Sarcina reprezinta o stare fiziologica dar poate fi marcata de riscuri atat pt mama cat si pt fat.Stabilirea diagnosticului de sarcinae un act… [607963]

Curs 4 Nursing
DR. Harabor
DIAGNOSTICUL DE SARCINA
Sarcina reprezinta o stare fiziologica dar poate fi marcata de riscuri atat pt mama cat si
pt fat.Stabilirea diagnosticului de sarcinae un act medical important ce implica responsa­
bilitate si competenta .Precizarea existentei sarcinii este un lucru crucial si pta evita ex­
punerea ocazionala a fatului la actiunea agentilor fizici sau chimici teratogeni si rezol­
varea la timp a situatiilor anormale cum este sarcina ectopica asigurarea unei evolutii fa­
vorabile a gestatiei sub supraveghere .Evaluarea initiala cat mai precoce constituie ele­
mentul de baza a consultatiei prenatale pe care o facem.
INTEROGATORIUL:
-Examenul clinic atent si sinteza datelor obtinute furnizeaza diagnosticul corect si orien­
teaza conduita, examenele paraclinice completeaza imaginea clinica.
Durata normala a gestatiei este cuprinsa in 259 -294 zile 37 -42 sap calculat din prima zi
a ultimei menstruatii.
Elemente clinice difera in cele 3 trimestre ,in prima jumatate a gestatie semnele sunt
predominant mateme si diagnosticul e prezumtiv .In a 2 jumatate a sarcinii sunt semne
fetale si diagnosticul e de certitudine .
Diagnosticul de sarcina in primele 16 saptamani:TRIMESTRUL 1:
INTEROGATORIUL:
-constituie debutul orcarui examen obstetrical indiferent de varsta sarcinii .
-in primul trimestru se fumizeaza informatii generale adica: date personale APF,APP
,APO ,AHC ,date despre partener (grupa rh).
Informatii importante pt diagnostic :
-amenoreea( data ultimei menstruatii)
-absenta menstruatiilor este data se secretia crescuta de estrogeni si progesteron produsi
de corpulluteal.
-alti factori ce pot det amenoree si pot produce confuzie sunt : stari emotionale ,boli
cronice ,opioizi ,medicatie dopaminergica ,afectiuni endocrine(f frecvent).
-in sarcina pe fond de amenoree pot aparea hemoragii genitale ocazionale dar majoritatea
opiniilor considera ca sangerarile in timpul sarcinii trebuie privite ca anormale si necesita
examen de specialitate .
-modificari la nivelul sanilor: discreta crestere in volum, senzatie de tensiune mamara
mastodinie( durere) sub diferite forme determinate de raspunsul ductelor si acinilor la
tabloul hormonal de sarcina .
-tulburari neuro-vegetative:digestive,urinare si nervoase.
• Digestive:sialoree( … ),pirozis( … ),greturi insotite sau nude varsaturi matinale fara
legatura cu ingestia de alimente,modificari de apetit de gust si miros,preferinte
alimentare deosebite,stari emetice sunt un simptom comun in sarcina (sunt
prezente la peste 50% din cazuri apar in sapt 6-8 si sunt mai intense in intervalul
8-12 sapt sunt mai severe dimineata dar pot aparea oricum eventual precipitate de
mirosuri intolerante ,in mod normal dispar spontan dupa 12-14 sapta­
mani.Persistenta lor dupa primul trimestru are o semnificatie
1

patologica.Exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pt sarcina
multipla sau molara
• Simptome urinare:polakiurie diuma si noctuma determinata de presiune uterului
in crestere asupra vezicii urinare.
• Simptome nervoase:labilitate neuro-psihica, somnolenta diuma sau insomnie
noctuma ,iritabilitate sau oboseala excesiva .
INSPECTIA:
Pacientul poate constata o discreta pigmentare la nivelul pometilor si periorbital
debutul plasmei gravidice.
La nivelul sanilor:
-intensificare locala a circulatiei sanguine ,indice de angojare mamara si evidentierea
venelor(reteaua venoasa Haller).
