ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ CENTRUL DE STUDII EUROPEANPIATRA NEAMȚ PROIECT EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE ASISTENT… [302813]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

CENTRUL DE STUDII EUROPEANPIATRA NEAMȚ

PROIECT

EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE

ASISTENT MEDICALBALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI DE RECUPERARE

NIVEL V

2018

Indrumator, Elev,

prof. [anonimizat] a [anonimizat], afectiunile respiratorii afectand un numar crescut din populația de peste 40 ani, BPOC –ul si astmul fiind cauze majore de mortalitate și morbiditate pe glob.

Organizația Mondiala a Sănătății (OMS) [anonimizat] 2020 [anonimizat]. [anonimizat], BPOC-ul, [anonimizat].

In România în prezent aproximativ un milion de persoane suferă de BPOC. [anonimizat] a desemnat anul 2010 ca fiind ”Anul Plamânului”, în semn de recunoaștere a faptului că sute de milioane de oameni din întreaga lume suferă în fiecare an de boli respiratorii cronice care pot fi tratate și prevenite și a recomandat ca fiind vital să se modifice modul în care oamenii se gândesc la plămânii lor și la creșterea importanței sănătații plămânilor lor. Pentru a [anonimizat] a fost creat ghidul Inițiativa Globală privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice (GOLD) și s-au îmbunătățit eforturile globale de prevenție și management ale bolii. BPCO-ul este o afecțiune inflamatorie a [anonimizat] o [anonimizat], urmat de poluare.

[anonimizat], ca parte componentă a [anonimizat].

Deasemenea si astmul bronșic este considerat în unanimitate de către specialiștii în domeniu ca fiind o boală a secolului XXI. Această afecțiune constituie o [anonimizat], [anonimizat]. Frecvent acesta apare în timpul copilăriei și este o cauză a absenteismului școlar.

Reabilitarea pulmonară este deosebit de importanta și are o [anonimizat].[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], contribuind astfel la creșterea supraviețuirii.

Obiectivele lucrării pe care am ales-o „Kinetoterapia in afectiuni respiratorii” sunt – de a [anonimizat], [anonimizat] s-au adresat serviciului de reabilitare respiratorie, acumularea unui bagaj de cunoștințe teoretice și practice cît mai complex referitor la reabilitarea respiratorie, la modalitățile propriu-zise de reabilitare (mijloace, metode și tehnici), la modalitățile subiective și obiective de evaluare clinică și funcțională a pacienților cu BPOC si astm, pentru includerea într-un program de reabilitare pulmonară; – de a acumula informațiile și cunoștințele pentru selectarea celei mai indicate metodologii de reabilitare luând în considerare diagnosticul pozitiv, gravitatea și stadiul afecțiunii, bolile asociate, antecedentele heredo-colaterale și personale fiziologice și patologice, precum și datele generale ale pacientului; – de a folosi în practică, pentru fiecare pacient în parte, cunoștințele acumulate pentru a evalua din punct de vedere clinico-funcțional, a structura obiectivele de reabilitare generale și specifice și sa alcătuiesc programe de reabilitare și reintegrare socio-profesională.

Lucrarea pe care am ales-o abordează în prima parte notiuni generale privind structura și funcționarea aparatului respirator pentru a înțelege modificările care apar la nivelul acestora.Pe baza acestora noț iuni se poate aplica cât mai corect metodele și mijloacele de reabilitare respiratorie, necesare remedierii acestor modificări parțial reversibile prezente în afectiunile respiratorii cronice.

În următoarea parte a lucrării am prezentat succint aspectele caracteristice legate de boală: definiție, factori declanșatori și de întreț inere, manifestări clinice și paraclinice, diagnostic (pozitiv, diferențial) stadializare clinico-paraclinică, măsuri de prevenție, insistându-se pe tratamentul de reabilitare respiratorie, care alături de cel farmacologic asigură o evoluție favorabilă, cu condiția ca pacientul să-l respecte. Ultima parte a lucrării prezintă o parte din aspectele practice privind aplicarea tratamentului complex recuperator respirator la pacienț ii cu afectiuni respiratorii cronice, care se internează în Secția ……………………………unde beneficiază de o echipă multidisciplinară de specialiști și de dotarea corespunzatoare desfășurării acestor activități.Acești pacienți, în majoritatea cazurilor cu multe comorbidităț i, la externare sunt preluați de medicii de familie și echipele de specialiș ti care se ocupă de îngrijirea lor la domiciliu.

Kinetoterapia reprezintă metoda de bază a tratamentului recuperator in astmul bronșic si in BPOC indiferent de stadiul bolii, și reprezintâ o terapie permanenta, și la domiciliul pacientului, pe care acesta și-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc.

Cu ajutorul metodelor și tehnicilor din kinetoterapie pacientii cu probleme respiratorii pot fi ajutati să ducă o viață normală și să-și mențină calitatea vieții de zi cu zi.

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE APARATUL RESPIRATOR

I.1.Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator are două componente principale:

căile respiratorii – organe de tranzit al aerului; formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii.

plămânii – organe unde se produce schimbul de gaze

Căile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii.

Aceste organe sunt prevăzute la interior de o mucoasă cu celule cilindrice care prezintă cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin mișcări efectuate de la interior la exterior realizează eliminarea corpilor străini și a surplusului de secreții acumulate în căile aeriene. Tot în mucoasă se găsesc celule producătoare de mucus, cu rol în menținerea particulelor străine solide și a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite.

În submucoasă se găsește o bogată rețea vasculară cu rolul de a încălzi sau răci aerulu.

Datorită acestor particularități, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează și purifică aerul introdus în plămâni. În structura căilor aeriene intră un bogat țesut elastic ale cărui fibre dispuse longitudinal permit întinderea căilor respiratorii în inspir și scurtarea lor în expir.

Țesutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creează adevărate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular în vederea modificării calibrelor bronhiolelor în inspir și expir.

Inervația căilor respiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor și din fibre simpatice cu rol bronhodilatator.

Plămânii sunt organe fibroelastice, dilatabile în cavitatea toracică, dispuse de o parte și de alta a mediastinului și prăvăzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncțională a a plămânului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiolă respiratorie care se ramifică în cinci, șase canale alveolare. Fiecare bronhiolă se deschide într-un sac alveolar în pereții căruia se găsesc alveole pulmonare.

Peretele alveolar este foarte subțire fiind format din celule dispuse pe un singur rând. Alveolele conferă o suprafață mare de hematoză întrucât 75-80 % din suprafața lor este acoperită de capilare venoase. Peretele capilarului venos împreună cu cel al alveolei pulmonare realizează membrana alveolo-capilară. În interiorul alveolelor există o cantitate mică de lichid numit surfactant cu rol în difuziunea gazelor.

La exterior, plămânii sunt înveliți în cele două pleuri – parietală și viscerală care împreună formează un sac perfect închis. Între cele două pleure există un spațiu virtual cu o presiune negativă. Vidul pleural obligă plămânii să urmeze expansiunea cutiei toracice în inspir. Vidul pleural și elasticitatea pulmonului asigură distensia și retracția plămânului în inspir și expir.

I.2. Fiziologia aparatului respirator

Prin respirație se înțelege ansamblul proceselor fizice și chimice care asigură schimburile gazoase dintre organism și mediu.

Există o respirație externă sau pulmonară și o respirație internă sau tisulară care reprezintă etapa finală a schimburilor respiratorii.

Transportul de oxigen din aerul atmosferic în celule și a dioxidului de carbon din celule în mediul înconjurător se realizează de către hemoglobină, înmagazinată în hematii. Hematiile reprezintă principalul element de captare, stocare și transport a gazelor.

Respirația pulmonară sau externă are două componente:

o componentă mecanică care este constituită de ventilația pulmonară;

o componentă chimică care constă în schimburile de gaze între aerul alveolar și capilarul venos.

Mecanismul respirației

Plămânul urmează în mod pasiv mișcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic și cel alveolar se face pe seama diferenței de presiune în inspir și expir.

Factorii care contribuie la ventilația pulmonară sunt:

mișcările cutiei toracice – expansiune în expir și retracție în inspir;

elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea inițială după ce contracția musculaturii este urmată de relaxare în inspir;

presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.

Ventilația pulmonară reprezintă pătrunderea și ieșirea aerului din plămân din timpul inspirului și expirului.

Inspirația se realizează prin deplasarea aerului în plămâni și se realizează prin mecanism activ. Contracția în respirație produce mărirea cutiei toracice în sens antero-posterior, transversal și longitudinal. Inspirul poate fi liniștit sau de repaus sau poate fi profund sau forțat.

În ceea ce privește cutia toracică, aceasta poate fi împărțită în două zone:

una superioară cu expansiune și abilități reduse;

una inferioară în care distensia este maximă.

La nivelul porțiunii inferioare a toracelui, prin contracție, coastele devin din oblice orizontale, crescând diametrul transvers. În acelați timp coastele sunt proiectate și în afară, crescând diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crește prin contracția diafragmului.

În repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea în sus, iar în timpul contracției aplatizându-se și apăsând asupra organelor abdominale. În timpul dilatării cutiei toracice, datorită presiunii negative intrapleurale și elasticității plămânilor, se produce o scădere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg față de cea a aerului atmosferic astfel încât aerul pătrunde în plămâni.

În timpul inspirului se produce o alungire a căilor aeriene, începând cu traheea și terminând cu canalele alveolare datorită țesutului elastic pe care îl conțin în structura lor.

Expirația se definește prin ieșirea aerului din plămâni. Expirul liniștit este un act pasiv care se produce prin relaxarea mușchilor inspiratori ce înseamnă revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice.

Se poate produce și un expir forțat prin presarea plămânului de către cutia toracică. În acest caz intervin mușchii expiratori accesori care fac din din expir un act forțat, activ.

În expirul liniștit, revenirea cutiei toracice la volumul inițial, presiunea intrapulmonară este mai mare decât cea atmosferică cu 4-6 mm Hg, determinând expulzia aerului la exterior.

Hematoza pulmonară este schimbul de gaze dintre aerul alveolar și sângele capilar care se produce în dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole în sânge și a dioxidului de carbon din sânge în alveole.

Schimbul de gaze se realizează foarte rapid fiind influențat de următorii factori:

suprafața mare a alveolelor;

endoteliul capilar a cărui grosime este foarte mică;

lichidul intraalveolar reprezentat printr-o peliculă foarte fină care permite difuziunea gazelor.

Difuziunea reprezintă echilibrarea presiunii a două gaze puse direct sau printr-o membrană.

Transportul gazelor de către sânge, oxigenarea hemoglobinei și disocierea oxihemoglobinei sunt evidențiate de următorii factori:

difuziunea gazelor pe baza diferențelor de presiune parțială a oxigenului și dioxidului de carbon;

temperatura când este scăzută favorizează fixarea oxigenului și când este crescută favorizează eliberarea lui;

reacția mediului: pH alcalin favorizează formarea de oxihemoglobină la nivel pulmonar, iar pH acid determină reducerea cantității de oxihemoglobină la nivelul țesuturilor.

Transportul de oxigen – oxigenul trecut din alveole în capilar se dizolvă în plasmă și apoi este fixat în hematii sub formă de oxihemoglobină. Fixarea oxigenului în cantitate mare pe hemoglobinei se datorează posibilității acestor atomi de a fixa fiecare câte două molecule de oxigen. Oxigenul cedat țesuturilor este folosit de acestea în raport cu necesitățile și în special cu intensitatea activității organelor.

Procentul de oxigen folosit de țesuturi poate fi calculat prin diferența dintre conținutul de oxigen din sângele arterial care a ajuns la organ și cantitatea de oxigen din sângele venos care părăsește organul. Această diferență arterio-venoasă reprezintă în repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %.

Transportul de dioxid de carbon – la nivelul țesuturilor, sângele arterial descarcă oxigenul conținut și se încarcă cu dioxidul de carbon transformându-se în sângele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenței de presiune parțială între sânge și aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse găsește liber în plasmă iar restul se găsește sub formă de combinații în plasmă și hematii. Formele combinate sunt:

în plasmă: bicarbonat de potasiu;

în hematii bicarbonat de potasiu și carbonatul de hemoglobină.

Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plămân de unde este eliminat prin expirație

Reglarea funcției aparatului respirator

Respirația este un act involuntar, dar determinat de mușchii supuși controlului voluntar. Exista patru tipuri de reglare a respirației:

reglarea automată a respirației;

reglarea reflexă a respirației;

reglarea chimică a respirației;

reglarea corticală a respirației.

Reglarea automată a respirației

Centrii respiratori se găsesc în regiunea bulbo-pontină. În partea superioară a bulbului se delimitează două grupuri celulare neuronale care pot menține o activitate ventilatorie automată.

Primul grup – grupul respirator dorsal – este format din neuroni care descarcă impulsuri nervoase numai în faza incipientă a inspirației. Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboară în măduva spinării făcând sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali și cu nervii musculaturii abdominale.

Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori cât și expiratori, în proporție de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboară în măduva spinării și fac sinapsă cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapsă cu neuronii segmentelor T1-L3 care inervează musculatura intercostală internă și abdominală.

Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscuți sub numele de centrul pneumotaxic al respirației.

O respirație eupneică (normală) impune integritate anatomică și buna funcționare a bulbului cerebral, a punții, a măduvei spinării și nervilor vagi. Nervii vagi aferenți centrilor respiratori bulbari determină permanent adaptarea acestor centri la informațiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.

Reglarea reflexă a respirației

Se deosebesc două feluri de reflexe:

reflexele vagale pulmonare;

reflexele proprioceptive.

Reflexele vagale pulmonare. Reflexul de destindere pulmonară, denumit și Hering – Bruner, are la bază receptorii sensibili la creșterile de volum pulmonar care se găsesc nu în alveole sau pleură ci în căile aeriene, respectiv în celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor.Stimulul trimis de acești receptori este în funcție de mărimea distensiei pulmonare dar și de viteza cu care se produce distensia. Se pare că volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml crește intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhibă inspirul permițând începerea expirului.

Reflexele de iritație pulmonară au ca punct de plecare receptorii de iritație care se găsesc sub epiteliul bronhiolar și sunt iritați de o serie de situații patologice cum ar fi:

inhalarea de particule și gaze iritante;

pneumotoraxul;

embolie pulmonară.

Reflexul de tuse – Receptorii sunt situațimai ales în căile respiratorii mari și stimularea lor produce tusea.

Reflexele proprioceptive, de exemplu ridicarea unei greutăți cere o adaptare a forței musculare a membrelor superioare proporțională cu această greutate.

Reflexele proprioceptive realizează această adaptare continuă. Mișcarea respiratorie la om, se pare că este reglată de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante decât reflexul de destindere pulmonară.

Mușchiul respirator se comportă la fel ca și ceilalți mușchi scheletici, menționând că diafragmul este mai sărac în proprioceptori în timp ce mușchii intercostali sunt foarte bogați în acest tip de receptori. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la mușchii și articulațiile aplicate la funcția aparatului respirator, aceste reflexe reprezentând o sursă de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.

Reglarea chimică a respirației

Ventilația pulmonară are scopul de a menține constante gazele sanguine, ceea ce nu s-ar putea realiza fără un mecanism în care valorile acestor gaze să adapteze permanent mărimea ventilației. Acest mecanism este realizat prin influențarea chemoreceptorilor periferici și centrali de către nivelul gazelor sanguine și al concentrațiilor ionilor de hidrogen din sânge, la rândul lor chemoreceptorii controlând permanent activitatea centrilor bulbari.

Chemoreceptorii centrali se găsesc în bulbul central dar sunt răspândiți și în alte etaje ale SNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH – ului din lichidul extracelular cerebral. Nivelul pH – ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar pentru reglarea chimică respiratorie joacă un rol doar dioxidul de carbon și radicalul carbonat, respectiv ionii de hidrogen.

Stimularea chemoreceptorilor periferici cât și centrali realizează legătura dintre ventilație și necesitatea menținerii constante a echilibrului acidobazic.

Reglarea corticală a respirației

Respirația poate fi controlată și voluntar. Hiperventilațăa voluntară este mult mai importantă decât cea dată de controlul subcortical.De o deosebită importanță este respirația în timpul vorbitului, cântatului, suflatului la diverse instrumente. Acest tip de respirație este reglat numai voluntar.

O altă dovadă a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe condiționate ale respirației cum ar fi hiperventilația dinaintea efortului, la noxele din mediul de muncă.

Cerebelul este și el implicat în relația cu respirația, mai ales în controlul voluntar dar și în modificările posturale sau ca stație în reflexele proprioceptive.

I.3.Tipuri de respiratii

Exista trei tipuri de respirație, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior și tipul costal superior.

Tipul respirator abdominal→ tipul diafragmatic, bazal,este tipul caracteristic pentru bărbați si are ca avantaje: stimulează activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale, stimulează digestia, reglează activitatea intestinală. Este, însă, o respirație incompletă deoarece aerează doar zonele inferioare ale plămânului. Practic, în inspir, diafragmul coboară și are loc o creștere a volumului toracic (longitudinal) și a circumferinței bazei toracice.

Tipul respirator costal inferior → realizeaza o aerare superficială, aerul fiind dirijat către zonele mijlocii ale plămânului. Se întâlnește în special la bărbații după vârsta de 40 45 ani, datorită scăderii mobilității la nivelul toracelui. În inspir, coastele inferioare se ridică și se îndepărează, determinând mărirea de volum a cutiei toracice în plan lateral și, parțial, în plan antero posterior.

Tipul respirator costal superior determină o respirație incompletă, deoarece zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie și eficiență minimă. Este specific femeilor, si contribuie la o adaptare a organismului la diferiți factori, precum: poziția corpului și a segmentelor în acțiune, efort. Avantajul acestui tip de respiratie este de a contribui la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. În inspir, cutia toracică este ridicată de coastele superioare, umeri, claviculă aerul intră în vârfurile apicale ale plămânilor diafragmul se ridică și împiedică dilatarea plămânilor în partea inferioară.

