ȘCOALA DOCTORALĂ A FACULTĂȚII DE MEDICINĂ [304082]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA

ȘCOALA DOCTORALĂ A FACULTĂȚII DE MEDICINĂ

CONSIDERAȚII MORFOLOGICE ȘI VARIANTE ANATOMICE ALE ARTERELOR ȘI NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR

TEZĂ DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF.UNIV.DR. BORDEI PETRU

DOCTORAND: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE 3

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 6

STADIUL ACTUAL AL CUNOȘTINȚELOR 8

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR 8

ARTERA AXILARĂ 8

ARTERA BRAHIALĂ 11

ARTERA RADIALĂ 16

ARTERA ULNARĂ 19

REȚEAUA ARTICULARĂ A COTULUI (RETE ARTICULARE CUBITI) 21

ARCUL PALMAR SUPERFICIAL 22

ARCUL PALMAR PROFUND 23

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 25

INERVAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR 27

PLEXUL BRAHIAL 27

NERVUL MUSCULOCUTAN 30

NERVUL MEDIAN 32

NERVUL ULNAR 37

NERVUL CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL 41

NERVUL CUTANAT BRAHIAL MEDIAL 42

NERVUL AXILAR 42

NERVUL RADIAL 43

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 47

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU 50

REZULTATE PERSONALE 52

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR 52

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 88

PLEXUL BRAHIAL 91

ASPECTE MORFOLOGICE ALE RAMURILOR TERMINALE ALE PLEXULUI BRAHIAL 91

ASPECTE MORFOLOGICE ALE NERVULUI MEDIAN 98

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 117

CONCLUZII 119

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 122

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ 125

INTRODUCERE

[1] spunea în 2001 că “[anonimizat]”, [anonimizat] a fi dispozițiile normale. [anonimizat], cât și în privința ramurilor sale colaterale și terminale. “[anonimizat] o [anonimizat]” [1].

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], cât mai ales pentru medicul practician. Originea deosebită a [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat], structura histologică a [anonimizat].

Astfel, în anul 1973, [Carpentier, citat de 2] a [anonimizat] a [anonimizat], fiind folosită artera toracică internă [2]. [anonimizat], s-a ajuns la concluzia că grefonul ideal pentru chirurgia coronariană este artera radială și începând cu anul 1989, a fost reluat pontajul cu arteră radială pentru revascularizația miocardului [2].

Un alt exemplu îl constituie întroducerea lamboului antebrahial radial în anul 1981, fiind criticată morbiditatea legată de sacrificarea necesară a arterei radiale. Cercetările întreprinse au arătat că, contrar a ceea ce se credea “rezultatele examenelor vasculare au arătat că fluxul arterial global în arterele antebrațului donor era mai important decât al aceluia de la nivelul membrului controlateral, artera interosoasă anterioară prezentând cea mai mare diferență a fluxului sanguin” [3]. Aceasta indică ca un alt ax vascular major constituit de către artera interosoasă anterioară se dezvoltă după o întrerupere a arterei radiale, atunci când s-a ridicat lamboul radial și că fluxul vascular global la nivelul mâinii nu este afectat” [3]. “În dezvoltarea evoluției chirurgiei lambourilor un rol important îl are distribuția ramului superficial (anterior) al nervului radial, ramurile senzitive ale sale fiind utilizate în tratamentul sechelelor neurologice prin traumatism a nervului median. Neurotizația nervului median, prin anastomoza dintre ramurile senzitive ale nervului radial și cele alenervului median, transferul făcându-se fie la nivelul pumnului, fie traversând spațiile interosoase” [3].

“Lamboul neurocutanat al nervului cutanat lateral al antebrațului este prelevat între al doilea și al treilea ram perforant, arcul său de rotație cuprinzând regiunea antero-laterală a cotului. Lamboul neurocutanat al nervului cutanat medial al antebrațului este prelevat la nivelul celui de al doilea și al treilea ram perforant, interesul acestui lambou fiind în reconstrucția feței posterioare a cotului” [5].

Cunoașterea formării și a morfologiei nervilor plexului brahial și a abordului lor chirurgical, are o importanță deosebită pentru repararea avulsiilor radiculare. “Avulsiile radiculare sunt leziuni dramatice cu consecințe fizice și psihice majore, avulsia uneia sau a mai multor rădăcini cervicale procându-se în aproape 70% din leziunile traumatice severe ale plexului brahial la om” [6, 7].

“Avulsiile radiculare ale măduvei cervicale au fost considerate ca leziuni ireparabile, chiar de către neurochirurgi renumiți a avea o experiență recunoscută în acest domeniu. Numeroase studii experimentale au arătat că dacă este restabilită continuitatea dintre măduva spinării și rădăcinile avulsate, axonii motoneuronilor spinali se pot reface prin reimplantarea radicelelor sau prin grefele nervilor periferic, cu reapariția unei activităț motorii” [6].

Frecvente sunt compresiunile nervoase prin diferite formațiuni fibroase situate între mușchi, între fasciculele musculare, între tendoane, sau prezența unor variante anatomice care pot comprima nervii și vasele învecinate și a căror rezolvare nu se poate face decât prin intervenție chirurgicală, cum ar fi la nivelul tunelului cubital [8] sau la nivelul tunelului radial [9, 10].

Sunt și multe alte aspecte ale morfologiei nervilor membrului superior care sunt studiate cu precădere în prezent, dintre care voi cita numai unele aspecte:

participarea nervilor cervicali la formarea plexului brahial, în special studii asupra participării nervului C4 și a legăturilor care există cu plexul cervical (cu nervul frenic) [11];

cazurile de absență a unor ramuri colaterale ale plexului cervical și mai ales chiar a unor nervi terminali, cum ar fi nervul musculocutan și modalitățile de supleere ale acestor deficite nervoase [12];

vascularizația nervilor plexului brahial [5];

modul de terminare al ramurilor nervoase și mai ales prezența anastomozelor dintre trunchiurile și fasciculele plexului brahial și dintre ramurile colaterale și terminale ale acestui plex [4, 13, 14, 15].

Toate aceste aspecte prezentate demonstrează că în orice domeniu al anatomiei mai pot fi făcute unele completări și precizări, care adăugate la cele conoscute deja, vin să întregească cunoștințele morfologice asupra unor formațiuni ale corpului uman. Acestea sunt și motivele pentru care mi-am propus să descriu unele variante asupra arterelor și nervilor membrului superior, în raport cu morfologia normală, clasică, a acestora.

Teza are o componentă generală, în care descriu stadiul actual al cunoștințelor, așa cum rezultă din tratele clasice de anatomie europeană: Testut, Rouvière, Gray, Paturet, dar și din tratate mai recente: Chevrel, Bouchet, Bonnel, Kamina, Shuencke, Moore. Au fost consultate tratatele românești de anatomie: Papilian, Albu, precum și manuale de anatomie apărute în centrele universitare medicale: București, Iași, Timișoara, Constanța.

Partea specială începe cu materialul și metodele de lucru, după care sunt expuse rezultatele obținute, mai întâi cele referitoare la arterele membrului superior și apoi cele referitoare la nervii plexului brahial. Rezultatele personale sunt susținute prin imagini proprii ale celor prezentate și exprimate procentual prin grafice. La sfârșitul fiecărui capitol de rezultate personale, urmează câte un capitol de discuții, în care se face compararea acestora cu datele exitente în literatura de specialitate, consemnând diferențele, dar și asemănările dintre diferitele aspecte anatomice descrise. Compararea rezultatelor personale s-a făcut atât cu literatura clasică, cât și cu cele descrise în articolele apărute în diferite reviste medicale, dintre care unele apărute în ultimii ani.

În capitolul de concluzii este prezentată o trecere în revistă a rezultatelor principale, insistând asupra acelora mai rar întâlnite, consemnând importanța lor pentru morfolog, dar mai ales pentru aplicabilitatea lor în practica medicală.

La sfârșitul fiecărui capitol esre indicată bibliografia selectivă, în ordinea citării în text, la finalul tezei fiin prezentată bibliografia generală, în ordine alfabetică.

În încheiere, vreau să mulțumesc membrilor disciplinei de anatomie a Facultății de Medicină din Constanța, de al căror ajutor am beneficiat, în special domnului șef de lucrări Ionescu Constantin, directorul departamentului de discipline morfologice. Cele mai călduroase mulțumiri domnului profesor Bordei Petru, conducătorul științific al acestei teze de doctorat.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Fontaine C (2001) Some thoughts about anatomic variations. Surg Rad Anat, 23(1): 1-2

Acar C, Jebara VA, Portoghèse M, Fontaliran F, Dervanian P, Chachques JC, Meininger V (1991) Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery. Implication for coronary artery bypass. Surg Rad Anat, 13(4): 283-28

Ciria-Llorens G, Gomez-Cia T, Talegon-Meléndez A (1998) Angiologic observation following radial artery flap elevation: a case report. Surg Rad Anat, 20: 377-381

Le Nen D, Poureyron Y, Chardel P, Beal D, Lefevre C, Sénécail B, Courtois B (1991) Anatomic basis of neurotisation of the median nerve in the hand by the radial nerve. Surg Rad Anat, 13(4): 271-276

Bertelli J, Khoury Z (1991) Vascularisation of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm. Anatomic basis of neuro-cutaneous island flap on the elbow. Surg Rad Anat, 13(4): 345-346

Fournier DD, Mercier P, Menei P (2001) Anatomical bases of the posterior approach to the brachial plexus for pepairing avulsed spinal nerve roots. Surg Rad Anat, 23: 3-8

Narakas AO (1993) Lesions found when operating tractions injuries of the brachial plexus. Clin Neurol Neurosurg, 95 (suppl): 56-66

Degeorges R, Masquelet A-C (2002) The cubital tunnel: anatomical study of its distal part. Surg Rad Anat, 24: 169-176

Riffaud L, Morandi X, Godey B, Brassier G, Guegan Y, Darnault P, Scarabin JM (1999) Anatomic bases for the compression and neurolysis of the deep branch of the radil nerve in the radial tunnel. Surg Rad Anat, 21: 229-233

Ozturk A, Kutlu C, Taskara N, Kale AC, Bayraktar B, Cecen A (2005) Anatomic and morphometric study of the arcade of Froshe in cadavers. Surg Rad Anat, 27: 171-175

Yan I, Horiguchi M (2000) The communicating branch of the 4th cervical nerve to the brachial plexus: the double constitution, anterior and posterior, of its fibers. Surg Rad Anat, 22: 175-179

Gümüsburun E, Adigüzel E (2000) A variation of the brachial plexus characterized by the absence of the musculocutaneous nerve: a case report. Surg Rad Anat, 22: 63-65

Yan J, Hitomi J (2004) Fiber arrangements of nerves belonging to ventral and dorsal divisions in the proximal region of the brachial plexus: a study using fluorescence of Dil and DiO in adult rats. Surg Rad Anat, 26: 312-318

Ndiaye A, Diop M, Dia A, Seye SIL, Sow ML (1996) La branche sensitive du nerf radial au tiers inférieur de l’avanr-bras et au poignet. Applications cliniques. Bull Assoc Anat, 80 (249): 27-30

Turkoff E, Puig S, Choi SSS (1994) Superficial branch of the radial nerv emerging between two slips of a split brachio radialis muscle tendon. Clinical redevancr. Acta Anat, 150: 232-236

STADIUL ACTUAL AL CUNOȘTINȚELOR

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR

ARTERA AXILARĂ (A. axillaris)

“Artera axilară începe la nivelul mijlocului claviculei, continuând artera subclaviculară, coboară străbătând în diagonală regiunea axilară și se termină la nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare, unde se continuă cu artera brahială” [1, 2, 3, 4, 5], după [6] originea sa fiind la nivelul marginii posterioare a claviculei.

Raporturi. “Artera axilară străbate toată întinderea fosei axilare, fiind organul axial al acesteia. Ea pătrunde în axilă prin vârful acesteia, având anterior clavicula și mușchiul subclavicular și posterior prima coastă și prima dințătură a dințatului anterior. Artera poate fi comprimată sub mijlocul claviculei, pe fața superioară a primei coaste. Raporturile sale cele mai importante se stabilesc cu fața profundă a peretelui anterior al axilei, artera fiind acoperită pe toată lungimea sa de către acest perete, format superficial de pectoralul mare cu fascia lui, iar profund de fascia clavipectorală și mușchiul pectoral mic, în raport cu acest mușchi arterei axilare având trei porțiuni: suprapectorală, retropectorală și infrapectorală” [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Între marginea superioară a pectoralului mic și mușchiul subclavicular se delimitează un triunghi cu baza pe peretele toracic, triunghiul subclavicular, a cărui suprafață este formată de fascia clavipectorală și în profunzimea căruia, la mijlocul claviculei descoperim artera axilară, fiind triunghiul de ligatură al arterei axilare [1, 2, 8, 9].

RAMURILE COLATERALE ALE ARTEREI AXILARE

Ramurile subscapulare (Rr. subscapulares);

Artera toracică superioară (A. thoracica superior);

Artera toracoacromială (A. thoracoacromialis;

Artera subscapulară (A. subscapularis), numită și artera scapulară inferioară [1] sau infrascapulară, reprezintă ramul colateral cel mai voluminos al arterei axilare, care ia naștere la nivelul marginii inferioare a mușchiului subscapular, căruia îi furnizează câteva ramuri vasculare. Se împarte în două ramuri: 1. artera toracodorsală (A. thoracodorsalis) sau ramul medial sau toracic [1, 2], continuă traiectul arterei subscapulare, coboară între dințatul anterior și dorsalul mare pe care-i vascularizează, dând ramuri și pentru rotundul mare și mușchii intercostali externi; 2. artera circumflexă a scapulei (A. circumflexa scapulae) sau ramul lateral sau scapular [1, 2] al subscapularei, se angajează în triunghiul birondo-tricipital și se împarte în trei ramuri: a. anterior, care se distribuie mușchiului subscapular; b. posterior, care se ramifică pe fața profundă a mușchiului supraspinos pe care-l vascularizează și se anastomozează cu ramul supraspinos al arterei suprascapulare; c. descendent, care merge de-a lungul marginii laterale a scapulei, până la unghiul inferior al acesteia, unde se anastomozează cu ramul terminal al arterei scapulare posterioare [1, 2, 3, 4, 6, 11]. Anastomozele arterei subscapulare cu arterele scapulară posterioară și suprascapulară formează rețeaua arterială periscapulară [1, 2, 6].

Artera toracică laterală (A. thoracica lateralis), numită și toracica inferioară sau mamara laterală [1, 2, 4], prin ramurile mamare laterale (Rr. mammarii laterales) participând la vascularizația părții laterale a glandei mamare [6, 8, 9].

Artera circumflexă humerală anterioară (A. circumflexa humeri anterior), aproape întotdeauna mai puțin voluminoasă decât cea posterioară, în șanțul intertubercular se împarte în două ramuri: unul ascendent și altul lateral. Ramul ascendent urcă în șanțul intertubercular de-a lungul tendonului capului lung al bicepsului și se termină la nivelul articulației scapulo-humerale. Ramul lateral sau orizontal continuă traiectul arterei, merge profund pe sub deltoid pe care-l vascularizează și se anastomozează cu artera circumflexă humerală posterioară [1, 2, 4, 8, 9].

Artera circumflexă humerală posterioară (A. circumflexa humeri posterior) se îndreaptă oblic postero-lateral împreună cu nervul axilar, cu care traversează patrulaterul birondo-humero-tricipital, merge pe fața profundă a deltoidului pe care-l vascularizează și se anastomozează cu circumflexa humerală anterioară. În traiectul său artera este direct aplicată pe colul chirurgical al humerusului, împrejurul căruia descrie aproximativ trei pătrimi dintr-un cerc [1, 2]. Artera dă ramuri vasculare și pentru mușchii mare și mic rotund, capul lung al tricepsului, pentru articulația umărului și pentru tegumente [1, 2, 8, 9].

O cale colaterală importantă între arterele axilară și brahială, este reprezentată la nivelul umărului de către rețeaua arterială pericervicală formată de cele două artere circumflexe humerale, împreună cu ramuri din arterele brahială, brahială profundă, toraco-acromială și subscapulară [6, 8, 9, 11, 12].

VARIANTE ALE ARTEREI AXILARE

După [1]: frecvent artera axilară dă un trunchi comun din care iau naștere unele din ramurile sale colaterale; din artera axilară se desprinde unul din ramurile destinate antebrațului, cel mai frecvent radiala și mai rar artera ulnară și excepțional o arteră interosoasă sau artera nervului median; din axilară pot lua naștere ramuri care își au originea în arterele învecinate: toracica internă, scapulara superioară, scapulară posterioară, brahiala profundă; circumflexele anterioară și posterioară pot fi duble.

Dpă [6]: artera axilară se poate împărți în două ramuri brahiale (13% din cazuri]; circumflexele pot lua naștere dintr-un trunchi comun (20% din cazuri); circumflexa posterioară poate lua naștere din brahiala profundă [12% din cazuri] sau din infrascapulară (20% din cazuri); artera toracică laterală poate fi ram al arterei toracoacromiale (10% din cazuri) sau al arterei infrascapulare (10% din cazuri).

[5] dă un procentaj de 30% a prezenței unui trunchi comun arteră subscapulară-circumflexă posterioară humerală; infrascapulara poate uneori dublă și ea poate furniza frecvent toracica laterală, circumflexa posterioară, brahiala profundă.

ANASTOMOZELE ARTEREI AXILARE

După [11], anastomozele arterei axilare formează două teritorii, superior și inferior. Teritoriul superior, numit și subclavicular, este realizat prin intermediul a două cercuri vasculare: periscapular și toracic. Cercul periscapular este format pe de o parte de către ramul acromial al arterei toracoacromiale și artera subscapulară, iar pe de altă parte de către artera suprascapulară și artera scapulară descendentă din artera subclaviculară [4, 7, 11]. Cercul toracic este format de către ramul toracic al arterei toracoacromiale, artera toracică laterală și arterele perforante ale primele artere intercostale și din artera toracică internă, ram al arterei subclaviculare [4, 11]. Teritoriul inferior, numit și humeral, este anastomozat prin intermediul unui cerc precar, asigurat de către arterele circumflexe ale humerusului și unele ramuri ascendente destul de subțiri cu originea în artera brahială profundă [4, 7, 11, 12].

ARTERA BRAHIALĂ (A. brachialis)

Traiect și direcție. Numită și artera humerală [1, 2, 4], artera brahială continuă artera axilară, întinzându-se de la marginea inferioară a pectoralului mare până în fosa cubitală (pliul cotului), unde se bifurcă în cele două ramuri terminale: unul lateral, artera radială și celălalt medial, artera ulnară.

Raporturi. La nivelul brațului fascia brahială și expansiunile sale din jurul mușchilor coracobrahial, biceps și brahial, formează pe marginea medială a brațului o teacă aponevrotică, numită canalul brahial, prin care trec artera brahială cu venele sale satelite, nervul median și numai pe o porțiune a canalului, nervii ulnar și cutanat antebrahial medial [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11]. Pe tot parcursul său artera brahială este însoțită de două vene satelite, una medială și cealaltă laterală, legate prin anastomoze transversale. Artera are raporturi cu patru nervi: nervul cutanat antebrahial medial situat antero-medial, nervul radial situat posterior, nervul ulnar care merge medial și nervul median situat mai întâi lateral arterei, pe care o încrucișează în “X” pe fața sa anterioară, pentru a se situa medial de arteră [1, 4, 6, 7, 11].

RAMURI COLATERALE

Artera brahială profundă (A. profunda brachii) sau artera colaterală laterală trece prin fanta humero-tricipitală împreună cu nervul radial, perforează septul intermuscular lateral și ajunge în șanțul nervului radial. În cursul traiectului său, artera brahială profundă dă următoarele ramuri colaterale: 1. arterele nutritive ale humerusului (Aa. nutriciae humeri; Aa. nutrientes humeri); 2. ramul deltoidian (R. deltoideus), care dă ramuri vasculare pentru mușchiul deltoid și în final se anastomozează cu ramul descendent al arterei circumflexe humerale posterioare [6, 10, 11]. Artera brahială profundă se termină cu două ramuri: 1. artera colaterală mijlocie (A. collateralis media) sau ramul terminal anterior, care ia parte la formarea rețelei arteriale a cotului, anastomozându-se cu artera recurentă radială posterioară, posterior epicondilului lateral; 2. artera colaterală radială (A. collateralis radialis) sau ramul terminal posterior, care se anastomozează cu artera recurentă radială anterioară, participând la formarea rețelei arteriale a cotului [1,2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 13].

Artera colaterală ulnară superioară (A. collateralis ulnaris superior) sau artera artera superficială a vastului intern [1, 4] care traversează septul intermuscular medial împreună cu nervul ulnar și ajunge în regiunea posterioară a brațului și deasupra epicondilului medial se anastomozează cu artera recurentă ulnară posterioară, ram al arterei ulnare [1, 2, 4, 5, 13, 14].

Artera colaterală ulnară inferioară (A. collateralis ulnaris inferior) care se împarte deasupra epicondilului medial în două ramuri: unul anterior care trece anterior de epicondil pentru a se anastomoza cu recurenta ulnară anterioară și un ram posterior, care merge posterior epicondilului pentru a se anastomoza cu recurenta ulnară posterioară.

Ramurile musculare [1, 8, 9] ale arterei brahiale sunt variabile ca număr și volum și se distribuie mușchilor biceps, coracobrahial, brahial, deltoid și capului medial al tricepsului.

Artera nutritivă a humerusului [1, 4, 7, 8, 9] se angajează în foramenul nutritiv al humerusului, foarte aproape de inserția distală a coracobrahialului.

VARIANTE ALE ARTEREI BRAHIALE

1. Artera brahială poate avea un traiect superficial (a. brachialis superficialis), fie între biceps și fascia brahială, fie între fascie și tegument [1], [6] dând un procentaj de 9% din cazuri.

2. Artera brahială se poate bifurca sub fosa cubitală, diviziune joasă sau tardivă (mai rar) sau se poate bifurca deasupra fosei cubitale (mai frecvent: 1 la 8 sau 1 la 10 cazuri), diviziune înaltă sau prematură. Această diviziune poate avea loc cel mai frecvent în treimea superioară a brațului și mai puțin frecvent în treimea mijlocie sau inferioară [1].

După (15] variantele arterei brahiale și ale ramurilor sale colaterale pot fi:

situație normală: 78% din cazuri: – 1a. artera încrucișează anterior nervul median la nivelul regiunii plicii cotului și se dispune lateral nervului până la plica cotului: 75% din cazuri; – 1b. artera încrucișează posterior nervul median la nivelul 1/3 inferioare a brațului și se dispune lateral nervului până la plica cotului: 3% din cazuri;

arteră brahială superficială: 9% din cazuri; – 2a. artera este situată lateral nervului median până la nivelul regiunii plicii cotului: 2% din cazuri; – 2b. artera încrucișează anterior nervul median la nivelul 1/3 mijlocii a brațului și se dispune lateral nervului până la plica cotului: 5% din cazuri; – 2c. artera încrucișează posterior nervul median și anterior anastomoza dintre nervii musculocutan și median la nivelul 1/3 mijlocii a brațului și coboară lateral de nervul median până la plica cotului: 1% din cazuri; – 2d. artera încrucișează anterior nervul median la nivelul 1/3 inferioare a brațului și coboară lateral de nervul median până la plica cotului: 1% din cazuri [15];

două artere brahiale: 13% din cazuri [6, 15]: – 3a. artera axilară se împarte în două artere, una laterală dispusă între nervii musculocutan și median și cealaltă medială față de nervul median, pe care-l încrucișează posterior în 1/3 inferioară a brațului, dispunându-se lateral nervului și mergând paralel și medial primei artere până la plica cotului: 4% din cazuri; – 3b. artera brahială se divide în 1/3 mijlocie a brațului, ramul lateral încrucișând în 1/3 mijlocie a brațului anterior nervul median și dispunându-se lateral acestuia, iar ramul medial încrucișând posterior nervul median la nivelul 1/3 inferioare a brațului dispunându-se lateral nervului median și medial primei artere, cu care coboară paralel până la plica cotului: 8% din cazuri; – 3c. artera brahială se divide în 1/3 mijlocie a brațului, ramul lateral încrucișând în 1/3 mijlocie a brațului posterior nervul median și anterior anastomozei cu nervul musculocutan, dispunându-se lateral lui, iar ramul medial încrucișează posterior nervul median sub anastomoza acestuia cu nervul musculocutan, dispunându-se lateral medianului și medial primei artere: sub 1% din cazuri; – 3d. diviziune înaltă a arterei brahiale superficiale (1/3 superioară a brațului), artera brahială unică încrucișând anterior nervul median, care se situiază medial celor două artere: sub 1% din cazuri [15].

