Scleroza Multipla

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE………………………….…………………………………………4

1. ANATOMIE….………………………………………………….……………..…4

1.1.Rolul sistemului nervos central………………….……………..…………………5

1.2.Rolul sistemului nervos periferic……………………………………..…………6

2. ETIOLOGIE ………………………………….…………………………………………….. ….7

2.1.Factorii implicați în etiologia sclerozei multiple………………………………………………7

3. TABLOU CLINIC ȘI PARACLINIC …………………………….…………………………..9

3.1.Simptomatologie………………………………………………………………………………………….9

3.2.Metode paraclinice de diagnostic………………………………………………………………….14

3.3.Diagnostic………………………………………………………………………………………………….15

4. TRATAMENT……………………………………………………………………………………………16

4.1.Tratamentul igieno-dietetic…………………………………………………………………………..16

4.2.Tratamentul medicamentos…………………………………………………………………………..16

4.3.Tratamentul fizio-kineototerapeutic (de recuperare medicală)…………………………..18

4.3.1.Electroterapia…………………………………………………………………………………………..19

4.3.2.Terapia manuală (masajul)…………………………………………………………………………20

4.3.3.Kinetoterapia……………………………………………………………………………………………21

4.3.4.Tratamentul în ambulator (la domiciliu)………………………………………………………27

PARTEA SPECIALĂ

5. Beneficiile recuperării in scleroza multiplă…………………………………29

5.1. Material și metodă……………………………………………………………………29

5.2. Rezultate…………………………………………………………………………………………………..42

5.3. Discuții……………………………………………………………………………………………………..46

5.4. Concluzii…………………………………………………………………………………………………..46

Bibliografie …………………………………………………………………………………………………….47

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Scleroza Multiplă, întâlnită în literatura britanică sub numele „disseminated sclerosis”, iar în cea franceză ca „sclerose en plaques”, este o maladie autoimună demielinizantă cronică care afectează preponderent substanța albă sub formă de focare de demielinizare cu un potențial de răspândire ubicuitară, având ca substrat morfopatologic distrugerea tecilor de mielină și infiltrarea cu celule inflamatoare a spațiilor perivasculare.

Clinic se caracterizează printr-o simptomatologie difuză implicând nervul optic, măduva spinării și substanța albă cerebrală, cu toate există anumite locuri de afectare specifice pentru scleroza multiplă care formează un tablou clinic și imagistic patognomonic pentru această maladie.

Este una din cele mai importante maladii neurologice, având în vedere frecvența, cronicitatea și afectarea preponderentă a persoanelor tinere, fiind prima cauză de invaliditate la persoanele între 15 și 45 de ani.(1)

2. ETIOLOGIE

2.1. Factorii implicați în etiologia sclerozei multiple

Scleroza multiplă este considerată ca fiind parte a bolilor autoimune.

În prezent factorii implicați în etiologia sclerozei multiple nu sunt cunoscuți. S-au suspectat diverși factori declanșatori ai sclerozei multiple, dar până acum nu s-a demonstrat că vreunul din ei ar fi implicat cu certitudine.

Este cunoscut faptul că persoanele din Europa Nordică în special aceia cu HLA-DR2 au o mai mare șansă să dezvolte această boală. Astfel din punctul de vedere a diferențelor de latitudine, populația din zonele temperate este mai predispusă să dezvolte această afecțiune decât populația care trăiește la latitudini mai calde.

Se poate afirma că scleroza multiplă prezintă o etiologie multifactorială, aflată la intersecția dintre:

factorii de mediu: nutriționali, geografici, infecțioși.

Legătura, nu intotdeauna evidentă, între locul (geografic) în care persoana afectată a copilărit și riscul de dezvoltare a sclerozei multiple mai târziu în cursul vieții, sugerează că ar putea fi implicați unii factori de mediu, precum infecțiile virale sau alte boli infecțioase. Totuși, până în prezent nu s-a demonstrat clar că o anumită infecție specifică ar cauza Scleroza Multiplă.(2)

Alături de factorii externi negativi reprezentați de infecții bacteriene și virale, impactul de substanțe toxice și radiații (inclusiv solare), în special alimentarea; locurile de trai geoecologice, în special pot influiența asupra organismelor copiilor; traumele; situațiile de stres repetate.

-factorii genetici, care conferă susceptibilitate la boală sau modifică evoluția acesteia.

Ar putea fi implicat un factor genetic, deoarece riscul de apariție a sclerozei multiple la o persoană este ușor crescut dacă unul din părinți a avut scleroză multiplă.

Sistemul imunitar este controlat de antigenele leucocitelor umane (HLA), în concluzie modificări la nivel genetic afectând aceste gene pot duce la răspunsuri imune aberante care să aibă ca rezultat procesul de distrugere a plăcilor de mielină. Predispoziția genetică a Sclerozei Multiple, probabil este legată de combinarea mai multor gene ale omului, care produc perturbări în sistemul imunitar.

În concluzie se poate vorbi despre o expresie heterogenică, în ceea ce privește aspectele clinice, histopatologice și genetice, care caracterizează această afecțiune.(3)

Factorii genetici implicați în etiopatogenia sclerozei multiple

În acest moment, singura asociere certă între factorii genetici și susceptibilitatea la Scleroza Multiplă este dovedită la nivelul haplotipului HLA DR2 pentru alelele DR B*1501, DR B1*0101 si DQ B1*0602, DQ A1*0102 din genele CMH situate pe cromozomul 6. Această asociere a fost demonstrată atât prin linkaj, cât și prin asociere în studii familiale și caz-control, dar mecanismul exact prin care această asociere determină suscepibilitatea la boală nu este pe deplin cunoscut. Totuși, se pare ca genele MHC HLA DR B1*1501 si/sau HLA DR B1*0602 pot codifica moleculele de recunoaștere clasa II cu o predilecție pentru legarea antigenelor peptidice ale mielinei și stimulează celulele T encefalitogene; HLA DR alfa*0101- DR beta1501 heteromer leagă cu mare afinitate MBP în regiunea reziduurilor peptidice 85-99.

Cristalografia cu raze X a complexului peptidic DR-MBP relevă o structură moleculară diferită a DR beta1501 față de DRa, în ceea ce privește reziduurile aril, care preferă ”buzunarul” P4 al domeniului de legare a proteinei (6, 7). In plus, pe cele 2 fețe ale lanțurilor peptidice ale portiunii p85-99MBP, care apartine peptidului imunodominant, au fost găsite Val 89 si Phe 92 ca fiind ancorele principale și aceasta explica marea afinitate de legare a MBP la HLA-DRalfa0101/DR beta1501.

Analiza structurală relevă și faptul că doar 2 reziduri de contact primar cu TCR ale MBP p85-99 au fost conservate, pentru a stimula în mod adecvat clonele de celule Ag-specifice.Aceasta sugerează ca peptidele microbiene, care prezintă doar o secvență limitată identică cu cea a unei peptide proprii, pot activa celulele T autoreactive.

Ca un corolar al celor prezentate anterior, s-a demonstrat ca locusul MHC prezintă și asociere și linkaj cu Scleroza Multiplă în studii caz-control și familiale; totuși, rolul unei gene din acea regiune în determinarea caracteristicilor clinice sau a subtipurilor de Scleroza Multiplă este incă neclar. Cu toate acestea, a fost raportată o asociere a HLA-DR2 cu un debut precoce, sever de tip relapsing-remitting și cu o evoluție mai blândă a Sclerozei Multiple. În modelul EAE, genele MHC par a influența în primul rând susceptibilitatea și penetranta, în timp ce alți loci modulează specific fenotopul, cum ar fi localizarea în creier sau măduva spinării, demielinizarea și severitatea inflamației.

Prin analogie, ar fi de interes identificarea locușurilor implicate în evenimentele patogene inițiale ale bolii sau a celor ce influențează dezvoltarea acesteia. Aici, sunt de luat în considerație genele, care – din punct de vedere logic – au posibilitatea să joace un rol în evoluția bolii, acestea fiind denumite gene-candidat. Pentru Scleroza Multiplă, acest tip de gene sunt cele reprezentate de cele care pot codifica citokinele, receptorii imunologici, componentele mielinice și proteine implicate în clearence-ul viral. Câteva studii examinează influența unui astfel de grup de gene, cum ar fi IL-1R (care a fost asociat cu o formă de boală mai severă, care progresează mai rapid, TNF, ApoE, CTLA4 si CCR5, asupra cursului și severității Sclerozei Multiple.

În concluzie riscul de apariție a Sclerozei Multiple crește în funcție de:

localizarea geografică, sau locul în care persoana respectivă a copilărit (până la 15 ani): persoanele care au trăit în primii 15 ani din viață în regiunile cu climă mai rece, adică cele care sunt mai îndepartate de ecuator, au tendința de a avea o probabilitate mai mare de a face Scleroza Multiplă, decât persoanele care au trăit în regiunile mai apropiate de ecuator în timpul acestor ani,

dacă au mai existat cazuri de Scleroză Multiplă în familie: persoanele care au un părinte sau o rudă de rangul întâi (inclusiv un frate geamăn monozigot) cu Scleroză Multiplă, au un risc ușor crescut de a face această afecțiune,

rasa: persoanele care trăiesc în Europa de Vest de mai multe generații, au o probabilitate mai mare de a dezvolta Scleroză Multiplă; este neobișnuită la americanii nativi (indienii americani), eschimoși și africani,

sexul: scleroza multiplă este de aproximativ trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați.(4)

3. TABLOU CLINIC ȘI PARACLINIC

3.1. Simptomatologie

În cadrul acestui capitol trebuie menționate 2 noțiuni importante, caracteristice oricărei afecțiuni cronice, respectiv puseul și progresia bolii, acestea fiind 2 fenomene clinice de bază ale evoluției sclerozei multiple.

Simptomele sclerozei multiple variază de la o persoană la alta, în funcție de ce parte a creierului sau a măduvei spinării (sistemul nervos central) este afectată. Pierderea de mielină sau cicatricile provocate de scleroza multiplă pot afecta orice regiune a sistemului nervos central.

