Satisfactia Pacientului.relatia Satisfactie Aderenta LA Tratament– Status Functional In Cazul Pacientilor CU Angina Pectorala

SATISFACȚIA PACIENTULUI.

RELAȚIA SATISFACȚIE – ADERENȚĂ LA TRATAMENT– STATUS FUNCȚIONAL

ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU ANGINĂ PECTORALĂ

Cuprins

Rezumat

Capitolul 1: Introducere

Capitolul 2: Considerații teoretice

2.1. Satisfacția pacientului

2.1.1 Satisfacția pacientului: concept al unei definiții dificile

2.1.2 Modelul de calitate a îngrijirii și asocierea acestuia cu satisfacția

2.2. Satisfactia pacientului din perspectiva consumatorului: modele

explicative

2.2.1. Modelul Confirmării Așteptărilor:

2.2.2. Modele bazate pe Teoria Echității

2.2.3. Modele bazate pe Teoria Atribuirii Cauzale

2.2.4. Modelele afectiv-cognitive

2.3. Satisfacția pacientului și caracteristicile pacientului

2.4. Studii asupra satisfacției în specializările medicinii

2.5. Aderența la tratament

2.5.1 Definiție și descriere

2.5.2. Problema non aderenței

2.5.3. Aderența la pacienții cu boli cronice

2.5.3.1. Angina pectorala – descriere

2.5.4. Modele explicative și factori ai non aderenței

2.5.4.1. Modele cognitive relaționate cu satisfacția – Modelul

compliantei (Ley, 1981, 1989)1

2.5.4.2 Modele descriptive – Modelul comportamentului de bolnav

(Fabrega 1973, 1977).

2.5.4.3 Modele ale valorii expectanțelor

2.5.4.3.1. Modelul credințelor despre sănătate (Rosenstock, 1996, 1974; Drachman și Kirscht; Becker și Maiman, 1975)

2.5.4.3.2. Teoria motivației de protectie (Rogers, 1975, 1983)

2.5.4.3.3. Modelul aderenței autoconstruite (Burton, Russel,

Hudson, 2001)

2.5.5. Factori psihologici implicați in aderență

2.6. Concepte și definiții ale calitații vieții în domeniul sănătății

2.6.1.Motivația pentru dezvoltarea dimensiunilor Calității Vieții

(QOL) în domeniul sănătății

2.6.2. Noțiunea de calitate a vieții (QOL) folosita în domeniul

sănătății:

2.6.3 Relația dintre statusul de sănătate și satisfacția cu îngrijirile

medicale:

Capitolul 3: Studiu aplicativ

3.1. Obiectivele si ipotezele studiului

3.2. Subiecții

3.2.1. Criteriile de includere

3.2.2. Caracteristicile lotului

3.3. Instrumente

3.3.1 Evaluarea satisfacției legată de serviciile de îngrijire medicală

3.3.2. Evaluarea aderenței la regimul medicamentos:

3.3.3. Evaluarea calității vietii la pacienții cu angină pectorală

3.4. Metodologia de evaluare a variabilelor studiului

3.4.1. Metodologia de evaluare a satisfacției

3.4.2 Metodologia de evaluare a aderenței

3.4.2.1 Metode indirecte

3.4.2.2 Metode directe

3.4.3. Metodologia de evaluare a calității vieții (status funcțional)

3.4.3.1 Tipuri de măsurători ale calitații vieții în relație cu sănătatea

3.5. Procedura

3.6. Variabilele și metodele utilizate

3.6.1. Variabilele studiului

3.6.2. Metode de prelucrare a datelor

Capitolul 4: Prezentarea și interpretarea rezultatelor.Concluzii

4.1. Prezentarea și analiza datelor

4.2. Interpretarea psihologică a rezultatelor

Bibliografie

Rezumat:

Problematica satisfacției pacienților este una medicală dar și psihosocială și este în atenția cercetătorilor încă din anul 1970. Conceptul medical de satisfacție a pacientului derivă din marketing. Studiul se referă la satisfacția pacientului, oferită prin serviciile medicale de calitate și datorată competenței personalului medical.

Am urmărit să argumentăm corelația dintre calitatea serviciilor medicale, satisfacția bolnavilor și procesul de vindecare al lor. Calitatea serviciilor este legată de eficientizarea și randamentul crescut al procesului de muncă în instituțiile medicale.

Eșantionul din cercetare este un grup de bolnavi diagnosticați cu angină pectorală, 40 de bărbați și 41 de femei cu vârste cuprinse între 39 și 80 de ani.

Pentru a măsura starea de sănătate a pacienților, satisfacția vizavi de serviciile medicale oferite și aderența la tratamentul medical s-au utilizat chestionarele PSQ18, AD, SAQ.

Rezultatele cercetării arată că satisfacția vizavi de serviciile medicale primite și aderența la tratament corelează semnificativ la eșantionul investigat (r = .217, p<0.05). Satisfacția pacienților corelează negativ cu crizele de angină pectorală(r = -.349, p<0.01).

Capitolul 1: Introducere

Subiectul referitor la satisfacția pacienților a atras atenția medicilor și a cercetătorilor începând cu anii 1970. Termenul general de satisfacție a clientului cu serviciile medicale provine din marketing. Conform teoriei marketing-ului, mulțumirea pacientului este definită drept „o reacție evaluativă ce rezultă din interacțiunea dintre produs/situație și expectanțele individului” (Pascoe, 1983, p.187) sau drept o atitudine pozitivă și un răspuns afectiv – definiție bazată pe teoria psihologică (Linder-Pelz, 1982a). În acest studiu, satisfacția este definită drept „o atitudine despre servicii, furnizorii de servicii și starea de sănătate a pacientului. (Keith, 1998). Există atât componente afective, cât și cognitive; componenta afectivă reflectă sentimentele pozitive sau negative, iar cea cognitivă se axează pe ceea ce este important și modul cum este acesta evaluat” (Keith, 1998, p.1122). Din moment ce sistemul sanitar se centrează din ce în ce mai mult asupra consumatorului, măsurătorile precum mulțumirea pacientului atât legat de îngrijirea medicală cât și de rezultatul atins reprezintă indici importanți ai calității sistemului medical. Donabedian (1988) a propus un model al calității îngrijirii medicale care include trei componente: structură, proces și rezultat.

Componenta structurală se referă la calificările furnizorilor de servicii medicale, structura organizațională și operarea programelor.

Procesul include supravegherea tehnicii curative a bolilor, continuitatea tratamentului și interacțiunea dintre pacient și furnizor.

Rezultatul constă în recuperare, restabilirea funcției și în supraviețuire (Donabedian, 1988).

Conform acestei teorii, exista o relatie funcționala fundamentala de-a lungul celor trei elemente în care un element îi urmeaza celuilalt. Acest model a devenit baza studiului asupra satisfacției pacienților, deoarece se consideră că mulțumirea reflectă calitatea serviciilor curative (Powers si Bendall, 2004).

Conform celor subliniate de Donabedian (1988), aptitudinile de comunicare ale personalului medical influentează în proporție de 49% satisfacția pacienților. Recomandările medicului nu sunt întotdeauna reținute sau întelese, uneori ca rezultat al slabei comunicări medic-pacient, pacienții nu urmează recomandările sau refuză respectarea tratamentului. (Ley, 1981, 1989). Același autor (1988) examineaza gradul de satisfactie a pacientilor fata de consultatiile primite. Ley a realizat un review pe 21 de studii pe pacienți spitalizați și a descoperit ca 41 % din pacienți nu erau satisfacuți de tratamentul primit. Haynes (1979) si Ley (1988) au ajuns la concluzia ca satisfacția pacienților depinde de urmatoarele componente ale interacțiunii: aspectul afectiv (sprijin emotional si intelegere oferite de medic), aspectul comportamental (prescripțiile date și explicațiile oferite), competența (diagnosticul si potrivirea trimiterilor). Stimson (1975) sintetizând rezultatele unor studii, arată că între 19 si 72% dintre pacienți nu urmează corect prescripțiile de tratament. În cele mai multe din aceste studii, proporția a fost de peste 30%. Se pare că respectarea indicațiilor e influențată de doi factori: calitatea consultației și durata tratamentului. Când pacientul e mulțumit de calitatea consultației urmează intr-o mai mare masură indicațiile de tratament. Observații similare au fost făcute cu privire la pacienții care trebuie să țina o dietă. Au fost avansate mai multe ipoteze pentru a explica acest fenomen; cel mai adesea invocate au fost comunicarea deficitară medic – pacient. Korsch si colaboratorii (1969) au stabilit că nerespectarea recomandarilor a crescut de la 11% la 24% atunci cand nu s-a primit nici o explicație cu privire la natura si cauzele bolii.

Datele statistice ne arata că problema non-aderenței este una semnificativă datorita efectelor negative majore asupra evoluției si prognosticului tulburării, utilizarea serviciilor medicale având o frecvența mai crescută la pacienții non aderenți, prognostic rezervat, costuri medicale si sociale ridicate iar evaluarea măsurii in care pacienții sunt satisfacuți cu serviciile de ingrijire medicala este relevantă clinic, deoarece asa cum mentionează și studiile de mai sus, pacienții mai mulțumiți se vor supune tratamentului mai ușor (Von Essen L, 2002; Fitzpatrick R, 1993) și vor avea un rol activ în îngrijirea personală (Guldvog B, 1999). În plus, profesioniștii din sistemul de îngrijire vor beneficia din inspecțiile asupra satisfacției deoarece pot identifica potențiale zone pentru imbunatațirea serviciilor, costurile putând fi astfel optimizate prin planificare și evaluare cu ajutorul pacientului (Donabedian A , 1988).

Obiectivul general al acestui studiu este de a investiga relația dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale si aderența la regimul medicamentos la pacientii cu angina pectorala.

Obiectivele specifice sunt de explorare a posibilitații existentei unei relații între satisfacția pacientului cu privire la calitatea îngrijirilor și aderența la regimul medicamentos, măsurate la externarea din spital, precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa.

Statisfacția pacientului cu privire la calitatea îngrijirilor a fost masurată cu Chestionarul PSQ 18. PSQ constă în 80 de itemi și a fost dezvoltat inițial de Ware si colaboratorii (1976). O versiune mai recentă a chestionarului PSQ este PSQ III care conține 50 itemi privind satisfacția globală cu privire la îngrijirile medicale. Acest chestionar cuprinde șase aspecte ale îngrijirii: calitați tehnice, maniera interpersonală, comunicare, aspecte financiare ale îngrijirii, timpul petrecut cu doctorul și accesibilitatea la serviciile de ingrijire. PSQ 18 este forma scurtă a chestionarului PSQ III și reține caracteristicile principale ale formei lungi (Marshall, 1994). Subscalele PSQ III prezintă reliabilitate și consistență internă acceptabila. Subscalele corespondente chestionarului PSQ III si PSQ 18 corelează substanțial una cu cealată. PSQ 18 poate fi utilizat în situațiile în care forma lungă este dificil de aplicat, durata de aplicare a acestuia fiind de trei-patru minute.

Pentru evaluarea aderenței la regimul medicamentos în angina pectorala, a fost construit un chestionar care să urmarească cât mai riguros și acurat complianța. Chestionarul cuprinde 11 itemi cu variante de răspuns cotate pe scală tip Likert de cinci puncte (1 pentru frecvent si 5 pentru niciodată).

Informațiile și datele evaluează aderența la regimul medicamentos, consistența internă fiind satisfăcătoare pentru scopul studiului nostru (α = 0.55).

Calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală, este evaluată cu ajutorul chestionarului Seattle Angina Questionaire (SAQ), care cuprinde 19 itemi grupați în cinci subscale: limitare fizică (itemul 1), frecvența anginei (Itemii 2, 3), stabilitatea anginei (itemul 4), satisfacția legată de tratament (itemii 5, 6, 7, 8) și percepția bolii (itemii 9, 10, 11). Acest chestionar are proprietați psihometrice ce masoară aspecte mai largi ale efectelor bolilor coronariene decât orice alt instrument și poate detecta limitările fizice datorate bolilor arterelor coronariene.

Capitolul 2: Considerații teoretice

2.1. Satisfacția pacientului

2.1.1 Satisre pacienții sunt satisfacuți cu serviciile de ingrijire medicala este relevantă clinic, deoarece asa cum mentionează și studiile de mai sus, pacienții mai mulțumiți se vor supune tratamentului mai ușor (Von Essen L, 2002; Fitzpatrick R, 1993) și vor avea un rol activ în îngrijirea personală (Guldvog B, 1999). În plus, profesioniștii din sistemul de îngrijire vor beneficia din inspecțiile asupra satisfacției deoarece pot identifica potențiale zone pentru imbunatațirea serviciilor, costurile putând fi astfel optimizate prin planificare și evaluare cu ajutorul pacientului (Donabedian A , 1988).

Obiectivul general al acestui studiu este de a investiga relația dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale si aderența la regimul medicamentos la pacientii cu angina pectorala.

Obiectivele specifice sunt de explorare a posibilitații existentei unei relații între satisfacția pacientului cu privire la calitatea îngrijirilor și aderența la regimul medicamentos, măsurate la externarea din spital, precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa.

Statisfacția pacientului cu privire la calitatea îngrijirilor a fost masurată cu Chestionarul PSQ 18. PSQ constă în 80 de itemi și a fost dezvoltat inițial de Ware si colaboratorii (1976). O versiune mai recentă a chestionarului PSQ este PSQ III care conține 50 itemi privind satisfacția globală cu privire la îngrijirile medicale. Acest chestionar cuprinde șase aspecte ale îngrijirii: calitați tehnice, maniera interpersonală, comunicare, aspecte financiare ale îngrijirii, timpul petrecut cu doctorul și accesibilitatea la serviciile de ingrijire. PSQ 18 este forma scurtă a chestionarului PSQ III și reține caracteristicile principale ale formei lungi (Marshall, 1994). Subscalele PSQ III prezintă reliabilitate și consistență internă acceptabila. Subscalele corespondente chestionarului PSQ III si PSQ 18 corelează substanțial una cu cealată. PSQ 18 poate fi utilizat în situațiile în care forma lungă este dificil de aplicat, durata de aplicare a acestuia fiind de trei-patru minute.

Pentru evaluarea aderenței la regimul medicamentos în angina pectorala, a fost construit un chestionar care să urmarească cât mai riguros și acurat complianța. Chestionarul cuprinde 11 itemi cu variante de răspuns cotate pe scală tip Likert de cinci puncte (1 pentru frecvent si 5 pentru niciodată).

Informațiile și datele evaluează aderența la regimul medicamentos, consistența internă fiind satisfăcătoare pentru scopul studiului nostru (α = 0.55).

Calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală, este evaluată cu ajutorul chestionarului Seattle Angina Questionaire (SAQ), care cuprinde 19 itemi grupați în cinci subscale: limitare fizică (itemul 1), frecvența anginei (Itemii 2, 3), stabilitatea anginei (itemul 4), satisfacția legată de tratament (itemii 5, 6, 7, 8) și percepția bolii (itemii 9, 10, 11). Acest chestionar are proprietați psihometrice ce masoară aspecte mai largi ale efectelor bolilor coronariene decât orice alt instrument și poate detecta limitările fizice datorate bolilor arterelor coronariene.

