Se consideră că această ruptură s-ar datora unei transformări mixomatoase a valvulelor și fragilizării cordajelor, secundară întiderii lor. [311023]

[anonimizat] a evoluat în ultimile decenii domeniul valvulopatiilor. Metodele de investigație și de depistare a valvulopatiilor s-[anonimizat]-[anonimizat] a cavităților cardiace și mai ales datorită înregistrărilor doppler de scurgere a sângelui la nivelul valvelor și a vaselor mari. Neinvazive, [anonimizat], [anonimizat] o supraveghere atentă a valvulopatiilor, făcând inutile de multe ori explorările invazive.

De asemenea în domeniul chirurgical terapeutica valvulopatiilor a evoluat foarte mult: chirurgia conservatorie a valvelor, [anonimizat] a valvulopatiilor severe. Dar, în același timp a apărut o nouă patologie: cea a purtătorilor de proteză valvulară. Problemele cele mai discutabile rămân însă asupra valvulopatiilor cu consecințe hemodinamice. Care este cea mai bună metodă de explorare? Ce semnificație și ce cauze au atingerile miocardice? Care este data optimă de indicație operatorie și care sunt modalitățile chirurgicale preferabile? Acestea sunt doar câteva din semnele de întrebare care apar în cazul valvulopatiilor. În aflarea unui răspuns de importanță capitală este o bună cunoaștere a morfologiei și fiziologiei normale a [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], mușchii papilari și cordajele tendinoase. Acceptarea acestei concepții anatomice permite o mai bună înțelegere a [anonimizat]. O clasificare mai recentă a cordajelor tendinoase ale valvulelor după morfologia și originea inserției lor, a făcut posibilă redefinirea anatomiei valvulare, a [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat] o semnificație deosebită în disfuncția de origine ischemică a aparatului valvular. Variațile vascularizației arteriale a [anonimizat]. [anonimizat]. Aceasta demonstrează că variațiile anastomotice au o influență considerabilă atât asupra alterărilor funcționale cât și asupra modificărilor patologice ale mușchilor papilari din timpul cardiopatiilor ischemice. Ranganathan a constatat pe 21 de pacienți care prezentau o regurgitare sanguină severă acută a sângelui, [anonimizat] a celor din zona rugoasă a valvulelor. Același lucru a fost constatat anterior de J. Ninet care însă consideră ruperea cordajelor tendinoase o [anonimizat].

Se consideră că această ruptură s-ar datora unei transformări mixomatoase a [anonimizat].

După Ranganathan ruperea cordajelor are loc cel mai frecvent pe trunchiurile principale ale cordajelor destinate zonei rugoase, observând însă o creștere severă a regurgitării sanguine în insuficiența mitrală în cazurile ruperii tuturor tipurilor morfologice de cordaje cu excepția cordajelor fantei. El a stabilit astfel o relație existentă între gradul regurgitării mitrale și răsunetul hemodinamic, nu numai în funcție de numărul de cordaje, ci și în raport cu tipul morfologic al cordajelor rupte.

Se impunea astfel o nouă clasificare morfologică, nu numai a mușchilor papilari, ci și a cordajelor tendinoase. Singurul avantaj al clasificării clasice a cordajelor tendinoase în trei grupe este simplicitatea sa. Ea nu pune însă accent pe diferențele morfologice dintre cordajele tendinoase și nu face corelație nici între funcția lor și punctul lor de inserție. De exemplu, cordaje tendinoase clasificate în două grupe diferite după metoda clasică, pot în realitate să funcționeze ca un ansamblu, datorită trunchiului comun de inserție. Acest lucru este valabil pentru cordajele zonei rugoase, așa cum sunt ele denumite în noua clasificare. Aceasta permite o definire mai clară a valvelor și a importanței cordajelor în sindromul de ruptură a cordajelor tendinoase.

Toate acestea prezentate anterior demonstrează importanța studiului morfo-fiziologic al sistemului valvular al inimii, cu precădere reactualizarea particularităților nesemnalate de către anatomia clasică asaupra mușchilor papilari ventriculari și asupra cordajelor tendinoase. De aceea am întreprins acest studiu morfologic asupra mușchilor papilari și cordajelor tendinoase, studiu în care rezultatele personale sunt expuse în strânsă legătură cu datele din literatura de specialitate, atât clasică cât și cea de actualitate.

Studiul a fost efectuat pe un număr de 100 corduri umane proaspete sau formolizate. Cordurile erau deschise prin orificiul aortic pentru jumătatea stângă a inimii și prin orificiul arterei pulmonare pentru jumătatea dreaptă a inimii.

După deschiderea cavităților ventriculare se puneau în evidență mușchii papilari, cărora le-am descris numărul, forma, mărimea (dimensiunile), localizarea, incluzându-i într-un anumit tip morfologic. Am consemnat existența și numărul conurilor musculare care se desprindeau de pe suprafață lor sau din vârf.

În privința cordajelor tendinoase am urmărit numărul acestora, modul și locul inserției de origine, numărul cordajelor secundare care rezultă prin diviziunea lor terminală, aspectul lor morfologic și locul inserției terminale pe valvule.

Piesele studiate au fost fotografiate și imaginile au fost prelucrate cu ajutorul unui calculator PENTIUM.

Lucrarea este structurată pe patru capitole mari. După trecerea în revistă a unor date despre filo și ontogenia aparatului valvular al inimii, este prezentat în continuare sistemul mușchilor papilari și ai cordajelor tendinoase, așa cum este el prezentat în literatura de specialitate. Urmează apoi expunerea pe larg a rezultatelor personale obținute în urma acestui studiu, iar în final, în capitolul concluziilor, se revine asupra unor aspecte mai interesante ale problematicii abordate și se face o analiză comparativă a rezultatelor obținute cu rezultate recente din literatura de specialitate.

DATE SUMARE DESPRE FILO ȘI ONTOGENIA SISTEMULUI VALVULAR AL INIMII

Începând cu amphioxusul care nu este prevăzut cu un organ motor central, la toți ceilalți pești inima este bine dezvoltată, fiind situată anterior, în cavitatea toracică, imediat posterior capului. Se deosebesc: un ventricul și un atriu, care primește sângele din sinusul venos și care prezintă două diverticule laterale, auriculele (urechiușe). Ca urmare a rolului fiziologic diferit pe care îl au cele două camere, pereții lor prezintă o structură diferită. Peretele muscular al atriului este subțire. Iar cel al ventriculului este gros. Fibrele sale musculare formează o rețea proeminentă pe fața internă sau chiar coloane cărnoase, aspect întâlnit la toate vertebratele. La nivelul orificiului atrio-ventricular de regulă există două valvule membranoase.

La amfibieni, între atrii și ventricul se găsesc două veritabile valvule sigmoide fibroase, care sunt legate la peretele ventricular prin filamente.

La reptile se constată o reducere considerabilă a numărului de valvule față de speciile anterioare, neexistând decât un singur rând de valvule la nivelul orificiilor atrio-ventriculare ca și la nivelul originii aortelor și arterelor pulmonare.

La mamifere separarea atriilor și ventriculilor este completă și sângele arterial nu se mai amestecă cu cel venos. Ventriculele, ca urmare a dezvoltării lor considerabile, joacă rolul principal: musculatura lor este compactă și voluminoasă. Ele prezintă pe fața internă mușchi papilari legați de valvule prin cordaje tendinoase.

Sistemul vascular al embrionului uman apare la mijlocul celei de-a treia săptămâni, atunci când embrionul uman nu-și mai poate satisface necesitățile nutriționale prin simpla difuziune. La această dată celulele mezenchimatoase ale splanchnopleurei încep să prolifereze pentru a forma angioblastele care se dispun în insule celulare angioformatoare. La început aceste insule celulare sunt situate pe părțile laterale ale embrionului, apoi se multiplică activ în direcție cefalică, se reunesc și formează un plex vascular dispus în potcoavă. În partea anterioară plexul constituie aria cardiacă în jurul căreia cavitatea celomică va forma cavitatea pericardică. Inițial partea centrală a plexului în potcoavă este situată anterior plăcii procordale și a plăcii neurale. În momentul închiderii plăcii neurale, sistemul nervos își accelerează creșterea în regiunea cefalică și va acoperi aria cardiacă și viitoarea cavitate pericardică. Creșterea creierului și inflexiunea cefalică a embrionului trag anterior placa procordală și aduc schița cardiacă în poziție cervicală și apoi toracică. Discul embrionar se pliază transversal și ca urmare a acestei inflexiuni laterale cele două tuburi cardiace endoteliale se apropie unul de celălalt și fuzionează, cu excepția extremității lor caudale. Simultan, centrul plexului în potcoavă se alungește pentru a forma viitoarele vase mari eferente și viitorul ventricul.

Cordul apare ca un tub continuu primind sângele venos prin polul său caudal și începând să expulzeze sângele primului arc aortic spre aorta dorsală. În cursul dezvoltării sale, tubul cardiac primitiv va proemina progresiv în cavitatea pericardică, rămânând atașat temporar la peretele dorsal al cavității pericardice printr-o foiță a mezoblastului, mezocardul dorsal. Simultan, mezoblastul adiacent tuburilor cardiace se îngroșă progresiv și va forma după fuzionarea tuburilor cardiace o teacă mio-epicardică. La început această teacă este separată de peretele endotelial printr-un strat gelatinos: gelatina cardiacă, care va fi invadată de către celulele mezenchimatoase. În definitiv, peretele tubului cardiac prezintă trei straturi:

1. endocardul, care constituie învelișul endotelial intern al cordului,

2. miocardul, care constituie peretele muscular,

3. epicardul sau pericardul visceral, care acoperă suprafața exterioară a tubului.

