ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIIN ȚE BIO -MEDICALE [615535]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIIN ȚE BIO -MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICIN Ă

Ioana Daniela GRIGOROIU (VILCEANU)

TEZĂ DE DOCTORAT

Condu cător științific:
Prof. univ.dr. Florian Dorel BODOG

ORADEA
2018

2
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIIN ȚE BIO -MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICIN Ă

Ioana Daniela GRIGOROIU (VILCEANU)

TEZĂ DE DOCTORAT

CORELATII CLINICO -CHIRURGICALE SI FACTORI DE
PROGNOSTIC IN CARCINOMUL BAZOCELULAR. MARGINEA
PROFUNDĂ DE REZECTIE SI RASPUNSUL IMUN LOCAL

Conducător științific:
Prof. univ.dr. Florian Dorel B ODOG

3 Cuprins

Partea generala
I.Anatomia si microstructura pielii …………………………………………………… 6
I.1 prezentare generala ………………………………………… 6
I.2 structura microscopica a pielii ………………… …..… …… 7
I.2.1. Epidermul ..………………………………. …………. 7
I.2.2. Dermul …………………… …………………… ..……. 9
I.2.3. Hipodermul …………………………..……. … 10
I.2.4. Anexele pielii ………………………………… 11
I.3. Vascularizația, drenajul limfatic și inervația pielii .. ………13
II. Raspunsul imun la nivelul pielii … ……………………………… .…… .14
III.Carcinomul bazocelular …….. ……………………………………… .……19
III.1.Generalitati ……………. ………………… ……………. …….. 19
III.2 Etiologie ……………………………………… …………………………19
III.2 Incidenta ………..…………. ……. ………….. …………………..22
III.3.Macroscopie ……………………………… …..…………… ……22
III.4. Microscopie …………………………………………………….. ……25
III.5. Fenotipare imunohistochimica ……… …………………………..26
III.6. Tratament ………………………………………………………. ……. 26

Partea speciala
IV. Scopul lucarii ………………………………. …………….. ……………………………. 30
V. Material si metoda ……………………………………………………………………… 31

4 V.2 Metod a imunohistochimica……………………….. ………………………..38
VI. Rezultate ……………………………………………………… ……………………………44
VI.1.Analiza raspunsului imun general in microclimatul
carci nomului bazocelular tegumentar ………………………………… ………44
VI.2. Analiza raspunsului imun celular in microclimatul
carcinomului bazocelular tegumentar ……… ………………………………… 63
VI.3.Analiza expresiei limfo citelor Treg in microclimatul
carcinomului bazocelular tegumenta ………… ……………………………….78
VI.4 Analiz a populațiilor limfocitare in marginea de rezecție din
carcinomul bazocelular tegumentar…………………. …………………………89
VII. Discutii …………….. ……………………………………………………………………… 93
8. Concluzii ……………………. ……………………………………. ……………………… .104
9. Bibliografie ………………………………………………………………………………… 107
10. Anexe …………….. ………………………………………………………………………. 122

5

6 I.ANATOMIA ȘI MICROSTRUCTURA PIELII

I.1. Prezentare generală. Funcțiile pielii
Pielea este cel mai mare organ al corpului uman și constituie aproximativ 15% din
greutatea corporală totală. La o persoană de 70 kg, pielea cântărește aproximativ 13 kg și
are o suprafață de aproximativ 2 m2. Acoperă întreaga suprafață exterioară a corpului,
inclusiv cea a meatului auditiv extern, fața laterală a membranei timpanice și vestibulul
nasului. Se continuă cu mucoasa tractului alimentar, respirator și urogenital, fuz ionează
cu conjunctiva la marginile pleoapelor și cu căptușeala canaliculilor lacrimali la punctele
lacrimale. Grosimea pielii variază de la 1,5 la 5,0 mm și depinde în principal de locația
sa. Pielea formează o interfață de auto -reînnoire între corp și me diul înconjurător.
Aceasta oferă o barieră eficientă împotriva organismelor microbiene, și protejează
împotriva agresiunilor mecanice, chimice, osmotice și termice, radiații ultraviolete. Este
un ―sit‖ important al proceselor imune împotriva intrării agen ților patogeni și inițierea
răspunsului imun primar. De exemplu, pielea produce diverse peptide antimicrobiene
cum ar fi catelicidina umană LL -37, o peptidă cationică mică care poate preveni efectele
imunostimulatoare ale moleculelor din peretele bacterian cum ar fi lipopolizaharida și,
prin urmare, protejează împotriva endotoxemiei. Poate inhiba apoptoza neutrofilă și
stimulează angiogeneza, regenerarea tisulară și eliberarea de citokine cum ar fi
interleukina (IL) -8.
Protecția imună specifică înnăscută a pielii este prezentă în epiderm, derm,
foliculi și anexe de păr, și în absența bolii la nivelul pielii sau traumatisme, oferă un
tampon rezilient împotriva microorganismelor externe.
La nivelul pielii au loc multiple procese sintetice, biochimice, inclusi v formarea
vitaminei D sub influența UVB și sinteza citokinelor și a factorilor de creștere. Pielea este
ținta unei varietăți de hormoni, cum ar fi tiroxina, androgeni și estrogeni. Aceste activități
pot afecta aspectul și funcția componentelor individule ale pielii, cum ar fi glandele
sebacee, firele de păr și celulele producătoare de pigmenți. (1)
Îndeplinește multe funcții vitale, inclusiv protecția împotriva atacurilor fizice,
chimice și biologice externe, precum și prevenirea pierderilor excesive de ap ă din
organism și un rol în termoreglare. (2)
Controlul temperaturii corporale este o funcție importantă a pielii și se efectuează
în principal prin reglarea pierderilor de căldură din circulația cutanată prin creșterea
rapidă sau reducerea fluxului de sân ge către o suprafață exterioară extinsă.
Pielea este implicată în comunicarea socio -sexuală și poate semnala stări
emoționale prin intermediul răspunsului muscular și vascular. Este un organ senzorial
major, bogat în terminații nervoase și receptori specia lizați pentru atingere, temperatură,
durere și alți stimuli.
Culoarea pielii umane este derivată din, și variază de la cantitatea de sânge (și
gradul său de oxigenare) din circulația cutanată, grosimea stratului cornos și raportul
dintre eumelanină (maro / negru) și femelanină (roșu / galben). Melanina are un rol de
protecție împotriva radiațiilor UV și acționează ca un ―măturător‖ de radicali liberi
dăunători. (3)
Aspectul pielii este afectat de mulți alți factori, de exemplu mărimea, forma și
distribuți a firelor de păr și a glandelor pielii (sudoripare, sebacee și apocrine) și

7 modificările asociate cu maturarea, îmbătrânirea, metabolism și sarcină. Starea generală a
sănătății se reflectă în aspectul și starea pielii, și primele semne ale multor tulburări
sistemice pot apărea la nivelul pielii. (4)
Grosimea pielii variază în funcție de regiune: este mai subțire la nivelul frunții,
feței, și este mai groasă la nivelul abdomenului, toracelui anterior și de asemenea la
nivelul marilor pliuri. (5)

I.1. Struct ura microscopică a pielii
Pielea umană este formată din două straturi distincte: epidermul la exterior, un
epiteliu pavimentos stratificat și dermul subiacent, constând din țesut conjunctiv. (6)

Fig.1. Structura anatomică a pielii (7)
 Epidermul
Epide rmul este un epiteliu stratificat ce are capacitate crescută de regenerare, țesut
constând în principal din keratinocite. Alte celule din cadrul epidermului includ
melanocite (celule care formează pigmenți și provin din creasta neurală), celulele
Langerha ns (celule dendritice – derivate din măduva osoasă), limfocite și celule Merkel.
Celulele Merkel pot funcționa ca mecanoreceptori senzoriali sau, eventual, ca o parte a
sistemului neuroendocrin dispersat și multe sunt asociate cu terminații nervoase.
Termi națiile nervoase senzoriale libere sunt rare în epiderm. În preparatele
histologice de rutină, celulele non -keratinocite sunt aproape de nerecunoscut și apar ca
celule clare înconjurate de un spațiu produs prin contracție în timpul prelucrării.
Populația d e keratinocite suferă o reînnoire continuă de -a lungul vieții. Această rotație a
keratinocitelor este mediată de celulele stem care se află în stratul bazal al epidermei.
Aceste celule bazale generează celule fiice, care suferă o serie de modificări biochi mice
și fizice pe măsură ce migrează către suprafața pielii pentru a forma diferite straturi ale
epidermului. (8)
Pe măsură ce keratinocitele se împart și se diferențiază, ele se deplasează de la acest
strat mai profund la straturile mai superficiale. Odat ă ce ajung la stratul cornos, ele sunt

8 pe deplin diferențiate keratinocite lipsite de nuclee și sunt ulterior eliminate în procesul
de turn -over epidermal. Celulele stratului cornos sunt cele mai mari și mai abundente ale
epidermului. Acest strat are o gro sime de la 15 -100 sau mai multe celule în funcție de
locația anatomică și reprezintă bariera de protecție primară din mediul extern. (9)
Epidermul constă din mai multe straturi: stratul cel mai interior este stratul bazal
și este urmat de spinos (stratum spinosum), stratul granular (stratul granulosum), stratul
lucid (stratum lucidum) și stratul cornificat (stratum corneum),care este cel mai
superficial. Primele trei din aceste straturi sunt compartimente metabolice active prin care
celulele trec și își sc himbă morfologia în timp ce suferă o diferențiere celulară. (10)
Stratul cornos este saturat într -un complex de lipide oferă o barieră practic impermeabilă
și minimizează pierderea apei. Astfel, orice defect sau funcție defectuoasă a acestui strat
poate du ce la modificări și modificări patologice. (11)
1. Stratul bazal
Stratul bazal sau stratum basale este cel mai intim strat al epidermului și este adiacent
dermului. Este locul proliferării celulare epidermice. Acest strat este în contact cu lamina
bazală,care este un strat subțire de matrice extracelulară specializată, care de obicei nu e
vizibilă la microscopie. Majoritatea keratinocitelor bazale sunt cilindrice sau de formă
cuboidală, cu nucleu mare (relativ la volumul lor citoplasmatic) în principal eucroma tic și
nucleoli proeminenți. Citoplasma conține un număr variabil de melanozomi și filamente
de keratină. În keratinocitele bazale, aceste keratine constau în principal din keratina 5
(K5) și keratina 14 (K14). Membranele plasmatice ale celulelor intercone ctate sunt
cuplate de desmozomi în timp ce cele ale keratinocitelor bazale sunt legate de lamina
bazală prin hemidesmozomii. Melanocitele, celulele Langerhans și celulele Merkel sunt
intercalate printre keratinocitele bazale.
Celulele Merkel sunt conectat e la keratinocite de către desmosomi, însă
melanocitelor și celulelor Langerhans le lipsesc aceste contacte specializate. Limfocitele
intraepiteliale sunt prezente în număr mic. Celulele stem keratinocite se găsesc în stratul
bazal al epidermei. Aceste cel ule se împart în celule descendente tranzitorii sau celule de
amplificare, care de asemenea se află în stratul bazal. Celulele tranzitorii suferă câteva
procese de proliferare înainte de a fi supuse
diferențierii terminale. (12)

2. Stratul spinos
Stratul sp inos constă din mai multe straturi de keratinocite împachetate strâns. Aceste
celulele sunt conectate între ele prin desmozomi, joncțiuni celulare specializate care
asigură rezistență la tracțiune și coeziune la strat. Cand pielea este colorată de
hematoxi lină și eozină și este văzută la microscopie, punți intercelulare corespunzătoare
locațiilordesmozomilor se văd între keratinocitele deshidratate. Acest aspect conferă
acestor keratinocite suprabazale înfățișarea caracteristică ―spinoasă‖. Citoplasma
kerat inocitelor din stratul spinos conține legături proeminente de filamente de
citokeratină, în majoritate citokeratinele 1 (K1) și 10 (K10), aranjate concentric în jurul
nucleului eucromatic și atașat la plăcile dense ale desmosomilor. Celulele Langerhans și
limfocitele sunt de asemenea prezente și în acest strat. (13)

9 3. Stratul granulos
Schimbări extensive în structura keratinocitelor apar în cele 3 -4 straturi de celule
aplatizate din stratul granular, de asemenea, cunoscut sub numele de granulosum stratum.
Nucleul devine picnotic și începe să se dezintegreze. Organitele citoplasmatice, cum ar fi
ribozomii și mitocondriile legate de membrană și complexele Golgi degenerează.
Filamentele de citokeratină devin mai compactă.
Granule mici rotunde (100 × 300 nm) c u o structură internă lamelară (granule
lamelare, corpuri Odland, keratinozomii) apar, de asemenea, în citoplasmă. Granulele de
keratohialină conțin o profilaggrină săracă în sulf și bogată în histidină, se modifică în
filaggrina în timp ce celula ajunge l a stratul cornos. Defecte ale proteinei filaggrin, ca
rezultat al mutațiilor în gena filaggrină (FLG), s -a dovedit că provoacă ihtioza vulgară, o
afecțiune cutanată comună, precum și un factor de risc major pentru dezvoltarea eczemei
atopice.

4. Stratul luc idum
Stratul lucidum se găsește numai în pielea groasă palmară sau plantară. Reprezintă o
etapă prea puțin înțeleasă în diferențierea keratinocitelor. Se colorează mai puternic decât
stratul cornos cu coloranți acizi. Aceasta este mai optic refractil și co nține adesea resturi
nucleare.
Ultrastructural, celulele conțin filamente de keratină compactate și se aseamănă cu
celulele incomplet keratinizate care sunt văzute ocazional în cele mai inferioare părți din
stratul cornos din pielea subțire.

5. Stratul corno s
Stratul cornost este produsul final al diferențierii epidermale. Se compune din straturi
strâns împachetate de scuame plate poliedrice sau corneocite , variind de la suprafața de
la 800 până la 1100 μm2. În pielea subțire, acest strat poate fi de câteva celule ca și
grosime, dar în piele groasă poate avea mai mult de 50 de celule ca grosime. Membrana
plasmatică a corneocitelor apare mai groasă decât cea a altor keratinocite, în parte
datorită reticulării unui precursor solubil, involucrin, la fața citopla smică a membranei
plasmatice. Celulele nu au nucleu și organite citoplasmatice, și constau doar dintr -o gamă
densă de filamente de keratină încorporate într -o matrice citoplasmatică, care este parțial
compus din filaggrină derivată din granulele de keratoh ialină. În condiții normale,
producerea de keratinocite epidermice în stratul bazal este egală cu pierderea
corneocitelor din stratul cornos. Descuamarea acestor celule este în mod normal
imperceptibilă. Atunci când este excesivă, poate apărea ca mătreață pe scalp. (14)

 Dermul
Joncțiunea dintre derm și epiderm este văzută la microscop ca o limită neuniformă.
Secțiuni de piele tăiate perpendicular pe suprafață acesteia dezvăluie numeroase
proeminențe de țesut conjunctiv asemănător cu degetele, papile dermi ce, care se
proiectează în partea inferioară a epidermului. (15)

10 Din punct de vedere mecanic, dermul oferă o putere considerabilă pielii prin virtutea
numărului și aranjamentului fibrelor sale de colagen (care îi conferă rezistență la
tracțiune) și fibrelo r sale elastice (care permit să se întindă).
Dermul poate fi împărțit în două zone: un strat îngust și superficial papilar și un strat
reticular mai profund. Limita dintre aceste două zone este indistinctă. Colagenul din
dermul adultului este în principal de tip I și III, în proporție de 80 -85% și, respectiv, 15 –
20%. (16)
Dermul papilar este mai subțire, constând din țesut conjunctiv care conține capilare,
fibre elastice, fibre reticulare și unele de colagen. Dermul reticular constă dintr -un strat
mai gros de țesut conjunctiv dens care conține vase de sânge mai mari, fibre elastice
strâns legate și niște fascicule grosiere de fibre de colagen dispuse în straturi paralele cu
suprafața. Stratul reticular conține, de asemenea, fibroblaste, mastocite, terminați i
nervoase, limfatice și anexe. În jurul componentelor dermului se află substanța solubilă
de gel -like, compusă din mucopolizaharide (în primul rând acidul hialuronic), sulfat de
condroitină și glicoproteine. Suprafața profundă a dermei este extrem de nere gulată și se
învecinează cu stratul subcutanat, paniculul adipos. (17)
Fibrele de colagen de tip I sunt grosiere și se găsesc predominant în dermul reticular
profundă și tipul III de colagenul se găsește în dermul papilar și în jurul vaselor de sânge.
Cola genul de tip IV se găsește în lamina bazală între epiderm și derm, și în jurul celulelor
Schwann ale nervilor periferici și în jurul celulelor endoteliale ale vaselor. Tipurile V, VI
și VII sunt componente de colagen minore ale dermului. Fibrele elastice formează o rețea
fibroasă între ele și fibrele de colagen din derm și sunt mai proeminente în unele regiuni,
cum ar fi de exemplu axila.
Două categorii majore de celule sunt prezente în dermul postnatal, permanente și
migratoare, așa cum este tipic pentru toate țesuturile conjunctive. Celulele ―rezidente‖,
permanente, includ celule de structuri organizate cum ar fi nervii, vasele și celulele
mușchiului arrector pili și fibroblaști, care sintetizează toate componentele matricei
dermice extracelulare. Celule le migratoare provin din măduva osoasă și includ
macrofagele, mastocitele, eozinofilele, neutrofilele, celulele T și B (inclusiv celulele
plasmatice secretoare de anticorpi) și celulele dendritice interstițiale dermice care sunt
capabile de supraveghere im ună. (18)
Fibroblastul este tipul celular major al dermului. Aceste celule produc și secretă
procolagen și fibre elastice. Procolagenul este scindat în cele din urmă de enzimele
proteolitice în colagen care se agregă și devine reticulat. Aceste fibre de co lagen strâns
reticulate asigură rezistență la tracțiune și rezistență la forțe de forfecare și alte forțe
mecanice. Fibrele elastice constituie mai puțin de 1% din greutatea dermului, dar joacă
un rol funcțional enorm, rezistând forțelor de deformare și re aduc pielea în forma sa de
odihnă. (19)

 Hipodermul
Hipodermul (tela subcutanea, țesutul subcutanat) este un strat de țesut conjunctiv lax
de grosime variabilă care se îmbină cu porțiunile adânci ale dermului. Este adesea
adipos, în special între derm și musculatura peretelui corpului. Acesta mediază
mobilitatea sporită a pielii, iar componenta adipoasă contribuie la izolarea termică,
acționează ca un amortizor și constituie un depozit metabolic de energie. Cantitatea și

11 distribuția de țesut adipos subcuta nat variază în funcție de sex: este, în general, mai
abundent și mai răspândit la femei, în timp ce la bărbați se diminuează de la trunchi până
la extremități. Cantitatea totală de țesut adipos subcutanat tinde să crească la ambele sexe
în timpul vârstei m ijlocii. Există o asociere în legătură cu clima (mai degrabă rasială):
țesutul adipos superficial este mai abundent în regiunile geografice mai reci. (20)

 Structurile anexe ale pielii
Reprezintă structuri epiteliale intradermale căptușite de celule epite liale cu potențial
de divizune și diferențiere. Sunt reprezentate de glandele sebacee, glandele sudoripare,
glandele apocrine și foliculii de păr. (21)

a) Foliculul pilos
Foliculii de păr sunt structuri complexe formate de epiderm și derm. Se găsesc pe
întreaga suprafață a corpului, cu excepția tălpilor picioarelor, a palmelor, a glandului
penian, a clitorisului, a labiilor mici, a joncțiunii mucocutanate. Glandele sebacee se
deschid adesea în foliculul de păr, mai degrabă, decât direct la suprafața pielii, i ar
întregul complex este numit unitatea pilosebacee. (22)
Un folicul de păr complet dezvoltat constă din trei zone concentrice, care sunt, de
la exterior la interior, cuticula, cortexul și medulara. Fiecare are diferite tipuri de proteine
de keratină și diferite modele de cornificare. În firele de păr mai fine, medulara este de
obicei absentă. Medulara, atunci când este prezentă, este compusă din coloane de celule
agregate și adesea discontinue, parțial dezintegrate, conținând vacuole, filamente
împrăștia te, material granular și melanozomi.
Cavități de aer se află între celule sau chiar în interiorul lor. (23) Foliculii de păr
ai caucazienilor sunt orientați oblic la suprafața pielii, în timp ce foliculii de păr ai
persoanelor negre sunt orientați aproape paralel cu suprafața pielii. Persoanele asiatice au
foliculi orientați vertical care produc fire de păr drepte. Aceste variații anatomice
reprezintă un factor important în evitarea alopeciei atunci când se realizează incizii la
nivelul scalpului. (24)
Baza foliculului de păr, sau bulbul foliculului de păr, se află adânc în derm iar la
nivelul feței, poate fi așezat în țesutul grăsos subcutanat. Astfel explică capacitatea
remarcabilă a pielii feței de a se reepiteliza chiar și cele mai profunde răni cutanat e. O
bandă de mușchi neted, arrectorul pili, conectează porțiunea profundă a foliculului la
dermul superficial. Contracția acestui mușchi, sub controlul sistemului nervos simpatic,
determină ca folicul să aibă o orientare mai verticală. (25)

b) Glandele seba cee
Glandele sebacee sunt mici structuri saculare găsite în derm. Majoritatea se
asociază cu foliculul de păr și mușchiul arrector pili pentru a forma unitatea
pilosebaceous. Sunt prezentela nivelul întregului corp, cu excepția pielii groase, fără păr,
a palmei, a tălpilor. De obicei, ele constau dintr -un grup de acini secretori, care se
deschid printr -duct scurt în canalul pilar dermic al foliculului de păr. Își eliberează
produsul secretor lipidic, sebumul, în canal printr -un mecanism holocrin. În general ,
numărul de glande sebacee dintr -o anumită zonă reflectă distribuția foliculilor de păr,
variind de la o medie de 100 / cm2 pe cea mai mare parte a corpului până la 400 -900 /

12 cm2 pe față și pe scalp. Ele sunt, de asemenea, numeroase pe linia mediană a spa telui.
(26)

c) Glandele apocrine
Glandele apocrine sunt glande deosebit de mari care se găsesc în derm sau în
țesutul adipos subcutanat. Ele sunt clasificate ca fiind un tip de glandă sudoripară. La
adult, ele sunt prezente în axile, regiunea perianală, are ole, periombilical, prepuț, scrot,
mons pubis și labia minoră. Celulele secretoare conțin vacuole, vezicule și granule dense
de dimensiuni și structuri interne diferite. Numărul și caracterul variază în funcție de
ciclul de sinteză și descărcare. Mecanismu l de secreție nu este încă clar, dar poate implica
secreție merocrină de granule, secreție apocrină sau dezintegrare holocrină a celulelor.
(27)

d) Glandele sudoripare
Majoritatea glandelor sudoripare sunt ecrine, deși modul lor de secreție includ
mecanisme tipice merocrine. Sunt structuri tubulare lungi, neramificate, fiecare cu o
secțiune secretoare spiralaltă, de până la 0,4 mm în diametru, situată adânc în derm sau
hipoderm. (28) Glandele sudoripare au o funcție termorglatoare importantă, secreția lor
sporește aderența și sensibilitatea palmelor și tălpilor. Glandele sudoripare ecrine sunt
absente de la nivelul membranei timpanice, marginilor buzelor, patului unghial,
mamelonului, suprafeței interne a prepuțului, labiilor mici, penisului și clitorisului, u nde
sunt localizate glandele apocrine. Sunt numeroase în oricare altă parte, frecvența acestora
variind de la 80 la peste 600 / cm2, în funcție de poziția și variația genetică. Numărul
total este estimat a fi între 1,6 și 4,5 milioane și este mai mare pe p ielea plantară a
picioarelor.
Microscopic porțiunea secretoare constă dintr -un epiteliu pseudostratificat
incluzând un lumen. Au fost descrise trei tipuri de celule: celulele clare, din care se
obține cea mai mare parte a secreției; celulele ―întunecate‖ și celule mioepiteliale.
Celulele clare au aproximativ o formă piramidală, iar bazele lor se sprijină pe lamina
bazală sau sunt în contact cu celulele mioepiteliale. Citoplasma lor conține granule de
glicogen, mitocondrii, reticulul endoplasmatic rugos și un mic complex Golgi, dar puține
alte organite citoplasmatice. Nucleul este rotund și moderat euchromatic.
Celulele ―întunecate‖ sunt piramidale și se află mai aproape de lumen.
Citoplasma lor conține un complex Golgi bine dezvoltat, numeroase vacuole ș i vezicule
și granule dense de glicoproteină, pe care le secretă printr -un mecanism tipic merocrin.
Celulele mioepiteliale seamănă cu cele asociate acinilor secretori ai glandelor salivare și
sânului, și conțin miofilamente abundente.
Produsul lor de secr eție este un lichid limpede, inodor, hipotonic la fluidul tisular
și conține în principal ioni de sodiu și cloruri, dar și potasiu, bicarbonat, calciu, uree,
lactat, aminoacizi, imunoglobuline și altele proteine. Excesul de transpirație poate duce la
epuiz area sării. Metale grele și diverși compuși organici sunt eliminați prin transpirație.
Glandele sudoriptice sunt capabile să producă până la 10 litri de lichide/zi, ca
răspuns la reacțiile termice, stimuli emoționali și de gust, mediate de fibrele simpat ice
nemilinizante colinergice. Glandele răspund de asemenea la adrenalină (epinefrină). (29)