Procesul respirației cuprinde trei faze:

1) deplasarea diafragmului în jos, cu destinderea peretelui abdominal înainte – etapa în care aerul pătrunde în părțile inferioare ale plămânului;

2) dilatarea coastelor bazale – aerul pătrunde în etajele medii ale plămânului;

3) ridicarea umerilor – pătrunderea aerului în etajele superioare pulmonare

CAPITOLUL II

Disfuncția ventilatorie obstructivă (DVO)

II.1 Notiuni despre BPOC si astm bronsic

Sindromul obstructiv caracterizează câteva entități: bronșita cronică, emfizemul pulmonar, astmul bronșic, dar poate fi întâlnit și în alte afecțiuni respiratorii.Separarea precisa a acestor entități nu este posibilă de cele mai multe ori. Din acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC ce cuprinde bronșita cronică și emfizemul pulmonar.

Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru tusea productivă cronică sau recidivantă cu o durată mai mare de doi ani, cel puțin trei luni pe an și sau dispnee persistentă. Diagnosticul de astm bronșic definește o boală cronică cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează prin obstrucția căilor aeriene, progresivă, incomplet reversibilă cu un răspuns inflamator anormal la nivel pulmonar la particule toxice și gaze. Acest lucru se datorează leziunilor inflamatorii ale căilor respiratorii si ale parenchimului pulmonar, leziunile inflamatorii cronice din BPOC fiind de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de țigară (GOLD 2009).

In ultimii ani, cercetările au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu multiple manifestări extrapulmonare și importante comorbidități. Deși nu este vindecabilă, se poate preveni si trata eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât și pentru sistemele de sănătate.

Astmul este o afecțiune respiratorie obstructivă caracterizată prin accese de dispnee, predominant expiratorie, care variaza ca durată, severitate și momente de apariție.Apare la persoane cu hiperexcitabilitate traheobronșică la diferiti stimuli si se manifestă fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii , cu remitere spontana sau după tratament

Se exprimă clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse . Apar episoade,crizele durează de la câteva minute până la ore. Peretele interior al căilor aeriene este de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele de astm sunt mai frecvente noaptea și dimineața devreme

Stadiile de inceput ale bolii sunt de cele mai multe ori nerecunoscute, deși riscul ca o persoană să aibă BPOC poate fi determinat extrem de simplu prin spirometrie. Cu cât BPOC-ul este depistat mai devreme, cu atât tratamentele instituite în fazele de debut pot să prevină mai eficient scăderea funcției pulmonare. Cele mai frecvente simptome ale afecțiunii sunt respirația îngreunată sau nu de efort, descrisă de pacient ca „lipsă de aer”, tusea cronică și expectorația. BPOC-ul se instalează, inițial ”tăcută”, pentru ca atunci când devine simptomatică, pentru foarte multe persoane depistarea să fie tardivă. Afecțiunea are patru stadii de evoluție, iar costul spitalizării pentru o persoană aflată în forma cea mai gravă este foarte ridicat. Frecvent BPOC-ul nu este diagnosticat corect și precoce, deoarece în unele faze se poate confunda ușor cu astmul bronșic. De aceea, se recomandă ca la semne precum respirația dificilă sau tusea persistentă, mai ales la un fumător, să se consulte medicul.

B.P.O.C.- ul cuprinde bronșita cronică și emfizemul pulmonar.

Bronșita cronică este definită ca o stare de boală a unui subiect cu secreție excesiv mucoasă, cronică în arborele bronșic.Bolnavul prezinta tuse cu expectorație de cel puțin doi ani, cel puțin trei luni pe an.

Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaugă și distrugerea septurilor sau pereților alveolari. Definiția emfizemului se bazează pe criterii anatomo-patologice în timp ce o bronșită cronică este definită pe criterii clinice.

Fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronșitei cronice cu un emfizem, fie prin atașarea bronșitei cronice la un emfizem. Imposibilitatea netă de diferențiere a celor două boli, a făcut să se vorbească de două forme clinice de BPOC:

tip A – predominant emfizematos, caracterizat prin:

Criterii clinice:

vârsta între 55-75 de ani;

tuse ocazională;

dispnee constantă;

infecții rare.

criterii radiologice:

transparență pulmonară crescută;

diafragmul aplatizat;

spațiul retrosternal hipertransparent.

Criterii funcționale:

scăderea concentrației oxigenului este mică sau moderată;

uneori creșterea concentrației dioxidului de carbon

TA normală sau ușor crescută;

rar cord pulmonar cronic

toleranța la efort este relativ bună.

• tip B – predominant bronșitic

Criterii clinice:

vârsta 45-65 ani;

tuse constantă înainte de instalarea dispnee;

spută abundentă, purulentă;

dispnee variabilă;

infecții respiratorii frecvente.

criterii radiologice:

transparență pulmonară normală sau crescută;

desen pulmonar normal sau întărit;

diafragmul normal.

Criterii funcționale:

scăderea concentrației oxigenului

creșterea concentrației dioxidului de carbon

TA crescută;

cord pulmonar cronic frecvent;

toleranța la efort scăzută.

Astmul bronșic clinic prezinta crize paroxistice de dispnee, in unele cazuri în legătură cu o serie de factori nespecifici: umezeală, ceață, praf, emoții, efort fizic. La alți bolnavi crizele survin în aceleași condiții: în sezonul polenului, în aceeași încăpere, în contact cu animalele.

Dispneea este specifică pentru diagnosticul de astm.În criza de astm bronșic predomina respirația șuierătoare,tusea este uscată sau umedă cu o spută mucoasă, lipicioasă și aspect perlat. Sputa devine mucopurulentă daca este vorba de o infecție.

Sunt mai multe forme de astm bronșic, dar trei sunt importante:

astmul bronșic extrinsec alergic atopic;

astmul bronșic intrinsec nealergic neatopic;

astmul bronșic indus de efort.

I. Astmul bronșic extrinsec – provocat de diverși alergeni exogeni ce pătrund în organism de regulă prin inhalație. La baza declanșării astmului bronșic stă un mecanism imunoalergic reprezentat de reacția de hipersensibilizare de tip I. Debuteaza între 35-45 ani și cu alte manifestări alergice. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee și tuse cu respirații șuierătoare care cedează la medicamente bronhodilatatoare sau spontan și sunt urmate de intervale asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive.

II. Astmul bronșic intrinsec – etiopatogenia este mai puțin cunoscută. Debuteaza sub cinci ani sau după 45 ani.Are tendință spre agravare iar prognosticul este mai sever, între crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incompletă.

III. Astmul indus de efort – are mecanisme incomplet cunoscute. Declanșarea crizei este dependentă de durata efortului, de intensitatea și tipul lui. Frecvența acestor forme de astm se anulează frecvent cu hiperreactivitatea bronșică și este des intalnita la copii și tineri.

Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă la tinerii cu forma alergică si hidroree nazală, cianoză de tip central, toracele pare în inspir permanent, expirul este prelungit, suierător (wheezing).

Astmul cronic este o obstrucție respiratorie severă, progresivă. frecvent după 40-50 ani, accesele de astm sunt severe, cedează greu la bronhodilatatoare și/sau corticoizi.

Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus) este o formă specială complicată a astmului bronsic, o urgentă medicală. Are durată minimă de 24 ore, nu răspunde la bronhodilatatoarele administrate corect și pot apare fenomene de insuficiență pulmonară gravă cu encefalopatie hipoxică: obnubilare, stupor, comă, cianoză extremă, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut

II.2 Evaluarea clinică a aparatului respirator

Evaluarea funcției respiratorii este obligatorie pentru diagnosticarea afecțiunilor respiratorii, și pentru alcătuirea programelor recuperatorii și pentru aprecierea rezultatelor obținute prin aplicarea acestora.

Evaluarea sau testarea funcției respiratorii beneficiază de metode complexe și numeroase venind in ajutorul alegerii programelor de reabilitare pulmonară.

II.2.1.Aprecierea gradului de dispnee la efort se poate realiza printr-o anamneza:

Dispneea de gradul I este cea care apare la urcatul treptelor;

Dispneea de gradul al II-lea apare la mersul pe terenul plat în ritmul impus de o persoană sănătoasă;

Dispneea de gradul al III-lea apare și la mersul pe teren plat, în ritm propriu;

Dispneea de gradul al IV-lea apare și la efectuarea activităților uzuale;

Dispneea de gradul al V-lea care apare și în repaus.

II.2.3.Testul conversației și al cititului În timpul conversației cu bolnavul se observă atent:

modul în care acesta respiră, dacă se instalează dispneea, care este intensitatea acesteia și dacă apar fenomene de cianoză.

respirația pacientului punându-l să citească cu glas tare un text și solicitându-i diverse ritmuri de citit. Se apreciaza capacitatea respiratorie, volumul pulmonar și al gradului de obstrucție al căilor aeriene.

II.2.4.Testul televizorului.Se supravegheza și observa pacientul de către personalul medical sau membru al familiei în timp ce pacientul urmărește atent un program la televizor. În această situație în care atenția este complet deviată de la propria respirație se poate constata respirația de repaus, influențată numai de condițiile patologice ale bolnavului și nu de factorii psihici.

