliană este bilaterală (10% din cazuri), formațiunea tumorală are peste 10 cm, sau când aceasta a invadat structuri înconjurătoare. Ambele suprarenale pot fi inspectate, palpate sau biopsiate. Cu toate acestea, abordul minim invaziv poate avea morbiditate mai scăzută. Dintre abordurile deschise, cel posterior are morbiditatea postoperatorie cea mai redusă. În cazuri rare, pot fi necesare aborduri toraco-abdominale sau abdomino-sternale pentru tumori mari, cu metastaze ganglionare, sau care au invadat organe adiacente sau vena cavă.

Incizia aleasă pentru abordul anterior poate fi mediană, transversală, Chevron, sau Kocher extinsă. Folosirea unui retractor atașat de masă crește suprafața de lucru și scade necesitatea folosirii unei incizii toraco-abdominale.

Expunerea suprarenalei stângi de obicei începe prin incizia peritoneului parietal posterior lateral de colonul stâng. Incizia se continuă superior (Fig.13) divizând ligamentul spleno-renal , cu atenție, pentru a evita lezarea splinei, capsulei splenice, vaselor splenice sau cozii pancreasului. Ultimele sunt acoperite de ligamentul spleno-renal.

Un alt traseu către suprarenala stângă este prin deschiderea bursei omentale, incizând marele epiploon longitudinal, în afara arcadei gastro-epiploice. Procedeul trebuie făcut cu prudență, pentru a preveni tracțiunea la nivelul splinei și ligamentului spleno-colic. Ligamentul poate conține vase polare renale inferioare aberante sau o arteră gastro-epiploică dreaptă.

Un al treilea traseu ce poate fi folositor când leziunea suprarenaliană este anterior este realizarea unei incizii oblice la nivelul mezocolonului stâng. Vasele arcuate pot fi divizate, însă ramurile principale ale arterelor colice mijlocii și stângi trebuie păstrate. Este nevoie de prudență, cu evitarea tracțiunii excesive, pentru a evita lezarea peretelui colonului stâng.

Indiferent de modul de abord ales pentru a ajunge posterior de colon, se continuă cu incizia medială de 10 cm a peritoneului situat inferior de coada pancreasului. Ulterior, pancreasul este reflectat superior, prevenind injuria sa. Această manevră va expune suprarenala stângă, la polul superior al rinichiului stâng (Fig.13) ambele fiind acoperite de fascia renală (Gerota). Glanda va fi lateral de aortă, aproximativ 2 cm cranial de vena renală stângă. Incizia fasciei renale expune complet suprarenala și permite accesul la vena suprarenaliană.

Dacă procedura chirurgicală se efectuează pentru îndepărtarea unui feocromocitom, vena suprarenaliană trebuie întâi să fie ligaturată, pentru scăderea eliberării catecolaminelor în circulație, secundar manipulării ulterioare a glandei. Retracția la nivelul mezocolonului trebuie să fie blândă, pentru a preveni ruperea venei mezenterice inferioare de vena splenică.

În cazul unor patologii cu metabolism crescut precum hiperaldosteronismul primar, suprarenala este hipervasculară și friabilă, fiind nevoie de meticulozitate la realizarea hemostazei. Adenomul incriminat ar putea fi deghizat de hematoamele cauzate de trauma operatorie. Operatorul ar putea folosi o parte din fascia înconjurătoare pentru a manipula glanda. Hemostaza se poate realiza prin ligaturare, clipuri, sau electrocauterizare.

Disecția ar trebui începută de la marginea infero-laterală și continuată cranial. Trebuie luată în calcul existența unei artere polare renale superioare sau retracția suprarenalei spre superior. De asemenea, trebuie avut în vedere că suprarenala stângă se extinde inferior, aproape de artera renală stângă și vena renală stângă.

După înlăturarea suprarenalei, zona trebuie inspectată pentru existența punctelor hemoragice, alături de inspecția organelor de vecinătate pentru leziuni, în special splina.

Leziunile splenice pot fi reparate prin sutura unui petec de grăsime retroperitoneală sau burete de gelatină. Dacă leziunea splenică este mai severă, poate fi nevoie chiar de splenectomie parțială sau totală.

Posibile complicații vizează:

Avulsia venei mezenterice inferioare la joncțiunea cu vena splenică datorită tracțiunii excesive. Hemoragia este dificil de controlat, vena mezenterică necesitând ligaturare.

Lezarea arterelor colice mijlocie și stângă sau a ramurilor lor datorită disecției mezocolonului stâng. Aceasta va duce la necesitatea unei colectomii în cazul compromiterii circulației sanguine.

Existența arterelor polare renale superioare la 15% din pacienți. Poziționarea lor superior de arterele renale le face vulnerabile. Pot fi ligaturate la nevoie.

Suprarenala stângă coboară în vecinătatea hilului renal stâng, existând posibilitatea intersectării vaselor renale la mobilizarea glandei. Dacă vasele renale sunt lezate și refacerea lor este imposibilă devine necesară nefrectomia. Rinichiul stâng poate fi salvat dacă vena renală stângă este ligaturată proximal de joncțiunea sa cu venele gonadală și suprarenaliană. Dacă ligaturarea se realizează distal de joncțiune, apare infarctul venos și se recurge la nefrectomie obligatorie sau refacerea venei.

Tracțiunea excesivă la nivelul splinei cu ruperea capsulei este cel mai mare risc operator în suprarenalectomia stângă prin abord anterior, cu necesitatea splenectomiei secundară leziunii în 20% din proceduri; acest procent ar trebui să fie mai mic, de aceea în cazul leziunilor splenice unde există posibilitatea de realizare, ar trebui efectuată refacerea leziunii sau splenectomia parțială.

Lezarea parenchimului pancreatic în timpul reflectării sale cranial, consecința fiind apariția pancreatitei sau pseudochisturilor postoperatorii. Lezarea cozii pancreasului necesită ligaturare și drenaj sau ligaturare, rezecție și drenaj. Dacă injuria marginii inferioare a pancreasului este minoră, este necesar drenajul, iar dacă este majoră, este necesară refacerea leziunii și drenaj sau chiar rezecția pancreasului distal, urmată de drenaj.

Disecția marginii infero-laterale a suprarenalei stângi poate leza capsula renală stângă. Dacă apar leziuni parenchimatoase renale, acestea ar trebui refăcute.

Incizia mezocolonului stâng sau retracția excesivă a colonului poate leza sau chiar perfora peretele colonic.

Abordul suprarenalei drepte începe cu mobilizarea flexurei hepatice a colonului. Disecția atentă este necesară pentru a înlătura aderențele ficatului de peritoneu. Mobilizarea colonului duce la expunerea duodenului. A 2-a porțiune a duodenului este eliberată prin incizia laterală a reflectării peritoneale avasculare. Acum poate fi separat de structurile retroperitoneale și reflectat înainte și la stânga (manevra Kocher). Mobilizarea flexurii hepatice a colonului și manevra Kocher vor expune vena cavă, suprarenala dreaptă și polul superior renal drept (Fig.14). Trebuie avut în vedere faptul că în această zonă se găsesc și canalul coledoc și artera gastro-duodenală.

Spre deosebire de cea stângă, suprarenala dreaptă rar se extinde inferior către pediculul renal. Vena suprarenaliană dreaptă de obicei părăsește glanda pe fața sa anterioară și ajunge în partea posterioară a venei cave. Pentru a obține acces la vena suprarenaliană dreaptă (Fig.15) se preferă disecția venei cave departe de glandă în defavoarea tracționării suprarenalei lateral și inferior.

În cazul unui feocromocitom, pentru a preveni eliberarea de catecolamine, clipuri hemostatice trebuie plasate pe vena suprarenaliană imediat ce ambele margini ale venei sunt vizibile.

