Schizofrenia Si Societatea

Schizofrenia reprezintă o problemă importantă de sănatate publică, cu simptome clinice similare în întreaga lume fără a ține cont de statutul social sau de gradul de dezvoltare cultural, economic al unei tări sau națiuni.(revista)

Factorul social

Stimularea socială are un efect major asupra tabloului clinic. Suprastimularea precipită ideile delirante, agitația și halucinațiile. Substimularea amplifică apatia, lipsa de inițiativă, izolare socială, sărăcia limbajului. Tratamentul modern este conceput astfel încat să evite substimularea. Mediul social al pacientului poate influiența conținutul unor simptome.

De exemplu: ideile delirante religioase sunt mai rar întâlnite acum decât erau acum un secol ( Klaf și Hamilton 1961).Vârsta pare de asemenea să modifice aspectele clinice ale Schizofrenie. În cazul adolescenților și a adulților tineri trăsaturile clinice includ adesea tulburări de gândire, pertutbări ale dispoziției și o considerabilă dezorganizare a comportamentului. Odată cu vârsta simptomatologia paranoidă devine mai frecventă, iar modificările personalitații sunt mai puțin marcante.(oxford). Este importantă acțiunea factorilor psiho-sociali în evoluția schizofrenie, contând atât pentru pacienti, cât și pentru familia acestora.(rev)Acțiunea factorilor psiho-sociali, a fost confirmată prin studiile neuroimagistice și neurobiologice, în cadrul cărora a fost descoperită o creștere a glucocorticoidului pe axul hipotalamo-hipofizar care duce la scăderea volumului hipocampului, un marker nefavorabil în evoluția schizofrenie. (5din rev). Pe de altă parte, una din principalele caracteristici ale schizofrenie este izolarea socială manifestată prin lipsa de inițiativă, de înțelegere, tulburări de raționament și de exprimare a emotiilor. Toate acestea sunt cauzate de afectarea cotexului prefrontal și de numărul redus de structuri implicate (amigdala, cortexul temporal superior) în activitatea socială. (6 rev)

1.2 Rolul familiei

Familia are un rol major in acest cadru, studii despre tulburări psihotice și schizofrenie au accentuat faptul că o familie care nu functionează corespunzător poate afecta evoluția pacientului. Familia trebuie sa prevadă o funcționare adecvată și să îndeplineasca următoarele condiții: să rezolve problemele, să dezvolte o bună comunicare între membrii ei, să ofere afectivitate, să asigure un bun control al comportamentului și respectarea reguluilor sociale. (7,8.Îndepartarea factorilor de risc precum: violența domestică, abuzul de copii, suport scăzut din partea membrilor familiei, afectivitatea excesivă sau redusă, abuzul de substanțe, stresul zilnic. O exprimare emoțională ridicată manifestată prin ostilitate critică, autoritate și chiar copleșirea pot contribui major la creșterea ratei de recidivă la pacientii cu Schizofrenie. (12). Diferențele culturale în percepția modelului de familie, nivelul de implicare emotională, controlul și comunicarea familiilor din diferite societați, dezbinarea sau înstrainarea(divorț, copii născuti înafara căsatoriei), schimbarea structurilor familiei (familii tot mai des întâlnite cu un singur părinte) cresc riscul ca membrii ai acestor grupuri sociale să dezvolte tulburări psihice, să scadă capacitatea individului de a face fața situațiilor stresante și de a dezvolta măsuri de apărare.(13).

Persoanele cu Schizofrenie refuză să urmeze tratamentul, considerând că nu au nevoie de ajutor deoarece sunt de părere că iluziile halucinațiile lor sunt reale. În aceste cazuri familia și prietenii trebuie să adopte măsuri care să le asigure condiții de siguranță celor la care țin și sunt suferinzi de schizofrenie. Familia și prietenii trebuie să îi ajute pe cei dragi să urmeze si acasa tratamentul prescris de specialiști. Tratamentul întrerupt și neprezentare la controalele periodice, pot face ca simptomele să reapară. Acestea pot deveni mai severe pentru cei ce întrerupt administrarea tratamentului, fiind periculos pentru ei, ajungând în imposibilitatea de a se mai îngriji. Pot apărea situații mai grave, în care pacienții să ajungă pe stradă sau chiar în detenție. De asemenea pacienții trebuie ajutați să îsi stabilească obiective realiste și să învețe să se comporte în societate. Fiecare pas spre obiectivele stabilite trebuie să fie mic, iar pacientul va avea nevoie de sprijin în tot acest timp. Modul în care pot fi ajutați să avanseze este acela de a le spune, de a îi aprecia atunci când fac un lucru bun. Poate fi dificil să răspunzi unei persoane cu schizofrenie care face declarații stranii sau în mod clar false. Trebuie să ținem cont, în permanență, de faptul că iluziile și halucinațiile par foarte reale pentru pacient. Nu este util să îi spunem că sunt greșite sau imaginare, nu ajută în niciun fel pacientul. Pacientului îi spunem cu calm că suntem de acord că fiecare persoană are dreptul de a vedea lucrurile în felul lui. Fiind respectos, susținator, este cel mai bun mod de crea o legătura, de a apropia persoanele cu această tulburare.

1.3 Violența la pacienții cu Schizofrenie

Pacienții cu Schizofrenie nu sunt de obicei violenti, de fapt, crimele violente nu sunt comise de catre aceștia. Cu toate acestea, unele simptome sunt asociate cu violența, cum ar fi iluziile sau persecuțiile. Abuzul de substanțe poate crește, de asemenea, posibilitatea ca pacientul să devină violent. În cazul în care un pacient cu schizofrenie devine violent, violența este de cele mai multe ori îndreptată către un membru al familiei și tinde să aibă loc la domiciliu. Riscul de violența în rândul persoanelelor cu schizofrenie este scăzut, în schimb este des întâlnită tentativa de suicid. Aproximativ 10% din bărbații adulți tineri mor prin suicid. Este dificil de stabilit care dintre persoanele cu schizofrenie sunt predispuse la suicid.

1.4 Abuzul de substanțe

Abuzul de substanțe poate face tratamentul să își piardă din eficiența. Unele droguri cum ar fi marijuana, amfetamine sau cocaina pot agrava simptomele. Persoanele care abuzează de droguri sunt predispuse să renunțe la tratament.

Cea mai comuna formă de abuz întâlnită la persoanele cu schizofrenie, este dependența de nicotină. Aceștia sunt de trei ori mai predispuși la dependența de nicotină decât in cazul populației generale ( 75-90% la pacienții cu schizofrenie în comparație cu 25-30% în cazul populației obișnuite. Legătura dintre fumat și schizofrenie este complexă, fiind foarte predispușii la acest viciu. Se caută prin studii de cercetare, dacă există vreo bază biologică pentru această nevoie. În plus față de pericolele de sănătate cunoscute, mai multe studii, au descoperit că fumatul poate face ca antipsihoticele mai puțin eficiente, din acest motiv, medicul trebuie să urmărească îndeaproape respunsul pacientului la antipsihotice.(site)

1.5 Consecințele socio-economice

Consecințele socio-economice ale schizofrenie și a altor tulburări psihice sunt pe perioade lungi de timp. Absența de la serviciu, dificultatea de a găsi un loc de muncă sau păstrarea acestuia pe perioadă îndelungată este o provocare pentru pacient. Implică costuri ridicate pentru pacient dar și pentru comunitate, internările repetate și costurile tratamentului. (revista)

Noile orientari NICE pentru Schizofrenie recomandă ca toți pacienții care au dificultați și un declin în funcționarea socială, însoțit de simptomele psihotice ar trebui evaluat de către un serviciu specializat de sănătate mintală. De multe ori stabilirea diagnosticului de schizofrenie este întarziată (în Marea Britaine durata medie a psihozei netrate este de un an pana la doi ani), cu cât tratamentul este început cu întâziere cu atât rezultatul este unul nefavorabil.

1.6 Rata mortalității

Rata mortalității este ridicată și prin asocierea cu alte patologii cronice, cum ar fi: boli cardiovasculare, diabetul zaharat, BPOC, hepatită C, boli infecțioase, HIV, tipuri de cancer, tuberculoză.Asistența medicală primară are un rol covâșitor în monitorizarea stării mentale dar și a celei fizice.

1.7 Medicamentele antipsihotice

Medicamentele antipsihotice rămân piatra de temelie a tratamentului schizofrenie, indiferent de stadiul în care se află pacientul: fază acută, stabilitate sau întretinere. Beneficiile noilor tratamente psihotrope s-au văzut asistând, în ultimii ani, la o scădere a cazurilor noi de "episod psihotic acut" internate, acest fapt datorându-se intervenției rapide cu antipsihotice atipice.