II.2.5.Testul apneei Se solicita pacientului cu BPOC să execute o apnee cât mai lungă posibil după un inspir maxim, constatându-se că durata apneei va fi cu atât mai scurtă sau aproape imposibilă, cu cât disfuncția respiratorie este mai severă. Durata apneei reprezintă un test de evaluare a bolii sau de eficacitate a tratamentului aplicat.

II.2.6.Testul lumânării Pacientul cu BPOC ține, la o distanță oarecare de cavitatea bucală, o lumânare aprinsă în care suflă. Cu cât distanța la care ține lumânarea este mai mică, cu atât sindromul obstructiv este mai sever, ameliorarea acestui sindrom permiând distanțarea lumânării față de pacient.

II.2.7. Perimetrul toracelui Se foloseste o bandă centrimetrică obișnuită, se măsoară circumferința toracelui în expir și inspir maxim, la baza toracelui, la mijloc și subaxilar.Se noteaza nivelele unde s-au executat măsurătorile. Evoluția acestor măsurători în dinamică, mai ales în sindroamele restrictive, reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacității vitale sau a ameliorării bolii netratate.

II.2.8.Pulsul și tensiunea arterială Tahicardia este frecventă datorită hipoxemiei, insuficienței cardiace sau utilizării abuzive de medicamente simpatomimetice. Pulsul este un indicator al stării bolnavului, oferind indicii și asupra terapiei. Creșterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord și trebuie tratată imediat. Analizarea pulsului și a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, oferind relații asupra consumului de oxigen al miocardului.

Metodele de investigare clinică constau în: inspecție, palpare, percuție, auscultație

Inspecția – începe odată cu interogatoriul, în cursul căruia medicul poate culege observații privind faciesul bolnavului (cianoză, paloare, edem), caracterul respirației (dispnee, cornaj, șuierături bronșice), aspectul mâinilor (degete hipocratice, cianoză), morfologia generală a cutiei toracice, aspectul tegumntelor.

Palparea – informează asupra conductibilității acustice a mediului ce separă laringele (sursa vibrațiilor) de tegumentele toracelui. Explorarea vibrațiilor vocale trebuie făcută comparativ, pe regiuni simetrice și cu o tehnică identică.

Percuți informează asupra însușirilor de mediu generator de vibrații (induse prin percuție) al țesuturilor intratoracice. Prezența aerului în parenchimul pulmonar determină sonoritatea percutoare normală a toracelui. Densificarea parțială sau totală a țesutului pulmonar (exsudat, fibroză) se manifestă, pe măsura diminuării cantității de aer în teritoriul explorat, prin scăderea intensității, ridicarea tonalității și scurtarea sunetului de percuție

Auscultația plămânului permite perceperea murmurului vezicular care rezultă din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) și a zgomotului vezicular (intens), ambele având ca sursă zonele de stenoză fiziologică a căilor respiratorii (larigo-traheală și bronho-alveolară). Zgomotele supraadăugate au, în majoritatea cazurilor, o semnificație patologică. Ralurile semnalează prezența secrețiilor inflamatoare în bronhiile de calibru mare sau mijlociu. Ralurile crepitante indică prezența unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezența secrețiilor lichide din bronhiole După tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalând przența unui focar limitat de ramoliție parenchimatoasă. Auscultația tusei – inspirația care urmează tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor.

II.3 Explorarea imagistică radiologică este utilă în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează, dar și prin absența unor semne radiologice, așa zisele semne negative, îndepărtând astfel bolile specifice care generează o simptomatologie clinică asemănătoare.

In practică se foloseste mai frecvent trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia și procedee radiologice speciale.

Radioscopia urmărește identificarea modificărilor de transparență pulmonară (luminozitate crescută pulmonară, slabă diferență de luminozitate între inspir și expir maxim și mai ales menținerea hipertransparenței și în expir dovedește existența unui sindrom obstructiv).

Radiografia evidențiază și poziția diafragmului: în hiperinflații diafragmul este în poziție joasă, uneori existând o asimetrie de poziție a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul diafragmatic în inspir și expir maxim, care în cazuri normale este de cel puțin 5 centrimetri, măsurat pe linia medio-claviculară.

Scintigrafia de ventilație se efectueaza cu ajutorul unui circuit în care se introduce o cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr, Xe), si permite realizarea de studii cantitative ale ventilației, global pentru cei doi plămâni, diferențiat stânga/dreapta, sau regional (baze, vârfuri pulmonare).

II.4 Explorarea funcțională Se evalueaza funcția respiratorie pentru determinarea prezenței, naturii și extinderii disfuncției pulmonare ventilatorii obstructive prezentă la pacienții cu BPOC.

Capacitatea vitala (CV) reprezintă cantitatea maximă de gaz care poate fi mobilizată într-o singură mișcare ventilatorie forțată

Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat când aparatul toraco- pulmonar își schimba poziția de expir de repaus în cea de inspir maxim

Capacitatea reziduală func țională (CRF) este volumul de gaz care se găsește în plămâni în poziția de repaus expirator

Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rămâne în plămâni la sfarșitul unei expirații complete forțate, pe care subiectul viu nu-l poate elimina

Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de gaz conținut în plămâni la sfarșitul unui inspir complet

Pentru confirmarea diagnosticului, când testele spirografice indică prezența sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parțială a procesului obstructiv bronșic.

Pentru acesta se efectuează un test în care pacientul inhalează un medicament cu acțiune bronhodilatatoare, după care la aproximativ 15 minute se repetă înregistrarea spirografică . O creștere mai mare de 15% a valorii după administrarea substanței bronhodilatatoare denotă existența unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importanță diagnostică deoarece în BPOC reversibilitatea după bronhodilatator este sub 15 % și peste această valoare în astmul bronșic, unde sub bronhodilatator se normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice. Totodata testul farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator indica asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament.

II.5.Diagnostic diferential

CAPITOLUL III

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE RESPIRATORII

În cadrul kinetoterapiei respiratorii avem următoarele metode pe care le putem considera în același timp și etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori

1.Relaxarea

2. Posturarea

3. Gimnastica corectoare

4.Gimnastica respiratorie propriu-zisă

5. Antrenamentul la efort dozat

6. Educarea tusei

7. Educarea vorbitului

8. Terapia ocupațională

Obiectivele in kinetoterapia respiratorie sunt:

dezobstrucția căilor aeriene;

reglarea volumelor pulmonare și îmbunătățirea schimburilor gazoase;

prevenirea și corectarea deformărilor de statică ale ansamblului corporal;

tonifierea musculaturii respiratorii,

combaterea tensiunilor mușchilor inspiratori accesorii (sternocleidomastoidian, trapezi, scaleni, pectorali);

controlul și coordonarea respirației;

readaptarea pacientului la efort;

diminuarea frecvenței respiratorii , concomitent cu creșterea amplitudinii respirației .

reintegrarea pacientului în cadrul socio-profesional

1.Relaxarea in BPOC si ASTM constituie primul pas pentru un program de recuperare, si de neînlocuit, deoarece:

a) înlătură o serie de condiții inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;

b) creeaza un echilibru al tonusului muscular general și al musculaturii respiratorii în special;

c) scade cererea de O2 a organismului, ca și producția de CO2;

e) la unii astmatici poate preveni și opri crizele paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se știe că hiperreactivitatea emoțională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee și tuse;

f) îmbunătățește starea psihoemoțională a bolnavului

Relaxarea este considerată ca "un proces autonom vizând o reglare tonico-emoțională optimală" si exista 2 tipuri metodologice de relaxare:

A. Relaxarea "extrinsecă" – în care starea de tensiune este mediată de un factor extern pacientului, ceea ce duce la o stare de dependență a acestuia de factorul extern. Fac parte din aceasta categorie: medicamente ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); masajul sedativ, miorelaxant; hipnoza,etc

B. Relaxarea "intrinsecă" induce o adevărată relaxare,un instructor dirijează ședințele de relaxare până la învățarea tehnicilor corespunzatoare.

Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracție) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracție (relaxare). Se executa după o anumită tehnică contracții – decontracții la nivelul diverselor grupe musculare.Sincronizarea respiratorie contracție – relaxare este deosebit de importantă. Se inspiră pe contacție, se expiră pe faza de relaxare.

Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați sprijiniți pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi, palmele pe pat. Se evita pe timpul sedintei excitații din mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri

Sedința se desfășoară în 3 timpi:

a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniștit, concentrându-se pe respirație.Pacientul simte o senzație de "greutate" a corpului, apoi va fi instruit ca în inspir să-și imagineze că devine ușor iar când expiră că devine "greu", ca și cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp".

b) Antrenamentul propriu-zis. Începe cu exercitii dirijate mai intai pentru membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambeleTimp de 1 minut se respiră rar și amplu, comparând mental senzațiile diferite din timpul celor 2 faze ale exercițiului, apoi se repetă. Se trece la membrele inferioare si la extensorii trunchiului. În inspir, se desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzația "prăbușirii" pe pat cu aplatizare lombară.

În progresia exercițiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alți autori preconizează ca sensul exercițiilor să fie invers (Wintrebert).

