ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL SPECIFICUL INTERVENȚIEI [608609]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI Facultatea de Psihologie și Științele Educației Direcția Învățământ la Distanță și Frecvență Redusă Studii universitare de licență Program de studii: Pedagogia Învățământului Primar și Preșcolar AUTISMUL INFANTIL SPECIFICUL INTERVENȚIEI Coordonator științific: Lect. univ. dr. CRISTIAN BUCUR Absolventă: ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA București 2019

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
2 DECLARAȚIE Subsemnata, ROTEA-BOBARU G. CECILIA-OCTAVIA, candidată la examenul de licență, sesiunea iunie 2019, la Universitatea din București, Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Direcția Învățământ la Distanță și Frecvență Redusă, Programul de studii Pedagogia Învățământului Primar și Preșcolar, declar pe propria răspundere că lucrarea de față este rezultatul muncii mele, pe baza cercetărilor mele și pe baza informațiilor obținute din surse care au fost citate și indicate, conform normelor etice, în note și în bibliografie. Declar că nu am folosit în mod tacit sau ilegal munca altora și că nici o parte din teză nu încalcă drepturile de proprietate intelectuală ale altcuiva, persoană fizică sau juridică. Declar că lucrarea nu a mai fost prezentată sub această formă unei alte instituții de învățământ superior în vederea obținerii unui grad sau titlu științific ori didactic. Data, Semnătura, 5 iunie 2019

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
3 RÉSUMÉ Cet ouvrage, intitulé ”L’autisme infantile – le spécifique de l’intervention” présente, dans une première partie, les principales caractéristiques des troubles du spectre autistique et, principalement, les caractéristiques de l’autisme infantile, mais aussi des diverses modalités de diagnostic. Le travail se poursuit avec une présentation de diverses méthodes de thérapie: TEACCH – Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children, ABA – Applied Behavior Analysis, DT – Discrete Trial, PECS – Picture Exchange Communication System, PRT – Pivotal Response Treatment, les programmes Son Rise et Floor Time etc. Dans la partie finale sont présentés une étude de suivi de deux ans sur une cohorte de 20 enfants qui ont participés à une thérapie par le jeu – la méthode 3i – et une étude de cas d’un enfant atteint de syndrome de trouble du spectre autistique. Après une brève introduction sur l’histoire de l’autisme et les contributions des principaux auteurs dans la matière, Leo Kanner, Hans Asperger, Bruno Bettelheim, Lorna Wing, Beate Hermelin și Neil O’Connor etc., l’ouvrage présente un parallèle entre les appellations de troubles envahissants de développement, utilisés dans la littérature de spécialité avant 2013 et l’appellation de troubles du spectre autistique, introduite avec la nouvelle classification DSM-5. Le travail se poursuit avec une présentation des critères de diagnostic de l’autisme, conformément les DSM-5 et ICD-10 et la description des principales méthodes de thérapie comportementales énumérées ci-dessus et alternatives (l’ergothérapie, la thérapie par le jeu, l’art thérapie, la mélo thérapie, la thérapie avec les animaux etc.). Dans le but d’aider les parents, un tableau des signes précoces de l’autisme chez les jeunes enfants est illustré sur deux directions: le développement de l’enfant et le comportement. La partie finale présente les résultats enregistrés après une étude de suivi de 2 ans en appliquant la méthode 3i (une thérapie par le jeu), étude publiée en 2018 par BMC Pediatrics sous la coordination de Mme. Elodie Tilmont Pittala. Mes recherches personnelles vont clôturer cet ouvrage avec une étude de cas sur un enfant de 6 ans et demie atteint d’autisme qui suit un programme de thérapie comportementale TEACCH dans L’École pour enfants atteints d’autisme de Nyon, Suisse combiné avec deux séances de logopédie par semaine. Les conclusions relèves par ce travail démontres les effets bénéfiques de toutes sortes d’interventions thérapeutiques et l’importance d’intervenir auprès des enfants atteints d’autisme le plus vite possible afin d’essayer améliorer au mieux leur vie quotidienne et l’apprentissage pour leur future vie en société.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
4 CUPRINS Capitolul 1. AUTISMUL INFANTIL – REPERE TEORETICE ________________________ 6 1.1. Scurt istoric al autismului infantil și a tulburărilor din spectrul autist __________________ 6 1.2. Elemente de identificare ale autismului infantil _____________________________________ 8 1.3. Descrierea tulburărilor din spectrul autist _________________________________________ 9 1.4. Etiologia autismului infantil ____________________________________________________ 13 Capitolul 2. EVALUAREA, DIAGNOSTICUL ȘI MODALITĂȚI DE INTERVENȚIE ____ 20 2.1. Modele de evaluare ___________________________________________________________ 20 2.1.1. Evaluarea dezvoltării psihice a copilului cu tulburări din spectrul autist ___________________ 22 2.1.2. Scale de evaluare specifice tulburărilor din spectrul autist _______________________________ 23 2.2. Modalități de diagnoză ________________________________________________________ 27 2.2.1. Criterii de diagnostic _______________________________________________________________ 29 2.2.2. Screening-ul diagnostic _____________________________________________________________ 34 2.2.3. Testele medicale ___________________________________________________________________ 37 2.2.4. Comorbiditate ____________________________________________________________________ 39 2.3. Intervenții psihopedagogice asupra copilului cu TSA _______________________________ 40 2.3.1. Programele educațional-comportamentale _____________________________________________ 42 2.3.2. Programele de stimulare precoce _____________________________________________________ 45 2.3.3. Programele educaționale ___________________________________________________________ 48 2.3.4. Terapii alternative și complementare _________________________________________________ 62 2.3.5. Terapia farmacologică _____________________________________________________________ 65 2.4. Intervenția asupra familiei _____________________________________________________ 65 Capitolul 3. DIFICULTĂȚI ALE DEZVOLTĂRII COPILULUI CU TULBURĂRI DIN SPECTRUL AUTIST _________________________________________________________ 67 3.1. Caracterizare generală ________________________________________________________ 67 3.2. Cazuri de copii care au evoluat după terapie ______________________________________ 73 3.3. Incluziunea școlară ___________________________________________________________ 86 Capitolul 4. METODOLOGIA CERCETĂRII _____________________________________ 88 4.1. Obiectivele și ipotezele cercetării ________________________________________________ 88 4.2. Subiectul cercetării ___________________________________________________________ 88 4.3. Prezentarea metodelor de culegere a datelor și a instrumentelor utilizate ______________ 90 4.3.1. Metoda observației directe ___________________________________________________________ 90 4.3.2. Metoda anchetei directe _____________________________________________________________ 91 4.3.3. Metoda cercetării documentelor ______________________________________________________ 91 4.3.4. Metoda studiului de caz _____________________________________________________________ 92 Studiu de caz: Maël, 6 și ½ ani – Nyon, Elveția _______________________________________________ 92 Capitolul 5. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA DATELOR _______ 102 CONCLUZII ȘI CONSIDERAȚII FINALE _____________________________________ 108 REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ______________________________________________ 110 ANEXE ___________________________________________________________________ 115

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
5 LISTA FIGURILOR DIN TEXT Figura 1. Autismul, o triadă sindromică ……………………………………………………………………………. 8 Figura 2. Tulburarea din spectrul autist …………………………………………………………………………….. 9 Figura 3. Prevalența autismului ……………………………………………………………………………………… 10 Figura 4. Corespondența DSM-4 – DSM-5 (2013) …………………………………………………………… 30 Figura 5. Corespondența DSM-4 – DSM-5 (2013) …………………………………………………………… 30 Figura 6. Graficul vârstei echivalente pe domenii, în septembrie 2018 (T0) și aprilie 2019…. 103 Figura 7. Rezultate în vârstă echivalentă, în septembrie 2018 (T0) și aprilie 2019 (Tf) ……….. 104 LISTA TABELELOR DIN TEXT Tabelul 1. Semne precoce ale autismului ………………………………………………………………………… 11 Tabelul 2. Categorii și variante de intervenție ………………………………………………………………….. 46 Tabelul 3. Aspecte psihopedagogice ale ”scenariilor sociale” și ale integrării școlare …………… 57 Tabelul 4. Programul evaluărilor ……………………………………………………………………………………. 80 Tabelul 5. Descrierea lotului de subiecți la momentul T0 ………………………………………………….. 80 Tabelul 6. Rezultate VINELAND în note brute și vârste echivalente ………………………………… 102

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
6 Capitolul 1. AUTISMUL INFANTIL – REPERE TEORETICE 1.1. Scurt istoric al autismului infantil și a tulburărilor din spectrul autist Autismul este una dintre cele mai controversate dar și intrigante tulburări ale copilăriei, pentru care au fost investite numeroase resurse umane și, mai ales, materiale în scopul cercetării. Cu toate acestea, în zilele noastre, rezultatele obținute sunt încă puține și, într-o majoritate covârșitoare, neconfirmate. Cu alte cuvinte, există numeroase ipoteze însă puține certitudini despre această tulburare deosebit de gravă întâlnită la copii și adulți din toate mediile și din toate categoriile sociale de pretutindeni. Termenul autism (gr. autos – însuși) a fost introdus de psihiatrul helvet Eugen Bleuler la începutul sec. XX pentru a descrie unul din semnele fundamentale ale schizofreniei, acesta definind autismul în lucrarea sa ”Dementia Praecox” din 1911, ca pe o ”detașare de la realitate, însoțită de o predominare a vieții interioare” (Bleuler, 2012). Deși tulburările din spectrul autist au existat și înainte, autismul era necunoscut ca afecțiune identificabilă. Abia în timpul celui de-al doilea război mondial doi psihiatrii, unul din Statele Unite ale Americii, și altul din Austria, fără să-și cunoască reciproc eforturile, au descris fenomene similare. În anul 1943, psihiatrul Leo Kanner, specialist în psihiatrie infantilă, pe teren american și în anul 1944, psihiatrul Hans Asperger pe teren european austriac, publică articole ce au la bază rezultatele unor studii clinice pe mici cohorte de copii cu autism, de 11 copii (8 băieți și 3 fete) pentru Kanner, și de 4 copii (băieți) pentru Hans Asperger, cu o anumită particularitate de funcționare. În studiile lor, ambii savanți au reținut copii fără deficiență intelectuală dar cu un pattern de comportament comun: copii izolați, cu interese restrânse, copii care, după Kanner, ar avea chiar un mediu familial particular, cu părinți provenind dintr-o clasă socio-profesională favorabilă, cu o bună expertiză intelectuală dar cu o expresie emoțională redusă. Acești părinți arătau o anumită răceală în expresia emoțională care l-a făcut pe Kanner să afirme că aveau un pattern de părinți mai degrabă ”reci” cu copiii lor. În articolul respectiv (Kanner, 1943), Kanner a numit afecțiunea de care sufereau copiii tratați la clinica sa ”autism infantil timpuriu” și a descris în detaliu comportamentul acestora, selectând anumite trăsături pe care le-a considerat esențiale pentru diagnostic: solitudine autistă extremă, dorință obsesivă și anxioasă de a menține lucrurile neschimbate, excelentă memorie mecanică, ecolalie întârziată sau absența limbajului pentru unii copii cu autism grav, suprasensibilitate la stimuli și limitare a diversității activităților spontane. (Barber, 2013)

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
7 Hans Asperger a făcut aceleași descoperiri în același timp, dar în mod independent de Kanner. Numele său este asociat sindromului Asperger, tulburare în care nu există întârzieri ale limbajului dar se observă importante dizabilități sociale. Datorită războiului și din cauza absenței comunicării dintre Statele Unite și Austria, cei doi psihiatrii nu au știut unul de celălalt, publicându-și lucrările individual, în limba engleză (Kanner) și în limba germană (Asperger). Rezultatele studiilor lui Kanner și Asperger au meritul de a stabili un tablou clinic al autismului infantil unanim acceptat de specialiști dar și un punct de plecare al cercetărilor științifice dintr-o abordare genetică, abordare care astăzi ne aduce cele mai plauzibile și pertinente informații despre tulburarea de spectru autist. După anul 1970, au fost realizate numeroase studii asupra structurii mentale autiste, cele mai importante contribuții fiind cele ale lui Bruno Bettelheim, autorul controversatei teorii a ”mamei frigider” în Statele Unite dar și ale psihologilor Beate Hermelin și Neil O’Connor care au realizat a serie de experimente psihologice cu copii autiști, precum și ale celebrei psihiatre Lorna Wing, autoarea ”triadei Wing”, în Marea Britanie. Aceștia au sugerat pentru prima dată existența unei probleme centrale, comună tuturor autiștilor, care ar putea fi tradusă prin existența unei triple deficiențe: insuficiența interacțiunilor sociale, insuficiența comunicării verbale și nonverbale și insuficiența jocului și a activităților imaginare. Perioada anilor 1980 – 1995 se caracterizează prin dezvoltarea a două categorii de autori din domeniul tulburărilor din spectrul autist: categoria ”profesioniști din zona academică”, printre care se afirmă, în special, psihologii Uta Frith, Tony Attwood, Simon Baron-Cohen, Francesca Happe, dar și categoria autori cu o tulburare din spectrul autist, dintre care se remarcă celebrii Temple Grandin și Donna Williams. În anul 1981, Lorna Wing publică un articol prin care face accesibilă opera lui Hans Asperger unei audiențe mai largi de limbă engleză, în care promovează ideea că autismul nu este o afecțiune unitară și statică, ci un spectru dinamic de afecțiuni, printre care ”autismul lui Kanner” și sindromul Asperger (Wing, 1981). În acest articol, care va influența o mare parte a dezbaterilor viitoare despre autism, Lorna Wing folosește pentru prima dată termenul ”sindrom Asperger”. Perioada 1995–2010 se caracterizează printr-o explozie legislativă împotriva discrimi-nării persoanelor cu dizabilități care, în anul 2009, se va concretiza prin adoptarea Legii autismului. Aceasta a adus o schimbare importantă pentru persoanele cu autism și sindrom Asperger, oferind cadrul legal pentru modalitatea în care este acordată asistență acestor persoane. (Tardif & Gepner, 2003) În sfârșit, tulburările din spectrul autist beneficiază de atenția care li se cuvine!

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
8 Perioada după anul 2010 este concentrată pe adoptarea unei strategii pentru îmbunătățirea continuă a serviciilor oferite persoanelor cu tulburări din spectrul autist. Sunt multiplicate cercetările științifice, în special în sfera geneticii, formarea de personal calificat și crearea de centre de asistență, concomitent cu o politică activă de sensibilizare și suport pentru familii. 1.2. Elemente de identificare ale autismului infantil Pe parcursul ultimelor 5-6 decenii, pentru a descrie tulburarea de spectru autist au fost utilizați termeni ca autism infantil sau tulburare pervazivă de dezvoltare. Începând cu anul 2013, vorbim de tulburare din spectrul autist (TSA) referindu-ne la copii cu tulburări de comunicare, incluzând aici și tulburările de limbaj, tulburări de interacțiune socială și comportamente stereotipe, repetitive, ansamblu de tulburări mai mult sau mai puțin severe, însoțite sau nu de o deficiență intelectuală. Înainte de 2013, termenul de autism infantil desemna o problemă majoră de comunicare (copii care în primii 3-4 ani de viață nu reușeau să acceadă la limbaj și nici nu erau capabili să comunice prin gestică sau mimică, neavând dezvoltate nici comunicarea nonverbală), copii care manifestau un deficit în interacțiunea socială (nu se îndreptau în mod spontan către alte persoane și nu aveau momente de interacțiune cu alți copii) și care în comportament puteau avea mișcări stereotipe, repetitive, interese restrânse, uneori chiar bizare (de exemplu, interese pentru insecte sau atingerea de diverse texturi). Demersul de descoperire al lumii înconjurătoare pentru acești copii era mult mai redus decât al unui copil obișnuit. Acest ansamblu de dificultăți, mai mult sau mai puțin severe, putea fi însoțit, destul de frecvent, de o deficiență intelectuală. Figura 1. Autismul, o triadă sindromică (după Nadia Chabane – Conférence – ”Autisme à l’école”, 2017)

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
9 Din 2013, prin apariția tulburării din spectrul autist, a fost modificată optica, viziunea asupra acestei tulburări. Se păstrează caracteristicile de comunicare și interacțiune, interesul restrâns și comportamentul repetitiv dar se ține cont acum de ansamblul de caracteristici și de impactul acestui ansamblu asupra dezvoltării globale a copilului (existența sau nu a unei deficiențe intelectuale, existența unei tulburări de limbaj, prezența sau absența acestui limbaj sau o eventuală asociere cu o problemă genetică sau medicală) (Chabane, 2017). Figura 2. Tulburarea din spectrul autist (după Nadia Chabane – Conférence – ”Autisme à l’école”, 2017) 1.3. Descrierea tulburărilor din spectrul autist Cercetările ultimelor decenii au condus la includerea autismului infantil, a sindromului Asperger, a sindromului Heller*) (tulburarea dezintegrativă a copilăriei), a sindromului Rett*) și a autismului atipic în Tulburările din Spectrul Autist (TSA). Toate aceste tulburări se caracterizează printr-o serie de deficiențe: lipsa contactului vizual, absența sau deteriorarea limbajului expresiv, însoțită de dificultăți de comunicare verbală sau nonverbală, incapacitatea de interacțiune socială, joc stereotip și repetitiv, refuzul de a intra în spații necunoscute. *) Sindromul Heller și Sindromul Rett au fost excluse din categoria tulburărilor din spectrul autist de DSM-5 (2013).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
10 În prezent, autismul este privit ca o tulburare neurologică pe viață identificată pe baza unor caracteristici comportamentale. Autismul este o tulburare de dezvoltare, având în multe cazuri origine neurobiologică și fiind considerată una dintre cele mai severe tulburări ale copilăriei. Majoritatea cercetătorilor sunt, în prezent, de acord asupra faptului că autismul este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin deficiențe de comunicare și interacțiune socială, precum și pattern-uri comportamentale stereotipe și repetitive (Roșan & Balaș-Baconschi Cristina, 2015). Conform ultimului raportul anual al Institutului de Cercetare în Autism – ARI (2017), prevalența autismului este de 1:59 de persoane la nivel mondial, fiind mai răspândit în rândul băieților față de fete, cu o rată de 4:1 (https://www.autism.com/1in59). O evoluție a prevalenței autismului de-a lungul timpului este ilustrată în Figura 3. Figura 3. Prevalența autismului (conform ”Nature – International weekly journal of science” – Published online 2 November 2011 | Nature 479, 22-24 (2011)

