Sarcina Prelungita

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Observarea incidenței sarcinii prelungite;

Stabilirea diagnosticului de sarcină prelungită;

Depistarea factorilor care pot influența apariția sarcinii prelungite,

Depistarea modificărilor care se produc la nivelul anexelor fetale;

Efectul sarcinii prelungite asupra fătului;

Conduita in sarcina prelungită.

SARCINA PRELUNGITĂ

INTRODUCERE

Unul dintre spectaculoasele rezultate ale progresului obstetricii moderne a fost scăderea, până la cazuri izolate, a mortalității materne și o marcată reducere a mortalității perinatale. Cu toate acestea, există încă o mortalitate maternă, fetală și neonatală regretabilă, indicii variind între continente, țări și regiuni; aceste variații, adevărați parametri de apreciere, fiind incontestabil legați de starea socio-economică și calitatea asistenței de specialitate în zonele de referință.

Desigur că nu există nici o posibilitate diagnostică absolută prenatală pentru a garanta rezultate excelente, riscurile putând să existe și să survină în cele mai aparent normale evoluții ale sarcinii și travaliului.

Cu toate acestea, eforturile specialiștilor tind către un ideal al rezultatelor excelente, al scăderii riscurilor și efectelor lor în reproducerea umană.

Ca o consecință modernă a progresului medical și organizator al asistenței femeii, sarcina a ajuns, dintr-o stare fiziologică obișnuită, în multe situații, o “sarcină medicalizată”.

Programată prin planificare familială, sau obținută cu inductori ai ovulației sau alte tratamente, menținută cu progestative, monitorizată clinic, echografic, prin examene biologice, dozări hormonale, etc. cu un travaliu declanșat și dirijat medicamentos, cu analgezie, anestezie și intervenție chirurgicală sau obstetricală, sarcina devine o problemă medicală, de la concepție până la naștere, punând numeroase probleme ce privesc atât viața mamei și a produsului de concepție, cât și viitorul biologic al celor doi factori ai maternității.

Sarcina și nașterea sunt fenomene naturale și în consecință riscurile ar trebui să fie minime, atât riscurile materne, dar mai ales cele fetale. Aceste riscuri, a căror importanță poate varia după cum se consideră perioada prenatală, travaliul, nașterea, lehuzia și perioada neonatală pentru făt, duc la consecințe pe care numai mijloace de diagnostic și metode terapeutice imediate le pot reduce.

DEFINIȚIE

Variațiile, mai ales ale termenului de naștere normală, lipsa parametrilor absoluți în aprecierea depășirii acestui termen și influențele aleatorii asupra fătului ale prelungirii sarcinii au pus încă de la începutul secolului al XX-lea, problema însăși a existenței entității.

Problema entității sarcinii prelungite a început să se discute științific după anul 1950, când Clifford a descris cele trei stadii ale aspecului copilului postmatur, precum și legătura dintre aceste stadii și prognostic. În anul 1957, cel de-al XVII-lea Congres de obstetrică și ginecologie de la Marsilia a discutat aproape exhaustiv aspecte diverse ale sarcinii prelungite. În această perioadă, pentru a motiva contracțiile în influența sarcinii prelungite asupra fătului, se individualizează noțiunile de sarcină cronologic și biologic prelungită. În jurul anilor ‘70 se ajunge la un consens în acceptarea existenței sarcinii prelungite și a atitudinii în aceasta situație, iar ultima decadă este caracterizată de perfecționarea metodelor de diagnostic, în special a diagnosticului stării fetale intrauterine.

Durata sarcinii este apreciată, după regula lui Nagle, la 40 de săptămâni (9 luni + 10 zile de la prima zi a ultimei menstruații), deci 280 de zile. Cum există variații biologice individuale (durata ciclurilor, variații accidentale, momentul ovulației etc.), aproximativ 10% dintre gravide nasc la, sau după, 42 săptămâni. Din acest procent, 7% nasc la aproximativ 42 saptamani ăi 3% peste acest termen.

În consecință, putem considera o sarcină prelungită, depășită, suprapurtată, după termen, după data de naștere, sarcina la care termenul de naștere întârzie după 42 de săptămâni.

Deși clasic se consideră depășirea după 40 de săptămâni, considerăm că numarul mare de sarcini ce se termină după aceasta dată ( aproximativ 10%) și faptul că numai 1/3 din cele 3% nașteri după 42 săptămâni se soldează cu feți postmaturi, termenul de 42 de săptămâni este cel mai adecvat parametru temporal pentru aprecierea sarcinii prelungite.

Intervalul de la săptămăna a 40-a la săptămăna a 42-a poate fi o perioadă de atenție deosebită acordată urmăririi sarcinii, a investigațiilor necesare pentru diagnostic, a aprecierii atitudinii eventuale, timp în care, de cele mai multe ori, se declanșează spontan travaliul.

Termenul de postmaturitate (dismaturitate) este rezervat fătului, ca un hipotrofic din sarcina prelungită.

INCIDENȚĂ

Așa cum am mai arătat, 10 – 11% din nașteri au loc în jurul sau după 42 de săptămâni de gestație, dintre ele însă numai 3% după 42 de săptămâni, iar dintre acestea doar 1/3 au probleme fetale (postmaturitate).

Am putea aprecia ca probleme ale depașirii termenului de naștere numai 1% din gravide (așa-zisele depașiri “biologice” nu “cronologice”). Incidența sarcinilor prelungite este mai mare la primipare decât la multipare, existând tendința la repetare la o noua sarcină. O parte din copiii ce depașesc termenul de naștere cresc în continuare și au o greutate mult mai mare la naștere, alții nu prezintă modificări, în fine, un număr mic prezintă sindrom de postmaturitate (hipotrofie), număr care dă cel mai mare risc de mortalitate (25% mortalitate perinatală).

Mortalitatea și morbiditatea fetală cresc paralel cu prelungirea gestației: dublă la 43 de săptămâni, triplă la 44 de săptămâni. Există o mai mare mortalitate la copiii primiparelor, în special a celor foarte tinere, la femeile în vârstă sau în asociație cu altă patologie de sarcină (hipertensiune, de exemplu, în declanșările de travaliu).

ETIOLOGIE

Cauza prelungirii gestației la om este necunoscută. Pe scara animală, o întârziere a nidației poate antrena o pseudosarcină prelungită, lucru observat la șobolan, când fecundația se produce în perioada de lactație. La pisică, decerebrarea prelungește gestația ca și lezarea centrilor hipotalamici.

Hiperfuncția sistemului diencefalo-hipofizar ar avea rol, fapt observat frecvent la bolnavele cu diabet insipid, în timp ce alți autori au încriminat o hiperfuncție a hipofizei anterioare. Originea veritabilă a prelungirii sarcinii la femeie se va putea explica doar când mecanismul intim al declanșării fiziologice a travaliului va fi elucidat.

Astăzi se controlează tot mai mult rolul fătului în determinismul travaliului prin eliminare de ocitocină fetală și contribuția corticosuprarenalelor fetale. Așa cum au arătat lucrările asupra anencefalilor, a celor atinși de atrofia corticosuprarenalelor prin deficit de ACTH, acest defect antrenează o depașire a termenului teoretic, dacă nu există hidramnios asociat.

Măsurându-se nivelurile plasmatice de cortizol în sângele cordonului ombilical al nou-născuților la termen, al celor nascuți din sarcină prelungită și al celor postmaturi, s-a gasit o scădere semnificativă a acestori niveluri la nou-nascuții postmaturi, comparativ cu cei nascuți la termen. De aici, ipoteza importanței deficitului corticosteroid suprarenal în etiologia sarcinii prelungite, reușindu-se inducerea travaliului prin utilizarea instilațiilor intraamniotice de cortizol.

În ceea ce privește factorii materni, Csapo a introdus teoria balansului. El a presupus că prelungirea sarcinii este secundară unei balanțe reglatoare între factorii care activează și factorii care inhibă activitatea uterină, când survine un deficit relativ de progesteron, instalându-se travaliul.

La animale, administrarea de progesteron prelungește sarcina, fătul moare și, dacă se întrerupe tratamentul, este expulzat în cateva zile. La om, prelungirea sarcinii prin excesul de progesteron nu este demonstrată, ca și creșterea estrogenilor și scăderea progesteronului, ca factor de declanșare de travaliu. Progesteronul stabilizează membranele lizozimale, în așa fel încât scăderea lui determină ruperea acestor membrane, eliberarea de enzime lizozimale între care fosfolipaza A2 responsabilă de eliberarea de acid arahidonic (precursor de prostaglandine) din fosfolipidele tisulare. Prostaglandinele participă, probabil, la modificările de col, în sensul maturării lui și, în ultimă analiză, la contractibilitatea miometrială.

