Sarcina gemelară complicații și tratament [615430]

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

25

CAPITOLUL II I
COMPLICAȚIILE SARCINII GEMELARE

Complicațiile din sarcina gemelară sunt mai numeroase decât cele din sarcinile monofetale,
ceea ce justifică încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut .
Riscurile sarcinilor gemelare vizează atât mama cât și fătul.
Mortalitatea maternă nu este influențată semnificativ în sarcina gemelară , dar morbiditatea
maternă este de 3 -6 ori mai crescută datorită unor complicații cum ar fi anemia datorată
epuizării rezervelor ma terne de fier datorită unui consum exagerat. În sarcina gemelară
întâlnim și alte complicații cum ar fi hipertensiunea arterială indusă de sarcină, sindrom de
venă cavă inferioară. Se mai intâlnește frecvent de asemenea dezlipirea prematură de placentă
normal inserată cât și placenta praevia, de asemenea și hemoragiile în post partum sunt mai
frecvente în sarcina gemelară. Toate acestea se datorează distensiei suplimentare a uterului
din sarcina gemelară .
La complicațiile enumerate mai sus, mai putem aminti și de alte riscuri suplimentare pe
sarcina gemelară le implica, anume nașterea prematură, ruperea prematură a membranelor,
insuficiență cervico -istmică, malformații, sindrom transfuzor -transfuzat, insuficiență
placentară, moarte fetală în utero.
Toate ac este complicații duc la creșterea ratei de mortalitate perinatală în Europa de Vest să
fie de 5 până la 8 ori mai mare la gemeni, comparativ cu sarcinile monofetale.
Greutatea mică la naștere este un alt factor de risc care influențează negativ mortalitate a
perinatală . Greutatea medie totală la gemeni este de 4600g, la triplet 4760g. Până la 32 de
săptămâni dezvoltarea feților este identică cu cea din sarcina monofetală, după care apare un
decalaj. Tocmai pentru aceasta unii autori au elaborat curbe ponder ale specifice sarcinii
gemelare. Cauzele greutății mici la naștere sunt lipsa de spațiu din cavitatea uterină,
supradistensia uterului datorită căruia scade perfuzia utero -placentară . Totuși, cea mai
frecventă cauză de greutate mică la naștere este insufi ciența placentară, care reprezintă 50%
din cauzele morții fetale în utero.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

26

III.1. Travaliul și nașterea prematură
Travaliul prematur și nasterea prematură apar în 7 -12 % dintre toate nașterile, dar numără
85% din totalul morbidității și mortalității perinatale [31 -33].
Nașterea prematură spontană este un diagnostic clinic caracterizat prin creșterea ca și
frecvență și intensitate a contracțiilor uterine, ducând la ștergerea și dilatarea colului uterin și
culminând cu expulzia fătului înainte de 37 de săptăm âni. Aproximativ 57 % dintre sarcinile
gemelare se nasc înainte de 37 de săptămâni, deși nu toate nașterile premature sunt spontane.
Mai multe investigații paraclinice au fost introduse pentru a identifica femeile cu risc de
naștere prematură si de declanșare precoce a travaliului .
Cardiotocografia, precum și monitorizarea ambulatorie a activității uterine, permit
monitorizarea precoce și detectarea precoce a semnelor de naștere prematură pentru a se
putea institui tratament medicamentos pentru stop area c ontracțiilor uterine, anume tocoliza .
Măsurarea ecografică a lungimii colului uterin .
Cu ajutorul ecografiei, se pot identifica unele sarcini gemelare cu risc de naștere prematură.
Măsurarea lungimii colului ut erin are valoare predictivă mică dar este util la gravidele
simptomatice . Un studiu a demonstrat că femeile cu sarcină gemelară și cu contracții înainte
de termen prezentând lungimea colului uterin < 2,5 mm au un risc crescut de a naște in mai
putin de 7 zile [ 34].
Dozarea nivelului de fibronectină în secrețiile cervicovaginale în perioada 22 -34 săptămâni de
gestație este un marker util pentru nașterea prematură în cazul sarcinilor monofetale și poate
avea valoare diagnostică și în sarcina gemelară. S -a ajuns la concluzia că 99% dintre
pacientele cu fibronectină negativă nu vor naște în următoarele 7 zile.
În ultimul timp s -au inregistrat progrese în diagnosticul pacientelor cu risc de naștere
prematură, da r intervenția obstetricienilor în prevenția ei este incă limitată. Medicii
obstetricieni au elaborat o serie de recomandări menite să reducă riscul nașterii premature :
 Repausul la pat și hidratarea – s-a crezut că reprezintă un factor care ajută la scăderea
activității uterine. Dar numeroase studii nu au reușit sa arate faptul că repausul la pat ar
scade riscul de naștere prematură sau ar îmbunatăți prognosticul neonatal.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

27
 Terapia tocolitică – Scopul este mărirea vârstei gestaționale prin scăderea activății
uterine. Acestă terapie este subiect de dispută între obstetricieni.
Potrivit lui Rodts -Paletnik și Morrison, este foarte importantă alegerea corectă a pacienților,
pentru obținerea unor rezultate satisfacătoare. Acest tratament este destina t femeilor cu
iminență de naștere prematură, diagnosticate cu ajutorul metodelor obiecti ve (măsurarea
lungimii colului uterin sau dozarea fibronectinei)[36].
Pe de altă parte, Oyelese și colaboratorii recunosc 3 tipuri de terapie tocolitică : profilactică,
terapeutică și terapia tocolitică folosită în sarcina multiplă [36]. Terapia tocolitică trebuie
folosită cu discernământ și cu grijă la fiecare pacient, mai ales la femeile cu sarcină multiplă,
pentru că va crește riscul de a dezvolta complicații precum edemul pulmonar și aritmiile
cardiace.

