Sarcina la Fetite Sub 15 Ani. Implicatii Psihosociale Si Riscuri
LUCRARE DE LICENȚĂ
SARCINA LA FETIȚE SUB 15 ANI – IMPLICAȚII PSIHOSOCIALE ȘI RISCURI
MATERNOFETALE
MOTO:
”Sănatatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,
deși aproape toți se nasc cu ea”
Hipocrate
CUPRINS
MULȚUMIRI
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I. Noțiuni de anatomie a organelor genitale
Organele genitale externe
Organe genitale interne
Vascularizație
Drenajul limfatic
Inervația
CAPITOLUL II. Fiziologia aparatului genital
Neuroendocrinologia – mecanismele și corelațiile neurohormomale de reglare a activității aparatului genital feminin
Nucleii hipotalamici
Hipofiza
Ovarul
Steroidogeneza
Estrogenii
Progesteronul
Menstruația
Aspectul endometrului
Mecanismul sângerării endometriale
Ovogeneza
Ovulația
Spermatogeneza
Ciclul epiteliului seminifer
Fecundația și implantația
Fecundația
Implantația
CAPITOLUL III. Embriogeneza și placentația
Embriogeneza
Foițele embrionare și derivatele lor
Luna a 2-a de viață
Luna a 3-a de viață
Dezvoltarea sexuală a embrionului
Sexul genetic
Sexualitatea gonadică
Sexualitatea organelor genitale
Sexualitatea organelor genitale externe
Sexualizarea gonadostatului
Placentația
CAPITOLUL IV. Sarcina normală
Diagnosticul de sarcină
Anamneza
Examenul obiectiv
Examenul local
Diagnosticul de sarcină în trimestrul al 3lea
Uterul gravid
Examenul obstetrical
Ecografia în primul trimestru de sarcină
Ecografia în al 2-lea și al 3-lea trimestru de sarcină
Radio-pelvigrafia
Igiena sarcinii
Uterul gravid la termen
Bazinul obstetrical și mobilul fetal
Bazinul osos
Articulațiile bazinului
Mobilul fetal
Craniul fetal
Consultația prenatală și dispensarizarea gravidei. Grupele de graviditate cu risc obstetrical crescut
Prima consultație
Consultațiile prenatale ulterioare
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL I. Scopul lucrării
CAPITOLUL II. Obiectivele lucrării
CAPITOLUL III. Material și metodă
1. Lotul de studiu
2. Metode de lucru
CAPITOLUL IV. Rezultate
CAPITOLUL V. Discuții
CAPITOLUL VI. Concluzii
BIBLIOGRAFIE
LISTĂ TABELE
LISTĂ FIGURI
ABREVIERI
Fsh – hormon foliculostimulant
LH – hormon luteinizant
Prl – prolactina
ACTH – hormonul adrenocorticotrop
STH – hormon somatotrop
NADPH – nicotin – amid – dinucleotid – fosfat
ADN – acidul dezoxiribonucleic
HCG – hormonul gonadotrop
HTA – hipertensiune arteriala
DBP – diametru biparietal
INTRODUCERE
La nivel mondial, în ultimele decenii, s-a constatat o scădere a vârstei de apariție a primei menstruații – menarha (media de vârsta 12,3 ani) ca urmare a modificării alimentației cât și a schimbării ritmului de viață al tinerelor. Acest fapt, în asociere cu o creștere a libertății sexuale, o promovare excesivă a sexualității în mass-media dar și o mai mică implicare a sistemului educațional, a dus la riscul crescut de apariție a sarcinilor la vârste sub 15 ani.
Există studii care indică faptul că 66% dintre tinerele „mămici” au un istoric de abuz sexual, acestea fiind predispuse să-și înceapă viața sexuală mai devreme, să nu utilizeze mijloace contraceptive, să devină dependente de alcool sau droguri [Klerman LV, 2002.]
Sarcina la vârste mici implică probleme de ordin medical, social și psihologic: minorele nu se prezintă la medic, nu declară sarcina și nu pot fi monitorizate, există riscul bolilor cu transmitere sexuală, lipsesc abilitățile cognitive pentru a lua decizii care duc la apariția abandonului școlar și, apoi, al nou-născutului, apariția tulburărilor psihice induse de sarcina sau de presiunea socială.
Studiul de față urmărește evaluarea unui lot de 59 de lehuze cu vârste până la 15 ani și cercetarea riscurilor medicale, psihologice și sociale apărute ca urmare a unei sarcini la vârsta la care organismul nu este pregătit fizic și psihic pentru „marea transformare”.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I. Noțiuni de anatomie a organelor genitale
Organele genitale externe:
Vulva se află la extremitatea vaginului în afara himenului și este delimitată de :
în lateral se întâlnesc labiile mari;
la inferior este delimitată de comisura posterioară (furșeta);
superior este delimitată de muntele lui Venus (Fig. 1).
Labiile mari – sunt 2 cute largi de grăsime ce sunt acoperite de tegument ce conține foliculi piloși, glande sebacee și sudoripare. Superior se unesc la nivelul muntelui lui Venus cu o conglomerare de țesut adipos iar inferior se unesc la nivelul comisurii posterioare.
In interiorul labiilor mari se întâlnesc două cute alcătuite din țesut conjunctiv, tegumente și cele două labii mici.
Labiile mici sunt lipsite de depuneri de grăsime și foliculi piloși. Tegumentul situat pe fața mediană este necheratizată asemănătoare cu pielea care mărginește vaginul.
Locul delimitat anterior de clitoris și posterior de furșetă se cunoaște sub numele de vestibul. Aici se găsește deschiderea uretrei cu canalele excretoare ale glandelor lui Bartholim și a vaginul.
Omolog al penisului, clitorisul, lung de 2-3 cm aflat pe linia mediană anterior meatului uretral, este un organ copulator erectil al femeii, fiind susținut de simfiză cu ajutorul ligamentului posterior al clitorisului. Tegumentul, care învelește clitorisul, este o plică ce învăluie glandul acestuia sub numele de prepuțium clitori.
Himenul este o membrană rotundă aflată înăuntrul labiilor mici, separată de acestea pentru a delimita intrarea în vagin. Această membrană este o barieră elastică prevăzută cu o mică perforație pentru scurgerea sângelui menstrual, cu rolul de a împiedica intrarea în vagin. Himenul este un țesut fibros vascular acoperit de un epiteliu în ambele părți. În urma contactului sexual după ce s-a realizat procesul de deflorare himenul va prezenta rupturi în diferite locații astfel rămânând în urmă lobulii himenali. În urma nașterii lobulii himenali se atrofiază și se prezintă sub forma carunculilor mitriformi, semn medico-legal ca femeia a născut.
Perineul este o formațiune musculo-aponevrotică de formă romboidală, ce este mărginită de oasele celor două tuberozității ischiatice, marginea inferioară a simfizei pubiene și vârful coccisului.
Anatomia perineului cuprinde: tegument, stratul muscular superficial al perineului, aponevroza, superficială, mușchiul bulbocavernos, mușchiul ischiocavernos, sfincterul uretral, mușchiul transvers superficial, sfincterul anal extern, sfincterul uretral și aponevroza perineală profundă (Fig. 2).
Nodul tendinos al perineului se află între comisura posterioară vulvară și orificiul anal. Musculatura perineală profundă este dată de către mușchii ridicători anali.
Musculatura ridicătorilor anali delimitează două spații:
ischiorectal (locul unde infecțiile fuzează);
pararectal (intre rect și mușchii ridicători anali).
Organe genitale interne
Vaginul este o formațiune tubulară fibro-musculară ce se găsește între cervix și vestibulă. El oferă posibilitatea copulației și procesului de naștere cu o lungime între 6-9 cm, în structura acestuia aflând-se o cavitate virtuală de jos în sus și antero-posterior. Peretele posterior și cel anterior se află în legătură cu pereții laterali care rămân rigizi astfel încât, dacă se realizează o secțiune, vaginul are forma literei H. Vaginul se introduce pe colul uterin separând porțiunea intra-vaginală a colului uterin, inserție ce desparte fundul de sac posterior de fundul de sac anterior în raport cu fundul de sac Douglas (spațiul de depozitare a spermei și locul de recoltare a diverselor secreții) și fundurile de sac laterale. Superior fundurilor de sac vaginale laterale, la distanță de 1.5 cm, se întâlnește încrucișarea uterului cu artera uterină.
Vaginul are următoarele caracteristici:
capacitatea de a se extinde;
în momentul în care apare canalul de naștere vaginul va avea diametrul de 10 cm și va acoperi canalul osos cu scopul de a proteja fătul;
secrețiile vaginale au originea la nivelul uterului datorită procesului descuamării epiteliului vaginal sau al produsul exudației;
tunica musculară este formată din două straturi de musculatură netedă: fibre longitudinale la exterior și fibre circulare la interior;
vascularizația arterială este dată de artera vaginală ce este ramură din aorta iliacă internă, din artera uterină și din ramurile vezicale, rectală medie, respectiv rușinoasă internă;
sângele venos este colectat de plexul utero vaginal.
Uterul este un organ intern cu dimensiuni de 7,5 cm în lungime și o lățime de 5 cm la nivelul fundului cu pereți groși de 1-2 cm; organ cu funcție de reproducere ce are ca scop găzduirea oului după a 5-a sau a 6-a zi de la fecundare.
Cavitatea uterină se află în legătură cu peritoneul prin lumenul tubar și are legătură cu exteriorul cu ajutorul vaginului.
Colul are formă piriformă în afara sarcinii, punctiformă la femeile ce au născut, iar după naștere sau avort orificiul extern capătă aspect de fantă transversă ce se pune în evidență la femeile multipare (Fig. 3).
O poziționare corectă a organelor genitale interne la o persoană de sex feminin care nu a trecut prin procesul nașterii este dată de anteflexie (unghiul dintre colul uterin și axa corpului uterin de 100 ͦ – 110 ͦ) și anteversie de 95 ͦ – 100 ͦ . Ca uterul să poată fii menținut în această poziție sunt prezente o serie de structuri:
susținere (mușchi ridicători anali, planșeul perineal);
suspensie (ligamentul larg, ligamentul rotund);
ancorare (ligamentul utero-sacrate, cardinale și parametrul).
Cavitatea uterină are formă triunghiulară și este continuată de canalul cervical fiind tapetată cu endometru.
Mușchii uterului sunt dispuși în arc de ceas, spiralele acestuia fiind mai mari cu cât se apropie de colul uterin.
Pentru a acoperi colul și porțiunea posterioară a segmentului superior al vaginului perineul coboară în spatele uterului după care se reflectă pe fața rectului realizându-se fundul de sac Douglas.
Trompa uterină este definită ca două tuburi peristaltice cu lungime de 10-12 cm lungime cu poziționare postero-laterală de la coarnele uterine cu deschidere în cavitatea peritoneală la posterior și în lateral cu deschidere la ovar.
Trompa uterină are porțiunile anatomice:
porțiunea intrauterină – cu lungimea de 2,5 cm și diametrul de 1 mm;
istmică – cu un diametrul de 2,5 mm și cu o lungime de 2,5 cm;
ampulară – cu un diametrul de 6 mm și o lungime de 5 cm;
pavilionară sau infundabilă – porține ce este reprezentată de către orificiul tubar abdominal.
Funcțiile trompei:
captează ovulul;
realizează transportul ovulului;
realizează fertilizarea.
Vascularizație
Vascularizația organelor interne genitale este asigurată de:
artera uterină – ramură a arterei hipogastrice;
artera ovariană – ramură a aortei;
În dreptul fundului de sac vaginal, acestea se despart în ramificații cervico-vaginale ce irigă 1/3 din partea superioară și partea medie a vaginului, iar ramura descendentă a arterei uterine dă ramificații paralele în miometru și ramuri în endometru.
În ligamentul larg se găsesc ramurile terminale: artera tubară și artera tubo-ovariană, arteră ce ajunge și irigă ovarul .
Artera ovariană oferă irigarea ovarului pe traiectul ligamentului lobo-ovarian. Se prezintă patru tipuri de irigare ovariană în funcție de anastomoza arterelor ovariene și celor tubare astfel încât zonele neirigate duc la atrofie ovariană.
Sistemul venos este caracterizat de numeroase plexuri venoase și urmează traiectoria sistemului arterial.
Figura 4 Vascularizația aparatul genital feminin
Drenajul limfatic
Drenajul limfatic este caracterizat de existența unor stații ganglionare, sistemul de drenaj limfatic fiind separat de colul și corpul uterin.
Stațiile ganglionare cuprind: ganglioni iliaci, ai arterei uterine, parasacrați, ganglioni lombo-aortici și latero-aortici.
Inervația
Inervația este caracterizată de 2 căi: superioară (caracterizată de către plexul hipogastric superior) și calea inferioară (caracterizată de către plexul hipogastric inferior).
Partea plexului hipogastric inferior este definit ca plexul uretro vaginal cu traiectorie spre ctmică – cu un diametrul de 2,5 mm și cu o lungime de 2,5 cm;
ampulară – cu un diametrul de 6 mm și o lungime de 5 cm;
pavilionară sau infundabilă – porține ce este reprezentată de către orificiul tubar abdominal.
Funcțiile trompei:
captează ovulul;
realizează transportul ovulului;
realizează fertilizarea.
Vascularizație
Vascularizația organelor interne genitale este asigurată de:
artera uterină – ramură a arterei hipogastrice;
artera ovariană – ramură a aortei;
În dreptul fundului de sac vaginal, acestea se despart în ramificații cervico-vaginale ce irigă 1/3 din partea superioară și partea medie a vaginului, iar ramura descendentă a arterei uterine dă ramificații paralele în miometru și ramuri în endometru.
În ligamentul larg se găsesc ramurile terminale: artera tubară și artera tubo-ovariană, arteră ce ajunge și irigă ovarul .
Artera ovariană oferă irigarea ovarului pe traiectul ligamentului lobo-ovarian. Se prezintă patru tipuri de irigare ovariană în funcție de anastomoza arterelor ovariene și celor tubare astfel încât zonele neirigate duc la atrofie ovariană.
Sistemul venos este caracterizat de numeroase plexuri venoase și urmează traiectoria sistemului arterial.
Figura 4 Vascularizația aparatul genital feminin
Drenajul limfatic
Drenajul limfatic este caracterizat de existența unor stații ganglionare, sistemul de drenaj limfatic fiind separat de colul și corpul uterin.
Stațiile ganglionare cuprind: ganglioni iliaci, ai arterei uterine, parasacrați, ganglioni lombo-aortici și latero-aortici.
Inervația
Inervația este caracterizată de 2 căi: superioară (caracterizată de către plexul hipogastric superior) și calea inferioară (caracterizată de către plexul hipogastric inferior).
Partea plexului hipogastric inferior este definit ca plexul uretro vaginal cu traiectorie spre colul uterin și, pe lângă arterele uterine, al vaginului.
Fibrele aferente ale colului trec prin nervii splanhinici la rădăcinile T10 – T11 și fibrele colului uterin trec prin plexul abdominal și nervii splanchinici la rădăcinile lombare inferioare și dorsale.
CAPITOLUL II. Fiziologia aparatului genital
Neuroendocrinologia – mecanismele și corelațiile neurohormomale de reglare a activității aparatului genital feminin.
Pentru o activitate normală a fucționalității aparatului genital feminin, implică integritatea anatomică, atât a sistemului nervos cat și a sistemului endocrin, deoarece viața genitală a femeii se află sub dependența factorilor hormonali și parahormonali.
La desfășurarea normală a funcțiilor aparatului genital (funcția de reproducere, funcția sexuală și menstruația). La desfășurarea funcțiilor aparatului genital participă și sistemul nervos central, mai exact: reglarea endocrină , hipotalamusul, centri superiori (neocortexul frontal, parietal, spaleocortexul, hipocampul, stria terminalis, sistemul amigdalian, etc)
Nucleii hipotalamici
În aria hipofizotropă din hipotalamus sunt secretați „realising hormones” sau gonadotrofin „realising factors”, având asupra fiecărei gonatrofine hipofizare acțiune proprie.
Aici se întâlnește un factor de eliberare al FSH-ului și un alt factor de eliberare al LH-ului.
Sub stimuli hipotalamici acești factori sunt eliberați și aduc modificări asupra ovarului, ce fac transformarea foliculilor primordiali în folicului primordiali descendenți, astfel eliberându-se ovulul prin ponta ovulară. Factorii hipofizari intervin și în biosinteza steroizilor ovarieni, ce trec ulterior în circulația generală .
În funcție de calitatea și cantitatea de steroizi circulanți, stimularea de secreție hipofizară (FSH și LH) este modificată, iar în funcție de concentrația acestor hormoni centrii hipotalamici vor suferi modificări ce vor avea ca și consecință diferențe de concentrație plasmatică prin acțiune de feedback negativ (realizează reglarea cantității de hormoni eliberați în circulație).
Pe lângă feedback-ul negativ, la femeie se face prezent și feedbackul pozitiv, de exemplu: atunci când LH-ul este vârf gonadotrofinele hipofizare sunt secretate discontinuu, ceea ce în fiziologia sexuală feminină este o proprietate fundamentală.
În creare și eliberare de „realising factors” de hipotalamus sunt sub controlul centrilor ce au sediul la nivelul:
centrul de control tonic – existent în regiunea arcuată și ventro-mediană a hipotalamusului ce are ca țel reglarea de secreție și elaborare de FSH-RF, după valoarea numită „bazală” sau „tonică” care va face secreția steroizilor ovarieni, de la nivelul bazal, fără introducere de descărcare ovulare a LH-ului.
centrul de control ciclic – centru ce este localizat în regiunea preoptică hipotalamusului anterior, centru ce are ca responsabilitate descărcare ovulatorie a LH-lui.
În cadrul acestei zone sunt exercitați diverși factori precum: stimulii luminoși, emoționali, valoarea steroizilor circulanți, precum și raportul de calitate dintre estrogeni și progesteroni. Scăderea steroizilor sanguini ce apar odată cu menstruația este o informație pentru hipotalamus, care va elabora și va pune în circulație FSH-RF, informație ce este transmisă către hipofiză care la rândul ei va elibera FSH.