1.8 Definiții utile

Psihoticele sunt substanțele chimice ce aparțin unor diferite clase chimice prezentând tropism pentru sistemul nervos central și își exercită actiunea farmacologică la acest nivel.

Antipsihoticele sunt substanțe chimice care aparțin unor clase diferite și au acțiune principală efectul antipsihotic.

Neurolepticele sunt antipsihoticele de primă generație. Ele au fost definite de Delay și Denker, în 1957, drept substanțe chimice care au ca acțiune principală efectul antipsihotic dar care prezintă efecte secundare neurologice.

Antipsihoticele atipice sunt antipsihoticele de a doua generație. Au fost definite de Martes, în 1994, drept substanțe care prezintă efect antipsihotic, dar prezintă foarte rar efecte secundare neurologice.

Antidepresivele sunt substanțe chimice apartinând unor clase diferite cu acțiune terapeutică asupra simptomelor depresive.

1.9 Istorie antipsihotice

Sunt substanțe chimice care aparțin unor calse diferite și au ca acțiune principală efectul antipsihotic. Primele medicamente antipsihotice au fost fenotiazinele. Medicamentele din această clasă au fost utilizate inițial ca antihelmintice în medicina veterinară și ca antiseptice urinare la oameni( kaplan 2000)

În 1950, Paul Charpentiere, la Rhone-Poulenc Laboratories din Paris a reușit să sintetizeze clorpromazina. Acest medicament a fost folosit inițial în chirurgie de Henri Laborit, pentru a reduce anxietatea preoperatorie și prevenirea șocului postoperator. Efectele clorpromazinei s-au dovedit a fi diferite calificativ față de cele ale sedativelor, astfel Laborit a susținut administrarea acesteia în psihiatrie, în cazurile de mânie și schizofrenie. În 1952 se raportau deja rezultate bune în tratarea acestor tulburări.( kaplan 2000)

Mai târziu, în 1958, Paul Jenssen a introdus în psihofarmacologie prima butiroferonă eficace: haloperidolul.

Denumirea de neuroleptice provine de la faptul că aceste medicamente produc efecte adverese neurologice, în paralel cu efectul lor antipsihotic și sedativ. Mai mult aceste efecte adverse neurologice erau inevitabil legate de efectele terapeutice (se urmăre "neuroleptizarea" pacientului, apariția efectelor adverse fiind considerată un semn că "medicamentul își face efectul").

După apariția noilor generații de antipsihotice cum sunt clozapina, risperidona, olanzapina; s-a constatat că efectele antipsihotice nu sunt condiționate de apariția efectelor secundare neurologice( kaplan 2000)

Aceste medicamente au îmbunatățit semnificativ programele de tratament făcând posibil un nivel de menținere în activitate și îmbunătățind considerabil calitatea vieții, implicit complianța la tratament, în special în schizofrenie. În ceea ce privește antipsihoticele clasice, în ciuda neajunsurilor datorate efectelor secundare, rămân încă o unealtă utilă în managementul psihozelor, păstrandu-și importanța, mai ales în episodul acut.(kaplan 2000, MD Gheorghe 2000)

Capitolul 2

Noțiuni de neuroanatomie și neurochimie

2.1 Lobii cerebrali și funcțiile lor

Lobul frontal – funcția:

Limbajul în componența sa expresivă

Cogniția: funcția paroxistică, mnezică și gândirea

Afectiv motivațională cu expresia în actele comportamentale

Praxia în componența ei efectorie

Prin lezarea acestei structuri apar următoarele perturbări:

dezinhibiție comportamentală moriatrică

anazodiaforia și indiferența față de ambianță

alternanțe afective maniforme/depresive

tulburări confuzionale, dezorientare în locurile familiare, puerilism, avoliție, pierderea spontaneitații, gândirii, excentricității.

Funcțiile lobului parietal:

Integrarea vizo-spațială, harta mentală a spațiului

Percepția spațială

Funcțiile perceptuale integrative

Perturbări produse la acest nivel:

tulburări complexe ale schemei corporale și a spațiului extracorporal (lob parietal nedominant);

Sindromul Gerstsman: agnozie digitală, acalculie, agrafie, dezorientare stanga-dreapta, apraxie constructivă, alexia( lob parietal );

apraxie constructivă, asomatognozia, anozognozia, apraxie de îmbrăcare, anozodiaforia;

astereognozia, ademolexia, autopatognozia;

Lobul temporal- funcțiile acestuia:

Funcția senzorială

Funcțiile viscero-vegetative

Funcții afectiv motivaționale( conexiuni cu lob frontal -hipocamp) circuitul lui Papez

Funcția prosexică și vigilitatea ( conexiuni cortico-funcționale ale memoriei)

Prin lezarea acestei structuri apar următoarele perturbări:

surditate corticală, agnozie acustică, afazie senzorială Wernicke, tulburări de orientare și recunoaștere vizuală;

apar ca fenomene de însțire a epilepsiei temporale: tulburări respiratorii, greță, gastralgii paroxistice, hipersalivație, bradicardie, eurezis;

axa anxietate-depresie: tulburări de personalitate

pasivitate, indiferență în raport cu mediul înconjurător, perversiuni comportamentale instinctuale, exacerbarea/diminuarea unor necesități biologice primare

haluccinații vizuale și auditive, stări de déjà-vu, déjà-connu, jamais-vu, jamais connu, pertutbări ale nivelului de conștiență, disprosexii, halucinații olfactive;

tulburări în desfășurarea proceselor gândirii: incapacitatea efectuării operațiilor mentale, discursivitate, incapacitatea utilizării informațiilor vizuo-spațiale.

Funcțiile lobului occipital:

Zona de integrare a funcțiilor vizuale;

Participă la procesul de codificare superioară a informației vizuale ( conexiuni cu lobul frontal, temporal, parietal;

Memoria vizuală.

Perturbari apărute în afectarea acestui lob:

alexie, agnozie pentru culori și vizuală;

agnozie vizuo-spațială, prospoagnozia, metamorfopsii;

halucinații vizuale elementare.

Ariile motorii si senzoriale dupa Fix J.D. 1995

2.2 Sistemul limbic

Sistemul limbic este sistemul anatomic aflat la baza expresiei emoționale și comportamentale. Este exprimat prin hipotalamus prin sistemul nervos autonom. Joacă rol în a simții, a se hrănii, a fugi, activitățile de curtare/găsire partener.

Sistemul limbic include structuri din telencefal (cortexul orbito-frontal) lobul limbic, aria septală, diencefal( nucleii medio-dorsal și anterior al talamusului, hipotalamusul), mezencefal.

Cortexul orbito-frontal este cel ce mediază percepția conștientă a mirosului;

Aria septală- constă într-o arie corticală septală( include girusul paraterminal și aria subcalosală). Conține și o arie septală subcorticală( nucleii septali) ce leagă septum pelucidum și comisura anterioară. Are conexiuni directe cu hipotalamusul prin fasciculul medial.

Lobul limbic include: aria subcalosală, girul cingulat și istmul, girul parahipocampal care include uncusul. În girusul parahipocampal se află formațiunea hipocampală și complexul nuclear amigdalian. Formațiunea hipocampală are funcții de învățare, memorare, recunoaștere a noului. Majorele structuri ale acestei formațiuni sunt:

a) Girusul dentat

b) Hipocampul

c) Subiculum

Conexiunile aferente majore ale formațiunii hipocampale sunt ariile corticale cerebrale de asociație (ariile 19, 22, 7), aria septală, nucleul anterior al talamusului ( prin girusul cingulat, cingului cortex).

Conexiunile eferente majore ale formațiunii hipocampale sunt nucleii mamilari ai hipotalamusului, aria septală, nucleul anterior al talamusului.

Complexul amigdalian( amigdala) este un ganglion bazal, ce susține uncusul parahipocampal. Stimulat produce activități similare cu hrănirea, dar, de asemenea produce ura și comportamentul agresiv. Prezintă rol în tulburările comportamentale, în patologia funcției mnestice în etiopatogenia schizofrenie. Leziunile la acest nivel produc: placiditate, comportament hipersexual, hiperfagie, orbire psihică( agnozie vizuală).

Conexiunule majore ale complexului amigdalian sunt:

aferente- cu bulbul olfactiv și cortexul olfactiv, cortexul cerebral( cortexul limbic și senzorial de asociație) hipotalamul;

eferente- cu cortexul cerebral, hipotalamusul, trunchiul cerebral și măduva spinării

4. Nucleul medio-dorsal al talamusului are conexiuni reciproce cu cortexul orbitofrontal, prefrontal și nucleii hipotalamusului. Joacă rol în comportamentul afectiv și memorie.