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
11 Majoritatea cazurilor de autism debutează, conform relatărilor părinților, înaintea împlinirii vârstei de 3 ani. Sunt destul de reduse situațiile de autism cu debut după vârsta de 5-6 ani. Cu toate acestea, este dificil de stabilit vârsta reală, de debut, dat fiind faptul că, în general, părinții nu au nici pregătirea și nici detașarea necesare pentru a identifica cu exactitate eventualele disfuncționalități de limbaj, sociabilitate și joc ale copiilor. Manifestările autiste din perioada de sugar sunt mult mai subtile și mai dificil de depistat decât cele observate după vârsta de 2 ani. În plus, părinții primului copil sau părinții de copil unic nu au elemente de comparație cu alți copii și pot ignora astfel de manifestări, diagnosticul în aceste condiții fiind obținut cu întârziere. Există totuși o largă gamă de semne precoce ale autismului care pot sau ar trebui să-i determine pe părinți să apeleze la un consult de specialitate. O serie de astfel de semne precoce ale autismului sunt prezentate în tabelul de mai jos: Tabelul 1. Semne precoce ale autismului (după Juhel, 2000, pag. 302-303) Vârstă Dezvoltare Comportament 0-6 luni Motorie: absența atitudinii de anticipare, anomalii ale motricității și tonusului (hipotonie, atitudini neobișnuite). Perceptivă: indiferență față de lumea sonoră, anomalii ale privirii. Socială: deficit al contactului vizual, anomalii ale primelor vocalize. Bebeluș prea calm au prea agitat. Tulburări ale somnului și ale comportamentului alimentar. 6-12 luni Motorie: confirmarea particularităților motorii, hipo- sau hipertonie, anomalii ale gesturilor, ale atitudinilor. Socială: activități solitare, absența interesului pentru persoane; nu se lasă ușor consolat; emisii vocale absente sau insuficiente, mimică absentă sau insuficientă. Utilizarea neobișnuită a obiectelor (frecare), obișnuințe bizare: jocul degetelor și al mâinilor în fața ochilor, balansări, hipo- sau hiperactivitate. 1-2 ani Motorie: jocuri sărace, retragere: fascinație pentru mișcări, lumini, sunete (muzică); dificultate generală de evocare a reprezentărilor mentale. Socială: absența dezvoltării limbajului, indiferență. Stereotipii. Dificultate de exprimare a emoțiilor și de înțelegere a emoțiilor celorlalți.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
12 2-4 ani Comunicare: retard sau absența dezvoltării limbajului; comprehensiune redusă a limbajului; absența gesturilor adecvate; tendința de repetare a ceea ce i se spune; manieră neobișnuită de a vorbi (voce atonă, aritmică, țipătoare sau cântată). Socială: solitudine, retragere; nu caută consolare când este bolnav, rănit sau obosit; evită privirea celuilalt; conștient de prezența celuilalt, nu utilizează jocul simbolic, nu dă dovadă de imaginație în activități; reacție neconvențională față de emoția celuilalt. Manipularea bizară a obiectelor (aliniere sau rotire); mișcări neobișnuite ale corpului (bătăi rapide din palme, loviri ale capului); atașament față de obiecte neobișnuite; acte rutiniere nemotivate; dificultatea achiziției deprinderilor de igienă. 4 ani și peste Comunicare: limbaj expresiv limitat; folosirea rară sau inexistentă a gesturilor adecvate; folosirea improprie a pronumelor, enunțurilor, a repetițiilor, a remarcilor celorlalți; dificultate legată de limbajul abstract. Socială: tratarea celorlalți ca obiecte; puțin conștient de existența sau de sentimentele altora; nu se joacă cu alții; reacții emoționale slabe sau absente sau reacții neobișnuite; reacționează negativ la dorința fizică de afecțiune; nu înțelege convențiile sociale. Preocuparea pentru un subiect unic de interes sau pentru mai multe subiecte restrânse; nevoia excesivă de repetiție și de constanță; atașamente față de obiecte; fascinația față de obiecte care se învârt; nevoia de rutină, plăcere pentru sarcinile care implică folosirea mecanică a memoriei (repetarea datelor, a listelor); limbaj deseori în afara contextului. Autismul este o tulburare definită comportamental ce se caracterizează prin modificări calitative ale comunicării verbale și nonverbale, modificări calitative ale interacțiunii sociale și ale imaginației, prin restrângerea ariei de interese și, adesea, prin comportament repetitiv, stereotip. Hiposensibilitatea și hipersensibilitatea senzorială față de mediu sunt frecvent asociate. Gradul de afectare al autismului se manifestă diferit, prin intensități de severitate mai mult sau puțin grave. În prezent, sunt identificate trei niveluri de severitate pentru tulburările din spectrul autist: Nivelul 1 – Necesită suport Este tabloul unui individ capabil să vorbească în propoziții complete, care se angajează în comunicare dar a cărei comunicare către și dinspre alte persoane sunt bizare și, de obicei, fără succes. La fel se întâmplă și în cazul tentativelor de a-și face prieteni.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
13 Comunicarea socială: fără sprijin, persoanele cu TSA sunt confruntate cu dificultăți în inițierea interacțiunilor sociale, răspunsuri atipice sau eșec la inițiativele sociale ale altor persoane. Pot să pară ca având un interes scăzut în interacțiunile sociale. Comportamente restrictive, repetitive: sunt caracterizate prin inflexibilitate în comportament, dificultate în comutarea între diverse activități și pot prezenta probleme de organizare și planificare care le afectează autonomia și independența. Nivelul 2 – Necesită suport substanțial Este tabloul unui individ capabil să vorbească în propoziții simple, a cărei interacțiune este limitată la interese restrânse și care are o comunicare nonverbală bizară. Comunicarea socială: deficite marcante în abilitățile de comunicare socială, verbală și nonverbală; deteriorări ale comportamentelor sociale aparent chiar cu suport; inițiere limitată a interacțiunilor sociale și răspunsuri reduse sau anormale la inițiativele sociale ale altor persoane. Comportamente restrictive, repetitive: sunt caracterizate prin inflexibilitate în comportament, dificultate de adaptare la schimbare; apar destul de des comportamente restrictive sau repetitive, în diferite contexte, comportamente ce sunt evidente pentru un observator obișnuit; dificultate în modificarea atenției sau acțiunii. Nivelul 3 – Necesită suport extrem de substanțial Este tabloul unui individ care prezintă puține cuvinte inteligibile și care rareori inițiază interacțiunea socială, iar atunci când o face recurge la abordări neobișnuite, doar pentru a-și satisface nevoile. Răspunde numai la abordările sociale foarte directe. Comunicarea socială: deficite severe în abilitățile de comunicare socială, verbală și nonverbală; inițiere foarte limitată a interacțiunilor sociale și răspuns minim la inițiativele sociale ale altor persoane. Comportamente restrictive, repetitive: sunt caracterizate prin inflexibilitate în comportament, dificultate extremă de adaptare la schimbări; comportamente restrictive sau repetitive în toate domeniile; dificultate mare în modificarea atenției sau acțiunii. (Sicile-Kira, 2017) 1.4. Etiologia autismului infantil De-a lungul timpului au fost avansate numeroase ipoteze cu privire la posibilele cauze sau factori declanșatori ai tulburării de tip autist, în majoritatea lor infirmate de cercetările recente din domeniile geneticii, al neurobiologiei sau al biochimiei.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
14 Merită amintite teoriile psihogenetice, formulate în anii ’50, perioadă în care nu existau încă mijloace de investigare a sistemului nervos central. Ipotezele psihogenetice considerau că autismul s-ar dezvolta doar pe baze psihogene, fiind rezultatul unei patologii organice înnăscută combinată cu factori de stres psihogeni. Aceste teorii au fost infirmate de însuși Kanner, părintele autismului infantil, precum și de numeroase studii epidemiologice ulterioare. Teoriile cognitiviste au meritul de a îndepărta a priori ipotezele etiologice bazate pe anomaliile precoce ale reacțiilor psihice față de anturaj, eventualele perturbări ale răspunsurilor anturajului fiind considerate ca o fiind o consecință a tulburării autiste și nu ca un aspect determinant al acesteia. Ipotezele cognitiviste exclud cauzele psihogenetice în favoarea unor cauze organogenetice. Acestea sunt împărțite în mai multe categorii, respectiv: – teoria lingvistică, care propunea ca tulburare cognitivă de bază în autism o anomalie a limbajului, anomalie care s-ar extinde și la funcțiile sale de secvențialitate, de abstractizare și de codare (Rutter, 1985); – teoriile perceptive, care promovează trei ipoteze: ipoteza dominanței simțurilor proximale – Goldfarb (Goldfarb, 1956) și Schopler (Schopler, 1965) – conform căreia copilul autist ar utiliza în mod preferențial simțurile proximale, precum tactil, gustativ și olfactiv, caracteristice unui prim stadiu de dezvoltare senzorială, pentru ca ulterior să treacă la etapa următoare a dezvoltării senzoriale în care sunt investite simțurile distale, precum auditiv și vizual – ipoteză infirmată; ipoteza hiperselectivității stimulilor – Lovaas, Schreibman, Koegel și Rehm (Lovaas, Schreibman, Koegel, & Rehm, 1971) – conform căreia copilul autist ar reacționa într-un mod exclusiv la o parte a unui mesaj, acordând atenție numai anumitor detalii în detrimentul altor aspecte semnificative ale situației – ipoteză infirmată; ipoteza instabilității perceptive – Ornitz și Ritvo (Ornitz & Ritvo, 1968) – conform căreia copilul autist ar fi incapabil să moduleze intrările senzoriale cu ieșirile motorii, traduse printr-un model neobișnuit al mobilității oculare – ipoteză infirmată. – teoria hemisfericității care, conform unor autori (Baltaxe, Simmons) include autismul în cadrul tulburărilor datorate unor anomalii ale dominanței cerebrale dreaptă, teorie infirmată de Wetherby în 1984 (Wetherby, 1984). Acesta remarcă faptul că achiziția limbajului copiilor autiști ar avea un profil total opus subiecților cu emisfera dreaptă izolată. – teoriile metareprezentaționale, al căror pionier este Uta Frith, care afirma că tulburarea de bază a sindromului autist ar fi incapacitatea de metareprezentare sau, cu alte cuvinte, incapacitatea de reprezentare a stării mentale a unei persoane autiste într-o situație dată (Frith & Leslie, 1987). Frith consideră tulburările metareprezentaționale ca fiind de natură cognitivă, explicându-le ca pe o ”incapacitate înnăscută de reprezentare a altcuiva” sau, cu alte cuvinte,

