Sanatatea Sexuala Si Dispozitivele Intrauterine

INTRODUCERE

Sănătatea sexuală reprezintă – pe lângă absența bolii – și o stare fizică, mentală și emoțională de bine care necesită o abordare pozitivă, lipsită de constrângeri, discriminări și violență. Din acestă cauză educația pentru sănătate și planificarea familială reprezintă componentele esențiale pentru reducerea problemelor medicale referitoare la incidența boliilor cu transmitere sexuală sau reproducere.

Planificarea familială are ca scop evitarea sarcinilor nedorite și spațierea nașterilor în timp prin utilizarea unor metode contraceptive. Astfel, se asigură o bună reproducere a populației și o reducere a riscului de transmitere pe cale sexuală a unor infecții.

În România, în ciuda răspândirii largi a metodelor contraceptive, numărul sarcinilor nedorite și a întreruperilor voluntare rămâne ridicat. O parte din sarcinele nedorite, care conduc la avorturi apar chiar și în cazul utilizarii contracepției. Acest fapt indică o utilizare inadecvata a metodelor contraceptive în viața de zi cu zi. Adeseori metodele prescrise sau cele la care apelează utilizatorii fără prescriptie medicală nu sunt adaptate la nevoile și stilul de viață al pacientelor. Decizia asupra utilizării metodei contraceptive trebuie să aparțină în totalitate persoanei utilizatoare.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, după pilula contraceptivă, a doua cea mai sigură metodă de contracepție este dispozitivul intrauterin. Reprezintă o metoda de lungă durată, reversibilă și foarte eficace.

Rolul medicului și farmacistului este de a consilia potențialii utilizatori, de a recomanda unele mijloace contraceptive adecvate și de a asigura servicii medicale și asistență de specialitate care să ajute cuplurile în alegerea metodei contraceptive potrivite.

Consilierea din partea farmacistului este foarte importantă, ea reprezentând legătura între medici și pacienți. În acest context, farmacistul trebuie să ofere o consiliere specifică pentru metoda aleasă. El trebuie să ofere informații despre caracteristicile metodei, avantajele și dezavantajele metodei,mecanismul de acțiune, eficiența, siguranța, efectele secundare, instrucțiunile de utilizare a metodei.

Sănătatea sexuală are ca scop îmbunătățirea vieții și a relațiilor personale. De aceea, educația privind sănătatea sexuală și drepturile aferente este importanta pentru a preveni sarcinile nedorite precum și pentru a da posibilitatea alegerii în cunoștință de cauză a metodei adecvate pentru fiecare persoană.

2. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

Sistemul feminin de reproducere are multiple funcții. Una din funcțiile acestui sistem este de a produce celule numite ovule sau ovocite. O altă funcție a sistemului reproductiv este aceea de a produce hormoni sexuali care mențin ciclul reproductiv.

Sistemul de reproducere feminin mai are și funcția de a transporta ovulele la locul de fertilizare. Fertilizarea unui ou de către un spermatozoid se produce în mod normal în trompele uterine. În etapa urmatoare, ovulul fertilizat este implantat în pereții uterului, începând astfel stadiul inițial al sarcinii. În cazul în care fertilizarea sau implantarea nu are loc, sistemul este proiectat pentru menstruație [1].

Aparatul genital feminin este alcătuit din organe genitale externe și un grup de organe interne.

2.1 Organele genitale externe

Organele genitale externe au o dublă funcție. În primul rând permit intrarea spermei în organism și în al doilea rând protejează organele genitale interne de infecții.

In Fig. 1 sunt prezentate grafic organe genitale externe la femei [2]

Principala structură externă a sistemului reproductiv feminin este vulva. Aceasta este formată din [3]:

Formațiuni labiale

Organe erectile

Vestibul vaginal

Glande anexe

Figura 1. Organe genitale externe la femei [2]

Formațiunile labiale:

Labiile mari – sunt reprezentate de două pliuri bogate în țesut adipos având forma unui ax convex, acoperite de un tegument pigmentat și au rolul de a acoperi părțiile vulvei. Prezintă foliculi polisebatici și glande sudoripare a căror funcție se dezvolta la pubertate.

Labiile mici – sunt reprezentate de doua pliuri vascularizate care în comparație cu labiile mari nu au țesut adipos. Sunt formate din țesut conjunctiv și fibre musculare.

Muntele lui Venus – este o regiune anatomică bombată, situată deasupra simfizei pubiene, bogată în țesut adipos, fibroconjunctiv acoperită de la pubertate cu păr.

Formațiunile erectile:

Bulbii vestibulului – sunt două formațiuni erectile, situate pe pereții laterali ai uretrei și ai orificiului vaginal.

Clitorisul – constituit din doi corpi cavernoși, separați printr-un sept, bogat în inervații și vase de sânge, capabil de a produce excitare sexuală. Clitorisul posedă o bogată inervație senzitivă, fiind organul cel mai sensibil din organele genitale externe.

Vestibulul vaginal:

Reprezintă o depresiune delimitata de labii. Aria vestibulului vaginal este formată din meatul uretral și orificiul vaginal inferior care este delimitat de himen.

Glandele anexe:

Glandele uretrale Skene- sunt două glande care se deschid pe laturile meatului uretral

Glandele periuretrale- sunt corespondentul glandelor prostatice

Glandele vestibulare Bartholin- sunt două glande perechi de formă ovoidală care au rol în lubrifierea vaginală. Sunt alcătuite din lobi formați din acini cu funcție muco-secretorie

2.2 Organele genital interne

Principalele structuri se pot observa în Figura 2 [4] – ovarele, uterul, tubul falopian, vaginul [3, 5, 6].

Figura 2. Organe genitale interne la femei [4]

Ovarele – reprezintă glandele sexuale feminine, sunt organe pereche, au o dublă funcție secretoare: produc ovulele și determină caracterele sexuale secundare prin secreția de hormoni sexuali. Este singurul organ intraperitoneal.

Suprafața este netedă până la pubertate, apoi ușor neregulată. Ovarul are o mobilitate crescută deplasându-se anterior și posterior cu uterul.

Uterul – este cel mai important dintre organele genitale interne, suferind modificări în toată perioada de activitate genitală. Este un organ contractil cu pereți formați din țesut muscular; are forma unui triunchi de con turtit, învelit cu o mucoasă numită endometru; bogat în vase sanguine și are rolul de a gazdui ovulul fecundat. Este situat în centrul excavației pelvine, între vezica urinară și rect.

Uterul este un organ cavitar care la nulipare masoară 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime. Este format din trei porțiuni: corp (partea cea mai voluminoasă), istm (se dezvoltă în cursul sarcinii) si col (are trei porțiuni-supravaginală, vaginală și intravaginală).

Trompele uterine – reprezintă două conducte perechi care îmbină ovarul si uterul. În trompe are loc fecundația și diviziunile oului. Fiecare trompă prezintă patru părți: segmentul interstițial (situat în grosimea miometrului), segmentul istmic (lungime de 2-4 cm si diametru de 7-8 cm), segmentul ampular (este flexibil cu un traiect sinuos) și segmentul pavilionar (are o lungime de 2 cm, fiind deschis ca o trompetă). Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene si uterine.

Vaginul – reprezintă o parte flexibilă a aparatului genital feminin. Această cavitate face legătura între uter (partea interioara) și vulvă (partea exterioară). Are rol în copulație și permite trecerea fătului în momentul nașterii. Vaginul este tapetat de un epiteliu polistratificat pavimentos cu 18-20 de straturi de celule. Datorită elasticității are posibilitatea de a se desface în special în cursul nașterii, când pereții vin în contact cu bazinul, apoi revenind la dimensiunile normale.

La femeile de vârstă înaintată elasticitatea vaginului scade transformându-se într-un conduct rigid [5,6].

3. CONTRACEPȚIA

3.1 Istoric și evoluție

Preocupările contraceptive le regăsim încă din antichitate, acestea fiind la fel de vechi ca și civilizația umană [7, 8, 9].

Dintotdeauna omul a încercat să separe actul reproducerii de actul sexual. Prima sursă scrisă care descrie modul de preparare a unor substanțe cu rol contraceptiv datează din anul 2700 î.Hr. În anul 1550 î.Hr. în celebrul papirus Ebers este descris primul tampon cojntraceptiv care conținea ca substanță activa sucul plantei Accacia fermentat în prealabil. În Vechiul Testament se fac referiri la metoda coitului întrerupt care reprezintă cea mai veche metodă contraceptivă.

În Grecia Antică problema prevenirii sarcinilor a stârnit multe controverse între școlile filosofice ale lui Platon, Hippocrate și Aristotel. De asemenea în această perioadă a trăit și cel mai mare ginecolog al antichității, Soranus din Efes care a avut preocupări legate de contracepție; multe din ideile sale fiind folosite până în secolul al XIX-lea. Preocupări pentru contracepție au existat și în Roma Antică, primul prezervativ folosit de romani era făcut din vezica urinară de țap care se refolosea. Cu toate că existau multe cunoștințe despre contracepție, răspândirea lor se făcea într-un cerc limitat, de obicei în cercurile oamenilor bogați.

Evul Mediu a reprezentat o perioadă de stagnare. Deși se cunoșteau metode contraceptive, medicii acestei perioade au fost mai puțin activi de frica Bisericii Catolice și a Inchiziției [7].

Până la sfârșitul secolului al XVII-lea datele asupra reproducerii umane și a contracepției rămân empirice, măsurile contraceptive reprezentând un amestec de elemente de magie si empirism.

După înființarea Federației Internaționale a Planificării Familiale, în 1950 și după lansarea “pilulei” contraceptive cu hormon, contracepția s-a dezvoltat și este în continuare promovată de programele naționale și internationale din majoritatea țărilor [8].

3.2. Definiție. Mecanism de actiune.

Contracepția reprezintă un ansamblu de mijloace temporare sau definitive care împiedică apariția unei sarcini.

Acțiunea contraceptivă se realizează prin diferite mecanisme [7]:

Acțiunea asupra ovulului: prin inhibarea ovulației (contracepția hormonală).