Capitolul 2: Considerații teoretice

2.1. Satisfacția pacientului

2.1.1 Satisfacția pacientului: concept al unei definiții dificile

Necesitatea de a examina serviciul sanitar (îngrijirea acordată) din perspectiva pacientului (consumatorului) a devenit importantă. Subiectul referitor la satisfacția pacienților a atras atenția medicilor și a cercetătorilor începând cu anii 1970. Atunci când se examinează bugetele din sistemul sanitar, consumatorul din țările dezvoltate a devenit mai critic la adresa serviciului oferit cerând drepturi ca și participant activ în proiectarea și evaluarea serviciului medical.

Când este întreprins un studiu al literaturii despre satisfacție, primul lucru care atrage atenția este marea diversitate a definițiilor propuse. Satisfacția, ca și multe alte concepte psihologice, este ușor de ințeles dar greu de definit. Pe de o parte, acest fapt poate fi considerat drept un avantaj, în sensul că cercetătorii manifestă un mare interes în acest domeniu, însă, pe de altă parte, o asemenea gamă largă de definiții mai demonstrează și complexitatea acestui concept.

Potrivit lui Giese și Cote (2000), lipsa unei definiții comune împiedică cercetătorii să aleagă o definiție adecvată pentru un context dat, așa încât ei să poată concepe măsurători valide ale satisfacției și să poată compara și interpreta rezultatele empirice. Satisfacția nu este un fenomen preexistent care așteaptă să fie măsurat, ci o judecată a oamenilor care reflectă experiența trăita. Din lucrarea lui Oliver (1997) poate fi extrasă o propoziție care rezumă aceste întrebări: „Fiecare știe ce este satisfacția până în momentul în care i se cere formularea definiției. Apoi, brusc, se pare că nimeni nu o mai cunoaște”. Cu scopul de a evita această problemă, mulți cercetători și-au dezvoltat studiile presupunând faptul că satisfacția fusese deja definită, și astfel s-au axat pe validarea diferitelor modele. Cu toate acestea, pare să existe un acord în ceea ce privește satisfacția ca evaluare a consumului, care fluctuează între nefavorabil și favorabil.

Termenul general de satisfacție a clientului cu serviciile medicale provine din marketing. Conform teoriei marketing-ului, mulțumirea pacientului este definită drept „o reacție evaluativă ce rezultă din interacțiunea dintre produs/situație și expectanțele individului” (Pascoe, 1983, p.187) sau drept o atitudine pozitivă și un răspuns afectiv – definiție bazată pe teoria psihologică (Linder-Pelz, 1982a). Unii cercetători corelează problema rezultatului obținut cu utilizarea unui bun sau a unui serviciu (viziunea economică), pe când alții își centrează atenția asupra procesului de evaluare (viziunea psihologică). Drept rezultat, din punctul de vedere al satisfacției, pot fi distinse două perspective: prima identifică satisfacția cu sentimentul de „plinătate”, sau sentimentul de „bucurie”. Această perspectivă prezintă o viziune utilitară în care reacția individului e o consecință a procesării informației, evaluarea nivelului de atingere a funcțiilor pe care ar trebui sa le aibă un anume produs sau serviciu. Cealaltă perspectivă, care este mai modernă, include o gamă de răspunsuri mai largă decât sentimentul de bucurie; am putea înțelege satisfacția ca o "surpriză", iar aceasta este corelată cu o viziune hedonistă, unde ființa umană caută plăcerea în actul consumului.

În ceea ce privește satisfacția ca proces, au fost găsite două perspective diferite, însă ele sunt iarăși legate de viziunile utilitare și hedoniste. Prima presupune că satisfacția este rezultatul unei procesări cognitive a informației, cu alte cuvinte, a comparării expectanțelor cu rezultatul obținut. Cea de-a doua perspectivă, viziunea hedonistă, propune ideea conform căreia satisfacția nu trebuie înțeleasă numai ca o procesare cognitivă a informației, ci și faptul că în procesul folosirii sau a consumului componenta afectivă implicită este la fel de importantă. Prin prisma acestei perspective, se consideră că în timpul procesului de achiziție apar o serie de fenomene mentale care țin de sentimente subiective și care sunt urmate de emoții și stări psihice.

Potrivit lui Hunt (1977), satisfacția este considerată ca o formă de evaluare a emoțiilor trăite. În timp s-a presupus faptul că procesul satisfacției are o dublă fațetă și că perspectivele cognitivă și afectivă conlucrează în acest sens.

În mod tradițional, economiștii s-au concentrat asupra măsurării satisfacției ca rezultat sau stare finală, luând în considerare diferențele între consumatori și produse și evitând procesele psiho-sociale legate de satisfacție. Și totuși, psihologii au acordat mai multă atenție procesului de evaluare (Martínez-Tur et al., 2001).

Definițiile satisfacției de natură economică scot în evidență faptul că satisfacția este un rezultat al unei analize cost-profit în cazul unei tranzacții (Howard și Sheth, 1969; Churchill și Suprenant, 1982). Cele de natură psihologică explică satisfacția din perspectiva teoriei infirmării. Majoritatea cercetătorilor susțin ideea conform căreia există o funcție a discrepanței între anumite standarde de comparație (așteptări, dorințe, reguli bazate pe experiență, etc.) și eficiența percepută a produselor sau serviciilor (Hunt, 1977 ; Oliver, 1980; Churchill și Suprenant, 1982; LaBarbera și Mazursky, 1983; Day, 1984; Woodruff, Cadotte și Jenkins, 1983, 1987; etc.). Alte definiții consideră că satisfacția nu este numai o judecată evaluativă, dar și un fenomen cu o puternică componentă afectivă. (Oliver, 1989; Mano și Oliver, 1993; Halstead, Hartman și Schmidt, 1994; Oh și Parks, 1997; Giese și Cote, 1999; Martínez, Tur, Peiró și Ramos, 2001).

În acest studiu, satisfacția este definită drept „o atitudine despre servicii, furnizorii de servicii și starea de sănătate a pacientului. (Keith, 1998). Există atât componente afective, cât și cognitive; componenta afectivă reflectă sentimentele pozitive sau negative, iar cea cognitivă se axează pe ceea ce este important și modul cum este acesta evaluat” (Keith, 1998, p.1122).

2.1.2 Modelul de calitate a îngrijirii și asocierea acestuia cu satisfacția

Marja de inconsistență în studiile anterioare se datorează variației de definiții a satisfacției, precum și faptului că satisfacția este uneori studiată ca un proces (indicator al calității îngrijirii) și alteori ca un rezultat (produsul îngrijirii) (Cleary si McNeil, 1988; Lohr, 1988; Kravitz, 1996; Aragon. 2003). Donabedian (1988) propune un model de evaluare a calității în sistemul medical care include trei categorii: „structură”, „proces” și „rezultat” (vezi Figura 1). Măsurarea rezultatului și asocierea acestuia cu satisfacția au devenit indicatori importanți ai calității în modelul de servicii medicale furnizate centrate pe pacient (Institutul de Medicina, 1996). Comisia Unică de Acreditare a Organizațiilor Medicale (CUAOM) a recunoscut că măsurarea satisfacției pacientului este un rezultat important în tratamentul oferit și ar trebui studiată din perspectiva pacientului (1994). Și Comisia de Acreditare a Amenajărilor pentru Reabilitare (CAAR) recomandă includerea măsurării satisfacției ca indicator al calității în reușita programului (Wilkerson, Shen, & Duhaime, 1998).

Figura 1. Componentele modelului de calitate a îngrijirii (adaptat

după Donabedian, 1988)

Structuri / Amenajări

Proces / Furnizori Rezultat/ Pacient

Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale. Aceasta include resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul în care sistemul de ingrijiri este setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Cuprinde grupuri de oameni care muncesc in echipa regulat pentru a furniza ingrijire anumitor categorii de pacienti. Aceste grupuri impart scopuri clinice, procese interelationate, informatii si producerea de rezultate performante.

Procesul indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții care primesc îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, preventie, educatie, etc.)

Să ințelegem procesul: – un punct important în privința procesului, este acela că înainte de a imbunătăți un proces clinic, în primul rând trebuie înțeles procesul respectiv. Pe scurt, orice activitate umană care produce un rezultat, este un proces. Procesele tind să fie ierarhice; un pas este urmat de altul în secvența: pasul A înainte de pasul B, pasul B înainte de pasul C, etc. Cartografierea procesului într-o diagramă a succesiunilor, permite o abordare comprehensivă, împărțind procesul în mai multe secțiuni controlabile și inteligibile. Această descompunere permite managementul fără a fi nevoie să îl desenăm în detaliu și o concentrare pe elementele constituiente în funcție de context. Un model explicit permite impărtășirea înțelegerii și abordare, permite critica, comparația și îmbunătățirea, indică ce și când să se măsoare.

Rezultatul face trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite. De exemplu, intervenția indicată a avut efect pozitiv? Altfel spus, cuprinde schimbările (dorite sau nedorite) care pot fi atribuite ingrijirii:

rata supraviețuirii

schimbări in statusul de sănătate

schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul de informare)

schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile primite)

2.2. Satisfactia pacientului din perspectiva consumatorului: modele

explicative

Există o mulțime de modele stabilite cu scopul de a măsura satisfacția consumatorului. În această secțiune vom încerca să prezentăm diferitele abordări utilizate pe parcursul timpului.

În acest scop, vom urmări una din structurile posibile, făcând diferență între modelele cognitive și afectiv-cognitive.

Modelele cognitive,

– studiază ființa umană din punctul de vedere al procesării informației. Din această perspectivă, satisfacția este percepută ca o evaluare de tip cognitiv; cu alte cuvinte, consumatorul (pacientul) este vazut ca o ființa rațională, care analizează diferitele aspecte și caracteristici ale produsului sau serviciului și le evaluează. În interiorul grupului putem distinge: modelul de confirmare a așteptărilor, modelele bazate pe teoria echității și cele bazate pe teoria atribuirii cauzale.

În modelele afectiv-cognitive,

– se consideră că indivizii nu se comportă întotdeauna într-un mod rațional, însă în cazul luării deciziilor și a evaluărilor iau parte atât utilitatea cât și emoțiile trăite. Când aceste emoții sunt luate în considerație, apar modele mult mai complexe.

2.2.1. Modelul Confirmării Așteptărilor:

Modelul Confirmării Așteptărilor a dominat literatura despre satisfacția consumatorului de la începutul ei în primii cinci ani ai anilor 70. În timp ea s-a dezvoltat și astfel au apărut noi modele în jurul ei, numite sateliți. Modelul Confirmării Așteptărilor concepe satisfacția ca un rezultat al unei comparații contrastante între realitatea percepută de individ și un oarecare standard de comparație (așteptări, reguli bazate pe experiență, etc.). După cum reiese din paragraful anterior, propunerile inițiale ale modelului erau foarte simple: satisfacția este legată de gradul și direcția discrepanței între expectanțe și profitabilitate. Confirmarea expectanțelor are loc atunci când profitabilitatea produsului sau serviciului este așteptată în faza inițială; dezacordul negativ fiind activat în momentul în care profitabilitatea este mai joasă decât cea așteptată, astfel cauzând insatisfacție (Cardozo,1965; Howard și Sheth, 1969) și dezacordul pozitiv – când profitabilitatea este mai mare decât expectanța inițială, astfel declanșând sentimentul de satisfacție.

Satisfacție = f (discrepanță)

Există două metode de aplicare a acestui model: prima este denumită metoda deducției; aceasta calulează diferența între expectanța profitabilității și percepția rezultatului obținut (Yuksel și Rimmington, 1998). Cea de-a doua senumește metoda directă, și măsoară în mod direct discrepanța între așteptări și percepții. În acest caz, indivizii vor determina în mod direct volumul diferențelor.

Dacă este folosită metoda deducției, informațiile despre nivelele expectanțelor trebuie adunate înainte ca individul să fi utilizat produsul sau serviciul, în scopul evitării interferenței posibile ce poate surveni în baza preferințelor. Deși această metodă are și câteva dezavantaje, cum ar fi, de exemplu, ideea conform căreia, prin definiție, în urmărirea regulii sociale, consumatorii susțin că au așteptări mari și uită faptul că acele așteptări pot fi modificate în timpul consumului. Deci, urmând această procedură, accesul la aceste așteptări verificate este imposibil (Yuksel și Rimmington, 1998). Pe de altă parte, percepțiile despre profitabilitate trebuie adunate după ce individul a fost expus experienței consumului, iar diferența dintre profitabilitatea percepută și așteptări este definită drept discrepanță, ce reprezintă variabila care explică nivelul de satisfacție obținut.

Utilizând metoda directă, discrepanța este evaluată ex-post și este dată de utilizator direct. Cu alte cuvinte, calculul diferenței dintre precepții și așteptări nu este necesar.

Acest model simplu a evoluat drept consecință a criticilor aduse, astfel dând naștere unor variante noi și mult mai complexe, în care consumatorii nu numai evaluează realitatea, comparând-o cu standardele proprii, ci și într-o oarecare măsură simt nevoia adaptării realitățiii la standardle lor, fapt ce poartă denumirea de efect de asimilare. Pe de altă parte, efectul de contrast va avea loc doar în cazul în care discrepanța dintre standardele de comparație și realitatea percepută depășește un anumit nivel de toleranță.

Cea de-a doua variantă prezentă include efectele de asimilare și sugerează existența posibilitații în care oamenii evaluează un produs ori serviciu conform standardelor proprii de comparație și nu doar pe baza confirmării așteptărilor. Individul evaluează produsul sau serviciul adaptând realitatea observată la standardele proprii. Oliver (1980) a propus ceea ce se numește modelul aditiv, unde satisfacția era o funcție a așteptărilor (asimilare) și a discrepanței (contrast).

Satisfacție = f (Așteptări, Discrepanța)

Evoluția firească a modelului expectanțelor contradictorii i-a făcut pe cercetători să studieze problema eventualității în care profitabilitatea percepută ar putea avea un efect direct asupra raportului cu satisfacția. Swan (1988) propunea ideea conform căreia rezultatele în urma folosirii unui produs sau serviciu satisfac necesitățile indivizilor, iar Tse și Wilton (1988) și mai târziu Erevelles si Leavitt (1992) demonstrează că în cazul produselor sau serviciilor noi, obținerea unor rezultate bune va induce sentimentul de satisfacție independent de expectanțele proprii și de discrepanța resimțită.

Includerea profitabilității percepute este asociată cu cercetarea aptitudinilor din domeniul psihologiei sociale. De aceea această nouă variantă este numită atitudinală, în timp ce modelul dezacordului ințial precum și cel aditiv sunt bazate pe studiul expectanțelor și a confirmării lor.