Cerclajul cervical
Nu sunt foarte multe date în literatură care să ne prezinte beneficii ale cerclajului cervical în
sarcinile multiple. Singurul studiu făcut de Dor și colaboratorii nu a găsit niciun beneficiu al
cerclajului profilactic în sarcina gemelară [37]. De asemenea trebuie menționat că această
procedură chirurgicală are niște riscuri atât pentru mamă cât și pentru făt, prin urmare
cerclajul în sarcina multiplă este recomandat să fie utilizat doar în anumite cazuri cum ar fi
incompetența cervicală bine documentată.

Antibioterapia este benefic ă în cazul rupturii premature de membrane, dar nu s -a găsit o
justificare pentru administrarea antibioticelor cu spectru larg pentru a întârzia travaliu l și
pentru a preveni cazurile de ruptură prematură de membrane.

III.2. Restricția de creștere intrauterină
Restricția de creștere intrauterină este mai frecventă la sarcina multiplă și reprezintă o cauză
importantă de morbiditate și mortalitate neonatală.
RCIU în sarcina multiplă este un diagnostic imagistic pentru care avem nevoie de o greutate
fetală estimată <3 percentile ( 2 derivații standard de la medie) pentru vârsta gestațională sau

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

28
o greutate fetală estimată < 10percentile pentru vârsta gestațională însoțită de suferință fetală
(de obicei oligohidramnios sau veloci metrie Doppl er de arter ă ombilicală anormală).
Cea mai mare provocare pentru diagnosticul RCIU este determinarea cu acuratețe a vârstei
gestaționale. Alexander și cola boratorii au arătat faptul că î nainte de 27 de săptămâni de
gestație nu există diferenț e de greutate între sarcina monofetală, gemeni, sau tripleți. La 28 de
săptămâni, greutatea gemenilor și a tripletițor începe să crească față de sarcina monofetală, cu
mici diferențe între gemeni și tripleti pâna la vârsta de 32 de săptămani. [39].
Morbidi tatea neonatală, reprezentată de sindromul de aspirație de meconiu, hipoglicemia,
policitemia, hemoragiile pulmonare, pot fi prezente la aproximativ 50% dintre nou -născuții cu
RCIU [40 -42].
Studiile pe termen lung au arătat o dublare a incid enței disfuncț iilor cerebrale ( de la tulburări
de învățare până la forme de paralizie cerebrală) la copiii cu RCIU născuți la termen, și o rată
și mai mare a complicațiilor la cei născuți prematur [43]. Soluțiile la această problemă ar fi
identificarea femeilor cu risc, diagnostic antepartum în încercarea de a depista etiologia,
monitorizare fetală regulată și o temporizare adecvată a momentului nașterii.
De asemenea s -a constatat că 5 -15% dintre gemeni și 30% din tripleți prezintă un risc de 6 ori
mai mare de a dezvolta complicații și rata mortalității este mult mai mare. Factorii de risc
incriminați sunt placentația monocorială, preeclamp sia și hemoragia antepartum[44 ].

III.3. Hipertensiunea indusă de sarcină

Hipertensiunea indusă de sarcină este o boală multisistemică, cu mortalitate maternă și
perinatală crescută. În majoritatea cazurilor, leziunile renale, hepatice și cerebrale sunt
reversibile.
HTA reprezintă cea mai frecventă complicație medicală din timp ul sarcinii . Bolile
hipertensive complică 12 -22% din toate sarcinile . Tulburările hipertensive sunt responsabile
de 20% din decesele materne, de 18% din decesele fetale perinatale și de apariția hipotrofiei
fetale pân ă la 45% din gravidele afectate .Cond uita antenatală constă în supravegherea
maternă și fetală.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

