Școala Postliceală Sanitară APRENDIS Iași [308201]

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRI ȘTIINȚIFICE

Școala Postliceală Sanitară “APRENDIS” Iași

PROIECT DE DIPLOMĂ

Examenul de absolvire a școlii postliceale sanitare

Calificarea profesională: [anonimizat]. Pr.

Candidat: [anonimizat] 2019

PROGRAMUL DE RECUPERARE A SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Argument

Programul de recuperare în spondilita anchilozantă reprezintă aplicarea metodică a diferitelor tratamente kinetoterapeutice care au drept scop ameliorarea durerii și redobândirea sănătății fizice.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient: [anonimizat].

Problemele pe care le poate prezenta un pacient: [anonimizat]: [anonimizat] (se agravează după repaus și se ameliorează după exercițiu fizic; nu dispare în repaus); [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat];.

Obiectivele prezentului proiect sunt:

Obiectiv 1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a coloanei vertebrale;

Obiectiv 2 Spondilita anchilozantă;

Obiectiv 3 Programul de recuperare în spondilita anchilozantă;

Obiectiv 4 Prezentarea cazurilor clinice.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe profesionale:

Urmărirea și notarea în foaia de observație a funcțiilor vitale și vegetative;

Realizarea educației în scopul prevenirii complicațiilor și menținerea unui grad ridicat de sănătate;

Respectarea regulilor de asepsie și antisepsie pentru evitarea infecțiilor nosocomiale și a complicațiilor;

Pregătirea și însoțirea pacientului la sala de operație;

Comunicarea și îndepărtarea tuturor temerilor pacienților;

Comunicarea și învățarea pacientului cu tehnicile de tratament recuperator;

Ajutarea pacientului în reluarea autonomiei;

Încurajarea pacientului în reluarea funcțiilor autonome;

Supravegherea pacientului în permanență;

Suplinirea nevoilor pacienților.

Aplicarea procedurilor specifice la pacienți cu spondilită anchilozantă s-a finalizat prin analiza a trei cazuri. [anonimizat], [anonimizat], personale, [anonimizat], examinări, tratamente, [anonimizat]. În final a fost evidențiată particularitatea cazului.

Programul de recuperare al spondilitei anchilozante

Obiectivul I

Noțiuni de anatomie și fiziologie a coloanei vertebrale

Anatomia coloanei vertebrale:

[anonimizat], care se întinde între baza craniului și oasele bazinului. Este o [anonimizat], [anonimizat], permițând în același timp mișcarea acestuia.

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului și este localizată posterior și median. În alcătuirea acesteia intra 33-34 [anonimizat]. [anonimizat]: cervicale, toracice, lombare, sacrale, coccigiene.

Vertebrele cervicale sunt în număr de șapte;

Vertebrele toracice sunt în număr de doisprezece;

Vertebrele lombare sunt în număr de cinci;

Vertebrele sacrale sunt în număr cinci;

[anonimizat].

Pentru a denumi vertebrele, se folosește inițiala zonei respective (c pentru cervicală, t pentru toracală, l pentru lombară, s pentru sacrală) și se numerotează în funcție de poziția acestora pe coloana vertebrală. (L1 prima vertebră a coloanei lombare, C4 a patra vertebră cervicală).

Vertebrele:

Sunt alcătuite din: corp, arc, gaura vertebrală.

Corpul este cilindric și este localizat în partea anterioară a vertebrei. I se descriu o față superioară și una inferioară.

Arcul vertebrei: este localizat în partea postero-laterală a vertebrei și este alcătuit din pedicul, incizura superioară și inferioară, ambele delimitând gaura intervertebrală, proces transvers, proces articular superior și inferior, lama arcului vertebral, proces spinos.

Gaura vertebrală: prin suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral, în interiorul căruia se află măduva spinării. Gaura vertebrală este delimitată de corpul și arcul vertebral.

Fiziologia coloanei vertebrale:

Coloana vertebrală are rol în susținerea capului, trunchiului și a membrelor superioare.

Rolul și protecția măduvei:

În canalul vertebral se găsește măduva spinării învelită în trei foițe meningeale. Este evident rolul protector al coloanei vertebrale care este formată, anterior, din suprapunerea corpurilor vertebrale și posterior, din suprapunerea arcurilor vertebrale. Leziunile coloanei vertebrale pot interesa și măduva spinării.

Rol static:

În ortostatism coloana vertebrală este un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare. De la nivelul coloanei vertebrale se transmite greutatea la pelvis și membre inferioare. Dezvoltarea mai mare a vertebrelor lombare se explică prin acea greutate mai mare pe care trebuie să o susțină.

Curburile coloanei vertebrale în sagital au rolul de a-i mari rezistență. Conform formulei 'C2+1=gradul de rezistență', unde 'C' este numărul de curburi (42+1=17), coloana vertebrală este de 17 ori mai rezistentă cu curburi decât dacă nu le-ar avea.

Pot exista și exagerări ale curburilor sau inversarea lor ceea ce duce la formarea unor curburi patologice; existența lor pot determina dezvoltarea anormală a organelor din cutia toracică. Aceste curburi patologice pot fi ereditare sau dobândite.

Rol biomecanic:

Coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și variate;

Mișcarea coloanei vertebrale rezultă din însumarea mișcărilor vertebrelor între ele;

Zonele de maximă solicitare sunt: zona lombară și zona cervicală.

Obiectivul 2

Spondilita anchilozantă

Definiție:

Spondilita anchilozantă este o boală cronică și progresivă care interesează în mod special articulațiile sacroiliace și ale coloanei vertebrale cu evoluție spre anchiloza vertebrală. Manifestările apar mai ales la bărbați (90%), tineri (20 – 40 ani). Spondilita anchilozată face parte din categoria bolilor reumatice autoimune, unde mai sunt incluse următoarele: reumatismul articular, (poliartrita cronică), artrită cu psoriazis, artrită idiopatică juvenilă, colagenoza.

Fig.1 Spondilita anchilizantă

Clasificare:

Forme clinice:

Forma cifotică ,,în Z”;

Forma rectilinie (coloana în rectitudine ,,în scândură”);

Forma periferică (interesează articulațiile membrelor inferioare și dureri la nivelul călcâielor);

Forma suedeză, cu manifestări analoge P.R.;

Forme severe, medii sau ușoare;

La femei, sunt prinse mai frecvent articulațiile periferice, cu hiperlordoză și evolutivitate medie.

Etiologie:

Cauzele și mecanismele de producere sunt necunoscute, dar sunt implicați factori de mediu infecțioși cu intrare digestivă sau urogenitală (Shigella, Escherichia Coli, Chlamydia, Salmonella), care acționează pe factori genetici predispozanți. Astăzi este stabilit că este o boală imunologică.

Acești factori determină apariția sinovitei la nivelul articulațiilor coloanei vertebrale. Ligamentele intervertebrale inflamate se fibrozează, apoi se osifică, anchilozând coloana.

Articulația sacro-iliacă este afectată precoce. Spațiul articular dispare printr-un proces de condensare articulară. În afară de sacro-ileită mai pot apărea și punți osoase (sindesmofide) la unirea coloanei dorsale cu cea lombară.

Se poate adăuga și prinderea unor articulații periferice: umeri, șold, genunchi, mâini.

Inflamația interesează ochiul, cordul, rinichii, plămânii și sistemul nervos.

Fig.2 Spondilita anchilozantă

Simptomatologie:

Generale: subfebrilitatea, transpirațiile nocturne, scăderea în greutate, anorexie;

Articulare: sunt afectate articulațiile coloanei vertebrale, sacro-iliace, costo-vertebrale, toracale.

Tabloul clinic:

Durere lombară și fesieră, debutează insidios, persistă peste 3 luni și recidivează; apare în a doua jumătate a nopții;

Redoare matinală (se agravează după repaus și se ameliorează după exercițiu fizic; nu dispare în repaus);

Durere schiatică – este bilaterală, alternativă, iradiază până la genunchi;

Talalgia (durere până la genunchi);

Dureri toracice – accentuate la tuse și inspir profund;

Dureri cervicale – însoțite de redoare;

Limitarea mișcărilor coloanei vertebrale și cuștii toracice;

Dureri și redoare temporo-mandibulară.

Extra articulare:

Manifestări respiratorii: dispnee și tuse progresivă, fibroză pulmonară;

Manifestări cardio-vasculare: insuficiență aortică, tulburări de conducere;

Manifestări neurologice: paraplegii;

Manifestări renale: pielonefrite, gomerulonefrite;

Manifestări oculare: iridociclită, irită, dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimatie.