Simptomele pot apărea și dispărea sau pot deveni mai mult sau mai puțin severe de la o zi la alta sau, mai rar, de la o oră la alta.

Simptomele sclerozei multiple pot fi:

a) primare, determinate direct de procesul de demielinizare (deficite motorii, contracturi musculare, tulburări de micțiune).

b) secundare, determinate de complicațiile apărute ca și consecințe directe ale simptomelor primare (infecții urinare, redorile și anchilozele articulare).

c) terțiare, determinate de impactul bolii, atât asupra stării psihice a bolnavilor, a comportamentului familiei sau a membrilor societății, cât și asupra calității vieții.

1.Simptome timpurii (de debut)

Debutul sclerozei multiple este, în general, precedat de un prodrom (care precede cu săptămâni sau cu luni apariția semnelor obiective organice:

de tip neurastenic (astenie, oboseală fizică și intelectuală, parestezii, tulburări viscerale nedefinite),

de tip pseudoreumatismal (mialgii, artralgii).

De regulă, debutul este, acut (35%), lent progresiv (10%), iar la restul bolnavilor, apariția și desfășurarea semnelor se realizează în zile sau săptămâni, cu o mare variabilitate și instabilitate, fără a putea certifica o instalare progresivă.

Simptomatologia inițială poate fi

monosimptomatică ( 45% ) ( afectarea unei singure componente a SNC ),

polisimptomatică ( 55% ) ( afectarea mai multor componente ale SNC).

Cele mai frecvente simptome timpurii ale sclerozei multiple sunt:

simptome musculare sau motorii, precum slăbiciunea, târârea piciorului, rigiditate, tendința de a scăpa lucrurile din mână, senzația de îngreunare, neîndemanare sau stângăcie sau lipsa coordonării mișcărilor (ataxie)

simptome vizuale, precum vederea încețoșată, întunecată, cu pete sau neclară, durere la nivelul globilor oculari (mai ales la mișcarea lor), orbire sau vedere dublă, nevrita optica care constă în pierderea bruscă a vederii și dureri oculare; este o manifestare destul de comună la debutul bolii, apărând în până la 23% din persoanele cu scleroză multiplă.

simptome senzoriale, precum furnicături, senzația de înțepături de ac, amorțeli, o strângere ca în bandă în jurul corpului sau a picioarelor sau senzații electrice care se deplasează de-a lungul spatelui și în jos, în picioare.

2.Simptomele bolii avansate

Pe măsură ce scleroza multipla avansează, simptomele pot deveni mai severe și pot include:

1. Anomalii motorii

-Deficit motor de tip piramidal:

apare prin afectarea fasciculului piramidal la nivel cervical

debutul este, de regulă, gradual, inițial la un membru inferior, ulterior la celălalt; alteori, debutul este brusc, cu parapareză asimetrică.

în evoluție, se constată tetrapareză, cu predominența paraparezei (aspect ascendent al paraliziei).

rareori (în special la debut) apare hemipareză.

– Spasticitatea

Se instalează, în general, la membrele inferioare; se pot instala contracții spastice (în flexie sau în extensie).

-Abolirea reflexelor cutanat-abdominale.

-Hiperreflectivitate osteo-tendinoasă, apare clonusul.

-Semnele Babinsky, Hoffmann.

Se consideră că inversiunea reflexului tricipital, precum și abolirea reflexelor cutanat-abdominale constituie semne tipice și precoce de scleroză multiplă.

Ocazional, se pot observa ROT diminuate, datorită hipotoniei produse prin leziuni cerebeloase.

Amiotrofiile de la nivelul mâinilor sunt rare și tardive, fiind secundare afectării neuronilor motori periferici (pericarioni) din coarnele anterioare ale măduvei spinării cervicale.

2. Anomalii senzitive

Sunt consecința afectării, în ordine descrescătoare, a cordoanelor posterioare, a fasciculului spinotalamic și a zonelor de pătrundere a rădăcinilor posterioare în măduva spinării.

Tulburările senzitive, de regulă, subiective, sunt frecvent întâlnite , atât la debutul bolii, cât și în cursul acesteia.

– Paresteziile:

Apar sub formă de furnicături, înțepături, amorțeli, senzații de rece sau de presiune. Ele sunt întâlnite, mai frecvent, la membrele superioare. Prezintă caracter evolutiv, ascendent. Rareori se instalează de la început la față, ulterior putându-se remite. În fazele cronice ale sclerozei multiple, ele devin permanente.

– Durerile:

Cele mai frecvente sunt:

nevralgia trigeminală (apare în cursul evoluției bolii)

“ useless hand “ determinat de tulburări ale sensibilității profunde.

-Semnul Lhermitte:

Se instalează la 1/3 dintre pacienți. Constă în senzația de descărcare electrică de-a lungul coloanei vertebrale, senzație apărută la flexia forțată a capului. Este consecința afectării cordoanelor posterioare de la nivelul măduvei spinale cervicale.

– Tulburări obiective de sensibilitate:

Sunt mai rare decât cele subiective. Se manifestă sub formă de: hipoestezie profundă vibratorie și mioartrokinetică la membrele inferioare, sindrom Brown-Sequard parțial la nivelul membrelor inferioare.

3. Anomalii cerebeloase

La debut sunt rare, fiind comune doar în fazele cronice ale sclerozei multiple

-Ataxia cerebeloasă (dismetria, hiper/hipometria, disdiadocokinezia și disinergia)

-Hipotonia musculară – afectează mișcările voluntare.

-Mersul este spastico-cerebelos, titubant, ezitant, de tip ebrios, tipic pentru această afecțiune. În cazurile severe, se constată astazie completă (inabilitate de a sta în picioare).

-Dizartria cerebeloasă (vocea este sacadată, scandată, explozivă).

-Tremorul cerebelos (intențional final), ce determină o mare nesiguranță în utilizarea membrelor superioare.

Semnele cerebeloase nu au tendință la remisiune, semnifică un prognostic nefavorabil, și se combină cu semnele piramidale, fiind dificil de stabilit gradul de implicare a fiecărei categorii de semne la disfuncția neurologică motorie.

4. Anomalii vestibulare

-Vertijul este de mică intensitate, (30-50% din cazuri ).

-Nistagmusul prezintă caracter variabil, fiind prezent la majoritatea pacienților. În general, este orizontal sau ataxic (fiind disociat la cei doi ochi)

5. Anomalii oculomotorii

-Nervii oculomotori sunt afectați în următoarea ordine descrescătoare: VI, III și, foarte rar, IV. Diplopia, (care se instalează la 12% dintre pacienți) este variabilă în timp.

-Oftalmoplegia internucleară bilaterală (atât anterioară, cât și posterioară) (30%). Apare prin lezarea fasciculului longitudinal posterior. De regulă, se constată afectarea adducției cu nistagmus.

6. Anomalii ale căilor vizuale

Nevrita optică acută apare izolat la debut în 20% dintre cazuri (îndeosebi sub 20 de ani). Se poate instala brusc sau lent oricând în timpul evoluției sclerozei multiple progresive cu recurențe ( SMPR ).

-subiectiv: fosfene, dureri peri/retrooculare, care sunt accentuate de mișcări ale globilor oculari.

-de regulă, nevrita optică este unilaterală, iar atunci când este bilaterală, este mai severă la un ochi. În timp, deși un prim puseu afectează un ochi, un al doilea puseu poate să-l afecteze pe celălalt.

-obiectiv se instalează:

scăderea acuității vizuale (variind de la ambliopie până la amauroză într-un interval de câteva zile până la două săptămâni).

scotomul central (datorat afectării fibrelor maculare), (este cel mai frecvent).

diminuarea reactivității pupilare (leziunea este situată la nivelul căii aferente a reflexului fotomotor ).

7. Anomalii vegetative

-Tulburări sfincteriene, în general de micțiune, sunt rare la debutul bolii, fiind mai frecvente în evoluție, îndeosebi la femei (64-70% dintre bolnavii cu scleroză multiplă secundar progresivă sau cu scleroză multiplă primar progresivă).

micțiuni imperioase și frecvente (prin disinergie vezico-sfincteriană și hiperreflectivitate a detrusorului).

afectarea măduvei spinale sacrate determină micțiuni întrerupte, cu golire incompletă a vezicii urinare.

în timp, se instalează incontinența urinară, respectiv o vezică urinară atonă, care se golește prin supraplin (pierderea percepției de umplere).

-Tulburări de defecație sunt mai rare ca cele de micțiune (constipația > incontinența fecală).

-Disfuncții sexuale (frecvente în evoluția bolii, apar prin leziuni organice și prin factori psihologici).

50% dintre pacienți devin inactivi sexual 20% dintre bolnavi prezintă activitate sexuală diminuată.

8. Anomalii psihice

sunt frecvente și variate, atât la debut, cât și în evoluția sclerozei multiple

-Tulburări nevrotice (debut neurastenic sau isteroid).

-Tulburări cognitive: la 60-80% dintre pacienți (sunt depistate prin examen psihologic complet):

sunt consecința unor leziuni ale corpului calos

intensitatea lor nu poate fi corelată cu severitatea handicapului neurologic sau cu durata bolii.

-Depresia (poate debuta imediat ce pacientul a aflat diagnosticul)

-Euforia (optimism exagerat) se constată la 20% dintre pacienti, fiind caracterizată prin stare de bună dispoziție, de fericire, ce contrastează evident cu gradul uneori major de handicap fizic.

-Râsul sau plânsul spasmodic (se instalează accese spasmodice, ce survin la cea mai mică stimulare afectivă și pe care pacientul nu le poate nici stăpâni și nici explica). Ele sunt expresie fie a pseudobulbarismului, ce se instalează, fie o disociere între expresia mimică emoțională și sentimentul încercat de bolnav.

-Labilitatea emoțională și incontinența afectivă.

-Tulburări psihice majore. Se instalează în fazele avansate, fiind reprezentate prin: stări demențiale, accese maniacale, bufee delirante, stări confuzionale sau/și reacții paranoice sau schizoide.

