ȘCOALA POSTLICEALĂ ALMA MATER MEDIAȘ PROIECT DE ABSOLVIRE DOMENIUL SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST… [306098]

ȘCOALA POSTLICEALĂ ALMA MATER MEDIAȘ

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR:

As. IRIMIE CASANDRA

ABSOLVENT: [anonimizat] 2017

ȘCOALA POSTLICEALĂ ALMA MATER MEDIAȘ

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR:

As. IRIMIE CASANDRA

ABSOLVENT: [anonimizat] 2017

ÎNGRIJIREA LĂUZEI CU OPERAȚIE CEZARIANĂ

Motto:

“ [anonimizat],

pentru că beneficiază de frica pe care o generează afirmațiile lor.

[anonimizat], [anonimizat]-o de mii de ani.”

[anonimizat] o premisă de reușită profesională în orice domeniu. [anonimizat]-[anonimizat] A.T.I.-ul (acolo vezi medicii luptând cu moartea și de multe ori învingând-o) și Sala de Nașteri (acolo vezi cum se „Naște Viața”!).

[anonimizat] O.C., în detrimentul per vias naturalis! Atât de cunoscut a [anonimizat] o indicație clară de a minimaliza riscurile “unei nașteri cu probleme” s-a ajuns la o [anonimizat], dar cel care trebuie să facă diferența este medicul obstetrician. În acest context H. Zacherl afirma că: “[anonimizat]”.

Dacă e [anonimizat] a depășit cu mult procentul de 70% [anonimizat] (după Cipru și Italia), dealtfel, statistica demonstrează că am depășit cu mult procentul recomandat de către O.M.S. (ce recomandă o incidență a O.C. de maxim 10%-15%), [anonimizat] (și în condițiile în care s-au adus îmbunătățiri marcante a indicilor morbidității și mortalității materne după operația cezariană).

Și mai îngrijorător este faptul că a crescut numărul cezarienelor în rândurile femeilor care au avut deja o O.C. (pe lângă cele cu sarcină cu risc crescut), [anonimizat], etnie sau cultură. Principala motivație în demersul decizițional favorabil O.C., enunțat de mămici a fost: “Ne e frică de durere!” ori dacă faci cezariană nu înseamnă că nu o să te doară!

[anonimizat] O.C. respectiv care sunt complicațiile ce pot apărea uneori. [anonimizat] o astfel de procedură cât de grea este recuperarea de după!

ITRODUCERE

Lucrarea de față este structurată în cinci capitole distincte:

Obiectivele lucrării: Scopul meu a fost de a evidenția criteriile pentru nașterea prin cezariană și de a determina creșterea dinamicii nașterilor per vias naturalis la femeile primipare și a celor care nu au indicație clară pentru o astfel de intervenție. Capitolul I, sintetizează noțiuni de anatomo-fiziologie a complexului aparat genital feminin respectiv se pot interpela noțiuni ce țin de fiziologia nașterii și a travaliului dar și noțiuni legate de parturiție în general.

Capitolul II „Obstetrică patologică” relevă noțiuni de sinteză despre operația cezariană (mai exact se concretizează definiția termenului, incidența dar și care sunt indicațiile/contraindicațiile, complicațiile dar și prognosticurile unei astfel de intervenții) și metodele de anestezie folosite în cursul acesteia. În Capitolul III „Îngrijiri specifice acordate lăuzei cu cezariană” vor fi trasate principalele coordonate în îngrijirea specifică a unei lăuze pre și post operație cezariană. Capitolul IV „Prezentarea cazurilor clinice”, are rolul de a evidenția calitățile practice ale elevului de față și în cele din urmă în Capitolul V, vor fi prezentate câteva ”Tehnici de nursing necesare lăuzei cu cezariană˝.

Materiale și metode: La eleaborarea acestui proiect am utilizat următoarele instrumente de cercetare: Statistico-medicale (au fost utilizate cu preponderență în Capitolele III și IV acestea au presupus utilizarea datelor anamnestice: mod de efectuare a operațiilor cezariene cât și îngrijirile pre- și post- intervenție. În evaluarea datelor s-a ținut cont de durata spitalizării, supurarea plăgii, prezența febrei, evoluția semnelor vitale, subinvoluția uterului, prezența infecțiilor postoperatorii etc.) dar și de date statistice precum prezența indicilor matematici eroarea valorilor matematice și valoarea medie relativă.

Concluziile lucrării au rolul de a contura o imagine de ansamblu a demersului autorului în atingerea scopului propus anterior dar și în acestă parte, vor fi trasate și câteva recomandări personale.

CAPITOLUL I.
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1. Organele genitale externe

VULVA (Pudendum femininum)

Definiție

Vulva este constituită de un ansamblu al formațiunilor genitale externe precum: muntele lui Venus, labiile mari și mici, clitorisul, himenul, glandele Bertholin și Skene, bulbii vestibulari și glandele anexe regionale cât și perineul și meatul urinar (orificiul extern al uretrei). Fiind situată între fețele externe ale coapselor, ea se întinde antero-posterior din regiunea hipogastrică până la aproximativ 3 cm de anus, direcția sa variind în funcție de înclinațiile bazinului (în poziția verticală este ușor oblică de jos în sus).

Despre forma vulvei v-om constata că în poziție ginecologică ea este ovoidală iar axul fiindu-i longitudinal astfel prezentându-se ca o fantă mediană (fanta vulvară), această fantă, desparte cele două labii mari. Între labiile mari se vor evidenția labiile mici care se unesc anterior formând (frenul clitorisului) și posterior (furculița vulvară). Un spațiu în care se deschide vaginul apare între formațiunile labiale, acesta este canalul vulvar cu o adâncime cuprinsă între 5 și 6cm și o deschidere de 7cm având ca extremitate superioară șanțul labio-himenal.

Prima formațiune caracterizată din cadrul vulvei este Muntele lui Venus. Situat dinaintea simfizei pubiene este bogat în țesut adipos, fibroconjuctiv, ceea ce îi atribuie un relief ușor proeminent și o consistență moale asemenea unei „pernițe” ce în timpul pubertății va fi acoperită cu păr pubian.

Cea de-a doua formațiune caracterizată sunt Labiile mari. Acestea nu sunt altceva decât niște pliuri cutaneo-mucoase, ce sunt constituite din fibre musculare, țesut adipos și conjuctiv. Pe fața externă sunt acoperite de piele, iar pe partea internă de o mucoasă ce este prevăzută cu un epiteliu pavimentos. Totodată pe fața externă a labiilor sunt prezenți foliculi polisebaceici și glande sudoripare, a căror funcție se va activa în perioada pubertară. Cunoscut este faptul că labiile mari conțin un bogat plex venos care în caz de traumatisme produce o hemoragie profuză și hematoame extinse.

Cea de-a treia formațiune caracterizată sunt Labiile mici. Structura lor este compusă din: țesut conjuctiv și fibre musculare (printre care și fibre de tip erectil), precum și de o suprafață acoperită de o mucoasă prevăzută cu un epiteliu pavimentos ce reprezintă glande sebacee și relativ glande sudoripare.

Cea de-a patra formațiune caracterizată este Clitorisul. Constiutuit din doi corpi cavenoși separați printr-un sept incomplet, se va termina cu o extremitate proeminentă denumită gland (prevăzut cu un fren).

Cea de-a cincea formațiune caracterizată este Himenul. Practic acesta obliterează parțial orificul vaginal și este constituit din țesut conjuctiv bine vascularizat respectiv este acoperit de un epiteliu pavimentos.

Cea de-a șasea formațiune caracterizată sunt Glandele Bartholin. Acestea sunt glande tubulare ramificate alcătuite din lobi (care la rândul lor sunt formați din acini glandulari cu funcție muco-secretorie). Glandele sunt situate pe cele două laturi ale extremităților inferioare a vaginului în grosimea labiilor mari.

Cea de-a șaptea formațiune caracterizată sunt Glandele Skene sau (prostata feminină). Acestea sunt localizate pe peretele anterior al vaginului, în jurul extremității inferioare a uretrei (drenându-și secreția în uretră) fiind învelite de același țesut care înconjoară și partea intravaginală a clitorisului. Pentru fiecare femeie, aceste glande au o anatomie variabilă iar în unele cazuri acestea sunt absente. Și în fine, bulbii vestibulari care nu sunt altceva decât organe erectile incomplet dezvoltate, similari corpilor spongioși masculini și având o formă ovoidală cu o lungime de aproximativ de 3,5 cm.

Vascularizarea și limfaticele vulvei

La drenarea vulvei, participă atât ganglionii limfatici (superficiali și profunzi), cât și ganglionii femurali (superficiali și profunzi). Din punct de vedere arterial, vulva este desparțită de clitoris de un teritoriu arterial anterior și altul posterior. Astfel că, teritoriul arterial anterior este irigat de arterele rușinoase externe superioare și inferioare (avându-și originea în artera femurală), respectiv de o ramură terminală a arterei obturatorii cât și de niște ramuri ale arterei funiculare.

Teritoriul posterior la rându-i este vascularizat de câteva ramuri ale arterei rușinoase interne, precum arterele cavernoase, cele bulbare și cele perineale superficiale.

Din punct de vedere venos, în cadrul vulvei, putem constata câteva circuite venoase.

Fig. nr. 1 – Circuitul venos al Muntelui Pubian și a părții anterioare a Labiilor Mari și Mici

Fig.nr 2 – Circuitul venos al părții posterioare al Labiilor Mari și Mici

Fig. nr. 3 – Circuitul venos al Clitorisului.

Analizând vulva, din perspectiva rețelei limfatice, putem constata că vulva posedă o bogată rețea limfatică, ale cărei colectoare au o direcție ascendentă spre muntele pubian. Toate limfaticele vulvei ajung în ganglionii inghinali superficiali interni, iar uneori în cei controlaterali, o excepție făcând limfaticele clitoridiene (acestea ajungând să dreneze în ganglionii inghinali profunzi sau în ganglionii iliaci externi sau mai rar în ganglionii iliaci interni).

Inervația vulvei

Ramurile genitale ale nervilor ilio-hipogastrici, ilio-inghinali și genito-femurali inervează muntele publian și treimea anterioară a labiilor mari. Celelalte două treimi posterioare ale labiilor mari sunt inervate de unele ramuri ale nervului rușinos intern și în unele cazuri de o ramură a nervului sciatic mic. Ramurile profunde și superficiale ale nervului perineal inervează labiile mici iar bulbul vestibular este inervat de ramurile profunde ale aceluiaș nerv perineal. În zona clitoridiană ajung nervii dorsali ai clitorisului cât și ramuri din nervul rușinos intern, totodată ramuri terminale ale acestor nervi tind să inerveze și diverși exteroceptori precum „ corpusculii Pacini și Meissner (tactili profunzi), Krausse (pentru rece), Finger (corpusculii voluptății), Rufini (pentru cald și durere), discurile Merkel (pentru senzații tactile superficiale)„. De reținut este faptul că numărul și varietatea acestor exteroceptori este mai mare la nivelul labiilor mici cât și a clitorisului. Totodată, trebuie remarcat faptul că, nervii vasomotori vulvari își au originea în plexul simpatic hipogastric și însoțesc arterele.

Funcțiile vulvei

Vulva intervine atât în timpul micțiunii (atunci când jetul urinar este canalizat din meat de către labiile mici) cât și în timpul actului sexual când (labiile mari mărindu-și volumul se comportă ca niște corpi erectili iar labiile mici își modifică forma și culoarea respectiv corpii erectili propriu-ziși suferă o dilatație în cursul excitației și în cele din urmă, cel mai important răspuns o are clitorisul prin stimularea receptorilor săi) și în cele din urmă în timpul nașterii vulva se va deschide progresiv (la primipare prin ruperea carunculilor himenali).

1.2. Organele genitale interne

Aparatul urogenital feminin (apparatus urogenitalis), este format din două părți, deosebite din punct de vedere embriologic, morfologic și funcțional:

ovarul (ovarium) – un organ dublu, glandular, exoendocrin, situat în cavitatea peritoneală;

conductul excretor al ovarului – care provine din diferențierea canalelor Müller, realizând trompele (Salpinx), uterul (Uterus) și vaginul (Vagina).