Diagnostic:

Se bazează în stadiul inițial pe criteriile enunțate, iar în stadiile tardive pe semnele clinice și radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatică bilaterală impun examenul radiologic pentru precizarea diagnosticului, care trebuie să elimine RAA., Poliartrita Reumatoidă, Sciatica vertebrală, Artritele traumatice, Spondiloza.

Diagnostic diferențial:

Laborator:

Hemoleucograma – arătă o anemie;

Probe de inflamație – VSH, fibrinogen – cu valori mari;

Imunoglobuline A – crescute, complexe imune crescute;

Proteină C reactivă – prezență;

Factorul reumatoid și anticorpii antinucleari – negativi;

Creatin-fosfo-kinaza – crescută.

Imagistice:

Radiografia arată:

Modificări de sacro-ileită;

Grad I – articulație ,,încețoșată”;

Grad II – eroziuni ale suprafețelor articulare, lărgirea spațiului articular;

Grad III – osteocondensare și îngustarea spațiului articular;

Grad IV – dispariția spațiului articular.

CT – tomografia computerizată;

RMN – rezistența magnetică nucleară.

Evoluție și prognostic:

Evoluția este cronică, progresivă spre anchiloză. Prognosticul funcțional este mediocru în cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesională este în general bine păstrată (mai ales în ultimul timp), datorită tratamentului.

Fig.3 Spondilita anchilozantă

Tratament:

Tratamentul medicamentos:

Antibiotice: Penicilina, Eritromicina, Cefalosporine, Sulfamide – pentru artrite infecțioase;

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): Aspirină, Fenilbutazona, Diclotard, Ibuprofen, Indometacin, Piroxicam (tablete, supozitoare, unguente, injecții);

Antiinflamatoare steroidiene (AIS): corticoizi: Prednison, Prednisolon, Diprophos, Hidrocortizon, Dexametazona – tablete, injecții și inflamații intraarticulare sau periarticulare;

Antimalarice: Clorochina;

Imunosupresoare: Ciclofosfamida, Methotrexat, în cazurile rezistente la AINS;

Decontracturante: Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil, Mydoclam.

Recuperare și reeducare medicală – balneofizioterapie: se efectuează de cadre medicale specializate.

Obiective: oprirea în evoluție a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea deformațiilor de coloană vertebrală și a anchilozei; reintegrarea în munca a bolnavului, deci recuperarea funcțională.

Kinetoterapie – folosește exercițiile medicale în scop terapeutic:

Electroterapia – galvanoterapia, diadinamice, ionizări;

Sonoterapia – ultrasunete;

Hidroterapia – prin acțiune mecanică, termică, chimică;

Balneoterapia – ape minerale, nămol.

Exercițiile de postură: în faza de debut; repaus diurn și 10 ore de somn pe pat tare și drept în decubit dorsal, fără pernă, cu sau fără pernă sub lombe (pentru a preveni cifoza toracală), cu sau fără saci de nisip pe umeri și frunte. Repausul la pat este indicat numai în perioadele acute, dureroase, de scurtă durată, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindică șederea prelungită pe fotoliu său scaun (cel mult 1 oră pe zi). Bolnavul trebuie să facă mișcări cât mai frecvente, rezultatele se controlează la 1, 2 sau 3 luni. Ziua se fac 3 – 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineața și seara, exerciții de respirație, de gimnastică medicală și exerciții de postura în ortostatism cu capul perfect drept, călcâiele, sacrul și occiputul în contact ce peretele.

Exercițiile de gimnastică medicală se fac în pozițiile de ortostatism, decubit dorsal și ventral, de cel puțin două ori pe zi la domiciliu (într-un serviciu de specialitate) pentru întărirea musculaturii paravertebrale, a centurilor și creșterea aptitudinii articulare. Se utilizează extensia dorsală în procubit sau în poziție șezând, gimnastică la spalier, mobilizarea dorso-lombară după metoda cvadrupedică Klapp, cea mai relaxanta pentru coloană, cu mers încrucișat sau liniar (,,în buiestru”).

Gimnastică respiratorie: se recomandă exerciții în semilordoză, tonifică peretele abdominal, exerciții de mobilizare a părții superioare a cuștii toracice și exerciții de ridicare forțată a brațului în decubit lateral, în inspirație forțată, bine ritmată, asociate de compresiunea cuștii toracice în expirație. Reeducarea funcțională a articulațiilor periferice se face prin exerciții de mobilizare active și pasivă, până la exerciții de postură cu greutăți și scripeți sau scoici de ghips amovibile (sub controlul evoluției clinice și biologice a procesului inflamator). În unele cazuri se recomandă hidro-kineziterapia (mișcări în apă), practicarea înotului (pe o parte, apoi pe spate și la urmă bras), masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frământare, vibrații), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie, cure de mare: Eforie, Mangalia, Felix, Govora, Herculane.

Tratamentul ortopedic-chirurgical: osteotomie, artroplastii – în deformări mari articulare cu anchiloza.

Complicații:

Dacă în timp inflamația continuă, se poate ajunge la cicatrizare prin fibroză și leziuni permanente:

Fibrozarea coloanei vertebrale produce unirea vertebrelor (fuziune să anchiloza); pe măsură ce vertebrele fuzionează, durerea de spate va dispărea treptat, dar coloana vertebrală va rămâne foarte rigidă și există imposibilitatea îndoirii sale; este mult mai probabilă fracturarea unei coloane anchilozate în cazul unui traumatism, mai ales la nivelul gâtului (coloanei cervicale);

Modificările coloanei vertebrale pot pune probleme în menținerea echilibrului, siguranței și mobilității organismului; coloana vertebrală superioară se curbează către anterior, până în momentul în care va deveni foarte greu pentru pacient să privească în față; pe măsură ce coloana își pierde curbura normală, va deveni mult mai dificil menținerea echilibrului stând în picioare sau în mers, mai ales dacă sunt afectate și articulațiile șoldului;

Poate fi afectată și funcția respiratorie, datorită curburii anterioare accentuate a coloanei vertebrale superioare și a rigidității cutiei toracice; spondilita anchilozantă severă poate, de asemenea, să producă o cicatrizare la nivelul plămânilor (numită fibroză pulmonară) ceea ce poate crește riscul de apariție a infecțiilor pulmonare; acestea pot să accentueze și mai mult problemele fumătorilor întrucât plămânii acestora sunt deja predispuși la infecții și cicatrizări pulmonare;

Cicatricele care apar la nivelul ochilor pot provoca scăderea acuității vizuale și glaucom;

În cazuri destul de rare, poate să apară cicatrizarea miocardului iar valvele cardiace pot deveni inflamate; acest lucru va face inima să nu mai pompeze sânge cât este necesar (insuficientă cardiacă); artera cea mai importantă care pornește de la nivelul cordului (aorta) poate fi, de asemenea afectată, devenind inflamata și dilatata la nivelul la care pornește din cord.

Se ia în considerare că rigiditatea cutiei toracice poate fi resimțită ca un disconfort sau că o presiune asemănătoare cu cea din infarctul de miocard. Spondilita anchilozantă poate să îi îngreuneze cordului funcția și să îi scadă eficiența. În cele din urmă infecția pulmonară este frecventă în formele severe de spondilită anchilozantă.

Dacă apar simptome ale afectării cardiace sau pulmonare, inclusiv presiune sau durere la nivelul toracelui, însoțite de dificultăți în respirație, se recomandă adresarea imediată la medic, pentru a se exclude existența unor afectări severe cardiace sau pulmonare.

Spondilita anchilozantă este cea mai frecventă boală cu predispoziție familială dintre toate bolile reumatologice, numite spondilartropatii. În această grupa de boli fac parte și artrită psoriazică, artrită reactivă (sindromul Reiter), artrită enteropatică (afecțiuni articulare asociate cu boala inflamatorie intestinală). Deși inflamația coloanei vertebrale apare și în alte afecțiuni, este mai puțin frecvență și mai puțin severă decât inflamația care apare în spondilita anchilozantă.

Obiectivul 3

Programul de recuperare în spondilita anchilozantă

Tratamentul medicamentos:

A. I. N. S. ameliorează durerea și reduc inflamația articularǎ și contractura musculară, crescând astfel mobilitatea și permițând efectuarea exercițiilor care previn instalarea contracturilor. Majoritatea A. I. N. S. sunt eficiente în S. A., alegerea unui anumit preparat făcându-se în funcție de toleranțǎ și toxicitate. Doza zilnică de A. I. N. S. trebuie să fie cât mai mică posibil, dar în timpul bolii active poate fi necesară administrarea unor doze maxime. Introducerea administrării antiinflamatorului trebuie făcută gradat, după o remisie de câteva luni a simptomelor sistemice și articulare care indicǎ activitatea bolii.

