. Schizofrenia

Cuprins

Introducere 5

Partea I: Cadrul general al problemei

Capitolul 1. Date generale 13

1.1. Istoricul conceptului de schizofrenie 13

1.2. Epidemiologie 18

1.2.1. Incidența schizofreniei 19

1.2.2. Prevalența 19

1.2.3. Repartiția pe sexe 20

1.2.4. Vârsta debutului bolii 21

1.2.5. Statutul socio-economic 22

1.2.6. Patternurile familiale 22

1.2.7. Sezonul nașterii 23

1.2.8. Riscul mortalității 23

1.3. Factori importanți sau precipitanți în apariția bolii 24

1.3.1. Personalitatea premorbidă 24

1.3.2. Factorii de interacțiune familială 25

1.3.3. Evenimente precipitante 25

Capitolul 2. Modificări patologice ale funcțiilor psihismului în schizofrenie 27

2.1. Tulburări în sfera percepției 27

2.2. Tulburări în sfera atenției 37

2.3. Tulburări în sfera memoriei 37

2.4. Tulburări în sfera gândirii 38

2.5. Tulburări în sfera limbajului 46

2.6. Tulburări în sfera afectivă 54

2.7. Tulburări în sfera voinței 55

2.8. Tulburări în sfera activității psihomotorii și comportamentului 56

2.9. Tulburări în sfera conștiinței 59

2.10. Tulburări în sfera instinctelor 61

2.11. Tulburările personalității 61

Capitolul 3. Clasificarea schizofreniei. Evoluție și prognostic 66

3.1. Criteriile pentru schizofrenie din DSM-III-R 66

3.2. Criteriile pentru schizofrenie în ICD 10 (proiect) 67

3.3. Subtipurile schizofreniei 68

3.3.1. Tipul paranoid 69

3.3.2. Tipul dezorganizat 70

3.3.3. Tipul catatonic 71

3.3.4. Tipul nediferențiat 72

3.3.5 Tipul rezidual 72

3.4. Evoluția schizofreniei și prognosticul 72

Capitolul 4. Psihopatologia deficitară în schizofrenie 78

4.1. Sindroamele defective – perspectivă istorică 78

4.2. Simptome negative și simptome deficitare 84

4.3. Defectul în schizofrenie 86

4.3.1. Distincția dintre boală și defect 90

Partea a-II-a

Capitolul 5. : Contribuții la studiul personalității defectuale 92

post-procesuale la persoanele cu schizofrenie

5.1. Obiectul și obiectivele cercetării 92

5.2. Ipotezele cercetării 92

5.3. Metodologia cercetării 93

5.4. Descrierea subiecților din cercetare 94

5.6. Rezultatele cercetării 99

5.7. Concluziile cercetării 167

5.8. Valorificarea rezultatelor cercetării 167

Rezumatul lucrării 169

Bibliografie selectivă 194

Introducere

Importanța temei

Schizofrenia este o psihoză cronică, procesuală, caracterizată prin disocierea personalității. Este caracterizată printr-o slăbire a relațiilor interpersonale, a sentimentului coexistenței, printr-o pierdere a realității psihologice, toate ca rezultat al pierderii unității persoanei, adică a conștiinței de sine, a Ego-ului. Schizofrenia este o rupere de realitate și o înlocuire cu o lume autistă dezorganizată progresiv. Este psihoza endogenă prototip al nebuniei, al alienării.

În urma evoluției îndelungate a procesului psihotic se va produce, după retragerea evoluției clinice a acestuia, o stare de „deteriorare parțială” sau „sectorială” a sistemului personalității, la un anumit nivel sau instanță structural-dinamică a acesteia, marcând personalitatea respectivă ca o stare de handicap sau ca un „defect post-procesual”. Ca urmare a evoluției îndelungate, boala se cronicizează și se caracterizează prin tulburarea gândirii și prin predominarea simptomelor negative (scăderea activității, lipsa inițiativei, izolare socială și apatie).

Consider de mare importanță și utilitate practică evaluarea cantitativă și calitativă a defectului post-procesual, precizarea și aprecierea capacităților restante în perspectiva reintegrării sociale a bolnavului schizofren (în activitatea anterioară bolii) sau într-o terapie ocupațională, în regim instituționalizat, ambulatoriu sau într-o unitate de cronici. De asemenea, evaluarea personalității defectuale post-procesuale este necesară pentru recomandarea unui tratament psihoterapeutic adecvat bolnavului schizofren (cura analitică, psihoterapie de grup, psihoterapie analitică de grup etc.).

Scurt istoric

Schizofrenia este probabil cea mai enigmatică și tragică boală psihică. Debutul este la vârste tinere, iar evoluția prelungită pe o durată de timp produce suferință ani de zile, afectând calitatea vieții acestor pacienți. În acelați timp, schizofrenia produce o povară economică imensă societății. Un studiu realizat de Institutul Național pentru Sănătate Mintală din S.U.A. a calculat costul anual pentru această maladie în anul 1991, suma totală fiind estimată la 65 miliarde de USD. Ideile menționate constituie un argument în considerarea schizofreniei o problemă majoră de sănătate publică și susținerea cercetărilor în vederea unui diagnostic precoce, investigarea cauzelor, terapiei și prevenției acestei boli.

Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani î.e.n. Conceptul de schizofrenie a început să capete contur în secolul al XIX- lea, odată cu primele încercări de clasificare a bolilor psihice. Morel, în anul 1852, a descris demența precoce, boală cu debut în adolescență, caracterizată prin tendință la izolare, manierisme, comportament bizar și evoluție către o deteriorare psiho-cognitivă progresivă și ireversibilă. Ulterior, Kahlbaum (1863) a descris sindromul catatonic, iar Hecker (1871) a descris catatonia.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, Emil Kraepelin a fundamentat prima clasificare a bolilor psihice descrise până în acel moment. În această clasificare, psihozele fără o cauză cunoscută organică au fost împărțite, în funcție de simptomatologie și evoluție, în trei mari categorii: psihoza maniaco-depresivă, paranoia și demența precoce. Prima descriere a demenței precoce a apărut în anul 1893, în a IV-a ediție a tratatului său și a fost dezvoltată în edițiile ulterioare. Kraepelin a observat printre pacienții suferinzi de boli psihice majore pe care i-a tratat la Dorpat, Heidelberg și Munchen, o serie de bolnavi care prezentau idei delirante și tocire afectivă, cu debut la vârstă tânără și evoluție cronică deteriorativă a funcțiilor cognitive. În colaborare cu Alzheimer, a separat acești bolnavi de cei care prezentau o deteriorare cognitivă severă cu debut tardiv și leziuni caracteristice la nivelul creierului (tablou caracteristi bolii Alzheimer).

Kraepelin a împărțit pentru prima dată boala în trei forme clinice: catatonică, hebefrenică și paranoidă, la care a adăugat ulterior forma simplă.

În anul 1911, Eugen Bleuler a introdus termenul de schizofrenie. Schizofrenia, în traducere literară „scindarea psihicului”, a rămas termenul consacrat pentru aceste tulburări. Bleuler considera că afecțiunea se dezvoltă în jurul a patru procese psihopatologice: autismul (o retragere într-o lume interioară, separată de realitatea exterioară), ambivalența (existența concomitentă a două sentimente puternice, dar opuse), tulburări primare în sfera afectivă și perturbarea capacității asociațiilor. Aceste patru simptome centrale, fundamentale, sunt completate de simptomele secundare (accesorii): delirul, halucinațiile, catatonia și tulburările de comportament.

Dezvoltarea istorică a conceptului de schizofrenie a continuat cu ideile afirmate de psihiatri reputați, cum ar fi Kretschmer, Langfeld, Schneider și alții.

Ernst Kretschmer a susținut ideea că schizofrenia este mai frecventă printre indivizii cu o constituție longilină, astenică, în comparație cu picnicii, predispuși la tulburări afective bipolare.

Kurt Schneider a încercat elaborarea unui sistem diagnostic precis pentru schizofrenie. El a descris simptomele de prim rang și simptomele de rang secundar care nu ocupă un loc central în mecanismul psihopatologic al tulburării, dar au o veritabilă valoare pragmatică în stabilirea diagnosticului. Mai mult decât atât, schizofrenia, din punct de vedere schneiderian, poate fi diagnosticată și exclusiv pe baza simptomelor de rang secundar sau, pur și simplu, pe aspectul clinic caracteristic.

Contribuții importante în delimitarea conceptului de schizofrenie au avut A. Mayer, H. Sullivan, K. Jaspers, K. Kleist, alături de încercările sistemelor diagnostice New Haven Schizophrenia Index, Research Diagnostic Criteria, St. Louis Criteria, Tsuang and Winokur Criteria etc., care au influențat gândirea psihiatrică și au pus bazele viitoarelor clasificări cuprinse în DSM și ICD.

Stadiul actual al cercetărilor – aprecieri clinico-terapeutice privind defectul procesului schizofren

În ultimii ani un mare interes l-a reprezentat conceptul sindromului deficitar, care în cadrul heterogenicității evoluției și prognosticului schizofreniei constituie o dimensiune reletiv stabilă, individualizând și caracterizând prin anomalii psihopatologice un grup foarte omogen de pacienți. Schizofrenia cu sindrom deficitar se încadrează în tendința actuală de abordare polidiagnostică: conceptul a fost introdus de Carpenter și colegii, în 1988, studii din ultimii ani confirmându-i validitatea.

În continuare vor fi prezentate rezultate recente referitoare la bazele patofiziologice, eveluarea simptomatologiei clinice, tendințele terapeutice moderne referitoare la sindromul deficitar (defectul specific, apato-abulic), precum și experiența clinică directă (cazuri în observație de peste 10 ani).

Baze patofiziologice

Studii recente au demonstrat legătura schizofreniei cu sindrom deficitar, cu un prognostic mai prost, cu anomalii cerebrale:

– lărgirea ventriculară (corn anterior, ventriculii laterali și coarnele temporale) măsurată prin CT (două examene la 4 ani interval, la 53 pacienți cu sindrom deficitar, dependenți mai mult de 5 ani de alte persoane pentru îngrijire; studiu cu control: voluntari și grup de pacienți cu schizofrenie de tip non-Kraepelian).

– afectarea cortexului frontal și parietal, anomalii ale funcționării lobilor temporali.

S-a sugerat chiar o legătură patogenetică între virusul bolii Borna și sindromul deficitar (rata crescută a seropozitivității pentru acest virus la pacienți diagnosticați cu sindrom deficitar conform SDS).

Mișcări anormale de urmărire vizuală în schizofrenie și tulburări asociate au fost în mod constant legate de simptomele negative primare și persistente.

Schimbări specifice în funcțiile noradrenergice și dopaminergice ale pacienților deficitari sunt reflectate de alterările opuse ale nivelelor plasmatice ale 3-metoxi-4-hidroxifenilglicolului (= crescute) și ale acidului homovanilic (= scăzute).

Unii cercetători au observat chiar o corelație semnificativă între pacienții născuți vara și prezență a sindromului deficitar.

Particularități clinice

– risc suicidar semnificativ mai scăzut pe termen lung decât pacienții fără sindrom deficitar sau decât cei cu subtip paranoid;

– pacienții cu sindrom deficitar au o severitate mai redusă a consumului de alcool și alte droguri, date care nu se pot atribui diferențelor demografice, severității simptomelor psihotice, cronicității bolii sau calității informațiilor disponibile; oricum, alcoolismul, frecvent simptomatic la pacienții cu schizofrenie, poate modifica tabloul clinic, poate produce o evoluție atipică și atenuată a bolii, sau, dimpotrivă, decompensări sau creștere defectului psihic;

– este extrem de importantă diferențierea între simptomele negative și sindromul deficitar; astfel, unii cercetători au susținut ipoteza dificultății diferențierii profilului clinic al pacienților cu deficit, nondeficit și simptome negative pe parcursul decompensărilor psihotice acute; după episodul acut, pacienții non-deficitari au demonstrat o severitate mai redusă a simptomatologiei negative; o măsurătoare care a diferențiat clar pacienții cu deficit de cei cu simptome negative a fost tulburarea de atenție; pacienții deficitari au prezentat un nivel educațional mai sc, apato-abulic), precum și experiența clinică directă (cazuri în observație de peste 10 ani).

Baze patofiziologice

Studii recente au demonstrat legătura schizofreniei cu sindrom deficitar, cu un prognostic mai prost, cu anomalii cerebrale:

– afectarea cortexului frontal și parietal, anomalii ale funcționării lobilor temporali.

Mișcări anormale de urmărire vizuală în schizofrenie și tulburări asociate au fost în mod constant legate de simptomele negative primare și persistente.

Unii cercetători au observat chiar o corelație semnificativă între pacienții născuți vara și prezență a sindromului deficitar.

Particularități clinice

– risc suicidar semnificativ mai scăzut pe termen lung decât pacienții fără sindrom deficitar sau decât cei cu subtip paranoid;

– este extrem de importantă diferențierea între simptomele negative și sindromul deficitar; astfel, unii cercetători au susținut ipoteza dificultății diferențierii profilului clinic al pacienților cu deficit, nondeficit și simptome negative pe parcursul decompensărilor psihotice acute; după episodul acut, pacienții non-deficitari au demonstrat o severitate mai redusă a simptomatologiei negative; o măsurătoare care a diferențiat clar pacienții cu deficit de cei cu simptome negative a fost tulburarea de atenție; pacienții deficitari au prezentat un nivel educațional mai scăzut, iar în grupul de sex masculin a existat o proporție mai mare a stângacilor;

– un studiu asupra simptomelor negative și evoluției simptomelor pozitive în schizofrenia cu sindrom deficitar a analizat două subgrupuri de pacienți: unul cu simptome negative episodice iar celălalt cu o evoluție continuă a acestora; pacienții din al doilea grup au prezentat anhedonie și tocire afectivă semnificativ crescute (cf. SANS), un scor de activare BPRS mai scăzut și o vârstă de debut mai scăzută pentru sexul masculin decât pacienții din primul grup; majoritatea autorilor sunt de acord cu dificultatea distincției simptomatologiei negative primare de cea secundară și de „sindromul deficitar neuroleptic-indus” secundar tratamentului neuroleptic clasic, termen propus de cercetători polonezi;

– trebuie amintit conceptul de „experiență subiectivă” care constituie corolarul subiectiv al deficitului psihologic (expresie directă a deficitului capacității de procesare a informației al pacientului schizofren); pentru evaluare au fost recent publicate scale care par a vea consistență și acuratețe; merită amintite: Scalele Bonn și Francfort, Scalele scurte Liddle & Barnes (SEDS = Subjective Experience of Deficit in Schizophrenia, o hetero-evaluare formată din itemi organizați în cinci capitole: anomalii de gândire și concentrare, tulburări ale afectelor, scăderea voinței și energiei tulburărilor de percepție, intoleranță la stres).

Tratament

Neurolepticele au fost considerate răspunzătoare pentru deteriorarea cognitivă și simptomele negative din evoluția schizofreniei; totuși, date recente indică alterări anatomo-funcționale (alterând procesarea informației, funcțiile cognitive) prezente în stadiile timpurii ale bolii. Deși administrarea neurolepticelor poate altera performanțele unor funcții neuropsihologice, nu s-a dovedit rolul semnificativ al tratamentului neuroleptic cronic în dezvoltarea simptomatologiei negative șia deteriorării cognitive în schizofrenie. Dimpotrivă, numeroase date clinice și experimentale sugerează că tratamentul neuroleptic cronic poate ameliora sindromul deficitar la unii pacienți sau poate chiar întârzia instalarea disabilității cronice.

Deși există studii care sugereză că în formele defectuale cronice neurolepticele atipice nu ar avea eficacitate semnificativă, totuși neurolepticul cel mai recomandat în prezent pentru rezultatele obținute în studii clinice, în schizofrenia cronică este clozapina; e considerată antipsihoticul eficace în schizofrenia rezistentă la tratament, este eficace în tratamentul agresivității și violenței, crescând șansele de reintegrare a pacienților în societate și scăzând costurile sociale.

Este necesar de subliniat și importanța suportului psihoterapeutic și familial, mai ales în fazele timpurii ale bolii. De exemplu reabilitarea asertivă poate avea un efect benefic asupra prognosticului (fapt demonstrat de cele două studii pe termen lung din SUA, Maine și Vermont – cu prognostic mai bun în Vermont, unde existau programe de reabilitare și de reîntoarcerela viață în comunitate). Totuși, pacienții care prezintă sindrom deficitar par a avea dificultăți mai mari în achiziția și training-ul abilitărilor sociale decât pacienții fără sindrom deficitar. A fost utilizată și terapia comportamentală a tulburării de atenție.

Ca o concluzie a experienței clinice (cazuri urmărite pe perioade lungi de timp, de la primul episod psihotic), tablourile clinice întâlnite în cadrul sindromului deficitar se pot încadra, ca intensitate, în trei tipuri: nevrotic, pseudopsihopatic și psihotic; se impune elaborarea unei strategii terapeutice conform simptomelor cardinale prezentate și conform particularităților pacientului. Studiile recente evidențiază că cel mai frecvent a fost întâlnit sindromul deficitar de intensitate „psihotică”; urmează ca frecventă intensitatea pseudopsihopatică, îmbrăcând tabloul clinic psihopatologic al tulburării de personalitate de tip mixt, uneori și cu manifestări antisociale; rareori a fost întâlnită intensitatea nevrotică, și atunci tabloul clinic îmbracă în special aspectul simptomatologiei depresive sau al sindromului oboselii post-tulburării schizofreniei. Pentru practica clinică a fost acceptată clasificarea: defect pur (apato-abulic), psihotic și psihopatoid.

Ce urmărește lucrarea

Schizofrenia, boală invalidantă care alterează, în grade variabile, toate aspectele vieții pacientului, reprezentând în același timp și o mare povară economică pentru societate (fără a mai considera și costurile, de neevaluat, ale suferinței pacienților și familiilor lor), a constituit, încă de la primele descrieri clinice, un subiect provocator și controversat.

Lucrarea „Contribuții la studiul personalității defectuale post – procesuale” urmărește să evidențieze în ce măsură simptomatologia negativă afectează abilitățile de funcționare ale bolnavului schizofren în viața cotidiană, să identifice defectele post – schizofrenice și trăsăturile specifice personalității defectuale post – procesuale la persoanele schizofrene.

Capitolul 1. Date generale

Schizofrenia este una din cele mai grave boli psihice care impresionează prin caracterul dramatic al tabloului clinic, debutul bolii frecvent la tineri, alienație mintală infirmizantă și cel mai adesea evoluție cronică. Termenul de schizofrenie înseamnă scindarea minții (din limba greacă schizein-a despărți, frenos-minte).

Contactul cu bolnavul schizofren este impresionant pentru examinator care în situația dată se întâlnește cu autentica alienație mintală. Adevărata nebunie și anormalitate se întâlnește sub diagnosticul de schizofrenie. De aceea mulți psihiatri au considerat-o boala numărul unu a psihiatriei.

Cu toate dificultățile în ceea ce privește elaborarea unei definiții unice și clare a bolii, datorate manifestărilor foarte variate a simptomatologiei și a diferitelor forme clinice, psihiatri au încercat sintetizând asemenea elaborări. O definiție largă a bolii este cea a lui H. Ey care poate fi considerată cuprinzătoare: „Schizofrenia este un ansamblu de tulburări în care domină discordanța, incoerența ideoverbală, ambivalența, autismul, ideile delirante, halucinațiile slab sistematizate, profunde tulburări afective în sensul detașării, înstrăinării de sentimente, tulburări care tind a evolua spre deficit și disociație a personalității”.

1.1. Istoricul conceptului de schizofrenie

Încă din antichitate s-a observat că unele psihoze se vindecă, altele au tendința la cronicizare. De atunci a fost sesizată disociația funcțiilor psihice, chiar dacă denumirea ei nu a fost de schizofrenie decât mult mai târziu. Confuzia cu demența, atunci era explicabilă.

Esquirol a sesizat deosebirea între idioția înnăscută și cea dobândită sau accidentală.

În 1852 și apoi în 1860 Morel a introdus termenul de „demenția precoce”. Morel susținea că bolile psihice pot fi clasificate deoarece ele pot fi separate pe entități specifice. El considera că pot fi introduse criterii de clasificare multiple: de cauzalitate, evolutive, simptomatice. Descriind demența precoce, el a sesizat debutul ei în adolescență și unele simptome importante care o definesc: manifestări bizare, izolare, neglijență în respectarea igienei, autism.

În aceeași perioadă Kahlbaum (1863) elaborează un principiu clinic de bază, cel evolutiv, făcând o deosebire între modelul bolii de bază și aspectele bolii în perioada evolutivă („Gruparea bolilor psihice” 1863). Kahlbaum descrie sindromul catatonic în 1863.

Mai târziu, în 1871, Hecker descrie clinic forma hebefrenică a schizofreniei.

Emil Kraepelin (1855-1926) a fost un titan al psihiatriei. Observațiile sale clinice au fost îndelungate. Ipoteza existenței psihozei unice a fost înlocuită de Kraepelin. El a separat ca entitate clinică demența precoce de psihoza maniaco-depresivă și a conturat două subclase ale demenței precoce, hebefrenia și catatonia. Kraepelin a publicat mai multe ediții ale unui vast tratat de psihiatrie. El a descris clinic boala și a precizat că ea apare pe fondul unei conștiințe clare și se caracterizează prin afectarea („distrugerea”) unității personalității. Kraepelin a descris magistral cele patru forme de schizofrenie, inițial trei forme: paranoidă, catatonică, hebefrenică, apoi și pe cea simplă. În edițiile a V-a și a VI-a a tratatului său de psihiatrie (1896, 1899) autorul arată evoluția spre demențiere a bolii.

Eugen Bleuler (1857-1959), profesor de psihiatrie la Zurich, a revoluționat conceptul de demență precoce al lui Kraepelin. El a introdus conceptul de schizofrenie, reprezentând o disociere („splitting”) a funcțiilor psihice. În monogrefia publicată în 1911, intitulată „Demența precoce sau grupa schizofreniilor”, E. Bleuler transformă definitiv termenul de demență precoce în schizofrenie. Bleuler face primul studiu semiologic extins și fundamental în schizofrenie. El clasifică simptomele bolii în fundamentale și accesorii. Dintre simptomele fundamentale amintim: tulburări în constituirea asociațiilor, autismul, preferința pentru imaginar, modificări esențiale ale reacțiilor imaginare. Dintre simptomele accesorii, cu care azi unii autori nu sunt de acord, amintim: halucinațiile, delirul, catatonia. Ca evoluție și prognostic, Bleuler a arătat că evoluția este îndelungată, că nu poate fi vorba de vindecare, ci doar de ameliorare. Autorul consideră că din punct de vedere etiopatogenic boala se datorează unor leziuni cerebrale. El consideră că simptomele fundamentale se datorează acestora, iar cele accesorii le consideră a fi apărut prin mecanisme psihologice. Acordând importanță teoriilor lui S. Freud, Bleuler a crezut că unele simptome rezultă din complexe afective. Opera vastă și fundamentală a lui Bleuler despre schizofrenie a abordat multe probleme ce privesc această boală, care preocupă și azi cercetarea (geneza bolii, a simptomelor, originea somatică, psihologică a acestora etc.). Diem (1903) descrie forma simplă a schizofreniei pe care Bleuler o adaugă formelor paranoidă, catatonică și hebefrenică, sintetizând deci patru forme clinice ale schizofreniei. După publicarea concepției sale clare, fundamentale despre schizofrenie de către Bleuler, Kraepelin și-a modificat conceptul despre această boală, reconsiderând afirmațiile despre evoluția bolii pe care o consideră acum că nu se mai face spre demențiere.

Kurt Schneider (1887-1967) a precizat o serie de simptome definitorii pentru schizofrenie, ele fiind mai multe tipuri de „experiențe anormale” considerate de autor caracteristice bolii. Autorul clasifică simptomele în două grupe: simptome de rangul I – sonorizarea propriilor gânduri; halucinații auditive cu caracter antagonist, cu aspect de ambivalență și de excludere reciprocă; halucinații somatice interoceptive, lipsa de independență interioară; acțiune de influență asupra gândurilor, sentimentelor, motivațiilor, influență în acțiuni și atitudini; descoperirea, denudarea gândurilor cu fenomene de citire, de ghicire a gândurilor; ruperea fluxului ideativ, barajul lui, presupunând împirdicarea cursului idetiv; delirul senzitiv de relație și percepția delirantă și simptome de rangul II – tulburări de asociație: idei, judecăți; tocire și aplatizare afectivă; alte tipuri de delir și halucinații, dacă sunt suficient exprimate și constante.

Leonhard (1957) a avut preocupări față de separarea teoretică a schizofreniei față de psihozele „cicloide”, considerate non afective de autor. El împarte schizofrenia într-un grup nesistematic unde a cuprins parafrenia încărcată afectiv, schizofrenia și catatonia periodică. Grupul sistematic cuprinde hebefrenia catatonică și parafrenia. Deși în perioada respectivă părerile lui Leonhard nu au avut suficientă priză, în ultimii ani există interes asupra sistemului său de clasificare și asupra conceptului de psihoze cicloide.

Langfeldt (1961) a abordat problema diferențierii schizofreniei de psihozele schizoforme. Diferențieri clare între schizofrenie și psihozele reactive au fost făcute de către Jaspers.

Nu putem trece peste cercetările lui Mayer-Gross; acesta precizează existența unei schizofrenii esențiale și a uneia simptomatice.

Jaspers (1922) afirma că: „Schizofrenia este o noțiune neclar delimitată și infinit de bogată. Ea este o realitate imensă, care se recunoaște nu după niște semne simple, obiective și ușor sesizabile, ci după complexitatea fenomenelor psihopatologice”.

Incertitudinea noțiunii de schizofrenie în raport cu alte noțiuni a existat mai mult timp. Putem menționa că în cadrul schizofreniei ca boală s-au delimitat o serie de noțiuni ca „stări schizoforme” (Kahn, 1921), „psihozele schizoide” (Berze, Gruhle, 1929), „reacțiile schizofrene” (Popper, 1920), apoi „constituția schizoidă” (Kretschmer, 1919).

Cercetările, comentariile, ipotezele legate de etiologia au fost multă vreme în centrul preocupărilor științifice.

Noțiunea de psihoză schizoformă sau pseudoschizofrenie a suscitat discuții (Mayer-Gross, Conrad, Peters) ce se refereau la faptul că ea este rezultanta afectării acelorași structuri cerebrale ca în schizofrenie.

Autori ai școlii germene de psihiatrie, cercetând comportamentul exterior al bolnavilor, fac o clasificare după evoluția bolii (Kleist, Wernicke, Leonhard). Ei cred că, dacă în 5-6 ani boala remite, nu este vorba de schizofrenie ci de o stare marginală (borderline), iar dacă după debut evoluția este periodică, atunci schizofrenia este „atipică”.

Unele concepte psihiatrice nu s-au bucurat de adeziune. Neumann și Griesinger au elaborat noțiunea de „psihoză unică” sau „monopsihoză” unde erau incluse psihoze endogene și exogene, ele având un „sindrom axial”.

Unii cercetători au minimalizat delimitarea nevrozei de psihoză, elaborând termenul de „schizonevroză” (Schultz-Hencke), și mai departe concepțiile s-au extins până la ștergerea graniței dintre normal și patologic. Urmează delimitarea așa-zisei „schizofrenii latente” care ar exista nedescoperită la indivizii normali. Extinderea fără limite a conceptului de schizofrenie a stimulat concepția antipsihiatrică după care schizofrenia este firescul iar normalitatea este nefirescul (R. Gentes, H. Torrubia, M. Mannoni).