La început cordul are forma unui tub rectiliniu în interiorul cavității pericardice. Schița cardiacă se va prelungi și va începe să se inflecteze, partea cranială a tubului recurbându-se în direcție caudală, ventrală și spre dreapta, în timp ce porțiunea caudală, atrială, se recurbează în direcție dorso-cranială și spre stânga. Aceste deplasări, care sunt induse probabil de către modificările morfologice celulare, caracterizează inflexiunea tubului cardiac. În cursul inflexiunii tubului cardiac, pe toată lungimea sa vor apare o serie de expansiuni. Porțiunea atrială, inițial pereche și situată la exteriorul pericardului, va forma prin fuzionarea cavităților sale dreaptă și stângă, o cavitate unică, care se va încorpora în cavitatea pericardică. Joncțiunea atrio-ventriculară rămâne îngustată și formează canalul atrio-ventricular, care pune în comunicare porțiunea stângă a atriului comun cu ventriculul embrionar primitiv. Bulbul cardiac este îngust, cu excepția treimii sale proximale care va forma porțiunea trabeculară a ventriculului drept. Porțiunea sa mijlocie numită conul arterial, va forma infundibulul celor două ventricule. Partea distală a bulbului va da naștere trunchiului arterial, reprezentând originea porțiunii proximale a aortei și arterei pulmonare. Joncțiunea dintre ventricul și bulb, marcată la exterior prin șanțul bulbo-ventricular rămâne îngustată și va constitui orificiul interventricular primitiv.

După inflectare, tubul cardiac cu pereții primitiv netezi, începe să prezinte în două regiuni bine definite, deasupra și dedesubtul orificiului atrio-ventricular primitiv, trabecule groase. În porțiunea atrială și în celelalte regiuni ale bulbului. Peretele rămâne temporar neted. Deși în acest stadiu inima este un tub unic, aspectul său exterior sugerează deja viitoare împărțire în patru cavități. Ventriculul primitiv, a cărui structură este în acest stadiu cu aspect trabecular, este numit ventriculul primitiv stâng, și va constitui cea mai mare parte a ventriculului stâng definitiv. Prima treime trabeculară a bulbului arterial poate fi numită ventricul primitiv drept.

Septarea cardiacă se formează între zilele 27-37, perioadă în care talia embrionului crește de la 5 mm la 16-17mm.

La sfârșitul celei de a patra săptămână pe marginile superioară și inferioară ale canalului atrio-ventricular apar două burelete mezenchimatoase: burelete endocardice atrio-ventriculare. La început canalul atrio-ventricular nu va forma decât ventriculul stâng primitiv. El este separat de bulbul cardiac prin creasta bulbo- sau cono-ventriculară. Spre sfârșitul săptămânii a cincea , extremitatea posterioară a crestei se termină aproape de mijlocul bazei de implantare a bureletului endocardic superior și devine mai puțin proeminentă. În afara bureletelor endocardice inferior și superior, două alte burelete, bureletele atrio-ventriculare laterale, vor apare pe marginile dreaptă și stângă a canalului. În acest timp, bureletele inferior și superior se dezvoltă spre lumenul canalului, fuzionează și împart canalul atrio-ventricular spre sfârșitul celei de a cincea săptămâni în două orificii atrio-ventriculare: drept și stâng.

După fuzionarea bureletelor endocardice, fiecare orificiu atrio-ventricular este înconjurat de către proliferări localizate de țesut mezenchimatos. Aceste burelete cresc spre fața lor ventriculară. Astfel sunt constituite valvele care rămân atașate la peretele ventricular prin cordajele tendinoase. Ca urmare, fibrele musculare a acestor cordaje degenerează și sunt înlocuite cu un țesut conjunctiv dens. Valvele sunt formate din țesut conjunctiv acoperit de endocard și sunt legate la trabecule miocardice voluminoase ale peretelui ventricular care constituie mușchii papilari, prin intermediul cartilajelor tendinoase. Astfel, se formează în canalul atrio-ventricular stâng două elemente valvulare constituind valva mitrală și trei elemente valvulare în canalul atrio-ventricular drept, constituind valva tricuspidă.

MUȘCHII PAPILARI ȘI CORDAJELE TENDINOASE – GENERALITĂȚI

Pereții ventriculilor sunt mult mai groși decât cei ai atriilor și prezintă numeroase proeminențe musculare numite coloane cărnoase. Acestea sunt de trei ordine:

1. Coloane cărnoase de primul ordin, numite mușchi papilari sau pilierii cordului. Au formă conică, fiind formați la peretele ventricular prin baza lor. Din vârful mușchilor papilari se desprind benzi fibroase subțiri numite cordaje tendinoase care se termină pe marginile și pe fața parietală (ventriculară) a valvulelor atrio-ventriculare.

În raport cu modul lor de inserție pe valvulă cordajele tendinoase se împart în trei categorii:

a. cordaje tendinoase de ordinul întâi, care se fixează pe marginea aderentă a valvulei;

b. cordaje tendinoase de ordinul doi, care se fixează pe fața parietală a valvulei;

c. cordaje tendinoase de ordinul trei, care se fixează pe marginea liberă a valvulei.

Printre cordajele tendinoase de ordinul întâi, unele dintre ele vin direct să se fixeze pe marginea aderentă a valvulei, în timp ce altele vin în contact pe o suprafață variabilă cu fața parietală a valvulei și abia după aceea se fixează pe aceasta.

Cordajele tendinoase sunt formațiuni fibroase acoperite de endocard. Ele pot fi unice, dar cel mai frecvent se termină prin 2-3 cordaje secundare înainte de a se fixa pe fața ventriculară a valvulelor.

Cordajele comisurale sunt ușor de recunoscut datorită modului lor de terminare în evantai. De exemplu, cele ale ventriculului stâng sunt destinate celor două comisuri: antero-laterală și postero-medială, acestea din urmă fiind mai lungi și mai groase.

În 1970 Lam și Ranganathan au propus o nouă clasificare a cordajelor tendinoase. Cordajele tendinoase iau naștere din porțiunea apicală a mușchilor papilari și majoritatea dintre ele se divid aproape de originea lor sau în apropierea inserției lor valvulare și mai rar la jumătatea distanței. După locul lor de inserție se clasifică în cordaje comisurale și cordaje valvulare.

2. Coloane cărnoase de ordinul doi sunt aderente la peretele ventricular prin cele două extremități ale lor, fiind libere (neaderente) în restul suprafeței (întinderii) lor.

3. Coloane cărnoase de ordinul trei aderă la peretele ventricular pe toată lungimea lor, fiind simple proeminențe ale peretelui ventricular.

MUȘCHII PAPILARI ȘI CORDAJELE TENDINOASE ALE VENTRICULULUI STÂNG

Ventriculul stâng prezintă doi mușchi papilari: antero-lateral și postero-medial. Deoarece de cele mai multe ori acești mușchi papilari sunt formați din două, trei sau chiar mai multe coloane musculare, în ultimul timp se vorbește despre grupul antero-lateral și postero-medial. Fiecare grup furnizează cordaje la fiecare din jumătățile corespunzătoare a celor două valvule. Mușchii papilari își au originea la nivelul joncțiunii treimii mijlocii cu treimea apicală a peretelui ventricular stâng. Deși fiecare grup de mușchi papilari poate prezenta un număr variabil de coloane musculare (burelete musculare), frecvent grupul antero-lateral este reprezentat printr-o singură coloană musculară. În raport cu inserția mușchiului papilar la peretele ventricular și cu mărimea bureletelui muscular care proemină liber în cavitatea ventriculară, se descriu trei tipuri morfologice de mușchi papilari:

– mușchi papilar aderent aproape complet la peretele ventricular și care proemină foarte puțin în cavitatea ventriculară, cu puține inserții trabeculare;

– mușchi papilar în deget de mănușă, la care o treime a bureletului sau chiar mai mult proemină liber în cavitatea ventriculară, cu foarte puține sau chiar fără nici o inserție trabeculară;

– mușchi papilar de tip intermediar, cu o porțiune din burelet liberă, restul fiind aderent și cu numeroase inserții trabeculare.

În general, axul mușchilor papilari este paralel cu axul mare al cavității ventriculare stângi, paralelism care se rupe în caz de dilatație ventriculară stângă.

Grupul papilar antero-lateral (musculus papillaris anterior) se desprinde de la nivelul marginii anterioare a ventriculului stâng și de porțiunea peretelui său stâng, învecinată acestei margini, la nivelul unirii treimii anterioare cu treimea mijlocie a ventriculului.

Este format din coloane musculare puternice, voluminoase și de obicei se bifurcă sau se trifurcă la vârf. Anatomia clasică îl descrie atunci când este unic ca fiind cel mai frecvent conic sau cilindro-conic. De la el pleacă cordaje tendinoase pentru părțile laterale ale celor două valvule (în jumătatea superioară).

Grupul papilar postero-medial (musculus papillaris posterior) se desprinde de pe marginea postero-inferioară a ventriculului și din porțiunea învecinată a peretelui lateral, mai aproape de vârful ventriculului față de grupul papilar antero-lateral. Mușchiul papilar postero-medial, când este unic este mai lățit în sens transversal și concav prin fața sa anterioară. Această concavitate se mulează perfect pe mușchiul papilar anterior când cei doi mușchi sunt puși în contact, în timpul contracției ventriculare. Ca și mușchiul papilar antero-lateral și cel postero-medial este de obicei bifurcat sau trifurcat la vârf. De la el pleacă cordaje tendinoase care se termină în jumătatea inferioară a celor două valvule. Dar, în timp ce cordajele tendinoase se inseră pe toată suprafața parietală a valvulei stângi, de la marginea liberă până la marginea aderentă, cele ale valvulei drepte sunt de ordinul trei și se vor fixa numai pe marginea liberă a valvulei, fața parietală a valvulei fiind netedă.

Frecvent, în special grupul papilar antero-lateral, mușchii papilari prezintă una sau mai multe proeminențe (Silvermann și Hurst 1973, Ranganathan și Burc 1969).

Vârfurile mușchilor papilari sunt îndreptate în mod obișnuit către comisurile corespunzătoare (Rusted și colaboratorii 1952).