13 I.3. Vascularizația, drenajul limfatic și inervația pielii

Fluxul de sânge cutanat reprezintă aproximativ 5% din valoarea debitului cardiac.
Circulația cutanată are o funcție termoreglatoare importantă și este organizată astfel încât
capacitatea sa să poată crește rapid sau să scadă cu până la 20 de ori, ca răspuns la nevoia
de a pierde sau de a conserva căldura corpului. Capacitatea de a controla fluxul de sânge
al pielii scade cu vârsta, persoanele mai în vârstă fiind mai puțin capabili să păstreze acest
proces în limite normale. Alimentarea cu sânge a pielii provine din trei surse principale:
sistemul cutanat, musculocutanat și fasciocutanat. Sistemul cutanat a l vaselor este derivat
din trunchiurile arterelor principale și venele omonime.
Dermul conține plexuri superficiale și adânci aranjate orizontal, care sunt
interconectate prin intermediul vaselor de comunicare orientate perpendicular pe
suprafața pielii. Vasele cutanate în cele din urmă fac anastomoză cu alte vase cutanate
pentru a forma o rețea vasculară continuă în interiorul pielii. .
Limfaticele pielii, ca și în alte părți, sunt vase mici terminale care colectează
fluidul interstițial și macromolecul ele pentru a reveni în circulație prin intermediul
vaselor mai mari. Ele transportă, de asemenea, limfocite, celule Langerhans și macrofage
la ganglionii limfatici regionali. Acestea se scurg într -un plex superficial sub plexul
venos subapapilar, care se s curge prin intermediul vaselor de colectare într -un plex mai
profund la joncțiunea dermei reticulare și țesutul subcutanat, iar acesta, la rândul lui, se
scurge în canalele subcutanate mai mari.Pielea este un organ senzorial major, cu variații
regionale în sensibilitatea sa la stimuli diferiți. Este bogat inervat și este, de asemenea,
implicat în funcții autonome cum ar fi termoreglarea. Informații despre mediul extern
este transmis prin receptori de la diverși stimuli, care pot fi mecanici (atingere, presi une,
vibrație, întindere), termici (cald și rece) sau nocivi (percepute ca prurit, disconfort sau
durere). Corpusculii Pacini corespund senzației profunde de presiune și vibrație, și sunt
situați adânc în derm sau în hipoderm, în special la nivelul degetel or. Corpusculii
Meissner sunt mecno -receptori supraspecializați localizați la nivelul pielii păroase și
glabre. Ei sunt situați în papilele dermice, aproape de joncțiunea dermo -epidermică. Sunt
mecanoreceptori rapid adaptativi și sunt responsabili pentru senzația de atingere. Acești
receptori sunt în mod particulari potriviți pentru detectarea formei și texturii în timpul
atingerii exploratorie. (30)

14 II. R ĂSPUNSUL IMUN LA NIVELUL PIELII

Pielea este cel mai mare organ al corpului, cu o rețea com plexă formată dintr -o
multitudine de tipuri de celule care efectuează comunicarea celulară pentru a menține mai
multe procese vitale, cum ar fi inflamația, răspunsul imun, inclusiv inducerea toleranței și
prevenirea bolilor, vindecarea rănilor și angiogen eza. De o importanță capitală sunt
funcțiile imunologice ale pielii care protejează de expunerea nocivă din mediul externe și
interne. Conștientizarea imunității pielii poate oferi o mai bună înțelegere a inflamației, a
autoimunității, a cancerului, a boli i grefă -versus -gazdă, a vaccinării și a abordărilor
imunoterapiei. (31)Pielea nu este doar o barieră fizică între mediul exterior și interior care
protejează în mod activ față de stresul provocat de rănire, tratamentul microbian,
iradierea UV și toxinele d e mediu. Mult timp, pielea a fost concepută doar ca un scut
static ce separă organismul de mediul exterior. Conceptul imunității pielii și a țesutului
limfoid asociat cu pielea a fost introdus de Streilein (1983) și acest concept, cu prudență,
a fost extin s în continuare pentru a desemna pielea ca organ limfatic periferic. (32) De o
importanță deosebită pentru înțelegerea noastră a răspunsului imun al pielii este
realizarea faptului că acest organ este caracterizat prin presiune variată și scăzută a
oxigen ului.(33)Sistemul imunitar de la nivelul pielii este localizat în ambele
compartimente structurale majore: epiderm și derm și constă din mai multe tipuri
importante de celule imunocompetente. Principalele celule imune ale pielii, celulele
Langerhans împre ună cu melanocitele care produc melanină, ocupă epidermul, în timp
ce celelalte tipuri de celule imunitare specializate, cum ar fi diferite subpopulații ale
celulelor dendritice, macrofage și mai multe tipuri de celule T, sunt situate la nivelul
dermului. Eficacitatea sistemului imunitar al pielii depinde foarte mult de strânsa
interacțiune și de comunicarea dintre celulele imune și mediul pielii, de exemplu,
keratinocitele și fibroblastele învecinate. Succesul funcțional direct al imunității pielii
depin de și de flexibilitatea vaselor dermice și a ganglionilor limfatici care drenează la
acest nivel. Această rețea complexă asigură supravegherea și comunicarea adecvate pe
care se bazează eliminarea amenințării externe .(34)Pielea acționează ca o barieră pent ru a
preveni rănirea subiacentă țesuturilor și pentru a preveni intrarea infecțiilor în organism.
(35)

II.1. Răspunsul imun de la nivelul epidermului
 Keratinocitele
Keratinocitele constituie un element structural major al stratului exterior al pielii și,
în funcție
de nivelul de maturare, creează patru straturi din structura epidermului. Pe lângă
caracterul lor structural, studii recente au descoperit rolul neașteptat al keratinocitelor în
imunitatea înnăscută și adaptivă. (36) Modularea sistemului imuni tar și starea imunitară a
pielii depind puternic de keratinocitele funcționale. Keratinocitele împreună cu
neutrofilele și celulele epiteliale creează o sursă majoră de peptide antimicrobiene
(AMP), molecule mici cationice și amfipatice, care acționează ca o primă linie de
apărare. (37)
Expresia aberantă a peptidelor antimicrobiene conduce la dezvoltarea bolilor
inflamatorii ale pielii și susceptibilitatea la infecții microbiene. Funcția defectuoasă a

15 unor AMP -uri cum ar fi catelicidina și β -defensina poate juca un rol în leziunile
dermatitei atopice. Reducerea expresiei AMP conduce la o predispoziție crescută la
infecțiile cutanate din dermatita atopică, în timp ce expresia crescută a AMP se observă la
leziunile psoriazice. (38,39) S-a constatat că, catelicid ina cuplată cu ADN activează
celulele dendritice plasmocitoide, jucători -cheie în patogeneza psoriazisului. Exprimarea
peptidelor antimicrobiene poate fi reglată de către unele citokine pro -inflamatorii cum ar
fi interleukina IL -17 și IL -22. (40)
Recent, s -a demonstrat faptul că procesul căii antiinflamatoare colinergice prin
intermediul acetilcolinei are ca rezultat un nivel redus de peptide antimicrobiene . Unul
dintre peptidele anitmicrobiene, membră a familiei cathelicidin (LL -37), produs de
keratinoci te, are un rol esențial în promovarea angiogenezei și vindecarea rănilor.
(41)Leziunile cresc nivelurile de LL -37 și acest proces depinde de forma activă și
funcțională a vitaminei D3. Keratinocitele exprimă pe suprafața și în interiorul lor,
receptori tr ansmembranari de tip Toll -like (TLR). Activarea TLR pe keratinocite
promovează răspunsurile Th1 și producerea de interferon (IFN). (42)
Keratinocitele sunt capabile să genereze producția de citokine pro -inflamatorii
clasice, cum ar fi IL -1 β și IL -18, pri n intermediul căii de semnalizare a inflamazomilor.
Inflammazomii, aparate pro -inflamatorii, s -au dovedit a fi activați prin expunere la
radiații UV. IL -1 produsă de keratinocite poate regla exprimarea moleculei de adeziune
intercelulară (ICAM) -1. (43,44)
În cadrul apărării nespecifice se remarcă inflamazomii. Aceștia reprezintă proteine
multimoleculare citoplasmatice, cu rol în controlul caspazelor inflamatorii, pe care le pot
activa. Așa cum reiese din denumire, inflamazomii joacș un rol central în infla mație,
proces definit drept reacția organismului la agresiunea unor factori patogeni (self, non –
self), manifestându -se prin cele patru semne clasice: rubor, calor, dolor, tumor.
(45)Reglarea nivelelor moleculelor de adeziune pe celulele endoteliale dermice și MHC
clasa II asupra keratinocitelor și celulelor Langerhans facilitează traficul de leucocite în
piele. Pe lângă IL -1 și IL -18, keratinocitele sunt capabile să producă IL -6, IL -10 și
factorul de necroză tumorală (TNF). Mai mult, plasticitatea keratinoc itelor în producerea
de chemokine și receptori de chemokine îi împuternicește să comunice și să coopereze cu
alte tipuri de celule în timpul răspunsului imun. În condiții de boală cu infiltrare
abundentă a celulelor T cum ar fi psoriazis, keratinocitele e xprimă mai mulți liganzi
chemokinici cum ar fi CXCL9, CXCL10, CXCL11 și CCL20. Implicarea keratinocitelor
în interacțiunea cu celulele T este evidentă. Studiile arată că, în funcție de stimuli și de
mediul celular, keratinocitele posedă capacitatea de a in duce activarea celulelor T sau
toleranța specifică antigenului. Keratinocitele nu sunt capabile să recunoască celule T
―naive‖, totuși, ele pot stimula celule CD4 și CD8. (46)
Redistribuirea celulelor Langerhans și γδ în piele cauzată de expresia acută și
constitutivă a transcripției timpurii a acidului retinoic 1 asupra keratinocitelor poate duce
direct la cancer. Interesant este faptul că Notch1, o proto -oncogenă exprimată de cele mai
multe tipuri de cancer are consecințe negative asupra epidermului. Redu cerea
semnalizării din cadrul keratinocitelor conduce la o barieră defectuoasă a pielii și la
dezvoltarea tumorilor pielii după expunerea la radiații UV. (47)
 Celulele Langerhans
Luând în considerare localizarea celulelor Langerhans, și anume care partea
exterioară a pielii, în comparație cu alte tipuri de celule dendritice, se evidențiază rolul

16 acestora de‖ luptători de primă linie‖. Studiile recente, totuși, confirmă implicarea
celulelor Langerhans în răspunsurile tolerogenice, mai degrabă decât cele car e
promovează inflamația. (48) Efectele supresoare ale celulelor Langerhans asupra
hipersensibilității de contact depind de producerea lor de IL -10 și de inducerea celulelor
T CD4 + și toleranța celulelor T CD8 + . Cu toate acestea, rolul LC în răspunsurile
imune ale pielii rămâne oarecum enigmatic. (49)
Pentru o lungă perioadă de timp, lectinul Langerin (CD207) care induce formarea
granulelor Birbeck, structuri caracteristice pentru celulele Langerhans, a servit ca marker
pentru celulele Langerhans umane și murine. Recent, s -a demonstrat că Langerin poate fi
exprimat și de celulele dendritice dermice care reprezintă o populație distinctă de celule
și este caracteristică pentru cele mai multe țesuturi conjunctive și mucoase. Pe lângă
Langerin, celulele La ngerhans pot fi recunoscute ș de alți markeri cum ar fi CD45,
molecule MHC de clasă II, E -cadherină și molecule de adeziune celulară epitelială. (50)
Caracteristica interesantă a celulelor Langerhans în starea de echilibru este
capacitatea lor de a repopul a local independent asupra precursorilor circulanți. Rata lor
migratorie prin vasele limfatice dermice la ganglionii limfatici de scurgere de la nivelul
pielii crește în timpul inflamației. Prin stimulare, ele își prelungesc dendritele care intră în
joncți unile straturilor epidermice pentru a capta antigene. (51,52)
Acestea se maturează și se localizează în cele din urmă în zona celulelor T prin
regularea moleculelor MHC clasa II, a moleculelor co -stimulatoare (CD40) și a
receptorului chemokinic CCR7 esenț ial pentru migrare. Celulele Langerhans sunt
esențiale pentru captarea antigenelor proteice și medierea locală Th2. Depleția celulelor
Langerhans permanente are ca rezultat scăderea nivelului seric al IgE. (53,54)

II.2. Competențele imune de la nivelul d ermului
 Celule dendritice dermice (CDD)
Spre deosebire de celulele Langerhans care ocupă epidermul, celulele dendritice
dermice se află în derm sub joncțiunea epidermo -dermică și se disting prin expresia
moleculei de adeziune a celulelor epiteliale, IL -10 și capacitatea de a stimula celulele B
în celulele plasmatice secretoare de IgM.
Plasticitatea CDD -urilor este remarcabilă și, în funcție de funcție, sublocalizare și
mediu, ele creează grupuri de celule fenotipice diferite. (55,56,57)
Celulele dendritice dermice pot persista în stare imatură cu expresia TLR2, TLR4,
CD206 și CD209 sau în stare matură cu exprimarea moleculei CD83 co -stimulatoare și a
nivelurilor scăzute de TLR.
Principalul rol al celulelor dendritice dermice este acela de a asigura suprave gherea
imună împotriva agenților patogeni prin participarea la răspunsurile inflamatorii prin
organizarea unei rețele eficiente de citokine și chemokine. (58,59) CDD care produc atât
TNF -α, cât și iNOS pot juca un rol major în inducerea psoriazisului. În p lus, s -a
demonstrat corelația pozitivă între axa IL -23 / IL -17 / IL -22 și dezvoltarea psoriazisului.
(60,61) De asemenea, s -a constatat că în psoriazis un rol important îl joacă LL37, o
peptidă antimicrobiană care rupe toleranța la ADN. Acest lucru declan șează CDD
plasmocitoide, producătoare puternice de IFN de tip I. (62) S-a constatat că CDD și
macrofagele reziduale de țesut au precursori comuni. Monocitele inflamatorii cu fenotip
CD115 + LY6C + LY6G + CCR2 + se diferențiază în CDD și monocite inflamator ii cu

17 fenotipul LY6C -LY6G -CX3CR1 + se transformă în macrofage activate la șoareci; la om,
monocitele inflamatorii aparțin monoc itelor CD14 + CD16 – circulante. (63)
 Mastocitele
Celulele mastocitare sunt situate, în principal, în partea superioară a pielii; p ot
răspunde și se pot proteja față de infecții, veninuri și stresul cauzat de vindecarea rănilor.
Celulele mastocitare conțin histamină și în mod tradițional sunt cunoscute ca celule tipice
de alergie. Cu toate acestea, studiile recente dovedesc plasticita tea lor remarcabilă internă
și externă și rolul critic în procesele vitale, cum ar fi vindecarea rănilor, inflamația pielii,
angiogeneza, toleranța imună și cancerul. (64,65) În pielea umană, există o prevalență a
tipului de celule mastocitare TC (tripitază pozitivă, chimază pozitivă), care este cel mai
bogat în conținutul de proteinază.
În afară de triptază, ele conțin chimază, carboxipeptidază și proteinază cathepsin
G-like.(66)Tryptaza acționează asupra fibronectinei și prin degradarea proteinelor
matricei extracelulare permite celulelor imune cum ar fi neutrofilele, celulele
mononucleare și limfocitele să invadeze epidermul. Funcția sa în activarea și recrutarea
celulelor imunodependente este în continuare confirmată de efectele sale activatoare
asupra keratinocitelor și metaloproteinazelor. (67,68) Enzima are o activitate
proangiogenică puternică. O acțiune similară pro -inflamatorie este caracteristică pentru o
altă enzimă potențială a celulei mastocite, chimază. S -a demonstrat că, chimaza atrage și
activează mai multe celule imune și crește procesul inflamator prin efectul său asupra IL –
1β și IL -18. (69)
În plus față de plasticitatea celulelor mastocite, ambele enzime reglează răspunsul
imun prin capacitatea de a dezintegra mai mulți factori proinfla matori cum ar fi citokinele
și chemokinele. Pe lângă modularea indirectă a răspunsului imun de către celulele
mastocitare prin intermediul enzimelor secretate, ele afectează, de asemenea, celulele
imunodependente prin contact direct cu celulă -celulă sau pr in citokine. Influența lor
puternică asupra diverselor subpopulații ale celulelor T, inclusiv a celulelor T reglatoare
(Treg), a fost observată prin expresia celulelor mastocitare a OX -40L și producția de
TNF – α . Celulele mastocitare pozitive OX -40L și pr oducția lor de TNF – α în combinație
cu IL -6 derivate din celulele T formează un mediu clasic pentru inflamația țesuturilor. În
inflamația cronică a pielii, cum ar fi leziunea psoriazică și dermatita atopică, celulele
mastocitare secretă alte citokine cum ar fi IL -4 și / sau IFN -y care formează răspunsul
imun. (70) În cancer, mastocitele pot exprima CD30L conducând la un răspuns imun
necontrolat. Pe lângă receptorul cunoscut FcεRI implicat în răspuns alergic, celulele
mastocitare cutanate exprimă, de asemene a, receptorii FcγRI și FcγRIIa implicați în
răspunsurile IgG. Răspunsurile biologice ale celulelor mastocitare depind de echilibrul
dintre semnalele pozitive și negative care sunt generate în complexele FcR. (71)
Un jucator cheie inducția toleranței este c itokina anti -inflamatorie IL -10 si factorul de
TGF -β eliberat de mastocite. S -a demonstrat că IL -10 inhibă reacția cutanată
inflamatorie în ceea ce privește hipersensibilitatea la contact și imunosupresia indusă de
UV. (72) Abilitatea mastocitelor de a in duce imunosupresia și angiogeneza, precum și
rearanjarea matricei extracelulare, este esențială pentru rolul lor în cancer. În cancerul de
piele cauzat de iradierea UV, mastocitele pot fi atrase în mod efectiv prin creșterea
reglementării receptorului Kit și a factorului de celule stem derivate din tumori (SCF).
Importanța interacțiunii Kit -SCF pentru perseverența carcinomului a fost în continuare
documentată în hepatocarcinom, unde a fost observată o creștere a numărului de celule

18 supresoare mieloid -derivate CD11b pozitive și a celulelor T de reglementare, precum și
producerea de IL -9. (73,74)

 Celulele T
Deși nu este un fapt arhicunoscut, pielea este un rezervor de aproximativ 20 de
miliarde de celule T, aproape dublul numărului prezent în întregul volum al sângelui.
Inițial, percepția supravegherii imune a pielii s -a bazat pe celulele T care migrează între
ganglionii limfatici și țesuturile periferice. Migrarea locală defectuoasă a celulelor T
specifice, mai degrabă decât scăderea sistemică a imunității mediate de celula T, este
responsabilă pentru răspunsurile mai slabe ale celulei Th dermice față de antigenele
bacteriene, fungice și virale. Studiile arată că scăderea secreției de TNF – α de către
macrofage inhibă activarea celulelor endoteliale prin su primarea E -selectinei, a moleculei
de adeziune a celulelor vasculare și a expresiei ICAM, astfel rezultând migrarea celulelor
T în piele. (75)
Cu toate acestea, celulele T ―rezidente‖, și nu cele recrutate, creează homeostazia
imună a pielii. Un număr egal de celule T CD4 + și CD8 + limitate la capilare și
joncțiunea epidermo -dermică sunt caracteristice dermului. Cele mai multe dintre acestea
sunt celule cu memorie care exprimă antigenul cutanat limfocit -asociat. Celulele T cu
memorie de la nivelul pielii de țin poziția strategică și creează prima linie de apărare
împotriva agenților patogeni. (76,77) Ele exprimă CD103 și după recădere infecțioasă
suferă proliferare homeostatică. Th17 împreună cu celulele Th1 și Th2 sunt celule
efectoare importante în patologi a inflamatorie a pielii cum ar fi inf lamația alergică sau
psoriazis. (78,79) IL-17 împreună cu IL -22 produs de celule Th17 au un rol bine
documentat în psoriazis prin inducerea diferențierii anormale a keratinocitelor. Cu toate
acestea, celulele Th17 protej ează pielea de bacterii și fungi cum ar fi Candida albinos,
Klebsiella pneumonia și Staphylococcus aureus. (80)
Magnitudinea răspunsurilor imune la nivelul pielii este controlată în mod eficient de
celulele T reglatoare (Tregs). (81)
A fost bine documentat faptul că imunosupresia de către Treg este direct legată de
cancer. Melanomul primar și metastazat conțin un număr semnificativ de celule T
supresoare, iar în carcinomul cu celule scuamoase a pielii, 50% din celulele T sunt Foxp3
pozitive. (82) Tratamentul topic cu agonistul TLR7 a mărit expresia E -selectinei și a redus
funcția și abundența celulelor T reglatoare. Treg s -a arătat că inhibă imunitatea indusă de
ligand Fas și imunitatea tumorală adaptivă în model similar și îndepărtarea acestora a
redus șanse le de apariție a tumorilor. (83)
Celulele γδ T umane sunt atribuite reglementării homeostaziei epiteliale, a
malignității cutanate și a hipersensibilității de contact. Recentele descoperiri arată că
celulele γδT dermice responsive la IL -23 sunt principalii producători de IL -17 și pot
reprezenta o țintă nouă pentru tratamentul psoriazisului. (84) Mai mult decât atât, celulele
γδ T ale pielii acționează primele la deteriorarea și repararea rănilor datorită capacității
lor de a produce factori de creștere care participă la repararea rănilor. Celulele T γδ sunt
capabile să producă anumite peptide antimicrobiene, cum ar fi catelicidinele, care permit
apărarea antimicrobiană. (85)

19 III. CARCINOMUL BAZOCELULAR

III.1. Generalități
Carcinomul bazocelular (CBC) este un cancer de piele nonmelanocitic (adică, o
tumoră epitelială) care apare din celulele bazale (adică celule mici rotunde găsite în
stratul inferior al epidermului). Prognosticul pentru pacienții cu CBC este excelent, dar
dacă boala este permisă să progrese ze, poate provoca o morbiditate semnificativă. (86)
Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent cancer de piele la om, dar reprezintă
mai puțin de 0,1% din decesele pacientului oncologic. Tumorile carcinomului bazocelular
cu celule tipice apar de obicei p e pielea expusă la soare, cresc lent și rareori metastazează
(0,028 -0,55%). CBC apare de obicei ca o zonă plană, fermă, palidă, care este mică,
ridicată, roz sau roșie, translucidă, strălucitoare și cerată, iar zona poate sângera după
răniri minore. Dimens iunea tumorii poate varia de la câțiva milimetri până la câțiva
centimetri în diametru. (87) Celulele bazale invadează dermul, dar rareori invadează alte
părți ale corpului. Acidul dezoxiribonucleic (ADN) al anumitor gene este adesea afectat
la pacienții cu BCC; prin urmare, moștenirea poate fi un factor. Cele mai multe
modificări ale ADN -ului rezultă din deteriorarea cauzată de expunerea la lumina soarelui.
Distribuția corporală a BCC este după cum urmează: pe cap și gât (cel mai frecvent pe
față, locația c ea mai comună este nasul, în special vârful nazal) – 85%; la nivelul
trunchiului și extremităților -15%; la nivelul penisului, vulvei, sau pielii perianale – rare.
(88,89,90)
Carcinomul bazocelular se poate dezvolta și pe suprafețele neexpuse la soare și
au fost raportate cazuri de CBC de prostată. La unii pacienți, factorii care contribuie sunt
expunerea la/sau contactul cu arsen, gudron, cărbune, parafină, anumite tipuri de ulei
industrial și radiații. CBC poate fi, de asemenea, asociat cu cicatrici (com plicații ale
arsurilor), xeroderma pigmentosum, traumatisme anterioare, vaccinări sau chiar tatuaje.
(91,92,93)
O biopsie a pielii (cel mai adesea o biopsie prin radere este suficientă) poate fi
necesară pentru confirmarea diagnosticului și este adesea nec esară determinarea
subtipului histologic al CBC. O biopsie clasică poate fi folosită pentru a obține un
specimen gros, mai ales atunci când suspiciunea clinică a unui CBC este încă prezentă
după rezultatele biopsiei prin radere negative. Tumorile neglijate pot continua să crească
și să ducă la distrugeri locale semnificative și chiar desfigurare. Chirurgia, în aproape
toate cazurile, este tratamentul recomandat , tratamentele variind în funcție de
dimensiunea cancerului, adâncimea și localizarea. (94)

