Scintigrafia miocardică de perfuzie în evaluarea riscului cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat [306717]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

Lucrare de LICENȚĂ

Scintigrafia miocardică de perfuzie în evaluarea riscului cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat

Îndrumător:

Conf.Dr.Gabriel ANDRIEȘ

Absolvent: [anonimizat]4

Parte teoretică……………………………………………….5

1. Anatomia cordului……………………………………………….6

1.1 Configurația exterioară……………………………….6

1.2 Structura inimii…………………………………………..7

1.3 Anatomia arborelui coronarian…………………..11

2. Factorii de risc cardiovascular……………………………..13

2.1 Factorii de risc cardiovasculari clasici…………13

2.2 Tipuri de diabet zaharat…………………………….14

2.3 Boala arterială coronariană……………………….15

3. Cardiopatie ischemică………………………………………..16

3.1 Clasificare……………………………………………….17

3.2 Etiologie………………………………………………….18

3.3 Alte forme de boală cardiacă ischemică………19

4. Metode imagistice de evaluare a cordului……………..22

4.1 Metode neinvazive…………………………………..22

4.1.1 Examenul radiologic………………………22

4.1.2 Examenul ecocardiografic………………23

4.1.3 Computer tomografia…………………….25

4.1.4 Rezonață magnetică nucleară………..26

4.1.5 Tehnici nucleare……………………………27

4.1.6 Scintigrafia miocardică de perfuzie….37

4.1.7 GATED-SPECT…………………………….38

4.2 Metode invazive………………………………………39

4.2.1 Coronarografie……………………………..39

4.2.2 Ecocardiografie intracoronariană…….40

Parte specială……………………………………………….41

Sopul lucrării…………………………………………………42

Material și metodă…………………………………………43

Protocol de examinare…………………………..44

Rezultate……………………………………………………..50

Discuții…………………………………………………………59

Cazuri………………………………………………………….64

Concluzii………………………………………………………71

BIBLIOGRAFIE…………………………………………….72

[anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat], în decelarea și cuantificarea patologiei cardiovasculare la pacientul diabetic și locul în algoritmul diagnosticului corelat cu celelalte metode imagistice.

[anonimizat] ,și rata ridicată a mortalității, conferă patologiei cardiovasculare o importanță majoră. [anonimizat] a [anonimizat] a instituirii tratamentului adecvat. Testele imagistice au un rol important în încadrarea tipului de patologie cardiovasculară.

Imaginile scintigrafice obținute (la SPECT) sunt folosite pentru a [anonimizat] ales în evaluarea diferitelor boli silențioase din punct de vedere clinic. SPECT evaluează caracteristicile funcționale ale țesuturilor , acesta se combină și cu GATED care evaluează funcția organului, rezultând date care ne ajută în depistarea precoce a bolii.

Scopul acestei lucrări constă în evaluarea rolului tehnicii funcționale în încadrarea patologiei cardiace, precum și creșterea adresabilității pacienților către tehnicile nucleare de diagnostic, care vor optimiza terapia necesară ulterior.

PARTE TEORETICĂ

Capitolul I.

Anatomia cordului

Configurația exterioară

Inima este un organ musculo-cavitar a cărui activitate contratilă asigură circulația sângelui.

Inima este compusă din două cavități posterioare de recepție a sângelui venos și anume atriul stâng și respectiv atriul drept care sunt separate între ele prin septul interatrial. Fiecare atriu comunică cu ventriculul de aceeași parte printr-un orificiu atrio-ventricular, dar cu ventriculul de partea opusă nu comunică. Atriul drept primește sânge venos neoxigenat al circulației mari, în el deschizându-se orificiile venei cave superioare și cele ale venei cave inferioare, în timp ce atriul stâng recepționează sângele venos oxigenat al circulației mici prin venele pulmonare.

Inima mai este compusă din două cavități anterioare care se numesc ventricule, ventriculul drept respectiv ventriculul stâng. Ventriculul drept are rolul de a propulsa sânge neoxigenat în artera pulmonară, iar ventriculul drept propulsează sânge oxigenat în aortă.[1,2]

Structura inimii

În structura inimii, din exterior spre interior, găsim trei tunici:

Endocardul care tapetează suprafața interioară a cavităților inimii, continuându-se cu endoteliul vaselor care sosesc sau pleacă de la inimă.

Miocardul sau se mai numește mușchi cardiac (țesut muscular striat de tip particular), el formează cea mai mare parte din grosimea pereților inimii.

Epicardul sau foița viscerală a pericardului seros, care îmbracă suprafața exterioară a miocardului, facilitând alunecarea inimii în timpul contracțiilor.

Miocardul este format din elemente celulare dispuse în rețea , cu un nucleu mic care este situat central, care seamănă cu fibrele musculare netede , dar cu miofibrilele prevăzute cu alternanță de discuri clare și discuri întunecate la fel ca și în fibrele musculare striate.Din punct de vedere funcțional, miocardul se contractă ritmic , cu forță sub control sistemului nervos vegetativ. Scheletul fibros al inimii separă musculatura atriilor de cea a ventriculilor.[1,2]

Inima examinată „in situ” are forma unei piramide triunghiulare cu următoarele elemente descriptive:

Fața sterno-costală anterioară

Fața diafragmatică

Fața pulmonară care este orientată spre stânga și înapoi

Baza inimii cu orientare posterioară, privește înapoi și foarte puțin spre dreapta și în sus

Vârful inimii care în mod normal este situat în stânga planului medio-sagital, la nivelul spațiului V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară

Marginea dreaptă, stângă, superioară, inferioară

1.Vena brahiocefalica

2.Trunchiul brahiocefalic

3.Vena brahiocefalica stângă

4.Arcul aortic

5.Vena cavă superioară

6.Urechiușa atrială dreaptă

7.Atriul drept

8.Artera coronară dreaptă

9.Ventriculul drept

10.Valva tricuspidă

11.Cordae tendinae

12.Miocardul ventriculului drept

13.Artera marginală dreaptă

14.Capilare venoase

15.Artera carotidă

16.Artera subclavie stângă

17.Ligamentum arteriosum

18.Trunchiul pulmonar

19.Valva pulmonară

20.Sacul pericardic

21.Urechiușa atrială stângă

22.Artera coronară stângă

23.Artera circumflexă

24.Artera marginală stângă

25.Artera diagonală

26.Artera interventriculară anterioară

27.Vena carotidă mare

28.Mușchii papilari

29.Trabeculae

30.Ventriculul stâng

31.Apex

1.Vena cavă superioară

2.Urechiușa atriului drept

3.Atriul drept

4.Artera coronară dreaptă

5.Ramura “conus arterious”

6.Artera si vena ventriculară dreaptă

7.Ventriculul drept

8.Artera marginală dreaptă

9.Vene mici cardiace

10.Artera pulmonară stangă

11.Artera aortă

12.Trunchiul pulmonar

13.Urechiușa atriului stâng

14.Artera coronară stângă

15.Artera marginală stângă

16.Artera diagonală

17.Artera interventriculară anterioară

18.Vena mare cardiaca

19.Ventriculul stâng

20.Apex

1.3 Anatomia arborelui coronarian

Pentru a înțelege mai bine tulburările funcționale și modificările anatomopatologice care se produc în cardiopatia ischemică , mai ales cele din ichemia silențioasă frecvent întâlnită la pacienții diabetici este necesară o descriere anatomică a arborelui coronarian.

Distribuția arterelor coronariene majore are un rol important în efectul pe care boala coronariană o are asupra cordului. Din această cauză au fost descrise trei tipuri principale de distribuție a arterelor coronare : o circulație în echilibru, un tip dominant stâng și unul dominant drept.

Artera coronară stângă este mai voluminoasă și pornește din sinusul Valsalva, apoi se divide în două ramuri: anterioară descendentă stângă și circumflexă.

