ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATES” SIGHETU MARMAȚIEI JUDEȚUL MARAMUREȘ Domeniul:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ Calificarea… [621731]
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATES”
SIGHETU MARMAȚIEI JUDEȚUL MARAMUREȘ
Domeniul:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
Calificarea profesională:ASISTENT MEDICAL GENERALIST
Forma de învățământ:ZI
PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE
Coordonatori : POP RODICA ELENORA
POP ADELA
Absolvent: [anonimizat]
2020
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATES”
SIGHETU MARMAȚIEI JUDEȚUL MARAMUREȘ
Domeniul:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
Calificarea profesională:ASISTENT MEDICAL GENERALIST
Forma de învățământ:ZI
PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE
Titlul lucrării: Îngrijir ea pacientului cu pancreatită
acută
Coordonatori : POP RODICA ELENORA
POP ADELA
Absolvent: [anonimizat]
2020
MOTTO
„Pancreatita acută este o explozie într -o uzină de armament ”.
Lucien Lager
4
CUPRIN S
Cuprins………………………………………………………………………………………………….. ……….. ……….4
Motivația lucrării………………………………………………………………………………….. …………. ……….6
Scurt istoric …………………………………………………………… …………………………… ………… 7
CAPITOLUL. I Tubul digestiv
1.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie tubului digestiv…….… ………….…….. ……….…… 8
1.2 Tubul digestiv ……………………………………………………………………………………………….. .8
1.3 Anexele tubului digestiv………………………………………………………………………………… ..9
CAPITOLUL. II Pancreatita acută
2.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a pancreasului …………………………………. ………….. .10
2.2. Etiologie …………………………………………………………………………….1 1
2.3. Pancrea tita acută…………… ……………………………………………………….1 1
2.4. Formele pancreatitei acute …… ……………………………….……………….……14
2.5. Noțiuni de semiologie și simptomatologie clinic ă…… …………………….………..1 4
2.6. Investigații radioimagistice și de laborator ….……………………………………….16
2.7. Explorarea funcțională a pancreasului…. .……………………………………………1 7
2.8. Diagnostic ………………………………………… ……………………………….. 18
2.9 Diagnostic diferențial ………………………………………………………………..1 8
2.10. Complicații ……………………………………… ……………………………….. .18
2.11. Prognostic …………………………………………………………….………….. .19
2.12. Tratament ………………………..………………………………………………. .20
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
PANCREATITĂ ACUTĂ………………………………………….… …………………. ………………… 21
CAPITOLUL IV
Pregătirea preoperatorie și postoperatorie ……………………………………..……..2 5
Studiul pe cazuri
5
Cazul I …………………………………………………………………………………………….… ……27
Cazul II ………………………………………………………………………………………..… ……….32
Cazul III ……………………………………………………………………………………………… …..35
Anexa nr.1 – Recoltarea săngelui pentru examene de laborator…………………….… …… 39
Anexa nr.2 – Recoltarea urinei……………………………………………………………….… ………42
Anexa nr.3 – Tehnica injecției intramusculare…………………………………. ……… ………… 42
Anexa nr.4 – Tehnica perfuziei……………………………………………………………… ………… 43
Anexa nr.5 – Tehnica sondajului gastric……………………………………………….….……….. 47
Anexa nr.6 – Tehn ica efectuării clismei evacuatoare…………………………………… ……..47
Bibliografie………………………………………………………………………………………..… .……..53
6
Motivația lucrării
Această lucrare se concentrează pe o problemă medicală de actualitate în context
epidemiologic. Pancreatita acută reprezintă o categorie medico -chirurgicală importantă în cadrul
bolilor digestive, cu risc și mortalitate ridicate datorate unui dezechilibru enzimatic complex,
leziunile pancreatice fiind însoțite de tulburări generale grave.
Incidența generală este ridicată și este evaluată în România la aproximativ 20 de cazuri
la 100 000 de locuitori. Boal a se poate manifesta la orice vârstă, dar este mai fr ecventă între 30 –
50 de ani, cu ușoară predominanță la femei. Etiologia este plurifactorială, putând fi incriminate
o multitudine de cauze, de la abuzurile alimentare până la cauze infecțioase. Cele mai frecvente
cauze ale pancreatitei acute sunt afecțiunil e biliare și consumul cronic de etanol. Litiaza biliară
este responsabilă de aproximativ 40-60% din pancreatitele acute.
Creșterea incidenței și a factorilor de risc, afectarea persoanelor tot mai tinere, precum
și mortalitatea ridicată sunt doar câteva mo tive pentru care patologia pancreatică este tratată cu
seriozitate și implică colaborare interdisciplinară în vederea diagnosticului și tratamentului cât
mai precoce. De asemenea, gradul invalidant crescut, cu spitalizări pe perioade îndelungate,
necesită o echipă medicală completă și implicată. Rolul asistentului medical în această echipa
este unul de mare însemnătate, asigurând îngrijirea continuă a bolnavului, răspunzând
necesităților fundamentale ale pacientului și stabilind o linie de legătură între me dic și pacient.
Îmbunătățirea mijloacelor de diagnostic și tratament, îngrijirea complexă și completă a
pacientului aduc rezultate pozitive în combaterea acestei afecțiuni. Din acest motiv, am ales să
discut și să detaliez rolul asistentului medical în îng rijirea pacientului cu pancreatita acută.
7
Scurt istoric
Pancreasul a fost pentru prima oara descoperit de către anatomistul și chirurgul
Herophilus în anul 33 6 î.Hr. Câteva sute de ani mai târziu, anatomitstul Ruphos da numele
pancreasului care este tradus all flesh sau carne . Studiul pancreasului începe odata cu anul 1642
de către germanul Johann G. Wirsung care descoperă ductul pancreatic . D. Moyse, în anul 1852,
un student din Paris descrie histologia organului.
In anul 1869, Paul Langerhans, student la Institutul de Patologie din Berlin sub
îndrumarea lu i Rudolph Virchow descrie insulele pancreatice care ulterior îi poartă numele.
Anul are o importanță deosebită deoarece Joseph F. von Mering si colaboratorii săi
descoperă pentru prima oara apatiția diabetului dupa o pancreotomie totala la câini; iar Regin ald
Fitz realizează prima clasificare a pancreatitelor acute, clasificare care este folosită și în prezent.
Acesta împarte pancreatitele în trei categorii, gravitatea crescând progresiv. Prima dintre acestea
este pancreatita acută edematoasă și se întâlnes te la aproximativ 90% dintre pacienți ; a doua
categorie este reprezentată de pancreatita acută hemoragică, fiind mai gravă, iar mortalitatea
poate ajunge pâna la 40%. A treia formă de pancreatită este cea mai letala și apare la bolnavii
care au supraviețui t fazei hemoragice, și este reprezentată de pancreatita acuta necrotico –
hemoragică. Potențialul inflamator și hemoragic este crescut, evoluând către necroză la care se
adauga suprainfecția bacteriană, procesul având tendința de a se extinde către spațiul
peripancreatic.
Enzimele pancreatie, precum amilaza, lipaza, au fost descoperite in secolul 19. Aceasta
descoperire arată principala funcție a ficatului în procesul de digestie printre numeroasele sale
funcții.
Primul transplat pancreatic a fost realizat pe un pacient de 28 de ani de sex feminin, care
prezenta diabet decompensat precum si boala cronică de rinichi.
Frecvent , incidența generală a pancreatitei acute este de 2 -3%. Boala se întălnește la
orice vârstă, dar mai ales între 30 -70 de ani, cu ușoara predominanță la femei. Aproape 80% din
cazurile de pancreatită acută sunt determinate de calculii biliari și de alcool.
Lucrarea de față este structurată în patru capitole, primele trei teoretice, iar ultimul
capitol a luat în considerare trei studii clinice. (1)
8
CAPITOLUL I
Aparatul digestiv
1 Noțiuni de anatomie si fiziologie a tubului digestiv
Organismul iși menține vitalitatea și funcționarea structurilor sale, asigurându -le
energia necesară printr -un schimb permanent de substanțe cu mediul ambiant. Această energie
este furnizată prin ingestie alimentară cu conținut de: glucide, lipide, săruri minerale și vi tamine.
Aparatul digestiv este compus din:
• Tubul digestiv
• Anexele sale.
1.2 Tubul digestiv : numit și tract digestiv, este un conduct lung de aproximativ 10 –
12 m lungime și comunică prin cele doua extremități cu mediul extern. Acesta
începe cu cavitatea bucală, străbate gâtul, toracele, abdomenul și se termină la
nivelul anusului. Prezintă mai multe regiuni seg mente, diferențiate după formă,
regiuni topografice, formă și funcții. Începând cu cavitatea bucală, tubul digestiv,
se continuă cu faringele (cu dublă apartenență) , esofagul, stomacul, intestinul
subțire, intestinul gros și anusul.
Enzimele digestive sunt un tip special de enzime care descompun moleculele polimerice,
astfel încât să faciliteze absorbția lor în organism. Acestea sunt găsite în tractul digestiv, unde
participă la procesul digestiei, precum și în interiorul celulelor ( în lizozomi) unde au rolul de a
menține celulele în viață.
Enzimele digestive eliberate de organism și sursele lor :
Cavitatea bucală : cea mai importantă enzimă digestivă secretată la nivelul gurii , se
numește amilază salivară , și are rolul de a începe pro cesul de descompunere a glucidelor.
Stomacul: enzimele secretate la acest nivel se mai numesc și enzime gastrice. Acestea
sunt responsabile de descompunerea proteinelor, lipidelor și glucidelor în compuși mai simpli .
La nivelul intestinului subțire, duode nul elaborează secretină enterokinază și mucus. La
nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal ,
bila și sucul pancreatic. În finalul digestiei intestinale toate substanțele complexe din alimente
sunt transf ormate în substanțe simple, cu moleculă mică, nutrimente.
9
1.2 Anexele tractului digestiv :
➢ Glandele salivare;
➢ Ficatul;
➢ Pancreasul.
Organele anexe ale tubului digestiv au de asemenea rol în digestie. Amilază salivară are
rolul de a începe procesul de descompunere a glucidelor La nivelul ficatului se produce bila,
depozitată la nivelul veziculei biliare și este vărsata în tractul gastro -intestinal. Pancreasul este
principalul producător de enzime digestive. Cele mai importante enzime secretate de pancre as
sunt: lipaza, colesterol -esteraza (descompune colesterolul), amilaza, tripsina, ribonucleaza și
elastaza.(2)(4)
Figura 1 Reprezentarea anatomică a glandelor anexe si a tubului dige stiv
10
CAPITOLUL II
Pancreatita acută
2.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie a pancreasului
Pancreasul este un organ glandular, situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor
două vertebre lombare și este alcătuit din trei părți: cap, corp și coad a. Capul , este înconjurat de
potcoava duodenală, iar coada merge până la splină .
Pancreasul are două canale excretoare, canalul Wirsung (principal) care străbate organul
pe toată lungimea sa și se deschide în duoden, deasupra ampulei lui Vater. Raportu rile strânse
ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebita importanță în patologie.
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părți:
1. Pancreasul endocrin este alcătuit din insulele Langerhans, dispersate în țesutul
glandular. În insule există două feluri de celule: celulele α, cu granulații negre si
celulele β, cu granulații deschise, care secretă insulina. Alți hormoni secretați la acest
nivel sunt hormonul lipocaic și glucagonul. Insulina are un rol preponderent în
metabolismul glucidelor, însă influențează și metabolismul proteinelor și al lipidelor.
Are o acțiune hipoglicemiantă.
