Școala doctorală în domeniul Științe medicale [308547]
Școala doctorală în domeniul Științe medicale
Cu titlu de manuscris
C.Z.U:
PLEȘCAN Tatiana
DIAGNOSTICUL ȘI PROGNOZAREA PRECOCE A EVOLUȚIEI ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT
312.02 – NEUROȘTIINȚE
Teză de doctor în științe medicale
Chișinău, 2021
Teza a fost elaborată la Catedra Neurologie nr. 1 a Instituției Publice Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu” [anonimizat],
[anonimizat] ____________ semnătura
Membrii comisiei de îndrumare:
[anonimizat] ____________ [anonimizat] ____________ [anonimizat] ____________ semnătura
Susținerea va avea loc la ________________ ora ____ în incinta IP USMF ”Nicolae Testemițanu”, bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, biroul ____ în ședința Comisiei de susținere publică a [anonimizat] _________ (proces verbal nr.__ din 22 februarie 2021).
Componența Comisiei de susținere publică a tezei de doctorat:
Președinte:
[anonimizat],
[anonimizat] ____________ semnătura
Membrii:
[anonimizat],
[anonimizat] ____________ [anonimizat],
[anonimizat] ____________ [anonimizat],
[anonimizat] ____________ [anonimizat],
[anonimizat] ____________ [anonimizat],
[anonimizat] ____________ semnătura
Autor
PLEȘCAN Tatiana ____________ semnătura
© PLEȘCAN Tatiana, 2021
CUPRINS
LISTA ABREVIERILOR
INTRODUCERE
Actualitatea și importanța problemei cercetate. AVC este a doua cauză de mortalitate în grupul de vârstă mai mare de 60 de ani, a cincea cauză de mortalitate în grupul de vârstă 15-59 de ani și principala cauză de dizabilitate permanentă la adulții din țările industriale la nivel mondial [77, 191, 211, 304, 305, 306]. AVCIA constituie circa 85-90% [anonimizat] 10% sunt HIC și circa 3% sunt AVC cu hemoragii subarahnoidiene. AVCIA de circulație posterioară reprezintă 18-20% din toate AVCIA [1, 27, 59, 77, 158, 191, 211, 224, 305, 308]. Povara economică a [anonimizat], reabilitare și pierderea productivității este de peste 33 de miliarde de dolari anual [77]. Afecțiunea rămâne principala cauză de mortalitate și handicap pe termen lung la adulți. Peste 70% dintre supraviețuitorii cu AVC și peste 50% din decesele cauzate de AVC sunt atribuite AVCIA [224]. [anonimizat] 20% [anonimizat] 30% de pacienți rămân cu dizabilitate permanentă și peste 50% de pacienți necesită internare într-o unitate de reabilitare [1, 77].
[anonimizat] 2000-2015 se observă o creștere a incidenței (de la 20,4 cazuri în anul 2000 până la 29,4 cazuri în anul 2015 la 10.000 populație) și prevalenței (de la 67,0 cazuri în anul 2000 până la 198,4 cazuri în anul 2015 la 10.000 populație) maladiilor cerebrovasculare. Mortalitatea prin AVC a scăzut atât pe plan mondial, cât și în Republica Moldova: de la 176,5 cazuri în anul 2000 până la 164,3 cazuri în anul 2015 la 100.000 populație [126].
Grație avantajelor (disponibilitatea, rapiditatea și capacitatea de a prezenta HIC) pe care CT, comparativ cu alte investigații imagistice, le oferă pentru examinarea pacienților cu AVC, a fost elaborat un protocol imagistic cuprinzător din trei componente – CTNC, urmată de ACT și PCT. Imagistica prin CT multimodală în AVC acut poate furniza toate informațiile necesare despre anatomia creierului, starea vaselor cerebrale, caracteristicile trombului și hemodinamica tisulară cerebrală până la administrarea tratamentului de reperfuzie, evitând astfel efectuarea unui studiu imagistic suplimentar [70, 82, 92, 127, 305, 316].
Era nouă în diagnosticul și tratamentul AVCIA a început în anul 2018, după publicarea rezultatelor trialurilor DAWN și DEFUSE 3. Aceste studii clinice multicentrice, randomizate și oarbe au demonstrat beneficiile, siguranța și eficiența TEV în fereastra de timp extinsă (6-24 de ore de la debutul simptomelor sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome) la pacienții cu AVCIA, cauzat de ocluzia unei artere mari intracerebrale (ACM, ACI), și dovezi la PCT de țesut cerebral recuperabil. În ambele studii pacienții tratați prin TEV plus terapie medicală standard prezentau creștere mai mică și volum final mai mic al nucleului de infarct, rezultate funcționale mult mai bune, rată mai mare de independență funcțională și rată de handicap mai mică la 90 de zile, comparativ cu lotul pacienților tratați doar cu terapie medicală standard. La pacienții cu îmbunătățire neurologică timpurie aceste rezultate erau semnificativ mai bune [200, 203, 205, 206, 207, 209, 210, 211, 215, 301, 306, 308, 311].
Astfel, selectarea pacienților cu ocluzia unei artere cerebrale mari și AVCIA pentru terapia de reperfuzie s-a bazat inițial pe criterii de timp (de regulă până la 6 ore) și protocoale de imagistică (CT, ACT). Studiile DAWN și DEFUSE 3, publicate recent, au schimbat această paradigmă folosind criterii de selecție bazate pe țesuturi și o fereastră terapeutică foarte extinsă (până la 24 de ore) [215, 301, 306, 308, 311].
Prezicerea rezultatelor clinice pe termen lung în AVCIA este importantă, dar nu este ușoară atunci când ne bazăm doar pe caracteristicile pacientului, tabloul clinic și CTNC. Îmbunătățirea prezicerii rezultatelor poate ajuta la determinarea strategiei optime de tratament în stadiul acut, când trebuie de evaluat posibilele beneficii și dezavantajele tratamentului [100]. PCT oferă rapid parametri importanți care cresc semnificativ precizia diagnosticului de AVCIA, indiferent de localizarea afecțiunii (circulația anterioară sau circulația posterioară), prezic rezultatul maladiei, prezintă informații despre permeabilitatea BHE și posibilitatea TH, permit selectarea corectă a pacienților pentru tratamentul de reperfuzie [127, 174, 200, 316, 320].
Așadar, CT multimodală poate aborda rapid extinderea și severitatea ischemiei țesutului cerebral, ocluzia arterială, caracteristicile trombului, starea circulației colaterale și topografia de perfuzie cerebrală. Aceste informații, disponibile într-o perioadă de timp clinic relevant, sunt utile pentru determinarea riscului de TH, evaluarea beneficiului potențial al tratamentului individualizat de reperfuzie [316]. Rezultatele investigațiilor publicate recent despre scanarea dinamică a PCT au constatat fezabilitatea și perspectiva acestei metode pentru evaluarea rapidă a pacienților cu AVCIA. Comparativ cu alte metode de imagistică cu perfuzie cerebrală, imagistica prin PCT, fiind un instrument de diagnostic mai rapid accesibil, mai larg disponibil, relativ ieftin și cu beneficii confirmate, oferă avantaje practice: (a) face parte din îngrijirea AVC acut în multe centre, (b) poate fi efectuată imediat după efectuarea CTNC, care exclude AVC hemoragic, (c) rezultatele pot fi rapid achiziționate (timpul de achiziție este, de obicei, mai puțin de 1 minut) și (d) toate protocoalele PCT se efectuează în cadrul aceluiași scaner și nu necesită alte echipamente specializate [58, 59, 82, 92, 127, 304].
Scopul lucrării constă în optimizarea diagnosticului precoce și îmbunătățirea prognosticului pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut prin evaluarea perfuziei cerebrale la tomografia computerizată în corelație cu manifestările clinice.
Pentru realizarea scopului au fost stipulate următoarele obiective de explorare:
Studierea parametrilor de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut în perioada de până la 24 de ore de la debutul afecțiunii.
Determinarea spectrului de factori ai imagisticii prin tomografie computerizată susceptibili pentru prognozarea precoce a transformării hemoragice a nucleului de infarct cerebral.
Analizarea corelației dintre indicii de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată, volumul nucleului de infarct cerebral constituit și manifestările clinice.
Studierea permeabilității barierei hemato-encefalice la examenul de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată (harta funcțională Permeability Surface) la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Estimarea rezultatelor la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut în funcție de precondiționarea ischemică și tratamentul de urgență.
Metodologia generală a cercetării a fost elaborată în baza publicațiilor autorilor autohtoni [325, 326] și de peste hotare [1, 2, 4, 8, 10]. Pentru cercetarea și soluționarea problemelor abordate în teză am utilizat metodele: epidemiologic analitic, istoric, clinic, anamnestic, paraclinic, statistic, matematic, de monitorizare și evaluare.
Lucrarea reprezintă un studiu clinic prospectiv controlat care include analiza metodelor de diagnostic urgent (neurologice, imagistice, PCT) și planificarea evoluției patologiei la pacienți cu AVCIA. Am estimat prospectiv comparativ indicatorii principali și am determinat spectrul de factori imagistici CT, susceptibili pentru prognozarea precoce a TH a nucleului de infarct cerebral.
Inovația științifică a rezultatelor obținute.
Au fost studiați parametrii de PCT în perioada acută a AVCIA la pacienții cu stenoză semnificativă a ACI, care induce fenomenul de PCI.
Prin aprecierea permeabilității BHE au fost identificați factorii susceptibili pentru prognozarea TH a infarctului ischemic cerebral.
În baza evaluării parametrilor imagistici în corelație cu manifestările clinice a fost prognozat volumul leziunii parenchimatoase ischemice.
Aprobarea rezultatelor tezei. Rezultatele studiului au fost prezentate și discutate în cadrul următoarelor foruri științifice naționale și internaționale: 3rd Congress of the European Academy of Neurology. June 24-27, 2017, Amsterdam, Netherlands; Conferința neurologică științifico-practică cu tematica „Actualități în tratamentul contemporan minim invaziv în Neurologie și Neurochirurgie”. 14 iulie 2017, Chișinău, Republica Moldova; Congresul al VI-lea al Neurologilor și Neurochirurgilor din Republica Moldova. Eveniment în cadrul anului Nicolae Testemițanu. 2-5 octombrie 2017, Chișinău, Republica Moldova; Conferința Științifica a medicilor radioimagiști din RM cu genericul ”Tehnici Imagistice Contemporane si Radiologia Intervențională”. 10 noiembrie 2017, Chișinău, Republica Moldova; Conferința raională cu genericul „Accidentul vascular cerebral. Tratamentul etapizat neurologic și neurochirurgical”. 28 februarie 2018, Chișinău, Moldova; Zilele Universității de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu” și Conferința științifică anuală. 15-19 octombrie 2018, Chișinău, Republica Moldova; Simpozionul internațional în patologie cerebro-vasculară. 27-30 noiembrie 2019, Chișinău, Republica Moldova; Medespera 2018, 7th International medical Congress for students and young doctors 3-5 mai 2018, Chișinău, Republica Moldova.
Cuvinte-cheie: accident vascular cerebral ischemic acut, perfuzie prin computer tomografie, transformare hemoragică, condiționare ischemică, penumbră.
Avizul Comitetului de Etică a Cercetării pentru realizarea studiului (procesul verbal nr. din martie 2020).
Cercetările au fost realizate în secțiile clinice și paraclinice ale Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Neurologie și Neurochirurgie. Imagistica prin CT cerebrală a fost efectuată în Secția radiologie și imagistică medicală și a fost analizată de un neuroradiolog cu experiență de 15 ani, inclusiv 10 ani în imagistica AVC.
1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT –
DIAGNOSTIC ȘI PROGNOSTIC
1.1. Perfuzia prin computer tomografie în managementul accidentului vascular
cerebral ischemic acut
PCT în diagnosticul AVCIA. Imagistica prin CT în AVC acut constă din trei protocoale – CTNC, urmat de ACT și PCT – care permit obținerea cunoștințelor profunde despre anatomia creierului, starea vaselor cerebrale și hemodinamica tisulară [82, 127]. CTNC este utilizată în scopul excluderii pacienților-candidați pentru tromboliză prin diferențierea AVC hemoragic de AVC ischemic, detectarea afecțiunilor care mimează AVC, evaluarea semnelor precoce de ischemie și caracteristicilor trombului, delimitarea nucleului de infarct de țesutul de penumbră. CTNC este urmată de ACT, folosită pentru determinarea localizării exacte și extinderii ocluziei arteriale (gradul stenozei arteriale), constatarea ocluziilor proximale ale vaselor mari care pot fi adecvate pentru TIA (până la 6 ore de la debutul simptomelor AVC sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome) sau TEV (în intervalul 6-24 de ore de la debutul simptomelor AVC sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome), identificarea circulației sangvine colaterale. PCT, metodă care crește în special sensibilitatea imagistică în stadiile incipiente ale AVCIA, este aplicată pentru a evalua amploarea și severitatea hipoperfuziei, a diferenția țesutului cerebral potențial salvabil (penumbra) de țesutul cerebral deteriorat ireversibil (nucleul de infarct), a selecta și a iniția tratamentul de reperfuzie – TIV și/sau TE (TIA și TEV mecanică, prin aspirație sau cu stent autoexpandabil și recuperabil), bazat pe date specifice pacientului din imagini fiziologice și nu pe un interval de timp arbitrar. CT și PCT post-tratament sunt utilizate pentru a exclude TH, inclusiv cauzată de terapia de reperfuzie [114, 127, 174, 231, 305, 322].
Conform unei revizuiri sistematici a literaturii cu 27 de studii și 2168 de pacienți, PCT are o sensibilitate de 82% și o specificitate de 96% pentru diagnosticul AVCIA. PCT a fost mai sensibilă decât CTNC și a avut o precizie similară cu ACT în diagnosticarea acestei afecțiuni. Cu toate acestea, ACT oferă o precizie de diagnostic mai mare în detectarea locului de ocluzie, iar PCT – în diferențierea nucleului de infarct și zonei de penumbră. Nu au fost constatate diferențe semnificative statistic în sensibilitatea și specificitatea PCT la pacienții examinați până la 6 ore și peste 6 ore de la debutul simptomelor. Circa 2/3 din cazurile fals-negative au fost determinate de infarcte subcorticale mici, iar celelalte cazuri – de acoperirea cerebrală limitată a PCT și artefacte de mișcare [111].
Avantajele PCT, îndeosebi a metodei cu acoperirea completă a creierului (Whole-Brain CT Perfusion), la pacienții cu AVCIA sunt multiple [5, 7, 15, 25, 38, 58, 87, 113, 150, 174, 231, 299, 304, 305]:
oferă informații suplimentare privind diagnosticul;
permite diferențierea ariilor de țesut infarctizat non-salvabil (nucleul de infarct) de ariile de țesut ischemic potențial recuperabil, supuse riscului de infarctizare în lipsa terapiei trombolitice (zona de penumbră);
identifică nucleul de infarct și extinderea acestuia – regiunea cu CBV extrem de scăzut;
identifică pacienții cu zone de “țesut cu risc de infarctizare” în absența tratamentului de reperfuzie, care pot fi recuperate după restabilirea fluxului sangvin;
prezice cu acuratețe mai mare infarctul ulterior prin clasificarea cantitativă a PCT;
arată tipul, vârsta și extinderea procesului ischemic în AVC;
detectează infarcte subcorticale mici – regiune cu ocluzia unei artere penetrante mici, situate, de obicei, în capsula internă, striatum, coroana radiată sau talamus;
permite selectarea pacienților pentru tratament și ghidarea deciziilor terapeutice, independent de timpul de la debutul simptomelor până la procedura de TEV;
facilitează triajul pacienților pentru celelalte terapii disponibile – “hipertensiune indusă”, hipotermie etc.;
exclude afecțiunile care mimează AVC, evitând terapia inutilă;
prezice rezultatul clinic, TH și prognosticul pacienților după tratament pe termen lung;
monitorizează pacientul în timpul și după tratament [5, 7, 15, 25, 38, 58, 87, 113, 150, 174, 231, 299, 304, 305].
Așadar, prezicerea rezultatului clinic în stadiul acut al AVC ischemic poate fi dificilă atunci când se bazează doar pe caracteristicile pacientului, constatările clinice și CTNC. ACT și PCT permit obținerea cunoștințelor profunde despre anatomia creierului, starea vaselor cerebrale, hemodinamica tisulară și selectarea metodei de tratament cu rezultatele clinice și funcționale favorabile [25, 59, 70, 127, 158, 174, 231, 274].
Determinarea calitativă și cantitativă a zonelor de hipoperfuzie în AVCIA. Reperfuzia rapidă și completă este obiectivul intervenției în AVCIA, iar penumbra este ținta principală pentru reperfuzie și, prin urmare, trebuie să dicteze selectarea pacientului pentru tratament. Volumul nucleului de infarct la internare și modificarea acestuia în dinamică este un predictor puternic independent al rezultatului funcțional și a riscului de complicații hemoragice la pacienții cu AVCIA, cauzat de ocluzia proximală a vaselor mari din circulație anterioară, care se prezintă în fereastra terapeutică de 6 ore de la debutul simptomelor [1, 54, 220]. Identificarea și diferențierea nucleului de infarct de zona de penumbră ischemică sunt esențiale în evaluarea și managementul pacienților cu AVCIA – identificarea pacienților eligibili pentru tratamentul cu TIV sau TE (TIA și/sau TEV), în special la pacienții tratați în afara ferestrei terapeutice de intervenție [1, 54].
O predicție volumetrică corectă a discrepanței dintre nucleul de infarct și zona de penumbră (raportul între volumul zonei de hipoperfuzie și volumul nucleului de infarct) poate identifica pacienții care vor beneficia de tratamentul de reperfuzie. Un volum redus al țesutului lezat ireversibil în raport cu un volum mare al zonei de penumbră, cu țesut potențial salvabil, indică o mare probabilitate de beneficiu după terapia de reperfuzie. Volumul estimativ mai mic al nucleului de infarct este asociat cu rate mai mari de independență și ameliorare funcțională [15, 19, 124, 230, 289, 322].
PCT în AVCIA evaluează parenchimul cerebral și funcția cerebrală prin măsurarea unor parametri hemodinamici (CBV, CBF, MTT, TTP și PS) cu determinarea hipoperfuziei țesutului cerebral. Dincolo de identificarea dimensiunilor nucleului de infarct și zonei de penumbră, PCT oferă informații importante pentru terapia de reperfuzie (TIV, TIA sau TEV), indică probabilitatea extinderii nucleului de infarct și riscul crescut de TH după acest tratament [1, 11, 15, 52, 87, 90, 231, 304, 316].
CBV este cel mai bun parametru pentru delimitarea leziunii ischemice ireversibile și prezicerea volumului final de infarct, deși rareori poate supraestima nucleul de infarct, posibil datorită întârzierii sosirii contrastului la creier. Supraestimarea nucleului de infarct contribuie la subestimarea discrepanței dintre volumul nucleului de infarct și volumul penumbrei, excluzând inutil pacienții eligibili din tratamentul de reperfuzie [52]. CBV este urmat de CBF și TTP. Regiunea creierului cu CBV sau CBF sever reduse corespunde zonei nucleului de infarct, iar regiunea creierului cu creșterea MTT sau a derivaților săi (TTP sau Tmax) corespunde zonei de penumbră. MTT este prelungit, iar CBF este redus atât în nucleul de infarct cât și în zona de penumbră din cauza ocluziei unei artere proximale care conduce la trecerea lentă a sângelui prin creierul afectat. CBV diferă între nucleul de infarct și penumbră și poate fi utilizat pentru a distinge aceste regiuni de ischemie. În penumbra ischemică, perfuzia cerebrală este modificată, dar autoreglarea vasculară este păstrată. Inducerea vasodilatației compensatorii și recrutarea colateralelor cu creșterea CBV păstrează penumbra viabilă. Aceste mecanisme compensatorii nu reușesc în nucleul de infarct afectat ireversibil, deoarece autoreglarea vasculară este pierdută și CBV scade [52, 304].
Evaluarea vizuală a parametrilor PCT, comparativ cu determinarea cu softul avansat automatizat RAPID (iSchemaView Inc, Menlo Park, CA), a demonstrat o precizie scăzută, inexactă, cu o reproductibilitate insuficientă și fără obiectivitate puternică pentru utilizarea sa ca instrument de diagnostic și luare a deciziilor clinice la pacienții cu AVCIA. Evaluarea vizuală a dimensiunii nucleului de infarct a condus la o proporție semnificativă (19%) de decizii eronate de trombectomie [223]. Softul RAPID, comparativ cu alte softuri (Brain CT Perfusion Package, Philips Healthcare, The Netherlands și Syngo Volume Perfusion CT Neuro, Siemens Healthcare, Germany), este fiabil și reproductibil, demonstrează cea mai bună precizie și aproximare, prezintă un grad semnificativ mai mic de supraestimare a volumului final al nucleului de infarct și estimează mult mai rar un profil de discrepanță necorespunzător [259]. Din aceste considerente, pentru obținerea imaginilor PCT, calcularea volumelor nucleului de infarct și țesutului de penumbră, interpretarea rapidă și obiectivă a datelor fiziologice, este folosit tot mai frecvent softul automatizat RAPID [23, 24, 25, 87, 259].
Deși, în prezent nu există un consens în ceea ce privește valorile prag optime pentru a distinge nucleul de infarct și zona de penumbră de țesutul cerebral cu perfuzie normală [59, 99, 113, 245], valorile prag utilizate frecvent în studiile clinice sunt MTT >145%, comparativ cu emisfera controlaterală, pentru a identifica întreaga zonă de ischemie în combinație cu valoarea absolută a CBV pentru diferențierea nucleului de infarct (CBV <2,0 ml/100g) de țesutul salvabil de penumbră (CBV ≥2,0 ml/100g) [1, 10, 111, 158, 161].
Cele mai robuste setări ale valorilor prag pentru definirea nucleului de infarct sunt: CBF<30% în zona de țesut cu Tmax >6 secunde [25, 99, 116, 282] sau CBF≤30% în zona de țesut cu timpul de întârziere (delay time – DT) ≥3 secunde, comparativ cu emisfera controlaterală [25, 99, 113, 123].
Așadar, imaginile PCT pot fi realizate rapid, sporesc precizia și acuratețea diagnosticului la pacienții cu AVCIA. Creșterea focală a TTP și reducerea CBF, combinat cu reducerea CBV, indică țesut deteriorat ireversibil (nucleul de infarct). CBF redus cu CBV aproape normal sau crescut este caracteristic pentru țesutul potențial salvabil de penumbră, care este o țintă ideală pentru tratamentul de reperfuzie. Selectarea pacienților cu AVCIA pentru terapia de reperfuzie în baza rezultatelor PCT a avut succes în studii clinice de amploare [15, 174, 231].
Perfecționarea și elaborarea simultană a noilor metode de diagnostic și a strategiilor terapeutice au schimbat complet viziunea AVCIA. De la sfârșitul anilor `90 ai secolului trecut până în anul 2014, TIV cu tPA a fost unicul tratament aprobat și recomandat pentru AVCIA. Însă, fereastra terapeutică limitată a acestui tratament (până la 4,5 ore de la debutul simptomelor) a contribuit la neeligibilitatea multor pacienți și elaborarea noilor abordări cu aplicare clinică fezabilă. O meta-analiză a studiilor clinice randomizate a evaluat și a confirmat eficacitatea fibrinolizei intraarteriale la pacienții cu AVCIA [114, 207, 211, 306, 308].
Începând cu sfârșitul anului 2014, mai multe studii clinice randomizate și 3 meta-analize a acestor studii au investigat efectele TEV în ocluzia unei artere mari din circulația cerebrală anterioară. TEV, cu sau fără TIV cu tPA, a fost mai eficientă, decât tratamentul doar prin TIV cu tPA. Au fost constatate îmbunătățirea semnificativă a rezultatului clinic și funcțional, reducerea dizabilității extreme și a mortalității, creșterea ratei de revascularizare fără creșterea semnificativă a HIC simptomatice [114, 207, 306, 308, 316]. În baza acestor rezultate, TEV a devenit ”standardul de aur” în managementul pacienților cu AVCIA, cauzat de ocluzia unei artere mari din circulația anterioară, care se prezintă precoce în fereastra terapeutică (6 ore de la debutul simptomelor sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome). A fost determinat și profilul imagistic optim pentru tratamentul de reperfuzie – ocluzia vaselor mari, nucleu de infarct mai mic, rețea vasculară colaterală bună și zonă de penumbră mare [24, 53, 114, 174, 304, 306, 308]. Mai mult, unele studii recente au confirmat faptul că la pacienții cu țesut potențial recuperabil, identificat la PCT, TEV a fost eficientă chiar și până la 24 de ore după debutul AVCIA [15, 81, 282, 308]. Cu toate acestea, declanșarea evenimentelor adverse clinice, inclusiv TH, rămâne o preocupare la toți pacienții care administrează un tratament de reperfuzie [59].
Era nouă în diagnosticul și tratamentul AVCIA a început în anul 2018, după publicarea rezultatelor trialurilor DAWN și DEFUSE 3, cu 3 realizări monumentale: (1) noi terapii de reperfuzie, (2) extinderea ferestrei de timp când există suficient țesut cerebral recuperabil și (3) o înțelegere mai bună a rolului neuroimagisticii pentru luarea deciziilor în tratamentul de reperfuzie [205, 206, 207, 211, 215, 222, 306, 308, 311].
Studiile clinice multicentrice, randomizate și oarbe DAWN și DEFUSE 3 au demonstrat beneficiile, siguranța și eficiența TEV în fereastra de timp extinsă (6-24 de ore de la debutul simptomelor sau de când pentru ultima dată au fost văzuți fără simptome) la pacienții cu AVCIA, cauzat de ocluzia unei artere mari intracerebrale din circulația anterioară (ACI sau ACM-M1 sau ACM-M2), și dovezi la PCT de țesut cerebral recuperabil cu profil de discrepanță țintă, evaluat cu softul automatizat de procesare a imaginilor RAPID [200, 205, 206, 306, 308, 311]. Pacienții tratați prin TEV plus terapie medicală standard prezentau o rată de 5 ori mai mare a rezultatului funcțional favorabil, o rată semnificativ mai mare de independență funcțională, o rată mai mică de handicap, o creștere mai mică și un volum final mai mic al nucleului de infarct, comparativ cu lotul pacienților tratați doar cu terapie medicală standard. La pacienții cu îmbunătățire neurologică timpurie aceste rezultate sunt semnificativ mai bune [200, 203, 205, 206, 207, 211, 215, 301, 311].
Efectul favorabil al tratamentului a fost menținut în toate subgrupurile de pacienți evaluate, inclusiv și la pacienții neeligibili pentru studiile DAWN și DEFUSE 3, cel mai frecvent din cauza profilului de discrepanță mare și nucleului ischemic mare – >50 ml) [208, 209, 210, 229, 235, 237, 289, 317]. În plus, TEV a condus la reducerea semnificativă a mortalității (15,0% la pacienții tratați prin TEV și 18,7% la pacienții doar cu tratament medical; p=0,03) [236], reducerea semnificativă a perioadei de spitalizare (6,5 zile la pacienții tratați prin TEV și 9,1 zile la pacienții doar cu tratament medical; p<0,001) și la situații de viață mai dezirabile – creșterea perioadei de ședere la domiciliu, îmbunătățirea calității vieții și reducerea costurilor de asistență medicală la 90 de zile după tratament [225]. Rezultatele unei meta-analize și altor studii clinice multicentrice și randomizate au relevat o rată de revascularizare de 10-50% pentru TIV, de 63% pentru TIA și de 59-88% pentru TEV, în funcție de tipul dispozitivului de recuperare aplicat [201, 203, 221, 244, 303, 304].
TEV este cea mai eficientă terapie de salvare a penumbrei și îmbunătățire a rezultatelor la pacienții selectați cu AVCIA și ocluzia vaselor cerebrale mari. Cu toate acestea, circa 17% pacienți cu ocluzia vaselor mari sau cu ocluzia vaselor medii sunt neeligibili pentru TEV, inclusiv unii pacienți cu volum semnificativ de țesut salvabil [133, 233]. Cele mai frecvente motive pentru care acești pacienți nu au administrat TEV au fost: ocluzia prea distală pentru a fi ușor accesibilă (28%), deficit neurologic ușor (16%), nucleu de infarct prea extins pentru beneficiile intervenției și depășirea riscurilor (16%). Acești pacienți pot beneficia de terapii alternative (îmbunătățirea rețelei vasculare colaterale, metode de neuroprotecție, dispozitive pentru TEV dislocabile în arterele distale și regimuri de TIV sau TIA mai eficiente și mai sigure) [133].
Așadar, selectarea pacienților cu ocluzia arterelor mari și AVCIA pentru terapia de reperfuzie s-a bazat inițial pe criterii stricte de timp (de regulă până la 6 ore pentru TIV și până la 8 ore pentru TIA) și protocoale de imagistică (CT, ACT). Studiile DAWN și DEFUSE 3, publicate recent, au schimbat această paradigmă folosind criterii de selectare bazate pe fiziologia țesuturilor salvabile (discrepanța între severitatea clinică și volumul nucleului de infarct sau discrepanța țintă, determinate la PCT) și o fereastră terapeutică foarte extinsă (6-24 de ore de la debutul simptomelor sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome). Modificarea paradigmei a fost posibilă prin avansări în neuroimagistică, în special prin dezvoltarea PCT, iar studiile nominalizate reflectă practica erei moderne a dispozitivelor de TEV extrem de eficiente [215, 299, 301, 306, 317]. Mai mult, Ghidul AHA/ASA privind managementul precoce al pacienților cu AVCIA (2018) recomandă respectarea strictă în practica clinică a criteriilor de selectare pentru tratament a pacienților cu AVCIA, stabilite și confirmate în studiile DAWN și DEFUSE 3 [200, 212, 318].
Predictorii rezultatelor clinice și funcționale în AVCIA. Un studiu clinic a înrolat 561 de pacienți cu AVCIA care s-au prezentat în primele 4,5 ore de la debutul simptomelor pentru evaluare și tratament de tromboliză. La analiza univariată, volumul nucleului de infarct la internare, determinat prin PCT, a fost cel mai puternic predictor al rezultatului pacientului, urmat de gradul de dezvoltare a circulației colaterale. Cel mai puternic predictor clinic al rezultatului pacientului a fost scala NIHSS la internare. Timpul până la administrarea tratamentului și vârsta pacientului au fost predictori clinici relativ slabi ai rezultatului. În analiza multivariată, volumul nucleului de infarct (p<0,001) și gradul de dezvoltare a circulației colaterale (p<0,001) la internare au fost predictori puternici ai dizabilității, comparativ cu alte variabile clinice și imagistice testate. La pacienții cu AVCIA și nucleu ischemic mare, recanalizarea cu succes prin TE și volumul leziunii la internare sunt cei mai puternici și independenți predictori ai rezultatelor clinice și funcționale bune [39].
Scorul ASPECTS – o abordare semicantitativă, aplicată pentru a descrie discrepanța flux-volum pe hărțile standard PCT – este o variabilă prognostică puternică care a îmbunătățit fiabilitatea detectării modificărilor ischemice precoce subtile. Cu toate că scorul ASPECTS corelează cu scorul NIHSS, este un predictor puternic și consecvent a rezultatului clinic și funcțional și este un predictor al reperfuziei, acesta nu poate prezice ischemia iminentă, dar prezice țesutul care este deja ischemizat [1]. Abordarea bazată pe scorul ASPECTS, aplicată parametrilor PCT ca instrument de prognostic, se realizează similar cu scorul ASPECTS folosit la CTNC [8, 130].
PCT prezintă beneficii importante: fiabilitate și reproductibilitate semnificativ mai mari în evaluarea gradului de modificări ischemice (delimitarea țesutului potențial salvabil de nucleul de infarct afectat ireversibil) [8, 25, 130, 226]. Evaluarea regiunilor ASPECTS pe PCT poate îmbunătăți fiabilitatea și precizia prognostică la evaluarea dimensiunii modificărilor ischemice, în special la pacienții care se prezintă în stadiul hiperacut al AVC, dar și în fereastra terapeutică extinsă [8, 226, 275].
Conform rezultatelor unui studiu, CBV ASPECTS cu o valoare prag de 9 a fost cel mai bun parametru pentru diferențierea dintre rezultatul bun și slab – este consecventă în identificarea prognosticului favorabil și îmbunătățește selectarea pacienților pentru tratamentul de reperfuzie. Însă, acest nivel prag este în contradicție cu majoritatea publicațiilor anterioare, care au constatat o valoare optimă pentru CBV ASPECTS >6, 7, >7 sau 8, dar corespunde cu rezultatele unui studiu recent, în care CBV ASPECTS 9 a fost cel mai exact nivel pentru predicția prognosticului la un grup de pacienți cu AVCIA tratați endovascular [42]. Valoarea prag, care cel mai bine a detectat ischemia reversibilă și corelează cu rezultatul clinic, a fost CBV ASPECTS la internare ≥7. La pacienții cu AVCIA cu ocluzia arterei din circulația posterioară, CBV ASPECTS <8 indică pacienții cu o rată mare de mortalitate [130].
Așadar, evaluarea vizuală a PCT ASPECTS reprezintă o metodă bună pentru a recunoaște severitatea hipoperfuziei ischemice (gradul de modificări ischemice), a prezice TH, volumul final al nucleului de infarct și rezultatul funcțional la pacienții cu AVCIA. Scorul CTNC ASPECTS și CBV ASPECTS ≥7 este o valoare prag foarte strictă pentru a identifica rezultatele clinice favorabile. Dimensiunea și gradul de ischemie, detectate prin evaluarea semicantitativă a scorului PCT ASPECTS, pot fi utilizate ca indicator de prognostic fezabil, rapid și ușor la pacienții cu AVCIA [42].
Pentru pacienții cu imagini PCT adecvate, selectarea pentru terapia de reperfuzie se bazează pe evaluarea clinică și timpul de la debutul simptomelor. Cu toate acestea, deoarece perioada de timp poate prezice amploarea țesutului salvabil, rata de țesut apoptotic ca rezultat al ocluziei arterei cerebrale variază foarte mult între indivizi, în mare măsură datorită gradului diferit de extindere a circulației colaterale [15, 81, 114]. Sistemul de flux colateral contribuie enorm la rezultatele clinice și funcționale, la soarta țesuturilor și rata complicațiilor după AVCIA indiferent de recanalizare. Calitatea fluxului colateral este un predictor independent al rezultatului AVCIA, după ajustarea pentru alți factori de prognostic cunoscuți (vârsta, severitatea AVC, caracteristicile imagistice la internare, locul ocluziei, tratamentul și gradul de recanalizare/reperfuzie). Gradul de aprovizionare colaterală este direct asociat cu dimensiunea penumbrei și invers asociat cu dimensiunea finală a nucleului de infarct – cu cât este mai bună aprovizionarea colaterală, cu atât este mai mare zona neafectată și penumbra, dar este mai mic nucleul de infarct [54, 81, 114, 222, 227, 228, 272].
În plus, o rețea vasculară colaterală bună sporește beneficiul TE (TIA, TEV cu sau fără TIV administrată anterior) în AVCIA: crește rata rezultatului clinic și funcțional favorabil, reduce riscul TH, reduce semnificativ riscul AVC recurent la pacienții cu stenoză aterosclerotică intracraniană simptomatică, reduce volumul nucleului de infarct, reduce rata de mortalitate, facilitează un prognostic mai bun al pacienților cu AVCIA și oferă implicații terapeutice [81, 114, 167]. În general, analiza detaliată a informațiilor disponibile din multiple studii demonstrează că rețeaua vasculară colaterală este mai influentă decât selectarea modalității de tratament sau de intervenție, este un predictor independent pentru reperfuzie, dimensiunea infarctului și rezultatele funcționale pe termen lung la pacienții care administrează TE pentru ocluzia proximală a ACM [81].
Reperfuzia regiunii ischemice sau recanalizarea unei artere ocluse prezice rezultatele clinice și funcționale ale pacienților cu AVCIA. Studii recente s-au concentrat pe comparația recanalizării (restabilirea permeabilității arterei ocluzate) și reperfuziei și sugerează că reperfuzia este superioară recanalizării la prezicerea mai exactă a rezultatului tisular (volumul nucleului de infarct) și rezultatului clinic după AVCIA [3, 150, 232, 237]. Pacienții cu revascularizare completă precoce după ocluzie completă vasculară au mai mult țesut salvat din zona de ischemie severă, comparativ cu pacienții cu reperfuzie tardivă. Pacienții cu un indice de reperfuzie MTT >75% au volume de infarct mai mici, comparativ cu pacienții cu recanalizare. Fluxul colateral și recanalizarea nu au fost predictori exacți ai volumului nucleului de infarct [245].
Reperfuzia după TE (trombectomie cu stent autoexpandabil și recuperabil, aspirație manuală a trombului, TIA și/sau angioplastie transluminală percutanată cu sau fără stent), realizat până la 18 ore după debutul simptomelor sau de când pacientul pentru ultima dată a fost văzut fără simptome, este asociată robust cu rezultate clinice și funcționale favorabile, rate scăzute de complicații și mortalitate la pacienții cu profil de discrepanță țintă la PCT [282, 313, 314]. Indicele de reperfuzie, calculat pentru zona cu Tmax>6 secunde, este un predictor puternic al rezultatului clinic favorabil, comparativ cu recanalizarea sau cu alți parametri de reperfuzie. Performanța superioară din zona cu Tmax>6 secunde poate fi explicată prin precizia în diferențierea țesuturilor ischemice de țesuturile cu oligemie benignă, performanța în predicția de creștere a nucleului de infarct [150].
Așadar, circulația colaterală bună este asociată cu rată redusă de TH, îmbunătățirea vitezei de reperfuzie, probabilitate mai mare de reperfuzie, recanalizare mai bună, creștere favorabilă a discrepanței între volumul de penumbră și volumul nucleului de infarct (nucleu de infarct mai mic și zonă de penumbră mai mare), rezultate clinice și funcționale mai bune [23, 272]. Ocluzia proximală în circulația cerebrală anterioară este asociată cu o rețea vasculară colaterală mai săracă, comparativ cu o ocluzie mai distală. Localizarea distală a trombului, grad de severitate mai mic a trombului, grad mai mare de debit rezidual și rețea vasculară colaterală mai bună sunt predictori importanți și independenți pentru rezultatul clinic favorabil, volumul final mai mic de infarct și rata mai mare de recanalizare la pacienții cu AVCIA și tratament de reperfuzie. Însă localizarea ocluziei este un determinant mai puternic al rezultatului [292].
1.2. Transformarea hemoragică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut
Definiție. TH este definită ca o „hiperdensitate de orice grad în zona de atenuare scăzută” și se referă la spectrul hemoragiei cerebrale determinate de ischemie. TH, complicație severă și frecventă, poate apărea spontan, ca o progresare naturală, sau ca o complicație a tratamentului trombolitic al AVCIA. TH este asociată cu opțiuni de tratament limitate, rezultate adverse pe termen lung și prognostic semnificativ agravat [46, 88, 299].
Clasificare. TH a fost identificată și clasificată în conformitate cu ECASS II. Există 2 tipuri majore de TH cu debut în 24 de ore după tratament – IH și HP [40, 53, 59]. IH reprezintă circa 89% din toate TH, este o hiperdensitate eterogenă care ocupă o porțiune a unei zone de infarct ischemic pe imaginile CT [44, 46, 53, 54]. HP reprezintă circa 11% din toate TH, se referă la hematom mai omogen, dens, cu efect de volum. Ambele grupuri pot fi subdivizate în tipurile 1 și 2. Pe imaginile CT, IH1 este caracterizat de peteșii mici de-a lungul marginilor infarctului cerebral, IH2 se referă la mai multe peteșii confluente în zona infarctului, dar fără efect de volum. HP1 este definită de un hematom care ocupă ≤30% din zona de infarct cu efect de volum minim, HP2 se referă la un hematom dens și omogen care ocupă >30% din zona de infarct cu efect de volum semnificativ sau la o hemoragie în afara zonei de infarct cerebral [44, 46, 53, 54, 323].
TH este divizată în simptomatică sau asimptomatică, clasificare bazată pe deteriorarea statutului neurologic. Orice HIC vizibilă pe CT cu dereglări neurologice concomitente (creștere cu 4 sau mai multe puncte pe scala NIHSS în primele 36 de ore de la debutul AVC) a fost definită ca HIC simptomatică. HIC este o TH care rezultă în mortalitate mare și este, de obicei, o consecință a HP [53, 85, 86, 87, 116, 236].
Incidența. Ratele de TH a AVCIA diferă foarte mult între studii, dar, în general, peste jumătate din toate infarctele cerebrale la un moment dat dezvoltă o componentă hemoragică. În studiile clinice, rata de incidență a TH în AVCIA a constituit 2,2-68,0% [27, 44, 46, 54, 59, 88] în funcție de diferiți factori: ratele de pacienți selectați, timpul inițierii tratamentului, agentul trombolitic utilizat și calea de administrare a acestuia, definiția TH și perioada de urmărire [54, 88]. TH spontane variază de la 38% până la 71% în studiile anatomo-patologice [46, 54, 59] și de la 13% până la 43% în studiile cu CT, incidența TH simptomatice și asimptomatice după TE este în limitele 9,2-40,0% și incidența TH simptomatice după tratamentul trombolitic – 6-20% [46, 54, 298, 299].
Incidența TH, indusă de TIV cu tPA, este de 4,5-39,6% pentru TH asimptomatică și de 5,2-7,3% pentru TH simptomatică, indusă de TIA cu prourokinaza – respectiv, de 50-68% și de 10-15,4%. În cazul combinării metodelor TIV și TIA, incidența este de 11,8-43,0% pentru TH asimptomatică și de 6,2-23,5% pentru TH simptomatică. Pentru TE (TIA, TEV, angioplastia transluminală percutanată cu sau fără stent), cu sau fără TIV administrată anterior, acest indicator este de 17,5-38,2% și 3,4-5,6%, respectiv [31, 83, 153, 201, 238, 261, 282, 297, 298].
Predictorii TH au fost studiați mult mai frecvent la pacienții cu AVCIA în circulația anterioară care au administrat sau nu terapie de reperfuzie [93]. Există o relație puternică între durata ischemiei și TH indusă de reperfuzie. Reperfuzia întârziată după o perioadă prelungită de ischemie crește rata de TH și agravează rezultatul AVCIA, atât la pacienții tratați prin TIV cu tPA, cât și la pacienții fără astfel de tratament. Tratamentul prin TIV cu tPA crește rata de TH de 10 ori [46, 53, 54, 59, 125, 127, 299].
FR pentru TH au fost evaluați într-o meta-analiză recentă și includ vârsta mai avansată și severitatea mai mare a AVC. Mai multe scoruri pot ajuta la prezicerea TH, dar niciunul nu a obținut o utilizare pe scară largă în practica clinică [88]. Câțiva parametri de imagistică CT au relatat că leziunea ischemică a fost asociată cu o creștere a riscului de TH: ocluzia vaselor mari și scorul colateralelor la ACT, volumul nucleului de infarct și volumul leziunii ischemice la PCT [86]. Dereglările BHE, de asemenea, au fost implicate în apariția TH și pot fi depistate la PCT [9, 44, 85, 88, 320, 324].
Un studiu recent, realizat pe 199 de pacienți (160 – 80% de pacienți au administrat TIV cu tPA împreună cu TEV), a evidențiat o HIC în 24 de ore de urmărire imagistică în 46 (23%) de cazuri. Analiza multivariată a constatat că HIC la pacienții supuși TE a fost asociată cu scorul ASPECTS până la tratament, scorul pentru severitatea trombului și localizarea trombului până la tratament [83]. La pacienții cu AVCIA supuși TE (TEV cu sau fără TIA și tratament antiplachetar), scorul ASPECTS mai mic (p=0,003) și TIA (p=0,016) au fost asociate independent cu HIC asimptomatice [297]. Acești parametri radiologici pot fi obținuți cu ușurință relativă în timpul unui AVCIA și pot fi instrumente practice pentru prognozarea rezultatelor TE. În analiza post-hoc, scorul pentru severitatea trombului ≤3 și scorul ASPECTS ≤7 (ischemia precoce) până la tratament au fost predictori puternici și independenți ai HIC. Gradul fluxului rezidual și gradul rețelei vasculare colaterale nu au fost asociate cu apariția hemoragiei [83].
În baza rezultatelor a trei studii mici, PCT are sensibilitate și specificitate înalte pentru a prezice TH după AVCIA [14, 44, 85, 86]. Conform datelor unei revizuiri sistematice a literaturii și meta-analize recente, PCT are o sensibilitate ridicată (85,9%) și o specificitate moderat ridicată (73,9%) pentru predicția TH în AVCIA [299]. Analiza univariată a arătat asocierea TH cu nivelul mai mare de glucoză serică, scorul NIHSS mai mare, ocluzia arterială proximală, scorul mai mic al colateralelor și scorul ASPECTS mai mic. Hiperglicemia și severitatea AVC sunt predictori bine cunoscuți ai TH, ocluzia arterială proximală și rețeaua vasculară colaterală suboptimală sunt FR potențiali pentru TH, deoarece favorizează un volum de infarct mai mare și, astfel, scade scorul ASPECTS [86].
Rezultatele unei revizuiri sistematice a literaturii și meta-analize recente (2019), care a inclus 15 articole originale cu un total de 1134 de pacienți, au constatat că creșterea permeabilității BHE și hipoperfuzia derivată din examenul prin PCT sunt asociate cu TH. Sensibilitatea și specificitatea au constituit 84% și 74%, respectiv. Autorii au concluzionat că PCT are performanțe moderate de diagnostic pentru predicția TH în AVCIA [127].
Un studiu recent de amploare a inclus 545 de pacienți cu AVCIA tratați cu TIV cu tPA și/sau TIA. În analiza univariată, vârsta mai înaintată, scorul NIHSS mai mare la internare, scorul de severitate a trombului mai mare, rețea vasculară colaterală mai slabă, scorul ASPECTS CBV mai mare și creșterea permeabilității BHE au fost asociate cu TH. În analiza multivariată, doar vârsta și scorul NIHSS la internare au fost predictori independenți ai TH. Adăugarea creșterii permeabilității BHE nu a îmbunătățit prezicerea TH, comparativ cu fiecare din ceilalți doi predictori independenți [88]. Autorii au concluzionat că permeabilității BHE prezice TH la pacienții cu AVCIA, dar nu îmbunătățește predicția concomitent cu vârsta și scorul NIHSS la internare [88, 320, 324].
Mai multe studii descriu o valoare predictivă a permeabilității BHE pentru TH la pacienții cu AVCIA [44, 85, 299, 323]. Studii recente au constatat că riscul de hemoragie post-revascularizare și rezultatele clinice sunt corelate pozitiv cu volumul nucleului de infarct prezis și volumul nucleului de infarct final. Unele semne precoce la CT sunt predictori puternici ai TH, inclusiv semnul de hiperdensitate al arterei cerebrale, indicator fiabil al ocluziei (prezent în 35-67% din cazuri), lipsa diferențierii între substanța cenușie și substanța albă, pierderea densității contrastului nucleului lenticular, a panglicii insulare (insular ribbon) și nivelarea fisurii interemisferice (prezente în 38% din cazuri). Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma relația dintre acești factori și TH [46].
Printre pacienții cu AVCIA tratați cu TEV (cu sau fără administrarea agenților farmacologici intravenos și/sau intraarterial) în primele 8 ore de la debutul simptomelor, predictorii independenți pentru IH au inclus diabetul zaharat, TIV cu tPA, TEV cu dispozitivul Merci și perioada mai mare de timp până la debutul TE. Pacienții cu fibrilație atrială au avut un risc mai mare de HP, în timp ce TIA cu tPA a fost asociată cu șanse mai mici ale HP [201]. Incidența HIC (simptomatice și/sau asimptomatice) după TE de succes (cu diferite dispozitive de trombectomie) este mai mare la pacienții cu AVC cardioembolic, rețea vasculară colaterală slabă la internare, scor ASPECTS ≤7 la internare, scor NIHSS mai mare la internare, hiperglicemie la internare, expansiunea edemului cerebral, TE tardiv, treceri multiple cu dispozitivul de recuperare a stentului (pot provoca leziuni vasculare și perturbarea BHE, ambele asociate cu creșterea HIC) [286, 294, 295].
Ocluzia vaselor cerebrale mari proximale, inclusiv ACI și segmentul M1 al ACM, este asociată cu o probabilitate mai mare de TH. În special, ocluzia arterelor lenticulostriate, ramuri ale segmentului M1 al ACM, este asociată cu rezultate clinice slabe [118]. Hiperglicemia, tratamentul antiplachetar și scorul NIHSS mare la internare sunt asociate cu HIC simptomatică după TEV la pacienții AVCIA cauzat de ocluzia ACI sau segmentului proximal M1 al ACM [238].
Reperfuzia după TE, comparativ cu TIV, poate fi asociată cu diferiți FR pentru TH, deoarece aceste tratamente în mare măsură sunt diferite. Predictorii TH la pacienții cu AVCIA după TE diferă în funcție de subtipurile TH. Scala NIHSS și absența sau dezvoltarea slabă a rețelei de colaterale au fost asociate semnificativ cu IH, iar caracteristicile clinice suplimentare – HTA sistolică și fibrilația atrială au fost asociate semnificativ cu HP. HTA sistolică și administrarea medicamentelor antiplachetare au fost asociate cu HIC simptomatică [53].
Riscul dezvoltării TH este asociat nu numai cu valori scăzute ale CBV, dar cu valori reduse ale CBF și cu valori crescute ale MTT. Acest fapt sugerează că TH este determinată de o dereglare a BHE, menținută și agravată de severitatea ischemiei, indiferent de extinderea penumbrei ischemice. În plus, mai multe studii au constatat asocierea valorilor relative CBF, MTT, CBV și TTP cu TH [42].
Cu toate acestea, analiza multivariată a identificat CBV ca unicul predictor independent pentru orice TH cu o valoare prag optimă ≤0,5 ml/100 g (sensibilitate 86,4% și specificitate 77,4%), valoare mult mai mică decât cea care a fost cel mai frecvent atribuită nucleului de infarct cu țesut ireversibil (≤2,0 ml/100 g). De asemenea, la analiza multivariată scorul ASPECTS a fost unicul predictor independent pentru HIC simptomatică cu o valoare prag optimală ≤5 (sensibilitate 75,0% și specificitate 85,5%) [86]. Valori de permeabilitate peste pragul normal în interiorul nucleului de infarct au fost constatate la 38% dintre pacienții cu AVCIA [14].