Deși se consideră, în general, că dilatația cervicală este o consecință directă a contracțiilor uterine, este clar că aceste contracții nu pot produce aceasta dilatație fără marcate schimbări locale biologice, de natură să crească distensibilitatea și elasticitatea sa.

În producerea acestor modificări, cunoscute ca maturarea colului, s-au incriminat: relaxina, estrogenii, progesteronul, (prostaglandinele), care actionează asupra colagenului cervical. Estriolul, mai puțin activ ca estrogen pe miomertu, are o activitate selectivă pe fibrociții cervicali care, enzimatic, actionează depolarizând substanța fundamentală, ceea ce explică secreția excesivă a acestui hormon în sarcină și rolul său esențial. Zonă reflexogenă deosebită, regiunea cervico-istmică ar putea acționa și în efectul Ferguson – declanșare reflexă a ocitocinei hipotalamo-hipofizare.

Se poate ca în sarcina prelungită, chiar dacă nu există o creștere a receptorilor locali progesteronici, care, astfel, cresc concentrația locală de progesteron, nu se mai produc eliberari de fosfolipază A2 prin distrucția lizozimală, nu se mai stabilesc legături celulare sincițiale.

În afara acestor factori au mai fost încriminați și alți factori favorizanți de importanță inegală: anomaliile de col (rolul regiunii cervico-istmice fiind decisiv în anomaliile de durată a sarcinii), vârsta mamei (prea înaintată sau prea tânără), multiparitatea și multigestația, durata ciclului menstrual, sarcina prelungindu-se la femeile cu ciclu menstrual lung, deși, după unii autori, ar fi doar o evoluție îintârziată, predispoziția unor femei de a avea sarcini prelungite (o femeie cu o gestație prelungită în antecedente având de 3 – 4 ori mai multe șanse de a prelungi o noua sarcina), afecțiuni diverse (tuberculoza, lues, obezitate, epilepsie, alcoolism), diverse tulburări neuro-vegetative, umorale sau metabolice.

Substratul producerii morții intrauterine și sindromul de postmaturitate fetală în unele sarcini depașite este modificarea placentară, respectiv fenomenele de senescență, cu îngroșarea membranelor vasculo-sincițiale, fibroza vilozitară, calcificația, depunerea de fibrină care reduc suprafața de schimb și modifică funcția placentară.

PROFILAXIE

Problemele sarcinii depașite, în special precizarea diagnosticului, atât de dificil de afirmat, pot fi reduse dacă sarcina este depistatăa cât mai precoce și urmarirea ei cât mai competentă. După al doilea trimestru de sarcină, aprecierea exactă a vârstei sarcinii este și mai greu de făcut decât îin primul trimestru. Adesea este imposibil de a distinge o sarcina de 36 de săptămâni față de una de 40 de săptămâni, dar diferența între o sarcina de 6 săptămâni și una de 10 săptămâni este usor de facut. Urmărirea ultrasonică competentă prin măsurarea sacului embrionar înainte de 12 săptămâni, măsurarea biparietalului între 16 și 30 de săptămâni, eventual un test de sarcină pozitiv precoce, sunt de real ajutor, dar, în practică, această conduită este exceptională. Ceea ce este important, în afara urmării clinice, este educația femeii de a-și nota cu precizie data ultimei menstruații normale și data primelor mișcări fetale.

DIAGNOSTICUL SARCINII PRELUNGITE

Diagnosticul sarcinii prelungite este dificil, nu prezintă simptome caracteristice. Elementul major în diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea precoce și cu precizie a vârstei gestaționale, pentru a scoate din discuție sarcinile cu durată normală.

Diagnostic clinic

1.Anamneza

De mare utilitate în diagnosticul sarcinii prelungite este o anam autori, ar fi doar o evoluție îintârziată, predispoziția unor femei de a avea sarcini prelungite (o femeie cu o gestație prelungită în antecedente având de 3 – 4 ori mai multe șanse de a prelungi o noua sarcina), afecțiuni diverse (tuberculoza, lues, obezitate, epilepsie, alcoolism), diverse tulburări neuro-vegetative, umorale sau metabolice.

Substratul producerii morții intrauterine și sindromul de postmaturitate fetală în unele sarcini depașite este modificarea placentară, respectiv fenomenele de senescență, cu îngroșarea membranelor vasculo-sincițiale, fibroza vilozitară, calcificația, depunerea de fibrină care reduc suprafața de schimb și modifică funcția placentară.

PROFILAXIE

Problemele sarcinii depașite, în special precizarea diagnosticului, atât de dificil de afirmat, pot fi reduse dacă sarcina este depistatăa cât mai precoce și urmarirea ei cât mai competentă. După al doilea trimestru de sarcină, aprecierea exactă a vârstei sarcinii este și mai greu de făcut decât îin primul trimestru. Adesea este imposibil de a distinge o sarcina de 36 de săptămâni față de una de 40 de săptămâni, dar diferența între o sarcina de 6 săptămâni și una de 10 săptămâni este usor de facut. Urmărirea ultrasonică competentă prin măsurarea sacului embrionar înainte de 12 săptămâni, măsurarea biparietalului între 16 și 30 de săptămâni, eventual un test de sarcină pozitiv precoce, sunt de real ajutor, dar, în practică, această conduită este exceptională. Ceea ce este important, în afara urmării clinice, este educația femeii de a-și nota cu precizie data ultimei menstruații normale și data primelor mișcări fetale.

DIAGNOSTICUL SARCINII PRELUNGITE

Diagnosticul sarcinii prelungite este dificil, nu prezintă simptome caracteristice. Elementul major în diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea precoce și cu precizie a vârstei gestaționale, pentru a scoate din discuție sarcinile cu durată normală.

Diagnostic clinic

1.Anamneza

De mare utilitate în diagnosticul sarcinii prelungite este o anamneza corectă și amănunțită. Cunosută fiind dispoziția unor femei de a avea sarcini prelungite se va nota la anamneza acestora în antecedente. Raportarea contactului sexual unic fecundant este excepțională.

În practică, data ultimei menstruații are rol foarte important în diagnostic, cu condiția ca femeia să aibă menstruații regulate, să răspundă cu precizie și să prezinte garanție de bună credință. Totuși, într-un procent ridicat dintre femeile gravide este imposibilă obținerea de date sigure cu privire la data ultimei menstruații, procent care atinge 22% și chiar 25%.

Tot la anamneză, în vederea stabilirii vârstei gestaționale, stabilirea datei primelor mișcări fetale are, de asemenea, o însemnatate deosebită. Vorbind de mișcarile fetale, cu ocazia anamnezei, gravida poate nu le mai percepe.

În stabilirea diagnosticului de sarcină prelungită, existența unui fals travaliu la termenul presupus al nașterii este un element important.

Calculul exact al termenului teoretic depinde de mijlocul folosit pentru a-l determina:

Cvasicertitudine în caz de fertilizare in vitro;

± 3 zile, în caz de inseminare artificială, de cunoaștere a zilei de ovulație sau a raportului fecundant (inducție, curba de temperatură interpretabilă);

± 4 zile, printr-o singură măsurare a lungimii cranio-caudale, între 8 și 12 săptămâni de amenoree, ± 3 zile, dacă adăugăm și măsurarea diametrului biparietal;

± 7 zile, pentru data ultimei menstruații, dacă este fiabilă, sau pentru biometria fetală, între 10 – 20 săptămâni de amenoree;

± 10 zile, pentru biometria fetală efectuată după 20 săptămâni de amenoree;

10 zile de la data ultimei menstruații, în cazul unor cicluri lungi și / sau neregulate, întreruperea recentă a contraceptivelor, sarcină recentă, luarea unui tratament ce antrenează o amenoree, sau metroragii la începutul sarcinii.

2.Examenul clinic

La examenul obstetrical repetat se constată că înălțimea fundului uterin și circumferința abdomenului suferă o diminuare, volumul uterului scăzând prin resorbția treptată a lichidului amniotic. Datorită oligoamniosului se percep foarte ușor părți fetale. Scăderea lichidului amniotic, tulburările în metabolismul placentar pot duce și la o scădere în greutate a mamei. Uneori, însă, volumul uterului este excesiv prin dezvoltarea intrauterină în continuare a fătului. În unele situații (obezitate, fibromatoză, multiparitate) evaluarea mărimii uterului este pasibilă de erori, în aceste condiții acuratețea determinării vârstei sarcinii fiind redusă.