-dupa sapt 8-10 se remarca aparitia tuberculilor Montgomery care sunt glande seba­
cee hipertrofiate ca raspuns la stimulul hormonal si o hiperpigmentare discreta a
areolelor mamare.
La nivelul abdomenului:
-pigmentare mai accentuata a liniei mediane
-discreta deformare deasupra simfizei pubiene la uterul gravid evidenta doar spre sfarsitul
primului trimestru dupa sapt 12 la persoanele cu abdomen subtire .
PALPAREA OBSTETRICALA:
-sanii de consistenat glandulara eventual aparitia de colostru la exprimarea mameloanelor
-uterul gravid identificabil in sapt 12 ca o formatiune globuloasa pe linia mediana cu
consistenta pastoasa ,ce poate fi apreciat cu banda metrica de la marginea sup a simfizei
pubiene ,uterul creste cu circa 4 em pana cand la sfarsitul primului trimestru limita super
e la aprox 12 em deasupra simf pub .
Examenul cu valve:
-pigmentarea perineului determinata de excesul melanic constatata la inspectia vulvara
inainte de plasarea valvelor
-coloratia violacee a mucoaselor vulvo-vaginale si exo-cervicala (semnul Ceric)
-colul uterin e marit de volum cu imbibitie edematoasa ,orificiul extern al colului circular
la nulipare sau in fanta transversa la multipare .
-examenul vaginal combinat cu palparea bimanuala efectuat cu prealabila golire a vezicii
urinare fumizeaza cele mai importante semne utile pt diagnostic
-colul uterin marit usor de volum de consistenta moale asemanatoare cu cea a buzelor
comparativ cu cea de consistenta cartilajului nazal inafara sarcinii (semnul Carpier).
-istmul ramolit mai mare decat colul permite balansul corpului uterin in raport cu colul
(semnul Hegar si semnul balamelei)
-corp uterin cu dimensiuni crescute volum variabil in raport cu varsta sarcinii ,cu
modificari de forma palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formatiune globuloasa
(semnul Noblle),de consistenata pastoasa elastica ,presiunea in peretele uterin este
asemanata cu cea dintr-un bloc de unt (semnul Bonnaire)
-corpul uterin are dimensiuni crescute avand un volum variabil in raport cu varsta sarcinii
are modificari de forma este palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formatiune
globuloasa ,are consistenta pastoasa elastica ca o bucata de unt (semn Bonnaire),este
contractila de la 6 saptamani (semnul Palmer)pana in sapt 10.
2
sr

-inegalitatea coamelor uterine determinata de grefarea sarcinii la nivelul uneia dintre ele
(semnul Piscacep),interval dupa care cresterea uterina devine simetrica,uterul gravid
poate fi prins la compresiunea usoara intre degetele examinatorului spre deosebire de
situatiile din afara sarcinii cand uterul are tendinta sa alunece dintre degetele
examinatorului ca un sambure de cireasa (semnul Holtzappe),
-amenoreea si semnele obiective constatate prin examenul vaginal combinat cu palparea
abdomminala sunt cele mai importanete date pt prezumtia de diagnostic de sarcina in
primul trimestru.Dificultatie de diagnostic in primul trimestru sunt legate de faptul ca
uterul este inca un organ pelvin ,repatarea examenului inaintea cu 1 -2 saptamani poate
aduce informatii mai sigure .Eruarile pot fi si rezultatul unui examen incomplet ,rapid sau
fara experienta .Diagnosticul de sarcina in primul trimestru e doar de probabilitate
impunandu-se diagnosticul diferential si explorari compementare pt concluzii clare .