Dacă tumora este de dimensiuni mari sau este blocată de lobul drept hepatic, se poate câștiga spațiu de lucru prin reflectarea lobului drept hepatic medial. Ligamentele falciform și triunghiular sunt incizate anterior, lateral și superior. Disecția area nuda hepatică permite reflectarea lobului drept hepatic spre medial, cu prudență, pentru a nu leza vena suprahepatică dreaptă.

Posibile complicații vizează:

Avulsia venei cave secundară tracțiunii laterale agresive a glndei suprarenale. Hemoragia este dificil de controlat, deci este necesară refacerea imediată.

Similar cu partea stângă, existența unei artere polare renale superioare aproape de câmpul operator face posibilă lezarea acesteia, caz în care va fi ligaturată.

Artera gastro-duodenală ar trebui identificată și evitată în timpul manevrei Kocher. Dacă este lezată, ligatura este necesară.

Leziuni hepatice pot rezulta din tracțiune excesivă. Pentru refacere pot fi folosite presiunea, cauterizarea, bureți de gelatină.

Mobilizarea și celelalte manevre pot leza duodenul cu producerea unei fistule duodenale postoperatorii catastrofice. Disecția trebuie sa fie prudentă și operatorul pregătit pentru repararea oricărui defect.

ABORDUL POSTERIOR

Poate fi folosit pentru orice suprarenalectomie, cu excepția tumorilor mari sau ectopice.

Cu pacientul în decubit ventral se efectuează o incizie curbă la nivelul mușchiului latissimus dorsi până la nivelul lamelei posterioare a fasciei toraco-lombare, cu expunerea mușchiului sacrospinal. Vase cutanate lombare trebuie ligaturate sau cauterizate. Abordul posterior uzual este prin patul coastei 12. Unii operatori au sugerat înlăturarea coastei 11 pentru acces la suprarenala dreaptă; totuși, disecția pleurală și prevenția unui pneumotorax sunt mai dificile prin patul coastei 11.

Mușchiul sacrospinal este detașat de arcul posterior al coastei 12. Coasta trebuie înlăturată subperiostal pentru a evita afectarea pleurei subiacente. Periostul este îndepărtat dinspre medial spre lateral în cazul marginii superioare costale, iar dinspre lateral spre medial în cazul marginii inferioare, cu evitarea lezării mănunchiului vasculo-nervos intercostal. Nervul este separat de arteră, dar merge paralel cu aceasta. Vasele pot fi ligaturate la nevoie.

Pleura trebuie disecată de suprafața superioară a diafragmului, iar diafragmul trebuie incizat dinspre lateral spre medial. Se deschide fascia Gerota și se localizează polul superior renal. Retracția renală spre inferior de obicei va aduce suprarenala în câmpul operator. Este necesară prundență, pentru a evita ruperea capsulei renale sau elongația unei posibile artere polare superioare.

Disecția suprarenalei stângi se începe pe partea medială, cu cliparea arterelor pe măsura descoperirii lor. De reținut că pancreasul este situat imediat sub glandă și este ușor de lezat. Ultimul pas este identificarea venei adrenale stângi, care de obicei pleacă din marginea medială a glandei și are traiect oblic inferior, către vena renală stângă. Tracțiunea excesivă a glandei poate duce la ruperea venei renale.

Glanda suprarenală dreaptă se aduce în plan prin tracțiunea inferioară a polulului superior renal drept. Suprafața posterioară adrenală poate fi disecată de țesutul grăsos. Este necesară tracțiunea cranială a ficatului, pe măsură ce se ajunge la apexul suprarenalian. Urmează partea laterală, singura rămasă atașată fiind cea medială.

Glanda este tracționată spre lateral, iar ramurile arteriale desprinse din aortă și din artera renală sunt ligaturate. Vena adrenală dreaptă este și ea ligaturată. Se recomandă disecția unei porțiuni suficiente din vena cavă pentru eventualitatea clampării în cazul apariției unei hemoragii din aceasta sau din vena adrenală. După înlăturarea glandei, se inspectează zona pentru hemoragii restante, înaintea închiderii inciziei [1].

3.2 SUPRARENALECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

Suprarenalectomia laparoscopică a fost introdusă pentru prima dată în 1992 și a câștigat foarte mult teren datorită multiplelor avantaje ale chirurgiei minim-invazive, precum dureri postoperatorii mai mici, reabilitare rapidă, timp redus de spitalizare. Astfel, tehnica laparoscopică a devenit în prezent gold standard pentru majoritatea leziunilor suprarenale.

Totodată, există anumite considerente în alegerea pacienților pentru această tehnică operatorie. În primul rând, tumorile maligne sau feocromocitoamele mari sunt tratate cel mai bine prin abord transabdominal sau toraco-abdominal. Trauma operatorie potențial redusă a tehnicii laparoscopice este insuficientă pentru a justifica folosirea sa când este necesară rezecția totală. În al doilea rând, indicația operatorie, testele biochimice perioperatorii, necesarul farmacologic sunt identice, indiferent de calea de acces aleasă. În al treilea rând, tehnica laparoscopică ar trebui folosită doar de personal calificat atât în suprarenalectomii deschise, cât și în chirurgie laparoscopică avansată.

Deși există câteva contraindicații absolute ale suprarenalectomiei laparoscopice, tumorile mai mari de 10 cm nu ar trebui abordate laparoscopic, în principal datorită dificultății de expunere și mobilizare create de o tumoră cu această dimensiune și mai puțin riscului de malignitate. Tumorile cu dovadă de invazie în țesuturile vecine nu ar trebui tratate laparoscopic. Este necesară o pregătire imagistică preoperatorie riguroasă, cu evaluarea dimensiunii tumorale, invazia țesuturilor vecine (țesuturi adipoase înconjurătoare) în vederea rezecabilității prin mijloace minim-invazive.

Alte contraindicații sunt identice cu ale oricărei proceduri laparoscopice, precum existența unei coagulopatii, proceduri chirurgicale abdominale anterioare ce previn accesul sau mobilitatea laparoscopică, boli cardio-pulmonare ce fac imposibilă anestezia generală sau instituirea pneumoperitoneului.

Sunt posibile două căi de acces pentru această tehnică, abord abdominal transperitoneal sau abord retroperitoneoscopic posterior, cu rezultate similare în ceea ce privește timpul operator și recuperarea pacientului.

Suprarenalectomia laparoscopică prin abord transabdominal lateral descrisă de Gagner realizează cel mai bun acces la suprarenală, la zonele necesare mobilizării și disecției. Această tehnică realizează retracția gravitațională a organelor înconjurătoare și simplifică expunerea suprarenalei, cu posibilitatea chirurgului de a inspecta întreaga cavitate abdominală și să folosească raporturi anatomice familiare. Acest abord favorizează chirurgii generaliști, datorită cunoștințelor lor în chirurgia transabdominală.

Deși este mai puțin populară, suprarenalectomia retroperitoneoscopică poate fi ideală în cazul pacienților non-obezi, cu istoric de manevre chirurgicale abdominale sau în cazul suprarenalectomiilor bilaterale. Potențialul avantaj al acestui abord este evitarea cavității peritoneale, cu scăderea incidenței ileusului postoperator și formării aderențelor transabdominale. Această tehnică este însă mai puțin folositoare pentru formațiuni mai mari de 7-8 cm datorită spațiului de lucru limitat. Această tehnică favorizează chirurgii urologi, datorită cunoștințelor detaliate ale accesului retroperitoneal.

Chirurgia endoscopică reprezintă o metodă de acces a glandei. Deci, aspectele anatomice, recunoașterea planurilor tisulare, precum și principiile disecției sunt aceleași cu ale suprarenalectomiei deschise.