5.Nuclelul anterior al talamusului primește influxul hipotalamic de la nucleul mamilar. Primește influx hipocampal prin fornix.Este o majoră legătură în circuitul limbic al lui Papez.

6. Hipotalamusul este o parte deosebit de importantă a sistemului limbic. Deservește trei sisteme: sistemul nervos autonom, sitemul endocrin și sistemul limbic. Conține infundibulul, tuber cinereum, corpii mamilari și chiasma optica. În aria hipotalamică laterală nucleul preoptic lateral și nucleul hipotalamic lateral. Aria hipotalamică medială are patru reginui:

a) Regiunea preoptică (reglează eliberarea de hormoni gonadotropi din hipofiză)

b) Regiunea supraoptică ( rol în ritmul circadian)

c) Regiunea tuberală (centrul satietății)

d) Regiunea mamilară (reglare termală)

7. Unii nuclei ai mezencefalului sunt componente ale sistemului limbic: aria ventrală tegmentală, nucleii rafeului , locus coeruleus.

Circuitul lui Papez reprezintă o cale circulară care leagă structurile limbice majore. Conține:

1. Formațiunea hipocampală care proiectează pe calea fornixului către nucleul mamilar.

2. Corpul mamilar care proiectează pe calea tractului mamilo-talamic către nucleul anterior al talamusului;

3. Nucleul anterior al talamusului care proiectează către girusul cingulat și care primește tractul mamilar talamic.

4. Girusul cingulat care proiectează pe calea formațiunii hipocampale către cortexul entorinal (actualitati in psiho…)

Funcția sistemului limbic cobtribuie la integrarea afectivității vegetative și instinctual comportamentale. Lezarea componentelor sale duce la perturbări ale comportamentului instinctiv emoțional.

Hipotalamusul si talamul

2.3 Noțiuni de neurochimie și neurobiologie

Unitatea de bază a sistemului nervos este neuronul. Informația de bază pentru comportament este transferată, sub forma unor substanțe chimice și energie, în neuroni și între neuroni. Neurosecreția este fenomenul prin care neuronii produc substanțe biologic active, purtătoare de informații, pe care le transmit altor celule care au receptori pe el. Memberana neuronală are urmatoarele particularități:

(1) Canalele ionice sunt mijloacele electrice ale transferului neuronal, implică potențialul de acțiune. Aceste potențial de acțiune depinde de deschiderea și închiderea canalelor ionice, ce permit trecerea ionilor precum: sodiu, potasiu, clor, calciu. Trecerea acestor ioni prin membrana neuronală cauzează depolarizarea, urmată de repolarizare.

(2) Receptorii sunt formațiuni neurichimice localizate în membrană și sunt mijloace chimice ale transferului de informații între neuroni(receptorii neurochimici sunt proteine de care se leagă substanțe chimice)

Sinapsa este o conformație biochimică specială alcătuită din următoarele componente: receptori, neurotransmițători, canale ionice, mesageri secunzi. Substratul neurochimic pe care acționează substanțele psihotrope sunt elementele componente ale sinapsei. Sinapsa este cea care facilitează transferul interneuronal de informație. Sunt mai multe tipuri de sinapse:

a) Sinapsa chimică (regiunea unde membranele a doi neuroni sunt în apropiere)

b) Sinapsa electrică transmite informații direct prin transferul unei încărcături electrice.

c) Sinapsa mixtă funcționează prin ambele mijloace.

Neuroregulatorii sunt substanțe care transportă informația între neuroni, sunt eliberați sub influiența excitației din neuronii presinaptici. Produc efecte de stimulare nervoasă asupra neuronilor postsinaptici și asupra receptorilor celulari. Aceștia sunt de mai multe categorii:

-> neurotransmițători

-> neuromodulatori

-> neurohormoni

Clasificare neurotransmițători

Căile neurochimice

În transmisia interneuronală sunt implicate căile neurochimice. După tipul de neurotransmițători care acționează pot fi clasificate astfel.

1.Căile monoaminergice ( transmit informații cu ajutorul aminelor biogene: dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, histamina) fiind căi catecolaminergice, indolaminergice și histaminergice.

2.Căile colinergice transmit informația prin intermediul acetilcolinei;

3.Căile peptigergice transmit informația cu ajutorul peptidelor;

4.Căile GABA-ergice transmit informația prin intermediul acidului gama-aminobutiric;

5.Căile glutamat-ergice informația este transmisă prin intermediul glutamatului;

6.Căile glicinergice: glicină;

7.Căile L-arginină: oxid nitric.

Neurotransmițători, clasificare după funcția lor:

Structuri anatomice asupra cărora acționează dopamina și funcțiile acesteia:

În schizofrenie dopamina este importantă în organizarea gândurilor și a sentimentelor. Ipoteza dopaminică a schizofrenie presupune existența unor anomalii de transmitere a dopaminei în tracturile mezolimbic și mezocortical la persoanele prezentând această tulburare. Simptomele schizofrenie se datorează unei stări hiperdopaminergice date de concentrați crescută de dopamină și de activitatea crescută a receptorilor dopaminici. Simptomele schizofrenie sunt ameliorate cu ajutorul neurolepticelor care acționează pe blocarea receptorilor D2.

Efectele noradrenalinei

Funcțiile noradrenalinei sunt neuromodulatorii:

-mărește răspunsul locomotor la dopamină

-rol în variate funcții fiziologice: durere, anxietate, ciclul somn-veghe, trezire.

-mediază orientarea organismului în mediu. Dă hiperactivitate la unii pacienți cu schizofrenie

Efectele serotoninei (5HT)

5HT este importantă în multe procese centrale: percepția durerii, termoreglare, apetit, agresiune, controlul presiunii sângelui, rata cardiacă și a respirației, inducerea somnului și trezirii, emoția, funcția cognitivă înaltă. Activitatea scăzută a serotoninei în creier este asociată cu depresia, iar activitatea crescută cu mania. În cazul schizofrenie există ipoteza transmetilării-anumiți derivați metilați ai 5HT, formați prin erori metabolice pot provoca această boală.

GABA este un acid pur inhibitor, fiind neurotransmițător inhibitor principal, acesta există în 60% din sinapse în întregul SNC. Există două tipuri de receptori, GABA A receptori postsinaptici, recunoașterea benzodiazepinelot, potențând acțiunea lor inhibitorie( anxioliză, reglare apetit, proprietăți anticonvulsivante și GABA B pentru a trata spasticitatea ( analgezie, depresie)

2.4.Epidemiologie

Schizofrenia este o tulbureare psihotică cu etiologie necunoscută și prezentări divergente. Se caracterizează prin simptome pozitive și negative. În 1852 schizofrenia a fost descrisă formal pentru prima dată de Morel care a denumit-o demence précoce. În 1911, E. Bleuler introduce termenul de schizofrenie.

2.5 Prevalența și incidența

Prevalența este estimată la 1-1,5%(0,2-1,9) din populația generală, peste tot în lume; cifrele pot varia în funcție de criteriile de diagnostic utilizate sau populația studiată. Prevalența, morbiditatea și severitatea clinică sunt mai mari în ariile urbane decât în cele rurale și în zonele industrializate fața de cele neindustrializate. Raportul între sexe este 1:1, bărbați:femei.

În mediile socio-economice mai joase prevalența este mai mare dar incidența este aceeași în toate clasele socio-economice (reflectând teoria "derivei în jos"/"downword drift" care afirmă că, deși cei cu această tulburare pot să se fi născut în orice clasă socială, în cele din urmă ei vor tinde să se deplaseze spre clasele socio-economice mai joase, datorită afectării lor semnificative de către boală) ( kaplan + sadok)

Vârsta medie de debut este de 25 de ani în cazul bărbaților (25-35 de ani) și 30 de anI pentru femei (25-35 de ani). În cazul pacienților de sex masculin Schizofrenia se caracterizează prin: o mai slabă adaptare premorbidă, debutul este mai precoce, mai multe simptome și tulburări cognitive, evoluție mai severă ( un procent mai mic de remisiunI, mai multe spitalizări, durată mai lungă a spitalizării, mai multe anomalii cerebrale.

2.6. Etiologie

În ceea ce privește simptomatologia și prognosticele schizofrenie sunt atât de diferite încât niciun factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. Cel mai frecvent model etiologic utilizat este cel stres/diateză, potrivit căruia o persoană care dezvoltă schizofrenie are o vulnerabilitate biologică specifică, sau diateza, fiind declanșată de stres și conduce la simptome schizofrenice.

