ȘCOALA POSTLICEALĂ „CAROL DAVILA” – DEVA TEMA PROIECTULUI ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COMĂ EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENȚELOR PROFESIONALE PENTRU… [619389]

Nr. ………………/……………………….

ȘCOALA POSTLICEALĂ „CAROL DAVILA” – DEVA

TEMA PROIECTULUI

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COMĂ

EXAMEN
DE CERTIFICARE A COMPETENȚELOR PROFESIONALE PENTRU OBȚINEREA
CERTIFICATULUI DE CALIFICARE PROFESIONALĂ NIVEL 5 AVANSAT

Îndr umător de proiect Prof. As. med. Licențiat
LUNGU RAMONA
Candidat: [anonimizat] 2018

CUPRINS

ARGUMENT
pag.
1
Capitolul I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
pag.

2
Capitolul II
COMELE

pag.
10
2.1 Definiție pag. 10
2.2 Fiziopatologie pag. 10
2.3 Clasificare pag. 11
2.4 Diagnostic diferențial pag. 15
2.5 Tratament pag. 15
2.6 Evoluție și prognostic
pag. 16
Capitolul III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
COMATOȘI
pag.
17
3.1 Supravegherea funcțiilor vitale pag. 17
3.2. Aspecte generale ale îngrijirii pacien ților comatoși
pag. 19
Capitolul IV
ÎNGRIJIRI SPECIFICE (PLANURI DE NURSING)
pag.
22
4.1 Caz I pag. 22
4.2 Caz II pag. 28
4.3 Caz III
pag. 33
NORME DE SĂNĂTATE ȘI SECURITAT E IN MUNC Ă pag. 37
NORME DE PREVENIRE ȘI STINGERE A INCEND IILOR pag. 38
CONCLUZII pag. 39

BIBLIOGRAFIE
pag.
40

MOTTO:
„Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,
deși aproape toți se nasc cu ea”
Hipocrate

ARGUMENT

În lucrarea de fată am reunite cunoștinț ele teortice, deprinderele practice, noțiuni de
farmacologie, anatomie și fiziologia omului, medicină internă și de chirugie pe care le -am înglobat în
tehnici de îngrijire „ nursing ” după modelul propus de Virginia Henderson.
În conceptul V irginiei Henderson ”individual este o entitate bio -psiho -socială formând un TOT
indivizibil”. El are necesități fundamentale (comune tuturor) cu manifestări specifice pe care și le
satisface singur dacă se simte bine. ”Sanatatea este o stare în care neces itățile sunt satifăcute în mod
autonome, nu se limitează la absența bolii ”, iar boală reprezintă ruperea echilibrului, armoniei, un semn
de alarmă tradus prin suferința fizică, psihică o dificultate sau o inadaptare la o situație nouă provizorie
sau defin itivă.
Am ales această temă că subiect pentru lucrarea de diplomă, deoarece pe parcursul celor trei ani
de stagiu efectuat în spital, am observat frecvență crescută a cazurilor de comă la toate grupele de varstă.
Cei trei ani de studiu, precum și stagiile practice efectuate, mi -au permis să captez deprinderi și
cunoștințe practice cât și teoretice despre pacienții comatoși.
Pregătirea de bază a asistenților medicali, nivelul ridicat de cultură generală le permite pe de -o
parte însușirea mai p rofundă și mai ridicată a cunoștințelor de specialitate și o mai bună receptivitate fată
de stiintă și fată de nou, iar pe de altă parte un orizont mai larg, orientarea mai rapidă la patul
bolnavului.
Asistentă medicală a cărei sarcină de bază este as igurarea condițiilor optime de îngrijire a
bolnavilor are atribuții cum ar fi: de îngrijire medicală propriu -zisă, igienico -sanitare, organizatorice,
educative și gospodăresti.
Asistenței medicale îi revine sarcină să -l ajute pe bolnav: [anonimizat] -i cunoa scă psihologia,
manifestând intolerantă față de ciudăteniile, reproșurile, criticile uneori nejustificate ale acestuia,
dovedește că este străin de profesia medicală, inutil, chiar dăunător.
Asistentă trebuie să manifeste solicitudinea fată de toți b olnavii, încurajându -i în special pe cei
triști, descurajați. Nu trebuie să intrerupă îngrijirile acordate bolnavului sub pretextul terminării
programului. Nu trebuie să cunoască decât un program, acela al datoriei, interesul bolnavului primând
întotdeauna . Întreagă să activitate trebuie să urmăreasca perseverent asigurarea celor mai bune condiții
de confort bolnavului, să -i creeze acestuia sentimentul de securitate.
Bază pregătirii teoretice se dobândește în scoală, dar cum în zilele noastre științele medicale
evoluează într -un ritm este nevoie de o permanentă instruire și cunoaștere a metodelor, manualelor și
revistelor de specialitate, prezente active la conferințe sau cercetări stintifice.

CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Funcționarea organismului depinde de funcțiile izolate ale diferitelor organe, coordonate,
controlate și conduse de sistemul nervos. Acesta coordonează activita tea tuturor organelor, precum și
relațiile organismului ca întreg, cu mediul extern. Datorită c oordonării și reglării nervoase organismul se
comportă ca o unitate funcțională. Proprietatea sistemului nervos de a realiza această coordonare se
numește funcție integrativă. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul
de integrare propriu -zisă, care subordonează și funcțiile celorlalte etaje, este scoarța cerebrală. Se
deosebesc:
 un sistem nervos vegetativ – nu este un sistem autonom, independent. Este o componentă a
sistemului nervos, care își poate desfășura activitat ea și independent de voință. Activitatea sa este
reglată de segmentele superioare ale sistemului nervos central și în mod special de scoarță.
Sistemul nervos vegetativ coordonează activitatea organelor interne:
-bătăile inimii și presiunea s anguină
-distribuția sângelui
-frecvența mișcărilor respiratorii
-secreția etc.
Cele două componente ale sistemului nervos vegetativ – simpaticul și parasimpaticul – exercită asupra
fiecărui organ acțiuni antagoni ste: unul stimulează, celălalt inhibă.
-Excitația simpatică, mărește calabolismul, deci crește căldura, glicemia, accelerează bătăile inimii,
diminua circulația periferică și crește circulația centrală.
-Parasimpaticul are acțiune antagonistă: el crește anabolismul.
 un sistem nervos al vieții de relație, alcătuit din sistemul nervos central și sistemul nervos
periferic.
Țesutul nervos este constituit din două elemente esențiale:
 neuronul (celulă nervoasă propriu -zisă) – unitatea anatomo -funcțională a si stemului nervos – este
alcătuit din corpul celular și prelungirile sale. Acestea sunt:
-axonul – prelungire de obicei unică și lungă, prin care influxul nervos pleacă de la celulă
-dendritele – prelungiri scurte, prin care influxul vi ne la celulă.
 nevroglia (țesutul de susținere).
Fibra nervoasă este continuarea axonului și este constituită dinlr -un fascicul de neurofibrile, numit
cilindrax, învelit sau nu de o teacă de mielină. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizează legătu ra
între doi neuroni, legătură care poartă denumirea de sinapsă.
Circulația influxului nervos la nivelul sinapsei se face într -o singură direcție, de la cilindrax, spre
dendrite și corpul celular.
Energia care circulă de -a lungul fibrei nervoase se numeșt e influx nervos.

