ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “FUNDENI ” PROIECT DE ABSOLVIRE COORDONATOR, PROF. TRUCĂ GEORGETA ABSOLVENTĂ, ZAMFIR EUGENIA BUCUREȘTI 2018 MINISTERUL… [311369]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “FUNDENI ”

[anonimizat]. [anonimizat],

ZAMFIR EUGENIA

BUCUREȘTI

2018

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “FUNDENI ”

[anonimizat].

COORDONATOR,

PROF. [anonimizat],

ZAMFIR EUGENIA

BUCUREȘTI

2018

CUPRINS

Motto…………………………………………………………………………………………………………………….1

Capitolul 1 Noțiuni de anatomie și fiziologia intestinului gros

Anatomia intestinului gros…………………………………………………………………………………3

Fiziologia intestinului gros……………………………………………………………………………….11

Capitolul 2 Patologie – [anonimizat]

2.1 Cancerul – generalități…………………………………………………………………………………….16

2.1.1 Creșterea celulara și mecanismele neoplazice………………………………………….16

2.1.2 Dezvoltarea tumorală la nivel intestinal………………………………………………….20

2.2 [anonimizat]………………………………………………………………………………………..22

2.2.1 [anonimizat]………………………………………………………21

2.2.2 Anatomie patologică……………………………………………………………………………..33

2.2.3 Stadializarea cancerului colonic…………………………………………………………….38

2.2.4 [anonimizat]…………….42

2.2.5 Diagnosticul paraclinic………………………………………………………………………….48

2.2.6 [anonimizat]………………………………………52

2.2.7 Evoluție și complicații……………………………………………………………………………54

2.2.8 Formele particulare ale bolii………………………………………………………………….56

2.2.9 Tratament…………………………………………………………………………………………….59

Capitolul 3 [anonimizat]

3.1 [anonimizat]…………………………..67

3.2 Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de îngrijire………………………….68

3.3 Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului………………………………………..71

3.4 Rolul asistentei medicale în semiologia bolii……………………………………………………..80

3.5 Rolul asistentul medical în aplicarea tratamentului………………………………………….80

3.6 Rolul asistentei medicale în profilaxia coplicațiilor postoperatorii…………………….89

Capitolul 4 Studii de caz

4.1 Cazul 1 …………………………………………………………………………………………………………..97

4.2 Cazul 2 …………………………………………………………………………………………………………112

4.3 Cazul 3………………………………………………………………………………………………………….126

Concluzii ……………………………………………………………………………………………………………141

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………142

Motto

”Să cercetăm cele ce s-au petrecut, să cunoaștem cele prezente, să aplicăm cele învățate”

Hipocrate

Capitolul 1

Noțiuni de anatomie și fiziologia intestinului gros.

Capitolul 1

Noțiuni de anatomie și fiziologia a intestinului gros

Anatomia intestinului gros.

Intestinul gros, parte componentă a tubului digestiv, este ultimul segment al acestuia, fiind dispus în formă de cadru în jurul masei intestinului subțire. Se întinde de la nivelul valvulei ileo-cecale până la orificiul anal.

Figura 1.1 Aspectul extern al etajului abdominal. Sursa https://www.fineartamerica.com

Figura 1.2 Sistemul digestiv. Sursa: Atlas de anatmoie de Frank Netter.

Intestinului gros i se descriu mai multe porțiuni sau segmente: un segment situat sub joncțiunea ileocecala, cecul, un segment situat deasupra acestei jonctiuni, colonul ascendent, denumire care ține seama de tranzitul colonic apoi o brusca schimbare de direcție printr-o angulare relativ accentuată numită dupa topografie flexura hepatică sau flexura dreaptă a colonului; urmează colonul transvers care în hipocondrul stâng realizează un unghi ascuțit pentru a se continua cu colonul descendent. Acest unghi în contact cu splina, se numeste flexura lienală (splenică) sau flexura dreaptă a colonului și ocupă în abdomen o poziție mult mai înaltă decât flexura colonică dreaptă. Această poziție determină scăparea acestui segment de sub controlul palparii abdominale și necesită o atenție sporită pentru a putea fi încadrat în cliseele radiologice realizate în scopul diagnosticarii bolilor colonului. Colonul descendent se continuă cu colonul sigmoid, denumit astfel dupa forma sa, segment care sfârșește anatomic în dreptul vertebrei a 3-a sacrale de unde se continua cu rectul.

Figura 1.3 Colonul. Sursa: Atlas d’anatomie. Patrik W. Tank, Thomas R. Gest

Cecul

cu apendicele cecal sau apendicele vermiform. Cecul comunică cu ileonul prin valva ileocecală Baulin. Apendicele este un diverticul rudimentar al cecului, a cărei mucoasă conține numeroși foliculi limfatici, reprezentând o adevarată amigdală abdominală.

Figura 1.4 Joncțiunea ileo-cecală, cecul și apendicele vermiform.

Sursa: Atlas de anatomie A.D.A.M ediția 2.

Colonul ascendent

merge aproape vertical până sub fața inferioară a ficatului, de unde se cudează, formând unghiul colic drept sau hepatic. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneul parietal.

Colonul transvers

este situat intre unghiul colic drept și unghiul colic stâng sau splenic de unde se continuă cu colonul descendent. Este un segment mobil, învelit de o formațiune peritoneală, mezocolonul transvers, care îl leagă pe peretele posterior al trunchiului.

Colonul descendent

coboară pe peretele abdominal stâng, pană la nivelul crestei iliace stângi, de unde se continuă cu sigmoidul. Este un organ retroperitoneal.

Zonele intraperitoneale și retroperitoneale ale colonului

Sigmoidul sau colonul ileo-pelvin – este un segment mobil, prevăzut cu mezou = mezosigmoidul. Ocupă fosa iliacă stangă și o parte din bazin. La nivelul bazinului este în raport la bărbat cu vezica urinară și rectul, iar la femeie cu uterul și rectul.

Figura 1.5 Poziția colonului intraabdominal.

Sursa: Atlas de anatomie A.D.A.M ediția 2.

Rectul – este segmentul terminal al intestinului gros și tubului digestiv. El s-a adaptat funcției de rezervor și de organ excretor. Pentru această este prevăzut cu un:

sistem de suspensie – muschii ridicători anali

sistem de contenție – muschii sfincteri anali.

Rectul se termină la nivelul orificiului anal. El nu mai prezintă nici unul din caracterele colonului.

Figura 1.6 Secțiune rectală. Sursa: Atlas de anatomie A.D.A.M ediția 2

Dispoziția seroasei peritoneale în raport cu colonul ne face sa observam segmente mobile: colonul transvers și sigmoidul învelite pe toată suprafața de seroasă peritoneală și legate de peretele posterior prin mezocolonul transvers, respectiv mezosigmoidul.

Celelalte segmente ale colonului sunt acoperite de peritoneul parietal doar pe fața anterioară, ceea ce determină fixarea lor.

Intestinul gros se deosebește de intestinul subțire prin:

– dimensiuni, lungime și calibru

– fixitate partială la peretele trunchiului

– dispoziția în cadru în jurul anselor intestinale

Configurația externa

Prezintă patru caractere pricipale:

teniile – sunt benzi musculare, albicioase situate de-a lungul colonului. Rezultă prin condensarea fibrelor musculare netede longitudinale și sunt în număr de 3.

plicile semilunare – sunt cute transversale pe care le face colonul în spațiile dintre tenii. Se datoresc condensării fibrelor musculare netede circulare. Ele proemină în lumenul colonului între tenii, ca niște creste, iar la exterior apar ca șanturi.

haustrele – sunt porțiunile dintre două plici care bombează în afară. Ele lipsesc la nivelul sigmoidului și rectului.

ciucurii epiploici – sunt diverticuli ai seroasei peritoneale, plini cu grăsime. Sunt dispusi în două rânduri la nivelul colonului ascendent și descendent, și pe un singur rând la nivelul colonului transvers. Sunt mai numeroși la nivelul sigmoidului.

Structura intestinului gros

Peretele colonului conține patru tunici – seroasa peritoneala, tunica musculara, submucoasa și mucoasa.

Tunicile colonului

Tunica mucoasă seamană în multe privințe cu cea a intestinului subțire, dar este mai groasă decât aceasta și nu prezintă valvule conivente și vilozități, de aceea suprafața sa este netedă. Epiteliul de acoperire care prin invaginare formează criptele (glandele) Lieberkuhn, este alcatuit din aceleași tipuri celulare ca și mucoasa intestinului subțire de care diferă prin lipsa celulelor Paneth, dar conține și foliculi limfatici. Celulele cu platou striat sunt asemănătoare structural cu enterocitele și cu toate ca diferă intre ele, în marea majoritate a cazurilor au protoplasmă clară și lipse de granule de secreție. La partea apicală aceste celule prezintă microvili mai puțin înalți și numeroși, iar deasupra acestora un glicocalix.

Criptele Lieberkuhn, mai adânci decât cele din mucoasa intestinului subțire sunt constituite dintr-un strat unic de celule, orientate în spirală, majoritatea caliciforme. Mucoasa canalului anal prezintă mai multe pliuri longitudinale permanente (colonetele Morgani), ale căror porțiuni terminale se unesc cu pliurile transversale ale mucoasei formând valvulele anale.

Tunica submucoasă conține plexuri nervoase, vase sangvine mai mari și foliculi limfoizi diseminați, mai frecvenți la nivelul cecului și al apendicelui.

Tunica musculara este formată din două straturi musculare netede, unul intern circular , celalalt extern longitudinal. Stratul intern continuu este ușor deviat de la orientarea strict circulară, din cauza legăturilor pe care le stabilește cu teniile. Stratul extern este discontinuu în cea mai mare parte a intestinului gros, deoarece fibrele longitudinale se orientează în trei benzi late – tenia coli – situate la distanțe aproximativ egale în jurul circumferinței colonului, între tenii fiind punți constituite dintr-o rețea subțire conjunctivo-elastică și fibre musculare.

La nivelul sigmoidului și rectului teniile se răspandesc, ajungând sa alcatuiască un strat muscular continuu. La nivelul canalului anal stratul muscular intern circular se ingroasă considerabil constituind sfincterul anal intern (neted).

Tunica seroasă asigură mobilitatea parțiala a intestinului gros, doar colonul descendent și rectul fiind relativ fixe.

Figura 1.7 Peretele intestinului gros.

Sursa: Atlas de anatomie A.D.A.M ediția 2.

Figura 1.8 Secțiune în intestinul gros. Sursa: Enciclopedia Britanică 2003.

Vascularizația intestinului gros

Colonul proximal primește irigația arterială din mezenterică superioară, iar venele, urmând rețelei capilare submucoase se colectează în trunchiuri mai mari și se termină în marea venă mezenterică.

Colonul distal pană în partea inferioară a rectului este irigat arterial prin ramuri din mezenterica inferioară, iar canalul anal primește irigația arterială prin ramuri din artera hipogastrică.

Venele au un traiect invers, cele ale colonului distal se colectează și ajung în vena mezenterică inferioară și apoi drenează sangele în portă, iar cele din canalul anal ajung în hipogastrică și drenează sangele în cava inferioară.

Figura 1.9 Vascularizația colonului.

Sursa: Anatomie și fiziologie. Patton și Thibodeau. Ediția 9.

Inervația intestinului gros

Este similară, pentru cea mai mare parte a sa, cu cea a altor segmente digestive și constă din plexuri intramurale, influențate de impulsurile transmise prin fibre vegetative parasimpatice și simpatice. Partea terminală a intestinului gros, canal anal și sfincter anal extern, primește inervație atât vegetativă cat și somatică. Mucoasa anală cu puține terminații nervoase libere și lipsite de corpusculi incapsulați, declansează senzația conștienta de umplere a rectului prin impulsuri care sunt conduse prin nervii pelvici.

Inervația simpatică a colonului drept provine din plexul mezenteric superior iar inervația parasimpatică prin nervul vag, ultimul teritoriu al acestuia. Din această cauză, durerile realizate de leziuni ale colonului drept iradiază ascendent spre regiunea epigastrică.

Inervația simpatică a colonului stâng provine din plexul mezenteric inferior iar cea parasimpatică din centrii medulari sacrali pe calea nervilor erigenți din care se formează nervul paracolic. De aceea durerile provocate de leziuni ale colonului stâng iradiaza inferior în pelvis.

Figura 1.10 Inervația organelor.

Sursa: Anatomie și fiziologie. Patton și Thibodeau. Ediția 9.

1.2 Fiziologia intestinului gros.

Intestinul gros primește prin valva ileocecală o cantitate apreciabilă de chim aproape lipsit de substanțe asimilabile dar continând o serie de constituienți necesari organismului, în special apa și electroliții. De aceea jumatatea dreaptă a intestinului gros (colonul proximal) este sediul unor procese intense de absorbție hidrosalină, care au ca rezultat modificarea progresivă a consistenței conținutului intraluminal și transformarea sa în materii fecale.

Bogată și variata flora colonică digeră resturile alimentare nedigerate și neabsorbite, celule epiteliale descuamate și germenii morți, generând o serie de substanțe cu variate activitați biologice, unele toxice care se absorb parțial, ajungând pe cale portală la ficat unde sunt metabolizate și parțial, se elimina prin fecale. Cele peste 500 de bacterii care trăiesc în tractul digestiv formează flora microbiană intestinală. Acestea ajută la procesul de digestie, impiedică dezvoltarea bacteriilor dăunatoare, stimulează sistemul imunitar și sintetizează vitaminele de care organismul are nevoie. Exista numeroși factori care pot perturba nivelul florei intestinale, insa cei mai frecvenți sunt unele medicamente, precum antibioticele sau anticoncepționalele și stresul.

Figura 1.10 Flora microbiană intestinală.

Sursa: www.hepatite.ro

Figura 1.11 Floră intestinală.

Sursa: www.drnatura.com

Motilitatea intestinului gros.

Prin miscările de segmentare intârzie conținutul intraluminal în colonul proximal pentru a se putea face absorbția constituienților utili organismului (în special apa și Na), iar prin mișcările peristaltice propulsează lent și continuu resturile neutilizabile, care sunt compactate și stocate în colonul distal. Aderarea între ele a diverselor particule, având ca rezultat formarea bolului fecal și progresiunea aborală a acestuia, sunt favorizate de mucus secretat și de numeroasele celule caliciforme din mucoasa colică.

Mișcarile de transport în masă, specifice colonului, vor propulsa pe distanțe mari materiile fecale, uneori pană în rect, ceea ce va avea ca urmare declanșarea senzatiei necesitatii de defecație. Atunci cand condițiile externe permit, are loc actul extrem de complex al defecației, realizat prin mecanisme reflexe vegetative și cu control voluntar, iar cand defecația nu poate avea loc, conținutul rectal este împins din nou în sigmoid, dispărând senzația necesitații defecației pană la o nouă mișcare de transport în masă, care readuce fecalele în rect.

Figura 1.12 Peristaltismul intestinal.

Sursa: http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros

Glandele intestinului gros secretă un suc foarte vâscos, alcalin care nu conține enzime digestive.

Rolul acestei secretii este de a:

facilita trecerea materiilor fecale

protecția mucoasei intestinale de iritatii mecanice și chimice.

Alimentele, incep sa ajungă în cec după 4 ore. Transportul materiilor fecale de-a lungul colonului este mult mai lent – abia 70% din rezidurile alimentare se elimină prin scaun după 72 de ore, eliminarea totală necesita uneori o saptamană.

La nivelul intestinului gros sunt absorbite pe langa apă și electroliți, vitamine și aminoacizii. Nu sunt absorbite glucidele, proteinele, grasimile și calciul.

Rolul florei bacteriene intestinale:

transformă bilirubina în stercobilinogen și apoi în stercobilină

intervine în sinteza vitaminelor (K, B1, acid folic și biotina)

din putrefacție și fermentație bacteriană produc o serie de gaze (CO2, H+, H2S, CH3 = metan).

Electrolitii sunt absorbiți prin transport activ, Na+ putând fi absorbit însa și pasiv prin difuziune.

Figura 1.13 Echilibrul acido-bazic intestinal.

Sursa: https://www.unmedicopertutti.it

Capitolul 2

Patologie – cancerul colo-rectal

Capitolul 2 Patologie – cancerul colo-rectal

2.1. Cancerul – generalități.

2.1.1 Creșterea celulara și mecanismele neoplazice.

Neoplazia este rezultatul modificării echilibrului dintre procesele de homeostazie, că proces care regleaza turn-overul celular și celălalte mecanisme de diferențiere, moarte celulară programată, senescență sau îmbătrânirea celulară.

Diviziunea celulară este organizată pe etape diferite, vezi Figura 2.1., în faza G1sau faza biosintetică celula crește în dimensiuni, urmată de duplicarea genomului denumita la randul sau faza S. Peste această fază se interpune o altă etapă în diviziunea celulară denumită faza G2. Faza M apare și ea realizând faza de mitoză.

Figura 2.1 Diviziunea celulară.

Sursa: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10th Edition.

Trebuie înțeles faptul că procesul de replicare celulară are faze de diviziune care se intercalează, cum de exemplu în timpul fazei G1/S apare replicarea ADN-ului sprijinit de aparitia punctului de restricție R la acest nivel, numit în continuare și punctul de verificare R. Este important să știm că celulele pot iesi din acest ciclu activ biologic de diferențiere și creștere înainte de a ajunge la punctul de verificare R, reintrând într-o faza pe care o numim faza G0.

Un alt punct de verificare înaintea caruia celulele ies este punctul aflat între faza G2 și faza M. Rolul punctului G2/M este acela de a se asigura că celulele nu ies înaintea verificării și recorectării erorilor de duplicare ADN. Părăsirea diviziunii sau modificarea diviziunii prin șuntarea înaintea acestui proces de verificare, a punctului G2/M, angrenează după sine unul dintre mecanismele de transformare malignă a celulelor prin faptul că lanțul nou ADN sintetizat merge mai departe cu mutații în genomul uman el nemai fiind corectat.

Modificărea mecanismelor de reglare a diviziunii celulare reprezentate de activitatea ciclinelor, celor doua puncte de verificare enumerate mai sus, punctele G1/S și G2/M, activitatea kinazelor ciclin-dependente, sunt considerate responsabile de tranformarea maligna. O serie de cicline sunt mai bine exprimate în anumite etape ale diviziunii celulare, prin faptul că sunt mai active, printre care enumerăm, ciclinele A și B care sunt prezente și active în fazele S și G2, iar ciclinele D și E în faza G1. Expresia acestor cicline pot perturba diviziunea celulară normală prin creșterea vitezei de proliferare celulară, exemplu fiind ciclina D1 care prin expresia ridicată la nivelul fibroblaștilor va face că celulele să aibă un ritm de diviziune foarte crescut ajungând în faza S extrem de rapid. Apariția patologiei tumorale atat la nivelul tractului gastrointestinal cat și altor tesuturi este corelat cu o expresie exagerata a ciclinei D1.

În celulele ciclin-dependente se formeaza complexe cu kinaze ciclin-dependente(CKD). Ciclinele sunt catalizatori pentru activitatea CKD. Complexele realizate de ciclin-CKD au rolul de a fosforila proteine țintă printre acestea enumărându-se gena producatoare de retino-blastom, notat în continuare cu pRb, precum și pentru proteinele din aceeași familie, p130 și p 107. Aceste mecanisme au rolul de a transporta celula din faza G1 în faza S.

și sunt CDK inhibitoare pentru E/CKD2, ele fiind observate pentru prima data că parte din complexele ciclinei D1,CKD4/6 și , iar câteva dintre genele supresoare sunt activate transcriptional de către genele supresoare, cea mai importantă că activitate fiind TP53.

