Sarcina Extrauterina

CUPRINS

1. Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Sarcina extrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

2.1. Definiție . Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

2.2. Frecvență . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.3. Varietăți anatomice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.4. Fiziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.5. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.6. Fiziopatologie și evoluție . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.7. Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.7.1. Sarcina tubară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.7.2. Sarcina interstițială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.7.3. Sarcina ovariană . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

2.7.4. Sarcina abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.7.5. Sarcina extrauterină bilaterală sau asociată cu sarcina intrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.7.6. Sarcina intraligamentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7.7. Sarcina cervicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7.8. Sarcina intramurală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.8. Examinări paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.8.1. Histerosalpingografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.8.2. Celioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.3. Chiuretajul biopsic al cavității uterine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.4. Diagnosticul hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.5. Puncția Douglasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.8.6. Diagnosticul ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.8.7. Radiografia abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.8.8. Examinări de laborator nespecifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

2.8.9. Laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.8.10. Alte examinări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.9. Diagnosticul pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.10. Diagnosticul diferențial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.11. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.11.1. Tratamentul sarcinii tubare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.11.2. Tratamentul formelor particulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.12. Complicații . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.13 Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3. Cercetare personală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1. Material și metodă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3.2. Date, rezultate, discuții . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. Concluzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5. Prezentare de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Cuprins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

=== Sarcina Extrauterina ===

SARCINA EXTRAUTERINA

CUPRINS

1. Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Sarcina extrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

2.1. Definiție . Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

2.2. Frecvență . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.3. Varietăți anatomice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.4. Fiziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.5. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.6. Fiziopatologie și evoluție . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.7. Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.7.1. Sarcina tubară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.7.2. Sarcina interstițială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.7.3. Sarcina ovariană . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

2.7.4. Sarcina abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.7.5. Sarcina extrauterină bilaterală sau asociată cu sarcina intrauterină . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.7.6. Sarcina intraligamentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7.7. Sarcina cervicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7.8. Sarcina intramurală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.8. Examinări paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.8.1. Histerosalpingografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2.8.2. Celioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.3. Chiuretajul biopsic al cavității uterine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.4. Diagnosticul hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8.5. Puncția Douglasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.8.6. Diagnosticul ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.8.7. Radiografia abdominală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.8.8. Examinări de laborator nespecifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

2.8.9. Laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.8.10. Alte examinări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.9. Diagnosticul pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.10. Diagnosticul diferențial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.11. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.11.1. Tratamentul sarcinii tubare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.11.2. Tratamentul formelor particulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.12. Complicații . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.13 Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3. Cercetare personală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1. Material și metodă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3.2. Date, rezultate, discuții . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. Concluzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5. Prezentare de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Cuprins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Capitolul 1

Introducere

Principiile societății moderne cultivă și accentuează ocrotirea mamei și copilului , fǎcând din această problemă o prioritate absolută , în virtutea căreia se urmărește diagnosticarea precoce a sarcinii și dispensarizarea femeilor gravide , cu scopul de a supraveghea evoluția produsului de concepție și de a depista și corecta eventualele anomalii.

Sarcina extrauterină reprezintă una din problemele patologiei femeii , fiind apanajul vârstei tinere , având pe de o parte repercursiuni asupra procreației , iar pe de altă parte implicații psiho-sociale.

În trecut, sarcina extrauterină contribuia considerabil la mortalitatea maternă din cauza imposibilității stabilirii unui diagnostic precoce, în faza necomplicata a bolii.Examinările paraclinice contemporane au redus considerabil numărul pacientelor cu complicații , dar mai apare încă mortalitatea maternă , sarcina extrauterină având un prognostic rezervat în lipsa unui tratament adecvat.

Și astăzi sarcina ectopică reprezintă o urgență majoră datorită diagnosticului nu întotdeauna cert și complicațiilor importante care apar.

În cazul unui diagnostic incert , se poate aștepta câteva ore , în special în cazul formelor atipice de sarcină extrauterină.

Deoarece si astăzi multe paciente se prezintă în faza complicată a bolii,tratamentul ei este tot chirurgical,ca și în trecut,dar cu modificări referitoare la dorința femeii de a-și menține fertilitatea.Starea bolnavei la prezentare influențează foarte mult atitudinea terapeutică.

Sunt necesare programele de educare a femeilor vizând igiena genitală,tratamentul corect al bolii inflamatorii pelvine,indicat de către medic și nu prin automedicație, utilizarea corectă a mijloacelor contraceptive , indicate de medic și mai ales,prezentarea imediată la medic în cazul suspicionării unei sarcini , în special dacă se însoțește de durere sau metroragie.

Sarcina extrauterină reprezintă primul stadiu al oricărei sarcini,fecundația având loc în treimea externă a trompei. Dacă ovulul nu a fost expulzat și este fecundat , se va dezvolta o sarcină ovariană, iar dacă ovulul fecundat este împins în abdomen prin mișcări antiperistaltice sau dacă migrarea lui este împiedicată , va rezulta o sarcină abdominală , respectiv una tubară.Ținând cont de unele aspecte evolutive comune,precum și de complicațiile care pun în pericol viața femeii,tot aici sunt încadrate și sarcinile cervico-istmice si cele localizate în coarnele uterine.toate aceste situsuri aberante sunt cuprinse în termenul larg de sarcină extrauterină sau sarcină ectopică.

Capitolul 2

Sarcina extrauterină

2.1. Definitie. Scurt istoric.

Sarcina extrauterină reprezintă sarcina constituită prin nidarea și dezvoltarea oului in afara cavității uterine. Sarcina ectopică definește o noțiune largă, cu referire la nidația în afara endometrului, incluzînd și localizările uterine la col, coarnele uterului sau în grosimea miometrului.

Sarcinile extrauterine au fost descrise pentru prima dată în secolul XI și mult timp au fost considerate ca fiind evenimente fatale pentru mamă. Tratamentele inițiale erau încercări disperate și primitive de a distruge sarcina care se dezvolta fără a sacrifica viața mamei. Acestea includeau:înfometarea femeii( în speranța că fătul va muri înaintea mamei), sângerarea (exsangvinarea intenționată a mamei ),administrarea de stricnină pentru a distruge fătul, etc.

Intervențiile chirurgicale încercate în anul 1800 au avut ca rezultat o mortalitate ridicată (mai mult de 80 % din femei au murit doar din cauza intervenției ), așa că au fost rareori executate.

De atunci, dezvoltarea managementului sarcinii extrauterine a determinat un succes remarcabil în salvarea vieții mamei și în conservarea fertilității femeii. Scăderea drastică a ratei mortalității se datorează depistării primare a sarcinii, tehnicilor sterile de rezolvare a cazurilor, administrării antibioticelor, substanțelor anestezice, posibilității de a administra sânge sau preparate de sânge precum și tehnicilor chirurgicale ca salpingectomia și salpingostomia.

2.2. Frecvență.

Incidența sarcinilor extrauterine este de 1/200 sarcini , cu repartiții diferite în funcție de zona geografică sau de țara de proveniență. În cazul populațiilor sărace, frecvența SEU este de 1/80 de sarcini.(1)

Teoretic, nidația ectopică poate avea loc de la menarhă până la menopauză cu frecvență maximă în deceniul al treilea de viață ( 61,25% între 26-35 de ani-Mihăilescu) , apărând cu precădere la femei infertile, cu SEU în antecedente, procese inflamatorii anexiale sau plastii tubare.

2.3. Varietăți anatomice.

Imaginea 1-principalele localizări anatomice ale sarcinii extrauterine

Durfee descrie următoarele tipuri de localizări ectopice:

1.tubară : istmică,ampulară,interstițială.Sarcina tubară poate fi uni sau bilaterală.

2.uterină:

a.cornuală-în cornul uterului malformat

b.angulară – la joncțiunea dintre cavitatea uterină și traiectul interstițial al trompei

c. diverticul uterin

d. insaculație uterină

e. în cornul rudimentar

f. intramurală

3. cervicală ( 0,15 %): diverticulară (0,05%), endocervicală (0,1 %)

4.intraligamentară(0,05%)

5. ovariană(0,5 -1%): intrafoliculară, extrafoliculară

6. abdominală (0,03%):

a. primară-când ovulul a fost fecundat la nivelul peritoneului și după aceea oul s-a fixat pe foița peritoneului pelvian sau pe un organ (intestin )

b.secundară-când fecundația s-a efectuat la nivelul ovarului sau chiar în trompă și ulterior,în timpul segmentării , prin creșterea în volum și greutate, oul se dezlipește de la locul fixării inițiale și cade în cavitatea abdominală, unde se fixează din nou.

-prin contracțiile inversate ale trompei , oul este expulzat spre pavilion și de aici în cavitatea peritoneală unde se fixează definitiv.

7.SEU după histerectomie subtotală sau totală ( foarte rară ): tubară, în spațiul vezico-vaginal, pe colul restant sau în cavitatea peritoneală.

8. sarcina concomitentă intra și extrauterină, a cărei incidență este de 1/ 100 sarcini(6), după alți autori de 1/4000 sarcini

Alte localizări,mult mai rare , sunt la nivelul splinei (0,05%), ficatului (0,03%), epiploonului (0,2%) și intestinului (0,2%)

Localizarea sarcinilor ectopice predomină în dreapta într-un raport de 60/40%.