La tactul vaginal se constată maturitatea colului, iar după ruperea membranelor se observă o cantitate mică de lichid amniotic (semnul Runge) de culoare verzuie.

În sfârșit, la auscultație se pot constata tulburări de ritm, intensitate și tonalitate ale bătăilor cordului fetal, suferința fetală clinică fiind de 1,5 ori mai frecventă în sarcina prelungită decât în sarcina la termen.

Diagnostic paraclinic

Cele mai multe dintre examenele complementare de diagnostic tind să afirme maturitatea fetală, dar nu și faptul că termenul este depășit, un numar mic de investigații presupun depășirea termenului și o serie de examene localizează starea fătului intrauterin.

– Examenul radiologic caută unele puncte de osificație fetală. Coexistența punctului de osificație al extremității superioare tibiale (Todt) și extremității inferioare a femurului (Beclard) confirmă o vârstă fetală de cel puțin 38 de săptămâni. Punctul humeral superior, al osului mare cuboid apare după termen, astragalul și calcaneul la termen.

S-a mai descris o osificare accentuată a bolții craniene cu îngustarea de fontanele, un contur negru fetal, prin scăderea stratului adipos (fat line), opacitate crescută placentară.

Expunerea fetală la radiații și dificultatea de obținere a imaginilor radiologice de calitate nu indică acest examen.

– Examenul ultrasonic. Urmărirea ultrasonică a dezvoltării fătului intrauterin este de un real folos pentru diagnosticul depășirii termenului, dacă s-a facut o urmarire prenatală repetată, eventual din primele luni de sarcină. Între săptămânile 31 – 35 de sarcină, diametrul biparietal crește cu 1,6 mm săptămânal; o oprire în creștere a acestui diametru după sau în apropierea termenului de creștere sugerează o dismaturitate. Imaginea ultrasonică a unei placente de gradul III, a unei cantități scăzute de lichid amniotic și a lipsei de creștere a diametrului biparietal fetal poate fi o triadă simptomatic ultrasonică care să confirme diagnosticul sarcinii depașite.

– Amnioscopia este utilă în aprecierea culorii, cantității și calității lichidului amniotic, dar importanța valorii este cu totul secundară.

– Amniocenteza este utilizată, de unii autori, în sarcina prelungită (culoarea lichidului amniotic, raportul lecitină / sfingomielină, creatinină, celule oranjofile).

Aprecierea maturității fetale cu ajutorul amniocentezei se bazează pe două categorii de teste: citologice și biochimice.

Teste citologice: Celulele lichidului amniotic au origine fetală și membranară. Celulele descuamate din pielea fătului prezintă în evoluția sarcinii modificări de maturație caracterizate prin creșterea conținutului de grăsimi. Acest conținut poate fi evidențiat prin colorația cu albastru de Nil, celulele mature colorându-se în oranj. Până la 34 săptămâni procentajul celulelor oranjofile este sub 1%, între 34 –38 săptămâni este între 1% – 10%, între 38 – 40 săptămâni crește între 10% – 50%, pentru ca după 40 săptămâni procentajul să fie de 50 % sau mai mare. Metoda este simplă, dar precizia destul de mică.

Teste biochimice:

– Nivelul creatininei în lichidul amniotic crește progresiv în cursul sarcinii, ca rezultat al creșterii masei musculare și al maturizării rinichiului fetal.

– Nivelul acidului uric – reflectă creșterea masei musculare și maturitatea renală.

– Studiul fosfolipidelor. S-a constatat că după 35 de săptămâni se produce o creștere marcată a nivelului lecitinei cu menținerea staționară a nivelului sfingomielinei.

Aspectul meconial al lichidului amniotic nu este un indiciu pertinent, iar constantele biologice arată maturitatea fetală și nu postmaturitatea. Aceste motive, ca și riscurile examenului, nu-l fac de utilizare practică.

– Citologia vaginală. Examenul citologic vaginal a fost într-o perioadă cu 2–3 decenii în urmă plin de speranță. Astăzi este considerat ca nesemnificativ; frotiul de postpartum (dispariția celulelor naviculare, apariția bazalelor externe – postnatal cells) este tardiv în compromiterea ți chiar moartea fetală, iar creșterea eozinofilelor în apropierea termenului nu arată și depășirea lui.

– Dozările hormonale. Ca și citologia vaginală, dozările hormonale (urinare, plasmatice) au o valoare relativă; ele nu permit diagnosticul unei depășiri de termen ci, eventual, ale unei insuficiențe placentare sau suferințe fetale și atunci, cu condiția unor recoltări exacte și, după 42 săptămâni, a dozărilor bisăptămânale (HLP, estriol). În ceea ce privește estrioluria, valorile sub 40% față de dozările anterioare sunt semnificative și necesită și alte investigații.

Aceeași semnificație dubioasă o au și alte dozări biochimice: alfafetoproteina, ocitocinaza serică.

– Monitorizarea fetală. Semnele suferinței fetale intrauterine, în suspiciunea de sarcină prelungită, confirmă diagnosticul și indică atitudinea: testul de stres la contracție, profilul biofizic, modificările ritmului cardiac.

Diagnostic intrapartum

Suferința fetală intrapartum, tradusă prin modificări ale ritmului cardiac, lichidul meconial și, eventual, acidoza fetală, evaluată prin microanalize din scalpul fetal, oligoamniosul, tulburări ale desfașurării travaliului pot confirma, prin prezența lor, suspiciunea unei sarcini prelungite.

Diagnostic la naștere

Starea fătului este un important element de diagnostic retrospectiv. Greutatea fetală poate fi excesivă, iar lungimea de 53-54 cm și mai mult, ceea ce provoacă numeroase distocii.

Părul capului este abundent, lanugo este absent, iar unghiile de la mâini și picioare depașesc marginile degetelor.

Prin pierderea de varnix caseosa și contactul direct al pielii cu mediul lichid amniotic, dar și prin tulburările de circulație în hipoxie, date de centralizarea circulației și, deci, de vasoconstricția periferică, pielea apare încrețită, în special pe plante și palme, de unde și denumirea de “mâini de spălătoreasă”.

Alteori feții sunt mici, slabi (hipotrofici, postmaturi, dismaturi) și cu țesut celulo-adipos subcutanat redus, pielea flască și plisată, adesea descuamati în lambouri și impregnați în meconiu (aspect de macerat viu). Examenele biologice sunt acelea ale hipotroficilor și observăm policitemie, hematocrit crescut, hipoglicemie etc. Rezistența la stresul travaliului este redusă, detresa postnatală frecventă și sindromul de aspirație de meconiu este de temut.

În anul 1954, Clifford descrie trei aspecte ale copiilor postmaturi:

– stadiul I – nou-născutul slab, cu pielea încrețită, pergamentară, fără vernix;

– stadiul II – nou-născut la care pielea și cordonul au fost impregnate cu meconiu;

– stadiul III – pe lângă semnele generale de dismaturitate, nou-născutul are și o impregnare galbenă a pielii și a cordonului.

RISCURI MATERNO-FETALE

Deși sarcina prelungită este îndeosebi o sarcină cu risc fetal, riscurile materne nu sunt excluse, mortalitatea și morbiditatea maternă fiind crescută în aceste condiții prin: complicații ale morții fetale intrauterine, infecția corioamniotică, hemoragii consecutive tulburărilor de coagulare în retenția prelungită de făt mort, manevre laborioase de embriotomie, complicații ale declanșării travaliului, distocia de travaliu, manevre obstetricale și chirurgicale pentru extragerea fătului.

Riscurile fetale sunt încă predominante. Mortalitatea perinatală a copiilor născuți după 42 de săptămâni este dubla fata de cei nascuti la termen si tripla la 44 de săptămâni. Cauzele mortalității sunt variate: hipoxia-asfixia intrauterină, traumatisme fetale prin distocii de dilatație, exces de volum, aspirație de meconiu, anomalii congenitale, hipotrofie fetală și chiar declanșarea de travaliu însuși. Copiii din sarcinile prelungite par să aibă o incidență mai mare a întârzierilor mentale, tulburărilor de comportament și predispoziției la îmbolnăviri.

Din fericire numai 12% din aceste sarcini care ating sau depașesc 42 de săptămâni de gestație pot fi asociate cu complicații fetale sau, altfel spus, doar 1 din 100 de gravide pot dezvolta probleme asociate cu sarcina prelungită, existând o oarecare variație biologică.