CDK4 și CDK 6 sunt inhibate și de catre , aceasta din urma făcând parte dintr-o familie mai larga de inhibitori printre care fac parte și p14, p15 și p18. Importanța în patologia cancerului colo-rectal este prin faptul că aceasta este inactivă în aceste tipuri de tumori. Ceea ce se mai cunoaște este faptul că întrerupe complexele D1,CKD4/6 eliberând și urmând că acestea să inhibe E/CKD2, iar contribuie stabilizând proteina supresoare tumorală p53.

Apoptoza celulară este un mecanism celular denumit și moartea programata celulară, rolul său fiind acela de a contrabalansa proliferarea celulară. Acest proces de apoptoză se realizeaza prin câteva procese care urmeaza a fi descrise și prezentate prin intermediul figurii 2.2.

Apoptoza celulară este inițiată în urma unor semnale celulare determinate de compactarea cromatinei, condensarea citoplasmatică și convoluția ușoara a nucleului și citoplasmei. Drept urmare a acestor modificări, nucleul alături de întreaga suprafață celulara se fragmentează, urmând că resturile celulare rezultate din cadrul acestor procese să fie fagocitate.

Procesul de apoptoză este stimulat de un numar de semnale care vin atât din interiorul celulei cât și din afara acesteia. Apoptoza celulară nu este considerat un proces patologic ci el este un mecanism fiziologic care se desfășoară pe pracrusul modelării țesuturilor. Procesele patologice precum hipoxia, ADN-ul modificat sau deprivarea de nutrienti pot determina apoptoza și funcționează că stimuli apoptozici interni care duc la o permeabilizare ridicată a membranei mitocondriale urmând o scadere bruscă a gradientului electric realizat de aceasta facând respiratia celulara aeroba imposibilă.

Că urmare a schimbării gradientului electric în citoplasmă sunt eliberate SMACs (Small mitochondria-derived activators of caspases) și citocromul c. Apoptozomul format din caspaza 9, citocromul c și Apaf 1 grăbește moartea celulară activând cascada caspazelor. Caspazele sunt proteine cisteinice extrem de importante în activarea mortii celulare programate de la nivelul celulelor, ele jucând un rol cheie în acest proces.

Formarea porilor de la nivelul membranei mitocondriale este asigurată de către familia de proteine numite Bax și Bak, acestea funcționând în contrabalans cu ihibitorii formări porilor mitocondriali numiti Bcl-1, Bcl-xL și Mcl-1. Echilibrul între supraviețuirea și moartea celulară este asigurat de către raportul stoichiometric dintre factorii pro-apoptpici și proteinele anti-apoptoice din familia Bcl-2. Modificarea acestui echilibru în favoarea factorilor pro-apoptoici este observat în patologiile neoplazice.

Figura 2.2 Apoptoza celulară.

Sursa: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10th Edition.

În urma activării cascadei caspazelor factorii externi pro-apoptozici sunt la rândul lor activați. Citokinele rezultate în urma decalnșării cascadei caspazelor activează receptorii TNF, TNRF1 și TNRF2. Liganzii Fas activează receptorii Fas care urmează să activeze, prin intermediul activării caspazelor, moartea celulară.

Senescența sau îmbatrânirea celulară este procesul fiziologic prin care celula își pierde capacitatea de a se divide. Senescența poate intervenii în condițiile unor afectări ale lanțului ADN și în urma activării unor procese prooncogene sau în urma senescenței replicative.(21) Senescența replicativă reprezintă procesul de îmbatrânire celulară care intervine după un numar fix de replicare celulară. La fel că și apoptoza celulară, senescența celulară are rol în contrabalansarea proliferării celulare prin limitarea acesteia.

Acest proces afectează și celulele stem formatoare, iar în contextul carcinogenezei senescența că proces supresiv tumoral este pierdut. Celulele au un potențial replicativ limitat, sensecența intervenind în funcție de această limită replicativă. În vitro s-a dovedit faptul că puterea replicativă a celulelor este influiențată de faptul că la fiecare ciclu replicativ, celula pierde telomere. Telomerele sunt secvențe repetitive de ADN care sunt localizate la finalul fiecărui lanț ADN al fiecărui cromozom, asigurând stabilitatea cromozomială. Pierderea telomerelor funcționează că semnal pentru inițierea procesului de senescență prin faptul că lanțul prezintă leziuni, iar ritmul de deleție a acestor telomere este direct proporțional cu numărul de diviziuni celulare realizate.

În timpul carcinogenezei, celulele devin capabile să mențină enzimatic activ numărul telomerelor în pofida numărului mare de diviziuni celulare realizate. Acest lucru se realizeaza activ , adăugând telomere la capătul cromozomilor. Lanțurile ADN defecte pot semnaliza activarea procesului de sensecență prin aneuploidie. Aneuploidia reprezintă unirea capetelor cromozomilor în urma adiției suplimentare de telomere care devin epuizate.

2.1.2 Dezvoltarea tumorală la nivel intestinal.

Expansiunea clonală.

Într-o populație restrânsa de celule apar fenomene ce definesc o expresie modificata a genelor care intervin în timpul diviziunii celulare, modificări care sunt exprimate în special la nivelul celulelor germinative. Aceste modificări au tendința de extindere la nivelul întregii populații de celule de la nivelul țesutului unde subgrupul populațional celular a realizat modificarea de ordin somativ suplimentar. Inițial rolul modificărilor funcționează că rol protectiv însă acest proces genic repetitiv va duce într-un final la modificări ireparabile, moment în care de la un fenomen protectiv și de îmbogățire a factorilor de creștere ajunge să transforme malign moment în care se instalează malignitatea per se.

Din cauza modificărilor repetitive de o anumită intensitate de la un grup populațional la celălalt vom decela în cadrul aceluiaș țesut diverse modificări în diferite etape de dezvoltare ale mutațiilor, practic se crează un mozaic celular cu modificari genetice diferite de la o celulă la cealaltă. La acest mozaic sau plajă de celule în diferite stadii de dezvoltare nu se ajunge în primele etape. Descoperirea unei tumor care are o populație celulara heterogenă de modificări este un factor care ne indică gradul de evoluție a unei tumori. Practic de la nivelul celulelor care formează un grup celular heterogen se ajunge la un grup celular cu modificări mai importante simulând aspectul de ”concardă de modificari genice”. Cu fiecare subgrup celular care a trecut prin modificari genetice capacitatea de migrare a populatiei noi formate capătă proprietăți migratorii care vor duce într-un final la metastazare căpătând capacitatea de a trece în torentul circulator, patruzând în locuri noi.

Celulele stem asociate cancerului.

În literatura de specialitate există teoria conform căreia există celule care au un caracte pro-malign. Ceea ce înseamnă că pe de o parte prin expansiunea acestor celule va avea loc expansiunea clonală, iar pe de altă parte dat fiind caracterul prooncogen a acestor celule pro-maligne sau celule inițiatoare de tumori, terapia ar trebui adresate acestor tip de celule, care sunt greu de identificat în practica curentă.

Modelul ierarhic ne indică faptul că celulele progenitoare sunt celule care servesc drept sursă de celule progenitoare pentru tumori germinale, iar în modelul socastic celulele la modul generic servesc drept sursa de creștere tumorală, însă în al doi-lea model factorii extracelulari, de mediu și factorii intracelulari sunt cei care inițiază producerea unei tumori. Prezentâța acestor celule pot fi demonstrate prin evidențierea celulelor care au pe suprafața acestora receptori sau markeri care se diferențiează de restul celulelor. Acești receptori funcționează că martori de diferențiere și printre acești receptori enumerăm; Lgr5, EphB2. Aceste celule pot fi găsite la nivelul colonului și sunt numite celule stem canceroase care pot fi asociate patologiei tumorale. Formele familiale de cancer, cum este polipoza colonică familială, celulele proprii sunt cele care inițiază procesul de transformare malignă, formele de cancer care se dezvoltă din acest tip de celule germinale sunt forme extrem de agresive și care asocieaza un prognostic rezervat raportat la numărul de cazuri supraviețuitoare la 5 ani după intervenția terapeutică. Aceste forme sunt asociate cu un număr mai mare de recidive comparativ cu alte forme de cancer.

2.2 Cancerul colo-rectal.

2.2.1 Etiopatogenia cancerului colo-rectal.

Epidemiologie.

În ceea ce privește incidența cazurilor de cancer colo-rectal trebuie specificat faptul că este situat pe locul trei dintre cazurile de cancer pentru ambele sexe. Studiile epidemiologice din Statele Unite ale Americii au reușit să ne arate faptul că în populația generală există un procent de 6% risc de a face în timpul vieții un tip de cancer colo-rectal.

Mortalitatea în rândul cazurilor de cancer colo-rectal are o rată foarte crescută fiind considerat al doi-lea tip de cancer care duce la deces, pe primul loc fiind cancerul pulmonar. Metodele de diagnostic și tratament din zilele noastre nu au reușit să modifice cu mult prognosticul și rata de mortalitate a acestor cazuri. Deși așteptările erau mari în ceea ce privește rezolvarea cazurilor, metodele de screening, diagnostic și tratament au reușit să scadă extrem de lent mortalitatea în rândul acestor cazuri, ajungând să scada cu o rată de doar 1,8%. Acest procent a fost măsurat în perioada 1992 – 1998 în Statele Unite ale Americii.

În ceea ce privește discuția despre mortalitatea globala a cazurilor de cancer colo-rectal aducem în vedere faptul că indiferent de stadiul bolii 38% dintre cazurile totale nu ajung să supraviețuiască la 5 ani de la diagnosticare. Acest procent a fost înregistrat în SUA în anul 2002.

Se cunoaște faptul că distribuția geografică a cazurilor de cancer colo-rectal predomină prezența acestuia în țările occidentale (Figura 2.3) Deși există o diferență considerabilă între tările occidentale și România, cazurile din România au tendința de a egaliza numărul cazurilor de cancer colo-rectal din occident. Sunt mai mulți factori care ne conduc la egalizarea procentelor dintre noi și alte state occidentale. Printre ele se regăsesc creșterea nivelului de trai și schimbarea obiceiurilor alimentare în rândul populatiei.

Deși în tările asiatice numărul de cazuri este redus în aceste zone cazurile de rectocolita ulcero-hemoragică, boală Crohn și polipi adenomatoși predomină, mai ales în cazul Japoniei și Chinei. Acest lucru ne arată au același factor determinant al patologiei existând o relație de cauzalitate. Incidența în mediul urban este mai mare față de cel din mediul rural.

Figura 2.3 distribuția geografică pe glob a cancerului colo-rectal.

Sursa: www.pinterest.com

Cei mai afectați de patologia tumorala colorectala sunt cei care se află în decadele de viață 60 – 69, cel mai frecvent diagnosticarea lor facându-se la persoanele care au vârsta de peste 50 de ani. Diagnosticarea sub această vârsta în special sub decada 40 de viață reprezintă doar 2% până la 4%, iar diagnosticarea persoanelor sub decadele 20 de viață sunt cazuri sporadice, la aceștia din urmă factorul genetic jucând un rol extrem de important.

Determinismul genetic face că tinerii să aibă localizarea cancerului cu mai mare probabilitate pe partea dreaptă, denumit în literatura de specialitate cancerul colonic ereditar nonpolipozic sau sindromul Lynch.

În ceea ce privește agregarea rasială a cancerului colo-rectal s-a observat că nu există diferențe între rasa neagră și cea albă, însă s-a mai observat că probabil din cauza determinismului genetic rasa albă are o predispoziție de localizare a tumorilor colonice pe partea dreaptă.

În ceea ce privește sexul pacienților s-a observat că nu există mari diferențe între femei și bărbați însă la femei predominanța este ușor crescută.

Distribuția topografică a cancerelor colorectale este următoarea:

50% sigmoidul

25% colonul transvers, flexura splenică, colonul descendent și flexura hepatică

25% colonul ascendent

70% dintre cancere fiind situate rectosigmoidian, sigmoidoscopia cu furtun flexibil este o metoda de diagnosticare care capătă un rol important.

Figura 2.4 Distribuția globală a cancerului colorectal într-un studiu realizat în Cehia.

Tumorile sincrone au o incidență de 3-4%. Caracterul sincron al acestor patologii este greu de demonstrat, discuția pe acest subiect concentrându-se pe momentul apariției, depășirea mucoasei structurilor cu proliferarea intraluminală a acestora și dacă sunt tumori care sunt distincte. Discuțiile dintre autorii de specialitate în ceea ce priveste perioada în care apar tumorile sincron se situeaza în intervalul de 2 ani.

Asocierea unei tumori joase cu un polip impune explorarea atentă intraoperator a cadrului colonic atunci când există o formațiune care formează o stenoză stransă iar exlorarea colonoscopica nu permite patrunderea pe întregul colon. Post-operator în primele 6 luni este obligatoriu realizarea unei colonoscopii de control.

Figura 2.5 Explorare intraoperatorie a colonului.

Sursa: https://www.procto.ro

Situația în România în ceea ce priveste mortalitatea de cauze tumorale în 2016.

Datele obținute de CNISP ne arată faptul că mortalitatea prin tumori (cancer) este a doua cauză de deces în România și crește pe perioada analizată de la 181 la 100.000 de locuitori în anul 2000 la 233,1 la 100.000 de locuitori în anul 2016.

Cele mai frecvente afecțiuni la mortalitatea prin tumori în anul 2016 sunt; tumora malignă a bronhiilor și a pulmonului (46 la 100.000 loc.), tumora maligna a colonului (18 la 100.000 loc.), tumora maligna a sânului (15,8 la 100.000 de loc.) și tumora maligna a stomacului (15,1 la 100.000 loc.).

O situație prezentată de către CNISP în ceea ce privește mortalitatea prin tumori în lume situează Romania cu un număr de 226,83683 la 100.000 de locuitori în anul 2014.

În anul 2016 avem următoarea situație prezentată în tabelul de mai jos.

Tabel 2.1 Principalele cauze de deces prin tumori în anul 2016 preluat din statistica CNISP-ului.

Etiologia

Vom aborda doua tipuri de factori care predispun la apariția și formarea de cancer la nivel colorectel. Pe de o parte avem de aface cu factori intrinseci iar pe de altă parte avem de aface cu factori extrinseci. Este important de menționat faptul că nenumărate studii au demonstrat că factorii genetici care intervin în formarea cancerului sunt mai puțin importanți față de factorii extrinseci. Acest lucru este posibili datorită noilor studii biologice moleculare care au permis identificare unor mutații diverse la pacienții care prezinta forme sporadice de cancer colo-rectal. Prezența acestor mutații genice alături de fenomenul de occidentalizare și creșterea incidenței prin tendința de egalizare a numărului de cazuri noi apărute în rândul populație din cadrul țarilor în curs de dezvoltare față de cele din occident, ne arată că nu doar factorul genetic este important și că el este doar un element care ne face mai atenți la selecția persoanelor care sunt grup țintă specific pentru screening-ul cancerului colo-rectal. Ceea ce s-a observat este faptul că persoanele care au emigrat din țările unde incidența cancerului colo-rectal este mică au avut după adoptarea stilului de viață occidental același risc că în rândul populației occidentale.

Factorii intrinseci.

Sunt factorii care au legatură cu propriul organism.

Printre acești factori vorbim despre bolile inflamatorii ale intestinului. RCUH(recto-colita ulcero-hemoragica) și boala Crohn cresc riscul de cancer față de persoanele care nu suferă de aceste boli. Riscul de carcinogeneză în randul persoanelor care suferă de recto-colita ulcero-hemoragică este corelat cu intensitatea afectării intestinale, boala extinsă risc mai mare.

În cazul diverticulozei colonice situația se modifică în sensul în care pune probleme de diagnostic. În cazul diverticulozei cât și în cazul cancerului simtomatologia este asemănătoare, iar asta poate conduce la erori de diagnostic.

Diverticuloza colonică nu comportă risc de transformare malignă în schimb la un pacient cu istoric de diverticuloză pretează la erori și întârzierea diagnosticului.

Insulino-rezistența care apare la persoanele obeze în mod special, diabetul cât și slaba activitate a IGF vor conduce la un risc semnificativ crescut de cancer colonic.

Secreția crescută de acizi biliari în lumenul intestinal cât și colesterol crescut vor leza mucoasa intestinală care va răspunde prin proliferare excesivă lucru care duce la creșterea riscului de carcinogeneză prin apariția unor produși care au efect de potențare a malignizării.

Pacienții care au fost supuși unor intervenții chirurgicale precum, uretero-sigmoido-stomia, gastroectomia parțiala, colecistectomia, comportă risc crescut de formarea unor cancere. În cazul pacientilor care au fost supuși uretero-sigmoido-stomia, urina care ajunge în sigmoid schimbă echilibrul acido-bazic iar toxinele eliminate prin urină sunt factori predispozanți pentru transformare malignă. Din acest motiv luarea deciziei de realizare a unei uretero-sigmoido-scopia trebuie să fie luată doar în cazul persoanelor a căror speranță de viață este scăzută.

Figura 2.6 Aspectul colonoscopic al diverticulozei.

Sursa: https://www.pinterest.com

Factorii genetici implicați în formele de cancer colo-rectal sunt:

Genele supresoare tumorale, pierderea funcției acestora duc la carcinogeneză.

Aceste gene produc proteine importante în inhibarea procesului carcinogenetic. Gena polipozei adenomatoase colonice este răspunzătoare de apariția polipozei adenomatoase familiale forma cu potențial malign de 100% la tinerii neinvestigați și netratați. În cadrul polipozei adenomatoase familială apar sute de polipi adenomatoși la nivel colonic încă de la vârste mici.

Alte gene supresoare implicate în carcinogeneză sunt genele p53 și DCC.

Oncogenele myc, ras, src, erbB2 au efect carcinogenetic prin câștig de funcție, aceste gene fiind răspunzătoare de producerea unor proteine cu rol în creșterea celulară.

MMR sau genele reparatoare de greșeli sunt gene care influiențează și mențin integritatea genomului în timpul replicării ADN-ului.

Sunt gene care prin modificare lor vor duce la dezvoltarea cancerului colonic familial nonpolipozic.

Figura 2.7 factori genetici implicați în carcinogeneză.

Sursa: http://www.rasfoiesc.com

Factorii extrinseci.

Sunt factori din mediul extern și care joacă un rol important în formarea cancerului.

Dieta este cel mai important factor extrinsec, o dieta echilibrată, bogată în fibre celulozice (dieta mediteraneană) devine factor protector, pe când lipsa acestora nu. Fibrele de acest timp formează compuși protectori, cresc volumul bolului fecal, face că tranzitul intestinal să fie mai rapid astfel fecalele nu mai răman timp îndelungat în contact cu mucoasa intestinului și dizolvă produșii carcinogenetici.

Cruciferele precum varza, brocoli și conopida prin consumul acestora aportul de indoli și tiocianați crește și joaca rol în protecția față de cancer colo-rectal. Antioxidantii, acidul ascorbic și carotenoizii pe care îi găsim în fructe și legume au rol protectiv. Vitaminele C, D și E precum și creșterea aportului de folați au și ele rol protectiv. Folații sunt implicați în sinteza ADN-ului. Calciul și potasiul prin consumul lor din produsele alimentare au rol protector.

Alimentația dezechilibrată bogată în grăsimi și proteine de origine animală (carnea roșie) este un factor prooncogen.

Unele medicamente din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene, aspirina (acid acetil – salicilic) în mod particular, inhibitoarele de ciclooxigenază 2 prin acțiunea lor asupra procesului oncogenic au rol protectiv. Administrarea de doze substitutive de hormoni sexuali la femeile aflate la menopauză s-a demonstrat că au rol protectiv.

Procedurile de radio-ablație sau iradiere în cazul unor cancere genitale (în special la femei) cresc riscul cancerului față de populația generală.

Figura 2.8 Piramida alimentară.

Sursa: http://dieta.romedic.ro

Patogenie

În cancerul colo-rectal avem trei căi de dezvoltare a cancerului.

1.Calea ereditară.