Ramura anterioară descendentă stângă este mai largă și coboară spre șanțul interventricular anterior spre apex , pe care îl înconjoară și urcă pe o scurtă distanță , în șanțul interventricular posterior. Ramurile ei sunt distribuite în diagonală pe suprafața anterioară a ventriculului stâng, iar ramurile ei mai mici trec în sanțul interventricular pentru a iriga un segment mai îngust din miocardul ventricular drept și formează anastomoze cu ramuri din artera coronară dreaptă.

Dispoziția arterei circumflexe stângi variază. Ea coboară prin șanțul atrioventricular stâng, unde se subțiază tot mai tare, apoi se termină pe peretele posterior al ventriculului stâng, irigând și o parte a acestuia. Prima ramură majoră este marginală obtuză care irigă fața laterală a ventriculului stâng. Artera circumflexă irigă și atriul stâng.

Artera coronară dreaptă care pornește tot de la nivelul sinusului Valsalva, trece prin șantul atrioventricular drept, apoi pe fața posterioară a inimii , pană la nivelul șanțului interventricular posterior. În traiectul său ea se divide într-o ramură ce irigă ventriculul drept, o ramură marginală, și trei raminificații atriale. Una dintre ramificațiile atriale irigă în 55% din cazuri nodulul sinusal. Când artera coronară dreaptă ajunge la regiunea posterioară a septului interventricular, aceasta se încrucișează și formează două ramuri nutritive spre nodulul atrioventricular, dar și spre fasciculul Hiss și ramurile sale proximale. Ramura posterioară descendentă merge de-a lungul septului interventricular spre apex și irigă treimea posterioară a septului, iar ramura posterioară ventriculară stângă irigă peretele posterior al ventriculului stâng.

Între artera coronară dreaptă și artera circumflexă stângă există un raport de invers proporționalitate, astfel că cu cât una este mai largă și mai extinsă în distribuție cu atât cealaltă este mai îngustă și irigă un teritoriu mai mic. Artera coronară care asigură circulația posterioară o numim „dominantă” dacă din ea pornește artera care irigă nodulul atrioventricular și artera posterioară descendentă. Indivizii care au artera coronară stângă „dominantă”, coronara circumflexă este largă și continuă de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng, dând naștere arterei nodulului atrioventricular și arterei descendente posterioare.[1,2]

Capitolul II

Factorii de risc cardiovasculari

Factorii de risc cardiovasculari clasici

Pentru descrierea bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat care nu prezintă simptomatologie se descriu anumiți factori de risc care stau la baza apariției bolii: vârsta, de obicei vârtnicii sunt mai predispuși în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, apoi sexul, sexul masculin este mai predispus în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, dar numai până la o anumita varstă, de obicei după menopauză riscul este același și pentru femei, obezitatea, sedentarismul, fumatul, alcoolul, hipertensiunea, dislipidemia, diabetul zaharat, uneori pot să intervină și factorii psihosociali.

Ulterior au mai fost descriși și alți factori în apariția bolilor cardiovasculare și anume: homocisteina, lipoproteina(a), factori inflamatori, factori proinflamatori, factori protrombotici. Diabetul zaharat este asociat cu un risc crescut de mortalitate prin complicații cardiovasculare. Detecția precoce a bolii și a complicațiilor au impact asupra strategiilor terapeutice și în prevenția complicațiilor.

Complicațiile date de diabetul zaharat sunt următoarele: asupra cordului: microvasculare respectiv macrovasculare, apoi neuropatie, nefropatie, retinopatie.[3]

Tipuri de diabet zaharat

Diabetul zaharat de tip 1, care este o boală autoimună cauzată de distrugerea celulelor beta localizate în pancreas. Celulele beta sunt specializate în producerea de insulină care la rândul ei insulina are rolul de a regla glucoza din sânge. Diabetul zaharat de tip 1 se diagnostichează la vârste tinere, și se tratează numai cu administrare de insulină spre deosebire de cei care au diabet zaharat de tipul 2 care pot să își regleze nivelul de glucoză din sânge prin regim alimentar sau cu antidiabetice orale.

Diabetul zaharat de tip 2 este o dereglare metabolică caracterizată prin hiperglicemie ca urmare a rezistenței la insulină sau a scăderii producției de insulină. Cauzele producerii diabetului zaharat de tip 2 sunt multifactoriale. Diabetul zaharat de tip 2 dă o serie de complicații atât acute cât și cronice. Complicațiile cronice sunt bolile vasculare care includ tulburări de circulație, ateroscleroză, tromboze și un risc crescut de infact miocardic cu ischemie silențioasă, care de cele mai multe ori nu prezintă simptome. Desigur se descriu și alte complicații cum ar fi retinopatia, nefropatia, neuropatia.[3]

Boala arterială coronariană

Boala arterială coronariană este o cauză importantă de mortalitate și morbiditate la pacienții cu diabet zaharat. Ischemia silențioasă este comună la pacienții cu diabet zaharat și este asociată cu un prognostic rău. Indicele de performanță miocardică reflectă functionalitatea ventriculului stâng atât în sistolă cât și în diastolă.

Durerea în piept este simptomul major la pacienții cu boală arterială coronariană. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat nu prezintă simptome specifice decât o ușoară fatigabilitate sau dificultăți de respirație și uneori simpromele pot să nu apară deloc fapt ce se numește ischemie silențioasă.

Ischiemia silențioasă poate să apară la majoritatea pacienților cu boală coronariană, iar de cele mai multe ori poate fi în totalitate silențioasă fără antecedente de ischemie cu durere în piept. Ea apare cel mai frecvent la pacienții diabetici, care de cele mai multe ori nu prezintă simptome ceea ce duce și la un prognostic rezervat. Deci, pentru a preveni apariția ischemiei ar putea fi folositor screeningul pacientului diabetic asimptomatic.

Se pot folosi o serie de metode pentru a diagnostica ischemia, cum ar fi monitorizarea holter, testare ECG, test de efort, sunt cele mai cunoscute și frecvent folosite. Indicele de performanță miocardică care arată atât funcția sistolică cât și funcția distolică a ventriculului stâng, are atât valoare prognostica cât și diagnostică în varietatea de boli cardiovasculare cum ar fi ischemia silențioasă, hipertensiunea, cardiomiopatii. [4,5,6,7]

Capitolul III

3. Cardiopatia ischemică

Sindromul coronarian acut reunește angina pectorală instabilă, infarctul miocardic acut și moartea subită coronariană. Cardiopatia ischemică reunește un grup de afecțiuni care au în comun o suferință cardiacă de origine ischemică produse de un dezechilibru între aportul de oxigen la miocard și necesități.

Cardiopatia ischemică poate avea cauze organice cum ar fi ateroscleroza, dar și funcționale ca spasmul coronarian , și nu în ultimul rând poate avea și cauze organice cât și funcționale. Cardiopatia ischemică poate fi acută și include: accesul de angină pectorală, angină instabilă, infarct miocardic acut și cronice: angină pectorală cronică, infarct miocardic vechi, cardiomiopatie ischemică.[7,8]

Clasificare

OMS a realizat o clasificare clinică care se bazează pe prezența sau absența durerii coronariene, astfel putem împărți cardiopatia ischemică în două clase:

Cardiopatie ischemică dureroasă:

1.Angina pectorală, cu variantele clinice

2.Infarctul miocardic acut

3.Angina instabilă

Cardiopatie ischemică nedureroasă:

1.Moartea subită coronariană

2.Tulburări de ritm și de conducere, de origine ischemică

3.Insuficiență cardiacă de origine ischemică

Ischemia silențioasă a fost descrisă în ultimii ani ca fiind o formă de ischemie miocardică fără durere, care poate însoți oricare din tipurile de cardiopatie ischemică.