9. Alte manifestări neurologice

-paralizia facială periferică: semn de debut, izolată sau asociată cu afectarea altor nervi cranieni.

-nervii cranieni bulbari (disfagie, disfonie), sunt afectați: în formele de debut severe, cu evoluție malignă sau în fazele terminale ale formelor cronice.

-nevralgia trigeminală:

rară (1-2% ) la debut, în evoluție (2-4% )

particularități semiologice: debut la tineri, apariție bilaterală, absența “trigger zone”, diminuarea frecventă a reflexului cornean.

10. Manifestări paroxistice

Sunt reprezentate de:

-crize epileptice:

sunt rare (1-2%), scleroza multiplă are potențial epileptogen redus

sunt reprezentate de crize focale, secundar generalizate sau de crize primar generalizate

dacă intervalul dintre apariția crizelor și instalarea tabloului clinic de SM este mai mare de un an, probabil este vorba de o altă etiologie a acestora (boala asociată cu angioame sau cu tumori cerebrale, care au produs crizele epileptice).

-crizele tonice:

se manifestă astfel:

la membrul superior: antebrațul și mâna sunt în flexie ușoară, cu degetele flectate sau extinse.

la membrul inferior: flexia plantară a piciorului și a degetelor, cu genunchiul ușor flectat sau extins.

sunt stereotipe la același bolnav, constau în descărcări rapide, (sec până la 2 min.), cu o frecvență de 20 – 100 x/zi.

sunt distribuite unilateral (pe un hemicorp sau membru); se însoțesc de parestezii sau de dureri și sunt declanșate de stimuli diverși (la ridicarea din pat sau de pe scaun).

în timpul crizelor, nu există tulburări de conștiență sau modificări EEG.

au semnificația unor pusee de SM, survenind timp de câteva săptămâni sau ani.

se consideră ca fiind fie rezultatul eliberării mecanismelor reticulate posturale de sub control cortical, fie sunt consecutive unei activări transversale atipice a axonului din interiorul leziunilor demielinizante parțiale de la nivelul măduvei spinale cervical.(5)

3.2. Metode paraclinice de diagnostic

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată a avut un rol limitat în diagnosticul de Scleroză Multiplă precum și în tratamentul pacienților de la apariție.

Scanările tomografiei computerizate pot fi folosite pentru a exclude alte cauze pentru depreciere neurologice dar acestea au o valoare scăzută predictivă pozitivă în diagnosticul de Scleroză Multiplă.

Rezonanța magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nucleară(RMN) este motoda preferată de imagistică a creierului, pentru a detecta prezența cicatrizării cauzate de scleroza multiplă. Datorită țesutului specific care determină imagini extrem de clare și ușor de interpretat la rezonanța magnetică nucleară (RMN), cicatrizările sunt mai bine detectate față de tomografia computerizată(CT sau scanare CAT). Adesea, creierul care pare a fi normal pe imaginea tomografiei computerizate (CT) însă este dovedită prezența cicatrizării pe imaginile RMN.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a creierului și a măduvei spinării: trebuie efectuate pentru a confirma diagnosticul și pentru a-l ajuta pe medic să decidă ce tratament este benefic, mai mult de 90% din persoanele cu scleroză multiplă au un rezultat anormal la RMN; la persoanele diagnosticate deja cu scleroză multiplă, RMN-ul este de asemenea util pentru a se evalua progresia bolii (RMN-ul și examinarea neurologică pot fi de folos în formularea unui prognostic după primul episod de simptome: ce fel de persoane vor face în viitor scleroza multiplă).

Criteriile Barkhof de diagnostic prin RMN, sunt criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienților care se prezintă pentru prima oară la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă.

Întrunirea următoarelor criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic:

leziune cu captare de gadolinium,

leziune juxtacorticală,

leziuni periventriculare,

leziuni în total în secvență T2.

Criteriile McDonald de diagnostic prin RMN

Conform Comitetului Internațional de Diagnostic al sclerozei multiple, diagnosticul bolii necesită întrunirea a minimum 3 dintre următoarele criterii:

1. leziune captantă de gadolinium sau 9 leziuni hiperintense în T2, dacă nu există leziuni captante de gadolinium;

2. minim 1 leziune infratentorială;

3. minim 1 leziune juxtacorticală (ce afectează fibrele în U subcorticale);

4. minim 3 leziuni periventriculare.

Fig 5. RMN-ul la un pacient cu scleroză multiplă, demonstrează leziuni periventricular semnal de înaltă intensitate, prezintă o distribuție tipică pentru scleroză multiplă.

Puncția lombară

Puncția lombară poate fi efectuată pentru a se examina lichidul cefalorahidian: majoritatea persoanelor cu scleroză multiplă au rezultate anormale la acest test, cum ar fi nivelurile anormale al proteinelor numite imunoglobuline G (Ig G) sau o creștere ușoară a leucocitelor (globulelor albe).

Testul potențialelor evocate

În cadrul acestei explorări uneori se poate arăta existența unor anomalii ale creierului și ale măduvei spinării, nervilor optici, pe care examinarea neurologică și alte teste nu pot sa le detecteze; testul numit potențialul evocat vizual este cel mai important dintre aceste tipuri de teste în diagnosticarea sclerozei multiple.

La ora actuală cele mai informative în diagnosticul de scleroză multiplă sunt considerate a fi imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) a creierului și măduvei spinării, precum și prezența imunoglobulinelor oligoclonale în lichidul cerebrospinal al pacienților.(6)

4. TRATAMENT

Deși nu există în prezent nici un tratament pentru Scleroza Multiplă, există tratamente care pot încetini progresia de boală și de a spori calitatea vieții pentru persoanele care au această afecțiune.

Rezultatele studiilor clinice au demonstrat că persoanele care încep tratamentul imediat după ce au fost diagnosticați cu Scleroză Multiplă au rezultate mai bune decât cei care au amânat tratamentul.

Tratamentul acestei boli este până în prezent descurajant. Corticoterapia în puseu și programele de fizioterapie și recuperare între puseuri sunt cei doi piloni de baza ai asistenței medicale pentru bolnavii cu Scleroza multiplă.

Tratamentul Sclerozei Multiple cuprinde: tratament igieno-dietetic, tratament medicamentos și tratament fizio-kinetoterapeutic.

Tratamentul igieno-dietetic: în timpul puseelor pacientul trebuie să stea în repaus la pat. Între pusee, pacientul trebuie să evite expunerea la frig, umezeală, curenți de aer, soare, căldura excesivă. Regimul alimentar trebuie să fie substanțial, bogat în vitamine și oligoelemente.

Tratamentul medicamentos: are drept scop interceptarea mecanismului inflamator alergic și stimularea procesului de remielinizare. Cu toate acestea, administrarea medicamentelor are câteva dezavantaje semnificative. Decizia este dificilă pentru multe persoane cu Scleroză Multiplă. Unii preferă să aștepte să vadă dacă simptomele se agravează înainte de a lua decizia de a începe tratamentul.(7)

4.1. Tratamentul igieno-dietetic

Ca în orice afecțiune tratamentul igieno-dietetic nu trebuie să fie omis.

În scleroza multiplă următoarele recomandări trebuie să fie prezentate pacientului:

evitarea oboselii fizice și psihice,

realizarea unui program de odihnă adecvată,

urmarea unei alimentații sănătoase,

interzicerea fumatului și alcoolului

4.2. Tratamentul medicamentos:

În stadiile inițiale ale bolii poate fi afectat definitiv sistemul nervos. Tratamentul aplicat precoce poate ajuta la prevenirea sau la întârzierea cel puțin parțială a acestei afectări. Există astăzi trei tipuri de medicamente aprobate care pot reduce frecvența recăderilor și probabil pot încetini progresia Sclerozei Multiple. Acest tip de tratament poartă numele de terapie de modificare a bolii și cuprinde următoarele medicamente:

– interferon beta (Avonex,Betaferon si Rebif)

– glatiramer acetat (Copaxone).

– mitoxantrone (Novantrone, Onkotrone).

Interferonul beta și glatiramer acetatul suprimă sau afectează activitatea sistemului imun. Acest tratament se bazează pe ipoteza că Scleroza Multiplă este o afecțiune autoimună, care este rezultatul unui răspuns anormal al sistemului imun, ce constă în atacarea unor țesuturi normale ale organismului, în acest caz,ținta fiind teaca de mielina ce acoperă fibrele nervoase.

Deși aceste medicamente nu pot vindeca Scleroza Multiplă, ele pot reduce numărul total, frecvența și severitatea recăderilor la unele persoane care au Scleroză Multiplă de tip recădere-remisie.

De asemenea ele pot reduce sau pot întârzia dezvoltarea dizabilității asociate cu acest tip de Scleroză Multiplă.Betaferon și Novantrone pot de asemenea să încetineasca progresia bolii la unele persoane cu Scleroză Multiplă tipul secundar progresiv.Fiziokinetoterapia, terapia ocupațională și tratamentul nonmedicamentos, efectuate la domiciliu, pot ajuta persoana în cauză să facă față simptomelor și să se adapteze situațiilor profesionale și cotidiene.

Rezultatele studiilor clinice au demonstrat că persoanele care încep tratamentul imediat după ce au fost diagnosticați cu Scleroză Multiplă au rezultate mai bune decât cei care au amânat tratamentul.

Cu toate acestea, administrarea medicamentelor are câteva dezavantaje semnificative. Decizia este dificilă pentru multe persoane cu Scleroză Multiplă. Unii preferă să aștepte să vadă dacă simptomele se agravează înainte de a lua decizia de a începe tratamentul.

Se pot administra și alte medicamente în perioadele de recădere. Corticosteroizii sunt utilizați frecvent pentru scurtarea duratei recăderilor și pentru reducerea severității acestora. Totuși, corticosteroizii nu pot preveni apariția dizabilității definitive datorate Sclerozei Multiple și nu s-a demonstrat că ar putea să prevină sau să întârzie progresia afecțiunii.