[6] descrie cazuri de trifurcare a arterei brahiale (ulnară, radială și interosoasa antebrahială) și cazuri în care artera brahială este situată mai medial și trece posterior procesului condilar al humerusului.

ANASTOMOZELE ARTEREI BRAHIALE

După [11], anastomozele arterei brahiale sunt multiple. În teritoriul superior axilar: ramul deltoidian și ramurile recurente ale arterei brahiale profunde se anastomozează cu ramurile arterelor circumflexe brahiale, realizând cercul deltoidian. În teritoriul inferior participă la formarea rețelei arteriale a cotului.

ARTERA RADIALĂ (A. radialis)

Traiect și direcție. Ramură de bifurcație laterală a arterei brahiale, artera radială se întinde din fosa cubitală până la partea profundă a feței palmare a mâinii. Ia naștere la 3 cm sub plica cotului, la nivelul colului radiusului [6, 11]. Oblică infero-lateral, devine aproape verticală și coboară până la procesul stiloid al radiusului. La nivelul antebrațului artera se află într-un șanț format lateral de brahioradial, iar medial de rotund pronator și inferior de acesta de flexorul radial al carpului. Ea parcurge șanțul pulsului, cuprins între tendoanele brahioradialului și flexorului radial al carpului, stând pe flexorul lung al policelui și pătratul pronator. Artera este însoțită pe tot parcursul său de două vene satelite și numai până în treimea inferioară a antebrațului de ramul terminal anterior al nervului radial, care este situat lateral de arteră [1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 11].

La nivelul gâtului mâinii artera stă succesiv pe ligamentul colateral lateral al articulației pumnului și pe fața dorsală a scafoidului și trapezului, trece pe sub tendoanele lungului abductor și scurtului extensor ai policelui și ajunge în tabachera anatomică, nivel la care este situată pe fața dorsală a trapezului. Încrucișează apoi fața profundă a tendonului mușchiului lung extensor al policelui și străbate extremitatea superioară a primului spațiu intermetacarpian, ajungând pe fața palmară a mâinii [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 13, 14, 16].

RAMURILE COLATERALE

Artera nutritivă a radiusului (A. nutricia, radii; A. nutriens radii).

Artera recurentă radială (A. recurrens radialis) numită și artera recurentă radială anterioară [1, 2, 3, 4, 8, 9, 13, 14], se desprinde din extremitatea proximală a arterei radiale, merge prin șanțul bicipital lateral, delimitat medial de mușchii brahial și biceps, iar lateral de mușchii brahioradial, lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului.

Ramul carpian palmar (R. carpalis palmaris) sau artera transversă anterioară a carpului [1, 2, 4, 5, 8, 9, 11] se îndreptă transversal spre partea medială unde se anastomozează cu ramul similar al arterei ulnare.

Ramul palmar superficial (R. palmaris superficialis) participă la formarea arcului palmar superficial prin anastomoza cu ramul similar al arterei ulnare.

Ramul carpian dorsal (R. carpale dorsale), numit și artera radiodorsală [1] ia naștere din artera radială la nivelul tabacherei anatomice. Ea se anastomozează cu un ram similar din artera ulnară, formând rețeaua dorsală a carpului (Rete carpale dorsale) sau arcada dorsală a mâinii. Din această rețea se desprind ramuri ascendente și descendente. Ramurile ascendente sunt numeroase, dar subțiri și se îndreaptă superior pe fața posterioară a articulației pumnului, distribuindu-se articulațiilor și oaselor carpiene. Ramurile descendente formează cele trei artere metacarpiene dorsale (Aa. metacarpales dorsales) sau arterele interosoase dorsale, corespunzătoare ultimelor trei spații intermetacarpiene. Fiecare arteră metacarpiană dorsală ajunsă la nivelul extremității distale a spațiului intermetacarpian, se împarte în două ramuri colaterale subțiri numite artere digitale dorsale (Aa. digitales dorsales) sau colaterale dorsale, care se termină pe fața dorsală a degetului corespunzător. Fiecare arteră metacarpiană dorsală se anastomozează la nivelul extremității proximale a spațiului intermetacarpian printr-un ram perforant cu arcul palmar profund [1, 2, 4, 5, 6, 11].

Artera principală a policelui (A. princeps pollicis) sau artera dorsală a policelui [1, 2, 4, 8, 9] se desprinde la nivelul tabacherei anatomice. Merge pe fața dorsală a primului metacarpian și la nivelul extremității distale a primului spațiu intermetacarpian se împarte în două artere digitale, una pentru police și alta care va merge pe marginea laterală a indexului, numită artera radială a indexului (A. radialis indicis), ram pe care Terminologia Anatomică îl dă colateral al arterei radiale [6].

Porțiunea terminală a arterei radiale formează la nivelul regiunii palmare arcul palmar profund prin anastomoza cu ramul palmar profund al arterei ulnare.

[1, 6] mai menționează o serie de ramuri colaterale ale arterei radiale care nu sunt nominalizate în [10]: ramuri musculare, interosoasa celui de al doilea și interosoasa primului spațiu interosos.

ANASTOMOZELE ARTEREI RADIALE

Artera radială prezintă anastomoze cu două teritorii învecinate: a. teritoriul brahial, prin artera recurentă radială care se anastomozează cu ramul anterior al arterei brahiale profunde; b. teritoriul ulnar, prin ramurile ulnare, prin ramurile carpiene palmare și dorsale, care se anastomozează cu ramurile omologe ale arterei ulnare și prin arcurile palmare, superficială și profundă. Bogăția acestor anastomoze permite ligatura arterei radiale la orice nivel, cu excepția cazurilor în care există anomalii ale arcurilor palmare [1, 4, 6, 11].

ARTERA ULNARĂ (Arteria ulnaris)

Traiect și direcție. Ramul medial de bifurcație al arterei brahiale, artera ulnară sau cubitală este mai voluminoasă decât artera radială. Situată în partea medială a feței anterioare a antebrațului, artera se întinde de la fosa cubitală până la fața palmară a mâinii unde se termină anastomozându-se cu ramul palmar superficial al radialei, formând arcul palmar superficial. De la origine, artera se îndreaptă oblic infero-medial până la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a feței mediale a antebrațului. Coboară apoi vertical după o linie care unește epicondilul medial cu fața laterală a pisiformului, până la marginea inferioară a retinaculului flexorilor, nivel la care se îndreaptă infero-lateral pentru a forma arcul palmar superficial [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11]. La nivelul gâtului mâinii artera ulnară trece lateral de pisiform, pe fața anterioară a retinaculului flexorilor. La acest nivel artera ulnară se află într-un canal osteo-fibros (canal separat de canalul carpian), format medial de pisiform, posterior de retinaculul flexorilor, iar anterior și lateral de expansiunea tendonului flexorului ulnar al carpului și de retinaculul extensorilor [1, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 13].

Pe tot parcursul său, artera ulnară este însoțită de două vene satelite, iar numai în porțiunea sa verticală de nervul ulnar, care este situat medial de arteră.

RAMURILE COLATERALE

Artera nutritivă a ulnei (A. nutricia ulnae; A. nutriens ulnae).

Artera recurentă ulnară (A. recurrens ulnaris) sau trunchiul recurentelor cubitale [1], care după un scurt traiect se împarte în două ramuri anterior și posterior. Ramul anterior (R. anterior) se anastomozează cu ramul anterior al arterei colaterale ulnare inferioare, ram din artera brahială. Ramul posterior (R. posterior) se anastomozează cu artera colaterală superioară și cu ramul posterior al colateralei inferioare ambele ramuri ale arterei brahiale [1, 4, 6, 8, 9].

Artera interosoasă comună (A. interossea communis) sau trunchiul interosoaselor [1], partea superioară a spațiului interosos se împarte în două ramuri: anterior și posterior. Artera interosoasă anterioară (A. interossea anterior) coboară vertical anterior membranei interosoase, traversează membrana interosoasă și se termină pe fața dorsală a gâtului mâinii, anastomozându-se cu interosoasa posterioară și ramuri ascendente din arcada dorsală a carpului. În traiectul său, dă ramuri care se distribuie mușchilor vecini, precum și un ram subțire care pătrunde în teaca flexorului superficial și se alătură medial nervului median pe care-l însoțește până la gâtul mâinii, artera nervului median (A. comitans nervi mediani) [1, 6]. Artera interosoasă posterioară (A. interossea posterior) traversează spațiul interosos deasupra membranei interosoase și merge între cele două planuri musculare ale regiunii posterioare a antebrațului. Coboară până la nivelul gâtului mâinii, unde se anastomozează cu interosoasa anterioară și cu ramuri din arcada dorsală a carpului. Interosoasa posterioară dă ramuri mușchilor vecini, un ram perforant (R. perforans) și artera interosoasă recurentă (A. interossea recurrens) sau artera recurentă radială posterioară care se anastomozează posterior epicondilului lateral cu artera colaterală radială a brahialei profunde [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11].

Ramul carpian dorsal (R. carpalis dorsalis) numit și artera cubito-dorsală [Testut 1] care se anastomozează cu artera similară din radială, formând rețeaua dorsală a carpului [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11].

Ramul carpian palmar (R. carpalis palmaris) sau artera transversă anterioară a carpului [1], care se anastomozează deasupra pătratului pronator cu ramul corespunzător din artera radială.

Ramul palmar profund (R. palmaris profundus) sau artera cubito-palmară [1] se anastomozează cu terminarea arterei radiale formând arcul palmar profund.

Porțiunea terminală a arterei ulnare se anastomozează la nivelul feței palmare a mâinii cu ramul palmar superficial al radialei, pentru a forma arcul palmar superficial.

ANASTOMOZELE ARTEREI ULNARE

Se stabilesc la nivelul a trei teritorii [11]: 1. teritoriul superior, la nivelul rețelei articulare a cotului; 2. teritoriul arterei radiale, prin anastomoza ramurilor musculare și a ramurilor carpiene palmare și dorsale; 3. teritoriul palmar, mâna fiind bogat vascularizată prin anastomozele arterelor ulnară și radială.

REȚEAUA ARTICULARĂ A COTULUI (RETE ARTICULARE CUBITI)

Cele două ramuri ale arterei brahiale profunde, artera colaterală medie și artera colaterală radială, se anastomozează cu artera recurentă radială anterioară, ram din artera radială, respectiv cu artera interosoasă recurentă sau artera recurentă radială posterioară, ram din artera interosoasă posterioară, pentru a forma rețeaua arterială epicondiliană laterală [1, 2, 4, 11, 12].

Pe fața medială a articulației, artera colaterală ulnară superioară și cele două ramuri ale arterei colaterale ulnare inferioare, se anastomozează cu cele două ramuri, anterior și posterior, ale arterei recurente ulnare, pentru a forma rețeaua arterială epicondiliană medială [1, 2, 4, 11, 12]. Cele două rețele arteriale sunt unite între ele prin anastomoze anterioare și posterioare, constituindu-se astfel rețeua articulară a cotului. Printre anastomozele dintre cele două cercuri arteriale, una este întotdeauna mai voluminoasă decât celelalte, fiind constituită dintr-o ramificație transversală supraolecraniană, care se desprinde din ramul posterior al colateralei ulnare inferioare. Cele două rețele comunică larg între ele, ceea ce permite menținerea circulației după ligatura arterei brahiale [1, 2, 4, 11, 12].

ARCUL PALMAR SUPERFICIAL (Arcus palmaris superficialis)

Rezultă prin anastomoza dintre terminarea arterei ulnare cu ramul palmar superficial al arterei radiale, la nivelul lojei palmare mijlocii.

Descriere. După ce trece prin canalul osteo-fibros de la nivelul pisiformului, artera ulnară se află situată medial de cârligul osului hamat sau chiar pe cârlig. Se inflectează apoi lateral, traversând fața palmară a mâinii după o linie ce corespunde bisectoarei unghiului format de pliul de opoziție al policelui cu pliul transversal superior al mâinii (Dujarier) și se termină anastomozându-se cu ramul palmar superficial al radialei, formând o arcadă cu concavitatea orientată superior. Porțiunea mijlocie a arcului palmar superficial corespunde unei linii transversale dusă prin baza policelui în abducție forțată: linia lui Delorme sau Böeckel [1, 2, 4, 5, 14]. După [6], “arcul se proiectează sub forma unui unghi ascuțit al cărui vârf este situat deasupra celei de a doua comisuri interdigitale, situat la întâlnirea a două linii: una care prelungește marginea ulnară a policelui în abducție forțată, iar cealaltă întinzându-se de la marginea laterală a piziformului la comisura index-medius”.

Ramuri colaterale. Arcul palmar superficial nu dă nici un ram din partea sa concavă. Din convexitate iau naștere patru ramuri numite arterele digitale palmare comune (Aa. digitales palmares communes) care au un traiect radiar spre ultimele patru degete și sunt numite prima, a doua, a treia și a patra arteră digitală, dinspre medial spre lateral. Ajunsă la nivelul comisurii interdigitale fiecare arteră se bifurcă în două artere digitale palmare proprii (Aa. digitales palmares propriae), situate pe marginile adiacente ale degetelor II-IV [1, 6]. [6] nominalizează artera digitală palmară proprie medială a celui de al cincilea deget.

Arterele digitale palmare proprii vascularizează și fața dorsală a ultimei falange și matricea unghiilor ultimelor patru degete.

ARCUL PALMAR PROFUND (Arcus palmaris profundus)

Se formează prin anastomoza ramului terminal al arterei radiale cu ramul palmar profund al arterei ulnare.

Descriere. După ce a traversat primul spațiu interosos, artera radială trece mai întâi între primul interosos palmar situat anterior arterei și partea laterală a adductorului policelui care este posterior arterei. Străbate apoi fasciculele de inserție proximală ale adductorului policelui, părăsește acest mușchi și se îndreaptă transversal și medial pentru a se anastomoza cu ramul palmar profund al arterei ulnare [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 13].

Din concavitatea sa emite ramuri ascendente sau articulare, care sunt scurte, subțiri și se distribuie oaselor carpiene și articulațiilor dintre ele [1, 2]. [6] le numește ramuri recurente. Din convexitatea arcului iau naștere ramurile descendente, care sunt reprezentate de arterele metacarpiene palmare (Aa. metacarpales palmares) sau arterele interosoase palmare. În număr de 3 – 4, câte una pentru ultimele trei sau pentru toate cele patru spații intermetacarpiene, aceste artere se anastomozează în final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9].

Ramurile posterioare sau ramurile perforante (Rr perforantes) sunt în număr de trei și se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale [1, 2, 4, 5, 6, 8, 9]

Arterele digitale palmare proprii (Aa. digitales palmares propriae). Aceste artere iau naștere din arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial. Arterele digitale palmare proprii merg în țesutul subcutanat, posterior de nervul colateral palmar corespunzător, până la nivelul celei de a treia falange (sau a doua falangă pentru police), unde se termină anastomozându-se cu cea de partea opusă. Unele din aceste ramuri merg pe fața dorsală a degetului și suplează arterele digitale dorsale [4, 5, 6, 8, 9].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Testut L (1921) Traité d’anatomie humaine. Angéiologie, livre IV, Ed. Gaston Doin, Paris, 165-185

Testut L (1924) Traité d’anatomie humaine. Angéiologie. Ed. Gaston Doin, Paris, 584 – 604

Testut L.– Les artères du membre supérieur. In: Traité d’anatomie humaine. Cinquième partie. Les muscles, les vaisseaux et les nerfs groupés par régions. Ed. Gaston Doin, Paris, 1924, 609-617

Rouvière H, Delmas A (1997) Vaisseaux du membre supérieur. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Système nerveux central. Ed. Masson, Paris, 152 – 170

Standring S. Gray’s Anatomy. Ed. Elsevier, Churchill-Livingstone, Edinburg, 2005, 801-802; 841-845; 856-857; 863-864; 883-885; 925-930

Kamina P (2002) Vaisseaux du membre supérieure. In: Précis d’anatomie clinique. Tome I. Anatomie générale. Organogénèse des membres. Membre supérieure. Membre inférieure. Ed. Maloine, Paris, 264 – 287

Moore LK, Dalley FA (2001) Anatomie médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 699-705; 725-728; 751-755; 773-774

Bordei P, Ulmeanu D (1996) Vascularizația membrului superior. Arterele membrului superior. In: Anatomia descriptivă a membrului superior. Ed. Ex Ponto, Constanța, 157-184

Bordei P, Ulmeanu D (2002) Vascularizația membrului superior. Arterele membrului superior. In: Anatomia descriptivă a membrelor. Ed. Ex Ponto, Constanța, 137-160

********* Terminologia Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 85-86

Bouchet A (1991) Les artères du membre supérieure. In: Bonnel F., Chevrel J.P., Outrequin G. Anatomie clinique. Les membres. Ed. Springer-Verlag, Paris, 19-21; 67-72; 123-127; 187-193; 251-257

Schuenke M, Schulte E, Schumacher U (2010) Arterele membrului superior. In: Atlas de anatomie. Ed. Prior, București, 316-317

Mihalache Gr, Cozma N, Chiriac R (1991) Arterele membrului superior. In: Anatomia descriptivă și topografică a membrelor. IMF Iași, 79-90

Albu I, Georgia R (1998) Membrul Superior. In: Anatomie topografică, Ed. All, București, 225-257

Lippert H., Pabst R. Arterial Variation in Man. Classication and Frequency. Ed. J.F. Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 68-79

Papilian V, Papilian VV (1994) Membrul Superior și regiunea posterioară a trunchiului. In: Manual practic de disecție și descoperiri anatomice. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 145-174

Netter HF (2012) Atlas de Anatomie a Omului. Ed. Callito, București, planșa 422

Clemente DC (1981) Anatomy. A Regional Atlas of the Human Body. Ed. Urban&Schwarzenberg, Baltimore-Munich, fig. 90, 95, 96

Netter HF (1997) Atlas of Human Anatomy. Ed. Novartis, East Hanover, New Jersey, planșa 439

INERVAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR

Membrul superior este inervat de ramurile colaterale și terminale ale plexului brahial, la inervația umărului participând și plexul cervical.

PLEXUL BRAHIAL (Plexus brachialis)

Constituția plexului brahial. Plexul brahial se formează prin anastomoza ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi rahidieni cervicali (C5 – C8) și a primului nerv rahidian dorsal [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Participarea nervilor C4 și T2 este variabilă. După [5], participarea nervului C4 se întâlnește în 41% din cazuri, iar participarea nervului T2 în 4% din cazuri. Ramul anterior al celui de al cincilea nerv rahidian, care primește o anastomoză de la al patrulea, se anastomozează cu al șaselea ram anterior pentru a forma trunchiul superior (Truncus superior). Ramul anterior al celui de al șaptelea nerv rahidian rămâne independent și formează trunchiul mijlociu (Truncus medius). Ramul anterior al celui de al optulea nerv rahidian se anastomozează cu primul dorsal, care poate primi o anastomoză de la al doilea ram anterior dorsal, formând trunchiul inferior (Truncus inferior).

Fiecare trunchi se împarte în două ramuri sau diviziuni: posterioară și anterioară [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Ramurile posterioare (Divisiones posteriores) ale celor trei trunchiuri se unesc și formează fasciculul posterior (fasciculus posterior). Ramurile anterioare (Divisiones anteriores) ale primelor două trunchiuri se unesc și formează fasciculul lateral (Fasciculus lateralis) sau medio-musculocutan, din care iau naștere nervul musculocutan și rădăcina laterală a nervului median. Ramul anterior a trunchiului inferior formează singur fasciculul medial (Fasciculus medialis) sau medio-cubito-brahiocutan, din care se formează rădăcina medială a nervului median și nervii ulnar, cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial [4, 5, 6, 7, 8, 9].

După [6], atunci când rădăcina cea mai înalt situată a plexului brahial este reprezentată de către C4 și cea inferioară este C8, este un plex brahial prefixat, iar când rădăcina superioară este C6 și cea mai inferioară este T2, este un plex brahial postfixat.

Situație și raporturi. Plexul brahial are o formă triunghiulară cu baza spre ultimele patru vertebre cervicale și prima dorsală, iar vârful este orientat spre axilă. În cursul traiectului său, plexul brahial traversează mai întâi partea inferioară și laterală a gâtului și pătrunde apoi în regiunea axilară, după [6, 9, 10] descrindu-i două porțiuni: supraclaviculară (pars supraclavicularis) și infraclaviculară (pars infraclavicularis).

În porțiunea supraclaviculară plexul brahial străbate spațiul interscalenic, corespunzând anterior mușchiului scalen anterior și pântecelui inferior al mușchiului omohioidian, posterior mușchilor scaleni mijlociu și posterior, iar inferior domului pleural și primei coaste [9]. În porțiunea infraclaviculară, la nivelul vârfului axilei, plexul brahial corespunde anterior clavicului și mușchiului subclavicular, medial primei coaste și primei digitații a mușchiului dințat anterior, posterior marginii superioare a scapulei, iar lateral procesului coracoid. Fasciculele plexului sunt situate lateral arterei subclaviculare [6, 9]. În partea superioară a axilei plexul brahial este situat posterior mușchilor pectorali și posterior arterei axilare. În fosa axilară fasciculul lateral se plasează lateral de arteră, iar fasciculul medial încrucișează fața posterioară a arterei, trece anterior fasciculului posterior și se plasează medial de acesta, între arteră și venă. Fasciculul posterior rămâne până la terminarea sa postero-lateral arterei axilare [9].

RAMURILE COLATERALE ALE PLEXULUI BRAHIAL

Ramurile colaterale ale plexului brahial se împart în raport cu nivelul de emergență, în ramuri ale porțiunii cervicale și ramuri ale porțiunii axillare. Ramurile supraclaviculare (Pars supraclavicularis) sunt reprezentate de nervii: dorsal al scapulei, toracic lung, subclavicular, superior al subscapularului, inferior al subscapularului, suprascapular, toracodorsal și rotund mare [11]. Ramurile infraclaviculare (Pars infraclavicularis) sunt reprezentate de nervii pectoral lateral și pectoral medial [11].

Aceste ramuri sunt destinate mușchilor umărului și ai regiunii axilare. În raport cu direcția lor, se împart în ramuri anterioare și ramuri posterioare [1, 2, 3].

Ramurile anterioare sunt în număr de trei, distribuindu-se mușchilor peretelui anterior al axilei: pectoral mare, pectoral mic și subclavicular.

Ramurile colaterale posterioare ale plexului brahial iau naștere din fasciculul posterior sau deasupra acestui fascicul, de pe fața posterioară a plexului brahial. Ele se distribuie mușchilor posteriori ai umărului și sunt reprezentate de următorii nervi: dorsal al scapulei, toracic lung, suprascapular, subscapular superior, subscapular inferior, toracodorsal și mare rotund [11].

RAMURILE TERMINALE ALE PLEXULUI BRAHIAL

Sunt în număr de șapte și sunt împărțite în două grupuri: anterior și posterior, în raport cu originea lor din fasciculele medial și lateral sau din fasciculul posterior.

Grupul anterior cuprinde nervii: musculocutan, median, ulnar, cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial, iar grupul posterior cuprinde numai doi nervi: axilar și radial. Nervii cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial sunt exclusiv nervi senzitivi, toți ceilalți nervi fiind micști [1, 2, 3, 4].

NERVUL MUSCULOCUTAN (N. musculocutaneus)

Origine. Nervul își are originea în fasciculul lateral, lateral de artera axilară, fiind format din neurofibrile cu originea în C5-C6 [9], după [4, 5, 6, 10], uneori putând participa și C7. Este un nerv mixt. Datorită faptului că nervul traversează mușchiul coracobrahial el se mai numește și perforant al coracobrahialului sau perforantul lui Casserius [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9].