2.4. Fiziologie.

Normal,fecundația are loc în treimea externă a trompei. Deci orice sarcină este inițial extrauterină. Datorită activității kinetice a trompei, oul format migrează spre cavitatea uterină , unde ajunge în 5-6 zile. (8)

Pentru ca migrația să se desfășoare normal ,trebuie indeplinite câteva condiții fiziologice:

-oul să fie de dimensiuni normale

-lumenul trompei să fie liber

-mucoasa tubară să fie sănătoasă, echipată cu cili vibratili

-contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată

-kinetica tubară să fie normală

-echilibrul endocrin și neuropsihic să fie în limite fiziologice

2.5. Etiopatogenie

Fecundația în afara trompei precum și orice factor care împiedică procesul de migrare, obligă oul să nideze acolo unde se găsește.

Cauzele și factorii predispozanți ai implantării ectopice sunt:

1.Cauze tubare:

a. Salpingita cronică (50% din etiologia SEU)

b.Endometrioza (endosalpingioza reprezintă 10-20% din etiologie)

c. Tuberculoza

d. Malformații(stenoze ,diverticuli , lungime excesivă a trompei )

e. Compresiune extrinsecă

f. Neoplasm tubar

g. Aderențe pelviene postchirurgicale

h. Tulburări de peristaltică a trompei

i. Spasm tubar funcțional

j. Dezechilibre hormonale cu încetinirea peristalticii

k. Reducerea numărului și motilității cililor epiteliului trompelor

l. Inversarea direcției de propulsie ciliară

2. Cauze iatrogene :

a. Sterilizarea tubară chirurgicală (7,3 %)

b. Dilatații cervicale sau chiuretaj uterin

c. Inductori de ovulație : hCG , hMG

3. Cauze materne :

– Vârsta înaintată a mamei

– Disfuncții hormonale

– Subnutriție

– Rasa neagră

4. Factori ovulatori:

– Transmigrația internă sau externă

– Activitatea trofoblastică prematură

– Dimensiunile prea mari ale oului

– Embriopatii

5. Factori paterni: spermatozoizi anormali morfologic

6. Cauze de implantare joasă :

a. Distrucții endometriale

b. Dezvoltare deciduală inadecvată

c. Hipoplazie uterină

d. Cicatrici uterine

e. Ovulație întârziată

7. Alte cauze includ :

– Dispozitive intrauterine (3-4% SEU cu DIU inserat )

– Conceptia prin metoda „calendarului”

– Desprinderea oului deja implantat, de către fluxul menstrual (9)

– Boala inflamatorie pelvină (infecții cu Chlamydia Trahomatis ) crește riscul apariției SEU . O femeie cu 2 episoade de infecție cu Chlamydia are un risc de 1:2 de a dezvolta o SEU , iar la 4 episoade de infecție riscul este de 4:5.

2.6. Fiziopatologie și evoluție

De obicei evoluția sarcinii extrauterine este întreruptă în primele 2-3 luni. O evoluție mai lungă ar putea avea o sarcină cu localizare abdominală , care are suficient spațiu pentru expansiune .

Oul fecundat ajunge în cavitatea uterină între ziua a 4-a și a 7-a, iar nidația se efectuează în ziua a 7-a. Pentru a împiedica aderarea de țesuturile vecine, oul este protejat de un înveliș albuginos, secretat în regiunea juxta-uterină a trompei. Dacă oul nu ajunge la timp în această regiune distală a trompei, el nu va fi protejat și va adera de țesuturi, rezultând sarcina extrauterină.

Oul nu rămâne la suprafață, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadează și erodează țesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Mucoasa tubară nu oferă o transformare deciduală normală. În tendința lui litică pentru migrare, oul se va afunda în trompă doar pe jumătate, cu polul profund.Polul superficial rămâne liber în lumenul tubar, supus „intemperiilor „ de mișcare ale acesteia.

Vilozitățile de inserție ajung la stratul muscular, se insinuează printre fibrele acestuia, producând hemoragii. Sângele se va acumula în lumenul trompei, destinzându-l, și va forța o ieșire fie prin ostiumul abdominal, fie rupând pereții subțiri și supradestinși ai trompei. În primul caz, sângele și conținutul ovular va fi expulzat în cavitatea abdominală ca avort tubar, iar în al doilea caz se realizează o ruptură a trompei.

În cazul unei hemoragii mici, sângele se va acumula în fundul de sac Douglas ca sânge fluid sau în parte coagulat și se formează hematomul peritoneal circumscris sau hematocelul retrouterin. Dacă este interesat un vas mai mare, sângerarea poate fi însemnată, inundă marea cavitate peritoneală și realizează tabloul clinic de șoc hemoragic acut.

O altă formă de evoluție este hematosalpinxul (sânge colectat în lumenul trompei). El se poate resorbi sau se poate coagula și transforma în cheag.

Modificările uterine în sarcina extrauterină : uterul devine moale, apoi se mărește ca rezultat al hipertrofiei și hiperplaziei celulelor miometrului. Dacă sarcina tubară are o vârstă gestațională mică, mărirea uterului poate să treacă nedetectată clinic, la fel cum poate fi dificil de observat mărirea uterului înainte de 6 săptămâni în sarcina intrauterină.

Pot apare reacții glandulare atipice de tipul reacției Arias-Stella, care se referă la hiperplazia neregulată a epiteliului superficial și a celulelor glandulare, cu nuclei mari, hipercromi și neregulați. Acest semn nu este patognomonic pentru că poate apare și în endometrioză sau în procese inflamatorii.(10)Caracteristică este discordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei.

2.7. Forme clinice

2.7.1. Sarcina tubară

Diagnosticul sarcinii tubare în evoluție este un diagnostic dificil care se bazează pe elemente clinice și paraclinice. Semnele și simptomele sunt inconstante și înșelătoare, deși sunt numeroase. De aceea se va acorda o mare atenție anamnezei, începând cu antecedentele ginecologice pentru a se consemna prezența factorilor de risc.Aceștia sunt absenți în 80% din cazuri, și chiar dacă unul din factori este prezent, sarcina care apare e mai probabil intrauterină și nu tubară. Deci , în practică factorii de risc rareori contribuie la stabilirea diagnosticului.

Primele simptome ale sarcinii tubare sunt aceleași cu primele simptome ale unei sarcini intrauterine , și anume : greață, vărsături matinale, cefalee, tulburări neurovegetative, sensibilitatea sânilor, amenoree.Acestea sunt totuși mai estompate decât în sarcina intrauterină. (12)

A . Forma necomplicată(sarcina tubară în evoluție ,neruptă)

Principalele semne clinice întâlnite se referă la triada durere abdominală+ sângerare vaginală + amenoree, care ne indică o sarcină ectopică până la infirmarea diagnosticului.

Amenoreea este un semn clasic, dar inconstant, intâlnit în 75% din cazuri.(7)Poate fi dificil de evidențiat datorită unor metroragii reduse cantitativ, care pot apare la data normală a menstruației ( pacienta o interpretează ca atare ) sau înainte de data presupusă a menstruației.

Sângerarea vaginală ( metroragia ) apare înainte, în timpul sau după menstruație.Un element important de diagnostic poate fi anamneza ultimelor cicluri, care poate releva existența unor menstruații diferite de cele obișnuite.Se manifestă ca o pierdere a unei cantități reduse de sânge roșu, dar cel mai adesea brun –negricios, „sepia”. Uneori se pot elimina fragmente din mulajul caducei uterine, amestecat cu cheaguri mici și negricioase.

Unii autori semnalează o sângerare uterină anormală, la 7-14 zile după data așteptată a menstruației, numită „spotting”. Este neobișnuită hemoragia abundentă. În 25% din cazuri poate apare hemoragie asemănătoare cu menstruația care e de obicei greșit interpretată.

De asemenea, sângerarea vaginală poate lipsi.

Durerea este un semn foarte important. Localizarea, modul de apariție și caracterul durerii sunt de multe ori specifice. Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:

Durere abdominală sau abdomino-pelvină, cu caracter de colică în punct fix ( zonele anexiale , fosele iliace ). Ea se datorează distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului.Are debut brusc, dispare rapid și este repetitivă, cu apariție frecvent nocturnă.

b. Durere iradiată regional (în lombe, organe genitale externe, coapse) sau la distanță (epigastru, spate, umăr), datorită iritației nervului frenic provocată de sângele din cavitatea peritoneală. Uneori durerea poate fi încrucișată (în partea opusă )-semnul Legern-Mathieu-Guibui. Când apare hemoragie intraperitoneală cu acumulare de sânge sub diafragm, durerea în umăr este un simptom frecvent.

Există și semne inconstante care completează triada:

-sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta=semnul Adler

-colorația albastră violacee periombilical, produsă în cazul unei hemoragii și întâlnită mai ales la marile multipare =semnul Cullen

-hipertermia rectală matinală =semnul Palmer

-subfebrilitate

La 10-90% dintre paciente poate apare hipotensiunea arterială fără tahicardie, caz în care se va suspecta ruptura tubară cu hemoperitoneu (ritmul cardiac alterat e un răspuns la eliberarea de substanțe vasoactive care declanșează un răspuns parasimpatic prin scăderea alurii ventriculare ).(4)

În cadrul examenului local genital se evidențiază următoarele modificări:

-col uterin violaceu, cu orificiul extern închis (element valoros în diagnosticul diferențial cu avortul) și cu un grad redus de ramolisment.