29
Cauza hipertensiunii induse de sarcină, patologie obstetricală care nu se asociază cu afecțiuni
de tip hipertensiv preexistente ale mamei, pare să fie un defect inițial de placentație, care are
drept consecință afectarea difuză a endoteliului matern, cu expresie importantă în teritoriul
renal și cerebral.
Defectul de placentație are ca substrat un fenotip necorespunzător al celulelor trofoblastice
specializate care trebuie să realizeze invazia arte relor spiralate și pare determinat genetic.
Având în vedere importanța pe care hipertensiunea arterială indusă de sarcină, o are din punct
de vedere epidemiologic în contextul obstetricii moderne, se lucrează la găsirea unor metode
de screening, pentru a s e putea diagnostica gravidele cu risc de a dezvolta HTA și eclampsie
încă de la începutul sarcinii.
Prognosticul îndepărtat al copiilor este bun, cu condiția ca ei să nu se fi născut în condiții de
hipoxie și acidoză.
III.3.1. Etiopatogenia hipertensiunii induse de sarcin ă
1.Teoria imunologică
Placa turnantă în teoria imunologică reprezintă confruntarea dintre endoteliul vascular și
efectorii comuni celulari și umorali . Antigenele de histocompatibilitate HLA I și II nu sunt
exprimate integral post nidațional . La suprafața trofoblastului sunt exprimate numai Ag HLA
clasa I tip C, E, G, care sunt considerate self. Anumite anomalii în exprimarea Ag HLA pot
induce reacții Ag -Ac în zona trofoblast -decidua, ținta fiind endoteliul vaselor spiralate cu
distrucția lui urmat de agregare trombocitară. Aceste conflicte se pot extinde și la alte organe
(rinichi, ficat, plămâni, creier).
Sarcina provoacă un răspuns matern de ordin imunitar care împiedică rejetul allogrefei fetale.
Preeclampsia ar rezulta din def ectul parțial al acestei toleranțe, fiind mai frecventă la
primipare (prima expunere la antigenele paterne), după folosirea îndelungată a contracepției
de barieră ( lipsa expunerii la antigenele paterne din spermă), la schimbarea partenerului .
Este mai pu țin frecventă la multigeste cu aceiași parteneri și la pacientele cu avorturi în
antecedente. O altă alternativă ar fi faptul că transportul celulelor trofoblastice în circulația
materna duce la o supraîncărcare antigenică cu depunerea de complexe imune în organele
țintă.
2. Factori genetici

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

30
Primiparele cu antecedente heredo -coletarale de preeclampsie au risc de 2 -5 ori mai mare de a
dezvolta preeclampsie decât cele fără antecedente. S -a observat că soțiile bărbaților născuți
din sarcini cu preeclampsie au risc mai mare. Susceptibilitatea la preeclampsie ar fi legată de
implicarea posibilă a unei gene transmise autosomal recesiv sau dominant cu penetrabilitate
incompletă
3. Condiții socio -economice deficitare .
Acestea sunt t raduse prin deficite alimentare, aport redus de Mg, Zn . De asemenea , un
metabolism anorma l al Ca a mai fost incriminat U un aport redus de calciu va duce la creșterea
concentrației de parathormon și va duce la creșterea concentrației intracelulare de calciu care
produce creșterea reactiv ității mușchiului neted vascular.
4.Factori endoteliali
Creșterea expresiei și secreției placentare de tirozin -kinază solubilă tip 1 (VEGFR 1), un
antagonist natural al factorului circulant de creștere endotelial ( VEGF) joacă un rol crucial în
patogeneza preeclampsiei Ischemia scade aportul de oxigen rezultând un exces de VEGFR în
citotrofoblast ce antagonizează activitatea angiogenică a VEGF.

6. Factori endocrini
Hiperproducția unor hormoni placentari în circumstanțele abundenței trofoblastului și
vilozităților coriale (HTA din sarcinile molare și sarcini multiple)

III.3. 2. Fiziopatologia hipertensiunii induse de sarcină
Alterarea perfuziei placentare are două consecințe majore. În primă fază are loc ischemia
utero -placentară care se produce prin alterarea producerii de prostaglandine ( PgE2 și PcI2 cu
rol vasodilatator) și creșterea secreției placentare de tromboxan A2 cu rol vasoconstrictor și
agregant placetar . Ischemia utero -placentară determină leziuni ale arterelor endoteliale, cu
alterarea permeabilității vascula re conducând la hipovolemie ( prin trecerea sodiului și a apei
în spațiul interstițial) și scăderea debitului urinar. Un alt mecanism ar fi scăderea fluxului
sanguin utero -placentar sub 40%, ce determină HTA imediată cu endotelioză re nală ce
conduce la afectare glomerulară și proteinurie și un grad de insuficiență renală . Endotelioza
reprezintă tumefierea celulelor endoteliale prin depozite fibrinoide subendoteliale . Este o
leziune reversibilă la câteva săptămâni.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