2. Pancreasul exocrin secretă fermenți digestivi foarte activi, secreția lor fiind ritmată de
ingerarea alimentelor și influențată de cantitatea și competența acestora. În funcția
exocrina a pancreasului intervine un mecanism reglator neurohumoral. Secreția externă
a pancreasu lui, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reacție alcalină, care conține
trei fermenți: tripsina, amilaza (diastaza) și lipaza. 2)(4)
2.2. Etiologie
Afecțiunea reprezintă 5 -7% din totalul abdomenelor acute, cu incidență maximă la
persoanele active, între 40 -60 de ani, mai frecventă la femei. Factori i de risc sunt:
• Litiaza biliară este prezentă la 60% dintre bolna svi;
• Alcoolul asociat cu prânzurile bogate în grăsimi ;
• Bolile metabolice: obezitatea (la 70% din bolnavii cu PA), diabetul zaharat;
11
• Bolile vasculare: ateroscleroza, hipertensiune arterială , trombozele, emboliile ;
• Bolile alergice, stări anafilactice ;
• Infecțiile generale: parotidita epidemică ;
• Ulcerul gastric și duodenal penetrante în pancreas ;
• Bolile endocrine: hiperparatiroid ismul ;
• Unele medicamente: cortizonul, izioniazida, anticoagulantele, tiouracil ;
• Bolile parazitare: ascardioza, giardioza ;
• Stări de stres, oboseala cronică , surmenajul. (15)
2.3. Pancreatita acută
Pancreatita acută este o afecțiune caracterizată anatomo -patologic prin inflamații acute
necroticohemoragice și/sau edematoase ale pancreasului . Se caracterizează clinic prin marea
dramă pancreatică TRIADA DIEULAFAY .
2.4 Formele pancreatitei acute
Se de scriu trei forme de pancreatită acută: edematoasă, hemoragică și necrotică.
1. Pancreatita acută edematoasă se prezintă cu un edem difuz care cuprinde
glanda, spațiile perolobulare, grăsimea din loja pancreatică și infiltrează
mezocolonul și mezenterul . Pancreasul apare mărit ca volum ca un ”pepene„ ,
comprimă organele vecine, mai ales stomacul și duodenul. În glandă se
constată infiltrații seroase sau serohematice care disociază și comprimă acinii.
Este forma cea mai benignă de pancreatită acută care se poat e remite prin
tratamentul medical .
2.
3. Pancreatita acuuta hemoragică prezintă un aspect tumoral cu un imens
hematom, cărămiziu, care bombează în loja splenică cu pete de
citosteatonecroză diseminate pe capsula pancreasului și seroasa verticală
peritoneală, as emănătoare cu „pete de ceară”. Lichidul peritoneal este mai
abundent și are un aspect roz, serohematic, bogat în amilaze. Este o formă gravă
12
de pancreatită acută în care trombozele și hemoragiile arată prevalența
leziunilor vasculare.
4. Pancreatita necrotică pancreas ul are dimensiunui mici, de culoare neagră –
verzuie, în care structurile pancreasului dispar și în care procesele septice tind
să invadeze glanda distrusă în mare parte. Este forma cea mai gravă de cu
procentul cel mai mare d e mortalitate , lasând sechele grave, la bolnavii care
supraviețuiesc. (1)(2)(5)
Alte forme de pancreatită întâlnite sunt:
Pancreatita acută catarală
Pancreatita acută catarală este cunoscută și sub alte denumiri : „ pancreas infecțios ” , „
pancreatită acută medicală ” . Acesta survine de obicei în cursul bolilor infecțioase și nu are o
individualitate bine precizată.
Etiologia este infecți oasă sau toxică . Cel mai frecvent este întâlnită în afecțiunile virotice:
hepatită epidemică, parotidită epidemică, febre eruptive. Pot exista și infecții bacteriene: febră
tifoidă, difterie, pneumococi, streptococi, septicemie.
Pancreasul este afectat pe cale hematogenă, în dezvoltarea procesului inflamator intervin
și fenomene alergice, prin tulburări ale sistemului nervos din cursul bolilor infecțioase.
Pancreasul este mărit, ușor indurat, hiperemiat și edemațiat.
Simptomatologia este dominată de sindromul dispeptic, care este necaracteristic. În unele
cazuri poate exista subicter. La examenul obiectiv, palparea abdominală superficială provoacă
dureri în epigastru și în hipocondru stâng. Examenul materiilor fecale arat a steatoree și creatoree.
Amilazemia și amilazuria sunt scăzute. Se pot evidenția și tulburări glicoreglatoare;
hiperglicemie, glicozurie, modificarea curbei de hiperglicemiei provocată.
Evoluția pancreatitei acute catarale este benignă și vindeca rea clinică este aproape o
regulă. Alteori pancreatita acută catarală poate evalua spre o pancreatită cronică; trecerea spre o
o pancreatită hemoragică este foarte rară.
Diagnosticul pancreatitei catarale nu este un diagnostic de precizie, ci doar de prezu mție.
Simptomatologia este necaracteristică și se confundă cu cea a bolii de bază
Prognosticul depinde de boala fundamentală și de obicei este bun.
13
Profilaxia se confundă cu aceea a bolilor care se pot însoții de pancreatită și cu tratarea
lor corectă.
Tratamentul curativ este reprezentat de tratamentul bolii fundamentale; se intervine și
pentru corectarea tulburărilor funcționale pancreatice.
Pancreatita acută hemoragică
Este o afecțiune a pancreasului cu caracter acut și dramatic, cunos cută și sub denumirile
de: pancreatită acută hemoragico -necrotică, pancreatită acută gravă , pancreatită chirurgicală,
steatonecroză pancreatică, edematoasă și necrozantă. Este provocată de leziuni edematoase,
hemoragice și necrotice. Deși este denumită pan creatită, terminația „ită” nu implică o natură
inflamatorie, putând surveni în afara oricărui proces inflamator .
Etiologia este complexa și variază de la caz la caz . Boala se manifestă între 30 și 60 de
ani, cu o frecvență maximă de 35 și 45 .
Etiol ogia și fiziopatologia sunt parțial clare. O verigă importantă o are acțiunea sucului
pancreatic, care produce necroză mergând până la ischemii grave. Sucul pancreatic acționeaza
și pe structurile vecine, inducând congestia hemoragică a pancreasului. Apare obstrucția biliară,
efortul reprezentat de actul vom ei, care crește mult presiunea local ă, traumatizând pătrunderea
bilei în canalul pancreatic.
Cauzele: fibroză chistică, uremia, hiperparatiroida, hemocromatoza, diabetul, boli
hepatice, deficite nutri ționale, diverse, deshidratarea, infecții, medicamente, sarcina,
traumatisme, lupus eritematos, poliartrită, ateromatoză pancreatică, ulcerul penetrant,
obezitatea, abuzurile alimentare, potatorii cronici.
Principalul proces fiziopatologic al pancreatitei hemoragice și necrotice constă în
autodigestia pancreasului. În declanșarea suferinței intervin o serie de factori precum: m esele
copioase , excesul de băuturi alcoolice , colici biliar e, traumatisme abdomin ale.
Edemul apare în formele cu gravitate mai redusă, iar necroza în formele severe.
Citosteatonecroza apare în formele cele mai grave. Debutul este brusc, brutal, cu semne grave,
alarmante, cunoscute sub numele de „dramă pancreatică ”.
Vărsăturile precedă sau survin concomitent cu durerea și pot fi alimentare, bilioase,
negricioase, hemoragice sau poracee. Abdomenul este distensionat, mai pronunțat în etajul
superior, și o cu ușoară apărare musculară.
14
Inițial se instalează o retenție d e materii fecale și gaze, pentru ca mai târziu să apară un
ileus cu peritonită
Din primele ore până la două zile se poate instala o stare de șoc: f acies tras , ochi
încercănați , enoftalmie , nas subțiat , transpirații reci , puls mic și rapid , scăderea tensiunii
arteriale pâna la colaps, agitație și confuzie .
Febra este moderată ( 37,2 – 38 grade Celsius )
Principalele simptome sunt durerea însoțită de grețuri, vărsături și simptome pleurale.
Mai pot apărea tulburări de tranzit, dispnee și trahipnee. Uneori șoc, moarte subită.
Alte investigații de laborator necesare sunt : examenul radiologic , ecografia , EKG.
Evoluția: î n forma supraacută , evoluția este mortală, în primele 6 ore. În forma acută
gravă evoluția decurge în trei faze: fa za de debut brutal, apoi, după 6 -12 ore, faza de ileus
paralitic; faza a treia cu infecție și necroză, care se termină letal în 24 -48 de zile sau 7 -8 zile prin
peritonită și stare de colaps.
În forma subacută, după o fază dramatică de 1 -2 zile, persist ă un fel de tumora chistică
hemoragică. Cazurile ușoare se remit în 3 -7 zile .
Unele persoane care fac pancreatită în urma abuzului de alcool pot să nu dezvolte deloc
simptome în afara durerii moderate, iar altele au stare generală foarte alterată, sunt transpirate și
au tahicardie 100 -140 bătăi pe minut, precum și frecvență respiratorie crescută.
Inițial, temperatura corporală poate fi normală, însă crește în decurs de câteva ore,
ajungând între 37,7 și 38,3 grade Celsiu s.(4)(9)
2.5 Noțiuni de semi ologie si si mptomatologie clinică
Noțiuni de semiologie
Consumul cronic de alcool și bolile căilor biliare reprezintă cel e mai frecvent e cauze de
pancreatit ă. Îmbolnăvirile sunt deseori secundare, fapt pentru care anamneza bolnavului pune
accentul pe suferințele însoțite de pancreatopatii: bolile căilor biliare și ale ficatului, bolile
gastroduodenale, stările septice, malaria și unele boli infecțioase (febra tifoidă, hepatita
epidemică, parotidita epidemică). Trebuie cunoscut sindromul dis peptic pancreatic, caracterizat
prin anorexie față de pâine, grăsimi și carne, însoțit frecvent de greață și sialoree. Foarte rar se
întâlnește bulimia.
15
Există diaree cu scaune abundente, păstoase sau lichide, galbene -albicioase, conținând
picături de grăs imi; la microscop se văd fibre musculare cu nuclei intacți, cu striațiile păstrate,
și picături de grăsime , astfel, scăderea în greutate se instalează r apid și este însoțită de topirea
musculaturii membrelor toracice și pelviene.
Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzație de foame, stare de neliniște,
tulburări neuro -psihice, tremurături, transpirații, chiar si convulsii. Alteori intervin probleme de
hipoinsulinism, cu hiperglicemie și glucozurie, care însoțesc tulburări ale funcției secretorii
externe.
Examenul obiectiv : inspecție de cele mai multe ori, semne caracteristice suferinței
pancreatice : mteorism, compresiunea căilor excretorii pancreatice este deseori însoțită de
compresiuni concomitente pe căile biliare (sindrom biliar), pe vena portă (sindrom portal), pe
vena cavă inferioară (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente,
cu fenomene de colaps). (4)
Manifestările clinice
Sunt foarte bogate și interesează aproape toate sistemele și organele . Forma clasică este
prezentată în peste 50% din cazuri și a fost descrisă de Dieulafoy ca „marea dramă abdominală”
Durerea este de mare intesitate de la debut și are tendința să crească rapid, cu un paroxism
care persistă în primele 2 -3 zile și care epuizează bolnavul. Sediul durerii este epigastric și
supraombilical, are caracter „în bară”, cu iradieri în hipocondrul stâng , precordial și la baza
hemitoracelui stâng, și în coloana vertebrală, mai rar în hipocondrul drept, în flancuri și fosele
iliace .
Vărsăturile sunt prezente în 75% din cazuri, sunt precoce și persistente, la început
alimentare, apoi biliare sau mucoase, mai rar cu striuri h emoragice. Vărsăturile spoliază
organismul și contribuie la accentuarea hipovolemiei .
Febra, apare, mai ales în formele de pancreatita supurată.
Tahicardia si scăderea tensiunii arteriale, sunt de regulă prezente, în concordanță cu
evoluția.
Pareza intestinală este un semn important pentru diagnosticul clinic și radiologic.
Tulburările respiratori sunt cauzate de limitarea mișcărilor diafragmului prin iritația de
vecinătate și de revărsatele lichidiene atelectazia bazei plămânului stâng.
Diareea și hemoragiile digestive apar în formele evolutive grave.
