ȘCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BUCUREȘTI DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE RADIOLOGIE PROIECT DE ABSOLVIRE… [306227]
FUNDAȚIA ECOLOGICĂ GREEN
ȘCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BUCUREȘTI
DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE RADIOLOGIE
PROIECT DE ABSOLVIRE
ÎNDRUMĂTOR: NEAGU SILVIA
ABSOLVENT: [anonimizat] 2020
FUNDAȚIA ECOLOGICĂ GREEN
ȘCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BUCUREȘTI
DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE RADIOLOGIE
TEHNICI RADIOLOGICE CONVENȚIONALE DE EXAMINARE A MEMBRULUI INFERIOR ȘI A BAZINULUI
ÎNDRUMĂTOR: NEAGU SILVIA
ABSOLVENT: [anonimizat] 2020
MOTTO:
“[anonimizat], [anonimizat], urmărind strict și neobosit instrucțiunile medicului. […] [anonimizat], [anonimizat]: [anonimizat] […] niciodată de reavoință oricare ar fi actul care ar putea să fie cerut de medic sau pacient” – Medicul hindus Tsharaka – a trăit în secolul ce încadrează începutul erei creștine și a fixat prin scris tradiția medicală a Indiei.
ARGUMENT
Omul este considerat ca fiind cea mai evoluată formă de organizare și funcționare a materiei vii. Asemeni unei “trestii curgătoare” ce reprezintă apartenența la seria organismelor și nelimitatul potential neuropsihic ce-l [anonimizat], [anonimizat].
Profesia de asistent medical vine în întâmpinarea omului sănătos sau bolnav: [anonimizat], pentru a-i ameliora, trata și vindeca boala până în faza curativă. [anonimizat], tehnicile, rolurile, [anonimizat], produc o împlinire sufletească, o mulțumire, o creare favorabilă a imaginii de cadru medical în ceea ce privește pacientul.
[anonimizat] o speranță, un ajutor, o șansă în satisfacerea nevoilor. [anonimizat], un liant între el și procedurile medicale de radiologie necesare pentru efectuarea examenului radiologic pe care trebuie să-l întocmească.
Nursing-ul în sine este o îndeletnicire ce a apărut odată cu omenirea. Inițial a [anonimizat], apoi de-a lungul timpului cunoscând diferite evoluții. [anonimizat] a [anonimizat], au determinat și o creștere calitativă a îngrijirilor medicale. Astfel, având în vedere că acest lucru a devenit permanent are ca efect apariția profesiei de asistent medical și indispensabilitatea acestuia în echipa medicală. [anonimizat]-a [anonimizat].
[anonimizat], [anonimizat].
Participând la realizarea radiografiilor m-am îndreptat mai mult spre radiografiile membrelor inferioare si bazinului, lucru care m-a determinat să-mi aleg ca lucrare de diplomă tehnicile radiologice convenționale de examinare a membrului inferior si a bazinului, alegandu-mi trei cazuri pentru realizarea prezentei lucrări de diplomă pe care urmează să o prezint.
CAPITOLUL I. NOȚIUNI GENERALE DESPRE RADIAȚIILE X
Elemente introductive în radiologie
În lumea medicală, radiologia apare ca o disciplină total diferită față de celelalte. Ea este mult mai precisă, mai exactă și mai concretă decât celelalte bazându-se pe mai multe date de fizică, de geometrie și de asemenea pe legile opticii. Bineînțeles că cel puțin în egală măsură, se bazează și pe cunoștințe de anatomie, fiziologie normală și patologică, totodată și pe date de patologie medico-chirurgicală.
Radiologia și imagistica medicală este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul teoretic și aplicațiile practice ale radiațiilor ionizante, cum ar fi radiații X, gama, radiații corpusculare, izotopi radioactivi, dar și ale ultrasunetelor, fenomenelor de rezonanță magnetică, etc. Această ramură a medicinei are în vedere examinarea corpului omenesc, cu ajutorul razelor “x” și “γ”, iar aplicarea lor vine în ajutorul stabilirii diagnosticului și în terapeutica unor boli. Deosebirea dintre radiațiile X și radiațiile gamma este realizată prin faptul că primele sunt radiații electromagnetice emise la nivelul electronic, iar celelalte sunt emise în nucleu.
Razele X sunt ondulații electromagnetice cu lungimi de undă care se măsoară în angstromi. Un angstrom este a 10.000 parte dintr-un micron, deci este egal cu 1/10.000.000 dintr-un milimetru. Cele care sunt utilizate în scopuri medicale au lungimea de undă cuprinsă 0,06-8 angstromi, ceea ce le conferă o penetrabilitate mare, proprietatea cea mai importantă pe care se bazează utilizarea lor în medicină.
Aparatul roentgen este compus din părți principale și secundare. Așadar, părțile principale sunt: tubul emițător de raze X, transformatoarele, kenotroanele, ecranul, iar părțile secundare sunt: masa de comandă, stativul, cablurile etc.
Radiațiile X iau naștere atunci când un fascicol de electroni în mișcare foarte rapidă este frânat brusc, iar energia lor cinetică transformându-se în energie radiantă. Frecvența și lungimea de undă depind de energia electronilor. Pentru producerea razelor X este necesar un tub de raze X care este alimentat de circuite electrice adecvate prin intermediul transformatorilor, în care se produc electronii, cărora li se imprimă energii foarte mari, apoi sunt frînați brusc. Tubul de raze X care se întrebuințează în mod obișnuit este tubul Coolidge cu vid, în care electronii se produc la catod prin încălzirea unui filament.
Fig.1.1 Tubul de raze X
Acest tub de raze X are pereții constituiți din sticlă, de formă sferică elipsoidală sau cilindrică. La extremitățile sale se găsesc două prelungiri tubulare în care sunt montați cei doi electrozi, numiți catod (format dintr- un filament) și anod. Aceștia sunt reuniți cu polii respectivi ai transformatorului de înaltă tensiune. În tub există un vid intensificat, având proporția a miliona parte din 1 mmHg. Sticla tubului și ceramica utilizate ca izolatoare au particularitatea de a rezista la presiunea atmosferică exterioară, care este foarte mare comparativ cu vidul din tub, precum și la încărcari electrice mari, permițând trecerea razelor X.
Formarea razelor X se realizează în tub prin frânarea bruscă a electronilor catodici la nivelul anodului. Producerea razelor X se explică prin fenomene care au loc la nivelul atomului. Electronii catodici, cu energie corespunzătoare curentului de înaltă tensiune din tub, lovind pastila anodică produc în atomii metalici ai acesteia fenomene de ionizare și deci punerea în libertate de electroni.
Catodul. Catodul este format dintr-o spirală metalică de tungsten liniară sau sub formă de arc, groasă de 200- 220 microni, asemănătoare ca formă cu filamentul de la becurile electrice. Filamentul lininar (unic, dublu) sau circular este înconjurat de o piesă metalică cilindrică în formă de degetar, numită piesă de concentrație și focalizare. Acest filament este încălzit pănă la incandescența tungstenului, la 2500 grade Celsius, cu ajutorul unui curent de încălzire de 6- 12 volți, produs de transformatorul de joasă tensiune, numit din acest motiv și trasformator de încălzire. Datorită efectului termoionic, electronii atomilor filamentului de tungsten se desprind de pe orbite. Electronii desprinși graviteaza în jurul filamentului. Utilizând transformatorul de înaltă tensiune, electronii se vor deplasa cu viteză foarte mare spre anod. Anodul poartă numele și de anticatod, având rol de frânare a electronilor catodici.
Anodul. Anodul este constituit dintr-un bloc cilindric masiv de cupru în care este încorporată o pastilă de tungsten care are forma ovoidă sau dreptunghiulară, numită și focus sau focarul tubului. Acesta trebuie să aibă duritate mai mare, pentru a nu se distruge și crateriza in momentul bombardării cu electronii catodici la o temperatură de topire ridicată de peste 3500 grade Celsius.
Fig.1.2 Schema electrică a aparatului de raze X
Fasciculul de raze produs în tubul de raze are ca și caracteristici duritatea razelor (care reprezintă calitatea razelor X de a pătunde prin diferite corpuri) și intensitatea razelor X (care corespunde cantității de raze X emisă în unitatea de timp). Pentru întrebuițarea razelor X în practică, trebuie să existe posibilitatea de a varia duritatea lor (penetrabilitatea, calitatea) și intensitatea fasciculului (cantitatea lor).
S-a demonstrat că razele X sunt radiații electromagnetice asemănătoare cu razele luminoase, iar propietățile lor sunt asemănătoare ca cele ale luminii, totodată având caracterul propagării ondulatorii și al celei corpusculare. Ele prezintă propietăți fizice, chimice și biologice.
Utilizarea lor în medicină se bazează pe proprietățile fizice. Așa cum menționat anterior, razele X se produc la nivelul anodului și se propagă în mod sferic și în linie dreaptă în jurul lui. O parte din radiații sunt oprite de metalul anodului înclinat față de axul tubului și practic este utilizat un singur fascicol conic, care trece prin deschizătura cupolei și care este făcut mai mic sau mai mare cu ajutorul diafragmelor. În cazul examenului radiologic, baza conului este reprezentată de ecranul radiologic sau de clișeul radiografic, iar vârful conului punctiform este reprezentat de focarul tubului. Înțelegând proprietățile fizice ale razelor X, fenomenele optice și biologice care se produc în diagnostic sau în radioterapie sunt explicate cu mai multă ușurință, și anume: formarea imaginii radiologice și diferitele ei particularități și efectele terapeutice sau nocive ale razelor X.
Propietățile chimice ale razelor X modifică culoarea platinocianurii de bariu, din verde în galben, apoi brun. Această proprietate era folosită în trecut pentru dozarea razelor X. Ele impresionează placa fotografică care conține în structura ei bromura de argint, transformând-o într-o subhalogenură. De asemenea, modifică conductibilitatea unor metale, proprietate ce este folosită și în dozimetrie.
Sub influența razelor X toate țesuturile biologice suferă o serie de modificări în funcție de doza de radiații absorbite care pot duce la moartea celulei. Efectele biologice au la bază proprietatea de ionizare a razelor X. În doze mici radiațiile au acțiune de biostimulare. Primele modificări apar în nucleul celulelor care se fragmentează, iar învelișul nuclear se dispersează în citoplasmă și celula se distruge.
Întrucât razele X sunt “invizibile” este necesar ca ele să fie convertite în imagine vizibilă, luminoasă cu ajutorul unor detectori reprezentați de ecranul radioscopic și filmul radiografic.
Imaginea radiografică prezintă aspecte diferite în funcție de corpul plasat în fascicolul de radiații, dacă are o constituție omogenă sau nu. Acesta este de două feluri: radioscopică și radiografică.
Imaginea radioscopică are la baza ei una din proprietățile esențiale ale razelor X, și anume absorbția. Este o imagine pozitivă deoarece elementele opace pentru razele X, deci radioabsorbante, apar întunecate sub forma opacității. Cele transparente, deci neabsor-bante ale razelor X, apar luminoase sub forma transparenței. Astfel, imaginea radioscopică, din punct de vedere fizic este formată dintr-un complex de opacități și transparențe, reali-zând diverse nuanțe de cenușiu, de la negru la alb, cauzate de absorbția inegală a razelor X de către regiunea examinată. Dacă această imagine radioscopică este pusă pe un film radiografic, vorbim de formarea imaginii radiografice.
La baza formării imaginii radiografice se află în afara de absorbție și proprietatea razelor X de a impresiona emulsia fotosensibilă a filmului radiografic medical, reprezentată de bromura de argint. Filmul radiografic medical este compus dintr-un suport (poliester), care are pe ambele părți o emulsie fotosensibilă de bromură de argint în gelatină, numită și gelatino-bromură de argint. Imaginea de pe filmul radiografic are o tentă inversă față de cea radioscopică, ea fiind o imagine radiologică negativă.
Fig.1.3 Imaginea radiologică pozitivă și negative
Filmele radiografice medicale utilizate au următoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35 și 15/40 cm, iar pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Ele sunt păstrate în cutii bine închise, ferite de acțiunea luminii. Sunt introduse în casete corespunzătoare acestor dimensiuni, casete având în interior folii sau ecrane întăritoare. Ecranele întăritoare sunt dispozitive care au încorporate în ele substanțe fluorescente la acțiunea razelor X, având rolul de a ajuta ca filmul să se impresio-neze mai bine; acest lucru reduce mult timpul de expunere și iradierea în mod implicit.
Imaginea radiologică se formează având la bază proprietățile razelor X, și anume de a se propagă în linie dreaptă, de a pătrunde și a fi absorbite de organe și țesuturi, de a produce luminescența ecranului fluorescent sau fosforescent, de a impresiona filmul radiografic. Este un produs atât al legilor de proiecție, cât și al proprietăților de pătrundere a razelor X. Prin acestea, se întâmplă ca un obiect tridimensional din spațiu, să se proiecteze într-un singur plan în două dimensiuni. Absorbția inegală de raze, determină „relieful radiologic” care este constituit din nuanțe de umbră și nuanțe de lumină, numite și gradiente de opacitate și respectiv gradiente de transparență. Acestea creează contrastul natural între diferite organe și țesuturi având ca rezultat imaginea radiologică care redă forma acestor organe și, de multe ori, structura țesuturilor.
Istoric
Ca și orice alte descoperiri epocale și descoperirea radiațiilor X prezintă rodul efortului comun dintr-o anumită perioadă istorică, a unor oameni de știință care au reprezentat esența competiției științifice deosebite care a caracterizat sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX. Printre premergătorii acestei adevărate revoluții în știință au fost savanți care au adus o contribuție deosebită în domeniul electricității cum au fost: James Watt, Crookes, Edison, Rumkorph, Maxvell. Însă cel care a reușit să remarce și să fundamenteze unele fenomene extrem de deosebite a fost Wilhelm Conrad Rontgen descoperitorul razelor X. Descoperirea razelor X în anul 1895 a reprezentat începutul unor schimbări revoluționare în modul nostru de a înțelege lumea fizică
În iarna în care împlinea 50 de ani, în timp ce era rector la Universitatea Wurtsburg, Wilhelm Conrad Rontgen efectua o serie de experimente cu radiațiile catodice, folosind un tub Crookes, moment în care a observat că un ecran acoperit cu un strat de sare de bariu care se afla în apropiere devenea strălucitor ori de câte ori în tub se producea o descărcare. Atunci a pus mâna în dreptul petei fluorescente de pe peretele tubului Crookes, pe ecran a apărut conturul slab al mâinii și al oaselor palmei, iar când a așezat o geantă s-a putut vedea clar conturul acesteia. Lăsând la o parte îndatoririle ce le avea față de universitate și de studenți, Rontgen își petrece următoarele șase săptămâni în laborator, fără să împartă nimic din noua sa descoperire cu colegii săi. Cu trei zile înainte de Crăciun, și-a chemat soția în laborator, unde cu ajutorul unei plăci fotografice învelite în hârtie neagră obține „prima fotografie a mâinii fără carne”. O fotografie a oaselor mâinii soției sale cu tot cu inelul ei pe deget. Era emisă o nouă radiație care putea să străbată cu ușurință materialele care erau opace pentru lumina obișnuită. A numit-o „radiație X” datorită naturii sale enigmatice. La numai 15 zile de la descoperirea razelor Rontgen, Otto Walkoff face radiografii dentare.