După ovulație, odată cu apariția corpului galben, care secretă cantități mari de progesteron, se realizează un efect de feedback negativ asupra secreției de LH-RF, se reduce biosinteza steroizilor ovarieni ceea ce produce apariția menstruației cu involuarea corpului galben.
Ca ciclul menstrual sa aibă un caracter armonios este necesar ca centri hipotalamici să fie în stare optimă de funcționare și să fie prezentă o cantitate suficientă de gonadotrofină hipofizară iar ovarul să fie receptiv la acțiunea gonadotrofinelor circulante (Fig. 5).
Hipofiza
Este al doilea element cu importanța al sistemului hipotalamo-hipofizar, glandă endocrină situată pe seaua turcească a osului sfenoid, ovală ,cu greutatea de 0,5….0,6 gr și cu o grosime antero-posteropară de 1 cm transversal 1,5 cm și vertical 0,7 cm .
Macroscopic, hipofiza cuprinde:lobul posterior, lobul intermediar sau regiunea intermediară, lobul anterior sau adenohipofiza, cu prelungirea ei sub numele de „pars tuberalis”. Histologic vom întâlni 5 tipuri de celule: alfa-acidofile, beta acidofile, deltabazofile, gamabazofile, cromofobe. Celulele acidofile ocupa în jur de 40% din adenohipofiză.
Hipofiza este vascularizată de către artera hipofizare superioară și inferioară, iar venele superioare inferioare și laterale dețin un rol foarte important în sistemul port hipofizar.
Repartizarea funcțională a celulelor hipofizare este:
celule acidofile: au rol în secretarea de STH și ACTH;
celulele bazofile: au ca rol secreția de FSH, ACTH ,TSH, LH.
Ce ne interesează pentru funcționalitatea aparatului genital feminin e FSH, LH și Prl.
FSH-ul are rol în stimularea maturizării foliculare, iar odată cu creșterea ovarului se realizează dezvoltarea ovulului, „patronând” 2 stadii ale meiozei acestuia. FSH-ul la nivelul sangvin va avea o ascensiune progresivă în etapa foliculară precoce, va prezenta creștere rapidă cu 24 de ore înaintea ovulației (24-32nUI/ per ml), după care va scade până la valori de 8 mUi/ml în 24 de ore. FSH-ul se prezintă cu greutate moleculară de 36.000 cu rezistența la proteoliză, găsindu-se în plasmă de obicei în subunități de alfa și beta.
LH-ul este tot o glicoproteină cu o greutate de 30000 unități, ce se găsește tot în plasmă sub formă de subunități alfa și beta. LH-ul are rol de intervenire în maturarea foliculară, în steroidogeneză astfel asigurând pregătirea ovulației. LH-ul se prezintă cu 2 variații:
variație menstruală – moment în care nivelul de LH crește progresiv în etapa foliculară și brusc , „peak-ul de LH” se prezintă în faza preovulatorie când valorile sangvine ajung pana la 150nUI/ML.
varietatea diurnă , când apare efectul de „eliberare pulsatilă”(Fig. 6).
Figura 6 Varația hormonală în funcție de evoluția calcului menstrual
Ovarul
În mezonefros, ovarul se dezvoltă sub influența celulelor germinale ce migrează din timp din peretele posterior al veziculei. Dimensiunile normale sunt 3/2/1 cm cu o greutate de 6-8 grame.
Din punct de vedere histologic, ovarul este acoperit de un epiteliu germinativ sub care se găsește parenchimul ovarian, cu două zone:
zona corticală: spațiu în care vom găsi foliculii ovarieni ce se află în diferite stadii ale dezvoltării lor, stromă conjunctivă și corpul galben;
zona medulară: are o importanță fiziologică mai mică iar în alcătuirea acesteia vom găsi masă de țesut conjunctiv, vase, nervi, rete ovarii și insule de degenerescență hialină.
Funcțiile ovarului se îndeplinesc sub acțiunea hormonilor hipofizari (funcția de steroidogeneză, gametogeneză și ovulatorie).
Steroidogeneza
„Elementele de bază ale steroidogenezei sunt reprezentate de radicalul acetat de colesterol , toți hormonii ovarieni fiind derivați de fenantren, care are ca precursor acetatul de colesterol din care se sintetizează DELTA 5- pregnelonul, care se află sub acțiunea deja arătată a LH și NADPH (NICOTIN -AMID -DINUCLEOTID-FOSFAT) se transformă în pregnenolon. Prin hidroxilare la C20 și C22 și sub acțiunea NADPH se formează progesteronul, care stă la baza sintezei estrogenilor și androgenilor în funcție de bagajul enzimatic al compartimentului respectiv, evoluția se face pe calea DELTA 4 sau DELTA 5, ovarul secretând structurile:” [Virgiliu Ancăr et al. 2000]
estrogenii – sunt secretați și sintetizați la nivelul ovarelor;
progesteronul – secretat și sintetizat în structurile granuloase;
androgenii – sunt secretați și sintetizați la nivelul stromei ovariene unde o cantitate redusă de bagaj enzimatic necesar finalizează sinteza la DELTA4 – testosteron și adrostendion.
Estrogenii
Estrogenii sunt steroizi ce conțin 18 atomi de carbon și sunt secretați de celulele tecale interne ale foliculului ce se află în evoluție sau atretic.
Estrona este primul metabolit sintetizat din 1929. Estradiolul este al doilea metabolit, un hormon dihidrofolicular, astfel încât în cadrul stromei vor fi înglobați 2 atomi de hidrogen, cu eficacitate ridicată prin cadrul transformării grupării cetonice în hidroxil.
Estriolul (Trihidofoliculina), este al treilea metabolit secretat în cantități imense în ultimul trimestru de sarcină.
Sub acțiunea estrogenilor (supranumiți hormonii feminității), se imprimă și se mențin caracterele secundare feminine.
„Metabolismul estrogenilor se realizează în timpul pasajului hepatic, prin glucoconjugare (95%) sau sulfoconjugare, calea metabolică fiind estradiol-estronă-16alfahidroestronã-estriol, formă sub care sunt eliminați prin urină, dozajul urinar arătând valori de 10-20 gama în faza foliculară, 50-100 gama în momentul ovulației și 30-50 gama în faza luteală.” [Virgiliu Ancăr et al. 2000] (Tabelul 1).
Progesteronul
Progesteronul este un steroid constitut din 28 atomi de carbon. Acesta este secretat de celulele granuloase ale corpului galben, eliminate de folicul după finalizarea ovulației. Mai este numit și „hormonul maternității” deoarece are rolul de a pregăti uterului pentru o posibilă sarcină.
Metabolizarea steroidului are loc la nivel hepatic, prin glucoconjugare, având ca și principal catabolit pregnandiolul, concentrația lui urinară fiind de 5-7 mg în faza lutealã.
Pentru activitatea endometrului este necesară o pregătire estrogenică urmată de acțiunea estrogenului în paralel cu cea a progesteronului. Toate acestea au rolul de a finaliza funcția menstruală și gestageneza.
În secretarea de estrogeni există o componentă bazală ce este dată de către structurile tecale ale stromei, o componentă independentă de perioada menstruală și o componentă variabilă cu perioada menstruației, dată de către celulele tecale interne foliculare.
Estrogenul, ca și progesteronul, este dominată de către acțiunea și concentrația de FSH și LH (Tabelul 1).
Tabelul 1 Acțiunea estrogenilor și progesteronului
Menstruația
Menstruația reprezintă eliminarea periodică a endometrului pregătit pentru o eventuală sarcină.
Ciclul menstrual se caracterizează printr-o durată periodică în medie de 28 de zile, cu variații între 22-35 de zile, iar durata menstruației este în medie de 5 zile cu limite de extremitate între 1 și 8 zile. La fiecare menstruație se vor pierde între 10 și 80 ml de sânge cu media de 30 ml . Prima zi a menstruației este considerată prima zi de sângerare.
În perioada menstruației va fi eliminat stratul superficial și mijlociu al endometrului, stratul bazal rămânând nemodificat. Sângele menstrual, în mod fiziologic, are culoarea de roșu închis fără cheaguri. Se vor întâlni resturi de glande endometriale și stroma. O cantitate de sânge la început formează un cheag în uter. Dacă cantitatea de sânge este excesivă procesul de fibrinoliză va fi depășit și vor fi prezente cheaguri de sânge.
Aspectul endometrului
Endometrul proliferativ ia naștere in faza foliculară a ciclului menstrual astfel: prin mărirea de dimensiuni și suprafață a glandelor apar mitoze in glande si stroma. Acestea determina creșterea in grosime a endometrului de la 1 mm până la 3 mm.
Endometrul secretor, caracteristic fazei progestative a ciclului menstrual, este rezultatul acțiunii P și W pe endometrul pregătirii anterior estrogenic. Celulele devin edematoase, se încarcă cu mucus, apare edem tisular și maxima este atinsă în ziua de 22- 23 a ciclului, astfel endometrul ajungând la grosimea de 6mm .
Mecanismul sângerării endometriale
Endometrul este alimentat de arterele bazale a căror locație le întâlnim în miometru, trimițând în unghi drept în endometru cu forma spiralată, astfel încât odată ce endometrul crește în grosime și arterele se vor alungi .
Se va realiza astfel o scădere a fluxului sangvin către capilare, în consecința grosimii edometrului prin acțiune de vasoconstricție. În acest moment endometrul va fi hipoxic făcându-se prezentă necroza ischemică.
În continuare se vor realiza constricții și vasodilatații succesive ale segmentului vascular intramiometrial rezultând detașarea zonelor de necroză ale stratului din mijlocul endometrului și celui superficial.
Ovogeneza
Funcțiile principale ale ovarului la femeia adulată sunt: funcția de producător de ovule și funcția de pregătire pentru nidației (endocrină).
Din punct de vedere histologic, ovarul prezintă: un epiteliu germinativ, albugineea constituită din țesut conjunctiv dens, cortexul ovarian unde se află celulele tecii interne, celulele glandulare luteale și fetale. Medula ovariană adăpotește unde se celulele hilare Berger, a căror responsabilitate este andropoeza ovariană.
În a 5-a lună a vieții intrauterine există cu aproximație 6,8 milioane de foliculi/ovar, iar la naștere rămân doar 2 milioane de foliculi/ovar. La 7 ani se găsesc doar 94 de mii foliculi/ovar dintre care 450 – 500 dintre acești foliculi vor da naștere unui ovul matur.
Foliculii sunt:
primordiali – de dimensiuni de 45 microni, constituiți dintr-un ovul înconjurat de un strat de celule glandulare. În perioada unui ciclu menstrual, se dezvoltă mai mulți foliculi primordiali, doar unul ajungând la maturație;
secundari – sunt rezultatul creșterii unui folicul primordial. Ovulul este înconjurat de un strat granulos, iar la periferie fiind înconjurată de un strat de celule tecale. Ovulul se înconjoară cu o zonă numită pelucida iar în continuare se creează un folicul cavitar ce conține pe lângă elementele prezentate anterior și o cavitate cu lichid folicular;
matur (de GRAAF) – are 10 m în interiorul căruia se găsește ovulul înconjurat de membrana pelucidă. În jurul ovulului sunt 5-6 straturi de celule ce fac cumulus oophorus. Până la vârsta pubertății, când diviziunea va continua și vor lua naștere ovocitul de ordin 2 și întâiul globul polar.
Ovocitul de ordin 2 suferă a 2-a diviziune, stopând la în metafază, diviziunea continuând după ce s-a realizat ovulația dacă spertozoidul a pătruns (Fig. 7).
Figura 7 Ovogeneza și dezvoltarea foliculară
Ovulația
Ovulația este procesul în care se realizează ruperea foliculului matur, moment în care ovulul este eliberat, captat de trompă, proces ce se realizează în jurul zilei a 14-a a ciclului menstrual. În cazul absenței ovulației vor fi prezente cicluri ovulatorii cu amenoree consecutivă anovulară.
„Corpul galben se se formează prin încărcarea cu lipide a celulelor tecii interne cu apariția celulelor tecale luteinizante, precum și prin încărcarea cu lipide și pătrunderea de capilare în celulele granuloase cu restructurarea acestora. Are o durata de viata de 10 14 zile cu maximum de dezvoltare în ziua 8-a zi când stratul granulos are grosimea maximă și se numește corp progestativ. Au loc reacții chimice intense. După 10-12 zile, dacă nu survine sarcina, corpul galben suferă un proces de involuție prin degenereșcentă hialină și invadarea de țesut fibros a celulelor tecale.” [Virgiliu Ancăr et al. 2000]
Corpul albicans este un țesut conjunctiv cicatricial ce apare după atrofierea corpului galben, corp ce poate persista indefinit ca cicatrice sau poate sa dispară (Tabelul 2).
Tabelul 2 Valorile și diferiți hormoni feminini în funcție de fazele ciclului menstrual și menopauză
Pentru diagnosticul ovulației se vor întâlni metodele precum:
se va pune în evidență, prin laparotomie, lipsa corpului galben sau prin procedeul de coelioscopie, metode ce sunt de certitudine dar procedurile nu sunt mereu acceptate de paciente;
determinarea temperaturii bazale;
urmărirea de frotiuri vaginale la 2-3 zile;
studiul mucusului de la nivelul cervical se realizează prin testul de filantă și cristalizare (în perioada de ovulație cristalizarea de pe lamă preia aspectul unei frunze de ferigă);
testul de glucoză, se realizează prin introducerea zilnică în vagin a unui tampon îmbibat cu un sistem enzimatic ce va evidenția glucoza (test ce este pozitiv la 1-2 zile în perioada ovulației);
cercetarea diferenței de potențial electric abdomino-pelvin – metodă ce este precisă dar pentru realizarea ei este necesar o aparatură specială.
testul Knaus – este un test indirect ce pune în evidență absența contractibilității uterine în momentul injectării de hipofiză posterioară în faza luteală și va necesită înregistrarea kimografică;
dozările hormonale – printre cele mai semnificative investigații, reprezentată de titrul pregnandiolului din urină.
biopsia de endometru – se recoltează premenstrual iar stabilirea unui ciclu anuvulator se va realiza pe baza aspectului foliculinic persistent și pe baza lipsei glicogenului din celulele tubilor glandulari.
În situațiile de anovulație, de cauze locale, femeia necesită tratament etiopatogenic prin combaterea infecțiilor, rezecția cuneiformă a ovarelor polichistice, iar terapie hormonală rămânând pentru cazurile cu corp galben deficitar. În această terapie se vor folosi preparate gonadotrope ce au concentrație cât mai apropiată de FSH și LH în cantități cât mai normale, efectele tratamentului necesitând supraveghere pe multiple planuri.
Spermatogeneza
Spermatogeneza reprezintă modificări la nivelul epiteliului seminifer însoțită de producerea de spermatozoizi. Spermatozoizii sunt celule libere, mobile (Fig. 8).
Se întâlnesc 3 etape :
spermatocitogeneza – se realizează sub acțiunea de FSH fiind un spermatocit diploid în care întâlnim 46 de cromozomi spermatogoni: A1,2,3,4 și B;
sub acțiunea testosteronului se realizează două diviziuni, ce au loc succesiv de la maturare a spermatocitelor ce cresc în diametru și se va crea spermatocitul de ordinul 1 (diploid), iar în final vom avea 4 spermatide haploide;
spermiogeneza – modificările celuare și elimnarea în tub a spermatozoizilor se face sub acțiunea FSH (diferențierea spermatidelor în spermatozoizi), iar mutarea spermatozoizilor în timpul pasajului se face prin epididim (Fig. 9).
Figura 9 Spermatogeneza normală și mecanismele intersexualității cromozomiale
Ciclul epiteliului seminifer
În perioada ciclului, epiteliul seminifer există intre 5-6 generații de celule. La om fiecare etapă spermatogenezei are o durată fixă de 74 +/- 5 zile.
Epididimul
În epididim se realizează maturarea biologică a spermatozoizilor ce devin între timp capabili de mișcare și fecundare. Maturarea spermatozoidului durează 14 zile și activitatea epididimului este adrogeno-dependentă.
Spermatozoidul
Funcțiile spermatozoidului sunt de fecundație și ontogenetică, fiind singura celulă din organismul uman ce este mobilă cu capacitatea de progresiune.
Structural spermatozoidul este format din:
Cap – are dimensiuni de 4 microni și este constituit de nucleu ce ocupă două treimi posterioare din cap și în a cărei constituție este format dintr-o membrană dublă cu 3 porțiuni. În constituția nucleului se găsesc ADN-ul și cromozomii 23x sau 23y, cromozomi ce determină sexul genetic la finalizarea fecundării ovulului. Acrozomul se află în partea 1/3 anterioară și este format din 2 membrane situate paralel, având rolul de a purta enzimele de fecundare și protecție a nucleului.
Gât – are dimensiunea de 1 micron, având 10-12 formațiuni inelare, formațiuni ce înconjoară un cilindru în a cărui constituție se întâlnește centriolul proximal. Între gât și piesa intermediară vom găsi centriolul distal, piesa intermediară ce deține aparatul filamentar învăluit de mitocondri, cu o dimensiunea de 5-6 microni.
Coadă – are dimensiuni de 40-50 microni și este formată din filamentul axial acoperit de o teacă fibroasă. Maturația spermatozoidului are loc în epididim, aici întâlnindu-se mișcări ale cozii fără progresie (Fig. 10).
Rolul spermatozoidului în fecundare
În tractul genital feminin se realizează maturația finală a spermatozoidului, înaintea pătrunderii în cele 3 structuri ale ovulului, suferind procesul de capacitație realizat sub prezența secrețiilor tubare în vivo și vitro.
Participarea spermatozoidului în fecundarea ovulului
Acrozomul stimulează ovulul și conține centrioli ce formează primul fus de segmentare și mitocondrii din piesa intermediară ce rămân funcționale în citoplasma ovulului.