Toată ședința durează cca. 3o' – 4o'.

Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor și musculaturii gâtului, se recomandă așa-numita "relaxare pendulară". Pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului.

c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare și constă în reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaționale necesare ortostatismului. După aceasta se va ridica din pat.

Metoda Jacobson este simplă, ușor de înțeles de pacient, poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic.

A. Maccagno propune o metodă mai rapidă si usoara de relaxare: Bolnavul asezat în decubit dorsal, cu pernă sub genunchi și sub cap (poziție de relaxare), se "întinde" maximum posibil cu membrele superioare în sus pe lângă cap și cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează și din nou "se întinde" etc.

2.Posturarea consta in adoptarea unor poziții particulare ale trunchiului și chiar ale întregului corp, poziții care le ușurează bolnavilor starea de disconfort respirator. Are un rol important indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care încă își continuă munca obișnuită.

Posturile sunt relaxante și facilitatoare ale respirației

Julius Parow, în cartea sa "Terapia respiratorie funcționala", arată că postura corectă repiratorie cuprinde întreg corpul, capul – bazinul, membrele și coloana vertebrală.

Exemplu 1 (pentru un dispneic în criză poziția în ortostatism facilitatoare): spatele rezemat de perete; coloana ușor cifozată; trunchiul ușor aplecat în față; umerii "căzuți" cu membrele superioare care atârnă în fața corpului; membrele inferioare ușor flectate din genunchi. Această poziție relaxează abdomenul, permițând o respirație abdominală mai ușoară.

Exemplu 2 : în ortostatism cu trunchiul ușor flectat, capul sprijinit pe antebrațe, sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(masă), cu flexia trunchiului și sprijin pe antebrațe.

Exemplul 3 in pat – Decubitul dorsal cu partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45 grade; capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă); antebrațele stau sprijinite pe 2 perne de o parte și de alta a corpului; sub coapse și genunchi o altă pernă, care flectează ușor șoldurile și genunchii; picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. Aceasta este postura cea mai relaxantă, care se aplică bolnavilor gravi în insuficiență respiratorie manifestă.

Exemplul 4: – decubit lateral spatele cifozat; șoldurile și genunchii flectați; antebrațele la piept.

Exemplul 5: În poziția șezând trunchiul este aplecat în față, cu antebrațele sprijinite pe genunchi.

Posturile de drenaj bronhic vin in ajutorul evacuarii secețiilor, kinetoterapia putând interfera procesele care condiționează în mod natural migrarea secrețiilor. Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secrețiilor și se execută cu ajutorul gravitației, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălțime. Secrețiiile se vor scurge spre căile bronhice, mari și trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspirație.

Drenajul de postură este determinant, dar va trebui să fie ajutat de cei 3 factori facilitatori, și anume:

Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhică (în expir forțat, în timpul tusei).

Presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului mărește fluxul expirator. La copii dar și la adulți, drenajul asociat cu această pesiune este foarte util.

– Vibrațiile toracice externe ajută la desprinderea secrețiilor de pe pereți.

Segmentele posterioare- lobii inferiori drept și stâng Tapotament pentru lobii inferiori

Segment lateral- lob inferior drept Lobii mijlocii

Segmentele anterioare- Segmente anterioare –

lobii inferiori stâng și drept lobii superiori stâng și drept

Segment posterior – lobul superior drept Segment posterior – lob superior stâng

Regulile drenajului de postură:

se administreaza înainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol)

drenajul se face înainte de masă

se execută o dată sau de mai multe ori pe zi

Un drenaj al întregului plămân nu trebuie să dureze mai mult de 30-45 minute

Zonele cele mai încărcate se drenează primele.

pentru sputele vâscoase, groase este de preferat percuția (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subțiri, fluide, vibrația.

După drenaj, se recomandă aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc.

3.Gimnastica corectoare

Orice respirație vicioasă ar trebui, profilactic, să fie corectată printr-o gimnastică adecvată, care va restabili o postură corectă toraco-abdominală, respectiv o coloană dreaptă și întinsă, cu respectarea curburilor fiziologice, cu abdomenul în prelungirea toracelui.

Gimnastica corectoare respiratorie cuprinde:

A.Gimnastica corectoare la sală

Corijarea curburilor patologice ale gâtului și poziției capului

Corijarea poziției umerilor și scapulei

Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale

Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare

Exercițiile vor fi desigur selecționate care corespund nevoilor unui anumit pacient si au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respirații abdominale.

B. Hidrogimnastica hidrokinetoterapia în bazine mai mari sau mai mici, în grupuri sau individual. Căldura apei (32 – 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, crește complianța țesutului conjunctiv făcându-l mai ușor distensibil. Descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului și o mai mare relaxare.

4.Reeducarea respiratorie in BPOC are ca obiective: Să crească volumele de aer mobilizabile, să tonifice musculatura respiratorie; să controleze și să coordoneze ritmul respirator.

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului și expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respirației: se solicită pacientului să inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei flori).

Inspirul se execută pe nas, iar expirul pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau pronunțând literele “f”, “h”, “s”, “pf”. Această tehnică, numită “respirația cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieșirea aerului în atmosfera.

b. Reeducarea respirației abdominale presupune învățarea respirației abdominale corecte: pacientul se află în decubit dorsal, cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă și cu genunchii flectați, pentru relaxarea musculaturii abdominale. Mișcările respiratorii se vor efectua sub control manual: inspirul va fi însoțit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului.

c. Reeducarea respirației costale are la bază conștientizarea mișcărilor toracice ce se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistențe pentru mișcările costale, astfel forțând mușchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai ușor de sesizat de către pacient: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele de a lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal; inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistență creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creștere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir;

Antrenarea respirației costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)

Antrenarea respirației costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)

O bună metodă este "suflarea lumânării". Pacientul, din șezând, apoi din ortostatism, suflă într-o lumânare, așezată pe un suport la nivelul gurii la distanța de 15-25 cm.. în așa fel ca flacăra să se aplece dar să nu se stingă. Trebuie avut grijă ca flacăra să rămână aplecată în tot cursul expirului. Treptat pe măsură ce antrenamentul dă rezultate, se mută lumânarea la distanță tot mai mare de gură.

5.Antrenamentul la efort dozat este indicat deoarece majoritatea bolnavilor declansează crize de efort, iar alții pierd această capacitate în perioadele de acutizare ale fenomenelor sau își elimină treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee.Se va lucra cu un efort care să nu depășească 60 – 70 % din intensitatea la care apare criza de dispnee și se recomandă să se înceapă cu o încalzire generală, în care efortul este ușor, la o capacitate de 60 % din capacitatea totală de efort, treaptă care se va crește treptat.

În timpul antrenamentului la efort se va urmări:

– apariția sau accentuarea dispneei;

– apariția unei stari de disconfort sau accentuarea unei respirații zgomotoase;

– apariția tahipneei;

– creșterea ritmului cardiac peste 110-120;

– apariția unor dureri toracice de tip gheară sau presiune în zona sternului.

Antrenamentul la bicicleta ergometrică

Avantaje: Pedalarea se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului, se creste intensitatea si durata, permite cu ușurință aplicarea, în timpul efortului, a unei măști pentru oxigenoterapie.

Dezavantaje: cere o oarecare îndemânare și obișnuință, antrenează grupe limitate musculare.

Repriza de pedalare durează de la 3 min. la 1o min. iar pauza are durata ședinței, se execută în paralel și cu alte modalități de efort, în special cu urcatul scărilor.

Antrenamentul la covorul rulant

Utilizează mersul (pe plat, pe pantă) sau chiar alergatul,covorul rulant este o instalație costisitoare care ocupă și spațiu destul de mult, are viteze crescânde. O ședință va fi formată din mers pe plat 1o min., pauză, apoi mers în pantă pentru alte 1o min.

Antrenamentul la scăriță

Se poate executa și la domiciliu, instalația fiind foarte simplă o scăriță cu 2 trepte de 23 cm. treapta. Este aceeași scăriță care se utilizează în testul de efort Master. Aprecierea valorică a efortului executat este posibilă aplicând formula: Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f

Gr – greutatea în kg. a pacientului

9,81 – cifra de transformare în watti a Kgm ( 1 kgm – 9,81 W)

I – înălțimea în metri a treptelor

F – numărul de urcări pe minut

Ca variantă a acestui antrenament este urcatul scărilor.Dozarea se face prin numărul de trepte urcate fără oprire.

Antrenamentul prin mers

Este ușor de dozat, acientul va menține ritmul de mers care-i convine, dozând treptat durata mersului. Se execută doar pe teren plat. Când bolnavul a ajuns la o durată de cca. 15 min. mers, introducem pe distanțe scurte,ritmuri de mers alerte, dublând ritmul.Se poate repeta de 2-3 ori pe zi.

Antrenamentul la piscină stimulează circulația periferică, presiunea hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă pe abdomen; asuplizează articulațiile coloanei, umerilor și șoldurilor.