16
Semnele generale sunt intense, și alături de durere, domină tabloul cli nic. Bolnavul este
anxios, confuz, agitat, acoperit de transpirații reci, cu extremitățile reci, palid sau cianotic, cu
tendință la colaps. (2)(5)(10)
2.6. Investigații radioimagistice și de laborator
Screeningul biologic evidențiază, pe lângă probe de infla matorii modificate, hemograma
cu leucocitoza , hiperglicemie , hipercolesterolemie , hipocalcemie .
Testele hepatice pot fi modificate, în special în pancreatita biliară : pot apărea citoliza hepatică
dar și colest aza.
Amilaza și lipaza, sunt enzime secretate de pancreas, iar nivelurile lor vor fi ridicate în
cazul unei pancreatite acute , amilaza sanguină este crescută în primele ore ( până la 36 -48 de
ore ) până la valori de 800 – 1 000 u. Wohlgemuth sau până la 500 u. Somogyi, iar în zilele
următoare scade. Nivelul seric al lipazei este mai specific
Ecografia abdominală este extrem de utilă pentru diagnosticul diferențial și pentru cel
etiologic, putându -se vizualiza litiaza biliară, uneori litiaza coledociană , dar și modificările de
volum și de ecostructură (edem) al pancreasului. De asemenea se pot aprecia prezența sau
absența ascitei , precum și modificările de ecostructură hepatică în cazul unor hepatopatii cronice
etanolice. Ecografia uneori însă nu poate v izualiza pancreasul, din cauza ileusului dinamic și
aerocoliei masive și nu este utilă în aprecierea severității pancreatice.
Examenul radiologic al pancreasului este foarte dificil. Prin retropneumoperitoneu se
poate observa o umbră transversală de la d uoden la splină. Uneori se pot decela radiologic tumori
sau chisturi, dacă au dimensiuni mari. Exista însă semne radiologice indirecte, datorită
compresiunilor organelor vecine; deplasare spre dreapta si lărgire a cadranului duodenal, stază
duodenală, hipo tonie duodenală, mai rar stenoză duodenală. Rareori pot fi decelati calculi
pancreatici care apar fub forma opacităților mici, multiple localizate pe cele două părți ale
coloanei vertebrale. (4)(15)
2.7. Explorarea funcțională a pancreasului
Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile și se practică numai după ce
bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de probă Schmidt -Strassburger.
17
Se recomandă ca la începutul regimului să se administreze două cașete de carmin (0,50
gr/cașet), pentru a putea aprecia viteza tranzitului: în mod normal scaunul roșu apare după 24 de
ore.
Scaunul de insuficiență pancreatică este acoperit cu o masa albicioasă, alcătuită din
grăsimi, și conține resturi alimentare nedigerate. La exameul chimic se cercetează prezența
grăsimilor, care sunt în cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut , și a amoniacului.
La examenul micros copic se constată picături de grăsimi neutre (în malabsorbția
intestinală, găsesindu -se cristale de acizi grași) și fibre musculare cu striații intacte și nuclei.
O altă probă de digestie este ”proba nucleilor”, care urmărește gradul digerării lo r dintr –
un țesut bogat în nuclei, cum ar fi timusul.
Cercetarea fermenților pancreatici are loc în sucul duodenal, în sânge și în urină. Dozarea
fermenților pancreatici în materiile fecale nu dă informații importante.
Pentru cercetare a fermenților în sucul duodenal se procedează astfel; dimineața, pe
stomacul gol, se procedează la un tubaj duodenal cu sonda Einhorn; se evacuează bila veziculară,
administrând pe sondă 300 ml de acid clorhidric 1 -3 % sau 2 -3 ml eter (proba Katsch), sau
injectând intravenos 80 u. secretină; după 5 -10 minute se recoltează sucul duodenal în care se
vor face dozările de fermenți. Cercetarea fermenților pancreatici în sânge și în urină are o
importanță mai mare.
Pentru determinarea amilazei se utili zează fie procedeul Wohlgemuth (normal 8 -64 u. W.
în sânge și urină), fie metoda Somogy (normal 80 -150 mg glucoză la 100 ml ser sau urină).
Explorarea funcțională a pancreasului endocrin folosește, ca prima probă, și cea mai
amplă, cercetarea gl ucozei în sânge și în urină. O metodă exploratoare mai precisa este proba
hiperglicemiei provocat.
Tomografia computerizată cu substanță de contrast poate oferi mult mai multe detalii
despre extensia procesului inflamator și permite și gradarea se verității pancreatitei, folosind
scoruri diagnostice . (4)(15)
2.8. Diagnostic
Durerea caracteristică ne determină să suspectăm prezența pancreatitei acute, în special
la o persoană care are o afecțiune a vezicii biliare sau la un pacient cu alcoolism. În timpul
18
examenului fizic se observă rigiditatea musculaturii peretelui abdominal . Când se ascultă
abdomenul cu stetoscopul, se observă că zgomotele intestinale sunt mult diminuate sau absente.
2.9. Diagnostic diferențial
1. Ulcerul duodenal perforat
2. Colecistita acută
3. Ocluzie intestinală
4. Anevrismul aortic rupt
5. Colica ren ală
6. Insufuciența mezenterică
Modificările de laborator prezente în cazul pancreatitei acute pot fi prezente și în ocluzia
intestinală înaltă, în oreionul fără afectarea pancreasului (creșterea valorii amilazei, dar cea
salivară), în sarcinile ectopice, anumite intervenții chirurgicale abdominale, post anestezie.
(4)(7)
2.10. Complicații
Ascita serohematică este prezentă în toate formele de pancreatită acută. Exsudate
similare se pot găsi în pleură și pericard. Lichidul este bogat în amilaze și celelalte enzime
pancreatice, fapt important pentru precizarea originii lor.
Cele mai frecvente complicații care apar în urma unei pancreatite acute sunt :
• Hemoragiile se pot produce prin erodarea vaselor splenice sau gastrice, cu
hemoragiii intraperitoneale grave. Hemoragiile digestive superioare sunt plecate de la leziunile
duodenale sau gastrice de vecinătate, fa vorizate de tulburările de coagulare induse de toxemia
enzimatică.
• Supurațiile pancreasului determină pancreatita supurată gravă care poate să
difuzeze : abces subfrenic, subhepatic al lojii splenice sau renale.
• Necroza pancreatică aseptică sau septică po ate complica evoluția unei pancreatite
acute în aproximativ 10% din cazuri și este responsabilă de cea mai mare parte a deceselor.
19
• Encefalopatia pancreatică este frecventă și deosebit de impresionantă, de la agitația
psihomotorie și până la formele de del ir, cu halucinații și dromomanie.
• Fistulizarea este o complicație redutabilă, poate fi internă în organele cavitare
vecine sau externă, prin plaga operatorie sau prin traiectele drenajelor multiple care se fac în
pancreatite hemoragice, necrotice și supur ate.
• Pancreatita necrozantă este o formă severă de pancreatită acută identificată de
regulă prin tomografie computerizată cu substanță de contrast .
• Pseudochistul de pancreas se formează pe locul focarelor de necroză, nu are pereți
proprii și conține resturi de țesuturi distruse și lichid tulbure, negru -maroniu. Pseudochisturile
pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizată în faza acută a bolii. Acestea sunt
colecții lichidiene încapsulate cu un bogat conținut enzimatic și obstruarea unor structuri
adiacente . Pseudochisturile cele cu diametru mai mic de 6 centimetri se pot resorbi spontan.
• Complica ții pulmonare la pacienții cu forme grave ale bolii pot sa apară atelectazie,
revarsat pleural, pneumonie și sindrom de detresă respiratorie.
Alte complicații ce pot fi întălnite după un episod de pancreatită acută sunt :
complicații metabolice, hipomagnezemia și hiperglicemia . Hemoragiile gastrointestinale pot să
apară prin gastrită de stres, ruptură de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei
splenice. Aproximativ 10 % din cazurile de pancreatită acută se c ronicizează. (6)(7)
2.11. Prognostic
Dacă în urma evaluarii tomografiei computerizate se observă că pancreasul este
numai ușor mărit ca volum, prognosticul este bun, însă, când se observă regiuni extinse de țesut
pancreatic distrus, prognosticul este nefavorabil.
În caz de pancreatită acută ușoară , riscul de deces este scăzut, în jur de 5 % , însă la
pacienții cu pancreatită care produce leziuni severe și hemoragie importantă , sau când procesul
inflamator nu este restrâns la pancreas , riscul d e deces poate ajunge până la 10 -50 %.
Decesul este cauzat de insuficiența cardiacă, pulmonară sau renală sau de infecție
pancreatică sau de un pseudochist care se rupe sau sângerează. (4)
2.12. Tratamentul pancreatitei acute
20
Tratamentul pancreatitei acute este complex, pe măsura intensității și gravității formei
clinice. Obiectivele principale sunt:
1. Reducerea și neutralizarea secreției pancreatice prin:
Suprimarea alimentației și instituirea sondei de aspirație gastrică , instalarea pe sonda
gastrică de antiacide (bicarbonat, compuși de aluminiu sau bismut în suspensii) .
Inhibarea secreției pancreatice prin administrare de atropină probantină , perfuzii de
xilină și procaină
2. Combaterea șocului toxic și hipovolemic prin:
Perfuzii de soluții de glucoză, bicarbonat, dextran, plasnă, albumină umană și sânge ;
corticoterapie, cu efecte antitoxice, deșocante, antiinflamatoare și antialergice ;
administrare de betablocante ; protejarea mecanică a respirației pentru prevenirea
pneumo niei de aspirație.
3. Combaterea durerii cu fortral, piafen, algocalmin, perfuzii cu xilină sau procaină.
4. Reducerea activității enzimatice și combaterea toxemiei enzimatice cu :
➢ Trasylol, în doze mari, precoce, în perfuzii continue, 5000 000 -4milioane u;
➢ Antikalikreină, mai eficientă, intravenos, în doze mari, 1 -2 milioane u.
5. Profilaxia infecțiilor din fazele inițiale, înainte de apariția focarelor septice, cu : penicilină,
ampicilină, oxacilină, zynacef.
6. Anticoagulante.
Tratamentul chirurgica l cuprinde două aspecte distincte:
1. Intervențiile pe pancreas ;
2. Asenarea afecțiunilor biliare asociate. (4)(6)(7)(15)
21
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATITĂ ACUTĂ
Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să -și mențină
sau să -și recăștige sănătatea (sau să -l asiste în ultimele clipe), prin îndeplinirea sarcinilor pe care
le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut capacitatea sau cunoștințele necesare să își îndeplineas că
aceste funcții astfel încăt acesta să -și recăștige independența căt mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acută le are asupra fizicului și psihicului
bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important.
Activitatea asistentei medicale trebuie să acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale
pacientului (cu ajutorul echipei de îngrijire sau singură), ghidându -se după un plan de îngrijire
care este în funcție de starea pacientului, investigațiile necesare diagn osticării, intervențiile
chirurgicale și tratamentul prescris de medic.
Acest plan de îngrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnică sau săptămânală
în funcție de evoluția stării pacientului.
De la serviciul de internări pacientul cu pancreatită acută este dus în secția de terapie
intensivă, fapt care determină creșterea neliniștii bolnavului, al cărui psihic este deja marcat de
simptomatologia zgomotoasă a bolii (intoleranța alimentară, vărsături, durere, etc.). Asistenta
medicală tre buie să caute să liniștească pacientul explicându -i necesitatea supravegherii
permanente, importanța acesteia pentru evoluția bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.
Pacientul ui, odată cu internarea i se fac o serie de explorări utile precizării diagn osticului,
explorări care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea săngelui prin puncție venoasă),
dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicală trebuie sa fie alături de pacient străduindu -se
să-i alunge teama, explicându -i utilitatea și i mportanța analizelor.
Bolnavului i se instalează o sondă de aspirație nazo -gastrică pentru a -i pune în repaus
tubul digestiv, pentru limitarea secreției enzimelor pancreatice.
Să ajuti pacientul să respire
Respirația bolnavului este afectată de sonda de aspirație instalată, de aceea, poziția
bolnavului trebuie alesă încăt să permită o expansiune maximă a cutiei toracice. Asistenta
trebuie sa sesizeze orice modificare a respirației și să intervină rapid cănd este nevoie .