Teorii emise în ceea ce privește etiologia schizofrenie:

A. Genetică- propuse, au fost, teorii poligenice câ și cu genă unică. Cea poligenică pare mai compatibilă cu prezentarea schizofrenie. Studiile de adopție- părintele biologic este cel ce conferă risc, nu cel adoptiv. Riscurile pentru un copil adoptat (aproximativ 10-12%) sunt aceleași ca și în cazul în care copilul ar fi fost crescut de părinții biologici. Consanguinitatea-în cazul gemenilor monozigoți concordanța este mai mare decât în cazul celor dizigoți.

În favoarea transmiterii poligenice:

Doi părinți normali pot transmite tulburarea

Tulburarea se întinde de la mai puțin sever până la foarte sever

În cazul pacienților cu afectare mai severă și numărul rudelor bolnave este mai mare decât în cazul celor afectate mai ușor. Pe măsură ce numărul de gene moștenite este mai mic riscul descrește.

Tulburarea poate fi prezentă pe line maternă, dar în același măsură și pe linie paternă.

Numărul mare de gene afectate determină tabloul simptomatologic al persoanei.

B. Biologică

Ipoteza dopaminică: activitatea dopaminică limbică crescută poate da simptomele pozitive, iar activitatea dopaminică frontală scăzută poate da simptomele negative în schizofrenie. Patologia dopaminergică poate fi secundară anormalității numărului sau sensibilitații receptorilor, ori o eliberare anormală de dopamină, cantitate mică sau mare. Această teorie se bazează pe efectele psihogene ale substanțelor( amfetamină, cocaină) care cresc nivelul de dopamină și pe efectele antipsihotice ale agoniștilor receptorilor dopaminici (haloperidol). Până în acest moment au fost identificați receptori dopaminici de la D1 la D2. Se pare că receptorul D1 ar putea avea un rol în apariția simptomelor negative. Acidul homovanilic, un metabolot al dopaminei, corelează cu severitatea și responsivitatea terapeutică potențială a simptomelor psihotice.

Ipoteza noradrenalinică: în schizofrenie nivelurile crescute de noradrenalină duc la sensibilitatea față de imputurile senzoriale.

Ipoteza acidului gama-aminobutiric: creșterea activitații dopaminice duce la descreșterea GABA.

Ipoteza serotoninică: în cazul unor pacienți metabolismul serotoninei (5 -hidroxi-triptamină) poate fi modificat, hiper- sau hiposerotoninemiei.

Halucinogene: Anumite amine endogene ar acționa ca substraturi ale unei metilări anormale, rezultând din acestea halucinogene endogene.

Ipoteza glutamatului: hipofuncția receptorilor de tip glutamat N-metil-D-aspartat poate cauza simptomele pozitive și simptomele negative ale schizofrenie. Argumentele se bazează pe observațiile cu privire la efectele psihogene ale antagoniștilor NMDA, fenciclidină și ketamină.

Teorii de neuro dezvoltare și neurodegeneretive: există dovezi asupra migrării neuronale anormale în timpul celui de-al doilea trimestru al dezvoltării fetale. Există teorii cărora funcționarea neuronală anormală în adolescență duce la apariția simptomelor bolii. Pot apărea pierderi celulare mediate de receptorul glutamat(Kaplan)

C. Psihosocial și mediul

În cazul pacienților a căror familii au niveluri ridicate ale emoției exprimate, ratele de recădere sunt mai ridicate decât în cazul acelora ai căror familii au niveluri joase de emoții exprimate. Emoțiile exprimate au fost definite drept orice comportament excesiv de implicare. Majoritatea observatorilor consideră că disfuncția familială este o consecință și nu o cauză a schizofrenie.

Cunoașterea stresorilor psihosociali și de mediu, care sunt specifici la fiecare pacient are o importanță cricială. Decelarea stresorilor psihosociali și de mediu cu cel mai mare potențial de declanșare al decompensărilor psihotice ale fiecărui bolnav, ajută clinicianul să se adreseze acestor chestiuni în mod suportiv.

D.Teoria infecțioasă

Modificările neuropatologice, de etiologii virale lente, concordante cu prezenta în antecedente a unor infecții: cicatrici gliale, glioză, prezența de anticorpi antivirali în ser și în LCR. Complicațiile perinatale și sezonalitatea datelor nașterii pacientului pot să susțină o teorie infecțioasă.

Capitolul 3

Principii de diagnostic

Schizofrenia face parte din sindroamele psihice majore, fiind cel mai dificil de descris și definit.Este caracterizată clinic prin asocierea anumitor semne si simptome specifice, ce trebuie să îndeplinească niște criterii ce țin de durată și evoluție ( după ICD 10 o lună, iar după DSM IV 6 luni). Influiențează în mod negativ funcționarea socială, modifică profund capacitatea de testare a realitații, afectând totalitatea funcțiilor psihice.

Chiar dacă se înregistrează eforturi susținute în ceea ce privește studiile clinice de cercetare, progrese majore nu s-au înregistrat, iar schizophrenia rămâne o tulburare psihotică cu etiologie necunoscută și prezentări divergente (kaplan). Cu toate că nu este o tulburare de origine cognitivă, schizoprenia cauzează adesea afectări cognitive, afectarea procesării informației, gândirea concretă. Simptomele schizofrenie influiențează advers gândirea, sentimenetele, comportamentul, funcționarea ocupațională și socială.

În ceea ce privește criteriile de diagnostic acestea sunt încă dicutabile, deoarece au fost susținute concepții numeroase, divergente, nereușindu-se astfel să se stabilească niște criterii cu validitate și fidelitate puțin contestabile.

Principalele probleme sunt generate mai ales de faptul ca diagnosticul bolii se bazează incă pe fenomenologia clinică. Absența markerilor biologici sau slaba validare a celor existenți precum și replicativitatea relativă a studiilor de neurochimie, neuroanatomie si neurofiziologie cerebrală reprezinta de asemenea o sursă de incertitudine diagnostică ( m georgeta psihiatrie)

Pentru creșterea fidelitații diagnosticului de schizofrenie sunt utilizate criterii din cele două sisteme larg acceptate DSM IV și ICD 10.

3.1.Criterii de diagnostic pentru Schizofrenie

A. Simptome caracteristice : două (sau mai multe) dintre următoarele simptome, fiecare prezent o porțiune semnificativă de timp în cursul unei perioade de o lună ( sau mai puțin, dacă sunt tratate cu succes) :

(1) idei delirante;

(2) halucinații

(3) limbaj dezorganizat ( deraieri frecvente sau incoerența);

(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;

(5) simpotome negative, adică aplatizare afectivă.

Este nevoie de un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile delirante sunt bizare ori halucinații constau într-o voce care comentează continuu comportamentul sau gândurile persoanei, ori două sau mai multe voci care conversează între ele.

B. Disfuncție socială/profesională: O porțiune semnificativă de timp de la debutul perturbării, unul sau mai multe domenii majore defuncționare, cum ar fi serviciul, relațiile interpersonale ori autoîngrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului ( sau când debutul are loc în copilărie ori în adolescență, incapacitatea de a atinge nivelul așteptat de realizare interpersonală, scolară sau profesională).

C. Durata: Semne continue ale perturbării persistând de cel puțin 6 luni.Această perioadă de 6 luna trebuie să includă cel puțin o lună ( sau mai puțin, dacă sunt tratate cu succes ) de simptome care satisfac criteriul A ( adică simptome ale fazei active) și poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. În cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbării se pot manifesta numai prin simptome negative ori două sau mai multe simptome menționate la criteriul A, prezente într-o formă atenuată ( convingeri stranii, experiențe perceptuale insolite).

D. Excluderea tulburării schizoafective și a tulburării afective: Tulburarea schizoafectivă și tulburarea afectivă cu elemente specifice au fost eliminate deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dacă episoadele au survenit în timpul simptome lor fazei active, durata lor toatală a fost mai scurtă în raport cu durata perioadelor, activă și reziduală.

E. Excluderea unei substanțe/condiții medicale generale : Perturbarea nu este datorată efectelor fiziologice directe ale unei substanțe ( drog, abuz medicamentos) sau a unei condiții medicale generale.

F. Relația cu o tulburare de dezvoltare pervasivă: Dacă exista un istoric de tulburare autistă sau de altă tulburare de dezvoltare pervasivă, diagnosticului adițional de de schizofrenie este pus numai dacă ideile delirante și halucinațiile sunt proeminente, de asemenea, trebuie sa fie prezente de cel puțin o lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate cu succes) (dsm)

Criterii de diagnostic pentru Schizofrenie in ICD 10

(1). Ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii, transmiterea gândurilor, percepții delirante;

(2). Idei delirante de control, influență sau pasivitate; alte idei delirante bizare;

(3). Vocile halucinatorii făcând un continuu comentariu asupra comportamentului pacientului, sau discutând despre acesta între ele, au o semnificație similară, ca de altfel aproape orice voce halucinatorie care persista săptămani sau luni in șir;

(4). În afară de ideile delirante caracteristice menționate mai sus, pot fi sugestive pentru diagnostic idei delirante cu orice conținut, dacă sunt însoțite de halucinații de orice tip. Totuși, nu sunt întodeauna prezente idei delirante sau halucinații bine definite, mai ales in condiții cronice. Diagnosticul va depinde atunci de prezența simptomelor negative.