Până în anii ´60 criteriile de diagnosticare în schizofrenie erau foarte divergente. În Europa și Marea Britanie se foloseau criteriile de diagnosticare ale lui Schneider, în timp ce în SUA diagnosticarea se făcea mai mult pe baza interpretării mecanismelor psihice.

După constatarea că rata primei internări pentru schizofrenie era mult mai mare în SUA decât în Marea Britanie, s-au făcut două studii internaționale pe această temă.

Studiul US-UK Diagnostic Project(Cooper și colab., 1972) a arătat că în New York conceptul de schizofrenie era mult mai larg, cuprinzând cazuri diagnosticate în Marea Britanie ca tulburare de personalitate, depresie sau manie.

Schizofrenia cu etiologie neurologică (neurodevelopmental schizophrenia) despre care vorbesc unii autori în ultimii ani (Murray și colab., 1988, 1989), are multe în comun cu demența precoce descrisă de Kraepelin în 1896. Kraepelin credea că demența precoce are o incidență maximă la bărbații tineri, afirmând că: „bărbații par să aibă o probabilitate de 3 ori mai mare de a suferi de formele descrise aici, fapt surprinzător , atunci când constatăm un raport invers în catatonie”.

Catatonia nu a fost inițial inclusă în demența precoce de către Kraepelin, însă ulterior acesta și-a lărgit conceptul incluzând catatonia și multe psihoze paranoide așa încât mai multe cazuri de boală la femei și debuturi tardive au fost incluse în el. Bleuler și Schneider au continuat să extindă limitele schizofreniei. Robin M. Murray (1994) consideră că în prezent se confundă demența precoce cu stările de recădere sau remisie care se prezintă cu simptome pozitive schneideriene, dar care diferă prin etiologie, morfologia creierului și evoluția clinică. De asemenea, consideră, că trebuie să ne reîntoarcem la conceptul strict original de demență precoce care, acum este clar, are o etiologie neurologică (neurodevelopmental origin).

Studii Pilot International pentru schizofrenie (OMS) care s-au ocupat de diagnosticul schizofreniei în 9 țări, folosind tehnici standard de diagnostic, au constatat că a putut fi identificat un nucleu de cazuri care aveau în general trăsături asemănătoare. În orice caz, criteriile de diagnosticare nu sunt similare în diferite țări. Astfel, în Franța, la baza diagnosticului stă disociația, discordanța; în Rusia se pune bază pe evoluția bolii.

Criteriile actuale europene și americane, ICD-10 și DSM-IV sunt foarte exacte, iar realitatea clinică nu poate fi întotdeauna inclusă exact în formele clinice prea exacte ale acestora.

1.2. Epidemiologie

Studiile epidemiologice pentru schizofrenie au întâmpinat și întâmpină dificultăți mai întâi datorită problemelor de definire a diagnosticului, care necesită așteptare. Apoi unele diferențe care apar între clasificările bolilor psihice pot să creeze dificultăți de apreciere diagnostică.

1.2.1. Incidența schizofreniei

Din statisticile realizate la vârstă peste 15 ani, incidența schizofreniei este estimată a fi între 0,030%-0,120% pe an. Raportat la nivelul de industrializare al țării se pare că ratele mai mari apar la țările industrializate. Autori americani spun că ratele mai înalte apar și în grupurile cu niveluri culturale joase. Autori europeni (Oxf.) arată o rată anuală a incidenței de la 0,1 la 0,5 la 1.000 de locuitori. Hafner și Reimann (1970) au găsit o rată de 0,54‰; Wing, Fryers (1976) o rată de 0,11-0,14‰. Incidența bolii este apreciată la 150 îmbolnăviri la 100.000 de locuitori anual. În țara noastră ea este evaluată la 0,5-1,5‰ (Ivan, Ionescu, Teodorovici, 1981).

1.2.2. Prevalența

În privința prevalenței la un moment dat, din studiile efectuate în Europa se apreciază a fi între 2,5 și 5,3‰ (Jablensky, 1986). Cercetările OMS arată că atunci când se folosesc criterii identice de diagnostic, prevalențele sunt similare, în țări diferite. Totuși au fost constatate, după unele cercetări, și rate crescute în unele regiuni din țări ca Suedia, Yugoslavia, Irlanda, Canada (Book 1953, Cooper 1978, Eaton și Weil 1955).

Diferențele în aprecierea prevalenței s-ar datora nu numai diferenței în criteriile de diagnosticare dar și migrației populației și ceea ce pare mai important dificultăților în depistarea cazurilor. Prevalența în țările industrializate este mai mare față de țările în curs de dezvoltare.

Hare, în 1988, susține că schizofrenia a survenit mult mai frecvent în timpul industrializării în secolul al XIX-lea și că de-a lungul secolului al XX-lea schizofrenia a survenit mai rar. Studii din Anglia, Irlanda, Danemarca, Noua Zeelandă și Australia arată că incidența schizofreniei pare să fi fost în declin în ultimii 20 de ani (Der și colab., 1990).

Este cu siguranță clar că orice declin este departe de a fi uniform. Schizofrenia este tulburător de frecventă în orașele mari. Castle și colab. (1991) au arătat că ratele schizofreniei în zonele sărace din Camberwell, în sudul Londrei oricum au crescut.

Key (1980) arată că anumiți factori biologici, asociați cu un nivel social redus, ar putea fi implicați în etiologia schizofreniei. În măsura în care afectarea perinatală, malnutriția și infecțiile prenatale joacă un rol în această etiologie, impactul lor este exagerat în clasele sociale joase din marile orașe.

Există multe dovezi în legătură cu faptul că ratele schizofreniei sunt mai mari în orașe. Mulți autori cred că aceasta se explică prin aglomerația socială, dar această explicație nu este considerată suficient (Castle et al. 1993).

Takey și colab., 1992, au arătat că în Marea Britanie, în orașele mari și orașele cu peste 100.000 de locuitori, riscul pentru schizofreniei este cu 18% mai mare. Acest risc nu-i privește pe cei născuți vara dar este de 25% pentru cei născuți iarna. Alte două studii au arătat că schizofrenii născuți la oraș, în număr mai mare s-au născut iarna. Aceste date sunt compatibile cu faptul că densitatea mare a populației favorizează transmiterea anumitor infecții în cursul iernii.

Prevalența bolii dupa DSM-IV este variabilă, datorită metodelor diferite de evaluare (rural/urban; comunitar/clinic sau spital) și datorită definițiilor diferite (restrânsă/largă; bazată pe criterii/clinică). Estimările rezultate din numeroase studii indică o prevalență de 0,2-2%. Ratele prevalenței sunt similare în toată lumea dar există arii specifice cu o prevalență mai ridicată. Prevalența schizofreniei de-a lungul vieții este estimată în mod obișnuit în cele mai multe surse de informații la 0,5-1%.

1.2.3. Repartiția pe sexe

Debutul bolii la bărbați este mai precoce. De asemenea, în țările în curs de dezvoltare bărbații prezintă o rată crescută a îmbolnăvirii de schizofrenie. Datorită debutului precoce, bărbații tind să rămână necăsătoriți. Debutul la femei fiind mai tardiv, acestea tind să dizorțeze, să rămână singure după un număr de ani de evoluție a bolii. Prognosticul bolii este mai bun la femei.

În numeroase studii debutul bolii este considerat a fi mai tardiv la femei decât la bărbați, iar severitatea bolii este mai importantă la bărbați.

Se consideră că creierul schizofrenilor bărbați este în mod semnificativ mai afectat decât al femeilor (Castle și Murray 1991) ceea ce ar putea fi una din explicații. S-au constatat deosebiri ale ratei complicațiilor obstreticale, după sexul noilor născuți. Ea este considerată mai mare la schizofrenii bărbați, ceea ce ar explica anormalitățile cerebrale mai frecvente la aceștia.

Forester și colab. (1991) au comparat personalitatea premorbidă și adaptarea socială la subiecții care ulterior au devenit psihotici. Nu s-au constata deosebiri semnificative la fetițele care au dezvoltat schizofrenie față de cele cu psihoze afective. Băieții care au dezvoltat schizofrenie au prezentat mai multe anormalități de personalitate, o mai slabă adaptare socială decât băieții care au dezvoltat ulterior psihoze afective. Autismul, dislexia, hiperactivitatea sunt mai frecvente la sexul masculin. Unii subiecți de sex masculin care au prezentat tulburări de personalitate și cognitive în copilărie, au avut și un debut mai precoce al bolii, cu 5 ani față de femei. Se consideră că frecvența mai mare la bărbați este a schizofreniei organice (neurodevelopmental schizophrenia) – Castle-Murray 1991.

Kirov și colab. (1994) au arătat că în afara istoricului cu complicații obstreticale diferențele pe sexe privind vârsta debutului dispar.

După ICD-10 există o frecvență egală a bolii pe cele două sexe. Anumite cercetări au sugerat că estrogenii ar proteja parțial femeile considerându-se că au o anumită acțiune antidopaminergică. Teoriile genetice conform cărora vârsta debutului nu diferă la cele două sexe, vin să infirme această teorie.

1.2.4. Vârsta debutului bolii

Considerată boala adolescentului și adultului tânăr, schizofrenia apare rar sub 15 ani și peste 45. Frecvența ei, între 15 și 35 de ani este considerată de Krepelin în 75% din cazuri, iar de către Bleuler în 60% din cazuri.

După unii autori americani, vârsta medie de debut pentru primul episod psihotic este la începutul spre mijlocul anilor 20 la bărbați și la sfârșitul anilor 20 la femei; debutul poate fi brusc sau insidios dar majoritatea bolnavilor prezintă o fază prodromală manifestată printr-un comportament ciudat (comportament neobișnuit, explozie de furie, lipsa igienei și autoîngrijirii, lipsa interesului la școlală sau muncă, retragere socială). Membrii familiei constată acest comportament și presupun că bolnavul se află într-o „stare de epuizare”. Totuși apariția anumitor simptome de fază activă marchează tulburarea ca schizofrenie. Unii autori corelează vârsta debutului bolii cu forma clinică a bolii, cu sexul, cu anormalitățile structurale cerebrale, tulburările cognitive și prognosticul bolii. Bolnavii cu un debut mai precoce sunt mai frecvent de sex masculin și au o adaptare premorbidă mai deficitară, realizări educaționale mai scăzute, dovezi mai importante cu privire la anomalii structurale cerebrale, simptome și semne negative mai proeminente, afectare cognitivă mai evidentă, prognostic mai rău. Invers, bolnavii cu debut tardiv sunt mai frecvent de sex feminin, anomaliile structurale cerebrale sunt mai puțin evidente, la fel și tulburările cognitive și prezintă un prognostic mai bun.

1.2.5. Statutul socio-economic

În orașe cu o populație mai mare de 100.000 de locuitori incidența bolii crește proporțional cu mărimea orașului.

În privința raportului prevalenței bolii și statutului socio-economic, ea este mai mare la cei cu statut socio-economic scăzut. Se presupune că acest ultim aspect precipită apariția schizofreniei. Acest fapt s-a constatat în SUA. În India însă, ratele cele mai înalte de îmbolnăvire sunt în clasele sociale elevate. Aici este incriminat stresul în apariția bolii.

1.2.6. Patternurile familiale

Rudele biologice ale schizofrenilor au un risc crescut pentru îmbolnăvire. Studii genetice arată că dacă ambii părinți sunt schizofreni riscul copiilor de a face schizofrenie este între 15-55%. Gemenii monozigoți crescuți împreună au o rată a concordanței de 91% față de 78% la cei crescuți separat. Din alte studii rezultă o rată a concordanței de 40-50% pentru monozigoți și 10-14% pentru cei dizigoți.

Din cercetările actuale rezultă că modelele genetice de transmitere în schizofrenie nu seamănă cu alte modele de transmitere genetică din alte boli psihice.

1.2.7. Sezonul nașterii

Date statistice au arătat că riscul crescut de îmbolnăvire prin schizofrenie apare crescut la bolnavii născuți la sfârșitul iernii și începutul primăverii. Se pare că ipoteza este valabilă atât în emisfera sudică cât și în cea nordică.

1.2.8. Riscul mortalității

Acesta este mai mare la bolnavii tineri prin suicid, refuz alimentar, accidente, boli somatice. Odată cu vârsta se pare că rata mortalității se apropie de cea a populației generale.

Moartea prematură la schizofren se pare că se datorează suicidului. Suicidul la schizofreni este prezent la 10% dintre ei dar se apreciază că mai mult de 50% din pacienți prezintă idei suicidare la un moment dat în evoluția bolii.

Fenton și colab. au făcut un studiu (Spitalul Chestnut Lodge) asupra bolnavilor internați într-o perioadă de 25 de ani, diagnosticați după criteriile moderne, privind corelația suicidului cu formele clinice de schizofrenie. În studiu autorii au folosit scalele pentru simptome pozitive și negative de schizofrenie. Autorii au constatat că suicidul a apărut la 6% din pacienții cu schizofrenie, 9% dintre cei cu schizofrenie afectivă, 8% la cei cu tulburare schizofreniformă și doar 3% la cei cu tulburare de personalitate de tip schizotipal. Studiul prezenței ideilor suicidare a relevat predominanța lor la bolnavii schizofreni față de celelalte entități amintite. Concluziile autorilor sunt că bolnavii cu simptome pozitive fac mai frecvente tentative suicidare față de cei cu simptome negative. În raport cu forma clinică, suicidul predomină la bolnavii cu forma paranoidă a bolii, a cărei risc suicidar este de 3 ori mai mare față de formele nonparanoide și de 8 ori mai mare decât schizofrenia deficitară. Datele constatate de Fenton și colab. arată că pe măsura scăderii inițiativei sociale, a scăderii capacității de a resimți afectele, indiferența față de viitor, simptomele deficitare scad riscul suicidar. Dimpotrivă, debutul tardiv al bolii, funcționarea premorbidă superioară, prezervarea capacităților afective și cognitive, evoluția nondeficitară, pot genera stări de disperare. Schizofrenii riscă îmbolnăvirea și chiar moartea prin boli somatice cum ar fi cele cardiovasculare, infecțioase, cancer etc. Cancerele la schizofreni par a fi legate de fumat, ei fiind într-un procent mare fumători.

1.3. Factori importanți sau precipitanți în apariția bolii

1.3.1. Personalitatea premorbidă

Clinicienii au sesizat că anumite trăsături de personalitate sunt frecvent întâlnite la bolnavii schizofreni. Deși autorii americani estimează că 25% din cazurile de îmbolnăvire au trăsături de personalitate specifice, nu la fel se constată la restul de 75% din bolnavi.

Bleuler în 1911 a descris o structură premorbidă a personalității bolnavului schizofren. Mai târziu Kretschmer, în 1936, a descris tipul astenic constituțional care ar fi comun bolnavilor schizofreni înaintea debutului bolii. Descriind personalitatea de tip schizoid, Kretschmer sugerează variațiile între personalitatea normală și cea schizoidă, discutând apoi personalitatea schizofrenului. O frecvență a personalității schizoide de 26% la schizofrenii cu boala floridă a constatat prin studiile sale Cutting, în 1985.

În manualele americane este descris tipul schizotipal de personalitate cu care s-a sugerat că se asociază schizofrenia. În orice caz a concluziona ferm că orice schizofren ar fi avut o structură premorbidă a personalității de tip schizoid sau schizotipal ar fi o greșeală, realitatea clinică indicând prezența doar a unui procent mic de asemenea cazuri.

Dintre trăsăturile personalității de tip schizoid menționăm: tendința la izolare, răceala afectivă, relații emoționale slabe, incapacitate de a exprima tandrețe, afecțiune, solitarism, preocupări intelectuale mai multe decât cele concrete, fantezie, imaginație bogată dar interiorizată, lipsită de conținut emoțional. S-au făcut studii privind corelația structurii de personalitate cu biotipul constituțional. După Kretschmer asocierea biotipului leptosom cu structura de personalitate de tip schizoid este frecvent întâlnită la schizofren.

1.3.2. Factorii de interacțiune familială predispozanți pentru schizofrenie

Acești factori se referă la relația dintre copiii care vor dezvolta schizofrenie și părinții lor.

Studii făcute în legătură cu acești factori relevă urmatoarele:

copiii predispuși la schizofrenie sunt mai puțin sensibili, afectivi față de mamele lor;

mamele viitorilor bolnavi sunt în general anxioase, rejective, agresive, indiferente;

dezvoltarea eventuală a schizofreniei apare la copiii care au anumite patternuri cognitive sau interactive, cum ar fi inabilitatea socială.

1.3.3. Evenimente precipitante

Dintre acestea, în unele manuale, vârsta este considerată ca factor de remarcat. Faptul că debutul bolii apare la sfârșitul adolescenței și începutul perioadei adulte, aceasta este perioada unor stresuri cum ar fi începutul unei profesii, al unor noi relații sociale, schimbări de domiciliu.

Evenimente care precipită declanșarea sau decompensarea bolii:

Evenimente psihotraumatizante. Din cercetări nu rezultă clar dacă evenimente traumatizante precipită simptomele schizofreniei. Mai mulți autori s-au preocupat de studiul corelației dintre evenimentele psihotraumatizante și decompensările schizofreniei (Jacobs și colab., 1974; Jacobs și Myers, 1976). Studii mai vechi au fost reluate de Brown și Birley (1968). Ei au constatat printr-un studiu atent, comparat, la un lot de schizofreni, că evenimentele precipitante au fost mai frecvente cu 3 săptămâni înaintea debutului psihozei. Mai târziu însă, în 1978, Paykel a constatat că un eveniment de viață crește riscul îmbolnăvirii în perioada următoare, mai precis în următoarele 6 luni. Totuși pot fi determinați stresorii care produc și care nu produc schizofrenia la persoanele vulnerabile.

Bolile fizice și nașterea. S-a observat că debutul sau decompensările schizofreniei au loc uneori după boli somatice sau chiar după naștere. Sunt comentarii și interpretări corelate cu transformări endocrine, legate de debutul bolii după naștere. În orice caz, nu este clar dacă bolile fizice însele sau ele ca factori psihotraumatizanți sunt cauzatoare în declanșarea bolii.

Capitolul 2. Modificările patologice ale funcțiilor

psihismului în schizofrenie

Schizofrenia se caracterizează din punct de vedere psihopatologic printr-un mare polimorfism al tulburărilor sale, pe care le vom prezenta în continuare.

Tulburări în sfera percepției

Tulburările de percepție, mai ales cele calitative, au o importanță deosebită în diagnosticul schizofreniei.

Pragul percepției senzoriale este modificat astfel încât bolnavul este fie apatic, indiferent față de stimuli când pragul este ridicat sau ,dimpotrivă, cu senzații hiperestezice care uneori frizează cenestopatia sau intensitatea delirantă în formele delirant-hipocondriace ale scizofreniei.

Dintre tulburările calitative de percepție, în schizofrenie putem întâlni iluziile și halucinațiile.

Iluziile

Iluziile vizuale și cele de modificare a schemei corporale sunt mai frecvente și sunt redate în tabelele ce urmează.

Tabel 1

Tabel 2

Dintre iluziile vizuale putem întâlni iluzii de deformare a obiectelor (macropsii,micropsii, dismegalopsii), iluzii prin interpretări imaginative (pareidolii). Mai frecvent pot apărea iluziile prin tulburări calitative de memorie, false recunoașteri (identificări greșite ale unor persoane, fenomene de deja vu, deja vecu sau jamais vu, jamais vecu). Trăirile de depersonalizare, derealizare ale schizofrenicului se asociază frecvent cu asemenea iluzii. Iluziile de modificare a schemei corporale când bolnavul simte modificări ale greutății, formei, mărimii, poziției corpului sau modificări numai a unei părți a corpului. Ele se întâlnesc în trăiri de depersonalizare când bolnavul își percepe schimbat propriul corp. Iluzia creează un sentiment de anxietate, mai ales la începutul bolii și se poate asocia cu ideație delirantă de tip hipocondriac. În cazul iluziilor viscerale sau interoceptive bolnavul percepe eronat funcționarea unui aparat sau organ într-un model delirant.

Iluziile viscerale sau interoceptive constau în perceperea eronată a funcționării unor aparate sau organe. Iluziile cenestezice ar însemna percepția deformată a propriei cenestezii. Este vorba de o tulburare a pragului percepției interoceptive.

Iluziile gustative și olfactive se deosebesc greu între ele datorită vecinătății lor ca analizatori. Substanțe sapide sau odorifice sunt percepute eronat. Interpretarea acestora ca iluzii uneori este foarte dificilă pentru că este greu de apreciat în general „cât de tare” sau „cât de puțin” miroase ceva sau are un anumit gust. Mai ușor este să se depisteze interpretările delirante ale unor gusturi sau mirosuri, situație în care gustul sau mirosul este perceput ca atare dar i se acordă o semnificație eronată.

Halucinațiile

Halucinațiile sunt frecvent întâlnite în tabloul clinic schizofren

Halucinațiile auditive sunt cele mai frecvente și pot îmbrăca o gamă largă de caracteristici după intensitate, complexitate, continuitate.

Schizofrenul aude voci care se împletesc cu trăirile delirante. Cel mai adesea vocile au un caracter imperativ, bolnavul fiind convins că este urmărit. Caracteristicile halucinațiilor sunt redate în tabelul următor:

Tabel 3

Halucinațiile vizuale, mai puțin frecvente la adult, apar la copii sau adolescenți în debuturile acute, confuzive de schizofrenie.

Tabel 4

Halucinațiile autoscopice sunt tulburări ale propriului corp.Este vorba de o percepție modificată a proiecției spațiale a propriului corp, practic o dedublare a Eu-lui, unul fiind perceput vizual. Percepția vizuală poate fi a întregului corp sau a unui organ.

Caracteristicile acestor halucinații sunt redate în tabelul de mai jos:

Tabel 5

Halucinațiile olfactive și gustative pot apare la schizofren. Ele sunt în legătură (ca trăire) cu alte tipuri de halucinații dar mai ales cu delirul. Trebuie precizat faptul că halucinațiile olfactive și gustative se referă la mirosuri neplăcute (de otravă, de substanțe chimice, de gaze rău mirositoare, cadaverice). Nu trebuie confundate cu percepții delirante, situație în care unui miros sau gust normal i se atribuie semnificații ireale.

Halucinațiile tactile ca impresii de atingere a suprafeței cutanate, realizând trăiri diferite (senzații de rece, de arsură, înțepături, curent electric etc.) se întâlnesc la shizofren.

Acestea pot avea mai multe caracteristici care sunt redate în tabelul următor:

Tabel 6

Halucinațiile viscerale aparțin grupei interoceptive. Caracteristicile lor esențiale sunt redate în continuare:

Tabel 7

Halucinațiile kinestezice sau motorii sunt percepții de mișcare sau deplasare ale întregului corp sau a unei părți a corpului. Neconferind „libertatea interioară” a trăirii, apare sentimentul de caracter exogen, impus, aceste halucinații find mai curând pseudohalucinații.

Pseudohalucinațiile

Pseudohalucinațiile sunt și mai caracteristice schizofreniei și au

următoarele caracteristici generale:

nu au obiectualitate, sunt autoreprezentări aperceptive;

nu au spațialitate, se produc în „minte”, „în capul bolnavului”;

nu au caracterul autenticității, libertății interioare ci au caracter impus,exogen, extern;

nu se desfășoară firesc, natural ci au caracter de automatism.

Ele se mai numesc halucinații psihice. Cele auditive, adesea prezente în tabloul clinic al bolii, pot să îmbrace diferite forme: bolnavul relatează că aude „voci în cap”, că aude cu „urechile minții”, că aude ecoul gândirii proprii; alteori el percepe mai multe voci, ca un comentariu al propriei gândiri făcut de o altă persoană. El poate percepe o senzație stranie de furt al gândirii proprii sau fenomene telepatice (transmiterea gândirii). Pseudohalucinațiile sunt trăite în contextul unui delir d e influență, ca și cum niște forțe exterioare îi induc sau îl privează de propriile gânduri. Astfel se conturează sindromul de automatism mental descris de Kandinski– Clerambault în care trebuie să reținem trei aspecte:

caracterul străin al senzațiilor transmise;

caracterul impus;

trăire de mare anxietate, de straniu.

Pseudohalucinațiile sunt deosebit de semnificative pentru diagnosticul psihozelor schizofrenice.

Pseudohalucinațiile auditive se manifestă sub forma perceperii unor voci interioare, localizate „în cap”. Formele de maifestare sunt multiple în schizofrenie. Trăirile sunt interceptate de bolnav ca fiind transmise prin unde electromagnetice, raze, radiații, telepatie, vrăji. Acestea apar în sindromul de

automatism mental schizofrenic.

Caracteristicile pseudohalucinațiilor auditive sunt reprezentate în tabelul care urmează:

Tabel 8

Pseudohalucinațiile vizuale sunt imagini de diferite feluri care sunt plasate „în cap”, percepute cu „ochii minții”.Și aceste pseudohalucinații apar în sindromul de automatism mental schizofrenic.

Caracteristicile pseudohalucinațiilor vizuale sunt prezentate astfel:

Tabel 9

Pseudohalucinațiile gustative și olfactive sunt percepute în spațiul interior, subiectiv al bolnavului. Putem adăuga senzația de „impus” sau rezultatul unor influențe exterioare, înscriindu-se și acestea în sindromul automatismului mental.

Pseudohalucinaițile tactile de asemenea sunt percepute în spațiul

interior al corpului sub formă de curenți electrici, irediere sau senzații, toate

având un caracter „impus”, exogen.

Pseudohalucinațiile interoceptive sunt senzații în corpul bolnavului,

asociate cu convingerea că sunt provocate de forțe exterioare. Bolnavii se simt posedați de animale, spirite, persoane străine. „Acțiunile” percepute ca „străine” față de propriul corp pot avea loc la nivelul diferitelor organe. Destul de frecvent ele se desfășoară în sfera organelor genitale sau anale, bolnavul având senzații voluptoase sau dureroase, parestezii, spasme, în orice parte a corpului.

Pseudohalucinațiile motorii sau kinestezice constau în percepția executării unor mișcări impuse. Aceste mișcări pot să aibă loc sau pot exista doar în convingerea bolnavului. De obicei, când au loc, ele pot fi:

pseudohalucinații psihomotorii verbale care realizează automatismul verbal (vorbire impusă);

pseudohalucinații motorii grafice, când bolnavul scrie sub influența unor forțe exterioare;

pseudohalucinații motorii kinestezice, când bolnavul se deplasează sub influența unor forțe exterioare.

Toate se înscriu în sindromul de automatism mental, descris de Kandiski – Clerambault, prezent în psihozele schizofrenice.

Halucinațiile pot interesa toate organele de simț, dar cele auditive sunt de departe cele mai caracteristice pentru schizofrenie – voci familiare sau nefamiliare, percepute ca distincte față de propriile gânduri. Conținutul poate fi foarte variat, dar vocile peiorative și cele amenințătoare sunt cele mai caracteristice. Anumite tipuri de halucinații sunt specifice schizofreniei și au fost incluse printre simptomele de rangul I ale lui Schneider.

Halucinațiile trebuie să survină pe fondul unei conștiințe clare. Experiențe izolate de tipul auzirii numelui cuiva (strigat) sau experiențe cărora le lipsește calitatea de percepție externă de asemenea nu sunt considerate halucinații caracteristice schizofreniei.