Morfologia spermatozoidului și fertilitatea
Există o varietate de forme între 4 și 60 de tipuri. Terastospermia determină avort habitual la animale iar în cazul oamenilor poate efectua fecundația dar nu va ajunge niciodată la stadiul fetal. Scăderea cantității de conținut ADN poate determina infertilitate. Aberațiile cromozomiale pot determina avorturi spontane.
Fecundația și implantația
Fecundația
Fecundația este reprezentată de către unirea a celor 2 gameți dintre sexe opuse (ovulul și spermatozoidul), ulterior repezentând celula ou. Fecundația se realizează în 1/3 din partea externă a trompei, ovulul fiind eliberat prin procesul de ovulație și captat de trompă.
ovulul – începe diviziunea meiotică înainte de naștere. Prima diviziune meiotică se termină în apropierea ovulației, formându-se primul globul polar ce apoi este eliminat. Captarea ovulului de către trompă și transportul său în treimea externă, în primele 12 ore de la ovulație, face ca fecundația sa fie posibilă.
spermatozoidul în căile genitale feminine va suferi modificări morfofuncționale astfel devenind apt pentru fecundare.
În trompă vom întâlni micuțe buzunare mucoase (al 2-lea rezervor al spermatozoizilor), fundalul sacului vaginal posterior fiind reprezentat de primul rezervor, având loc scăderea numărului de spermatozoizi (rol de selecție). După înseminarea vaginală, capacitatea de fecundare este de 24 de ore, pH-ul vaginal acid (5) va determina imobilitate ireversibilă asupra spermatozoizilor, aceștia suferind ulterior procesul de capacitație devenind apți pentru a traversa învelișul ovulului.
Un singur spermatozoid va pătrunde în spațiul perivitelin și va intra în contact cu membrana vitelină, moment în care mișcările cozii încetează, urmând ulterior conținutul spermatozoidului să treacă în ovoplasmă.
Ovoplasma e formată din :
fuziunea membranelor;
procesul de transformare a nucleului spermatozoidului întru-un nucleu mascul;
contactul gameților va determina activarea ovocitului și preluarea procesului de diviziune meiotică de la profaza meiozei. Proces ce este urmat de metafază, telofază și expulzarea celui de-al doilea globul polar cu păstrarea de 23 de cromozomi ce vor constitui pronucleul femel;
cei doi pronuclei vor crește în dimensiuni și se vor separa de o lamă fină de ovoplasmă;
după care urmează o sinteză de ADN cu scindare de cromozomi de proveniență paternă, maternă și singamia nucleară cu apariția fusului de diviziune.
Figura 12 Ovulația
Implantația
Oul neimplantat suferă diviziuni rapide formându-se în trompa uterină, fiind transportat spre uter în decursul mai multor zile, el rămânând în trompă pentru următoarele 5 zile până la formarea de 8-16 blastomere, ulterior suferind diviziuni active în următoarele 24 de ore după care se va implanta în uter.
Experimental in vitro, oul va ajunge la 16 elule în 85 de ore iar la stadiul de morulă va ajunge în 11-135 de ore. Pentru a atinge stadiul de blastocit vor fi necesare 123-147 de ore.
Pentru dezvoltarea și implantarea oului vor fi necesare urmatoarele condiții: condiții fizico-chimice,presiunea osmotică de 285-300mmoli/1,
pH-ul 7,3, CO2 5% în faza gazoasă,vitamine, ser uman ce este strict necesar ca oul să crească peste 8 celule.
De o importanță majoră sunt și secrețiile uterine, substanțele proteice, lactoferina, uteroglobina, precum și substanțe ce au acțiune enzimatică implicate în procesul implantării.
Implantația reprezintă un proces complex în care oul mamiferelor se orientează, aderă și se cuibărește în mucoasa uterină, sub acțiunea citokinelor. Are un rol principal în asigurarea unei dezvoltări placentare pentru schimbările materno-fetale. Implantația are loc în ziua 6-7 de la fecundație și marchează sfârșitul perioadei de ou liber (Fig. 12).
La om implantația se face în grosimea stromei endometriale, spre deosebire de alte mamifere unde există și alte forme de implantație, precum centrală sau excentrică. Momentul propice pentru implantare este în stadiul secretor mijlociu, moment în care glandele au activitate secretorie maximă și endometrul va primi oul în orice fază a ciclului. Blastocistul se va deplasa ajungând pe fața ventrală sau dorsală a corpului uterin (antemezometrial), mecanism incă puțin cunoscut la om, după care se va implanta în endometru.
Arteriolele spiralate din vecinătatea blastocistului vor suferi un proces de hipertrofie și dilatație capilară, proces urmat de staza sanguină, moment în care se vor elibera substanțe de tip histaminic ce vor determina transformarea celulelor din jur, din celule predeciduale în celule deciduale. Astfel are procesul de decidualizare ce va debuta în stroma din jurul blastocistului urmând să se extindă în tot endometrul.
Rolurile decidualizării sunt de nutriție față de proprietățile invazive ale trofablastului și nutriție fetală.
Decidualizarea se va individualiza:
decidua capsulară ce va acoperi oul și cavitatea uterină;
decidua bazală ce va înveli miometrul și oul;
decidua vera ce va reprezenta restul de mucoasă uterină.
Embrionul va crește și va ocupa întreaga cavitate uterină spre finalul lunii a treia, decidua capsulară și decidua vera fuzionând și putând fi prezentă menstruația peste sarcină.
CAPITOLUL III. Embriogeneza și placentația
Embriogeneza
În dezvoltarea intrauterină, produsul uman va parcurge două mari perioade:
perioada embrionară ce va dura în jur de 2 luni;
perioada fetală.
Perioada embrionară cuprinde:
oul fecundat – se va divide în blastomere;
gastrularea – în procesul căreia prin migrările celulelor se vor forma 3 forțe embrionare;
organogeneza – în perioada căreia se vor edifica aparatele și sistemele/organele;
histogeneza – ce constă în diferențierea celulelor și a organelor nou-formate, acestea devenind funcționale.
Perioada fetală este perioadă în care fătul nu va suferi decât fenomene de maturare.
Prima săptămâna este pentru segmentarea și nidația oului. Oul fecundat sau zigotul, produs rezultat în urma contopirii a celor doi gameți de sex opus, se vor divide succesiv în 2 blastomere.
Segmentarea va debuta îndată ce fecundarea a avut loc:
la 30 de ore oul este format din 2 blastomere inegale;
la 60 de ore oul este format din 8 blastomere;
în a 3-a, a 4-a zi oul ce a ajuns la stadiul de morulă este constituit din 12-16 blastomere făcând 2 grupe distincte: un grup intern reprezentat de embrioblast și un grup extern reprezentat de trofoblast.
Embrioblastul e constituit din celulele cu volum mai mare și în care se va dezvolta embrionul.
Trofoblastul este format din celule mai mici din care se vor forma corionul și placenta.
La extremitățile embrionului vor apărea membranele faringiană și membrana cloacală, ambele fiind lipsite de mezoblast.
Săptămâna a 3-a reprezintă momentul în care embrionul mai este atașat de trofoblast prin pediculul embrionar (pedicul de fixare) care se va transforma in cordon ombilical. Tot atunci, apare anterior de membrana cloacala canalul alantoidian, care este un diverticul de forma unui deget de mănușă care se afundă progresiv în pediculul de fixare.
Foițele embrionare și derivatele lor
Ectodermul va da naștere țesutului nervos și epidermului. Mezodermul va da naștere scheletului, mușchilor, țesutului conjunctiv, a aparatului renal și a aparatului circulator.
În săptămâna a 4-a au loc următoarele evenimente:
cavitatea amniotică va înconjura în totalitate embrionul;
sacul vitelin este transformat în intestin primitiv și veziculă ombilicală, care ulterior va regresa.
alantoida va înainta treptat în grosimea pediculului embrionar alături de vasele obilico-alantoidiene;
se va diferenția capul și extremitatea caudală;
tubul cardiac primitiv va fi animat de pulsații ritmice;
embrionul va avea o dimensiune de 4,5 mm lungime. (Fig. 13)
Figura 13 Fecundația și implantarea embrionului
Luna a 2-a de viață
Dacă în prima lună de viață dezvoltarea este într-un ritm lent , în cea de-a 2a lună procesele de diferențiere și creștere vor fi mult mai accelerate, embrionul suferind modificări majore a organelor sale precum:
în ziua 18 vor apărea schițele cordului și schițele plăcilor auditive;
în ziua 20 apare diferențierea tubului neural;
în ziua 28 apare placoda optică, pulmonul, pancreasul și membrele inferioare;
în ziua 42 se vor schița mâinile;
în ziua 49 se va realiza definitivarea dezvoltării cordului.
Procesele de morfogeneză, ce sunt controlate de mecanisme complexe, pot fi perturbate datorită sensibilității față de factorii atât interni cât și externi, factori ce pot aduce agresiuni asupra embrionului prin intermediul organismul matern.
În luna a 2 a se va dezvolta mult extremitatea cefalică și se va modela chipul, pe cele 2 flancuri ale embrionului vor apărea crestele lui Wolf – reliefuri la extremitățile cărora se vor forma schițele membrelor.
La finele celei de-a 2-a luni alantoida va dispărea, iar vasele alantoidiene vor realiza legătura dintre capilarele vilozitare și vasele embrionului, legătură ce va participa la stabilirea circulației feto-placentare. Porțiunea intraembrionară a veziculei alantoide va contribui la crearea sinusului uro-genital, timp în care restul se va transforma în vestigiu fibros (uracă). (Fig. 14)
Luna a 3-a de viață
Această perioadă reprezintă începutul vieții intrauterine, astfel încât produsul de concepție umană devine făt, în continuare cu procese accelerate de creștere și se realizează finalitatea histogenezei (Fig. 15).
Dezvoltarea sexuală a embrionului
Sexul individului se determină în momentul fertilizării și ține de prezența cromozomilor sexuali 46 XX (femeie) sau 46 XY (la bărbat). În același timp este necesară și dezvoltarea organelor genitale interne și externe – fenomen ce se întâmplă în viața intrauterină.
Dezvoltarea psiho-activă se petrece între lunile 18-30 de viață și se reîntărește pe parcursul vieții.
Tabelul 3 Diferențierea histopatologică
Sexul genetic
Sexul genetic este stabilit în momentul fertilizării. Oul are o structură diploidă, fiind 22 de perechi de cromozomi autosomali și 2 sexuali; cariotipul uman este: 46 XY la bărbați și 46XX la femei, dintre care jumătate provine de la mamă (23X) iar cealaltă jumătate provine de la tată (23X/Y). (Fig. 16)
În vederea diagnosticării posibilelor anomalii congenitale, este necesară determinarea cariotipului, în momentul de față existând o serie de investigații ce pot evidenția posibilele anomalii numerice sau anomalii structurale (deleția, duplicarea , translocația, inversia).
Gonosomii sunt cromozomii sexuali vor determina direcția de sexualitate în 3 tipuri de gene:
genele determinante sexuale, ce sunt diferite pe X și pe Y și care au locusuri cu scopul de diferențiere a ovarului și diferențierea testiculului și a spermatogenezei;
genele somatice pereche, gene ce sunt identice pe X și pe Y, aflate pe de o parte pe brațul scurt al cromozomului X și pe de altă parte pe brațul lung al lui Y;
gene nepereche, pentru trăsăturile biochimice și somatice ce sunt în număr de 2 pe cromozomul Y (urechi păroase, statură înaltă) și 150 de gene pe brațul lung al cromozomului X.
Prezența cromozomului X este esențială vieții și are o dimensiune mai mare. În momentul în care sunt mai mulți cromozomi X, doar unul este activ, restul fiind condensați și inactivați în a 14a zi de dezvoltare a oului, realizându-se corpusculul BARR. Corpusculul BARR poate fi unic sau multiplu.
La femei vom întâlni 2 cromozomi X, primul cromozom fiind responsabil cu generarea celulelor germinale primordiale iar cel de-al doilea cromozom X are țelul de a menține celulele germinale și de a determina formarea de foliculi. În momentul în care vom întâlni un cariotip de formă 45 XO, ovarele sunt fibroase și fără foliculi.
Cromozomul Y are o dimensiune mai mică și evidențierea lui în fluorescență arată variații ale brațului său lung. În momentul în care întâlnim un genotip de formă XXY, are loc un fenotip masculin cu testicule lipsite de spermatozoizi. Dacă se realizează deleția brațului scurt al cromozomului Y, va rămâne suficient material genetic pentru a induce dezvoltarea testiculului (cu mențiunea că dezvoltarea acestuia nu va fi finalizată și individul va prezenta hermafrodism extern. Pe brațul lung al cromozomului Y se va întâlni locusul pentru talia individului.
În clipa fertilizării, prin contopirea pro-nucleului femel cu pro-nucleul mascul va lua naștere sexul genetic al individului. În perioada embrio-fetală se va determina sexualitatea gonadică.
Sexualitatea gonadică
În săptămâna a 5a gonada apare pentru prima dată, în acest stadiu fiind nediferențiată urmând să se dezvolte ca ovar sau testicul.
În ziua de 24 se vor prezenta pentru prima dată celulele germinale primordiale, aflate în mezodermul adiacent capului distal al ariei embrionare. Aceste celule vor migra către gonada primitivă pe care o va popula inițial în medulară, fiind precursoare ale ovogoniilor sau spermatogoniilor.
În săptămâna a 6a gonada va crește și va proemina în cavitatea celomică, celulele medularei vor prolifera în cordoane și celulele corticalei periferice vor invada mezenchimul adiacent formând astfel cordoanele primitive sexuale.
În a 7a săptămână testiculul se va diferenția, iar elementele de țesut conjunctiv vor începe să se dezvolte printre cordoanele sexuale primitive și vor forma albugineea ce se recunoaște ca o capsulă densă de țesut conjunctiv ce înconjoară testiculul. Odată cu formarea albunigeei se vor separa cordoanele sexuale primitive de pe epiteliul celomic, iar tubii seminiferi provin din dezvoltarea cordoanelor primitive.
În săptămâna a 8a se fac prezente celulele interstițiale Leydig, celule ce vor prolifera rapid sub acțiunea gonadotropilor placentari, ulterior dezvoltarea lor realizându-se sub acțiunea gonadotropilor hipofizari fetali.
Celulele Leydig vor secreta hormoni masculini fetali ce vor acționa asupra dezvoltării structurilor embrionare și vor determina defeminizarea (scade sensibilitatea țesuturilor la hormonii feminini) și masculinizare (va stimula dezvoltarea tractului genital masculin și va crește sensibilitatea la hormonii masculini). În această perioadă se va realiza masculinizarea gonadostatului.
Testiculul va secreta hormoni din a 9a săptămână de sarcină, înaintea hipotalamusului – glandă ce își va începe secreția endocrină în săptămânile 13-18 ale sarcinii, creierul fiind încă nedezvoltat până în a 9a săptămână.
În această perioadă pot să apară devieri sexuale precum homosexualitatea printr-o dereglare hormonală sau prin diferențierea sexuală incompletă a hipotalamusului.
În săptămânile 7-11, la sexul feminin, apare proliferarea glandei corticale gonadice primordiale, creșterea în volum a celulelor germinale primordiale căpătând aspect de ovogonii, și multiplicarea acestora cu diferențierea lor în ovocite primare.
Apare mărirea de volum a cordoanelor corticale până la un număr maxim de 7X1666 celule pentru ambele ovare, degenerarea și involuția medularei. Când s-au obținut 7X166 de celule, multiplicarea se oprește pentru totdeauna. Celulele care supraviețuiesc sunt în fază de diploten (cromozomii se dezvoltă longitudinal în 2 cromatide și legate între ele prin situsuri ce permit trecerea materialului genetic).
Tot în această perioadă, ovarul va coborî și va trage după el pediculul vasculo-nervos 7, unii foliculi modificându-se în foliculi primari (în lunile 6-7 de viață intrauterină).
Sexualitatea organelor genitale
Ducturile genitale sunt, atât la bărbat cât și la femeie, identice în perioada de gonadă primitivă. Pentru dezvoltarea și diferențierea organelor masculine sunt implicați hormonii androgeni și MIF secretați de testicul, iar la femei chiar dacă nu există ovare, canalele Mulleriene se vor diferenția în uter, trompe și vagin.
Testiculul va secreta hormoni ce fac posibilă dezvoltarea, evoluția și diferențierea canalelor Wolf și MIF ce vor inhiba primordiile Mulleriene. În situația în care testiculul fetal lipsește, primordiile genitale vor evolua spre sexualitatea feminină în ciuda faptului că mai târziu se vor administra cantități crescute de testosteron.
Epididimul, veziculele seminale și canalul deferent se vor dezvolta din canalul Wolf, iar prostata și glandele bulbo-uretrale vor fi diferențiate din sinusul urogenital.
Canalele Muller, la femeie, vor fuziona în partea inferioară și vor da naștere uterului , trompelor uterine și porțiunii superioare a vaginului(1/3). Porțiunile inferioare ale vaginului vor lua naștere din sinusul urogenital și bulbii sino-vaginali.
Sexualitatea organelor genitale externe
Dezvoltarea organelor genitale externe se află în strânsă legătură cu prezența testosteronului, astfel că prezența acestuia va facilita dezvoltarea organelor externe masculine deși sexul genetic, gonadic și gonoforic este feminin. Absența testosteronului va duce la dezvoltarea organelor genitale externe feminine.
Organele genitale masculine sunt relativ diferențiate începând cu a 10-a săptămâna , tubercul genital începând să fie glandul penisului ,iar pliurile urogenitale fuzionează formând astfel corpul penisului. Scrotul este format din proeminențele labio-scrotale ce se unesc, iar testiculul este parțial coborât în scrot.
În dezvoltarea feminină, tuberculul în această perioadă va rămâne mic și forma clitorisului, iar plurile urogenitale nu vor fuziona astfel creându-se labiile mici. Labiile mari se formează prin nefuzionarea proeminențelor labio-scrotale.