Vascularizația mușchilor papilari este mai bine cunoscută față de vascularizația valvulelor.

Mușchii papilari ai inimii sunt bogat vascularizați și de obicei se pot distinge la fiecare din ei o arteră principală și una sau două artere accesorii. Aceste artere și mai ales artera principală, au următoarele caractere:

1. sunt de obicei destinate exclusiv unui pilier (având numele său);

2. pătrund în mușchiul papilar prin baza lui de implantare și au un traiect retrograd, sau de la bază la vârf. Această dispoziție dă arterei un aspect de croșet sau de cârlig. Artera principală este aproape întotdeauna axială.

După Dragneff, care a descris-o pentru prima dată, arterele mușchilor papilari îmbracă în ansamblul lor , forma de cârlige cu concavitatea superioară, cu două ramuri, inul intern și altul extern. Scurtul ram intern ar veni înțepând mușchiul papilar, abordându-l spre partea sa mijlocie, pentru a reurca apoi în interiorul mușchiului papilar, spre cordajele tendinoase pe care nu le atige niciodată.

În interiorul mușchiului papilar el urmează un drum de-a lungul axului pilierului, mai apropiat sau mai depărtat de endocard.

În general există mai multe arteriole pentru fiecare mușchi papilar. Acestea, după Spalteholz, sunt reunite între ele prin anastomoze arciforme relativ largi.

Mușchii papilari au o dublă contribuție la închiderea valvei mitrale. Tensiunea exercitată asupra cordajelor în telediastolă, duce valvulele în poziție de semideschidere. În timpul sistolei ventriculare vârful ventriculului se apropie de orificiul mitral. Scurtarea axului vertical al ventriculului stâng este însoțită de o contracție a mușchilor papilari și a peretelui ventricular adiacent în așa fel încât asupra cordajelor tendinoase se exercită o presiune verticală, ceea ce împiedică eversiunea valvulelor.

În ceea ce privește cordajele tendinoase ale mușchilor papilari ai ventriculului stâng, acestea se clasifică după Lam și Ranganathan în: cordaje comisurale, cordaje ale valvulei posterioare.

Cordajele comisurale au o morfologie particulară. Aceste cordaje comisurale, după o porțiune fuzionată se desfac ca brațele unui evantai pentru a se insera pe marginea liberă a regiunilor comisurale. Unele dintre aceste cordaje se continuă până la baza valvei mitrale. Un cordaj tendinos este destinat comisurii antero-laterale, celălalt comisurii postero-mediale. Limitele unei regiuni comisurale se stabilesc în raport cu întinderea inserției ramurilor cordajelor tendinoase.

Ramurile cordajului comisural postero-medial sunt mai lungi și mai groase și au o suprafață de inserție mai largă decât cele ale cordajului antero-lateral.

Cordajele valvulei anterioare se inseră exclusiv pe porțiunea cea mai distală a valvei, în zona rugoasă a acesteia.

Cordajele principale. Printre cordajele zonei rugoase două dintre ele se deosebesc prin lungimea și grosimea lor: cordajele principale. În mod obișnuit, originea lor este pe extremitatea mușchilor papilari și se inseră pe fața ventriculară a valvulei anterioare, aproape de linia de închidere, în poziția orei 4 sau 5 pentru versantul postero-medial și în poziția orei 7 sau 8 de partea antero-laterală. Ele se divid mai rar înainte de a se insera pe valvulă. Cordajele principale sunt prezente în mai mult de 90% din cazuri (Ranganathan și Silver).

Celelalte cordaje ale zonei rugoase. Tipic, fiecare cordaj al zonei rugoase se împarte mai aproape de originea sa pe mușchiul papilar în trei ramuri:

– un ram se inseră pe marginea liberă a valvulei,

– al doilea ram se inseră aproape de linia de închidere a valvulei,

– al treilea ram este intermediar între primele două.

Ocazional se poate întâlni o nouă diviziune a acestor ramuri, luând naștere ramuri secundare, care se vor insera la același nivel.

În funcție de situația lor în raport cu mușchii papilari, aceste cordaje tendinoase se împart în :

– cordaje paracomisurale care se inseră între comisură și mușchiul papilar;

– cordaje paramediane care se inseră între mușchiul papilar și mijlocul valvulei.

Rupturile cordajelor valvulei anterioare sunt grave mai ales când sunt afectate cordajele principale.

În caz de elongație, chirurgia de scurtare se adresează în special cordajelor principale.

Cordajele valvulei posterioare prezintă cea mai mare varietate de tipuri morfologice.

Cordajele de fantă se inseră pe ancoșele valvulei posterioare. Trunchiul lor dă naștere la ramuri radiare care se dispun ca un evantai și care se inseră pe marginile libere ale ancoșelor.

Celelalte cordaje ale zonei rugoase au o morfologie similară omoloagelor valvulei anterioare dar sunt în general mai scurte și mai fine.

Valvula posterioară nu primește cordaje principale.

Cordajele bazale sunt specifice valvulei posterioare. Ele formează un trunchi unic care provine direct de pe peretele ventricular stâng sau de pe o coloană cărnoasă, și se evazează anterior inserției lor pe zona bazală. Aceste cordaje se întâlnesc în două treimi din cazuri (Ranganathan și Silver).

Cordajele destinate comisurii antero-laterale și zonelor învecinate acesteia de la nivelul valvulelor anterioară și posterioară, provin din mușchiul papilar antero-lateral.

Cordajele destinate comisurii postero-mediale și zonelor învecinate acesteia de la nivelul valvulelor anterioară și posterioară provin din grupul mușchilor papilari postero-mediali.

Lungimea medie a acestor cordaje este variabilă fiind în funcție de valvula pe care se termină și de tipul lor morfologic. Cordajele destinate valvulei anterioare sunt mai lungi decât cele ale valvulei posterioare.

După Ranganathan și Silver dimensiunile medii ale cordajelor valvulelor anterioare sunt:

– cordajul principal antero-lateral 19mm,

– cordajul principal postero-medial 17mm,

– cordajul paracomisural anterior 17mm,

– cordajul paramedian anterior 15mm.

După aceiași autori cordajele valvulei posterioare au următoarele valori medii:

– cordajul marginal 14mm,

– cordajul bazal 8mm,

– cordajul fantei 13mm.

Dacă variațiile lungimii medii a cordajelor valvulei anterioare sunt mici (0,2-0,5 mm) variațiile lungimii medii a cordajelor valvulei posterioare sunt mai mari: 1,7-3,7 mm.

Pe valva mitrală se inseră în medie un număr de 25 cordaje tendinoase fără a exista diferențe semnificative la cele două sexe. Dintre cele aproximativ 25 de cordaje, două cordaje sunt comisurale, 9 sunt destinate valvulei anterioare și 14 se inseră pe valvula posterioară.

Dintre cele 9 cordaje ale valvulei anterioare, două sunt principale și 7 sunt reprezentate de către alte cordaje destinate zonei rugoase.

Dintre cele 14 cordaje ale valvulei posterioare, două sunt cordaje ale fantei, 10 sunt reprezentate de alte cordaje destinate zonei rugoase și două sunt cordaje bazale.

Lam și Ranganathan găsesc în 37 cazuri din 50 inimi studiate cordaje atipice care se inseră pe zona rugoasă prin mai puțin de trei ramuri.

Frecvența acestor cordaje atipice este de 17% din cazuri pentru zona rugoasă a valvulei anterioare și 16% pentru cele ale valvulei posterioare. Atunci când sunt prezente aceste cordaje atipice, inserția lor se încalecă adesea cu inserția cordajelor învecinate în 70% din cazurile cu cordaje atipice pentru valvula anterioară și 53% din cazuri pentru valvula posterioară. În restul cazurilor această încălecare este absentă sau redusă, lăsând unele porțiuni din suprafața valvulei mai săracă în inserții tendinoase. Aceasta ar duce la o deformare a valvulei în porțiunile respective, cauză a unei insuficiențe mitrale.

Cordaje cărnoase și musculare pot fi observate uneori pe inimi normale care își au originea de regulă pe mușchiul papilar antero-lateral. Ele se inseră pe valvula anterioară. O parte din filetele nervoase care merg pe fața atrială a valvulelor și formează plexuri nervoase subendocardice, trec în interiorul cordajelor tendinoase și se anastomozează cu plexurile subendocardice la nivelul mușchilor papilari. Funcția acestor nervi nu este foarte bine precizată; ei ar fi sensibili la presiunea locală și la modificările de tensiune ale valvulelor. După Monckeberg cordajele tendinoase ar conține uneori fibre din fasciculul His.

MUȘCHII PAPILARI ȘI CORDAJELE TENDINOASE ALE VENTRICULULUI DREPT

Valva tricuspidă este formată din patru elemente anatomice: valva propriu-zisă (vălul tricuspid), inelul tricuspid, cordajele tendinoase și mușchii papilari.

Descrierea clasică a mușchilor papilari ai ventriculului drept menționează trei mușchi papilari: anterior, posterior și septal, dar variabilitatea numărului și localizării acestor mușchi papilari sunt unanim recunoscute.

Mușchiul papilar anterior (musculus papillaris anterior) este de regulă cel mai dezvoltat dintre mușchii papilari ai ventriculului drept. De formă conică, el se desprinde de pe porțiunea mijlocie a peretelui ventricular anterior. Vârful este divizat în două sau trei conuri musculare. Cordajele care se desprind de pe suprafața sa se vor insera în cea mai mare parte pe valvula anterioară a tricuspidei și restul se vor insera pe valvula posterioară.

Mușchiul papilar posterior sau inferior (musculus papillaris posterior) este mai rar unic, de cele mai multe ori fiind dublu sau triplu. El se desprinde de pe peretele ventricular posterior și trimite cele mai multe cordaje tendinoase la valvula posterioară și un număr mic de cordaje la valvula septală, în partea posterioară a acesteia.

