– se va bifa varianta corespunzătoare UNIVERSITATEA DUNĂREA DE JOS DIN GALAȚI [630899]

* – se va bifa varianta corespunzătoare UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” DIN GALAȚI
Facultatea ________________________________________
Anul universitar 2020 -2021
Forma de finanțare :
buget ( B) / taxă ( T)
CPL ( L) /CPV ( V) /Bursier ( R) /CPNV ( N)
Forma de î nvățăm ânt:
cu frecvență (F) / la distanță (D) / cu frecvență redusă (FR)
Secretar facultate,

Domnule Rector,

Subsemnatul(a) ___________________________ ____________________ vă rog să -mi aprobați
înscrierea în anul de studiu ____ grupa _____ ______ ciclul de studii *: licență / master , domeniul de
licență ________________________________________________, programul de studii / specializarea
_______________ ______ _________________, la Facultatea __________________ _______ ___________,
– forma de învățământ *: cu frecvență / învățământ la distanță / frecvență redusă ,
– forma de finanțare a studiilor *: buget /taxă /cont propriu lei /cont propriu valutar / bursier al
statului român /cont propriu nevalutar .

Date personale :
Numele conform certificatului de naștere: ______________ ________________ ________
Numele de familie actual: ____________________________________________________
(după căsătorie, înfiere, modificare la cerere, conform actului doveditor)
Prenumele: _________________________________________________________________
Cod Numeric Personal:
– Data nașterii: anul ____________ luna ______________________ ziua ________
– Locul nașterii: țara de origine _____________________________ județul/cod țară ______________
(codul de țară va fi completat numai de studenții străini)
localitatea ___________________
-Sexul: feminin /masculin .
-Starea civilă: căsătorit (ă) / necăsătorit (ă) / divorțat (ă) /văduv (ă) .
-Starea socială specială : orfan de un părinte /orfan de ambii părinți /provenit din case de copii
/provenit din familie monoparentală /student: [anonimizat]: română cu domiciliul în România / română cu domiciliul în străinătate / alte cetățenii
____________ ________, cetățenie anterioară ________________________
(dacă este ca zul)
– Etnia : ______________________________.
– Domiciliul stabil:
țara _________________ județul/cod țară _______________ orașul/comuna/satul_______________
(codul de țară va fi completat numai de studenții străini)
strada _________________________ nr. ____ bloc _______ scara _____ etaj _____ apartament ______
sector ____ cod poștal telefon____________ e -mail __________________________.
– Actul de identitate/Documentul de călătorie: seria ___ nr. ___________ eliberat de_____________
(pentru studenții români) (pentru studenții străini)
la data _____________ valabil până la __________________.

Date despre părinți :
-Tata: numele: _______________________________ , prenumele_______________________________,
profesia _____________________, locu l de muncă __________________________________________,
-Mama: numele: ____________________________ , prenumele_______________________________,
profesia _____________________, locul de muncă _________________________ _____ ___________.

* – se va bifa varianta corespunzătoare
Date referitoare la școlaritate :
-Admiterea la programul de studii s -a făcut *:
(se completează doar de către candidații admiși în anul universitar 20 20-2021)
prin concurs și înmatriculat în anul I / prin concurs și înmatriculat în an superior (continuare d e studii
/ a II -a facultate ) / ca olimpic / bursier al statului român / an pregătitor .
(numai pentru studenții străini)

-Statutul academic *:
(se completează de către toți studenții)
promovat (integralist) / promovat în anul următor cu credite restante / repetent în același an de studiu /
întrer upere temporară a studiilor / amânat / înscris în anul complementar / reînscris în anul
complementar / beneficiar al mobilității definitive în cadrul universității / beneficiar al mobilității definitive,
venit de la Universitatea ______ ________ ________________________ _____, Facultatea __________ ___________
________ ___________________ __, programul de studii _____ _____________________ ____ ____ _____ _____ /
înscris pentru prima oară ca student / (provenit din promoția curentă / anterioară )/ înscris la un al doilea
program de studii din același ciclu de studii universitare / reluare de studii / reînmatriculat .

Date referitoare la pregătirea anterioară :
(pentru absolvenții de liceu)
Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu :

Denumirea instituției absolvite: ______________
__________________ __________ ______________
țara ______ ________ localitatea ______________
județul _______ __________ ______
profilul/domeniul __________________ _______
durata studiilor _____ anul absolvirii ____ _____
forma de învățământ: zi / seral / FR / IDD. Tipul diplomei ______________________________
(bacalaureat / echivalentă pentru absolvenți în străinătate)
seria _________ numărul___________________
emitentul: _________________________________
anul emiterii _______, foaia matricolă ce însoțește
actul de studii _____________________________
numărul /seria: ______ _ /_________________
(diplomei recunoscute / echivalente – pentru absolvenți din străinătate)

Secretar facultate,

Date referitoare la pregătirea anterioară :
(pentru absolvenții de studii superioare)
Studiile universitare absolvite :
Țara ______________ localitatea ______________
județul ________________ denumirea instituției
absolvite __________________________________
Facultatea ________________ ______ domeniul/
profilul _____________ ____ _____ programul de
studii/specializarea______ ____ ______ _________
titlul obținut _______ ____ _____ _______ _______
forma de învățământ: zi / seral / FR / ID, forma de
finanțare a studiilor: buget / taxă, durata studi ilor
______ _________
(ani / semestre – după caz)
anul absolvirii ________________. Tipul diplomei/denumirea ____________________
(diplomă / licență/absolvire / ec hivalentă pentru absolvenți în străinătate)
seria ________ numărul _____________________
emitentul __________________________________
anul emiterii __________, supliment diplomă /
foaia matricolă ce însoțește actul de studii
____________ numărul/seria: __ ____
/_________________
(diplomei recunoscute / echivalente – pentru absolvenți din străinătate)

Secretar facultate,

Data___________________
Semnătura studentului,
_________________________