Cum am menționat și mai sus angina instabilă , infarctul miocardic și moartea subită coronariană sunt reunite sub termenul de sindroame coronariene acute. Această grupare are o explicație fiziopatologică, întrucât placa de aterom „ instabilă” fisurată sau ulcerată, însoțită de tromboză coronariană este comună condițiilor clinice și pot exista și treceri de la un tip clinic la altul.[4,6,7,8]

Etiologie

Majoritatea tipurilor anatomoclinice ale cardiopatie ischemice fie cele dureroase sau nedureroase, acute, tranzitorii sau cronice, prezintă etiologie comună și ușor de identificat în majoritatea cazurilor.

Ateroscleroza coronariană prezintă principala cauză a prezenței sindromului coronarian acut sau a altor forme de boală ischemică. Leziunile aterosclerotice pot fi unice sau multiple, de cele mai multe ori sunt situate pe coronarele epicardice, totodată se pot prezenta ca fiind concentrice, difuze sau limitate.

În funcție de localizare și severitatea lor determină consecințe pe fluxul coronar regional, pe balanța între aportul de oxigen și consumul miocardic de oxigen și așa rezultă diferite grade de ischemie miocardică. Ateroscleroza coronariană reprezintă cauza a cel puțin 90% din cazurile de cardiopatie ischemică.

Cardiopatie ischemica de cauza nonaterosclerotică , aceste tipuri de afectări pot reduce fluxul coronar care duce în evoluție la apariția semnelor și simptomelor de cardiopatie ischemică. Anevrismele coronariene și mai frecvent pe coronara dreaptă , fiind cel mai adesea congenitale, dar pot fi și consecința prezenței aterosclerozei, a angioplastiei, a vasculitelor.

Emboliile coronariene de diferite cauze duc la apariția unui infarct miocardic acut limitat, pe când emboliile mici duc la apariția aritmiilor, a morții subite cardiace. Proliferarea intimală cu îngustarea severă a lumenului coronarian poate produce de asemenea ischemie și/sau infarct miocardic acut.

Boala vaselor coroare mici cu leziuni ale arteriolelor intramurale, cu îngroșarea mediei se găsesc mai ales în cardiomiopatia hipertrofică, diabet zaharat, boala colagen-vasculară. Boala vaselor mici rămâne de cele mai multe ori asimptomatică sau poate fi însoțită de angina microvasculară sau cardiomegalie.

Alte forme de boala cardiacă ischemică

1. Angina Prinzmetal

2. Ischemia silențioasă

3. Angina cu coronare epicardice permeabile

4. Insuficiența mitrală ischemică

5. Insuficiența cardiacă de origine ischemică

6. Moartea subită coronariană[5]

Ischemia silențioasă este definită ca ischemia miocardică neînsotită de durere. Se descriu două tipuri de ischemie silențioasă și anume prima se referă la bolnavii cu cardiopatie ischemică care nu au prezentat niciodată episoade dureroase de tip anginos, iar cea de-a doua categorie se referă la bolnavii la care episoadele de durere anginoasă alternează cu episoade de ischemie neînsotițe de durere. Prima categorie se refera la bolnavii cu moarte subită de origine coronariană la care durerea este primul simptom al debutului bolii ischemice, în această categorie mai intră si cazurile de infarct miocardic depistat retrospectiv, prin prezenta undelor Q patologice. Al doilea tip de ischemie silențioasă cuprinde trei categorii de bolnavi și anume prima categorie este reprezentată de bolnavii cu angină pectorală stabilă de efort care prezintă pe lângă episoadele ischemice dureroase și frecvente episoade de ischemie neînsoțită de durere, a doua categorie este reprezentată de bolnavii care prezintă angină pectorală instabilă, și ultima categorie este reprezentată de bolnavii cu angină pectorală Prinzmetal.[5,7,8]

Diagnosticul ischemiei silențioase.

Un rol important în diagosticul ischemiei silențioase îl are testarea de stres și monitorizarea electrocardiogramei. ECG de repaus poate depista ischemia silențioasă evaluând modificările ischemice la bolnavii asimptomatici.

La examenul radiologic se pot evidenția prezența calcifierilor coronariene, prezența tulburărilor de cinetică ventriculară vizibilă la ecocardiografie, aceste examinari fiind foarte utile în depistarea ischemiei silențioase asimptomatice. Testarea de stres reprezintă metoda de elecție și anume testul de efort care certifică ischemia silențioasă prin apariția unei subdenivelări semnificative a segmentului ST neînsoțita de durere. Această testare de efort permite depistarea ischemiei silențioase, evaluarea severitații acesteia, dar nu permite evaluarea impactului ischemiei spre deosebire de ECG.

Nu trebuie uitat faptul că la bolnavii cu infarct miocardic vechi simptomatic, depistarea miocardului hibernant prin testul dobutamina-eco sau PET are semnificația unei ischemii silențioase severe și impun revascularizare miocardică.

Tratamentul ischemiei silențioase are doua aspecte importante de urmărit. Primul inventariat este tehnica Holter, care se refera la utilitatea terapiei medicale și ne ofera informații despre eficiența tratamentului și totodată evoluția bolnavului sub tratament. Al doilea aspect urmărit în funcție de severitatea ischemiei se urmărește revascularizarea miocardică.[4,5,6,7,8]

Capitolul IV

Metode imagistice de evaluare o cordului

În prezent se utilizează mai multe metode de evaluare și depistare a ischemiei mai ales la pacienții asimptomatici. Avem două mari categorii de metode imagistice: neinvazive și invazive.

4.1 Metode neinvazive

4.1.1 Examenul radiologic

Examenul radiologic reprezintă o sursă majoră de informare în stabilirea unui diagnostic precum și în urmărirea evolutivă a pacienților diabetici care prezintă cardiopatie ischemică asimptomatică, fiind folosită și din pricina ușurinței executării. Examinarea radiologică ne oferă informații atât morfologice cât și despre modificări ale circulației cardiace și pulmonare. Informațiile morfologice sunt următoarele: dimensiunea cordului, dimensiuni ale cavității vaselor mari, dacă există calcifieri valvulare, pericardice si vasculare. Pe lângă modificările circulației cardiace și pulmonare ne mai oferă indirect informații despre cordul stâng datorită poziției plămânului față de atriul stâng ,se scot în evidență modificări de funcționalitate a ventricului stâng care are repercursiuni asupra plamânului.

În examinarea radiologică a cordului nu prea avem contraindicații, doar dacă examinarea însuși are o limită în depistarea anumitor patologii, aici se referă și la faptul că radiologia evidențiază doar conturul cordului, fără a ne oferi informații despre structura lui, mai ales structura lui interioară, și totodată nu se poate evidenția raportul dintre volumul unei cavități și grosimea peretelui.

În cadrul cardiopatiei ischemice la pacientul cu diabet zaharat asimtomatic, examenul radiologic nu ne oferă informații despre severitatea bolii, deorece aspectul radiologic indiferent de leziunile ischemice, nu se modifică, dacă dimensiunile cordului rămân neschimbate. Uneori dimensiunea mărită a cordului poate fi un indiciu de boală coronariană, iar ischemia interesează ventriculul stâng și gradul de dilatare a ventriculului stâng este în strânsă relație cu gradul de limitare a contracțiilor.[9,10,12]

4.1.2 Examenul ecocardiografic

Ecocardiografia utilizează ultrasunetele care se propagă și formează o imagine care ne ajută să identificăm care parte a inimii este cu probleme și ne ajută și a ne orienta cât de severă este boala.Tehnica bidimensională( 2D) ne oferă date despre cinetica parietală și totodată descoperă anomaliile regionale caracteristice ischemiei miocardice, pe lângă aprecierea dimensiunilor cavitaților cardiace, a grosimii pereților și a septului interventricular.