RAMURI COLATERALE

Nervul diafizar al humerusului, când nu provine din median;

Ramuri vasculare, pentru partea distală a arterelor axilară și brahială;

Ramuri musculare destinate mușchilor coracobrahial, biceps și brahial;

Ram articular pentru articulația cotului [9].

RAMURI TERMINALE.

După ce devine superficial dă câteva filete tegumentului fosei cubitale și apoi nervul musculocutan, ia numele de nervul cutanat antebrahial lateral (N. cutaneus antebrachii lateralis), care merge pe un scurt traiect împreună cu vena cefalică și apoi se împarte în două ramuri: anterior și posterior. Ramul anterior coboară până la nivelul gâtului mâinii, inervând tegumentul regiunii antero-laterale a antebrațului. Se termină pe partea laterală a eminenței tenare. Ramul posterior ajunge pe fața posterioară a antebrațului, inervând tegumentul regiunii postero-laterale a acesteia [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9].

VARIANTE ȘI ANASTOMOZE.

După [1, 2], nervul musculocutan poate prezenta următoarele variante: a. poate lua naștere în axilă prin două ramuri, care se pot uni uneori la nivelul cotului (duplicitatea nervului); b. în loc să perforeze mușchiul coracobrahial, nervul musculocutan are traseu pe laturile acestuia sau poate perfora mușchiul biceps; c. ramul coracobrahialului poate să-și aibă originea în rădăcina laterală a nervului median; d. în 2% din cazuri nervul musculocutan poate trimite un ram mușchiului rotund pronator; e. poate da un ram pentru articulația cotului; f. anastomoza pentru nervul median se desprinde în 7% din cazuri anterior mușchiului coracobrahial, anastomoza putând fi dublă, dar la nivele diferite; g. la mână poate furniza cele două colaterale dorsale ale policelui [Hepburn, citat de 1], cele două colaterale dorsale ale inelarului și colateralul dorsal lateral al degetului mic; h. nervul musculocutan poate lipsi, ramurile sale desprinzându-se din nervul median.

Se anastomozează cu nervii median, cutanat medial antebrahial, radial și ulnar [3, 9]. După [5] se anastomozează frecvent cu nervul median și uneori cu nervul cutanat antebrahial median. [3] afirmă că “la nivelul brațulu nervul nervul musculocutan trimite frecvent o anastomoză nervului median și mai rar nervul median trimite o anastomoză voluminoasă nervului musculocutan”. Cu nervul brahial cutanat medial prezintă anastomoze multiple pe fața anterioară a antebrațului, între ramurile terminale anterioare al musculocutanului și cutanatului antebrahial medial; cu nervul radial, musculocutanul se anastomozează la cot cu ramul cutanat al radialului și la pumn cu ramul terminal al acestui nerv; cu nervul ulnar se anastomozează pe fața dorsală a pumnului, între ramul terminal posterior al musculocutanului și ramul cutanat dorsal al ulnarului [3].

NERVUL MEDIAN (N. medianus)

Origine. Nerv mixt, nervul median se formează din două rădăcini, una laterală (Radix lateralis nervi mediani) și cealaltă medială (Radix medialis nervi mediani) care provin din fasciculele lateral și medial ale plexului brahial, fiind format din neurofibrile cu originea în C5 -C8 și T1 [4, 9], după [5, 6, 10] nu participă nervul C5. Rădăcina laterală se află lateral de artera axilară, iar cea medială este situată medial de artera axilară, între artera și vena axilară. Cele două rădăcini converg una spre cealaltă, formând un "V" sau furca nervului median și se continuă cu un trunchi unic [1, 2].

RAMURILE COLATERALE ALE NERVULUI MEDIAN

La nivelul brațului nervul median furnizează: un ram vascular pentru artera brahială, nervul diafizar al humerusului și un ram articular pentru articulația cotului [11]. Toate celelalte ramuri colaterale iau naștere la nivelul fosei cubitale și la nivelul antebrațului.

Ramurile musculare (Rr musculares) sunt destinate mușchilor rotund pronator, flexor ulnar al carpului, palmar lung, flexor superficial al degetelor, flexor lung al policelui, pătrat pronator și celor două fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor [1, 3, 4, 5, 7, 9].

Nervul interosos antebrahial anterior (N. interosseus antebrachii anterior) merge împreună cu artera interosoasă anterioară pe membrana interosoasă, în interstițiul dintre flexorul profund al degetelor și flexorul lung al policelui. După ce furnizează filete pentru acești doi mușchi, nervul se angajează pe sub pătratul pronator, căruia de asemenea îi furnizează filete nervoase și se termină puțin dedesubtul acestui mușchi prin filete pentru articulația pumnului și pentru oasele carpiene [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 13].

Ramul palmar al nervului median (R. palmaris) sau nervul cutanat palmar se desprinde din nervul median la 3 – 4 cm deasupra retinaculului flexorilor și se distribuie tegumentului regiunii palmare mijlocii și regiunii tenare.

Ramul comunicant cu nervul ulnar (R. communicans cum nervo ulnari) se desprinde din nervul median în partea superioară a antebrațului [5, 9, 11].

RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI MEDIAN

Trunchiul nervului median, la nivelul feței palmare a mâinii, medial de eminența tenară, dă naștere la trei nervi digitali palmari comuni (Nn. digitales palmares communes). De la origine, aceștia merg împreună cu arterele omonime, fiind acoperiți de fascia palmară superficială și se termină dând naștere la 7 nervi digitali palmari proprii (Nn. digitales palmares proprii), a căror numerotare se face dinspre partea laterală spre cea medială.

Primul nerv digital palmar comun, cel mai voluminos, dă naștere la trei ramuri:

ramul tenarian, destinat mușchilor eminenței tenare: scurtul abductor al policelui, opozantul policelui și fasciculul superficial al scurtului flexor al policelui. Fasciculul profund al scurtului flexor al policelui și adductorul policelor vor fi inervați de ramul terminal profund al nervului ulnar;

al doilea ram formează nervul digital propriu lateral al policelui;

al treilea ram formează nervii digitali proprii medial al policelui și lateral al indexului.

Din primul nerv digital palmar comun se desprinde un filet nervos și pentru primul lombrical.

Al doilea nerv digital palmar comun inervează al doilea lombrical și se îndreaptă spre al doilea spațiu interdigital unde se împarte în nervii digitali palmari proprii medial al indexului și lateral al mediusului.

Al treilea nerv digital palmar comun se îndreaptă spre al treilea spațiu interdigital și se împarte în nervii digitali proprii medial al mediusului și lateral al inelarului [1, 3, 4, 5, 8, 9].

Din nervii digitali palmari proprii ai indexului, mediusului și inelarului, la nivelul extremității distale a primei falange, se desprind ramuri pentru fața dorsală a ultimelor două falange ale indexului și mediusului și pentru jumătatea laterală a feței dorsale a ultimelor două falange ale inelarului. Fiecare nerv digital propriu se termină la nivelul ultimei falange, ramificându-se pe fața palmară și în dermul subunghial [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 13, 14].

VARIANTE ȘI ANASTOMOZE.

După [1, 2], cele două rădăcini ale medianului pot fi unite printr-o anastomoză oblică, simplă sau multiplă sau cele două rădăcini ale medianului se unesc în porțiunea mijlocie a brațului sau la nivelul cotului. Calori [citat de 1]: în 20 de cazuri din 100, nervul median, în loc să treacă anterior arterei brahiale, trece posterior acesteia. Nervul median are traiect medial de artera brahială pe toată lungimea sa [1]. Poate furniza un ram pentru artera ulnară [1]. Într-un caz, nervul median era perforat la nivelul plicii cotului de către artera ulnară și dădea pentru această arteră două ramuri scurte și subțiri tot într-un caz, nervul median se bifurca la mijlocul antebrațului în două ramuri de volum egal: ramul extern furniza ramuri musculare eminenței tenare, nervii primilor doi mușchi lombricali și primele patru colaterale, iar ramul intern dădea două anastomoze cubitalului și se termina cu ultimile trei colaterale [1]. Ramul destinat mușchiului flexor propriu al policelui poate furniza filete radiusului. Nervul interosos furnizează câteva filete periostului radiusului sau ulnei. El poate traversa membrana interosoasă radio-ulnară, pentru a se anastomoza cu ramul interosos al radialului [1]. [Cruveilhier, citat de [1] a descris un caz în care nervul interosos perfora membrana interosoasă ajungând pe fața posterioară a antebrațului și perfora din nou membrana interosoasă revenind pe fața anterioară și ajungând la pătratul pronator. Ramul cutanat palmar trimite uneori un filet mușchiului palmar cutanat [1]. [Gruber, citat de 1] a observat că al treilea colateral palmar se desprinde din median la nivelul antebrațului și perforează mușchiul flexor superficial al degetelor înainte de a ajunge în regiunea palmară. Uneori că ramurile digitale ale medianului sau ulnarului pot fi traversate de către ramuri arteriale ale arcului palmar superficial [1].

Variațiile de origine ale ramului tenarian sunt frecvente, aproximativ în 12% din cazuri (după Lanz, citat de 5), cu originea la marginea inferioară a retinaculului flexorilor și traiect extraligamentar în 46% din cazuri, cu originea în canalul carpian și traiect subligamentar în 31% din cazuri și cu originea în canalul carpian și traiect transligamentar în 23% din cazuri. Mușchiul scurt abductor al policelui este inervat de către nervul ulnar în 4,9% din cazuri, iar mușchiul opozant al policelui în 19,6% din cazuri (Rowntree, citat de 5). Mușchiul scurt flexor al policelui era în 83,2% din cazuri inervat în totalitate, fie de nervul median, fie de nervul ulnar.

Variații ale ramurilor terminale. Împărțirea clasică în cinci ramuri este o dispoziție rară. Rezultatele a 50 de disecții personale i-au permis lui [5] să deosebească trei tipuri: – tipul I: se împarte în două trunchiuri egale în 40 de cazuri (80% din cazuri) într-un lateral pentru nervul digital propriu lateral al policelui, nervul digital comun al primului spațiu interosos și un trunchi medial cu nervii digitali comuni palmari ai spațiilor interosoase doi și trei; – tipul II: cu o diviziune în două trunchiuri inegale în 6 cazuri (12%), unul lateral cu nervul digital propriu lateral al policelui și nervii digitali comuni ai primului și al doilea spațiu interosos și celălalt medial pentru nervul digital comun al celui de al treilea spațiu interosos; – tipul III: diviziune în trei trunchiuri în 4 cazuri (8%), lateral pentru nervul digital propriu lateral al policelui și nervuldigital comun al primului spațiu interosos, mijlociu pentru nervul digital comun al celui de al doilea spațiu interosos și medial pentru nervul digital comun al celui de al treilea spațiu interosos. Nivelul de diviziune avea loc în 31 de cazuri (62%) între 30-40 mm de linia bistiloidiană și în 12 cazuri (24%) între 40-50 mm. În 4 cazuri (8%) diviziunea se producea la 10-20 mm de marginea superioară a retinaculului flexorilor, de două ori în tipul I și o singură dată în tipul II. În 3 cazuri (6%) prezența unei artere centrale a nervului median luând naștere din artera radială, antrena o diviziune înaltă a nervului median, într-un caz la 70 mm deasupra liniei bistiloidiene și în două cazuri la 35 mm. Diviziunea nervilor digitali proprii palmari avea loc în 33 de cazuri (66%) între 70-80 mm de linia bistiloidiană, în 15 cazuri (30%) între 60-70 mm și într-un caz la 90 mm. Pentru Stofford (citat de 5), dispoziția clasică se întâlnește în 72% din cazuri.

Nervul median se anastomozează la nivelul brațului cu nervii musculocutan și ulnar [1, 2, 3, 9], la nivelul antebrațului cu nervul ulnar [1, 2, 3, 9], iar la nivelul mâinii cu nervul ulnar, în particular cu ramul muscular tenarian și ramul profund al nervului ulnar [9]. După [5], o anastomoză între nervii median și ulnar este prezentă în 15% din cazuri și se face prin intermediul nervului interosos anterior [Martin și Gruber, citați de 5]. Importanța acestei anastomoze este considerabilă, pentru că după [Manerfelt, citat de 5], fibrele sale se distribuie mușchilor adductor al policelui, abductor al degetului mic și primilor trei interosoșo dorsali. Se remarcă existența inconstantă a anastomozei dintre ramul tenarian al nervului median și ramul profund al nervului ulnar, situată între cele două fascicule sau în grosimea mușchiului scurt flexor al policelui. [Riche și Cannieu, citați de 3, 5]

După [3], la mână, pe fața palmară, nervii median și ulnar se pot uni printr-o anastomoză superficială care se întinde între nervul digital al celui de al treilea spațiu și nervul digital al celui de al patrulea spațiu, iar la nivelul degetelor, nervii median și ulnar sunt uniți prin filete care anastomozează: a. pe de o parte colateralele palmare ale inelarului; b. pe de altă parte colateralele palmare ale medianului cu colateralele dorsale, ramuri ale nervului ulnar. Cu nervul radial, anastomozele se stabilesc pe de o parte, la nivelul eminenței tenare, între ramul palmar cutanat al medianului și filetul tenarian al radialului, iar pe de altă parte la nivelul degetelor, între colateralele palmare ale degetelor, ramuri ale medianului și colateralele dorsale, ramuri ale nervului radial [3].

NERVUL ULNAR (N. ulnaris)

Origine. Nervul ulnar sau cubital. Nerv mixt, se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial, fiind format din neurofibrle cu originea în C8 și T1 [5, 9], după [4, 6, 10] putând participa și C7. Se întinde din axilă până la extremitățile degetelor.

RAMURILE COLATERALE ALE NERVULUI ULNAR

La braț nervul ulnar nu dă nici un ram colateral. La cot și antebraț nervul dă ramuri articulare, musculare, ramul dorsal și ramul vascular [11].

Ramul dorsal al nervului ulnar (R. dorsalis) sau nervul cutanat dorsal al mâinii este un ram senzitiv care inervează treimea medială a feței dorsale a mâinii. El se desprinde din nervul ulnar la 5 – 6 cm deasupra gâtului mâinii și terminal se împarte în 3 nervi digitali dorsali (Nn. digitales dorsales), la nivelul feței dorsale a mâinii.

Primul nerv digital dorsal (medial) merge pe fața medială a mâinii și formează nervul digital dorsal propriu (colateralul dorsal) medial al degetului mic.

Al doilea nerv digital dorsal (mijlociu) coboară până la extremitatea distală a ultimului spațiu intermetacarpian unde se împarte în colateralul dorsal lateral al degetului mic și un ram colateral dorsal medial pentru prima falangă a inelarului.

Al treilea nerv digital dorsal (lateral) se îndreaptă spre extremitatea distală a celui de al treilea spațiu intermetacarpian unde se împarte în două ramuri colaterale dorsale, lateral al inelarului și medial al mediusului, numai la nivelul primei falange a acestor degete [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 13, 14].

Deci, acești trei nervi digitali inervează fața dorsală a degetului mic, jumătatea medială a feței dorsale a inelarului, jumătatea laterală a feței dorsale a primei falange a inelarului și jumătatea medială a feței dorsale a primei falange a mediusului.

RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI ULNAR

Nervul ulnar se împarte infero-lateral pisiformului în două ramuri terminale: superficial și profund [11].

Ramul superficial al nervului ulnar (R. superficialis) coboară anterior de eminența hipotenară, fiind acoperit de fascie. El dă un filet care străbate fascia și se distribuie mușchiului palmar scurt, după care ramul superficial se împarte în doi nervi digitali palmari comuni (Nn. digitales palmares communes), unul medial și altul lateral.

Nervul digital palmar comun medial merge pe marginea medială a degetului mic și formează nervul digital palmar medial propriu al acestui deget.

Nervul digital palmar comun lateral se îndreaptă spre extremitatea distală a celui de al patrulea spațiu intermetacarpian, unde se împarte în doi nervi digitali palmari proprii (Nn. digitales palmares proprii): lateral al inelarului și medial al degetului mic [1, 2, 3, 4, 7, 9].

Ramul profund al nervului ulnar (R. profundus) însoțește ramul palmar profund al arterei ulnare, cu care pătrunde în mușchii eminenței hipotenare, inervând mușchii degetului mic, interosoșii palmari și dorsali, ultimii doi lombricali, adductorul policelui și fasciculul profund al scurtului flexor al policelui [1, 2, 3, 4, 7, 9, 13, 14].

Variante și anastomoze. După [Quain, citat de 1], nervul ulnar poate fi întărit la nivelul originii sale printr-un filet supranumerar cu originea la nivelul celui de al șaptele nerv cervical sau din rădăcina laterală a nervului media. [Gruber și Zuckerkandl, citați de 1] au întâlnit cazuri în care avea traseu anterior epicondilului medaial. [Turner, citat de 1] citează cazuri în care trimitea câteva filete flexorului superficial al degetelor, [1] găsind cazuri în care trimitea filete la trei fascicule ale flexorului profund al degetelor și ultimilor trei lombricali, iar [Wilson, citat de 1] citează cazuri în care inerva primul lombrical. [1] citează cazuri în care ramul terminal cutanat al nervului ulnar forma un veritabil plex nervos. Pe fața dorsală a mâinii, nervul ulnar poate suplea nervul radial, dar și invers, nervul radial poate înlocui nervul ulnar.

[Krause, citat de 1] a întâlnit o anastomoză a nervului ulnar cu nervul brahial cutanat medial, la 6 cm deasupra epicondilului medaial. [1] găsește că frecvent (1/3 sau 1/4 din cazuri), nervii ulnar și median se anastomozează la nivelul porțiunii superioare a antebrațului, fiind situată între mușchii epitrohleeni și flexorul profund al degetelor. La nivelul antebrațului se anastomozează cu nervii median și cutanat medial al antebrațui [3], iar la nivelul mâinii se anastomozează cu nervul radial [3, 9]. După [5], excepțional ramuri ale nervului ulnar pot lua naștere la nivelul brațului, fiind destinate capului lateral al tricepsului sau pot inerva chiar în totalitate toate cele trei capete ale acestui mușchi. La nivelul cotului se poate individualiza ramul dorsal al nervului ulnar, având un calibru important și inervând mușchiul flexor ulnar al carpului [5]. [1] afirmă că anastomoza palmară dintre nervii ulnar și median se desprinde din trunchiul nervului ulnar cranial bifurcației terminale a acestuia. Această anastomoză poate lipsi sau poate fi dublă. Poate avea forma de V, Y sau poate forma un veritabil plex nervos. Frecvent, există o anastomoză la nivelul mușchilor tenari între ulnar și ramul pe care nervul median îl trimite mușchiului scurt flexor al policelui [3].

NERVUL CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL

(N. cutaneus antebrachii medialis)

Origine. Provine din fasciculul medial al plexului brahial, fiind format din neurofibrile cu originea în C8 și T1 [4, 6, 9, 10]. După [1], poate lua naștere uneori din C7 și C8 sau din T1, sau din toți cei trei nervi.

Ramurile colaterale ale nervului se desprind din partea inferioară a axilei și se vor distribui tegumentului regiunii antero-mediale a brațului.

Ramurile terminale.

Sunt în număr de două: anterior și ulnar [11].

Ramul anterior (R. anterior) inervează jumătatea medială a tegumentului feței anterioare a antebrațului, iar ramul posterior (R. posterior) sau ulnar, se ramifică la nivelul tegumentului treimii mediale a feței posterioare a antebrațului, de la nivelul fosei cubitale până la nivelul gâtului mâinii [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14].

Variante și anastomoze. După [1], poate furniza nervul brahial cutanat medial, iar [Deville, citat de 1] l-a văzut traversând vena axilară, variantă întâlnită de către [1] în două cazuri. [Cruveilhier, citat de 1] a întâlnit că din nervul cutanat antebrahial medial se desprinde deasupra epicondilului medial un ram pentru articulația cotului. [1] mai citează variante în care ramul posterior al nervului își poate avea originea direct din plexul brahial, sau poate proveni din nervul ulnar sau, fiind foarte dezvoltat, înlocuiește la nivelul mâinii ramul dorsal al nervului ulnar.

Se anastomozează cu nervii musculocutan, ulnar, axilar și cutanat medial al brațului [9]. [1] citează cazuri în care nervul se poate anastomoza cu ramurile perforante ale nervilor intercostali doi și trei. Pentru [3] se anastomozează cu nervul cutanat al umărului (ram din circumflex) prin ramuri cutanate brahiale, iar prin ramurile sale terminale se anastomozează cu brahialul cutanat medial, cu ramurile terminale ale musculocutanului, cu ramul cutanat palmar al medianului, cu ramul cutanat al ulnarului, cu ramul cutanat lateral al radialului și cu ramul cutanat dorsal al ulnarului.

NERVUL CUTANAT BRAHIAL MEDIAL

(N. cutaneus brachii medialis)

Origine. Numit și nervul accesor al cutanatului antebrahial medial, provine din fasciculul medial (T1), deasupra nervului cutanat antebrahial medial [1, 3, 5, 10], după [6] participând și T8.

Ramurile colaterale și terminale

Se distribuie părții inferioare a axilei și mediale a brațului, posterior de ramurile brahiale ale cutanatului antebrahial medial.

Anastomoze

1. cu ramul perforant (nervul intercosto-brahial) al celui de al doilea nerv intercostal, la nivelul regiunii axilare [1, 3, 9]; 2. cu ramul cutanat antebrahial medial, la nivelul brațului [1, 3, 9]; 3. cu filete cutanate ale nervului axilar, la nivelul umărului și cu nervul radial [1, 9]; 4. cu ramul cutanat medial al radialului [3].

NERVUL AXILAR (N. axilaris)

Origine. Numit și nervul circumflex, este un nerv mixt, avându-și originea în fasciculul posterior, fiind format din neurofibrile din C5-C6 [4, 6, 9, 10], după [5], uneori participând și nervul C7. Este considerat de unii autori ca ram colateral al plexului brahial, deoarece nervul se termină la nivelul umărului.

RAMURI COLATERALE

Ramuri articulare (Rr. articulares) care se distribuie părții antero-inferioare a articulației umărului.

Ramuri musculare (Rr. musculares) pentru mușchii subscapular și rotund mic.

Nervul cutanat brahial lateral superior (N. cutaneus brachii lateralis superior) sau nervul cutanat al umărului, care traversează fascia superficială și se distribuie tegumentului porțiunii postero-laterale a umărului și supero-laterale a brațului.

RAMURILE TERMINALE

Sunt ramuri musculare (Rr. musculares) care se distribuie pe fața profundă a mușchiului deltoid pe care-l inervează. Din ramurile terminale se pot desprinde și ramuri pentru articulația umărului [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 13, 14].

Anastomoze. Se anastomozează cu nervii radial (prin intermediul nervului cutanat lateral inferior al brațului), cutanat medial al brațului și cutanat posterior al brațului [3, 9].

NERVUL RADIAL (N. radialis)

Origine. Nervul radial continuă fasciculul posterior, după desprinderea din acesta a nervului axilar [Testut], este un nerv mixt, fiind ramul cel mai voluminos al plexului brahial [Kamina]. Este format din neurofibrile cu originea în C5-C8 și T1 [4, 6, 9, 10], după [Sunderland, citat de 5], participarea nervului T1 făcându-se uneori.

RAMURI COLATERALE

Nervul cutanat brahial posterior (N. cutaneus brachii posterior) sau ramul cutanat medial, se distribuie tegumentului regiunii postero-mediale a brațului.

Nervul cutanat brahial lateral inferior (N. cutaneus brachii lateralis inferior) inervează tegumentul porțiunii inferioare a feței laterale a brațului.

Ramuri musculare (Rr. musculares) care se distribuie mușchilor: triceps brahial, anconeu, brahioradial, lung extensor radial al carpului și porțiunii laterale a mușchiului brahial. Din nervul mușchiului lung extensor radial al carpului se desprind și câteva filete articulare pentru partea antero-laterală a articulației cotului.

Nervul cutanat posterior al antebrațului (N. cutaneus antebrachii posterior) sau ramul cutanat lateral se distribuie tegumentului din partea mijlocie a regiunii posterioare a antebrațului [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 13, 14].

