Școala Postliceală Sanitară CHRISTIANA [622500]
Ministerul Educației si Cercetarii
Școala Postliceală Sanitară „CHRISTIANA’’
Localitatea Craiova, Județul Dolj
PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE
Calificarea profesională: asistent medical generalist
Profesor coordonator :
BADICA VIOLETA
Absolvent: [anonimizat]
2020
2
Ministerul Educației si Cercetarii
Școala Postliceală Sanitară „CHRISTIANA’’
Localitatea Craiova, Județul Dolj
PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE
Ingrijirea bolnavilor cu patologie litiazica veziculara
Profesor c oordonator :
BADICA VIOLETA
Absolvent: [anonimizat]
2020
3
Cuprins
Argument ………………………………………………………. ………….. …………. 4
Capitolul I Litiaza biliara
1. Definitie ………………………………………… …………………………………….. ….5
2. Etiolog ie…………………………………………………. ……………. ………. …………5
3. Patogenie……………………………………………….. ……………………………….. 7
4. Tablou clinic……………………………….. …………. ……………………………… 10
5. Diagnostic pozitiv…………………………………….. ……………………………. 13
6. Diagnostic
diferen țial………………………………… ………. ………………………….. ……… .14
7. Complica ții……………………………….. …………….. ………………………… ….14
8. Tratament………………………………………. ………… ……………………….. …15
8.1.Tratament medical……………………………….. ……………………….. …..16
8.2.Tra tament chirurgical……………………………. ……………………….. ….18
Capitolul II
CAZURI CLINICE
Cazul I………………………………………………………………….. ……………………….. 21
Cazul II………….. ……………………………………………………… ………………………. 43
Cazul III. ……………………………………………………………….. ………………………. 64
Capitolul III
Concluzii………………….. ………………………………………….. ………………………… 87
Bibliografie……… ……………………………………………………… ………………….. ….89
Anexe…………………………………………………………… ……………. …….90
4
ARGU MENT
Lucrarea de față am intocmit -o pe baza cunoștințelor acumulate in timpul stagiilor și
din literatura de specialitate.
Am ales să expun in această lucrare subiectul in cauză, avan d ca suport următoarele
motive:
• primul motiv constă in implinirea do rinței de in formare personală corectă, bazandu –
se și pe sintagma: “un om informat este un o m prevenit !” .
De aceea doresc să știu exact simptomele,modurile de tratament și profilaxia bo lii;
• al-doilea motiv este faptul că direct sau indirect, foarte mulț i oame ni au fost afectați
de această boală și orice individ trebuie să fie conștient că dat orită viciilor, neglijenței
sau indiferenței contribuie la agravarea bolii și implici t la prelungire a duratei de
vindecare și a perioadei deconvalescență;
• ultimul motiv ar fi acela al informării societății, lucrul acesta poate reuși doar in
măsura dispon ibilității celorlalți de a afla cat mai multe despre boală.
Prin lucrarea de față am urmărit o descr iere atâ t teoretică cât și practică în îngrijirea a
trei pacienți diagn osticați cu litiaza biliara .
Consider că ajutând un om bolnav și suferind, facând tot ce este posibil și omenește
pentru el, folosindu -ți toa te cunoștințele și priceperea pe care o deți i, simți cea mai
mare satisfacție și liniște sufletească.
5
Capitolul I
Litiaza biliară vezicular ă
1. Definitie
Litiaza biliara veziculară este o afectiune caracterizata prin prezenta de
calculi (pietre) in interiorul vezicii biliare (c olecist) . Calculii variaza in marime.
Vezica biliara (co lecistul sau “fierea”, cum mai este numita popular) este un organ de
mici dimensiuni, de forma saculara care se ga seste sub ficat, cu rolul de a depozita
bila secretata de acesta. Bila, produs de sec retie hepatic, ajuta la digestia grasimilor.
Calculii biliari pot fi compusi din colesterol si alti constituenti ce se gasesc in bila.
Ca dimensiuni, acestia pot fi d e marimea unor granule de nisip si pot ajunge pana la
dimensiunea unei mingi de golf .
Aceasta boala este frecventa la toate varstele si anume la 10- 15 din populatia
adulta , dar cu predilectie apare la sexul feminin, datorita diferentei de compozitie a
bilei.
Prezenta sau a bsenta bolii , precum si c ompo zitia calculilor difera dupa zona
geografica dupa sex , majoritatea calculilor fii nd co mpusi din mai multe substante ,
foarte putini fiind puri.
2.Etiologie
Litiaza biliară este o afec țiune frecventă a cărei inciden ță cre ște o dată cu
vârsta. Prevalen ța este 20 -25%, iar sexul cel mai frecv ent afectat este cel femeiesc
(raportul F/B = 2/1- 3/1).
Studii statistice au demonstrat o inciden ță crescută a bolii în țările Americii de
Sud și la popula ția indiană din America.
6
Factori de risc pentru litiaza biliara
Factorii care pot creste riscul de aparitie a calculilor biliari inclu d:
• Sexul, femeile fiind mai predispose la dezvotarea acestei boli;
• Varsta, in special cei de peste 40 de ani;
• Obezitatea;
• Sederentarismul;
• O dieta bogata in grasimi si colesterol;
• Sarcina;
• Diabe tul;
• Pierderea rapida in greutate printr -o cura de slabire dra stica;
• Contraceptivele.
• predispozi ția ereditară
Inciden ța litiazei biliare cre ște de do ua or i la descenden ții ai căror părin ți au această
boală
– varsta
Cu inaintarea in varsta , prevalenta litiazei creste , la varsta de 75 ani , 20 % din
barbati si 35 % din femei avand calculi bilșia ri de colesterol.
– factori i nutri ționali
Alimenta ția hipercalorică cu exces de colesterol și grăsimi nesaturate determi na
litiaza biliara.Scaderea fibrelor din alimentatie , prelungirea timpului de tranzit ,
prelungirea perioadei de post sunt considerat i factori favorizanti pa cand dieta
vegetariaca e una p reventiva.
– sexul si hormonii estrogeni
Femeile au de doua ori mai frecvent litiaza decat barbatii ; multiparele au mai des
litiaza decat nuliparele ; cele care consuma tratamente de supleere postm enopauza
sau iau anticonceptionale au o incidenta cresc uta a litiazei.
– factorii plasmatici
Un nivel scazut al HDL si c rescut al trigliceridelor reprezinta factori de risc mai
mari decat cresterea colesterolului.
– obezitatea creste riscul de litiaza pr in producerea crescuta a colesterolului biliar
– malfor mațiile veziculare care determina staza biliară .
7
Comp oziția calculilor
Există trei tipuri de calculi biliari : colesterolici (80%) , pigmentari și mic ști
(20%) (forma ți din monohidrat de colesterol , săruri de calciu , acizi și pigmen ți
biliari , acizi gra și , fosfolipide și mucopolizaharide).
Formarea c alculilor colesterolici presupune depă șirea capacită ții maxime d e
solubilizare a bilei pentru c olesterol , precipitarea , agregarea cr istalelor de
monohidrat de colesterol și reținerea nucl eelor de precipitare în vezicula biliară .
Calculii pigmentari sunt con secin ța stazei biliare cu infec ție secundară sau
proceselor de hiperhemolie cu cre șterea concentra ției de bilirubină neconjugată și
precipitarea acesteia în colecist .
În mod obi șnuit c alculi biliari sunt radiotransparen ți. Când se calcifică , iar
cantitat ea de calciu depase ște 4% din greutate , calculi devin radioopaci și pot fi
vizualiz ați pe radiografia abdominal ă simplă .
3.Patogenie
Calculii colesterolici și micsti
Bila este u n lichid alcalin , iz otonic , care con ține apă 82% , aciz i biliari 12% ,
fosfolipide 4 %, colesterol neesterificat 0,7% și în proporție mai mică bilirubina
conjugată , protein e , electroli ți și mucus. Secre ția baz ală zilnică a hepato citelor est e
de aproximativ 500 -600ml bila care ajunge prin mecanisme de transport active la
nivelul calculilor bil iari inrahepatici și apoi î n vez icula biliară .
Aciz ii biliari primari sunt sintetiz ati din c olesterol la nivelul ficatului ,
conjugate cu glicina sau t aurina și excreta ți de bilă. Aciz ii secundari biliari se
formează din a cizii biliari primari sub ac țiunea florei bacteriene a colonului . Circuitul
hepat o-entero -hepatic al acizilor bil iari permite util izarea a 2 -4 g de să ruri biliare care
sunt recirculate de 6-10 ori pe zi , pierderile prin fecale fiind doar de 0,5 g pe zi.
8
Pentru a î mpiedica precipitarea colesterol ului este necesar ca raportul săruri
biliare – colesterol să fie 20 -1; când acest raport scade sub 10 -1 apare riscul de
formare a calculilor bi liari.
Principalele mecanisme care intervin în apari ția bilei litogene sunt :
– Creșterea concentra ției colesterolului în secreția biliară ;
– Defectul de f ormare a veziculelor și miceliilor ;
– Noroiul bili ar ;
Creșterea concentra ției colesterolului în secreția biliară
Este me canismul cel mai important. Se întalne ște în obezitate , la pacienții cu diete
hipercalorice sau după administrarea unor medicamente și se datorează cre șterii
activită ții hidroxiglutari l – coenzimei A reducta zei , enzima implicată î n sintez a
hepatic ă a colesterolului corelată cu scă derea activitați i 7 alfa – hidroxilazei hepatică
(cu rol în sinteza acizilor biliari) .
Formarea calcul ilor colestrolici este consecin ța cre șterii secreției d e col esterol și /
sau scă derii sintezei de aciz i biliar i cu rol de solubilizare a acestuia . Unii pac ienți
prezintă o perturbar e a transformării hepatice a colesterolului în acizi biliari care
determină cre șterea raportulu i cole sterol / acizi biliari cu apa riția bilei litogene . În alte
cazuri are loc o scă dere a sinteze i hepatice de săruri biliare și fosfolipide prin
anomalii cong enita le ale metabolismului (xantomatoz a cerebrotendinoasă ) sau
anomalii ale circuitului enterohepatic .
Defectul de formare a vez iculel or și miceliilor
Deși saturarea bilei î n coles terol repre zintă un factor de risc important î n
apariția litia zei biliare , nu este suficientă pentru participarea colesterolului î n vivo ,
deoarece la majoritatea subiec ților timpul necesar agregării și creșterii cantită ților de
colesterol este mai lung de cât timpul de depozitare al bilei în vezicula biliară .
Nucleerea crista lelor de monohidrat d e colesterol , foarte accelerată la pacien ții cu
litiază veziculară , reprez intă caracteristica esențiala a l itogenez ei și diferențiază o
bila litogena de o bilă normală . În mod normal colesterolu l și fosfolipidele sunt
9
secretate în b ilă sub forma de vezicule u nilamelare care sunt instabile și sub acțiunea
acizilor biliari sunt transformate în vezicule polilamel are și apoi î n micelii. Procesul
de nucleere î ncepe de la nivelu l stratului de mucină care î nveleste cristalele de
colesterol și se desfă șoară î n interi orul veziculelor suprasaturate î n colesterol sub
acțiunea factorilor de pronucleere.
Formarea nucleelo r de precipitare este favorizată și de existența unui def icit de
factori de antinucleere care în mod normal men țin colesterolul în suspen sie .
Noroiul biliar
Este de asemeni implicat î n formarea calcul ilor de colesterol . Se prezintă sub
forma unui material fin mucos , c are conți ne crista le de lecitină – colesterol ,
monohidrat de cole sterol , bilirubinat de calciu și mucina , și care se depune în
porțiunea decl ivă a veziculei biliare .
Formar ea noroiului biliar se datorează p erturbă rii echilibrului natural între
secreția de mucin ă la nivelul vez iculei biliare și evacuarea bilei corelata cu apa riția
nucleelor de precipitare a colesterolului . Procesul poate fi f avorizat și de ano maliile
de motilitate veziculară care apar după intervenții chirurgicale , arsuri , al imentație
parenter ala prelungită , folosi rea de contraceptive orale sau î n sarcina .
Urmă rirea prin examene ecografice periodice a pacienților cu noroi biliar a
evidențiat apari ția litiaz ei veziculare într-un numar semn ificativ de cazuri .
Studii sta tistice au pus în eviden ță existen ța unor factori favorizan ți ai formă rii
litiazei colest erolice :
Vârsta – prevalen ța litiazei biliare cre ște cu vârsta dator ită cre șterii secre ției biliare
de colesterol și scăderii sintezei de acizi și săruri biliare ;
Sexul – cel mai frecvent a fectat este cel femeiesc ( raportul F/B = 2/1 ) – hormonii
estrog eni cresc secre ția biliară de colesterol , inhibă sinteza de acid chenodeoxicolic
și scad conversia colesterolului liber î n colesterol e sterificat ;
10
Factori demografici – litiaza biliară este mai frecventă în Europ a de Nord și în
America , decât în Orient , probabil datorită unor factori ereditari ;
Obezitatea – crește ritmul secre ției biliare a colesterolului ;
Bolile intestinale sau rez ecțiile ileale – pot determina malabsorb ția acizilor bi liari ,
scăderea sintezei de săruri biliare și scăderea activita ții 7 alfa – hidroxilazei ;
Hipomotilitatea veziculei biliare – favorizează apari ția noroiului biliar ;
Tratamentul cu medicamente hipoco lesterolemiante (clofibrat) cr ește secre ția
biliară a colesterolului ;
Regimul alimen tar hipercaloric cu exces de gră simi nesaturate ;
Boli care scad secre ția de acizi biliari – ciroza biliară primitivă , colestaza
intrahepatică cronică .
Calculii pigm entari
Sunt compu și din bilirubina neconjugată (calculi i negrii) sau bilirub inat de
calciu (calculii bruni) . Cre șterea concentra ției de bilirubină neconjugată la nivelul
veziculei bilia re duce la precipitare cu apari ția de calculi pigmentari sau nuclee
pentru calculii micsti .