Pentru funcția sistolică globală a ventriculului stâng, parametrul folosit este fracția de ejecție ventriculară. Ea se exprimă procentual și reprezintă proporția volumului diastolic al ventriculului stâng ejectat în sistolă. FEVS se obține prin calcularea volumului bătaie și împărțirea lui la volumul diastolic.[9,10,12,25]

Fig.3 Ecografie cardiacă

4.1.3 Computer tomografia

Aplicația clinică a CT-ului cardiac este angiografia coronariană CT noninvazivă folosită la pacienții cu simptome de ischemie miocardică. Specificitatea scade mai ales la pacienții care prezintă calcifieri coronare, cu stenoze strânse și la pacienții cu obezitate.

CT la fel ca și alte metode radiologice convenționale folosește razele X pentru a obține o imagine din interiorul corpului. Acest lucru se obține masurând absorbția diferențiată a acestora în țesuturi cu densități diferite. CT este net superioară examinărilor radiologice clasice pentru a oferi imagini de secțiune prin corpul uman, cu diferențierea netă a organelor, respectiv a problemelor patologice. Examinarea nu este dureroasă,dar necesita în general bradicardizare; pacientul este culcat pe masa de examinare și pe durata examinării trebuie să stea cât mai nemișcat și să urmeze instrucțiunile de respirație.

Contraindicații: dacă pacientul este alergic sau nefrotoxic la administrarea de substanță de contrast iodată, hipertiroidism, claustrofobie(precauție).[7,8,9,10,12]

4.1.4 Rezonanța magnetică

Face parte din metodele de diagnostic noninvazive pentru bolile coronariene.

Tehnică a imagisticii medicale care utilizează câmpul magnetic puternic, undele radio și un computer pentru a produce imagini ale structurilor corpului. Scanerul pentru imagistică prin rezonanță magnetică este un tub înconjurat de un magnet de dimensiuni apreciabile de formă cilindrică. Pacientul este plasat pe un pat mobil care se introduce în magnet. În momentul în care asupra atomilor de hidrogen acționeaza un câmp magnetic puternic, aceștia se aliniază spre o anumită direcție. Apoi aceștia sunt expuși unor impulsuri de unde radio, acest lucru produce o reorientare. Timpul de revenire la direcția inițială diferă de la un țesut la altul, oferind o cale de a le deosebi unul de altul, chiar și structurile anatomice între ele.

Receptorul scanerului IRM detectează toate aceste schimbări, informațiile fiind procesate de către un computer pentru a putea fi elaborată o imagine. IRM-ul cardiac evaluează în amănunt morfologia si funcționalitatea cordului.

Prezintă contraindicații și anume:

1. Prezența de implanturi metalice

2.Pacienții cu patologii renale, deoarece nu se poate administra substanță de contrast

3.Cardiostimularea

4.Dacă avem un stent montat recent, aceasta constituie o contraindicație relativă[9,10,12]

4.1.5 Tehnicile nucleare

Fac parte din tehnicile noninvazive și ocupă un loc important în explorarea bolnavilor mai ales asimtomatici cu cardiopatie ischemică. Evaluarea fracției de ejecție pe scală largă deoarece are o acuratețe deosebită de a evalua performanța sistolică și diastolică a ventriculului stâng si a ventriculului drept. Fracția de ejecție globală determinată prin ventriculografia radioizotopică reprezintă „standardul de aur”. Scintigrafia miocardică de perfuzie cuplată cu testul de stres și cu testarea farmacologică, ne ajută substanțial în ameliorarea detectării ischemiei miocardice și evaluarea cordului mai ales în cazul pacientilor asimptomatici.

Pe lângă rolul diagnostic, cel mai important e rolul prognostic. Indiferent de tehnica folosită, principiul tehnicii nucleare este același și constă în injectarea intravenos a unui radiofarmaceutic cu tropism cardiac, care are rolul de a emite radiații gamma, care se detectează cu o cameră de scintigrafie, care pot fi planare sau tomografice.

Camerele planare oferă imagini scintigrafice care sunt proiecții bidimensionale ale cordului , iar cele tomografice sau de tip SPECT oferă imagini de tip secțiune tomografică în trei axe.

Tehnicile cele mai utilizate în diagnosticul ischemiei silențioase sunt:

1.Scintigrafia de perfuzie miocardică

2. Angiocardiografia radioizotopică

3.Scintigrafia miocardică cu acizi grași marcați

4.Tomografia cu emisie de pozitroni de perfuzie și metabolism

În medicina nucleară informația clinică derivă din respectarea distribuției produselor farmaceutice administrate pacientului.

Principiul metodei constă în proprietatea unor produse radiofarmaceutice care sunt injectate intravenos, de a fi extrase din sânge și reținute la nivelul celulelor miocardice proporțional cu fluxul sanguin coronarian care irigă regiunea miocardică respectivă și integritatea miocitului. Detecția externă a radiației gamma emisă de radiofarmaceutice va reproduce pe imaginea scintigrafică starea perfuziei miocardice. Investigația nu influențează starea hemodinamică a pacientului și oferă informații morfologice și funcționale.[9,10,11,12,13]

Gamma camera

Este principalul instrument al imagisticii în medicina nucleară, fiind constituit dintr-un larg detector în fața căruia se poziționează pacientul.Există și gamma camere cu mai mult de un singur detector, care permit achiziționarea simultană a două sau mai multe imagini. Toate gamma camerele au asociate computere și software-ul necesar pentru a procesa și a afișa imaginile achiziționate

Camera de scintilație este compusă din:

1.Colimator

2. Cristal

3. Tub fotomultiplicator

4. Monitor

5. Analizator de impulsuri

6. Sisteme electronice avansate

Imaginea distribuției radiofarmaceuticului este ghidată în cristalul de scintilație de către colimator. Radiațiile gamma nu pot fi vazute de ochiul uman, sunt convertite în impulsuri luminoase de către cristalul de scintilație și apoi lumina este transformată în semnale electronice de către tuburile fotomultiplicatoare.[12]

Colimatorul

Ca și toate formele de radiații electromagnetice, radiațiile gamma sunt emise izotrop. Prin simpla utilizare a unui detector nu se obține o imagine corectă, deoarece nu există o relație directă între poziția unde radiațiile gamma lovesc detectorul și cea unde au fost emise de la pacient.

Colimatorul este alcătuit dintr-o placă de plumb care conține mici orificii ale căror axe sunt perpendiculare cu fața colimatorului și paralele între ele. Doar acele radiații gamma care străbat axa în întregime vor ajunge la cristalul de scintilație. Radiațiile care vin spre colimator în unghi oblic vor lovi septul și vor fi absorbite și așa se formează imaginea, prin excluderea tuturor radiațiilor gamma, mai putin acel număr de radiații care se deplasează perpendicular cu detectorul.

Principalele caracteristici ale colimatorului sunt reprezentate de rezoluția spațială și sensibilitatea. Rezoluția scade odată cu creșterea distanței între pacient și colimator, astfel cea mai bună rezoluție se va obține în cazul organului cel mai apropiat de colimator.[12]

Detectorul

În timp ce colimatorul modifică fluxul de raze gamma, pentru a crea o imagine ,ansamblul detector transforma razele gamma în o formă care va permite în cele din urmă să se formeze o imagine vizibilă.

Acest proces are loc în două etape. Primul pas este conversia razelor gamma în lumină vizibilă cu ajutorul unui cristal de scintilație, în timp ce în a doua etapă scintilațiile sunt transformate în semnale electrice de către PMF-uri.

Cristalul de scintilație folosit în camerele gamma este fabricat din iodură de sodiu cu urme de thaliu adaugat, NaI. Eficacitatea sa la oprirea gamelor depinde nu numai de ei dar si de cristalul utilizat.