2.2. Tulburări în sfera atenției

Atenția este o sferă a psihismului, modificată în mod secundar autismului, inhibiției psihomotorii, a disocierii funcțiilor psihice. Lipsa de spontaneitate, introversia, autismul, detașarea de realitate își pun amprenta pe funcționalitatea corectă a atenției.

Atenția, funcția psihică de orientare și concentrare a activității psihice asupra unui grup limitat de obiecte și fenomene este influențată în mod secundar și evident de prezența halucinațiilor sau pseudohalucinațiilor. Trăirea acestor tulburări determină bolnavul să-și orienteze atenția spre ele, realizându-se deci o hiperprosexie în acest sens cu hipoprosexie asupra obiectelor și evenimentelor reale ce îl înconjoară. Putem observa mimica, privirea, atitudinea bolnavului, toate semnificând îndreptarea atenției asupra trăirii halucinatorii.

Tulburări în sfera memoriei

La schizofren, memoria nu este afectată în fond și faptul este confirmat de orientarea corectă auto-allopsihică și temporală a bolnavului. Ne surprinde la schizofren fatul că deși este rupt de realitate, închis în sine, un însingurat, deși are trăiri halucinator delirante, deși are o gândire disociată, el știe unde se găsește și este orientat corect temporar. Dacă există totuși o hipomnezie, ea se datorează dezinteresului față de evenimentele din jur, a tendinței de rupere de realitate. Evocări hipermnezice însă se pot întâlni în formele schizoafective maniacale, în forma hebefrenică a schizofreniei sau chiar în cea paranoidă. În acestea însă autismul nu este foarte marcat. În schizofrenie pot să apară tulburări calitative de memorie. Ele se datorează unor producții imaginative, unor intuiții delirante, alteori trăirilor de derealizare. Uneori bolnavul evocă false amintiri (pseudoamnezii), alteori prezintă confabulații, false recunoașteri. În formele confuzionale ale schizofreniei pot apare amnezii lacunare, caracteristice oricărei stări confuzionale.

Tulburări în sfera gândirii

Din punct de vedere formal, gândirea schizofrenicului se desfășoară cel mai frecvent lent, cu opriri ale fluxului ideativ, realizând barajul până la mutism. Încetinirea ritmului ideativcu fading sau mutism este prezentă în formele de schizofrenie simplă, catatonică, paranoidă, nediferențiată. În formele schizoafective, cu decompensări maniacale, fluxul ideativ este rapid, are o derulare accelerată, ca în sindroamele maniacale.

Tulburările formei gândirii sunt diverse și foarte importante. Ele sunt evidente, apărând repede în examinarea bolnavului. Unele dintre ele (mutismul, barajele, alterarea funcțiilor logice) sunt foarte specifice schizofreniei.

Tulburările formei gândirii la schizofren pot fi sistematizate în următoarele grupări:

tulburări ale ritmului ideativ;

modificări ale coerenței, logicii, structurii formale ale gândirii.

Acestea sunt prezentate în schema care urmează.

Tulburări de formă ale gândirii la schizofren:

Tulburări ale ritmului ideativ:

Accelerarea ritmului ideativ

Fluxul ideativ este accelerat, asocierile de idei se fac prin criterii facile, asonanță, rime sau la întâmplare. Apare în formele schizoafective de model maniacal.Coerența este afectată uneori până la „salată de cuvinte” când bolnavul elaborează cuvinte în șir fără nici o legătură logică.

Încetinirea ritmului ideativ

Lentoarea ritmului ideativ cu bradipsihie, hipoprosexie, scădere imaginativă.

fadingul mental – încetinirea progresivă a fluxului ideativ;

barajul ideativ (Kraepelin) – oprirea bruscă pentru câteva minute a fluxului ideativ;

mutismul: întreruperea completă a fluxului ideativ.

Tulburări ale coerenței, logicii, structurii formale a gândirii

Slăbirea asociațiilor logice

Conexiunile logice între idei lipsesc sau sunt obscure. Interlocutorul pierde brusc sensul celor spuse de bolnav.

Logica de model primitiv

Apar raționamente ilogice, distorsionarea gândirii logice, excluderea din raționament a unor informații esențiale, supraestimând informații neesențiale.

Alterarea raportului concret – abstract

Apar tendințe spre abstactizări sterile sau o deteriorare a acestei capacități. Interpretarea concretă a ideilor abstracte poate fi

frecventă. Înțelegerea metaforelor, comparațiilor poate fi distorsionată. Apar tendințe spre folosirea simbolurilor, a abstractizărilor cu o slabă capacitate de a le procesa.

Conținutul gândirii schizofrenului se înscrie în discordanță, bizarerie, impenetrabilitate, autism. În esență, gândirea schizofrenului este disociată până la incoerență. Indiferent de valorile logicii formale (Bleuler) gândirea schizofrenului devine un non sens, realizând până la urmă construcții sintactice total agramate și fără un conținut inteligibil. Uneori, discutând cu schizofrenul, nu înțelegem nimic din ce spune. Nerespectând relațiile de cauzalitate, de contradicție sau identitate, schizofrenul realizează o gândire dereistă, cu totul deosebită de gândirea logică a normalității. Astfel, gândirea are un caracter magic, nelegat de experiențele realității trăite. Schizofrenul utilizează la întâmplare adevăratele semnificații ale cuvintelor făcând legături ilogice între ele și de aceea gândirea lui nu se racordează cu a celorlalți, el rămânând un însingurat, un autist. Adesea schizofrenul are tendințe la filozofare, la abstractizare. Acestea însă au o tematică banală, fără importanță dar sunt prelucrate îndelung și fără sens de către schizofren.

La schizofren lipsește vigoarea și claritatea gândirii, elemente ce sunt

aglutinate de disociere până la incoerență în conținutul ei.

Dintre tulburările calitative de gândire, ideile delirante apar în mod

preponderent la schizofren. Este vorba de delirul primar care nu rezultă din dezvoltarea unor idei delirante trăite anterior sau unor stări afective particulare.

Delirul primar schizofren îndeplinește caracteristicile generale ale delirurilor după Jaspers:

convingerea

neinfluențabilitatea

caracterul insuficient motivat

rezistența de neînvins.

Pe lângă ideile delirante însă, la schizofren vom constata păstrarea corectă a capacității de judecată legată de fapte, evenimente obișnuite ce se petrec în mod curent.

Modul de constituire, de apariție a delirului primar se face de obicei treptat, bolnavul prezentând trăiri cu totul particulare.

Dispoziția delirantă este o fază premergătoare constituirii delirului primar. Bolnavii trăiesc o tensiune psihologică, simt că se întâmplă ceva ciudat, ceva ce de obicei este îndreptat impotriva lor dar fără să poată explica ce anume. De obicei bolnavul simte că o primejdie planează deasupra existenței sale, simțind și ostilitatea celor din jur. Mediul i se pare bolnavului straniu, tensionant.

Dispoziția delirantă este o stare de tensiune psihică, mai mult afectivă ce apare înaintea structurării ideilor delirante în sine. Bolnavul trăiește o stare de neliniște, simte că parcă urmează să i se întâmple ceva, o amenințare, toate fiind trăite nedefinit în timp și spațiu. Este o trăire ciudată, nemotivată de factori exteriori, inexplicabilă pentru bolnav care adeseori se întreabă ce se întâmplă, are senzsții ciudate, stranii, totul i se pare schimbat în jur. Starea precede cronologic apariția delirului, fiind probabil modul în care bolnavul simte schimbarea în programul de funcționare al creierului.

Interpretarea delirantă este trăirea în care bolnavul acordă semnificații ireale unor obiecte sau fenomene reale corect percepute. Nu este vorba de o tulburare de percepție în sine ci de acordarea unor semnificații eronate, paralele acestor percepții.

Tulburările calitative ale gândirii sunt adesea corelate cu tulburările

calitative de percepție. În sindroamele halucinator-delirante corelația este evidentă. Ideile delirante se împletesc cu pseudohalucinațiile în sindroamele de automatism mental, de exemplu.

Percepțiile simple obișnuite pot sta la originea ideilor delirante realizând percepțiile delirante. Ele sunt doar pretextul producerii ideii

delirante, atunci când psihismul îi acordă o semnificație paralelă, rezultând ideea delirantă.

Percepțiile modificate calitativ sub forma iluziilor sau halucinațiilor pot fi interpretate după modelul delirant, existând o întrepătrundere a procesului psihopatologic inseparabil al sferei gândirii cu cel al percepției. Tablourile psihopatologice ce rezultă din această întrepătrundere constituie prototipul psihozei, modelul cel mai tipic și impresionant al alienării psihice.

În acest fel, deși lumea este percepută ca atare, relația bolnavului cu lumea este schimbată. Relația nu este însă schimbată oricum, ci în raport cu persoana bolnavă, relație de obicei neplăcută, bolnavul percepând trăiri de influență, persecuție, ostilitate. Bolnavul se găsește într-o poziție „geometrică”, referințele, adresanțele din jur fiind în directă relație cu acesta și tulburându-i starea psihică. Bolnavul interpretează nemotivat, eronat realitatea trăită, interpretare care-i modifică starea psihologică dinaintea îmbolnăvirii, creându-i trăiri de straniu, neliniște, de tensiune.

Interpretarea este legată de obicei de propria-i persoană. În acest fel, ceea ce percepe bolnavul este în directă legătură cu persoana sa, de obicei împotriva sa, fiind modificate semnificațiile a tot ceea ce-l înconjoară. După Conrad, bolnavul este într-o poziție geocentrică, totul existând și ființând în

corelație cu persoana sa. Sigur că structura ideii delirante, convingerii că este așa, deci a autenticității trăirii, nu se face dintr-o dată. Autorul arată că inițial apar doar impresii vagi ale corelațiilor obiectelor și fenomenelor cu subiectul, dar în timp ele devin adevărate convingeri. Este important de notat aspectul de incomprehensibil, ininteligibil, nemotivat al trăirilor acestei relații ale subiectului cu lumea.

Intuiția delirantă este starea psihipatologică care precede delirul primar în care anumite idei sau reprezentări apar brusc în câmpul conștiinței bolnavului, încărcate de o semnificație deosebită pentru bolnav. Intuiția delirantă este sâmburele delirului primar apărut spontan, nemotivat, incomprehensibil.

Intuiția delirantă este un proces de apariție bruscă, necontrolată în conștiința bolnavului a unor idei cu semnificație și în relație cu persoana sa, cu alte persoane sau lucruri. Caracteristica acestor idei care apar este caracterul lor brusc, este caracterul lor neobișnuit, bizar. La schizoreni, intuițiile delirante sunt nucleele de apariție ale delirului nesistematizat.

Delirul de influență. Frecvent întâlnit și cu semnificație aparte pentru diagnosticul de schizofrenie el este o trăire particulară a bolnavuluicare are

senzația că i se fură gândurile sau i se transmit gânduri, că i se transmit telepatic informații. El trăiește penibil faptul că-și pierde libertatea și intimitatea gândirii; el simte că toată lumea știe ce gândește el sau că gândurile i se risipesc. Aceste trăiri, constituind un nucleu delirant primar, sunt supuse de către bolnav unui proces de elaborare delirantă secundară, fiind prelucrat de către subiect conform convingerilor proprii, ca o „motivare” față de sine a acestei trăiri. Făcând tot felul de coreleții ale ideilor delirante primare cu sistemul valoric propriu, cu modelele proprii de gândire care acum sunt supuse legii „discordante” rezultă judecăți din ce în ce mai îndepărtate de realitatea esențială. Aceasta va realiza gândirea dereistă, ilogică, incoerentă, bizară, ruptă de realitate. În conținutul derilului sunt cuprinse și halucinațiile.

Delirul de influență se manifestă prin lipsa libertății interioare de gândire și trăire în general. Bolnavul are senzații ciudate „că i se citesc gândurile”, „i se influențează gândurile”, „i se transmit gânduri, forțe, impulsiuni” sau „răspândirea gândirii”. Impresia de „a fi influențat” stă la originea ideilor delirante de influență.

Delirul primar este descris mai ales stând la baza delirului schizofrenic, deși percepții și intuiții delirante pot sta la originea ideilor

delirante sistematizate (deliruri cronice sistematizate).

Conexiunile ideilor delirante cu concepțiile, convingerile anterioare ale bolnavului, care stabilește în continuare relații cu lumea, constituie munca delirantă (K. Jaspers).

Sindromul de automatism mental este în strânsă corelație cu delirul de influență. În literatura de specialitate este descris un triplu automatism:

ideoverbal – în care bolnavul are impresia că i se transmit

gânduri, idei, cuvinte sau i se fură acestea;

senzorial senzitiv – în care anumite senzații au caracter impus, străin și bolnavul este convins că îi sunt provocate dinafară, de către persoane care-i vor răul;

motor – anumite mișcări ale corpului nu-i aparțin, ci sunt provocate de forțe exterioare.

Conținutul tematic

Conținutul tematic al ideilor delirante este foarte variat, foarte divers, uneori în limitele neverosimilității, putând fi corelat cu anumite evenimente, factori de mediu, gradul de instruire al subiectului, alteori ele sunt fantastice. Elementele ce stau la originea tematică a delirurilor, a gradului lor de dezvoltare, elaborare sunt următoarele:

Gradul dezvoltării cognitive.

Subiecții cu intelectul la nivelul oligofreniei prezintă deliruri sărace, slab argumentate, cu teme simple, legate de anturaj, de puținele informații pe care au reușit să le acumuleze. Dimpotrivă, subiecții cu intelect superior prezintă un conținut tematic variat, bogat, conform unui bagaj informațional serios, cu conexiuni multiple în prelucrările „muncii delirante”.

Influențele socio-culturale și științifice ale epocii. Dacă în trecut influențele exterioare delirante simțite de bolnav se făceau prin „vrăji, farmece, descântece”, în epoca actuală acestea se fac prin unde electromagnetice, radiații atomice, raze cosmice, telepatie, sugestie.

Gradul de instruire, gradul acumulării informaționale contează, tematica delirantă fiind axată pe elemente din cunoștințele acumulate anterior. Un cioban cu pregătire școlară elementară va prezenta o temă delirantă poate mistică, pe când un fizician va avea trăiri delirante de influență prin radioactivitate, unde electomagnetice, câmp etc.

Prezența unei halucinații aduce după sine imediat interpretări, corelații false, ireale, ducând repede spre constituirea delirului. Acest luru se petrece mai ales în psihozele schizofrenice.

Caracterul „impus”, „exogen” al pseudohalucinațiilor este o sursă certă a unui șir de interpretări ce stau la originea delirului de influență care apare ușor. Trăiri ca „furtul gândirii”, „gândire impusă”, conținutul vocilor

percepute „în cap” sunt imediat supuse unei interpretări, prelucrări în sfera gândirii, ducând la constituirea delirului. Halucinațiile viscerale sunt originea unor deliruri cenestopate, hipocondriace.

Conținutul halucinației poate influența tematica delirului. Conținutul bizar al ideilor delirante este dificil de interpretat.

Tematica delirului schizofren se grupează în două sfere:

tematica de persecuție: urmărire, distrugere, otrăvire etc., persoana se crede urmărită, chinuită, înșelată.

tematica de grandoare: idei mistice, erotice, de filiație; acestea pot fi de supraestimare.

Ideile de relație constau în convingerea bolnavului că persoanele din jur exercită asupra lui o influență negativă. Prin diferite acțiuni ale celor din ambianță (gesturi, cuvinte) se fac aprecieri defavorabile asupra calităților sale fizice, morale, sexuale.

Ideile delirante mistice constituie convingerile bolnavului că el este purtătorul unei misiuni de ordin spiritual, religios, în fața poporului, lumii (credința de a fi cel care răspândește pacea în lume, dreptatea, credința etc.).

Ideile de persecuție constau în convingerea bolnavului că se complotează împotriva lui, că este urmărit, persecutat, că urmează a fi agresionat, suprimat.

Bolnavului i se pare că totul îi este ostil, ceea ce creează o stare de anxietate, teamă permanentă. Delirul este nesistematizat în psihozele discordante.

Ideile delirante hipocondriace constau în convingerea bolnavului că suferă de o boală incurabilă, dezvoltând o stare depresiv-anxioasă. Bolnavul prelucrează și amplifică trăirile corporale oricât de neînsemnate ar fi, considerându-le și interpretându-le a fi în contextul bolii imaginative. Pot apare în fenomene halucinatorii cu caracter absurd (bolnavii își închipuie că

organele interne le sunt modificate, schimbate, că ele le sunt înlocuite cu altele, sau sunt locuite de animale ca șerpi, broaște etc.).

Ideile delirante de transformare și posesiune constau în ideea absurdă de transformare corporală parțială sau totală în animale. Acest tip de delir poate să apară în schizofrenia paranoidă.

După Henri Ey delirul are următoarele particularități:

exprimă un limbaj abstract, simbolic;

este imposibil de pătruns și de reconstruit de interlocutor, care îi observă doar incoerența;

cuprinde modele de gândire și cunoaștere magică;

implică credințe și idei din care decurge o concepție ermetică asupra lumii.

2.5. Tulburări în sfera limbajului

a. Tulburări ale limbajului vorbit

Limbajul, instrument al intercomunicării este expresia verbală a gândirii.

Limbajul vorbit la schizofren este modificat formal. Cel mai adesea intensitatea vocii este scăzută, iar tonalitatea are note afective de neliniște,

anxietate, uneori de dezorientare ce însoțesc trăirile delirante. De obicei la schizofren întâlnim o hipoactivitate verbală de tipul mutismului care poate îmbrăca forma mutismului relativ akinetic, caractezat prin oprirea vorbirii și

motricității, a mutismului relativ când bolnavul comunică extraverbal prin interjecții, foneme sau a mutismului absolut în care necomunicarea este totală. În cazul hiperactivității verbale poate apărea verbigerația care constă în repetarea stereotipă anarhică a cuvintelor, frazelor, fiind ininteligibile.

În schizofrenie apar frecvent stereotipii verbale care constau în repetarea acelorași cuvinte sau fraze. Astfel, bolnavul poate să repete în mod stereotip anumite cuvinte sau expresii grosolane (onomatomanie), poate repeta involuntar ultimele cuvinte dintr-o frază (palilalie) sau repetă datorită sugestibilității cuvintele interlocutorului (ecolalie). Bolnavul poate ajunge să realizeze culmea incoerenței verbale prin sonorizarea unor simple foneme, care nu au conținut semantic, în mod mecanic. În limbajul schizofren, din cauza incoerenței se realizează uneori o pierdere a legăturii dintre semnificant și semnificat. Bolnavul poate folosi cuvântul fără logică (paralogism), poate inventa cuvinte care nu există în vocabularul limbii (neologisme). În contextul discordanței gândirii, limbajul poate fi bizar, incomprehensibil, îmbrăcând forma glosolaliei. La nivelul frazei putem întâlni neoformații verbale care pornesc de la rădăcini corecte ale cuvântului

(paragramatisme), inserții ale unor cuvinte străine, în mod repetat; în fraze (embolalie) sau reuniuni întâmplătoare ale cuvintelor, realizând un limbaj disociat (schizofazie). Iată că, limbajul conține modificări ale sensului obișnuit al cuvintelor, cuvinte noi, realizând în final o totală incoerență, întâlnită în așa-zisa „salată de cuvinte”. În fond, limbajul schizofren, indisolubil legat de gândire, este distorsionat, incomprehensibil și în afara categoriilor logice de înțelegere.

Hiperactivitatea verbală constă în creșterea debitului verbal. Câteva din formele acesteia care pot apare la schizofreni sunt:

tahifemia este creșterea, accelerarea propriu-zisă a ritmului verbal;

logoreea, creșterea patologică a ritmului și debitului ideativ;

verbigerația, repetarea stereotipă, anarhică a cuvintelor, frazelor, până la ininteligibilitate.

Hipoactivitatea verbală constă în scăderea până la dispariție a activității verbale. Formele acesteia sunt descrise mai jos:

mutismul akinetic este o tulburare a stării de conștiință caracterizat prin oprirea vorbirii și a motricității; bolnavul este inert deși dă impresia că este prezent în mediu; uneori este absentă doar intercomunicarea;

mutismul absolut: lipsa totală a comunicării;

mutismul relativ: bolnavul comunică extraverbal (mimică,

pantomimă, gestică) sau prin interjecții, foneme;

mutismul discontinuu: bolnavul comunică numai din când în când;

mutismul electiv: bolnavul se adresează numai anumitor persoane sau evită să relateze situații de obicei stresante;

mutitatea: imposibilitatea comunicării datorată unor leziuni ale cortexului, în zona corticală a limbajului;

musitația: vorbirea în șoaptă, inteligibilă;

mutacismul: un mutism deliberat care apare la simulanți dar și la bolnavi psihici;

afemia (anartria): mutism întrerupt de foneme, cu originea la nivelul leziunilor corticale;

blocajul verbal: oprirea bruscă a fluxului verbal.

Stereotipiile verbale constau în repetarea acelorași cuvinte sau fraze, având următoarele forme:

onomatomania: repetiția obsedantă a unuia sau mai multor cuvinte sau expresii grosolane;

palilalia: repetiția involuntară a ultimelor sau ultimului cuvânt din frază;

ecolalia: repetiția unor cuvinte auzite datorită sugestibilității exagerate;

ecolalia apare clinic împreună cu ecomimia (imitarea mimicii interlocutorului) și ecopraxia (imitarea gesticii interlocutorului), constituind sindromul ecopatic;

psitacismul: este culmea incoerenței verbale, constând într-o sonorizare mecanică a unor forme verbale (foneme) fără conținut semantic.

Tulburări de conținut ale funcției lingvistice, semantice ale limbajului.

Limbajul, indestructibil legat de gândire, va suferi modificări odată cu cele de gândire, oglindindu-le. În disocieri ale gândirii sau stări delirante apar alterări ale sensului cuvintelor care sunt modificate, trunchiate, bolnavul conferindu-le accepțiuni proprii, inedite, până la cuvinte sau expresii create, inexistente în limbajul obișnuit. Ele se reflectă în cuvinte sau fraze.

Modificările de conținut ale limbajului duc la o pierdere a legăturii

între semnificant și semnificat. Acest lucru nu se realizează dintr-o dată, ci

treptat, progresiv.

În stările de deteriorare cognitivă din schizofrenie cronicizate apare

mai întâi o restrângere a sferei semantice.

Folosirea abundentă a paralogismelor și neologismelor distorsionează sensul, influețând comprehensibilitatea limbajului. În paragramatism, când

s-au introdus cuvinte noi sau au fost eliminate cele necesare conferirii conținutului logic, legăturile firești semnificant-semnificat sunt eliminate, apărând dispersia semantică. Ea apare ca și o consecință a scindării psihismului în schizofrenie. Modificările patologice de conținut ale limbajului la schizofren sunt redate în tabelul de mai jos:

Tabel 10

Atunci când nu se poate stabili nici o legătură între semnificant și semnificat, ea fiind total inexistentă, se ajunge la disoluție semantică. Limbajul nu mai îndeplinește funcția de comunicare ci se transformă într-o simplă activitate logomotorie.

În schizofrenie rămâne o enigmă ce se întâmplă în limbajul interior, deci în fond în gândire, în timpul mutismului, când prin intercomunicare nu aflăm nimic. Probabil că în limbajul intern este un „hiatus” în momentele de baraj, pentru că anumiți bolnavi descriu uneori momente de „rupere a firului gândirii” sau de „gol în cap”. Acest lucru ar însemna de fapt că gândirea nu funcționează și deci nici limbajul interior.

Dar putem întâlni situații de elaborări „necenzurate” ale gândirii, prin limbajul oral. Bolnavul cu schizomanie prezintă logoree, comunicând în flux continuu ceea ce gândește, fără acea „cenzură” între limbajul interior și cel oral. Multe situații de decompensări psihotice, mai ales cele cu agitație psihomotorie, par a fi asociate cu un limbaj oral bogat, probabil reprezentând mult din gândirea bolnavului. Schizofrenii disimulează, ascund multe dintre gândurile lor, în special gândurile suicidare.

b. Tulburări ale limbajului scris (acestea oglindesc tulburări în sfera gândirii).

Cunoașterea activității grafice la schizofren este adesea importantă, mai ales în situații de negativism, în care bolnavul refuză să vorbească, dar acceptă să scrie (negativism grafic). La schizofreni putem întâlni în general o hipoactivitate grafică.

Mai rar, dar posibil, întâlnim graforeea, tendință patologică, irezistibilă de a scrie. În conținutul materialului scris de bolnav (material patografic) putem constata oglindirea incoerenței ideative sau stereotipii grafice (repetiția unor cuvinte, fraze, conjuncții). Studiind morfologia grafică la schizofren, ea poare fi expresia incoerenței gândirii, a distorsiunii firului logic al acesteia. Astfel, putem întâlni omisiuni de litere, silabe, litere inegale, majuscule, sublinieri care nu respectă caracterul sensului normal. Uneori scrisul este sub formă de mâzgălituri (grifonaj) sau „în oglindă” (de la dreapta la stânga). După simbolismul schizofren, scrisul poate fi suprapus sau în ghirlandă.

Tulburările psihografice (tulburări ale activității grafice) sunt modificări ale ritmului, intensității și coerenței activității grafice.

La schizofreni, ele pot fi sistematizate după modelul următor:

Tabel 11

Desene sau picturi aparținând schizofrenilor conțin adesea elemente abstracționiste, de simbol, de incomprehensibil.

Tulburările semanticii grafice, care se referă la substituții de cuvinte, transpoziții de litere, cuvinte și nu la desenul grafismului, pot fi clasificate, la modul foarte general, după modelul de mai jos:

Tabel 12

Tulburări ale morfologiei grafice apar la schizofren ca urmare a tulburărilor psihopatologice în diferite sfere ale psihismului.

Tabel 13

Limbajul poate fi dezorganizat în mai multe feluri: bolnavul poate „aluneca aiurea” de la o idee la alta („deraiere” sau „slăbirea, relaxarea asociațiilor”); răspunsul la întrebări poate fi oblic sau complet alături („tangențialitate”) și rar limbajul poate fi atât de sever dezorganizat încât este aproape incomprehensibil („incoerență”, „salată de cuvinte”). Deoarece dezorganizarea moderată a limbajului este comună și nespecifică, simptomul trebuie să fie destul de sever pentru a afecta în mod substanțial comunicarea efectivă. Dezorganizarea mai puțin severă a gândirii și limbajului se poate manifesta în timpul fazelor prodromală și reziduală a bolii.

2.6. Tulburări în sfera afectivă

Discordanța vieții psihice schizofrenice cuprinde și sfera afectivă. În debutul bolii apare o pierdere a simpatiei față de membrii familiei (Mayer-Gross, 1931), un semn semiologic important, diminuarea rezonanței afective cu scăderea modulațiilor afective față de starea afectivă normală. Debutul bolii poate fi cu stări euforice, depresive, disforice mixte. Abia în timp se instalează aplatizarea afectivă cu indiferentismul schizofren, inclus în autism. Scăderea modulațiilor afective ar duce la rigiditate. Bolnavul prezintă aceeași manifestare afectivă atât la incitații pozitive cât și negative. Nu există o modulație afectivă coerentă între trăirile afective manifeste, ideile cu conținut pozitiv sau negativ și aspectul mimicii. Acest clivaj între afectivitate, conținut ideativ și aspectul mimicii constituie paratimia (E. Bleuler). Ea este o tulburare calitativă de afectivitate și se înscrie în discordanța vieții psihice a schizofrenului. Altfel spus, bolnavul râde sau este indiferent la situații pesimiste și are reacții depresive, de plâns la evenimente pozitive. Uneori exteriorizările bolnavului sunt nenaturale. Nu rezonăm afectiv firesc în fața manifestărilor bolnavului psihic care nu reușește o transmitere firească a trăirilor sale ca în normalitate. Altfel spus, în fața manifestărilor afective ale schizofrenului, interlocutorul în loc să rezoneze firesc, rămâne rece. Schizofrenul nu reușește să transmită starea afectivă. El este un autist, un închis în sine, cu modulații afective slabe până la indiferentism afectiv. O manifestare afectivă frecventă este inversiunea afectivă. Bolnavul prezintă sentimente de dușmănie, ură față de persoane apropiate din familie (mamă, tată, frați) față de care anterior avea sentimente de afecțiune firească.