În infe cțiile biliare cronice cr ește activitatea Beta – glicuronidazei cu rol în
deconjugarea și transformarea mono – și diglicuronidului de bilirubină din produ și
solubili în substan țe insolubile care precipită și favorizează apari ția litiazei biliare .
Principal ele cauze ale apari ției litiazei biliare cu calculi pigmentari în tă rile
occidental e sunt hepatopatiile alcoolice și hemoliza cronică .
În Orient calculii pigmentari se formează cel mai frecvent datorită infec țiilor
arborelui biliar .
Factorii favor izanți ai apari ției calcul ilor b iliari :
Facto ri demografici – litiaza biliară cu calcu li pigment ari este mai frecventă în țările
orientale ;
Hemoliza cronică ;
Ciroza alcoolică ;
11
Infec țiile cronice ale arborelui biliar ;
Vârsta – frecven ța litiazei bili are cre ște cu vâ rsta ;
4.Tablou l clinic
Simptomatologia litiazei biliar e este in functie de localizarea calculilor si de
complicatiile cauzate de acestia.
Simptomele cele mai frecvente pentru litiaza veziculară sunt reprezentate de:
durere la nivelul hipocondrului drept, greață, gust amar matinal, vărsături la ingestia
unor alimente coleretice sau colecistokinetice, febra și frisonul fiind rezervate
formelor avansate de colecistită acută de tipul: piocolecistita, colecistita flegmonoasă,
gangren oasă, plast ron pericol ecistic.
Litiaza veziculară este asimptomatică î n 70-80% din cazuri , diagnosticul fiind
stabilit cu ocazia unui control ecografic de rutină .
Pacien ții care rămâ n asimptom atici tim p de 15 a ni nu prezintă manifestari
clinice nici ulterior , iar riscul de apari ție a complica țiilor cu indica ție chirurgicală
este scă zut .
La pacientii simptomatici tabloul clinic este dominat de durerea biliara acută
sau obstruc ția canalului cistic sau c oledoc pr in migrarea calculilor.
Obstruc ția că ilor biliare prin calcul migrant se în soțește de cre șterea presiunii
intraluminale și dist ensie marcată pe care contrac țiile biliare repetate nu o pot reduce
Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai carac teristica si este un
sindrom dureros paroxistic determi nat de contractia reflexa a veziculei si / sau a
cailor biliare , ca ras puns la prezenta calculilor.
Durerea din colica biliara are un debut brusc , apare indeosebi noaptea dupa
consumul de a limente c olecistokinetice , luata in seara respectiva ca o jena discreta
care creste brusc in intensitate .
Caracterul durerii este foar te variat , bolnavul descriind durerea sub forma de
crampa , torsiune , asfixiere , presiune , lovitura de pumnal , rupt ura.Durat a este
variabila in functie de complicatii si de terapi e de la cateva minute pana la 1 -2 ore si
se poate repeta 3 -4 zile.Dupa un antialgic , durerea cedeaza la 1 -4 ore rareori ori
12
inceteaza spontan , alteori se prelungeste si nu cedeaza pana la e xtirparea veziculei
biliare . Crizele dureroase cu durata de pes te 6 ore sugerează apariția unei
complicații. Pacienții sunt agitați , a nxioși , nu își găsesc o poziție antalgică , pot
prezenta grețuri și vărsături bilioase care nu influențează durerea .
Durerea este frecvent paroxistica , se accentueaza in decubit lat eral stang si in
inspir prelungit ; manevra Murphy accentueaza de asemen ea durerea.
Cauzele de aparitie a durerii sunt reprezentate de :
-abuzul de aimente colecistokinetice(oua , grasimi , ciocolata , frisca , maioneza ,
branzeturi grase si fermentate ).
-produse calcolorice ( fasole , mazare , varza )
-trepidatii ale corpulu i produse de mijloacelew de transport
-medicamentele , de exemplu substantele iodate administrate pentru colecistografie
-eforturi fizice neobisnuite
-miscarile sporesc d urerea , bolna vul devenind agitat , anxios , incercand diferite
pozitii antalgice: coc os de pusca , pozitia genupectorala , decubit dorsal.
-modificari bruste ale obiceiurilor alimentare
Localizarea durerii se afla in epigastru sau in hipocondr ul drept si in regiunea
vezicala . Cand durerea este localizata numai in hipocondrul dr ept inseamna ca
calculul este inclavat in canalul cistic sau exista o inflamatie infundibulocistica.
Iradierea durerii se poate face de -a lungul rebordului cos tal drept spre omoplat
si umar , dar poate avea si o iradiere ascendenta in hemitorace le drept , in umarul
drept, subscapular pe traiectul frenicului.Iradieri atipice ale durerii se intalnesc in
hipocondrul stang , in coloana toracica, retrosternalin hipog astru sau peri ombilical.
Examenul clinic î n timpul coli cii biliare necomplicate eviden țiază durerea
spontană și la palpare î n epigastru , hipocondrul drept și mai ales în punctul cistic .
Durerea provocată de palparea profundă a hipocondrului drept urmată de blocarea
reflexa a inspirului este specifică .
Aparitia febrei traduce instal area co mplica țiilor infec țioase .
13
Uneori examenul clini c poate decela un colecist mare , palpabil , sub forma unei
mase piriforme, localizată subhepatic , elastică , foarte sensibilă și mobilă cu
mișcările respiratorii . Aspectul se întâlne ște în litiaza biliară cu calcul inclavat în
regiun ea infundibulocistică și apari ția hidropsului vezicu lar.
Evolu ția colicii biliare
Cel mai frecvent calculul se deblochează și revine în veziculă sau migrează
spontan în duoden după care durerea dispare . O jenă epigastrică sau î n hipocondrul
drept poate p ersista câteva ore .
În colica biliară necomplica tă pot apare cre șteri moderate , tranzitorii ale
nivelului seric al bilirubinei în 25% din cazuri .
Complicația cea mai frecventă este reprezentată, în cadrul litiazei vezicul are cu
calculi mari, de apariția hidropsului vezicular cu o formă acută de colecistită. În cazul
microcalculilor, complicația cea mai de temut este reprezentată de migrarea lor în
coledoc, adică realizarea unui pasaj coledocian cu sau fără pancreatita acuta biliară.
5.Diagnostic pozitiv se bazeaza pe :
Anamneza , adica existenta colicilor biliare in antecedente
Examenul clinic care este important in litiaza biliara cand se evidentiaza
colicile biliare tipice , repet ate si declansate prin abateri alimentare. Dintre
fenomenele de insotire ale colicilor biliare prezenta unui icter sau subicter pledeaza
pentru litiaza biliara.
Radiografia abdominală simplă poate eviden ția calculii veziculari radioopaci
(10-15% din calculii colesterolici și mic ști, 50% din ca lculii pigmentar ).
Mai pot fi vizualiza te radiologic : vezicula de por țelan , colecistita
emfizematoasă , bila ca lcică și ileusul biliar care înso țește de c ele mai multe ori
colica bi liară .Colecistografia p er os oferă date despre conținutul și funcționarea
veziculei biliare prin apecierea contrac ției stimulate .
14
Explorarea se efectuează cu substan țe de contrast rad ioiodat a care se
administreaza per os și se elimină biliar . Rezu ltatele fals pozitive sunt ra re, dar există
rezultate fals negative la 5 -10% din pacien ții cu calculi veziculari , ca ur mare a
vizualizarii neconcludente a colecistului .
Colangiografia – permite examina rea că ilor biliare cu ajutorul substan ței de
contrast injectată intravenos care es te transportată la ficat și ulterior excretată în calea
biliară principală . Metoda permite explor area arborelui biliar la pacien ții
colecistec tomizati sau cu vez icula biliară exclusă radiologic , dar admin istrarea
intravenoasa a substan ței de contrast poa te declan șa reac ții alergice , motiv pentru
care în prezent colangiografia este rar folosit ă și a fost înlocuită de explorarea
ultrasonografică .
Ecog rafia este explorarea imagistică de elec ție pentru diagnosticul litiazei
biliare . Per mite vizualizarea co lecistului și oferă rela ții referitoare la dimens iunile
acestuia , grosimea pere ților
( normal sub 4 mm ) , con ținut , aspectul căilor biliare intra – și extra-hepatice .
Calculii biliari se evidentiază ca forma țiuni hiperecogene , de dimensiuni variabile ,
mobile î n interiorul veziculei biliare cu con de umbră acustică posterioară . Ecografia
permite și vizualizarea noroiului biliar sub forma un ui depozit c u ecogenitate redusă
dispus în zonele declive , fără con de umbră , mobil cu mi șcările posturale , pr ecum și
malforma țiile veziculare , care pot fav oriza apari ția calculilor .
Scintigrafia izo topică este utilă pentru identificarea obstruc ției canalului
cistic. Se utilizează radioizotopi cu am inoacizii diacetici N -substitui ți marca ți cu Tc
,care sunt excr etați in arborele biliar chiar în prezen ța unei hiperbilirubinemii .
Absen ța vizualizării v eziculei biliare asociată cu vizualizarea căilor biliare poate f i
dată de obstruc ția can aluli cistic , colecistita acută sau cronică .
Greutati de diagnostic putem i ntampina in colicile biliare atipice mai ales ca
localizare a durerii sau in cele in care tabloul clinic este dominat de unele fenomene
de insotire (ileus paralitic , frison urmat de ascensiune termica , colici fara durere sa u
cu o modesta jena in hipocon drul drept ); in aceste situatii e importanta anamneza
15
stabilindu – se legatura dintre alim entele colecistokinetice si aparitia acestor
fenomene.
6.Diagnostic diferen țial
Diagnosticul diferen țial al colicii bi liare se face cu :
– Ulcerul ga stric sau duodenal în pu șeu hiperalgic ;
– Colica renală provocată de litiaza renală cu calcu l migrant ;
– Ocluzia intestinală înaltă ;
– Insuficien ța coronariană ;
– Durerea din tulbu rările func ționala intestinale ;
– Pancreatita acută .
7.Complicatii
Daca se face abstractie de colecistita cronica care e un proces inflamator si
insoteste aproape obligatoriu orice litiaza biliara , se poate aprecia ca 1 din 5 bolnav i
fac complicatii .
Complicatii mecanice :
-litiaza coledoc iana complica 25% din cazurile de litiaza veziculara prin migrarea
unui calcul in calea bil iara principala.Tabloul clinic poate fi inselator fiind dominat
de fenomene colecisti ce , iar icterul nu e prezent tot deauna.Importanta pentru
diagnostic are examenu l radiologic.Simptomele prezente : durere intensa , icter si
febra.
-hidrocolecistul (hidro psul vezicular ) se datoreaza obstruarii gatului veziculei biliare
sau cisticului. Ve zica biliara e destinsa , este pa lpabila sub rebordul costal ca o
tumora rotunda elastica , in tensiune foarte dureroasa.Destinderea colecistului
determina subtierea peret ilor lui. In vezicula se gaseste bila sau un lichid clar ,
albicios sau limpede denum it ,, bila alba ,, fiindca nu are constituenti biliari , ci este
produsul secret iei mucoasei colecistului.
16
-fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale p roduse de prezenta
calculilor care erodeaza peretele colecistic si rareori este urmar ea unei colecistite
acute.Fistula se poate deschide in duoden , stomac , colon s au in arborele biliar si
reprezinta modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.
-ileusul biliar reprezinta producerea sau micsorarea de calculi biliari in intensitat e la
nivelul ileonului terminal s i jejunului producand ocluzie intestinala.Calcu lii sunt
eliminati printr -o fistula colecisto -duodenala.
8.Tratament
Trata mentul general
Se adreseaza factorilor etiopatogenetici incriminati in deter minismul litiazei
biliare ( tulburari metabolice , staza, factori nutritionali ) si consta in :
-combaterea obezitatii printr -un regim hipocaloric
-combaterea hiperlipoprotei nemiei printr -un regi m sarac in grasimi naturale sau
hidrati de carbon
-igiena ali mentara
-stingerea proceselor inflamatorii
-consum moderat de alcool si tutun
Tratament profilactic
Prin alimentatie se urmareste impiedicarea tulburarilor metabolice s i diminuarea
aportulu i caloric , indeosebi pe seama lipidelor. Tulburarile metabol ice se adreseaza
obezitatii , hipercolesterolemiei.
Regimul alimentar de fond e u n regim de crutare veziculara. Alimentatia are ca scop
prevenirea formarii calculilor , dar si evitarea declansa rii crizelor dureroase odata cu
calculii ce s -au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor , al alimentelor cu continu t
crescut in colesterol , acand in vedere ca organisnul sintetizeaza colesterolul pornind
17
de la o alimentatie gtasa. Se reduc alimentele precum grasimile de lux : carnat i , ficat
gras , ciocolata , galbenus de ou , creier , rinichi.Painea este preferabil s a fie
consumata veche , prajita si in cantitate moderata. Se evita folosirea alcoolului ca
aperitiv, dar in timpul mesei se poate consuma o cantitate moderata de vin . Se
recomanda aport de fibre pentru scaderea colesterolului. O reducere brutala a
greuta tii nu e indicata , deoarece poate favoriza formarea calculilor .
Tratamentul curativ se adreseaza manifestarilor dureroase , bolii litiazice si
complicatiilor sale .
Tratamentul igieno – dietetic
Pe timpul colicii biliare se consuma numai ceai de tei si sunatoare , lapte indoit cu
ceai , supe de legume , compoturi , piureuri de legume si fructe , paine alba uscata ,
paste fainoase , gris , orez , branza d e vaci , carne slabe rasol.
Printre masurile igienice amintim : repaus la pat , a plicatii locale de caldura pe
hipocondrul drept cu efect antispastic , iar cand bolnavul e febril se suspecteaza o
colecistita acuta si in acest caz caldura este contra indicata recurgandu -se la punga cu
gheata.
Tratamentul medical al colicii biliare urmareste sa combata spasmul si sa
atenueze durerea si este un tratament de urgenta.
Astfel se administreaza analgezice injectabile i.m. sau i.v. (algocalmin , pi afen),
în asociere cu antispastice (papaverină) și anticolinergice (scobutil , atropina ).