Într-un studiu, realizat pe un lot din 41 de pacienți cu AVCIA, TH a fost constatată în 23 (56%) de cazuri. Pacienții cu TH aveau scoruri NIHSS mai mari (p<0,005), rezultate mai slabe (p<0,001) și un nivel mai mare de probabilitatea de a administra TIV cu tPA (p<0,005), comparativ cu pacienți fără TH. Modificările inițiale ale CBF și CBV și extinderea reducerii debitului erau similare în ambele loturi de studiu. Valoarea medie a PS, parametru al permeabilității BHE derivat din PCT, pentru grupul de pacienți cu TH (0,49 ml/100g/min) a fost statistic semnificativ mai mare decât valoarea acestuia pentru grupul de pacienți fără TH. PS și scorul ASPECTS la internare au fost singurele variabile independente asociate cu TH la analiza multivariată. Pacienții tratați cu tPA au avut un risc mai mare de TH. Valoarea prag a PS de 0,23 ml/100g/min a avut o sensibilitate de 77% și o specificitate de 94% pentru detectarea TH. Astfel, analiza parametrilor PCT la pacienții cu AVCIA detectează foarte precoce permeabilitatea microvasculară crescută a BHE. Creșterea valorii PS la internare este un marker promițător pentru a prezice riscul TH la pacienții cu AVCIA [44].
Creșterea PS este un predictor puternic și eficient al TH la pacienții după terapia de reperfuzie pentru AVCIA cu ocluzia proximală a arterei cerebrale mari. Au fost raportate mai multe praguri ale valorii absolute a PS (>0,23 ml/100g/min cu 77% sensibilitate și 94% specificitate, >0,84 ml/100g/min cu 96% sensibilitate și 41% specificitate) și valorii relative a PS (2,89 cu 93% sensibilitate și 88% specificitate, 1,3 cu 71,4% sensibilitate și 78,6% specificitate, 1,12 cu 75% sensibilitate și 75% specificitate) pentru identificarea TH [118]. Hipoperfuzia moderată la PCT (DT >4 secunde) a fost parametrul cel mai robust și independent asociat cu HP la pacienții cu AVCIA după TIA cu tPA. Acest indicator a fost mai semnificativ decât CBF relativ <40% sau CBV <2 ml/100g, gradul rețelei vasculare colaterale sau starea de recanalizare [285].
Un studiu, realizat pe un eșantion din 119 pacienți consecutivi cu AVCIA posterior, care nu au administrat TIV, a evaluat frecvența și FR ai TH, constatată în 7 (5,9%) cazuri. Doar severitatea clinică a fost asociată semnificativ cu TH. Prin urmare, pacienții cu AVCIA în circulația cerebrală posterioară prezintă un risc scăzut de TH spontană, fapt determinat, probabil, de volumul mai mic al leziunii ischemice care caracterizează AVCIA posterior. Aceasta sugerează avantaje mai mari la acești pacienți pentru TIV [93].
Rezultatele unei revizuiri sistematice a literaturii și meta-analize recente (2019) a determinat următorii predictori independenți ai PCT pentru TH: permeabilitate ridicată a BHE (permeabilitatea BHE >7 ml/100g/min, volumul mediu PS – 0,23 ml/100g/min, volumul nucleului de infarct – PS 0,84 ml/100g/min, valoarea relativă a nucleului de infarct – PS 1,12), hipoperfuzie severă acută (CBV<0,5 ml/100g, CBV relativ 1,09, CBF relativ <0,48, Tmax >14 s, MTT relativ 1,3, TTP 0,27 s), dimensiunea nucleului de infarct (ASPECTS <5), parametrii clinici pre-tratament, fibrilația atrială, vârsta avansată și scorul NHISS mare. Fiecare dintre acești factori plus TIV cu tPA sau trombectomia mecanică poartă un risc mai mare pentru apariția TH [299].
Așadar, efortul continuu depus pentru a determina predictorii TH la pacienții cu AVCIA a constatat un set de factori clinici. Severitatea mai mare a AVCIA (scorul NIHSS), localizarea și dimensiunea mai mare a zonei de infarct, îndeosebi infarctul cerebral masiv, sunt factorii care corelează cel mai bine cu TH. Scăderea scorului ASPECTS, creșterea perioadei de timp de la debutul AVC până la tratamentul de reperfuzie, permeabilitatea crescută a BHE determinată la PCT, performanța colaterală scăzută, terapia anticoagulantă sau antiplachetară, tratamentul de reperfuzie (TIV și/sau TE), diabetul zaharat, HTA, fibrilația atrială și embolia cerebrală, o serie de biomarkeri serici (nivele scăzute de colesterol total, lipoproteine cu densitate mică și trombocite, nivele crescute de glicemie, metaloproteinaze matriceale 9 și globuline) și vârsta avansată sunt asociați cu un risc crescut de TH. Majoritatea acestor studii au examinat FR pentru TH după TIV [30, 46, 53, 54, 59, 125, 127, 163, 261]. Cu toate acestea, predicția TH la pacienții cu AVCIA rămâne dificilă [88, 285].
Imagistica prin PCT are un rol considerabil în identificarea pacienților cu risc mai mare de TH, contribuind semnificativ la selectarea pacienților susceptibili de a beneficia de tratamentul trombolitic. CBF relativ are cea mai mare valoare predictivă pentru TH [27]. Riscul TH la pacienții cu AVCIA este cel mai simplu FR important de luat în considerare în decizia de administrare a tratamentului trombolitic [59].
Fiziopatologia TH – fenomen dinamic, complex și multifactorial – nu este încă cunoscută definitiv. Studii preclinice și clinice recente au oferit informații importante despre mecanismele celulare și moleculare și biomarkerii TH după AVCIA, elemente cu implicații clinice profunde pentru măsurile de prevenire și/sau tratament a acestor pacienți [163].
Hemoragia într-o zonă de ischemie apare atunci când sângele extravazează prin peretele vascular cu integritate compromisă și permeabilitate crescută, ca urmare a perfuziei colaterale păstrate sau cauzată de reperfuzia în zona leziunilor ischemice. Dereglarea BHE, considerată substanțială pentru dezvoltarea TH, a fost demonstrată în studii experimentale pe animale ca creșteri ale PS, însă nu a fost încă elucidată complet la oameni [59].
Perturbarea BHE este patogeneza de bază care conduce la dezvoltarea TH. Tratamentul de reperfuzie prin TIV (tPA sau alte remedii) sau TEV poate agrava perturbarea BHE și crește riscul TH [118, 297]. TIV cu tPA, stresul oxidativ și infiltrarea leucocitelor degradează integritatea matricei extracelulare, majorează riscul apoptozei celulelor neurovasculare, crește permeabilitatea vasculară a BHE, riscul edemului și hemoragiei [46, 163]. TE poate provoca deteriorarea mecanică a endoteliului vascular, crescând astfel riscul de hemoragie [163].
Identificarea precoce a perturbării BHE poate prezice TH și poate constitui o contraindicație pentru tratamentul de reperfuzie. PCT este utilizată pentru evaluarea integrității BHE [118]. Pentru a prezice TH în AVCIA sunt utilizați diferiți parametri ai PCT: parametrii de permeabilitate, inclusiv produsul permeabilitate-aria suprafeței (PS), permeabilitatea BHE (Ktrans), dimensiunea zonei cu permeabilitate ridicată, parametrii tradiționali de PCT – CBV, CBF, Tmax, TTP [127].
În plus, ischemia focală cu un răspuns inflamator puternic, hipoxia cauzată de compresia vasculară și leziunile de reperfuzie conduc la dereglarea BHE cu afectarea ulterioară a capacității de autoreglare a vasculaturii cerebrale, care predispun la creșterea permeabilității peretelui vascular și extravazarea sângelui. Aceste modificări sunt determinate precoce (în primele 6 ore după debutul simptomelor AVCIA) și cresc în timp [118]. TH frecvent apare în aceste zone. Câteva studii au sugerat că creșterea permeabilității BHE în zona de ischemie predispune la TH după terapia de reperfuzie prin TIA cu tPA. TH este mai probabil să se dezvolte în zonele cu cea mai severă hipoperfuzie și ischemie. Regiunile cu valori scăzute ale Ktrans au indicat localizarea TH, iar valoarea prag Ktrans pentru predicția TH a fost 0,33-0,35/min cu o sensibilitate de 95% și o specificitate de 73%. Cu alte cuvinte, zona între perfuzia redusă și permeabilitatea ridicată este exact zona TH [280].
Astfel, timpul de reperfuzie și gradul de daune BHE determină rata de TH. Cu toate acestea, există mai multe mecanisme (severitatea ischemiei, timpul necesar pentru tratament, durata ocluziei), pe lângă reperfuzie, care au un rol mai important în aceste dereglări [54].
Acumularea dovezilor sugerează că caracteristicile imagistice de permeabilitate ale BHE, evaluate prin PCT, pot fi predictori puternici ai TH. Utilizarea permeabilității BHE peste valoarea prag (≥7 ml/100g/min) ca unicul predictor al TH simptomatice produce o sensibilitate de 100% și o specificitate de 79%. Dacă adăugăm vârsta ≥65 de ani, specificitatea crește până la 81%, iar dacă folosim triada (permeabilității BHE peste valoarea prag, vârsta ≥65 de ani și administrarea tPA, putem prevedea o dezvoltare ulterioară a TH simptomatice sau a edemului malign cu o sensibilitate de 100% și o specificitate de 100%. Deoarece până la luarea deciziei de administrare a tPA, sunt cunoscute doar permeabilității BHE și vârsta, ultimele două sunt semnificative clinic. Obiectivul final al utilizării clinice a imagisticii permeabilității BHE pentru a prezice și preveni complicațiile este extinderea ferestrei terapeutice și creșterea ratei de administrare a tPA. Extinderea individualizată a ferestrei terapeutice pentru administrarea tPA necesită identificarea pacienților cu beneficiu potențial mare al terapiei de reperfuzie din cauza volumului mare a penumbrei și cu risc potențial mic al terapiei de reperfuzie pentru TH simptomatică [85]. Cu toate acestea, cel mai bun prag al permeabilității BHE pentru a prezice TH la PCT nu a fost încă stabilit și sunt necesare studii suplimentare [30, 85].
TH apare adesea în substanța cenușie, în special în cortexul cerebral, din cauza circulației colaterale abundente, care are tendința de a agrava dereglarea de reperfuzie. Infarctul în substanța cenușie, determinat adesea de ocluzia unei artere mari, conduce la edem masiv, provocând dereglări ischemice prin comprimarea vaselor sangvine adiacente. Probabilitatea de TH este de aproximativ 95% dacă volumul edemului depășește 10 cm3. Dimpotrivă, majoritatea cazurilor de infarct în substanța albă sunt infarcte subcorticale mici și sunt cauzate de ocluzia vasculară terminală [46].
Volumul nucleului de infarct a fost identificat ca un marker al TH. TH este cel mai probabil să se dezvolte în zonele din interiorul infarctului care au valori de permeabilitate mai mici. Reperfuzia nucleului de infarct este un cofactor important în patogeneza hemoragiei, iar HP este foarte puțin probabil să apară în absența reperfuziei [125].
Dacă se iau în considerare toate estimările de efect, inclusiv asociațiile nesemnificative, se confirmă existența diverselor mecanisme pentru dezvoltarea diferitor tipuri de hemoragii. Dezvoltarea hemoragiei per se (IH și HP) este mai mult probabilă la pacienții cu FR pentru infarcte mari (scor mai mic a rețelei de colaterale și scor NIHSS mai mare). Hemoragii mai mari, susceptibile de a fi simptomatice (HP și HIC simptomatică), se dezvoltă mai probabil în prezența unui FR suplimentar: HTA, afectarea hemostazei (administrarea medicamentelor antiplachetare) sau fibrilația atrială [53].
Cu toate acestea, lipsesc instrumentele de predicție exactă a TH la pacienții AVCIA care nu sunt eligibili pentru TIV cu tPA. Un studiu recent, realizat pe 783 de pacienți consecutivi cu AVCIA pe teritoriul ACM, a evaluat indicele TH, compus din 4 elemente: scorul ASPECTS, scala NIHSS, semnul de hiperdensitate a ACM și fibrilația atrială pe electrocardiogramă la internare. Studiul a constatat că acest indice este un instrument simplu, dar sigur, pentru prezicerea TH în două săptămâni de la debutul AVC, indiferent de administrarea TIV cu tPA [31].
Așadar, ischemia sau reperfuzia induc dereglări în permeabilitatea BHE și pot conduce la apariția TH cu rezultat clinic slab, independent de terapia trombolitică. TH simptomatică și edemul malign sunt complicații severe ale AVCIA și apar mult mai frecvent la pacienții tratați cu tPA. Analiza permeabilității BHE prin PCT este un instrument eficient de predicție a TH în AVCIA [9, 85].
Rezultat clinic. Studiile anterioare sugerează că TH nu are un efect sever negativ asupra rezultatului clinic în majoritatea cazurilor. Dimpotrivă, TH de la ușoară până la moderată reprezintă un semn de succes a tratamentului și reperfuziei vasculare. Însă, prognosticul TH este dependent de tipul acestuia [54].
IH nu are efect asupra prognosticului sau este asociat pozitiv cu dereglări neurologice precoce și tardive, deoarece este considerat un marker al rezultatelor bune, posibil pentru că indică reperfuzia precoce către țesutul cerebral viabil [44, 46, 53, 54]. HP1 poate crește riscul dereglărilor neurologice precoce, dar nu agravează rezultatele pe termen lung. Doar HP2 este un predictor semnificativ al dereglărilor neurologice precoce și tardive, care poate modifica evoluția clinică a AVCIA și crește mortalitatea [27, 46, 54]. Chiar și atunci când corect este administrat tPA, 2,9% dintre pacienții tratați vor muri în rezultatul hemoragiei [54].
Cu toate acestea, mai multe studii recente pun la îndoială natura „benignă“ a IH și HIC asimptomatice – atât IH cât și HP sunt predictori independenți ai rezultatului funcțional nefavorabil pe termen lung [201, 295, 297, 299].
1.3. Condiționarea ischemică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut
AVCIA este o cauză majoră de deces și dizabilitate la nivel mondial cu prognostic clinic sărac. Țesutul cerebral, comparativ cu alte organe, este mult mai sensibil la ischemie, persistența căreia conduce în câteva minute la apoptoză neuronală în nucleul ischemic, provocând infarct ireversibil cu rezultate clinice și funcționale slabe. În plus, în lipsa reperfuziei adecvate, are loc apoptoza neuronilor din zona de penumbră cu extinderea nucleului de infarct. În timpul ischemiei în desfășurare și în faza de reperfuzie timpurie, moartea neuronală poate fi încetinită sau chiar prevenită prin intervenții de neuroprotecție: reducerea cererii metabolice neuronale, creșterea fluxului sangvin colateral și prevenirea daunelor ischemice secundare, cauzate de substanțele neurotoxice provenite din neuronii apoptotici [66].
O nouă strategie în acest domeniu este condiționarea ischemică, descrisă pentru prima dată la începutul anilor `80 a secolului trecut ca tratament care activează protecția înnăscută a țesuturilor împotriva leziunii de ischemie/reperfuzie. Acest fenomen a fost obiectul unor cercetări intense în ultimele 3-4 decenii [121, 145, 185, 187, 321].
Definiție. Condiționarea ischemică, cunoscută și sub denumirea de toleranță ischemică, este un fenomen neuroprotector robust, care presupune aplicarea repetată a unui episod scurt și tranzitoriu de ischemie neletală celular urmată de reperfuzie. Prin reglarea mecanismelor endogene de protecție, crește rezistența tisulară și neuroprotecția la nivel cerebral global. Astfel, în țesutul afectat se atenuează consecințele fiziopatologice și se reduce extinderea globală a leziunii ulterioare mai severe de ischemie și/sau de reperfuzie [33, 36, 162, 191, 325, 326].
Condiționarea ischemică nu reduce incidența AVC, dar atenuează leziunile cerebrale ischemice și de reperfuzie, îmbunătățește răspunsul fiziopatologic la aceste leziuni și rezultă în leziuni neuronale de gravitate mult mai mică cu reducerea semnificativă a dimensiunii nucleului de infarct, diminuarea edemului cerebral, deficite neurologice mai puțin severe și rezultate funcționale mai favorabile [121, 145, 185, 187].
Majoritatea cercetărilor privind condiționarea ischemică s-au concentrat pe inimă, însă, mai multe studii au obținut rezultate promițătoare a condiționării ischemice pentru plămâni, rinichi, intestin, ficat, stomac, mușchii scheletului și creier. Cu toate acestea, potențialul terapeutic al condiționării ischemice este în mare parte neexplorat în bolile cerebrovasculare [121, 145].
Clasificare. În baza conceptului de condiționare ischemică, cercetările s-au concentrat asupra dezvoltării unor strategii de neuroprotecție non-farmacologică care pot fi administrate:
Până la dezvoltarea ischemiei – pre-condiționare ischemică.
În timpul evenimentului ischemic și până la reperfuzie sau per-condiționare ischemică – până la confirmarea diagnosticului final de AVCIA și tratamentul de reperfuzie.
După ischemie sau în timpul reperfuziei – post-condiționare ischemică. PoCI este un proces după reperfuzia unui vas, în scop de stimulare a factorilor de protecție și limitare a leziunilor de reperfuzie (inflamația și apoptoza celulară tardivă) [121, 145, 185, 191, 224].
Metodele de PeCI și PoCI își au origine în PCI – una dintre cele mai puternice metode de reducere a leziunilor cerebrale și cel mai larg estimată în studiile experimentale și clinice [121, 325, 326]. Toate 3 strategii de condiționare ischemică au un potențial terapeutic similar și pot declanșa mecanisme înnăscute de protecție a celulelor pentru leziunile cerebrale după AVCIA [185].
Condiționarea ischemică poate fi indusă:
Local – stimulul ischemic non-invaziv este aplicat direct la organul sau țesutul țintă care va fi expus ulterior la ischemie mai severă: proximal sau distal. Însă, metoda este invazivă și necesită o examinare directă a țesuturilor, este aplicată în studii experimentale pe animale și nu este fezabilă în practica clinică.
La distanță – stimulul ischemic non-invaziv este aplicat pe un organ sau țesut îndepărtat (de exemplu, membrele superioare sau inferioare), care apoi conferă protecție de ischemie mai multor sisteme de organe, inclusiv creierului. Metoda oferă o aplicație clinică mult mai atractivă [121, 145, 224].
La pacienții cu AVCIA, perioadele scurte de ischemie locală proximală se realizează prin ocluzia arterei carotide, de ischemie locală distală – prin ocluzia arterei brahiale superioare și de ischemie la distanță – prin ocluzia unei artere la nivelul membrului superior sau membrului inferior. Condiționarea ischemică la distanță, metodă simplă, fiabilă și non-invazivă, a crescut posibilitatea implementării acesteia în mediul clinic. Marea majoritate a studiilor clinice analizate sunt consacrate condiționării ischemice la distanță [121].
Studiile experimentale pe animale au definit bine și au confirmat eficiența neuroprotecției prin condiționare ischemică (PCI, PeCI și PoCI) după AVCIA focal sau global. Deși, există puține date care să sprijine existența condiționării ischemice în AVC uman, studiile clinice realizate pe oameni au confirmat eficiența condiționării ischemice în AVCIA [191, 193]. Ambele tipuri de studii au constatat reducerea semnificativă a dimensiunii nucleului de infarct, a edemului cerebral și a disfuncției neurologice [121, 185, 187], prevenirea apoptozei neuronale și AVC recurent, păstrarea integrității BHE, creșterea ratei de recuperare la pacienții cu stenoză arterială intracraniană [162, 189, 191, 192, 193].
PCI a fost demonstrată in vivo în 1990. Deși, studiile experimentale și clinice privind efectul neuroprotector al PCI la distanță sunt destul de limitate, metoda a arătat rezultate promițătoare ca adjuvant la tratamentul trombolitic în AVCIA și a redus riscul de infarct cerebral [91].
PeCI și PoCI la distanță sunt terapii pe termen lung, mai relevante și mai preferate din punct de vedere clinic pentru tratamentul AVCIA, deoarece sunt aplicate în timpul sau după episodul de ischemie. Mai multe studii umane sunt consecvente cu concluziile studiilor efectuate la animale. A fost constatat efectul neuroprotector cu acțiune imediată și cu risc redus de infarct a tratamentului cu PeCI la distanță. PoCI la distanță, de asemenea, protejează creierul de ischemia focală și leziunea de reperfuzie cu reducere semnificativă a dimensiunii infarctului, edemului cerebral și deficitelor neurologice. În plus, a fost relevat beneficiul terapiei combinate (PeCI și PoCI) cu efecte aditive, care reduce semnificativ volumul leziunilor cerebrale și gradul deficitelor neurologice cu îmbunătățirea semnificativă a rezultatului funcțional după AVCIA pe modele de animale [185, 187].
PoCI la distanță, inițiată după ischemie și înainte de reperfuzie în studii preclinice (pe modele de șobolani), reduce semnificativ leziunile BHE, atenuează leziunile ischemice și exercită efecte de protecție cerebrală după AVCIA, conducând în cele din urmă la toleranță la ischemia cerebrală. Rezultatele studiilor au relevat reducere semnificativă a dimensiunii infarctului cerebral, edemului cerebral și permeabilității BHE, îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor funcționale neurologice, comparativ cu grupul de control [191, 204]. La oameni, PoCI la distanță este eficientă în reducerea leziunilor de ischemie cerebrală globală și focală. Cu toate acestea, publicațiile în literatura de specialitate sunt limitate și obținerea unor concluzii rămâne controversată [66].
O revistă sistematică a literaturii și meta-analiză, care a inclus 13 studii randomizate controlate cu un total de 794 de participanți, a sugerat că PoCI la distanță poate oferi protecție cerebrală pentru pacienții cu AVC care suferă sau sunt la risc pentru leziuni de ischemie/reperfuzie cerebrală. Comparativ cu controalele, PoCI la distanță (stimul ischemic de 5 minute) a redus semnificativ recurența AVC sau atacului ischemic tranzitoriu (p<0,00001), scorul NIHSS (p<0,00001), scorul MRS (p=0,003) și proteina C reactivă de înaltă sensibilitate (p<0,00001). Nu au fost constatate efecte secundare la folosirea manșetei pentru tratamentul ischemic al AVC [66].
Mecanism de acțiune. Deși căile cardioprotectoare ale condiționării ischemice, inclusiv a condiționării ischemice la distanță, sunt mai mult studiate, există dovezi ale beneficiilor condiționării ischemice în plămâni, rinichi și țesutul hepatic, iar studiile mai recente s-au concentrat pe condiționarea ischemică neuronală [33, 91].
Mecanismele celulare, moleculare și sistemice, care stau la baza efectelor benefice ale condiționării ischemice sunt complexe, nu au fost pe deplin elucidate, rămân în mare parte necunoscute și reprezintă încă o problemă de dezbatere, iar cele mai multe dovezi au fost furnizate de studiile privind PCI și PoCI cardiacă. Obiectivele cele mai investigate în studiile clinice de condiționare ischemică umană au fost efectele hemostatic, endotelial și inflamator [91, 185, 187, 191, 224, 321].
Investigațiile anterioare privind mecanismele neuroprotectoare ale condiționării ischemice au fost axate pe modificările căilor de anti-excitotoxicitate, anti-apoptotice și anti-inflamatoare. Mecanismele de bază includ două ferestre de protecție: faza timpurie – condiționare clasică/rapidă (acțiune imediată după un stimul prin afectarea permeabilității canalului ionic și modificarea post-translațională a proteinelor critice, care dispare după 2-3 ore) și faza tardivă – efecte pe termen lung (zile sau săptămâni de acțiune după un stimul prin reglarea genelor și sinteza de novo a proteinelor cu maximumul de protecție la 1-3 zile). Efectele pe termen ultra-lung a condiționării ischemice (săptămâni/ani) ar putea afecta leziunile cerebrale prin schimbări structurale în creier. Expunerea la hipoperfuzie cronică și hipoxie cronică poate crește densitatea vasculară cerebrală, efecte constatate peste 4 săptămâni [91, 185, 189, 224].
Semnalele de protecție sunt transmise de la organul condiționat la creier prin trei căi: umoral, neuronal și imunologic. Substanțe sau factori umorali, generați la locul condiționat, poate circula către creier prin sânge după reperfuzia la locul condiționat și poate exercita efecte neuroprotectoare pe căile de semnalizare. O cale neuronală la locul condiționat poate fi stimulată prin producerea locală de factori umorali endogeni (adenozina, bradichinina sau alte neuropeptide), care stimulează reflexul nervos, inducând astfel neuroprotecția. Condiționarea ischemică poate deriva efectele sale de protecție prin modularea expresiei genice și a citochinelor în cadrul sistemului imunitar, care apoi activează celulele imune și modifică răspunsurile inflamatorii prin factori umorali endogeni [91, 185, 224].
În ultimii ani, diverse studii experimentale pe modele animale au indicat că mecanismele moleculare care stau la baza efectelor neuroprotectoare ale condiționării ischemice pot implica reducerea daunelor oxidative (generarea radicalilor liberi), inhibiția invaziei agenților inflamatori și blocarea secreției suplimentare de citochine și chemochine proinflamatorii, inhibiția supraîncărcării intracelulare cu calciu, eliberarea substanțelor active endogene, modificări ale funcției canalelor ionice din membrană, reducerea deteriorării ADN-ului și activarea proteinchinazelor. Aceste efecte stimulează mecanisme de apărare intrinseci, care conduc la adaptare și stare de toleranță hipoxică/ischemică, protejează de leziunile de ischemie/reperfuzie cerebrală focală prin inducerea proceselor antiinflamatorii și suprimarea genelor proinflamatorii (inhibarea inflamației cerebrale) cu atenuarea/prevenirea apoptozei celulare neuronale, scade volumul nucleului de infarct și edemul cerebral, promovează neurogeneza și angiogeneza, crește integritatea BHE, îmbunătățește fluxul cerebral sangvin, funcția neurologică și funcția cognitivă. Rezultatul este o toleranță crescută a creierului la ischemie cu neuroprotecție și prevenirea leziunilor cerebrale la pacienții cu risc de AVC. Protecția tardivă ulterioară este explicată cel mai bine prin remodelarea genetică [121, 145, 191, 321].
Mai mult, este confirmat prin studii in vivo și in vitro că autofagia (în unele studii inhibarea activării și maturării, iar în alte studii activarea) este implicată în efectul neuroprotector al PCI, PeCI și PoCI la distanță: reduce leziunile de ischemie/reperfuzie și îmbunătățește supraviețuirea neuronală [187, 191].
Rezultat clinic. Condiționarea ischemică la distanță este o strategie de tratament simplă, fezabilă, sigură, bine tolerată, minim invazivă, controlabilă, cu semnificație clinică și eficientă din punct de vedere a costurilor. Studiile clinice care au testat siguranța și fezabilitatea condiționării ischemice la distanță nu au constatat indici de leziune neurovasculară. Unicul dezavantaj a fost durerea temporară creată de ciclurile inflație-deflație a manșetei [91, 193].
Efectul benefic neuroprotector al condiționării ischemice este confirmat și la pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii până la AVCIA. În pofida dimensiunii și severității similare a hipoperfuziei, leziunile de difuzie inițiale tindeau să fie mai mici, volumele finale de infarct s-au redus semnificativ și rezultatele clinice erau mai favorabile la pacienții cu AVCIA și antecedente de atacuri ischemice tranzitorii în același teritoriu vascular. Simptomele AVC și dizabilitatea funcțională au fost semnificativ mai puțin severe la pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii în antecedente în stadiul acut (până la 12 ore de la debutul afecțiunii), precum și la externare. Astfel, hipoperfuzia cronică poate acționa ca un stimul pentru precondiționare protejând împotriva unui AVC ulterior și pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii anterioare pot fi deja într-o stare de precondiționare [189].
A fost estimat că aproximativ 1,9 milioane de neuroni se pierd în fiecare minut în urma ocluziei unei artere cerebrale majore, dacă nu este administrat tratament de reperfuzie în timp util [207]. Efectul protector relativ al PCI a fost de 1,8 ori conform datelor fiziologice, ceea ce reprezintă o creștere proporțională de 1,8 ori a numărului de axoni funcționali care au supraviețuit provocării ischemice. Fiziopatologia leziunii substanței albe ischemice a fost studiată pe larg, dar multe întrebări despre această cascadă distructivă rămân deschise. O problemă confirmată este faptul că leziunea ischemică a substanței albe are caracteristici unice care o disting de fiziopatologia ischemică a substanței cenușii, iar capacitatea de recuperare dintr-o leziune ischemică standardizată este mai mare pentru substanța albă decât pentru substanța cenușie. Prin urmare, substanța albă, comparativ cu substanța cenușie, oferă mai multe oportunități pentru intervenții terapeutice după o leziune ischemică [33].
În concluzie, AVCIA rămâne o cauză principală de mortalitate și dizabilitate la adulți. Evaluarea clinică și imagistică imediată este esențială pentru o intervenție rapidă. PCT este un instrument imagistic valoros, care furnizează informații despre fiziologia cerebrovasculară, crește sensibilitatea și specificitatea diagnosticului AVCIA, contribuie la excluderea afecțiunilor care imită AVC și este recomandat să fie inclus în protocolul imagistic inițial (de admitere) la pacienții cu AVCIA [299]. Prognosticul veritabil al evoluției AVCIA asigură selectarea corectă și individuală a algoritmului de tratament pentru micșorarea maximală a ariei de leziune a parenchimului cerebral și prevenirea complicațiilor posibile. Scorul NIHSS mai mic, scorul ASPECTS mai mic, topografia și structura leziunii ischemice (suprafața totală mai mică a zonei ischemice, zonă de penumbră mai mare și nucleu de infarct mai mic, zonă solitară de infarct), localizarea și volumul trombusurilor (ocluzia distală a arterelor cerebrale și scor mai mic de severitate a trombului), scor bun a rețelei vasculare colaterale și vârsta mai înaintată au fost predictori ai evoluției favorabile a AVCIA cu reperfuzie semnificativă sau completă, rezultate clinice și funcționale bune, rată mică de complicații [3, 85].
Deși studiile clinice evaluate variază semnificativ în design, criteriile de eligibilitate, gravitatea AVC, datele demografice inițiale și nu pot fi comparate direct, analiza prezentă este destinată consolidării datelor pertinente privind TH pentru a atrage atenția asupra unor modele care pot justifica investigațiile suplimentare. PCT este un predictor exact al TH la pacienții cu AVCIA și un instrument prognostic util pentru clinicieni în momentul luării deciziilor de intervenție [299]. Elaborarea unor metode exacte pentru clasificarea riscului de TH la pacienții cu AVCIA ar permite administrarea mai sigură a TIV cu tPA în cadrul actualei ferestre terapeutice de 4,5 ore și ar permite la mai mulți pacienți să beneficieze de acest tratament dincolo de fereastra terapeutică sau cu ora de debut necunoscută. O abordare pentru identificarea pacienților cu risc de TH este determinarea dovezilor de deteriorare a BHE înainte de tromboliză [30].
Rezultatele pozitive din studiile experimentale pe animale și studiile clinice umane susțin efectul protector al condiționării ischemice – scade riscul evenimentelor cerebro-vasculare la pacienții care au suferit sau vor dezvolta un AVCIA. Cu toate acestea, studiile evaluate au avut o calitate metodologică scăzută și un scop limitat, rezultatele au un caracter preconceput inevitabil, iar în practica clinică există mulți alți factori (vârsta, diferite comorbidități, medicația) care pot modula răspunsul la condiționarea ischemică. Astfel, la momentul actual, nu există suficiente dovezi pentru a recomanda utilizarea de rutină a condiționării ischemice la distanță pentru tratamentul leziunilor ischemice umane. Sunt necesare studii prospective, controlate, randomizate, multicentrice, de amploare și de înaltă calitate care ar valida rezultatele obținute anterior și ar clarifica mecanismul efectului protector cerebral al condiționării ischemice [66, 193].
2. MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU
2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare
Pentru a realiza scopul și obiectivele cercetării ne-am propus să efectuăm un studiu clinic prospectiv controlat care include analiza metodelor de diagnostic urgent (neurologice, imagistice, PCT) și planificarea evoluției patologiei la pacienți cu AVCIA. Am estimat prospectiv comparativ indicatorii principali și am determinat spectrul de factori imagistici CT, susceptibili pentru prognozarea precoce a TH a nucleului de infarct cerebral. Am analizat parametrii perfuzionali în corelare cu TH și PCI cerebrală preexistentă.
Calcularea volumului eșantionului reprezentativ a fost efectuată în baza formulei pentru studiile clinice controlate:
(2.1)
unde:
P0 – conform datelor din literatura de specialitate, TH apare la pacienții cu AVCIA cu o rată medie de 40% (P0=0,4) [54, 88];
P1 – presupunem, că în lotul de cercetare TH a AVCIA va fi determinată în 20% de cazuri (P1=0,2);
P = (P0 + P1)/2=0,3;
Zα – valoare tabelară, când α (pragul de semnificație) este de 5%, coeficientul Zα=1,96;
Zβ – valoare tabelară, când β (puterea statistică a comparației) este de 80%, coeficientul Zβ=0,84;
f – proporția subiecților care se așteaptă să abandoneze studiul din motive diferite de efectul investigat q=1/(1-f), f=10,0% (0,1).
Aplicând formula cu datele expuse anterior am obținut:
Astfel, eșantionul reprezentativ, pentru o eroare admisă de 5%, trebuie să includă nu mai puțin de 91 de pacienți cu AVCIA. În studiu au fost incluși 100 de pacienți.
Categoria de subiecți implicați în cercetare include pacienți adulți (limita inferioară de vârstă – 18 ani, limita superioară de vârstă nu este specificată) cu suspiciune de AVCIA, internați consecutiv în IMSP INN, pentru care vor fi utilizate metode neurologice, imagistice de diagnostic – CT și USG.
Datele au fost colectate de medicii specialiști neurologi și neuroradiologi ai IMSP INN, extrase din sistemul informațional spitalicesc, codificate și procesate statistic. Studiul a fost realizat o perioadă de 4 ani (2016-2020). Designul cercetării este prezentat prin diagrama CONSORT (figura 1).
Figura 1. Designul studiului.
Pentru o acuratețe mai bună a cercetării, am luat în considerare o serie de criterii de includere și criterii de excludere, studiul fiind astfel mai bine delimitat și centrat pe un anumit grup reprezentativ.
Criteriile de includere în studiu:
Pacienți adulți în vârstă de 18 ani și mai mult cu suspecții pentru AVCIA.
Timp de debut al simptomelor AVCIA până la 24 de ore (AVCIA cu debut cunoscut, AVCIA wake-up și AVCIA cu debut necunoscut).
Pacienți pentru care a fost colectată informația primară: datele generale, manifestările conform scalelor NIHSS și MRS, rezultatele investigațiilor imagistice (CTNC, PCT, USG, Dopplerografia vaselor intra-extracraniene).
Pacienți pentru care au fost efectuate investigațiile de control: imagistica prin CTNC și PCT în faza subacută precoce, aprecierea evoluției clinice la externare și epicriza post-mortem în caz de deces intraspitalicesc.
Consimțământ informat acordat de pacient sau reprezentantul legal al acestuia pentru participarea în studiu.
Criteriile de excludere din studiu:
Pacienți cu vârsta sub 18 ani.
Pacienți cu timpul de debut clinic al AVCIA peste 24 de ore.
Femei gravide și femei care alăptează.
Refuz de participare în studiu.
Imposibilitatea obținerii consimțământului informat pentru participarea în studiu.
Pacienții cu date incomplete, care nu au realizat integral investigațiile conform protocolului de studiu: investigațiile în faza acută, investigațiile de control, datele evoluției clinice la externare sau epicriza postmortem în caz de deces.
Pacienții cu AVC hemoragic acut, tumori cerebrale, tromboză venoasă a sinusurilor cerebrale, paralizie postictală, patologii toxico-metabolice care mimează AVC.
Pacienții cu contraindicații pentru administrarea intravenoasă a agentului de contrast iodat non-ionic (reacții alergice la contrast în antecedente, reacții alergice la orice substanță cu conținut iodat, insuficiență renală).
Debutul AVCIA la trezire (wake-up) a fost estimat ca punctul mediu de somn (timpul între ora la care a mers la culcare și ora de trezire cu simptome) [310].
După confirmarea eligibilității și obținerea consimțământului informat, până la inițierea investigației, pacienții incluși în studiu sau reprezentantul legal au fost pe deplin informați despre scopul studiului, cerințele clinice, beneficiile și riscurile investigațiilor și tratamentului administrat.
Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al IP USMF „Nicolae Testemițanu” (proces verbal nr. din 24.03 2017).
2.2. Caracteristica generală a loturilor de studiu
În studiu au fost incluși 100 de pacienți cu AVCIA: 54 (54,0%) de bărbați și 46 (46,0%) de femei cu vârsta medie de 67,05±1,09 ani (de la 21 de ani până la 91 de ani). Din mediul urban proveneau 57 (57,0%) de pacienți și din mediul rural 43 (43,0%) de pacienți. Circa ¾ (75 – 75,0%) dintre pacienți erau invalizi sau pensionari, 20 (20,0%) de pacienți erau angajați în câmpul muncii și 5 (5,0%) pacienți nu erau angajați în câmpul muncii.
Evaluarea FR ai AVC a constatat HTA la 98 (98,0%) de pacienți, afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare la 86 (86,0%) de pacienți, fibrilație atrială la 46 (46,0%) de pacienți, diabet zaharat la 25 (25,0%) de pacienți, obezitate de diferit grad la 21 (21,0%) de pacienți, hiperlipidemie la 20 (20,0%) de pacienți, atac ischemic tranzitoriu la 9 (9,0%) pacienți, tabagism la 8 (8,0%) pacienți și migrenă la 1 (1,0%) pacient (figura 2).
Figura 2. Frecvența factorilor de risc ai AVC (%) la pacienții
cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Marea majoritate a pacienților au menționat diferite combinări ale FR: 13 (13,0%) pacienți 2 FR, 46 (46,0%) de pacienți 3 FR, 25 (25,0%) de pacienți 4 FR, 6 (6,0%) pacienți 5 FR și 2 (2,0%) pacienți 6 FR (figura 3).
Evaluarea timpului de la debutul simptomelor până la efectuarea CT a constatat că în 0-3 ore s-au adresat după asistență medicală și a fost efectuată CT la 59 (59,0%) de pacienți, în 3-6 ore – la 15 (15,0%) pacienți, în 6-12 ore – la 14 (14,0%) pacienți, în 12-24 de ore – la 1 (1,0%) pacient, wake-up – la 8 (8,0%) pacienți și debutul a fost necunoscut la 3 (3,0%) pacienți. Valoarea medie a timpului de la debutul simptomelor a constituit 210,93±22,4 minute (de la 10 minute până la 1200 de minute).
Pacienții incluși în studiu acuzau hemiplegie/hemipareză în 85 (85,0%) de cazuri, afazie/disfazie în 80 (80,0%) de cazuri, sindrom hemisenzitiv în 47 (47,0%) de cazuri, dereglări de câmp vizual în 26 (26,0%) de cazuri și neglect în 18 (18,0%) cazuri. 9 (9,0%) pacienți au
Figura 3. Numărul factorilor de risc (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut.
menționat câte o acuză, 52 (52,0%) de pacienți câte 2 acuze, 18 (18,0%) pacienți câte 3 acuze și 21 (21,0%) de pacienți câte 4 acuze.
La internare, valoarea medie a NIHSS a constituit 11,88±0,7 puncte (de la 0 puncte până la 26 de puncte) și valoarea medie a MRS – 3,33±0,1 puncte (de la 1 punct până la 5 puncte).
2.3. Metode de investigație
Toți pacienții incluși în studiu au fost examinați prin următoarele metode de cercetare: epidemiologic analitic, istoric, clinic, anamnestic, paraclinic și examinări instrumentale. Studiul presupune aplicarea metodelor înregistrate, acoperite de Compania Națională de Asigurări în Medicină, disponibile pe teritoriul Republicii Moldova și în IMSP INN, unde a fost realizat studiul.
Examenul clinic a inclus înregistrarea variabilelor demografice și clinice: vârsta, sexul, istoricul medical, patologiile concomitente, FR vascular cunoscuți, etiologia AVC, manifestările clinice neurologice, inclusiv timpul de la debutul simptomelor, ora sosirii la spital, timpul de la debutul afecțiunii până la realizarea examenului imagistic, severitatea AVC (conform scalei NIHSS), evaluarea rezultatului funcțional (conform scalei MRS).
AVCIA este un sindrom clinic, caracterizat prin acuze apărute rapid și/sau simptome de deficit cerebral de focar și uneori de ordin general, cu o durată mai mare de 24 de ore sau care conduc la deces, fără oricare alt motiv în afara celui de proces patologic vascular [93].
Scalele NIHSS [126, 166, anexa 3] și MRS [126, 169, anexa 4] au fost evaluate la prezentarea inițială și la externarea pacienților.
Aprecierea scorului NIHSS: 0 puncte – examen neurologic normal și status mental intact, 14 puncte – ictus cu tablou clinic ușor și moderat exprimat, 15-20 de puncte – ictus sever, 42 puncte – scorul maximal, stare extrem de gravă [126].
Răspunsul neurologic favorabil după tratamentul de reperfuzie a fost definit ca o îmbunătățire a scorului NIHSS cu 8 puncte sau mai mult de la internare până la externare. Scorul MRS la externare era considerat favorabil (0-2) sau nefavorabil (3-6). Decesul a fost cuantificat pentru MRS=6 [87, 282].
Metodele instrumentale au inclus metode imagistice:
La tomografia computerizată non-contrast, efectuată la internare în faza acută a AVCIA, au fost înregistrate [195, 196, 197, 198, 199]:
atrofia globală corticală (scala Pasquier sau GCA, 2015):
grad 0: fără atrofie corticală
grad 1: atrofie ușoară: deschiderea sulcurilor (fisurilor)
grad 2: atrofie moderată: pierderea volumului girusurilor
grad 3: atrofie severă (stadiu terminal): atrofie de tip „lamă de cuțit“;
atrofia parietală (scorul Koedam, 2011) se calculează în plan sagital (lărgirea șanțului cingular posterior și șanțului parieto-occipital, atrofia precuneusului pe stânga și pe dreapta), în plan coronal (lărgirea șanțurilor cingulari posterior și parietali) și în plan axial (lărgirea șanțului cingular posterior și dilatarea șanțului în lobii parietali):
grad 0: fisura coroidă închisă, lipsa atrofiei girusurilor
grad 1: lărgire ușoară a fisurii coroide și atrofie ușoară a girusurilor
grad 2: lărgire substanțială a fisurii coroide și atrofie substanțială a girusurilor
grad 3: lărgire severă a fisurii coroide, atrofia girusurilor de tip „lamă de cuțit“ (figura 4);
atrofia hipocampului – atrofia lobului medial temporal (scorul MTA sau Scheltens, 2008):
grad 0: aspect normal, fără atrofie, fără lichid cefalorahidian în jurul hipocampului
grad 1: lărgire ușoară a fisurii coroide fără pierdere evidentă a volumului girusurilor
grad 2: lărgire moderata a fisurii coroide, lărgire incipientă a cornului temporal al ventriculului lateral cu pierdere incipientă a înălțimii hipocampului
grad 3: lărgire substanțială a fisurii coroide, lărgire moderată a cornului temporal al ventriculului lateral, diminuare moderată a înălțimii hipocampului
grad 4: lărgire substanțială a fisurii coroide, lărgire accentuată a cornului temporal al ventriculului lateral, diminuare severă a înălțimii hipocampului, pierderea vizualizării structurii interne hipocampale [197] (figura 5);
Figura 4. Scorul Koedam pentru aprecierea atrofiei parieto-occipitale. Disponibil la: https://radiologyassistant.nl/assets/dementia-role-of-mri/a5097977205259_Koeman-scale1.jpg și https://radiologyassistant.nl/assets/dementia-role-of-mri/a50979772079cb_Koeman-scale2.jpg [accesat la 01.08.2020].
evaluarea substanței albe profunde (hipodensități) în cadrul leziunilor vasculare cerebrale cronice (scala Fazekas, 1987):
grad 0: lipsa sau o singură leziune punctiformă
grad 1: leziuni punctiforme multiple
grad 2: începutul confluenței leziunilor
grad 3: leziuni confluente extinse (figura 6) [327].
Figura 5. Imagini în secțiunea coronală prin hipocamp la nivelul punții ventrale cu evidențierea diferitor grade de atrofie medială temporală cu pierderea progresivă a volumului hipocampului. Disponibil la: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/dementia/role-of-mri#assessment-of-mr-in-dementia-gca-scale-for-global-cortical-atrophy [accesat la 01.08.2020].
prezența, tipul (ocluzivă, ex-vacuo, normotensivă) și severitatea hidrocefaliei: indicele Evans reprezintă raportul dintre distanța maximă între coarnele frontale ale ventriculelor laterale și distanța maximă între marginile interne ale craniului (norma – până la 0,3) [296] (figura 7);
infarcte cerebrale suportate în antecedente (dimensiunea – lacunare și/sau non-lacunare, localizarea, bazinul vascular afectat);
semne precoce ale ischemiei cerebrale: localizarea, scorul ASPECTS în bazinul ACM, scorul de afectare cerebrală în bazinele cerebrale vasculare propuse de autor (”whole brain arterial zones”), artera cerebrală hiperdensă;
vizualizarea TH precoce la internare a leziunii ischemice cerebrale (clasificarea ECASS II);
determinarea edemului cerebral, deplasării structurilor medii cerebrale, angajării trunchiului cerebral [195, 196, 197, 198, 199].
Scorul ASPECTS. Se utilizează imaginile CTNC. Se urmăresc toate secțiunile axiale și se iau în considerare orice semn precoce de ischemie cerebrală [1, 126, 164].
Hipoatenuarea parenchimatoasă este definită ca o regiune cu densitate scăzută (măsurată în unități Hounsfield), comparativ cu densitatea structurilor similare din emisfera controlaterală (de
Figura 6. Evaluarea hipodensităților substanței albe la tomografia computerizată a pacienților cu accident vascular cerebral folosind scorul Fazekas [327].
exemplu, pierderea vizualizării ganglionilor bazali sau ștergerea diferenței între cortex și substanța albă subcorticală, ștergerea conturului insulei) [1, 164].
Scorul ASPECTS este determinat utilizând două secțiuni axiale standardizate, una la nivelul talamusului și ganglionilor bazali și alta la nivel supraganglionar, ce include corona radiata și centrul semioval. Pe aceste două secțiuni, teritoriului ACM sunt alocate 10 puncte. Structurilor subcorticale sunt alocate 3 puncte (caudat, lentiform și capsula internă), iar cortexului în bazinul ACM sunt alocate 7 puncte (cortexul insular, ramurile M1, M2, M3, M4, M5 și M6 ale ACM). Pentru fiecare regiune în care se constată o modificare ischemică precoce se scade un punct. Orice modificare ischemică la nivel ganglionar sau inferior de acest nivel a fost atribuită secțiunii ganglionare, iar cele situate superior au fost atribuite secțiunii supraganglionare (figura 8) [1, 164].
Figura 7. Calcularea indicelui Evans la un pacient cu hidrocefalie de grad moderat. Disponibil la: https://doi.org/10.1117/12.2251322 [accesat la 01.08.2020].
Figura 8. A – CTNC, secțiune axială la nivelul talamusului și ganglionilor bazali (nivel ganglionar) care include 4 teritorii profunde (I – cortex insular, CN – nucleul caudat, LN – nucleul lenticular, IC – capsula internă) și 3 teritorii corticale (M1, M2, M3); B – CTNC, secțiune axială la nivelul supraganglionar care include 3 teritorii MCA corticale (M4, M5, M6); C – secțiune coronală unde se înregistrează nivelul ganglionar și supraganglionar. Disponibil la: https://radiopaedia.org/cases/middle-cerebral-artery-territory-in-aspects-study-1 [accesat la 01.08.2020].
Scorurile ASPECTS variază de la 0 la 10. Scorul ASPECTS de 10 puncte indică o scanare CT cerebrală normală, iar scorul ASPECTS egal cu 0 semnifică afectare ischemică în toate teritoriile (anterioare sau posterioare) pe o parte (dreapta sau stânga) [1, 126, 164, 165]. Scorul ASPECTS >7 este asociat cu prognostic și rezultat funcțional favorabil, iar scorul ASPECTS ≤7 este asociat cu prognostic și rezultat funcțional nefavorabil (figura 9) [8, 165, 272].
Figura 9. ASPECTS circulația posterioară. Rândul de sus: T – talamus, OL – lobul occipital, M – mezencefal, P – puntea, C – emisferele cerebelare. Disponibil la: https://radiopaedia.org/cases/posterior-circulation-acute-stroke-prognosis-early-ct-score-pc-aspects-illustration?lang=us [accesat la 01.08.2020]; rândul de jos: pc-ASPECTS [165].
Scorul pc-ASPECTS alocă circulației posterioare 10 puncte. Două puncte sunt scăzute pentru modificări ischemice precoce la CTNC sau hipoatenuare la ACT în orice parte a mezencefalului sau puntea lui Varolio și câte 1 punct pentru modificări ischemice precoce la CTNC sau hipoatenuare pe ACT în talamusul stâng sau drept, cerebel sau teritoriul ACP [165].
Suprafața cerebrală afectată a fost apreciată vizual: 10 zone din regiunea ASPECTS anterior (ACM – bazinul arterei cerebrale medii) sau posterior (VB – bazinul vertebro-bazilar) sunt considerate egale cu 100% (100) din bazinul arterial, fiecare zonă ASPECTS = 10% (10). Dacă este afectată o zonă întreagă ASPECTS, este considerat că 10% din bazinul vascularizării este afectat, comparativ cu leziunea constituită în investigația de control: zone adevărat- și fals- negative/pozitive. Dacă o regiunea este afectată parțial, procentul afectării tuturor zonelor dintr-un bazin de afectare sunt sumate. De exemplu: M1=0, M2=0, M3=0, I=5, C=10, L=5, IC=3, M4=3, M5=10, M6=0, înseamnă că este afectată o treime de capsula internă (IC=3) și zona M4, o jumătate de insulă (I=5) și nucleul lenticular (L=5), total nucleul caudat (C=10) și zona M5 (M=10), nu sunt afectate zonele M1, M2, M3 și M6, suprafața sumară de afectare a bazinului ACM este =0+0+0+5+10+5+3+3+10+0 = 36 de zone (36%) din 100%. Autoarea a elaborat și validat analitic această metodă (figura 10).
Figura 10. Tabelul de sus – exemplu de calculare a zonelor vizibile cu afectare ischemică cerebrală la internare în imagini CTNC, PCT cu imagini timp-invariabile, harta automată „Clasificarea țesuturilor” (nucleul și penumbra), hărțile perfuzionale. Tabelul de jos – CTNC de control în faza subacută cu calcularea zonelor leziunii ischemice constituite, penumbrei persistente sau hiperperfuziei. În leziunea constituită, penumbra persistentă/hiperperfuzia, emisfera afectată și emisfera controlaterală au fost înregistrați parametrii perfuzionali absoluți și relativi.