Apare la persoanele tinere, cei cu istoric familial și reprezintă aproximativ 5% din totalitatea cancerelor colorectale. La tineri cancerul asociează și unele defecte sau alte tipuri de tumori. Formele cel mai des întâlnite de cancer familial sunt; polipoza adenomatoasă familială și tumorile ereditare non-polipozice.

Figura 2.9 Aspectul macroscopic polipozei adenomatoase colonice

Sursa: http://www.chirurgie-im-bild.de

Calea aparițiilor sporadice.

Cel mai frecvent aceste forme de tumori apar la pacientii de peste 60 – 80 de ani și sunt 80-85% dintre cancere colo-rectale.

Calea ”familială”

Din această categorie fac parte acei pacienți care au istoric familial de cancer colo-rectal. Una dintre condițiile care să respecte acest criteriu de ”familial” este acela de a fi rudă de gradul I. O altă condiție este acea în care o ruda și de grad mai îndepărtat să fi avut polipi adenomatoși. În cazul acestor persoane se recomandă o screenare mai atentă.

Secvențierea transformării maligne de la adenom la carcinom:

Talia mare a adenomului.

Majoritatea tumorilor prezintă la examenul histopatologic în asociere țesut adenomatos.

Polipii nerezecați tranformă malign.

Adenoamele sunt frecvente la pacienții cu un cancer colonic.

Polipii prezenți comporta risc de a face un cancer.

Polipectomia reduce riscul de cancer.

Incidența apariției polipilor colonici are un vârf la pacienții în vârsta de 50 de ani, iar varful incidenței pentru apariția unui cancer colonic este la 60 de ani. Acest lucru ne sugerează evoluția în 10 ani a cancerului.

Teoria secvențierii expuse mai sus a fost emisă înaintea apariției studiului molecular al tumorilor. Apariția studiului molecular nu doar că nu a infirmat teoria secvențierii ci chiar a susținut-o prin emiterea unor etape de progresie a tumorilor metastatice de la un epiteliu normal..

Etapa inițială. Evoluția de la un epiteliu normal la apatiția criptelor atipice, APC.

Etape intermediare. Apariția displaziei în structura adenomului, K-RAS, DCC.

Etapa esențială. Este etapa în care adenomul degenerează în carcinom, P53.

Etapa metastazării carcinomului. Metastazarea se poate realiza din aproape în aproape, pe cale sanguină și limfatică.

Figura 2.10 Etapele devoltării tumorale colonice. Sursa: http://healthwarnings.net

Din punct de vedere histologic mutațiile genomului care influențează oncogeneza și progresia tumorii procesele sunt asemănătoare diferența făcându-se prin faptul că în patologia tumorală sporadică modificările nucleilor sunt limitate la organul afectat, pe când în formele familiale toate țesuturile conțin celule cu mutații genetice, de aici și apariția tumorilor sincrone cu localizări diferite.

2.2.2 Anatomie patologică

Din punct de vedere macroscopic se descriu patru forme de cancer colo-rectal. În multe dintre situații aceste forme se pot asocia.

Forma vegetantă sau polipoidă. Aceasta formă macroscopică are aspect conopidoform iar tumora de obicei proemină în interiorul lumenului.

Radiologic această formă poate îmbrăca aspectul sindromului tumoral benign sau aspectul radiologic specific pentru sindromul tumoral malign ori multiple imagini lacunare. Forma lor la explorarea radiologică depinde de marimea polipului și de gradul de invazie.

Localizarea acestor forme este de obicei pe partea dreaptă la nivelul cecului sau colonului ascendent pâna aproape de flexura hepatică a colonului.

Figura 2.11 Din această imagine se poate observa un polip care proemină în lumenul intestinal. Marginile sunt crenelate, are aspect vegetant, conopidoform. Sursa: http://healthwarnings.net

Figura 2.12 Aspect colonoscopic al unei tumori colonice ulcerative.

Sursa: https://okmedical.ro

Forma ulcerată. Macroscopic se descrie tumora care are margini neregulate cu zone care poate prezenta hemoragii alternând cu zone de necroză. Această forma are tendință la ieșire în relieful colonic și comportă risc crescut de perforație.

Forma stenozantă sau ”în virolă”. În această formă complicațiile pot reprezenta o urgentă chirurgicală prin faptul că de obicei stenozeaza lumenul intestinal până la ocluzie intestinală. Localizarea acestor forme de obicei sunt pe partea stâgă a colonului.

Radiologic aceste forme de tumori sunt descrise ca sindroame tumorale maligne.

Figura 2.13 Explorarea colonului irigografic prin metoda cu dublu contrast – proba Fischer. Imaginea A. Reprezintă aspectul radiologic polipului vegetant cu aspect de sindrom tumoral benign. Imaginea B Se observă multiple imagini lacunare, înalt sugestive pentru polipoză colonică. Sursa: https://radiologykey.com

Figura 2.14 Explorarea colonului irigografic prin metoda cu dublu contrast – proba Fischer. Aspect radiologic de sindrom tumoral malign. Cel mai probabil o tumora colonică stenozantă. Sursa: https://radiologykey.com

Forma infiltrativă. Această forma are tendința la infiltrarea din aproape în aproape a straturilor colonului și se pretează la diagnostic diferențiar cu bolile inflamatorii intestinale.

Forma coloidă. Aspectul acestei forme este caracteristic și față de restul formelor de tumori acesta se particularizează prin faptul că secretă mucus. Mucusul conferă aspectul gelatinos al tumorii, iar din această cauză acest tip de tumori au risc mai crescut de metastazare, deoarce celulele plutesc în mucus și sunt transportate la depărtare unde pot însămânța neoplazic țesuturile din lumenul intestinal.

Figura 2.15 Explorare colonoscopică. Se descrie aspectul de tumoră infiltrativă colonică. Sursa: Curs de chirurgie pentru studenți. Vol II Coordonator Prof. Dr. M. Beuran.

Din punct de vedere microscopic se descriu gradele de diferențiere a tumorilor colonice. Aceste grade diferențiere sunt importante în prognosticul bolii.

Pentru înțelegerea importanței stabilirii microscopice a gradelor de diferențiere vom definii ce înseamna ”bine diferențiat”, ”slab diferențiat” și ”nediferențiat”.

Bine diferențiat înseamnă ca celulele tumorale nu s-au îndepărtat morfofuncțional prea mult de la țesutul de origine. Slab diferențiat este un stadiu intermediar de diferențiere a celulelor neoplazice, iar tumorile aflate în stadiul nediferențiat sunt celulele care nu își păstrează funcțiile celulelor din țesutul de origine.

La nivel colonic în majoritatea cazurilor tumorile se dezvoltă din țesut epitelial de tip secretor purtând denumirea de adenocarcinom. În situații mai rare tumorile colonice sunt de altă natură, însă daca acest lucru se întâmplă tumorile pot fi tumori carcinoide, sarcomatoase sau limfoame.

Gradele de diferențiere.

Gradul I: bine diferențiat

Gradul II : moderat diferențiat

Gradul III: slab diferențiat

Gradul IV: nediferențiat

Figura 2.16 Examen histopatologic al unor tumori colonice. A – bine diferențiat. B moderat diferențiat. C – slab diferențiat. Sursa: http://oncolex.org

În descrierea microscopică a tumorilor mai trebuiesc specificate câteva elemente importante în realizarea prognosticului. Printre aceste elemente enumerăm:

marginile rezecției tumorale,

caracterul colid sau mucinos,

invazia venoasă, limfatică și perineurală,

prezența infiltratului în jurul tumorii.

Căile de metastazare a tumorilor.

Directă sau din aproape în aproape.

Direcția de metastazare fiind dată de structura țesutului afectat. Ea poate fi în profunzimea straturilor colonului, longitudinal, transversal sau prin submucoasă. Atunci când diseminarea are loc în profunzimea peretelui colonic șansele sunt mult mai mari să invadeze țesuturile adiacente.

Diseminarea hematogenă.

Având în vedere legătura tubului digestiv cu ficatul prin intermediul venei porte, celulele care se desprind din tumoră și se angajează în circulația portală, ajung la nivel hepatic unde vom decela determinări secundare ale tumorii.

Următorul organ țintă al metastazării tumorilor colonice pe cale hematogenă va fi cu sediul în pulmon deoarece ceulele pot pe de o parte șunta pasajul hepatic prin intermediul venelor lombare, iar pe de altă parte pot trece de la nivel hepatic ajungând la nivel pulmonar. După ce vor trece cele două pasaje cel mai frecvent metastazarea va avea loc în creier, oase, rinichi, ovare și glandele adrenale.

Calea limfatică.

Este una dintre cele mai importante căi de metastazare. Această cale de diseminare devine importantă în cancerele colonice deoarece după cum specificam și mai sus, tumorile colonice au origine în țesutul epitelial, iar caracteristica acestui tip de țesut este că este un țesut limfofil. După desprinderea celuelor din țesutul tumoral ele vor ajunge prin intermediul vaselor limfatice la nivelul ganglionilor epicolonici, paracolici, intermediari și centrali.

Diseminarea intralumenală.

Celulele se desprind din tumora primară și însămânțează la distanță țesuturile sănătoase. Din cauza acestui proces de diseminare trebuie să facem diagnostic diferențiar cu tumorile sincron.

Diseminarea peritoneală.

În urma depășirii seroasei colonului tumora poate invada ovarul, aceste tumori poarta denumirea de tumora Krunkenberg. Nodulii Blumer sunt formațiuni rotun-ovalare decelabile prin palpare prin tușeu rectal, acești noduli fiind în fapt diseminarea tumorilor colonice la nivelul saculu de fund Douglas. De astfel marele epiploon poate fi invadat luând denumirea de epiploită neoplazică. Cea mai de temut diseminare este atunci când epiploita ajunge în faze avansate facandu-și loc carcinomatoza peritoneală. Complicațiile carcinomatozei peritoneale este factor de prognostic nefavorabil și reprezintă contraindicație de intervenție chirurgicală. Nodulii peritoneali devin palpabili denumindu-i gatouri și sunt uneori însoțiți și de ascită.

2.2.3 Stadializarea cancerului colonic.

Clasificarea TNM a cancerului de colon și a cancerului rectal:

Clasificarea TNM (tumoră, noduli, metastaze) este cea mai frecvent utilizată și deasemenea cea mai bună în evaluarea pacientului bolnav de cancer. Ea a fost introdusă și recomandată de Uniunea Internațională Împotriva Cancerului. În acest sistem, „T” reprezintă extensia locală a tumorii în momentul diagnosticului, „N” se referă la statusul ganglionilor limfatici regionali, iar „M” la prezența metastazelor la distanță.

Pentru o mai bună claficare, în vederea efectuării tratamentului optim fiecărui stagiu de boală, s-a introdus simbolul „p”, ce semnifică o stadializare postoperatorie, și simbolul „c” ce indică stadializarea clinică.

Clasificarea TNM descrie extensia tumorilor maligne ce nu au fost tratate în prealabil, iar valoarea predictivă a stadializarii se bazează exclusiv pe date provenind din studierea tumorilor extirpate chirurgical.

Tumorile care rămân la nivelul piesei operatorii după un tratament prealabil neoadjuvant (chimioterapie, radioterapie sau terapii combinate) sunt codificate în clasificarea TNM cu indicativul „y” care arată statusul posterapie al tumorii. Țesutul tumoral restant în organism, după rezecția tumorală primară, este codificat prin indicativul „R”.

În contrast cu țesutul tumoral restant, tumora ce apare local după un interval liber, ce urmează rezecției chirurgicale, este clasificată în sistemul TNM folosindu-se prefixul „r”. Prin convenție, tumora recurentă, este repartizata topografic la nivelul segmentului proximal al anastomozei.

Atunci când în buletinele histopatologice sau în urma stadializării TNM după efectuarea unui examen CT apar rezultate precum ”Tx”, ”Nx” sau ”Mx”, tumora, ganglionul limfatic sau metastazele nu pot fi evaluate din diverse motive.

Clasificarea postoperatorie pTNM se bazează pe examinarea macroscopică și microscopica a piesei operatorii (tumora, ganglion, metastaza, iar cea clinică cTNM se bazează exclusiv pe tehnicile imagistice efectuate preoperator.

Sistemul propus de Comitetul Unit American pentru Cancer (AJCC) propune o grupare a parametrilor clasificării TNM, pentru o mai bună stadializare și prognosticare a bolii.

Clasificarea Astler-Coller:

Alături de clasificarea TNM, este unul dintre cele mai folosite sisteme de gradare a tumorilor colo-rectale:

Stadiu A – tumori ce invadează doar mucoasa;

Stadiul B1 – tumori ce invadează musculara proprie, însă nu o depășesc;

Stadiul B2 – tumori ce depășesc musculara proprie;

Stadiul C – atingerea ganglionilor limfatici regionali. În funcție de profunzime penetrării peretelui intestinal, se împarte în stadiile C1 și C2 ;

Stadiul D – atingerea organelor situate la distanță.

Clasificarea Astler-Coller actualizată:

Stadiul A – tumora limitată la mucoasă;

Stadiul B1 – tumora limitată la musculara proprie;

Stadiul B2 – tumora ce depășește musculara proprie;

Stadiul B3 – extensie la țesuturile vecine;

Stadiul C (C1, C2, C3) – tumora în stadiul B (B1, B2, B3) cu invazia ganglionilor loco-regionali;

Stadiul D – tumora cu metastaze la distanță (viscerale sau ganglionare).

Clasificarea Dukes:

Are drept criteriu de clasificare invazia în profunzime a tumorii primare, acest lucru fiind un mare dezavantaj datorită lipsei de precizie, neluând în calcul răspândirea tumorii dincolo de intestinul gros, numărul de ganglioni limfatici afectați, precum și absența sau prezența metastazelor la distanță. Din aceste motive, clasificarea Dukes este din ce în ce mai rar folosită.

Stadiul A – penetrarea prin muscularis propria, dar aceasta nu depășește peretele intestinal;

Stadiul B – depașirea peretelui;

Stadiul C – metastazarea la nivelul nodulilor limfatici.

Evaluarea ganglionilor limfatici regionali:

În cazul intervențiilor chirurgicale cu viză curativă, pentru cancerul colo-rectal, este obligatorie examinarea microscopică a minimum 12 ganglioni limfatici, studiile arătând că 12-15 noduli negativi au valoare predictivă negativă pentru afectarea ganglionară.

Ganglionii regionali se examinează separat de cei la distanță, deoarece metastazarea la nivelul unor ganglioni regionali se clasifică în stadiul pN, în vreme ce la nivelul unor ganglioni la distanță în stadiul pM1.

2.2.4 Diagnosticul clinic și manifestările clinice în cancerul colo-rectal.

Cancerul de colon este asimptomatic în stadiile inițiale; când apar manifestările clinice, ele sunt destul de frustre și nespecifice; mai mult, se suprapun peste manifestările altor boli (polipi, boli inflamatorii, diverticuloza, hemoroizi), a căror existență poate fi deja cunoscută, ceea ce poate conduce la atribuirea simptomatologiei acestora și la întârzierea diagnosticului de cancer. De aceea cancerul colonic trebuie căutat activ, nu rareori fiind diagnosticat la o examinare clinico-imagistică de rutină sau în cadrul unor programe de screening sau de monitorizare a unor stări precanceroase (polipi, boli inflamatorii).

Simtomele și semnele clinice sunt influiețate decisiv atât de localizarea tumorii (mai puțin și de mărimea și aspectul macroscopic al tumorii), precum și de caracterul cronic sau acut (urgență datorată complicațiilor) al bolii.

Manifestări clinice în cancerul colonic necomplicat.

Mai mult din rațiuni didactice, ele sunt sistematizate în: manifestări funcționale comune tuturor localizărilor și semne particulare în funcție de localizarea tumorii.

Manifestări comune tuturor localizărilor:

Manifestări generale: astenie, fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală, paloare (sub) febră.

Tulburări de tranzit intestinal: la început, acestea pot fi frustre, greu sesizabile, manifestate mai degraba prin modificări de cantitate, formă sau consistentă ale scaunului.

Ulterior, se poate instala alternanța constipație-diaree, semnul considerat specific cancerului de colon (prin existența unui obstacol incomplet, care determină constipație, dar care intermitent este depășit de mișcarea peristaltică, rezultând debacluri diareice).

Durerea, deseori absentă, alteori frustră și nespecifică, recunoaște două mecanisme diferite, care determină și patternuri diferite; tumorile vegetante, voluminoase, pot produce durere fie depășirea peretelui colic și invazia plexurilor nervoase pericolice, fie prin procesul de necroză tumorală, infecție și inflamație care le complică adesea. În acest caz durerea este continuă, de intensitate moderată sau mare, localizată mai frecvent în hemiabdomenul drept (deoarece acest tip de leziune este localizată mai frecvent pe colonul drept) și uneori asociată cu febră.

În schimb, tumorile stenozante (localizate mai frecvent pe colonul stâng) produc durere de tip colicativ, sub forma unor crampe localizate periombilical, asociate cu unde peristaltice intense care înaintează de-a lungul cadrului colic, oprindu-se într-un punct fix la nivelul stenozei tumorale (sindrom König). Când mișcarea peristaltică reușește să învingă obstacolul, concomitent cu debaclul diareic se atenuează durerea.

Hemoragia, care poate fi evidentă sau ocultă. Hemoragia patentă se poate exterioriza sub formă de hemoragie digestivă superioară (rectoragie), cu sânge proaspăt, de obicei amestecat cu materii fecale (element de diagnostic diferențiar cu rectoragia provenind de la nivelul hemoroizilor, în care sângele coafează scaunul sau se exteriorizează sub formă de picături după scaun). Ea provine, de obicei, de la nivelul unei tumori localizate la nivelul colonului stîng.

O explorare colonoscopică se impune la orice pacient (mai ales trecut de 40 de ani) care se prezintă pentru rectoragii, chiar dacă la examenul clinic se depistează hemoroizi și toate aspectele clinice pledează pentru originea hemoroidală a sângerării (întârzierea diagnosticului de cancer este regretabilă, în condițiile în care diagnosticul precoce este, încă, singura cale de ameliorare a curabilității).

Hemoragia de la nivelul colonului drept se poate exterioriza sub formă de hematochiezie (sânge parțial digerat, de culoare maronie, amestecat cu sânge roșu, proaspăt sau cheaguri) sau melenă (sânge complet digerat de culoare neagră ca păcura, urât mirositor, situație survenită dacă sângele a rămas în contact cu secrețiile digestive un interval mare de timp, de mini 8 ore).

Figura 2.17 Aspectul scaunului melenic. Sursa: https://bodygeek.ro

Altă posibilitate este reprezentată de hemoragia ocultă, fără expresie clinică (dar care poate fi evidențiată prin testul Haemocult în materiile fecale) și care determină anemie hipocromă – microcitară feriprivă (adesea acest tip de anemie, mai ales depistată la un pacient de peste 40 de ani, reprezintă semnalul de alarmă care indică suspiciunea unui neoplasm digestiv, gastric sau colo-rectal, impunând explorarea endoscopică).

Semne specifice în funcție de topografia tumorii:

Colon drept: la acest nivel tumorile sunt de obicei vegetante friabile deseori voluminoase. În ciuda dimensiunilor considerabile, fenomenele obstructive sunt rare, deoarece colonul drept are lumen larg, iar materiile fecale au la acest nivel consistență lichidiană.

Tumorile localizate în vecinătatea valculei ileo-cecale pot determina prin iritatie incompetența acesteia, având drept consecință diareea; este întâlnită durerea (cu cauzele și caracterele descrise mai sus) precum și hemoragia evidentă sau ocultă (cu aspectele descrise, de asemenea mai sus); poate fi prezentă febra.