Sulfasalazina poate fi utilă pentru ameliorarea simptomelor articulare, periferice și a markerilor de inflamație. Se începe cu o doză de 500 mg/zi și se crește cu 500 mg/zi la intervale de o săptămână, până la o doză de întreținere de 1 până la 1, 5 g bid. Simptomele articulare periferice se pot ameliora și cu ajutorul methotrexatului. Corticosteroizii sistemici, imunosupresoarele ca și majoritatea antireumaticelor care modifică evoluția bolii nu s-au dovedit utile și nu ar trebui folosite. Apar din ce în ce mai multe dovezi cu privire la eficiența agenților biologici (cum sunt etanerceptul, infliximabul, adalimumabul) în lombalgia inflamatorie.

Corticosteroizii depot administrați intraarticular pot fi utili, mai ales în cazurile în care sunt inflamate mai puternic una sau două articulații periferice, ceea ce poate compromite efectuarea exercițiilor și reabilitatea. Corticoizii administrați intraarticular pot fi utili și în situația în care medicația sistemicǎ nu este eficace. Corticosteroizii injectați la nivelul articulației sacroiliace pot uneori ameliora sacroileita severă.

Pentru uveita acută sunt de obicei eficiente mediatricele și corticosteroizii cu administrare topică.

Hidrotermoterapia:

Prin hidrotermoterapie se înțelege aplicarea metodică a apei sub diferite forme în scop terapeutic și profilactic.

Fig.4 Hidroterapia

Dușul subacval: constǎ în aplicarea unui duș cu presiune mare 1-8 atm. de 35-38 ° și este compus din: motor electric cuplat cu o pompă aspirorespingǎtoare. Tabloul este prevăzut cu un comutator, un manometru circular ce ne indicǎ presiunea jetului și un termometru care indicǎ temperatura apei în vană.

Verificǎm comutatoarele să fie la “0”, apoi conectăm aparatul la rețea. Se umple vana sau bazinul cu apǎ și se aplică dușul pe regiunea de tratat cu o înclinație de 35 °, iar la nivelul articulațiilor perpendicular și la distanța de 15-20 cm de tegument.

Fig.5 Dusul subacval

Baia de namol: poate fi generalǎ sau parțialǎ și constǎ în introducerea în apǎ a unei cantitǎți mari de nǎmol. Se introduce în apǎ întregul corp sau o parte din corp. Temperatura apei este de 38 ° C. Nǎmolurile sunt substanțe naturale formate din particule fine insolubile în apǎ, care formeazǎ cu apa o masǎ cu caracter glastic. Timpul de executare a procedurii este în funcție de prescripția medicului 15-20 minute de obicei.

Fig.6 Baia cu nǎmol

Baia de plate generalǎ: constǎ în introducerea în apǎ a corpului; baia de plante poate fi de: malț, tǎrâțe, amidon, mușețel, tei. Baia de plante are un efect relaxant pentru organismul uman. Temperatura apei poate fi de 37 ° C. Durata unei proceduri este de 20 minute. Pentru ca procedura sǎ decurgǎ normal trebuie sǎ fie respectate toate regulile și prescrierile date de medic.

Fig.7 Baia de plate generalǎ

Termoterapia uscată:

Împachetarea uscată cu parafinǎ care se poate aplica prin pensulare, baie de parafină pentru mâini și picioare, feșe parafinate sau plǎci de parafină. Parafină se topește la 65-70 °C, timpul de aplicare este de 20-60 minute, temperatura de aplicare este de 50-55 °C în strat de 0, 5-1, 5 cm.

Parafină are proprietăți termopexice, adică înmagazinează cantitate mare de căldură pe care o cedează lent organismului prin solidificare.

Împachetarea cu nămol: nămolul la temperatura de 38-44 ° C se aplică pe o anumită zonă său general, se aplică o compresă rece pe frunte, durata 20-40 min., la sfârșit se face duș cald.

Fig.8 Împachetarea cu nămol

Helioterapie: este o procedurǎ alternantǎ solicitantǎ astfel: expunere la soare 10-15 min. -aplicație nǎmol rece pe zone limitate sau pe toatǎ suprafața și menținerea acestuia pânǎ la uscare, expunere la soare 20-30 min. baie în lac 10-15 min.; duș cu apǎ dulce; expunere la soare.

Este indicatǎ pentru profilaxia primarǎ, creșterea rezistenței organismului, prevenirea îmbolnǎvirilor și pentru tratamentul curativ al unor afecțiuni incipiente sau compensate, în vederea prevenirii recidivelor și complicaților.

Electroterapia:

Fig.9 Electroterapia

Galvanizare simplă: frecvent se utilizează un singur circuit cuprinzând doi electroizi prin aplicare locală (pe tegument) a polilor, aplicare de tip transversal (latero-lateral) sau longitudinal (aplicație proximo-distalǎ). Ea se poate realiza folosind electrozi de suprafațǎ egalǎ sau inegală. În primul caz se numește aplicație bipolară (densitatea de sarcini electronice este egală sub ambii electrozi), iar în al doilea caz se folosește un electrod de suprafațǎ mai mare (densitatea de sarcini electrice scade) denumit pol “indiferent”, iar celălalt pol având suprafața mai mică (densitatea mai mare la sarcini electrice pe unitatea de suprafațǎ) este polul activ, în acest caz aplicația este denumită unipolarǎ.

Din punct de vedere metodologic, curentul galvanic fiind un curent electric continuu, elementele de variabilitate sunt intensitatea curentului și durata aplicației. Referitor la intensitatea curentului galvanic, el se dozează obiectiv, dar și subiectiv (intensitatea la “senzația de furnicătură plăcută”). Intensitatea curentului este aplicată în funcție de pragul de sensibilitate, de efectul urmărit și de tipul de suferințǎ.

Durata ședinței este de 20-30 minute, iar numărul aplicațiilor zilnice, 10-20 de ședințe, în funcție de tipul de evoluție.

Baia galvanică 4 celulare: a fost introdusă în terapie la sfârșitul sec. al XIX-lea. Bolnavul stǎ pe un scaun de lemn sau metalic, izolat electric de postamentul pe care se află instalatǎ baia galvanică 4 celulare. Apa introdusă în cele 4 vase trebuie să fie la temperatura corpului 34 ° C sau mai ridicată până la 38 °C. Apă rece accentuează senzația neplăcută datǎ de trecerea curentului, iar în apă caldă 37-38 °C, putem să aplicăm intensități mai mari, mai bine tolerate. Mărimea suprafețelor de contact a tegumentului cu apa poate fi variată, prin cantitatea de apă din vase. Dacă dorim să avem un pol mai activ, reducem la maximum cantitatea de apă din vana membrului asupra căruia vrem să acționǎm. Putem aplica combinații diferite variante, în funcție de efectele urmărite și recordurile stabilite:

Membrele superioare la același semn de polaritate și membrele inferioare la semnul contrar;

Membrele de parte dreaptă la același semn, membrele stângi la semnul contrar;

3 membre la același semn și al 4-lea la semnul contrar;

2 membre la același semn și un membru la semnul contrar;

Un membru la polul pozitiv, alt membru la cel negativ.

Masoterapia:

Prin masaj se înțelege o succesiune de manipulǎri efectuate manual sau mecanic aplicate simptomatic pe suprafața corpului în scop terapeutic sau igienic.

Fig.10 Masoterapia

Masajul manual: se compune dintr-o succesiune de manipulări mecanice, manuale la suprafața corpului în anumite regiuni ale corpului în funcție de scopul urmărit și starea organismului bolnavului.

Masajul poate fi aplicat de medic, maseor sau cadru pregătit pentru aceasta. Maseorul trebuie să aibă o forțǎ musculară puternică, mâini curate, unghii tăiate scurt; înainte și după masaj mâinile spălate, să nu poarte în timpul efectuării masajului ceas la mânǎ, inele în degete, brățări. Masajul se execută într-o cabină special amenajatǎ, bine încălzită.

Manevrele masajului:

Netezirea sau efleurajul: este manevra cu care se începe și se terminǎ întotdeauna un masaj și este practic o atingere apăsată pe piele. Se exercitǎ cu toată palma sau cu pulpa degetelor sau cu trei degete. Se execută în sensul de întoarcere a sângelui.