În cazul suprarenalectomiei laparoscopice transabdominale, pacientul este așezat în decubit lateral (stâng sau drept, în funcție de suprarenala vizată), cu genunchii flectați pentru a permite expunerea glandei facilitată de gravitație. În această poziție, țesuturile și organele situate deasupra suprarenalei nu au nevoie de manipulare cu instrumentar laparoscopic, ci se distanțează de zona retroperitoneală cu ajutorul gravitației. Câștigul îl reprezintă evitarea complicațiilor secundare manipulării laparoscopice a acestor organe și țesuturi.

Modul de organizare al sălii operatorii și al pacientului este asemănător, indiferent dacă procedura se efectuează pe partea stângă sau pe partea dreaptă. Pacientul este așezat în decubit lateral, pe o masă operatorie ce permite o angulare adecvată, cu folosirea unui suport în zona renală. Un alt suport este necesar pentru poziționarea membrului superior ipsilateral fără zone de presiune. Această poziționare maximizează distanța dintre creasta iliacă și rebordul costal pentru un acces mai bun.

Suprarenalectomia laparoscopică stângă începe prin folosirea anesteziei locale preincizional. Se folosește poziția Trendelenburg inversat moderat. Acul Veress este inserat pe linia medio-clviculară, la 2 cm inferior de rebordul costal stâng (locul de inserție al videocamerei) și se instituie pneumoperitoneul cu dioxid de carbon la o presiune de 15 mm Hg. Acest prim trocar poate fi inserat folosind tehnica Hasson sau în orb.

Se introduce o cameră cu angulație de 30 de grade și se inspectează întregul abdomen. Sub control vizual, se introduc două trocare adiționale de 10 mm la 2 cm sub rebordul costal, unul în epigastru, celălalt pe linia axilară anterioară (Fig16). Uneori, inserția trocarului situat cel mai lateral necesită mobilizarea flexurii splenice a colonului. În aproximativ 50% dintre suprarenalectomiile laparoscopice stângi se introduce un al 4-lea trocar pe linia axilară posterioară.

Primul pas al operației îl constituie pătrunderea în planul ce privește suprafața anterioară a rinichiului stâng, lateral și posterior de splină și coada pancreasului. Pentru aceasta se realizează incizia ligamentului spleno-renal (Fig.17) și mobilizarea splinei spre lateral.

Cu ajutorul forței gravitaționale ce tracționează splina medial și distal de suprafața anterioară renală, splina și coada pancreasului sunt disecate de retroperitoneu și se evidențiază polul superior renal. Acest plan de disecție este relativ avascular. Se continuă mobilizarea superior, către diafragm, aproape de marea curbură gastrică și vasele gastrice scurte. Suprarenala stângă, de culoare portocaliu-gălbuie, cuibărită în grăsimea perirenală, de obicei devine vizibilă în acest punct.

Disecția sa este asemănătoare deschiderii unei cărti, paginile fiind reprezentate de splină-coada pancreasului și suprafața anterioară renală-suprarenală, iar cotorul cărții este reprezentat de o linie trasată la nivelul marginii mediale a suprarenalei. În funcție de patologia suprarenaliană și cantitatea grăsimii retroperitoneale, suprafețele anterioară și laterală ale suprarenalei vor deveni vizibile. Este important ca suprarenala să nu fie mobilizată de-a lungul marginii sale laterale prea devreme în timpul disecției. Drept urmare, suprarenala va cădea spre medial, prevenind vizualizarea și accesul în porțiunea sa medială și inferioară, unde este localizată cel mai probabil vena adrenală stângă. Când grăsimea retroperitoneală împiedică vizualizarea clară a suprarenalei, marginile medială și inferioară pot fi localizate prin balotajul țesutului retroperitoneal de-a lungul suprafeței anterioare a rinichiului.

Chiar și în cazul pacienților obezi sau în cazul celor cu sindrom Cushing, unde localizarea glandei poate fi dificilă, această tehnică a ajutat la identificarea planului de disecție dintre suprafața anterioară renală și marginea inferioară a suprarenalei. Odată ce acest plan de clivaj este găsit, disecția atentă cu un cauter curbat duce la expunerea marginilor medială și inferioară.

Următorul pas constă în izolarea venei adrenale stângi, de obicei localizată la polul inferior al suprarenalei și care drenează în vena renală stângă. În cazul tumorilor mici (<5 cm), localizarea se face ușor disecând fețele inferioară și medială ale glandei, rămânând în proximitatea glandei până când vena e izolată și clipată. Rămânând aproape de glandă, riscul de a leza vena renală stângă este minimizat.

După cliparea și secționarea venei (Fig.18), disecția se continuă dinspre inferior și medial către superior și lateral, urmărind suprafața anterioară renală.

În cazul tumorilor mari, identificarea timpurie a venei adrenale poate fi dificilă. În aceste cazuri, glanda este mobilizată lateral și inferior pentru a se identifica marginea inferioară și vena adrenală. Etapa finală a disecției și excizia glandei se realizează dinspre medial spre lateral și dinspre inferior spre superior (Fig.19).

Unii autori au sugerat folosirea unui disector ultrasonic pentru disecția țesuturilor moi ce înconjoară glanda, însă electrocauterul monopolar cu disector curbat reprezintă cea mai eficientă metodă pentru spațiul limitat și relativ avascular al planurilor de disecție. Artera frenică inferioară este frecvent întâmpinată de-a lungul marginii superioare a surarenalei și ar trebui căutată și ligaturată cu clipuri. Pe de altă parte, multitudinea de artere suprarenaliene pot fi individual ligaturate cu clipuri vasculare sau cu disector ultrasonic sau eletrocauterul bipolar. Disecția continuă până când glanda este complet liberă. Suprarenala nu trebuie manipulată direct, ci cu ajutorul țesuturilor atașate la aceasta înainte de a fi disecate de retroperitoneu.

Înaintea extragerii leziunii, câmpul operator trebuie inspectat cu atenție pentru hemoragii. Ulterior, zona este spălată și aspirată. Eventualele puncte hemoragice adipoase retroperitoneale sunt coagulate cu electrocauterul. Hemoragiile din vase vizibile sunt clipate.După realizarea hemostazei, suprarenala este plasată într-un sac introdus prin canula medială de 10 mm, pentru a fi extrasă (Fig.20).

Dimensiunea sacului depinde de mărimea specimenului de recuperat și trebuie să fie suficient de rezistent să nu se rupă în timpul tracțiunii. Sacul este înlăturat prin una dintre canulele de 10 mm. Uneori, fascia la locul extragerii trebuie întinsă cu o pensă Kelly pentru a facilita extracția. Pentru tumorile mari este nevoie de mărirea inciziei. Suprarenala nu trebuie franjurată deoarece arhitectura histologică trebuie prezervată pentru examenul histopatologic.

Operația se finalizează cu închiderea fasciei la locul inciziilor de 10 mm prin suturare cu fir absorbabil. Dacă a fost folosită o cantitate mare de lichid pentru spălare, acesta se va dispersa către abdomenul inferior și cel drept, în afara razei de sucțiune și poate fi dificil de aspirat, iar când pacientul va reveni în decubit dorsal, lichidul va tinde să dreneze prin locul de inserție al canulei laterale.

Suprarenalectomia laparoscopică dreaptă începe prin poziționarea pacientului în decubit lateral stâng. Se instituie pneumoperitoneul la o priesiune de 15 mm Hg cu acul Veress, inserat pe linia medioclaviculară, sub rebordul costal drept (canula pentru videocameră). După instituirea pneumoperitoneului, se continuă cu restul trocarelor.

Este necesar al 4-lea trocar la nivelul epigastrului pentru ca un retractor să ascensioneze lobul drept hepatic. Acest orificiu trebuie să fie la câțiva centimetri sub rebordul costal pentru a permite unghiului de inserție al retractorului să fie paralel cu marginea inferioară a lobului drept hepatic. Inserția prea cranială va determina un unghi ascuțit cu marginea inferioară a ficatului, făcând poziționarea retractorului dificilă. Se poate folosi un retractor hepatic triunghiular de 5 mm pentru a permite folosirea cât mai eficientă a celorlalte trocare. Retractorul poate fi ținut de către operatorul secundar sau de operatorul ce manevrează videocamera.