Nervul subscapular (N. subscapularis) și nervul toracodorsal (N. thoracodorsalis), care au fost descrise la ramurile colaterale ale plexului brahial, sunt considerate de unii autori ca fiind ramuri colaterale ale nervului radial. Consider că această dispoziție se întâlnește numai în situațiile în care fasciculul posterior prezintă o bifurcare precoce.

RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI RADIAL

Sunt în număr de două: superficial și profund [11].

Ramul superficial (R. superficialis) sau ramul anterior este un ram senzitiv care coboară vertical în cele două treimi superioare ale antebrațului sub brahioradial și lateral de vasele radiale. Ajuns în treimea inferioară a antebrațului, ramul anterior al radialului trece pe sub tendonul brahioradialului și ajunge în regiunea antebrahială posterioară. Perforează fascia, dă ramul comunicant ulnar (R. communicans ulnaris) și se termină cu 3 nervi digitali dorsali (Nn. digitales dorsales), din care vor lua naștere 5 nervi digitali proprii dorsali (Nn. digitales dorsales proprii).

Primul nerv digital dorsal comun sau lateral formează nervul digital propriu dorsal lateral al policelui.

Al doilea nerv digital dorsal comun sau mijlociu se îndreaptă spre primul spațiu metacarpian unde se împarte în doi nervi digitali proprii dorsali: medial al policelui și lateral al indexului, acesta din urmă numai la nivelul primei falange.

Al treilea nerv digital dorsal comun sau medial la nivelul extremității distale a celui de al doilea spațiu intermetacarpian se împarte în doi nervi digitali proprii dorsali: medial al indexului și lateral al mediusului, ambii numai la nivelul primei falange [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 13].

Deci, acest ram senzitiv al nervului radial va inerva jumătatea laterală a feței dorsale a mâinii, fața dorsală a policelui, fața dorsală a primei falange a indexului și jumătatea laterală a feței dorsale a primei falange a mediusului. De asemenea, prin ramul tenarian, participă și la inervația părții laterale a tegumentului acestei eminențe.

Ramul profund (R. profundus) sau ramul posterior este motor. Aproape de originea sa dă un ram pentru scurtul extensor radial al carpului, după care pătrunde în grosimea mușchiului supinator, traversează acest mușchi trecând printre cele două capete de inserție ale sale, cărora le trimite filete nervoase și ajunge pe fața posterioară a antebrațului luând numele de nerv interosos antebrahial dorsal (N. interosseous antebrachii posterior). Acesta coboară între planul muscular superficial și cel profund, fiind însoțit de vasele interosoase posterioare. Din nervul interosos antebrahial posterior se desprind ramuri musculare pentru: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul indexului [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 13, 14].

Se ramifică terminal pe fața dorsală a pumnului și a oaselor carpiene.

VARIANTE ȘI ANASTOMOZE.

După [1], nervul radial se poate situa pe fața posterioară a brațului, caudal rotundului mare, trecând prin patrulaterul birondo-humero-tricipital. Poate da ramuri mușchiului subscapular și poate furniza un ram mic care trece prin foramenul nutritiv al humerusului [1]. [Krause, citat de 1] a întâlnit cazuri în care nervul inervează capul lung al tricepsului și furnizează un filet articulației umărului. [Villar, citat de 1] a descris un caz în care radialul dădea un ram care se bifurca într-un ram pentru capul medial al tricepsului, celălalt ram fuzionând cu nervul ulnar. Pe fața dorsală a mâinii, ramul terminal anterior al radialului poate fi înlocuit, parțial sau total, de către nervii învecinați: musculocutan, ramul posterior al radialului sau chiar de către ulnar. Ramul cutanat al radialului poate fi dezvoltat, înlocuind astfel nervul ulnar și distribuindu-se ultimilor patru degete sau chiar la toate cele cinci degete [1].

Se anastomozează cu nervii: cutanați mediali ai brațului și antebrațului, musculocutan (la nivelul antebrațului) și median, la nivelul feței palmare a mâinii [3, 9].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Testut L (1924) Les nerfs du membre supérieur. In: Traité d’anatomie humaine. Cinquième partie. Les muscles, les vaisseaux et les nerfs groupés par régions. Ed. Gaston Doin, Paris, 622-631

Testut L (1922) Plexus brachialis. In: Traité d’anatomie humaine. Tome troisième. Sistème nerveux périphérique. Organes des sens. Appareil de la respiration et de la phonation. Ed. Gaston Doin, Paris, 159-196

Rouvère H, Delmas A (1997) Nerfs du membre supérieur. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Système nerveux central. Ed. Masson, Paris, 177 – 205

Standring S. Gray’s Anatomy. Ed. Elsevier, Churchill-Livingstone, Edinburg, 2005, 803-805; 846-849; 857-858; 864-865; 885-887; 931-933

Bonnel F (1991) Les nerfs du membre supérieure. In: Bonnel F., Chevrel J.P., Outrequin G. Anatomie clinique. Les membres. Ed. Springer-Verlag, Paris, 29-33; 75-81; 133-141; 199-204; 261-271

Moore LK, Dalley FA (2001) Anatomie médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 708-717; 730-731; 757-762; 774-777

Bordei P, Ulmeanu D (1996) Inervația membrului superior. In: Anatomia descriptivă a membrului superior. Ed. Ex Ponto, Constanța, 194-222

Bordei P, Ulmeanu D (2002) Inervația membrului superior. In: Anatomia descriptivă a membrelor. Ed. Ex Ponto, Constanța, 169-195

Kamina P (2002) Nerfs du membre supérieure. Plexus brachial. In: Précis d’anatomie clinique. Tome I. Anatomie générale. Organogénèse des membres. Membre supérieure. Membre inférieure. Ed. Maloine, Paris, 296 – 322

Schuenke M, Schulte E, Schumacher U (2010) Atlas de anatomie. Ed. Prior, București, 320-329

********* Terminologia Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 137-139

Netter HF (2012) Atlas de Anatomie a Omului. Ed. Callito, București, planșele 461, 462, 463, 464, 465, 466

Mihalache Gr, Cozma N, Chiriac R (1991) Inervația membrului superior. In: Anatomia descriptivă și topografică a membrelor. IMF Iași, 101-117

Albu I, Georgia R (1998) Membrul Superior. In: Anatomie topografică, Ed. All, București, 225-257

PARTEA PERSONALĂ

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

Studiul vaselor arteriale ale membrului superior a fost efectuat pe un număr de 54 de membre, care proveneau de la cadavre umane adulte și fetale, proaspete și formolizate, precum și pe angiografii CT executate pe o instalație Lightspeed VCT de 64 slice-uri.

În studiul vaselor pe cadavre am folosit ca metode de studiu disecția și injectarea de masă plastică urmată de disecție. Ca masă plastică am folosit Technovitul 7143, de fabricație germană, o rășină autopolimerizabilă pe bază de metacrilat de metil sub formă de pudră și de lichid, injectarea substanței plastice făcându-se la nivelul arcului aortic. Acesta era ligaturat sub originea arterei subclaviculare stângi injectându-se astfel numai arterele carotide și subclavicularele, permițând în felul acesta evidențierea bilaterală a vaselor urmărite.

Instalația Lightspeed VCT era produsă de firma General Electric și se află în posesia Centrului de Diagnostic Imagistic Pozimed Constanța. Este un sistem de tip multidetector, prevăzut cu un tub de raze X și o coroană de detectori situată diametral opus. Acest angrenaj se rotește, cu diverse viteze, în jurul pacientului care este așezat în decubit dorsal pe masa de examinare.

Pentru vizualizarea arterelor este necesară administrarea unei substanțe de contrast iodate, iodul reprezentând un element chimic ce are proprietatea de a capta intens radiația X și astfel, prin diferența de contrast, poate fi realizată evaluarea endolumenală a sistemului circulator. Substanța este introdusă prin intermediul unei branule poziționată la plica cotului, urmărindu-se încărcarea progresivă a aortei, scanarea fiind declanșată în momentul de intensitate maximă. Imaginile obținute sunt imagini axiale, acestea nefiind suficiente pentru o evaluare corectă și completă. Procesarea lor se realizează prin transferul în stația de lucru Advantage Workstation, produsă de firma General Electric, și aplicarea unor soft-uri angiografice specifice. Evaluarea finală se realizeaza pe reformate curbilinii, imagini de tip MIP (maximum intensity projection) și reconstrucții 3D.

Au fost urmărite: nivelul originii trunchiurilor principale ale arterelor și caracteristicile anatomice ale ramurilor lor colaterale și terminale, traiectul lor, anastomozele pe care le prezentau și raporturile pe care le contactau cu elementele anatomice învecinate, în special nervii cu care formau mănunchiuri vasculo-nervoase.

Studiul nervilor membrului superior s-a făcut numai prin disecție pe cadavre umane adulte și fetale, la unele cadavre injectându-se sistemul arterial cu masă plastică roșie (Technovit 7143), evidențiind mai bine traiectul și raporturile nervilor cu vasele arteriale învecinate. Au fost urmărite 54 de plexuri brahiale, cărora li s-a studiat caracteristicile anatomice de la nivelul constituirii trunchiurilor și fasciculelor plexului brahial, consemnându-se originea ramurilor nervoase, traiectul și raporturile lor cu elementele anatomice învecinate (mușchi, vase), modul de ramificare colaterală și terminală la nivelul regiunilor topografice ale membrului superior, absența unor ramuri nervoase, urmărindu-se de asemenea anastomozele existente între diferiții nervi învecinați.

REZULTATE PERSONALE

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR

Sistemul arterial al membrului superior începe la nivelul mijlocului claviculei cu artera axilară care continuă traiectul arterei subclaviculare.

Fig. 15. Vascularizația arterială a membrului superior.

Artera axilară, la nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare se continuă cu artera brahială, care la rândul său sub plica cotului se termină prin bifurcare în arterele radială și ulnară, care prin colateralele lor asigură vascularizația antebrațului și mâinii, pe fața dorsală a căreia formează arcul arterial dorsal, iar prin ramurile lor terminale formând cele două arcuri arteriale palmare, superficial și profund.

Fig. 16. Arterele axilară și brahială cu traseu și ramificare clasice, vasele arteriale fiind acoperite în mare parte de către nervii median și musculocutan.

Am întâlnit artera axilară dând naștere la diferite nivele ale regiunii axilare (posterior mușchiului pectoral mare), la două ramuri arteriale brahiale, medial, care se continua cu artera ulnară și lateral, care se continua cu artera radială, artera brahială profundă luând naștere din artera brahială laterală.

Fig. 17. Bifurcarea arterei axilare, înapoia porțiunii inferioare a mușchiului pectoral mare, în două artere brahiale, dintre care una se va continua cu artera radială și cealaltă cu artera ulnară. Din artera radială se desprinde la nivel brahial trunchiul interosoaselor (caz II).

Uneori, cele două artere brahiale rezultate prin bifurcarea arterei axilare aveau traiect superficial, suprafascial, în partea inferioară a brațului, din ramul medial (artera ulnară) desprinzându-se trunchiul arterelor interosoase, care la nivelul plicii cotului devenea profund, cele două artere, radială și ulnară păstrându-și traiect superficial și la nivelul antebrațului.

Fig. 18. Arteră axilară bifurcată în două ramuri superficiale de la nivelul părții inferioare a regiunii axilare, din ramul medial (artera ulnară) luând naștere în partea inferioară a brațului trunchiul arterelor interosoase, care devine profund sub plica cotului, arterele ulnară și radială păstrându-și traiectul suprafascial.

Am întâlnit un caz particular de bifurcare precoce a arterei axilare în două artere brahiale cu traiect apropiat, inițial suprapus, după care după un scurt traseu cele două ramuri se încrucișau, ramul brahial medial trecând posterior celui lateral, având în continuare un traiect lateral ondulat, ramul medial fiind rectiliniu. La nivelul plicii cotului, cele două ramuri brahiale se anastomozează, continuându-se cu artera ulnară, din care sub plica cotului se desprinde trunchiul arterelor interosoase. Cranial anastomozei de la plica cotului, din ramul lateral se desprindea artera radială, având un calibru mai redus decât al arterei ulnare, care se termină la nivel palmar contribuind la formarea arcurilor palmare.

Fig. 19. Arteră axilară bifurcată precoce în două artere brahiale cu traiect apropiat, inițial suprapus, după care cele două ramuri se încrucișează, ramul brahial medial trece posterior celui lateral. La nivelul plicii cotului, cele două ramuri brahiale se anastomozează, continuându-se cu artera ulnară. Cranial anastomozei, din ramul lateral se desprinde artera radială, având un calibru mai redus decât al arterei ulnare, care se termină la nivel palmar contribuind la formarea arcurilor palmare.

Bifurcarea precoce a arterei axilare în două artere brahiale am întâlnit-o în 4 cazuri (7,41% din cazuri), dintre care în 2 cazuri (3,70% din cazuri) cele două artere rezultate aveau traiect superficial.

Cele mai multe variante anatomice la nivelul arterelor membrului superior le-am întâlnit la nivelul arterei brahiale, care prezenta variante de origine, de ramificare colaterală și terminală, de traiect și morfometrice.

Fig. 20. Ambele artere brahiale, dreaptă și stângă, se ramifică terminal sub plica cotului, prezentând un aspect anatomic clasic. Arterele antebrahiale au traiect ondulat.

Fig. 21. Ambele artere brahiale se bifurcă terminal la nivelul plicii cotului sub un unghi ascuțit, mai mare la stânga. De ambele părți, trunchiul interosoaselor își are originea din artera ulnară la distanță de bifurcarea terminală a arterei brahiale.

Bifurcarea terminală a arterei brahiale am găsit-o la nivele foarte diferite, cuprinse între partea superioară a brațului și partea inferioară a plicii cotului: la nivelul treimii superioare a brațului, la nivelul porțiunii mijlocii a regiunii brahiale, la nivelul treimii inferioare a brațului, deasupra și dedesubtul liniei interepicondilare. La nivel brahial, cele două artere rezultate din bifurcarea arterei brahiale, radială și ulnară, pot fi dispuse de la început conform poziției lor anatomice normale, sau pot fi situate invers, radiala fiind dispusă inițial medial, după care cele două artere se încrucișează ajungând în final în poziția lor fiziologică, de regulă artera radială trecând anterior arterei ulnare. Și în cazul arterei brahiale superficiale se întâlnesc aceleași nivele de ramificare terminală.

Fig. 22. Sistemul arterial al membrului superior. Artera brahială dreaptă se bifurcă de la nivelul treimii superioare a regiunii brahiale. Trunchiul arterelor interosoase drepte își are originea la nivelul treimii superioare a arterei ulnare. Artera brahială stângă se bifurcă sub plica cotului și trunchiul arterelor interosoase stângi își are originea de asemenea la nivelul treimii superioare a arterei ulnare.

Din cele 54 de cazuri urmărite de mine, am găsit că artera brahială se termina sub plica cotului în 41 de cazuri (75,93% din cazuri), în 13 cazuri (24,07% din cazuri), prezentând o terminare înaltă.

GRAFIC NR. 1 – Nivelul terminării arterei brahiale

Din cazurile cu terminare înaltă, în 6 cazuri (11,11% din cazuri) artera brahială se termina la nivelul regiunii brahiale, în 4 cazuri (7,41% din cazuri) terminându-se la nivelul 1/3 superioare a brațului, și în câte 1 caz (câte 1,85% din cazuri) la nivelul 1/3 mijlocii și 1/3 inferioare a brațului.

GRAFIC NR 2 – NIVELUL TERMINĂRII ARTEREI BRAHIALE ÎN REGIUNEA BRAHIALĂ

În raport cu linia interepicondilară, artera brahială se termina în câte 2 cazuri (câte 3,70% din cazuri) deasupra și la nivelul liniei interepicondilare și în 3 cazuri (5,56% din cazuri) sub linia interepicondilară.

GRAFIC NR. 3 – NIVELUL TERMINĂRII ARTEREI BRAHIALE ÎN RAPORT CU LINIA INTEREPICONDILARĂ

În cazul bifurcării înalte a arterei brahiale, artera brahială profundă își are originea fie în artera brahială deasupra bifurcației sale terminale, fie în artera brahială laterală (artera radială). Într-un singur caz (1,85% din cazuri) am găsit două artere brahiale profunde suprapuse, cu originea în artera brahială, care traversau septul intermuscular una deasupra alteia, anterior nervului radial, pentru a se angaja în șanțul nervului radial.

Fig. 23. Ramificarea terminală a arterei brahiale la nivelul mijlocului regiunii brahiale, în traiectul lor spre regiunea antebrahială, cele două artere încrucișându-se la nivel brahial, artera radială trecând anterior arterei ulnare. Artera brahială profundă ia naștere din artera brahială, deasupra bifurcației sale terminale, fiind situată anterior nervului radial.

Fig.24. Artera brahială profundă dublă, având originea în artera brahială, fiindia situate suprapus și angajându-se una deasupra alteia prin septul intermuscular.

Fig. 25 Artera brahială bifurcată terminal la nivelul treimii inferioare a brațului (deasupra liniei interepicondiliene). Artera brahială profundă își are originea în apropierea extremității proximale a arterei brahiale (deasupra bifurcării terminale).

Arterele brahiale dau ramuri articulare, uneori multiple și voluminoase pentru articulațiile radioulnară superioară și a cotului, articulații care pot primi ramuri arteriale și din arterele antebrahiale, care participă la formarea rețelei arteriale periarticulare a cotului.

Fig. 26. Ramuri articulare ale arterei brahiale destinate articulațiilor cotului și radioulnară superioară.

În cazul arterelor antebrahiale, indiferent de modul de origine a lor, la nivelul antebrațului au traseu aproximativ paralel, între ele existând un interval mai mare sau mai redus, la nivelul căruia se găsesc nervul median cu artera sa și trunchiul arterelor interosoase, la nivelul jumătății superioare a antebrațului, după care rămâne anterior numai artera interosoasă anterioară, dar care devine mai profundă decât cele două artere antebrahiale.

Atunci când arterele antebrahiale au traiect suprafascial, ele pot continua traiectul superficial al arterei brahiale sau chiar al axilarei sau pot avea traiect superficial numai de la nivelul plicii cotului, artera brahială având traiect profund la nivel brahial și devenind superficială numai la nivelul plicii cotului, ieșind de sub mușchiul biceps brahial.

Fig. 27. Bifurcarea arterei brahiale la nivelul plicii cotului, cele două ramuri având un calibru egal, din artera ulnară sub plica cotului luând naștere mai întâi trunchiul recurentelor mediale, iar sub acesta trunchiul arterelor interosoase. Artera brahială devine superficială în partea inferioară a brațului, ieșind de sub mușchiul biceps și bifurcându-se în arterele ulnară și radială, care au de asemenea traiect superficial. La origine și trunchiul interosoaselor are traiect superficial.

Din cele 54 de cazuri de artere studiate, în 8 cazuri (14,81% din cazuri) acestea aveau traiect superficial, într-un singur caz (1,85% din cazuri) varianta era bilaterală, iar în 6 cazuri (11,11% din cazuri) varianta fiind unilaterală.

Trunchiul arterelor interosoase își are originea în artera ulnară, mai aproape sau mai la distanță de ramificarea terminală a arterei brahiale, uneori originea sa fiind foarte aproape de aceasta, astfel încât dă aspectul de terminare prin trifurcare a arterei brahiale.

GRAFICNR. 4 – NUMĂRUL CAZURILOR CU ARTERE SUPERFICIALE.

Fig. 28. Traiect normal al arterei brahiale, care se bifurcă sub plica cotului, trunchiul arterelor interosoase luând naștere din artera ulnară în apropierea originii acesteia, ceea ce dă aspectul de terminare prin trifurcare a arterei brahiale.

În cazul în care arterele antebrahiale care au origine înaltă din artera brahială sau chiar de la nivelul arterei axilare, trunchiul interosoaselor își poate avea originea la nivelul regiunii brahiale. Numai în trei cazuri am găsit că trunchiul arterelor interosoase provenea din artera radială, fiind voluminos, având un calibru aproximativ egal cu cel al arterelor radială și ulnară, putând vorbi astfel de un trunchi arterial radio-interosos, care se bifurca.

Fig. 29. Arteră axilară bifurcată la nivelul părții inferioare a axilei în două artere brahiale (laterală sau radială și medială sau ulnară), au traiect paralel la nivel brahial; de pe fața medială a arterei radiale se desprinde trunchiul arterelor interosoase deasupra plicii cotului (caz I), care se situează între arterele ulnară și radială, pe un plan ușor anterior acestora, având un traiect aproximativ în “S” italic, cu concavitatea superioară mai largă.

În toate cele trei cazuri, artera axilară se bifurca înapoia porțiunii inferioare a mușchiului pectoral mare, în două artere brahiale, medială și laterală (ulnara și radiala); de pe fața medială a arterei radiale se desprindea la nivel brahial trunchiul interosoaselor. Artera brahială profundă avea originea la nivelul trunchiului arterial antero-lateral. În primul caz, trunchiul arterelor interosoase era situat inițial între arterele radială și ulnară, fiind pe un plan ușor anterior acestora. Ulterior, se îndrepta infero-lateral, dispunându-se pe un plan postero-medial arterei radiale, o încrucișa pe fața posterioară, pentru a se dispune lateral acesteia. După încrucișarea cu trunchiul interosos, artera radială, cu traiect sinuos în jumătatea inferioară a antebrațului, se apropia de artera ulnară, cu care cobora împreună la nivelul regiunii pumnului.

În al doilea caz, trunchiul arterelor interosoase avea inițial traiect superficial și deasupra mijlocului antebrațului devenea profund, în timp ce arterele antebrahiale își continuau traiectul superficial.

Fig. 30. Traiect superficial al arterelor radială și ulnară rezultate prin ramificația arterei axilare. Artera radială, la nivelul plicii cotului dă naștere de pe fața sa medială trunchiului arterelor interosoase (caz II), care se dispune inițial între arterele radială și ulnară, iar sub plica cotului încrucișează posterior artera radială, dispunându-se lateral, devenind profundă față de aceasta.

În cel de al treilea caz, cele două artere brahiale, laterală și medială, la nivelul brațului aveau un traiect aproximativ paralel, artera radială (laterală) având un calibru ușor mai voluminos, în partea inferioară a brațului artera radială îndreptându-se oblic infero-lateral, nivel la care dădea naștere trunchiului arterelor interosoase, care-și va continua traiectul vertical antebrahial, între arterele radială și ulnară. Toate cele trei artere aveau un calibru aproximativ egal.

Fig. 31. Trunchiul arterelor interosoase își are originea pe fața medială a arterei ulnare (caz III).

La nivelul brațului, în primul caz nervul median era situat medial față de artere, iar în cazurile doi și trei nervul median era situat între cele două trunchiuri arteriale, la nivelul antebrațului nervul median fiind situat mai întâi posterior trunchiului arterial al interosoaselor, iar apoi antero-medial acestuia, având medial artera ulnară. La nivelul antebrațului nervul ulnar era situat medial și posterior arterei omonime, iar ramul terminal anterior al nervului radial era situat în poziție normală, fiind dispus lateral arterei radiale.

La nivelul arcurilor palmare, superficial și profund, am întâlnit trei cazuri particulare, dintre care două la cadavru, care se asemănau parțial între ele și cel de al treilea pe o angiogramă CT.

În primul caz, la formarea arcului palmar superficial participa numai terminarea arterei ulnare, artera radială terminându-se cu un ram superficial care lua naștere deasupra retinaculului flexorilor, ce se anastomoza cu artera digitală palmară proprie laterală a policelui. Artera ulnară avea traseu anterior retinaculului flexorilor și la nivelul piziformului descria o curbă cu concavitatea medial (îmbrățișând osul), după care cobora vertical pe fața antero-laterală a proeminenței mușchilor eminenței hipotenare, până la mijlocul feței palmare a mâinii, nivel la care se îndrepta transversal lateral, la baza eminenței tenare, descriind în ansamblul său o ușoară curbă cu concavitatea supero-lateral. Din convexitatea arculului palmar luau naștere cinci artere digitale palmare comune. Prima arteră digitală palmară comună (medială), se îndreapta infero-medial, mergea antero-lateral deasupra mușchilor eminenței tenare și forma artera digitală palmară proprie a degetului mic. A doua arteră digitală palmară comună, avea și ea un traiect infero-medial, către al patrulea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a degetului mic și medială a inelarului. A treia arteră digitală palmară comună, avea un traiect vertical, către al treilea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a inelarului mic și medială a mediusului. A patra arteră digitală palmară comună, avea un traiect oblic infero-lateral, către al doilea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a mediusului și medială a indexului. A cincea arteră digitală palmară comună, avea un traiect oblic infero-lateral mai accentuat decât precedenta, către primul spațiu interdigital, proximal căruia se bifurca, dând naștere unui ram medial mai voluminos, care dădea naștere arterelor digitale palmare proprii laterală a indexului și medială a policelui, cel de al doilea ram formând artera digitală palmară proprie laterală a policelui, acest ram anastomozându-se cu ramul terminal superficial al arterei radiale.