Scleroza multiplă poate afecta mai multe regiuni ale sistemului nervos, producând o gamă largă de simptome. Alegerea medicamentelor depinde de simptomele existente. Medicamentele pot fi folosite doar uneori sau cu regularitate, în funcție de cât de sever sau de constant este un anume simptom. Simptome precum spasticitatea (musculatura încordată), durerea, oboseala, tremorul, derpresia, tulburările sexuale și problemele vezicii urinare, răspund adesea bine la tratament medicamentos. Astfel tratarea simptomelor specifice poate fi eficace, chiar dacă nu se poate opri progresia afecțiunii.

Simptomele care adeseori pot fi controlate sau ameliorate cu ajutorul medicamentelor sunt:

oboseala: medicamentele care reduc oboseala sau care pot fi utile în îmbunătățirea somnului pot fi amantadina (Viregyt) sau fluoxetina (Prozac),

încordarea musculară (spasticitatea) și tremorul: medicamentele care pot ameliora spasmele musculare sau rigiditatea sunt baclofen (Lioresal, Baclofen), dantrolene (Dantrium), gabapentin (Neurontin), diazepam sau clonazepam (Rivotril); uneori o combinație a acestor medicamente are un rezultat foarte bun in reducerea simptomelor musculare,

probleme urinare și constipație: medicamentele folosite pentru reducerea micțiunilor frecvente pot fi propantheline (Pro-Banthine), oxybutynin (Ditropan) sau tolterodine (Detrol); pentru ameliorarea constipației se pot utiliza laxative zilnic,

durere și senzații anormale: în funcție de severitate durerii, se pot folosi atât medicamente obținute cu rețetă, cât și fără rețetă; medicamentele obținute pe bază de rețetă folosite frecvent pentru reducerea durerii din scleroza multiplă sunt baclofen (Baclofen, Lioresal), carbamazepina (Carbamazepina, Finlepsin, Neurotop, Taver, Tegretol, Timonil, Stazepine) sau gabapentin (Neurontin); medicamentele care se pot obține fără rețetă pot fi acetaminophen (Paracetamol), ibuprofen sau naproxen sodium,

depresia: pot fi folosite medicamente antidepresive pentru scăderea depresiei, care este frecventă la persoanele cu scleroză multiplă; sunt adesea folosite antidepresivele triciclice – precum amitriptilina, desipramina (Norpramin) sau imipramina (Antideprin) – sau inhibitorii selectivi ai recăptării serotoninei, ISRS sau SSRI – precum fluoxetina (Prozac) sau sertralina (Zoloft),

dificultațile sexuale: medicamentul indicat în acest scop este sildenafil, atât la femei cât și la bărbați; Yohimbina si clomipramina (Anafranil) pot fi de asemenea indicate pentru ameliorarea disfuncției erectile (impotenței).(8)

4.3. Tratamentul fizio-kinetoterapeutic (tratamentul de recuperare medicală):

De peste 30 de ani, J.F.Kurtze a imaginat o scala în 10+1 puncte (de la 0 la 10) de apreciere a disfunctionalității din scleroza multipla (Expanded Disability Status Scale), în care:

0=examen neurologic normal

1=fără disfuncție,dar cu semne minime(Babinski pozitiv,semne premonitorii ataxiei,scăderea sensibilității la vibrație)

2=deficit minimal(ușoară slăbiciune sau rigiditate,ușoară tulburare a mersului,neandemânare,tulburări ușoare vizuale)

3=disfuncție moderată(monopareza,hemipareza,tulburări oculare moderate și oculare,mici disfuncții combinate)

4=disfuncție relativ severă,neampiedicând posibilitatea de a munci sau de a duce o viață relativ normală

5=disfuncție severă care face mersul dificil,dar fără sprijin

6=disfuncție care necesită pentru mers utilizarea bastonului sau cârjelor

7=disfuncție severă care obligă la utilizarea scaunului cu rotile

8=disfuncție care obligă la rămânerea în pat,pacientul putând însă utiliza membrele superioare

9=disfuncție totală,fără vreo posibilitate de autoajutorare

10=exitus prin scleroza multipla

Principalele elemente din cadrul tratamentului de recuperare medicală sunt:

Electroterapia

Terapia manuală

Kinetoterapia

Tratamentul în ambulator (la domiciliu)(9)

4.3.1.Electroterapia

Electrostimularea

Stimularea electrică în scleroza multiplă reduce spasticitatea, elimină durerea, disfuncția respiratorie și incontinența urinară, de unde rezultă îmbunătățiri în forța musculară, coordonare, echilibru și activitățiile de zi cu zi.

În cadrul electroterapiei se poate folosi metoda clasică de combatere a spasticității, prezentă la pacienții cu afectarea tracturilor piramidale și sindrom de neuron motor central sau metoda electrostimulării funcționale.

Metoda Hufschmitd

Metoda clasică de combatere a spasticității, realizată pentru prima oară de Hufschmitd se bazează pe aplicarea a două circuite excitatorii separate, decalate în timp, dar sincronizate între ele. Impulsurile utilizate sunt dreptunghiulare de 0,2-0,5msec și cu o frecvență de 0,7-1Hz. Între cele două circuite e programat un decalaj de timp de 100-300msec. Electrozii celor două circuite se poziționează pe grupe musculare antagoniste pe care le stimulează cu intensitate progresiv mărită până la apariția unei contracții puternice dar alternante a mușchilor stimulați.

Tab 4. Metoda de combatere a spasticității realizată de Hufschmitd

Electrostimularea funcțională

Această metodă utilizată din ce în ce mai frecvent se bazează pe obținerea unei contracții puternice la nivelul mușchiilor antagoniști musculaturii spastice. În acest scop se utilizează curenții cu impulsuri.

Cum este menționat mai jos cele mai frecvente posturi vicioase care apar în scleroza multiplă sunt determinate de spasticitatea musculaturii flexoare a brațului, antebrațului și degetelor, precum și spasticitatea flexorilor și adductorilor coapsei, flexorilor gambei, precum și a flexorilor plantari ai piciorului cu devierea in equin.

Musculatura posterioară a trunchiului are rol în menținerea ortostatismului, echilibrului și stabilității corpului.

Având în vedere cele mai sus menționate se poate utiliza electrostimularea funcțională la nivelul extensorilor brațului și degetelor, precum și la nivelul extensorului gambei (cvadriceps) sau la nivelul peronierilor, mușchi care combat deviația in equin. De asemenea electrostimularea funcțională poate să fie aplicată la nivelul paravertebralilor, trapezului și marelui dorsal.(10)

Electroterapia cu efect antalgic și trofic

Curentul galvanic – baile galvanice

Curentul galvanic e definit ca aplicarea unui flux neintrerupt de electroni, unidirecțional a cărui intensitate rămâne constantă pentru un mediu conductor a cărui rezistență electrică este și rămâne fixă. În modalitatea băii 4 celulare se folosesc concomitent toate celulele închizând două circuite, cu polaritate respectând obiectivul terapeutic fixat.

Undele scurte

Fac parte din electroterapia utilizând curenți de înaltă frecvență. Pe lângă rolul antalgic, undele scurte au și rol trofic, dozele folosite fiind 2 (oligotermă) și 3 (termă).

În scleroza multiplă, undele scurte pot fi utilizate, având un efect extrem de important, la nivelul regiunilor dureroase, precum și la nivelul musculaturii cu rol important în menținerea ortostatismului, echilibrului și stabilității trunchiului, respectiv musculatura trunchiului posterior (paravertebralii, trapezul, marele dorsal). (10)

4.3.2.Terapia manuală (masajul)

Din cadrul terapiei manuale se pot folosi tehnicile clasice, principale (netezirea, fricțiunea, frământatul, baterea, vibrația) și complementare (cernutul și rulatul muscular, presiunile, tracțiunile), precum și tehnici speciale de masaj, pentru tegument cu efect trofic, circulator, precum și metodele Knap și Vogler.

Kineplastia Morice: se realizează frământatul pielii și țesutului conjunctiv, are efect trofic.

Masajul troful Glerant: constă în fricțiuni circulare ale epidermului pe țesutul celular subcutanat, are efect trofic..

Drenajul manual limfatic Leduc Godard: fricțiuni profunde lungi dinspre zona distală a membrului spre zona proximală (procesul de aspirație) → executarea succesiv de presiuni intermitente urmate de relaxări dinspre distal spre proximal (procesul de resorbție) → se reia metodologia prezentate în cadrul procesului de aspirație.

Metoda Knap – pentru stimularea circulației sanguine: pacientul în decubit dorsal, cu un membru inferior la verticală, se aplică priza „în brățară” și se execută 30-40 de presiuni dinspre distal spre proximal

Metoda Vogler – pentru constipație, se execută presiuni lente și profunde cu ultimele 4 degete la nivelul peretelui abdominal în sensul tranzitului intestinal.

Masajul organelor respiratorii: pacientul în decubit dorsal cu capul și trunchiul ușor ridicate și membrele superioare ușor flectate, în inspir terapeutul pătrunde cu ambele mâini sub torace, degetele fiind orientate spre coloana vertebrală, la sfârșitul inspirului și în pauza postinspiratorie ridică ușor toracele și aplică trepidații ușoare. În expir se realizează o mișcare de alunecare ușoară a mâinilor spre partea antero-inferioară a coastelor. La sfărșitul expirului și în pauza postexpiratorie se realizează presiuni ușoare, vibrații, trepidații.

În stadiile inițiale de boală se pot folosi:

masajul trofic,

masajul cu viză circulatorie,

masajul musculaturii abdominale,

masajul sedativ central pentru combaterea tulburărilor psihice.

În stadiile avansate se utilizează:

masajul trofic la nivelul regiunilor predispuse tulburărilor trofice (escare) – zonele de presiune,

masajul cu viză circulatorie,

masajul toracic și al organelor respiratorii.(11)

4.3.3.Kinetoterapia

Mijloacele utilizate în cadrul programelor de kinetoterapie:

1.Elementele de facilitare proprioceptive:

întinderea rapidă („stretch-reflex”), periajul, vibrația sunt folosite în cazul existenței musculaturii paretice, situație care poate să fie întâlnită în cadrul stadiilor inițiale ale sclerozei multiple

întinderea lentă, presiune lentă sunt elemente de facilitare utile în cazul musculaturii spastice, pe fondul acestei spasticități dezvoltându-se contracturile musculare care duc la apariția posturilor vicioase mai jos prezentate.