Vaginul (Vagina)

Definiție

„Vaginul este un conduct musculo-membranos ce se întinde de la uter la vulvă. Organ impar și median. Fiind practic organul copulator al femeii, acesta are un important rol în timpul actului sexual înlesnind depunerea spermatozoizilor, totodată facilitează trecerea fluxului menstrual cât și a secrețiilor uterului și respectiv participă la expulzia fătului cu anexele sale”.

Situat parțial în excavația pelvină, respectiv parțial în perineul anterior. În extremitatea sa superioară, se inserează pe col, iar în partea sa inferioară se deschide prin orificiul vaginal în regiunea vestibulului, traversând perineul.

Direcția – este oblică în jos. În poziție verticală axul său, formează un unghi de 60ș cu cel al strâmtorii superioare, iar cu colul formează un unghi deschis anterior de 90ș-100ș.

Forma – este variabilă, în funcție de porțiunea descrisă astfel că prin inserția cu colul realizează o cupolă (domul vaginal), cu cele patru funduri de sac (anterior și posterior cât și două laterale), iar în porțiunea mijlocie este turtit antero-posterior și în cele din urmă, pe porțiunea inferioară este turtit transversal pentru a continua cu vulva.

Lungimea – se poate vedea în tabelul de mai jos:

Tabelul nr. 1 – Lungimile vaginului în diferite etape ale vieții.

Raporturile vaginului:

anterior – cu baza vezicii urinare prin intermediul fasciei Halban;

posterior – cu rectul și în partea superioară cu Douglas-ul;

lateral – cu țesutul conjuctiv paravaginal (care conține vene și vase limfatice și cu mușchi ridicători anali);

fundurile de sac laterale – cu ureterele (în porțiunea de implantare în vezică).

Histologic, vaginul s-ar caracteriza astfel: grosimea pereților vaginali este de 3 – 4mm (cu excepția peritoneului care acoperă porțiunea cea mai ridicată a peretelui posterior al fundului de sac). Pereții sunt compuși din trei tunici:

Tunica spongioasă (spongiosa) – o foiță subțire, de culoare albicoasă care înconjoară vaginul confundându-se cu țesutul celular al regiunilor vecine;

Tunica musculară (tunica muscularis) – aceasta are o grosime de 1mm conținând fibre musculare longitudinale superficiale și fibre musculare circulare profunde. Aceste fibre la nivelul inferior al vaginului v-or forma ˝sfincterele netede al vaginului˝ iar la nivel superior v-or forma ˝constrictorul profund al vaginului˝;

Tunica mucoasă (tunica mucosa) – aceasta are o grosime de 1mm, având o colorație gri-roșietică și căptușește suprafața interioară a vaginului, este rezistentă și elastică, cuprinzând un corion cu fibre elastice și un epiteliu pavimentos (care este hormono-dependent și care prin fermentația glicogenului produce acel acid lactic benefic menținerii unui pH scăzut vaginal).

Mucoasa vaginală, suferă transformări atât în raport cu vârsta femeii cât și în raport cu fazele ciclului menstrual. Este foarte important de reținut că examenul citologiei vaginale, este oglinda stării funcționale a ovarelor dar (de la descoperirea sa în 1927 de către românul Aurel Babeș și americanul Papanicolaou), acesta este folosit și pentru depistarea formelor paraclinice a cancerului de col uterin.

Vascularizarea și limfaticile vaginului

Toate arterele vaginului își au originea în artera uterină, prin artera vaginală lungă, respectiv cea rectală mijlocie. Prin ramura cervicovaginală și vaginală, artera vaginală irigă porțiunea superioară a vaginului, iar porțiunea inferioară a vaginului este vascularizată de artera vaginală lungă. Cât despre irigarea feței posterioare a vaginului, aceasta îi revine arterei rectale mijlocii.

Numeroase sunt și venele vaginului ele ocupă preponderent marginile laterale ale acestuia formând plexurile venoase (care sunt satelite pentru cele două artere azigos). În timpul gravidiei, aceste plexuri se măresc considerabil, iar în timpul nașterii, pot creea hematoame serioase. Despre limfaticele vaginului, putem constata modul special în care sunt dispuse acestea (atât într-o rețea musculară cât și în una mucoasă). Aceste două rețele care comunică între ele se revarsă în rețeaua perivaginală (anastomozată la rândul ei cu rețeaua limfatică a colului uterin și a vulvei).

Inervația vaginului

Este dată de porțiunea antero-inferioară a plexului hipogastric inferior (preponderent din partea ganglionilor iliaci laterali și mai puțin din nervul rușinos intern). Sensibilitatea vaginală, este mai accentuată pe peretele posterior și spre orificiul vestibular și prezintă variații individuale largi.

Funcțiile vaginului

În primul rând, vaginul e asemenea unui ˮhamacˮ, care susține complexul utero-vezical. La rându-i acesta este susținut în partea inferioară de planul fibro-muscular al perineului, iar în partea superioară atât de fixarea colului uterin, cât și cu lamele vagino-sacrate prin care este suspendat de peretele pelvin posterior. În al doilea rând, în cursul actului sexual, vaginul este responsabil de lubrifiere, iar în faza excitației are loc o distensie a părții distale pentru a facilita pătrunderea lichidului seminal. Nu în ultimul rând, vaginul are un rol esențial în timpul nașterii. Prin elasticitatea pereților săi, acesta ajută în procesul de expulzie a fătului (s-a demonstrat că o elasticitate diminuată poate împiedica progresiunea fetală).

Ovarul (Ovarium)

Definiție

Despre ovare, știm că acestea sunt glande sexuale feminine care sunt situate în pelvis (de o parte și alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei). În timpul perioadei embrionare, acestea sunt situate în regiunea lombară însă vor migra în poziția pe care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani.

Forma ovarelor

Acestea, au forma ovoid turtită, de dimensiunea unui sâmbure de caisă (3/2/1cm). Prezintă două fețe (una laterală și o alta medială), cât și două margini (una ventrală și o alta dorsală), respectiv doi poli (cranial și caudal).

Aspectul ovarelor

Constatăm că aspectul variază în funcție de vârsta femeiei după cum urmează

la copil – ovarul are o suprafață netedă de o culoare albă-sidefie;

la adultă – ovarul are o suprafață neregulată, cu numeroase cicatrici post-ovulatorii;

la bătrâne – apare o suprafață scleroasă atrofică.

Dimensiunile ovarelor – sunt descrise în tabelul de mai jos:

Tabelul nr. 2 – Dimensiunile medii ale ovarului

Aparatul ligamentar ovarian – ovarele sunt fixate printr-un penducul vasculonervos și prin cele patru ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor și mezovarian.

Structura histologică – putem distinge epiteliul embrionar respectiv zona corticală, ce conține foliculi ovarieni cât și zona medulară (bogată în țesut vasculo-conjuctiv).

Vascularizarea și limfaticele ovarelor – arterele ovariene își au originea în aorta abdominală (artera ovariană dreaptă își are originea în partea anterioară a aortei, iar cea stângă își are originea din artera renală). Limfaticele ovariene formează un plex la nivelul hilului ovarian și drenează în ganglionii limfatici lombari (de la polii inferiori ai rinichilor).

Inervația ovariană – pornește atât din plexul ovarian cât și din plexul hipogastric inferior. Plexul ovarian, își are originea în ganglionul celiac (o rădăcină) și în nervul splahnic pelvin (altă rădăcină), iar nervul lateral al uterului (ramură a plexului hipogastric inferior) dă și el două filete care se situează în ligamentul propriu al ovarului. Ambele sisteme descrise mai sus se anastomozează între ele, intra-ovarian.

Funcțiile ovarelor – ovarele au două funcții primordiale: funcția gametogenă și funcția endocrină.

Funcția gametogenă – este periodică și se menține pe durata vieții sexuale feminine (12-45 ani). În timpul gametogenezei sunt produse ovule (ce urmează să fie fecundate sau nu) comportând câteva etape defenitorii:

Perioada germinativă (ce decurge în perioada embrionară);

Perioada de creștere, care la rându-i evoluează în câteva etape: perioada primei creșteri (și anume formarea foliculului primar), perioada creșterii latente, perioada celei de-a doua creșteri (presupune transformarea folicului primar până în fazele folicului evolutiv) și în cele din urmă perioada secundară de latență;

Perioada de maturație-caracterizată prin prezența fenomenelor nucleare și anume: prima diviziune de maturație (meioza) și a doua diviziune de maturație (mitotică).

Funcția endocrină presupune secreția de estrogeni, progesteron și androgeni.

Trompele uterine (Salpinx)

Definiție:

Numite de unii autori și oviducte sau tube uterine, acestea sunt niște conducte pereche ˮcare se deschid prin extremitatea proximală în coarne uterineˮ culegând astfel ovulul de la suprafața ovarului și transportând-ul până în cavitatea uterină, tot prin trompe trec și spermatozoizii ca să fecundeze ovulul (în treimea externă a cavității sale).

Formă și segmentație – Toate sursele ne indică o asemănare a acestora cu niște oviducte (asemenea ˮtrompetelorˮ). Segmentele trompei sunt: a.Porțiunea uterină (pars uterina), b.Istmul (isthmus tubae uterinae), c.Ampula (ampulla tubae uterinae), d.Pavilionul (infundibulum tubae uterinae).

Dimensiuni – Tubele au o lungime de 10-12cm, totuși niciodată cele două nu v-or fi egale.

Direcție – Au o direcție transversală până la extremitatea internă a ovarului, respectiv au o direcție verticală ascendentă de-a lungul marginii mezoovarice iar de-a lungul marginii libere a ovarului, acestea au o direcție descendentă.

Mijloace de fixare – Deși este foarte mobilă pe loc trompa uterină este fixată de uter prin continuitatea sa cu acesta, respectiv este fixată de foițele ligamentelor largi și a celor tubo-ovariene.

Histologie – Atât în porțiunea transversală, cât și în cea flectată trompele sunt alcătuite din patru tunici: seroasă, subseroasă, musculară și mucoasă (formată de corion și epiteliu).

Vascularizația și limfaticele trompelor – Arterele provin din ramurile arterei ovariene și din ramurile arterei uterine iar venele drenează în special către plexul ovarian și însoțesc arterele. Limfatice drenează în ganglionii limfatici iliaci și cei lombari cât și în cele ovariene.

Inervație – Din plexurile ovarian și hipogastric pornesc toți nervii ce inervează salpingele, formând plexurile simpatice și parasimpatice (subseros, intramuscular și submucos).

Fiziologie – Tubele au un rol important în funcția de reproducere.

Practic în treimea externă a acestora are loc fecundarea ovulului de către spermatozoid, datorită celor două tipuri de mișcări realizate la nivelul musculaturii tubare (peristaltice: îndreptate către uter și cele antiperistaltice: ce înlesnesc ascensiunea spermatozoizilor), oul rezultat este condus timp de 4-5 zile până în uter, unde în cele din urmă se va implanta în a 12-a zi de la ovulație.

Uterul (Uterus)

Definiție: Uterul este un organ cavitar, musculos și contractil ce are rolul de a hrăni și a proteja oul pe tot parcursul sarcinii, iar apoi prin contracțiile sale va expulza produsul de concepție.

Tabelul nr 3. – Principii de comparare a uterului negravid și gravid

Bazinul obstetrical

Este parte din trunchi, situată inferior și posterior față de abdomen, constituită din partea osoasă și cea moale. Bazinul osos este constituit din oasele coxale (anterior) și sacru și coccis (posterior). I se descriu două deschideri una superioară (strâmtoarea superioară) și alta inferioară (strâmtoarea inferioară) cât și o cavitate (canalul pelvin). De o importanță crescută din punct de vedere obstetrical o constituie dimensiunele și diametrele strâmtorii posterioare (deoarece acesta e planul prin care pătrunde fătul în canalul nașterii) și acestea sunt: diametrele anteroposterioare conjugate, diametrele transverse și diametrele oblice.