-uterul este mărit în volum, de consistență scăzută și dureros la mobilizare; volumul uterului este mai mic decât durata amenoreei.

-la tușeul vaginal se poate constata laterouterin sau retrouterin o împăstare dureroasă sau o formațiune tumorală de dimensiuni variabile, consistență elastică,în tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă (prezentă în 30-50% din cazuri, va fi palpată de partea opusă în jumătate din ele).Semnul Nard=creșterea tumoretei de la un examen la altul.

-fundul de sac Douglas e nedureros

Un alt semn clinic este reprezentat de temperatura normală sau ușor crescută datorită impregnării progesteronice (diagnosticul diferențial cu procesele anexiale acute).La inspecție se evidențiază tegumente și mucoase ușor palide datorită anemiei care însoțește o sarcină ectopică.

Palparea abdomenului arată o sensibilitate în fosa iliacă corespunzătoare.

Datorită hemoragiei tubare apar semne de iritație peritoneală.

-semnul Proust („țipătul Douglasului”)= durere vie la palparea fundului de sac vaginal posterior

-semnul Ody = durere în fundul de sac vaginal anterior, în regiunea vezicală , mai ales la micțiune

-semnul Meylan și Mosadegh =durere localizată anal

Imaginea 2- Sarcină ectopică tubară dreaptă (imagine laparoscopică); cu E este notată trompa care conține sarcina, cu L bontul rezultat în urma unei ligaturi tubare stângi anterioare.

B. Forma complicată

Complicațiile sarcinii tubare sunt:

-hemoragice: hemoperitoneu, hematosalpinx, hematocel

-septice: suprainfecția sarcinii oprite în evoluție sau a unui hematocel

-toxice: prin resorbția sângelui extravazat (cu anemie, subicter, subfebrilitate)

a.Hemoperitoneul (inundația peritoneală )

Inundația peritoneală se produce consecutiv rupturii unei sarcini sau unui avort tubar și reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a SEU. Forma tipică mai este denumită și cataclismală. Diagnosticul e sugerat de:

-durere abdominală în etajul inferior, fosa iliacă, cu iradiere înaltă (frecvent în umărul drept =semnul Laffont), de intensitate mare, brusc apărută, sincopală ;este mai intensă în inspirație, se aseamănă cu o împunsătură de cuțit.

-semne de șoc hemoragic: stare generală alterată, hipotensiune arterială ortostatică sau clinostatică, tahicardie cu alură ventriculară filiformă, extremități reci și umede, oligurie/anurie, obnubilație, agitație, vertij, chiar comă

-meteorism abdominal. Meteorismul din cadrul hemoperitoneului apare datorită iritației seroasei peritoneale intestinale.

Examenul local al abdomenului evidențiază semnul lui Cullen (colorare violacee periombilicală), meteorism abdominal. La palpare există sensibilitate fără contractură musculară și matitate deplasabilă în flancuri. La percuție apare durerea.

Examenul genital pune în evidență semnul caracteristic, „ țipătul Douglasului”, fundul de sac Douglas bombează și este în tensiune.Uterul este mic și sensibil la mobilizare Un semn important este și semnul lui Mondor= senzația de plutire a uterului în pelvis.(14)

b.Hematosalpinxul

Această formă are o evoluție mai lentă datorită implantării oului într-o porțiune mai largă, dilatabilă.

Hematosalpinxul prezintă aceleași simptome ca și SEU necomplicată, dar cu 2 elemente în plus: masa laterouterină are dimensiuni mai mari și anemia este mai importantă.

Evoluția este spre ruptura trompei/ avort tubar, prezența sângelui în cavitatea peritoneală fiind bănuită datorită durerii iradiate în umăr, lipotimiei, tulburărilor de tranzit și confirmată de meteorism, durere la mobilizarea uterului și țipătul Douglasului.

Imaginea 3- hematosalpinx și sarcină tubară

c.Hematocelul

Reprezintă o colecție hemoragică închistată în fundul de sac Douglas, mai rar latero/anterouterin.

Hematocelul se datorează fisurării unei SEU sau unui avort tubar. Simptomele sunt similare cu cele din SEU necomplicată, dar mult mai accentuate.

Examenul obiectiv relevă: febră moderată( 37,8-38,2 C), anemie cu subicter scleral. La palpare- masă pelviană imprecis delimitată, de consistență inegală, care deplasează uterul anterior( dacă hematocelul este situat în fundul de sac Douglas) sau posterior/lateral (dacă este situat pre sau laterouterin )

Este prezent semnul lui Laffont, dar hematocelul produce și dureri care iradiază în perineul posterior cu senzație de tenesme și defecație. Mai apar polakiuria și disuria . „Semnul zăpezii” este dat de senzația crepitantă și păstoasă ce apare la tactul vaginal a hematocelului retrouterin.

În cazul hematocelului pelvin apar tenesmele rectale pentru că se realizează compresiune pe rect.

La tușeul vaginal colul este mic, împins anterior sub simfiză, corpul uterin este dificil de identificat, Douglasul bombează și este foarte sensibil.

Fără o intervenție chirurgicală, evoluția se poate complica cu procese aderențiale, retroversie uterină fixă, continuarea sângerării, suprainfecție și crearea unei comunicări spre rect sau vagin.

2.7.2. Sarcina interstițială.

Este o formă rară (1% din localizările ectopice) care constă în nidarea și dezvoltarea oului în porțiunea interstițială a trompei, adică între ostiumul uterin și istmul tubar.

Cauzele sarcinii interstițiale nu au fost investigate, dar se presupune că sunt aceleași ca și pentru sarcina tubară. Există o asociere cu boala inflamatorie pelvină și cu factori ca infertilitatea, chirurgia tubară sau alte sarcini ectopice.

Hipertrofia miometrului înconjurător care apare în sarcină și bogata vascularizație din zonă permit sarcinii să se dezvolte mai mult decăt în alte porțiuni ale oviductului. Ca o consecință , simptomatologia și ruptura apar mai târziu în gestație, de obicei în săptămâna a 12 –a sau chiar mai târziu.

O sarcină interstițială evoluează cel mai frecvent spre ruptură, de obicei în cavitatea peritoneală, dar uneori se poate rupe și în ligamentul larg. (15).

Rareori ruptura este urmată de continuarea dezvoltării sarcinii ca una abdominală sau intraligamentară (16). Se pare că sarcina ar putea ajunge în cavitatea uterină și să rezulte un avort spontan, care nu se deosebește cu nimic de avortul spontan dintr-o sarcină intrauterină.Rar o sarcină interstițială se poate dezvolta, după ruptură, în uter.

2.7.3. Sarcina ovariană.

Sarcina ovariană reprezintă nidarea și dezvoltarea oului pe unul din cele două ovare..

Incidența este de 1%, dar se crede că este mult mai mare. Doar o pătrime din sarcinile ovariene sunt diagnosticate la prezentarea la medic, majoritatea fiind confundate cu o ruptură sau o sângerare a unui chist pe corpus luteum. Alți autori raportează o incidență mult mai mare a sarcinii ovariene:Hallat-9% (17 ) , Sandvei-3% (18), ambii atribuind această creștere a incidenței folosirii tot mai frecvente a dispozitivelor intrauterine.

Etiologia este insuficient cunoscută. Bercovici și Pfal consideră că ea poate fi rezultatul unei fecundări întârziate a ovocitului la nivel intrafolicular, însă majoritatea autorilor contestă această posibilitate.

Ovulul fertilizat este reținut aproape sau la locul ovulației. Ideea este susținută de faptul că sarcina ovariană e localizată în același ovar ca și corpus luteum, de obicei în el sau aproape de el.

Imaginea 4 – Sarcină ectopică ovariană (imagine laparoscopică )

Evoluția sarcinii ectopice ovariene este asemănătoare cu a sarcinii tubare , complicându-se cu ruptură precoce, la 7-8 săptămâni, datorită vascularizației insuficiente și rigidității ovarului. Hemoperitoneul este frecvent, are debut rapid și este destul de important.

Sarcina ovariană tinde să apară la femeile mai tinere și cu mai mulți copii , iar acestea au totodată mai puține probleme de fertilitate decât femeile la care apare o sarcină tubară. (19)

2.7.4 Sarcina abdominală

Sarcina abdominală reprezintă nidația și dezvoltarea oului în cavitatea abdominală (0,03% din sarcinile ectopice ). Sarcina abdominală poate fi primară sau secundară. Cea secundară apare ca rezultat al reimplantării unui ou avortat din trompe, la nivelul peritoneului, formându-se un nou sac ovular, format din fibrină,aderențe intestinale, epiploon, uter, ligamentele largi și alte țesuturi.

Nidația în cavitatea peritoneală pare a fi rezultatul deplasării mecanice a unui zigot neimplantat spre locația ectopică sau prin extinderea placentei din primul sediu de implantare, prin o fistulă apărută în trompă sau în uter. (20)

Evoluția sarcinii ectopice abdominale nu depășește 3-4 luni, dar sunt descrise în literatură și sarcini duse la termen.