III.2 . Etiologie
Cauza exactă a carcinomului bazocelular este necunoscută, dar se crede că factorii
de mediu și genetici predispun la apariția acestui tip de cancer.
 Expuneri la radiații
Lumina soarelui, în special expunerea pe termen lung, este cea mai frecven tă asociere
cu dezvoltarea carcinomului bazocelular. Riscul se corelează cu cantitatea și natura
expunerii acumulate, în special în timpul copilăriei. O perioadă de latență de 20 -50 de ani
este tipică între afectarea tisulară determinată de razele ultravio lete și debutul clinic CBC.
Prevalența CBC crește în zonele cu altitudine mai mare și în zonele cu latitudine mai

20 mică. Incidența CBC este în creștere, posibil din cauza schimbărilor atmosferice și a
popularității expunerii voite la soare.
Expunerea la r adiații care contribuie la dezvoltarea BCC poate include, de asemenea,
cabine de bronzare și terapie cu lumină UV. Atât radiația UVB cu lungimea de undă
scurtă (290 -320 nm) cât și radiația UVA cu lungime de undă mai mare (320 -400 nm)
contribuie la formarea carcinomului bazocelular.
Se crede că UVB joacă un rol mai important în dezvoltarea CBC decât UVA și este
principalul agent responsabil pentru majoritatea cancerelor de piele. (96,97)
UVB și UVC pot modifica legăturile chimice nesaturate ale acizilor nucl eici, care pot
duce la mutații. UVC nu penetrează stratul atmosferic de ozon. Spectrul UVA este
absorbit de melanină și, prin transferul liber al radicalilor, afectează acidul
dezoxiribonucleic celular (ADN). Mutațiile cauzate de radiațiile UV includ de ob icei
translocația citozinei (C) la timină (T) sau CC la TT. Acest proces poate provoca
activarea oncogenelor sau inactivarea genelor supresoare tumorale, conducând la inițierea
și prog resia tumorii. (98)
Pielea poate repara daunele superficiale, dar daunel e cumulative care stau la bază
rămân, inclusiv daunele ADN -ului. Daunele se înrăutățesc cu fiecare expunere succesivă
la soare, provocând o evoluție pe tot parcursul vieții. (99)
Într-o revizuire sistematică și meta -analiză din 2012 a 12 studii cu 9328 de cazuri de
cancer de piele non -melanocitic, Wehner și colab au descoperit că bronzarea la saloane a
fost asociată cu un risc semnificativ crescut de cancer de piele celular bazal și scuamos.
Riscul a fost cel mai mare în rândul utilizatorilor acestor tehnic i de bronzare înainte de
vârsta de 25 de ani. Autorii estimează că fracția de risc atribuibil populației in Statele
Unite este de 8,2% pentru carcinomul cu celule scuamoase si 3,7% pentru carcinomul
bazocelular, corespunzând la mai mult de 170.000 de cazur i de cancere ale pileii non –
melonocitice cauzate anual de acest tip de expunere la radiații UV. (100) Expunerea
radiologică la raze X și expunerea la raze Grenz sunt, de asemenea, asociate cu apariția
carcinomului bazocelular.
 Mutații genetice
Studiile au demonstrat o incidență ridicată a mutațiilor genetice TP53 în carcinomul
bazocelular. Cercetătorii speculează că lumina ultravioletă a soarelui poate juca un rol
important în geneza acestei mutații; totuși, implicarea genetică a fost demonstrată pe
cromo zomul 9 numai la pacienții cu sindromul Gorlin. O astfel de mutație implică gena
patched (PTCH), o genă supresoare tumorală. Activarea necorespunzătoare a căii de
semnalizare se găsește atât în cazurile sporadice, cât și în cele familiale ale CBC. Alte
gene care prezintă importanță pentru dezvoltarea carcinomului bazocelular includ genele
supresoare tumorale P53 și gena receptorului melanocortin -1. În plus, discutăm despre
molecule de importanță posibilă, cum ar fi glutathion -S-transferazele, genele de re parare
a ADN -ului, inhibitorul kinazei dependentă de ciclină 2A, Brahma și conexinele.
Dovezile despre agregarea familială a acestui cancer sunt explorate și susțin posibilitatea
predispoziției genetice la această malignitate comună. (101)
 Expunerea la ars enic
Arsenicul a fost utilizat ca agent medicamentos, predominant soluția Fowler de
arsenit de potasiu, care a fost utilizată pentru a trata multe tulburări, inclusiv astm și

21 psoriazis. Din punct de vedere istoric, o sursă de apă contaminată a fost cea mai obișnuită
sursă de ingestie de arsenic. (102)
 Imunosupresia
O creștere modestă a riscului de CBC pe toată durata vieții a fost observată la
pacienții cu imunosupresie cronică, cum ar fi pacienții cu transplant de organe sau celule
stem și pacienții cu SID A. Pacienții cu transplant de organe trebuie instruiți să limiteze
expunerea la soare și trebuie avertizați că neoplasmul de piele reprezintă o problemă
gravă pentru ei.De fapt, imunosupresia și leziunile determinate de expunerea la soare pot
coopera pentr u a provoca cancer de piele. Incidența cancerului de piele este de 10 ori mai
mare la pacienții cu transplant decât în populația generală; până la 65 -75% dintre
pacienții cu imunosupresie pe termen lung dezvoltă cancer de piele. Cancerul de piele
poate m odifica semnificativ și reduce calitatea vieții beneficiarilor de transplant; unii
pacienți pot dezvolta mai mult de 1 00 de cancere ale pielii pe an. (103)
 Xeroderma pigemtosum
Această boală autozomal – recesivă are drept rezultat incapacitatea de a repara d aunele
ADN induse de ultraviolete. Schimbările pigmentare sunt observate la începutul vieții,
urmate de dezvoltarea carcinomului bazocelular, a carcinomului cu celule scuamoase și a
melanomului malign. Alte caracteristici includ opacități ale corneei, even tuală orbire și
deficite neurologice. (104)
 Sindromul nevoid bazocelular
În plus față de carcinomul bazocelular, această afecțiune autozomal – dominantă poate
avea ca rezultat formarea timpurie a mai multor keratochiste odontogene, pitting
palmoplantar, calc ificarea intracraniană. Pot să apară și tumori diverse cum ar fi
meduloblastoame, meningiom, rabdomiom fetal și ameloblastom. (105)
 Sindromul Bazex
Caracteristicile sindromului Bazex includ atrofoderma foliculară (așa numitele semne
de gheață, în special pe fața dorsală a mâinilor), multiple carcinoame cu celule bazale și
anhidroză locală (transpirație scăzută sau absentă). (106)
 Tipul pielii
Albinismul a fost implicat în fiziopatologia carcinomului bazocelular. Scala
Fitzpatrick a tipului de piele, care va riază de la foarte deschisă (piele tip I) până la foarte
închisă (tip VI de piele), clasifică sensibilitatea cutanată la radiațiile ultraviolete.
 Sindromul Rombo
Sindromul Rombo este o afecțiune autozomal – dominantă caracterizată prin apariția
carcinomulu i bazocelular și atrofoderma vermiculatum, multiple trichoepitelioame,
hipotricoza milia și vasodilatația periferică cu cianoză. (107)
 Utilizarea hidroclorotiazidei
Hidroclorotiazida utilizată pe scară largă (HCTZ) este un fotosensibilizator puternic.
Riscul ușor crescut de CBC (și risc crescut dramatic pentru carcinomul cu celule
scuamoase cutanate) a fost documentat într -un studiu de caz -control, care a trimis referire
la 71.533 cazuri de CBC și 8629 cazuri de carcinom scuamos din Registrul Cancerului
Danez cu date despre HCTZ. (108)

22 III.3. Epidemiologie. Incidență
Societatea Americană de Cancer (ACS) raportează cancerul de piele ca fiind cel
mai frecvent cancer în Statele Unite, carcinomul bazocelular constituind majoritatea
cazurilor. ACS citează o est imare conform căreia aproximativ 5,4 milioane tipuri de
carcinom bazocelular și scuamos sunt diagnosticate în fiecare an la aproximativ 3,3
milioane de persoane în SUA, aproximativ 80% dintre acestea fiind CBC. Deși numărul
acestor tipuri de cancer de piel e a crescut în ultimii ani de zile, moartea provocată de
acestea rămâne mai puțin frecventă: cancerele de piele non -melanocitare sunt estimate să
provoace anual aproximativ 2000 de decese și acest număr a scăzut în ultimii ani. (109)
Riscul estimat pe dura ta vieții pentru carcinomul bazocelular la populația albă este de 33 –
39% pentru bărbați și de 23 -28% pentru femei. Incidența CBC se dublează la fiecare 25
de ani. În statele de lângă Ecuator, cum ar fi Hawaii, incidența CBCse apropie de trei ori
față de s tatele din vest, cum ar fi Minnesota. Incidența CBC variază, de asemenea, la
nivel global. Cele mai mari rate de cancer de piele apar în Africa de Sud și Australia,
zone care primesc cantități mari de radiații UV. Australia are o tendință spre creșterea
incidenței CBC, în timp ce Finlanda are o incidență mică raportată, care este de
aproximativ un sfert decât în Minnesota. Totuși, incidența CBC în Finlanda pare să
crească, în special în rândul femeilor tinere. (110)
Cu toate că CBC se observă la persoanele de toate rasele și tipurile de piele,
persoanele cu piele întunecată sunt rareori afectate și se găsesc cel mai adesea la
persoanele cu piele deschisă (tip 1 sau tip 2). Albii de origine celtică prezintă cel mai
mare risc pentru BCC. Incidența este scăzut ă la negri, asiatici și hispanici. Din punct de
vedere istoric, bărbații sunt afectați de două ori mai des ca femeile. Incidența mai mare la
barbați se datorează, probabil, creșterii expunerii profesionale la soare, deși aceste
diferențe devin din ce în ce mai puțin semnificative raportate la schimbările stilului de
viață. Raportul curent dintre bărbați și femei este de aproximativ 2,1: 1. Probabilitatea de
a dezvolta CBC crește odată cu vârsta. Datele indică faptul că incidența CBC este mult
mai mare (de p este 100 de ori) la persoanele cu vârsta cuprinsă între 55 și 70 de ani decât
la cei cu vârsta de 20 de ani și mai mică. Pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 80 de ani
sunt afectați cel mai frecvent. Vârsta medie la diagnostic este de 64 de ani, deși î n ultimii
ani se observă o scădere a vârstei la diagnosticare. (111)
Cu toate acestea, CBC se poate dezvolta la adolescenți și apare frecvent la
pacienții cu vârste de 30 -50 de ani. Aproximativ 5% până la 15% dintre cazurile de CBC
apar la pacienții cu vârs ta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Tipurile de creștere agresivă a
carcinomului bazocelular sunt mai frecvent observate la pacienții cu vârsta sub 35 de ani
decât la persoanele în vârstă. Zhang et al a raportat o asociere inversă între indicele de
masă cor porală (IMC) și debutul CBC înainte de vârsta de 40 de ani. Rata de
probabilitate multivariată pentru CBC cu debut precoce la persoanele obeze versus cele
normale a fost de 0,43 pentru IMC adult și 0,54 pentru IMC la vârsta de 18 ani. (112)

III.4. Macrosco pie
Caracteristicile tumorilor CBC includ următoarele: papule ceroase cu depresie
centrală, aspect perlat, eroziune sau ulcerații (adesea centrale), sângerări ( mai ales când
sunt traumatizate), cruste, margini de obicei elevate, transluciditatea, telangie ctazii
deasupra suprafeței și creșterea lentă (0,5 cm în 1 -2 ani).

23 Carcinomul bazocelular apare mai ales pe față, cap (inclusiv scalpul), gât și mâini.
Rareori se dezvoltă la nivelul palmelor și tălpilor. CBC apare de obicei ca o zonă plană,
fermă, palidă , care este mică, ridicată, roz sau roșie, translucidă, strălucitoare și cerată, iar
zona poate sângera după răniri minore. Carcinoamele bazo -celulare pot avea unul sau mai
multe vase de sânge vizibile și neregulate, o zonă ulcerativă în centru care este a desea
pigmentată și zone albastre -negre sau maronii. CBC mari pot avea suprafețe de crustă.
Leziunea crește încet, nu este dure roasă și nu provoacă mâncărime. (113)
Deși o revizuire în literatură a arătat că toți autorii au fost de acord că CBC
periocular a pare cel mai frecvent în pleoapa inferioară, locațiile anatomice rămase și
incidența apariției diferă în rândul studiilor. Pacienții mai tineri (<40 ani) pot avea o
prevalență mai scăzută a CBC pe cap și gât și o prevalență mai mare pe trunchi, cu o
tendin ță mai mare la CBC superficiale decât la pacienții vârstnici. (114)
Carcinomul bazocelular ce apare în copilărie este extrem de rar în absența altor
condiții fundamentale. În literatură au fost raportate numai 107 cazuri de carcinoame
bazocelulare de novo î n copilărie, dar majoritatea (90%) au apărut pe cap și gât, iar
subtipurile agresive au fost observate în 20% din totalul cazurilor. (115)
Prezentarea clinică a carcinoamelor bazocelulare variază în funcție de tip.
Examinarea fizică a pielii ajută la determ inarea extinderii tumorale, a subtipului și
implicarea unor structuri cosmetice și funcționale importante. Carcinoamele bazocelulare
plate pot indica o invazie mai profundă a tumorii și implicarea unor structuri mai
profunde. La pacienții cu tumori recuren te sau profund infiltrative, ar trebui investigată
implicarea nervului facial sau a ramurilor nervului trigeminal. Funcția nervului facial
poate fi monitorizată prin compararea simetriei faciale în timpul mișcărilor faciale
voluntare cu cele în repaus. Fun cția nervului senzitiv poate fi testată și comparată cu
partea neafectată prin atingere ușoară. Invazia orbitală poate provoca diplopie și
oftalmoplegie. Orice limitare a mișcărilor oculare și / sau a diplopiei trebuie testată.
Pentru a evalua metastazele ganglionilor limfatici, trebuie acordată o atenție deosebită
examinării grupurilor posterioare auriculare, suboccipitale și superioare ale ganglionilor
limfatici din regiunea cervicală. (116)
Există mai multe tipuri clinicopatologice diferite de carcinoam e bazocelulare,
fiecare cu un comportament biologic distinct: nodular (chistic, pigmentat, keratotic),
infiltrativ, micronodular, morfeaform,superficial. (117)

 Nodular
Carcinomul bazocelular nodular este cel mai frecvent tip de carcinom bazocelular și,
de obicei se prezintă ca o papulă rotundă, perlată, cu telangiectazii. Mai mult de 60% din
CBC aparțin acestui subtip. Pe măsură ce se lărgește, el se ulceră frecvent la nivel central,
lăsând o margine ușor ridicată, perlată, cu telangiectazii, care ajută la efectuarea
diagnosticului. Vasele fine pot sângera, ducând la depunerea hemosiderinei. Tumora
poate prezenta ca un chist, care poate fi confundat cu chisturile de includere a pleoapelor.
CBC chistic este o variantă neobișnuită de CBC nodular și este adese a clinic de
nerecunoscut față de carcinomul bazocelular nodular, deși ar putea avea un aspect
polipid, chistic. În mod obișnuit, se observă o leziune albăstruie -gri chist -like. Centrul
chistic al tumorii este umplut cu mucină limpede, care are o consistenț ă asemănătoare
gelatinei. De multe ori, se pot observa caracteristicile tipice ale unui carcinom bazal

24 nodular, pe lângă caracteristicile chistice. Cele mai multe tumori sunt observate pe față,
deși trunchiul și extremitățile sunt, de asemenea, afectate. (118)

 Infiltrativ
În această variantă de carcinom bazocelular, tumora infiltrează dermul în șiruri subțiri
între fibrele de colagen, făcând marginile tumorale mai puțin evidente clinic. Chirurgia
micrografică Mohs este tratamentul de alegere pentru carcino mul bazal cu celule
infiltrative. Datorită modelului său de creștere, electrodisecția și chiuretajul prezintă o
rată de recurență semnificativ mai mare atunci când este utilizată pentru a trata CBC
infiltrativ în comparație cu tratamentul CBC nodular; treb uie căutate alte metode de
tratament. (119) Din punct de vedere clinic, este o placă albă sau roșiatică,compactă, care
nu este bine definită. Localizarea cea mai comună este în partea superioară a trunchiului
sau a feței. (120)
 Micronodular
Acest subtip ag resiv de carcinom bazocelular are distribuția tipică a CBC. Nu este
predispus la ulcerații, poate avea aspect alb -gălbui când este întins și este ferm la
atingere. Poate avea o frontieră aparent bine definită. (121)
Clinic se constată tumori infiltrate uneo ri plate. Acestea ulcerează rareori și au
culoare galben -albicioasă atunci când sunt plane, contururi evident clare și groase la
palpare. Localizarea cea mai comună este la nivelul pielii de pe spate. (122)

 Morfeaform
Carcinomul bazocelular morfeaform es te o variantă neobișnuită în care celulele
tumorale induc o proliferare a fibroblastelor în derm și o depunere crescută de colagen
(scleroză) care se aseamănă clinic unei cicatrici. Această formă reprezintă 10% din
leziuni. Astfel de leziuni apar ca fiind plate sau ușor deprimate, fibrotice și ferme.
Tumora apare sub forma unei plăci scleroase, albă sau galbenă, care rareori ulcerează.
Tipul morfeaform (sclerozant) al carcinomului bazocelular este adesea tipul cel
mai dificil de diagnosticat, deoarece are o asemănare mică cu CBC nodular tipic.
Deoarece tumora infiltrează între fibrele de colagen, tratamentul este dificil deoarece
marginile clinice sunt greu de distins de pielea normală, neimplicată. Chirurgia
micrografică Mohs este tratamentul de alegere pe ntru carcinomul bazocelular
morfeaform , deoarece recurența este mult mai probabilă cu alte modalități de tratament.
(123)

 Superficial
Carcinoamele bazocelulare superficiale se văd mai ales la nivelul trunchiul superior
sau umerilor. Acest tip de CBC creș te încet, are o tendință minimă de a fi invaziv și apare
clinic ca o placă eritematoasă, bine circumscrisă, adesea cu aspect albicios. Tumora
apare adesea multicentrică, cu zone de piele normală care intervin între zonele implicate
clinic. Eroziunea este mai puțin frecventă la CBC superficiale decât la CBC nodulare,
deși pot fi prezente zone cu puncte de hemoragie sau escare. Papulele pot imita
psoriazisul sau eczema, dar ele sunt lent progresive și nu sunt predispuse să fluctueze în
aparență. Numeroase CB C superficiale pot indica expunerea la arsen. (124)

25 III.5. Microscopie
După cum s -a menționat în capitolele precedente, carcinoamele bazocelulare apar
din celulele localizate la nivelul epidermului și unitățile pilosebacee și se diferențiază
incomplet în di recția anexală (în primul rând folicular). Atașamentul epidermic este
prezent în aproape toate cazurile. Tumorile pot avea forme solide, chistice, adenoide,
keratotice, pigmentate, infiltrate și scleroase (modele asemănătoare morfeelor). Modelul
keratoti c reprezintă probabil o expresie de diferențiere față de porțiunea infundibulară a
foliculilor de păr, nu are semnificație clinică și ar trebui să se facă distincție între acesta și
așa-numitul cancer bazo -scuamos. Cuiburile carcinomului bazocelular arată o palisadă
proeminentă și sunt înconjurate de o stromă liberă tipică, care conține miofibroblaști și
adesea prezintă schimbări de mixoid. Spații de tip cleft -like asemănătoare cu
―spărturi‖/‖sanțuri‖, unele de natură artefactuală și altele care rezultă din acumularea de
mucină stromală, sunt adesea observate între cuiburile epiteliale și stroma. Melanina se
poate acumula în macrofagele de la nivelul dermului între cuiburile tumorale au ca
rezultat o "pigmentare".
Celulele Langerhans pot fi de asemenea prez ente. Materialul amiloid intercelular
nu este rar și este uneori însoțit de depunerea imunoglobulinelor. Activitatea mitotică
(uneori însoțită de forme atipice), atipie marcată a celulelor tumorale cu aspect bizar și
apariția de celule gigantice pot fi pre zente, dar nu există dovezi convingătoare care să
ateste niciunul dintre aceste trăsături drept semnificație prognostică. Stroma poate suferi
o metaplazie osoasă, uneori de grad considerabil. În alte cazuri, poate să conține structuri
peliculare de colgan e structuri de tip cristal -like.(125)
Tumorile celulelor CBC nodulare, numite uneori bazalioame, au de obicei nuclei
mari, hipercromatice, ovale și puțină citoplasmă. Celulele apar uniforme și, dacă sunt
prezente, cifrele mitotice sunt de obicei puține. Nu cleul seamănă cu cel al celulelor
bazale ale epidermului, deși acestea au un raport mai mare între nucleu și citoplasmă și
lipsesc punțile intercelulare. O cifră mitotică este foarte rar observată. Agregatele
tumorale nodulare pot avea dimensiuni diferite, dar celulele tumorale tind să se alinieze
mai dens într -un model de palisadă la periferia acestor cuiburi. Leziunile precoce au, de
obicei, o anumită legătură cu epidermul, dar o astfel de contiguitate poate fi dificil de
apreciat în cazul unor leziuni ma i avansate. Cantiatea crescută de mucina este adesea
prezentă în stratul cutanat înconjurător.
O examinare histopatologică a secțiunilor CBC încorporate în parafină dezvăluie,
de obicei, fascicule celulare solide, colecții de celule cu nuclei de culoare î nchisă și
citoplasmă puțină. Masa celulară periferică este într -un aranjament de palisadă care
seamănă cu stratul bazal al epidermului, uneori cu aspecte pseudochistice și cu un număr
variabil de mitoze. Stroma țesutului conjunctiv care înconjoară insulele tumorale este
aranjat în mănunchiuri paralele și adesea prezintă fibroblaste tinere imediat adiacente
tumorii. Modelul histologic specific al fiecărui tip de CBC variază în termeni de reacție
desmoplazică de tip morfeaform. Retracția artificială a stromei din insulele tumorale este
frecvent observată histologic. Din punct de vedere histologic, carcinomul bazo -celular
este împărțit în două categorii: nediferențiat și diferențiat.
Când există o diferențiere mică sau deloc, se face referire la CBC solid și i nclude
CBC pigmentat, CBC superficial, CBC sclerozant și CBC infiltrativ. (126)

26 III.6. Fenotipare imunohistochimică.
Imunohistochimic, celulele carcinomului bazocelular sunt pozitive pentru keratină
(în special tipul cu greutate moleculară mică, dar de ob icei negative pentru EMA, CEA și
involucrin. Alți markeri exprimați în mod obișnuit sunt CD10, Ber -EP4 și cei pentru
receptorii androgeni. Membrana bazală care înconjoară cuiburile tumorale reacționează
cu anticorpi împotriva lamininei, tipurile IV și V de colagen și antigenul pemfigoid bulos.
Modelul de colorare pentru acești markeri tinde să fie atenuat și discontinuu, ca expresie
a perturbării acestei structuri. Această caracteristică este mai proeminentă în tumorile
agresive. O sugestie a fost făcută cu câțiva ani în urmă, în sensul că celulele
carcinoamelor bazale pot prezenta diferențiere neuroendocrină; constatarea relativ
obișnuită a argyrofiliei deși pare să susțină această afirmație, imunoreactivitatea pentru
markerii neuroendocrini cum ar fi cromo granina sau enolaza specifică neuronului (NSE)
este o excepție rară. (127)
Mai mult de 80% din carcinoamele bazocelulare exprimă mutații ale proteinei p53
iar această cifră este chiar mai mare în cazul tipurilor mai agresive. Ele exprimă, de
asemenea, BCL2. Un studiu recent a utilizat cu succes GDC -0449, o moleculă mică,
inhibitor al Smoothened, pentru tratamentul carcinomului bazocelular avansat.Mutația în
TP53 se găsește în aproximativ 30 -40% din cazuri. Prezența trisomiei 6 a fost corelată cu
potențialul metastatic a tumorii. (128)