Diagnosticul diferential :
* amenoreea:
-amenoreea de sarcina ,
-amenoree din prepubertate sau premenopauza ,
-amenoreea de lactatie ,
-amenoreea de stari de anorexie severa ,
-amenoree galactoree iatrogena indusa de tratamente prelungite cu fenopiazine ,rezerpine
metildopa,antidepresive ,haloperidorm,opiacee si contraceptive orale
-amenoreea secundara de cauze hipotalamice hipofizare ,ovariene si utero-vaginale
*palparea uterului gravid ca o formatiune suprasimfizara trebuie sao diferentiem de :
-fibromiom uterin
-tumori ovariene
-chist si fibrom ovarian
-de anexita
-de sarcina ectopica
-de sarcina molara si forma ei maligna corioepiteliom
-de hematocolpos (acumulare sangelui menstrual in vagin datorita imperforatiei
himenale)
-hematometria(acumularea sangelui menstrual in uter)
-metrita (inflamatia corpului uterin)
-simptomele generale trebuie diferentiate de cele din boli digestive ,de sindromul
premenstrual si de sarcina nutrita (seldecie )lipsesc semnele uterine.
Diagnostic paracilinic :
-Explorarea paraclinica poate facilita diagnosticul in primul trimestru si poate sa elimine
toate cauzele de diagnostic diferential.
-se utilizeaza teste biologice ,imunologice,radioimunologice,ultrasonografia si radiografia
continutului uterin (testele biologice si radiografia nu se mai folosesc la gravida).
*reactiile imunologice: se bazeaza pe proprietatile anitgenice ale proteinei polipeptidice
HCG ,metodele de testare utilizeaza aglutinarea directa sau indirecta a hematiilor
sensibilizate sau a particolelor de latex ,timpul de reactie dureaza intre 2min si 2 h iar
sensibilitatea intre 250 pana la 3500 de miliunitati de HCG/ml diferit in functie de
produsul analizat .
-Cele mai multe teste imunologice se pozitiveaza la 4 -7 zile dupa absenta
menstruatiei de
la data asteptata.Apuratetea reezultatelor poate fi insa alterata in situatii particulare:
3

proteinurie ,boli imunologice,reactie incrucisata cu LH secretata in cantitati crescute ,in
caz de stimulare a lobului anterior al hipofizei ,tratament cu tranchilizante a ampitoxinei.
-Dozarea radio-imunologica a HCG este o analiza ce poate depista foarte precoce
prezenta sarcinii in organismul femeii are mare sensibilitate si specificitate,
-acest examen determina fractiunea HCG evitand reactiile incrucisate cu LH si eruarile
cauzate de aceasta.
-Testarea imunitatii beta HCG are cea mai mare acuratete si este o analiza importanta in
cazul diagnosticul sarcinii ectopice necomplicate ,laboratoarele specializate pot detecta
niveluri f scazute de numai 2-4 miniunitati de HCG/ml analiza este precisa iar studiul in
dinamica rezultatelor poate fi util pt a testa viabilitatea sarcinii Ia debut si normalitatea
evolutiei sale.
-In primele sapt de sarcina crestera secretiei de HCG e progresiva mai importanta dupa
ziua 45si atinge val maxima Ia 60-65 de zile dupa conceptie cand nivelel serice ajung la
50-1 OOOOOmiliunitati/ml,valorile raman crescute in platou pana in ziua 80 dupa care
incep sa scada lent, nivelele de HCG continua sa scada progresiv in trim II si III si dupa
21-24 zile de la terminarea sarcinii revin Ia valorile din afara starii de gestatie .
*determinarea radiologica a receptorilor HCG :
-studiaza situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecansim de reglare competitiva
-este posibila detectarea unor nivele foarte scazute care pot da reactii false prin
incrucisarea cu LH .
*testele personale succine :HPT.
-se bazeaza tot pe reactii imunologice ,sunt rapide dar marcate de aceleasi dejavantaje ale
reactiilor incrucisate ,eruarile de interpretare sunt frecvente detecteaza HCG in proba
biologica in prima urina de dimineata (e un test calitativ,de culoare)
*ultrasonografia( ecografia) :
-e cea mai utila metoda de diagnostic precoce ,determinarea varstei gestationale si
monitorizarea sarcinii
-tehnica e relativ smpla ,putin costisitoare ofera rezultate usor de interpretat de
profesionisti ,e inofensiva pt mama si fat si e larg folosita .