MODIFICĂRILE PLACENTARE

În placenta din sarcina prelungită au loc o serie de modificări macroscopice și microscopice, cu scădere în diametru și lungime a vilozităților coriale, necroza fibrinoidă și ateromatoza accelerată a vaselor coriale și deciduale, care sunt modificări ce se produc simultan sau preced apariția infarctelor hemoragice.

Aceste infarcte hemoragice sunt focare de depunere de calciu și de formare de infarcte albe. Infarctele, mai frecvente la marginile placentei, sunt prezente la 10-25% din placentele la termen și la 60-80% din cele provenite din sarcinile prelungite.

Greutatea placentei este de 1/7-1/8 din greutatea fătului și nu 1/6 ca in sarcina la termen, cordonul este subtire, veșted, membranele sunt, de asemenea, de aspect veșted, ambele putând fi impregnate cu meconiu.

În ceea ce privește depunerile de calciu, în sarcina la termen ajung la 2-3g/100g de țesut uscat, ca în sarcina depășită să ajungă la 10g/100g.

Modificările morfologice care au loc în senescența placentară sunt specifice, putând fi ușor observate la un examen cu ultrasunete. În prima parte a sarcinii, aspectul echografic al placentei este omogen, fără densități ecogene și limitat de o placă corială netedă, așa-zisa placentă de gradul 0. Pe masură ce progresează sarcina, placa corială începe să capete ondulații ușoare, iar densitățile ecogene apar diseminate aleator, în toată placenta, exceptând stratul bazal = placenta de gradul I. În apropierea termenului, zimțuirea în placa corială devine mai marcată, iar densitățile ecogene se observă și în stratul bazal. Aceste densități ecogene iau aspectul unor virgule, extinzându-se din placa corială și în masa placentară = placenta de gradul II. În cele din urmă, când sarcina este la termen sau a depașit termenul, zimțurile din placa corială devin tot mai accentuate, dând aspectul de cotiledoane. Această impresie este întărită de confluența crescută a densităților cu aspect de virgulă, care devin septurile intercotiledonare.

De asemenea, in mod caracteristic, porțiunile centrale ale cotiledoanelor devin ecogene, iar în masa placentei apar densități mari și neregulate, capabile să producă unde acustice = placenta de gradul III.

Aceste modificări structurale în placentă pot fi reflectate de testele biochimice folosite pentru evaluarea unității fetoplacentare. Atât concentrația HPL, cât și a estriolului sunt afectate, dar aceste teste sunt lipsite de sensibilitate și, deci, au valoare scazută. O concentrație serică normală a estriolului sau un raport normal estriol/creatinină este liniștitor, dar constatarea de niveluri anormal de scăzute nu indică neaparat că fătul suferă.

MODIFICĂRILE LICHIDULUI AMNIOTIC

Prelungirea sarcinii determină modificări în lichidul amniotic, atât cantitative cât și calitative. Din punct de vedere cantitativ, volumul maxim al lichidului amniotic este de 1000 ml și este atins în săptămâna a 38-a de sarcină, urmând că apoi să scadă la 800 ml, în sarcina la termen. După termen, reducerea lichidului amniotic devine mai importantă, fiind de aproximativ 480 ml, 250 ml, 160 ml la 42, respectiv 43 și 44 de săptămâni. Astfel, în absența ruperii membranelor fetale, o scădere marcată a volumului lichidului amniotic într-o sarcină la termen constituie o dovadă că o astfel de sarcină a atins sau depășit 42 de săptămâni. În general, un volum al lichidului amniotic sub 400 ml implică un risc crescut pentru făt, sarcina trebuind întreruptă.

În afara modificărilor cantitative, în sarcina prelungită au loc și modificări calitative ale lichidului amniotic. Lichidul amniotic devine lăptos și tulbure din cauza prezenței abundente de flocoane de vernix caseosa, provenind din pielea fătului și plutind în lichid. Prezența de cantități mari de vernix alterează compoziția fosfolipidică a lichidului, iar raportul lecitină/sfingomielină crește foarte mult, ajungând supraunitar (4/1 sau mai mult). Dacă fătul a eliminat meconiu, situație frecvent întâlnită în sarcinile prelungite, culoarea lichidului poate avea o tentă verde sau galbenă, în funcție de timpul cât a fost prezent meconiul.

MODIFICĂRILE FETALE

După săptămâna a 42-a de gestație, fătul începe să piardă vernix-caseosa. Odată cu această pierdere a stratului lipidic protector, pielea fătului, în contact direct cu mediul apos, se încrețește, acest lucru fiind evidențiat îndeosebi la palme și plante (“mâini de spălătoreasă”).

Creșterea părului și a unghiilor continuă, iar în unele cazuri pierderea țesutului subcutanat devine aparentă. Dacă fătul elimină meconiul, pielea va avea o nuanță verzuie sau gălbuie.

Din păcate, însă, modificările care apar la făt, ca urmare a prelungirii sarcinii, nu pot fi determinate direct, iar unele pot fi observate numai după naștere.

Pierderea de vernix caseosa și prezența sau absența de meconiu pot fi evaluate prin examinarea lichidului amniotic, iar oprirea creșterii fetale sau, dimpotrivă, creșterea fetală excesivă pot fi stabilite prin examinarea ultrasonică.

Oricum, alte detalii fine ale sindromului de postmaturitate fetală sunt încă peste posibilitățile actuale de evaluare antenatală a fătului.

CONDUITA ANTEPARTUM

Există două extreme ale atitudinii medicale în fața sarcinii prelungite:

– a optimiștilor, care nu declanșează travaliul, pe baza existenței unui numar foarte mic de cazuri, în care depășirea termenului se soldează cu accidente fetale. Optimiștii “mai evoluați” se conduc după rezultatele testelor non-stres, de contracție la ocitocină.

– a pesimiștilor, care declanșează totdeauna nașterea după 41 de săptămâni pentru a nu regreta moartea unui făt postmatur.

Cele două extreme, pe lîngă caracterul simplist al atitudinilor, au inconveniențe proprii: atitudinea pasivă în fața sarcinii prelungite poate avea un rezultat regretabil și anume moartea fetală, iar atitudinea intervenționista, pe lângă riscurile inducerii travaliului însuși și ale creșterii numărului operațiilor cezariene, riscă nașterea feților înaite de tremen. Există în literatură numeroase cazuri de morți fetale în sarcina prelungită, la care, în urmă cu câteva zile, testele de stres și non-stres erau liniștitoare.

De aceea se impune o atitudine selectivă, conduită care să țină seama de particularitățile fiecărui caz.

În ultimul timp se consideră că în cadrul studiilor cardiotocografice antenatale de mare valoare sunt două teste simple: testul de non-stres și testul de stres la contracție.

Testul de non-stres se bazează pe observația că inima unui făt prezintă accelerări adaptative, în special ca răspuns la mișcările active fetale.

Testul de non-stres reactiv – este definit de prezența a cel puțin două accelerări ale frecvenței cordului fetal cu o amplitudine de 15 bătăi pe minut, cu o durata de 15 secunde între momentul de apariție și reîntoarcerea la frecventa de bază, pe o perioadă de urmarire de 20 minute, accelerări asociate de obicei mișcărilor fetale active.

Testul reactiv dă prezumția unei stări bune a fătului în următoarele șapte zile efectuării lui, dar în condițiile în care nu se produce o modificare importantă a stării materne, sau o scădere marcată a mișcărilor fetale.

Riscul morții fetale “in utero” în următoarele șapte zile după un test de non-stres reactiv este statistic foarte mic, aproximativ 1/1000.

Testul de non-stres nereactiv – este definit prin absența accelerărilor sau prin prezența numai a unei accelerări de 15 bătăi pe minut, cu o durată de 15 secunde, apărută în timpul de 20 de minute.

Testul de non-stres cu bradicardie – este definit prin prezența unei scăderi a frecvenței cardiace cu mai mult de 40 de bătăi pe minut, pe o durată mai mare de 40 de secunde.

Testul de non-stres decelerativ – este definit prin scăderea frecvenței cardiace fetale cu mai mult de 15 bătăi pe minut și pe o durată de peste 15 secunde, fără însă a se încadra în criteriile testului cu bradicardie.