Organele genitale anexe

Mamelele (sânii) sunt organe glandulare pereche destinate secreției lactate, constituite din glanda mamară și diferite părți moi, precum țesutul conjuctiv și cel adipos. Sunt situate în regiunea antero-posterioară a toracelui. Termenul „sân” și „glandă mamară” nu sunt întru totul sinonime deși sunt frecvent folosite având același sens.

Au o structură complexă, hormono-dependentă cu un important rol biologic și patologic. Un număr de 10-25 lobi glandulari separați de țesut conjuctiv (în care în timpul pubertății a fost depozitat țesut adipos), v-or forma fiecare glandă mamară. Niște ducte mari, numite canale galactofere, colectează canalele glandelor mamare. Vascularizarea mamelei este constiuită din artere intercostale (II-IV) respectiv artera toracică internă (ramură din artera subclavie), cât și din vene colectate de vena toracică internă. Rețeaua limfatică puternic reprezentată, drenează în ganglionii axilari. Inervația mamelei, este asigurată de nervii intercostali (II-IV).

Din punct de vedere fiziologic, la nivelul glandelor mamare are loc un amplu proces morfofiziologic, sub acțiunea celor doi hormoni ovarieni (foliculina și progesteronul), în cursul ciclului mentrual. În prima fază a ciclului, foliculina va determina hiperplazia țesuturilor conjuctive și a canalelor galactofere, pe când progesteronul acționează în cea dea doua fază prin dezvoltarea țesutului lobulo-alveolar. În timpul gravidității, foliculina va determina mărirea glandelor mamare și o hiper sensibilitate manifestată prin durere. Chiar din primele luni, va apărea colostrul iar mamelonul și areola se v-or hiperpigmenta, circulația devenind mai intensă, datorită dilatării venelor superficiale (constituind rețeaua Haller). Datorită secreției de prolactină dar și pe fond de excitare neuroflexă, ulterior va interveni lactația.

1.3. Fiziologia travaliului

Cel mai complex act fiziologic care conduce la expulzia fătului și a anexelor sale, este nașterea. La vârsta viabilității după cea de-a 24-a săptămână de gestație, se intensifică câteva fenomene foarte importante care determină acest proces și anume: diametrele fetale care sunt adaptate (în special adaptarea craniului la bazinul matern) și existența contracțiilor uterine.

Nașterea poate fi:

Naștere eutocică (adică se desfășurează fiziologic) și naștere distocică (care are nevoie de intervenție chirurgicală);

Respectiv naștere naturală (care presupune existența exclusivă a factorilor fiziologici) și nașterea artificială (are loc intervenția manuală);

În cele din urmă nașterea spontană (ce presupune declanșarea de la sine) și provocată (ce presupune intervenția executivă unei intervenții exterioare de ordin terapeutic).

În evoluția nașterii, se descriu patru perioade importante:

Ștergerea și dilatarea colului (cu apariția contracțiilor uterine de travaliu și consecințele lor);

Expulzia fătului;

Expulzia anexelor sale (deliverența);

Lăuzia imediată.

Pe parcursul evoluției nașterii, au loc mai multe fenomene active și pasive. Din categoria fenomenlor active enumerăm contracțiile uterine (acestea sunt involuntare, cu o ritmicitate caracteristică fazei în cauză. Astfel că, la începutul nașterii, intervalul dintre acestea este de 10-20/min, iar la finalul nașterii, intervalul este de 2-4/min. Au și o durată care la fel ca și în cazul ritmicității, la începutul nașterii durează între 5-10 sec și în timp ce nașterea progresează, durata devine de 40-60sec.

Intensitatea acestora, variază în funcție de evoluția nașterii și cel mai important factor, este durerea ce caracterizează contracțiile, respectiv contracțiile musculaturii abdominale. Din categoria fenomenelor pasive, fac parte:

definitivarea segmentului inferior;

scurgerea și ștergerea colului uterin;

dilatația colului;

formarea pungilor apelor și ruperea membranelor;

formarea filierii pelvigenitale cu dilatarea vaginului și a planșeului pelviperineal și a vulvei;

coborârea fătului prin canalul genital.

1.4. Conduita în nașterea normală.

Nașterea normală, are șase etape:

Etapa I: Evaluarea corectă a unei gravide la termen, pe baza datelor anamnestice cu evaluarea gradului de gestitate și paritate.

Etapa II: Acordarea îngrijirilor obligatorii precum: igienizarea aparatului genital (bărbierirea/tunderea părului pubian și spălarea zonei genitale externe cu soluții dezinfectante, administrarea unei clisme evacuatorii) și indicarea adoptării decubitului lateral stâng al parturientei în travaliu și golirea frecventă a vezicii urinare.

Etapa IV: Presupune supravegherea femeii în perioada de dilatare consemnând următorii parametri materno-fetali: cordul fetal, aspectul lichidului amniotic, starea membranelor amniotice, progresiunea craniului în raport cu aria strâmtorii superioare, dilatația orificului uterin (aprecierea dilatației se face prin măsurarea diametrului sagital al orificiului uterin cu ajutorul indexului și mediusului examenatorului), contracțiile uterine dureroase (urmărindu-se frecvența, durata, intensitatea, ritmicitatea).

Etapa V: Presupune supravegherea femeii în perioada de expulzie și se urmărește păstrarea integrității părților moi ale canalului pelvigenital, verificându-se în primul rând gradul de angajare a craniului la dilatație completă respectiv gradul de rotare. Atunci când craniul apare în aria orificiului vulvar, sunt indicate manevrele de dilatație manuală a vulvei și a vaginului. De asemenea se are în vedere administrarea i.v. a substanțelor ocitocice, urmărirea BCF-urilor iar dacă durerea devine insuportabilă, se poate recurge la anestezie locală sau loco-regională.

Etapa VI: Presupune urmărirea decolării placentei după expulzia fătului. Se urmărește preponderent T.A. și pulsul pacientei, iar aplicând manevra Küstner v-om verifica dacă placenta este decolată. Dacă după 25-45 minute nu are loc decolarea placentei sau apare o sângerare, se va recurge la extracția manuală a ei.

1.5. Lăuzia fiziologică

Perioada de după naștere este denumită perioda de lehuzie/lăuzie, în care are loc o serie de modificări morfo-fiziologice (corpul femeii își revine la starea de dinaintea sarcinii).

În literatura de specialitate sunt descrise trei faze ale lăuziei, după cum urmează:

I. Perioada de lăuzie imediată – ce durează 24 de ore și vine după a IVa perioadă a nașterii. Caracterizată printr-o stare generală a parturientei de oboseală, somnolență, transpirații profuze, bradicardie, poliurie și se urmărește preponderent cantitatea și mirosul lohiilor, eventualel tulburări de micțiune respcetiv funcțiile vitale;

II. Lăuziei propriu-zisă – îi corespunde perioada de 7-12 zile după naștere. Și este caracterizată printr-o involuție rapidă a uterului respectiv pot apărea creșterea valorilor temperaturii datorită instalării lactației, respectiv o scădere ponderală accentuată și revenirea treptată a durezei dar și apariția colicilor uterine caracterizate prin lombalgii. Tranzitul intestinal revenind la normal în primele 2-3 zile. De asemenea această perioadă este caracterizată de apariția infecțiilor puerperale dar și de anumite accidente tromboembolice;

III. Lăuzia tardivă – este caracterizată prin revenirea organismului la starea de dinaintea sarcinii.

CAPITOLUL II.
OBSTETRICĂ PATOLOGICĂ

2.1. Operația cezariană

Definiție: ˮCezariana este o intervenție chirurgicală ce presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea fătului.ˮ

Clasificare:

a. După calea de abordare și vârsta sarcinii: cezariană abdominală, mica cezariană (extragerea feților neviabili, se impune pentru salvarea mamei) și cezariană vaginală (recomadată pentru extragerea unui făt mort sau foarte mic);

b. După nivelul la care se practică histerectomia: cezariană corporeală (rar întâlnită astăzi), cezariană segmentară transversală și cezariană segmento-corporeală.

Aspecte istorice: Operația cezariană este una dintre cele mai vechi intervenții obstetricale. Din punct de vedere al terminologiei, termenul de operație cezariană nu a fost întotdeauna identic cu cel de Iulius Caesare (împăratul) ci mai degrabă cu section cesarienne sau sectio caesarea (derivat din verbul latin caedare ce înseamnă a tăia). Există o mulțime de controverse privind originea acestei intervenții dar în cele ce urmează, voi reprezenta evoluția acestei intervenții, pe perioade.

2.2. Incidența operației prin cezariană

În ultimele decenii incidența operațiilor cezariene a crescut alarmant, atât la nivel mondial cât și în România. În urma unui studiu efectuat de către IOMC, s-a constatat că în România creșterea a fost de la 4,72% -1988, la 12,39% – 1998 și până la 45% în 2015.

După cum am spus în argumentarea temei acestei lucrări, România se află pe locul trei în Europa după numărul operațiilor cezariene efectuate. S-au vehiculat chiar termeni precum ˮEpidemia de cezarieneˮ sau ˮoperațiile cezariene nu mai sunt o necesitate sunt mai degrabă o comoditateˮ.

Fig.nr 4 – Proporția cezarienelor din totalul nașterilor în România.

În cadrul instituției în care am făcut practică – Spitalul Municipal Mediaș – conform biroului de statistică a spitalului, în perioada 2105-2016 au fost înregistrate 690 de nașteri, dintre care 304 au fost nașteri prin cezariană. Factorii care au contribuit la creșterea numărului de cezariene în ultimii ani, sunt după cum urmează :

Fig. nr.5 – Raportul de nașteri Spitalul Municipal Mediaș

Fig. nr. 6

Tabel nr. 5 – Factori care au contribuit la creșterea numărului de cezariene.

La Mediaș, cele mai multe operații au fost efectuate la cererea mamei (83 cazuri), din prognostic fetal nefavorabil (80 cazuri), din cauza uterului cicatricial au fost efectuate (70 de cazuri), patologiile asociate nașterii au fost semnalizate în (65 cazuri) și în cele din urmă cinci cazuri au fost declarate urgente.

2.3. Indicațiile operației cezariene.

Indicațiile materne :

Distocie de dinamică necorectată medicamentos;

Bazin chirurgical;

Boli asociate sarcinii;

Operații plastice perineale;

Condiloame vaginale și vulvare;

Tumori benigne sau maligne.

Indicații fetale:

Suferință fetală (stresul fetal);

Prezentația pelvină la primipare cu membrane rupte prematur sau precoce, cu deflexiune prematură a capului asociată cu prematuritatea;

Prematuritatea (greutate mai mică de 1500 g);

Supramaturația;

Herpes simplex virus;

Purpura imună trombocitopenică;

Anomalii fetale care nu permit nașterea pe cale vaginală (în literatura de specialitate se vorbește despre conjoined twins).

Indicații feto-materne:

Disproporția feto-maternă;

Lipsa de progresiune a prezentației;

Hipertensiunea indusă de sarcină (preeclamsia și eclamsia);

Anexiale:

Placenta praevia centarlă și parțial centrală;

Dezlipirea prematură de placentă normal inserată;

Patologie de cordon.

Indicațiile OC, în cazurile clinice prezentate în lucrare, sunt după cum urmează :

Cazul I – are drept indicație Placenta praevia. Indicii unui studiu recent relevă creșterea numărului de cazuri cu placentație anormală, fiind cauzată preponderent de creșterea numărului de intervenții uterine (fie ele chiuretaje pentru întreruperea sarcinii, fie pentru operații cezariene). Din punct de vedere anatomic placenta praevia se definește ca ˮInserție totală sau parțială pe segmentulu inferior al uteruluiˮ, din punct de vedere fiziologic se definește ca ˮInserție declivă a placentei ce predispune la decolarea prematură a cotiledoanelor mai jos situateˮ, iar din punct de vedere clinic este definită ca ˮDecolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior ce dau loc totdeauna la hemoragii, atât în cursul sarcinii, în a doua jumătate a acesteia, cât și în timpul nașterii. Placenta praevia este aproape sinonimă cu hemoragia, deopotrivă de gravă, atât pentru mamă cât și pentru făt.ˮ

Cazul II – are drept indicație: Distocie prin exces de volum fetal. Din punct de vedere etiologic au fost identificați câțiva factori precum:

Multiparitate – greutatea nou-născuților crește cu aproximativ 300g de la o sarcină la alta;

Sex masculin – 60% din macrosomi sunt de sex masculin;

Factor ereditar – părinții de talie mare dau naștere la copii mari;

Diabet zaharat matern;

Obezitate maternă;

Izoimunizare Rh.