După sensul impulsului nervos se deosebesc:
 un neuron aferent – care conduce impulsul de la periferie către centru (calea senzitivă)
 un neuron eferent – care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).
Sistemul nervos pe riferic, alcătuit din fibre nervoase și organe terminale, deser vește informația. La
modificări corespunzătoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiți, se produc excitații (în
organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru.
Excitațiile mediului extern și excitațiile pornite de la mușchi, tendoane, articulații, periost se transmit
prin intermediul sistemului nervos al vieții de relație, iar excitațiile plecate de la viscere se transmit pe
calea sistemului nervos veget ativ. Aceste senzații sunt recepționate de organe specializate, numite
receptori, care pot fi:
 exteroceptori, care culeg excitațiile pornite de la mediul extern
 proprioceptori, care culeg excitațiile de la mușchi, tendoane, articulații etc.
 interoceptor i, care culeg excitațiile viscerale.
Nervii periferici pot fi:
 senzitivi sau senzoriali
 motori
 vegetativi.
Pe calea lor vin informațiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge – prin
intermediul neuronului senzitiv – spre ce ntru, influxul nervos retransmițându -se spre organele electoare
pe calea neuronului motor, a nervilor motori. În general, nervii periferici sunt micști, leziunea lor
provocând tulburări clinice motorii și senzitive.
Din nervii periferici fac parte:
 nervii cranieni, în număr de 12 perechi
 nervii rahidieni.
Sistemul nervos central este alcătuit din:
 encefal – format din cele două emisfere cerebrale
 formațiunile de pe baza creierului
 trunchiul cerebral
 cerebel
 măduva spinării.
Emisferele cerebrale:
 reprezint ă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos.
 Fiecare dintre ele cuprinde câte patru lobi:
-frontal – corespunde circumvoluției frontale ascendente și este sediul neuronului motor central, deci
sediul mișcărilor voluntare. Leziunile lobului fron tal se însoțesc de:
-tulburări motorii (paralizii)
-tulburări în articulația vorbirii (disartrie sau anartrie)
-tulburări de comportament.

-parietal – sediul c ortical al analizorului sensibilității generale. La acest nivel se realizează sinteza
tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea:
-volumului și a formei obiectelor (stereognozie)
-greutăților (barestezie)
-privind discriminarea tactilă (aprecierea distanței dintre două atingeri ale pielii) etc.
Distrugerea totală duce la agnozie tactilă, adică la nerecunoașterea pri n pipăit a obiectului respectiv.
-temporal – cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate însoți de:
-surditate verbală (bolnavul aude, dar nu înțelege)
-halucinații audi tive
-tulburări de echilibru
-imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală)
– incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor și de efectuare a gesturilor obișnuite (apraxie)
-uneori este pierdută înțel egerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).
-occipital – sediul capătului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburări de:
– orientare în spațiu
– vedere (halucinații vizuale) etc.
 lobii sunt împărțiți prin șanțuri în circumvoluții.
 Encefalul este format din:
-substanța cenușie – prezintă numeroase celule de diferite forme și dimensiuni, alcătuind la
suprafață scoarța cerebrală, iar în profunzime nucleii centrali. În scoarță se g ăsesc 14 milioane de
celule.
-substanța albă – este formată din:
-fibre de asociație – fibre nervoase care realizează legătura între diferite zone corticale
-fibre comisurale – corpul calos – legătura între cele două emisfere
-fibre de proiecție – legătura între diferite etaje ale sistemului nervos central.
Coordonând funcționarea sistemului nervos, scoarța cerebrală controlează întreaga activitate a
organismului. Ea deține în primul rând funcția de reprezentare și selecționare, de elaborare a ideilor –
gândirea (raționamentul), denumită de Pavlov – activitate nervoasă superioară.
Spre deosebire de reflexele necondiționate, care sunt înnăscute, reflexele condiționate s unt dobândite,
apărând în cursul existenței individului, determinate de condiții diferite și variate ale mediului extern. La
nivelul scoarței se realizează integrarea superioară, adaptarea organismului la schimbările mediului
extern, înregistrate cu finețe și precizie, dar și legătura dintre diferite părți ale organismului.
Formațiunile de la baza creierului sunt:
 diencefalul alcătuit în principal din:
-talamus, stația cea mai importantă de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre sco arța
cerebrală (leziunile talamusului producând grave tulburări de sensibilitate)
-hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ și al sistemului endocrin
 corpii striați – formați dintr -un număr de nuclei de substanță Genușie, au un rol deosebi t în
realizarea mișcărilor automate și a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al

sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariția unor tulburări încadrate în noțiunea
generică de sindrom extrapiramidal.
Trunchiul cerebral:
 este prima porțiune cuprinsă în cutia craniană, în prelungirea măduvei spinării.
 Are un rol deosebit de important, aflându -se la răspântia dintre emisferele cerebrale și cerebel.
 Este alcătuit de sus în jos din:
-pedunculii cerebrali
-protu beranța inelară
-bulbul rahidian – face legătura cu măduva spinării.
 Ținând seama de importanța centrilor nervoși (respiratori, circulatori, de deglutiție), a căilor și a
conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestări complexe,
grave și adesea mortale.
 De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care îndeplinesc importante funcții
motorii și senzitive.
 În afara nucleilor nervilor cranieni și ai centrilor reflexelor vegetative, în trunchiul cerebral se
găsesc o serie de nuclei nespecifici, care alcătuiesc formațiunea reticulară, care joacă rol în
transmiterea spre scoarța cerebrală a diferitelor stimulări extero – și interoreceptive, contribuind la
edificarea stării de veghe (de conștientă).
Cerebelul
 așezat în fosa posterioară a cutiei craniene
 este alcătuit din:
-două emisfere laterale – cu rol în coordonarea motorie
-o regiune mediană, care contri buie în mod deosebit la menținerea echilibrului, numită vermis.
 Este legat de nev rax prin pedunculii cerebeloși.
 Funcția sa principală constă în reglarea tonusului muscular și în coordonarea mișcărilor.
Măduva spinării:
 ultima porțiune a sistemului nervos central este adăpostită în canalul rahidian
 se prezintă sub forma unui cilindr u de substanță nervoasă, care începe de la bulb și se întinde
până la L 2.
 Este împărțită în două jumătăți simetrice, fiind formată din:
-substanța albă – alcătuită din: căi motorii descendente și căi senzitive ascen dente. În fiecare
jumătate de m ăduvă se disting trei cordoane de substanță albă, separate de emergentele rădăcinilor
anterioare (motorii) și posterioare (senzitive).
-Cordonul anterior conține fasciculul piramidal direct.
-Cordonul posterior conț ine fascicule Goli și Burdach, care conduc spre centrii superiori
sensibilitatea tactilă și profundă conștientă.
-Cordonul lateral conține o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori
informații legate de sensibil itatea termică, dureroasă și profundă inconștientă. Tot la nivelul cordonului