-in primul trim de sarcina ecografia are o valoare deosebita deoarece poate pune in
evidenta elementele ovulare din saptamanile 4si 5 de gestatie atunci cand examenul clinic
nu aduce informatii.
-la 7-8 sapt activitatea cardiaca poate fi detectata
-Ia 9-11 sapt cand conturul sacului ovular devine evident uterul embrionar
-in sapt 12-13 se poate vedea extremitatea cefalica
-la 13-14 sapt ultrasonografia poate identifica malformatii fetale grave ,anencefalia
-studiul morfologie sacului ovular si suturile embrionare precum si urmarirea activitatii
cardiace pot fumiza date precoce in legatura cu viabilitatea sarcinii si normalitatea
evolutiei ei
-poate detecta situatii particulare precum sarcina gemelara si ectopica ,sarcina oprita in
evolutie,sarcina molara,anomalii de crestere sau morfologie fetala .
TRIMESTRUL II:
-precizeaza o amenoree cu o durata mai mare de 16 sapt si o crestere de volum a
abdomenului si sunt percepute primele miscari fetale diferit in functie de paritate.
4

INSPECTIA:
-facies: apare masca gravidica ,hiperpigmentarea fruntii ,a pometilor,a regiuni
periorbitale.
-Ia nivelul sanilor:reteaua venoasa Haller este prezenta ,sunt mai evidenti tuberculii lui
Montgomery,areolele mamare sunt hiperpigmentate si apar areloele secundare,eventual
prezenta de vergeturi ca raspuns al modificarii colagenului la actiunea
adenocorticosteroizilor,vergeturile sunt sub forma unor benzi de culoare alb sidefie de la
sarcinile anterioare sau violete recente.
-abdomenul:e marit in volum de o formatiune rotunda ce proemina in etajul abdominal
inferior si depaseste ombiliculla sf trim II.
-Pigmentare accentuata a linei mediene supra si sub ombilical
-deplisarea moderata a cicatricei ombilicale si pigmentarea ei,
-vergeturi pe flancuri si in treimea sup a coapselor uneori circulatie colaterala evidenta
-la inspectia atenta se pot constata deformari intermitente ale peretelui abdominal
asemanatoare cu cele induse de undele peristaltice cu miscarile active ale fatului
PALPAREA OBSTETRICALA:
-sanii sunt de consistenta glandulara,pot aparea primele picaturi de colostru
-abdomenul e ocupat de o formatiune globuloa ce devine la sf trim II ovoidala cu contur
regulat cu consistenta pastoasa contractila
-contractilitatea perceputa la palpare sun forma modificarilor intermitente de tonus ala
peretelui uterin este o caracteristica extrem de importanta pt diagnosticul pozitiv in acest
trimestru spre deosebire de cele din travaliu aceste contractii sunt parcelare neregulate si
nedureroase( contractii Brachtonhix?),gravida nu le constientizeaza dispar la mobilizare
sau dupa exercitii fizice usoare.
-inaltimea uterului poate fi apreciata prin masurarea cu banda metrica de la marginea
superi a simfizei pubiene pana la fundul uterului fiind diferita in raport cu varsta
gestationala 20 em la 24 sapt 24 la 28 sapt,uneori la palpare se pot percepe miscari cative
fetale
-in trim II de sarcina se poate pune in evidenta semnul balotarii abdominale imprimand
peretelui uterin o miscare brusca se percepe deplasarea fatului in cavitetea uterina e un
semn caracteristic pt aceasta varsta gestationala justificat de volumul mare de lichid
amniotic in raport cu dimensiunile reduse ale fatului
-ascultarea BCF din saptamana 28 de sarcina ,focarul de ascultatie cu intensitate maxima
trebuie cautat periombilical ,frecventa normala e de 120-160,sunt ritmice grupate cate 2
asemanatoare cu bataile unui ceasomic prima bataie fiind una intensa
Examenul cu valeve constata:
-pigmentarea tesutului perivalvular ,coloratia violacee a mucoaselor vulvovaginale si
exocervicale,
-colul e usor marit de volum are imbibitie edematoasa orificiul extern al colului circular
sau in fanta transversala si in aria sa apare dopul gelatinos caracteristic sarcinii
-examenul vaginal digital imbinat cu palparea abdominala furnizeaza dat importante pt
diagnostic ,colul uterin usor marit de volum de consistenta moale ,corpul uterin e marit de
volum cu limita sup situata subombilical sau depasind ombilicul variabil ,in acest interval
marimea de volume globala ,forma uterului devine ovoidala doar dupa sftrin
II,consistenta uterului e pastoasa iar tonusul devine si mai ferm.