Colonul stâng: la acest nivel tumorile sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumferențiale, stenozante (”în virolă”). Caracterul stenozant al tumorii coroborat cu lumenul mai redus al colonului stâng și cu consistența (semi) solidă a materiilor fecale la acest nivel, explică de ce principala manifestare clinică este constipația, cu evoluție progresivă uneori alternând cu diareea, alteori, poate apărea o falsă diaree prin eliminarea frecventă și în cantități mici doar a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului.

Materiile fecale conțin frecvent striuri sangvine sau mucus; rectoragiile, de obicei sub formă de sânge amestecat cu fecale, sunt și ele întâșnite frecvent.

În localizările distale (joncțiune recto-sigmoidiană) pot fi împrumutate semne ale cancerului rectal (modificări de formă a bolusului fecal, scaune ”creionate”); cancerul sigmoidian se poate manifesta prin tulburări de tranzit, durere și febră.

Tabloul clinic ce sugerează mai degrabă o diverticulită putând întârzia diagnosticul mai ales dacă pre-există diagnosticul de diverticuloză; se pot produce fistule sigmoido-vezicale sau sigmoido – vaginale cu exteriorizarea de materii fecale în urină (fecalurie) sau prin vagin și semne și simptome aparținând acestor organe.

Figura 2.18 Tumoră colonică stenozantă. Sursa: https://www.leidenuniv.nl

Colon transvers: tumorile de la acest nivel pot împrumuta caracteristici ale celorlalte două localizări. Mai mult datorită vecinității și invaziei frecvente, pot avea simptomatologie sugerând o sufeință gastrică, colecistică sau pancreatică.

În stadii avansate pot apărea fistule gastrocolice sau jejunocolice, manifestate prin diaree profuză sau vărsături fecaloide ce determină dezechilibre hidro-electrolitice severe și alterarea gravă a stării generale.

În unele cazuri tumora primară poate fi asimptomatică semnele de debut datorându-se metastazelor la distanță: icter, dureri osoase sau fracturi patologice semne neuropsihice, tromboflebite profunde ”în balanță” ale membrelor pelvine, metastaze (sub) cutanate, manifestări dermatologice.

Figura 2.19 Aspect ecografic al fistulei colo-vezicale.

Sursa: https://www.researchgate.net

Examenul clinic obiectiv.

Examenul clinic general: modificările apar de obicei în stadii avansate și constau în paliditate tegumentară, apatie, astenie, iar în final cașexie.

Examenul clinic local al abdomenului:

Inspecție: aspect normal al abdomenului în stadii incipiente sau distensie abdominală datorata meteorismului în tumorile stenozante; tardiv, poate surveni aspectul globulos datorat prezenței ascitei, în carcinomatoza peritoneală sau metastazele hepatice voluminoase.

Palpare: în anumite circumstanțe, o tumoră voluminoasă și localizată pe un segment colonic mai superficial poate fi palpabilă; mai mult, în unele cazuri tumora palpabilă poate fi primul semn al bolii decelat de pacienți sau de medic. Tumorile cecoascendentului se palpează în fosa iliacă dreapta sau în flancul drept, de obicei voluminoase, nedureroase, cu mobilitate redusă; când, datorită necrozei și infecției se adaugă un proces inflamator peritumoral (sclerolipomatoza sau flegmon), volumul aparent al tumorii devine mai mare decât cel real, tumora devine dureroasă și imobilă. Aceste aspecte impun diagnosticul diferențial cu alte tumori inflamatorii cu localizare similară (în primul rând plastronul apendicular și tuberculoza sau boala Crohn ileocecală).

Tumorile de transvers se pot palpa în epigastru fiind de obicei mobile și necesitând diagnostic diferențiar cu cancerul gastric.

Tumorile sigmoidiene se pot palpa în hipogastru sau fosa iliacă stanga fiind de obicei mobile. În unele cazuri pot fi plonjate în fundul de sac a lui Douglas (accesibile palpării la tușeul rectal sau vaginal).

Metastazele hepatice pot determina hepatomegalie dură, cu suprafață neregulată, iar cele peritoneale și epiploice multiple tumori palpabile (inclusiv la nivelul Douglas-ului prin tușeu rectal sau vaginal – semnul Blumer), și ascită.

Percuția: se poate decela creșterea matității hepatice (hepatomegalia ridică suspiciunea de metastază) matitate deplasabilă pe flancuri (în caz de ascită), hipertimpanism (în caz de stenoze cu meteorism în amonte).

Auscultație: poate decela mișcări peristaltice accentuate în caz de obstacol stenozant.

Manifestări clinice în cancerul colonic complicat.

Ocluzia.

Este cea mai frecventă complicație a cancerului de colon. Debutul este insidios prin agravarea progresivă a unei constipații până la oprirea completă a tranzitului pentru materii fecale și pentru gaze.

Figura 2.20 Tumoră de colon stenozantă. Piesă de rezecție.

Sursa: https://www.health24.com

Debutul ocluziei poate fi și brusc, daca mecanismul este o volvulare sigmoidiană (datorată unei tumori localizate la vârful unei bucle sigmoidiene lungi) sau invaginație ileocolică (amorsată de o tumoră a valvulei ileocecale). În afară de oprirea tranzitului există durere cu caracter colicativ, cu o intensitate față de cele din ocluziile intestinului subțire. Distensie abdominala importantă și vărsături (apărute tardiv atribut al ocluziilor joase).

Tumora poate fi plapabilă în anumite localizări. Deși intervenția chirurgicală se impune de urgentă caracterul urgenței nu este atât de acut ca în ocluziile cu compromitere vasculară, permițând o scurtă reechilibrare a bolnavului.

Perforația.

Se poate produce la nivelul tumorii prin necroză sau mai frecvent în amonte de tumoră (perforație distatică), prin creșterea presiunii intralumenale datorită acumulării de fecale și gaze.

Sediul perforației diastatice este de obicei la nivelul cecului. Se respectă legea Laplace, cecul fiind segmentul colonic cu diametrul cel mai mare, totusi, mecanismul acesteiperforații nu este pur mecanic intervenind și modificările ischiemice ale peretelui, datorate compresiei vaselor parietale).

Daca leziunea este izolată apare un abces peritumoral, manifestat clinic prin durere, febră și împăstare dureroasă imprecis delimitată la palpare, mai frecvent, lichidul hiperseptic exteriorizat la nivelul perforației, mai ales în cazul celei diastalice, difuzează în toată cavitatea peritoneală și se produce o peritonită generalizată gravă, prin difuzarea în marea cavitate peritoneală a unui abces peritumoral. Starea generală este alterată, apar vărsături ce produc dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazice, la nivelul abdomenului, durerea localizată inițial la nivelul perforației, se generalizează, devine intensă și se acompaniază de apărare sau contratură musculară, în faze avansate, când apărarea organismului este depașită, contractura poate să dispară și se intalează ileus paralitic cu distensie abdominală, mortalitatea este foarte mare.

Hemoragia masivă.

Este o complicație rară se exteriorizează sub formă de rectoragie abundentă, chiar și sângerările cu origine în colonul drept se pot exterioriza sub formă ca rectoragie sau hematochezie deoarce sângele ăn cantitate mare este iritant pt dubul digestiv și determină accelerarea tranzitului, nemaiexistând timpul necesar pentru digerarea lui completă.

Poate apărea tabloul clinic al socului hemoragic: paloarea tegumentară, hipotensiune arterială, transpirații reci, sete, uscăciunea gurii, tahicardie. Se poate tenta rezolvarea endoscopică dar soluțiile sunt limitate în cazul unei sângerări de la nivelul tumorii și deseori se impune intervenția chirurgicală de urgență.

2.2.5 Diagnosticul paraclinic.

Explorările biologice.

Nu au specificitate, cel mai frecvent se întâlnește anemia hipocromă, microcitară, feriprivă. Se poate asocia hipoalbuneminemia, iar în cazul infecțiilor poate apare leucocitoză, creșterea VASH-ului și proteinei ”C” reactive (PCR) și alți markeri ai inflamației.

Metastazele hepatice pot determina creșterea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamma-glutamil-transpeptidazei, lactat dehidrogenazei și ale enzime hepatice.

Markeri tumorali.

Pentru cancerele digestive se utilizează antigenul carcino-embrionar (CEA) și antigenul de cancer 19-9. Au sensibilitate foarte redusă (sub 50%), iar specificitatea nu este nici ea absolută, de aceea nu au nici o valoare pentru diagnostic (nici pentru screening), pare să existe o corelație între valorile ridicate ale CEA în momentul diagnosticului și prognosticului nefavorabil. Principala utilitate a markerilor tumorali este pentru urmărirea pacienților (cu condiția ca valorile inițiale să fi fost crescute). Operația radicală din punct de vedere oncologic duce la normalizarea valorilor. Creșterea lor ulterioara sugerează o recidivă loco-regională sau dezvoltarea de metastaze (uneori cu mai multe luni înainte ca acestea să devină evidente clinic sau imagistic).

Determinarea hemoragiilor oculte în materiile fecale.

Nu este un test utilizat pentru diagnostic deoarce are multe rezultate fals negative sau fals pozitive. Totuși specificitatea este destul de ridicată, ceea ce o face să fie cea mai importantă metodă de screning, pentru selecția pacienților cu suspiciunea de cancer colonic.

Coloniscopia.

Este astăzi metoda de elecție pentru investigarea colonului în condiții elective, ce permite o bună pregătire. Pregătirea colonului se face de regulă prin lavaj anterograd realizat prin ingestia orală de soluții izotone – Fortrans – sau hipertone. Se pot administra și laxative iritante de tip dulcolax.

Colonoscopia detectează tumorile colonice cu sensibilitatea superioară irigografiei. În plus permite prelevarea de biopsii din zonele macroscopic suspecte (atenție biopsia negativă pentru cancer în cazul unei leziuni macroscopic suspecte nu exclude cancerul, de obicei se datorează structurii neomogene a tumorii, care conține și zone adenomatoase.

Cel mai important permite detectarea polipilor colonici, fie ca leziuni independente (caz în care rezecția lor se constituie într-o metodă de prevenție a cancerului), fie ca leziuni asociate cancerului (în acest caz polipectomia permite limitarea rezecției colonice).

Colonoscopia reprezintă metoda de monitorizare a leziunilor premaligne în vederea detecției precoce a cancerului. Permite realizarea unor gesturi terapeutice pentru rezolvarea unor complicații (hemostază în caz de hemoragie, stentare tumorală în caz de ocluzie), determinând amânarea intervenției chirurgicale și permițând pregătirea optimă a pacientului. Constituie și metoda de monitorizare a pacienților tratați pentru cancer colonic.

Daca colonoscopia inițială nu a putut depași tumora datorită caracterului ei stenozant și, deci, nu a permis explorarea întregului colon, primul control trebuie efectuat precoce, în primele 6 luni, pentru excluderea unor polipi sau a unui cancer sincron care a scăpat explorării intra-operatorii.

Irigografia.

Este explorarea radiologică a intestinului gros, folosind substanță de contrast introdusă transanal. Sensibilitatea în detecția leziunilor parietale de mici dimensiuni poate fi crescută prin insuflarea de aer, deoarece cu excepția detectării leziunilor de mari dimensiuni nu poate realiza celelalte deziderate realizate de colonoscopie, ea ar trebuii sa intre în istorie pe măsură ce dezvoltarea economică a unei țari permite alocarea de resurse suficiente pentru efectuarea colonoscopiei în toate cazurile indicate.

Principalele aspecte descrise irigografic sunt :

– lacuna, minus de umplere produs de o tumoră vegetantă, cu contur neregulant, neomogenă, uneori cu ulcerație centrală

-stenoza, reducerea lumenului printr-o tumoră circumferențială, mai mult sau mai puțin întinsă în lungime, excentrică, cu contur neregulat, cu spicili și semitonuri, realizând imaginea clasică de ”cotor de măr” și conferind colonului supraiacent aspectul de ” pantalon de golf”. Stopul, prin obstruarea completă a lumenului, fie cu contur hemisferic , fie cu aspectul de defileu ce se îngustează rapid, precizează localizarea obstacolului ocluziv, dar nu și natura lui.

Radiografia abdominală simplă ” pe gol” în ortostatism : își păstrează utilitatea în urgențe. Poate evidenția nivele hidtro-aerice în caz de ocluzie sau pnemoperitoneu în caz de ocluzie sau pnemoperitoneu în caz de perforație

Ecografia abdominală

Poate vizualiza tumora colonică când este voluminoasă, fără a fi examen de elecție pentru acest obiectiv. Este folosită de ritină pentru evaluarea metastazelor hepatice, poate detecta prezența de lichid în cavitatea peritoneală, în caz de perforație sau de apariție a ascitei

Tomografia computerizată abdominală

Este examenul de elecție pentru bilanțul de extensie loco-regională și la distanță. Este examenul de elecție în urgențe, acolo unde pregătirea colonului și colonoscopia nu sunt posibile pentru detectarea tumorii. Permite realizarea unei colonoscopii virtuale. Permite puncția ghidală a metastazelor hepatice, pentru confirmare histopatologică explorarea prin rezonanță magnetică: deși are sensibilitate superioară tomografiei computerizate, nu aduce beneficii și nu are indicație în cancerul de colon.

Radiografia toraco-pulmonară (de rutină) și în situații speciale, alte investigații pentru bilanțul extensiei la distanță: radiografii sau scintigrafie osoasă, tomografie computerizată toracică sau cranio-cerebrală.

O abordare separată a tumorilor trebuie făcută separat pentru rect, drept urmare vom descrie câteva elemente de diagnostic în cadrul tumorilor rectale.

Diagnosticul clinic al tumorilor de rect.

Tușeul rectal.

Explorează rectul inferior, până la 7-8 cm de linia ano-cutanată, reprezetând metoda clinică cea mai simplă și precisă pentru identificarea neoplasmelor situate la acest nivel. Pentru a furniza informații cât mai complete, tușeul trebuie efectuat atât în poziție genu-penctorală, cât și cu pacientul în poziție verticală, ușor aplect înainte și contractându-și musculatura ca în timpul defecației. În acest fel, rectul ”coboară” cu câțiva centimetrii, ceea ce sporește distanța explorată digital și deci acuratețea diagnostică.

Identificarea palpatorie a unei tumori trebuie completată de informații cât mai detaliate privitoare la:

poziția pe circumferința rectului, care permite explorarea țintită a organelor susceptibile de a fi invadate direct

întinderea în sens axial și extensia circumferențială

distanța față de linia ano-cutanată; această informație permite aprecierea lungimii segmentului de rect restant după rezecția cu viză oncologică și a posibilității tehnice de efectuare a unei anastomoze la acest nivel. Există însă posibilitatea ca o tumoră voluminoasă să fie tracționată caudal de propria greutate, ajungând să fie palpată la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exactă a distanței față de linia ano-cutanată necesită o mare experiență clinică și completarea datelor obținute cu cele furnizate de explorările paraclinice.

mobilitatea tumorii față de structurile învecinate este elementul clinic esențial pentru aprecierea rezecabilității, urmărind să fie comparat cu datele obiective imagistice.

Tușeul rectal trebuie însoțit în mod obligatoriu de examenul genital la femei, care oferă elemente clinice suplimentare privitoare la extensia pelvină a unei tumori rectale.

Neoplasmele rectale inferioare pot drena limfatic retrograd în ganglionii regiunii inghino-femurale, care trebuie examinați în mod sistematic.

2.2.6 Diagnosticul diferențial în tumorile colo-rectale

Diagnosticul pozitiv este fundamentat pe date clinice, urmând ca el sa fie consolidat de investigații imagistice și de laborator.

Suspiciunea de tumoră malignă a colonului poate fi întărită de constatarea unor valori crescute ale markerilor tumorali și în primul rând a antigenului carcinoembrionar. Confirmarea prezenței unei formațiuni tumorale colonice se obține în urma unei irigografii eventual cu dublu contrast (Fisher), iar certitudinea diagnosticului este dată de colonoscopie asocoată cu examinarea histopatologică a fragmentelor bioptice prelevate din zonele lezionale macroscopic sugestive.

Tulburările de tranzit sunt relativ nespecifice putând acompania afecțiuni colonice diverse cum ar fi diferitele tipuri de colite, sindromul de colon iritabil, diverticuloza sau diferite tumori colonice benigne.

Rectoragiile

Chiar dacă au survenit la un pacient cu patologie anoperianală, mai ales dacă acesta a trecut de 50 de ani, necesită excluderea prin investigații paraclinice a diagnosticului de cancer colo-rectal.

Alte surse de rectoragii pot fi polipii și alte tumori benigne enterocolorectale, angiodisplazii, diverticuloză colonică, maladii inflamatorii colorectale, ulcere colorectale etc.

Sindromul anemic.

Trebuie stabilit că avem de-a face cu o anemie prin pierderi cronice și apoi detectate hemoragiile oculte prin teste specifice din materiile fecale ca expresie a cauzei digestive a anemiei.

Odată obiectivitate microsângerările endoscopia digestivă superioară și gastroduodenografiile cu substanță de contrast permit excluderea surselor de sângerare cronice de la podul digestiv superior.

Colonoscopia stabilește originea sângerării cronice la nivelul unei tumori maligne.

Tumora palpabilă

Ține de colon dar și de epiploon, intestinul subțire sau peretele abdominal.

Tumorile de cecoascendent pretează la confuzii cu plastronul apendicular față de care sunt, de obicei, indolore la palpare. Tumorile din fosa iliacă stângă pot fi expresia unei pseudotumori inflamatorii asociate unei diverticule sigmoidiene. În această situație pacientul este febril iar formațiunea, ca și fosa iliacă stângă sunt dureroase la palpare.

Tomografia computerizată, irigografia și/sau colonoscopia permit stabilirea originii colonice și natura formațiunii.

Sindromul de ocluzie intestinală joasă poate fi generat de tumori benigne enterocolice, bride aderențiale, hernii sau eventrații încarcerate sau strangulate, invaginări și volvulări enterocolice, etc.

Caracterul acut al afecțiunii impune impune investigații minime (radiografie abdominala simplă în ortostatism) înaintea celiotomiei sau celioscopiei exploratorii care stabileste cauza afecțiunii.

Sindromul de perforație colică trebuie diferențiat de tabloul clinic generat de alte perforații de organe cavitare intraabdominale.

Radiografia abdominală simplă în ortostatism pune în evidență prezența aerului intraperitoneal sub forma radiologică a semilunelor subdiafragmatice. Sediu perforației poate fi bănuit în urma inflamațiilor clinice și stabilit prin celiotomie exploratorie.

Tromboflebitele migratorii asociate de colon trebuie diferențiate de cele de la debutul trombangeitei obliterante Bureger.

2.2.7 Evoluție și complicații

În absența diagnostificarii prompte și aplicării tratamentelor adecvate boala evoluează spre complicații și în cele din urmă spre exitus. Evoluția naturală a tumorii este spre extensie locoregională din aproape în aproape și spre metastazare la distanță. Dezvoltarea tumorală exacerbată depașește de obicei capacitatea de vasculogeneză intratumorală lăsând zone tumorale hipoirigate. Acestea se necrozează sfacelându-se și generând hemoragii sau perforații.

Odată depașită bariera locală reprezentată de membrana bazală a mucoasei, celule tumorale intră în contact direct cu circulația venoasă și limfatică din submucoasă fiind deschisă calea spre metastazare și complicații generale.

Principalele complicatii locale sunt reprezentate de : hemoragie, suprainfecții și supurații tumorale, perforații și stenoze colice.

Hemoragia.

Apare ca o consecință a friabilitații tumorale care face țesutul neoplazic să se defragmenteze. Este în consecință caracteristică pentru tumorile vegetante întâlnite mai frecvent pe colonul drept.

Sângeriările sunt de obicei cronice, mici și repetate, sângele fiind amestecat cu materiile fecale, având drept consecință anemia pacientului. Mai rar apar hemoraghiile în cantitate mare asociate cu șoc hipovolemic.

Suprainfectarea tumorii.