Fig. 32. Arc palmar superficial la formarea căruia participă numai terminarea arterei ulnare, artera radială terminându-se cu un ram superficial care ia naștere deasupra retinaculului flexorilor, ce se anastomozează cu artera digitală palmară proprie laterală a policelui. Artera ulnară dă naștere la cinci artere digitale palmare comune, care vor forma arterele digitale palmare proprii.

În al doilea caz, arcul palmar superficial era format de asemenea numai de către ramul terminal superficial al arterei ulnare, ramul superficial al arterei radiale terminându-se pe fața dorsală a mâinii, iar ramul său profund participând la formarea arcului palmar profund prin anastomoza cu ramul profund al arterei ulnare. Ramul superficial al arterei ulnare trecea lateral pisiformului, avea un traiect vertical, rectiliniu, pe fața antero-laterală a mușchilor eminenței hipotenare, până deasupra mijlocului feței palmare a mâinii, nivel la care se îndrepta transversal lateral, sub baza eminenței tenare, descriind în ansamblul său o curbă largă cu concavitatea supero-lateral. Din convexitatea arculului palmar luau naștere cinci artere digitale palmare comune. Prima arteră digitală palmară comună (medială), se îndrepta infero-medial, mergea antero-medial deasupra mușchilor eminenței tenare și forma artera digitală palmară proprie a degetului mic. A doua arteră digitală palmară comună, avea și ea un traiect infero-medial, către al patrulea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a degetului mic și medială a inelarului. A treia arteră digitală palmară comună, avea un traiect vertical, către al treilea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a inelarului mic și medială a mediusului. A patra arteră digitală palmară comună, avea un traiect oblic infero-lateral, către doilea spațiu interdigital, la baza căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii, laterală a mediusului și medială a indexului. A cincea arteră digitală palmară comună, reprezenta porțiunea terminală a arcului palmar superficial, avea un traiect oblic infero-lateral, către primul spațiu interdigital, proximal căruia se bifurca, dând naștere arterelor digitale palmare proprii laterală a indexului și medială a policelui. Artera digitală palmară proprie laterală a policelui era formată de către ramul terminal superficial al arterei radiale.

Fig. 33. Arcul palmar superficial este format numai de către ramul terminal superficial al arterei ulnare, ramul superficial al arterei radiale terminându-se pe fața dorsală a mâinii, iar ramul său profund participând la formarea arcului palmar profund prin anastomoza cu ramul profund al arterei ulnare. Ramul superficial al arterei ulnare trece lateral pisiformului, are un traiect vertical, rectiliniu, pe fața antero-laterală a mușchilor eminenței hipotenare, până deasupra mijlocului feței palmare a mâinii, nivel la care se îndreaptă transversal lateral, sub baza eminenței tenare, descriind în ansamblul său o curbă largă cu concavitatea supero-lateral. Din convexitatea arculului palmar iau naștere cinci artere digitale palmare comune, care vor da naștere arterelor digitale palmare proprii.

În cel de al treilea caz, pe o angiogramăCT, la nivelul mâinii drepte, la formarea arcului arterial superficial, participau arterele radială și ulnară, care se anastomozau cranial celui de al doilea spațiu interdigital, de la nivelul anastomozei luând naștere a doua arteră digitală comună care dădea arterele palmare digitale proprii, medială a indexului și laterală a mediusului. Din stâlpul radial al arcului lua naștere prima arteră digitală comună care se îndrepta către primul spațiu interdigital, dând arterele palmare digitale proprii, medială a policelui și laterală a indexului. Artera radială, după ce dă ramul anastomotic cu artera ulnară, prezintă un traiect transversal la nivel carpian, spre marginea ulnară a mâinii, încrucișând porțiunea palmară a arterei ulnare de la care primește un ram anastomotic și în dreptul spațiului interdigital patru se îndreaptă oblic infero-medial, terminându-se ca arteră digitală proprie medială a degetului mic. Artera ulnară prezenta la mijlocul regiunii palmare, trei ramuri, care dinspre lateral spre medial sunt: un ram anastomotic pentru artera radială, anastomoză care se realizează cranial celui de al doilea spațiu interdigital; al doilea ram reprezenta a treia arteră digitală comună, care se îndrepta spre al treilea spațiu interdigital, dând naștere arterelor palmare digitale proprii, medială a mediusului și laterală a indexului; al treilea ram ulnar reprezenta cea de a patra arteră digitală comună, care se îndrepta spre al patrulea spațiu interdigital, dând arterele palmare digitale proprii, medială a inelarului și laterală a degetului mic; anterior acestui ultim ram, din artera ulnară se desprindea un ram anastomotic medial pentru ramul terminal al arterei radiale.

Fig. 34. Arc arterial superficial al mâinii drepte, în care arterele radială și ulnară se anastomozează cranial celui de al doilea spațiu interdigital, de la nivelul anastomozei luând naștere a doua arteră digitală. Stâlpul radial al arcului dă prima arteră digitală comună care se îndreaptă către primul spațiu interdigital. Artera radială, după de dă ramul anastomotic cu artera ulnară, prezintă un traiect transversal la nivel carpian spre marginea ulnară a mâinii, terminându-se ca arteră digitală proprie medială a degetului mic. Artera ulnară prezintă la mijlocul regiunii palmare, trei ramuri: un ram anastomotic pentru artera radială, al doilea ram reprezintă a treia arteră digitală comună, iar al treilea ram ulnar reprezintă cea de a patra arteră digitală comună; anterior acestui ultim ram, din artera ulnară se desprindea un ram anastomotic medial pentru ramul terminal al arterei radiale.

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR – DISCUȚII

Variantele anatomice sunt întâlnite în număr mare și la nivelul arterelor membrului superior. De regulă aceste variante arteriale sunt cel mai frecvent unilaterale, fiind întâlnite la unul din membre, drept sau stâng, la nivelul membrului de partea opusă dispoziția sistemului arterial fiind normală, sau putând prezenta un număr mai redus sau alt tip de variante. (1), îl citează pe Quain, care “pe un număr de 61 de cazuri cu variante vasculare, în 43 de cazuri le-a întâlnit unilateral și în 18 cazuri bilateral, dintre acestea din urmă în 5 cazuri găsind aceeași modalitate și în 13 cazuri cu modalități diferite de cele două părți ale organismului”.

După [2], artera axilară ar prezenta o morfologie clasică doar în 10% din cazuri, iar artera brahială în 78% din cazuri.

Fig. 35. Traiect superficial al arterei brahiale, cu bifurcarea arterei brahiale la nivelul 1/3 superioare a brațului.

Posibilitatea bifurcării înalte a arterei axilare, una din variantele întâlnită de mine, este citată de către (1, 2, 3, 4), unii autori citând și posibilitatea rară a originii celor două trunchiuri arteriale chiar la nivel cervical (1 și Langer, citat de 1). Acest aspect eu l-am întâlnit în 7,41% din cazuri, în timp ce [2] îl citează în 4% din cazuri.

Ca și în cazurile de bifurcare înaltă (precoce) a arterei brahiale, cele două artere brahiale care iau naștere din artera axilară au un traiect vertical, cel mai frecvent fiind apropiate una de cealaltă, uneori acoperindu-se parțial sau chiar suprapuse, fiecare dintre ele dând naștere ramurilor brahiale normale, care se desprind corespunzător fețelor arterei brahiale unice, cele mediale din ramul medial și cele laterale din ramul brahial lateral. Numai în cazul ramului medial corespunzător arterei ulnare am întâlnit desprinderea trunchiului arterelor interosoase la nivelul treimii inferioare a brațului, în restul cazurilor din cele două artere brahiale, ramurile antebrahiale desprinzându-se la nivelul lor obișnuit ca și în cazurile în care proveneau prin bifurcarea arterei brahiale unice.

Cele două artere brahiale se pot încrucișa în 1/3 inferioară a brațului, de regulă ramul medial trecând anterior celui brahial lateral, devenind el situat lateral și continuându-se cu artera radială.

Cazul întâlnit de mine, în care cele două artere brahiale rezultate din bifurcarea precoce a arterei axilare, care se anastomozau la plica cotului formând artera ulnară, nu l-am descris în literatura de specialitate pe care am avut posibilitatea să o consult.

Un aspect discutabil este acela al denumirii celor două artere rezultate prin bifurcarea arterei axilare, atât în cazul arterelor cu traiect superficial, cât și în cazul arterelor cu traiect profund. După părerea mea, denumirea corectă ar fi de artere brahiale, profunde sau superficiale, deoarece la nivelul brațului din arterele întâlnite de mine, nu luau naștere decât ramuri arteriale brahiale caracteristice. Denumirea de radială și ulnară trebuie acordată de la nivelul antebrațului, în cazul arterei ulnare această denumire putându-I fi atribuită la nivel brahial în cazurile în care la acest nivel artera dă naștere trunchiului interosos. Acest aspect l-am întâlnit în 2 cazuri (3,70% din cazuri). Atunci când una din cele două artere brahiale, la nivelul sau sub plica cotului, se bifurcă dând un ram ulnar și celălalt radial, reprezintă o arteră brahială adevărată, celălalt ram brahial care se continuă la nivel antebrahial va dubla ramul rezultat din bifeurcarea terminală a brahialei propriu-zise.

La nivelul arterei brahiale am întâlnit frecvent bifurcarea precoce (înaltă) a acestei artere, variantă semnalată de foarte mulți autori [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Fig. 36. Arteră brahială bifurcată precoce, în 1/3 superioară a brațului, în ram medial și lateral, care merg alipite și suprapuse, cel medial fiind situat anterior. Cele două ramuri se încrucișează la nivelul 1/3 inferioare a brațului, artera medială trecând anterior celei laterale și anterior nervului median, față de care se situiază postero-medial. Artera ulnară dă ramuri articulare la plica cotului și imediat sub aceasta dă naștere trunchiului arterelor interosoase.

[2] găsește că în 10% din cazuri cazuri artera brahială se bifurcă la mijlocul brațului, în 8% din cazuri o arteră brahială încrucișează nervul median anterior, iar cealaltă încrucișează nervul median posterior; în mai puțin de 1% din cazuri o arteră trecea anterior, iar cealaltă posterior anastomozei dintre musculocutan și median, ambele artere fiind situate lateral nervului median; tot în mai puțin de 1% din cazuri cele două artere erau situate între nervii musculocutan și median. Eu am găsit că artera brahială se bifurca la mijlocul brațului numai într-un singur caz (1,85 din cazuri), deci într-un procentaj mai mic decât [Lippert] cu 8,15%. Cel mai frecvent, în cele 13 cazuri cu bifurcare înaltă a arterei brahiale (24,07% din cazuri), eu am găsit că aceasta era localizată deasupra, la nivelul sau caudal liniei interepicondilare, în 7 cazuri (53,84% din cazuri), după care urma bifurcarea la nivelul 1/3 superioare a brațului, aspect întâlnit în 4 cazuri (7,41% din cazuri).

Fig. 37. Bifurcarea arterei brahiale la nivelul liniei interepicondilare, ramurile arteriale fiind situate medial nervului median.

[7] întâlnește un caz cu 2 artere brahiale cu originea în artera axilară caudal marginii inferioare a pectoralului mic, una fiind superficială (artera radială), care de la mijlocul antebrațului devenea profundă, iar cealaltă arteră brahială era profundă, care la nivelul plicii cotului se bifurca într-o arteră ulnară superficială și trunchiul interosos situat profund.

[8] descrie la nivelul joncțiunii arterelor axilară și brahială, originea unui trunchi arterial din care se desprindeau toate ramurile colaterale ale arterei brahiale: 2 artere profunde ale brațului (superioară și inferioară), arterele colaterale ulnare superioară și mijlocie, un ram deltoidian și arterele colaterale radiale, superioară și inferioară. Cealalta arteră brahială se bifurca la nivelul plicii cotului, dând arterele radială și ulnară.

[9] descrie două cazuri de bifurcare a arterei brahiale la nivelul mijlocului brațului, într-unul din cazuri artera radială având traiect superficial.

[10] descrie un caz de bifurcare terminală a arterei brahiale la mijlocul brațului, la 3,5 cm sub marginea inferioară a mușchiului pectoral mare, existând o anastomoză arciformă între arterele radială și ulnară, din care se distribuiau arterele interosoase, variantă pe care nu am mai găsit-o semnalată în literatura consultată.

[11] descrie un caz în care de partea dreaptă artera axilară se bifurcă la 2 cm deasupra formării nervului median, într-un ram anterior, care constituia artera radială cu origine înaltă și un ram posterior, care era artera brahială propriu-zisă, care la braț dădea ramurile obișnuite ale arterei brahiale, iar de la nivelul plicii cotului se continua ca arteră ulnară, dând la antebraț ramurile arteriale ulnare.

[12] descrie la un cadavru adult de sex feminin două artere radiale superficiale care luau naștere din arterele brahială la membrul superior stâng și din artera axilară la membrul superior drept.

[1] descrie că artera brahială se poate bifurca sub fosa cubitală în 1 la 8 sau la 10 cazuri, pe care o numește diviziune joasă sau tardivă.

În studiul efectuat, eu nu am întâlnit decât cazuri de diviziune înaltă sau precoce sau prematură, neîntâlnind nici un caz în care artera brahială să prezinte o bifurcare joasă.

Artera brahială profundă, după [1] poate lua naștere din artera axilară, iar [2] găsește că în 13% din cazuri artera brahială profundă poate lua naștere din artera axilară, iar în 5% din cazuri poate lua naștere dintr-un trunchi comun cu artera circumflexă posterioară, nici una din aceste variante neîntâlnind-o în studiul efectuat.

[8] descrie o arteră brahială profundă dublă, superioară și inferioară, care-și aveau originea în artera brahială. Artera superioară se împărțea în 2 ramuri: un ram destinat mușchiului deltoid și celălalt ram fiind artera claterală radială superioară. Artera brahială profundă inferioară dădea naștere arterei colaterale ulnare superioare, care ulterior se împărțea în 2 ramuri arteriale. După [Celik, Aldur], frecvența a 2 artere brahiale profunde este de 0,7% din cazuri, iar frecvența arterei colaterale ulnare superioare dintr-un trunchi cu brahiala profundă este de 22,3% din cazuri.

Nu am întâlnit nici una din variantele descrise de către [8], eu întâlnind 2 cazuri particulare ale arterei brahiale profunde. Într-un caz, la formarea arterei brahiale profunde participau 2 ramuri suprapuse care-și aveau originea în artera brahială. În cel de al doilea caz, arteră brahială profundă își avea originea în artera brahială printr-un trunchi arterial comun cu artera colaterală ulnară superioară, artera brahială profundă trecând spre șanțul nervului radial posterior nervului median, situat lateral de artera brahială, artera ramificându-se în cele 2 ramuri pe marginea laterală a nervului median. Ramul colateral ulnar superior se bifurcă în apropierea originii sale din artera brahială. Ramul colateral ulnar mijlociu se desprindea din artera brahială în 1/3 inferioară a brațului și se bifurcă supero-lateral epicondilului medial.

Fig. 38. Arteră brahială profundă care-și are originea în artera brahială printr-un trunchi arterial comun cu colaterala ulnară superioară, care se bifurcă în cele 2 ramuri pe marginea laterală a nervului median. Ramul colateral ulnar superior se bifurcă în apropierea originii sale din artera brahială. Ramul colateral ulnar mijlociu se desprinde din artera brahială în 1/3 inferioară a brațului și se bifurcă supero-lateral epicondilului medial.

[13], pe un număr de 81 arteriograme găsește în 8 cazuri (9,88% din cazuri) originea arterei radiale la nivelul extremității superioare a arterei brahiale

Trunchiul arterelor interosoase își are originea din artera ulnară la distanțe variabile de originea acesteia din artera brahială și atunci când trunchiul are originea mai jos situată, anterior originii sale se desprind arterele recurente ulnare (sub forma unui trunchi unic, mai frecvent, sau cele două artere își au originea separată, suprapusă din ulnară, desprinzându-se și ramuri articulare pentru articulația cotului și ramuri musculare pentru mușchii antebrahiali anteriori.

Fig. 38. Arteră brahială bifurcată deasupra plicii cotului, artera ulnară dând ramuri musculare pentru lojele musculare antebrahială anterioară și medială, după care se bifurcă în 2 ramuri profunde, de calibru egal, ramul lateral fiind trunchiul interosoaselor, iar cel medial reprezentând continuarea arterei ulnare spre regiunea mâinii.

Atunci când arterele interosoase, anterioară și posterioară, își au originea independent din artera ulnară, ele se desprind din trunchiul de origine sub un unghi ascuțit, artera superioară, de regulă cea posterioară, desprinzându-se sub un unghi mai mic decât unghiul pe care-l formează interosoasa inferiară (anterioară). De asemenea, artera interosoasă posterioară, are un calbru mai redus decât cea anterioră, uneori aceasta fiind mult mai voluminoasă, având un traiect vertical între arterele ulnară și radială și cele trei artere putând avea un calibru aproximativ egal. De pe fețele medială și laterală ale interosoasei anterioare se desprindu multiple ramuri colaterale cu destinație antebrahială.

În 3 cazuri (5,56% din cazuri) am găsit originea trunchiului arterelor interosoase în artera radială, în toate cele trei cazuri bifurcarea terminală a arterei brahiale fiind înaltă, iar trunchiul arterelor interosoase era de calibru apropiat arterei radiale din care lua naștere, fiind deci un trunchi radio-interosos care se bifurca.

Arterele recurente ulnare își au originea cranial originii trunchiului interosoaselor, cea anterioară fiins superioară, putând avea originea pe fată anterioară a epicondilului medial, deasupra marginii sale inferioare, iar cea posterioară avându-și originea caudal primeia, imediat caudal marginii inferioare a epicondilului medial.

Fig. 39. Din artera ulnară, provenită prin bifurcarea terminală sub un unghi ascuțit a arterei brahiale deasupra plicii cotului, arterele recurente ulnare, anterioară și posterioară se desprind independent una de cealaltă. De asemenea își au originea independent și cele două artere interosoase, cea posterioară, cu un calbru mai redus având originea mai sus-situată.

[2] găsește situația normală a arterei brahiale în 78% din cazuri, în 75% din cazuri artera încrucișând anterior nervul median și în 3% din cazuri artera încrucișând nervul median, dispunându-se medial nervului până la plica cotului.

Eu am găsit numai 2 cazuri (3,70% din cazuri) în care nervul median încrucișa posterior artera axilară.

Tot [2] găsește artera brahială superficială în 9% din cazuri, eu găsind această variantă în 4 cazuri (7,41% din cazuri), deci într-un procentaj mai mic cu 1,59% din cazuri.

[2, 4] găsesc două artere brahiale în 13% din cazuri, eu găsind această variantă în 6 cazuri (11,11% din cazuri), deci într-un procentaj mai mic cu 1,89% din cazuri.

[4] descrie cazuri de trifurcare terminală a arterei brahiale, între arterele radială și ulnară găsindu-se trunchiul arterelor interosoase. În această situație ar fi vorba de desprinderea înaltă a trunchiului arterelor interosoase.

Nu sunt rare cazurile în care am întâlnit artere antebrahiale superficiale, putându-se descrie mai multe variante pe care le-am găsit în studiul efectuat.

Arterele continuă traiectul superficial arterial prezent de la nivel axilar, aspect cel mai puțin prezent, numai în două cazuri (3,70% din cazuri);

Arterele radială și ulnară superficiale continuă traiectul superficial al arterei sau arterelor brahiale superficiale, întâlnit cel mai frecvent, în 4 cazuri (7,41% din cazuri);

Arterele radială și ulnară superficiale continuă traiectul arterelor axilară și brahială normal situate (profund), întâlnit în 2 cazuri (3,70% din cazuri), într-un caz fiind superficială numai artera radială; deci, artere ulnare superficiale a întâlnit numai în 7 cazuri (12,96% din cazuri);

Într-un singur caz varianta arterială era bilaterală (1,85% din cazuri), în 6 cazuri (11,11% din cazuri) fiind bilaterală.

[Jaquemin] descrie un caz în care artera ulnară superficială bilateral provenea din artera axilară.

[Yazar] descrie de asemenea un caz bilateral cu arteră ulnară superficială, cea dreaptă luând naștere din axilară, iar cea stângă din artera brahială la nivelul liniei interepicondilare.

Fig. 40. Arteră radială superficială rezultată prin bifurcarea terminală a arterei brahiale cu traiect superficial, la nivelul plicii cotului artera radială continuând traiectul superficial al brahialei, iar artera ulnară fiind situată profund.

TABEL NR. 1 – FRECVENȚA ARTERELOR ULNARE SUPERFICIALE

Din compararea rezultatelor personale cu datele din literatură, se constată că eu am găsit procentajul cel mai mare de artere ulnare superficiale, cu diferențe cuprinse între 3,58 [23] și 12,96 [Miller, citat de 14], acesta din urmă negăsind nici un caz de arteră ulnară superficială, deși a lucrat pe 480 de cazuri. În cele mai multe cazuri, procentajele sunt cuprinse între 0,6-3,4% din cazuri. Interesant este faptul că în anul 1844, [Quain, citat de 14] găsește un procent de 6,8% de artere ulnare superficiale, pe un număr de 422 cazuri. [17] într-un prim studiu pe 188 cazuri găsește prezentă artera ulnară superficială în 3,1% din cazuri, iar într-un studiu ulterior pe 542 de cazuri o găsește în 2,7% din cazuri, între cele 2 studii fiind o diferență de 0,4%. [23] a efectuat și el 2 studii, în primul pe 37 de cazuri găsește prezentă artera ulnară superficială în 9,38% din cazuri, iar în celălalt studiu pe un număr de 76 de cazuri o găsește în 9,21% din cazuri, între cele 2 studii fiind o diferență de doar 0,17%.

TABEL NR. 2 – FRECVENȚA CAZURILOR UNILATERALE ȘI BILATERALE CU ARTERE ULNARE SUPERFICIALE

Se constată că cel mai frecvent artera ulnară superficială este întâlnită unilateral, cazurile de bilateralitate fiind mai reduse, numai [Quain, citat de 14] găsind un număr mai mare cu 5-7 cazuri decât la ceilalti autori.

Persistența arterei nervului median cu originea în artera interosoasă anterioară am întâlnit-o în doar două cazuri (3,70% din cazuri).

TABEL NR. 3 – PERSISTENȚA ARTEREI NERVULUI MEDIAN

Se constată că artera nervului median persistă la adult în puține cazuri, procentajul fiind cuprins între 1,5% [29] și 20% [31], între procentajul minim, și cel maxim fiind o diferență de 18,5%. Cel mai frecvent fiind cuprins între 3% [28] și 9,9% [32]. Janevski [citat de 31] și [32] prezintă cea mai mare statistică: 750 cazuri, între ei existând o diferență de 6,6% în favoarea lui [32].

[9] descrie un caz în care artera brahială prezenta o bifurcare normală, cele două artere, radială și ulnară, luând naștere sub plica cotului, însă artera radială se bifurca la 6 cm deasupra plicii cotului, un ram avea traiect prin șanțul pulsului, trecea pe fața dorsală a trapezului și se bifurca într-un ram care participa la formarea arcului palmar superficial și un ram care forma primul ram metacarpian dorsal. Cel de al doilea ram de bifurcație terminală a arterei radiale, mai voluminos, trecea pe sub tendonul mușchiului brahioradial, cobora pe fața dorsală a abductorului lung al policelui, perfora primul spațiu intermetacarpian și se bifurca într-un ram profund care participa la formarea arcului palmar profund și un ram superficial, comparabil cu primul ram metacarpian palmar, care participa la formarea arcului palmar superficial.