5

-prin fundurile de sac laterale la imprimarea unei miscari bruste se poate constat semnul
balotarii .
-diagnosticul de sarcina in trim II se bazeaza pe date obiective,perceperea la palpate a
miscarilor active fetale si a contractilitatii uterine ,semnele balotarii abdominale si
vaginale ,ascultatia BCF
-dupa 20 sapt de amenoree diagnosticul de sarcina e cert
Diagnostic diferential:
-fibrom uterin unic
-chist ovarian voluminos cu dezvoltare abdominala
-miscari peristaltice ale anselor intestinale care pot fi interpretate eronat ca miscari fetale
si un glob vezical voluminos
Diagnostic paraclinic:
-eco e un examen foarte util in trim II pt ca aduce date precise cu referire la varsta
gestationala ,morfologia fetala,localizarea placentei si profilui biofizic fetal
-scorul biofizic fetal rezulta din valoare a 5 elemente :activitate cardiaca,miscari
respiratorii,miscari active ale trunchiului si membrelor,volumullichidului amniotic si non
stres test fiecare notate cu un punctaj intre 0 si 2 in
conditii optime acest scor e 10 .
-aprecierea varstei gestationale are fiabilitate optima la 20-28 saptamani ,prin masurarea
diam biparietal,a circumberintei abdominale,lungimea femurului,si corelarea cu parametri
standardizati
-masuratorile in dinamica pot evalua mai precis varsta gestationala si cresterea fetala
-eco ofera o reprezentare bidimensionala,tridim.
-tehnicile noi pot urmari miscarile atator structuri in timp real :tehnica Dopller poate
aprecia fluxul sanguin in cordonul ombilical si identifica fetii cu rise de intarziere in
crestere uterina
-ultrasonografia transabdominala si transvaginala ajuta practicianul in stabilirea diagn
precoce al sarcinii si malformatiilor fetale ( anencefalei si hidrocefalie ), la diagn de
sarcina molara,ectopica si sarcina multipla ,e utila pt localizarea placentei si a anomaliilor
de insertie ,pt aprecierea volumului de lichid amniotic ,pt supravegherea starii fatului si pt
asistenta procedeelor terapeutice .
TRIMESTRUL III:
-sapt 29-40 cand semnele clinice devin mai evidente si sunt semne obiective de
certitudine
INTEROGATORIU:
-amenoree cu o durata mai mare de 28 de sapt ,cu o marime progresiva a abdomenului ,cu
perceperea miscarilor fetale cu o senzatie de relaxare a ligamentelor pelvine si
compresiune in hipogastru ,polakiurie nocturna si diurna detrminata de compresia
uterului gravid pe vezica.
INSPECTIA:
-facies;masca gravidica evidenta prezenta rna ajoritatea gravidelor
-sanii cresc in volum ,reteaua venoasa Haller e evidenta ,sunt prezenti tuberculii
Montgomerym ,areolele mamare primare sunt hiperpigmentate,exista areole secundare si
vergeturi.