Pentru scorul “whole brain” au fost considerate deodată toate bazinele de vascularizare cerebrală: artera cerebrală medie (într-o emisferă = 10 puncte ASPECTS = 100%), artera cerebrală anterioară (într-o emisferă = 1 punct = 1 zona vasculară = 10% din suprafața cerebrală), bazinul vertebro-bazilar (creierul integral infratentorial = 10 puncte = 100%, partea stângă sau dreapta = 5 puncte = 50%). Prin urmare, jumătatea dreaptă sau stângă a creierului infratentorial + supratentorial = 16 zone de vascularizare, 160 zone de suprafață (figura 11).
Figura 11. „Whole brain ” – scorul pentru creierul întreg. A, B – CTNC la nivelul bazei craniene, zonele vascularizației arteriale: Ce – emisferele cerebelare, Pu – puntea lui Varolio, Me – mezencefal, A – zona ACA, M1, M2, M3 – sectoare ale ACM; C – secțiunea supratentorială la nivelul ganglionilor bazali: C – nucleul caudat, L – nucleul lenticular, I – insula, IC – capsula internă, T – talamus, LO – lobul occipital, A – zona ACA, M1, M2, M3 – sectoare ale ACM; D – secțiunea supratentorială la nivelul supraganglionar supraventricular: LO – lobul occipital, M4, M5, M6 – sectoare ale ACM, A – zona ACA.
Transformarea hemoragică a fost identificată și clasificată în conformitate cu studiul ECASS II. Utilizând criterii clinice și imagistice, TH a fost clasificată în 2 tipuri majore – IH și HP, care au fost divizate în subtipurile 1 și 2. IH1 este caracterizat de peteșii mici de-a lungul marginilor infarctului cerebral, IH2 se referă la mai multe peteșii confluente în cadrul ariei infarctului cerebral, dar fără efect de volum. HP1 este definită de un hematom care ocupă ≤30% din zona de infarct cu efect de volum minim, HP2 se referă la un hematom dens și omogen care ocupă >30% din zona de infarct cu efect de volum semnificativ sau orice leziune hemoragică în afara zonei de infarct cerebral [44, 53, 54, 173].
TH simptomatică a fost definită ca HP2 asociată cu o creștere de 4 puncte sau mai mult pe scala NIHSS sau care a condus la deces identificat drept cauza predominantă a dereglărilor clinice [53, 85, 86, 87, 116, 173, 236].
Edemul focal sau efectul de masă sunt definite ca fiind orice îngustare focală a spațiului ocupat de lichidul cefalorahidian (spațiul subarahnoidian sau ventriculii cerebrali), determinată de compresia exercitată de structurile adiacente (de exemplu, ștergerea girațiilor sau compresia ventriculară) [1, 164]. Edemul malign a fost definit drept edem cerebral cu efect de volum ca cauză predominantă a dereglărilor clinice (creșterea scorului NIHSS cu 4 puncte sau mai mult sau deces) [85].
Perfuzia cerebrală prin CT reprezintă investigația dinamică a microcirculației sangvine cerebrale prin introducerea în bolus a agentului de contrast iodat și achiziția continuă a imaginilor tomografice [1, 11, 15, 27, 59]:
792 imagini primare perfuzionale;
imagini angiografice timp-invariabile derivate din datele primare perfuzionale prin reconstrucția proiecției de intensitate maximă cu efectuarea majorării grosimii secțiunii până la 10-40 mm, suprapunerea secțiunilor consecutive și evidențierea pixelelor cu densitatea maximă (unități Hounsfield); oferă posibilitatea de a aprecia contrastarea lumenului arterial și venos în diferite faze ale ciclului cardiac și a circulației periferice, evaluarea detaliată a modificărilor patologice vasculare cerebrale: nivelul și lungimea ocluziei, intensitatea și întârzierea contrastării vaselor cerebrale, inclusiv și a ramificațiilor arteriale mai distale de ocluzie, gradul de dezvoltare a colateralelor;
hărțile perfuzionale (CBV, CBF, MTT, Tmax, TTP, PS, ”tissue classification”):
CBV este o măsură relativă a volumului sangvin de la nivelul capilarelor venoase și arteriale dintr-o regiune de parenchim cerebral; arată aria de ischemie constituită (ml sânge la 100 g de țesut cerebral, norma – 4-5 ml/100g);
CBF se calculează prin raportul dintre volumul sangvin și timpul mediu de tranzit; arată aria de ischemie constituită și aria de penumbră (ml sânge la 100 g de țesut cerebral pe minut, norma – 50-60 ml/100g/min);
MTT – timpul pe care o particulă dată (agent de contrast exogen sau endogen) îl petrece în circulația capilară cerebrală (secunde, norma – 4 secunde în substanța cenușie);
Tmax indică timpul necesar pentru ca agentul de contrast să atingă concentrația maximă în volumul cerebral de interes (secunde);
TTP – intervalul de timp dintre începerea intensificării tisulare și vârful curbei de densitate tisulară, care este calculat ca intervalul de timp dintre ultima imagine de dinaintea intensificării și imaginea cu valoarea de intensitate maximă (secunde);
PS – permeabilitatea BHE (ml sânge la 100 g de țesut umed pe minut, norma – ≥7 ml/100g/min [85]);
MSI este calculată ca valoarea medie a funcției pantei de contrastare, care este estimată din curba de densitate tisulară pentru fiecare voxel tisular;
PEI este calculată ca aria de sub curba de densitate tisulară în fiecare voxel tisular, împărțită la aria de sub curba corespunzătoare regiunii de interes a venei de referință.
Toate testele diagnostice pentru stabilirea diagnosticului de AVCIA, au fost efectuate și analizate într-o perioada limitată de 24 de ore. Am utilizat echipamentul diagnostic de CT. Această metodă se consideră ”standardul de aur” în diagnosticul AVCIA, în pofida faptului că există metoda de investigație prin IRM mai sensibilă, mai specifică și fără radiații ionizante. Totuși, IRM are o serie de dezavantaje pentru pacienți: scanare prelungită (10-20 de minute non-contrast, 30-45 minute cu administrarea agentului de contrast) care reduce fereastra terapeutică pentru aplicarea tratamentului de reperfuzie, comparativ cu CT (2 sec non-contrast, 40 sec PCT cu contrast); majoritatea pacienților sunt internați în stare gravă cu dereglări de conștiință și imposibilitatea colectării informației despre contraindicațiile pentru IRM (prezența implanturilor și dispozitivelor metalice în corp, incompatibilitatea cu echipamentul de susținere a vieții, claustrofobie) și realizarea necalitativă a investigației (IRM este mult mai sensibilă – artefacte de mișcare). Stabilirea rapidă a unui diagnostic corect, prognozarea evoluției focarului ischemic și complicațiilor posibile reprezintă factorii esențiali în selectarea tacticii individuale de tratament. CT, metodă care se consideră ”standardul de aur” în diagnosticarea AVC hemoragic acut (primul diagnostic diferențial pentru AVCIA), a arătat specificitate și sensibilitate maximă în studii prospective multicentrice. PCT posedă eficiență înaltă în diferențierea AVCIA de tumori intracerebrale [59, 327].
Protocol de scanare. PCT cerebrală a fost realizată în secția Radiologie și Imagistică Medicală a IMSP INN din Republica Moldova la tomograful cu scanare elicoidală cu detector de 64 rânduri – VCT select (General Electric Healthcare, USA) prin metoda de scanare dinamică în mod de cinema (Cine Mode) cu administrarea agentului de contrast, după scanarea nativă axială non-contrast și excluderea AVC hemoragic [11].
Parametrii de scanare: timpul de rotație a tubului – 1,0 secundă, cu lungimea completă a rotației 360⁰, datele obținute cu grosimea secțiunii de 5 mm, lungimea regiunii acoperite de scanare dinamică – 40 mm, interval de suprapunere – 0,0 mm, timpul total de scanare – 40 secunde, detector activ – central (20 mm), înclinarea Gentriului – paralel cu linia orbito-meatală, câmpul mic de vizualizare (25 cm), tensiunea curentului razelor X=80 kV, intensitatea curentului – constantă 100 mA fără modularea dozei, numărul total de imagini primare obținute – 792. Procesul de scanare era declanșat simultan cu inițierea injectării automatizate (Power Injector Nemoto cu 2 instalații de seringi) a unei cantități de 50 ml de substanța de contrast iodat neionic Visipaque (iodixanol) în concentrație de 320 mg/ml de iod prin vena antecubitală la un debit de 5-6 ml/s, urmată de administrarea a 40 ml de soluție fiziologică cu viteza de 5-6 ml/s [11].
Tehnologia CT multidetector a permis achiziția a 8 secțiuni consecutive de grosimea a câte 5 mm pentru fiecare locație. Prima secțiune a fost localizată la nivelul poligonului arterial Willis, ventriculului III, urmată de minimum 3 secțiuni la nivelul nucleelor bazali, poziționată mai sus de orbite pentru protecția cristalinei oculare cu desfășurarea achiziției datelor în direcția caudo-craniană. Intervalul de timp înainte de ajungerea agentului de contrast la parenchimul cerebral a permis achiziționarea imaginilor de bază non-contrast, care sunt supuse substracției ulterioare pentru formarea hărților funcționale [11].
Postprocesarea datelor achiziționate a fost efectuată după transferarea imaginilor surse pe stația de lucru Advantage Workstation 4.7 (General Electric, Milwaukee, USA) cu ajutorul CT Perfusion 4D – un pachet de software performant dedicat analizei imaginilor dinamice prin protocolul specific evaluării AVC – Brain Stroke. Aplicația CT Perfusion Brain Stroke efectua automatizat înregistrarea setului de date al perfuziei, detecta artera și vena de intrare, după ce urma ajustarea înclinației liniei medii cerebrale în 3 direcții pentru reflectarea automatizată a zonelor de interes. Obținerea automatizată a imaginilor PCT a permis interpretarea rapidă și obiectivă a datelor fiziologice. Corectitudinea selectării automatizate a arterei (segment arterial M1 al ACM contralaterale emisferei afectate) și a venei (sinus venos dural transvers sau sinus venos confluens) au fost verificate de neuroradiolog și modificate sau ajustate la necesitate [11, 202, 223].
Pentru analiză am selectat toți pacienții cu PCT de bună calitate efectuată în 24 de ore de la debutul simptomelor. PCT a fost considerat de bună calitate dacă curba de intrare arterială a recoborât la linia de bază până la finisarea achiziției imaginii, dacă creșterea curbei de tranzit venos a avut loc după creșterea curbei de tranzit arterial, dacă nu au existat artefacte majore de mișcare și au fost disponibile pentru analiză cel puțin 2 secțiuni de calitate bună [2, 202].
Datele primare CT achiziționate de sistemul de scanare au fost prelucrate de aplicația CT Perfusion 4D pe baza algoritmului de deconvoluție. Netezirea inteligentă a fost aplicată setului de date pentru a reduce zgomotul spațial, în timp ce detaliile anatomice și funcționale sunt păstrate în setul de date al perfuziei înainte de calcularea hărților funcționale [11].
Algoritmul CT Perfusion a efectuat caracterizarea și cuantificarea variațiilor intensității imaginii din seturile de imagini CT și a fost folosit pentru calcularea valorilor absolute și relative ale hărților multicolore funcționale [11]. Valorile absolute ale parametrilor PCT sunt valori ale unei anumite regiuni cerebrale, iar valorile relative – sunt valori ale unei regiuni a creierului împărțită la valorile regiunii normale controlaterale ale creierului. În contextul AVCIA, parametrii relativi ai PCT sunt valori măsurate în emisfera patologică exprimate ca procent din valorile măsurate în emisfera normală controlaterală. Regiunea de interes a fost selectată de programul perfuzional automat pentru penumbra și nucleul ischemic, după aceasta conturul regiunii calculate de program a fost reflectat în emisfera sănătoasă controlaterală printr-o linie mediană centrală (funcția “mirror ROI”). Apoi sectorul din emisfera sănătoasă a fost stabilit ca referință (funcția “set as reference”) și valorile absolute considerate = 100%, după ce programul calculează valorile relative pentru nucleul, penumbra, întreaga emisfera afectată [27].
PCT aduce indicii asupra funcției cerebrale prin măsurarea unor parametri hemodinamici la nivelul microcirculației și asupra parenchimului cerebral și permite diferențierea ariilor ischemice, care sunt supuse riscului de infarctizare, de ariile de infarctizare constituită. PCT arată tipul, vârsta și extinderea procesului ischemic în AVC. Interpretarea parametrilor PCT și evaluarea nucleului de infarct versus penumbra ischemică se bazează pe valori relative cu folosirea ca referință a emisferei controlaterale. În imagistica de PCT se obțin o serie de imagini ale teritoriilor ACM după administrarea intravenoasă a substanței de contrast, iar modificările de atenuare (priza de contrast) a parenchimului cerebral se măsoară în timp.
Nucleul de infarct (țesut cerebral ireversibil) și penumbra (țesut cerebral salvabil) a fost calculat automatizat de aplicația CT Perfusion 4D pe baza algoritmului de deconvoluție și softul RAPID, folosind combinația celor mai exacte valori prag Tmax și CBF, raportate în literatura de specialitate. Volumul zonei de hipoperfuzie corespundea valorii Tmax>6 secunde, iar volumul nucleului de infarct – valorii CBF<30%. Volumul penumbrei a fost calculat prin scăderea volumului nucleului de infarct din volumul leziunii de perfuzie, iar raportul de discrepanță a fost calculat prin împărțirea volumului leziunii de perfuzie la volumul nucleului de infarct [9, 85, 133, 202, 205].
Atunci când CBF este <10 ml/100g/min, deteriorarea este rapidă cu moartea majorității celulelor în câteva minute de la ocluzia arterială. Când CBF este de 10-20 ml/100g/min (hipoperfuzie), neuronii încetează să funcționeze, dar rămân intacți structural și sunt potențial reactivați dacă este restabilit în timp util fluxului sangvin normal [114, 167].
Din imaginile angiografiei timp-invariabile derivate din PCT au fost calculați următorii parametri: 1) locul și lungimea ocluziei arteriale în AVCIA, 2) gradul de dezvoltare a colateralelor și 3) viteza de contrastare a colateralelor.
Pacienții au fost clasificați ca având ocluzia vaselor mari (ACI, ACM-M1 și BA) și ocluzia vaselor medii (ACM-M2, ACM-M3, ACA și ACP) [133]. Pentru a cuantifica caracteristicile trombului, la PCT am studiat localizarea trombului, permeabilitatea trombului, scorul pentru severitatea trombului și gradul fluxului rezidual.
Scorul pentru severitatea trombului (clot burden score Puetz) reprezintă un sistem de scoruri pentru a defini întinderea trombului în circulația anterioară proximală. Se atribuie un scor de la 0 până la 10. Scorul 10 este normal cu opacifierea de contrast, fără a implica un tromb, scorul mai mic implică o severitate mai mare a trombului, iar scorul 0 indică ocluzia tuturor arterelor majore ale circulației anterioare. Se scad câte 2 puncte pentru absența opacifierii de contrast în secțiunea transversală completă a oricărei părți a ACI supraclinoide, segmentului proximal și segmentului distal ale ramurii M1 a ACM. Se scade câte 1 punct pentru absența opacifierii de contrast în secțiunea transversală completă a oricărei părți a ACI infraclinoide, ramurilor M2 ale ACM și segmentului A1 a ACA [82, 83].
Scorul pentru severitatea trombului ≤5 este asociat cu rezultate slabe și scorul pentru severitatea trombului >5 este asociat cu rezultate bune [272].
Calitatea și localizarea fluxului colateral a fost efectuată pe imagini neprelucrate ale PCT prin majorarea grosimii secțiunii până la 10-15 mm, obținând astfel pseudo-Angio. Colateralele au fost determinate conform unui sistem de gradare CT (scala Miteff), care a variat de la 1 până la 3:
Colaterale de grad maximal – ramurile ACM distal de ocluzie sunt reconstituite cu contrast.
Colaterale de grad moderat – unele ramuri ale ACM în fisura Sylviană sunt reconstituite cu contrast.
Colaterale de grad minimal – doar ramurile superficiale distale ale ACM sunt reconstituite cu contrast [81, 167, 168, 328].
Sistemul de scoruri Miteff este validat în studii clinice de amploare și prezice fiabil rezultatul funcțional favorabil la 3 luni la pacienții cu AVCIA tratați prin TIV cu tPA (figura 12) [81, 328].
Figura 12. Clasificarea Miteff pentru aprecierea dezvoltării colateralelor. A – contrastarea minimală a ramurilor vasculare distale superficiale; B – ramurile vasculare moderat opacifiate în regiunea fisurii Sylviene; C – vasele cerebrale majore sunt opacifiate distal de ocluzie [328].
Patența finală a vasului a fost evaluată la angiografia timp-invariabilă, derivată din PCT de control, sau la ACT, dacă aceasta a fost efectuată, conform clasificării TICI a revascularizării și reperfuziei cerebrale după tromboliză:
Grad 0 – lipsa perfuziei
Grad 1 – perfuzie minimă
Grad 2 – perfuzie parțială: grad 2a – umplere parțială (<2/3) a teritoriului vascular, grad 2b – umplerea completă mai lentă a teritoriului vascular
Grad 3 – perfuzie completă [7, 126, 171, anexa 5].
Pentru definirea mai adecvată a reperfuziei și prezicerea mai exactă a rezultatelor pacienților cu AVCIA, îndeosebi a rezultatelor favorabile, în unele studii a fost modificat gradul 2 (perfuzie parțială) al scorului TICI: gradul 2a – perfuzie parțială ≤ 50% din teritoriul vascular al arterei ocluzate și gradul 2b – perfuzie parțială 50-99% din teritoriul vascular al arterei ocluzate [172, 232].
Scorul TICI 2b-3 reprezintă reperfuzie cu succes, iar scorul TICI 0-2a – reperfuzie fără succes (insuficientă) [232, 272].
Analiza imagisticii prin CT cerebrală a fost efectuată de un neuroradiolog cu experiență de 15 ani, inclusiv 10 ani în imagistica AVC.
Ultrasonografia Doppler Duplex a arterelor intra-extracraniene – determinarea gradului de stenoză a ACI (metoda NASCET) cu alocarea pacienților pe loturi cu și fără PCI [274].
Metoda NASCET se consideră mai eficientă, comparativ cu alte metode, măsoară stenoza lumenului ACI comparativ cu diametrul suprastenotic, ceea ce corelează mai semnificativ cu modificările hemodinamice. Metoda este preferată de radiologi și recomandată de ghidurile internaționale pentru luarea deciziei clinice (figura 13) [170].
Figura 13. Formula de calculare a gradului de stenoză a arterei carotide interne în imagini angiografice prin tomografie computerizată. Disponibil la: https://oxfordmedicine.com/oxford/fullsizeimage?imageUri=%2F10.1093%2Fmed%2F9780198784906.001.0001%2Fmed-9780198784906-graphic-31050-full.gif&uriChapter=%2F10.1093%2Fmed%2F9780198784906.001.0001%2Fmed-9780198784906-chapter-778 [accesat la 01.08.2020].
Stenoza ACI a fost clasificată conform metodei NASCET: stenoză ușoară (0-29%), stenoză moderată (30-69%) și stenoză severă (70-99%) sau ACI complet ocluzată [170].
Divizarea pacienților în 2 loturi (cu și fără PCI cerebrală existentă) a fost efectuată după investigația USG-Doppler a arterelor intra-extracraniene cervicale conform metodei NASCET. Stenoza carotidiană mai mare de 70% a fost considerată criteriu pentru diferențierea pacienților cu PCI.
Aprecierea evoluției clinice conform scalelor NIHSS și MRS a fost efectuată la externarea pacientului. Rezultatele au fost înregistrate și stocate în sistemul informațional spitalicesc sub cod de prezentare, care este unic pentru fiecare pacient. Rezultatele testelor studiate și de control au fost extrase de către cercetător din sistemul informațional spitalicesc și codificate într-un chestionar special elaborat sub un alt cod numeric decât codul numeric personal și codul de prezentare spitalicesc. Divergențele și neclaritățile, care au apărut la fiecare etapă au fost rezolvate prin consens, în cadrul întâlnirilor multidisciplinare a medicilor specialiști neurologi și medicilor imagiști. Analiza și compararea metodelor a fost efectuată pe baza chestionarelor anonime codificate.
Rezultatele metodelor studiate (efectuate în primele 24 de ore de la debutul simptomelor) au fost comparate cu testele de control în dinamică a leziunii finale: CTNC planic (aprecierea modificărilor patologice cerebrale structurale – focar ischemic constituit, prezența/absența și tipul TH după clasificarea ECASS II) și PCT (analiza parametrilor funcționali de microcirculație sangvină cerebrală în dinamică) efectuate în stadiul subacut precoce (3-7 zile) pentru a evalua formarea unui infarct și apariția modificărilor datelor imagistice la internare.
Neuroperfuzia prin CT de control a fost efectuată în faza subacută a evoluției infarctului ischemic, aproximativ în ziua 4-7 după debutul manifestărilor clinice. Patternul imagistic înregistrat în investigația PCT de control a inclus următorul spectru de constatări:
1. Leziune constituită – a fost considerată regiunea țesutului cerebral, care este clar vizibilă hipodensă în imaginile non-contrast și reprezintă leukomalacia ischemică.
2. Penumbra persistentă – sectorul de hipoperfuzie, apreciat de program ca “penumbră”, de obicei localizat adiacent leziunii ischemice formate cu flux sangvin redus.
3. Hiperperfuzia – aria creierului care a arătat creșterea importantă a indicilor perfuzionali comparativ cu emisfera sănătoasă și reprezenta în majoritatea cazurilor reperfuzia/recanalizarea arborilor microcirculației.
4. Perfuzie normală – regiunea cerebrală, care a arătat hipoperfuzia la internare și în care au fost restabiliți parametrii perfuzionali până la un nivel comparabil cu emisfera sănătoasă.
Pentru fiecare tip de constatare a fost calculat număr zonelor în care sunt detectate aceste tipuri de perfuzie (ce corespunde volumului creierului afectat) și parametrii perfuzionali absoluți și relativi: Tmax, MTT, CBV, CBF, TTP, PS, MSI, PEI.
2.4. Metode de procesare statistică a rezultatelor
În scopul procesării statistice a materialului, au fost elaborate fișe speciale cu codificarea datelor social-demografice, istoricului medical, rezultatelor examenului clinico-neurologic, explorărilor paraclinice (CT non-contrast, PCT, ADPCT, ultrasonografia) și examenului în dinamică.
Materialele primare ale studiului au fost introduse într-o bază de date electronică și procesate la calculatorul personal cu ajutorul funcțiilor și modulelor programelor „Statistical Package for the Social Science” (SPSS) versiunea 16.0 pentru Windows (SPSS Inc., Belmont, CA, USA, 2008) și Microsoft Excel 2019 prin proceduri statistice descriptive și inferențiale.
Pentru analizarea comparativă a valorilor indicatorilor am aplicat tehnici matematico-statistice (indicatori ai seriilor dinamice, indicatori de proporție, valori medii etc.) [79, 319].
Pentru prelucrarea statistică am aplicat un set de operații efectuate prin procedee și tehnici de lucru specifice [79, 319]:
sistematizarea materialului prin procedee de centralizare și de grupare statistică, după parametri și niveluri, obținând valorile indicatorilor primari și seriile de date statistice;
calcularea valorilor indicatorilor derivați în dependență de forma repartizării – indicatorii relativi, ai tendinței centrale, dispersiei, formei de repartiție, variației în timp și spațiu, coeficientul t-Student:
• Rata: (2.2)
unde:
P – rata
X – eveniment
Y – mediu care a produs acest eveniment
10n – multiplicator
• Media aritmetică simplă: (2.3)
unde:
_
Xa – media aritmetică a valorilor
Σ – simbolul sumării
xi – valorile unei variabile
n – numărul total de investigații
• Eroarea valorii medii: (2.4)
unde:
ES – devierea valorii medii aritmetice
σ – devierea standard
√ – simbolul rădăcina pătrată
n – numărul total de cazuri (investigații)
• t – criteriul Student: (2.5)
unde:
t – criteriul Student
_ _
X1 și X2 – valorile medii aritmetice ale totalităților comparate
√ – simbolul rădăcina pătrată
ES1 și ES2 – erorile standard ale mediilor aritmetice ale totalităților comparate.
calcularea indicatorilor acurateței diagnostice (sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă, valoarea predictivă negativă) în baza tabelului de contingență 2×2 (tabelul 1).
Tabelul 1. Tabelul de contingență 2×2
unde:
a – rezultat adevărat pozitiv
b – rezultat fals pozitiv
c – rezultat fals negativ
d – rezultat adevărat negativ.
Sensibilitatea reprezintă abilitatea unui test de a detecta subiecții pozitivi dintr-o populație, probabilitatea de a avea un test pozitiv (anormal) atunci când subiecții prezintă afecțiunea investigată:
Sensibilitatea (%) = (2.6)
Specificitatea reprezintă abilitatea unui test de a depista valorile negative dintr-o populație, probabilitatea de a avea un test negativ sau normal când subiecții nu prezintă afecțiunea:
Specificitatea (%) = (2.7)
Un indicator diagnostic ca sensibilitatea sau specificitatea, apropiat de 100% înseamnă o calitate diagnostică ridicată. Orientativ: valoarea 80% – o calitate diagnostică redusă, 80-90% – o calitate diagnostică moderată, >90% – o calitate diagnostică ridicată. Un indicator diagnostic apropiat de 50% (dar mai mare de 50%) înseamnă o calitate diagnostică aproape absentă.
În funcție de interes, alegem testul cel mai potrivit pentru diagnosticul de precizie sau pentru screening. Pentru diagnosticul unei patologii alegem testul cu cea mai mare specificitate, iar pentru un test de screening – alegem testul cu cea mai mare sensibilitate.
Valoarea predictiv pozitivă este probabilitatea de a fi bolnav dacă testul este pozitiv și reprezintă abilitatea unui test de a identifica acele persoane care au cu adevărat boala:
Valoarea predictiv pozitivă (%) = (2.8)
Valoarea predictiv negativă este probabilitatea de a fi sănătos dacă testul este negativ și reprezintă abilitatea testului de a identifica persoanele cu adevărat sănătoase:
Valoarea predictiv negativă (%) = (2.9)
Valoarea predictivă pozitivă și valoarea predictivă negativă a unui test depinde de sensibilitatea și specificitatea testului, dar mai ales de prevalența bolii în populația testată. Dacă prevalența este mică, valoarea predictivă a testului poate fi redusă chiar dacă sensibilitatea și specificitatea sunt mari.
Acuratețea este capacitatea unui test de a identifica corect subiecții bolnavi și pe cei indemni de boală. Ea trebuie să fie cât mai ridicată pentru ca testul să fie cât mai bun:
Acuratețea (%) = (2.10)
calcularea frecvențelor absolute (numere) și/sau relative (procente) pentru variabilele nominale sau categoriale, valorii medii și erorii standard a mediei pentru variabilele cantitative (de intervale sau de rapoarte);
compararea variabilelor discrete aplicând testul χ² după Pearson pentru tabelele de contingență pe eșantioane mari; testul χ² după Pearson cu corecția lui Yates pentru tabelele de contingență 2×2 cu un număr mic de observații (40-50) sau cu un număr de observații de 20-50 dacă toate frecvențele așteptate (teoretice) sunt mai mari de 5; metoda exactă după Fisher pentru tabelele de contingență 2×2 care nu satisfac criteriilor descrise anterior;
testarea pentru normalitate a variabilelor cu scală de interval prin utilizarea testului Kolmogorov-Smirnov și aplicarea corespunzător a testelor parametrice sau non-parametrice;
diferența valorilor medii dintre grupuri utilizând testului „t” pentru eșantioane independente (în cazul variabilelor cu scală de interval și cu distribuție normală a valorilor) sau a testelor statisticii neparametrice – testul Mann-Whitney U (pentru variabile cu scală ordinară sau cu scală de interval și cu distribuție anormală a valorilor);
diferența valorilor medii dintre două eșantioane pereche utilizând testul t pentru eșantioane-pereche (în cazul variabilelor cu scală de interval și cu distribuție normală a valorilor) sau testul Wilcoxon (pentru variabile cu scală ordinară sau cu scală de interval și cu distribuție anormală a valorilor);
analiza de varianță cu aplicarea testelor de analiză post-hoc (Bonferroni) pentru testarea diferențelor multiple dintre valorile medii în loturile de studiu;
compararea rezultatelor și aprecierea gradului de intensitate a legăturilor statistice și a influenței factorilor asupra variației fenomenelor studiate utilizând procedeul corelației: coeficientul de corelație r al lui Pearson sau coeficientul de corelație liniară (în cazul distribuției normale a valorilor variabilelor) și testele neparametrice de corelație a rangurilor – coeficientul ρ Spearman sau testul τ al lui Kendall (în cazul distribuției anormale a valorilor variabilelor);
analiza parametrilor statisticii descriptive (tabele de frecvențe, grafice, indicatori numerici – valoarea cea mai mică, valoarea cea mai mare, media, eroarea valorii medii etc.) și inferențiale (estimarea caracteristicilor populației și testarea ipotezelor statistice);
prezentarea datelor statistice prin procedee tabelare și grafice;
diferențele cu valoarea bilaterală p<0,05 au fost considerate statistic semnificative.
Pentru a reduce influența potențială a distribuțiilor anormale, am divizat următoarele variabile în categorii: timpul de tratament (60 minute, 60-120 de minute și ≥120 minute), dimensiunea nucleului de infarct (300 mm2, 300-1400 mm2 și ≥1400 mm2) și suprafața ischemică totală (2000 mm2, 2000-5000 mm2 și ≥5000 mm2) [3].
În concluzie, în scopul optimizării diagnosticului precoce și îmbunătățirii prognosticului pacienților cu AVCIA am efectuat un studiu clinic prospectiv controlat care include analiza metodelor de diagnostic urgent (neurologice, imagistice, PCT) și planificarea evoluției patologiei la pacienți cu AVCIA. Am estimat prospectiv comparativ indicatorii principali și am determinat spectrul de factori imagistici CT, susceptibili pentru prognozarea precoce a TH a nucleului de infarct cerebral. În studiu au fost incluși 100 de pacienți cu AVCIA: 54 (54,0%) de bărbați și 46 (46,0%) de femei cu vârsta medie de 67,05±1,09 ani.
Procesarea datelor primare a fost efectuată cu ajutorul funcțiilor și modulelor programelor „Statistical Package for the Social Science” (SPSS) versiunea 16.0 pentru Windows (SPSS Inc., Belmont, CA, USA, 2008) și Microsoft Excel la calculatorul personal prin proceduri statistice descriptive și inferențiale. Pentru estimarea diferențelor semnificative între mediile a două grupuri s-a utilizat testul t pentru eșantioane independente, iar între mediile de grup – testul t pentru eșantioane-pereche. Datele tabelelor de contingență au fost analizate prin metoda statisticii variaționale (χ²). Statistic semnificative am considerat diferențele cu valoarea bilaterală p<0,05.
3. VALOAREA CLINICĂ A TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE MULTIMODALE ÎN DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ACUT
3.1. Evaluarea parametrilor de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată la
pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și în faza subacută
Date social-demografice. În studiu au fost incluși 100 de pacienți AVCIA: 54 (54,0%) de bărbați și 46 (46,0%) de femei cu vârsta medie de 67,05±1,09 ani (de la 21 de ani până la 91 de ani). În funcție de an, 4 (4,0%) pacienți au fost incluși în studiu în anul 2015, 21 (21,0%) de pacienți în anul 2016, 20 (20,0%) de pacienți în anul 2017, 33 (33,0%) de pacienți în anul 2018 și 22 (22,0%) de pacienți în anul 2019. Toți pacienții posedau poliță de asigurare medicală a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.
Din mediul urban proveneau 57 (57,0%) de pacienți și din mediul rural 43 (43,0%) de pacienți. Marea majoritate a pacienților – 86 (86,0%) – erau din zona de Centru a țării, 10 (10,0%) pacienți erau din zona de Nord a țării și 4 (4,0%) pacienți erau din zona de Sud a țării. Circa ¾ (75 – 75,0%) dintre pacienți erau invalizi sau pensionari, 20 (20,0%) de pacienți erau angajați în câmpul muncii și 5 (5,0%) pacienți nu erau angajați în câmpul muncii.
Anamneza și antecedentele patologice. Evaluarea antecedentelor patologice a constatat HTA la 98 (98,0%) de pacienți, afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare la 86 (86,0%) de pacienți, fibrilație atrială la 46 (46,0%) de pacienți, diabet zaharat la 25 (25,0%) de pacienți, obezitate de diferit grad la 21 (21,0%) de pacienți, hiperlipidemie la 20 (20,0%) de pacienți, atac ischemic tranzitoriu la 9 (9,0%) pacienți, tabagism la 8 (8,0%) pacienți și migrenă la 1 (1,0%) pacient.
Marea majoritate a pacienților au menționat diferite combinări ale FR: 13 (13,0%) pacienți 2 FR, 46 (46,0%) de pacienți 3 FR, 25 (25,0%) de pacienți 4 FR, 6 (6,0%) pacienți 5 FR și 2 (2,0%) pacienți 6 FR. Peste ¼ (26 – 26,0%) din pacienți au specificat 3 FR (HTA, afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare și fibrilație atrială). Doar un singur FR au consemnat 8 (8,0%) pacienți.
Tratament anterior au administrat 47 (47,0%) de pacienți, inclusiv cu antiagregante 38 (38,0%) de pacienți și cu anticoagulante 9 (9,0%) pacienți.
Examenul clinico-neurologic. A fost calculat timpul de la debutul simptomelor până la efectuarea CT. Evaluarea acestui parametru a constatat că în 0-3 ore s-au adresat după asistență medicală și a fost efectuată CT la 59 (59,0%) de pacienți, în 3-6 ore – la 15 (15,0%) pacienți, în 6-12 ore – la 14 (14,0%) pacienți, în 12-24 de ore – la 1 (1,0%) pacient, wake-up – la 8 (8,0%) pacienți și debutul a fost necunoscut la 3 (3,0%) pacienți. Valoarea medie a timpului de la debutul simptomelor a constituit 210,93±22,4 minute (de la 10 minute până la 1200 de minute).
Pacienții incluși în studiu acuzau hemiplegie/hemipareză în 85 (85,0%) de cazuri, afazie/disfazie în 80 (80,0%) de cazuri, sindrom hemisenzitiv în 47 (47,0%) de cazuri, dereglări de câmp vizual în 26 (26,0%) de cazuri și neglect în 18 (18,0%) cazuri (figura 7). 9 (9,0%) pacienți au menționat câte o acuză, 52 (52,0%) de pacienți câte 2 acuze, 18 (18,0%) pacienți câte 3 acuze și 21 (21,0%) de pacienți câte 4 acuze (figura 8).
Figura 7. Frecvența acuzelor (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut.
Figura 8. Numărul de acuze (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut.
La internare, valoarea medie a NIHSS a constituit 11,88±0,7 puncte (de la 0 puncte până la 26 de puncte) și valoarea medie a MRS – 3,33±0,1 puncte (de la 1 punct până la 5 puncte) (figura 9, 10).
Figura 9. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la internarea și la
externarea pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Figura 10. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la internarea și la
externarea pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Tomografia computerizată non-contrast la internare. În imagini native, fără administrarea agentului de contrast au fost apreciate modificările degenerative și atrofice cerebrale. Conform scalei GCA pentru aprecierea atrofiei corticale globale, GCA 0 (volum normal de țesut cerebral, fără atrofie corticală) a fost relevat la 16 (16,0%) pacienți, GCA de gradul 1 (șanțuri deschise, atrofie incipientă) – la 51 (51,0%) de pacienți, GCA de gradul 2 (diminuarea volumului girurilor, atrofie moderată) – la 32 (32,0%) de pacienți și atrofie „lamă de cuțit” (GCA 3, atrofie severă) – la 1 (1,0%) pacient. Modificările atrofice lipseau la 15 (15,0%) pacienți, se prezentau difuze la 56 (56,0%) de pacienți, erau localizate frontal la 5 (5,0%) pacienți și parietal la 1 (1,0%) pacient. În 2-4 localizări modificări atrofice au fost depistate la 23 (23,0%) de pacienți, iar cel mai frecvent – la 10 (10,0%) pacienți – modificările atrofice erau localizate frontal și temporal.
Conform scorului Koedam pentru atrofie parietală: gradul 0 (volum normal cu șanțuri închise ale lobilor parietali și in cuneus) prezentau 18 (18,0%) pacienți, gradul 1 (atrofie incipientă, șanțul parieto-occipital și cingular posterior deschis) – 44 (44,0%) de pacienți, gradul 2 (reducerea volumului circumvoluțiunilor parietale) – 36 (36,0%) de pacienți și atrofie parietală posterioară „lamă de cuțit” (gradul 3) – 2 (2,0%) pacienți.
Scorul MTA – gradul de atrofie a lobului medial temporal în aprecierea modificărilor degenerative a hipocampului bilateral (valoare medie între MTA pe stânga și pe dreapta) era 0 (absenta atrofiei) la 20 (20,0%) de pacienți, 1 (lărgirea fisurii coroidale) la 43 (43,0%) de pacienți, 2 (lărgirea fisurii coroidale și a cornului temporal al ventriculului lateral) la 20 (20,0%) de pacienți, 3 (pierderea moderată a volumului și înălțimii formației hipocampale) la 16 (16,0%) pacienți și 4 (atrofie severă a hipocampului) la 1 (1,0%) pacient.
Evaluarea MTA pe stânga a constatat gradul 0 la 22 (22,0%) de pacienți, gradul 1 – la 43 (43,0%) de pacienți, gradul 2 – la 19 (19,0%) pacienți, gradul 3 – la 15 (15,0%) pacienți și gradul 4 – la 1 (1,0%) pacient, iar MTA pe dreapta – gradul 0 la 21 (21,0%) de pacienți, gradul 1 – la 40 (40,0%) de pacienți, gradul 2 – la 21 (21,0%) de pacienți, gradul 3 – la 14 (14,0%) pacienți și gradul 4 – la 4 (3,0%) pacienți.
Hidrocefalia, conform indexului Evans, nu a fost constatată la 52 (52,0%) de pacienți, era incipientă (<1/3 din diametrul bifrontal) la 41 (41,0%) de pacienți și moderată (intre 1/3 și 2/3 din diametrul bifrontal) la 7 (7,0%) pacienți. În funcție de tip, hidrocefalie comunicantă, ex-vacuo atrofică prezentau 34 (34,0%) de pacienți și hidrocefalie comunicantă, normotensivă – 15 (15,0%) pacienți. Modificările hidrocefalo-atrofice corespundeau normelor în funcție de vârstă în 73 (73,0%) de cazuri și se prezentau mai avansate decât norma în 27 (27,0%) de cazuri.
Valoarea medie a unghiului calosal reprezenta 111,96±1,4 grade (de la 72 de grade până la 138 de grade).
Sechele ale AVC suportate non-lacunare nu au fost constatate la 66 (66,0%) de pacienți, au fost depistate cu o dimensiune de până la 3 cm la 15 (15,0%) pacienți, cu o dimensiune mai mare de 3 cm la 16 (16,0%) pacienți, cu o dimensiune de până la 3 cm și mai mare de 3 cm la 3 (3,0%) pacienți. AVC lacunare suportate nu au fost constatate la 40 (40,0%) de pacienți, erau solitare (<3) la 41 (41,0%) de pacienți și multiple (status lacunaris) la 19 (19,0%) pacienți.
Analiza în funcție de bazinul arterial implicat în AVC suportat a constatat ACA ipsilaterală la 1 (1,0%) pacient, ACM ipsilaterală la 44 (44,0%) de pacienți, ACM controlaterală la 44 (44,0%) de pacienți, ACP ipsilaterală la 10 (10,0%) pacienți, ACP controlaterală la 11 (11,0%) pacienți, sistemul vertebro-bazilar la 19 (19,0%) pacienți și „watershed” ACA-ACM, ACM-ACP la 17 (17,0%) pacienți. ACA controlaterală nu a fost implicată în AVC suportate. Un singur bazin arterial a fost implicat în 13 (21,7%) cazuri de AVC suportate. În marea majoritate a cazurilor (47 – 78,3%) sun implicate 2 și mai multe bazine: 2 la 25 (41,7%) de pacienți, 3 la 13 (21,7%) pacienți, 4 la 8 (13,3%) pacienți și 5 la 1 (1,7%) pacient.
Plăci ateromatoase calcificate în poligonul Willis nu s-au vizualizat la 11 (11,0%) pacienți, erau nesemnificative la 27 (27,0%) de pacienți, moderat-accentuate la 25 (25,0%) de pacienți și exprimate la 37 (37,0%) de pacienți.
Hipodensități în substanța albă profundă cerebrală, evidențiate, de obicei, prin focare microgliotice în substanța albă subcorticală a centrelor semiovale, conform scalei Fazekas, absentau la 18 (18,0%) pacienți (Fazekas 0). În 43 (43,0%) de cazuri au fost constatate modificări angiodegenerative incipiente (Fazekas 1, focare punctiforme non-confluente), în 16 (16,0%) cazuri – Fazekas 2 (confluență incipientă) și în 23 (23,0%) de cazuri – Fazekas 3 (arii extinse confluente).
Semnul de arteră hiperdensă nu a fost vizualizat la 44 (44,0%) de pacienți, a fost constatat la ACI în 16 (16,0%) cazuri, la ACM-M1 în 33 (33,0%) de cazuri, la BA în 2 (2,0%) cazuri, la ACM-M2 în 23 (23,0%) de cazuri, la ACM-M3 în 6 (6,0%) cazuri și la ACP în 4 (4,0%) cazuri (figura 11). De menționat că la 33 (33,0%) de pacienți semnul de arteră hiperdensă a fost constatat la o singură arteră, iar la 23 (23,0%) de pacienți în 2 sau 3 artere: ACI și ACM-M1 la 8 (8,0%) pacienți, ACM-M1 și ACM-M2 la 4 (4,0%) pacienți, ACM-M1 și ACM-M3 la 1 (1,0%) pacient, BA și ACP la 2 (2,0%) pacienți, ACM-M2 și ACM-M3 la 2 (2,0%) pacienți, ACI, ACM-M1 și ACM-M2 la 5 (5,0%) pacienți, ACM-M1, ACM-M2 și ACM-M3 la 1 (1,0%) pacient.
Transformarea hemoragică la CT inițială (IH de tip 2) a fost diagnosticată la 2 (2,0%) pacienți, edem cerebral la internare – la 8 (8,0%) pacienți, inclusiv în 6 (6,0%) cazuri edemul a
A B
Figura 11. A – bărbat, 63 de ani, hemipareză pe dreaptă, CT non-contrast la 20 de minute de la debutul simptomelor clinice, semnul ACM hiperdense pe stânga (săgeata); B – femeie, 57 de ani, sindrom hemisenzitiv pe dreapta, hemianopie, CT non-contrast la 35 de minute de la debutul manifestărilor clinice, semnul ACP hiperdense pe stânga (săgeata).
fost local și în 2 (2,0%) cazuri – difuz moderat. Deplasarea structurilor medii și angajarea trunchiului cerebral nu au fost constatate în imaginile CT la internare.
Valoarea medie a scorului ASPECTS la CTNC a constituit 9,14±0,2 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) la CTNC – 15,09±0,2 puncte (de la 6 puncte până la 16 puncte).
Indicatorii acurateței diagnostice a scorului ASPECTS la CTNC au constituit: sensibilitatea 22,1%, specificitatea 99,9%, valoarea predictivă pozitivă 99,1%, valoarea predictivă negativă 79,6% și acuratețea generală 80,6%.
În tabelul 2 sunt prezentați indicatorii acurateței diagnostice a AVCIA.
Perfuzia cerebrală prin tomografie computerizată la internare (imagini primare neprelucrate). Pentru zonele hipodense postcontrast în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,9±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,83±0,3 puncte (de la 5 puncte până la 16 puncte).
Indicatorii acurateței diagnostice au constituit: sensibilitatea 47,8%, specificitatea 99,0%, valoarea predictivă pozitivă 94,3%, valoarea predictivă negativă 84,9% și acuratețea generală 86,1%.
Tabelul 2. Indicatorii acurateței diagnostice (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut
Angiografia dinamica, derivata din perfuzia cerebrală prin tomografie computerizată la internare. Vizibilitatea punctului de ocluzie arterială a fost constatată la 74 (74,0%) de pacienți. Localizarea ocluziei arteriale nu a fost vizualizată la 26 (26,0%) de pacienți, a fost constatat la ACI în 24 (24,0%) de cazuri, la ACM-M1 în 42 (42,0%) de cazuri, la BA în 3 (3,0%) cazuri, la ACM-M2 în 31 (31,0%) de cazuri, la ACM-M3 în 11 (11,0%) cazuri, la ACA în 1 (1,0%) caz și la ACP în 7 (7,0%) cazuri. De menționat că la 39 (39,0%) de pacienți localizarea ocluziei arteriale a fost constatat la o singură arteră, iar la 37 (37,0%) de pacienți în 2 sau 3 artere: ACI și ACM-M1 la 11 (11,0%) pacienți, ACI și ACP la 1 (1,0%) pacient, ACM-M1 și ACM-M2 la 13 (13,0%) pacienți, BA și ACM-M2 la 1 (1,0%) pacient, BA și ACP la 2 (2,0%) pacienți, ACM-M2 și ACM-M3 la 2 (2,0%) pacienți, ACI, ACM-M1 și ACM-M2 la 6 (6,0%) pacienți, ACM-M1, ACM-M2 și ACM-M3 la 1 (1,0%) pacient.
Gradul de dezvoltare a colateralelor, conform scorului Miteff, erau accentuat dezvoltate la 43 (43,0%) de pacienți, moderat dezvoltare la 25 (25,0%) de pacienți și nedezvoltate la 32 (32,0%) de pacienți.
Valoarea medie a scorului pentru severitatea trombului a constituit 7,64±0,3 puncte (de la 2 puncte până la 10 puncte).
Analiza în funcție de vasul arterial implicat în AVCIA a constatat ACI la 29 (29,0%) de pacienți, ACM-M1 proximal la 30 (30,0%) de pacienți, ACM-M1 distal la 33 (33,0%) de pacienți, ACM-M2 superior la 31 (31,0%) de pacienți, ACM-M2 inferior la 17 (17,0%) pacienți, ACA-A1 la 1 (1,0%) pacient și ACI infraclinoid la 1 (1,0%) pacient. Un singur vas arterial a fost implicat în 21 (34,4%) cazuri, iar în marea majoritate a cazurilor (40 – 65,6%) au fost implicate 2 și mai multe vase: 2 vase la 15 (24,6%) pacienți, 3 vase la 14 (23,0%) pacienți, 4 vase la 6 (9,8%) pacienți și 5 vase la 5 (8,2%) pacienți.
Perfuzia cerebrală prin tomografie computerizată la internare (mapping). Pentru penumbră în emisfera afectata, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 4,91±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 10,41±0,4 puncte (de la 0 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru penumbră au constituit: sensibilitatea 94,1%, specificitatea 77,8%, valoarea predictivă pozitivă 58,4%, valoarea predictivă negativă 97,6% și acuratețea generală 81,9%.
Pentru nucleu în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,79±0,2 puncte (de la 2 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,71±0,3 puncte (de la 8 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru nucleul ischemic au constituit: sensibilitatea 46,2%, specificitatea 99,7%, valoarea predictivă pozitivă 98,3%, valoarea predictivă negativă 85,0% și acuratețea generală 86,6%.
Zonele calculate de „Tissue classification” au constatat următoarele volume: nucleul ischemic – 21,9±2,9 ml (de la 0,12 ml până la 94,99 ml), penumbra – 66,51±5,8 ml (de la 1,67 ml până la 263,0 ml) și hipoperfuzia – 84,51±7,2 ml (de la 1,67 ml până la 279,35 ml) (figura 12).
Pentru Tmax în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 4,65±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 10,07±0,4 puncte (de la 0 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru Tmax au constituit: sensibilitatea 96,8%, specificitatea 75,0%, valoarea predictivă pozitivă 56,0%, valoarea predictivă negativă 98,6% și acuratețea generală 80,4%.
Figura 12. Perfuzia CT, A – harta Tmax, regiunea 3 (ROI 3) = nucleul infarctului cu volumul cerebral sangvin diminuat (Low BV), regiunea 4 (ROI 4) = penumbra cu Tmax diminuat; B, C – harta automată „clasificarea țesuturilor”, nucleul ischemic este prezentat în culoare roșie, penumbra – în culoare albastră cu calcularea valorilor absolute a nucleului și penumbrei, reflectarea zonelor simetrice în emisfera sănătoasă și calcularea valorilor perfuzionale relative (comparativ cu valorile în emisfera sănătoasă = 100%).
Valorile medii absolute Tmax reprezentau 10,0±0,3 sec (de la 4,3 sec până la 18,33 sec) pentru nucleul ischemic, 10,79±0,2 sec (de la 4,03 sec până la 14,47 sec) pentru penumbră, 7,05±0,2 sec (de la 3,55 sec până la 11,97 sec) pentru emisfera afectată și 4,7±0,1 sec (de la 3,17 sec până la 7,11 sec) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera
controlaterală) Tmax reprezentau 214,08±7,9% (de la 97% până la 407%) pentru nucleul ischemic, 236,59±7,0% (de la 115% până la 424%) pentru penumbră și 153,12±5,1% (de la 88% până la 297%) pentru emisfera afectată.
Pentru MTT în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 4,36±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 9,79±0,4 puncte (de la 0 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru MTT au constituit: sensibilitatea 96,7%, specificitatea 71,6%, valoarea predictivă pozitivă 52,8%, valoarea predictivă negativă 98,5% și acuratețea generală 77,8%.
Valorile medii absolute MTT reprezentau 14,16±0,5 sec (de la 5,16 sec până la 30,73 sec) pentru nucleul ischemic, 16,99±0,3 sec (de la 6,14 sec până la 21,36 sec) pentru penumbră, 11,29±0,3 sec (de la 5,11 sec până la 17,94 sec) pentru emisfera afectată și 8,13±0,2 sec (de la 4,92 sec până la 12,91 sec) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) MTT reprezentau 174,43±7,2% (de la 59% până la 374%) pentru nucleul ischemic, 215,25±5,8% (de la 86% până la 344%) pentru penumbră și 140,3±3,7% (de la 87% până la 246%) pentru emisfera afectată.
Pentru CBV în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,79±0,3 puncte (de la 1 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,7±0,3 puncte (de la 6 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru CBV au constituit: sensibilitatea 48,2%, specificitatea 99,5%, valoarea predictivă pozitivă 96,7%, valoarea predictivă negativă 85,4% și acuratețea generală 86,8%.