2.Tehnicile de facilitare:

utilizate pentru musculatura paretica, hipotonă: inițierea ritmică, contracțiile repetate, ulterior se pot adăuga inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, secvențialitatea pentru întărire, inversarea agonistă

în cazul spasticității se pot utiliza hold-relax, contracție-relaxare, stabilirare ritmică

pentru stabilitate: contracția izometrică în zona scurtată, stabilizarea ritmică, izometria alternantă

pentru coordonare: inversarea lentă și inversarea lentă cu opunere efectuate în lanț kinetic închis (patrupedie, ortostatism cu sprijin la nivelul mâinilor)

3.Metodele de facilitare:

Metoda Kabat și mai nou metoda Vojta și-au dovedit eficacitatea în cadrul recuperării pacienților cu scleroză multiplă.

Metoda Kabat

Se bazeaza pe ideea că fiecare mișcare a corpului are o traiectorie diagonală în raport cu axul vertical al corpului. Pentru orice mișcare este necesară o excitație liminară (cu valoare prag) care va ajunge la motoneuronii din coarnele anterioare medulare. Într-o schema de mișcare vor intra mușchi sănătoși, mușchi parțial inervați și mușchi total denervați; este posibilă iradierea răspunsului de la musculatura normală la cea paralizată. Se mai folosesc strech-reflexul și excitarea agonistilor și a antagonistilor.

Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt:

rezistența maximă

întinderea mușchiului

schemele globale de mișcare

reflexoterapia.

Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație internă sau externă. Ele se denumesc după poziția finală în articulația proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior și șold, pentru cel inferior. În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns respectivei scheme de mișcare. Într-o articulație sau schemă de mișcare componentele sunt specifice

Tab 5. .Diagonalele de mișcare pentru membrele superioare și inferioare, notate D1 și D2 sunt:

Diagonalele se efectuează pe câte două direcții: de jos în sus și invers.

Metoda Vojta

Acestă metodă folosește stimularea proprioceptorilor din anumite zone denumite puncte cheie situate la nivelul membrelor superioare și membrelor inferioare și alte puncte auxiliare, în acest mod se realizează decontracturarea sau relaxarea musculară. Vor fi stimulate rostogolirea și târârea. Punctele cheie la membrul superior sunt reprezentate de epicondilul humeral interna și apofiza stilodiă a radiusului, în timp ce la membrul inferior sunt reprezentate de condilul femural intern și calcaneul. Punctele auxiliare ale membrului superior sunt marginea anterioară a acromionului și latura medială a omoplatului, în timp ce la membrul inferior sunt reprezentate de spina iliacă antero-superioară și marginea posterioară a marelui trohanter.

4.Gimnastica respiratorie:

Cuprinde următoarele obiective majore:

posturarea

reeducarea respiratorie.

Posturarea cuprinde posturile facilitatorii a respirației și posturile de drenaj bronșic. Posturile facilitatorii se bazează pe realizarea posturii aplecat înainte, în acest fel scade tensiunea în mușchii abdominali și presiunea viscerelor abdominale pe diafragm, în acest fel crescând mobilitatea diafragmului. Posturile de drenaj bronșic se bazează pe realizarea poziționării toracelui cu declivitate spre trahee.Reeducarea respiratorie se referă la:

Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare: inspirație pe o nară iar cealaltă este presată cu degetul, inspirații întrerupte, inspirații cu presiuni intermitente realizate cu ajutorul degetelor.

Reeducarea respirației costale: acest obiectiv se bazează pe contrarea de către terapeut a mișcărilor respiratorii, în expir mâinile terapeutului se află pe toracele pacientului astfel încât la începutul inspirației să se realizeze o presiune ușoară la nivelul toracelui.

Reeducarea respirației diafragmatice: se realizează prin modificarea presiunii intra-abdominale, în inspir se realizează relaxarea musculaturii abdominale cu bombarea abdomenului, în timp ce în expir se realizează contracția musculaturii abdominale.

5.Reeducarea sensibilității:

Etapele reeducării sensibilității (numai când simte vibrațiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) sunt realizate inițial cu ochii deschiși și apoi cu ei închiși, se realizează pentru următoarele tipuri de sensibilități:

presiune-durere;

propriocepția;

kinestezia;

sensibilitatea termică: cald rece;

stereognozia;

încorporarea funcței motorii în contextul antrenamentului senzitiv.(12)

Implementarea mijloacelor mai sus prezentate în cadrul obiectivelor programului de kinetoterapie

Inducerea activității motorii voluntare:

Musculatura paretica flasca poate aparea în stadiile inițiale, chiar înainte de a se instala spasticitatea antagonistilor.

Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului și activității motorii: ”reflexul de întindere”; mobilizarile pasivo-active asociate “elementelor” de facilitare (periaj, vibratie, atingerea cu calupul de gheata pe pielea de deasupra muschiului); exercițiile de facilitare motorie (“inversare lenta”, ”contracțiile repetate”, ”secventialitatea pentru întarire” etc.); mobilizările în cadrul schemelor Kabat unidirectionale pentru inducția pozitivă de la musculatura înca bine inervată;contracțiile contralaterale cu același scop;reflexele labirintice,ca și ale poziției capului.

Pe masură ce activitatea musculară crește, se introduc izometria și mobilizările cu rezistență progresiv crescândă.

Desigur ca hidrokinetoterapia va putea fi larg utilizată,ca și scripetoterapia sau suspensoterapia.

Ameliorarea feed-back-ului sensorial:

Pierderea sensibilității agraveaza pierderea controlului motor și coordonării. În primul rand, ne referim la pierderea sensibilității proprioceptive, frecvența în scleroza multiplă.

Vizualizarea mișcării va suplini doar parțial această pierdere.

Cea mai bună metoda de reantrenare a propriocepției este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizuală și acustică.

Inhibarea schemelor motorii nedorite:

La pacientul cu Scleroză Multiplă, efortul intens apărut în tractul corticospinal în încercarea de realizare a unei scheme motirii determină iradierea excitației spre alți mușchi ai unei scheme similare sau a unei scheme contralaterale, situație care determină mișcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcțional.

Acesta este motivul pentru care mișcările active nu trebuie sa fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat,pentru ca mișcarea să se facă în cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este și ea o cauza a schemelor nedorite de mișcare, trebuind combătută. Efectele cele mai bune se obțin prin exercițiile și tehnicile propuse de Bobath.

Ameliorarea coordonării:

Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal inactivitatea determină repede pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare și întreținere repetiția frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice altă mișcare parazitară. Coordonarea diminuă când schemei de mobilizare i se opune o rezistență prea mare căci apare iradierea excitației.

Concluzia este ca pentru acesti bolnavi ameliorarea coordonării reprezintă un imperativ. Treptat se va crește viteza de execuție, ca și efortul prin rezistența aplicată, având grijă ca schema să se execute corect nu se va ajunge la oboseală.

Prevenirea și tratarea redorii articulare și retracturii musculare:

Destul de frecvent apar redori articulare mai ales în flexie. Șoldul și genunchiul sunt cele mai predispuse să se fixeze în flexie prin încitarea schemei de flexie în poziția corpului de laterodecubit,stimulii senzoriali pornind de la cearseaful și poziția capului pe perna. Mai există și pericolul de fixare a piciorului în varus equinus. Atât flexia CF și G, cât și flexia plantară a piciorului ecvin vor determina contractura–retractura musculară, împiedicând mobilizarea respectivelor segmente.

La membrele superioare, de obicei se produc rotația internă a brațului și flexia pumnului și degetelor. Poziționarea preventivă simplă sau cu ajutorul unor atele poate fi suficientă. La primele semne de apariție a redorii se adaugă mobilizările pasive lente-pentru a evita”stretch-reflex”-ul, ca și mobilizările active concomitent cu aplicarea gheții (masaj cu gheata,pungi cu gheata).

Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei):

Disfuncția cerebeloasă se traduce prin apariția ataxiei, dismetriei, tremurăturilor interstițiale, adiadocokineziei. La baza acestor tulburări stau slăbiciunea, hipotonia și încoordonarea. Ataxia este frecvent întâlnită în scleroza multipla, iar recuperarea functionala trebuie sa se indrepte spre aceasta disfuncționalitate. Programul de recuperare functionala in cazul ataxiei va avea in vedere urmatoarele:

1.Pentru a se putea concentra asupra unei anumite mișcări, pacientul va trebui sa suspende orice altă mișcare, să-și stabilizeze restul corpului, ca și segmentul care intra în mișcare.

2.Informația senzorială asupra respectivei mișcări trebuie să fie maximă,astfel încât:

-mișcarea se va executa în fața oglinzii(feed-back vizual);

-la extremitatea membrului în miscare se va plasa o greutate(1/2-1 ½)(feed-back proprioceptiv).

3.Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii: „stabilizarea ritmica”, „izometria alternantă”, „contracția izometrică în zona scurtată”.

4.Utilizarea exercițiilor propuse de Frenkel.(13)

Tratamentul fizio-kinetoterapeutic (recuperare medicală) în funcție de stadiul bolii:

Stadiile inițiale de boală

în primele zile ale puseului se recomandă exerciții fizice timp de 20 de minute de 2 ori pe zi cu interzicerea exercițiilor cu contrarezistență pentru evitarea stimulării hipertoniei musculare și a oboselii,

corectarea deficitului motor/spasticității prin:

mobilizări globale pasive lente și activo-pasive (tehnica de „pompaj” pe direcția diagonalelor Kabat), mișcări active după metoda Kabat,

posturări inhibitorii (relaxante simple sau inhibitorii Bobath)

stimularea tonusului musculaturii flasce prin tehnici de facilitare neuro-musculară (tehnici FNP), electrogimnastică pentru marile grupe musculare flasce,

suspensoterapie, mecanoterapie,

folosirea de cârje/baston, activități funcționale, menținerea activităților vieții zilnice (ADL), organizarea ergonomică a mediului de viață;

corectarea tulburărilor de echilibru prin exerciții vestibulare și proprioceptive, dispozitive de verticalizare la persoane care nu pot menține poziția verticală timp îndelungat,

reeducarea coordonării prin metoda Frenkel,

relaxare prin tehnica Edmund Jacobson, masaj relaxant,

reeducarea mersului,

gimnastică respiratorie,

combaterea durerilor localizate prin: masaj și electroterapie antalgică de joasă și medie frecvență,

managementul tulburărilor sfincteriene.