Bleuler descrie și ambivalența afectivă care este o latură a ambivalenței schizofrenice. Ea se caracterizează prin trăirea simultană sau foarte apropiat succesivă a unor tendințe contradictorii a sentimentelor. Astfel, bolnavul poate avea o trăire simultană de sentimente pozitive și negative. În contextul rupturii de realitate, a închiderii în sine, autiste, bolnavul prezintă o tonalitate afectivă de fond care se poate caracteriza prin apatie, ostilitate, insensibilitate față de evenimente, indiferentism afectiv, impenetrabilitate afectivă. Aceste simptome se înscriu în aplatizarea afectivă care se întâlnește frecvent în schizofrenie; ea se înscrie între simptomele negative. Bolnavul are un facies imobil, indiferent, cu un grad diminuat de expresivitate emoțională. Disociația psihismului schizofrenic se manifestă și în afectivitate. Dacă gândirea schizofrenului este disociată, afectivitatea sa este modificată în sensul rezonanței afective mult scăzute, a modulațiilor afective slabe, a inversiunii afective sau aplatizării.

2.7. Tulburări în sfera voinței

Voința la schizofren este cel mai adesea modificată spre hipobulie sau chiar abulie, în formele inhibate și mai ales catatonice.

Trăirile halucinatorii și pseudohalucinatorii le sunt de obicei puternice, atât de puternice uneori încât influențează vădit voința și în consecință comportamentul bolnavului. Dacă luăm în considerare caracterul de exogenitate, de „impus” al pseudohalucinațiilor, faptul că bolnavul acționează sub influența unor forțe exterioare, el nefiind capabil să „învingă” aceste influențe, voința bolnavului este practic paralizată, el acționând conform a ceea ce i se impune.

În contextul trăirii delirului de influență, bolnavul prezintă o modificare în sfera voinței, trăind acte volitive care nu-i aparțin.

Deși execută acțiuni, el simte că îi sunt impuse prin telepatie, forțe exterioare, hipnoză, aparate. Modificarea voinței se înscrie în sindromul de automatism mental Kandiski – Clerambault. Anumite izbucniri violente, raptusuri, în sfera impulsurilor ca omorul, suicidul, hetoro-agresivitatea, pot apare la schizofren având o motivație incomprehensibilă. Ambivalența schizofrenului se manifestă în sfera voinței. E. Bleuler vorbește de ambitendință, situație în care „în fața unei acțiuni există simultan și da și nu”. Uneori la schizofren întâlnim evidente tulburări calitative de voință. Disabulia, ca modalitate manifestă în sfera voinței de a trece de la o acțiune la alta, o întâlnim în stările de inhibiție, stupoare sau catatonice schizofrene. Unele momente de insuficiență volițională însoțite de modificări în sfera motorie (spasme, ticuri) realizează parabulia, care poate fi întâlnită la unii schizofreni.

Avoliția este caracterizată prin incapacitatea bolnavului de a iniția și a persista în activități orientate spre un scop. Schizofrenul nu manifestă nici un interes sau manifestă un interes scăzut pentru muncă sau activități sociale.

2.8. Tulburări în sfera activității psihomotorii și comportamentale

Tulburările din sfera motorie care apar în schizofrenie se înscriu cel mai adesea în sindromul catatonic. Manifestându-se clinic prin pierderea inițiativei motorii și teoretic prin stereotipiile de mișcare și atitudine, negativism verbal, alimentar sau sugestibilitate, sindromul catatonic se prezintă clinic actualmente mai puțin tipic față de descrierea lui clasică. Faptul se datorează tratamentului neuroleptic care modifică atât intensitatea stării catatonice cât și durata ei. În orice caz, în starea de stupoare catatonică pacientul își fixează corpul în anumite poziții, cu caracter persistent.

Modificări cantitative se developează în volumul activității și gradul său de organizare. Ele se întind între extremele de agitație în stările de excitație catatonică și exacerbările psihotice acute și stări inactive și de izolare asociate cu stuporul catatonic. Akatisia, bradikinezia și diskinezia tardivă sunt frecvent asociate cu efectele secundare ale neurolepticelor mai degrabă decât cu schizofrenia.

Stuporul catatonic este o stare de inactivitate motorie dramatică în care pacienții, dacă nu sunt tratați, pot rămâne imobili săptămâni sau luni de zile. Pacienții pot fi incapabili să inițieze propria alimentare, ingestia de lichide sau funcțiile de eliminare (urinat, defecație). După restabilire ei relatează că au fost conștienți de evenimentele din jur. Acești bolnavi pot necesita o îngrijire medicală intensivă pentru a evita deshidratarea, dezechilibrele electrolitice și infecțiile. Stuporul catatonic poate trece brusc în excitație catatonică în anumite cazuri.

E. Bleuler a descris stereotipiile de poziție, de expresie sau de mișcare. Bolnavul se fixează pentru perioade lungi în aceeași poziție, incomodă de obicei. Frecvent, putem întâlni așa-zisa „pernă psihică”, în care bolnavul, culcat fiind, face flexia anterioră pe torace, a capului, fără a-și sprijini capul pe pernă, poziție pe care o păstrează zile sau săptămâni. Poziția este menținută fără nici un scop. O formă a stereotipiilor de expresie este „botul” schizofren, constând în proiecția înainte a buzelor.

Sugestibilitatea face parte din starea de catatonie, ea însemnând posibilitatea bolnavului schizofren de a fi sugestionat de alții. Negativismul, făcând și el parte din sindromul catatonic, este starea opusă sugestibilității în care bolnavul se opune unor stimuli externi sau unor nevoi fiziologice. Amintim refuzul de a conversa al bolnavului, de a răspunde la salut. Stări de negativism, opoziționism întâlnim frecvent la schizofreni. Opoziția atinge uneori intensități acute, până la violență. Agitația psihomotorie poate fi întâlnită la schizofreni; ea poate apare brusc, incoprehensibil, pe fondul unei inhibiții catatonice mai îndelungate, realizând agitația catatonică. Agitația catatonică este o stare hipermetabolică și o urgență psihiatrică. Activitatea și vorbirea pot fi excesive, haotice și fără scop. Bolnavul poate fi violent.

La schizofreni putem întâlni bizarerii de gestică sau fenomene ecopatice. Dintre acestea, ecopraxia este tendința de a imita gestica interlocutorului. Ecomimia este imitarea jocului mimic, iar ecolalia, imitarea vorbirii interlocutorului.

Manierisme și grimase pot apărea mai ales la hebefreni. Comportamentul schizofrenilor poate părea artificial și prețios. Nătângii (prostii) pot apărea în special la pacienții hebefreni. Anumite manierisme pot avea semnificații speciale în conexiune cu ideile delirante și halucinațiile. Grimasele pot fi subtile sau pronunțate și pot fi confundate cu distoniile orofaciale din diskinezia tardivă.

Comportamente sterotipe se traduc prin mișcări sau verbalizări repetitive, fără scop (fără sens). Pot implica întregul corp (de exemplu: balans) sau pot implica repetarea unor gesturi complexe. Pot avea semnificație magică sau pot fi fără sens pentru pacient.

Perseverarea constă în repetarea involuntară a unei sarcini. De exemplu un pacient căruia i se cere să copieze un text scurt poate continua să îl copieze fără oprire. Pacienții pot repeta răspunsul la o întrebare până li se cere să se oprească.

Comportamentul social. În cazurile severe și cu debut precoce poate exista o pierdere a deprinderilor sociale, a capacităților empatice care permit interacțiunea cu succes cu ceilalți și continuitatea funcționării sociale și profesionale. Bolnavii schizofreni sunt percepuți de ceilalți ca ciudați, bizari, ostili, inadecvați. Din cauza bolii ei ajung la o disfuncționalitate socială severă.

Ambivalența, ca o incapacitrate de a discerne acțiuni sau trăiri de sens opus, se manifestă și în sfera activității. Ea provoacă o permanentă oscilație a inițiativei între execuție și suspendare a mișcării. Acestea par bizare, nefirești persoanei normale. Mimica îmbracă la schizofreni forma paramimiei, situație în care mușchii se contractă fără sinergism firesc și fără o coordonare logică cu starea afectivă de moment. Gestica schizofrenului lasă impresia de stângăcie, bizarerie. Pot apare conduite capricioase de răspuns la stimuli. Bolnavul poate să apară teatral, artificial. În orice caz, rezultă nefirescul în activitatea motorie, dacă nu în mod constant, cel puțin secvențial.

Bolnavul poate să prezinte impulsiuni imprevizibile. Astfel, impulsiunea spre moarte apare brusc, ca o manifestare brutală și nemotivată spre suicid sau la fel de brutal o tendință spre crimă nemotivată.

Bolnavul care prezintă halucinații sau pseudohalucinații poate avea un comportament evident modificat, în funcție de trăirile halucinatorii, fie disimulat, mascând, ascunzând aceste trăiri.

În faza de trăire floridă a halucinațiilor bolnavul poate să intre în „comunicare” cu halucinațiile. El dialoghează, are o mimică revelatoare trăirii, privire perplexă, extatică, dirijată etc. Bolnavul are o conduită de a se supune acestor trăiri și comenzi, de aceea ajunge la homicid sau suicid, sub imperiul halucinațiilor. Mimica și gesturile sunt adesea conform acestor trăiri dar alteori manifestă ostilitate față de ele, solilocvând în sensul respingerii lor.

În contextul bolii comportamentul bolnavului este modificat, bizar, neadecvat. Bolnavul poate prezenta un comportament copilăresc, uneori nătâng, alteori are manifestări de agitație psihică și motorie. Bolnavul manifestă o neglijență în ceea ce privește igiena personală a locuinței. Uneori are un comportament dezorganizat, lipsit de scop, neîndreptat asupra necesităților casnice obișnuite. Uneori, un comportanet dezorganizat se face sub imperiul trăirilor halucinator-delirante.

2.9. Tulburări în sfera conștiinței

Autorii consideră în mod unanim că în schizofrenie câmpul conștiinței este clar, concomitent cu toată bogația simptomelor. Bolnavul schizofren, deși autist, bizar, ambivalent, discordant, este orientat autoallopsihic, temporal, se înscrie în general corect în spațiu, în timp. Este de altfel una din condițiile necesare ale diagnosticului bolii. Totuși există câteva situații particulare, când câmpul conștiinței este modificat:

stările onirice de debut ale hebefreniei (Mayer-Gross) sau catatonie;

în formele de delir acut schizofren, care apar mai ales la debutul bolii;

stări catatonice asociate cu stări particulare ale conștiinței (catatonia tip Stauder).

Tulburările calitative de gândire până la idei delirante, pot exista fără tulburări ale conștiinței. Majoritatea autorilor consideră că ideile delirante se desfășoară pe fondul clarității conștiinței, apanaj al faptului că aceasta este o funcție supremă a psihismului, o stare dinamică de existență a acestuia, care poate „funcționa” relativ corect, independent de tulburările calitative de gândire. Bolnavul psihotic schizofren știe unde se găsește, se identifică în general corect. Orientarea lui auto și allopsihică ca și cea temporală este corectă. Desigur că sunt situații în care se întrepătrunde tulburarea cantitativă sau calitativă a conștiinței cu aceea a gândirii. În acest caz bolnavul este în general dezorientat, amnezic, prezintă o îndepărtare de lumea reală și pe acest fond pot apare fragmente ideative delirante. Ideile delirante care apar pe fondul tulburărilor conștiinței sunt întotdeauna nesistematizate, aspectul cel mai tipic apărând în debutul confuzional al schizofreniei.

sări onirice asociate catatoniei.

În acestea din urmă, trăirile bolnavului sunt de vis, asociate cu tulburări de percepție (halucinații, iluzii, false recunoșteri, dezorientare). Trebuie menționat faptul că nu există o amnezie totală după trecerea episodului catatonic. Ceea ce ne orientează spre diagnostic este evoluția ulterioară a bolii în care câmpul conștiinței devine clar, asociat cu simptomele caracteristice ale schizofreniei.

Merită discutată afectare conștiinței de sine în schizofrenie (sensul sinelui propriu). Aici se poate face referință la percepția propriei indivualități, a separării de alții, a continuității în spațiu și timp. La schizofren afectarea conștiinței de sine apare uneori modificată. Bolnavul este adesea în starea de a nu se putea identifica pe sine, poate într-o confuzie în ceea ce privește identitatea sa psihosomatică sau sexuală. Nu-și pot identifica gândurile proprii de ale altora, își simt psihismul în imixtiune cu psihicul altora. Identitatea de sine poate fi afectată. Astfel, bolnavul se poate simți schimbat ca identitate profesională (crede că este de altă profesie), ca unicitate (se crede dedublat) sau ca relație cu lumea. Nu trebuie uitat faptul că, mai ales pseudohalucinațiile, delirurile hipocondriace, viscerale și fenomenele de automatism mental pot influența conștiința identității psihice sau somatice la schizofren.

2.10. Tulburări în sfera instinctelor

Lumea instinctelor la schizofreni este profund perturbată. Instinctul alimentar poate regresa până la nivelul supțiunii, uneori refuz alimentar sau bulimie. În formele cronice bolnavii ajung la coprofagie sau manipularea dejectelor.

Este cunoscut faptul ca anumite halucinații influențează cele trei grupe de instincte: alimentar, de autoapărare și sexual.

În ceea ce privește instinctul alimentar, acesta poate fi modificat mai ales în prezența halucinațiilor gustative care, prin trăirile ce le produc, pot diminua instinctul alimentar. Halucinațiile auditive imperative cum ar fi comanda: „nu mânca”, „nu te alimenta” pot interfera cu instinctul alimentar.

Instinctul de autoapărare poate fi modificat și influențat de anumite halucinații care, fie prin caracterul lor terifiant, anxiogen pot determina bolnavul să facă un act de autosuprimare, fie prin conținutul imperativ, care îndeamnă la sinucidere.

Instinctul sexual poate fi uneori exacerbat prin halucinații viscerale cu localizare genitală, prin senzațiile voluptoase care apar. Sexual se remarcă fixarea pe imaginar, comportament autoerotic: masturbație continuă, contemplație. Pervertirea instinctului sexual merge până la fixare erotică pe mamă, tată, soră, până la agresiuni sexuale, exhibiții. Actele sexuale sunt reci, brutale. Uneori apar tendințe homosexuale. În privința instinctului de apărare, și acesta este modificat. Pot apărea automutilări, tentative de autocastrare.

2.11. Tulburările personalității

Schimbarea personalității bolnavului. Eul schizofren.

Psihismul în normalitate se caracterizează prin unitate, coerență, libertate interioară. Viața psihică trebuie să se deruleze firesc, curgător, atașată unei senzații de libertate a gândurilor, acțiunilor care însă nu trebuie să fie rupte de realitate ci să se înscrie corect în aceasta. Gândirea, afectivitatea, voința, activitatea trebuie să „curgă” firesc, sincron și coerent, realizând permanent derularea vieții noastre în continuă relație logică și corect adaptată la realitate. Trebuie să păstrăm constantă conștientizarea corectă a propriului Eu și a relației lui cu lumea, să realizăm exact granița dintre Eu și non Eu, păstrând o deschidere față de lume dar și o releție permanentă cu ea.

În esență, psihismul se caracterizează prin sinergie, coeziune în funcționalitatea sa. Dintre funcțiile psihismului, gândirea, funcție supremă, trebuie să respecte reprezentarea fidelă, logică a sensurilor realității, valorile experienței obiective. Afectiv, viața psihică trebuie să îndeplinească valența de a fi „caldă”, de a rezona prin trăiri adecvate și plăcute sau nu la evenimentele care ne înconjoară.

Am expus cele de mai sus pentru a înțelege mai bine schimbările personalității, ale Eului schizofren.

Procesul disociativ. Scindarea personalității. Fisurarea Eu-lui.

Psihismul schizofren se caracterizează prin lipsa coerenței vieții psihice care devine stranie, inaccesibilă, absurdă. Eul pare distorsionat. Trăirile bolnavului sunt rupte de realitate astfel încât, în final, el este un izolat și un neînțeles.Trăind în această realitate proprie din care nici nu încearcă să iese, el își crează un sistem axiologic propriu. Gândirea bolnavului este incoerentă și nu mai respectă legătura între forma cuvântului și sensul lui real. Legătura logică formală între cuvinte nu se mai respectă astfel încât rezultă o gândire proprie, o gândire dereistă și simbolică a schizofrenului. Apare o schimbare a atitudinii față de sine, o modificare a sensului conștiinței Eului și a apartenenței lui. Bolnavul nu mai percepe clar granița dintre eu și non eu, își simte schimbat corpul sau psihismul. În fond bolnavul trăiește, mai ales la început, o senzație de schimbare interioară sau exterioară. Unitatea propriei persoane este scindată. Eul este scindat, ceea ce se relevă în acțiunile proprii dar și în relația cu lumea.

Autismul, detașarea

În directă relație cu scindarea personalității, cu procesul disociativ, autismul se realizează prin replierea bolnavului într-o lume proprie, pe care o creează singur, dublată de un indiferentism față de realitatea existențială. Discordanța comportamentală, pierderea armoniei vieții interioare, aduce după sine relații defectuoase cu lumea și în final ruperea acesteia odată cu însingurarea bolnavului. Reconstruindu-și existența într-un model disociat al personalității, racordul său cu lumea slăbește. Rezultă un psihism izolat, rece și pustiit.

Ambivalența

Din disocierea funcțiilor psihismului (Bleuler) rezultă o scădere a capacității de sinteză în gândire, în afectivitate astfel încât bolnavul nu mai trăiește sau nu mai discerne clar aspecte de pol opus: bine, rău, plăcut, neplăcut. El poate avea trăiri aproape simultane, opuse ca sens.

Bizareria

Disocierea psihismului, distorsionarea funcțiilor acestuia, duce la apariția unui comportament ciudat, straniu, evident alienat pe care-l denumim bizar. În fond frizează nefirescul la același pol cu bizarul și în opoziție flagrantă cu firescul.

Schimbarea personalității bolnavului schizofren în raport cu sine și cu lumea.

Procesul disociativ, scindarea personalității bolnavului, fisurarea Eu-lui, transformă personalitatea lui ceea ce se reflectă și în relația cu lumea. Bolnavul prezintă o schimbare de atitudine față de sine și față de cei din jur. Semnificația lumii exterioare este schimbată pentru bolnav. Se produce un clivaj între planul propriei personalități autiste și cel real. Din afară el pare rece, detașat afectiv, autist, bizar, impenetrabil, inabordabil. Chiar când abordează o anumită temă, cel mai adesea delirantă, apar abstractizări și speculații sterile. Pierderea armoniei vieții interioare se repercutează asupra contactului vital cu realul, care este estompat sau pierdut (Minkowski). Relaționarea cu realitatea este distorsionată prin ignorarea categoriilor logice de cauzalitate, contradicție, identitate. Prelucrarea informațională este deformată. Preluarea informațiilor din exterior este parțială, bolnavul fiind indiferent, retras, iar prelucrarea informațională se face după modelul propriu al gândirii disociate cu nerespectarea funcțiilor logice. Răspunsul informațional este în general neadecvat. Gândirea, sferă centrală a psihismului, caracterizată formal prin lentoare este în fond disociată, cu abstracții formale fără suport obiectiv (Barison), cu tendințe la filozofări sterile și abstractizări adesea lipsite de sens.

Analiza schimbării personalității schizofrenului, a Eul-ui bolnavului va fi făcută din două puncte de vedere: schimbarea în sine și schimbarea în raportul cu lumea.

Disocierea în funcționarea sferelor psihicului, ambivalența, autismul, bizareria, toate distorsionează personalitatea schizofrenului, care-și schimbă atitudinea față de sine dar și față de lume. Schimbarea conștiinței personalității proprii se numește depersonalizare, cea a conștiinței realității derealizare.

Ele vor fi descrise mai jos:

Depersonalizarea. Bolnavul pierde individualitatea trăirii, propria identitate și continuitatea existențială. Trăirile și acțiunile sunt resimțite ca străine, ca provocate de alții sau provenind din acțiunea unor forțe exterioare. În fond bolnavul se simte schimbat, altfel decât a fost. Uneori el se identifică cu altcineva. Astfel, unitatea personalității este simulată. Ea este scindată și prin capacitatea unor forțe de a influența psihismul (delirul de influență deja descris) sau pur și simplu prin senzația stranie că unele forțe sunt capabile de a realiza furtul sau răspândirea gândurilor. Unitatea personalității se leagă de libertatea acesteia, de care schizofrenul este privat. Racordarea patologică a Eul-ui cu lumea prin capacitatea „penetrării” în Eul bolnavului a unor forțe dinafară șterg granița dintre eu și non eu, atât de necesară în realizarea unității personalității și libertății ei. Percepția sinelui poate fi distorsionată într-un model delirant.

Derealizarea. În contextul în care bolnavul se percepe pe sine ca identitate, continuitate într-un mod distorsionat, nefiresc, la fel se va racorda într-un model patologic propriu, la realitate. Personalitatea bolnavului, modificată prin boală, aduce după sine o schimbare a modului în care realitatea se reflectă în psihismul bolnavului. Practic se produce o „alunecare” pe lângă realitate a acțiunilor, trăirilor, interpretărilor bolnavului care prezintă o reflectare denaturată a acestora prin prisma trăirilor halucinator-delirante și a distorsionării vieții psihice.

Capitolol 3. Clasificarea schizofreniei.

Evoluție și prognostic.

Clasificarea schizofreniei dinDSM-III-R și ICD 10:

DSM-III-R ICD 10 (proiect)

Schizofrenia Schizofrenia

Paranoidă Paranoidă

Dezorganizată Hebefrenică

Catatonică Catatonică

Nediferențiată Nediferențiată

Reziduală Reziduală

Depresie post-schizofrenică

Alt tip de schizofrenie

Schizofrenie nespecificată

3.1. Criteriile pentru schizofrenie din DSM-III-R:

A. Simptome psihotice caracteristice fazei active. Fie (1),(2) sau (3) – pentru cel puțin o săptămână (sau mai puțin, dacă simptomele au fost tratate cu succes):

(1) două din următoarele:

(a) idei delirante;

(b) halucinații evidente (pe tot parcursul zilei de mai multe zile sau de mai multe ori pe săptămână timp de mai multe săptămâni, și fiecare experiență halucinatorie nu este limitată la câteva scurte momente);

(d) comportament catatonic;

(e) afectivitate plată sau total inadecvată.

(2) idei delirante bizare (adică imlicând un fenomen pe care mediul subcultural al individului l-ar privi ca total implauzibil,de exemplu: transmiterea gândurilor, sau a fi controlat de o persoană de cedată);

(3) halucinații evidente – așa cum au fost definite la (1)(b) mai sus – constând într-o voce al cărei conținut nu are legătură aparentă cu depresia sau euforia sau o voce făcând un continuu comentariu asupra comportamentului și gândurilor individului, sau una sau mai multe voci conversând una cu alta.

B. Pe parcursul evoluției tulburării, nivelul de activitate în arii ca munca, relațiile sociale și autoîngrijirea este cu mult inferior celui mai înalt nivel atins înainte de boală (sau, când debutul este în copilărie sau adolescență, incapacitatea de a atinge nivelul așteptat de dezvoltare socială).

C. Sindromul depresiv sau maniacal major, dacă este prezent pe durata faza active (simptomele de la A), este scurt, raportat la întreaga durată a tulburării.

D. Semne permanente de boală pentru cel puțin șase luni. Perioada de șase luni trebuie să includă o fază activă (de cel puțin o săptămână) în timpul căreia sunt prezente simptome psihotice caracteristice schizofreniei (simptome de la A), cu sau fără o fază prodromală sau reziduală, așa cum vor fi definite mai jos:

Faza prodromală: o deteriorare evidentă a nivelului de activitate înainte de faza activă de boală, nedatorată unei tulburări de dispoziție sau unei tulburări prin abuz de substanțe psihoactive, și necesitând cel puțin două din inventarul de simptome (incluse în original, dar nereproduse aici).

Faza reziduală: urmând fazei active, constă în persistența a cel puțin două din simptomele din inventar și care nu se datorează unor perturbări de dispoziție sau unei tulburări prin folosirea de substanțe psihoactive.

E. Nu este datorată nici unei tulburări psiho-organice.

F. Dacă există un istoric de tulburare autistică, diagnosticul adițional de schizofrenie se pune numai dacă sunt de asemenea prezente idei delirante sau halucinații evidente.

3.2. Criterii simptomatice pentru schizofrenie în ICD 10 (proiect):

Condiția necesară pentru diagnosticul de schizofrenie constă în prezența simptomelor aparținând oricăruia din grupurile (1), (2) sau (3) de mai jos, sau a simptomelor din cel puțin două din grupurile (4), (5) sau (6). O condiție suplimentară este aceea că simptomele trebuie să fie prezente în mod evident în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună sau mai mult.

(1) Ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii, transmiterea gândurilor, percepții delirante.

(2) Idei delirante de control, influență sau pasivitate; alte idei delirante bizare.

(3) Vocile halucinatorii făcând un continuu comentariu asupra comportamentului pacientului sau discutând despre acesta între ele, au o semnificație similară, ca de altfel aproape orice voce halucinatorie care persistă săptămâni sau luni în șir.

(4) În afară de ideile delirante caracteristice menționate mai sus, pot fi sugestive pentru diagnostic idei delirante cu orice conținut, dacă sunt însoțite de halucinații de orice tip. Totuși, nu sunt întotdeauna prezente idei delirante sau halucinații bine definite, mai ales în condițiile cronice. Diagnosticul va depinde atunci de prezența simptomelor „negative”, cum sunt:

(5) Tocirea sau incongruența răspunsurilor emoționale, apatie crescândă, sărăcia limbajului.

(6) Întreruperi sau interpolări în cursul gândirii. Deși aceste deficite variate sunt caracteristice schizofreniei, depresia sau neurolepticele pot produce uneori un tablou clinic foarte asemănător.

3.3. Subtipurile de schizofrenie

Varietatea simptomelor și evoluției schizofreniei au condus la mai multe tentative de a defini subgrupuri ale acesteia. Aici sunt prezentate subgrupurile schizofreniei după DSM IV.

Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominantă în timpul evaluării. Cu toate că implicațiile prognostice și de tratament ale subtipurilor sunt diferite, tipurile paranoid și dezorganizat tind să fie cel mai puțin sever și, respectiv, cel mai sever. Diagnosticul unui anumit subtip se bazează pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recentă evaluare sau internare pentru asistență medicală și, deci, poate fi schimbat în decursul timpului. Destul de des, tabloul clinic poate include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult decât un singur subtip. Alegerea între subtipuri depinde de următorul algoritm:

tipul catatonic este desemnat ori de câte ori sunt prezente simptome catatonice notabile (cu excepția prezenței altor simptome);

tipul dezorganizat este desemnat ori de căte ori limbajul și comportamentul dezorganizat și afectul plat sau inadecvat sunt notabile (exceptând cazul când tipul catatonic este, de asemenea, prezent);

tipul paranoid este desemnat ori de câte ori există o preocupare în legătură cu idei delirante, ori halucinații frecvente sunt notabile (exceptând cazul când tipul catatonic sau dezorganizat este prezent);

tipul nediferențiat este o categorie reziduală care descrie tablourile clinice care includ simptome notabile ale fazei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid;

tipul rezidual este destinat tablourilor clinice în care este evidentă continuarea perturbării, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfăcute.