Sexualizarea gonadostatului
La bărbat, secreția hipofizară de gonadotropine este reglată prin proces de feed-back negativ realizat de către concentrația de androgeni.
La femei întâlnim 2 tipuri de secreții:
secreție tonică ce este controlată printr-un proces de feed-back negativ, determinat de concentrația estradiolului și a progesteronului;
secreția clonică (ciclică) se realizează prin mecanism de feed-back pozitiv ce are sediul hipotalamic și supra-hipotalamic sub acțiunea directă a estradiolului.
Placentația
Din a 8 a zi de dezvoltare, trofoblastul se diferențiază la rândul său într-un strat intern de celule – citotrofoblastul și un strat sincțial dispus între mucoasa uterină – sinctiotrofoblastul.
Oul se orientează în zona antimezometrială la egală distanță de ambii pediculi uterine, la nivelul fundului uterin, pe fața anterioară sau posterioară și se orientează cu mugurele embrionar spre mucoasa uterină. Se eliberează anhidraza carbonică si sub acțiunea progesteronului rezultă creșterea ph-ului mediu.” [Virgiliu Ancăr et al. 2000].
Oul este învelit în sinctioblast cu o serie de enzime ce vor penetra decidua. Va avea loc o erodare cu sângerare în a 10a și a 12a zi de la momentul fecundării. De îndată ce oul a trecut prin mucoasă, se va cuibări printr-un procesul de reepitelizare în așa fel încât oul dispare din cavitatea uterină.
Până în luna a 3a de sarcină mai întâlnim cavitate uterină și din acest motiv poate fi prezentă menstruația. Odată cu a 2a lună forma uterului se modifică și în a 3a lună va avea o formă globuloasă astfel încât uterul nu mai are cavitate.
Odată ce oul se afundă în grosimea mucoasei uterine, în vecinătatea endoblastului și în interiorul său se formează licitocelul primar, sub numele de cavitate exocelomică.
Creșterea rapidă în dimensiuni a oului,proces ce implică în special trofoblastul, face ca oul sa se dezlipească de litocel și vezicula amniotică.
Ambele vezicule stau împreună cu discul embrionar, îndreptate spre locul de implantare al oului și spațiul ce este cuprins între pereții lor și citotrofoblastul va fi ocupat cu rapiditate de Magma reticularis.
Treptat pereții vaselor ce se află în corionul mucoasei uterine, sunt erodați de sinctiotrofoblast.
Sistemul lacunar trofoblastic va fi penetrat de sângele matern. Primele vilozități trofoblastice vor fi localizate în dreptul polului embrionar, vilozități ce sunt alcătuite de un schelet central citrofoblastic și un înveliș extern sințial. Vilozitățile primare, la începutul celei de a 3-a săpătămâni, pătrund mezenchimul și se transformă în vilozități secundare iar la sfaășitul săptamânii a3-a vilozitățile formează primele capilare sanguine edificându-se vilozitățile terțiare. La sfărșitul celei dea 21 zi , la baza sincțiotrofoblastului se fac prezente vilozități coriale ce inițiază circulația fetală. Circulația sângelui matern este captat de venele ce își au sediu în decidua bazală, iar vilozitățile coriale se transformă în categoriile: primare, secundare și terțiare.
Vilozitățile se vor organiza în sisteme tambur făcute din:
camera intervilozitară;
două vilozități crampon;
placă corială.
CAPITOLUL IV. Sarcina normală
Diagnosticul de sarcină
Anamneza
O femeie tânără, sănătoasă, cu menstruația normală și care nu alăptează odată cu instalarea amenoreei, va fi considerată gravidă până la proba contrarie. Odată suspicionată că este însărcinată ne va interesa data ultimei menstruații normale cu scopul de a calcula vârsta gestațională sau a posibilei date de naștere. Totodată vom cere date despre caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dacă menstrele sunt regulate, durata menstrelor, dacă și-a controlat data ovulației etc.
În timpul anamnezei vom avea grijă să culegem informațiile necesare pentru a înlătura diferitele posibilități ale amenoreei (lactații, anemii severe, climacteriu, malformații etc. ). Tot în cadrul anamnezei vom nota și elementele subiective relatate de femeia gravidă precum: grețuri, vărsături, sialoree, pirozisul, constipația, modificări de apetit și gust, emotivitate, iritabilitate, polachiurie etc.
Examenul obiectiv
Inspecția
În cadrul examenului obiectiv vom urmări apariția modificărilor gravidice generale precum: pigmentația liniei albe, masca de sarcină, creșterea greutății, pigmentația organelor genitale, apariția de varice sau hemoroizi. Nu trebuie să uităm de examinarea sânilor și modificările acestora induse de sarcină (hiperpigmentația areolei mamare, apariția areolei secundare, infiltrația edematoasă a areolei mamare).
Palparea
Palparea este procedeul ce interesează examinarea sânilor unde se va constata că glanda mamară este mărită de volum, dureroasă și turgescentă, la exprimarea mamelonului putându-se exterioriza o picătură de colostru. La sfârșitul primului trimestru se poate palpa uterul supra-simfizar la doar câteva laturi de deget și la finalul lunii a 3a fundul uterului se va palpa la jumătatea distantei pubo-ombilicală.
Percuția și ascultația
În primul trimestru de sarcină percuția și ascultația nu oferă date evidente pentru stabilirea diagnosticului de sarcină.
Examenul local
Examenul local va trebui efectuat minuțios și cu atenție cu scopul de a descoperi semnele necesare stabilirii diagnosticului de sarcină dar și pentru a evidenția posibilele leziuni, malformații, modificări de bazin, elemente ce pot avea repercusiuni asupra evoluției sarcinii. Inspecția organelor genitale externe va evidenția o ușoară tugescență, hiperpigmentație și o colorație violacee a mucoaselor.
Examenul cu valve
Examenul cu valve se realizează prin aplicarea de valve vaginale astfel observând pereții vaginali ce au culoare violacee uneori cu mici varicozități turgescente. Colul are culoarea violacee, uneori sunt prezente mici varicozități iar orificiul colului este fără gleră.
Tactul vaginal combinat
Tactul vaginal combinat se realizează cu palparea abdominală, examenul corpului uterin și se efectuează bimanual oferindu-ne informații despre: vulvă și vagin, col, istm uterin,corp uterin.
“În timpul realizării examenului se poate observa cum uterul este animat de contracții percepute prin modificarea consistentei sub mâna datorată reactivității a miometrului în starea de graviditate patognomonică pentru uterul gravid”. [Virgiliu Ancăr et al. 2000].
Normal sensibilitatea uterului gravid în această perioadă nu este crescută la palpare și mobilizare, fiind nedureros. În timpul tactului vaginal combinat va trebui să căutăm un grup de semene materne de sarcină, semne ce vor fi căutate cu blândețe pentru a nu provoca contracții uterine ce ulterior pot declanșa avortul.
semnul Hegar – înmuierea istmului uterin;
semnul Mc Donald sau al balamalei – umiditatea accentuată a corpului uterin față de istm sau col;
semnul Budin-Noble – umplerea fundurilor de sac vaginale de către corpul uterin globulos;
semnul Bonnaire – consistența păstoasa a corpului uterin ce poate fi deprimat digital cu ușurință;
semnul Piscacek – dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care a nidat oul, dând formă uterului aspect neregulat, cu un corp mai mare și altul mai mic
semnul Holzapfel – datorită consistenței păstoase, uterul gravid scapă cu greu din mână, față de cel negravid care alunecă printre degete ca sâmburele de cireașă.
Din clipa în care s-au dezvoltat procedeele paraclitice de investigație, valoarea acestor semne este din ce în ce mai scăzută și puțin utilizată dar trebuiesc a fi cunoscute cu scopul diagnosticării unei sarcini în situația în care nu putem apela la mijloacele paraclinice de investigație.
Diagnosticul de sarcină în trimestrul al 3lea
Durata normală a gestației la oameni este de 270-280 zile, 39-40 de săptămâni sau 9 luni calendaristice. Vârsta perioadei gestationale se va calcula din clipa contracepției. Din acest momentul va fi stabilit cu aproximare prin adăugarea de 10 zile de la data primei zilei a ultimei menstruații.
În calculul vârstei sarcinii pot fi utilizate: coitul fecundat, data în care au fost percepute primele mișcări ale fătului, dimensiunile uterului gravid, parametrii ce sunt furnizați de ultrasonograma, vârsta sarcinii.
Uterul gravid:
la începutul lunii a 2-a de sarcină uterul gravid depășește înălțimea simfizei;
la începutul lunii a 3-a uterul gravid se va afla la jumătatea distanței dintre ombilic și pube;
în luna a 5-a uterul va ajunge la nivelul cicatricei ombilicale cu înălțimea de 20 cm;
în luna a 7-a uterul gravid se află la jumătatea distanței dintre ombilic și apendicele xifoid;
în luna a 8-a uterul gravid va atinge apendicele xifoid;
uterul gravid va coborî cu 1-2 laturi de deget până la termenul nașterii, la 9 luni având înălțimea de 33 cm. (Fig. 17)
Figura 17 Dimensiunile uterului gravid pe luni de sarcină
Examenul obstetrical va fi constituit din :
palparea uterului gravid și ascultația bătăilor cardiace fetale după luna a 5-a;
examinarea realizată cu valve cu scopul de a observa posibilele leziuni de col;
se vor preleva secreții pe lamă pentru examene citobacteriene, parazitologice și citovaginale;
prin tușeul vaginal vom urmări starea colului, starea perineului, starea vaginului iar pelvimetria se va realiza încă de la luarea în evidență a sarcinii.
Înainte de controlul medical vom sfătui gravida :
să evite excesele (alimentare, fizice, intelectuale);
din a 2-a lună de sarcină vom contraindica: turele de noapte, eforturi fizice mari, călătorii lungi, reducerea consumului de cofeină și condimente. De menționat ca alcoolul și tutunul vor fi suprimate;
-alimentația normocalorică și echilibrată;
să folosească o vestimentație și încălțăminte comodă (să nu dețină tocuri înalte în special în ultimele luni de sarcină). Vor fi contraindicate purtarea centurilor abdominale și a jartierelor;
să anunțe sau să se prezinte de urgență la un medic în clipa în care apar hemoragii, contracții uterine dureroase, pierderi de lichid amniotic, creștere rapidă în greutate, edeme etc.
Odată ce gravida a fost luată în evidență va fi urmărită periodic:
lunar în primele 2 trimestre;
bilunar sau chiar săptămânal în ultimul trimestru al sarcinii.
Odată cu fiecare control medical vom urmări evoluția de la ultimul consult și se va efectua examenul clinic (înălțimea uterului , tensiunea arterială, cântărirea , auscultația bătăilor fetale, măsurarea înălțimii uterului).
În perioada de sarcină, gravida va lua în greutate 10-12 kg, iar creșterea ponderală în fiecare lună va fi de 1,5-2 kg și nu va depăși 500 g săptămânal în luna a 9-a.
Se va efectua examenul sumar de urină lunar în ultimul trimestru al sarcinii, tot în trimestrul al 3-lea va fi refăcută și hemogramă, se vor repeta și RBW .
Examenul gravidei în trimestrul al 3-lea de sarcină ne oferă informațiile despre:
starea fătului, vitalitatea, dezvoltarea, stabilirea poziției și prezentației;
estimarea cu aproximație a evoluției nașterii;
depistarea eventualelor complicații în timpul sarcinii.
Examenul gravidei în trimestrul al 3-lea de sarcina cuprinde:
inspecția:
prezența modificărilor de pigmentare din timpul sarcinii;
prezența modificărilor sânilor;
apariția vergeturilor violacee;
apariția sau nu a edemelor;
apariția varicelor.
palparea:
va oferi posibilitatea de a stabili prezentația, poziția sau o sarcina multiplă;
înălțimea uterului gravid la termen este de 32-35 cm și cu o circumferință de 92-94 cm (valori mai mari întâlnim în sarcina multiplă, exces de lichid amniotic, în cazul feților macrosomi).
ascultația se va realiza cu ajutorul stetoscopului dar astăzi avem la dispoziție aparatură mobilă, cu care putem asculta bătăile cordului fetal. Sunetele cordului fetal se caracterizează ca fiind regulate, bine bătute, echidistante și cu o durată egală cu o frecvența normală de 140 de bătăi pe minut.
după tactul vaginal va urma examenul cu valve, examen ce este obligatoriu. Acesta poate evidenția malformații sau anomalii ale tractului genital, secreții patologice, leziuni ale colului uterin, rupturi, cicatrici.
tractul vaginal va fi examinat cu blândețe și în condiții de asepsie; vom examina succesiv: colul uterin, segmentul inferior,starea membranelor, prezentația.
examinarea bazinului osos:
pelvimetria externă va oferi date cu aproximație asupra dimensiunilor bazinului
diametrul bispinos –unește spinele iliace antero-superioare; măsoară aproximativ 24 de cm;
diametrul bicrest – unește punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace și măsoară 28 cm;
diametrul bitrohanterian – ce măsoară în medie 32 cm;
diametrul antero-posterior – se află între punctul cel mai proeminent al feței anterioare a simfizei pubiene și apofiza spinoasă a vertebrei a 5-a lombare de o dimensiune de 20 cm.
pelvimetria internă: se realizează prin tractul vaginal și se va urmări:
încercarea de a atinge pro-motoriul (lucru imposibil de realizat la un bazin normal);
se va examina conturul strâmtorii superioare;
liniile nenumite;
peretele posterior al escavatori;
proeminența spinelor sciatice;
strâmtoarea inferioară;
se va aprecia deschiderea unghiului ce este format de către ramurile descendente ale oaselor pubiene, ce în mod normal are intre 60 și 90 ͦ;
dacă în timpul examenului a fost atins promotoriul, la final se va reveni pentru a măsura diametrul promonto-subpubian.
Investigații paraclinice în cursul sarcinii sunt reprezentate de ecografie și radio pelvigrafia.
Ecografia în primul trimestru de sarcină:
anatomia normală în primul trimestru de sarcină:
„În primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestational este apreciată în măsurarea diametrului mediu al sacului .Acesta este egal cu suma dimensiunii cromozomiale, dimensiuni transversale și dimensiuni antero-posterioare, totul împărțit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestational poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (la aproximativ 4 săptămâni de la amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestational se face la 5 mm DMS(la 5 săptămâni de la amenoree).” [Virgiliu Ancăr et al. 2000].
Ecografic, aspectul normal al sacului gestational preia aspectul unei colecții lichidiene (o zonă transonică ce este reprezentată de către lichidul corionic), colecție ce este înconjurată de către un inel hiperecogen.
Pentru depistarea sacului gestațional cu ajutorul ecografiei transvaginale, va corespunde la nivelul de 500-1500 ui/l al HCG-ului.
Ecografic putem întâlni colecții lichidiene intrauterine ce uneori pot fi patologice și din acest motiv va trebui să facem diagnosticul diferențiat cu următoarele: sângerări, chistul endometrial, stenoză cervicală,endometrită, sacul pendogstațional al sarcinii ectopice.
În momentul în care embrionul atinge dimensiuni de 12 mm în lungime, este posibilă diferențierea cefalică și restul structurilor embrionare, craniul reprezentând jumătate din dimensiunea totală a embrionului. Atunci când dimensiunile embrionare ating 30 -35 mm, embrionul se transformă în făt și în aceste momente ale dezvoltării este posibilă vizualizarea mugurilor membrelor, centrii de osificare ai mandibulei, cordonul ombilical, clavicula și maxilarul.
aprecierea vârstei gestaționale:
Pentru o buna apreciere a vârstei gestaționale implică aspectele: aprecierea cât mai exactă a vârstei sarcinii și acuratețea măsurătorilor. Din acest motiv cu cât măsurătorile sunt realizate cât mai precoce, va fi mai ușor să apreciem vârsta gestațională.
Astfel la 5-6,5 săptămâni de la instalarea amenoreei, stabilirea vârstei sarcinii va fi realizată prin măsurarea sacului gestațional.
La 6,5 săptămâni de la instalarea amenoreei, vom aprecia vârsta gestațională măsurând lungimea embrionului, acesta având o lungime de 5 mm, având posibilitatea de a vizualiza pulsațiile cardiace. (Fig. 18, 19, 20)
Figura 19 Imagine ecografică –
sarcină de 8 săptămâni
Figura 20 Imagine ecografică – sarcină de 27 săptămâni
Ecografia în al 2-lea și al 3-lea trimestru de sarcină
Din al 2-lea trimestru de sarcină fătul este dezvoltat îndeajuns încât să se poată depista anomalii fetale majore. În trimestrul 2 și 3 de sarcină vor fi identificate și măsurate structurile de bază și cu ajutorul măsurătorilor putem stabili vârsta gestațională:
circumferința craniană;
circumferința abdominală;
diametrul biparietal;
lungimea femurului.
Radio-pelvigrafia
Radio-pelvigrafia este efectuată în momentul în care sunt suspicionate vicii ale bazinului și se efectuează în incidentele:
de față – pentru studierea strâmtorii superioare și observarea îngustărilor transversale;
de profil – pentru studierea feței anterioare a sacrului, permițând observarea dimensiunilor antero-posterioare ale celor 3 strâmtori;
incidența Colcher-Sussman – gravida aflându-se în poziție șezândă pe placa radiologică, cu trunchiul înclinat pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 grade. În această poziție axul este orizontal astfel raza incidentă abordând strâmtoarea superioară în axul său.
Igiena sarcinii
În cadrul măsurilor profilactice de protejarea femeii însărcinate și a fătului intră și igiena.
Regimul alimentar
Nevoile energetice în această perioadă cresc la 2500 -3000 calorii pe zi. Regimul alimentar trebuie să fie variat și echilibrat. Protidele sunt indispensabile și sunt necesare în număr de 1,5 g/kg corp iar jumătate dintre acestea să fie proteina de natură animală (lapte, iaurt, brânză), necesarul de lipide este foarte puțin modificat în timpul sarcinei, iar necesarul de glucide trebuie să ajungă la 350 -400 g/zi.