22
Să ajuți bolnavu l să se alimenteze și hidrateze
În tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de bază este punerea în repaus total
al tubului digestiv prin post total și prin instalarea sondei de aspirație. Alimentarea și hidratarea
bolnavului se va face par enteral prin perfuzii a căror compoziție, volum, ritm de administrare se
stabilesc în funcție de nevoi, eliminări, vărstă, greutate, etc.
Datorită faptului că perfuziile sunt aproape permanente se cateterizează o venă (în
general jugulară) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preîntămpina
obstruarea cateterului.
Să ajuți bolnavul să elimine
La bolnavul cu pancreatita acută operat, trebuie urmărite foarte atent eliminările din
tuburile de dren ce se instalează intraoperator, notănd: cantitatea (în ml), culoarea (galben, verde,
hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero -hemoragic bila, etc.), eventual mirosul și conținutul
(cheaguri, sechestre). La indicația medicului se fac recoltări din lichidele drenate sau chiar din
plagă pentru culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltări se fac în condiții de asepsie,
pentru a înlătura denaturarea rezultatelor analizelor.
Se urmăresc eliminările de pe sonda de aspirație ca volum, conținut, culoare.
O mare importanță o are urmărirea eliminărilor produselor de excreție (fecale și urina).
Se va încuraja bolnavul să aibe o poziție fiziologică pentru a favoriza o eliminare normală.
Capătul patului se poate ridica în timpul folosirii bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite în
poziție flectată.
Să ajuți bolnavul să păstreze o bună postură cănd se mișcă sau stă
Trebuie așezat în pat ast fel încăt să -i fie asigurată o repartiție corectă a greutății și o
aliniere corectă, indiferent de poziție: decubit lateral, ventral, dorsal sau șezând. Asistenta
trebuie să ajute pacientul să -și modifice poziția în funcție de nevoi.
Prevenirea escare lor la bolnavii imobilizați se face prin schimbarea frecventa a poziției
(o dată la doua ore).
Să ajuți bolnavul să se odihnească și să doarmă
Repausul și somnul depind parțial de relaxarea musculară. Suprimarea cauzelor iritative
ca: zgomote, mirosur i și lucruri dezagreabile, precum și suprimarea foamei, pot să ajute să aibă
un somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o altă persoană pot induce somnul.
Prezența asistentei medicale în cameră în momentul culcării poate contribui mult la
dimin uarea tensiunii nervoase a pacientului.
23
Să ajuți bolnavul să -și aleagă imbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace
Lipsa de îmbrăcăminte reprezintă o pierdere a libertății pentru mulți, același lucru se
întămplă dacă poartă ceea ce nu -i face pl ăcere. Trebuie remarcat faptul că interesul pacienților
față de îmbrăcăminte este interpretat ca un semn favorabil.
Să ajuți bolnavul să -și păstreze temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului omenesc este menținută între limite normal e prin condițiile de
mediu și prin portul îmbrăcăminții adecvate
Nursingul de bază trebuie să includă păstrarea unei temperaturi normale în camera
bolnavului, a unei atmosfere confortabile.
Alegerea îmbrăcăminții se face în funcție de mediu, ținâ nd cont de influența pe care o
are asupra temperaturii corpului.
Să ajuți bolnavul să -și păstreze corpul curat, îngrijit, să aibă tegumente curate
Fiecare pacient trebuie să beneficieze de condițiile și articolele necesare, căt și de
ajutorul necesar pentru îngrijirea corpului său.
Frecvența toaletei generale este stabilită în funcție de nevoile și dorințele bolnavului și
astfel încăt bolnavul să aibă o înfățișare curată, să se prevină orice mirosuri dezagreabile sau
orice formă de iritare a pieli i. Deosebit de important, la pacienții operați, este menținerea plăgii
curate prin controlarea periodică a pansamentului și la nevoie, schimbarea lui în condiții de
asepsie pentru a evita suprainfectarea.
Să ajuți bolnavul să evite pericolele
Boala îl priv ează parțial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacienții cu delir
sau psihopații trebuie supravegheați în mod deosebit pentru a preîntămpina suicidul,
automutilarea sau lezarea celor din jur. Tot în cadrul nevoii de a evita pericolele se in clude și
preîntămpinarea suprainfecțiilor.
Să ajuți bolnavul să comunice
Separarea de familie, scoaterea din mediul de viață pot induce pacientului o stare de
anxietate, de teamă. Acestea se adaugă la neliniștea produsă de boală. Asistenta medicală trebuie
să încurajeze bolnavul să -și exprime nevoile, neliniștile, să -și exteriorizeze sentimentele,
explicăndu -i că ea nu poate ac ționa conform dorințelor sale (ale pacientului) decăt dacă le
cunoaște.
Să ajuți bolnavul să -și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău
24
Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdicții alimentare, zile de post sau zile
în care este interzisă munca, etc.). Avănd în vedere că lucrează cu oamenii, cadrele medicale nu
trebuie să aibă prejudecăți legate de religii și rase.
Să ajuți bolnavul în muncă sau ocupații productive
Foarte importantă este reintegrarea pacientului în societate, recuperarea lui completă.
Acest lucru trebuie avut în vedere încă de la internarea în spital urmărind ca pacientul să -și
păstreze sau recăștige independența tuturor funcțiilor sale corporale.
Să ajuți bolnavul în activitățile recreative
Selecționarea activităților recreative se face in funcție de sex, vărstă, grad de inteligență,
experiență și gusturi, de condițiile și severitatea îmbolnăvirii, de plăcerea cu care pacientul
participă la modul de recreere sugerat.
Să ajuți bolnavul să înve țe
Pacientul și familia sa trebuie instruiți în legătură cu boala și regimul de viață pe care
trebuie să -l aibă pacientul după vindecare pentru a preîntămpina remisiunile sau complicațiile
tardiv
25
CAPITOLUL IV
PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI POSTOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Se face pentru asigurarea condițiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni
în cursul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie. Pregătirea generală
preoperatorie im plică mai multe etape: examen clinic ,cpregătirea psihică , îngrijiri igienice ,
regimul dietetic preoperator .
Examenul clinic este efectuat de medic și ajutat de asistentă. El urmărește stabilirea
stării fiziologice a bolnavului, depistăndu -se unele deficien țe ale organismului. Examenul
clinic este însoțit de examenul paraclinic.
Pregătirea psihică: – bolnavul va fi informat despre riscuri și i se va cere
consimțământul, lui sau familiei. Bolnavul va fi înconjurat de atenția cadrului medical și de
familie.
Îngrijirile igienice: – bolnavului i se va face baie, igiena cavității bucale, îngrijirea
părului, tăierea unghiilor. Se măsoară și se notează în foaia de observație: Puls, TA, Respirație,
Temperatura, Diureza, Scaun. Se observă apariția unor infecții ORL, p ulmonare și a pielii.
Regimul dietetic : – este adecvat diagnosticului și deficiențelor bolnavului.
În dimineața intervenției, bolnavul va fi pregătit astfel: se întrerupe alimentația
bolnavului cu 12h înainte , se îmbracă bolnavul corespunzător; se îndepartează proteza dentară
se îndepărtează bijuteriile , golirea vezicii urinare , clisma evacuatorie se face cu 12h înainte de
intervenție și în dimineața intervenției chirurgicale , se administrează medicația preanestezică.
Pregătirea preoperatorie locală:
➢ pregătirea cămpului operator;
➢ curățirea tegumentelor prin spălare cu apă si săpun;
➢ raderea regiunilor păroase;
➢ degresarea pielii cu alcool;
➢ dezinfecția pielii cu un antiseptic.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
26
Se fac pentru restabilirea funcției organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii
și prevenirea complicațiilor. Îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenția
chirurgicală și durează pănă la videcarea completă a bolii. De la sala de op erație, bolnavul este
transportat cu targa, este așezat în pat în decubit dorsal cu capul lateral.
Îngrijirea bolnavului cuprinde:
• supravegherea faciesului – se urmărește apariția palorii, a transpirațiilor reci, răcirea
extremităților – care anunță șocul ;
• supravegherea comportamentului pentru a preveni smulgerea pansamentului, a
drenurilor și perfuziei;
• supravegherea respirației – aceasta trebuie să fie ritmică și de amplitudine normală.
Încărcarea bronșică cu mucozități necesită aspirație;
• supravegherea pulsului – trebuie să fie bine bătut, regulat;
• supravegherea T.A.;
• supravegherea pansamentului – trebuie să fie bine uscat;
• schimbarea poziției bolnavului – după trezire;
• îngrijirea mucoasei bucale.
ÎNGRIJIRI SPECIFICE
Proces de îngrijire
ln unui dezechilibru funcțional la nivelul pancreasului sau urmarea unor leziuni
anatomice.
Metode de culegere
a) Observarea:
Starea generală alterată, facies anxios, ochi ficși privind teama, tegumente reci cu
transpirații reci, vârsături alimentare bilioase , sughiț, meteorism cu suprimarea gazelor.
b) Măsurarea: greutata ții corporală, temperatura corpului, T.A, puls, respirație ;
c) Interviul: cu furnizarea datelor importante despre apariția simptomatologiei ;
d) Surse de informare: aparșinători, anturaj, documentele (bilet de trimitere, internare),
aparatură (căntar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie), examen de laborator
(analize de sânge).
27
Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale, să nu prezinte vârsături, meteorism, să fie echilibrat
hidroelectrolitic, să învingă teama, sa prezinte eliminări intestinale normale.
CAZUL I
Domnul R. E., în vărstă de 49 de ani, căsătorit, de religie catolică , locuiește împreună cu
soția și copilul lor în Sighetu -Marmației. R. E. este de m eserie sudor și se transportă la spitalul
din Sighet, pe data de 09.02.2020 la ora 1 5:00 cu diagnosticul de pancreatită acută.
Din discuția cu pacientul aflăm că este nu este fumător bea 2-3 beri pe zi la sfarșitul zilei
de lucru de 4 -5 ori pe saptamană , este sociabil cu colegii, nu prezintă probleme disciplinare cu
șefii; și ca si antecedente personale patologice a suferit o apendicetomie la vârsta de 12 ani .
Pacientul afirmă că în urmă cu o 6-7 zile a apărut into leranța alimentară, grețuri,
vârsături, la început alimentare apoi bilioase, dureri abdominale în etajul supramezocolic, de
intensitate cresc ândă, meteorism, tranzit încetinit . La durere pacientul spune că lua poziții
antalgice (antebrațele pe abdomen apăs ănd regiunea dureroasă) și la administrarea calmantelor
(Algocalmin, Bicarbonat de sodiu ), durerile treceau. Pacientul ne afirmă că avea insomnii și
anxietate. Nu prezintă alergii.
La examenul obiectiv : înălțime 1,9 5m greutate 12 0kg;
Tegumente și mucoase: normal colorate;
Sistem osteo -tendinos: aparent integru morfofuncțional ;
Sistem muscular: funcțional , normoton, normotrof, normokinetic ;
Aparat respirator: torace normal conformat 20 respirații/min.;
Aparat cardio -vascular: T.A. 130/70 mm Hg, Puls 84 bătăi/min.;
Aparat digestiv: intoleranța alimentară, grețuri, vârsături bilioase și hemoragice, tranzit absent ,
dureri difuze și crescânde în intesitate ;
Aparat urinar: normal, micțiuni cu striacii hipocrome;
Ficat: hepatomegalie;
Glande endocrine: pancrea tita acută;
SNC: orientat temporo spațial;
Examen local:
– subiectiv: dureri abdominale intense, intoleranță alimentară, grețuri și vârsături;
28
– obiectiv: meteorism abdominal, apărare musculare în etajul supramezozolic;
Examene paraclinice:
Ecografie abdominală: ficat ușor neomogen, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni
normale, calculi prezenți , splina de volum normal, pancreasul n edecelabil .
Radiografie:
– abdominală simplă fără nivel hidroaeric;
– pleuro -pulmonară: unghiul costo -diafragmatic drept obstruat, diafragm cu
mobilitate redusă.