Tipul paranoid

Elementul esențial al tipului paranoid de schizofrenie îl constituie prezența de idei delirante sau halucinații auditive notabile în contextul unei prezervări relative a funcționării cognitive și a afectului. Simptomele caracteristice tipurilor dezorganizat și catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul catatonic sau dezorganizat) nu sunt notabile. Ideile delirante sunt de regulă de persecuție sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, și idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiozitate sau somatizare). Ideile delirante pot fi multiple, dar de regulă sunt organizate în jurul unei teme coerente. Halucinațiile sunt de regulă în raport cu conținutul temei delirante. Elemente asociate includ anxietatea, furia, răceala și cearta. Individul poate avea o manieră de a fi superior și protector, și, fie o calitate formală, emfatică, fie intensitate extremă în interacțiunile interpersonale. Temele de persecuție pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuție și de grandoare cu furia poate predispune individul la violență. Debutul tinde să fie mai tardiv în viață decăt în celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale ditinctive pot fi mai stabile în decursul timpului. Acești indivizi prezintă de regulă doar puțină sau nici un fel de deteriorare la testarea neuropsihologică sau la altă testare cognitivă. Unele date sugerează că prognosticul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun decât al celorlalte tipuri de schizofrenie, în special în ceea ce privește funcționarea profesională și capacitatea de a duce o viață independentă.

Tipul dezorganizat

Elementele esențiale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat și afectul plat sau inadecvat. Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie și râs, care nu sunt în strânsă legătură cu conținutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adică lipsa de orientare spre un scop) poate duce la o ruptură severă în capacitatea de a efectua activitățile vieții cotidiene (de ex., dușul, îmbrăcatul sau prepararea mâncării). Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul catatonic de schizofrenie, iar ideile delirante sau halucinațiile, dacă sunt prezente, sunt fragmentare și neorganizate într-o temă coerentă. Elementele asociate includ grimasele, manierismele și alte bizarerii de comportament. Deteriorarea performanței poate fi notată la diverse teste neuropsihologice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regulă cu o personalitate premorbidă inadecvată, debut precoce și insidios, și o evoluție continuă, fără remisiuni semnificative. Istoric, și în alte sisteme de clasificare, acest tip este denumit hebefrenic.

Tipul catatonic

Elementul esențial ale tipului catatonic de schizofrenie îl constituie o perturbare psihomotorie marcată care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesivă, negativism extrem, mutism, bizarerii ale mișcării voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroasă) sau stupor. Activitatea motorie excesivă este evident lipsită de scop și nu este influențată de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se manifestă prin menținerea unei posturi rigide contra tuturor încercărilor de a fi mișcat sau prin rezistență la toate instrucțiunile. Bizareriile mișcării voluntare se manifestă prin asumarea voluntară a unor posturi bizare sau grimase notabile. Ecolalia este repetarea patologică, asemenea unui papagal și evident fără sens, a unui cuvânt sau expresii abia pronunțate de altă persoană. Ecopraxia este imitația repetitivă a mișcărilor altei persoane. Elementele accesorii includ steriotipiile, manierismele și supunerea automată sau imitarea. În cursul stuporului catatonic sever sau al excitației, persoana respectivă poate necesita o supraveghere atentă spre a se evita autovătămarea sau vătămarea altora. Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie să satisfacă mai întâi complet criteriile pentru schizofrenie și să nu fie explicat mai bine de o altă etiologie: indus de o substanță (de ex., parkinsonismul indus de neuroleptice), cauzat de o condiție medicală generală sau apărând în cursul unui episod maniacal ori depresiv major.

Tipul nediferențiat

Elementul esențial al tipului nediferențiat de schizofrenie îl constitue prezența de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic.

Tipul rezidual

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie să fie utilizat când a existat cel puțin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezintă simptome psihotice pozitive notabile (de ex., idei delirante, halucinații, limbaj sau comportament dezorganizat). Există proba unei continuități a perturbării, după cum este indicat de prezența simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigența limbajului sau avoliția) ori două sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj ușor dezorganizat sau convingeri bizare). Dacă sunt prezente idei delirante sau halucinații, ele nu sunt marcate și nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evoluția tipului rezidual poate fi limitată în timp și reprezintă o tradiție între un episod pe deplin dezvoltat și remisiunea completă. Însă, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de mulți ani, cu sau fără exacerbări acute.

3.4. Evoluția și prognosticul schizofreniei

Din însăși definiția schizofreniei rezultă că această boală are o evoluție continuă și progresivă cu perioade de exacerbare urmate de remisiuni de obicei parțiale și simptome reziduale, cu deficit și disociație a personalității, după mai mult timp de existență a bolii. H. Ey vorbește de disociația personalității schizofrenului, iar Mayer Gross de o dezintegrare a acesteia. După ani de zile de evoluție a schizofreniei, după evoluția mai multor faze procesuale se constituie un sindrom deficitar (descris în capitolul următor). După unii autori, lipsa deteriorării după mai mulți ani de evoluție a bolii ar necesita reaprecierea diagnosticului.

Trăsătura esențială a evoluției schizofreniei este tendința sa evolutivă continuă, fie progresivă, fie prin exacerbări urmate de perioade de remisie. Aprecierea evoluției bolii este dificilă. Dificultatea rezidă nu numai din caracterul capricios și divers al felului în care evoluează schizofrenia, variind de la caz la caz, dar și din influența pe care tratamentul îndelungat o are asupra evoluției.

Studiile făcute de Kraepelin, Bleuler și Mayer Gross au relevat în formele cu debut insidios și evoluție progresivă, adică o evoluție de 1-2 ani în medie pentru formele hebefreno-catatonice grave sau 3-5 ani pentru alte forme, că 50% din cazuri ajungeau la o stare deficitară, caracterizată prin disocierea psihismului, slabă intercomunicare, dezagregarea personalității, inerția activității, bizarerii în atitudini și limbaj, opoziționism, autism. Mayer Gross consideră că în formele cu debut brusc și evoluție ciclică aspectele evolutive defectuale sunt mai puțin grave, fără a se ajunge la o totală deteriorare a vieții psihice.

După cum arată unele statistici, se pare că remisiunile se instalează în primii doi ani după debut și nu mai târziu.

După studiile lui Mayer Gross redăm corelația procentului, a modalităților evolutive până la vindecare sau deficit schizofrenic.

Tabel 14

Rezultă ca importante următoarele concluzii:

1. Aproape ½ (47%) din decompensările cu simptomatologie mai mult sau mai puțin tipică, nu evoluează spre schizofrenie.

2. Formele real schizofrenice evoluează în 53% din cazuri spre deficit.

Redăm după M. Bleuler clasificarea tipurilor evolutive de schizofrenie:

I. Evoluție continuă:

1. acută spre „starea finală” gravă spre demențiere

A = 5-18%

B = 0%

2. cronică spre starea finală gravă (demențiere)

A = 10-20%

B = %

3. acută spre starea finală medie sau ușoară (spre defect)

A = sub 5%

B = 4%

4. cronică spre stare finală medie sau ușoară (spre defect)

A = 5-10%

B = 20%

II. Evoluție ondulată:

5. ondulanță spre starea finală gravă (demențiere)

A = sub 5%

B = 3%

6. ondulanță spre starea finală medie sau ușoară (spre defect)

A = 30-40%

B = 22%

7. ondulanță spre însănătoșire

A = 5%

B = 4%

III. Evoluții atipice:

A = 5%

B = 4%

A reprezintă limitele procentuale la începutul catamnezei, iar B reprezintă procentual tipul de evoluție la sfârșitul catamnezei.

Clasificarea lui Huber privind aspectul clinic al remisiunilor finale în schizofrenie este următoarea:

remisiunile totale fără simptome psihopatologice reziduale în 22,1% din cazuri.

reducerea minimală a potențialului energetic la 11% din cazuri.

fenomene reziduale ușoare, dar cu defect „pur” mai evident în 9,2% din cazuri.

Deși elaborată cu mulți ani în urmă, clasificarea lui Sereiski (1939) este importantă pentru că realizează o corelație între tipul remisiunii și aspectele socio-profesionale. Astfel, după acest autor există patru grupe ale remisiunilor:

I. Remisiune care permite reinserția bolnavului în familie, societate, profesie; este echivalentă cu vindecarea.

II. Remisiunea permite reinserția bolnavului în familie, societate; reîncadrarea în muncă se face la un nivel inferior celui avut înaintea îmbolnăvirii.

III. Remisiunea permite reinserția bolnavului în familie, care se însărcinează cu supravegherea și îngrijirea pacientului; este accesibilă ergoterapia.

IV. Remisiunea constă în stabilizarea simptomelor fără posibilitatea de reinserție în familie și societate; pacientul necesită îngrijiri în serviciul de boli cronice; terapia ocupațională este inaccesibilă.

În DSM-IV apare o clasificare a evoluției schizofreniei pe care o redăm mai jos:

Episodică, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reapariția de simptome psihotice notabile). De asemenea, de specificat dacă : Cu simptome negative notabile.

Episodică, fără nici un fel de simptome reziduale interepisodice.

Continuă (simptome psihotice notabile sunt prezente pe toată durata perioadei de observație). De asemenea, de specificat dacă : Cu simptome negative notabile.

Episod unic în remisiune parțială. De asemenea, de specificat dacă : Cu simptome negative notabile.

Episod unic în remisiune completă.

Alt pattern sau pattern nespecificat de remisiune :

episodică – cu deficit progresiv

– cu deficit stabil

– remitentă

cu remisiuni – incomplete

– complete

alte tipuri evolutive.

Studii epidemiologice recente privind evoluția sub tratatament a schizofreniei concluzionează (F.R. Cousin, 1995) :

scăderea numărului de cazuri cu evoluție continuă ;

creșterea numărului formelor episodice ;

frecvența mai mare a cazurilor cu schizofrenie afectivă ;

creșterea numărului formelor reziduale cu simptome productive șterse, cu persistența unui deficit minor disociativ;

creșterea numărului formelor pauci-simptomatice sau cu mecanism defentiv nevrotic;

nivelul mortalității schizofrenilor este de două ori și jumătate mai crescut față de populația sănătoasă, cauzată în 10% din cazuri de suicid.

Prognosticul schizofreniei este dificil de apreciat. Au fost evidențiați factori care influențează pozitiv sau negativ prognosticul bolii.

Factorii cu caracter predictiv pentru evoluția schizofreniei sunt prezentați în tabelul următor

Tabel 15

Capitolul 4. Psihopatologia deficitară în schizofrenie

4.1. Sindroamele defective – perspectivă istorică

Evoluția nefavorabilă a procesului schizofren duce, după o perioadă variabilă de timp, la tablouri psihopatologice asemănătoare, indiferent de forma clinică din care provin, și care au fost reunite sub denumirea de demență precoce de către Kraepelin și demență schizofrenă de către E. Bleuler. Renunțarea la noțiunea de „precoce” s-a făcut în urma observațiilor efectuate care au relevat faptul că demențierea nu este nici rapidă nici obligatorie. Cercetările de mai târziu au scos în evidență diferențe remarcabile între demența schizofrenă și demența consecutivă evoluției paraliziei generale, senilității, epilepsiei. Chiar E. Bleuler a afirmat că pentru nici o boală nu este mai nepotrivit termenul de demență ca pentru tulburările intelectului din schizofrenii, fapt pentru care a adoptat mai târziu termenul de pseudodemență schizofrenă apoi cel de deteriorare, demențierea propriu-zisă putând apare în unele cazuri printre stările terminale.

Stările terminale nu se deosebesc numai prin diferite grade de demențiere sau de deteriorare ci și prin resturi din evoluția anterioară, în așa fel încât, în unele cazuri, studierea lor ne poate conduce la concluzii asupra evoluției precedente. Pentru aceste considerente, cât și pentru faptul că pot avea o dinamică proprie, sunt acceptate tot mai mult sub denumirea de sindroame defective.

Kraepelin, în 1913, clasifică stările terminale după simptomele preponderent restante : demențiere simplă, halucinatorie, paranoidă, apatică, neroadă, manieristă, negativistă. Bleuler, în 1911, descrie între formele terminale și cea cu incoerență a vorbirii sau schizoafazia pe care Snejnevschi o consideră ca stare terminală a schizofreniei paranoide în special.

În 1936, K. Leonhard descrie 14 subforme grupate în : defecte schizofrene paranoide, hebefrenice și catatonice. Începând cu decada a șasea a secolului XX, odată cu introducerea neurolepticelor, tablourile psihopatologice schizofrene defectuale s-au modificat destul de mult, maladia începând să fie considerată mai puțin severă.

Studiul stărilor terminale, defectuale a fost reluat de o serie de cercetări care au putut urmări timp îndelungat un număr mare de cazuri și să facă aprecieri comparative.

În 1960, H. Ey cuprinde stările defectuale în 3 forme după dominanța simptomelor reziduale : dominanta de inerție, dominanta incoerenței ideoverbale sau schizofazia și dominanta delirantă.

Pe baza cercetărilor sale, V.N. Favorina, în 1961-1965, ajunge la concluzia că stările terminale trebuie considerate ca stări de relativă stabilizare a procesului patologic, prezentând tabloul așa-zisei demențe schizofrene căreia, în unele cazuri, i se adaugă fenomene delirante, halucinatorii sau catatonice. Ele au caracterul sindroamelor complexe „mari” și de aceea au o dinamică proprie cu posibilitatea apariției de acutizări și atenuări, apărând endogen, fără condiționări prin factorii de mediu extern. Terapia neuroleptică dă rezultate bune care dovedesc reversibilitatea simptomelor terminale, chiar și a celor „demențiale”. Chiar în cazuri grave, E.Bleuler considera că, potențial, toate funcțiile fundamentale sunt conservate, iar tulburările care apar au particularitatea de a varia de la un moment la altul. Așadar ele nu sunt un sfârșit al procesului și nici stări invariabile clinic, ci numai etape tardive ale unui proces care se prelungește, existând posibilitatea remisiunilor și acutizărilor tardive.

Despre posibilitatea acestor remisiuni s-a amintit în literatură dar socotite extrem de rare. E. Bleuler spunea că „și în stadiul foarte înaintat de schizofrenie, spontan sau sub influența condițiilor externe, apar remisii cu durată de ore sau mai îndelungate”.

I.V. Vvedenschi și A.E. Aseeva atrag atenția asupra posibilității dispariției complete în stările preagonice a fenomenelor patologice în toate sferele vieții psihice chiar în cazurile cu defecte stabile și profunde.

Apariția spontană a acestor „remisii” sau ca „stări preagonice” a dus la ideea intervenției terapeutice în cazurile cu mare vechime și stabilitate mare a defectelor.

Raritatea relativă, deseori de scurtă durată, gradul diferit și simptomele clinice diferite ale remisiilor tardive creează mari dificultăți în aprecierea lor clinică și psihopatologică. Dificultățile sunt legate, de asemenea, de problemele reversibilității „demenței schizofrenice”, acest simptom nedefinit și complex din punct de vedere psihopatologic.

Weitbrecht a enunțat părerea că „considerarea demenței ca un defect ireversibil, constituie exemplul unei afirmații preconcepute, dogmatice” și că demența în schizofrenie cu „pierderea structurii gândirii”, cu pierderea logicii și cu sindromul de transformare a personalității, cu pierderea capacității unui raționament înalt pot fi reversibile.

Cel mai neclar rămâne gradul restabilirii posibile a tulburărilor emoționale la schizofrenie, cu revenirea „potențialului emoțional pierdut” – după Conrad.

Favorina a ajuns la concluzia că stările terminale ale formelor hebefrenice și simple se află în afara spitalelor.

Cele mai complexe din punct de vedere al tabloului clinic sunt stările terminale ale formei delirante ; în forma „pură” se observă o succesiune logică a sindroamelor delirante prin trecerea de la paranoic la paranoid halucinator, apoi parafrenic ; stările terminale din acest grup corespund demenței paranoide a autorilor clasici și care se caracterizează prin posibilitatea unei remisiuni tardive, spontane sau terapeutice ; în alte cazuri forma paronoidă duce la stări terminale variate – după acutizări frecvente, ca schizofrenia, stări similare maniei și catatono-parafreno-hebefrenice și catatono-halucinatorii cu incoerență a vorbirii.

În stările finale ale formei catatonice apar tablouri variate predominând manifestările achinetice sau hiperchinetice și frecvent cu halucinații auditive. În hebefrenie, Favorina observă cea mai mică tendință la stabilizare, deși scindarea personalității apare mai devreme.

Favorina a observat că stările finale ale formei paranoide cedează mai ușor la tratament ; în formele mai timpurii ale stărilor finale ale acestei forme, remisiile sunt de scurtă durată, în timp ce în formele tardive sunt mai durabile și în care se descoperă fenomene „restante” delirante, halucinatorii, hipocondriace și chiar catatonice. În remisiile acestor stări finale, observația lui Bleuler : “cine nu are timp să cerceteze detaliat pe bolnavi, îi consideră însănătoșiți, dar un altul ar găsi multă patologie” este de mare importanță.

În general, susține Favorina, remisiile stărilor finale în care predomină apatia și elementele catatonice au proveniență din formele catatonică si hebefrenică. Remisiile stărilor finale cu activitate permanentă, unilaterală, de tip psihopatic sau maniacal cu fragmente delirant halucinatorii au provenit, frecvent, din forma paranoidă. La acestea nu s-au observat episoade catatonice restante deși în evoluția lor s-au observat episoade catatonice. Această schimbare a tabloului bolii este asemănătoare cu o „fisură secundară” a lui Mayer Gross.

Autorul subliniază faptul că, catatonia secundară în cadrul formei paranoide cu dereglări afective răspunde mai ușor la tratament.

După unii autori, 75% din schizofrenii duc în mod ondulator sau rectiliniu (în sensul lui M.Bleuler, 1964) la sindroame defective reduse sau moderate, dar evidente și ireversibile sau în mod fazic la o remisiune completă. Bürgholzli, în 1905, admite, după primul acces, demențierea ușoară în 60% din schizofrenii, demențierea medie în 18% din schizofrenii, demențierea gravă în 22% din

schizofrenii. Zablocka, în 1908, pentru paranoizi admite o deteriorare ușoară în 65%, medie în 16%, gravă în 19% ; pentru catatonie – ușoară în 57%, medie în

13%, gravă în 30% ; pentru hebefrenie – ușoară în 58%, medie 22%, gravă în 20%.

Huber găsește din 168 de schizofreni cu vechime de 13-17 ani vindecări în 40% din cazuri și bine adaptate social, cu rezidii astenice minime. Subliniază lipsa totală de omogenitate a evoluției spontane a schizofreniei, numărul mare de cazuri benigne, tendință la remisiune completă și imposibilitatea prognosticului după tabloul secțiunii transversale.

Cercetările comparative ale lui Huber, în 1966, au scos în evidență faptul că multe simptome schizofrene de prim rang, la bolnavi din epoca prepsihofarmacologică apar în 72% din cazuri, iar într-un lot mai recent, numai în 42%.

În ultimul timp, unii autori, bazați pe observații clinice si extraclinice, susțin o heterogenitate psihopatologică mai redusă a sindroamelor defective din schizofrenie și o apropiere de sindroamele defective organice.

Huber, în 1955, încearcă să delimiteze „defectul astenic pur” (slăbire elementară impulsională, vitală și de integrare, astenie generală, lipsa de direcționare către un scop etc.), componentă ireparabilă, ireversibilă a sindromului defectiv schizofren de „specificul schizofren” (delirul, halucinațiile, catatonia), componentă reversibilă, care se poate retrage pe parcurs.

Defectul pur ar produce numai interferențe cu simptomele de trăire și de exprimare productiv psihotice fundamental-reversibile, caracteristic schizofreniei.

Huber diferențiază în felul acesta mai multe tipuri ale defectului schizofren : psihoze defective tipic schizofrene și sindroame defective caracterizate exclusiv prin reducerea potențialului psihic, între care se situează sindroamele defective mixte când minusul necaracteristic al slăbirii de potențial capătă coloritul particularității schizofrene prin câteva trăsături psihotice reversibile. Prin observațiile sale de ani și zeci de ani, Huber ajunge la concluzia că mare parte din schizofrenii evoluează de la „disociere” la „slăbire”, de la specificul schizofren la organicul mai mult sau mai puțin necaracteristic ; de la psihoza în sens mai îngust la defectul pur. Bürger-Prinz, în 1961, susține că lipsesc trăsăturile fundamentale ale personalității schizofrene „distorsionate” în defectul pur. Sindroamele reziduale pure pot avea oscilații cu unele depresiuni și recăderi psihotice ocazionale. Între formele ușoare, care nu se pot diferenția de cele organice, și cele avansate, hipokinetice cronice, care amintesc de sindromul cerebral organic, se situează formele medii, care pot prezenta trăsături tipic schizofrene. Unele sindroame defective pure sau mixte pot fi influențate în oarecare măsură prin neuroleptice. Defectele pure ușoare nu se agravează nici în zeci de ani pentru majoritatea lor. În lumina opiniei lui Huber, conceptul de proces, în majoritatea schizofreniilor nu este utilizat în nici un caz în sensul unei progresivități continue neîntrerupte, ci numai în sensul unei progresări până la un anumit nivel patologic, cu o relativă oprire de durată variabilă, cu ameliorări, remisiuni și retrocedări a trăsăturilor specific schizofrene.

După Gross, Huber (1968), aproape toată fenomenologia defectului pur se regăsește încă de la primele semne, prodroame cronice, necaracteristice și sindroame precursoare ale îmbolnăvirii de schizofrenie, durata acestei faze fiind de 4-5 ani, uneori 15 ani și de aspect astenic-hipocondriac-vegetativ, uneori cu fenomene depresive.

Prodroamele, sindroamele defective pure și sindroamele de bază, – astenice (reversibile) au fost subapreciate până la epoca psihofarmacoterapiei ; în cercetările mai vechi (până în 1955) s-au găsit mai frecvente simptome de rangul I (de trăire schizofrenă), în proporție de 68% față de 42% (din ultimele două decenii), semnalându-se hipocondrii, cenestopatii mai frecvent decât halucinații, ceea ce i-a determinat pe autori să admită o evoluție mai favorabilă a schizofreniei. Astfel, psihozele tipice și severe, defective, precum și evoluțiile de tipul „catastrofei” schizofrene, în sensul lui Manz (1930) în 3 ani au devenit mai rare.

Huber ajunge la concluzia autorilor mai vechi, după care fenomenele schizofrene curente sunt considerate ca o suprastructurare a psihicului uman pe un substrat bazal, determinat cerebral organic. Simptome de substrat fundamental prezintă analogii cu simptomatologia cerebral-organică, motorie, senzitivă, vegetativă, autorul admițând alterări structurale, cerebrale, în unele cazuri, cu toate că recunoaște lipsa lor și în cazuri certe de schizofrenie. Huber consideră că prodroamele sindroamelor defective pure se pot manifesta ani de zile în condiții extraspitalicești și pot duce la cenestopatii și schizofrenie paranoidă. Deseori se întâlnește în evoluțiile abortive sau ca tipuri de astenii juvenile autohtone (Slatzel, Huber, 1968). Alteori defectul pur poatr exista toată viața fără simptomatologie psihotică , ca o „schizofrenia sine schizofrenia”.

Criteriile pentru schizofrenia cu sindrom deficitar sunt, conform lui Carpenter (1988), următoarele :

1. Criteriile DSM-III-R pentru schizofrenie (descrise în cap. despre criteriile de diagnosticare ale schizofreniei).

2. Cel puțin două dintre următoarele sunt prezente : tocire afectivă, scăderea amplitudinii exprimării emoțiilor ; sărăcirea limbajului ; scăderea interesului și a curiozității, hipo- sau abulie, retragere socială.

3. Simptomele negative nu se datorează : depresiei sau anxietății, efectului medicației, deprivării de mediu.

4. Combinația a două sau mai multe dintre simptomele de mai sus a fost prezentă în ultimele 12 luni, și simptomele au fost întotdeauna prezente în perioada de stabilitate clinică (incluzând stările psihotice cronice – defectul psihotic) sau după remisia exacerbărilor psihotice, pot să nu fie detectate pe parcursul episoadelor de dezorganizare psihotică sau a decompensărilor tranzitorii.

4.2. Simptome negative și simptome deficitare

Simptomele negative care sunt universal recunoscute sunt: anhedonia, eliminarea discursului spontan, aplatizarea emoțională, pierderea autonomiei sociale. Aproape toți pacienții schizofreni vor manifesta mai devreme sau mai târziu simptome negative, în timp ce numai o minoritate prezintă o psihopatologie deficitară. După Carpenter, aceștia din urmă prezintă: o reducere a discursului, o pierdere a spontaneității și o încetinire psihomotorie. Sursele de eroare privind simptomele negative sunt cel puțin două: 1) elementele depresive și 2) efectele secundare ale neurolepticelor clasice – simptome parkinsoniene, aplatizare afectivă și sedare. Aceste simptome negative, zise secundare, sunt tranzitorii și variabile, în timp ce, cele primare sunt mai durabile. Simptomele negative primare sunt desemnate de Kraepelin sub termenul de componenta avolițională a demenței precoce. Carpenter a propus menținerea termenului de simptome deficitare pentru simptomele negative primare, care sunt componente ale schizofreniei însăși. Simptomele negative se ameliorează sub tratament, inclusiv sub neuroleptice clasice.

Buchanan și Carpenter au clasificat simptomele schizofreniei în trei mari grupe:

grupa I – psihoza, halucinațiile și delirul;

grupa II – tulburări de formă a gândirii: disocierea proceselor gândirii și dezorganizarea conținutului;

grupa III – deficitul: simptome negative primare.

Despre simptomele negative se scrie mult în literatura de specialitate. Unii autori clasifică simptomele negative în primare și secundare.

Dintre simptomele negative primare sunt citate:

trăire și expresie emoțională restrânsă;

legături sociale scăzute;

alogie;

anhedonie;

diminuare a scopurilor;

diminuare a spontaneității;

lentoare psihomotorie.

Simptomele negative secundare nu pot fi foarte bine separate de primele. Totuși autorii constată trei grupe ale acestora:

Simptome secundare psihozei însăși și factorilor de mediu (în condițiile trăirilor autiste, bolnavul se izolează de cei din jur, evitând suprastimularea informațională, stresul).

Simptome secundare depresiei și demoralizării.

Simptome secundare medicației neuroleptice care produce sedare, inhibiție, hipokinezie (acestea pot fi interpretate ca aplatizare afectivă).

Nu numai în plan teoretic dar și din punct de vedere terapeutic este bine să delimităm simptomele primare de cele secundare.

Pentru a departaja simptomele clar negative primare față de cale secundare, Carpenter și colaboratorii au definit „sindromul deficitar” prin șase simptome primare (criteriile pentru schizofrenia cu sindrom deficitar au fost descrise mai sus):

sărăcirea afectelor;

gama emoțională redusă;

sărăcia discursului;

restrângerea intereselor;

intenționalitate redusă;

diminuarea elanului social.

Carpenter și colaboratorii (1988) au arătat că deși aproape toți schizofrenii prezintă simptome negative de-a lungul evoluției bolii, psihopatologia deficitară este prezentă numai la o parte dintre bolnavi.