III.7. Tratament
Conform Rețelei Naționale pentru Cancer (NCCN), scopul tratamentului este
eliminarea tumorii cu, conservarea maximă a funcției și aspectului fizic. Ca atare,
deciziile de tratament trebuie individualizate în fun cție de factorii și preferințele specifice
ale pacientului. În aproape toate cazurile, modalitatea de tratament recomandată este
intervenția chirurgicală, dar preferința pacientului poate duce la alegerea radioterapiei
pentru a obține rezultate optime. (129)
Tratamentele variază în funcție de dimensiunea, adâncimea și localizarea cancerului.
La pacienții selectați cu risc crescut pentru multiple tumori primare, poate fi
necesară o supraveghere sporită și măsuri profilactice. În cazul leziunilor cu risc scăz ut,
NCCN recomandă mai multe opțiuni. Chirurgia și electrodesicarea în zonele fără păr sunt
adecvate. Dacă leziunile se extind la țesutul adipos, este necesară excizia chirurgicală. O
excizie standard cu marginile de 4 mm cu evaluare a marginii postoperato r este, de
asemenea, adecvată, raportată cu o rată de vindecare mai mare de 5 ani și ar trebui urmată
de vindecare cu intenție secundară, reparare liniară sau grefare a pielii. Închiderea cu
rearanjare semnificativă a țesutului și transferul țesutului adia cent se efectuează cel mai
bine după verificarea marginilor libere.
Radioterapia este un alt tratament potențial, în special pentru candidații de peste
60 de ani. În cazurile în care intervențiile chirurgicale și radiațiile sunt contraindicate sau
impract icabile, pot fi luate în considerare terapii topice precum 5 -fluorouracil,
imiquimod, terapie fotodinamică (de exemplu, acidul aminolevulinic [ALA], porfimer
sodic) chiar dacă rata de vindecare poate fi mai mică.
Dacă marginile sunt pozitive, se indică o intervenție chirurgicală micrografică
(MMS) Mohs sau o re -excizie standard a zonei L cu evaluare completă a circumferinței,
marginilor de r ezecție profunde și periferice. (130)

27 Tratamente mai agresive ar trebui urmărite pentru cancerul cutanat bazocelular c u
orice caracteristică ce prezintă risc ridicat. Controlul cuprinzător al marginilor
intraoperator este modalitatea preferată de tratament a NCCN; dacă se selectează excizia
standard cu evaluarea marginilor de rezecție postoperator, se așteaptă margini
chirurgicale mai largi și rate de recidivă crescute. Radioterapia poate fi, de asemenea,
utilizată în tumorile cu risc
crescut la candidații non –
chirurgicali, dar poate fi de
asemenea folosită dacă există
o boală reziduală, o implicare
extensivă perineurală s au o
implicare a nervilor mari.
(131) În 2015, Societatea
Americană pentru Chirurgie
Dermatologică (ASDS) a
lansat ghiduri consensuale
pentru tratamentul
carcinoamelor bazocelulare
care au recomandat MMS ca
tratament de alegere pentru
CBCcu grad ridicat d e risc și
pentru cele aflate în locații
sensibile din punct de vedere
cosmetic. De asemenea,
studiile au remarcat faptul că
MMS oferă analiza completă
a marginii tumorale în timp
ce alte opțiuni chirurgicale
nu. (132)
În aproape toate
cazurile de BCC, moda litatea
de tratament recomandată
este intervenția chirurgicală.
Abordarea chirurgicală
variază în funcție de dimensiunea, adâncimea și localizarea tumorii.
Dermatologii pot efectua aproape toate opțiunile terapeutice într -un cadru
ambulatoriu. Majoritatea terapiilor sunt bine stabilite și aplicate pe scară largă; cu toate
acestea, cercetătorii studiază câteva opțiuni suplimentare (de exemplu, terapia
fotodinamică cu fotosensibilizatori). (132,134)
Pentru tumorile care sunt mai dificil de tratat (infiltrati v, micronodular și recurent)
sau cele în care economisirea țesuturilor normale (noncanceroase) este de o importanță
capitală, trebuie luată în considerare și discutată o intervenție chirurgicală micrografică
Mohs.
La pacienții cu CBC metastatic, rezistenți la inhibitorii căii Hh, tratamentul cu
trioxid de arsen și itraconazol poate oferi un beneficiu. Ally și colegii au raportat că trei
din cinci bărbați cu CBC metastatic rezistent au răspuns la un regim de trioxid de arsenic

28 intravenos de 5 zile la fiecare 28 de zile și itraconazol pe cale orală în zilele 6 -28.
(Fig.III.1. Tehnica Mohs ) (135)
Deși unii pacienți au prezentat o boală stabilă timp de 3 luni, la niciunul dintre
aceștia nu s -a observat scăderea în dimensiuni a tumorii. Autorii sugerează că poat e fi
necesară dozarea continuă pentru a inhiba pe deplin calea HH și a obține răspunsul clinic
în astfel de cazuri. (136)
Un inhibitor al căii Hh poate fi utilizat pentru a trata pacienții cu CBC la nivel
local avansat care nu sunt candidați pentru interve nții chirurgicale sau radioterapie sau a
căror boală a recidivat după o intervenție chirurgicală sau radioterapie și la cei cu CBC
metastatic.
FDA a aprobat primul inhibitor de cale Hh, vismodegib (Erivedge), în ianuarie
2012, și al doilea, sonidegib (Od omzo), în iulie 2015. Acești agenți inhibă Smoothened
(SMO), o proteină transmembranară implicată în transmisia semnalului Hh . (137)
O altă tehnică relativ mai nouă este aceea prin care țesutul tumoral este distrus
prin înghețare(crioterapie). Azotul lichi d este aplicat creșterii cu un aplicator sau
dispozitiv de pulverizare cu vârf de bumbac, înghețându -l fără a necesita tăieturi sau
anestezie (deși poate fi folosit un anestezic local, deoarece tehnica implică adesea o
cantitate modestă de durere). Procedu ra poate fi repetată în aceeași sesiune pentru a
asigura distrugerea totală a celulelor maligne. (138)

29

30 IV. SCOPUL LUCRĂRII

Studiul nostru își propune să cerceteze expresia răspunsului imun celular ș i umoral din
perspectiva car cinomului bazocelular al pielii:
 primul studiu va analiza comportamenul ră spunsului răspunsul imun celular,
comparativ cu răspunsul imun umoral în cele două zone luate în studiu;
intratumoral ș i peritumoral.
 al doilea studiu analizează cele două componente principale ale ră spunsului imun
celular, prin evidenț ierea dispunerii infiltratului inflamator de tip T citotoxic
(CD8+) și de tip helper (CD4+) .
 al treilea studiu evaluează aspecte legate de distribuț ia limfocitelor Treg la nivel
intratumoral , dar ș i la nivel peritumoral. Da tele obț inute au fost comparate cu
rezultate le ră spunsului imun de tip Th elper, răspuns din care face parte această
subpopulație limfocitară Treg (CD4+CD25+Foxp3+) .
 al patrulea studiu evaluează raport urile dintre marginile de rezecție chirurgicale
profund e și ră spunsul imun de tip celular .

31 V. MATERIAL ȘI METODĂ

În cadrul studiului au fost incluș i 32 de pacienti care prezentau carcinom
bazoce lular. Criteriul de includere în studiu l-a reprezentat alegerea pe bază de cazuri
succesive. Cazuri le au fost selectate din cele ale Spitalului Municipal Marghita, iar
preluc rarea pieselor s -a realizat în cadrul Serviciului de Anatomie -Patologică din cadrul
Spitalului Clinic Municipal Oradea.
Imunomarcajele au fos t realizate prin metoda automată.
Diagnosticul a fost realizat de către doi anatomo -patologi fără a cunoaș te
diagnosticul celuilalt.
Piesele recoltate de către chirurgi sau de către dermatologi au fost puse î n formol
10%. și fixate pentru o perioadă de ti mp care a variat între 48 ore ș i 72 de ore clarificare .
Prelucrarea piese lor proaspete care sunt fixate î n formol presupune mai multe
etape:
1. fixare
2. deshidratare
3. clarificare
4. impregnare
5. includere
6. secționare
7. etalare
8. colorare (HE)

32

Fig. 2. P rocesator de ț esuturi (139)
1.fixarea țesuturilor are drept scop conservarea structurilor celulare pentru o
perio adă lungă de timp și oprirea apariț iei necroze i (moarte celular ă).
Formolul este considerat cel mai bun fixator prin prisma faptului că opreș te
degradarea proteinelor tisulare, acționând la nivelul grupă rilor aminice NH 2.. Un alt
avantaj al folosirii formolului î n labo ratoarele de anatomie -patologică este proprieta tea
acestuia de a difuza rapid în ț esuturi.
Pentru o fi xare de calitate trebuie să fie respectate anumite etape; timpul de
ischemie la rece trebuie să fie câ t mai scurt posi bil. Ischemia la rece reprezintă timpul
scurs de la prelevare până la imersia în fix ator a ț esutului. Prelungirea acestui timp duce
la uscare a pieselor, la necroza acestora să la modificari conformaționale atât
macroscopice cât ș i microscopice.

33
Un alt element cheie îl reprezintă volumul de formol. În mod normal acesta trebuie să
acopere țesutul de câ teva ori. D urata timpului de fixare variază î n funcție de grosimea
piesei, precum și de tipul de țesut care urmează să fie fixat. Se poate face o fixare rapidă
la rece, prin combinarea acți unii formolului cu acțiunea temperaturii scă zute sau prin
fixare la temperatura camerei. Î n cadrul studiului nostru fixarea s -a realizat lent, la
temperatura camerei.
În urma procesului de fixa re piesele au fost orientate, măsurate și ajustate ca mă rime.fig3.

Fig.3 Examinare macroscopică a pieselor chirur gicale

2. Deshidratarea își propune să extragă apa din țesuturi. Î n ace st scop se folosesc
mai multe băi de alcool. Î n cadrul studiului am folosit alcoo l etilic, cu greutate
moleculară 46,07 – produs de CHIMO PAR București, în trei băi cu concentrație
crescândă la 70°, apoi la 90°, iar apoi alcool absolut.

34 3. Clarificarea este o etapă î n care alcoolul folosit ca des hidratant va fi î nlocu it cu
un solvent al parafinei. Î n cadrul studiului s -a folosit xilen produ s de CHIMO PAR
Bucureș ti.
4. Impre gnarea const ă în introducerea parafinei în ț esuturi. Țesutul este impregnat
în parafină. În cadrul studiului s -a folosit – Parafin non -caking for histology K 91562864,
MERCK K GaA 64271, Darmstadt Germany.
5. Includerea rezidă î n procesul de fixare a țesutului impregn at într-o caseta de
plastic. Rezultatul este obținerea unui bloc de parafină. Procedeul trebuie să respecte
faptul că temperatura primei băi de parafină să aibă un punct de topire mai scă zut
comparativ cu temperatura di n cea de a doua baie de parafină . Res pectarea acestor criterii
va preveni ratatinarea ț esuturilor. Fig.4
Scopul realizării blocului de parafină rezidă din faptul că doar î n ace st fel se va
putea trece la următoarea etapă a procesării numită secț ionare.

Fig. 4 Stație de includere la parafină (139)

35 6. Secț ionarea țesuturilor se face din blocul de parafină, la diferite grosimi. Î n
cadrul stu diului nostru s -au real izat secțiuni la 4 microni cu un aparat denumit
microtom. Fig.5 . Noi am folosit un microtom semiautomat Leica 2145 .
Pentru a obține secți uni foarte fine s -au folo sit lame de microtom cu profil î ngust
de tip Dura Edge.

Fig.5 Secț ionare la microtom (139)

7. Secț iunile obținute sunt întinse pe lame de sticlă, încărcate electrostatic pentru
o mai bună aderență între secțiune și lamă. Aceas tă etapă se poate realiza cu ajutorul unei
băi de flotație î n cazul nostru. O perațiune a este denumită etalare.
8. Colorarea secț iunilor hi stologice s -a realizat după două etape intermediare:
deparafinare ș i rehidratare. Aceste etape sunt obligatorii , deoar ece coloranții sunt pe bază
de apă și nu ar putea penetra ț esuturile. Fig.6
Etapa de colorare î n cazul nostru s -a rea lizat pentru coloraț ia uzuală hematoxilină –
eozină. Această etapa se poate realiza atât manual cât ș i automat.
Colorația hematoxilină eoz ină
1. deparafinare
– două bă i de xilen
2. hidratare
– două bă i alcool absolut

36 3. spălare cu apă
4. colorare cu Hematoxilina Maier 2 -5 min
5. se lasă în apa de robinet pentru albăstrire
6. colorare cu Eozina apoasă 10-15 min
7. spă lare cu apă de robinet
8. deshidratare
– trei bă i de alcool absolut
9. clarificare
-3 băi xilen
10. montare

Rezultate: nuclei – albastru; citoplasma – roz, fibre de colagen – roz portacaliu, hematii –
gălbui.

Fig. 6 Colorarea automată a secț iunilor (139)

9. Secțiunile colorate vor fi acoperite cu o lamelă prin intermediul unui adeziv de
tip balsam de Canada. Fig.7

37

Fig.7 Acoperire lamă cu lamelă (140)

V.2 Metoda imunohistochimică

Imunohistochimia este o tehnică complementară î n diagnosticul anatomo –
patologic, care se bazează pe reacț ia antige n-anticorp. Ea își propune s ă identifice diferite
structuri antigenice localizate la nivel membranar, citoplasmatic sau nuclear.
Pentru a se putea analiza reacț iile imunohistochimice cu ajutorul microscopiei
optice este imperios necesar ca acest complex a ntigen -anticorp să fie legat de o enzimă .
Complexul nou format se va prezenta ca o reacț ie de culoare.
În tehnica imunohistochimică se folosesc anticorpi monoclonali ș i antic orpi
policlonali, care vor reacț iona cu antigenul specific.
Sfecificitatea ș i sensibilitatea anticopulu i folosit este foarte importantă în
acurateț ea diagnosti cului. Sensibilitatea reprezintă procentul cazurilor pozitive depistate
cu acest test. S pecificitatea este capacitatea ț estului de a identifica exclusiv antigenul

38 dorit. Ca re gulă generală anticorpii mon oclonali au o specificitate mai mare , iar anticorpii
policlonali au în schimb o sensibilitate mai mare.
În diagnos ticul imunohistochimic nu există anticorpi cu specificitate ș i
sensibilitate de 100%. Acesta se poate constitui într-un deziderat , în viitor .
Fixarea recomandată este cea î n formol 10% tamponat. Fixarea prelungită a
țesuturilor afectează reacț iile imunohistoc himice. Modificarea preanalitică constă î n
distrugerea epitopilor, și, în consecinta și intensit atea reacției. În cazul unui număr mic d e
antigene prezente în țesuturi apare o reacție imunohistochimică de tip fals negativ. În
aceste cazuri se încearcă o demascare antigenică prin fierbere sau pri folosirea de
substanț e cu acest rol.
Metoda și -a dovedit utilitatea în patologia tumorală:
– în scopul diagnosticului diferențial între o tumoră benignă ș i un proces neoplazic malign
– în scopul diagnosticului de certitudine a l tumorilor slab diferenț iate
– în scopul stabilirii originii metastazelor
– stabilirea unor indici de prognostic
– în scop terapeutic (teste companion pentru diferite terapii)
În scopul obținerii unei reacț ii de culoare, care va putea fi analizată la
microscopul optic , de complexul primar antigen -Anticorp se leagă un anticorp secundar.
De acest anticorp secundar se leagă o enzimă de tip peroxidază (HRP) sau de tip
fosfatază alcalină (AP). Aceste enzime determină o reacț ie de culoare prin legarea cel mai
frecvent de 3,3' Diaminobenzidine (DAB). (141)
Metoda presupune mai multe etape: (142)
 Imersia țesuturilor în H 2 O2 3% -10 minute
 Spălare în soluție tampon PBS 2X3 minute
 Pretratament pentru secțiuni – se realizează în Citrat sau EDTA sau Tris -HCl.
Țesuturile se vor fierbe timp de 10 -20 minute; incubarea secțiunilor cu un ser
indiferent, pentru blocarea situsurilor nespecif ice
 Răcire secțiuni în soluție tampon, la temperatura camerei
 Spălare în soluție tampon PBS 3×1 minute

39  Aplicarea anticorpului primar direcționat împotriva antigenului căutat. Se vor
folosi diluțiile recomandate de producător. Este important să se acopere s ecțiunile
cu soluția anticorpului primar.
 Se incubează secțiunile într -o incintă cu umiditate ridicată (uscarea țesuturilor
duce la supracolorarea fondului). Incubarea cu un ser secundar drept punte, cu rol
de antispecie față de specia în care s -a produs a nticorpul primar.
 Spălare în PBS 3×3 minute
 Incubarea cu complexul Avidina -Biotin legat de enzima marcatoare
 Spălare PBS 3×3 minute
 Developarea prin adăugarea substratului specific care va fi scindat de enzima
marcatoare și va da un produs de reacție sub f ormă de precipitat insolubil colorat.
 Incubarea secțiunilor la temperatura camerei 10 minute
 Spălare PBS 3 minute
 Secțiunile se contracolorează cu Hemalaun Meyer pentr u a realiza un contrast
nuclear
 Spălare în apă 7 -8 x
 Spălare PBS 1 minut
 Apă robinet 3 mi nute
Țesutul a fost fixat în formol tamponat 10%, fiind apoi prelucrat până la obținerea
unui bloc de parafină, i ar din acesta s -au realizat secț iuni fine de 4 μm .
În cadrul studiului nostru am ales s a efectuă m tehnica de imunomarcaj automat,
respectâ nd protocolul pentru aparatul BenchMark GX (Ventana Medical System Tucson,
AZ, USA). (143)
Alegerea tehnicii automate î n detrimentul tehnicii manuale s -a bazat pe
urmă toarele criterii:
 reducerea variabil ității în imunomarcajul din cazurile incluse în studi u
 reducerea la minim im a procedurilor manuale , ceea ce duce la scă derea
riscului preanalitic
 asigurarea și controlul traseabilităț ii probei
 timp scurt de realizare a imunomarcajului

40  asigurarea aceluiaș i microclimat î n timpul tehnicii

În vederea asigurări i calităț ii imunomarcajului s-a efectuat atât un control negativ
cât și un control pozitiv. Controlul negativ s -a efectuat respectând u-se aceeași metoda ,
dar cu omiterea anticorpului primar.
Controlul pozitiv s -a realizat folosind drept martori țesuturi de tip amigdală
palatină pentru următorii anticorpi: CD20, CD3, CD4,CD8 și pentru intestin subț ire
(CD25).
Evaluarea numărului de limfocite în cele două zone (intratumoral ș i peritumoral)
s-a realizat prin tehnica hot -spot, numărându -se numărul total de c elule pozitive din zona
cea mai aglomerată pentru anticorpul urmărit.
S-a realizat o analiză cantitativă:
 analiza secțiunilor la obiectiv mic și mare
 s-au identificat ariile cu densitate maximă
 nu s-au luat în calcul ariile necrotice și hemoragice (reacț ie nespecifică)
 s-au ales pentru fiecare caz 3 câmpuri convenționale 0.5/0.5 cm.
 s-au numă rat minim 1 00 de limfocite
 s-a efectuat media
 zonele secțiunilor dezlipite parțial sau suprapuse au fost excluse din calcul.

CD3 (clona 2GV6)

Anticorpul reacți onează cu lanțul non -glicozilat epsilon al Ag CD3 exprimată de
limfocitul T. Ac marchează atât corticala cât și medulara timusului, dar și țesutul limfoid
periferic. Clona este folosită în imunomarcajul limfocitelor T normale și neoplazice.

Tip: iepure

Clona: 2GV6

Localizare celulară: membranar și citoplasmic

41
Control pozitiv: amigdală, splină

CD20

Expresia CD20 este restricționată la limfocitele B normale și neoplazice, fiind
absentă la nivelul altor leucocite și țesuturi.

Tip: soarece

Clona: L26

Localizare celulară: membrana celulară

Control pozitiv: amigdala palatină, ganglion limfatic

CD4

Anticorpul anti -CD4 este un anticorp monoclonal de iepure a cărui expresie este
restricționată la limfocitele T helper normale și neoplazice, fiind a bsentă la nivelul altor
leucocite și țesuturi.

Tip: iepure

Clona: SP35

Localizare celulară: membrana celulară

Control pozitiv: amigdala palatină, ficat

42 CD8

Anticorpul anti -CD8 este un anticorp monoclonal de iepure care va marca
limfocitele T citot oxice atât normale cât și neoplazice. Limfocitele T citotoxice sunt
componente ale sistemului imun care recunosc antigenul în contextul sistemului major de
histocompatibilitate clasa 1.

Tip: iepure

Clona: SP57

Localizare celulară: membrana celulară

Control pozitiv: amigdala palatină

Ac monoclonal CD20 va fi incubat cu țesutul de cercetat fără un prealabil pretratament,
pentru 30 de minute.

CD25

Expresia CD25 este restricționată pentru o subpopulație de limfocite T helper
(CD4+) numite limfocit T reg lator. Prin acest anticorp se evidențiază modificarea genei
Foxp3, iar celulele poartă numele de CD4+CD25+Foxp3+.

Tip: soarece

Clona: 4C9

Localizare celulară: membrana celulară/citoplasmă

Control pozitiv: mastocitoză, intestin subțire

43
Imaginile micro scopice au fost capturate folosind un microscop Leica DM3000
dotat cu camera video, programul de achiziț ie al imaginii fiind asigurat de firma Leica.
Analiza statistică s-a realizat folosind programul Microsoft Office Excel 2003.
Programul Microsoft Offic e este produs de Microsoft Corporation cu sediul î n Redmond,
Washington, SUA. Cu ajutorul acestui program s -au realizat analizele de tip număr total,
număr mediu de limfocite, precum ș i aspecte de dispersie a le limfocitelor din cazurile
luate î n studiu.

44 VI. REZULTATE

VI.1. Analiza răspunsului imun în microclimatul tumoral al carcinomului
bazocelular tegumentar

Studiul nostru s-a bazat pe analiza comparativă a ră spunsului imun de tip celular ,
respectiv de tip umoral, î n microclimatu l tumoral. S -a analizat dispunerea limfo citelor de
tip T ș i a limfocitelor de tip B , atât în zona intratumorală cât și în zona peritumorală .
În ambele zone au fost analizate, prin tehnica hot -spot, numărul total , respectiv
cel mediu de limfocite CD3+ (T) și limfocite CD20+(B).
Analiza n umărul ui de limfocite de tip T care exprimă CD3+ relevă un număr
crescut al acestora în zona peritumorală comparativ cu numărul de limfocite CD3+ din
zona intratumorală (4177 vs 4710 ).
Valorile minime și maxime au fost în cazul limfocitelor de tip T (CD3+) din zona
intratumora lă 4 res pectiv 288, comparativ cu acelaș i tip de limfocite din zona
peritumorală, care au fost 25 respectiv 325.
Valorile medii ale celor două zone studiate de noi sunt: 125.72 limfocite
intratumor al și 142.36 limfocite peritumoral.
Raportul dintre numărul de limfocite T intratumoral/peritumoral este d e 0.88 , ceea
ce arată că răspunsul imun celular este concentrat în mediul peritumoral. Tabel 1. Fig 8

Limfocite CD3+ Intratumoral Peritumoral
Nr. total 4177 4710
Nr. mediu 125.72 142.36

Tabel 1. Distribuția limfocitelor T intra – și peritumoral

45
125.72 142.36
intratumoral peritumoral

Fig.8 Distribuția medie a limfocitelor T intratumoral vs peritumoral

Graficul următor ilustrează distribuția valorică , comparativă, a numă rului de
limfocite de tip T atât în zona intratumorală, cât și în zona peritumorală , pentru fiecare
caz studiat.
Urmă rind d ispersia limfocitelor T (CD3+) în zona peritumorală comparativ cu
zona intratumorală se remarcă o constanță a d istribuției î n microclimatul intratumoral.
Fig.9

46
0100200300400500600700
13579111315171921232527293133PERITUMORAL T
INTRATUMORAL T

Fig..9 Distribuția valorică a limfocitelor T intratumoral vs peritumoral

În colorația u zuală hematoxilină -eozină se observă, la nivelul tegumentului , o
proliferare celulară carcinomatoasă prezentă î n derm . Celulele sunt dispuse solid, în plaje
tumorale. În centrul acestor insule tumorale se remarcă o dispunere storiformă , de celule
bazaloide. Se poate remarca legă tura patului tumoral cu zona stratului bazal.
Celulele sunt de talie mică spre medie, cu citoplasmă puțină ș i aspect bazofil per
ansamblu .Fig.10
La nivelul stro mei conjunctivo -vasculare este prezent un bogat infiltrat limfo –
plasmocitar.