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
15 o incapacitate înnăscută de înțelegere a gândurilor și dorințelor altora – bine cunoscuta ”theory of mind” (Frith, Autism and ”Theory of Mind”, 1989). Teoriile etologice, care studiază comportamentul animal și uman în mediul natural, au promovat ipoteza potrivit căreia stereotipiile de tip autist s-ar multiplica în cazul creșterii complexității mediului ambiant. Aceste teorii pot fi grupate în mai multe categorii: – disfuncțiile interactive precoce, ce prezentau următoarele caracteristici: distorsiuni ale articulării privirii cu motricitatea, dizarmonii ale repartiției tonusului postural, perturbări ale atenției conjugate, modificări ale ritmului angajamentelor interactive cu disincronie, dizarmonie a interacțiunilor mimice, diminuarea transformărilor unui mod interactiv în altul, repetarea scenariilor interactive (Mazet & Lebovici, 1990); – deficitele comportamentale sau de atașament, caracterizate prin nerecurgerea, ca în cazul altor copii obișnuiți, la consolarea maternă în momentele de oboseală sau suferință sau necăutarea reconfortului fizic lângă mamă, evitarea privirii, îndepărtarea fizică activă când copilul este luat în brațe, comportamente denumite ”evitare anxioasă” (Ainsworth, 1982); – conflictele motivaționale, având ca premisă existența unor analogii între unele comportamente ale copiilor autiști și comportamentele de reorientare și de deplasare ale animalelor, ca răspuns la conflictele motivaționale între apropiere și evitare (Tinbergen & Tinbergen, 1983). Autorii au notat prezența unor sisteme motivaționale antagoniste, precum dorința de explorare a mediului și frica stimulărilor cauzare de această explorare, conflict care ar putea fi rezolvat prin oprirea procesului de explorare. – abordarea din spate, caracterizată prin acel comportament al copiilor autiști complet opus comportamentului copiilor obișnuiți care se simt în siguranță printr-o abordare frontală și pot fi speriați la o abordare din spate (Soulayrol & colab., 1987). Teoriile psihodinamice în domeniul autismului infantil avansează ipoteze psihanalitice care nu se referă la etiologia autismului, ci la sensul inconștient al simptomelor acestei tulburări. Psihanaliza urmărește înțelegerea modalității în care viața persoanei autiste se poate integra sau nu într-un tot coerent, prin relația cu celălalt și printr-o istorie personală. Aceste teorii avansează mai multe puncte de vedere, și anume: punctul de vedere genetic, susținut de autori celebrii precum M. Mahler, D. W. Winnicott, B. Bettelheim și M. Fordham, punctul de vedere dinamic, susținut de K. Abraham, M. Klein, F. Tustin și D. Marcelli și punctul de vedere structural, aparținând lui Jacques Lacan, ale cărui idei în problema autismului au fost preluate și de R. Lefort. Etiologia autismului a fost și rămâne o problemă extrem de controversată, niciunei teorii existente neputându-i-se atribui o valoare absolută. În prezent, este unanim acceptată ideea originii multifactoriale a autismului. O serie de cercetători insistă asupra naturii predominant organice a autismului și a posibilelor cauze de natură genetică, neurobiologică și comportamentale (U. Frith).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
16 Astfel, Christopher Gillberg definește autismul ca fiind o afecțiune biologică cu un determinism multifactorial, datorată în principal unor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobândite ulterior, cu un profil neurocognitiv relativ caracteristic, dar fără nici un simptom patognomonic la modul absolut (Gillberg, 1989). Uta Frith consideră că discuția cu privire la etiopatogenia autismului se structurează, de obicei, pe trei paliere: cauzalitate genetică, cauze neurobiologice și cauze comportamentale. 1. Genetica autismului Încă de la începutul anilor 2000 au fost descoperite primele mutații genetice cauzatoare de autism. Prin studiul realizat de Autism Genom Project (AGP) au fost identificate trei gene implicate în autism, și anume: SHANK2, SYNGAP1 și DLGAP2. Genele în cauză joacă un rol important în funcționarea sinapselor (conexiunea între neuroni) pentru transmiterea de informații nervoase. Totodată, a fost identificată ca fiind implicată în autism și o genă conținută de cromozomul X, gena DDX53-PTCHD1, genă care ar putea explica numărul superior de băieți atinși de autism, în raport cu numărul de fete (conform ultimelor statistici, de 4:1). În 2007, Michael Wigler, de la Cold Spring Harbor Laboratory (CSHL) a constatat că unii copii autiști prezintă o variație a numărului de gene conținute de cromozomul 16, observând că o mică parte a anumitor gene de pe cromozomul 16 sunt șterse. Această amputare genetică afectează 27 de gene în zona genomului 16p11.2 și este una dintre cele mai comune variații genetice asociate tulburărilor din spectrul autist. Cu ajutorul unor teste realizate pe șoareci de laborator, manipulați genetic pentru a crea aceeași anomalie în partea cromozomului 16p11.2 (amputarea grupului de gene), cercetătorii de la CSHL au arătat că șoarecii prezentau o varietate de comportamente clinic asemănătoare autismului la oameni, printre care hiperactivitate, dificultăți de adaptare la un mediu nou, deficit de somn și anumite comportamente repetitive. Conform unui articol publicat în aprilie 2012 în revista ”Nature”, ar exista nu mai puțin de 1034 gene participante la dezvoltarea autismului. Printre ipotezele propuse, una dintre acestea ia în considerare o producție mult prea importantă de testosteron, ceea ce conduce la o dezvoltare mult prea rapidă a creierului. Alte gene ar interacționa unele cu altele sau cu elemente din mediul exterior. După cum se știe, pentru o lungă perioadă de timp intoxicația cu mercur a fost acuzată ca fiind una din posibilele cauze ale autismului, însă metalul a fost disculpat odată cu dovedirea faptului că autismul rămâne prezent după înlăturarea materialului. În prezent, o serie de alți poluanți sunt luați în calcul de cercetători, o listă a substanțelor ce prezintă un risc pentru dezvoltarea autismului fiind deja avansată.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
17 Dacă unele ipoteze indică începuturile autismului după naștere, existența mai multor elemente ne-ar putea conduce la ideea că patologia autismului s-ar putea declara in utero. Studiile genetice se înscriu în acest context, dat fiind faptul că creierul uman se formează pe parcursul vieții fetale sub impulsul a numeroase gene. Astfel, factori întâlniți în cursul vieții uterine ar putea contribui la dezvoltarea autismului, factori cum ar fi, spre exemplu, un eventual stres al mamei în timpul sarcinii. Dintre factorii exogeni, nongenetici, o importanță deosebită a fost acordată infecțiilor virale și posibilei implicări a acestora în dezvoltarea autismului. Au fost reținute în mod special infecțiile cu virusul rubeolic, citomegalovirus și herpes simplex, fără însă a se oferi dovezi categorice. A fost discutată și legătura dintre anumite vaccinuri antivirale (cel mai frecvent menționat fiind vaccinul anti rubeolă-rujeolă-oreion) și dezvoltarea unei simptomatologii autiste, însă această ipoteză a fost infirmată de mai multe studii recente. O cercetare laborioasă este efectuată și pentru identificarea unor noi markeri genetici implicați în sindromul de tulburare din spectrul autist, care ar putea să deschidă calea unui diagnostic precoce și a unor tratamente posibile de cât mai timpuriu. În prezent, dificultatea cu care se confruntă cercetătorii este aceea că pentru fiecare copil care prezintă o tulburare din spectrul autist este implicată o genă diferită. Cu alte cuvinte, există tot atâtea gene implicate în autism câți copii autiști există. Suntem, deci, încă departe de stabilirea unor terapii de intervenție general valabile dintr-o abordare genetică. 2. Cauze neurobiologice Deși în prezent există un consens general cu privire la existența acestora, cauzele neurobiologice nu sunt încă clar identificate. Se apreciază că aproximativ 90% dintre copiii autiști prezintă o formă de disfuncție cerebrală anatomică sau funcțională. Însă, până în prezent, nu s-a identificat încă o anomalie unică, specifică și universal identificabilă în rândul copiilor autiști. Studiile neuroimagistice au identificat în mod constant diverse anomalii la nivel cerebral, fără însă a reuși selectarea acelei perturbări anatomo-funcționale specifice patologiei autiste. Sunt identificate, în general, formațiuni neuro-anatomice precum porțiunea medie a lobului temporal și structurile relaționate acestuia, ale sistemului limbic, cortexul prefrontal, în special aria dorsolaterală. Una dintre problemele importante a abordării etiologice a tulburărilor din spectrul autist din perspectivă neurobiologică este asocierea epilepsiei la tulburarea din spectrul autist. Se apreciază că 20% dintre copiii autiști au prezentat convulsii non-febrile înainte de 3 ani, iar alți 15-20% dezvoltă crize epileptice, în general, la pubertate. Spasmele infantile sunt considerate caracteristice copiilor cu tulburări din spectrul autist.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
18 Specifică copiilor ce prezintă tulburări din spectru autist este și identificarea unei măriri a volumului cerebral (macrocefalie) cu 5-10% față de copiii obișnuiți. Din punct de vedere clinic, această anomalie este diagnosticată în urma măsurării circumferinței occipito-frontale, care trebuie să fie cu două deviații standard peste media corespunzătoare vârstei. Se apreciază că aproximativ 25-30% dintre copiii cu tulburări din spectru autist prezintă această mărire a volumului cerebral, caracteristic acestora fiind asocierea la simptomatologia autistă a hiperactivității și a problemelor de deficit de atenție. O altă teorie cu privire la natura disfuncțiilor neurologice caracteristice tulburărilor din spectrul autist este lezarea mai multor sisteme neuronale. Se poate ca afectarea inițială să fie localizată într-o arie cerebrală specifică. Acest deficit localizat produce o perturbare funcțională a zonelor cerebrale de care este legată funcțional, influențând astfel apariția unor deviații în numeroase alte aspecte ale dezvoltării. Sistemul limbic, amigdala și formațiunile nervoase atașate acesteia sunt suspectate în producerea simptomatologiei tulburărilor din spectrul autist, alături de girusul temporal superior și cortexul prefrontal stâng. S-a observat că pacienții autiști care prezintă îndeosebi tulburări de comunicare și interacțiune socială au un flux sangvin anormal în regiunea medie prefrontală stângă, în timp ce pacienții autiști caracterizați îndeosebi de interese și preocupări stereotipe și de o toleranță scăzută la schimbare prezintă anormalități ale lobului mediu temporal drept. 3. Biochimia autismului Conform studiilor de specialitate, o treime din persoanele cu tulburări din spectrul autist prezintă un nivel crescut al serotoninei. Told și Cinarelli raportează pentru prima dată (1985) prezența anticorpilor anti-receptori serotoninergici în creierul persoanelor cu tulburări din spectrul autist. În plus, în prezent se știe că în cazul persoanelor autiste este afectat și feedbackul care permite controlarea nivelului serotoninei prin mecanisme plasmatice care inhibă activitatea receptorilor pentru serotonină. Posibile cauze ale patologiei autiste sunt și proteinele gliale și gangliozidele, care se regăsesc într-o concentrație de trei ori mai mare la persoanele cu tulburări din spectrul autist decât la persoanele obișnuite. O altă tulburare electrofiziologică întâlnită frecvent la persoanele cu tulburări din spectrul autist este și cea determinată de hipersecreția de melatonină pineală. Aceasta determină hiposecreția pituitară de propiomelanocortină și hipersecreția de serotonină și peptide opioide.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
19 Ipoteza legăturii dintre deficitul interacțiunilor sociale și scăderea nivelului plasmatic de oxitocină, avansată de Green și colaboratorii, este explicată prin faptul că sistemul oxitocinergic controlează comportamentul matern, anxietatea de separare a copilului și comportamentul sexual, care știm că sunt puternic afectate la persoanele cu tulburări din spectrul autist. Mai puțin explorată însă destul de interesantă este și ipoteza potrivit căreia existența unui deficit de Fe la copiii cu tulburări din spectru autist ar putea explica frecventa asociere a retardului mental și a unor disfuncții intestinale diagnosticului de tulburare din spectrul autist. Această ipoteză ar putea fi explicată prin rolul important pe care Fe îl are în mielogeneză și în eficientizarea conductivității fibrelor nervoase.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
20 Capitolul 2. EVALUAREA, DIAGNOSTICUL ȘI MODALITĂȚI DE INTERVENȚIE 2.1. Modele de evaluare Pentru precizarea diagnosticului de tulburare din spectrul autist și prefigurarea intervențiilor terapeutice, copilul suspectat va efectua un examen psihologic pentru evaluarea capacităților cognitive, sociale și comportamentale. O evaluare comprehensivă, multidisciplinară, trebuie să includă observația clinică, interviul părinților, istoricul dezvoltării, testele psihologice și utilizarea uneia sau mai multor scale de diagnostic. Având un grad ridicat de complexitate, în evaluarea tulburărilor din spectrul autist trebuie să se aibă în vedere și evaluarea fizică, neurologică și, mai ales, genetică. Este important să se facă un inventar al tuturor bolilor pe care le-a avut copilul, ținând seama și de acele semne/simptome care pot fi importante în diagnosticul diferențial. La înregistrarea istoricului familiei trebuie făcută o evaluare a vulnerabilității genetice a familiei, acordând atenție unor factori precum: autismul, simptomatologie asemănătoare autismului, retard mental, cromozom X fragil, scleroză tuberoasă. (Gherguț, Evaluare și intervenție psihoeducațională: terapii educaționale, recuperatorii și compensatorii, 2011) Alois Gherguț, în cadrul aceleiași lucrări, susține că este important ca toți copiii suspectați de probleme de dezvoltare să beneficieze de o evaluare complexă a stării de sănătate, cel puțin în privința următoarelor aspecte: • evaluarea capacității auditive și vizuale; • evaluare neurologică (EEG, când se suspectează posibile crize epileptice; imagini obținute prin rezonanță magnetică, atunci când sunt îngrijorări privind anumite probleme neurologice); • examen dermatologic, pentru a se stabili dacă există semne ale unei condiții precum scleroza tuberoasă sau neurofibromatoza; • examinarea copilului pentru a evidenția eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltare asociate uneori cu autismul (efectuarea de teste genetice); • evaluarea unor probleme curente de sănătate sau a aspectelor care îi îngrijorează pe părinți la copiii lor. Cea de-a doua cale prin care se face evaluarea este observarea copilului suspectat de TSA în diferite medii, atât în situații structurate, cât și nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apelând la filmări video făcute acasă sau în diverse alte ocazii.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
21 Examinarea unui copil cu tulburări din spectrul autist necesită respectarea anumitor reguli de bază. În cazul observării directe a copilului, la cabinet, înainte de a propune probele din cadrul testelor, copilul trebuie să fie familiarizat cu locul și cu examinatorul. Chiar și în aceste condiții, copilul poate să manifeste îngrijorare și instabilitate în timpul ședinței. Pentru a-i permite copilului să se destindă, clinicianul trebuie să dea dovadă de multă răbdare, ingeniozitate și perseverență. Activitățile propuse de clinician trebuie să aibă în vedere interesul și atenția copilului. Este foarte importantă și pavoazarea sălii în care se desfășoară examinarea. Aceasta trebuie să fie decorată cât mai discret, luminoasă și silențioasă. Pentru copiii de până la trei ani trebuie evaluate diferite aspecte ale funcționării, respectiv: • capacitățile cognitive: verbale și nonverbale, abilitățile de funcționare în viața de zi cu zi; • comunicarea: abilitatea copilului de a folosi strategii de comunicare nonverbală (a arăta cu degetul spre un obiect pentru a-l obține sau doar pentru a-l arăta), comportamente de comunicare atipice (privire sau alte gesturi atipice), capacitatea copilului de a folosi funcțional limbajul (cum folosește copilul cuvintele pentru a obține ce vrea), întârzierea apariției limbajului, pierderea limbajului sau tipare de comunicare atipice (repetarea cuvintelor sau folosirea cuvintelor fără intenția de a comunica); • interacțiunea socială: inițierea interacțiunilor sociale (a da sau a arăta obiecte celorlalți cu scopul împărtășirii interesului pentru acestea), imitarea socială (capacitatea de a imita acțiunile, gesturile altora), reciprocitatea la nivelul vârstei (abilitatea de a-și aștepta rândul în timpul unui joc), tiparul de atașament în prezența părinților (indiferența, evitarea părintelui sau excesiva ”agățare” de acesta), tendința copilului de izolare socială sau preferința pentru a fi singur, folosirea oamenilor pe post de unelte pentru a ajunge la ceva sau a obține ceva (a lua un adult de mână pentru a ajunge la o jucărie), interacțiunea socială cu adulții și cu cei de aceiași vârstă cu care sunt familiari, precum și cu cei cu care nu sunt familiari; • comportamentul și răspunsul la mediu: tipare comportamentale și probleme comportamentale, reacții neobișnuite la anumite experiențe senzoriale (procesarea senzorială), abilități motorii/fizice, abilități de joc, comportamente/abilități de adaptare, abilități de autoservire (Gherguț, A., op. cit.) În procesul de evaluare a copiilor suspectați sau diagnosticați cu tulburări din spectrul autist se folosesc mai multe tipuri de instrumente centrate pe diverse arii de dezvoltare și funcționare, unele dintre ele fiind utilizate pentru a monitoriza în timp evoluția copilului, progresele acestuia sau răspunsul la programele de terapie educațională pe care copilul le urmează.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
22 2.1.1. Evaluarea dezvoltării psihice a copilului cu tulburări din spectrul autist Evaluarea dezvoltării psihice cuprinde atât dezvoltarea psihomotorie, cât și cea cognitivă. Se realizează prin intermediul unor teste clasice de evaluare a dezvoltării globale, în unele cazuri utilizabile și pentru copiii autiști, precum: Scala Brunet-Lézine, Scala de aptitudini McCarthy, Scala de dezvoltare cognitivă Chévrie-Muller; Scalele de dezvoltare Griffiths, la care se adaugă scale având o specificitate mai mare pentru domeniul autismului. Scala IPSD (Infant Psychological Development Scale, Uzgiris-Hunt) este o probă de tip piagetian având ca punct de plecare descrierea conduitelor copilului autist în vârstă de 0 până la 24 de luni. Este compusă din itemi ierarhizați pe o scală de vârstă și stadii, grupați în șase rubrici, fiecare dintre acestea corespunzând unei activități cognitive specifice: permanența obiectului, relațiile spațiale, mijloace-scopuri, imitația, cauzalitatea operațională și schemele. Nivelul dezvoltării atins de copil este exprimat sub formă de vârstă ADA (âge de développement approximatif) sau sub formă de stadii de inteligență senzorio-motrică (I-IV), în funcție de metoda clinică aleasă de examinator. Scala CHAT (Checklist for Autism in Tooddlers, Baron-Cohen) este un instrument de screening utilizat, în general, de medicii pediatrii pentru a detecta trăsăturile esențiale ale autismului în vederea intervenției precoce (sub 18 luni), astfel încât programele terapeutice să poată fi aplicate mult mai devreme, înainte ca majoritatea simptomelor specifice autismului să devină evidente. Nu este un instrument de diagnostic, însă poate atrage atenția specialiștilor și poate orienta părinții către servicii specializate în tulburările de spectru autist de la vârste timpurii. Scala ESCS (Early Social Communication Scale, Seibert-Hogan) sau scala de dezvoltare a comunicării este construită, de asemenea, după modelul piagetian și acoperă perioada 0-30 luni. Prin această scală se explorează dezvoltarea comunicării copilului prin analizarea a trei tipuri de activități: interacțiunea socială, atenția concomitentă și ajustarea comportamentului. Fiecare dintre aceste activități este studiată prin trei manifestări sau moduri (răspuns, angajare, menținere), pentru interacțiunea socială și atenția concomitentă și prin două manifestări sau moduri (răspuns, angajare), pentru ajustarea comportamentului. Activitățile sunt caracterizate prin itemi ierarhizați pe cinci niveluri care corespund stadiilor piagetiene: – nivelul 0 = stadiul I (0-2 luni); – nivelul 1 = stadiile II și III (2-7 luni); – nivelul 2 = stadiul IV (9-12 luni); – nivelul 3 = stadiul V (12-18 luni); – nivelul 4 = stadiul VI (20-30 luni).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
23 2.1.2. Scale de evaluare specifice tulburărilor din spectrul autist Sunt folosite pentru măsurarea intensității și înregistrarea comportamentului unui subiect aflat într-o situație concretă și la un moment dat, într-o manieră strict obiectivă. Spre deosebire de testele psihologice, nu este necesară participarea subiectului examinat, ci intervenția unui observator cu experiență, însoțit sau nu de o terță persoană. Scalele de evaluare sunt prezentate sub forma unor chestionare, a unor liste de simptome care trebuie scoase în evidență (checklist), inventare, scale de apreciere sau de evaluare. Aprecierea comportamentului poate fi cuantificată de la ”0 la un maximum” sau de la ”absent la foarte important”. Conform descrierii realizată de Adrian Roșan în 2015, scalele de evaluare cel mai des folosite de specialiștii în tulburări din spectrul autist, sunt enumerate mai jos. Chestionarul de diagnostic Rimland (E2), în forma sa inițială, constă dintr-o serie de 76 de întrebări, cu răspunsuri la alegere. Chestionarul inițial a suferit unele modificări, în prezent folosindu-se forma E2 care se referă, în principal, la antecedentele și anomaliile în dezvoltare survenite înaintea vârstei de 6 ani. Forma actuală, E2, cuprinde o serie de 79 de întrebări care vizează sindromul comportamental (motricitatea spontană, imitația, tulburările perceptive, izolarea afectivă) și limbajul. Întrebările considerate a fi de o mare importanță sunt precedate de un asterisc (*). Răspunsurile părinților sau altor persoane care au în grijă copilul suspectat sunt înregistrate pe o grilă tip pozitiv (corespunzător semnelor caracteristice autismului) sau negativ (corespunzător răspunsurilor care reflectă o patologie nonautistă). Dacă pe parcursul chestionarului răspunsul la anumite întrebări este dificil, se acceptă și un răspuns dat în manieră liberă, respectiv încercuirea numărului întrebării sau întrebărilor și marcarea răspunsului la rubrica de la ultima pagină a chestionarului ”Comentarii personale”. Scorul final este obținut prin suma algebrică a scorurilor parțiale, un scor mai mare de 20 indicând argumente în favoarea includerii copilului în categoria tulburărilor autiste clasice de tip Kanner. Chestionarul diagnostic E2 Rimland permite culegerea de informații asupra comportamentului copilului, necesare pentru precizarea originii, a condițiilor de apariție și a naturii tulburărilor observate. Scala de evaluare a comportamentelor de tip autist (ECA), în forma sa inițială ECA I, se prezenta sub forma unui chestionar de 55 de itemi la care se răspundea cu ”da” sau ”nu”. Această variantă a fost modificată, a doua versiune a scalei de evaluare, ECA II, păstrând numai 18 itemi regrupați în șase rubrici. Scala ECA II este destinată observării copilului în cadrul unui grup restrâns în care este inclus în mod obișnuit.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
24 Scala permite explorarea copilului autist prin prisma a șapte domenii comportamentale: izolare de tip autist, tulburări ale comunicării verbale și nonverbale, reacții bizare față de mediu, motricitate fină și globală perturbate, reacții afective inadecvate, tulburări ale funcției instinctive și tulburări ale atenției, ale percepției și ale funcțiilor intelectuale. Scala de evaluare a autismului infantil Schopler (CARS), a fost concepută în anul 1989 de Eric Schopler, Robert J. Reichler și B. Ronchen-Renner. Este o scală potrivită pentru orice copil cu vârsta mai mare de 2 ani care cuprinde 15 itemi, fiecare item centrat pe o anumită caracteristică comportamentală: relația cu oamenii, imitația, relațiile afective adecvate sau inadecvate, utilizarea corpului, utilizarea obiectelor, adaptarea la schimbare, răspunsurile vizuale, reacția la sunete, la miros, gust, durere, teamă, nervozitatea, comunicarea verbală, comunicarea nonverbală, nivelul activității, nivelul și consistența funcțiilor intelectuale, impresia generală. Scala evaluează comportamentul copiilor în scopul identificării copiilor autiști și diferențierea acestora de cei cu diverse tulburări de dezvoltare dar care nu sunt autiști. Profilul Psihoeducațional Schopler (PPE) a fost conceput în anul 1976 de Eric Schopler și Robert J. Reichler și revizuit în 1979. PPE constă într-o scală de evaluare a dezvoltării și o scală de devianță. Obiectivele acestui instrument sunt: evaluarea dimensiunilor importante de dezvoltare pentru copii, precum imitație, percepție, motricitate fină, motricitate globală, performanță cognitivă, coordonare ochi-mână, limbaj până la nivelul de funcționare normal echivalent vârstei de 7 ani. De asemenea, PPE evaluează gradul de devianță comportamentală și precizarea obiectivelor pedagogice necesare realizării și aplicării unui program de intervenție individualizată. Se aplică la copiii cu dezvoltare tipică de vârstă preșcolară, la copiii cu dizabilitate intelectuală între 1 și 12 ani și la copiii cu autism. Scala Australiană pentru Sindromul Autist (ASAS) este destinată identificării acelor comportamente și particularități ale dezvoltării inteligenței specifice sindromului Asperger la copii, în intervalul ciclului școlar primar. Scala de evaluare a fiecărui item pornește de la 0, ca limită de plecare pentru ceea ce se așteaptă de la un copil normal la această vârstă. Dacă la majoritatea itemilor se obține un răspuns afirmativ, cu o gradație între 2 și 6 (peste media normală), nu înseamnă obligatoriu că acel copil are sindrom Asperger dar presupune această posibilitate, iar rezultatul evaluării ASAS poate fi luat în calcul în cazul stabilirii unui diagnostic. Această scală cuprinde domeniul abilităților sociale și emoționale, al abilităților de comunicare, domeniul stilurilor cognitive, al intereselor specifice, al abilităților motrice, precum și o parte rezervată altor caracteristici care pot fi prezente.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
25 Alois Gherguț prezintă și alte instrumente folosite de specialiștii în tulburările din spectrul autist (Gherguț, 2011): Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R), Interviul pentru Diagnosticarea Autismului, versiunea revizuită, este un interviu semistructurat aplicat părinților sau altor persoane care au în grijă copii suspectați că ar avea o tulburare din spectrul autist care are ca scop determinarea măsurii în care sunt sau nu întrunite criteriile de diagnosticare DSM specifice tulburării de tip autist. ADI-R oferă o evaluare completă a persoanelor suspectate de autism sau de alte tulburări din spectrul autismului, fiind foarte util atât în diagnosticul formal, cât și în planificarea tratamentului și a programelor educaționale. Interviul ADI-R este compus din 93 de itemi care sunt concentrați pe trei domenii funcționale: comunicare/limbaj, interacțiuni sociale reciproce, comportamente și interese restrânse, repetitive și stereotipe. Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS), Programul de Observare pentru Diagnosticarea Autismului este un instrument de evaluare semistructurat care include diverse activități, în contexte standardizate de acțiune, ce permit observarea comportamentului social și a comunicării asociate diagnosticului de tulburare din spectrul autist. Poate fi folosit atunci când este suspectată orice formă de autism, indiferent de vârstă sau de nivelul de dezvoltare a limbajului. Programul ADOS cuprinde patru module, pentru administrarea fiecărui modul fiind necesare 35-40 de minute. Subiectului evaluat i se administrează un singur modul, în funcție de nivelul de dezvoltare a limbajului și vârsta cronologică. Modulul 1 este utilizat pentru copiii care nu au un limbaj frazal constant, modulul 2 pentru copiii care au un limbaj frazal dar nu au fluență verbală, modulul 3 se utilizează pentru copiii care au un limbaj fluent și modulul 4 pentru adolescenții și adulții cu limbaj fluent. Programul ADOS nu se aplică în cazul adolescenților și adulților care nu au o comunicare verbală. Child Behavior Checklist (CBCL) oferă posibilitatea evaluării funcționării adaptative și neadaptative a copilului autist. Există două variante ale CBCL, o variantă aplicabilă copiilor mici (18 luni-5 ani) și o variantă pentru copii mai mari (6-18 ani). Chestionarele sunt completate de părinți, educatori sau persoane care au în grijă și cunosc bine copilul suspectat cu tulburări din spectrul autist. Cu ajutorul CBCL se pun în evidență problemele pe care copilul le are în raport cu două scale: scala de simptome (reactivitate emoțională, anxietate/depresie, probleme somatice, retragere socială, probleme de somn, probleme de atenție, comportament agresiv) și scala de sindroame (tulburări afective, tulburări anxioase, tulburări din spectrul autist, ADHD, tulburări de tip opoziționist, tulburări de conduită).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
26 Autism Screening Instrument for Educational Planning – ediția a doua (ASIEP-2) este forma revizuită a celui mai utilizat instrument de evaluare individuală a subiecților care manifestă caracteristici ale comportamentului autist. ASIEP-2 evaluează comportamentul verbal, interacțiunea socială și comunicarea și determină gradul de învățare. Este un instrument de evaluare ce examinează cinci arii: senzorial, relaționare, utilizarea propriului corp și a obiectelor, limbaj, autonomie personală, pentru subiecți începând cu vârsta de 18 luni până la o vârstă adultă. Gilliam Autism Rating Scale (GARS) a fost conceput pentru a fi utilizat de părinți, profesori și specialiști în scopul identificării și diagnosticării autismului la vârste cuprinse între 3 și 22 de ani. Itemii acestui instrument sunt grupați în patru subteste: comportamente stereotipe, comunicare, interacțiune socială ți tulburări în dezvoltare. Analysis of Sensory Behavior Inventory (ASBI-R), ediție revizuită, este un instrument cu ajutorul căruia se înregistrează informații despre comportamentul copilului în relație cu stimulii senzoriali. Sunt evaluate șase din cele opt sisteme senzoriale: vizual, auditiv, gustativ-olfactiv, tactil, vestibular și proprioceptiv. În cadrul fiecărui sistem evaluat pot fi înregistrate atât hipersensibilități, cât și hiposensibilități. Acest instrument oferă informații importante pentru analiza unui comportament și propunerea unor strategii de intervenție individualizată. Pervasive Developmental Disorder Screening Test (PDDST) este un instrument conceput pentru a fi administrat în situațiile în care există suspiciuni legate de tulburări din spectrul autist. Este utilizat ca un test de screening și constă într-un chestionar aplicat părinților fără a permite însă o descriere clinică completă a semnelor precoce ale autismului, ci doar acele semne timpurii care au îngrijorat părinții și care, ulterior, s-au dovedit a fi corelate cu diagnosticul de tulburare din spectrul autist. Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) este un instrument administrat prin intervievarea părinților, profesorilor sau altor persoane care au în grijă copilul suspectat. Scalele de evaluare sunt concepute pentru toate vârstele de până la 19 ani și cuprind ariile: comunicare, autonomie personală, socializare, motricitate globală și comportamente neadaptative. The Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC) este o scală de evaluare a terapiei în autism destinată părinților și educatorilor în scopul de a măsura evoluția terapiei în autism pe mai multe dimensiuni: limbaj/comunicare, social, senzorial/cognitiv și sănătate/motricitate/ comportament. Acest instrument a fost dezvoltat de Bernard Rimland și Stephen M. Edelson.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
27 Stabilirea diagnosticului de tulburare din spectrul autismului este deosebit de importantă întrucât îl îndreptățește pe copilul sau pe adultul diagnosticat să beneficieze de servicii educaționale și tratament adecvate nevoilor sale. Tulburarea din spectrul autismului se manifestă pe tot parcursul vieții. Până în prezent, nu a fost descoperită nici o intervenție de recuperare integrală a acestei tulburări însă, cu o terapie complexă adecvată, aceasta poate fi ameliorată. Evaluarea și stabilirea cât mai timpurie a diagnosticului, făcută de o echipă multidisciplinară de profesioniști experimentați, care respectă criteriile de diagnostic acceptate pe plan internațional și folosește teste și metode de evaluare validate, alături de intervenția precoce, reprezintă baza intervenției individualizate și a obținerii unor rezultate favorabile recuperării maximale a beneficiarilor. Șansele pentru obținerea unor bune rezultate în evoluția copiilor cu tulburări din spectrul autismului sporesc considerabil dacă intervenția se produce timpuriu, la vârste cât mai mici. Datorită diversității copiilor cu autism, a gradului diferit de severitate a tulburărilor, a personalităților diferite, a lipsei sau prezenței uneia sau mai multor tulburări asociate etc., este indicat ca în intervenția individualizată să fie integrate elemente care aparțin mai multor tipuri de intervenție pentru a răspunde tuturor nevoilor pe care le poate avea un copil sau adult autist. 2.2. Modalități de diagnoză Stabilirea precoce a diagnosticului pentru tulburarea autistă este extrem de importantă. După cum se știe, cu cât se intervine mai repede, cu atât șansele de ameliorare sunt mai mari. De asemenea, stabilirea clară, fără urmă de îndoială, a diagnosticului de autism este deosebit de importantă pentru a putea stabili o intervenție corectă. Tratarea unui copil autist cu un tratament pentru schizofrenie, spre exemplu, nu va produce nici o ameliorare în comportamentul copilului. De cele mai multe ori, părinții sunt primii care observă că copilul lor are comportamente diferite față de ceilalți copii. Aceste probleme sunt confirmate, de obicei, de medicul pediatru cu ocazia vizitelor periodice pentru consultul de rutină. În aceste condiții, medicul pediatru ar trebui să recomande părinților un consult de specialitate pentru evaluarea dezvoltării cognitive, sociale și de limbaj, comportamentale precum și o intervenție timpurie. Diagnosticul complet al tulburărilor din spectru autist implică o echipă multidisciplinară de specialiști, constituită din: un medic pediatru, un psihiatru, un psiholog, un terapeut, un logoped, un asistent social și un consultant în probleme de educație (cadru didactic). După caz, pot fi consultați și un neurolog pediatru, un medic ORL-ist, un fizioterapeut etc.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
28 Conform practicilor actuale, în stabilirea diagnosticului de TSA, comisia de specialiști are următoarele responsabilități (Gîfei, 2010): Pediatrul: tratează problemele de sănătate ale copiilor cu dizabilități sau întârzieri în dezvoltare. Face recomandarea pentru consultul de specialitate. Psihiatrul: este doctorul care poate stabili un diagnostic inițial și poate prescrie medicamente care să ajute la îmbunătățirea comportamentului copilului, a emoțiilor acestuia și a relațiilor sociale. Psihologul: este specializat în înțelegerea naturii și impactului dizabilităților în dezvoltare, inclusiv autismul. Psihologul poare realiza o serie de teste și poate ajuta copilul la îmbunătățirea relațiilor sociale. Terapeutul: se concentrează pe aspectul practic al intervenției, prin dezvoltarea unor abilități de autonomie personală (să mănânce singur, să se îmbrace sigur, să își coordoneze mișcările etc.). Logopedul: contribuie la îmbunătățirea abilităților de comunicare și de dezvoltare a limbajului, precum și de corectare a pronunției. Asistentul social: oferă servicii de consiliere familiei sau poate avea un rol de intermediar între familie și persoanele specializate. Părinții trăiesc un șoc teribil în momentul aflării diagnosticului copilului și au nevoie de susținere și consiliere pentru a învăța cum să ajute copilul. Cadrul didactic: profesorul de învățământ preșcolar sau profesorul de învățământ primar sunt cei care mențin permanent legătura cu specialiștii și înregistrează toate manifestările copilului la grădiniță sau la școală, aplicând un curriculum diferențiat. Contribuția cadrelor didactice este esențială pentru monitorizarea progresului unui copil cu TSA. Cadrul didactic și părinții sunt persoanele care cunosc cel mai bine copilul și știu cum să se comporte cu el. Este foarte important să existe o colaborare sinceră și deschisă cu familia, aceștia cunoscând cel mai bine copilul și putând furniza informații prețioase specialiștilor.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
29 2.2.1. Criterii de diagnostic Autismul infantil a fost pentru mult timp considerat ca un semn al schizofreniei. Abia în anii ’70 au început să apară și cercetări care făceau diferențierea între autismul infantil și schizofrenia cu debut în copilărie. Michael Rutter, în anul 1977, a publicat pentru prima dată criteriile esențiale ale autismului infantil, diferențiindu-l de psihoza schizofrenică din copilărie sau de alte psihoze. Aceste criterii de diagnostic au fost: 1. Debut înainte de 30 de luni; 2. Insuficiența profundă a capacității de a dezvolta relații sociale; 3. Întârziere în dezvoltarea limbajului sau limbaj deviat care afectează înțelegerea; 4. Nevoia de stereotipii, ritualuri și compulsii (Rutter, 1977). În anul 1980, autismul a fost recunoscut pentru prima dată ca distinct de schizofrenie și inclus în clasificarea DSM-3 la capitolul Tulburări pervazive de dezvoltare. Prin introducerea în anul 2013 a criteriilor de diagnostic prevăzute de noua clasificare DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se urmăresc patru dimensiuni de bază: 1. Dificultăți persistente de comunicare și interacțiune socială, concretizate în deficiențe de reciprocitate social-emoțională; deficiențe ale comportamentelor de comunicare nonverbale utilizate în interacțiunea socială; deficite în dezvoltarea și menținerea unor relații adecvate vârstei; 2. Pattern-uri comportamentale, interese sau activități restrictive și repetitive, manifestate prin discursuri stereotipe, utilizarea inadecvată a obiectelor, orientarea excesivă spre rutine sau pattern-uri ritualizate, interese extrem de limitate și focalizate pe anumite aspecte, hipo- sau hipersensibilitatea senzorială; 3. Simptomatologia este evidentă în prima etapă a copilăriei; 4. Întreaga paletă simptomatologică limitează sau afectează funcționarea normală cotidiană a individului (Association, 2013). DSM-5 urmărește deci restrângerea criteriilor de diagnosticare a TSA la două domenii, respectiv la deficite sociale și de comunicare și la interese stereotipe și comportamente repetitive. Argumentele în favoarea acestor modificări sunt susținute de rezultatele numeroaselor cercetări în domeniu prin care s-a demonstrat că abilitățile de comunicare și sociale sunt indispensabile pentru copiii cu autism, iar întârzierile de limbaj nu pot fi atribuite numai TSA ci, mult mai probabil, constituie un factor ce influențează simptomatologia tulburării.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
30 Figura 4. Corespondența DSM-4 – DSM-5 (2013) (după Nadia Chabane – Conférence – ”Autisme à l’école”, 2017) O noutate adusă de DSM-5 este excluderea sindromului Rett și a sindromului Heller (tulburarea dezintegrativă a copilăriei) din cadrul tulburărilor din spectrul autist, propunându-se analiza acestora ca entitate distinctă. Conform noilor criterii de diagnostic propuse de DSM-5, este necesară și specificarea măsurii în care copilul prezintă sau nu o dizabilitate intelectuală, o tulburare de limbaj sau o eventuală asociere cu o problemă genetică sau medicală. Figura 5. Corespondența DSM-4 – DSM-5 (2013) (după Nadia Chabane – Conférence – ”Autisme à l’école”, 2017)