Acțiunea asupra spermatozoizilor: prin metode de bariera chimică (spermicide).

Acțiunea asupra fecundației: prin evitarea contactului între ovul si spermatozoid (prezervativ, diafragmă,cupole cervicale) sau sterilizare chirurgicală.

Acțiunea asupra nidației (fixarea oului fecundat în mucoasa uterină) prin acțiunea estro-progestativă asupra endometrului care rămâne atrofic și nu este capabil să primească oul.

Diferitele metode contraceptive si principiile lor de acțiune ale contraceptivelor pot fi reprezentate grafic ca în fig. 3 [7]:.

Figura 3. Principiile de acțiune ale contracepției [7]

3.3. Metode de contracepție. Eficacitate contraceptivă.

Pentru a aprecia eficiența metodelor contraceptive se utilizează indicele Pearl, numit dupa biologul american Raymond Pearl (IP). Indicele reprezintă rata de eșec a metodelor contraceptive prin numărul de sarcini survenite în timpul utilizării unei metode de către 100 de femei, timp de 12 luni. Se calculează prin formula: (12 x 100 x nr. sarcini) / nr. luni de folosire. Rezultatul se exprimă prin rata de eșecuri la 100 de femei/an și depinde de corectitudinea cu care sunt folosite metodele și gradul de instruire al utilizatorilor [10, 11].

Metodele contraceptive ideale ar trebui să aibă un rezultat, R=0. În funcție de acest indice se poate observa că metodele de contracepție au o eficacitate diferită. (tabelul I) [7, 12, 13].

Tab. I. Rata de eșec-metode de contracepție:

Cea mai bună metodă de contracepție este aceea care corespunde din punct de vedere medical și este utilizată cu regularitate. Lipsa de nocivitate și eficiența metodei sunt foarte importante și pot fi evaluate în doua moduri, în funcție de rata de eșec, așa cum se poate observa în tabelul II [13].

Tab. II. Eficiența teoretică și cea uzuală a metodelor contraceptive:

Eficacitatea diverselor metode se apreciază utilizând criterii menite să evidențieze atât efectele contraceptive cât și efectele secundare asupra organismului. Verificarea diverselor metode înainte de introducerea în terapeutică reprezintă unul din elementele fundamentale ale practicii terapiei contraceptive. Este util să cunoastem câteva din criteriile utilizate pentru evaluarea diverselor metode [8]:

Cel mai important caracter al unei tehnici contraceptive este reprezentat de eficacitatea fiziologică [14]. Ea poate fi definită ca gradul de protecție contraceptivă asigurată de metodă, atunci când e aplicată conform indicațiilor (regularitatea utilizării, respectarea tehnicii, prezentarea conformă, reală de către pacient a deficiențelor de utilizare).

Alte caracteristici importante sunt [15].:

-inocuitatea metodei, adică numărul cât mai mic al complicațiilor secundare apărute în cursul utilizării

-acceptabilitatea determinată de gradul de informare, considerente sociale, nivel cultural

-facilitatea aplicării reprezintă un criteriu important deoarece cu cât metoda e mai ușor de aplicat cu atât mai mult se poate realiza răspândirea și aplicarea practică a metodei

-reversibilitatea este o condiție importantă deoarece dacă durata efectului este temporară și există posibilitatea redobândirii complete a funcției de reproducere atunci și acceptabilitatea metodei crește

-prețul de cost convenabil al produselor trebuie avut în vedere în momentul în care se trece la aplicarea practică a diverselor mijloace contraceptiv.

3.4. Alegerea metodei contraceptive

În ultimii douăzeci de ani s-a observat o scădere majoră a mortalității materne prin creșterea utilizării contraceptivelor, deoarece cu ajutorul acestora s-au putut preveni sarcinile cu risc ridicat sau sarcinile nedorite. Contracepția poate îmbunatăți rezultatele perinatale și supraviețuirea copiilor, în special prin prelungirea intervalelor dintre sarcini. În țările în curs de dezvoltare riscul de nașteri premature se dublează atunci când concepția are loc în termen de șase luni de la nașterea anterioară [16].

De asemenea, riscul morții infantile crește cu 60% la copiii născuți după o perioadă de doi ani sau mai puțin de la nașterea precedentă, față de copiii născuți după o perioadă mai mare de doi ani [17].

Numărul femeilor care doresc să evite o sarcină și prin urmare au nevoie de metode contraceptive eficace a crescut substanțial, de la 716 milioane (din 1321 milioane) în 2003, la 867 milioane (din 1520 milioane) în 2012. Dinamica în aceste statistici se datorează și creșterii populației. Utilizarea metodelor contraceptive moderne a crescut, iar proporția femeilor care utilizează o metodă contraceptivă nepotrivită a scăzut [18].

Pentru realizarea dezideratului privind numărul dorit de sarcini sănătoase, cu beneficii importante pentru femei, familii și societate, trebuie luate măsuri care să satisfacă nevoia de contracepție modernă. Țările trebuie să crească resursele, să imbunătățească accesul la serviciile de contracepție, să ofere servicii de înaltă calitate și intervenții educaționale publice pentru a reduce barierele sociale [18].

Studiile arată că, în ciuda unei game largi de opțiuni contraceptive, majoritatea femeilor tind sa folosească o gamă restrânsă de metode contraceptive. Mai mult, aceste metode sunt deseori utilizate inconsecvent. Mijloacele contraceptive trebuie să se aleagă ținând cont de mai mulți factori: starea generală de sănătate, frecvența activității sexuale, numărul de parteneri sexuali, dorința de a avea copii în viitor, istoricul familial [19].

Personalul medical poate ajuta femeile care doresc să utilizeze o metodă contraceptivă potrivită prin informarea acestora cu privire la gama de opțiuni contraceptive sigure și disponibile. Trebuie informate că există metode eficiente, care necesită mai puțin de o administrare pe ciclu sau lună- DIU cu cupru, DIU cu progesteron, contraceptive injectabile, implant. Aceste metode oferă și opțiuni fără estrogeni pentru femeile care au o contraindicație pentru contraceptivele hormonale combinate [20].

În prezent există posibilitatea de a alege între diverse metode contraceptive. O reprezentare grafică, sugestivă a datelor statistice din rapoartele oficiale disponibile în 2013 [21] privind prevalența utilizării diferitelor metode contraceptive este prezentată in figura 4 [21].

Se observă că cea mai frecventă metodă de contracepție folosită în prezent este contracepția hormonală orală, urmată îndeaproape de prezervativul masculin.

Fig.4. Folosirea diferitelor metode contraceptive în funcție de zona geografică [21]

3.5. Clasificarea metodelor contraceptive

Metodele contraceptive se pot clasifica în funcție de eficiență, riscuri și beneficii astfel [7]:

– metode cu eficiență contraceptivă, fără beneficii necontraceptive și riscuri (abstinență).

– metode cu eficiență medie, fără beneficii necontraceptive și fără riscuri (abstinența periodică și coitul întrerupt).

– metode cu eficiență medie, cu beneficii necontraceptive și fără risc (metode de barieră)

– metode cu eficiență maximă, cu beneficii necontraceptive și grad de risc (contraceptive orale și injectabile).

– metode cu eficiență maximă, de durată, fără beneficii necontraceptive și cu risc pentru sănătate (dispozitive intrauterine, sterilizare).

O altă clasificare a metodelor contraceptive este clasificarea recomandată de Federația Ginecologilor și Obstetricienilor (FIGO) prezentă in tabelul urmator (Tabel III) [7, 13]:

Tab III. Clasificarea metodelor:

În cadrul acestei lucrări vom analiza metodele ce utilizează dispozitive medicale care oferă doar protecție contraceptivă nu și protecție împotriva boliilor cu transmitere sexuală – de aceea ne vom referi doar la contracepția intrauterină, mai exact la dispozitivele intrauterine.

3.6. Contracepția intrauterină

Contracepția intrauterină este una dintre cele mai sigure și mai eficiente metode de contracepție disponibile astăzi. Este considerată o metoda “de top” datorită eficacității crescute și a efortului minim pe care utilizatoarele trebuie sa îl depună [22].

Reprezintă prima metodă contraceptivă utilizată în lume, fiind foarte populară în România, în special în Transilvania [3].

Sunt utilizați mai mulți termeni pentru dispozitivele utilizate in contracepția intrauterină: dispozitiv intrauterin (DIU), sterilet, , contraceptiv intrauterin. În acestă lucrare vom folosi termenul DIU pentru toate tipurile de contracepție intrauterină.

Dispozitivele intrauterine moderne sunt realizate din plastic și eliberează fie cupru, fie un progestativ pentru a îmbunătăți acțiunea pcontraceptivă a dispozitivului.

Avantajele utilizării unui dispozitiv intrauterin

Cele mai semnificative avantaje ale utilizării unui dispozitiv intrauterin în contracepție [12, 13, 23] sunt:

Eficiență ridicată în prevenire a sarcinilor nedorite (99%);

Contracepție pe termen lung cu o singură intervenție

Raport cost-eficiență bun (deși costul unui dispozitiv intrauterin este mai mare decât al unor pastile sau a unui set de prezervative, raportându-l la perioada optimă de funcționare, respectiv 3-5 ani, este evidentă superioritatea lui);

Oferă o posibilă protecție împotriva cancerului de col și cancerului endometrial

Furnizează cel mai ridicat nivel de satisfacție în rândul utilizatoarelor

Dezavantajele utilizării unui dispozitiv intrauterin

Printre cele mai importante dezavantaje ale utilizării unui dispozitiv intrauterin în contracepție [12, 13, 23] pot fi mentionate:

Pacienta nu poate întrerupe singură folosirea DIU. Este nevoie de o persoană special instruită

În general DIU nu se montează femeilor care încă nu au copii;

Modificări ale regularității ciclurilor menstruale (pot fi mai abundente, pot apărea sângerări intermenstruale, se pot intensifica durerile și crampele în timpul menstruației)

Poate fi expulzat din uter

Poate provoca leziuni din uter

Dispozitivele intrauterine nu ofera protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală.