Sarcina ectopică abdominală prezintă o simptomatologie incertă, având de obicei un tablou care mimează alte afecțiuni, fiind descrise forme pseudoulceroase, pseudoapendiculare. Ea evoluează cu:

– amenoree sau metroragii cu eliminare de caducă

– polakiurie

– constipație sau diaree

– durere abdominală determinată de mișcările fetale

– absența contracțiilor Braxton-Hicks.

Un semn caracteristic a fost considerat absența contracțiilor uterine după administrarea de ocitocină, dar sunt totuși posibile contracții uterine în sarcina abdominală.

Sarcina abdominală mai poate fi descoperită în caz de oligohidroamnios sever sau dacă inducerea travaliului pentru postmaturitate eșuează. Ca o regulă generală, orice semne și simptome ale unei gravide care nu pot fi explicate prin una sau mai multe complicații ale sarcinii, trebuie să indice o sarcină abdominală.

Este foarte probabil ca o sarcină abdominală să fie diagnosticată precoce datorită folosirii examinării ecografice și datorită controalelor frecvente în al doilea trimestru de sarcină.

2.7.5 Sarcina extrauterină bilaterală sau asociată cu sarcină intrauterină.

Incidența sarcinilor heterotopice este de 1/100 sarcini. Ea crește dacă crește numărul de sarcini gemelare sau crește incidența sarcinii extrauterine. Incidența crește:

-dacă femeile sunt supuse unui tratament pentru inducerea ovulației

-după fertilizarea în vitro și transfer de embrioni

Simptomatologia sarcinii extrauterine multiple nu diferă de cea a sarcinii extrauterine unice.

Diagnosticul se pune prin laparotomie și examen anatomopatologic.

2.7.6. Sarcina intraligamentară

Se definește ca nidația secundară a oului în ligamentul larg consecutiv unei rupturi tubare, unei sarcini interstițiale, ovariene sau cervicale.

Este mult mai rară decât sarcina abdominală și mult mai puțin periculoasă pentru mamă, totodată având un mai mare potențial de viabilitate. Din cele 48 de cazuri supravegheate de Patterson și Grant (24) , 23 de noi născuți s-au născut vii, dar 5 dintre ei au murit în perioada neonatală.

Diagnosticul nu se pune practic niciodată înainte de laparotomie.

2.7.7. Sarcina cervicală

Sarcina cervicală constă în nidarea și dezvoltarea oului în canalul cervical.

Dezvoltarea oului între cele două orificii ale canalului cervical definește sarcina extrauterină propriu-zisă ( endocervicală ), iar dezvoltarea oului în jurul orificiului intern sau în regiunea cervico-istmică definește sarcina cervico-istmică.

Complicația majoră a sarcinii cervicale este ruptura cu hemoragie brutală datorită dilacerării țesuturilor de către vilozitățile placentare care ajung profund în structura colului, vascularizației bogate și sărăciei în fibre musculare, ceea ce împiedică contracția și producerea hemostazei. De aceea mortalitatea maternă este ridicată (25-60% ) .

2.7.8. Sarcina intramurală

Sarcina intramurală reprezintă nidația și dezvoltarea oului în grosimea miometrului, în afara traiectului interstițial al trompei.

2.8. Examinări paraclinice

2.8.1. Histerosalpingografia

Nu se practică de rutină, se efectuează doar în cazul în care există o suspiciune clinică de sarcină tubară în evoluție, celelalte explorări sunt neconcludente, test de sarcină pozitiv și cavitate uterină goală sau în cazul imposibilității efectuării celioscopiei.

Metoda este puțin utilizată datorită riscului rupturii sarcinii tubare sau a unei trompe negravide obstruate, diseminării unor infecții, intoleranței la iod. (26)

2.8.2. Celioscopia

Este metoda de diagnostic cea mai precisă, care se practică în cazul în care există semne clinice și imunobiologice de sarcină, iar chiuretajul biopsic este negativ.

În cazul imposibilității efectuării celioscopiei se poate efectua o laparotomie exploratorie minimă.Se face prin abordare abdominală sau prin fundul de sac vaginal posterior ( culdoscopia ). Se vizualizează interiorul pelvisului, cu depistarea modificărilor macroscopice determinate de sarcina extrauterină, evitând o laparotomie și oferind în același timp posibilitatea rezolvării terapeutice.

2.8.3. Chiuretajul biopsic al cavității uterine

Evidențiază modificările deciduale ale mucoasei uterine. Dacă este urmat de examenul histopatologic al mucoasei, poate orienta spre un diagnostic prezumtiv de sarcină extrauterină.

Caracteristic sarcinii tubare este absența vilozităților coriale și prezența deciduei cu modificări de tip Arias-Stella (în 50% din cazuri ). Acestea nu sunt patognomonice pentru sarcina extrauterină,ele pot apare și în endometrioză sau procese inflamatorii.

2.8.4. Diagnosticul hormonal

Este o metodă precoce de determinare. Se folosesc gonadotropina corionică umană ( β-hCG ), progesteronul și estradiolul. Prezența hormonului β-hCG în sânge indică existența unei sarcini fără a indica localizarea ei. Într-o sarcină intrauterină, β-hCG crește cu minim 66% la 48 de ore și se dublează în medie la 72 ore , în săptămânile 4-8 de gestație.

La valori ale β-hCG cuprinse intre 1500 si 6000 mUI/ml, sarcina intrauterină se detectează prin ecografie.

SEU asociază nivele ale β-hCG mai reduse decât în sarcina intrauterină. În prezența unui uter gol și a unei cantități anormale de β-hCG (peste1000UI/l ), diagnosticul de SEU poate fi pus cu o sensibilitate de 90% . Dacă avem valori mai mari de 6000 mUI/ml, iar la ecografie nu se observă prezența unui sac ovular intrauterin, este vorba de o sarcină ectopică.

Nivelul de progesteron nu pune diagnosticul cert de sarcină extrauterină. La o valoare sub 15 ng/ml este vorba în proporție de 81% de o SEU. Mai puțin de 2% din sarcinile ectopice au nivel al progesteronului peste 25 ng/ml.

2.8.5. Puncția Douglasului

Puncția fundului de sac Douglas se mai numește culdocenteză. Este utilă la pacientele cu durere pelvină, sângerare, sincopă și șoc, pentru că se verifică prezența sau absența hemoperitoneului.

Este o manoperă dureroasă, care necesită anestezie.Ea permite aspirarea de sânge din fundul de sac prin puncționarea peretelui vaginal( în caz de hemoperitoneu)

Aspirarea ar trebui să evidențieze :

– conținutul normal este un lichid ușor gălbui, clar, în cantitate de 3-5 ml

– prezența sângelui necoagulat, cu hematocrit peste 3 % în seringă stabilește diagnosticul de hemoperitoneu; intervenția chirurgicală este obligatorie.

Puncția pozitivă confirmă diagnosticul, dar cea negativă nu îl exclude. Un examen suplimentar ar fi examinarea pe lamă a sângelui pentru determinarea hematiilor crenelate.

2.8.6. Diagnosticul ecografic

Imaginea tipică, deși rar observată este aceea a unui sac ovular situat în afara cavității uterine nelocuite; pe baza ei se poate stabili diagnosticul de certitudine.

Se mai poate observa ecografic o colecție lichidiană organizată sau nu, peste 200 ml, localizată în Douglas

Imaginea 5 – Imagine ecografică a unei sarcini extrauterine

2.8.7. Radiografia abdominală

Explorările radiologice nu sunt permise în sarcina intrauterină, iar în cazul sarcinilor extrauterine se fac în cazuri particulare:

– sarcină extrauterină după luna a cincea, pentru evidențierea scheletului fetal latero-uterin

– sarcina abdominală

– forma pseudoocluzivă, în care se evidențiază semne de hemoperitoneu cu anse intestinale moderat destinse

2.8.8. Examinări de laborator nespecifice

Tabloul hematologic nu este caracteristic pentru o sarcină extrauterină, dar el arată modificările determinate de hemoragia intraperitoneală

2.8.9. Laparoscopia

S-a demonstrat că folosirea laparoscopiei a dus la scăderea proporției de sarcini extrauterine al căror diagnostic se pune cu întârziere sau abia după ce ruptura tubară s-a produs.

Deși s-a dovedit de multe ori a fi indispensabilă, nu este metoda ideală de diagnostic, pentru că necesită anestezie generală și există un potențial de complicații, mai rar întâlnite totuși.

2.8.10. Alte examinări

Alte tipuri de examinări care ajută la stabilirea diagnosticului sunt:

– amniografia

– arteriografia

– testul la ocitocină arată absența activității uterine la administrarea uei doze mai mari de 50 m UI hormon ocitocic/ minut

– examenul anatomo-patologic al piesei.

2.9. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv ( de certitudine ) se stabilește pe baza:

– anamnezei

– caracterelor metroragiei și durerii

– tulburărilor ciclului menstrual

– examenului clinic și paraclinic

În caz de ruptură brutală, diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice de sarcină, a semnelor de inundație peritoneală și a semnelor de șoc hemoragic; este importantă și puncția fundului de sac Douglas.