47

Fig. 10 Placarde de carcinom bazocelular HE 100X

La un obiectiv mai mare se pot observa detaliil e carcinomului bazocelular.
În imaginea de detali u se evidențiază dispoziția celulară în palisadă, dispoziție
care se remarcă la perife ria insulelor tumorale. Datorită densităț ilor diferite a le țesuturilor
(tumoral vs stroma) , prin fizare , mai apare un el ement caracterist ic: clivajul.
Peritumoral , este foarte ușor de remarcat infiltratul de celule inflamatorii. Fig.11

48

Fig. 11 Placarde de carcinom scuamos -detaliu HE 200X

Prin imunomarcaj pentru limfoccite de tip T (CD3+) acestea sunt evidentiate p rin
culoarea maro. Se mai poate observa dispunerea intratumorală a populaț iei de limfocite ,
care prin acestă dublă colorare se poate analiza comparativ. Imaginea următoare indică
existenț a unei proliferări . Evidențierea acestor limfocite se realizează prin tr-o reacție de
culoare (maro).
Imaginea prezentată la un obiectiv 40X provin e de la un caz luat în studiu c are
prezintă un număr mare de limfocite CD3+ intratumoral. Fig.12

49

Fig.12 Răspuns imun celular intratumoral, limfocite T /CD3+

Imunomar cajul pentru limfocite de tip T, î n zona p eritumorală relevă o
aglomerare de limfocite CD3+ .
În partea dreaptă a imagini i se observă o proliferare carcinomatoasă cu dispunere
solidă. Fig.13

50

Fig.13 Răspuns imun celular peritumoral, limfocite CD3+

Evaluarea numărului de limfocite CD20+, celule inflamatorii implicate în
răspunsul imun de tip umoral, ne evidențiază un număr foarte mare de limfocite B în zona
intratumorală ( 6491 ) comparativ cu numă rul de limfoci te B din zona peritumorală (3757 ).
Valoril e extreme au fost: 3 9 limfocite B lim ita minimă și 738 limfocite B limita
maximă în cazurile luate în studiu din zona intratumorală, respectiv 26 limfocite B limita
minimă și 3346 limfocite B în zona peritumorală.
Valorile medii ale celor două zone studia te de noi sunt de 113.54 limfocite
intratumoral, respectiv de 197.54 limfocite peritumoral.

51 Raportul dintre numărul de limfocite B intratumoral/peritumoral este de 0.37,
ceea ce înseamnă că răspunsul imun umoral este concentrat în mediul peritumoral. Tabe l.
2. Fig. 14

Limfocite CD20+ Intratumoral Peritumoral
Nr. total 6491 3757
Nr. mediu 197.54 113.54

Tabel 2. Distribuția limfocitelor T intra – și peritumoral

197.54113.54
intratumoral
peritumoral

Fig. 14. Distribuția medie a limfocitelor B intratumora l vs. peritumoral

52 Graficul următor prezintă distribuția limfocitelor B din cele două zone studiate. Se
poate observa la analiza comparativă că tendința este asemănătoare atât intratumoral cât
și peritumoral în cadrul aceluiași caz studiat. Doar î n cazur i izolate putem remarca
ruperea acestui paralelism al curbelor. Fig.1 5

020040060080010001200
13579111315171921232527293133PERITUMORAL B
INTRATUMORAL B

Fig. 15 . Dispersia valorică a limfocitelor B intratumoral vs. peritumoral

În imaginea următoare se remarcă prezenț a carcin omului bazocelular care
prezintă un număr scăzut de l imfocite de tip B care exprimă CD20 , în zona intratumorală .
Imunomarcajul este pus în evidență printr -o reacție enzimatică de cul oare rosie .
Peritumoral se remarcă un masiv infiltrat inflamator limfocita r, atât cu limfocite
de tip T cât ș i cu limfocite de tip B. Fig.16

53

Fig.16 Răspuns imun umoral intratumoral, limfocite CD20+

În cadrul studiului nostru s-a observat faptul că ră spunsul imun de tip umoral este
concentrat în zona intratumorală .
În imaginea alăturată se remarcă o proliferare tumorală care prezintă numeroase
limfocite de tip B (CD2 0+), evidențiate prin culoarea roșie, comparativ cu număr ul mai
redus de limfocite de tip T (CD3+). Fig.17

54

Fig.17 Răspuns imun celular peritumoral, limfocite CD20+

Analiza noastră încearcă să descoper e existența unui anumit pattern de distribuție
al răspunsului imun celular și umor al în cazul carcinomului bazocelular tegumentar.
În valoare absolută se remarcă un număr mult mai mare de limfocite de tip T
comparativ cu limfocitele de tip B în zona intra tumorală .
Dacă vom compara răspunsu l imun de tip celular (limfocit T) din zona.
intratumorală cu ră spunsul imun um oral (limfocit B) vom observa că valorile medii ale

55 celor două populații limfocitare T și B din zona intratumorală sunt 125.72 respectiv
197.54 .
Raportul dintre numărul de limfocite T/B intratumoral este de 3.48, ceea ce
înseamnă că răspunsul imun celular este predominant în această zonă. Tabel 3. Fig. 18

Zona intratumorală CD3+ CD20+
Nr. total 4177 6491
Nr. mediu 125.72 197.54

Tabel 3. Distribuția comparativă a limfo citelor de tip T și B în zona intratumorală

434127
0100200300400500600
INTRATUMORALCD20+
CD3+

Fig. 18 Distribuția medie a limfocitelor T și B intratumoral

56 Atât în analiza comparativă a valorilor medii ale populațiilor limfocitare T CD3+
și B CD20+ din zona intratumorală cât și în analiza distribuției populațiilor limfocitare pe
fiecare caz în parte se observă faptul că răspunsul imun de tip umoral este predominant .
Diagrama distribuției pe fiecare caz luat în studiu a limfocitelor de ti p CD3+ și a
celor de tip CD20+ ne arată faptul că nu există un paralelism între cele două tipuri de
răspunsuri imune , in microclimatul intratumoral. Fig.19
Se poate observa existența unui paralelism între populațiile limfocitare de tip T ș i
de tip B la nivelul cazurilor care sunt peak -uri în graficul ală turat.

0100200300400500600700800900
13579111315171921232527293133INTRATUMORAL T
INTRATUMORAL B

Fig. 19 . Dispersia valorică a limfocitelor T și B în zona intratumorală

Num ărul de limfocite CD3+ este mai mare și în zona peritumorală comparativ cu
numărul de limfocite care exprimă antig enul CD20 (4710 vs 3757 ).

57 Valorile medii ale celor două populații limfocitare T și B din zona intratumorală
sunt 142.36 , respectiv 113.54 . Tabel 4. Fig 20
Raportul dintre numărul de lim focite T/B peritumoral este de 1.25 , ceea ce
înseamnă că răspunsul im un celular este predominant în această zonă.

Zona peri tumorală CD3+ CD20+
Nr. total 4710 3757
Nr. mediu 142.36 113.54

Tabel 4. Distribuția comparativă a limfocitelor de tip T și B în zona peritumorală

142.36113.54
050100150200250300
PERITUMORALCD20+
CD3+

Fig. 20 Distrib uția medie a limfocitelor T și B peritumoral -tumoral

58
În graficul de distribuție a l cazurilor incluse în studiu se remarcă un
paralelism al celor două curbe de dispersie a le limfocitelor de tip T care exprimă CD3+ ș i
ale limfocitelor de tip B care exprim ă CD20. Fig.21

0100200300400500600700800
1357 9111315 1719212325 27293133PERITUMORAL T
PERITUMORAL B

Fig. 21 . Dispersia valorică a limfocitelor T și B în zona peritumorală

Analiza comparativă a celor două zone intratumorale și peritumorale relevă faptul
că, în cazul răspunsului imun intratumoral, numărul de limfocite de tip B este de 1.57 ori
mai mare . În cazul zonei peritumorale numărul de limfocite de tip T este de 1.25 ori mai
mare , comparativ cu numarul limfocitelor de tip B .

59 Rezultă astfel, că în zona peritumorală, importanța răspunsului imun celular este
mult mai mare comparat iv cu răspunsul imun umoral.
Raportul dintre numărul de limfoc ite T/B intratumoral este subunitar (0.63) , ceea
ce înseamnă că răspunsul imun umoral este cel mai important î n acea stă zonă analizată de
noi.
Raportul numărului de limfocite T/B în zona perit umorală relevă un raport
supraunitar (1. 25), indicând faptul că ră spunsul imun de tip celular este preponderent în
această zonă . Tabel 5. Fig. 22

Zona intratumorală CD3+

CD20+
Nr. total 4177 6491
Nr. mediu 125.72 197.54
T/B 0.68
Zona periumorală CD3+ CD20+
Nr. total 4710 3757
Nr. mediu 142.36 113.54
T/B 1.25

Tabel 5. Distribuția totală, medie ș i raportul dintre limfocitele T și B în zona
intratumorală și peritumorală

60
142.36113.54
125.72197.54
050100150200250300350
PERITUMORAL INTRATUMORALCD20+
CD3+

Fig. 22 Distribuția medie a limfocitel or T și B peritumoral și intratumoral

Analiza procentuală a prezenței limfocitelor de tip B (CD20+) și T (CD3+) atât în
mediul intratumoral cât și în mediul peritumoral ne relevă următoarele rezultate:
Limfocitele T din zona int ratumorală reprezintă doa r 88 % din numărul de
limfocite T din zona peritumorală. Fig. 23

61
100%
88.00%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
PERITUMORAL INTRATUMORALCD3+

Fig. 2 3 Diferența procentuală între limfocitele T în cele două zone studiate

Analiza repartiției limfocitelor de tip B (CD20+) între cele două medii relev ă
faptul că numărul de limfocite B in tratumoral reprezintă cu 74% mai mult comparativ cu
numărul de limfocite B din zona peritumorală. Fig. 2 4

62
100%174.00%
0%20%40%60%80%100%120%140%160%180%
PERITUMORAL INTRATUMORALCD20+
Fig. 2 4 Diferența procentuală între limfocitele B în cele două zone studiate

63 VI.2. Analiza răspunsului imun celular în microclimatul tumoral al carcinomului
bazocelular tegumentar

Răspunsul imun de tip celular prezintă o componentă citotoxică constituită din
limfocite T care exprimă CD8 și o componentă helper sau de aj utor formată de
limfocitele T care exprimă CD4.
Mecanismele de acț iune ale subpopulaț iilor limfocitare prezen tate anter ior sunt
foarte bine definite. Î n timp ce limfocitele T citotoxice acționează direct asupra celulelor
cu scopul de a le distruge, compo nenta de ajutor asigură recunoașterea tțntelor și
activarea altor subpopulaț ii de limfocite efectoare.
Pornind de la aceste considerente, în cadrul studiului nostru , am urmărit
distribuț ia acestor tipu ri de limfocite (CD4+ si CD8+) î n zona microclimatulu i tumoral.
Dacă urmărim distribuți a limfocitelor Tc CD8+ se remarcă un numă r apro ape
dublu î n zona peritumora lă comparativ cu cel din interiorul tumorii.
În valoare absolută se obține un număr de 6099 limfocite aparținând ră spunsului citotoxic
comparativ cu ace eași subpopulație limfocitară din zona intratumorală unde întâ lnim doar
3477 limfocite.
Limita minimă în zona intratumorală a fost de 3 limfocite CD8+, iar limita
maximă a fost de 522 , iar în cazul zonei peritumorale limita minimă a fost de 78
comparativ cu limita maximă de 439.
Valorile medii ale celor două zone studiate de noi sunt de 203 limfocite CD8+
intratumoral, respectiv 114.9 limfocite peritumoral.
Raportul dintre numărul de limfocite TCD8+ intratumoral/peritumoral este de
0.56, ceea ce înseamnă că răspunsul imun citotoxic este concentrat în mediul peritumoral.
Tabel 6. Fig. 25

Limfocite CD8+ Intratumoral Peritumoral
Nr. total 3477 6099
Nr. mediu 114.9 203.3

Tabel 6. Distribuția limfocitelor CD8+ în zona intratumorală și peritumor ală

64
114.
9203.
3
intratumoral
peritumoral

Fig. 25 Distribuția medie a limfocitelor T CD8+ intratumoral vs peritumoral

În imaginea alăturată se observă un numă r mare de limfocite T citotoxice care
exprimă CD8 la nivelul zonei intratumorale. Li mfocitele TcCD8+ sunt colorate în maro
prin imunoreacția enzimatică cu DAB.
Limfocitele colorate în roșu prin reacția enzimatică cu AEC sunt de tip ThCD4+.
Fig.27

65

Fig.27 Răspuns imun celular intratumoral, limfocite CD8+

În studiul nos tru au existat cazuri cu un numă r foarte mic de limfocite TcCD8+
situate intratumoral.
În imagine se remarcă celulele carcinomatoase contrac olorate cu hematoxilină
(albastru), dispuse î n mod ul solid printre care se observă celule colorate în maro prin
reacția enzimatică cu DAB . Fig. 28

66

Fig.28 Răspuns imun celular intratumoral, sărac limfocitar, limfocite CD8+

Studiul a relevat faptul că ră spunsul i mun celular citotoxic se exprimă marcant la
nivelul zonei peritumorale. În cazul analizei numărului de limfocite care prezintă u n
imunomarcaj pozitiv pentru CD8 se remarcă tendința acestei populații limfocitare de a se
cantona în zona peritumorală. Fig. 29
Imaginea se caracteriz ează printr -un infiltrat limfocitar masiv care exprimă
antigenul CD8. Acest infiltrat începe la interfaț a dintre tumoră și stroma conjunctivă
peritumorală , dispunându -se în jurul insulelor de celule tumorale. Se remarcă pe fundal ș i
limfocite de tip ThCD4+ (rosu). Fig. 3 0

67

Fig 29 Răspuns imun celular peritumoral, bogat î n limfocite CD8+

Fig.30 Răspu ns imun celular peritumoral, bogat limfocitar, limfocite CD8+

68 În imaginea de mai sus se observă numero ase placarde de carcinom bazoce lular
(albastru), care prezintă o stromă conjunctivă laxă peritumorală, care prezintă o populație
limfocitară redusă .
Se remarcă mai multe celule de cul oare roș ie, limfocite de tip ThCD4+,
comparativ cu limfo citele de tip TcCD8+, colorate î n maro .
Raportul dintre numărul de limfocite B intratumoral/peritumoral este de 0, 8 ceea
ce se traduce prin faptul că răspunsul imun c elular de tip ajutător este concentrat în zona
peritumorală , fiind asemănător ca pattern ră spunsului imun celula r citotoxic. Se poate
remarca că diferenț a între cele două zone cercetate de noi nu este atât de mare. Tabel 7.
Fig. 31

Limfocite CD4+ Intratu moral Peritumoral
Nr. total 4797 5973
Nr. mediu 159.9 199.1

Tabel 7 . Distribuția limfocitelor de tip CD4+ în zona intratumorală și peritumorală
199.1159.9
intratumoral
peritumoral
Fig, 31 Distribuția limfocitelor de tip CD4+ în zona intratumorală și peritum orală

69 Imaginea alaturată evidenț iază numerose insule de carcinom bazocelular, folicul i
piloși printre care se remarcă prezența unui ră spuns imun de tip celular. Cazul de față e ste
reprezentativ pentru un număr scă zut de limfocite de tip Th CD4+. Fig 32

Fig. 32 Folosirea programului Paint pentru restabilirea hot -spot

Studiului nostru a identificat si cazuri cu un număr ridicat de limfocite ThCD4+ ,
dar ș i limfocite TcCD8+ . Se poate remarca numă rul mare de limf ocite colorate în roșu
respectiv î n maro. Fig. 33
Acest număr crescut de limfocite ridica problema numărarii acestora datorita
suprapunerii limfocitelor.

70

Fig 33 . Răspuns imun celular peritumoral, limfocite CD4+

În imaginea de mai sus se poate vedea un bogat infiltrat limfocitar de tip Th
CD4+ si TC CD8+ situat intratumoral .
În imaginea următoare se observă o populație crescută de limfocite de tip Th care
exprimă CD4 dar aceste limfocite sunt situate in zona peritumorală . Limfocitele
aparținâ nd Th CD4+ se colorează în roș u enzimatic cu AEC. Fig. 34

71

Fig 34 Răspuns imun celular intratumoral, limfocite CD4+

Raportul dintre numărul de limfoci te Tc/Th intratumoral este de 0.72 , ceea
ce înseamnă că răspunsul imun celular ajută tor este predominant în această zonă. Tabel 8.
Fig. 35
Zona intratumorală CD8+ CD4+
Nr. total 3477 4797
Nr. mediu 114.9 159.9

Tabel 8 Distribuția comparativă a limfocitelor CD4+ si CD8+ în zona intratumorală

72
114.9159.9
050100150200250300
INTRATUMORALCD4+
CD8+
Fig. 35 Distribuția medie a limfocitelor CD8+ și CD4+ intratumoral

Studiul nostru evidențiază faptul că în zona peritumorală, numărul de limfocite Tc
(CD8+) este ceva mai mare (6099 ) comparativ cu numărul de limf ocite Th care exprimă
CD4 (5973 ). Diferența între cele două subpopulații limfocitare este foarte mică
comparati v cu zona intratumorală studiată, și nu are relevanță statistică. S e poate doar
remarca un echilibru al ră spunsului imun celular la acest nivel.
Valorile medii ale celor două populații limfocitare CD8+ și CD4+ din zona
peritumorală sunt 203.3 respectiv 199.1.Tabel 9, Fig 36

Zona periumorală CD8+ CD4+
Nr. total 6099 5973
Nr. mediu 203.3 199.1

Tabel 9 Distribuția comparativă a limfocitelor CD 4+ si CD8+ î n zona peri tumorală

73
203.3199.1
0100200300400500
PERITUMORALCD4+
CD3+
Fig.36 Distribuția medie a limfocitelor CD8+ și C D4+ peritumoral
Raportul dintre limfocitele de tip T c și limfocitele de tip T h este subunitar (0.72)
în zona intratumorală și de 1.02 în zona peritumorală.
Studiul nostru demonstrează o importanță mare a răspunsului imun celular
ajutător î n zona intrat umorală . La nivel ul zonei peritumorale se remarcă un echilibru a l
populaț iilor limfocitare de tip T. Tabel 10. Fig 37
Zona intratumorală CD8+ CD4+
Nr. total 3477 4797
Nr. mediu 114.9 159.9
CD8/CD4 0.72
Zona periumorală CD8+ CD4+
Nr. total 6099 5973
Nr. mediu 203.3 199.1
CD8/CD4 1.02

Tabel 10. Distribuția totală, medie ș i raportul dintre limfocitele T și B în zona
intratumorală și peritumorală

74
203.3199.1
114.9159.9
050100150200250300350400450
PERITUMORAL INTRATUMORALCD4+
CD8+
Fig. 37 Distribuția medie a limfocitelor Tc și Th peritumoral și intrat umoral
Rezultatele obț inute prin a naliza procentuală a prezenței limfocitelor de tip Tc
(CD8+) și Tc (CD4+) atât în mediul intratumoral cât și în mediul peritumoral.
Limfocitele Tc din zona intratumorală reprezintă doar 57% din numărul de
limfocite Tc d in zona peritumorală. Fig 38,39,40

75
100%
57.00%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
PERITUMORAL INTRATUMORALCD8+
Fig. 38 Diferența procentuală intre limfocitele CD8+ în cele două zone studiate

Numărul de limfocite Th (CD4+) intratumoral reprezintă doar 80% din numărul
de limfocite Th din zona peri tumorală .
Valoarea procentuală a raportul ui dintre numărul de limfocite CD8+/CD4+ în cele
două zone luate în studiu indică o creș tere cu 41.66 % a valorii raportului dintre cele două
populații limfocitare de tip T, în zona peritumorală. Această valoare ne indică importanța
răspunsului imun citotoxic în zona peritumorală în comparație cu zona intratumorală, deș i
analiza raportului CD8+/C D4+ nu avea o valoare statistică.

76
100%
80.00%
0%20%40%60%80%100%
PERITUMORAL INTRATUMORALCD4+
Fig. 39 Diferenț a procentuală î ntre limfocitele T în cele două zone studiate

0.721.02
00.20.40.60.811.21.41.61.8
CD8/CD4PERITUMORAL
INTRATUMORAL

Fig. 40. Distribuția raportului limfocitelor Tc și Th peritumoral și intratumoral

77
În cazul în care analiză m co mportamentul sumat al celor două populații
limfocitare în zona intratumorală comparativ cu zona peritumorală obținem un
raport cu semnificație statistică . Tabel 11. Fig 41

Zona Intratumorală Peritumorală
CD8+CD4 8274 12072
Raport peri/intra 1.459

Tabel 11. Distribuția comparativă a limfocitelor CD4+ si CD8+ în zona
peritumorală

827412072
0500010000150002000025000
CD8+CD4
INTRATUMORAL PERITUMORAL

Fig. 41 Distribuția numărului sumat de limfocite Tc și Th intratumoral ș i
peritumoral

78
VI.3. Analiza expresiei limfocitelor Treg în microclimatul tumoral al carcinomului
bazocelular tegumentar

Valorile medii ale celor două zone stu diate de noi sunt de 47.33 limfocite
CD4+CD25+Foxp3 intratumoral, comparativ cu 45.5 limfocite î n zona peritumoral ă. Fig.
47. Limitele minime au fost de 7 limfoc ite/hot -spot analizat în comparație cu limita
maximă care a fost de 176 limfocite/hot spot.
Raportul dintre numărul de limfocite CD4+CD25+Foxp3
intratumoral/peritumoral este de 1.17 ceea ce înseamnă că la nivelul placadelor tumorale,
unde și populaț ia de l imfocite ThCD4+ este mai mare, se găsesc aceste subpopulații
limfocitare, care favorizează pro gresia tumorală. Tabel 12, Fig 42

Limfocite
CD4+CD25+Foxp3 Intratumoral Peritumoral
Nr. total 1278 1092
Nr. mediu 47.33 45.5

Tabel 12 . Distribuț ia limfocitelor CD4+CD2 5+FOxP3+ la nivel intratumoral ș i
peritumoral
45.5 47.33
intratumoral
peritumoral

Fig. 42 Distribuția medie a limfocitelor CD4+CD25+Foxp3 intratumoral vs.
peritumoral

79 Anal iza expresiei limfocitelor Treg care exprimă CD4+CD25+Foxp3 indica
faptul că există diferente intre cele două zone incluse in studiu.
Primele două cazuri sunt reprezenta tive pentru un număr scăzut de limfocite Treg
în zona intratumorală cât și în zona peritumorală . Fig. 4 3,44
Imunomarcajul s -a realizat prin marcaj cu anticorpi anti -CD25 și se evidențiază
prin culoarea maro .