lateral coboară fasciculul piramidal încru cișat și căile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic,
aliată în coarnele anterioare, de unde pornește calea motorie finală.
-substanța cenușie – situată central și îmbracă aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substanței
cenușii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcții vegetative.
 Leziunile măduvei provoacă grave tulburări senzitiv e, motorii și vegetative.
 La nivelul măduvei, din cele două ră dăcini – anterioară (motorie) și posterioară (senzitivă) – se
formează nervii rahidieni.
 Pe traiectul rădăcinii posterioare există o umflătură, ganglionul spinal, care conține corpul
celular al primului neuron senzitiv periferic.
 Nervii rahidieni dau naștere nervilor periferici.
Sistemul nervos central (encefalul și măduva spinării) este acoperit și protejat de cele trei foițe
meningiene:
 dura mater – o membrană fibroasă în contact cu osul ,
 arahnoida – o foiță subțire care căptușește fața internă a durei mater
 pia mater – un țesut celular bogat vascularizat care acoperă țesutul nervos.
Spațiul subarahnoidian cuprins între pia mater și arahnoida conține lichidul cefalorahidian. Acesta este
secretat în ventriculi de către plexurile coroide și pătrunde în spațiile subarahnoidiene prin orificiile lui
Magendie și Luschka.
În interiorul encefalului se află un sistem de cavități – sistemul ventricular, în care se formează și circulă
L.C.R. în em isfere se află ventriculii laterali și ventriculul III. între protuberantă și cerebel se află
ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV
comunică cu spațiul arahnoidian prin orificiul Luschka și Mage ndie. L.C.R. se resoarbe din spațiul
subarahnoidian, prin vilozitățile arahnoidiene.
Pentru înțelegerea simptomelor care apar în leziunea sistemului nervos este necesară o sumară
recapitulare a căilor motorii, senzitive și a reflexelor.
Căile motorii.
Sistemul motor cuprinde trei elemente:
 neuronul motor central
 neuronul extrapiramidal
 neuronul periferic.
Neuronul motor central și cel extra piramidal reprezintă cele două căi motorii care merg de la encefal la
măduvă. La nivelul acesteia, calea motorie e ste unică, fiind reprezentată de neuronul motor periferic,
numit de aceea și cale motorie finală comună. Prin intermediul acesteia se transmit atât impulsurile
venite pe calea neuronului motor central (calea piramidală), cât și cele venite pe căile extrapi ramidale.
Neuronul motor central:
 formează calea piramidală.
 Fasciculul piramidal:
-are somele celulare (corpurile celulare) situate în scoarța circumvoluției frontale ascen dente.

-Axonii lor alcătuiesc calea piramidală și se termină în coa rnele anterioare ale măduvei, unde fac
sinapsa cu neuronul motor periferic, cu excepția unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termină
în nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral.
-este format din fibre, car e au deci o lungime și un traiect diferit:
-fasciculul geniculat (cortico -nuclear) – se termină în nucleii motori ai nervilor cranieni din
trunchiul cerebral;
-fasciculul piramidal încrucișat – reprezintă cea mai mare parte a fascicu lului piramidal și
ale cărui fibre se încrucișează în partea inferioară a bulbului (de -cusație), pentru a ajunge apoi în
cordoanele medulare laterale și coarnele anterioare. Datorită încrucișării bulbare a acestor fibre, se
înțelege d e ce o leziune encefalică antrenează o paralizie de partea opusă a corpului;
-fasciculul piramidal direct – un fascicul foarte subțire, constituit din câteva fibre, care nu
se încrucișează la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivel ul măduvei, cu câteva segmente înainte de a se
termina tot în coarnele anterioare ale măduvei.
-Fasciculul piramidal este de origine filogenetică mai nouă. Prin intermediul lui se transmit
impulsurile motorii active (pentru mișcările voluntare) și i mpulsurile moderatoare ale scoarței pentru
activitatea automat -reflexă a măduvei.
Neuronii extrapiramidali:
 formează calea extrapiramidală – cale mo torie indirectă.
 Corpurile celulare își au originea în:
-nucleii cenușii centrali (lenticular, cau dat)
-nucleu roșu
-locus niger. Toți acești nuclei sunt legați între ei prin fascicule scurte.
 Căile descendente se termină în coarnele anterioare ale măduvei prin diferite fascicule:
-rubro -spinal
-olivo -spinal
-tecto -spinal
-vestibulo -spinal.
 scoarța cerebrală la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcție extrapiramidală.
 Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetică mai veche, joacă un rol în mișcările automate și
în coordonarea și reglarea tonusului muscul ar.
Neuronul motor periferic:
 este porțiunea terminală a căii motorii.
 Corpurile ce lulare se găsesc în coarnele anterioare ale măduvei
 axonii trec prin rădăcina anterioară în nervii periferici, terminându -se în mușchi.
 Legătura între nerv și mușchi se f ace la nivelul unei formațiuni de tip sinaptic, numită placa
motorie.
 Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit
acetilcolină.

 Neuronul motor periferic primește excitații atât pe calea neuronului motor central, cât și a
neuronului extrapiramidal și a arcului reflex medular. De aceea se mai numește și calea finală
comună.
 În leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de mișcări.
Căile sensibilității.
 Informarea sistemului nervos asupra va riațiilor mediului ex tern și intern se realizează prin
existența la periferie a unor receptori specializați pentru toate tipurile de sensibilitate.
 se disting:
-o sensibilitate elementară ce cuprinde:
-sensibilitatea superficială s au cutanată, pentru tact, căldură și durere (termică, tactilă și
dureroasă);
-sensibilitatea profundă sau proprioceptivă, care provine din mușchi, tendoane, ligamente,
oase și articulații;
-sensibilitatea viscerală (interoceptivă), sub controlul sistemului nervos vegetativ.
-o sensibilitate sintetică – cuprinde: senzații complexe, rezultate din diferențierea și combinarea
senzațiilor elementare.
 Căile sensibilității, printr -o înlănțuire de trei neuroni, alcătuiesc:
-calea sensibili tății termo -algice,
-a sensibilității tactile, profundă conștientă (mio -artrokinetică, vibratorie și barestezică)
-a sensibilității profunde inconștiente (relații despre tonus și echilibru).
 Căile senzitive c uprind trei neuroni.
-Primul neuron se găsește pe traiectul rădă cinii posterioare a nervului rahidian, în ganglionul spinal
și în ganglionii anexați nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrită, care alcătuiește fibra
senzitivă a ne rvului periferic, și o prelungire cu rol de axon care pătrunde în măduvă. Această prelungire
poate fi scurtă, pentru sensibilitatea superficială (care se termină în celulele coarnelor posterioare ale
măduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profundă incon știentă (care se termină 2 – 3 segmente medulare
mai sus) și lungă, pentru sensibilitatea profundă conștientă (care se termină în nucleii Goli și Burdach
din bulb).
-Al doilea neuron transmite excitația senzitivă la talamus – pentru sensibilitate a superficială: prin
fasciculul spino -talamic anterior, pentru sensibilitatea tactilă, prin fasciculul spino -talamic posterior,
pentru sensibilitatea termo -algică, iar pentru sensibilitatea profundă, fibrele care pornesc din nucleii Goli
și Burdach – se încrucișează în bulb, pe linia mediană și se termină în talamus.
-Al treilea neuron este porțiunea căilor senzitive cuprinsă între talamus și circumvoluția parietală
ascendentă.
Reflectivitatea.
 Se înțelege prin reflex, un răspuns motor secretor s au vasomotor, obținut prin intermediul
sistemului nervos. Pentru ca să se producă un reflex este necesară continuitatea arcului reflex,
între nervul aferent și cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafață receptoare (piele, mușchi,
tendoane), un nerv senzitiv , care constituie fibra aferentă, o celulă intermediară situată în