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
31 Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autistă, așa cum apar în DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) și ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) vor fi prezentate în cele ce urmează. Se consideră că un criteriu este satisfăcut numai în cazul în care comportamentul este anormal pentru nivelul de dezvoltare al persoanei în cauză. Criteriile de diagnostic DSM-5 (Association, 2013): Pentru un diagnostic cert, trebuie să fie prezenți cel puțin 3 itemi, iar aceștia trebuie să includă cel puțin 1 item din grupul A și 2 itemi din grupul B: A. Deficite persistente în comunicarea și interacțiunea socială ce se întâlnesc în cadrul mai multor contexte, manifestate în următoarele arii în momentul evaluării sau de-a lungul timpului (exemple ilustrative și nu atotcuprinzătoare): 1. Deficite în reciprocitatea social-emoțională, ce variază de la o inițiere anormală a interacțiunii sociale și imposibilitatea de a susține o informație, la o capacitate de împărtășire redusă a intereselor, emoțiilor sau afecțiunii, la incapacitatea de a iniția sau de a răspunde la interacțiunile sociale. 2. Deficite ale comportamentelor comunicării nonverbale folosite în cadrul interacțiunilor sociale, ce variază de la comunicarea verbală și nonverbală foarte slab integrate, la anormalități ale contactului vizual și limbajul corpului sau deficite în înțelegerea și utilizarea de gesturi, la lipsă totală a expresiilor faciale și a comunicării nonverbale. 3. Deficite în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, ce variază de la dificultăți în a ajusta comportamentele pentru a fi potrivite în diverse contexte sociale, la dificultăți de a se implica în jocuri imaginative sau de a-și face prieteni, la lipsa interesului vizavi de persoanele de aceeași vârstă. B. Comportamente, interese sau activități restrictive cu modele repetitive, manifestate în cel puțin două din următoarele arii în momentul evaluării sau de-a lungul timpului (exemple ilustrative și nu atotcuprinzătoare): 1. Mișcări motorii, folosirea de obiecte sau limbaj stereotip sau repetitiv (de exemplu, stereotipii motorii simple, aliniatul jucăriilor sau aruncatul obiectelor, ecolalia, utilizarea frazelor idiosincratice).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
32 2. Insistență ca lucrurile să se întâmple în același fel, o aderare inflexibilă la rutine sau modele ritualizate pentru comportamente verbale sau nonverbal (de exemplu, reacții extreme la schimbări mici, dificultăți în situațiile de tranziție, modele rigide de gândire, formule de salut, nevoia de a urma aceeași rută sau de a mânca același lucru în fiecare zi). 3. Interese restrictive, fixiste, de o intensitate și concentrație anormale (de exemplu, atașament puternic sau preocupare neobișnuită față de un obiect, interese înalt restrictive și manifestate cu perseverență). 4. Hiper sau hipo-reactivitate la stimuli senzoriali sau interes neobișnuit pentru caracteristicile senzoriale ale mediului (de exemplu, aparent indiferenți la durere sau temperatură, reacții nepotrivite la anumite sunete, texturi mirosul sau atingerea în mod excesiv a obiectelor, fascinație pentru lumini și mișcare). C. Simptomele trebuie să fie prezente în perioada de dezvoltare timpurie (dar e posibil să nu fie identificate în mod potrivit decât atunci când cererile sociale depășesc capacitățile limitate ale individului sau pot fi mascate de strategii învățate de-a lungul vieții). D. Simptomele cauzează dificultăți semnificative din punct de vedere clinic în aria socială, ocupațională sau alte arii importante funcționării firești a individului. E. Aceste deficite nu pot fi explicate de prezența unei deficiențe intelectuale sau de întârziere globală în dezvoltare. Deficiența mintală și tulburarea de spectru autist apar în mod frecvent împreună, pentru a pune un diagnostic comorbid al tulburării de spectru autist și deficiență mintală comunicarea socială ar trebui să fie sub ceea ce se așteaptă de la un nivel general de dezvoltare. Criteriile de diagnostic ICD-10*- F 84.0 Autismul infantil (Organization, 1990): Pentru un diagnostic cert, un total de cel puțin șase simptome trebuie să fie prezente, dintre care cel puțin două de la grupul 1) și câte unul de la grupurile 2) și 3): A. Dezvoltarea anormală sau deficitară evidentă înainte de 3 ani sau în cel puțin unul dintre următoarele domenii: 1) limbaj receptiv sau expresiv folosit pentru comunicarea socială; 2) dezvoltarea atașamentelor sociale selective sau a interacțiunilor sociale reciproce; 3) joc funcțional sau simbolic. * A apărut noua versiune ICD-11 în data de 18 iunie 2018, cu aplicare din 1 ianuarie 2022.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
33 B. Un total de cel puțin șase simptome prezente, dintre care cel puțin două de la 1) și câte unul de la 2) și 3). 1) Alterarea calitativă a interacțiunilor sociale manifestate în cel puțin două dintre următoarele: a) eșecul folosirii adecvate a privirii ochi-în-ochi, a expresiei faciale, a posturilor corporale și a gesturilor pentru reglarea interacțiunii sociale; b) eșecul folosirii (într-o manieră adecvată vârstei mentale și în pofida oportunităților) a relațiilor de prietenie care implică împărtășirea reciprocă a intereselor, activităților și emoțiilor; c) absența reciprocității socio-emoționale, manifestată prin: – răspuns deficitar sau deviant față de emoțiile altora; – absența modelării comportamentului în funcție de contextul social; – slabă integrare a comportamentelor sociale, emoționale și comunicative. d) absența căutării spontane a împărtășirii bucuriei, intereselor sau achizițiilor. 2) Alterarea calitativă a comunicării manifestată în cel puțin unul dintre următoarele: a) întârziere sau absența totală a dezvoltării limbajului vorbit neacompaniat de o încercare de compensare prin folosirea gesturilor sau mimicii, ca mod alternativ de comunicare (deseori precedată de o absență a gânguritului); b) eșec relativ de inițiere sau susținere a unei conversații (indiferent de nivelul achiziționării limbajului), în care să existe capacitatea de a răspunde la comunicarea altor persoane; c) folosirea stereotipă și repetitivă a limbajului sau folosirea idiosincratică a cuvintelor și frazelor; d) absența jocului simbolic sau a celui imitativ (în cazul copiilor mai mici). 3) Modele restrictive, repetitive și stereotipe de comportament, interese și activități, manifestate în cel puțin una dintre următoarele: a) preocuparea persistentă față de: – unul sau mai multe modele stereotipe de interes anormale în conținut sau orientare; – unul sau mai multe interese anormale ca intensitate și natură. b) insistență aparent compulsivă pentru rutine sau ritualuri nonfuncționale specifice; c) manierisme motorii stereotipe și repetitive care implică fie porțiuni, fie corpul în întregime; d) preocupări față de părți ale obiectelor sau elemente nonfuncționale ale materialelor de joc (de exemplu, mirosul lor, atingerea suprafeței sau zgomotul generat de vibrația lor); e) tabloul clinic nu este atribuabil altor tipuri de tulburări din spectrul autist.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
34 Încă dinainte de publicare, criteriile DSM-5 au cunoscut o acerbă controversă. În fapt, prin restrângerea ariilor de diagnosticare a tulburărilor din spectrul autist la două domenii, respectiv la deficite sociale și de comunicare și la interese stereotipe și comportamente repetitive, multe din diagnosticările stabilite anterior nu se mai regăsesc, provocând unele confuzii în rândul familiilor, dar și al terapeuților și medicilor psihiatrii. Plaja de diagnostic este acum mult mai întinsă, denumită generic ”tulburare din spectrul autist”, făcând dificilă stabilirea unei modalități de intervenție specifice. În ceea ce privește criteriile de diagnostic propuse de ICD-10, mondial recunoscute și acceptate de asociația medicilor, acestea au meritul de a stabili un diagnostic clar, acela de ”autism infantil” ceea ce ușurează stabilirea unei intervenții terapeutice specifice autismului infantil. 2.2.2. Screening-ul diagnostic În lipsa unor markeri biologici implicați în tulburările de spectru autist, în prezent, procedurile de screening se axează în exclusivitate pe evaluarea aspectelor comportamentale ale evoluției copilului. Această evaluare se desfășoară în două etape. Prima etapă (screening 1) se adresează tuturor copiilor care ajung într-un context sau altul în atenția serviciilor medicale, propunând identificarea acelor copii care prezintă orice fel de probleme de dezvoltare. Această etapă este, în general, efectuată de medicul pediatru cu ocazia controalelor de rutină periodice. A doua etapă (screening 2) este etapa de investigare a copiilor identificați în prima etapă ca potențiali purtători ai unei patologii de dezvoltare, în vederea stabilirii susceptibilității unui diagnostic de tip autist. Această etapă este efectuată de o echipă de specialiști formată din pediatru, psihiatru, psiholog, neurolog, logoped și educator. După caz, pot fi consultați și alți specialiști, precum un medic ORL-ist, un fizioterapeut etc. Screening 1 – identificarea problemelor de dezvoltare Pentru realizarea etapei de identificare a eventualelor probleme de dezvoltare, familia are un rol deosebit de important. Evaluarea dezvoltării generale a copilului va fi realizată cu ajutorul unor instrumente standardizate, așa numitele ”chestionare pentru părinți”. Dintre acestea, merită a fi amintite următoarele: – ASQ (Ages and Stages Questionaire), ediția a doua, utilizat pentru investigarea copiilor cu vârste între 0 și 3 ani. Fiind un chestionar alcătuit din întrebări cu variante de răspuns DA/NU, acesta nu poate oferi o interpretare nuanțată a rezultatelor, motiv pentru care este recomandată folosirea acestui chestionar ca instrument de pre-screening.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
35 – BRIGANCE Screens este un instrument complex de investigare, construit pe 7 nivele, fiecare nivel fiind specializat pentru evaluarea unei perioade de 12 luni, începând de la vârsta de 21 de luni și până la vârsta de 90 de luni. Pentru copiii de vârste mici, testul investighează prezența și desfășurarea vorbirii și a limbajului, a motricității fine și grosieră, iar la copiii de vârste mai mari investighează apariția și dezvoltarea abilităților grafo-motorii, a abilităților matematice și de citire, precum și nivelul general al cunoștințelor acumulate. – CDIs (Child Develpmental Inventories) este un instrument de evaluare organizat pe 3 variante a câte 60 de itemi, respectiv: Infant Development Inventory (pentru perioada 0-21 luni), Early Child Developmental Inventory (pentru perioada 15-36 luni) și Preschool Developmental Inventory (pentru perioada 36-72 luni). – PEDS (Parents Evaluation of Developmental Status) este un instrument de evaluare ce cuprinde 10 întrebări și este folosit la interpretarea și evaluarea corectă, pe baza declarațiilor părinților, în absența unei evaluări a copilului. Suplimentar, au fost elaborate și instrumente de screening specifice identificării copiilor care pot fi suspectați de dezvoltarea unei simptomatologii de tip autist, dintre care se pot aminti: – Scala CHAT (Checklist for Autism in Tooddlers) este un instrument de screening utilizat, în general, de medicii pediatrii pentru a detecta trăsăturile esențiale ale autismului în vederea intervenției precoce (sub 18 luni), astfel încât programele terapeutice să poată fi aplicate mult mai devreme, înainte ca majoritatea simptomelor specifice autismului să devină evidente. Nu este un instrument de diagnostic, însă poate atrage atenția specialiștilor și poate orienta părinții către servicii specializate în tulburările de spectru autist de la vârste timpurii. – PDDST (Pervasive Developmental Disorders Screening Test-stage 1) este un instrument conceput pentru a fi administrat în situațiile în care există suspiciuni legate de tulburări din spectrul autist. Este utilizat ca un test de screening și constă într-un chestionar aplicat părinților fără a permite însă o descriere clinică completă a semnelor precoce ale autismului, ci doar acele semne timpurii care au îngrijorat părinții și care, ulterior, s-au dovedit a fi corelate cu diagnosticul de tulburare din spectrul autist. – ASAS (Scala Australiană pentru Sindromul Autist) este destinată identificării acelor comportamente și particularități ale dezvoltării inteligenței specifice sindromului Asperger la copii, în intervalul ciclului școlar primar. Această scală cuprinde domeniul abilităților sociale și emoționale, al abilităților de comunicare, domeniul stilurilor cognitive, al intereselor specifice, al abilităților motrice, precum și o parte rezervată altor caracteristici care pot fi prezente.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
36 Screening 2 – identificarea copiilor cu simptomatologie autistă Acest nivel al screening-ului se adresează în special copiilor selectați de primul nivel de screening. Însă, nu toți acești copii vor primi diagnosticul de tulburare din spectrul autist la finalul testelor. O parte dintre aceștia se pot dovedi purtători ai unei tulburări de dezvoltare, caz în care va fi necesară o intervenție terapeutică specifică. De aceea, este necesar ca acest nivel de screening să fie efectuat de o echipă de specialiști cu experiență în diagnosticul și tratamentul tulburărilor din spectrul autist. Componența acestei echipe a fost descrisă mai sus. Pe lângă investigațiile medicale și diverse anamneze, pentru stabilirea clară și fără echivoc a diagnosticului de tulburare din spectrul autist, conform criteriilor de diagnostic descrise de DSM-5 și ICD-10, au fost create instrumente auxiliare de diagnostic, dintre care cele mai des folosite sunt următoarele: – Gilliam Autism Rating Scale (GARS) a fost conceput pentru a fi utilizat de părinți, profesori și specialiști în scopul identificării și diagnosticării autismului la vârste cuprinse între 3 și 22 de ani. Itemii acestui instrument sunt grupați în patru subteste: comportamente stereotipe, comunicare, interacțiune socială ți tulburări în dezvoltare. – Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R), Interviul pentru Diagnosticarea Autismului, versiunea revizuită, este un interviu semistructurat aplicat părinților sau altor persoane care au în grijă copii suspectați că ar avea o tulburare din spectrul autist care are ca scop determinarea măsurii în care sunt sau nu întrunite criteriile de diagnosticare DSM specifice tulburării de tip autist. ADI-R oferă o evaluare completă a persoanelor suspectate de autism sau de alte tulburări din spectrul autismului, fiind foarte util atât în diagnosticul formal, cât și în planificarea tratamentului și a programelor educaționale. Interviul ADI-R este compus din 93 de itemi care sunt concentrați pe trei domenii funcționale: comunicare/limbaj, interacțiuni sociale reciproce, comportamente și interese restrânse, repetitive și stereotipe. – Scala de evaluare a autismului infantil Schopler (CARS), a fost concepută în anul 1989 de Eric Schopler, Robert J. Reichler și B. Ronchen-Renner. Este o scală potrivită pentru orice copil cu vârsta mai mare de 2 ani care cuprinde 15 itemi, fiecare item centrat pe o anumită caracteristică comportamentală: relația cu oamenii, imitația, relațiile afective adecvate sau inadecvate, utilizarea corpului, utilizarea obiectelor, adaptarea la schimbare, răspunsurile vizuale, reacția la sunete, la miros, gust, durere, teamă, nervozitatea, comunicarea verbală, comunicarea nonverbală, nivelul activității, nivelul și consistența funcțiilor intelectuale, impresia generală. Scala evaluează comportamentul copiilor în scopul identificării copiilor autiști și diferențierea acestora de cei cu diverse tulburări de dezvoltare dar care nu sunt autiști.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
37 – Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS), Programul de Observare pentru Diagnosticarea Autismului este un instrument de evaluare semistructurat care include diverse activități, în contexte standardizate de acțiune, ce permit observarea comportamentului social și a comunicării asociate diagnosticului de tulburare din spectrul autist. Poate fi folosit atunci când este suspectată orice formă de autism, indiferent de vârstă sau de nivelul de dezvoltare a limbajului. Programul ADOS cuprinde patru module, pentru administrarea fiecărui modul fiind necesare 35-40 de minute. Subiectului evaluat i se administrează un singur modul, în funcție de nivelul de dezvoltare a limbajului și vârsta cronologică. Modulul 1 este utilizat pentru copiii care nu au un limbaj frazal constant, modulul 2 pentru copiii care au un limbaj frazal dar nu au fluență verbală, modulul 3 se utilizează pentru copiii care au un limbaj fluent și modulul 4 pentru adolescenții și adulții cu limbaj fluent. Programul ADOS nu se aplică în cazul adolescenților și adulților care nu au o comunicare verbală. – The Parent Interview for Autism (PIA) este un interviu structurat ce se adresează părinților și este realizat din 118 întrebări care investighează 11 domenii ale dezvoltării copilului ce privesc comportamentul social, funcțiile de comunicare, comportamente senzoriale și activități cu caracter repetitiv. 2.2.3. Testele medicale În prezent, nu există teste medicale prin intermediul cărora să se poată diagnostica autismul. Însă, specialiștii pot aplica în cazul unei persoane suspecte de autism diverse instrumente de diagnosticare menite să elimine posibilitatea altor tulburări sau să ajute la confirmarea sau infirmarea ideii că o persoană poate avea autism. Odată cu evoluția tehnologiei și cu progresele din domeniul științei, examinarea pentru diagnosticarea autismului a devenit posibilă de la o vârstă fragedă. Pentru evaluarea copilului cu autism din punctul de vedere al eliminării altor cauze posibile ale comportamentului persoanei sau care să determine dacă există alte tulburări specifice sau deficiențe de dezvoltare, pot fi utilizate diferite teste medicale, precum: • Examinarea dezvoltării În timpul vizitelor de rutină la medicul pediatru, examinarea dezvoltării reprezintă o modalitate de a determina dacă respectivul copil dobândește abilitățile de bază la momentul când ar trebui să le dezvolte. În timpul acestei examinări, doctorul observă și interacționează cu copilul, în timp ce, în paralel, chestionează părintele. Doctorul pediatru caută să observe cum învață copilul, cum vorbește, cum se comportă, cum se mișcă și dacă și-a atins sau nu pragurile în

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
38 dezvoltare. O întârziere în orice zonă poate fi un semnal că există o problemă. În acest caz, datoria doctorului pediatru este de a trimite copilul la un specialist în evaluarea dezvoltării și intervenție timpurie. Aceste evaluări ar trebui să includă teste de acuitate auditivă, teste pentru expunerea la plumb, precum și chestionarul M-CHAT (Modified Checklist for Autisme în Toddlers), instrumentul specific pentru depistarea probabilității de existență a autismului. • Teste de audiometrie Sunt folosite pentru a determina dacă afecțiuni din sfera ORL (probleme de auz) pot fi cauza întârzierii în dezvoltare, mai ales dacă sunt prezente afectarea abilităților sociale și folosirea limbajului. • Rezonanța magnetică nucleară (RMN) Echipamentul de rezonanță magnetică creează o imagine a creierului în detalii extrem de fine. Deși testul de rezonanță magnetică nu este folosit în prezent pentru investigarea autismului, nu trebuie neglijat faptul că RMN-urile pot arăta diferențe în creier care pot fi corelate cu existența autismului. • Electroencefalograma (EEG) O electroencefalogramă este recomandată mai ales dacă există manifestări de epilepsie sau convulsii, precum și în cazul unui istoric de episoade în care copilul rămâne cu privirea fixă sau dacă copilul prezintă o regresie în dezvoltare. EEG poate depista tumori sau alte anomalii ale creierului. Aceasta măsoară undele cerebrale prin care se pot identifica tulburări convulsive. Această ipoteză a utilității EEG în depistarea precoce a autismului este susținută de o serie de studii recente. • Testul genetic La ora actuală, există un test genetic care presupune efectuarea de prelevări de pe peretele interior al obrazului sugarului sau copilului pentru o serie de verificări – 65 indicatori asociați autismului. Dezavantajul major al acestui test este că identifică numai 10% din posibilii indicatori genetici. • Analiza cromozomială Poate fi făcută în cazul unui copil cu deficiență mentală sau dacă există cazuri de deficiență mentală în familie. De exemplu, sindromul cromozomului X fragil, care determină o serie de probleme legate de inteligența sub normal, precum și comportamente de tip autist poate fi identificat cu ajutorul analizei cromozomiale.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
39 • Examinarea metabolismului Analizele de sânge și urină măsoară metabolismul copilului și impactul asupra creșterii și dezvoltării. Acest test ar trebui luat în considerare în special când un copil pare să regreseze sau când există și alte dovezi că ar putea exista o problemă. • Test pentru evidențierea nivelului de plumb În special copiilor care suferă de sindromul Pica (mănâncă diverse substanțe care nu sunt comestibile, precum pământ sau stropi de vopsea veche) ar trebui să li se verifice periodic nivelul de plumb din organism. Copiii cu întârziere în dezvoltare continuă să bage în gură diverse obiecte (spre deosebire de copiii cu dezvoltare normală care au depășit acest stadiu), iar acest obicei poate duce la intoxicația cu plumb, care trebuie identificată și tratată fără întârziere. 2.2.4. Comorbiditate O persoană poate fi diagnosticată cu TSA dar poate avea și alte tulburări medicale sau psihiatrice. În termeni medicali, termenul ”comorbiditate” desemnează prezența uneia sau mai multor tulburări pe lângă diagnosticul primar. Potrivit DSM-5, 70% din persoanele cu autism au una sau mai multe tulburări mentale comorbide, iar 40% au două sau mai multe tulburări mentale comorbide. De exemplu, o persoană cu diagnostic de autism poate să prezinte și ADHS, tulburări anxioase sau depresive. Dacă o persoană cu autism prezintă și tulburări de limbaj sau absența limbajului, atunci schimbările în comportamentul alimentar sau în somn, ori creșterea în frecvență a comportamentelor provocatorii ar putea fi semne de depresie ori anxietate. Pentru a stabili un diagnostic diferențial, există mai multe etape: 1. Prima etapă vizează acele tulburări organice care pot prezenta o simptomatologie asemănătoare tulburărilor din spectrul autist: paralizii cerebrale, hidrocefalii sau agenezii corticale care pot fi atât de severe încât să determine apariția comportamentului autist. 2. A doua etapă cuprinde toate tulburările psihice ale copilului care prezintă simptome asemănătoare autismului: – Întârzierile mentale, mai ales în formele moderată, severă și profundă, care pot produce afectări ale interacțiunii sociale, se diagnostichează diferențial; – Tulburările de dezvoltare a limbajului necesită stabilirea unui diagnostic diferențial în special în primii ani de viață când copilul prezintă o profundă afectare a înțelegerii și exprimării. Absența stereotipiilor și lipsa contactului psihic de tip autist exclude diagnosticul de tulburare din spectrul autist;