Examene de laborator:
● sănge
Valori Rezultate Valori Normale
Glucoză 1,07 mg/dl 70-120mg/100ml
Uree 0,61mg% 20-40mg/dl
Hemoglobina 15,3mg% 4-5,9%
Sodiu 138 310-345mg/100ml
Potasiu 4,9 3,5-4,5mEq/l
Hematocrit 32,5% 42-48%
Amilaze 1033 uw 0-300UI/l
Glicemie 120 70-105mg/dl
V.S.H crescut 1-10mm
●urină
Valori Rezultate Valori Normale
Amilazurie 720 25-180U/L
Glicozurie 200 180UI
Figura 2. Tabel intervenții clinice la pacientul I
NEVOIA
FUNDA –
MENTALĂ DIAGNOS –
TIC
NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
29
1.A bea și a
mânca
-Alterarea
stării de
hidratare și
nutriție din
cauza
inflamației
acute
manifestat ă
prin g rețuri
și vărsături
09.02.2020
Pacientul să nu
prezinte semne
manifestate de
deshidratare,
grețuri și
vărsături in
timp de 6 -7
zile
Rol propriu:
-asigur repaus alimentar;
-monitorizez funcțiile vitale (TA,
FC, Respirația, Temperatura );
notez in FO;
-instalez sonda de aspirație
gastrică;
-observ culoarea tegumentelor,
mucoaselor și aspectu l lichidului
din sonda nazo -gastrică
– notez cantitatea pe 24h în F.O.;
-ajut pacientul in timpul
vărsăturilor.
Rol delegat:
-Amoxiplus 3×1; Algifen f 3×1 ;
Metronidazol 1flacon; Cefobid
2g; Ringer 4000ml ; Glucoza 5%
3000ml 09.02.2019
pacientul se
află în stare
alterată,
prezintă grețuri
și vărsături;
-10.02.2020:
pacientul nu
mai prezintă
grețuri și
înghite căteva
linguri de apă;
-11.02.2020: se
suprimă sonda
de aspirație,
hidrata re per
os.
-13.02.2020
Pacientul se
alimentează
corespunzator.
2.A elimina
Alterarea
eliminării
intestinale
din cauza
regimului
expus
afecțiunii
manifestate
prin
constipație.
09.02.2020
Pacientul să
aibă tranzit
intestinal în
limite normale
în timp de 3-4
zile
-ingerea unei cantitati suficiente
de lichide;
-abstinență alimentară + sondă
nazo -gastrică;
-urmăresc și notez în F.O.
frecvența și consistența
scaunelor;
-administrez la indicația
medicului laxativ
13.02.2020
Pacientul are
tranzit
intestinal
normal.
3.A se mișca
și a păstra o
bună postură Repaus fizic
impus
afecțiunii
manifestate
prin
limitarea
mișcărilor 09.02.2020
Pacientul să
exprime
absența durerii -așez pacientul într -o poziție
confortabilă;
-administrez calmante pentru
durere;
-însoțesc pacientul la baie. 13.02.2020
Pacientul are
mișcări
normale și o
bună postură
30
4.A dormi și a
se odihni Dificultatea
de a se
odihni din
cauza
durerii
manifestate
prin
insomnie,
somn
neodihnitor 09.02.2020
Pacientul să nu
mai prezinte
durere, să aibă
un somn
odihnitor
calitativ și
cantitativ în 24
h
-asigur o ambianță
corespunzătoare în salon;
-așez pacientul într -o poziție
comodă, care să -i asigure o bună
circulație și respirație;
-observ și notez calitat ea și
orarul somnului;
-învăt pacientul să practice
tehnici de relaxare;
-planific îngrijirile și
intervențiile delegate, astfel încăt
să evit trezirea pacientului;
-am administrat medicația la
indicația medicului: Fenobarbital
1f, Ketonol – 1f Pacientul a
dormit si s -a
odihnit
5.A evita
pericolele Dificultate
din cauza
necunoașter
ii evoluției
bolii
manifestate
prin
întrebări,
neliniște. 09.02.2020
Supravegherea
pacientului și
sprijinirea în
satisfacerea
necesităților
-menajez psihic pacientul prin
asigurarea unui mediu de
intimitate atunci cănd se aplică
tehnicile de nursing;
-stau de vorbă cu pacientul ori
de căte ori este posibil;
-implic familia în îngrijirea
pacientului pacientului
recomandându -le cu calm și
convingându -le în același timp
de necesitatea spitalizării și a
repausului strict la pat;
-sugerez pacientului utilizarea
găndirii pozitive .
Pacientul și -a
diminuat
anxietatea.
6.A-și
menține
temperatura
corpului în
limite
normale Alterarea
termoreglări
i,
subfebrilitat
e 37,4 grade
celsius –
37,8 grade
celsius.
09.02.2020
Pacientul să iși
mențină
temperatura
corpului în
limite normale.
Pacientul să
prezinte stare
de confort fizic
și psihic -Aerisirea salonului;
-Asigur îmbrăcăminte lejeră
pacientului;
-Efectuez pacientului
împachetări reci în caz de febră;
-Monitorizez funcțiile vitale;
-Aplic comprese reci, pungă cu
gheață;
-Administrez tratamentul
prescris de medic 09-14.02.2020
Pacientul și -a
păstrat
temperatura
corpu lui în
limite normale.
7.A respira și
de a avea o
bună
circulație Dificultatea
de a respira
din cauza
inflamației
manifestată
prin HTA ,
dispnee Pacientul să
revină la o
respirație
normală
-Observ, apreciez și notez în FO
functiile vitale.
-Administrez diuretice la
indicația medicului;
-Asigur un microclimat și
temperatura optimă în salon; 09.-14.02.2020
pacientul are o
bună circulație
iar respirația
este normală
31
-Pacientul să aibe un regim
hiposodat.
8.A învăța
cum să îți
păstrezi
sănătatea Deficit de
cunoștințe
privind auto
îngrijirea la
domiciliu
Pacientul să fie
bine informat
-explorez nivelul de cunoștințe
al pacientului și a familiei
privind boala, modul de
manifestare, măsurile de
prevenire și curative;
-modul de participare la
intervenții, la procesul de
recuperare și autoîngrijire la
domiciliu;
-conștientizez pacientul asupra
propriei responsabilități privind
sănătatea, dieta, tratamentul;
-să indicației medicului;continue
tratamentul și dieta conform
14.02.2020
Pacientul a
asimilat
informațiile
primite.
9.A se îmbrăca și
dezbr ăca Intrucat pacientul nu a suferit interventie chirurgicala,el se poate ajuta
singur in ceea ce priveste imbracatul/dezbracatul.
10.A comunica nu este afectată
11.A actiona după
credință nu este afectată
12.A se realiza nu este afectată
13.A se recrea nu este afectată
14.A fi curat,a -si proteja
tegumentele nu este afectată
Figura 3. Tabel reprezentare nevoi fundamentale, obiective, intervenții și evaluare
CAZUL II
Doamna M.A. în vărstă de 4 6 de ani, căsătorită, locuiește cu soțul în Sighetu –
Marmației într -un apartament cu două camere. Este de meserie avocat și de religie ortodoxă.
M. A. este adusă de salvare la spital pe data de 19.04.2020 ora 1 3:00. După consultul medical
s-a pus diagnosticul colecisto -pancreatita acută.
Din discuția cu pacienta aflăm că este fumătoare (un pachet pe zi), mănâncă
condimentat, bea numai la ocazii un pahar de vin, se înțelege bine cu soțul și cu colegele de
serviciu; a avut în copilărie rujeolă.
Pacienta afirmă că are o stare de epuizare ner voasă, că se simte obosită, în ultimul timp
a slăbit foarte mult (25kg) și are ochii încercănați. Doamna M. A. are ciclul menstrual regulat
32
la 28 -30 zile, dar este prelungit (7 -9 zile). Prezintă dureri în hipocondrul drept debutate în
urmă cu 4-5 zile. Dur erile au caracter colicativ (a cedat la administrarea de Scobutil, Colebil),
iradiază în bară și în regiunea lombară și sunt însoțite de grețuri și vârsături cu caracter bilios.
Nu prezintă alergii.
La examenul general : înălțimea 1,6 2 m, greutate 6 2 kg.
Tegumente și mucoase: normal colorate ;
Sistem osteo -tendinos: aparent integru morfo -funcțional;
Sistem muscular: funcțional , normotn, normotrof, normokinetic;
Aparat respirator: torace normal conformat, respirații 16/minut ;
Aparat cardio -vascular: T.A. 1 20/70 mm Hg, puls 74 bătăi/minut ;
Aparat digestiv: grețuri, vârsături bilioase, dureri cu caracter colicativ în hipocondrul drept cu
iradiere în bară și lombară dreaptă ;
Aparatul uro -genital: micțiuni fiziologice.
Ficat: normal , nepalpabil;
Glande endocrine : normal ;
SNC: orientată tempero -spațial.
Examenul local:
– subiectiv – durere în epigastru și hipocondrul drept cu iradiere în bară și lombară
dreaptă;
– obiectiv – durere la palpare în hipocondrul drept și epigastru, meteorism
abdominal, apărare musculară l a acest nivel.
Ecografic :- ficat omogen, dimensiuni normale. Colecist ușor destins, pereți subțiri fără
calculi . Pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezintă o lamă de lichid în fața lui și
în spațiul subhepatic, diametru antero -posterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe
2/3 din lungimea lui.
Examenul paraclinic:
● sânge
Valori Rezultate Valori Normale
Hemoglobina 14,40 mg% 12,1-15,1 g/dl
Leucocite 11400 4000 -9000/mm cub
Glicemie 1,09mg% 73-110 mg/dl
33
Figura 4. Tabel investigatii clinice la pacientul II
NEVOIA DIAGNOSTI
C NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAR
E
1 A bea și a
mânca
Alterarea stării
de nutriție din
cauza
procesului
inflamator
manifestat prin
respingerea
mâncării,
refuzul de a
bea
09.04.2020
Pacient a să nu
prezinte
semne
manifestate
de
deshidratare
-asigur repaus la pat și cel
alimentar;
-monitorizez funcțiile vitale
-liniștesc pacien ta în vederea
îmbunătățirii stării generale;
-la indicația medicului recoltez
produse biologice pentru
examenul de laborator;
-montez perfuzia pentru
reechilibrarea
hidroelectrolitică;
Administrez medicația
prescr isă de me dic:
Medicatie: No -spa – 1fiole,
Scobutil – 1 fiola,
Algocalmin –2 fiole, Xilină 1
fiola, Penicilină 2 milioane
UI, Ser fiziologic – 2000ml,
Glucoză – 2000ml. 09.04.20 20
– obiectiv
atins
Amilaze 1374UI 20-140 UI
TGP 12 UI 0-35 UI/l
Tymol 2 1-4 U
34
2.A evita
pericolele
Durere din
cauza
procesului
inflamator
manifestată
verbal.
09.04.2020
supravegher
ea pacien tei
și
sprijinirea
în
satisfacerea
necesităților
diminuarea
durerii în
decurs de 1
zi
A:-liniștesc pacien ta
-asigur repaus pacientului
-suprim alimentația per os ,
administrez parenteral soluții
volemice, Glucoză 5%, sol.Rin ger
-însoțesc pacientul la toate
investigațiile clinice care trebuiesc
efectuate
-monitorizarea funcțiilor vitale si
notarea lor în F.O
B: asigur o ambiamță
corespunzătoare în salon;
Pacienta este așezat intr -o poziție
comodă, care să -i asigure o bună
circulație și respirație;
Asigur un climat de calm și
securitate, diminuând stimuli
auditivi și vizuali;
Învăț pacientul tehnici de relaxare,
exerciții respiratorii 15 minute
înainte de culcare;
Întomnesc un plan de somn
coresunzător organismuluiț;
Planific în girjirile legate, astfel
încât să evit trezirea pacient ei;
Observ și notez calitatea și orarul
somnului;
Am administrat medicația la
indicația medicului: Fenobarbital –
1 f, Diazepam 2 f, Ketonal 1 f,
Algocalmin 2 f.