Valorile medii absolute CBV reprezentau 0,6±0,2 ml/100g (de 0,21 ml/100g până la 1,72 ml/100g) pentru nucleul ischemic, 3,9±2,1 ml/100g (de la 0,66 ml/100g până la 201,0 ml/100g) pentru penumbră, 1,86±0,06 ml/100g (de la 0,99 ml/100g până la 4,78 ml/100g) pentru emisfera afectată și 1,92±0,06 ml/100g (de la 1,03 ml/100g până la 5,62 ml/100g) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) CBV reprezentau 32,85±1,4% (de la 9% până la 86%) pentru nucleul ischemic, 97,47±2,5% (de la 35% până la 212%) pentru penumbră și 98,07±1,5% (de la 66% până la 141%) pentru emisfera afectată (figura 13).
Pentru CBF în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 5,71±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 11,45±0,3 puncte (de la 3 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru CBF au constituit: sensibilitatea 86,0%, specificitatea 88,4%, valoarea predictivă pozitivă 70,8%, valoarea predictivă negativă 95,1% și acuratețea generală 87,8%.
Valorile medii absolute CBF reprezentau 4,23±0,2 ml/100g/min (de 1,75 ml/100g/min până la 11,78 ml/100g/min) pentru nucleul ischemic, 8,41±0,3 ml/100g/min (de la 3,41 ml/100g/min până la 25,46 ml/100g/min) pentru penumbră, 13,96±0,4 ml/100g/min (de la 6,79 ml/100g/min
Figura 13. Femeie, 76 de ani, AVC la trezire, NIHSS 21. A, B, C – CTNC, ACM hiperdens M1 pe dreapta (săgeata verde), semne precoce de ischemie – pierderea diferențierii intre substanța albă/cenușie, pierderea vizualizării cortexului insulei și putamenului; D, E, F – PCT la internare: D – harta funcțională CBF, E – Tmax, volumul penumbrei = 55 ml, F – CBV, volumul nucleului infarctului = 74 ml. Mismatch ratio = 0,74 (criteriu pentru tromboextracție în AVC la trezire – mismatch ratio >1,8), mismatch volume = -19 ml (criteriu pentru tromboextracție – mismatch volume > +15 ml); G, H – CTNC, a 3-a zi, AVC masiv în bazinul ACM pe dreapta; I, J, K, L – CTNC, a 13-a zi, transformare hemoragică de tip IH2 – peteșii confluente.
până la 25,72 ml/100g/min) pentru emisfera afectată și 17,44±0,5 ml/100g/min (de la 9,19 ml/100g/min până la 31,75 ml/100g/min) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) CBF reprezentau 26,89±1,5% (de la 9% până la 84%) pentru nucleul ischemic, 49,82±2,0% (de la 21% până la 173%) pentru penumbră și 82,58±1,6% (de la 40% până la 109%) pentru emisfera afectată (figura 14).
A B C
Figura 14. Femeie, 57 de ani, 40 min de la debutul sindromului hemisenzitiv, hemianopsiei. A – CTNC la internare: fără modificări patologice, ASPECTS = 10, pc-ASPECTS = 10;
B – PCT la internare: Tmax – hipoperfuzie în bazinul ACP pe stânga în lobul occipital, volumul nucleului = 1 ml, volumul penumbrei = 32 ml, mismatch ratio = 32, mismatch volume = 31 ml; C – CT de control la ziua a 3-a: rezultat clinic favorabil.
Pentru TTP în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 4,64±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 10,20±0,4 puncte (de la 0 puncte până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru TTP au constituit: sensibilitatea 91,7%, specificitatea 73,8%, valoarea predictivă pozitivă 54,1%, valoarea predictivă negativă 96,4% și acuratețea generală 78,3%.
Valorile medii absolute TTP reprezentau 20,22±0,4 sec (de la 9,35 sec până la 28,63 sec) pentru nucleul ischemic, 19,89±0,3 sec (de la 9,81 sec până la 26,38 sec) pentru penumbră, 16,11±0,3 sec (de la 9,33 sec până la 23,18 sec) pentru emisfera afectată și 14,13±0,3 sec (de la 9,57 sec până la 21,78 sec) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) TTP reprezentau 144,46±3,9% (de la 89% până la 238%) pentru nucleul ischemic, 141,27±2,3% (de la 96% până la 198%) pentru penumbră și 114,72±1,7% (de la 58% până la 157%) pentru emisfera afectată.
Pentru PS în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,49±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,25±0,3 puncte (de la 1 punct până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru PS au constituit: sensibilitatea 48,2%, specificitatea 98,0%, valoarea predictivă pozitivă 88,8%, valoarea predictivă negativă 85,2% și acuratețea generală 85,7%.
Valorile medii absolute PS reprezentau 0,86±0,1 ml/100g/min (de 0,01 ml/100g/min până la 6,4 ml/100g/min) pentru nucleul ischemic, 1,27±0,1 ml/100g/min (de la 0,04 ml/100g/min până la 6,17 ml/100g/min) pentru penumbră, 0,74±0,05 ml/100g/min (de la 0,17 ml/100g/min până la 2,75 ml/100g/min) pentru emisfera afectată și 0,48±0,03 ml/100g/min (de la 0,19 ml/100g/min până la 1,94 ml/100g/min) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) PS reprezentau 186,37±28,4% (de la 7% până la 1202%) pentru nucleul ischemic, 284,56±24,7% (de la 9% până la 1026%) pentru penumbră și 168,86±13,6% (de la 63% până la 1130%) pentru emisfera afectată.
Pentru MSI în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,42±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,35±0,3 puncte (de la 5 punct până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru MSI au constituit: sensibilitatea 61,8%, specificitatea 97,0%, valoarea predictivă pozitivă 87,3%, valoarea predictivă negativă 88,5% și acuratețea generală 88,3%.
Valorile medii absolute MSI reprezentau 0,45±0,06 (de 0,13 până la 2,78) pentru nucleul ischemic, 0,63±0,04 (de la 0,25 la 2,37) pentru penumbră, 0,87±0,03 (de la 0,37 până la 1,94) pentru emisfera afectată și 0,97±0,03 (de la 0,38 până la 1,88) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) MSI reprezentau 47,47±4,8% (de la 11% până la 247%) pentru nucleul ischemic, 70,16±5,3% (de la 28% până la 462%) pentru penumbră și 91,48±2,5% (de la 40% până la 175%) pentru emisfera afectată.
Pentru PEI în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS a constituit 7,34±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 13,23±0,3 puncte (de la 5 punct până la 16 puncte). Indicatorii acurateței diagnostice pentru PEI au constituit: sensibilitatea 60,5%, specificitatea 97,3%, valoarea predictivă pozitivă 88,3%, valoarea predictivă negativă 88,1% și acuratețea generală 88,1%.
Valorile medii absolute PEI reprezentau 0,02±0,005 (de 0,01 până la 0,29) pentru nucleul ischemic, 0,03±0,008 (de la 0,01 la 0,55) pentru penumbră, 0,03±0,008 (de la 0,01 până la 0,59) pentru emisfera afectată și 0,03±0,01 (de la 0,02 până la 0,71) pentru emisfera controlaterală. Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) PEI reprezentau 32,37±2,05% (de la 6% până la 132%) pentru nucleul ischemic, 79,0±2,07% (de la 14% până la 124%) pentru penumbră și 95,52±1,4% (de la 52% până la 144%) pentru emisfera afectată.
Ultrasonografia Doppler a vaselor extracerebrale. Stenoza ACI ipsilaterală AVC-ului, determinată conform metodei NASCET, era nesemnificativă la 34 (34,0%) de pacienți, până la 70% la 33 (33,0%) de pacienți și de 70% sau mai mult la 33 (33,0%) de pacienți. Stenoza ACI controlaterală AVC-ului era nesemnificativă la 45 (45,0%) de pacienți, până la 70% la 48 (48,0%) de pacienți și de 70% sau mai mult la 7 (7,0%) pacienți.
Modificări locale hemodinamice erau prezente la 80 (80,0%) de pacienți și deformări patologice la 71 (71,0%) de pacienți, inclusiv Kinking hemodinamic semnificativ în 31 (31,0%) de cazuri, ectazia vaselor carotidiene în 1 (1,0%) caz, hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 15 (15,0%) cazuri, Kinking hemodinamic semnificativ și ectazia vaselor carotidiene în 1 (1,0%) caz, Kinking hemodinamic semnificativ și hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 19 (19,0%) cazuri, ectazia vaselor carotidiene și hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 3 (3,0%) cazuri, Kinking hemodinamic semnificativ, extazia vaselor carotidiene și hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 1 (1,0%) caz.
AngioCT clasică a fost efectuată la 19 (19,0%) pacienți. Stenoza ACI ipsilaterală AVC-ului, determinată conform metodei NASCET, lipsea la 6 (6,0%) pacienți, era până la 70% la 4 (4,0%) pacienți și de 70% sau mai mult la 9 (9,0%) pacienți. Stenoza ACI controlaterală AVC-ului lipsea la 11 (11,0%) pacienți, era până la 70% la 7 (7,0%) pacienți și de 70% sau mai mult la 1 (1,0%) pacient.
Deformări patologice la AngioCT au fost depistate la 14 (14,0%) pacienți, inclusiv Kinking hemodinamic semnificativ în 5 (5,0%) cazuri, hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 5 (5,0%) cazuri, Kinking hemodinamic semnificativ și hipoplazia arterială (circulația posterioară) cu insuficiență hemodinamică în 4 (4,0%) cazuri.
Tomografia computerizată non-contrast de control. Toți pacienții au beneficiat de CTNC de control, inclusiv în 64 (64,0%) de cazuri de 1 examen, în 23 (23,0%) de cazuri de 2 examene, în 8 (8,0%) cazuri de 3 examene, în 3 (3,0%) cazuri de 4 examene și în 2 (2,0%) cazuri de 5 examene.
Valoarea medie a scorului ASPECTS la CTNC de control în leziunea constituită alcătuia 6,18±0,3 puncte (de la 0 puncte până la 10 puncte), iar valoarea medie a scorului „whole brain” (semne precoce ischemice) – 11,87±0,3 puncte (de la 5 puncte până la 16 puncte). Numărul zonelor cu AVC din ACM=100 reprezenta 24,66±2,6 (de la 0 până la 100), iar creierul total=160 – 25,88±2,7 (de la 0 până la 100).
Transformare hemoragică a fost diagnosticată la 25 (25,0%) de pacienți, inclusiv IH1 în 3 (3,0%) cazuri, IH2 în 6 (6,0%) cazuri, HP1 în 9 (9,0%) cazuri și HP2 în 7 (7,0%) cazuri (figura 15, 16), edem cerebral – la 52 (52,0%) de pacienți, inclusiv în 28 (28,0%) de cazuri local, în 19 (19,0%) cazuri difuz moderat și în 5 (5,0%) cazuri global exprimat, deplasarea structurilor medii – la 18 (18,0%) pacienți, inclusiv în 11 (11,0%) cazuri minimal (<=3 mm) și în 7 (7,0%) cazuri accentuat (>=4 mm), angajarea trunchiului cerebral – la 5 (5,0%) pacienți (figura 17).
Figura 15. Frecvența transformării hemoragice (%) la pacienții
cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Perfuzia cerebrală prin tomografie computerizată de control (secțiuni angiografice). PCT de control a fost efectuată în ziua a 2-a la 3 (3,0%) pacienți, în ziua a 3-a la 29 (29,0%) de pacienți, în ziua a 4-a la 40 (40,0%) de pacienți, în ziua a 5-a la 19 (19,0%) pacienți, în ziua a 6-a la 6 (6,0%) pacienți, în ziua a 7-a la 2 (2,0%) pacienți și în ziua a 8-a la 1 (1,0%) pacient.
Localizarea ocluziei arteriale nu a fost vizualizată la 53 (53,0%) de pacienți, a fost constatată la ACI în 23 (23,0%) de cazuri, la ACM-M1 în 25 (25,0%) de cazuri, la BA în 1 (1,0%) caz, la
ACM-M2 în 18 (18,0%) cazuri, la ACM-M3 în 8 (8,0%) cazuri, la ACA în 4 (4,0%) cazuri și la ACP în 5 (5,0%) cazuri. De menționat că la 25 (25,0%) de pacienți localizarea ocluziei arteriale a fost constatat la o singură arteră, la 12 (12,0%) pacienți la 2 artere, la 6 (6,0%) pacienți la 3 artere, la 3 (3,0%) pacienți la 4 artere și la 1 (1,0%) pacient la 5 artere.
Ocluzia ACI și ACM-M1 a fost constatată la 5 (5,0%) pacienți, ACI și ACP la 1 (1,0%) pacient, ACM-M1 și ACM-M2 la 4 (4,0%) pacienți, BA și ACP la 1 (1,0%) pacient, ACM-M2 și ACM-M3 la 1 (1,0%) pacient, ACI, ACM-M1 și ACM-M2 la 3 (3,0%) pacienți, ACI, ACM-M1 și ACA la 1 (1,0%) pacient, ACM-M1, ACM-M2 și ACM-M3 la 2 (1,0%) pacienți, ACI,
Figura 16. Tomografie computerizata non-contrast de control în faza subacută, tipurile de transformare hemoragică. A – pacientul B., 51 de ani, 3 zile după debutul hemiplegiei pe stânga. Tip HI1 – hiperdensități mici peteșiale în centrul ischemiei ACM pe dreapta (arie hipodensă extinsă fronto-parietală și în ganglionii bazali, deplasarea controlaterală a structurilor mediane). B – pacientul C., 71 de ani, 10 zile după debutul simptomelor, HI2 – hiperdensități confluente fronto-parietale în AVC ischemic în bazinul ACM pe dreapta. C – pacientul D., 60 de ani, 2 zile de la debutul hemiplegiei pe stânga, sopor. PH1 – hiperdensitate omogenă de 5 mm în proiecția putamenului drept pe conturul median al ischemiei în ACM dreapta. D – pacientul E., 85 de ani, PH2 – transformare hemoragică de tip hematom masiv care ocupă subtotal zona ischemiei în ACM dreaptă.
Figura 17. Frecvența (%) edemului cerebral și a deplasării structurilor medii
la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
ACM-M1, ACM-M2 și ACM-M3 la 2 (2,0%) pacienți, ACI, ACM-M1, ACA și ACP la 1 (1,0%) pacient, ACI, ACM-M1, ACM-M2, ACM-M3 și ACA la 1 (1,0%) pacient.
Valoarea medie a scorului pentru severitatea trombului a constituit 8,60±0,2 puncte (de la 2 puncte până la 10 puncte). Reperfuzie nu a fost constatată la 18 (18,0%) pacienți. Scorul reperfuziei TICI 2b-3 (reperfuzie cu succes) a fost relevată la 42 (42,0%) de pacienți și scorul TICI 0-2a (reperfuzie insuficientă) – la 40 (40,0%) de pacienți (figura 18).
Figura 18. Frecvența reperfuziei (%) conform scalei TICI la pacienții
cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Gradul de dezvoltare a colateralelor, conform scorului Miteff, erau accentuat dezvoltate la 49 (49,0%) de pacienți, moderat dezvoltare la 35 (35,0%) de pacienți și nedezvoltate la 16 (16,0%) pacienți (figura 19).
Figura 19. Gradul de dezvoltare a colateralelor (%) conform scorului Miteff
la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Perfuzia cerebrală prin tomografie computerizată de control (mapping). Examenul de control a constatat următoarele zone vizibile de grad diferit de perfuzie a țesutului cerebral în faza subacută a ischemiei cerebrale, comparativ cu tabloul imagistic perfuzional la internare: numai hipoperfuzie critica de tip leziune ischemică constituită la 16 (16,0%) pacienți, numai hipoperfuzie de tip penumbră persistentă la 2 (2,0%) pacienți, hiperperfuzie la 8 (8,0%) pacienți, normalizarea totală a perfuziei la 4 (4,0%) pacienți, formarea leziunii ischemice constituite cu persistența
regiunilor de penumbră la 54 (54,0%) de pacienți, ischemie constituită cu sectoare de hiperperfuzie la 7 (7,0%) pacienți, leziune constituită cu normalizare parțială (o zona din ischemia primară a restabilit parametrii perfuzionali) la 1 (1,0%) pacient, hipoperfuzie (penumbră persistentă) cu normalizarea parțială a perfuziei la 3 (3,0%) pacienți, hiperperfuzie cu normalizarea parțială a perfuziei la 3 (3,0%) pacienți, leziune constituită cu zone de penumbră persistentă și zone de normalizare la 1 (1,0%) pacient, penumbră persistentă cu hiperperfuzie și perfuzie normală la 1 (1,0%) pacient.
Din 100% de suprafață a bazinului ACM a emisferei afectate sau a bazinului VB (fiecare zona ASPECTS sau posterior-ASPECTS era considerata egală cu 10%) au fost constatate următoarele valori medii: leziunea constituită – 24,09±2,6% (de la 0% până la 100%), penumbra persistentă – 10,44±1,5% (de la 0% până la 70%) și hiperperfuzia – 3,17±1,0% (de la 0% până la 70%). Pentru toate bazinele vasculare pe partea afectata a creierului supra/infratentorial, 160 de zone/% (ACM (10 zone=100%) + ACA (1 zonă=10%) + VB (5 zone=50%) = 160%), acești parametri reprezentau, respectiv, 25,51±2,7% (de la 0% până la 100%), 13,42±2,1% (de la 0% până la 137%) și 3,24±1,1% (de la 0% până la 76%).
Valorile medii absolute Tmax reprezentau 9,67±0,4 sec (de la 2,55 sec până la 15,73 sec) pentru leziunea constituită, 9,40±0,3 sec (de la 5,23 sec până la 14,56 sec) pentru penumbra persistentă, 3,94±0,2 sec (de la 2,31 sec până la 5,02 sec) pentru hiperperfuzie, 6,29±0,2 sec (de la 3,59 sec până la 12,43 sec) pentru emisfera afectată și 4,98±0,09 sec (de la 2,91 sec până la 7,63 sec) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) Tmax reprezentau 198,90±8,5% (de la 57% până la 408%) pentru leziunea constituită, 193,38±8,2% (de la 104% până la 359%) pentru penumbra persistentă, 78,85±3,2% (de la 52% până la 106%) pentru hiperperfuzie și 129,73±4,3% (de la 85% până la 271%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute MTT reprezentau14,47±0,6 sec (de la 3,77 sec până la 26,1 sec) pentru leziunea constituită, 14,67±0,5 sec (de la 6,84 sec până la 22,65 sec) pentru penumbra persistentă, 7,42±0,3 sec (de la 5,39 sec până la 9,82 sec) pentru hiperperfuzie, 10,30±0,3 sec (de la 4,92 sec până la 17,41 sec) pentru emisfera afectată și 8,45±0,2 sec (de la 3,61 sec până la 12,51 sec) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) MTT reprezentau 170,80±7,6% (de la 59% până la 327%) pentru leziunea constituită, 172,58±6,9% (de la 104% până la 299%) pentru penumbra persistentă, 85,60±3,4% (de la 63% până la 111%) pentru hiperperfuzie și 121,66±3,1% (de la 84% până la 230%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute CBV reprezentau 0,80±0,06 ml/100g (de la 0,09 ml/100g până la 2,95 ml/100g) pentru leziunea constituită, 1,83±0,06 ml/100g (de la 0,75 ml/100g până la 3,19 ml/100g) pentru penumbra persistentă, 2,35±0,1 ml/100g (de la 1,69 ml/100g până la 3,14 ml/100g) pentru hiperperfuzie, 1,79±0,04 ml/100g (de la 0,59 ml/100g până la 3,02 ml/100g) pentru emisfera afectată și 1,81±0,04 ml/100g (de la 0,54 ml/100g până la 2,85 ml/100g) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) CBV reprezentau 47,87±5,0% (de la 6% până la 370%) pentru leziunea constituită, 102,45±3,3% (de la 57% până la 178%) pentru penumbra persistentă, 145,0±14,2% (de la 77% până la 397%) pentru hiperperfuzie și 100,31±1,8% (de la 58% până la 192%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute CBF reprezentau 7,0±0,6 ml/100g/min (de la 1,13 ml/100g/min până la 30,71 ml/100g/min) pentru leziunea constituită, 10,70±0,5 ml/100g/min (de la 4,12 ml/100g/min până la 18,68 ml/100g/min) pentru penumbra persistentă, 23,37±1,0 ml/100g/min (de la 14,54 ml/100g/min până la 33,47 ml/100g/min) pentru hiperperfuzie, 15,39±0,4 ml/100g/min (de la 5,87 ml/100g/min până la 26,26 ml/100g/min) pentru emisfera afectată și 17,28±0,4 ml/100g/min (de la 8,57 ml/100g/min până la 27,30 ml/100g/min) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) CBV reprezentau 41,41±3,7% (de la 6% până la 184%) pentru leziunea constituită, 65,22±2,8% (de la 26% până la 122%) pentru penumbra persistentă, 141,70±5,0% (de la 89% până la 184%) pentru hiperperfuzie și 91,19±2,0% (de la 34% până la 140%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute TTP reprezentau 20,19±0,7 sec (de la 9,79 sec până la 33,25 sec) pentru leziunea constituită, 19,05±0,5 sec (de la 11,03 sec până la 24,56 sec) pentru penumbra persistentă, 13,82±0,6 sec (de la 9,79 sec până la 18,75 sec) pentru hiperperfuzie, 16,30±0,3 sec (de la 9,42 sec până la 22,74 sec) pentru emisfera afectată și 14,57±0,3 sec (de la 9,17 sec până la 22,63 sec) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) TTP reprezentau 141,69±4,4% (de la 69% până la 232%) pentru leziunea constituită, 134,40±3,9% (de la 74% până la 217%) pentru penumbra persistentă, 93,00±2,9% (de la 79% până la 122%) pentru hiperperfuzie și 113,33±2,2% (de la 89% până la 197%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute PS reprezentau 0,68±0,1 ml/100g/min (de la 0,01 ml/100g/min până la 7,44 ml/100g/min) pentru leziunea constituită, 0,85±0,09 ml/100g/min (de la 0,02 ml/100g/min până la 4,15 ml/100g/min) pentru penumbra persistentă, 0,73±0,2 ml/100g/min (de la 0,02 ml/100g/min până la 5,08 ml/100g/min) pentru hiperperfuzie, 0,60±0,05 ml/100g/min (de la 0,02 ml/100g/min până la 3,82 ml/100g/min) pentru emisfera afectată și 0,47±0,02 ml/100g/min (de la 0,02 ml/100g/min până la 1,15 ml/100g/min) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) PS reprezentau 137,11±17,6% (de la 1% până la 918%) pentru leziunea constituită, 183,35±19,4% (de la 36% până la 740%) pentru penumbra persistentă, 159,30±29,2% (de la 67% până la 627%) pentru hiperperfuzie și 131,47±7,4% (de la 22% până la 523%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute MSI reprezentau 0,43±0,05 (de la 0,12 până la 2,73) pentru leziunea constituită, 0,64±0,03 (de la 0,32 până la 1,21) pentru penumbra persistentă, 1,37±0,1 (de la 0,60 până la 3,15) pentru hiperperfuzie, 0,85±0,03 (de la 0,33 până la 1,97) pentru emisfera afectată și 0,92±0,03 (de la 0,48 până la 1,72) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) MSI reprezentau 45,85±3,6% (de la 10% până la 199%) pentru leziunea constituită, 71,18±2,9% (de la 26% până la 138%) pentru penumbra persistentă, 155,10±7,1% (de la 103% până la 229%) pentru hiperperfuzie și 93,63±2,2% (de la 33% până la 143%) pentru emisfera afectată.
Valorile medii absolute PEI reprezentau 0,01±0,0005 (de la 0,01 până la 0,03) pentru leziunea constituită, 0,02±0,0006 (de la 0,01 până la 0,03) pentru penumbra persistentă, 0,03±0,001 (de la 0,01 până la 0,04) pentru hiperperfuzie, 0,02±0,002 (de la 0,01 până la 0,25) pentru emisfera afectată și 0,02±0,002 (de la 0,01 până la 0,21) pentru emisfera controlaterală.
Valorile medii relative (% din emisfera controlaterală) PEI reprezentau 42,11±3,4% (de la 12% până la 175%) pentru leziunea constituită, 81,32±3,2% (de la 27% până la 126%) pentru penumbra persistentă, 140,65±6,3% (de la 75% până la 182%) pentru hiperperfuzie și 97,31±1,4% (de la 53% până la 130%) pentru emisfera afectată.
Tratamentul și rezultatele clinice. Tromboliza intravenoasă a fost administrată la 8 (8,0%) pacienți, trombectomia – la 1 (1,0%) pacient, tratament empiric – la 88 (88,0%) de pacienți, tromboliza intravenoasa și trombectomia – la 2 (2,0%) pacienți, tromboliza intravenoasa și tratament empiric – la 1 (1,0%) pacient.
Valoarea medie a perioadei de spitalizare a constituit 11,74±0,9 zile (de la 1 zi până la 51 de zile. Proceduri intervenționale în timpul spitalizării nu au administrat 72 (72,0%) de pacienți. Au fost conectați la aparatul de respirație asistată 23 (23,0%) de pacienți, terapie hiperosmolară au administrat 19 (19,0%) pacienți, craniotomie decompresivă – 1 (1,0%) pacient, endrarterectomie sau stentarea arterelor cervicale – 5 (5,0%) pacienți și hemotransfuzii – 6 (6,0%) pacienți. De menționat, că 2 sau 3 proceduri intervenționale au administrat 21 (21,0%) de pacienți.
Au fost obținute următoarele rezultate clinice: deces – 17 (17,0%) pacienți, valoarea medie a NIHSS la externare – 6,11±0,6 puncte (de la 0 puncte până la 22 de puncte), valoarea medie a MRS la externare – 2,53±0,2 puncte (de la 0 puncte până la 6 puncte) (figura 9, 10). Scorul MRS la externare a fost favorabil (0-2 puncte) în 54 (54,0%) de cazuri și nefavorabil (3-6 puncte) în 46 (46,0%) de cazuri.
Printre pacienții rămași în viață la externare, 45 (54,2%) erau independenți fără asistență, 20 (24,1%) erau independenți cu asistență și 18 (21,7%) erau dependenți.
În 86 (86,0%) de cazuri a fost afectată circulația anterioară, în 10 (10,0%) cazuri – circulația posterioară și în 4 (4,0%) cazuri – ambele circulații.
Analizarea corelației dintre indicii de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată, volumul nucleului de infarct cerebral constituit și manifestările clinice. Analiza de corelație a relevat că concomitent cu creșterea valorii dimensiunilor nucleului și penumbrei cresc valorile scorului NIHSS la internare, scorului MRS la internare, numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM, numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier, perioadei de spitalizare, scorului NIHSS la externare și scorului MRS la externare. A fost constatată o asociere directă, puternică și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (ρ=0,76, p<0,001) și numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (ρ=0,76, p<0,001), o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile scorului NIHSS la internare (ρ=0,60, p<0,001), scorului MRS la internare (ρ=0,51, p<0,001), scorului NIHSS la externare (ρ=0,53, p<0,001) și scorului MRS la externare (ρ=0,48, p<0,001), o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valoarea perioadei de spitalizare (ρ=0,24, p<0,05).
Așadar, cu cât sunt mai mari volumele nucleului și penumbrei, cu atât sunt mai nefavorabili indicatorii clinici: sunt mai mari scorurile NIHSS și MRS la internare și la externare, este mai mare leziunea constituită și perioada de spitalizare.
Scorul NIHSS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBF (ρ=-0,31, p<0,05) și PEI (ρ=-0,29, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic TTP (ρ=0,25, p<0,05) și PS (ρ=0,39, p<0,01), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,39, p<0,001), MTT (ρ=0,32, p<0,01), TTP (ρ=0,41, p<0,001) și PS (ρ=0,34, p<0,01). Scorul MRS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBV (ρ=-0,27, p<0,05), CBF (ρ=-0,30, p<0,01) și PEI (ρ=-0,27, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic PS (ρ=0,23, p<0,05) și direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,34, p<0,01), MTT (ρ=0,21, p<0,05), TTP (ρ=0,39, p<0,001), PS (ρ=0,42, p<0,001).
Persoanele decedate, comparativ cu pacienții rămași în viață, prezentau valori semnificativ statistic mai mari ale scorului NIHSS la internare (17,88±1,3 puncte și 10,65±0,7 puncte, respectiv; p<0,001), scorului MRS la internare (4,00±0,1 puncte și 3,19±0,1 puncte, respectiv; p<0,01), volumului nucleului ischemic (38,45±8,0 cm3 și 17,36±2,7 cm3, respectiv; p<0,05), volumului penumbrei (95,45±13,5 cm3 și 60,28±6,2 cm3, respectiv; p<0,05), PS absolută în penumbră (1,94±0,4 ml/100g/min și 1,13±0,1 ml/100g/min, respectiv; p<0,05), PS relativă în penumbră (403,35±75,5% și 259,00±24,5%, respectiv; p<0,05), Tmax absolută în emisfera afectată (8,05±0,5 sec și 6,85±0,2 sec, respectiv; p<0,05), TTP absolută în emisfera afectată (17,67±0,8 sec și 15,79±0,3 sec, respectiv; p<0,01), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (47,76±7,9 și 19,93±2,4, respectiv; p<0,01), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (51,65±8,0 și 20,60±2,5, respectiv; p<0,01), scorului MRS la externare (6,00±0,0 puncte și 1,82±0,1 puncte, respectiv; p<0,001) și valori semnificativ statistic mai mici ale CBV relativă în nucleu (28,59±1,7% și 34,02±1,8%, respectiv; p<0,05), PEI relativă în penumbră (67,82±4,6% și 8,41±2,2%, respectiv; p<0,05), CBV relativă în emisfera afectată (91,00±3,0% și 99,52±1,7%, respectiv; p<0,05), CBF relativă în emisfera afectată (73,88±4,7% și 84,36±1,6%, respectiv; p<0,05), PEI relativă în emisfera afectată (86,12±2,9% și 97,45±1,5%, respectiv; p<0,01).
La pacienții decedați au fost determinate următoarele valori ale parametrilor analizați anterior: scorul NIHSS la internare ≥8 puncte, scorul MRS la internare ≥3 puncte, volumul nucleului ischemic ≥0,63 cm3, volumul penumbrei ≥2,18 cm3, Tmax absolută în emisfera afectată ≥5,12 sec, CBV relativă în nucleu ≥9%, CBV relativă în emisfera afectată ≥66%, CBF relativă în emisfera afectată ≥40%, TTP absolută în emisfera afectată ≥9,33 sec, PS absolută în penumbră ≥0,46 ml/100g/min, PEI relativă în penumbră ≥14%, PEI relativă în emisfera afectată ≥52%, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM ≥0, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier ≥0 și scorul MRS la externare ≥0.
Pacienții cu scor MRS la externare favorabil (0-2 puncte), comparativ cu cei cu scor MRS la externare nefavorabil (3-6 puncte), prezentau valori semnificativ statistic mai mici ale scorului NIHSS la internare (7,13±0,6 puncte și 17,46±0,7 puncte, respectiv; p<0,001), volumului nucleului ischemic (10,28±3,0 cm3 și 30,68±4,1 cm3, respectiv; p<0,001), volumului penumbrei (47,99±7,6 cm3 și 86,64±7,8 cm3, respectiv; p<0,001), PS absolută în nucleu (0,50±0,1 ml/100g/min și 1,14±0,2 ml/100g/min, respectiv; p<0,05), MSI absolută în nucleu (0,33±0,03 și 0,55±0,09, respectiv; p<0,01), MSI relativă în nucleu (36,52±2,3% și 55,73±8,1%, respectiv; p<0,01), Tmax absolută în penumbră (10,17±0,3 sec și 11,46±0,2 sec, respectiv; p<0,01), Tmax relativă în penumbră (222,82±10,5% și 251,57±8,5%, respectiv; p<0,01), TTP absolută în penumbră (18,81±0,4 sec și 21,06±0,5 sec, respectiv; p<0,01), TTP relativă în penumbră (134,38±3,0% și 148,76±3,3%, respectiv; p<0,01), PS absolută în penumbră (0,92±0,1 ml/100g/min și 1,66±0,2 ml/100g/min, respectiv; p<0,01), PS relativă în penumbră (228,94±28,1% și 345,02±39,9%, respectiv; p<0,05), Tmax absolută în emisfera afectată (6,56±0,3 sec și 7,63±0,3 sec, respectiv; p<0,01), Tmax relativă în emisfera afectată (142,69±7,4% și 165,37±6,3%, respectiv; p<0,01), MTT absolută în emisfera afectată (10,69±0,4 sec și 11,99±0,4 sec, respectiv; p<0,05), MTT relativă în emisfera afectată (133,09±5,2% și 148,76±5,1%, respectiv; p<0,05), TTP absolută în emisfera afectată (15,43±0,4 sec și 16,9±0,4 sec, respectiv; p<0,01), TTP relativă în emisfera afectată (111,07±1,9% și 110,00±2,8%, respectiv; p<0,05), PS absolută în emisfera afectată (0,58±0,05 ml/100g/min și 0,93±0,09 ml/100g/min, respectiv; p<0,001), PS relativă în emisfera afectată (138,72±9,9% și 203,59±26,2%, respectiv; p<0,01), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (8,70±1,3 și 43,39±4,0, respectiv; p<0,001), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (8,83±1,3 și 45,89±4,1, respectiv; p<0,001), perioadei de spitalizare (8,35±0,6 zile și 15,72±1,5 zile, respectiv; p<0,001), scorului NIHSS la externare (2,70±0,3 puncte și 12,45±0,8 puncte, respectiv; p<0,001) și valori semnificativ statistic mai mari ale CBV absolută în nucleu (0,67±0,04 ml/100g și 0,54±0,03 ml/100g, respectiv; p<0,05), CBV relativă în nucleu (37,68±2,4% și 9,20±1,6%, respectiv; p<0,01), CBF absolută în nucleu (4,78±0,3 ml/100g/min și 3,81±0,3 ml/100g/min, respectiv; p<0,01), CBF relativă în nucleu (31,24±2,2% și 23,60±2,0%, respectiv; p<0,01), PEI absolută în nucleu (0,03±0,01 și 0,01±0,0002, respectiv; p<0,01), PEI relativă în nucleu (40,26±3,9% și 26,40±1,6%, respectiv; p<0,01), PEI relativă în penumbră (83,66±3,1% și 73,93±2,5%, respectiv; p<0,05), CBV relativă în emisfera afectată (101,20±2,0% și 94,39±1,1%, respectiv; p<0,05), CBF relativă în emisfera afectată (87,89±1,9% și 76,35±2,3%, respectiv; p<0,001), PEI relativă în emisfera afectată (99,83±2,0% și 90,46±1,8%, respectiv; p<0,001).
La pacienții cu scor MRS la externare nefavorabil au fost determinate următoarele valori ale parametrilor analizați anterior: NIHSS la internare ≥4 puncte, volumul nucleului ischemic ≥0,12 cm3, volumul penumbrei ≥2,18 cm3, Tmax absolută în penumbră ≥8,15 sec, Tmax absolută în emisfera afectată ≥4,08 sec, Tmax relativă în penumbră ≥115%, Tmax relativă în emisfera afectată ≥103%, MTT absolută în emisfera afectată ≥6,86 sec, MTT relativă în emisfera afectată ≥97%, CBV absolută în nucleu ≥0,21 ml/100g, CBV relativă în nucleu ≥9%, CBV relativă în emisfera afectată ≥66%, CBF absolută în nucleu ≥1,75 ml/100g/min, CBF relativă în nucleu ≥9%, CBF relativă în emisfera afectată ≥40%, TTP absolută în penumbră ≥9,81 sec, TTP absolută în emisfera afectată ≥9,33 sec, TTP relativă în penumbră ≥102%, TTP relativă în emisfera afectată ≥58%, PS absolută în nucleu ≥0,01 ml/100g/min, PS absolută în penumbră ≥0,23 ml/100g/min, PS absolută în emisfera afectată ≥0,27 ml/100g/min, PS relativă în penumbră ≥53%, PS relativă în emisfera afectată ≥72%, MSI absolută în nucleu ≥0,13, MSI relativă în nucleu ≥11%, PEI absolută în nucleu ≥0,01, PEI relativă în nucleu ≥6%, PEI relativă în penumbră ≥27%, PEI relativă în emisfera afectată ≥61%, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM ≥0, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier ≥0, perioada de spitalizare ≥2 zile, scorul NIHSS la externare ≥1 punct.
Persoanele cu statut independent la externare, comparativ cu pacienții cu statut dependent la externare, prezentau valori semnificativ statistic mai mici ale scorului NIHSS la internare (8,65±0,7 puncte și 17,89±1,0 puncte, respectiv; p<0,001), scorului MRS la internare (2,98±0,1 puncte și 3,94±0,1 puncte, respectiv; p<0,001), volumului nucleului ischemic (12,59±2,9 cm3 și 29,99±5,2 cm3, respectiv; p<0,01), volumului penumbrei (50,69±6,7 cm3 și 92,78±12,7 cm3, respectiv; p<0,01), Tmax relativă în nucleu (200,71±10,8% și 239,82±16,6%, respectiv; p<0,05), TTP absolută în nucleu (19,23±0,5 sec și 22,52±0,8 sec, respectiv; p<0,01), TTP relativă în nucleu (135,09±4,4% și 165,00±9,8%, respectiv; p<0,01), PS absolută în nucleu (0,56±0,1 ml/100g/min și 1,43±0,4 ml/100g/min, respectiv; p<0,01), PS relativă în nucleu (139,71±32,8% și 228,82±55,2%, respectiv; p<0,05), Tmax absolută în penumbră (10,33±0,3 sec și 11,60±0,3 sec, respectiv; p<0,05), Tmax relativă în penumbră (224,36±8,9% și 261,83±10,9%, respectiv; p<0,01), MTT absolută în penumbră (16,42±0,4 sec și 18,35±0,6 sec, respectiv; p<0,05), MTT relativă în penumbră (207,56±7,4% și 234,11±10,3%, respectiv; p<0,05), TTP absolută în penumbră (19,05±0,4 sec și 21,65±0,5 sec, respectiv; p<0,01), TTP relativă în penumbră (135,90±2,8% și 154,72±4,9%, respectiv; p<0,01), PS absolută în penumbră (0,98±0,1 ml/100g/min și 1,66±0,3 ml/100g/min, respectiv; p<0,05), Tmax relativă în emisfera afectată (144,37±6,4% și 164,78±8,0%, respectiv; p<0,05), MTT absolută în emisfera afectată (10,76±0,3 sec și 12,16±0,6 sec, respectiv; p<0,05), MTT relativă în emisfera afectată (133,08±4,4% și 152,61±6,5%, respectiv; p<0,05), TTP absolută în emisfera afectată (15,45±0,3 sec și 17,04±0,6 sec, respectiv; p<0,05), TTP relativă în emisfera afectată (111,82±1,8% și 121,39±3,7%, respectiv; p<0,05), PS absolută în emisfera afectată (0,60±0,05 ml/100g/min și 0,99±0,1 ml/100g/min, respectiv; p<0,01), PS relativă în emisfera afectată (141,09±8,9% și 257,44±63,0%, respectiv; p<0,05), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (13,48±2,1 și 43,22±4,9, respectiv; p<0,001), numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (13,69±2,2 și 45,56±5,1, respectiv; p<0,001), perioadei de spitalizare (10,00±0,8 zile și 17,83±2,4 zile, respectiv; p<0,001), scorului NIHSS la externare (4,09±0,5 puncte și 13,39±0,8 puncte, respectiv; p<0,001), scorului MRS la externare (1,38±0,1 puncte și 3,39±0,1 puncte, respectiv; p<0,001) și valori semnificativ statistic mai mari ale CBF absolută în nucleu (4,65±0,3 ml/100g/min și 3,70±0,5 ml/100g/min, respectiv; p<0,05), CBF relativă în nucleu (29,64±1,8% și 21,94±2,6%, respectiv; p<0,05), PEI relativă în nucleu (37,51±3,2% și 25,71±2,4%, respectiv; p<0,05), CBF relativă în emisfera afectată (86,62±1,8% și 76,22±2,8%, respectiv; p<0,01), PEI absolută în emisfera afectată (0,04±0,01 și 0,02±0,0008, respectiv; p<0,05), PEI relativă în emisfera afectată (99,35±1,7% și 90,56±2,8%, respectiv; p<0,01).
La pacienții cu statut dependent la externare au fost determinate următoarele valori ale parametrilor analizați anterior: scorul NIHSS la internare ≥10 puncte, scorul MRS la internare ≥3 puncte, Tmax absolută în penumbră ≥9,13 sec, Tmax relativă în nucleu ≥138%, Tmax relativă în penumbră ≥192%, Tmax relativă în emisfera afectată ≥103%, MTT absolută în penumbră ≥12,43 sec, MTT absolută în emisfera afectată ≥6,86 sec, MTT relativă în penumbră ≥176%, MTT relativă în emisfera afectată ≥97%, CBF absolută în nucleu ≥1,85 ml/100g/min, CBF relativă în nucleu ≥9%, CBF relativă în emisfera afectată ≥42%, TTP absolută în nucleu ≥13,16 sec, TTP absolută în penumbră ≥18,68 sec, TTP absolută în emisfera afectată ≥13,85 sec, TTP relativă în nucleu ≥110%, TTP relativă în penumbră ≥121%, TTP relativă în emisfera afectată ≥100%, PS absolută în nucleu ≥0,01 ml/100g/min, PS absolută în penumbră ≥0,23 ml/100g/min, PS absolută în emisfera afectată ≥0,27 ml/100g/min, PS relativă în nucleu ≥25%, PS relativă în emisfera afectată ≥72%, PEI absolută în emisfera afectată ≥0,01, PEI relativă în nucleu ≥12%, PEI relativă în emisfera afectată ≥61%, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM ≥0, numărul zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier ≥0, perioada de spitalizare ≥2 zile, scorul NIHSS la externare ≥9 puncte și scorul MRS la externare ≥3 puncte.
Scorul NIHSS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBF (ρ=-0,31, p<0,05) și PEI (ρ=-0,29, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic TTP (ρ=0,25, p<0,05) și PS (ρ=0,39, p<0,01), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,39, p<0,001), MTT (ρ=0,32, p<0,01), TTP (ρ=0,41, p<0,001) și PS (ρ=0,34, p<0,01). Scorul MRS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBV (ρ=-0,27, p<0,05), CBF (ρ=-0,30, p<0,01) și PEI (ρ=-0,27, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic PS (ρ=0,23, p<0,05) și direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,34, p<0,01), MTT (ρ=0,21, p<0,05), TTP (ρ=0,39, p<0,001), PS (ρ=0,42, p<0,001).
3.2. Determinarea spectrului de factori imagistici susceptibili pentru prognozarea
precoce a transformării hemoragice a infarctului cerebral ischemic
În lotul general de studiu au fost incluși 25 (25,0%) de pacienți cu AVCIA și TH și 75 (75,0%) de pacienți cu AVCIA fără TH. Deși a fost determinată o tendință de creștere a numărului de bărbați cu AVCIA și TH, comparativ cu bărbații cu AVCIA fără TH (14 – 56,0% și 40 – 53,3%, respectiv; p>0,05), și o tendință de creștere a numărului de femei cu AVCIA fără TH, comparativ cu femeile cu AVCIA și TH (35 – 46,7% și 11 – 44,4%, respectiv; p>0,05), aceste diferențe nu au atins certitudinea statistică. Nu au fost constatate diferențe semnificativ statistice nici în funcție de sex atât la pacienții cu AVCIA și TH (14 – 56,0% printre bărbați și 11 – 44,4% printre femei; p>0,05), cât și la pacienții cu AVCIA fără TH (40 – 53,3% printre bărbați și 35 – 46,7% printre femei; p>0,05). Valoarea medie a vârstei, de asemenea, era similară la pacienții cu AVCIA cu și fără TH (67,0±1,8 ani și 67,07±1,3 ani, respectiv; p>0,05).
Factorii de risc. Pacienții cu AVCIA cu și fără TH erau similari în funcție de fiecare FR în parte: HTA – 25 (100,0%) și 73 (97,3%), respectiv (p>0,05), afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare – 24 (96,0%) și 62 (82,7%), respectiv (p>0,05), fibrilație atrială – 14 (56,0%) și 32 (42,7%), respectiv (p>0,05), obezitate de diferit grad – 7 (28,0%) și 14 (18,7%), respectiv (p>0,05), hiperlipidemie – 7 (28,0%) și 13 (17,3%), respectiv (p>0,05), atac ischemic tranzitoriu în antecedente – 1 (4,0%) și 8 (10,7%), respectiv (p>0,05), tabagism – 2 (8,0%) și 6 (8,0%), respectiv (p>0,05) și migrenă – 0 (0%) și 1 (1,3%), respectiv (p>0,05). Doar diabetul zaharat era la limita certitudinii statistice – 10 (40,0%) pacienți cu AVCIA și TH și 15 (20,0%) pacienți cu AVCIA fără TH (p=0,62).
Analiza în funcție de numărul de FR la fiecare subiect a constatat la pacienții cu AVCIA fără TH o prevalență semnificativ statistic mai mare a unui FR (8 – 10,7% și 0 – 0%, respectiv; p<0,01) și a 2 FR (12 – 16,0% și 1 – 4,0%, respectiv; p<0,05). Frecvențele prezenței a 3 FR (11 – 44,0% și 35 – 46,7%, respectiv; p>0,05), 4 FR (10 – 40,0% și 15 – 20,0%, respectiv; p>0,05), 5 FR (3 – 12,0% și 3 – 4,0%, respectiv; p>0,05) și 6 FR (0 – 0% și 2 – 2,7%, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără TH. Cu toate acestea, frecvența a 1-3 FR era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA cu TH (55 – 73,4% și 12 – 48,0%, respectiv; p<0,05), iar frecvența a 4-6 FR era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA cu TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH (13 – 52,0% și 20 – 26,6%, respectiv; p<0,05) (figura 1).
Figura 1. Numărul factorilor de risc (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut cu și fără transformare hemoragică.
Pacienții din ambele subloturi de studiu au administrat similar tratament în antecedente, atât în general (11 – 44,0% pacienți cu AVCIA cu TH și 36 – 48,0% pacienți cu AVCIA fără TH;
p>0,05), cât și în funcție de remediile folosite: antiagregante – 8 (32,0%) pacienți cu AVCIA cu TH și 30 (40,0%) pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05) și anticoagulante – 3 (12,0%) pacienți cu AVCIA cu TH și 6 (8,0%) pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05).
Timpul de la debutul simptomelor până la examenul imagistic. Pacienții din ambele subloturi de studiu nu se deosebeau semnificativ statistic în funcție de valoarea medie a perioadei de adresare după asistență medicală (201,74±57,0 minute la pacienții cu AVCIA cu TH ani și 214,14±23,0 minute la pacienții cu AVCIA fără TH; p>0,05). Timpul de debut al simptomelor, de asemenea, era similar la pacienții cu AVCIA cu și fără TH: 0-3 ore – 17 (68,0%) și 42 (56,0%), respectiv (p>0,05), 3-6 ore – 3 (12,0%) și 12 (16,0%), respectiv (p>0,05), 6-12 ore – 2 (8,0%) și 12 (16,0%), respectiv (p>0,05), 12-24 ore – 1 (4,0%) și 0 (0%), respectiv (p>0,05), wake-up – 1 (4,0%) și 7 (9,3%), respectiv (p>0,05) și debut necunoscut – 1 (4,0%) și 2 (2,7%), respectiv (p>0,05).
Manifestările clinice. Printre manifestările clinice principale, doar frecvența afaziei/disfaziei era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA cu TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH: 24 (96,0%) și 56 (74,7%), respectiv (p<0,05). Celelalte manifestări clinice, deși aveau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA cu TH, nu au atins certitudine statistică: hemiplegie/hemipareză – 24 (96,0%) și 61 (81,3%), respectiv (p>0,05), neglect – 8 (32,0%) și 10 (13,3%), respectiv (p>0,05), hemisindrom senzitiv – 10 (40,0%) și 37 (49,3%), respectiv (p>0,05) și dereglări de câmp vizual – 7 (28,0%) și 19 (25,3%), respectiv (p>0,05).
Nu au fost constatate diferențe semnificative statistic nici în funcție de numărul manifestărilor clinice: 1-3 manifestări clinice prezentau 17 (68,0%) pacienți cu AVCIA și TH și 62 (82,6%) de pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05), iar 4-5 manifestări clinice – 8 (32,0%) pacienți cu AVCIA și TH și 13 (17,4%) pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05).
La internare, scorul NIHSS (16,28±1,2 puncte și 10,41±0,8 puncte, respectiv; p<0,001) și scorul MRS (3,84±0,1 puncte și 3,16±0,1 puncte, respectiv; p<0,01) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA cu TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH (figura 2).
Figura 2. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la pacienții
cu AVCIA cu și fără TH la internare.
Tomografie computerizata non-contrast. Evaluarea atrofiei cerebrale nu a constatat diferențe semnificative statistic în subloturile de pacienți cu AVCIA cu sau fără TH. Conform scalei GCA pentru aprecierea atrofiei corticale globale, GCA 0 a fost relevată la 4 (16,0%) și 12 (16,0%) pacienți, respectiv (p>0,05), GCA de gradul 1 – la 13 (52,0%) și 38 (50,7%) de pacienți (p>0,05), GCA de gradul 2 – la 8 (32,0%) și 24 (32,0%) de pacienți (p>0,05) și GCA de gradul 3 – la 0 (0%) și 1 (1,3%) pacient (p>0,05), respectiv. Conform scorului Koedam pentru atrofie parietală, gradul 0 a fost constatat la 4 (16,0%) și 14 (18,7%) pacienți (p>0,05), gradul 1 – la 8 (32,0%) și 36 (48,0%) de pacienți (p>0,05), gradul 2 – la 12 (48,0%) și 24 (32,0%) de pacienți (p>0,05) și gradul 3 – la 1 (4,0%) și 1 (1,3%) pacient (p>0,05), respectiv.
Scorul MTA determină gradul de atrofie a lobului medial temporal în aprecierea modificărilor degenerative ale hipocampului bilateral. Evaluarea MTA pe stânga a relevat gradul 0 la 6 (24,0%) și 16 (21,3%) pacienți (p>0,05), gradul 1 – la 11 (44,0%) și 32 (42,7%) de pacienți (p>0,05), gradul 2 – la 4 (16,0%) și 15 (20,0%) pacienți (p>0,05), gradul 3 – la 4 (16,0%) și 11 (14,7%) pacienți (p>0,05) și gradul 4 – la 0 (0%) și 1 (1,3%) pacient (p>0,05), respectiv. Estimarea MTA pe dreapta a constatat gradul 0 la 7 (28,0%) și 14 (18,7%) pacienți (p>0,05), gradul 1 – la 10 (40,0%) și 30 (40,0%) de pacienți (p>0,05), gradul 2 – la 2 (8,0%) și 19 (25,3%) pacienți (p>0,05), gradul 3 – la 5 (20,0%) și 9 (12,0%) pacienți (p>0,05) și gradul 4 – la 1 (4,0%) și 3 (4,0%) pacienți (p>0,05), respectiv. Aprecierea valorii medii bilaterale a MTA a remarcat gradul 0 la 6 (24,0%) și 14 (18,7%) pacienți (p>0,05), gradul 1 – la 11 (44,0%) și 32 (42,7%) de pacienți (p>0,05), gradul 2 – la 2 (8,0%) și 18 (24,0%) pacienți (p>0,05), gradul 3 – la 6 (24,0%) și 10 (13,3%) pacienți (p>0,05) și gradul 4 – la 0 (0%) și 1 (1,3%) pacient (p>0,05), respectiv.