Frământarea diferă în funcție de regiunea unde este aplicată. Poate fi făcută sub forma unei compresiuni ca o stoarcere, mâna luând diferite forme în funcție de regiunea care trebuie masatǎ. Petrisajul se face cu ajutorul pulpei degetelor, pe suprafețele mai mari se aplică palma în întregime. Tot în cadrul petrisajului intrǎ și ciupirea efectuată cu indexul și policele.

Baterea sau percuția: constǎ în ciocănirea țesuturilor cu ajutorul mâinilor a căror poziție variază de la caz la caz. Această procedură se aplică bolnavului în mai multe feluri: cu palma întinsǎ puțin în serii de lovituri mici, cu partea cubitală a mâini, cu dosul mâinii, cu vârful degetelor, cu pumnul întredeschis fără ca loviturile să fie prea puternice.

Fricțiunea: este o manevră care se deosebește de netezire, deoarece mâna se deplasează relativ odată cu tegumentul în limitele permise de elasticitatea tegumentară. Manevra este asemănătoare cu efleurajul, însǎ mai puternică, executând o compresiune în același timp. Fricțiunea se face în general cu vârful degetelor executând concomitent cu presiunea respectivă mișcări longitudinale în cazul tegumentelor mai mici, circulare sau spirale pentru suprafețe mai mari.

Vibrația: poate fi executată fie ca manevrǎ, fie în cadrul celorlalte manevre de masaj și constă într-o serie de tremurături rapide transmise tegumentului bolnavului printr-o succesiune de presiuni și relaxări fără ca mâna maseorului să se desprindă de pe tegument.

Mișcările vibrației ale maseorului se fac din articulațiile pumnului său cotului mai rar din umăr și se execută cu policele, cu 2-3 degete sau chiar cu toată palma.

Kinetoterapia:

Fiind o boală cu caracter evolutiv și cu un înalt grad de invaliditate, momentul începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce.

Fig.11 Kinetoterapia

Principiul de bază este să se încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și/sau articulațiilor rădăcinilor. Odată acestea apărute, kinetoterapia este paliativă. Este deci evident că la spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primară și secundară și în mai mică măsură cel kinetoterapeutic sau de recuperare.

Un al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul neîntrerupându-l, indiferent de evoluția bolii.

Obiectivele programului kinetic în spondilită sunt următoarele:

Menținerea unei posturi și a unui aliniament corect al corpului;

Menținerea supleței articulare;

Menținerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului;

Menținerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale.

În cazul în care deja s-au instalat deficitele morfofuncționale caracteristice bolii la conceptul “menținere” din cadrul obiectivelor menționate mai sus se va adăuga și acela de “corectare” a respectivelor deficite, îmbinându-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare.

Deci, programul kinetologic al spondiliticului se alcătuiește pornind de la aceste obiective și considerente. De obicei, din momentul în care boala a depășit stadiul de pelvisspondilită, cele două concepte – “menținere” și “corectare” – se asociază în diferite grade la același bolnav.

Menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului:

Tendința bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără înclinare laterală, cifoză dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului și flexia șoldurilor.

Se vor urmări prevenirea și combaterea acestor deposturi prin:

Adoptarea anumitor posturi în activitățile cotidiene:

Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu șoldurile și genunchii, perfect întinși;

Ședere pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent al spatelui cu spătarul până la spinele scapulare;

Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebrațele pe masă – atitudine ce forțează menținerea corectă a trunchiului;

Evitarea unei șederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun;

În ortostatism se menține o distanță maximă între pube și xifoid.

Posturi corectoare:

Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o perniță sub coloana dorsală cu mâinile sub ceafă – coatele să atingă patul;

Decubit dorsal cu o perniță sub coloana toracală, doi saci de nisip de 2 kg pe fața anterioară a umerilor și pe genunchi;

Decubit ventral în sprijin pe antebrațe (poziția “sfinxului”);

Decubit ventral cu pernă sub piept, perniță sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsală și pe bazin.

Posturile se execută de 2-4 ori pe zi, pe o durată de 15-20 minute, fiind întrerupte dacă durerea devine prea intensă.

Exerciții corectoare și de conștientizare pozițională:

Exercițiul 1 – în ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații, apoi cu occiputul; se “rupe” poziția, după care se reface.

Exercițiul 2 – în șezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului prin trei puncte, ca mai sus,” derulând” coloana de-a lungul zidului.

Exercițiul 3 – din poziția “patrupedă”, cu brațele flectrate, nasul la sol, se lordozează, apoi se cifozează coloana, pentru conștientizarea poziției coloanei.

Menținerea și corectarea supleței articulare:

Se urmărește creșterea amplitudinii mișcărilor cervico-dorso-lombare și ale articulațiilor rădăcinilor prin executarea acestor exerciții:

În decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°, bazinul fixat la masă printr-o chingă: se ridică brațele pe lângă cap cu inspir, și revine cu expirație.

Șezând călare pe o banchetă, se fac rotații de trunchi stâng-drept cu brațele la orizontală.

Din genunchi, mâinile la ceafă, se execută aplicări laterale ale trunchiului.

Într-un genunchi, celălalt întins în lateral, mâna în axilă, brațul ridicat pe lângă cap: se fac aplecări laterale ale trunchiului.

Șezând călare pe banca de gimnastică, cu mâinile la ceafă trase înapoi: se inspiră, în acest fel se întind pectoralii și se mobilizează și articulațiile sternocostale.

Din poziția “patrupedă” se ridică întins câte un membru inferior executând o extensie în șold și lombă.

Din aceeași poziție “patrupedă” se duce un braț spre zenit, rotind trunchiul și după mână.

Din poziția șezând, ca și din cea “patrupedă”, se execută o serie de mișcări din coloana cervicală: flexie-extensie, lateralitate stânga-dreapta, rotații stânga-dreapta, circumducții, flexii-extensii pe diagonalele de 45°.

Pentru asuplizarea coloanei se indică de asemenea exercițiile în apă-hidrokinetoterapia.

Hidrokinetoterapia este deosebit de utilă în spondilită, putând fi aplicată chiar în puseul acut inflamator și bineînțeles, continuată tot mai intensiv odată cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 20-40 minute.

Pentru executarea exercițiilor, în apă sunt necesare: o brancardă imersată și înclinată, o bară la perete – puțin peste nivelul apei -flutoare pentru mâini și picioare.

Exercițiile sunt selectate dintre cele aplicate și în sala de gimnastică, dar adaptate mediului acvatic. Posturile de start vor fi: plutirea ventrală, decubitul dorsal sau ventral pe brancardă înclinată, ortostatismul lângă peretele bazinului, în final, înotul în plutire ventrală va încheia programul.

Sporturile sunt permise și indicate în spondilită, în afară de înot (bras, craul,” fluture”,” delfin”), se indică polo, volei, badminton, tenis de câmp, baschet (trasul la coș), handbal.

Menținerea și corectarea tonusului muscular:

Obiectivul principal al acestor exerciții este tonifierea în primul rând a musculaturii erectoare a trunchiului și a musculaturii abdominale.

În decubit ventral, cu bazinul pe marginea mesei, membrele inferioare atârnând: se fac extensii de șold cu genunchii întinși.

În decubit ventral, se ridică un braț la orizontală, concomitent cu membrul inferior opus.

În decubit ventral, se balansează stânga-dreapta; brațele “în cruce”.

Idem; forfecarea membrelor inferioare și/sau ridicări ale membrelor inferioare cu genunchii întinși.

În decubit ventral, membrele superioare, cu coatele extinse, se duc înspre dușumea și oblic în sus pe lângă cap; apoi mâinile cu gantere se aduc la piept.

Menținerea și creșterea volumelor respiratorii mobilizabile:

În stadiile preanchilozice, când prinderea coloanei dorsale și a articulațiilor costovertebrale nu este un fapt împlinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectivă și pe reeducarea respirației toracice. Pe măsură ce funcția toracelui și mecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea respirației abdominale, fără să se abandoneze, însă exercițiile destinate respirației toracice. Numai în cazurile în care procesele anchilozice toracice sunt terminate, gimnastica respiratorie toracică nu-și mai are rostul.

În programele de kinetoterapie se urmărește ritmul și cadența, în inspir și expir, în diverse situații respiratorii, naso-bucal lent, rapid, brusc; programele se pot desfășura în sală sau folosind o asociere de lucru la sală și de hidrokinetoterapie pentru reechilibrarea musculaturii respiratorii.