13.04.20 2
0Pacien ta
nu mai
prezintă
durere
35
3.A învăța
cum să îți
păstrezi
sănătatea Deficit de
cunoștințe din
cauza
neinformării
despre boala sa
manifestată
prin întrebări
09.04.2020
Pacient a să
fie bine
informat
explorez nivelul de cunoștințe al
pacient ei și mai ales familiei
privind boala, modul de
manifestare, măsurile de
prevenire și curative;
-modul de participare la
intervenții, la procesul de
recuperare și autoîngrijire la
domiciliu;
-acord timp suficient pacient ei și
familiei în discuțiile purtate;
-identific obiceiurile și
deprinderile greșite în ceea ce
privește alimentația, alcoolul,
fumatul și modul de viață;
-conștientizez pacientul asupra
propriei responsabilități privind
sănătatea;
-să continue tratamentul și dieta
conform indicației medicului;
-să-și reia activitatea progresiv;
-să revină la control clinic și
radiologic. -15.05.2019
Pacient a a
asimilat
informațiile
primite
4. A respira și de a avea
o bună circulație Nu este afectată .
5. A-și menține
temperatura corpului în
limite normale Nu este afectată .
6. A se mișca și a păstra
o bună postură Nu este afectată
7. A fi curat,a -si proteja
tegumentele Nu este afectată .
8. A se îmbrăca și
dezbr ăca
Nu este afectată .
9. A comunica Nu este afectată .
10. A se recrea Nu este afectată .
11. A se realiza Nu este afectată .
12. A practica religia Nu este afectată .
Figura 5. Tabel reprezentare nevoi fundamentale, obiective, intervenții și evaluare
36
CAZUL III
Doamna K. M. În vărstă de 4 1 de ani, căsătorit ă, cu domiciliu în Sighetu -Marmației,
locuiește cu soț ul într-o garsonieră. Este de meserie muncito are la un magazin de haine și de
religie ortodoxă.
Domnul K. M. se prezintă la spital în data de 08. 05.2020 la ora 09: 40, cu diagnosticul
de pancreatită acută .
Din discuția cu pacien ta aflăm că este fumăto are (1 pachete jumate /zi), se înțelege bine
cu soț ul, este sociabil a cu colegii, consumă 2-3 pahare de vin/zi după fiecare masă. La vărsta
de 22 de ani a avut hepatita acută virală.
Cauza internării: durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondrul drept, insomnie
de adormire, constipație, anxietate.
Istoricul bolii: dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul drept debutate în urmă cu
mai puțin de 2 zile, fără a diminua în intensitate după administrare de Scobutil si No -spa. Nu a
mai tolerat nici un fel de alimente sau lichide prezentând vârsături după orice aliment ingerat.
Nu prezintă alergii.
Protocol operator:
Lapar otomie mediană xifo -ombilicală. În peritoneu se găsesc cca. 1 700ml lichid sero –
hemoragic. Stomac, intestin, colon normale. Ficat moderat marit de volum. Rare pete de
citosteatonecroză la baza mezenterului și mezecolonului transvers și pe fața anterioară a
capsulei pancreatice. Pancreas global mărit de volum, consistența fermă, cu masiv edem
pancreatic.
Se face decolare duodeno -pancreatică cefalică pănă la dreapta aortei. Capsulotomie
pancreatică parțială, decolare coloparietală stăngă, mergănd retropan creatic, de unde se
evacuează lichid hemoragic. Se procedează la colecicstostomie pe tub Petzer. Drenaj
retroperitoneal. Pansament.
La examenul general : înălțime 1,75m, greutate 75kg;
Tegumente și mucoase: normal colorate și hidratate;
Sistemul osteo -tendinos: aparent integru morfofuncțional;
Sistemul muscular: funcțional , normoton, normokinetic, normotrof;
Aparatul respirator: torace normal conformat, 18 respirații/minut ;
Aparatul cardio -vascular: T.A. 150/100 mm Hg, Puls 72 bătăi/minut ;
37
Aparatul digestiv: greață, vârsături alimentare, dureri intense în epigastru și hipocondrul drept ;
Aparatul uro -genital: micțiuni fiziologice ;
Antecedente personale patologice hepatită virală 1977.
Glande endocrine: normal ;
S.N.C.: orientat temporo -spațial .
Examen local : subiectiv – dureri în epigastru și hipocondrul drept, grețuri, vărsături; iar
cel obiectiv obiectiv relevă abdomen dureros la palpare mai ales în epigastru și hipocondrul
drept cu schiță de apăsare musculară, meteorizat.
Examene de lab orator:
● sănge:
Valori Rezultate Valori Normale
Hemoglobina 12,7 mg/l 13-18g/dl
Leucocite 10800 4000 -8000/mm cub
Glicemie 1,54mg% 70-115 mg/dl
Bilirubina T-1,21mg%
D-0,20mg%
I -1,01mg% T 0,3 -1,1 mg/dl
D 0,1 -0,4 mg/dl
I 0,2 -0,7 mg/dl
Amilaze 3441 UI 25-125 U/L
TGP 43UI 5-35 U/L
Tymol 2UML 1-4 U
Figura 6. Tabel intervenții clinice la pacientul III
38
NEVOIA DIAGNOSTIC
NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
1.A bea și a
mânca
Inapetență din
cauza
procesului
inflamator
manifestat prin
grețuri și
vârsături 08.05.20 20
Pacienta să
nu prezinte
semne
manifestate de
deshidratare,
grețuri și
vărsături timp
de 1 zi.
-asigur repaus la pat și cel
alimentar;
-monitorizez funcțiile
vitale ;
-instalez sonda de aspirație
gastrică;
-observ culoarea
tegumentelor, mucoaselor
și aspectu lichidului din
sonda nazo -gastrică – notez
cantitatea pe 24h în F.O.;
-liniștesc pacienta în
vederea îmbunătățirii stării
generale;
-la indicația medicului
recolt ez produse biologice
pentru examenul de
laborator;
-montez perfuzia pentru
reechilibrarea
hidroelectrolitică;
-administrez medic ația
prescrisă :
No-spa – 1f, Scobutil – 1f,
Algocalmin – 2f, Xilină –
1f, Penicilină 2 milioane,
Ser fiziologic – 1000 –
3000ml, G lucoză – 1000 –
2000ml.
08.05.2020
pacienta nu
mai prezintă
grețuri și
vărsături
2.A evita
pericolele Anxietate din
cauza bolii
manifestat prin
agitație
08.05.2020
Supravegherea
pacientula și
sprijinirea în
satisfacerea
necesităților
-menajez psihic pacienta
prin asigurarea unui mediu
de intimitate atunci c ând se
aplică tehnicile de nursing;
-stau de vorbă cu pacienta
ori de căte ori este posibil;
-implic familia în îngrijirea
pacientei recomandându -le
cu calm și convingându -le
în același timp de 10.05.2020
Pacienta și -a
diminuat
anxietatea.
39
necesitatea spitalizării și a
repausului strict la pat;
-sugerez pacientei utilizarea
găndirii pozitive
3.A
elimina Eliminare
inadecvată din
cauza
procesului
infecțios
manifestat prin
febră ridicată
38,3 grade
celsius
08.05.2020
Pacienta să
aibă
temperatura în
limite normale
-determin pacienta să
ingere o cantitate suficientă
de lichide;
-recomand alimente bogate
în reziduri;
-urmăresc și notez în F.O.
temperatura;
administrez la indicația
medicului tratamentul
15.05.2019
Pacienta nu
mai prezintă
febră
4.A dormi
și a se
odihni Somn
neodihnitor din
cauza durerii
manifestat prin
oboseală
marcată
08.05.2020
Pacienta să nu
mai prezinte
durere, să aibă
un somn
odihnitor atât
calitativ cât și
cantitativ.
-asigur o ambianță
corespunzătoare în salon;
-așez pacienta într -o poziție
comodă, care să -i asigure o
bună circulație și respirație;
-asigur un climat de calm și
securitate, diminuănd
stimuli auditivi și vizuali;
-învăt pacienta să practice
tehnici de relaxare, exerciții
respiratorii 15 minute
înainte de culcare;
-întocmesc un program de
somn corespunzător
organismului;
-planific îngrijirile și
intervențiile delegate, astfel
încăt să evit trezirea
pacientei;
-observ și notez calitatea și
orarul somnului;
-am administrat medicația
la indicația medicului:
Fenobarbital – 1f,
Diazepam – 2f, Ketonal –
1f, Algocalmin – 2f.
15.04.2019
Pacientul se
simte odihnit
5.A învăța
cum să îți
păstrezi
sănătatea Deficit de
cunoștințe
privind
autoîngrijirea la
domiciliu 08.05.2020
Pacienta să fie
bine informat ă
-explorez nivelul de
cunoștințe al pacientei și
mai ales familiei privind
boala, modul de 15.04.2019
-pacienta a
asimilat
informațiile
primite
40
manifestat prin
întrebări
manifestare, măsurile de
prevenire și curative;
-modul de participare la
intervenții, la procesul de
recuperare și autoîngrijire
la domiciliu;
-acord timp suficient
pacientei și familiei în
discuțiile purtate;
-identific obiceiurile și
deprinderile greșite în ceea
ce privește alimentația,
alcoolul, fumatul și modul
de viață;
-conștientizez pacientei
asupra propriei
responsabilități privind
sănătatea;
-să con tinue tratamentul și
dieta conform indicației
medicului;
-să-și reia activitatea
progresiv;
-să revină la control clinic
și radiologic.
6.A respira și a avea o
bună circulație Nu este afectată.
7. A -și menține
temperatura corpului în
limite normale Nu este afectată.
8. A se mișca și a păstra o
bună postură Nu este afectată.
9. A fi curat,a -si proteja
tegumentele Nu este afectată.
10.A se îmbrăca și
dezbr ăca Nu este afectată.
11.A comunica Nu este afectată.
12.A se recrea Nu este afectată.
13.A practica religia Nu este afectată.
Figura 7. Tabel reprezentare nevoi fundamentale, obiective, intervenții și evaluare
41
Anexa nr.1: RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMEN DE LABORATOR
Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea une căi de acces într -o venă prin
intermediul unui ac de puncție.
Recoltarea sângelui venos cu sistemul Vacutainer: utilizarea acestei metode asigură:
confortul pacientului , calitatea pro bei de sânge , securitatea personalului medical. Tuburile
vacutainer se utilizează în funcție de codul de culoare a dopului de cauciuc astfel:
➢ ROȘU și PORTOCALIU = Vacutainer pentru chimie clinică;
➢ VERDE = Vacutainer cu litiu heparină pentru analize biochimice;
➢ MOV = Vacutainer pentru determinări hematologice – EDTA -K3;
➢ ALBASTRU = Vacutainer pentru determinări de coagulare;
➢ NEGRU = Vacutainer pentru determinarea VSH -ului.
Etapele prelevării:
Recoltarea sângelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator, se practică
dimineața pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră . Se
pregat rște psihic și fizic a pacientului pentru recoltare; verificare și completarea datelor privi nd
probele sanguine de recoltat indicate de medic;
Se alegerea și pregăt ește materialului pentru puncția venoasă; se alege locul pentru
efectuarea puncției venoase apoi se aplică garoul. Se dezinfectarea locului de elecție și se
efectu ează puncției venoae . Următorl pas este recoltarea de sânge necesar pentru investigațiile
cerute de medic. Se apliccă compresie asupra locului puncției și are loc etichetarea tuburilor si
trimiterea la laborator . După ce porcedura s -a terminat se reorgan izează locul de muncă .
Pregătirea materialelor: holder – un tub de material plastic care prezintă la partea
superioară amboul la care se atașază acul de puncție prin înfiletare, iar la partea inferioară două
aripioare; acul de puncție protejat de carcasa bicoloră; tuburi Vacutainer pentru analize indicate
de medic; mănuși; tampoane de vată, leucoplast; garou; soluție dezinfectantă precum și tăviță
renală, perniță, mușama.