Fig.1.4 Prima radiografie (a mâinii soției, Bertha Rontgen, realizată în luna decembrie 1895)
W.C. Rontgen expune descoperirea împăratului Wilhelm al II-lea, apoi prezintă comunicarea în fața Societății Fizico-Medicale din Wurzburg când efectuează și o radiografie a mîinii profesorului de anatomie Koelliker. La propunerea acestuia noile raze descoperite vor purta numele Rontgen. Medicii au înțeles imediat enormul folos pe care îl poate avea medicina de pe urma proprietăților radiațiilor X de a străbate diferite corpuri. Drept urmare, pe baza descoperii sale, în 1901 W.C. Rontgen primește premiul Nobel pentru fizică.
Fig.1.5 Atelierul lui Conrad Wilhelm Rontgen
Fiecare popor și-a adus contribuția în domeniul radiologiei. În România radiologia a fost introdusă la scurt timp după descoperirea acestor radiații de către Rontgen și a progresat permanent. Ca dovadă, în luna martie 1896 s-au făcut primele demonstrații a razelor X, cu ajutorul unui aparat improvizat, dintr-o bobină RuhmKorff și un tub Crookes. La o lună după apariția comunicării lui Rontgen, savantul român S.D. Hurmuzescu, care lucra în laboratorul de cercetări de la Sorbona împreună cu profesorul Benoit, au improvizat o instalație pentru producerea razelor X. Profesorul Gh. Marinescu a utilizat această instalație pentru radiografierea unor cazuri neurologice.
În această marieră, primele încercări de utilizare a unor substanțe de contrast artificiale au început încă din secolul XIX, dar numai în 1910 a fost propusă utilizarea sulfatului de bariu pentru examenul radiologic al aparatului digestiv. În 1912 Sicard și Forestier introduc utilizarea uleiului iodat pentru explorarea canalului rahidian. Această substanță a fost utilizată apoi în opacifierea arborelui bronșic, bronhografia; a traiectelor fistuloase, fistulografia; a cavității uterine, histerosalpingografia și în alte scopuri.
Au trecut 125 de ani de la descoperirea razelor X de către W.C. Rontgen, dar progresele tehnice au permis o evoluție rapidă folosirii lor în diagnostic și tratament. Primele radiografii durau minute sau ore și utilizau contraste spontane sau accidentale. În prezent se utilizează substanțe de contrast diversificate pentru a se face vizibile organele care în mod natural nu pot fi evaluate, iar radiografia efectuându-se în sutimi de secundă.
Introducerea în practica medicală a radioizotopilor, a ultrasunetelor, a serografiei, termografiei, iar mai recent a rezonanței magnetice nucleare, produce din explorările cu agenți fizici un domeniu indispensabil pentru orice specializate medicală.
Inițial radiologia a început fără radiologi. Astăzi această specializate a devenit sau devine din ce în ce mai prestigioasă și mai deschis apreciată de toți aceia care o solicită în fiecare zi.
Este de menționat că de-a lungul timpului, de la descoperirea radiațiilor și până în prezent, radiologia nu este marcată doar de numeroase inovații, ci și de numeroși martiri, care în special în perioda experimentală au plătit cu viața aportul lor în progresul radiologiei. În memoria lor s-a ridicat în 1936 la Hamburg un monument.
Protecția în radiologie
Radioprotecția are în vedere în același timp protecția pacientului, dar și pe cea a practicianului (personalul din radiologie). Întrucat radiațiile primare și cele secundare Rontgen produc alterări ale țesuturilor vii care uneori pot fi periculoase pentru viață, acestea terbuie gestionate de un personal calificat în acest sens. De aceea, acumularea dozelor de iradiere în special de către personalul expus profesional, poate deveni dăunătoare. Chiar și populația neexpusă profesional în unele situații poate suferi din cauza iradierii excesive. Drept consecință, pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare și diminuat prin măsuri adecvate de protecție. În indicarea examenelor radiologice, trebuie avute în vedere avantajele acestora, cu evitarea unor expuneri inutile. De asemenea, ele nu trebuie repetate la intervale scurte de timp.
Persoanele care sunt expuse unor doze excesive de radiații pot suferi efecte dăunătoare sănătății cum ar fi: leziuni ale pielii, leziuni ale organelor hematopoietice (maduva osoasa, timus, splina, ganglioni limfatici, tesut limfoid al tractului gastrointestinal), leziunile gonadelor (afectând în principal spermatogoniile și foliculii maturi ovarieni), leziuni ale oului fecundat în primele luni ale sarcinii ducând la malformații, cataracta și îmbătrânire precoce.
În altă ordine de idei este cunoscut faptul că radiațiile moi cu penetrabilitate mică sunt oprite chiar de îmbrăcăminte, deci pericolul iradierii trebuie tratat cu discernământ.
Pentru buna desfășurare a activității în radiologie și evitarea eventualelor accidente este necesară respectarea normelor generale și speciale prevăzute prin lege cu privire la instalațiile de radiodiagnostic, amplasarea lor, locația lor în condiții de perfectă securitate. În vederea prevenirii bolii de iradiere s-au intreprins studii și s-au luat măsuri obligatorii de protecție cuprinse în țara noastră în legea nr. 111/1996 privind desfășurarea în siguranță a activităților nucleare
“Comisia internațională de protecție în radiologie” la Congresul din Mexic în 1956, a stabilit că doza maximă admisă a radiațiilor asupra organismului uman, compatibilă cu starea de sănătate este după cum urmează: 0,1 rem pe săptămână, 5 rem pe an, 50 rem până la vârsta de 30 ani și maximum 200 rem pentru întreaga viață. Această doză se consideră reținută pe suprafața corpului lucrând 6 ore pe zi în mediu de radiații și reprezintă maximul admis fără ca organismul să sufere. Valorile au fost stabilite de Comisia Internațională de Protecție în radiologie. Unitatea de măsură a dozei s-a sabilit că este roentgenul „r”, iar remul este unitatea de măsură a energiei absorbită în organismal viu.
Dozimetria este un factor fundamental în studiul fenomenelor biologice produse de radiații.
Pentru că fotonii X produc în orice organism viu efecte biologice de diferite grade sau diferite tipuri în raport cu cantitatea energiei cedate, apare ca absolut necesară cunoașterea cu precizie a dozei absorbite de indivizi sau de diferitele țesuturi expuse radiațiilor. Acest lucru constituie ca și punct de plecare indispensabil pentru orice problemă de protecție, pentru a evita ca într-o populație în general sau la indivizi expuși profesional să se producă leziuni datorită unei utilizări necorespunzătoare a unor surse radiante. În afara acestora, evaluările dozimetrice sunt necesare în radiodiagnostic pentru cunoașterea unui bilanț între riscul pe care îl pot produce bolnavului investigațiile radiologice și beneficiul obținut prin aceste investigații.
Ținând cont de cele menționate anterior, personalul radiologic își asumă deliberat riscul iradierii profesionale, cunoscute fiind efectele nocive ale acesteia. Orice medic care utilizează o aparatură radiologică sau apelează la serviciile ei, trebuie să cunoască riscurile, avantajele și limitele examenului radiologic pe care îl efectuează sau îl solicită pentru evaluarea corectă a procentajului risc-beneficiu. Aceste efecte trebuie reduse la minimum și trebuie stabilite și respectate dozele limită de expunere.
Măsurile concrete pentru protejarea personalului medical constau în:
Utilizarea telecomenzii dintr-o cameră protejată;
Utilizarea unui fascicul cât mai colimat și diafragmat;
Efectuarea cu regularitate a testelor de performanță a tubului, ceea ce constituie în egală măsură și o protecție pentru pacient;
Efectuarea unui bilanț periodic al numărului și cauzelor filmelor nereușite;
Dacă personalul radiologic se află în vecinătatea pacientului expus, va purta șorț, mănuși, coliere pentru gât, ochelari de protecție, ce au în componența lor o cantitate de plumb prevăzută de normele legale;
Personalul radiologic va purta dozimetre individuale, ce se schimbă și se citesc lunar de către un laborator central national;
Personalul radiologic trebuie, conform legislației, să efectueaze anual controlul medical general și hematologic;
În cazul unor expuneri excepționale de radiologie intervențională, se iau măsurile de rigoare după stabilirea exactă a dozei de expunere.
Măsurile de prevenție pentru pacienti:
Staționarea pacienților în vederea examinării se va face în săli lipsite de iradiere, iar transferul lor dintr-un loc în altul va fi prin circuite bine stabilite. Zonele cu emisii de radiații trebuie semnalizate, cu menționarea zonelor „controlate” și a celor „ supravegheate”.
Existența unor sisteme de avertizare (senzori) și de întrerupere a emisiei radiațiilor ionizante, în cazul în care ușile nu sunt etanșe sau în cazul unor defecțiuni.
În camera de examinare va fi introdus de fiecare dată, numai un singur pacient.
În situația în care pacientul trebuie însoțit sau susținut în timpul examinării, nu va fi asistat de personalul radiologic, ci de către aparținător (dotat cu echipament de protecție).
Dacă există cazuri în care sunt necesare realizarea radiografiilor la pat, atunci se vor efectua numai după evacuarea salonului sau montarea unor paravane de protecție mobile.
În ceea ce privește protecția adecvată tegumentelor pacientului caruia i se efectuează investigația radiologică, se va avea în vedere ca doza primită să nu depășească 50 r.
O altă măsură de protecție este indicarea justificată și selectarea riguroasă a pacienților. Aceasta intră atât în atribuțiile medicului care solicită examinarea, cât și în atribuțiile practicianului executant al investigației.
O altă modalitate de protecție importantă este atenția în ceea ce privește realizarea examinărilor, pentru a se evita repetarea examinărilor, lucru admis doar în cazuri perfect justificate.
Atenție specială trebuie acordată indicațiilor în situația efectuării radiografiilor la copii, cazuri în care gonadele vor fi protejate cu dispozitive de cauciuc plumbat. De asemenea, importanță deosebită prezintă și femeile gravide, acestea trebuie protejate în mod special prin evitarea completă sau reducerea la minimum a iradierii fătului în uter.
Examenul radiologic ca însemnătate și date generale despre Computerul Tomograf și Rezonanța Magnetică Nucleară
Examenul radiologic ca însemnătate
Explorarea radiologică își menține valoarea de metodă elementară utilizată pentru studiul anatomiei, fiziologiei scheletului, cât și pentru examinarea sistemului osteo-articular. Un examen radiologic corect presupune respectarea următoarelor condiții:
– explorarea se face doar prin radiografie;
– segmentul care urmează radiografiat trebuie bine imobilizat;
– să se utilizeze filme de mărimea adecvată fiecărei regiuni;
– pe langă focarul de fractură, radiografia trebuie să cuprindă cel puțin o articulație;
– poziționarea corectă, impune ca axul osului să fie paralel cu marginea filmului;
– segmentul de os traumatizat la care se raportează fractura trebuie radiografiat în cel puțin două incidențe perpendiculare între ele. Ambele radiografii (de față și de profil) se efectuează pe filme de aceeași mărime și centrate corect prin poziționări standard.
De asemenea, trebuie avut în vedere cazul în care va trebui efectuată o radiografie prin aparat gipsat, astfel se va mări tensiunea cu 10 kV. Totodată se reține faptul că filmul radiografic trebuie să conțină însemnări cu partea dreaptă sau partea stangă, notate cu litera D, respectiv S.
Examenul radiologic al scheletului prezintă o importanță aparte în practica medicală, fiind alcătuit dintr-un mare număr de componente, aproximativ 204 oase cu diferite forme. Examenul radiologic are rol în diagnosticul anumitor afecțiuni.
Pentru explorarea scheletului, examenul radiologic dispune de multiple mijloace. Printre cele mai frecvente metode de examinare în țara noastră se numară radiografia convențională, tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN) numită în prezent imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
Explorarea radiologică are în vedere faptul că trebuie să fie precedată de un examen clinic local, regional și general amănunțit; examene biologice; anamneză corectă. Radiografia este principalul mijloc de examinare radiologică a scheletului și articulațiilor. O radiografie ce este bine executată în incidențe diferite și corect interpretată, contribuie în mod considerabil la elucidarea problemelor de diagnostic pozitiv și diferențial. Celelalte tehnici și procedee de explorare aduc elemente suplimentare care verifică datele evidențiate în radiografie. Aceste procedee moderne completează informațiile radiografiei, dar nu o pot înlocui.
Țesutul osos este un țesut conjunctiv dur. Este alcătuit dintr-o matrice proteică, săruri minerale și celule. Un procent de 70% din greutatea osului este dată de impregnarea în săruri de calciu a matricei proteice.
Tesutul osos poate prezenta două tipuri de os: țesut osos compact, care din punct de vedere radiologic se prezintă ca o opacitate în bandă cu contururi bine precizate, regulate, de aceeași intensitate pe toată aria de proiecție și omogenă. Iar al doilea tip de os este țesut osos spongios, format dintr-o rețea de lamele osoase cu dispoziție tridemensională, aparent anarhică, care delimitează între ele areole conținând țesut moale medular.
Periostul este o structură conjunctivă care înconjoară osul, densitatea lui făcându-l invizibil în mod normal la osul adult, la copil poate fi evidențiat în condiții normale. În acest caz este decelată o opacitate liniară fină, regulată, care dublează conturul osului la nivelul diafizei. Aspectul oaselor diferă la adult față de cele ale copilului, acest lucru ținând de procesul de geneză și dezvoltare pe care îl parcurg până la vârsta de adult.
După dimensiune oasele se clasifică în oase lungi, oase scurte, oase plate.
La un os lung se descriu două epifize și o diafiză, legătura dintre ele realizându-se prin metafiză. La periferie, diafiza prezintă o zonă de țesut osos compact, cu structură omogenă, delimitată extern, denumită “compactă”. Aceasta se subțiază la nivelul epifizei, care este delimitată de diafiză printr-o membrană opacă, densă, netă și fină, numită corticala. În centrul diafizelor oaselor lungi, se remarcă o zonă cilindrică transparentă reprezentată de canalul medular. La copii osificarea este variabilă în raport cu vârsta necesitând radiografii simetrice comparative.
Oasele scurte au în principiu aceiași macrostructură, fiind învelite într-un strat subțire de țesut compact, în interior având țesut spongios.