Proprietățile cristalului ideal sunt:

Eficacitatea ridicată în captarea radiațiilor gamma

Proporție scăzută de radiații împrăștiate în cristal

Rata mare de conversie a radiațiilor gamma în impulsuri luminoase

Cristalul să fie transparent la impulsurile luminoase emise

Cristalul să fie rezistent din punct de vedere mecanic[12]

Procesarea semnalului

Pentru a reproduce imaginea formată la nivelul cristalului de scintilație, sistemul trebuie să aibă o liniaritate spațială bună, deși cea mai bună soluție pentru optimizarea liniarității ar fi utilizarea unui număr cât mai mare de tuburi fotomultiplicatoare, care în practica de zi cu zi ar duce la degradarea imaginii.

Pentru a avea o imagine de cea mai bună calitate, trebuie luate în considerare atât rezoluția intrinsecă cât și deformarea spațială. Această îmbunătățire va fi vizibilă atunci când și rezoluția colimatorului este bună, iar obiectele fiind apropiate de forța colimatorului.

Analizatorul de impulsuri ajută la formarea imaginii finale, prin eliminarea impulsurilor false, iar aceasta se realizează selectând doar acele semnale care au o anumită valoare sau un interval de valori. Când se utilizează radionuclizi care emit radiații gamma cu energii diferite, sunt necesari mai mulți analizatori de impulsuri.[12]

Afișarea imaginii

Sistemele moderne folosesc afișarea digitală. Pentru reprezentarea imaginii se folosesc nuanțe de gri, în funcție de intensitatea imaginii. Ochiul uman poate diferenția mii de culori diferite comparativ cu doar câteva zeci de nuanțe de gri.

Scale de culori ușurează de asemenea identificarea intervalelor specifice ale valorilor pixelilor.[12]

Achiziția imaginilor

Teste dinamice: nu este relevantă doar distribuția spațială a radiofarmaceuticului, ci și modul în care această distribuție variază în timp, iar modificările în timp ale distribuției radiofarmaceuticului pot fi măsurate cu ajutorul regiunii de interes.

Gated Imaging : având în vedere că un ciclu cardiac mediu este de aproximativ 800 ms în lungime, pentru a obține 16 imagini în timpul unui ciclu cardiac am avea nevoie de un timp de expunere de 50 ms. Cu o rata de numărare tipică de câteva zeci de mii de impulsuri pe secundă fiecare cadru de imagine. Soluția este de a utiliza un semnal fiziologic, în acest caz ECG pentru ca achiziția imaginii să fie sincronizată cu batăile inimii, mai specific cu unda R.[12]

Radiofarmaceuticele

Sunt medicamente sintetizate cu componente radioactive, care permit să poată fi urmărite în interiorul organismului uman. Testele diagnostice de medicină nucleară includ patru tipuri de măsuratori:

Fluxul de sânge regional, transportul si localizarea celulară a diferitelor molecule

Metabolismul tisular

Funcția organelor

Comunicarea intracelulară și intercelulară.[13]

Caracteristicile radiofarmaceuticului ideal sunt:

1. Timp de înjumătățire scurt, însă suficient de mare pentru a efectua investigația

2. Să emită radiații gamma detectabile la exteriorul organismului

3. Energia radiației gamma sa fie cuprinsă între 50-300 KeV

4.Radionuclidul să fie emițător gamma pur, cu absența sau minim de radiație corpusculară beta, Anger sau electroni de conversie

5. Radionuclidul să fie adecvat din punct de vedere chimic pentru a putea fi încorporat într-un farmaceutic fără a-i altera comportamentul biologic

6. Radiofarmaceuticul trebuie să se localizeze numai la nivelul organului țintă

7. Radionuclidul să poată fi ușor de procurat și preparat.[12]

Thalium-201 din punct de vedere este considerat similar cu potasiul, dar captarea sa la nivelul țesutului miocardic este mai mare decât a potasiului. De asemenea thaliul are cea mai mare rată de captare la nivel miocardic, dintre toate radiofarmaceuticele. Este captat activ cu ajutorul pompei de Na/K, precum și pasiv de-a lungul gradientului electrochimic.

Este important ca examinarea să se realizeze cât mai repede după adiminstrarea radiofarmaceuticului, deoarece se redistribuie rapid, atingând echilibrul în 3-4 ore.

Dezavantaje: doza mai mare de iradiere(timp de înjumătățire de 73 de ore) și emiterea unui spectru energic mare.

Avantaj: thaliul este captat și de plămânul pacientului cu presiunea telediastolica a ventricului stâng crescută.

Radiofarmaceuticele legate de tehnețiu sunt complexe cationice în două forme:

Tc-99m Sestamibi

Tc-99m Tetrafosmin cu mici diferențe între ele.

Cele două se deosebesc între ele prin următoarele aspecte: spre deosebire de Tc-99m Sestamibi, captarea miocardica inițială a Tc-99m Tetrafosmin este mai redusa, iar eliminarea la nivel hepatic și pulmonar mai rapidă.

Mecanismul de captare este asemănător pentru cele două farmaceutice, este dependent de activitatea miocardică. Au timp de înjumatățire de 60, o emisie de energie de 140 KeV, nu au redistribuție(repaus/stres), iar doza efectivă de iradiere este de 3-6 mSv.[12]

Tehnica de examinare

Tehnicile de examinare sunt:

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie(gated) la repaus

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie(gated) la efort sau stres farmacologic.

Principalele indicații clinice sunt:

Diagnosticul bolii coronariene la pacienții simptomatici sau asimptomatici cu risc de boală coronariană

Diagnosticul și evaluarea cardiopatiei ischemice

Evaluarea postinfarct miocardic acut cu sau fără supradenivelare de segment ST

Evaluarea funcției Ventriculului stâng

Contraindicația absolută este sarcina. De asemenea se recomandă întreruperea alăptării minim 24 de ore de la administrarea radiofarmaceuticului.[15]

4.1.6 Scintigrafia miocardică de perfuzie

Scintigrafia miocardică de perfuzie se bazează pe examinarea proceselor metabolice ale organismului uman utilizând radioactivitatea. Contrar metodelor morfologice de diagnostic cum ar fi radiografia sau computer tomografia, medicina nucleară este prin natură funcțonală, întrucât este dependentă de modificările funcționale de boală. Evaluează atât modificările fiziologice, de metabolism sau modificări moleculare, dar din punct de vedere diagnostic vine și completează informațiile obținute prin alte investigații imagistice.

Avantaje:

1. Este noninvazivă, cu un risc minim pentru pacient

2. Are capacitate de monitorizare continuă de-a lungul timpului

3. Este ușoară, reproductibilă, bine tolerată

4. Are capacitate de monitorizare continuă, seriată[9,10,11,12]

4.1.7 Gated-SPECT

Oferă pe lângă informații asupra perfuziei miocardice, date importante despre funcția globală a ventriculului stâng, cu informații despre fracția de ejecție a ventriculului stâng,și cinetica parielată; și nu în ultimul rând ajută la creșterea preciziei scintigrafiei miocardice de perfuzie.[9,10,11,12]

4.2 Metode invazive

4.2.1 Coronarografia

Este examinarea de referință, Gold standardul examinărilor invazive, este o metodă care iradiază, invazivă, care este indicată la pacienții care prezinta un risc înalt de a dezvolta o patologie cardiovasculară. Are risc de infecție și aici mai intervin și riscurile procedurii.

Prin coronarografie se apreciază :

1. Dilatarea sau ectazia neregulată a arterei coronare

2.Ulcerația plăcii de aterom

3.Stenozele-cu trei grade de îngustare a lumenului :

a) stenoze < 50% -care au potențial ischemic redus

b) stenoze > 75% -stenoze severe

c) stenoze >90% – stenoze critice

4. Spasmul coronarian

5. Starea circulației – la pacienții care prezintă angină pectorală și o stenoză > 75% din lumenul vasului.[9,10,11]

Ecocardiografia intracoronariana

Este mult superioară coronarografiei din anumite puncte de vedere și anume :

Detectează leziunile minime aterosclerotice

Postprocedual, detectează mai ușor disecția, obținerea unui lumen satisfăcator și expandarea corectă a unui stent

Se realizează prin cateterul ghid care se avansează în vas cu ajutorul unor sonde cateter speciale. Imaginea patologică se referă la doua elemente: peretele vascular și lumenul, relevând îngroșarea peretelui cu modificarea ecogenității.[9]

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrării

Scopul acestei lucrări este de a stabili rolul diagnostic și prognostic al tomoscintigrafiei miocardice de perfuzie în complicațiile cardiovasculare la pacientul diabetic.