Pacienții vor fi sedați cu Diazepam injectabil i.m. , iar grețurile și vărsăturile se
combat cu Metoclopramid sau Torecan , fiole administrate i.m. Se mai poate incerc a
Nitroglicerina sau Nitrilul de amil care exercita o actiune litica asupra contractiei
sfincterelor biliare ca si miofilinul. Daca acestea nu sunt eficiente , se administreaza
mialgin in doza de 100 mg (1 fiola a 2 ml) i.m sau i.v., 1ml diluat in 10 ml so lutie
glucozata izotonica. Uneori , se evita administrarea deoarece exista riscul
toxic omaniei.
In toate colicile biliare se administreaza antibiotic – ampicilina 500mg/6h i.m.
18
Tratamentul de dizolvare a calculilor biliari se face cu preparate c are conțin acizi
biliari . Se utilizează acidul ursodeoxicolic in doză de 10+12 mg/kg c orp , singur sau
în asociere cu un acid chenodeoxicolic in doză de 7+8 mg/kg corp . Tratame ntul se
aplică la pacienți cu litiază biliară necomplicată , cu veziculă bilia ră funcțională și cu
calculi de colesterol , radiotransparenți cu dimensiuni între 0,5 -1 cm. Durata
tratamentului este variabilă (6 -24 luni) în funcție de dimensiunile calculilor . Efectele
adverse sunt rare și constau în tulburări de tranzit , creșterea n ivelului seric al
transaminazelor și creșteri moderate ale colesterolului (fracțiunea L DL) . Riscul de
recidivă la 1 an după întreruperea medicației este de 10% .
Asocierea lito triției extracorporale cu tratamentul cu acizi biliari permite
dizolvarea calc ulilor în 70 -80% din cazuri . Tratamentul se bazează pe folosirea
undelor de șoc care fragmentează calculul, ulterior aceste fragmente fiind dizolvate
sub acțiunea acizilor bili ari . Metoda nu poate fi aplicată decât la pacienții cu calculi
veziculari de dime nsiuni mici și numar redus (1 -2 calculi colesterolici sub 3 cm) și cu
veziculă bili ară funcțională . Complicațiile legate de migrarea fragmentelor de calculi
(colecistita acu tă , pancreatita acută, icter colestatic) sunt foarte rare (2 -3% din
cazuri).
Disoluția de contact este o metodă invazivă de dizolvare a calculilor veziculari
cu aj utorul metil -terț-butileterului (MTBE) introdus în colecist printr -un cateter
transhepatic . Substanța pentru disoluție este iritantă și se reaspiră ulterior pentru
evitarea toxicitații generale . Metoda este contraindicată la pacienții cu litiază biliară
complicată cu colecistita acută sau pancreatita acută .
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical clasic
Colecistectomia prin laparatomie sau prin lap aroscopie este tratamentul de elecție în
litiaza veziculară simptomatică sau complicată .
La orice pacient litiazic colecistectomia cu scop profilactic este indicată în
urmatoarel e situații :
19
– Prezența acuzelor subiective (dureri , grețuri , vărsături) care nu cedeaza la
tratamentul medicamentos și influentează activitatea pacientului ;
– Prezen ța în antecedente a complicațiilor (colecistita acută , pancreatită , fistule
biliobiliare sau biliodigestive) ;
– Prezența unei patologii asociate care crește riscul comp licațiilor (vezicula
calcificată sau de porțelan , colesteroloza , adenomiomatoza , etc .) ;
– Pacienții care prezintă calculi veziculari mai mari de 2 cm sau cu malformații
congeni tale ale veziculei biliare.
Preoperator și în timpul intervenției chirurg icale este necesară explorarea căii
biliare principale (prin colangiopancreatografie r etrogradă endoscopică sau
colangiografie intraoperatorie) pentru depistarea eventualilor ca lculi migrați .
Datorita imbunatatirii pregatirii preoperatorii si postoperato rii a anesteziei si a
tehnicii chirurgicale , contraindicatiile operatiei s -au redus.
Metoda laparoscopică este în prezent cea mai utilizată deoarece simplifică mult
recuperarea postoperatorie , scurtează durata de spitalizare și de imobilizare a
pacientul ui , iar complicațiile postoperatorii sunt mult mai rare comparativ cu
colecistectomia clasica prin laparotomie .
Litotritia extracorporeala
E o metoda de liza a calcu lilor biliari prin mijloace fizice ( ultrasunet , rezonanta
magnetica , laser) . Du pa tratament se administreaza acid chenodezoxilicolic , se
efectueaza colecistograf ia si / sau ecografia de control .
Contraindicatii : infectia cailor biliare , vezicula nef unctionala si calculi mai mari de
3 cm.
Complicatii : obstructia colrdocului p rin fragmentarea calculilor. Se obtin rezultate
pozitive in 50 -80% numai din calculii c olesterolici si nu previne recurenta acestora.
Tratamentul endoscopic al litiazei co lecistului si a litiazei coledociene consta in
sfincterectomie si permeabilizarea coledocului si extragerea calculilor cu ajutorul
endoscopului.
Indicatii : bo ala cu risc operator , calculi reziduali , dupa colecistectomie.
20
Cazul I
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMARE : pacientul , echipa medicala , foaia de observatie
medicala
DATE FIXE :
Nume: P
Prenume: M
Adresa: Craiova, Dolj
Data nașterii:2 0.02.1957
Vârsta: 62 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
ELEMENTE FIZICE :
Grupa sanguină și Rh: O1, Rh+
Greutate : 70Kg
Inaltime : 1, 6 3 cm
Stare alergică: nu afimă existența unui teren alergic
DATE DESPRE SPITALIZARE :
Data internarii: 19.01.2020
Data externării :23.01.2020
Diagnostic la internare: colica biliara
Diagnostic de externare: Colică b iliară acută ,Microl itiaza vezicuară
Motivele internarii : durere abdominală acută cu localizare in hipocond rul drept
greata, varsaturi.
21
stare generala alterata
ISTORICUL BOLII :
Pacienta P.M. in varsta de 62 ani se interneaza in sectia de Interne a Spitalului Clinic
Nr.1 din Craiova , pentru acuze ce au debutat in urma cu cateva ore : durere
abdominala in hipocondrul drept , greata , cefalee , stare generala alterata.
ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE : mama – diabetică(decedată)
ANTECEDENTE PERSONALE , FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE :
-colici biliare – repetate
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA:
-situația familială: căsătorită
-număr copii: 2
-situația socială: pensionară
-condiții de viață: bune, locuie ște cu soțul și fi ul la casă cu 4 camere și dependințe
-factori de risc privi nd modul de viata : nefumatoare , cafea =1/zi
Persoane cu care se ia legătura:
Nume: P.V (soțul)
Adresa: Craiova, Dolj
Nume: P.D. (fi ul)
Adresa: Craiova, Dolj
22
EXAMEN CLINIC GENERAL
(efectuat de medicul specialist)
Stare generala :alterata
Tegumente :calde
Aparat osteo -articular : integru morfofunctional
Tesut muscular : nor moton , no rmokinetic
Sistem ganglionar limfatic :nepalpabil
Aparat respirator : torace normal conformat , murmur vezicular prezent
R= 20r/min
Aparat cardio -vascular : -aria matitatii cardiace in limite fiziologice
-soc apexian in spatiul V intercostal, hipertensiune arte riala
-AV = 95b/min
-TA = 165/95 mmHg
Aparat digestiv : -dentitie buna , mucoasa bucala roz , fara leziuni, reflex de deglutitie
prezent
-pacienta prezinta inapetenta , greata
Aparat uro -genital : -loji renale libere , pacienta prezinta mictiuni fiziologice
-diure za usor redusa : D = 1 400ml/24h
SNC: -pacienta este constienta , orientata te mporo spatial , cooperanta
-ROT normale
Comportament : agitatie alternand cu momente de liniste , este anxioasa din cauza
durerii si a incertitudinii cu priv ire la dia gnostic si evolutia bolii .
23
ANAMNE ZA ASISTENTEI MEDICALE
EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: nealterată
– CRS libere;
– Puncte otice, puncte sinusale nedureroase;
– Torace normal conformat; respirație amplă, ritmică;
– AMR egală bilateral; Vv egal transmise;
– MV prezent bilateral;
– TA = 165 / 90 mmHg(datorită durerii colicative);
– AV = 95 bătăi / min;
–RR = 20 resp / min;
– Artere periferice pulsatile; vene permeabile.
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata: alterată
– Mucoasa bucală și limba: umede, roz,
– Reflexul de degluti ție prezent;
– Tranzit intestinal prezent, digestie lentă;
– Stare de nutriție: bună, normoponderală;
– Alimentație inadecvată din cauza cefaleei brusc instalată, manifestată prin scădera
poftei de mâncare;
– Hidratare insuficientă datorită stării de g reață manifestată prin deshidratare ușoară.
3. Nev oia de a elimina: alterată
– Pacienta prezintă varsaturi;
– Rinichi nepalpabili; manevra Murphy pozitivată; micțiuni spontane;
– Transpirație în cantitate redusă;
– Diureza ușor redusă D = 1 400 ml / 24 h, din cauza calculilor renali;
– Tranzit intestinal prezent; scaune regulate usor mai moi, 1 pe zi.
24
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: alterată
– Pacienta se deplasează cu dificultate din cauza durerii abdominale;
– Aparat osteo -articular: integru morfofuncțional; sistem muscular: normoton,
normokinetic;
– Mișcări și postură inadecvată datorită durerilor din hipocondrul drept, manifestate
prin mers anevoios și poziție antalgică;
– Pentru a preveni complicațiile, pacienta va core cta, la sfatul m edicului,
posibilitățile de mișcare.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni: alterată
– Pacienta afirmă că adoarme greu, are somn întrerupt, agitat, superficial;
– Pacienta prezintă o stare de anxietate și insomnie din cauza durerilor;
– Pacienta are un somn insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei
manifestată prin ore puține de somn sau perioade de veghe și treziri în timpul nopții,
față palidă, ochii încercănați.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: nealterată
– Pacienta poartă îmbr ăcăminte lejeră, ușor de schimbat, hainele sunt adecvate
climatului, curate și alese cu bun gust;
– Pacienta se poate îmbrăca și dezbrăca singura, prevenind eventualele
complicații;
– Manifestă interes pentru ținuta vestimentară.
7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale: alterată
– Pacienta este hipertermică datorită infecției biliare manifestată prin febră moderată
– prezintă temperatura corpului cuprinsă între T = 37,5 °C – T=39°C;
25
8. Nevoi a de a fi cu rat și de a -și proteja tegumentele: nealterată
– Părul este îngrijit; pielea este curată; unghii curate și tăiate;
– Mucoase normal colorate, umede;
– Cavitatea bucală cu proteză dentară, fără halenă fetidă;
– Pacienta manifestă interes pentru igiena corporală.
9. Nevoia de a evita pericolele: alterată
– Stare de agitație datorită alterării starii fizice;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cauza durerilor, manifestată prin
slăbire fizică;
– Prezintă risc de apar iție a complicațiilor în cazul nerespectării tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventualelor complicații, manifestată prin neliniște și
emoții;
– Pacienta colaborează cu echipa medicală de îngrijire.
10.Nevoia de a comunica: nealtera tă
– Pacienta poate comunica verbal, limbajul fiind clar, precis;
– Pacienta este lucidă, orientată temporo -spațial;
– Comunică cu medicii și familia, este receptiva la întrebările echipei medicale.
– Funcționare adecvată a organelor de simț: acuita te vizual ă și auditivă, finețe
gustativă și a mirosului, sensibilitate tactilă.
11.Nevoia de a -și practica religia: nealterată
– Pacienta este creștin ortodoxa, citește cărți religioase, merge la biserică după
putință;
– Are principii morale, apelează la preot ;
26
– Are conștiență de ceea ce se întâmplă în jur și acționează conform propriilor
convingeri.
12.Nevoia de a fi util: nealterată
– Pacienta acceptă starea în care se află depășind momentele critice, este mulțumită
de realizările sale de până acum .
13.Nev oia de a învăța: nealterată
– Pacienta are cunoștințele necesare despre boală și evoluția ei;
– Este preocupată de starea sa de sănătate.
14.Nevoia de a se recrea: nealterată
– Pacienta nu este sedentară, desfășoară o multitudine de activități în gospod ărie;
– Îi place sa urmăreasca la televizor emisiuni de divertisment, știri, filme, etc.
27
Interpretarea datelor. Nevoi afectate
1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata: alterată
– Tranzi t intestinal prezent, digestie lentă;
– Stare de nutriție: normoponderală; pacienta poartă proteză.
– Hidratare defici tara datorită greții și inapetentei manifestată prin deshidratare.
– Alimentație inadecvată din cauza durerii abdominale brusc instalată , manifestată
prin varsaturi si scăderea poftei de mâncare.
2. Nevoia de a elimina: alterată
– Pacienta prezintă va rsaturi;
– Rinichi nepalpabili; manevra Murphy pozitivă; micțiuni spontane;
– Diureza D = 1400 ml/24 h, din cauza calculilor biliari ce au declansat criza de
colecistita acuta.
3. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: alterată
– Pacienta se deplasează cu dificultate din cauza durerii lombare;
– Mișcări și postură inadecvată datorită durerilor din hipocondrul drept manifes tate
prin mers anevoios și poziție antalgică;
– Pentru a preveni complicațiile, pacienta va corecta, la sf atul medicului,
posibilitățile de mișcare.
4. Nevoia de a dormi și a se odihni: alterată
– Pacienta adoarme greu, are somn întrerupt, agitat, su perficial iar dimineața a acuzat
oboseală;
28
– Pacienta prezintă o stare de anxietate și insomnie din cauza du rerilor;
– Pacienta are un somn insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei
manifestată prin ore puține de somn sau perioade de veghe și treziri în timpul nopții,
față palidă, ochii încercănați.