Odată poziționat retractorul, se pot vedea suprafața anterioară a rinichiului drept și marginea laterală a VCI. Duodenul se poziționează medial cu ajutorul gravitației. Disecția începe prin realizarea unei incizii sub forma unei crose de hochei de-a lungul mijloacelor de atașare retroperitoneale ale lobului drept hepatic și suprafața medială a VCI (Fig.22).

Aceasta mobilizează lobul drept hepatic posterior și permite vizualizarea suprafeței anterioare a suprarenalei drepte, pe măsură ce ficatul este mobilizat cranial.

Dacă este necesar, flexura colică dreaptă este mobilizată și poziționată infero-medial, iar duodenul este mobilizat medial, ducând la vizualizarea fasciei Gerota și grăsimii perirenale ce acoperă polul superior renal drept și suprarenala. Marginea medială a VCI este disecată prudent, în căutarea venei adrenale drepte. De obicei, vena adrenală dreaptă este scurtă, lată și confluează cu VCI în unghi drept și ușor posterior. Odată ce vena a fost izolată, se ligaturează cu 3 clipuri medii-mari în porțiunea ei proximală și două în porțiunea distală (Fig.23).

Datorită lungimii reduse a venei, cel mai proximal clip trebuie pus imediat ce vena adrenală se desprinde din vena cavă.

După ligaturarea venei, disecția continuă spre lateral, divizând vase și țesuturi până când glanda este mobilizată complet. La fel ca în cazul suprarenalectomiei stângi, marginea laterală a glandei nu trebuie disecată prea devreme deoarece marginea laterală disecată se va suprapune peste marginea medială, îngustând câmpul de vizualizare. Disecând dinspre medial spre lateral și inferior spre superior, polul superior renal poate fi folosit ca plan de disecție și disecția progresează departe de zone anatomice cu risc (VCI și vena renală). La fel ca și pentru suprarenalectomia stângă, electrocauterul monopolar este potrivit pentru majoritatea disecției. Vasele vizibile sunt clipate, iar vasele frenice inferioare sunt de obicei întâlnite la marginile superioară și laterală ale glandei.

După terminarea disecției, zona restantă este inspectată pentru hemostază. Incizia este mărită oricât este nevoie pentru scoaterea piesei. Trocarele sunt înlăturate sub inspecție vizuală, iar fascia este suturată cu fire absorbabile [67].

SUPRARENALECTOMIA RETROPERITONEOSCOPICĂ

Pentru abordul retroperitoneoscopic, majoritatea chirurgilor preferă decubitul lateral. Sala operatorie și pregătirea pacientului sunt similare cu cele descrise mai sus. Uneori pacientul poate fi plasat în decubit ventral, pentru un acces mai facil la structurile vasculare și evitarea necesității rotirii pacientului pentru procedurile bilaterale. Se obține accesul prin disecția la nivelul coastei 12. Se realizează un spațiu retroperitoneal fie prin disecția manuală, fie cu balon. Se instituie pneumoperitoneul prin realizarea unei presiuni de dioxid de carbon de 12-25 mm Hg. Ulterior, se inserează două trocare suplimentare de 5 mm lateral și medial de cel descris anterior, de-a lungul marginii costale. O videocameră cu angulare de 30 de grade este folositoare pentru o mai bună vizualizare.

De obicei, disecția începe lateral de suprarenală și rinichi, în planul avascular și continuă cranial, către ramurile vasculare diafragmatice. Fascia Gerota poate fi incizată longitudinal de la marginea laterală a rinichiului pentru a obține acces la rinichi și suprarenală. Disecția include divizarea arterelor adrenale scurte, ce trec posterior de vena cavă (pentru leziuni suprarenaliene drepte), operațiune ce poate fi efectuată cu clipuri sau disecție ultrasonică.

Pentru leziuni suprarenaliene drepte, se mobilizează marginea medială a suprarenalei și vena adrenală dreaptă trebuie identificată și clipată. Pentru leziuni suprarenaliene stângi, această venă se va vedea pe suprafața inferioară adrenală, desprinsă din vena renală stângă.

Odată ce marginile medială și inferioară sunt mobilizate, iar vena este ligaturată și secționată, țesuturile atașate de suprarenală posterior, inferior, de-a lungul polului superior renal pot fi secționate cu ajutorul electrocauterului monopolar sau ultrasonic.

ASPECT PARTICULAR – SUPRARENALECTOMIA BILATERALĂ

Suprarenalectomia bilaterală se realizează corespunzător tehnicii pentru fiecare suprarenală individual. Deoarece suprarenalectomia dreaptă are un risc mai mare de conversie la suprarenalectomie deschisă datorită venei adrenale drepte sau injurie a venei cave inferioare, se efectuează întâi suprarenalectomia stângă; deci, pacientul are o probabilitate crescută să beneficieze de abord laparoscopic. Înaintea repoziționării pacientului pentru suprarenalectomia dreaptă, se încheie suprarenalectomia stângă complet, inclusiv sutură și înlăturarea pneumoperitoneului. Timpul operator mediu pentru suprarenalectomia bilaterală este aproximativ 4 ore, incluzând repoziționarea pacientului între suprarenalectomia stângă și cea dreaptă.

Unii autori recomandă folosirea decubitului dorsal și abord transabdominal, folosind o masă operatorie rotativă, iar alții recomandă un decubit ventral și abord retroperitoneoscopic. Oricare ar fi alegerea, niciuna nu necesită repoziționarea pacientului [68].

PARTE

SPECIALĂ

CAPITOLUL 4.

4.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Patologia tumorală suprarenaliană este foarte diversificată, atât în ceea ce privește caracterul benign, cât și caracterul malign, unele cu manifestări clinice, altele descoperite întâmplător, în urma unor investigații de rutină sau în urma unor investigații ce vizează alte organe. Cel mai frecvent, managementul chirurgical este de preferat patologiei suprarenaliene tumorale.

Scopul acestui studiu este să analizeze și să contureze activitatea chirurgicală a Institutului Clinic Fundeni în ceea ce privește patologia chirurgicală a glandei suprarenale.

Obiectivul acestui studiu este să rezume atât cantitativ cât și calitativ principalii parametri care vizează actul chirurgical dar și pacienții internați pentru această patologie.

4.2 MATERIALE ȘI METODE

Studiul de față reprezintă o analiză observațională retrospectivă asupra unui lot de 209 pacienți diagnosticați cu o patologie tumorală suprarenaliană și care au beneficiat de tratament chirurgical în perioada ianuarie 2007- iulie 2016, în cadrul Institutului Clinic Fundeni.

Suprarenalectomiile au fost efectuate prin abord laparoscopic, laparoscopic asistat robotic sau laparotomie clasică; de asemenea, în cazul intervențiilor efectuate laparoscopic a fost vizată și posibilitatea conversiei acestora la laparotomie clasică, în caz de necesitate.

Diagnosticele clinice și paraclinice au fost stabilite de către medicii aferenți specialităților vizate de fiecare simptomatologie în parte, anume: medicul endocrinolog în cazul tumorilor cu secreție hormonală, medicul radiolog în cazul tumorilor decelate imagistic, medicul specialității ce trata pacientul pentru o neoplazie primară localizată la alt nivel, iar aceasta a metastazat în suprarenală, medicul chirurg ce avea pacientul în urmărire până la decizia intervenției chirurgicale.

Diagnosticul de certitudine a fost stabilit în urma examenului histopatologic al formațiunii tumorale rezecate, rezultatul histopatologic influențând ulterior alegerea unei intervenții radicale sau conservatoare.