Satisfacție = f (Așteptări, Profitabilitate, Discrepanță)

Primul studiu în care efectele discrepanței, ale așteptărilor și ale profitabilității percepute sunt cercetate împreună este cel al lui Churchill și Suprenant (1982). Ei emit ipoteze conform cărora profitabilitatea percepută ar putea influența satisfacția, percum și faptul că importanța raportului între aceste două variabile depinde de tipul produsului supus analizei, facând distincție între produsele durabile și nedurabile (pentru moment, studiile au fost centrate pe produsele nedurabile). Ei propuneau ideea că în comparație cu produsele nedurabile, în cazul produselor durabile satisfacția depinde mai mult de profitabilitatea reală. Rezultatul acestei cercetări reliefează faptul că în mod cert efectele așteptărilor, dezacordului și ale profitabilității asupra satisfacției pot varia în funcție de durabilitatea produselor. Câțiva ani mai târziu, Tse și Wilton (1988) au proiectat un experiment având caracteristici similare celui întreprins de Churchill și Suprenant (1982), însă ei au luat în considerare doar produsele durabile. Rezultatele arată că modelul care a reușit să explice cel mai bine termenul de satisfacție a fost cel care studiat profitabilitatea percepută, așteptările și discrepanța.

Există și alte studii în acest domeniu, precum cele ale lui Anderson și Sullivan (1993), Liljander și Strandvik (1993), Patterson (1993), Oliver (1993a), Liljander (1994), Martínez-Tur și Tordera (1995), Patterson, Johnson și Spreng (1997) și Marzo (1999), care au ajuns la concluzia că efectul direct al profitabilității percepute îmbunătățește semnificativ modelul expectanțelor contradictorii.

Deocamdată standardele folosite în cercetările mai sus-menționate au fost așteptările. Cu toate acestea, asteptarile, reprezintă doar o posibilitate de evaluare a bunurilor sau a serviciilor. Alte studii au fost întreprinse folosind alte standarde, precum:

– dorințe (Olhavsky și Spreng, 1989; Spreng și Olhavsky,1992;

Spreng și Mackoy, 1996)

– reguli bazate pe experiență (Woodruff, Cadotte și Jenkins,

1983),

– schițe (Staymann et al.,1992; Martínez-Tur et al., 2001)

– profitabilitate reală.

2.2.2 Modele bazate pe Teoria Echității

La sfârșitul anilor 70 au apărut primele studii despre satisfacție, care nu pierdeau din vedere teoria echității. Această teorie avansează idea conform căreia satisfacția este balanța percepută dintre intrări și ieșiri (Pascoe, 1983; Campbell, 1999). Teoria echității sociale este relevantă în mod special în servicii și subliniază faptul că subiecții își compară câștigurile (bilanțul dintre ceea ce au depus și ceea ce rezultă) cu cele ale altor consumatori, precum și cu cele ale furnizorului de servicii. Se consideră că satisfacția există atunci când un individ consideră că raportul dintre ieșiri și intrări este echitabil.

Acestea au stabilit că echitatea și nedreptatea influențau satisfacția (Huppertz et al.,1978). Fisk și Young (1985) au explorat teoria echității la fondarea unei companii aeriene și au constatat faptul că timpul de așteptare și tarifarea inechitabilă (adică în detrimentul consumatorului) a dus la insatisfacția consumatorului. Probabil nu este surprinzător faptul că publicul consumator percepe inechitatea pozitivă (adică în folosul consumatorului) ca fiind corectă și satisfăcătoare. Conceptul de echitate este asociat cu teoria comparației sociale, care explică modul în care comparațiile sociale influențează formarea și evaluarea opiniilor – oamenii stabilesc dacă opiniile și evaluările lor sunt corecte prin compararea lor cu ale altor persoane.

In primele studii despre satisfacție existau anumite aspecte nesoluționate, precum caracteristicile de preț și profit ale părților implicate în tranzacție sau diferitele interpretări acordate echității. În cele din urmă, aceste probleme au fost studiate în profunzime în lucrările lui Oliver și Swan (1989a,b), Erevlelles și Leavitt (1992), Messick și Sentis (1983). Aceste studii mai încearcă să creeze o legătură între modelul confirmării așteptării și modelul echității. Acești autori susțin că echitatea și discrepanța sunt aspecte diferite. Pe de o parte, primul consideră aspectul de cost-profit ca standard de comparație, pe când cel din urmă folosește expectanțele. Pe de altă parte, există diferență în natura rezultatelor considerate relevante: echitatea folosește termenul de justețe, pe când discrepanța – termenul de profitabilitate. Cu toate acestea, în ciuda diferențelor menționate, ele sunt complementare în prezicerea nivelului de satisfacție. Bravo, Peiró and Rodríguez (1996) stabilesc alte diferențe ținând seama de standardele de comparație folosite. În timp ce în teoria confirmării așteptărilor, standardele sunt de natură intrapersonală, în teoria echității ele sunt de natură interpersonală, din moment ce individul nu numai evaluează raportul cost-profit, ci mai evaluează și relația lui cu ceilalți indivizi implicați în tranzacție.

2.2.3. Modele bazate pe Teoria Atribuirii Cauzale

Teoria Atribuirii Cauzale este fondată pe faptul că ființa umană atribuie cauze defectelor sau calităților detectate în timpul consumului, iar aceste atribute pot influența satisfacția (Martínez-Tur et al. 2001). Teoria atribuirii, pe de altă parte, intervine când produsele sau serviciile nu se ridică la nivelul expectanțelor consumatorului și presupune că oamenii caută cauzele evenimentului, asemenea cauze fiind legate de cumpărător sau de vânzător. Cumpărătorul sau vânzătorul pot indica motive diverse pentru a explica cauza eșecului, astefel ducând la conflict ce rezultă în insatisfacție.

Potrivit lui Heider (1958), atribuirea cauzală este considerată a fi un fenomen cognitiv-egocentric, adică, explicația unui fapt este datorat, pe de o parte, percepției realității de către individ (proces cognitiv sau explicație logică) și, pe de altă parte, protecției părerii despre sine (proces motivațional sau distorsionarea realității). De fapt, autorul distinge între atribuiri datorate cauzelor interne (ale individului) și atribuiri datorate cauzelor externe (cele care sunt relaționate de mediu). Această clasificare a fost mai târziu îmbunătățită de Weiner (1985), care distinge trei dimensiuni în cauzele succesului sau greșeli în procesul schimbării:

– „cauzalitate sau control” (Cine este responsabil?),

– „stabilitate” (Poate oare să se întâmple acest lucru iarăși?),

– „control” (Are oare responsabilul control asupra cauzei?). Vezi Bitner (1990), Schommer and Wiederholt (1994), Tse (1990), Srivastava (1992), Oliver and DeSarbo (1988), and Hocutt et al. (1997).

2.2.4. Modelele afectiv-cognitive

În decursul anilor 90 a fost acordată mai multă atenție emoțiilor și influenței lor asupra judecăților despre satisfacție. Conceptul de satisfacție este rezultatul unui proces cognitiv, însă cu precizarea că acest proces cognitiv este doar unul din determinanții satisfacției, asociindu-l cu diferite emoții.

Acest tip de modele încearcă să completeze pe celelalte prin includerea unei variabile explicative noi: afectul, care presupune faptul că în timpul consumului apar diverse sentimente și acestea alterează judecățile despre satisfacție. Acest lucru implică și ideea conform căreia sistemele cognitiv și emoțional nu sunt independente, ele sunt relaționate în explicarea satisfacției. Unele studii care cercetează această ideea sunt cele ale lui Westbrook (1980a; 1987), Westbrook și Oliver (1991), Oliver (1993a), Mano și Oliver (1993), Oliver (1994) precum și Oliver, Rust și Varki (1997).

În lucrările mai sus-menționate, emoțiile sunt luate în considerare după ce individul a procesat informația. Am mai menționat faptul că afectul a fost explicat prin percepția profitabilitățiiși a nivelului de activare (care este, de altfel, influențat în mod direct de profitabilitate). Deși nivelul cognitiv este într-o oarecare măsură deasupra celui afectiv, există situații în care procesarea informației nu poate fi întreprinsă în profunzime (datorită lipsei de experiență sau datorită naturii produsului sau a serviciului). În acele situații, experiența emoțională are o mare relevanță în explicarea procesului de implementare a satisfacției. Această idee a fost inițial sugerată de Zeithaml (1988), care arăta că latura afectivă predomină în contextul serviciilor și al produselor nedurabile, pe când cea cognitivă predomină în contextul produselor industriale și durabile. Alte studii au fost întreprinse de Arnould și Price (1993), Jayanti (1995), precum și Alford și Sherrell (1998).

2.3. Satisfacția pacientului și caracteristicile pacientului

Cercetările despre satisfacția pacientului s-au dovedit instrumente valoroase în monitorizarea și îmbunătățirea calității îngrijirii medicale, măsurarea satisfacției fiind o unealta importanta pentru cercetare, administrație și proiectare. În ciuda numărului mare de cercetări pe tema satisfacției pacientului, puține au fost axate pe înțelegerea termenului de “satisfacție a pacientului”. Ware et. al. (1983) au făcut o distincție importantă între gradul de satisfacție, care încearcă să surprindă o evaluare personală a îngrijirii și care nu poate fi aflată prin observarea directă a îngrijirii și rapoartele obiective despre satisfacție care cuprind dimensiunile majore ale furnizorilor și îngrijirii acordate. Se face distincție între variabila “pacient” (care include caracteristicile pacientului) denumita determinanți ai satisfacției si variabila “ingrijire” denumită dimensiunea satisfacției.

Când cercetarea se concentrează pe determinanții satisfacției pacientului, variabilele socio-demografice și economice cum ar fi vârsta, sexul, mediul de proveniența, au un rol foarte important. Studiile inițiale asupra satisfacției pacientului au căutat asocieri între satisfacția legata de sistemul de ingrijire în general și variabilele demografice privitor la pacienți. Aceste cercetări au dat deseori rezultate divergente. Unele studii sugerează că persoanele în vârstă, de rasă albă, de sex masculin, căsătoriți, precum și pacienții cu statut social înalt tind să fie mai mulțumiți de îngrijirea primită. (Hall & Dornan, 1990; Loker & Dunt, 1978). Pe de altă parte, Hall și Dornan (1990) au stabilit că pacientele prezentau o mai mare probabilitate de a avea un nivel mai înalt al satisfacției; la fel, și pacienții cu un nivel mai redus al educației erau mai mulțumiți de îngrijirea primită. O metaanaliza efectuata de Hall si Dornan (1988a, 1988b, 1994) concluzionează că acești determinanți demografici și socio-economici sunt prin excelentă niște variabile minore din punct de vedere al anticipării satisfacției. Cu toate acestea, rolul lor poate fi important în cercetări in sensul sistematizării acestor factori pentru a-l selecta pe cel mai viabil atunci când se compara serviciile între ele. În contrast cu aceasta, rezultatele unui studiu efectuat de Stein et. al (1993) asupra 1,031 pacienți care au beneficiat de Programul Serviciilor Medicale SIDA în nouă din orașele SUA, arată că trăsăturile predominante ale pacienților din punct de vedere demografic nu erau legate de satisfacție, cu excepția persoanelor cu un nivel mai înalt al educației care erau mai puțin mulțumite de tratamentul primit. Fox și Storms (1981) de asemenea susțin că după examinarea expectanțelor pacientului și a scopului furnizorului de servicii medicale, majoritatea variabilelor demografice nu au putut fi considerate din punct de vedere statistic drept variabile independente importante ale satisfacției pacientului, cu excepția vârstei și a sexului. În mod general, persoanele în vârstă și femeile prezintă un nivel mai înalt al satisfacției (Hall si Dornan, 1990).

2.4. Studii asupra satisfacției în specializările medicinii

Satisfacția pacientului este un domeniu de cercetare important, ce se află în dezvoltare în câteva din specializările medicale. De exemplu, multe studii examinează nivelul de satisfacție a pacientului față de serviciile de urgență, asistența medicală, serviciile secției de interne, manevre chirurgicale și alte intervenții medicale Câteva studii sunt centrate pe reprezentarea caracteristicilor furnizorilor raportate la satisfacție, cum ar fi tipul medicului (Roblin et al., 2004), limba vorbită (Bischoff et al, 2003) și alegerea doctorului curant (Kalda, Polluste, si Lember, 2003). Alte studii s-au axat pe caracteristicile pacienților și satisfacție. Rezultatele arată că genul și educația sunt cele două variabile independente des întâlnite ale nivelului de satisfacție (Kane, Maciejewski, si Finch, 1997; Revicki, 2004); femeile și persoanele cu studii înalte prezintă nivel scăzut al satisfacției. Alte studii au examinat componentele tratamentului oferit pacienților. Aceste componente includ relația dintre furnizorii de servicii medicale și pacienți, calitatea organizării serviciilor, promptitudinea cu care furnizorii de servicii medicale răspund cererii pacientului, cantitatea de informație oferită pacienților, suficiența materialului informativ adresat pacienților, timpul suficient petrecut cu pacienții, etc. (Kane, Maciejewski, & Finch, 1997; Revicki, 2004).

2.5. Aderența la tratament

2.5.1 Definiție și descriere

Pe masură ce medicina se confruntă și încearcă să facă față numeroaselor boli cronice care necesită o participare activă și pe termen lung din partea pacienților, aderența la tratament a devenit un factor tot mai important. Înca nu există o definiție general acceptată în ceea ce privește capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. O definiție formală a complianței la tratament este – gradul în care utilizarea de către o persoană a medicamentelor coincide cu indicația medicului; mai general – masura în care comportamentul unei persoane coincide cu instrucțiunile, sfaturile sau prescripțiile medicale (Haynes, 1979).

Aderența terapeutică a apărut de curând ca un termen ce tinde să înlocuiască pe cel de complianță terapeutică; aderența îl include pe pacient în procesul de luare a deciziilor și nu se consideră indicația terapeutică doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianță" a fost criticat pentru că poartă un mesaj autoritar și se preferă termenul de aderență sau chiar alianța terapeutică pentru a sugera un abord ce indică un grad ridicat de colaborare din partea atât a pacientului cât și a medicului. Harvey (2002) atrage atenția asupra termenului de complianță, acest termen sugerând implicit idea de autoritate a medicului și de pasivitate și submisivitate a pacientului. Astfel, complianța implica o persoană dependentă și un profesionit dominator, care emite instrucțiuni.

2.5.2. Problema non aderenței

Pentru a putea ințelege mai bine factorii care influențează aderența, mai întâi trebuie să înțelegem modul de manifestare a non-aderenței.

Eșecul aderenței terapeutice poate fi determinat de două mari categorii de factori – neintenționali (uitarea, neînțelegerea regimului, bariere de limbaj, demență, alte boli cu afectare cognitivă, schimbări de program, imposibilitatea obținerii practice a medicamentelor) și intenționali (se simte mai bine și crede că nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependență).

Deseori în literatura de specialitate există ideea că aderența ar fi doar o problemă de comportament a pacientului. Problema aderenței nu este însă doar una de comportament individual, ci o problemă care e ancorată într-un sistem complicat psihosocial si cultural. Aderența nu include numai comportamentul pacientului, ci și pe cel al medicului, al sistemului medical în care opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si culturali. Contrar unor păreri comune, non-aderența nu este legată semnificativ de credințele religioase, rasa, statutul social sau mintal, educație, vârsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck, 1998).