DISPOZITIVE INTRAUTERINE UTILIZATE ÎN CONTRACEPȚIE

Dispozitivele intrauterine sau DIU constituie una din cele mai sigure metode contraceptive pe termen lung, reversibilă după întrerupere (LARC- Long Acting Reversible Contraception ) [24].

4.1 Istoric

Încă din antichitate se știe că un corp străin introdus în cavitatea intrauterină are un efect contraceptiv.

În secolul XX, Richard Richter prezintă rezultatele cercetărilor sale cu privire la contracepția intrauterină. El folosea inele confecționate din gogoașa viermilor de mătase. În 1929 Ernest Graefenberg folosea ca dispozitive intrauterine inele metalice elastice, iar în 1934 Tenrei Ota inventează inelele metalice elastice care introduse în uter asigurau contracepția [7].

În societatea medicală românească, dispozitivele intrauterine au fost cunoscute și folosite multă vreme, însă dupa anul 1980 folosirea lor a fost interzisă. Dupa 1990, conform unui studiu al Ministerului Sănătății (MS), în România DIU sunt folosite la scară largă constituind una dintre cele mai populare metode de contracepție [7, 25].

În evoluția steriletelor întâlnim doua etape diferite reprezentate de steriletele pasive, respectiv de cele active.

În 1960 Jack Lippes prezintă primul model de sterilet inert, modelul ce avea sa devină standardul după care vor fi comparate restul dispozitivelor intrauterine. Modelul Lippes Loup (Fig.5 ) – denumit după inventatorul său – este confecționat din polietilenă și are inclus în compoziția sa sulfat de bariu pentru evidențiere RX. Spre deosebire de inelele metalice folosite anterior, noua generație de DIU are ca noutate un fir la extremitatea inferioară, care are rol de reper, dar și de a facilita extragerea steriletului [7].

În urma cercetărilor, s-au propus steriletele active, demonstrandu-se că, dacă se adaugă steriletului simplu un metal emițător de ioni (cupru înalt purificat), acțiunea contraceptivă crește.

De asemenea, dacă se adaugă steriletului un rezervor care conține hormon progestativ pe care îl eliberează progresiv, efectul contraceptiv se amplifcă.

Conform studiilor, prin adăugarea unui metal cu cedare de ioni (ex. cupru purificat) la materialul polimeric, acțiunea contraceptivă este mai eficientă. Această etapă a constituit primul pas în crearea steriletelor active. Adăugarea la sterilet a unui rezervor care conține un hormon progestativ eliberat treptat reprezintă cel de-al doilea pas. Primul sterilet cu hormon (progesteron) a apărut în anul 1976, iar azi cele mai utilizate sunt cele cu levonorgestrel [26].

4.2. Mecanism de acțiune al dispozitivelor intrauterine

Efectul contraceptiv al dispozitivelor intrauterine este cunoscut de peste 2000 de ani, totuși modul în care acestea previn sarcina nu este încă complet elucidat [27].

Potrivit Grupului Stiințific de Studiu OMS, mecanismul prin care DIU iși exercită acțiunea contraceptivă este o reacție biologică de răspuns la prezența steriletului considerat un corp străin introdus în cavitatea uterină. [7, 27, 28]. Această reacție biologică, inflamatorie împiedică nidarea și interferă cu avansarea spermatozoizilor spre trompele uterine. DIU stimulează eliberarea de leucocite și prostaglandine de către endometru afectând atât spermatozoizii cât și zigotul [29].

Studiile clinice sunt în mod inevitabil limitate de constrângerile etice, iar rezultatele sunt de cele mai multe ori neconcludente. Drept urmare, majoritatea companiilor implicate în cercetarea, dezvoltarea sau oferirea de servicii contraceptive, preferă să evite abordarea acestor mecanisme. Astfel se explică de ce în ultimii 20 de ani cercetarea modului de acțiune al DIU a fost destul de rar abordată [29].

Studiile au încercat să evalueze mecanismului de acțiune pentru: ovulația, transportul spermatozoizilor, fertilizarea și implantarea.

Ovulația

La femeile cu DIU apar cicluri normale. In cazul DIU hormonale, deși nivelul de levonorgestrel în sânge este similar cu cel găsit la femei după utilizarea prelungită a Norplant (implant contraceptiv subdermic cu progesteron) [30] nu există nici o dovadă că perturbarea funcției ovariene contribuie la efectul contraceptiv [31].

Funcția și transportul spermei

Sperma trece de la nivelul colului uterin la trompele uterine și cavitatea peritoneală în decurs de 1 oră.

Dispozitivele intrauterine cu cupru acționează prin prevenirea fertilizării, datorită blocării transportului spermei prin trompele uterine. De asemenea adaosul de cupru afectează enzimele din endometru, nivelul de ADN din celulele endometriale, metabolismul glicogenului și răspunsul endometrului la estrogeni [7, 32].

Dispozitivele intrauterine medicamentoase (ex: cu levonorgestrel) acționează prin eliberarea treptată de progestative care modifică calitatea mucusului cervical, astfel încât mediul devine ostil atât pentru spermatozoizi cât si pentru ou, care nu va găsi un mediu propice implantării. Steriletele care eliberează hormoni au în plus, pe lângă reacția de corp străin, efecte morfologice specifice asupra endometrului, exercitate de hormonul steroid (suprimarea proliferării și atrofia glandelor, în paralel cu reducerea acțiunii enzimatice) [7, 33].

Calitatea ovocitului și ferilizarea

O serie de studii au încercat să stabilească dacă fertilizarea și ovulul se dezvoltă în mod normal la femeile cu și făra DIU [27]. Studiile sunt diferite și inevitabil dimensiunile eșantionului sunt mici. Într-un studiu mult citat recuperarea zigoților scindați din tubul Falopian nu a avut loc la utilizatoarele de dispozitive intrauterine cu cupru, spre deosebire de cele care utilizau dispozitive intrauterine cu levonorgestrel [34].

Într-un experiment mai recent ovocitele și embrionii au fost recuperați de la femei în diferite momente după actul sexual [27]. Studiul a arătat că ovocitele recuperate de la femeile cu DIU nu au arătat o dezvoltare normală, astfel s-a concluzionat că deși fertilizarea poate avea loc, la unele femei cu DIU dezvoltarea embrionului poate fi afectată [29].

Concluzionând, modailitatea de acțiune poate fi explicată astfel [24]:

Cuprul este toxic atât pentru ovul cât și pentru spermă; astfel DIU cu cupru inhibă procesul de fertilizare. În plus reacția inflamatorie de la nivelul endometrului are un efect de alterare a mucusului cervical, fapt care duce la inhibarea penetrării spermatozoizilor în uter

Efectul contraceptiv al sistemului intrauterin cu eliberare de levonorgestrel se datorează progestativului care inhibă ovulația și modifică endometrul astfel încât acesta să nu fie propice implantării ovulului. În plus, progestativul îngroașă mucusul cervical și astfel spermatozoizii nu mai pot să pătrundă cu ușurință în colul uterin, spre uter. Sistemul cu LNG are și un efect redus asupra axei hipotalamice-pituitară-gonadală; concentrațiile serice de estradiol nu sunt reduse (> 100 µg/ml) și majoritatea femeilor (> 70%) continuă să ovuleze.

Femeile trebuie informate asupra modului de acțiune al dispozitivelor intrauterine. Astfel DIU cu cupru acționează prin împiedicarea fertilizării, iar DIU cu LNG acționează prin efecte asupra endometrului care împiedică implantarea.

4.3. Considerații generale privind DIU

4.3.1. Indicatii și contraindicații generale de recomandare al dispozitivelor intrauterine

Indicații

Dispozitivele intrauterine sunt indicate și folosite ca metodă contraceptivă pentru femeile care [7, 28]:

au născut, nu doresc o sarcină, dar nu doresc nici tratament hormonal estro-progestativ și nici altă metodă alternativă de contracepție.

au vârsta de peste 40 de ani, care au folosit contraceptive hormonale, dar s-au hotărât să renunțe la ele de frica complicațiilor.

au folosit alte metode alternative, dar au avut eșecuri sau au contraindicație.

uită frecvent să iși ia medicația orală sau nu pot duce singure un tratament contraceptiv ordonat.

Contraindicații

Se consideră că acestea pot fi împărțite în două categorii – absolute și relative – așa cum se poate observa în tabelul IV [7, 28]:

Tabel IV. Contraindicațiile absolute și relative ale steriletului.

4.3.2. Complicațiile folosirii DIU

Numărul complicațiilor care apar la femeile nulipare sunt aproximativ egale cu cele care apar la femeile care deja au născut [35].

Complicații imediate

Principalele probleme (durere, disconfort, sângerări) apar la inserția dispozitivului intrauterin. Acestea sunt rare, raportate în mai puțin de 1,5% din cazuri [36]. Administrarea de analgezice înainte de inserție poate să reducă din intensitatea durerii, mai ales la femeile nulipare care descriu o durere mai intensă. Este recomandată administrarea de Ibuprofen 400 mg cu o oră înaintea intervenției pentru reducerea crampelor asociate cu prezența unui corp stăin în cavitatea uterină [35].

Complicații tardive

1. Infecții

Cele mai severe complicații în contracepția intrauterină sunt endometrita și boala inflamatorie pelvină. Netratate, acestea pot cauza ulterior infertilitate.

Complicațiile apar atât la femeile multipare cât și la femeile nulipare fiind legate de cele mai multe ori de stilul de viață al pacientelor și de activitatea sexuală a acestora [36, 37].

Boala inflamatorie pelvină (BIP) este o complicație datorată atât prezenței steriletului cât și a unui factor infecțios, inclusiv o boală cu transmitere sexuală. Conform OMS frecvența apariției BIP la utilizatoarele de sterilet cu o vechime de 6 ani este sub 1%. Totuși riscul de apariție de forme grave este mai mare la femeile utilizatoare, decât la cele care nu folosesc sterilet. Vindecarea este adesea realizată fără îndepărtarea DIU [38].

Inserția DIU trebuie sa aibă loc în condiții stricte de igienă, sterile. Femeile trebuie informate asupra faptului că dispozitivele intrauterine nu oferă protecție împotriva boliilor cu transmitere sexuală [39].