În studiul efectuat am întâlnit douăvariante particulare de arc palmar superficial (5,56% din cazuri), două variante descoperite prin disecție pe cadavru, dintre care un caz a fost injectat cu masă plastică, cel de al treilea caz fiind o angiografie CT la nivelul mâinii drepte. În primele două cazuri, asemănătoare, la formarea arcului palmar participa numai artera ulnară, iar în cel de al treilea caz la formarea arcului palmar era preponderentă artera ulnară, care dădea un număr mai mare de artere digitale palmare comune mai mare decât componenta radială. Deci, în aceste trei cazuri arcul palmar superficial era incomplet, în restul cazurilor studiate fiind vorba de arcuri pal mare superficiale complete (94,44% din cazuri).

TABEL NR.4 – FRECVENȚA ARCURILOR PALMARE SUPERFICIALE

Compararea cazurilor personale cu datele din literatură arată că procentajul meu în cazul arcului palmar superficial este mai mic numai în raport cu procentajul lui [33 și 35] cu 2,0%, respectiv 2,56%, față de aceștia procentajul arcului superficial incomplet fiind mai mare cu procentaje cuprinse între 1,96% [33] și 2,56% [35]. În restul cazurilor procentajul arcului superficial complet este mai mare cu procentaje cuprinse între 34,44% [36] și 14,44% [37].

Formarea arcului palmar superficial numai de către artera ulnară este citată într-o proporție de până la 37% din cazuri de către [4]. Tot [4] afirmă că arcul palmar poate lipsi, fiind înlocuit de către terminarea arterelor ulnară și interosoasă, de terminarea arterelor radială și ulnară (în 4,5% din cazuri) sau de către artera ulnară și arterele digitale comune ale arcului palmar profund (în 12% din cazuri).

[38] afirmă că variațiile arteriale ale mâinii sunt frecvente, ceea ce duce la reducerea unuia dintre arcuri, cu supleerea compensatorie a celuilalt

[39] descrie cinci cazuri de arc palmar superficial și în variantele descrise nici o arteră din aceste arcuri nu avea un calibru acceptabil pentru a fi considerată artera principală a policelui. În primul caz arcul palmar era format din cele două artere, radială și ulnară, din porțiunea radială a arcului luând naștere o arteră digitală din care luau naștere arterele digitale proprii medială a policelui și laterală a indexului; porțiunea mijlocie a arcului este dublată anterior de un arc mai mic din convexitatea căruia se desprindeau 3 artere digitale comune pentru spațiile 2, 3, 4, care dădeau naștere arterelor digitale proprii corespunzătoare; din partea medială a arcului principal lua naștere o arteră digitală comună care forma artera digitală proprie medială a degetului mic. Această variantă a arcadei superficiale nu am întâlnit-o, neântâlnind nici un caz asemănător ei.

În cel de al doilea caz arcul palmar se form de asemenea din din radială și ulnară, care formau un arc unic din convexitatea căruia luau 4 artere digitale comune: prima se îndrepta spre primul spațiu interdigital și forma arterele digitale proprii laterală a policelui, medială a policelui și laterală a indexului; celelalte trei artere digitale comune se îndreptau spre spațiile 2, 3, 4 formând arterele digitale proprii corespunzătoare.

Varianta în care o arteră digitală comună dă naștere la trei artere digitale proprii am întâlnit-o în 4 cazuri (5,56% din cazuri).

În cazurile 3 și 4, la mâna dreaptă, arcul palmar superficial era format numai din terminarea arterei ulnare, a cărui terminare era orientată spre primul spațiu interdigital, formând colateralele digitale medială a policelui și laterală a indexului; a doua colaterală mergea pe fața palmară a indexului, fiind o arteră a acestuia; a treia, a patra și a cincea colat mergeau spre spațiile interdigitale corespunzătoare, furnizând arterele digitale proprii ale degetelor respective. Această variantă eu am întâlnit-o în două cazuri (3,70% din cazuri).

Cazul 5, la mâna stângă, avea arcul palmar superficial format numai din terminarea arterei radiale. Din convexitatea arcului (ondulată), se desprindeau 4 artere digitale comune care se îndreptau spre spațiile interdigitale corespunzătoare furnizând arterele digitale proprii al degetelor respective. Această variantă nu am întâlnit-o în studiul efectuat.

Nu am întâlnit variante deosebite ale arcului palmar profund, deși în literatură sunt semnalate multiple cazuri.

Astfel, după [4], ramul palmar profund poate fi situat uneori între mușchii hipotenari și flexorul degetelor (variantă distală) sau ramul palmar profund poate fi dublu în 13% din cazuri; tot după [4] arcul profund poate da artera radială a indexului, variante pe care eu nu le-am întâlnit.

După [39] arterele digitale palmare proprii ale policelui și artera digitală palmară proprie laterală a indexului pot lua naștere uneori și din prima arteră metacarpiană palmară a arcului palmar profund, aspect citat și de către [1].

După [40], arcul palmar profund prezintă la brazilieni două variante în raport cu nivelul pătrunderii arterei radiale în profunzime, traversând spațiile interosoase dorsale ale mâinii. În prima variantă, artera radială traversa primul spațiu interosos în 86,44% din cazuri, iar în varrianta a doua artera radială traversa spațiul doi în 13,56% din cazuri. În prima variantă, arcul era format prin anastomoza arterei radiale cu ramul palmar profund al arterei ulnare 69,49% din cazur și cu două ramuri palmare profunde ulnare în 16,95%. Aceste ramuri luau naștere din artera ulnară, din artera digitală palmară proprie a degetului mic, sau din artera digitală palmară comună a celui de al patrulea spațiu. În varianta doi, arcul palmar profund era format de către artera radială anastomozată cu un ram palmar ulnar profund în 11,86% din cazuri și cu două ramuri într-un singur caz (1,69% din cazuri).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Testut L (1921) Traité d’anatomie humaine. Angéiologie, livre IV, Ed. Gaston Doin, Paris, 165-185

Lippert H., Pabst R. Arterial Variation in Man. Classication and Frequency. Ed. J.F. Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 68-79

Rouvière H, Delmas A (1997) Vaisseaux du membre supérieur. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Système nerveux central. Ed. Masson, Paris, 152 – 170

Kamina P (2002) Vaisseaux du membre supérieure. In: Précis d’anatomie clinique. Tome I. Anatomie générale. Organogénèse des membres. Membre supérieure. Membre inférieure. Ed. Maloine, Paris, 264 – 287

Standring S. Gray’s Anatomy. Ed. Elsevier, Churchill-Livingstone, Edinburg, 2005, 801-802; 841-845; 856-857; 863-864; 883-885; 925-930

Moore LK, Dalley FA (2001) Anatomie médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 699-705; 725-728; 751-755; 773-774

Sarikcioglu L, Coskun N, Ozkan O (2001) A case with multiple anomalies in the upper limb. Surg Rad Anat, 23: 65-68

Celik HH, Aldur MM, Tunali S, Özdemir MB, Aktekin M (2004) Multiple variations of the deep artery of arm: double deep artery of arm and deep artery of arm with the superior ulnar collateral artery. Morphologie, 88: 188-190

Drizenko A, Maynou C, Mestdagh H, Mauroy B, Bailleu JP (2000) Variations of the radial artery in man. Surg Rad Anat, 22: 299-303

Durgun B, Yücel AH, Kizilkanat ED, Dere F (2002) Multiple arterial variation of the human upper limb. Surg Rad Anat, 24: 125-128

Içten N, Süllü Y, Tuncer I (1996) Variant high-origin radial artery: a bilateral case. Surg Rad Anat, 18(1): 63-66

Sahin B, Seeling LL (2000) Arterial, neural and muscular variations in the upper limbs of a single cadaver. Surg Rad Anat, 22(5, 6): 305-308

Celik HH, Görmüs G, Aldur MM, Özcelik M (2001) Origin of the radial and ulnar arteries: variations in 81 arteriograms. Morphologie, 85(269): 25-27

Jacquemin G, Lemaire V, Medot M, Fissette J (2001) Bilateral case of superficial ulnar artery originating from axillary artery. Surg Rad Anat, 23: 139-143

Yazar F, Kirici Y, Ozan H, Aldur MM (1999) An unusual variation of the superficial ul nar artery. Surg Rad Anat, 21: 155-157

Adachi B (1928) Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto-Verlag der kaiserlich-japanischen Universitat zu Kyoto

Hazlett JW (1949) The superficial ulnar artery with reference to accidental intra-arterial injection. Can Med Assoc J, 61: 289-293

Weathersby HT (1956) Unusual variation of the ulnar artery. Anat Rec, 124: 245-248

Rodriguez-Baeza A, Nebot J, Ferreira B, Reina F, Perez J, Sanudo JR (1995) An anatomical study and ontogenetic explanation of 23 cases with variations in the main pattern of the human brachio-antebrachial arteries. J Anat, 287: 473-479

Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S (1995) Superficial ulnar artery originating from the brachial artery and its clinical importance. Surg Radiol Anat, 20: 383-385

Coulouma P, Bastien P, Garraud R (1934) Sur cinq cas d’artère cubitale superficielle naissant par bifurcation précoce du tronc axillo-huméral. L’Echo Médical du Nord, 2: 613-619

Uglietta JP, Kadir S (1989) Arteriographic study of variant anatomy of the upper extremities. Cardiovasc Intervent Radiol, 12: 145-148

Devansh D (1996) Superficial ulnar artery flap. Plast Reconstr Surg, 97: 420-426

Fadel RA, Amanoo-Kuofi HS (1996) The superficial ulnar artery: development and surgical significance. Clin Anat, 9(2): 128-132

Fuss FK (1988) Über eine Arteria ulnaris superficialis mit hohem Ursprung und atypischer Lage. Gegenbaurs Morphol, 134: 215 -220

Mc Cormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ (1953) Brachial and antebrachial arterial patterns. Sug Gynecol Obstet, 96: 43-54

Misra BD (1955) The arteria mediana. J Anat Soc India, 4: 48-51

Kenesi C, Alexandre JH, Aaron C (1967) Arterial blood supply of the hand. Arch Anat Path, 15: 99-102

Srivastava SK, Pande BS (1990) Anomalous pattern of median artery in the forearm of Indians. Acta Anat, 138: 193-194

Henneberg M, George BJ (1992) A further study of the high incidence of the median artery of the forearm in Southern Africa. J Anat, 181: 151-154 A

Kopuz C, Fidan B, Islam A (1997) An unusually distal and complete additional flexor profundus muscle ti the indes finger. J Anat, 191: 191-200

Colleman SS, Anson BJ (1961) Arterial patterns in the hand based on a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet, 113: 409-412

Ikeda M, Ohashi H, Tsutsumi Y, Hige K, Kawai T, Ohnaka M (2002) Angiographic evaluation of the luminal changes in the radial artery graft in coronary artery bypass surgery: a concern over the long-term patency. Eur J Cardiovasc Surg, 21: 800–803

Gellman H, Botte MJ, Shankwiler J, Gelberman RH (2001) Arterial patterns of the deep and superficial palmar arches. Clin Orthop Relat R, 383: 41–46.

Jelicic N, Gajisin S, Zbrodowski A (1988) Arcus Palmaris Superficialis. Acta Anat, 132:187–190

Ruengsakulrach P, Eizenberg N, Fahrer C, Fahrer M, Buxton BF (2001) Surgical implications of variations in hand collateral circulation: anatomy revisited. J Thorac Cardiovasc Surg, 122: 682–686

Bilge O, Pinar Y, Özer MA, Gövsa F (2006) A morphometric study on the superficial palmar arch of the hand. Surg Rad Anat, 28: 343-350

Bouchet A. Les artères du membre supérieure. In: Bonnel F., Chevrel J.P., Outrequin G. Anatomie clinique. Les membres. Ed. Springer-Verlag, Paris, 1991, pag. 17-308

Erbil M, Aktekin M, Denk CC, Onderoglu S, Sürükü HS (1999) Artereies of the thumb originating from the superficial palmar arch: five cases. Surg Rad Anat, 21: 217-220

Olave E, Prates JC (1999) Deep palmar arch patterns in Brazilian individuals. Surg Rad Anat, 21: 267-271

PLEXUL BRAHIAL

Studiul asupra ramurilor terminale ale plexului brahial a fost efectuat numai prin disecție, la unele cadavre injectând sistemul vascular arterial cu masă plastică roșie (Technovit 7143), evidențiind mai bine traiectul și raporturile nervilor cu ramurile arteriale învecinate.

Dintre ramurile plexului brahial am dezvoltat mai mult descrierea caracteristicilor morfologice ale nervului median, asupra celorlalte ramuri terminale ale plexului făcând numai simple constatări legate de formare, raporturi, anastomoze și mai puțin descrierea ramurilor lor colaterale. Anastomozele nervilor terminali ai plexului brahial cu nervul median le-am prezentat la nervul median.

ASPECTE MORFOLOGICE ALE RAMURILOR TERMINALE ALE PLEXULUI BRAHIAL

O dată formate trunchiurile plexului brahial sunt distanțate între ele, neavând zone de contact și cranial, sau la nivelul formării fasciculelor, prezintă o zonă convexă anterior datorită situației lor anterioare primei coaste. Artera axilară trece frecvent anterior fasciculului lateral, dispunându-se între acesta și fasciculul medial, fiind situată anterior fasciculului posterior. Uneori, trunchiul mijlociu este cel mai voluminos, putându-se observa pe suprafața sa limitele de demarcație dintre viitoarele ramuri nervoase care vor lua naștere de la nivelul său. Frecvent, originea fasciculelor de la nivelul trunchiurilor nervoase nu este situată la același nivel, trunchiul mijlociu putându-se bifurca primul, la nivelul sau chiar deasupra marginii posterioare a primei coaste, trunchiul inferior bifurcându-se al doilea (la nivelul feței superioare a primei coste) și ultimul bifurcându-se trunchiul superior, la nivelul sau chiar caudal marginii anterioare a primei coaste. Bifurcația terminală a trunchiurilor nervoase în fascicule formează un unghi ascuțit în medie de 45o. Denumirea trunchiurilor nervoase se face în raport cu dispoziția rădăcinilor nervilor spinali care intră în constituția lor, pentru că la nivelul feței superioare a claviculei trunchiurile nervoase sunt situate pe același plan, dinspre lateral spre medial fiind dispuse trunchiurile superior, care devine astfel lateral, mijlociu și inferior, care devine astfel medial. Mai rar, cele trei trunchiuri se bifurcă la același nivel. Se remarcă frecvent anastomoze între fasciculele nervoase. Ramurile colaterale ale arterei axilare au traseu printre fasciculele nervoase, trecând anterior sau posterior acestora.

Fig. 41. Trunchiurile, fascicululele și nervii periferici ai plexului brahial. O dată formate trunchiurile plexului brahial sunt distanțate între ele, și cranial, sau la nivelul formării fasciculelor, prezintă o zonă convexă anterior datorită situației lor anterioare față de prima coastă. Trunchiul mijlociu este cel mai voluminos. Cele trei trunchiuri se bifurcă la același nivel. Ramul anterior al trunchiului mijlociu formează singur rădăcina laterală de origine a nervului median, iar ramul anterior al trunchiului lateral formează singur nervul musculocutan, între cele două fascicule anterioare existând o anastomoză dinspre fasciculul anterior mijlociu spre cel anteriore lateral; R1: trunchiul superior; R2: trunchiul mijlociu; R3: trunchiul inferior; Rm: rădăcina medială a nervului median; Rl: rădăcina laterală a nervului median; R: nervul radial; Ax: artera axilară; Ul: nervul ulnar; M: nervul median.

Uneori, un ram anterior poate forma singur nervos (sau nerv), cum ar fi ramul anterior al trunchiului mijlociu care formează singur un ram de origine al nervului median, iar ramul anterior al trunchiului lateral formează singur nervul musculocutan, între cele două fascicule anterioare existând o anastomoză dinspre fasciculul anterior mijlociu spre cel anteriore lateral.

Fig. 42. Anastomoză între fasciculul lateral al plexului brahial și rădăcina medială a nerv median (ce trece posterior arterei axilare}, care ar putea fi considerată al doilea fascicul al rădăcinii mediale, având între ele artera exilară.

Nerviul ulnar, situat medial și fiind dispus ușor posterior nivelului arterei axilare și brahiale și mai rar la același nivel arterei axilare are in traiect vertical și rectiliniu la nivelul brațului, pătrunzând în loja posterioară în 1/3 inferioară a brațului, uneori se angajează în canalul epitrohleo-olecranian, iar uneori chiar deasupra epicondilului medial.

Fig. 43. Nerviul ulnar la nivelul părții inferioare a brațului și la nivelul plicii cotului, unde se angajează în canalul epitrohleo-olecranian. Nervul ulnar este situat medial arterelor.

La ieșirea din canalul nervului cubital pentru a trece la antebraț, nervul ulnar este ușor aplatzat cranio-caudal, după redevine cilindric, putând totuși prezenta pe parcurs și porțiuni ușor aplatizate ce alternează cu porțiuni cilindrice.

Cel mai frecvent la nivel antebrahial, nervul are un traiect vertical, rectiliniu și cilindric, uneori putând fi situat pe marginea laterală a mușchiului flexor ulnar ar carpului, nefiind acoperit de acesta.

Fig. 44. Nervul ulnar ieșind din canalul epitohleo-olecranian deasupra epicondilului medial, nivel la care nervul este ușor aplatizat cranio-caudal, caudal acestui segment prezentând porțiuni cilindrice care alternează cu porțiuni ușor aplatizate.

Cel mai frecvent nervul musculocutan pătrunde sub mușchiul biceps în 1/3 superioară a acestuia, căruia îi furnizează cel mai voluminos ram. Pe tot parcursul său el este situat lateral arterelor axilară și radială. Semnalez posibilitatea absenței nervului musculocutan, variantă asupra căreia voi reveni la prezentarea nervului median.

Fig. 45. Nervul ulnar la nivel antebrahial, cu traseu pe marginea laterală a mușchiului flexor ulnar al carpului, nefiind acoperit de acesta. Nervul ulnar se prezintă sub forma unui cordon cilindric.

Fig. 46. Nerv musculocutan voluminos, care pătrunde sub mușchiul biceps în 1/3 superioară a mușchiului.

Nervul radial este situat inițial posterior arterei exilare, trece posterior rădăcinii mediale a nervului median și postero-medial arterei axilare, după care se dispune postero-lateral arterei brahiale, iar anterior pătrunderii sale în șanțul nervului radial, dispunându-se din nou posterior arterei.

Fig. 47. Nervul radial este situat inițial posterior arterei axilare, trece posterior rădăcinii mediale a nervului median și medial arterei, anterior pătrunderii în șanțul humeral dispunându-se din nou posterior arterei. Nervul ulnar este dispus pe tot traseul medial vaselor arteriale până la nivelul intrării în canalul cubital.

ASPECTE MORFOLOGICE ALE NERVULUI MEDIAN

Au fost urmărite 54 de trunchiuri nervoase, consemnând caracteristicile morfologice ale nervului median de la formarea până la ramificarea sa în ramurile sale terminale.

REZULTATE

Am găsit că nervul median se formează întotdeauna din două rădăcini, medială, cu originea în fasciculul medial și laterală, cu originea în fasciculul lateral al plexului brahial. Unirea celor două rădăcini se făcea la diferite nivele ale membrului superior, cuprinse între axilă și plica cotului.

Fig. 48. Nerv median format din 2 rădăcini (medială și laterală), anterior arterei axilare. Rădăcina medială trece posterior arterei axilare, dispunându-se medial acesteia, împreună cu nervul ulnar. Rădăcina laterală se formează din 2 fascicule (medial și lateral), dispuse lateral arterei axilare, unindu-se antero-lateral arterei axilare, păstrându-se o zonă de demarcație între ele până la nivelul unirii cu rădăcina medială, mergând practic alipite una de cealaltă. Fasciculul medial al rădăcinii laterale are originea în trunchiul medial, iar fasciculul lateral al rădăcinii are originea în trunchiul antero-lateral (mediomusculocutan). Anastomoză puternică între fasciculul medial al rădăcinii laterale și nervul ulnar, care se desprinde anterior arterei axilare, în drumul său spre nervul ulnar trecând pe fața posterioară a rădăcinii mediale.

Fig. 49. Nervul median format din două rădăcini care realizează forma literei “V”, pe fața antero-laterală a arterei axilare: rădăcina laterală are originea într-un trunchi medio-musculocutan, iar rădăcina medială în trunchi medio-brahiocutan medial, cele două trunchiuri realizând forma literei “V” întors, care împreună cu “V”-ul median realizează forma literei “M”. Artera brahială se bifurcă în cele două artere, radială și ulnară, la nivelul 1/3 superioare a brațului. După formare nervul median se dispune lateral arterei, pentru ca la nivelul porțiunii mijlocii a brațului să încrucișeze posterior artera radială, pentru a se dispune între cele două artere.

La nivelul regiunii axilare trunchiul nervului axilar se forma în 21 de cazuri (38,89% din cazuri):

în 12 cazuri (57,14% din aceste cazuri), la nivelul feței mediale a arterei axilare;

în 6 cazuri (28,57% din aceste cazuri) pe fața anterioară a arterei axilare;

în 3 cazuri (14,29% din aceste cazuri) pe fața laterală a arterei axilare.

GRAFIC NR. 5 – FORMAREA NERVULUI MEDIAN LA NIVELUL REGIUNII AXILARE, ÎN RAPORT CU ARTERA AXILARĂ.

Fig. 50. Cele 2 rădăcini ale medianului se unesc la mijlocul brațului, medial arterei brahiale; rădăcina medială este formată din două fascicule (medial și lateral) care se unesc medial de artera axilară; rădăcina laterală, este formată de asemenea din două fascicule, care se unesc lateral de artera axilară, încrucișează anterior artera axilară pentru a se uni cu rădăcina medială; din fasciculul medial al rădăcinii laterale se desprinde o anastomoză pentru rădăcina medială; M: n. median; Mc: n. musculocutan; Ax: a. axilară.

În 12 cazuri (22,22% din cazuri) unirea celor două rădăcini se făcea la nivelul regiunii brahiale, în 9 cazuri (75% din aceste cazuri) pe fața medială a arterei brahiale și în 3 cazuri (25% din aceste cazuri) pe fața laterală a arterei brahiale.

GRAFIC NR. 6 – FORMAREA NERVULUI MEDIAN LA NIVELUL REGIUNII BRAHIALE, ÎN RAPORT CU ARTERA BRAHIALĂ.

În celelalte 21 de cazuri (38,89% din cazuri) unirea rădăcinilor se făcea la nivelul plicii cotului, în 12 cazuri (57,14% din aceste cazuri) pe fața medială a arterei brahiale, în 6 cazuri (28,57% din aceste cazuri) pe fața anterioară a arterei brahiale, iar în 3 cazuri (14,29% din aceste cazuri) pe fața laterală a arterei brahiale.

GRAFIC NR. 7 – FORMAREA NERVULUI MEDIAN LA NIVELUL PLICII COTULUI, ÎN RAPORT CU ARTERA BRAHIALĂ.

GRAFIC NR. 8 – NIVELUL FORMĂRII NERVULUI MEDIAN LA NIVELUL REGIUNILOR MEMBRULUI SUPERIOR.

Rădăcina laterală a nervului median era formată în 30 de cazuri (55,56% din cazuri) dintr-un singur fascicul nervos, în restul cazurilor fiind formată din două fascicule nervoase (44,44% din cazuri). Aceste fascicule nervoase se uneau în 12 cazuri (50% din aceste cazuri) pe fața anterioară a arterei axilare, în 10 cazuri (41,67% din aceste cazuri) pe fața laterală a arterei axilare și în 2 cazuri (8,33% din aceste cazuri) pe fața medială a arterei axilare.

GRAFIC NR. 9 – FORMAREA RĂDĂCINII LATERALE A NERVULUI MEDIAN.