Datele privind fenomenul aderenței arată că procentul celor care nu adera deloc la prescripțiile date de medic variaza intre 30-60% (Ley, 1998; Masek, 1982). Cu toate că nu exista un criteriu clar de măsurare a aderenței, unii clinicieni consideră pragul de 80% din doză ca reper în studii. Majoritatea pacienților sunt moderat aderenți (luând conform indicațiilor 70 – 99% din doze) iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey, 1989; Delgado, 2000).

Pacienții iși pot autosuspenda medicația din cauza efectelor secundare dar și din motive mai complexe legate de percepția personală a costurilor și beneficiilor asociate cu acceptarea unui tratament de lungă durată. Efectele secundare reduc încrederea pacientului în medicul său și în medicamentul specific.

Non-aderența pe termen lung este o problemă clinică reală care poate duce la eficacitate redusă, riscurile acesteia fiind:

– inrăutațirea stării de sănătate, readmisia în spital a pacientului

– convingerile doctorului că a pus un diagnostic greșit

– instalarea unei rezistențe a tulburării

– apariția unor efecte grave și nedorite datorită combinării tratamentului cu alte forme de automedicație bazate pe credințe greșite.

Ameliorarea inițiala nu este decât primul pas în revenirea individului la funcționarea normală. Tratamentul de menținere are ca scop prevenirea recăderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel prag, reducerea riscului, creșterea calitații vieții și de funcționare a pacientului respectiv.

2.5.3. Aderența la pacienții cu boli cronice

Succesul rezultatelor pentru pacienții cu boli cronice este dependent în aceeași măsură de eficacitatea și aderența la tratamentul prescris. Teoria invățării sociale și teoria valorii așteptărilor sugerează că percepțiile pacientului asupra sănătătii și a îngrijirilor medicale sunt exprimate în atitudini care ulterior sunt reflectate în comportamentele de sănătate. Impactul satisfacției pacientului a primit suport în modele ale complianței incluzând Modelul credințelor despre sănătate (Rosenstock, 1996, 1974; Drachman și Kirscht, 1974; Becker și Maiman, 1975) și Modelul cognitiv (Ley, 1981, 1989). Cea mai mare parte din literatură care examineaza efectele satisfacției pacienților asupra complianței s-au concentrat pe relația medic-pacient. Insatisfacția legată de îngrijiri sau de furnizor a fost relaționată cu descreșterea complianței într-o formă de întâlniri pierdute, noncomplianța la tratament, refuzul tratamentului, nu caută sfatul medical. Satisfacția pacientului poate fi un determinant al comportamentelor compliante ca și menținerea medicației sau adoptarea de comportamente preventive și un predictor al readmisiei unor pacienți. Calitatea relației pacient-furnizor este în particular importantă pentru pacienții cu boli cronice amenintătoare de viață , așa cum este angina pectorala. Dat fiind timpul îndelungat pe care pacienții îl petrec cu echipa medicală, efectul acestor interacțiuni asupra aderenței pacientului este un aspect important și în același timp o problemă în furnizarea de servicii medicale. O relație pozitivă între satisfacția cu îngrijirile medicale și aderența la tratament a fost gasită intr-o varietate de boli cronice.

2.5.3.1. Angina pectorala – descriere

Angina pectorala este forma clinică a cardiopatiei ischemice cronice dureroase care se manifestă cu dureri bruște precordiale survenite în repaus sau provocate de efort. În aceasta categorie sunt cuprinse :

a) angorul pectoral (angina de piept);

b) sindromul intermediar;

c) infarctul miocardic.

Clasificarea actuala nu mai recunoaste drept entitate “sindromul intermediar” sau “preinfarctul”; formele clinice cuprinse în aceasta categorie fiind cunoscute ca “angor instabil” în care sunt incluse:

1) angorul de “novo”, prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila;

2) “angorul agravant” – crizele anginoase care apar la eforturi din ce în ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian;

3) “angorul de repaus” – crizele anginoase apar în afara oricarui efort, uneori noaptea. Durerea este retrosternală intensă, în bară sau sub formă de arsuri neplăcute și poate să iradieze în brațul stâng sau ambele brațe, în maxilarul inferior, gât, în regiunea epigastrică la nivelul stomacului. Este insoțit de o stare de teamă, uneori de palpitații, transpirații. Când survine la un efort, mers pe jos, obligă bolnavul să se oprească sau să încetinească pasul. Accesele de angor pot fi declanșate de vânt, frig, prânzuri copioase, raporturi sexuale, diverse conflicte. Cedeaza în aproximativ 30 de secunde pana la unu – doua minute după administrarea sublinguala a unui comprimat de nitroglicerină. De notat că electrocardiograma poate fi în limite normale în 30-40% din cazuri; descrierea corectă a accesului de angor și cedarea la nitroglicerină ajută medicul în diagnostic. Evoluția angorului pectoral este capricioasă, variabilă depinzând de precocitatea unui tratament coronaro-dilatator, de sedative și de un regim de viață și dietetic corespunzător.

Durata și complexitatea tratamentului sunt deseori determinate de severitatea bolii. Aderența este cu atat mai mica cu cât remisiunea în bolile cronice este de durată mai lungă.

Treisman (2001) arată că cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare iși pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred că nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai puțin aderenți. În ceea ce privește stilul de viața, anumite comportamente pot influența capacitatea de a menține un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substanțe psihoactive. Alte probleme pot fi determinate de o viața activă, încarcată, perceperea administrării medicamentelor ca factor de perturbare al activitaților sau momentelor plăcute precum concediul, o calatorie, etc. dar și influența asupra complianței pe care o aduc modificările rutinelor din timpul activitaților amintite.

2.5.4. Modele explicative și factori ai non aderenței

2.5.4.1. Modele cognitive relaționate cu satisfacția – Modelul

compliantei (Ley, 1981, 1989)

Clasa de modele care evidențiază modul în care o persoană gândește despre sau interpretează propriile experiențe.

Modelul complianței a lui Ley este cea mai cunoscută explicație a acestei clase de modele.

Ley (1981, 1989) dezvoltă ipoteza modelului cognitiv a complianței, care presupune faptul că complianța poate fi prezisă de combinația dintre satisfacția pacientului fată de consultația oferita de medic, înțelegerea informației date și reamintirea acestei informații.

Acest model sugerează că aderența poate fi manipulată prin creșterea gradului de intelegere a informației oferite și îmbunătățirea reactualizării informației.

– Satisfacția pacienților – Ley (1988) examinează gradul de satisfacție a pacienților fată de consultațiile primite. În acest scop a realizat un review pe 21 de studii ce vizau pacienții spitalizați și a descoperit că 41% din pacienți nu erau satisfăcuți cu tratamentul primit. Haynes (1979) și Ley (1988) au ajuns la concluzia că satisfacția pacienților depinde de anumite componente ale consultației și anume: aspectul afectiv (sprijin emoțional și ințelegerea oferite de medic), aspectul comportamental (prescripțiile făcute, explicațiile oferite) și competența (precizarea diagnosticului și potrivirea trimiterilor).

– Comprehensiunea pacientului: – o serie de studii au cercetat masura în care pacienții înțeleg conținutul consultației, ajungând la rezultatul că înțelegerea pacienților este scăzută. Cocluzia la care s-a ajuns este că pentru ca pacienții să urmeze tratamentul prescris și sfaturile date este foarte important ca ei să înțeleagă cauza bolii, să cunoască locația corectă a organului afectat și procesul implicat de tratament.

– Reactualizarea informației de către pacient – Bain (1977) examinează masura reactualizării informației de către pacienții care au beneficiat de o consultație la medicul generalist. Rezultatele obținute ne arată că 37% nu iși amintesc denumirea medicamentelor, 23% nu iși amintesc modul de administrare, 25% nu iși amintesc care este durata tratamentului.

Ley considera că reactualizarea este legată de mai mulți factori cum ar fi: anxietatea, cunostințele din domeniul medical, nivelul intelectual, importanța afirmațiilor, efectul primordialitații, numărul afirmațiilor, ea nefiind influențată de vârstă.

Limitele modelului – Ley descrie doar o serie de componente care influențează aderența la tratament, fără a oferi un cadru explicativ al aderenței. Modelul nu oferă informații, validate empiric, despre modul în care factorii menționați se combină în creșterea aderenței sau despre relația dintre ei. Ceea ce modelul sugerează este că satisfacția pacientului ar fi factorul proximal al aderenței.

2.5.4.2 Modele descriptive – Modelul comportamentului de bolnav

(Fabrega 1973, 1977).

La origine, acest model identifică informațiile și ordinea etapelor prin care o persoană se așteaptp să trecă ca răspuns la boală. Acest model se centrează pe evaluarea informațiilor și aranjarea în timp a evenimentelor din punct de vedere biologic social și fenomenologic.

Modelele etnografice sunt valoroase și necesare în descrierea semnificației socio-culturale a bolii, însa ele nu propun nici un mecanism explicativ a modului de desfășurare a evenimentelor. De asemenea, aceste modele nu oferă modalități de identificare a factorilor care influențează construirea culturală a semnificației bolii sau modalitatea de ierarhizare a acestor factori și nu oferă nici o informație despre cum pot fi modificați factorii care crează semnificația culturală a bolii.

2.5.4.3 Modele ale valorii expectanțelor

Aceste modele au ca fundament legatura dintre comportament și atitudini care se centrează pe valoarea subiectivă a rezultatelor asociate cu comportamentul și tăria dintre aceste legaturi (Ajzen, 1996; Eagly si Chaiken, 1998).

În privința aderenței, aceste modele se referă la valoarea acordată bolii sau sanatații (să fii bolnav este neplăcut) și capacitatea comportamentului de a reduce sau elimina boala (medicația va determina boala să dispară).

2.5.4.3.1. Modelul credințelor despre sănătate (Rosenstock, 1996, 1974;

Drachman și Kirscht, 1974; Becker și Maiman, 1975)

Acest model sugerează că deciderea între mai multe modalițăți de acțiune are la bază doua tipuri de cogniții:

estimarea probabilității de către individ ca printr-o anumită acțiune va atinge un anumit scop

valoarea atribuită de către individ scopului

Modelul susține că comportamentele sanogene sunt determinate de patru tipuri de credințe:

susceptibilitatea (vulerabilitatea) percepută – riscurile ce le implica non-aderența

severitatea percepută – include consecințe fizice/ sociale, scăparea de sub control a tulburării

beneficii percepute – masura în care un comportament este văzut ca reducând vulnerabilitatea sau severitatea percepută

barierele percepute – aspectele negative ale comportamentului non-aderent: costuri financiare, efortul depus, efectele secundare ale medicației (scad motivația pacientului de a se angaja în comportament)

Impulsul pentru a acționa, care poate fi intern sau extern, este o componenta importanta a acestui model.

Limitele modelului sunt date de:

relația dintre variabilele modelului nu a fost explicată sau descrisă, fiind presupusă o relație de tip aditiv a componentelor. În conformitate cu acest model, credința unei amenintări a sănătații este rezultatul unei relații aditive dintre vulnerabilitatea percepută și severitatea percepută. O relație multiplicativă între variabilele modelului ar părea mai plauzibilă, adică mărimea amenințării percepute să fie dată de produsul dintre severitatea percepută și vulnerabilitatea percepută.

acest model nu ia în considerare posibilele aspecte pozitive ale unor comportamente dezadaptative. Non-aderența la anumite regimuri medicale, alimentare sau de viață permite evitarea sau negarea bolii, un stil de viată comod, întarește iluzia invulnerabilității

modelul nu include variabile precum controlul sau autoeficacitatea ca factori care influentează comportamentul

2.5.4.3.2. Teoria motivației de protectie (Rogers, 1975, 1983)

Dezvoltată inițial din încercarea de a specifica o relație algebrica între variabilele modelului credințelor despre sănătate. Intenția de a te angaja în comportamente de îmbunătățire a stării de sănătate depinde de trei factori: a). severitatea percepută; b). percepția probabilității de producere/apariție; c). eficacitatea recomandarilor pentru reducerea sau evitarea evenimentului nociv. (Rogers, 1975) Această versiune presupune că cei trei factori se combină multiplicativ pentru a determina intensitatea motivației de protecție. Sudiile empirice nu susțin relația multiplicativă între toți cei trei factori (Rogers si Mewborn, 1976; Joans, 1993), motiv pentru care Rogers (1983 ) abandonează această asumpție și reformulează modelul. În noul model sunt incluși factori ca autoeficacitatea și barierele percepute.

Conceptul de autoeficacitate se referă la credința unei persoane în capacitatea/incapacitatea de a desfășura o anumita acțiune și este similar cu conceptul de control perceput din modelul comportamentului planificat a lui Ajzen.

Acest model revizuit postulează faptul că motivația pentru protejarea de amenințare este o funcție liniară pozitivă a patru credințe:

amenințarea este severă

vulnerabilitatea (percepută ca existentă)

exista abilitatea de ajustare, adaptare la situație (autoeficacitate)

răspunsul la ajustare este eficient în reducerea pericolului

5. costurile răspunsurilor adaptative

6. potențialele recompense intrinseci sau extrinseci asociate cu răspunsurile dezadaptative

Rogers, divide cei șase factori în doua clase denumite evaluarea amenințării și evaluarea copingului.

Evaluarea amenințării se bazează pe factorii de severitate, vulnerabilitate percepută și recompensele intrinseci și extrinseci ale comportamentelor dezadaptative.

Evaluarea copingului este influențată de eficacitatea răspunsului de ajustare, autoeficacitatea percepută și costurile comportamentului recomandat. Rogers postulează o relație aditivă între variabilele din aceiași clasă, dar o influență multiplicativă între clase.

Limitele modelului:

studiile empirice realizate în scopul susținerii modelului nu au reușit să găsescă suport pentru combinarea variabilelor postulate de model (relație aditivă între variabilele aceleiași clase și multiplicativă între clase)

cercetările realizate nu au reușit să clarifice nici modul în care varibilele se combină în forma intenției de protecție

2.5.4.3.3. Modelul aderenței autoconstruite (Burton, Russel, Hudson,

2001)

În acest model este susținută importanța identității sociale a unei persoane ca motiv și explicație a comportamentului și înțelegerii sale. Studii recente sugerează că identitatea socială joacă un rol important în înțelegerea aderenței, mai ales în cazul bolilor critice.

Model dezvoltat pe baza teoriilor interacțiunii simbolice în care asumția fundamentală este că oamenii ajung să ințeleagă lumea, lucrurile și pe ei înșiși prin interacțiuni sociale, rolul social fiind una din cele mai importante surse pentru această interacțiune. Efectele rolului social servesc ca suport material în construirea propriei identitați și a conceptului de sine. La baza acțiunilor persoanei se află concepțiile și construcțiile proprii despre identitatea socială, astfel, rolurile sociale și importanța acestora pentru individ oferă principalele motive ale acțiunilor și comportamentelor oamenilor. Rolurile sociale și interacțiunea simbolica pot constitui sursa motivației.