Cazul III – are drept indicației Suferința fetală. Din punct de vedere etiologic suferința fetală poate fi produsă de:

factori materni generali: boli infecțioase acute; anemii și alte boli ale sângelui; insuficiențe cardiace, renale, respratorii; intoxicații acute.

Și factori materni obstetricali: dezlipirea prematură de placentă, placentă praevia, ruptură uterină, eclamsie, hipertonia și hiperkinezia uterină).

Cauze fetale: patologii ale cordonului ombilical; malformații congenitale; sarcină depășită de termen; incompatibilitate de Rh.

2.4. Contraindicațiile operației cezariene.

Când condițiile de rezolvare a nașterii pe cale naturală, în mod spontan sau cu ajutorul manevrelor obstetricale sunt îndeplinite;

În cazul infecțiilor intra-amniotice grave;

În caz de făt mort sau monstru neviabil.

2.5. Complicațiile operației cezariene.

În prezent, mortaliateta maternă după operația cezariană, se încadrează între 5-30% la 1000 de născuți vii, iar mortalitatea perinatală este de la 5-10%.

Coplicațiile grave ce pot apărea postoperator sunt:

Infecțiile materne (endometritele și metritele cele mai frecvente infecții puerperale circa sunt cu 20% mai frecvente decât în nașterea pe cale vaginală);

Infecția plăgii operate (s-a constat o prezență de 5-10% în cazul cezarienelor cu membranele rupte și doar 2% în cazul cezarienelor cu membrane intacte), factori care contribuie la agravarea acesteia sunt de natură fetală, chirurgicală, nutrițională și boli asociate.

Boala tromboembolitică Creșterea factorilor de coagulare în sarcină și scăderea fibrinolizei demonstrează incidența crescută a acestor complicații.

Trombofeblita septică pelvină sunt prezente semne de infecție și de trombofeblită, la palapare se constată mase indurate, sensibile, mai ușor în dreapta decât în stânga.

Complicații urinare, acestea se datorează în principiu cateterismului vezical postoperator.

Tabel nr. 6 – Incidența complicațiilor ce survin în primele 60 de zile după nașterea naturală și cezariană (studiu efectuat pe 1000 de femei)

2.6. Anestezia în operația cezariană

Tabel nr. 7 – Anestezia în operația cezariană

CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI SPECIFICE
ACORDATE LĂUZEI CU CEZARIANĂ

Îngrijirile unei paciente ce are drept indicație operația cezariană ating trei timpi de coordonare: preoperator, intraoperator și postoperator (imediat respectiv îndelungat).

3.1. Îngrijiri preoperator:

Din punct de vedere psihic:

Evaluăm gradul de stres psiho-emoțional al pacientei;

Combatem starea anxioasă a pacientei prin adoptarea unei atitudini corecte cu un grad crescut al empatiei, exprimare coerentă expusă pe un ton calm;

Luăm în considerare influențele culturale, religioase și culturale ale pacientei;

Permitem pacientei să-și exprime așteptările sau experiențele anterioare;

Alocăm timp pentru intimitate;

Este responsabilitatea fiecăruia (obstetrician/asistent) să se asigure că este obținut consimțământul, iar în unele cazuri martorii ar putea fi rugați să asiste la semnătură, consimțământul trebuie informat, iar riscurile și beneficiile procedurii trebuie explicate într-o limbă pe care femeia o înțelege;

Însoțim pretutindeni pacienta (pentru că abandonul poate declanșa o stare anxioasă).

Din punct de vedere fizic

Evaluarea pre-operatorie cu stabilirea unui bilanț clinic adecvat:

Evaluăm și consemnăm în F.O aspectul general al pacientei (înălțimea, greutatea înaintea sarcinii și cea din prezent, vârsta, aspectul tegumentelor și mucoaselor, despre ținută, facies, mers);

Culegem date despre starea aparatului respirator (evaluarea frecvenței respiratorii și aspectul toracelui), starea aparatului cardiovascular, al celui digestiv, uro-genital, a aparatului osteo-articular și muscular;

Evaluăm starea de nutriție și a sitemului ganglionar dar și starea de excitabilitate a organelor de simț, a sitemului nervos și endocrin.

Evaluarea și stabilirea bilanțuilui paraclinic:

Prin efectuarea examenului de rutină ce presupune obținerea examenlor de laborator obligatorii tuturor investigaților chirurgicale (hemoleucograma completă, determinarea grupei sanguine și a Rh-ului, timpii de coagulare și sângerare), respectiv se mai cer V.S.H., E.A.B, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urină, EKG, radioscopie pulmonară;

Se asigură repaos alimentar în ziua precedentă intervenției și asigurarea unui regim bogat în lichide ușor digerabile. În cazuri speciale preoperator se vor administra antibiotice, când se suspectează apariția unei infecții postoperatorii tot în același context se v-or efectua spălături vaginale repetate cu antiseptice;

Toaleta tegumentelor și mucoaselor presupune: baie generală (mai ales după clisma evacuatorie), se va verifica ca unghiile (atât de la mâini cât și de la picioare) să fie curate și tăiate (se îndepărtează și oja), se verifică spațiile interdigitale și regiunea axilei;

Se va efectua toaleta buco-dentară dar și toaleta nasului. Cât despre rasul părului pubian se va face cât mai aproape de momentul intervenției pentru a se evita înmulțirea bacteriilor la nivelul eventualelor escoriații, întotdeauna rasul se va efectua cu un aparat de ras propriu, se va efectua badijonajul zonei cu soluții antiseptice și pansament antiseptic curat;

În ziua intervenției în salon (se vor îndepărta protezele dentare, bijuteriile), se va îmbrăca pacienta în halat operator, părul se acoperă cu o bonetă, eventual se mai face o clismă evacuatorie cu patru ore înainte de intervenție;

Se pregătește foaia de observație a pacientei (pentru a fi predată asistentei de la A.T.I ulterior);

Transportul pacientei în sala de preanestezie se va efectua în maximă siguranță pentru pacientă cu un brancard sau cu un cărucior rulant, pacienta fiind acoperită;

3.2. Îngrijiri intraoperator

În sala de preanestezie se vor mai verifica zona inghinală epilată (de eventuale escoriații), se va instala sonda vezicală;

În sala de operație se instalează pacienta pe masa de operații, se aplică un cateter venos periferic, se monitorizează funcțiile vitale.

Dacă se recurge la anestezia rahidiană atunci asistenta are obligația de a pregăti psihic și fizic pacienta.

Pentru anestezie, în primul rând va fi obținut consimțământul pacientei după care se așează pacienta pe masa de operație cu mâinile pe coapse, capul în hiperflexie, poziția pacientei este menținută cu grijă de asistent prin susținerea cefei cu o mână, tar cu cealaltă împingând ușor regiunea epigastrică. Apoi pacienta este așezată în pat în decubit dorsal, fără pernă fiind necesar să se păstreze această poziție 24 de ore.

Pregătirea câmpului operator. Pentru degresarea suprafeței tegumentului ce va fi supus inciziei se va recurge la badijonarea cu alcool și curățarea cu antiseptic respectiv un antiseptic colorat (Betadină), cu mișcări circulare de la centru spre periferie, după care se va instala câmpul steril.

3.2. Îngrijiri postoperator

Îngrijiri imediate

Pacienta se transportă în salon acoperită pentru a nu fi în direcția curenților și schimbărilor de temperatură, pe un pat rulant însoțită de asistentă, într-o poziție comodă (dealtfel pacienta trebuie să stea cât mai comod și în siguranță, ferită de smucituri, opriri sau porniri bruște, urmărindu-i-se cu atenție aspectul faciesului, a frecvenței respirației respectiv calitatea pulsului);

Salonul în care va fi transportată parturienta trebuie să fie bine aerisit, cu mobilier redus, ferit de zgomote puternice, cu o temperatură (18șC-20șC), neapărat prevăzut cu instalații de oxigen montate pe perete, cu o apărătură ce poate fi folosită pentru aspirație dar și prize în stare funcțională;

Patul pacientei trebuie să fie accesibil din toate părțile, prevăzut cu aleză, mușama, inițial fără pernă (după 24h se poate asigura și cu o pernă moale). Poziția pacientei în pat trebuie să fie în decubit dorsal fără a flecta capul (după 6h poate să se schimbe). Transferul de pe patul rulant se va face de cel puțin 3 persoane într-un mod bine sincronizat, pentru a preveni riscul unei bruscări a parturientei;

Evaluare și monitorizarea atentă a funcțiilor vitale (în special post anestezie rahidiană pentru a preveni scăderea bruscă a tensiunii);

Analgezia postoperatorie trebuie administrată în așa fel încât să nu producă depresie respiratorie sau să întârzie tranzitul intestinal;

Mobilizarea se face precoce în primele 8-12 ore în special la pacientele cu anestezie generală, pentru prevenirea complicațiilor pulmonare dar și pentru reluarea tranzitului intestinal și a micțiunilor dar și pentru prevenirea bolilor tromboembolice (cu plimbarea pacientei prin salon și până la baie);

În primele 8 ore e interzisă flexia capului spre înainte în cazul pacientei cu anestezie rahidiană Sonda Folley se va scoate după 12 ore;

Alimentația orală presupune administrarea imediat postoperator de cantități reduse de lichide (suc de lămâie, apă plată, cuburi de gheață), în unele cazuri se acceptă alimentația normală chiar a doua zi postoperator (în absența tranzitului, doar la perceperea lui ascultatoriu);

Se impune monitorizarea biologică de laborator (mai ales în cazurile în care au fost mari pierderi de sânge);

Se recomandă prezența permanentă a asistentei medicale lângă pacientă în primele ore după intervenție (pentru că pe lângă elementele cerute de anestezist și obstetrician, trebuie supravegheate și orice alte modificări care apar); trebuie supravgheat aspectul general al operației, colorația pielii și a unghiilor, starea extremităților (urmărind paloarea sau răcirea nasului /urechilor/ mâinilor/

picioarelor), urmărind starea mucoaselor (ce ne pot indica nivelul de hidratare al pacientei) cât și starea psihică (agitație sau calm acestea ne pot arăta o eventuală complicației chirurgicală ca: peritonită sau hemoragie internă).

Urmărim cu rigurozitate parametrii fiziologici:

T.A. – în primele 2h se măsoare din 10 în 10 minute, următoarele ore se va măsura ori de câte ori este nevoie sau din 30 în 30 minute.

Pulsul – în primele 2h la fel ca și TA se va măsura din 10 în 10 minute, urmărindu-se cu strictețe amplintudinea, ritmicitatea și frecvența urmând ca datele să fie consemnate în F.O.

Respirația – se va măsura frecvența respiratorie, amplitudinea și ritmicitatea. Foarte important de asemenea, este urmărirea saturației de oxigen. În cazuri de insuficiență se va administra oxigenoterapie. Temperatura, mai ales pe fond septic (ca în cazul pacientei cu amniotită) se măsoară din oră în oră;

Vor fi consemnate pierderile de lichide (observându-se aspectul și evident cantitatea) sau cele sanguine (de obicei lohiile urmărindu-se aspectul lor și mirosul).

Scaunul de obicei se va relua în următoarele 2-3 zile de la intervenție (precedat fiind de eliminare de gaze, în cazul în care acestea nu se vor elimina atunci se folosește tubul de gaze) dacă constipația persistă se va efectua încă o clismă evacuatorie;

În cazul apariției vomismentelor (în primă fază datorate efectelor anestezice sau chiar intervențiilor în sine) se vor nota cantitatea și aspectul lor, respectiv se vor adminstra antiemetice, pacienta va rămâne în poziție dorsală doar capul i se va pune într-o parte pentru a se evita aspirația vomismentelor.