5. Nevoia de a -și menține temperatura co rpului în limite normale: alterată
– Pacienta este hipertermică datorită infecției urinare manifestată prin febră
moderată;
– Prezintă tempera tura corpului cupri nsă între T = 37,5 °C – T=38,5°C;
6. Nevoia de a evita pericolele: alterată
– Stare de agitație datorită alterării fizice si febrei;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cauza durerilor, manifestată prin
slăbiciun e fizică;
– Prezintă risc de apariție a complicațiilor în cazul nerespectării tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventualelor complicații, manifestată prin neliniște și
emoții;
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Stabilizare
Ameliorare: Da-pleacă acasă cu recomandări și Rp
Vindecare:Da
Agravare: Nu
Deces: Nu
29
Obiective de ingrijire
Obiecive generale
– pacienta sa revina la nivelul optim de sanatat e
– sa beneficieze de conditii maxime de confort : salon luminos , bine aerisit , fara
curenti de aer , suficient incalzit . Se va evita maturatul uscat prin salon , curatirea
podelelor facendu -se prin stergere umeda.
– sa fie de accord cu recapatarea inde pendentei functionale.
Obiective intermediare
-pacienta sa inteleaga important a ex.clinice si paraclinice pentru stabilirea
diagnosticului si tratamentului adecvat
– la sfarsitul spitalizarii pacienta sa isi recapete independenta fata de nevoile a fectate
Obiective specifice
– sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic
– sa nu mai prezinte greturi si varsaturi
– sa beneficieze de un somn odihnitor suficient cantitativ si calitativ
30
Plan de în grijire – Caz I
Nume și prenume: P.M. Diagnostic: -Colică biliară acută ( Microl itiaza veziculara )
Dataora
Nevoia
afectata Diagnostic de
îngrijire Obiective de
îngrijire Intervenții autonome si delegatede îngrijire Evaluare
19.
01.
2020
Nevoia de
a bea si a
manca -alimentație
inadecvată
datorită scăderii
poftei de mâncare
manifestată prin
grețuri ,varsaturi
și cefalee
-dificultatea de a
se hidrata
datorită colicii
abdominale
manifestată prin
dureri acute la
nivelul
hipocondrului
drept
-pacienta să aibă o
stare de bine fără
grețuri,var saturi,ce
fa-lee și inapetenta
in termen de 4 zile
-pacienta să fie
echilibrată
hidroelectrolitic.
-monitorizez funcțiilor vitale ale pacientei
(AV=95,P=95,R=20,TA=165 \75,T=38,4)
-.suprim alimentația pe gură;
-.ajut la diminua rea și anularea stării de greață
educând pacienta să folosească exerciții de respirație
controlată;
-as.med.așează pacienta în poziție antalgică și de
siguranță în scopul menținerii CRS libere;
-administrez soluții medicamentoase antiemetice la
indicația medicului (rol delegat);
-hidratez parenteral pacienta(i.v.) la indicația
medicului (rol delegat). – pacienta este agitata și
obosita datorită
durerilor colicative
acute
-pacientul acuza greturi
si varsaturi
31
Dataora
Nevoia
afectata Diagnostic de
îngrijire Obiective de
îngrijire Intervenții de îngrijire Evaluare
Nevoia de
a elimina -eliminarea
inadecvată a bilei
datorită durerii de
căi biliare
manifestată prin
greata,motilitate
intestinală redusă,
transpiratii
moder ate -pacienta să fie
echilibrată
hidroelecrolitic , sa
prezinte
diminuarea
puseului acut
dureros la nivel
abdominal;
-pacientei să -i fie
crescută motiilitatea
intestinala in
termen de 3 zile – aplic masaj în regiunea hipocondrului drept;
– aplic comprese r eci la nivelul extremităților
pacientei;
– recoltez probe biologice(sânge și urină) la indicația
medicului.
-administrez soluții medicamentoase antispastice si
analgetice, la indicația medicului(rol delegat);
-fac bilantul ingesta – excreta pe 24h -pacie nta este echilibrata
hidroelectrolitic , prezinta
tegumente calde
-după masa j pacienta
execută mișcări de
mobilizare pasivă și
minim activă;
Nevoia de
a se misca
si a pastra
o buna
postura – dificultate la
mobilizare din
cauza contracturi i
musculare
abdominale
manifestată prin
durere;
-mișcări și
postură
inadecvată
datorită dureri
acute abdominale
manifestată prin
diminuarea
mișcărilor normal -pacienta sa aibă
tonus și forța
musculară pastrată
la nivelul aparatului
locomotor;
-instruire a pacientei
în scopul evitări
mișcărilor și
posturilor
generatoare de
durere -efectuez masaj la nivelul regiunii abdominle și
membrelor inferioare în scopul evitării instituirii de
contracturi musculare spastice;
-educ pacienta să se mobilizeze pasiv în poziții
care să -i reducă durerea abdomin ală;
-dacă starea pacientei o permite este susținută de
as.med. să se deplaseze singură la toaletă;
– supraveghez faciesul și reacțiile pacientei
permanent în cazul apariției unor eventuale
modificări negative;
32
Dataora Nevoia
afectata Diagnostic de
îngrijire Obiective de
îngrijire Intervenții de îngrijire Evaluare
Nevoia de a
pastra
temperatura
corpului in
limite
normale
Nevoia de a
dormi si a se
odihni
Nevoia de a
evita -hipertermie dată
de o posibilă
infecție biliară
manifestată cu
febră moderată;
-dificultate de a
dormi datorita
spitalizarii si a
durerii
manifestata prin
somn insufi –
cient (5h/noapte ),
iritabilitate ,
oboseala , o chi
incercanati.
-anxietate datorita
spitalizarii si
lipsei de -pacienta sa
prezinte
temperatura
corporala in limite
norale in termen de
4zile
-pacienta sa nu mai
prezinte dureri in
24h
-sa beneficieze de
un somn odihnitor
de 7h/noapte fara
intreruperi in 3 zile
-pacienta sa nu mai
prezinte anxietate si
sa fie echilibrata -supraveghez temperatura corporal a , pulsul si TA
– folosesc mijloace antiinflamatoare
nemedicamentoase (punga cu gheata)
-administrez medicatie antitermica la indicatia
medicului
-calculez raportul ingestie -excreție
-.masez extremitățile pacientei pentru a accelera
circulația periferică ;
-administrez prin perfuzie intravenoasă lichid
pentru rehidratarea pacientei.
-aerisesc salonul
-invat pacientul ca in timpul somnului sa adopte o
pozitie antalgica
-administrez antialgice la indicatia medicului
pentru diminuarea durerii
-favorizez adaptarea persoanei la noul mediu
prezentandu -i echipa de ingrijire si ajutandu -l sa
isi aseze lucrurile in noptiera -pacienta prezinta in
continuare temperatura
ridicatata = 37,5*C
-pacienta s e trezeste
frecvent din somn , do arme
aproximativ 5h/noapte , iar
dimineata este mai obosita
decat inainte de a merge la
culcare.
-pacienta si -a recapatat
partial confortul psihic atat
de necesar in obtinerea
33
20.01.
2020 pericolele cunostinte cu
privire la evolutia
bolii manifestata
prin agitatie ,
neliniste. psihic in 2 zile
-creez un mediu optim pentru ca bolnavul sa isi
poata exprima emotiile , nevoile
-furnizez explic atii clare , precise asupra tehni cilor
programate
-pun bolnava in legatura cu alti pacienti cu aceeasi
afectiune si de varsta apropiata a caror evolutie e
favorabila.
unor rezultate bune.
-pacient a este alimentata
suficient canti tativ si
calitativ in con –
formitate cu cu varsta ,
sexul
-nu mai acuza varsaturi Nevoia de a
bea si a
manca -alimentație
inadecvată
datorită scăderii
poftei de mâncare
manifestată prin
grețuri ,varsaturi
și cefalee
-pacienta sa
beneficieze de o
alimentatie
corespunzatoare din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ pe
perioada spitalizarii
in timp de 3 zile
-sa nu mai prezinte
greturi si varsaturi -calculez necesarul de calorii pe 24 h
-alimentez pacienta parenteral la i ndicatia
medicului instituind perfuzii cu glucoza 500 ml
-administrez medicatia prescrisa
34
Nevoia de a
elimina -eliminarea
inadecvată a bilei
datorită durerii de
căi biliare
manifestată prin
greata,motilitate
intestinală redusă,
transpiratii
moderate -pacienta să fie
echilibrată
hidroelecrolitic , sa
prezinte
diminuarea
puseului a cut
dureros la nivel
abdominal;
-pacientei să -i fie
crescută motiilitatea
intestinala in
termen de 2 zile – aplic masaj în regiunea hipocondrului drept;
– aplic comprese reci la nivelul extremităților pacientei;
– recoltez probe biologice(sânge și urină) l a indicația
medicului.
-administre z soluții medicamentoase antispastice si
analgetice, la indicația medicului(rol delegat);
-fac bilantul ingesta – excreta pe 24h -pacienta este
echilibrata
hidroelectrolitic ,
prezinta tegumente
calde
-pacie nta execută
mișcări de mobilizare
pasivă și minim
activă;
-pacienta prezinta
diminuarea
temperaturii T =
37,3*C
Nevoia de a
se misca si a
pastra o
buna
postura
Nevo ia de a
mentine
temperatura -mișcări și postură
inadecvată datorită
durerii acute
abdominale
manifestată prin
diminu area
mișcărilor normal e
-hipertermie dată
de o posibilă
infecție biliară
manifestată cu – instruirea
pacientei în scopul
evitări mișcărilor și
posturilor
generatoare de
durere
– pacienta sa
prezinte
temperatura
corporala in limite -educ pacienta să se mobilizeze pasiv în poziții care să -i
reducă durerea abdominală;
-dacă starea pacientei o permite este susținută de as.med.
să se deplaseze singură la toaletă;
– supraveghez faciesul și reacțiile pacientei permanent în
cazul apari ției unor eventuale modificări negative;
–supraveghez temperatura corpora la , pulsul si TA
– folosesc mijloace antiinflamatoare nemedicamentoase
(punga cu gheata)
-administrez medicatie antitermica la indicatia medicului
-administrez prin perfuzie intrav enoasă lichid pentru
35
corpulu i in
limite
normale
Nevoia de a
dormi si a
se odihni
Nevoia de a
evita
pericolele
febră moderată;
-dificultate de a
dormi datorita
spitalizarii si a
durerii manifestata
prin somn insufi –
cient (5h/noapte),
iritabilitate ,
oboseala , ochi
incercanati.
-anxietate datorita
spitalizarii si lipsei
de cunostinte cu
privire la evolutia
bolii manifestata
prin agitatie ,
neliniste.
norale in termen de
3 zile
– pacienta sa nu mai
prezinte dureri in
24h
-sa beneficieze de
un somn odihnitor
de 7h/noapte fara
intrerup eri in 2 zile
– pacienta sa nu mai
prezinte anxietate si
sa fie echilibrata
psihic in termen de
o zi
rehidratarea pacientei.
-aerisesc salonul
-invat pacientul ca in timpul somnului sa adopte o pozitie
antalgica
-administrez antialgice la indicatia medicului pentru
diminuarea durerii
-favorizez adaptarea persoanei la noul mediu
prezentandu -i echipa de ingrijire si ajutandu -l sa isi aseze
lucrurile in noptiera
-creez un mediu optim pentru ca bolnavul sa isi poata
exprima emotiile , nevoile
-furnizez explicatii clare , precise asupra teh nicilor
programate
-pun bolnava i n legatura cu alti pacienti cu aceeasi
afectiune si de varsta apropiata a c aror evolutie e
favorabila.
-pacienta se trezeste
frecvent din somn ,
doarme aproximativ
6h/noapte , iar
dimineata este mai
obosita decat inainte
de a merge la culcare.
-în urma inter vențiilor
de nursing aplicate la
nevoia de a evita
pericolele, starea de
anxietate, de agitație
psihomotorie și
fatigabilitate a
disparut.
36
21.01.
2020
Nevoia de a
bea si a
manca
Nevoia de a
elimina
Nevoia de a
dormi sia se
odihni
-aport alimentar
insuficient datorită
scăderii poftei de
mâncare
manifestată prin
grețuri ,varsaturi și
cefalee
-eliminarea
inadecvată a bilei
datorită durerii de
căi biliare
manifestată prin
greata,motilitate
intestinală redusă,
transpiratii
moderate
-dificultate de a
dormi datorita
spitalizarii si a
durerii manifestata
prin somn insuf i-
cient (5h/noapte),
iritabilitate ,
oboseala , ochi
incercanati. -pacienta sa fie
echilibrata
nutritional si
hidroe -lectrolitic
-sa isi recapet e
apetitul in 2 zile
– pacientei să -i fie
crescută motiilitatea
intestinala in
termen de o zi
– sa beneficieze de
un somn odihnitor
de 7h/noapte fara
intreruperi in
termen de o zi
-calculez necesarul de calorii /24h
-cercetez preferintele alimentare ale pacientei
-aleg alimentele in functie de nevoile bolnavului
-asigur regimu l alimentar impus de medic
-aplic masaj în regiunea hipocondrului dre pt;
– aplic comprese reci la nivelul extremităților pacientei;
-administrez soluții medicamentoase antispastice si
analgetice, la indica ția medicului
– aerisesc salonul
-invat pacient a ca in timpul somnului sa adopte o pozitie
antalgica
-administrez antialgice la indicatia medicului pentru
diminuarea durerii
-pacienta este
echilibrata nutritional
si hidroe -lectrolitic ,
dar inca nu si-a
recapatat apetitul
-pacienta nu mai
prezinta dureri la nivel
abdominal
-pacienta beneficiaza
de un program de
somn suficient
cantitativ si
calitativ(doarme
7h/noapte.