Se realizează programe care asociază ventilația mecanică asistată cu sisteme dirijate și de aspirație, și în unele cazuri aerosoloterapia, oxigenoterapia și respirația în presiune pozitivă, intermitentă, exerciții de antrenare a tusei, exerciții de vorbire.

Pacienții pot beneficia și de cura balneară în stațiuni cu profil.

Programul Williams:

Cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiul 1 – decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2 – decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3 – ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4 – decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii genunchi concomitent.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90°, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6 – în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 8 – decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng: se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9 – decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Primele 6 exerciții se execută în faza I de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori/zi. După circa 2 săptămâni, în partea a II-a a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugânduli-se cele din faza I.

Obiectivul 4

Prezentarea cazurilor clinice

Cazul I

Nume și prenume: M L-F;

Sex: masculin;

Vârsta: 39 ani;

Diagnostic: Spondilită anchilozantă stadiul IV, forma axială.

Motivele internării:

Pacient diagnosticat în 2012 cu spondilită anchilozantă cu sacroileită stadiul IV cu debut insiduos, cu aproximativ 6 ani anterior diagnosticării prin lombosacralgii cu caracter inflamator. Pentru aceasta a urmat tratament cu AINS în 2010, în urma diagnosticării de SA. Radiologic – sacroileită stadiul IV se instituie tratament cu AINS și SSZ, tratament urmat câteva luni.

Antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice:

Nesemnificative.

Comportamente:

În limite normale, agitație, durere.

Medicația administrată până la momentul internării:

Calciu;

Doreta;

Diclofenac;

Refen;

Tramadol.

Tratament instituit pe durata spitalizarii:

Agocalmin 2 ml – 1 f/zi i.m., dimineața și seara (în primele 3 zile);

Miofilin 100 mg – 2 tb/zi p.o., dimineața și seara;

Indometacin 50 mg – 2 cps/zi p.o., dimineața și seara;

Diazepam 10 mg – 1 tb/zi p.o., seara înainte de culcare;

Ampicilină 1g – 1 fl/12h, în PEV;

Furazolidon 100 mg – 1 tb/6h p.o.;

Diclofenac 50 mg – 1 tb/zi p.o. dimineața.

Examen clinic obiectiv:

Stare generală: alterată;

Stare de nutriție: insuficientă calitativ și cantitativ;

Facies: crispat;

Înălțimea: 1,75 m;

Greutate: 69 kg;

Tegumente: umede;

Mucoase: normal colorate;

Țesut: conjuctiv-adipos;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: normochinetic;

Aparatul respirator: torace cifotic, coaste simetrice.

Aparatul locomotor:

Subiectiv: rahialgii cervico-dorsale cu caracter mixt, predominant inflamator, iradiere pe membrul superior drept, dureri la nivelul cotului drept

Obiectiv: stațiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri și călcâie

Coloana vertebrală: rectitudinea coloanei lombare, cifoză dorsală cu rază mare de curbură, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale, mobilitate limitată cervical, bilateral, dorso-lombar. Indicele Ott = 1 cm, indicele Schober = 9 cm. Lateroflexie lombară absentă, respirație de tip abdominal, indice inspir-expir = 2,5 cm. Manevre de elongație pentru sciatic și crural negative bilateral.

Membre inferioare: în ax bilateral.

Articulațiile coxo-femurale nedureroase la palparea inghinală și retrotrohanteriană bilaterală, mobilitate limitată pe ultimele grade pentru flexie cu genunchi întins 80 grade bilateral, cu genunchi flectat 100 grade bilateral, rotație externă și rotație internă limitate pe ultimele 10 grade pe dreapta.

Genunchi nedureroși la palparea punctelor topografice, cursa rotulei în cursa normală, mobilitate normală.

Articulațiile tibio-tarsiene, mici picioare: nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Membre superioare în ax bilateral.

Umeri și coate: nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Articulațiile radiocarpiene, mici mâini: mobilitate normală.

Investigații paraclinice:

Examen sânge:

Examen neuro-motor:

Spondilită anchilozantă stadiul IV, forma axială.

Program de recuperare:

Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute

Electroterapie:

Galvanoterapie: patrucelular, scop analgezic (efect la anod), sedativ (polul superior pozivi, polul inferior negativ), intensitate mică (mai puțin de 50 mA) și tensiune mică (30-80 V), 20 minute,

TENS: 4 poli, paravertebral cervico-dorsal (polul pozitiv pe partea dreaptă, polul negativ, activ, pe partea stângă), frecvență 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.

Curent diadinamic: 2 poli, umeri, antero-posterior, difazat fix 3 minute + perioadă lungă 3 minute.

Curent interferențial: 4 poli, paravertebral dorso-lombar, efect antalgic, frecvență 80-100 Hz, 10-15 minute.

Laser: dorso-lombar, efect antiinflamator, 2 minute 30 secunde dreapta + 2 minute 30 secunde stânga.

Kinetoterapie pentru:

Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei și a șoldurilor;

Evitarea extinderii redorilor și anchilozelor;

Menținerea unei ventilații toracice bune, fapt ce asigură volumele pulmonare mobilizabile în condiții optime;

Evitarea apariției deviațiilor compensatorii.

Program de exerciții:

P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie.

T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele) (fig.1).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit ventral.

T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal.

T1. Flexia șoldului cu genunchiul întins și flexia piciorului pe gambă, inspir (Fig.2).

T2. Revenire cu expir.

Se execută alternativ, pentru ambele membre.

P.I.: Decubit dorsal, cu talpa dreaptă pe genunchiul stâng.

T1: Abducția membrului inferior drept până ajunge paralel cu planul patului, fără să ridice talpa de pe genunchiul opus, inspir (Fig.3).

T2: Revenire cu expir.

Se execută alternativ, pentru ambele membre.

P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectati, mâinile pe abdomen.

T1: inspir profund.

T2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului (Fig.4).

Decubit dorsal, genunchii flectați.

T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare și a bazinului, cu inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal.

T1: Ducerea brațelor, prin față, până deasupra capului, cu inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal.

T1: Flexia trunchiului, brațele întinse în față, inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Patrupedie.

T1: Flexia coatelor, cu menținerea poziției drepte a coloanei vertebrale, inspir

(Fig.5).

T2: Revenire cu expir.

Fig.5

P.I.: Patrupedie.

T1: Flectarea coatelor și extensia membrului inferior drept, inspir.

T2: Revenire.

Se execută în aceași manieră și pentru membrul inferior stâng.

Terapie ocupațională:

Vopsit pereți pentru antrenarea centurii scapulo-humerale

Cusut, împletit, pentru menținerea mobilității articulațiilor mâinii.

Sărituri pe minge medicinală, pentru menținerea mobilității articulației coxo-femurale și menținerea coloanei vertebrale într-o poziție corectă.

Evoluție:

Evoluție favorabilă, durere ameliorată.

În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale mobilității coloanei vertebrale, membrelor superioare și inferioare.

Se externează cu următoarele recomandări:

Kinetoterapie;

Masaj terapeutic;

Revenirea la control.

Prognostic și particularitatea cazului:

Manifestările de dependență cu care s-a internat s-au remis, pacientul beneficiind de tratament recuperator pentru spondilita anchilozantă stadiul IV.

Cazul II

Nume și prenume: N C-C;

Sex: masculin;

Vârsta: 18 ani;

Diagnostic: spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul III, formă axială.

Motivele internării:

Pacientul în vârstă de 18 ani, aflat la prima internare în Spitalul Clinic de Recuperare, Iași, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă acuzând un sindrom algofuncțional de tip inglamator ce interesează articulațiile sacroiliace și articulația genunchiului drept. Necesită evaluare clinico-biologică și de specialitate în vederea stabilirii tratamentului medicamentos și de recuperare.

Antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice:

AHC: neagă boli infecto-contagioase;

APP: bronșită cronică;

APF: bolile copilăriei.

Comportamente:

Agitație;

Plânsete frecvente;

Refuz de a comunica cu cei din jur.

Medicația administrată până la momentul internării:

Calciu, D3, Aspenter, Aspirin Cardio, Tertensif.

Tratamentul instituit pe durata spitalizarii:

Diclofenac 50 mg – 1 tb/zi p.o., dimineața;

Miofilin 100 mg – 2 tb/zi p.o., dimineața, seara;

Indometacin 50 mg – 2 cps/zi p.o., dimineața și seara;

Ser glucozat 5%, 250 ml – 1 fl/zi, PEV, dimineața;

Vit. B1 2 ml – 1 f/zi, PEV, dimineața;

Vit. B6 2 ml – 1 f/zi, PEV, dimineața.