Oasele plate sunt alcătuite din două straturi de țesut compact, unul intern și unul extern. Acestea două fiind delimitate între ele de un os spongios.
Fig.1.6 Diversitatea oaselor scheletului uman
Din punct de vedere radiografic, spațiul articular sau interlinia articulară este reprezentat printr-un traiect transversal, radiotransparent având înălțimea în raport cu articulația, între cele două elemente osoase, care constituie articulația.
În investigarea scheletului, radiografiile constituie un mijloc esențial care permite studierea macrostructurii, formei, dimensiunilor și poziției segmentului osos examinat. Un element esențial pentru alegerea tehnicii radiografice adecvate regiunii incriminate este cunoașterea simptomatologiei clinice. Potențialul investigației radiologice este în strânsă dependență de aplicarea unei tehnici corespunzătoare. De aceea, efectuarea oricărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obținerea de către medicul radiolog a principalelor elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinței actuale precum și diagnosticul clinic prezumtiv.
În vederea respectării planului general de explorare care are menirea de a sistematiza desfășurarea activității în așa fel încât efectuarea diverselor proceduri radiografice să se realizeze cu maximum de operativitate fără crearea vreunui disconfort pacientului, având ca rezultat obținerea unor imagini radiografice calitative.
La alegerea elementelor electrice pentru efectuarea radiografiei osoase se au în vedere următorii factori:
Calitatea radiațiilor, ceea ce înseamnă penetrabilitatea acestora. Ea se măsoară în fucție de tensiunea aplicată la bornele tubului radiogen adică depinde de kV (kilovoltaj);
Cantitatea de radiații ce este legată de intensitatea curentului electric cu care se lucrează, respectiv de mA (miliamperaj);
Distanța de la focarul tubului radiogen până la film. Între acestea se află segmentul osos de examinat, ținând cont că intensitatea fasciculului radiant scade cu pătratul distanței, aceasta fiind o urmare a proiecției conice a fasciculului radiant;
Cantitatea totală de radiații primită de țesutul examinat, reprezentată de produsul dintre intensitatea fasciculului (mA) și timpul de expunere (s-secunda), adică de mA/s cu care se lucrează;
Folosirea sau nu a grilei antidifuzoare. Grilele se folosesc în executarea radiografiilor pentru regiuni de dimensiuni și densitate mare, astfel anihilând efectul radiațiilor secundare;
Folosirea sau nu a ecranelor întăritoare.
Pentru obținerea unor radiografii osoase cu multe detalii se va lucra cu o tensiune mică (kV), cu focar mic și distanța focus-film 1 m. În cazul în care segmentul osos se află în aparat gipsat, se lucrează cu tensiune (kV) mai ridicată cu 8-10 kV. Tensiunea folosită și masurată în kV este într-o strânsă legătură cu timpul de expunere.
Aparatele de radio-diagnostic permit folosirea unei game de tensiuni cuprinse între 35 și 200 kV. Dar practice, în explorarea radiologică a scheletului utilizăm tensiuni cuprinse între 40 și 100 kV. Tensiunile joase de 35 – 40 kV sunt folosite pentru extremitățile membrelor. Tensiunile ridicate sunt utilizate în cazul efectuării radiografiilor unor segmente osoase situate în regiuni cu grosime mare sau densitate mare. Acestea impun reducerea adecvată a timpului de expunere. Cantitatea de radiații absorbită în cazul kV mare este diminuată, dar radiografiile au dezavantajul că nu prezintă contrast și neteditate corespunzătoare. Intensitatea curentului care se măsoară în mA, informează asupra cantității de radiații emise în cursul expunerii unei radiografii. Aparatele de radio-diagnostic furnizează miliamperaje între 10 și 1000. Miliamperajul redus se folosește în efectuarea radiografiilor osoase ale extremităților membrelor care necesită între 10-50 mA. Timpul de expunere, care are o importanță în realizarea radiografiilor trebuie stabilit și corelat cu intensitatea curentului, precum și cu alți parametrii cum ar fi regiunea de examinat, folosirea grilei antidifuzoare, distanța focar-film. Distanța focar-film are o însemnătate particulară în obținerea unor bune imagini radiografice. În cazul în care distanța focus-film este mare, atunci fasciculul de raze utilizat este mai omogen, cu raze paralele, realizându-se radiografii de calitate, reducând estomparea geometrică.
Radiografia “standard”
Radiografia este o metodă de analiză pentru examinarea sistemului osteoarticular. Este o metodă de explorare radiologică care se bazează pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice permițându-le ca după developare să redea imaginea obiectului străbătut de fascicolul de raze X. Ea trebuie să aibă contrast, netitate și să evidențieze structura osoasă. Se realizează prin folosirea de focare fine, folii sensibile, filme cu contrast bun și developare corectă.
Fig.1.7 Aparat de radiologie “standard”
Așa cum a fost menționat mai sus, în cazul membrelor, radiografiile se fac comparativ cel puțin în două incidențe, utilizânduse tehnici speciale pentru fiecare segment radiografiat, deoarece examenul radiologic are în vedere reprezentarea unei structuri tridimensionale, deci trebuie făcută reconstrucția în cele trei dimensiuni ale leziunii.
Fig.1.8 Radiografia fracturii osului fibular (poziție laterală și față)
Radiografia este o imagine fixă, accesibilă, ce permite a fi examinată de către mai mulți specialiști și în același timp constituie un document de comparație pentru o examinare ulterioară.
Într-o prezentare anterioară, am precizat că emulsia fotografică expusă la fotoni X este impresionată și prin developare se înnegrește. Astfel, filmul radiografic poate evidenția imaginea latentă conținută de fasicolul de electroni emergent din corpul traversat, înnegrindu-se în zonele în care radiațiile ajung fără să fie absorbate. In acest fel rămâne mai transparentă în acele părți în care se proiectează formațiuni care au absorbit în întregime sau în măsură mai mare fotonii incidenți. Deci, emulsia fotografică se impresionează, iar prin developare devine cu atât mai întunecată cu cât sunt mai radiotransparente formațiunile materiale traversate de fascicolul de radiații.
Asadar, la nivelul toracelui, plămânii din cauza conținutului lor de aer, rețin într-o măsură mică radiațiile (aerul și gazele au un coeficient de atenuare redus datorită densității lor mici) și vor apărea pe radiografie ca imagini mai întunecate, separate între ele de imaginea albă, radioopacă, a opacității mediastinale. În aceeași măsură și pentru organele abdominale, contrastul este mai puțin evident, fiind vizibile imaginile ficatului, a rinichilor și a splinei, datorită în special relative radiotransparențe a unui strat subțire adipos care înconjoară aceste viscere.
Fig.1.9 Radiografie toracică incidență PA și profil
Pentru a face cavitățile naturale ale organismului, vizibile radiologic se poate recurge la umplerea acestora cu substanțe cu un număr atomic mai mare, care astfel sunt radioopace, acestea constituind așa-zisele substanțe de contrast artificiale radioopace. Ori se poate apela la substanțe de contrast radiotransparente, umplând aceleași cavități reale sau virtuale cu aer sau cu alte gaze.
Avantajele radiografiei:
este o metodă obiectivă,
reprezintă un document care să se poată compara cu alte imagini,
poate pune în evidență leziunile mici chiar de câțiva milimetri,
iradierea bolnavului este mai mică.
Dezavantajele radiografiei:
este mai costisitoare decât radioscopia,
necesită numeroase filme pentru a putea urmări funcția unor organe.
Date generale despre Computerul Tomograf (CT)
Tomografia computerizată (TC) face parte din familia de metode imagistice care operează prin diferențierea structurilor anatomice pe baza criteriilor densimetrice. Această metodă de investigație imagistică este extrem de precisă, atraumatică pentru pacient și foarte rapidă. Este o metodă radiologică care utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicol de raze X emis de un tub de fabricație specială.
Tomografia reprezintă o metodă radiologică care permite evidențierea imaginilor radiografice de pe un singur strat de țesut care este examinat. Obținerea imaginilor se face prin baleajul sincron și în sens invers între tubul rontgen și casetă. Printr-un dispozitiv se poate fixa adâncimea la care dorim să efectuăm examinarea. În funcție de dimensiunea unghiului de baleiaj cât mai mare, grosimea stratului de examinat este mai mică. Baleiajul tubului poate fi liniar, circular, eliptic, helicoidal sau hipocicloidal.
În timpul examinării prin tomografie computerizata (TC) pacientul stă întins pe o suprafață plană (masa). Acest suport, împreună cu pacientul, pătrunde printr-un cilindru al sistemului de scanare. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre zona corpului care trebuie investigată. O parte a aparatului este mobilă, putând fi obținute imagini din mai multe poziții. În timpul scanării se poate folosi și fluoroscopia, metoda ce folosește un fascicul stabil de raze X, pentru a vizualiza motilitatea și aspectul diferitelor părți ale organismului. Imaginile pot fi stocate și salvate în forma electronică.
Se poate utiliza o substanță de contrast (pe baza de iod) pentru a vizualiza mai clar structurile organismului. Substanța de contrast poate fi administrată intravenos (IV), oral sau poate fi introdusă în diverse părți ale organismului (de exemplu, în rect). Imaginile pot fi realizate înainte si/sau după administrarea substanței de contrast.
După traversarea corpului, cantitatea de radiații restante se materializează pe planul imaginar de proiecție a imaginii sub forma unui punct. Calculatorul afișează imaginea pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiunea punctului imaginar de la care s-a format.
Fig.1.10 Aparat Computer Tomograf
Într-un corp de radiografiat diversitatea de densități posibile se întinde de la densitatea aerului până la cea a compactei osoase. Scara de nuanțe realizată se întinde de la negru (aerul) până la alb (compacta osoasă). Valoarea medie este zero la fel ca a apei. Fiecare nuanță de gri caracterizează o anumită densitate, exprimată în unități convenționale de densitate. Nuanța de gri reprezintă o valoare matematică exactă, reprezentând cea mai mică unitate structurală. Aceste valori de densitate sunt însumate și convertite în nuanțe gri, reprezintă proiecția plană a unei felii “Slice” din corpul de radiografiat de 1 până la 10 mm grosime. Din aceste motive operatorul care interpretează imaginea, trebuie să selecteze cele mai semnificative 18 – 20 nuanțe ale leziunii.
Imaginea video utilizată ca material de lucru este și ea un mozaic prin însumarea pe suprafața monitorului a unui număr de puncte separate care pot fi între 128/128 și 512/512. Imaginea obținută pe monitorul TV reprezintă realitatea din segmentul explorat. Dintre cele minimum 2000 de nuanțe gri cu care operează calculatorul, ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18-20.
Fig.1.11 Tomografie pelvină normală
Puterea de rezoluție a computerelor tomograf moderne nu este încă suficientă pentru a defini anumite organe sau țesuturi, motiv pentru care se utilizează explorarea cu substanțe de contrast.
Avantajele tomografiei:
pot fi obține imagini ale oricărei părți a corpului uman, de la nivel cerebral până la extremități, inclusiv ale organelor interne: ficat, pancreas, intestine, rinichi, glande suprarenale, plamâni, inima;
pot fi detectate fracturile osoase, a calcificărilor, a hemoragiilor și evaluarea parenchimului pulmonar;
se pot vedea diferite tumori, fibroze, anevrisme sau hemoragii, chisturi și noduli;
Dezavantajele tomografiei:
este o metodă iradiantă;
este contraindicată femeilor însărcinate sau care alăptează;
se recomandă precauție în efectuarea tomografiilor copiilor sau persoanelor tinere;
contraindicată la pacienții care au diverse alergii la iod sau la bolnavii ce suferă de insuficiențe renale;
are o rezoluție de contrast tisulară inferioară rezonanței magnetice.
Date generale despre Rezonanța Magnetică Nucleară
Rezonanța Magnetică Nucleară este o tehnică folosită în imagistica medicală pentru stabilirea caracteristicilor fizico-anatomice ale unor organe sau țesuturi. Acest tip de investigație se numește imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
Aceasta este un test care se folosește de un câmp magnetic și de pulsuri de radiofrecvență pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe și țesuturi ale corpului. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă o alternativă la celelalte investigații imagistice cum ar fi radiografia, ultrasonografia sau tomografia computerizată, ingestigații pentru care o anumită stare patologică poate ramâne nedescoperită.
Este o metodă care nu utilizează raze rontgen pentru explorarea imagistică în general a sistemului osteoarticular și a altor segmente ale organismului. Prin calitatea ei este cea mai perfecționată și eficientă metodă imagistică. Contrastul este superior în țesutul moale prin această tehnică.
Rezonanța magnetică nucleară funcționează pe principiul nucleelor atomice care emit un semnal radio când sunt plasate într-un camp magnetic și impuse unei radiofrecvențe precise, situație în care se produce rezonanța nucleilor. Această radiofrecvență de rezonanță este dependentă de forța câmpului magnetic folosit și de un coeficient special al nucleului utilizat. Folosește un puternic câmp magnetic cu pulsații de mică frecvență care produce secționarea respectivei zone. La baza acestui fenomen stă comportarea nucleului de hidrogen ca un mic magnet. Când pacientul este plasat în aparat, nucleul de hidrogen se aliniează paralel cu puternicul câmp magnetic al scanerului, apoi serii de pulsații de radiofrecvențe de rezonanță sunt emise de scaner și absorbite de nucleii de hidrogen. Aceștia vor fi deviați din aliniamentele câmpului magnetic. Ulterior se produce o scădere gradată a nucleelor din aliniamentul câmpului magnetic. Proporțional cu această scădere, protonii de hidrogen reemit o parte a radiofrecvenței pulsațiilor. Noul semnal este detectat de scaner și redat de un computer digital.
Fig.1.12 Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA)
Imaginea de rezonanță magnetică nucleară este superioară celei produsă de tomografia computerizată, deoarece semnalul pe baza căruia se constituie imaginea depinde densitatea protonilor T1 și T2 și nu doar de densitatea de atenuare a radiației X. Unde T1 si T2 reprezinta: spin spin relaxtion time si respectiv spin lattice relaxtion time, doi dintre factorii de care depinde intensitatea semnalului rezonanatei magnetice; ceilalti doi factori sunt reprezentati de densitatea și mărimea hidrogenului. Structurile anatomice reprezentate în imagine sunt bine evidențiate, clare, ușor de diagnosticat.
Imaginile RMN sunt importante în stabilirea diagnosticului următoarelor structuri morfologice: diagnosticul creierului și structurilor nervoase; diferența dintre timpii de relaxare între conținutul în apă a substanței albe și a celei cenușii a creierului, permite evidențierea unor procese patologice discrete, care se produc la interfața între cele două structuri: afecțiunile demineralizante, edemul, infarctul, hemoragiile cerebrale, tumorile cerebrale; diagnosticul patologiei cordului și apartului circulator.