Este consecința proceselor de necrobioză tumorală generatoare de zone devitalizate pe care se grefează factorul microian. Local uneori se constată o formațiune tumorală sensibilă la palpare. În tabloul general atrage atenția febra care poate fi primul semn al bolii conducând la investigații ulterioare clarificatoare.

Stenozele.

Survin în cazul tumorilor infiltrative mai frecventă la nivelul colonului stâng și flexurilor colonului. Forma macroscopică caracteristică este virola sigmoidiană de ocluzie joasă patentă precedat uneori de un sindrom subocluziv.

Perforațiile.

Perforațiile colice pot fi locale la nivelul tumorii prin sfacelarea acesteia sau la distanță diastatice prin efracția peretelui colic datorită presiunii intraluminale crescute. Perforațiile diastatice respectă legea tensiunii de suprafață a lui Laplace survenind la nivelul cecoascedentului adică a segmentului cu diametrul cel mai mare și peretele cel mai subțire.

Condiția necesară pentru apariția perforațiilor diastatice este o valva ileocecală competentă care să permită realizarea unei presiuni intraluminale ridicate într-un segment colic obturat la ambele extremități: la nivelul valvei și al stenozei tumorale.

Extensia locoregională.

Duce la înglobarea treptată în masa tumorală a diverselor structuri și organe de vecinătate. Extensia se realizează din aproape în aproape prin însămânțare intraluminală sau pe cale perineurală. Cel mai frecvent sunt interesate ureterele, producându-se ureterohidronefroza stomaculu invadat în tumorile colonului transvers anexa stângă, uterul și vezica urinară în tumorile sigmoidiene, ansele subțiri cu dezvoltarea de fistule enterocolice sau stenoze.

Răsunteul general al tumorii colice este perceput sub forma complicțiilor la distanță.

Metastazarea la distanță poate survenii fie pe cale limfatică în ganglionii limfatici sau pe cale venoasă producându-se metastaze hepatice, pulmonare, cerebrale sau osoase.

Trombozele venoase profunde.

Apar pe fondul hipercuagulabilității generate de factorii trombogeni eliberați de masa tumorală precum și de leziunile endoteliale induse de tratamentul chimioterapic. Tromboflebitele profunde multiple – semnul Trousseau – fac parte din sindromul paraneoplazic. Acestora li se pot asocia pileflebite sau trombembolism pulmonar.

Anemia.

Este consecința microsângerărilor din tumoră.

Cașexia neoplazică.

Este apanajul stadiilor tardive, terminale.

2.2.8 Formele particulare ale bolii.

Tumorile cecului, colonului ascendent și unghiul hepatic.

De obicei sunt tumori vegetante, deseori ulcerate care foarte frecvent se sfacelează producând hemoragii mici și repetate. În consecință pacienții prezintă frecvent sindrom anemic cu paloare, astenie, valori scăzute ale hematocritului, hemoglobinei și sideremia iar testele pentru sângerări oculte în scaun sunt pozitive.

Alteori pacientul prezintă rectoragii cu sânge roșu care alarmează pacientul aducându-l la medic.

Tumora este deseori palpabilă în flancul și fosa iliacă dreaptă fiind fixă posterior și inprecis delimitată. De obicei tumora este indoloră la palpare dar atunci când aceasta se necrozează și suprainfectează palparea devine dureroasă asociindu-se cu febra, leucocitoză și uneori stare generală alterată. Lumenul larg al cecoascedentului și caracterul fluid al conținutului digestiv fac ca fenomenele ocluzive să survină rar la acest nivel, ele apărând totuși atunci când este invadată valva ileocecală.

Caracterul friabil al tumorilor precum și peretele subțire a cecului fac posibilă apariția de performații urmate de abcese pericecale sau chiar peritonite generalizate.

Tumorile de colon ascendent și unghi hepatic pot invada rinichiul și uretrul drept cu fenomene de ureterohidronefroză, duodenul, ducând la ocluzie intestinală înaltă sau pediculul hepatic situație în care pacientul devine icteric.

Tumorile apendicului.

Sunt de cele mai multe ori o descoperire întâmplătoare în urma unei apendicectomii efectuate pentru o simtomatologie dureroasă de fosă iliacă dreaptă. Clinica acestor tumori este de obicei nespecifică devenind evidentă doar în stadiile avansate când tumora devine palpabilă pretând pentru la confuzii cu plastronul apendicular sau generând o simtomatologie legată de structurile zonale invadate: ileon terminal, ureter și anexa dreaptă. Frecvent la acest nivel se întâlnesc tumori carcinoide secretante de serotonine. Clinic pacienții pot prezenta episoade de dureri abdominale colicative asociate cu diaree, rush cutanat și eventual fibroze ale valvelor tricuspidă și pulmonară cu insuficiență, respectiv stenoză la acest nivel.

Alte tipuri tumorale întâlnite la acest nivel sunt: mucocelul apendicular – tumoră chistică mucoasă, benignă sau malignă a apendicului, a cărei ruptură în peritoneu produce o peritonită gelatinoasă și adenocarcinomul apendicular – tumori malighne rare, solide ce pot metastaza.

Tumorile culonului transvers.

Ca și în celălalte localizări stadiile incipiente ale bolii sunt paucisimptomatice. În stadiile mai avansate atrage atentia tumora palpabilă situată în mezogastru sau în etajul abdominal superior, mobilă până la un anumit moment, datorită mobilității specifice colonului transvers. Formele vegetante friabile se asociază cu anemie datorată sângerărilor oculte în timp ce tumorile stenozante produc ocluzii.

Atunci când tumora invadează organele învecinate, tabloul clinic se colorează cu simptomatologia structurilor invadate sau comprimate: greață, senzație de vomă, sațietate precoce sau vărsături fecaloide în invaziile gastrice uneori cu fistule gastrocolice, sindrom de ocluzie înaltă în invazia duodenului și icter când este prinsă calea biliară principală.

Tumorile colonului descendent și sigmoidului.

Forma anatomopatologică macroscopică caracteristică a tumorilor de la acest nivel este virola, adică o tumoră infiltrativă circumferențială ce tinde să stenozeze lumenul pe care în final îl obturează complet. Ca atare, clinica este dominată de fenomene subocluzive care culmină în final cu ocluzia patentă.

Tipic atenția pacientului este atrasă inițial de modificarea ritmului tranzitului intestinal: diaree sau constipație sau alternanța lor recent instalată. Ulterior constipația se asociază cu dureri colicative ce progrsează pe traictul colic oprindu-se în punct fix și dispărând după evacuarea gazelor și materiilor fecale suprastenotice (sindrom König). Pe măsură ce lumenul devine din ce în ce mai strâmt materiile fecale se elimină exclusiv sub formă lichidă pentru ca în final să intervină obstrucția totală manifestată prin oprirea completă a tranzitului pentru materii fecale și gaze, distensie abdominală, dureri în fosa iliacă stângă iar în stadiile târzii vărsături fecaloide.

Dacă ocluzia de colon se asociază cu o valvă ileocecală competentă, datorită creșterii presiunii în (cameră închisă) există riscul apariție unei perforații diastatice acolo unde peretele este mai subțire adică la nivelul cecului. În aceastp situație tabloul clinic de ocluzie este înlocuit de unul de peritonită datorat devărsării conținutului cecal în peritoneu.

Deși apar mai rar decât în tumorile colonului drept, sângerările, de obicei oculte sau în cantități mici asociază anemia tabloului clinic.

Tumori colonice ereditare.

Impactul factorului genetic în etiologia cancerului de colon este încă discutat. Deși factorii de mediu par să joace rolul principal, oncogeneza tumorilor colonice este influiențată genetic într-o proporție ce rămâne de stabilit. În particular, resposabilă pentru un procent sub 6% din totalul tumorilor colonice, sunt o serie de sindroame cu transmitere autozomal dominantă.

Cancerul colonic ereditar nonpolipoid.

Este responsabil de aproximativ 5% din totalul cancerelor de colon. Tumorile ce prezintă agregare familială afectează strict colonul în sindromul Lynch 1 sau se transmite pe linie feminină afectând colonul, sânul și uterul în sindromul Lynch 2. Cu excepția componentei familiale tumorile sunt similare cu restul cancerelor de colon cu menșiunea că apar la vârste mai tinere și afectează mai frecvent colonul drept.

Sindromul polipozei adenomatoase familiale.

Reprezintă o condiție patologică transmisă autosomal dominant, constând în apariția în a 2-a și a 3-a decadă de viață de numeroși polipi adenomatoși la nivelul colonului, malignizarea survenind în 100% din cazuri. Mutația survine la nivelul genei APC de pe bratul scurt cromozomului 5. Boala devine evidentă clinic odată cu apariția rectoragiilor și a episoadelor diareice însoțite de dureri abdominale care conduc la efectuarea unei colonoscopii. Tratamentul chirurgical constă în proctocolectomie totală deși în ultima vreme sunt publicate rezultate bune prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (Sulindac).

În afară de forma descrisă mai sus mai există o serie de sindroame similare dar care asociază polipozei colonice o serie de alte tumori: sindromul Gadner, sindromul Tourcot etc.

Sindroml Gardner.

Reprezintă forma cea mai severă de polipoză adenomatoasă familială. Pe lângă polipoza colonică apare osteoame ale craniului, hamartoame gastrice, chiste epidermoide cutanate, tumori desmoide ale peretelui abdominal. Cancerul de colon este diagnosticat în jurul vârstei de 40 de ani.

Sindromul Tourcot.

Asociază polipilor adenomatoți colonici tumori intracraniene a căror gravitate o depășește pe cea a tumorilor digestive.

2.2.9 Tratament.

Abordul terapeutic al neoplasmului colonic este complex și multimodal. Principalele obiective ale tratamentului sunt tratarea după principii oncologice a tumorii, rezolvarea situațiilor de urgență sau realizarea unor tratamente paleative. Pivotul central al tratamentului este rezervat chirurgiei care este chemată într-o primă instanță să înlăture tumora împreună cu segmentul de colon și teritoriul ganglionar limfatic aferent realizându-se astfel o operație cu viză oncologică, sau când aceasta nu este posibilă să realizeze o operație paletivă care să permită supraviețuirea pacientului fără a viza însă vindecarea.

În sprijinul chirurgiei și pentru consolidarea rezultatelor obținute din aceasta sunt efectuate: tratamente medicale – de echilibrare a pacientului în vederea operației, tratamente oncologice chimioterapice care vizează reducerea populației de celule tumorale, tratamente endoscopice paleative.

Tratamentul medical.

Acest tratament are drept obiectiv redresarea în perioada preoperatorie a dezechilibrelor diverselor aparate și sisteme până la un nivel la care organismul să suporte actul anestezic și intervenția chirurgicală. Caracterul programat sau de urgență al tratamentului chirurgical este dictat de tratamentul medical preoperator.

Înaintea operațiilor programate se urmărește:

reechilibrarea anemiei prin transfuzii de sânge izogrup, izoRh;

la diabetici reducerea glicemiei la valori sub 180mg/100ml utilizând insulină;

reechilibrarea disfuncțiilor respiratorii și cardiocirculatorii precum și a eventualelor insuficiențe hepatice sau renale;

În situații de urgentă perioada de reechilibrare preoperatorie este scurtată de imperativul intervenției chirugicale și urmărește aducerea constantelor biologice la valori apropiate de normal pentru a permite actul anestezico-chirugical.

Astfel în tumorile ocluzive și în perforații se oprește complet aportul alimentar per oral, pacientului i se instalează o sonda nazo-gastrică menită să permită eliminarea fluidelor digestive, să prevină vărsăturile și să ajute alături de sonda uretrală la monitorizarea pierderilor care trebuiesc compensate.

În vederea hidratării, asigurării necesarului energetic, a echilibrului electrolitic și acido-bazic pacientul este perfuzat cu:

ser fiziologic

soluție Ringer

soluții de glucoză

soluții macromoleculare de tip Dextran

preparate nutritive cu administrare endovenoasă de tip Kabiven.

De asemenea se administrează antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea diseminărilor septice cauzate de microbismul colonic exacerbat și antialgice.

În sângerările importante, șocogene, reumplerea patului vascular prin perfuzii și/sau transfuzii trebuie făcută aproape concomitent cu tentativă chirurgicală de oprirea hemoragiei.

În aceste situații sonda nazogastrică pe lânga celelalte funcții permite efectuarea diagnosticului diferențial cu o hemoragie digestivă superioară, iar sonda urinară participă la stabilirea volumului de fluide ce trebuie compensat.

Tratamentul chirurgical.

Operațiile cu viză oncologică: denumite și operații radicale sau curative au drept obiectiv vindecarea prin eradicarea neoplaziei și a consecințelor ei locale și la distanță, precum și prevenirea recidivelor.

Pentru a realiza acest deziderat se impune extirparea tumorii împreună cu un segment de colon de siguranță și ridicarea teritorilui limfatic ganglionar aferent segmentului colonic vizat.

Rezultă că acest tip de operații sunt apanajul stadiilor inițiale ale bolii, în care tumora este extirpabilă iar dismeniarea limfatică este limitată. În funcșie de localizarea tumorii la un anumit nivel al colonului s-au descris mai multe intervenții chirurgicale standardizate care îndeplinesc condițiile chirurgiei oncologice.

Tipuri de intervenții chirurgicale:

hemicolectomia dreaptă;

colectomia segmentară de transvers;

hemicolectomia stângă;

colectomia segmentară sigmoidiană;

colectomiile lărgite;

colectomia totală.

Complicații postoperatorii.

Pot fi sistematizate în complicații chirurgicale și complicații sistemice.

Complicații chirugicale.

Sunt relativ frecvente având în vedere caracterul hiperseptic al conținutului intraluminal de la acest nivel și structura mai puțin rezistentă a peretelui colic față de alte segmente digestive:

fistula anastomotică

peritonita postoperatorie

supurațiile plăgii

hemoragia postoperatorie

stomita – stenoza inflamatorie a gurii anastomotice

ileusul postoperator prelungit.

Complicații sistemice:

trombembolismul

infractul miocardic acut

respiratorii

renale.

Urmărirea postoperatorii.

Are drept scop depistarea precoce a recurențelor locoregionale și a metastazelor precum și detectarea eventualilor polipi adenomatoși susceptibili de malignizare.

Pacienții cei mai susceptibili de recurențe neoplazice sau de cancere metacrone sunt cei care în momentul operației aveau o tumoră în T3 sau T4 sau adenopatii pozitive (N1 –N3) și cei cu polipoză rectocolonică.

Controalele anuale în primii trei ani, iar apoi la trei ani trebuie să cuprindă pe lângă un examen fizic amănunțite, o ecografie abdominală un examen CT, dozarea antogenului carcino-embrionar (sensibil crescut în cazul recidivelor sau metastazelor) și obligatoriu o colonoscopie.

Tratamnentul colonoscopic paleativ.

Constituie o alternativă la chirurgia paleativă în cancerele colonice stenozante, permițând evitarea unei colestome defiinitive. Totuși trebuie notat că aceste procedee au o eficacitate limitată și temporară.

Principalele tipuri de intervenții paleative ce pot fi efectuate pe cale endoscopică sunt:

rezecția tumorală parțială (Debulking)

plasarea transtumorală de proteze metalice autoexpandabile (stentare)

hemostaza la nivelul tumorilor sângerânde.

Tratamentul cancerului rectal

Strategia terapeutică adresată cancerului rectal reprezintă un domeniu chirurgical de mare interes și actualitate, atât datorită complexitații tehnice a intervențiilor, cât și dificultății stabilirii unei indicații ferme pentru un anumit procedeu.

Obiectivul intervenției chirurgicale este ridicarea segmentului rectal tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, în condițiile obținerii unui rezultat funcțional cât mai bun, conform principiului ” sphincter-saving”. Totodată, o atenție specială este acordată prezentării funcției sexuale și a dinamicii normale a vezicii urinare, evitându-se lezarea intra-operatorie a nervilor situați în planul retro-rectal.

Tratamentul oncologic al tumorilor rectale.

Trebuie subliniată importanța decisivă a acestuia pentru îmbunatațirea prognosticului și ameliorarea rezultatelor funcționale. Actualmente, atitudinea cea mai răspândită constă în începerea tratamentului prin iradiere pre-operatorie a pelvisului cu o doză de 2500 cGy, în decursul a 5 zile. Cancerele diagnostificate în stadiul T2 și T3 beneficiază de o iradiere pre-operatorie de 4500-5000 cGy, cu o durată de 5-6 săptămâni, asociată cu chematerapie.

Obiectivul acestei strategii terapeutice este așa-numitul downstaging tumoral, respectiv ”reconvertirea” intr-un stadiu inferior, care să permită exereza cu viză de radicalitate, conservând însă, pe cât posibil, aparatul sfincterian.

Tratamentul chirurgical.

Elementul definitoriu al chirurgiei cancerului de rect este evoluția de la operațiile mutilante la intervențiile ”funcționale”, cu conservarea funției de defecație cât mai aproape de cea naturală.

Principalele intervenții chirugicale radicale pentru cancerul de rect sunt următoarele:

amputația de rect pe clae mixtă, andomino-perineală

rezecția colo-rectală pe cale abdominală pe cale anterioară și anterioară joasă urmată obligatoriu de rezecția totală a mezorectului

rezecția abdomino-perineală cu anastomoză colo-anală incluzând rezecția mezorectului pe cale laparoscopică

-rezecția recto-sigmoidiană Hartmann excizia locală a tumorii pe cale endoscopică.

Capitolul 3

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu cancer colo-rectal.

Capitolul 3. Rolul asistentului medical în ingrijirea pacientului cu cancer colorectal

Asistenta medicală asigură și mentine aceste condiții și le imbunatațeste,oferindui bolnavului un confort optim cu luminozitate bună și cu dotari tehnice moderne.

Figura 3.1 Sursa : https://medicmag.ro

Paturile trebuie asezate astfel încat să permită acordul bolnavului pe trei laturi,iar la fiecare pat să existe o lampă de noapte și sistem de semnalizare pentru asistente.

Pentru obținerea unor rezultate terapeutice bune asistenta medicală trebuie să asigure un climat adecvat,să castige încrederea bolnavului,să dea dovadă de o competență deosebită.

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavilor cu carcer colorectal realizând de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi.

Ea va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în ce constă examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu provoca mișcări inutile și dureroase. Ea are grijă că în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin cameră.

Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului, ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze.

Asistenta medicală îl va aduce în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată.

La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând în același timp mâna la ceafă.

Ea va sta în fața doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie.

La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată (antalgică).

3.1 Rolul asistentului medical în profilaxia cancerului colorectal

Rolul asistentei medicale în profilaxia cancerului colorectal este acela de a intervenii asupra factorilor modificabili în stilul de viată a pacientului. Acest lucru se poate realiza prin încurajarea pacienților pentru adoptarea unui stil de viată sanatos și echilibrat pentru nevoile pacienților neoplazici.

Figura 3.2 Sursa: http://www.pentrusuflet.com

Indrumarea pacienților catre serviciile specializate care pot oferi suport în ceea ce priveste schimbarea obiceiurilor nutritionale a pacientului. Îndrumarea catre un nutritionist sau facilitarea înrolarii pacienților într-un program de nutriție unde se poate adopta un regim mediteranean. Regimul mediteranean fiind unul dintre regimurile alimentare care promoveaza consumul de fibre și produse sărace în grasimi și proteine de origine alimentară.

Tot din ansamblul programelor care ajuta la schimbarea stilului de viată, face parte programul pentru substituția tutunului cu ajutor specializat în cadrul programului national ”STOP FUMAT!” Asistenta medicală poate facilita accesul pacienților fumatori și acceptarea pacienților în acest program.

La fel de important este suportul moral oferit de catre asistenta medicală în ceea ce priveste sevrarea de la alcool, fie prin discuțiile la patul pacientului și constientizarea pacienților care consumă alcool asupra riscului pe care il comportă față de patologia tumorală.