Obiectivul secundar al lucrării este stabilirea factorilor care pot limita acuratețea tehnicii față de performanța imagistică la pacientul non diabetic.

Material și metodă

Am realizat un studiu retrospectiv, observațional, comparativ, efectuat pe un lot de 98 de pacienți adresați pentru explorarea scintigrafică miocardică în vederea stabilirii afectării microvasculare sau macrovasculare la pacienții cu diabet zaharat ( tip 1 și tip 2 ) , pe perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 pentru care s-au realizat în total 128 de examinări dintre care 86 de efort și 27 de repaus.

Examinările au fost efectuate în cadrul Laboratorului de Medicină Nucleară al Institutului de urgență pentru boli cardiovasculare

„ N.Stăncioiu” Cluj Napoca. Pacienții incluși în studiu sunt pacienți adulți diagnosticați sau nu cu patologie cardiovasculară.

Triajul inițial al pacienților s-a realizat de către cardiolog și nu au existat pacienți excluși din studiu. Examinarile scintigrafice eu fost comparate cu coronarografia.

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programului MedCalc Statistical Softwear version 15.4(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2015).Datele au fost considerate cantitative și calitative, care au fost caracterizate prin frecvență și procent.

2.1 Protocolul de examinare

Scintigrafia miocardică de repaus și efort

Tehnici de examinare:

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie (gated) la repaus/modulată cu Nitroglicerină

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie (gated) la efort/stres farmacologic cu Dobutamina

Protocol de 2 zile : Z1 la efort, Z2 la repaus

Radiofarmaceutic utilizat: 99mTc –Tetrofosmin (Myoview)

Indicații :

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort și repaus:

Diagnosticul bolii coronariene la pacienții simptomatici cu risc intermediar/crescut de boală coronariană și la pacienții asimptomatici cu risc crescut de boală coronariană

Evaluarea cardiopatiei ischemice:

Detectarea ischemiei miocardice reziduale

Evaluarea prognosticului și riscului apariției complicațiilor cardiace

Orientare terapeutică

Evaluarea eficacității tratamentului

Evaluarea răsunetului funcțional al unei stenoze coronariene

Evaluare post-infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:

Evaluarea taliei necrozei și a miocardului viabil rezidual

Detecția miocardului la risc

Evaluarea prognosticului și riscului apariției complicațiilor

Evaluarea eficienței terapiei

Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST:

Diagnosticul ischemiei miocardice

Evaluatea severității și extinderii ischemiei

Evaluarea răsunetului funcțional al unei stenoze coronariene

Evaluarea viabilității miocardice înainte de revascularizare percutană/chirurgicală

Insufuciența cardiacă: diagnostic etiologic, evaluarea viabilității, evaluarea funcției ventriculare post-revascularizare

Bilanț pre-intervenție chirurgicală noncardiacă la pacienți cu factori de risc cardiovascular multipli și probabilitate intermediară/crescută de boală coronariană

Bilanț etiologic al cardiomiopatiilor dilatative

Alte: miocardite, sarcoidoza, afectare coronariană posttransplant[26]

Tomoscintigrafia miocardica de perfuzie (gated) la repaus:

Tehnica cu/fără administrare de Nitroglicerină: diagnosticul necrozei miocardice, evaluarea dimensiunilor ariei de necroză și a miocardului la risc, evaluarea viabilității miocardice

Angina instabilă: evaluarea tulburărilor de perfuzie în repaus[26]

Contraindicații:

Contraindicația absolută a tehnicilor scintigrafice: sarcina.

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort – limitată de contraindicațiile testului de efort/farmacologic.

Alăptarea – întreruptă min 24 h de la administrarea radiofarmaceuticului.

Examinarea în modul gated –cuplată cu ECG nu poate fi efectuată la pacienții cu tulburări de ritm cardiac

Protocol de achiziție:

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort

Radiofarmaceutic : 99mTc –Tetrofosmin (Myoview), doza 250-740 MBq, administrat intravenos

Test de efort standardizat sau test de efort farmacologic la dobutamina cu injectarea radiofarmaceuticului în momentul efortului maxim și continuarea efortului 1-2 min postinjectare

Achiziția imaginilor la 15-30 min postinjectare

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la repaus:

Doza administrată : 300-740 MBq 99mTc –Tetrofosmin (Myoview)

Achiziția imaginilor la 45-60 min postinjectare

Achiziția imaginilor:

Gamma camera SPECT e.cam Signature SIEMENS, an de fabricație 2007, cu doi detectori, stație de prelucrare cu software 2009B.

Poziția pacientului: decubitus dorsal, cu brațul stâng deasupra capului±decubitus ventral

Camera SPECT: detectori cu câmp mare de achiziție, colimatori LEHR de energie joasă și rezoluție înaltă

Achiziție pe orbită noncirculară 180 din OAD 45 la OPS 45 , achiziție tomoscintigrafică SPECT mod step and shot, 64 de secvențe (32 de secvențe/detector), 25 s/secvență, matrice 64×64, zoom 1,2-1,45, peak la 140 keV cu fereastră de 15%, talia pixel-ului la 6,4±0,2 mm

Mod gated –ECG : achiziție 8 frame/ciclu cardiac, cu frecvență maximală de 30% -50% pe histograma frecvențelor

Prelucrare: recontrucție computerizată – retroproiecție filtrată, filtru Butterworth, cutoff = 0,5, corecția manuală a mișcării pacientului, reconstrucție tridimensională, generarea automată/manuală a secțiunilor în ax scurt, ax lung orizontal și ax lung vertical, analiza calitativ-vizuală (mod „cine” și pe secțiuni), analiza semicantitativă (segmente) și cantitativă (harți polare) generate de software de analiză QPS (Quantitative Perfusion SPECT)

Mod gated – generarea secțiunilor în mod identic (automat/manual); analiza vizuală a cineticii parietale, analiza semicantitativă și cantitativă – segmente și harți polare generate de software QGS (Quantitative Gated SPECT), împreună cu valorile volumelor cardiace si a fracției de ejecție[26]

Criterii de evaluare a tulburărilor de perfuzie:

Evaluare vizuală:

Distribuția fixării (perfuziei miocardice): normală ( 70%), ușor redusă (69-50%), moderat redusă (49-30%), sever redusă (20-10%) și absentă (<10%)

Extindere: mică (sub un teritoriu vascular), medie (1-2 teritorii) și mare (2-3 teritorii)

Fixarea radiofarmaceuticului la nivelul ventricolului drept

Dimensiuni VS, tulburări de cinetică și prezența ameliorării telesistolice

Decelarea artefactelor de atenuare, de mișcare, poziție și a artefactelor generate de fixarea extracardiacă a radiofarmaceuticului

Evaluare semicantitativă și cantitativă : întindere – procente din ventricolul stang, scoruri de severitate și hărți polare (17 segmente):

Fixare (perfuzie) normală = 0, ușor redusă = 1, moderat redusă = 2, sever redusă = 3, absentă = 4

Severitate: (scor sumat de stress) și (scor sumat de repaus) normal (0-4), severitate mică (5-8), severitate moderată(9-12), severitate mare (13)

Întindere: mică (< 10%), medie (10-20%), mare (30%)

Software QGS pentru calculul volumelor VS și a FEVS, scoruri de severitate și hărți polare cu tulburările de cinetică parietală