2. DIU și Inferitilitatea

Studiile efectuate inclusiv pe nulipare nu au demonstrat o legătură între utilizarea DIU și infertilitate. Spre deosebire de metodele tip barieră, revenirea fertilității după utilizarea DIU necesită mai mult timp [36].

3. Sarcina ectopică

Este puțin probabil ca o femeie care utilizează DIU să dezvolte o sarcină. Astfel incidența sarcinii ectopice la utilizatoarele de DIU este scăzută, comparativ cu cazurile în care s-a folosit o alta metodă contraceptivă [40] (Fig 14).

Fig. 5 Incidența sarcinii ectopice la utilizatoarele de DIU [40]

OMS menționează că riscul de sarcină ectopică este foarte scăzut datorită eficienței crescute a dispozitivelor intrauterine. Incidența sarcinii ectopice în rândul utilizatoarelor este de aproximativ 0,2 la 100 de femei pe an [39].

Peste 60% din sarcinile ectopice se datorează consumului de tutun și infecțiilor cu  Chlamydia trachomatis. Alt factor poate fi vârsta tardivă de concepere a unei sarcini [41].

Aproximativ 50% din sarcinile apărute cu DIU localizat normal se vor termina printr-un avort spontan în cazul în care dispozitivul nu este extras. Acesta este un procent de 3-5 ori mai mare decât cel al avortului spontan la femeile care nu utilizează DIU.

S-a demonstrat faptul că DIU oferă o protecție mai eficientă împotriva sarcinii intrauterine decât a celei tubare. În cazul apariției unei sarcini la o femeie care foloseste DIU , riscul ca ea să fie ectopică sunt mai mari decât la femeile care nu utilizează DIU [42].

4. Perforarea uterului

Reprezintă o complicație care poate surveni cu incidența de 1 la 1000 de cazuri, afectând fundul uterului, corpul uterin și peretele canalului cervical. Simptomull principal este durerea, care nu scade ca intensitate după încheierea manoperei de introducere a steriletului. Riscul de perforare este mai mare atunci când aplicarea DIU se realizează la 4-6 săptămâni după o naștere sau un avort [43].

Frecvența perforațiilor asociate inserției este determinată de tipul de DIU folosit, experiența persoanei care face inserția și poate momentul în care are loc inserția. Riscul perforării este mai mare la dispozitivele de formă închisă. DIU linear se asociază cu cel mai mic risc de perforație.

Perforația trebuie suspectată ori de câte ori firele DIU nu se pot vizualiza. Aceasta se poate evalua prin ecografie, radiografie sau histeroscopie. Daca DIU e în afara uterului și femeia nu este însărcinată, DIU trebuie înlăturat [44].

5. Explulzarea DIU

În urma unor studii s-a constatat că riscul de expulzare variază între 1% și 7% și apare în general la 3 luni după inserție [68]. În aproximativ 30% din cazuri, expulzarea DIU recidivează. Conform OMS [39] rata expulzării este mai mare postpartum din cauza involuției treptate în primele 48 de ore.

6. Cancer endometrial

În conformitate cu o analiză realizată din 1960 până în 2006 [45] incidența cancerului endometrial a fost mai mică la femeile care au utilizat DIU cu cupru. Chiar dacă mecanismul exact nu este încă cunoscut, autorii sugerează o eventuală legătură între inflamația cronică și abraziunea datorată DIU.

7. Lipsa firelor dispozitivului

În cazul absenței firelor DIU, clinicianul trebuie să încerce la început să le identifice prezența în canalul cervical. Daca firele nu au fost găsite și DIU nu a fost expulzat, cel mai probabil firele se afla în cavitatea uterină. Se recomandă efectuarea unei ecografii sau histeroscopii, pentru a localiza dispozitivul. Manevra de extragere a DIU poate cauza pacientei o senzație de disconfort și din această cauză poate fi nevoie de administrarea unui analgezic. Dacă la ecografie nu se identifică prezența în uter a DIU, trebuie suspectată o perforație [46].

4.3.3. Aplicarea dispozitivului intrauterin

Tehnica aplicării steriletului (Fig. 13) este o procedură relativ simplă care se învață ușor, dar necesită cunoștințe de anatomie a organelor genitale interne feminine. Utilizarea steriletului se face la recomandarea medicului, iar inserarea si extragerea steriletului se face de către personal specializat [7, 47].

Fig. 6 Inserția steriletului [47].

Dispozitivul intrauterin trebuie aplicat conform unor instrucțiuni specifice pentru modelul ales. Există însă o serie de principii generale, comune fiecarui DIU [48]:

Femeia stă culcată pe spate sau în poziție semi-șezândă.

Fiind o tehnică sterilă se folosesc mănuși sterile pentru a minimiza riscul contaminării sau a infecției; zona vulvară se curăță cu o soluție antiseptică; se introduce apoi speculum fără a-l deschide, în axa vaginului, unde se desface încet.

Se aplică pe pereții vaginali și pe colul uterin o soluție antiseptică, folosind un tampon steril montat montat pe un forceps steril sau de unică folosință.

Se folosește o sondă uterină sterilă pentru a determina adâncimea cavității uterine (în special în timpul unei prime inserții).

Se îndepărtează DIU din ambalaj, se fixează inelul mobil care servește drept reper pe tubul de inserție, la înălțimea corespunzătoare distanței la care uterul a fost sondat.

DIU se poziționează în tubul de inserție fără a fi manipulat direct pentru a evita contactul cu mâinile. Se evită menținerea DIU mai mult de 2 minute în tub deoarece riscă să își piardă forma.

Se efectuează o tracțiune susținută cu ajutorul forcepsului pentru a se alinia axa uterului și a colului uterin.

Se introduce tubul de inserție, fără a forța, în canalul cervical; tubul trebuie avansat în uter.

DIU se plasează în capătul fundului uterin, apoi este împins din tub cu ajutorul unui instrument de inserție.

Se îndepărtează instrumentul de inserție și se taie firele care atârnă la o lungime de 2-3 cm.

După aplicare pacienta trebuie lăsată să se odihnească un moment pentru a evita o stare generală de rău.

Momentul aplicării steriletului

Steriletul poate fi aplicat, la cererea femeii, în orice moment al ciclului menstrual, dar nu mai târziu de ziua 19-a pentru a exclude o eventuală sarcină. Este preferată aplicarea la menstruație sau imediat după deoarece la acest moment orificiul canalului cervical este deschis, iar colul este moale. Astfel inserția este ușor de efectuat, iar durerile și sângerările după inserarea steriletului sunt minine. Singurul dezavantaj este dat de rata mare de expulzie.

Steriletul poate fi utilizat în lăuzia precoce, la 6 săptămâni după naștere când uterul are dimensiuni normale. Se precizează și posibilitatea inserării acestui tip de dispozitive imediat post partum, la 10-15 minute dupa eliminarea placentei. Dezavantajul major îl constituie rata foarte ridicată de expulzie [49].

De asemenea, inserarea unui astfel de dispozitiv intrauterin se poate face după avortul spontan (după controlul cavității uterine și extragerea resturilor placentare) sau după avortul la cerere. Se recomandă, de asemenea, inserarea steriletului la maximum 6 zile după un contact sexual neprotejat contraceptiv.

4.3.4. Revenirea fertilității după folosirea DIU

Efectul contraceptiv al dispozitivelor intrauterine este reversibil și dispare la scurt timp după extragerea lor din uter.

Conform unor studii efectuate în SUA (Population Council) probabilitatea dezvoltării sarcinii după 1 an de la îndepărtarea DIU este de aproximativ 96%. Astfel, rata revenirii la fertilitate după îndepărtarea steriletului este similară cu cea înregistrată după întreruperea altor metode de contracepție [50].

Fertilitatea revine rapid după îndepărtarea dispozitivului intrauterin în comparație cu celelalte metode contraceptive (metode de barieră, contraceptive orale). Rata sarcinilor cumulate la DIU cu levonorgestrel este de 79%, respectiv de 96%, la 12 luni de la îndepărtarea DIU [51].

Conform unui studiu, în primul an, rata sarcinilor a fost aproximativ egală atât pentru femeile care nu au mai utilizat DIU cu scopul conceperii (85.8%), cât și pentru femeile care nu au mai utilizat DIU din cauza unor complicații (82,8%). Ambele grupuri au avut rate comparabil scăzute de sarcină extrauterină la un an (0,4% și 0,8%) și nu a fost nici o creștere a riscului de avort spontan sau de naștere prematură în randul utilizatoarelor de DIU [52].

Într-un alt studiu randomizat au fost evaluate un grup de femei care au utilizat trei tipuri de dispozitive intrauterine cu cupru, diferite. Utilizatoarele au întrerupt metoda în scopul conceperii unei sarcini. S-a observat că după 11 luni, rata cumulata de sarcini a fost de 79,3%, iar după 23 de luni a fost de 90,4%. Nu au existat diferențe semnificative în revenirea fertilității în legătură cu tipul de DIU, vârstă, durata de utilizare. Cu toate acestea, femeile multipare au arătat o tendință de a concepe o sarcină mai ușor decât femeile nulipare. În concluzie DIU nu afectează fertilitatea în râdul femeilor care utilizează acest mijloc contraceptiv [53].

4.4. Tipuri de dispozitive intrauterine

Proiectarea unor noi dispozitive intrauterine este în continuă dezvoltare. Acestea necesită a fi evaluate din punct de vedere al numărului de sarcini, al expulziei spontane și al efectelor adverse. Dispozitivele pot fi împărțite în două categorii: dispozitive interte (non-medicamentoase) și dispozitive medicamentoase [46].

4.4.1.Clasificarea DIU

Dispozitivele intrauterine (steriletele) pot fi clasificate in 2 mari categorii:

Steriletele inerte

Steriletele pasive (inerte) sunt realizate din polietilen și sunt prevăzute la extremitatea inferioară cu un fir. Acesta are rolul de a facilita extragerea steriletului.