În cazul pacienților care au fost diagnosticați deja și tratați, un rol esențial al asistentei este acela de a îndruma pacientul catre adoptarea unui stil de viată echilibrat pentru prevenția recurentelor tumorale. Drept urmare asistenta va îndruma pacienții către serviciile specializate care prestează servicii medicale de screening pentru recidive.

Cancerul colorectal poate fi deseori asociat cu anumiti factori de risc.

Majoritatea factorilor de risc pot fi evitati, insa nu toti pot fi controlati (factori de risc neinfluentabili precum factorii genetici):

– dieta și stilul de viață: se pare că dieta necorespunazătoare este asociată cu apariția cancerului colorectal. Persoanele care au o dietă bogată în grasimi (în special de origine animala), proteine, conținut caloric mare, alcool și carne (atat carne roșie cat și alba), precum și o dietă saracă în calciu și folați, sunt predispuse să dezvolte neoplasm colorectal. O dieta cu un conținut scăzut în vitamina D poate de asemenea să crească riscul apariției cancerului colorectal. Un studiu recent a evidențiat faptul că o dieta saracă în lipide și bogată în fibre alimentare, fructe și legume nu reduce riscul recurenței cancerului colorectal pe o perioada de 3-4 ani de la terminarea tratamentului inițial. De asemenea o dieta bogată în grasimi saturate asociată cu un stil de viața sedentar poate crește riscul apariției cancerului colorectal. Exista diferite dovezi că fumatul este asociat cu aparitia neoplasmului colorectal.

– medicația antiinflamatorie non-steroidiana (AINS): studiile medicale recente arată că utilizarea de lunga durată a acestor medicamente este asociata cu un risc redus de apariție a cancerului colorectal

– excizia polipilor intestinali: îndepartarea chirurgicală a polipilor intestinali este de asemenea asociată cu un risc scazut de apariție al neoplasmului colorectal

– tratamentul hormonal feminin: utilizarea produselor hormonale la femeile aflate în menopauză este asociată cu reducerea riscului de apariție a cancerului de colon dar nu și a cancerului rectal.

3.2 Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de îngrijire

Asistenta medicală are un rol deosebit în realizarea și asigurarea igienei bolnavului.

aerisirea salonului -se evita asezarea în zone expuse curentilor de aer.

menținerea curațeniei riguroase a salonului și dezinfecția periodică aplicand masuri de asepsie și antisepsie.

curațenia așternutului și a lenjeriei de corp ,schimbarea lor de câte ori este nevoie.Asistenta medicală urmărește că lenjeria să nu fie stransa și mototolita.

toaleta-pentru efectuarea toaletei asistenta medicală trebuie să aiba în vedere următoarele:

-să convingă pacientul cu mult tact și delicatețe;

-să pregatească materialul necesar în prealabil pentru ca ingrijirile să fie cat mai operative;

-să acționeze rapid și sigur,cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferințe,de efort și de oboseală.

Secția de chirurgie – are o structură specială care conferă o funcționalitate aparte și cuprinde compartimente aseptice –blocul operator, stație de sterilizare, saloane cu paturi, sala de pansamente, saloane separate pentru bolnavii septici, precum și o serie de anexe strict necesare desfasurarii activitatii.

În unele spitale, anexat serviciului se găseste și un nucleu de terapie intensiva cu un numar de încaperi și paturi.

Blocul operator – este compartimentul specific și de baza al secției de chirurgie și reprezintă o unitate functională aparte. Acesta este izolat de restul secției având circuite separate pentru septic și aseptic-construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.

Structura blocului operator trebuie să cuprinda mai multe încaperi care să-i asigure funcționalitatea .

-Camera ”filtru” în care personalul medical se dezbracă de ținuta de spital și îmbracă alta curată și sterilizată.

-Camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spațiu pentru spălarea mâinilor,dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale,apă sterilă ,săpun și soluții pentru sterilizarea mâinilor.

Camera de îmbracare a lenjeriei sterile pentru operație,prevazută cu o masă pe care se găsesc halate,măsti și mănusi sterile.

Săli de operație complet izolate de exterior,climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale,care să asigure sterilizarea aerului,cu o temperatură intre 18°-22°C și umiditate 50-70%.

-masa de operație, de construcție specială cu lampa scialitică

-mese pentru instrumentele necesare intervenției

-mese/polițe pentru depozitarea caserolelor cu câmpuri sterile și a cutiilor cu instrumentar

-aparatul pentru anestezie generală și masuța cu medicamente

-aspiratoare,bisturiuri electrice,aparate de chirurgie celiscopică, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior,lampi pentru US,electrocauterizator,taburete rotative.

Camera de spalare a instrumentelor folosite în timpul intervenției.

Camera de depozitare a lenjeriei murdare,magazia cu aparatură ,instrumentar de rezervă.

Figura 3.3 Sală de operație. Sursa: http://medicare.ro

Sala de pansamente-servește la pansarea bolnavilor precum și la efectuarea unor examene clinice (tusee rectale/vaginale,anoscopii) sau la recoltarea de analize. Trebuie să fie o sala aseptica, trebuie să existe obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu : soluții, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente, chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectarea unor instrumente, seringi, ace, lame, epubrete pentru recoltat produse biologice.

Sala asistentelor- unde isi rezolvă problemele admimistrative,de supraveghere și tratarea bolnavilor.

Grupuri sanitare – pentru bolnavi și personalul medico-sanitar.

Saloane pentru bolnavi – sunt amenajate în asa fel să corespundă cerințelor de îngrijire a acestora. În salon trebuie să fie asigurata o temperatură de 20°-22°C și umiditate de 40-50% și să fie luminoasă pentru a diminua starea de anxietate a bolnavilor.

Figura 3.4 Salon pentru pacienți. Sursa : https://www.hosptm.ro

3.3 Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine a cauzei acestuia precum și a tratamentului necesar se foloseste:

– anamneza;

– examenul clinic/obiectiv;

– examenele clinice și de laborator.

Anamneza -este deosebit de valoroasă pentru orientarea diagnosticului etiologic. Este metodă de investigație clinică prin care medicul cunoaște din relatările bolnavului, starea sa de sănatate, suferințele, senzațiile dureroase, tulburarile psihice, istoricul bolii, istoricul vieții și antecedentele heredocolaterale.

Rolul asistentei medicale este de a ajuta pacientul să inteleaga întrebarea. Medicul scrie în FO datele culese -antecedente personale fiziologice și patologice, antecedentele heredocolaterale precum și condițiile de munca și viată.

Pe parcursul anamnezei se obțin date despre:

date biografice ale pacientului-numele, vârstra, sexul, ocupația, starea civilă, adresa;

motivele internarii cuprind-simptomele majore care l-au determinat să se adreseze medicului (durere, febra, ameteli etc). În evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna în FO condițiile în care a fost internat bolnavul-din propria initiațiva, la indicația medicului de familie sau prin serviciul de urgentă-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensă valoare diagnostică și o mare responsabilitate profesională, acesta va cuprinde descrierea amanunțita și precisa a tuturor simptomelor și semnelor bolii, de la începutul ei și până în momentul prezentarii bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea simptomelor și semnelor pentru care bolnavul se adresează medicului ci și istoria vietii pacientului ca ”fiintă sociala” în totalitate.

În raport cu caracterele semiologice (frecvența, circumstanțe de apariție, localizare, mod de debut, intensitate) și cu valoarea lor diagnostică, simptomele se impart în mod convectional în:

-simptome de ordin general- care sunt caracteristice pentru o boala;

-simptome de ordin local- reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu anumite particularitati semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice anumitor boli.

Privind prin această prismă, pentru a valorifica datele anamnezei cat mai eficient, în elaborarea diagnosticului se va preciza:

-data începutului bolii- astfel se disting boli acute/cronice;

-modul de debut- debut acut, brusc, cu caracter brutal, debut lent insidios;

-localizarea simptomelor;

-intensitatea simptomelor-orientează adeseori asupra gravitatii bolii;

-evolutia simptomelor-continuă, progresivă, intermitentă, ciclică sau regresivă;

Este important de a preciza circumstantele și factorii care declansează boala, ameliorarea sau agravarea simptomelor, precum și asocierea altor simptome.

– Antecedente personale, fiziologice și patologice-obtinem informatii în legatură cu boli de care a suferit bolnavul din copilărie și pană în prezent.

– Condițiile de muncă și viată-vor fi analizate și interpretate în contextul factorilor de risc și al factorilor stresanți.

– Factorii de risc-stresul, alimentația, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului înconjurator, sindromul”general de adaptare”.

Întotdeauna se va respecta și aplica una din legile fundamentale ale clinicii-„diagnosticul se elaborează numai pe baza anamnezei și a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros și minuțios”. Astfel anamneza și examenul obiectiv se succed, se completează , reprezentând o unitate a examenului clinic.

În prima etapă, se va efectua un examen general de ansamblu care se va orienta și va permite să apreciem starea generală a bolnavului:modificari ale starii de constiență, gradul de slăbire -ca marturie a severitații unei boli, anumite deformații ale sistemului osos,prezența unor cicatrice-orientează asupra trecutului patologic al bolnavului(apendicectomie,colecistectomie).

Examenul clinic/obiectiv-cu toate că în majoritatea cazurilor,datele anamnetice ne orientează și pot sugera existenta unei boli, totuși ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.

În a doua etapă a examenului obiectiv detaliat vom explora în mod sistematic diferitele aparate și organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologică:

inspecția;

palparea;

percuția;

ascultația.

Manifestarile de ordin fizic, pe care le constatăm la examenul obiectiv reprezintă semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boală. Semnele clinice puse în evidență prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnetice și interpretate în raport cu mecanismul lor fiziopatologic.

Examenul obiectiv va fi practicat în condiții adecvate, privind spatiul necesar, patul/masa de examinare, pentru a evita poziții incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat și confort adecvat în ceea ce priveste buna iluminare și temperatura camerei.

Rolul asistentei medicale este foarte important în această etapă de diagnostic, aceasta ajutând bolnavul să se dezbrace și explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic și il sustine fizic și psihic pe tot parcursul examinarii.

Examenele paraclinice și de laborator

Ecografia abdominală pe gol este de mare importanța la femeile de varsta concepției la copii, deoarece poate pune în evidenta alte cauze ale durerii abdominale.

Figura 3.5 Animație ecograf. Sursa: https://www.copilul.ro

O radiografie a plamanilor-pentru a depista o eventuala boala pulmonara.Asistenta medicală îi va explica bolnavului necesitatea examenului radiologic, lipsa să de nocivitate și conditiile în care se realizeaza.

Figura 3.6 Aparat pentru radiografie. Sursa: http://www.medpark.md

Electrocardiograma-se va măsura tensiunea arterială, se va număra frecvența pulsului și se vor corecta caractersticile acestuia. Asistenta medicală îi va explica tehnica și importanța acestui examen.

Figura 3.7 urmărire ECG. Sursa: Atlas de anatomie A.D.A.M ediția 2.

Examenele de laborator implică recoltarea produselor biologice și patologice ale pacientului.

Ca reguli generale de recoltare avem:

-recoltarea se face înaintea începerii tratamentului specific sau după întreruperea acestuia cu cel puțin 3 zile înainte;

-recoltarea se face în recipiente sterile – pe fiecare recipient trimis la laborator pentru examen bacteriologic sau serologic se va nota numele corect și complet al bolnavului precum și alte date (vârsta, salonul, data recoltarii, proba ceruta) și se însotesc de buletinul de analiză care cuprinde: numele și prenumele bolnavului, numarul foii de observație, secția, salonul și numarul patului, natura produsului și analiza ceruta, data recoltarii și ora, semnatura celui care a recoltat.

Scopul – recoltarea produselor biologice și patologice se face pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic.

Recoltarea sângelui se face pentru examinari hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice sau virusologice. Recoltarea sângelui se poate face din sânge capilar, prin înțepare – la adult se face în pulpa degetului sau în lobul urechii, în funcție de analize, iar la copil înteparea se face pe fața plantară a halucelui sau la călcâi, sau din sânge venos prin puncție venoasă cu seringă sau sistem vacutainer.

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie și prezintă o tehnica simplă și sigură menținând însa precauții generale ca:

▫ spălarea mâinilor cu apă și săpun, dezinfectarea lor

▫ echipament de protecție: mănusi, mască, halat și altele

▫ evitarea expunerii la contaminare cu agenți infecțiosi

▫ menținerea securitații personalului medical.

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator, se practică dimineața pe nemancate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră.

Figura 3.8 Recoltare sânge venos. Sursa: Terese Winslow

Recoltare prin puncție venoasă

Asistenta medicală are un rol deosebit de important în recoltarea sângelui, trebuind să stie să pregatească materialele necesare precum și tehnica execuției fiecarui procedeu amintit mai sus, dar și caracteristicile de recoltare ale probelor cerute de medic (tipul eprubetei-culoarea în cazul sistemului vacutainer, desfacerea garoului în cazul VSH-ului, pacientul să fie “a jeun”, substanțele anticoagulante sau reactantul folosit pentru o anumită probă).

De asemenea ea trebuie să pregatească pacientul psihic și fizic și trebuie să cunoască modalitățile de intervenție în cazul unor accidente și incidente care pot interveni în timpul executarii manoperei de recoltare, cum ar fi: sangele poate să infiltreze țesutul perivenos, dând nastere la hematoame, caz în care se recomandă aplicarea de comprese reci pe regiunea respectivă; acul poate trece dincolo de vena, perforând și peretele ei opus, în acest caz, acul trebuie usor retras și, dacă nu produce extravazare de sânge, se poate continua recoltarea; dacă pacientul prezintă ameteli, paloare accentuată sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului, puncția venoasă trebuie intrerupta imediat și anuntat medicul.

Analiza simpla de urină va da informații asupra starii funcționale a rinichiului;în prezența unor date patologice se va aprofunda examinarea aparatului urinar.Asistenta medicală îi va da pacientului recipientul corespunzător pentru colectarea urinei și îi va explica cum să procedeze și locul indicat pentru aceasta.

Glicemia la 110-115mg/100ml arată că bolnavul are un diabet zaharat.

În afara acestor investigatii, suficiente chirurgului, anestezistul solicită probe ventilatorii pulmonare, EKG, constante biologice care testează funcția hepatică, renală, concentratia glucozei, testele de coagulare și grupul sangvin.

Examenele de laborator efectuate produselor biologice și patologice completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand modificarile aparute în morfologia, fiziologia și biochimia organismului.

Diagnosticul pozitiv are că elemente de susținere vârsta bolnavului, simptomatlogia clinică, endoscopia și examenul radiologic. Important este că diagnosticul să fie precoce (mai ușor de evidențiat în cancerul rectal) și să ne gândim la acel diagnostic ori de cârte ori avem de-a face cu un bolnav mai în vârstă, cu o simptomatologie intestinală mai rezistentă la tratament, pentru a cere investigații complementare.

Mijloacele prin care se diagnosticul poate fi precizat sunt:

Examen obiectiv: aspectul general al bolnavilor este modificat târziu alterarea stării generale depinzând de localizarea sau de ivirea complicațiilor. La palparea abdomenului se poate simți o formațiune tumorală dură, nedureroasă, neregulată, de dimensiuni variate, mobilă sau fixată de țesuturile vecine. În cazul unei dilatații intestinale deasupra stenozei se pot evidenția zgomote hidroaerice, hipersonoritate, unde antiperistaltice.

Tactul rectal permite în cancerele rectale jos situate, să se simtă o formațiune dură, neregulată, fixă și nedureroasă care poate sângera la atingere.

Rectosigmoidoscopia descoperă cancerul situat până la 30 cm deasupra sfincterului, arată localizarea,extinderea, mobilitatea și varietatea macoscopică a tumorii și permite prelevarea unor țesuturi în vederea examenului microscopic.

Figura 3.9 Rectosigmoidoscopia. Sursa: https://www.obovsyom.ru

Examenul radiologic (irigoscopie, irigografie) precizează localizările inaccesibile examenului endoscopic și depistează fie stenozări, fie imgini lacunare, ulcerații, modificări de tranzit sau ale reliefului mucoasei.

Celelate examene care vin în sprijinul diagnosticului sunt: examenul materiilor fecale (hemoragii oculte, sânge macroscopic, mucos,celule maligne exfoliate, puroi); V.S.H. accelerată, anemie hipocromă, uneori leucocitoză; fosfatază alcalină crescută.

Diagnosticul diferențial se face, în funcție de localizare, cu: tuberculoza ileocecală, tumora inflamatorie apenficulară, rectocolita ulceroasă, stenozele intestinale, polipoza intestinală, hemoroizii.

3.4 Rolul asistentei medicale în semiologia bolii

În acest sens asistenta medicală are rolul de a identifica nevoile pacientului în functie de simptomatologia acestuia.

Identificare nevoilor pacientului și comunicare cu medicul este estențială. De la poziționarea pacientului până la administrarea tratamentului corect prescris de către medic intră în atribuțiile asistentei medicale.

3.5 Rolul asistentul medical în aplicarea tratamentului

Dacă în stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta medicală doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, în aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape în totalitate acesteia.

Funcțiile vitale

Funcțiile vitale includ: respirație, puls, tensiune arteriala și temperatură. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sănatate sau de boala.

Asistenta medicală trebuie să: pregatească pacientul, cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, comunice medicului modificarile semnificative.

Pentru realizarea acestor obiective, asistenta medicală trebuie să cunoasca temeinic tehnicile de masurare, notare a acestor functii, variatiile critice ale acestora și modul de intervenție rapida în caz de aparitie a unor anomalii, colaborand strans cu ceilalti membri ai echipei medicale (medic, infirmiera), precum și să creeze conditii favorabile de îngrijire a pacientului asigurand un climat optim de tratament pentru a realiza recuperarea cat mai rapida a acestuia și reintegrarea lui în viată normala.

Tensiunea va fi controlata cu regularitate de preferință dimineața la aceeași oră și întotdeauna la acelasi braț. Aplicarea mansetei incorect duce la valori eronate ale tensiunii arteriale. Manseta nu trebuie plasata la nivel diferit de cel al inimii. Se pot înregistra valori eronate la pacienții ce prezintă convulsii, tremuraturi, îmbracamintea ce comprima circulația la nivelul brațului.

Diureza reprezintă procesul de formare și eliminare a urinei din organism timp de 24 ore; ofera informatii privind starea morfofuncționala a aparatului urinar și a întregului organism, cantitatea și calitatea urinei furnizand date importante pentru stabilirea evolutiei bolii și a bilantului ingesta / excreta.

Asistenta medicală va observa ritmul micțiunilor, existența tulburarilor de mictiune (polakiurie, ischiurie, disurie, nicturie), va pregati materialele necesare recoltarii urinei, va educa pacientul să urineze numai în urinar și să colecteze urina (colectarea începe dimineața la o anumita oră și se termină în ziua urmatoare la aceeasi oră), va nota valoarea diurezei în FO.

Urmarirea bilantului lichidian

Pentru a urmari bilantul lichidian în organism, este necesar să se noteze atât intrarile cat și iesirile (diureza măsurată cu exactitate și alte pierderi). Intrarile sunt constituite prin apa din alimente și bauturi (apă, supa, ceai) pe de o parte și prin apa provenita din metabolimul celular, pe de alta parte. În unele cazuri sunt și alte intrari: perfuzie, transfuzie.

Iesirile sunt constituite prin urina, scaun și pierderi insensibile (cale pulmonara și cutanata) sau pot fi pierderi anormale, patologice: pierderi în caz de febră, varsaturi, diaree, aspiratii, fistule, drenaje care pot fi de asemenea, masurate, evaluate cat mai exact și notate pentru bilantul lichidian. Pentru fiecare grad peste 37°C se va calcula o pierdere suplimentară de 500 ml.