ganglionul spinal posterior, o celulă motorie (în cornul anterior al măduvei) și o terminație
motorie în mușchi.
 Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:
-Reflexele osteo -tendinoase sun t reflexe spinale, formate din doi neuroni – unul senzitiv, care
recepționează excitația de la nivelul tendonului excitat prin întindere, și unul motor (neuronul motor
periferic), care execută răspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidală au acțiune
inhibitorie asupra acestor reflexe.
-Reflexele superficiale (cutanate și mucoase) sunt formate din înlănțuirea mai Arcul reflex
elementar, multor neuroni. Excitația unor zone cutanate mucoase determină contracția mușchilor
corespunzăto ri. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare în leziunea fasciculului piramidal.
-Reflexele de postură au tot un arc reflex, alcătuit din doi neuroni, dar sunt reglate în special de
sistemul extrapiramidal, care exercită asupra lor o inf luență moderatoare.
 La subiectul normal, modificarea pasivă a poziției unei articulații determină o stare de contracție
a mușchilor interesați.
 În leziunile extrapiramidale, aceste contracții sunt exagerate.
 În afara acestor reflexe pot apărea și alte re flexe patologice, care se ivesc numai în leziunile
neuronului motor central (calea piramidală).
 În afara reflexelor somatice, măduva este și sediul unor reflexe vegetative (defecație, micțiune,
erecție, ejaculație, vaso -motricitate).

CAPITOLUL II
COMELE

2.1. Definiția comei

Conștien ța sau cunoștinț a se poate defini ca starea în care individul este conștient de el și de
mediul înconjurător. Există doi parametri: -vigilitatea sau starea de trezie – apare între somn și veghe
având că semn specific deschiderea ochilor.
Coma -este un sindrom clinic caracterizat printr -o perturbare cantitativă a constientientei cu
păstrarea până la un anumit prag a funcțiilor vegetative.
Pacientul nu se trezește la stimuli de nici o natură.
Această spre deosebire de somn care determină o modificare a stării de conștientă din care se
revine la stimuli.
Alterarea stării de conștientă are mai multe trepte.
Confuzia se datorează unor tulburări ale funcțiilor corticale și se caracterizea zaprin: dezorientare
,tulburări de percepție,incoerență în gîndire și acțiune,tulburări de ritm somn -veghe.
Delirul se manifestă prin: confuzie,neliniște motorie, halucinații,tulburări vegetative.
Obnubilarea se caracterizează prin reacții intirz iate și inprecise ,somnolență.
Stupoarea este starea în care un pacient deși nu este conștient, nu reacționează spontan.poate fi
trezit de stimuli puternici,trezirea este scurtă și incompletă,răspunsurile verbale și gestuale sunt
defectuase.
Coma este un status în care pacientul nu poate fi trezit de stimuli externi sau nevoi interne, fiind
alterate atât vigilitatea cât și perceptivitatea.

2.2. Fiziopatologia și simptomatologia comelor.

Coma metabolică – se produce datorită afectării metabolism ului cerebral.
Creierul uman consumă 5mg/100g de țesut/min de glucoză și 3,3mlO2/100g pe oră.Creierul are
o rezervă de glucoză foarte mică și nu are de loc rezervă de O2.Din această cauza este dependent de
fluxul sanguin cerebral .În medie acesta este de 55ml/100gtesut/min.Scăderea sub 10ml/min determină
leziuni hipoxice și ischemice ireversibile.În encefalopatiile metabolice datorită anomaliilor de aport
energetic apăr modificări ale neurotransmițătorilor ale potențialelor membranare de repaus,modific ări
structurale și biochimice neuronale și gliale.
Medicamentele depresoare,produc comă prin inhibiția concomitentă a SRAA și a cortexului
cerebral. Comele metabolice au o evoluție progresivă .
În timpul comei, cel mai frecvent, RFM și oculomotrici tatea sunt păstrate.

Un semn inportant este prezența mișcărilor involuntare de tip tremor, mioclonii
multifocale,flapping,rigiditate de decerebrare.
Come determinate de procese expansive intracraniene(PEIC) supratentoriale.
PEIC determină hi pertensiune intracraniana(HIC),deplasări anormale ale structurilor
cerebrale,formarea unor conuri de presiune care pătrund (se angajează)în orificiile naturale sau
depresiunile pereților craniului.
1.Angajarea transtentoriala a uncusului temporal(conul d e presiune temporal)este frecvent,grav,dar și
accesibil tratamentului operator.De aici decurge importantă diagnosticului rapid.
Simptomele se datoresc suferinței trunchiului cerebral prin compresiune directă,deplasare și torsionare
cît și tulburărilor de circulație sanguină și LCR.
Clinic: – tulburări de conștientă
-hipertonia ceafei prin distensia cortului cerebelului
-crize de rigiditate de decerebrare
-tulburări ale funcțiilor vegetative(polipnee,tahicardie,HTA,
hipertermie,sughiț)
-midriază fi xă ipsilaterala
-hemipareză controlaterala.
2.Sindromul central de deteriorare rostro -caudala se datorează deplasării nucleilor de la bază și
diencefalului în incizură cortului cerebelului comprimind trunchiul cerebral și arterele acestuia.
Se manifes tă prin: -respirație Cheyne -Stockes,
-paratonie
.-abolirea RFM și mișcărilor oculare reflexe pe verticală
-rigiditate de decorticare și decerebrare
-midriază fixă și tulburări respiratorii ce anunța stopul cardio -respirator
3.Deplasarea laterală a s tructurilor supratentoriale profunde pe sub coasă creierului determină un tablou
clinic ce evlueaza de la somnolență la comă.
Come determinate de PEIC subtentoriale.
Procesele expansive din fosa posterioară au la dispoziție un spațiu mai redus de dezvolt are.De
aceea evoluează mai rapid spre angajare,comprimind trunchiul cerebral.
1.Angajarea amigdalelor cerebeloase în foramen magnum se manifestă prin:
-redoarea simplă a cefei sau însoțită de atitudini speciale ale capului(imobili tate, retrocolis, laterocolis)
-crize de rigiditate de decerebrare,la un bolnav conștient
-hipertonie,
-accese de hipersomnie,
-hipertermie,
-tulburări respiratorii și de ritm cardiac.

2.3. Clasificarea comelor

Din punct de vedere etiologic se deosebesc mai multe forme de come:

A.COME DE ORIGINE CEREBRALĂ
-agentul cauzal acționează direct asupra creierului.
-leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană, inundația
ventriculară
-edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hiperte nsivă, encefalopatie acută
-inflamații: encefalită, meningită, meningoencefalită
-procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
-traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu
-factori fizici: insolație, degerare, electrocutare
-tulburări nervoase predominant funcționale : epilepsie, isterie.

B.COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ – agentul causal acționează indirect asupra creierului :
-în tulburările metabolice pe care le generează
-intoxicații acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto – fungicide, ciuperci
-come metabolice : diabetică, hipoglicemică
-come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă
-tulburări : hidroelectrolitice acido -bazic e, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză
La producerea unei come pot să participe mai mulți factori etiopatogenetici. Stabilirea
diagnosticului etiologic are o importan ță fundamentală deoarece în funcție de aceasta se stabilește
tratamentul cel mai potr ivit.
Indiferent de cauza care a dus la cauza cunoștiinței, cadrul medical trebuie să se orienteze la primul
contact cu bolnavul asupra complicațiilor care ii pun viata în pericol imediat (insuficiența respiratorie
acută, o sângerare, insuficientă circulat orie acută).

FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :

A. COMA SUPERFICIALĂ:
Cunoștința nu este complet pierdută, reflexele, circulația și respirația sunt normale.

B.COMA DE PROFUNZIME MEDIE:
-se caracterizează prin : pierderea completă a cunoștinței, bolnavul nu răspunde la întrebări, nu execută
ordine, reflexe osteotendinoase și corneea sunt păstrate, funcțiile vieții vegetative sunt păstrate.Este
important ca la bolnavii în coma de profunzime medie să se urmărească atent respirația, micțiunea și în
deosebi deglutiția, deoarece aceste funcții neurovegetative vitale se alterează pe masură ce coma
evoluează spre coma profundă.

C.COMA PROFUNDĂ ( CARUS)

-se caracterizează prin pierderea totală a stării de cunoștință : re flexele osteotendinoase, pupilare și de
deglutiție se abolesc treptat. Deglutiția și micțiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar
turburări respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respirația Cheyne -Stokes sau Kussmaul) circulatorii și
metabol ice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza).

D.COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂȘITĂ)
-se caracterizează prin apariția tulburărilor cardiovasculare și respiratorii grave. Bolnavul este menținut
în viață numai prin respirație mecanică. După un examen neurologic se poa te stabili gravitatea comei
prin refluxul de deglutiție. Refluxul de deglutiție examinat succesiv da relații valoroase asupra evoluției
progresive sau regresive a comei. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a
bolnavului. Întâi nu se observa nici o mișcare mai mult sau mai puțin adoptată, a buzelor în contact cu
recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat
spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei,
lichidul stă un timp îndelungat în gură fără să declanșeze mișcările de deglutiție, scurgându -se apoi în
afara cavitații bucale prin comisuri. În coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu
declanșează mișcări de apucare a alimentelor.

Pentru a stabili grav itatea comei se mai utilizează metoda GLASCOW – COMASCOR
M – mișcarea membrelor
O – mișcarea globilor oculari
V – vorbirea
Pentru fiecare fază a acestor parametrii există o valoare în cifre de la 0 la 6 astfel :
I.pentru răspunsul motor pacientul:
– mișcă l iber membrele 6 puncte
– mișcă membrele la cerere 5 puncte
– localizează stimul dureros 4 puncte
– retrage la durerea membrului 3 puncte
– flexie anormală (decerebrare) 3 puncte
– extensia (decorticare) 2 puncte
– nu mișcă 1 punct
II.pentru mișcarea globilor oculari:
– deschide ochii spontan 4 puncte
– la cerere 3 puncte
– la durere 2 puncte
– nu deschide ochii 1 punct
III. pentru vorbire:
– discuție fluentă 5 puncte
– discuție coerentă 4 puncte
– discuție mai puțin coerentă 3 puncte

– sunete neinteligibile 2 puncte
– nu vorbește 1 punct

Scorul maxim este de 15 puncte și pune în evidență o funcție neurologică normală. Scorul minim este
de 3 puncte și înseamnă moarte cerebrală.
Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal.

În funcție de profunzimea stărilor de cunoștință se descriu 3 stadii electroclinice :
-stadiul de obnubilare
-stadiul de comă ușoară sau de intensitate medie
-stadiul de comă profundă
La acestea se mai adaugă stadiul de comă depășită care corespunde cu moartea creierului.

Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cunoștință se adaugă: stări de hipersomnie,
mutismul akinetic si coma vigilă.

OBNUBILAREA
– bolnavul își păstrează parțial cunoștința și sesizează numai parțial eve nimente din jurul său.

COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE
-reacțiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la întrebări, de accea în aceste stări
răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire.
-din punct de vedere al EEG se constată o predominanță a rimurilor lente în special al undelor delta.

COMA PROFUNDĂ
-bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară
-stimuli dureroși nu reușesc să trezească bolnavul
-reflexele fotomotorii și corneean sun t diminuate, deglutiția devine imposibilă
-respirația este accelerată

COMA DEPĂȘITĂ
-respirația spontană fiind dispărută se impune respirația artificială
susținută prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoa re;
Stop circulator cu moartea creierului; EEG – traseu izoelectric persistent.

HIPERSOMNIA
-caracterizată printr -un somn a cărui durată și profunzime sunt anormale

MUTISMUL AKINETIC
-se referă la un pacient treaz complet sau parțial care rămâne imobil și tăcut când este nestimulat.

2.4. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al comelor impune eliminarea următoarelor stări morbide:
a) sincopa – pierderea bruscă și de scurtă durată a cunoștinței, cu abolirea totală a funcțiilor
vegetative vitale (circulație, respirație), datorită opririi trecătoare și reversibile a circulației
cerebrale
b) lipotimia sau leșinul (formă minoră a sinco pei), caracterizată prin pierderea incompletă,
ușoară, a cunoștinței, cu menținerea circulației și a respirației
c) colaps ul circulator este un sindrom în care funcțiile vegetative (circulație, respirație etc.) sunt
mult diminuate și odată cu ele și funcțiile de relație, dar cunoștința bolnavului este păstrată.

2.5. Tratament
Tratamentul este:
 etiologic
 general – se adrese ază tuturor comelor, fără a ține seama de cauză.
Deoarece, adeseori, asistenta medicală este prima persoană care vine în contact cu bolnavul, este
obligată să cunoască nu numai simptomele pentru identificarea comelor, dar și măsurile terapeutice. De
altfel, bolnavul în stare de comă necesită un control neîn cetat din partea asistentei. Aceasta trebuie să:
 noteze pulsul, temperatura, tensiunea arterială, volumul urinelor
 să supravegheze respirația
 să prevină obstrucția respi ratorie prin secreții și vărsătu ri
 să așeze capul în poziția cea mai potrivită etc.
0 atenție deosebită va trebui să se acorde:
 prevenirii răcelii – deoarece comatoșii se dezvelesc inconștient
 verificării buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile)
 prevenirii esc arelor prin schimbări periodice de poziție (decubit lateral și ventral)
 masajul punctelor de contact
 igienei locale, care trebuie să fie riguroasă.
 alte măsuri importante:
-netezirea pliurilor de la lenjerie sau îmbrăcăminte
-igiena bucală, cu înlăturarea mucozităților, pentru prevenirea obstrucției respiratorii.
 atenție deosebită trebuie acordată:
-toaletei
-schimbării repetate a bolnavului, deoarece acesta se udă frecvent, datorită tulburărilor
sfincteriene.
 Trebuie combătute retenția urinară și constipația.
 Comatoșilor, în gene ral, nu trebuie să li se dea de băut, din cauza tulburărilor de deglutiție, care
pot antrena pneumonie de deglutiție.

 Permeabilitatea căilor respiratorii este esențială. Pentru per meabilizarea căii respiratorii se va
folosi:
-curățirea gurii și a faringelui cu un tampon de vată îmbibat în apă alcalină
-după caz, aspirația prin sondă nazală, bronhoaspirația, intubația, traheotomia și, în sfârșit,
oxigenoterapia.
 Foarte im portantă este hidratarea bolnavilor – se face pe cale:
-parenterală prin perfuzii intravenoase
-mai rar subcutanat – cu soluții izotonice clorurate sau glucozate.
 Aportul caloric se asigură prin:
-sondă dige stivă (risc de vărsături)
-alimentația pe cale parenterală.
 După caz, se mai urmăresc:
-oprirea hemoragiei prin hemostatice și perfuzii de sânge
-prevenirea complicațiilor septice, prin antibiotice
-tratament ul insuficienței respiratorii acute
-prevenirea colapsului
-spălaturi gastrice în cazul intoxicațiilor recente etc.