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
40 – Tulburările senzoriale (surditatea, cecitatea) pot fi însoțite de o scădere a capacității de relaționare datorată anxietății sau fricii de necunoscut, ceea ce poate determina dezvoltarea unui grad de neadaptabilitate la mediu, comportament pe care, în timp, cu o educație specială, copilul îl poate compensa sau reduce; – Tulburarea reactivă de atașament cu sociabilitate nediscriminativă și eșec social impune stabilirea unui diagnostic diferențial cu autismul infantil, evoluția favorabilă odată cu acordarea de îngrijiri și suport emoțional infirmând diagnosticul de autism infantil; – Schizofrenia infantilă nu se poate confunda cu autismul infantil, prezența halucinațiilor și a iluziilor, dar și a tulburărilor formale de gândire diferențiind-o ușor de autism. 3. Ultima etapă de diagnostic diferențial se face în cadrul categoriei diagnostice. Tulburările din spectrul autist sunt diferențiate de sindromul Heller (tulburarea dezintegrativă a copilăriei) și sindromul Rett. 2.3. Intervenții psihopedagogice asupra copilului cu TSA După cum susținea Catherine Milcent, orice educație începe prin evaluarea nivelului de dezvoltare al diferitelor substructuri ale persoanei, pentru cunoașterea stadiului de la care se pornește în terapie și în educație. Scopul educației copilului cu autism este de a-l face să atingă un nivel acceptabil de autonomie personală, care să-i permită acomodarea satisfăcătoare la mediul în care trăiește. Catherine Milcent ia în considerare mai multe aspecte ce vizează o abordare cât mai corectă a unui copil cu autism, în scopul de a-i oferi un ajutor educațional și terapeutic eficient. Acestea sunt (Milcent, 1991): Filtrarea a ceea ce este pertinent Atenția selectivă a copiilor autiști fiind puternic perturbată și de scurtă durată, aceasta poate explica unele comportamente stereotipe ale copiilor, precum mișcările fără încetare sau, dimpotrivă, completa lor pasivitate. Aceste comportamente stereotipe și obsesii sunt de mare importanță pentru terapeut și vor fi reținute în stabilirea unei abordări intervenționale eficiente. Asigurarea înțelegerii: simplificarea limbajului Copilul autist are nevoie să înțeleagă, în orice moment, ceea ce terapeutul dorește de la el, ce reprezintă și cât timp va dura activitatea. Dacă această activitate nu este o sursă de plăcere pentru copil, ea trebuie să fie însoțită, în momentul încheierii, de felicitări din partea terapeutului, exprimate cât mai empatic posibil, pe înțelesul copilului, urmate de un moment de destindere (un joc sau o acțiune care îi face plăcere copilului).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
41 Multiplicarea intereselor, motivarea copilului Pentru a-i reține atenția pe parcursul activității, va fi folosită orice idee care îl poate amuza pe copil, iar activitatea odată terminată va fi sărbătorită prin mimarea satisfacției, prin aprecieri verbale calde și valorizatoare și, uneori, prin mici recompense. Coerența, necomplicarea vieții Una din dificultățile cognitive ale copiilor autiști este capacitatea lor limitată de a forma reprezentări, imagini și de a extrage concepte, reguli sau legi dintr-un context. Este, deci, necesară circulația fluidă a informațiilor între diferitele persoane și locuri frecventate de copilul autist, astfel încât aceste informații să revină în permanență, ca repere stabile și securizante pentru copil. Extragerea și aplicarea regulilor La copilul autist, formarea conceptelor presupune formarea și memorizarea unei reprezentări, a poziției sale în raport cu alte categorii deja formate. Generalizarea implică nu numai conceptualizare, dar și recunoașterea conceptului format în alte situații. Astfel, la copilul autist, când memoria de lungă durată ajunge să fie activată, se produce și reducerea informațiilor extra conceptuale. De aceea, limbajul este perceput fără înțelegerea analogiilor, a subînțelesurilor, deci în absența dimensiunii lui figurate. Cum pot fi/deveni spațiul sau timpul ”semnificative”? Pentru copilul autist este important să se asigure o recurență a spațiului, o stabilitate care să-l facă previzibil. Spațiile funcționale trebuie să fie foarte bine delimitate și utilizate. Astfel, vor fi organizate spațiul de lucru, spațiul de joacă, spațiul de destindere ș.a. Copilul autist va fi învățat ce se așteaptă de la el în aceste spații, spații convenționale pentru ceilalți dat nu și pentru el. Astfel, spațiile vor deveni progresiv funcționale pentru copilul autist, în loc să fie confuze și haotice. Copilul autist va fi ajutat să perceapă corect și timpul. Acesta va fi reprezentat prin diverse desene, încercuirea zilelor săptămânii, ale lunii etc., iar copilul va învăța să ”citească” și să folosească aceste repere temporale. Dezvoltarea limbajului Orice program de dezvoltare a limbajului trebuie să înceapă cu o evaluare corectă a înțelegerii fine a conceptelor, a diverselor categorii gramaticale (substantive, verbe, adjective, prepoziții), a sensului contextual al limbajului și, mai ales, a gradului de conversație. Copilul autist verbal repetă cuvinte nesegmentate sau incorect segmentate (fenomenul de ecolalie) care, de cele mai multe ori, nu au decât un raport foarte îndepărtat cu sensul lor propriu.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
42 Chiar dacă sunt bizare prin alcătuire, prin inversările pe care le propun, unele fraze par uneori bine elaborate din punct de vedere sintactic. Copiii autiști verbal reușesc să achiziționeze un număr mare de substantive, care desemnează, în general, obiecte concrete precum hrană, mobilier etc., însă achiziția verbelor apare mai greu. Adjectivele sunt rare, izolate și nu-și dobândesc valoarea reală decât mai târziu. Pentru a ajuta copilul autist să codeze în mod corect un cuvânt, terapeutul va încerca să intre în lumea lui, să înțeleagă ce a văzut, cum a perceput copilul obiectul și ce l-a interesat la acest obiect. În tot acest timp, terapeutul va rămâne vigilent, căci obișnuința de a-l înțelege pe copilul autist se dobândește ușor, la fel și adaptarea la acest nou limbaj, și există riscul de a omite corectarea greșelilor, fapt ce conduce la stagnarea progresului copilului. Să-l ajutăm ”să fie” și ”să trăiască” Copilului autist nu-i lipsește dorința socială, așa cum am fi tentați să credem, și nici afectivitatea, mai puțin în primul an de viață când sugarul manifestă fie indiferență, fie anxietate ca răspuns la solicitarea umană. Afectivitatea funcționează însă într-un mod arhaic, guvernată de principiul ”totul sau nimic”. Copilul autist impresionează în momentele când pare pierdut din cauza emoției, de cele mai multe ori fiindu-i iertate accesele de furie, manierele sălbatice, maniile, egoismul. Tocmai de aceea, copilul autist trebuie ajutat să-și identifice propriile trăiri emoționale dar și să le recunoască la ceilalți. Trăirile emoționale pot fi învățate cu ajutorul unor imagini, portrete care determină veselia, tristețea, teama personajului etc. Este bine ca mimicile să fie amplificate prin unele jocuri de rol, atrăgând copilului autist atenția că ”ne prefacem”. Din punct de vedere al sociabilității, aceasta nu se poate dezvolta decât în condițiile în care copilul autist se simte în siguranță cu persoana și cu sine însăși, iar relația cu interlocutorul este plăcută și motivantă pentru copil. 2.3.1. Programele educațional-comportamentale Programele educațional-comportamentale sunt programe care și-au dovedit eficacitatea în cazul educației copiilor cu autism, ele conținând trei elemente de bază: 1. Principiile învățării structurate: diverse grade de structurare a mediului sau clasei pentru a ajuta copilul autist să dea un sens lumii confuze în care trăiește, pentru sporirea independenței de funcționare dar și în scopul minimizării stresului, cunoscut fiind faptul că dificultățile de organizare a informațiilor senzoriale pot să îi facă incapabili să prevadă ce urmează să se întâmple și să devină anxioși, având manifestări nedorite, chiar accese de furie; structurarea

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
43 predării-învățării, prin folosirea suportului vizual, elaborarea de instrucțiuni sistematice clare și ușor de înțeles, repetiție, predictibilitate și formarea de rutine, adaptarea materialului didactic și crearea de materiale didactice de sprijin al învățării adecvate, materiale didactice vizualizate, sisteme alternative de comunicare cum ar fi Pictures Exchange Communication System – PECS sau altele; crearea de oportunități suficiente de învățare și individualizare (planuri educaționale individualizate, orare individualizate vizualizate). 2. Aplicarea unor strategii comportamentale pentru managementul problemelor comportamentale: după o analiză funcțională și stabilirea funcției respectivului comportament-problemă trebuie realizat un plan comportamental pentru fiecare copil, plan care să prevadă strategii clare de abordare a problemelor de comportament și care trebuie aplicat consecvent la școală, acasă și în comunitate de către toți cei implicați în creșterea și educarea copilului autist. 3. Aplicarea unor terapii complementare: terapie de limbaj și comunicare specifice, terapie ocupațională, terapie fizică și de integrare senzorială, la copiii la care există o disfuncționalitate a sistemului de integrare senzorială, cu alte cuvinte unul sau multe simțuri sunt supra sau subreactive la stimuli. Astfel de probleme senzoriale pot fi principala cauză a unor comportamente prezente ca copiii autiști, spre exemplu, legănatul, învârtitul în jurul axului sau fluturatul din mâini. Pentru ca programele educaționale să fie eficiente și să conducă la o cât mai bună independență de funcționare și autonomie personală a copilului cu autism este necesar ca specialiștii să cunoască și să înțeleagă bine specificul tulburărilor din spectrul autismului și a copilului cu autism cu care lucrează, să cunoască strategii educaționale specifice pentru tulburările din spectrul autismului și să adapteze aceste programe la nevoile individuale ale copilului, iar programele individualizate să fie flexibile și reevaluate periodic pentru a fi ameliorate. Pentru a putea cunoaște copilul autist, specialiștii trebuie să fi parcurs minim o formare inițială. Este important, de asemenea, ca specialistul să fie preocupat și să aibă acces la diverse oportunități de dezvoltare profesională continuă în problematica tulburărilor din spectru autismului și a strategiilor educaționale specifice. Cum am amintit deja, pentru a fi eficient, orice program educațional pentru copiii cu autism trebuie să îndeplinească cumulativ două cerințe: să înceapă cât mai de timpuriu cu putință și să vizeze, cu prioritate, formarea abilităților de bază preșcolare, indispensabile copilului cu autism pentru învățarea viitoare. În acord cu Theo Peeters, în lucrarea sa din anul 2009 ”Autismul – Teorie și intervenție educațională”, este important ca programele educațional-comportamentale să respecte mai multe cerințe, și anume:

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
44 – să se ia în considerare tiparele comportamentale caracteristice copiilor cu autism și să fie înțelese cauzele acestor comportamente (analiza funcțional-comportamentală); – să fie centrate pe dezvoltarea de abilități specifice vârstei, dar și pe sporirea comunicării sociale și pe înțelegerea socială; – să favorizeze integrarea în medii în care sunt copii obișnuiți de aceeași vârstă; – programele să fie aplicate cel puțin 15-20 de ore pe săptămână de către profesioniști formați în autism; – să fie oferit suport adecvat în procesul de învățare (suport vizual, mijloace alternative de comunicare, management adecvat al grupei/clasei, terapii specifice individualizate sau de grup mic) și să se acorde o atenție deosebită perioadelor mai puțin structurate, dar care au un rol deosebit în educația copilului cu autism (de exemplu, pauzele de gustare, masa de prânz); – să existe informare la nivelul întregii grădinițe/școli privind copiii cu autism, cursuri de formare în autism pentru toți profesioniștii și să existe o planificare educațională pentru fiecare copil în parte; – să fie cunoscute și să se țină seama de nevoile specifice ale fiecărui copil cu autism în plan perceptiv, senzorial, motor, al abilităților de viață cotidiene de autoîngrijire, de joacă sau recreere; – să se țină seama de nevoile și reacțiile emoționale ale copilului; – să existe oportunități de formare/practicare a abilităților sociale (deficitare la toți copiii cu autism, indiferent de vârstă și de abilități cognitive sau de altă natură), individual și în grupuri mici, potrivit nevoilor fiecărui copil în parte, care să fie planificate în prealabil (de exemplu, în cadrul unor cluburi sociale de recreere, extrașcolare, în comunitate); – să se pună accentul, în mod permanent și continuu, pe comunicare (un alt domeniu deficitar la copiii cu autism), indiferent de abilitățile copilului de a folosi limbajul oral; – să existe o legătură permanentă, consistentă și reală între grădiniță/școală, părinți și profesioniștii care se ocupă de copil în cadrul altor servicii de sprijin comunitare, pentru a asigura consistența abordărilor alese în cazul respectivului copil, acasă, la grădiniță/școală și în orice alt mediu din comunitate; – să existe așteptări pozitive și înalte, dar realiste față de copil (Peeters, 2009). După cum se știe, profilurile de funcționalitate și de personalitate ale copiilor autiști sunt foarte diferite, din sfera deficiențelor severe de învățare și până la abilitățile școlare normale, astfel că programele educaționale individuale ar trebui să fie stabilite pornind de la evaluarea abilităților copilului și a potențialului din ariile de funcționare și să ia în considerare interesele acestuia și prioritățile familiei.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
45 Aspectul ludic al activităților adecvate vârstei copilului, propuse de profesioniști, este o necesitate pentru a stimula interacțiunile dintre copil și adult. Copilul autist, ca orice copil obișnuit de altfel, va fi mult mai motivat dacă activitate propusă are un pronunțat caracter ludic decât o activitate de învățare pur tradițională, adaptată nevoilor copilului. Din punct de vedere spațial, educația copiilor cu tulburări din spectrul autismului se poate realiza: – în grupe/clase obișnuite din instituțiile de învățământ de masă, integrați individual, parțial sau total, obligatoriu cu suport adecvat; – în grupe/clase obișnuite din instituțiile de învățământ de masă, integrați în grupuri mici, de 3-4 copii cu nevoi speciale, alături de copii obișnuiți de aceeași vârstă, dar cu un efectiv mai mic de copii/elevi și obligatoriu cu suport adecvat; – în clase speciale pentru copii cu autism, integrate în grădinițe/școli obișnuite sau speciale; – în clase eterogene, integrați individual dar cu suport adecvat din școli speciale; – la domiciliu, cu servicii terapeutice acordate acasă; – în centre de îngrijire sau rezidențiale, în cazuri foarte severe, la cererea părinților. Pentru educația copiilor cu tulburări din spectrul autismului nu este suficientă o singură programă educațională specială, ci trebuie gândite soluții și alternative educaționale care să răspundă nevoilor fiecărui copil în parte, oferind în același timp posibilitatea părinților de a alege cea mai potrivită variantă dintre cele propuse. Este necesar să se construiască o legătură deschisă și o colaborare strânsă cu familia copilului autist, părinții sau alte persoane care au în grijă copilul fiind cei ce îl cunosc cel mai bine și putând furniza informații prețioase pentru educator. 2.3.2. Programele de stimulare precoce Aceste programe au o importanță deosebită pentru dezvoltarea ulterioară a copiilor cu tulburări din spectrul autist în măsura în care sunt adaptate pentru fiecare caz în parte, ținând cont de particularitățile individuale și de mediul în care trăiește fiecare copil autist. În tabelul de mai jos sunt prezentate variante de intervenție și programe terapeutice de stimulare precoce la copiii cu autism sau cu sindrom Asperger.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
46 Tabelul 2. Categorii și variante de intervenție (după Schopler, Lansing și Waters, 1993; Barthelemy, Hameury și Lelord, 1995; Perry și Condillac, 2003; Magerotte, 2002; Carlier și Doyen, 2002) Categoria de intervenție și de programe Variante de intervenție și de programe 1. Intervenție senzorio-motorie Terapia de integrare senzorială (Sensory Integration) – Schopler, Lansing și Waters, 1993 Reeducarea auditivă (Auditory Integration Training) Terapii vizuale Exerciții de imitație, percepție, motricitate generală, motricitate fină și de coordonare ochi-mână (activități din programul TEACCH) 2. Intervenții bazate pe limbaj și comunicare Comunicarea augmentativă Sistemul de comunicare prin imagini (Picture Exchange Communication System) Abordarea comportamentului verbal (Verbal Behavior Approach) Comunicarea facilitată Modelul de dezvoltare social-pragmatic (Developmental Social-Pragmatic Model) – Wertherby, Schuler și Prizant, 1997 Modelul SCERTS – o abordare personalizată pentru dezvoltarea capacității de comunicare – Prizant, Wertherby și Rydell, 2005 3. Intervenții prosociale și bazate pe joc Povestirile sociale Antrenamentul bazat pe scenarii sociale Antrenamentul bazat pe Theory of Mind Intervenția bazată pe dezvoltarea relațiilor 4. Programe pentru achiziția abilităților generale Antrenamentul comportamental Structurarea mediului: – temporal – eșalonarea evenimentelor în timp; – precizarea etapelor unei activități sau relația elementelor cu evenimentele sau persoanele; – spațial – furnizarea informațiilor legate de organizarea mediului;

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
47 Favorizarea stabilirii unor raporturi care permit exercitarea unui control asupra mediului. Pictograme 5. Psihoterapii de expresie Terapii prin mediere artistică: meloterapie; terapie prin dans; terapie pe expresie plastică (desen, pictură, modelaj, colaj, asamblaj); terapia cu măști; basmele terapeutice. 6. Programele comportamentale cu viziune globală TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicaped Children) – activități pentru: imitație, percepție, motricitate generală și fină, coordonare ochi-mână, performanță cognitivă, competență verbală, autonomie, sociabilitate și comportament (automutilare, agresivitate, comportament distructiv) – Schopler, Lansing și Waters, 1993; Intervenția comportamentală intensivă (Intensive Behavioural Intervention) Analiza comportamentală aplicată (Applied Behaviour Analysis) – Lovaas, 1987 Modelul bazat pe dezvoltare, diferențe individuale și relații (Developmental, Individual, Difference, Relationship Model) – Greenspan și Wieder, 1997 7. Intervenții propuse în cazul unor comportamente dificile Strategiile comportamentale care vizează: – îmbunătățirea comportamentului dezirabil (strategii de ameliorare a comportamentului); – reducerea comportamentului indezirabil; – predarea unor abilități (strategii educative); – prevenirea unor probleme de comportament prin modificări ale mediului (strategii comportamentale). Strategiile comportamentale pozitive (metode nonintruzive) (Positive Behaviour Support) – Koegel et al., 2006. 8. Intervenții biomedicale Tratament biochimic (medicamente neuroleptice/antipsihotice) Alte abordări biomedicale (administrarea unor hormoni, regimul alimentar) Comunicarea augmentativă și alternativă se referă la orice formă de comunicare care înlocuiește sau lărgește vorbirea. Cu cât tulburarea de vorbire este mai severă, cu atât copilul autist va avea nevoie de mai multe tehnici și mijloace augmentative pentru a întări comunicarea oral-reziduală.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
48 Comunicarea augmentativă este un sistem de componente integrate (verbale, gestuale și pictografice). Un astfel de sistem de comunicare augmentativă mijlocită este Sistemul de Comunicare prin Schimb de Imagini (Picture Exchange Communication System) care a fost dezvoltat pentru a ajuta persoanele cu autism să dobândească un mijloc de comunicare funcțională, prin folosirea pictogramelor, cât mai rapid. Comunicarea alternativă apare când vorbirea lipsește complet și se apelează la simboluri gestuale sau pictografice, ca singură modalitate de interacțiune prin coduri. 2.3.3. Programele educaționale Când vorbim de învățare structurată în beneficul copiilor cu tulburări din spectrul autist ne referim la: – structurarea clară a mediului, a spațiului pentru a ajuta copilul să se repereze, să minimizeze stresul și să dea sens lumii confuze în care trăiește; – structurarea predării-învățării, prin folosirea suportului vizual, al unor instrucțiuni sistematice, clare și ușor de înțeles pentru copil, prin repetiție, predictibilitate și formare de rutine; – învățare și individualizare, prin aplicarea unor planuri educaționale individualizate adaptate nevoilor fiecărui copil. Pentru ca programele educaționale să fie eficiente și să conducă la o cât mai bună autonomie și independență de funcționare a copilului cu tulburări din spectrul autist este obligatoriu ca profesioniștii să cunoască și să înțeleagă bine problematica tulburărilor din spectrul autist și a copilului cu autism cu care lucrează, să cunoască strategii educaționale specifice și să adapteze aceste programe la nevoile individuale ale copilului, iar programele individualizate să fie flexibile și reevaluate periodic, pentru a fi îmbunătățite. Suportul familial este o altă componentă, la fel de importantă, în tratamentul copiilor autiști. Suportul familial se referă la: – suport psihoeducațional, respectiv oferirea de informații despre autism și diverse metode de intervenție terapeutică; – consiliere psihologică și nu numai pentru a-i ajuta pe părinți să depășească impactul emoțional al aflării diagnosticului și impactul emoțional pe care îl are existența unui copil autist în familie; – training pentru părinți și alte persoane care au în grijă copii cu tulburări din spectrul autismului privind o mai bună înțelegere a comportamentului copilului autist, diverse strategii de modificare comportamentală, pentru formarea de abilități de comunicare alternativă, pentru dezvoltarea abilităților de joc și de lucru, pentru managementul tulburărilor alimentare și de somn ale copilului cu tulburări din spectrul autismului.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
49 2.3.3.1. Activități de terapie educațională În volumul coordonat de Adrian Roșan, dintre activitățile de terapie educațională cele mai importante pot fi amintite: – terapia ocupațională, care se referă la participarea copiilor cu tulburări din spectrul autist la diferite activități cu scopul de a le facilita dobândirea unor abilități necesare adaptării și a sentimentului de apartenență activă în cadrul societății; – terapia prin muzică, sau meloterapia, utilizată pentru recuperarea personalității decompensate a copiilor cu tulburări din spectrul autist; – terapia prin expresie grafică și plastică sau art-terapia, cu ajutorul căreia copilul este ajutat să se exprime prin modelaj, desen, pictură, sculptură; – terapia prin joc, sau ludoterapia, prin care copilul este ajutat să stabilească relații cu lumea obiectelor de joacă; – terapia cognitivă, un proces complex de echilibrare mentală prin organizarea specifică a cunoașterii la copiii cu tulburări din spectrul autist; – terapia și educația psihomotricității, prin activități de recuperare, de ameliorare, de dezvoltare și antrenare a conduitelor și structurilor perceptiv-motrice; – organizarea și formarea autonomiei personale și sociale. Toate aceste terapii vor fi tratate pe larg în subcapitolul destinat terapiilor alternative și compensatorii. 2.3.3.2. Programul TEACCH TEACCH sau Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children este un program educativ individualizat pentru copiii cu tulburări din spectrul autist și alte tulburări de dezvoltare, în special probleme de comunicare. Programul a fost dezvoltat în 1964 la Universitatea din Carolina de Nord de către profesorii Schopler și Reicher. Scopul principal al acestui program constă în dezvoltarea nivelului general de abilități al copiilor cu TSA și alte tulburări de dezvoltare, copilului fiindu-i oferit un mediu adaptat caracteristicilor tulburărilor din spectrul autist. El are ca principală orientare dezvoltarea autonomiei copilului în trei sfere importante ale vieții sale: mediul familial, mediul școlar și comunitate (Roșan & Balaș-Baconschi Cristina, 2015). Programul are ca obiectiv general să permită copilului să se integreze în mediul său natural, în scopul favorizării dobândirii unei autonomii personale maxime.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
50 TEACCH are ca obiectiv și comunicarea spontană cu sens, iar pentru acei copii care nu au încă achiziționat limbajul verbal este încurajată folosirea unor moduri alternative de comunicare, precum: fotografii, poze, limbajul semnelor sau scrierea cu cuvinte. Aceste strategii compensează sau ameliorează deficiențele specifice copiilor cu tulburări din spectrul autist și minimizează problemele comportamentale. Deși programul TEACCH este o metodă de intervenție în care se lucrează și în individual, formatul standard pentru dobândirea de noi abilități este instruirea în grup. Programul poate fi implementat atât în școli normale, cât și în clasele speciale. El oferă o gamă largă de servicii pentru copiii și adulții cu tulburări din spectrul autist, dar și diverse tipuri de sprijin pentru familiile acestora (Schopler, Mesibov, & Hearsey, 1995). Structura programului TEACCH: Programul TEACCH este compus din trei părți principale: 1. Favorizarea dezvoltării copilului cu tulburări din spectrul autist; 2. Colaborarea dintre părinți și profesioniști; 3. Învățământul structurat. Favorizarea dezvoltării copilului cu tulburări din spectrul autist pornește de la ideea că pentru a putea stabili un program de intervenție adecvat este obligatorie cunoașterea stadiului de dezvoltare al copilului autist. Copilul va avea anumite nevoi la vârsta copilăriei mici și altele la vârsta școlară. De aici, necesitatea adaptării intervenției la nevoile efective ale copilului și ale familiei acestuia la momentul respectiv. Colaborarea părinți-profesioniști este imperativă, participarea părinților în tratamentul copilului lor având un rol deosebit de important, atât din punctul de vedere al securizării copilului pe perioada tratamentului, cât și din perspectiva însoțirii permanente a acestuia și a furnizării de informații importante despre comportamentul copilului în mediul familial și extra școlar. De asemenea, o bună coordonare între programul educațional aplicat la școală și cel aplicat acasă este esențială pentru progresul copilului. Învățământul structurat se bazează pe rutina în muncă și se manifestă la mai multe niveluri: organizarea temporală, structurarea spațială și organizarea vizuală a activităților. Organizarea temporală se referă la stabilirea unui orar individualizat, adaptat nevoilor fiecărui copil cu tulburări din spectrul autist. Structurarea spațială are în vederea organizarea fizică a spațiului astfel încât acesta să fie securizant pentru copil și cât mai neutru, fără elemente disturbatoare. Organizarea vizuală a activităților are în vedere structurarea vizuală, pe înțelesul copilului, a materialelor și sarcinilor de lucru pe care acesta le are de îndeplinit alternativ cu momentele de recreere și joacă.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
51 În acord cu Adrian Roșan (2015), respectarea mai multor condiții este necesară pentru realizarea unui învățământ structurat, și anume: – locul în care se desfășoară procesul de învățare trebuie să fie confortabil pentru copil și să nu-l distragă prin zgomote sau mișcare. La școală, copilul poate sta cu fața la perete pentru a nu fi deranjat de deplasările celorlalți copii sau a cadrului didactic, iar acest loc trebuie să fie utilizat în mod constant în scopul asocierii lui cu activitățile solicitate copilului; – momentul din zi în care copilul învață trebuie să fie stabil, să fie situat după micul dejun luat la domiciliu și înainte de o activitate recreativă pentru copilul de la școală; obiectivul muncii structurate este învățarea copilului să efectueze el însuși sarcina propusă; – durata perioadelor de lucru trebuie să fie în funcție de nivelul de atenție al copilului. O ședință de activități poate dura între 10 minute și o oră. Durata fiecăreia poate să fluctueze de la o zi la alta, puterea de concentrare și disciplina copiilor autiști fiind adesea discontinue. Deși trebuie ținut cont de nivelul de atenție al copilului, nu se recomandă abandonarea activității la primul semn de impacientare. Concentrarea și disciplina copilului autist cresc atunci când i se cere să-și încheie sarcina pe care o are de îndeplinit sau în momentul în care i se cere să facă un efort. Dacă este incapabil să termine ce a început, este important să descoperim cauzele acestui refuz; – părinții și personalul pot ajuta copilul să termine activitatea în cazul în care aceasta este prea dificilă pentru copil. Dacă activitatea a fost realizată de către copil într-un timp anterior, el va fi obligat să termine singur ceea ce a început; – este important ca o activitate să nu se prelungească prea mult, astfel copilul va deduce că o atitudine de opunere este un mijloc eficient pentru a pune capăt unei activități (Roșan & Balaș-Baconschi Cristina, 2015). În programul TEACCH, părinții sunt coterapeuți, programul desfășurat acasă fiind considerat drept bază a intervențiilor corective și educative. Cele mai multe programe au ca scop să ajute copiii cu tulburări din spectrul autist să-și dezvolte capacitatea de comunicare, de relaționare cu alte persoane, autonomia și independența, inițiativa și abilitățile de a face diferite lucruri sau activități. Avantajele acestei metode sunt că ea se adresează în egală măsură copiilor, cât și adulților cu tulburări din spectrul autist, existând în prezent diverse programe de învățare pentru integrarea în muncă a adulților autiști. De asemenea, metoda se poate aplica atât persoanelor autiste care prezintă o deficiență intelectuală, cât și acelora cu intelect normal sau peste medie, putând fi aplicată oriunde, atât într-o sală de clasă sau de terapie, cât și acasă sau în mediul exterior. Ca și limite, metodei TEACCH i se reproșează neglijarea lucrului pentru dezvoltarea limbajului, printr-o folosire exagerată a stimulării vizuale. Cu toate acestea, rezultatele obținute prin aplicare metodei de-a lungul timpului sunt incontestabile!