În stadiile avansate

continuarea tehnicilor specifice din stadiile anterioare,

prevenirea complicațiilor inerente evoluției bolii,

prevenirea osteoporozei și a tulburărilor circulatorii prin:

verticalizare periodică pe plan înclinat, atele, dispozitive cruro-gambiere etc.,

mobilizări pasive ale membrelor inferioare,

masaj de drenaj,

contenție externă elastică,

prevenirea și ameliorarea tulburărilor trofice (escare) prin:

supravegherea zonelor expuse la stres,

poziționare corectă cu schimbarea periodică a poziției (la 3 ore),

mobilizări pasive lente ale tuturor articulațiilor,

masaj trofic,

prevenirea și ameliorarea deformărilor și retracturilor prin:

posturare corectă,

mobilizări articulare pasive,

orteze de repaus,

prevenirea și ameliorarea tulburărilor respiratorii prin:

schimbarea periodică a poziției,

exerciții respiratorii,

manevre de drenaj bronșic,

menținerea independenței prin:

menținerea activităților vieții zilnice (ADL),

dispozitive de asistare,

controlul tulburărilor sfincteriene.(14)

4.3.4.Tratamentul în ambulator (la domiciliu)

Tratamentul ambulator poate consta în găsirea de soluții pentru a face mai ușoară activitatea casnică, pentru a face față depresiei sau simptomelor specifice și obținerea unui suport din partea prietenilor și a membrilor familiei.

În acest sens se recomandă următoarele:

modificarea mediului familial sau efectuarea de ajustări în activitatea profesională; de asemenea poate fi utilă adaptarea programului zilnic, astfel încât activitățile cotidiene să fie mai puțin stresante sau obositoare; oboseala excesivă este o problemă frecventă la persoanele cu scleroză multiplă

alimentație sănătoasă, bogată în fructe, legume, semințe, cereale, carne de pui, pește, carne slabă și produse lactate cu conținut scăzut în grăsimi; o dietă echilibrată se recomandă atât persoanelor cu scleroză multiplă, cât și majorității adulților sănătoși.

efectuarea regulată de exerciții fizice, fie singur, fie cu ajutorul unui fiziokinetoterapeut; în cazul în care persoana respectivă vrea sî facă singur exerciții, este indicat să il intrebe pe medicul curant sau pe fiziokinetoterapeut care sunt mișcările adecvate pe care aceștia le recomandă.

rezolvarea problemelor urinare: la un moment dat, majoritatea persoanelor cu scleroză multiplă au probleme cu vezica urinară, care pot consta în dificultatea de a menține sau de a elimina urina sau o combinație a acestor probleme; medicul poate prescrie un medicament care poate fi util și poate ajuta la realizarea unui program al ingestiei de lichide și al activităților, astfel incăt persoana respectivă să poată ajunge la toaletă la timp atunci când simte senzația de micțiune.

modificări ale tipului de alimentație în cazul în care sunt prezente dificultăți în înghițire, frecvente în scleroza multiplă avansată.

băuturile mai consistente sunt mai ușor de inghițit; se pot consuma milkshake-uri sau sucuri sub formă de gelatină.

evitarea unor alimente precum biscuiții sau prăjiturile care se fărămițează ușor (persoana respectivă se poate îneca).

alimente moi, care sunt mai ușor de mestecat; se poate folosi un blender pentru a se prepara alimente care să poată fi mestecate mai ușor.

consumarea de mese frecvente, în cantități mici, pentru a se evita oboseala provocată de mâncarea unor mese consistente.

fiziokinetoterapia, terapia ocupatională și tratamentul nonmedicamentos, efectuate la domiciliu, pot ajuta persoana în cauză să facă față simptomelor și să se adapteze situațiilor profesionale și cotidiene.(15)

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrării

Scopul lucrări de față este analiza și studierea pacienților de diferite vârste provenind din medii de viață diferite cu ocupații diferite, care prezintă Scleroză Multiplă în diferite stadii și cu boli asociate diferite de la caz la caz.

5.1. Material și metodă

Studiul a fost realizat în cadrul Spitalului Județean Timișoara și a Clinicii de Balneofiziokinetoterapie,în perioada septembrie 2015 respectiv februarie 2016 pe o perioada de 6 luni de zile, în studiu au fost înrolați 8 pacienți cu vârste diferite și cu diagnosticul de Scleroză Multiplă în stadii variate.

A. Prezentarea lotului de pacienți

Pentru introducerea pacienților în acest studiu s-a obținut aprobarea fiecărui pacient participant Lotul de pacienți care au participat la acest studiu a fost în număr de 10 cu vârste cuprinse între 30-61 de ani.

Parametrii urmăriți în cadrul lotului de studiu au fost:

vârsta

sexul

mediul de proveniență

data debutului bolii

simptomatologia la debutul bolii

diagnosticul actual

tratamentul administrat (medicamentos, fizical și kinetoterapeutic).

1.Nume și prenume:C.M.

Vârsta:50

Sex:M

Mediu proveniență:Urban.

Debutul bolii: a fost diagnosticat în anul 1996 pacientul prezenta:ataxie,senzația de slăbiciune,furnicături.

Diagnostic(principal-secundar):Scleroză multiplă anomali senzitive, amorțeli la hemicorpul stâng, diplopie.

Medicație administrată: Medicație: Medrol cp 16mg, Omeran cp 20mg.

Tratament fizical: electrostimulare, băi galvanice.

Kinetoterapie: aplicare program de kinetoterapie clasică.

2.Nume și prenume:F.C.

Vârsta:60

Sex:M

Mediu proveniență:Rural

Debutul bolii: a fost diagnosticat în anul 1998 ,pacientul prezenta: discomfort vizual, incontinență urinară, la nivelul extremităților tremor, parestezii

Diagnostic(principal-secundar): Scleroză multiplă formă secundar progresivă,

tulburări trofice de inactivitate, tulburări de prehensiune, statică, echilibru și mers, incontinență urinară.

Medicație administrată: Medicatie: Avonex, Rebif, Mitoxantiana,

Masaj general stimulant 15’,

Tratament fizical: băi galvanice 4 celulare în cruce cu inversare de pol la 1/2, ultrasunet cu electozi de sticlă,

Kinetoterapie: gimnastică respiratorie și musculară, metoda Kabat,.metoda Vojta.

Transplant de celule stem.

3.Nume și prenume:M.O.

Vârsta:61

Sex:F

Mediu proveniență:Urban.

Debutul bolii: a fost diagnosticată în anul 2001 pacienta prezenta: pierderea vederii la un ochi,dureri musculare.

Diagnostic(principal-secundar): Scleroza multiplă, tulburări majore de echilibru, statica și mers,incontinență urinară.

Medicație administrată: Medicatie: Rebif, Betaferon.

Terapie manuală: masaj stimulant 10’.

Kinetoterapie: Metoda Bobath, Kabat, gimnastică respiratorie, reeducarea coordonării.

4.Nume și prenume:R.A.

Vârsta:34

Sex:F

Mediu proveniență:Urban.

Debutul bolii: a fost diagnosticată în anul 2005 pacienta prezenta tulburări vizuale, tremor la nivelul articulațiilor.

Diagnostic(principal-secundar): Scleroza multiplă, incontinență urinară ,tulburări trofice de inactivitate.

Medicație administrată: Medicație: Novantrone, Copaxone.

. Kinetoterapie: metoda Bobath, metoda Kabat, gimnastică musculară, aplicare program de kinetoterapie clasica.

5.Nume și prenume:P.O.

Vârsta:56

Sex:F

Mediu proveniență:Rural.

Debutul bolii: a fost diagnosticată în anul 2002 pacienta prezenta vorbire dificilă, dureri musculare, senzație de amorțire a extremitatilor,

Diagnostic(principal-secundar): Scleroză multiplă, tulburări senzoriale, nevrita optică, diplopie,

Medicație administrată: Medicație: Rebif.

Terapie manuală: masaj stimulant.

Kinetoterapie: reeducarea sensibilității, reeducarea vorbirii, metoda Kabat, aplicarea programului de kinetoterapie.

6.Nume și prenume:A.M.

Vârsta:42

Sex:F

Mediu proveniență:Urban.

Debutul bolii: diagnosticată în anul 2000 pacienta prezenta senzația de înțepături de ac, dureri oculare, vertij.

Diagnostic(principal-secundar): Scleroză multiplă, vertij, parestezii la nivelul feței, nevralgie trigeminală.

Medicație administrată: Medicație: imunosupresoare, masaj stimulant 10min.

Tratament fizical: combaterea dureri cu electroterapie antalgică.

Kinetoterapie: aplicare program de kinetoterapie clasică.

7.Nume și prenume:C.U.

Vârsta:39

Sex:F

Mediu proveniență:Urban.

Debutul bolii: diagnosticată în anul 2001 pacienta prezenta micțiune, senzația de ameteală, furnicături.

Diagnostic(principal-secundar):Scleroză multiplă, dizartrie, disfagie, disfonie, tulburări de mers, ROT prezente bilateral simetric.

Medicație administrată: Medicație: corticosteroizi.

Terapie manuală: masaj relaxant.

Tratament fizical: electrostimulare.

Kinetoterapie: Program de kinetoterapie clasică, metoda Vojta.

8.Nume și prenume:M.I.

Vârsta:50

Sex:F

Mediu proveniență:Rural.

Debutul bolii: a fost diagnosticată în anul 2004, pacienta prezenta dureri musculare la nivelul extremitățiilor, incontineță urinară.