Celelalte modele au fost criticate deoarece acestea presupun că scopul final al unui individ este obtinerea sănătății, fără a lua în considerare și alte aspecte relevante din viața persoanei (rolul de părinte, angajat, partener de viață, etc.). Dacă pentru o persoană motivația și relevanța de a adera la un anumit regim este scăzută, indiferent de cantitatea de informație oferită, aceasta va fi foarte greu de modificat.

Limitele modelului:

1. poate explica doar non-aderența în situațiile în care rolul de bolnav intra în conflict cu celelalte roluri deținute de o persoană sau în care acest rol nu este activat. Activarea și acceptarea rolului de bolnav nu determină direct și cu necesitate, adoptarea comportamentului de bolnav ci acesta este cel puțin, mediat cognitiv.

2. sugerează că pentru obținerea aderenței la tratament este necesara activarea de către persoană a rolului de pacient. Tabloul bolilor cronice nu are întotdeauna un impact simptomatologic asupra pacientului, ceea ce îngreunează activarea rolului de bolnav, modelul prezentat nereușind să ofere soluții eficiente de îmbunatațire a aderenței.

2.5.5. Factori psihologici implicați in aderență

Reactanța psihologică și implicit controlul și gradul implicării pacientului în decizia privitoare la tratament și prescripții, sunt factori psihologici semnificativi, cu influențe asupra aderenței la tratament.

Reactanța se referă la o stare psihologică de furie și sfidare ca rezultat al sentimentului că autonomia persoanei a fost restrânsă in mod arbitrar. De multe ori boala este vazută ca micșorând puterea și controlul persoanei afectate. Sentimentul de a fi controlat de boală presupune uneori și rezistenta față de medicul care oferă “ordine” de tratament. Un comportament de non-aderența are funcția de a oferi iluzia învingerii bolii și a medicilor și restabilirea unui sentiment de autonomie.

Cercetările din domeniul psihologiei sociale au demonstrat că un comportament este întărit de posibilitatea de a face alegerea. Realizarea unei alegeri obiective nu este necesară, simpla percepere a posibilitații de a alege fiind uneori suficientă. Când oamenii au sentimentul că alegerea le aparține, angajamentul are un impact mai puternic.

Aceste rezultate sunt deosebit de importante pentru problema aderenței: în timp ce evidențierea autorității medicului conduce spre reactantă, încurajarea participării pacientului în luarea deciziei, conduce la maximizarea angajamentului acestuia, deci la aderența.

Studiile realizate pentru a verifica modul in care delegarea controlului asupra tratamentului de la personalul medical la pacienți influentează aderența, arată că asumarea responsabilitații de către pacienți imbunătățește aderența. S-a constatat că în cazul bolilor cronice sau grave, amenințarea autonomiei și controlului se simte cel mai acut. De asemenea, în aceste boli cronice, cea mai mare parte a controlului asupra tratamentului revine pacientului. În situațiile în care sarcinile pe care pacienții le au de îndeplinit sunt mai costisitoare și necesită mai multe resurse (când întreaga responsabilitate revine pacientului), riscul pentru depresie sau alte tulburări afective este crescut. Thompson et al (1988) ajung la concluzia că o variantă optimă pentru creșterea aderenței și pentru confortul pacienților este de a avea în vedere faptul că pacienții doresc să fie implicați în luarea deciziilor, dar fără a fi nevoiți sa-și asume responsabilități pentru ele.

Factorii și modelele socio-cognitive prezentate, descriu o serie de variabile cognitive relaționate cu aderența la tratament dar care independent nu reușesc să explice fenomenul. Alături de aceste componente se identifică o serie de alte elemente contextuale raportate la pacient și boala sa, care conditionează implementarea comportamentului vizat.

2.6. Concepte și definiții ale calitații vieții în domeniul sănătății

2.6.1.Motivația pentru dezvoltarea dimensiunilor Calității Vieții

(QOL) în domeniul sănătății

Dezvoltarea dimensiunilor Calității Vieții în domeniul sănătății a fost încurajată atât de necesitatea evaluării calității programelor concurente de sănătate în contextul presiunii crescânde asupra resurselor de sănătate, cât și de dorința de a putea evalua în întregime impactul terapiilor clinice.

(a) Alocarea resurselor

Necesitatea de a avea un instrument de măsurare a efectelor programelor de sănătate care merge dincolo de măsurarea tradițională a rezultatelor (precum numărul pacienților tratați) a fost o motivație importantă în dezvoltarea instrumentelor de evaluare a stării generale de sănătate. A fost înregistrată o cerere crescândă de alocare de resurse pentru serviciul sanitar prin intermediul diverselor programe de sănătate. Din aceasta reiese că un număr de măsurători ale efectelor generale ale stării de boală asupra vieții pacientului au fost elaborate cu un scop declarat de a ajuta la luarea deciziilor legate de politica sectorului de sănătate. Indicele Rosser a fost perceput ca permițând evaluarea serviciilor de finanțare a asistenței medicale. Gudex (1986) și Torrance (1972) au caracterizat dezvoltarea acestei abordări a serviciului sanitar drept o modalitate de a evalua ameliorarea sănătății, independent de program și boală, scopul acesteia fiind facilitarea luării deciziilor privitor la finanțarea programului. În mod similar, Kaplan (1988a) a aplicat chestionarul stării de bine (QWB) pentru a elabora Modelul General de Politică în Sănătate.

Până și Profilul asupra Impactului Bolii (sau SIP), dezvoltat de Bergner și colaboratorii lui (de exemplu, a se vedea Bergner et al., 1976a; 1976b), în mod aparent conceput în afara contextului teoriei cost – utilitate, a avut acest scop declarat. Bergner a afirmat că SIP a fost elaborat cu un scop precis de a furniza informații asupra eficacității programelor de sănătate pentru a ajuta luarea deciziilor în ceea ce privește alocarea adecvata a resurselor guvernamentale. El a fost croit pentru a oferi „un instrument practic din punct de vedere fiscal și logistic de măsurare a stării de sănătate” (Bergner et al., 1976a, p.393).

(b) Evaluarea rezultatelor clinice

Revicki (1989) observă că evoluția în cercetarea și terapia medicală au mutat resursele sistemului sanitar de la diagnosticarea și tratamentul bolilor infecțioase la prevenirea și controlul afecțiunilor cronice: acest fapt a generat acordarea unei importanțe mai mari schimbărilor survenite în starea funcțională, precum și în rezultatele calității vieții. Această mișcare este însoțită de aspecte indezirabile ale multor tratamente moderne. Bergner (1989) notează că urmările și efectele secundare ale tratamentului pot afecta viața pacientului; de exemplu, pacientul poate suferi de alopecie și greață, pus la regim alimentar, conectat la aparat 12 ore din 24, etc., și de aceea este important ca toate aspectele efectelor unui tratament să fie evaluate. În acest context, Revicki (1989) a făcut referire la un studiu din 1986 efectuat de Croog et al., care compara trei medicamente anti-hipertensive, și a selectat măsuri pentru a indica dimensiunile QOL în starea generală de sănătate, perturbări de somn, probleme sexuale, performanțe la serviciu, participare la activitățile sociale, suferință fizică și funcționare cognitivă. În timp ce s-a demonstrat că medicamentele au eficiență comparabilă în scăderea tensiunii arteriale și că nu există diferențe între grupele de tratament la măsurarea disfuncției somnului, participare socială și memorie vizuală, unul din medicamente a prezentat, într-adevăr, diferențe în privința stării generale de sănătate și suferință fizică.

Deyo și Patrick (1989), la fel, au scos în evidență faptul că intervențiile medicale pot induce stări de sănătate ameliorată funcțional fără a da dovada ameliorării fiziologice, de exemplu programele de recuperare pulmonară pot îmbunătăți rezistența la efort fără schimbări în testele de funcționare pulmonară; pe de altă parte însă, tratamentul poate rezulta în ameliorare fiziologică fără beneficii clinice vizibile pentru pacienți, de exemplu terapia cu nitrat poate modifica hemodinamica la pacienții cu afecțiuni cardiace fără a le îmbunătăți rezistența la efort.

Cancerul este un domeniu considerat extrem de relevant pentru importanța QOL. Donovan et al. (1989) observă că suferința emoțională produsă de cancer depășește suferința fizică pe care acesta o provoacă și în același timp scoate în evidență faptul că măsurile QOL nu au fost incluse în general în încercările clinice în tratamentul cancerului. Aceasta se datorează parțial doctorilor care nu sunt obișnuiți să lucreze cu sociologii, ale căror instrumente sunt percepute ca fiind instabile și greoaie (Skeel, 1989) și cărora le lipsesc credibilitatea (Deyo & Patrick, 1989).

2.6.2. Noțiunea de calitate a vieții (QOL) folosita în domeniul sănătății:

În timp ce există un acord în ceea ce privește valoarea potențială a măsurărilor QOL drept variabile-cheie în evaluare, lipsește acordul asupra unei definiții a QOL; definițiile QOL în contextul sistemului sanitar sunt în preponderență vagi sau absente.

După cum observa Deyo și Patrick (1989), concepțiile relevante domeniului sănătății și ale QOL sunt diverse, dispersate în numeroase discipline și divers etichetate (de exemplu, starea sănătății, stare funcțională, scara dizabilităților, calitatea vieții). Bergner (1989) nota că noțiunea de Calitate a Vieții (QOL) a fost înregistrată printre categoriile indicelui Index Medicus încă din 1966; cu toate acestea QOL nu este de obicei definită în rapoartele examenelor clinice și „definiția acesteia trebuie dedusă din dimensiunile evaluate”, și că „fiecare cercetător care pretinde că se concentrează asupra calității vieții de fapt examinează un set de factori specifici și cu spectru extrem de îngust”. În mod general, noțiunile de calitate a vieții nu sunt clar exprimate, dar se consideră că sunt implicite în tipul de măsurare folosit, adică ele sunt mai degrabă deduse decât explicate.

Cu toate acestea, pare să existe o acceptare a faptului că noțiunea de QOL relaționată de domeniul sănătății este un „concept multi-dimensional care cuprinde componentele fizice, emoționale și sociale, asociate cu o boală sau tratament” (Revicki, 1989). Însă nu există suficient acord asupra dimensiunilor exacte care ar trebui incluse. De exemplu, Torrance (1987) afirmă că funcțiile fiziologice și emoționale contribuie în mod direct la calitatea vieții și „luate împreună, ele reprezintă calitatea vieții în contextul sistemului de sănătate" (Torrance, 1987, p. 593), cu funcția socială (cum ar fi rolul social și interacțiunea socială) scoasă în afara domeniului calității vieții din sistemul sanitar. Pe de altă parte, Kaplan et al. (1989) folosește termenul de calitate a vieții în relație cu sistemul medical pentru a face referire la impactul stărilor de sănătate asupra funcției, incluzând însă și rolul social; cu toate acestea el sugerează că în cadrul sistemului de sănătate, calitatea vieții ar putea fi independentă de calitatea vieții relevantă în cazul ambientului de la servici, de acasă sau al altor factori similari.

2.6.3 Relația dintre statusul de sănătate și satisfacția cu îngrijirile

medicale:

Un număr de studii au investigat relația dintre statusul funcțional și satisfacția cu îngrijirile. În general, s-a găsit că pacienții mai sanatoși, fie emoțional fie fizic, au tendința de a fi mai satisfăcuți în legătură cu îngrijirile primite (Cohen, 1996; Druss et. al, 1999; Hall et. al, 1998, 1996, 1993, 1990; Holcomb et. al, 1998, Schmitdiel et. al, 1997).

Este interesant de observat ca încă nu există un acord total privind direcția cauzalitații acestui fenomen. De asemenea nu există argumente în favoarea faptului că satisfacția produce o sănătate mai bună (DiMatteo si DiNicola, 1982; Falvo et. al, 1980, Ley, 1982; Parkin, 1976; Pascoe, 1983), alti cercetatori au gasit ca o sănătate mai bună cauzează satisfacția (Hall et. al, 1993, 1998). O altă concluzie se bazează pe observația că pacienții satisfacuți sunt mai capabili să ceară sfatul medicului (să adreseze întrebări), înregistreaza o mai bună aderența la recomandările medicale și schimbă medicul căruia i se adreseaza mai rar. Cu alte cuvinte pacienții care sunt mai satisfacuți sunt mult mai dispuși să participe efectiv și activ la propriul proces de îngrijire și să adopte comportamente care să le aducă sănătate (Hall et. al, 1993). S-a mai sugerat că satisfacția se constituie într-o dimensiune globală mai curând decat pe dimensiuni specifice (Hall et. all, 1990). Au fost gasite corelații pozitive între satisfacția crescută legata de îngrijirile medicale și o varietate de alte dimensiuni de satisfacție legată de viată (ex. recreere, mariaj, bani, etc.) (Roberts, et. al, 1983). Prin urmare Hall et. all (1990) susțin că este posibil ca pacienții nesatisfăcuți să fie de fapt consumatori nesatisfăcuți.

O astfel de viziune, în care o sănătate precară conduce la o satisfacție scazută, a fost cercetată de Hall et. all (1993). Concluziile acestui studiu longitudinal aduc sugestii puternice care susțin faptul că statusul funcțional s-ar putea să afecteze satisfacția legată de ingrijirile primite de-a lungul timpului, în timp ce nu există dovezi cum că satisfacția ar determina evoluția statusului functional de mai târziu.

Capitolul 3: Studiu aplicativ

3.1. Obiectivele si ipotezele studiului

Obiectivul general al acestui studiu este de a investiga relația dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul medicamentos precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa.

Obiective specifice

1. explorarea relației dintre caracteristicile pacientului si satisfactia legata de ingrijirile medicale

2. explorarea relatiei dintre satisfactia legată de ingrijirile medicale și aderența la regimul medicamentos

3. explorarea relației dintre statusul funcțional și satisfacția legată de ingrijirile medicale

Ipotezele cercetării:

1. Satisfacția pacienților fată de îngrijirile medicale diferă în funcție de particularitățile individuale ale pacienților (sex, zonă de rezidență)

2. Există o relație între statusul funcțional al pacienților și gradul de satisfacție legată de îngrijirile medicale a acestora

3. Exista o relație între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos

4. Exista o relație între aderența la tratamentul medicamentos și statusul funcțional al subiecților

3.2. Subiecții

Subiecții studiului sunt persoane diagnosticate cu cardiopatie ischemică dureroasă (angină pectorală stabilă și instabilă, în repaos și la efort), internați pentru acest motiv în cadrul secției de Cardiologie a Spitalului Județean Baia Mare.

Lotul selectat cuprinde 81 subiecți, fiind alcătuit din persoane internate, care au acceptat să răspundă la chestionarele propuse.

3.2.1. Criteriile de includere

Criteriile de includere în studiu au fost ca pacienții să fie diagnosticați cu cardiopatie ischemică dureroasă de cel puțin trei luni și să li se fi prescris tratament medical de cel puțin trei luni.

Au fost excluse din studiu persoanele cu vârsta de peste 80 ani și care aveau un număr mare de boli asociate (peste trei) sau un diagnostic malign, de asemenea au fost excluse persoanele diagnosticate cu cardiopatie ischemică silențioasă care prezintă semnele clinice și funcționale ale anginei pectorale dar în absența durerii.