Calciul și fosforul sunt în cantitate foarte mare. Necesarul de fier este crescut în această perioadă ajungând la 30 de mg/zi, în comparație cu 10-15 mg/zi.
Vitaminele de asemenea sunt necesare în cantități mult crescute și este îndeajuns alimentația (alimente proaspete și crudități). (Fig. 21)
În ultimele luni ale sarcinii se recomandă un regim desodat. Se interzice alcoolul și tutunul datorită efectelor nocive confirmate asupra fătului. Evacuarea intestinală va fi asigurată prin administrarea de uleiuri vegetale și alimente bogate în celuloză.
Igiena orală are un rol important în perioada de gestație
Se recomandă:
purtarea de îmbrăcăminte largă;
încălțăminte adecvată și comodă, fără toc;
raporturile sexuale să aibă o frecvență moderată sau se recomandă chiar abstinența în situația când gravida prezintă contracții dureroase;
se recomandă evitarea drumurilor lungi și a vacanțelor;
exerciții fizice în timpul sarcinii cât și în perioada de lehuzie.
Uterul gravid la termen
Uterul gravid la termen ce are 5o gr înainte de graviditate atinge o greutate de 1200-1500 gr și o capacitate de 5 litri.
Musculoasa uterului are în structura lui trei straturi:
stratul extern ce este format din fibre musculare circulare și fascicole, ce învăluie fundul uterin după care coboară anterior și posterior pe perete;
stratul mijlociu, strat ce este foarte gros, fiind un organ regulator al circulației uterine și rezervor de sânge pentru mușchiul uterin;
stratul intern, subțire, ce este format din fibre musculare longitudinale și circulare.
În timpul sarcinii musculatura suferă modificări: hipertrofie, hiperplazie, metaplazie. Fibrele musculare în această perioadă cresc în lungime de la 50 microni la 50, iar în înălțime vor crește de la 2,5 microni la 8-10 microni. Fibra musculară va căpăta în această perioadă un aspect asemănător cu fibra musculară a mușchiului cardiac.
Mucoasa uterină cuprinde 2 caduci:
bazală – înterutero-placentară, caduca perietală, uterină sau adevărată (decidua vera);
ovulară – reflectată sau capsulară, sub formă de insule răzlețe ce acoperă caduca parietală.
Segmentul inferior
Segmentul are în structura sa fibre circulare ce predomină, fibre musculare ce se prelungesc în canalul cervical și vagin. Peritoneul ce îl acoperă și vine de la vezică este lax și se decolează cu ușurință în timpul operației cezariene, formând fundul de sac vezico-uterin. Acest segment este sărac în fibre musculare dar este bogat în fibre elastice.
Colul
În structura colului găsim puține fibre musculare predominând fibrele conjunctive.
Colul conține dopul gelatinos cu rol de protecție a uterului față de microbii ce sunt prezenți în vagin, dop ce, la începutul travaliului, este eliminat. Colul la termen are următoarele caracteristici: copt, ramolit, lung, cilindric, deseori excentric sau uscat, fibros (atestând un travaliu lung în acest moment indicându-se operația cezariană).
La multipare colul este cu orificiul extern dehiscent, cel intern închis este mai scurt cu 2,5 cm. De cele mai multe ori el prezintă sechele datorate nașterilor anterioare (rupturi comisurale, cicatrici, unele rupturi având prelungiri în porțiunea supravaginală.
Bazinul obstetrical și mobilul fetal
Bazinul osos
„Bazinul osos format din cele 2 oase iliace unite posterior prin sacru și coccis . Bazinul osos este împărțit prin liniile nenumite în doua segmente: prin unul superior ,bazinul mare ,situat deasupra linilor nenumite și al doilea inferior ,bazinul mic sau escavația pelvină dedesubtul liniilor nenumite. Bazinul mare nu intervine în în procesul nașterii ,în schimb, de conformația bazinului mic depinde toată mecanica nașterii:” [Virgiliu Ancăr et al. 2000].
Bazinul mic este format posterior din: aripioarele sacrate, promontoriul, articulația sacroiliacă și sinusurile sacro-iliace, anterior din: corpul pubelui, marginea superioară a simfizei pubiene și crestele perineale și lateral din liniile nenumite.
Strâmtoarea superioară este de forma ovalară și marele ax transversal în forma de inima (planul un care mobilil fetal se angajează). Jumătatea posterioară este deformată de fiecare parte de către promontoriul , înaintea articulațiilor sacroiliace, iar jumătatea anterioară are formă regulată cu un diametrul de 6 cm.
Diametrele strâmtorii superioare:
Diametrul antero-posterior:
diametrul retro-pubian, promonto-pubian minim sau diametrul util (conjugata vera) = 10,8 cm;
diametrul promonto-sub pubian = 11 cm;
Diametrele transverse:
median, util = 12,5 – 13 cm;
median, util = 12,5-13 cm.
Diametrele oblice au traiectoria de la eminența ilio-pectinee la simfiza sacro-iliacă ce este situată de partea opusă de la locația de plecare, eminența ilio-pectinee dreaptă sau stângă (vor numi diametrul drept sau stâng). Diametrele oblice vor reprezenta aria de angajare (stângă sau dreaptă ) și măsoară în diametru 12-12,5 cm. (Fig. 22)
Înclinarea strâmtorii superioare și planurile: planul promonto-pubian al strâmtorii superioare va forma cu orizontală la femeia ce stă în picioare un unghi ce va avea 60 de grade, unghiul neavând mai mult de 45 de grade.
Excavația superioară
Între strâmtoarea inferioară și cea superioară mai este un canal unde se efectuează coborârea prezentației.
Limitele lui sunt date de :
peretele anterior este reprezentat de corpul pubelui, fața posterioară a simfizei și puntul retropubian ce va delimita diametrul util;
peretele posterior: fiind reprezentat de către fața anterioară a coccisului și al sacrului (pereții laterali fiind formați de fața internă a ischionului și cotil cu cele două orificii (găurile sciatice și gaura obturatoare).
Strâmtoarea inferioară prezintă:
posterior coccisul;
anterior, marginea inferioară a simfizei pubiene;
tuberozitatea sciatică;
ramurile ischio-pubiene;
ligamentul sacro-sciatic
Strâmtoarea inferioară – diametre:
transvers (bischiatic) – 11 cm;
anterio-posterior – 9,5 cm care își va mări până la 11-12 cm prin retropulsia coccisului.
Arcada pubiană are forma unui triunghi cu marginile rotunjite fiind locul în care se situează craniul fetal la momentul nașterii, fiind delimitată de către marginea inferioară a pubelului și ramurile ishio- pubiene.
Axele bazinului
Axul de angajare sau axul strâmtorii superioare va urma linia ombilico-coccigiană .
Axul de coborâre sau axul escavației va prelungi axul strâmtorii superioare, se va curba înainte, în sus și se va uni cu axul strâmtorii inferioare. Axul strâmtorii inferioare sau axul de angajare se va apropia de orizontală la o femeie ce stă culcată.
Articulațiile bazinului
Imbibiția gravidică ce favorizează mobilizarea simfizei sacro-iliace și pubiene precum niște balamale astfel încât concentrația va aduce promontoriul înapoi și va împinge coccisul înainte și mutația va aduce coccisul înapoi și promontoriul înainte.
Mobilul fetal
Mobilul fetal are în constituția sa mai multe elemente, cel mai important fiind craniul fetal având volumul cel mai mare și este necomprimabil.
Craniul fetal
Este de forma ovoidală, este format din 2 oase parietale, anterior și posterior, frontalul și occipitalul și cele două oase temporale. Inferior și anterior cutiei craniene se va găsi mandibula ce se articulează la nivelul stâncii temporale.
Fontanelele servesc ca punct de reper când gravida este în travaliu și sunt 2 spatii membranoase ce separă oasele cutiei craniene. Cele mai importante fontanele sunt:
mica fontanelă sau așa numita lambda, de formă triunghiulară ce se află la extremitatea posterioară a suturii sagitale. Fontanela mică este delimitată de scuama occipitalului și de oasele parietale;
marea fontanelă sau așa numită bregma, este situată anterior de-a lungul suturii sagitale, de formă romboidală. Este delimitată de către osul frontal și oasele parietale.
fontanelele suplimentare nu prezintă o importanță majoră în desfășurarea travaliului;
fontanelele laterale ale lui Gasser sunt în număr de 2.
Diametrele antero-posterioare:
occipito-mentonier de 13,5 cm, este cel mai mare diametru al craniului fetal și se măsoară de la extremitatea occipitului până la vârful mentonului;
diametrul occipito-frontal = 12 cm;
diametrul suboccipito-bregmatic = 9,5 cm de la baza occipitului la mijlocul bregmei sub menton.
Diametrele transversale sunt următoarele:
diametrul biparietal de 9,5 cm ce unește extremitățile boselor parietale;
diametrul bitemporal de 8 cm ce unește cele 2 bose temporale.
Circumferința craniului:
mica circumferință suboccipito-bregmatică are dimensiunea de 32 cm;
marea circumferință occipito-frontală are dimensiunea de 38 cm.
Suturile craniului fetal :
sutura frontală ori metopică situată la nivelul frunții;
sutura fronto-parietală ori coronară (traversă);
sutura sagitală ce are traiectoria de la rădăcina nasului la unchiul superior al occipitului;
sutura fronto-parietală ce are formă de V răsucit;
suturile temporale ce au o importanță mai scăzută.
Consultația prenatală și dispensarizarea gravidei. Grupele de graviditate cu risc obstetrical crescut
Consultația prenatală este un element important pentru identificarea unei sarcini cu risc crescut și scăderea riscului matern și fetal. Consultația trebuie să cuprindă: diagnosticarea, tratarea, evitarea complicațiilor și toate etapele profilaxiei.
Scopul consultației prenatale constă în : verificarea organelor ce vor fi suprasolicitate de sarcină, supravegherea atentă a sarcinii și identificarea precoce a factorilor de risc, pregătirea fizică și psihică a gravidei și îndrumarea condițiilor de igienă a sarcinii.
Prima etapă a consultației constă în depistarea gravidelor, luarea acestora în evidență (preferabil în primul trimestru de sarcină), iar dacă o gravidă prezintă sarcina cu risc se vor lua masurile necesare pentru scăderea riscului și va fi supravegheată cu atenție.
Consultațiile se efectuează astfel: la 12-28 de săptămâni consultația se face lunar iar după 28 de săptămâni consultațiile se realizează de 2 ori pe lună.
Prima consultație cuprinde:
Stabilirea stării de sănătate a gravidei ce se realizează prin:
anamneză: trebuie să fie cât mai completă cu putință (punându-se accent pe antecedentele fiziologice și patologice ale sistemului reproducător), boli ereditare cu transmitere, antecedente medicale personale, boli genetice.
examenul clinic general: ce apreciază starea de nutriție, tipul constituțional al femei, creșterea ponderală din perioada sarcinii, starea sistemelor organismelor și a tuturor aparatelor.
examenul obstetrical: ce trebuie realizat complet (examenul regiunii vulvare, vaginului, colului, tactul vaginal în al treilea trimestru).
Selectarea gravidelor cu risc crescut :
Condiții psiho-sociale:
climat afectiv nefavorabil, familii ce sunt dezorganizate;
sarcină nedorită;
femei domiciliate în zone greu de accesat în caz de urgență;
iatrogene: erori de interpretare a unei patologii fruste, erori.
Factori generali:
paritatea;
vârsta: prima sarcină între 20 și 35 de ani;
greutatea: sub 45 de kg;
înălțimea: sub 1,56 cm;
hipotrofie cardiacă;
volum cardiac redus;
boli autoimune;
izoimunizare RH sau grup.
Antecedente gineco-obstetricale:
malformații;
tumori;
uter cicatriceal;
sterilitatea tratată;
intervenții plastice în zona genitală;
avort sau naștere prematură;
nașteri cu distocii mecanice, hemoragii în deliverența, distocii de dinamică, interveniții;
naștere de feti morți;
lehuzie cu sinfrom infecțios sau prezența unei boli trombo-embolice.
boli preexistente: HTA, anemii, cardiopatii, tulburări endocrine (diabet, piper/hipo tiroidism), boli respiratorii, boli infecțioase (rubeolă, toxoplasmoză, listerioză, colibaciloze, herpes), nefropatii, hepatită cronică, afecțiuni ortopedice (anchiloze, cifoscolioz).
Intoxicații: tabacism, stupefiante, alcoolism, hidrargirism, saturism.
Sarcină complicată prin:
distocii de prezentație;
distocii osoase;
creștere anormală în greutate;
infecții: vaginale, cutanate, urinare;
disgravidie în trimestrul al 3lea;
hemoragii după săptămâna 20 de sarcină;
creșterea anormală a volumului uterului;
travaliu fals;
incontinența cervicală;
intervenții chirurgicale;
incompatibilitate de grup sau de RH;
boli apărute în timpul sarcinii;
durata sarcinii în afara termenului normal.
Factori intranatali:
boala intercurentă în evoluție;
hemoragie curentă;
procidența de cordon;
suspiciune chimică de suferință fetală;
moartea intrauterină;
ruptură de membrane de peste 6 de ore fără declanșare de contracții uterine.
Explorări paraclinice și laborator de rutină
Analizele obligatorii ce se efectuează la primul consult prenatal sunt:
determinarea grupei sanguine și a RH-ului;
determinarea hematocritului și a hemoglobinei;
examenul secreției vaginale;
determinarea glicemiei;
sumar de urină;
reacția Bordet- Wasserman;
teste serologice pentru determinarea bolilor infecțioase;
ecografia;
examenul genetic (examen excepțional și se realizează doar dacă este necesar).
Consultațiile prenatale ulterioare
Consultațiile în trimestrul 2 și 3 se realizează bilunar, iar după săptămâna 36 de sarcină consultațiile se realizează săptămânal.
Consultațiile din această perioadă vor aprecia starea generală a gravidei, oferindu-se atenție creșterii ponderale și a tensiunii arteriale. După ce s-a realizat examenul clinic general se va efectua examenul obstetrical ce constă în măsurarea fundului uterin, prezența mișcărilor fetale, circumferința abdominală, ascultația bătăilor de cord fetale și din săptămâna 36 se realizează și tactul vaginal.
Aceste consultații mai cuprind:
sumar de urină;
ecografia;
teste biochimice și biofizice în cazul în care sarcinilor cu risc pentru supravegherea stării fătului;
cardiotomografia.
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL I. Scopul lucrării
În ultimele decenii s-a constatat o scădere a vârstei de apariție a primei menstruații (menarha), ca urmare a modificării alimentației cât și a schimbarii ritmului de viață a tinerelor. Ca urmare, în ultimii ani, menarha s-a instalat în medie la vârsta de 12, 13 ani. Acest fapt, în asociere cu o creștere a libertății sexuale, o promovarea excesivă sexualitatii în mass-media dar și o mai mică implicare a sistemului educational, a dus la un risc crescut de apariție a sarcinilor la vârsta de sub 15 ani. Singura posibilitate de reducere a numărului de mame minore este identificarea factorilor cauzatori, urmată de utilizarea mijloacelor necesare, în special educaționale, de anihilare a acestora.
Deși se încearcă realizarea unei educații medicale în scopul prevenirii sarcinilor, încă se constată un număr mare de nașteri la vârsta de sub 15 ani.
Această situație are repercusiuni atât asupra viitoarei mame cât și asupra întregii familii și a copilului.
Problemele sunt de ordin medical, social și psihologic, fără a putea face o ierarhizare în ceea ce priește importanța lor.
În această lucrare ne-am propus să identificăm câțiva factori care ar putea sta la baza apariției sarcinilor la adolescentele de sub 15 ani.
CAPITOLUL II. Obiectivele lucrării
Obiectivul principal:
Studiul asupra sarcinilor apărute la fete sub 15 ani, a consecințelor medico-sociale ale apariției precoce a unui copil înainte de adolescența mamei, pornind de la constatarea creșterii incidenței cazurilor la nivel mondial dar și în țara nostră.
Obiectiv specific:
Studiul sarcinii la vârste foarte tinere, monitorizarea gravidei și fătului, a nașterii și problemelor medicale ale lehuzei și nou-născutului dar și urmarirea implicaiilor sociale prin monitorizarea cu ajutorul anchetelor sociale.
Obiective operaționale:
Documentare în biblioteca Facultății de Medicină și Farmacie și online;
Identificarea lehuzelor sub 15 ani care există în baza de date a Spitalului Clinic de Urgență ,,Sf. Andrei” Galați prin consulatarea arhivelor spitalului;
Crearea fișelor individuale de studiu pentru fiecare din cazurile identificate;
Analiza lotului de studiu în vederea stabilirii parametrilor specifici raportați la situația locală (incidență, vârstă primei sarcini, mediul de proveniență, nivel de scolarizare, antecedente personale și heredocolaterale);
Stabilirea corelației între vârsta tinerei mame și vârsta partenerului – a tatălui;
Investigarea condițiilor de trai, a nivelului educational și a corelației cu apariția sarcinii la vârste fragede;
Evaluarea problemelor medicale ale fetelor pe perioada sarcinii, nașterii și lehuziei;
Evaluarea stării de sănatate a nou-născutului;
Investigarea, pe baza anchetelor sociale, a mediului în care ajunge mama și nou-născutul, a condițiilor de locuit și a situației financiare, a implicării tatălui în viața copilului.
CAPITOLUL III. Material și metodă
Lotul de studiu
A fost realizat un studiu retrospectiv pe un număr de 59 de fete cu vârsta între 13 și 15 ani, care au născut ȋn Secția de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Apostol Andrei” Galați, în perioada ianuarie 2011 – martie 2014.
Datele au fost obținute din fișele de observație ale pacientelor cât și din registrele biroului de „Evidență a populației” și anchetele sociale.