Antrenamentul începe cu introducerea pentru câteva minute a bolnavului în piscină pentru a se obișnui cu apa. Este ajutat prin plutitoare să se mențină orizontal pe apă.Se fac mișcări de înot, timpul ședinței crescând de la 1o min. la 6o min., timp întrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge după 5-6 săptămâni de antrenament.

6.Educarea tusei

Tusea poate fi ineficientă și doar datorită faptului că bolnavul "nu știe" să tușească.Invatarea tusei se va referi la:

1. Poziționarea corpului în timpul tusei

2. Modalitatea de control a respirației

1. Pozițiile pentru tuse.

a) Poziție șezând, umerii relaxați și rotați în față, capul și spatele ușor flectate, antebrațele sprijinite, genunchii flectați, picioarele se sprijină pe sol. O pernă în zona abdominală ținută cu brațele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul expulsiei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.

b) Dacă bolnavul nu poate părăsi patul, el va lua poziție semișezând sau în decubit lateral, cu trunchiul ridicat și aplecat în față, cu genunchii flectați.

2. Controlul respirației în accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent și profund. În inspir, trunchiul va fi menținut drept, capul ridicat.

Aerul, odată inspirat, este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, expulsia aerului se va afce în 2-3 reprize (fracționat), în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi.Când pacientul în timpul tusei se congestionează la față și gât, dovadă a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca înainte de a executa expulsia de tuse propriu-zisă el să arunce afară din plămân o mică cantitate de aer.

Bolnavul va repeta de câteva ori tusea până când va evacua o spută care liniștește reflexul tusigen.

7. Educarea vorbitului

In vorbire inspirăm de obicei pe gură, care rămâne deschisă de la ultima vocală, inspirul producându-se foarte rapid după terminarea unui cuvânt sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, îl face să nu poată vorbi cursiv, să se oprească la mijlocul unui cuvânt pentru a respira.

Se începe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces și care sunt cauzele degradării lui, apoi să exprime într-o expirație un număr limitat de cuvinte și silabe, să se exprime în propoziții scurte.

Pacientul va citi cu voce tare grupuri de cuvinte de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într-o singură expirare, apoi un alt inspir. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dacă este posibil, aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iată câteva exemple de expir cu 4-6 silabe:

Respir mai rar Vorbesc mai rar

Respir mai ușor Vorbesc liniștit

Nu mai gâfâi Am expirul bun

Sunt mai relaxat Nu fac efort etc.

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce în ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică.

8.Terapie ocupațională

Pentru bolnavii respiratori, alegerea procedelor de terapie ocupațională are la bază 2 criterii: Cunoașterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; Utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient.

Pentru acești pacienți sunt recomandate următoarele activități: alergare, badminton, basketball, billiard, ciclism, cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cărți, pescuit, plimbare, scrimă, șah, tennis, volley.

CAPITOLUL IV

STRUCTURA SI CONTINUTUL PROGRAMULUI DE RECUPERARE

In astmul bronșic pragramul recuperator urmareste favorizarea controlului stării de panică (anxietate)in primul rand.

Gimnastica respiratorie se referă la:

Tonifierea musculaturi respiratorii în mod special a diafragmei,

Diminuarea frecvenței respiratorii ,concomitant cu creș terea amplitudini respirației,

Creșterea amplitudini mișcărilor respiratorii ,

Creșterea capacității de efort și ameliorarea senzației de apnee

Drenajul postural înainte de culcare pentru u usura somnul

Gimnastică respiratorie se desfașoară într-un cadru bine organizat, respectând particularitățile de vârstă, sex și nivelul de pregătire. Pentru alcatuirea și desfășurarea lecției de gimnastică respiratorie trebuie să se țină seama de urmatoarele:

se precizează diagnosticul clinic și funcțional, vârsta ,sexul, nivelul de pregătire fizica

selecționarea mijloacelor, ecercitiilor pentru a realiza obiectivele recuperări ,să asigure o dinamică corespunzatoare a efortului și o adaptare progresivă la solicitari

stabilirea metodelor ș i procedeelor metodice adecvate în concordanța cu tipul și specificul afecțiunii, gradul de dificultate al exercițiilor

Obiectivele tratamenului includ:

Prevenirea progresiei bolii

Reducerea simptomelor

Ameliorereea toleranței la efort

Ameliorarea statusului de sănătate

Prevenirea apariției complicațiilor

Prevenirea și tratamentul exacerbărilor

Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului

Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare se începe prin educarea pacienților de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declanșa sau influența negativ boala și anume: factorii alergizanți, fumatul, atmosfera poluantă , virozele , alimentația și modul de viață

Cazuri clinice

Cazul nr.1

C.P., sex feminin, varsta 29 ani

Loc munca: SC ProdProsper SRL.

Naționalitate: Româna; Religie: creștin-ortodox

Ocupație: contabil

Grup sanguin: B

Condiții de viață: satisfăcătoare; Stare civilă: necăsătorita

Motivul internării: stare de slabiciune, tuse iritantă, dispnee cefalee

Data internării: 25.10.2017

Data externării: 7.11.2017

Spitalul de Pneumoftiziologie Secția: Medicală II

Antecedente heredocolaterale : tata – BPOC

Antecedente patologice: apendicectomie la 10 ani

Alergii: la Penicilină; Comportamente (fumat, alcool): neagă

Diagnostic de internare: astm bronșic persistent moderat

Situație clinică la internare: T.A= 140/70 mmHg

Facies: palid, cianoză perinazală

Tegumente si mucoase: ușor palide și umede

Sistem muscular: normoton, constituție astenică, sistem adipos slab reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteoarticular: integru, mobil

Aparat respirator- torace normal conformat, care participă simetric la mișcările respiratorii cu o frecvență respiratorie de 25 respirații/min, la auscultație sunt prezente raluri , tahipnee.

Aparat CV: cord în limite normale; zgomote cardiace ritmice, accelerate; A.V. = 80pulsații/min șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

Aparat digestiv:apetit redus; tranzit intestinal prezent; ficat și splină în limite normale.

Aparat urogenital: micțiuni prezente, loje renale nedureroase la palpare și percuție

Motivul internării: tuse productivă, dispnee de efort, dureri la nivel cervical ș i dorsolombar

Probe respiratorii:

CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsații / minut ,FI = 21 ( foarte bun)

Măsuratori antropometrice:

Talia = 1,65; Greutate = 66 kg; IMC : 24,9 – normoponderal

Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council);

Testul de mers la internare: pacienta a mers: 410 metri

Obiective programului recuperator

reeducarea respiratiei costale si diafragmatice

educarea tusei

controlul crizelor de dispnee

creșterea capacitații de efort

Kinetoterapie respiratorie: Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare

Pacienta în poziția sezând – se solicită pacientei să inspire pe nas ,lin ,prelung (imitând mirosul unei flori ) .Apoi pacienta va expira pe gură ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnică creează o presiune reglabilă la ieșirea aerului în atmosferă ,împiedicând astfel colapsul bronhic expirator .

Antrenament la cicloergometru . Antrenamentul se desfășoară pe o durată de 30 minute,se utilizează primele doua trepte de intensitate ,pe baza principiului rezistenței progresive crescute.Efortul se dozează prin durată .

Exercițiile au fost executate în ritm lent ,numărul de repetări a fost crescut progresiv.

Etapele programului recuperator:

Încălzirea – efort minim, ușoare mișcări de încălzire generală; mers normal

Parte propriuzisa – exerciții de gimnastică respiratorie; – inspir pe nas și expir pe gură;

– inspirul va fi lent și profund; timpul expirului trebuie să fie de două ori mai mare decât cel al inspirului

c) Revenire – descreșterea activității.Perioada care are drept rol readucerea parametrilor funcționali:TA ,puls, numar de respirații la valorile inițiale sedinței de kinetoterapie.(oprirea bruscă a efortului duce la prăbuș irea funcțiilor vitale)

Program exerciții:

primele 2 zile sau realizat exerciții cu număr mic de repetări apoi crescute treptat .

între exerciții au fost introduce pauze, pentru a asigura un control respirator eficient asupra respirației și evitarea oboseli,

cand a apărut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost înterupt fiind reluat după o perfectă restabilire a stari generale.

Cotrolul wheezingului s-a facut în afara crizelor ,întrucât bolnavul poate să realize un control conștient al acțiunilor sale ,se manifestă degajat și poate coopera cu bune rezultate ,în procesul de recuperare .