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
52 2.3.3.3. Programul ABA ABA sau Applied Behavior Analysis se referă la analiza tulburărilor din spectrul autist strict din punct de vedere comportamental. Această abordare se bazează, în principiu, pe factorul practic, în care tulburarea din spectrul autist este o afecțiune diagnosticată numai pe baza unor observații de comportament, fără a fi analizată cauza biologică. Astfel, comportamentele de tip autist se împart în două mari categorii: comportamente în exces (autostimulare, automutilare, agresiune, hiper-kinetism, comportamente obsesive sau stereotipii, isterie) și comportamente deficitare (limbaj, abilități sociale, abilități de joc, abilități academice și abstractizări, abilități de autoajutor și autoservire). Scopul terapiei ABA este de a diminua comportamentele excesive și de a forma, a dezvolta și a modela comportamentele deficitare (Kearney, 2008). Terapia ABA este structurată pe două secțiuni și trei etape. Secțiunile se referă la metodele de învățare, iar acestea sunt: secțiunea de programe curente în care copilul este învățat, în cea mai mare parte mecanic, diverse lucruri de utilitate generală și secțiunea de generalizare, în care lucrurile învățate se transpun în viața cotidiană și devin parte a sistemului de valori al copilului. Etapele se referă la modul în care se pune în practică terapia, iar acestea sunt: 1. Etapa de pretratament, care presupune o schimbare a comportamentului față de copil, familie și mediul înconjurător și nu reprezintă, în fapt, decât o ajustare comportamentală a copilului și preluarea controlului asupra comportamentului acestuia. În general, această etapă este realizată de părinți, în mediul familial și se referă exclusiv la motivarea copilului pentru a-și dezvolta anumite abilități și comportamente și descurajarea acestuia de a persista în anumite comportamente negative. 2. Etapa de terapie, care conține a gamă largă de programe și care presupune învățarea unei multitudini de cunoștințe și dezvoltarea tuturor comportamentelor deficitare, precum și trecerea acestora în generalizare, astfel încât copilul să poată folosi ceea ce învață în programele curente la modul concret. 3. Etapa de socializare și încercare de integrare în comunitate și în școală a copilului cu TSA. Această etapă apare, în general, după o anumită perioadă de terapie (6 luni-2 ani, în funcție de nevoile personale ale copilului cu tulburări din spectrul autist), perioadă în care copilul a dobândit destule abilități de viață, sociale și de limbaj care să-i permită integrarea într-o unitate de învățământ cu cât mai puține frustrări legate de imposibilitatea lui de a se alinia cu ceilalți copii. În această etapă, copilul merge la grădinița, școala de masă câteva ore pe zi, însoțit de un tutore special pregătit pentru această misiune – shadow (umbră) – care îl va ajuta să se integreze în comunitate. În paralel, acasă, se vor continua atât programele curente de terapie, cât și generalizarea cunoștințelor acumulate.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
53 Vârsta optimă pe care copilul cu tulburări din spectrul autist ar trebui să o aibă pentru a participa la tratamentul intensiv ABA nu este încă suficient de clară. Există o serie de studii care demonstrează eficacitatea programului pentru aplicarea la copiii mai mici de 48 de luni. Studiul efectuat de Fenske și colaboratorii (1989) a comparat evoluția copiilor cu autism care au urmat programul global de tratament începând de la o vârstă mai mică de 60 de luni cu cea a copiilor care au urmat programul la o vârstă mai mare de 60 de luni. S-a constatat că 67% din grupul de copii care a urmat intervenția de timpuriu, față de numai 11% din grupul de copii la care intervenția a fost mai tardivă, au putut locui acasă și să urmeze cursurile la școala publică (Roșan & Balaș-Baconschi Cristina, 2015). Pentru ca un program global de intervenție destinat copiilor cu tulburări din spectrul autist să fie cat mai eficient este recomandată participarea părinților. Aplicându-se programul ABA de către părinții formatori s-a constatat o ameliorare pe termen scurt a limbajului copiilor, o mai bună înțelegere de către părinți a nevoilor copiilor, o scădere a stresului și angoasei părinților și, cel mai important, o optimizare a relațiilor dintre părinții formatori și copiii acestora. Programul ABA este recomandat a fi aplicat maxim 4 ore pe zi, structurate în 1-2 ședințe de terapie cu pauză între ele, pe cât posibil o ședință dimineața și cealaltă spre ora prânzului. Este preferabil ca terapia să se desfășoare în prima parte a zilei deoarece este foarte important să se respecte ritmul copilului, copilul având nevoie de somnul de după-amiază, de pauzele de masă și de momente de relaxare, mai ales după momentul gustării de la ora 16. În plus, trebuie lăsat copilului timpul pentru generalizarea în diferite medii de viață reale a comportamentelor exersate cu ajutorul terapiei ABA. 2.3.3.4. Programul DT Programul DT sau Discrete Trial este o metodă de instruire primară care poate compensa dificultățile de învățare ale copiilor cu tulburări din spectrul autist. Instrucțiunile date în Discrete Trial sunt simple, clare și concrete, furnizând numai informațiile necesare. Odată cu progresul copilului se va îmbogăți și limbajul receptiv al acestuia iar instrucțiunile pot deveni mai complicate. Întrucât structura instrucției în DT nu este foarte adaptată pentru a fi adresată direct deficitelor de cunoaștere socială și de percepție verbală, instrucțiunile sunt planificate să evite sprijinirea pe aceste deficiențe. Probele individuale pot fi planificate să predea explicit aceste îndemânări deficitare. Discrete Trial este un ciclul unic, însă acesta poate fi repetat succesiv de mai multe ori pe zi, mai multe zile, până în momentul achiziționării abilității respective.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
54 Discrete Trial este compus din patru părți, la care se poate adăuga și o parte opțională. Aceste părți sunt următoarele: 1. discriminative stimulus (SD), constituită de instrucțiunea în sine sau un semnal din mediu la care profesorul îi cere copilului să răspundă; 1’. prompting stimulus (SP), constituită dintr-o sugestie sau un semnal din partea profesorului pentru a ajuta copilul să răspundă corect (opțional); 2. response (R), reprezintă răspunsul, care este abilitatea sau comportamentul-țintă al instrucțiunii sau o parte din acesta; 3. reinforcing stimulus (SR), reprezintă consecința, care este o recompensă pentru a motiva copilul să răspundă, inițial, iar apoi să răspundă corect; 4. inter-trial interval (ITI), reprezintă o scurtă pauză între probe consecutive. Reprezentarea simbolică a părților unei ședințe de Discrete Trial este următoarea: Prima este instrucțiunea profesorului (SD). Dacă el crede că elevul are nevoie de ajutor pentru a răspunde corect, îi va da o mică sugestie, un semnal sau un model pentru a-l ajuta (SP). Apoi, cu ajutor sau fără, copilul dă un răspuns la instrucțiune (R). dacă răspunde incorect, copilul este corectat și i se mai dă încă o șansă. Dacă răspunde corect sau aproape corect, profesorul îi dă o recompensă sau un premiu pentru a-l încuraja (SR). După aceasta, profesorul ia o mică pauză înainte de a continua, pentru a lăsa copilul să înțeleagă că au încheiat proba și vor începe alta (ITI). (http://www.autism.ro/revista/Info_autism_2004_Nr3-4). 2.3.3.5. Programul PECS Programul PECS sau Picture Exchange Communication System este un sistem de comunicare bazat pe imagini care a fost dezvoltat de Andrew Bondy și Lori Frost în anul 1985. Programul a fost conceput special pentru copiii afectați de tulburări din spectrul autist sau alte tulburări de dezvoltare, copii care nu au dobândit încă sistemul verbal de comunicare. Programul nu necesită materiale complexe, ci este constituit din imagini ale unor itemi de care copilul ar putea avea nevoie (”apă”, ”mâncare”, ”toaletă”, ”jucării”, ”vreau pauză”, ”mi-e somn” etc.). Principiul de lucru este simplu. Copilul este învățat, într-o primă fază, ce semnifică fiecare imagine și cum trebuie să o folosească pentru a primi ceea ce dorește, imaginile devenind astfel ”cuvintele” copilului. Sistemul merge mai departe, copilul învățând discriminarea imaginilor și cum să le așeze împreună pentru a forma propoziții, cele mai avansate faze fiind utilizate pentru învățarea copiilor să răspundă la întrebări și să formuleze comentarii. SD ® R ® SR ® ITI (SP)

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
55 Programul este structurat pe 6 faze, după cum urmează: Faza 1: schimbul de imagini. În această fază copilul învață cum să facă schimbul de imagini și să ceară ceva (obiectul din imagine) cu ajutorul unei imagini. Faza 2: distanța și persistența. În această fază se mărește distanța dintre copil și partenerul de comunicare, pentru ca acesta să învețe să generalizeze abilitatea de a cere și cu alte persoane, la distanțe diferite. De asemenea, se urmărește și dezvoltarea unei persistențe în cerere. Faza 3: discriminarea imaginilor. În această fază copilul este învățat să aleagă dintre două sau mai multe imagini și să ceară obiectul preferat. Faza 4: structura propoziției. În această fază copilul învață să construiască propoziții simple folosind imaginea ”Vreau” urmată de imaginea obiectului dorit. Treptat, copilul învață să își dezvolte propozițiile prin adăugarea adjectivelor, a verbelor și a prepozițiilor. Faza 5: răspunde la întrebarea ”Ce dorești?”. În această fază copilul este învățat să răspundă la întrebare prin arătarea imaginii (obiectul/activitatea) pe care o dorește. Faza 6: comentariu (dezvoltarea limbajului). În această fază copilul este învățat să comenteze ca răspuns la întrebările ”Ce vezi?”, ”Ce auzi?”, ”Ce este aceasta?” și învață să facă propoziții cu ”Eu văd”, ”Eu aud” și ”Aceasta este”. Dezvoltarea limbajului receptiv (înțelegerea limbajului) și gestual pot fi lucrate simultan cu imitarea verbală și exerciții de imitare motorie fină și grosieră, educarea respirației, dezvoltarea auzului fonematic și mobilitatea aparatului fonoarticulator. 2.3.3.6. Programul PRT Programul PRT sau Pivotal Response Treatment a fost dezvoltat de Dr. Robert Koegel, Dr. Lynn Kern Koegel și Dr. Laura Shreibman la Universitatea din California și are la bază principiile terapiei comportamentale ABA. Metoda Pivotal Response Treatment urmărește dezvoltarea comportamentelor pivot la copilul autist, adică acele comportamente care, odată predate, generează modificări și variații pozitive și la nivelul altor comportamente, fără a fi necesară o predare adițională. Este o metodă de terapie ce folosește jocul în scopul dezvoltării unor arii de dezvoltare pivot care să înlocuiască comportamentele individuale ale copilului. Există patru arii de interes în Pivotal Response Treatment, iar acestea sunt: motivația (aria centrală), inițierea, autoreglarea și răspunsul la o gamă variată de stimuli. Aceste comportamente pivot sunt predate copilului autist pornind de la interesele manifestate de acesta pentru un obiect, o jucărie, o activitate sau orice alte centre de interes arătate de acesta.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
56 Motivația este foarte important a fi dezvoltată deoarece, fiind motivați, copiii cu tulburări din spectrul autist pot iniția mai ușor contactul social, pot răspunde la diverși stimuli sau pot învăța lucruri noi. Terapia bazată pe PRT își propune deci să crească motivația copilului pentru a învăța abilități noi, asociate unor consecințe pozitive. Pentru aceasta, terapeutul se folosește de interesul manifestat de copil pentru anumite obiecte sau jucării pentru a-i preda acele abilități care derivă din interesele sale. Inițierea este cea de a doua arie de interes pentru metoda PRT, pentru aceasta terapeutul încurajându-l pe copil să inițieze contact social prin adresarea de întrebări și obținerea atenției. Pornind de la interesul copilului, un obiect, o jucărie sau orice poate fi interesant pentru copil, acesta va iniția contact cu terapeutul, cu alți copii sau cu părinții prin arătarea obiectului de interes și adresarea de întrebări despre acesta sau atrăgându-le atenția asupra acțiunii pe care o desfășoară. Ca orice copil, și copilul autist va fi mult mai interesat a iniția un joc folosind jucăriile preferate. Autoreglarea îl ajută pe copil să înțeleagă ce poate și ce nu poate face, care sunt consecințele acțiunilor sale și dacă acestea sunt pozitive sau negative. De asemenea, acest comportament pivot în ajută pe copil să se autoevalueze și să fie independent. Ultima arie de interes în PRT este aceea de a forma copiilor cu tulburări din spectrul autist abilitatea de a răspunde la o gamă variată de stimuli dar și abilitatea de a generaliza, stimulii care apar în mediul natural fiind uneori diferiți de cei pe care copilul îi învață în sala de terapie. Ca și în cazul terapiei ABA, programul Pivotal Response Treatment acordă o importanță deosebită sistemului de recompense. Copilul este recompensat chiar și pentru cel mai mic progres sau acțiune intențională, venită din partea acestuia. 2.3.3.7. Scenariile sociale Metoda poveștilor sau a scenariilor sociale a fost dezvoltată inițial în 1991 de Carol Gray pornind de la deficitele abilităților copiilor cu tulburări din spectrul autist de a înțelege percepțiile sociale ale celorlalți. Metoda este extrem de utilă pentru explicarea cât mai pe înțelesul copiilor care prezintă tulburări din spectrul autist a regulilor și comportamentelor sociale, cum ar fi, de exemplu, de ce este important să stabilim contactul vizual, cum putem să ne jucăm cu alți copii, ce trebuie să facem când cineva are nevoie de ajutor, dar și reguli și comportamente ce țin de igiena personală, de spațiul personal sau de siguranța copilului autist. În tabelul de mai jos, a fost realizată o prezentare a metodei scenariilor sociale dintr-o perspectivă integratoare a copilului cu tulburări din spectrul autist (Roșan & Balaș-Baconschi Cristina, 2015).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
57 Tabelul 3. Aspecte psihopedagogice ale ”scenariilor sociale” și ale integrării școlare (după Polly: http://www.autisme-monreal.com/traitement/l/survol_educ.html) Scenarii sociale Integrare Bazele abordării Metoda se mai numește istorii sociale. Inițial a fost dezvoltată de Carol Gray, în 1991, pentru a ajuta persoanele cu autism să înțeleagă regulile unui joc, iar apoi pentru a înțelege reguli sociale mai subtile. Metoda ”scenariilor sociale” abordează deficitele ”teoriei spiritului” (Theory of Mind), adică deficitele abilităților de a înțelege percepțiile sociale ale altuia. Inițial, această orientare a vizat copiii cu întârziere mentală și alte dizabilități decât autismul. Integrarea copiilor cu dizabilități în învățământul de masă este susținută mai ales de teoriile sociologice, de filosofia ”normalizării” și de politicile educaționale privind ”egalizarea șanselor”. Obiective Clarificarea așteptărilor sociale ale persoanelor atinse de o tulburare din spectrul autismului. Discernerea problemelor din perspectiva persoanei cu autism. Redefinirea interpretărilor sociale greșite. Furnizarea unui ghid de conduită și a instrumentelor de gestiune personală pentru situațiile sociale cărora persoanele cu autism vor trebui în cele din urmă să le facă față. Educarea, pe cât posibil, a indivizilor cu anumite incapacități în clase și medii obișnuite, împreună cu persoanele valide.
Implementare și aplicații Scenariile sunt specifice fiecărei persoane și se aplică situațiilor problematice ale fiecăruia. Se utilizează, în general, trei tipuri de fraze: fraze de perspectivă, descriptive și directive. În mod obișnuit, copiii cu autism sunt plasați în medii în care primesc un ajutor individualizat. Curriculumul este modificat (adaptat) pentru a favoriza o învățare bazată pe capacitățile reale ale persoanei cu autism.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
58 Diferitele tipuri de fraze apar în scenariile sociale cu o anumită frecvență. Scenariile sociale pot fi citite de persoana cu autism sau se pot citi acesteia de către intervenient. Se fac mai multe lecturi înainte ca situația socială să fie prezentată. Planificarea activităților și intervențiile se bazează pe munca în echipă. Se poate realiza o integrare selectivă (pe subiect sau clasă), o integrare parțială (zile de integrare, zile de învățământ separat) sau o integrare radicală și completă, fără nici o excepție. Rezultate raportate Stabilizarea comportamentului specific unei anumite situații (situației date). Reducerea frustrării și anxietății la persoanele autiste care au înfruntat o situație determinată. Comportamentul se ameliorează pe parcursul unei situații determinate, atunci când scenariul social este aplicat în manieră coerentă. În unele circumstanțe, unii copii cu autism pot reuși să funcționeze mai bine și să devină mai sociabili în clasele obișnuite sau în medii cu persoane care nu au autism. Este profitabil pentru elevii care se adaptează la nivelul intelectual al colegilor valizi. Avantajele abordării Dezvoltarea specifică a abilităților sociale, atenuându-se deficitele sociale ale persoanelor cu autism. Adaptarea la nevoile specifice și individuale. Timpul și costurile sunt flexibile. Mai multe posibilități de interacțiune socială și de a urma modele. O mai mare expunere la comunicare verbală. Ocazii pentru alții de a avea o mai bună cunoaștere, înțelegere și o mai bună toleranță pentru diferențe. Mai multe posibilități de a dezvolta o prietenie cu copiii cu dezvoltare tipică. Limite ale abordării Integrarea ”automată” sparge spiritul orientărilor și al legilor care o încadrează. Datele care susțin abordarea sunt mai mult povestiri anecdotice decât empirice.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
59 Șansele unei integrări reușite încep să se plafoneze la sfârșitul celui de-al treilea an școlar, atunci când sarcinile școlare devin mai abstracte și ritmul mai rapid. Creșterea utilizării unui învățământ bazat pe limbajul verbal îi dezavantajează mult pe elevii cu autism. Dificultățile senzoriale și de tratare a informațiilor tind să nu mai poată fi corectate sau să fie corectate în manieră insuficientă. Sistemul școlar obișnuit nu constituie cu necesitate cel mai bun mediu de învățare pentru copiii cu autism. Se impune o pregătire psihologică și pedagogică specială a profesorilor și a elevilor din clasă pentru a integra un copil autist. Beneficiile depind de competențele autorului scenariilor, de înțelegerea autismului și de abilitățile de a se plasa în perspectiva unei persoane cu autism.
Aspecte neurologice Se adresează deficitelor ”teoriei spiritului”, care se consideră a fi de origine neurologică. Se creează un ”plan de acțiune”, adică organizându-se mai întâi un răspuns sau încercând să se clarifice confuziile percepției sociale, se intervine asupra problemelor (disfuncțiilor) lobului frontal, mai ales asupra funcțiilor executive. Erori care trebuie evitate Utilizarea în prea mare măsură a frazelor legate de scopuri ce trebuie atinse în raport cu numărul de fraze având ca trăsătură percepții și descrieri. Personal cu formare, pregătire și informații insuficiente. Plasarea elevilor într-un cadru sau nivel de stimulări auditive și vizuale foarte intense.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
60 A începe cu fraze legate de scopuri, cu termeni foarte rigizi (de exemplu, eu fac, eu încerc să fac, mai mult ca etc.). Scrierea unui scenariu foarte elaborat pentru vârsta copilului și/sau pentru nivelul dezvoltării cognitive al acestuia. Utilizarea unui limbaj prea complicat, prea complex. Scenariu insuficient de specific în descrierea situației și în răspunsul comportamental dorit. Neasigurarea unei susțineri indivi-duale (1:1). Plasarea elevului cu autism în activități ce necesită abilități cognitive care depășesc capacitățile sale de înțelegere. Urmărirea integrării forțate atunci când elevul prezintă comportamente perturbatoare frecvente sau/și severe. Punerea accentului pe competențele academice (teoretice) în detrimentul competențelor funcționale (de viață cotidiană). Neoferirea de multiple posibilități pentru aplicarea abilităților funcțio-nale, pentru generalizarea și utilizarea acestor competențe în alte contexte. 2.3.3.8. Programul Son-Rise Programul Son-Rise este opera familiei Kaufmann care l-a elaborat la Massachusetts acum mai mult de 20 de ani. Programul este o abordare terapeutică și educativă care vizează ajutorul copiilor autiști și al familiilor acestora. În linii mari, acesta constă în: – imitarea mișcărilor repetitive sau neobișnuite ale copilului pentru a-i favoriza interacțiunile sociale; – mizarea pe motivațiile și centrele de interes ale copilului pentru a-i favoriza învățarea și achiziția de competențe; – încurajarea și exploatarea jocului interactiv în scopuri de învățare; – conservarea unei atitudini constructive, empatice și lipsită de judecăți în interacțiunile cu copilul și în stabilirea de așteptări; – recunoașterea că părinții constituie resursa cea mai importantă și mai durabilă pentru copil; – amenajarea unui spațiu de lucru sau de joc sigur și propice la concentrare.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
61 În cadrul programului Son-Rise, adultul utilizează centrele de interes ale copilului și interacționează cu acesta. Cu alte cuvinte, se pune la nivelul său adoptând o atitudine care favorizează atât interacțiunile sociale, cât și învățarea. Terapeuții veghează a nu domina sau dirija niciodată jocurile și interacțiunile copilului. Ședințele de terapie încep într-o sală de jocuri calmă, amenajată după reguli precise și decorată într-un stil sobru. Se încearcă a se reduce la minimum, factorii stresanți susceptibili a influența negativ interacțiunile și învățarea copilului. Terapeuții sunt de multe ori recrutați din rândul părinților sau voluntari care au urmat o pregătire specială. Programe similare, precum Floor Time, SCERTS (Social Communication Emotional Regulation Transactional Support), RDI (Relationship Development Intervention) partajează aceleași valori și obiective. 2.3.3.9. Floor Time Programul Floor Time este un program terapeutic bazat pe joc elaborat în anul 1979 de Dr. Stanley Greenspan. Programul permite evaluarea și înțelegerea dezvoltării copilului și este un program deosebit de eficient în particular pentru identificarea de profiluri de dezvoltare și elaborarea de programe pentru copii cu tulburări din spectrul autist care prezintă și o deficiență intelectuală. Programul Floor Time constă în efectuarea a minimum 3-4 ore de terapie pe zi, desfășurate în ședințe de joc cu copilul de 20-30 de minute până la o oră, în funcție de vârsta copilului, de mai multe ori pe zi, ședințe repartizate între părinți și terapeut. Ideal este ca aceste ședințe să fie desfășurate la ore fixe iar din spațiul amenajat pentru joacă să fie eliminate toate elementele posibil perturbatoare (telefon, televizor etc.). Programul se desfășoară în cinci etape: Etapa 1: Observarea copilului Etapa 2: Apropierea de copil Etapa 3: Urmarea inițiativei copilului (”Follow your child’s lead”) Etapa 4: Dezvoltarea și îmbogățirea ideilor copilului Etapa 5: Deschiderea și închiderea de bucle de comunicare cu copilul. Ședințele Floor Time pot fi organizate oriunde în casă, însă pentru alegerea și instalarea spațiului de joacă trebuie să se țină cont de maniera în care copilul reacționează la zgomote, lumină, mișcare, dacă este distras de dezordine sau diverși stimuli vizuali (tablouri, afișe pe pereți).