Criteriile de includere în lot:
diagnosticul de sarcină sub 15 ani și nașterea în secția de obstetrică – ginecologie ;
consimțământul de participare la studiu;
Criterii de excludere din lot:
sarcini neurmarite și care nu au născut cu asistență medicală specializată.
Pentru o mai bună colectare și centralizare a datelor, am întocmit fișe personale de urmărire pentru fiecare dintre pacientele cuprinse în studiu, în care au fost notați următorii parametri:
Date anamnestice:
vârsta tinerei mame;
grup sangvin, Rh;
antecedentele personale fiziologice: menarha, ciclu menstrual (ritm, cantitate), vârsta primei sarcini, avorturi spontane sau la cerere, nașteri, etc;
antecedente personale patologice: bolile infecto-contagioase specifice copilăriei (rujeolă, rubeolă, parotidită epidemică, varicela), patologii asociate: endocrine, neuro-psihice, cardio-vasculare, tulburari hematologice, boli genetice, etc;
antecedentele heredo-colaterale: afecțiuni endocrine, boli psihice, boli genetice
mediul de proveniență al tinerei mame (urban/rural);
condițiile de viață și mijloacele financiare în familia de proveniență a mamei: situațiile conflictuale, familiile monoparentale, necesitatea suportul statului pentru familie;
nivelul educational al tinerei mame, frecventarea unei forme de învățămant;
vârsta, mediul de proveniență și situația familiala a tatului, nivelul educational, profesia, situația financiară a tatălui.
Date clinice:
Indici somatometrici : înălțime, greutate actuală, perimetre obstetricale ;
Puls, tensiune arterială, alura ventriculară ;
Elemente clinice ale disgravidie de trimestrul I : lipotimii, vărsături, greață, scadere în greutate, sângerări vaginale, contracții uterine, polakidisurie, edeme, oscilații tensionale ;
Elemente clinice ale disgravidiei de trimestrul III : hipertensiune arterială, edeme, infecții urinare, semne clinice de anemie, contracții uterine, iminență naștere prematură ;
Evaluarea nașterii pelvine sau prin operație cezariană: prezentație făt, frecvența cardiac fetală, semnele de suferintă fetală, aspectul lichidului amniotic, sângerari postdelivrenta, etc ;
Evaluarea lehuzei: stare generală, puls, tensiune, evaluarea scurgerilor vaginale, urmărirea liniilor de sutura obstetrical, starea sânilor – apariția colostrului, leziuni de suctiune, mastita, evaluarea stării psihice a lehuzei;
Evaluarea parametrilor somato-psihici ai nou-născutului: APGAR, lungime, perimetru cranian și pelvin, greutate, reflexe arhaice, puls, tensiune arterială, frecvența respiratorie, eliminarea meconiului, diureza, etc.
Date paraclinice:
Grup sangvin, Rh, hemoleucograma, sideremie, glicemia, enzime hepatice, creatinină, uree, sumar de urină, urocultură;
Studiul s-a realizat cu respectarea bunelor practici privind cercetarea ce implică subiecți umani, respectiv Legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003 (Legea drepturilor pacientului, Capitolul IV. Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a pacientului) și Legea nr. 206 din 27 mai 2004, MO Partea I nr. 505 din 4 iunie 2004 (Legea privind buna conduită în cercetarea științifică, dezvoltarea tehnologică și inovare).
S-a urmarit stabilirea unor corelații între:
Vârsta de apariție a menarhei – vârsta de apariție a primei sarcini.
nivelul de studii al mamei – copilul este preluat de familia mamei/tatălui;
mediul (U/R) – copilul este preluat de familia mamei/tatălui;
mediul (U/R) – acceptarea copilului de către tată;
vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani) – acceptarea copilului de către tată;
nivelul de studii al mamei – cunoașterea tatălui;
nivelul de studii al mamei – vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani);
mediul (U/R) – cunoașterea tatălui;
mediul (U/R) – vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani);
mediul (U/R) – condiții de trai (bune/precare);
nivelul de studii al mamei – condiții de trai (bune/precare);
mediul (U/R) – vârsta mamei (<15 ani, =15 ani);
vârsta mamei (<15 ani, =15 ani) – copilul este preluat de familia mamei/tatălui;
condiții de trai (bune/precare) – vârsta mamei (<15 ani, =15 ani);
vârsta mamei – evoluția sarcinii;
vârsta mamei – naștere pelvina sau cezariană;
vârsta mamei – elemente clinice ale nou-nascutului: greutate la naștere, suferința fetală, APGAR;
vârsta mamei – alăptarea copilului.
Metode de lucru
S-au prelucrat datele medicale din foile de observație obstetricale și fisele de neonatologie iar pentru studiul social au fost analizate fișele de ancheta socială.
Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată folosind o bază de date implementată cu ajutorul SPSS (Statistical Package for Social Sciences). De asemenea, a fost utilizat programul Microsoft Office Word 2007 și Microsoft Office Excel 2007.
Prelucrarea datelor folosește metode statistice descriptive (culegerea datelor, prelucrarea și prezentarea lor sintetică sub formă numerică a indicatorilor statistici, sau sub formă de tabele și diagrame statistice), dar și metode specifice statisticii inferențiale (prin exprimarea caracteristicilor unei colectivități statistice, pornind de la cunoașterea unei colectivități parțiale și testarea ipotezelor statistice).
Datele au fost introduse sub formă de variabile numerice (cantitative) și atributive (categoriale).
Testul χ2 este utilizat pentru evidențierea gradului de asociere între două variabile categoriale. Testul χ2 pentru gradul de corespondență se utilizează atunci când dorim să comparăm frecvențele observate ale unei variabile categoriale, cu frecvențele așteptate ale acesteia, de înainte cunoscute. În acest caz, putem verifica dacă o subcolectivitate analizată posedă aceleași caracteristici cunoscute ca și colectivitatea statistică în general.
Coeficientul χ2 se calculează după formula:
, unde:
– reprezintă frecvențele relative observate;
– reprezintă frecvențele teoretice.
Pentru a efectua analiza, formulăm două ipoteze:
– sau ipoteza nulă: presupune că nu există o asociere (o legătură) între variabilele analizate;
– sau ipoteza alternativă: presupune că există o asociere (o legătură) între variabilele analizate.
Se consideră un prag de semnificație (eroare acceptată) =0.05, sau procentual de 5%. Dacă probabilitatea asociată valorii numerice obținute în urma efectuării testului χ2 este mai mică decât pragul convenit de acceptare a ipotezei nule (=0.05), se respinge această ipoteză și se acceptă ipoteza alternativă, . În acest caz vom afirma că există o legătură între variabilele analizate.
În situațiile în care probabilitatea asociată valorii calculate este mai mare decât pragul de semnificație, acceptăm ipoteza nulă concluzionând că între variabilele analizate nu există o legătură.
Mărimi ale corelației la nivel nominal:
coeficientul (unde n – numărul de cazuri) ia valori între 0 și 1, valoarea 0 semnifică lipsa corelației și 1 reprezintă o corelație perfectă;
coeficientul este subunitar. Se recomandă folosirea sa numai la tabelele de dimensiune mare (peste 10 linii și/sau coloane);
coeficientul (unde q – cea mai mică valoare dintre numărul de rânduri și numărul de coloane) ia valori între 0 și 1, valoarea 0 semnifică lipsa corelației și 1 repreyintă o corelație perfectă
Coeficientul de corelație Pearson (r) ne arată dacă între două fenomene există sau nu o legătură de dependență, precum și gradul de corelație. Coeficientul de corelație Pearson (r) poate lua valori între +1 și -1. Cu cât valoarea coeficientului se apropie de +1 sau de -1, cu atât corelația este mai accentuată, fie în același sens (+), fie în sens opus (-).
Cu cât valoarea coeficientului se apropie de zero cu atât corelația dintre cele două serii de variație este mai slabă. Dacă r=0 nu există nici o corelație.
Analiza de corelatie implică două măsurări pentru aceiași subiecți. Acest tip de analiză se poate aplica dacă: variabilele sunt măsurate pe scala de interval sau raport și forma distribuțiilor nu se abate sever de la curba normală. Dacă nu sunt îndeplinite condițiile pentru testul Pearson, se pot utiliza o serie de teste neparametrice alternetive: testul χ2 (pentru date nominale) sau coeficienții de corelație Spearman sau Kendall (pentru date ordinale).
Tabelul 4 Valoarea coeficientului și interpretarea lui
Ipoteze:
– , cele două variabile nu sunt corelate;
– , cele două variabile sunt corelate.
Dacă probabilitatea rezultată este mai mică decât pragul de semnificație (=0.05), se acceptă iopteza alternativă, , cele două variabile fiind corelate. Dacă p>=0.05 vom accepta ipoteza nulă și decidem că cele două variabile nu sunt corelate.
CAPITOLUL IV. Rezultate
VÂRSTA MEDIE A MAMEI:
La cele 59 de cazuri studiate, vârsta minimă a tinerelor care au născut a fost de 13 ani, iar vârsta maximă 15 ani, valoarea medie 14.39, deviația standard 0.72 (Tab. 5).
Tabelul 5 Statistică descriptivă după vârsta mamei
VÂRSTA DE APARIȚIE A MENARHEI LA TINERE:
Anamneza a evidențiat că, la tinerele mame, menarha a aparut între 10 și 14 ani, cele mai multe prezentând menarha în jurul vârstei de 12 ani (Fig. 25).
Figura 25 Reprezentarea vârstei de apariție a menarhei la tinerele mame
În cele 59 cazuri studiate vârsta mamei la apariția sarcinii a variat: 10% din cazuri au avut vârsta de 13 ani, 37% din cazuri au avut vârsta de 14 ani iar în 53% din cazuri au avut vârsta de 15 ani (Fig. 26).
Figura 26 Reprezentarea numărului de sarcini în funcție7 de vârsta tinerei mame
VÂRSTA TATĂLUI:
De asemenea am luat în calcul și vârsta tatălui. În acest studiu am constatat că, din cele 48 de cazuri la care era declarat tatăl și au putut fi culese date , în patru cazuri (8,5%), acesta era minor (vârsta minimă 16 ani), în 91,5% din cazuri, tatăl fiind major (vârsta maximă 36 ani); valoarea medie 22.55, deviația standard 4.827 (Tab.6).
Tabelul 6 Statistică descriptivă după vârsta tatălui
INFLUENȚA MEDIULUI DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI:
Din punct de vedere a mediului de proveniență 66,1% dintre adolescente provin din mediul rural și doar 33,9% din mediul urban, fără a exista o legătură între acest parametru și vârsta mamei (p=0.457).
Tabelul 7 Raportul mamelor în funcție de mediul de proveniență
In ultimii 25 de ani, a scăzut incidența sarcinilor la adolescente ca urmare a creșterii nivelului de educație în rândul acestora și a dezvoltării programelor de educație sexuală în școli.
Figura 27 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de mediul de proveniență
ACCEPTAREA COPILULUI DE CĂTRE TATĂ
Din cele 59 de cazuri luate în studiu, au fost 56 de cazuri analizate, deoarece în trei din ele nu a fost declarat tatăl.
Copilul este acceptat de către tată în 48 de cazuri (81.4%) și nu este acceptat de către tată în 8 cazuri (13.6%).
Tabelul 8 Acceptarea copilului de către tată
Figura 28 Repartizarea grafică a numărului de bărbați care și-au acceptat copilul
SUSȚINEREA FINANCIARĂ DIN PARTEA FAMILIEI:
Doar familia parentală a contribuit financiar în 39% din cazuri, doar cea maternă în 28,8% din situații, ambele familii în 30,5%. S-a constatat că într-un caz (1,7%) nu există susținere financiară de la familii, cazul având susținerea statului (Tab. 9)
Tabelul 9 Ajutorul financiar al familiei
Ceea ce trebuie subliniat este faptul că în 10,17% din cazuri (raportat la întreg lotul), mama adolescentă împreună cu copilul ei au primit sprijin doar de la familia maternă, deși tatăl era major și si-a recunoscut copilul, iar dintre tații minori, familiile acestora au preluat singure îngrijirea adolescentei și a copilului, într-un singur caz, participând ambele familii.
Figura 29 Ajutor financiar din partea familiilor
CONDIȚIILE DE TRAI ALE MAMEI:
Din cele 59 de cazuri, au fost analizate doar 57, la două dintre ele neexistând informații privind conditiile de trai.
Tabelul 10 Condiții de trai ale mamelor cu vârsta sub 15 ani
Condițiile de trai au fost considerate bune în 46 de cazuri (80.7%) și precare în 11 cazuri (19.3%).
Figura 30 Repartiția grafică a nivelului de trai a mamei
STUDIILE MAMEI
Am studiat influența educației asupra incidenței sarcinilor la fete cu vârste între 13 și 15 ani.
Tabelul 11 Nivelul de educație mamei
În urma analizei efectuate, am constatat că 46 dintre tinerele mame (78%) nu renunțaseră la studii, fiind în aceeași clasă cu tinerele de aceeași vârstă, și doar 13 adolescente (22%) au recurs la abandon școlar înainte chiar de a rămâne însărcinate.
Figura 31 Repartiția grafică a nivelului de studii al mamei
RELAȚIA ÎNTRE STUDIILE MAMEI ȘI AJUTORUL FINANCIAR ACORDAT NOU-NĂSCUTULUI DE CĂTRE FAMILIA MAMEI SAU A TATĂLUI:
Din cele 59 de cazuri luate în calcul, nivelul de studii al mamei a fost cunoscut în toate situațiile (Tab. 12).
În ceea ce privește familia nou-născutului, acesta a fost crescut împreună cu familia mamei în 17 cazuri (28,8%), cu familia tatălui în 40 % din cazuri (67%) și împreună cu ambele familii în 2 cazuri (3,4%) (Tab. 12).
Tabelul 12 Sprijinul financiar al familiilor părinților către nou-născut
Ceea ce trebuie subliniat este faptul că în 10,17% din cazuri (raportat la întreg lotul), mama adolescentă împreună cu copilul ei au primit sprijin doar de la familia maternă, deși tatăl era major și si-a recunoscut copilul, iar dintre tații minori, familiile acestora au preluat singure îngrijirea adolescentei și a copilului, într-un singur caz, participând ambele familii.
Nici o adolescentă nu și-a abandonat copilul.
Am realizat teste statistice pentru a evidenția eventuala relație între studiile mamei adolescente și contribuția financiară a familiilor celor doi proaspeți părinți.
Tabelul 13 Testul Person între studiile mamei și ajutorul financiar al bunicilor
3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .44.
Deoarece valoarea calculată a testului Pearson = 7.192 și probabilitatea asociată acestei valori este p=0.027<α=0.05, se acceptă că există o asociere (o legătură) între nivelul de studii al mamei și ajutorul financiar acordat de către bunicii nou-născutului (Tab. 13).
Tabelul 14 Corelații între studiile mamei și ajutorul financiar al bunicilor
Tabelul Symmetric Measures conține valorile coeficienților de corelație la nivel nominal φ, C și V precum și probabilitățile asociate acestor valori.
Deoarece coeficienții φ=0.349, C=0.330 si V=0.349 care aparțin intervalului (0.3,0.5), putem afirma că între cele două variabile există o corelație slabă spre moderat( Tab. X).
RELAȚIA DINTRE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI ȘI AJUTORUL FINANCIAR ACORDAT NOU-NĂSCUTULUI DE CĂTRE FAMILIA MAMEI SAU A TATĂLUI
Am studiat legătura între mediul de proveniență al mamei și ajutorul financiar acordat nou-născutului de către familia mamei sau a tatălui (Tab. 15, 16).
Tabelul 15 Corelație Crosstabulation între mediul de proveniență al mamei și ajutorul financiar acordat nou-născutului de către familia mamei sau a tatălui
Tabelul 16 Testul Person între mediul de proveniență al mamei și ajutorul financiar acordat nou-născutului de către familia mamei sau a tatălui
RELAȚIA DINTRE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI ȘI ACCEPTAREA COPILULUI DE CĂTRE TATĂ:
Am studiat legătura dintre mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată.
Plecând de la principiul conform căruia în mediul rural este promovată mai intens „familia”, ca nucleul al societății, ne-am aștepta să obținem o corelație între acești doi parametrii.
Tabelul 17 Corelația Crosstabulation dintre mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată
Din punct de vedere statistic, am constatat că nu există o legătură între mediul de proveniență și acceptarea copilului de către tată (p=0.849) și respectiv, vârsta tatălui (p=0.334) (Tab. 18).
Tabelul 18 Testul Person între mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată
Deoarece p=0.849>0.05 putem afirma că nu există o legătură între mediul de proveniență și acceptarea copilului de către tată. De asemenea, coeficienții φ=-0.025, C=0.025 și V=0.025 (Tab. 19).
Tabelul 19 Corelațiile dintre mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată
RELAȚIA DINTRE VÂRSTA TATĂLUI ȘI ACCEPTAREA NOU-NĂSCUTULUI DE CĂTRE TATĂ
Trebuie precizat că din cele 59 de cazuri luate în studiu, în 12 cazuri nu era cunoscut tatăl (Tab. 20).
Tabelul 20 Numărul de cazuri, din totalul celor studiate, la care a fost declarat tatăl
Într-un studiu efectuat în SUA, s-a constatat că jumătate dintre copii născuți de adolescente aveau tatăl cu vârsta peste 18 ani.
În acest studiu, am împărțit vârsta tatălui în trei grupe astfel:
sub 18 ani,
între 18 și 25 de ani,
peste 25 de ani.
Copilul este acceptat de către tată în 81.4%, practic în toate cazurile în care tatăl a fost declarat și în niciunul dintre cele în care tatăl nu a fost consemnat în certificatul de naștere al copilului (Tab. 21).
Tabelul 21 Corelație dintre vârsta tatălui și acceptarea nou-născutului de către tată
RELAȚIA DINTRE STUDIILE MAMEI ȘI VÂRSTA TATĂLUI:
Din lotul studiat de 59 de cazuri, ȋn 47 este cunoscut tatăl, iar vârsta acestuia s-a ȋmpărțit ȋn 3 grupe:
sub 18 ani,
ȋntre 18 și 25 de ani,
peste 25 de ani.