31

III.3 .3. Consecinț e materne și fetale ale hipertensiunii
HTA indusă de sarcină are numeroase complicații pentru mamă. Una dintre cele mai
redutabile este eclampsia.
Eclampsia reprezintă principala complicație a hipertensiunii indus e de sarcină și a
preeclampsiei . În 50% din cazuri accesele eclamptice survin înainte de instalarea travaliului .
Mai pot să apară în primele 24 de ore de la naștere și ocazional până la 10 zile. Incidența este
3-18 cazuri la 10000 de nașteri . HTA produce vasospasm reactiv urmat de isc hemie cu
ruperea joncțiunilor endoteliale și extravazarea sângelui în spațiul pericapilar. Există o serie
de factori de gravitate ce indică iminența instalării eclampsiei : TA > 160/110 mmHg , cefalee
sever ă occipitală sau frontală, durere epigastrică în bară, tulburări vizuale, oligurie și
proteinurie mai mare de 5g/l.
Eclampsia prezintă 4 perioade :
1. Perioada de invazie – manifestat ă prin contracturi ale musculaturii feței, ale mușch ilor
periorbitari, privire fix, p upile dilatate, rotirea capului spre unu l dintre umeri. Această
perioadă durează câteva secunde, nu poate fi întotdeauna surprinsă.
2. Perioada de convulsii tonice (15 -20 secunde) – Au loc contracții generalizate ale
musculaturii scheletice, cu apariția opistotonusului, membrele superioare fiind în flexie
iar cele inferioare în extensie forțată . Limba poate fi mușcată prin contracții violente ale
mușchilor masticatori.
3. Perioada de convulsii clonice ( 1 -2 min) – Debutează cu o re spirație profundă și
zgomotoasă , ce întrerupe apneea . Membrele superio are sunt animate de mișcări sacadate
( mișcări de toboșar) iar membrele inferioare au mișcări asemănătoare înotului.
În final poate să apară coma, care însă nu e obligatorie și este de durată variabilă. În timpul
crizei de eclampsie se pot întâmpla o serie de accidente cum ar fi traumatisme prin cădere,
secționarea limbii, exitus prin apnee prelungită în perioada tonică sau moartea bolnavei prin
accentuarea progresivă a comei.
O altă complicație redutabilă este e demul pulmonar acut care este datorat pneumoniei
chimice în urma aspirării conținutu lui gastric sau a insuficien ței cardiace ca rezultat al
combinației dintre HTA severă și administrarea intravenoasă de lichide .

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

32
Putem menționa ca și complicație sindromul HELLP . Are ca și caracteristici creșter ea
aminotransferazelor, respectiv TGO și TGP, datorită citolizei hepatice și necrozei periportale
sau focale parenchimatoase secundare ischemiei. Apare și trombocitopenie prin aderare la
endoteliile lezate și CID. De asemenea în anumite cazuri poate apare anemie
microangiopatică prin distrucția hematiilor în urma d epozitelor capilare de fibrină ( pe frotiu
de sânge periferic apar schizocite). Are loc și o scădere a hematocritului.
Abruptio placentae reprezintă un accident brutal caracterizat prin durere abd ominală in tensă
cu iradiere lombo -sacrată , cu sângerare vaginală mică, negricioasă sau abundentă sau poate
lipsi . Uterul este cu tonus crescut până la uter de lemn. Bătăile cordului fetal sunt alterate
până la dispariție. Prognosticul este sever, gravida putând prezenta stare de șoc, IRA, CID,
insuficiență cardiacă, sângerare prin afibrinemie.
Cronicizarea HTA
Leziunile de la n ivelul endoteliului renal sunt î n general reversibile. Femeile care dezvoltă
HTA recurentă la sarcinile următoare vor dezvolta HTA cronică . Incidența HTA cronică este
scăzută la femei normotensive la sarcinile ulterioare .
Mai pot să apară de asemenea și complicații neurologice . Sunt reprezentate de AVC și
hemoragii cerebrale produse ca urmare a ruperii joncțiunilor endoteliale, ede mului cerebral și
hemoragiilor pericapilare.
Consecinț e fetale
Efectele hipertensiunii induse de sarcină au impact nu numai asupra mamei, cât și asupra
fătului. Printre acestea, putem aminti de următoarele :
 Hipotrofia fetală ( 7 -20% din cazuri) apare ca urmare a ischemiei utero -placentare ce
reduce fluxul arterial uterin spre spațiul intravilozitar . Se poate diagnostica prin ecografie
cu biometrie fetală, velocimetrie Doppler a arterelor uterine și a arterelor ombilicale sau
prin aprecierea volumului lic hidului amniotic.
 Prematuritatea – Mai mult de 20% din copii au greutatea la naștere sub 2500 g
 Moartea în utero – 2-5% prezintă semne de alarmă cum ar fi stagnarea creșterii fetale de
la o săptămână la alta, sau scăderea mișcărilor active fetale, alterare a ritmului cardiac
fetal, sau velocimetrie Doppler patologică.
 Moartea neonatală precoce

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

33
 Sechele neurologice

III.3.4 . Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcină
Tabloul clinic
Printre elementele care pot ajuta clinicienii să se orienteze spre un diagno stic corect de
hipertensiune arterială indusă de sarcină.
Un prim element ar fi valoarea tensiunii arteriale . Spre exemplu, HTA ≥ 140/90 mmHg,
care se menține la determinări repetate la intervale de minim 6 ore sau creșterea cu 30
mmHg a TA sistolice și cu 15mmHg a TA diastolice sau creșterea cu peste 20 mmHg a
TA medie.

Valorile TA considerate normale sau crescute în sarcină trebuie clar stabilite deoarece pot
să apară convulsii, decese materne și fetale la valori la care la femeile negravide ar fi
considera te normale. Astfel o valoare a TA de 120/85 mmHg în trimestrul II este
anormală la o femeie care a avut o TA de 90/60 mmHg în trimestrul I. În preeclampsie
valorile TA sunt mai mari noaptea datorită sensibilității vasculare crescute față de
peptide le și aminele presoare endogene . Valorile proteinuriei ne pot orienta de asemenea .
O proteinuri e > 0,3 g/l/24h sau > 1g/l în eșantionul randomizat ne pot ridica semne de
suspiciune. Proteinuria este de tip glomerular ( albuminele reprezintă 50 -60%) .