2.6. Evoluție și prognostic

Complicațiile stării de comă pot fi clasificate astfel:
• complicații neurologice : inundație ventriculară sau a spațiului subarahnoidian, hemoragii
secundare în trunchi, resangerare, edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm;
• complicații pulmonare: sindrom de bronhoaspirație, pneumonii, hipoventilație;
• complicații cardiova sculare: ischemie miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar;
• complicații urinare: infecții;
• complicații trofice: ulcere de decubit, malnutriție, anchiloze. Prezența altor comorbiditati
afectează în mod negativ prog nosticul.
Evoluția comei este în funcție de cauza acesteia și de rapiditatea intervenției medicale. În caz de
intoxicație barbiturica sau comoție cerebrală, recuperarea se face rapid și total. În caz de accident
vascular cerebral, recuperarea este par țială. În cazul proceselor expansive intracraniene, evoluția este
nefastă, datorită colapsului cardio -vascular și hernierilor.
Prognosticul comelor cu etiologie traumatica este mai bun la tineri, mai ales dacă sindromul
comatos este superficial. Progn osticul comelor non -traumatice depinde de condițiile de producere, de
cauze și starea precomatoasă a bolnavului. Comele metabolice și medicamentoase au un prognostic
favorabil, atât timp cât se intervine rapid. Prognosticul rămâne rezervat în comele cauzat e de procese
expansive intracraniene sau accidente vasculare cerebrale.

CAPITOUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
COMATOȘI

Asistenta medicală este o profesionistă în munca medico -sanitară, situată pe cea mai înaltă
treaptă a c adrelor medii sanitare. Ea este pregătită pentru îngrijirea bolnavilor, ținând sub supraveghere
permanentă bolnavii, urmărind toate complicațiile și accidentele posibile ale bolii de bază și ale
tratamentului aplicat, pe care trebuie să le cunoască în toat e amănuntele și să le recunoască în caz de
nevoie. Posedând cunoștințele necesare, ea va interveni, în limita sarcinilor sale, în toate cazurile de
urgență, pentru a nu pierde nici un moment până la sosirea medicului.
Asistenta medicală cunoște toate teh nicile curente ale examinărilor complementare necesare
stabilirii diagnosticului. Execută recoltările de produse biologice și patologice, sondaje, etc. și pregătește
bolnavii pentru examinările paraclinice, radiologice, endoscopice etc. Efectuează formele legate de
internarea și externarea bolnavilor din spital, ține la curent evidențele administrative și medicale ale
bolnavului, făcând adnotările necesare în foaia de temperatură și observație. Pe baza indicațiilor
prescrise de medic în foaia de observație, pregătește condica de medicamente. Formulează regimul
dietetic al bolnavilor și asigură controlul și distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern.
Administrează medicamente și supraveghează efectul lor, semnalând orice schimbare care s -ar ivi în
starea bolnavului.
Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și sănătatea lui dar în special față
de conștiința noatră personală, având datoria de a consacra toată știința și energia noastră pentru
îngrijirea fiecărui bolnav.

3.1. Supravegherea funcțiilor vitale

Prima problemă pe care o ridica un bolnav în stare de comă este gradul de interesare a funcțiilor
vitale în acel moment.

A. Îngrijirea respirației
• Bolnavul comatos va fi așezat în decubit lateral, într -un plan u șor mai înclinat (semi –
Trendelenburg), pentru a evită pătrundere conținutului gastric în arborele bronșic, accident frecvent
întâlnit, mai ales în cazul vărsăturilor repetate, incoercibile.
• Obstrucția cavității bucale și a faringelui va impune eliber area acestora, fie cu ajutorul unei
pense, a unui tampon umed, fie când există posibilitatea, cu ajutorul aspiratorului medical.Această
dezobstrucție la a cailor respiratorii, la originea lor reprezintă un gest de urgență extrem de important
pentru evoluți a ulterioară a bolnavului.Tot aici se subliniază posibilitatea obstructiei aeriene de catre

limba hipotonă, în acest caz glota fiind obstruată prin etalarea mușchilor linguali.În această situație se
impune aplicare pipei Guedel.
Pipă Guedel nu se introd uce în cavitatea bucală dacă există corpi străini(cheaguri de sânge, resturi
dentare etc.), deoarece manevră acestui dispozitiv poate împinge corpii străin din gură spre glotă.
• În stările comatoase profunde, cu mari tulburări respiratorii, sau în sit uații extreme -stop
respirator – se va practică IOT, dacă această este posibilă (lipsă obstacolelor obstructive oro -glotice, sau
lipsă edemului glotic). În cazul în care IOT este imposibilă, se efectuează traheostomia de urgență.
Corectarea tulburărilor r espiratorii contribuie la diminuarea edemului cerebral și la îmbunătățirea
funcție neuronilor.

B.Îngrijirea cardio -circulatorie
• Cateterizarea unei vene este obligatorie la bolnavul în comă. Se preferă cateterizare, în locul
puncției simple venoas e, deoarece se înlătura riscul ieșirii acului din lumenul venos, mai ales dacă avem
în vedere că mulți bolnavi comatoși fac crize convulsive, crize de rigiditate decerebrata sau decorticată,
sunt agitați.
• Calea venoasă conferă posibilitatea administr ării soluțiilor medicamentoase, cu acțiune rapidă,
simptomatică și etiologica.
• Supravegherea clinică a funcției hemodinamice prin controlul TA, a pulsului, a zgomotelor
cardiace se face concomitent cu monitorizarea EKG, deoarece starea comatoasă este însoțită de tulburări
vegetative adesea severe (fibrilație atriala, extrasistole ventriculare, tahiaritmii, bradicardii importante),
de corectarea acestora depinzând supraviețuirea.Observarea în timp util a insuficientei circulatorii,
conferă posibilitate a de a obține rezultate pozitive în urmă administrării medicației specifice (Atropină,
Efedrină, HHC, etc).