(5). Tocirea sau incongruența răspunsurilor emoționale, apatie crescândă, sărăcia limbajului;

(6). Întreruperi sau interpolări în cursul gândirii. Deși aceste deficite variate sunt caracteristice schizofrenie, depresia sau neurolepticele pot produce uneori un tablou clinic foarte asemănator.

Pentru ca diagnosticul de schizofrenie să poată fi pus, condiția necesară constă în prezența simpotomelor aparținând oricăruia din grupurile (1), (2) sau (3) sau a simptomelor din cel puțin doua din grupurile (4), (5) sau (6). O a doua condiție necesară este aceea că simptomele trebuie să fie prezente in mod evident în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună sau mai mult.

3.2.Tipuri de Schizofrenie

1.Schizofrenie paranoidă

2.Schizofrenie dezorganizată (hebefrenă)

3.Schizofrenie catatonică

4.Schizofrenie nediferențiată

5.Schizofrenie reziduală

1. Schizofrenie paranoidă

Idei delirante și halucinații auditive

Tensionați, suspicioși, ostili, agresivi

Debut mai tardiv decat în schizofrenia dezorganizată sau catatonică (spre 30 ani)

Prognostic favorabil

Răspuns mai bun la tratament

2.Schizofrenie dezorganizată (hebefrenă)

Dezorganizarea vorbirii (incoerența ideo-verbală)

Dezorganizarea comportamentului

Tocire afectivă și/sau incongruență afectivă

Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zâmbet nătâng

Debut timpuriu: sub 25 ani

Prognostic slab, evoluție deteriorativă

3.Schizofrenie catatonică

Imobilitate: catalepsie – flexibilitate ceroasă, stupor

Agitație psihomotorie

Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism

Stereotipii, bizarerii, manierisme

Ecolalie, ecopraxie

Formă actualmente rară

Evoluție bună, dar atenție la risc de malnutriție, chiar risc vital

4.Schizofrenie nediferențiată

Sunt îndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent.

5.Schizofrenie reziduală

simptome predominant negative

lentoare, tocire afectivă, apatie, avoliție, alogie, mimică redusă, igienă deficitară, dezinserție socială

Capitolul 4-Aspecte clince:

4.1.Tablou clinic

Pentru schizofrenie nu există simtome patognomonice, anamneza este deosebit de importantă, durata simtomatologiei, deseori debutul este mult anterior spitalizării. Trebuie acordată atenție mediului socio-cultural din care provine pacientul deoarece poate nuanța tabloul clinic.Aspectul bizar, neliniște, manierisme, ostilitate până la atitudini catatonice. Frecvent igiena este deficitară iar contactul psihic este dificil de realizat, distant, impersonal. Prezintă halucinații, pseudohalucinații, iluzii. Memoria are de suferit prin apariția tulburărilor cognitive de intensitate variabilă. Conștiința bolii este absentă sau relativă. În ceea ce privește gândirea apar tulburări formale (incoerentă, tangențialitate, slăbirea asociaților, neologisme circumstanțiale) și de conținut (idei delirante) afectarea logicii, a capacitații de abstractizare, a sesizării absurdului. Ritmul nictemeral este afectat, prezentând insomnii. Dificultatea de a iniția activitați și de a le duce la bun sfârșit, neliniște. Riscul de suicid in cazul acestor pacienți este mare, 50% au tentativă suicidară și aproximativ 10-15% reușesc.(medscape)

4.2.Diagnostic diferențial:

O mare varietate de condiții medicale generale se pot prezenta cu simtome psihotice. Tulburarea psihotica datorată unei condiții medicale generale, delirium sau demență sunt diagnosticate atunci când există date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indica faptul că ideile delirante sau halucinațiile sunt consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (ex: Simdrom Cushing, tumoră cerebrală). Tulburarea psihotică indusă; delirium indus și demența persistentă indusă de o substanță se disting de schizofrenie prin faptul că o substanță (drog, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic în legătură cu ideile delirante sau hucinații. Multe tipuri de substanțe pot produce simtome similare celor ale schizofreniei (uzul prelungit de amfetamină sau cocaină poate produce idei delirante sau halucinații; uzul de phencyclinidă poate produce o mixtură de simtome pozitive sau negative).

Pe baza diversității elementelor care caracterizează evoluția schizofrenie și a tulburărilor în legătură cu o substanță clinicianul trebuie să precizeze dacă simpotomele psihotice au fost inițiate și menținute de uzul unei substanțe.

Clinicianul trebuie să încerce să observe individul în cursul unei perioade prelungite de abstinență (ex 4 săptămâni).

Astfel de perioade prelungite de abstinență sunt adesea dificil de realizat, clinicianul poate fi obligat să ia în considerare alte date cum ar fi: dacă simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substanță și diminuate când aceasta este întreruptă, relativa severitate a simptomelor psihotice în raport cu cantitatea și durata uzului, de substanțe și cunoașterea simptomelor caracteristice produse de o anumită substanță (ex: amfetamină produce de regulă idei delirante și stereotipii, însă nu și aplatizarea afectivă sau simptome negative proeminente.

Este dificilă distingerea schizofrenie de tulburarea schizoafectivă și tulburarea afectivă cu elemente psihotice din cauza faptului că perturbarea afectivă este frecventă în cursul fazelor prodromale, activă și reziduală de schizofrenie. Dacă simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectivă, diagnosticul va fi cel de tulburare afectivă cu elemente psihotice.în tulburarea schizoafectivă, trebuie să existe un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie să fie prezente o porțiune considerabilă din durata totală a perturbării, iar ideile delirante sau hlucinațiile trebuie să fie prezente timp de cel puțin două săptămâni, în absența unor simptome afective proeminente. Simptomele afective din schizofrenie au, fie o durată scurtă in raport cu durata totala a perturbării, survin numai in fazele prodromală sau reziduală, ori nu satisfac complet criteriile pentrut un episod depresiv. Când simptomele afective satisfac complet criteriile pentru un episod suprapuse peste schizofrenie si sunt de o semificație clinică specială poate fi pus diagnosticul adițional de tulburare depresivă fără altă specificație sau de tuoburare bipolară. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea afectivă cu elemente catatonice.

Schizofrenia diferă, prin definiție, de tulburarea schizofreniformă pe baza duratei. Schizofrenia implică prezența de simptone inclusiv simptome prodromale sau reziduale timp de cel putin șase luni, pe când durata totală a simptomelor in tulburarea schizofreniformă trebuie sa fie de cel puțin o lună și de mai puțin de șase luni. Tulburarea schizofreniformă, de asemenea, nu cere un declin in activitate. Tulburarea psihotică scurtă este definită prin prezența de idei delirante, halucinații, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagrant dezorganizat durând cel puțin o zi dar mai puțin de o lună.

Diagnosticul diferențial dintre schizofrenie și tulburarea delirantă se bazează pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) și pe absența altor simptome caracteristice de schizofrenie (halucinații, limbaj sau comportament dezorganizat ori simptome negative notabile). Tulburarea delirantă este extrem de dificil de diferențiat de tipul paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul plat sau inadecvat si adesea este asociată cu mai puțin declin in funcționare decat este caracteristic celorlalte subtipuri de schizofrenie.

Schizofrenia și tulburările de dezvoltare pervasivă (ex: tulburarea autistă) au in comun perturbări de limbaj afect si relaționare interpersonală, ele pot fi distinse printr-o serie de particularități. Tulburările de dezvoltare pervasivă sunt in mod csracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mică copilărie (de regulă înainte de vârstă de trei ani) in timp ce, in schizofrenie un astfel de debut precoce este rar. Mai mult decât atât, in tulburările de dezvoltare pervasivă sunt absente ideile delirante si halucinațiile proeminente, anomaliile afective sunt pronunțate, iar limbajul este absent sau minim și caracterizat prin stereotipii si anomalii de prozodie. Ocazional, schizofreniea poate apărea la indivizi cu tulburare pervasivă. Schizofreniea cu debut in copilărie trebuie să fie distinsă tablourile clinice din copilărie care combină limbajul dezorganizat (dintr-o tulburare de comunicare) și comportamentul dezorganizat din tulburarea de hiperactivitate (deficit de atenție)

Schizofrenia are elemente comune (ex: ideație paranoidă,gândire magică, evitare sociale) cu tulburările de personalitate schiziopată, schizoidă sau paranoidă si poate fi precedată de acestea. Un diagnostic adițional de schizofrenie este oportun atunci când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei (DSM).