Dacă este vorba de o ruptură de tip intracapsular cu forme de hematosalpinx sau hematocel, se adaugă examenul vaginal ( Douglas dureros, împăstat ) și un rezultat pozitiv la puncția Douglas-ului.

2.10 Diagnosticul diferențial

Se face pe baza testului imunologic de sarcină și a ecografiei:

– dacă testul imunologic de sarcină este pozitiv, se face diagnosticul diferențial cu:

– avortul spontan (în cazul unui avort, hemoragia externă este mai importantă decât durerea, în timp ce în cazul unei sarcini extrauterine este invers )

– sarcina intrauterină la debut

– avortul provocat

– dacă testul de sarcină este negativ, diagnosticul diferențial se face cu: ruptura hemoragică a corpului galben, salpingita, endometrioza pelvină, torsiunea anexială, ruptura de splină.

2.11. Tratament

2.11.1. Tratamentul sarcinii ectopice tubare

Tratamentul sarcinii tubare poate fi medical și chirurgical.

A.Expectant management ( expectativa ) este folosită în clinicile din SUA pentru că se pare că unele sarcini extrauterine se pot rezolva spontan, cu cât β- hCG e mai redus.

Datorită potențialului de ruptură, tratamentul chirurgical și cel medical rămân cele mai importante.

Criteriile folosite includ:

– reducerea progresivă a β-hCG la determinări succesive

– localizarea tubară

– diametrul sarcinii sub 4 cm

– fără semne de ruptură sau hemoragie

– pacientă motivată care dorește să evite chirurgia și tratamentul medical

Se recomandă monitorizarea β-hCG la fiecare 2 zile și observarea atentă a oricăror modificări survenite în starea pacientei

B. Tratamentul medical se folosește în două situații:

1. pentru tratamentul unui țesut trofoblastic rezidual care a rămas în trompă după o operație conservativă

2.pentru tratamentul primar al sarcinilor extrauterine nerupte

Se face cu methotrexat, inhibitor de dihidrofolat reductază ce inhibă sinteza acidului folic și implicit a ADN-ului, cu scopul de a opri evoluția sarcinii.

Methotrexatul (MTH ) poate fi administrat pe cale sistemică sau prin laparoscopie, caz în care este injectat direct în trompă. Injectarea locală realizează concentrații locale ridicate, cu distribuție sistemică redusă, deci efectele secundare vor fi și ele reduse. Rata de succes este însă mai mică față de administrarea sistemică, dar care are risc crescut de sarcină ectopică recurentă.

Se folosesc doze de 1 mg/kgc/zi, timp de câteva zile ( nu se depășesc 4 doze )sau 50 mg/m² de suprafață corporală în doză unică. Doza se repetă dacă concentrația sanguină de β-hCG nu se reduce cu minim 15% în 4-7 zile, se menține în platou ori crește.

La aceste doze apar complicații și reacții adverse care pot fi : anemie, leucopenie,insuficiență renală, stomatita,gastrita, enterocolita ulcero-hemoragică, toxicitate pulmonară rapidă și progresivă (pneumonii, fibroză pulmonară ), hepatotoxicitate acută și cronică, efecte dermatologice (erupții, prurit, foliculită, alopecie). Mai poate apare o hemoragie acută la nivelul sarcinii la 1-2 săptămâni după tratamentul cu methotrexat.

MTH este contraindicat în: sarcina intrauterină, anemia severă, leucopenie, trombocitopenie, afecțiuni renale, infecții, ulcer peptic,colită ulcerativă, SIDA.

Interacțiunile medicamentoase ale MTH-ului îi cresc toxicitatea , apar de obicei la doze mari, dar trebuie oricum evitate. Medicamentele cunoscute că interactionează cu MTH-ul sunt: Aspirina, AINS, sulfamidele, Fenitoina, Fenilbutazona, Tetraciclina, Cloramfenicolul, vaccinurile cu virusuri vii cu virulență atenuată ( rubeola, varicela, rujeola ).

Criterii de administrare a methotrexatului:

-sarcină neruptă cu diametrul sub 4 cm

-ex.ecografic nu evidențiază o sarcină intrauterină

-absența vilozităților coriale în cavitatea uterină (chiuretaj uterin )

-absența activității cardiace fetale

-pacientă stabilă hemodinamic, fără semne de ruptură tubară sau hemoperitoneu

-fără contraindicații la methotrexat

-pacientă cu complianță ridicată și bine informată

-titru hCG < 10000mUI/ml ( 1)

Multe femei vor relata disconfort sau durere anexială timp de 3-4 zile după administrarea MTH. În acest caz e posibilă ruptura SEU.

C.Tratamentul chirurgical se poate realiza prin laparoscopie și laparotomie.

Avantajele laparoscopiei sunt : scurtarea timpului operator, reducerea etapei postoperatorii, diminuarea șederii în spital, scăderea necesarului de analgetice postoperator, risc redus de formare a aderențelor postoperatorii și o pierdere mai mică de sânge.

Tipul de abord chirurgical se alege în funcție de starea pacientei și de leziunile prezentate.Astfel:

– SEU ruptă și pacientă instabilă hemodinamic-laparotomie (absolut contraindicată laparoscopia ).

– SEU ruptă și pacientă stabilă hemodinamic- laparotomie ( laparoscopia nu este absolut contraindicată )

– SEU neruptă- se încearcă management nechirurgical. Dacă intervenția se decide ulterior,se preferă laparoscopia. În general femeile preferă recuperarea mai scurtă, reducerea durerii postoperatorii și inciziile mici asociate cu laparoscopia.Ambele abordări sunt acceptabile din punct de vedere medical și capabile să asigure descreșterea morbidității și creșterea fertilității viitoare.

Tehnica operatorie privind trompa afectată va fi hotărâtă intraoperator, în funcție de leziuni și de dorința femeii de a mai procrea.

Salpingectomia reprezintă îndepărtarea pe cale chirurgicală a trompei uterine ( parțial sau total ). Este o procedură rapidă și simplă care se poate practica în caz de hemoragie acută. Dacă nu există dorința de a păstra fertilitatea, este cea mai bună opțiune pentru tratament.

Imaginea 6 – Salpingectomie laparoscopică

Salpingostomia este procedura de elecție la pacientele care vor să-și păstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopică sau prin laparotomie .

Imaginea 7- salpingostomie laparoscopică

Incizia se face pe marginea superioară a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau foarfece. Hemostaza la locul enucleerii se poate face prin folosirea unei soluții diluate de vasopresină, electrocoagulare, laser cu CO2 sau sutură. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutură. Deși există riscul formării unei fistule, s-a constatat că majoritatea inciziilor s-au închis prin reepitelizare.

Indicațiile pentru salpingostomie includ pacienta cu SEU localizată în singura trompă sănătoasă..

Performanța reproductivă după salpingostomie este egală sau puțin mai mare decât după salpingectomie, dar rata de SEU recurente este sensibil mai mare.

Rezecția tubară segmentară este procedura de elecție atunci când trompa gravidă trebuie păstrată, dar peretele ei este rupt sau există o hemoragie tubară persistentă în urma unei salpingostomii.Unii medici susțin că RTS ar trebui să fie tratamentul de elecție în toate cazurile de SEU tubară.

2.11.2. Tratamentul formelor particulare

Tratamentul sarcinii ovariene este ovarectomia parțială sau totală.

Tratamentul sarcinii interstițiale: când ruptura s-a produs intr-o sarcină avansată, peretele uterului este atât de afectat încât nu există altă opțiune decât extirparea lui; dacă apare după salpingectomie, tratamentul este rezecția cornuală, ceea ce determină un risc de ruptură a peretelui uterin la următoarele sarcini.

Tratamentul sarcinii abdominale. În majoritatea cazurilor e indicată o laparotomie imediat ce diagnosticul a fost pus. Trebuie luată în considerare și amânarea laparatomiei dacă fătul e aproape de maturitate și nici o malformație nu a fost depistată, pentru a-i crește șansele de supraviețuire.

Tratamentul sarcinii cervicale. Sarcina cervicală, datorită sângerării abundente, necesită uneori histerectomie de hemostază. Pentru o sarcină oprită în evoluție se poate încerca evacuarea blândă a conținutului colului, chiuretând digital.

2.12. Complicații

Cele mai importante complicații ale SEU sunt:

– șocul hipovolemic

– infecția

– pierderea de organe reproductive în urma tratamentului chirurgical

– infertilitatea

– fistule urinare și/sau intestinale (complicații chirurgicale )

– coagulare vasculară diseminată

2.13. Prognostic

Prognosticul este bun în cazurile diagnosticate devreme. Deasemenea,în aceste cazuri poate fi păstrată și fertilitatea femeii

Capitolul 3

Cercetare personală

3.1. Material și metodă

Studiul a fost efectuat în Spitalul de Obstetrică și Ginecologie „dr. Salvator Vuia” din Arad, pe un lot de paciente tratate în clinică între ianuarie 2003- decembrie 2007.

Datele privind etiopatogenia, diagnosticul clinic și paraclinic precum și tratamentul au fost extrase din foile de observație clinică.