Mușchiul papilar septal (musculi papillaris septales) este reprezentat de mai multe coloane musculare de dimensiuni reduse, care se desprind de pe cea mai mare parte a peretelui septal al ventriculului drept. Printre acestea există întotdeauna o coloană conică, mai mare, care se detașează din partea superioară a bandeletei enziforme, numită mușchiul papilar al conului arterial al lui Luschka sau pilierul lui Lancissi. De multe ori mușchii papilari septali sunt înlocuiți de simple cordaje tendinoase, care se fixează pe partea anterioară a valvulei septale și în număr mic în partea medială a valvulei anterioare.

Wafae și colaboratorii găsesc frecvent patru mușchi papilari (45% din cazuri), numărul acestora putând varia chiar până la cinci mușchi papilari, cu o cifră medie de 3,86 mușchi papilari ventriculari drepți dintr-un total de 50 inimi urmărite.

Mușchiul papilar antero-lateral primește ramuri arteriale cu originea în artera interoventriculară anterioară sau cu originea în artera în diagonală sau în ramurile marginale ale arterei circumflexe.

Mușchiul papilar postero-medial are o vascularizație variabilă care provine din artera circumflexă și/sau din artera coronară dreaptă: este mușchiul papilar cel mai frecvent afectat în cursul afecțiunilor coronariene.

Aportul sanguin este asigurat prin ramurile epicardice ale arterelor coronare, care străbat cordul de la bază spre vârf, dând ramuri perforante intramiocardice. Au fost observate două tipuri principale de dispoziție vasculară, în raport cu morfologia mușchilor papilari.

În cazul mușchiului papilar în deget de mănușă există o arteră centrală voluminoasă care provine din arterele epicardice din vecinătate și pătrunde în mușchiul papilar prin baza sa. Această arteră este adesea lungă și terminală, diametrul său putând atinge 900 la intrarea sa în mușchiul papilar. Ea traversează masa musculară până la vârf și se dicotomizează formând o rețea anastomotică. De la a patra sau a cincea dicotomizare mușchiul papilar este irigat aproape în totalitate.

În cazul mușchiului papilar în deget de mănușă nu există decât foarte puține sau chiar nici o conexiune vasculară cu plexul extracapilar subendocardic.

În caz de mușchi papilar aderent la restul miocardului, vascularizația arterială este asigurată prin largi vase perforante intramiocardice, cu diametrul cuprins între 160-320 . Aceste vase au frecvent o distribuție segmentară. Ramurile lor se anastomozează între ele, dar au conexiuni și cu plexurile extracapilare subendocardice.

În caz de mușchi papilar de tip intermediar, vascularizația are un caracter mixt. Atunci când există inserții trabeculare se observă penetrarea lor de către vase intramiocardice.

Dispoziția variabilă a vascularizației arteriale are consecințe importante în cursul bolilor coronariene: varietatea aderentă a mușchiului papilar și prezența inserțiilor trabeculare tind să conserve irigația mușchiului papilar datorită rețelei anastomotice, în timp ce o ocluzie a arterei centrale în varietatea de mușchi papilar în deget de mănușă duce la leziuni severe în tot mușchiul papilar.

Inervația mușchilor papilari este asigurată de ramuri nervoase din ramul stâng al fasciculului His. Mușchiul postero-medial primește inervația din ramul posterior al ramului stâng al fasciculului lui His, iar mușchiul antero-lateral din ramul anterior.

Rolul mușchilor papilari. În afara gradientului atrio-ventricular în mecanismul de deschidere al valvei mitrale, intervine un mecanism miogenic în raport cu contracția mușchilor papilari.

Arterele pilierilor ventriculului drept

a. mușchiul papilar anterior – are vascularizația mai bine cunoscută și mai constantă. Artera sa, în general voluminoasă, se desprinde din a doua arteră ventriculo-septală anterioară. După ce merge în grosimea septului interventricular, ea abordează baza mușchiului papilar anterior, apoi se redresează în croșet pentru a urma axa mușchiului până la vârful său. Această arteră dă un ram pentru bandeleta anziformă. Este artera bandeletei anziforme și a mușchiului papilar anterior. Ea mai dă deasemenea câteva ramuri subțiri pentru ramul drept al fasciculului His.

b. mușchiul papilar septal – este vascularizat de un ram mic dat de asemenea de cea de a doua arteră ventriculo-septală anterioră: foarte scurtă, ea pătrunde direct în mușchi fără a se mai curba, așa cum fac arterele principale destinate celorlalți mușchi papilari.

c. mușchiul papilar posterior – primește în general o arteră principală și două artere accesorii, toate furnizate de artera interventriculară posterioară. Arterele accesorii sunt axate pe coloanele cărnoase de ordinul doi înainte de a pătrunde în pilier.

Valvulele inimii sunt avasculare , exceptând baza de implantare a valvulelor atrio-ventriculare și în special marea valvă a mitralei.

Cordajele tendinoase. Ca și valva mitrală, valva tricuspidă prezintă cordaje în evantai, cordaje ale zonei rugoase și cordaje bazale. Dar, la nivelul valvei tricuspide există și două tipuri de cordaje suplimentare: cordajele marginale și cordajele profunde.

Cordajele în evantai au o morfologie asemănătoare cu cele ale valvei mitrale. Aceste cordaje se inseră pe fiecare din cele trei regiuni comisurale și pe ancoșele valvulei posterioare.

Cordajele zonei rugoase se inseră pe zona rugoasă a feței ventriculare a valvulelor. Fiecare cordaj se divide puțin după originea lui în trei ramuri:

– un prim ram se inseră pe marginea liberă a valvulei;

– al doilea ram se inseră în apropierea liniei de închidere;

al treilea ram este intermediar între celelalte două cordaje care se inseră pe versantul antero-septal al valvulelor septală și anterioară.

Cordajele marginale sunt moniliforme și largi. Cel mai frecvent își au originea la vârful mușchiului papilar, dar se pot insera și pe baza acestuia. Ele se inseră pe marginea liberă a valvulelor.

Cordajele profunde sunt largi și trec la distanță de marginea liberă a valvulei pentru a se insera pe fața ventriculară în partea proximală a zonei rugoase sau în zona netedă. Ele se pot divide terminal în două sau trei ramuri. Aceste ramuri se inseră adesea pe valvulă prin intermediul unui repliu tisular.

Cordajele bazale sunt în mod obișnuit moniliforme, dar pot fi și circulare sau aplatizate, lungi și subțiri sau scurte și groase, musculoase. Ele iau naștere direct de pe miocard sau de pe mici coloane cărnoase și se pot evaza înaintea inserției lor terminale pe valvulă, la aproximativ 2mm de inelul atrio-ventricular. Numărul lor este de două ori mai mare la nivelul valvulei septale decât la nivelul celorlalte valvule.

După Silver și colaboratorii (1971) numărul mediu al cordajelor tendinoase ale ventriculului drept este de 25, neexistând diferențe nesemnificative în funcție de sex.

Cordajele valvulei anterioare sunt în număr de 7: 3 cordaje pentru zona rugoasă, 1 cordaj marginal, 2 cordaje profunde și 1 cordaj bazal.

Valvula posterioară primește în medie un număr de 6 cordaje, a căror morfologie este următoarea: 1 cordaj în evantai, 2 cordaje pentru zona rugoasă, 1 cordaj marginal, 1 cordaj profund și 1 cordaj bazal.

Valvula septală are în medie 9 cordaje tendinoase, dintre care 4 sunt pentru zona rugoasă, 1 cordaj este marginal, 1 cordaj este profund și 3 cordaje sunt bazale.

Restul de 3 cordaje tendinoase din cele 25 pe care le prezintă în medie valva tricuspidă, sunt cordaje comisurale.

Mulți autori descriu valvei tricuspide cuspide accesorii sau comisurale, admițând existența unui număr variabil de cuspide sau de cuspide divizate. În aceste situații numărul cordajelor tendinoase ale valvei atrio-ventriculare drepte este semnificativ mai mare decât în cazurile în care valva prezintă trei valvule. În cazurile cu 4, 5 sau chiar 6 valvule, numărul cordajelor tendinoase poate fi utilizat pentru identificarea cuspidelor valvei atrio-ventriculare drepte.

Wafae și colaboratorii (1990) găsesc că în 72% din cazuri valva atrio-ventriculară dreaptă este formată din mai mult de 3 valvule. Acești autori găsesc în situațiile cu 3 valvule un număr de 12-18 cordaje tendinoase, iar în cazurile cu valvule supranumerare un număr de 23-32 cordaje tendinoase.

Cordajele particulare în evantai sunt folosite pentru a delimita regiunile comisurale. Uneori însă aceste cordaje nu sunt prezente pe cele trei comisuri și atunci trebuiesc considerate alte repere pentru delimitarea regiunilor comisurale.

Comisura antero-septală, situată între valvulele anterioară și septală prezintă un cordaj în evantai care este scurt și are originea pe peretele septal.

Comisura antero-posterioară, situată între valvulele anterioară și posterioară, dă inserție unui singur cordaj în evantai.

Comisura postero-septală, situată la nivelul joncțiunii dintre valvulele posterioară și septală, dispune de mai multe repere:

a) un cordaj în evantai care se inseră la acest nivel;

b) o coloană cărnoasă situată în mijlocul feței posterioare și care dă frecvent naștere cordajului precedent;

c) un repliu de țesut valvular situat pe valvula septală în apropierea comisurii.

REZULTATE PERSONALE

În studiul efectuat, în care am lucrat atât pe inimi proaspete cât și formolizate provenite din sălile de necropsie ale laboratorului de anatomie patologică din Spitalul Clinic Județean Constanța și din laboratorul de anatomie a facultății noastre, inimile erau detașate de vasele mari de la baza lor și se deschideau cavitățile atrio-ventriculare, căutând să conservăm căt mai bine valvele atrio-ventriculare, mușchii papilari și cordajele tendinoase. Cavitatea ventriculului stâng se deschidea prin secționarea peretelui ventricular prin artera aortă, iar cavitatea ventriculului drept se vizualiza printr-o secțiune practicată prin artera pulmonară. Pentru ambele ventricule am folosit și metoda practicării unei ferestre prin fața sterno-costală a inimii, care era apoi lărgită în raport cu dispoziția elementelor intraventriculare urmărite.