Majoritatea femeilor prezintă edeme în trimestrul III de sarcină . Reprezintă semnul cel
mai puțin specific al preeclampsiei, de aceea a fost eliminat ca și criteriu de diagnostic.
O creștere bruscă în greutate ( 2kg/săptămână) cu edeme generalizate care n u dispar după
repaus de 12 ore pot fi considerate patologice.

Alte s emne asociate
 Cefaleea – de tip occipital ă sau frontală rezistentă la antialgice obișnuite
 Manifestări oculare – scăderea acuității vizuale, apariția de scotoame . Rar poate
să apară cecitate corticala, care în mod normal e tranzitorie. Cecitatea legată de
patologia retiniană ( tromboze arterio -venoase, dezlipire de retină, ischemie
retiniană) poate fi permanentă .

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

34
 Dureri epigastrice sau in hipocondrul drept datorate de distensia capsule i Glisson
prin apariția de edeme, hemoragii sau hematoame subcapsulare .

III.3.5 . Atitudinea terapeutică în hipertensiunea indusă de sarcină
Tratament profilactic
Regim igieno -dietetic :
– Repaus la pat, în decubit lateral stâng, regim alimentar hipercaloric, normoproteic cu
suplimente de Calciu, vitamina C, E și ulei de pește.
– Regimul hiposodat este periculos pentru că agraveaza hipovolemia
Tratament antiagregant plachetar : aspirin ă 80 mg pe z i din săptămâna 14 de gestați, la femei
cu antecedent e obstetricale de pr eeclampsie și hipotrofie fetală.
Tratament medicamentos
Antihipertensivele nu trebuie să scadă brutal tensiunea arterială deoarece se produce scăderea
irigației utero -placentare, atunci cand TA diastolică crește peste 80mmHg.
Tratament ul acut al HTA severe :
 Hidralazin ă – 5 mg iv apoi 5 -10 mg la fiecare 20 minute până la controlarea TA sau
până la doza maximă de 20mg
 Labetolol – 20 mg iv, urmat apoi de 40 mg, apoi 80 mg la 10 minute interval până la
răspunsul dorit sau până la doza maximă de 220 mg
 Nifedipin – 20 mg sublingual, se poate repeta la 30 minute
Tratamentul cronic al HTA :
 Dopegyt – 250 mg de 3 ori pe zi până la 3g/zi
 Clonidină – 0,3 -1,8 mg/24h
Tratamentul obstetrical
În caz de preeclampsie ușoară, se practică controlul HTA prin tratament medicamentos cu
monitorizarea permanentă a fătului .
Atunci când vârsta sarcinii e mai mică de 34 săptămâni, se poate practica tratament medical
pentru prelungirea sarcinii sau întreruperea prematură a sarcinii.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

35
Când vârsta sarcinii e mai mare de 34 săptămâni și daca tensiunea arterială este stabilă,
sarcina trebuie lăsată să evolueze. În caz de rezistență la tratament, se impune întreruperea
sarcinii.
Tratamentul eclampsiei
Măsuri generale
Se pr otejează limba în faza tonică cu depărtător autostatic introdus între arcadele dentare și se
imobilizează gravida în faza clonică pentru a evita traumatismele. Se asigură libertatea căilor
respiratorii superioare și se administrează oxigen la nevoie.

Controlul convulsiilor
Se administrează sulfat d e magneziu 4g iv în bolus, urmat de 10mg im. Dacă nu se opresc, se
administrează ritmic încă 4g iv la interval de 4 ore, în acest mod se menține un nivel
plasmatic de magnez iu de 3 -7 mEq/l . Dispariția reflexului rotulian începe la 8 -10 mEq/l, iar
depresi a respiratorie la peste 12mEq/l . Se administrează Ca gluconic 1 fiolă intravenos și
oxigen pe mască. Dacă convulsiile nu se opresc, se administrează Amobarbital sodic 0,25 g
lent iv sau fenitoină. Se incearcă evitarea diazepamului deoarece induce apnee și facilitează
aspirarea de conținut gastric și depresie respiratorie neonatală.
Nașterea după controlul convulsiilor
Nașterea pe cale vaginală este de preferat, travaliul demarează uneori spontan sau poate fi
declanșat cu ușurință . Nașterea prin operație cezariană se recomandă atunci când nașterea pe
cale vaginală nu s -a declanșat, atunci când severitatea simptomelor devine alarmantă, atunci
când episoadele eclamptice se repetă sau în caz de comă.

III.4. Modificări neurologice în sarcina gemelară

Dezvolt area neurologică a nou -născuților proveniți din sarcină gemelară este în principal
influențată de nașterea prematură, cât și de greutatea pe care au avut -o la nastere, având
riscuri mai mari de a rămâne cu sechele, în comparație cu cei din sarcina unică .