Dacă este montat vreun dren în locul intervenției se va urmări aspectul dar și cantitatea lichidelor ce se scurg prin dren;

În cazul unei anestezii generale asistenta va rămâne lăngă pacientă până în momentul trezirii acesteia (pentru a evita starea de agitație respectiv stare de anxietate a pacientei);

Îngrijirea parturientei în primele 5-6 zile post operator sunt cele mai dificile din cauza îngrijirilor foarte numeroase, respectiv din cauza apariției unei stări depresive post-partum, în majoritatea cazurilor manifestată prin:

Insomnie – pentru a combate aceasta se v-or administra la indicația medicului o serie de hpnotice sau asistenta poate administra de sine stătător, ceaiuri calmante sau poate asigura un climat de liniște;

Anxietate – pentru combaterea acestei stări a parturientei intervine latura morală a asistentei, ea trebuie să obțină încrederea pacientei comunicându-i pe un ton calm și explicându-i pe îndelete orice procedură la care va fi supusă;

Durerere – pentru combaterea durerii se v-or adminstra analgezice dar numai la indicația medicului.

În ceea ce privește îngrijirile fizice acordate post operator parturientei acestea țin în mare măsură de:

Efectuarea unei toalete riguroase (atât bucale cât și corporale) pentru prevenirea infecțiilor puerperale, igiena mamelonului înainte de fiecare alăptare (explicându-i modul de instalare a secreției lactate, a “furiei laptelui” care poate fi însoțită de creșterea temperaturii până la 37,5șC).

Asistenta efectuează toaleta locală (prin schimbarea tampoanelor), respectiv va observa aspectul plăgii operate anunțând medicul la orice manifestare nou apărută;

Mobilizarea precoce a pacientei pentru prevenirea complicațiilor pulmonare (în special la pacientele obeze sau cu probleme pulmonare cronice) dar și prin efectuarea dezinfecției nazofaringiană, evitarea frigului (în special noaptea), efectuarea unor exerciții respiratorii cel puțin de două ori pe zi, obligarea pacientei să scuipe (provocând tusea prin ˮtappingˮ) dar și pentru prevenirea complicațiilor tromboembolitice;

Asistenta instruiește gravida să se autoîngrijească;

Încurajează creșterea cantităților de lichide din alimentație atenționând lăuza să nu consume băuturi alcooloce, excitante (cafea, ciocolată, cacao, ceai rusesc), să evite alimentele flatulente și să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecație.

În momentul externării asistenta va instrui lăuza în felul următor:

O va instrui asupra igienei mamelonului: Să aibă grijă să nu rupă crusta formată pentru că ea se poate elimina printrun masaj ușor la baie, respectiv parturienta ar trebui de fiecare dată să-și spele mâinile și să-și taie unghiile înainte de îngrijirea generală a sânului. Neapărat trebuie să evite utilizarea săpunului la spălarea mamelonului. Trebuie să evite presiunea asupra sânilor folosind sutien lejer și îmbrăcăminte mai largă și, foarte important ar trebui ca pacienta să-și facă controlul mamar periodic.

Să evite raporturile sexuale între șase și opt săptămâni;

Să nu ia medicamente fără prescripție medicală;

Să evite efortul fizic accentuat (restricție la ridicarea greutăților);

Sfătuiește familia să ajute mama în îngrijirea copilului, atât fizic cât și pe plan emoțional, pentru evitarea unei depresii post partum și pentru adaptarea cu noul rol.

CAP. IV.
CAZURI CLINICE

CAZUL I

INFORMAȚII GENERALE:

Numele și prenumele: I. A. L.

Vârsta: 31ani;

Starea civilă: căsătorită;

Copii: 8;

Profesia: casnică;

Localitatea de domiciliu: Hoghilac;

Religie: ortodoxă;

Cetățenie: română;

Diagnosticul la internare: Sarcină în 35 săptămâni, făt viu, PR.CR.OIS, Placentă Praevia marginală-Metroragie;

Diagnosticul la 72ore: Naștere prematură cu făt viu prin operație cezariană.

Data internării: 06.01.17

Data externării: 15.01.17

OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ

Consumatoare de: Alcool-ocazional; Cafea-da (2 căni zi); Tutun-da (1 pachet/zi); Drog-nu;

Dietă/regim alimentar: Nu a respectat regimuri alimentare, preferă sucurile acidulate, are un apetit mult diminuat, dintre alimentele preferate: afumăturile și tocănițele (cu rântaș);

Alergii cunoscute: fără alergii cunoscute.

Activități și repaos: Activități gospodărești are grijă de copiii mai mari, rareori doarme ziua, noaptea doarme 5-6 ore cu televizorul conectat.

Comportament manifestat: Posedă capacități adaptive, colaborând foarte bine cu echipa de îngrijire, nu creează probleme anturajului sau echipei de îngrijire.

PROBLEME DE SĂNĂTATE:

Antecedente medicale personale: 4 avorturi spontane și 1 la cerere. Menarha -14 ani, cicluri regulate cu durata de 7 zile. A suferit de bolile infecto-contagioase ale copilăriei;

Antecedente heredocolaterale: fără importanță;

Motivele internării actuale: Sarcină în 35 săptămâni, făt viu, PR.CR.OIS, Placentă Praevia-Metroragie, prezintă astenie, cefalee ușoară, amețeli, de dimineață a constat că aude zgomote (acufene), este ușor anxioasă, edeme localizate la nivelul membrelor inferioare în ultimele două sătămâni;

Istoricul stării actuale:

data ultimei menstruații: nu poate preciza;

primele mișcări fetale: nu poate preciza;

data luării în evidență: nu se află;

numărul controalelor: nici unul;

sarcina a evoluat bine până acum două săptămâni.

Examenul clinic general:

Tegumente și mucoase: tegumente palide și mucoase uscate, fanere îngălbenite (tipic fumătorilor), ridarea pielii feței, edeme gambiere;

Greutate: 58kg-inițial și 69kg-actual;

Înălțime:160 cm;

Temperatură: 36,8șC;

Sistem muscular: normoton;

Sistem ganglionar și limfatic: ganglioni limfatici nepalpabili;

Aparat locomotor: integru/mobil;

Aparat respirator: 20 respirații/min, torace normal configurat, murmur vezicular prezent, dispnee,”tusea fumătorului”;

Aparat cardio-vascular: T.A. 110/70mmHg, zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

Aparat digestiv: abdomen mărit în volum (aspect de uter gravid), cicatricea ombilicală ștearsă, tranzit intestinal prezent dar lent (constipația prezentă), ficatul, căile biliare și splina în limite normale, masticație cu probleme datorită danturii deficitare și cariate, limba saburală, uneori are stări cu dureri epigastrice și senzație de vomă;

Aparat uro-genital: loje renale libere și nedureroase, diureza scăzută aproximativ 600ml/24h, micțiuni frecvente în ultima perioadă a sarcinii;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: Orientată temporo-spațial, ROT și RO-prezente. Prezintă o stare de somnolență, apatie, alternând cu agitație psihomotorie.

Examen obstetrical la internare:

Inspecția tegumentelor de pe abdomen: Se constată pigmentația brună caracteristică sarcinii pe linia albă abdominală.

Examenul sânilor: Aoreolele primare ale sânilor hiperpigmentate iar sânii hipertrofiați.

Pelvimetria externă: Diametrele antero-posterior extern꞊20, bispinos꞊24, bicret꞊28, bitro-hanterian꞊32. Rombul lui Michaelis este simetric. Înălțimea fundului de sac uterin-33cm.

Examenul tractului vaginal: Relevă uter cicatrial.

Pacienta în 35 de săptămâni prezintă metroragie continuă, fiind suspectă de placentă praevia, BCF꞊14-150b.p.m, se procedează la operație cezariană.

Examene de laborator (conform indicației medicului):

Tabel nr. 8 – Examene de laborator

Tabel nr. 9 – Tratament medicamentos (conform prescripției medicului):

Evaluarea gradului de dependență, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson, la data internării – 06.01.17,ora 2131.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

T.A-110/70mmHg;

P-83 b.p.m;

Respirație-25 resp./min;

Zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

Sonoritate pulmonară normală;

Dispnee;

„Tusea fumătorului”, pacienta fumează 1 pachet țigări/zi;

Mucoasa respitatorie umedă cu secreții reduse.

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Nu prezintă leziuni ale cavității bucale și nici tulburări de deglutiție în schimb are o dentiție cariată neîngrijită și o limbă saburală;

Nu consumă alimente calitativ corespunzătoare pentru că nu știe care sunt.

Nu are un regim hiposodat, consumă alimente bogate în lipide și mai puțin proteine;

Nu se hidratează eficient calitativ.

Nevoia de a elimina:

Loje renale libere, rinichi nepalpabili, semnul Giordano negativ bilateral;

Tranzit intestinal lent, prezintă constipație (un scaun la 3-5 zile în ultimele luni, de o consistență tare);

Diureza 7-8 micțiuni în trimestrul II și III de sarcină. Actual diureza scăzută:620 ml, hematurie, oligurie;

Transpirații abundente(diaforeză), mai ales în ultimul trimestru de sarcină;

Expectorații abundente nu prezintă ci doar în timpul dimineții din cauza fumatului;

Metroragie prezentă, debutul 12 ore înainte de prezentarea la UPU.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură:

Pacienta prezintă un sistem osteo-articular integru și mobil, cu dureri articulare, pelviene și lombare;

Pacienta prezintă modificări de postură și de modificare a mersului.

Nevoia de a dormi și de a se odihni:

Pacienta prezintă o stare de somnolență, apatie, alternând cu agitație psihomotorie;

La începutul sarcinii a prezentat un somn calitativ, însă în decursul trimestrului II de sarcină nu a mai fost la fel, (insomnii din cauza mișcărilor fetale și a creșterii frecvenței micțiunilor).

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Vestimentația este adecvată timpului și vârstei;

Pacienta este ajutată să-și satisfacă această nevoie, deoarece este speriată de orice efort declanșator de durere.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

La internare pacienta nu prezintă vreo stare febrilă și nici frisoane dar păstrează risc de hipertermie datorată infecției amniotice;

Nevoia de a-și proteja tegumentele și de a fi curat:

Se constată pigmentația brună caracteristică sarcinii pe linia albă abdominală;

Tegumente palide și mucoase uscate, fanere îngălbenite (tipic fumătorilor), ridarea pielii feței, edeme în zona gleznelor;

Igienă deficitară: baie generală- 2 ori pe săptămână, baie parțială – o dată pe zi.

Nevoia de a evita pericolele:

Pacienta este orientată temporo spațial;

Prezintă anxietate legată de durere și de metroragie;

Prezintă vulnerabilitate față de pericolele datorate afecțiunii.

Nevoia de a comunica:

Pacienta prezintă dificultăți în comunicare, datorate durerilor constrictive din cauza C.U.D. prezente;

Relația cu personalul calificat este bună;

Nu prezintă dificultăți în exprimare.

Nevoia de a-și practica religia:

Pacienta este de religie ortodoxă;

Nu există diferențe între credința pacientei și îngrijirile medicale acordate.

Nevoia de a fi util și de a se realiza:

Pacienta, exceptând acest moment de criză, este o persoană activă, ea având grijă de ceilalți copii mai mari;

Crede că nu mai poate susține o nouă sarcină și de aceea a cerut să-i fie ligaturate trompele, crede că sarcina o poate împiedica în a-și asigura o viață liniștită din punct de vedere financiar.

Nevoia de a se recreea:

Timpul liber și-l petrece cu prietenii și familia.

Nevoia de a învăța:

În general pacienta nu acordă timp pentru sănătatea sa;

Tabelul nr. 10 – Planul de îngrijire nursing al pacientei

Evaluarea gradului de independență la externare, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale în data de 15.01.17.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

TA- 110/60 mmHg

P – 70 b/min

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Pacienta a învățat să să evite alimentele flatulente;

Pacienta știe că toxicele îi sunt dăunătoare (e dispusă să renunțe la fumat), nu are voie să consume ceai rusesc, cafea, cacao, băuturi energizante sau carbogazoase.