Ambele subloturi de studiu erau similare în privința tipului de hidrocefalie și modificărilor hidrocefalo-atrofice, AVC suportat non-lacunar și lacunar. Hidrocefalie comunicantă, ex-vacuo atrofică a fost constatată la 10 (40,0%) pacienți cu AVCIA și TH și la 24 (32,0%) de pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05), hidrocefalie comunicantă, normotensivă – la 5 (20,0%) și la 10 (13,3%) pacienți, respectiv (p>0,05). Modificările hidrocefalo-atrofice corespund normelor de vârstă la 18 (72,0%) pacienți cu AVCIA și TH și la 55 (73,3%) de pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05) și sunt mai avansate decât norma la 7 (28,0%) și la 20 (26,7%) de pacienți (p>0,05), respectiv.
AVC suportat non-lacunar a fost depistat la 7 (28,0%) pacienți cu AVCIA și TH și la 27 (36,0%) de pacienți cu AVCIA fără TH (p>0,05), iar AVC suportat lacunar – la 11 (44,0%) și la 49 (65,3%) de pacienți (p>0,05), respectiv.
Așadar, la internare, pacienții cu AVCIA cu și fără TH erau similari în funcție de sex, vârstă, FR, tratamentul administrat în antecedente, timpul de debut al simptomelor, manifestările clinice principale, perioada de adresare după asistență medicală, atrofia cerebrală, tipul de hidrocefalie, modificările hidrocefalo-atrofice, AVC suportat non-lacunar și lacunar. Cu toate acestea, au fost constatate diferențe semnificative în funcție de numărul FR la fiecare pacient – 1-3 FR prezentau semnificativ statistic mai frecvent pacienții cu AVCIA fără TH, iar 4-6 FR – pacienții cu AVCIA și TH. Frecvența afaziei/disfaziei, scorul NIHSS și scorul MRS erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Semnul de arteră hiperdensă pe ACI (10 – 40,0% pacienți și 6 – 8,0% pacienți, respectiv; p<0,01), pe ACM-M1 (16 – 64,0% pacienți și 17 – 22,7% pacienți, respectiv; p<0,001) și pe ACM-M2 (10 – 40,0% pacienți și 13 – 17,3% pacienți, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. În celelalte cazuri acest parametru era similar la pacienții din ambele subloturi de studiu: pe artera bazilară (1 – 4,0% pacient și 1 – 1,3% pacient, respectiv; p>0,05), pe ACM-M3 (1 – 4,0% pacient și 5 – 6,7% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACP (1 – 4,0% pacient și 3 – 4,0% pacienți (p>0,05), respectiv.
Valoarea medie a scorului CTNC ASPECTS (7,84±0,6 și 9,57±0,1, respectiv; p<0,01) era semnificativ statistic mai mică, iar vizualizarea punctului de ocluzie arterială la ADPCT (25 – 100,0% pacienți și 49 – 65,3% pacienți, respectiv; p<0,001) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Ocluzia arterială era localizată pe vasele mari statistic semnificativ mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH: pe ACI (14 – 56,0% pacienți și 10 – 13,3% pacienți, respectiv; p<0,001) și pe ACM-M1 (19 – 76,0% pacienți și 23 – 30,7% pacienți, respectiv; p<0,001). În celelalte cazuri acest parametru era similar la pacienții din ambele subloturi de studiu: pe artera bazilară (1 – 4,0% pacient și 2 – 2,7% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M2 (11 – 44,0% pacienți și 20 – 26,7% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M3 (2 – 8,0% pacienți și 9 – 12,0% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACA (0 – 0% pacienți și 1 – 1,3% pacient, respectiv; p>0,05) și pe ACP (1 – 4,0% pacient și 6 – 6,0% pacienți, respectiv; p>0,05).
Analiza în funcție de numărul de artere ocluzate a constatat lipsa ocluziei de artere semnificativ statistic mai rar (0 – 0% pacienți și 24 – 32,0% pacienți, respectiv; p<0,001) și ocluzia a 2-3 artere semnificativ statistic mai frecvent (17 – 68,0% pacienți și 20 – 26,7% pacienți, respectiv; p<0,001) la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Deși ocluzia unei artere avea o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA fără TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA și TH (31 – 41,3% pacienți și 8 – 32,0% pacienți, respectiv; p>0,05), această diferență nu a atins certitudine statistică.
Colateralele. Evaluarea gradului de dezvoltare a colateralelor, utilizând scara Miteff, și a scorului pentru severitatea trombului, utilizând scara Puetz, a determinat colaterale moderat dezvoltate semnificativ statistic mai rar (2 – 8,0% pacienți și 23 – 30,7% pacienți, respectiv; p<0,01), valoarea medie a scorului pentru severitatea trombului semnificativ statistic mai mic (5,44±0,5 puncte și 8,37±0,2 puncte, respectiv; p<0,001) și colaterale nedezvoltate semnificativ statistic mai frecvent (16 – 64,0% pacienți și 16 – 21,3% pacienți, respectiv; p<0,001) la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Prevalența colateralelor accentuat dezvoltate, deși avea o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA fără TH (7 – 28,0% pacienți și 36 – 48,0% pacienți, respectiv; p>0,05), nu a atins o semnificație statistică.
Perfuzie prin tomografie computerizată. Evaluarea rezultatelor PCT la internarea pacienților a constatat că valorile medii ale scorului ASPECTS a penumbrei (2,64±0,5 puncte și 5,67±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), scorului ”whole brain” a penumbrei (8,12±0,6 puncte și 11,17±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), scorului ASPECTS a nucleului (5,68±0,5 puncte și 8,49±0,2 puncte, respectiv; p<0,001), scorului ”whole brain” a nucleului (11,60±0,5 puncte și 14,41±0,2 puncte, respectiv; p<0,001), Tmax ASPECTS (2,36±0,5 puncte și 5,41±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), MTT ASPECTS (1,80±0,4 puncte și 5,21±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), CBV ASPECTS (5,72±0,5 puncte și 8,48±0,2 puncte, respectiv; p<0,001), CBF ASPECTS (3,12±0,5 puncte și 6,57±0,3 puncte, respectiv; p<0,001), TTP ASPECTS (2,12±0,5 puncte și 5,48±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), PS ASPECTS (4,88±0,4 puncte și 8,36±0,3 puncte, respectiv; p<0,001), MSI ASPECTS (4,88±0,6 puncte și 8,27±0,3 puncte, respectiv; p<0,001), PEI ASPECTS (4,40±0,6 puncte și 8,32±0,3 puncte, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mici la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH (figura 3).
Figura 3. Pacientul F., 57 de ani. A, B, C, D, E – CT non-contrast și PCT în faza acută – 2 ore de la debutul simptomelor ischemiei acute cerebrale în bazinul ACM pe stânga. A – CT în limitele normei. B – harta perfuzională CBF cu reducerea fluxului cerebral, CBV – diminuarea moderată a volumului cerebral neuniform (nucleul + penumbra), D – MTT cu diminuarea timpului mediu de tranzit, E – PS cu majorarea permeabilității barierei hemato-encefalice în regiunea hipoperfuziei și risc crescut de transformare hemoragică. F – CT non-contrast de control peste 26 de ore de la debut, transformare hemoragică de tip hematom parenchimatos 2.
Analiza de corelație a relevat că concomitent cu reducerea valorilor acestor parametri crește riscul de TH la pacienții cu AVCIA. Există o asociere inversă, de intensitate medie și statistic semnificativă între posibilitatea dezvoltării TH și valorile Tmax ASPECTS (ρ=-0,38, p<0,001), MTT ASPECTS (ρ=-0,44, p<0,001), CBV ASPECTS (ρ=-0,46, p<0,001), CBF ASPECTS (ρ=-0,47, p<0,001), TTP ASPECTS (ρ=-0,42, p<0,001), PS ASPECTS (ρ=-0,56, p<0,001), MSI ASPECTS (ρ=-0,48, p<0,001) și PEI ASPECTS (ρ=-0,56, p<0,001).
Valorile medii calculate de „Tissue classification” ale nucleului (39,52±6,1 ml și 13,74±2,5 ml, respectiv; p<0,001), penumbrei (93,62±8,9 ml și 56,96±6,8 ml, respectiv; p<0,001) și hipoperfuziei (133,12±7,8 ml și 67,40±7,8 ml, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Valorile absolute perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (10,78±0,4 sec și 9,58±0,4 sec, respectiv; p<0,05), MTT (15,37±0,8 sec și 13,40±0,7 sec, respectiv; p<0,05), TTP (21,48±0,7 sec și 19,64±0,5 sec, respectiv; p<0,05) și PS (1,98±0,3 ml/100g/min și 0,34±0,03 ml/100g/min, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBV (0,61±0,06 ml/100g și 0,59±0,03 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (3,98±0,4 ml/100g/min și
4,35±0,2 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,57±0,1 și 0,40±0,06, respectiv; p>0,05) și
PEI (0,01±0,0006 și 0,02±0,007, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu (tabelul 3).
Valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră ale Tmax (12,04±0,2 sec și 10,35±0,2 sec, respectiv; p<0,001), MTT (18,20±0,5 sec și 16,57±0,4 sec, respectiv; p<0,05), TTP (21,66±0,6 sec și 19,26±0,4 sec, respectiv; p<0,01) și PS (2,86±0,2 ml/100g/min și 0,72±0,05 ml/100g/min, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBV (2,0±0,1 ml/100g și 4,60±2,8 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (8,72±0,6 ml/100g/min și 8,31±0,4 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,75±0,1 și 0,59±0,03, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,001 și 0,03±0,01, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții cu AVCIA și TH și la pacienții cu AVCIA fără TH.
La pacienții cu AVCIA și TH au fost determinate următoarele valori absolute perfuzionale la internare în nucleu: Tmax ≥6,06 sec, MTT ≥6,18 sec, CBV ≥0,21 ml/100g, CBF ≥1,98 ml/100g/min, TTP ≥13,16 sec, PS ≥0,03 ml/100g/min, MSI ≥0,13 și PEI ≥0,01. Pentru penumbră acești parametri au constituit: Tmax ≥9,48 sec, MTT ≥11,18 sec, CBV ≥0,92 ml/100g, CBF ≥3,74 ml/100g/min, TTP ≥17,03 sec, PS ≥0,57 ml/100g/min, MSI ≥0,31 și PEI ≥0,01.
Tabelul 3. Valorile perfuzionale la internare (X±ES) în nucleu, în penumbră și în emisfera afectată cu diferență semnificativ statistică la pacienții cu AVCIA cu și fără TH
Analiza de corelație a relevat că concomitent cu creșterea valorilor absolute perfuzionale la internare crește riscul de TH la pacienții cu AVCIA. Există o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între TH și valoarea absolută Tmax în nucleu (ρ=0,26, p<0,05), valoarea absolută MTT în nucleu (ρ=0,24, p<0,05), valoarea absolută MTT în penumbră (ρ=0,25, p<0,05) și valoarea absolută TTP în nucleu (ρ=0,23, p<0,05). A fost constatată o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între riscul de TH și valoarea absolută Tmax în penumbră (ρ=0,41, p<0,001), valoarea absolută TTP în penumbră (ρ=0,30, p<0,01) și valoarea absolută PS în nucleu (ρ=0,57, p<0,001). O asociere directă, puternică și statistic semnificativă a fost determinată între posibilitatea dezvoltării TH și valoarea absolută PS în penumbră (ρ=0,72, p<0,001).
Valorile relative perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (239,04±12,3% și 202,52±9,7%, respectiv; p<0,05), MTT (196,96±11,4% și 164,00±8,9%, respectiv; p<0,05) și PS (388,64±70,1% și 92,72±13,8%, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari, iar valoarea relativă CBF (22,16±2,0% și 29,07±2,0%, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mică la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative CBV (31,64±3,1% și 33,41±1,6%; p>0,05), TTP (152,24±6,8% și 140,85±4,8, respectiv; p>0,05), MSI (57,16±10,8% și 42,98±4,9%, respectiv; p>0,05) și PEI (27,48±2,7% și 34,63±2,7%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale la internare în penumbră ale Tmax (270,24±13,1% și 224,75±13,1%, respectiv; p<0,01), MTT (235,72±10,4% și 208,04±6,8%, respectiv; p<0,05), TTP (152,92±4,4% și 137,17±2,6%, respectiv; p<0,01) și PS (566,36±55,0% și 185,34±14,5%, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative CBV (98,48±3,5% și 97,11±3,2%, respectiv; p>0,05), CBF (48,28±2,6% și 50,37±2,6%, respectiv; p>0,05), MSI (86,80±17,6% și 64,30±3,5%, respectiv; p>0,05) și PEI (75,44±4,0% și 80,25±2,4%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Pacienții cu AVCIA și TH au prezentat următoarele valori relative perfuzionale la internare în nucleu: Tmax ≥138%, MTT ≥74%, CBV ≥9%, CBF ≥11%, TTP ≥98%, PS ≥7%, MSI ≥13% și PEI ≥6%. Pentru penumbră acești parametri alcătuiau: Tmax ≥186%, MTT ≥136%, CBV ≥52%, CBF ≥29%, TTP ≥112%, PS ≥139%, MSI ≥32% și PEI ≥27%.
Analiza de corelație a relevat că concomitent cu creșterea valorilor relative perfuzionale la internare crește riscul TH la pacienții cu AVCIA. Există o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între riscul de TH și valoarea relativă Tmax în nucleu (ρ=0,27, p<0,05), valoarea relativă MTT în nucleu (ρ=0,27, p<0,05), valoarea relativă MTT în penumbră (ρ=0,20, p<0,05). A fost determinată o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între dezvoltarea TH și valoarea relativă Tmax în penumbră (ρ=0,30, p<0,01), valoarea relativă TTP în penumbră (ρ=0,30, p<0,01), valoarea relativă PS în nucleu (ρ=0,43, p<0,001) și valoarea relativă PS în penumbră (ρ=0,63, p<0,001). Doar valoarea relativă CBF în nucleu (ρ=-0,24, p<0,05) era asociată invers, cu intensitate medie și statistic semnificativ cu riscul de TH la pacienții cu AVCIA (figura 4).
Valorile absolute perfuzionale la internare în emisfera afectată ale Tmax (7,95±0,3 sec și 6,75±0,2 sec, respectiv; p<0,01) și MTT (12,44±0,4 sec și 10,91±0,3 sec, respectiv; p<0,05) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBV (1,83±0,1 ml/100g și 1,87±0,1 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (14,74±0,8 ml/100g/min și 13,52±0,5 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (15,85±0,5 sec și 16,26±0,4 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,79±0,1 ml/100g/min și 0,71±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,86±0,1 și 0,88±0,1, respectiv; p>0,05) și PEI (0,04±0,02 și 0,03±0,01,
Figura 4. Pacientul F., 76 de ani, NIHSS 21 wake-up stroke. A, B, C – CT non-contrast: ACM hiperdensă pe dreapta, ASPECTS=4. PCT la internare: D – Tmax hipoperfuzie ACM dreapta, E – CBF diminuarea fluxului, F – CBV 74 ml nucleul infarctului, 55 ml penumbra. G, H – ziua a 3-a de la debut: AVC ischemic în ACM dreapta. I, J, K, L – CT non-contrast de control la a 13-a zi, transformarea hemoragica HI2 – peteșii confluente.
respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale la internare în emisfera afectată ale Tmax (177,20±9,5% și 145,09±5,7%, respectiv; p<0,01) și MTT (159,76±6,9% și 133,81±4,2%, respectiv; p<0,01) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBV (100,22±2,3% și 96,86±2,0%, respectiv; p>0,05), CBF (86,11±2,3% și 80,59±2,1%, respectiv; p>0,05), TTP (110,97±2,7% și 116,83±2,1%, respectiv; p>0,05), PS (167,57±20,0% și 169,56±18,1%, respectiv; p>0,05), MSI (95,89±4,3% și 89,00±3,1%, respectiv; p>0,05) și PEI (98,22±2,0% și 94,00±1,9%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
La pacienții cu AVCIA și TH au fost determinate următoarele valori absolute (Tmax ≥5,22 sec, MTT ≥7,61 sec, CBV ≥1,11 ml/100g, CBF ≥6,79 ml/100g/min, TTP ≥13,80 sec,
PS ≥0,49 ml/100g/min, MSI ≥0,37 și PEI ≥0,01) și relative perfuzionale la internare în emisfera afectată: Tmax ≥111%, MTT ≥110%, CBV ≥67%, CBF ≥40%, TTP ≥99%, PS ≥116%, MSI ≥59% și PEI ≥61%.
Analiza de corelație a relevat o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între TH și valoarea absolută MTT în emisfera afectată (ρ=0,26, p<0,01), valoarea absolută TTP în emisfera afectată (ρ=0,23, p<0,05), valoarea relativă CBF în emisfera afectată (ρ=0,27, p<0,01) și valoarea relativă TTP în emisfera afectată (ρ=0,24, p<0,05). A fost constatată o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între TH și valoarea absolută Tmax în emisfera afectată (ρ=0,30, p<0,01), valoarea absolută PS în emisfera afectată (ρ=0,60, p<0,001), valoarea relativă Tmax în emisfera afectată (ρ=0,33, p<0,01), valoarea relativă MTT în emisfera afectată (ρ=0,35, p<0,001) și valoarea relativă PS în emisfera afectată (ρ=0,56, p<0,001).
Evaluarea structurilor vasculare prin USG Doppler și angiografie prin computer tomografie. Evaluarea stenozei carotidiene prin USG Doppler a vaselor extracerebrale (conform metodei NASCET), efectuată la toți pacienții incluși în studiu, nu a constatat diferențe semnificative statistic la pacienții cu AVCIA cu TH și la pacienții cu AVCIA fără TH. Stenoza nesemnificativă a ACI ipsilaterale a fost constatată la 12 (48,0%) și 33 (44,0%) de pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza <70% – la 10 (40,0%) și 38 (50,7%) de pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza ≥70% – la 3 (12,0%) și 4 (5,3%) pacienți, respectiv (p>0,05). Stenoza nesemnificativă a ACI controlaterale a fost constatată la 12 (48,0%) și 33 (44,0%) de pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza <70% – la 10 (40,0%) și 38 (50,7%) de pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza ≥70% – la 3 (12,0%) și 4 (5,3%) pacienți, respectiv (p>0,05).
Frecvențele modificărilor locale hemodinamice (23 – 92,0% și 57 – 76,0% de pacienți, respectiv; p>0,05), kinkingului hemodinamic semnificativ (16 – 64,0% și 36 – 48,0% de pacienți, respectiv; p>0,05), vaselor carotidiene extaziat deformate (1 – 4,0% și 5 – 6,7% pacienți, respectiv; p>0,05) și hipoplaziei arteriale cu insuficiență hemodinamică (8 – 32,0% și 30 – 40,0% de pacienți, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu TH și la pacienții cu AVCIA fără TH.
ACT clasică, efectuată la 6 (24,0%) pacienți cu AVCIA cu TH și la 13 (17,3%) pacienți cu AVCIA fără TH, a constatat rezultate similare. Stenoza ACI ipsilaterale, determinată conform metodei NASCET, lipsea la 1 (4,0%) și 5 (6,7%) pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza <70% a fost constatată la 3 (12,0%) și 1 (1,3%) pacient, respectiv (p>0,05), stenoza ≥70% – la 2 (8,0%) și 7 (9,3%) pacienți, respectiv (p>0,05). Stenoza ACI controlaterale lipsea la 3 (12,0%) și 8 (10,7%) pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza <70% a fost depistată la 2 (8,0%) și 5 (6,7%) pacienți, respectiv (p>0,05), stenoza ≥70% – la 1 (4,0%) și 0 (0%) pacienți, respectiv (p>0,05).
Frecvența kinkingului hemodinamic semnificativ (3 – 12,0% și 6 – 8,0% pacienți, respectiv; p>0,05) era similar la pacienții din ambele subloturi de studiu, iar frecvența hipoplaziei arteriale cu insuficiență hemodinamică (0 – 0% și 9 – 12,0% pacienți, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA și TH.
Leziunea ischemică constituită. Evaluarea leziunii ischemice constituite a remarcat scor ASPECTS (3,52±0,5 puncte și 7,07±0,3 puncte, respectiv; p<0,001) și scor ”whole brain” (9,20±0,6 puncte și 12,76±0,3 puncte, respectiv; p<0,001) semnificativ statistic mai mici, numărul zonelor cu AVC în bazinul ACM (47,64±5,3 și 17,00±2,4, respectiv; p<0,001) și numărul zonelor cu AVC total pe creier (49,68±5,6 și 17,95±2,5, respectiv; p<0,01) semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Edemul cerebral în general (23 – 92,0% și 29 – 52,0% de pacienți, respectiv; p<0,001), inclusiv edemul cerebral difuz moderat (9 – 36,0% și 10 – 13,3% pacienți, respectiv; p<0,05), deplasarea structurilor medii cerebrale în general (12 – 48,0% și 6 – 8,0% de pacienți, respectiv; p<0,001), inclusiv deplasarea minimală (<=3mm) a structurilor medii cerebrale (7 – 28,0% și 4 – 5,3% de pacienți, respectiv; p<0,05) și deplasarea accentuată (>=4mm) a structurilor medii cerebrale (5 – 20,0% și 2 – 2,7% de pacienți, respectiv; p<0,05), și angajarea trunchiului cerebral (5 – 20,0% și 0 – 0% de pacienți, respectiv; p<0,01) au fost determinate semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Edemul cerebral local (10 – 40,0% și 18 – 24,0% pacienți, respectiv; p>0,05) și edemul cerebral global exprimat (4 – 16,0% și 1 – 1,3% pacient, respectiv; p>0,05), deși aveau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH, nu au atins certitudine statistică.
Analiza în funcție de tipul TH a relevat edemul cerebral global exprimat (4 – 25,0% și 0 – 0% pacienți, respectiv; p<0,05), deplasarea structurilor medii cerebrale în general (10 – 62,5% și 2 – 22,2% de pacienți, respectiv; p<0,05), inclusiv deplasarea accentuată a structurilor medii cerebrale (5 – 31,3% și 0 – 0% pacienți, respectiv; p<0,05), semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu HP, comparativ cu pacienții cu IH.
Reperfuzia. Evaluarea scorului de reperfuzie TICI a evidențiat lipsa revascularizării semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără TH (18 – 24,0% și 0 – 0% pacienți, respectiv; p<0,001), revascularizare insuficientă (TICI 0-2a) semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH (17 – 68,0% și 23 – 30,7% de pacienți, respectiv; p<0,001), iar rata revascularizării bune (TICI 2b-3) era similară în ambele subloturi de studiu (8 – 32,0% și 34 – 45,3% de pacienți, respectiv; p>0,05).
Colateralele. Gradul accentuat de dezvoltare a colateralelor (conform scalei Miteff) era semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără TH (41 – 54,7% și 8 – 32,0% pacienți, respectiv; p<0,05), colaterale nedezvoltate prezentau semnificativ statistic mai frecvent pacienții cu AVCIA și TH (10 – 40,0% și 6 – 8,0% pacienți, respectiv; p<0,01), iar frecvența colateralelor moderat dezvoltate era similară în ambele subloturi de studiu (7 – 28,0% la pacienții cu AVCIA și TH și 28 – 37,3% la pacienții cu AVCIA fără TH; p>0,05). Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat revascularizare insuficientă (conform scorului de reperfuzie TICI) și colaterale nedezvoltate (conform scalei Miteff) semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH. Gradul accentuat de dezvoltare a colateralelor era semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără TH.
Așadar, la internare, pacienții cu AVCIA cu și fără TH erau similari în funcție de stenoza carotidiană (conform metodei NASCET), frecvențele modificărilor locale hemodinamice și deformării patologice a arterelor. Evaluarea leziunii ischemice constituite la CT nativ de control a remarcat scor ASPECTS și scor ”whole brain” semnificativ statistic mai mici, numărul zonelor cu AVC în bazinul ACM și numărul zonelor cu AVC total pe creier semnificativ statistic mai mari, edem cerebral în general, inclusiv edem cerebral difuz moderat, deplasarea structurilor medii cerebrale în general, inclusiv deplasarea minimală și deplasarea accentuată a structurilor medii cerebrale, și angajarea trunchiului cerebral semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat hiperperfuzie semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără TH (17 – 22,7% și 1 – 4,0%, respectiv; p<0,05). Hipoperfuzia în leziunea constituită (23 – 92,0% și 56 – 74,7%, respectiv; p=0,053) și hipoperfuzia în penumbra persistentă (19 – 76,0% și 42 – 56,0%, respectiv; p=0,06) aveau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH și erau la limita certitudinii statistice. Perfuzia normală era similară în ambele subloturi de studiu (2 – 8,0% la pacienții cu AVCIA și TH și 11 – 14,7% la pacienții cu AVCIA fără TH; p>0,05).
Frecvențele leziunii constituite în zonele ACM-VB (47,64±5,3 și 16,24±2,4, respectiv; p<0,001) și în zonele ACM-ACA-VB (49,72±5,6 și 17,44±2,5, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH. Frecvențele penumbrei persistente în zonele ACM-VB (11,04±2,4 și 10,24±1,9, respectiv; p>0,05), hiperpefuziei în zonele ACM-VB (3,96±2,9 și 2,91±1,0, respectiv; p>0,05), penumbrei persistente în zonele ACM-ACA-VB (13,64±2,7 și 13,35±2,7, respectiv; p>0,05) și hiperpefuziei în zonele ACM-ACA-VB (4,20±3,1 și 2,92±1,0, respectiv; p>0,05), deși prezentau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH, nu au atins certitudine statistică.
Valoarea absolută perfuzională de control în leziunea constituită PS (1,33±0,4 ml/100g/min și 0,39±0,04 ml/100g/min, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute Tmax (9,83±0,7 sec și 9,60±0,5 sec, respectiv; p>0,05), MTT (15,33±1,0 sec și 14,10±0,8 sec, respectiv; p>0,05), CBV (0,82±0,1 ml/100g și 0,79±0,1 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (6,10±1,3 ml/100g/min și 7,40±0,7 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (20,41±1,1 sec și 20,09±0,8 sec, respectiv; p>0,05), MSI (0,47±0,1 și 0,42±0,05, respectiv; p>0,05) și PEI (0,01±0,001 și 0,01±0,0005, respectiv; p>0,05) aveau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH, însă aceste diferențe nu au atins certitudine statistică.
Valoarea absolută perfuzională de control în penumbra persistentă PS (1,41±0,3 ml/100g/min și 0,61±0,05 ml/100g/min, respectiv; p<0,01) era semnificativ statistic mai mare, iar CBV (1,64±0,06 ml/100g și 1,91±0,08 ml/100g, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mică la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute Tmax (10,04±0,6 sec și 9,13±0,3 sec, respectiv; p>0,05), MTT (15,95±1,0 sec și 14,13±0,6 sec, respectiv; p>0,05), CBF (9,57±0,8 ml/100g/min și 11,17±0,6 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (19,56±1,0 sec și 18,84±0,6 sec, respectiv; p>0,05), MSI (0,64±0,06 și 0,65±0,03, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,001 și 0,02±0,0007, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
Valorile absolute perfuzionale de control în hiperperfuzie Tmax (3,44±0,6 sec și 4,03±0,1 sec, respectiv; p>0,05), MTT (6,75±0,8 sec și 7,54±0,3 sec, respectiv; p>0,05), CBV (2,27±0,5 ml/100g și 2,36±0,09 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (22,63±4,1 ml/100g/min și 23,50±1,0 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (14,09±0,6 sec și 13,77±0,7 sec, respectiv; p>0,05), PS (2,13±1,5 ml/100g/min și 0,48±0,07 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (1,59±0,8 și 1,33±0,1, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,007 și 0,03±0,001, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
Valorile absolute perfuzionale de control în emisfera afectată Tmax (6,93±0,4 sec și 6,08±0,2 sec, respectiv; p<0,05), MTT (11,41±0,5 sec și 9,94±0,3 sec, respectiv; p<0,05) și PS (0,96±0,2 ml/100g/min și 0,48±0,02 ml/100g/min, respectiv; p<0,01) erau semnificativ statistic mai mari, iar valoarea CBV (1,65±0,07 ml/100g și 1,84±0,05 ml/100g, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mică la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBF (14,07±0,9 ml/100g/min și 15,83±0,5 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (17,35±0,6 sec și 15,95±0,4 sec, respectiv; p>0,05), MSI (0,87±0,09 și 0,85±0,03, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,001 și 0,02±0,003, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
La pacienții cu AVCIA și TH au fost determinate următoarele valori absolute perfuzionale de control în leziunea constituită (Tmax ≥2,55 sec, MTT ≥5,41 sec, CBV ≥0,12 ml/100g, CBF ≥1,13 ml/100g/min, TTP ≥13,72 sec, PS ≥0,1 ml/100g/min, MSI ≥0,12 și PEI ≥0,33), în penumbra persistentă (Tmax ≥5,56 sec, MTT ≥10,40 sec, CBV ≥0,97 ml/100g, CBF ≥4,13 ml/100g/min, TTP ≥12,48 sec, PS ≥0,29 ml/100g/min, MSI ≥0,33 și PEI ≥0,01), în hiperperfuzie (Tmax ≥2,31 sec, MTT ≥5,41 sec, CBV ≥1,60 ml/100g, CBF ≥14,54 ml/100g/min, TTP ≥13,22 sec, PS ≥0,34 ml/100g/min, MSI ≥0,60 și PEI ≥0,01) și în emisfera afectată (Tmax ≥3,82 sec, MTT ≥7,50 sec, CBV ≥0,80 ml/100g, CBF ≥5,87 ml/100g/min, TTP ≥11,09 sec, PS ≥0,32 ml/100g/min, MSI ≥0,41 și PEI ≥0,01).
Analiza de corelație a relevat o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între TH și valorile absolute perfuzionale de control: PS în leziunea constituită (ρ=0,38; p<0,001), PS în penumbra persistentă (ρ=0,51; p<0,001), PS în hiperperfuzie (ρ=0,57; p<0,01) și PS în emisfera afectată (ρ=0,43; p<0,001). A fost constatată o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între TH și valorile absolute perfuzionale de control Tmax (ρ=0,20; p<0,05) și MTT (ρ=0,24; p<0,05) în emisfera afectată, o asociere inversă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între TH și valoarea absolută perfuzională de control CBV în penumbra persistentă (ρ=-0,26; p<0,05).
Valoarea relativă perfuzională de control în leziunea constituită PS (234,60±48,9% și 95,09±10,2%, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative Tmax (207,76±16,2% și 195,09±10,1%, respectiv; p>0,05), MTT (185,08±13,68% și 164,64±9,0%, respectiv; p>0,05), CBV (58,00±14,3% și 43,50±3,7%, respectiv; p>0,05), CBF (37,36±7,7% și 43,16±4,2%, respectiv; p>0,05), TTP (142,28±8,5% și 141,43±5,2%, respectiv; p>0,05), MSI (47,36±8,1% și 44,91±3,8%, respectiv; p>0,05) și PEI (39,88±7,5% și 43,07±3,6%, respectiv; p>0,05) aveau o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH, însă aceste diferențe nu au atins certitudine statistică.
Valoarea relativă perfuzională de control în penumbra persistentă PS (279,67±44,6% și 142,07±16,8%, respectiv; p<0,01) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative Tmax (209,72±17,5% și 186,38±8,9%, respectiv; p>0,05), MTT (190,11±15,5% și 165,07±7,0%, respectiv; p>0,05), CBV (94,72±4,3% și 105,76±4,3%, respectiv; p>0,05), CBF (60,83±5,6% și 67,10±3,2%, respectiv; p>0,05), TTP (140,22±8,8% și 131,90±4,2%, respectiv; p>0,05), MSI (66,28±5,5% și 73,29±3,4%, respectiv; p>0,05) și PEI (73,33±6,1% și 84,74±3,7%, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale de control în hiperperfuzie Tmax (76,67±15,8% și 79,24±2,9%, respectiv; p>0,05), MTT (82,67±14,1% și 86,12±3,4%, respectiv; p>0,05), CBV (196,33±100,9% și 135,94±4,9%, respectiv; p>0,05), CBF (131,33±22,4% și 143,53±4,8%, respectiv; p>0,05), TTP (86,33±5,5% și 94,18±3,3%, respectiv; p>0,05), PS (349,33±150,9% și 125,76±14,7%, respectiv; p>0,05), MSI (156,33±37,5% și 154,88±6,3%, respectiv; p>0,05) și PEI (126,00±31,0% și 143,24±5,6%, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA și TH și la pacienții cu AVCIA fără TH.
Valorile relative perfuzionale de control în emisfera afectată Tmax (149,00±10,6% și 123,31±4,2%, respectiv; p<0,05), MTT (136,96±8,2% și 116,56±2,9%, respectiv; p<0,05) și PS (185,80±20,9% și 113,36±5,6%, respectiv; p<0,01) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative CBV (99,12±5,4% și 100,71±1,6%, respectiv; p>0,05), CBF (85,16±5,4% și 93,20±1,9%, respectiv; p>0,05), TTP (120,84±5,9% și 110,83±2,1%, respectiv; p>0,05), MSI (89,84±5,7% și 94,89±2,2%, respectiv; p>0,05) și PEI (94,64±3,7% și 98,20±1,4%, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
La pacienții cu AVCIA și TH au fost determinate următoarele valori relative perfuzionale de control în leziunea constituită (Tmax ≥57%, MTT ≥63%, CBV ≥6%, CBF ≥6%, TTP ≥83%, PS ≥2%, MSI ≥10% și PEI ≥12%), în penumbra persistentă (Tmax ≥110%, MTT ≥104%, CBV ≥62%, CBF ≥26%, TTP ≥99%, PS ≥89%, MSI ≥26% și PEI ≥32%), în hiperperfuzie (Tmax ≥52%, MTT ≥63%, CBV ≥77%, CBF ≥89%, TTP ≥79%, PS ≥108%, MSI ≥104% și PEI ≥75%) și în emisfera afectată (Tmax ≥85%, MTT ≥84%, CBV ≥58%, CBF ≥34%, TTP ≥91%, PS ≥96%, MSI ≥33% și PEI ≥56%).
Analiza de corelație a relevat o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între TH și valorile relative perfuzionale de control: PS în leziunea constituită (ρ=0,40; p<0,001), PS în penumbra persistentă (ρ=0,42; p<0,01), PS în hiperperfuzie (ρ=0,63; p<0,01) și PS în emisfera afectată (ρ=0,43; p<0,001). A fost constatată o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între TH și valorile relative perfuzionale de control Tmax (ρ=0,26; p<0,01), MTT (ρ=0,29; p<0,01) și TTP (ρ=0,20; p<0,05) în emisfera afectată.
Tratament și evoluția clinică. Pacienții cu AVCIA și TH și pacienții cu AVCIA fără TH nu se deosebeau semnificativ statistic în funcție de tratamentul administrat: tromboliză intravenoasă (3 – 12,0% și 8 – 10,7%, respectiv; p>0,05), tromboextracție (1 – 4,0% și 2 – 2,7%, respectiv; p>0,05) și tratament empiric (22 – 88,0% și 67 – 89,3%, respectiv; p>0,05).
Frecvențele procedurilor intervenționale în timpul spitalizării în general (13 – 52,0% și 15 – 20,0%, respectiv; p<0,01), inclusiv conectarea la aparatul pentru respirație artificială (10 – 40,0% și 13 – 17,3%, respectiv; p<0,05), administrarea terapiei hiperosmolare (10 – 40,0% și 9 – 12,0%, respectiv; p<0,01) și hemotransfuziei (4 – 16,0% și 2 – 2,7%, respectiv; p<0,05), perioada de spitalizare (15,56±2,3 zile și 10,47±0,8 zile, respectiv; p<0,05), rata de decese (8 – 32,0% și 9 – 12,0%, respectiv; p<0,05), scorul NIHSS la externare (8,94±1,5 puncte și 5,38±0,7 puncte, respectiv; p<0,05) și scorul MRS la externare (3,60±0,4 puncte și 2,17±0,2 puncte, respectiv; p<0,01) (figura 5), inclusiv scorul MRS nefavorabil (3-6 puncte) (18 – 72,0% și 28 – 37,3%, respectiv; p<0,01) au fost semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Craniotomia decompresivă (0 – 0% și 1 – 1,3%, respectiv; p>0,05) și endarterectomia/stentarea arterelor cervicale (2 – 8,0% și 3 – 4,0%, respectiv; p>0,05) au fost efectuate similar în ambele subloturi de studiu, iar scorul MRS favorabil (0-2 puncte) (47 – 62,7% și 7 – 28,0%, respectiv; p<0,01) a fost semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA și TH.
Statutul de pacient independent fără asistență (40 – 60,6% și 5 – 29,4%, respectiv; p<0,05) era mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA și TH, iar statutul de pacient independent cu asistență (5 – 29,4% și 15 – 22,7%, respectiv; p>0,05) și statutul de pacient dependent (7 – 41,2% și 11 – 16,7%, respectiv; p>0,05) aveau doar o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și TH.
Figura 5. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la pacienții
cu AVCIA cu și fără TH la externare.
Deși a fost constatată o tendință de creștere a afectării circulației anterioare (22 – 88,0% și 64 – 85,3%, respectiv; p>0,05) și afectării ambelor circulații (2 – 8,0% și 2 – 2,7%, respectiv; p>0,05) la pacienții cu AVCIA și TH, o tendință de creștere a afectării circulației posterioare (9 – 12,0% și 1 – 4,0%, respectiv; p>0,05) la pacienții cu AVCIA fără TH, aceste diferențe nu au atins certitudine statistică.
3.3. Rezultatele clinice și imagistice la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut
cu precondiționare ischemică
În lotul general de studiu au fost incluși 36 (36,0%) de pacienți cu AVCIA și PCI și 64 (64,0%) de pacienți cu AVCIA fără PCI. Loturile de pacienți cu AVCIA cu și fără PCI erau similare în funcție de sex: bărbați (22 – 61,1% și 32 – 50,0%, respectiv; p>0,05) și femei (14 – 38,9% și 32 – 50,0%, respectiv; p>0,05). Deși a fost determinată o tendință de creștere a valorii medii a vârstei la pacienții cu AVCIA și PCI (68,61±1,5 ani și 66,17±1,5 ani, respectiv; p>0,05), această diferență nu a atins certitudine statistică.
Pacienții cu AVCIA cu și fără PCI erau similari în funcție de fiecare FR în parte: HTA – în 36 (100,0%) și 62 (96,9%) de cazuri, respectiv (p>0,05), afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare – în 30 (83,3%) și 56 (87,5%) de cazuri, respectiv (p>0,05), fibrilație atrială – în 15 (41,7%) și 31 (48,4%) de cazuri, respectiv (p>0,05), obezitate de diferit grad – în 5 (13,9%) și 16 (25,0%) cazuri, respectiv (p>0,05), hiperlipidemie – în 6 (16,7%) și 14 (21,9%) cazuri, respectiv (p>0,05), diabet zaharat – în 8 (22,2%) și 17 (26,6%) cazuri, respectiv (p>0,05), atac ischemic tranzitoriu în antecedente – în 5 (13,9%) și 4 (6,3%) cazuri, respectiv (p>0,05), tabagism – în 3 (8,3%) și 5 (7,8%) cazuri, respectiv (p>0,05) și migrenă – în 1 (2,8%) și 0 (0%) cazuri, respectiv (p>0,05).
Analiza în funcție de numărul de FR la fiecare subiect cu AVCIA cu și fără PCI, de asemenea, nu a constatat diferențe semnificative statistic: un FR au menționat 3 (8,3%) și 5 (7,8%) pacienți, respectiv (p>0,05), 2 FR – 6 (16,7%) și 7 (10,9%) pacienți, respectiv (p>0,05), 3 FR – 17 (47,2%) și 29 (45,3%) de pacienți, respectiv (p>0,05), 4 FR – 8 (22,2%) și 17 (26,6%) pacienți, respectiv (p>0,05), 5 FR – 1 (2,8%) și 5 (7,8%) pacienți, respectiv (p>0,05), 6 FR – 1 (2,8%) și 1 (1,6%) pacient, respectiv (p>0,05), 1-3 FR – 26 (72,2%) și 41 (64,0%) de pacienți, respectiv (p>0,05) și 4-6 FR – 10 (27,8%) și 23 (36,0%) de pacienți, respectiv (p>0,05) (figura 1).
Pacienții din ambele subloturi de studiu au administrat similar tratament în antecedente, atât în general (15 – 41,6% pacienți cu AVCIA cu PCI și 32 – 50,0% pacienți cu AVCIA fără PCI; p>0,05), cât și în funcție de remediile folosite: antiagregante – 12 (33,3%) pacienți cu AVCIA cu PCI și 26 (40,6%) pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05) și anticoagulante – 3 (8,3%) pacienți cu AVCIA cu PCI și 6 (9,4%) pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05).
Valoarea medie a perioadei de adresare după asistență medicală a fost semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și PCI (299,27±48,2 minute și 166,02±21,3 minute; p<0,05). Debutul simptomelor în primele 3 ore era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA
Figura 1. Numărul factorilor de risc (%) la pacienții cu accident vascular
cerebral ischemic acut cu și fără precondiționare ischemică.
fără PCI (45 – 70,3% și 14 – 38,9%, respectiv; p<0,01). În celelalte cazuri, la pacienții cu AVCIA
cu și fără PCI, nu au fost constatate diferențe semnificative statistic: 3-6 ore – 9 (25,0%) și
6 (9,4%), respectiv (p>0,05), 6-12 ore – 6 (16,7%) și 8 (12,5%), respectiv (p>0,05), 12-24 ore – 1 (2,8%) și 0 (0%), respectiv (p>0,05), wake-up – 4 (11,1%) și 4 (6,3%), respectiv (p>0,05) și debut necunoscut – 2 (5,6%) și 1 (1,6%), respectiv (p>0,05).
Frecvența manifestărilor clinice principale era similară la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI: afazia/disfazia – în 28 (77,8%) și 52 (81,3%) de cazuri, respectiv (p>0,05), hemiplegia/hemipareza – în 31 (86,1%) și 54 (84,4%) de cazuri, respectiv (p>0,05), neglect – în 8 (22,0%) și 10 (15,6%) cazuri, respectiv (p>0,05), hemisindrom senzitiv – în 15 (41,7%) și 32 (50,0%) de cazuri, respectiv (p>0,05) și dereglări de câmp vizual – în 6 (16,7%) și 20 (31,3%) de cazuri, respectiv (p>0,05). Nu au fost constatate diferențe semnificative statistic nici în funcție de numărul manifestărilor clinice: 1-3 manifestări clinice prezentau 28 (77,7%) de pacienți cu AVCIA și PCI și 51 (79,6%) de pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05), iar 4-5 manifestări clinice – 8 (22,3%) pacienți cu AVCIA și PCI și 13 (20,4%) pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05).
La internare, scorul NIHSS (10,78±1,0 puncte și 12,50±0,9 puncte, respectiv; p>0,05) și scorul MRS (3,25±0,2 puncte și 3,38±0,1 puncte, respectiv; p>0,05), deși prezentau o tendință nesemnificativă de creștere la pacienții cu AVCIA fără PCI, erau similare la pacienții din ambele subloturi de studiu (figura 2).
Evaluarea atrofiei cerebrale conform scalei GCA nu a constatat diferențe semnificative statistic în subloturile de pacienți cu AVCIA cu sau fără PCI: GCA 0 a fost relevată la 4 (11,1%) și 12 (18,8%) pacienți (p>0,05), GCA de gradul 1 – la 10 (50,0%) și 33 (51,6%) de pacienți
Figura 2. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la pacienții
cu AVCIA cu și fără PCI la internare.
(p>0,05), GCA de gradul 2 – la 14 (38,9%) și 18 (28,1%) pacienți (p>0,05) și GCA de gradul 3 –
la 0 (0%) și 1 (1,6%) pacient (p>0,05), respectiv. Conform scorului Koedam, gradul 1 a fost determinat semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără PCI (33 – 51,6% și 11 – 30,6% pacienți, respectiv; p<0,05), gradul 2 – la pacienții cu AVCIA și PCI (20 – 55,6% și 16 – 25,0% pacienți, respectiv; p<0,01), iar frecvența gradului 0 (4 – 11,0% și 14 – 21,9% pacienți, respectiv; p>0,05) și gradului 3 (1 – 2,8% și 1 – 1,6% pacient, respectiv; p>0,05) era similară la pacienții cu AVCIA cu sau fără PCI.
Evaluarea MTA pe stânga a relevat gradul 2 semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și PCI (13 – 36,1% și 6 – 9,4% pacienți, respectiv; p<0,01), iar gradul 0 (6 – 16,7% și 16 – 25,0% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 1 (12 – 33,3% și 31 – 48,4% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 3 (5 – 13,9% și 10 – 15,6% pacienți, respectiv; p>0,05) și gradul 4 (0 – 0% și 1 – 1,6% pacienți, respectiv; p>0,05) aveau frecvențe similare la pacienții cu AVCIA cu sau fără PCI. Estimarea MTA pe dreapta a constatat gradul 2 semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și PCI (13 – 36,1% și 8 – 12,5% pacienți, respectiv; p<0,05), iar gradul 0 (7 – 19,4% și 14 – 21,9% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 1 (11 – 30,6% și 29 – 45,3% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 3 (3 – 8,3% și 11 – 17,2% pacienți, respectiv; p>0,05) și gradul 4 (2 – 5,6% și 2 – 3,1% pacienți, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu sau fără PCI. Aprecierea valorii medii bilaterale a MTA a remarcat gradul 2 semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și PCI (12 – 32,2% și 8 – 12,5% pacienți, respectiv; p<0,05), iar gradul 0 (6 – 16,7% și 14 – 21,9% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 1 (12 – 33,3% și 31 – 48,4% pacienți, respectiv; p>0,05), gradul 3 (6 – 16,7% și 10 – 15,6% pacienți, respectiv; p>0,05) și gradul 4 (0 – 0% și 1 – 1,6% pacienți, respectiv; p>0,05) aveau frecvențe similare la pacienții cu AVCIA cu sau fără PCI.
Ambele subloturi de studiu erau similare în privința tipului de hidrocefalie, modificărilor hidrocefalo-atrofice, AVC suportat non-lacunar și lacunar. Hidrocefalie comunicantă, ex-vacuo atrofică a fost constatată la 15 (41,7%) pacienți cu AVCIA și PCI și la 19 (29,7%) pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05), hidrocefalie comunicantă, normotensivă – la 5 (13,9%) și la 10 (15,6%) pacienți, respectiv (p>0,05). Modificările hidrocefalo-atrofice corespund normelor de vârstă la 22 (61,1%) de pacienți cu AVCIA și PCI și la 51 (79,7%) de pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05), sunt mai avansate decât norma la 14 (38,9%) și 13 (20,3%) pacienți, respectiv (p>0,05). AVC suportat non-lacunar a fost depistat la 14 (38,9%) pacienți cu AVCIA și PCI și la 20 (31,2%) de pacienți cu AVCIA fără PCI (p>0,05), iar AVC suportat lacunar – la 24 (66,7%) și 36 (56,2%) de pacienți, respectiv (p>0,05).
Frecvența depistării semnului de arteră hiperdensă pe ACI (7 – 19,4% pacienți și 9 – 14,1% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M1 (13 – 36,1% pacienți și 20 – 31,3% pacienți, respectiv; p>0,05), pe artera bazilară (1 – 2,8% pacient și 1 – 1,6% pacient, respectiv; p>0,05), pe ACM-M2 (11 – 30,6% pacienți și 12 – 18,8% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M3 (3 – 8,3% pacienți și 3 – 4,7% pacienți, respectiv; p>0,05) și pe ACP (1 – 2,8% pacient și 3 – 4,7% pacienți, respectiv; p>0,05) era similară la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valoarea medie a scorului CTNC ASPECTS (9,03±0,4 și 9,20±0,2, respectiv; p>0,05), valoarea medie a scorului ”whole brain” (14,97±0,4 puncte și 15,16±0,2 puncte, respectiv; p>0,05) și vizualizarea punctului de ocluzie arterială la ADPCT (28 – 77,8% pacienți și 46 – 71,9% pacienți, respectiv; p>0,05), de asemenea, erau similare la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Ocluzia arterială era similară la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI: pe ACI (11 – 30,6% pacienți și 13 – 20,3% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M1 (15 – 41,7% pacienți și 27 – 42,2% pacienți, respectiv; p>0,05), pe artera bazilară (1 – 2,8% pacient și 2 – 3,1% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M2 (11 – 30,6% pacienți și 20 – 31,3% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACM-M3 (4 – 11,1% pacienți și 7 – 10,9% pacienți, respectiv; p>0,05), pe ACA (1 – 2,8% pacient și 0 – 0% pacient, respectiv; p>0,05) și pe ACP (2 – 5,6% pacienți și 5 – 7,8% pacienți, respectiv; p>0,05).
Analiza în funcție de numărul de artere ocluzate a constatat rezultate similare la pacienții din ambele subloturi de studiu: lipsa ocluziei de artere (8 – 22,2% pacienți și 16 – 25,0% pacienți, respectiv; p>0,05), ocluzia unei artere (14 – 38,9% pacienți și 25 – 39,1% pacienți, respectiv; p>0,05) și ocluzia a 2-3 artere (14 – 38,9% pacienți și 23 – 35,9% pacienți, respectiv; p>0,05).
Evaluarea gradului de dezvoltare a colateralelor, utilizând scara Miteff, a determinat colaterale nedezvoltate semnificativ statistic mai frecvent (25 – 39,1% pacienți și 7 – 19,4% pacienți, respectiv; p<0,05) la pacienții cu AVCIA fără PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA și PCI. Colateralele accentuat dezvoltate (18 – 50,0% pacienți și 25 – 39,1% pacienți, respectiv; p>0,05) și colateralele moderat dezvoltate (11 – 30,6% pacienți și 14 – 21,9% pacienți, respectiv; p>0,05), deși avea o tendință de creștere la pacienții cu AVCIA și PCI, diferențele nu au atins certitudine statistică. Valoarea medie a scorului pentru severitatea trombului, utilizând scara Puetz, era similară la pacienții din ambele subloturi de studiu (7,36±0,4 și 7,80±0,3, respectiv; p>0,05).