Fig 43 Răspu ns imun celular intratumoral s căzut, limfocite CD4+CD25+Foxp3+

80

Fig 44 Răsp uns imun celular peritumoral scazut , limfocite CD4+CD25+Foxp3+

In cadrul cazurilor incluse in studiul nostru s -a remarcat o variatie mare a
numarului de limfocite Treg.
In imaginile urmatoare sunt prez entate două cazuri reprezentative pentru un
număr mar de limfocite Treg CD4+CD25+Foxp3 in zona peritumorală si intratumorală.
Aceste limfocite au fost marcate anti -CD25 si s -a folosit un cromogen (DAB) ce va
identifica populatiile marcate prin culoarea mar o. Fig. 45 ,46

81

Fig 45 Răspuns imun celular peritumoral crescut , limfocite CD4+CD25+Foxp3+

Fig 46 Răspu ns imun celular intratumoral scă zut, limfocite CD4+CD25+Foxp3+

82
În cadrul studiului n ostru am raportat numă rul de limfocit e T CD4+CD25+Foxp3
din cele două zone luate în calcul (peritumoral și intratumoral) atât la numărul total de
limfocite T care exprimă CD3 (ră spunsul imun celular general), cât și la numărul de
limfocite Th CD4+ (răspunsul imun celular ajută tor).
Analiza concluzionează că atât numă rul total cât ș i valoarea medie a limfocitelor
T CD3+ este m ai mare comparativ cu subpopulația de limfocite reg.
Dacă analizăm raportul dintre populația de limfocite T CD3+ și subpopulația de
limfocite Treg observăm că raportul este mai mic la nive lul zonei intratumorale. Rezultă
în proce nte că populaț ia de limfo cite Treg este cu 15% mai mare în zona intratumorală
comparativ cu zona peritumorală.
Raportul dintre numărul de limfocite CD3+/CD4+CD25+Foxp3 în cele două zone
luate în studiu relevă o crește re importantă statistic a valorii raportului între cele două
populații limfocitare de tip T în mediul intratumoral. Tabel 13, Fig 47

Zona intratumorală CD4+CD25+Foxp3 CD3+
Nr. total 1278 4177
Nr. mediu 47.33 125.72
CD3+/Foxp3 2.65
Zona periumorală CD4+CD25+Foxp3 CD3+
Nr. total 1092 4710
Nr. mediu 45.5 142.36
CD4/Foxp3 3.12

Tabel 13 . Distribuția totală, medie și raportul dintre limfocitele T și
CD4+CD25+Foxp3 în zona intratumorală și peritumorală

83
45.5142.36
47.33125.72
020406080100120140160180200
PERITUMORAL INTRATUMORALCD3+
CD4+CD25+Foxp3

Fig 47 Distribuț ia medie a limfocitelor T și Treg peritumoral și intratumoral

Dacă analizăm raportul dintre populația de limfocite T CD3+ și subpopulația de
limfocite Treg observăm că acesta este mai mic la nive lul zonei intratumorale. Procentual
vorbind, rezultă că populația de limfo cite Treg este cu 15% mai mare în zona
intratumorală decât în zona peritumorală. Fig. 48

84
2.653.12
0123456
CD3+/CD4+CD25+Foxp3
INTRATUMORAL PERITUMORAL

Fig. 48. Distribuția raportului limfocitelor T și Treg peritumoral și intratumoral

Analiza comparativă a celor două zone intratumorală și peritumorală relevă faptul
că în cazul răspunsului imun intratumoral numărul de limfocite de tip T este de 1. 17 ori
mai mare în zona intraumorală față de răspunsul imun din zona peritumorală.
Analiza celor două raporturi, în funcți e de zonele analizate , revelă , în studiul
nostru , importanța răspunsului imun celular (limfocite CD3 +) în zona intratumorală.
Raportul dintre numărul de limfocite CD3 +/CD4+ CD25+ în cele două zone luate
în studiu indică o creștere cu 17.7 % a valorii raport ului dintre cele două populații
limfocitare de tip T, î n interiorul tumorii. Tabel 1 4, Fig. 49

85 Zona intratumorală CD4+CD25+Foxp3 CD4+
Nr. total 1278 4797
Nr. mediu 47.33 159.9
CD4/Foxp3 3.37
Zona periumorală CD4+CD25+Foxp3 CD4+
Nr. total 1092 5973
Nr. mediu 45.5 199.1
CD4/Foxp3 4.37

Tabel 14 . Distribuția totală, medie și raportul dintre limfocitele Th și
CD4+CD25+Foxp3 în zona intratumorală și peritumorală

45.4199.1
47.33159.9
050100150200250
PERITUMORAL INTRATUMORALCD4+
CD4+CD25+Foxp3

Fig. 49 Distribuția medie a limfocitelor CD4+CD25+Fox p3 și Th peritumoral și
intratumoral

86
Analiza procentuală a prezenței limfocitelor de tip Treg (CD4+CD25+Foxp3) în
cele două zone studiate de noi indică un numă r mai mare d e limfocite Treg în zona
intratumorală .
Limfocitele Treg din zona intratumorală r eprezintă doar 15% din numărul de
limfocite Treg din zona peritumorală. Fig. 50

100%115.00%
0%20%40%60%80%100%120%
PERITUMORAL INTRATUMORAL CD4+CD25+Foxp3

Fig. 50 Diferența procentuală între limfocitele Treg î n cele două zone studiate

Din analiza curbelor de dispersie a limfocite de tip CD4+ și a limfocitelor de t ip
CD4 +CD25+Foxp3 se observă divergența importantă . Fig. 51
Peak -urile observate în graficul limfocitelor Treg se suprapun doar în mică
măsură peste peak -urile observate în cazul populației limfocitare Th.

87 Variațiile curbei de dist ribuție a limfocitelor de tip CD4+ sunt foarte mari, cu
oscilații importante între valorile maxime ș i valorile minime. Curba de distributie al
numărul de limfocite CD4+CD25+Foxp3+ releva o discordanta fata de curba de
distributie a CD4+ .

050100150200250300350400450500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11INTRATUMORAL CD4
INTRATUMORALCD25

Fig. 51 Dispersia valorică a limfocitelor CD4+CD25+Foxp3+ și limfocite Th î n zona
peritumoral ă și în zona intratumorală

Din analiza curbelor de dispersie a limfocite de tip CD4+ și a limfocitelor de tip
CD4+CD25+Foxp3 se obs ervă paralelismul între cele două popula ții limfocitare . Fig.52
În graficul alăturat se observă variații mari între valorile per az ?????? ale
populaț iei de limfocite ThCD4+ compara tiv cu subpopulaț ia de limfocite
ThCD4+CD25+Foxp3.
În foarte puț ine cazuri s -a putut remarca ace eași tendință a curbelor de dispersie
limfocitara.

88
050100150200250300350400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11PERITUMORAL CD4
PERITUMORAL CD25
Fig. 52 Dispersia valorică a limfocitelor CD4+CD25+Foxp3+ și limfocite Th în zona
intratumorală și î n zona peritumorală

89 VI.4. Analiza populațiilor limfocitare în marginea de rezecție profundă din
carcinomul bazocelular tegumentar

Pornind de la analiza prezenței limfocitelor în zona in tratumoral ă și peritumorală,
în special a subpop ulației de limfocite de tip Treg , am încercat să analizăm relația dintre
răspunsul imun celular și marginea chirurgicală de re zecție profundă .
În prima etapă s -a analizat numă rul de cazuri, din tre cele incluse în studiu, care
prezentau în marginea de rezecț ie celule inflamatorii d e tip limfocit T CD3+. Din
numă rul total de cazuri (32 cazuri) un număr de 18 cazuri prezintă popu lații limfocitare
importante. P rocentual acest număr de cazuri reprezintă 56% din totalul de cazuri incluse
în studiu. Tabel 15, Fig. 53
Nr. cazuri Pozitive Negative
32 cazuri 18 cazuri 14 cazuri
56% 44%

Tabel 15. Distribuția numărului de cazuri care prezintă infiltrat limfocitar la nivelul
marginii de rezectie profund ă
0%10%20%30%40%50%60%
limfocite in marginea de rezectienegativ
pozitiv

Fig.53. Procentul numă rului de cazuri care prezintă infiltrat limfocit ar la nivelul
marginii de rezecție profundă

90 În cazul gr upului de cazuri pozitive s-a făcut o analiză a prezenț ei limfocitelor cu
rol antitumoral , cum sunt limfocitele T citotoxice cu expresie de CD8 și limfocitele Th
ajută toare cu expresie CD4, precum ș i o analiză a expresiei limfocitelor Treg, care
favorizează progresia tumorală .
Numărul de limfocite a fost împă rțit în trei grupe mari: prima grupă corespunde
valorilor <10%, a doua grupa corespunde valorilor situate între 10-50%, iar ultima grupa
este reprezentata de valori > 50%.
În tabelul de mai jos se remarcă de departe faptul că cele ma i multe cazuri
prezentau un numă r important de limfocite Treg (7 cazuri).
Numărul scăzut de limfocite se asociază și cu un număr scă zut de limfocite Treg ,
dar și cu prezența î n cel e mai multe cazuri a unui număr scă zut de limfocite de tip Tc
CD8+ sau Th CD4+.
La nivelul valorilor me dii reprezentate de a doua grupă (10 -50%) se remarcă un
numă r mare sumat de limfocite cu rol protectiv antitumoral.
Numărul de cazuri care prezintă subpopulație de limfocite Treg incluse î n cea de –
a doua categorie (10-50%) este apropiat de categoria a treia.
În momentul în care grupăm limfocitele în limfocite cu rol antiprogresie tumorală
(CD8+ și CD4+) și în limfocite cu rol progresiv tumoral sau procargin ogenetic
(CD4+CD25+) se observă o tendință invers proporționa lă între cele două grupe. Cu cât
crește numărul de limfocite Treg cu atât scade numărul de cazuri cu un numă r mare de
limfocite de tip Tc care exprimă CD8+ și Th care exprimă CD4+. Tabel 16, Fig.
54,55,56,57

<10% 10-50% >50%
CD4+ 8 8 2
CD8+ 12 5 1
CD4 +CD25+ 5 6 7

Tabel 16. Distribuția populaț iilor limfocitare la nivelul marginii de rezecție
profundă

91
0%20%40%60%80%100%
CD4+ CD4+CD25+>50%
10-50%
<10%

Fig. 54. Numărul de cazuri care prezintă infiltrat limfocit ar la nivelul marginii de
rezecț ie pr ofundă în funcție de tip ul populațional

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
limfocite
antitumoralelimfocite
protumorale>50%
10-50%
<10%
Fig. 55, Numărul de cazuri care prezintă infiltrat limfocit ar la nivelul marginii de
rezecție profundă în funcție de tipul populațional

92

Fig 58. Expresia limfocitelor de ti p Tc și Th î n ma rginea de rezecț ie

Fig. 57 Expresia limfocitel or Treg în marginea de rezecți e

93 VII. DISCUȚII

În carcinoamele pielii rolul ră spunsului imun tumoral este considerat un factor de
prognostic esențial legat de gazdă, conform ediț iei a opta a UJCC . (144)
Expunerea prelungit ă a populației la radiațiile ultraviolete a dus la creșterea
exponențială a cancerelor de piele non -melanoci tare. P ornind de la aceste premise
înțelegerea microclimatului tumoral prin prisma răspunsului imun joacă un rol important
în dezvoltarea unor tratame nte inovative bazate pe imunoter apie. Mai multe studii
concluzionează că reacț ia infla matorie de tip acut ar juca un rol protectiv în progresia
tumorală, comparativ cu ră spunsul imun de tip cronic care ar juca un rol total opus î n
ceea ce privește progresi a tumorală . (145,146)
În cadrul studiului nostru nu am abordat răspunsul imun de tip acut ci doar
răspunsul imun de tip cronic , reprezentat de cele două componete majore (răspunsul imun
de tip celular și ră spunsul imun de tip umoral). Rezultat ele studiulu i nostru nu confirmă
faptul că, în întregimea sa, ră spunsul inf lamator de tip cronic joacă un rol carcinogenetic .
Pentru a putea ajunge la concluzii perti nente legate de rolul subpopulaț iilor
limfocitare din microclimatul tumoral , în cadrul studiului , am analizat două zone
distincte. Cele două zone definite ș i analizat e de noi sunt zona intratumorală și zona
peritumorală, situată î n stroma din proximitatea carcinomului bazocelular tegumentar.
În timp s -au emis numerose ipoteze pr in care s -a demonstrat fap tul că pielea joacă
rolul unui re zervor de limfocite T (CD3+) (147 ,148). S-au conturat și două concepte
asemănă toare legate de organul limfoid care este considerat a fi piele a. Au apărut
conceptul de sistem imun in dependent al pielii (SIS) (149 ) și sistemu l imun dermal (150 )
pentru a defini rolul de primă linie de apă rare a organismului. Pi elea joacă un rol în
apărărea organismului atât prin caracteristi ca de protecție mecanică a tegumentului , dar și
prin limfocitele de tip T. Î n sprijinul acestei afirmatii datele din literatura de specialitate
estimează ca numărul de limfocite T î n piele este mai mult de cât dublu comparativ cu
numărul de limfocite circulante. (151 )
Relaț ia dintre sis temul imun ș i diferite le tipuri de tumori maligne au fost subiectul
a nume roase studii de speciali tate. Un studiu care analizează peste 900 de articole , ce au

94 ca subiect ră spunsul imun tumoral , nu folosesc o metodă știintifică asemnătoare celei
folosit e de noi î n cadrul studiului (152 ).
În cazul cancerelor de piele majoritatea studiilor vizează relația dintre melanomul
malign și ră spunsul imun, în timp ce analiza tumorile tegumentare non -melanocitar e a
avut o pondere mai mică .
Articolul lui Geng și colaboratorii concluzionează (ceea ce și alte articole au
arătat) că există un prognostic mai bun – supravieț uirea general ă și intervalul liber fără
tumoră – dacă se ia în calcul prezenț a de li mfocite care infiltrează tumora (TILs), î n cazul
carcinoamelor pulmonare. (153)
Primul studiul își propune să analizeze distrubuția limfocit elor T care exprimă
CD3 ș i a limfocitelor B care exprimă CD20 atât în zona intratumorală cât și în zona
peritumorală. În valoare absolută numă rul de limfocite B, responsabile de răspunsul imun
umoral, surprinză tor, este mai mare față de numărul limfocitelo r de tip T. Deși diferenț a
nu este mare ea există (10248 vs 8887). Analizând distribuția limfocitelor de tip B și de
tip T în cele două zone ale microclimatului tumoral observăm că în zona intratumorală
sunt mai multe limfocite de tip B , iar în zona peritu morală numă rul de limfocite T este
mai mare.
Rezultatele noastre sunt asem ănătoare cu cele prezentate de Ioan Avramoiu et al
care conchid că limfocitele de tip B CD20+ sunt mai numeroase în zona intratumorală și
mai reduse în zona stromală, peritumorală, în comparație cu limfocitele de ti p T CD3+.
În cadrul studiului a fost analizat compotamentul celor două populații limfocitare î n cazul
carcinoamelor non -mela nocitare (carcinom bazocelular și carcinom scuamos). Per
ansamblu, în studiu se concluzionează că în cazul carcinomu lui bazocelular răspunsul
imun este mai scăzut comparativ cu ceea ce se întâmplă în privinț a carcinomului scuamos
al pielii . (154)
Dacă analizăm distribuția limfocitelor B observăm că în zona intratumorală
numă rul acestora este cu 75% mai mare comparativ cu zona peritumorală. Această
diferență mare nu se observa î n cazul limfocitelor T care exprima CD3. Diferența este de
doar 12% î n plus , în zona peritumoarală .
Trebuie menționat faptul că î n cadrul studiului nostru an aliza rezultate lor se
realizează pe baza hot -spoturilor. În cazul tuturor populaț iilor limfocitare analizate se

95 observă o he terogenitate a distribuției. O posibilă explicație o constituie distribuția
diferită a mediatorilor chimici ai inflamaț iei.
Raportul dintre numă rul de limfocite T și de limfocite B în zona peritumorală este
important deoarece valoare a sa este de 1.25 , ceea ce înseamnă că ră spunsul imun de tip
celular e ste semnificativ mai important în această zonă marginală tumorală. Având în
vedere acest raport s e poate presupune că activarea limf ocitelor de tip B este realizată de
limfocitele de tip T CD3+.
Analiz a curbei de distr ibuție a limfocitelor CD3+ și CD 20+ din zona
intratumorală relevă o divergență a acestora pe fiecare caz luat în parte. Se pot obser va
totuși și creșteri paralele î n cazul unor peak -uri.
La analiza curbei de distribuț ie a limfocitelor responsabile de ră spunsul imun
celular respectiv de răspunsul imun tumoral observă m un paralelism mai mare
comparativ cu curba de distribuție din zona i ntratumorală. Divergențele între cele două
tipuri de populaț ii limfocitare sunt mult mai reduse.
Rezultate le obtinuțe în cadrul studiului nostru sunt în discordanță cu datele
prezentate de alte studii , care pun la îndoială existența limfocitelor B în zon a
intratumorală . (155)
Numă rul mare de limfocite T care exprimă CD3+ nu reprezintă un factor d e
protecție antiprogresie tumorală dacă ne uităm la asocierea răspunsului imun celular ș i a
carcinoamelor co lorectale din unele studii. (156 )
În cadrul celui de al doilea tip de studiu am urmă rit dispunerea limfocitelor T de
tip citotoxic, care exp rimă pe suprafaț a lor CD8, c omparativ cu limfocitele T ajutătoare/
helper, care exprimă pe suprafața lor CD4. Această analiză a pă strat tipicul primului
studiu prin ra portarea celor două populații limfocitare la cele două zone: intratumor ală și
peritumorală .
Dacă urmărim distribuț ia limfocitelor Tc CD8+ se remarcă prepoderența acestora
în zona tumorală. Numărul de limfocite din zona peritumorală este aproape dublu
comparativ cu numărul întâlnit î n interiorul tumorii.(6099 vs3477).
Heterogenitatea prezen ței limfocite lor de tip Tc CD8+ este prezentă în toate
cazurile incluse în studiul nostru. Astfel în zona tumorală avem o limită minimă de 3

96 limfocite versus 78 de li mfocite în zona peritumorală , iar limitele maxime în cele două
zone sunt 522 vs 439.
Valorile medii ale celor două zone studiate de noi sunt de 203 limfocite CD8+
intratumoral, respectiv 114.9 limfocite peritumoral.
Raportul (0.56) dintre numărul de l imfocite TCD8+ intratumoral/peritumoral
indică un ră spuns imun celular citotoxi c mult mai puternic î n zona tumora lă.
Dacă urmă rim distribu ția limfocitelor Th CD4 + se remarcă prepoderența acestora
în stroma peritumorală. Numă rul de limfocite din zona perit umorală este cu 25% mai
mare (5973 vs 4947).
Comparativ cu dis tribuț ia limf ocitelor de tip citotoxic CD8+ î n cazul li mfocitelor
Th CD4+ nu se remarcă o mare heterogenitate a distribuției, î n cazurile studiate de noi.
Valorile medii ale celor două zone studiate de noi sunt de 159.9 limfocite CD4+
intratumoral, respectiv 199.1 limfocite peritumoral.
Prezența de TILs într -un număr crescut se asociază cu scăderea ratei de
supravieț uire a paci entelor cu cancer de col uterin (157). Acest studiu prezintă ș i
raporturile di ntre populațiile limfocitare implicate în ră spunsul imun din mucoasa
cervicală non -tumorală. Populația limfocitară reprezentativă la acest nivel este
reprezentată de limfocitele Tc CD8+ , urmată la mare distanță de limfocitele ThCD4+.
Dintre acestea din urmă 2% sun t limfocite aparținând subpopulației de tip Treg. (157)
Deși studiile asupra răspunsului imun de tip celular î n carcinoamele de col uterin
din perspectiva raportului CD8+/CD4+ nu prezintă date semnificative , în cadrul studiului
nostru am obținut o diferență statistică importantă în zona intratumorală studiată . (158)
Numă rul de limfocite de tip Tc CD8+ este în valoare absolută de 3477,
comparativ cu numarul de limfocitele Th CD4+ care este de 4797. Valorile medii
obținute î n cadrul studiului sunt de 114.9 limfocite care exprimă CD8+ versus 159.9
limfocite care exprimă CD4+. Raportul dintre cele două subpopulații aparținând
răspunsului imun de tip celular este mult mai elocvent. Val oarea sa de 1.38 se constituie
în dovada mecanismul ui de protecție imună, mecanism declanș at de limfocitele Th care
vor activa alte tipuri de celule imune , ca de exemplu limfocitele T citotoxice.
În canc erele colo -rectale nu se remarcă o asociere între numărul de limfocite
CD4+ ș i supravietuirea pe termen lung.

97 Supravieț uirea mai ridicată este obținută î n cazul în care numă rul de limfocite
citotoxice este mai mare comparativ cu numărul limfocitelor de tip ajută tor. ( 159)
În urma a nume roase studii legate de supraviețuirea pacienț ilor c u diferite forme
de carcinoame și prezența limfocitelor de tip Tc CD8+ ș i Th CD4+ este unanim acceptată
ca teorie a protecției antitumorale. Cu cât numărul acestor populaț ii limfocitare este mai
mare cu atâ t mai mare este și această protecț ie. (1 59)
În cazul studiului nost ru, prin analiza microclimatului tumoral din stroma
peritumorală, se remarc ă în valoare absolută următoarele valori: l imfocitele de tip
citotoxic sunt 6099 compar ativ cu limfocitele de tip ajută tor în număr de 5973; v aloril e
medii sunt 203.3 versus 199.1; raportul între Tc CD8+ și Th CD4+ este de 1.02 , neavând
o valoare statistică .
Ținând cont de rolul protectiv a l limfocitelor Tc CD8+ asociate cu limfocitele Th
CD4+ pr opunem un raport al acestor două populaț ii limfocitare sumate din cele două
zone anali zate de noi; zona intratumorală și zona peritumorală. În zona tumorală numă rul
total de limfocite este de 8274, iar în zona peritumorală numă rul sum at de limfocite este
de 12072. Realizând raportul dintre cele două zone se obține o valoare cu o mare
însemn ătate statistică. Raportul de 1.45 indică importanța reacției imune î n zona
peritumorală, ca mecanism antiprogresie tumorală .
Un paralelism î ntre numă rul crescut de limfo cite citotoxice de tip Tc CD8+ și
supraviețuirea îndelungată a fost menționată și î n alte tipuri de tumori (carcinoamele
ovariene, colorectale, endometriale , melanomul malign etc) (158, 160 ,161).
În studiul lui Geng et al referitor la asocierea răspunsului imun î n tumo rile
pulmonare se concluzionează, î n urma unei metaanalize , că î n cazu l lim focitelor de tip Tc
CD8+ un număr crescut al acestora este a socită cu o ev oluție favorabilă pentru paci ent.
Este de menționat faptul că acest numar mare de limfocite poate să fie atât în zona
tumorală cât și în zona peritumorală . (162)
În același stu diu analiza prezenț ei limfocitelo r de tip Th CD4+ se constituie î ntr-
un factor de prognostic pozitiv în momentul în care numă rul cresc ut de limfocite este
localizat în stroma peritumorală . (162)
Rezul tatele obținute de noi în al doilea studiu se corelează cu datele din lit eratura
de specialitate. Observăm ca sumarea numărului de populații limfocitare, aparținâ nd

98 sistemului imun de tip celular, î n zona peritumora lă prezintă un numă r crescut de
limfocite . Prezența acestor limfocite într -un număr mare joacă r olul anti -progresie
tumorală .
Datele din literatura de specialitate cu privire la prognosticul pacienț ilor cu
diferite forme de cancer și cu un numă r mare de li mfocite de tip T ajutătoare care
exprimă CD4 pe suprafaț a lor sunt variate. Dacă în anumite stu dii creșterea numă rului de
limfocite Th este asociată cu o supraviețuire ridicată, în altele numarul mare de limfocite
Th nu este asociat cu creș terea supraviețuirii .
În schimb este unanim acceptat faptul că un raport CD8+/CD4+ mare asigură o
creștere a supraviețuirii generale sau o creștere a intervalului liber fără progresie.
Intercorelarea răspunsului imun de tip celular ș i carcin omul bazocelular este
foarte puțin studiată în literatura de specialitate. Am gă sit un singur studiu care se axează
pe ana liza răspunsului imun î n carcinoam ele teg umentare non -melanocitare, dar nici în
acest studiu nu se dezvoltă corelațiile dintre prezenț a de limfocite Tc CD8+ respectiv Th
CD4+ în zonele t rasate de noi în caz ul studiului de față. Acest lucru face mai dificil ă
compararea rezultatelor obținute de noi cu datele din literatura de specialitate. Î n cele mai
multe cazur i am generalizat rezultatele obținute în cazul altor tumori cu localiză ri diferite.
Comparațiile obținute sub această formă pot să prezinte anumite erori de
interpretare, doarece este cunoscut faptul că mediul tumoral diferă în funcț ie de tipul
histologic a l acestora.
Cel de -al treilea studiu al nostru se referă în prima parte la prezenț a limfocitelor
de tip Treg (CD4+CD25+Foxp3) în zona tumorală ve rsus stroma peritumorală, precum ș i
diferitele rapoarte al e acestui subgrup de limfocite ș i al altor tipuri de celule inflamatorii.
În partea a doua a studiului s -a analizat corelarea acestor limfocit e Treg cu marginile de
rezecț ie ale carcinomului bazocel ular.
Studii pe model animal au arătat că scăderea numărului de limfocite î n care
expresia genei Foxp3 se asociază cu alterarea capacității de apă rare a acestor anim ale.
(160)
Rezultatele obț inute în cadrul c elui de al treilea studiu relevă preponderenț a
limfocitelor de tip Treg (CD4+CD25+Foxp3) în zona intratumorală. În valoare absolută
numă rul de limfocite Treg este de 1278 în zona tumorală comparativ cu 1092 în zona

99 marginală tumorală. Î n momentu l în care analizăm raportul dintre cele două zone studia te
observăm, statistic vorbind , o valoare de 1.17 (valorile medii sunt de 47.33 vs 45.5).
Prezența unui număr mai mare cu 17% în zona tumorală a subpopulației de limfocite
Treg relevă cantonarea me canismelor de progresie tumorală la acest nive l.
Analiza profilului limfocitelor CD4+CD25 Foxp3 indică variația acestora la
nivelul celor două zone incluse î n studiul nostru.
În numero ase articole se subliniză faptul că prezența unui numă r crescut de
limfoc ite Treg se constituie î ntr-un factor de progn ostic ne favorabil pentru pacienți. Din
rezultatele obț inute de Sato et al se desprinde concluzia că mediana supraviețuirii scade la
pacienții care prezintă limfocite Treg în comparație cu pacienț ii care nu prezint ă această
subpopulație limfocitară . (155 )
Luând în calcul cazurile incluse în studiul nostru nu am întalnit cazuri care să nu
prezinte limfocite de tip Treg (CD4+CD25Foxp3 ). Această situație se coroborează cu
majoritatea studiilor avâ nd ca scop analiza limfocitelor Treg î n diferite forme de cancere.
Un alt studiu pe model murin , dar în patologia tumorală malignă de origine
mezenchimală și nu epitelială, ca studiul nostru, concluzionează că nu este important
numărul în valoare absolută a limfocitelor de tip Treg ( (CD4+CD25+Foxp3) ci proporția
acestei subp opulații limfocitare raportată la alte populații limfocitare. Această concluzie
este valabilă indiferent de zona analizată în raport cu masa tumorală . (163,164 )
De asemenea, studii care includeau subiecț i uman i care prezen tau patologie
tumorală carcinomat oasă au ajuns la concluzia că există un anumit numă r de limfocite
Treg indiferent dacă acestea fac parte din mic roclimatul tumorii sau din reacț ia
inflamatorie. Shang et al consideră mult mai relevantă proporț ia dintre diferitele fracțiuni
limfocitare , comparativ cu numărul acestora. (152)
Pornind de la acceste concluzii din literatu ra de specialitate am realizat în prima
etapă compararea datelor obț inute referitoare la Treg cu totalul li mfocitelor de tip T care
exprimă CD3 pe suprafaț a celulelor.
În zona intratumorală se observă că numă rul de limfocite Treg este de 1278
comparativ cu numă rul total de limfocite T care este de 4177 cu valori medii de 47.33
versus 125.72. În momentul în care analizăm proporț ia limfocitelor Treg din totalul
limfocitelor T CD3+ obs ervăm că aceasta este de 30%.