Testul de non-stres sinusoidal – este definit printr-un traseu sinusoidal fără variații de frecvență rapidă, cu amplitudini de 5-15 bătăi pe minut și cu o frecvență de 2-5 cicli pe minut, fiind caracterizat de o totală lipsă de reactivitate. Acest rezultat are o semnificație aparte, fiind cel care semnalizează cel mai infaust prognostic fetal.

Test echivalent OCT pozitiv – este definit prin apariția decelerațiilor uniforme tardive în cursul unui test non-stres, ca urmare a creșterilor spontane de tonus. Aceste decelerații provocate de un stres hipoxic de mică intensitate, reprezintă un semn de alarmă.

Testul de stres la contracție (testul la ocitocină)

Apariția deceleraților tardive uniforme, după contracțiile uterine provocate prin administrarea de ocitocină, reprezintă semnul diminuării rezervei respiratorii feto-placentare.

Testul de stres la contracție negativ – este definit prin lipsa apariției decelerațiilor uniforme tardive la trei contracții cu durata de 40 de secunde în timp de 10 minute. Hipostimularea, adică prezența a mai puțin de 3 contracții / 10 minute, nu permite ca testul să fie considerat negativ.

Decelerația uniformă tardivă este caracterizată de forma “ în oglindă” față de curba contracției, având o latență de peste 18 secunde între maximul de amplitudine al contracției și maximul decelerației – și de proporționalitate între amplitudinea contracției și a decelerației.

Testul de stres la contracție pozitiv – este definit prin apariția decelerațiilor uniforme tardive la majoritatea contracțiilor. Pentru a-l defini este necesară urmărirea a cel puțin 10 contracții uterine. De subliniat este faptul că marirea amplitudinii decelerației nu are importanță în definirea ca test pozitiv, ci doar existența ei.

Testul de stres la contracție echivoc – este definit prin prezența decelerațiilor tardive uniforme, dar care nu sunt repetitive sau dacă ele apar prin hiperstimulare (mai mult de 5 contacții / 10 minute, cu o durată de peste 90 de secunde).

Apariția în cazul testului de contacție a unei accelerații variabile semnalează prezența unei patologii de cordon (nod adevărat, circulară, procidență) sau a unui hidramnios.

Aceste rezultate sunt la rândul lor de două tipuri:

Reactive – definite de prezența a cel puțin a unei accelerări de 15 bătăi / minut, durând 15 secunde pe întreg traseul;

Nereactive.

În sarcina depășită și în diabetul insulino-dependent, se recomandă cel puțin două teste de non-stres pe săptămână.

Prezența unui test non-stres decelerativ în cazul sarcinii depașite cronologic sau a ologoamniosului, indică nașterea imediată.

Testul de non-stres echivalent OCT pozitiv, impune terminarea imediată a nașterii ăn sarcinile depașite cronologic.

Testele de non-stres anormale (nereactive, decelerative, echivalent OCT pozitive) sau patologice (mai mult de 80% din traseu plat sau sinusoidal) indică folosirea testului la ocitocină sau a scorului biofizic pentru a aprecia cât mai exact stresul fetal.

Scorul biofizic – este propus de Manning, în anul 1981, în scopul creșterii sensibilității aprecierii stării fătului. Se grupează în cinci parametri, și anume:

– testul de non-stres;

– mișcările active fetale;

– tonusul fetal;

– mișcările respiratorii fetale;

– cantitatea de lichid amniotic.

Scorul biofizic evidențiază alterarea, sub influența progresivă a hipoxiei, a diferiților parametri ai scorului, alterare care se face în ordinea inversă a apariției lor în cursul embriogenezei.

Depașirea cu aproximativ o săptămână a termenului de naștere (41 săptămâni), nu este neliniștitoare. Ea impune însă o atenție deosebită în urmărirea cazurilor pentru a vedea dacă intervin, chiar dacă nesigure, semnele sarcinii prelungite. Nu de puține ori, în săptămâna care urmează, travaliul se declanșează spontan. În acest timp se fac investigațiile necesare urmăririi stării intrauterine fetale.

Depașirea termenului de 42 de săptămâni, apreciată pe date anamnestice demne de încredere și pe examenele clinice și paraclinice, impune o atitudine activă:

Inducerea de travaliu prin perfuzie ocitocică, în cazul în care:

– colul uterin este matur (aprecierea scorului Bishop peste 6 asigură de cele mai multe ori reușita declanșării, vezi tabelul următor);

– nu sunt semne de suferință fetală;

– nu sunt elemente supraadaugate obstetricale sau de altă natură;

– gravida este o multipară.

Operația cezariană în cazul:

– prezentației pelviene;

– sunt semne de suferință fetală (test non-stres nereactiv, test de contracție pozitiv);

– colul este dur, nematurizat, șansele unei declanșări de travaliu fiind minime;

– declanșările repetate de travaliu au fost ineficiente;

– se asociază indicații obstetricale sau de altă natură (primipară în vârstă, bazin viciat, sarcini obținute după termen de sterilitate, hipertensiune);

– gravida are în antecedente naștere cu moarte fetală intrauterină sau suferință fetală prin sarcină prelungită.

Așteptarea sub o urmărire atentă a evoluției sarcinii când:

– datele obținute sunt dubioase (data ultimei menstruații incertă, menstruații neregulate, luarea tardivă în evidență a gravidei, o singură determinare ultrasonică a diametrului biparietal);

– examenele obstetricale și, eventual, ultrasonice arată dezvoltarea în continuare a fătului, lichidul amniotic este cantitativ normal, amnioscopia nu decelează modificări calitative;

– testele de non-stres și stres la contracție arată o reactivitate bună a fătului (testele nu au valoare predictivă de șapte zile ca în alte situații, ci de câteva zile, eventual de 48 de ore).

Desigur că atitudinea se adaptează și unor cazuri mult mai particulare. De exemplu, se poate declanșa travaliul chiar cu testul de stres la contacție pozitiv sau de non-stres nereactiv dacă scorul Bishop este foarte mare și presupune un travaliu scurt, netraumatizant (urmărirea evoluției travaliului și a stării fătului intrapartum sunt obligatorii, ca în momentul anomaliilor de travaliu sau suferinței fetale manifestate, să se treacă la operație cezariană) sau când, deși sarcina este depășită, colul nu este matur și nu sunt semne de suferințe fetale. Se va declanșa travaliul în cazul decelării anomaliilor fetale, pentru o naștere pe cale naturală ( în cazul hidrocefaliei se apreciază gradul disproporției cefalo – pelviene pentru o eventuală naștere pe cale naturală cu sau fără craniotomie sau operație cezariană) sau în cazul feților morți antepartum (cu eventualitatea complicațiilor de coagulopatie), etc.

În practică, după 42 de săptămâni, se pune problema riscului fetal și deci a nașterii. Condițiile locale favorabile (scor Bishop mare) permit declanșarea travaliului înainte de apariția unui sindrom de suferință fetală. În alte condiții, monitorizarea fetală clinică, dar mai ales evaluarea stării prin testul de non-stres și testul de stres la contracții sunt indicatori indispensabili pentru atitudinea de urmat. Testul de non-stres va fi repetat la 2-3 zile; în cazul testului nereactiv sau dubios se va face testul de stres de contracepție, care, pozitiv, indică terminarea nașterii.

Evaluarea stării fătului în sarcina prelungită adevarată

(După Hobart J., Deep R. – Prolonged Preggnancy – Gynecology and Obstretics, vol.3,. John J Sciarra Editor, Harper & Row, Publishers, Philadelphia, Revised edition, 1982)

În general, în peste 50 % din cazuri, travaliul se declanșează spontan fără suferință fetală. În celelalte cazuri, conduita poate fi condusă de condițiile descrise mai înainte.

ATITUDINEA LA NAȘTERE

Nașterea spontană sau indusă în sarcina prelungită este grevată de patru condiții particulare:

anomalia de travaliu;

suferința fetală;

macosomia sau hipotrofia fetală;

detresa nou-născutului.

Atât în nașterile spontane, dar mai ales în cele declanșate, travaliile sunt disfuncționale, cu perioada de dilatație lungă, expulzie prelungită. O conducere judicioasă de travaliu este necesară; prelungirea travaliului, epuizarea maternă, indică operația cezariană; expulzia va fi scurtată în cazul în care condițiile de aplicare ale unui forceps netraumatizant sunt îndeplinite.

În cazul prelungirii sarcinii peste 42 de săptămâni declanșarea nașterii este absolut necesară, dat fiind posibilitatea mult mai frecventă a suferinței fetale intrapartum, decât în sarcina la termen. În consecință, tratamentul va fi ca în eventuala suferință fetală (decubit lateral stâng, oxigenare, hidratare, etc), iar la apariția semnelor manifestate de suferință se indică, în funcție de situația locală, operația cezariană sau aplicarea de forceps.