Fig.1.13 Aparat de Rezonanță Magnetică Nucleară
Avantajele intervenției de imagistică prin rezonanță magnetică:
reprezintă o altenativă sigură la celelalte investigații imagistice (radiografie, ultrasonografie sau tomografie computerizata, în cazul acestora o anumită stare patologică poate râmane nedescoperită;
este noninvazivă și neiradiantă, folosește un un câmp magnetic;
asigură un contrast foarte bun între țesuturi;
există posibilitatea de a vedea tridimensional (3D) zona investigată;
permite efectuarea unor angiografii RM fără administrarea unei substanțe de contrast;
permite stabilirea precisă a stării patologice în numeroase zone: cerebrală, vertebro-medulară, musculo-scheletală, cardio-vasculară si abdomino-pelvină;
se obține un contrast mai bun și se pot vizualiza leziuni foarte mici, milimetrice;
femeile pot face un RMN în ultimele două trimestre de sarcină dacă la copil a fost deja observată o malformație la ecografie.
Dezavantajele intervenției de imagistică prin rezonanță magnetică:
contraindicat tuturor persoanelor cu stimulatoare cardiace, corpuri metalice straine proteze cardiace, clipsuri
contraindicat în cazul pacientului care suferă de claustrofobie (pacientul trebuie sedat)
vizualizare slabă a calcificărilor
CAPITOLUL II. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR
Date generale despre sistemul osos
Deplasarea organismului în spațiu și modificarea poziției corpului se realizează datorită aparatului locomotor. Este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri și funcții diferite, ca de exemplu segmente osoase, articulații și mușchi striați, rețele nervoase, neuroreceptori cu căile lor aferente și eferente, rețele vasculare. Morfofuncțional aparatul locomotor este alcătuit din diferite tipuri de țesut conjunctiv și țesut muscular striat. Toate formațiunile aparatului locomotor, constituie din țesut fibros sunt structurate conform forțelor de tracțiune directă sau indirectă la care sunt supuse funcțional.
Oasele sunt o formă de țesut conjunctiv perfecționat ce constă într-un amestec de matrice organică densă și o componentă minerală anorganică. Oasele se caracterizează prin duritatea și rezistena lor mecanică. Acestea sunt segmente de forme, dimensiuni și densități variate, toate formând sistemul osos sau scheletul. Sistemul osos este alcătuit din 206 oase ce sunt conectate între ele prin articulații, în majoritatea cazurilor. Rolul principal pe care îl are acesta este de a suporta greutatea corpului, de a permite mobilitatea acestuia și de a proteja organele interne.
Procesul de formare a țesutului osos și definitivarea formei, structurii și dimensiunilor oaselor a fost denumit osteogeneză. Fenomenul de osteogeneză, alături de organogeneză urmărește formarea osului ca organ. Formarea fiecărui os se bazează pe osteoblaste (celulele tinere care produc substanța fundamentală osoasă). Pentru a ajunge de la scheletul cartilaginos și conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare care începe încă din a patra saptamană a vieții embrionare încheindu-se în jurul vârstei de 25 de ani.
Fig.2.1 Structura osului
Osteogeneza atât în membranele conjunctive, cât și în piesele cartilaginoase se naște odată cu apariția centrilor de osificare (conglomerări de osteoblaști și vase sangvine). Când osteogeneza se realizează prin înlocuirea unui țesut conjunctiv se numește endoconjunctivă, desmală sau de membrană, iar cand se realizează prin osificarea unui țesut cartilaginos se numește encondrală, intracartilaginoasă sau de cartilaj. Prin osificare desmală se formează majoritatea oaselor late, dar ea ajută și la osificarea oaselor bolții cutiei craniene, o parte din oasele feței și formează calusul în cazul fracturilor. Iar prin osificare encondrală se formează majoritatea oaselor lungi ori scurte, tot ea determină creșterea în lungime a osului la locul cartilajului de crestere diafizo-epifizar. Creșterea în lungime a oaselor are loc mulțumită cartilajului diafizoepifizar până la vârsta de 23-25 ani la bărbat și 20-21 ani la femeie.
Ca și componente sistemul osos prezintă:
Craniul, compus din opt oase (cutia craniană) și paisprezece (ce alcătuiesc fața);
Coloana vertebrală, reprezintă scheletul axial al trunchiului, având o localizare posterioară și mediană. Este formată din 33-34 de vertebre, dispuse metameric. Există vertebre cervicale (în număr de 7), toracale (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5);
Toracele este alcătuit din stern, coaste și vertebre toracale. Sternul este localizat în partea anterioară și mediană a toracelui. Este împărțit în: manubriu sternal, corpul sternal, apendicele xifoid. Coastele sunt în număr de 12 perechi, fac legătura între coloana vertebrală și stern. Sunt formate din: os costal și cartilaj costal. Acestea se diferențiază în coaste adevărate (care se articulează cu sternul prin cartilaj propriu, fiind în număr de șapte), coaste false (cele care se articulează cu sternul prin intermediul altor coaste) și coaste flotante, care nu mai ajung la stern.
Pelvisul osos sau centura pelviană are formă de trunchi de con cu diametrul transversal mai mare, ca o consecință a ortostatismului. Rolurile pelvisului sunt de susținere și transmitere a greutății trunchiului în statica și locomoția bipedă, de protecție a organelor pelvine, implicat în sarcină și naștere
Oasele membrelor superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene și falangele.
Oasele inferioare: femur, rotulă, tibie, fibulă, oase tarsiene, oase metatarsiene și falange.
Fig.2.2 Sistemul osos în diferite incidențe
Totalitatea elementelor care unesc între ele două sau cîteva oase constituie o articulație (joncțiune). Articulațiile sunt structurile care unesc oasele între ele, făcând posibilă mișcarea. Corpul uman are aproximativ 300 de articulații.
În funcție de gradul de mobilitate, articulațiile pot fi:
Mobile sau diartroze (sinoviale). Acestea sunt articulații mai numeroase, versatile și flexibile. Ele asigură o amplitudine și varietate mare a mișcărilor, iar dacă sunt solicitate corect pot funcționa foarte mulți ani. Articulațiile sinoviale sunt acoperite de o membrană externă (capsula articulară). La interiorul acestei capsule se produce un lichid, numit lichid sinovial, care lubrifiază articulația și diminuează efectele frecării din timpul mișcării.
Fig.2.3 Structura diartrozei
Imobile sau sinartroze. Reprezintă articulațiile în care oasele sunt unite între ele prin țesut cartilaginos, țesut conjunctiv fibros sau chiar osos. Rezistența acestor articulații se datorează faptului că periostul unui os continuă cu periostul osului articulat, aproape sunt sudate unele de altele (articularea oaselor craniului). Sunt articulații aspre, neregulate sau dințate.
Semimobile sau amfiartroze. Sunt articulații în care oasele sunt legate printr-un țesut fibros sau cartilaj, fără să existe o cavitate articulară așa cum se întamplă la cele mobile. Prezintă fețe articulare slab concave sau plate la care alunecarea reciprocă este redusă (articularea vertebrelor, osului coxal).
Până de curând se considera că sistemul osos îndeplinește numai funcții mecanice, ce asigură deplasarea, de unde și a provenit termenul de aparat locomotor, care nu corespunde specificului morfofuncțional al acestuia. Scheletul determină ținuta corpului, asigură mișcările fine și armonioase, servește drept suport pentru fixarea viscerelor, asigurând activitatea lor normală. Fiecare os este considerat ca un organ ce posedă o anumită poziție, structură, inervație și vascularizare.
În ultimul timp s-a determinat că sistemul osos îndeplinește multiple funcții atât mecanice cât și biologice.
Funcțiile mecanice ale sistemului osos se impart în funcții de sprijin (realizată prin fixația viscerelor și țesuturilor moi, precum mușchi sau fascii); de aparat antigravitar (contribuie la respingerea forțelor gravitaționale, care apasă asupra corpului); de locomoție (se manifestă prin formarea pârghiilor lungi și scurte, puse în acțiune de mușchi); de protecție (realizată datorită formării canalelor osoase-canalul vertebral, cutiei osoase-craniul, cavităților osoase-cutia toracică și cavitatea bazinului, oasele protejază de asemenea și măduva osoasă, situată în interiorul lor).
Prin funcțiile biologice se întelege faptul că țesutul osos reprezintă organul principal al metabolismului sărurilor minerale din organism, contribuind la menținerea unui nivel constant-rol homeostatic; țesutul osos este un depozit al sărurilor minerale din organism, necesare procesului de hematopoieză; are funcție hematopoietică. Participarea la histogeneza țesutului hematopoetic este o particularitate funcțională importantă a țesutului osos. Măduva osoasă reprezintă unicul izvor de celule imunocompetente din organism. Are capacitatea de creștere și regenerare, aflându-se într-o permanentă modelare, adaptare, reorganizare, îmbătrânire. Restructurarea țesutului osos are loc atât de intens, încât la adult el se reînnoiește pe deplin timp de 10 ani. Țesutul osos reprezintă unul din componenții principali necesari în dezvoltarea normală a celulelor măduvei osoase.
Scheletul absoarbe cea mai mare concentrație de calciu din organism, acesta realizând schimburi cu sângele, în acest fel concentrația sanguină și tisulară a calciului fiind foarte stabilă. Acest transfer al calciului din oase în sânge se realizează pe două căi: una rapidă și una lentă (controlată de parathormon).
Concepte generale despre anatomia bazinului
Bazinul osos sau centura pelviană (cingulum pelvicum)
Între membrele inferioare și cele superioare există deosebiri atât morfologice, cât și funcționale. În timp ce membrele superioare au devenit organe folosite la muncă, membrele inferioare au rămas în slujba locomoției și a sprijinului organismului pe sol. Deoarece membrele inferioare sunt articulate foarte strâns cu coloana vertebrală, ele sunt mai puțin mobile decât cele superioare.
Prin articularea oaselor coxale între ele și cu sacrul, care pătrunde între acestea, se formează bazinul osos sau pelvisul. El reprezintă segmental inferior al trunchiului, ce face legătura dintre coloana vertebrală și membrele inferioare. Datorită poziției lui de intermediar, bazinul se mai numește și centura pelviană. Spre deosebire de centura scapulară, care are mobilitate mărită, centura pelviană este rigidă.
Remarcăm bazinul mare mai poartă numele de pelvis major și bazinul mic sau obstetrical, ce mai este numit și pelvis minor. Sunt despărțite prin strâmtoarea superioară formată anatomic de linia terminală (linea terminalis).
Fig.2.4 Pelvisul (bazinul osos)
Bazinul mare are pereții osoși numai în partea posterioară, alcătuiți din oasele iliace. Anterior, peretele abdominal se întinde până la simfiza pubiană. În partea de sus, la omul viu, bazinul mare comunică larg cu cavitatea abdominală; în jos, prin strâmtoarea superioară, se continuă cu bazinul mic. Clinic și topografic, bazinul mare aparține cavității abdominale.
Bazinul mic este format din fața anterioară a sacrului și a coccisului, simfiza pubiană și găurile obturatoare. Cavitatea bazinului mic este delimitată posterior de fața pelviană a sacrului și de fața anterioară a coccisului; anterior de ramurile superioare și inferioare ale oaselor pubiene și de fața posterioară a simfizei pubiene; lateral de fețele mediale ale coxalelor, ce corespund acetabulului (cavitate a osului iliac în care se articulează capul femurului).
Oasele bazinului delimitează o cavitate cu o porțiune superioară, numită bazinul mare, alcătuită împreună cu aripioarele sacrului și o porțiune inferioară, ce poartă numele de micul bazin. Acesta Centura pelviană realizează funcția de locomoție prin participarea la formarea articulațiilor cu femurul și sacrul, funcția de protecție a organelor bazinului și funcția de sprijin a greutății corporale datorită conexiunii acesteia cu osul sacru, apoi transmite această greutate membrelor inferioare.
Osul coxal rezultă din unirea a trei oase diferite: ilionul, ischionul și pubisul. Ele sunt articulate între ele prin intermediul țesutului conjunctiv până la vârsta de 15-16 ani. La adulți articulațiile conjunctive se osifică complet între ele, formând un singur os.
La bărbați bazinul este mai lung și mai îngust, comparativ cu cel al femeilor, iar din cauza greutății sporite, drept consecință este mai dur. Bazinul femeilor este mai larg decât al bărbaților, deoarece acesta trebuie ca prin formă și dimensiuni să permită trecerea capului fetal. Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior.
Fig.2.5 Bazin de bărbat (A); Bazin de femeie (B)
Concepte generale despre anatomia membrului inferior
Membrele superioare (toracice) și membrele inferioare (pelvine) sunt constituite după un plan comun, însă modificările funcționale specific pentru om au contribuit și la apariția particularităților structurale bine pronunțate. Fiecare membru are o centură care îl fixează de trunchi, și trei segmente. Aceste deosebiri sunt bine definite în fiecare segment. Analizând menirea membrului superior ca organ predestinat muncii, centura scapulară este alcătuită din claviculă și omoplat, ea formează un inel incomplet atât anterior cât și posterior.
La membrul inferior, care este predestinat funcției de sprijin și locomoției, centura pelviană este constituită din oasele coxale și osul sacru. Reflectând particularitățile funcționale ale membrului, acesta formează un inel osos masiv și relativ rigid.
În ceea ce privește segmentele distale, membrul inferior (piciorul) este adaptat în primul rând funcției de sprijin a întregului organism. Pentru asigurarea acestei funcții, membrul inferior se caracterizează prin stabilitate, ce este asigurată prin sacrificarea gradului de mobilitate în articulația coxofemurală.
Ținând cont de cele precizate anterior, remarcăm că întrebuințarea membrelor inferioare este aceea de a fi destinate staticii și locomoției. Oasele membrelor inferioare ale omului sunt mai groase și mai masive, dar se bucură de o mobilitate scăzută comparativ cu oasele membrului superior. Scheletul membrului inferior este format din trei segmente după cum urmează: scheletul coapsei (alcătuit din osul femur). La nivelul articulației genunchiului, se adaugă rotula, situată anterior. Apoi urmează scheletul gambei (format din două oase lungi: tibia și fibula). Iar scheletul piciorului, ultimul punct de sprijin al corpului, care este constituit din 26 de oase dispuse în trei grupe: tarsul (7 oase), metatarsul (5 oase) și oasele degetelor (14 falange). De asemenea, în partea anterioară la intersecția dintre membrele inferioare și trunchi este situată zona inghinală. La acest nivel se găsește canalul inghinal, canalul femural și se descrie trigonul femural.
Fig.2.6 Structura membrului inferior
Din punct de vedere al structurii osoase, coapsa cuprinde femurul, care este cel mai lung (la omul adult acesta măsoară aproximativ 40-50 cm) și mai voluminous os tubular din configurația scheletică a corpului uman. Acesta prezintă o diafiză și două epifize (epifiza proximală și epifiza distală).