37
Nevoia de a
mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
Nevoia de a
bea si a
manca
Nevoia de a
mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
-hipertermie dată
de o posibilă
infecție biliară
manifestată cu
febră moderată;
-aport alimentar
insuficient da torită
scăderii poftei de
mâncare
manifestată prin
grețuri ,varsaturi ș i
cefalee
-hipertermie dată
de o posibilă
infecție biliară
manifestată cu
febră moderată;
– pacienta sa
prezinte
temperatura
corporala in limite
norale in termen de
2 zile
– pacienta sa fie
echilibrata
nutritional si
hidroe -lectrolitic
-sa isi recapet e
apetitul in termen
de 2 zile
– pacienta sa
prezinte
temperatura
corporala in limite
norale in termen de
o zi
– supraveghez temperatura corporala , pulsul si TA
– folosesc mijloace antiinflamatoare nemedicamentoase
(punga cu g heata)
-administrez medicatie antitermica la indicatia medicului
-servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderata,
la ore regulate , intr -o forma de prezentare atragatoare
-administrez m edicatia prescrisa
– supraveghez temperatu ra corporala , pulsul si TA
– folosesc mijloace antiinflamatoare nemedicame ntoase
(punga cu gheata)
-administrez medicatie antitermica la indicatia medicului
– pacienta prezinta
diminuarea
temperaturii T =
37,1*C
-bolnava si -a recapatat
apetitul servind 2
mese/zi
-pacienta este afebrila
prezentand
temperatura in limita
normala.
38
22.01.
–
23.01.
2020
Nevoia de a
bea si a
manca
Inapetenta datorita
procesului
infectios
manifestata prin
ingestie
insuficienta de
alimente , astenie
fizica
-bolnava sa isi
recapete apetitul in
termen de o zi
-servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderata,
la ore regulate , intr -o forma de pre zentare atragatoare
-administrez medicatia prescrisa
-bolnava si -a recapatat
apetitul servind 3
mese/zi
si 2 gustari.
39
ROLUL DELEGAT
DATA FUNCTII VITALE EXAMENE DE
LABORATOR
Valor i
Valori
Reale Normale ALTE
EXAMENE DE
SPECIALITATE TRATAMENT REGIM
Temperat
Puls
Respiratie
TA
19.01.
2020 Td=38,4 *C
TS=38,2*C Pd=95p
Ps=93p Rd=20r/min
Rs=22r/min TA=165/ 95
mmHg
TA=150/80
Ht=46% Ht=41% Ecografie
abdominala
Examen
radiologic Algocalmin fl
Scobutil fl
Emetiral sup
Glucoza
100ml/zi Igieno –
dietetic
Hb=12,8% Hb=12 -14
Leucocite
9400/mm3 Leucocite
6-8000/
Uree
20mg/dl Uree
20-
40mg/dl
TGP=25u/l TGP=0 –
50UI/l
TGO=35ui/l TGO=0 –
38UI/l
40
Glicemie
100mg/dl Glicemie=
80-100
20.01.
2020 Td=37,8*C
Ts=37,5*C Pd=90p/min
Ps=86p/min Rd=20r/min
Rs=18r/min TA=145/70
TA=140/75
Algocalmin fl
Scobutil fl
Emetiral sup
Glucoza Igieno –
dietetic
21.01.
2020 Td=37,6 *C
Ts=37,3*C Pd=84p/min
Ps=82p/min Rd=19r/min
Rs=18r/min TA=150/80
TA=145/7 5
Algocalmin fl
Scobutil fl
Glucoza Igieno –
dietetic
22.01.
2020 Td=37,4*C
Ts=37,1*C Pd=80p/min
Ps=78p/min Rd=17r/min
Rs=18r/min TA=140/65
TA=135/70 Algocalmin fl
Scobutil fl
Igieno –
dietetic
23.01.
2020 Td=37*C
Ts=37,1*C Pd=76p/min
Ps=78p/min Rd=19r/ min
Rs=18r/min TA=140/ 65
TA=145/75
Algocalmin fl
Scobutil fl
Igieno –
dietetic
41
42
Epicriza
Pacienta P.M.in varsta de 62 de ani din Craiova , se interneaza in sectia de
Interne a Spitalului Clinic Nr.1 cu urmatoarele simptome : durere abdominla acuta
cu localizare in hipocondrul drept , greata , varsaturi inapetenta. In urma examenelor
de laborator , se sta bileste diagnost icul de micro litiaza biliara si se instituie tratament
medicamentos.
Pacienta are o stare generală bună fara cefalee sau inapetenta, cu jenă la
mobilizare la nivel abdominal după o perioada de la administrarea tratamentului.
Medicul specialist hotărăște că pacienta se externează in data de 23.01.2020 cu
urmatoarele recomandări medicale:
– cure de crutare si diureză după colica biliară;
– respectarea regimului alimentar .
43
Cazu l II
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR :
SURSE DE INFORMARE : pacientul, apartinatorii,foaia de observatie
medicala
DATE DE IDENTIFICARE :
Nume: B
Prenume: F
Vârsta: 47 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Craiova , Dolj
Religie: ortodox
Naționalitate: română
ELEMENTE FIZICE :
Grupa sanguina : BIII,Rh+
Greutate : 9 5 Kg
Inaltime : 1, 80cm
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu.
DATE DESPRE SPITALIZARE :
Data internarii : 20.0 2.2020
Data externăr ii: 24.0 2.2020
Zile de spitalizare : 5
Diagnostic de internare : -colică biliară acută(colecistita acuta);
Diagnostic de externare: – Litiaza biliara veziculară
– Calcul biliar migrat catre duoden de ap roximativ 1 0 mm
MOTIVELE INTERNARII : – durere hipocondru drept
– greață, vomă,
– cefalee
– inapetenta
44
ISTO RICUL BOLII :
Pacientul în vârstă de 47 de ani, afirmă că prezintă de câteva ore dureri la
nivelul hipocondrului drept și flancului drept cu iradieri la nivelul ombilical,
greță, frison, vărsături. Aceste acuze il determina sa se interneze in sectia d e
Chirurgie a Spitalului Nr. 1 Craiova pentr u stabilirea diagnosticului si examen
de specialitate.
ANTECEDENTE HEREDO -COLATERALE : mama – Cardipoatie
ischemica ;
ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE :
neagă;
SITU ATIA FAMILIALA SI SOC IALA :
-situația familială: căsătorit
-număr copii: 2
-situația socială: agent vanzari
-condiții de viață: bune, locuiește cu soția și copi i
Persoane cu care se ia legătura:
Nume: B.C. (soția)
Adresa: Craiova, Dolj
Nume: B.I. ( fiul )
Adresa: Craiova, Dolj
COMPORTAMENTE : (fumat, alcool, etc): nefumător, consumă alcool
ocazional, cafea 1/zi.
45
EXAMEN CLINIC GENERAL
(efectua t de medicul specia list)
Stare generala : medie
Tegumente : calde
Aparat osteo -articular : integru morfofunctional
Tesut muscular : normoton , normokinetic
Sistem ganglionar limfatic :nepalpabi l
Aparat respirator :- torace normal conformat , murmur vezi cular prezent,
sonori tate
pulmonara bilateral normala pe ambele arii pulmonare.
– R= 21r/min
Aparat cardio -vascular : -aria mati tatii cardiace in limite fiziologice
-soc apexian in spatiul V intercostal, hipertensiune
arteriala
-AV = 79b/min; P = 79p/min
-TA = 1 40/75 mmHg
Aparat digestiv : -dentitie buna , mucoasa bucala roz , fara leziuni, reflex de
deglutitie prezent
-pacienta prezinta inapetenta , greata
Aparat uro -genital : -loji renale libere , p acienta prezinta mictiuni fiziologice
-diureza u sor redusa : D = 1 000ml/24h
SNC : -pacienta este constienta , orientata temporo spatial , cooperanta
-ROT normale
46
Comportament : agitatie alternand cu momente de li niste , este anxioasa din
cauza durerii si a incertitudini i cu privire la diagn ostic si evolutia bolii
47
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: nealterată
– CRS l ibere;
– Puncte otice, puncte sinusale nedureroase;
– Torace normal conformat; respirație amplă, ritmică, de tip costal inferior;
– AMR egală bilateral; Vv egal transmise;
– MV pre zent bilateral;
– TA = 140 /75 mmHg; AV = 79 bătăi / min;
– Artere periferice pulsatile; vene permeabile.
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata: alterată
– Mucoasa bucală și limba: umede, roz,
– Reflexul de deglutiție prezent;
– Tranzit intestin al prezent, digestie lentă;
– Stare de nutriție: normoponderal; dent iție bună, pacientul nu poartă proteză;
– Alimentație inadecvată din cauza starii de greata si varsaturii instalată ,
manifestată prin scăderea poftei de mâncare.
3. Nevoia de a elimina: alterată
– Pacientul prezintă varsatura cu continut biliar
– Rinichi nepalpabili; manevra Murphy pozitivă; micțiuni spontane;
– Tranzit intestinal prezent; scaune regulate usor mai moi si explozive, 1 pe zi.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: alterată
– Pacientul se deplasează cu dificultate din c auza cefaleei si durerii abdominale;
– Aparat osteo -articular: integru morfofuncțional; sistem muscular:
48
normoton, normokinetic;
– Mișcări și postură inadecvată datorită durerilor lombare manifestate prin
mers anevoios și poziție antalgică;
– Pentru a preveni complicațiile, pacientul va reduce, la sfatul medicului,
posibilitățile de mișcare.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni: alterată
– Pacientul adoarme greu, are somn înt rerupt, agitat, superficial;
– Pacientul prezintă o ușoară stare de anxi etate din cauza durerilor;
– Pacientul are un somn insuficient cantitativ și calitativ
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: nealterată
– Pacientul poartă îmbrăcăminte lejeră, ușor de schimbat, hainele sunt adecvate
climatului, curate și alese cu bu n gust;
– Pacientul se poate îmbrăca și dezbrăca singur;
– Manifestă interes pentru ținuta vestimentară.
7. Nevoia de a -și menține temperatura corpului în limite norm ale:
nealterată
– Pacientul este afebril;
– prezintă temperatura cor pului : T = 36,8°C ;
8. Nevoia de a fi curat și de a -și proteja tegumentele: nealterară
– Părul este îngrijit; pielea este curată; unghii curate și tăiate;
– Mucoase norma l colorate, umede;
– Cavitatea bucală cu dentiție incompletă, fără halenă fetidă;
– Pacientul manifestă interes pentru igiena corporală.
49
9. Nevoia de a evita pericolele: alterată
– Stare de agitație datorită alterării fizice manifestat ă prin durere lombară;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cau za cefaleei, manifestată
prin slăbire fizică;
– Prezintă risc de apariție a complicațiilor în cazul nerespectării
tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventuale lor complicaț ii, manifestată prin neliniște și
emoții;
– Pacientul colaborează cu echipa de îngrijire.
10.Nevoia de a comunica: nealterată
– Pacientul poate comunica verbal, limbajul fiind clar, precis;
– Pacientul este lucid, orientat temporo -spația l;
– Comuni că cu medicii și familia, este receptiv la întrebările echipei medica le;
– Funcționare adecvată a organelor de simț: acuitate vizuală și auditivă, finețe
gustativă și a mirosului, sensibilitate tactilă.
11.Nevoia de a -și practica religia: n ealterată
– Pacientul este creștin ortodox, citește cărți religioase, merge la bi serică;
– Are principii morale; apelează la preotul spitalului;
– Are conștiență de ceea ce se întâmplă în jur și acționează conform propriilor
convingeri.
12.Nevoia de a fi util: neal terată
– Pacientul acceptă starea în care se află depășind momentele critice, este
mulțumit de realizările sale de până acum.
13.Nevoia de a învăța: nealterată
– Pacientul are cunoștințele necesare despre boală și evoluția ei;
50
– Este preocupat de stare a de sănătate.
14.Nevoia de a se recrea: nealterată
– Pacientul nu este sedentar, prezintă interes pentru ieșiri în aer liber și pescuit;
– Îi place să citească, urmărește la televizor emisiuni de divertisment, știri,
filme, etc.
INTERPRETAREA DATELOR .NEVOI AFECTATE.
1. Nevoia de a se ali menta și a se hidrata
– Mucoasa bucală și limba: umede, roz,
– Reflexul de deglutiție prezent;
– Tranzit intestinal prezent, digestie lentă;
– Stare de nutriție: nor moponderal; dentiț ie bună, pacientul nu poartă proteză;
– Alimentație inadecvată din cauza starii de greata si varsatură, manifestată prin
scădera poftei de mâncare.
2. Nevoia de a elimina
– Pacientul prezintă varsatura,transpiratii si deshidratare;
– Rinichi nepalpab ili; manevra Murphy pozitivă; micțiuni spontane;
– Tranzit intestina l prezent; scaune regulate usor explozive, 1 pe zi.
3. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
– Pacientul se deplasează cu dificultate din cauza durerii lombar e;
– Aparat osteo -articular: integru morfofuncțional; sistem muscular:
normoton, norm okinetic;
– Mișcări și postură inadecvată datorită durerilor de cap si starii de deshidratare
manifestate prin mers anevoios și poziție antalgică;
51
– Pentru a preveni complicațiile, pacientul va corecta, la sfatul medicului,
posibilitățile de mișcare.
4. Nevo ia de a dormi și a se odihni:
– Pacientul adoarme greu, are somn întrerupt, agitat, superficial;
– Pacientul prezintă o ușoară stare de anxietate din cauza durerilor abdomina le;
– Pacientul are un somn insuficient cantitativ și calitativ.
5. Nevoia de a evita pericolele
– Stare de agitație datorită alterării fizice manifestată prin durere abdominală;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cauza cefaleei, manifestată
prin slăbire fizică;
– Prezintă risc de apariție a complicați ilor în cazul nerespectării
tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventualelor complicații, manifestată prin neliniște și
emoții;
– Pacientul colaborează cu echipa de în grijire.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE .
Stabilizare
Vindecare -Nu, pacientul refuza colecistectomia
Ameliorare -Da
Agravare -Nu
Deces -Nu
52
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
Obiecive generale
– pacientul sa revina la nivelul optim de sanat ate
– sa beneficieze de conditii maxime de confort : salon luminos , bine aerisit ,
fara curenti de aer , suficient incalzit . Se va evita maturatul uscat prin salon ,
curatirea podelelor facendu -se prin stergere umeda.