Evaluarea rezultatelor PCT la internarea pacienților a constatat că valorile medii ale scorului ASPECTS a penumbrei (4,22±0,5 puncte și 5,30±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), scorului ”whole brain” a penumbrei (9,75±0,7 puncte și 10,78±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), scorului ASPECTS a nucleului (7,56±0,4 puncte și 7,92±0,3 puncte, respectiv; p>0,05), scorului ”whole brain” a nucleului (13,50±0,4 puncte și 13,83±0,3 puncte, respectiv; p>0,05), Tmax ASPECTS (4,11±0,6 puncte și 4,95±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), MTT ASPECTS (3,83±0,5 puncte și 4,66±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), CBV ASPECTS (7,75±0,4 puncte și 7,81±0,3 puncte, respectiv; p>0,05), CBF ASPECTS (5,53±0,5 puncte și 5,81±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), TTP ASPECTS (4,28±0,5 puncte și 4,84±0,5 puncte, respectiv; p>0,05), PS ASPECTS (7,39±0,5 puncte și 7,55±0,3 puncte, respectiv; p>0,05), MSI ASPECTS (7,33±0,5 puncte și 7,47±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), PEI ASPECTS (7,17±0,5 puncte și 7,44±0,4 puncte, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI. Analiza de corelație nu a relevat asocieri statistic semnificative între PCI și parametrii enumerați anterior.
Valorile medii calculate de „Tissue classification” ale nucleului (21,14±4,7 ml și 22,29±3,7 ml, respectiv; p>0,05), penumbrei (70,02±9,8 ml și 64,50±7,1 ml, respectiv; p>0,05) și hipoperfuziei (86,29±11,6 ml și 83,49±9,2 ml, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valorile absolute perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (9,53±0,4 sec și 10,18±0,4 sec, respectiv; p>0,05), MTT (13,88±0,9 sec și 14,30±0,7 sec, respectiv; p>0,05), CBV (0,60±0,03 ml/100g și 0,60±0,03 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (4,25±0,3 ml/100g/min și 4,22±0,3 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (19,58±0,8 sec și 20,56±0,5 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,75±0,2 ml/100g/min și 0,92±0,2 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,42±0,07 și 0,47±0,08, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,01 și 0,02±0,005, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră ale Tmax (10,35±0,3 sec și 11,04±0,3 sec, respectiv; p>0,05), MTT (16,44±0,4 sec și 17,31±0,4 sec, respectiv; p>0,05), CBV (7,48±5,7 ml/100g și 1,88±0,09 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (8,51±0,4 ml/100g/min și 8,36±0,5 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (19,97±0,6 sec și 19,84±0,4 sec, respectiv; p>0,05), PS (1,30±0,2 ml/100g/min și 1,26±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,64±0,06 și 0,62±0,05, respectiv; p>0,05) și PEI (0,03±0,01 și 0,03±0,009, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții cu AVCIA și PCI și la pacienții cu AVCIA fără PCI.
Valorile relative perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (195,59±10,4% și 223,67±10,5%, respectiv; p>0,05), MTT (160,07±11,2% și 181,88±9,2%, respectiv; p>0,05), CBV (33,56±2,0% și 32,48±2,0%; p>0,05), CBF (27,63±2,1% și 26,50±2,1%, respectiv; p>0,05), TTP (139,63±6,3% și 146,96±5,0%, respectiv; p>0,05), PS (148,52±47,3% și 206,02±35,6%, respectiv; p>0,05), MSI (46,92±5,8% și 47,75±6,7%, respectiv; p>0,05) și PEI (30,19±2,3% și 33,50±2,9%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale la internare în penumbră ale Tmax (222,77±9,1% și 244,52±9,5%, respectiv; p>0,05), MTT (203,40±8,2% și 222,05±7,7%, respectiv; p>0,05), CBV (97,49±3,0% și 97,46±3,6%, respectiv; p>0,05), CBF (50,11±2,3% și 49,66±2,9%, respectiv; p>0,05), TTP (140,11±3,3% și 141,93±3,2%, respectiv; p>0,05), PS (264,57±36,1% și 296,03±33,0%, respectiv; p>0,05), MSI (72,94±6,9% și 68,56±7,4%, respectiv; p>0,05) și PEI (82,54±3,2% și 76,97±2,7%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile absolute perfuzionale la internare în emisfera afectată ale Tmax (6,87±0,3 sec și 7,15±0,2 sec, respectiv; p>0,05), MTT (11,17±0,5 sec și 11,35±0,3 sec, respectiv; p>0,05), CBV (1,83±0,1 ml/100g și 1,87±0,1 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (14,74±0,8 ml/100g/min și 13,52±0,5 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (15,85±0,5 sec și 16,26±0,4 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,79±0,1 ml/100g/min și 0,71±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,86±0,05 și 0,88±0,05, respectiv; p>0,05), PEI (0,04±0,02 și 0,03±0,01, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valorile relative perfuzionale la internare în emisfera afectată ale Tmax (145,83±7,0% și 157,22±6,8%, respectiv; p>0,05), MTT (133,31±5,1% și 144,23±5,1%, respectiv; p>0,05), CBV (100,22±2,3% și 96,86±2,0%, respectiv; p>0,05), CBF (86,11±2,3% și 80,59±2,1%, respectiv; p>0,05), TTP (110,97±2,7% și 116,83±2,1%, respectiv; p>0,05), PS (167,57±20,0% și 169,56±18,1%, respectiv; p>0,05), MSI (95,89±4,3% și 89,00±3,1%, respectiv; p>0,05), PEI (98,22±2,0% și 94,00±1,9%, respectiv; p>0,05) erau similare din punct de vedere statistic la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Frecvența modificărilor locale hemodinamice (35 – 97,2% și 45 – 70,3%, respectiv; p<0,01) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și PCI, iar frecvențele kinkingului hemodinamic semnificativ (21 – 58,3% și 31 – 48,4% de pacienți, respectiv; p>0,05), vaselor carotidiene extaziat deformate (3 – 8,3% și 3 – 4,7% pacienți, respectiv; p>0,05) și hipoplaziei arteriale cu insuficiență hemodinamică (15 – 41,7% și 23 – 35,9% de pacienți, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu PCI și la pacienții cu AVCIA fără PCI.
ACT clasică, efectuată la 10 (27,8%) pacienți cu AVCIA cu PCI și la 9 (14,1%) pacienți cu AVCIA fără PCI, a constatat că frecvența kinkingului hemodinamic semnificativ (6 – 16,7% și 3 – 4,7%, respectiv; p>0,05) și frecvența hipoplaziei arteriale cu insuficiență hemodinamică (5 – 13,9% și 4 – 6,3%, respectiv; p<0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Evaluarea leziunii ischemice constituite a remarcat scor ASPECTS (6,31±0,5 puncte și 6,11±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), scor ”whole brain” (12,08±0,5 puncte și 11,75±0,4 puncte, respectiv; p>0,05), numărul zonelor cu AVC în bazinul ACM (23,69±4,2 și 25,20±3,3, respectiv; p>0,05) și numărul zonelor cu AVC total pe creier (24,61±4,4 și 26,59±3,5, respectiv; p>0,05) similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Deși a fost constatată o tendință de creștere a frecvenței TH la pacienții cu AVCIA fără PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA și PCI (17 – 26,6% și 8 – 22,2%, respectiv; p>0,05), această diferență nu a atins certitudine statistică.
Edemul cerebral în general (20 – 55,6% și 32 – 50,0%, respectiv; p>0,05), inclusiv edemul cerebral local (14 – 38,9% și 14 – 21,9%, respectiv; p>0,05), edemul cerebral difuz moderat (4 – 11,1% și 15 – 23,4%, respectiv; p>0,05) și edemul cerebral global exprimat (2 – 5,6% și 3 – 4,7%, respectiv; p>0,05), deplasarea structurilor medii cerebrale în general (4 – 11,1% și 14 – 21,9%, respectiv; p>0,05), inclusiv deplasarea minimală (<=3mm) a structurilor medii cerebrale (2 – 5,6% și 9 – 14,1%, respectiv; p>0,05) și deplasarea accentuată (>=4mm) a structurilor medii cerebrale (2 – 5,6% și 5 – 7,8%, respectiv; p>0,05), angajarea trunchiului cerebral (2 – 5,6% și 3 – 4,7%, respectiv; p>0,05) au fost determinate similar la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Evaluarea scorului de reperfuzie TICI și a gradului de dezvoltare a colateralelor (conform scalei Miteff) a evidențiat frecvențe similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI a lipsei revascularizării (6 – 16,7% și 12 – 18,8%, respectiv; p>0,05), a revascularizării insuficiente (14 – 38,9% și 26 – 40,6%, respectiv; p>0,05) și a revascularizării bune (16 – 44,4% și 26 – 40,6%, respectiv; p>0,05), a gradului accentuat de dezvoltare a colateralelor (21 – 58,3% și 28 – 43,8%, respectiv; p>0,05), a colateralelor moderat dezvoltate (11 – 30,6% și 24 – 37,5%, respectiv; p>0,05) și a colateralelor nedezvoltate (4 – 11,1% și 12 – 18,8%, respectiv; p>0,05).
Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat frecvențe similare a hipoperfuziei în leziunea constituită (53 – 82,8% și 26 – 72,2%, respectiv; p>0,05), hipoperfuziei în penumbra persistentă (36 – 56,3% și 25 – 69,4%, respectiv; p>0,05), hiperperfuziei (10 – 15,6% și 8 – 22,2%, respectiv; p>0,05) și perfuziei normale (6 – 9,4% și 7 – 19,4%, respectiv; p>0,05) la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valorile medii ale leziunii constituite în zonele ACM-VB (22,53±4,2 și 24,97±3,4, respectiv; p>0,05), hiperpefuziei în zonele ACM-VB (5,47±2,5 și 1,88±0,7, respectiv; p>0,05), leziunii constituite în zonele ACM-ACA-VB (23,97±4,4 și 26,38±3,5, respectiv; p>0,05) și hiperpefuziei în zonele ACM-ACA-VB (5,67±2,6 și 1,88±0,7, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI. Valorile medii ale penumbrei persistente în zonele ACM-VB (15,06±3,0 și 7,84±1,6, respectiv; p<0,05) și penumbrei persistente în zonele ACM-ACA-VB (19,39±4,4 și 10,06±1,9, respectiv; p<0,05) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și PCI (tabelul 4).
Tabelul 4. Valorile neuroperfuziei prin CT de control (X±ES) cu diferență
semnificativ statistică la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI
Valoarea absolută perfuzională de control în leziunea constituită Tmax (9,77±0,8 sec și 9,62±0,5 sec, respectiv; p>0,05), MTT (14,22±1,3 sec și 14,59±0,7 sec, respectiv; p>0,05), CBV (0,90±0,1 ml/100g și 0,75±0,1 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (7,28±1,1 ml/100g/min și 6,88±0,8 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (20,91±1,3 sec și 19,84±0,7 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,79±0,3 ml/100g/min și 0,62±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,55±0,1 și 0,38±0,03, respectiv; p>0,05) și PEI (0,01±0,001 și 0,01±0,0005, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valoarea absolută perfuzională de control în penumbra persistentă Tmax (9,48±0,5 sec și 9,35±0,4 sec, respectiv; p>0,05), MTT (14,49±0,7 sec și 14,80±0,7 sec, respectiv; p>0,05), CBV (1,72±0,1 ml/100g și 1,90±0, ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (10,48±0,8 ml/100g/min și 10,83±0,6 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (19,48±0,8 sec și 18,77±0,6 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,91±0,1 ml/100g/min și 0,81±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,62±0,04 și 0,66±0,04, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,0009 și 0,02±0,0008, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valorile absolute perfuzionale de control în hiperperfuzie Tmax (4,01±0,3 sec și 3,89±0,2 sec, respectiv; p>0,05), MTT (7,72±0,4 sec și 7,18±0,3 sec, respectiv; p>0,05), CBV (2,45±0,1 ml/100g și 2,27±0,1 ml/100g, respectiv; p>0,05), CBF (22,96±0,8 ml/100g/min și 23,71±1,7 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (13,83±1,1 sec și 13,81±0,6 sec, respectiv; p>0,05), PS (1,03±0,5 ml/100g/min și 0,49±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05) și PEI (0,03±0,0001 și 0,03±0,002, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI. Valoarea absolută perfuzională de control în hiperperfuzie MSI (1,71±0,3 și 1,10±0,1, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără PCI.
Valorile absolute perfuzionale de control în emisfera afectată Tmax (6,26±0,3 sec și 6,31±0,2 sec, respectiv; p>0,05), MTT (10,28±0,5 sec și 10,3±0,3 sec, respectiv; p>0,05), CBF (14,93±0,8 ml/100g/min și 15,65±0,5 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), TTP (16,54±0,6 sec și 16,17±0,4 sec, respectiv; p>0,05), PS (0,64±0,1 ml/100g/min și 0,58±0,1 ml/100g/min, respectiv; p>0,05), MSI (0,87±0,1 și 0,87±0,04, respectiv; p>0,05) și PEI (0,02±0,0007 și 0,02±0,004, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI. Valoarea absolută perfuzională de control în emisfera afectată CBV (1,65±0,1 ml/100g și 1,87±0,1 ml/100g, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai mică la pacienții cu AVCIA și PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără PCI.
Valoarea relativă perfuzională de control în leziunea constituită Tmax (204,85±17,4% și 196,04±9,6%, respectiv; p>0,05), MTT (166,67±15,0% și 172,79±8,7%, respectiv; p>0,05), CBV (60,11±13,5% și 41,96±3,5%, respectiv; p>0,05), CBF (43,19±6,3% și 40,55±4,7%, respectiv; p>0,05), TTP (143,37±8,0% și 140,88±5,4%, respectiv; p>0,05), PS (149,04±35,8% și 131,36±19,9%, respectiv; p>0,05), MSI (55,33±8,7% și 40,98±3,1%, respectiv; p>0,05) și PEI (45,00±7,5% și 40,71±3,5%, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Valoarea relativă perfuzională de control în penumbra persistentă Tmax (198,29±12,2% și 190,11±11,0%, respectiv; p>0,05), MTT (170,42±9,4% și 174,03±9,7%, respectiv; p>0,05), CBV (103,71±6,3% și 101,61±3,6%, respectiv; p>0,05), CBF (65,29±4,8% și 65,17±3,4%, respectiv; p>0,05), TTP (132,21±6,0% și 135,86±5,2%, respectiv; p>0,05), PS (191,38±32,7% și 178,00±24,2%, respectiv; p>0,05), MSI (75,54±5,0% și 68,28±3,5%, respectiv; p>0,05) și PEI (80,71±5,3% și 81,72±4,1%, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale de control în hiperperfuzie Tmax (80,44±5,0% și 77,55±4,3%, respectiv; p>0,05), MTT (88,22±4,7% și 83,45±4,9%, respectiv; p>0,05), CBV (169,33±20,0% și 125,09±7,9%, respectiv; p>0,05), CBF (138,11±4,7% și 144,64±8,4%, respectiv; p>0,05), TTP (95,78±5,0% și 90,73±3,4%, respectiv; p>0,05), PS (195,44±56,8% și 129,73±25,0%, respectiv; p>0,05), MSI (168,56±11,3% și 144,09±8,1%, respectiv; p>0,05) și PEI (149,56±8,3% și 133,36±9,0%, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI (figura 3, 4).
Valorile relative perfuzionale de control în emisfera afectată Tmax (128,97±7,1% și 130,16±5,3%, respectiv; p>0,05), MTT (120,42±4,9% și 122,36±4,0%, respectiv; p>0,05), CBV (100,67±4,0% și 111,0±1,7%, respectiv; p>0,05), CBF (91,14±3,8% și 91,22±2,3%, respectiv; p>0,05), TTP (112,22±3,4% și 113,95±2,9%, respectiv; p>0,05), PS (137,31±12,3% și 128,19±9,2%, respectiv; p>0,05), MSI (98,78±3,9% și 90,73±2,6%, respectiv; p>0,05) și PEI (99,67±2,5% și 95,98±1,6%, respectiv; p>0,05) erau similare în ambele subloturi de studiu.
Pacienții cu AVCIA și TH și pacienții cu AVCIA fără PCI nu se deosebeau semnificativ statistic în funcție de tratamentul administrat: tromboliză intravenoasă (3 – 8,3% și 8 – 12,5%, respectiv; p>0,05), tromboextracție (3 – 8,3% și 0 – 0%, respectiv; p>0,05) și tratament empiric (32 – 88,9% și 57 – 89,1%, respectiv; p>0,05).
Frecvențele procedurilor intervenționale în timpul spitalizării în general (7 – 19,4% și 21 – 32,8%, respectiv; p>0,05), inclusiv conectarea la aparatul pentru respirație artificială (6 – 16,7% și 17 – 26,6%, respectiv; p>0,05), administrarea terapiei hiperosmolare (6 – 16,7% și 13 – 20,3%, respectiv; p>0,05) și hemotransfuziei (2 – 5,6% și 4 – 6,3%, respectiv; p>0,05), craniotomia decompresivă (0 – 0% și 1 – 1,6%, respectiv; p>0,05), endarterectomia/stentarea arterelor cervicale (3 – 8,3% și 2 – 3,1%, respectiv; p>0,05), perioada de spitalizare (11,69±1,5 zile și 11,77±1,1 zile, respectiv; p>0,05), rata de decese (5 – 13,9% și 12 – 18,8%, respectiv; p>0,05), scorul NIHSS la externare (5,61±1,0 puncte și 6,40±0,8 puncte, respectiv; p>0,05) și scorul MRS la externare (2,44±0,3 puncte și 2,58±0,2 puncte, respectiv; p>0,05) (figura 5), inclusiv scorul MRS nefavorabil (17 – 47,2% și 29 – 45,3%, respectiv; p>0,05) și scorul
Figura 3. Pacientul B., 59 de ani, NIHSS=17. ACT și PCT în faza hiperacută la 20 de minute de la debutul simptomelor. A, B – angiografie prin tomografie computerizata. C, D – angiografie timp-invariabilă derivată din perfuzia prin CT – ocluzia arterei cerebrale medii pe stânga, segmentul arterial M2, sechele ale AVC ischemic suportat în antecedente (săgeata albă) – stimul ischemic precedent, care a indus proces de precondiționare ischemică cerebrală și dezvoltare colateralelor. Colateralele leptomeningeale foarte bine dezvoltate cu vizualizarea arborelui vascular contrastat distal de locul ocluziei.
Figura 4. Pacientul B., 59 de ani, NIHSS=17. ACT și PCT la 20 de minute de la debut. Hărțile perfuzionale cu hipoperfuzie în bazinul ACM pe stânga: E – MTT mărit, F – TTP mărit, G – Tmax mărit, H – harta automată „tissue classification” 175 ml penumbra (arie albastră), I – diminuarea fluxului cerebral sangvin, J – permeabilitatea barierei hemato-encefalice mică (risc micșorat de transformare hemoragică). K, L, M – TC non-contrast peste 2 zile după tratamentul trombolitic, leziune constituită subcentimetrică în ½ dorsală a insulei pe stânga cu semnul de ACM M3 hiperdens adiacent insulei, restabilirea subtotală a vascularizării în regiunea de penumbră vizualizată la internare. Rezultat clinic favorabil – NIHSS=2 la externare.
Figura 5. Scorul NIHSS și scorul MRS (valori medii) la pacienții
cu AVCIA cu și fără PCI la externare.
MRS favorabil (19 – 52,8% și 35 – 54,7%, respectiv; p>0,05), deși prezentau o tendință nesemnificativă de creștere la pacienții cu AVCIA fără PCE, au fost similare în ambele subloturi de studiu.
Statutul de pacient independent fără asistență (17 – 54,8% și 28 – 53,8%, respectiv; p>0,05), statutul de pacient independent cu asistență (7 – 22,6% și 13 – 25,0%, respectiv; p>0,05) și statutul de pacient dependent (7 – 22,6% și 11 – 21,2%, respectiv; p>0,05) erau similare pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
Afectarea circulației anterioare (34 – 94,4% și 52 – 81,3%, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA și PCI, afectarea circulației posterioare (9 – 14,1% și 1 – 2,8%, respectiv; p<0,05) era semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA fără PCI, iar afectarea ambelor circulații (1 – 2,8% și 3 – 4,7%, respectiv; p>0,05) era similară la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI.
4. SINTEZA REZULTATELOR OBȚINUTE
Accidentul vascular cerebral ischemic acut constituie circa 85-90% din toate AVC, HIC reprezintă circa 10% și AVC cu hemoragii subarahnoidiene – circa 3%. AVCIA de circulație posterioară reprezintă 18-20% din toate AVCIA [1, 27, 59, 77, 191, 211, 224, 305, 308]. Afecțiunea, concomitent cu povara economică prin servicii medicale, produse farmaceutice, reabilitare și pierderea productivității [77], rămâne principala cauză de mortalitate și handicap pe termen lung la adulți. Peste 70% dintre supraviețuitorii cu AVC și peste 50% din decesele cauzate de AVC sunt atribuite AVCIA [224].
Imagistica prin CT în AVC acut constă din trei protocoale – CTNC, urmat de ACT și PCT – care permit obținerea cunoștințelor profunde despre anatomia creierului, starea vaselor cerebrale și hemodinamica tisulară [15, 82, 127]. Prezicerea rezultatelor clinice pe termen lung în AVCIA este importantă, dar nu este ușoară atunci când ne bazăm doar pe caracteristicile pacientului, manifestările clinice și CTNC. PCT oferă rapid parametri importanți care cresc semnificativ precizia diagnosticului în stadiile incipiente ale AVCIA: amploarea și severitatea hipoperfuziei, diferențierea țesutului cerebral potențial salvabil (penumbra) de țesutul cerebral deteriorat ireversibil (nucleul de infarct), selectarea și inițierea tratamentul de reperfuzie, bazat pe date specifice pacientului din imagini fiziologice și nu pe un interval de timp arbitrar. CT și PCT post-tratament sunt utilizate pentru a exclude TH, inclusiv cauzată de terapia de reperfuzie [4, 27, 59, 70, 82, 127].
În scopul optimizării diagnosticului precoce și îmbunătățirii prognosticului pacienților cu AVCIA am efectuat un studiu clinic prospectiv controlat care include analiza metodelor de diagnostic urgent (neurologice, imagistice, PCT) și planificarea evoluției patologiei la pacienți cu AVCIA. Am estimat prospectiv comparativ indicatorii principali și am determinat spectrul de factori imagistici CT, susceptibili pentru prognozarea precoce a TH, aprecierea nucleului și penumbrei de infarct cerebral. În studiu au fost incluși 100 de pacienți cu AVCIA: 54 (54,0%) de bărbați și 46 (46,0%) de femei cu vârsta medie de 67,05±1,09 ani. Aceste rezultate sunt similare cu rezultatele altor studii – vârsta medie a constituit 65,3-69 de ani [10, 21, 42, 59, 175] și 48-58% au fost bărbați [10, 21, 42, 59, 152, 175]. Alte studii au inclus pacienți cu AVCIA cu vârsta medie mai mare (71-76 de ani) [28, 37, 39, 55, 70, 84, 152] și mai puțini bărbați (40%) [28].
Evaluarea FR ai AVCIA a constatat HTA la 98 (98,0%) de pacienți, afecțiuni ale arterelor coronariene sau alte maladii cardiovasculare la 86 (86,0%) de pacienți, fibrilație atrială la 46 (46,0%) de pacienți, diabet zaharat la 25 (25,0%) de pacienți, obezitate de diferit grad la 21 (21,0%) de pacienți, hiperlipidemie la 20 (20,0%) de pacienți, atac ischemic tranzitoriu la 9 (9,0%) pacienți și tabagism la 8 (8,0%) pacienți. Prevalență înaltă a FR la pacienții cu AVCIA au menționat și alți autori: HTA la 62-78%, fibrilație atrială la 19,5-47%, dislipidemie la 33-52%, afecțiuni coronariene la 15-24%, tabagism actual la 17,9-26,1%, hiperlipidemie la 16-45,8% și diabet zaharat la 15-27% pacienți [28, 55, 56, 116, 152, 314].
Valoarea medie a timpului de la debutul simptomelor până la examenul imagistic a constituit 210,93±22,4 minute. În alte studii, acest parametru a fost statistic semnificativ mai mic: 90,6±24,0 minute [10] și 155±13,4 minute [59]. Mai mult, valoarea mediană a perioadei de la debutul AVC până la examenul imagistic a fost semnificativ mai mică (98 de minute cu intervalul intercuartil de 70-136 de minute) [8], similară (130 de minute cu intervalul intercuartil de 90-150 de minute) [28] sau mai mare (158 de minute cu intervalul intercuartil de 108-240 de minute) [56], comparativ cu rezultatul studiului nostru – 130 de minute cu intervalul intercuartil de 66,5-280 de minute.
Predictorii clinici și radiologici independenți ai zonei mari de hipoperfuzie la PCT sunt severitatea AVC (scorul ridicat conform scalei NIHSS), deficitele clinice corticale (hemineglect, afazia și defectele câmpului vizual), deficitul senzorial, afectarea conștiinței, AVC supratentoriale non-lacunare și modificările ischemice precoce imagistice la CTNC [2, 15].
Pacienții incluși în studiu prezent acuzau hemiplegie/hemipareză în 85 (85,0%) de cazuri, afazie/disfazie în 80 (80,0%) de cazuri, sindrom hemisenzitiv în 47 (47,0%) de cazuri, dereglări de câmp vizual în 26 (26,0%) de cazuri și neglect în 18 (18,0%) cazuri. La internare, valoarea medie a NIHSS a constituit 11,88±0,7 puncte. Sechele ale AVC suportate non-lacunare au fost depistate la 34 (34,0%) de pacienți și lacunare – la 60 (60,0%) de pacienți. Printre variabilele clinice care prezic independent zona focală de hipoperfuzie, NIHSS, hemineglect-ul, afazia și defectele câmpului vizual erau de așteptat, deoarece acestea sunt frecvent asociate cu leziuni emisferice de volum mare și leziunile ischemice asociate cu aceste variabile sunt evidențiate de protocoalele PCT [2].
Este important de menționat că atrofia cerebrală este un semn al insuficienței vasculare persistente și un indicator pentru o ischemie avansată. Atrofia cerebrală poate fi evaluată cu diferite scale de analiză subiectivă vizuală pe secțiunile CTNC, elaborate inițial pentru pacienții cu demență, care posedă relevanță clinică și potențial de constatare a severității AVCIA [331]. În plus, până la 10-16% dintre pacienții internați pentru AVC au avut demență preexistentă, 10% au dezvoltat demență la scurt timp după primul AVC și peste 30% au prezentat demență după AVC recurent. Predictorii demenței post-AVC sunt direct legați de AVC (primar, recurent, tranzitoriu) sau prezența mai multor afecțiuni cronice cardiovasculare, iar predictorii demenței pre-AVC sunt MTA, sexul feminin și antecedentele familiale de demență [332, 335, 336]. Scalele de evaluare vizuale au fost dezvoltate special pentru a evalua mai multe regiuni cerebrale: scala Pasquier sau atrofia corticală globală (GCA) pentru a evalua atrofia în 13 regiuni ale creierului, scala Koedam – pentru cuantificarea atrofiei parietale, scorul MTA – pentru determinarea atrofiei lobului temporal medial [195, 196, 197, 198, 199].
Un studiu, realizat pe 170 de pacienți consecutivi cu AVC și vârsta medie de 75 de ani (de la 42 până la 101 ani), a constatat MTA la 94 (55,3%) de pacienți [332]. Noi am evaluat severitatea atrofiei la pacienții cu AVCIA și am constatat o rată semnificativ mai mare de MTA – în 80 (80,0%) cazuri: scorul MTA bilateral 1 la 43 (43,0%) de pacienți, 2 la 20 (20,0%) de pacienți, 3 la 16 (16,0%) pacienți și 4 la 1 (1,0%) pacient. Evaluarea vizuală a atrofiei s-a dovedit a fi o metodă rapidă și reproductibilă pentru evaluarea gradului de atrofie în cadrul clinic al AVCIA.
Conform datelor literaturii de specialitate, infarctele subcorticale mici, evidente din punct de vedere clinic, numite frecvent AVC lacunare, cauzează aproximativ 25% din toate AVCIA. Cu toate acestea, nu toate infarctele subcorticale mici devin lacune [199]. Printre 566 de pacienți cu vârsta medie de 66,7 ani după un atac ischemic tranzitoriu sau după un AVC minor, 77 (13,6%) prezentau infarcte lacunare [333]. La pacienții din studiul nostru, sechele ale AVC lacunare suportate au fost constatate în 60 (60,0%) de cazuri, inclusiv solitare (<3) – la 41 (41,0%) de pacienți și multiple (status lacunaris) – la 19 (19,0%) pacienți. Sechele ale AVC suportate non-lacunare au fost constatate la 34 (34,0%) de pacienți, inclusiv de o dimensiune de până la 3 cm – la 15 (15,0%) pacienți, de o dimensiune mai mare de 3 cm – la 16 (16,0%) pacienți, o combinație a acestora – la 3 (3,0%) pacienți.
IRM este metoda de primă linie recomandată pentru investigația imagistică a hiperintensităților substanței albe. Scorul Fazekas la CT poate fi utilizat pentru a clasifica fiabil modificările (hipodensitățile) substanței albe profunde cerebrale și poate fi un instrument util în cazul în care IRM nu este disponibil [327, 331, 333]. Pacienții cu AVC cu modificări mai severe ale substanței albe profunde prezintă un risc crescut de AVC recurent. Prezența și severitatea modificărilor substanței albe profunde observate la IRM pot fi predictive pentru demența post-AVC. Însă efectele independente ale modificărilor substanței albe profunde trebuie luate în considerare simultan cu alte tipuri de leziuni cerebrale – atrofia cerebrală și infarctele cerebrale silențioase, inclusiv lacunare. Aceste modificări structurale preexistente ale creierului pot avea impact asupra apariției demenței după AVC [330].
Pentru substanța albă profundă cerebrală, scorul Fazekas la IRM printre 157 de pacienți consecutivi cu AVCIA a constituit 0 în 51,6% cazuri, 1 în 34,4% cazuri, 2 în 10,8% cazuri și 3 în 3,2% cazuri [327]. Dintre 566 de pacienți cu vârsta medie de 66,7 ani după un atac ischemic tranzitoriu sau după un AVC minor, 174 (30,7%) prezentau scor Fazekas ≥3 [333]. În studiul nostru hipodensități în substanța albă profundă cerebrală absentau la 18 (18,0%) pacienți (Fazekas 0), în 43 (43,0%) de cazuri a fost constatat scorul Fazekas 1, în 16 (16,0%) cazuri – scorul Fazekas 2 și în 23 (23,0%) de cazuri – scorul Fazekas 3. Deși precizia scalei bazată pe CT este inferioară, comparativ cu IRM, scala Fazekas pe CT este o alternativă rezonabilă și simplă de evaluare a bolii vaselor mici. Acest lucru este relevant pentru pacienții cu AVC, în special în faza acută, al căror diagnostic precoce și management se bazează adesea pe CT cerebral sau când IRM nu este disponibilă [327].
Printre 29 de pacienți cu AVCIA și ocluzii ale arterelor cerebrale, valoarea medie a volumului nucleului ischemic a fost de 20±5,8 ml și valoarea medie a volumului de penumbră – 54±11,7 ml [133], rezultate practic similar cu datele studiului nostru: nucleul ischemic – 21,9±2,9 ml și penumbra – 66,51±5,8 ml.
La pacienții cu AVCIA la etapa de pretratament, dimensiunea nucleului de infarct, determinată la PCT, și gradul de dezvoltare a rețelei vasculare colaterale, determinat la CT multimodală, au fost foarte predictive pentru rezultatul clinic al pacientului, factori mai importanți decât influența perioadei de timp de până la inițierea tratamentului. Acești parametri pot influența probabilitatea unui rezultat bun după tratamentul prin tromboliză [39, 51]. Rezultate similare am obținut și în studiul nostru. Analiza de corelație a relevat că concomitent cu creșterea valorii dimensiunilor nucleului și penumbrei cresc valorile scorului NIHSS la internare, scorului MRS la internare, perioadei de spitalizare, scorului NIHSS la externare și scorului MRS la externare. A fost constatată o asociere directă, puternică și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (ρ=0,76, p<0,001) și numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (ρ=0,76, p<0,001), o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile scorului NIHSS la internare (ρ=0,60, p<0,001), scorului MRS la internare (ρ=0,51, p<0,001), scorului NIHSS la externare (ρ=0,53, p<0,001) și scorului MRS la externare (ρ=0,48, p<0,001), o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valoarea perioadei de spitalizare (ρ=0,24, p<0,05).
Așadar, cu cât sunt mai mari volumele nucleului și penumbrei, cu atât este mai mare numărul zonelor cu AVC în leziunea constituită și mai nefavorabili indicatorii clinici: sunt mai mari scorurile NIHSS și MRS la internare și la externare, leziunea constituită și perioada de spitalizare.
ASPECTS este un sistem de gradație CT semicantitativ, standardizat pentru cuantificarea semnelor precoce de ischemice la pacienții cu AVCIA. Scorul ASPECTS scăzut pe CTNC a fost asociat cu rezultate slabe după reperfuzie și a fost un criteriu de excludere în mai multe studii clinice randomizate în TE [116, 164, 165]. În studiul nostru, valoarea medie a scorului ASPECTS la CTNC a constituit 9,14±0,2 puncte, iar valoarea medie a scorului „whole brain” la CTNC – 15,09±0,2 puncte cu următorii indicatori ai acurateței diagnostice: sensibilitatea 22,1%, specificitatea 99,9%, valoarea predictivă pozitivă 99,1%, valoarea predictivă negativă 79,6% și acuratețea generală 80,6%. Scor ASPECTS la CTNC la internare practic similar a fost obținut și într-un studiu recent, care a evaluat 62 de pacienți cu AVCIA – 8,5±1,6 puncte [42].
Apariția scanerelor rapide de CT, împreună cu dezvoltarea de software sofisticat post-procesare, a creat din PCT un instrument puternic pentru investigarea proceselor fiziopatologice din corpul uman. Evaluarea și analiza cantitativă in vivo a perfuziei creierului prin intermediul PCT are un impact considerabil asupra îngrijirii pacientului cu AVC acut, traume severe ale capului și tumori cerebrale [9]. Scorul ASPECTS – o abordare semicantitativă, aplicată pentru a descrie discrepanța flux-volum pe hărțile standard PCT – este o variabilă prognostică puternică care a îmbunătățit fiabilitatea detectării modificărilor ischemice precoce subtile. Cu toate că scorul ASPECTS corelează cu scorul NIHSS, acesta este un predictor puternic și consecvent al rezultatului clinic, rezultatului funcțional și al reperfuziei, care nu poate prezice ischemia iminentă, dar prezice țesutul care este deja ischemizat [1]. Abordarea bazată pe scorul ASPECTS, aplicată parametrilor PCT ca instrument de prognostic, se realizează similar cu scorul ASPECTS folosit la CTNC [8, 130].
Valoarea inițială CTNC ASPECTS corelează invers cu scorul inițial NIHSS (gravitatea AVC) (r=-0,56, p<0,001) [164], rezultate similare cu datele din studiului prezent, în care a fost obținută o asociere inversă și semnificativ statistică între NIHSS și CTNC ASPECTS la internare (ρ=-0,33, p<0,01).
Un studiu recent, realizat pe 59 de pacienți cu AVCIA în circulația anterioară, a constatat un scor mediu ASPECTS de 8 puncte. Valoarea prag a scorului ASPECTS pentru detectarea nucleului de infarct ≥50 ml a fost <7 (sensibilitate 0,86 și specificitate 0,97) [6]. Rezultate similare am obținut și în studiul nostru. Pentru zonele hipodense postcontrast în emisfera afectată, valoarea medie a scorului ASPECTS la pacienții incluși în studiu, a constituit 7,9±0,3 puncte, iar valoarea medie a scorului „whole brain” – 13,83±0,3 puncte. Indicatorii acurateței diagnostice au constituit: sensibilitatea 47,8%, specificitatea 99,0%, valoarea predictivă pozitivă 94,3%, valoarea predictivă negativă 84,9% și acuratețea generală 86,1%.
Examenul CT multimodal poate fi valoros la selectarea opțiunii de tratament. În cazul ocluziei vaselor mari, identificată pe ACT, o evaluare cu PCT a rețelei vasculare colaterale pe teritoriul afectat poate identifica pacienții cu o discrepanță de perfuzie ce sugerează țesut cu risc care ar putea fi salvat. Acești pacienți trebuie luați în considerare pentru TIV sau TIA, crescând șansa unui rezultat bun [82].
ACT derivată din datele PCT (timing-invariant ACT) este insensibilă la întârzierea sosirii contrastului, oferă o calitate similară, chiar superioară, a imaginii comparativ cu ACT standard și oferă o precizie diagnostică similară cu cea a ACT standard pentru detectarea ocluziei arterelor în AVC acut. O astfel de abordare permite sporirea siguranței pacientului prin reducerea timpului total de scanare, dozei de radiație și cantității materialului de contrast necesar [4, 59, 82].
Localizarea și volumul trombului sunt, de asemenea, factori importanți în prognosticarea AVCIA. Ocluzia vasculară proximală cu tromb de volum mare este asociată cu flux colateral slab (performanță colaterală scăzută), dimensiune mai mică a penumbrei salvabile și rezultate clinice slabe, iar ocluzia vasculară distală cu tromb de volum redus este asociată cu flux colateral mai bun, dimensiune mai mică a nucleului de infarct și rezultate clinice bune. Mai mult, dimensiunea trombului și diferențierea anatomică între ocluzia proximală și distală influențează, de asemenea, eficacitatea TIV cu tPA. TIV este mai eficientă în dizolvarea trombilor localizați distal, comparativ cu trombii localizați proximal [43, 194].
În studiul nostru, vizibilitatea punctului de ocluzie arterială a fost constatată la 74 (74,0%) de pacienți: la ACI în 24 (24,0%) de cazuri, la ACM-M1 în 42 (42,0%) de cazuri, la BA în 3 (3,0%) cazuri, la ACM-M2 în 31 (31,0%) de cazuri, la ACM-M3 în 11 (11,0%) cazuri, la ACA în 1 (1,0%) caz și la ACP în 7 (7,0%) cazuri. Ocluzie a vaselor mari (ACI, ACM-M1, BA) prezentau 52 (52,0%) de pacienți și ocluzie a vaselor mici (ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP) – 48 (48,0%) de pacienți.
Conform rezultatelor unor studii recente, ocluzia vaselor mari (ACI și ACM) reprezintă de la 11% până la 29% din cazurile de AVCIA [304]. Aproximativ 20% din toate AVCIA apar în circulația posterioară, care include pacienții cu ocluzia BA și rezultate clinice slabe [308]. Alt studiu recent, realizat pe 174 de pacienți cu AVCIA și vârsta medie de 81 de ani, care s-au prezentat în 24 de ore de la debutul simptomelor, ocluzie a vaselor mari a constatat la 64 (37%) de pacienți și ocluzie a vaselor mici – la 34 (20%) de pacienți, iar lipsa ocluziei a fost determinată în 76 (43%) de cazuri [133]. În alt studiu, cu 93 de pacienți cu AVCIA în circulația anterioară în vârstă de 36-90 de ani, care au primit TE, ocluzia ACI a fost constatată în 49 (52,7%) de cazuri, a ACM-M1 în 40 (43,0%) de cazuri și a ACM-M2 în 4 (4,3%) cazuri [272].
Ocluzie arterială la pacienții din lotul nostru de studiu a fost constatată la ACI în 24 (24,0%) de cazuri, la ACM-M1 în 42 (42,0%) de cazuri, la BA în 3 (3,0%) cazuri, la ACM-M2 în 31 (31,0%) de cazuri, la ACM-M3 în 11 (11,0%) cazuri, la ACA în 1 (1,0%) caz și la ACP în 7 (7,0%) cazuri. De menționat că la 39 (39,0%) de pacienți localizarea ocluziei arteriale a fost constatată la o singură arteră, iar la 37 (37,0%) de pacienți la 2 sau 3 artere: ACI și ACM-M1 la 11 (11,0%) pacienți, ACI și ACP la 1 (1,0%) pacient, ACM-M1 și ACM-M2 la 13 (13,0%) pacienți, BA și ACM-M2 la 1 (1,0%) pacient, BA și ACP la 2 (2,0%) pacienți, ACM-M2 și ACM-M3 la 2 (2,0%) pacienți, ACI, ACM-M1 și ACM-M2 la 6 (6,0%) pacienți, ACM-M1, ACM-M2 și ACM-M3 la 1 (1,0%) pacient.
Un studiu similar, realizat pe 100 de pacienți cu AVCIA, ocluzia ACI a fost constatată în 30 (30,0%) de cazuri, ocluzia ACM-M1 – în 58 (58,0%) de cazuri și ocluzia ACM-M2 și ACM-M3 – în 20 (20,0%) de cazuri [172]. Printre 62 de pacienți cu AVCIA cu vârsta medie de 68,1 ani, ocluzie vasculară a fost constatată la 45 (72,6%) pacienți, inclusiv ocluzia ACM-M1 la 19 (30,6%) pacienți, ACM-M2 la 19 (30,6%) pacienți și ACI la 4 (6,5%) pacienți [42]. Alt studiu de proporții mici (59 de pacienți cu AVCIA cu vârsta medie de 76 de ani) a determinat ocluzia vaselor mari la 49 (83%) de pacienți. La 27 de pacienți (55% din ocluziile vaselor mari) a fost determinată ocluzia ACM-M1, iar la 15 pacienți (31% din ocluziile vaselor mari) – ocluzia arterei carotide sau ocluzia combinată a arterei carotide și ACM [6].
Circulația colaterală are un rol cheie în fiziopatologia AVCIA. O rețea vasculară de colaterale dezvoltată este asociată cu recanalizare și reperfuzie mai bune, efect protector asupra penumbrei, reducerea volumului de infarct, riscului de TH și riscului de AVC recurent, iar în consecință, cu rezultate clinice și funcționale mai bune, cu un prognostic mai favorabil al pacienților cu AVCIA. Dimpotrivă, o rețea vasculară de colaterale săracă este legată de creșterea volumului de infarct cu rezultate clinice mai slabe [21, 41, 81, 328].
Gradul de dezvoltare a colateralelor în studiul prezent, evaluat conform scorului Miteff la ADPCT inițială, era accentuat dezvoltat la 43 (43,0%) de pacienți, moderat dezvoltat la 25 (25,0%) de pacienți și nedezvoltat la 32 (32,0%) de pacienți. Miteff și colegii au obținut următoarele rezultate: colaterale dezvoltate au fost constatate la 51 (56,0%) de pacienți, colaterale moderat dezvoltat la 24 (26,0%) de pacienți și colaterale nedezvoltat la 17 (18,0%) pacienți [167, 168].
În plus, doar sistemul Miteff a fost un predictor fiabil al rezultatului favorabil la pacienții cu AVCIA tratați prin TIV cu tPA, iar rețeaua colaterală săracă, determinată prin această metodă, a fost asociată independent cu un rezultat funcțional extrem de slab (MRS 5-6) la 3 luni [81, 328]. În lotul nostru de studiu, pacienții cu grad accentuat de dezvoltare a colateralelor prezentau semnificativ statistic mai frecvent rezultat funcțional favorabil (79,1% și 20,9%, respectiv; p<0,001), iar pacienții cu grad nedezvoltat a colateralelor – semnificativ statistic mai frecvent rezultat funcțional nefavorabil (78,1% și 21,9%, respectiv; p<0,001).
Una dintre metodele de cuantificare a caracteristicilor trombului este scorul de severitate a trombului. Scor de 10 este normal, fără tromb, iar scorul mai mic implică o severitate mai mare a trombului [82, 84]. Valoarea medie a scorului de severitate a trombului la pacienții din studiul nostru a constituit 7,64±0,3 puncte.
Scorul mai mic de severitate a trombului a fost asociat cu scor ASPECTS mai mic (p<0,001), dimensiune finală mai mare a infarctului (p<0,001), rată mai mare de TH (p<0,003) și HP (p<0,008). Pacienții cu scorul de severitate a trombului >6 prezentau un volum final al infarctului mai mic, rezultatul clinic mai bun și o rată bună de recanalizare cu TIV [82, 84]. Rezultate similare au fost obținute și în studiul nostru. Analiza de corelație a relevat o asociere inversă și semnificativă statistic a scorului de severitate a trombului cu NIHSS la internare (ρ=-0,66, p<0,001), MRS la internare (ρ=-0,60, p<0,001), volumul final al infarctului (ρ=-0,67, p<0,001), rata de TH (ρ=-0,48, p<0,001), NIHSS la externare (ρ=-0,57, p<0,001) și MRS la externare (ρ=-0,53, p<0,001), o asociere directă și semnificativă statistic a scorului de severitate a trombului cu scorul ASPECTS (ρ=0,84, p<0,001).
PCT în AVCIA evaluează parenchimul cerebral și funcția cerebrală prin măsurarea unor parametri hemodinamici (CBV, CBF, MTT, TTP și PS) cu determinarea hipoperfuziei țesutului cerebral. Dincolo de identificarea dimensiunilor nucleului de infarct și zonei de penumbră, PCT oferă informații importante pentru terapia de reperfuzie, indică probabilitatea extinderii nucleului de infarct și riscul crescut de TH după acest tratament [1, 11, 15, 52, 87, 90, 100, 231, 304, 316].
Evaluarea regiunilor ASPECTS pe PCT, comparativ cu ASPECTS pe CTNC, îmbunătățește fiabilitatea și precizia prognostică la evaluarea dimensiunii modificărilor ischemice precoce, prin depistarea caracteristicii fluxului sangvin întârziat de ocluzie a vaselor, în special la pacienții care se prezintă în stadiul hiperacut al AVC, dar și în fereastra terapeutică extinsă [8, 226, 275].
La pacienții din lotul nostru de studiu, valoarea medie a scorului ASPECTS în emisfera afectată a constituit 4,91±0,3 puncte și valoarea medie a scorului „whole brain” – 10,41±0,4 puncte pentru penumbră, 7,79±0,2 puncte și 13,71±0,3 puncte, respectiv, pentru nucleu. Indicatorii acurateței diagnostice reprezentau, respectiv, sensibilitatea 94,1% și 46,2%, specificitatea 77,8% și 99,7%, valoarea predictivă pozitivă 58,4% și 98,3%, valoarea predictivă negativă 97,6% și 85,0%, acuratețea generală 81,9% și 86,6%. Acești parametri sunt semnificativ mai mici (p<0,001), comparativ cu cei de la CTNC, rezultate confirmate și în alte studii similare [8].
Conform rezultatelor unor studii, au fost constatate mai multe valori prag ale CBV ASPECTS (>6, 7, >7, 8 sau ≥9 puncte), fiind cel mai bun predictor al rezultatului clinic, consecvent în identificarea severității ischemiei și prognosticului favorabil și în îmbunătățirea selectării pacienților cu AVCIA pentru tratamentul de reperfuzie [8, 42]. Cu toate acestea, valoarea prag, care cel mai bine a detectat ischemia reversibilă și corelează cu rezultatul clinic, a fost CBV ASPECTS la internare ≥7. La pacienții cu AVCIA cu ocluzia arterei din circulația posterioară, CBV ASPECTS <8 indică pacienții cu o rată mare de mortalitate [130].
În lotul nostru de studiu, valoarea medie a scorului CBV ASPECTS în emisfera afectată a constituit 7,79±0,3 puncte, iar valoarea medie a scorului „whole brain” 13,7±0,3 puncte. Indicatorii acurateței diagnostice pentru CBV au constituit: sensibilitatea 48,2%, specificitatea 99,5%, valoarea predictivă pozitivă 96,7%, valoarea predictivă negativă 85,4% și acuratețea generală 86,8%.
Așadar, evaluarea scorului PCT ASPECTS reprezintă o metodă bună pentru a recunoaște severitatea hipoperfuziei ischemice, a prezice TH, volumul final al nucleului de infarct și rezultatul funcțional la pacienții cu AVCIA. Scorul CTNC ASPECTS și CBV ASPECTS ≥7 este o valoare prag foarte strictă pentru a identifica rezultatele clinice favorabile. Dimensiunea și gradul de ischemie, detectate prin evaluarea semicantitativă a scorului PCT ASPECTS, pot fi utilizate ca indicator de prognostic fezabil, rapid și ușor la pacienții cu AVCIA [42].
Folosind parametrii PCT, diferențele hemodinamice sunt utilizate pentru evaluarea fiziologiei vasculare intracraniene. În caz de perfuzie intracraniană normală, există simetrie a tuturor parametrilor. Zona de penumbră ischemică prezintă TTP, MTT și Tmax crescute și CBV normal sau ușor majorat, în timp ce nucleul infarctat are TTP, MTT și Tmax crescute și CBV marcant scăzut. Scăderea severă a CBV (<30-40% comparativ cu emisfera normală, controlaterală) reflectă cu exactitate nucleul de infarct. Scăderea concomitentă a CBF (<30% în comparație cu emisfera normală, controlaterală) susține predicția nucleului de infarct [1, 6, 15, 64]. În zona de penumbră ischemică poate exista o scădere ușoară a CBF cu CBV relativ scăzut sau prezervat. Cu toate acestea, din cauza afectării alimentării cu sânge a acestei regiuni, TTP și MTT sunt crescute, fapt care reflectă circulația sangvină pe colaterale pentru alimentarea zonei [1, 64].
Un studiu recent, publicat în 2019 și realizat pe un lot din 177 de pacienți cu AVCIA cu vârsta medie de 71,15±5,22 ani, a prezentat următoarele rezultate ale PCT: valorile medii în zona de perfuzie anormală ale CBV (4,26±0,05 ml/100g și 5,95±0,06 ml/100g, respectiv; p<0,001) și CBF (45,58±0,5 ml/100g/min și 59,41±0,6 ml/100g/min, respectiv; p<0,001) au fost semnificativ statistic mai mici, iar valoarea medie a MTT (4,96±0,05 sec și 4,02±0,04 sec, respectiv; p<0,001) semnificativ statistic mai mare, comparativ cu emisfera controlaterală [70].
În studiul actual am obținut rezultate similare. Valorile medii perfuzionale absolute pentru nucleul ischemic și pentru penumbră reprezentau, respectiv: Tmax – 10,0±0,3 sec și 10,79±0,2 sec, MTT – 14,16±0,5 sec și 16,99±0,3 sec, TTP – 20,22±0,4 sec și 19,89±0,3 sec, CBV – 0,6±0,2 ml/100g și 3,9±2,1 ml/100g, CBF – 4,23±0,2 ml/100g/min și 8,41±0,3 ml/100g/min. Valorile medii relative aveau aceiași tendință: Tmax – 214,08±7,9% și 236,59±7,0%, MTT – 174,43±7,2% și 215,25±5,8%, TTP – 144,46±3,9% și 141,27±2,3%, CBV – 32,85±1,4% și 97,47±2,5%, CBF – 26,89±1,5% și 49,82±2,0%, respectiv.