4.3. Defectul în schizofrenie

Defectul este consecința acțiunii unui proces psihipatologic, de regulă a unui proces psihotic care acționează distructiv asupra sistemului personalității. În urma evoluției unui proces psihotic, se va produce, după retragerea evoluției clinice a acestuia, o stare de „deteriorare parțială” sau „sectorială” a sistemului personalității, la un anumit nivel sau instanță structural-dinamică a acesteia, marcând, în felul acesta, ca o stare de handicap sau ca un „defect post-procesual” personalitatea respectivă. Acest model psihopatologic este întălnit de regulă la cazurile bolnavilor psihotici cu o îndelungată evoluție clinică a bolii : vechii bolnavi schizofrenici. Defectul post-procesual este o stare ireversibilă a personalității, care poate fi compensată, într-o anumită măsură prin socioterapii sau psihoterapii ocupaționale.

Defectul face parte din structura remisiunii și se caracterizează prin :

tip;

structură (simplă sau complexă) ;

dinamică ;

grad de compensare.

În general, organizarea defectului începe precoce, chiar în cursul procesului activ, dar este mascat de simptomele productive (Melehov, 1953). După Huber (1964), nu se poate face prognoza defectului înainte de 1-2 ani de evoluție a bolii, iar defectul nu se conturează înainte de al treilea an de boală.

Belciugățeanu și colaboratorii (1965), pe baza datelor clinice proprii, semnalează tot o apariție tardivă a defectului.

Procopiu-Constantinescu (1975) a observat, în cazurile cercetate, existența defectului la ieșirea din puseul procesual, deci precoce, în shimb în unele cazuri defectul a fost parțial reversibil sub acțiunea factorilor exogeni și endogeni ca și a tendințelor de compensare.

De aceea, Janzarik (1963) și Hackstein (1965), care au urmărit îndeaproape realitatea clinică, au introdus formulări ca „evoluție în curbă a defectului” și „reversibilitatea defectului”.

Bine-înțeles că nu lipsesc nici aspectele de accentuare a defectului („progresivitate” – Mayer-Gross, 1960).

Asupra reversibilității defectului s-a polemizat mult în literatura psihiatrică, asupra specificității lui există păreri împărțite : Janzarik admite defecte specifice și nespecifice, Huber – „defecte nespecifice pure” (asemănătoare psihosindromului organic și pe care dimpotrivă Cornu le consideră cele mai specifice) și specifice schizofrene.

Interpretările defectului se află în raport cu concepția autorilor (psihodinamică, structural-dinamică etc.) Arnold și Hoff (1958), care îl leagă de o slăbire a tensiunii emoționale.

Zenevici descrie următoarele tipuri de defect :

stenic

astenic

paranoid

ipohondriac

autist

apatic

pseudopsihopatic

Morosov și Tarasova (1964) au descris doar 5 variante în cazul remisiunilor spontane, similare însă după Markovskaia defectelor din remisiunile terapeutice : hiperstenică, astenică (cu subvarianta depresivă), paranoidă, ipohondriacă, psihastenică.

Jarikov (1961) a găsit remisiuni cu tabloul clinic fără specificitate de schizofrenie (formele paraorganică, timopată și astenoipohondriacă) și remisiuni cu caracter mai mult sau mai puțin relevant pentru schizofrenie (formele halucinator-paranoidă, oligotimică și psihopatică).

Melehov (1953) descrie ca tipuri de defect post-procesual schizofrenic :

defectul astenic (cu variante asteno-apatică și asteno-ipohondriacă) ;

defectul de fragilitate psihică, apropiat de tipul astenic și relativ caracteristic ;

defectul apato-abulic ;

cu rigiditate afectivă și activitate monotonă cu pierderea scopului ;

paranoidă ;

de modificarea personalității de tip schizofren (psihopatoid) ;

psihodemențial ;

mixt.

Din clasificarea de mai sus rezultă că Melehov apreciază drept specifice schizofreniei defectul psihopatoid și în al doilea rând „de fragilitate psihică”.

O clasificare mai veche a lui Suhareva (1964) deosebește o „formă atonică”, una „tonică” (hipertonică) și „una distonică” (cu perturbarea unității de reacție a individului). În această clasificare se regăsesc tonalitățile și disonanțele de bază ale defectului post-procesual.

În legătură cu defectul este necesar să se abordeze și aspectul „stării finale”, „stadiului terminal”. Acest termen a fost destul de larg utilizat în lucrările mai vechi.

Totuși, însuși Kraepelin s-a îndoit de caracterul „final” al acestei etape.

Chaslin (1912) arată că „demența” apato-abulică, sinonimă cu stadiul terminal, este mai mult aparentă decât reală, se instalează atât de lent încât putem spune că nu există, bolnavul rămâne timp nedefinit în stare cronică sau chiar se ameliorează. După Lange (1968), chiar în starea finală sunt posibile bune prestări, chiar în profesie.

Janzarik merge mai departe în acest sens, afirmănd că după o stare finală de lungă durată pot dispare anomaliile pe baza cărora se pune diagnosticul de defect.

Mai mult chiar, distrugerea profundă a personalității nu este atribuită numai evoluției bolii, ci și unui „sindrom de adaptare” a bolnavului la condițiile negative de mediu, dovadă fiind reversibilitatea acestui tablou clinic prin ergoterapie (Kaczmarczyk, 1963).

Lui Jaspers îi datorăm prima elaborare a conceptelor de reacție, dezvoltare anormală, proces psihopatologic și defect procesual.

Astăzi se consideră că starea finală corespunde unui defect pronunțat care modifică sever personalitatea, ducând la tulburări grave ale activității intelectuale, ale vieții afective și ale comportamentului.

4.3.1. Distincția dintre boală și defect

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele și din variate incidente a structurilor funcționale ale individului în perspectivă, corporal-biologică sau psihic-conștientă. Această perturbare determină un minus și o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăți obiective și subiective în prezența, adaptarea și eficiența în cadrul vieții sociale, orientarea existenței într-un sens opus adaptării, evoluției și creației. Adică, spre dezadaptare, involuție, moartea nefirească (prin accident) ori spre realizarea unui defect sau a deteriorării grave.

Boala psihică constă într-un proces care realizează un deficit psihic important și prelungit al persoanei conștiente. Mai detaliat, boala psihică constă într-o denivelare (simplificare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieții psihice conștiente a persoanei. Datorită acestui minus, psihismul subiectului se reorganizează, prezentând manifestări care nu sunt evidente în starea normală. Aceste funcții intervin fie datorită absenței instanțelor psihice superioare, fie reprezintă aspectul activ al încercării de reechilibrare, de reorganizare în situația deficitară dată.

Boala psihică grevează capacitatea subiectului de a se autoadministra rațional, reduce și perturbă libertatea lui interioară, comunicarea interpersonală, intersubiectivă, manifestarea și integrarea persoanei în plan socio-cultural.

În formele severe ale bolii psihice individul apare ca o ființă „alienată”, înstrăinată de viața comunitară socio-spirituală, desprinsă de însăși existența umană. Boala psihică anulează capacitatea de autodepășire și de creație a subiectului și poate conduce la diverse forme și intensități de defect psihic.

Boala este un proces dinamic care are un început și un sfârșit, poate consta din mai multe episoade și se poate croniciza, sau poate evolua grav de la început spre moarte sau spre deficiență și dezorganizare continuă a psihismului.

Defectul se referă la o anormalitate în minus care este lipsită de dinamism, rămânând, prin propria tendință, relativ constantă. Anormalitatea defectului constă din deficiență de funcționalitate psiho-corporală, din disabilități în manifestarea persoanei, având ca rezultat pierderea capacității de a îndeplini unele acțiuni specifice și instalarea unui „handicap social”. Întotdeauna, defectul este consecința unei stări maladive. Dar este necesar să se facă diferența între două modalități de apariție a defectului :

Defectul ce rezultă din neachiziționarea unor capacități funcționale, a unor abilități de acțiune și manifestare umană.

Defectul ce apare după un proces maladiv la o persoană ce dobândise anumite capacități funcționale și pe care astfel le pierde, manifestând variate disabilități.

Defectul poate să se instaleze în anumite sectoare ale ființării individului uman și poate avea diverse intensități. Defectul grav poate, uneori, echivala cu cronicizarea. Când se încearcă evaluarea unui defect psihopatologic e necesar să se inventarieze și capacitățile normale restante, precum și potențialul de recuperare.

Capitolul 5 : Contribuții la studiul personalității

defectuale post-procesuale la persoanele cu schizofrenie

1. Obiectul și obiectivele cercetării:

Obiectul cercetării este reprezentat de studiul personalității defectuale post-procesuale la adulții cu schizofrenie.

Obiectivele cercetării sunt:

Să se evidențieze gradul de intensitate al simptomelor negative.

Să se precizeze nivelul sau instanța structural-dinamică a sistemului personalității la care se produce starea de deteriorare „parțială” sau „sectorială”.

Să se precizeze capacitățile restante ale bolnavului schizofren.

Să se analizeze efectele simptomatologiei negative asupra abilității de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

Să se identifice trăsăturile specifice ale personalității defectuale post- procesuale la persoanele cu schizofrenie.

2. Ipotezele cercetării

Lucrarea pornește de la următoarele două ipoteze :

1.) Se prezumă că, în urma evoluției îndelungate a procesului psihotic schizofren se va produce, după retragerea evoluției clinice a acestuia, o stare de „deteriorare parțială” sau „sectorială” a sistemului personalității, la un anumit nivel sau instanță structural-dinamică a acesteia, marcând personalitatea respectivă ca o stare de handicap sau ca un „defect post-procesual”.

2.) Se prezumă că simptomele negative par a avea cel mai puternic efect asupra abilității de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

3. Metodologia cercetării :

a.) Organizarea activității de cercetare științifică.

Cercetarea a fost realizată pe 10 subiecți, toți beneficiari ai Centrului Social al Fundației Estuar, fundație cu activitate în domeniul sănătății mintale.

Menționez că activez ca voluntar în cadrul Fundației Estuar de 2 ani, iar pe cei 10 subiecți pe care am realizat studiile de caz îi cunosc personal încă de la începutul colaborării cu Centrul Social Estuar.

b.) Instrumentele și tehnicile de lucru.

Ca tehnică de lucru am folosit interviul pentru a afla datele socio-demografice ale subiecților, istoricul bolii lor și calitatea relației cu membrii familiei. La subiecții care locuiesc împreună cu membrii familiei am avut ocazia să obțin și opinia familiei în ceea ce privește calitatea relației cu subiecții. Interviul (individual) cu subiecții s-a desfășurat la Centrul Social Estuar, iar pentru aflarea calității relației dintre subiecți și membrii familiei m-am deplasat la locuințele acestora.

Pentru evidențierea și evaluarea gradului de intensitate cu care se manifestă simptomele negative am utilizat ca instrument Scala Negativă extrasă din Scala Simptomelor Pozitive și Negative (PANSS), iar pentru identificarea trăsăturilor specifice personalității defectuale post – procesuale, pe lângă scala negativă, am aplicat Scala de Psihopatologie Generală (extrasă din PANSS).

Scala Simptomelor Pozitive și Negative a fost tradusă în limba română și coordonată de dr. Radu Teodorescu.

Scala Negativă din PANSS cuprinde 7 itemi, iar Scala de Psihopatologie Generală include 14 itemi ; itemii sunt cotați de la 1 la 7, în funcție de gradul de intensitate : 1- absent; 2 – minim; 3 – ușor; 4 – moderat; 5 – moderat – sever; 6 – sever și 7 – extrem.

Menționez că, cotarea scalelor a fost realizată în colaborare cu doi specialiști ai fundației care lucrează de mulți ani cu subiecții, observându-i pe aceștia din momentul înscrierii lor ca beneficiari.

c.) Studii de caz.

Cercetarea a fost efectuată pe 10 studii de caz.

Criteriile de selecție a subiecților au fost: diagnosticul psihiatric de schizofrenie (subiecții mi-au prezentat certificatul de handicap de unde am extras diagnosticul și gradul de handicap) și evoluția îndelungată a bolii psihice (minim 5 ani).

4. Descrierea subiecților.

Studiul a cuprins 10 subiecți, 7 bărbați și 3 femei, cu media de vârstă de 39,7 ani.

Caracteristice subiecților sunt redate mai jos cu ajutorul tabelelor și graficelor.

Tabel 16

Repartiția pe sexe a subiecților:

Tabel 17

Nivelul de școlarizare al subiecților:

Tabel 18

Starea civilă a subiecților:

Tabel 19

Vârsta debutului bolii psihice:

Tabel 20

Subiecții studiați se conturează drept cronici, de vărstă adultă, cu vechime mare a bolii.

Tabel 21

5. Rezultatele cercetării

În continuare voi prezenta cele 10 studii de caz, efectuate pe bază de interviu, și rezultatele obținute conform PANSS, respectiv evaluarea scalei negative și scalei de psihopatologie generală.

STUDII DE CAZ

Subiect 1

Nume: R.

Prenume: P.

Sex: m

Data nașterii: 11.11.1959

Vârsta: 44 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: divorțat și recăsătorit

Studii: Liceul Industrial și Școala Profesională de Frezori

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): muncitor cu înaltă calificare, categoria II frezor, 4 ani

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Aptitudini / abilități personale: abilități artistice (cântă la acordeon, fagot, chitară, scrie poezii cu tentă religioasă)

Organizații / instituții de la care primește servicii: LSM, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie paranoidă

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în anul 1981, la 22 de ani

Condiții de debut: Prima soție îl înșela și a făcut un șoc, devenind violent. A fost internat cu intervenția vecinilor. După ce a ieșit din spital a reînceput să lucreze în schimbul de noapte, a făcut din nou o criză, a fost internat și a fugit din spital. În 1984 a fost internat din nou cu intervenția poliției (45 de zile) pentru că mergea pe mijlocul străzii.

Data primei internări, durata, vârsta: decembrie 1981, 30 de zile, 22 ani

Frecvența internărilor: între 1984-1991 nu a mai fost internat

Are relații cu: LSM

Frecvența relației: lunar

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– agresivitate (față de soție)

Alte afecțiuni medicale importante: nu are

Date despre familie:

Tabel 22

Observații: Mai are doi fii din prima căsătorie care nu locuiesc cu el. Copiii nu sunt agreați în casă de noua soție. Cu unul din ei se vede în Centrul Social Estuar.

Calitatea relației cu membrii familiei:

opinia subiectului: apar certuri din cauza lipsei banilor; soția îi reproșează că nu muncește și nu face nimic în casă.

opinia familiei: soția nu-i acceptă lui P. copiii din prima căsătorie. C., unul din baieții din prima căsătorie, a încercat să o agreseze sexual pe fetița lor; C.a fost și la poliție.

Fetița lor spune că există certuri frecvente între părinții ei, că fiecare dintre ei vrea să aibă ultimul cuvânt. Ar vrea ca tatal ei să nu mai ceară atât de frecvent de mâncare.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin):

Vecinii sunt iscoditori și nu-i acceptă pentru că-i deranjează atunci când se ceartă.

G.M. este un prieten cu care joacă în parc ping-pong (au fost colegi de școală generală și la școala populară de artă); se întâlnesc și la biserică; uneori prietenul îi cumpără de mâncare.

Alte observații:

În 1987 s-a căsătorit a doua oară; după căsătorie a avut un copil care a murit la 2 luni, de pneumonie.

Tatăl lui P. l-a ajutat material, el i-a cumpărat apartamentul (1982) în care locuiește acum. Actele sunt pe numele lui și ținute de copiii din prima căsătorie.

A făcut cadou toate instrumentele muzicale pe care le avea; nu regretă acest lucru dar nu mai are la ce cânta.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul R.P. prezintă:

Expresie emoțională diminuată, de intensitate moderat – severă, adică afectul subiectului este în general „tocit”, cu schimbarea expresiei faciale doar ocazional și foarte puține gesturi cu scop comunicațional.

Implicare afectivă scăzută, de intensitate extremă, adică subiectul este aproape în întregime repliat asupra lui însuși, nu comunică și își neglijează complet nevoile personale, consecință a unei profunde lipse de interes și de implicare emoțională.

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate severă, adică subiectul este foarte indiferent; răspunsurile sale sunt superficiale și prezintă puține elemente nonverbale care să evidențieze o minimă implicare; contactele vizuale directe, „drept în față” sunt evitate.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate severă, adică subiectul tinde să fie apatic, participând foarte rar la activități sociale și își neglijează propriile personale; are foarte puține contacte sociale spontane.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate moderat – severă, adică subiectul raționează aproape exclusiv la nivel concret și are dificultăți cu interpretarea majorității proverbelor și categoriilor.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate moderat – severă, subiectul prezentând o marcată lipsă de spontaneitate și de deschidere, răspunzând întrebărilor doar cu una sau două propoziții foarte scurte.

Gândire stereotipă, de intensitate severă, subiectul prezentând, în timpul interviului, repetiție necontrolată a cererilor, declarațiilor sau întrebărilor, ceea ce perturbă în mod sever conversația.

Subiect 2

Nume: F.

Prenume: A.

Sex: m

Data nașterii: 30.11.1968

Vârsta: 34 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: necăsătorit

Studii: Liceul Economic nr. 4, București, profil electromecanic (bacalaureat)

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): muncitor necalificat (ICRA), 1 an; muncitor necalificat (Baza de aprovizionare), 1 an și 4 luni.

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: nu are

Dacă nu are nici un venit, de ce? Nu are certificat de handicap.

Aptitudini / abilități personale: lucru manual, aptitudini practice

Organizații / instituții de la care primește servicii: Estuar, Spitalul „Alexandru Obregia”, Policlinica sectorului 6

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1992, la 23 ani

Data primei internări, durata, vârsta: martie 1992, o lună, la 23 ani

Frecvența internărilor: de 5 ori / an

Are relații cu: spitalul, policlinica

Frecvența relației: periodică

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– gânduri de suicid.

Alte afecțiuni medicale importante: nu are

Date despre familie:

Tabel 23

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: relații bune, normale; subiectul este mulțumit;

2.) opinia familiei : relații bune; părinții înțeleg situația și boala lui.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): de la debutul bolii a fost părăsit de prieteni și de rudele mai îndepărtate; găsește sprijin la Estuar și în familie.

Alte observații:

Implicarea în activități este redusă.

În general este un solitar.

Își dorește să muncească pentru a câștiga bani.

Din păcate, singura lui preocupare este de a „copia” scheme electronice.

Alte plăceri – să aibă grijă de câine, urmărește emisiunile discovery, animal planet.

Spune că medicamentele îl „moleșesc”.

Este preocupat de ideea că nu va „prinde” vârsta de 40 ani, percepută ca având o semnificație „magică” pentru el.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul F.A. prezintă:

Expresie emoțională diminuată, de intensitate extremă, adică schimbările expresiei faciale și gesturile cu scop comunicațional ale subiectului sunt practic absente; subiectul are în permanență o expresie lipsită de viață și fijată.

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate severă, adică subiectul este foarte indiferent; răspunsurile sale sunt superficiale și prezintă puține elemente nonverbale care să evidențieze o minimă imlicare; contactele vizuale directe, „drept în față” sunt evitate.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate extremă, adică subiectul este profund apatic, izolat din punct de vedere social și neglijent pe plan personal.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate extremă, adică discursul verbal al subiectului se limitează, în cel mai bun caz, la câteva cuvinte ocazionale.

Gândire stereotipă, de intensitate extremă, adică gândirea, comportamentul și conversația subiectului sunt dominate de repetiția constantă a unor idei fixe sau fraze limitate, ceea ce duce la o comunicare foarte rigidă, nepotrivită și extrem de restrânsă.

Subiect 3

Nume: B.

Prenume: G.

Sex: f.

Data nașterii: 26.06.1958

Vârsta: 46 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: necăsătorită

Studii: Liceul de construcții (bacalaureat); A.S.E., Facultatea de Finanțe-Contabilitate – neterminată

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): muncitoare necalificată (Spitalul Municipal), 1 an; dactilografă (Poștă-Telecomunicații), 7 ani; secretar dactilografă – 5 ani

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Organizații / instituții de la care primește servicii: spital, policlinică, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1991, la 32 de ani

Data primei internări, durata, vârsta: februarie 1991, 6 săptămâni, 32 ani

Frecvența internărilor: o dată pe an

Are relații cu: spitalul, policlinica

Frecvența relației: periodică

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?) da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– abuz de alcool și de tutun;

– agresivitate.

Alte afecțiuni medicale importante: nu are

Date despre familie:

Tabel 24

Observații: Fratele locuiește în Pitești, iar mama în București. Are doi copii care stau într-un cămin de copii (din cauza lipsurilor materiale nu poate avea grijă de ei); îi vizitează uneori, le mai duce dulciuri; se simte mai atașată de primul copil.

Calitatea relației cu membrii familiei:

opinia subiectului: nu se înțelege bine cu mama ei;

opinia familiei: mama sa spune că a fost bătută de către G., că aceasta fugea de acasă, că aduce diferiți bărbați în casă; se ceartă mereu din cauză că G. abuzează de tutun și alcool.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): nu are.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul B.G. prezintă următoarea patologie:

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate moderat – severă, adică lipsa de implicare a subiectului este evidentă; subiectul are tendința să evite contactul vizual sau facial.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate moderat – severă, adică subiectul participă pasiv la un număr redus de activități sociale și nu manifestă aproape deloc interes și nici inițiativă; în general, petrece puțin timp împreună cu alții.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate moderată, adică conversația cu subiectul nu are fluiditate, este ezitantă sau se întrerupe din când în când; pentru a obține răspunsuri adecvate de la subiect și pentru a menține conversația, sunt necesare, în mod frecvent, întrebări directive.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte , de intensitate severă, adică subiectul este incapabil să înțeleagă semnificația abstractă a tuturor proverbelor sau a expresiilor figurate și poate formula clasificări limitate la similitudinile cele mai simple; gândirea este vidă sau blocată la aspectele funcționale, trăsăturile cele mai marcate și la interpretările idiosincratice.

Subiect 4

Nume: P.

Prenume: R.

Sex: f

Data nașterii: 8.05.1950

Vârsta: 52 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: necăsătorită

Studii: A.S.E., Facultatea de Cibernetică

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): Institutul de Studii și Proiectări Energetice, analist de sisteme, 11 ani

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Aptitudini / abilități personale: lucru de mână (tricotaj), dezleagă integrame, îi place să aibă grijă de nepoți

Organizații / instituții de la care primește servicii: spital, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1977, la 27 ani

Condiții de debut: După terminarea facultății și un an de serviciu. Trebuia să meargă la o defilare de 23 august, nu s-a dus și a fost certată de director (fusese la Budapesta prin UTC și avea datoria morală să participe la defilare). Motivul pentru care nu s-a dus la defilare a fost că avea agorafobie.

Simțea nevoia de odihnă și s-a internat la Spitalul nr. 9. Acolo era foarte agitată și vroia să plece acasă să se spele. A ajuns la pavilionul 11 sub cheie.

Data primei internări, durata, vârsta: în 1997, la 27 ani, 3 săptămâni

Frecvența internărilor: nu a vrut să spună

Are relații cu: spitalul

Frecvența relației: periodic (săptămânal se duce la psihoterapie)

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

Tentative de suicid, ultima în 2000 (a luat un pumn de pastile, a căzut, și-a dat seama că trebuie să anunțe pe cineva, s-a dus spre telefon , dar a reușit doar să ridice receptorul care i-a căzut din mână și nu a mai avut putere sa-l ridice și să formeze numărul) – a fost disperată că telefonul nu era în furcă și nimeni nu putea să dea de ea; spune că s-a trezit după două zile.

Alte afecțiuni medicale importante: prezbitism, dureri de rinichi (trebuie să-și facă analize), spondiloză lombară

Date despre familie:

Tabel 25

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: Cu frații se înțelege foarte bine, dar cu cumnatele nu se înțelege deloc. Au existat discuții în legătură cu moștenirea din partea mamei. Nepoții o respectă și țin la ea, dar nu o vizitează niciodată. Și-a ajutat frații la creșterea copiilor.

2.) opinia familiei: –

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin):

Are prietene pe care le vizitează, se înțelege bine cu vecinii, vorbește des la telefon.

Alte observații:

Este foarte jenată de felul în care arată apartamentul ei. Este nezugrăvit și este foarte mult praf.

Nu poate vorbi despre internările în spital. Când vorbește de spital i se face frică.

Este îngrijorată de ceea ce se va întampla cu ea când va îmbatrâni și nu va mai putea merge.

Are o agendă în care scrie tot ce are de făcut, își programează totul, după care notează și ceea ce a făcut din listă.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul P.R. prezintă următoarea patologie:

Expresie emoțională diminuată, de intensitate ușoară, adică schimbarea expresiei faciale și ale gesturilor cu scop comunicațional ale subiectului sunt rigide, forțate, artificiale sau lipsite de modulația firească.

Implicare afectivă scăzută, de intensitate moderat – severă, din punct de vedere emoțional, subiectul este în mod evident detașat față de alte persoane și față de evenimentele din mediu.

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate moderată, adică subiectul este de obicei distant, cu o rezervă interpersonală evidentă; răspunde la întrebări de o manieră mecanică, își manifestă uneori plictiseala sau dezinteresul.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate moderată, adică subiectul îndeplinește pasiv cele mai multe activități sociale, dar într-un mod dezinteresat sau mecanic; are tendința să se retragă pe ultimul plan.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate moderată, adică subiectul raționează cel mai adesea la un nivel concret; are dificultăți cu interpretarea majorității proverbelor și a unor categorii; tinde să fie distras de aspecte de funcționalitate și de trăsături izbitoare.

Gândire stereotipă, de intensitate moderat – severă, adică gândirea subiectului este atât de rigidă și repetitivă încât conversația este limitată la două sau trei teme dominante.

Subiect 5

Nume: M.

Prenume: M.

Sex: m

Data nașterii: 26.08.1963

Vârsta: 40 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: necăsătorit

Studii: Liceul Industrial nr.5

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): a lucrat 10 ani la uzina Faur – lăcătuș mecanic

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie:

Hobby: muzica, plimbări în aer liber, TV

Organizații / instituții de la care primește servicii:Policlinică, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie paranoidă (defect psihotic)

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1981, la 18 ani

Condiții de debut: idei de influență, automatism, pseudohalucinații auditive, halucinații kinestezice, preocupări mistice

Data primei internări, durata, vârsta: 1981, 6 săptămâni, 18 ani

Frecvența internărilor: de 2 ori pe ani

Are relații cu: policlinica

Frecvența relației: periodic

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.): –

Alte afecțiuni medicale importante: nu are

Date despre familie:

Tabel 26

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: nu prea bună cu tatăl lui (nu-i dă dreptul de a-și exprima gândurile și sentimentele; este ținut foarte din scurt de către acesta; îl agasează vizita tatălui său în Centrul Social).

2.) opinia familiei: –

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): părinții și prietenii de la Estuar.

Alte observații:

Nu se implică în activitatea de grup (la activitățile din Centrul Social Estuar).

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul M.M. prezintă:

Implicare afectivă scăzută, de intensitate severă, adică subiectul prezintă un deficit marcat al interesului și al implicării emoționale, ceea ce conduce la conversații limitate cu ceilalți și la neglijarea frecventă a nevoilor personale.