Excesul de volum al fătului determină, de multe ori, pe lângă anomaliile de travaliu, distocii de angajare, expulzie și degajare. În angajarea laborioasă (mai ales în varietățile posterioare) sau întârziere, în coborârea craniului, este preferabilă operația cezariană, chiar dacă clasicele condiții de aplicare de forceps sunt îndeplinite (angajare, dilatație completă), având în vedere dificultățile de tehnică și traumatismul obstetrical eventual, adăugat peste o stare latentă de detresă. La fel, obstetricianul trebuie să se aștepte la posibilitatea unei distocii de umeri.

Hipotrofia fetală numită și postmaturitate sau dismaturitate pune probleme mai puțin pentru atitudinea intrapartum și mai mult din cauza posibilității apariției tulburărilor neonatale.

Nou-născuții hipotrofici se prezintă sub două forme: simetrici (armonioși) și asimetrici (dizarmonioși).

În cazul hipotrofiei simetrice, întârzierea în creștere atinge similar diverși parametri: greutate, talie, circumferință craniană. Paniculul adipos și mușchii sunt reduși, pielea este subțire, încrețită. Nou-născutul are aspectul unui copil slab. Examenul neurologic arată o creștere a vigilenței și tonusului.

Placenta, de cele mai multe ori, prezintă infarcte, depozite de fibrină, inserții velamentoase și laterale de cordon, anomalii arteriovenoase.

Hipotroficii asimetrici au parametri mensuratori neproporțional alternanți. Circumferință craniană și talia sunt aproape de valorile normale ale vârstei gestaționale, dar greutatea este mult sub normal. Nou-născutul este lung, slab, cu extremități gracile, capul fiind aparent mare cu fruntea bombată și o față mică, triunghiulară. Paniculul adipos subcutanat este foarte redus, la fel și masele musculare. Abdomenul apare escavat. Pielea este uscată, subțire, ridată, cu descuamări pe trunchi și membre. Copilul pare deshidratat.

Examenul neurologic descrie un copil cu vigilență crescută, cu ochii mari, privire vie, hiperexcitabil, cu reflexivitate, tonus axial și segmentar crescut.

În realitate, o limită absolută între datele antropomorfice și fenomenele metabolice ale celor două grupe de hipotrofii este greu de trasat. Astfel, s-a arătat că în ambele grupe există o scădere a circumferinței craniene. În general, la ambele grupe sunt protejate organele vitale ca encefalul, inima, plămânii, rinichii și masa globulelor roșii sanguine și sunt afectate ficatul, splina, corticosuprarenalele, tiroida, timusul, rezervele de grăsime, apa, dezvoltarea oaselor, a oaselor membranoase și epifizele.

Se descrie, la fel, la copii cu întârziere de creștere intrauterină o accelerare a maturației raportului lecitină / sfingomielină stimulat, probabil, printr-o creștere endogenă de steroizi cauzată de detresa fetală cronică.

Detresa neonatală. Suferința fetală antepartum și intrapartum, hipotrofia fetală eventuală determină de foarte multe ori detresa nou-născutului. În majoritatea cazurilor, detresa este consecința afectării severe a schimburilor materno-fetale. În acest caz, detresa poate fi dată de reducerea perfuziei placentare, anomalii placentare sau defect de metabolism.

Asistența la naștere trebuie să țină seama de riscul fetal crescut, să fie indeplinite condițiile de reanimare neonatală de către obstetrician, neonatolog, medicul de terapie intensivă. O complicație frecventa în cadrul detresei respiratorii a nou-născutului este sindromul de aspirație de meconiu; aspirarea orofaringiană încă de la degajarea craniului și apoi aspirarea controlată sub laringoscop este necesară ori de câte ori lichidul amniotic este meconial (înainte de prima respirație).

CONCLUZII

Sarcina prelungită reprezintă un capitol important în patologia și practica obstetricală prin repercursiunile multiple asupra fătului și mamei.

Importanța cunoașterii vârstei sarcinii pe baza criteriului clinic – anamneza și examenul obiectiv, dar și a criteriului paraclinic – examen citohormonal, citologia lichidului amniotic, echografie, a dus la scăderea sarcinilor prelungite și implicit la scăderea numărului de copii cu eventuale probleme.

Indicatorii morbidității, mortinatalității și mortalității precoce și neonatale în sarcina prelungită se mențin la un nivel ridicat. Aceasta se explică atât prin senescența placentară care nu poate asigura condițiile necesare dezvoltării normale a fătului ajuns la un anumit grad de maturitate, cât și prin trauma obstetricală a feților supramaturi în codițiile unui travaliu de obicei distocic și trenant.

Mortalitatea fetală în sarcina prelungită depinde de vârsta mamei și de prezentațiile distocice, cauza majoră a mortalității fiind senescența placentară.

Unii autori susțin că ar exista o creștere direct proporțională a indicelui mortalității perinatale în raport cu numărul de zile ce depășesc durata normală a unei sarcini. La peste 296 de zile de gestație, acest indice ar fi de 1,7 %, între 301 – 315 zile ar fi de 3 – 6 %, iar între 316 – 320 zile, de 25 %.

Alți autori susțin că printr-o dezvoltare biologică particulară anumiți feți ating relativ târziu maturizarea necesară, iar gestația prelungită nu ar influența prognosticul fetal.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DE DATE

Surse de informație:

Pacienta;

Foaia de observație;

Echipa de îngrijire;

Familia;

Rezultatele analizelor de laborator, echografii, carnetul gravidei de urmărire a sarcinii.

Date relativ stabile:

Nume: B;

Prenume: V;

Vârsta: 29 ani;

Sex: feminin;

Ocupația: profesoară;

Starea civilă: căsătorită;

Religie: ortodoxă;

Naționalitate: română;

Grup sangvin și Rh: AII, Rh(+).

Date variabile:

Domiciliul: Municipiul Buzău;

Condiții de locuit: bune, apartament cu trei camere;

Aspectul cavității bucale:

Buze și limbă normal colorate;

Dantură completă;

Reflex de deglutiție prezent.

Aspectul faciesului: facies normal colorat;

Acuitate vizuală: normală;

Acuitate auditivă: fără semnificație patologică;

Acuitate olfactivă: percepe gustul și mirosul;

Acuitate dureroasă: nu prezintă contracții uterine dureroase;

Acuitate tactilă: prezentă;

Semne particulare: nu prezintă;

Mobilitate articulară: păstrată;

R.O.T: prezente;

Sistem osos: integru;

Rețeaua de susținere: familia și prietenii.

Date antropometrice:

Înălțimea: 1,65 m;

Greutatea: 77 kg.

Data internării: 23 mai 2008

ANAMNEZA MOAȘEI

A.H.C. – neagă bolile infecto-contagioase sau dermato-venerice;

A.P.F. – menarha la 12 ani, ciclu regulat, durată 3- 4 zile, flux menstrual moderat, fără dureri;

A.P.O. – un avort la cerere;

A.P.G.. – neagă patologie in sfera genitală;

A.P.P. – neagă;

A.P. Chir. – amigdalectomie la vârsta de opt ani.

Motivele internării:

Lipsa de declanșare a travaliului în condițiile unei depășiri cronologice a datei probabile a nașterii.

Istoricul sarcinii:

U.M. : 20 iulie 2008;

D.P.M.A.F. : nu poate preciza cu exactitate data, dar afirmă că a simțit mișcări în prima săptămână a lunii decembrie 2008;

D.P.N. : 30 aprilie 2009.

Pacienta afirmă că pe data de 25 august 2008, după câteva zile de întârziere a ciclului menstrual, a efectuat un test de sarcină “ Barza”, care a ieșit pozitiv.

Pe 30 septembrie 2008 s-a prezentat pentru prima dată la medicul obstetrician, care a confirmat atât prin consult, dar și echografic, prezența unei sarcini de opt săptămâni.

Sarcina a fost urmărită în continuare atât de medicul obstetrician, cât și de medicul de familie. A efectuat analize de sânge și urină ale căror rezultate s-au încadrat în limite normale.

Pe 10 ianuarie 2009 efectuează o echografie de morfologie fetală într-o clinică din București, care confirmă prezența unei sarcini de 23 – 23 săptămâni, fără modificări patologice fetale și anexiale.