Epifiza proximală este alcătuită din capul femurului, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter. Aceștia sunt uniți anterior prin intermediul liniei intertrohanterice, iar posterior de creasta intertrohanterică. Epifizei distale i se descriu două suprafețe articulare, numite condili femurali. Între cei doi condili, anterior se găsește suprafața patelară, care corespunde patelei și posterior se află fosa intercondiliană. Prezintă de asemenea și epicondilul medial situat superior de condilul medial, iar superior de condilul lateral este localizat epicondilul lateral.
Diafiza are aspect de prismă și prezintă o față anterioară, una medială si una laterală. Linia aspră se trifurcă superior, iar inferior se bifurcă.
Fig.2.7 Femurul
Imediat după terminarea femurului, întâlnim un os de formă triunghiulară cu baza orientată superior și vârful orientat inferior, numit rotulă. Rotula sau patella este un os scurt, rotund, turtit antero-posterior și pereche. Face parte din scheletul genunchiului, situată la extremitatea inferioară a femurului în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Este considerată ca fiind un os sesamoid, dezvoltat în grosimea tendonului mușchiului cvadriceps. Aceasta prezintă o față anterioară și o alta posterioară. Fața anterioară este convexă și rugoasă, iar fața posterioară sau articulară joncționează cu fața rotuliană a femurului.
Fig.2.8 Rotula (A-fața anterioară; B-fața posterioară)
Datorită construcției sale, gamba este costituită ca și antebrațul din două oase unite prin epifizele lor și separate la nivelul diafizelor printr-un spațiu interosos. După coapsă este a doua pârghie însemnată a membrului inferior. Scheletul gambei este alcătuit din două oase tubulare lungi: tibia (fluier), situată medial, și fibula (peroneul), situată lateral. Oasele gambei sunt dispuse paralel.
Tibia este osul mai voluminos și mai puternic dintre oasele gambei, celălalt fiind fibula, deoarece greutatea corpului se transmite la oasele tarsiene numai prin tibie. De asemenea mai este recunoscut ca fiind și osul cu cea mai mare rezistență la greutate din corpul uman. Tibia și fibula sunt unite prin extremitățile lor proximale și distale, fiind separate prin spațiul interosos al gambei. Tibia conectează femurul cu oasele piciorului. Ea este legată de fibulă printr-o membrană interosoasă, formând o articulație cu un grad redus de mobilitate numită sindesmoză. A fost numită astel după flautul grec Aulos (flaut sau fluier ori tibia).
Tibia, plasată medial, prezintă o diafiză și două epifize: una proximală și una distală.
Epifiza proximală este mare și prezintă doi condili. Acești condili prezintă o față superioară care corespunde condililor femurali și o circumferință. La nivelul circumferinței condilului lateral se află o suprafață articulară pentru capul fibulei. Epifiza proximală prezintă de asemenea și tuberozitatea tibială, în partea sa anterioară. Epifiza distală are o suprafață articulară pentru talus, iar medial se prelungește cu maleola tibiei.
Diafiza are o formă triunghiulară, căreia i se descriu o față medială, una laterală și alta posterioară. Diafiza prezintă linia mușchiului solear și creasta tibiei.
Fig.2.9 Tibia
Fibula este un os tubular lung, subțire, pereche pe partea laterală a gambei, ce pare torsionat pe axul său, situat lateral și posterior față de tibie, cu care se articulează la cele două extremități. La fel ca și perechea sa tibia, prezintă un corp și două epifize. Fibula este situată lateral la nivelul gambei și prezintă de aemenea o diafiză și două epifize, una proximală și cealaltă distală.
Epifiza proximală prezintă o suprafață articulară pentru tibie care se prelungește superior cu vârful capului fibular. Epifiza distală este alcatuită din maleola fibulară și fosa maleolei fibulare.
Diafiza are formă triunghiulară și prezintă trei fete: una laterala, una mediala si una posterioara.
Fig.2.10 Fibula (A-fața laterală; B-fața posterioară; C-fața medială)
Piciorul constituie după coapsă și gambă a treia pârghie principală a membrului inferior. Reprezintă baza flexibilă și elastică prin care corpul își pastrează poziția verticală în timpul mișcării. În timpul mersului, această bază se alungește, în medie cu 6,6 mm. Flexibilitatea sa este datorată anatomiei complicate a celor 28 de oase ale sale. Ea poate să se adapteze diferitelor suprafețe și să absoarbă șocurile. Planta piciorului este strabatută de numeroase terminații nervoase. Piciorul face legătura anatomică dintre corp și sol, deci asigură contactul cu solul și în același timp, participă la un ansamblu complex de acțiuni biomecanice ale corpului corespunzătoare posturii bipede. Are o structură anatomică complexă și bine adaptată funcțional, îndeplinind în acest scop două principale funcții, și anume de susținere a corpului și funcția de realizare a corpului a mișcării de locomoție. Scheletul piciorului este similiar cu cel al mâinii și este alcătuit din trei segmente: tars, metatars și falange.
Tarsul reprezinta segmentul superior al piciorului și este format din 7 oase tarsiene: talus (astragal), calcaneu, navicular, cuboid și cele trei cuneiforme. Ele sunt dispuse în două rânduri: unul posterior și altul anterior. Rândul posterior este format din două oase suprapuse: talusul și calcaneul, iar cel anterior constituit din cinci oase: navicularul, cuboidul și trei cuneiforme.
Astragalul sau talusul este unul dintre cele două oase mai mari ale tarsului. Este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei, respectiv calcaneu și navicular. El este format dintr-un corp, un cap și un col ce unește primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut; cu toate acestea este considerat în întregime și comparat cu un cuboid, căruia i se descriu șase fețe. El este un os scurt, situat deasupra calcaneului. Acesta formează partea superioară a gleznei. Pe suprafața superioară a corpului se află trohleea astragalului ce prezintă trei fețe articulare: fața superioară (în cea mai mare parte articulară, ea joncționează cu fața articulară inferioară a tibiei); fața maleolară medială și fața maleolară laterală (care se articulează cu fețele respective ale maleolelor). Pe partea inferioară a astragalului se află trei fețe articulare de unire cu calcaneul: anterioară, medie și posterioară. Corpul formează cu colul două unghiuri, și anume unghiul de declinație și unghiul de înclinație. Aceste unghiuri iau naștere, deoarece la acest os, colul nu continuă direcția corpului, ci este înclinat în jos și medial. Unghiul de înclinație este deschis în jos și are în medie 115 grade. Unghiul de declinație este deschis medial și are 158 grade. Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație este cu atât mai deschis, cu cât piciorul este mai plat și, dimpotrivă, cu atât mai închis, cu cât piciorul este mai boltit
Cel mai voluminos os al tarsului, calcaneul este așezat în unul din punctele principale de sprijin ale piciorului. Prezintă o formă ca „de melc” și formează călcâiul. Călcâiul sau regiunea calcaneană este format din tuberozitatea calcaneană și părțile moi care o acoperă. Calcaneul suportă o mare parte a forțelor mecanice care se exercită asupra labei piciorului în timpul mersului. El este mobil in cele trei planuri ale spatiului. Se află în spatele cuboidului și dedesubtul talusului, pe care-l depășește înapoi. Ușor turtit transversal și alungit antero-posterior. Are forma unei prisme cu 6 fețe: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară și posterioară. Fețele medială și posterioară sunt despărțite prin șanțul calcaneului, care împreună cu șanțul talusului formează un canal numit sinus tarsi. Pe fața posterioară a osului se găsește tuberozitatea calcaneului, pe care se inseră tendonul lui Achile; anterior are o față articulară pentru cuboid.
Osul navicular sau scafoidul este situat pe partea medială a piciorului, cuprins între capul astragalului, cuboid și cele trei oase cuneiforme. Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Are șase fețe: posterioară, anterioară, dorsală, plantară, medială, laterală.
Osul cuboid este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală așezat pe partea laterală a piciorului, anterior calcaneului, lateral de navicular, iar anterior lui se articulează cu baza metatarsienelor al IV-lea și al V-lea. Pe partea inferioară se află tuberozitatea osului cuboid, anterior de care trece șanțul tendonului mușchiului peronear lung. Are șase fețe: superioară, posterioară, inferioară, anterioară, medială, laterală.
Oasele cuneiforme sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară Ele contribuie la edificarea bolții transversale a piciorului. Ocupă spațiul dintre osul cuboid și cel navicular. Cuneiformele sunt în număr de trei: cuneiformul medial, cuneiformul intermediar și cuneiformul lateral. Ele se articulează posterior cu osul navicular și anterior cu metatarsienele I, al II-lea și al III-lea. Cuneiformul medial este situat pe marginea medială a piciorului și se articulează anterior cu baza metatarsianului I; cuneiformul intermediar se articulează anterior cu metatarsianul II, iar cuneiformul lateral anterior se unește cu metatarsianul III.
Fig.2.11 Scheletul piciorului (fața dorsală)
Metatarsul reprezintă arcada plantară și este segmentul mijlociu al piciorului, format din cinci metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre marginea medială spre cea laterală a piciorului, din interior spre exterior, de la I la V. Aceste cinci oase sunt tubulare, lungi, perechi și se compun dintr-un corp, o bază și un cap. Corpul are o formă prismatică triunghiulară și prezintă o față dorsală, una medială și alta laterală. Fața dorsală face parte din dosul piciorului; celelalte fețe delimitează spațiile interosoase. Baza mai este denumită și extremitate posterioară și este înzestrată cu fețe articulare, care servesc la articulația metatarsienelor între ele, dar și a oaselor tarsului cu metatarsienele învecinate. Capul, numit și extremitate anterioară este turtit transversal și are o suprafață articulară convexă care se articulează cu falanga proximală. Capul metatarsianului I pe partea plantară prezintă două fețe articulare pentru unirea cu oasele sesamoide. Metatarsianul I este cel mai scurt și cel mai gros dintre oasele metatarsiene. Baza osului se articulează cu cuneiformul medial și cu metatarsianul II. Pe bază se găsește o tuberozitate care se poate explora prin palpare (pe ea se însera mușchiul peronier lung). Metatarsianul II este cel mai lung. Baza lui se articulează cu toate cele trei cuneiforme, respectiv cu metatarsianul I și III. Baza metatarsianului III se articulează cu osul cuboid și cu osul cuneiform lateral, respectiv cu metatarsianele II și V Baza metatarsianului IV se articulează cu cuboidul și cu cuneiformul lateral, respectiv metatarsienele III și V. Iar baza metatarsianului V se articulează cu osul cuboid și cu metatarsianul IV, baza prezintă lateral o tuberozitate ce se poate palpa sub piele.
Scheletul degetelor de la picior se aseamănă cu falangele degetelor de la mână cu deosebirea că cele de la picior sunt mult mai reduse în dimensiune. Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială spre cea laterală a piciorului. Degetul I se numește haluce, iar degetul V, deget mic. Oasele care formează degetele se numesc falange. Cu excepția halucelui, care are numai două falange (una proximală și una distală) fiecare deget are câte trei falange (proximală, medie și distală). Se găsesc în total 14 falange. Așadar, fiecare falangă este un os tubular scurt și prezintă un corp, o bază (extremitate posterioară) și un cap (extremitate anterioară). La extremitatea fiecarei falange se inserează ligamentele. Falangele halucelui sunt deosebit de puternice. Falanga proximală este turtită transversal, însă prezintă și o suprafață ovală, concavă, pentru articularea cu capul metatarsianului corespunzător. Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază și cap. Falanga distală este de dimensiuni reduse, capul fiind turtit. Pe fața plantară posedă o asprime, numită tuberozitatea falangei distale în raport cu pulpa degetului. În fața dorsală susține unghia.
Oasele piciorului unindu-se împreună, formează bolta piciorului, a cărei convexitate este orientată în sus. La stațiunea verticală, bolta piciorului se sprijină posterior pe calcaneu, iar anterior pe capetele oaselor metacarpiene (în special I și V). Degetele piciorului nu au rol de sprijin, dar ele servesc pentru adaptarea tălpii la teren în procesul locomoției. Datorită construcției în formă de boltă, piciorul determină elasticitatea mersului și atenuează asemenea unui arc loviturile și comoțiile. Bolta piciorului reprezintă o consecință a poziției verticale a corpului și este prezentă doar la om. Coborârea boltei piciorului cauzează o anomalie numită picior plat sau platfus.
Mușchii și articulațiile bazinului și membrului inferior
Mușchiul reprezintă un organ alcătuit dintr-un țesut contractil de culoare roz-roșiatică format din celule musculare ce alcătuiesc corpul mușchiului la capătul căruia se află uneori unul sau mai multe tendoane. Mușchiul are rol în generarea forței și a întreținerii locomoției.
În timpul mișcării se pun în mișcare numeroși mușchi, ligamente și articulații. Membrele inferioare au musculatura foarte dezvoltată (în comparație cu cea a membrelor superioare) și au roluri foarte importante pentru organism, cum ar fi să susțină greutatea corporală, să mențină echilibrul și să facă posibilă deplasarea în poziție bipedă. Cele patru grupe musculare ale membrelor inferioare sunt: mușchii bazinului, coapsei, gambei și piciorului. Totalitatea mușchilor organismului omului alcătuiesc sistemul muscular, care constituie aproximativ 40–50% din greutatea corpului. Mușchii corpului omenesc, în funcție de proprietățile structurale și funcționale sunt clasificați în mușchi scheletici sau somatici, mușchi netezi sau viscerali și mușchiul cardiac (miocardul). Majoritatea mușchilor scheletici sunt formați din corp (partea activă, cea care se contractă) și tendoane (partea pasivă).
Organismul uman include peste 200 de articulații, care diferă după forma suprafețelor articulare, amplitudinea și tipul mișcărilor. Dintr-o perspectivă generală, articulațiile aflate în organism sunt formațiuni anatomice formate din extremitățile a două sau mai multe oase și din alte structuri specifice (capsula articulară, sinovială, ligamente articulare, cartilaj articular) și care permite mobilizarea oaselor între ele. Articulațiile (joncțiunile) formează legaturile sau conexiunile dintre oase. Ele oferă susținere și ajută la locomoție, asemeni mușchilor. Ligamentele și articulațiile realizează legătura dintre partea pasivă (oasele) și partea activă (mușchii) ale aparatului locomotor. Orice deteriorare sau lezare a articulațiilor provocată de o boală sau de un traumatism poate să afecteze mișcarea și poate să provoace multă durere.
Studiul articulațiilor prezintă importanță atât pentru anatomiști, cât și pentru fiziologi și chirurgi; pentru fiziologi, datorită rolului mecanic important al articulațiilor, iar pentru chirurgi, în rezolvarea intervențiilor chirurgicale în afecțiuni cu sediu articular.