100 În anali za zonei peritumorale se observă că numă rul de limfocite Treg este de
1092 comparativ cu numă rul total de limfocite T care este de 4710 cu valori medii de
45.5 versus 142. 36. Analiza proporției limfocitelo r Treg din totalul limfocitelor T CD3+
duce la obținerea unui procent de 23 .
În momentul î n care ana lizam procentele care reprezintă fracț ia de limfocite Treg
din cele două zone , diferenț a dintre cele două procente 30 vs 23 nu este foar te mare, dar
dacă a nalizăm raportul dintre cele două zone observăm că TCD3+/Treg este 2.65 în zona
tumorală față de 3.12 î n zona stromei peritumorale.
Analiza datelor obținute relevă faptul că avem un raport CD3+/Treg semnificativ în zona
intratumorală .
Aceste rezultate s unt în concordanță cu alte studii d in literatura de specialitate. Î n
carcino amele colo -rectale un raport scăzut al limfocitelor T ș i Treg este asociat cu o
supraviețuire generală scazută. Concluzia este valabilă pentru prezența limfocitelor Treg
în număr c rescut în zona tumorală . (161 )
Un studiu de tip metaanaliză confirmă faptul că intervalu l liber de progresie este
cu atât mai mare cu cât numă rul de limfocit e T CD3+ este mai mare, iar numă rul crescut
de limfocite de tip Treg se asociază cu un pr ognostic rezervat pentru pacienț ii oncologici.
Una dintre teoriile care încearcă să explice această concluzie constă în interrelația
celulară (limfocit -celulă tumorală) realizată prin diverși mediatori chimici. În cazul
răspunsu lui imun de tip celular se cunoaște m ecanismul de acțiune citotoxic al
limfo citelor de tip Tc CD8+ realizat prin enzime de tip perforine , dar și rolul antitumoral
al factorul ui de necroză tumorală alfa. (165)
O nouă etapă a celui de al treilea studiu constă î n evaluarea raportului d intre
limfocitele de tip T ajutătoare CD4+ ș i subgrupul de limfocite de tip Treg
(CD4+CD25Foxp3).
În zona intratumorală se observă că numă rul de limfocite Treg este de 1278
comparativ cu numă rul de limfocite T h CD4+ care este de 4797 , cu val ori medii de 47.33
versus 159.9 . Analizând raportul dintre cele două populații limfocitare aparținâ nd
sistemului imun de tip celu lar observăm că acesta este de 3.37.
La analiza rea zonei peritumorale se observă că numă rul de limfocite Treg este de
1092 comparativ cu numă rul de limfocite Th CD4+ care este de 5973 cu va lori medii de

101 45.5 versus 199.1 . Raportând limfocitele Treg la totalul limfocit elor T CD4 + vom obține
un rezultat de 4.37 .
Dacă analiză m rapoturile din tre cele două zone luate în studiu putem observa
faptul că î n stroma peritumorală procentul de limfocite de tip Treg este mai mic
comparativ cu microclimatul intratumoral.
O analiză procentuală relevă un procent de 26.6% ca fiind reprezentat de
populația limfocitară de tip Treg în zona tumorală. În mod normal se consideră că
procentul de limfocite Treg (CD4+CD25Foxp3 ) în condiț ii normale nu exced e
procentului de 2%.
Dacă analizăm curba de distribuție comparativă a numă rului de limfocite de tip
Treg (CD4+CD25Foxp3 ) și a limfocitelor de tip Th CD 4+, în zona intra tumorală,
observăm că, în anumite cazuri, în special î n cazul peak -urilor , există un paralelism între
cele două populații limfocitare. Sunt prezente și cazuri cu tendință divergentă în curba de
distribuț ie.
În schimb, în curba de distribuț ie, a populaț iilor l imfocitare din zona peritumorală
se remarcă o divergență accentuată a celor două curbe. Analiza curbelor relevă o
apropiere a acestora doar în cazurile în care numă rul de limfocite de tip Th CD4+ este
mai redus și tinde spre mediană .
Este cunoscut rolul de toleranță imunologică pe care îl joacă în cadrul ră spun sului
imun subpopulația limfocitară de tip Treg. Această imunomodulare ajută la prevenirea
inflamaț iei sau la blocarea unei inflamaț ii din cadrul diferitelor tumori. Pornind de la
aceste date se poate concluziona că un numar crescut de limfocite aparținân d claselor Th
CD4+ și Tc CD8+ joacă un rol în antiprogresia tumorală .
În sprijinul acestei afirmații vin și studii în care se arată faptul că î n caz ul
carcinoamelor colo -rectale ș i a celor d e col uterin un rapor t mare CD8+/Treg se
constituie î ntr-un factor de prognostic favorabil . (155 ,156)
În cadrul ultimului studiu am încercat să analizăm eventualele corelaț ii dintre
marginile chirurgicale de r ezecție profundă și prezența diferitelor po pulații limfocitare
care aparțin ră spunsului imun celular.
În mod normal , în patologia oncologică, aprecierea marginilor de rezecție
presupune prezența sau absenț a celulelor tumorale izolate sau organizat e, la acest nivel.

102 Această prezență de celule tumor ale modifică conduita terapeutică, precum și
prognosticul acestor pacienț i.
În numero se studii s -a observat faptul că o creștere a numă rului de limfocite Treg
(CD4+CD25+Foxp3) a dus la creșterea recurențelor î n diferite tumori (carcinoame,
melanoame mali gne etc .).
Apariția metastazelor este asociată cu alteră ri genice , însă anumite date din
literatuta de speci alitate demonstrează faptul că un raport Th/Treg scăzut se poate
constitui într -un factor de predicț ie a metastazel or. (158 )
Pornind de la da tele legate de metastazare sau/și recurență tumorală, am evaluat în
câte cazuri studiate de noi sunt prezente limfoci te la nivelul marginii de rezecție
profunde. Rezultatele obținute arată că aproape jumatate din tre cazuri prezent au infiltrat
inflamator în ab sența celulelor tumorale.
Într-o a doua etapă cazurile pozitive au fost analizat e din punct de vedere al
prezenței limfocitelor din populațiile protumorale (treg) precum și din populaț iile
limfocitare cu rol anti -tumoral (Tc si Th). Prezența de limfocite a fost împărțită în trei
grupe mari: <10% pentru prima grupă, 10 -50% pentru grupa numărul 2 și grupa numă rul
3 cu limfocite >50%.
În momentul în care analizăm în care grupă au fo st cele mai multe cazuri
observăm că numă rul cel mai mare de cazuri aparț ine limfocitelor Treg din grupa nr 3.
Prima grupă prezintă un numă r mai mare al cazurilor cu limfocite d e tip citotoxic sau de
tip ajută tor comparativ cu limfocitele de tip protumoral.
Prezența de limfocite Treg în numă r mare l a nivelul marginii profunde de rezecție
poate să prezinte o mare importanță clinică și oncologică. Ipoteza lansată de noi se referă
la rolul de factor predictiv al recurențelor locale în cazurile în care marginile de rezecție
prezintă un numă r de limfocite Treg crecut.
Pornind de la această ipoteză considerăm că studii populațion ale extinse ar putea
corela această prezență de limfocite pro -tumorale și recurențele care apar î n decurs de ani
de zile.
Chiar dacă la nivelul marginii de rezecție profundă nu se remarcă celule tumorale
această reacție a ră spunsului imun ar putea fi un factor indirect de prognostic și ar putea

103 releva existența unor celule tumorale î n tranzit, care nu au fost prinse î n planul histologic
examinat.
Un deziderat î n acest sens l -ar putea constitui faptul că m arginile profunde de
rezecție chirurgicală să fie negative nu doar pentru celule tumorale ci să prezinte un
numă r scazut de limfocite Treg în prezența unui număr crescut de limfocite Tc și Th. Î n
caz contra r este necesar să se realizeze o reexcizi e chirur gicală .
Același principiu s -ar putea aplica și probabilităț ii de metastazare.
Un studiu legat de carcinoamele pu lmonare non -microcelulare arată că un raport
al limfocite lor TCD3+/ Treg înclinat î n favoare a celei de a doua populaț ii limfocitare
crește șansele de metastazare î n viitor. (1 60)
Pornind de la aceste rezultate coroborate cu faptul că la pacienții care urmează un
tratament imunosupresiv, în cazul transplanturilor, numă rul de cancere este crescut
raportat la populația generală .
Studii ul terioare legate de inhibarea acț iunii limfocitelo r de tip Treg se pot
constitui în puncte de start î n noi perspective terapeutice ale diferitelor forme de tumori.

104 VIII . CONCLUZII

1. În cadrul studiului nostru n umărul de limfocite de tip T care exprimă pe suprafaț a lor
CD3+ este mai mare la nivelul zonei peritumorale comparativ cu zona intratumorală .
2. Răspunsul imun de tip celular est e mai mare la nivel peritumoral cu 12 % față de
același tip de ră spuns din zona intratumoral ă, raportul dintre numărul de limfocite T
peritumoral/ intratumoral este de 1.12 .
3. Numărul de limfocite de tip B care exprimă CD20+ este mult mai mare în zona
intratumorală în comparație cu zona peritumorală (6491 vs3757) .
4. Răspunsul imun de tip celular este mai mare la nivel peritumoral cu 72.7% % față de
același tip de ră spuns din zona intratumoral ă, raportul dintre numărul de limfocite T
intratumoral / peritumoral fiind de 1.727.
5. Analiza raportului dintre cele două populații limfocitare T/B demonstrează că la
nivelul zonei tumorale predomină raspunsul de tip umoral , iar î n zon a stromei
peritumorale predomină ră spunsul de tip celular.
6. Diagrama distribuției pe fiecare caz luat în studiu a limfocitelor de tip CD3+ și a celor
de tip CD20+ ne arată faptul că nu există u n paralelism între cele două tipuri de
răspunsuri imune, in microclimatul intratumoral .
7. Rezultatele obținute î n al doilea studiu din ca drul cercetării noastre relevă faptul că în
zona peritumorală numă rul de limfocite citotoxice de tip Tc CD8+ este ma i mare.
8. Raportul (1.75) numă rului de limfoci te Tc CD8+ din zona peritumorală și din zona
intratumorală ne indică importanța rolului jucat de ră spunsul imun celul ar prin limfocitele
citotoxice î n blocarea progresiei tumorale.
9. Analiza numă rului de lim focite de tip Th CD4+ indică un numă r mai mare al acestora
la nivelul zonei peritumorale comparativ cu numă rul de limfocite din zona tumorală .
10. Eva luarea raportului dintre populaț iile limfocitare de tip Th CD4+ arată o prezență cu
25% mai mare a acesto r limfocite î n zona str omei peritumorale.
11. Anali za dispunerii limfocitelor aparținând răspunsului imun de tip celular în zona
intratumorală relevă faptul că numă rul de limfocite Th CD4+ este mai mare comparativ
cu limfocitele de tip Tc CD8+.

105 12. Anali za dispunerii limfocitelor aparținând ră spunsului i mun de tip celular î n zona
peritumorală demonstrează faptul că numă rul de limfocite Th CD8+ este ușor mai mare
comparativ cu limfocitele de tip Tc CD4+.
13. Raportul Tc CD8+/ Th CD4+ din cele zo ne relevă faptul că acest a tinde spre 1 în
zona stromei tumorale ș i este cu apro ape 1/4 mai mic în zona tumorală, conducând la
certitudinea rolului activator intratumoral a l limfocitelor ajută toare.
14. În cazul în care analizăm comportamentul sumat al celor două p opulații limfocitare în
zona intratumorală comparativ cu zona peritumorală obținem un raport în favoarea Tc
CD8+ cu semnificație statistică (1.4) .
15. Analiza distribu ției limfocitelor Treg CD4+CD25+Foxp3 în cele două zone analizate
în cadrul celui de -al treilea studiu indică un numă r mai mare a l acestora în zona tumorală .
16. Raportul dintre numărul de limfocite CD4+CD25+Foxp3 intratumoral/peritumoral
este de 1.17 ceea ce înseamnă că la nivelul placadelor tumorale, unde și populația de
limfocite ThCD4+ est e mai mare, se găsesc aceste subpopulații limfocitare, care
favorizează progresia tumorală.
17. Dacă analizăm raportul dintre populația de limfocite T CD3+ și subpopulația de
limfocite Treg observăm că acesta este mai mic la nivelul zonei intratumorale.
18. Raportul dintre numărul de limfocite CD3+/CD4+CD25+Foxp3 în cele două zone
luate în studiu relevă o crește re cu 20% a valorii raportului di ntre cele două populații
limfocitare de tip T în mediul intratumoral.
19. Numărul total cât și valoarea medie a limfocitelor T CD3+ este mai mare comparativ
cu subpopulația de limfocite Treg.
20. Raportu l dintre numărul de limfocite Th CD4+/Treg CD4+CD25+Fo xp3 din zona
intratumorală are o valoare de 3.37.
21. Raportul dintre numărul de limfocite Th CD4+/Treg CD4+C D25+Fo xp3 din zona
peritumorală are o valoare de 4.37.
22. Compararea celor două rapoarte Th/Treg ne duce la concluzia că, majoritar, acțiunea
de progresie tumorală are loc în zona intratumorală .
23. În zona peritumorală acțiunea protumorală a limfocite lor de tip Treg este
contrabalansată antitumoral de un numă r mai mare de limfocite Th .

106 24. Din analiza curbelor de dispersie a le limfocite de tip CD4+ și a le limfocitelor de tip
CD4+CD25+Foxp3 se observă paralelismul între ce le două populații limfocitare , în zona
tumorală ș i divergențe mari de distribuție în zona peritumorală .
25. Din numărul total de cazuri (32 cazuri) un număr de 18 cazuri prezintă po pulații
limfocitare importante în marginea de rezecție chirurgicală profundă . Procentual , acest
număr d e cazuri reprezintă 56% din totalul de cazuri incluse în studiu.
26. În grupa cu cel e mai multe limfocite agregate î n marginea de rezectie (>50 %) cele
mai multe cazuri exprimă limfocite Tr eg. Aceste limfocite favorizează progresia
tumorală .
27. În grupa cu un procent scă zut de limfocite (<10 %) cele mai multe cazuri exprimă
limfocite antitumorale (Tc si Th).
28. În grupa medie (10 -50%) numărul de cazuri care exprimă limfocite antitumorale ș i
protumorale este echilibrat.
29. În momentul în care grupăm limfo citele în limfocite cu rol antiprogresie tumorală
(CD8+ și CD4+) și în limfocite cu rol progresiv tumoral sau procarginogenetic
(CD4+CD25+) se observă o tendință invers proporțională între cele două grupe.
30. În cazurile în care marginile de rezecție prez intă un numă r de limfocite Tr eg crecut
considerăm că se constituie î ntr-un factor predictiv de recurență locală .
31. Considerăm că marginile de rezecție chirurgicală profundă trebuie să fie negative nu
doar pentru celule tumorale ci trebuie și să nu prezin te un numă r de limfocite Treg . În caz
contra r este necesar a se realiza o reexcizi e chirurgicală largă .
32. Studii ul terioare legate de inhibarea acț iunii limfocitelo r de tip Treg se pot constitui în
puncte de start î n noi perspective terapeutice ale dife ritelor forme de tumori.

107 IX. BIBLIOGRAFIE

1. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 141
2. ,Kolarsick, Paul A. J. BS; Kolarsick, Maria Ann MSN, ARHP -C; Goodwin,
Carolyn APRN -BC, FNP Journal o f the Dermatology Nurses' Association: July –
August 2011 – Volume 3 – Issue 4 – p 203 -213 doi:
10.1097/JDN.0b013e3182274a98
3. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 141
4. Iizaka S. Skin hydration an d lifestyle -related factors in community -dwelling
older people. Arch Gerontol Geriatr. 2017 Sep;72:121 -126
5. Kardorff Bernd: Gesunde Haut – Lexikon von A bis Z. Springer Verlag Berlin
Heidelberg, 2004, pag23
6. Alfonso Baldi, Paola Pasquali, Enrico P.Spugnini ,Skin Cancer A Practical
Approach, ed Humana Press, Springer Science + Business Media New York,
2014, pg. 1 -2.
7. Margaret A. Bobonich, Mary E. Nolen,Dermatology for Advanced Practice
Clinicians, ed Wolters Kluwer, 2015, pag.2
8. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 141
9. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE, eds. Rook's Textbook of
Dermatology. 7th ed. Malden, Mass: Blackwell Science; 2004, pag 7
10. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clini cal Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 141 -142
11. Margaret A. Bobonich, Mary E. Nolen, Dermatology for Advanced Practice
Clinicians, ed Wolters Kluwer, 2015, pag.1
12. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editur a
Elsevier, 2016, pagina 142 -143

108 13. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 143
14. https://skincancer.net/treatment/mohs -surgery/
15. Michael H.Ross, Wojciech Pawlina , Histology –A text and atlas, , 6th edition, Ed.
Wolters Kluver/ Lippincot Williams & Wilkins, pag.481
16. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 146
17. Rosemary E.Walling,Dermis – Structure, Composition and role in
Thermoregulation, ed. Nova Biomedical, 2014, pag11.
18. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 146
19. Rosemary E.Walling,Dermis – Structure, Composition and role in
Thermoregulation, ed. Nova Biomedical, 2014, pag13
20. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 147
21. Bruce M. Carlson Principles of regenerative biology, , ed. Elsevier, 2007, pag 67
22. Prost -Squarcioni C. [Histology of skin and hair follicle]. Med Sci (Paris) . 2006
Feb. 22(2):131 -7.
23. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 148
24. K.Morioka , Hair Follicle –Differentiation Under the Electron Microscope, ed.
Spinger, 2004, pag 31
25. Poblet E, Jiménez F, Orteg a F. The contribution of the arrector pili muscle and
sebaceous glands to the follicular unit structure. J Am Acad Dermatol. 2004 Aug.
51(2):217 -22.
26. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 149
27. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 150
28. https://www.istockphoto.com/vector/the -structure -of-the-glands -of-the-skin-
sebaceous -eccrine -sweat -apocrine -sweat -set-gm689673988 -127061467

109 29. Prost -Squar cioni C. [Histology of skin and hair follicle]. Med Sci (Paris). 2006
Feb. 22(2):131 -7
30. Gray’s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, ediția 41, editura
Elsevier, 2016, pagina 150 -153
31. Agata Matejuk, Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2018; 66(1): 4 5–54. Published
online 2017 Jun 16. doi: 10.1007/s00005 -017-0477 -3
32. Ono S , Proposal of inducible skin -associated lymphoid tissue (iSALT).,
Kabashima K Exp Dermatol. 2015 Aug; 24(8):630 -1
33. Grillon C, Matejuk A, Nadim M, Lamerant -Fayel N, News on
microenvir onmental physioxia to revisit skin cell targeting approaches. Kieda Exp
Dermatol. 2012 Oct; 21(10):723 -8.
34. Zhao W, Oskeritzian CA, Pozez AL, et al. Cytokine production by skin -derived
mast cells: endogenous proteases are responsible for degradation of cyto kines. J
Immunol. 2005;175:2635 –2642. doi: 10.4049/jimmunol.175.4.2635. [PubMed]
[Cross Ref]
35. Richard Weller, John H unter, John Savin, Mark Dahl, Clinical Dermatology, 4th
edition, editura Blackwell Publishing, 2008 pag 31.
36. Nestle FO, Di Meglio P, Qin JZ, Nickoloff BJ ,Skin immune sentinels in health
and disease. Nat Rev Immunol. 2009 Oct; 9(10):679 -91
37. Matejuk A, Leng Q, Begum MD, Woodle MC, Scaria P, Chou ST, Mixson AJ ,
Peptide -based Antifungal Therapies against Emerging Infections. Drugs Future.
2010 Mar ; 35(3):197.
38. Wollenberg A, Räwer HC, Schauber J ,Innate immunity in atopic dermatitis. Clin
Rev Allergy Immunol. 2011 Dec; 41(3):272 -81.
39. de Jongh GJ, Zeeuwen PL, Kucharekova M, Pfundt R, van der Valk PG, Blokx
W, Dogan A, Hiemstra PS, van de Kerkhof PC, Schalkwijk J;High expression
levels of keratinocyte antimicrobial proteins in psoriasis compared with atopic
dermatitis. J Invest Dermatol. 2005 Dec; 125(6):1163 -73.
40. Lande R, Gregorio J, Facchinetti V, Chatterjee B, Wang YH, Homey B, Cao W,
Wang YH, Su B, Nestle FO, Zal T, Mellman I, Schröder JM, Liu YJ, Gilliet M ;

110 Plasmacytoid dendritic cells sense self -DNA coupled with antimicrobial peptide.
Nature. 2007 Oct 4; 449(7162):564 -9.
41. Curtis BJ, Radek KA;Cholinergic regulation of keratinocyte innate immunity a nd
permeability barrier integrity: new perspectives in epidermal immunity and
disease. J Invest Dermatol. 2012 Jan; 132(1):28 -42.
42. Miller LS, Toll -like receptors in skin, Adv Dermatol. 2008; 24():71 -87.
43. Keller M, Rüegg A, Werner S, Beer HD ,Active caspase -1 is a regulator of
unconventional protein secretion. Cell. 2008 Mar 7; 132(5):818 -31.
44. Martinon F, Mayor A, Tschopp J, The inflammasomes: guardians of the body.
Annu Rev Immunol. 2009; 27():229
45. Lisa M. Coussens and Zena Werb -Inflammation and cancer, Nature . Author
manuscript; available in PMC 2010 January 7.Published in final edited form as:
Nature. 2002 December 19; 420(6917): 860 –867. doi: 10.1038/nature01322
46. Black AP, Ardern -Jones MR, Kasprowicz V, Bowness P, Jones L, Bailey AS,
Ogg GS , Human keratinocyte induction of rapid effector function in antigen –
specific memory CD4+ and CD8+ T cells. Eur J Immunol. 2007 Jun; 37(6):1485 –
93.
47. Demehri S, Turkoz A, Kopan R Epidermal Notch1 loss promotes skin
tumorigenesis by impacting the stromal icroenviron ment.; Cancer Cell. 2009 Jul
7; 16(1):55 -66.
48. Shklovskaya E, O'Sullivan BJ, Ng LG, Roediger B, Thomas R, Weninger W,
Fazekas de St Groth B Langerhans cells are precommitted to immune tolerance
induction. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Nov 1; 108(44):18049 -54.
49. Gomez de Agüero M, Vocanson M, Hacini -Rachinel F, Taillardet M, Sparwasser
T, Kissenpfennig A, Malissen B, Kaiserlian D, Dubois B Langerhans cells protect
from allergic contact dermatitis in mice by tolerizing CD8(+) T cells and
activating Foxp3(+) reg ulatory T cells. J Clin Invest. 2012 May; 122(5):1700 -11.
50. . Nagao K, Ginhoux F, Leitner WW, Motegi S, Bennett CL, Clausen BE, Merad
M, Udey MC Murine epidermal Langerhans cells and langerin -expressing dermal
dendritic cells are unrelated and exhibit disti nct functions Proc Natl Acad Sci U S
A. 2009 Mar 3; 106(9):3312 -7.