Am urmărit următorii parametri:

– vârsta

– profesia

– mediul de proveniență

– modalitatea de prezentare la spital

– simptomatologia la internare

– antecedente personale fiziologice

– antecedente personale patologice

– diagnosticul la internare

– diagnosticul clinic

– localizarea sarcinii extrauterine

– localizarea pe stânga sau dreapta a sarcinii tubare

– forma anatomo-clinică

– tratamentul intraoperator

– tratamentul postoperator

– complicațiile sarcinii extrauterine

-examenul histopatologic

3.2. Date, rezultate, discuții

În perioada ianuarie 2003-decembrie 2007 au fost tratate în spital 251 de cazuri, repartizate pe ani astfel:

Media pe an este de 50 de cazuri. Incidența este mare deoarece se trimit cazuri din tot județul Arad.

Graficul nr. 1 – Distribuția pe ani a cazurilor de sarcină extrauterină.

Incidența pe grupe de vârstă arată un număr mic de cazuri la paciente cu vârsta sub 20 de ani sau peste 40 de ani. În cazul femeilor sub 20 de ani, incidența redusă se datorează numărului mai mic de femei active sexual, folosirii metodelor contraceptive și mai ales absenței sechelelor patologiei în sfera genitală. Femeile peste 40 de ani au fertilitatea scăzută prin diminuarea potențialului biologic și hormonal.

Graficul nr. 2- Frecvența sarcinii extrauterine în funcție de vârstă

Se observă că incidența maximă este la grupa de vârstă 21-30 de ani, datorită începerii vieții sexuale în afara căsătoriei, cu schimbarea frecventă a partenerilor precum și potențialului biologic ridicat. În cazul femeilor cu vârste cuprinse între 31-40 de ani, sarcinile extrauterine apar datorită acumulării sechelelor patologiei genitale, cu repercursiuni asupra funcției trompelor.

Incidența sarcinii extrauterine crește la femeile în perioada maximă de fertilitate, drept pentru care se impune necesitatea unei activități profilactice prin igienă sexuală și contracepție, dar și prin prevenirea apariției sechelelor tubare. Aceasta se poate realiza prin prezentarea la medic în cazul apariției unor simptome și prin creșterea complianței la tratamentele indicate de medicii ginecologi.

Profesia pacientei influențează de multe ori modul ei de prezentare în spital în sensul că femeile cu pregătire superioară sunt mult mai bine informate și se prezintă la spital la apariția primelor simptome.

Se constată că au fost un număr mic de cazuri de sarcină extrauterină la eleve și studente, acest fapt fiind în concordanță cu încadrarea acestora în grupa de vârstă sub 20 de ani. Tot un număr mic de cazuri au fost și în rândul cadrelor medicale, acestea cunoscând importanța controalelor periodice, factorii de risc pentru sarcina extrauterină și având mai multe informații despre contracepție.

S-au înregistrat un număr mare de cazuri de sarcină extrauterină în rândul femeilor casnice, dintre care majoritatea au fost aduse la spital cu ambulanța, în șoc hemoragic. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că aceste femei ignoră simptomele propriilor afecțiuni și nu se prezintă regulat la medic pentru controale periodice. Alte motive ar putea fi lipsa de informare, de comunicare cu alte femei și utilizarea mai redusă sau incorectă a mijloacelor contraceptive.

Grupa profesională care are incidența maximă a sarcinii extrauterine este reprezentată de muncitoare, datorită condițiilor inadecvate de muncă ( stress, umezeală, efort fizic mare,substanțe chimice, expunere la frig sau căldură excesivă ). Incidența minimă s-a constatat la femeile cu studii superioare și la cele care lucrează în domeniul medical.

Graficul nr.3- structura lotului pe profesii

Cazurile de sarcină extrauterină sunt mai frecvente în mediul urban deoarece aici sunt mai multe femei active sexual; datorită exodului populației spre orașe, la sate rămâne o populație îmbătrânită. Există și alți factori care determină o incidență redusă la sate: păstrarea valorilor tradiționale morale, accesul redus la metodele contraceptive și absența factorilor psihosociali stresanți (care duc la tulburări hormonale și disfuncții tubare ).

Graficul nr. 4.- Distribuția cazurilor după mediul de proveniență

În ceea ce privește modul de prezentare la spital, femeile care s-au prezentat din proprie inițiativă sunt cu domiciliul stabil în mediul urban, respectiv orașul Zalau.

Graficul nr.5-Modul de prezentare la spital al pacientelor

Simptomatologia la internare este diversă, cele mai frecvente simptome fiind prezentate mai jos.

Se poate observa că durerea abdominală generalizată este cea mai frecventă, în timp ce durerea cu iradiere în umăr- deși orientează diagnosticul spre sarcină extrauterină- este prezentă doar la 19,12% din paciente.În funcție de locul de implantare al sarcinii extrauterine, durerea poate fi violentă (sarcină tubară cu ruptură ) sau mai puțin intensă în sarcina ampulară .

Graficul nr.6- Simptomatologia la internare

Pe lângă durere,apar de obicei semnele caracteristice sarcinii: grețuri,vărsături,etc.Majoritatea pacientelor s-au prezentat la mai puțin de o lună de amenoree, deci simptomele au debutat relativ precoce, cel mai adesea fiind vorba de metroragie, durere abdominală și lipotimie.

Un semn important în sarcina extrauterină este metroragia, frecvent cu sânge negricios, cu microcoaguli, minimă cantitativ; uneori mai poate apare și metroragia cu sânge roșu. Metroragie moderată poate apare în preajma datei menstruației, pacientele o confundă cu menstruația, motiv pentru care întârzie prezentarea la medic.

Pacientele care au ajuns la spital în stare de șoc hemoragic au avut ca simptome și semnele șocului hemoragic: scăderea bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie, scăderea amplitudinii pulsului, extremități reci, palide, apoi cianotice.

Pentru stabilirea corectă a diagnosticului sunt importante și antecedentele personale fiziologice redate în tabelul următor:

Antecedente fiziologice

Graficul nr.7- Antecedentele fiziologice și obstetricale ale pacientelor

Unele paciente au avut tulburări menstruale de genul dismenoreei, polimenoreei; procentajul mare reflectă tulburări la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, factor important în apariția implantării ectopice.

Se observă că există factorii de risc pentru sarcina extrauterină: tratamentul sterilității, nașterile multiple, avorturile.

În urma avorturilor este posibilă transmiterea germenilor din vagin spre uter și anexe, declanșând procese inflamatorii care se vindecă cu sechele.

Distribuția cazurilor de sarcină extrauterină în funcție de paritate este redată în tabelul următor:

Graficul nr. 8- distribuția cazurilor SEU în funcție de paritate

Pacientele care au avut avorturi provocate pot prezenta aderențe pelvine ce constituie una din cauzele implantării ectopice. Din această cauză este importantă asistarea corectă a nașterii și avortului precum și contracepție eficientă la femeile care nu mai doresc copii. Din tabelul de mai jos se poate constata că aproximativ 62% dintre femeile cu SEU au avut cel puțin un avort în antecedente.

Graficul nr.9- Distribuția cazurilor de SEU în funcție de numărul de avorturi

Graficul 10 – Distributia cazurilor de SEU in functie de prezenta

sau absenta avorturilor

Unul din elementele importante în diagnosticul sarcinii extrauterine se referă la antecedentele personale patologice.

. O mare parte din paciente nu au avut nici un fel de antecedente personale patologice care să fie în relație cu apariția sarcinii extrauterine.

Restul pacientelor au prezentat diferite afecțiuni sau intervenții chirurgicale care pot influența apariția sarcinii extrauterine cum ar fi : apendicectomia, SEU în antecedente, chiste ovariene, operația cezariană sau inflamații pelvine.

Graficul nr.11.-Frecvența sarcinii extrauterine în funcție de APP

Graficul nr.12.-Frecvența SEU in functie de prezenta sau absenta APP

Intervențiile chirurgicale abdominale sau pelvine în antecedente determină modificări ale structurii tubare, ducând la apariția obstrucției trompei sau la îngustarea acesteia. Frecvent în urma acestor tipuri de operații apar aderențele peritubare.

De asemenea este foarte important diagnosticul la internarea pacientei.

Graficul nr. 13 – Diagnosticul la internare

Din tabel rezultă că în 13,14% din cazuri a fost pus de la internare diagnosticul de sarcină extrauterină, în timp ce la 58,56% din paciente a fost doar suspicionată SEU și dovedită ulterior în urma investigațiilor paraclinice ( ecografie, puncția Douglasului, radiografie ).

În unele cazuri, datorită unor modificări locale necaracteristice și a simptomatologiei polimorfe s-a pus diagnosticul de boli inflamatorii genitale sau boli hemoragice genitale. La un număr mic de paciente a fost pus diagnosticul de tumoră anexială.

Diagnosticul clinic este deosebit de important. La 39,84% din paciente s-a stabilit un diagnostic cert de SEU, dar procentul de paciente la care s-a suspicionat în continuare acest diagnostic a fost de 47,8%.

Graficul nr. 14-Diagnosticul clinic.