Evoluție și prognostic

Debutul schizofreniei, care poate fi acut sau insidios, este precedat, în general de simptome de anxietate, teroare sau depresie. Simptomele prodromale pot fi prezente timp de luni înainte de a se putea pune diagnosticul de certitudine.

În general debutul are loc, spre sfârșitul intervalului de vârstă 13-19 ani și în prima parte a intervalului 20-29, vârsta la debut este, în general mai mare la femei decât la bărbați. În cazul persoanelor predispuse, episoadele de boală pot fi declanșate de evenimente precipitante (traumă emoțională, separare, uzul de droguri). Din punct de vedere clasic, evoluția schizofreniei constă din deteriorarea în timp, cu exacerbări acute care se suprapun peste un tablou cronic. Vulnerabilitatea la stres durează întreaga viață. Pot apărea episoade depresive post-psihotice în fază rezidulă. Alte comorbidități includ tulburarile prin uz de substanțe, tulburare obsesiv compulsivă, hiponatremia secundară polidipsiei, fumatul și infecția HIV.

Simptomele psihotice pozitive (delirurile, halucinații bizare), pe parcursul bolii, tind să se diminueze în intensitate, în timp ce simptomele negative mai reziduale ( igienă deficitară, răspunsul emoțional aplatizat și diferite ciudățenii comportamentale) se pot accentua.

Ratele de recădere sunt de aproximativ de 40% în decurs de 2 ani sub tratament medicamentos și de aproximativ 80% în decurs de 2 ani fără medicamentație.

Elemente de prognostic favorabil sau nefavorabil al schizofreniei.

În termenii prognosticului general, unii cercetători au descris o regulă aproximativă a "treimilor": aproximativ o treime din bolnavi duc vieți oarecum normale, o treime continuă șă aibă simptome semnificative dar pot să funcționeze în cadrul societății, iar cei din treimea restantă sunt marcat deteriorați și necesită spitalizări frecvente. Aproximativ 10% din pacienții care aparțin acestei ultime treimi necesită instituționalizarea pe termen lung.

În general femeile, au un prognostic mai bun decât bărbații. (kaplan)

4.4.Evoluția schizofreniei

În acest moment se recunosc pentru schizofrenie următoarele etape de evoluție:

Etapa premorbidă, se caracterizează prin modificări de personalitate, disfuncționalități cognitive ( alterări ale memoriei, deficit de atenție) inabilitate relațională socială. În cadrul acestei etape se evidențiază la peste 50% din pacienți semne minore neurologice ( dismetrii, semne piramido-exrrapiramidale, dificultăți de orientare stânga-dreapta).

Etapa prodromală este carcterizată prin scăderea semnificativă a capacităților cognitive și pierderea tangențială a contactului cu realitatea (retragerea socială, inabilitatea de prospectare a viitorului);

Primul episod psihotic caracterizat mai frecvent prin simptomatologire predominant pozitivă la care se asociază și simptome ce permit încadrarea diagnostică în conformitate cu următoarele criterii;

Remisiunea este definută prin următoarele criterii:

– Scor PANSS < 3 la următorii itemi pe o perioadă de cel puțin 6 luni:

□ P1 ideație delirantă

□ P2 dezorganizare conceptuală

□ P3 comportament halucinator

□ G5 manierism în procesele ideative și posturale

□ G9 conținut neobișnuit și aberant al gândurilor;

□ N1 afect aplatizat

□ N4 retragere socială

□ N6 lipsă de spontaneitate și cursivitate a convesației

Reacutizarea este reprezentată de reapariția simptomelor pozitive cu depășirea scorurilor PANSS la itemii sugerați pe remisiune dupa cel puțin șase luni.

Recăderea este reprezentată de instalarea unui nou episod psihotic după cel puțin șase luni de la remisiune (Ghid psihiatrie)

Capitolul 5

Schizofrenia se caracterizează prin afectarea întregii personalități, manifestată prin degradarea globală a psihicului conștient ( gândire, afectivitae, voință, percepție, psihomotricitate). Prezintă o mare heterogenitate simptomatologică, dar și evolutiv-prognostică, ceea ce explică parțial eșecurile terapeutice înregistrate.

Apariția antipsihoticelor de a doua generație a modificat pozitiv capacitatea de răspuns terapeutic.Alături de acestea terapiile nonbiologice sunt indicate și pot fi utilizate în funcție de posibilitățile din teren.

Evidențele psihofarmacologice privind eficacitatea și tolerabilitatea sunt net în favoarea antipsihoticelor din a doua generație, scăzând semnificativ costurile îngrijirilor pe termen mediu și lung, reducând perioada și numărul recăderilor, crescând semnificativ calitatea vieții pacienților. În plus antipsihoticele din a doua generație au modificat pozitiv capacitatea de răspuns terapeutic, influiențând simptomele pozitive, negative, depresive, ameliorând cogniția și menținând neuroprotecție. Cresc aderența la tratament și complianța, favorizând alianța terapeutică și îmbunătățind semnificativ evoluția și prognosticul bolii în condițiile tratamentului precoce cu aceste substanțe de la primul episod psihotic.

Administrare antipsihotice și răspunsul pacienților la ele:

Antipsihoticele sunt sub formă de pastile sau sub formă lichidă. Există forme ce pot fi administrate odată sau de două ori pe luna. Simptome ale schizofreniei precum agitația, halucinațiile dispar în câteva zile. Simptomele cum ar fi iluziile dispar deobicei în câteva săptămâni. După aproximativ 6 săptămâni se poate vedea o îmbunătățire notabilă. Cu toate acestea pacienții răspund în moduri diferite la tratament. Uneori un pacient trebuie să încerce mai multe medicamenete înainte de a îl găsi pe cel corespunzător pentru el. Medicul și pacientul trebui să colaboreze pentru a găsi cel mai bun medicament, cea mai bună combinație cât și doza corectă.

La unii pacienți pot apărea recăderi, simptomele reapar sau se agravează. De obicei, recidiva apare atunci când pacienții nu mai urmează tratament sau îl iau din când în când. Unii opresc tratamentul pentru că se simpt mai bine și consideră că nu mai au nevoie de el. Doar dacă medicul consideră că un medicamenr trebuie eliminat, atunci acesta va fi scos treptat, scăzându-se dozele, nefiind întrerupă brusc administrarea lui.

Obiective terapeutice generale:

Reducerea simptomatologiei pozitive, negative, cognitive și afective;

Obținerea remisiunii;

Prevenirea recăderilor;

Siguranța și tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse și a riscurilor terapeutice;

Asigurarea neuroprotecției cu conservarea eficienței sinaptice și evitarea modificărilor structurale cerebrale.

Antipsihotice din prima generație

În cei aproximativ 50 de ani de experiență clinică și-au dovedit utilitatea în toate fazele evolutive ale schizofreniei.(mellerim, hilton 96). Acestea se caracterizează prin blocarea predominent subcorticală a receptorilor D2 și a receptorilor alfa1, având drept consecință: reducerea simptomatologiei psihotice, producerea sindromului extrapiramidal și a unor manifestări neurovegetative, crearea stării de indiferență psihomotorie. (Delay și denicker 57), diminuarea excitației și agitației motorii.

Însă prețul plătit de pacienți pentru ameliorarea simptomatologiei pozitive și prevenirea recăderilor este uneori prea mare : efecte adverese extrapiramidale ( distonie acută, tremor parkinsonian, diskinezie tardivă) și sistemice (hiperprolactinemie, reducerea pragului convulsiv, hipotensiune ortostatică, manifestări anticolinergice (taylor2003) lipsa de eficientă asupra simptomelor negative și poate cel mai important , deteriorarea cognitivă cu substrat lezional (kaplan 2002).

Antipsihotice din prima generație cu acțiune prelungită

Potența antipsihoticelor convenționale și profilul reacțiilor adverse

Adaptare dupa Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, editia a 3-a.

5.2.Antipsihotice din a doua generație

Studiile internaționale estimează că antipsihoticele moderne sunt superioare celor de prima generație atât în remisiunea simptomatologiei psihotice negative, rata de responsivitate 71% vs 47% ( camere 2000) și ameliorarea evoluției- reducerea duratei de spitaliza cu 38,7% ( olie 2000) cât și în ce privește raportul cost-eficiență (oh 2001, remington 2002).

Câștigul adus de antipsihoticele moderne constă în eficiența dovedită (meltzer 2003, hirsch 2002, kasper 2002) pe cognițir și simptomatologia negativă. În plus, profilul net superior al efectelor adverse asigurând o tolerabilitate mai bună și o mai mică rată de discontinuitate (pigot 2003, brook 2000, jeste 99).