Analiza comparativă a rezultatelor detectării între PCT și CTNC a dezvăluit că sensibilitatea, specificitatea și rata de conformitate diagnostică ale pacienților AVCIA, diagnosticați prin PCT au fost semnificativ mai mari din punct de vedere statistic, decât cele ale CTNC [70]. În studiul nostru, am constatat că valoarea de diagnostic la pacienții cu AVCIA a PCT (sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitivă, valoarea predictiv negativă și acuratețea diagnostică) a fost mai mare decât cea a CTNC: pentru CTNC – 22,1%, 99,9%, 99,1%, 79,6% și 80,6, pentru MTT – 96,7%, 71,6%, 52,8%, 98,5% și 77,8%, pentru CBV – 48,2%, 99,5%, 96,7%, 85,4% și 86,8%, pentru CBF – 86,0%, 88,4%, 70,8%, 95,1% și 87,8%. Totuși, valoarea de diagnostic a CTNC este destul de mare, fapt, probabil, determinat de dezvoltarea continuă și progresul tehnologiei moderne de scanare medicală a CT cu creșterea siguranței și eficacității de diagnostic a CTNC precoce [70].
Așadar, evaluarea rezultatelor PCT la internarea pacienților a constatat că valorile medii ale scorurilor ASPECTS (a penumbrei, a nucleului, Tmax, MTT, CBV, CBF, TTP, PS, MSI, PEI) și scorurilor ”whole brain” (a penumbrei și a nucleului) erau semnificativ statistic mai mici la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile medii calculate la internare de „Tissue classification” (ale nucleului, penumbrei și hipoperfuziei), valorile absolute perfuzionale la internare în nucleu (Tmax, MTT, TTP și PS), în penumbră (Tmax, MTT, TTP și PS) și în emisfera afectată (Tmax și MTT), valorile relative perfuzionale la internare în nucleu (Tmax, MTT și PS), în penumbră (Tmax, MTT, TTP și PS) și în emisfera afectată (Tmax și MTT) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Analiza de corelație a relevat că concomitent cu reducerea scorurilor ASPECTS (a penumbrei, a nucleului, Tmax, MTT, CBV, CBF, TTP, PS, MSI, PEI) și scorurilor ”whole brain” (a penumbrei și a nucleului) la internare, crește riscul de TH la pacienții cu AVCIA. Analiza de corelație a rezultatelor neuroperfuziei prin CT de control a constatat asocieri directe și statistic semnificative între TH și valorile absolute perfuzionale în nucleu (Tmax, MTT, TTP, PS), în penumbră (Tmax, MTT, TTP, PS) și în emisfera afectată (Tmax, MTT, TTP, PS), valorile relative perfuzionale în nucleu (Tmax, MTT, PS), în penumbră (Tmax, MTT, TTP, PS) și în emisfera afectată (Tmax, MTT, CBF, TTP, PS), o asociere inversă și statistic semnificativă între TH și valoarea relativă CBF în nucleu.
Scorul NIHSS la 3 luni după terapia trombolitică a corelat negativ și statistic semnificativ cu CBV (r=-0,912, p<0,001) și CBF (r=-0,915, p<0,001), pozitiv și statistic semnificativ cu MTT (r=0,887, p<0,001) [70]. Rezultate similare am obținut și în studiul nostru. Deoarece în studiul nostru TIV cu tPA a fost realizată la un număr mic de pacienți – 11 (11,0%) – toate estimările au fost efectuate pentru lotul general de studiu – 100 de pacienți cu AVCIA. A fost determinată o corelare directă și statistic semnificativă a scorului NIHSS la internare cu MTT absolut pentru nucleul ischemic (ρ=0,28, p<0,05), MTT absolut pentru penumbră (ρ=0,35, p<0,001), MTT absolut pentru emisfera afectată (ρ=0,34, p<0,001), MTT relativ pentru nucleul ischemic (ρ=0,28, p<0,05), MTT relativ pentru penumbră (ρ=0,22, p<0,05) și MTT relativ pentru emisfera afectată (ρ=0,33, p<0,01). A fost constatată o corelare inversă și statistic semnificativă a scorului NIHSS la internare cu CBV absolut pentru nucleul ischemic (ρ=-0,31, p<0,01), CBV relativ pentru nucleul ischemic (ρ=-0,30, p<0,01), CBV relativ pentru emisfera afectată (ρ=-0,22, p<0,05), CBF absolut pentru nucleul ischemic (ρ=-0,42, p<0,001), CBF absolut pentru emisfera afectată (ρ=-0,36, p<0,001), CBF relativ pentru nucleul ischemic (ρ=-0,43, p<0,001) și CBF relativ pentru emisfera afectată (ρ=-0,44, p<0,001).
Este important de menționat, că în țesutul cu oligemie benignă, CBF >60% și CBV >80% sunt peste pragul superior pentru disfuncție neuronală, dar mai mici decât valorile normale. O scădere ușoară a CBF (<50%) reflectă cel mai frecvent „oligemia benignă”, decât penumbra ischemică [59, 64].
Studiile anterioare au constatat o specificitate foarte înaltă pentru toți parametrii PCT (CBF, CBV și TTP) pentru detectarea ischemiei pe hărțile de perfuzie la pacienții cu AVCIA [10]. PCT are potențialul de a diferenția între țesutul deteriorat ireversibil sau nucleul de infarct (zona cu CBV scăzut, CBF scăzut și MTT crescut) și țesutul cu risc de infarct sau penumbra ischemică (zona cu CBV normal, CBF scăzut și MTT crescut) [42, 52, 304].
CBV a fost cel mai bun parametru pentru a delimita starea de viabilitate a țesutului și a prezice volumul final de infarct, urmat de CBF și TTP. O reducere substanțială a CBV în timpul examinării pacienților cu AVC acut presupune un infarct. O creștere a CBV (hipervolemie) într-o zonă de hipoperfuzie reprezintă un țesut viabil, dar electric silențios [10, 59].
TTP este cel mai sensibil parametru pentru detectarea ischemiei. În ischemie, valoarea crescută a TTP este semnificativ separată de valorile normale ale TTP atât pentru substanța albă, cât și pentru substanța cenușie, în timp ce CBF și CBV au o gamă largă de valori care diferă între substanța albă și substanța cenușie [10].
Zonele cu MTT prelungit sunt compromise hemodinamic. În aceste zone, regiunile cu CBV crescut, datorită vasodilatației și circulației colaterale, sunt considerate că au păstrat autoreglarea și reprezintă „țesutul cu risc”, în timp ce regiunile cu scăderea CBV corespunde nucleului de infarct [58].
Software-ul analitic este implementat pentru a oferi aprecieri cantitative (praguri PCT) pentru definirea zonelor de penumbră și infarct [1]. Deși, în prezent nu există un consens în ceea ce privește valorile prag optime pentru a distinge nucleul de infarct și zona de penumbră de țesutul cerebral cu perfuzie normală datorită folosirii diferitor scanere și software analitice [59, 64, 99, 113, 245], valorile prag utilizate frecvent în studiile clinice sunt MTT >145%, comparativ cu emisfera controlaterală, pentru a identifica zonă totală de ischemie în combinație cu valoarea absolută a CBV pentru diferențierea nucleului de infarct (CBV <2,0 ml/100g) de țesutul salvabil de penumbră (CBV ≥2,0 ml/100g) [1, 10, 111, 158, 161].
Cele mai robuste setări ale valorilor prag ale PCT pentru definirea penumbrei este timpul de întârziere (delay time – DT) ≥3 secunde [113], iar pentru definirea nucleului de infarct: CBF<30% în zona de țesut cu Tmax >6 secunde [25, 99, 116, 282] sau CBF≤30% în zona de țesut cu timpul de întârziere ≥3 secunde, comparativ cu emisfera controlaterală [25, 99, 113, 123].
Un studiu, care a inclus un lot din 40 de pacienți cu AVCIA, a constatat valori medii statistic semnificativ mai mici a CBV (0,87±0,37 ml/100g și 3,47±0,23 ml/100g, respectiv) și CBF (10,22±3,79 ml/100g/min și 20,95±2,89 ml/100g/min, respectiv) în nucleul de infarct, comparativ cu zona de penumbră. Astfel, în zona de infarct cu ischemie severă și, probabil, ireversibilă sunt reduse substanțial CBV și CBF. Nucleul de infarct apare numai cu reducerea profundă a CBF, cu valori medii sub pragurile acceptate pentru ischemie ireversibilă (adică <10 ml/100g/min). În zona de penumbră crește CBV și se reduce CBF cu valori medii acceptate pentru ischemie reversibilă (adică 10-20 ml/100g/min), aceasta fiind potențial salvabilă de infarct cu restabilirea fluxului sangvin și reperfuzie majoră [114, 167].
La pacienții cu AVCIA din studiul nostru am obținut următoarele valori prag ale parametrilor PCT în nucleu (absolute: Tmax ≥4,3 sec, MTT ≥5,16 sec, CBV ≥0,21 ml/100g, CBF ≥1,75 ml/100g/min, TTP ≥9,35 sec, PS ≥0,01 ml/100g/min, MSI ≥0,13, PEI ≥0,01 și relative: Tmax ≥97%, MTT ≥59%, CBV ≥9%, CBF ≥9%, TTP ≥89%, PS ≥7%, MSI ≥11%, PEI ≥6%) și în penumbră (absolute: Tmax ≥4,03 sec, MTT ≥6,14 sec, CBV ≥0,66 ml/100g, CBF ≥3,41 ml/100g/min, TTP ≥9,81 sec, PS ≥0,04 ml/100g/min, MSI ≥0,25, PEI ≥0,01 și relative: (Tmax ≥115%, MTT ≥86%, CBV ≥35%, CBF ≥21%, TTP ≥96%, PS ≥9%, MSI ≥28%, PEI ≥14%).
Așadar, imaginile PCT pot fi realizate rapid, sporesc precizia și acuratețea diagnosticului la pacienții cu AVCIA. Creșterea focală a TTP și reducerea CBF, combinat cu reducerea CBV, indică țesut deteriorat ireversibil (nucleul de infarct). CBF redus cu CBV aproape normal sau crescut este caracteristic pentru țesutul potențial salvabil de penumbră, care este o țintă ideală pentru tratamentul de reperfuzie. Selectarea pacienților cu AVCIA pentru terapia de reperfuzie în baza rezultatelor PCT a avut succes în studii clinice de amploare [15, 174, 231].
Proceduri intervenționale în timpul spitalizării au administrat 28 (28,0%) de pacienți din studiul nostru: conectare la aparatul de respirație asistată – 23 (23,0%) de pacienți, terapie hiperosmolară – 19 (19,0%) pacienți, craniotomie decompresivă – 1 (1,0%) pacient, endrarterectomie sau stentarea arterelor cervicale – 5 (5,0%) pacienți și hemotransfuzii – 6 (6,0%) pacienți. Rezultate similare au fost obținute și într-un studiu recent: conectare la aparatul de respirație asistată – 10,0% pacienți, terapie hiperosmolară – 7,0% pacienți, craniotomie decompresivă – 3,0% pacienți, endrarterectomie sau stentarea arterelor cervicale – 3,0% pacienți [133].
Scorul NIHSS la 24 de ore și scorul MRS la 3 luni sunt cele mai frecvente criterii utilizate de medicii neurologici pentru evaluarea prognosticului unui pacient cu AVC. O reducere ≥4 puncte a scorului NIHSS la 24 de ore, comparativ cu scorul NIHSS inițial, este considerat un rezultat bun, iar o reducere <4 puncte – un rezultat mai slab pe termen scurt. Scorul MRS la 3 luni ≤2 indică un rezultat bun, iar >2 indică un rezultat mai slab pe termen lung [17, 21].
După o perioadă medie de spitalizare de 11,74±0,9 zile, la pacienții din studiul nostru scorul NIHSS s-a redus în medie cu 5,77 puncte (de la 11,88±0,7 puncte la internare până la 6,11±0,6 puncte la externare) și scorul MRS – cu 0,8 puncte (de la 3,33±0,1 puncte la internare până la 2,53±0,2 puncte la externare). Totuși, măsurarea recuperării funcționale neurale în lotul nostru de studiu a fost efectuată mult mai devreme de 3 luni.
Recanalizarea și reperfuzia sunt puternic asociate, dar nu întotdeauna echivalente în AVCIA. Conform datelor literaturii, rata de recanalizare completă constituie 22-60% și rata de reperfuzie completă – 26-79%. Din totalitatea de factori evaluați (scor NIHSS mai mic, dimensiune mai mică a nucleului de infarct, suprafață ischemică totală mai mică, grad de severitate mai mic al trombului, localizare distală a trombului și scor colateral bun), în analiza multivariată doar suprafața ischemică totală mai mică a fost un predictor independent al reperfuziei complete [3].
Conform datelor literaturii de specialitate, rata scorului de reperfuzie TICI 2b-3, determinată prin angiografia inițială la pacienții cu AVCIA a constituit 0-12% [82]. Printre pacienții cu AVCIA, tratați endovascular, TICI 2B-3 a fost constatată la 57-58% și TICI 0-2A – la 24-42% pacienți [172, 272]. În studiul nostru, printre 100 de pacienți cu AVCIA, inclusiv 9 (9,0%) cu TIV, 1 (1,0%) cu tromboextracție mecanică și 2 (2,0%) cu TIV și tromboextracție mecanică, scorul reperfuziei TICI 2b-3 (reperfuzie cu succes) a fost relevată la 42 (42,0%) de pacienți și scorul TICI 0-2a (reperfuzie insuficientă) – la 40 (40,0%) de pacienți, iar în 18 (18,0%) cazuri reperfuzia nu a fost constatată.
Sistemul de flux colateral contribuie enorm la rezultatele clinice și funcționale, la soarta țesuturilor și rata complicațiilor după AVCIA indiferent de recanalizare. Calitatea fluxului colateral este un predictor independent al rezultatului AVCIA, după ajustarea pentru alți factori de prognostic cunoscuți (vârsta, severitatea AVC, caracteristicile imagistice la internare, locul ocluziei, tratamentul și gradul de recanalizare/reperfuzie) [54, 81, 114, 222, 227, 228, 272]. Gradul de dezvoltare a colateralelor, conform scorului Miteff la ADPCT de control, era accentuat dezvoltat la 49 (49,0%) de pacienți, moderat dezvoltat la 35 (35,0%) de pacienți și nedezvoltat la 16 (16,0%) pacienți din lotul nostru de studiu.
Așadar, localizarea distală a trombului, gradul de severitate mai mic al trombului, gradul mai mare de debit rezidual și rețea vasculară colaterală mai bună sunt predictori importanți și independenți pentru rezultatul clinic favorabil, volumul final mai mic de infarct și rata mai mare de recanalizare la pacienții cu AVCIA. Însă localizarea ocluziei este un determinant mai puternic al rezultatului [292].
Transformarea hemoragică, complicație spontană și frecventă, poate apărea ca progresare naturală a AVCIA și ca o complicație a tratamentului trombolitic al AVCIA [46, 53]. Ratele de TH a AVCIA diferă foarte mult între studii, dar, în general, peste jumătate din toate infarctele cerebrale la un moment dat dezvoltă o componentă hemoragică. În conformitate cu diverse surse, rata de incidență a TH în AVCIA a constituit 2,2-68,0% dintre pacienți în diferite tipuri de studii clinice, în funcție de circumstanțe, influența factorilor individuali și criteriile de design ale studiului (ratele de pacienți selectați, timpul inițierii tratamentului, agentul trombolitic utilizat și calea de administrare a acestuia, definiția TH și perioada de urmărire) [27, 44, 46, 54, 299, 329]. Rata IH (9%) este mai mare decât rata HP (3%) [46, 54]. Majoritatea TH după AVC (89%) sunt hemoragii peteșiale și o minoritate (11%) sunt hematoame [44, 46, 53, 54, 323].
O revizuire sistematică și meta-analiză, care a inclus 12 studii cu un total de 808 pacienți, a relevat TH în 30,2% cazuri. Sensibilitatea (85,9%), specificitatea (73,9%), acuratețea (79,1%), valoarea predictivă negativă (92,9%) și valoarea predictivă pozitivă (60,3%) a PCT au fost înalte. Autorii au concluzionat că PCT este un predictor exact al TH la pacienții cu AVCIA și un instrument prognostic util pentru clinicieni în luarea deciziilor de intervenție [299].
În perioada de spitalizare, TH în studiul actual a fost diagnosticată la 25 (25,0%) de pacienți, rată de incidență care se încadrează în intervalul constatat în literatura de specialitate. În funcție de tipul TH, IH1 a fost determinat în 3 (3,0%) cazuri, IH2 – în 6 (6,0%) cazuri, HP1 – în 9 (9,0%) cazuri și HP2 – în 7 (7,0%) cazuri. Rezultate similare au fost obținute și de alți autori. Într-un studiu recent, realizat pe 199 de pacienți, inclusiv 160 (80%) dintre aceștia au administrat TIV cu tPA împreună cu TEV, HIC în 24 de ore de urmărire imagistică a fost evidențiată în 46 (23%) de cazuri [83]. Alte studii, realizate pe 70-83 de pacienți cu AVCIA, pe durata de spitalizare au constatat dezvoltarea TH în 19,3-20% cazuri [55, 118].
Printre 1125 de pacienți consecutivi cu AVCIA și vârsta medie de 76,0 de ani, incidențele TH – 98 (8,7%) de pacienți, IH – 62 (5,5%) de pacienți și HP – 36 (3,2%) de pacienți au fost semnificativ mai mici, comparativ cu rezultatele studiului nostru [152]. Un studiu, publicat în 2014 și realizat pe un lot din 246 de pacienți cu AVCIA tratați prin TIV, incidența IH a fost mai mare (IH1 în 5,3% cazuri și IH2 în 8,9% cazuri), iar incidența HP a fost mai mică (HP1 în 5,7% cazuri și HP2 în 6,1% cazuri), comparativ cu rezultatele studiului nostru [28]. Alt studiu mai recent (2017), care a evaluat 146 de pacienți cu AVCIA cu TE a constatat incidență semnificativ mai mare a acestei complicații: 27 (18,5%) de pacienți au avut HP, inclusiv HP1 – 13 (9,6%) și HP2 – 14 (9,6%), și 41 (28,1%) de pacienți – IH, inclusiv IH1 – 20 (13,7%) și IH2 – 21 (14,4%), în termen de 72 de ore de la internarea în spital [7].
Riscul de HIC crește în tratamentul de reperfuzie și este asociat cu morbiditate și mortalitate crescută. Prin urmare, identificarea predictorilor clinici și imagistici ai complicațiilor hemoragice la pacienții cu AVCIA, inclusiv la cei care administrează terapii de reperfuzie, este extrem de relevantă [7, 26, 173]. Rezultatele studiilor au constatat următorii FR principali pentru tipurile de TH: pentru IH – severitatea deficitului neurologic la internare și prezența modificări ischemice precoce pe scanograma CT la etapa de pretratament, pentru HP – vârsta mai înaintată și tratamentul prin TIV cu tPA, pentru HIC simptomatică – severitatea deficitului neurologic la internare, prezența modificări ischemice precoce pe scanograma CT la etapa de pretratament și tratamentul prin TIV cu tPA [173]. FR principali pentru TH la pacienții cu AVCIA și TIV cu tPA, evaluați într-o meta-analiză recentă a 55 de studii cu 65.264 de pacienți, includ vârsta mai avansată, AVC mai sever (scorul NIHSS mai mare la internare) și nivelul mai mare de glucoză sangvină [329].
Conform datelor literaturii de specialitate, proporția de pacienți cu AVCIA tratați prin TIV cu tPA este relativ mică (3,0-21,4%) datorită ferestrei terapeutice limitate de administrare, prezentării în afara acestei ferestre de tratament și ineligibilității pacientului [31, 54, 64, 152]. FR pentru TH au fost analizați la toți pacienții cu AVCIA din studiul nostru. Valorile medii ale vârstei (67,0±1,8 ani și 67,07±1,3 ani, respectiv; p>0,05) și ale perioadei de timp de la debutul simptomelor până la examenul imagistic (201,74±57,0 minute și 214,14±23,0 minute, respectiv; p>0,05) erau similare la pacienții cu AVCIA cu și fără TH, rezultate care coincid cu datele obținute în alt studiu: 65,5±0,8 ani și 64,4±0,2 ani, 246,0±0,3 minute și 252,0±0,06 minute, respectiv [118].
Pacienții cu AVCIA cu și fără TH din studiul nostru erau similari în funcție de fiecare FR în parte, fapt confirmat și de alte studii [30, 118], analiza în funcție de numărul de FR la fiecare subiect a constatat la pacienții cu AVCIA fără TH o prevalență semnificativ statistic mai mare a unui FR (10,7% și 0%, respectiv; p<0,01) și a 2 FR (16,0% și 4,0%, respectiv; p<0,05). Frecvențele prezenței a 3, 4, 5 și 6 FR erau similare la pacienții din ambele subloturi de studiu. Cu toate acestea, frecvența a 1-3 FR era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără TH (73,4% și 48,0%, respectiv; p<0,05), iar frecvența a 4-6 FR – la pacienții cu AVCIA cu TH (52,0% și 26,6%, respectiv; p<0,05).
Unele semne precoce pe imaginile CT sunt predictori puternici și independenți ai TH: scorul ASPECTS [26], semnul de hiperdensitate al arterei cerebrale (prezent în 35-67% din cazuri) [46], ocluzia vaselor mari și scorul colateralelor la ACT, volumul nucleului de infarct și volumul leziunii ischemice la PCT [86]. Dereglările BHE, de asemenea, au fost implicate în apariția TH și pot fi depistate la PCT [9, 44, 85, 88, 320, 324]. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma relația dintre acești factori și TH [46].
TH rămâne o complicație periculoasă după terapia de reperfuzie. Tratamentul prin TIV crește rata de TH de 10 ori [53, 54, 127, 299]. În studiul nostru a fost constatată doar o tendință nesemnificativă statistic de creștere a frecvenței TH (12,0% și 10,7%, respectiv; p>0,05) la pacienții tratați cu TIV. Posibil, acest rezultat este determinat de numărul mic de cazuri (11 pacienți) tratați prin TIV.
Un studiu recent, publicat în 2019, a constatat că HIC la pacienții supuși TE a fost asociată cu scorul ASPECTS, scorul pentru severitatea trombului și localizarea trombului până la tratament. Scorul pentru severitatea trombului ≤3 și scorul ASPECTS ≤7 până la tratament au fost predictori puternici și independenți ai HIC [83]. Alte studii au arătat asocierea TH cu nivelul mai mare de glucoză serică, scorul NIHSS mai mare, ocluzia arterială proximală, scorul mai mic al colateralelor și scorul ASPECTS mai mic [46, 53, 86]. Scorurile care indică severitatea AVCIA (scorul NIHSS mai mare și scorul colateralelor mai mic) sunt asociate cu IH, în timp ce caracteristici clinice suplimentare (HTA, fibrilația atrială și administrarea remediilor antiplachetare) sunt asociate cu HP sau HIC [46, 53]. IH1, IH2 și HP1 nu au fost legate de rezultatul clinic, doar HP2 a fost un predictor semnificativ de deteriorare neurologică și de mortalitate [46, 54, 152]. Pacienții cu TH, comparativ cu pacienții fără TH, prezentau NIHSS inițial mai mare, scor ASPECTS inițial mai mic, scor de severitate al trombului mai mic, frecvență mai mare de TIV cu tPA și o perioadă mai îndelungată de la debutul AVC până la recanalizare [7, 53, 59, 83].
Rezultate similare au fost obținute și în studiul prezent. La internare, scorul NIHSS (16,28±1,2 puncte și 10,41±0,8 puncte, respectiv; p<0,001) și scorul MRS (3,84±0,1 puncte și 3,16±0,1 puncte, respectiv; p<0,01) au fost statistic semnificativ mai mari, iar scorul de severitate al trombului (5,44±0,5 puncte și 8,37±0,2 puncte, respectiv; p<0,01) – statistic semnificativ mai mic la pacienții cu AVCIA cu TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Rezultatele CTNC au evidențiat semnul de arteră hiperdensă pe ACI (40,0% și 8,0%, respectiv; p<0,01), pe ACM-M1 (64,0% și 22,7%, respectiv; p<0,001) și pe ACM-M2 (40,0% și 17,3%, respectiv; p<0,05) statistic semnificativ mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valoarea medie a scorului CTNC ASPECTS (7,84±0,6 și 9,57±0,1, respectiv; p<0,01) a fost statistic semnificativ mai mică, iar rata de vizualizare a punctului de ocluzie arterială la ADPCT (100,0% și 65,3%, respectiv; p<0,001) – statistic semnificativ mai mare la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Ocluzia proximală a vaselor cerebrale mari, în primul rând ACI și ACM-M1, prezintă mai frecvent o severitate mai mare a trombului și este asociată cu o probabilitate mai mare de TH. În special, ocluzia arterelor lenticulostriate, ramuri ale segmentului M1 al ACM, este asociată cu rezultate clinice slabe [83, 118]. La pacienții din lotul nostru de studiu, ocluzia arterială era localizată pe vasele mari statistic semnificativ mai frecvent la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH: pe ACI (56,0% și 13,3%, respectiv; p<0,001) și pe ACM-M1 (76,0% 30,7%, respectiv; p<0,001). Analiza în funcție de numărul de artere ocluzate a constatat lipsa ocluziei statistic semnificativ mai rar (0% și 32,0%, respectiv; p<0,001) și ocluzia a 2-3 artere statistic semnificativ mai frecvent (68,0% și 26,7%, respectiv; p<0,001) la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Evaluarea gradului de dezvoltare a colateralelor, utilizând scara Miteff, și a scorului pentru severitatea trombului, utilizând scara Puetz, a determinat colaterale moderat dezvoltate statistic semnificativ mai rar (8,0% și 30,7%, respectiv; p<0,01), valoarea medie a scorului pentru severitatea trombului statistic semnificativ mai mic (5,44±0,5 puncte și 8,37±0,2 puncte, respectiv; p<0,001) și colaterale nedezvoltate statistic semnificativ mai frecvent (64,0% și 21,3%, respectiv; p<0,001) la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Rezultate similare au fost obținute și într-un studiu, realizat pe un lot din 246 de pacienți cu AVCIA și tromboliză sistemică. Comparativ cu subiecții cu rețea colaterală bine dezvoltată, pacienții care prezentau o rețea colaterală slab dezvoltată aveau rate semnificativ mai mari (15% și 4,9%, respectiv; p<0,05) de HIC simptomatică, definită ca o deteriorare clinică determinată de creșterea NIHSS cu 4 sau mai multe puncte, dacă hemoragia a fost cauza probabilă a deteriorării clinice [28].
Așadar, semnul de arteră hiperdensă pe vasele mari (ACI, ACM-M1 și ACM-M2), ocluzia arterială pe vasele mari (ACI și ACM-M1) și ocluzia a 2-3 artere au fost statistic semnificativ mai frecvente la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile medii ale scorului CTNC ASPECTS și scorului pentru severitatea trombului, frecvența colateralelor moderat dezvoltate au fost statistic semnificativ mai mici, iar vizualizarea punctului de ocluzie arterială la ADPCT și frecvența colateralelor nedezvoltate – statistic semnificativ mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Studii recente au constatat că riscul de hemoragie post-revascularizare și rezultatele clinice sunt corelate pozitiv cu volumul nucleului de infarct prezis și volumul nucleului de infarct final [39, 46]. TH este cel mai probabil să se dezvolte în zonele din interiorul infarctului care au valori de permeabilitate mai mici. Reperfuzia nucleului de infarct este un cofactor important în patogeneza hemoragiei, iar HP este foarte puțin probabil să apară în absența reperfuziei [125]. Mai multe studii descriu o valoare predictivă a permeabilității BHE pentru TH la pacienții cu AVCIA [44, 85, 299, 323].
La pacienții din studiul nostru valorile medii calculate de „Tissue classification” la PCT ale nucleului (39,52±6,1 ml și 13,74±2,5 ml, respectiv; p<0,001), penumbrei (93,62±8,9 ml și 56,96±6,8 ml, respectiv; p<0,001) și hipoperfuziei (133,12±7,8 ml și 67,40±7,8 ml, respectiv; p<0,001) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH.
Imaginile PCT sunt folosite și pentru a prezice care pacienții pot avea un risc ridicat pentru hemoragie după revascularizare [1, 7]. Riscul de TH este determinat de parametrii PCT: valori relative CBV sau CBF scăzute, valori relative MTT sau Tmax mai lungi și hipoperfuzie severă detectată cu ajutorul hărților TTP [7].
Pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH, prezentau scoruri CBF ASPECTS (3,9±0,5 puncte și 6,5±0,4 puncte, respectiv; p<0,001), CBV ASPECTS (8,1±0,4 puncte și 9,6±0,2 puncte, respectiv; p<0,001) și MTT ASPECTS (2,0±0,5 puncte și 5,1±0,4 puncte, respectiv; p<0,001) statistic semnificativ mai mici [42]. Aceste rezultate sunt similare cu cele obținute de noi: CBF ASPECTS (3,12±0,5 puncte și 6,57±0,3 puncte, respectiv; p<0,001), CBV ASPECTS (5,72±0,5 puncte și 8,48±0,2 puncte, respectiv; p<0,001) și MTT ASPECTS (1,80±0,4 puncte și 5,21±0,4 puncte, respectiv; p<0,001). În plus, analiza de corelație a relevat că concomitent cu reducerea valorilor acestor parametri crește riscul de TH la pacienții cu AVCIA. Există o asociere inversă, de intensitate medie și statistic semnificativă între TH și valorile CBF ASPECTS (ρ=-0,47, p<0,001), CBV ASPECTS (ρ=-0,46, p<0,001) și MTT ASPECTS (ρ=-0,44, p<0,001).
Valorile perfuzional scăzute ale CBV relativă [1, 27], CBV absolută [7, 42] și/sau CBF relativă [7] sunt asociate statistic semnificativ și prezic TH post-revascularizare, fiind semnificativ mai mici la pacienții cu TH, comparativ cu cei fără TH [1, 7, 27, 42]. Dintre parametrii PCT examinați, doar CBV relativ mai scăzut (mai mic cu 8%), comparativ cu lotul martor (mai mare cu 11%; p<0,01), a fost asociat semnificativ cu o șansă relativ mai mare de TH [55]. Pragurile mai mici de 2,5% pentru valorile relative CBV și CBF și pragurile absolute de 0,1 ml/100 g pentru CBV și 2 ml/100g/min pentru CBF erau cele mai precise pentru predicția apariției HP [7].
În alt studiu, realizat pe 132 de pacienți cu AVCIA (inclusiv 54,3% au administrat TIV), a fost constatată dezvoltarea HP la 10,6% pacienți. NIHSS (p=0,033) și tromboliza (p=0,003) au fost ambele predictive pentru HP. TIV a fost asociată semnificativ cu HP (p=0,003) și cu orice TH (p=0,024). Dintre parametrii PCT examinați, Tmax >14 secunde a fost parametrul PCT cel mai puternic asociat cu HP (sensibilitate – 79% și specificitate – 68%). Acest parametru a depășit CBF relativ <30%, ceea ce echivalează cu estimările PCT ale volumului nucleului ischemic. Deși volumul nucleului ischemic, determinat la PCT, este util în predicția HP la etapa de până la tratament, hipoperfuzia severă determinată de Tmax este mai puternic asociată și permite o prezicere mai bună a localizării anatomice probabile a hemoragiei [56].
La 75 de pacienți cu simptome ale AVCIA mai puțin de 4,5 ore, tratați cu TIV, investigarea parametrilor PCT ale nucleului de infarct în predicția TH, cu accent pe parametrii relativi, a constatat existența diferenței semnificative între pacienții cu și fără TH după TIV pentru CBF absolut (p=0,004), CBV absolut (p=0,009), CBF relativ (p<0,001) și CBV relativ (p=0,001). CBF relativ <4,5% din media controlaterală a permis predicția TH cu o sensibilitate de 71,0% și o specificitate de 52,5% [27].
Riscul dezvoltării TH este asociat nu numai cu valori scăzute ale CBV, dar cu valori reduse ale CBF și cu valori crescute ale MTT. Acest fapt sugerează că TH este determinată de o dereglare a BHE, menținută și agravată de severitatea ischemiei, indiferent de extinderea penumbrei ischemice. În plus, mai multe studii au constatat asocierea valorilor relative CBF, MTT, CBV și TTP cu TH [42].
Rezultate similare au fost obținute și în studiul nostru. Valorile absolute perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (10,78±0,4 sec și 9,58±0,4 sec, respectiv; p<0,05), MTT (15,37±0,8 sec și 13,40±0,7 sec, respectiv; p<0,05) și TTP (21,48±0,7 sec și 19,64±0,5 sec, respectiv; p<0,05) au fost statistic semnificativ mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile absolute CBV (0,61±0,06 ml/100g și 0,59±0,03 ml/100g, respectiv; p>0,05) și CBF (3,98±0,4 ml/100g/min și 4,35±0,2 ml/100g/min, respectiv; p>0,05) au fost similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Valorile relative perfuzionale la internare în nucleu ale Tmax (239,04±12,3% și 202,52±9,7%, respectiv; p<0,05) și MTT (196,96±11,4% și 164,00±8,9%, respectiv; p<0,05) au fost statistic semnificativ mai mari, iar valoarea relativă CBF (22,16±2,0% și 29,07±2,0%, respectiv; p<0,05) a fost statistic semnificativ mai mică la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Valorile relative CBV (31,64±3,1% și 33,41±1,6%; p>0,05) și TTP (152,24±6,8% și 140,85±4,8, respectiv; p>0,05) au fost similare din punct de vedere statistic la pacienții din ambele subloturi de studiu.
Cu toate acestea, analiza multivariată a identificat CBV ca unicul predictor independent pentru orice TH cu o valoare prag optimă ≤0,5 ml/100 g (sensibilitate 86,4% și specificitate 77,4%), valoare mult mai mică decât cea care a fost cel mai frecvent atribuită nucleului de infarct cu țesut ireversibil (≤2,0 ml/100 g). De asemenea, la analiza multivariată scorul ASPECTS a fost unicul predictor independent pentru HIC simptomatică cu o valoare prag optimală ≤5 (sensibilitate 75,0% și specificitate 85,5%) [86].
La pacienții cu AVCIA și TH din studiul prezent au fost determinate următoarele valori perfuzionale la internare în nucleu: absolute (Tmax ≥6,06 sec, MTT ≥6,18 sec, CBV ≥0,21 ml/100g, CBF ≥1,98 ml/100g/min, TTP ≥13,16 sec) și relative (Tmax ≥138%, MTT ≥74%, CBV ≥9%, CBF ≥11%, TTP ≥98%).
Rezultatele obținute consolidează și mai mult ipoteza, conform căreia profunzimea ischemiei și nu amploarea penumbrei este principalul determinant prognostic în AVCIA. Cu toate acestea, rezultatele discordante din studiul nostru și cele provenite din lucrările menționate anterior, probabil, sunt determinate de diferențele în tehnicile de determinare a scorului ASPECTS, parametrilor PCT și metodelor de selecție a pacienților [42].
Dovezi crescânde sugerează că permeabilitatea BHE poate crește în primele ore după AVC și parametrii anormali crescuți de permeabilitate, determinați la PCT, pot indica leziuni vasculare induse de ischemie și pot servi drept markeri pentru a prezice TH [30]. Identificarea precoce a perturbării BHE poate prezice TH și poate constitui o contraindicație pentru tratamentul de reperfuzie [118]. Pentru a prezice TH în AVCIA sunt utilizați diferiți parametri ai PCT: parametrii de permeabilitate, inclusiv produsul permeabilitate-aria suprafeței (PS), permeabilitatea BHE (Ktrans), dimensiunea zonei cu permeabilitate ridicată, parametrii tradiționali de PCT – CBV, CBF, Tmax, TTP [26, 30, 127]. Cu toate acestea, studiile anterioare au confirmat faptul că valoarea PS are o putere discriminatorie superioară, comparativ cu indicatorul Ktrans [118].
Gravitatea de perturbare a BHE (permeabilitate ridicată) reflectă severitatea ischemiei și, astfel, prezice probabilitatea TH [26, 30]. Rezultatele unei revizuiri sistematice a literaturii și meta-analize recente (2019), care a inclus 15 articole originale cu un total de 1134 de pacienți, au constatat că creșterea permeabilității BHE, demonstrată în studii ca creșteri ale PS [59], și hipoperfuzia derivată din examenul prin PCT sunt asociate cu TH. Sensibilitatea și specificitatea au constituit 84% și 74%, respectiv. Autorii au concluzionat că PCT are performanțe moderate de diagnostic pentru predicția TH în AVCIA [127].
Într-un studiu, realizat pe un lot din 41 de pacienți cu AVCIA, TH a fost constatată în 23 (56%) de cazuri. Modificările inițiale ale CBF și CBV și extinderea reducerii debitului erau similare în ambele loturi de studiu. Valoarea medie a PS, parametru al permeabilității BHE derivat din PCT, pentru grupul de pacienți cu TH (0,49 ml/100g/min) a fost statistic semnificativ mai mare decât valoarea acestuia pentru grupul de pacienți fără TH. Valoarea prag a PS de 0,23 ml/100g/min a avut o sensibilitate de 77% și o specificitate de 94% pentru detectarea TH. Astfel, analiza parametrilor PCT la pacienții cu AVCIA detectează foarte precoce permeabilitatea microvasculară crescută a BHE. Creșterea valorii PS la internare este un marker promițător pentru a prezice riscul TH la pacienții cu AVCIA [44]. Alt studiu, realizat pe un lot din 70 de pacienți cu AVCIA a relevat valorile medii ale PS absolut (3,85±0,69 și 0,87±0,29, respectiv; p<0,0001) și PS relativ (3,85±0,69 și 0,87±0,29, respectiv; p<0,0001) semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH [118].
Rezultatele unei revizuiri sistematice a literaturii și meta-analize recente (2019) a determinat următorii predictori independenți ai PCT pentru TH: permeabilitate ridicată a BHE (permeabilitatea BHE sau Ktrans >7 ml/100g/min, volumul mediu PS – 0,23 ml/100g/min, volumul nucleului de infarct – PS 0,84 ml/100g/min, valoarea relativă a nucleului de infarct – PS 1,12%), hipoperfuzie severă acută (CBV absolut <0,5 ml/100g, CBV relativ 1,09, CBF relativ <0,48, Tmax absolut >14 s, MTT relativ 1,3, TTP absolut 0,27 s), dimensiunea nucleului de infarct (ASPECTS <5), parametrii clinici pre-tratament, fibrilația atrială, vârsta avansată și scorul NHISS mare. Fiecare dintre acești factori plus TIV cu tPA sau trombectomia mecanică poartă un risc mai mare pentru apariția TH [299].
PS a fost mai mare la pacienții cu TH, comparativ cu cei fără TH, însă nu au fost constatate diferențe între pacienții cu IH și HP. Mai mult, PS a fost similară la pacienții cu TH indiferent de administrarea TIV cu tPA [44, 118]. Rezultate similare am obținut și în studiul nostru: valorile perfuzionale la internare în nucleu ale PS absolute (1,98±0,3 ml/100g/min și 0,34±0,03 ml/100g/min, respectiv; p<0,001) și relative (388,64±70,1% și 92,72±13,8%, respectiv; p<0,001) au fost semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Pacienții cu AVCIA și TH au prezentat următoarele valori PS în nucleu: PS absolută ≥0,03 ml/100g/min și PS relativă ≥7%, respectiv.
Așadar, pacienții cu AVCIA și TH și pacienții cu AVCIA fără TH nu se deosebeau semnificativ statistic în funcție de tratamentul administrat în timpul spitalizării (tromboliză intravenoasă, tromboextracție și tratament empiric). Frecvențele procedurilor intervenționale în timpul spitalizării în general, inclusiv conectarea la aparatul pentru respirație artificială, administrarea terapiei hiperosmolare și hemotransfuziei, perioada de spitalizare, rata de decese, scorul NIHSS la externare, scorul MRS la externare, inclusiv scorul MRS nefavorabil (3-6 puncte), au fost semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și TH, iar scorul MRS favorabil (0-2 puncte), statutul de pacient independent fără asistență au fost semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA fără TH.
Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat valori absolute și relative perfuzionale în leziunea constituită (PS), în penumbra persistentă (PS) și în emisfera afectată (Tmax, MTT și PS) semnificativ statistic mai mari, valori absolute perfuzionale în penumbra persistentă (CBV) și în emisfera afectată (CBV) semnificativ statistic mai mici la pacienții cu AVCIA și TH, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără TH. Analiza de corelație a relevat asocieri directe și statistic semnificative între TH și valorile absolute (PS în leziunea constituită, PS în penumbra persistentă, PS în hiperperfuzie, PS, Tmax și MTT în emisfera afectată) și relative (PS în leziunea constituită, PS în penumbra persistentă, PS în hiperperfuzie, PS, Tmax, MTT și TTP în emisfera afectată) perfuzionale de control, o asociere inversă și statistic semnificativă între TH și valoarea absolută perfuzională de control CBV în penumbra persistentă.
Efortul continuu depus pentru a determina predictorii TH la pacienții cu AVCIA a constatat un set de factori clinici. Severitatea mai mare a AVCIA (scorul NIHSS), localizarea și dimensiunea mai mare a zonei de infarct, îndeosebi infarctul cerebral masiv, sunt factorii care corelează cel mai bine cu TH. Scăderea scorului ASPECTS, permeabilitatea crescută a BHE determinată la PCT și performanța colaterală scăzută sunt asociați cu un risc crescut de TH [30, 46, 53, 54, 59, 125, 127, 163, 261]. Imagistica prin PCT are un rol considerabil în identificarea pacienților cu risc mai mare de TH, contribuind semnificativ la selectarea pacienților susceptibili de a beneficia de tratamentul trombolitic și la triajul pacienților cu risc ridicat de TH pentru tratamente mai puțin susceptibile de a agrava și mai mult riscul lor inerent de HIC. CBF relativ CBV relativ au cea mai mare valoare predictivă pentru TH [27, 55]. Cu toate acestea, predicția TH la pacienții cu AVCIA rămâne dificilă [88, 285].
Efectul neuroprotector al toleranței ischemice, mediat de precondiționarea ischemică, este constatat atât la nivel structural, cât și la nivel funcțional: reduce semnificativ disfuncția neurologică, micșorează volumul nucleului de infarct, previne apoptoza neuronală, păstrează integritatea BHE, previne AVC recurent și crește rata de recuperare la pacienții cu stenoză arterială intracraniană [162, 191, 193].
Studiile experimentale pe animale au definit bine și au confirmat eficiența neuroprotecției prin condiționare ischemică (PCI, PeCI și PoCI) după AVCIA focal sau global. Deși, există puține date care să sprijine existența condiționării ischemice în AVC uman, studiile clinice realizate pe oameni au confirmat eficiența condiționării ischemice în AVCIA [189, 191, 193]. Ambele tipuri de studii au constatat reducerea semnificativă a dimensiunii nucleului de infarct, a edemului cerebral și a disfuncției neurologice [121, 185, 187], prevenirea apoptozei neuronale și AVC recurent, păstrarea integrității BHE, creșterea ratei de recuperare la pacienții cu stenoză arterială intracraniană [162, 189, 191, 192, 193]. Rezultatul este o toleranță crescută a creierului la ischemie cu neuroprotecție și prevenirea leziunilor cerebrale la pacienții cu risc de AVC. Protecția tardivă ulterioară este explicată cel mai bine prin remodelarea genetică [145, 321].
La momentul actual încă nu există un protocol definit de măsuri de PCI, care pot fi aplicate la pacienții cu riscul crescut de infarct cerebral ischemic. În diferite țări ale lumii se inițiază studii clinice pentru cercetarea fenomenului de PCI și evidențierea mecanismelor de creștere a toleranței prin mărirea nivelului limită pentru vulnerabilitatea țesutului cerebral [162].
În lotul general din studiul nostru au fost incluși 36 (36,0%) de pacienți cu AVCIA și PCI (stenoza carotidiană ≥70%) și 64 (64,0%) de pacienți cu AVCIA fără PCI. Valoarea medie a perioadei de adresare după asistență medicală a fost semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și PCI (299,27±48,2 minute și 166,02±21,3 minute; p<0,05), iar debutul simptomelor în primele 3 ore – semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără PCI (45 – 70,3% și 14 – 38,9%, respectiv; p<0,01). În celelalte cazuri, la pacienții cu AVCIA cu și fără PCI, nu au fost constatate diferențe semnificative statistic.
Un studiu, realizat pe un lot din 68 de pacienți consecutivi cu AVCIA sau AVC tranzitoriu și stenoză arterială intracraniană simptomatică ≥70% cu deficite neurologice, a evaluat comparativ rezultatele tratamentului prin PCI la ambele brațe (38 de pacienți) cu lotul martor (30 de pacienți). În lotul martor, incidența AVC recurent la 90 și 300 de zile a fost de 23,3% și 26,7%, respectiv. În lotul de bază, incidența AVC recurent a fost semnificativ statistic mai mică – 5% și 7,9%, respectiv (p<0,01). Rata de recuperare a crescut și timpul mediu de recuperare (scorul MRS 0-1) s-a redus la pacienții tratați prin PCI la ambele brațe. Proporția pacienților cu scorul MRS 0-1 la 90 de zile a fost 65,8% în lotul de bază și 13,3% în lotul martor (p<0,01) [193].
În studiul nostru, valoarea medie a vârstei (68,61±1,5 ani și 66,17±1,5 ani, respectiv; p>0,05) avea o tendință nesemnificativă de creștere la pacienții cu AVCIA și PCI, iar scorul NIHSS la internare (12,50±0,9 puncte și 10,78±1,0 puncte, respectiv; p>0,05) și scorul MRS la internare (3,38±0,1 puncte și 3,25±0,2 puncte, respectiv; p>0,05) prezentau o tendință nesemnificativă de creștere la pacienții cu AVCIA fără PCI, însă aceste diferențe nu au atins certitudine statistică. Deși s-au redus semnificativ în dinamică, scorul NIHSS la externare (6,40±0,8 puncte și 5,61±1,0 puncte, respectiv; p>0,05) și scorul MRS la externare (2,58±0,2 puncte și 2,44±0,3 puncte, respectiv; p>0,05) aveau aceiași tendință. Rata pacienților cu scorul MRS 0-2 la externare (în medie după 11,74 zile de spitalizare) a fost 52,8% la pacienții cu AVCIA și PCI și 54,7% la pacienții cu AVCIA fără PCI (p>0,05).
Conform scorului Koedam, atrofia parietală de gradul 1 a fost determinată semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA fără PCI (33 – 51,6% și 11 – 30,6% pacienți, respectiv; p<0,05), iar atrofia parietală de gradul 2 – semnificativ statistic mai frecvent la pacienții cu AVCIA și PCI (20 – 55,6% și 16 – 25,0% pacienți, respectiv; p<0,01).
Atrofia de gradul 2 al lobului medial temporal a fost semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA și PCI pe stânga (13 – 36,1% și 6 – 9,4% pacienți, respectiv; p<0,01), pe dreapta (13 – 36,1% și 8 – 12,5% pacienți, respectiv; p<0,05) și bilateral (12 – 32,2% și 8 – 12,5% pacienți, respectiv; p<0,05), comparativ cu pacienții cu AVCIA fără PCI.
Evaluarea gradului de dezvoltare a colateralelor, utilizând scara Miteff, a determinat colaterale nedezvoltate semnificativ statistic mai frecvent (25 – 39,1% pacienți și 7 – 19,4% pacienți, respectiv; p<0,05) la pacienții cu AVCIA fără PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA și PCI. Frecvența modificărilor locale hemodinamice (35 – 97,2% și 45 – 70,3%, respectiv; p<0,01) era semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA și PCI.
Starea perfuziei cerebrale, măsurată prin CT cu emisie de fotoni unici și USG Doppler transcraniană, la pacienții cu stenoză arterială intracraniană simptomatică, tratați prin PCI la ambele brațe, s-a îmbunătățit semnificativ, în comparație cu pacienții care nu au administrat PCI: 31,6% și 6,7% pacienți la 90 de zile, respectiv (p<0,012), 76,3% și 53,3% pacienți la 300 de zile, respectiv (p<0,01) [193]. Rezultate similare au fost obținute și în lotul nostru de studiu. Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat valoarea medie a penumbrei persistente în zonele ACM-VB (15,06±3,0 și 7,84±1,6, respectiv; p<0,05), valoarea medie a penumbrei persistente în zonele ACM-ACA-VB (19,39±4,4 și 10,06±1,9, respectiv; p<0,05) și valoarea absolută în hiperperfuzie MSI (1,71±0,3 și 1,10±0,1, respectiv; p<0,05) semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA și PCI, iar valoarea absolută în emisfera afectată CBV (1,65±0,1 ml/100g și 1,87±0,1 ml/100g, respectiv; p<0,05) semnificativ statistic mai mare la pacienții cu AVCIA fără PCI. Prin urmare, PCI poate fi o strategie de tratament fezabilă, cu potențial de semnificație clinică: îmbunătățirea perfuziei cerebrale, reducerea ratei AVC recurente și îmbunătățirea recuperării AVC la pacienții cu stenoză arterială intracraniană simptomatică și cu AVCIA [193].
Afectarea circulației anterioare (34 – 94,4% și 52 – 81,3%, respectiv; p<0,05) a fost semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA și PCI, iar afectarea circulației posterioare (9 – 14,1% și 1 – 2,8%, respectiv; p<0,05) a fost semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA fără PCI.
Așadar, la internare, pacienții cu AVCIA cu și fără PCI erau similari în funcție de sex, vârstă, FR, tratamentul administrat în antecedente, manifestările clinice principale, scorul NIHSS și scorul MRS, atrofia cerebrală, tipul de hidrocefalie, modificările hidrocefalo-atrofice, AVC suportat non-lacunar și lacunar. Cu toate acestea, valoarea medie a perioadei de adresare după asistență medicală, gradul 2 al scorului Koedam, gradul 2 de atrofie a lobului temporal pe stânga, pe dreapta și a valorii medii bilaterale și frecvența modificărilor locale hemodinamice au fost semnificativ statistic mai frecvente la pacienții cu AVCIA și PCI, iar debutul simptomelor în primele 3 ore, gradul 1 al scorului Koedam și rețeaua de colaterale nedezvoltate erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu AVCIA fără PCI.
Neuroperfuzia prin CT de control a evidențiat valoarea penumbrei persistente în zonele ACM-VB, valoarea penumbrei persistente în zonele ACM-ACA-VB, valoarea absolută MSI în hiperperfuzie semnificativ statistic mai mari, iar valoarea absolută CBV în emisfera afectată – semnificativ statistic mai mică la pacienții cu AVCIA și PCI, comparativ cu pacienții cu AVCIA fără PCI. Afectarea circulației anterioare era semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA și PCI, iar afectarea circulației posterioare era semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu AVCIA fără PCI.
CONCLUZII GENERALE
Valorile medii perfuzionale (absolute, relative) pentru nucleul ischemic la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut în perioada de până la 24 de ore de la debutul afecțiunii alcătuiau: Tmax (10,0±0,3 sec, 214,08±7,9%), MTT (14,16±0,5 sec, 174,43±7,2%), CBV (0,6±0,2 ml/100g, 32,85±1,4%), CBF (4,23±0,2 ml/100g/min, 26,89±1,5%), TTP (20,22±0,4 sec, 144,46±3,9%), MSI (0,45±0,06, 47,47±4,8%) și PEI (0,02±0,005, 32,37±2,05%).