Tabel 3.1 Bilant ingesta-excreta

Cunoașterea greutații corporale este importanța pentru aprecierea starii de nutriție a bolnavului, pentru stabilirea dozei terapeutice de medicamente, pentru stabilirea necesitații calorice a organismului, cat și pentru urmarirea evolutiei bolilor.

În afecțiunile însotite de edeme (insuficiența cardiaca, afecțiuni renale, în caz de ciroza ascitogena) bolnavul trebuie cantarit zilnic, pentru că, prin inregistrarea concomitenta a greutatii corporale, a lichidelor consumate și a diurezei, să ne putem orienta asupra gradului de retenție lichidiana.

Administrarea medicamentelor este o sarcina de mare raspundere pe care asistenta medicală o efectuează sub îndrumarea medicului. Pentru a evita erorile, care uneori pot fi fatale, asistenta medicală va trebui să respecte cu strictete normele de administrare ale medicamentelor.

Reguli în administrarea medicamentelor:

respectarea medicamentului prescris

identificarea medicamentului

verificarea calitatii medicamentului

respectarea cailor de administrare

respectarea orarului de administrare și ritmului prescris de medic

respectarea dozei prescrise

respectarea somnului fiziologic al bolnavului

evitarea incompatibilitatii dintre medicamente

anunțarea imediată a greșelilor de administrare a medicamentelor

prevenirea infecțiilor nosocomiale prin respectarea masurilor de asepsie

Medicamentele sunt substanțe de origine vegetală, animală, minerală sau chimică, transformate prin operatii farmaceutice intr-o formă de administrare, folosite la prevenirea, ameliorarea sau vindecarea bolilor.

Diferențierea acțiunii medicamentelor asupra organismului este în funcție de dozele de administrare. Se deosebesc:

doza terapeutica – doza utilizata pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fară ca prin aceasta să se producă vreo acțiune toxică asupra organismului;

doza maximă – este doza cea mai mare suportată de organism fară să apară fenomene toxice reacționale;

doza toxică – este cantitatea care, introdusa în organism, provoacă o reacție toxică periculoasă;

doza letală – este doza care produce exitus-ul.

În vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicală trebuie să cunoască: efectul ce se asteaptă de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar după care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obișnuință și de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

Asistenta medicală trebuie să lamurească bolnavul asupra efectelor medicamentelor prescrise și să raporteze imediat medicului o greseală care a intervenit în timpul administrarii medicamentelor sau la apariția unor efecte secundare severe.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt: respiratorie, orală / bucală, percutană, rectală, parenterală, prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administrează medicamente: gaze sau substanțe gazeificate, lichide fin pulverizate sau sub formă de vapori.

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfecția, decongestionarea mucoasei cailor respiratorii, îmbogatirea aerului inspirat în O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea hipoxiei, fluidificarea sputei pentru a putea fi eliminata prin expectorație.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substanțe mucilaginoase).

Se renunță la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influența sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;

bolnavul refuză luarea medicamentelor pe aceasta cale;

medicamentul are proprietați iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste să ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect:

– local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, pătrund în sânge desfasurandu-și efectul asupra întregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra că atare sau diluate cu apă, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi îndulcite cu miere, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi înghitite ca atare, se mojarează (se pisează) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala oferă anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

absorbția este ușoară, iar efectul se instalează rapid;

dozajul este precis, absorbția nefiind în funcție de conditiile speciale ale tubului digestiv;

medicamentele sensibile la acțiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate în stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente și în caz de intoleranță digestivă sau când calea enterală este contraindicată.

Prin calea parenterală se înțelege de obicei ocolirea tubului digestiv și administrarea medicamentelor prin injectare. Injecția reprezintă introducerea substantelor în stare lichida în organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:

Se utilizează calea subcutană cand substanțele sunt usor resorbabile, au densitate mica și presiune osmotica apropiată cu cea a organismului, nu provoacă iritația sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele; ea reprezintă o metodă de administrare atunci când scopul terapeutic este eliberearea prelungită a unui medicamen, absorția medicamentoasă fiin mai lentă la acest nivel.

Figura 3.10 Poziționarea seringilor în funcție de tipul de administrare.

Sursa: http://www.visualblue.ro

Injecția s.c.

se recurge la calea intramusculara dacă densitatea medicamentului este mai mare, dacă prin stagnarea în țesuturi ar provoca iritația acestora, iar efectul urmărit trebuie să se instaleze rapid sau dacă întarzierea absorbției ar produce modificări în compoziția medicamentului injectat;

calea intravenoasa se folosește cand se asteaptă o acțiune promptă și când substanța medicamentoasă introdusă printre țesuturi ar provoca distrucții tisulare, nefiind suportată de celulele țesuturilor moi.

Asistenta medicală are un rol deosebit de important în administrarea medicamentelor pe cale parenterală, de aceea ea trebuie să cunoască fiecare tehnică foarte bine, locurile de elecție, tipul soluțiilor, regulile de asepsie precum și modalitatea de a interveni în cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie în care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situație printr-o aspirare după introducerea acului – dacă apare sânge se retrage sau se introduce acul mai profund,până trece de vasul de sânge respectiv), supurație aseptică datorită unor substanțe ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extracția chirurgicala (toate acestea pentru injecția i.m.); injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor și durere, flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea în cazul injectiei i.v.);

Figura 3.11 Zone de execuție a injecției I.M.

Sursa: http://asistentulmedical.blogspot.com

Injecția i.v.

Perfuzia endovenoasa urmărește introducerea în circuitul sangvin, picatură cu picatură a unor soluții izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a susține aportul necesar de lichide și electroliți sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica și volemica și introducerea unor medicamente prin care se urmărește efectul prelungit.

Etapele ingrijirii bolnavilor în secția de chirurgie prevăd:

ingrijirea curentă a bolnavilor expuși explorarilor chirurgicale;

ingrijirile preoperatorii,pregatirea bolnavilor pentru intervenții;

ingrijirea postoperatorie,ingrijirea bolnavilor pe intervențiile chirurgicale.

asistenta participă la vizita medicală și va executa indicațiile medicilor cu privire la efectuarea explorarilor,tratamentului,regulilor de igiena;

administreaza,conform indicațiilor medicului,medicamentele prescrise pacientului;

– supraveghează în permanență starea pacientului scriind,în foaia de observație, temperatura și alte date stabilite de medic despre modificarile în evoluția pacientului;

– prelevează produse biologice pentru analizele curente și scrie în foaia de observație rezultatele acestora;

– raspunde de ordinea și curațenia saloanelor și aplică masuri de igienă;

– asigură buna utilizare și păstrare a instrumentarului,aparaturii,mobilierului și a materialului moale aflat în grija sa.

Sarcinile asistentei medicale, pe lângă îngrijirea generală a bolnavilor, în aceste cazuri se axează pe pregatirea lor pentru explorarile paraclinice prevazute în planul de examinare. Prin contactul permanent pe care il are asistenta medicală cu bolnavul, ea poate contribui cu observațiile ei la formarea diagnosticului de catre medic. Bolnavii cu afecțiuni chirurgicale acute, cu stare nesatisfacatoare, în soc, întai se supun tratamentului de descocare, exceptand unele urgențe majore, unde intervenția chirurgicala este singura posibilitate de salvare a bolnavului.

Asistenta medicală de la secția de chirurgie trebuie să se incadreze organic în munca medicilor, executand prompt și întocmai dispozitiile lor în mod creator, fiindca de multe ori viata bolnavului depinde de promptitudinea cooperarii între cadrele medicale de diferite grade, care participă la aceste urgențe.

Deprinderea activitații medicale în condiții sterile, trebuie să fie profund înradacinată la asistentele medicale care lucrează la secția de chirurgie, purtarea manusilor sterile la anumite manopere, evitarea atingerii cu mana a plagii, utilizarea penselor sterile pentru servirea medicului, ca și îndepartarea și încinerarea pansamentelor de pe plagi fiind sarcini elementare ale acesteia. De asemenea administrarea tratamentului trebuie executat corect, medicamentele pastrate în conditii sterile, iar asistenta să cunoască regulile necesare administrarii acestora.

3.6 Rolul asistentei medicale în profilaxia coplicațiilor postoperatorii

Îngrijirea postoperatorie

Transportul pacientului de la sala de operație în secția de terapie intensiva sau la un salon, în funcție de tipul de intervenție chirurgicala și anestezie la care a fost supus și de stările asociate de care suferă.Este indicat ca pe timpul transportului să fie însotit de medicul anestezit, care să asigure o ventilație optimă.

Îngrijirile pacientului în perioada postnarcotică – până la revenirea complectă a cunoștinței pacientul va fi supravegheat,nu poate fi lasat singur deoarece pot survenii complicații:caderea înapoi a limbii, tulburari de respirație, circulatie, asfixie. Poziția pacientului aflat încă sub influenta anesteziei va fi cea orizontală, în decubit dorsal.

Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului după cum urmează:

– sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului.

– sonda vezicală a bolnavului – să fie bine fixată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, semnalând medicului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură).

Figura 3.12 Sonda vezicală la bărbat. Sursa: http://proceduri.romedic.ro

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie. La indicația medicului va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

– tubul de dren și plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva cm/zi până în ziua a 6-a când îl va scoate complet la indicația medicului.

Începând din ziua a doua după intervenție se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă și a usura circulatia de intoarcere. Miscarile membrelor vor fi insotite de exercitii de respirație.

Temperatura se măsoară de cel puțin 2 ori pe zi iar la indicația medicului de mai multe ori. Persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie.

Asistenata medicală va supraveghea și întreține în perfectă stare de curațenie prin băi parțiale, ferind regiunea pansată.

În perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicală joacă un rol foarte important în evoluția favorabilă a pacientului, supraveghează activitatea tuturor organelor și aparatelor.

Aparatul cardio-vascular-asistenta medicală va urmari pulsul de mai multe ori pe zi. Datorita pierderii de sânge și a narcozei frecvența pulsului creste dar curand după operație revine la normal.

Apartul respirator –se supraveghează stabilind tipul,frecvența și amplitudinea respirației.Respirația poate fi îngreunată de pansamentul prea strans.În caz de dispnee sau respirație superficială se anunță medicul și la indicația lui se administreaza oxigen sau medicamente adecvate.

Aparatul excretor –în primele ore după operație pacientul nu urineaza, după 6-12 ore va solicita pacientul să-și goleasca vezica urinară în cazul în care nu s-a lasat sonda permanentă în vezica urinară. Se vor urmari frecvența și caracterul mictiunilor.

Aparatul digestiv -asistenta medicală va supraveghea aspectul limbii, mucoaselor bucale și abdomenul pacientului, va urmari cu atentie restabilirea funcției tubului digestiv.

Camera se aerisește, în jurul gatului se pun comprese reci, dacă vărsaturile nu încetează se vor administra după indicația medicului Scobutil sau Lizadon injectabil, supozitoare cu Emetiral.

Gazele intestinale, ce rezultă din ingerarea aerului și din procesele de fermentație, se elimina greu din cauza paraliziei intestinului și a hipertoniei sfincterelor provocand balonarea postoperatorie. În acest caz se aplica tubul de gaze. Pentru accelerarea peristaltismului intestinal se administreaza solutie clorosodica hipertonica 20%,sub forma de injecții i.v.

În caz de sughiț postoperator, bolnavul nu se poate odihni, ajungând de multe ori la o stare de epuizare. Se recomandă comprimarea regiunii sino-carotidiene, înghițirea de bucatele de gheață, aplicarea pungii de gheață pe regiunea epigastrică sau un tratament medicamentos cu tinctură de valerină-de 3ori/zi câte 20 picaturi i.v. cu ser fiziologic hipertonic 20%(20-60), Novocaină 1%(20ml).

Supravegherea pansamentului-imediat ce pacientul este adus de la sala de operație se examineaza pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, va fi întarit cu o fașă nouă fară să se desfacă cel aplicat în sala de operație. Se controleaza de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi.

Combaterea durerii postoperatorii-o atenție deosebita trebuie acordată supravegherii și menajarii sistemului nervos al pacientului, care are rol primordial în coordonarea activitatii tuturor organelor.

Pentru combaterea durerii se v-a folosi un complex de masuri:

-linistirea pacientului;

-asezarea în poziții de menajare a parților dureroase;

-utilizarea agenților mecanici și fizici,tratament medicamentos calmant;

Rehidratarea-pentru restabilirea echilibrul hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficienta pe cale parenterala.

Supravegherea permanenta are că scop momentul instalării eventualelor complicații postoperatorii:

agitația,poate fi cauzata de hemoragie, asfixiere, glob vezical, trezirea pacientului din anestezie;

paloarea apare în hemoragie, soc, stop cardiac;

cianoza poate fi un semn de obstrucționare respiratorie, soc, stop cardiac;

faciesul hipertermic poate secunda supraîncarcarea sistemului circulator sau poate apărea după tranzfuzii de sânge;

TA și AV trebuie măsurate la 1/2ora. Se raportează AV<50batai /min. și >120batai/min,pulsul neregulat precum TA<90mmHg;

diureza <500ml/zi,apare IR sau soc.

Procesul de îngrijire este o metoda sistematica, logica, de identificare și solitionare de probleme. Acest proces permite asistentei medicale să diagnosticheze și să trateze răspunsurile umane la îmbolnavire și la boala.

Pregatirea preoperatorie

Pregatirile preoperatorii se acordă bolnavului pentru asigurarea condițiilor necesare suportarii intervenției chirurgicale și prevenirea accidentelor care pot surveni în cursul acesteia sau în perioada imediata.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului se face în funcție de:

felul intervenției;

starea biologica a bolnavului;

boli însotitoare (anemie,diabet,boli hepatice,boli pulmonare);

timpul avut la dispozitie.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta intr-o pregatire generala și o pregatire locala,bolnavii care reprezintă risc operator primind ingrijiri suplimentare speciale.

Asistenta medicală culege date privind antecedentele pacientului:-chirurgicale,patologice.

Se măsoara și se notează funcțiile vitale și vegetative.

Examenul clinic pe aparate-este facuta de catre medic prin:

– inspecție;

-palpare;

-percuție;

-ascultație.

Înaintea intervenției chirurgicale sunt obligatorii urmatoarele examene:

Examene de rutină -timp de sângerare și de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguina.

Examene complete -hemoleucograma completă, V.S.H., ionograma, echilibrul acido-bazic,coagulograma completă, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urina, electrocardiograma, radiografie.

Asistenta medicală are un rol foarte important în asigurarea confortului, este unul din factorii care ajută bolnavul să-și mențina un tonus psihic optim. Aceasta va cucerii încrederea bolnavului printr-un comportament corect și binevoitor, va calma teama care il domina la gândul că va suferii o intervenție chirurgicala cu posibile urmari nefaste, îi va explica în termeni simpli în ce consta apendicita și ce posibilitați terapeutice exista. Îi va administra bolnavului tranchilizante usoare/barbiturice (Fenobarbital,Diazepan) pentru a combate anxietatea acestuia.

De mare importanța este să se cunoască dacă bolnavul are alergie la unele medicamente pentru că acestea să nu fie administrate.

Odată luată decizia operației va fi explicată procedura chirurgicala. Anestezistul va evolua pacientul și va adresa și alte întrebari. Dacă bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronaro-dilatatoare, insulina sau unii hormoni, va exista preocuparea asistentei medicale, că acestea să fie administrate și în preziua operatiei, dacă este cazul chiar înainte și în timpul operației, la indicația medicului. Asistenta medicală va avea grija că bolnavul să primeasca tratamentul prescris de medic, corect, la orele indicate și în conditii de asepsie.

Îngrijirile în preziua operatiei

Pregatirea psihică a pacientului

Începe din momentul internarii și are drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de viată, obținerea încrederii în personalul medical și restabilirea echilibrului sau psihic. Îi explică pacientului și il incurajează cu privire la intervenția pe care o va suferi.

Pregătirea fizica a pacientului

În preziua operației se face baie generala, se limpezeste abundent, se verifica regiunea abdominală, inghinala, ombilicul, axilele, unghiile, picioarele, spatiile interdigitale, toaleta bucodentara, toaleta nasului.

Se va rade, cât mai larg, zona operată cat mai aproape de momentul intervenției, pentru a evita poliferarea germenilor la nivelul escoriatilor cutanate. Se vor folosi pansamente antiseptice uscate.

Îngrijirile intraoperator

Se pregatesc documentele: F.O., analize, radiografii, care vor insoti pacientul.

Transportul în sala de operație se face numai însotit de asistenta medicală, care are obligația să predea pacientul împreuna cu toata documentația și alte observatii survenite ulterior.

Înaintea oricarei anestezii asistenta medicală de la sala de operație are obligatia de a verifica și pregăti:

sursele de oxigen ,aspirații, circuit;

funcționarea respiratorului, vaporizatorului;

masa de incubație-laringoscop, sonde de intubație, madren, pipe Guedel;

reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator.

Asistenta medicală efectuează puncția venoasă și monitorizeaza perfuzia,monitorizeaza TA, AV, EKG, pulsoximetrie.

Se aproximează pierderile sangvine și lichidiene și se înlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice.

În sala de operație se execută ultima parte de pregatire a pacientului, se verifică încă o data locul de incizie, se instalează și se fixează pacientul pe masa de operație, se monitorizează funcțiile vitale, se pregateste campul operator, badijonarea cu tinctura de iod. Antibioticele și analgezicele se administrează în sala de operație apoi pacientul este transportat în sala postoperatorie.

Capitolul 4

Studii de caz

Capitolul 4

Studii de caz.

Cazul 1

Examene biochimice la internare

23.03.2012

EKG – fără modificări funcționale.

Spirometrie – funcție ventilatorie normală.

Radioscopie pulmonară – fără leziuni evolutive pleuro-pulmonare.

Radioscopie abdominală pe gol – se observă niveluri hidroaerice difuze, la nivelul colonului descendent în porțiunea mijlocie o lacună unică scurtă, extrinsecă cu contur neregulat afractuos, de aproximativ 3.5/4 cm cu o nișă în interiorul lacunei, asociază imagine de semiton, pinten malign care întrerupe contorul colonului asociind o îngustare axială relativă inferior de lacună. Diagnostic pozitiv de lacună malignă.

26.03.2012

APRECIERE NURSING

PROCES DE INGRIJIRE PERIOADA 23.03.2011 – 25.03.2011

Am preluat bolnavul L.M. în vârstă de 66 de ani, pensionar, internat în data de 23.03.2012 cu diagnosticul de sindrom subocluziv intestinal.

Din culegerea datelor pe care am făcut-o în vederea planului de îngrijire am constat că pacientul L.M. are dificultate în respirație cu intoleranța la efort; se plânge de neputința de a-și asigura un aport alimentar adecvat prin imposibilitatea de a defeca . Acest discofort se prezintă de aproximativ 2 săptămâni accentuându-se în ultimul timp. Cavitatea bucală prezintă dentiție bună, digestia este lentă, deficit în ceea ce privește principiile alimentare. Nu are alimente preferate dar în acest moment respinge anumite alimente cum ar fi: carnea, dulciurile, ouăle, smântâna. Ca urmare a aportului insuficient, sunt modificări în eliminare; urini concentrate și un scaun la mai multe zile.

Tegumentele și mucoasele sunt modificate având semne de deshidratare prin intoleranța de postură, grețuri, vărsături și inapetență cu scăderea TA=100/70 mmHg; AV=72 bătăi/min.

Temperatura corpului este în limite normale.

Deficitul ponderal îi determină o intoleranță la efort, cu postură inadecvată.

Domnul L.M. este o fire comunicativă, dar are momente de îngrijorare, teamă, anxietate și neadaptare la boală motiv pentru care nu se poate odihni având un somn cantitativ și calitativ nesatisfăcător.