Centura pelviană
Mușchii centurii pelviene sunt mușchi care au originea pe oasele bazinului și inserția pe femur. Acoperă articulația coxofemurală, realizând un adevărat con muscular al acesteia. În general sunt mușchi mai scurti, dar puternici. Din punct de vedere topografic ei constituie un grup anterior și unul posterior. Grupul anterior este reprezentat de următorii mușchi: mușchiul iliopsoas (constituit din mușchiul psoas mare și cel iliac) și m. psoas mic. Grupul posterior cuprinde: m. fesier mare, numit și gluteul mare; m. fesier mijlociu sau gluteul mijlociu; m. fesier mic sau gluteul mic; m. piriform; m. obturator intern; m. gemen superior; m. gemen inferior; m. patrat femural; m. obturator extern. Mușchii centurii pelvine acționează asupra articulației coxofemurale împreună cu numeroși mușchi ai coapsei.
Fig.2.12 Mușchii bazinului (A-vedere anterioară; B-vedere posterioară)
Oasele bazinului osos, reprezentate prin cele două oase coxale, sacrul și coccisul ce sunt solidarizate prin următoarele articulații: articulațiile sacroiliace dreaptă și stângă, situate în partea posterioară și mediană a bazinului; articulația osului sacral cu coloana vertebrală, fără importanță funcțională; articulația simfiza pubiană. Din unirile acestor două oase ia naștere bazinul, ce este unit cu coloana vertebrală prin articulația lombosacrală, iar de părțile laterale se leagă cu partea liberă a membrului inferior.Ele sunt articulații masive și rezistente, relativ rigide, capabile să suporte solicitări mecanice mari. Suplimentar ligamentele puternice întăresc legătura dintre diferitele componente ale pelvisului, asigurând o mai bună stabilitate față de oasele vecine.
Una dintre articulațiile centurii pelviene este articulația coxofemurală. Aceasta este o articulație sferoidală, adică suprafața sferică a unui os, femurul în acest caz, se adaptează unei cavități concave și profunde, în formă de “ceașcă” a celuilalt os, osul iliac. Este o articulație care unește femurul cu coxalul. Fețele articulare sunt reprezentate de capul femurului și fața semilunară a acetabulului. Oasele de la acest nivel se articulează în cavitatea articulară. Aceasta este acoperită cu un strat de cartilaj hialin, cartilaj articular care acoperă oasele cu un strat neted, reducând în acest fel fricțiunea din timpul mișcărilor și de asemenea amortizează și șocurile.
Fig.2.13 Articulația coxofemurală
O altă articulație a bazinului este articulația lombosacrată. Aceasta reprezintă legatura dintre ultima vertebră lombară și sacrum, elementul posterior al peretelui pelvin. Ea are structura unei articulații intervertebrale, baza sacrului fiind reprezentată de vertebra fixa S1.
Articulația sacroiliacă este și ea una dintre articulațiile șoldului. Este o articulație sinovială robustă, aproape imobilă, formată de suprafețele articulare ale osului sacru și osului iliac, stabilizată de capsulă și de sistemul ligamentar foarte puternic. Funcția de a asigura joncțiunea dintre scheletul axial și centura pelviană necesară transmiterii greutății trunchiului spre membrul inferior, a impus această structură robustă. Această articulație se poate osifica, transformându-se într-o sinostoză (fuziune a două oase). Funcția acestei articulații este de a atenua șocurile ce apar la întâlnirea trunchiului cu zona pelvină. Aceasta articulatie nu este foarte mobila si este fixata cu ligamente puternice.
Fig.2.14 Articulația sacroiliacă
Spre deosebire de centura scapulară, componentele centurii pelveine se află în contact pe linia mediană a corpului și se leagă puternic între ele prin intermediul simfizei pubiene. În partea anterioară, simfiza pubiană leagă direct coxalele între ele. Ea se formează între suprafețele ovalare, corespondente, de pe corpul pubisului, acoperite de cartilaj hialin. Ca în orice articulație cartilaginoasă, există un disc fibrocartilaginos, numit aici discul interpubian, care conectează suprafețele articulare, iar la adult, prezintă în partea superioară o cavitate capitonată de membrană sinovială.
Fig.2.15 Bazin (vedere anterioară)
Membrul inferior liber
Mușchii membrului inferior realizează mersul biped și susțin stațiunea verticală. În concordanță cu topografia și funcția realizată sunt clasificați în mușchi coxofemurali (mușchii bazinului ce fixează bazinul de coapsă și coapsa de bazin, mențin echilibrul bazinului împreună cu trunchiul, evitând căderea acestuia înainte) și mușchii membrului propriu-zis (mușchii coapsei, mușchii gambei, mușchii piciorului).
Articulațiile membrului inferior liber reprezintă organe de mișcare înalt adaptate la funcția de locomoție realizată în poziție verticală (antigravitatională). Ele au o structură masivă, cu suprafețe articulare întinse, generatoare de presiuni sub pragul de uzură a țesutului cartilaginos hialin. Deși amplitudinea de mișcare este mai redusă față de articulațiile membrului superior sunt prevăzute cu o bogată inervație proprioceptivă care permite un control riguros din partea sistemului nervos central asupra posturii și locomoției realizate prin intermediul membrelor inferioare.
Coapsa
Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului, acoperindu-l în totalitate, mai puțin marele trohanter și cei doi condili. Sunt clasificați după așezare și acțiune în trei grupe: anteriori, mediali și posteriori. Cei anteriori sunt mușchiul tensor al fasciei lată, mușchiul cvadriceps femural și mușchiul croitor. Cei mediali sunt: mușchiul gracilis, mușchiul pectineu, mușchiul aductor mare, mușchiul aductor scurt și mușchiul aductor lung. Cei posteriori sunt: mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos și mușchiul semimembranos.
Fig.2.16 Mușchii coapsei
În ceea ce privește articulațiile coapsei, se remarcă în partea de sus, articulația șoldului, iar în partea de jos, articulația femurului cu tibia și patela. Articulația șoldului sau coxofemurală a fost prezentată anterior, iar în cele ce urmează, va fi detaliată și articulația genunchiului (articulația femurului cu tibia și rotula).
Gamba
Genunchiul reprezintă partea membrului inferior la nivelul căreia gamba se unește cu coapsa. Articulația genunchiului trebuie să fie mobilă și suplă pentru a permite flexia și extensia membrului inferior. Însă, totodată trebuie să fie stabilă, având în vedere că ea susține toată greutatea corpului.
Mușchii gambei sunt împărțiți în trei grupe: anteriori, posteriori și laterali. Mușchii anteriori ai gambei sunt: tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor, fibularis tertius. Mușchii posteriori ai gambei sunt: triceps sural, plantar subțire, popliteu, tibial posterior, flexor lung al halucelui, flexor lung al degetelor. Mușchii laterali ai gambei sunt: peronier lung, peronier scurt. Prin acțiunea lor se produce abducția, flexia și pronația piciorului. Mușchiul peronier lung menține bolta piciorului. Mușchiul triceps sural reprezintă cel mai puternic mușchi al gambei și are un rol foarte important în mers și în susținerea poziției bipedă.
Fig.2.17 Mușchii gambei (A-vedere anterioară; B-vedere posterioară)
Având în vedere că cele două oase ale gambei, tibia și peroneul se articulează între ele la nivelul epifizelor superioare și respectiv a celor inferioare se formează două articulații: articulația tibio-fibulară superioară și respectiv articulația tibio-fibulară inferioară. Articulația tibio-fibulară superioară este o artrodie caracterizată prin suprafețele articulare (fața posterioară a tuberozității externe a epifizei superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului, plate și acoperite de un cartilaj hialin); o capsulă fibroasă întărită de două ligamente (anterior, al capului fibulei și posterior, al capului fibulei) cu rolul de a menține în contact cele două suprafețe articulare și o sinovială.
Fig.2.18 Articulația tibio-fibulară (A-vedere anterioară; B-vedere posterioară)
La nivelul genunchiului sunt înglobate într-o singură capsulă articulară trei articulații, și anume: articulația femuro-tibială, femuro-rotuliană, tibio-peronieră superioară. Genunchiul este descris ca fiind o articulație cu un singur grad de libertate respectiv o singură mișcare principală constituită din două mișcări: flexia și extensia gambei pe coapsă. Așadar, scheletul genunchiului este alcătuit din epifiza inferioară a femurului, epifizele superioare ale tibiei și peroneului și din rotulă sau patela, care este un os scurt, situat la față anterioară a genunchiului. Capsula articulară este foarte stransă și este întărită de ligamente. În interiorul articulației se găsesc meniscurile (formațiuni alcătuite din țesut conjunctiv abundent, fără vase de sânge și nervi).
Fig.2.19 Articulația genunchiului
Piciorul
În funcție de poziția lor pe osul labei piciorului, anumiți muschi intervin în alte mișcări ale acestuia: rotirea internă (adductia) sau externă (abductia), sprijinirea excesivă pe partea interioară a plantei piciorului (pronația), sprijinirea excesivă pe partea exterioară a plantei piciorului (supinația). Principala acțiune a mușchilor plantari superficiali este aceea de a menține planta piciorului în forma de boltă și de a o stabiliza în timpul mișcărilor sale. Pe langă cei douăzeci de mușchi și 107 tendoane, mobilitatea piciorului depinde de numeroși mușchi legați de gambă și de laba piciorului. Mușchii piciorului sunt dorsali (extensor scurt al degetelor) și plantari (mediali și laterali, ai regiunii plantare mijlocii). Cei plantari mediali sunt abductor al halucelui și flexor scurt al halucelui. Cei plantari laterali sunt: abductor al degetului mic, flexor al degetului mic, opozant al degetului mic. Regiunea plantară prezintă mușchii mijlocii: flexor scurt al degetelor, pătrat al plantei, 4 mușchi mici lombricali, 7 mușchi interososși ai piciorului, 3 mușchi interosoși plantari, 4 mușchi interosoși dorsali.
Fig.2.20 Mușchii piciorului (A-vedere dorsală; B-vedere plantară)
La nivelul piciorului se descriu următoarele articulații, și anume: talocrurală sau a gleznei, numită și articulația gâtului piciorului; articulațiile intertarsiene reprezentate de cele subtalară sau talocalcaneană, talocalcaneonaviculară, calcaneocuboidiană, transversă a tarsului, cuneonaviculară; articulațiile tarsometatarsiene; articulațiile intermetatarsiene; articulațiile metatarsofalangiene; articulațiile interfalangiene ale piciorului. Articulațiile piciorului se comportă ca o unitate funcțională prin faptul că fiecare dintre articulațiile componente posedă un ax propriu, mișcările se realizează în jurul unui ax resultant sau de compromis.
Dintre aceste articulații se remarcă articulația gleznei sau talocrurală. Ea este o articulație sinovială de tip glinglim (tip balama), situată în regiunea gleznei membrului inferior, care leagă oasele gambei (tibia și fibula), prin intermediul talusului, de scheletul piciorului. Această articulație joacă un rol primordial în mersul omului, asigurând statica și mișcarea membrului inferior în stațiunea bipedă. Suprafețele articulare sunt în număr de două: suprafața articulară gambieră (tibia și fibula) și suprafața articulară tarsiană (talusul); ele sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin. Din punct de vedere biomecanic articulația talocrurală este descrisă împreună cu articulația subtalară (talocalcaneană) ce unește talasul cu osul calcaneu.
Fig.2.21 Articulațiile piciorului (A-vedere inferioară; B-posterioară)
CAPITOLUL III. EXPLORAREA RADIOLOGICĂ CONVENȚIONALĂ A BAZINULUI ȘI MEMBRULUI INFERIOR
Radiografia centurii pelviene (bazinului)
Pentru efecturea radiografiei centurii pelviene, bolnavul se va poziționa în decubit dorsal, având membrele inferioare în extensie și usoară rotație medială. Fasciculul de raze X, perpendicular pe film intră la 3-4 cm sub mijlocul pliului inghinal. Respectând aceste condiții, radiografia de fată a șoldului va permite evidențierea următoarelor structuri anatomice: osul sacru și articulațiile sacroiliace; linia iliopectinee; simfiza pubiană; gaura obturată; acetabulul și cavitatea cotiloidă; epifiza proximală a femurului cu capul femural (foseta ligamentului rotund, micul și marele trohanter, colul femural). Este important de urmărit în această incidență relațiile axiale ale articulației coxale.
Radiografia de profil se execută cu pacientul în decubit dorsal cu caseta port-film în contact cu fața medială a coapsei, perpendicular pe masa de examen. Fasciculul de radiații se va afla paralel cu masa de examinare și perpendicular pe casetă, “țintind” marele trohanter. Pe o astfel de radiografie vor putea fi recunoscute: gaura obturatorie; spina ischiadică; tuberozitatea ischiadică; ramul ischiopubian; corpul pubisului; cavitatea cotiloidă; epifiza proximală a femurului. Radiografia de profil, completată eventual și de alte incidențe sunt folosite în special pentru aprecierea luxațiilor capului femural.
Pentru efectuarea studiului radiologic complet al bazinului este necesară o radiografie de ansamblu. Aceasta se execută cu pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare pe lângă corp, iar cele inferioare în extinsie, cu călcâiele ușor depărtate (aproximativ 10 cm). Planul frontal perfect pararel cu stativul. Dimensiunea filmului radiografic va fi de 30/40 cm, cu dimensiunea mare pe orizontală, iar marginea superioară a casetei depășește cu 3 laturi de deget crestele iliace. Fasciculul de radiații, perpendicular, intră pe linia mediană care unește ombilicul cu simfiza pubiană, la aproximativ 6 cm deasupra simfizei, fiind folosită grila antidifuzoare. Distanța focar-film fiind de 100 cm. Acest tip de radiografie bazinului evidențiază: ultimele 2-3 vertebre lombare; corpurile vertebrale sacrate (găurile sacrate anterioare și posterioare parțial suprapuse); hiatusul sacrat; articulațiile sacroiliace de forma literei “y”, “w” sau “o”; osul iliac cu fosele iliace (cavitatea cotiloidă, gaura obturată, linia arcuată, fața articulară auriculară, spinele iliace anterioare și posterioare, spina ischiadică, incizura nenumită, incizurile ischiadice, eminența iliopectinee); ischionul și pubisul.
Fig.3.1 A-Radiografie de bazin; B- Poziția subiectului
Radiografia osului iliac
În vederea efectuării radiografiei osului iliac se are în vedere ca dimensiunea filmului folosit să fie de 24/30 cm. Dimensiunea mare va fi în lung, iar marginea superioară a casetei va depăși cu trei laturi de deget creasta iliacă, în marginea posterioară va depăși cu trei laturi de deget planul fesei. De asemenea, grila antidifuzoare va fi prezentă, iar raza centrală verticală, perpendiculară pe casetă. Aceasta va pătrunde la două laturi de deget posterior de extremitatea superioară a plicii interfesiere. Distanța focar-film va fi de 100 cm. Poziția de executare a acestei radiografii se face în decubit lateral, bazinul se va înclina anterior la aproximativ 45 de grade, membrul inferior de pe partea de radiografiat se va așeza în extensie, iar membrul inferior opus va fi flectat cu genunchiul sprijinit pe un sac de nisip. Această radiografie evidențiază creasta iliacă; articulația sacroiliacă; fața externă a osului iliac; articulația coxo-femurală; capul femurului; pubisul; marele trohanter; sacrul; fața internă a osului iliac.