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

36
Aproximativ 50 % dintre nou -născuții din sarcină gemelară sunt născuți prematur, acest lucru
este decisiv în stabilirea prognosticului și apariția tulburărilor de creștere. Totuși, în ultimii
ani, progresele înregistrate în neonatologie, terapie intensivă și în acordarea suportului vital la
nou-născuți au dus la scăderea complicațiilor apărute. De asemenea, aceste îmbunătățiri au și
repercursiuni negative, acest lucru se datorează faptului că deși mai mulți copii cu greutate la
naștere foarte mică sunt salv ați, aceștia vor avea parte de tulburări de dezvoltare . Copiii
născuți din sarcină gemelară au parte de mai multe probleme în dezvoltarea neurosomatică
ulterioară.
Cei mai expuși sunt nou -născuții cu greu tate la naștere sub 1000grame deoarece prezintă risc
crescut de hemoragie intraventriculară, gemenii monozigoți, in special cei monozigoți
monoamniotici și nou -născuții proveniți din acele sarcini în care unul din feți a murit, iar în
acest caz riscul de paralizie cerebrală este de 15 ori mai mare la geam ănul supravie tuitor . Din
punct de vedere clinic, complicațiile importante în dezvoltarea neurologică sunt paralizia
cerebrală, care este de 12 ori mai frecventă decât in sarcina unică.[96,97].
Cea mai comună formă de paralizie la gemeni este diplegia spas tică . Diplegia spastică
afectează toate membrele, dar deficitul motor se localizează pre dominant la membrul inferior.
Se asociază frecvent cu prematuritatea. Tabloul clinic poate asocia strabism congenital,
intelect normal sau existența unui grad de retar d și în evoluția bolii pot să apară și crizele
epileptice.Alte tulburări întâlnite sunt : deficiențe de auz, de văz, de vorbire, și de locomoți e.
Prognosticul tulburărilor neurologice severe se poate face corect la sfârșitul celui de -al doilea
an de viață, în timp ce tulburările ușoare și moderate pot trece n eobservate până la vârsta de
5-7 ani.
În 12 % dintre sarcinile cu gemeni, un spirit de observație dezvoltat al părintelui poate detecta
dificultățile de învățare, de vorbire, de scriere, de înțeleger e și de auz. S -a constatat de
asemenea că este o legătură strânsă între copiii cu dezvoltare încetinită și greutatea mică la
naștere și prematuritatea.
Printre multele întrebări rămase fără raspuns în privința sarcinii multiple, rămâne cea a
modului de naș tere ideal, in termeni de prognostic pe termen scurt cât și dezvoltarea
corespunzătoare pe termen lung a nou -născutului.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

37

III.4. Sindromul transfuzor -transfuzat
Sindromul transfuzor -transfuzat este o complicați e a sarcinilor multiple de tip monocorial.
Acest sindrom se bucură în prezent de șanse mari de descoperire la sarcinile multiple bine
urmărite, însă metodele terapeutice eficiente sunt dificile, costisitoare și puțin accesibile.
Sindromul transfuzor -transfuzat apare la 4 -35 % dintre sarcinile mono coriale ( această cifră
este diferită în funcție de autorii studiului).
Este o condiție fetală gravă, în care supraviețuirea era minimă înaintea introducerii
tratamentului etiologic, care constă în desființarea anastomozelor placentare. Este o boala cu
risc de handicap neurologic major, pe termen lung
Îmbunătățirea criteriilor de diagnostic, înțelegerea naturii heterogene a sindromului,
dezvoltarea de tehn ici chirurgicale reproductibile pentru identificarea anastomozelor
vasculare au reușit să amelioreze co nsiderabil prognosticul în ultimii ani. În absența
tratamentului, sindromul transfuzor -transfuzat duce la naștere prematură sau avort. Chiar și în
condițiile unui diagnostic precoce și a unui tratament adecvat și rapid instituit, mortalitatea
perinatală es te de 40 -60% .
Sindromul transfuzor -transfuzat este rezultatul unui transfer de sânge de la fătul donor către
fătul receptor, prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele
monocorionice .
Substratul morfologic care stă la baza produceri i acestui sindrom este anatomia vasculară a
placentei. Anastomozele vasculare placentare sunt prezente în toate sarcinile gemelare
monocoriale ș i foarte rar în cele bicoriale. Î n utero se produce o transfuzie cronică feto -fetală,
unul dintr e gemeni ( trans fuzorul) pompeaz ă sânge spre celălalt (transfuzatul )
Cei doi gemeni monozigoți comunică prin anastomoze vasculare situate la nivelul co rionului .
Aproximativ 90 % din placentele monocoriale prezintă conexiuni vasculare de tip arterio –
arterial, veno -venos și foarte rar arterio -venos .