Pacientul este de religie ortodoxă, fiind practicant al dogmelor religioase.

În spital acceptă și urmează tratamentul prescris.

Se îmbracă singur, are o ținută îngrijită iar atitudinea generală este de prudență și rezervat.

Deși prezintă echilibru psihosocial, recunoaște că este ușor speriat de ceea ce i se întâmplă.

În prezent nu se poate adapta la starea de boală, prezentând o stare de irascibilitate, cu toate acestea comunică cu cei din jur.

Deși în mod obișnuit se simte util, în acest moment este ajutat în ceea ce privește luarea deciziilor.

Nu prezintă sentimente de indiferență.

Bolnavul dorește să primească informații cu privire la starea sănătății sale, vrea să afle toate metodele prin care poate fi tratat, citește revistele de specialitate în speranța că pe viitor va putea să preîntâmpine anumite stări morbide.

Din dialogul purtat cu pacientul am constatat ca este o persoana pasnica,este nelinistita în privinta interventiei chirurgicale,dar este dispusa sa colaboreze cu echipa de ingrijire pentru a se putea intoarce cat mai repede la munca.

Analizând datele obiective și subiective, culese din discuția cu bolnavul, F.O., am constatat că pacientul este dependent în următoarele diagnostice de îngrijire, probleme cu manifestări de dependență cu afectarea nevoilor fundamentale pentru care pacientul are nevoie să fie ajutat și îngrijit.

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Dezechilibru nutritiv prin aport insuficient manifestat prin inapetență, slăbiciune, scădere în greutate.

Nevoia de a avea o bună respirație

Dificultate în respirație legată de durere și anxietate manifestată prin dispnee și stare de neliniște.

Nevoia de a elimina

Eliminare urinară și intestinală insuficientă cantitativ și calitativ legată de dezechilibru hidro-electrolitic și nutrițional, manifestat prin oligurie,greata, varsaturi, sete, tahicardie, uscăciunea pielii și a mucoaselor, balonare, crampe abdominale, dificultate în a defeca, fecalom, tenesme.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Intoleranță la activitate prin modificarea stării de confort (dureri) manifestată prin limitarea mișcărilor, tratament parenteral.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Dificultatea sau incapacitatea de a se odihni, legată de perfuzie manifestată prin somn neodihnitor, iritabilitate, oboseală.

După stabilirea problemelor de dependență, apreciez că bolnavul este independent în satisfacerea următoarelor nevoi:

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale – pacientul prezintă temperatura corpului în limită normală.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – își alege îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele – pacientul este curat, îngrijit, tegumentele și mucoasele sunt protejate.

Nevoia de a evita pericolele – se protejează contra agresiunilor interne și celor externe, își menține integritatea fizică și psihică.

Nevoia de a comunica – este comunicativ, are o imagine pozitivă despre sine, înțelege semnificația mesajelor.

Nevoia de a practica religia – este practicant al dogmelor religioase.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării – este preocupat de realizarea sa, are stimă și respect pentru activitatea pe care o desfășoară.

Nevoia de a se recrea – se recrează, recurgând pentru aceasta, la activități agreabile pentru a se recrea fizic și psihic.

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea – dorește să primească informații cu privire la starea sănătății sale, vrea să afle toate metodele prin care poate fi tratat.

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI PREOPERATOR

Nevoia de a se alimenta și hidrata:

Reprezintă necesitatea organismului de a ingera și absorbi alimente de bună calitate și în cantitate suficientă pentru a-și asigura dezvoltarea, întreținerea țesuturilor și pentru a-și menține energia indispensabilă unei bune funcționări.

Nevoia de a avea o respirație normală și o bună circulație

Reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare și de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

Nevoia de a elimina

Reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de substanțele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Reprezintă necesitatea ființei vii de a fi în mișcare de a-și mobiliza toate părțile corpului prin mișcări coordonate și de a păstra diferitele părti ale corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Reprezintă necesitatea ființei umane de a dormi și a se odihni în bune condiții, timp suficient, astfel încât să permită organismului să obțină randamentul maxim.

Tabela nevoilor.

Cazul 2

APRECIERE NURSING

PROCES DE ÎNGRIJIRE PERIOADA 27.02 2012-29.02.2012

Am preluat bolnavul P.M. în vârstă de 42 de ani, o înălțime de 1,75 cm, greutatea corporală 75 kg. Este muncitor la o firmă particulară din București unde are și locuința împreună cu soția și copilul lor de 15 ani.

Din culegerea datelor pe care le-am făcut în vederea planului de îngrijire, am constatat că pacientul se confruntă cu o perioadă de criză în ce privește sănătatea lui, fapt pentru care s-a prezentat la spital, fiind adus de salvarea unității spitalului din București.

Doamnul P.M., afirmă că are un apetit crescut, mănâncă bine de 5 ori pe zi. Îi plac mâncărurile condimentate și carnea de porc prăjită. În general, folosește rântașuri prăjite, spunând că altfel mâncarea nu are gust. A fost sfătuit să renunțe la aceste obiceiuri dăunătoare, dar nu a reușit. Bea 3 căni de cafea pe zi, la fiecare masă consuma câte un pahar de bere și fumează 1 pachet de țigări pe zi. De câteva zile prezintă grețuri și vărsături postprandiale, meteorism și crampe abdominale și diaree alternantă cu constipație. Acuză dureri în fosa iliacă dreaptă și flancul drept. Se mișca mai lent datorită durerilor. Are un somn agitat, este anxioas și vorbește despre durerile pe care le are.

Domnul P.M. are o dentiție bună, preferă carnea de porc, carnea de vită, ouă, brânză de vaci, smantana și șunca. Dintre fructe îi plac merele, bananele, perele iar dintre băuturile preferate amintim: vinul roșu și berea. Pacientul este fumător și consumă cafea și alcool .

Prezintă o respirație accelerată, frecvența respirației fiind de 22 resp/min.

La măsurarea T.A, și pulsului i s-au înregistrat valori ale T.A.=140/80 mmHg și pulsului = 70 bătăi/min.

De asemenea pacientul a avut scaune diareice, este hidratat parenteral la început cu 1000 ml soluție de glucoză 10 % + 10 u.i. insulina și elimină 800 ml urina/24 h. Transpiră foarte mult, mai ales în timpul cât îi merge perfuzia.

La măsurarea temperaturii domnul P.M. a prezentat valori cuprinse între 37,4-38,7șC. Deși integritatea fizică este prezentă, domnul P.M. prezintă o slăbiciune fizică marcată și amețeală la ridicarea din pat.

Chiar dacă doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirmă că se simte foarte obosit la trezirea din somn, are amețeli și o cefalee care persistă 1-2 h după trezirea din somn.

Dată fiind situația în care se află, domnul P.M. este nevoit să stea imobilizat la pat în timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care îl face să fie mai nervos, mai neliniștit.

Este un om simplu și își alege îmbrăcămintea în funcție de anotimp și de locul unde urmează să meargă (la locul de muncă, în societate). Pacientul se îmbracă și se dezbracă singur.

Domnului P.M. îi place să fie curat și pentru a-și satisface această nevoie, el face câte 1-2 dușuri/zi și de 2 ori pe săptămână baie generală. Părul este tuns scurt, iar în fiecare dimineață pacientul se spală pe dinți, înainte de a pleca la serviciu.

Chiar dacă Domnul P.M. nu are o părere bună despre personalul medical în general, până la urmă s-a decis să meargă la spital cu salvarea. Deși a refuzat la început să i se monteze perfuzii, până la urmă a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are în continuare o teamă față de tratament.

Nu este prea comunicativ, se simte singur și mărturisește că nu are încredere în personalul medical. De altfel pacientul se lasă greu convins pentru efectuarea unor tehnici de către asistenta medicală.

Este de religie ortodoxă și merge foarte rar la biserică.

El afirmă că este mulțumit de serviciul pe care-1 are pentru că este bine plătit și la timp.

Nu prea îi place să citească ziarele, să vizioneze la televizor, în schimb îi plac excursiile la munte, “la aer curat” și dacă dispune de bani acest lucru îl face de cca. 3 ori/an împreună cu soția și copilul.

În legătură cu regimul pe care trebuie să-1 urmeze în continuare, domnul P.M. afirmă că este dispus să-1 respecte, fiind conștient de importanța regimului alimentar ; de asemenea, este hotărât să urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-și redobândi sănătatea.

Din dialogul purtat cu pacientul am constatat că este o persoană pașnică,este neliniștită în privința intervenției chirurgicale, dar este dispusa să colaboreze cu echipa de îngrijire pentru a se putea întoarce cat mai repede la muncă.

Analizând datele din anamneză, examenul clinic, examenul de laborator și din dialogul purtat cu bolnavul, pot aprecia că pacientul prezintă urmatoarele diagnostice de îngrijire, probleme cu manifestari de dependenta în urmatoarele nevoi fundamentale, pentru care trebuie să fie îngrijit, susținut fizic și psihic:

Nevoia de a se alimenta și hidrata.

Nevoia de ași păstra temperatura corpului în limite normale.

Nevoia de a respira.

Nevoia de a elimina.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

Nevoia de a dormi și a se odihni.

Nevoia de a evita pericolele.

Nevoia de a comunica

După stabilirea problemelor de dependență apreciez că bolnavul este independent în satisfacerea următoarelor nevoi:

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – bolnavul prezintă veșminte curate alese după gust și circumstanțe adecvate climatului și anotimpului.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele – configurație normală, curățenie, mucoase umede, duș, baie frecvent.

Nevoia de a practica religia – participă la slujbe religioase ocazional.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării – integritate psihică, manifestă ambiție în realizarea activităților specifice ale vârstei sale.

Nevoia de a se recrea – scăderea stării de încordare, capacitate fizică bună, dezvoltare psihologică și emoțională optimă.

Nevoia de a învăța cum să-și pastreze sănătatea – dorința și interesul de a învăța, acumularea de cunoștințe.

INGRIJIREA BOLNAVULUI PREOPERATOR-

1.Nevoia de a se alimenta și hidrata

Reprezintă nevoia ființei umane de a ingera și absorbi alimente de bună calitate și în cantitate suficientă, pentru a-și asigura dezvoltarea, întreținerea țesuturilor și pentru a menține energia indispensabilă unei bune funcționări.

Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale

Reprezintă o necesitate a organismului în vederea conservării unei temperaturi aproximativ constante, pentru menținerea unei stări de bine

3. Nevoia de a avea o respirație normală și o bună circulație.

Reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare și de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

4.Nevoia de a evita pericolele

Reprezintă necesitatea ființei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru menținerea integrității sale fizice și psihice.

5.Nevoia de a elimina

Reprezintă o necesitate a organismului de a se debarasa de substanțele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism.

6.Nevoia de a dormi și a se odihni

Reprezintă o necesitate a fiecărei ființe umane de a dormi și a se odihni în bune condiții, astfel încât sa-i permită organismului să obțină randamentul maxim.

7.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Reprezintă necesitatea ființei vii de a fi în mișcare de a-și mobiliza toate părțile corpului prin mișcări coordonate și de a păstra diferitele părți ale corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

8.Nevoia de a comunica

Este necesitatea ființei umane de a schimba informații cu semenii săi.

Tabela nevoilor.

Cazul 3

APRECIERE NURSING

PROCES DE ÎNGRIJIRE

Am preluat pacientul M.C., în varstă de 37 ani, de la ATI operat în data de 03.06.2012 de tumoră de flexură hepatică colonică, am observat ca este dispus sa colaboreze cu echipa de îngrijire pentru a se vindecă cât mai repede.

Am participat, împreună cu asistenta medicală din secție, la îngrijirile acordate pacientului.

Din FO am constatat că dl M.C. are 37 de ani, este căsătorit și are 2 copii: de 5, respectiv 7 ani. Este o persoană agreabilă cu care se pot purta discuții, răspunde la întrebări, pune întrebări suplimentare, hotărât să înfrunte situația actuală.

Este foarte preocupat de boala sa care l-a determinat să întrerupă serviciul pentru o perioadă de timp. Este conștiincios și hotărît să urmeze toate indicațiile cadrelor medicale în vederea restabilirii sănătății.

Cunoaște regimul dietetic și îl respectă. Cavitatea bucală prezintă dentiție bună, digestia este lentă.

Pacientul prezintă fatigabilitate, prezintă neîncredere în evoluția bolii legat de înțelegerea inadecvată a informațiilor, manifestată prin cunoștințe insuficiente, anxietate și a condiției fizice precare (slăbire fizică, adinamie, lipsa forței).

Pacientul este amabil și cu cei din salon. În timpul liber se plimbă, primește vizite, citește ziare și reviste pe care le primește de acasă, de la familiari.

Analizand datele din anamneza, examenul clinic, examenul de laborator și din dialogul purtat cu bolnavul, pot aprecia ca pacientul prezintă urmatoarele diagnostice de ingrijire, probleme cu manifestari de dependenta în urmatoarele nevoi fundamentale, pentru care trebuie să fie ingrijit, sustinut fizic și psihic:

1.Nevoia de a evita pericolele.

Vulnerabilitate fata de pericol legata de interventia chirurgicala,manifestata prin teama.

2.Nevoia de a respira și de a avea o buna circulatie.

Dispnee legata de plaga,manifestata prin disconfort.

3.Nevoia de a elimina.

Eliminare urinara inadecvata cantitativ legata de interventia chirurgicala manifestata printr-o cantitate mica de urina.

4.Nevoia de a bea și a manca.

Incapacitatea de a se alimenta și hidrata datorita greturilor, varsaturilor și regimului impus, manifestata printr-o scadere în greutate.

5.Nevoia de a se misca și a avea o buna postura.

Alterarea confortului datorita interventiei chirurgicale, manifestata prin fata suferinda.

6.Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a proteja tegumentele și mucoasele.

Incapacitatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena din cauza plagii postoperatorie manifestata prin un aspect fizic neglijent.

7. Nevoia de a dormi și a se odihni.

Incapacitatea de a dormi legata de durere,manifestata prin treziri frecvente

8.Nevoia de a se imbraca și dezbraca.

Incapacitate de a se imbraca și dezbraca singur legata de durere, manifestata prin imbracaminte neglijenta.

Dupa stabilirea problemelor de dependenta apreciez ca bolnavul este independent în sadisfacerea urmatoarelor nevoi:

1. Nevoia de a comunica

Pacientul prezinta un debit verbal normal, functionare normala a organelor de simt, relatii bune cu pacientii din salon.

2 Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri și valori,de a practica religia.

-în limita participa la slujba religioasa

3.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii.

-integritate fizica și psihica

4.Nevoia de a invata cum sa-și pastreze sanatatea.

-este dispusa sa invete despre afectiunea de care sufera

5.Nevoia de a se recreea.

-este dispusa sa gaseasca un mod de a se recreea pentru a uita de durere

6.Nevoia de a-și mentine temperatura corpului în limite normale.

Tratament medicamentos pe perioada 03.06.2012-08.06.2012:

Glucoza 5%,

Gentamicina

Axetine

Ketonal fi

No-Spa fi

Tramadol fi

Atropina fi 2gr

Dormicum fi

Algocalmin fi iv.

Ser fiziologic 2500 ml

Vit. B2, B6, C200

INGRIJIREA PACIENTULUI POSTOPERATOR -03.06.2012-08.06.2012

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE –Este o necesitate a fiintei umane pentru a fi protejat contra tuturor agresiunilor interne sau externe,pentru mentinerea integritatii fizice.

2) NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNA CIRCULATIE-Reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediu inconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,și de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

3) NEVOIA DE A ELIMINA- Reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare,vatamatoare, rezultate din organism.

4) NEVOIA DE A BEA ȘI A MANCA- Nevoia organismului de a ingera și de a absorbi alimente de buna calitate și în cantitate suficienta pentru a-și asigura dezvoltarea,intretinerea tesuturilor și pentru a-și mentine energia indispensabila unei bune functionari.

5)NEVOIA DE A SE MISCA ȘI A AVEA O BUNA POSTURA- Necesitatea fiintei vii de a fi în miscare,de a-și mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate,de a pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

6) NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE- Este o necesitate a fiecarui individ de a fi curat,ingrijit,de a-și proteja tegumentele și mucoasele,de a avea o tinuta ingrijita și o piele sanatoasa.

7) NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI- Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi și a se odihni în bune conditii timp suficient, astfel incat sa-i permita organismului sa obtina randament maxim.

8) NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRACA-Este o necesitate proprie individului de a purta îmbrăcăminte adecvata dupa circumstante ,temperatura zilei,activiate pentru a-și proteja corpul, permitandu-i o libertate a mișcărilor.

Tabela nevoilor.

Concluzii.

Cancerul colo-rectal este una dintre cele mai întâlnite patologii tumorale în majoritatea secțiilor și care pot orienta pacientul către o secție de chirurgie în vederea tratamentului cu viză curativă. Îngrijirea în cadrul spitalicesc a acestor pacienți ridică multe probleme.

Incidența cazurilor este în creștere, iar asta trebuie să ne facă mai atenți la factorii pecare îi putem influeța. Dezvoltarea unor programe de informare și conștientizarea asupra riscului de a dezvolta un cancer colo-rectal devin impreios necesare.

În ceea ce privește rolul asistentei în cadrul acestei patologii trebuie să întelegem că nursingul este un element esențial în diagnosticul și tratamentul cancerului colorectal. Îmbunătațirea continuă a abilităților și cunoștințelor în ceea ce privește abordarea pacienților cu diagnostic terminal trebuie să reprezinte centrul educației unei asistente medicale indiferent de locul unde ajunge să profeseze.

Colaborarea multidisciplinară în asistarea pacienților cu diagnostice tumorale care comportă prognostic rezervat trebuie întarită prin acțiuni specifice atât individuale cât și de grup. Preocuparea sistemului sanitar trebuie orientat către prevenția patologiilor tumorale cel puțin acolo unde acest lucru poate fi influiențat.

Pregătirea temenică si educația continuă și durabilă poate reprezenta cheia succesului în îngrijirea pacienților cu cancer colo-rectal și nu numai.

Cu această lucrare am vrut să pun în evidență rolul nostru ca viitoare asistente medicale și am vrut să ilustrez cât mai bine gradul de dificultate pe care îl pune un pacient cu patologie tumorală.

BIBLIOGRAFIE

Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 10th Edition- editura ELSEVIER Science, Philadelphia 2010.

Medical-Surgical Nursing, Sharon l. Lewis, editura Elsevier Science, Philadelphia 2014.

Fast Facts for Health Promotion in Nursing, Carol A. Miller, editura Ingram International Inc, 2013.

Physical Rehabilitation, Michelle H Cameron, editura Elsevier Saunders, 2007.

Semiologie chirurgicală: – CURS, editura Sitech , 2007, Autor: DORIN MERCUT.

Curs de chirurgie pentru studenți anii IV și V Vol.II, Coordonator Prof. Dr. M. Beuran, editura Ilex, București 2013.

Atlas d’anatomie humaine 6th edition, Franck Netter, editura Elsevier Masson, 2015.

Atlas d’anatomie humaine A.D.A.M. ediția 2, Todd r. Olson, Softcover, Pradel 2002.

Rubin’s Pathology 6th edition, Raphael Rubin, David S. Strayer, Emanuel Rubin, Editura Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2012.

10.Radiologie și imagistică medicală, MANUAL PENTRU ÎNCEPĂTORI, sub redacția Șerban Alexandru Georgescu, Editura Universitară ”Carol Davila”, București 2009.

11.Adler, Ronald B.; Rodman, George,Understanding Human Communication, ed. a IX-a, Oxford University Press, New York, 2009

12. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale (Volumul I) – Lucretia Titirca,Editura Viața Medicală Românească, București 2008.

13. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale (Volumul II) – Lucretia Titirca,Editura Viața Medicală Românească, București 2008.

14. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Lucretia Titirca, Editura Viața Medicală Românească, București 2008.