Efectele adverse principale ale antipsihoticelor atipice, sunt în mare parte prezente și în tratamentul cu antipsihoticele convenționale:

Creșterea în greutate- s-a comparat într-un studiu olanzapina cu halopueridolul, retrospectiv-prospectiv (kinon 2001 ajungându-se la următoarele concluzii: relația între creșterea în greutate și glicemie nu este semnificativă; creșterea în greutate nu depinde de doză și rămâne în platou după săptămâna 37; asocierea între creșterea în greutate și colesterol, între acestea și presiunea diastolică sunt semnificative statistic, dar nerelevante clinic;

Sindrom dismetabolic- hiperglicemie, dislipidemie, se apreciază că există un risct crescut de a dezvolta diabet zaharat la pacienții tratați cu antipsihotice convenționale sau atipice față de populația generală (buse 2002)

Disfuncție sexuală- datorată în primul rând creșterea prolactinemiei;

Modificare interval QT.

Având în vedere cele de mai sus, opțiunea pentru una dintre substanțe aparține medicului specializat după o selecție corectă și monitorizarea bazată pe investigarea glicemiei provocate, lipidogramei, prolactinei, greutății corporale, circumferința abdominală și electrocardiograma. (revista 5)

CLOZAPINA

Este o dibenzazepină triciclică, având specific în profilul său farmacologic un raport foarte ridicat de afinitate 5HT2 și D2, de altfel caracteristic clozapinei este "spectrul larg" al acțiunii blocante exercitată asupra receptorilor D2. Are o eficiență bună pe simptomatologia negativă scăzând și riscul de suicid (sernyaks 2001). Prezintă, însă risc de agranulocitoză, 1% din pacienți necesitând monitorizarea hemoleucogramei săptamanal până în săptămâna 18 și odată la 2-4 săptămâni ulterior pe toată durata tratamentului. Între săptămânile 4-18 se petrec majoritatea accidentelor, iar 2 % din ele dovedindu-se letale (mendelowitz 95) . Printre alre efecte secundare se numără tahicardia, hipersalivația, sedarea, constipația, creșterea în greutate, anormalitățile glucozei și ale lipidelor la pacineții predispuși( risc înalt pentru sindrom metabolic) ghid. Efectele adverse sunt generate de puternica acțiune anticolinergică determinată de blocarea receptorilor M1-M2.Clozapina și-a manifestat superioritatea fată de medicamentele convenționa-le la pacienții rezistenți la tratament.

OLANZAPINA

Deține un profil receptoral care conduce la o eficiență deosebită pe simptomele afective ale schizofreniei, acest lucru aducând beneficii importante în tratamentul pe termen scurt, mediu și lung(tollefson 98, rannacciotti 03) riscul de efecte secundare extrapiramidale (EPS și de hiperprolactinemie sunt minime, iar tolerabilitatea foarte bună.. Tratamentul cu olanzapină se asociază cu creșterea în greutat, sindrom metabolic, risc de diabet zaharat și posibil cu creșterea tranzitorie reversibilă a enzimelor hepatice, din acest motiv necesită monitorizare conform standardelor de bună practică medicală. Prezintă formă de tablete dizolvabile rapid, inhectabilă intramuscular permițând controlul semnificativ al urgențelor din tratamentul schizofreniei și forma injectabilă cu acțiune prelungită administrată la 2-4 săptămâni.

RISPERIDONA

Împreună cu olanzapina, amisulprid și colzapina, are o eficientă dovedit mai mare decât antipsihoticele din prima generație (davis 2003. Este un antagonist monoaminergic cu proprietăți unice. Are o afinitate ridicată pe receptorii serotoninergici 5HT2 și dopaminergici D2. Nu are afinitate pe receptorii colinergici. Induce insomnie, creșterea moderată în greutate și hipotensiune. Acțiunea sa mai puternică de blocare a receptorilor D2, în comparație cu celelalte antipsihotice poate genera EPS și hiperprolactinemie. În prezent există o formulă de lungă durată (injecții cu microsfere) pentru tratamentul de întreținere la pacienții cu schizofrenie. De asemenea există și o formă de soluție orală, ce permite o mai bună flexibilitate a dozelor, fiind medicația de elecție pentru încarcarea cu risperidonă în primele 2 săptămâni, concomitent cu administrarea formei cu acțiune prelungită și atinge nivelul cu acțiune prelungită. ( preparatul injectabil cu eliberare prelungită îsi atinge nivelul farmacologic de acțiune în 12-14 zi de la administrare, acest interval va fi acoperit de administrare per os).

AMISULPRIDUL acționează prin blocarea selectivă a autoreceprilor la doze mici și antagonizarea receptorilor D2 la doze mari, astfel poate fi utilizat atât în tratarea formelor de simptomatologie predominant negative ( în doze mici) și celor a simptomatologiei pozitive (în doze mari) cu un risc moderat de EPS.Este un antagonist specific al dopaminei, blocând receptorii dopaminici D2 pre/post sinaptici în mod dependent de doză. Au fost asociate cu administrarea amisulpridului, disfuncții sexuale, insomnie ,anxietate,creștere în greutate și rar creșterea TSH.

QUETIAPINA, este un antipsihotic de a doua generație cu acțiune antagonistă pe receptorii din spectrul dopaminc D2 spectrul serotoninic și spectrul noradrenergic. În 2 studii controlate quetiapina a fost apreciată mai eficientă decât haloperidolul în tratamentul disfuncției cognitive. Prezintă selectivitatea relativă pentru sistemul limbic, asigură un risc foarte mic de EPS sau hiperprolactinemie. Comparativ cu alte antipsihotice există relativ puține date. Efectele secundare includ amețeala, hipotensiunea, tahicardie, creșterea în greutate, cu risc potențial de sindrom metabolic și diabet, creșterea tranzitorie a enzimelor hepatice. Preparatul prezintă o formă cu eliberare prelungită , comprimate filmate ce permit administrarea cu camplianță crescută.

ZIPRASIDONA, antipsihotic atipic cu efect antagonist pentru receptorii dopannimici D2/D3 și serotoninergici de tip 5HT2 și 5HTC. Are avantajul că nu dă EPS, hiperprolactinemie sau creșterea în greutate (Arato, o'Conner și Meltzer 2002) însă poate influența intervalul QT (Taylor 2003) (revistă). Prezintă și formă injectabilă intramuscular cu controlul semnificativ al urgențelor din schizofrenie.

ARIPIPRAZAUL este un antagonist parțial al receptorilor D2, fiind modulator al transmisiei dopamimergice. Are un profil de siguranță remarcabil neînsoțindu-se de EPS, hiperprolatinemie ( Kane 2003) sau de prelungirea intervalului QT(Marder 2003). Este disponibil și sub formă de soluție injectabilă intramuscular permițând utilizarea în situațiile de urgență.

5.3.Alte medicamente folosite în schizofrenie:

1. Benzodiazepinele acestea potențează efectul sedativ al neuroleptcelor, reduc fenomenele diskinetice, agresivitatea și ameliorează calitatea somnului(carpenter)99'

2. Antidepresivele sunt utile în schizofrenia cu simptome depresive în stările defectuale prost procesuale, în depresiile post schizofrenie și în cazul pacienților cu comportament suicidar recurent ( amtidepresive tri și tetraciclice pot interfera cu antipsihoticele la nivelul citocromului P450 și de aceea se vor evita.

3.Timoreglatoare

– Litiu, acesta poate ameliora relațiile sociale, comportamentul agresiv, în schizofrenia cronică ( asocierea cu haloperidol sau fenotiazine este contraindicată) necesită monitorizare strictă.

– Carmazepina se poate utiliza în formele severe de schizofrenie (este contraindicată asocierea cu clozapina din cauza riscului cumulat de agranulocitoză).

– Derivații de acid valproic, pot reduce cu până la 30% dozele de neuroleptice necesare controlului stării psihotice( Marinescu 99')

4. Antiparkinsoniene, datorită blocării receptorilor postsinaptici colinergici determină accentuarea dopaminergiei în corpii striați și corectează tulburările de mișcarea induse de antipsihoticele de prima generație; accelerează deteriorarea cognitivă; cele mai utilizate sunt biperidenul( Akineton) difenhidramină (Benadryl) și trihexifenidril (Romparkin)

5. Agoniștii dopaminergici sunt utilizați pentru corelația manifestărilor generate de hiperproloctinemie, cel mai frecvent sunt folosiți bromcriptina și amantadina; administrarea lor trebuie realizată. cu prudență, aceștia putând agrava psihoza.