Nevoia de a elimina:

Urinează spontan.

Pacienta nu mai prezintă dificultate în eliminare, diureza a crescut, are 1 scaun pe zi însă defecația rămâne dureroasă.

Nu mai prezintă semne de diaforeză.

Pacienta a învățat să expectoreze de câte ori este nevoie.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Pacienta prezintă încă o postură deficitară, fapt datorat plăgii operatorii, evită eforturile fizice intense. Evitarea ridicării de greutăți timp de șase săptămâni. Evitarea contactului sexual timp de șase săptămâni.

Pacienta a fost educată să facă plimbări scurte zilnic și să-și reia activitatea treptat.

Nevoia de a dormi și de a te odihni

Pacienta are tulburări de somn (insomnii), cauzate de nou născut.

Ȋncearcă să respecte ritmul somn-veghe.

Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Pacienta prezintă interes de a avea o vestimentație adecvată.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

T=36,2 °C

Nevoia de fi curat și de a-și proteja tegumentele

Ȋși schimbă lenjeria de câte ori este nevoie,

Folosește tampoane sterile pentru prevenirea infecțiilor.

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta nu prezintă anxietate.

Nevoia de a comunica

Pacienta este comunicativ cu personalul medical și cu familia

Pacienta nu prezintă tulburări de limbaj.

Nevoia de a-și practica religia

Pacienta consideră că boala a apropiat-o de Dumnezeu.

Nevoia de a fi utilă și de a se realiza

Pacienta este capabilă să ia decizii

Prezintă comportament normal

Nevoia de a se recrea:

E dispusă să învețe noi tehnici de reducere a efortului psihic.

Nevoia de a învăța:

A învățat cum să-și administreze tratamentul prescris de medic

Știe când să se prezinte la control

A învățat care este alimentația corectă

Epicriza și recomandări la externare:

Gravida în vârsta de 31 ani se internează în secția de obstetrică și ginecologie în data de 06.01.17,ora 2131 cu diagnostic de sarcină în 35 de săptămâni, făt viu cu prezentație craniană O.I.S. și placentă praevia marginală însoțită de metroragie. În data de 06.01.17, ora 2310 naște prin operație cezariană (segmental-transversală) un făt viu, sex masculin, greutate 2150gr, scor APGAR꞊8 la 1 min și scor APGAR꞊9 la 5min, deliverența intra-operatorie a placentei, involuția uterină se prezintă normal, lactație prezentă, stare afebrilă, tranzit intestinal prezent și micțiunile fiziologice prezente. Sterilizare chirurgicală bilaterală (la cerere).

Se recomandă: repaus sexual și fizic 6 săptămâni, igiena riguroasă a lăuzei și a nou născutului, control de specialitate prin ambulator, evitarea frigului și a umezelei, mama revine în caz de febră, metroragie, dureri hipogastrice, dureri în gambă, senzație de sufocare sau alte acuze.

CAZUL II

Informații generale:

Numele și prenumele: D. E.;

Vârsta: 35ani;

Starea civilă: căsătorită;

Copii: nu are;

Profesia: bibliotecară;

Religie: catolică;

Cetățenie: română;

Localitatea de domiciliu: Copșa Mică;

Diagnosticul la internare: Sarcină în 40 de săptămâni, făt viu, prezentare craniană, CUD, sarcină distocică cu făt gigant;

Diagnosticul la 72ore: Naștere prin cezariană;

Data internării: 07.12.2016

Data externării: 13.12.16

Obișnuințe de viață:

Condiții de viață:

Consumatoare de: Alcool-nu; Cafea-da; Tutun-nu; Drog-nu;

Dietă/regim alimentar: necunoscut;

Alergii cunoscute: fără alergii cunoscute.

Probleme de sănătate:

Antecedente medicale personale: 2 avorturi spontane și unul la cerere. Menarha la 13ani, cicluri regulate cu flux moderat și durată de 4zile;

Antecedente heredocolaterale: fără importanță;

Motivele internării actuale: Sarcină în 40 de săptămâni, făt viu, prezentare craniană, CUD, preeclamsie;

Istoricul stării actuale:

data ultimei menstruații: 12.03.2016;

primele mișcări fetale: 14.08.16;

data luării în evidență: luna a III-a;

numărul controalelor: lunar;

Examenul clinic general

Tegumente și mucoase: palide și acoperite cu transpirații reci;

Greutate: 64kg-inițial și 78kg-actual;

Înălțime:162 cm;

Temperatură: 36,5șC;

Sistem muscular: normoton;

Sistem ganglionar și limfatic: ganglioni limfatici nepalpabili;

Aparat locomotor: integru morfo-funcțional;

Aparat respirator: fără zgomote supraadăugate;

Aparat cardio-vascular: T.A. 125/85;

Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic;

Aparat uro-genital: loje renale libere și micțiuni fiziologice nedureroase;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: normale, orientare temporo-spațială.

Examen obstetrical la internare:

Inspecția tegumentelor de pe abdomen: Se constată hiperpigmentarea caracteristică sarcinii.

Examenul sânilor: Aoreolele primare ale sânilor hiperpigmentate iar sânii hipertrofiați.

Pelvimetria externă: Fundul uterin= 55. Rombul lui Michaelis este simetric. La palpare se constată apariția craniului fetal în hipogastrul polului superior al pelvisului.

Examenul tractului vaginal: Relevă scurtarea colului (admite 2 degete), membranele sunt intacte iar craniul este mobil.

Examenul cu valve: Descrie un arc interior închis iar promentoriul se atinge cu dificultate.

Evoluția travaliului în sala de nașteri: Dimensiunile fătului >4.000g. La ora 910 s-au rupt membranele iar bătăile cordului fetal au început să scadă: la ora 910-BCF-ul 149b.p.m.iar contracțiile uterine dureroase erau la 25 min; la ora 930-BCF-ul 14b.p.m iar CUD la 26-30min. La ora 950-colul era scurtat, astfel că s-a decis să se recurgă la operația de cezariană fiind și primipară la debut de travaliu.

Examene de laborator (conform prescripției medicului):

Tabel nr. 11 – Examene de laborator

Tabel nr. 12 – Tratament medicamentos (conform prescripției medicului):

Evaluarea gradului de dependență, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson, la data internării 07.12.2016.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

T.A- 125/85mmHg;

P-80 b.p.m;

Respirație-21 resp./min;

Zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

Sonoritate pulmonară normală;

Dispnee;

Mucoasa respitatorie umedă cu secreții reduse.

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Nu prezintă leziuni ale cavității bucale și nici tulburări de deglutiție;

Prezintă carențe de fier.

Are un regim preponderent vegetarian.

Are un orar al meselor neregulat;

Nevoia de a elimina:

Loje renale libere, rinichi nepalpabili, semnul Giordano negativ bilateral;

Tranzit intestinal lent, prezintă constipație (un scaun la 2-4 zile în ultimele luni, de o consistență tare);

Diureza 7-8 micțiuni pe zi în trimestrul II și III de sarcină. Actual diureza scăzută:630 ml/zi, oligurie;

Edeme gambiere;

Transpirații abundente(diaforeză), mai ales în ultimul trimestru de sarcină;

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură:

Pacienta prezintă un sistem osteo-articular integru și mobil, cu dureri articulare, pelviene și lombare;

Pacienta prezintă modificări de postură și de modificare a mersului.

Nevoia de a dormi și de a se odihni:

Pacienta prezintă, apatie, alternând cu agitație psihomotorie;

La începutul sarcinii a prezentat un somn calitativ, însă în decursul trimestrului II de sarcină nu a mai fost la fel, (insomnii din cauza mișcărilor fetale și a creșterii frecvenței micțiunilor).

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Pacienta este ajutată să-și satisfacă această nevoie, deoarece este speriată de orice efort declanșator de durere.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

La internare pacienta nu prezintă vreo stare febrilă și nici frisoane dar păstrează risc de hipertermie datorată infecțiilor ulteroare;

Nevoia de a-și proteja tegumentele și de a fi curat:

Se constată pigmentația brună caracteristică sarcinii pe linia albă abdominală;

Tegumente palide și mucoase umede;

Igienă riguroasă: baie generală- 3 ori pe săptămână, baie parțială – de doă ori pe zi.

Nevoia de a evita pericolele:

Pacienta este orientată temporo-spațial;

Prezintă anxietate legată de intervenție și anestezie;

Prezintă vulnerabilitate față de pericolele la adresa nenăscutului.

Nevoia de a comunica:

Pacienta prezintă dificultăți în comunicare, datorate durerilor constrictive din cauza C.U.D. prezente;

Relația cu personalul calificat este bună;

Nevoia de a-și practica religia:

Pacienta este de religie catolică;

Nu există diferențe între credința pacientei și îngrijirile medicale acordate.

Nevoia de a fi util și de a se realiza:

Pacienta, exceptând acest moment de criză, este o persoană activă, ea muncind la biblioteca localitații până în luna opt de sarcină;

Nevoia de a se recreea:

Timpul liber și-l petrece ascultând muzică de calitate și citind.

Nevoia de a învăța:

În general pacienta nu acordă timp pentru sănătatea sa zice că ar avea un program mult prea încărcat la serviciu;

Încearcă să păstreze un regim alimentar cât mai echilibrat și cât mai integru care să-i asigure necesarul zilnic de Fe.

Tabel nr 13 – Plan de îngrijire

Epicriza și recomandări la externare:

În data de 07.12.16 pacienta în vârstă de 36 ani se internează pentru asistență la naștere (nașterea a fost declanșată cu cezariană). Pacienta dă naștere unui făt viu, de sex M, cu greutatea de 4700g, L-50cm, fără traumatisme, fără malformații, scor APGAR=7 la 1 min; =8 la 5 min, deliverența placentei la 15 minute. Bolnava se externează afebrilă cu o evoluție bună, plaga abdominală tinzând spre o vindecare completă, lactația prezentă.

Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari și a frigului, a umezelii, evitarea alcoolului și tutunului, repaus sexual 40 zile respectiv continuarea suplinirii deficiențelor carențiale de Fe.

Evaluarea gradului de independență la externare, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale 13.12.16.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

TA- 120/75 mmHg

P – 70 b/min

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Pacienta a învățat să evite alimentele flatulente;

Pacienta știe că toxicele îi sunt dăunătoare, nu are voie să consume ceai rusesc, cafea, cacao, băuturi energizante sau carbogazoase.

Pacienta va lua în continuare suplimente de Fe pentru a preveni carențele.

Nevoia de a elimina

Urinează spontan.

Pacienta nu mai prezintă dificultate în eliminare, diureza a crescut, are 1 scaun pe zi însă defecația rămâne dureroasă.

Nu mai prezintă semne de diaforeză.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Pacienta prezintă încă o postură deficitară, fapt datorat plăgii operatorii.

Trebuie să evite eforturile fizice intense. Evitarea ridicării de greutăți timp de șase săptămâni. Evitarea contactului sexual timp de șase săptămâni.

Pacienta a fost educată să facă plimbări scurte zilnic

Nevoia de a dormi și de a te odihni

Pacienta are tulburări de somn (insomnii), cauzate de nou născut. Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Pacienta prezintă interes de a avea o vestimentație adecvată.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

T=37,2 °C

Nevoia de fi curat și de a-și proteja tegumentele

Ȋși schimbă lenjeria de câte ori este nevoie, folosește tampoane sterile pentru prevenirea infecțiilor.

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta nu prezintă anxietate.

Nevoia de a comunica

Pacienta este comunicativă cu personalul medical și cu familia

Pacienta nu prezintă tulburări de limbaj.

Nevoia de a-și practica religia

Pacienta consideră că boala a apropiat-o de Dumnezeu.

Nevoia de a fi utilă și de a se realiza

Pacienta este capabilă să ia decizii

Prezintă comportament normal

Nevoia de a se recrea:

E dispusă să învețe noi tehnici de reducere a efortului psihic.

Nevoia de a învăța:

A învățat cum să-și administreze tratamentul prescris de medic

Știe când să se prezinte la control

A învățat care este alimentația corectă și care sunt normele de igienă.