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
62 De asemenea, părinții sau terapeutul trebuie să fie pentru copil lucrul cel mai atrăgător din cameră pe parcursul ședințelor. Aceștia trebuie să-l ajute în permanență să obțină jocurile sau jucăriile dificil accesibile pe care le dorește. Spațiul de joacă ar trebui să conțină multe obiecte senzoriale și mobile adaptate pe care copilul să le poată escalada sau de pe care să poată sări, să fie un spațiu închis cu acces ușor către toaletă, cu pereții vopsiți în culori calde și dispunând de etajere pentru aranjarea jucăriilor, covor și pernițe pentru a facilita o așezare confortabilă, amenajarea de diverse zone de joc (puzzle/ pictură/desen/tren/panou și coș de baschet etc.). Ca și în cazul programului Son-Rise, terapeuții sunt de multe ori recrutați din rândul părinților sau voluntari care au urmat o pregătire specială. 2.3.4. Terapii alternative și complementare Terapiile alternative sau complementare sunt folosite alături de un program de terapie comportamentală de bază în scopul completării acestuia. Părinții pot alege dintr-o largă paletă de astfel de terapii, care au caracteristica de a fi mai blânde pentru copil, putând opta pentru una sau mai multe terapii alternative. Dintre terapiile complementare care și-au dovedit eficiența pentru unii copii cu tulburări din spectru autist de-a lungul timpului pot fi amintite următoarele: Terapia de limbaj și comunicare sau logopedia poate fi utilizată atunci când copilului autist îi este accesibilă comunicarea verbală însă întâmpină dificultăți de limbaj sub aspectul conținutului (semantică) sau al formei (gramatică, fonologie). Unii copii autiști pot prezenta și dificultăți în fluența sau în inteligibilitatea vorbirii. Logopedia este bine să fie inițiată cât mai devreme, copiii autiști având nevoie nu numai să-și corecteze limbajul dar și să învețe să comunice cu ceilalți, să mențină o conversație sau să înțeleagă expresiile faciale, tonul vocii și limbajul nonverbal al celorlalte persoane. Terapia ocupațională se concentrează pe dezvoltarea la copiii și adulții cu tulburări din spectrul autist a abilităților fundamentale de care aceștia au nevoie în viața cotidiană. Copiilor autiști le sunt dezvoltate, în principal, abilități igienice de bază precum spălatul pe dinți, autoîngrijirea etc., iar în cazul adulților terapia se concentrează pe dezvoltarea abilităților necesare unei vieți independente, precum gătitul, curățenia, cum să facă cumpărături sau să gestioneze bani.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
63 Terapia prin mișcare sau kinetoterapia contribuie la îmbunătățirea abilităților motrice și a controlului comportamental. Prin intermediul unor activități fizice, terapeutul urmărește ameliorarea interacțiunilor sociale și a contactului vizual, diminuarea agresivității și autoagresivității, a stereotipiilor și comportamentului hiperkinetic al copiilor autiști. Terapia de integrare senzorială își propune să lucreze sub aspectul diminuării hipersensibilității copiilor autiști la anumiți stimuli vizuali, auditivi, tactili, gustativi și olfactivi utilizând diverse jocuri menite să stimuleze senzorial copiii, precum desenarea în nisip, săritul coardei etc. Se poate lucra, bine înțeles, și asupra aspectului hiposensibilității unor copii autiști la stimulii externi, spre exemplu prin sesiuni de mângâiat. Art-terapia sau terapia prin artă este o modalitate de intervenție plăcută pentru copilul autist care se bazează pe ideea că procesul artistic ajută la ameliorarea și consolidarea unei vieți armonioase a copilului. Art-terapia stimulează limbajul vizual și creativitatea copilului autist, îmbunătățindu-i starea emoțională și unele abilități de motricitate fină și cognitive. Prin terapia prin artă (desen, pictură, modelarea lutului sau a plastilinei etc.) se pot reduce sau elimina stările de anxietate ale copilului, se poate îmbunătăți coordonarea mână-ochi și dezvolta atenția. Efectele benefice ale acestui tip de terapie pentru copilul autist sunt inepuizabile, terapia putând fi ușor aplicată atât în sala de terapie, cât și acasă, de personal care nu trebuie obligatoriu instruit în artele plastice și nici nu este obligatoriu să fie talentat. Meloterapia sau terapia prin muzică folosește muzica în scopul stimulării capacităților cognitive ale copilului autist, putând fi utilizată pentru asimilarea mai plăcută, prin cântece, a unor cunoștințe despre corpul omenesc, forme, culori, numere etc.. Terapia prin muzică nu are ca obiectiv creșterea gradului de inteligență sau a performanțelor muzicale ale copilului autist, ci ajutorul la îmbunătățirea capacității de a reține informații. De asemenea, cântatul la instrumente și exercițiile de mișcare pe muzică pot dezvolta o mai bună coordonare pentru copilul autist și pot ajuta la dezvoltarea de interacțiuni sociale, în cazul terapiei de grup. Ludoterapia sau terapia prin joc este una din terapiile care oferă cele mai bune rezultate, cunoscut fiind faptul că jocul este activitatea de bază a copilului. Terapia prin joc poate fi folosită ca metodă de terapie principală de sine stătătoare sau ca metodă alternativă de intervenție, alături de o altă terapie comportamentală principală. Prin joc, copilul autist poate învăța și pune în practică diverse abilități sociale, cum at fi cooperarea, schimbul, participarea la activități de grup.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
64 Este important ca în alegerea jocurilor, terapeutul și părinții copilului să țină cont de vârsta copilului, de abilitățile acestuia și, mai ales, de preferințele copilului. Dintre jocurile potrivite pentru copiii cu autism sunt jocurile senzoriale, jocurile de mișcare, jocuri de rol, jocuri pentru dezvoltarea cognitivă, jocuri pentru dezvoltarea motricității fine, jocuri de manipulare și dexteritate și jocurile de grup. Este important să lăsăm copilul autist să se joace atât singur, cât și în grup restrâns. Terapia asistată cu animale. Se știe că animalele au fost dintotdeauna prieteni și parteneri de joacă ai copiilor, prietenia dintre copii și animale fiind un lucru natural. Pentru copilul autist, compania unui animal poate fi extrem de benefică, cunoscându-se dificultatea acestuia de a-și face prieteni și de a comunica cu cei din jur. Pe lângă dezvoltarea laturii emoționale a copilului, terapia asistată cu animale poate contribui și la dezvoltarea capacităților sale motorii. Sunt cunoscute numeroase cazuri în care călăritul terapeutic sau înotul alături de delfini au dat rezultate mai bune decât alte terapii bazate pe mișcare. Un alt posibil partener de terapie al copilului autist este și câinele, acesta având avantajul major că poate locui împreună cu copilul și îl poate însoți permanent, diminuând astfel stările de anxietate ale acestuia. Câinele poate ajuta și la efectuarea unor exerciții menite să dezvolte capacitatea motorie a copilului autist, cum ar fi alergatul, săriturile etc. De-a lungul timpului au fost dezvoltate și continuă să se dezvolte și să se amelioreze o serie de alte terapii complementare (ergoterapia, terapia cu ajutorul calculatorului, terapia prin dans, terapia prin horticultură etc.), oferind multiple posibilități de intervenție unor copii care răspund complet diferit la un anumit tip de terapie, știindu-se faptul că fiecare copil autist este unic în felul lui. Nu trebuie să uităm și de regimul alimentar, care este preferat din ce în ce mai mult de părinți în condițiile unei oferte de produse alimentare care conțin numeroase produse chimice extrem de dăunătoare sănătății dar care, din diverse considerente financiare pe care nu aș dori să le expun, continuă să fie utilizate în ciuda tuturor avertizărilor științifice medicale. Deși încă redusă, se constată în prezent o orientare a părinților copiilor autiști și nu numai către consumul de produse biologice.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
65 2.3.5. Terapia farmacologică În prezent, nu există medicație specifică pentru tulburările din spectrul autist, ea fiind folosită numai pentru reducerea sau controlul unor simptome asociate precum hiperactivitatea, auto și hetero agresivitatea, deficitul de atenție, obsesiile, comportamentele stereotipe, anxietatea sau depresia. Pentru stabilirea unui tratament medicamentos este necesară o evaluare clinică corectă a simptomelor, iar administrarea unui tratament se face întotdeauna pentru timp scurt, după care este necesară efectuarea unei reevaluări a necesității continuării tratamentului. Identificarea unui tratament medicamentos este complicată și de vârsta pacientului, problema dozajului optim și a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate fiind una extrem de importantă. Medicația aprobată de FDA (Food and Drug Administration) pentru tulburările comportamentale este risperidona și aripiprazol. Pot fi utilizați și anumiți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, precum sertralina și fluoxetina, precum și alte antipsihotice atipice, neuroleptice, timostabilizatoare, anxiolitice sau medicație specifică ASHD, precum ritalina (Dr. Andra Isac, Secția Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgență pentru copii Cluj-Napoca). Monitorizarea terapiei farmacologice se poate face ambulator, prin servicii de psihiatrie comunitară, atunci când copilul nu este instituționalizat. Periodic, sunt realizate o serie de teste precum: greutate, înălțime, BMI și circumferința taliei (lunar), puls și tensiune arterială (lunar), mișcări involuntare (lunar, conform scalei AIMS), diverse probe de laborator (glicemie, analize de sânge, examen sumar de urină, examen toxicologie, la 3 luni sau 1 an), prolactina (la nevoie), EKG și EEG (la 1 an), ciclul menstrual pentru fete (lunar). Oricare ar fi tipul de intervenție ales, este important ca acesta să fie aplicat cât mai devreme posibil, o intervenție precoce putând crește șansele de ameliorare ale simptomatologiei. 2.4. Intervenția asupra familiei La primirea diagnosticului de tulburare din spectrul autist, familiile vor resimți, mai devreme sau mai târziu, o întreagă gamă de emoții. Sentimente vinovăție, de eliberare, doliul și teama pentru viitor pot apăsa greu pe umerii părinților, alterând uneori chiar relațiile de cuplu. Reacțiile membrilor familiei variază și fiecare dintre aceștia are propriul drum de făcut însă este necesar ca diagnosticul să fie acceptat de toți membrii familiei, părinți, bunici, frați și surori, pentru a putea oferi copilului cu tulburări din spectrul autist suportul de care are nevoie. Pentru orice părinte responsabil sau persoană care are în îngrijire un copil autist, evidența intervenției specializate pentru copilul său este de necontestat. Dar, la fel de importantă este și

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
66 intervenția pe care profesioniștii trebuie să o acorde familiei pentru ca aceștia să poată oferi copilului lor cel mai bun ajutor. Și cum altfel decât printr-o informare corectă, printr-o instruire avansată și oferirea de piste pentru acompanierea copilului lor, uneori chiar prin susținere psihologică? În plus de toate aspectele educaționale pe care familia trebuie să le gestioneze și să le facă față, familia se confruntă și cu problema stigmatizării. Din păcate, există încă multe persoane care au o idee preconcepută despre autismul infantil, inclusiv în rândul cadrelor didactice, iar familiile trebuie să găsească soluția pentru a-și continua viața în comunitate cât mai armonios posibil. Pentru că nimeni nu poate trăi singur pe lume, ci suntem toți obligați să ne raportăm societății în care trăim. Solidaritatea altor părinți care trăiesc aceeași dramă poate fi un suport moral pentru părinții aflați încă la început de drum, putând fi sursă importantă de informații și speranță. Aceștia le pot reda părinților mândria și tăria de a lupta contra intoleranței dar pot fi și surse de informare cu privire la drepturile de care copilul și familia beneficiază și a modului în care aceștia pot obține drepturile ce li se cuvin, într-o societate caracterizată de o birocrație excesivă. În lipsa unui sprijin din mediul apropiat, părinții ar putea resimți sentimente de frustrare, de inadecvare, riscul apariției unor rele tratamente aplicate copilului autist fiind destul de ridicat. Peste tot în lume, părinți de copii autiști s-au constituit în asociații de părinți. Acestea pot fi de mare ajutor familiilor care sunt la început, putându-i face pe părinți conștienți de anumite sfaturi practice care le-ar putea ușura viața, sfaturi izvorâte din practica proprie a membrilor respectivei asociații. O practică din ce în ce mai curentă este organizarea de workshop-uri de informare, atât de către specialiști din mediul autismului infantil, cât și de părinți care sunt dornici să împărtășească din experiențele proprii. Este întotdeauna instructivă participarea la astfel de workshop-uri, părinții putând pune întrebări și obține răspunsuri la diverse subiecte care îi chestionează cu privire la practicile adoptate, la alimentație, la existența unor servicii de terapie recunoscute pentru rezultatele obținute de-a lungul timpului etc. Părinții se pot inspira și din alte practici încercate de ceilalți părinți sau pur și simplu își pot găsi prieteni, familii care trăiesc aceeași situație și cu care pot dezvolta o relație de amiciție și de suport reciproc. Oricare ar fi modul în care familia va alege să-și continue viața după apariția diagnosticului de autism al copilului, este necesar ca toți membrii familiei să păstreze o atitudine și strategii de adaptare constructive și să creeze relații pozitive cu educatorii copilului, cu benevoli și profesioniștii din sănătate.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
67 Capitolul 3. DIFICULTĂȚI ALE DEZVOLTĂRII COPILULUI CU TULBURĂRI DIN SPECTRUL AUTIST 3.1. Caracterizare generală Starea de veghe și starea de somn În timpul primilor doi ani de viață cel puțin, copiii autiști se dezvoltă aproape ca și copiii cu dezvoltare normală. Copiii autiști dezvoltă controlul stărilor de veghe și de somn aproape de aceeași manieră ca și copiii cu dezvoltare normală sau cei cu deficiență intelectuală. Părinți ai copiilor autiști relatează cum copiii lor stabilesc cicluri veghe/somn din ce în ce mai integrate și regulate. În timpul primului an, copilul autist trece ușor de la starea de veghe la cea de somn, având un somn profund pe parcursul a lungi perioade de timp și fiind încântați că se odihnesc singuri în propriul pat. (Sigman & Capps, 2001) Începând cu cel de al doilea an, unii copii autiști devin excitați și hiperactivi. La vârsta la care, în general, se poate stabili diagnosticul de tulburare din spectrul autist, adică între doi ani și jumătate și 4 ani, numeroși părinți se plâng deoarece copilul lor este dificil de calmat înainte de a adormi și că dorm foarte puțin. Mai multe studii psihosociologice au identificat praguri de vigilență mai ridicate (indicate prin bătăile inimii și respirație) la copiii autiști. Coordonarea fizică, mișcarea și percepția În ceea ce privește coordonarea fizică, mișcarea și percepția, cea mai mare parte a copiilor autiști au o coordonare fizică și motorie bine dezvoltate și sunt capabili să mențină excelente aptitudini fizice pe tot parcursul adolescenței. Numeroși copii autiști sunt precoci, făcând dovada unei agilități și forțe mai mari decât normal. Abilitatea fizică a copiilor autiști este în mod particular frapantă dacă o comparăm cu capacitățile copiilor retardați non autiști, cărora le lipsește deseori coordonarea fizică. În aceeași măsură, capacitățile perceptive și cele senzoriale ale copiilor autiști par intacte. Deși niciun deficit specific nu a fost identificat, regăsim totuși unele probleme de acuitate vizuală. Înaintea stabilirii diagnosticului de autism, o mare parte a părinților au suspectat la copiii lor o anumită surditate. Această suspiciune pare a fi legată de o conștientizare progresivă a caracterului limitat al răspunsului social al copilului lor, mai degrabă decât unui deficit senzorial oarecare. Mirosul și gustul s-ar dezvolta normal la copiii cu autism deși o parte dintre aceștia par a avea reacții particulare negative la anumite mirosuri și mâncăruri. Unii părinți menționează deseori preferințe și dezgustări particulare la copiii lor. Ei evocă, de asemenea, și o sensibilitate