Pregătirea pacientului – pregătirea psihică: se anunță și se explică pacientului necesitatea
și inofensivitatea tehnicii. Pregătirea fizică: recoltarea se face dimineața a jeun. Pacientul este v
așezatză în decubit dorsal, confortabil, cu membrul superior în abducție, extensie maximă .
42
Execuție Asistenta : asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun , își dezinfectează mâinile
cu soluție dezinfectantă , îmbracă mănușile . Apoi verifică banda de siguranță a acului (integritate,
valabilitate) , îndepărtează carcasa de culoare albă a acului prin mișcări de răsucire ,
infiletează capătul liber a l acului în holder , se așază brațul pe perniță și mușama . Garoul se aplică
la o distanță de 7 -8 cm deasupra locului puncției, străngându -l astfel încăt să oprească circulația
venoasă fără a comprima artera , se recomandă pacientului să străngă pumnul, venel e devenind
astfel tugescente , alege locul puncției și îl aseptizează , îndepărtează carcasa colorată a acului ,
fixează holderul, acul cu bizoul în sus în mâna dreaptă, aripioarele laterale ale holderului cu
degetul arătător și mijlociu, iar cu degetul mare împinge tubul în holder și astfel va fi străpunsă
diafragma gumată a dopului . După prelevarea sângelui se scoate tubul din holder prin mișcări
de împingere asupra aripioarelor laterale și se imprimă mișcări ușoare de înclinare -răsturnare
pentru omogenizare cu aditivul; se introduce tubul următor . Se retrage acul din venă și se face o
compresiune asupra locului puncției 1 – 3 minute fără a flecta antebrațul pe braț.
Pregătirea probelor pentru laborator: etichete tarea tuburil or și se trimit la laborator .
Reorganizare : se reorganizează locul de muncă iar acele utilizate se depun în containerul
destinat.
Îngrijirea pacientului după tehnică :
➢ se schimbă lenjeria dacă este murdară;
➢ se asigură o poziție comodă în pat;
➢ se supraveghează pacientul.
Accidente:
➢ hematom (prin infiltrarea sângelui în țesutul perivenos);
➢ străpungerea venei (perforarea peretelui opus);
➢ ameteli, paloare, lipotimie.
● Notă: în cazul puncției venoase cu ajutorul unui ac steril atașat la seri nga sterilă, materiale
necesare, pregătirea pacientului, tehnica de lucru este aceași ca pentru injecția intravenoasă:
asistenta se spală pe măini cu apă și săpun; îmbracă mănușile; se alege locul puncției, se
dezinfectează locul puncției; se execută puncția venoasă; se controlează dacă acul este în venă
prin aspirare; se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului; se injectează lent soluția;
43
se retrage brusc acul . Când injectarea s -a terminat, la locul puncției se aplică tamponul î mbibat
în alcool, compresiv , timp de căteva minute . Se supraveghează în continuare starea generală.
Incidente și accidente :
➢ injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor, durere;
➢ flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante;
➢ valuri de căldură, senzație de uscăciune în faringe;
➢ hematom prin străpungerea venei;
➢ amețeli, lipotimie, colaps. (11)(12)(13(14)
Anexa nr. 2: RECOLTAREA URINEI
Scopul urinei: informează asupra stării fucționale a rinichilor, căt și a întregului
organism. Urina poate fi recoltată dintr -o singură emisie sau emisiile colectate timp de 24 de
ore.
Pregătirea materialelor: urinar sau ploscă , mușama aleză , materiale pe ntru toaleta
organelor genitale externe , eprubete sterile sau alte recipiente în funcție de examenul cerut.
Pregătirea pacientului din punct de vedere psihic:
Se anunță și se instruiește privind folosirea bazinetului ; să știe să utilizeze numai recipient ul
gol și curat; să urineze fără defecație; să colecteze urina imediat după emisie în vasul
colector; pentru femei să evite colectarea în perioada menstruală; să nu urineze în timpul
toaletei efectuate pe ploscă.
Fizic:
• se protejează patul cu mușama și aleză;
• se așază plosca sub pacient;
• se face toaleta organelor genitale externe;
• se îndepărtează bazinetul și se înlocuiește cu altul curat.
Execuție: – recoltarea urinei pentru examen sumar: – din urina obținută se trimite un
eșantion de 100 -150ml.
44
Îngrijirea ulterioară a pacientului: este ajutat să se îmbrace, este așezat într -o poziție
comodă, se aerisește salonul.
Reorganizarea locului de muncă. etichetarea recipient ului și se trimite la laborator.
Anexa nr. 3: TEHNIC A INJECȚIEI INTRAMUSCULARE
Injecția intramusculară reprezintă introducerea unor soluții izotone, uleioase sau soluții
coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă. Locul injecției îl
constituie mușchii voluminoși, lipsiți de t runchiuri importante de vase și nervi, a căror lezare ar
putea provoca accidente. În mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic.
Scopul : – terapeutic.
Locul de elecție :
➢ regiunea superoexternă a fesei;
➢ fața externă a coapsei, în treimea mijlocie;
➢ fața externă a brațului, în mușchiul deltoid.
Pentru injecția în regiunea fesieră, cea mai des utilizată, se reperează următoarele puncte:
punctul Smirnov care este la un lat de deget deasupra marelui trohanter și înapoia lui; punctul
Barthelemy la treimea externă cu cele două treimi interne, pe linia care unește sp ina iliacă antero –
superioară cu extremitatea superioară a șanțului interfesier; zona situată deasupra liniei care
unește spina iliacă posterioară cu marele trohater.
Dacă bolnavul este obligat să ia poziția șezândă, injecția se efectuează în toată regiune a
fesieră, deasupra punctului de sprijin.
Materiale necesare : – ace lungi: 40 -70mm cu diametrul de 0,7 -1mm; soluții
dezinfectante, tampoane de vată; seringi; soluția de injectat; tăviță renală; mușama, aleză;
mănuș .
Pregătirea materialelor : se pregătesc materialele, se așază pe o tăviță renală și se aduc
lăngă bolnav.
Pregătirea pacientului psihic: se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii.
Pregătirea pacientului fizic: – se așază bolnavul în decubit ventral, lateral, poziți a
șezândă sau chiar în picioare; și se descoperă locul unde se va efectua injecția.
Execuția Asistentei: se spală pe maini cu apă și săpun; dezinfectează mâinile cu alcool
sanitar; imbracă mănușile; se montează seringa și se încarcă, se schimbă acul; se reperează locul
45
și se dezinfectează cu alcool; se invită bolnavul să stea liniștit, să -și relaxeze musculatura;se
întinde pielea între indexul și policele mâinii stăngi; cu seringa în mâna dreaptă se înțeapă
perpendicular pielea, mergând pănă la o adăncime de 4-7cm, rapid și sigur; se verifică poziția
acului prin aspirare; se injectează lent soluția din seringă; se retrage brusc acul cu seringa și se
masează locul cu tampon cu alcool pentru a disocia planurile,țesuturile străpunse, favorizând
circulația pent ru o absorbție mai rapidă.
Îngrijirea ulterioară a pacientului: se așază în poziție comodă, rămânănd în repaus fizic
5-10 minute.
Reorganizarea locului de muncă: se străng materialele folosite, seringile de unică
folosință se aruncă în recipiente special e pentru materiale cu pericol biologic; spălarea pe mâini
cu apă si sapun și dezinfectarea cu alcool.
Incidente și accidente :
➢ durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia;
➢ paralizia nervului sciatic;
➢ supurația aseptică datorită unor substanțe care nu sunt resorbtabile;
➢ ruperea acului din caza cantracturii musculare a bolnavului sau a manevrei greșite,
extragerea este chirurgicală;
➢ emboliile prin introducerea accidentală într -un vas de sânge a substanțelor uleio ase sau
în suspensie;
➢ abces local și flegmon fesier – prin nerespectarea regululor de asepsie. )(11)(12)
Anexa nr. 4: TEHNICA PERFUZIEI
Perfuzia reprezintă introducerea pe cale intravenoasă, picătură cu picătură a soluțiilor
medicamentoase pentru reechil ibrarea hidroelectrolitică și volemică a organismului, intoducerea
lichidelor în venă se poate face direct prin canule metalice fixate în venă, prin canule de material
plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudarea de venă și fixare în ea a
unei canule, care poate rămâne pe loc căteva zile.
Pe cale intravenoasă pot fi administrate soluții izotone și hipertone care nu se pot
administra pe altă cale injectabilă, deoarece sunt caustice pentru țesuturi. Nu se introduc soluții
uleioase de oarece produc embolie grasă.
46
Scopul perfuziei:
• hidratarea și mineralizarea organismului în stări de dezechilibru hidro -mineral;
• administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit;
• în scop depurativ – diluant si favorizant excreția din org anism a produșilor toxici
microbieni;
• completarea proteinelor sanguine în caz de hipo și disproteinemie;
• pentru alimentația pe cale parenterală;
• pentru transfuzie de sânge.
Materiale necesare:
• trusa pentru perfuzat, soluții ambalate steril;
• soluții hidratante în sticle speciale închise cu dop de cauciuc și armură metalică, sau
pungi originale de material plastic încălzite la temperatura corpului;
• garou de cauciuc, tăviță renală, mușama, aleză, benzi de leucoplast pentru fixarea acului
sau branulei d e tegumentul bolnavului;
• seringi de 5 -10 ml, ace sterile, tampoane de vată, dezinfectant;
• mănuși;
• stativ pentru fixarea flacoanelor.
Pregătirea materialelor:
• spălarea pe mâini cu apă și săpun;
• îmbracă mănușile;
• se scoate celofanul steril de pe flacon și se dezinfectează dopul cu alcool;
• se deschide trusa pentru perfuzat, se îndepărtează teaca protectoare de pe ac și se
pătrunde cu el prin dop în flacon, închizându -se imediat sub ac tubul de aer;
• se îndepărtează t eaca protectoare de la capătul tubului;
• se ridică deasupra nivelului substanțe medicamentoase din flacon și se deschide ușor,
lăsând să curgă lichidul din dispozitivul de perfuzie – picuratorul fiind orizontal;
• se coboară progresiv port -acul pănă cand tubul se umple cu lichid, fiid eliminate complet
bulele de aer;
• se ridică picuratorul în poziție verticală și se închide aparatul de perfuzie, rămânănd
atărnat pe stativ.
Pregătirea pacientului psihic: – se anunță bolnavul și se explică nesetitatea tehnicii.
47
Fizic:- se așază în pat în decubit dorsal, comod cu antebrațul în extensie și pronație,
așezat pe un plan tare, se pot utiliza venele de la plica cotului, sau maleolare.
Execuție Asistenta : dezinfectează tegumentul cu alcool după aplicarea gar ou se
introdu ce acul în mijlocul venei în direcția axului longitudinal al venei. Nu se abordează
niciodată vena din lateral și nu se introduce acul cu bizoul orientat în jos; se pătrunde cu acul
tranversând, în ordine tegumentul – în direcție oblică (unghi de 30ș), apoi peretele venos –
învingându -se o rezistență elastică, pănă cănd acul înaintează în gol și se continuă 1 -2 cm în
lumenul venei; se verifică poziția acului în venă prin aspirare; se îndepărtează garoul și se
adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac; se dechide imediat prestubul pentru a permite
scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat la 60
picături/minut, sau mai puțin în funcție de necesități; se fixează cu leucoplast acul și o porțiune
din tubul de perfuz ie- la pielea bolnavului; în tot timpul perfuziei se va controla dacă scurgerea
lichidului este continuă căci în caz de obstacol sângele din venă refulează și se coagulează în
lumenul acului; înlocuirea flaconului se face înainte ca acesta să se golească complet, pentru a
evita pătrunderea aerului în venă; se închide prestubul și se racordează aparatul de perfuzie la
noul flacon pregătit înainte; se deschide imediat prestubul pentru a permite lichidului să curgă,
reglându -se viteza de scurgere; înainte ca flaconul să se golească, se închide prestubul, se
exercită o presiune asupra venei puncționale cu un tampon îmbibat cu alcool și printr -o mișcare
bruscă se extrage acul din venă; se aplică un pansament steril cu leucoplast.