Confectionate din material polimeric (ex: din polietilenă),– modelul Lippes Loup (Figura 5), are inclus în compoziția sa sulfat de bariu pentru evidențiere RX. La extremitatea inferioară au un fir cu rol de reper, facilitand extragerea [7, 46].

Astazi, steriletele inerte nu se mai comercializează.

Fig. 7 Steriletul Lippes Loup [7]

Sterilete active

La rândul lor, steriletele active se clasifica în:

-steriletele cu Cu – dar și sterilete conținând Cu-Ag, Cu-Au -care sunt încadrate ca dispozitive medicale propriu-zise

-sterilete farmacologic active – încorporand o substanță medicamentoasă (hormoni) – care sunt autorizate ca medicamente.

4.4.2. Dispozitivele intrauterine cu cupru

4.4.2.1. Istoric si evolutie

Prima generație de sterilete cu cupru este cea a steriletelor Copper T, care au foarma de T și au pe brațul vertical al T-ului cuprul înfășurat sub forma unui fir (200mm2). Aceste sterilete au apărut pe piață în anul 1972 și au fost reprezentate de modelele TCu 200, TCu 200 B, TCu 200 Ag (rolul argintului este de a preveni fragmentarea firului) [7, 28, 54].

În 1974 apare steriletul Multiload Cu în variantele 250 și 375( producător: Multilan AG), cifrele exprimând suprafața de cupru în mm2. Și în acest caz cuprul este înfășurat de-a lungul brațului vertical sub forma unui fir, dar brațele orizontale ale acestui sterilet sunt arcuite cu brațul vertical, având crenelații care asigură un contact ferm cu pereții cavității uterine (Fig. 6). Durata protecției contraceptive asigurată de acest tip de sterilet este de 3, respectiv 5 ani [7, 46].

În 1979 apare steriletul Nova T (producător: Bayer) care păstrează forma clasică de T, dar are brațele orizontale curbate, iar la extremitatea brațului vertical este prevăzut cu un orificiu în care se prinde firul de reper. Durata eficienței sale este apreciată la 5 ani (Fig. 7) [7].

Fig. 8Steriletele Multiload [7] Fig. 9 Steriletul Nova T [7]

Steriletul TCu-220 C apărut în 1980, păstrează forma clasică de T, este confecționat din polietilenă și are 220 mm2 de cupru sub formă de benzi (5 benzi dispuse pe brațul vertrical și 2 pe brațele orizontale). Durata protecției contraceptive este de 3 ani [7,54].

Unul dintre cele mai populare și de succes sterilete este modelul TCu-380A. Acesta are forma clasică de T, dar cuprul (380 mm2) este repartizat sub formă de spirală pe brațul vertical (314 mm2), iar restul (66 mm2) sub forma a două benzi pe brațele orizontale. (Fig. 8) [55] Acest sterilet mai are ca variante modelele 380 Ag sau 380 S [7,34].

Modelele Cu Fix (Fig 9) [55] sub denumirea comercială-Gynefix (producător: Williams Medical Suppliers Ltd) sunt formate dintr-un singur filament de plastic pe care sunt situate 6 plăcuțe de cupru. Firul de plastic are la extremitatea superioară un nod cu vârf metalic care introdus in cavitatea uterina cu ajutorul unui stilet special (Cu Fix 390). Modelul Cu Fix PP 330 este conceput pentru aplicare imediat post partum și se deosebește de modelul anterior prin faptul că are un con de plastic biodegradabil care asigură menținerea lui în cavitatea uterină [7, 28]

Fig.10 Steriletul TCu-380 [55] Fig 11 Sterilet Gynefix [55]

4.3.2.2. Caracteristicile dispozitivului

DIU cu cupru sunt dispozitive non-hormonale, de diferite forme și dimensiuni realizate din cupru și material polimeric plastic. Sunt confecționate din plastic, au o formă de T, iar cuprul este poziționat în jurul tijei verticale și/ sau în jurul brațelor verticale .

Pe lângă acestea, ele pot conține și un miez de argint sau un alt metal nobil. Rolul lor este de a reduce fragmentarea cuprului și astfel longevitatea DIU crește. Cu toate acestea nu există nici o dovadă care să confirme că prin adăugarea de alte metale nobile ar crește beneficiul clinic al DIU. Cele mai multe dispozitive cu cupru conțin bariu și sunt radioopace.

În plus, DIU cu cupru pot fi folosite și în contracepția de urgență (ghidurile de specialitate având precizate recomandări privind utilizarea acestora în contracepția de urgență [24].

Astazi cele mai folosite sunt steriletele TCu380. Dispozitivele intrauterine TCu380A au fost numite astfel după suprafața de cupru cu care sunt acoperite, respectiv 380 mm2. În scopul extinderii duratei de viață, DIU are inclus în teaca de cupru un nucleu de argint [56].

Avantajele DIU TCu-380 [13]:

Contraceptive pe termen lung cu o singură intervenție.

Posibilă protecție împotriva cancerului endometrial.

Posibilă protecție împotriva cancerului de col.

Risc mic de sarcină.

Revenirea rapidă a fertilității.

O singură inserție furnizează până la 12 ani de protecție.

Raport cost-eficiență foarte bun

Scade riscul de sarcină ectopică de 10 ori.

Furnizează cel mai ridicat nivel de satisfacție în rândul utilizatoarelor (99%).

Dezavantajele DIU TCu-380

Sângerările lunare cresc cu aproximativ 35% (pot fi diminuate prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene).

Poate agrava dismenorea.

Dupa inserție, pacienta poate avea mici pierderi de sânge și crampe.

Firele sunt palpabile, dacă sunt tăiate prea scurt, pot provoca disconfort partenerului.

Inserarea și scoaterea DIU trebuie făcute la un cabinet medical.

În primele 20 de zile după inserție crește riscul unor infecții.

Nu protejează împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală/HIV.

Poate fi explulzat în mod evident (cu crampe și sângerări) sau silențios (fără ca femeia să stie acest lucru). Rata expulziei scade în timp, astfel că, dupa 5 ani de la inserare, rata de expulzie cumulată este de 11,3% comparativ cu rata expulziei dupa al 5-lea an de utilizare, când aceasta este de doar 0,3%.

4.4.3. Dispozitivele intrauterine cu eliberare de hormoni

4.4.3.1. Istoric si evolutie

În 1976 apare primul sterilet cu hormon numit Progestasert. (producator: “ALZA ̏) (Fig. 10). Brațul vertical este format dintr-un rezervor de silastic, care conține 38 de mg de progesteron. Din această cantitate se eliberează zilnic 65 micrograme. Din cauza duratei de eficacitate redusă (maxim 18 luni), popularitatea acestuia a scazut considerabil [7,46].

Al doilea sterilet medicat cu hormon apărut pe piață este reprezentat de steriletul Levonorgestrel IUD 20 (denumirea comercială-Mirena, producător: Bayer) (Fig. 11) conținând levonorgestrel, eliberat în doză zilnică [7, 28, 57]. Sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (LNG-IUS) a fost disponibil în Europa din 1990, iar în Statele Unite ale Americii din 2000. Este cel mai folosit DIU.

Fig.12 Steriletul Progestasert [7] Fig.13 Steriletul Mirena [55]

4.4.3.2. Caracteristicile dispozitivului

Sistemul intrauterin cu eliberare de hormon constă într-un dispozitiv în formă de T, cu un miez elastomer care conține levonorgestrel (LNG). Acest sistem eliberează aproximativ 20 µg LNG pe zi care se reduc la 10 µg pe zi, după 5 ani [24] (Fig 14.) [28]

Pe lângă utilizarea sa în contracepție, DIU-LNG ( Mirena 52 mg) este indicat și în controlul sângerărilor abundente apărute în timpul menstruației, dar și în protecția endometrului în timpul terapiei de substituție estrogenică.

Fig. 14 Sterilet cu cedare de hormoni (Mirena) [28]

Levonorgestrelul determină îngroșarea mucusului cervical. Din acest motiv spermatozoizii nu pot pătrunde în uter și deci nu pot ajunge la ovul. Pe lângă acest mecanism, dispozitivul intrauterin Mirena modifică fluidul uterotubar, împiedicând migrarea spermatozoizilor [13,58].

Avantajele DIU Mirena:

Ameliorează menoragia (scade pierderile de sânge menstruale cu 90%).

Amenorea apare la 20% dintre utilizatoare în primul an de folosire a metodei.

Mai puține intervenții chirurgicale pentru menoragii, cauze idiopatice ale sângerărilor.

Reduce teama de sarcină.

Poate avea efect de protecție față de cancerul endometrial.

Reduce riscul sarcinii ectopice.

Dezavantajele DIU Mirena:

Numărul zilelor cu spotting-uri este semnificativ mai mare în primele luni și mai mic după 3-6 luni de folosire a DIU.

Explulzia: între 2,9 la femeile care folosesc DIU cu levonorgestrel (LNG) exclusiv cu scop contraceptiv; 8,9-13.6% la femeile care folosesc DIU cu LNG pentru controlul sângerărilor abundente.

Unele femei nu suportă ideea de a avea un corp stăin în propriul organism.

Firele sunt palpabile; dacă sunt tăiate prea scurt, pot provoca disconfort partenerului.

Nu asigură protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală.

În primele luni de folosire a metodei pot apărea cefalee, acnee, mastalgie (rar).

Pe piață –cu utilizare largă în UK- sistemul cu 13,5 mg levonorgestrel – Jaydess e utilizat în contracepție și are o rată de eliberare de aproximativ 14 µg pe zi în primele 24 de zile. După 3 ani, rata scade la 5 µg p zi [24].

Se observă inițial o eliberare mai rapidă de levonorgestrel la DIU cu 13,5 mg față de DIU cu 52 mg datorită capetelor deschise ale miezului sau elastomerului. Totuși profilul farmacocinetic al DIU cu 13,5 mg este similar cu cel al DIU cu 52 mg, iar expunerea sistemică nu e mai mare în zilele de după inserție [24].

4.4.4. Studii privind DIU

4.4.4.1. Studii privind siguranța, eficacitatea și acceptabilitatea dispozitivelor intrauterine cu cupru

Dispozitivul intrauterin, în special cel cu cupru este utilizat de peste 150 de milioane de femei din întreaga lume. Astfel se situează pe primul loc în contracepția reversibilă.