Am apelat la aceste criterii de excludere deoarece satisfacția pacienților, aderența la regimul antianginos și statusul funcțional în cazul pacienților cu diagnostice multiple sau foarte grave, vor fi influențate de condiția de sănătate și de tratamentele asociate și nu de factorii propuși în studiu.

3.2.2. Caracteristicile lotului

Lotul este alcătuit din 40 barbați și 41 femei cu vârsta cuprinsă între 39 și 80 ani , media fiind de 62,48 ani. Mediul de proveniență este 41 urban și 40 rural. Numărul de ani de la diagnosticare variază între 3 luni și 5 ani.

3.3. Instrumente

Pentru evaluarea satisfacției pacienților, a aderenței la tratament și a statusului funcțional, subiecților li s-a administrat un set de chestionare, care va fi descris în continuare.

3.3.1 Evaluarea satisfacției legată de serviciile de îngrijire medicală

Pentru evaluarea satisfactiei a fost utilizat Chestionarul PSQ 18 (vezi anexa 1). PSQ constă în 80 de itemi și a fost dezvoltat inițial de Ware & Co (Ware, Snyder și Wright, 1976). O versiune mai recentă a chestionarului PSQ este PSQ III care conține 50 itemi privind satisfacția globală cu privire la îngrijirile medicale.

Acest chestionar cuprinde șase aspecte ale ingrijirii: calități tehnice, maniera interpersonală, comunicare, aspectele financiare ale îngrijirii, timpul petrecut cu doctorul și accesibilitatea la serviciile de îngrijire. PSQ 18 este forma scurta a chestionarului PSQ III și reține caracteristicile principale ale formei lungi (Marshal, 1994). Subscalele PSQ III prezintă reliabilitate și consistenta internă acceptabilă. Subscalele corespondente chestionarului PSQ III și PSQ 18 corelează substanțial una cu cealată. PSQ 18 poate fi utilizat în situațiile în care forma lungă este dificil de aplicat, durata fiind de trei-patru minute.

PSQ 18 are în total 18 itemi și cuprinde urmatoarele subscale, care evalueaza satisfacția legată de serviciile de îngrijire medicală: satisfacția generală (itemii 3, 17), calitați tehnice (itemii 2, 4, 6, 14), maniera interpersonală (itemii 10, 11), comunicare (itemii 1, 13), aspecte financiare (itemii 5, 7), timpul petrecut cu doctorul (itemii 12, 15), acces/amenajări (itemii 8, 9, 16, 18). Itemii sunt de cinci puncte pe scală Likert în care pentru itemii 4, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17 – unu este “puternic de acord”, trei “nici acord nici dezacord” iar cinci “puternic dezacord”. Itemii 1, 2, 3, 5, 6, 8, 11, 15 si 18 sunt cu cotare inversă.

3.3.2. Evaluarea aderenței la regimul medicamentos:

Pentru evaluarea aderenței la regimul medicamentos la pacienții cu angina pectorală, a fost construit un chestionar care să urmarească cât mai riguros și acurat complianța (vezi Anexa 2). Chestionarul cuprinde 11 itemi cu variante de răspuns cotate pe scala tip Likert de cinci puncte (1 pentru frecvent si 5 pentru niciodată).

Informațiile și datele evaluează aderența la regimul medicamentos, consistența internă fiind satisfacatoare pentru scopul studiului nostru (α = 0.55) deoarece în acest studiu nu ne propunem o comparare a subiecților pe baza scorului obținut la aderența la regimul medicamentos.

3.3.3. Evaluarea calității vietii la pacienții cu angină pectorală

Calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală, este evaluată cu ajutorul chestionarului Seattle Angina Questionaire (SAQ), un instrument de măsurare a funcției, cu referință la specificitatea bolii și auto-administrat, pentru pacienții suferinzi de insuficiență coronariană. (vezi Anexa 3). Chestionarului Seattle Angina Questionaire (SAQ), cuprinde 19 itemi grupați în cinci subscale: limitare fizică (itemul 1), frecvența anginei (Itemii 2, 3), stabilitatea anginei (itemul 4), satisfacția legată de tratament (itemii 5, 6, 7, 8) și percepția bolii (itemii 9, 10, 11). Scala limitării fizice (itemul 1 compus din doua afirmatii) măsoară modul în care simptomele insuficienței coronariene restrâng activitățile zilnice. Au fost selectate activități specifice cu scopul de a minimaliza diferențele dintre clasele socio-economice și sex. Scala de stabilitate anginoasă (itemii 2, 3) , evaluează modificarea în frecvența stenocardiei în activitățile cele mai solicitante pe parcursul lunii antrioare, pe când scala de frecvență anginoasă (itemul 4) determină numărul episoadelor de criza anginoasa. Scala de satisfacție cu privire la tratament (itemii 5, 6, 7, 8) cuantifică satisfacția legata de tratamentul curent al anginei. Scala de percepție a bolii (itemii 9, 10, 11) caracterizează percepția pacientului despre impactul pe care îl are insuficiența coronariană asupra calității vieții lui (Stewart, 1992). Fiecare domeniu al SAQ a fost validat în mod independent și a fost demonstrat ca fiind exact și receptiv la schimbările clinice (Stewart, 1992).

SAQ este punctat prin atribuirea fiecărui răspuns a unei valori ordinale și însumarea itemilor din interiorul celor cinci sub-scale. Rezultatele înregistrate sunt apoi transformate în punctaje de la 1 la 100, eliminând cel mai mic punctaj din scală, împărțind la mulțimea de valori a scalei și înmulțind cu 100. Fiecare scală urmărește o singură dimensiune a insuficienței coronariene și nu este dedus nici un punctaj restrâns. Completarea chestionarului SAQ durează mai puțin de 5 minute – este scurt și ușor de auto-aplicat. Rezultatele mai mari ale sub-scalelor SAQ indică niveluri mai bune ale funcționării (Spertus et. al, 1994)

Acest chestionar are proprietati psihometrice ce măsoară aspecte mai largi ale efectelor bolii coronariene decât orice alt instrument și poate detecta limitările fizice datorate bolilor arterelor coronariene.

Subscala Număr de itemi

Limitarea fizică 9

Frecvență anginoasă 2

Stabilitate anginoasă 1

Satisfacție de tratament 4

Percepția bolii 3

3.4. Metodologia de evaluare a variabilelor studiului

3.4.1. Metodologia de evaluare a satisfacției

La întrebarea dacă cercetătorii consideră satisfacția ca fiind o opinie/percepție, o atitudine/reacție afectivă, sau o combinație a acestora, majoritatea afirmă că satisfacția este o creație polivalentă (Carr-Hill, l992). Hudak și Wright (2000) au identificat două aspecte majore în măsurarea satisfacției pacientului:

conținutul și metoda.

Conținutul se referă la ținta sau arealul măsurării, pe când metoda relevă modalitatea administrării măsurării.

Clasificarea măsurării satisfacției pacienților

Conținutul măsurării satisfacției poate fi clasificat pe patru axe:

a. În primul rând, măsurătorile pot fi globale, cu una sau două întrebări care oferă o evaluare generală a satisfacției, sau multi-dimensionale, conținând itemi multipli de evaluare a satisfacției față de aspecte diverse ale îngrijirii.

b. În al doilea rând, măsurarea se poate axa pe structură, proces sau rezultatul tratamentului.

c. A treia modalitate de măsurare poate fi generală pentru orice grup de pacienți sau adaptată la tipul de afecțiune pentru grupuri specifice de pacienți.

În final, măsurătorilor directe înregistrează de fapt performanța sau interoghează asupra abilităților și deprinderilor pacienților sau a experiențelor, pe când măsurătorile indirecte se centrează pe atitudinile sau opiniile pacienților raportate la îngrijire sau rezultate.

Conținutul măsurărilor satisfacției variază în concordanță cu scopul studiului și aria de interes a cercetătorului. De exemplu, câțiva cercetători preferă să folosească abordarea globală cu una sau două întrebări despre satisfacția generală, pe când alții apreciază mai mult abordarea multi-dimensională cu câteva întrebări despre diverse aspecte ale satisfacției.

Avantajele abordării globale sunt reprezentate prin faptul că este ușor de administrat și analizat.

Dezavantajele acestei abordări sunt reprezentate prin lipsa diversității în răspunsuri și colectare de informații limitate dintr-o singură întrebare. Un alt dezavantaj îl constituie faptul că s-a observat că răspunsurile la o singură întrebare globală rezultă într-o apreciere mai înaltă a satisfacției, în detrimentul întrebărilor cu alegere multiplă (Krowinski & Steiber, 1996).

3.4.2 Metodologia de evaluare a aderenței

Una dintre dificultățile cercetătorilor legate de aderența la tratament este reprezentată de greutatea în a stabili un criteriu suficient de complex și relevant pentru acest comportament și, ca o consecință, și colectarea de informații exacte, nedistorsionate despre aderență.

Aceste probleme se datorează în principal lipsei unui consens asupra modalității de definire, respectiv modalității de colactare a datelor.

a. Definirea aderenței

In studiile privind aderența la tratament, modul în care aceasta este definită este cel mai important, deoarece de aceasta depinde și construirea scalelor de evaluare (Kontz, 1989).

La baza construirii instrumentelor de evaluare există două direcții de definire a derenței:

aderența ca și măsura în care comportamentele pacientului coincid cu prescripțiile medicului (Socket, 1976; Haynes, 1978)

aderența ca proces activ și intențional la propria îngrijire si de asumare a responsabilității (Hentinen, 1988; Kyngas, 1995)

În ultimul deceniu, definiția data de Haynes in 1978, a fost criticată, fiind considerată prea “paternalistă” sugerând ideea de autoritate a medicului asupra acțiunilor și comportamentelor pacientului. Definirea aderenței pe doua nivele, poate deveni o soluție utilă în evitarea conflictelor și ambiguității:

– în sens larg – aderența este definită ca și gradul în care comportamentele pacientului coincid cu cele indicate de medic

– în sens restrâns – ca masura în care pacientul se implică activ și intenționat în realizarea comportamentelor cu privire la propria îngrijire.

Definiția oferită de Haynes o considerăm ca fiind fiabilă și operatională, deoarece se referă la un pattern comportamental, observabil și măsurabil.

În studiul de față am urmărit măsurarea aderenței conceptualizate ca masura în care comportamentele pacientului coincid cu cele indicate de doctor. Comportamentele urmărite sunt – luarea tratamentului medicamentos, asa cum a fost indicat de medic.

b. Metode de evaluare a aderenței

Înca de la primele studii legate de aderența au fost propuse o gamă bogată de metode de măsurare a acestui comportament, metode ce s-au dovedit mai mult sau mai puțin eficiente. În literatura de specialitate există mai multe clasificări, cea mai frecvent utilizată fiind împărțirea pe metode indirecte și directe.

3.4.2.1 Metode indirecte

a. autorapoartele – cuprind declarații date de pacienți în mod voluntar, dar și de către medic sau alte persoane semnificative din anturajul pacientului

b. numărarea pastilelor

c. rezultatele tratamentului

3.4.2.2 Metode directe

a. probe de laborator (sânge, urina) care pot confirma existența medicamentului în organism și concentrația sa

Dezavantajele acestor metode sunt date de caracterul intruziv, costuri ridicate și necesitatea de a fi efectuate în timp util după administrarea medicației, în special pentru situațiile în care produsele administrate au viteză crescută de descompunere și metabolizare.

Aceste metode nu sunt utilizabile în evaluarea aderenței la prescrierile cu privire la stilul de viața (dietă, evitarea sedentarismului, expunerea la intemperii, evitarea situațiilor conflictuale).

b. cea mai utilizată metodă de evaluare a aderenței și colectarea datelor este autoevaluarea, datorită avantajelor expuse deja, această metodă fiind utilizată și în studiul prezent prin aplicarea de chestionare.

Chestionarul utilizat a fost construit împreună cu medicul în baza parcurgerii literaturii relevante și a schemei de tratament. Cuprinde atat itemi generali (ex. Când mă simt mai bine încetez să mai iau medicamentele) cât și itemi specifici comportamentului de îngrijire în angina pectorală (ex. Urmez indicațiile date de medic cu exactitate)

3.4.3. Metodologia de evaluare a calității vieții (status funcțional)

3.4.3.1 Tipuri de măsurători ale calitații vieții în relație cu sănătatea

Un număr mare de instrumente de măsurare a stării de sănătate și de noțiuni asociate acesteia sunt disponibile (de exemplu, a se vedea McDowel și Newell, 1987). Majoritatea pot fi caracterizate folosind termeni ai celor trei șiruri:

– măsurări specifice bolilor contra celor generice;

– măsurări cu o singură dimensiune contra celor cu spectru larg;

– precum și gama ieșirilor valorilor .

(a) Măsuri specifice bolilor contra celor generice

Măsurile variază în gradul în care ele sunt elaborate cu scopul de a măsura o afecțiune specifică sau de a fi aplicabile mai multor boli sau stări de boală. După cum observă Deyo și Patrick (1989), măsurile specifice bolilor au o mai mare importanță pentru doctori, prezintă o mai mare concentrare asupra ariilor de interes și pot da dovadă de o mai mare receptivitate la intervențiile bolilor. Pe de altă parte, măsurile generice permit comparații între intervenții și condiții diagnostice, fapt extrem de important pentru cei care stabilesc politica [alocarea]. Ele mai permit cuantificarea disfuncțiilor în cazul unui pacient care suferă de mai multe stări de boală (Bombardier et al., 1986; Temkin et al., 1989).

Există mărturii conform cărora măsurile generice pot fi la fel de receptive în anumite situații ca și măsurile specifice bolilor. Kaplan et al. (1989) critică metodele specifice afecțiunilor pe baza faptului că toate bolile și dizabilitățile afectează privirea de ansamblu asupra calității vieții, iar scopul măsurărilor calității vieții nu este să identifice informațiile clinice relevante bolii, ci să determine impactul bolii asupra funcționării generale. Măsurările generale ale calității vieții sunt sugerate ca fiind mai bune, deoarece ele acoperă o mai mare varietate de disfuncții care ar putea apărea în sisteme diferite, adică cele care nu sunt specifice unei anumite afecțiuni (de exemplu, confuzie, oboseală, impotență sexuală, depresie).

În mod cert măsurările generale au capacitatea de a capta atât efectele secundare, cât și beneficiile care probabil nu puteau fi anticipate (Kaplan & Anderson, 1988), deși odată identificată, o măsură specifică bolii poate fi ajustată pentru a evalua cu mai multă exactitate dimensiunea care prezintă interes.

(b) Măsuri de dimensiune singulară contra celor cu spectru larg

Măsurile variază în concordanță cu gradul conform căruia se centrează pe anumite activități sau încearcă să cuprindă întreaga gamă de aspecte ale vieții care ar putea influența mulțumirea personală pentru un individ într-o stare gravă.