– sa fie de accord cu recapatar ea in dependentei functionale .
Obiective intermediare
-pacientul sa inteleaga importanta ex.clinice si paraclinice pentru stabilirea
diagnosticului si tratamentului adecvat
– la sfarsit ul spitalizarii pacienta sa isi recapete independenta fata de ne voile
afectate
Obiective specifice
– sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic
– sa nu mai prezinte greturi si varsaturi
– sa beneficieze de un somn odihnitor suficient cantitativ si calitativ
53
Plan de în grijire – Caz II
Nume și prenume: B.F. Diagnostic: -Colecistită acută recurentă
Litiaza biliara veziculara
Dataora
Nevoia
afectata Diagnostic de
îngrijire Obiective de
îngrijire Intervenții de îngriji re Evaluare
20.02.
2020
Nevoia de a
bea si a manca
-dificultate în a
bea și a mânca
datorită
intoleranței
digestive
manifestată prin
greață și vărsătură
-deficit de
hidratare datorită
ușoarei
deshidratări
manifestată prin
durere în
hipocondru drept
-pacientului să i
se diminueze
starea de greață
si sa nu mai
prezinte
varsaturi
-pacient ul să-si
reia apetitul in
termen de 5 zile
-.măsor funcțiile vitale ale pacientului(
P=79p/min., AV=79b/min., R=21r/min,
TA=140/75mmHg, și le noteaz in FT
-recoltez probe biologice pentru stabilirea
unui diagno stic complet;
– educ pacientul să respire controlat când
apare senzația de greață;
– susțin pacientul când acesta varsa
– protejez lenjeria de pat și cea a pacientului
când acesta varsă;
-administrez antiemetice pe cale parenterală
intravenos la indicația medicului
-suplinesc aportul de lichide p arenteral
pentru hidratarea pacientului;
-pacientul este
echilibrat nutritional
si hidroelectrolitic
– prezinta inapetenta
54
Nevoia de a
elimina
Nevoia de a se
misca si a
pastra o buna
postura
Nevoia de a
dormi si a se
odihni
– eliminare
inadecvată de urină
datorită durerilor
dese în hipocondrul
drept manifestată
prin disurie.
-elimi nare
patologica de lichid
gastric manifestat
prin varsatura
datorita descarcarii
neregulate de lichid
biliar.
-postură inadecvată
datorită durerilor în
hipocondrul drept
manifestată prin
mișcări reținutelente
-mers anevoios
datorită contracturii
muscular abdominale
manifestată prin
tulburări de corelare
a mișcărilor
volunt are
-incapa citate de a
dormi si a se odihni
din cauza spitalizarii
durerilor
manifestata prin -pacie ntul să micț ioneze
spontan fără durere.
-pacientul să nu mai
prezinte prezinte
disconfort abdominal.
-pacientul să fie educat să
aleagă singur poziții
antalgice eficiente stării
sale.
-pacientul să mearga fara
ajutor in 2 zile
-pacientul să -și coordoneze
corect mișcările active și
pasive.
-pacientul sa aiba un somn
odihnitor 7h/noapte fara
intreruperi in 2 zile
-sa nu mai prezinte dureri
in 24 h. -recoltez o pro ba de urina
-evaluez vizual cantitatea de urină
eliminată în ploscă și constat calitatea
(culoare, depozite, miros) urinii
eliminate, diureza=150 ml;
-.informez medicul despre starea
actuală a pacientului și despre
calitatea și cantitatea d e varsatura
eliminata(culoare si miros);
-susțin pacientul să se deplaseze dacă
acesta solicită ajutor;
-efectuez masaj la nivelul
musculaturii abdominale cât și la
nivelul membrelor inferioare me nite
să relaxeze contracturile musculare
cât și spasme le ce apar la p acient;
-instruiesc pacientul să execute
exerciții pasive de mobilizare
-discut cu pacientul pentru a identifica
sursele discomfortului
-asigur lenjerie de pat si corp curata si
uscat a
-aerisesc salonul – pacientul acuza
usoara jena la
urinat
Pacientul
prezinta
diminuarea
durerii din loja
hipocondrială
dreapta după
aplicarea de
căldură și masaj
efectuat de
as.medical, dar
se deplaseaza cu
ajutor
-pacient ul se
trezeste frecvent
in timpul
somnului , iar
dimineata
55
Nevoia de a
evita pericolele somn insuficient
calitativ si
cantitativ,
iritabilitate,
oboseala la trezire.
-afectarea stării
fizice și psihice
datorită durerilor
abdominale acute
-pacientul să prezin te o
stare de bine atât fizic cât
și psihic in 2 zile
-creez un mediu optim pentru ca
pacientu l sa-si poata exprima
dorintele , sentimentele
-asigur bolnavul de disponibilitaea
mea de a -l ajuta in satisfacerea
nevoilor pana la recapatarea
independentei
-pun pacientul in legatura c u alti
pacienti cu aceeasi afectiune a caror
stare de sanatate este i nprezent buna. afirma ca este
mai obosit decat
inainte de a
merge la
culcare.
-pacientul si -a
recapatat
confortul psihic
atat de necesar
in obtinerea
unor rezultat e
bune.
-are incredere in
echipa medicala
si in tehnicile
medicale
efectuate.
56
21.02.
2020 Nevoia de a bea
si a manca -dificultate în a bea
și a mânca datorită
intoleranței digestive
manifestată prin
greață și vărsătură
– pacientul să -si reia
apetitul in termen de 4 zile
si sa nu mai prezinte
varsaturi
-calculez rat ia alimentara pe 24h
-cercetez preferintele alimentare ale
pacientului si servesc numai nu
alimente permise (fara prajeli ,
alimente grase ),tinand cont de
regimul de crutare al colecistu lui
– hidratez pacientul pe cale o rala cu
lichide in cantitati mici – dupa administrarea
medicatiei antiemetice
pacientul nu mai varsa ,
este echilibrat
hidroelectrolitic.
-pacientul este inapetent
– pacientul mai prezinta
o usoara durere in
hipocon drul drept Nevoia de a
elimina – dificultate de
tranzit intestinal
datorită calculilor
biliari migrați în
zona coledocică
aparind durere
acuta,pulsatila – pacientul să aiba tranzit
intestinal spontan,fara
spasm si fără durere in
hipocondrul drept in
termen de 2 zile.
-aplic tratament medicamentos
parenteral antispastic;
-încurajez pacientul că starea de
discomfort gastro -intestinal va
dispărea în cca. 24 -48 de ore complet
după dispariția durerii
– aplic comprese calde în zona
hipogastrică pentru eliminarea
durerilor colicative la acest nivel;
-asigur igiena locala corespunzatoare
57
Nevoia de a
se msca si a
pastra o
buna
postura – discomfort
fizic datorită
mobilizării
manifestată
prin durere
difuză în loja
hipocondrială
dreaptă -pacientul să se
miste singur,
fara durere in 2
zile
.-susțin pacientul să se deplaseze dacă acesta
solicită ajutor;
-efectuez masaj la nivelul musculaturii abdominale
cât și la nivelul membrelor inferioare menite să
relaxeze contracturile musculare cât și spasmele ce
apar la pacient;
-continui aplicarea de comprese calde la n ivel
abdominal anterior;
– pacientul se deplasează
către toaletă singur pentru a
micționa cca.200ml urină.
-pacientul mai acuză o
ușoară durere .
-pacientul a dormit 5 h fara
intrerupere Nevoia de a
dormi si a
se odihni – incapacitate
de a dorm i si a
se odihni din
cauza
spitalizarii
durerilor
manifestata
prin somn
insuficient
calitativ si
cantitativ,
iritabilitate,
oboseala la
trezire.
– pacientul sa
aiba un somn
odihnitor
7h/noapte fara
intreruperi in 2
zile
-sa nu mai
prezinte dureri
in 24 h.
– discut cu pacientul pentru a identifica sursele
discomfortului
-asigur lenjerie de pat si corp curata si uscata
-aerisesc salonul
58
22.02.
2020 Nevoia de a bea si
a manca -dificultate în a bea
și a mânca datorită
intoleranței digestive
mani festată prin
greață și vărsătură
– pacientul să -si reia
apetitul in termen de 3 zile
-explic pacientei ca litiaza biliara este
o boala a carei evolutie depinde mult
de regim ul alime ntar
-explorez preferintele pacientului
privind alimentele permise si cele
nepermise. -pacientul prezinta
apetit diminuat
-pacientul prezinta
usoare dureri in
hipocondrul drept
Nevoia de a
elimina -dificultate de tranzit
intestinal datorită
calculilor biliari
migrați în zona
coledocică aparind
durere acuta,pu lsatila – pacientul să aiba tranzit
intestinal spontan,fara
spasm si fără durere in
hipocondrul drept in
termen de 2 zile.
– aplic comprese calde în zona
hipogastrică pentru elimi narea
durerilor colicative la acest nivel;
-asigur igiena locala core spunzatoare
59
Nevoia de a
se misca si a
pastra o buna
postura -discomfort fizic
datorită
mobilizării
manifestată prin
durere difuză în
loja hipocondrială
dreaptă – pacientul să se miste
singur, fara dure re in o
zi
– susțin pacientul să se deplaseze
dacă acesta solicită ajutor;
-efectuez masaj la nivelul
musculaturii abdominale cât și la
nivelul membrelor inferioare
menite să relaxeze contracturile
musculare cât și spasmele ce apar
la pacient;
-continui aplicarea de comprese
calde la nivel abdominal anterior;
– pacientul se deplasează
către toaletă singur pentru a
micționa
– pacientul a dormit 6h
/noapte fara intrerupe ri
Nevoia de a
dormi si a se
odihni
– incapacitate de a
dormi si a se
odihni din cauza
spitalizarii
manifestata prin
somn insuficient
calitativ si
cantita tiv,
iritabilitate,
oboseala la
trezire.
– pacientul sa aiba un
somn odihn itor
7h/noapte fara
intreruperi in 2 zile
– discut cu pacientul pentru a
identifica sursele discomfortului
-asigur lenjerie de pat si corp
curata si uscata
-aerisesc salonul
-administrez medicatia pres crisa
60
23.02.
2020
Nevoia de a
bea si a
manca
Nevoia de a
elimina
-apetit diminuat
datori ta regimului
impus prin dieta
de colica biliara
manifestat prin
lipsa de interes
fata de
alimentatie
-dificult ate de
tranzit intestinal
datorită calculilor
biliari migrați în
zona coledocică
aparind durere
acuta,pulsatila
-pacientul sa s e
alimenteze corect
calitativ si cantitativ in
termen de 2 zile
-pacientul să aiba tranzit
intestinal spontan,fara
spasm si fără durere in
hipocondrul drept in
termen o o zi.
-las pacientul sa aleaga
alimentele dupa gusturile sa le ,
respectand contraindicatiile
-supraveghez cu ce si cum se
alimenteaza
-administrez medicatia
– aplic comprese calde în zona
hipogastrică pentru eliminarea
durerilor colica tive la acest nivel;
-asigur igiena locala
corespunzatoare
-pacientul a consumat cu
placere alimentele servite
-pacientul nu mai acuza
dureri si are tranzit intestinal
spontan
61
Nevoia de a
dormi si a se
odihni
– incapacitat e de a
dormi si a se
odihni din cauza
spitalizarii
manifestata prin
somn insuficient
calitativ si
cantitativ,
iritabilitate,
oboseala la
trezire.
– pacientul sa aiba un
somn odihnitor
7h/noapte fara
intreruperi in o zi
– discut cu pacientul pentru a
identifica sursele discomfortului
-asigur lenjerie de pat si corp
curata si uscata
-aerisesc salonul
-administrez medicatia prescrisa
– pacientul a dormit 7h
/noapte fara intreruperi
simtindu -se odihnit.
24.02.
2020
-apetit diminuat
datorita regimului
impus prin dieta
de colica biliara
manifestat prin
lipsa de interes
fata de
alimentatie
– pacientul sa se
alimenteze corect
calitativ si cantitativ in
termen de o zi
-notez zilnic cantitatile de
alimente inger ate si ritmul de
servire al meselor si gustarilor.
-hidratez corect p acientul
-administrez medicatia -pacientul a servit cu placere
alimentele servite.
62
ROL UL DELEGAT
DATA FUNCTII VITAL E EXAMENE DE
LABORATOR ALTE
EXAMENE DE
SPECIALITATE
TRATAMENT
REGIM
T
P
R
TA Valori
reale Valori
normale
20.02
2020 Td=36,8*C
Ts=37*C Pd=79 p/min
Ps=82p/min Rd=21r/min
Rs=23r/min TA=140/75
TA=150/80 Hb=12,8%
Leucocite
9300/mm3
Uree :
21mg/dl
Glicemie:
101
BRT:0,6mg
TGP:25UI/l Hb=11 -15
Leucocite
6-8000/
Uree:
20-40mg/
Glicemie:
80-120
BRT:0,300 –
TGP:0 -50U Ecografie
abdominal
Ex.radiologic :
prezenta unui
calcul la nivelul
hipocondrului
drept Algocalmin fiole
i.m.
Scobutil fiole: 1
fiola la 12 h
Glucoza
10%,100 ml/zi
Emetiral sup Igieno –
dietetic
21.02.
2020 Td=37,2
*C
Ts=37,4*C Pd=86p/min
Ps=84p/min Rd=22r/min
Rs=20r/min TA=135/65
TA=130/60 Algocalmin
f:i.m.
Scobutil :fiole
Glucoza 10%
Emetiral sup Igien o-
dietetic
22.02.
2020 Td=3 7,9*C
Ts=3 7,7*C Pd=78p/min
Ps=76p/min Rd=18r/min
Rs=19r/min TA=125/65
TA=120/60 Algocalmin fiole
: im
Scobutil fiole
Glucoza 10 %
Igieno –
63
dietetic
23.02.