După deschiderea cavităților ventriculare se evidențiau valvulele componente ale valvei atrio-ventriculare respective, notându-se forma lor, suprafața, numărul cordajelor tendinoase și de la ce mușchi papilari proveneau aceste cordaje tendinoase. În ceea ce privește cordajele tendinoase s-au urmărit în primul rând originea la nivelul mușchilor papilari și modul lor de terminare, consemnându-se de asemenea forma lor, numărul lor la origine și la terminare, precum și valvulele pe care se termină.

Mușchii papilari au fost urmăriți sub aspectul lor morfologic, al dimensiunilor și numărului (unici sau multipli), modul de terminare (vârf unic sau multiplu), prezența conurilor musculare secundare și modul de desprindere al cordajelor tendinoase.

De asemenea am folosit și metoda detașării valvelor de pe inelul fibros atrio-ventricular, cât și a mușchilor papilari de pe pereții ventriculari, căpătând o imagine de ansamblu a acestor elemente strâns legate unul de celălalt prin cordaje tendinoase.

MUȘCHII PAPILARI ȘI CORDAJELE TENDINOASE ALE VENTRICULULUI DREPT

MUȘCHIUL PAPILAR ANTERIOR DREPT

(musculus papillaris anterior dextrum)

Dintre mușchii papilari ai ventriculului drept, cel anterior prezintă cele mai multe variante morfologice (74%).

Cel mai frecvent și în proporții egale (37% din cazuri) am întâlnit două aspecte morfologice: cilindric și conic.

Aspectului cilindric i-am descris două variante: cilindric propriu-zis, cel mai frecvent și cilindric aplatizat, mai rar întâlnit.

Aspectului conic i-am descris de asemenea două variante: conic propriu-zis și conic arcuat (concav sau convex medial), tipul din urmă fiind mai puțin frecvent.

Specific că aceste tipuri morfologice au fost individualizate atât pe mușchi papilar unic cât și pe mușchi papilar dublu.

Ca forme particulare ale mușchiului papilar anterior drept, am descris: arcuat (în arcadă), în candelabru și neregulat, mai puțin semnalate sau chiar nesemnalate în literatura de specialitate.

Aspectul morfologic în arcadă sau arcuat este o variantă deosebită de aspectul cilindric arcuat, deoarece în acest tip particular de mușchi papilar, coloana musculară are aspectul unei coarde de cerc, uneori chiar semicerc sau semioval, cu vârful ajungând până în apropierea sau chiar la peretele ventricular și cu cordajele tendinoase desprinzându-se de pe convexitatea mușchiului papilar.

Tipul morfologic în candelabru este format dintr-o coloană cărnoasă musculară de ordinul doi de pe care se desprind 3-4 corpuri musculare, de regulă conice, din vârful cărora își au originea cordajele tendinoase.

Tipul neregulat este format dintr-o coloană musculară neregulată sau din mai multe corpuri musculare dispuse neordonat și anastomozate între ele prin punți miocardice, realizând o masă musculară mai mult sau mai puțin voluminoasă, mai mult sau mai puțin întinsă în suprafață care nu poate fi inclusă în nici o formă geometrică sau care să îmbrace un aspect comparabil cu o altă structură materială. Am inclus în acest tip morfologic și mușchii papilari formați din mai multe conuri musculare, unele aplatizate, de mărimi diferite și nedispuse în același plan.

Dintre toate aceste tipuri morfologice, tipurile conic și cilindric pot fi unice (un singur corp muscular) sau duble (două coloane musculare). În cazurile în care mușchiul papilar este format din două corpuri musculare acestea pot avea același aspect sau cele două coloane cărnoase pot avea forme diferite.

În puține cazuri (15%) am întâlnit situații în care mușchiul papilar anterior era format din mai mult de două corpuri musculare: trei sau patru , dar nu am întâlnit nici un caz cu mai mult de patru coloane musculare. Aceste corpuri musculare pot fi separate unul de celălalt sau unele dintre ele se pot lega prin punți musculare situate la distanță de miocardul ventricular (baza lor de implantare).

De pe suprafața corpului muscular se pot desprinde mici conuri secundare de pe care pleacă una sau mai multe cordaje tendinoase. Aceste conuri musculare în număr variabil (1-4) se desprind la distanțe variabile de baza de implantare ventriculară a mușchiului papilar: mai aproape de baza de implantare, la mijlocul distanței dintre baza și vârful mușchiului papilar sau mai aproape de vârful mușchiului papilar, fără a fi însă parte componentă a vârfului. Extremitatea superioară a mușchiului papilar (vârful) este cel mai adesea unică, dar destul de frecvent poate prezenta 2-3-4 conuri musculare mai mult sau mai puțin conice, de pe care pornesc cordaje tendinoase.

Uneori baza mușchiului papilar este legată de trabecule cărnoase de ordinul doi, care nu aparțin nici de mușchiul papilar anterior, nici de cel posterior. De pe această trabeculă se desprind conuri musculare secundare sau chiar cordaje tendinoase care se termină pe valvule, pe mușchii papilari (anterior și posterior) și la pereții ventriculari.

Cordajele tendinoase ale mușchiului papilar anterior drept se pot desprinde de pe toată suprafața mușchiului papilar sau numai din jumătatea superioară a acestuia sau chiar numai din vârful mușchiului papilar. Cele mai multe cordaje tendinoase se termină pe valvula anterioară a tricuspidei și un număr mic se termină pe valvula posterioară. Sunt însă cordaje care se termină pe peretele ventricular sau leagă mușchiul papilar anterior de cel posterior, în ambele situații aceste cordaje încrucișându-le pe cele destinate valvulelor.

Cordajele destinate valvulelor, unice la origine se termină prin 2-3-4 ramificații la nivelul inserției lor valvulare și mai rar sunt unice și la terminare. Cordajele valvulare se pot intersecta între ele, uneori formând o adevărată rețea cu ochiuri mai mari sau mai mici, mai mult sau mai puțin regulate. Sunt situații în care cordajele tendinoase nu au o grosime uniformă pe toată lungimea lor sau când există diferențe de grosime între cordajele destinate aceleiași valvule, fără însă să existe o regulă generală, în sensul că întotdeauna cordajele de un anumit ordin să fie mai groase decât cordajele de alt ordin.

MUȘCHIUL PAPILAR POSTERIOR DREPT

(musculus papillaris posterior dextrum)

Ca și cel anterior, mușchiul papilar posterior drept prezintă cel mai frecvent două tipuri morfologice: cilindrică și conică, tipului cilindric descriindu-i și aspectul cilindric arcuat.

Ca aspecte particulare am descris un singur tip morfologic: tipul în arcadă (arcuat propriu-zis), cu cordaje tendinoase care se detașează de pe mușchiul papilar în special din porțiunea convexă cea mai înaltă a acestuia.

Având în vedere faptul că mușchiul papilar posterior drept prezintă un număr redus de tipuri morfologice, l-am considerat ca fiind cel mai constant și mai puțin variabil, nu numai sub aspectul tipului morfologic, ci și în privința dimensiunilor și numărului de cordaje tendinoase.

Mușchiul papilar posterior drept este format în proporții aproximativ egale fie dintr-un singur corp muscular, fie din două corpuri musculare, de regulă de formă și mărimi asemănătoare și mai rar având forma diferită.

Extremitatea superioară a mușchiului se termină mai frecvent cu 2-3 sau chiar 4 ramuri musculare și mai rar este unică.

Prezența conurilor musculare secundare care se desprind de pe corpul mușchiului papilar este mai redusă ca la mușchiul papilar anterior drept, iar cordaje tendinoase care să se desprindă de pe părțile laterale ale corpului mușchiului papilar, cordaje tendinoase laterale, se întâlnesc pe toată suprafața mușchiului și aceste cordaje se termină fie pe peretele ventricular, fie pe valvule.

Specific mușchiului papilar posterior drept este prezența unei punți musculare care-l leagă de trabecula septo-marginală, aspect pe care l-am găsit în 18% din cazuri.

De asemenea, între mușchiul papilar anterior drept și cel posterior drept am întâlnit în 26% din cazuri un corp muscular care nu poate fi integrat în nici unul din cei doi mușchi papilari și l-am denumit mușchi papilar intermediar. Acesta este de regulă mai mic decât ceilalți doi mușchi papilari, are o formă cilindrică și poate fi legat de vecinii săi prin cordaje tendinoase. Situat de cele mai multe ori la egală distanță între mușchiul papilar anterior și cel posterior și mai rar mai apropiat de unul din acești mușchi, el dă 2-3 cordaje tendinoase care se vor termina pe valvule, pe peretele ventricular, pe unul din mușchii papilari învecinați (anterior sau posterior) sau chiar este legat prin cordaje de ambii mușchi papilari.

Cordajele tendinoase ale mușchiului papilar posterior drept sunt în număr de maximum 8 la origine, putând ajunge la terminare până la 11-14. Ele se termină în special pe valvula posterioară (cele mai multe), dar și pe valvula septală și anterioară cel mai frecvent se desprind de pe jumătatea superioară a mușchiului papilar și de pe extremitatea superioară a acestuia (vârful) și mai rar se întâlnesc cordaje tendinoase cu destinație valvulară care să-și aibă originea spre baza corpului muscular.

Cordajele musculare se desprind în număr mai mare de pe fața medială a mușchiului papilar și sunt mai mult ramificate terminal decât la mușchiul papilar anterior, formând o rețea, multe dintre ele încrucișându-se.

Am întâlnit cordaje tendinoase de legătură între mușchiul papilar posterior și cel anterior.