Criterii de evaluare a viabilității miocardice în tehnica la repaus:

Repaus simplu: evaluare vizuală a defectului de perfuzie (întindere, severitate; limita de viabilitate scintigrafic = 0-55% din fixarea maximă parietală) și a tulburărilor de cinetică; evaluare semicantitativă și cantitativă (scor sumat de repaus, severitate)

Repaus modulat cu Nitroglicerină : evaluarea vizuală a defectului de pefuzie și detecția vizuală a ameliorării telesistolice (viabilitate) în diferitele segmente implicate; aprecierea semicantitativă și cantitativă a ameliorării defectelor de perfuzie după administrarea de Ntg, comparativ cu repausul simplu.[26]

3.REZULTATE

Sp=91,78 %

Se=24 %

RFN=0,83

RFP=2.92

VPP=50%

VPN=77,91%

Prevalența bolii=25,5%

4.Discuții

Pentru a maximiza efectul unui tratament adecvat al bolii cardiovasculare, este important ca pacienții cu diabet zaharat care prezintă risc sau care au dezvoltat deja boală coronariană să fie diagnosticați cât mai precoce posibil. Pacienții diabetici prezintă un risc mai crescut pentru evenimente cardiovaculare și au tendința sa aibă mai multe evenimente silențioase decât pacientul non diabetic, condiții care impun practicarea de studii diagnostice cu altă frecvență decât indicațiile pentru populația generală.

Sexul feminin reprezintă o clasă de risc particulară în dezvoltarea bolii coronariene, fiind clasa cu cel mai mare risc, dar studiul nostru se abate de la regula generală, din cauza numărului mai mare de pacienți de sex masculin prezenți în studiu.

Având în vedere prognosticul rezervat al bolii coronariene în populația diabetică față de cea non diabetică, un diagnostic precoce are un potențial beneficiu în reducerea mortalității și morbidității ca și o intervenție terapeutică precoce precum și creșterea gradului de conștientizare a pacientului cu privire la semnele atipice ale infarctului miocardic și cu regimuri de modificare a factorilor de risc. Imaginile Gated-SPECT oferă stratificarea riscului, dar un obiectiv mai important care derivă prin utilizarea scintigrafiei miocardice în diagnostic este îmbunătățirea prognosticului printr-o abordare terapeutică ghidată prin imagini, doar prezența ischemiei implicând 10% sau mai mult din ventriculul stâng orientează către necesitatea revascularizării.

SPECT este important în prognosticul pacientului, dar și în evaluarea și ghidarea pacientului spre o eventuală coronarografie ,în funcție de factorii de risc cardiovasculari. 19 au fost coronarografiati,cu revascularizare percutană, 6 fals pozitiv pentru patologie de vas epicardic major, 6 real pozitiv .În afară de evaluarea perfuziei , pot fi obtinute informații importante de prognostic adițional cu ajutorul secvențelor GATED SPECT și evaluarea performanței Vs, dat fiind faptul că există o relație clară între extinderea disfuncției ventriculare stângi și prognostic, independentă de caracteristicile clinice de bază sau defectele de perfuzie. În general pacienții cu ischemie au funcție depreciată sau tulburări de cinetică.

În studiu avem 9 pacienți cu boala coronariană cunoscută –necroze revascularizate. Pentru pacienții simptomatici după bypass coronarian sau coronarografie percutană , imaginile miocardice de perfuzie sunt utile pentru diagnosticul și stratificarea riscului și totodată important în luarea unei decizii medicale.Tehnica este indicată și la cazurile cu revasculare incompletă, la doi ani la coronarografie percutană și la cinci ani la bypass coronarian.Pentru pacienții cu necroză cunoscută scintigrafia poate evalua extinderea și severitatea în studiul de față.

Ischemia silențoasă este frecvent asociată cu un prognostic slab față de cei care nu au ishemie silențioasă. Ischemia este mai frecvent întalnită la pacientul diabetic de obicei cu o extindere mare. Din totalul de pacienți cu ischemie 6,12 % au prezentat ischemie semnificativă pe imginile scintigrafice, fapt care a duc la efectuarea coronarografiei.La o comparație cu pacientul nondiabetic , ischemia în alt teritoriu generată de alte stenoze pe alte vase este mai mare la pacientul diabetic, iar în lotul prezent este mai mare la diabetic, chiar și în condițiile instituirii prevenției secundare la pacienții diagnosticați cu necroză se impun reevaluări cu ritmicitatea dictată de cardiolog, pentru că pacienții prezintă în continuare risc de boală suplimentară. Din totalul de pacienți cu necroză , 27% din pacienți prezintă necroza severă.

Din tabelul de contingență rezultă că avem o Sp de 91,78% și o Se de 24 %: Cele două nu depind de prevalența bolii în eșantionul luat în studiu.

RFN este de 0,83, iar RFP de 2,92. VPP reprezintă capacitatea de a prezice unui subiect cu test pozitiv riscul de a fi bolnav, iar în cazul nostru riscul este de 50%, iar VPN reprezintă capacitatea de a prezice unui subiect cu test negativ “riscul” de a fi indemn de boală, iar în cazul nostru este de 77,91 %.

Obiectivul secundar al lucrării: s-au analizat factorii care ar putea modifica acurațea tehnicii. Din totalul de pacienți diabetici , 20% prezintă obezitate. Obezitatea generează artefacte pe imaginile de scintigrafie , putând da rezultate fals pozitive pentru ischemie sau necroză în orice teritoriu vascular al ventriculului stâng, particular la nivelul teritoriilor antero-septal și antero-lateral.

Testul de efort în sine poate să fie o limitare a examinării , testele de efort submaximale putând ridica întrebarea de real negativ/fals negativ.

Testul de efort la dobutamină prezintă precauții suplimentare, generând artefacte mai frecvent decât testul de efort standardizat, iar prezența radiofarmaceuticului la nivel hepatobiliar generează apariția de artefacte.

În lotul nostru 8,16 % din totalul pacienților au prezentat test de efort submaximal , iar din aceasta cauză au necesitat precauții suplimentare în procesarea rezultatelor.

O altă limită a studiului o reprezintă un bypass anterior făcut sau o coronarografie percutană, și care poate genera modificări ale imaginii scintigrafice caracteristice, care trebuie cunoscute și recunoscute în interpretare.

Diabetul zaharat insulino-tratat poate prezenta un risc de fals negativi,în studiu avem 13% pacienți cu diabet zaharat de tip 1 și 87% cu diabet zaharat tip 2, de aici poate rezulta si existența patologiei vasculare la acești pacienti, cu implicare ischemică globală a Vs care poate genera aspect”normal” pe imaginile de perfuzie de efort ca și aspect normal. Dilatarea ischemică tranzitorie caracteristică pentru acești pacienți nerecunoscută pe imagini duce la rezultate de fals negativ și posibilitatea există dar cu frecvență mai scăzută fără validarea pe imaginea de repaus care duce la decelarea unui aspect normal (care poate să apară și la pacientul cu diabet zaharat tip 2 non insulinodependent). Toate aceste condiții au necesitat precauții suplimentare, reluarea imaginilor postprocesare, modificarea filtrelor de procesare, achizișii suplimentare de imagini.

Cazuri

Cazul 1

Pacientă în vârstă de 64 ani, care prezintă angina pectorală, insuficiență ventriculară stângă, NYHA II, cu diabet zaharat de tip 2.

Ecocord: Vs nedilatat, eficient, fara tulburări de cinetică

Test de efort: supramaximal, scintigrafia nu prezintă ischemie

Scor sumar de stres :Normal, nu necesită explorare invazivă fără evenimente cardiovasculare, urmărirea clinică pe un an de zile.