2020 Td=3 7,8*C
Ts=3 7,4
*C Pd=74p/min
Ps=80p/min Rd=17r/min
Ps=18r /min TA=145/80
TA=130/70 Algocalmin fiole
:im
Papaverina fiole
Igieno –
dietetic
24.02.
2020 Td=3 7,6*C
Ts=37*C Pd=68p/min
Ps=70p/min Rd=19r/min
Rs=18r/min TA=140/75
TA=135/75 Algocalmin
Papaverina fiole
Scobutil fiole
64
64
Epicriza
Pacientul B.F.in varsta de 47 de ani din Craiova , se interneaza in sectia de
Gastroenterologie a Spitalului Clinic Nr.1 cu urmatoarele simptome : durere in
hipocondrul drept , grea ta , voma , cefalee , inapetenta. In urma examenelor de
laborator , s e stabileste diagnosticul de litiaza biliara si se instituie tratament
medicamentos.
Se externeaza in data de 24. 0 2.2020 in stare ameliorata cu urmatoarele
recomandari:
-respectarea medicatiei prescrise ;
-respectarea regimului alimentar
65
CAZUL III
Surse de informare : pacientul . familia , dosarele medicale anterioare , literatura de
specialitate , foaia de observatie medicala.
Date de identificare
Nume si prenume : V.N.
Vârsta: 45 ani
Sex: feminin
Domiciliu : C raiova , Dolj .
Religie: ortodoxa
Naționalitate: română
Stare civilă : căsătorită
Elemente fizice :
Grupa sanguina si Rh : A II, Rh +
Greutate a : 64 Kg
Inaltimea : 1, 68 cm.
Pacienta nu prezinta alergii la conditii obisnuite de mediu.
Date despre spitalizare
Data internarii : 01.03.2020
Data externării: 06 .03.2020
Zile de spitalizare : 5 zile
Diagnostic la internare -colică biliara recure ntă
-microlitiază biliar a
Diagnostic la externare: Colecistită acută. Microlitiază veziculara .
Motivele internarii : – durere colicativă in hipocondrul drept
– vărsături, greață
– transpiratii
66
Situația familială și socială:
-situația familială: căsătorita
-număr copii: 1
-situația socială: economista
-condiții de viață: bune, locuiește cu soțul și cop ilul la bloc
Persoane cu care sa ia legătura:
Nume: V.I (soțul)
Adresa:C raiova
Nume: V.D. (fiul)
Antecedente heredo -colaterale: mama – hipertensiva
Antecedente personale, fiziologice și patologice: histerectomi e-02.2017
Comportamente (fumat, alcool, etc): nefumătoare, consumă alcool ocazional, cafea 1-
2/zi.
ISTORICUL BOLII :
Pacienta V.N., în vârstă de 45 de ani,cu domiciliul in C RAIOVA , in prezent
economista la o societate comerciala se interneaza in sectia de Medicina Interna a
Spitalului Clinic Nr.1 din Craiova. pentru acuze ce au debutat in urma cu aproximativ
24 ore : dureri lombare bilateral, polak iurie, durere in hipocondrul dreapt, greata si
varsatura biliara insotite de transpiratii.
Este casatorita , are un copil de 16 ani , conditiile de viata nu sunt cele mai bune , iar
in familie exista neintelegeri .
Aspecte psihologice:
Stare de con știență: conștienta, comunică verbal .
Compo rtament: influiențat, puțin speriata.
Mod de prezentare: adusa de soț
Mod de viață: cu soțul și fiul
67
EXAMEN CLINIC GENERAL
(efectuat de medicul specialist)
Stare generala :alterata
Tegumente :calde
Aparat osteo -articular : integ ru morfofunctional
Tesut muscular : normoton , normokinetic
Sistem ganglionar limfatic :nepalpabil
Aparat respirator : torace normal conformat , murmur vezicular prezent
sonoritate pulmonara bilateral normala pe ambele arii pulmonare
Aparat cardio -vascu lar : -aria matitatii cardiace in limite fiziologice
-soc apexian in spatiul V intercostal, hipotensiune arteriala
-AV = 79b/min
-TA = 110/80 mmHg
Aparat digestiv : -dentitie buna , mucoasa bucala roz , fara leziuni, reflex de deglutitie
prezent
-pacienta prezinta inapetenta , greata
Aparat uro -genital : -loji renale libere , pacienta prezinta mictiuni fiziologice
-diureza usor redus a : D = 900ml/24h
SNC: -pacienta este constienta , orientata temporo spatial , cooperanta
-ROT normale
Comportament : agitatie alternand cu momente de liniste , este anxioasa din cauza
durerii si a incertitudinii cu privir e la diagnostic si evo lutia bolii .
68
ANAM NEZA ASISTENTEI MEDICALE
EVALUAREA NEVOILOR FUN DAMENTALE
1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata: alterată
– Mucoasa bucală și limba: umede, roz,
– Reflexul de deg lutiție prezent;
-Varsaturi cu gust amar(biloase),
– Tranzit intestinal prezent, digestie lentă;
– Stare de nu triție: normoponderal ; den tiție bună, pacientul nu poartă proteză;
deshidratare med ie.
– Alimentație inadecvată din cauza durerii de la nivelul hipococondrului drept
instalată brusc, manifestată prin scădera poftei de mâncare.
2. Nevoia de a elimina: alterată
– Pacienta prezintă disurie;
– Rinichi nepalpabili;
– Manevra(Murphy) p alpato rie abdominala pozitiv dreapta; micțiuni spontane;
– Transpirație în cantitate redusă;
– Diureza , D = 900 ml / 24 h, din cauza calculilor
– Tranzit intestinal prezent; scaune regulate normale, unul pe zi.
3. Nevoia de a respira și a avea o bună circu lație: nealterată
– CRS libere;
– Puncte otice, puncte sinusale nedureroase;
– Torace normal conformat;
– AMR egală bilateral;
– MV prezent bilateral;
– TA = 110 / 70 mmHg; AV = 79 bătăi / min;
– Artere periferice pulsatile; vene permeabile .
69
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: alterată
– Pacientul se deplasează cu dificultate din cauza durerii abdominale si lombare;
– Aparat osteo-articular: integru morfofuncțional; sistem muscular: normoton,
normokinetic;
– Mișcări și postur ă inadecvată datorită durerilor abdominale si lombare bilateral
manifestate prin mers anevoios și poziție antalgică;
– Pentru a preveni aparitia comp licațiilor, p acientul va reduce, la sfatul
medicului, posibilitățile de m ișcare.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni: alterată
– Pacienta adoarme greu, are somn întrerupt, agitat, superficial;
– Doarme insuficient 2 – 3 ore pe noapte și dimineața acuză oboseală;
– Are ochi încercănați.
– Pacientul prezintă o stare de anxietate și insomnie din cauza du rerilor;
Pacientul are un somn insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei
manifestată prin ore puține de somn sau perioade de veghe și treziri în timpul nopții,
față palidă, ochii încercănții.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: nealterată
– Pacienta poartă îmbrăcăminte lejeră, ușor de schimbat, hainele sunt adecvate
climatului, curate și alese cu bun gust ;
– Pacienta se poate îmbrăca și dezb răca singura, prevenind even tualele
comp licații;
– Manifestă interes pentru ținuta vestimentară.
7. Nevoia de a-și menține temperatura corpu lui în limite norma le:
nealterată
– Pacienta este afebrila;
70
– prezintă temperatura corpului : T = 36,6 °C ;
8. Nevoia de a fi curat și de a-și proteja tegumentele: nealterată
– Părul este îngrijit; pielea este curată; unghii curate și tăiate;
– Mucoase normal colorate, umed e;
– Cavitatea bucală cu den tiție incomp letă, fără halenă fetidă;
– Pacienta m anifestă interes pentru igiena corporală.
9. Nevoia de a evita pericolele: alterată
– Stare de agitație datorită alterării fizice;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cauza durerilor, manifestată
prin slăbire fizică;
– Prezintă risc de apariție a comp licațiilor în cazul nerespectării tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventualelor complicații, manifestată prin neliniște și emoții;
– Pacienta colaborează cu echipa de îngrijire.
10.Nevoia de a comunica: nealterată
– Pacienta poate com unica verbal, limbajul fiind clar, precis;
– Pacienta este lucida, orientata tempo ro-spațial;
– Com unică cu medicii și familia, este receptiv la întrebările echipei medicale.
– Funcționare adecvată a organelor de simț: acuitate vizuală și auditivă, finețe
gustativă și a mirosului, sensibilitate tactilă.
11.Nevoia de a-și practica religia: nealterată
– Pacienta este creștin ortodoxa, citește cărți religioase, merge la biserică după
putință;
– Are principii morale; apelează la preotul spitalului;
– Are conștiență de ceea ce se întâmplă în jur și acționează conform propriilor
71
convingeri.
12.Nevoia de a fi util: nealterată
– Pacienta acceptă starea în care se află depășind momen tele critice, este mulțumit
de realizările sale de până acum.
13.Nevoia de a învăța: nealterată
– Pacienta are cuno ștințele necesare despre boală și evoluția ei;
– Este preocupata de starea de sănătate.
14.Nevoia de a se recrea: nealterată
– Pacienta nu este seden tara, prezintă interes pentru ieșiri în aer liber;
– Îi place să citească, urmărește la televizor emisiuni de divertisment, știri, filme, etc.
Interpretarea datelor. Nevoi afectate
1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
– Mucoasa bucală și limba: umede, roz
72
– Reflexul de deg lutiție prezent;
– Tranzit intestinal prezent, digestie lentă;
– Stare de nu triție: normoponderal ; den tiție bună, pacientul nu poartă proteză;
deshidratare med ie.
– Alimentație inadecvată din cauza durerii ,varsaturii brusc instalată, manifestată
prin scădera poftei de mâncare.
2. Nevoia de a elimina
– Pacienta prezintă polakiurie, disurie;
– Rinichi nepalpabili; manevra Murphy pozitiva; m icțiuni spontane ;
– Transpirație în cantitate redusă;
– Diureza ușor redusă D = 900 ml / 24 h, din cauza calculilor ;
– Tranzit intestinal prezent; s caune regulate normale, unul pe zi.
3. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
– Pacienta se deplasează cu dificultate din cauza durerii din hipocondrul drept;
– Aparat osteo-articular: integru morfofuncțional; sistem muscular: normoton,
normokinetic;
– Mișcări și postură inadecvată datorită durerilor lombare bilateral manifestate prin
mers anevoios și poziție antalgică;
– Pentru a preveni comp licațiile, pacientul va reduce, la sfatul medicului,
posibilitățile de m ișcare.
4. Nevoia de a dormi și a se odihni
– Pacienta adoarme greu, are somn întrerupt, agitat, superficial;
– Doarme insuficient 3 – 4 ore pe noapte și dimineața acuză oboseală;
– Are ochi încercănați;
– Pacientul prezintă o stare de anxietate și insomnie din cauz a durerilor;
– Pacienta are un somn insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei
manifestată prin ore puține de somn sau perioade de veghe și treziri în timpul nopții,
73
față palidă, ochii încercănații.
5. Nevoia de a evita pericolele
– Stare de agitație datorită alterării fizice;
– Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcată din cauza durerilor,manifestată prin
slăbire fizică;
– Prezintă risc de apariție a comp licațiilor în cazul nerespectării tratamentului;
– Stare anxioasă datorită eventualelor complicații, manifestată prin neliniște și
emoții;
– Pacienta colaborează cu echipa de îngrijire.
Obiective de ingrijire
Obiecive generale :
– pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate
74
– sa beneficieze de conditii maxime de confort : salon luminos , bine aerisit , fara
curenti de aer , suficient incalzi t . Se va evita maturatul uscat prin salon , curatirea
podelelor facendu -se prin stergere umeda.
– sa fie de accord cu recapatarea independentei functionale.
Obiective intermediare :
-pacienta sa inteleaga importan ta ex.clinice si paraclinice pentr u stabilirea
diagnosticului si tratamentului adecvat
– la sfarsitul spitalizarii pacienta sa isi recapete independenta fata de nevoile afectate
Obiective specifice :
-sa fie echilibrata nutritional si hidroelectroli tic
-sa nu mai prezinte greturi si varsaturi
-sa beneficieze de un somn odihnitor suficient cantitativ si calitativ
Posibilitati de evolutie
Stabilizare : Da
Ameliorare: Da -pleacă acasă cu recomandări și Rp
Vindecare:Nu.
Agravare:Nu
Deces:Nu
75
Plan de în grijire – Caz III
Diagnostic: -Colică biliara recurenta
Nume și prenume: V.N. Microlitiaza veziculara
Dataora
Nevoia
afectata Diagnostic de
îngrijire Obiective de
îngrijire Intervenții de îngrijire Evaluare
01.03.
.2020
Nevoia de
a bea si a
manca -alimentație
inadecvată prin
deficit datorită
durerilor din
hipocondrul
drept cu
iradiere in
umarul drept
-vărsături și
greață datorate
colicii
persistente la
nivel
epigastric
-Pacienta să își
reia apetitul
alimentar in
termen de 5 z ile
-Pacienta să
prezinte
diminuarea
senzatiei de greata
si vărsături pentru
a se putea alimenta
oral in termen de 2
zile
– evaluez funcțiile vitale ale pacientului(
PP=79p/min., AV=79b/min., RR=19r/min,
TA=110/80mmHg, Sat O
2 =98%);
– notez în foaia de prezentare valorile
monitorizărilor;
-recoltez de probe de sânge pentru laborator
-asigur rapausul la pat pe perioda colicii biliare
-aplic o punga cu gheata in regiunea
hipocondrului drept
-atașez o perfuzie de hidratare de 50 0 ml ser
fiziologic
– sistez alimentarea și hidratarea orală a
pacientului;
– susțin capul pacientului când acesta varsă,
pentru menținerea CRS libere;
– protejez lenjeria de pat și a pacientului pe
perioada vărsăturilor;
– educ pacientul să efectueze exer ciții respiratorii
în momentul apariției senzației de greață sau
varsatura
– administrez antiemetice pe cale parente –
rala. -pacienta este agitata și
obosita datorită
durerilor colicative
acute
-pacienta inca acuza
greturi si varsaturi
76
Nevoia de
a elimina
-eliminare
inadecvată
datorită
durerilor
colicative din
hipocondrul
drept
manifestată
prin varsatura
;
-deshidratare
ușoară a
tegumentelor,
extremităților.