MUȘCHIUL PAPILAR SEPTAL

(musculus papillaris septales)

Este mușchiul papilar cel mai puțin voluminos, de multe ori fiind reprezentat numai din cordaje tendinoase în număr de 2-4 și mai rar în număr de 4-8, cordaje care se desprind pe o întindere variabilă, începând din partea superioară a trabeculei septo-marginale. Uneori mușchiul papilar septal poate fi reprezentat de un număr variabil de mici conuri musculare (4-6) cilindrice, supraetajate, de pe fiecare din aceste conuri musculare desprinzându-se câte un cordaj tendinos.

Alteori, mușchiul papilar septal este reprezentat atât de mici conuri musculare cât și de simple cordaje tendinoase desprinse de pe peretele septal.

Mai rar mușchiul papilar septal este reprezentat de un con muscular scurt, dar voluminos, de formă cilindrică, de pe care se desprind cordajele tendinoase, dar numai din extremitatea sa terminală.

Cordajele tendinoase care se desprind de la nivelul mușchiului papilar septal sau de pe peretele septal al ventriculului drept sunt un număr de 4-10 la origine și 4-14 la terminare. Cele mai multe se distribuie valvulei septale (2-4 la origine și 2-6 la terminare), dar și valvulei anterioare (1-3 la origine și 1-5 la terminare) și posterioare (1-2 la origine și 1-3 la terminare).

Aceste cordaje tendinoase sunt mai subțiri decât cele ale mușchilor papilar anterior și posterior. Ele au în general o grosime uniformă în funcție de destinație, cele destinate valvulei septale fiind mai scurte decât cordajele tendinoase destinate valvulelor anterioară și posterioară. De asemenea, aceste cordaje tendinoase se încrucișează mai rar și nu am întâlnit situații în care să realizeze o adevărată rețea plexiformă.

MUȘCHII PAPILARI ȘI CORDAJELE TENDINOASE AL VENTRICULULUI STÂNG

MUȘCHIUL PAPILAR ANTERIOR STÂNG

(musculus papillaris anterior sinister)

Cel mai frecvent, 41% din cazuri, mușchiul papilar anterior stâng, coloană cărnoasă unică sau multiplă puternică, voluminoasă, are o formă cilindrică, fără a întâlni aspectul ușor arcuat ca la mușchiul papilar anterior drept. În ordinea frecvenței, 37% din cazuri, am întâlnit forma conică pentru mușchiul papilar anterior stâng, de asemenea neprezentând forma arcuată ca a omologului său drept.

În 22% din cazuri am descris trei forme particulare ale acestui mușchi: în H, în “N” întors și neregulat.

Mușchiul papilar în H, format din două coloane musculare cilindrice, unite în porțiunea lor mijlocie sau în apropierea porțiunii mijlocii printr-o bară musculară transversală.

La mușchiul papilar în N întors unirea celor două coloane musculare laterale se face prin intermediul unei bare musculare ce pornește mai aproape de extremitatea terminală a unei coloane musculare și se termină în apropierea bazei celeilalte coloane musculare.

În tipul morfologic neregulat, mușchiul papilar este reprezentat din mai multe coloane musculare asimetrice și legate între ele prin multiple punți musculare.

În proporții aproximativ egale mușchiul papilar anterior stâng poate fi reprezentat printr-un singur corp muscular sau prin două corpuri musculare și mai rar chiar prin trei corpuri musculare. Când sunt mai multe corpuri musculare, acestea sunt de regulă de forme și chiar mărimi diferite.

Conurile musculare secundare, desprinse de pe părțile laterale ale mușchiului papilar sunt mai rar întâlnite și în număr mai mic ca la mușchii papilari anterior și posterior ai ventriculului drept.

Extremitatea superioară (terminală) a mușchiului papilar anterior stâng este în mai puține cazuri unică, fiind mai frecvent reprezentată prin două sau trei conuri musculare, de pe care se desprind cordaje tendinoase, care pot să-și aibă originea și în porțiunile dintre aceste conuri musculare terminale.

Cordajele tendinoase ale mușchiului papilar anterior stâng își au originea cel mai frecvent din jumătatea superioară a mușchiului, de pe ambele laturi ale acestuia, în număr mai mare însă de pe fața medială a mușchiului. Într-un număr mai mic de cazuri, cordajele se desprind numai din extremitatea terminală (vârful) mușchiului papilar și mai rar de pe toată suprafața coloanei musculare. În această din urmă situație numărul cordajelor din jumătatea inferioară a mușchiului papilar, pe care le-am numit cordaje bazale, este mai redus decât numărul cordajelor desprinse de pe jumătatea superioară a mușchiului.

Dintre aceste cordaje, cele mai multe sunt cordaje valvulare și numai un număr redus se termină pe peretele ventricular, cordaje parietale.

Cordajele valvulare sunt bogat ramificate terminal numărul lor la origine fiind de 5-11, iar la terminare de 9-18. Uneori aceste cordaje sunt distanțate la origine prin spații mai mult sau mai puțin regulate, alteori, mai rar, sunt foarte apropiate unul de celălalt realizând un adevărat mănunchi de cordaje. Foarte frecvent cordajele se încrucișază, uneori un cordaj lateral intersectând aproape totalitatea celorlalte cordaje.

De remarcat faptul că în tipurile morfologice de mușchi papilari în H sau în N întors, cordajele tendinoase se desprind și de pe bara musculară dintre cele două coloane musculare, terminându-se fie pe valvule, fie pe peretele ventricular.

La mușchii papilari terminați cu 2-3 conuri musculare , cordajele tendinoase se desprind și de la nivelul spațiilor dintre aceste conuri musculare.

MUȘCHIUL PAPILAR POSTERIOR STÂNG

(musculus papillaris posterior sinister)

Cel mai frecvent mușchiul papilar posterior stâng l-am găsit cilindric (52% din cazuri). În 32% din cazuri mușchiul papilar posterior stâng era cilindric, în restul cazurilor (16% din cazuri) descriindu-I trei aspecte particulare: în H, în arcadă și neregulat, tipul morfologic neregulat fiind întâlnit cel mai frecvent dintre toți mușchii papilari ventriculari.

Mușchiul papilar posterior stâng este format în proporții egale dintr-o singură coloană musculară sau din două coloane musculare. Tot în proporții egale (câte 12% din fiecare caz) l-am întâlnit format din către trei sau patru coloane musculare. Rezultă că mușchiul papilar posterior stâng este cel mai dezvoltat și mai puternic dintre mușchii papilari ventriculari.

Coloanele musculare din constituția mușchiului papilar sunt legate între ele prin punți musculare sau prin punți musculare sau prin cordaje tendinoase.

Extremitatea superioară a mușchiului papilar poate fi unică, nedivizată în conuri musculare sau poate prezenta între 2-4 conuri musculare, de regulă divergente prin vârfurile lor, de la nivelul cărora se desprind cordaje tendinoase.

Mai frecvent decât la nivelul ventriculului drept, am întâlnit un al treilea mușchi papilar, sub forma unei coloane musculare mai mici , dispusă între mușchii papilari anterior și posterior numindu-l mușchi papilar intermediar. Acesta este legat de ceilalți mușchi papilari stângi, numai de unul singur sau chiar de amândoi, prin punți musculare și cordaje tendinoase. Mușchiul papilar intermediar trimite cordaje atât pentru valvulele bicuspidei, cât și pentru peretele ventricular.

Cordajele tendinoase ale mușchiului papilar posterior stâng se pot desprinde cel mai frecvent de pe extremitatea superioară a acestuia (în special în cazul mușchilor papilari cilindrici), dar și de pe jumătatea sa superioară și mai rar de pe toată suprafața coloanei cărnoase, în acest din urmă caz numărul cordajelor bazale (desprinse din jumătatea inferioară a mușchiului) fiind mai redus, uneori numai 1-2 cordaje.

Când cordajele tendinoase se desprind de pe jumătatea posterioară a mușchiului, ele sunt mai numeroase pe fața laterală a acestuia. Semnalez și aici prezența cordajelor parietale și a cordajelor existente între corpurile musculare ale mușchiului papilar.

Cordajele valvulare sunt variabile ca număr , variind între 4-14 la origine și 8-22 la terminare. Sunt mai voluminoase ca cele ale mușchiului papilar anterior, frecvent încrucișate, putând fi la origine distanțate între ele sau foarte apropiate, realizând aspectul în mănunchi sau chiar “în snop”. Alteori ele sunt adunate la origine și divergente terminal, realizând aspectul “în evantai”.

CONCLUZII

În secolul în care bolile cardio-vasculare (medicale și chirurgicale) ocupă primul loc în morbiditatea și mortalitatea globului, iar în cadrul acestora maladiile care interesează aparatul valvular atrio-ventricular ating un procent ridicat, apare evidentă necesitatea profilaxiei și combaterii bolilor cardio-vasculare. Această problemă stă în atenția lumii medicale de pretutindeni, în cadrul O.M.S.-ului existând o secție ce se ocupă cu prevenirea și combaterea bolilor cardio-vasculare. Într-un material al O.M.S. se arată că, după statisticele provenite din 50 de țări, reprezentând toate continentele lumii, 37% din totalul deceselor au fost cauzate de diverse afecțiuni cardiace. Creșterea mortalității prin aceste boli este frecventă și la vârste tinere, deci nu poate fi atribuită exclusiv procesului de îmbătrânire.

Bolile aparatului valvular atrio-ventricular: stenozele, insuficiențele sau prolapsurile ( mai frecvente cele de valvă mitrală), de cele mai multe ori consecință a unui proces inflamator reumatismal, ating indivizi cu o vărstă foarte variabilă , însă procentajul cel mai mare este întâlnit la persoanele tinere (30-40 ani). Gradul mare, încă, de mortalitate întâlnit la persoanele cu aceste afecțiuni, ridică probleme importante de terapie. Terapia medicamentoasă este, de cele mai multe ori, numai de întreținere și în foarte multe cazuri trebuie definitivată prin terapie chirurgicală.