Diagnostic(principal-secundar): Scleroză multiplă, anomalii motorii, deficit motor de tip piramidal, anomalii vizuale, nevrită optică.

Medicație administrată: Medicație: vitamineB12, imunosupresoare,

masaj relaxant.

Tratament fizical: unde scurte cu electrozi de sticlă.

Kinetoterapie: aplicare program de kinetoterapie clasică, metoda Vojta.

Grafic 1 – Repartiția procentuală a pacienților în funcție de sex

Grafic 2 – Repartiția procentuală a pacienților în funcție de mediul de proveniență

Grafic 3 – Repartiția în funcție de vârsta la care a debutat afecțiunea

Grafic 4- Frecvența simptomelor prezentate de pacienți la debutul afecțiunii

Grafic 5 – Distribuția pacienților în funcție de terapia urmată

Metodă de tratament

Terapia

În cadrul lotului, pacienții au urmat tratamente de recuperare diferite:

tratament 1: medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta, transplant de celule stem – 1 pacient,

tratament 2: medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta – 3 pacienți,

tratament 3: medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie fără metoda Vojta – 4 pacienți.

Proceduri de recuperare folosite:

Electroterapia

Terapia manuală

Kinetoterapia.

Electroterapia

Electrostimularea funcțională la nivelul musculaturii extensoare a trunchiului, precum și la nivelul cvadricepsului (tonusul crescut al acestui mușchi, chiar dacă este pe fondul spasticității, este bine să fie menținut în vederea recuperării ortostatismului și mersului) și la nivelul antagoniștilor musculaturii spastice (peronieri laterali).

Electroterapia cu rol antalgic și trofic

Aplicare de unde scurte cu electrozi de sticlă, la nivelul musculaturii posterioare a trunchiului (musculatura extensoare cu rol în stabilitatea trunchiului și menținerea poziției ortostatice, precum și a echilibrului), dozele folosite fiind 2 (oligotermă) și 3 (term

Băile galvanice au rol antalgic dar și trofic, intensificând circulația (vasodilatație) și metabolismul. Se indică aplicarea ascendentă (superior -, inferior +) sau descendentă (superior +, inferior -). Apa în vănițe la temperatura de indiferență de 36-37gradeC. Intesitatea curentului se ridică lent până la senzația de furnicătură.

Terapia manuală

masajul toracic și al organelor respiratorii –pacientul a fost așezat în decubit dorsal cu capul ușor ridicat și membrele superioare ușor flectate, în inspir am pătruns cu ambele mâini sub torace, degetele fiindu-mi orientate spre coloana vertebrală, la sfârșitul inspirului și în pauza postinspiratorie pacientul a ridicat ușor toracele, aplicându-i trepidații ușoare. În expir sm realizat o mișcare de alunecare ușoară a mâinilor spre partea antero-inferioară a coastelor. La sfărșitul expirului și în pauza postexpiratorie am aplicat presiuni ușoare, vibrații, trepidații.

au fost aplicate vibrații pe musculatura afectată.

masaj cu gheață.

Kinetoterapia

Aplicarea programului de kinetoterapie a fost realizată pe baza obictivelor:

-relaxarea,

-prevenirea redorii articulare și retracturii musculare,

-creșterea mobilității articulare,

-creșterea coordonării, controlului și echilibrului,

-reeducarea respiratorie,

-reeducarea sensibilității.

Relaxarea: aplicarea tehnicii de relaxare Edmund Jacobson

Metoda de lucru:

Pacientul a fost posturat în decubit dorsal cu capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați, sprijinindu-se pe un sul, membrele superioare în ușoară abducție de 30 de grade și palmele pe pat;

In timpul inspirației ample membrul superior se ridică de pe pat, lent până când degetele nu mai ating patul. Se realizează de fapt o contracție musculară la nivelul forței 3, această poziție se menține în apnee timp de 15-30s, subiectul concentrându-se pe idea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un „ufff” pe expirație, se relaxează membrul superior care cade pe pat.

Se trece la membrele inferioare. Fără desprinderea talonului de pe pat, se desprinde spațiul popliteu de pe suport în inspirație, se menține 15-30s, apoi brusc, în expirație, cu același „ufff”, se revine. De asemenea, se execută de 2-3 ori cu membrul pelvin drept, apoi stâng apoi ambele.

Prevenirea redorii articulare și retracturii musculare, precum și creșterea mobilității articulare:

noaptea pacientul a fost posturat cu o pernă mică sub șold, o pernă la nivelul părților laterale a membrelor inferioare pentru a contra tendința la rotație externă și s-a poziționat piciorul în unghi drept pe gambă

am aplicat mobilizările pasive la nivelul membrului inferior, punând accent pe extensie, abducție, rotație internă la nivelul șoldului, extensie la nivelul genunchiului, precum și flexie dorsală la nivelul gleznei

Reeducarea coordonării, controlului și echilibrului:

am așezat pacientul în poziția șezînd pe masă, dezechilibrând trunchiul trăgându-l spre spate și în lateral, utilizănd astfel reacțiile de reechilibrare extrem de utile în recuperarea mobilității controlate

am utilizat exercițiile propuse de Frenkel, efectuat la amplitudinile de mișcare permise de spasticitatea bolnavului, urmând următoarea metodologie:

– Decubit dorsal: flexia-extensia CF si G ;abducția și adducția CF cu G flectat, apoi cu G extins.

– Flexia-extensia G, concomitent cu ridicarea călcâiului de pe pat.

– Flexia G și punerea calcaiului pe o anumita zonă de pe membrul imferior opus(pe gamba,pe rotula etc.); apoi se schimbă zonele, călcâiul punându-se când pe una, când pe alta.

– Flexia G;călcâiul, plasat pentru început pe rotula opusă alunecă apoi de-a lungul gambei pană la glezna opusa și înapoi.

– Flexia-extensia concomitentă a membrelor inferioare(gleznele si genunchii lipiti).

– Flexia și extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus execută abducția-adducția (apoi cu ochii inchisi).

– Din pozitia în șezând se încearca să se pună călcâiul în mâna kinetoterapeutului, confectionându-se un fel de stelaj, pe care sunt aranjate diverse niveluri locuri de sprijin pentru calcai.

– Se menține pentru câteva minute poziția în șezand drept.

– Din șezând, cu piciorul pe sol, se desenează conturul piciorului, se ridică genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol în cadrul conturului.

– Subiectul se ridica de pe scaun, apoi se aseaza pe scaun; genunchii, lipiti unul de altul.

– În ortostatism, se așează picioarele unul inaintea celuilalt pe aceeași linie; apoi se merge în același mod pe o linie în zigzag.

– Mers între două linii paralele

– Mers cu plasarea fiecarui picior pe niște semne plasate pe podea,care sa oblige la o ușoara adductie a membrelor imferioare.

Metoda Kabat.

Poziția pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât și pentru cele inferioare este aceea de decubit dorsal.

D1 flexie, a fost aplicată pentru alimentație, rostogolirea din DD în DV, pieptănatul părului pe partea dreaptă a capului cu mâna stângă

-ridicare,abducție,rotația scapulei

-flexie,adducție,relazistență umăr

-flexie-extensie cot

-supinație antebraț

-flexie radială a articulației radiocarpiene

-flexie adducția degetelor

-adducție police

D2 extensie, rostogolirea din DV în DD

-coborîrea, adducția, rotirea scapulelor

-extensie, abducție, rotație internă umăr

-extensie cot

-pronație antebraț

-înclinare ulnară pumn

-extensie, abducția degetelor

-abducția palmară a policelui

D2 flexie membrul superior, pietănatul pe partea dreaptă cu mâna dreaptă

-ridicare, adducție, rotația scapulei

-flexie, abducție rotație externă umăr

-cot extensie cu antebraț în supinație

-înclinație radială pumn,

-extensie, abducția degetelor

-extensie police

D2 extensie, membrul superior,încheierea nasturilor laterali dreapta cu mâna stângă

-coborârea, abducția, rotația scapulei

-extensie, adducția, rotația internă

-cot extensie cu antebraț în pronație

-înclinare ulnară pumn ,

-adducția degetelor

-opoziția policelui

D1 flexie, membrul inferior, răsturnarea din decubir DD în DL, încălțarea unui pantof cu piciorul încrucișat

-flexie, adducție, rotația externă șold

-genunchi flexie

-dorsiflexia, inversie picior

-extensia degetelor

D1 extensie, membrul inferior, rostogolirea din DV în DD, îmbracarea unui crac de pantalon

-extensie, abducție, rotația internă șold

-extensie genunchi

-flexie plantară, eversie picior

-flexia degetelor

D2 flexie , membrul inferior, apropierea călcâielor

-flexie, abducție, rotație internă șold

-flexie genunchi

-dorsiflexie, eversie gleznă

-extensia degetelor

D2 extensie, membrul inferior, șeyut alungit ci picioarele încrucișate,

-extensie, adducție, roatația externă șold

-extensie genunchi

-flexie plantară, inversie gleznă

-flexia degetel

Metoda Vojta

Acestă metodă a fost folosită pentru stimularea proprioceptorilor din anumite zone denumite puncte cheie situate la nivelul membrelor superioare și membrelor inferioare și alte puncte auxiliare, în acest mod s-a realizat decontracturarea sau relaxarea musculară, fiind stimulate rostogolirea și târârea. Punctele cheie la membrul superior sunt reprezentate de epicondilul humeral interna și apofiza stilodiă a radiusului, în timp ce la membrul inferior sunt reprezentate de condilul femural intern și calcaneul. Punctele auxiliare ale membrului superior sunt marginea anterioară a acromionului și latura medială a omoplatului, în timp ce la membrul inferior sunt reprezentate de spina iliacă antero-superioară și marginea posterioară a marelui trohanter.

Reeducarea respiratorie

Pacienților li s-au aplicat două mari categorii de posturi:

posturi relaxante și facilitatorii ale respirației, pacientul a fost așezat în decubit dorsal, capul patului ridicat la 45 de grade, capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă); brațele în abducție de 30-40 de grade; antebrațele stau în sprijin pe două perne; sub coapse și genunchi, o pernă care flectează ușor șoldurile și genunchii.

posturi de drenaj bronșic; pacienții au fost așezați în poziția Trendelenburg la un unghi de înclinare de 60-70 de grade.