Coronarografie: neefectuată

Cazul 2

Pacient în vârstă de 52 ani, cunoscut bivascular, diabet zaharat tip 2, prezintă dislipidemie

Ecocord: Vs mult dilatat , cu performanță mult depreciată, FE 21%, scăzută suplimentar la efort-14% dilatare ischemică tranzitorie de efort.

Test de efort:la dobutamină maximal

Scintigrafie: extindere de necroză mare și severotate crescută, în teritoriul antero-septo-apical și antero-lateral. Ischemie de extindere mare și severitate crescută intra și perilezional, precum și în alt teritoriu-pe peretele infero-lateral. Dilatare ischemică tranzitorie a Vs la efort.

Coronarografie: Subocluzie stent IVA, ocluzie IVA distal, stenoză stent coronară dreaptă;se practică revascularizare percutană.

Cazul 3

Pacient în vârstă de 66 ani, diabet de tip 2, obezitate, BRS

Ecocord: Vs nedilatate , eficient, diskinezie SIV

Test de efort: submaximal, oprit la 2 minute pentru dispnee, oboseală fără angor, FE mult depreciată și tulburări de cinetică generalizate, neinterpretabil din cauza BRS

ECG: BRS

Scintigrafie : ischemie de extindere mare, aproximativ 40%, teritoriu ASA, perete lateral și inferior, de severitate crescută

Coronarografie: patologie trivasculară, cu stenoză strânsă, revascularizare cu stenturi farmacologice.

6.Concluzii

1. Este o examinare non-invazivă, funcțională printre puținele examinări care arată starea perfuziei miocardice la effort.

2. Poate detecta precoce debutul patologiei coronariene, realizând stratificarea corectă a riscului la pacienții diabetici .

3. Rezultatele sunt bine corelate cu cele ale coronarografiei

4. Reprezintă un factor diagnostic, de orientare a terapiei, factor prognostic și de stratificarea în clasa de risc cardiovasculară la pacientul diabetic.

Bibliografie

Albu, I. Ciobanu, T- Anatomia cordului. Inimă, nervi craniei, organo-vegetativul; UMF Cluj-Napoca, 2004, pag. 1-70

Voiculescu, I.C. , Petricu, I.C. – Anatomia și fziologia omului, Ed. Medicala Bucuresti, 1971, XVI, pag. 720 – 730

Cornelia Bara, Adriana Fodor, Niculae Hâncu, Cristina Niță, Gabriela Roman, Ioan A. Verseșiu, Diabetul Zaharat, Nutriția, Bolile metabolice, Ed. Medicală ‚’’Iuliu Hațeganu’’ Cluj-Napoca, 2009, pag. 28-147.

Gherasim, L. – Medicină internă, vol.II, Bolile cardiovasculare partea I, Ed. Medicală Bucuresti, 2004, pag. 732-738.

Gherasim, L. – Medicină internă, vol.II, Bolile cardiovasculare, Partea II , Ed. Medicală București, 2004, pag. 974-985

Zăgrean, I. – Angina pectorală, Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1993, pag. 11-167.

Clinic, N. Blaga, S. , Simiti-Vaida , L. , Clinic, D – Cardiologie, Ed. Medicală Universitatea Iuliu Hațeganu Cluj-Napoca, 2002, pag. 113-146

Clinic, N., Zdrenghea, D. – Cardiopatita ischemică, Ed. Clasium Cluj-Napoca, 1998, pag.47-2511; 651-716

Gary jr. Cook, Michael N. Maisey, Keith E. Brittou, Vaseem Ghengazi, Clinical nuclear medicine, Edition four, 1991, pg. 468-881

Garz V. Heller, April Mauu, Robert C. Heudel, Nuclear cardiology, The McGraw- Hill Companies, 1976, pg.25-59; 97-233.

Wackers F, Brun W, Zaret B ,,Nuclear cardiology: The Basics, Totowa, New Jersey, Humana Press: USA 2004

Sharp PF. Gemmel HG, Murray AD. Practical nuclear medicine, Springer; 2005

Elgazzar AH. A concise guide to nuclear medicine. Springer; 2011

Ichihara T. Ogawa K,Motomura U. , Kubo A, Hashimoto S, Comtom Scotter Comsensation using the triple-energy window method for single and dual isotope SPECT, J.Nucl. Med. 1993; 34:2216-222

Tencote TJ, Kelder J. C Plokker HW, Verzijebergen JF Van Hemel NM. Patients with left bundle brouch block patern and high cardiac risc miocardial SPECT; Netherlands Heart Jurnal 2013; 21(3):118-12

Candell-Riera J, Oller-Martinez G, Pereteztol-Voldes O, Costell-Conesa J, Aguade Bruix S., Soler-Peter-M, Simon,Soutan-Boado C, Soler-Soler J., Usefulness of myocardial perfusion SPECT in patients with left bundel brouch block, and previews myocardical infarction, Heart 2003; 89:1039

Elhendy A., Sozzi FB, van Domburg RT, Bax JJ,Geleijnse ML, Valkema R et all., Accuracy of exercise stress tehnetium 99m sestamibi SPECT imaging in the evolution of the extend and location of coronary artery disease in patients with an earlier myocardial infarction, J. Nucl cardiol. 2000 Sep-Oct; 7(5):432-8

Vaduganathan P, Hezx, Raghavan C, Mahmarian JJ, Verani M.S, Detection of left anterior descending coronary artery stenosis in patiens with diabetus mellitus: exercise, adenosine or butamine imaging, J A.M.Coll cardial., 1996 Sep; 28(3):543-50.

Hays J.T, Mahmarian J.J, Cochran AJ, Verani M.S. Dobutamine Talium-201 tomography for evaluating patients with suspected coronary artery disease unable to undergo exercise or vasodilator pharmacologic stress testing. J.A.M Coll cardial. 1993 Jun; 21(7):1583-90.

Bobak Heydari, Yu-Hsiang Juan , Hui Liu, Siddique Abbasi, Ravi Shah, Ron Blankstein, Michael Steigner, Michael Jerosch-Herold, Reymond Y. Kwong ; Stress perfusion cardiac magnetic resonance imaging effectively risc stratifies diabetic patients with suspected myocardial ischemia, Apr. 2016

D. Mariano-Goulart, Service Central de Me´decine Nucle´aire, CHU Lapeyronie, 371,avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier, France.; Myocardial perfusion imaging and cardiac events in asymptomatic patients with diabetes Heart Metab. 2007;35:1–4.

Yalda Salehi1, Armaghan Fard-Esfahani1, Babak Fallahi1, Farahnaz Aghahosseini 1, Davood Beiki1, Alireza Emami-Ardekani1, Pezhman Fard-Esfahani2, Mojtaba Ansari3, Mohammad Eftekhari1; The myocardial perfusion scintigraphy in asymptomatic diabetic patients Iran J Nucl Med 2015;23(1):27-35

Gláucia Celeste Rossatto Oki1, Elizabeth Joăo Pavin2, Otávio Rizzi Coelho3, Maria Cândida R. Parisi2, Raitany C. Almeida4, Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere5, Edwaldo Eduardo Camargo6, Celso Dario Ramos7 ; Myocardial perfusion scintigraphy in the detection of silent ischemia in asymptomatic diabetic patients Radiol Bras. 2013 Jan/Fev;46(1):7–14

Hendrik J. Boiten1*, Ron T. van Domburg1, Roelf Valkema2, Felix Zijlstra1, and Arend F.L. Schinkel1 ; Dobutamine stress myocardial perfusion imaging: 8-year outcomes in patients with diabetes mellitus , 19 January 2016

Mansi IA, Slim AM. Ecocardiography technique; 2012. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1820912-overview

Protocol intern al laboratorului de medicină nucleară „Nicolae Stăncioiu” Cluj-Napoca ,adaptat după ghidurile Europene și Internașionale de bună practică

Institutul inimii „Nicolae Stăncioiu”- Secția medicină nucleară- preluare imagini