CAZUL III

Informații generale:

Numele și prenumele: U.Tabita;

Vârsta: 21ani;

Starea civilă: căsătorită;

Copii: nu are;

Profesia: casnică;

Cetățenie: română;

Religie: ortodoxă;

Localitatea de domiciliu: Valea Viilor;

Diagnosticul la internare: II GIP, sarcină 39 de săptămâni, făt unic viu, prezentație craniană OIS. BN, CUD;

Diagnostic la 72 ore: Lăuzie fiziologică;

Data internării: 17.03.17

Data externării: 22.03.17

Obișnuințe de viață:

Condiții de viață: Nr. de camere locuință-2, persoane ce locuiesc aolo-5, venituri sub salariul de bază.

Consumatoare de: Alcool-da; Cafea-da; Tutun-da; Drog-nu;

Dietă/regim alimentar: nu ține regim;

Alergii cunoscute: fără alergii cunoscute.

Probleme de sănătate:

Antecedente medicale personale: 1 avorturi spontan. Menarha la 13ani, cicluri regulate cu flux moderat și durată de 6zile, a suferit de bolile contagioase ale copilăriei;

Antecedente heredocolaterale: fără importanță;

Motivele internării actuale: II GIP, sarcină 39 de săptămâni, făt unic viu, prezentație craniană OIS. BN, CUD;

Istoricul stării actuale:

data ultimei menstruații: 14.07.16;

primele mișcări fetale: 19.10.16;

data luării în evidență: primul trimestru de sarcină;

numărul controalelor: lunar;

În ultimul trimestru de sarcină a prezentat galactoree.

Examenul clinic general:

Starea generală: bună;

Tegumente și mucoase: tegumente normal colorate cu mucoase umede, fanere cu aspect neîngrijit;

Greutate: 69kg-inițial și 79kg-actual;

Înălțime:168 cm;

Temperatură: 36,4șC;

Sistem muscular: normoton;

Sistem ganglionar și limfatic: ganglioni limfatici nepalpabili;

Aparat locomotor: integru și mobil;

Aparat respirator: Torace normal conformat, murmurul și sonoritatea pulmonară fără probleme fiziologice. Frecvența respirației- 20 resp./min., fără zgomote supraadăugate;

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace bine bătute, clare, ritmice cu șoc apexian în spațiul intercostal V stâng.T.A. 110/80mmHg, P-87bpm;

Examen obstetrical la internare:

Inspecția tegumentelor de pe abdomen: Se constată vergeturi abdominale.

Examenul sânilor: Aoreolele primare ale sânilor hiperpigmentate iar sânii hipertrofiați.

Pelvimetria externă: Diametrele antero-posterior extern꞊20, bispinos꞊24, bicret꞊228, bitro-hanterian꞊32. Rombul lui Michaelis este simetric.

Examenul tractului vaginal: Relevă floră polimorfă (posibil contaminată).

Examenul cu valve: se constată pierdere de sânge;

Evoluția travaliului în sala de nașteri:

Parturienta intră în sala de nașteri la ora 1950 în data de 17.03.17, ruperea membranelor RSM are loc la ora 2015 data de 17.03.17. La ora 1950- frecvența B.C.F꞊120bpm iar durata și frecvența contracțiilor este de -5ꞌ/25ˮ.

La ora 2015-frecvența B.C.F꞊130bpm cu aceeași frecvență a contracțiilor.

Se prezintă anomalii ale contracției uterine cât și în ceea ce privește dilatația colului, parturienta acuză dureri difuze în timpul și ritmului contracțiilor.

Se procedează la operație cezariană: pentru a preveni suferințele fătului (acesta prezintă tulburări de ritm), prezența lichidului meconial.

Tabel nr. 14 – Examene de laborator

Tabel nr. 15 – Tratament medicamentos

Evaluarea gradului de dependență, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson, la data internării – 17.03.17.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

T.A. 110/80mmHg;

P-87b.p.m;

Respirație-21 resp./min;

Zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

Sonoritate pulmonară normală;

Dispnee;

Mucoasa respitatorie umedă cu secreții reduse.

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Nu prezintă leziuni ale cavității bucale și nici tulburări de deglutiție;

Prezintă carențe de fier.

Are un regim alimentar sărac în nutrienți esențiali.

Are un orar al meselor neregulat;

Nevoia de a elimina:

Loje renale libere, rinichi nepalpabili, semnul Giordano negativ bilateral;

Tranzit intestinal lent, prezintă constipație (un scaun la 2-4 zile în ultimele luni, de o consistență tare);

Diureza 7-8 micțiuni pe zi în trimestrul II și III de sarcină. Actual diureza scăzută:800 ml/zi, oligurie, hematurie, proteinurie și glicozurie;

Transpirații abundente(diaforeză), mai ales în ultimul trimestru de sarcină;

Anemie post-hemoragică;

Galactoree.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură:

Pacienta prezintă un sistem osteo-articular integru și mobil, cu dureri articulare, pelviene și lombare;

Pacienta prezintă modificări de postură și de modificare a mersului.

Nevoia de a dormi și de a se odihni:

Pacienta prezintă, apatie, alternând cu agitație psihomotorie;

La începutul sarcinii a prezentat un somn calitativ, însă în decursul trimestrului II de sarcină nu a mai fost la fel, (insomnii din cauza mișcărilor fetale și a creșterii frecvenței micțiunilor).

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Pacienta este ajutată să-și satisfacă această nevoie, deoarece este speriată de orice efort declanșator de durere.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

La internare pacienta nu prezintă vreo stare febrilă și nici frisoane dar păstrează risc de hipertermie datorată infecțiilor ulteroare dara și a ”Furiei laptelui”;

Nevoia de a-și proteja tegumentele și de a fi curat:

Se constată pigmentația brună caracteristică sarcinii pe linia albă abdominală;

Tegumente palide și mucoase umede, fanere neîngrijite, gingivită;

Igienă precară: baie generală- 1odată pe săptămână, baie parțială – odată pe zi.

Nevoia de a evita pericolele:

Pacienta este orientată temporo-spațial;

Prezintă anxietate legată de intervenție și anestezie;

Nevoia de a comunica:

Pacienta prezintă dificultăți în comunicare, datorate durerilor constrictive din cauza C.U.D. prezente;

Relația cu personalul calificat este satisfăcătoare;

Nevoia de a-și practica religia:

Pacienta este de religie ortodoxă;

Nu există diferențe între credința pacientei și îngrijirile medicale acordate.

Nevoia de a fi util și de a se realiza:

Pacienta, exceptând acest moment de criză, este o persoană activă, ea muncind acasă;

Nevoia de a se recreea: Nu știe cum să-și petreacă timpul liber cu folos.

Nevoia de a învăța:

În general pacienta nu acordă timp pentru sănătatea sa, zice că nu are bani pentru așa ceva;

Nu e dispusă să acorde o mai mare importanță principiilor alimentare sănătoase;

Pacienta este sfătuită să păstreze o igienă eficientă pentru a preveni eventualele infecții.

Tabel nr. 16 – Plan de îngrijire

Epicriza și recomandări la externare:

Diagnostic de externare: Naștere prin cezariană cu făt viu, lăuzie fiziologică după naștere prin cezariană.

Parturienta în vârstă de 21 ani se internează pentru asistență la naștere. În data de 17.03.17, ora 2145 naște prin operație cezariană (lichid meconial, suferință fetală), un făt viu de sex bărbătesc, în greutate de 3650gr, scor APGAR꞊8 la 1min și APGAR꞊9 la 5minute. Se instituie tratament cu PEV: antibiotice, antialgice, anticoagulante și medicație tipică sub care evoluția este favorabilă.

Se externează cu stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu, tranzit intestinal și micțiuni spontane, uter în involuție normală, lohii sanghinolente, lactație prezentă, plagă abdominală curată în curs de vindecare.

Recomandare: Repaus fizic și sexual 6 săptămâni, igiena lăzei și a nou născutului riguroasă, control de specialitate prin ambulator, dispensarizarea nou născutului și trebuie să revină în caz de: febră, metroragie, dureri hipogastrice, dureri în gambă, senzația de sufocare sau alte cauze.

Evaluarea gradului de independență la externare, în funcție de cele 14 nevoi fundamentale 22.03.17.

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

TA- 120/75 mmHg

P – 71 b/min

Nevoia de a se alimenta și a se hidrata:

Pacienta a învățat să să evite alimentele flatulente;

Pacienta știe că toxicele îi sunt dăunătoare (nu e dispusă să renunțe la fumat), nu are voie să consume ceai rusesc, cafea, cacao, băuturi energizante sau carbogazoase (spune că încearcă să se conformeze).

Nevoia de a elimina:

Urinează spontan;

Pacienta nu mai prezintă dificultate în eliminare, diureza a crescut, are 1 scaun pe zi însă defecația rămâne dureroasă;

Nu mai prezintă semne de diaforeză;

Pacienta a învățat să expectoreze de câte ori este nevoie;

Pacienta este învățată cum să gestioneze stările de ”furia laptelui”.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Pacienta prezintă încă o postură deficitară, fapt datorat plăgii operatorii, evită eforturile fizice intense;

Evitarea ridicării de greutăți timp de șase săptămâni;

Evitarea contactului sexual timp de șase săptămâni;

Pacienta a fost educată să facă plimbări scurte zilnic și să-și reia activitatea treptat.

Nevoia de a dormi și de a te odihni

Pacienta are tulburări de somn (insomnii), cauzate de nou născut. Ȋncearcă să respecte ritmul somn-veghe.

Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Pacienta prezintă interes de a avea o vestimentație adecvată.

Nevoia de a-și menține temperatura corporală în limite normale:

T=36,8 °C

Nevoia de fi curat și de a-și proteja tegumentele

Ȋși schimbă lenjeria de câte ori este nevoie, folosește tampoane sterile pentru prevenirea infecțiilor.

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta nu prezintă anxietate.

Nevoia de a comunica

Pacienta este comunicativă cu personalul medical și cu familia;

Pacienta nu prezintă tulburări de limbaj.

Nevoia de a-și practica religia

Pacienta consideră că sarcina nu a împiedicat-o să meargă la biserică.

Nevoia de a fi utilă și de a se realiza

Pacienta este capabilă să ia decizii

Prezintă comportament normal

Nevoia de a se recrea:

Nu e dispusă învețe noi tehnici de recreiere efectivă pentru că zice că se simnte bine cu ce face în prezent.

Nevoia de a învăța:

A învățat cum să-și administreze tratamentul prescris de medic

Știe când să se prezinte la control li că trebuie neapărat să se afle la evidența medicului de familie.

A învățat care este alimentația corectă deși zice că nu știe dacă își permite să ducă un mod de viață sănătos.

Pacienta este învățată cum să se autoîngrijească și să pună preț pe igienă.

CAP. V.
PREZENTAREA TEHNICIMOR DE NURSING
NECESARE LĂUZEI CU CEZARIANĂ

TEHNICA nr. I.
Cateterismul venos periferic

Definiție

Instalarea unui cateter venos printr-o puncție venoasă

Locul puncției

Se examinează calitatea și starea venelor:

v. de la plica cotului (bazilică și cefalică), unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor

v. antebrațului

v. de pe fața dorsală a mâinii

v. subclaviculare

v. femurale

v. maleolare interne

v. jugulare și epicraniene(mai ales la sugar și copilul mic).

Pentru evidențierea venelor

se fac mișcări în sensul circulației de întoarcere cu partea cubitală a mâinii pe fața anterioară a antebrațului

se introduce mâna și antebrațul în apă caldă

pentru evidențierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digitală pe traiectul venei deasupra locului puncției(în sensul circulației venoase)

Materiale:

de protecție

pernă elastică pentru sprijinirea brațului

mușama

aleză

pentru dezinfecția tegumentului tip I

tampon

alcool

instrumentar și materiale sterile

ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm(în funcție de scop)

seringi de capacitate(în funcție de scop)

pense

mănuși chirurgicale

tampoane

alte materiale

garou sau bandă Esmarch

eprubete uscate și etichetate

cilindru gradat

fiole cu soluții medicamentoase

soluții perfuzabile

tăviță renală

Materialele se vor pregăti în funcție de scopul puncției.