Datele pacienților au fost extrase din foile de observație regăsite în arhiva I.C. Fundeni, dar și cu ajutorul programului informatic “Hipocrate”, din biletele de externare sau scrisorile medicale emise de endocrinolog și din buletinele examenului histopatologic eliberate de către anatomopatolog.

Datele prelucrate au fost:

Parametri epidemiologici: sex, vârstă.

Data internării, diagnosticul de internare.

Antecedente heredo-colaterale sau existența unor sindroame familiale.

Antecedente personale patologice precum diabetul zaharat, obezitatea, HTA, boli cardiovasculare și alte comorbidități.

Abord laparoscopic clasic/robotic sau prin laparotomie clasică.

Durata operației (minute).

Rata de conversie.

Data externării, durata spitalizării postoperatorii.

Buletinul de examen histopatologic: dimensiunile piesei operatorii, aspect macroscopic și microscopic, localizarea stângă/dreaptă a tumorii, caracterul hormonal secretant/nesecretant, caracterul benign sau malign, cu determinarea invaziei loco-regionale în cazul malignității.

Tipul intervenției chirurgicale realizate în funcție de rezultatul histopatologic al piesei rezecate.

Criteriile de includere au constat în:

Efectuarea oricărui tip de intervenție la nivelul suprarenalei/suprarenalelor, pentru patologie primară suprarenaliană/secundară, sau invazie de vecinătate la acest nivel.

Intervenția chirurgicală laparoscopică clasică/asistată robotic sau prin laparotomie.

Pacienți ce au necesitat mai mulți timpi operatori pentru realizarea suprarenalectomiei unilaterale/bilaterale sau reintervenția în cazul persistenței malignității la acest nivel.

Datele colectate au fost introduse într-o bază de date realizată în programul Microsoft Office Excel 2013 șiEpatic HH

au fost analizate utilizând programul de analiză statistică SPSS 19.0 (IBM SPSS Statistics).

4.3 REZULTATE

În perioada Ianuarie 2007- Iulie 2016, în cadrul Institutului Clinic Fundeni, s-au realizat 209 adrenalectomii prin abord laparoscopic (clasic sau asistat robotic) și prin laparotomie clasică.

Grupul de studiu include 146 (69,85%) femei și 63 (30,14%) bărbați. Repartiția pacienților pe sexe este prezentată în tabelul II.

Vârsta medie a pacienților a fost de 50,3 ani (vârste cuprinse între 13-82 ani, DS +/- 13,461) la sexul feminim și 52,7 (vârste cuprinse între 15-72 ani, DS +/- 13,462). Mai multe detalii referitoare la acești parametri se regăsesc în figurile 25 și 26.

De menționat este faptul că pacienții cu vârstele cele mai mici din cadrul ambelor sexe (13 ani pentru sexul feminin, respectiv 15 ani pentru sexul masculin), ambii au avut patologie suprarenaliană bilaterală cu prezența constantă a feocromocitomului și au fost operați prin laparotomie clasică. Pacienta de 13 ani era diagnosticată anterior procedurii cu sindrom Von Hippel Lindau Familial tip IIA.

Acești pacienți au fost stratificați în funcție de vârstă și patologia benignă sau malignă subiacentă în figura 27.

Figura 27. Distribuția pacienților în funcție de malignitatea tumorii și grupa de vârstă

Mai mult, s-a făcut o stratificare concretă a pacienților în funcție de grupele de vârstă și de cele mai frecvente patologii identificate, expuse în figura 28.

Figura 28. Distribuția pacienților în funcție de tipul tumoral și grupa de vârstă

De asemenea, a fost realizată și o analiză a celor mai frecvente patologii, exprimate comparativ între cele două sexe, în figura 29.

Figura 29. Distribuția pacienților în funcție de tipul tumoral și sex

Patologia tumorală întâlnită fost foarte diversificată, cu raportări asemănătoare atât pe stânga cât și pe dreapta. Acestea au avut o incidență de 47,36% la nivelul suprarenalei stângi, 49,28% la nivelul suprarenalei drepte, iar 3,3% au fost bilaterale (7 pacienți). Datele se găsesc în figura 30.

Figura 30. Repartiția tumorilor în funcție de localizare

Din punctul de vedere al caracterului malign sau benign, patologia suprarenaliană benignă a fost de 4 ori mai frecventă. În ceea ce privește patologia malignă, majoritatea (56,09%) sunt diseminări metastatice din alte organe. Împărțirea tumorală este redată în figura 31.

Figura 31. Repartiția tumorilor în funcție de tipul histologic

Raportat la întregul lot de pacienți, metastazarea la nivelul suprarenalei a reprezentat 11% din cazuri (23 din 209 pacienți). Cele mai multe metastaze au avut ca punct de plecare plămânul, cu 6 cazuri din 23 (26,08%). Mai multe informații referitoare la originea metastazelor se găsesc în figura 32.

Figura 32. Distribuția localizării metastazelor

Totalitatea rezultatelor histopatologice tumorale și frecvența acestora sunt enunțate pe larg în tabelul 3.

Tabel 3. Distribuția tumorilor în funcție de tipul histopatologic

Pentru o mai bună înțelegere a patologiei tumorale, acestea au fost grupate în funcție de caracteristicile histologice principale în figura 33.

Figura 33. Distribuția tumorilor în funcție de tipul histopatologic

Figura 34 prezintă aceleași tipuri tumorale grupate în funcție de suprarenala afectată. Se poate observa frecvența adenoamelor diferită între cele două suprarenale, cu o localizare predominant la nivelul suprarenalei stângi, cu o apariție de 59,52% (50 din totalul de 84), iar feocromocitoamele la nivelul suprarenalei drepte, cu o apariție de 65% (26 din totalul de 40).

Figura 34. Repartiția tumorilor în funcție de localizare și de tipul tumoral

A fost realizată și o analiză atentă a dimensiunilor principalelor tipuri tumorale întâlnite, prezentate în tabelul 4 și figura 35.

Tabel 4. Valorile dimensiunii tumorale în funcție de tipul de tumoră

Fig. 35 Valorile dimensiunii tumorale în funcție de tipul de tumoră

O mențiune specială se acordă carcinomului corticosuprarenalian primitiv, neoplazie cu cea mai mare dimensiune din întreg studiul, anume 20 de cm. În experiența clinicii, acestea au fost raportate tardiv, cu un grad de invazivitate locală avansată.

Nu doar carcinomul corticosuprarenalian primitiv, ci patologia malignă în general a determinat o perioadă de spitalizare mai îndelungată datorită extensivității intervenției chirurgicale aplicate, parametri ilustrați comparativ cu patologia benignă în tabelul 5 și figura 36.

Tabel 5. Valorile duratei de spitalizare repartizate pe criteriul de malignitate

Figura 36. Valorile duratei de spitalizare repartizate pe criteriul de malignitate

Este bine cunoscut faptul că multe neoplazii suprarenaliene sunt descoperite accidental, pentru investigații ce au în vizor alte organe sau sunt descoperite pe baza funcționalității lor. Această capacitate de a secreta hormoni ce determină simptome și le fac relevante clinic îi determină pe pacienți să își facă un control endocrinologic, departament ce pune diagnosticul tumorii pornind de la suspiciunea secreției hormonale.

Pornind de la tumorile pacienților cuprinși în studiu, s-a făcut analiza frecvenței secreției hormonale a acestora. Cea mai frecventă tumoră cu funcție hormonală întâmpinată a fost feocromocitomul, cu o frecvență de 85% (34 de tumori din totalul de 40), urmată de adenom, cu o proporție de 73,80% (62 de tumori din totalul de 84). La polul opus s-au aflat diseminările secundare din alte organe și carcinoamele primitive. Aceste date sunt prezentate pe larg în figura 37.