Circulația extracorporeală și chirurgia pe cord deschis au permis intervenții directe asupra sistemului valvular atrio-ventricular, înlocuirile de valvule atrio-ventriculare cu valvule artificiale sau naturale fiind foarte frecvente în zilele noastre. Pentru orice chirurg din domeniul chirurgiei cardiace, este absolut obligatoriu să cunoască anatomia aparatului cardiac, implicit a sistemului valvular, pentru că așa cum spunea PIROGOV “anatomia nu constituie, după cum cred mulți, numai un alfabet al medicinii pe care-l poți uita fără nici un inconvenient atunci când știi citi bine, dar studiul ei este tot atât de necesar pentru începător, cât și pentru cei cărora li se încredințează viața și sănătatea altora”.

Toate aceste motive m-au determinat să aleg ca subiect al lucrării de diplomă sistemul valvular atrio-ventricular și pilierii ventriculari, studiul anatomic efectuat fiind rezultatul urmăririi acestor elemente pe un număr de 100 de corduri umane pe parcursul a trei ani de studiu. Datele prezentate au fost confruntate cu cele din literatura de specialitate. Multe formulări și sistematizări sunt luate din literatură ca atare, fiind acceptate în mod convențional pe scară largă, alteori cu anumite modificări și adaptări pe care le-am considerat necesare. Adesea însă, problematica este expusă într-o formă care nu-și are corespondentul în literatură, formă care este rezultatul experienței și rezultatelor proprii.

Însemnările bibliografice se referă numai la lucrările mai importante care au fost consultate (în special PATURET, TESTUT, ROUVIERE) și care au servit drept referință , la acestea adăugându-se numeroasele articole din reviste și alte surse de informare, care au furnizat noțiuni de detaliu în diferite probleme.

Mușchii papilari ai ventriculilor și cordajele lor tendinoase prezintă o mare variabilitate de aspecte morfologice, care face uneori aproape imposibilă clasificarea mușchiului într-un anumit tip anatomic, numindu-l neregulat.

Cel mai frecvent mușchii papilari prezintă două aspecte morfologice: cilindric și conic, tipuri în proporții aproximativ egale la ventriculul drept și cu predominența aspectului cilindric pentru mușchii papilari ai ventriculului stâng.

Semnalăm existența unor mușchi papilari care sunt mai frecvent întâlniți la nivelul ventriculului stâng, situați între mușchii papilari anterior și posterior, dar fără a putea fi socotiți ca aparținând unuia din aceștia doi, pe care l-am numit mușchi papilar intermediar (suplimentar). Acesta poate fi legat de ceilalți mușchi papilari obișnuiți prin punți musculare și cordaje tendinoase. Are de regulă o formă conică, fiind de dimensiuni mai mici și dând naștere la cordaje tendinoase valvulare și parietale. Existența sa este legată de prezența unui cuspid valvular suplimentar.

Specialiști recunoscuți în domeniu, dau un procentaj cuprins între 16-39% din cazuri , în care poate exista o valvulă supranumerară sau chiar două , astfel că valva atrio-ventriculară dreaptă poate fi formată uneori din cinci cuspide (Zeren 1951, Wafae 1990).

Când mușchii papilari sunt formați din mai multe coloane musculare, acestea sunt legate între ele, cât și cu pereții ventriculari prin cordaje tendinoase, conuri sau punți musculare.

Frecvente sunt și formele particulare de mușchi papilari (uneori chiar peste 20%), mai puțin sau chiar deloc descrise în literatura de specialitate, cum ar fi: în candelabru, în H, în N întors sau în arcadă.

Fără a repeta cele deja descrise în capitolul rezultatelor personale, redau în continuare o sinteză a celor găsite de mine în comparație cu datele din literatura de specialitate.

Mușchiul papilar anterior drept

Numărul corpurilor musculare

Mușchiul papilar posterior drept

Numărul corpurilor musculare

Mușchiul papilar septal

Se constată că la nivelul ventriculului drept, mușchiul papilar anterior prezintă mai multe tipuri musculare în comparație cu cel posterior și de asemenea el este mai frecvent format dintr-un singur corp muscular. Mușchiul papilar posterior drept este mai bine dezvoltat decât cel anterior, situație asemănătoare cu a ventriculului stâng, predominând mușchii papilari formați din două coloane musculare.

În privința mușchiului papilar septal, am întâlnit numai 12 cazuri în care acesta era format numai din cordaje tendinoase, în comparație cu datele din literatură care dau până la 70% din cazuri acest aspect. Am găsit însă cel mai frecvent coexistența micilor conuri musculare cu cordajele tendinoase, neputând însă aprecia un raport constant între acestea.

Referitor la cordajele tendinoase, în funcție de locul lor de terminare le-am clasificat în cordaje valvulare și cordaje parietale (comisurale). În raport cu originea lor de pe mușchiul papilar le-am clasificat în trei categorii:

cordaje apicale, care se desprind de la nivelul extremității terminale a mușchiului papilar (vârful mușchiului papilar);

cordaje intermediare (mijlocii), care se desprind de pe laturile mușchiului papilar, sub vârf, dar în jumătatea superioară a mușchiului papilar;

cordaje bazale (inferioare), care se desprind din jumătatea inferioară a mușchiului papilar. Cordajele bazale sunt în număr redus și se distribuie pe marginea liberă a valvulelor sau pe pertele ventricular.

După modul lor de dispunere de la mușchiul papilar la valvula corespunzătoare, am clasificat cordajele tendinoase astfel:

1. cordaje în mănunchi (adunate, aglomerate) reprezentate prin cordaje tendinoase apropiate la origine, dar și la terminare , cu distanțe foarte mici între ele;

2. cordaje distanțate, bine individualizate, cu intervale mai mult sau mai puțin regulate între ele;

3. cordaje în evantai, reprezentate de cordaje aglomerate la bază și divergente spre inserția lor valvulară.

Cordajele valvulare astfel clasificate pot fi dispuse independent una de cealaltă în același plan sau în planuri diferite sau se pot încrucișa relizând uneori o adevărată rețea.

Mușchiul papilar anterior stâng

Numărul corpurilor musculare

Mușchiul papilar posterior stâng

Numărul corpurilor musculare

Se observă că formele particulare ale mușchilor papilari ai ventriculului stâng se întâlnesc mult mai frecvent decât la ventriculul drept. Mușchiul papilar posterior stâng este aproape întotdeauna mai voluminos față de mușchiul papilar anterior. Extremitățile superioare ale mușchilor papilari ventriculari stângi sunt terminate prin 2-4 conuri musculare și în mai puține cazuri sunt unice.

Cordajele tendinoase ale mușchilor papilari ventriculari stângi prezintă în general aceleași caracteristici morfologice cu cele ale ventriculului drept, cu deosebirea că de pe un mușchi papilar stâng pornesc mai multe cordaje tendinoase și ramificația terminală a acestora este mai bogată decât la nivelul ventriculului drept.

Din studiul efectuat am constatat concordanțe, dar și unele deosebiri, uneori chiar nesemnificative, între datele existente în literatura de specialitate și rezultatele personale. Consider că aceste diferențe s-ar datora metodelor diverse de interpretare, a numărului diferit de cazuri studiate și mai ales unor particularități zonale și rasiale în organizarea și structuralizarea unor formațiuni anatomice.

Frecvența mare a reprezentării unui mușchi papilar prin mai multe corpuri musculare, cred că face necesar ca denumirea corectă să fie de grup muscular papilar.

Acest studiu se include ca o mică contribuție la cercetările care au fost întreprinse și reactualizate în ultimii zece ani de către bine-cunoscute școli de anatomie din S.U.A. (Ohio, Toledo) și Brazilia (Sao Paolo) asupra sistemului valvular atrio-ventricular.

Fără a avea pretenția de a fi epuizat subiectul tratat, consider totuși că prin cazuistica studiată și prin constatările făcute în strânsă legătură cu datele clasice sau mai recente existente în literatura de specialitate, mi-am adus și eu contribuția, cel puțin pe plan local, în confirmarea unor date deja cunoscute și în lămurirea și precizarea unora mai puțin elucidate.

BIBLIOGRAFIE

Abe K, Suzuki M, Makinae T, Itoh I, Niitu K: Left ventricular rupture following mitral valvular surgery. Rinsho Kyobu Geka 1990 Feb;10(1):72-75

Adams D.F., Fraser D.B., Abrams H.L.: The complications of coronary arteriography. Circulation, 1978, 48, pag. 609-618.

Allwork S.P.: A propos de la distribution normale des arteres coronaires du coeur chez l’ homme, Anat. Clin. I, 1979, pag. 311-319.

Anghelescu V.: Embriologie, Ed. Med., București, 1964.

Bareliuc L., Neagu N.: Embriologie umană, Ed. Med., 1977, pag. 141.

Baroldi G., Mantero O., Scomazzoni G.: The collaterals of the coronary arteries in normal and pathological hearts. Circulator research, 1956, 4, pag. 223-229.

Bezerra A.J.C., Prates J.C., Didio L.J.A.: Incidence and clinical significance of bridges of myocardium over the coronary arteries and their branches. Surg. Radiol. Anat. 9, 1987, pag. 273-280.

Bouchet A., Cuilleret J., Latarjet M.: Anatomie chirurgicale de la valvule tricuspide. Ann. Chir. Thorac. Cardiovasc., nr.7, pag. 265-271, 1968.

Carpentier A., Deloche A., Dauptain J.: A new reconstructive operation for correction of mitral insufficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., nr. 60, pag. 1, 1970.

Chevrel J.P.: Le tronc; Anat. Clin., Ed. Springer-Verlag, Paris, 1994, pag.161-172.

Chiechi M.A., Lees W.M., Thompson R.: Functional anatomy of the normal mitral valve. J. Thorac. Surg., nr 132, pag. 378, 1956.