După cum a observat Bergner (1989), există măsuri care se centrează pe anumite activități, precum mersul pe jos, mâncatul și îmbrăcatul (de exemplu, Activitățile din Indicele Vieții de zi cu zi), pe când altele măsoară funcționalitatea fizică plus alte aspecte legate de sănătate, precum simptome, stări emoționale, cunoaștere, percepție a sănătății, etc. Grupul cel din urmă constă atât din măsuri specifice bolilor, cât și din cele cu caracter general (precum Profilul lui Bergner asupra Impactului Bolii (SIP).

Urmatoarea etapă în construirea și adaptarea chestionarelor a constat în analiza calitativa a fiecăruia în parte. S-a recurs la adaptarea lingvistica a itemilor fiecărui chestionar în așa fel încat termenii utilizați de autori să fie înlocuiți cu sinonime adecvate noii populații, fără ca structura de bază a instrumentelor să fie afectată. În acest sens, chestionarele au fost aplicate unui grup de 15 subiecți (fără cunostințe medicale sau psihologice, cu vârste cuprinse între 35 si 57 ani.

Fiecărei persoane i s-a solicitat să înlocuiască cu sinonime potrivite termenii pe care îi consideră inadecvați în așa fel încât înțelesul itemilor să nu fie modificat. Cuvântul ales cu frecvența cea mai ridicată a fost sortat pentru varianta finală a itemilor.

La nivel lingvistic subiecții au considerat ca fiind necesare modificări pentru chestionarul PSQ 18 privind satisfacția pacientului, în loc de formularea “Biroul doctorului este bine dotat tehnic pentru

a-mi oferi îngrijirea de care am nevoie” am ales “Secția este bine dotată tehnic, cu tot ceea ce este necesar pentru o îngrijire de calitate”.

În concluzie: structura de conținut pentru Chestionarul PSQ 18 nu a fost afectată, realizându-se doar o adecvare lingvistică, acestea putand fi aplicate pentru populația vizată în scopul investigării satisfacției cu serviciile medicale, aderenței la tratament și calității vieții.

Chestionarele sunt considerate ca fiind adecvate ca instrumente de cercetare în acest studiu și nu de comparare sau diagnosticare a pacienților, validarea pentru populația de persoane cu angina pectorala nefiind scopul acestei lucrări.

3.5. Procedura

Pentru a aduna informațiile cu privire la variabilele studiului, metoda adoptată a fost interviul structurat. Datele au fost adunate în perioada noiembrie – februarie, în urma vizitelor făcute pacienților internați în cadrul Secției de Cardiologie a Spitalului Județean Satu Mare.

Subiecții au fost selectați, conform criteriilor menționate deja, în baza consultării fișelor de observație ale pacientilor și în baza consimțamântului informat a pacienților cărora li s-a explicat că nu exista nici un fel de obligativitate în acest sens, iar refuzul de a răspunde întrebărilor nu va afecta relația acestora cu medicul sau cu personalul medical din cadrul secției.

Interviul a fost justificat ca efectuându-se pentru o lucrare de cercetare, despre modul în care satisfacția legată de serviciile de sănătate afectează modul în care pacientul urmeaza indicațiile prescrise de medici.

Interviul a fost realizat individual, în secretariatul secției după ora 14.00 (ora la care programul de lucru în biroul respectiv este încheiat) cu o zi înainte de externare.

Am ales interviul ca procedură de evaluare pentru a elimina posibilele erori datorate neînțelegerii itemilor. Intrebările puse sunt cele prezentate in cadrul chestionarelor din anexele 1, 2 si 3, evaluatorul intervenind doar pentru a explica anumite concepte sau pentru a reformula anumite întrebari în situațiile în care sensul dorit nu era surprins fara a afecta structura de conținut a itemului.

3.6. Variabilele și metodele utilizate

3.6.1. Variabilele studiului

Principalele variabile incluse în studiu sunt: satisfacția legată de îngrijirile acordate, aderența la tratamentul medicamentos și calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală.

3.6.2. Metode de prelucrare a datelor

Pentru investigarea ipotezelor propuse am utilizat o serie de metode statistice, din cadrul programului SPSS 13.0.

În prima etapă s-au calculat indicii descriptivi: media, abaterea standard, valoarea minimă și valoarea maximă obtinuta, pentru fiecare variabilă a studiului.

Pentru a vedea dacă satisfacția cu serviciile de îngrijire este influențată de sexul pacienților și mediu de proveniență, s-a aplicat testul t de comparare a eșantioanelor independente

Pentru a investiga relația dintre satisfacție și aderență s-a calculat coeficientul de corelatie Pearson între dimensiunile satisfacției și marimea aderenței la regimul medicamentos.

În mod similar s-a procedat și pentru investigarea relației dintre satisfacție și calitatea vieții.

Capitolul 4: Prezentarea și interpretarea rezultatelor. Concluzii

Rezultatele cercetării

4.1. Prezentarea și analiza datelor

Prima ipoteză propusă spre cercetare în acest studiu se referă la varianta satisfacției pacienților față de îngrijirile medicale în funcție de particularitățile individuale ale acestora (sexul, mediul de proveniență). Am preconizat, așadar, că femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai crescută decât bărbații, și că persoanele din mediul rural, de asemenea, vor fi mai satisfăcute cu serviciile medicale decât cele din mediul urban.

Pentru a identifica existența diferențelor în ceea ce privește nivelul de satisfacție cu serviciile medicale am utilizat testul t pentru eșantioane independente. La compararea scorurilor totale pe scala de satisfacție cu seviciile medicale nu s-au obținut diferențe semnificative între barbați și femei, diferențe fiind observate doar la nivelul scalei care măsura timpul petrecut cu doctorul ( t(79) = 2,92, p<0.05), și în cazul scalei care măsura satisfacția cu aspectele financiare (t(78) = 1,94, p<0.05) (Tab.1). În cazul satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul femeile au scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea ce privește satisfacția raportată la aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60) decât femeile (m = 2.26).

Tab. 1. Diferențele în ceea ce privește nivelul de satisfacție cu

serviciile medicale

S-au analizat, de asemenea, și diferențele posibile la nivelul statusului funcțional în funcție de sex (Tab. 2). Rezultatele au fost semnificative la nivelul întregii scale, t(79) = 3.19 la un prag de semnificanță de p<0.05, barbații raportând un status funcțional mai scăzut decât femeile. Nu s-au identificat diferențe semnificative în funcție de sexul subiecților la nivelul aderenței față de tratamentul medicamentos.

Tab. 2. Diferențele posibile la nivelul statusului funcțional și aderența la

tratament în funcție de sex

În ceea ce privește mediul de proveniență, au fost observate diferențe semnificative la nivelul celor trei variabile analizate: status funcțional, satisfacție cu serviciile de îngrijire și aderența la tratament, astfel: pacienții din mediul urban au raportat un nivel al statusului funcțional mai ridicat decât pacienții din mediul rural (t(78) = 2.322, la p<0.01), pacienții din mediul rural au o aderența la tratamentul medicamentos mai scazută decât cei din mediul urban (t(78) = 2.054, la p<0.05), iar in ceea ce privește satisfacția față de serviciile de îngrijire medicale, pacienții din mediul rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban (t (78) = 1.998, la p<0.05). (Tab.3)

Tab. 3: Diferențele în funcție de mediul de proveniență la nivelul celor

trei variabile analizate: status funcțional, satisfacția cu serviciile

de îngrijire și aderența la tratament

Cea de-a doua ipoteză lansată spre cercetare a urmărit să evidențieze existența unei relații între statusul funcțional al pacienților și gradul de satisfacție legată de îngrijirile medicale a acestora (tab. 3), în sensul unei corelări negative a satisfacției cu statusul funcțional, o stare de sănătate mai precară a pacienților determinând o satisfacție mai scăzuta a acestora.

Pentru a verifica aceasta ipoteză am calculat coeficienții de corelație Pearson atât la nivelul scorurilor totale obținute la scala de satisfacție si la cea de status funcțional, cât și la nivelul sub-scalelor componente. Nu au fost identificate corelații semnificative la nivelul scorurilor totale, în schimb există corelații semnificative între subscale ale celor două instrumente după cum urmează:

– satisfacția generală a pacienților corelează negativ într-o proporție de varianță medie cu frecvența anginoasă (r = -.349, p<0.01) în timp ce între satisfacția generală și stabilitatea anginoasă există o legatură corelațională negativă de intensitate scăzută (r = -.243, p<0.05). (Tab.4).

Tab.4. Corelația între statusul funcțional (frecvența anginei, stabilitatea anginei)

și satisfacția generală

sub-scala de satisfacție cu aspectele financiare ale serviciilor medicale corelează pozitiv într-o proporție medie de varianță cu frecvența anginoasă (r = .372, la p< 0.01) și stabilitatea anginei (r =.352, la p<0.01), date care indică faptul că, o creștere a satisfacției față de aspectele financiare ale îngrijirii medicale este asociată cu o creștere a frecvenței anginoase și a stabilității anginei. (Tab.5).

Tab.5. Corelația între statusul funcțional (frecvența anginei, stabilitatea

anginei) și satisfacția cu aspectele financiare

subscala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul corelează negativ cu scorurile obținute pe scalele de limitare fizică și de percepție a bolii. Tăria legăturii corelațiilor este una slabă, pentru relația timp petrecut cu medicul – scala de limitare fizică, r = -.226, la p<0.05, iar pentru relația timpul petrecut cu medicul – percepție a bolii, r = -.199, la p<0.05. (Tab. 6). Relația indică faptul că creșterea scorurilor pe scala de limitare fizică sunt asociate cu o scădere a satisfacției față de timpul petrecut cu medicul. De asemenea, cu cât pacienții iși percep boala ca fiind mai gravă cu atât scad scorurile pe scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul.

Tab. 6. Corelația între timpul petrecut cu doctorul și statusul funcțional

(limitare fizică și percepția bolii)

Ipoteza doi a cercetării a încercat sa identifice relația care se stabilește între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos, predicția pe care am lansat-o, pe baza literaturii de specialitate, fiind aceea că, există o corelație de tip pozitiv între gradul de satisfacție față de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de angină pectorală.

Analiza datelor nu a stabilit, nici în acest caz, existența unei legături corelaționale între scorurile generale obținute de subiecți la cele două scale (PSQ 18 și scala de aderență la tratament medicamentos). Corelarea scorurilor la subscalele chestionarului PSQ 18 cu scorurile la scala de aderență cu tratamentul medicamentos a condus la valori semnificative ale lui r pentru (Tab.7):

Scorurile la scala de satisfacție generală și cele obținute la scala de aderența la tratament corelează pozitiv semnificativ ( r = .217, p<0.05); legatura de corelație stabilită între aceste scale este una slabă, indică o creștere a satisfacției generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament.

Scorurile de la scala de satisfacție față de intervalul de timp pertrecut cu medicul și cele obținute la scala de aderență cu tratamentul; legatura dintre aceste scoruri explică un procent redus din varianța celor două variabile valoarea coeficientului r fiind una scazută (r = .-233, p<0.05). Direcția corelației este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale).

Tab. 7. Corelația între satisfacția legată de îngrijiri (satisfacția

generală, timpul petrecut cu doctorul)și aderența la

tratamentul medicamentos

Ultimul tip de relație investigată a fost cea care se stabilește între aderența la tratamentul medicamentos și statusul funcțional al subiecților (tab. 8). Tipul de relație preconizată în ipoteză este în sensul unei corelații pozitive între aderența la tratamentul medicamentos și statusul funcțional al pacienților cu diagnostic de angina pectorală.

Intre scorurile generale ale celor două scale nu au fost obținute rezultate semnificative.

O corelație pozitivă semnificativă a fost identificată între scala de satisfacție cu tratamentul și aderența la tratamentul medicamentos (r = .197, p<0.05 ). Intre scala de percepție a bolii și cea de aderență la tratamentul medicamentos s-a identificat existența unei corelații negative de intensitate medie, r = -.357, p<0.01. Prima corelație identificată arată că creșterea aderenței la tratamentul medicamentos este asociată unei creșteri a satisfacției cu tratamentul, legatura stabilită între aceste variabile fiind, totuși, una de intensitate scazută. Cea de-a doua corelație indică o tendință de creștere a scorurilor la scala de percepție a bolii, în paralel cu o scădere a scorurilor la scala de aderență față de tratament.

Tab. 8. Corelația între aderența și statusul funcțional (percepția bolii și

satisfacția cu tratamentul)

In ceea ce priveste satisfactia fata de conditiile tehnice si accesibilitatea serviciilor medicale, nu am obtinut rezultate semnificative nici in cazul compararii scorurilor subiectilor in functie de particularitatile de sex si mediul de provenienta al acestora, nici in ceea ce priveste corelarea cu ale variabile incluse in studiu. Aceste rezultate pot fi interpretate prin tendinta de concentrare a raspunsurilor subiectilor la itemii acestor scale in jurul valorii centrale a scalei Likert. Valoarea centrala a avut ca ancora eticheta “nici acord nici dezacord”. Aceste rezultate cumulate cu observatiile operatorului de interviu (pacientii nu stiu exact la ce ar trebui sa se raporteze si le este greu sa se pronunte in ceea ce priveste intrebarile de dotare tehnica a sectiei) indica o dificultate a pacientilor de a isi evalua satisfactia fata de sectia medicala in care sunt internati. Aceasta dificultate intampinata de pacienti poate fi interpretata si ca un interes secundar fata de dotarea tehnica (avand in vedere gradul de avansare in boala al subiectilor), accentul cazand pe relatiile interpersonale care se stabilesc cu personalul medical, dupa cum sugereaza si Hall si Dornan (1990).

Tab. 9. Statistici descriptive pentru scala de calitati tehnice si acces

Fig. 2. Frecvente observate pe scala de accesibilitate

Fig. 3 Frecvente observate pe scala de calitati tehnice

4.2. Interpretarea psihologică a rezultatelor

Analiza datelor a relevat doar validări parțiale ale ipotezelor propuse pentru acest studiu, relațiile preconizate dintre variabilele incluse în designul cercetării fiind verificate doar la nivelul anumitor scale din instrumentele utilizate, cu excepția comparării diferențelor între pacienții din mediul rural și cel urban care au fost semnificative la nivelul întregii scale.

Astfel, ipoteza conform căreia satisfacția pacienților față de îngrijirile medicale diferă în funcție de particularitățile individuale ale acestora (sex, zona de rezidență), mai specific formulat, premisele că femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai crescută decât barbații și că persoanele din mediul rural vor fi mai satisfăcute decât cele din mediul urban, se validează parțial.

Intr-adevar, pacienții din mediul rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban, aceste rezultate fiind consistente cu cercetări anterioare; studiile care au analizat factorii personali ce influentează satisfacția, provin din zona explicării variației satisfacției față de îngrijirile medicale prin intermediul teoriei atitudinilor, satisfacția fiind definită ca o atitudine față de serviciile de îngrijire medicale, având atat componente afective cât și cognitive Linder-Pelz (1982). In ceea ce privește diferențele intersexe la nivel de satisfacție față de seviciile medicale, acestea se validează doar la nivelul scalelor de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul și la nivelul scalei privind aspectele financiare, femeile având scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât bărbații (m = 3.22) în ceea ce privește satisfacția raportată la cantitatea de timp petrecută cu doctorul, pe când, bărbații sunt mai satisfacuți ( m = 2.60) decât femeile (m = 2.26) de aspectele financiare ale îngrijirii medicale. Cercetări anterioare susțin existența diferențelor intersexe la nivelul satisfacției globale față de îngrijirile medicale, Loker & Dunt, (1978) preconizând că pacientele prezintă o mai mare probabilitate de a avea un nivel mai înalt al satisfacției. Validarea parțiala a acestor rezultate este consistentă cu cercetarile care prezinta variabilele de personalitate ca fiind factori cu influențe minore, Hall și Dornan (1990) sugerând că acești determinanți demografici sunt prin excelentă niște variabile minore din punct de vedere al anticipării satisfacției.