Figura 37. Distribuția tumorilor în funcție de gradul de funcționalitate

Începând cu primii pacienți încadrați în studiu, tehnica laparoscopică a fost preferată în detrimentul chirurgiei clasice, atunci când condițiile o permiteau. Chirurgia laparoscopică și-a dovedit fezabilitatea și reproductibilitatea, precum și importante avantaje pentru pacient (dureri reduse, reabilitare rapidă, timp redus de spitalizare), avantaje pentru care s-a impus ca “gold standard” în majoritatea patologiilor suprarenaliene.

Acest fapt se poate observa și în figura 38. Începând cu anul 2007, chirurgia laparoscopică a avut o aplicabilitate de 78,57%, (11 pacienți din 14), cu un maxim în anul 2009, cu aplicabilitate de 92,30% (12 pacienți din 13).

Figura 38. Distribuția tipurilor de intervenții pe fiecare an calendaristic

La polul opus se află chirurgia clasică, ce a avut cea mai mare aplicabilitate în anul 2012, de 45,94% (17 pacienți din 37).

Ponderea fiecărei proceduri chirurgicale raportată la întreg lotul de pacienți este prezentată în figura 39. Principalul abord preferat a fost cel minim invaziv, reprezentând alegerea medicilor chirurgi de 2,8 ori mai frecvent decât abordul clasic, prin laparotomie.

Figura 39. Tipul de abord chirurgical utilizat

Alegerea medicilor de a urma abordul prin laparotomie a fost corelată ulterior histopatologic cu o rată de 49,09 % (27 de cazuri) de benignitate și 50,90% (28 de cazuri) de malignitate. Dintre cazurile de malignitate, 13 (46,42%) erau neoplazii primare suprarenaliene, cu principalul reprezentant, carcinomul corticosuprarenalian în proporție de 84,61 % (11 din 13 cazuri), iar 15 (53,57%) au fost diseminări metastatice din alte organe.

În cazul celor 15 cazuri de diseminări metastatice provenite din alte organe, cel mai frecvent punct de plecare a fost colonul, cu 4 cazuri (26,66%), urmat în egală măsură de stomac, ficat, plămân, cu 2 cazuri (13,33%), restul având o raportare singulară (6,66%): ovar, pancreas, tiroidă, rinichi, piele.

De asemenea, în alegerea acestui tip de abord a contribuit și necesitatea abordării intraoperatorii a altor organe de vecinătate, afectate de către patologia tumorală malignă sau benignă suprarenaliană. Astfel, din cele 55 de pacienți, la 27 (49,09%) a fost necesară excizia altor organe, principalele fiind nefrectomiile, cu 8 cazuri (29,62%) și hepatectomiile segmentare, cu 7 cazuri (25,92%).

Din cele 27 de abordări ale altor organe, 16 (59,25%) vizau patologie malignă suprarenaliană, iar 11 (40,74%) vizau posibilitatea rezolvării chirurgicale a organelor respective în același timp operator cu suprarenalectomia.

Suprarenalectomiile bilaterale au fost abordate într-o măsură mai mare prin laparotomie decât prin laparoscopie, fiind încadrate aici 4 din cele 7 suprarenalectomii bilaterale incluse în studiu (57,14%). 3 din aceste proceduri au fost efectuate pentru patologie benignă (75%), iar o procedură a fost efectuată pentru carcinom corticosuprarenalian bilateral.

Studiul a înregistrat și două decese, ambele în timpul abordului clasic prin laparotomie. Primul pacient, în vârstă de 63 de ani, cu multiple comorbidități precum: neoplasm tiroidian operat în 2010, radiotratat și polichimiotratat, hipertensiune arterială, fibrilație arterială cronică, accident vascular cerebral în 2005 a decedat la 27 august 2012 prin stop cardiac neresponsiv la manevrele de resuscitare.

Al doilea pacient, în vârstă de 33 de ani, fără comorbidități, supus intervenției chirurgicale pentru o tumoră suprarenaliană dreaptă invazivă în polul superior renal drept și aderentă la segmentele VI-VII hepatice, a decedat la 7 iulie 2015 prin insuficiență multiplă de organe și suspiciune de infarct entero-mezenteric.

Totuși, cel mai frecvent utilizat abord chirurgical al clinicii a fost cel laparoscopic clasic, în proporție de 59,33 % (124 de pacienți din totalul de 209). Pe lângă beneficiile deja dovedite pentru pentru pacienți, acest tip de abord a avut și cel mai mic timp operator dintre cele 3 posibilități de abord chirurgical.

Valorile concrete ale timpilor operatori pentru cele 3 tipuri de abord sunt prezentate pe larg în figura 40 pentru edificare.

Figura 40. Valorile duratei operației în funcție de tipul de abord utilizat

Un parametru important ce a dictat durata actului operator a fost reprezentat de tipul tumorii, caracterul benign sau malign, valori concrete și detaliate ale timpilor grupați cu patologia tumorală fiind rezumate în tabelul 6 și figura 41.

Tabel 6. Valorile duratei operației în funcție de tipul de tumoră

Figura 41. Valorile duratei operației în funcție de tipul de tumoră

Un alt factor important ce a influențat durata de desfășurare a actului chirurgical, pe lângă tipul histologic tumoral, este și dimensiunea acesteia. Modul în care durata operației este corelată cu dimensiunea tumorală este ilustrat în figura 42. Corelația este făcută la nivelul întregului lot de pacienți și vizează ambele aborduri chirurgicale, laparoscopic și prin laparotomie.

Figura 42. Corelația între dimensiunea tumorală și durata operației

4.4 DISCUȚII

Institutul Clinic Fundeni, centru specializat și în chirurgia suprarenalei, a beneficiat și de un lot semnificativ de pacienți, însumând 209 suprarenalectomii, efectuate în perioada ianuarie 2007-iulie 2016. Suprarenalectomia laparoscopică a fost practicată în cadrul centrului și înainte de anul 2007, însă acele rezultate nu au putut fi inspectate din considerente tehnice.

Studiul de față reprezintă o analiză și un rezumat al observațiilor pe termen lung făcute pe seama intervențiilor chirurgicale asupra patologiei tumorale, atât prin laparoscopie cât și prin laparotomie.

Disponibilitatea din ce în ce mai răspândită a laparoscopiei precum și îmbunătățirea tehnicii chirurgilor, au făcut ca numărul suprarenalectomiilor prezente în clinică să crească, de la un număr de 14 efectuate în 2007, la un maxim de 37 în anii 2012 și 2015, majoritatea lor fiind abordate laparoscopic.

Dovada acestui progres o reprezintă durata operatorie a suprarenalectomiilor laparoscopice, durată asemănătoare cu cele din alte studii [74].

De asemenea, a fost observată o corelație importantă între timpii operatori și dimensiunea tumorală, aceasta modificând caractere anatomice și tehnica chirurgicală, corelație prezentă și în alte studii de specialitate [75].

În materialul prezentat, rata conversiei la chirurgia deschisă a fost de 2,59% (4 pacienți din 154), rată comparabilă cu literatura de specialitate [74,75]. Cel mai frecvent motiv pentru conversie a reprezentat imposibilitatea continuării disecției datorită aderențelor (3 cazuri din cele 4), ceea ce contrastează cu unii autori, unde cel mai frecvent motiv de conversie a fost hemoragia necontrolată [74,76], dar în concordanță cu alți autori [75].

Conversia în cazul metastazelor suprarenaliene a fost de 4,34% (un caz din cele 23 de metastaze), comparativ cu rata de 8,7% prezentată de alți autori (2 cazuri din 23 de metastaze) [75].

Conform National Institute of Health (NIH), incidența carcinomului primitiv corticosuprarenalian este >2% în cadrul tumorilor mai mici sau egale cu 4 cm, 6% în cadrul tumorilor cu dimensiuni cuprinse între 4,1-6 cm, și 25% în cadrul tumorilor peste 6 cm [77].