Fig.3.2 A- Radiografia osului iliac de profil; B- Poziția pacientului
Radiografia pubisului
Radiografia pubisului se execută cu pacientul în decubit ventral, cu pubisul situat pe casetă, iar gambele vor fi sprijinite pe saci cu nisip. Se va folosi grila antidifuzoare, iar dimensiunea filmului radiografic folosită va fi de 18/24 cm, cu partea mai mare pe orizontală, pubisul plasându-se în centrul casetei. Fasciculul de radiații se va pozitiona perpendicular pe casetă, va intra prin regiunea superioară a plicii interfesiere și va ieși prin marginea superioară a pubisului. Distanța focar-film va fi de 100 cm. Prin utilizarea acestui tip de radiografie se profilează osul sacru, coccisul, simfiza pubiană, pubisul, ramura ascendentă a pubisului, ischionul, gaura obturatoare, capul femurului, articulația coxo-femurală.
Fig.3.3 A- Radiografia pubisului; B- Poziția subiectului
Radiografia articulației coxo-femurale (șoldului)
Pentru radiografia articulației coxo-femurale antero-posterioare (A-P) se va folosi film radiologic de dimensiunea 24/30 cm în lung, marginea superioară a filmului va depăși cu un lat de deget spina iliacă antero-superioară, iar marginea laterală va depăși cu 2 laturi de deget părțile moi. Se va folosi grila antidifuzoare, raza centrală verticală, perpendiculară pe casetă, va intra la două laturi de deget sub mijlocul liniei care unește spina iliacă antero-superioară cu pubisul, iar distanța focar-film va fi de 100 cm. Poziția pacientului va fi în decubit dorsal cu membrele inferioare alăturate și în extensie, călcâile vor fi depărtate la 10 cm, iar vârfurile apropiate. Prin efectuarea acestei radiografii se remarcă cavitatea cotiloidă, interlinia articulației coxo-femurală, capul femurului, colul femurului, marele trohanter, micul trohanter, ischionul.
Fig.3.4 Radiografia articulației coxo-femurale incidența A-P
În realizarea radiografiei articulației coxo-femurale de profil se are în vedere ca poziția subiectului sa fie în decubit lateral, ușor aplecat anterior. Coapsa din partea de examinat se va așeza în flexie ușoară, iar cea opusă mult flectată, fiind rezemată cu genunchiul pe un sac cu nisip. Se va folosi grila antidifuzoare, iar dimensiunea filmului folosită va fi de 24/30 cm, cu partea mare în lung, unde marginea proximală a acestuia va depăși creasta iliacă cu două laturi de deget, iar cea posterioară va depăși părțile moi întocmai ca cea superioară. Raza centrală va fi verticală și perpendiculară pe film. Ea va intra prin regiunea fesieră examinată și va ieși prin marele trohanter de partea examinată. Distanța focar-film va fi de 100 cm. Prin acest tip de radiografie se remarcă cavitatea cotiloidă, capul femural, marele trohanter, colul femurului, ischionul.
Radiografia femurului
Pentru executarea radiografiei în incidență de față a femurului este necesar ca poziția pacientului să fie în decubit dorsal cu genunchii alipiți, membrele inferioare fiind în extensie. Raza centrală verticală, perpendiculară pe casetă, pică pe mijlocul coapsei (a femurului). Filmul folosit are dimensiunea de 15/40 cm, în lung; marginea proximală a casetei depășește marele trohanter cu trei laturi de deget, iar marginea externă și cea internă la egală distanță de părțile moi. Distanța focar-film va fi de 75-100 cm cu grila Potter-Bucky. În urma acestei investigații se evidențiază pubisul, ischionul, capul femural, marele și micul trohanter, diafiza femurală.
Fig.3.5 Radiografia femurului
Radiografia de profil a femurului constă în poziționarea pacientului în decubit lateral, gamba din partea de radiografiat trebuie ușor felctată și poate fi rezemată pe un sac cu nisip, astfel genunchiul se va lipi de casetă. (A) Genunchiul opus așezat în flexie va fi trecut înaintea membrului ce urmează a fi radiografiat. (B) O altă variantă ar fi ca membrul inferior sănătos să fie adus posterior. La bolnavii care nu pot fi așezați în DL se poate pune caseta perpendiculară pe planul mesei, între coapse, astfel raza centrală fiind orizontală. Filmul radiografic folosit va avea dimensiunea de 15/40 cm, se va așeza în lung, iar marginea proximală a casetei va depăși cu trei laturi de deget marele trohanter; marginea anterioară și cea posterioară se va așeza la distanță de părțile moi. Distanța dintre foca-film va fi de 75-100 cm, cu grila Bucky. Fasciculul de raze X va fi perpendicular pe casetă și va cădea în mijlocul feței interne a coapsei. Prin realizarea acestei radiografii se vor remarca diafiza femurului, rotula, condilul extern al femurului, condilul intern al femurului.
Fig.3.6 Radiografia de profil a femuruli
Radiografia rotulei
Radiografia rotulei în incidență oblică, postero-anterioară, se realizează prin așezarea pacientului în decubit ventral; genunchiul de radiografiat în semiflectat în rotație ușoară internă, iar călcâiul rotit înăuntru. Rotula va fi rezemată pe casetă prin jumătatea ei medială. Membrul inferior sănătos este dat înainte. Fascicul de radiații va cădea perpendicular pe casetă și va intra la nivelul rotulei. Filmul folosit va avea dimensiunea de 13/18 cm, în lung, unde rotula se va afla pe mijlocul casetei. Distanța dintre focar și film va fi de 75 cm, fără Bucky. În urma acestei intervenții se vor remarca condilul intern și extern al femurului, rotula, peroneul, tibia.
Fig.3.7 Radiografia rotulei- incidență oblică, postero-anterioară
Pentru realizarea radiografiei rotulei în incidență axială este necesar ca pacientul să fie așezat în decubit dorsal cu genunchiul flectat și planta pe masă, caseta va fi ținută cu o mână de pacient pe coapsă, iar celălalt membru în extensie pe masă. Raza centrală va fi înclinată oblic caudo-cranial; trece în intervalul cuprins între condilii femurali și fața posterioară a rotulei. Dimensiunea filmului folosit va fi de 13/18 cm, în lung, unde marginea distală a casetei va trece cu trei laturi de deget înaintea genunchiului, iar marginea medială și cea laterală la egală distanță de părțile moi. Distanța focar-film 75 cm; fără grila Bucky. Se vor evidenția tibia, condilul intern și extern al femurului, rotula, capul peroneului.
Fig.3.8 Radiografia rotulei- incidență axială
Radiografia genunchiului
Această radiografie antero-posterioară a genunchiului, se efectuează prin așezarea pacientului în decubit dorsal cu gamba în extensie și piciorul perpendicular pe masă. Fasciculul de raze X, perpendicular pe film, va intra la 2 cm sub vârful rotulei. Filmul va avea dimensiunea de 18/24 cm, orizontal în lung; marginea proximală a casetei va fi așezată la un lat de mână (5 cm) deasupra rotulei, iar marginea medială și cea laterală la egală distanță de părțile moi. (Pentru radiografia bilaterală a genunchiului se va folosi film de dimensiunea 30/40 cm, orizontal, plasat transveral). Distanța de la focar la film va fi de 75-100 cm, fără grilă antidifuzoare. Pe un astfel de clișeu vor putea fi evidențiate: condilul intern și extern al femurului, interlinia articulară, platoul tibial extern, spinele tibiale, peroneul, rotula, capul fibulei în mare măsură suprapus peste condilul tibial lateral.
Fig.3.9 Radiografia genunchi bilateral A-P
Pentru radiografia de profil, pacientul este poziționat în decubit lateral cu fața laterală a genunchiului de radiografiat (în ușoară flexie) rezemată pe casetă, iar genunchiul sănătos în flexie este trecut înaintea membrului examinat. Fasciculul de radiații, perpendicular pe casetă, intră prin regiunea anterioară a spațiului articular. Grila Bucky este absentă, iar distanța focar-film este de 75 cm. Dimensiunea filmului radiografic va fi de 18/24 cm, orizontal în lung, unde marginea proximală a casetei va depăși cu 5 cm rotula, iar marginea anterioară a casetei la două laturi de deget de fața anterioară a rotulei. Vor putea fi evidențiate următoarele elemente anatomice: condilii femurali suprapuși, rotula, platoul tibial intern și extern, peroneul, spațiul articular tibio-fibular.
Fig.3.10 Radiografia genunchiului (A-vedere față; B- vedere profil)
Radiografia gambei
Radiografia oaselor gambei de față se face cu poziționarea pacientului în decubit dorsal, membrul inferior în extensie, iar vârful piciorului radiografiat, rotat intern. Dimensiunea filmului radiografic este de 15/40 cm cu dimensiunea mare în lungime, iar marginea proximală a casetei se va așeza la nivelul condililor femurali, marginea externă și internă se va așeza la distanță egală de părțile moi. Fasciculul de raze X va cădea perpendicular și va viza mijlocul gambei la un lat de deget de creasta tibiei. La această radiografie nu se folosește grila antidifuzoare, iar distanța focar-film este de 75 cm. Prin această radiografie se evidențiază condilul extern și intern al femurului, peroneul, tibia.
Fig.3.10 Radiografie gambă- vedere anterioară
Radiografia de profil se execută cu pacientul în decubit lateral, gamba sprijinită pe casetă prin fața laterală este ușor flectată, iar membrul inferior sănătos în flexie este adus anterior de membrul de radiografiat. De asemenea, se poate practica și radiografia în aceeași poziție, însă cu membrul inferior sănătos adus posterior față de cel radiografiat. Fasciculul de radiații va fi vertical perpendicular și va fi proiectat pe mijlocul marginii posterioare a tibiei. Dimensiunea filmului folosit va fi de 15/40 cm, orizontal, în lungime; marginea proximală a casetei va fi la nivelul condililor femurului, iar marginea anterioară și cea posterioară la distanță egală de părțile moi. Grila antidifuzoare va fi absentă. Distanța focar-film va fi de 75 cm. Pe o astfel de radiografie vor putea fi recunoscute: condilul intern al femurului, interlinia articulară dintre tibie și femur, tuberozitatea anterioară a tibiei, marginea anterioară a tibiei, peroneul.
Fig.3.11 Radiografie gambă- vedere laterală
Radiografia articulației tibio-tarsiene
Pentru executarea radiografiei în incidență antero-posterioară a articulației tibio-tarsiene de față este necesar ca poziția pacientului să fie în decubit dorsal cu gamba în extensie, planta sprijinită pe un suport sau pe un sac cu nisip; formează cu gamba un unghi obtuz (flexie plantară). Piciorul se va așeza în rotație internă, astfel ca al patrulea deget sa fie perpendicular pe casetă. Raza centrală perpendiculară pe casetă și înclinată oblic caudo-cranial șo dinafară-înauntru, intră la nivelul liniei articulare tibio-tarsiene, la 1 cm deasupra vârfului maleolei interne. Filmul folosit are dimensiunea de 18/24 cm, orizontal, în lung; marginea proximală a casetei se va afla la trei laturi de deget sub calcaneu, iar marginea externă și cea internă la egală distanță de părțile moi. Distanța focar-film va fi de 75 cm, fără grila Potter-Bucky. În urma acestei investigații se evidențiază epifiza distală a tibiei, interlinia articulară tibio-tarsiană, astragalul, maleola peronieră.
Fig.3.12 Radiografia articulației tibio-tarsiene în incidența A-P
Pentru realizarea radiografiei de profil este necesar ca pacientul să fie așezat în decubit lateral, articulația tibio-tarsiană se sprijină cu fața laterală pe casetă, iar genunchiul sănătos se va așeza în flexie și se va aduce anterior (ori posterior) față de membrul care se examinează. Piciorul se va afla în unghi drept. Raza centrală va fi perpendiculară pe casetă și va viza un punct situat la un lat de deget deasupra vârfului maleolei interne. Dimensiunea filmului folosit va fi de 18/24 cm, în lung, unde articulația tibio-tarsiană va fi plasată în centrul casetei. Distanța focar-film 75 cm; fără grila Bucky. Se vor evidenția epifiza distală a tibiei, epifiza distală a peroneului, interlinia articulară tibio-astragaliană, astragalul, calcaneul.
Fig.3.13 Radiografia articulației tibio-tarsiene de profil
Radiografia articulației talo-crurale (gleznei)
Radiografia cu incidență anterioară se efectuează cu membrul inferior în extensie și glezna sprijinită de caseta port-film. Fasciculul de raze X este perpendicular și “țintește” între cele două maleole. Dimensiunea filmului utilizat va fi de 18/24 cm. În acest mod este posibilă recunoașterea următoarelor structuri anatomice: extremitatea distală a tibiei (care prezintă: maleola medială, suprafața articulară talară, fațeta articulară fibulară); extremitatea distală a fibulei cu maleola laterală (mai jos situată decât cea medială și o fațetă articulara pentru apofiza laterala a talusului); spațiul articular (situat între tibie, peroneu și talus, cu o înălțime normală de aproximativ 3-4 mm); suprafețele articulare ale corpului osului talus.
Radiografia de profil se execută cu fața laterală a gleznei sprijinită de caseta port-film. Fasciculul de radiații perpendicular, iar mărimea filmului radiografic va fi de 18/24 cm. Pe o astfel de radiografie se pot evidenția: epifizele distale ale tibiei și peroneului; conturul suprafețelor articulare; maleolele parțial proiectate peste talus; osul talus cu trohleea (corpul, colul, capul și apofizele articulare); calcaneul cu fețele articulare pentru talus și cuboid.
Fig.3.14 Radiografia gleznei (A-incidență anterioară; B-incidență profil)
Radiografia piciorului (plantei)
Radiografia cu inciednță față se execută în decubit dorsal, genunchiul se află în flexie cu piciorul sprijinit cu fața plantară pe caseta port-film. Fasciculul de raze X va fi înclinat caudo-cranial, se vizează extremitatea proximală a celui de -al doilea metatarsian pentru radiografia tarsului și al doilea spațiu interosos pentru radiografia degetelor și metatarsienelor. Dimensiunea filmului folosit este de 18/24 cm, în lung, marginea distală a casetei depășește cu doi centimetri vârful degetelor, iar marginea medială și cea laterală se vor afla la egală distanță de părțile moi. Nu se folosește grila Bucky, iar distanța foca-film va fi de 75 cm. Vor putea fi recunoscute următoarele structuri: maleola tibială și peronieră, calcaneul, cuboidul, scafoidul, cuneiformul, matatarsianul I, falanga.