Analiza diferențelor în funcție de datele demografice ale pacienților la nivelul aderenței și al statusului funcțional au mai relevat diferențe semnificative pentru pacienții din mediul urban, care au raportat un nivel al statusului funcțional mai ridicat decât pacienții din mediul rural și, de asemenea, la nivel de aderența la tratamentul medicamentos, pacienții din mediul rural având scoruri mai scăzute decât cei din mediul urban. In ceea ce privește statusul funcțional, bărbații raportează o stare a sănătății mai scăzută decât femeile.

Cea de-a doua ipoteză a studiului a urmărit sa verifice dacă există o relație între statusul funcțional al pacienților și gradul de satisfacție legată de îngrijirile medicale a acestora, literatura de specialitate indicând astfel de diferențe în sensul unei corelări negative a satisfacției față de serviciile medicale cu statusul funcțional al pacienților cu diagnostic de angină pectorală.

Analiza datelor a identificat rezultate semnificative pentru scala de satisfacție generala a pacientilor care corelează negativ intr-o proporție de varianță medie cu frecvența anginoasă (r = -.349, p<0.01), și pentru relația între satisfacția generală și stabilitatea anginoasă – legatura corelațională fiind negativă și de intensitate scăzută. Aceste date indică o creștere a satisfacției generale a pacienților cu o unitate de măsură, asociată cu scăderea frecvenței crizelor anginoase cu o unitate de măsură pe scalele de măsurare a variabilelor. Rezultatele sunt consistente cu literatura de specialitate, studiile lui Ahmed S Al-Mandhari (2004) identificând o relație similară între satisfacție și starea de sănătate.

Deși un număr mare de studii au identificat o relație între statusul funcțional și satisfacția cu îngrijirile, nu s-a ajuns la un compromis în ceea ce privește cauzalitatea acestui fenomen. In timp ce unele studii arată că satisfacția determină un status funcțional mai bun (DiMatteo si DiNicola, 1982; Falvo et. Al, 1980; Ley, 1982; Parkin, 1976; Pascoe, 1983), alte studii au găsit ca un status funcțional mai bun cauzează satisfacția. (Hall et. Al, 1998, 1993).

O alta corelație pozitivă semnificativă a fost identificata între o creștere a satisfacției față de aspectele financiare ale îngrijirii medicale și creșterea frecvenței anginei și a stabilității anginei. O posibilă interpretare a acestor rezultate iși găsește ancorarea teoretică în cercetările care sugerează că pacienții se acomodează cu boala și cu costurile pe care aceasta le presupune, cu cât perioada de timp în care pacienții experientiază simptome este mai indelungată, cu atât satisfacția legată de aspectele financiare pe care aceștia o raportează este mai crescută, relația fiind moderată de efectul de habituare cu costurile și cu condiția medicală în care se află. In contextul medical românesc ne încumetăm să ne lansăm într-o interpretare alternativă a fenomenului: cu cât pacienții au un prognostic mai rezervat și speranța de viața mai redusă, cu atât este mai puțin probabilă solicitarea/acceptarea de recompense materiale suplimentare din partea medicilor/sistemului. Menționăm că acestă interpretare reprezintă doar o ipoteză care poate fi verificată într-un studiu ulterior.

In plus, am observat o creștere a scorurilor pe scala de limitare fizică, asociate cu o scădere a satisfacției față de timpul petrecut cu medicul. Aceste rezultate pot fi interpretate prin prisma faptului că sentimentul de a fi controlat de boală presupune uneori și rezistenta față de medicul care oferă “ordine” de tratament. Un comportament de non-aderența are funcția de a oferi iluzia învingerii bolii și a medicilor și restabilirea unui sentiment de autonomie. Având în vedere particularitățile de vârstă (majoriatea pacienților au peste 55 de ani) starea inaintată a afecțiunii cardiovasculare analizate, considerăm aceasta explicație ca fiind plauzibila, deși nu au fost realizate prelucrări statistice care să analizeze aceste aspecte.

Cea de-a doua ipoteză a studiului analizează relația care se instalează între gradul de satisfactie legat de îingrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos, ipoteza cercetării asumand ca exista o corelatie pozitiva intre gradul de satisfacție față de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de angină pectorală.

Legatura de corelație stabilită între aceste scale este una slabă, indică o creștere a satisfacției generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament. Direcția corelației este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale). Explicatiile sunt similare cu cele prezentate in cazul relatiei dintre satisfactia fata de timpul petrecut cu doctorul si scala de limitare fizica.

Cea de-a patra ipoteză a studiului este, de asemenea, validată parțial, corelații semnificative pozitive fiind înregistrate între aderența la tratamentul medicamentos și creșterea satisfacției cu tratamentul, legatura stabilită între aceste variabile fiind, totuși, una de intensitate scăzută. O relație similară a fost identificata de La Paz, H. et al (2004); Benjamin, Y. (2002).

Date semnificative au fost obținute în situațiile în care, cu cât pacienții iși percep boala ca fiind mai gravă cu atât scad scorurile pe scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul. Această relație este una de natură intuitivă, teoriile psihologice care prezintă influența reprezentărilor cognitive (sau a judecăților) asupra atitudinilor fiind argumente suficiente. Cercetările din domeniul psihologiei sănătății sunt consistente cu aceste rezultate, (Hall et. al, 1996).

Un rezultat aparent paradoxal ar putea fi considerat identificarea unei corelații negative între scala de percepție a bolii, și aderența față de tratament. Cu toate acestea, Treisman (2001) arată că cei cu boli cronice care simt o ameliorare în stare lor de sănătate iși pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred că nu mai au nevoie de ele.

Concluzii și implicații

Studiul de față și-a propus ca obiectiv principal investigarea relației dintre satisfacția pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul medicamentos precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa, pornind de la modelul lui Donabedian (1988) care propune evaluarea calității în sistemul medical în funcție de trei categorii: „structură”, „proces” și „rezultat”. Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale. Aceasta include resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul în care sistemul de ingrijiri este setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Procesul indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții care primesc îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, prevenție, educație, etc.), iar rezultatul face trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite (rata supraviețuirii, schimbări în statusul de sănătate, schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul de informare), schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile primite). La nivel de structură am încercat, pe de o parte, să analizăm dacă există diferențe în ceea ce privește satisfacția pacienților față de calitățile tehnice ale secției în funcție de particularitățile acestora, iar pe de altă parte am încercat să analizăm modul în care satisfacția care rezultă în urma interacțiunii cu condițiile de mediu din secție corelează cu celelalte variabile incluse în studiu (statusul funcțional și aderența la tratamentul medicamentos). În nici unul dintre cele două cazuri nu am obținut rezultate semnificative statistic. Interpretarea pe care o găsim cea mai potrivita situatiei reale din spitalul în care s-a desfașurat studiul, ar fi că pacienții nu au putut aprecia calitatile tehnice obiectiv. Acest deficit de evaluare se reflectă în centrarea răspunsurilor în jurul variantei “nici acord nici dezacord” și pe care îl interpretăm ca fiind determinat de un cumul de factori printre care precizăm: vârsta înaintată a pacienților, o centrare a atenției pe intervenția medicamentoasă imediată mai degrabă decât pe condițiile mediului fizic, precum și predominanța importanței relațiilor interpersonale cu cadrele medicale în ceea ce privește satisfacția față de serviciile medicale.

La nivelul procesului am analizat diferențele la nivel de satisfacție raportată la cantitatea de timp petrecută cu doctorul și satisfacția legată de aspectele financiare în funcție de sexul subiecților. În cazul satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul, femeile au scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea ce privește satisfacția raportată la aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60) decât femeile (m = 2.26). Literatura de specialitate abordează această diferența în funcție de sexul subiecților și indică diferențe în sensul precizat mai sus (Loker & Dunt, 1978).

Tot la nivelul procesului am analizat și relația dintre satisfacția față de timpul petrecut cu doctorul și limitarea fizică. Relația indică faptul că creșterea scorurilor pe scala de limitare fizică sunt asociate cu o scădere a satisfacției față de timpul petrecut cu medicul. De asemenea, cu cât pacienții iși percep boala ca fiind mai gravă cu atât scad scorurile pe scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul.

Rezultatele prezentate mai sus constituie, de fapt, prezentarea corelațiilor semnificative statistic care corespund dimensiunii “proces” a lui Donabedian. Raportarea rezultatelor la dimensiunea proces indică o sensibilitate a variabilei satisfacția față de procesul de inter-relaționare în funcție de varianța componentelor statusului funcțional. În acest context, de interpretare extinsă a datelor cercetării putem concluziona, în concordanța cu literatura de specialitate, că satisfacția raportată la dimensiunea “proces” variază în funcție de statusul funcțional. (Donabedian A, 1988)

La nivel de rezultate, am obținut rezultate semnificative în ceea ce privește nivelul statusului funcțional, pacienții din mediul urban raportând un nivel mai ridicat decât pacienții din mediul rural; pe scala de aderență la tratamentul medicamentos pacienții din mediul rural au scoruri mai scazute decât cei din mediul urban, pe când în privința satisfacției față de serviciile de îngrijire medicale, pacienții din mediul rural s-au declarat mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban.

Un alt rezultat semnificativ statistic la nivel de „rezultate” a constat în identificarea unei corelații negative a satisfacției generale cu frecvența anginoasă și cu stabilitatea anginei.

De asemenea relația care se stabilește între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos indica o creștere a satisfacției cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament. Astfel, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul au fost asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa.

Ultimul tip de relație investigată a fost cea care se stabilește între aderența la tratamentul medicamentos și statusul funcțional al subiecților, creșterea aderenței la tratamentul medicamentos fiind asociata unei creșteri a satisfacției cu tratamentul, legatura stabilită între aceste variabile fiind, totuși, una de intensitate scazută. De asemenea s-a observat o tendință de creștere a scorurilor la scala de percepție a bolii, în paralel cu o scădere a scorurilor la scala de aderență față de tratament.

Aceste rezultate, privite intr-un cadru mai larg, nu ne permit să identificăm nici un fel de legatură stabilă între satisfacție, status funcțional și aderență, acestea influențându-se reciproc fără ca vreuna din aceste variabile să constituie o variabilă moderatoare între celelalte două. Nu s-a identificat nici o relație stabilă de predicție între cele trei variabile. Literatura de specialitate nu poate stabili, cu certitudine, nici ea, relații stabile între statusul funcțional, satisfacție și aderența față de medicație, stabilind doar relații contextual dependente (Ahmed S. Al-Mandhari ,2004; Aharony L ,1993). În cazul pacienților cu angină pectorală acest tip de relație nu a putut fi identificat, în studiul de față.

Limite ale cercetarii

Una dintre limitele acestei cercetări constă în faptul că operatorul de interviu este angajatul clinicii în care s-a realizat studiul. Acest dublu rol ar putea sa fi biasat raspunsurile pacienților în sensul pozitivării acestora, intervievatorul fiind privit ca „facând parte din sistem”. De asemenea, s-a observat o reticență a pacienților în a critica sistemul sanitar și cadrele medicale precum și o teamă a acestora provenită din faptul ca nu dispun de variante alternative de internare și depind de aceasta clinica pentru a primi servicii de îngrijire.

Ca direcții viitoare de cercetare sugerăm introducerea în designul de cercetare a unor variabile care țin de atitudinea medicilor/furnizorilor față de pacienții clinicii, aceasta atitudine putând influența dimensiunea „proces”privită ca ansamblu, atât în ceea ce privește satisfacția pacienților față de relațiile cu medicul dar și invers.

BIBLIOGRAFIE

Baban, A. (1998), Stres și personalitate, Cluj Napoca Editura Presa Universitatea Clujeană;

Doina Cosman (2010), Psihologie Medicala, Editura Polirom Iași

Floru, R., (1974), Stresul psihic, București, Ed. Enciclopedică

Holdevici, I. (1995), Autosugestie și relaxare, Editura Ceres, București

Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Editura All, București

Holdevici, I. (2002) Psihoterapia anxietății- abordări cognitive comportamentale, București, Editura Dualtech; 

Letitia Filimon (2002), Experiența depresiva:perspective socio-culturale, Editura Dacia, Cluj-Napoca

Luban, B. (2000) Conviețuirea cu stresul: Strategii de înfrânare a anxietății, București, Editura Medicală;

Minulescu, M., (1996), Chestionarele de personalitate in evaluarea psihologica, Bucuresti, Garell Publishing Haus

Prelipceanu, Dan; (2003) Psihiatrie-note de curs, București, Editura Infomedica;

Romoșan, F. (2003), Tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de panică, Timișoara, Editura Mirton;

Selye, H., (1974), Știința si viața, București, Editura Politica

Verza, E. (1993) Psihologia vârstelor, București, Ed. Hyperion;

Zapan, G. (1984). Cunoașterea și aprecierea obiectivă a personalității, București, Ed. Științifică și Enciclopedică;

Zlate, M. (1999), Psihologia mecanismelor cognitive, Iași, Editura Polirom;

BIBLIOGRAFIE

Baban, A. (1998), Stres și personalitate, Cluj Napoca Editura Presa Universitatea Clujeană;

Doina Cosman (2010), Psihologie Medicala, Editura Polirom Iași

Floru, R., (1974), Stresul psihic, București, Ed. Enciclopedică

Holdevici, I. (1995), Autosugestie și relaxare, Editura Ceres, București

Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Editura All, București

Holdevici, I. (2002) Psihoterapia anxietății- abordări cognitive comportamentale, București, Editura Dualtech; 

Letitia Filimon (2002), Experiența depresiva:perspective socio-culturale, Editura Dacia, Cluj-Napoca

Luban, B. (2000) Conviețuirea cu stresul: Strategii de înfrânare a anxietății, București, Editura Medicală;

Minulescu, M., (1996), Chestionarele de personalitate in evaluarea psihologica, Bucuresti, Garell Publishing Haus

Prelipceanu, Dan; (2003) Psihiatrie-note de curs, București, Editura Infomedica;

Romoșan, F. (2003), Tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de panică, Timișoara, Editura Mirton;

Selye, H., (1974), Știința si viața, București, Editura Politica

Verza, E. (1993) Psihologia vârstelor, București, Ed. Hyperion;

Zapan, G. (1984). Cunoașterea și aprecierea obiectivă a personalității, București, Ed. Științifică și Enciclopedică;

Zlate, M. (1999), Psihologia mecanismelor cognitive, Iași, Editura Polirom;