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate moderată, adică subiectul este de obicei distant, cu o rezervă interpersonală evidentă; subiectul poate răspunde la întrebări de o manieră mecanică, își poate manifesta plictiseala sau poate să-și exprime dezinteresul.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate severă, adică răspunsurile subiectului se limitează cel mai adesea la câteva cuvinte sau fraze foarte scurte cu scopul de a evita sau de a scurta conversația; conversația este serios alterată din această cauză.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate severă, adică subiectul este incapabil să înțeleagă semnificația abstractă a tuturor proverbelor sau a expresiilor figurate și poate formula clasificări limitate la similitudinile cele mai simple; gândirea este vidă sau blocată la aspectele funcționale, trăsăturile cele mai marcate și la interpretările idiosincratice.

Subiect 6

Nume: M.

Prenume: M.

Sex: m

Data nașterii: 28.10.1966

Vârsta: 36 ani

Locul nașterii: comuna Faraoanele, județul Vrancea

Stare civilă: necăsătorit

Studii: medii (bacalaureat)

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): muncitor necalificat la „Pionierul” – 2 ani; lăcătuș mecanic la „REMAT” – 1 an; electromecanic la „Ascensorul S.A.” – 1 an.

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Aptitudini / abilități personale: sport: fotbal, baschet, volei, ping-pong

Organizații / instituții de la care primește servicii: LSM 4, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: Schizofrenie paranoidă

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1985, la 19 ani

Condiții de debut: A apărut progresiv; timiditate excesivă, îi era frică să iasă afară din casă.

Data primei internări, durata, vârsta: vara 1985, 2 luni, 19 ani

Frecvența internărilor: la 2-3 luni (ambulatoriu)

Are relații cu: LSM 4

Frecvența relației:la nevoie

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): nu, opțiune personală (spune că pastilele îl adorm)

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– tentative de suicid

Alte afecțiuni medicale importante: astigmatism

Date despre familie:

Tabel 27

Observații: Mai are doi frați: un frate în Italia și o soră în Grecia.

Calitatea relației cu membrii familiei:

opinia subiectului: relații destul de bune cu părinții și frații din străinătate

opinia familiei: –

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): nu are prieteni apropiați

Alte observații:

Își dorește să-și petreacă timpul liber cât mai plăcut.

Își dorește mult o prietenă / soție.

Îl interesează grupul de religie și cel de muzică (grupuri la care participă la Centrul Social Estuar).

Își dorește mult să discute cu un psiholog.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul M.M. prezintă:

Implicare afectivă scăzută, de intensitate moderată, adică, din punct de vedere emoțional, subiectul este în general distant față de mediu și de solicitările acestuia, dar încurajat poate fi stimulat să participe.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate severă, adică subiectul este incapabil să înțeleagă semnificația abstractă a tuturor proverbelor sau a expresiilor figurate și poate formula clasificări limitate la similitudinile cele mai simple; gândirea este vidă sau blocată la aspectele funcționale, trăsăturile cele mai marcate și la interpretările idiosincratice.

Subiect 7

Nume: I.

Prenume: L.

Sex: m

Data nașterii: 20.02.1956

Vârsta: 47 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: divorțat

Studii: superioare, Facultatea de Mecanică

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): inginer stagiar – 3 ani; inginer mecanic – 9 ani; agent de bursă – 2 ani

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Aptitudini / abilități personale: calculator, limbi străine

Organizații / instituții de la care primește servicii: spital, policlinică, Centrul Social Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie paranoidă

Grad de handicap: II

Permanent: nu, revizuit la un an

Momentul debutului bolii: 1990, la 34 de ani

Condiții de debut: brusc, în urma stresului intelectual

Data primei internări, durata, vârsta: 1990, o lună, 34 ani

Frecvența internărilor: o dată pe an

Are relații cu: spitalul, policlinica

Frecvența relației : o data pe săptămână la psihoterapie

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.): nu

Alte afecțiuni medicale importante: sinuzită cronică

Date despre familie:

Tabel 28

Observații: Se vede cu fiul său o dată la doua săptămâni.

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: relații bune cu fiul său; păstrează relații de prietenie cu fosta soție

2.) opinia familiei: –

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin):

Spune că nu există prieteni, că totul se bazează pe interes.

A avut o relație cu o beneficiară din centrul social Estuar de mai lungă durată; s-au despărțit când L a intrat în criză (el a părăsit-o) și a făcut fixație pe toate femeile.

Soția a divorțat când s-a îmbolnavit L. (L. spune că a făcut-o om și când el s-a îmbolnăvit l-a părăsit). Soția îl ajută din când în când cu bani.

Are o vecină în bloc, în vârstă de vreo 70 de ani, cu care joacă cărți și

uneori iau masa împreună.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul I.L. prezintă:

Raporturi interpersonale alterate, de intensitate ușoară, adică, conversația subiectului se caracterizează printr-un ton distant, constrâns sau artificial; îi lipsește profunzimea emoțională sau tinde să rămână pe un plan impersonal, intelectual.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate ușoară, adică subiectul prezintă un interes ocazional pentru activități sociale, dar foarte puțină inițiativă; stabilește relații cu alții, dar de obicei numai când aceștia fac primul pas.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate ușoară, adică subiectului îi lipsește inițiativa conversațională; răspunsurile subiectului sunt destul de scurte și sărace.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate ușoară, adică subiectul are tendința să dea răspunsuri literate sau interpretări personale proverbelor dificile și tinde să aibă probleme cu conceptele abstracte sau cu asociațiile mai puțin evidente.

Gândire stereotipă, de intensitate moderată, adică, conversația subiectului evoluează în jurul unei teme recurente, ceea ce duce la dificultăți în schimbarea subiectului discuției.

Subiect 8

Nume: I.

Prenume: E.

Sex: m

Data nașterii: 12.11.1976

Vârsta: 26 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: căsătorit

Studii: 12 clase, fără bacalaureat

diplomă de ospătar – barman

diplomă de tinichigiu – vopsitor

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): 9 luni, tinichigiu- vopsitor

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: ajutor social

Aptitudini / abilități personale: ospătar, ucenic brutar, ucenic tapițer, tinichigiu-vopsitor

Organizații / instituții de la care primește servicii: spital, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie paranoidă cronică

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1988, la 12 ani

Condiții de debut: Boala survine în 1988, după moartea părinților. Tatăl său s-a sinucis în 1987, apoi i-a murit mama. Era elev în școala generală; după moartea părinților a fost crescut de bunici.

În timpul școlii profesionale a început să facă yoga. Spune că după o lună a ajuns la „iluminare”. „Iluminarea” a produs fenomene deosebite: păsările îi arătau drumul, câinii îi arătau când îi e foame, când punea haina pe el începea să plouă. Mergea foarte mult, până facea bășici în tălpi.

Data primei internări, durata, vârsta: august 1997, o lună, 20 ani

Frecvența internărilor: 2-3 ori / an

Are relații cu: spitalul

Frecvența relației: la nevoie (când simte o stare de dezechilibru manifestată prin nervi și stres)

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): nu, opțiune personală, nu este de acord cu diagnosticul și tratamentul (când soția i-a dat o pastilă el a aruncat toată cutia)

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.)

– rar bea câte o bere;

– agresivitate fizică: și-a bătut soția când era gravidă, a strâns-o de gât;

– agresivitate verbală;

– tentative de suicid (s-a urcat pe un stâlp pentru că vroia sa se angajeze, a căzut și și-a spart capul; a vrut să se spânzure cu cearceaful).

Alte afecțiuni medicale importante:

nu are

Date despre familie:

Tabel 29

Observații: Soția nu locuiește cu el pentru că se teme de el. Fetița este crescută de bunica.

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: se înțelege foarte bine cu toată lumea

2.) opinia familiei : soția spune că îi este frică de el (atunci când devine agresiv); este nemulțumită că nu-și ia tratamentul; soacra lui este nemulțumită că nu lucrează și nu aduce bani acasă.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): Fundația Estuar

Alte observații:

Nașul subiectului (balerin homosexual) îl atrage pe tatăl lui E. și-i distruge relația cu mama. Mama intentează divorț (tatăl era agresiv cu mama, o batea). În urma divorțului E. rămâne cu mama sa.

După divorț mama subiectului se îmbolnăvește, face o tumoră.

Tatăl său se sinucide, aruncându-se în Dâmbovița (tata lui E. era inginer arhitect).

După moartea părinților este crescut de bunici, iar după moartea acestora se mută la Timișoara într-o garsonieră dată de unchiul său după vânzarea apartamentului bunicilor.

Două luni a stat la penitenciar pentru că a furat de la un vecin.

La Timișoara a stat un an, apoi s-a mutat la București într-un apartament cu 2 camere.

În august 1997 nașul îl internează la spitalul nr. 9 unde, spune subiectul, a făcut electroșocuri.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul I.E. prezintă:

Expresie emoțională diminuată, de intensitate moderată, adică gama de expresii faciale și gesturi expresive sunt reduse, ceea ce duce la o aparentă înfățișare monotonă.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate extremă, adică subiectul poate folosi numai modalitățile de gândire concretă; nu înțelege proverbele, metaforele cele mai comune, similitudinile sau categoriile cele mai simple; nici măcar atributele funcționale sau aspectele cele mai evidente nu pot servi drept bază pentru o clasificare.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate extremă, adică discursul verbal al subiectului se limitează, în cel mai bun caz, la câteva cuvinte ocazionale.

Subiect 9

Nume: M.

Prenume: S.

Sex: m

Data nașterii: 30.01.1968

Vârsta: 35 ani

Locul nașterii: București

Stare civilă: necăsătorit

Studii: medii (liceul)

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): 3 ani strungar

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: ajutor social

Aptitudini / abilități personale: prelucrări prin așchiere

Organizații / instituții de la care primește servicii: policlinică, Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: schizofrenie cronică

Grad de handicap: II (deficiență funcțională accentuată)

Permanent: nu, revizuit anual

Momentul debutului bolii: în 1983, la 15 ani

Condiții de debut: În liceu avea stări de melancolie. La soare și la căldură își simțea mintea încețoșată.

Data primei internări, durata, vârsta: în 1991, o săptămână, 26 ani

Frecvența internărilor: din 1991 nu s-a mai internat

Are relații cu: policlinica

Frecvența relației: la nevoie

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): momentan, nu (are probleme cu ficatul)

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– foarte rar bea, vinul îl bine-dispune;

– gânduri de sinucidere, dar tentative nu, spune că e păcat

– agresivitate: aruncă cu căni și cu farfurii; acum 10 ani a bătut-o pe mama sa, de atunci nu; nu o lăsa pe mama sa să meargă la serviciu (aceasta sărea pe geamul de la balcon deoarece stau la parter); când e agitat merge și se plimbă / se culcă / ascultă muzică / merge la biserică.

Alte afecțiuni medicale importante: probleme cu ficatul, gastrită, inimă mărită și puțin întoarsă.

Date despre familie:

Tabel 30

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: mama e cicălitoare, nu e foarte înțelegătoare; dar își dă seama că fără mama lui ar fi muritor de foame.

2.) opinia familiei: mama spune că lasă de la ea, știe ca fiul este nervos, îl înțelege; uneori pleacă de acasă (când fiul ei este nervos) la o soră unde face menajul și rămâne la ea peste noapte; spune că fiul ei dă ajutorul social în casă, dar că nu face nimic altceva în casă.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin): are doi prieteni, nu prea se înțelege cu ei; se vizitează uneori, merg la terasă și vorbesc la telefon

Alte observații:

A avut o relație cu o fată timp de 4 ani; acum un an s-a despărțit de ea și a suferit foarte mult (părinții fetei nu-l acceptau); crede ca i s-au făcut farmece de către o fată cu care a fost logodit acum 10 ani.

Își dorește să facă rost de bani să-și facă operație estetică.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul M.S. prezintă:

Gândire stereotipă, de intensitate moderat – severă, adică gândirea subiectului este atât de rigidă și repetitivă încât conversația este limitată la două sau trei teme dominante.

Subiect 10

Nume: Ț.

Prenume: C.

Sex: f

Data nașterii: 22.03.1966

Vârsta: 37 ani

Locul nașterii: comuna Jirlău, județul Brăila

Stare civilă: necăsătorită

Studii: liceu și 3 ani de facultate (facultate neterminată)

Experiență profesională (loc de muncă; post ocupat; durată): 6 ani, muncitoare

Lucrează în prezent: nu

Venitul actual: pensie

Aptitudini / abilități personale: limbi străine (engleză, franceză), croșetat

Organizații / instituții de la care primește servicii:spital, policlinică, Centrul Social Estuar

Dacă este pus sub interdicție: nu

Diagnostic psihiatric: psihoză discordantă

Grad de handicap: II

Permanent: nu, control anual

Momentul debutului bolii: în 1983, la 17 ani (în clasa a-XI-a)

Condiții de debut: În liceu, din cauza unui profesor. Nu poate vorbi despre momentul debutului bolii, nici mamei nu i-a povestit.

În anul I de facultate a observat că nu poate face față (nu putea să-și ia cursurile, nu se putea concentra; a repetat un an).

A mers la dr. Romila, la policlinica Titan.

Inițial a făcut tratament acasă.

A fost de multe ori internată, câte 3 săptămâni. A facut și șocuri electrice; spune că ieșise rău din spital, că nu se putea ține pe picioare, vomita la tratamentul psihiatric.

Data primei internări, durata, vârsta: 1988, 3 săptămâni, 22 ani

Frecvența internărilor: o dată pe an

Are relații cu: spital, policlinică

Frecvența relației: lunar

În prezent urmează tratament (dacă nu, de ce?): da

Alte probleme semnificative declarate de subiect sau familie (abuz de alcool, droguri, agresivitate, probleme sexuale, tentative de suicid etc.):

– agresivitate verbală, uneori și fizică; cea fizică apare rar, acum.

Alte afecțiuni medicale importante: probleme cu rinichii

Date despre familie:

Tabel 31

Observații: Tatăl subiectului era contabil-șef, avea probleme cu alcoolul și cu femeile, a fost condamnat la pușcărie pentru un decont greșit (a cheltuit bani fără justificare). Tatăl i-a părăsit.

Calitatea relației cu membrii familiei:

1.) opinia subiectului: se înțelege bine cu mama și cu fratele, dar nu-i place să vorbească cu oamenii.

2.) opinia familiei: mama spune că este învinuită că a făcut-o urâtă și din această cauză nu se poate mărita; uneori este violentă cu mama; nu se înțelege cu vecinii, uneori îi înjură, uneori înjură și lumea de pe stradă.

Își plânge fratele „ca o să-l omoare Iliescu”. Fratelui îi este rușine cu ea, îi reproșează că din cauza ei nu s-a însurat.

Rețeaua socială (informații despre persoanele la care subiectul găsește sprijin):

Nu are nici o prietenă, nu mai primește pe nimeni în casă, nu vrea să vorbească cu nimeni.

Alte observații:

Problemele au început la 12 ani, de când a plecat tatăl său de acasă.

Spune că în liceu își atrăgea invidia colegilor pentru că lua note bune.

Avea idei fixe legate de relația cu un profesor care îi făcea avansuri.

În primul an nu a intrat la facultate, iar al doilea an a reușit fără să facă meditații.

Nu mai citește pentru că nu mai are răbdare. Se uită la TV la filme sau emisiuni științifice.

Conform Scalei Negative din PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), subiectul Ț.C. prezintă:

Expresie emoțională diminuată, de intensitate moderată, adică gama de expresii faciale și gesturi expresive sunt reduse, ceea ce duce la o aparentă înfățișare monotonă.

Repliere socială de tip apatic / pasiv, de intensitate extremă, adică discursul verbal al subiectului se limitează, în cel mai bun caz, la câteva cuvinte ocazionale.

Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional, de intensitate severă, de intensitate severă, adică răspunsurile subiectului se limitează cel mai adesea la câteva cuvinte sau fraze foarte scurte cu scopul de a evita sau de a scurta conversația; conversația este serios alterată din această cauză.

Dificultăți la nivelul gândirii abstracte, de intensitate severă, adică subiectul este incapabil să înțeleagă semnificația abstractă a tuturor proverbelor sau a expresiilor figurate și poate formula clasificări limitate la similitudinile cele mai simple; gândirea este vidă sau blocată la aspectele funcționale, trăsăturile cele mai marcate și la interpretările idiosincratice.

În urma cotării itemilor din Scala Negativă (N1 – N7), coform gradului de intensitate al simptomelor negative, a rezultat:

Tabel 32

Se observă că nici unul dintre subiecți nu a fost încadrat la simptome negative cu grad de intensitate absent (1 – nu corespunde definiției itemului) și cu grad de intensitate minim (2 – patologie incertă; subiectul poate fi la limita extremă a normalului), simptomele negative manifestându-se la subiecți cu următoarele grade de intensitate: ușor(3), moderat(4), moderat–sever(5), sever(6) și extrem(7).

În continuare voi prezenta, cu ajutorul tabelelor și graficelor efectuate pentru fiacare item al scalei negative, modul în care se grupează cei 10 subiecți în funcție de gradul de intensitate al simptomelor negative.

N1. Expresia emoțională diminuată are în vedere reactivitatea emoțională diminuată așa cum se poate observa din reducerea expresivității faciale, a modulației sentimentelor și a gesturilor cu scop comunicațional.

Tabel 33

N2. Implicarea afectivă scăzută se referă la lipsa de interes, lipsa implicării și indiferența afectivă în raport cu evenimentele vieții.

Tabel 34

N3. Raporturi interpersonale alterate : subiectului îi lipsește empatia interpersonală, nu este deschis, apropiat, interesat sau implicat în conversație.

Tabel 35

N4. Replierea socială de tip apatic / pasiv se referă la reducerea interesului și inițiativei în interacțiuni sociale din cauza pasivității, apatiei, anergiei sau avoliției subiectului; aceasta duce la o implicare interpersonală scăzută și la neglijarea activităților de zi cu zi.

Tabel 36

N5. Dificultăți la nivelul gândirii: alterarea gândirii abstract-simbolice, așa cum se poate observa prin dificultățile de clasificare, de generalizare și de rezolvare a problemelor, proces care necesită depășirea gândirii concrete și/sau egocentrice.

Tabel 37

N6. Lipsa de spontaneitate și reducerea fluxului conversațional are în vedere reducerea fluxului conversațional normal, asociată cu apatie, avoliție, atitudine defensivă sau deficit cognitiv; aceasta se manifestă prin scăderea fluidității și a productivității proceselor de interacțiune verbală.

Tabel 38

N7. Gândire stereotipă: diminuarea fluidității ți a flexibilității, așa după cum se poate observa în conținutul gândirii, care este rigid, repetitiv sau steril.

Tabel 39

Scala de psihopatologie cuprinde 14 itemi (G8 – G21) și reflectă intensitatea cu care se manifestă la subiecți preocupările somatice, anxietatea, sentimentele de culpabilitate, tensiunea interioară, manierismele și postura, depresia, activitatea psihomotorie, cooperarea, conținutul neobișnuit al gândirii, dezorientarea, atenția, judecata asupra propriei condiții, voința, controlul pulsional.

Cotarea itemilor, conform definițiilor, este redată în tabelul de mai jos:

Tabel 40

Se observă, ca și în cazul scalei negative, absența cotărilor 1 și 2, gradele de intensitate prezente fiind: ușor (3), moderat (4), moderat sever (5), sever (6) și extrem (7)

G8. Preocupări somatice: acuze somatice sau convingeri legate de prezența unei boli organice sau a unor tulburări funcționale. Acestea pot varia de la un sentiment vag de boală la ideea delirantă de a avea o boală cu prognostic fatal.

Tabel 41

G9. Anxietate: experiență subiectivă de nervozitate, îngrijorare, teamă sau nerăbdare, evoluând de la preocupare excesivă legată de prezent sau de viitor până la senzații de panică.

Tabel 42

G10. Sentimente de culpabilitate: sentimente de remușcare pentru greșeli reale sau imaginare.

Tabel 43

G11. Tensiune interioară: manifestări fizice nete de frică, anxietate și agitație, cum ar fi rigiditate, tremor, transpirații profunde și nerăbdare.

Tabel 44

G12. Manierisme și postură: mișcări nenaturale, creând impresia unei aparențe stângace, rigide, dezorganizate sau bizare.

Tabel 45

G13. Depresie: sentimente de tristețe, de descurajare, de neputință și de pesimism.

Tabel 46

G14. Încetinire psihomotorie: reducerea activității psihomotorii, așa cum se poate observa prin încetinirea sau diminuarea mișcărilor sau a vorbirii, scăderea responsivității la stimuli și un tonus corporal redus.

Tabel 47

G15. Lipsa de cooperare: refuz activ de a respecta dorințele persoanelor semnificative, refuz care se poate asocia cu neîncredere, atitudini defensive, încăpățânare, negativism, respingerea autorității, ostilitate sau atitudini belicoase.

Tabel 48

G16. Conținut al gândirii neobișnuit: Gândirea este caracterizată de prezența unor idei stranii, fantastice sau bizare, putând merge de la la idei atipice până la idei deformate, ilogice sau evident absurde.

Tabel 49

G17. Dezorientare: subiectul nu este conștient de relațiile sale cu mediul, inclusiv cu persoanele, spațiul și timpul, ceea ce poate fi consecința confuziei sau replierii.

Tabel 50

G18. Atenția diminuată: dificultăți în focalizarea atenției, așa după cum se vede printr-o concentrare scăzută, distractibilitate față de stimuli externi și dificultăți de a se fixa, menține sau trece la un nou stimul.

Tabel 51

G19. Lipsa judecății și lipsa criticii asupra propriei condiții: alterarea sau lipsa completă a înțelegerii propriei condiții psihice sau a situației de viață. Se observă prin incapacitatea de a recunoaște boala sau simptomele psihice trecute sau prezente, negarea nevoii de a se interna sau de a urma tratament psihiatric, luarea de decizii caracterizate printr-o lipsă de anticipare a consecințelor și o planificare nerealistă a obiectivelor pe termen lung.

Tabel 52

G20. Tulburare volițională: perturbare la nivelul inițierii, continuării și controlului voit al propriilor gânduri, comportamente, mișcări și al vorbirii.

Tabel 53

G21. Controlul pulsional diminuat: regularizare și control tulburat al acțiunilor și al impulsurilor anterioare, ducând la descărcări tensionale și emoționale subite, nemodulate, arbitrare sau prost orientate și fără nici un interes față de consecințe.

Tabel 54

Scorul negativ PANSS a fost calculat prin însumarea scorurilor la itemii N1-N7 (domeniu de variație 7-49), iar suma cotărilor la itemii G8 – G21 a constituit scorul PANSS de psihopatologie generală (domeniu de variație 14 -98).

Scorurile negative pentru fiecare subiect sunt redate în următorul tabel.

Tabel 55

Se observă că scorul minim este de 24 (S7), iar scorul maxim este de 48 (S2), iar media scorurilor pentru scala negativă este de 37,9 (domeniu de variație 7-49).

Scorul PANSS de psihopatologie generală s-a efectuat prin sumarea itemilor G8 – G21, scorul pentru fiecare subiect fiind redat în tabelul de mai jos și apoi reprezentat grafic. Media scorurilor de psihopatologie generală este de 64,2 (domeniu de variație 14 – 98).

Tabel 56

Personalitatea defectuală post-procesuală a bolnavului schizofren

Din cercetarea efectuată pe zece studii de caz rezultă că subiecții schizofreni cu evoluție îndelungată a bolii psihice prezintă o simptomatologie negativă de intensitate mare (moderată, moderat-severă și severă), care afectează grav sistemul de personalitate la nivel intelectual, motivațional-afectiv și volitiv, instalându-se la aceste nivele anumite defecte post-procesuale.

Tabel 57 – Repartiția subiecților pe scala negativă după intensitatea simptomelor negative

Reprezentarea grafică a tabelului 57.

Tabel 58 – Repartiția subiecților pe scala de psihopatologie genelală în funcție de intensitatea simptomelor

Reprezentarea grafică a tabelului 58

Din evaluarea scalei negative și a scalei de psihopatolologie generală din PANSS rezultă că subiecții prezintă, în mod marcat: sărăcie afectivă, alogie, abulie – apatie și anhedonie.

Retragerea sau tocirea afectivă se manifestă printr-o sărăcire caracteristică a expresiei reactivității și sensibilității emoționale. Expresia facială apare rigidă, stereotipă, mecanică; mișcările spontane sunt diminuate; expresia gestuală este sărăcită; contactul vizual este diminuat; răspunsurile afective sunt mult diminuate; afectul exprimat este inadecvat sau incongruent.

Alogia reflectă o gândire și o capacitate cognitivă sărăcite; procesele gândirii sunt vide, bombastice sau lente. Manifestările majore sunt „sărăcia discursului” (restricție cantitativă) și „sărăcia conținutului discursului” (restricție calitativă).

Sărăcia discursului reprezintă reducerea cantității de cuvinte spontane, consecința fiind răspunsuri scurte, concrete și neelaborate la întrebări. Răspunsurile sunt monosilabice și anumite întrebări pot fi lăsate fără răspuns.

Sărăcia conținutului discursului (ideatică): cu toate că răspunsurile sunt suficient de lungi pentru ca discursul să fie normal cantitativ, acesta conține foarte puține informații. Limbajul are tendința de a fi vag, adesea prea abstract sau concret, repetitiv, stereotip.

Blocajele și creșterea latenței se răspuns reflectă, de asemenea, alogia. Blocajele reprezintă suspendarea discursului înainte ca un gând sau o idee să fie dusă până la capăt.

Creșterea latenței de răspuns indică faptul că intervalul care trece înainte de răspunsul bolnavului la întrebări este mai lung decât în mod normal. De obicei bolnavul înțelege întrebarea, dar are dificultăți în a-și ordona gândirea pentru a formula un răspuns adecvat.

Abulie – apatie. Abulia se caracterizează printr-o lipsă de energie, de voiciune, de interese. Bolnavii sunt incapabili să se mobilizeze pentru a iniția sau a duce la bun sfârșit orice tip de sarcină. Spre deosebire de diminuarea energiei sau a intereselor observate în depresie, ansamblul simptomatic „abulie” tinde să evolueze în mod cronic, fără a avea conotație de tristețe sau de afect depresiv.

Toaleta – igiena : Bolnavul acordă mai puțină atenție decât în mod normal toaletei și igienei sale personale. Îmbrăcămintea este neîngrijită, învechită sau murdară. Se spală rar, respirația sau mirosul corporal pot fi dezagreabile. În ansamblu, ținuta este neglijentă, dezordonată.

Lipsa de perseverență la lucru: Bolnavii din studiu sunt toți pensionari și nu își mai îndeplinesc sau sau peste cap terburile zilnice.

Anergia fizică. Inerția este fizică: subiectul poate sta ore în șir așezat pe un scaun fără a întreprinde în mod spontan vreo activitate. Dacă este încurajat să se implice într-o activitate, se implică la aceasta pentru scurt timp, apoi se îndepărtează sau se retrage și revine la a sta singur pe scaun. Își petrece cea mai mare parte a timpului cu activități care nu solicită un efort fizic sau intelectual, ca de exemplu să se uite la televizor. Familia descrie că „își petrece timpul nefăcând nimic” acasă la el.

Anhedonie – retragere socială. Acest ansamblu de simptome grupează dificultățile bolnavului schizofren de a resimți interes sau plăcere. Aceasta se exprimă printr-o pierdere a interesului pentru activitățile agreabile, o incapacitate de a resimți plăcere în cursul activităților obișnuite considerate ca fiind agreabile sau printr-o lipsă de participare la diferite tipuri de relații sociale.