Cu o rată de eșec extrem de mică, dispozitivul cu cupru TCu380A este unul dintre cele mai eficace DIU. Riscurile utilizării acestui tip de dispozitive includ: perforarea uterului și un risc crescut de infecții în primele 20 de zile de la inserție. În general, numărul evenimentelor adverse este scăzut; acest fapt face ca DIU TCu380A să fie o metodă contraceptivă foarte sigură. Cele mai frecvente motive pentru care pacientele decid întreruperea utilizării acestei metode sunt sângerările menstruale și dismenoreea. Cu toate acestea, ratele de întrerupere cumulate sunt mai mici în comparație cu alte metode. Deci se poate afirma că este o metodă de contracepție foarte acceptată de femei. După 5 ani, aproximativ 50% dintre femeile care au avut DIU TCU380A inserat au continuat să folosească această metodă. [56]

În intreaga lume, un procent de 13,6% din cupluri au ales ca metodă de contracepție DIU cu cupru. Rata de utilizare diferă de la o țară la alta. Astfel că în țarile mai puțin dezvoltate utilizarea DIU cu cupru este mai ridicată (14,5%) față de țările mai dezvoltate (7,6%). Dincolo de variațiile social-economice, ratele de utilizare ale DIU diferă pe criterii geografice. Astfel țările din Asia centrală și de Est împreună cu țările din America Latină raportează că mai mult de 70% din femeile care folosesc o formă de contracepție, utilizează DIU. În Europa de Vest, aproximativ 11% din femei folosesc DIU, în timp ce în cele mai multe părți din Africa doar 1% din femei folosesc contracepția intrauterină. [56]

Eficacitatea

Mai mulți cercetători au studiat eficacitatea DIU cu cupru. O analiză recentă publicată de Kulier et al. [59] a examinat 35 de studii clinice randomizate, controlate care includeau mai mult de 50000 de femei. Au fost făcute comparații cu privire la eficacitatea DIU. Autorii au ajuns la concluzia că DIU TCu380A a fost mai eficace în prevenirea sarcinii în comparație cu Multiload 375, 250 sau TCu220, 200.

Deși DIU TCu380A e aprobat în SUA pentru utilizarea timp de 10 ani, iar în Marea Britanie timp de 8 ani, s-a demonstrat că eficacitatea acestuia este de 12 ani [40]. Majoritatea eșecurilor apar în primul an de la inserare. Anual, rata sarcinilor intrauterine și extrauterine este mai redusă (0,5-1 la 100 de femei) (59, 60). Un studiu multinațional realizat de OMS [61] a raportat o rată de sarcini cumulate pe o perioadă de 12 ani de 2,2 la 100 de femei pentru DIU cu cupru. Studiul controlat de Population Council a supravegheat timp de 20 de ani un număr mic de femei (n=70) care au utilizat DIU cu cupru. În tot acest timp nici o femeie nu a rămas însărcinată.

Siguranța

Există doar câteva evenimente adverse care însoțesc DIU cu cupru T380A. Acestea sunt infecțiile, expulzarea și perforarea uterului. Aceste evenimente rare ar trebui întotdeauna luate în considerare împreună cu multiplele beneficii de sănătate. Deoarece ghidurile de etichetare diferă de la o țară la alta, multi experți au considerat că trebuie evidențiată importanța anumitor contraindicații relevante în cazul utilizării DIU TCu 3580A. Fiind un dispozitiv non-hormonal, acesta poate fi utilizat în siguranță la femeile care au o contraindicație la estrogeni și progestative; poate fi utilizat și la femeile cu boli hepatice și cu risc de tromoembolism venos. Există un însă contraindicații absolute bazate pe dovezi- infecții, sarcină, cancer ginecologic (cervical, ovarian, uterin, vaginal și vulvar), și alergie la cupru [56].

Într-un studiu multinațional (n=427), care a inclus țările Europene și Statele Unite ale Americii, 13,8% din femeile care utilizau DIU TCu380A au întrerupt utilizarea pe parcursul primului an din cauza sângerărilor sau durerilor survenite [62]. În studiul realizat în Iugoslavia și Panama (n=441), rata întreruperii a fost de 10%, un procent de 5% au întrerupt din cauza sângerărilor și durerii survenite. Infecțiile sau dorința de a avea o sarcină au reprezentat alte motive pentru care s-a întrerupt utilizarea DIU [62].

Acceptabilitatea

Multe aspecte ale DIU TCu380A fac ca acesta să fie un contraceptiv ideal pentru numeroase femei. În plus, pe lângă contracepția de lungă durată pe care acesta o oferă, DIU nu interferează cu actul sexual sau cu medicamente, este reversibil, nu afectează alăptarea, nu are efecte adverse de tip hormonal, și nici contraindicații. De asemenea, nu există nici o dovadă care să sugereze că DIU cu cupru duce la creșteri în greutate și nici nu modifică libidoul. Totuși, DIU pot cauza sângerări și dismenoree- acestea fiind cele mai întâlnite motive pentru care se întrerupe utilizarea acestor dispozitive [56].

Deși rata de întrerupere a metodei contraceptive cu TCu380A este semnificativă, e important de reținut că ratele de continuare a metodei după un an sunt mai mari în comparație cu celelalte metode contraceptive. În SUA, 78% din femei au continuat să foloseasca DIU TCu380A comparativ cu 62% din femei care au utilizat contraceptive orale sau 56% din femei care au optat pt contracepția injectabilă.[38]

Se poate afirma că utilizarea DIU TCU380A este o metodă extrem de eficientă, sigură, de durată, reversibilă care nu interferă cu actul sexual și nu are efecte adverse de tip hormonal. Toate aceste aspecte au avut o contribuție majoră la popularitatea acestui dispozitiv în întreaga lume.

O contribuție majoră cu privire la siguranța si eficacitatea acestei metode de contracepție au avut-o preocuparile organizatiior internationale și a companiilor privind cercetarile efectuate asupra acestor DIU. Una din organizațiile importante este Population Council care a și dezvoltat Tcu380A și care deține brevetul pentru acest produs. Pe lângă numeroasele studii comparative referitoare la DIU au fost efectuate și studii clinice legate de utilizarea Tcu380A în diferite situații speciale. Acestea din urmă au fost studiate și de alte organizații (Health International). Programele au fost sponsorizate de către Agenția Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională (USAID) [63].

O altă organizație- Develoment and research Training in Human Reproduction (HRP) a pus bazele unui studiu referitor la evoluția creșterii utilizării de DIU în următorii ani la nivel mondial. S-a demonstrat astfel că utilizarea DIU cu cupru este o metodă cu o acțiune de lungă durată, eficientă și sigură. [63]

HRP a decis să demonstreze printr-un exercițiu creșterea estimativă la nivel global a utilizării de DIU cu cupru. Se poate observa în tabelul IV [63] creșterea estimativă, în timp, pe regiuni a dispozitivelor intrauterine.

Se presupune că în China, ratele de creștere vor continua. În Africa deși rata de creștere e moderată se crede că până în anul 2020 ratele vor crește (de la 547.000 la 3.697.000). Atât în Asia cât și în America Latină creșterea potențială referitoare la utilizarea DIU cu cupru va fi de 4 ori mai mare decât utilizarea curentă. În Orientul Mijlociu și în Africa de Nord, utilizarea DIU cu Cu este deja mai mare, astfel că în viitor se preconizeaza ca va crește de 3 ori. [63]

Tab.IV. Creșterea estimativă a utilizarii DIU cu Cu (în timp, pe regiuni):

Creșterea utilizării dispozitivelor intrauterine cu cupru ar trebui să conducă la o scădere a numărului de sarcini și astfel se va reduce și numărul de avorturi.

4.4.4.2. Studii privind siguranța, eficacitatea și acceptabilitatea dispozitivelor intrauterine cu eliberare de levonorgestrel

Sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (LNG-SIU) reprezintă o formă de contracepție sigură, eficientă și acceptată, fiind utilizată de peste 150 de milioane de femei din întreaga lume. Are o varietate de beneficii non-contraceptive inclusiv tratamentul pentru menoragie, endometrioză și hiperplazie endometrială. Sistemul intrauterin cu hormon a fost utilizat în asociere cu estrogeni pentru terapia de substituție hormonală și ca alternativă la histerectomie. În general această metodă este foarte bine tolerată, iar satisfacția utilizatoarelor este crescută atunci când este asigurată o consiliere adecvată în ceea ce privește posibilele reacții adverse [64].

Cu toate acestea, în ciuda tuturor beneficiilor evidente ale DIU cu levonorgestrel, ratele de utilizare rămân destul de scăzute în țările dezvoltate, în special în Statele Unite ale Americii. În mare măsură, percepția negativă asupra acestor sisteme intrauterine se datorează dispozitivului Dalkon Shield care în anii ’70 a fost asociat cu o incidență crescută a bolii inflamatorii pelvine. Această istorie continuă să influențeze negativ atât opiniile pacientelor cât și pe cele ale furnizorilor de sănătate. [46]

Eficacitatea

În general DIU reprezintă una dintre cele mai eficace forme de contracepție disponibilă azi, cu o rată globală de sarcini cumulative sub 2% (timp de 5 ani). Potrivit unui studiu [65] sistemul intrauterin cu levonorgestrel este probabil cel mai eficient DIU disponibil, cu o rata globală de sarcini cumulative de sub 0,5%. Un studiu randomizat și controlat [40] realizat pe 2244 de femei a arătat o rată de sarcină de 1,1%, timp de 7 ani la utilizatoarele de DIU cu levonorgestrel. Alte două studii realizate tot pe o perioadă de 7 ani au arătat ca din 293 respectiv 82 de femei care au utilizat DIU cu hormon, nici una nu a avut vreo sarcină [66].

Sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel este o opțiune eficientă pentru femeile care apelează la aceasta metoda, imediat după un avort, cu condiția să nu existe infecții genitale. DIU se poate introduce în condiții de siguranță și imediat după o naștere. Totuși există un risc crescut de expulzare. Un studiu de 19 femei care au utilizat acest dispozitiv imediat după naștere a arătat o rată de expulzare de 10,5% [67].