Reeducarea respiratorie se referă la;

dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare, astfel pacientul a fost instruit, să inspire pe o nară iar cealaltă să o preseze cu degetul, inspirație întreruptă ca și când miroase o floare, inspirație cu presiuni intermitente realizate de pacient cu degetele pe ambele nări.

reeducarea respirației costale; am așezat pacientul în decubit dorsal, i s-a solicitat expirația, cu ajutorul palmelor am presat puternic până ce expirația s-a apropiat de final; începerea inspirației s-a realizat cu o contrarezistență iar pe măsura progresării inspirului presiunea mâinilor a scăzut , pentru ca la sfârșitul ei să nu mai existe.

reeducarea resipației diafragmatice (abdominale), bolnavul a fost invățat să-și mobilizeze abdomenul atât în inspirație, umflându-l, cât și în expirație, sucționându-l.

Reeducarea sensibilității

Reeducarea s-a realizat inițial cu pacientul privind procedura, ulterior repetându-se cu ochii acoperiți, am folosit:

atingerea ușoară a pielii, cu pulpa degetului, bolnavul cu ochii închiși a fost întrebat dacă simte, unde simte

presiune,a fost realizată prin presarea pe piele cu un obiect bont, pentru receptorii profunzi

temperatura, cu ajutorul a două eprubete una cu apă caldă iar cealaltă cu apă rece

un obiect ascuțit (sensibilitatea dureroasă), pentru înțeparea tegumentului

mișcări la nivelul degetelor de la picioare și la nivelul gleznei pentru popriocepție (reeducarea conștientizării referitor la poziția articulațiilor) și kinestezie (conștientizarea direcției mișcărilor)

sterognozia, pacientul a trebuit să identifice prin palparea unui obiect: forma, dimensiunile, textura materialului.

Transplantul cu celule stem

Un pacient din cei 10 luați în studiu a avut posibilitatea de a urma tratamentul cu celule stem la o clinică din Germania în 2009. Celulele stem au fost implantate prin puncție lombară, a fost introdus un volum de 3,0ml BMC soluție ce conține printre altele 4605000celule (vitalitate 85,9%). Pacientul a rămas sub supraveghere medicală în următoarele 3 ore de la reimplantare. Nu au fost observate efecte adverse după această reimplantare. Postoperatoriu, profilaxia antibiotica a fost facută cu Cefuroxim. După reimplantare pacientul a urmat tratamentul cu metoda Vojta. Pacientul a avut parte de rezultate spectaculoase:

rigiditatea mai multor mușchi afectați s-a ameliorat semnificativ,

mișcările fine s-au îmbunătățit,

durerile musculare s-au ameliorat,

s-a îmbunătățit capacitatea membrelor.

Din lotul de pacienți care prezentau scleroză multiplă doar jumatate au avut posibilitatea de a fi tratați prin metoda Vojta, rezultatul fiind:

scăderea spasticitații,

relaxarea,

mobilitatea îmbunătățită

5.2. Rezultate

În lotul de pacienți studiat se află 2 bărbați și 6 femei.

Referitor la mediul de proveniență, din mediul urban provin 5 pacienți, în timp ce din mediul rural provin 3 pacienți.

Din punctul de vedere al vârstei de debut s-au obținut următoarele:

20-30 ani – 2 pacienți,

31-40 ani – 2 pacienți,

41-50 ani – 3 pacienți,

peste 51 ani – 1 pacient.

În funcție de simptomatologia prezentată de pacienți la debut rezultatele sunt prezentate în continuare:

tulburări de vedere – 6 pacienți,

parestezii – 5 pacienți,

dureri musculare – 3 pacienți,

tulburări sfincteriene – 3 pacienți,

tremor – 2 pacienți,

vertij – 2 pacienți,

ataxie – 1 pacient,

slăbiciune musculară – 1 pacient,

tulburări de mers – 1 pacient,

tulburări de vorbire – 1 pacient.

S-a realizat la 5 pacienți evaluarea prin intermediul scalei ADL prescurtate (Activity of Daily Living), scală elaborată în cadrul Universității Illinois din Chicago. Evaluările s-au efectuat inițial, intermediar (după 10 și respectiv 20 de zile), precum și final (la 1 lună după începerea tratamentului), rezultatele obținute fiind prezentate în tabelele de mai jos.

Rezultatele evaluării pacientului după aplicarea terapiei cu celule stem și a metodei Vojta

Rezultatele evaluării pacientului în urma unui tratament adecvat, fără aplicarea terapiei cu celule stem, respectiv medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și utilizarea metodei Vojta

Rezultatele paciențiilor în urma unui tratament adecvat, fără aplicarea terapiei cu celule stem, respectiv medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapi, fără utilizarea metodei Vojta

În final a fost calculat raportul dintre scorul final și inițial ADL, în funcție de terapia urmată de pacienți, obținându-se următoarele rezultate:

trat. 1 – 1,2

trat. 2 – 1,17

trat. 3 – 1,12.

Trat. 1 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta, transplant de celule stem.

Trat. 2 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta.

Trat. 3 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie fără metoda Vojta.

Grafic 6 – Evoluția pacienților în funcție de terapia urmată evaluată prin intermediul parametrilor din scala ADL prescurtată elaborată de Universitatea Illinois din Chicago

Trat. 1 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta, transplant de celule stem.

Trat. 2 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta.

Trat. 3 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie fără metoda Vojta.

Grafic 7 – Corelația dintre raportul între scorul final și inițial obținut la evaluarea cu ajutorul scalei ADL prescurtate și tipul de terapie urmată.

Trat. 1 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta, transplant de celule stem.

Trat. 2 – medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie și metoda Vojta.

5.3. Discuții

Scleroza multiplă rămâne una din bolile cele mai enigmatice de neurologie. Este tot mai clar că boala este un continuu, sau cel puțin un semicontinuu proces, și va duce la unele grade de invaliditate pentru majoritatea pacienților.

Având în vedere informațiile menționate în această lucrare viața pacienților cu scleroză multiplă este o luptă de zi cu zi, scleroza multiplă fiind o boală invizibilă cel puțin pentru majoritatea oamenilor. În interiorul organismului se produce o luptă cu simptomele emoționale și fizice.

Prin această lucrare am încercat să pun in evidență gradul de independență a persoanelor afectate.

În urma analizei rezultatelor am putut observa un rezultat important și anume o îmbunătățire a paciențiilor ce prezentau scleroză multiplă în urma parcurgerii tratamentului medicamentos, fiziokinetoterapeutic și nu în ultimul rând „terapia viitorului” adică cu celule stem.

5.4. Concluzii

Scleroza multiplă este o afecțiune care poate debuta la diferite vârste, nefiind o afecțiune caracteristică doar tânărului sau vârstnicului.

Femeile sunt mai afectate decât bărbații.

Mediul de proveniență nu infleunțează major rata de apariție a afecțiunii.

Simptomatologia de debut este variată fiind prezente predominant tulburările de vedere, paresteziile, durerile musculare și tulburările sfincteriene.

Tratamentul combinat, respectiv medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie cu metoda Vojta și transplantul cu celule stem sau combinația dintre medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie cu metoda Vojta sunt mai eficiente decât combinația medicație, electroterapie, terapie manuală, kinetoterapie fără metoda Vojta. Această constatare este reliefată de evoluția indicelui obținut la evaluarea prin intermediul scalei ADL prescurtate elaborată de Universitatea Illinois din Chicago.

BIBLIOGRAFIE:

1).- Pag 7-12 Horia Prundeanu, Brad Silviu, Roșian Anca, Neuroanatomie, Ed. Augusta, Timișoara 2006

2).- Pag 53-72 Horia Prundeanu, Brad Silviu, Roșian Anca, Neuroanatomie, Ed. Augusta, Timișoara 2006

3).- pag 23-52 Horia Prundeanu, Brad Silviu, Roșian Anca. Neuroanatomie. Ed. Augusta, Timișoara 2006.

4).- cap5 pag 173-212 Gauthier L si colab.. Expression and Crystallization of the complex of HLA-DR2 and an immunodominant peptide of human MBP. Proc Natl Acad, USA 1998.

Cap3 47-104 Stamatoiu IC (sub red.) – Scleroză multiplă, Editura Medicală, București, 1989.

5)-. Cap 7.3 :pag 126-129 D. Nemeș, L. Catan. Fizioterapia în afecțiunile neurologice – format electronic. 2010.

6.)Website:http://neurologie.ucoz.com/publ/maladii_demielinizante/scleroza_multipla/scleroza_multipla_tratament/7-1-0-11. Website:http://www.emcb.ro/article.php?story=20040715203910811multiplesclerosis lesions, An NEURONAL2001; 50:389-400.

7.)-Website:http://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323.

8)-.cap8 pag 233-236 G. Onose, L. Pădure. Compendiu de neuroreabilitare. Editura Universitară Carol Davila București, 2008.

Website:http://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532.

9).-cap7 pag : 136-137 D. Nemeș, L. Catan. Fizioterapia in afectiunile neurologice – format electronic. 2010

10)-D. Nemeș, M. Dragoi. Ghid de electroterapie si fototerapie. Ed. Orizonturi Universitare Timisoara. 2000.

11)- D. Nemeș, Elena Amaricăi. Terapie manuală – format electronic. 2006.

12.)-cap 4 pag 219-248 T. Sbenghe. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed. Medicală București, 1987.

Website: http://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323.

Website: http://sanatate.md/?l=ro&a=news&i=2046.

13).-Website:http://www.emcb.ro/article.php?story=20040715203910811multiplesclerosis lesions, An NEURONAL2001; 50:389-400.15.

Website:http://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323

14)-.cap7.3 pag 136-138 D. Nemeș, L. Catan. Fizioterapia in afectiunile neurologice – format electronic. 2010.

15).-Website:http://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323