Fig. 51. Radăcina medială este formată din două fascicule, care se unesc medial arterei axilare, continuându-și acest traiect până la nivelul plicii cotului; rădăcina laterală este formată de asemenea din două fascicule care se unesc anterior arterei axilare; deasupra plicii cotului, rădăcina laterală trece medial arterei brahiale și posterior rădăcinii mediale, dispunându-se postero-medial acesteia; anastomoză puternică între fasciculul medial al rădăcinii laterale și rădăcina medială, în partea superioară a brațului; M: cele două rădăcini ale n. median la nivelul părții superioare a plicii cotului; Mc: n. musculocutan; Bic: mș. biceps brahial

Rădăcina medială a nervului median era formată în 33 de cazuri (61,11% din cazuri) dintr-un singur fascicul nervos, în 21 de cazuri (38,89% din cazuri) fiind formată din două fascicule nervoase, care se uneau pentru a forma rădăcina medială a nervului median în toate cazurile pe fața medială a arterei axilare, în 12 cazuri (57,14% din aceste cazuri) între cele două fascicule ale rădăcinii mediale găsindu-se artera axilară.

În 15 cazuri (27,78% din cazuri) rădăcina medială trecea posterior arterei exilare pentru a se dispune medial acestei artere, iar în 3 cazuri (5,56% din cazuri) fasciculul medial al rădăcinii mediale trecea posterior arterei axilare.

GRAFIC NR. 10 – FORMAREA RĂDĂCINII MEDIALE A NERVULUI MEDIAN.

Fig. 52. Nerv median format din 2 rădăcini care se unesc deasupra plicii cotului, pe fața medială a arterei brahiale. Rădăcina medială este situată inițial posterior arterei axilare, după care se dispune medial și antero-medial acesteia. Rădăcina laterală, aproximativ egală cu cea medială, merge alipită nervului musculocutan în porțiunea sa mijlocie, după care se desprinde de acesta, trece anterior arterei brahiale, pentru a se uni cu rădăcina medială. Anastomoză puternică între rădăcinile laterală și medială, situată anterior porțiunii inferioare a arterei axilare.

În privința volumului celor două rădăcini ale nervului median, am găsit că în 24 de cazuri (44,44% din cazuri) rădăcina laterală era mai voluminoasă, în 15 cazuri (27,78% din cazuri) era mai voluminoasă rădăcina medială și tot în 15 cazuri (27,78% din cazuri) cele două rădăcini erau aproximativ egale.

GRAFIC NR. 11 – GROSIMEA RĂDĂCINILOR NERVULUI MEDIAN.

În cazurile în care cele două rădăcini ale nervului median se unesc la nivel axilar sau chiar la nivel brahial, de regulă își păstrează traiectul anatomic, justificându-și numele. În cazul unirii rădăcinilor la nivelul plicii cotului ele pot prezenta un traiect deosebit, în special rădăcina laterală. Astfel, într-un caz, deasupra plicii cotului, rădăcina laterală trece medial arterei brahiale și posterior rădăcinii mediale, dispunându-se postero-medial acesteia, până la unirea lor pentru a forma trunchiul nervului median. Un alt caz cu formarea trunchiului nervos la nivelul plicii cotului, în care rădăcina medială se forma din două fascicule care se uneau medial arterei axilare, fasciculul lateral fiind inițial situat lateral arterei axilare, o încrucișează anterior și se unește cu fasciculul medial pe partea medială a arterei brahiale, deasupra încrucișării, cele două fascicule având între ele artera axilară; rădăcina laterală era situată inițial lateral arterei axilare, o încrucișează anterior și trece medial acesteia.

Fig. 53. Nerv median format din 2 rădăcini, medială și laterală, care se unesc lateral de artera axilară, la nivelul părții inferioare a axilei, rădăcina medială trecând anterior arterei axilare.

Un alt caz particular este acela în care rădăcina laterală se formează din două fascicule (medial și lateral), dispuse lateral arterei axilare, care se uneau antero-lateral arterei axilare, păstrându-se o zonă de demarcație între ele până la nivelul unirii cu rădăcina medială, mergând practic alipite una de cealaltă.

Uneori, din rădăcina medială se desprindea un ram pentru mușchiul brahial, iar din rădăcina laterală un ram pentru mușchiul biceps, ambii mușchi primind ramuri și din nervul musculocutan.

Fig. 54. Din rădăcina medială a nervului median se desprinde un ram pentru mușchiul brahial, iar din rădăcina laterală un ram pentru mușchiul biceps, ambii mușchi primmind ramuri și din nervul musculocutan; MM: rădăcinile nervului median; MsC: n. musculocutan; CBr: n. cutanat antebrahial; U: n. ulnar.

Am întâlnit un singur caz în care nervul median inerva mușchii anteriori ai brațului, lipsind nervul musculocutan. În cazurile de unire joasă a rădăcinilor am întâlnit cazuri în care din rădăcina laterală lua naștere un ram pentru mușchii antebrahiali.

Fig. 55. Mușchii brațului sunt inervați de către nervul median, lipsind nervul musculocutan.

Nervul median prezintă numeroase anastomoze, acestea fiind prezente la toate nivelele membrului superior. Anastomozele dintre cele două rădăcini ale nervului median pot fi situate uneori chiar deasupra unirii acestora sau anterior porțiunii inferioare a arterei axilare.

Într-un singur caz am întâlnit între cele două rădăcini, deasupra unirii lor, existența a trei anastomoze oblice, cele două superioare dinspre rădăcina laterală spre cea medială, iar cea de a treia dinspre rădăcina medială spre rădăcina laterală, trecând anterior rădăcinii laterale.

Fig. 56. Din rădăcina laterală a nervului median se desprinde un ram pentru mușchii antebrahiali, iar după unirea celor două rădăcini ale nervului median se desprinde de asemenea un ram destinat mușchilor antebrahiali.

Frecvente sunt anastomozele dintre fasciculele unei rădăcini și rădăcina de partea opusă. Am întâlnit anastomoză între fasciculul lateral al plexului brahial și rădăcina medială a nervului median, care ar putea fi considerată al doilea fascicul al rădăcinii mediale, având între ele artera exilară. Cele mai frecvente sunt anastomozele dintre fasciculul medial al rădăcinii laterale și rădăcina medială a nervului median.

Într-un singur caz am întâlnit o anastomoză puternică între fasciculul medial al rădăcinii mediale și nervul radial.

Fig. 57. Rădăcinile nervului median se unesc la nivelul plicii cotului, anterior arterei brahiale, până la acest nivel rădăcina medială fiind situată medial arterelor axilară și brahială, iar rădăcina laterală în axilă este inițial laterală arterei axilare, o încrucișează anterior și la partea inferioară a axilei se dispune medial arterei, traiect care și-l păstrează și la nivelul arterei brahiale; între cele două rădăcini, deasupra unirii lor, există 3 anastomoze oblice, cele 2 supuperioare dinspre rădăcina laterală spre cea medială, iar a treia dinspre rădăcina medială spre cea laterală.

Tot într-un singur caz am întâlnit o riplă anastomoză: superioară, mijlocie și inferioară, dispuse între nervii musculocutan și median. Anastomoza superioară era transversală, fiind între nervul musculocutan și rădăcina medială a nervului median, trecând anterior rădăcinii laterale a acestuia. Anastomoza mijlocie era oblică între nervul musculocutan și rădăcina laterală a nervului median, iar anastomoza inferioară se stabilea de asemenea între musculocutan și rădăcina laterală a nervului median, fiind dublă la origine, cele două ramuri nervoase oblice unindu-se aproximativ la mijlocul distanței dintre cei doi nervi.

Fig. 58. Triplă anastomoză între nervii musculocutan și median: prima este transversală, fiind între musculocutan și rădăcina medială a nervului median, trecând anterior rădăcinii laterale a acestuia; următoarele două anastomoze, mijlocie și inferioară, sunt oblice între musculocutam și rădăcina laterală a nervului median, cea inferioară fiind dublă la origine, cele două ramuri nervoase oblice unindu-se aproximativ la mijlocul distanței dintre cei doi nervi.

Frecvente și la toate nivelele membrului superior, sunt anastomozele dintre nervii median și ulnar. În caz de unire joasă a celor două rădăcini ale medianului am întâlnit anastomoze între un fascicul al unei rădăcini și nervul ulnar, sau între o rădăcină a nervului median și nervul ulnar, anastomoze care treceau anterior sau posterior arterei axilare sau brahiale.

Fig. 59. Anastomoză între nervii median și ulnar care trece anterior arterei brahiale, fiind situată caudal originii arterei brahiale profunde.

Fig. 60. Nerv median format din două rădăcini care se unesc medial arterei axilare, rădăcina laterală fiind ușor mai voluminoasă; anastomoză puternică între rădăcina medială și nervul ulnar, anastomoza trecând posterior arterei.

Am întâlnit un singur caz care prezenta o anastomoză Martin-Gruber, care trecea anterior arterelor ulnară și interosoasă și din care se desprindeau filete musculare antebrahiale anterioare.

Fig. 61. Anastomoză Martin-Gruber, care trece anterior arterelor ulnară și interosoasă și din care se desprind filete musculare antebrahiale anterioare.

DISCUȚII

Atunci când unirea celor două rădăcini ale nervului median se face anterior arterei axilare, rădăcinile se găsesc situate de o parte și de cealaltă a arterei, care este flancată de către acestea. Când unirea rădăcinilor se face medial sau lateral (mai rar) de artera axilară, una din cele două rădăcini încrucișează anterior artera axilară, mai frecvent rădăcina laterală, pentru a se uni medial cu rădăcina medială. Pe fața anterioară a arterei axilare sau brahiale (în caz de formare joasă a nervului median), formarea nervului median se făcea în 12 cazuri (22,22% din cazuri), în 9 cazuri (16,67% din cazuri) pe fața laterală a acestor artere, cel mai frecvent, în 33 de cazuri (61,11% din cazuri) făcându-se pe fața medială a arterelor axilară și brahială. La adult, pentru [1, 2, 4] unirea rădăcinilor se face anterior arterei axilare, [1] citând posibilitatea unirii lor la nivelul brațului si antebrațului, fără a specifica frecvența acestor variante de formare ale nervului median. [3] indică formarea nervului median în 1/3 inferioară a arterei axilare, unirea rădăcinilor făcându-se anterior sau lateral arterei. [10] găsește că formarea nervului median la adult are loc în axilă în 68,33% din cazuri, procentaj mai mare ca al nostru cu 29,94 procente. Iîn aceste gazuri a găsit că unirea rădăcinilor se făcea în 76,67% din cazuri lateral arterei (procentaj mai mare ca al nostru cu 71,11 procente), pe fața anterioară se forma în 20% din cazuri (procentaj mai mare ca al nostru cu 8,89 procente), iar în 3,33% din cazuri unirea rădăcinilor se făcea medial arterei (procentaj mai mic decât al nostru cu 53,81 procente. Tot [10] găsește că nervul median se forma la nivelul regiunii brahiale în 20% din cazuri, procentaj mai mic decât al nostru cu 2,22 procente. În aceste cazuri formarea nervului median avea loc pe fața laterală a aortei în 96,67% din cazuri, procentaj mai mare decât cel găsit de noi cu 71,67 procente, în 3,33% din cazuri formându-se pe fața medială a arterei, procentaj mai mic decât al nostru cu 71,67 procente.

Am întâlnit anastomoză între fasciculul lateral al plexului brahial și rădăcina medială a nerv median, care ar putea fi considerată al doilea fascicul al rădăcinii mediale, având între ele artera exilară. Nu puten considera valabilă această variantă decât atunci când unirea celor trei se face la același nivel și nu la nivele diferite, motiv pentru care această rădăcină trebuie considerată ram nervos care contribuie la formarea unei rădăcini.

Rădăcina laterală a nervului median am găsit-o mai voluminoasă în 16,66% din cazuri în raport cu rădăcină medială, însă cele două rădăcini se formează în procente asemănătoare din unul sau două fascicule nervoase, cea laterală formându-se din două fascicule doar cu 0,87 procente mai mult decât rădăcina medială. Pentru [1] rădăcina laterală este mai voluminoasă. Ca și mine, [1, 2, 3, 4, 5, 6, 12] afirmă că nervul median se formează din două rădăcini. [14, 15] găsesc că nervul median este format din trei ramuri. [10] găsește ca nervul median este format din două rădăcini în 88,335 din cazuri, în 11,66% din cazuri fiind format din trei rădăcini. [16] Nu exclud posibilitatea formării nervului median din trei rădăcini, având în vedere că unele anastomoze dintre rădăcini își au originea la nivelul unui fascicul al plexului brahial și se termină în apropierea unirii rădăcinilor medială și laterală ale nervului median, putând astfel să fie considerată ca o a treia rădăcină, dar poate fi considerată și ca un fascicul al uneia dintre rădăcini sau ca anastomoză. Posibilitatea anastomozei dintre nervul rădăcina medială a nervului median și nervul radial nu am găsit-o semnalața în literatura pe care am avut posibilitatea să o consult. Anastomozele medianului cu nervul musculocutan sunt citate de către [1, 2, 12], [10] le găsește intr-un procent de 11,67% din cazuri. Posibilitatea inervării mușchilor brahiali anteriori de către nervul median este menționată de către [10, 11, 12, 13], [10] menționând și posibilitatea absenței nervului musculocutan, inervația sa motorie fiind preluată de nervul median. [12] semnalează un caz la o persoană de 68 de ani la care nervul musculocutan era absent de bilateral.

[16] găsește că deși există nervul musculocutan, mușchiul coracobrahial era inervat de un ram accesor cu originea în fasciculul lateral al plexului brahial.

[17] găsește că atunci când există un cap supranumerar al mușchiului biceps brahial, acesta poate fi inervat de către nervul musculocutan, de către o anastomoză dintre nervii musculocutan și median sau de către nervul median.

TABEL NR. 5 – FRECVENȚA ANASTOMOZELOR NERVULUI MUSCULOCUTAN CU NERVUL MEDIAN

Comparând rezultatele personale cu datele din literatură, se constată că rezultatele mele privind anastomozele din nervii median și musculocutan sunt mai mici cu diferențe cuprinse între 8,47% față de [1] și 25,07% față de [18], fiind mai mari cu diferențe cuprinse între 1,23% față de [19] și 7,83% față de [17).

Anastomoza Martin-Gruber am întâlnit-o doar într-un singur caz ( 1,85% din cazuri), [9] găsind-o în 23,6% din cazuri, Mannerfeld [citat de 9] în 15% din cazuri, iar Crutchfield și Gutmann [citați de 9] pe un studiu electro-fiziologic, au găsit-o în 28% din cazuri în populația generală și 62% din cazuri la membrii unei familii la care unul dintre ei prezenta această anastomoză.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Testut L (1922) Nerf médian. In: Traité d’anatomie humaine. Tome troisième. Sistème nerveux périphérique. Organes des sens. Appareil de la respiration et de la phonation. Ed. Gaston Doin, Paris, 172-178

Rouvière H, Delmas A (1997) Nerf médian. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Sistème nerveux central. 14e édition. Ed. Masson, Paris, 187-193

Moore K, Dalley A, Agur A Anatomie clinică. Fundamente și aplicații. Ed. Callisto, București, 2012, 721-729

Standring S (2005) Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. Ed. Elsevier Churchill Livingstone, Edinburg, 848; 864; 885-886; 932

Bonnel F (1991) Nerf médian. In: JP Chevrel Anatomie clinique. 1. Les membres, Ed Springer-Verlag, Paris; 9-33; 75-81; 133; 199-201; 263-265

Nagwani M, Rani A, Anita Rani, Chopra J, Srivastava AK, Sharma PK (2014) A variant course of lateral root of median nerve. AJMS, 5 (2): 146-150

Singh Bindu, Gorakhpur Gupta Shalini, Gorakhpur Mittal Anupama (2013) Atypical Intercommunication in the Roots of Median Nerve- a Rare Variation. Research Paper Medical Science, 2 (12)

Moore K, Dalley A (2001) Anatomie Médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 708-717; 730-731; 757-759; 774-776

Bordei P, Ulmeanu D (2002) Nervul median. In: Anatomia descriptivă a membrelor. Ed. Ex Ponto, Constanța, 174-179

Shu H, Chantelot Ch, Oberlin Ch, Alnot JY, Shao H (1999) Etude anatomique et revue de la littérature à propos de l’anastomose de Martin Gruber. Morphologie, 83, 260: 71-74

Pattanshetti SV, Jevoor P S, Shirol V S, Dixit D, Bhimalli S (2012) A study of the formation and branching pattern of brachial plexus and its variations in adult human cadavers of north Karnataka. J Sci Soc,12, 39: 70-77

Gümüsburun E, Adigüzel E (2000) A variation of the brachial plexus characterized by the absence of the musculocutaneous nerve: a case report. Surg Radiol Anat, 22: 63-65

Munjamkar P, Kamdi NY, Meshram MM (2015) Abnormal formation of Median nerve in Arm with lateral cord piercing the Coracobrachialis, Research Chronicle in health sciences, 1(1): 35-38

Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S (1997) Absence of the musculocutaneous nerve with innervation of coracobrachialis, biceps brachii, brachialis and the lateral border of the forearm by branches from the lateral cord of the brachial plexus. J Anatomy, 191(3): 459-460

Sargon MF, Uslu SS, Celik HH, Aksit D. A variation of the median nerve at the level of brachial plexus. Bull Assoc Anat 1995; 79: 25-26.

Sarikcioglu L, Coskun N, Ozkan O (2001) A case with multiple anomalies in the upper limb. Surg Rad Anat, 23: 65-68

Kosugi K, Morita T, Koda M, Yamashita H (1986) Branching pattern of musculocutaneus nerve. 1 Cases possessing normal biceps brachii muscle. Jikeikai Med J 33: 63–71

Kosugi K, Shibata S, Yamashita H (1992) Supernumerary head of biceps brachii and branching pattern of the musculocutaneus nerve in Japanese. Surg Radiol Anat, 14(2): 175-185

Horiguchi M, Yamada T (1985) A gross anatomical study on the communication between the median and the musculocutaneus nerve (in Japanese). Acta Anat Nippon 60: 15

CONCLUZII

Atât la nivelul arterelor, cât și la nivelul nervilor membrului superior se remarcă o mare variabilitate a morfologiei lor în ceea ce privește originea și formarea, traiectul și raporturile, ramurile colaterale și terminale, anastomozele stabilite, precum și în privința morfometriei lor, a numărului sau chiar a absenței unuia dintre aceste elemente. Importanța cunoașterii lor este utilă nu numai morfologului, radiologului și internistului pentru stabilirea diagnosticului, dar mai ales chirurgului în întervențiile pe care le execută, având în vedere frecvența și diversitatea patologiei la nivelul membrului superior, pentru rezolvarea căreia cunoașterea vascularizației și inervației este capitală. Aceste aspecte sunt subliniate de multitudinea tratatelor și lucrărilor științifice apărute în decursul timpului și care continuă să apară și în prezent, având în vedere perfecționarea și multiplicarea metodelor de explorare. Un aport important își aduce și morfologia, deoarece se constată că au apărut multiple constatări care vin să confirme că ceea ce altădată era descris ca o variantă, a devenit dominantă în prezent.

Aceasta este subliniată de mulți cercetători practicieni și voi enumera numai câteva păreri exprimate în această privință.

Astfel [1] afirmă că este "important pentru chirurg și radiolog să cunoască aceste variante pentru a evita orice complicație în diagnostic și tratament", iar alții arată această importanță pentru anumite regiuni topografice ale membrului superior. [2, 3] subliniază "importanța cunoașterii variațiilor arteriale pentru protocoalele chirurgicale la nivelul regiunii palmare".

Importanța anastomozelor arteriale stabilite la diferite nivele ale regiunilor mambrului superior (axilă, cot, mână) este de necontestat, ceea ce oferă posibilitatea unei supleeri sanguine în caz de obstacol arterial în diferite zone ale membrului superior. Uneori aceste anastomoze nu sunt suficiente, existând anumite "zone critice". [4], descrie la nivel axilar două teritorii anastomotice și afirmă că "între teritoriile superior și inferior, anastomozele sunt subțiri și ligatura arterei axilare între artera subscapulară și trunchiul arterelor circumflexe este frecvent urmată de tulburări ischemice ale membrului superior, acest segment al arterei axilare fiind considerat o "zonă periculoasă". Frecvent, aceste anastomoze nu există, arterele subscapulară și circumflexe luând naștere dintr-un trunchi comun". "În alte cazuri, circulația se poate restabili prin anastomoze musculare, ale căror importanță nu trebuie subestimată. În consecință, în practică, ligatura porțiunii bazale a arterei axilare trebuie făcută deasupra originii arterei subscapulare" [4]

[5] afirmă că "traiectul apropiat al ramului ectopic nervos de artera axilară poate diminua fluxul vascular al membrului superior prin compresiune".

[7] la sfârșitul secolului XX arată că "artera radială apare grefonul ideal pentru chirurgia coronariană, comparativ cu artera toracică internă, reluându-se pontajul acestei artere care fusese inițial întrerupt".

Persistența la adult a unor artere care sunt prezente în mod obișnuit în perioada fetală, uneori în procentaje semnificative, cum ar fi artera nervului median, care poate avea mai multe origini, în afara arterei interosoase [8], îl face pe [Kopuz] șa intreprindă un studiu pe nou-născuți morți, găsind că "artera nervului median persistă în 20% din cazuri, neexistând diferențe statistice semnificative cu un studiu anterior al autorilor, efectuat pe adulți"

[9] afirmă că "originea sa înaltă a arterei brahiale duce la o bifurcare precoce sau la o duplicare persistentă și existența a unui ram, sau chiar ambele, superficial la nivelul brațului și antebrațului, evocând insuficiența hemodinamică a rețelei vasculare axiale care lasă să persiste unele porțiuni ale sistemului superficial al membrului toracic. Confuzia acestor artere neobișnuite cu venele subcutanate poate explica injecțiile accidentale a agenților medicamentoși și necroza distală a membrului. Cunoașterea lor ar putea favoriza facilitarea cateterismului ascendent al cavităților cardiace".

[10] spune că "utilizarea mușchiului palmar lung în intervențiile chirurgicale de transpoziție și implant în chirurgia ortopedică și estetică, a motivat cercetarea ramurilor arteriale care îi sunt adresate".

Se precizează faptul că o variantă depistată într-o regiune a membrului superior necesită și căutarea de posibilă existență a variantelor și în regiunile supra sau subiacente.

Este importantă cunoașterea anatomiei normale a arterei radiale și a nervilor cutanați brahial și antebrahiali în realizarea lambourilor [11], afirmându-se că

"vascularizație arterială este asigurată de către vasele nervului și drenajul venos de către venele vecine. Este preferabil un lambou prelevat pe ramul anterior al nervului cutanat lateral și medial, ca și pe ramul posterior al nervului cutanat medial al antebrațului. După desemnarea limitelor lamboului, se incizează limita distală și se izolează vena și nervul care vor fi ligaturate. La nivelul limitei proximale în punctul de pivotare a lamboului, se incizează de-a lungul axului neuro-venos, decolând tegumentul și țesutul subcutanat pe 3 cm lărgime, fie la 1,5 cm de țesut subcutanat de o parte și de alta a axului neuro-venos".

[12, 13, 14, 15] subliniază "importanța ramului senzitiv al nervului radial în realizarea lambourilor cutanate radiale", iar [16] arată "importanța arterei interosoase în realizarea acelorași lambouri".

[17] afirmă: "cunoașterea variațiilor anatomice ale sistemului nervos periferic este de o mare utilitate pentru a explica clar unele simptome clinice".

Aceasta explică de ce s-au intensificat cercetările asupra caracteristicilor morfologice ale nervilor membrului superior, căutând să se aducă noi precizări asupra formării plexului brahial, a ramurilor sale colaterale și a anstomozelor la nivelul trunchiurilor și fasciculelor plexului [18].

[19] studiază formarea plexului brahial, găsind că "participarea nervului C4 este de doar 23% din cazurile studiate".

[20] descrie morfologia ramului cutanat palmar al nervului median, care are o "deosebită importanță în intervențiile chirurgicale la nivelul mâinii".