Îngrijirea bolnavului după tehnică: se așează pacientul comod.
Reorganizarea locului de muncă:
• se străng materialele folosite, aparatul de perfuza se aruncă în recipiente speciale;
• aruncă mănușile;
• se spală pe mâini cu apă și săpun și se dezinfectează cu alcool;
• se notează in F.O. : data, cantitatea de lichid perfuzat și numele celui care a făcut
perfuzia.
Incidente și accidente :
➢ introducerea bruscă a unei cantități mari de lichide în circulație poate supraîncărca vena
dănd semne de insuficiență circulatorie: dispnee, dureri precordiale;
48
➢ hiperhidratarea manifestată prin tuse, espectorație, neliniște, polipnee, creșterea T.A. – se
combate prin reducrea la minimum a ritmului de hidratare, administrare de diuretice,
cordiotonice;
➢ embol ie gazoasă – prin pătrunderea de aer în cantitate mare în curentul circulator;
➢ nerespectarea regulilor de asepsie, poate determina infecția și apariția de frisoane;
➢ revărsarea lichidului în țesuturile perivenoase, poate da naștere la flebite și necroze;
➢ coagularea sângelui pe ac sau branulă – se previne prin perfuzarea lichidului cu soluție de
heparină. (13)(14)
Anexa nr. 5: TEHNICA SONDAJULUI GASTRIC
Sondajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc – sonda gastrică Faucher sau
Einhorn, prin faringe și esofag în stomac.
Scop explorator:
– pentru recoltarea conținutului stomacal, în vederea determinării funcției chimice și
secretorii, precum și pentru studierea funcției evacuatoare a stomacului.
Scop terapeutic: pentru evacuarea conținutului toxic -stomacal; pentru alimentarea și
hidratarea bolnavului; pentru introducerea unor substanțe medicamentoase; curățirea mucoasei
de exudate și substanțe străine depuse.
Tubajul gastric se efectuează în perfectă asepsie. Sondajul gastric se poate efectua și pe cale
endonazală cu sonda duodenală Einhorn.
Pregătirea materialelor:
– materiale de protecție: două șorțuri de cauciuc sau material p lastic, mușama și aleză,
prosoape;
– materiale sterile: sonda Faucher sau Einhorn, 2 seringi de 20 ml, casoletă cu mănuși
de cauciuc, pense hemostatice eprubete;
– materiale nesterile: tăviță renală, tavă medicală, pahar cu apă aromată, pahar cu apă
pentru pro teză, recipient pentru colectare;
– medicamente la indicația medicului.
Pregătirea pacientului psihic: se informează pacientul și se explică necesitatea tehnicii; este
rugat să respecte indicațiile date în timpul sondajului.
49
Fizic: se așează pacientu l pe un scaun cu spătar, cu spatele căt mai drept; se protejează cu
șorțul de cauciuc sau de material plastic; i se îndepărtează proteza dentară (cănd este cazul) și
se așează într -un pahar cu apă; se așează tăvița renală sub bărbia pacientului pentru a ca pta saliva
ce se scurge din cavitatea bucală; este solicitat să mențină tăvița în această poziție; pacientul nu
va mânca în dimineața efectuării examenului.
Execuție: asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun; îmbracă șorțul de cauciuc; îmbracă
mănușile sterile; umezește sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe și esofag; se așează
în dreapta bolnavului și îi fixează capul cu mâna stăngă, ținăndu -l între mână și torace; prinde
cu mâna dreaptă extremitatea rotunjită a sondei ca pe un creion ; cere pacientului să deschidă
larg gura, să respire adănc și introduce capătul sondei pănă la peretele posterior al faringelui, căt
mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită; prin deglutiție sonda pătrunde în
esofag și este împinsă foar te atent spre stomac (la marcajul 40 -50cm citit la arcada dentară);
verifică prezența sondei în stomac prin aspirarea conținutului stomacal cu ajutorul seringii; se
fixează sonda; așază la extremitatea liberă a sondei balonul Erlenmeyer (cănd se colectează
pentru o probă) sau aspiră sucul gastric cu seringa; pentru a favoriza golirea stomacului,
pacientul este rugat să -și contracte pereții abdominal . Se extrage sonda printr -o mișcare hotărâtă,
cu prudență, după comprimarea ei cu o pensă hemostatică pentru a împiedica scurgerea
conținutului în faringe (de unde ar putea fi aspirat de pacient); cănd capătul liber al sondei
ajunge în gura pacientului se prinde cu mâna stăngă și se îndepărtează sonda;golește conținutul
sondei în vasul colector; așază sonda în tă vița renală.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
➢ i se oferă un pahar cu apă aromată să -și clătească gura;
➢ se șterg mucozitățile de pe față și bărbie;
➢ se îndepărtează tăvița și șorțul de cauciuc;
➢ i se oeră proteză dentară (după caz);
➢ se așează pacientul în poziție comodă.
Pregătirea produsului pentru examenul de laborator: se dermină cantitatea evacuată; se
complectează formularele de recoltarele; se trimit probele etichetate la laborator.
Se face r eorganizarea locului de muncă.
Notarea în F.O.:
– se notează tehnica, data, cantitatea și spectrul macroscopic al sucului gastric extras.
Incidente și accidente :
50
➢ greață și senzație de vărsătură; se înlătură fie printr -o respirație profundă, fie se
efectuează anastezia faringelui cu o soluție de cocaină 2%;
➢ sonda poate pătrunde în laringe; apare refluxul de tuse, hiperemia feței, apoi cianoza, se
îndepărtează sonda;
➢ sonda se poate în funda cu resturi alimentare; desfundarea se face prin insuflație cu aer;
➢ se pot produce bronhopneumonii de aspirație. (11)(12)(12)(13)
Anexa nr. 6: TEHNICA EFECTUĂRII CLISMEI EVACUATOARE
Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în intestinul
gros pentru îndepărtarea materiilor fecale. Scop: evacuarea conținutului intestinului gros;
pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie); intervenții chirurgicale
asupra rectului.
Clasificarea clismei evacuatoare: simple, înalte, prin sifonaj, uleioase, purgative.
Materiale necesare:
• de protecție: paravan, mușama, aleză, învelitoare;
• sterile: canula rectală, casoleta cu comprese, pară de cauciuc pentru copii;
• nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5 -2m lungime și 10mm
diametru prevăzut curobinet, tăviță renală, bazinet, apă caldă la 35 -37șC (500 -1000 ml
pentru adulți, 250 ml pentru adolescenți, 150 ml pentru copii, 50 -60ml pentru sugari),
sare (1linguriță/ litru de apă), ulei (4 linguri/ litru de apă), glicerină (40 gr la 500 ml),
săpun (1 linguriță rasă la 1 litru de apă).
Pregătirea materialelor:
• se pregătesc materialele și instrumentele necesare;
• se racordează tubul de cau ciuc la irigator, se fixează canula rectală pe tubul irigatorului
și se închide robinetul;
• se așează irigatorul pe stativ;
• se verifică temperatura apei, să fie 35 -37șC;
• se verifică permeabilitatea canulei și se evacuează aerul și prima coloană de apă (care de
obicei, este mai rece) captând -o în tăviță renală.
• se lubrifiază canula, folosind o compresă sterilă;
51
• se fixează extremitatea tubului de cauciuc împreună cu canulă, pe stativ, fără să se atingă
de obiectele din jur.
Pregătirea pacientului psihic: se anunță si i se explică tehnica bolnavului și se respectă
pudoarea.
Fizic : se izolează patul cu paravanul și se protejează cu mușamaua și aleza;
• se așează pacientul în funcție de starea generală în poziție;
• decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate;
• decubit lateral stăng cu membrul inferior stăng întins și dreptul flectat;
• genupectorală;
• se așează bazinetul sub regiunea sacrală si se învelește pacientul cu învelitoarea.
Execuție:
• asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun;
• îmbracă mănușile de cauciuc.
a) clisma evacuatoare simplă:
• se îndepărtează fesele pacientului cu măna stăngă;
• se introduce canula prin anus și resct (cu mâna dreaptă) perpendicular pe suprafața
subiacentă, cu vărful îndreptat î nainte în direcția vezicii urinare. Dacă în momentul
introducerii canulei în rect bolnavul are senzația necesității de defecare, va fi solocitat să
împiedice mișcările reflexe de contracție ale rectului prin inspirații adânci pe gură și
relaxarea musculatu rii peretelui abdominal și să nu evacueze sonda;
• după ce vărful canulei a trecut prin sfincter, se ridică extremitatea externă și se îndreaptă
vârful în axa ampulei rectale;
• se introduce canula 10 -12 cm;
• se deschide robinetul și se reglează viteza de scurg ere a apei prin ridicarea irigatorului la
aproximativ 50cm deasupra patului pacientului;
• pacientul este rugat să respire adănc, să -și relaxeze musculatura abdominală, să rețină
soluția 10 -15 minute;
• se inchide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropi e de nivelul tubului de scurgere;
• se îndepărtează canula și se așează în tăvița renală;
52
• pacientul este adus în poziție de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a ușura
pătrunderea apei la o adâncime mai mare;
• se captează la pat sau la toaletă.
b) clisma înaltă:
• se procedează la fel ca la clismă simplă;
• se introduce o canulă flexibilă la 30 -40cm în colon;
• se ridică irigatorul la 1,5m pentru a realiza o presiune mai mare a a pei;
• temperatura apei va fi mai scăzută (15 -16șC).
c) clismă prin sifonaj:
• se practică pentru îndepărtarea mucozităților, puroiului, exudatelor sau toxinelor
microbiene de pe suprafața mucoaselor; în pareza intestinală, ocluzia intestinală;
• se folosește o canulă rectală (sonda) de 35 -40 cm lungime și 1,5 cm diametru, din cauciuc
semirigid și prevăzut cu orificii largi;
• se adaptează la tubul irigatorului o pălnie de 1.5l;
• se umple pălnia cu apă caldă la 35șC și se deschide robinetul sau pensa lăs ând să iasă
aerul;
• se lubrifiază canula și se introduce pănă în colonul sigmoid;
• se ridică pălnia la înălțimea de 1m și se dă drumul apei;
• înainte ca aceasta să se golească, se coboară sub nivelul colonului (apa se va reîntoarce
în pălnie);
• se golește pălnia într -un recipient;
• se repetă operația de 5 -6 ori pănă ce prin tub se evacuează apa curată.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
• se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
• se îndepărtează materialele de protecție;
• se așează pacientul comod, se învelește;
• se aerisește salonul . (11)(12)
53
BIBLIOGRAFIE
1. Pannala R, Acute pancreatitis: a historical perspective.
2. Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii, editura ALL
3. Munoz A, "Diagnosis and m anagement of acute pancreatitis" .
4. Mihaela Vasile, Monica Moldoveanu – Semiologie medicală pentru asistenți medicali,
editura ALL
5. "Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis" . www.uptodate.com
6. Dumnici Alexandru, Patologie chirugicală,Arad, 2010
7. Radu Șerban Palad e, Manual de chirugie generală, Editura ALL, 2014.
8. Lankisch, si colac. PA (20 January 2015). "Acute pancreatitis".
9. Rawla, P și colaboratorii . "Review of Infectious Etiology of Acute Pancreatitis"
10. Jeffrey C F Tang , Acute Pancreatiti s, 2019 www.medscape.com
11. Florica Udma, Iancu Elena – Proceduri de nursing, editura EX PO ,Constanîa 2008
12. Florica Udma, Elena Stănescu – Proceduri de nursing partea II -a , editura EX PONTO ,
Constanța 2009
13. Marcean Crin – Manual de nursing volumul II
14. Marcean Crin – Manual de nursing vo lumul III , editura ALL educational
15. Kasper, Dennis L. și colaboratori; Harrison's Principles of Internal Medicine
54
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATES” SIGHETU MARMAȚIEI JUDEȚUL MARAMUREȘ Domeniul:SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ Calificarea… [621731] (ID: 621731)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.