Siguranța

În ultimii 5 ani s-au făcut numeroase studii cu privire la DIU cu levonorgestrel. În tabelul V sunt cuprinse o parte din acestea [68].

Două studii ( Bahamondes et al.) au raportat modificări asupra densității minerale osoase în timpul utilizării contracepției intrauterine, dar nu s-a găsit nici o diferență între DIU cu levonorgestrel și DIU cu cupru. Alte studii (Ferreira et al. , Kayikcioglu et al. ) au raportat markeri de risc cardiovascular și efecte metabolice la utilizatoarele de DIU cu levonorgestrel. În ceea ce privește toleranța la glucoză, un studiu descrie o ușoară creștere a glicemiei la utilizatoarele aflate în postmenopauză.

Efectele DIU cu levonorgestrel asupra florei vaginale și asupra colului uterin au fost studiate într-o publicație (Lessard et al), folosind metodologii diferite. În general nu s-a constatat o creștere a incidenței de vaginită bacteriană și nici vreo anomalie citologică.

Într-un studiu (Merki-Feld et al) s-a raportat un număr mai mic de expulzări și/sau dislocări ale dispozitivelor în rândul utilizatoarelor de DIU cu levonorgestrel față de utilizatoarele de DIU cu cupru. Totuși ratele globale de expulzare au fost relativ scăzute.

Un studiu de control (Trinh et al) a examinat riscul de dezvoltare a cancerului de sân în timpul folosirii dispozitivelor intrauterine cu eliberare de levonorgestrel. Nu s-a constatat nici o creștere a incidenței cancerului de sân. Studiul a fost realizat pe un grup de femei cu vârsta sub 50 de ani.

Tab.V Studii recente cu privire la sigurața utilizării sistemului intrauterin cu eliberare de levonogestrel:

Acceptabilitatea

LNG-IUS este un dispozitiv sigur, eficient care s-a dovedit a fi util nu doar ca și contraceptiv ci și ca un instrument care poate fi utilizat pentru o varietate de condiții ginecologice. Cu toate acestea, el nu e lipsit de efecte secundare, cel mai frecvent efect fiind dereglarea hormonală. Aproape 25% dintre femei întrerup utilizarea DIU din cauza amenoreei [69].

Un studiu de 3 ani care viza acceptabilitatea pe termen lung a DIU cu eliberare de levonorgestrel a fost realizat pe 165 de femei; 97% dintre acestea au raportat modificări ale ciclului menstrual, 34% au raportat o scădere a cantității de sănge, 17% au prezentat sângerări menstruale persistente și 56% au raportat cel puțin o perioadă temporară de amenoree [70].

Într-un alt studiu (n=78), sistemul LNG-IUS a fost utilizat pentru tulburările menstruale ale pacientelor. În urma chestionarelor folosite s-a constatat că 12% din femei au renunțat prematur la dispozitivul intrauterin din cauza sângerărilor abundente și a durerilor. Cu toate acestea, majoritatea utilizatoarelor au fost mulțumite- 84% au raportat o îmbunătățire în disconfortul menstrual, iar 72% ar recomanda metoda și altor persoane [71]. Numărul utilizatoarelor mulțumite de DIU cu eliberare de levonorgestrel este corelat cu cât de bine au fost informate cu privire la efectele secundare care apar în timpul utilizării acestui tip de dispozitiv.

4.4.4.3. Studii privind raportul între costul si eficacitatea DIU în contracepția intrauterină

Unul dintre cele mai mari furnizoare de servicii de sănătate, The National Health Service (NHS), din Marea Britanie a realizat un studiu cu privire la rentabilitatea metodelor contraceptive [72].

A fost elaborat un model analitic pentru a estima relativ, rentabilitatea metodelor contraceptive, reversibile pe termen lung (LARC) în comparație cu contraceptivele orale combinate (COC) și sterilizarea feminină. Datele de eficacitate au fost derivate dintr-o analiză sistematică, din literatura de specialitate.

În urma acestui studiu s-a observat că metodele LARC (DIU cu cupru, DIU cu levonorgestrel, implantul subdermic și injecțiile cu acetat de medroxiprogesteron) au fost superioare din punct de vedere al costului și a eficacității metodei în comparație cu COC. Cu toate acestea, pe termen lung (peste 5 ani), sterilizarea feminină reprezintă o metodă mai eficientă în comparație cu metodele LARC.

Deși metodele LARC sunt foarte eficiente în prevenirea sarcinilor nedorite, ele nu oferă protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS). Acest lucru nu afectează rentabilitatea metodei LARC în comparație cu COC sau sterilizarea feminină deoarece nici acestea nu oferă protecție împotriva ITS [72].

Dintre metodele contraceptive, reversibile, de lungă durată , cele mai puțin rentabile au fost injecțiile cu medroxiprogesteron (DMPA) și DIU cu levonorgestrel, cele mai puțin costisitoare au fost DIU cu cupru, iar cele mai eficace au fost implanturile. Cu excepția DMPA, raportul eficiență-cost între metodele LARC a fost influențat de ratele de întrerupere a contracepției. Cauzele întreruperii acestor metode se pot datora unei consilieri inadecvate sau insuficiente cu privire la utilizarea metodelor LARC [72]

Prin urmare deși aceste metode sunt rentabile și eficace, pentru evitarea întreruperii și îmbunătățirea satisfacției utilizatoarelor, metodele LARC trebuie întelese și promovate mai bine. S-a constatat că este necesară o consiliere corespunzătoare cu privire la eficacitatea, modul de acțiune, costul și reacțiile adverse a metodelor LARC pentru a preveni întreruperea contracepției.

Un alt studiu [73] realizat în Statele Unite a conceput un model pentru a simula costurile relative pentru 16 metode contraceptive diferite. În ciuda existenței metodelor contraceptive reversibile, aproape jumătate (49%) din 6,4 milioane de sarcini (din SUA) sunt neintenționate. Costurile medicale ale acestor sarcini nedorite au fost de aproximativ 5 miliarde de dolari. Utilizarea contraceptivelor salvează aproape 19 miliarde de dolari în fiecare an.

Metodele contraceptive disponibile în prezent variază foarte mult din punct de vedere al eficacității și al costurilor totale. Metodele reversibile,de lungă durată (ex. dispozitivele intrauterine) au o rată ridicată de eficiență.

Rezultatele acestui studiu au arătat că cea mai eficientă metodă a fost vasectomia (100%), implantul (100%), dispozitivul cu levonorgestrel (99,8%) și dispozitivul cu cupru (99,6%). Costurile pe 5 ani au variat de la 647 dolari la 4739 de dolari. Metodele mai puțin costisitoare au fost DIU cu cupru (647$), vasectomia (713$) și DIU cu levonorgestrel (930$) (tabel xx).

În tabelul xx se poate observa că DIU cu cupru a dominat celelalte metode, cu excepția DIU cu levonorgestrel, vasectomiei și implantului. Cu toate acestea implantul este mai costisitor decât DIU cu cupru, iar vasectomia și DIU cu levonorgestrel au avut o eficacitate mai mare față de dispozitivul cu cupru.

Tabel xx Costul și eficacitatea metodelor contraceptive pe o perioadă de 5 ani.

Creșterea gradului de utilizare a metodelor intrauterine poate reduce numărul de sarcini nedorite. Utilizarea contracepției intrauterine pe termen lung (LARC- Long Acting Reversible Contraception) este foarte rentabilă; mai rentabilă decât contracepția orală combinată sau contracepția injectabilă (chiar la 1 an de utilizare) [24].

În concluzie, studiul a arătat că orice metodă contraceptivă utilizată reprezintă o strategie privind costul și eficacitatea metodei. Cele mai rentabile contraceptive din SUA sunt dispozitivele cu cupru, dispozitivele cu levonorgestrel și vasectomia. Diferențele între aceste metode reprezintă factori importanți care afectează costurile și eficacitatea metodei contraceptive.

4.4.4.4. Studiu comparativ între sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgetrel și dispozitivul intrauterin cu cupru

Un studiu recent realizat de European Surveillance Study for Intrauterine Devices (EURAS IUD) [55] a comparat sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel cu dispozitivul intrauterin cu cupru. Principalul obiectiv a fost de a estima rata sarcinilor nedorite apărute la femeile care utilizau unul din aceste DIU.

EURAS IUD a fost un stidiu multinațional, comparativ, prospectiv și controlat. A fost realizat în 6 țări Europene (Austria, Finlanda, Germania, Polonia, Suedia) pe o perioadă de 6 ani (2006-2012).

Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică a Asociației Medicilor din Berlin și de Comitetul de Etică a Spitalului din Finlanda. Rezultatele finale ale acestui studiu au fost raportate la EMEA (Agenția Europeană a Medicamentului) și la FDA (Food and Drug Administration).

Un total de 61448 de femei din țările Europene care au avut un DIU nou inserat au fost înscrise în acest proiect. Lotul care utiliza dispozitive cu cupru cuprindea mai mult de 30 de tipuri diferite (cele mai frecvente fiind Nova T, TCu380 și Multiload); procentual, 70% erau utilizatoare de DIU cu hormon și 30% utilizatoare de DIU cu cupru. În studiu au fost incluse femei cu o vârstă cuprinsă între 18 și 50 de ani. Ambele loturi au obținut un indice Pearl de 0,06.

Pe parcursul unui an de urmărire au fost validate 118 sarcini nedorite; 26 datorate sistemului intrauterin cu eliberare de progesteron și 92 datorate DIU cu cupru. Dintre acestea, 29 de sarcini au apărut în urma expulzării dispozitivului din cauze necunoscute. Peste 80% din aceste cazuri au fost diagnosticate în etapele timpurii ale sarcinii (6 săptămâni sau mai puțin).

Diferențe mai mari între cele două cohorte au fost evidente în ratele de sarcină extrauterină. Astfel, 7 femei care au utilizat sistemul intrauterin au avut o sarcină extrauterină în comparație cu 14 femei care au utilizat dispozitivul cu cupru.