Examen clinic obiectiv:

Stare generală: alterată;

Stare de nutriție: neadecvată în raport cu necesitățile organismului;

Înălțime: 1,72 m;

Greutate: 68 kg;

Tegumente: în limite normale, hiperemiate, transpirate;

Țesut conjuctiv: normal reprezentat;

Mucoase: normale;

Sistem muscular: normal reprezentat;

Sistem osteo-articular: durere.

Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral.

Aparatul locomotor:

Subiectiv: lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulației coxo-femurale și a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinală>1h.

Obiectiv: stațiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri și călcâie.

Coloana vertebrală: cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale, mobilitate normală.

Membre inferioare: în ax bilateral.

Articulațiile coxo-femurale: nedureroase la palparea și percuția punctelor topografice (inghinal, retrotrohanterian și trohanterian bilaterală)

Genunchi dureroși la palparea punctelor topografice, cursa rotulei mobilă în sens latero-lateral și cranio-caudal

Articulațiile tibio-tarsiene, mici picioare: nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Membre superioare în ax bilateral:

Umeri și coate: nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Articulațiile radiocarpiene, mici mâini: mobilitate normală.

Examen laborator:

Examen sânge:

Examen neuro-motor:

Spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul III, formă axială.

Programul de recuperare:

Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute.

Electroterapie:

TENS: 4 poli, paravertebral cervico-dorsal (polul pozitiv pe partea stângă, polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecvență 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.

Curent diadinamic: 2 poli, genunchi, latero-lateral, difazat fix 3 minute+ perioadă lungă 3 minute.

Curent interferențial: 4 poli, articulația coxofemurală, efect antalgic, frecvență 80-100 Hz, 10-15 minute.

Laser: dorso-lombar, efect antiinflamator, 2 minute 30 secunde dreapta+2 minute 30 secunde stânga.

Kinetoterapie pentru:

Evitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei și a șoldurilor;

Evitarea instalării redorilor și anchilozelor;

Menținerea unei ventilații toracice bune, fapt ce asigură volumele pulmonare mobilizabile în condiții optime;

Prevenirea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca: umeri, omoplați, gât, torace.

Program de exerciții:

P.I.: Decubit dorsal.

T1: Ducerea brațelor, prin față, până deasupra capului, cu inspir (Fig.6).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectați.

T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare și a bazinului, cu inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectați, mâinile pe abdomen.

T1: Inspir profund.

T2: Expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului.

Fig.6

P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă și coapsa pe abdomen).

T1: Abducția membrului inferior stâng, cu inspir.

T2: Revenire cu expir.

Se execută la fel și pentru celălalt membru.

P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie.

T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele) (Fig 7).

T2: Revenire cu expir.

Fig. 7

P.I.: Decubit ventral.

T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Patrupedie.

T1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menținerea poziției drepte a coloanei vertebrale, privirea în față, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir (Fig.8).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Șezând.

T1: Extensia genunchiului drept, inspir (Fig.9).

T2: Revenire cu expir.

Fig. 8 Fig. 9

Șezând.

T1: Flexia trunchiului cu ducerea brațelor sub scaun, cât mai în spate, inspir (Fig.10).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Stând, cu fața la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul umerilor.

T1: Flexia genunchilor, inspir (Fig.11).

T2: Revenire cu expir.

Fig. 10 Fig. 11

Terapie ocupațională:

Pictat la șevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale;

Vopsit pereții camerei;

Sărituri pe minge medicinală, pentru menținerea mobilității articulației coxo-femurale și menținerea coloanei vertebrale într-o poziție corectă;

Cusut pentru menținerea mobilității articulațiilor mâinii.

În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale mobilității coloanei vertebrale, membrelor superioare și inferioare.

Evoluție:

Tratamentul este de lungă durată cu evoluție favorabilă.

Prognostic și particularitatea cazului:

În timpul spitalizării pacientul a fost ajutat în satisfacerea nevoilor personale, a participat la programul recuperator respectând întocmai indicațiile medicale.

Cazul III

Nume și prenume: L.Z.;

Sex: Feminin;

Vârsta: 53 de ani;

Diagnostic la internare: spondilită anchilozantă cu sacroiliită bilaterală stadiul II.

Motivele internării:

Pacienta descrie debutul insidious al bolii în urmă cu aproximativ 13 ani prin sindrom algofuncțional periferic de tip inflamator, interesând genunchi (durere, tumefacții) degete membre inferioare, lombosacralgii cu caracter inflamator și redoare matinală. Pacienta a fost diagnosticată cu spondilită anchilozantă în anul 2001 în Spitalul Clinic de Recuperare, Iași (spondilită anchilozantă cu debut periferic) pe baza criteriilor clinice și radiologice (sacroiliită gradul II), pentru care a urmat tratament de AINS, cu remiterea parțială a simptomelor și evoluției clinice și radiologice nefavorabile, motiv pentru care s-a instituit tratament anti TNF α, terapie pe care o urmează și în prezent.

Antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice:

AHC: tată: HTA, mamă: diabet zaharat tip II;

APP: ulcer gastric;

APF: bolile copilăriei.

Comportamente:

Adecvat, ușoară apatie, impotență funcțională.

Medicația administrată până la momentul internării:

Algifen;

Ibuprofen.

Tratament instituit pe durata spitalizarii:

Algocalmin 2 ml – 1 f/zi i.m., dimineața și seara (în primele 3 zile);

Indometacin 50 mg – 2 cps/zi p.o., dimineața și seara;

Miofilin 100 mg – 2 tb/zi p.o., dimineața și seara;

Diclofenac 50 mg – 1 tb/zi p.o. dimineața.

Diazepam 10 mg – 1 tb/zi p.o., seara înainte de culcare;

Ampicilina 1g – 1 fl/12h, în PEV;

Ser glucozat 5%, 250 ml – 1 fl/zi, PEV, dimineața;

Vit. B1 2 ml – 1 f/zi, PEV, dimineața;

Vit. B6 2 ml – 1 f/zi, PEV, dimineața.

Urinex 200 mg – 2 tb/zi p.o, dimineața și seara;

Biotics 20 mg – 1 tb/zi p.o, dimineața și seara.

Examen clinic obiectiv:

Stare generală: diminuată;

Stare de nutriție: refuz de a se alimenta și hidrata;

Facies: oboseală, ochi încercănați, facies crispat;

Înălțime: 1,68 m;

Greutate: 68 kg;

Tegumente: în limite normale;

Mucoase: normale, normocrome;

Țesut conjuctiv adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: normatom și normodinamic;

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparatul respirator: scolioză dorsală dextroconvexă, excursii costale simetrice, amplitudine redusă (indice inspir-expir = 1 cm) auscultație pulmonar normală, frecvența respiratorie = 12 r/min.

Aparatul locomotor:

Subiectiv: poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, genunchi drept și coloană vertebrală dorsală însoțite de redoare matinală de aproximativ 30 minute, durere cu caracter mecanic plante.

Obiectiv: stațiune bipodală, mers dificil, antalgic pe vârfuri și pe călcâie.

Coloana vertebrală:

Coloana cervicală: discretă proiecție anterioară a capului, durere la palparea și percuția apofizelor spinoase, mobilitate limitată.

Coloana dorsală: scolioză dextroconvexă, sensibilitate la palparea și percuția apofizelor spinoase, mobilitate limitată algic.

Coloana lombară: redresare, contractură musculatură paravertebrală stângă>dreaptă, mobilitate limitată: indicele Schober = 0,8 cm, lateroflexie important limitată. Manevre de elongație pentru nervul sciatic și nervul crural-negative, bilateral.

Membre superioare: în ax bilateral.

Umeri: durere la palparea punctelor topografice bilateral (culisa bicipitală, mobilitate păstrată, discretă limitare pentru rotații.

Coate: durere la palpare antero-posterioară pe dreapta, mobilitate păstrată.

Articulațiile radiocarpiană, metacarpofalangiană, interfalangiană: durere la palparea MCF I bilateral, MCF III bilateral, IFP III drept, mobilitate păstrată-pensă de forță, finețe-complete bilateral.

Membre inferioare: în ax bilateral.

Articulația coxofemurală: durere la palparea punctelor topografice bilateral (inghinal, mobilitate discret limitată: flexie-70° bilateral, manevra Patrick-poyitivă bilateral

Genunchi: sensibilitate la palparea punctelor topografice pe dreapta (bursa suprapatelarpă, laba de gâscă, LLE), mobilitate păstrată, fragmente la mobilizarea genunchiului, semnul rindelei este pozitiv bilateral, dar mai accentuat pe dreapta, cursa rotulei discret limitată pe dreapta.