Exercițiul nr.1 Poziția initială (P I) –stând depărtat – ducerea brațelor prin înainte sus ,inspir – aplecarea și îndoirea rapidă a trunchiului înainte ,cu expir brusc .(8 repetari)

Exercițiu 2 P.I – stând – ducerea brațelor înainte odată cu ducerea piciorului stâng (drept) lateral ,inspir –revenire cu expir prelungit

Exercitiul 3 PI – stând – ducerea brațelor prin înainte sus ,piciorul stăng(drept) înapoi,în sprijin pe vârf, inspir- revenire cu expir (8 repetari)

Exercițiu 4 PI – stând – ducerea brațelor lateral odată cu ridicarea pe vârfuri inspir – ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu brațele , expir (6 repetari)

Exercițiul 5 PI – stând – ducerea brațelor prin lateral ,inspir – ridicarea piciorului stâng (drept ) înainte odată cu ridicarea bratelor la vârful piciorului ,expir (6 repatari)

Exercițul 6 PI – stând departat bastonul în dreptul abdomenului ,ținut la capete – ducerea bastonului prin înainte sus ,cu răsucirea trunchiului spre stânga (dreapta) ,inspir – revenire expir (8 repetari)

Exercițiul 7 PI –stând departat cu o minge medicinală ținută cu ambele mâini în față jos – ducerea mingi lateral stânga (dreapta) o dată cu răsucirea trunchiului ,inspir –revenire cu expir (8 repetari) Exercițiul 8 PI – stând cu fața la scara fixă ,apucat cu mâinile la nivelul șoldurilor – fandare înapoi cu piciorul stâng (drept), cu pronunțarea în timpul expirului a sunetelor ah! of!uf! – revenire cu inspir (6 repetari)

Exercițiul 9 PI – stând cu picioarele depărtat i mâinile sprijinite pe rebordurile costale – se inspiră profund pe nas – se apasă cu mâinile pe torace și se expiră profund (6 repetări)

Exercițul 10 PI – așezat cu MI depărtate – aplecarea trunchiului cu ducerea mâini la piciorul opus ,expir – revenire cu inspire (8 repetari)

Exercițiul 11 PI – decubit dorsal cu mâinile pe abdomen și coatele pe saltea – inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului ) – expir prin pronunțarea literei S și coborârea abdomenului ( 8 repetari )

Evaluare clinico- paraclinica dupa tratament:

Grad de dispnee: 2 ( British Medical Research Council); Interpretări spirometrice: CV=3450ml,VEMS = 2210 ml, VO2 = 3385 ml/kg/min ; FC = 145 pulsații / minut; FI = 23,3 ( foarte bun)

Masuratori antropometrice:

Talia = 1,65 ; Greutate = 66 kg ; IMC : 24,9 normoponderal

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ;

2. Creșterea capacității aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun)→ 23,3 ( foarte bun)

3. înbunătățirea funcției pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml, )

4. creșterea capacități funcționale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (410 metri → 480 m)

S-a recomandat pacientului: să respecte regimul alimentar, să se prezinte la controalele stabilite de medic, să evite frigul si poluarea, să evite aglomerațiile, să respecte măsurile de igienă corporală și a spațiului de locuit, să evite consumul de lichide și de alimente reci.

Cazul nr. 2

M.M., Vârsta: 45 ani

Sex: Masculin

Naționalitate: Româna; Religie: creștin-ortodox

Ocupație: sofer autocamion

Grup sanguin: AII Rh(+)

Condiții de viață: satisfăcătoare; Stare civilă: căsătorit

Motivul internării: tuse aproape constantă înainte de instalarea dispneei, spută abundenta purulentă, infecții respiratorii frecvente, TA crescută 160/90 , oboseste la mers si urcatul scarilor

Data internării: 20.10.2017

Data externării: 2.11.2017

Spitalul de Pneumoftiziologie Secția: Medicală II

Antecedente patologice: frecvente infectii respiratorii cu numeroase internari in spitalul de Pneumofiziologie in perioada 2012-2014

Alergii: la polen, praf si alimentare ( alune)

Comportamente (fumat, alcool): fumeaza in jur de 15-20 tigari/zi de la varsta de 19 ani

Diagnostic de internare: BPOC TIP B

Situație clinică la internare: T.A= 160/90 mmHg

Facies: palid, tonus muscular scazut, sistem osteoarticular mobil, integru, tesut adipos bogat

Aparat respirator – torace normal conformat, care participă simetric la mișcările respiratorii cu o frecvență respiratorie de 25 respirații/min, tahipnee

Aparat cardiovascular: cord usor marit; zgomote cardiace accelerate; A.V. = 90 pulsații/min , hipertensiune arteriala (diagnosticata in urma cu 5 ani)

Aparat digestiv :apetit redus; fara modificari patologice

Aparat urogenital: micțiuni prezente, loje renale nedureroase la palpare și percuție

ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 45 ani, cu frecvente infectii respiratorii tratate cu medicatie corespunzatoare, BPOC diagnosticat in 2014, se prezintă la medicul de familie cu dispnee, tuse iritativă, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în care a apărut cefaleea. Medicul de familie il trimite la Spitalul Bisericani. Pacientul afirmă că nu a mai luat tratamentul recomandat de catre medicul pneumolog intr-ucat a fost plecat la munca in strainatate si s-a simtit bine.In urma cu o saptamana au reaparut simptomele, a reluat tratamentul , cu toate acestea simtindu-se din ce in ce mai rau.

Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml

Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun)

Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 – obezitate(gr.1)

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); Testul de mers de 6 minute : Pacientul a mers: 255

Obiectivele tratamentul recuperator:

Cresterea capacitatii de efort

Cotrolul crizelor de dispnee

Reeducare respiratorie

Educarea vorbiri

Evitarea eforturilor solicitante

Programul de exercitii:

Exercițiul 1 PI – stând cu fața la scara fixă ,apucat cu mâinile la nivelul șoldurilor – fandare înapoi cu piciorul stâng (drept ) ,cu pronunțarea în timpul expirului a sunetelor ah! of!uf! – revenire cu inspir (6 repetari)

Exercițiul 2 PI– stând cu picioarele depărtat, mâinile sprijinite pe rebordurile costale– se inspiră profund pe nas – se apasă cu mâinile pe torace și se expiră profund (6 repetări)

Exercițul 3 PI – așezat cu membrele inferioare depărtate– aplecarea trunchiului cu ducerea mâini la piciorul opus ,expir – revenire cu inspire (8 repetari)

Exercițiul 4 PI – decubit dorsal cu mâinile pe abdomen și coatele pe saltea – inspir cu ridicarea abdomenului – expir prin pronunțarea literei S și coborârea abdomenului ( 8 repetari )

Exercițiul 5 PI – decubit lateral – membrele inferioare ușor flectate ,expir – extensia membrelor inferioare , inspir

Exercițiul 6 P I – stând –mers pe vârfuri 4 pași cu ridicarea brațelor în sus ,timp în care are loc inspirul –mers pe toata talpa 4 pași cu expir prelungit (distanța 30 metri )

Exercițiul 7 PI – așezat– forfecarea brațelor 10 repetări

Exercițiul 9 PI – decubit dorsal ,genunchi îndoiți ,mâinile la ceafă– barbia în piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expir– coborare(8 repetari)

Exercițiul 10 P I – sprijin pe genunchi și pe palme ,brațele întinse – ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade –inspir – coborare –expir (10 repetari)

Exercițiul 11 PI–stând cu picioarele depărtate la lațimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxați –în timpul inspirului ,ridicarea brațelor întinse ,cu extensia articulației mâini (menținere 15 secunde ) – revenire cu expir

Exercițiul 12 PI – decubit dorsal – ducerea genunchilor la piept și cuprinderea acestora cu mâinile ,expir – revenire cu inspir (6 repetari) Exercițiul 13 PI – stând pe podea cu șezutul pe călcâie – sprijinind antebrațele pe podea, pacientul va face o alunecare în față, cât de mult se poate ,expir , revenire ,inspir

Antrenament la cicloergometru:se incepe cu o durata între 3-10 minute – pauza – 6-20 de minute subiectul se odihnește pe bicicletă; când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără tulburări de efort se crește puterea apoi durata reprizei până la 30 de minute maxim.

Educarea vorbiri: se explica bolnavului să adopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator, sa se obișnuiasca ca într-o expirație să rostească un număr limitat de cuvinte și silabe, și treptat să înceapă să exprime în propoziții scurte.

Exemplu de expir pe 4-6 silabe : Respir mai rar Vorbesc mai rar Respir mai ușor Vorbesc liniștit

Posturi de facilitare -în poziție șezândă. Pacientul menține trunchiul în anteflexie și spirjin anterior pe o pernă; genunchii flectați, plantele pe sol, brațele ajută sprijinul sprijinul anterior

Posturi de drenaj bronșic pentru lobii superiori:

– regiunea anterioară: pacientul așezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe pernă;

– regiunea posterioară: pacientul în poziție șezândă, ușoară anteflexie a toracelui superior pe o pernă.

Antrenamentul la covorul rulant – se începe cu mers liniștit pe plat – 10 min dacă apar tulburări se ridică banda la un unghi de 10 grade tot așa dacă nu apar tulburări combinăm 10 minute plat cu 10 min panta putem să creștem ritmul de mers.