C.Examinarea neurologică
• Determinarea scorului Glasgow
-la GCS<8 – pregătire pentru IOT, internare în A TI
-anunțarea me dicului
-la GCS 8 -9-monitorizare EKS, SpO2, administrare de O2 pe masca facial ă
-internare în secția de Neurologie
• Postură: decerebrare, decorticare
• Funcția motorie: putere, tonus
• Funcția senzitivă
• Reflexe
• Mersul , coordonarea
• Nistagmus
• Anizocorie, midriază, mioză

D.Îngrijirea funcției excretorii

Necesitate introducerii unei sonde urinare la bolnavul comatos, încă de la primele gesturi
terapeutice, este argumentată de ur mătoarele aspecte:
• În foarte multe situații bolnavul are glob vezical. Acesta trebuie evacuat, deoarece poate produce
ruptură vezicii urinare. În comele superficiale și în stările precomatoase, globul vezical constituie un
factor iritativ, determinân d agitația bolnavului.
• Sondă urinară permite eliminării de urină, măsurarea cantității acesteia, în acest fel fiind posibilă
o orientare corectă asupra funcției renale, asupra bilanțului hidric a organismului.
E.Îngrijirea tractului digestiv
Introducerea unei sonde nazo -gastrice este o necesitate la bolnavul comatos deoarece:
• Prin sondă se aspiră stază gastrică, fiind astfel oprite vărsăturile. După ce a fost introdusă sondă,
bolnavul va fi așezat și în decubit dorsal, iar poziția ușor încli nată în semi -Trendelenburg va fi corectată
printr -o poziționare cu extremitatea cefalica și 1/3 superioară a trunchiului ridicate la cca.15 grade față
de membrele inferioare -poziție optimă pentru reducerea edemului cerebral.
• Prin SNG se fac spălături cu substanțe neutralizante ale acidității gastrice. Este cunoscut riscul
apariției ulceratiilor la nivelul stomacului, cu sângerări ale mucoasei gastrice, ce agravează starea
bolnavului.
• Prin SNG se pot administră unele medicamente care completează tratamentul injectabil.

3.2. Aspecte generale ale îngrijirii pacienților comatoși

Cand respirația și circulația sunt stabilite în limitele normale, starea comatoasă poate dura încă 8 –
10-14 zile sau chiar mai mult. Îngrijirea bolnavilor comatoși trebu ie facută întotdeauna cu convingerea
fermă că printr -o îngrijire și un tratament conștiincios, susținut și permanent, ei pot fi salvați. Bolnavul
comatos se așează într -o rezervă, cu o temperatură de 18 -20°C, comod în pat, cu saltea pneumatică
compartiment ată. El va fi așezat în poziție de decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într -o parte pentru
a se preveni căderea limbii spre glotă, în poziție semișezândă dacă nu sunt contraindicații, de drenaj
postural dacă are secreții, cu picioarele mai ridicate și cu capul întors într -o parte. Bolnavul mai poate fi
poziționat în decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat ușor spre suprafața patului, deoarece poate
facilita drenarea secrețiilor din gură.
Următoare îngrijire este permeabilizarea căilor respirat orii superioare și asigurarea respirației
prin aspirarea secrețiilor traheo -bronșice cu aspiratorul și prevenirea căderii posterioare a limbii pe
orificiul glotic. Asistenta medicală urmărește funcțiile vitale și vegetative ale bolnavului, notează
vărsătur ile, evacuările de urină și fecale. Urina se determină cantitativ, captându -se în vase gradate, iar
în caz de retenție urinară se aplică un termofor pe regiunea suprapubiană. Pentru constipație, se face
clicmă evacuatorie, iar în caz se meteorism, se face aspirație gastrică și se introduce un tub de gaze în
rect, dar nu mai mult de 2 ore, pentru ca pot să apară escarele. Se vor urmări tonusul muscular,
dimensiunile pupilei, apariția edemelor, colorația tegumentelor, halena, anunțându -se modificările

surveni te, medicului. Bolnavului comatos i se vor asigura igiena corporală, a cavității bucale și
prevenirea complicațiilor și incidentelor.

Măsuri generale
a) Evitarea mișcărilor inutile.
b) Crearea accesului la o venă prin puncție venoasă și instalarea unei perfuzii cu soluție de
Glucoză izotonică 5%.
c) Reechilibrarea respirației și circulației – în insuficiență respiratorie acută se va face
permeabilizarea căilor respiratorii superioare, intubarea orotraheală, ventilație mecanică și
oxigenoterapie izobară – în insufic iență circulatorie se va administra perfuzie cu soluții
macromoleculare (Dextran, Macrodex 500 -1000%) și anumitor persoane (Noratrinal) când
tensiunea arterială sistolică scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitică și acodibazică prin administrare a de perfuzie i.v. cu soluții
izotone de Na Cl 9% și bicarbonat de Na 14% sau Tham (în acidoză).
e) Profilaxia infecțiilor intercurente urinare și bronhopulmonare cu Penicilină 1.600.000 u/zi,
Ampicilină 2 g/zi sau alte antibiotice injectabile.
f) Măsuri de îngr ijire generală:
– În tulburări de deglutiție se va aplica sonda gastrică introdusă nazal pentru alimentarea
bolnavului,
– Prevenirea escarelor prin schimbarea poziției pentru împiedicarea presiunilor continue pe aceași
parte: masarea fină a segmentelor corpora le care vin mai mult în contact cu patul,
– Ștergerea cu alcool simplu și pudrarea cu talc a părților declive,
– Aplicarea de colăcei cu tifon sau vată în regiunea occipitală, la coate, la călcâi, aplicarea
colacului bandajat în regiunea sacrală. Dacă escara î și face aparițiea, se tratează cu bioxiteracor
și unguente cu antibiotice, iar dacă a devenit plagă se va dezinfecta și se va pensa steril.
– Ștergerea mucoasei bucale de 2 -3 ori pe zi cu comprese îmbibate în acid boric 1% sau glicerină
boraxată,
– Sondaj vezi cal de 2 ori pe zi (dimineața și seara) în retenție urinară sau sondă vezicală
permanentă în incontinență urinară.
– Clismă evacuatorie la 2 zile cu apă la temperatura corpului.
g) Combaterea edemului și e hipertensiunii intracraniene cu hormoni corticosteroizi injectabili
(HHC 100 -200 mg i.v.), perfuzii i.v. cu soluții hipertone, Manitol 10 -20% sau Glucoză 10 –
30% 200 -300 ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clismă cu cloralhidrat 2 -4 g/100 ml apă.
i) În hemoragia cerebrală se vor administra hemostatice: Fetomenadiona 10 mg/zi i.v. și
Venostat i.m. 3 -4 zile.
j) În embolia cerebrală: Hydergin Secatoxin 30 -40 picături 3/zi, iar la cei comatoși 1 -2
fiole/zi i.m. sau i.v.

k) În embolia cerebrală se vor administra anticoagulante până l a reducerea timpului de
protrombină Quick la 25 -30% Heparină 50 mg/fiolă, sau 5000 u/i.m. sau i.v. la 4 ore timp
de 3-4 zile, aopi Trombostop cp 2 mg -2 sau 3/zi.
l) În encefalopatia hipertensivă se vor administra hipotensive Raunervil 2,5 mg i.m.,
Furosemid 2 0 mg i.v. la 6 -8 ore.
Se mai administrează antibiotice în comele meningo -encefalite, sedative în doze mari în comele
convulsive, decompresiune chirurgicală în hematomul cerebral.