111 51. Kubo A, Nagao K, Yokouchi M, Sasaki H, Amagai M; External antigen uptake
by Langerhans cells with reorganization of epidermal tight junction barriers. J
Exp Med. 2009 Dec 21; 206(13):2937 -46
52. Nishibu A, Ward BR, Jester JV, Ploegh HL, Boes M, Takashima A; Behavioral
responses of epidermal Langerhans cells in situ to local pathological stimuli. J
Invest Dermatol. 2006 Apr; 126(4):787 -96.
53. Ohl L, Mohaupt M, Czeloth N, Hintzen G, Kiafard Z, Zwi rner J, Blankenstein T,
Henning G, Förster R , CCR7 governs skin dendritic cell migration under
inflammatory and steady -state conditions. Immunity. 2004 Aug; 21(2):279 -88.
54. Nakajima S, Igyártó BZ, Honda T, Egawa G, Otsuka A, Hara -Chikuma M,
Watanabe N, Zie gler SF, Tomura M, Inaba K, Miyachi Y, Kaplan DH,
Kabashima K; Langerhans cells are critical in epicutaneous sensitization with
protein antigen via thymic stromal lymphopoietin receptor signaling. J Allergy
Clin Immunol. 2012 Apr; 129(4):1048 -55.e6.
55. Henri S, Poulin LF, Tamoutounour S, Ardouin L, Guilliams M, de Bovis B,
Devilard E, Viret C, Azukizawa H, Kissenpfennig A, Malissen B; CD207+
CD103+ dermal dendritic cells cross -present keratinocyte -derived antigens
irrespective of the presence of Langerhans ce lls. J Exp Med. 2010 Jan 18;
207(1):189 -206.
56. Malissen B, Tamoutounour S, Henri S . The origins and functions of dendritic
cells and macrophages in the skin. Nat Rev Immunol. 2014 Jun; 14(6):417 -28
57. Tamoutounour S, Guilliams M, Montanana Sanchis F, Liu H, T erhorst D,
Malosse C, Pollet E, Ardouin L, Luche H, Sanchez C, Dalod M, Malissen B,
Henri S , Origins and functional specialization of macrophages and of
conventional and monocyte -derived dendritic cells in mouse skin. Immunity.
2013 Nov 14; 39(5):925 -38.
58. Angel CE, Lala A, Chen CJ, Edgar SG, Ostrovsky LL, Dunbar PR , CD14+
antigen -presenting cells in human dermis are less mature than their CD1a+
counterparts. Int Immunol. 2007 Nov; 19(11):1271 -9.
59. Guttman -Yassky E, Lowes MA, Fuentes -Duculan J, Whynot J, Novi tskaya I,
Cardinale I, Haider A, Khatcherian A, Carucci JA, Bergman R, Krueger JG

112 ;Major differences in inflammatory dendritic cells and their products distinguish
atopic dermatitis from psoriasis. J Allergy Clin Immunol. 2007 May;
119(5):1210 -7.
60. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, Li S,
Dooley LT, Gordon KB, PHOENIX 1 study investigators. Efficacy and safety of
ustekinumab, a human interleukin -12/23 monoclonal antibody, in patients with
psoriasis: 76 -week results from a randomis ed, double -blind, placebo -controlled
trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008 May 17; 371(9625):1665 -74
61. Zaba LC, Cardinale I, Gilleaudeau P, Sullivan -Whalen M, Suárez -Fariñas M,
Fuentes -Duculan J, Novitskaya I, Khatcherian A, Bluth MJ, Lowes MA, Krueger
JG;Amelior ation of epidermal hyperplasia by TNF inhibition is associated with
reduced Th17 responses. Exp Med. 2007 Dec 24; 204(13):3183 -94.
62. Lande R, Gregorio J, Facchinetti V, Chatterjee B, Wang YH, Homey B, Cao W,
Wang YH, Su B, Nestle FO, Zal T, Mellman I, Schr öder JM, Liu YJ, Gilliet M
Plasmacytoid dendritic cells sense self -DNA coupled with antimicrobial peptide.
Nature. 2007 Oct 4; 449(7162):564 -9.
63. Auffray C, Sieweke MH, Geissmann F , Blood monocytes: development,
heterogeneity, and relationship with dendriti c cells. Annu Rev Immunol. 2009;
27():669 -92.
64. Moon TC, St Laurent CD, Morris KE, Marcet C, Yoshimura T, Sekar Y, Befus
AD, Advances in mast cell biology: new understanding of heterogeneity and
function. Mucosal Immunol. 2010 Mar; 3(2):111 -28.
65. Galli SJ, T sai M , Mast cells in allergy and infection: versatile effector and
regulatory cells in innate and adaptive immunity. Eur J Immunol. 2010 Jul;
40(7):1843 -51.
66. Douaiher J, Succar J, Lancerotto L, Gurish MF, Orgill DP, Hamilton MJ, Krilis
SA, Stevens RL , Deve lopment of mast cells and importance of their tryptase and
chymase serine proteases in inflammation and wound healing. Adv Immunol.
2014; 122():211 -52.
67. Iddamalgoda A, Le QT, Ito K, Tanaka K, Kojima H, Kido H , Mast cell tryptase
and photoaging: possible in volvement in the degradation of extra cellular matrix

113 and basement membrane proteins. Arch Dermatol Res. 2008 Apr; 300 Suppl
1():S69 -76.
68. Wang H, He S , Induction of lactoferrin and IL -8 release from human neutrophils
by tryptic enzymes via proteinase activ ated receptor -2. Cell Biol Int. 2006 Sep;
30(9):688 -97.
69. Omoto Y, Tokime K, Yamanaka K, Habe K, Morioka T, Kurokawa I, Tsutsui H,
Yamanishi K, Nakanishi K, Mizutani H J , Human mast cell chymase cleaves pro –
IL-18 and generates a novel and biologically activ e IL-18 fragment. Immunol.
2006 Dec 15; 177(12):8315 -9.
70. Piconese S, Gri G, Tripodo C, Musio S, Gorzanelli A, Frossi B, Pedotti R,
Pucillo CE, Colombo MP , Mast cells counteract regulatory T -cell suppression
through interleukin -6 and OX40/OX40L axis toward Th17 -cell differentiation.
Blood. 2009 Sep 24; 114(13):2639 -48.
71. Malbec O, Daëron M,The mast cell IgG receptors and their roles in tissue
inflammation. Immunol Rev. 2007 Jun; 217():206 -21.
72. Biggs L, Yu C, Fedoric B, Lopez AF, Galli SJ, Grimbaldeston MA , Evidence
that vitamin D(3) promotes mast cell -dependent reduction of chronic UVB –
induced skin pathology in mice. J Exp Med. 2010 Mar 15; 207(3):455 -63.
73. Yang Z, Zhang B, Li D, Lv M, Huang C, Shen GX, Huang B , Mast cells
mobilize myeloid -derived suppressor c ells and Treg cells in tumor
microenvironment via IL -17 pathway in murine hepatocarcinoma model. PLoS
One. 2010 Jan 27; 5(1):e8922.
74. Huang B, Lei Z, Zhang GM, Li D, Song C, Li B, Liu Y, Yuan Y, Unkeless J,
Xiong H, Feng ZH , SCF-mediated mast cell infiltrat ion and activation exacerbate
the inflammation and immunosuppression in tumor microenvironment. Blood.
2008 Aug 15; 112(4):1269 -79.
75. Agius E, Lacy KE, Vukmanovic -Stejic M, Jagger AL, Papageorgiou AP, Hall S,
Reed JR, Curnow SJ, Fuentes -Duculan J, Buckley C D, Salmon M, Taams LS,
Krueger J, Greenwood J, Klein N, Rustin MH, Akbar AN , Decreased TNF -alpha
synthesis by macrophages restricts cutaneous immunosurveillance by memory
CD4+ T cells during aging. J Exp Med. 2009 Aug 31; 206(9):1929 -40

114 76. Mueller SN, Gebhar dt T, Carbone FR, Heath WR , Memory T cell subsets,
migration patterns, and tissue residence. Annu Rev Immunol. 2013; 31():137 -61.
77. Nomura T, Kabashima K, Miyachi Y J , The panoply of αβT cells in the skin.
Dermatol Sci. 2014 Oct; 76(1):3 -9.
78. Kim BS, Wojno ED, Artis D , Innate lymphoid cells and allergic inflammation.
Curr Opin Immunol. 2013 Dec; 25(6):738 -44.
79. Honda T, Egawa G, Grabbe S, Kabashima K ,Update of immune events in the
murine contact hypersensitivity model: toward the understanding of allergic
contact dermatitis. J Invest Dermatol. 2013 Feb; 133(2):303 -15.
80. Kashem SW, Igyarto BZ, Gerami -Nejad M, Kumamoto Y, Mohammed JA,
Jarrett E, Drummond RA, Zurawski SM, Zurawski G, Berman J, Iwasaki A,
Brown GD, Kaplan DH , Candida albicans morphology and dendri tic cell subsets
determine T helper cell differentiation. Immunity. 2015 Feb 17; 42(2):356 -366.
81. Kurebayashi Y, Nagai S, Ikejiri A, Koyasu S , Recent advances in understanding
the molecular mechanisms of the development and function of Th17 cells. Genes
Cells. 2013 Apr; 18(4):247 -65.
82. Ahmadzadeh M, Felipe -Silva A, Heemskerk B, Powell DJ Jr, Wunderlich JR,
Merino MJ, Rosenberg SA , FOXP3 expression accurately defines the population
of intratumoral regulatory T cells that selectively accumulate in metastatic
melanoma lesions. Blood. 2008 Dec 15; 112(13):4953 -60.
83. . Klages K, Mayer CT, Lahl K, Loddenkemper C, Teng MW, Ngiow SF, Smyth
MJ, Hamann A, Huehn J, Sparwasser T , Selective depletion of Foxp3+ regulatory
T cells improves effective therapeutic vaccination aga inst established melanoma
Cancer Res. 2010 Oct 15; 70(20):7788 -99.
84. Cai Y, Shen X, Ding C, Qi C, Li K, Li X, Jala VR, Zhang HG, Wang T, Zheng J,
Yan J , Pivotal role of dermal IL -17-producing γδ T cells in skin inflammation.
Immunity. 2011 Oct 28; 35(4):59 6-610.
85. Toulon A, Breton L, Taylor KR, Tenenhaus M, Bhavsar D, Lanigan C, Rudolph
R, Jameson J, Havran WL , A role for human skin -resident T cells in wound
healing. J Exp Med. 2009 Apr 13; 206(4):743 -50.

115 86. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 10th editio n, JUAN ROSAI MD,
Elsevier, 2011, pag 134
87. , Richard Weller, John Hunter, John S avin, Mark Dahl,Clinical Dermatology, 4th
edition editura Blackwell Publishing, 2008 pag 265
88. Erba P, Farhadi J, Wettstein R, Arnold A, Harr T, Pierer G. Morphoeic basal cell
carcinoma of the face. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007. 41(4):184 -8
89. Kara M, Colgecen E, Yildirim EN. Vulvar basal cell carcinoma. Indian J Pathol
Microbiol. 2012 Oct -Dec. 55 (4):583 -4.
90. Shindel AW, Mann MW, Lev RY, et al. Mohs micrographic su rgery for penile
cancer: management and long -term followup. J Urol. 2007 Nov. 178(5):1980 -5
91. Romao -Correa RF, Maria DA, Soma M, et al. Nucleolar organizer region
staining patterns in paraffin -embedded tissue cells from human skin cancers. J
Cutan Pathol. 2 005 May. 32(5):323 -8
92. Keyhani K, Ashenhurst M, Oryschak A. Periocular basal cell carcinoma arising
in a site of previous trauma. Can J Ophthalmol. 2007 Jun. 42(3):467 -8
93. Karagas MR, Gossai A, Pierce B, Ahsan H. Drinking Water Arsenic
Contamination, Skin Le sions, and Malignancies: A Systematic Review of the
Global Evidence. Curr Environ Health Rep. 2015 Mar. 2 (1):52 -68.
94. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. NCCN. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf. Version 1.2018
— September 18, 2017
95. [Guideline] Dandurand M, Petit T, Martel P, Guillot B. Management of basal cell
carcinoma in adults Clinical practice guidelines. Eur J Dermatol. 2006 Jul -Aug.
16(4):394 -401
96. Lim JL, Stern RS. High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non –
melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A -treated patients. J Invest
Dermatol. 2005 Mar. 124(3):505 -13
97. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 10th edition, JUAN ROSAI MD,
Elsevier, 2011, pag 134

116 98. Walling HW, Fosko SW, Geraminejad PA, Whitaker DC, Arpey CJ. Aggressive
basal cell carcinoma: presentation, pathogenesis, and management. Cancer
Metastasis Rev. 2004 Aug -Dec. 23(3 -4):389 -402
99. Centers fo r Disease Control and Prevention (CDC). Sunburn prevalence among
adults –United States, 1999, 2003, and 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2007 Jun 1. 56(21):524 -8
100. Wehner MR, Shive ML, Chren MM, Han J, Qureshi AA, Linos E. Indoor
tanning and non -melanoma sk in cancer: systematic review and meta -analysis.
BMJ. 2012 Oct 2. 345:e5909.
101. Zwaan SE1, Haass NK.Australas J Dermatol. 2010 May;51(2):81 -92;
quiz 93 -4. doi: 10.1111/j.1440 -0960.2009.00579.x.,
102. Karagas MR, Gossai A, Pierce B, Ahsan H. Drinking Water Arseni c
Contamination, Skin Lesions, and Malignancies: A Systematic Review of the
Global Evidence. Curr Environ Health Rep. 2015 Mar. 2 (1):52 -68.
103. .Fortina AB1, Piaserico S, Caforio AL, Abeni D, Alaibac M, Angelini A,
Iliceto S, Peserico A., Immunosuppressive le vel and other risk factors for basal
cell carcinoma and squamous cell carcinoma in heart transplant recipients. Arch
Dermatol. 2004 Sep;140(9):1079 -85
104. https://www.cancer.net/cancer -types/xeroderma -pigmentosum
105. Klein RD, Dykas DJ, Bale AE. Clinical testing for the nevoid basal cell
carcinoma syndrome in a DNA diagnostic laboratory. Genet Med. 2005 Nov -Dec.
7(9):611 -9.
106. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sunburn prevalence
among adults –United States, 1999, 2003, and 2004. MMWR Morb Mortal Wkl y
Rep. 2007 Jun 1. 56(21):524 -8.
107. http://atlasgeneticsoncology.org/Kprones/RomboID10169.html
108. Pottegård A, Hallas J, Olesen M, et al. Hydrochlorothiazide use is
strongly associated with risk of lip cancer. J Intern Med. 2017;282:322 -331
109. Key statistics for basal and squamous cell skin cancers. American Cancer
Society. Available at http://www.cancer.org/cancer/skincancer –

117 basalandsquamouscell/detailedguide/skin -cancer -basal -and-squamous -cell-key-
statistics. May 10, 2016
110. An Bras Dermatol. 2011 Mar -Apr;86(2):2 92-305., Epidemiology of basal
cell carcinoma., Chinem VP1, Miot HA.
111. Devine C1, Srinivasan B2, Sayan A2, Ilankovan V2. Epidemiology of
basal cell carcinoma: a 10 -year comparative study. Br J Oral Maxillofac Surg.
2018 Feb;56(2):101 -106. doi: 10.1016/j.bjom s.2017.11.018. Epub 2017 Dec 15
112. Zhang Y, Cartmel B, Choy CC, Molinaro AM, Leffell DJ, Bale AE, et al.
Body mass index, height and early -onset basal cell carcinoma in a case -control
study. Cancer Epidemiol. 2017 Feb. 46:66 -72
113. Loh TY, Rubin AG, Brian Jiang SI. Basal Cell Carcinoma of the Dorsal
Hand: An Update and Comprehensive Review of the Literature. Dermatol Surg.
2016 Apr. 42 (4):464 -70
114. Betti R, Radaelli G, Mussino F, Menni S, Crosti C. Anatomic location
and histopathologic subtype of basal cell carci nomas in adults younger than 40 or
90 and older: any difference?. Dermatol Surg. 2009 Feb. 35(2):201 -6.
115. Griffin JR, Cohen PR, Tschen JA, et al. Basal cell carcinoma in
childhood: case report and literature review. J Am Acad Dermatol. 2007 Nov.
57(5 Suppl) :S97-102
116. McKee’s Pathology of the skin, with clinical correlations, 4th edition,
Eduardo Calonje, Thomas Brenn, Alexander Lazar, Phillip H McKee, editura
Saunders Elsevier, pag 1087
117. http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticbcc.ht
ml Ba sal Cell Carcinoma Seum Chung Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea,
2012 Arch Plast Surg 2012;39:166 -170
118. https://emedicine.medscape.com/article/276624 -clinical#b3
119. Lyubomir A . Dourmishev, Darena Rusinova,1 and Ivan Botev, Clinical
variants, stages, and management of basal cell carcinoma. Indian Dermatol Online
J. 2013 Jan -Mar; 4(1): 12 –17. doi: 10.4103/2229 -5178.105456

118 120. ; Howard H. Moffet, MPH1; G. Thomas Ray, MBA1; et al, Tre nds in
Basal Cell Carcinoma Incidence and Identification of High -Risk Subgroups,
1998 -2012, Maryam M. Asgari, MD, MPH1,2,3JAMA
Dermatol. 2015;151(9):976 -981. doi:10.1001/jamadermatol.2015.1188
121. Lyubomir A. Dourmishev, Darena Rusinova,1 and Ivan Botev, Clin ical
variants, stages, and management of basal cell carcinoma.Indian Dermatol Online
J. 2013 Jan -Mar; 4(1): 12 –17. doi: 10.4103/2229 -5178.105456,
122. https://emedicine.medscape.com/article/276624 -clinical#b3
123. Bernardini FP. Management of malignant and benig n eyelid lesions. Curr
Opin Ophthalmol. 2006 Oct. 17(5):480 -4.
124. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 10th edition, JUAN ROSAI
MD, Elsevier, 2011, pag 135 -136
125. Basal Cell Carcinoma Seum Chung Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, National Heal th Insurance Corporation Ilsan Hospital,
Goyang, Korea, 2012 Arch Plast Surg 2012;39:166 -170
126. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 10th edition, JUAN ROSAI
MD, Elsevier, 2011, pag 136
127. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 10th edition, JUAN ROSAI
MD, Elsevier, 2011, pag 136 -137
128. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. NCCN. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf. Version 1.2018
— September 18, 2017
129. Babilas P, Landthaler M, Szeimies RM. Photodynamic therapy in
dermatology. Eur J Dermatol. 2006 Jul -Aug. 16(4):340 -8.
130. Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer . NCCN. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf. Version 1.2018
— September 18, 2017
131. Guideline] Kauvar AN, Cronin T Jr, Roenigk R, Hruza G, Bennett R,
American Society for Dermatologic Surgery. Consensus for nonmelanoma s kin

119 cancer treatment: basal cell carcinoma, including a cost analysis of treatment
methods. Dermatol Surg. 2015 May. 41 (5):550 -71
132. Prieto -Granada C, Rodriguez -Waitkus P. Basal cell carcinoma:
Epidemiology, clinical and histologic features, and basic scie nce overview. Curr
Probl Cancer. 2015 Jul -Aug. 39 (4):198 -205.
133. [Guideline] Trakatelli M, Morton C, Nagore E, Ulrich C, Del Marmol V,
Peris K, et al. Update of the European guidelines for basal cell carcinoma
management. Eur J Dermatol. 2014 May -Jun. 24 (3 ):312 -29.
134. https://skincancer.net/treatment/mohs -surgery/
135. Ally MS, Ransohoff K, Sarin K, Atwood SX, Rezaee M, Bailey -Healy I,
et al. Effects of Combined Treatment With Arsenic Trioxide and Itraconazole in
Patients With Refractory Metastatic Basal Cell Car cinoma. JAMA Dermatol.
2016 Apr 1. 152 (4):452 -6.
136. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. NCCN. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf. Ve rsion 1.2018
137. https://www.skincancer.org/skin -cancer -information/basal -cell-
carcinoma/bcc -treatment -options
138. www.leicabiosystems.com
139. www.vet -shop.ro
140. https://www.proteinatlas.org/learn/method/immunohistochemistry
141. Pop Ovidiu – Contributii la studiul corelatii lor dintre irigatia stomacului si
aparitia unor afectiuni la acest nivel -teza doctorat 2008
142. www. https://diagnostics.roche.com/global/en/products/systems/benchmar
k-gx-ihc-ish-system.html
143. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian
O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock,
Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UI CC. Published 2015 by John
Wiley & Sons, Ltd.
144. Okada F; Inflammation and free radicals tumor development and
progression. Redox Rep, 2002, 7(6);357 -368.

120 145. Demaris S et all; Cancer and inflammation promise for biologic therapy. J
Immunther, 2010, 33(4);335 -351.
146. Boyman, O., Conrad, C., Tonel, G., Gilliet, M., and Nestle, F.O. (2007).
The pathogenic role of tissue -resident immune cells in p soriasis. Trends Immunol.
28, 51 –57;
147. Clark, R.A. (2010). Skin -resident T cells: the ups and downs of on site
immunity.J. Invest. Dermatol. 130, 362 –370
148. Bos, J.D., and Kapsenberg, M.L. (1986). The skin immune system: its
cellular constituents and their i nteractions. Immunol. Today 7, 235 –240.
149. Nickoloff B.J., ed. (1993). Dermal Immune System (Boca Raton, FL:
CRC).
150. Haeffner AC, Zepter K, Elmets CA, Wood GS. Analysis of tumor –
infiltrating lymphocytes in cutaneous squamous cell carcinoma. Arch Dermatol
1997; 133:585 –90
151. Bin Shang1, Yao Liu2, Shu -juan Jiang2 & Yi Liu. Prognostic value of
tumor infiltrating FoxP3+ regulatory T cells in cancers: a systematic review and
meta -analysis Scientific Reports | 5:15179 | DOI: 10.1038/rep15179
152. Genget et al; Prognostic v alue of TILs in lung cancer; Cell Physiol
Biochem 2015;37;1560 -1571
153. Ion Avramoiu et al;Peritumoral inflammatory reaction in non -melanoma
skin cancers -histological and immunohistochemical study; Rom. J Morpho
Embryol 2016, 57 (3); 943 -950.
154. Eiichi Sato and a ll. Intraepithelial CD8 tumor -infiltrating lymphocytes
and a high CD8 regulatory T cell ratio are associated with favorable prognosis in
ovarian cancerș 18538 –18543 PNAS December 20, 2005 vol. 102 no. 51
155. Frank A. Sinicrope and al. Intraepithelial effe ctor (CD3+)/regulatory
(Foxp3) T -cell ratio predicts a clinical outcome of human colon carcinoma.
October 2009.gastroenterology vol. 137, no. 4
156. Ekaterina S. and all. Human LeukocyteAntigen Class I,MHCClass IChain –
Related MoleculeA, and CD8+/Regulatory T -Cell Ratio: Which Variable

121 Determines Survival of Cervical Cancer Patients? Clin Cancer Res 2008;14(7)
April 1, 2008
157. van Hall T, Wolpert E, van Veelen P, et al. Selective cytotoxic T –
lymphocyte targeting of tumor immune escape variants. NatMed 2006;12:41724.
158. Bennett CL, 2001; Brunkow ME, 2001; Kim JM, 2007
159. Petersen RP, Campa MJ, Sperlazza J, et al. Tumor infiltrating Foxp3+
regulatory T -cells are associated with recurrence in pathologic stage I NSCLC
patients. Cancer 2006;107:2866
160. Gao Q, Qiu SJ, Fan J, et al. Intratumoral balance of regulatory and
cytotoxic T cells is associated with prognosis of hepatocellular carcinoma after
resection. J Clin Oncol 2007;25:2586 –2593.