Tabelul 22 Corelația Crosstabulation ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui
Tabelul 23 Testul Person ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui
După realizarea corelațiilor statistice, s-a constatat că nu există o corelație între nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani) deoarece =2.444 cu probabilitatea asociată p=0.295>0.05.
Tabelul 24 Corelații ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui
RELAȚIA DINTRE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI ȘI VÂRSTA TATĂLUI.
Am păstrat aceeași ȋmpărțire ȋn trei grupe a taților ȋn funcție de vârstă:
sub 18 ani,
ȋntre 18 și 25 de ani,
peste 25 de ani.
Tabelul 25 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui
Tabelul 26 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui
În urma analizei statistice s-a constatat că nu există legătură între mediul (U/R) și vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani) deoarece =2.192 cu probabilitatea asociată p=0.334>0.05.
Tabelul 27 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui
RELAȚIA DINTRE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI ȘI CONDIȚII LE TRAI (BUNE SAU PRECARE):
Ne-am aștepta ca să avem condiții de trai mai bune ȋn mediul urban decât ȋn cel rural, motiv pentru care am ȋncercat să realizăm o corelație statistică ȋntre cele două variabile.
Tabelul 28 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și condiții le trai (bune sau precare)
Tabelul 29 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și condițiile de trai (bune sau precare)
Ȋn urma analizelor statistice, am constatat că nu există legatură între mediul (U/R) și condițiile de trai bune sau precare deoarece pentru =1.408 cu probabilitatea asociată p=0.235>0.05.
Tabelul 30 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și condiții le trai (bune sau precare)
În unele studii efectuate ȋn Statele Unite ale Americii, s-a constatat că 8% dintre pacientele sub 15 care au devenit mame, provin din familii cu nivel de trai scăzut explicația părând a fi accesul limitat la informație și la metodele contraceptive. Pentru această categorie, a deveni mamă este văzută ca singura soluție de a ajunge la maturitate, de a se separa de familie.
RELAȚIA DINTRE NIVELUL DE STUDII AL MAMEI ȘI NIVELUL DE TRAI:
Ambii parametrii ar putea să influențeze apariția sarcicii la adolescente, iar prezența ambilor la aceeași persoană: lipsa studiilor – care are drept consecință o mai scăzută educație sexuală care crește riscul ȋnceperii vieții sexuale la o vârstă mai fragedă și apariția unei sarcini nedorite – cât și nivelul de trai mai scăzut.
Tabelul 31 Corelația Crosstabulation ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai
Tabelul 32 Tesul Pearson ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai
Realizând corelații statistice am constatat că nu există legatură între nivelul de studii al mamei și condițiile de trai bune sau precare deoarece pentru =1.457 cu probabilitatea asociată p=0.227>0.05.
Tabelul 33 Corelații ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai
RELAȚIA ȊNTRE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL MAMEI ȘI VÂRSTA ACESTEIA
Lotul de paciente a avut ca principal criteriu vârsta sub 15 ani a mamei. De aceea am ȋmpărțit lotul ȋntre mame care nu au ȋmplinit ȋncă 15 ani, și mame care aveau deja vârsta de 15 la nașterea copilului.
Tabelul 34 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia
Tabelul 35 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia
Ȋn corelațiilor statistice s-a obseravat că nu există legătură între mediul de proveniență (Urban/Rural) și vârsta mamei (<15 ani, =15 ani) deoarece pentru =0.553 cu probabilitatea asociată p=0.457>0.05.
Tabelul 36 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia
RELAȚIA DINTRE CONDIȚIILE DE TRAI (BUNE/ PRECARE) ALE MAMEI ȘI VÂRSTA ACESTEIA (<15 ANI, =15 ANI)
Am plecat de la ideea că atunci când condițiile de trai din familie sunt mai bune, educația ȋn cadrul acesteia ar trebui să fie mai bună și ca urmare probabilitatea de apariție a unei sarcini să fie mai redusă ȋn cazul adolescentelor care sunt crescute ȋntr-un astfel de mediu.
Tabelul 37 Corelația Crosstabulation ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani)
Tabelul 38 Tesul Pearson ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani)
Ȋn urma analizei statistice am constatat că nu există legătură condițiile de trai și vârsta mamei (<15 ani, =15 ani) deoarece pentru =0.553 cu probabilitatea asociată p=0.457>0.05.
Tabelul 39 Corelații ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani)
EVOLUTIA SARCINII LA TINERELE MAME
Evoluția sarcinii la tinerele mame a fost monitorizată în 44 din cazuri, pe parcursul sarcinii apărând anemie feriprivă la 14 cazuri, aritmie extrasistolică la 1 caz, infecție urinară (care a fost tratată) la 6 cazuri iar iminența de avort a fost raportată doar la 3 din cazurile de sarcini dispensarizate (Fig 32).
Figura 32 Patologia asociată sarcini la vârste ≤ 15 ani
Tabelul 40 Numărul de cazuri în care s-a întâlnit patologie asociată sarcinii
Studiul fiselor obstetricale a evidentiat necesitatea operatiei cezariene in 26 din sarcinile urmarite, 33 din fete născând natural.
Figura 33 Nașterea la tinere cu sarcini la vârste ≤ 15 ani
ELEMENTE CLINICE PRIVIND NOU-NASCUTUL
În cazul sarcinilor la vârste tinere am constatat că limita inferioară a greutatii la nou-nascut a fost de 1700 grame iar limita superioară a fost de 4200 grame. Un procent mic dintre nou-nascuți (19%) au avut greutate mică la naștere, sub 2500 grame. Nou-născutul prematur cu greutatea de 1700 grame si APGAR = 8 la naștere a fost nascut prin cezariană si a avut evoluție favorabilă în secția de neonatologie (Fig. 34 ).
Figura 34 Greutatea nou-născutului din sarcini la vârste ≤ 15 ani
Urmârind sexul nou-născuților am obsevat ca s-au nascut 31 de fete si 28 de baieti, un numar echilibrat pe cele doua sexe (Fig. 35 ).
Figura 35 Sexul nou-nascutului din sarcini la varste ≤ 15 ani
Din studiul foilor de observatie am constatat ca 1 singur nou-născut a avut suferință fetală acută, APGAR = 2, dar cu evoluție favorabilă sub supravegherea asistată în secția de neonatologie, însa nici un nou-născut nu a primit nota maximă la naștere (Fig.12 ).
Figura 36 Nota la naștere (APGAR) a nou-născuților din sarcini la ≤ 15 ani
ALĂPTAREA LA SÂN A NOU-NĂSCUȚILOR
Figura 37 Alăptarea nou-născutului de către mamele cu vârste ≤ 15 ani
Din foile de observatie s-a constatat ca doar 10 tinere mame au reusit sa alapteze nou-născutul cu toate ca nu a fost consemnat nici un abandon, nici o cauză medicală care sa contraindice alăptarea și, deasemenea, nu s-a consemnat nici o depresie postpartum (Fig.13 ).
CAPITOLUL V. Discuții
Deși vârsta de începere a vieții sexuale în rândul adolescentelor, nu diferă cu mult de la o țară la alta, incidența sarcinii la adolescente (între 15-18 ani) variază în funcție de gradul de dezvoltare al țărilor, plecând de la incidența cea mai mică (12‰) în Olanda, până la maximă (102 ‰) în Rusia. România împreună cu Belarus, Bulgaria și SUA au o incidență de peste (>70‰) [Teenager's sexual and reproductive health: developed countries. Facts in Brief, 2002, http://www.agi-usa.org/pubs/fbteens.html.] .
Acest fapt l-am putea explica prin acceptarea de către societate a relațiilor sexuale între adolescenți, împreună cu informații clare în ceea ce privește metodele contraceptive cât și accesul la mijloacele de contracepție [Franklin et al. 2000; Crosby et al. 2003].
În ultimii 25 de ani, a scăzut incidența sarcinilor la adolescente ca urmare a creșterii nivelului de educație în rândul acestora și a dezvoltării programelor de educație sexuală în școli. Totodată s-a constat și o creștere a vârstei de începere a vieții sexuale, secundar programelor informative și a conștientizării riscului de îmbolnăvire pe cale sexuală în special HIV/SIDA [Franklin C et al. 2000]
Alte studii au remarcat ca abandonul școlar este principalul factor predictiv al sarcinii la vârsta adolescenței, este un precursor decât o consecință a maternității adolescentine [Bonell et al. 2003].
Din studiul actual reiese că 78% dintre mame urmau încă școala atunci când sarcina a ajuns la termen.[Bonell. 2003].
Există mai mulți factori de risc asociați cu sarcina la adolescente, printre care: implicarea scăzută a părinților în educația adolescentelor (Males & Chew, 1996; Males MA, 1996; Donovan P. 1997] în asociere cu boli psihice ale părinților sau abuzuri de droguri sau alcool.
Acest studiu arată că nivelul de trai al adolescentelor a fost scăzut doar în 19,3% din cazuri și nu a existat o legătură între condițiile de trai și vârsta mamei (p=0.457).
În SUA s-a constatat că 8% dintre pacientele sub 15 care au devenit mame, provin din familii cu nivel de trai scăzut [Bonell et al. 2003], explicația părând a fi accesul limitat la informație și la metodele contraceptive. Pentru această categorie, a deveni mamă este văzută ca singura soluție de a ajunge la maturitate, de a se separa de familie .[Arai. 2007, Rogers et a.l 1996].
Alți factori asociați cu sarcina la vârsta de 15 ani, reieșiți din studiile anterioare, au fost: utilizarea de droguri [Omar HA et al.2003], abandonul școlar, stările de depresie, abuzul psihic sau sexual. Există studii care indică faptul că 66% dintre adolescentele-mămici au un istoric de abuz sexual, acestea fiind predispuse să-și înceapă viața sexuală mai devreme, să nu utilizeze mijloace contraceptive, să devină dependente de alcool sau droguri. Dintr-un alt studiu reiese că 60% dintre mamele cu vârsta sub 15 ani au întreținut raporturi sexuale neconsimțite [Bonell, et al. 2003]
Studiul efectuat de noi nu conține nici un caz de viol.
Alte studii scot în evidență faptul că sarcina a fost mai frecventă la adolescentele care provin din familii cu părinți foarte în vârstă.
Într-un studiu efectuat în SUA, s-a constatat că jumătate dintre copii născuți de adolescente aveau tatăl cu vârsta peste 18 ani, iar, datorită faptului că legea condamnă relațiile sexuale între adolescenți și adulți, aceste fete întârziau a se prezenta la medic în vederea efectuării analizelor și consilierii în scopul prevenție apariției sarcinii sau, mai apoi, a urmăririi evoluției acesteia. În aceste situații, relațiile sexuale erau, de obicei, consimțite. Studiile au arătat că adolescentele care au întreținut relații sexuale cu parteneri adulți, au fost expuse mai mult la riscul de a rămâne gravide, datorită faptului că aceste în general, nu au folosit mijloace contraceptive [Stevens-Simon & Reichert. 2003; Yampolskaya et al. 2002].
În acest studiu am constatat că, din cele 47 de cazuri la care era declarat tatăl, în patru cazuri (8,5%), acesta era minor (vârsta minimă 16 ani), în 91,5% din cazuri, el fiind major (vârsta maximă 36 ani). Copilul este acceptat de către tată în 81.4%, practic în toate cazurile în care tatăl a fost declarat și în niciunul dintre cele în care tatăl nu a fost consemnat în certificatul de naștere al copilului.
Am constatat că nu există o corelație între nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani) ( p=0.295>0.05).
Doar familia parentală a contribuit financiar în 39% din cazuri, doar cea maternă în 28,8% din situații, ambele familii în 30,5%. S-a constatat că într-un caz (1,7%) nu există susținere financiară de la familii. Ceea ce trebuie subliniat este faptul că în 10,17% din cazuri (raportat la întreg lotul), mama adolescentă împreună cu copilul ei au primit sprijin doar de la familia maternă, deși tatăl era major și si-a recunoscut copilul, iar dintre tații minori, familiile acestora au preluat singure îngrijirea adolescentei și a copilului, într-un singur caz, participând ambele familii.
Nici o adolescentă nu și-a abandonat copilul.
Din punct de vedere a mediului de proveniență 66,1% dintre adolescente provin din mediul rural și doar 33,9% din mediul urban, fără a exista o legătură între acest parametru și vârsta mamei (p=0.457).
Vârsta de aparitie a menarhei la tinere a fost intre 10 si 14 ani, cu preponderență vârstei de 12 ani (42%), iar valoarea medie de apariție a sarcinii a fost de 14,39 ani.
Din punct de vedere statistic, am constatat că nu există o legătură între mediul de proveniență și acceptarea copilului de către tată (p=0.849) și respectiv, vârsta tatălui (p=0.334).
S-a constatat că nici nivelul de trai nu este influențat de mediul de proveniență (p=0.235) așa cum ne-am fi așteptat, ca în mediul urban condițiile de trai să fie superioare celor din mediul rural.
Din punct de vedere spațial, geografic, alte cercetări au indicat o incidență crescută a numărului de mame tinere în zonele geografice sărace. Arai, (2007) indică faptul că vecinătățile sau comunitățile pot avea impact asupra comportamentelor (inclusiv reproductive) și rezidența în locuințe sociale sau închiriate corelează cu riscul unei sarcini la o vârstă mai fragedă [Arai, 2007].
Evoluția sarcinii la tinerele mame a fost monitorizată în 74,57% din cazuri, pe parcursul sarcinii apărând anemie feriprivă la 31,81% din cazuri. Alte probleme apărute pe perioadă sarcinii au fost raportate în procente foarte mici: aritmie extrasistolică la 1 caz, infecție urinară la 6 cazuri (13,63%) iar iminența de avort a fost raportată doar la 3 din cazurile de sarcini dispensarizate (6,81%).
Studiul actual nu a mentionat niciun caz de diabet gestational sau preeclampsie – eclampsie, niciun caz de depresie postnatală.
Intr-un procent semnificativ de sarcini – 44% s-a indicat operație cezariană, cauzele fiind distocia de bazin, suferința fetală, etc
Cercetări anterioare au evidentiat consecințele negative ale maternității la vârste mici în ceea ce privește sănătatea mamei și sănătatea neonatală precară, greutatea scăzută la naștere [Rogers et al. 1996], incidența crescută a afecțiunilor congenitale în general asociate cu un consum mic de acid folic în timpul sarcinii.
În studiul actual s-a constatat că limita inferioară a greutății la nou-nascut a fost de 1700 grame iar limita superioară a fost de 4200 grame. Un procent mic dintre nou-născuți (19%) au avut greutate mică la naștere, sub 2500 grame. S-a constatat ca 1 singur nou-născut a avut suferința fetală acută, APGAR = 2, dar cu evoluție favorabilă sub supravegherea asistată în secția de neonatologie.
Ceea ce trebuie accentuat este ca niciun nou-născut nu a primit nota maximă la naștere, 59,32% din nou-născuti primind nota 8 (APGAR = 8).
O altă concluzie, îngrijorătoare, este ca un procent foarte mic din tinerele mame au alăptat copilul – 17%, cu toate ca nici una nu si-a abandonat copilul. Aceste rezultate necesită un studiu prospectiv care să aducă informații suplimentare asupra cauzelor obiective ale lipsei alăptării: depresie postpartum, imaturitate sexuală, tulburări de comportament, etc.
Maternitatea la vârsta adolescenței este asociată frecvent cu afecțiuni precum: depresia [Moffit, 2007], tulburarea emoțională severă [Yampolskaya et al. 2002], tulburările de comportament, consumul ilicit de substanțe, stimă de sine scăzută (Emler, 2001).
CAPITOLUL VI. Concluzii
Studiul actual arată că, în cazul celor 59 de lehuze, vârsta minimă a tinerelor care au născut a fost de 13 ani, iar vârsta maximă 15 ani, valoarea medie de vârstă fiind 14.39 ani, deviația standard 0.72
S-a constatat o perioadă scurtă de timp între menarha și momentul apariției sarcinii: menarha tinerelor mame a aparut între 10 si 14 ani (în 42% din cazuri la vârsta de 12 ani) iar vârsta la aparitia sarcinii a fost in 53% din cazuri de 15 ani
Studiul actual a evidentiat că tinerele mame proveneau în 66,1% din cazuri din mediul rural și doar 33,9% din mediul urban.
Condițiile de trai au fost considerate bune în majoritatea cazurilor (80.7%) și precare într-o proporție mai mică (19.3%).
În 78% din cazuri, tinerele mame urmau încă școala atunci când sarcina a ajuns la termen.
În acest studiu am constatat că, în 91,5% din cazurile în care era declarat tatăl și au putut fi culese date, tatăl era major (vârsta maximă 36 ani); valoarea medie 22.55 ani, deviația standard 4.827, restul de 8,5% cazuri apartinând tatălui minor (vârsta minimă 16 ani)
S-a constatat că nu există o corelație între nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui (sub 18 ani; 18-25; >26 ani) deoarece =2.444 cu probabilitatea asociată p=0.295 > 0.05
În majoritatea cazurilor copilul a fost acceptat de către tată (81.4%) și in proporție mică nu a fost acceptat de către tată (13.6%).
Evoluția sarcinii tinerelor mame a fost monitorizată în majoritatea cazurilor, pe parcursul sarcinii apărând anemie feriprivă la 14 cazuri, aritmie extrasistolică la 1 caz, infecție urinară (care a fost tratată) la 6 cazuri iar iminența de avort a fost raportată doar la 3 din cazurile de sarcini dispensarizate
Studiul fiselor obstetricale a evidențiat necesitatea operației cezariene în 44% din sarcinile urmărite, 56% din fete născând natural
53% din nou-născuți au fost de sex feminin, 47% de sex masculin
Limita inferioară a greutății la nou-născut a fost de 1700 grame iar limita superioară a fost de 4200 grame. Un procent mic dintre nou-născuți (19%) au avut greutate mică la naștere, sub 2500 grame. Nou-născutul prematur cu greutatea de 1700 grame si APGAR = 8 la naștere a fost născut prin cezariană și a avut evoluție favorabilă în secția de neonatologie.