Valorile medii perfuzionale (absolute, relative) pentru penumbră la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut în perioada de până la 24 de ore de la debutul afecțiunii reprezentau: Tmax (10,79±0,2 sec, 236,59±7,0%), MTT (16,99±0,3 sec, 215,25±5,8%), CBV (3,9±2,1 ml/100g, 97,47±2,5%), CBF (8,41±0,3 ml/100g/min, 49,82±2,0%), TTP (19,89±0,3 sec, 141,27±2,3%), MSI (0,63±0,04, 70,16±5,3%) și PEI (0,03±0,008, 79,0±2,07%).
Frecvența afaziei/disfaziei (96,0% și 74,7%, respectiv; p<0,05), valorile medii ale scorului NIHSS (16,28±1,2 puncte și 10,41±0,8 puncte, respectiv; p<0,001) și scorului MRS (3,84±0,1 puncte și 3,16±0,1 puncte, respectiv; p<0,01) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și transformare hemoragică, comparativ cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut fără transformare hemoragică. Celelalte manifestări clinice, deși aveau o tendință de creștere la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut cu transformare hemoragică, nu au atins certitudine statistică.
Concomitent cu reducerea valorilor scorului ASPECTS crește riscul de transformare hemoragică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut. A fost constatată o asociere inversă, de intensitate medie și statistic semnificativă între transformarea hemoragică și valorile Tmax ASPECTS (ρ=-0,38, p<0,001), MTT ASPECTS (ρ=-0,44, p<0,001), CBV ASPECTS (ρ=-0,46, p<0,001), CBF ASPECTS (ρ=-0,47, p<0,001), TTP ASPECTS (ρ=-0,42, p<0,001), PS ASPECTS (ρ=-0,56, p<0,001), MSI ASPECTS (ρ=-0,48, p<0,001) și PEI ASPECTS (ρ=-0,56, p<0,001).
Valorile absolute perfuzionale la internare în nucleu (Tmax, MTT, TTP și PS) și în penumbră (Tmax, MTT, TTP și PS) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și transformare hemoragică, comparativ cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut fără transformare hemoragică. La pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și transformare hemoragică au fost determinate următoarele valori absolute perfuzionale la internare în nucleu (Tmax ≥6,06 sec, MTT ≥6,18 sec, CBV ≥0,21 ml/100g, CBF ≥1,98 ml/100g/min, TTP ≥13,16 sec, PS ≥0,03 ml/100g/min, MSI ≥0,13 și PEI ≥0,01) și în penumbră (Tmax ≥9,48 sec, MTT ≥11,18 sec, CBV ≥0,92 ml/100g, CBF ≥3,74 ml/100g/min, TTP ≥17,03 sec, PS ≥0,57 ml/100g/min, MSI ≥0,31 și PEI ≥0,01).
Concomitent cu creșterea valorilor absolute perfuzionale la internare crește riscul de transformare hemoragică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut. Există o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între transformarea hemoragică și valoarea absolută Tmax în nucleu (ρ=0,26, p<0,05), valoarea absolută MTT în nucleu (ρ=0,24, p<0,05), valoarea absolută MTT în penumbră (ρ=0,25, p<0,05) și valoarea absolută TTP în nucleu (ρ=0,23, p<0,05). A fost constatată o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între riscul de transformare hemoragică și valoarea absolută Tmax în penumbră (ρ=0,41, p<0,001), valoarea absolută TTP în penumbră (ρ=0,30, p<0,01), valoarea absolută PS în nucleu (ρ=0,57, p<0,001). O asociere directă, puternică și statistic semnificativă a fost determinată între transformarea hemoragică și valoarea absolută PS în penumbră (ρ=0,72, p<0,001).
Valorile relative perfuzionale la internare în nucleu (Tmax, MTT și PS) și în penumbră (Tmax, MTT, TTP și PS) erau semnificativ statistic mai mari la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și transformare hemoragică, comparativ cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut fără transformare hemoragică. La pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și transformare hemoragică au fost determinate următoarele valori relative perfuzionale la internare în nucleu (Tmax ≥138%, MTT ≥74%, CBV ≥9%, CBF ≥11%, TTP ≥98%, PS ≥7%, MSI ≥13% și PEI ≥6%) și în penumbră (Tmax ≥186%, MTT ≥136%, CBV ≥52%, CBF ≥29%, TTP ≥112%, PS ≥139%, MSI ≥32% și PEI ≥27%).
Concomitent cu creșterea valorilor relative perfuzionale la internare crește riscul de transformare hemoragică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut. A fost relevată o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă între riscul de transformare hemoragică și valoarea relativă Tmax în nucleu (ρ=0,27, p<0,05), valoarea relativă MTT în nucleu (ρ=0,27, p<0,05), valoarea relativă MTT în penumbră (ρ=0,20, p<0,05). A fost determinată o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă între riscul de transformare hemoragică și valoarea relativă Tmax în penumbră (ρ=0,30, p<0,01), valoarea relativă TTP în penumbră (ρ=0,30, p<0,01), valoarea relativă PS în nucleu (ρ=0,43, p<0,001) și valoarea relativă PS în penumbră (ρ=0,63, p<0,001). Doar valoarea relativă CBF în nucleu (ρ=-0,24, p<0,05) era asociată invers, cu intensitate medie și statistic semnificativ cu riscul de transformare hemoragică TH la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
Cu cât sunt mai mari volumele nucleului și penumbrei, cu atât sunt mai nefavorabili indicatorii clinici: sunt mai mari scorurile NIHSS și MRS la internare și la externare, este mai mare leziunea constituită și perioada de spitalizare. A fost constatată o asociere directă, puternică și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile numărului zonelor cu AVC în leziunea constituita din ACM (ρ=0,76, p<0,001) și numărului zonelor cu AVC în leziunea constituită total pe creier (ρ=0,76, p<0,001), o asociere directă, de intensitate medie și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valorile scorului NIHSS la internare (ρ=0,60, p<0,001), scorului MRS la internare (ρ=0,51, p<0,001), scorului NIHSS la externare (ρ=0,53, p<0,001) și scorului MRS la externare (ρ=0,48, p<0,001), o asociere directă, de intensitate slabă și statistic semnificativă a dimensiunii nucleului cu valoarea perioadei de spitalizare (ρ=0,24, p<0,05).
Scorul NIHSS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBF (ρ=-0,31, p<0,05) și PEI (ρ=-0,29, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic TTP (ρ=0,25, p<0,05) și PS (ρ=0,39, p<0,01), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,39, p<0,001), MTT (ρ=0,32, p<0,01), TTP (ρ=0,41, p<0,001) și PS (ρ=0,34, p<0,01). Scorul MRS la externare corelează invers cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic CBV (ρ=-0,27, p<0,05), CBF (ρ=-0,30, p<0,01) și PEI (ρ=-0,27, p<0,05), direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în nucleul ischemic PS (ρ=0,23, p<0,05) și direct cu valorile absolute perfuzionale la internare în penumbră Tmax (ρ=0,34, p<0,01), MTT (ρ=0,21, p<0,05), TTP (ρ=0,39, p<0,001), PS (ρ=0,42, p<0,001).
În emisfera afectată, valoarea medie a scorului PS-ASPECTS a constituit 7,49±0,3 puncte, iar valoarea medie a scorului „whole brain” – 13,25±0,3 puncte. Valorile medii PS (absolute, relative) la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut alcătuiau 0,86±0,1 ml/100g/min sau 186,37±28,4% pentru nucleul ischemic, 0,86±0,1 ml/100g/min sau 186,37±28,4% pentru penumbră.
Parametrii perfuziei prin tomografie computerizată la internarea pacienților nu a constatat diferențe semnificative statistic la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și precondiționare ischemică. Neuroperfuzia prin tomografie computerizată de control a evidențiat frecvențele penumbrei persistente în zonele ACM-VB (15,06±3,0 și 7,84±1,6, respectiv; p<0,05) și în zonele ACM-ACA-VB (19,39±4,4 și 10,06±1,9, respectiv; p<0,05), valoarea medie absolută perfuzională în hiperperfuzie MSI (1,71±0,3 și 1,10±0,1, respectiv; p<0,05) semnificativ statistic mai mari, iar valoarea medie absolută perfuzională în emisfera afectată CBV (1,65±0,1 ml/100g și 1,87±0,1 ml/100g, respectiv; p<0,05) – semnificativ statistic mai mică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut și precondiționare ischemică.
RECOMANDĂRI PRACTICE
În scopul managementului precoce a pacienților cu AVCIA se recomandă efectuarea CTNC pentru evaluarea imagistică inițială a creierului și ACT pentru evaluarea vaselor dacă pacienții sunt suspectați de ocluzie intracraniană a vaselor mari.
PCT este recomandată în intervalul 6-24 de ore de la debutul simptomelor pentru pacienții selectați cu AVCIA și ocluzia unui vas mare intracranian.
BIBLIOGRAFIE
1. Munich S.A., Shakir H.J., Snyder K.V. Role of CT perfusion in acute stroke management. Cor et vasa. 2016; 58: e215-e224.
2.Bill O., Inácio N., Lambrou D., Wintermark M., Ntaios G., Dunet V. et al. Focal Hypoperfusion in Acute Ischemic Stroke Perfusion CT: Clinical and Radiologic Predictors and Accuracy for Infarct Prediction. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2019; 40(3): 483-489.
3.Horsch A., Dankbaar J., Niesten J., van Seeters T., van der Schaaf I., van der Graaf Y. et al. Predictors of reperfusion in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2015; 36(6): 1056-1062.
4.Smit E., Vonken E., Meijer F., Dankbaar J., Horsch A., van Ginneken B. et al. Timing-Invariant CT Angiography Derived from CT Perfusion Imaging in Acute Stroke: A Diagnostic Performance Study. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2015; 36(10): 1834-1838.
5.Benson J., Payabvash S., Mortazavi S., Zhang L., Salazar P., Hoffman B. et al. CT Perfusion in Acute Lacunar Stroke: Detection Capabilities Based on Infarct Location. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2016; 37(12): 2239-2244.
6.Demeestere J., Garcia-Esperon C., Garcia-Bermejo P., Ombelet F., McElduff P., Bivardet A. et al. Evaluation of hyperacute infarct volume using ASPECTS and brain CT perfusion core volume. Neurology. 2017; 88(24): 2248-2253.
7.Renú A., Laredo C., Tudela R., Urra X., Lopez-Rueda A., Llullet L. et al. Brain hemorrhage after endovascular reperfusion therapy of ischemic stroke: a threshold-finding whole-brain perfusion CT study. J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2017; 37(1): 153-165.
8.Naylor J., Churilov L., Chen Z., Koome M., Rane N., Campbell B. et al. Reliability, Reproducibility and Prognostic Accuracy of the Alberta Stroke Program Early CT Score on CT Perfusion and Non-Contrast CT in Hyperacute Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2017; 44(3-4): 195-202.
9.Avsenik J., Bisdas S., Popovic K. Blood-brain barrier permeability imaging using perfusion computed tomography. Radiol. Oncol. 2015; 49(2): 107-114.
10.Shankar J., Langlands G., Doucette S., Phillips S. CT Perfusion in Acute Stroke Predicts Final Infarct Volume – Inter-observer Study. Can. J. Neurol. Sci. 2016; 43(1): 93-97.
11.CT Perfusion 4D User Guide. General Electric Company Inc. 2014. 84 p.
14.Piccardi B., Arba F., Nesi M., Palumbo V., Nencini P., Giustiet B. et al. Reperfusion Injury after ischemic Stroke Study (RISKS): single-centre (Florence, Italy), prospective observational protocol study. BMJ Open. 2018; 8(5): e021183.
15.Wing S.C., Markus H.S. Interpreting CT perfusion in stroke. Pract. Neurol. 2019; 19(2): 136-142.
19.Flottmann F., Broocks G., Faizy T., Ernst M., Forkert N., Grosser M. et al. CT-perfusion stroke imaging: a threshold free probabilistic approach to predict infarct volume compared to traditional ischemic thresholds. Sci. Rep. 2017; 7(1): 6679.
23.Vagal A., Menon B., Foster L., Livorine A., Yeatts S., Qazi E. et al. Association Between CT Angiogram Collaterals and CT Perfusion in the Interventional Management of Stroke III Trial. Stroke. 2016; 47(2): 535-538.
24.Wannamaker R., Guinand T., Menon B., Demchuk A., Goyal M., Frei D. et al. Computed Tomographic Perfusion Predicts Poor Outcomes in a Randomized Trial of Endovascular Therapy. Stroke. 2018; 49(6): 1426-1433.
25.Lin L., Bivard A., Krishnamurthy V., Levi C., Parsons M. Whole-Brain CT Perfusion to Quantify Acute Ischemic Penumbra and Core. Radiology. 2016; 279(3): 876-887.
27.Langel C., Popovic K. Infarct-core CT perfusion parameters in predicting post-thrombolysis hemorrhagic transformation of acute ischemic stroke. Radiol. Oncol. 2019; 53(1): 25-30.
30.Puig J., Blasco G., Daunis-I-Estadella P., van Eendendburg C., Carrillo-García M., Aboudet C. et al. High-permeability region size on perfusion CT predicts hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis in stroke. PLoS One. 2017; 12(11): e0188238.
31.Kalinin M.N., Khasanova D.R., Ibatullin M.M. The hemorrhagic transformation index score: a prediction tool in middle cerebral artery ischemic stroke. BMC Neurol. 2017; 17(1): 177.
33.Hamner M., Ye Z., Lee R., Colman J., Le T., Gong D. et al. Ischemic Preconditioning in White Matter: Magnitude and Mechanism. J. Neurosci. 2015; 35(47): 15599-15611.
36.Pincherle A., Pace M., Sarasso S., Facchin L., Dreier J., Bassetteti C. Sleep, Preconditioning and Stroke. Stroke. 2017; 48(12): 3400-3407.
38.Thierfelder K., von Baumgarten L., Baumann A., Meinel F., Helck A., Opherket C. et al. Penumbra pattern assessment in acute stroke patients: comparison of quantitative and non-quantitative methods in whole brain CT perfusion. PLoS One. 2014; 9(8): e105413.
39.Bivard A., Spratt N., Miteff F., Levi C., Parsons M. Tissue Is More Important than Time in Stroke Patients Being Assessed for Thrombolysis. Front. Neurol. 2018; 9: 41.
40.Liu C., Shi F., Chen Z., Yan S., Ding X., Lou M. Severe Blood-Brain Barrier Disruption in Cardioembolic Stroke. Front. Neurol. 2018; 9: 55.
42.Padroni M., Bernardoni A., Tamborino C., Roversi G., Borrelli M., Saletti A. et al. Cerebral Blood Volume ASPECTS Is the Best Predictor of Clinical Outcome in Acute Ischemic Stroke: A Retrospective, Combined Semi-Quantitative and Quantitative Assessment. PLoS One. 2016; 11(1): e0147910.
44.Aviv R., d'Esterre C., Murphy B., Hopyan J., Buck B., Mallia G. et al. Hemorrhagic transformation of ischemic stroke: prediction with CT perfusion. Radiology. 2009; 250(3): 867-877.
46.Zhang J., Yang Y., Sun H., Xing Y. Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges. Ann. Transl. Med. 2014; 2(8): 81.
52.Heit J., Wintermark M. Perfusion Computed Tomography for the Evaluation of Acute Ischemic Stroke: Strengths and Pitfalls. Stroke. 2016; 47(4): 1153-1158.
53.van Kranendonk K., Treurniet K., Boers A., Berkhemer O., van den Berg L., Chalos V. et al. Clinical and Imaging Markers Associated With Hemorrhagic Transformation in Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019; 50: 2037-2043.
54.László J., Hortobágyi1 T. Hemorrhagic transformation of ischemic stroke. Vascul. Dis. Ther. 2017; 2(4): 1-25.
58.Paciaroni M., Caso V., Agnelli G. The concept of ischemic penumbra in acute stroke and therapeutic opportunities. Eur. Neurol. 2009; 61(6): 321-330.
59.d'Esterre C.D. Improving Acute Stroke Management with CT Perfusion Imaging: Approaches to Treatment Guidance and Brain Tissue Salvage. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree in Doctor of Philosophy. The University of Western Ontario. 2013. 259 p.
66.Zhao J., Xiao H., Zhao W., Zhang X., Xiang Y., Yeet Z. et al. Remote Ischemic Postconditioning for Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Chin. Med. J. (Engl). 2018; 131(8): 956-965.
70.Xu S., Wang L., Zhao L. Clinical application value of brain CT perfusion imaging in the treatment of acute ischemic stroke thrombolytic therapy. Exp. Ther. Med. 2019; 17(5): 3971-3976.
77.French B., Boddepalli R., Govindarajan R. Acute Ischemic Stroke: Current Status and Future Directions. Mo. Med. 2016; 113(6): 480-486.
79.Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chișinău: Școala de Menegement în Sănătate Piblică, 2009. 186 p.
81.Liu L., Ding J., Leng X., Pu Y., Huang L., Xu A. et al. Guidelines for evaluation and management of cerebral collateral circulation in ischaemic stroke 2017. Stroke. Vasc. Neurol. 2018; 3(3): 117-130.
82.Al-Ajlan F., Qazi E., Kim C., Venkatesan P., Wilson L., Menon B. Multimodality CT based imaging to determine clot characteristics and recanalization with intravenous tPA in patients with acute ischemic stroke. Neurovasc. Imag. 2017; 3: 2.
83.Yogendrakumar V., Al-Ajlan F., Najm M., Puig J., Calleja A., Sohn S. et al. Clot Burden Score and Early Ischemia Predict Intracranial Hemorrhage following Endovascular Therapy. AJNR Am J Neuroradiol. 2019; 40(4): 655-660.
85.Hom J., Dankbaar J., Soares B., Schneider T., Cheng S., Bredno J. et al. Blood-brain barrier permeability assessed by perfusion CT predicts symptomatic hemorrhagic transformation and malignant edema in acute ischemic stroke. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2011; 32(1): 41-48.
86.Lin K., Zink W., Tsiouris A., John M., Tekchandani L., Sanelli P. Risk assessment of hemorrhagic transformation of acute middle cerebral artery stroke using multimodal CT. J. Neuroimaging. 2012; 22(2): 160-166.
87.Bivard A., Levi C., Krishnamurthy V., McElduff P., Miteff F., Spratt N. et al. Perfusion computed tomography to assist decision making for stroke thrombolysis. Brain. 2015; 138 (Pt. 7): 1919-1931.
88.Horsch A., Bennink E., van Seeters T., Kappelle L., van der Graaf Y., Maliet W. et al. Computed Tomography Perfusion Derived Blood-Brain Barrier Permeability Does Not Yet Improve Prediction of Hemorrhagic Transformation. Cerebrovasc. Dis. 2018; 45(1-2): 26-32.
90.Molad J., Findler M., Auriel E. Computed Tomography Perfusion-Based Decision Making for Acute Ischemic Stroke – Missing the Mismatch. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2017; 26(5): e78-e79.
91.Anttila V., Haapanen H., Yannopoulos F., Herajärvi J., Anttila T., Juvonen T. et al. Review of remote ischemic preconditioning: from laboratory studies to clinical trials. Scand. Cardiovasc. J. 2016; 50(5-6): 355-361.
92.Matos Diaz I., Liang J., Ostojic L., Tansy A. Acute Stroke Multimodal Imaging: Present and Potential Applications toward Advancing Care. Semin. Neurol. 2017; 37(5): 558-565.
93.Valentino F., Gentile L., Terruso V., Mastrilli S., Aridon P., Ragonese P. et al. Frequency and determinants for hemorrhagic transformation of posterior cerebral stroke: Posterior ischemic stroke and hemorrhagic transformation. BMC Res. Notes. 2017; 10(1): 592.
99.Lin L., Bivard A., Kleinig T., Spratt N., Levi C., Yang Q. et al. Correction for Delay and Dispersion Results in More Accurate Cerebral Blood Flow Ischemic Core Measurement in Acute Stroke. Stroke. 2018; 49(4): 924-930.
100.Hoving J., Marquering H., Majoie C., Yassi N., Sharma G., Liebeskind D. et al. Volumetric and Spatial Accuracy of Computed Tomography Perfusion Estimated Ischemic Core Volume in Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018; 49(10): 2368-2375.
111.Biesbroek J.M., Niesten J.M., Dankbaar J.W., Biessels G.J., Velthuis B.K., Reitsma J.B. et al. Diagnostic accuracy of CT perfusion imaging for detecting acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35(6): 493-501.
113.Yu Y., Han Q., Ding X., Chen Q., Ye K., Zhang S. et al. Defining Core and Penumbra in Ischemic Stroke: A Voxel- and Volume-Based Analysis of Whole Brain CT Perfusion. Sci. Rep. 2016; 6: 20932.
114.Alves H.C., Pacheco F.T., Rocha A.J. Collateral blood vessels in acute ischemic stroke: a physiological window to predict future outcomes. Arq. Neuropsiquiatr. 2016; 74(8): 662-670.
116.Demeestere J., Scheldeman L., Cornelissen S., Heye S., Wouters A., Dupont P. et al. Alberta Stroke Program Early CT Score Versus Computed Tomographic Perfusion to Predict Functional Outcome After Successful Reperfusion in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018; 49(10): 2361-2367.
118.Li Q., Gao X., Yao Z., Feng X., He H., Xue J. et al. Permeability Surface of Deep Middle Cerebral Artery Territory on Computed Tomographic Perfusion Predicts Hemorrhagic Transformation After Stroke. Stroke. 2017; 48(9): 2412-2418.
119.Batchelor C., Pordeli P., d'Esterre C., Najm M., Al-Ajlan F., Boesen M. et al. Use of Noncontrast Computed Tomography and Computed Tomographic Perfusion in Predicting Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Alteplase Therapy. Stroke. 2017; 48(6): 1548-1553.
121.Ma D., Feng L., Deng F., Feng J. Overview of Experimental and Clinical Findings regarding the Neuroprotective Effects of Cerebral Ischemic Postconditioning. Biomed. Res. Int. 2017; 2017: 6891645.
123.Chen C., Bivard A., Lin L., Levi C., Spratt N., Parsons M. et al. Thresholds for infarction vary between gray matter and white matter in acute ischemic stroke: A CT perfusion study. J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2019; 39(3): 536-546.
124.Jovin T., Yonas H., Gebel J., Kanal E., Chang Y., Grahova S. et al. The cortical ischemic core and not the consistently present penumbra is a determinant of clinical outcome in acute middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2003; 34(10): 2426-2433.
125.Tan S., Wang D., Liu M., Zhang S., Wu B., Liu B. Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic transformation in ischemic stroke and its association with prognosis. J. Neurol. 2014; 261(5): 905-912.
126.Protocol clinic național. Accidentul vascular cerebral ischemic. Ministerului Sănătății al Republicii Moldova. Chișinău 2017. 112 p.
127.Suh C., Jung S., Cho S., Kim D., Lee J., Woo D. et al. Perfusion CT for prediction of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Eur. Radiol. 2019; 29(8): 4077-4087.
130.Pallesen L., Gerber J., Dzialowski I., van der Hoeven E., Michel P., Pfefferkorn T. et al. Diagnostic and Prognostic Impact of pc-ASPECTS Applied to Perfusion CT in the Basilar Artery International Cooperation Study. J. Neuroimaging. 2015; 25(3): 384-389.
133.Bahr Hosseini M., Woolf G., Sharma L., Hinman J., Rao N., Yoo B. et al. The Frequency of Substantial Salvageable Penumbra in Thrombectomy-ineligible Patients with Acute Stroke. J. Neuroimaging. 2018; 28(6): 676-682.
145.McDonough A., Weinstein J. Neuroimmune Response in Ischemic Preconditioning. Neurotherapeutics. 2016; 13(4): 748-761.
150.Lin L., Cheng X., Bivard A., Levi C., Dong Q., Parsons M. et al. Quantifying reperfusion of the ischemic region on whole-brain computed tomography perfusion. J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2017; 37(6): 2125-2136.
153.Zhu F., Labreuche J., Haussen D., Piotin M., Steglich-Arnholm H., Taschner C. et al. Hemorrhagic Transformation After Thrombectomy for Tandem Occlusions. Stroke. 2019; 50(2): 516-519.
158.van Seeters T., Biessels G., Kappelle L., van der Schaaf I., Dankbaar J., Horsch A. et al. The Prognostic Value of CT Angiography and CT Perfusion in Acute Ischemic Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2015; 40(5-6): 258-269.
161.Huang X., Kalladka D., Cheripelli B., Moreton F., Muir K. The Impact of CT Perfusion Threshold on Predicted Viable and Nonviable Tissue Volumes in Acute Ischemic Stroke. J. Neuroimaging. 2017; 27(6): 602-606.
162.Yang T., Sun Y., Mao L., Zhang M., Li Q., Zhang L. et al. Brain ischemic preconditioning protects against ischemic injury and preserves the blood-brain barrier via oxidative signaling and Nrf2 activation. Redox. Biol. 2018; 17: 323-337.
163.Wang W., Li M., Chen Q., Wang J. Hemorrhagic Transformation after Tissue Plasminogen Activator Reperfusion Therapy for Ischemic Stroke: Mechanisms, Models, and Biomarkers. Mol. Neurobiol. 2015; 52(3): 1572-1579.
164.Barber P., Demchuk A., Zhang J., Buchan A. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000; 355(9216): 1670-1674.
165.Puetz V., Sylaja P., Coutts S., Hill M., Dzialowski I., Mueller P. et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke. 2008; 39(9): 2485-2490.
166.NIH Stroke Scale. Disponibil la https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/ NIH_Stroke Scale_Booklet.pdf (accesat la 21.09.2019).
167.Shuaib A., Butcher K., Mohammad A., Saqqur M., Liebeskind D. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke: a potential therapeutic target. Lancet. Neurol. 2011; 10(10): 909-921.
168.Miteff F., Levi C., Bateman G., Spratt N., McElduff P., Parsons M. The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischaemic stroke. Brain. 2009; 132(Pt. 8): 2231-2238.
169.Bonita R., Beaglehole R. Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988;1 9(12): 1497-1500.
170. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Committee. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke. 1991; 22(6): 711-720.
171.Higashida R., Furlan A. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2003; 34(8): e109-137.
172.Marks M., Lansberg M., Mlynash M., Kemp S., McTaggart R., Zaharchuk G. et al. Correlation of AOL recanalization, TIMI reperfusion and TICI reperfusion with infarct growth and clinical outcome. J. Neurointerv. Surg. 2014; 6(10): 724-728.
173.Larrue V., von Kummer R., Müller A., Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II). Stroke. 2001; 32(2): 438-441.
174.Bouslama M., Haussen D., Grossberg J., Dehkharghani S., Bowen M., Rebello L. et al. Computed Tomographic Perfusion Selection and Clinical Outcomes After Endovascular Therapy in Large Vessel Occlusion Stroke. Stroke. 2017; 48(5): 1271-1277.
185.Ren C., Wang P., Wang B., Li N., Li W., Zhang C. et al. Limb remote ischemic per-conditioning in combination with post-conditioning reduces brain damage and promotes neuroglobin expression in the rat brain after ischemic stroke. Restor. Neurol. Neurosci. 2015; 33(3): 369-379.
187.Chen G.Z., Shan X.Y., Li X.S., Tao H.M. Remote ischemic postconditioning protects the brain from focal ischemia/reperfusion injury by inhibiting autophagy through the mTOR/p70S6K pathway. Neurol. Res. 2018; 40(3): 182-188.
189.Keep R., Wang M., Xiang J., Hua Y., Xi G. Is there a place for cerebral preconditioning in the clinic? Transl. Stroke. Res. 2010; 1(1): 4-18.
191.Chen G., Thakkar M., Robinson C., Doré S. Limb Remote Ischemic Conditioning: Mechanisms, Anesthetics, and the Potential for Expanding Therapeutic Options. Front. Neurol. 2018; 9: 40.
192.Sangeetha R., Ramesh V., Kamath S., Christopher R., Bhat D., Arvinda H. et al. Effect of remote ischemic preconditioning on cerebral vasospasm and biomarkers of cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ERVAS): A protocol for a randomized, controlled pilot trial. Brain. Circ. 2019; 5(1): 12-18.
194.Mishra S., Dykeman J., Sajobi T., Trivedi A., Almekhlafi M., Sohn S. et al. Early reperfusion rates with IV tPA are determined by CTA clot characteristics. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2014; 35(12): 2265-2272.
195.Fazekas F., Chawluk J., Alavi A., Hurtig H., Zimmerman R. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging. AJR Am. J. Roentgenol. 1987; 149(2): 351-356.
196.Harper L., Barkhof F., Fox N., Schott J. Using visual rating to diagnose dementia: a critical evaluation of MRI atrophy scales. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2015; 86(11): 1225-1233.
197.Koedam E., Lehmann M., van der Flier W., Scheltens P., Pijnenburg Y., Fox N. et al. Visual assessment of posterior atrophy development of a MRI rating scale. Eur. Radiol. 2011; 21(12): 2618-2625.
198.Duara R., Loewenstein D., Potter E., Appel J., Greig M., Urs R. et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI scans and the diagnosis of Alzheimer disease. Neurology. 2008; 71(24): 1986-1992.
199.Wardlaw J., Smith E., Biessels G., Cordonnier C., Fazekas F., Frayne R. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet. Neurol. 2013; 12(8): 822-838.
200.Powers W., Rabinstein A., Ackerson T., Adeoye O., Bambakidis N., Becker K. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49(3): e46-e110.
201.Nogueira R., Gupta R., Jovin T., Levy E., Liebeskind D., Zaidat O. et al. Predictors and clinical relevance of hemorrhagic transformation after endovascular therapy for anterior circulation large vessel occlusion strokes: a multicenter retrospective analysis of 1122 patients. J. Neurointerv. Surg. 2015; 7(1): 16-21.
202.Siegler J., Olsen A., Pulst-Korenberg J., Cristancho D., Rosenberg J., Raab L. et al. Multicenter Volumetric Assessment of Artifactual Hypoperfusion Patterns using Automated CT Perfusion Imaging. J. Neuroimaging. 2019; 29(5): 573-579.
203.Albers G., Lansberg M., Kemp S., Tsai J., Lavori P., Christensen S. et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke (DEFUSE 3). Int. J. Stroke. 2017; 12(8): 896-905.
204.Li J., Hu X., Zhou F., Li S., Lin Y., Qi W. et al. Limb remote ischemic postconditioning protects integrity of the blood-brain barrier after stroke. Neural. Regen. Res. 2018; 13(9): 1585-1593.
205.Albers G., Marks M., Kemp S., Christensen S., Tsai J., Ortega-Gutierrez S. et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N. Engl. J. Med. 2018; 378(8): 708-718.
206.Nogueira R., Jadhav A., Haussen D., Bonafe A., Budzik R., Bhuva P. et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N. Engl. J. Med. 2018; 378(1): 11-21.
207.Kamal N., Majmundar N., Damadora N., El-Ghanem M., Nuoman R., Keller I. et al. Mechanical thrombectomy – is time still brain? The DAWN of a new era. Br. J. Neurosurg. 2018; 32(3): 245-249.
208.Sarraj A., Hassan A., Savitz S., Sitton C., Grotta J., Chen P. et al. Outcomes of Endovascular Thrombectomy vs Medical Management Alone in Patients With Large Ischemic Cores: A Secondary Analysis of the Optimizing Patient's Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke (SELECT) Study. JAMA Neurol. 2019 [Epub ahead of print].
209.Sarraj A., Mlynash M., Savitz S., Heit J., Lansberg M., Marks M. et al. Outcomes of Thrombectomy in Transferred Patients With Ischemic Stroke in the Late Window: A Subanalysis From the DEFUSE 3 Trial. JAMA Neurol. 2019; 76(6): 682-689.
210.Lansberg M., Mlynash M., Hamilton S., Yeatts S., Christensen S., Kemp S. et al. Association of Thrombectomy With Stroke Outcomes Among Patient Subgroups: Secondary Analyses of the DEFUSE 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019; 76(4): 447-453.
211.Josephson S., Kamel H. The Acute Stroke Care Revolution: Enhancing Access to Therapeutic Advances. JAMA. 2018; 320(12): 1239-1240.
212.Brorson J.R., Cifu A.S. Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2019 [Epub ahead of print].
213.Ducroux C., Khoury N., Lecler A., Blanc R., Chetrit A., Redjema H. et al. Application of the DAWN clinical imaging mismatch and DEFUSE 3 selection criteria: benefit seems similar but restrictive volume cut-offs might omit potential responders. Eur. J. Neurol. 2018; 25(8): 1093-1099.
215.Alberts M., Ollenschleger M., Nouh A. Dawn of a New Era for Stroke Treatment: Implications of the DAWN Study for Acute Stroke Care and Stroke Systems of Care. Circulation. 2018; 137(17): 1767-1769.
220.Boers A., Jansen I., Beenen L., Devlin T., Roman S., Heo J. et al. Association of follow-up infarct volume with functional outcome in acute ischemic stroke: a pooled analysis of seven randomized trials. J. Neurointerv. Surg. 2018; 10(12): 1137-1142.
221.Desai S., Haussen D., Aghaebrahim A., Al-Bayati A., Santos R., Nogueira R. et al. Thrombectomy 24 hours after stroke: beyond DAWN. J. Neurointerv. Surg. 2018; 10(11): 1039-1042.
222.Saposnik G., Strbian D. Enlightenment and Challenges Offered by DAWN Trial (DWI or CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo). Stroke. 2018; 49(2): 498-500.
223.Khoury N., Dargazanli C., Guenego A., Zuber K., Ekmen A., Charbonnier G. et al. Visual assessment of diffusion weighted imaging infarct volume lacks accuracy and reliability. J. Neurointerv. Surg. 2019; 11(9): 947-954.
224.Zhao W., Zhang J., Sadowsky M., Meng R., Ding Y., X J. et al. Remote ischaemic conditioning for preventing and treating ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 7: CD012503.
225.Tate W., Polding L., Kemp S., Mlynash M., Heit J., Marks M. et al. Thrombectomy Results in Reduced Hospital Stay, More Home-Time, and More Favorable Living Situations in DEFUSE 3. Stroke. 2019; 50(9): 2578-2581.
226.Bhuva P., Yoo A., Jadhav A., Jovin T., Haussen D., Bonafe A. et al. Noncontrast Computed Tomography Alberta Stroke Program Early CT Score May Modify Intra-Arterial Treatment Effect in DAWN. Stroke. 2019; 50(9): 2404-2412.
227.de Havenon A., Mlynash M., Kim-Tenser M., Lansberg M., Leslie-Mazwi T., Christensen S. et al. Results From DEFUSE 3: Good Collaterals Are Associated With Reduced Ischemic Core Growth but Not Neurologic Outcome. Stroke. 2019; 50(3): 632-638.
228.Christensen S., Mlynash M., Kemp S., Yennu A., Heit J., Marks M. et al. Persistent Target Mismatch Profile >24 Hours After Stroke Onset in DEFUSE 3. Stroke. 2019; 50(3): 754-757.
229.Leslie-Mazwi T., Hamilton S., Mlynash M., Patel A., Schwamm L., Lansberg M. et al. DEFUSE 3 Non-DAWN Patients. Stroke. 2019; 50(3): 618-625.
230.Rao V., Christensen S., Yennu A., Mlynash M., Zaharchuk G., Heit J. et al. Ischemic Core and Hypoperfusion Volumes Correlate With Infarct Size 24 Hours After Randomization in DEFUSE 3. Stroke. 2019; 50(3): 626-631.
231.Tsivgoulis G., Katsanos A., Schellinger P., Köhrmann M., Caso V., Palaiodimou L. et al. Advanced Neuroimaging in Stroke Patient Selection for Mechanical Thrombectomy. Stroke. 2018; 49(12): 3067-3070.
232.Marks M., Heit J., Lansberg M., Kemp S., Christensen S., Derdeyn C. et al. Endovascular Treatment in the DEFUSE 3 Study. Stroke. 2018; 49(8): 2000-2003.
233.Jadhav A., Desai S., Kenmuir C., Rocha M., Starr M., Molyneaux B. et al. Eligibility for Endovascular Trial Enrollment in the 6- to 24-Hour Time Window: Analysis of a Single Comprehensive Stroke Center. Stroke. 2018; 49(4): 1015-1017.
235.Rebello L., Bouslama M., Haussen D., Dehkharghani S., Grossberg J., Belagaje S. et al. Endovascular Treatment for Patients With Acute Stroke Who Have a Large Ischemic Core and Large Mismatch Imaging Profile. JAMA Neurol. 2017; 74(1): 34-40.
236.Lin Y., Schulze V., Brockmeyer M., Parco C., Karathanos A., Heinen Y. et al. Endovascular Thrombectomy as a Means to Improve Survival in Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019; 76(7): 850-854.
237.Vanicek J., Cimflova P., Bulik M., Jarkovsky J., Prelecova V., Szeder V. et al. Single-Centre Experience with Patients Selection for Mechanical Thrombectomy Based on Automated Computed Tomography Perfusion Analysis-A Comparison with Computed TomographyCT Perfusion Thrombectomy Trials. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2019; 28(4): 1085-1092.
238.Sugiura Y., Yamagami H., Sakai N., Yoshimura S. Predictors of Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke with Large Vessel Occlusion. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2017; 26(4): 766-771.
244.Feil K., Reidler P., Kunz W., Küpper C., Heinrich J., Laub C. et al. Addressing a real-life problem: treatment with intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in acute stroke patients with an extended time window beyond 4.5 h based on computed tomography perfusion imaging. Eur. J. Neurol. 2019 [Epub ahead of print].
245.Bivard A., Kleinig T., Miteff F., Butcher K., Lin L., Levi C. et al. Ischemic core thresholds change with time to reperfusion: A case control study. Ann. Neurol. 2017; 82(6): 995-1003.
259.Austein F., Riedel C., Kerby T., Meyne J., Binder A., Lindner T. et al. Comparison of Perfusion CT Software to Predict the Final Infarct Volume After Thrombectomy. Stroke. 2016; 47(9): 2311-2317.
261.Enomoto Y., Yoshimura S., Egashira Y., Yamagami H., Sakai N. The Risk of Intracranial Hemorrhage in Japanese Patients with Acute Large Vessel Occlusion; subanalysis of the RESCUE-Japan registry. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2016; 25(5): 1076-1080.
272.Gerber J., Petrova M., Krukowski P., Kuhn M., Abramyuk A., Bodechtel U. et al. Collateral state and the effect of endovascular reperfusion therapy on clinical outcome in ischemic stroke patients. Brain. Behav. 2016; 6(9): e00513.
274.Kilburg C., McNally J., de Havenon A., Taussky P., Kalani M., Park M. Advanced imaging in acute ischemic stroke. Neurosurg Focus. 2017; 42(4): E10.
275.Bhaskar S., Bivard A., Stanwell P., Parsons M., Attia J., Nilsson M. et al. Baseline collateral status and infarct topography in post-ischaemic perilesional hyperperfusion: An arterial spin labelling study. J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2017; 37(3): 1148-1162.
280.Chen H., Liu N., Li Y., Wintermark M., Jackson A., Wu B. et al. Mismatch of Low Perfusion and High Permeability Predicts Hemorrhagic Transformation Region in Acute Ischemic Stroke Patients Treated with Intra-arterial Thrombolysis. Sci. Rep. 2016; 6: 27950.
282.Lansberg M., Christensen S., Kemp S., Mlynash M., Mishra N., Federau C. et al. Computed tomographic perfusion to Predict Response to Recanalization in ischemic stroke. Ann. Neurol. 2017; 81(6): 849-856.
285.Wu B., Liu N., Wintermark M., Parsons M., Chen H., Lin L. et al. Optimal Delay Time of CT Perfusion for Predicting Cerebral Parenchymal Hematoma After Intra-Arterial tPA Treatment. Front. Neurol. 2018; 9: 680.
286.Hao Y., Yang D., Wang H., Zi W., Zhang M., Geng Y. et al. Predictors for Symptomatic Intracranial Hemorrhage After Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2017; 48(5): 1203-1209.
289.Campbell B., Majoie C., Albers G., Menon B., Yassi N., Sharma G. et al. Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet. Neurol. 2019; 18(1): 46-55.
292.Menon B., Al-Ajlan F., Najm M., Puig J., Castellanos M., Dowlatshahi D. et al. Association of Clinical, Imaging, and Thrombus Characteristics With Recanalization of Visible Intracranial Occlusion in Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2018; 320(10): 1017-1026.
294.Nawabi J., Kniep H., Schön G., Flottmann F., Leischner H., Kabiri R. et al. Hemorrhage After Endovascular Recanalization in Acute Stroke: Lesion Extent, Collaterals and Degree of Ischemic Water Uptake Mediate Tissue Vulnerability. Front. Neurol. 2019; 10: 569.
295.Kaesmacher J., Kaesmacher M., Maegerlein C., Zimmer C., Gersing A., Wunderlichc S. et al. Hemorrhagic Transformations after Thrombectomy: Risk Factors and Clinical Relevance. Cerebrovasc. Dis. 2017; 43(5-6): 294-304.
296.Brix M., Westman E., Simmons A., Ringstad G., Eide P., Wagner-Larsen K. et al. The Evans' Index revisited: New cut-off levels for use in radiological assessment of ventricular enlargement in the elderly. Eur. J. Radiol. 2017; 95: 28-32.
297.Jiang F., Zhao W., Wu C., Zhang Z., Li C., Che R. et al. Asymptomatic Intracerebral Hemorrhage May Worsen Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients Undergoing Thrombectomy. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2019; 28(6): 1752-1758.
298.Hao Y., Zhang Z., Zhang H., Xu L., Ye Z., Dai Q. et al. Risk of Intracranial Hemorrhage after Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis. Interv. Neurol. 2017; 6(1-2): 57-64.
299.Adebayo O., Culpan G. Diagnostic accuracy of computed tomography perfusion in the prediction of haemorrhagic transformation and patient outcome in acute ischaemic stroke: A systematic review and meta-analysis. Eur. Stroke. J. 2019 [Epub ahead of print].
301.Heit J., Mlynash M., Kemp S., Lansberg M., Christensen S., Marks M. et al. Rapid Neurologic Improvement Predicts Favorable Outcome 90 Days After Thrombectomy in the DEFUSE 3 Study. Stroke. 2019; 50(5): 1172-1177.
303.Alsahli K., Cheung A., Wijesuriya N., Cordato D., Zagami A., Wenderoth J. et al. Thrombectomy in stroke of unknown onset, wake up stroke and late presentations: Australian experience from 2 comprehensive stroke centres. J. Clin. Neurosci. 2019; 59: 136-140.
304.Heit J., Sussman E., Wintermark M. Perfusion Computed Tomography in Acute Ischemic Stroke. Radiol Clin North Am. 2019; 57(6): 1109-1116.
305.Hetts S., Khangura R. Imaging of Acute Stroke: Current State. Radiol. Clin. North. Am. 2019; 57(6): 1083-1091.
306.Rezaie S., Swaminathan A., Koyfman A., Long B. A New Paradigm Shift in Acute Ischemic Stroke, Large Vessel Occlusions, and Endovascular Therapy. J. Emerg. Med. 2019; 56(3): 258-266.
308.Zijden T., Mondelaers A., Yperzeele L., Voormolen M., Parizel P. Current concepts in imaging and endovascular treatment of acute ischemic stroke: implications for the clinician. Insights. Imaging. 2019; 10: 64.
310.Ma H., Campbell B., Parsons M., Churilov L., Levi C., Hsu C. et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N. Engl. J. Med. 2019; 380(19): 1795-1803.
311.Snelling B., Mccarthy D., Chen S., Sur S., Elwardany O., Sheinberg D. et al. Extended Window for Stroke Thrombectomy. J. Neurosci. Rural. Pract. 2019; 10(2): 294-300.
313.Kang D., Yoon W., Kim S., Baek B., Lee Y., Kim Y. et al. Endovascular treatment for emergent large vessel occlusion due to severe intracranial atherosclerotic stenosis. J. Neurosurg. 2019; 130: 1949-1956.
314.Díaz-Pérez J., Parrilla G., Espinosa de Rueda M., Cabrera-Maqueda J., García-Villalba B., Alba-Isasi M. et al. Mechanical Thrombectomy in Acute Stroke Due to Carotid Occlusion: A Series of 153 Consecutive Patients. Cerebrovasc. Dis. 2018; 46(3-4): 132-141.
316.Bivard A., Parsons M. Tissue is more important than time: insights into acute ischemic stroke from modern brain imaging. Curr. Opin. Neurol. 2018; 31(1): 23-27.
317.Desai S., Rocha M., Molyneaux B., Starr M., Kenmuir C., Gross B. et al. Thrombectomy 6-24 hours after stroke in trial ineligible patients. J. Neurointerv. Surg. 2018; 10(11): 1033-1037.
318.Leslie-Mazwi T., Chandra R., Fraser J., Hoh B., Baxter B., Albuquerque F. et al. AHA/ASA 2018 AIS guidelines: impact and opportunity for endovascular stroke care. J. Neurointerv. Surg. 2018; 10(9): 813-817.
319.Spinei L., Stefăneț S., Moraru C., Copcelea A., Boderscova L. Noțiuni de bază de epidemiologie și metode de cercetare. Chișinău: Bons Offices, 2006. 224 p.
320.Pleșcan T., Costru-Tașnic E., Gavriliuc P., Manole E., Gavriliuc M., Arion M. Predicția transformării hemoragice a infarctului cerebral prin perfuzie CT. Moldovan Medical Journal. 2018; 61: 92.
321.Pleșcan T. Mecanismele moleculare de neuroprotecție endogenă prin precondiționare ischemică la pacienți cu accident vascular cerebral ischemic. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe Medicale. 2017; (2): 265-270.
322.Pleșcan T., Costru-Tașnic E., Gavriliuc M., Gavriliuc P., Odainic O. Reperfuzia sectorului masiv al nucleului infarctului cerebral ischemic acut emisferial cu utilizarea tratamentului trombolitic în fereastra terapeutică, confirmată prin perfuzie CT (tomografie computerizată). Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe Medicale. 2017; (2): 270-275.
323.Plescan T., Costru-Tasnic E., Gavriliuc M., Arion M., Dacin I. Hemorrhagic transformation of ischemic stroke – prediction and evaluation with different computed tomography modalities. Curierul medical. 2015; 58(4): 63-73.
324.Costru-Tasnic E., Plescan T., Manole E., Gavriliuc M., Odainic O. Computed tomography permeability to predict hemorrhagic transformation in ischemic stroke. Eur. J. Neurol. 2017; 24 (Suppl. 1): POD289.
325.Gavriliuc M. Toleranța ischemică cerebrală. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe Medicale. 2011; (1): 249-251.
326.Gavriliuc M., Grumeza A. Leziunea cerebrală postischemică. Efectul precondiționării ischemice și postcondiționării ischemice în identificarea potențialelor strategii pentru tratamentul ictusului cerebral. Revista literaturii. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe Medicale. 2009; (3): 19-23.
327.Rudilosso S., Roman L., Blasco J., Hernandez-Perez M., Urra X., Chamorro A. Evaluation of white matter hypodensities on computed tomography in stroke patients using the Fazekas score. Clin Imaging. 2017; 46: 24-27.
328.Yeo L., Paliwal P., Teoh H., Seet R., Chan B., Ting E. et al. Assessment of intracranial collaterals on CT angiography in anterior circulation acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2015; 36(2): 289-294.
329.Whiteley W., Slot K., Fernandes P., Sandercock P., Wardlaw J. Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studies. Stroke. 2012; 43(11): 2904-2909.
330.Kalaria R., Akinyemi R., Ihara M. Stroke injury, cognitive impairment and vascular dementia. Biochim Biophys Acta. 2016; 1862(5): 915-925.
331.Marek M., Horyniecki M., Karpe J., Adamczyk-Sowa M., Walecki J., Kluczewska E. Relationship between stroke severity, extensity of leukoaraiosis, and brain atrophy in patients with ischaemic stroke. Pol J Radiol. 2019; 84: e80-e85.
332.Henon H., Pasquier F., Durieu I., Pruvo J., Leys D. Medial temporal lobe atrophy in stroke patients: relation to pre-existing dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65(5): 641-647.
333.Zamboni G., Griffanti L., Mazzucco S., Pendlebury S., Rothwell P. Age-dependent association of white matter abnormality with cognition after TIA or minor stroke. Neurology. 2019; 93(3): e272-e282.
335.Pendlebury S., Rothwell P. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009; 8(11): 1006-1018.
336.Surawan J., Areemit S., Tiamkao S., Sirithanawuthichai T., Saensak S. Risk factors associated with post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurol Int. 2017; 9(3): 7216.
ANEXE
Anexa 1. Brevet de invenție, certificat de inovator
Anexa 2. Acte de implementare
Anexa 3. Scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [126, 166, 200]
Instrucțiuni generale:
Scala trebuie efectuată în ordinea listată
Scorurile trebuie acordate după examinarea fiecărui segment
Nu trebuie să reveniți și nici să modificați scorurile
Scorurile trebuie să reflecte ceea ce pacientul “poate” să facă și nu ceea ce “crede” medicul că pacientul poate efectua
Clinicianul trebuie să înregistreze răspunsurile imediat și să examineze rapid pacientul
Cu excepția situațiilor când este prevăzut în mod expres, pacientul nu trebuie “antrenat” (de exemplu să nu i se ceară în mod repetat să facă un efort special pentru a efectua anumite comenzi)
Chiar dacă există diferențe între modul în care v-ați obișnuit să examinați și modul în care se utilizează scala, aceasta trebuie administrată conform instrucțiunilor.
Scala se va evalua:
La internare
În caz de agravare clinică în timpul trombolizei
La două ore de la inițierea trombolizei
La 24 de ore de la tromboliză
La 7 zile de la tromboliză.
MAMA
TIP – TOP
JUMI – JUMA
MULȚUMESC
GHEORGHE
FOTBALIST
Știi tu cum
Căzut la pământ
Am venit acasă de la muncă
Lângă masa din sufragerie
L-au auzit aseară la radio
Anexa 4. Scala Rankin modificată (MRS – modified Rankin Scale) [126, 169]
Anexa 5. Scala TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) pentru evaluarea revascularizării și reperfuziei cerebrale după tromboliză
Declarația privind asumarea răspunderii
Subsemnata, Pleșcan Tatiana, declar pe răspundere personală că materialele prezentate în teza de doctor sunt rezultatul propriilor cercetări și realizări științifice. Conștiențizez că, în caz contrar, urmează să suport consecințele în conformitate cu legislația în vigoare.
Pleșcan Tatiana
____________________
22.04.2021
CV-ul AUTORULUI
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Начало формы
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Școala doctorală în domeniul Științe medicale [308547] (ID: 308547)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.