[21] menționează "importanța distribuției ramului superficial (ramul anterior) al nervului radial, care suscită interesul chirurgului, pe de o parte pentru că prezintă pericol în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul antebrațului și mâinii (căi de abord), iar pe de altă parte datorită evoluției chirurgiei lambourilor". El realizează "anastomoza radial și median la nivelul policelui pe fața dorsală sau laterală a primei falange după ce a fost eliberat proximal nervul digital palmar lateral. De asemenea, se poate realiza această anastomoză la nivelul indexului sau mediusului pe fața dorsală a metacarpienelor corespunzătoare după ce a fost eliberat nervul colateral palmar până la nivelul pliului palmar distal".

Realizările lui [22] privind reimplantarea nervilor în caz de avulsii radiculare multiple reprezintă probabil viitoarea tehnică și veritabila speranță pentru pacienții cu astfel de maladii, însă trebuiesc foarte bine explorați prin mieloscanner, IRM și electromiogramă. Aceasta face ca o maladie considerată irecuperabilă să poată fi tratată, cel mai frecvent cu succes. El găsește că pentru abordul chirurgical trebuie folosită calea posterioară și că reimplantarea rădăcinilor ventrale în măduvă este ușoară pentru C5-C7, mai dificilă pentru C8 și problematică pentru T1. Reimplantarea rădăcinilor dorsale este ușoară de la C5 la T1.

În urma consultării literaturii de specialitate am constatat unele diferențe, uneori semnificative între procentajele semnalate în privința unor constatări la diferiți autori. Aceste diferențe s-ar datora numărului de cazuri pe care s-a lucrat, metodelor de lucru folosite, iar [7] menționează și etnia. Eu aș adăuga și zona geografică și perioada de timp în care s-a efectuat studiul, ceea ce ar explica faptul diferențele întâlnite la același autor [23, 24} care a repetat studiul la intervale de timp mai mult sau mai puțin îndelungate, uneori aceste diferențe fiind apreciabile [24].

Am constatat de asemenea la unii autori, diferențe de denumire a unor componente anatomice, de exemplu numind ramuri răcinile nervului median, de aceea consider să fie respectată ultima terminologie anatomică [25].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Celik HH, Görmüs G, Aldur MM, Özcelik M (2001) Origin of the radial and ulnar arteries: variations in 81 arteriograms. Morphologie, 85(269): 25-27

Erbil M, Aktekin M, Denk CC, Onderoglu S, Sürükü HS (1999) Artereies of the ********* Plexus brachialis. In: Terminologia. Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 137-139

21: 217-220

Olave E, Prates JC (1999) Deep palmar arch patterns in Brazilian individuals. Surg Rad Anat, 21: 267-271

Bouchet A (1991) Les artères du membre supérieure. In: Bonnel F., Chevrel J.P., Outrequin G. Anatomie clinique. Les membres. Ed. Springer-Verlag, Paris, 19-21; 67-72

Sargon MF, Uslu SS, Celik HH, Aksit D (1995) A variation of the median nerve at the level of brachial plexus. Bull Assoc Anat, 79: 25-26.

Acar C, Jebara VA, Portoghèse M, Fontaliran F, Dervanian P, Chachques JC, Meininger V (1991) Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery. Implication for coronary artery bypass. Surg Rad Anat, 13(4): 283-28

Kopuz C, Gülman B, Baris S (1995) Persistent median Artery; An anatomical study in neonatal and adult cadavers. Acta Anat Nippon, 70: 577-580

Lippert H., Pabst R. Arterial Variation in Man. Classication and Frequency. Ed. J.F. Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 68-79

Drizenko A, Maynou C, Mestdagh H, Mauroy B, Bailleu JP (2000) Variations of the radial artery in man. Surg Rad Anat, 22: 299-303

Wafae N, Itezerote AM, Laurin Neto H (1997) Arterial branches to the PALMARIS LONGUS muscle. Bull Assoc Anat, 81(253): 25-28

Bertelli J, Khoury Z (1991) Vascularisation of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm. Anatomic basis of neuro-cutaneous island flap on the elbow. Surg Rad Anat, 13(4): 345-346

Auerbach DM, Collins ED, Kunke KL, Monsanto EH (1994) The radial sensory nerve. An anatomic study. Clin Orthop, 308: 241-249

Turkoff E, Puig S, Choi SSS (1994) Superficial branch of the radial nerv emerging between two slips of a split brachio radialis muscle tendon. Clinical redevancr. Acta Anat, 150: 232-236

Ash Aktan Ikiz Z, Uçerler H (2004) Anatomic characteristics and clinical importance of the superficial branch of the radial nerve. Surg Rad Anat, 26: 453-458

Ndiaye A, Diop M, Dia A, Seye SIL, Sow ML (1996) La branche sensitive du nerf radial au tiers inférieur de l'avanr-bras et au poignet. Applications cliniques. Bull Assoc Anat, 80 (249): 27-30

Ciria-Llorens G, Gomez-Cia T, Talegon-Meléndez A (1998) Angiologic observation following radial artery flap elevation: a case report. Surg Rad Anat, 20: 377-381

Gümüsburun E, Adigüzel E (2000) A variation of the brachial plexus characterized by the absence of the musculocutaneous nerve: a case report. Surg Radiol Anat, 22: 63-65

Yan J, Hitomi J (2004) Fiber arrangements of nerves belonging to ventral and dorsal divisions in the proximal region of the brachial plexus: a study using fluorescence of Dil and DiO in adult rats. Surg Rad Anat, 26: 312-318

Yan I, Horiguchi M (2000) The communicating branch of the 4th cervical nerve to the brachial plexus: the double constitution, anterior and posterior, of its fibers. Surg Rad Anat, 22: 175-179

Chaynes P, Bécue J, Vaysse P, Laude M (2004) Relationships of the palmar cutaneous branch of the median nerve: a morphometric study. Surg Rad Anat, 26: 275-280

Le Nen D, Poureyron Y, Chardel P, Beal D, Lefevre C, Sénécail B, Courtois B (1991) Anatomic basis of neurotisation of the median nerve in the hand by the radial nerve. Surg Rad Anat, 13(4): 271-276

Fournier DD, Mercier P, Menei P (2001) Anatomical bases of the posterior approach to the brachial plexus for pepairing avulsed spinal nerve roots. Surg Rad Anat, 23: 3-8

Kosugi K, Shibata S, Yamashita H (1992) Supernumerary head of biceps brachii and branching pattern of the musculocutaneus nerve in Japanese. Surg Radiol Anat, 14(2): 175-185

Kopuz C, Baris S, Gulman B (1997) A further morphological study of the persistent median artery in neonatal cadavers. Surg Rad Anat, 19: 403-406

********* Plexus brachialis. In: Terminologia. Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 137-139

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

Acar C, Jebara VA, Portoghèse M, Fontaliran F, Dervanian P, Chachques JC, Meininger V (1991) Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery. Implication for coronary artery bypass. Surg Rad Anat, 13(4): 283-28

Adachi B (1928) Das Arteriensystem der Japaner, vol 1, Kyoto, Maruzen Press

Albu I, Georgia R (1998) Membrul Superior. In: Anatomie topografică, Ed. All, București, 225-257

Ash Aktan Ikiz Z, Uçerler H (2004) Anatomic characteristics and clinical importance of the superficial branch of the radial nerve. Surg Rad Anat, 26: 453-458

Auerbach DM, Collins ED, Kunke KL, Monsanto EH (1994) The radial sensory nerve. An anatomic study. Clin Orthop, 308: 241-249

Beauthier JP, Lefevre Ph (1991) Traité d'anatomie. De la théorie à la pratique palpatoire. Tome 2. Ed. De Boeck-Université, Bruxelles,54 – 315.

Bertelli J, Khoury Z (1991) Vascularisation of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm. Anatomic basis of neuro-cutaneous island flap on the elbow. Surg Rad Anat, 13(4): 345-346

Bilge O, Pinar Y, Özer MA, Gövsa F (2006) A morphometric study on the superficial palmar arch of the hand. Surg Rad Anat, 28: 343-350

Bonnel F (1991) Les nerfs du membre supérieur. In: JP Chevrel Anatomie clinique. 1. Les membres, Ed Springer-Verlag, Paris; 9-33; 75-81; 133; 199-201; 263-265

Bordei P, Ulmeanu D (1996) Vascularizația membrului superior. Arterele membrului superior. In: Anatomia descriptivă a membrului superior. Ed. Ex Ponto, Constanța, 157-184

Bordei P, Ulmeanu D (2002) Nervul median. In: Anatomia descriptivă a membrelor. Ed. Ex Ponto, Constanța, 174-179

Bouchet A (1991) Les artères du membre supérieure. In: Bonnel F., Chevrel J.P., Outrequin G. Anatomie clinique. Les membres. Ed. Springer-Verlag, Paris, 19-21; 67-72; 123-127; 187-193; 251-257

Casoli V, Kostopoulos E, Pélissier P, Caix P, Martin D, Baudet J (2004) The middle collateral artery: anatomic basis for the "extreme" lateral arm flap. Surg Rad Anat, 26: 172-177

Celik HH, Aldur MM, Tunali S, Özdemir MB, Aktekin M (2004) Multiple variations of the deep artery of arm: double deep artery of arm and deep artery of arm with the superior ulnar collateral artery. Morphologie, 88: 188-190

Celik HH, Görmüs G, Aldur MM, Özcelik M (2001) Origin of the radial and ulnar arteries: variations in 81 arteriograms. Morphologie, 85(269): 25-27

Chaynes P, Bécue J, Vaysse P, Laude M (2004) Relationships of the palmar cutaneous branch of the median nerve: a morphometric study. Surg Rad Anat, 26: 275-280

Ciria-Llorens G, Gomez-Cia T, Talegon-Meléndez A (1998) Angiologic observation following radial artery flap elevation: a case report. Surg Rad Anat, 20: 377-381

Clemente DC (1981) Anatomy. A Regional Atlas of the Human Body. Ed. Urban&Schwarzenberg, Baltimore-Munich, fig. 90, 95, 96

Colleman SS, Anson BJ (1961) Arterial patterns in the hand based on a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet, 113: 409-412

Coulouma P, Bastien P, Garraud R (1934) Sur cinq cas d'artère cubitale superficielle naissant par bifurcation précoce du tronc axillo-huméral. L'Echo Médical du Nord, 2: 613-619

Degeorges R, Masquelet A-C (2002) The cubital tunnel: anatomical study of its distal part. Surg Rad Anat, 24: 169-176

Devansh D (1996) Superficial ulnar artery flap. Plast Reconstr Surg, 97: 420-426

Drizenko A, Maynou C, Mestdagh H, Mauroy B, Bailleu JP (2000) Variations of the radial artery in man. Surg Rad Anat, 22: 299-303

Durgun B, Yücel AH, Kizilkanat ED, Dere F (2002) Multiple arterial variation of the human upper limb. Surg Rad Anat, 24: 125-128

Erbil M, Aktekin M, Denk CC, Onderoglu S, Sürükü HS (1999) Artereies of the thumb originating from the superficial palmar arch: five cases. Surg Rad Anat, 21: 217-220

Fadel RA, Amanoo-Kuofi HS (1996) The superficial ulnar artery: development and surgical significance. Clin Anat, 9(2): 128-132

Fontaine C (2001) Some thoughts about anatomic variations. Surg Rad Anat, 23(1): 1-2

Foucher G, Greant Ph, Sammut D, Buch N (1991) Névrites et névromes des branches sensitives du nerf radial. A propos de 44 cas. Ann Chir Main, 10(2): 108-112

Fournier DD, Mercier P, Menei P (2001) Anatomical bases of the posterior approach to the brachial plexus for pepairing avulsed spinal nerve roots. Surg Rad Anat, 23: 3-8

Fuss FK (1988) Über eine Arteria ulnaris superficialis mit hohem Ursprung und atypischer Lage. Gegenbaurs Morphol, 134: 215 -220

Goyal N, Harjeet, Gupta M: Bilateral variant contributions in the formation of median nerve. Surg Radiol Anat 2005, 27:562–5.

Gümüsburun E, Adigüzel E (2000) A variation of the brachial plexus characterized by the absence of the musculocutaneous nerve: a case report. Surg Radiol Anat, 22: 63-65

Haerle M, Tonagel E, Schaller HF (2004) Collateral arterial pathways in the forearm. Surg Rad Anat, 26: 208-211

Hazlett JW (1949) The superficial ulnar artery with reference to accidental intra-arterial injection. Can Med Assoc J, 61: 289-293

Henneberg M, George BJ (1992) A further study of the high incidence of the median artery of the forearm in Southern Africa. J Anat, 181: 151-154 A

Horiguchi M, Yamada T (1985) A gross anatomical study on the communication between the median and the musculocutaneus nerve (in Japanese). Acta Anat Nippon 60: 15

Içten N, Süllü Y, Tuncer I (1996) Variant high-origin radial artery: a bilateral case. Surg Rad Anat, 18(1): 63-66

Jacquemin G, Lemaire V, Medot M, Fissette J (2001) Bilateral case of superficial ulnar artery originating from axillary artery. Surg Rad Anat, 23: 139-143

Janevski B (1982) Angiography of the upper extremity. Thesis, Leiden, The Hadue, Boston, London

Kamina P (2002) Vaisseaux du membre supérieure. In: Précis d'anatomie clinique. Tome I. Anatomie générale. Organogénèse des membres. Membre supérieure. Membre inférieure. Ed. Maloine, Paris, 264 – 287

Kamina P. Précis d'anatomie clinique. Tome I. Anatomie générale. Örganogénèse des membres. Membre supérieure. Membre inférieure. Ed. Maloine, Paris, 2002, pag. 264 – 287

Kenesi C, Alexandre JH, Aaron C (1967) Arterial blood supply of the hand. Arch Anat Path, 15: 99-102

Kopuz C, Baris S, Gulman B (1997) A further morphological study of the persistent median artery in neonatal cadavers. Surg Rad Anat, 19: 403-406

Kopuz C, Fidan B, Islam A (1997) An unusually distal and complete additional flexor profundus muscle ti the indes finger. J Anat, 191: 191-200

Kopuz C, Gülman B, Baris S (1995) Persistent median Artery; An anatomical study in neonatal and adult cadavers. Acta Anat Nippon, 70: 577-580

Kosugi K, Morita T, Koda M, Yamashita H (1986) Branching pattern of musculocutaneus nerve. 1 Cases possessing normal biceps brachii muscle. Jikeikai Med J 33: 63–71

Kosugi K, Shibata S, Yamashita H (1992) Supernumerary head of biceps brachii and branching pattern of the musculocutaneus nerve in Japanese. Surg Radiol Anat, 14(2): 175-185

Lahlaidi A. Anatomie topographique. Applications anatomo-chirurgicales. Vol. I. Les membres. Ed. Ibn Sina, Rabat, 1986, pag. 44-68

Le Nen D, Poureyron Y, Chardel P, Beal D, Lefevre C, Sénécail B, Courtois B (1991) Anatomic basis of neurotisation of the median nerve in the hand by the radial nerve. Surg Rad Anat, 13(4): 271-276

Libersa Cl. Anatomie. Schémas de travaux pratiques. Myologie-Angeologie-Nevrologie-Topografie. Fascicule 3: membre supérieure. Ed. Vigot, Paris, 1977, pag. 59-73

Lippert H., Pabst R. Arterial Variation in Man. Classication and Frequency. Ed. J.F. Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 68-79

Mc Cormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ (1953) Brachial and antebrachial arterial patterns. Sug Gynecol Obstet, 96: 43-54

Mihalache Gr, Cozma N, Chiriac R (1991) Arterele membrului superior. In: Anatomia descriptivă și topografică a membrelor. IMF Iași, 79-90

Miller RA (1939) Observation upon the arrangement of the axillary artery and brachial plexus. Anat Rec, 64: 143-163

Misra BD (1955) The arteria mediana. J Anat Soc India, 4: 48-51

Moore K, Dalley A (2001) Anatomie Médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 708-717; 730-731; 757-759; 774-776

Moore K, Dalley A, Agur A Anatomie clinică. Fundamente și aplicații. Ed. Callisto, București, 2012, 721-729

Moore K., Dalley A. Anatomie médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 2001, pag. 665 – 810

Moore LK, Dalley FA (2001) Anatomie médicale. Aspects fondamentaux et applications cliniques. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 699-705; 725-728; 751-755; 773-774

Munjamkar P, Kamdi NY, Meshram MM (2015) Abnormal formation of Median nerve in Arm with lateral cord piercing the Coracobrachialis, Research Chronicle in health sciences,

Nagwani M, Rani A, Anita Rani, Chopra J, Srivastava AK, Sharma PK (2014) A variant course of lateral root of median nerve. AJMS, 5 (2): 146-150

Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S (1995) Superficial ulnar artery originating from the brachial artery and its clinical importance. Surg Radiol Anat, 20: 383-385

Nakatani T, Tanaka S, Mizukami S (1997) Absence of the musculocutaneous nerve with innervation of coracobrachialis, biceps brachii, brachialis and the lateral border of the forearm by branches from the lateral cord of the brachial plexus. J Anatomy, 191(3): 459-460

Narakas AO (1993) Lesions found when operating tractions injuries of the brachial plexus. Clin Neurol Neurosurg, 95 (suppl): 56-66

Ndiaye A, Diop M, Dia A, Seye SIL, Sow ML (1996) La branche sensitive du nerf radial au tiers inférieur de l'avanr-bras et au poignet. Applications cliniques. Bull Assoc Anat, 80 (249): 27-30

Netter F. Atlas de anatomie a omului. Ediția a 5-a. Ed. Callisto, București, 2006, pag. 406-461

Netter HF (1997) Atlas of Human Anatomy. Ed. Novartis, East Hanover, New Jersey, planșa 439

Netter HF (2012) Atlas de Anatomie a Omului. Ed. Callito, București, planșa 422

Nicolescu I., Ulmeanu D. Anatomia sistemului cardio-vascular. Ed. Med.Univ. Craiova, 2007, pag. 115-127

Olave E, Prates JC (1999) Deep palmar arch patterns in Brazilian individuals. Surg Rad Anat, 21: 267-271

Oppikofer C, Büchler U, Schmid E (1992) The surgical anatomy of the dorsal carpal branch of the ulnar artery; basis for a neurovascular dorso-ulnar pedicled flap. Surg Rad Anat, 14(2): 97-102

O'Rahilly R. Anatomy. A Regional Study of Human Structure. Fifth edition, Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1986, pag. 107-145

Ozturk A, Kutlu C, Taskara N, Kale AC, Bayraktar B, Cecen A (2005) Anatomic and morphometric study of the arcade of Froshe in cadavers. Surg Rad Anat, 27: 171-175

Papilian V, Papilian VV (1994) Membrul superior și regiunea posterioară a trunchiului. In: Manual practic de disecție și descoperiri anatomice. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 145-174

Papilian V., Papilian V.V. Manual practic de disecție și descoperiri anatomice. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994, pag. 490 – 495

Pattanshetti SV, Jevoor P S, Shirol V S, Dixit D, Bhimalli S (2012) A study of the formation and branching pattern of brachial plexus and its variations in adult human cadavers of north Karnataka. J Sci Soc,12, 39: 70-77

Pierer G, Steffen J, Hoflehner H (1992) The vascular blood supply of the second metacarpal bone: anatomic basis for a new vascularized bone graft in hand surgery. An anatomical study in cadavers. Surg Rad Anat, 14(2): 103-112

Riffaud L, Morandi X, Godey B, Brassier G, Guegan Y, Darnault P, Scarabin JM (1999) Anatomic bases for the compression and neurolysis of the deep branch of the radil nerve in the radial tunnel. Surg Rad Anat, 21: 229-233

Rodriguez-Baeza A, Nebot J, Ferreira B, Reina F, Perez J, Sanudo JR (1995) An anatomical study and ontogenetic explanation of 23 cases with variations in the main pattern of the human brachio-antebrachial arteries. J Anat, 287: 473-479

Rouvière H, Delmas A (1997) Nerf médian. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Sistème nerveux central. 14e édition. Ed. Masson, Paris, 187-193

Rouvière H, Delmas A (1997) Vaisseaux du membre supérieur. In: Anatomie humaine. Descriptive, topographique et fonctionelle. Tome 3. Membres. Système nerveux central. Ed. Masson, Paris, 152 – 170

Sahin B, Seeling LL (2000) Arterial, neural and muscular variations in the upper limbs of a single cadaver. Surg Rad Anat, 22(5, 6): 305-308

Sahin B, Seeling LL (2000) Arterial, neural and muscular variations in the upper limbs of a single cadaver. Surg Rad Anat, 22(5, 6): 305-308

Sargon MF, Uslu SS, Celik HH, Aksit D (1995) A variation of the median nerve at the level of brachial plexus. Bull Assoc Anat, 79: 25-26.

Sarikcioglu L, Coskun N, Ozkan O (2001) A case with multiple anomalies in the upper limb. Surg Rad Anat, 23: 65-68

Schuenke M, Schulte E, Schumacher U (2010) Arterele membrului superior. In: Atlas de anatomie. Ed. Prior, București, 316-317

Shu H, Chantelot Ch, Oberlin Ch, Alnot JY, Shao H (1999) Etude anatomique et revue de la littérature à propos de l'anastomose de Martin Gruber. Morphologie, 83, 260: 71-74

Singh Bindu, Gorakhpur Gupta Shalini, Gorakhpur Mittal Anupama (2013) Atypical Intercommunication in the Roots of Median Nerve- a Rare Variation. Research Paper Medical Science, 2 (12)

Srivastava SK, Pande BS (1990) Anomalous pattern of median artery in the forearm of Indians. Acta Anat, 138: 193-194

Standring S (2005) Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. Ed. Elsevier Churchill Livingstone, Edinburg, 848; 864; 885-886; 932

Standring S. Gray’s Anatomy. Ed. Elsevier, Churchill-Livingstone, Edinburg, 2005, 801-802; 841-845; 856-857; 863-864; 883-885; 925-930

Standring S. Gray’s Anatomy. Ed. Elsevier, Churchill-Livingstone, Edinburg, 2005, pag. 801 – 942

Testut L (1921) Traité d'anatomie humaine. Angéiologie, livre IV, Ed. Gaston Doin, Paris, 165-185

Testut L (1922) Nerf médian. In: Traité d'anatomie humaine. Tome troisième. Sistème nerveux périphérique. Organes des sens. Appareil de la respiration et de la phonation. Ed. Gaston Doin, Paris, 172-178

Testut L (1924) Traité d'anatomie humaine. Angéiologie. Ed. Gaston Doin, Paris, 584 – 604

Testut L.– Les artères du membre supérieur. In: Traité d'anatomie humaine. Cinquième partie. Les muscles, les vaisseaux et les nerfs groupés par régions. Ed. Gaston Doin, Paris, 1924, 609-617

Testut L.– Traité d'anatomie humaine. Angéiologie. Ed. Gaston Doin, Paris, 1924, pag. 283-317

Turkoff E, Puig S, Choi SSS (1994) Superficial branch of the radial nerv emerging between two slips of a split brachio radialis muscle tendon. Clinical redevancr. Acta Anat, 150: 232-236

Uglietta JP, Kadir S (1989) Arteriographic study of variant anatomy of the upper extremities. Cardiovasc Intervent Radiol, 12: 145-148

Vicard Ph, Gagneux E, Ridoux PE (1994) La place de l'ostéo-synthèse à la plaque console postérieure dans le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius par compression-extensione. Ann Chir Main, 13(2): 87-100

Wafae N, Itezerote AM, Laurin Neto H (1997) Arterial branches to the PALMARIS LONGUS muscle. Bull Assoc Anat, 81(253): 25-28

Weathersby HT (1956) Unusual variation of the ulnar artery. Anat Rec, 124: 245-248

Yan I, Horiguchi M (2000) The communicating branch of the 4th cervical nerve to the brachial plexus: the double constitution, anterior and posterior, of its fibers. Surg Rad Anat, 22: 175-179

Yan J, Hitomi J (2004) Fiber arrangements of nerves belonging to ventral and dorsal divisions in the proximal region of the brachial plexus: a study using fluorescence of Dil and DiO in adult rats. Surg Rad Anat, 26: 312-318

Yazar F, Kirici Y, Ozan H, Aldur MM (1999) An unusual variation of the superficial ul nar artery. Surg Rad Anat, 21: 155-157

********* Arteriae membri superioris. In: Terminologia Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 85-86

********* Plexus brachialis. In: Terminologia. Anatomica (1998) International Anatomical Terminology. Ed. Thieme, Stuttgart, 137-139