Articulațiile tibio-tarsiană, metatarsofalangiană, interfalangiană: sensibilitate la palparea aponevrozelor plantare bilateral, mobilitate păstrată.

Investigații paraclinice:

Examen sânge:

Examen neuro-motor:

Durere la mișcare;

Stare generală alterată;

Agitație;

Redoare articulara;

Impotență funcțională.

Programul de recuperare:

Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute

Electroterapie:

Galvanoterapie: patrucelular, scop analgezic (efect la anod), sedativ (polul superior pozivi, polul inferior negativ), intensitate mică (mai puțin de 50 mA) și tensiune mică (30-80 V), 20 minute,

TENS: 4 poli, paravertebral dorso-lombar (polul pozitiv pe partea stângă, polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecv 50-100 Hz, I = 10 – 40 mA, 15 minute.

Curent diadinamic: 2 poli, umeri, antero-posterior, difazat fix 3 minute + perioadă lungă 3 minute.

Curent interferențial: 4 poli, articulația coxofemurală, efect antalgic, frecvență 80-100 Hz, 10-15 minute.

Kinetoterapie pentru:

Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei și a șoldurilor;

Evitarea/limitarea extinderii redorilor și anchilozelor;

Menținerea unei ventilații toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare mobilizabile în condiții optime.

Program de exerciții:

P.I.: Decubit dorsal.

T1: Ducerea brațelor, prin față, până deasupra capului, cu inspir (Fig.12).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectați, mâinile pe abdomen.

T1: inspir profund.

T2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului (Fig.13).

Fig.12 Fig.13

P.i.: Decubit dorsal.

T1: Flexia trunchiului, cu ducerea brațelor în față, inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectați.

T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare și a bazinului, cu inspir (Fig.14).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit dorsal.

T1. Flexia șoldului cu genunchiul întins și flexia piciorului pe gambă, inspir (Fig.15).

T2. Revenire cu expir.

Se execută alternativ, pentru ambele membre.

P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă și coapsa pe abdomen).

T1: Abducția membrului inferior stâng, cu inspir (Fig.16).

T2: Revenire cu expir.

P.i.: Decubit lateral, partea stângă, brațul stâng întins la nivelul umerilor, membrul inferior stâng flectat (genunchiul pe coapsă și coapsa pe abdomen).

T1: Abducția membrului inferior drept, cu inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie.

T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Decubit ventral.

T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir.

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Patrupedie.

T1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menținerea poziției drepte a coloanei vertebrale, privirea în față, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir (Fig.17).

T2: Revenire cu expir.

P.I.: Patrupedie.

T1: Flectarea coatelor și extensia membrului inferior drept, inspir (Fig.18).

T2: Revenire.

Se execută în aceași manieră și pentru membrul inferior stâng.

P.I.: Stând, cu spatele la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul coloanei lombare.

T1: Flexia trunchiului, spatele drept, privirea înainte, inspir (Fig.19).

T2. Revenire cu expir.

Terapie ocupațională:

Pictat la șevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale;

Sărituri pe minge medicinală, pentru menținerea mobilității articulației coxo-femurale și menținerea coloanei vertebrale într-o poziție corectă;

Cusut, brodat, pentru menținerea mobilității articulațiilor mâinii.

Evoluție:

Simptomatologie în curs de ameliorare.

În urma programului de recuperare, timp de 10 zile, au fost observate modificări ale mobilității coloanei vertebrale, membrelor superioare și inferioare.

Prognostic și particularitatea cazului:

Manifestările de dependență cu care s-a internat s-au remis, motiv pentru care a fost externată pe data de 24.02.2019, fiind luată luată acasă de familie cu mașina personală.

La externare i s-au făcut următoarele recomandări:

Evitarea creșteri în greutate;

Dietă bogată în fibre, săracă în grăsimi de preferat legume de culoare galbenă, roșie, verde;

Să nu lipsească vitamina C – D și magneziu;

Mișcare ușoară pentru a diminua degradarea osoasă;

Limitarea consumului de alcool;

Legume și fructe care nu trebuie să lipsească din dietă zilnic, cereale;

Adoptarea unui regim de viața activ.

Bibliografie

Antohe D.Șt, Varlam H: Sistemul locomotor/Mușchii, editura Junimea;

Atlas de anatomie, editura Steaua Nordului;

Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei: Anatomia și fiziologia omului: compendiu, editura Corint, București, 2009;

Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;

Codrina Ancuta, Rodica Chirieac, Cristina Iordache, Mihaela Monica Scutariu, Ovidiu Iordache: Esențialul în medicină fizică și recuperare medicală, editura Gr. T. Popa, 2010;

Codrina Ancuța: Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Ed Gr. T. Popa, Iași, 2009;

Doina Mârza: Metode special de masaj, editura Plumb Bacău, 1998;

Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional;

Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;

Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose of azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2000;

Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing spondylitis. Dan Med Bull 1985;

Florin Munteanu: Curs, biomecanica coloanei vertebrale;

Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF, et al. Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of peripheral arthritis. Ann Rheum Dis 2005;

Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints;

Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;

Horatiu D. Bolosiu: Ghid de reumatologie, spondilita anchilozantă, editura Dacia, Cluj Napoca, 1989;

J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun – Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis – Ann Rheum Dis 2006;

Maria Dana Dimulescu: Studii metodologice privind rolul terapiei postural în cadrul recuperării bolnavilor cu afecțiuni ale sistemului mio-artro-kinetic, teză doctorat, UMF Carol Davilla București, 2007;

Mioara Banciu: Balneofizioterapie și concepte moderne de recuperare, editura Mirton Timișoara, 1996;

Paula Drosescu, Anatomia aparatului locomotor, editura Pim, Iași;

Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005;

Tudor Sbenghe: Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, pentru medicul de familie, editura Medicală, București, 1996;

Victor Papilian: Anatomia omului: aparatul locomotor, editura Bic All, 2003;

Wanders A, van der Heijde D, Landewé R, Béhier J – M, Calin A, Olivieri I, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005;

Anexe

Exerciții spondilita anchilopoietică:

Întins pe spate:

Exercițiul 1

Poziția de început: pe spate, cu genunchii îndoiți și lipiți, cu mâinile sub cap și coatele lipite de podea;

Executarea mișcării: întindeți ambii genunchi și mișcați-i de la dreapta la stânga. Genunchii trebuie să rămână lipiți, umerii nu se mișcă;

Scopul: mobilizarea ușoară a părții inferioare a spatelui.

Exercițiul 2:

Poziția de început: întins pe spate, cu genunchii îndoiți, cu brațele întinse pe lângă corp;

Executarea mișcării: mișcați brațele întinse lateral și în spate până când dosul palmei atinge podeaua. Lucrați foarte încet, lăsați brațele să se odihnească, și ulterior puteți trece la un tempo mai alert;

Scopul: mobilizarea umărului.

Exercițiul 3:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele întinse;

Executarea mișcării: îndoiți un genunchi și aduceți-l la piept cu ajutorul ambelor mâini. Lăsați celălalt picior întins pe podea, cu genunchiul lipit de pământ. Mențineți poziția câteva secunde apoi schimbați pe celălalt picior;

Scopul: mobilizarea șoldurilor la flexie.

Exercițiul 4:

Poziția de început: întins pe spate, cu genunchii îndoiți.

Executarea mișcării: duceți brațele întinse în lateral și în spate până când palmele ating podeaua. Respirați adânc și încet. Aduceți mâinile înapoi pe lângă corp pe podea și expirați încet. Odihniți-vă o secundă. Țineți spatele lipit de podea.

Scopul: exercițiu de refacere a respirației și exercițiu de întărire a musculaturii pieptului.

Exercițiul 5:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele întinse.

Executarea mișcării: îndoiți alternativ câte un picior și apoi îndreptați-l, în ritm alert. Piciorul stâng se îndoaie în timp ce dreptul se îndreaptă. Repetați des. Aveți grijă că genunchiul și pulpa să ajungă până la piept.

Scopul: mobilizarea șoldurilor în flexie.

Exercițiul 6:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele îndoite.

Executarea mișcării: inspirați adânc pe nas, controlând mișcarea din piept; abdomenul rămâne nemișcat. Controlați acest lucru cu mâinile. Inspirați și expirați de maxim 5 ori.

Scopul: exercițiu de respirație.