Sediul sarcinii tubare se stabilește cu certitudine intraoperator. Astfel s-a constatat că din totalul de 229 de sarcini tubare, un număr de 123 au fost localizate pe partea dreaptă, iar restul de 106 pe partea stângă. De menționat că au existat și 2 cazuri de sarcină tubară bilaterală. Procentual aceste cazuri sunt repartizate astfel:

Graficul numărul 15-Localizarea stânga-dreapta a sarcinii tubare

Se observă o localizare predilectă în partea dreaptă a sarcinii extrauterine, ca urmare a sechelelor după apendicectomie.

Tot intraoperator se stabilește și sediul sarcinii extrauterine. După cum se observă, cel mai afectat organ este trompa, localizarea ampulară fiind cea mai frecventă.

În cursul intervenției chirurgicale se pot evidenția cauzele care au dus la implantarea ectopică. Antecedentele pelvine prin compresiunea lumenului tubar și îngustarea lui constituie unul din factorii implicați în ectopia sarcinii. Majoritatea aderențelor în urma unor intervenții chirurgicale precedente determină alterarea funcției tubare de transport și se însoțesc de un risc crescut de infertilitate și implantare ectopică.

Graficul nr. 16- Sediul SEU stabilit intraoperator

Cele mai frecvente complicații ale sarcinii extrauterine sunt reprezentate de hematocel ( infectat sau nu ) și hemoperitoneu, aceste complicații apărând la 193 din cazuri.

Graficul nr.17- Complicațiile SEU

Se observă că destul de puține sarcini extrauterine sunt necomplicate. Majoritatea se complică datorită lipsei educației sanitare, proastei adresabilități la medic. De cele mai multe ori, în momentul intervenției chirurgicale se observă avortul tubar,sarcina tubară ruptă însoțită de inundație peritoneală.

Graficul nr.18- Frecventa SEU complicate

Cele mai dramatice cazuri ( și în procentajul cel mai mare ) sunt reprezentate de apariția hemoperitoneului. Hematocelul este mai puțin dramatic dar are urmări negative asupra fertilității femeii, pentru că în urma tratamentului, riscul aderențelor este mult mai mare. Aceste aderențe vor determina apariția unei retroversii uterine fixe, dureroase și foarte greu de tratat.

Tratamentul sarcinilor extrauterine din perioada inclusă în studiu a fost exclusiv chirurgical. Tratamentul medical intra și post operator a inclus:

Graficul nr.19-Tratamentul intra și postoperator aplicat

Transfuziile cu sânge și masă eritrocitară s-au practicat pacientelor care s-au prezentat la spital în stare de șoc hemoragic dar și pacientelor care au prezentat un hemoperitoneu important ( 1500-2000 ml de sânge ). În cazurile cu anemii grave, administrarea de sânge a fost continuată și postoperator.

În cazurile care au prezentat postoperator semne de infecție s-a administrat tratament antibiotic în asociere: Ampicilina+ Gentamicina + Metronidazol. În cele mai multe cazuri antibioticul s-a administrat preventiv.

Antibioticele folosite în scop preventiv au fost de obicei Ampicilina + Gentamicina.

În prezent se încearcă pe cât posibil evitarea administrării de sânge și produse din sânge datorită riscurilor transfuzionale implicate (transmiterea unor boli grave, accidente posttransfuzionale de tipul izoimunizărilor ); de aceea aproximativ 22% din paciente au fost tratate cu preparate din fier și acid folic în cazul anemiilor.

Toate pacientele au primit medicație antialgică.

De menționat că inafara celor 251 de cazuri de sarcină extrauterină confirmate de examenul histopatologic, în spital au mai fost internate 42 de femei care au primit diagnosticul la internare de suspect SEU. În urma examenului histopatologic sau chiar intraoperator, diagnosticul de la internare a fost infirmat după cum urmează:

Graficul nr.20- Diagnosticul histopatologic

Capitolul 4

Concluzii

În urma studiului efectuat, am constatat următoarele:

1. În perioada ianuarie 2001- decembrie 2005, în Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „Dr. Salvator Vuia” din Arad au fost consultate și tratate 251 de cazuri de sarcini extrauterine, având o medie pe an de 50 de cazuri.

2. În funcție de vârstă, sarcina ectopică apare într-un procent mai mare la femeia tânără ( între 20-30 de ani:59,76% ), în perioada de maximă fertilitate, determinând diminuarea fertilității sau chiar sterilitatea.

3. Nivelul de instruire inferior și standardul socio-economic scăzut predispun la boală, mai ales în forma complicată. Tot aici se include și adresabilitatea redusă la medic.

4. Implicarea factorilor infecțioși în etiologia sarcinii extrauterine care se vindecă prin sechele la nivelul organelor genitale interne constituie o cauză de implantare ectopică. Această situație poate fi îmbunătățită prin intensificarea profilaxiei care vizează o conduită obstetricală corespunzătoare în timpul nașterii, încurajarea folosirii contraceptivelor, informare corespunzătoare despre riscul partenerilor multiplii, a vieții sexuale începute devreme și a bolii inflamatorii pelvine, ținând cont și de faptul că acești factori sunt implicați și în apariția unor boli grave, cum ar fi displazia și cancerul de col uterin.

5. Examenul clinic ginecologic și paraclinic trebuie corelate între ele, deoarece în sarcina ectopică semnele și simptomele clinice apar inaintea complicațiilor, deci se poate stabili un diagnostic corect și la timp de sarcină extrauterină necomplicată.

6. Deși mijloacele paraclinice de investigare a sarcinii ectopice necomplicate au evoluat mult, boala se manifestă polimorf din punct de vedere a simptomatologiei clinice, ceea ce poate determina erori de diagnostic cu afecțiuni inflamatorii sau hemoragice genitale. Deci diagnosticul diferențial trebuie să fie corect și exact pentru a nu pune în pericol viața femeii.

7. În statistica noastră am constatat că sediul cel mai frecvent al implantării este în regiunea ampulară, fiind urmată de cea istmică. Evoluția acestor tipuri de sarcină extrauterină este spre ruptură tubară sau avort tubar. În majoritatea cazurilor aceste complicații se manifestă prin hemoperitoneu.

8. Metoda adoptată în tratamentul chirurgical ține cont de starea organelor genitale interne dar și de dorința pacientei de a mai procrea sau nu. Atitudinea terapeutică se adaptează fiecărui caz în parte în funcție de sediul sarcinii extrauterine.

9. Susținerea pre-, intra- și postoperatorie a fost practicată în cazurile prezentate tardiv, în faza avansată a bolii. Transfuziile cu sânge sau masă eritrocitară au fost efectuate în 31,07% din cazuri.

10. În acest studiu am observat că un procent de 11,15% din paciente au prezentat în antecedente încă una sau două sarcini ectopice și boala actuală a apărut la următoarea dorință de maternitate. De aici rezultă că pacientele cu antecedente de sarcină ectopică au un risc crescut de a repeta această patologie.

11. Pentru a reduce frecvența crescută a sarcinii ectopice și gravitatea evoluției se impune o pregătire la cel mai înalt nivel a personalului medical, mai ales a medicului de familie și a personalului mediu, care ar putea suspiciona cât mai precoce diagnosticul și îndrepta pacienta la medicul ginecolog. Astfel s-ar reduce complicațiile și ar crește procentul femeilor tratate conservativ, fapt foarte important pentru fertilitatea lor în viitor.

Capitolul 5

Prezentare de caz

Numele: T.F.

Vârsta: 27 ani

Domiciliu: rural

Grupa sanguină: A II, Rh pozitiv

Ocupația: casnică

Stare civilă: căsătorită

Condiții de viață și de muncă: are locuință, fumează de la 21 de ani; cafea și alcool consumă ocazional.

Perioada internării: 17 V- 2o V 2004

Data intervenției chirurgicale:18 V 2004

Diagnostic la internare: anexită macrolezională dreaptă; suspect sarcină extrauterină

Diagnostic la externare: sarcină extrauterină tubară stângă; boală inflamatorie pelvină cronică; sindrom aderențial; chist paraovarian stâng; sterilitate primară.

Motivele internării:

– amenoree de 7 săptămâni

-durere în fosa iliacă dreaptă

-metroragie cu sânge negricios, în cantitate redusă, uneori cu cheaguri

Istoricul bolii:

Pacienta în vârstă de 27 de ani prezintă de 2 zile durere în fosa iliacă dreaptă,de intensitate scăzută, cu o durată de câteva secunde, care apare mai ales la palpare și dispare spontan.Deasemenea mai prezintă amenoree de 7 săptămâni, metroragie în cantitate minimă,cu sânge negricios, uneori cu cheaguri,de aproximativ 2 săptămâni. Este trimisă de medicul de familie cu diagnosticul de suspect sarcină extrauterină pentru investigații și tratament.

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță.

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, cicluri regulate de 28-30 de zile, menstruații cu o durată de 4-5 zile,flux normal. Nu a mai avut nici o sarcină, nu folosește metode contraceptive.

Antecedente personale patologice: nu declară.

Examen obiectiv:

Stare generala : buna

Stare de nutriție:țesut celular subcutanat slab dezvoltat;

G=50 kg., T=163 cm.

Tegumente și mucoase : palide

Ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.

Sistem osteoarticular mobil, integru, normal conformat.