Pentru radiografia de profil, pacientul este așezat în decubit lateral, piciorul este aplicat cu fața laterală pe casetă, genunchiul sănătos în flexie este trecut înaintea membrului examinat. Fasciculul de raze, perpendicular, “țintind” un punct situat la 2 cm inferior și înaintea maleolei mediale. Nu se folosește grila Bucky, iar distanța de la focar la film este de 75 cm. Dimensiunea filmului radiografic este de 18/24 cm, în lung. Pe un astfel de clișeu falangele, metatarsienele și oasele tarsului anterior sunt suprapuse. Totuși se pot individualiza o serie de structuri: falangele halucelui și prima articulație matatarso-falangiană; fața dorsală rectilinie și cea plantară a metatarsienelor; partea medială a articulației tarso-metatarsiană; metatarsienele IV și V; talusul; calcaneul; scafoidul și cuboidul.
Fig.3.15 Radiografia piciorului (A-incidență față; B- incidență semiprofil)
Radiografia calcaneului
În vederea executării radiografiei calcaneului se are în vedere ca poziția subiectului sa fie în ortostatism pe masa de examinare, aplecat înainte și sprijinit cu mâinile de un scaun, genunchii ușor flectați, iar planta piciorului pe casetă. Nu se va folosi grila antidifuzoare, iar dimensiunea filmului folosită va fi de 13/18 cm în lung, unde marginea poaterioară a casetei va depăși cu 2 cm calcaneul, iar cele medială și laterală se vor alfa la egală distanță de părțile moi. Raza centrală va fi înclinată dinapoi înainte și va intra la un lat de deget deasupra tuberozității calcaneului. Distanța focar-film va fi de 75 cm. Prin acest tip de radiografie se remarcă astragalul, articulația astragalo-calcaneană, apofiza calcaneului, tuberozitatea posterioară a calcaneului, maleola tibială și cea peroieră.
Fig.3.16 Radiografia calcaneului
CAPITOLUL IV. STUDII DE CAZ
Cazul I
Pacientul M.S., în vârstă de 16 de ani, sex masculin a fost adus cu salvarea la camera de gardă a unui spital de urgență din București, în urma unui accident rutier, acuzând dureri la nivelul coapsei stângi. Pacientul era pasager al unei motociclete, apoi dintr-o dată a fost lovit de o mașină din spate, a căzut și apoi s-a rostogolit pe drum. Regiunea afectată a fost delicată la palpare, cu mișcare limitată activă și pasivă a articulației șoldului și a articulației genunchi din cauza durerii. Sensibilitatea este bună.
În urma consultului medicului ortoped, bolnavul este trimis în serviciul de radiologie pentru a efectua o radiografie a coapsei. S-a efectuat o radiografie a femurului AP și lateral.
După interpretarea filmului radiografic de către medicul radiolog s-a constatat că pacientul are o fractură închisă 1/3 femur stâng. O fractură a diafizei femurale care apare la 5 cm distal față de trohanterul mic și la 5 cm proximal de tuberculul adductor.
Fig.4.1 A-Radiografie femur AP; B-Radiografie femur lateral
Cazul II
Un pacient de sex masculin în vârstă de 26 de ani s-a prezentat la camera de gardă a unui spital din București acuzând dureri în zona gleznei stângi. Durerea a apărut în timp ce juca tenis după o cădere înapoi, iar piciorul stâng rămânând fix la pământ. Glezna a fost imediat dureroasă, s-a umflat, pacientul neputând suporta greutatea. Nu a avut alte reclamații sau semne de vătămare. De asemenea, nu au existat leziuni neurovasculare și nu au existat dureri la nivelul fibulei proximale.
În urma consultului medicului, bolnavul este trimis în serviciul de radiologie pentru a efectua o radiografie a gleznei. S-a efectuat o radiografie a articulației tibio-tarsiene de față, în incidență AP și o radiografie laterală a gleznei stângi.
După interpretarea filmului radiografic de către medicul radiolog s-a constatat că pacientul are o fractură de maleolă posterioară izolată (rezultată din impresia talusului pe marginea posterioară a tibiei distale) cu deplasare minimă și lateralizarea subtilă a talusului. Acest tip de fractură, poate fi confundată cu ușurință pe radiografiile simple și diagnosticată ca entorsă de gleznă.
Fig.4.2 A-Radiografia AP a gleznei; B-Radiografia laterală a gleznei
Cazul III
O pacientă de 7 ani de sex feminin a fost adusă de ambulanță la camera de urgență a unui spital din București după ce a fost lovită de o mașină. La examinarea clinică s-a evidențiat o externalizare a capului femural stâng printr-o rană a pliului inghinal stâng. Piciorul stâng era în flexie, abducție și rotație externă. Nu au existat leziuni vasculare sau tulburări senzoriale. Restul examinării fizice a fost normal.
Pacienta a fost dusă în serviciul de radiografie pentru efectuarea unei radiografii pelvine, unde s-a realizat o radiografie a pelvisului AP.
După interpretarea filmului radiografic, medicul a constatat că bolnava prezintă o luxație anterioară deschisă a șoldului stâng (ischială) cu fractura trohanterului mare.
Fig.4.3 Radiografia pelvisului AP
CAPITOLUL V
Concluzii
Rolul esențial al asistentului medical constă în a ajuta persoana sănătoasă să-și mențină sănătatea sau pe una bolnavă să-și recâștige sănătatea, prin îndeplinirea sarcinilor pe carele-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare.
Ajutorul pe care asistentul medical îl acordă medicului și bolnavului în cursul examinării degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferințe inutile și de asemenea, contribuie la crearea unui climat favorabil între bolnav și medic.
Asistentul medical din serviciile de radioimagistică trebuie să stăpânească foarte bine noținuile de anatomie și patologie precum și tehnicile BLS în situația apariției unei reacții alergice la substanțele administrate.
Atribuțiile asistentului medical din departamentul de radiologie și imagistică în managementul calității serviciilor de radiodiagnostic, radioterapie și radioprotecție au o importanță majoră.
Respectarea fișei postului și cunoașterea protocoalelor și procedurilor de lucru ajută la îmbunătățirea calității vieții pacientului prin:
limitarea expunerii pacientului la radiații;
obținerea unor imagini calitative care ajută clinicianul la stabilirea diagnosticului cu certitudine;
eliberarea filmelor developate corect (fără artefacte care pot influența negativ diagnosticul).
În ceea ce privește radiografia convențională sau digitală, acesta are un rol deosebit în stabilirea diagnosticului afecțiunilor osteoarticulare.
Explorarea radiologică a oaselor și a articulațiilor se execută în practica curentă după metodele clasice. Radiografia clasică este de cele mai multe ori suficientă, furnizând de cele mai multe ori informații destul de complete și sigure, acestea depinzând de calitatea executării, folosindu-se o tehnică foarte riguroasă.
Explorarea radiologică a centurii pelviene și a membrului inferior cuprinde tehnici și metode de investigație radiografică adaptate fiecărui segment osos în parte, având ca scop realizarea unei imagini cât mai bune a acestuia (contur, detalii de structură osoasă, raportul cu elemente anatomice învecinate).
Pentru a fi îndeplinită aceasta în majoriatea cazurilor sunt necesare poziționări relativ incomode pentru bolnavi, dar și situații speciale impuse de reducerea morbidității articulațiilor de examinat.
Rolul asistentului radiolog este de a asista și participa la actele de investigatii și tratament la care este supus pacientul prin pregătirea pacientului psihic și fizic în vederea realizării tehnicii. Printre tehnicile de investigatii se numără: radiografia standard; puncția osoasă și articulară; imagistica prin rezonanță magnetică; tomografia etc.
De asemenea, datoria asistentului medical din serviciul de radiologie este să convingă pacienții să respecte sfaturile medicale ale cadrelor medicale de specialitate și ale instructorilor de reeducare fizică din serviciile unde vor merge sa facă această recuperare.
Bibliografie
Codul de etică și deontologie profesională al asistentului medical și moașei din România, 2005
Colecția revistei Radioterapie&Oncologie Medicală, 1995-2002
Legea nr. 307/2004 – privind exercitarea profesiei de asistent.medcal și a profesiei de moașă, înființarea, organizarea funcționarea Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România.
Albu, Ion – "Anatomia topografică", Editura ALL, București, 1994
Albu, Maria Roxana – "Anatomia și fiziologia omului", Editura Corint, București, 1997
American Nurses Association – Codul pentru nurse, 1985
Angelescu, N. – "Patologie și nursing chirurgical", Editura Info-Team, București, 1998
Anghelescu, Vuzitas – `Neurologie și psihiatrie", Editura Info-Team, București, 1996
ANR, Grup național de etica (autor colectiv)-Ghid de etica in nursing pentru asistenți medicali, Bucuresti, 2001
ANR, Grup național de etica (autor colectiv)-Glosar de etica in nursing
ANR, Grup national de etica (autor colectiv)-Cod de etica pentru asistenti medicali
Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatin F. – "Tratat de ultrasonografie", vol.1, Editura Medicală, București, 2000
Bergfeld, D. – "Ghid urgențe medicale", Editura Info-Team, București, 1994
Birzu – I. Radiologie Medicala – Editura Didactica si Pedagogica – Bucuresti 1980
Birzu I. – Radioterapie biologica si clinica -Editura Medicala – Bucuresti 1975
Birzu I.- Radiodiagnostic Clinic vol I si II -Editura Medicala 1963
Blaj Lazăr – "Mica enciclopedie a sănătății – terapie naturistă" Editura Niculescu, București, 1998
Bocărnea, Constantin – "Boli infecțioase și epidemiologie", Editura Info-Team, București, 1996
Borundel – "Medicină internă", Editura ALL, București, 1996.
Bradu, I. Iamandescu – "Manual de psihologie medicală", Editura ALL, București, 1994.
Braun, J. – "Ghid clinic de medicină internă", Edituri Viața Medicală, Bucure ti 1994
Bucătaru Mihaela, Dicționar de buzunar, de termeni medicali, Editura Spiru Haret, Iași, 2005
Bucătaru Mihaela, "Ghid practic de fitoterapie", Editura Spiru Haret, Iași, 2000.
Ciocâlteu, Teodorescu – "Ghid terapie în medicina internă", Editura Info-Team, București, 1996
Clocotici, Lucretia – "Pagini din istoria și etica profesiei de asistent medical", Editura medicală, București, 1997
Clocotici, Lucretia – "Profesia de asistentă medicală" — etică Editura Info-Team, București, 1996
Constantinidi – "Farmacologie", Editura Medicală, București, 1994
Crângulescu, Mincu – "Medicină intemă", Editura Info-Team, București, 1994
Dașchievici Silvian, "Chirurgie", Editura Medicală, București, 2000
DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., Cancer Principles&Practice of Oncology, Ed. Lippincott Philadelphia, ed.6, 2001
Dutescu B., Etos în medicina ,Editura Medicală, București,1979
Enăchescu, Dan, Mihai, Gh., Marcu – "Sănătatea publică și managementul sanitar", Editura ALL, București, 1994
Fry Sara T., Etica în practica nursingului – Ghid pentru luarea deciziilor în etica, ICN, 1994
Ghilezan N. – Cobaltoterapie, Ed. Med., Buc., 1983
Ghilezan N. – Oncologie generală, Ed. Med., Buc., 1992
Grancea – Radiologie Medicala – Editura Medicala 1990
Grancea, V. ; Percek, A. Substante de contrast organo – iodate. Editura Medicala, Bucuresti, 1990
Grigoriu, Vasile – "Chirurgie și specialități inrudite", Editura Info-Team, București, 1994
Iftimovici Radu – "Istoria medicinii" – Editura ALL, București, 1994
Jumalul de nursing , Nursing – Revista editata de ANR (colectia 1990-2006)
Kiss I. – "Kinetoterapie și recuperare medicală", Editura Info-Team, București, 1998
Lemon-Materiale de educatie in nursing, OMS-Regional Office for Europe, Copenhaga, 1996
Lungeanu M. -Tehnica radiologică -Editura Medicală – București, 1988
Marin Gh., Pledoarie pentru respect, Editura Albatros, 1978
Mateescu V., Cornelia N., Radiodiagnostic, Radioterapie și anatomie functională – Editura Stiinta &Tehnică, București 1996
Mateescu V., Cornelia N. Radioterapie și Anatomie funcțională. Societatea de Stiinta si Tehnică, Bucuresti, 1996.
Mănescu, Sergiu – "Igiena", Editura Info-Team, București, 1996
Mănuilă L., Mănuilă A., Nicoulin M. – „Dicționar medical", Editura Ceres, București, 1998
Mihăilescu N., "Chirurgia pentru cadre medii", Editura Medicală, București, 1997
Mincu M., "Engleză pentru invățămăntul medical", Editura Corint, București, 1996
Miron A., "Etica aplicată", Editura Alternative,1995
Moll K. J. M., "Atlas de anatomie ", Editura ALL, București, 1994.
Mozes C., "Tehnica îngrijirii bolnavului", Editura Medicală, București, 1997
Năstoiu Ioan, "Mic dicționar medical. Primul ajutor", Editura Gramar, București, 1994
Nicolau V., "Bioetică", Editura Info-Team, București, 1995
Nicolau S., "Bioetica-Manual pentru invatamantul universitar si preuniversitar de specialitate", Editura Universul, Bucuresti, 1998
Norme de Securitate Nucleară 1976, Legea 111/1996 modificată în 1998
Papilian A., "Atlas anatomie", Editura Medicală, București, 1998
Percek A., "Accidente prin substante de contrast", Editura Medicala, Bucuresti, 1977
Perez C.A., Brady L.W., "Principles and Practice of Radiation Oncology", Lippincott Raven, Philadelphia, ed.4, 2002
R. Ruxandra, "Psihologia și asistența socială', Editura Știință și Tehnică, București, 1996
Scripcaru Gh., Ciornea T., "Deontologie", Editura medicala, 1979
S., M., "Curs practic de urgențe medico-chirurgicale", Editura Info¬Team, București, 1996
T.Lucreția, "Breviar de explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului", Editura Viața medicală, București, 1996
T.Lucreția, "Manual de îngrijiri speciale acordate pacientului de asistenți medicali (IH)", Editura Info-Team, București, 1998
T.Lucreția, "Tehnici de evaluare", Editura Info-Team, București, 1996
T.Lucreția, "Urgențe medico-chirurgicale", Editura Info-Team, București, 1996
T.Lucreția, "Urgențe tnedico-chirurgicale-sinteze", Editura Medicală, București, 1994
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: ȘCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BUCUREȘTI DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE RADIOLOGIE PROIECT DE ABSOLVIRE… [306227] (ID: 306227)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.