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

38

Diagnosticul sindromului transfuzor -transfuzat
Aspectul cla sic neonatal de diferen ță ponderală, de hematocrit, pletoră la transfuzat și paloare
la transfuzor nu poate fi folosit pentru diagnosticul prenatal al STT.
Diagnosticul STT are ca metodă de elecție examinarea ecografică de sarcină repetată la
intervale regulate.
Datele examenului ecografic se corelează cu cele paraclinice, cel mai frecvent decelându -se
următoarele date :
 Semne de monozigotism
 Discorda nță pond erală
 Hidro -oligoamnios
 Valori discordante ale h emoglobinei celor doi feți
 Anastomozele vasculare
 Șuntul transplacentar vascular, transfuzia între gemeni
 Modificări discordante la ex Doppler
 Eritropoietina fetală serică crescută
 Factorul natriuretic atrial crescut
Discordanța ponderală nu este un semn sigur de STT deoarece aceasta poate apare atât la
gemenii dicoriali cât și la cei monocoriali care au teritorii venoase placentare inegale fără
existența unei anastomose arterio -venoase. [sursa vladareanu]
Eritropoietina serică fetală în sarcina gemelară cu discordanță de creștere poate fi marker
pentru diagnosticul prenatal al gemenilor mono coriali cu anastomose vasculare . După 24 de
săptămâni de gestație geamănul mic are o valoare a eritropoietinei serice mai mare decât
geamănul mare ( la care valoarea eritropoietinei se înscrie în valorile normale înregistrat e în
sarcina unică). Dacă există anastomoz e vasculare, ambii feți au valori crescute ale
eritropoietinei serice în comparație cu valorile din sarcina un ică.
Determinarea acestei constante serice la geanănul mare poate fi un marker bun pentru
diagnosticul comunicărilor vasculare între gemenii discordanți ponderal.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

39

STT la un avort gemelar – sursa vladareanu obstetrica
Tot în scop diagnostic se practică in fuzia de hematii adulte grupa O( I ), Rh negativ în
circulația presupusului donor, urmărind evidențierea anastomozelor arterio -venoase, dacă
aceste hematii sunt regăsite în c irculația presupusului primitor.
În general, prezența oligohidroamniosului într -o sarcină gemelară cu discordanță ponderală a
feților și hidrops pun diagnosticul de STT
Protocolul de urmărire a sarcinilor multiple cu component ă monocorionică, între săptămânile
12 și 22 este fundamental diferit față de cel al sarcinilor unice . Ace stea trebuie reevaluate
săptămân al, pentru surprinderea momentelor instalării semnelor STT.
Fără tratament, aproape 100% din cazurile de STT sever mor în al doilea trimestru de sarcină,
iar prognosticul celorlalte cazuri este imprevizibil și sumbru. Există și câteva excepții când
sindromul se rezolvă spontan, situație in care reducerea cantității de lichid amniotic este un
indicator că procesul s -a oprit, și de as emenea transfuzatul poate deveni transfuzor și invers .

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

40
În cazuri rare un făt poate muri iar celălal t poate reveni la normal cu rata de supraviețuire
normală.
Tratamentul sindromul transfuzor -transfuzat
Pentru ca intervenția terapeutică să poată avea succes este necesar ca membranele să fie
intacte iar nașterea să nu fie declanșată. Ca metode terapeutice au fost propuse, de -a lungul
timpului :
 Digoxina – administrată mamei sau unuia/ambilor feți – nu s-a dovedit a fi o metodă
eficientă
 Indometacinul – administrat mamei scade producția de urină la fătul poliuric. Datorită
reacțiilor adverse produse la fătu l oliguric metoda a fost abandonată.
 Feticidul selectiv – este controversat . Se poate realiza prin îndepărtarea chirurgicală
selectivă a unuia dintre feți prin histerotomie, prin injectarea de soluție salină sau de
KCl intracardiacă sub ghidaj ecografic s au prin ligatura ghidată ecografic a arterelor
ombilicale ale unuia dintre feți. Este rezervată cazurilor în care decesul unuia dintre
feți este imiment, mai ales în prezența hidropsului. Rata de succes, adică
supraviețuirea celuilalt făt poate ajunge la 7 5%.
 Amniocenteza repetată ( amnioreducție)
 Fotocoagularea selectică a anastomozelor vasculare de pe fața laterală a placentei
 Septostomia ( secționarea membranelor ce separă cei doi saci )
Decesul unui f ăt intrauterin
Moartea unui făt in STT este relatv frecv ent întâlnită. Intervențiile terapeutice ca și
complicațiile ce pot apare în sarcina gemelară cu circulație corionică împărțiță, inclusiv
moartea unui făt, pot produce trecerea substanțelor tromboplastice de la geam ănul mort la
celălalt, ducând la leziuni neurologice majore sau CID . La baza acestor fenomene se află
inversarea șuntului după moartea unuia dintre feți, urmărită cu sonografie Doppler .
Un al t mecanism a fost propus recent, anume s-a constatat hipotensiune severă, anemie severă
și moartea celui de-al doilea făt în câteva ore de la decesul primului făt. Aceasta sugerează că
hemoragia mare feto -fetală postmortem este responsabilă de această evoluție. Numai ocluzia
anastomozelor între cei doi feți poate opri procesul. Dacă supraviețuiește, făt ul va avea o
morbiditate severă, pot apare complica ții neurologice majore precum și chiste porencefalice.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

41

III.5. Îngrijirea mamei în sarcina gemelară
Principalele preocupări în acordarea ingrijirilor prenatale în timpul sarcinii sunt atingerea
maturității feta le, planificarea unei variante optime de naștere și obținerea unui stări de
sănătate cât mai apropiate de normal a nou -născuților, fapt ce va asigura o dezvoltare fizică și
psihică armonioasă a copilului. Aceste deziderate sunt valabile atât pentru sarcin a unică cât și
pentru cea gemelară. Medicul obstetrician trebuie să urmarească cu atenție sarcina și să se
asigure că nașterea va decurge în siguranță atât pentru mamă cât și pentru făt. Aceste lucruri
sunt posibile, dacă se cunosc complicațiile care pot surveni în timpul sarcinii gemelare.
În următorul tabel redactat de Dera și colaboratorii într -un studiu privind complicațiile ce pot
surveni în sarcina gemelara, vom expune principalele complicații și riscul de a le dezvolta
comparativ cu o sarcină monofetală. [sa adaug bibl]
Complicatii
obstetricale Risc
Anemie X2
Preeclampsie X3
Eclampie X4
Hemoragie
antepartum X2
Hemoragie
postpartum X2
Restricție de
creștere fetală X3
Naștere prematură X6
Operați e cezariana ă X2