Conform acestui studiu, eficacitatea contraceptivă a fost mare în ambele cohorte. Totuși utilizarea sistemului intrauterin cu eliberare de levonorgestrel a fost asociat cu o incidența optimă de sarcini pe parcursul primului an de utilizare. A fost observată și o reducere a sarcinilor ectopice în comparație cu dispozitivul intrauterin cu cupru.

Fiind un studiu realizat într-un mediu internațional se poate considera că datele oferite pot fi extrapolate și la alte populații. Atât furnizorii cât și viitoarele utilizatoare trebuie să cunoască diferențele între aceste dispozitive intrauterine pentru a lua cea mai potrivită și corectă alegere.

4.4.5. Piața dispozitivelor intrauterine disponibile în prezent

Deși exista studii despre utilizarea DIU în aproape toate țările, nu este disponibil în prezent un raport complet al tuturor dispozitivelor utilizate în fiecare țară. Totuși se pot observa în tabelul VI date despre anumite țări și utilizarea concretă a tipului de DIU [56].

Tab. VI DIU și costuri la nivel mondial:

Diferențele cu privire la alegerea unui anumit DIU ține de numeroși factori, iar cel mai evident este prețul. Costul și inserarea acestuia variază în funcție de fiecare țară. Astfel acestea ar putea fi suportate de sistemele de sănătate, de companiile de asigurare, de organizațiile non-profit sau chiar de utilizatoare.

În țările cu resurse reduse, în cazul în care ajutorul extern este oferit de către organizațiile de planificare familială, metodele de contracepție furnizate pot reflecta preferințele utilizatoarelor sau pot limita opțiunile contraceptive disponibile [51].

Deși există în prezent o gamă largă de DIU se constată o rată scăzută de utilizare a acestora în unele țări. DIU cu eliberare de cupru cunoscute sub denumirea de ParaGard și DIU cu eliberare de hormoni-Mirena au fost introduse în SUA în anul 1988, dar conform sondajului National de Planificare Familiala, doar 2% din femei utilizează ca formă de contracepție dispozitivele intrauterine.

Totuși, în alte părți ale lumii DIU este mult mai popular. Conform unui studiu din 2006, realizat de cercetătorii de la Bayer Schering Pharma ( care produc DIU Mirena) s-a observat că un număr mare de femei din țările europene (Fig.12) utilizează dispozitivul intrauterin. Utilizarea deosebit de mare se întâlnește in Franța și în țările scandinave [57].

Fig. 11 Utilizarea globală a DIU [58]

4.4.6. Alegerea dispozitivului intrauterin

Criteriile de eligibilitate ale Organizației Mondiale a Sănătății

Criteriile de eligibilitate se referă la atitudinea pe care trebuie să o adopte pacientele față de anumite stări patologice care pot interfera în cursul selecționării unei metode de contracepție.

Starea se referă la o caracteristică a individului (vârstă, antecedente reproductive, etc.) sau o afecțiune preexistentă (HTA, diabet, etc).

Stările care afectează eligibilitatea metodelor de contraceptive au fost clasificate în patru categorii (Fig.XX

Fig xx Stările care afectează eligibilitatea metodelor de contraceptive

În tab XXX se pot observa criteriile de eligibilitate pentru contracepția prin DIU aferente categoriilor 3 și 4.

Tabel xx criteriile de eligibilitate pentru contracepția prin DIU aferente categoriilor 3 și 4.

Femeile care nu au criterii de ineligibilitate pot alege între DIU cu cupru și DIU cu levonorgestrel. Deobicei alegerea se face în funcție de efectele probabile asupra sângerărilor menstruale, dar și in funcție de durata de utilizare a DIU [ghid fsrf].

Dacă se optează pentru un dispozitiv intrauterin cu cupru se alege dispozitivul cu cea mai mică rată de eșec și cea mai mare durată de utilizare. Astfel în aceste categorii se încadrează DIU Tcu380S ( TT380 Slimline și T-Safe 380 QuickLoad). Dacă la inserare acest DIU nu poate fi introdus din cauza canalului cervical prea îngust, se optează pentru DIU cu cupru cu 380 mm2. Totuși doveziile randomizate nu arată o ușurință în inserarea unui DIU față de altul.

Dacă lungimea uterină este mai mică de 6,5 cm se poate utiliza un dispozitiv intrauterin cu o tulpină mai scurtă sau un DIU fără ramă. Nici în acest caz nu există dovezi care să sugereze ca acestea vor crea mai putine probleme.

Nu există nici o dovadă a faptului că femeile nulipare trebuie să utilizeze diferite DIU față de femeile multipare. În plus nu există nici dovezi care să demonstreze faptul că în cazul femeilor nulipare se preferă inserarea DIU Tcu380S.

DIU cu cupru inserat la vârsta de 40 ani (ori peste) sau DIU cu levonorgestrel inserat la vârsta de 45 de ani (ori peste) pot fi păstrate până la un an de la ultima menstruație dacă femeia are peste 50 de ani. Daca femeia are sub 50 de ani, aceste DIU pot fi păstrate timp de doi ani.

4.9. Eliberare și consiliere

O comunicare eficientă între farmacist și pacient reprezintă mai mult decât un simplu raport conversațional. Relația poate deveni una productivă și educațională. Astfel pacientul devine mult mai compliant, iar efectele terapiei sunt imbunătățite. [77]

O relație farmacist-pacient presupune o alianță în care cei doi sunt egali. În această relație, farmacistul poate motiva pacientul si astfel poate crește aderența la tratament. O astfel de alianță poate ajuta la responsabilizarea pacientului [78].

Până în prezent este dovedită importanța majoră în privința explicării și clarificării în fața pacientei a tuturor evenimentelor care pot sa apară după inserția dispozitivului intrauterin. Explicarea acestor evenimente reprezintă un factor determinant în privința numărului de femei care vor continua folosirea DIU. Prin discuția cu pacienta, prin materiale scrise (de preferat ambele) trebuie clarificate anumite aspecte (Fig 13).

Fig. 14 Consilierea pentru folosirea DIU [35]

De exemplu, multe femei prezintă crampe și creșteri ale volumului de sânge, pierdut la menstruație. Ele trebuie consiliate asupra faptului că aceste simptome scad în intensitate după 2-3 cicluri, după inserție. De asemenea, ele trebuie consiliate să solicite un consult medical în cazul în care durerea crește brusc în intensitate sau dacă apar secreții vaginale neobișnuite [79].

Atât medicul cât și farmacistul trebuie să consilieze utilizatoarea cu privire la regulile de igienă, de păstrare și control al steriletului. Utilizatoarea trebuie informată și despre faptul că steriletul are nevoie de 2-3 luni pentru a se acomoda în cavitatea uterină, astfel încât următoarele cicluri menstruale vor fi mai abundente. De asemenea, trebuie consiliată cu privire la reacțiile secundare care pot să apară la folosirea unui sterilet (ex. menoragia).

Utilizatoarele trebuie atenționate asupra faptului că este necesar un control de specialitate la o lună de la inserția steriletului, precum și un control anual.

Steriletul se extrage la expirarea duratei sale de eficacitate, certificată de producător sau oricând este nevoie (la cerere sau la indicația medicală) [28, 80].

Persoana care decide să folosească DIU trebuie consiliată în mod adecvat, pentru a înțelege informațiile importante legate de folosirea dispozitivului intrauterin. În consilierea pacientei trebuie incluse urmatoarele aspecte: [81]

Avantajele și dezavantajele DIU;

Tipul de DIU inserat;

Perioada pentru care va fi eficient;

Metode alternative;

Semnale de alarma (ex: febră, dureri în pelvis, sângerări neobișuite);

Intervalul de timp după care pacienta va trebui să revină la cabinet;

Utilizarea metodelor de barieră dacă există riscul unei infecții pelvine.

CONCLUZII

Femeile trebuie informate asupra modului de acțiune al dispozitivelor intrauterine. Astfel:

DIU cu cupru acționează prin împiedicarea fertilizării, iar

DIU cu LNG acționează prin efecte asupra endometrului care împiedică implantarea.

În urma unui studiu Cochrane s-a constatat ca ratele de eșec pentru DIU cu LNG sunt similare cu cele pentru DIU cu cupru. Cu toate acestea, rezultatele preliminare dintr-un studiu realizat de OMS sugerează că sistemul cu eliberare de levonorgestrel poate fi mai eficient după 5 ani de utilizare.

Femeile trebuie informate cu privire la ratele scăzute de eșec din contracepția intrauterină. Pentru DIU cu cupru ( Tcu380A, Tcu380S) ratele de eșec au fost mai mici de 2%, iar în cazul sistemelor intrauterine cu eliberare de levonorgestrel, ratele au fost de sub 1%.

Alegerea dispozitivului intrauterin

Respectând criteriile de eligibilitate, femeile pot alege între DIU cu cupru și DIU cu levonorgestrel. De obicei, alegerea se face în funcție de efectele probabile asupra sângerărilor menstruale, dar și in funcție de durata de utilizare a DIU.

Dacă se optează pentru un dispozitiv intrauterin cu cupru se alege dispozitivul cu cea mai mică rată de eșec și cea mai mare durată de utilizare. Astfel, în aceste categorii se încadrează DIU TCu380S. Dacă la inserare acest DIU nu poate fi introdus din cauza canalului cervical prea îngust, se optează pentru DIU cu cupru cu 380 mm2. Dacă lungimea uterină este mai mică de 6,5 cm se poate utiliza un dispozitiv intrauterin cu o tulpină mai scurtă sau un DIU fără ramă.

Nu există nici o dovadă a faptului că femeile nulipare trebuie să utilizeze diferite DIU față de femeile multipare.

Atat DIU cu cupru inserat la vârsta de 40 ani (ori peste) cât și DIU cu levonorgestrel inserat la vârsta de 45 de ani (ori peste) pot fi păstrate până la un an de la ultima menstruație dacă femeia are peste 50 de ani. Dacă femeia are sub 50 de ani, aceste DIU pot fi păstrate timp de doi ani.