-Pacienta să nu
mai prezinte
greturi si varsaturi .
-Pacienta să
micționeze în
cantități normale și
de calitate
sănătoasă.in
termen de 3 zile
-recoltez o proba de urina si o trimit la laborator
– verific vizual cantitatea și calitatea urinii
eliminate, diureză cca.200ml;
– aplic comprese calde în zona hipogastrică
pentru eliminarea durerilor colicative la acest
nivel;
– administrez substanțe medicamentoase
analgezice parenteral la indicația medicului
– urmăresc faciesul și funcțiile vitale ale
pacientului (PP=79p/min., AV=79b/min.,
RR=19r/min, TA=110/80mmHg, Sat O
2
=98%);în scopul prevenirii eventualelor reacții
adverse la medicația administrată
Pacienta este mulțumita
de efectul căldurii
locale aplicate de
asistentul medical.
Nevoia de
a se misca
si a pastra
o buna
postura
-postura
inadecvată
datorita durerii
colicative
manifestată
prin mișcări
lente și
coordonate
excesiv de
atent;
-pacienta să aiba o
buna postura in
termen de 4 zile
-educ pacienta să efectueze mișcări pasive care
să reducă riscul de -a manifesta spasme
musculare datorită menți nerii perioadei mai
lungi în decubit dorsal;
administrează medicația antispastică la
indicația medicului;
-Starea pacientei este
de agitație psihică
datorită stării de boală.
-pacienta prezinta
retineri in a se misca
77
Nevoia de
a dormi si a
se od ihni
-incapacitate
de a se odihni
datorita durerii
manifestata
prin ore
insuficiente de
somn,
oboseala.
-pacienta sa se
poata odihni atatea
ore cate ii sunt
necesare
organismului de a
se simti relaxata
-observ modul in care se odihneste pacienta s i
identific cauza insomniilor;
-invat pacienta tehnici de relaxare care sa -i
favorizeze somnul.
-administrez la indicatia medicului Diazepam
-pacienta a reusit sa
doarma 4 ore pe noapte
fara interupere
nesimtindu -se relaxat
in cursul zilei.
02.03.
2020 Nevoia de
a evita
pericolele
Nevoia de
a bea si a
manca
-anxietate
datorata
nerecunoasterii
prognosticului
bolii
manifestata
prin ingrijorare
-alimentație
inadecvată prin
deficit datorită
greturilor si
varsaturilor
manifestata
prin defic it
ponderal
-pacientul sa
exprime
diminuarea
anxietatii in
termen de 3zile
-sa fie informat
asupra regimului
de viata si de
alimentatie pe care
sa il respe cte.
-pacienta sa nu
mai prezinte
greturi si varsaturi
, sa fie echilibrat
corespunzator in
termen de 4 zile
-educ pacientul sa aiba o viata ordonata ,
echilibrata
-instruiesc pacienta pentru a exclude din
alimentatie alimentele grase si tehnicil e de
preparare a alimentelor cum ar fi prajirea sau
afumarea
-supraveghez varsaturile (calitativ si cantitativ)si
notez in FT
–asigur rapausul la pat pe perioda colicii biliare
-aplic o punga cu gheata in regiunea
hipocondrului drept
-atașez o perfuzie de hidratare de 500 ml ser
fiziologic
-pacientul a reusit sa -si
diminueze ingrijorarea
-pacienta nu s -a hranit
corespunzator
78
Nevoia de
a elimina
-eliminare
inadecvată
datorită
durerilor
colicative din
hipocondrul
drept
manifestată
prin varsatura
;
pacienta să nu mai
prezinte varsaturi
– aplic comprese calde în zona hipogastrică
pentru eliminarea durerilor colicative la acest
nivel;
-asigur igiena locala corespunzatoare
Pacienta prezinta stare
de greata si inapetenta
Nevoia de
a se misca
si a pastra
o buna
postura -postura
inadecvată
datorita durerii
colicative
manifestată
prin mișcări
lente și
coordonate
atent
-pacienta să aiba o
buna postura in
termen de 3zile
-educ pacienta să efectueze mișcări pasive care
să reducă riscul de -a manifesta spasme
musculare datorită menținerii perioadei mai
lungi în decubit dorsal;
admini strez medicația antispastică la -indicația
medicului;
-pacienta
prezinta retineri in a se
misca
Nevoia de
a dormi si a
se odihni -incapacitate
de a se odihni
datorita durerii
manifestata
prin ore
insuficiente de
somn,
oboseala.
Pacienta sa prezine
un somn calitativ
si cantitativ in
urmatoarele zile
-pacienta sa se
poata odihni 6 ore
fara intrerupere in
termen de o zi
-mentin conditiile necesare somnului
-invat pacienta tehnici de relaxare care sa -i
favorizeze somnul.
-administrez antialgice
– pacienta a reusit sa
doarma 6 ore pe noapte
fara interupere
79
Nevoia de
a evita
pericolele
-anxietate
datorata
nerecunoasterii
prognosticului
bolii
manifestata
prin ingrijorare
-pacienta sa
exprime
diminuarea
anxietatii in
termen de 2 zile
-asigur legatura cu familia prin vizite frecvente
-antrezez pacientul in discutii
-ajut pacientul sa -si recunoasca anxietatea
-pacienta a reusit sa -si
diminueze ingrijorarea
03.03.
2020 Nevoia de
a bea si a
manca -alimentație
inadecvată prin
deficit dato rită
greturilor
manifestata
prin deficit
ponderal
-pacienta sa nu
mai prezinte
greturi si
inapetenta , sa fie
echilibrat
corespunzator in
termen de 3 zile
-aplic o punga cu gheata in regiunea
hipocondrului drept
-hidratez corespunzator pacienta,fac bilantul
hidric.
-asigur o alimentatie usoara. -pacie nta nu mai
prezinta varsaturi si
este hidratata per oral
Nevoia de
a se misca
si a pastra
o buna
postura
-postura
inadecvată
datorita durerii
colicative
manifestată
prin mișcări
lente și
coordonate
atent
-pacienta să aiba o
buna postura in
termen de 2zile
– educ pacienta să efectueze mișcări pasive care
să reducă riscul de -a manifesta spasme
musculare datorită menținerii perioadei mai
lungi în decubit dorsal;
-administrez medicația antispastică la -indicația
medicului;
-pacienta se misca cu
greutate
80
04-
05.03
.2020
Nevoia de
a bea si a
manca
-alimentație
inadecvată prin
deficit datorită
greturilor
manifestata
prin deficit
ponderal
-pacient a sa se
hraneasca
corespunzator in
termen de 2 zile
-sfatuiesc pacienta sa se hraneasca corespunzator
-servesc pacienta cu alimente impuse de regimul
alimentar stabilit de medic
-hidratez pacienta
-pacienta
prezinta apetit si a
servit doua mese
Nevoia de
a se misca
sia avea o
buna
postura postura
inadecvată
datorita durerii
colicative
manifestată
prin mișcări
lente și
coordonate
atent
pacienta să aiba o
buna postura in
termen de o zi
-educ pacienta să efectueze mișcări p asive care
să reducă riscul de -a manifesta spasme
musculare datorită menținerii perioadei mai
lungi în decubit dorsal;
-administrez medicația antispastică la -indicația
medicului;
-pacienta prezinta
miscari normale
81
ROLUL DELEGAT
NUMELE: VN.
DATA FUNCȚII VITALE EXAMENE
LABORATOR ALTE EXAMENE
DE
SPECIALITATE TRATAMENT REGIM
Temp. Puls Resp. T.A. VALORI
REALE VALORI
NORMALE
01.03.
2020 D:
36,6°C
S:
36,8°C D:
79/min
S:
85/min D:21/mi
n S:
19/min D:
110/70
mmHg
S:
115/90
mmHg
Hb=12,8 %
Leucocite =
Uree=
Ex.sumar urina
frecvent urat
de ca
Hb=11 -15%
Leucocite =
6000 –
8000/mm
Uree=20 –
40mg/dl
Ex.urina=
Algocalmin fl
Scobutil fl
Glucoza 100ml
Emetiral sup Regim igieno –
dietetic
82
83
02.03 D: D: D: 23 D: Ecografie abdominal
naaaaa
abdominala 1Algocalmin
fiole Regim
36,7°C 82/min /min 120/90 Fiole i.m
S
2020 S: S: S: mmHg Igieno -dietetic
37°C 83/min 19/min S: Hb=12,8% Hb=11 -15% Scobutil fiole
1
115/90 Examen radiologic:
1fiola la 12h
mmHg Leucocite Leucocite Prezenta unui calcul
biliar la nivelul h Glucoza 10%
9200/mmc 6-8000/mm biliar la nivelul
100ml/zi
Uree Uree hipocondrului drept Emetiral sup.
21 mg/dl 20-40mg/dl
TGP TGP
25UI/L 0-50UI/L
TGO TGO
36UI/L 0-38UI/L
Glicemie Glicemie
101 mg/dl 75-1 lOmg/dl
BRT BRT
0,6mg/dl 0,300 -1,/dl
84
DATA FUNCȚII VITALE EXAMENE
LABORATOR ALTE EXAMENE
DE
SPECIALITATE TRATAMENT REGIM
Temp. Puls Resp. T.A. VALORI
REALE VALORI
NORMALE 03.03.
2020 D:
36,7°C
S:
37°C D:
80/min
S:
79/min D:23/min
S:
20/min D:
120/100
mmHg
S:
115/85
mmHg
Hb=12,8 %
Leucocite =
Uree=
Ex.sumar urina
frecvent urat de ca
Hb=11 -15%
Leucoci te =
6000 -8000/mm
Uree=20 -40mg/dl
Ex.urina=
Algocalmin fl
Scobutil fl
Glucoza 100ml
Emetiral sup Regim igieno –
dietetic
04.03.
2020 D:
36,5*C
S:
36,6*C D:
79p/min
S:
76p/min D:
18r/min
S:
16r/min D:
110/80
mmHg
S:
120/70mm
Hg
85
86
Epicriza
Pacienta V.N.se interneaza in Sectia de Medicina Intern a a Spitalului Clinic
Nr.1 cu durere in hipocondrul drept , varsaturi , greata , transpiratii pentru
diagnostic si examen de specialitate.I n urma examenelor de laborator , se
stabileste diagnosticul de colecistita acuta , microlitiaza veziculara . Dupa
administrarea tratam entului prescris de medic are o stare generală bună fara
greta, nu mai varsa, este rehidratat, cu micțiuni spontane, cu jen ă ușoară la
nivelul hipocondrului drept, cu jenă la mobilizare la nivel abdominal.
Medicul specialist hotărăște că pacientul se exter nează in data de 06.03. 2020 cu
urmatoarele recomandări medicale.
– respectarea medicatiei
– respectarea regimului alimentar
87
CONCLUZII
Litiaza veziculara este cea mai frecventa afectiune a veziculei biliare.Sub
aspectul morbiditatii generale , ea afecteaza un important procent al populatiei :
10-20% din indivizi de 20 -40 ani si 20 % din cei care au depasit aceasta varsta
sufera de litiaza biliara.
Colecis tita acută este de cele mai multe ori simptomul relevator al litiazei
biliare, caracterizându -se prin dureri paroxistice cu sediul în etajul abdominal
superior și flanc drept, în lombe cu iradieri în zona o mbilicală și partea internă a
coapsei, obligând bo lnavul să își găsească poziții antalgice care îi permit un
confort fizic minim.
Este o afecțiune cu o evoluție variabilă condiționată de mai mulți factori:
– litiaza biliara;
– inflamații repetate cu stază bili ară;
– traumatisme abdominale, trepidații;
– eforturi fizice mari;
– expuneri la frig și umezeală;
– alimente cu conținut ridicat de grăsimi și bogat condimentate,
– curenți de aer sau căldură.
Diagnosticul pozitiv se face prin examen ecografic, CT care se poate
face și în criză dar de preferat după ce colica a ced at în urma tratamentului.
Evoluția nu este în raport direct proporțional cu inflamația sau cu
volumul calculului, unii calculi fiind bine tolerați vreme îndelungată fără a
compromite funcțional colecistul, alții au o evoluție mai puțin benignă sau chiar
gravă în funcție de sediul de mobilitate al calculului, terenul și vârsta bolnavului,
condiții locale.
88
Tratamentul cuprinde: repaus la pat, suprimarea durerilor prin aplicații
calde, băi calde analgetice, per fuzii litice, spasmolitice, în cazul durerilor mar i și
neuroleptice, care intensifică acțiunea analgeticelor și au acțiune antivomitivă.
Din punct de vedere al procesului de nursing, este vorba de 3 pacienți cu
colica biliara care au necesitat îngrijiri c omplexe care m -au ajutat să îmi
desăvârșesc pregăt irea profesională.
89
BIBLIOGRAFIE
1.Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii, Editura Bic
All, București, 2005
2.Mar ius Georgescu, Eugen Georgescu – Semiologie med icală, Editura
Didactică și Pedagogică, Bucu rești, 2003
3.Carol Mόzes – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București,
2003
4.Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu,
Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei – Anatomia și fiziologia omului –
Compend iu, Editura Corint, București, 2004
5.Lucreția Titircă – Ghid de nursing, Editura Viața medicală românească,
București, 2003
6.Lucreția Titircă – Tehnici de nursing, Editura Viața medicală românească,
2003
7.Ion I. Bruckner – Semiologie medicală, Editura medicală, București, 2002
8.ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE
ASISTENȚII MEDICALI – Sub redacția Titircă Lucreția, Editura VIAȚA
MEDI CALĂ ROMÂNEASCĂ.
90
ANEXE
91
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Școala Postliceală Sanitară CHRISTIANA [622500] (ID: 622500)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.