Utilizând metode profilactice de diagnostic precoce, se pot detecta diferite patologii, care apar
mai frecvent decât în sarcina monofetală. Sarcina multiplă este asociată cu risc mai mare de a
dezvolta practic orice complicație legată de nastere, cu excepția nașterii fătului macrosom și a
fătului postmatur.

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

42

Complicațiile antenatale se dezvoltă la aproximativ 80 % din sarcinile multiple, comparativ cu
25% din sarcinile monofetale[30]. Cunoașterea acestor complicații pe rmit o diagnosticare
timpurie și de asemenea instituirea tratamentului acolo unde este cazul.
III.5. Modul de naștere în sarcina gemelară
Sarcinile mu ltiple au un grad de mortalite și morbiditate mai mare decâ t sarcinile unice. Unul
dintre cele mai controversate subiecte din literatură este modul de naș tere a sarcinii gemelare.
Problemele apar de obicei la al doilea geamăn și î n mod special la prezentație de tip vertex –
non vertex.
Opiniile din literatura de specialitate în privinț a modului de naș tere s -au schimbat de -a lungul
anilor. Înainte de 1970, modul de naștere era dictat d e prezentația primului geamăn . Odată ce
a fost scos primul geamă n, se practicau manevre pentru extracția și celui de -al doilea
geamă n.( podalic version ș i complete breech extraction) . [61].
In anul 1976 Tay lor a sugerat practicarea oper ației de cezariană pentru toate sarcinile
gemelare în care se întâlnea malprezent ația celui de -al doilea făt , indiferent de greutatea fetală
[62]. Alții au recomandat nașterea naturală, indiferent de poziția geamă nului al doilea, cât
timp greutatea fetală era mai mare de 15 00 grame și vârsta de gestație mai mare de 32
săptămâni [63-64].
De-a lungul timpului au existat numeroase controverse și au fost fă cute numeoase studii
randomizate ș i retrospective pentru a d etermina care este metoda optimă de naștere în sarcina
gemelară care ar scădea mortalitatea ș i morbiditatea [64,65].
III.6. Anestezia în sarcina gemelară
Decizia asupra tehnicii de anestezie ce va fi folosită în cazul operației de cezariană revine
medicului anestezist, și se va face individual la fiecare pacientă, în f uncție de riscul obstetrical
și de riscul anestezico -chirurgical.
Datele din literatură ne arată că indiferent dacă cezariana este facută în urgență sau este
programată, anestezia regională este preferată în detrimentul celei generale. Printre tehnicile
de anestezie regională se numară anestezia epidurală și blocajul subarahnoidian. Unii autori o
evită pe cea subarahnoidiană deoarece are risc mai mare de apariție a hipotensiunii [91,92]

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

43
Anestezia regională este mai avantajoasă atât pentru mamă cât și pentru făt. Mama are
capacitatea de a rămâne conștientă, poate respira singură, ceea ce o protejează de riscul de
hipoxie ș i de aspiraț ie, si prezintă o stabilitate hemodinamică mai bună și chiar s -a constatat o
mai bună circulație a sângelui prin placentă, element care protejează fătul de hipoxie în caz de
HTA indusă de sarcină sau preeclampsie. [93].
Mai mult, în cazul nașterilor premature, se elimină expunerea fătului la substanțele anestezice
folosite în anestezia generală, care pot fi toxice pentru făt. Este cunoscut faptul că anestezia
generală are un risc de mortalitate maternă mai mare în sarcina unică, iar acest risc ar trebui să
fie și mai mare în sarcina gemelară [94,95].
Uterul gravid și mărit de volum își schimbă poziția și poate provoca hipoxemie in
clinostatism. O schimbare de poziție nefavorabilă a sfincterului esofagian inferior crește
probabilitatea de regurgitație a conținutului gastric , care poate duce la pneumonie de aspirație.
Postoperator, crește riscul apariției de vărsături. Anestezia generală a fost asociată cu un
prognostic nefavorabil la al doilea geamăn. Toate aceste motive enunțate pledează în favoarea
folosii ane steziei regio nale,de tip rahidian, în detrimentul anesteziei generale.
Anestezia generală în operația de cezariană este indicată în următoarele situații :
 când avem contraindicații absolu te pentru anestezia rahidiană ( trombocitopenie severă,
tumoră medulară, deformarea marcată a coloanei vertebrale)
 în cazul în care cezariana trebuie facută cât mai rapid pentru a scoate feții, și când
anestezia epidurală nu este accesibilă sau utilă (detresă fetală ).

Sarcina gemelară – complicații și tratament
Bujoreanu Florin Ciprian

44