Exercițiul 7:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele drepte.

Executarea mișcării: trageți de degetele de la picioare și de labele picioarelor înspre în sus spre dv., apăsați genunchii pe podea, încordați mușchii fesieri, apăsați brațele de podea, aduceți umerii unul spre celălalt, apăsați capul de podea, ridicând bărbia. Mențineți poziția câteva secunde.

Scopul: întărirea musculaturii laterale a spatelui.

Exercițiul 8:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele îndoite.

Executarea mișcării: duceți mâna stângă cât mai departe posibil peste umărul drept și invers. Trunchiul se poate roti în această mișcare. Șoldurile și genunchii rămân nemișcate. Țineți picioarele un pic depărtate unul de altul.

Scopul: mobilizarea spatelui.

Exercițiul 9:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele depărtate și mâinile pe lângă corp.

Executarea mișcării: balansați pe rând picioarele, ținându-le întinse, trageți degetele de la picioare în sus spre direcția dv., răsuciți călcâiul înspre interior.

Scopul: elasticitatea mușchilor posteriori ai piciorului și mobilizarea șoldurilor.

Exercițiul 10:

Poziția de început: întins pe spate, cu picioarele îndoite.

Executarea mișcării: întindeți simultan ambele brațe lateral și pe spate, întindeți picioarele pe podea și respirați adânc. Îndoiți genunchii, prindeți brațele pe sub genunchi și expirați. Apoi strângeți-vă cât puteți de mult.

Scopul: întinderea și îndoirea coloanei vertebrale. Exercițiu de respirație.

Întins pe o parte

Exercițiul 11:

Poziția inițială: întins pe partea dreaptă, cu genunchii și șoldurile îndoite la 90 de grade, mâna dreaptă sub cap, mâna stângă pe genunchi.

Executarea mișcării: duceți mâna stângă în sus și spre spate până când atinge podeaua. Respirați adânc, urmați mișcarea cu capul și cu trunchiul. Păstrați cotul drept lipit de podea. Aduceți înapoi brațul stâng și expirați. Mutați-vă apoi pe partea stânga pentru a repeta exercițiul simetric.

Scopul: exercițiu de respirație, depărtarea coastelor, elasticitatea mușchilor pieptului.

Exercițiul 12:

Poziția inițială: întins pe partea dreaptă, cu genunchiul și șoldul drept îndoite, iar piciorul stâng întins.

Executarea mișcării: balansați piciorul întins înainte și înapoi, cât de mult puteți. Păstrați spatele drept și rămâneți întins pe partea dreaptă. Apoi întoarceți-vă pe partea stânga pentru a repeta exercițiul, în mod simetric.

Scopul: creșterea mobilității șoldului.

Întins pe burtă

Exercițiul 13:

Poziția inițială: întins pe burtă, cu capul întors într-o parte, cu brațele pe lângă corp și degetele mari orientate spre exterior.

Executarea mișcării: întoarceți capul de la dreapta la stânga. Umerii rămân lipiți de podea.

Scopul: exersarea coloanei cervicale.

Exercițiul 14:

Poziția inițială: întins pe burtă cu brațele întinse lateral.

Executarea mișcării: balansați brațele deasupra podelei, trageți omoplații unul spre celălalt, ridicați capul de pe podea.

Scopul: întărirea musculaturii umerilor (omoplaților).

Exercițiul 15:

Poziția inițială: întins pe burtă, cu brațele îndoite, palmele sub cap, cu genunchii îndoiți

Executarea mișcării: mișcați picioarele în același timp de la stânga la dreapta. Bazinul se poate mișca, dar umerii trebuie să rămână nemișcați.

Scopul: relaxarea și exersarea părții inferioare a spatelui.

Exercițiul 16:

Poziția inițială: întins pe burtă, cu brațele întinse înainte.

Executarea mișcării: întindeți brațele și picioarele cât de mult se poate. Apoi ridicați brațele și priviți-vă mâinile.

Scopul: întinderea extremităților și a coloanei cervicale.

Exercițiul 17:

Poziția inițială: întins pe burtă, cu brațele pe lângă corp și genunchii îndoiți.

Executarea mișcării: ridicați alternativ genunchiul drept și pe cel stâng, încercând să nu ridicați bazinul.

Scopul: întărirea mușchilor fesieri, mărirea mobilității șoldurilor.

Exercițiul 18:

Poziția inițială: întins pe burtă, cu mâinile pe lângă corp și picioarele întinse.

Executarea mișcării: ridicați brațele și picioarele. Aduceți brațele în fata capului și înapoi pe lângă corp fără să atingeți podeaua. Repetați de mai multe ori.

Scopul: întinderea vertebrelor, relaxarea mușchilor spatelui.

Ghemuit:

Poziția mâinilor și a genunchilor.

Observație: mâinile sunt poziționate drept sub umeri, genunchii drept sub șolduri, spatele este în poziție medie (nici arcuit nici cocoșat).

Exercițiul 19:

Poziția inițială: ghemuit.

Executarea mișcării: arcuiți spatele în jos, și dați capul pe ceafă. Expirați adânc. Apoi arcuiți spatele în sus, bărbia în piept, inspirați adânc.

Scopul: exersarea coloanei cervicale.

Exercițiul 20:

Poziția inițială: ghemuit.

Executarea mișcării: întindeți brațul drept lateral și în față și aduceți-l înapoi. Același lucru cu brațul stâng. Priviți-vă mana în timpul exercițiului, și răsuciți-vă partea superioară a trunchiului.

Scopul: exersarea coloanei cervicale și flexibilitatea mușchilor pieptului.

Exercițiul 21:

Poziția inițială: ghemuit.

Executarea mișcării: aduceți un genunchi către nas. Aduceți capul în direcția genunchiului. Spinarea este arcuită în sus. Întindeți piciorul îndoit în spate, cât de mult posibil, întindeți trunchiul și dați capul pe ceafă. Repetați cu celălalt picior. Eventual puteți întinde în fata brațul opus piciorului exersat.

Scopul: exersarea coloanei cervicale. Întărirea tensorilor spatelui și ai șoldurilor.

Exercițiul 22:

Poziția inițială: ghemuit, dar cu mâinile poziționate mult în fata umerilor și larg deschise.

Executarea mișcării: umerii sunt aduși drept pe podea. Șoldurile rămân deasupra genunchilor sau un pic în spate. Coatele rămân întinse.

Scopul: exersarea părții superioare a spatelui și a umerilor. Flexibilitatea mușchilor pieptului.

Sprijinit în genunchi sau pe călcâie

Exercițiul 23:

Poziția inițială: în genunchi, cu brațele pe lângă corp.

Executarea mișcării: ridicați brațele lateral și întindeți-le la maxim. Inspirați adânc. Aduceți brațele înapoi și expirați.

Scopul: exercițiu de respirație/exercițiu de întindere a coloanei.

Exercițiul 24:

Poziția inițială: în genunchi, cu brațele ridicate la 90 de grade

Executarea mișcării: balansați ambele brațe la dreapta și apoi la stânga. Priviți-vă brațele în timpul exercițiului. Executați mișcarea mai întâi linstit, apoi într-un tempo mai alert.

Scopul: exersarea vertebrelor dorsale.

Poziția șezând

Exercițiul 25:

Poziția inițială: cu mâinile sprijinite în spate, imediat în spatele șoldurilor.

Executarea mișcării: inspirați,apăsați palmele pe podea, împingeți înainte abdomenul (partea lombară), trageți de omoplați și lăsați capul pe spate între umeri.

Scopul: corectarea poziției.

Exercitiul 26:

Poziția inițială: așezat, cu picioarele larg deschise.

Executarea mișcării: duceți mâinile întinse deasupra capului, aplecați trunchiul înainte și apucați talpa stângă cu ambele mâini. Îndreptați-vă și aplecați-vă pe celălalt picior. Țineți genunchii întinși.

Scopul: flexibilitatea mușchilor coapsei.

În picioare

Exercițiul 27:

Poziția inițială: în picioare.

Executarea mișcării: balansați piciorul drept cât de mult se poate înainte și înapoi. Țineți trunchiul nemișcat. Repetați cu piciorul stâng. Încercați să balansați și în față și lateral.

Scopul: exersarea șoldurilor.

Exercițiul 28:

Poziția inițială: în picioare.

Executarea mișcării: aplecați-vă peste genunchi, ghemuindu-vă. Apoi îndreptați-vă și rotiți încet brațele spre spate, în timp ce inspirați.

Scopul: exercițiu de relaxare, respirație și stretching/întindere.