Pregătirea pacientului:

Pregătire psihică: se informează asupra scopului puncției

Pregătire fizică: pentru puncția la venele brațului , antebrațului:

se așează într-o poziție comodă atât pentru pacient, cât și pentru persoana care execută puncția (decubit dorsal);

se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului;

se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă;

se dezinfectează tegumentele;

se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției strângându-l a.î. să oprească circulația venoasă fără a comprima artera;

se recomandă pacientului să deschidă pumnul venele devenind astfel turgescente.

Execuție:

Asistenta îmbracă mănușile sterile și se așează vizavi de bolnav:

se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine;

se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizolul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor;

se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul – în direcție oblică (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistență elastică, până când acul înaintează în gol;

se schimbă direcția acului 1-2 cm în lumenul venei;

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa;

se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie,

în caz de sângerare, se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat pe braț;

se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului și a pumnului;

se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul;

se comprimă locul puncției 1-3 minute, brațul fiind în poziție verticală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

se face toaleta locală a tegumentului;

se schimbă lenjeria dacă este murdară;

se asigură o poziție comodă în pat;

se supravegheză pacientul.

Tabel nr 17 – Accidente și intervenții

TEHNICA nr. II.
Sondajul vezical

Definiție:

Introducerea unui instrument tubar (sondă sau cateter), prin uretră în vezica urinară, realizând astfel o comunicație instrumentală între interiorul vezicii și mediul extern

Scop:

Evacuarea vezicii urinare în cazurile când aceasta nu se poate efectua fiziologic;

În cazul unor intervenții chirurgicale;

Explorări endoscopice;

Prevenirea complicațiilor la pacienți cu incontinență urinară;

Monitorizarea precisă a diurezei.

Materiale necesare

tăviță renală

recipiente pentru urocultură

două sonde sterile

seringi sterile

gel lubrifiant

ser fiziologic

tampoane de vată sterile

antiseptic

mănuși sterile

comprese sterile

câmp steril decupat pentru regiunea organelor genitale

pungă colectoare de urină

bazinet

materiale pentru toaletarea organelor genitale externe (săpun).

Pregătirea psihică

Se anunță bolnava și i se explică necesitatea efectuării tehnicii în cauză.

Pregătirea fizică

Se izolează patul bolnavei cu un paravan;

Se așează mușamaua și aleza;

Se așează bolnava în decubit dorsal (poziție ginecologică);

Se îndepărtează perna de sub capul bolnavei, iar pătura se rulează la picioare;

Se acoperă bolnava lăsând accesibilă numai regiunea vulvară;

Se așează tăvița renală între coapsele bolnavei;

Se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă și săpun.

Efectuarea tehnicii:

Spălarea pe mâini cu apă și săpun și dezinfectare cu alcool;

Se pun mănușile sterile;

Se așează în partea dreaptă a bolnavei și cu indecele și policele mâinii stângi se îndepărtează labiile evideințindu-se meatul urinar;

Aseptizarea meatului urinar de sus în jos spre anus;

Prindem sonda între degetele mediu și inelar ale mâini drepte și se lubrifiază cu ulei steril-orientată cu vârful în sus, sonda se introduce în uretră 4-5 cm-paralel cu înaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborâtă printr-o mișcare în formă de arc pentru a-i ușura trecerea în vezică, primele picături se lasă să se scurgă în tăvița renală, apoi în recipiente pregătite în funcție de scop(urocultură,examen biochimie) sau într-un recipient de colectare.

Extragerea sondei se face după pensarea orificiului extern prin aceleași mișcări, în sens invers.

Îngrijirea ulterioară a bolnavei:

se efectuează toaleta regiunii vulvare;

se se îmbracă și se așază comod în pat;

se va supraveghea în continuare.

Notarea în foaia de observație:

Se notează tehnica și numele persoanei care a efectuat-o, cantitatea de urină recoltată (volum, densitate), aspectul macroscopic al urinei.

TEHNICA nr. III.
Clisma evacuatorie simplă

Definiție:

Introducerea prin anus în rect și în colon a unor lichide pentru îndepărtarea materiilor fecale.

Scop:

Explorator: evacuarea conținutului intestinului gros, pregătirea pacientei pentru examinare chirurgicală asupra rectului.

Terapeutic: introduccerea de medicamente, alimentarea sau hidratarea pacientului.

Materiale necesare

De protecție:

Paravan

mușama

aleză

învelitoare

mănuși

Sterile:

canulă rectală

comprese

pară de cauciuc;

Nesterile:

stativ pentru irigator

irigator și tub de cauciuc

tăviță renală

bazinet

apă caldă

sare

ulei

medicamente

substanțe lubrifiante.

Pregătirea pacientului

psihic:

se anunță și i se explică tehnica

se respectă pudoarea.

fizic:

Se izolează patul cu paravanul și se protejează cu mușamaua și aleza;

Se așează pacientul în funcție de starea generală în poziție:

Decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate;

Decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat;

Sau se pune în poziția genupectorală.

Se așează bazinetul sub regiunea sacrală și se învelește pacientul cu învelitoare.

Efectuarea tehnicii

Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul;

Se verifică temperatura apei sau a soluției medicamentoase ;

Se umple irigatorul;

Se evacuează aerul și prima coloana de apă;

Se lubrifiază canula cu o compresă de tifon;

Se fixează irigatorul pe stativ;

Asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează;

Îndepărtează feșele pacientului cu mâna stângă;

Introduce canula prin anus în rect (cu mâna dreaptă) perpendicular pe suprafața subiacentă, cu vârful îndreptat înainte în direcția vezicii urinare după ce vârful canulei a trecut prin sfincter se ridică extremitatea externă și se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale (se introduce canula 10-12 cm);

Se deschide robinetul sau pensa și se reglează viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului;

Pacientul este rugat să respire adânc, să-și relaxeze musculatura abdominală, să rețină soluția 10-15 minute;

Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere;

Se îndepărtează canula și se așează în tăvița renală;

Pacientul este adus în poziție de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a ușura pătrunderea apei la o adâncime mai mare;

Se captează scaunul la pat sau la toaletă.

CONCLUZII

“Dacă fiecare bolnav e un mic univers, mulți sunt adevărate drame.” Permiteți-mi să converg asupra faptului că îngrijirea acordată pacientelor operate prin cezariană capătă dimensiunea “unor drame”, jucate în mai multe acte. Solicitarea psiho-emoțională dar și cea fizică atinge cote maxime atât din partea cadrelor medicale implicate cât și pentru parturientă.

Am prezentat trei cazuri care impuneau abordarea chirurgicală a nașterii și cred cu desăvârșire că operațiile cezariene să se efectueze numai în situații cu potențial risc crescut atât pentru mamă cât și pentru făt, nicidecum ca o soluție de așa-zisă “Scap de durere!”

Recomandări: Din punct de vedere relațional (Obstetrician-Femeia însărcinată): Ar trebui să existe o mai bună conlucrare între medicul obstetrician și gravidă (obstetricianul urmând să explice clar care sunt riscurile intervenției pe termen scurt și lung);

Din punct de vedere al educației pentru sănătate: Ar trebui să se pună accentul pe activități de educare a femeilor pentru sporirea încrederii lor în capacitatea propriului organism de a naște. La fel femeile ar trebui să dea o mai mare importanță sănătății lor (având o alimentație echilibrată, practicând sport și tehnici “minte-corp” cum ar fi: yoga sau meditație);

Din punct de vedere legislativ: Ar trebui să se găsească un echilibru dintre modelele europene de îngrijire a sarcinii și să fie modificată Legea nr.95/2006* și anume să fie transferată îngrijirea femeii însărcinate și a celei de vârstă fertilă, de la medicul de familie către moașă. Tot în acest context ar trebui să fie promovate moașele, pentru că ele au un rol desăvârșit pentru promovarea unei sarcini sănătoase mai ales în mediul rural unde există o acută criză de informație și unde aproximativ 60% dintre femeile însărcinate nu beneficiază de consiliere medicală de la debutul sarcini până în momentul sarcinii. Astfel s-ar integra și cele 800 de absolvente anual al Facultăților de Moașe din România și nu ar mai lua drumul străinătății.

“Pentru că sănătatea femeii joacă un rol capital în dezvoltarea economică a unei țări!”

Bibliografie:

Documente:

Legea nr.95/2006, Accesibilă pe: http://www.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act_text?idt=72105;

Monografii:

C.Guyton Arthur, E.Hall John, “Textbook of Medical Physiology”-11thEdition-Philadelphia, Pennsylvania, Elsevier Saunders-2006, 1152p.

F. Garry Cunningham, K. J.Leveno and associates, “Williams Obstetrics”-24thEdition-New York, Mc Graw Hill Education-2014, 1377p.

F. I, O. Lidia, M. Viorica, C. Preoteasa, “ Breviar de obstetrică și ginecologie”, Oradea, Editura Medicală-1972, 439p.

M.Ion, “Tratrat de obstetrică”, București, Editura Academiei Române-1998, 1285p.

M.Robert, L.Jean, M.Jean, “Précis dꞌ obstétriques”-Eda 5-a, Paris, Mansson, 1993, 756p.

P. Gheorghe, C. Olga, “Bazele obstetricii fiziologice: manual”, Vol.I, Chișinău, CEP Medicina-2006, 560p.

S. Florin, “Obstetrică și ginecologie”, Vol.1, Cluj, Ed. Echinox-2003, 571p.

T. Vlad, “Curs de obstetrică și ginecologie. Travaliul distocic”. Accesibil la adresa web: https://www.scribd.com/doc/21804834/Cap-07-Travaliul-Distocic-Complet;

T. Lucreția, “Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali”,- Ed.a 9-a,-București:Viața Românească-2008, 464 p.

V. Petrache, “Obstetrică fiziologică și patologică”,București, BicALL-1997, 758p.

Articole:

1. B. Marianne, “Cesarean Birth”, Accesibil la: https://nurseslabs.com/cesarean-birth/

2. I. Alexandra, “Cum alegi între a naște natural și a naște prin cezariană”, Accesibil la: www.nastenatural.ro/cum-alegi-între-naste-natural-si-naste-prin-cezariana/

3. D.Nanu,”Ghiduri clinice pentru obstetrică și ginecologie. Operația Cezariană”, publicat de ”Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, Colegiul Medicilor din România”. București:-Oscar Print 2011, 49pagini.

4. N.Dimitrie, E. Antoine, C. Ileana-Maria, “Operația cezariană până unde?”, In. “Viața Medicală”, Nr.16(1214), 2013, Accesibil la: http://www.viata-medicala.ro/*articleID_6782-dArt.html

ABREVIERI

A.M.I. – Asociația Moașelor Independente;

A.T.I. – Anestezie și Terapie Intesivă;

B.C.F. – Bătăile Cordului Fetal;

b.p.m – bătăi pe minut;

C.U.D – Contracții Uterine Dureroase;

HLG – hemuleucogramă;

Ht – hematocrit;

H.T.A – Hipertensiune Arterială;

HIV- Virusul imunodeficienței umane;

I.O.M.C. – Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului ”Alfred Rusescu” București;

i.v – intravenos;

kg – kilograme;

mg – Miligrame;

ml – Mililitru;

O.C – operație cezariană;

O.I.S.- prezentare Occipito-Iliacă-Stângă

O.M.S. – Organizația Mondială a Sănătății;

p.e.v. – Perfuzie endoovenoasă;

Rh – Rhesus

S.F.Ac.- Suferință Fetală Acută;

s.c. – subcutan;

u.i. – unități internaționale;

U.P.U – Unitate de Primiri Urgențe.

ANEXE

Anexa 1

Anexa 2

Anexa 3

Anexa 4

Anexa 5

Anexa 6

Anexa 7

Anexa 8

Anexa 9

Anexa 10

Anexa 11

Anexa 12

ANEXA 13 – Montarea branulei – cateterism venos periferic (practică personală)