Interese și activități în timpul liber. Bolnavii prezintă puține centre de interes, puține activități sau „hobby-uri”. Subiecții în cazul cărora tulburarea este ușoară desfășoară activități pasive, iar aceste manifestări de interes sunt ocazionale sau sporadice. În cazuri extreme, dimpotrivă, ei apar ca fiind total incapabili de a aprecia o activitate sau de a se implica în ea.

Incapacitatea de a avea relații apropiate sau intime: Bolnavii prezintă o incapacitate de a dezvolta relații apropiate sau intime în raport cu vârsta, sexul și statutul lor familial. Bolnavii dau dovadă doar de puține sentimente și afecțiune (sau deloc) față de membrii familiei lor.

Relațiile cu prietenii și colegii, oricare ar fi sexul lor, sunt de asemenea sărăcite. Subiecții au puțini prieteni (sau deloc) și fac prea puține eforturi pentru a remedia acest fapt.

Atenția – tulburările de atenție sunt frecvente; bolnavii au dificultăți în fixarea atenției sau pot face asta în mod sporadic sau aleator.

Neatenția în activitățile sociale. În cursul activităților lor sociale, bolnavii sunt neatenți: în conversație sunt distrați, nu înțeleg subiectul unei discuții, nu participă și nici nu sunt preocupați. Uneori pot înceta o discuție sau o activitate „ex abrupto”, fără un motiv aparent. Subiecții par îndepărtați, absenți sau prezintă dificultăți de concentrare la jocuri, la citit sau în fața televizorului.

6. Concluziile cercetării

Din cercetarea efectuată se desprind următoarele concluzii:

(1) Personalitatea schizofrenului, după evoluția îndelungată a bolii psihice, este dominată de prezența simptomelor negative.

(2) Simptomele negative au efecte puternice, producând grave deficiențe la nivelul abilităților de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

(3) Gradul crescut de intensitate cu care se manifestă simptomele negative modifică sever sistemul de personalitate al schizofrenilor ducând la tulburări grave la nivel intelectual, motivațional-afectv și volitiv.

(4) Personalitatea defectuală post-procesuală a schizofrenului este caracterizată prin instalarea defectelor post-procesuale: sărăcie afectivă, alogie, abulie-apatie și anhedonie.

7. Valorificarea rezultatelor cercetării

Cercetarea efectuată pe studii de caz, folosind ca tehnică de lucru interviul și ca instrument scalele negativă și de psihopatologie generală (extrase din PANSS), a confirmat ipotezele postulate. Din cercetare rezultă două tipuri de concluzii, care vor fi valorificate în modul următor:

a) Valorificarea teoretică a rezultatelor (care vizează concluziile cercetării descrise în paragraful 6.).

b) Valorificarea practică a rezultatelor. Din rezultatele cercetării se desprind câteva măsuri care se recomandă în investigarea psihologică a schizofrenului:

Precizarea modului în care este afectată structura personalității, precum și gradul de afectare.

Evaluarea calitativă și cantitativă a defectului psihologic, de precizare și de apreciere a capacităților restante, în perspectiva reintegrării sociale a bolnavului (în activitatea anterioară bolii) sau într-o terapie ocupațională, în regim instituționalizat, ambulatoriu sau într-o unitate de cronici.

Evaluarea persoanei (personalității) în perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitică, psihoterapie de grup, psihoterapie analitică de grup etc.).

Rezumatul lucrării

Lucrarea „Contribuții la studiul personalității defectuale post-procesuale” este alcătuită din două părți: prima parte cuprinde cadrul general al problemei, iar a doua parte include cercetarea științifică aplicată pentru a susține partea teoretică.

Partea I – Cadrul general al problemei, cuprinde patru capitole.

În primul capitol sunt prezentate datele generale asupra schizofreniei.

O definiție largă a bolii este cea a lui H. Ey care poate fi considerată cuprinzătoare: „Schizofrenia este un ansamblu de tulburări în care domină discordanța, incoerența ideoverbală, ambivalența, autismul, ideile delirante, halucinațiile slab sistematizate, profunde tulburări afective în sensul detașării, înstrăinării de sentimente, tulburări care tind a evolua spre deficit și disociație a personalității”.

Istoricul conceptului de schizofrenie. Schizofrenia este probabil cea mai enigmatică și tragică boală psihică.

Morel, în anul 1852, a descris demența precoce, boală cu debut în adolescență, caracterizată prin tendință la izolare, manierisme, comportament bizar și evoluție către o deteriorare psiho-cognitivă progresivă și ireversibilă. Ulterior, Kahlbaum (1863) a descris sindromul catatonic, iar Hecker (1871) a descris catatonia.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, Emil Kraepelin a fundamentat prima clasificare a bolilor psihice descrise până în acel moment. Prima descriere a demenței precoce a apărut în anul 1893, în a IV-a ediție a tratatului său și a fost dezvoltată în edițiile ulterioare. Kraepelin a împărțit pentru prima dată boala în trei forme clinice: catatonică, hebefrenică și paranoidă, la care a adăugat ulterior forma simplă.

În anul 1911, Eugen Bleuler a introdus termenul de schizofrenie. Schizofrenia, în traducere literară „scindarea psihicului”, a rămas termenul consacrat pentru aceste tulburări.

Dezvoltarea istorică a conceptului de schizofrenie a continuat cu ideile afirmate de psihiatri reputați, cum ar fi Kretschmer, Langfeld, Schneider și alții.

Epidemiologie. Studiile epidemiologice pentru schizofrenie au întâmpinat și întâmpină dificultăți mai întâi datorită problemelor de definire a diagnosticului, care necesită așteptare. Apoi unele diferențe care apar între clasificările bolilor psihice pot să creeze dificultăți de apreciere diagnostică.

Incidența schizofreniei. Din statisticile realizate la vârstă peste 15 ani, incidența schizofreniei este estimată a fi între 0,030%-0,120% pe an. Raportat la nivelul de industrializare al țării se pare că ratele mai mari apar la țările industrializate. Autori americani spun că ratele mai înalte apar și în grupurile cu niveluri culturale joase.

Prevalența. În privința prevalenței la un moment dat, din studiile efectuate în Europa se apreciază a fi între 2,5 și 5,3‰ (Jablensky, 1986).

Prevalența în țările industrializate este mai mare față de țările în curs de dezvoltare. Schizofrenia este tulburător de frecventă în orașele mari.

Repartiția pe sexe. În numeroase studii debutul bolii este considerat a fi mai tardiv la femei decât la bărbați, iar severitatea bolii este mai importantă la bărbați.

După ICD-10 există o frecvență egală a bolii pe cele două sexe.

Vârsta debutului bolii. Considerată boala adolescentului și adultului tânăr, schizofrenia apare rar sub 15 ani și peste 45 ani.

Statutul socio-economic. În orașe cu o populație mai mare de 100.000 de locuitori incidența bolii crește proporțional cu mărimea orașului.

Patternurile familiale. Rudele biologice ale schizofrenilor au un risc crescut pentru îmbolnăvire. Studii genetice arată că dacă ambii părinți sunt schizofreni riscul copiilor de a face schizofrenie este între 15-55%. Gemenii monozigoți crescuți împreună au o rată a concordanței de 91% față de 78% la cei crescuți separat. Din alte studii rezultă o rată a concordanței de 40-50% pentru monozigoți și 10-14% pentru cei dizigoți.

Sezonul nașterii. Date statistice au arătat că riscul crescut de îmbolnăvire prin schizofrenie apare crescut la bolnavii născuți la sfârșitul iernii și începutul primăverii. Se pare că ipoteza este valabilă atât în emisfera sudică cât și în cea nordică.

Riscul mortalității. Acesta este mai mare la bolnavii tineri prin suicid, refuz alimentar, accidente, boli somatice. Odată cu vârsta se pare că rata mortalității se apropie de cea a populației generale.

Factori importanți sau precipitanți în apariția bolii

Personalitatea premorbidă. Clinicienii au sesizat că anumite trăsături de personalitate sunt frecvent întâlnite la bolnavii schizofreni.

În manualele americane este descris tipul schizotipal de personalitate cu care s-a sugerat că se asociază schizofrenia.

În orice caz, a concluziona ferm că orice schizofren ar fi avut o structură premorbidă a personalității de tip schizoid sau schizotipal ar fi o greșeală, realitatea clinică indicând prezența doar a unui procent mic de asemenea cazuri.

Factorii de interacțiune familială predispozanți pentru schizofrenie. Acești factori se referă la relația dintre copiii care vor dezvolta schizofrenie și părinții lor.

Studii făcute în legătură cu acești factori relevă urmatoarele: copiii predispuși la schizofrenie sunt mai puțin sensibili, afectivi față de mamele lor; mamele viitorilor bolnavi sunt în general anxioase, rejective, agresive, indiferente; dezvoltarea eventuală a schizofreniei apare la copiii care au anumite patternuri cognitive sau interactive, cum ar fi inabilitatea socială.

Evenimente precipitante. Dintre acestea, în unele manuale, vârsta este considerată ca factor de remarcat. Faptul că debutul bolii apare la sfârșitul adolescenței și începutul perioadei adulte, aceasta este perioada unor stresuri cum ar fi începutul unei profesii, al unor noi relații sociale, schimbări de domiciliu.

Evenimente care precipită declanșarea sau decompensarea bolii sunt: a) evenimente psihotraumatizante și b) bolile fizice și nașterea.

În capitolul 2 au fost descrise modificările patologice ale funcțiilor psihismului în schizofrenie.

Schizofrenia se caracterizează din punct de vedere psihopatologic printr-un mare polimorfism al tulburărilor sale, pe care le vom prezenta în continuare, pe scurt.

Tulburările de percepție, mai ales cele calitative, au o importanță deosebită în diagnosticul schizofreniei. Pragul percepției senzoriale este modificat astfel încât bolnavul este fie apatic, indiferent față de stimuli când pragul este ridicat sau, dimpotrivă, cu senzații hiperestezice care uneori frizează cenestopatia sau intensitatea delirantă în formele delirant-hipocondriace ale scizofreniei.

Dintre tulburările calitative de percepție, în schizofrenie putem întâlni iluziile și halucinațiile, pseudohalucinațiile.

Tulburări în sfera atenției. Atenția este o sferă a psihismului, modificată în mod secundar autismului, inhibiției psihomotorii, a disocierii funcțiilor psihice. Lipsa de spontaneitate, introversia, autismul, detașarea de realitate își pun amprenta pe funcționalitatea corectă a atenției.

Tulburări în sfera memoriei. La schizofren, memoria nu este afectată în fond și faptul este confirmat de orientarea corectă auto-allopsihică și temporală a bolnavului. Ne surprinde la schizofren fatul că deși este rupt de realitate, închis în sine, un însingurat, deși are trăiri halucinator delirante, deși are o gândire disociată, el știe unde se găsește și este orientat corect temporar. Dacă există totuși o hipomnezie, ea se datorează dezinteresului față de evenimentele din jur, a tendinței de rupere de realitate.

Tulburări în sfera gândirii. Din punct de vedere formal, gândirea schizofrenicului se desfășoară cel mai frecvent lent, cu opriri ale fluxului ideativ, realizând barajul până la mutism. Încetinirea ritmului ideativcu fading sau mutism este prezentă în formele de schizofrenie simplă, catatonică, paranoidă, nediferențiată.

Tulburările formei gândirii sunt diverse și foarte importante. Unele dintre ele (mutismul, barajele, alterarea funcțiilor logice) sunt foarte specifice schizofreniei.

Tulburările formei gândirii la schizofren pot fi sistematizate în următoarele grupări:

tulburări ale ritmului ideativ;

modificări ale coerenței, logicii, structurii formale ale gândirii.

Tulburări în sfera limbajului

La schizofren lipsește vigoarea și claritatea gândirii, elemente ce sunt

aglutinate de disociere până la incoerență în conținutul ei.

Dintre tulburările calitative de gândire, ideile delirante apar în mod

preponderent la schizofren.

Tulburări în sfera limbajului. Limbajul vorbit la schizofren este modificat formal. Cel mai adesea intensitatea vocii este scăzută, iar tonalitatea are note afective de neliniște, anxietate, uneori de dezorientare ce însoțesc trăirile delirante. De obicei la schizofren întâlnim o hipoactivitate verbală de tipul mutismului care poate îmbrăca forma mutismului relativ akinetic, caractezat prin oprirea vorbirii și motricității, a mutismului relativ când bolnavul comunică extraverbal prin interjecții, foneme sau a mutismului absolut în care necomunicarea este totală. În cazul hiperactivității verbale poate apărea verbigerația care constă în repetarea stereotipă anarhică a cuvintelor, frazelor, fiind ininteligibile.

În schizofrenie apar frecvent stereotipii verbale care constau în repetarea acelorași cuvinte sau fraze.

În fond, limbajul schizofren, indisolubil legat de gândire, este distorsionat, incomprehensibil și în afara categoriilor logice de înțelegere.

Modificările de conținut ale limbajului duc la o pierdere a legăturii

între semnificant și semnificat. Atunci când nu se poate stabili nici o legătură între semnificant și semnificat, ea fiind total inexistentă, se ajunge la disoluție semantică. Limbajul nu mai îndeplinește funcția de comunicare ci se transformă într-o simplă activitate logomotorie.

Tulburări în sfera afectivă. Dacă gândirea schizofrenului este disociată, afectivitatea sa este modificată în sensul rezonanței afective mult scăzute, a modulațiilor afective slabe, a inversiunii afective sau aplatizării.

În timp se instalează aplatizarea afectivă cu indiferentismul schizofren, inclus în autism. Scăderea modulațiilor afective ar duce la rigiditate. Bolnavul prezintă aceeași manifestare afectivă atât la incitații pozitive cât și negative. Nu există o modulație afectivă coerentă între trăirile afective manifeste, ideile cu conținut pozitiv sau negativ și aspectul mimicii.

Tulburări în sfera voinței. Voința la schizofren este cel mai adesea modificată spre hipobulie sau chiar abulie, în formele inhibate și mai ales catatonice.

Tulburări în sfera activității psihomotorii și comportamentului. Tulburările din sfera motorie care apar în schizofrenie se înscriu cel mai adesea în sindromul catatonic. Manifestându-se clinic prin pierderea inițiativei motorii și teoretic prin stereotipiile de mișcare și atitudine, negativism verbal, alimentar sau sugestibilitate, sindromul catatonic se prezintă clinic actualmente mai puțin tipic față de descrierea lui clasică. Faptul se datorează tratamentului neuroleptic care modifică atât intensitatea stării catatonice cât și durata ei. În orice caz, în starea de stupoare catatonică pacientul își fixează corpul în anumite poziții, cu caracter persistent.

E. Bleuler a descris stereotipiile de poziție, de expresie sau de mișcare.

Manierisme și grimase pot apărea mai ales la hebefreni.

În contextul bolii comportamentul bolnavului este modificat, bizar, neadecvat.

Tulburări în sfera conștiinței. Autorii consideră în mod unanim că în schizofrenie câmpul conștiinței este clar, concomitent cu toată bogația simptomelor. Bolnavul schizofren, deși autist, bizar, ambivalent, discordant, este orientat autoallopsihic, temporal, se înscrie în general corect în spațiu, în timp.

Totuși există câteva situații particulare, când câmpul conștiinței este modificat: stările onirice de debut ale hebefreniei (Mayer-Gross) sau catatonie; în formele de delir acut schizofren, care apar mai ales la debutul bolii; stări catatonice asociate cu stări particulare ale conștiinței (catatonia tip Stauder), stări onirice asociate catatoniei.

La schizofren afectarea conștiinței de sine apare uneori modificată. Bolnavul este adesea în starea de a nu se putea identifica pe sine, poate într-o confuzie în ceea ce privește identitatea sa psihosomatică sau sexuală. Nu-și pot identifica gândurile proprii de ale altora, își simt psihismul în imixtiune cu psihicul altora. Identitatea de sine poate fi afectată.

Tulburări în sfera instinctelor. Lumea instinctelor la schizofreni este profund perturbată. Instinctul alimentar poate regresa până la nivelul supțiunii, uneori refuz alimentar sau bulimie. În formele cronice bolnavii ajung la coprofagie sau manipularea dejectelor.

Este cunoscut faptul că anumite halucinații influențează cele trei grupe de instincte: alimentar, de autoapărare și sexual.

Tulburările personalității. Psihismul schizofren se caracterizează prin lipsa coerenței vieții psihice care devine stranie, inaccesibilă, absurdă. Eul pare distorsionat. Trăirile bolnavului sunt rupte de realitate astfel încât, în final, el este un izolat și un neînțeles.

Capitolul 3. este destinat clasificării schizofreniei, din DSM-III-R și ICD 10, descrierii subtipurilor de schizofrenie conform DSM IV și descrierii evoluției și prognosticului schizofreniei.

Clasificarea schizofreniei din DSM-III-R și ICD 10:

DSM-III-R ICD 10 (proiect)

Schizofrenia Schizofrenia

Paranoidă Paranoidă

Dezorganizată Hebefrenică

Catatonică Catatonică

Nediferențiată Nediferențiată

Reziduală Reziduală

Depresie post-schizofrenică

Alt tip de schizofrenie

Schizofrenie nespecificată

Evoluția și prognosticul schizofreniei. Din însăși definiția schizofreniei rezultă că această boală are o evoluție continuă și progresivă cu perioade de exacerbare urmate de remisiuni de obicei parțiale și simptome reziduale, cu deficit și disociație a personalității, după mai mult timp de existență a bolii.

Prognosticul schizofreniei este dificil de apreciat. Au fost evidențiați factori care influențează pozitiv sau negativ prognosticul bolii.

Factorii cu caracter predictiv pentru evoluția schizofreniei sunt prezentați în tabelul următor.

În capitolul 4. este descrisă psihopatologia deficitară în schizofrenie: sunt abordate sindroamele defective din perspectivă istorică, se face diferențierea dintre simptomele negative și simptomele deficitare, este definit defectul și este prezentată distincția dintre boala psihică și defect.

Defectul în schizofrenie. Defectul este consecința acțiunii unui proces psihipatologic, de regulă a unui proces psihotic care acționează distructiv asupra sistemului personalității.

Defectul post-procesual este o stare ireversibilă a personalității, care poate fi compensată, într-o anumită măsură prin socioterapii sau psihoterapii ocupaționale.

Defectul face parte din structura remisiunii și se caracterizează prin : tip; structură (simplă sau complexă) ; dinamică ; grad de compensare.

Distincția dintre boală și defect. Boala psihică constă într-un proces care realizează un deficit psihic important și prelungit al persoanei conștiente. Boala psihică anulează capacitatea de autodepășire și de creație a subiectului și poate conduce la diverse forme și intensități de defect psihic.

Partea a-II-a a lucrării are ca obiect de cercetare personalitatea defectuală post-procesuală a persoanelor cu schizofrenie.

Obiectivele cercetării sunt:

Să se evidențieze gradul de intensitate al simptomelor negative.

Să se precizeze nivelul sau instanța structural-dinamică a sistemului personalității la care se produce starea de deteriorare „parțială” sau „sectorială”.

Să se precizeze capacitățile restante ale bolnavului schizofren.

Să se analizeze efectele simptomatologiei negative asupra abilității de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

Să se identifice trăsăturile specifice ale personalității defectuale post- procesuale la persoanele cu schizofrenie.

Lucrarea pornește de la următoarele două ipoteze :

2.) Se prezumă că simptomele negative par a avea cel mai puternic efect asupra abilității de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

Cercetarea a fost realizată pe 10 subiecți, toți beneficiari ai Centrului Social al Fundației Estuar, fundație cu activitate în domeniul sănătății mintale.

Scala Simptomelor Pozitive și Negative a fost tradusă în limba română și coordonată de dr. Radu Teodorescu.

Scala Negativă din PANSS cuprinde 7 itemi, iar Scala de Psihopatologie Generală include 14 itemi ; itemii sunt cotați de la 1 la 7, în funcție de gradul de intensitate : 1-absent; 2 -minim; 3 -ușor; 4 -moderat; 5-moderat -sever; 6 -sever și 7 -extrem.

Studiul a cuprins 10 subiecți, 7 bărbați și 3 femei, cu media de vârstă de 39,7 ani.

Caracteristice subiecților sunt redate mai jos , în tabele:

Tabel 1

Tabel 2

Scorurile negative pentru fiecare subiect sunt redate în următorul tabel.

Tabel 3

Tabel 4

Personalitatea defectuală post-procesuală a bolnavului schizofren

Tabel 5 – Repartiția subiecților pe scala negativă după intensitatea simptomelor negative

Reprezentarea grafică a tabelului anterior.

Tabel 6 – Repartiția subiecților pe scala de psihopatologie genelală în funcție de intensitatea simptomelor

Reprezentarea grafică a tabelului 6.

Din evaluarea scalei negative și a scalei de psihopatolologie generală din PANSS rezultă că subiecții prezintă, în mod marcat: sărăcie afectivă, alogie, abulie – apatie și anhedonie.

Blocajele și creșterea latenței se răspuns reflectă, de asemenea, alogia. Blocajele reprezintă suspendarea discursului înainte ca un gând sau o idee să fie dusă până la capăt.

Lipsa de perseverență la lucru: Bolnavii din studiu sunt toți pensionari și nu își mai îndeplinesc sau sau peste cap terburile zilnice.

Relațiile cu prietenii și colegii, oricare ar fi sexul lor, sunt de asemenea sărăcite. Subiecții au puțini prieteni (sau deloc) și fac prea puține eforturi pentru a remedia acest fapt.

Atenția – tulburările de atenție sunt frecvente; bolnavii au dificultăți în fixarea atenției sau pot face asta în mod sporadic sau aleator.

6. Concluziile cercetării

Din cercetarea efectuată se desprind următoarele concluzii:

(1) Personalitatea schizofrenului, după evoluția îndelungată a bolii psihice, este dominată de prezența simptomelor negative.

(2) Simptomele negative au efecte puternice, producând grave deficiențe la nivelul abilităților de funcționare a schizofrenilor în viața cotidiană.

(4) Personalitatea defectuală post-procesuală a schizofrenului este caracterizată prin instalarea defectelor post-procesuale: sărăcie afectivă, alogie, abulie-apatie și anhedonie.

7. Valorificarea rezultatelor cercetării

a) Valorificarea teoretică a rezultatelor (care vizează concluziile cercetării descrise în paragraful 6.).

b) Valorificarea practică a rezultatelor. Din rezultatele cercetării se desprind câteva măsuri care se recomandă în investigarea psihologică a schizofrenului:

Precizarea modului în care este afectată structura personalității, precum și gradul de afectare.

Evaluarea persoanei (personalității) în perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitică, psihoterapie de grup, psihoterapie analitică de grup etc.).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

1. Asarnow, Robert F., MacCrimmon, Duncan J.. (1981), Span of Apprehension Deficits During the Post-psychotic Stages of Schizophrenia, Archives of General Psychiatry, vol. 38

2. Asarnow, Robert F., MacCrimmon, Duncan J.. (1978), Residual Performance Deficit in Clinically Remitted Schizophrenics: A Marker of Schizophrenia?, vol. 87, no. 6

3. Athanasiu, Andrei, Tratat de psihopatologie medicală, Editura Oscar Print, 1998

4. Ban, Thomas A., Clasificarea Leonhard a schizofreniilor cronice, în: Canad. J. Psychiat., 29, nr.6, oct. 1984

5. Blatt, Sidney J. and Wild, Cynhtia, Schizophrenia. A developmental analysis, London, Academic Press, 1976

6. Braff, David L., Saccuzzo, Dennis P.. (1985), The Time Course of Information-Processing Deficits in Schizophrenia, American Journal Psychiatry, 142

7. Brânzei, P., Sârbu, A., Psihiatrie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1981

8. Brânzei, P., Scripcaru Gh., Pirozynski, Comportamentul aberant în relațiile cu mediul, Editura Junimea, Iași, 1970

9. Broen, Wiliam E., Schizophrenia. Research and theory, New York and London, Academic Press, 1968

10. Burstin, J., Désagrégation, régression et reconstruction dans la schizophrénie, Toulouse, Privat, 1963

11. Cuparencu, B., Hotico, Tr., Macrea, R., Rândașu, St., Safta, L., Secăreanu, Al., sub redacția Sârbu, A., Psihiatrie clinică. Ghid alfabetic, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979

12. Cutting, John, The psychology of schizofrenia, New York: Churchill Livingstone, 1985

13. Dimolescu, Alfred, Constituție. Caracter. Temperament. Studiu psihopatologic, București, Tipografia “Arta”, f.a.

14. DSM – III – R , Training guide, a III-a ediție revizuită, New York: Brunner/Mazel, 1989

15. DSM – IV, Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, ediția a IV-a, București: Asociația Psihiatrilor Liberi din România, 2000

16. Enăchescu, C-tin, Tratat de psihopatologie, ediția a II-a, Editura Tehnică, București, 2001

17. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R., Tratat de psihiatrie, ediția a-II-a, editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România și Geneva Initiative on Psychiatry, 1994

18. Gorgos, C-tin, Dimensiuni umane și medicale ale personalității, Editura Medicală, București, 1984

19. Hoch, H.P. and Zubin, J., Psychopathology of schizophrenia, New York and London, Grune and Stratton, 1966

20. Jeican, Rodica, Schizofrenia: monografie medicală, Editura Casa Cărții de Știință, 1998

21. Kretschmer, Psychologie médicale. Paris, G. Doin, 1956

22. Lăzărescu, Mircea, Psihopatologie clinică, Editura Helicon, Timișoara, 1994

23. Maller, Octav, Actualități în terapia bolilor psihice, București, Coop. Gutenberg, 1956

24. Maller, Octav, Terapia generală a bolilor psihice, București, 1956

25. Miller, Michael, Chapman, Jean, Chapman, Loren, & Collins, Jeffrey. (1995), Task difficulty and cognitive deficits in schizophrenia, Journal of Abnormal Psychology, 104(2)

26. Minkowski, Eugène, Schizofrenia: psihopatologia schizoizilor și schizofrenicilor, Editura IRI, București, 1991

27. Mironțov-Țuculescu, Valeriu, Dinamica succesiunii sindroamelor psihopatologice în funcție de evoluție ale schizofreniei – teză de doctorat, 1976, București

28. Pamfil, Ed., Ogodescu, D., Psihozele, Editura Facla – 1976

29. Porot, Antoine, Manuel alphabétique de psychiatrie. Clinique et thérapeutique de psychiatrie. Troisième édition, Paris, Press Universitaire de France, 1965

30. Romila, A., Psihiatrie, editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 1997

31. Rudică, Tiberiu, Curs de psihopatologie, psihiatrie medicală și psihoterapie (partea 1-2), Universitatea Al.I. Cuza, Iași, 1980

32. Schneider, Kurt, Les perssonalités psychopatiques, Paris, Press Universitaire de France, 1955

33. Shakow, David (1963), Psychological deficit in schizophrenia, Behavioral Science, 8(4)

34. Tudose, Florin, Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi (2002)

35. Vlad, T., Vlad, C., Psihologia și psihopatologia comportamentului, Editura Militară, București, 1978

36. Warner, Richard, Schizophrénie, Geneve: OMS, 1995

37. Wursch, Jakob, La personne du schizophrène. Etude clinique, psychologique, anthropophénoménologique, Paris, Press Universitaire de France, 1965

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: . Schizofrenia (ID: 155486)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Copyright Notice

Analiza Nevoilor de Servicii Sociale Pentru Copii Diagnosticati Ca Fiind Supraponderali sau Obezi

Anticonvulsivantele

Afectiuni ale Unitatii Motorii

Morfologia Arterei Splenice

Campuri Organizationale Si Perspective Institutionaliste In Sistemul Sanitar

Sanatatea In Uniunea Europeana

Copyright Notice

Similar Posts