Studiul de față a identificat o incidență de 3,33 % în cadrul tumorilor mai mici sau egale cu 4 cm, 3,41% în cadrul celor cu dimensiuni între 4,1-6 cm și 25% în cadrul tumorilor peste 6 cm, comparabile cu cele prezentate de National Institute of Health, însă cu o diferență de 2,59% mai mică în cadrul tumorilor cu dimensiuni între 4,1 și 6 cm.

Carlo V. Feo, et al. descrie într-un studiu retrospectiv pe 200 de pacienți că din 11 pacienți cu carcinom corticosuprarenalian primitiv, 3 (27,3%) au avut dimensiune tumorală peste 5 cm, iar 8 (72,7%) au avut dimensiune tumorală sub 5 cm. Mai mult, în cadrul totalului de 50 de pacienți vizați în studiul său cu tumori peste 5 cm, 46 (92%) au avut rezultat histopatologic benign. Studiul său aduce susținere faptului că dimensiunea tumorală izolată nu ar trebui să contraindice abordul laparoscopic, luând în calcul riscul de carcinom corticosuprarenalian primitiv [78].

Analiza datelor Institutului Clinic Fundeni contrastează cu cele enunțate mai sus, raportând 14 cazuri de carcinom corticosuprarenalian primitiv, din care 11 (78,57%) au prezentat dimensiune tumorală peste 5 cm, iar 3 (21,42%) au avut sub 5 cm. De asemenea, din cei 51 de pacienți ai institutului cu tumori peste 5 cm, 32 (62,74%) au avut rezultat histopatologic benign, iar restul de 19 (37,25%) au avut rezultat histopatologic malign, metastatic sau primitiv, existând astfel diferențe între studiul enunțat anterior și cel de față.

În cadrul institutului, chirurgia clasică a fost rezervată cazurilor maligne primitive sau secundare avansate, pentru a maximiza prognosticul sau pentru cazurile în care era necesară efectuarea în același timp operator a altor proceduri, vizând și alte organe.

CONCLUZII

Chirurgia laparoscopică a fost cel mai frecvent folosită pentru suprarenalectomii, datorită beneficiilor pentru pacienți dar și a timpilor operatori mai scăzuți, aspecte demonstrate în repetate rânduri de studii din domeniu.

Chirurgia clasică a avut rol de rezervă, folosită în cazuri atent selecționate ce nu puteau fi realizate minim invaziv.

Numărul suprarenalectomiilor laparoscopice tratate în clinic a crescut începând cu 2007, atingând un maxim în 2012 și 2015, cifre care s-au menținut crescute și în restul anilor.

Procentul conversiei intraoperatorii la chirurgie deschisă este asemănător cu cel prezent în literatura de specialitate, anume, 2,59%

Analiza patologiei tumorale tratate la nielul institutului este asemănătoare cu cea prezentată în studii de specialitate.

Patologia și dimensiunea tumorală au influențat semnificativ timpii operatori, aspect dovedit și de alte studii prezente în literatură.

BIBLIOGRAFIE

Foster RS, Hunter JG, Spivak H, Smith CD, Davis SS, "Open Adrenalectomy," in Anatomic basis of tumor surgery, Springer-Verlag, 2010, pp. 734-740.

Eustachius B (1722) Tabulae anatomicae clarissimi viri Bartholomeai Eustachii. Lancisius B, Amsterdasm.

Mihai R, Farndon JR (1997) Surgical embryology and anatomy of the adrenal glands. In: Clark OH, Duh QY (eds) Textbook of endocrine surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp 298–305

Sadler TW (1990) Langman’s medical embryology, 6th edn. Williams & Wilkins, Baltimora

Orth DN, Kovacs WJ, DeBold CR (1992) The adrenal cortex. In: Wilson JD, Foster DW (eds) Williams textbook of endocrinology, 8th edn. W.B. Saunders, Philadelphia

Anderson DJ (1993) Molecular control of cell fate in the neural crest: the sympathoadrenal lineage. Ann Rev Nuerosci 16:129–158

Phillippe M (1983) Fetal catecholamines. Am J Obstet Gunecol 146(7):840–855

Valeri A, Bergamini C, Bellantone R, Lombardi CP. Surgery of the adrenal gland. 1st ed. Milano: Springer-Verlag Mailand; 2013.

Donnellan WL (1961) Surgical anatomy of the adrenal glands. Ann Surg 154(Suppl 6):298–305

De Palma M, Nigro R, Rosato L (2008) Cenni di embriologia e anatomia chirurgica. In: Rosato L (ed) Trattato Italiano di Endocrinochirurgia. Grafica Santhiatese Editrice, Santhià

Avisse C, Marcus C, Patey M et al (2000) Surgical anatomy and embryology of the adrenal glands. Surg Clin North Am 80(1):403–415

Williams PL, Warwick RW, Dyson M et al (eds) (1989) Gray’s anatomy, 36th edn. Churchill Livingstone, New York

Anson BJ, Cauldwell EW, Beaton LE (1947) The blood supply of the kidney, suprarenal gland and associated structures. Surg Gynecol Obstet 84(3):313–320

Busch W (1954) Die arterielle Gefässversorgung der Nebennieren. Virchows Arch 324:688–699

Harrison TS (1979) Adrenal. In: Schwarz SI, Shires GT, Spencer FC et al (eds) Principles of surgery. McGraw-Hill, New York, pp 1489–1491

Kutschera-Aichberger H (1922) Nebennierenstudien. Frank Zschr Path 28:262

Franksson C, Hellstrom J (1956) Bilateral adrenalectomy, with particular reference to operative technique. Acta Chir Scand 111(1):54–70

Johnstone FRC (1957) The suprarenal veins. Am J Surg 94(4):615–620

Bornstein SR, Ehrhart-Bornstein M, Scherbaum WA et al (1990) Effects of the splachnic nerve stimulation on the adrenal crotex may be mediated by chromaffin cells in a paracrine manner. Endocrinology 127(2):900–906

Holzwarth MA, Cunningham LA, Kleitman N (1987) The role of the adrenal nerves in the regulation of the adrenocortical functions. Ann N Y Acad Sci 512:449–464

Nelson AA (1939) Accessory adrenal cortical tissue. Arch Path 27:955

Guyton AC, Hall JE. Adrenocortical Hormones. In: Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. 11th Edition. Philadelphia, Pensylvania: Elsevier Saunders; 2006. p: 944-960.

Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology: A cellular and molecular approach. 2nd ed. Philadelphia, Pensylvania: Elsevier Saunders; 2012.

Eisenhofer G, Kopin IJ, Goldstein DS. Catecholamine metabolism: a contemporary view with implications for physiology and medicine. Pharmacol Rev. 2004;56:331-349.

DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, France: IARC Press; 2004.

Fulga I. Sistemul adrenergic. Simpatomimeticele. În: Fulga I. Farmacologie: Influențarea inervației periferice. Editura Medicală: București; 2012. p. 120-127.

Mercher AL, "Endocrine Glands," in Junqueira Basic Histology, 13 ed., McGraw-Hill Education, 2013, pp. 414-418.

Lack EE (ed) (1997) Atlas of tumor pathology: tumors of the adrenal gland and extra-adrenal paraganglia, fascicle 19, Series 3. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC

Young WF (2007) The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 356:601–610

Dobbie, J.W. (1969) Adrenocortical nodular hyperplasia.The ageing adrenal. J Pathol 99, 1–18.