Pe tot parcursul sarcinii, gravida a efectuat un numar de 11 echografii, dintre care ultimele trei fiind efectuate după 40 de săptămâni de gestație.

Datorită lipsei de declanșare a travaliului, gravida se prezintă la serviciul de primire urgențe, de unde va fi internată pentru stabilirea precisă a vârstei sarcinii și atitudine terapeutică.

Examenul clinic general:

Stare generală: bună;

Tegumente și mucoase: normal colorate;

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Aparat respirator:

Torace normal conformat;

Murmur vezicular prezent;

Dispnee.

Aparat cardio-vascular:

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

P = 92 / min.;

T.A. = 125 / 70 mmHg.

Aparat digestiv:

Ficat și splină în limite normale;

Tranzit intestinal încetinit ( un scaun la doua zile);

Aparat uro-genital:

Micțiuni frecvente în ultimele două luni de sarcină;

Loje renale libere, nedureroase.

S.N.C.: echilibrat.

ELEMENTE DE IGIENĂ

Alimentație:

Apetit: păstrat;

Alimente preferate: carne, fructe, lactate;

Alimente evitate: pește;

Lichide preferate: sucuri de fructe,

Cantitatea de lichide: 1500 – 2000 ml / zi,

Dificultăți digestive: nu prezintă;

Masticație: fără dificultăți

Eliminări:

Tranzit: un scaun pe zi înaintea sarcinii și la începutul acesteia, iar din luna a 7-a are un scaun la două zile, de consistență normală;

Diureză:

5 – 6 micțiuni pe zi la începutul sarcinii;

Numărul micțiunilor a crescut odată cu vârsta sarcinii și sunt prezente și în cursul nopții;

Diureza se păstrează în limite fiziologice, 1500 – 1600 ml / 24 ore cu mici variații îm funcție de cantitatea de lichide ingerate.

Transpirații: abundente, mai ales în ultimul trimestu de sarcină;

Vărsături: prezente în primele trei luni de sarcină;

Expectorații: nu prezintă;

Metroragii: amenoree de sarcină.

Igiena personală:

Baie generala: face duș în fiecare zi;

Baie parțială: zilnic, chiar de câteva ori pe zi.

Activități și repaus:

Este o persoană dinamică, activă, dedicată profesiei sale. A mers la serviciu până în luna a 8-a de sarcină, dar a evitat eforturile fizice mari și ortostatismul prelungit.

Se odihnește 3 – 4 ore pe zi în fața televizorului sau a calculatorului, iar noaptea doarme 8 – 9 ore, întrerupte de treziri mai frecvente în ultimul trimestru de sarcină, pentru a urina.

Obișnuințe de viață:

Pe perioada sarcinii nu a consumat cafea, nu a fumat, iar alcool a consumat foarte rar, ocazional, în cantitate mică.

COMPORTAMENT

Orientată temporo – spațial;

Colaborează cu echipa de îngrijire;

Posedă capacități adaptative;

Nu crează probleme anturajului sau echipei de îngrijire.

DIAGNOSTIC MEDICAL

II G, I P, Sarcina 42 săptămâni, prezentație craniană, făt viu, membrane intacte, lipsă de declanșare a travaliului.

EXAMEN CLINIC GENITAL

Fundul uterului la X / 4. Abdomen mărit de volum de uterul gravid, cu axul mare longitudinal. La polul inferior craniul fetal, iar la cel superior pelvisul fetal; în flancul stâng spatele fetal, iar în flancul drept părți moi fetale.

B.C.F. = 142 b / min, ritmice, auscultate pe linia spino – ombilicală stângă

C.U.D. = absente

Examen cu valve = nu pierde sânge sau lichid amniotic

Tușeu vaginal = col scurtat, admite indexul, membrane intacte, prezentație craniană mobilă.

DIN CULEGEREA DE DATE REZULTĂ CĂ PACIENTA ARE URMĂTOARELE PROBLEME:

Lipsa de declanșare a travaliului;

Micțiuni frecvente;

Dispnee;

Mers și postură neadecvate;

Teamă privind evoluția nașterii;

Teamă referitoare la starea de sănătate a fătului;

Consum de alimente și lichide neadecvat.

NEVOI FUNDAMENTALE PERTURBATE:

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

Nevoia de a respira;

Nevoia de a se alimenta și hidrata;

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a învăța.

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE:

Micțiuni frecvente datorate compresiunii uterului gravid asupra vezicii urinare;

Dispnee, având ca sursă de dificultate compresiunea uterului gravid asupra diafragmului;

Aport insuficient de alimente și lichide datorat lipsei de cunoștințe;

Anxietate – datorată modului în care se va termina nașterea și prognosticului fetal;

Postură neadecvată – datorită lipsei de cunoștințe;

Pregătirea preoperatorie a gravidei pentru operația cezariană.

SARCINA PRELUNGITĂ

STUDIU PERSONAL

STUDIU PERSONAL

Acest studiu statistic a fost efectuat în Maternitatea Buzău pe o perioadă de trei ani, între 01.01.2006 – 31.12.2008, în baza registrului de înregistrare a nașterilor și a foilor de observație.

STRUCTURA NAȘTERILOR ÎN FUNCȚIE DE SĂPTĂMÂNA DE GESTAȚIE

Pe parcursul celor trei ani, din totalul de 9788 nașteri, 84 de nașteri au avut loc în intervalul 41 – 42 săptămâni de gestație și 17 nașteri au fost după 42 săptămâni.

Pentru efectuarea studiului am analizat cele 17 nașteri care au avut loc după 42 de săptămâni.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE PARITATE

Din cele 17 gravide, 10 sunt primipare, 4 secundipare, 2 terțipare și 1 cvartipară. Procentual, aceste date se traduc astfel:

58 % gravide primipare

24 % gravide secundipare

12 % gravide terțipare

6 % gravide cvartipare

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE TERMINAREA NAȘTERII

Din cele 17 cazuri de nașteri după 42 de săptămâni, în 8 dintre ele – reprezentând 47% – a fost vorba de nașteri normale, iar 9 cazuri ( 53 %) au necesitat operație cezariană.

În cazul nașterilor normale, travaliul s-a declanșat spontan la 6 dintre ele, iar în cazul a 2 sarcini a fost necesară declanșarea travaliului.

În cazul celor 9 nașteri terminate prin operație cezariană, la 6 dintre acestea, reprezentând 67 %, proba de travaliu a fost negativă. La restul gravidelor (33%), operația cezariană s-a impus de la început, datorită, pe de o parte, a unor semne de suferință fetală evidente (BCF <90/min, LA verde), iar pe de altă parte, de antecedentele patologice ale gravidei (terțipară obeză, cu HTA: TA= 180/100 mmHg.).

ASPECTUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Din cele 17 sarcini studiate, la 5 dintre ele (29%) lichidul amniotic era opalescent, la 9 (53%) lichidul amniotic a fost galben, iar 3 gravide (18%) au avut lichidul amniotic verde.

În toate cazurile cantitatea de lichid amniotic a fost redusă.

SCORUL APGAR

Feții rezultați în urma nașterilor normale au avut scorul Apgar cuprins între 5 și 8, dupa cum urmează:

1 nou-născut a avut scor Apgar = 5;

1 nou-născut a avut scor Apgar = 6,

2 nou-născuți au avut scor Apgar = 7;

4 nou-născuți au avut scor Apgar = 8.

În cazul celor 9 nașteri terminate prin operație cezariană, feții au obținut un scor Apgar cuprins între 6 și 9, astfel:

1 nou-născut a avut scor Apgar = 6;

1 nou-născut a avut scor Apgar = 7;

2 nou-născuți au avut scor Apgar = 8;

5 nou-născuți au avut scor Apgar = 9.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Un alt indicator urmărit în studiu a fost vârsta gravidelor. Aceasta a fost cuprinsă între 21 și 41 de ani, mai precis:

Primipare – între 22 și 36 de ani;

Secundipare – între 21 și 41 de ani;

Terțipare – între 25 și 40 de ani;

Cvartipară – 32 de ani.

STUDIUL SARCINII PRELUNGITE

ÎN ANUL 2006

STRUCTURA NAȘTERILOR ÎN FUNCȚIE DE SĂPTĂMÂNA DE GESTAȚIE

Din totalul de 3252 nașteri, 31 de nașteri au avut loc în intervalul 41 – 42 săptămâni de gestație, reprezentând 0,95 % și 7 nașteri au fost după 42 săptămâni, adică 0,22 %, restul de 3214 de nașteri ( 98,83 %) fiind nașteri sub 41 de săptămâni.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE PARITATE

In funcție de paritatea gravidei, am constatat că din cele 7 gravide, 4 erau primipare și 3 au fost secundipare.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE TERMINAREA NAȘTERII

Din cele 7 gravide, 2 au născut normal, iar 5 au născut prin operație cezariană.