-abdomenul e marit de volum de o formatiune ovoidala ,linia mediana
hiperpigmentata ,deplisarea cicatricei ombilicale si pigmentare ei precum si a altor
6

eventuale cicatrici,vergeturi pe flancuri si in treimea superioasa a coapselor,circulatie
colaterala prezenta ,miscari active fetale intermitente
-organele genitale exteme :imbibitie edematoasa,pigmentare accentuata a tegumentului
peri vulvar
-membrele inferioare cu o circulatie venoasa evidenta sau varice determinata de
compresiune exercitata e uterul voluminos
PALPAREA OBSTETRICALA:
-sanii de consostenta glandulara cu aparitie de colostru la exprimarea mameloanelore
importanta aprecierea comformatie mameloanelor in evaluarea prognosticului de alaptare
-intrim III palparea obs se realizeaza dupa manevra Leupold in 2 pasi :
-palparea superficiala: are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid .se
constata obdomen ocupat de o formatiune ovoidala cu axul mare orientat in sens
craniocaudal in prezentatiile longitudinale cu contur regulat de consistenta ferm elastica
remitenta si contractila e uterul gravid,inaltime uterului se apreciaza cu banda metrica de
la niv simfizei pubiene si variaza in functie de varsta sarcinii 32 em la 36 sapt ,35-36 la
term en,
-palparea profunda: ce pune in evidenta polii fetali.incepe i n hipogastru unde se
identifica prez caraniana o formatiune rotunda sau ovoidala care e polul cefalic fetal ,in
epigastru la fundul uterului se identifica o alta formatiune mai voluminoasa decat cea din
hipogastru cu contur neregulat de consistenta inegala pt ca sunt parti moi fetale .In unul
di flancur drept sau stg se palpeaza un plan dur convex care face legatura intre polii
palpati anterior e spatele fetal in fancul opus se identifica parti mic fetale .
-ascultatia BCF in trim III se realizeaza prin plasarea stetoscopului monoauricular in
focarul de maxima intensitate care are un sediu fix la jumatatea distantei dintre ombilic si
spina iliaca antero-superioara stg sau dr de aceeasi parte cu spatele fetal.
Examenul vaginal cu valvele constata aceleasi modificari cain trim II dar mai evidente .
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala aduce informatii in legatura
cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale se poate identifica
prezentatia.
Pe baza interogatorului si a datelor clinice obtinute se poate pune diagnosticul
obstetrical:gestatia ,paritataea,varsta ,fat viu unic,prezentatia si membrane.
APRECIEREA VARSTEI GESTATIONALE SI A DPN:
-elementele clinice pe baza carora se poate calcula varsta sarcinii in saptamani
-in contextul unor menstruatii regulate prima zi a ultimei menstruatii la care se adauga nr
de saptamani pana la momentul diagnosticului
-data perceperii primelor miscari fetale de catre gravida enuntata precis ca data
calendaristica acest moment corespunde varstei de 18 sapt la multipare si 20 sapt la
primipare
-dupa inaltimea uterului 20 em la 24 sapt,30la 34 sapt ,35-35 la termen
-e f imp ca intre cele 3 elemente sa fie o concordanta ,inaltimea uterului dintre toate e un
semn obiectiv si e eel mai valoros pt calcularea varstei gestationale
Regula lui Neghele ??de calcul a DPN e
:
-data ultimei menstruatii + 1 Ozile -3 luni
Diagnosticul diferential in trim III :
-situatiile de confuzie sunt foarte rare dar se accepta ca diagnostic diferential fibromatoza
uterina voluminoasa si chistul ovarian voluminos plasat pe linia mediana.
7

Paraclinic :
-ecografia e utila in acest trimestru pt evaluarea cresterii si studiul morfologie fetale,pt
aprecierea de lichid amniotic si a greutatii fatului,pt monitorizarea activitatii cardiace
,localizarea placentei si gradul de maturare a placentei.In trim III ultrasonografia are un
raport mult mai scazut in stabilirea varstei gestationale decat in trim II.
-fonocardiografia inregistreaza frecventa si ritmul BCF ,se afac si teste de laborator
8
''