Lloyd RV (2011) Adrenal cortical tumors, pheochromocytomas and paragangliomas. Mod Pathol 24:S58–S65

Neville AM, Symington T (1966) Pathology of primary hyperaldosteronism. Cancer 19:1854–1868

Sasano H, Young Jr. WF, Chrousos GP et al (2004) Adrenal cortical adenoma. In: DeLellis RA (ed) Pathology and molecular genetics of endocrine tumours. WHO classification of tumours of endocrine organs. IARC Press, Lyon, pp 143–146

Aiba, M., Suzuki, H., Kageyama, K., et al. (1981) Spironolactone bodies in aldosteronomas and in the attached adrenals. Enzyme histochemical study of 19 cases of primary aldosteronism and a case of aldosteronism due to bilateral diffuse hyperplasia of the zona glomerulosa. Am J Pathol 103, 404–10.

Conn JW, Knopf RF, Nesbit RM (1964) Clinical characteristics of primary hyperaldosteronism from an analysis of 145 cases. Am J Surg 107:159

Sasano H (1994) Localization of steroidogenic enzymes in adrenal cortex and its disorders. Endocr J 41:471–482

Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A et al (2000) Subclinical Cushing’s syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 85:1440–1448

Samuels MH, Loriaux DL. Cushing’s syndrome and the nodular adrenal gland. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994;23:555-569.

Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66:607-618.

Ma JT, Wang C, Lam KS, et al. Fifty cases of primary hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of periodic paralysis. Evaluation of techniques for tumour localisation. Q J Med. 1986;61: 1021-1037.

Torres VE, Young WF Jr, Offord KP, Hattery RR. Association of hypokalemia, aldosteronism, and renal cysts. N Engl J Med. 1990;322:345-351.

Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1243-1248.

Iwakura Y, Morimoto R, Kudo M, et al. Predictors of decreasing glomerular filtration rate and prevalence of chronic kidney disease after treatment of primary aldosteronism: renal outcome of 213 cases. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1593-1598.

Tanabe A, Naruse M, Naruse K, et al. Left ventricular hypertrophy is more prominent in patients with primary aldosteronism than in patients with other types of secondary hypertension. Hypertens Res. 1997;20:85-90.

Rossi GP, Sacchetto A, Visentin P, et al. Changes in left ventricular anatomy and function in hypertension and primary aldosteronism. Hypertension. 1996;27:1039-1045.

Stowasser M, Sharman J, Leano R, et al. Evidence for abnormal left ventricular structure and function in normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5070-5076.

Gabrilove JL, Seman AT, Sabet R, et al. Virilizing adrenal adenoma with studies on the steroid content of the adrenal venous effluent and a review of the literature. Endocr Rev. 1981;2:462-470.

Tublin M, Borhani AA, Furlan A, Heller MT. “Adrenal”. In: Tublin M, Borhani AA, Furlan A, Heller MT. Diagnostic imaging: genitourinary. 3rd ed. Philadelphia, Pensylvania: Elsevier Saunders; 2016. p:70-90.

Linos D, van Herdeen JA. Adrenal glands. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005.

Neri LM,Nance FC (1999) Management of adrenal cysts. Am Surg 2:151–163

Torres C,Ro JY,Batt MA,Park YW,Ordonez NG,Ayala AG (1997) Vascular adrenal cysts: a clinicopathologic and immunohistochemical study of six cases and a review of the literature.Mod Pathol 10:530–6.

Han M, Burnett AL, Fishman EK,Marshall FF (1997) The natural history and treatment of adrenal myelolipoma. J Urol 157:1213–1216

McNicol AM. Diagnostic dilemmas in adrenal hyperplasia/adenoma/carcinoma. 2012:2-3.

Barzon L,Scaroni C,Sonino N,Fallo F,Paoletta A,Boscaro M (1999) Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 84:520–6.

Mantero F,Terzolo M,Arnaldi G,Osella G,Masini A,Ali A, Giovagnetti M, Opocher G, Angeli A (2000) A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 85:637–44

Reincke M (2000) Subclinical Cushing’s syndrome.Endocrinol Metab Clin North Am 29:43–56

Young WF Jr (2000) Management approaches to adrenal incidentalomas: A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 29:159–85

Weiss LM (1995) Comparative histological study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. Am J Surg Pathol 8:163–169

Chapuis Y, Icard P (1994) Cortico-surrenalomes malins: In: Chapuis Y, Peix JL (eds) Chirurgie des glandes surrenales. Arnette, Paris, p 61

Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G.Cancerul glandelor suprarenale:Ghidurile ESMO de pracctică clinică pentru diagnostic, tratament și urmărire. Journal of Radiotherapy and Medical Oncology 2012.

Javadpour N (1987) Principles and management of adrenal cancer. Springer-Verlag, Berlin

Icard P, Louvel A, Chapuis Y (1990) Frequence et valeur pronostique de l’extension ganglionnaire et renale dans les corticosurrenalomes. Lyon Chir 86:151

O’Brien WM, Lynch JH (1987) Adrenal metastases by renal cell carcinoma incidence at nephrectomy. Urology 29:605–607

Lam KY, Lo CY (2002) Metastatic tumors of the adrenal glands: a 30 year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol 56:95–101

Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M et al (2005) Pheochromocytoma. Lancet 366:665–675

Thompson LD, Young WF, Kawashima A et al (2004) Malignant adrenal pheochromocytoma. In: DeLellis RA (ed) Pathology and molecular genetics of endocrine tumours. WHO classification of tumours of endocrine organs, IARC Press, Lyon, pp 147–150

Narula VK, Melvin WS. Laparoscopic adrenalectomy. In: Cameron JL. Current surgical therapy. 9th ed. Philidelphia, PA: Mosby; 2008. pp. 1362–67

Walz MK, Peitgen K, Walz MV, et al Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World J Surg. 2001;25:728

Netter FH. Atlas de anatomie a omului. Ed. 5. București (România): Editura Callisto; 2012.

McNicol AM. Tumors of the Adrenal Cortex. În: Khan A. Surgical Pathology of Endocrin and Neuroendocrine Tumors. Humana Press: New York; 2009. p: 111-120.

Tublin M, Borhani AA, Furlan A, Heller MT. “Adrenal”. In: Tublin M, Borhani AA, Furlan A, Heller MT. Diagnostic imaging: genitourinary. 3rd ed. Philadelphia, Pensylvania: Elsevier Saunders; 2016. p:80-83.

Richards ML. Miscellaneous Adrenal Neoplasms (Cysts, Myelolipoma, Hemangioma, Lymphangioma). În: Linos D, van Herdeen JA. Adrenal glands. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005. p:223-231.

Proye CAG, Pattou FN, Armstrong J. Primary Adrenocortical Carcinoma. În: Linos D, van Herdeen JA. Adrenal glands. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005. p:131-143.

Gumbs AA, Gagner M, Laparoscopic adrenalectomy, Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 20 (2006) 483-499, http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2006.07.010.

Pedziwiatr M, Wierdak M, Ostachowski M, Natkaniec M, Bialas M, Hubalewska-Dydejczyk A, et. al. Single center outcomes of laparoscopic transperitoneal lateral adrenalectomy – Lessons learned after 500 cases: A retrospective cohort study, International Journal of Surgery 20 (2015) 88-94, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.06.020.

Assalia A, Gagner M, Laparoscopic adrenalectomy, Br. J. Surg. 91 (2004) 1259-1274. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.4738.

Nih C (2002) NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). NIH Consens State Sci Statements 19:1-25.

Feo CV, Portinari M, Maestroni U, Del Rio P, Severi S, Viani L. Aplicability of laparoscopic approach to the resection of large adrenal tumours: a retrospective cohort study on 200 patients, Surg Endosc (2015), http://dx.doi.org/10.1007/s00464-015-4643-6.

Paulsen F, Waschke J. Viscera of the Abdomen. În: Paulsen F, Waschke J. Sobotta, atlas of human anatomy. Ed 15. Elsevier GmbH: Munich; 2011. p: 72-148.

Ross MH, Pawlina W. Endocrine organs. În: Ross MH, Pawlina W. Histology with Correlated Cell and Molecular Biology. Ed 6. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2011. p: 740-784.