Toate primiparele au născut prin operație cezariană, iar din cele 3 secundipare, 2 au născut normal ți una prin operație cezariană.

ASPECTUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Din cele 7 sarcini studiate, la 2 dintre ele (29%) lichidul amniotic era opalescent, la 4 (57%) lichidul amniotic a fost galben, iar o gravidă (14%) a avut lichidul amniotic verde.

SCORUL APGAR

Cei 2 nou-născuți rezultați în urma nașterilor normale scorul Apgar 6, respectiv 8.

În cazul celor 5 nașteri terminate prin operație cezariană, un nou-născut a primit nota 6, unul a avut indicele Apgar 8, iar ceilalți 3 au avut acest scor 9.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

În anul 2006, vârsta gravidelor studiate a fost cuprinsă între 21 și 41 ani, mai precis, primiparele au avut vârsta cuprinsă între 22 și 36 de ani, iar secundiparele au avut vârsta între 21 și 41 de ani.

STUDIUL SARCINII PRELUNGITE

ÎN ANUL 2007

STRUCTURA NAȘTERILOR ÎN FUNCȚIE DE SĂPTĂMÂNA DE GESTAȚIE

Din totalul de 3247 de nașteri, 28 au fost cuprinse între 41 – 42 săptămâni de gestație, adică 0,86 % și 6 nașteri au avut loc după 42 de săptămâni (0,16 %).

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE PARITATE

In funcție de paritatea gravidei, am constatat că din cele 6 gravide cu sarcină prelungită, 3 erau primipare, 1 secundipară și 2 au fost terțipare.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE TERMINAREA NAȘTERII

Din cele 6 nașteri, 3 sunt normale, iar 3 sunt terminate prin operație cezariană.

Din cele 3 primipare, 2 au născut prin operație cezariană și una a născut normal. Secundipara a avut o naștere naturală, spontană, iar din cele 2 terțipare una a născut normal și una prin operație cezariană. La aceasta din urmă s-a impus de urgență intervenția chirurgicală, deoarece avea vârsta de 40 de ani, era obeză (115 kg.) și suferea de hipertensiune arterială (TA= 180/100 mmHg.)

ASPECTUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Din cele 6 gravide studiate, una a avut lichidul amniotic opalescent, 3 au avut lichidul amniotic galben, iar 2 au prezentat lichidul amniotic verde.

SCORUL APGAR

Feții rezultați în urma nașterilor normale au avut indicele Apgar cuprins între 5 și 8, mai precis:

un nou-născut a avut scorul Apgar 5;

unul a primit Apgar 7;

cel de-al treilea a avut Apgar 8.

În cazul celor 3 nașteri terminate prin operație cezariană, situația a fost următoarea:

un nou-născut a primit Apgar = 7;

2 nou-născuți au primit Apgar = 9.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Vârsta gravidelor studiate în anul 2007 este cuprinsă între 25 și 40 ani, mai precis:

Primipare – 26 – 29 ani;

Secundipare – 28 ani;

Terțipare – 25 – 40 ani.

STUDIUL SARCINII PRELUNGITE

ÎN ANUL 2008

STRUCTURA NAȘTERILOR ÎN FUNCȚIE DE SĂPTĂMÂNA DE GESTAȚIE

Din totalul de 3289 de nașteri, 25 au fost cuprinse între 41 – 42 săptămâni de gestație, adică 0,76 % și 4 nașteri au avut loc după 42 de săptămâni (0,12 %).

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE PARITATE

In funcție de paritatea gravidei, din cele 4 gravide cu sarcină prelungită, 3 erau primipare și una au fost cvartipară.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE TERMINAREA NAȘTERII

Din cele 4 nașteri, 3 sunt normale, iar una este terminată prin operație cezariană.

Din cele trei primipare, două au născut normal, după declanșarea medicamentoasă a travaliului. La cea de-a treia primipară operația cezariană s-a impus încă de la început.

Cvartipara a născut normal, după declanșarea spontană a travaliului.

ASPECTUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Din cele 4 gravide studiate, două au avut lichidul amniotic opalescent (primipare) la celelalte două lichidul amniotic a fost galben.

SCORUL APGAR

În cazul celor 3 nou-născuți rezultați din nașteri normale au avut indicele Apgar cuprins între 7 și 8, mai precis:

1 nou-născut a avut indicele Apgar = 7;

2 nou-născuți au avut scor Apgar = 8

Fătul născut prin operație cezariană a avuta scorul Apgar = 8.

STRUCTURA GRAVIDELOR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Vârsta gravidelor studiate în anul 2008 este cuprinsă între 25 și 32 ani, mai precis:

Primiparele au vârsta între 25 și 30 de ani;

Cvartipara are 32 de ani.

CONCLUZIILE STUDIULUI

Pe parcursul studiului am observat că incidența sarcinii prelungite este într-o ușoară scădere, acest lucru datorându-se probabil unei dispensarizări mai active a gravidei.

Principalii factori care pot influența apariția sarcinii prelungite sunt:

Vârsta gravidei;

Paritatea;

Manifestările patologice ale gravidei.

Din studiul efectuat reiese că sarcina prelungită apare mai frecvent la primiparele în vârstă.

Efectul sarcinii prelungite asupra fătului se poate constata din analiza următorilor parametri:

marea majoritate a feților prezintau semne de supramaturare (“mâini de spălătoreasă” – vezi figura 1), iar cordonul ombilical era veșted;

placenta prezenta semne de senescență;

greutatea feților este cuprinsă între 2600 – 3100 g;

indicele Apgar este cuprins între 5 și 9;

lichidul amniotic a fost opalescent la 5 dintre gravide, iar la restul culoarea lichidului a variat de la galben, galben-verzui, verde, fiind în cantitate redusă..

Fig. 1 – Făt prezentând semne de supramaturare

Conduita în sarcina prelungită în absența declanșării spontane a travaliului constă în declanșarea artificială a travaliului sau, în caz de urgență, operația cezariană.

BIBLIOGRAFIE:

Luca V. : Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, Editura medicală, București, 1991;

Vârtej Petrache: Obstetrică fiziologică și patologică, Editura ALL, București, 1996;

Munteanu Ioan: Tratat de obstetrică, Editura Academiei Române, București, 2000;

Gheorghe Furău – Ginecologie, “Vasile Goldiș” University Press, Arad 2005

Georgescu – Brăila M., Sabina Berceanu: Obstetrică, vol.I și II, Editura AIUS, Craiova, 1996;

Luca V., Pelinescu – Onciul D., Al.Arabi F.M.: Testul non-stres. Valoarea predictivă în aprecierea stării fătului. Obstetrică Ginecologie – București,1987;

Aburel E. și colectivul: Obstetrică și Ginecologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1971;

Revista Gineco.ro, vol.IV, mai 2008;

Crișan Nicolae: Echografie obstetricală și ginecologică, Societatea Stiință și Tehnică S.A., București, 1998;

Bari Maria: Obstetrică și ginecologie practică, Editura Didactica și Pedagogică, București, 2004;

Pricop Mihai, Curs de obstetrică și ginecologie, Institutul European, Iași, 2002;

Onofriescu Mircea, Prelegeri de obstetrică și ginecologie, Editura Tehnopres, 2005;

Alessandrescu D., Luca V., Gheorghiu D.: Probleme de practică și tehnică obstetricală., Editura Medicală, București, 1965;

Luca V.: Manevrele și intervențiile obstetricale în etapa actuală, Vol. Consfătuire: Evaluarea manevrelor obstetricale și intervențiile chirurgicale, Buzău, mai 1985;

Anca Alexandru Florin, Algoritm diagnostic și terapeutic în obstetrică și ginecologie, Editura Almatea;

Roger W. Harms, Clinica Mayo: Despre sarcină , naștere și nou-născut, Editura ALL, 2005;

William W. Beck Jr.: Obstetrică și Ginecologie, 4th edition, editată în limba română sub redacția Radu Vlădăreanu

Nicolae Crișan, Dr. Dimitrie Nanu – Obstetrică-ginecologie, Editura Științifică și Tehnică, București 1997

Mozes C , Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 2003.

Titircă Lucreția, Urgențe medico – chirurgicale, Editura Medicală, 1996