Chiriac M., Zamfir M., Antohe D.Șt.: Anatomia trunchilui, vol. I – Litografia I.M.F. Iași, 1989, pag. 203.

Cramer MJ, Bredero AC, Jaarsma W: Transesophageal echocardiographic assessment of papillary muscle rupture. Circulation 1997 Oct 21;96(8):2737

Didio L.J.A., Rodrigues H.: Cardiac segments in the human heart, Anat. Clin. 5, 1983, pag. 115-124.

Du Plessis L.A., Marchand C.: The anatomy of the mitral valve and its associated structures. Thorax nr. 19, pag. 221, 1964.

Estes E.H., Dalton F.M., Entman M.L., Dixon H.B.: The anatomy and blood suply of the papillary muscles of the left ventricle; nr. 71, pag. 356, 1966.

Ferreira A. dos Santos: Les arteres coronaires (note preliminaire). Contribution personelle. C.R., Ass. des Anat., 1965, 126, pag. 1537-1546.

Figueras J, Calvo F, Cortadellas J, Soler-Soler J: Comparison of patients with and without papillary muscle rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997 Sep 1;80(5):625-627

Geschwind H., Beaudet B.: Anatomie-physiologie de l’appareil valvulaire mitral. Etiologie des valvulopathies mitrales. Maladies acquises de l’orifice mitral – R.P., tome 35, nr. 39, pag. 2347, 1985.

Geschwind H.: Les mouvements de la valvule mitrale. Etude cineangiographique. Coeur, nr. 5, pag. 183, 1974.

Goldin MD, Allen KB, Mitra R: Papillary fibroelastoma. Ann Thorac Surg 1997 Oct;64(4):1226

Gorman JH 3rd, Jackson BM, Gorman RC, Kelley ST, Gikakis N, Edmunds LH Jr: Papillary muscle discoordination rather than increased annular area facilitates mitral regurgitation after acute posterior myocardial infarction. Circulation 1997 Nov 4;96(9 Suppl):II-II1247

Gray H.: Anatomy, descriptive and surgical, Running Press, 1974.

Hanlon JT, Combs DT: Transesophageal echocardiographic assessment of papillary muscle rupture. Circulation 1997 Oct 21;96(8):2737-2738

Jan Langman, T.-W. Sadler: Embryologie medicale, Editions Pradel, Paris, 1995.

Jean Acar: Cardiopathies valvulaires acquises, Flammarion Medicine-Sciences, Paris, 1985.

Kochanowski J, Jakubowska-Najnigier M, Kolotka-Bratek H, Niemczyk M, Pieniak M, Tyminska-Sedek K, Zielinski T: Tendinous cords in echocardiographic studies–occurrence, clinical significance. Pol Tyg Lek 1989 Jun 5;44(23):545-547

Komeda M, Glasson JR, Bolger AF, Daughters GT 2nd, MacIsaac A, Oesterle SN, Ingels NB Jr, Miller DC: Geometric determinants of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1997 Nov 4;96(9 Suppl):II-II12833

Lam J.H.C., Ranganathan N., Wigle E.D., Silver. M.D.: Morphology of the human mitral valve: I- chordae tendineae: a new classification, nr. 41, pag. 449, 1971.

Langman J., Sadler T.W.: Embryologie medicale. Ed. Pradel, Paris, 1996.

Macedo AJ: Anomalous insertion of papillary mitral muscles in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: report of 2 cases from the Revista Portuguesa de Cardiologia. Rev Port Cardiol 1997 Nov;16(11):937-938

Marron K, Yacoub MH, Polak JM, Sheppard MN, Fagan D, Whitehead BF, de Leval MR, Anderson RH, Wharton J: Innervation of human atrioventricular and arterial valves. Circulation 1996 Aug 1;94(3):368-375

Mayer K, Niederhaeuser U, Jenni R: Images in cardiology. Cardiac papillary fibroelastoma with cerebral and coronary embolic events. Heart 1998 Mar;79(3):307

McCarthy JF, Cosgrove DM 3rd: Optimizing mitral valve exposure with conventional left atriotomy. Ann Thorac Surg 1998 Apr;65(4):1161-1162

Merklin r.j.: Position and orientation of the heart valves. Am. J. Anat., nr. 125, pag. 375-380, 1969.

Nguyen Huu, Monod-Nguyen, Vallee B., Monod L.E.: Anatomical Relation of the Atrio-ventricular Junction, Anat. Clin., nr. 3, pag. 339-355, 1982.

Nitenberg A.: Morphologie et physiologie de l’appareil mitral normal pendant la phase de pre-ejection ventriculaire gauche. Coeur, nr. 3, pag. 178, 1974.

Paturet G.: Traite d’anatomie humaine, Masson et Cie, 1958, Paris, tome III, Fasc.I -a arteres coronaires, pag. 76-78; b- tissu nodal, pag. 101-108.

Paturet G.: Traite d’anatomie humaine, vol. 3, Masson, Paris, 1958.

Perloff J.K., Roberts W.C.: The mitral aparatus. Functional anatomy of mitral regurgitation. Circulation, nr. 46, pag. 227, 1972.

Pitta ML, Branco L, Galrinho A, Oliveira JA, Abreu J, Mendes J, Oliveira M, Francisco A, Salomao S, Antunes AM, Bento R: Mitral valve insufficiency caused by tendinous cord rupture and mitral valve aneurysm. Significance of the echocardiographic study. Rev Port Cardiol 1997 Mar;16(3):267-271

Poirier P., Charpy A.: Traite d’anatomie humaine, vol. 2, Masson, Paris, 1902.

Ranganathan N., Burch G.E.: Gross morphology and arterial supply of the papillary muscles of the left ventricle of man. Nr. 77, pag. 506, 1969.

Ranganathan N., Silver M.D.: Anatomie fonctionelle de la vavule mitrale; Anat. Clin., nr. 2, pag. 361-367, 1980.

Repciuc E.: Anatomie. Ed. Did. și Ped., București, 1966, pag. 49.

Roberts W.C., Cohen L.S.: Left ventricle papillary muscles. Circulation nr. 46, 1972, pag. 138.

Roberts W.C.: Morphologic features of the normal and abnormal mitral valve. Am.J. Cardiol., nr. 51, pag. 1005, 1983.

Rosenquist G.C., Eduards M.D., Clark B.: The normal spectrum of mitral and aortic valve discontinuity. Circulation, tome II, nr. 54, pag. 298, 1976.

Rouviere H.: Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, tome II, Tronc., Ed. Masson, 1974, pag. 152-157.

Rouviere H.: Anatomie humaine. Tome II, Tronc. Ed. Masson, 1974, pag. 133.

Rusted I.E., Schieffly CH., Eduards J.E.: Studies of the mitral valve and associated structures. Circulation, nr.6, pag.825-831, 1952.

Shimamoto T, Ikeda T, Tamura N, Nomoto S, Matsuda K, Ban T: A successful surgical repair of congenital mitral stenosis due to commissural papillary muscle fusion. Kyobu Geka 1997 Nov;50(12):1037-1040

Shiokawa Y, Becker AE: The left ventricular outflow tract in atrioventricular septal defect revisited: surgical considerations regarding preservation of aortic valve integrity in the perspective of anatomic observations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 Oct;114(4):586-593

Silver M.D., Lam J.H.C.,Ranganathan N.,Wigle E.D.: Morphology of the human tricuspid valve. Circulation, nr. 43, pag. 333-348, 1971.

Silverman M.E., Hurst J.W.: The mitral complex. Am. Heart J. nr. 76, pag. 329, 1968.

Stahl RD, Liu JC, Walsh JF: Blunt cardiac trauma: atrioventricular valve disruption and ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1997 Nov;64(5):1466-1468

Steffens T.G.: Role of papillary muscles and chordae in mitral valve opening. Circulation nr. 46, pag. 227, 1972.

Sugita T, Watarida S, Katsuyama K, Nakajima Y, Yamamoto R, Mori A: Valve repair with chordal replacement for traumatic tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 1997 Nov;6(6):651-652

Tauke JT, Eysmann SB: Images in cardiovascular medicine. Ruptured papillary muscle. Circulation 1997 Jul 15;96(2):698-699

Testut L., Jacob O.: Traite d’anatomie topographique avec applications medicochirurgicales, Paris, 1906, pag. 206-222.

Testut L., Latarjet A.: Traite d’anatomie humaine, tome troisieme, 1931, pag. 30-39.

Theodorescu B., Păunescu C.: Cardiologia, Ed. Med., 1963, pag. 14.

Tischler MD, Rothfeld J: Papillary muscle fractional shortening is a determinant of heart shape in patients with prior myocardial infarction. Am J Cardiol 1997 Jul 15;80(2):204-206

Turri M, Thiene G, Bortolotti U, Mazzucco A, Gallucci V: Surgical pathology of disease of the mitral valve, with special reference to lesions promoting valvar incompetence. Int J Cardiol 1989 Feb;22(2):213-219

van Son JA, Hambsch J, Mohr FW: Suspension of straddling tricuspid valve chordae into the appropriate ventricle. Ann Thorac Surg 1998 Mar;65(3):850-852

Wafae N, Hayashi H, Gerola LR, Vieira MC: Anatomical study of the human tricuspid valve. Surg Radiol Anat 1990;12(1):37-41

Wafae N., Hayashi H., Gerola L.R., Vieira M.C.: Anatomical study of the human tricispid valve. Surg. Radiol. Anat. nr. 12, pag. 37-41, 1990.

Waller B.F., Morrow A.S., Maron J.: Etiology of clinically isolated, severe chronic, pure mitral regurgitation. Am. Heaut. J., nr. 104, pag. 276, 1982.

Wilke A, Kruse T, Hesse H, Bittinger A, Moosdorf R, Maisch B: Papillary muscle injury after blunt chest trauma. J Trauma 1997 Aug;43(2):360-361

Zeren Z.: Un cas de valvule quinticuspide. Acta anat., nr.13, pag.379-384, 1951.