5.4.Strategii terapeutice

A. Tratamentul din perioada de debut:

Vor fi utilizate antipsihoticele de a doua generație. Formele injectabile de olanzapină și ziprasidonă permit controlul situațiilor de urgență, indicație de antipsihotice clasice injectabile ca primă alegere în primul episod de boală nemafiind justificată (Wright 2003). În tratamentul de stabilizare al primului episod se indică ca primă alegere continuarea cu aceeași substanță pe cale orală(Brook 2000). Se pot asocia la nevoie benzodiazepine și/ sau ortotimizante.

B. Tratamentul formei de boală cu simptome predominant negative:

Luând în considerare eficiența superioară a antipsihoticelor atipice asupra simptomelor negative, afective și de prevenire a suicidului(Meltzer 2003 , Hirsch 2002 Kasper 2003, Peuskens 2002, Ramocciotti2003), acestea constituie primea opțiune terapeutică pentru acești pacienți. În ceea ce privește cazurile de schizofrenie reziduală(cazuri cronice, cu un istoric de peste 10-20 de ani, ce au urmat tratament o perioadă îndelungată cu antipsihotice de prima generație și uneori terapie convulsivantă la care sinapsele sunt displasticizate într-o măsură ce nu mai permite acțiunea multireceptorală a antipihoticelor moderne. În cazul acestor pacienți prima opțiune terapeutică trebuie să o constituie formule depozit de antipsihoticelor din prima generație.

C.Tratamentul formei cu simptome predominant pozitive:

Îm cazul pacienților cu decomepensări repetate în care predomină simptomele pozitive,se pot administra ca primă ca primă alegere antipsihotice din a doua generație sau clasice(monitorizând cel atenție efectele secundare). La pacienții ce au prezentat antecedente pentru traumatisme obstetrica le la naștere și fenomene extrapiramidale se va opta pentru a doua generație de antipsihotice. Se va face corelația ca numărul episoadelor psihotice pornind de la premisa displasticizării sinaptice, direct proporțională eu numărul episoadelor. În acest caz utilizarea antipsihoticelor atipice poate fi făcută gradual de la antipsihotiele cu acțiune selectivă (Amisulprid) la cele cu acțiune medie ( risperidonă, ziprasidonă, aripiprazol) și cu acțiune multireceptorală (olanzapină, quetiapină) revistă vol 5

D. Tratamentul formelor refractare

Noțiunea de schizofrenie refractară este corelată cu rata de răspuns la tratamentul antipsihotic anterior , ca și a evaluării corecte a anomaliilor structurale cerebrale. Poate fi considerată acea formă de schizofrenie care nu a putut fi remisă la 3 episoade psihotice acute utilizând antipsihotice din 3 clase diferite în doze eficiente, ca și formele care ou prezentat efecte secundare și adverse considerabile. La acești pacienți, se consideră ca alternativă terapeutică prima alegere clozapina . Un studiu amplu efectuat de cercetătorii spanioli a comparat eficiența antipsihotice de prima generație și olanzapinei, la pacienții cu forme grave refractare de schizofrenie, decelând o eficacitate al puțin egală în condițiile unei siguranțe și tolerabilități net superioare pentru olanzapină, aceasta trebuind să constituie tratamentul de primă alegere la acești pacienți (Carrasco 2002). Pacienții neresponsivi olanzapină pot răspunde la clozapină (Conlez 99' ) acesta din urmă reducând costurile globale la pacienții cu schizofrenie rezistentă(Metzer2003)

Așa numitele terapii eroice constituie o alternativă :

– asocierea antipsihotice atipice cu trazodonă;

– asociere clozopina cu amisulprid;

– asociere a două antipsihotice atipice complementare;

-doze crescute de olanzapină 60mg/zi (Taylor 2000)

La pacienții nerespomsivi la niciuna din abordările expuse, se poate încerca și terapia electro convulsivantă în condiții de siguranță și asistență adecvată.

E. Tratamentul de întreținere:

Se bazează pe răspunsul terapeutic din perioada acută și să dureze minim 5 ani, în absența recăderilor. Din păcate, cei mai mulți pacienți, după primul episod, întrerup tratamentul de întreținere după cel mult 2 ani , iar 80% prezintă o nouă recădere în următorii 5 ani, nu există factori de predicție care să poată sugera ce pacienți pot susține remisiunea fără medicamente. În cadrul studiilor de metanaliză (Davis 2003) s-a comunicat o rată medie de recădere de 75% la 2 ani de la întreruperea tratamentului , chiar după remisiune de 5 ani sub terapie antipsihotică. Aceste date pledează pentru tratamentul pe perioadă îndelungată.

F. Tratamentul parkinsonismului indus de neurolepticele clasice se face cu antiparkinsoniene. Având în vedere riscul deteriorării cognitive induse de aceste medicamente și apariția EPS la pacienții tineri trebuie să se facă trecerea la un antipsihotic atipic cu risc minim de EPS ( olanzapină, aripiprazol, quetiapină)Stanniland, Taylor 2000, Caroff 2002. În cazul în care apare akatisie?, se pot asocia propranolol, benzodiazepine și / sau ciproheptodina.

Se poate trece la un antipsihotic atipic , în caz de hiperproloctinemie, cu risc mic de creștere al prolatinemiei- quetiapimă, olanzapină (Tarone 2002) ori tratament cu agoniști dopaminergici. În cazul apariției diskinezie tardive corectorul antiparkinsonian se va sista și grada antipsihoticul, asociindu-se Clonazepam și vitamina E, apoi tratament de elecție cu clozapina(Daniel 2002)

Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricărui tratament antipsihotic, monitorizarea într-o secție de terapie intensivă și reluarea ulterioară a tratamentului cu un agent cu capacitate mică de blocare a receptorilor D2( clozapin,olanzapină, quetiapină ) Lemmens 99'. Două pacientul nu își poate controla greutatea ori prezintă intoleranță la glucoză se poate trece la aripiprazol, amisulprid sau Ziprosidonă.

Tratamentul psihosocial poate ajuta pacienții cu Schizofrenie care au fost stabilizați cu ajutorul antipsihoticelor. Acest tip de tratament îi ajută pe pacienți să facă față provocărilor de zi cu zi de bolii: dificultatea de comunicare, autoîngrijirii, serviciul, precum și formarea și menținerea legăturilor cu cei din jur. Învățarea și utilizarea unor mecanisme de adaptare pentru a face față problemelor enumerate mai sus, ajută pacienții cu schizofrenie să socializeze și să se integreze la școală sau serviciu. Un terapeut poate ajuta pacientul să înțeleagă mai bine mecanismele bolii, să nu renunțe la medicație, fiind astfel mai puțin expuși în fața recidivelor .

5.5.Tipuri de intervenții psihosociale:

Antrenarea abilităților sociale

Acest tip de intervenție merge țintit pe simptomele negative ale pacienților cu schizofrenie, sunt cele care împiedică pacientul să funcționeze ca un membru activ în societate. Scopul pe care și-l propune această metodă este acela de a îmbunătăți funcționarea socială a pacientului prin învățarea comportamentului necesar în societate, pierdut ca urmare a bolii. Simptomele cele mai comune sunt sărăcia expresiilor faciale, lipsa contactului vizual, lipsa spontaneității în conversație, lipsa capacității de apreciere corectă a expresiilor celorlalți.

Reabilitare vocațională

Schizofrenia ca diagnostic ma înseamnă că pacientul nu poate fi un membru productiv și activ al societății. Mulți pacienți pot munci având chiar abilități deosebite în anumite domenii, acest lucru fiind esențial pentru reintegrarea lor socială și o recuperare pozitivă.

Terapia de grup

Își propune îmbunătățirea metodelor de adaptare. Poate fi un mijloc important de monitorizare a pacientului privind reapariția simptomelor premergătoare unui nou episod. Este eficientă în reducerea izolării sociale și ameliorarea contactului cu realitatea.

Intervenții familiale

Familia este cea care poate înțelege mai bine gravitatea tulburării pacienților atunci când este într-o fază acută. Tot în aceste situații familia este cea care înțelege necesitatea administrării unui tratament adecvat. Este util ca familia să înțeleagă că negarea existenței unei tulburări psihice și încercarea de a căuta o altă explicație este în defavoarea pacientului.

Psihoterapia de orientare cognitiv- comportamentală

Este o metodă complementară tratamentului medicamentos. Încearcă să modifice experiențele și sentimentele psihotice sau efectul exercitat de acestea asupra gândirii, sentimentelor și comportamentului pacientului astfel încât acestea să fie acceptabile pentru pacient. De exemplu, nu se încearcă contrazicerea ideii delirante, ci acceptarea ei și înglobarea în sistemul de valori acceptate de societate.