NORME DE SĂNĂTATE ȘI SECURITATE ÎN MUNC Ă

Atribuții și responsabilități în domeniul securității și sănătății in muncă:
– să își desfășoare activitatea, în conformitate cu pregătirea si instruirea sa, precum și cu instrucțiunile
primite din partea șefilor ierarhici, încât să nu expună in peric ol de accidentare sau îmbolnăvire
profesională atât propria persoană, cât și alte persoane care pot fi afectate sau omisiunile sale in timpul
procesului de muncă;
– să utilizeze corect instalațiile medicale, dispozitivele medicale, mașinile, aparatura, une ltele,
substanțele periculoase, echipamentele de transport și alte mijloace de producție;
– să utilizeze corect echipamentul individual de protecție acordat și, după utilizare, să îl înapoieze sau să
îl pună la locul destinat pentru păstrare;
– să nu proce deze la scoaterea din funcțiune, la modificarea, schimbarea sau înlăturarea arbitrară a
dispozitivelor de securitate proprii, în special ale mașinilor, aparaturii, dispozitivelor medicale, uneltelor,
instalațiilor tehnice și clădirilor și să utilizeze core ct aceste dispozitive;
– să comunice imediat șefilor ierarhici și/sau serviciul intern de prevenire și protecție orice situație de
muncă despre care au motive întemeiate să o considere un pericol pentru securitatea lucrătorilor, precum
și orice deficiență a sistemelor de protecție;
– să aducă la cunoștință conducătorului locului de muncă și/sau conducerii societății accidentele suferite
de propria persoană;
– să coopereze cu inspectorii de muncă, șefii ierarhici și/sau serviciul intern de prevenire și prote cție, atât
timp cât este necesar, pentru a face posibilă realizarea oricăror măsuri sau cerințe pentru protecția
sănătății și securității lucrătorilor;
– să-și însușească și să respecte prevederile legislației din domeniul securității și sănătății în muncă ,
situațiilor de urgență și măsurile de aplicare a acestora;
– să-și însușească și să respecte prevederile instrucțiunilor proprii elaborate de angajator;
– să recunoască și să aplice întocmai tehnologiile de la postul de lucru;
– să cunoască și să aplice instrucțiunile de lucru și de securitatea muncii din cărțile tehnice ale
echipamentelor, instalațiilor tehnice și dispozitivelor utilizate;
– să cunoască și să aplice prevederile din fișele tehnice ale substanțelor;
– să ia măsurile stabilite la constatare a stării de pericol grav și iminent de accidentare;
– să dea relațiile solicitate de către inspectorii de specialitate;
– să participe la instruiri pe linia securității și sănătății în muncă și situații de urgență;
– să participe la examinările medicale d e specialitate;
– să folosească materialele igienico -sanitare, alimentația suplimentară de protecție, după caz, conform
scopului pentru care au fost acordate;

– lucrătorii trebuie să își îndeplinească întocmai sarcinile de muncă, să prevină orice situație care ar
putea pune în pericol securitatea propriei persoane precum și a celorlalte persoane participante la
procesul de muncă;
– să nu consume băuturi alcoolice sau substanțe și medicamente cu efect similar ori să faciliteze
săvârșirea acestor fapte în tim pul programului de lucru.

NORME DE PREVENIRE ȘI STINGERE A INCENDIILOR

Atribuții și responsabilități în domeniul apărării împotriva incendiilor:
– să respecte regulile și măsurile de apărare împotriva situațiilor de urgență aduse la cunoștință
sub orice formă de administrator sau conducătorul instituției;
-să utilizeze potrivit instrucțiunilor date de către persoanele desemnate substanțele periculoase,
echipamentele medicale, instalațiile tehnice, utilajele, mașinile, aparatura și echipamentele de lucru;
– să nu efectueze manevre și modificări nepermise ale sistemelor și instalațiilor de apărare împotriva
incendiilor;
– să comunice după constatare șefului direct ori persoanelor împuternicite orice situație pe care este
îndreptățită să o considere o situaț ie de urgență, precum și orice defecțiune sesizată la sistemele și
instalațiilor de apărare împotriva incendiilor;
– să coopereze cu salariații desemnați de conducerea societății, respectiv cadrul tehnic psi și inspectorii
de protecție civilă, în vederea m ăsurilor de apărare împotriva incendiilor și protecție civilă;
– să acorde ajutor atât cât este rațional oricărui salariat aflat într -o situație de urgență să întrețină în bună
stare mijloacele de stingere a incendiilor din dotarea locului de muncă și să c unoască modul de
funcționare și folosire a acestora;
– să acționeze în conformitate cu procedurile stabilite la locul de muncă în cazul apariției oricărui pericol
iminent de incendiu;
– să furnizeze persoanelor abilitate toate datele și informațiile de car e are cunoștință, referitoare la
producerea incendiilor;
– se interzice fumatul în unitățile sanitare, utilizarea lumânărilor, a chibritelor, a lămpilor cu gaz sau a
altor surse cu flacără, utilizarea pentru încălzire a reșourilor electrice și radiatoarelo r electrice;
– să respecte regulile și măsurile de apărare împotriva incendiilor la utilizarea, manipularea, transportul
și depozitarea substanțelor periculoase specifice activităților ce se desfășoară în secție
– se interzice nesupravegherea aparatelor el ectrice sub tensiune.

CONCLUZII

Coma reprezintă unul din tablourile clinice cele mai importante ale patologiei neurologice,
deoarece cuprinde o grupă mare de vârstă iar restabilirea stării de sănătate este un proces îndelungat.
Ea constituie o suferință cerebrală de mare gravitate atât prin riscul vital cât și prin cel
functional.
Comele ridică mari problem prin gravitate, frecvența și urmările ce au puternice implicații atât
medicale datorită perioadei mari de timp necesar refacerii stării de sănătate, cât și sociale datorită
sechelelor care diminuă somatic si psihic bolnavul, acesta fiind uneori incapabil de a -și relua ocupția
anterioară.
Efectuând stagiul de pregătire in secția de neurologie am avut ocazia să observ frecvența acestei
patolo gii și am considerat potrivit să aprofundez această temă și să o prezint în lucrarea de diplomă.
Scopul acestei lucrări este de a evindenția câteva dintre particularitățile de îngrijire a acestor
bolnavi, deoarece aceștia necesită măsuri de terapie timp î ndelungat, investigații complexe si moderne
din partea echipei medicale (neurologic, neurochirurg) cât și atenția din partea echipei de ingrijire pentru
satisfacerea tuturor nevoilor, fiind totodată dependent de aceasta.
Rolul asistentei medicale constă î n a ajuta persoana bolnavă să -și recâștige sănătatea prin
îndeplinirea nevoilor. Asistenta trebuie să -și îndeplineasca funcțiile ce le are astfel încât bolnavul sa -și
recâștige independența cât mai repede posibil.

BIBLIOGRAFIE

1. L. Titir că – Urgențe medico -chirurgicale, Editura Medicală, București 2007
2. C.Borundel – “ Manual de medicină internă pentru cadre medii” – Editura All, București – 1995
3. P. Podeanu – Urgente Medicale; Ed. Medical ă; Bucuresti 1966
4. Prof. Dr. L. Gherasim – Medicină internă, vol. I-III
5. A. Maghiar – Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Deva 1996
6. I. Cezar – Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică, tratament, București 1982
7. Prof. Dr. C . Popa – Neurologie, Editur a Medicală Națională 1999
8. Al. Nedelcu, I. Danila, L. Danila: Anatomia și fiziologia omului, Ed. Didactic ă și Pedagogic ă,
Bucure ști 1982
9. L. Tiric ă – Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asisten ții medicali, Ed. Via ța Medical ă
Rom âneasc ă, 1997
10. L. Tiric ă – Ghid de nursing, Ed. Viața Medical ă Rom âneasc ă, 1999
11. Prof. dr. doc. L. Popovici – “ Neurologie”, Editura Didactică și Pedagogică, Bucureșri – 1993
12. C.Popa – “ Neurologie” – Editura Național, București – 1997
13. Prof. dr. doc. I. Ci nca – “ Manual de neurologie” – Vol. II – Institutul de Medicină și Farmacie,
București – 1981
14 .www.medicinenet.com