Am constatat ca 1 singur nou-născut a avut suferință fetală acută, APGAR = 2, dar cu evoluție favorabilă sub supravegherea asistată în secția de neonatologie, însa niciun nou-născut nu a primit nota maxima la naștere.
Am constatat ca doar 10 tinere mame au reușit sa alăpteze nou-născutul cu toate ca nu a fost consemnat niciun abandon, nici o cauză medicală care să contraindice alăptarea și, de asemenea, nu s-a consemnat nici o depresie postpartum.
BIBLIOGRAFIE
Adams JA, East PL. Past physical abuse is significantly correlated with pregnancy as an adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:133.
anatomie.romedic.ro
Arai, L. Peer and neighbourhood influences on teenage pregnancy and fertility: Qualitative findings from research in English communities. Health & Place 2007; 13: 87-98.
Baker JG, Rosenthal SL, Leonhardt D, et al. Relationship between perceived parental monitoring and young adolescent girls' sexual and substance abuse behaviors. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:17.
Bonell, C. P., Strange, V. J., Stephenson, J. M., Oakley, A. R., Copas, A. J., Forrest, S. P., Johnson, A. M., Black, S. Effect of social exclusion on the risk of teenage pregnancy: development of hypotheses using baseline data from a randomised trial of sex education. Journal of Epidemiology and Community Health, (2003). 57: 871-6.
Boyer D, Fine D. Sexual abuse as a factor in adolescent pregnancy and child maltreatment. Fam Plann Perspect 1992;24:4.
Ciclul menstrual.
consultatiimedicaleladomiciliu.blogspot.com
Corpul uman.com
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Correlates of continued risky sex among pregnant African American teens: implications for STD prevention. Sex Transm Dis 2003;30:57.
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Low parental monitoring predicts subsequent pregnancy among African-American adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15:43.
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Psychosocial predictors of pregnancy among low-income African-American adolescent females. J Pediatric Adolesc Gynecol 2002; 15:293.
Donovan P. Can statutory rape laws be effective in preventing adolescent pregnancy? Fam Plann Perspect 1997;29:30.
Elders MJ, Albert AE. Adolescent pregnancy and sexual abuse. Commentary. JAMA 1998;80:648.
Elstein SG, Davis N. Sexual relationships between adult males and young teen girls: exploring the legal and social responses. Washington, DC. American Bar Association Center on Children and the Law; 1997.
Emler, N. Self-esteem: The costs and causes of low self-worth. Layerthorpe: Publ. for the Joseph Rowntree Foundation by York Publ. Services 2001.
Franklin C, Corcoran J. Preventing adolescent pregnancy: a review of programs and practices. Social Work 2000;45:40.
Ginecologie | Ghid de boli
Henshaw SK. Unintended pregnancy in the United States. Fam Plann Perspect 1998;30:24.
http://sportsanatate.blogspot.ro/
Kaestle CE, Moriskey DE, Wiley DJ. Sexual intercourse and the age difference between adolescent females and their romantic partners. Perspect Sex Adolesc Health 2002;34:1.
Klerman LV. Adolescent pregnancy and parenting: controversies of the past and lessons for the future. J Adolesc Health 1993;14:553.
Klerman LV. Adolescent pregnancy in the United States. Int J Adolesc Med Health 2002;14:91.
Landry DJ, Forrest JD. How old are US fathers? Fam Plann Perspect 1995;27:159.P.874
Litt IF. Pregnancy in adolescence. JAMA 1996;275:1030.
Males M, Chew KSY. The ages of fathers in California adolescent births. Am J Public Health 1996;86:565.
Males MA. Adult involvment in teenage childbearing and STD, Lancet 1995;346:64.
Mims B. Afrocentric perspective of adolescent pregnancy in African American families: a literature review. Afr Black Nurs Found J 1998;9:80.
Moffitt, R., & National Bureau of Economic Research. The Temporary Assistance for Needy Families program. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research. Phoenix, 1993(September 01, 1993). Review of Young Mothers?. British Journal of Sociology,2007; 44: 3
mybebe.md
Nagy S, DiClemente R, Adcock AG. Adverse factors associated with forced sex among Southern adolescent girls. Pediatrics 1995;96:944.
Omar HA, Martin C, McElderry D, et al. Screening for depression in adolescents: association with teen pregnancy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:129.
ro.wikipedia.org
Rogers, M. M., Peoples-Sheps, M. D., & Suchindran, C. Impact of a Social Support Program on Teenage Prenatal Care Use and Pregnancy Outcomes. Journal of Adolescent Health : Official Publication of the Society for Adolescent Medicine 1996; 19, 2, 132.
Ruusuvaara L, Johansson ED. Contraceptive strategies for young women in the 21st century. Eur J Contrac Reprod Health Care 1999;4:255.
Sanatatea feminina – Calendar menstrual
Sex and America's Teenagers. New York, Washington: The Alan Guttmacher Institute, 1994.
Stevens-Simon C, Reichert S. Sexual abuse, adolescent pregnancy and child abuse: a developmental approach to an intergenerational cycle. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:26.
Stock JL, Bell MA, Boyer DK. Adolescent pregnancy and sexual risk taking among sexually abused girls. Fam Plann Perspect 1997;29:200.
Teenager's sexual and reproductive health: developed countries. Facts in Brief, 2002, http://www.agi-usa.org/pubs/fbteens.html.
thefamilywayblog.com
totuldespresarcina2008.wordpress.com
tusibebe.wordpress.com
Widom CS, Kuhns JB. Childhood victimization and subsequent risk for promiscuity, prostitution, and teenage pregnancy: a prospective study. Am J Public Health 1996;86:1607.
Wikipedia
www.7p.ro
www.contraboli.ro
www.emedika.ro
www.femeiastie.ro
www.gapo.ro
www.gapo.ro
www.i-medic.ro
www.interferente.ro
www.medtorrents.com
www.mymed.ro
www.scrigroup.com
www.scrigroup.com
www.scrigroup.com
www.suntgravida.ro
www.suntgravida.ro
www.suntgravida.ro
Yampolskaya, S., Brown, E. C., & Greenbaum, P. E.. Early Pregnancy among Adolescent Females with Serious Emotional Disturbances: Risk Factors and Outcomes. Journal of Emotional and Behavioral Disorders 2002; 10, 2, 108-15.
LISTĂ TABELE
Tabelul 1 Acțiunea estrogenilor și progesteronului 16
Tabelul 2 Valorile și diferiți hormoni feminini în funcție de fazele ciclului menstrual și menopauză 19
Tabelul 3 Diferențierea histopatologică 29
Tabelul 4 Valoarea coeficientului și interpretarea lui 58
Tabelul 5 Statistică descriptivă după vârsta mamei 59
Tabelul 6 Statistică descriptivă după vârsta tatălui 61
Tabelul 7 Raportul mamelor în funcție de mediul de proveniență 62
Tabelul 8 Acceptarea copilului de către tată 64
Tabelul 9 Ajutorul financiar al familiei 65
Tabelul 10 Condiții de trai ale mamelor cu vârsta sub 15 ani 67
Tabelul 11 Nivelul de educație mamei 68
Tabelul 12 Sprijinul financiar al familiilor părinților către nou-născut 69
Tabelul 13 Testul Person între studiile mamei și ajutorul financiar al bunicilor 70
Tabelul 14 Corelații între studiile mamei și ajutorul financiar al bunicilor 70
Tabelul 15 Corelație Crosstabulation între mediul de proveniență al mamei și ajutorul financiar acordat nou-născutului de către familia mamei sau a tatălui 71
Tabelul 16 Testul Person între mediul de proveniență al mamei și ajutorul financiar acordat nou-născutului de către familia mamei sau a tatălui 71
Tabelul 17 Corelația Crosstabulation dintre mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată 72
Tabelul 18 Testul Person între mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată 73
Tabelul 19 Corelațiile dintre mediul de proveniență al mamei și acceptarea acestuia de către tată 74
Tabelul 20 Numărul de cazuri, din totalul celor studiate, la care a fost declarat tatăl 75
Tabelul 21 Corelație dintre vârsta tatălui și acceptarea nou-născutului de către tată 76
Tabelul 22 Corelația Crosstabulation ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui 77
Tabelul 23 Testul Person ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui 78
Tabelul 24 Corelații ȋntre nivelul de studii al mamei și vârsta tatălui 78
Tabelul 25 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui 79
Tabelul 26 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui 80
Tabelul 27 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta tatălui 80
Tabelul 28 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și condiții le trai (bune sau precare) 81
Tabelul 29 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și condițiile de trai (bune sau precare) 82
Tabelul 30 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și condiții le trai (bune sau precare) 83
Tabelul 31 Corelația Crosstabulation ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai 84
Tabelul 32 Tesul Pearson ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai 85
Tabelul 33 Corelații ȋntre nivelul de studii al mamei și nivelul de trai 86
Tabelul 34 Corelația Crosstabulation ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia 87
Tabelul 35 Testul Pearson ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia 88
Tabelul 36 Corelații ȋntre mediul de proveniență al mamei și vârsta acesteia 89
Tabelul 37 Corelația Crosstabulation ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani) 90
Tabelul 38 Tesul Pearson ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani) 91
Tabelul 39 Corelații ȋntre condițiile de trai (bune/ precare) ale mamei și vârsta acesteia (<15 ani, =15 ani) 92
Tabelul 40 Numărul de cazuri în care s-a întâlnit patologie asociată sarcinii 93
LISTĂ FIGURI
Figura 1 Anatomia organelor genitale externe feminine 7
Figura 2 Anatomia perineului 7
Figura 3 Secțiune sagitală aparat genital feminin 8
Figura 4 Vascularizația aparatul genital feminin 10
Figura 5 Feedback-ul endocrin 12
Figura 6 Varația hormonală în funcție de evoluția calcului menstrual 14
Figura 7 Ovogeneza și dezvoltarea foliculară 18
Figura 9 Spermatogeneza normală și mecanismele intersexualității cromozomiale 21
Figura 8 Spermatogeneza 21
Figura 10 Anatomia spematozoidului 22
Figura 11 Morfologia spermatozoidului 22
Figura 12 Ovulația 24
Figura 13 Fecundația și implantarea embrionului 27
Figura 14 Sarcina în luna a 2a de dezvoltare 28
Figura 15 Sarcina în luna a 3a 28
Figura 16 Cariotipul uman normal 29
Figura 17 Dimensiunile uterului gravid pe luni de sarcină 36
Figura 19 Imagine ecografică – 40
Figura 20 Imagine ecografică – sarcină de 27 săptămâni 40
Figura 18 Imagine ecografică – sarcină de 16 săptămâni 40
Figura 21 Piramida alimentară 41
Figura 22 Diametrele strâmtorii superioare 43
Figura 23 Diametrele antero-poasterioare ale craniului 45
Figura 24 Diametrul biparietal, și bitemporal 45
Figura 25 Reprezentarea vârstei de apariție a menarhei la tinerele mame 60
Figura 26 Reprezentarea numărului de sarcini în funcție7 de vârsta tinerei mame 60
Figura 27 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de mediul de proveniență 63
Figura 28 Repartizarea grafică a numărului de bărbați care și-au acceptat copilul 64
Figura 29 Ajutor financiar din partea familiilor 66
Figura 30 Repartiția grafică a nivelului de trai a mamei 68
Figura 31 Repartiția grafică a nivelului de studii al mamei 68
Figura 32 Patologia asociată sarcini la vârste ≤ 15 ani 93
Figura 33 Nașterea la tinere cu sarcini la vârste ≤ 15 ani 94
Figura 34 Greutatea nou-născutului din sarcini la vârste ≤ 15 ani 95
Figura 35 Sexul nou-nascutului din sarcini la varste ≤ 15 ani 96
Figura 36 Nota la naștere (APGAR) a nou-născuților din sarcini la ≤ 15 ani 96
Figura 37 Alăptarea nou-născutului de către mamele cu vârste ≤ 15 ani 97
BIBLIOGRAFIE
Adams JA, East PL. Past physical abuse is significantly correlated with pregnancy as an adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:133.
anatomie.romedic.ro
Arai, L. Peer and neighbourhood influences on teenage pregnancy and fertility: Qualitative findings from research in English communities. Health & Place 2007; 13: 87-98.
Baker JG, Rosenthal SL, Leonhardt D, et al. Relationship between perceived parental monitoring and young adolescent girls' sexual and substance abuse behaviors. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:17.
Bonell, C. P., Strange, V. J., Stephenson, J. M., Oakley, A. R., Copas, A. J., Forrest, S. P., Johnson, A. M., Black, S. Effect of social exclusion on the risk of teenage pregnancy: development of hypotheses using baseline data from a randomised trial of sex education. Journal of Epidemiology and Community Health, (2003). 57: 871-6.
Boyer D, Fine D. Sexual abuse as a factor in adolescent pregnancy and child maltreatment. Fam Plann Perspect 1992;24:4.
Ciclul menstrual.
consultatiimedicaleladomiciliu.blogspot.com
Corpul uman.com
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Correlates of continued risky sex among pregnant African American teens: implications for STD prevention. Sex Transm Dis 2003;30:57.
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Low parental monitoring predicts subsequent pregnancy among African-American adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15:43.
Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, et al. Psychosocial predictors of pregnancy among low-income African-American adolescent females. J Pediatric Adolesc Gynecol 2002; 15:293.
Donovan P. Can statutory rape laws be effective in preventing adolescent pregnancy? Fam Plann Perspect 1997;29:30.
Elders MJ, Albert AE. Adolescent pregnancy and sexual abuse. Commentary. JAMA 1998;80:648.
Elstein SG, Davis N. Sexual relationships between adult males and young teen girls: exploring the legal and social responses. Washington, DC. American Bar Association Center on Children and the Law; 1997.
Emler, N. Self-esteem: The costs and causes of low self-worth. Layerthorpe: Publ. for the Joseph Rowntree Foundation by York Publ. Services 2001.
Franklin C, Corcoran J. Preventing adolescent pregnancy: a review of programs and practices. Social Work 2000;45:40.
Ginecologie | Ghid de boli
Henshaw SK. Unintended pregnancy in the United States. Fam Plann Perspect 1998;30:24.
http://sportsanatate.blogspot.ro/
Kaestle CE, Moriskey DE, Wiley DJ. Sexual intercourse and the age difference between adolescent females and their romantic partners. Perspect Sex Adolesc Health 2002;34:1.
Klerman LV. Adolescent pregnancy and parenting: controversies of the past and lessons for the future. J Adolesc Health 1993;14:553.
Klerman LV. Adolescent pregnancy in the United States. Int J Adolesc Med Health 2002;14:91.
Landry DJ, Forrest JD. How old are US fathers? Fam Plann Perspect 1995;27:159.P.874
Litt IF. Pregnancy in adolescence. JAMA 1996;275:1030.
Males M, Chew KSY. The ages of fathers in California adolescent births. Am J Public Health 1996;86:565.
Males MA. Adult involvment in teenage childbearing and STD, Lancet 1995;346:64.
Mims B. Afrocentric perspective of adolescent pregnancy in African American families: a literature review. Afr Black Nurs Found J 1998;9:80.
Moffitt, R., & National Bureau of Economic Research. The Temporary Assistance for Needy Families program. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research. Phoenix, 1993(September 01, 1993). Review of Young Mothers?. British Journal of Sociology,2007; 44: 3
mybebe.md
Nagy S, DiClemente R, Adcock AG. Adverse factors associated with forced sex among Southern adolescent girls. Pediatrics 1995;96:944.
Omar HA, Martin C, McElderry D, et al. Screening for depression in adolescents: association with teen pregnancy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:129.
ro.wikipedia.org
Rogers, M. M., Peoples-Sheps, M. D., & Suchindran, C. Impact of a Social Support Program on Teenage Prenatal Care Use and Pregnancy Outcomes. Journal of Adolescent Health : Official Publication of the Society for Adolescent Medicine 1996; 19, 2, 132.
Ruusuvaara L, Johansson ED. Contraceptive strategies for young women in the 21st century. Eur J Contrac Reprod Health Care 1999;4:255.
Sanatatea feminina – Calendar menstrual
Sex and America's Teenagers. New York, Washington: The Alan Guttmacher Institute, 1994.
Stevens-Simon C, Reichert S. Sexual abuse, adolescent pregnancy and child abuse: a developmental approach to an intergenerational cycle. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:26.
Stock JL, Bell MA, Boyer DK. Adolescent pregnancy and sexual risk taking among sexually abused girls. Fam Plann Perspect 1997;29:200.
Teenager's sexual and reproductive health: developed countries. Facts in Brief, 2002, http://www.agi-usa.org/pubs/fbteens.html.
thefamilywayblog.com
totuldespresarcina2008.wordpress.com
tusibebe.wordpress.com
Widom CS, Kuhns JB. Childhood victimization and subsequent risk for promiscuity, prostitution, and teenage pregnancy: a prospective study. Am J Public Health 1996;86:1607.
Wikipedia
www.7p.ro
www.contraboli.ro
www.emedika.ro
www.femeiastie.ro
www.gapo.ro
www.gapo.ro
www.i-medic.ro
www.interferente.ro
www.medtorrents.com
www.mymed.ro
www.scrigroup.com
www.scrigroup.com
www.scrigroup.com
www.suntgravida.ro
www.suntgravida.ro
www.suntgravida.ro
Yampolskaya, S., Brown, E. C., & Greenbaum, P. E.. Early Pregnancy among Adolescent Females with Serious Emotional Disturbances: Risk Factors and Outcomes. Journal of Emotional and Behavioral Disorders 2002; 10, 2, 108-15.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Sarcina la Fetite Sub 15 Ani. Implicatii Psihosociale Si Riscuri (ID: 157971)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.