Evaluare clinico- paraclinica la externare:

Grad de dispnee: 2 (British Medical Research Council)

Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml,

Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsații / minut; FI = 18,58 (bun)

Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 – (obezitate gr.1)

Testul de mers de 6 minute: 340 metri

Concluzii: S-a obtinut

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 )

2. Creșterea capacității aerobe de efort (FI = 16,87 ( bun)→ 18,57 ( bun)

3. Înbunătățirea funcției pulmonare (VEMS = 2380 ml, → VEMS = 2400 ml, )

4. Creșterea capacități funcționale la efort (255 metri → 340 metri)

Cazul nr.3

P.A. sex masculin ,varsta = 65 ani

Diagnostic la internare: bpoc cronic astm bronsic infecto- alergic persistent moderat

Motivele internarii: tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing , dispnee cu ortopne

Pacientul prezinta contracturi musculare partea superioara a toracelui cu redori articulare toracale, cifoză dorsală, algiiii costale si paravertebrale hipotonii musculare generala

Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 – supraponderal

Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council);

Probe respiratorii: CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice

Probe de efort : VO2 maxim = 1640 ml/kg/min FC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab)

Testul de mers de 6 minute: pacientul a mers: 207 metri

Obiective:

corijarea curburilor patologice pentru cap, umeri, scapula

corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale si lombare

corectarea condițiilor de muncă, deprinderilor, a tuturor influențelor care reprezintă cauze determinate sau agravante pentru evoluția bolii respiratorii

tonifierea musculaturii respiratorii în mod special a diafragmei

creșterea amplitudinilor mișcarilor respiratorii

creșterea capacitaților de efort și ameliorarea sindromului obstructiv

drenaj bronsic

educarea tusei

cotrolul crizelor de dispnee

scadere ponderala

Tratamentul medicamentos: mediicamente care facilitea!ă evacuarea secreției bronsice, cortizon, bacitracina aerosoli.

Exercitii pentru reeducarea diafragmului

Exercitiul 1: Decubit dorsal, genunchii flectați, o greutate pe abdomen (2-5 kg),inspir cu rdicarea peretelui abdominal, expir cu deprimarea lui.

Exercitiul 2: Decubit ventral, abdomenul pe o pernă; pe baza toracelui, se așează o greutate (2-9 kg). Se respiră tip "abdominal".

Exercitiul 3: Respirație "abdominală" din poziția șezând, cu trunchiul ușor înclinat înainte și genunchii îndepărtați.

Exercitiul 4: Decubit lateral, membrele inferioare ușor flectate, pacientul relaxat.Se execută un expir foarte rapid, pronunțând litera "f". Se repetă de câteva ori.

Exercitii pentru reeducarea musculaturii abdominale

Exercitiul 1: Decubit dorsal, genunchii flectați. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor- tonifică drepții abdominali.

Exercitiul 2: Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse în lateral – tonifică mușchii marele și micul oblic.

Exercitiul 3 Poziția patrupedă. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menținându-se 3-5 secunde contractat- tonifică transversul.

Pentru educarea tusei:

Exercitiul 1: O pernă în zona abdominală ținută cu brațele pentru a ajuta ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul expulziei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.

Exercitiul 2: semișezând sau decubit lateral, trunchiul ridicat și aplecat în față, genunchii flectați, pacientul va inspira pe nas, lent și profund. În inspir, trunchiul va fi menținut drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins înainte, presând perna.

Pacientului i s-a recomandat si aerosoloterapie,salinoterapie, si masaj. Aerosolii din interiorul salinelor sunt formați în special din ioni de sodiu care, atunci când sunt inhalați, calmează inflamațiile și contribuie la refacerea mucoaselor căilor respiratorii . Masajul antalgic decontracturant ,de ameliorare vasotrofică locală facilitează expectorația se reduce tusea iritativă ,musculatura bronhică se relaxează ,crește circulația pulmonară.Zonele pentru masaj conjuctiv și segmentar cu influență bronhopulmonară sunt: C3–C8 si D1 – D9 și zonele intercostale 6-9.

Exercitii pentru coloana vertebrala: exercitii cu bastonul si mingi medicinale din pozitiile ortostatism, sazand si patrupedie; posturari in fata oglinzii si exercitii la spalier.

Concluzii

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o afecțiune complexă, cronică, care durează toată viața și crează dizabilități importante pacientului, care nu-și mai poate desfășura activitățile zilnice și depinde de ceilalți membri ai familiei.

Prin educare medicală, pacientul familia acestuia sunt invatati să înțeleagă boala, să utilizeze corect resursele medicale și să prevină eventualele exacerbări sau complicații.

Daca pacientul este inclus într-un program de reabilitare pulmonară, pe care să-l urmeze apoi toată viața, impreuna cu un regim a igieno-dietetic și tratament farmacologic corect și complet, va avea importante beneficii asupra stării de sănătate.

La pacientul cu BPOC se constată reducerea semnificativă a simptomelor diurne si nocturne, cu reducerea numărului de exacerbări și a consumului de medicamente de urgență, cu reducerea adresabilității la medic și a internărilor in spital.

Reducerea numărului de excerbări duce implicit la reducerea mortalității și creșterea supraviețuirii, dar și a calității vieții pacientului. Totodata se reduc esențial cheltuielile medicale per pacient prin reducerea numărului de exacerbări în cadrul bolii și a spitalizărilor .

În cadrul Spitalului de Pneumofiziologie Bisericani pacienții cu BPOC urmează regimul igieno-dietetic ce evită alimentele excitante, coroborat cu tratamentul farmacologic propriu-zis și programul de reabilitare respiratorie. Practic, se interneaza pacientul pe secție, se face examenul clinic general, anamneza insistând și asupra antecedentelor heredocolaterale și personale. Pacientului i se efectuează apoi explorările paraclinice pneumologice, cardiace și circulatorii: spirometria, proba de provocare bronșică sau bronhodilatație, în funcție de boala respiratorie de care suferă pacientul. Pentru testarea de efort se foloseste cicloergometrul sau covorul rulant. Urmează apoi testul de mers , unde se analizeaza câți pași poate face pacientul la fiecare minut de mers. Testele se repeta periodic, pentru a vedea cum evoluează subiectul în timp și ce tratament și stil de viață i se va recomanda. Specialiștii doresc să nu limiteze acest tratament doar la 6 săptămâni, ci să-i convingă pe pacienți să îl continue toată viața. Astfel, persoanele care au beneficiat de tratament în cadrul spitalului pot fi chemate ulterior pentru a urma 2 sau 3 ședințe pe săptămână, sub supravegherea echipei complexe de reabilitare. Echipa de reabilitare pulmonară este formată din: medic specialist pneumolog, exploraționist, asistent medical, kinetoterapeut, psihoterapeut sau psiholog, nutriționist. Practic, această echipă asigură toate serviciile necesare unui tratament complex de reabilitare a pacientului cu afecțiuni respiratorii cronice. La mulți pacienți se ameliorează sau chiar dispar simptomele diurne și nocturne ale bolii. Dacă scade numărul de exacerbări, se reduc implicit și adresabilitatea medicală, zilele de internare și medicația, scăzând astfel costurile suplimentare pentru familie și societate.

Se prelungeste, practic, viata pacientului, ceea ce este foarte important. Se recomanda si consilierea persoanei respective să renunțe la fumat si se invata pacientul sa faca și acasă exercițiile învățate la spital. De obicei, cei care urmează un astfel de program se simt atât de bine încât încearcă sa-l continue. Efectul reabilitării pulmonare asupra vieții unui pacient cu afecțiuni cronice pulmonare este spectaculos.

Pentru ca reabilitarea pulmonară să aibă efectele dorite, pacientul trebuie să urmeze corect tratamentul medicamentos și regimul igieno-dietetic, să renunțe la fumat si să cuprindă un număr minim de elemente pentru a obține beneficii majore: pregătire fizică, consiliere nutrițională și educație, scopul reabilitării fiind de a reduce simptomele, de a îmbunătăți calitatea vieții și a crește participarea pacientului la activităț ile zilnice.

BIBLIOGRAFIE

1. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, Chest, 1997.

2. American Thoracic Society, Pulmonary rehabilitation:1999, Am J Respir Crit Care Med, 1999.

3. American Thoracic Society/European Respiratory Society, Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Societ,. Am J Respir Crit Care Med, 1999.

4. British Thoracic Society, BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease, 1997.

5.Kinetoterapia in afectiuni respiratorii. Prof Ochiana Gabriela, edit Bacau

6. http://www.goldcopd.org the GOLD Website to access the GOLD Report, The Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Updated December 2009, accesat iulie 2010.

7. Ghid Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 –Ghidul Societatii Române de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul)

8. Lozinca I. Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie , Editura Universității din Oradea 2002

9. Sbenghe T . Recuperarea medicală a bolnavilor respiratorii, Editura Medicală București 1983;

10. Ridgway R. Astmul – seria calea naturistă, Editura Corint, București 2005,

11. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarachi G :Știți să respirați corect , Editura Polirom Iasi 2001;

12. Apostol I. , Medicina Fizică și Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa’’ –UMF Iași 2007;

13. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomică , Editura Matrix Rom București 2007;

14. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulmonară, Editura Mirton Timișoara 2009 .

15. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie. Editura Medicală: București, 1996;

16. Cristea E. Terapia prin mișcare la vârsta a treia, Editura Medicală București 1990;

17.”Reabilitarea respiratorie a pacienților cu BPOC”; Conferentiar dr. Postolache Paraschiva; Universitatea de medicina si farmacie Iasi

18. Sbenghe T., Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura Medicală, Bucureș ti, 13- 32, 1983.

19. Seemungal T, Donaldson G, Paul E, et al., Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 157:1418–22, 1998.