Aparat respirator: murmur vezicular prezent bilateral, frecvență respiratorie= 18 respirații / minut

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute; șoc apexian în spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară; puls= 82 pulsații/ minut ; TA=90/60 mmHg

Aparat digestiv: abdomen suplu, tranzit intestinal prezent; ficat și splina în limite normale.

Aparat urogenital: loje renale libere; Giordano negativ bilateral; micțiuni spontane, nedureroase.

SNC: orientată temporo-spațial; ROT prezente bilateral.

Examenul local: abdomen suplu, sensibil în etajul inferior.

Examen vaginal: col de nulipară, fără leziuni, din col sângerare redusă cu sânge negricios.

Tușeu vaginal: col închis, mai moale; uter ușor mărit de volum, sensibil; anexa dreaptă îngroșată, sensibilă. Douglas sensibil.

Analize de laborator ( preoperator ):

Hematii: 3650000/mm³

Hemoglobina: 11,73 g%

Trombocite: 190 0007 mm³

Leucocite: 6200 /mm³

VSH: 3/7

Glicemie: 76 mg%

Test de sarcină: pozitiv

Intervenție chirurgicală principală: salpingectomie stângă laparoscopică cu aspirația conținutului și hemostază în pat

Interventie chirurgicală concomitentă: liza aderențelor; chistectomie stângă.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Pacienta prezintă torace normal conformat, respiră fără dificultate ,cu frecvența de 18 respirații / minut, cu amplitudine normală.

Puls:82 bătăi/ minut

Tensiune arterială: 90/60 mmHg

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

Înainte de internare, pacienta avea o alimentație completă, sănătoasă, cu 3-4 mese pe zi. Consuma 1500-2000 ml lichide pe zi.

În ziua precedentă operației, regimul alimentar este ușor digerabil, se indică consum de lichide pentru menținerea TA, dezintoxicare și mărirea diurezei, diminuarea setei și acidozei postoperatorii; seara ingeră numai lichide.

În ziua intervenției pacienta nu a mai ingerat nimic.

Postoperator alimentația a fost intreruptă până la reluarea tranzitului intestinal pentru gaze. În ziua 0 a primit 1000 ml glucoză 5% și 500 ml ser fiziologic în perfuzie endovenoasă. În prima zi postoperator s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze, prin urmare se introduce alimentația orală,regim de cruțare digestivă și mai ales hidratare orală care se va diversifica în zilele următoare.

3. Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase de 4-5 ori pe zi atât preoperator cât și postoperator. Diureza 1500-1800 ml/zi

Tranzitul intestinal este oprit ca urmare a anesteziei; se reia după aproximativ 20 de ore ( pentru gaze).Pacienta prezintă scaun a doua zi postoperator.

4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Aparat locomotor integru, mobil. Postoperator, la primirea în salon bolnava este imobilizată la pat câteva ore, apoi, cu ajutor se mobilizează pentru a merge la toaletă.

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni

Obișnuit doarme 7-8 ore pe noapte. În seara intevenției nu poate dormi și i se administrează un sedativ intramuscular. Din următoarele zile va avea un somn spontan, liniștit iar dimineața se va simți odihnită.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

În prima zi postoperator se îmbracă cu ajutor, iar din ziua următoare fără ajutor.

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Pacienta este afebrilă la internare, subfebrilă în seara intervenției și din nou afebrilă în zilele următoare. Nu este sensibilă la frig.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a-și proteja tegumentele

Pacienta obișnuia să facă duș zilnic; acordă suficientă atenție aspectului. Acum i se efectuează toaletă vulvo-perineală în prima zi

postoperator și este ajutată să-și spele corpul parțial. Din zilele următoare se spală parțial fără ajutor. Lenjeria de pat și de corp este schimbată de câte ori este nevoie.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta prezintă puțină anxietate referitor la fertilitatea ulterioară și la posibila apariție a unor complicații.

10.Nevoia de a comunica

Analizatorul auditiv și vizual sunt integre, nu prezintă dificultate în vorbire ; este orientată temporo-spațial, lucidă, comunică eficient cu familia și personalul spitalului.

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacienta este credincioasă, citește Biblia și se roagă să treacă cu bine prin problema de sănătate pe care o are.

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Pacienta prezintă interes de a învăța cât mai multe despre boală, este receptivă la sfaturile medicului. Are o imagine de sine pozitivă.

13. Nevoia de a se recrea

Pacienta ascultă muzică și citește reviste.

14.Nevoia de a fi util

Pacienta dorește să fie utilă în activitățile cotidiene.

Deci problemele pacientei în ordinea priorităților sunt:

– alterarea confortului fizic datorită durerii după intervenția chirurgicală

– risc redus de complicații la nivelul plăgii: infecții, hemoragii

-alterarea confortului psihic

– insomnie determinată de anxietate

BIBLIOGRAFIE

1. Beck, William: Manual de obstetrică și ginecologie

2. Cartwright PS, Di Pietro DL: Ectopic pregnancy- changes in human serum chorionic gonadotropin concentration, Obstet. Gynecol. 1984, no 62

3. Kadar N.: Diagnosticul și tratamentul sarcinii extrauterine, 1990

4.Brosens Ivo: Diagnostics Imaging and Endoscopy in Gynecology – a practical guide

5. Rubin GL, Peterson HB, Dorfman SF: Ectopic Pregnancy in the United States, JAMA, 1983, no 249

6. Pitkin Z : Obstetrics and Gynecology, 1986

7. Ancăr Virgiliu : Obstetrică, Editura Medicală, 1998

8. Căprioară D.: Obstetrică, Editura Didactică și Pedagogică, București 1976

9. Chow JM, Youekura ML, Richwald GA : The Association between Chlamydia Trahomatis and Ectopic Pregnancy, JAMA, 1990, no. 263

10. De Cherney Alan H.: Reproductive Surgery

11. Atrash H, Friede A, Hogue CJ: Ectopic pregnancy mortality in the United States. Obstet.Gynecol. 1987, no. 70

12. Lippincott : Obstetrics and gynecology

13. Brenner: Ectopic pregnancy- a study of 300 consecutive surgically treated cases

14. Bănceanu Gabriel : Ghid de urgențe în ginecologie- obstetrică, Editura Scripta, 1999

15. Chandra P, Koenigsberg M, Romney SL : Unruptured interstitial pregnancy, Obstet.Gynecol.1977, no. 52

16.Rosenweig BA, Resseta A: Term interstitial pregnancy resulting in a live infant, Obstet. Gynecol. 1988, no. 72

17. Hallat JG: Primary ovarian pregnancy: a report of twenty five cases, Obst. Gynecol. 1982,no.143

18. Sandvei R, Sandstad E, Steier JA: Ovarian pregnancy associated with the intrauterine contraceptive device, Acta Obstet. Gynecol. Scand, 1987, no. 66

19. Pratt- Thomas HR, White L: Primary ovarian pregnancy: presentation of 10 cases including one full term pregnancy, South Med J, 1974, no. 67

20. Strafford JC, Ragan WD: Abdominal pregnancy: a rewiew of current management, Obst. Gynecol.,1977, no. 50

21.Ombelet W, Van Assache A, Vandermerwe JV: Advanced ectopic pregnancy: description of 38 cases with literature survey, Obstet. Gynecol.,1988, no. 43

22.Payne S, Dudge J, Bradbury W : Ectopic pregnancy concomitent with twin intrauterine pregnancy, Obstet. Gynecol. 1971, no. 38

23. Honore LH, Nickerson KG: Combined intrauterine and tubal pregnancy: a possible cause of superfetation, Am j Obstet. Gynecol., 1977, no.127

24. Patterson WG, Grant KA: Advanced intraligamentous pregnancy, Obstet. Gynecol., 1975, no. 30

25. Poland BJ, Dill FY: Embrionic development in ectopic human pregnancy, Teratology, 1976, no.14

26. Ciortoloman H: Investigația modernă în obstetrică și ginecologie, Editura Medicală, București 1975

27. De Cherney Alan: Reproductive surgery

28.Allibone GW, Fagan CJ, Potter SC: The sonographic features of intra-abdominal pregnancy, 1981

29. Tromans PM, Coulson R, Lobb MO: Abdominal pregnancy associated with extremely elevated serum alpha fetoprotein. Case report, Br J Obstet. Gynecol., 1984, no. 91

30. Hage HL, Wall LL, Killam A : Expectant management of abdominal pregnancy. A report of 2 cases, J Reprod. Med, 1988, no. 33

31. Stromme WB: Conservative surgery for ectopic pregnancy : A twenty year review, Obstet. Gynecol., 1973, no. 41

32. Giuliani A, Hoenigl W.: Reproductive outcome after laparoscopic instillation of hyperosmollar glucose into unruptured tubal pregnancies, Fertility. Sterility, 2001, no.76

33. Dubrisson JB, Maurice P: Salpingectomy- the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy, Hum. Reprod., 1996, no. 11

34. Illustrated Manual of Nursing Practice, Springhouse, 1994

35. The Lippincott Manual of Nursing Practice, Lippincott, 1991

36.Titircă, Lucreția: Urgențe medico- chirurgicale, Editura Medicală, 2000

37. Titircă, Lucreția: Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, 2001