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
68 extremă la consistența anumitor alimente, precum și o nevoie de a le separa în farfurie (spre exemplu, refuzul de a mânca cartofii care au atins mazărea în farfurie). Aceste comportamente pot fi observate și la copiii cu dezvoltare normală, dar ele persistă deseori la autiști și în timpul adolescenței și a vârstei adulte. Deși dezvoltarea perceptivă și senzorială nu este alterată, persoanele cu tulburări din spectrul autist de toate vârstele și toate nivelurile își folosesc deseori simțurile într-o manieră neobișnuită. Ei pot dezvolta obiceiul de a mirosi obiecte necomestibile sau de a mirosi mâncarea într-un mod particular, de cele mai multe ori teatral. Copiii cu tulburări din spectrul autist pot avea și reacții aversive pentru anumite sunete care, în mod obișnuit, nu produc teamă celorlalți copii (spre exemplu, căderea unei mărgele pe gresie). Maniera în care copiii autiști își folosesc ochii este, uneori, foarte frapantă. Sunt numeroși copiii autiști care își folosesc percepția periferică mai degrabă decât percepția centrală. Ei au tendința de a privi lateral, sau de a privi marginile decât centrul unui obiect. Deși diferența este subtilă, un astfel de comportament vizual are un efect dramatic asupra interacțiunilor sociale. În plus, numeroși copii cu tulburări din spectrul autist petrec lungi momente de timp a repoziționa obiectele la periferia câmpului lor vizual, privindu-le cu coada ochiului sau cu un singur ochi, în timp existând riscul de a dezvolta strabism. Interesul pentru obiecte și cunoașterea acestora În paralel cu dezvoltarea aptitudinilor senzoriale, perceptive și motrice, copiii cu tulburări din spectrul autist dezvoltă o înțelegere a obiectelor asemănătoare copiilor cu dezvoltare normală. Ei folosesc însă deseori aceste obiecte într-o manieră caracteristică. Conform unor studii realizate în acest domeniu (Sigman & Capps, 2001), copiii autiști lasă impresia de a recunoaște forma, culoarea și funcțiile obiectelor în aceeași măsură ca și copiii cu dezvoltare normală sau cu retard intelectual de aceeași vârstă mentală. Copiii autiști au conștiința că obiectele continuă să existe chiar și atunci când nu mai sunt în câmpul lor vizual și sunt capabili să folosească obiectele ca și instrumente, dovedind un talent considerabil (spre exemplu, utilizarea unei linguri pentru a scoate un obiect blocat într-un tub îngust). Deși conștiința despre obiecte pare să se dezvolte normal (dar lent, datorită întârzierii intelectuale a celor mai mulți dintre aceștia), copiii cu tulburări din spectrul autist folosesc deseori obiectele într-o manieră diferită de cea a copiilor cu dezvoltare normală sau a copiilor cu retard intelectual neautiști. Cum aminteam deja, copiii autiști au tendința de a mirosi sau mângâia obiectele. Ei pot, de asemenea, să manipuleze neîncetat anumite elemente ale unui obiect (spre exemplu, roțile unei mașini) sau să le alinieze, preferând să alinieze cuburi mai degrabă decât să construiască turnuri, cum fac copiii cu dezvoltare normală.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
69 Copiii autiști care au tendința de a dispune obiectele de o manieră particulară sunt deseori perturbați când realizările lor sunt modificate, protestând atunci când intervin modificări în viața lor cotidiană. Acest comportament bizar al copiilor autiști cu jucăriile nu are încă o explicație clară, mai ales că acest comportament persistă chiar și după ce copilul a dobândit cunoștințe mai elaborate despre obiecte. Jocul de imitație La copiii cu tulburări din spectrul autist, jocul de imitație pare a fi foarte sărac. Și jocul simbolic este, de asemenea, foarte limitat, în comparație cu cel al copiilor cu dezvoltare normală sau a copiilor cu retard intelectual dar care posedă competențe de limbaj echivalente. Majoritatea copiilor autiști prezintă deficite în formele cele mai simple ale jocului funcțional sau convențional, însă nu este cazul tuturor copiilor autiști. Copiii autiști ale căror aptitudini de limbaj sunt foarte dezvoltate, în special în planul înțelegerii limbajului, pot dezvolta o anumită formă a jocului funcțional. Jocul simbolic pare să meargă mână în mână cu înțelegerea limbajului, ceea ce sugerează că cele două sisteme pun în joc aptitudini subiacente similare, în particular capacitatea de a utiliza simboluri. Totuși, faptul că unii copii autiști, ale căror competențe de limbaj sunt mai avansate, pot înțelege utilizarea simbolului în joc nu demonstrează că ei ar avea aptitudini echivalente pentru jocul simbolic, capacitatea lor în acest domeniu rămânând inferioară celei a copiilor cu dezvoltare normală cu același nivel al înțelegerii limbajului. Copiii cu tulburări din spectrul autist se lansează rar în forme mai complicate ale jocului de imitație, precum să-și imagineze obiecte care nu există, să atribuie puteri unor obiecte sau să atribuie emoții, dorințe și credințe personajelor imaginare. La copiii autiști, limitarea jocului corespunde implicațiilor lor mai slabe cu obiectele. Livrați lor-înșiși, copiii autiști au mai puțin tendința de a se juca cu obiectele decât copiii cu dezvoltare normală sau cei cu retard intelectual. Ei lasă impresia de a prefera o inspecție fără scop a obiectelor, decât să se angajeze într-o interacțiune complexă cu alt copil sau cu obiecte. De asemenea, se poate ca motivul pentru care copiii autiști joacă rar jocuri de imitație să nu rezide într-o incapacitate din partea lor, ei preferând jocurile dirijate către un obiect întrucât acestea pot fi practicate fără a pune în joc capacitatea ”de a se preface”. Nu este necesar să se prefacă pentru a întoarce obiectele, a le alinia sau a le îngrămădi. Invers, o acțiune umană nu poate fi pusă în scenă dacă actorii nu încearcă să-și imagineze acțiunile, scopurile, percepțiile și emoțiile personajelor. În acest sens, jocul de imitație este consacrat unei matrice atât socioculturală, cât și cognitivă.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
70 Jocul de imitație la copiii autiști poate să fie ameliorat, într-o anumită măsură, cu ajutorul unei intervenții exterioare. Jocul de imitație se focalizează deseori pe o temă specifică, de o manieră foarte repetitivă, producându-se foarte rar ca răspuns la sugestii mai indirecte (spre exemplu, ”mașina are nevoie de benzină”). În plus, copiii autiști fac puține asocieri plecând de la situații experimentale create special. Ei nu par nici să generalizeze ceea ce au învățat la instrumente sau la situații noi. (Sigman & Capps, 2001) Faptul că, în general, copiii autiști au înclinație mai mică pentru a iniția un comportament social (cu altă persoană sau cu personaje-jucărie) ar putea fi o consecință pentru o dezvoltare redusă a jocului funcțional și simbolic. În plus, jocul simbolic la copiii autiști poate fi absent datorită faptului că necesită o formă de înțelegere cognitivă pe care copiii autiști nu o au. Atunci când copiii cu tulburări din spectrul autist se lansează într-o activitate de imitație cu alți copii sau adulți, ei nu trebuie numai să atribuie calități imaginare obiectelor, dar și să fie capabili să înțeleagă că și celălalt partener de joc poate face la fel. Dezvoltarea socială și emoțională Copiii cu tulburări din spectrul autist de 3-4 ani sunt capabili de interacțiuni diadice, însă cu implicarea activă a acestora de către adulți. Problemele survin atunci când interacțiunea socială nu este structurată. În situații non structurate, probabilitatea pentru copiii autiști de a se angaja într-o interacțiune socială este minimă, în comparație cu copiii cu dezvoltare normală sau cei cu retard intelectual. De asemenea, copiii autiști se joacă mai puțin cu obiectele. În schimb, au tendința de a se plimba fără scop, fiind puțin interesați de persoanele prezente sau jucării. Așa cum calitatea interacțiunilor diadice la copiii autiști variază în funcție de circumstanțe, interacțiunile triadice, în care copilul este interesat de o altă persoană și de un obiect, sunt deficitare în mod constant. Contrar copiilor cu dezvoltare normală, copiii autiști îi privesc rar pe părinți în timpul jocului, chiar dacă jucăriile utilizate sunt noi sau amuzante în mod particular. Acești copii par să fie focalizați pe materialul de joc și nu sunt tentați să împartă experiențele de joc cu altcineva. Copiii cu tulburări din spectrul autist privesc adultul atunci când încearcă să ajungă la un obiect pe care nu-l pot atinge sau când întind un obiect adultului pentru a obține un anumit ajutor (spre exemplu, să desfacă un capac de borcan). Deși utilizează gestul de a arăta cu degetul mult mai rar decât copiii cu dezvoltare normală sau cu retard intelectual, copiii autiști pot arăta cu degetul pentru a cere un obiect sau pentru a obține ajutor. Ori de câte ori copiii autiști se implică într-o interacțiune triadică, este, în general, pentru a cere ceva și foarte rar pentru a împărtăși o emoție sau o experiență.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
71 Așa cum privesc foarte rar persoanele adulte pentru a împărtăși o emoție sau o experiență, copiii autiști nu privesc spontan chipul unei persoane pentru a obține o informație. Este foarte probabil să se adreseze unei alte persoane pentru a înțelege o situație ambiguă. Contrar copiilor cu dezvoltare normală, cei mai mulți copii autiști nu cunosc reacțiile emoționale ale adultului și nu știu să descifreze gestica și mimica. În consecință, ei încearcă mai puțin să descifreze expresiile faciale ale celuilalt pentru a înțelege o situație nouă sau ambiguă, fiind și mai puțin susceptibil să utilizeze aceste expresii faciale pentru a-și ghida comportamentul. Exprimarea emoțiilor Copiii cu tulburări din spectrul autist demonstrează dificultăți în a asocia expresiile emoțiilor care se exprimă prin canalul facial cu cele exprimate prin canalul vocal. Astfel, majoritatea copiilor autiști manifestă mari dificultăți în a asocia imaginea unei persoane fericite, triste, supărate sau înfricoșate cu manifestări vocale ale acestor emoții sau cu posturile corporale aferente. De asemenea, copiii cu tulburări din spectrul autist nu manifestă sentimentul de timiditate și de conștiință de sine. Relații sociale precoce Foarte puține studii caracterizează relațiile copiilor autiști cu părinții ca relații ”securizante” sau ”non securizante”. În general, în proporție de 40%, copiii cu tulburări din spectrul autist prezintă o anumită securitate a atașamentului. Cu toate acestea, contrar unei credințe larg răspândite, posibilitatea stabilirii de relații sigure și securizante cu alții există și la copiii autiști. (Sigman & Capps, 2001) Conflictul interpersonal și controlul de sine Ținând cont de imaginea care se desprinde din înțelegerea socială a copilului autist, ne putem aștepta ca acesta să întâlnească dificultăți în a gestiona conflictele interpersonale și a se controla. Capacitățile sau interesul restrâns de a controla intențiile celorlalți contribuie la o conștiință săracă a normelor sociale și la o slabă motivare pentru a încerca să le atingă. În consecință, forme din cele mai simple de control a comportamentului se dovedesc a fi dificil de atins. Copiii cu tulburări din spectrul autist au nevoie de mult mai mult timp pentru a adopta ritmuri regulate de masă, somn, igienă. De asemenea, copiii autiști reacționează mai puțin la interdicții. Contrar stereotipiilor care îi descriu ca lipsiți de emoții și incapabili de atașament pentru ceilalți, copiii autiști exprimă emoții, se angajează, inițiază chiar relații cu ceilalți și dezvoltă un atașament foarte puternic cu părinții.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
72 Dobândirea și utilizarea limbajului Apariția limbajului constituie o schimbare biologică și socio-comportamentală care diferențiază sugarul de copilul de vârstă mică. Viața socială și psihică a copiilor este bulversată de învățarea și folosirea limbajului. Ei învață mai întâi să recunoască și să pronunțe sunetele din limba maternă, apoi să combine aceste sunete pentru a forma cuvinte. În același timp cu învățarea regulilor gramaticale, copiii autiști, ca și copiii cu dezvoltare normală, învață și cum să folosească limbajul pentru a atinge scopuri particulare ale comunicării. Copiii autiști caută să comunice și pot fi în măsură să folosească corect limbajul. Ei se aseamănă copiilor cu dezvoltare normală în ceea ce privește dezvoltarea structurilor fonologice, lexicale și gramaticale. Totuși, dificultățile pragmatice ale copiilor autiști revelează, în contrast, că locutorii vorbind un limbaj comun repertoriază emoțiile, atitudinile, rolurile și identitățile de o manieră esențială pentru o continuitate a interacțiunilor sociale. Această continuitate este capitală pentru construirea și specificarea identităților, relațiilor și afilierilor culturale. Concluzii În timpul primilor ani de viață, dezvoltarea copiilor autiști este comparabilă celei a copiilor cu dezvoltare normală din mai multe puncte de vedere. Ei dobândesc o capacitate de a regla, apoi a integra diferitele stadii de vigilență. Capacitățile lor motrice și perceptive, precum și cunoașterea obiectelor se dezvoltă normal sau, cel puțin, nu mai lent decât cele ale copiilor care prezintă o întârziere intelectuală. Totuși, semne ale autismului sunt vizibile. În particular, autiștii au un comportament idiosincratic, ca de exemplu, mersul fără un scop și mișcările stereotipe. Ei se lansează frecvent în activități neobișnuite și repetitive cu obiecte. Domeniul unde tulburarea autistă poate fi cel mai aparentă este absența relativă a jocului de imitație, comportament care implică începutul gândirii abstracte și o conștiință față de alte persoane, precum și convenții culturale care le guvernează viața. Dificultățile cele mai frapante ale copiilor autiști privesc comportamente ce permit subiecților să acceadă la experiența de viață pe care o au ceilalți. În comparație cu copiii cu dezvoltare normală și cei cu retard intelectual, copiii autiști par a fi mai puțin atenți la răspunsurile emoționale ale celorlalți și împărtășesc mai puțin propriile trăiri și experiențe. Îi privesc rareori pe ceilalți pentru a solicita sau împărtăși un răspuns, nu se referă la expresiile faciale pentru a decripta o situație neclară și nu oferă consolare unei persoane în suferință. Deficiențele în aceste comportamente contribuie la o conștiință culturală și interpersonală limitată, ceea ce constituie o trăsătură distinctă a autismului. Această conștiință este un element esențial în dezvoltarea limbajului, instrument indispensabil în construirea unui înțeles comun și la formarea de relații interpersonale odată ce copiii autiști cresc.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
73 3.2. Cazuri de copii care au evoluat după terapie În general, majoritatea copiilor cu tulburări din spectrul autist care au urmat o terapie înregistrează, într-o anumită măsură, progrese fie la nivel de autonomie personală, de achiziție de cunoștințe și competențe, de modelare a comportamentului, de îmbunătățire a relațiilor sociale etc. Trebuie menționat însă că nu toți copiii răspund în aceeași manieră la o anumită terapie. Cum există și copii la care un anumit tip de terapie nu dă rezultate și este necesară încercarea unui alt program terapeutic sau a unui complex de terapii (o terapie principală și una sau mai multe terapii complementare). Oricare ar fi calea, se poate afirma că, în general, copiii cu tulburări din spectrul autist evoluează, mai mult sau mai puțin, după efectuarea terapiilor. În sprijinul afirmației de mai sus voi prezenta un rezumat al studiului pe o durată de 2 ani realizat de către Elodie Tilmont Pittala și colaboratori BMC Pediatrics (2018). Studiul integral poate fi consultat la această adresă: https://doi.org/10.1186/s12887-018-1126-7 ARTICOL DE CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ Rezultatele clinice ale terapiei prin joc 3i (intensivă, individuală și interactivă) la copiii cu TSA – studiu de urmărire de doi ani – Tilmont Pittala E., Saint‐Georges‐Chaumet Y., Favrot C., Tanet A., Cohen D., Saint‐Georges C. ”Clinical outcomes of interactive, intensive and individual (3i) play therapy for children with ASD: a two-year follow‐up study”. BMC Pediatrics 2018. Rezumatul studiului Context: Rezultatele intervențiilor psiho-educative pentru tulburările din spectrul autist (TSA) cu deficiență intelectuală moderată până la severă (DI) sunt insuficient documentate în prezent. În acest studiu prospectiv, autorii au examinat o abordare intensivă, individuală și interactivă, numită "Metoda 3i", bazată pe terapia prin joc. Metode: Douăzeci de pacienți, copii cu TSA, diagnosticați conform DSM-IV-TR (având vârsta medie cronologică: 63,8 ± 37,8 luni și vârsta medie de dezvoltare: 19,5 ± 6,6 luni) au fost incluși în acest studiu și au urmat Metoda 3i timp de 24 de luni.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
74 Abilitățile de dezvoltare și comportament au fost evaluate la momentul inițial și după 24 de luni, folosind examenele psihologice VABS (Vineland Adaptative Behavior Scale), PEP-R (Psychoeducational Profile, Revised) și Scala de imitație Nadel (Nadel Imitation Scale). Severitatea autismului a fost evaluată utilizând Scala de evaluare a autismului infantil CARS (Child Autism Rating Scale) și Interviul de Diagnosticare a Autismului, versiunea revizuită, ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised). Rezultate: După 2 ani de aplicare a Metodei 3i, cele trei variabile principale au crescut semnificativ (vârsta de dezvoltare în domeniile socializare și comunicare, conform VABS, au crescut la 83%, respectiv 34% și scorul la Scara de Imitație Nadel a crescut la 53%). Aproape toate domeniile VABS și PEP-R s-au îmbunătățit semnificativ. În plus, creșterea scorului socializării la VABS a arătat o corelație pozitivă cu numărul total de ore de tratament și scorul CARS; toate domeniile ADI-R au scăzut semnificativ, iar diagnosticele au evoluat la 47,5% dintre pacienți, 37% pentru PDD-NOS (Pervasive Developmental Disorder not otherwise specified) și chiar 10,5% pentru PDD fără deficiență intelectuală. Concluzie: Copiii care au urmat Metoda 3i timp de 2 ani au obținut îmbunătățiri semnificative în abilitățile de dezvoltare și comportament, precum și o scădere semnificativă a gravității autismului. Aceste rezultate sugerează că Metoda 3i poate fi utilă copiilor autiști prin îmbunătățirea interacțiunilor zilnice cu mediul lor social. Înregistrarea studiului: Studiul a fost înregistrat retroactiv în data de 20 mai 2014 de către Agenția Națională pentru Securitatea Medicamentelor și a Produselor de Sănătate (ANSM) din Franța, sub numărul ID-RCB 2014-A00542-45, referință: B148558-31. Cuvinte cheie: tulburări de spectru de autism, intervenție pentru dezvoltare, terapie prin joc, metoda 3i.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
75 DESCRIEREA STUDIULUI Context Tulburarea de spectru autist (TSA) este o tulburare pervazivă de dezvoltare, pe viață, caracterizată prin modificări timpurii ale abilităților socio-comunicative care sunt asociate cu un set de interese reduse și/sau comportamente stereotipe repetitive [1]. Recent, cea de-a cincea ediție a Manualului de Diagnostic și Statistică al Tulburărilor Mentale (DSM V) a adăugat alterațiile senzoriale la criteriile de diagnosticare a manifestărilor comportamentale ale TSA [2-4]. Au fost efectuate numeroase cercetări pentru a identifica posibilele cauze ale TSA, ceea ce a dus la o scădere semnificativă a vârstei pentru diagnostic [5], care permite un tratament mai precoce. Tratamentele existente sunt în principal simptomatice. Metode comportamentale Pentru a trata copiii cu tulburări din spectrul autist au fost propuse metode comportamentale, cu susținere științifică dovedită, metode ce vizează dezvoltarea anumitor comportamente așteptate prin întărirea copilului [6, 7]. Printre acestea, se pot aminti: metoda ABA (Applied Behaviour Analysis), metoda PRT (Pivotal Response Training), Programul TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicaped CHildren). În mod alternativ, abordările de dezvoltare pornesc de la interesele și resursele specifice ale copilului și urmăresc restabilirea procesului de dezvoltare generală pentru a spori abilitățile de comunicare și capacitatea de învățare. Un exemplu este programul Son-Rise®, dezvoltat la începutul anilor 1980. Alte intervenții de dezvoltare bazate pe terapia prin joc au conceptualizat relația dintre joc și dezvoltarea copilului, precum Floor Time [8, 9] sau, în Franța, "Terapia de Schimb și Dezvoltare" (TED), care a fost dezvoltată în anii 1990 de către Lelord [10]. Floor Time constă în secvențe de joc dirijate (15 – 20 de minute) care sunt repetate de mai multe ori de părinți pe parcursul zilei și sunt supravegheate de un expert. Metoda DIR (Developmental, Individual Differences and Relationship-based, DIR) se concentrează asupra diferențelor de dezvoltare individuale în funcționarea emoțională a copilului, prelucrarea informațiilor, planificarea motrică și tipurile de interacțiuni. Metoda DIR recomandă urmarea direcției copilului și sprijinirea inițiativei acestuia, concentrarea asupra atenției comune, încheierea de cercuri de comunicare, crearea unor abordări semi-structurate de rezolvare a problemelor, contracararea repetitivității printr-o obstrucție ludică, susținerea atenției vizuale și lucrul asupra imitației [11, 12].

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
76 Unele metode combină elemente ale terapiei de dezvoltare prin joc cu o abordare structurată a învățării comportamentale. Metoda de antrenare a creierului [13] combină un timp de joc dirijat cu materiale pedagogice în funcție de stadiul de dezvoltare specific capacității de joc a copilului. Activitățile multisenzoriale contribuie la creșterea nivelului de integrare multimodală a copilului și la depășirea dificultăților care ar putea restricționa dezvoltarea abilităților cognitive mai complexe, cum ar fi jocul simbolic, limbajul și înțelegerea socială. Modelul de intervenție timpurie al lui Denver (Early Start Denver Model, ESDM) este o metodă timpurie și intensivă de intervenție pentru copiii mici, care combină abordări de dezvoltare și de comportament. Dincolo de diversitatea abordărilor individualizate prin metode comportamentale, prin revizuirea literaturii de specialitate au fost furnizate unele recomandări importante pentru a îmbunătăți tratamentul copiilor cu TSA [14]. Dintre acestea, se pot aminti: i) să se diagnosticheze și să se înceapă intervenția cât mai timpuriu; ii) să se asigure cel puțin 3 – 4 ore de tratament pe zi; (iii) intervențiile să se concentreze și asupra implicării familiei, plasând părinții în poziția de a participa activ la educația copiilor lor; iv) să se puncteze cu regularitate progresul obținut și obiectivele ulterioare; v) să se aleagă între tratamentul comportamental și cel de dezvoltare în funcție de răspunsul copilului la tratament; vi) să se încurajeze comunicarea spontană; vii) să se includă interacțiunile cu alți copii cât mai curând posibil; viii) să se contribuie la extinderea competențelor dobândite în diferite medii și contexte naturale; și (ix) să se sprijine comportamentele pozitive, mai degrabă decât o abordare a comportamentelor dificile [14,15]. A fost recomandată în mod special implicarea familiei în tratamentul copiilor, ca premisă ce s-a dovedit a fi extrem de benefică în efectul terapeutic. În acest studiu a fost examinată o abordare intensivă, individuală și interactivă de dezvoltare a tratamentului copiilor cu tulburări din spectrul autist și deficiență intelectuală, numită "Metoda 3i", metodă bazată pe capacitatea copilului de a se juca, cu implicarea familiei. Această terapie prin joc a avut ca scop stimularea proceselor de dezvoltare, evoluția copilului fiind analizată de un psiholog prin întâlniri regulate, luând în considerare profilul normal de dezvoltare al unui copil de aceeași vârstă de dezvoltare. Este prezentat un studiu prospectiv pentru evaluarea rezultatelor a 20 de pacienți cu TSA care au urmat metoda 3i timp de 24 de luni. Utilizând scale corespunzătoare, au fost estimate evoluția abilităților de dezvoltare și comportamentale ale copiilor și severitatea autismului după 2 ani.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
77 Participanții la studiu Protocolul pentru acest studiu a fost aprobat de comitetul de etică instituțional și a fost înregistrat retrospectiv la data de 20 mai 2014 de către Agenția Națională pentru Securitatea Medicamentelor și Produselor de Sănătate (ANSM) sub numărul ID-RCB 2014-A00542-45, referință: B148558-31 (dosarul suplimentar 1: Protocol). Toți părinții pacienților au contactat Asociația Autisme Espoir à l'École (AEVE) pentru a le oferi copiilor lor tratamentul 3i. În total, 37% dintre părinți au descoperit AEVE prin intermediul site-ului web, 38% prin intermediul cunoscuților, 16% prin diverse întâlniri sau alte surse mass-media și 9% de la profesioniști însoțitori ai copiilor lor. După o informare prealabilă cu privire la planul și obiectivele studiului, părinții și-au dat acordul pentru includerea copilului în acest studiu în mod voluntar. Criteriile de includere a copiilor au fost: să aibă un diagnostic TSA, obținut în baza interviului ADI-R (Autism Interviu Diagnostic, ediția revizuită) și a scalei de evaluare a autismului copiilor (CARS); asigurarea unui mediu care să permită punerea în aplicare corespunzătoare a metodei 3i (existența unei camere dedicate intervenției, capacitatea de a recruta și menține voluntari aleși de AEVE); copii care nu urmează alte terapii intervenționale (de exemplu, ABA sau TEACCH) și copii de limba maternă franceză. Criteriile de neincludere a copiilor au fost: prezența bolilor asociate, cum ar fi epilepsia sau sindromul Rett, Sindromul Asperger și incapacitatea de a furniza tratament pe durata studiului. Nu au fost incluși pacienți cu vârsta mai mare de 15 ani împliniți la începutul studiului. Pacienții cu Asperger, cu abilitățile intelectuale excepționale, nu au fost luați în considerare pentru acest studiu, deoarece programul standard 3i ar fi trebuit să se adapteze la abilitățile lor, iar voluntarii ar fi trebuit să fie instruiți special. În perioada de selecție, de un an (ianuarie-decembrie 2013), 31 de copii au început programul 3i, însă numai 20 de copii au fost incluși în acest studiu. Patru dintre ceilalți unsprezece copii au fost prea în vârstă, trei au avut sindromul Asperger, doi au avut epilepsie și doi nu au putut beneficia de tratament intensiv. Toți pacienții incluși nu erau școlarizați, ei urmând metoda 3i între 30 și 35 de ore pe săptămână. 17 copii au urmat metoda 3i acasă și 3 copii în centrul de zi AEVE din Courbevoie. Vârsta pacienților la începutul studiului a variat de la 2,8 până la 14,5 ani. Descrierea metodei 3i Metoda 3i este promovată de AEVE, o asociație non-profit înființată în 2006. Metoda 3i este derivată din programul SonRise®, dar are diferențe importante. Ca și SonRise®, intervenția este proiectată pe interacțiunea unu la unu și reducerea stimulilor senzoriali nedoriți.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
78 Metoda 3i adaugă următoarele elemente: i) se concentrează asupra caracteristicilor senzoriale ale copilului, ii) oferă participanților un itinerar de dezvoltare care îmbunătățește înțelegerea capacităților actuale și a dificultăților înregistrate pe parcursul lor de dezvoltare și iii ) distinge trei stadii de vârstă de dezvoltare (între 0 și 18 luni, de la 18 la 36 de luni și peste 36 luni [16]). Metoda 3i are asemănări semnificative cu terapia de schimb și dezvoltare (TED), care este practicată în Franța și care este bazată pe două sesiuni de aproximativ 45 de minute în fiecare săptămână [10]. Metoda 3i propune sesiuni de joc de cel puțin 30 de ore pe săptămână, într-o sală de joc specifică. Fiecare sesiune de joc durează între o oră și o oră și jumătate. Mărimea recomandată a camerei de joacă este de aproximativ 10 m2, oferind un spațiu cu limite vizibile pentru copil. Iluminatul trebuie să fie ecranat, iar sunetul trebuie să fie amortizat de o podea adecvată. Echipamentul clasic al camerei include rafturi la îndemâna copilului pe care sunt instalate în mod vizibil diverse obiecte, o oglindă, un leagăn și alte obiecte folosite pentru a oferi o percepție fizică despre sine, cărți de ilustrații, păpuși etc. Pot fi și obiecte tactile, precum modelarea lutului, vizuale, precum cuburile colorate și auditive, cum ar fi un triunghi muzical sau un xilofon. Sesiunile sunt organizate de voluntari. Acești participanți sunt, în principal, neprofesioniști în domeniul TSA. Voluntarii sunt recrutați mai întâi de părinți, apoi participă la o întâlnire cu șeful AEVE, care le oferă informații despre autism și metoda 3i. Aceștia sunt recrutați pe baza capacității lor de a asigura o bună îngrijire a copilului înainte de a începe interacțiunile cu acesta în camera de joacă, apoi participă în fiecare lună la o sesiune de grup cu ceilalți participanți și cu copiii și părinții, sub supravegherea unui psiholog instruit în metoda 3i (care este plătit de părinți). Pentru fiecare copil, psihologul certificat 3i conduce echipa de voluntari și garantează consecvența acțiunilor lor în respect față de metoda 3i. Progresul copilului este înregistrat și analizat de psiholog, care oferă unele sfaturi pe baza întrebărilor participanților și a progresului copilului. Procedura 3i este organizată în trei faze care corespund tranșelor de vârstă ale copiilor: de la 0 si 18 luni (faza 1), de la 18 la 36 luni (faza 2) și peste 36 luni (faza 3). În prima fază, intervenția se concentrează asupra jocurilor simple și a schimburilor senzoriale, fără a folosi mai multe obiecte. Scopul este de a ajuta copiii să se descopere, să-și descopere corpul și existența distinctă a unei alte persoane. În faza 2, atenția copilului este atrasă de lumea exterioară în camera de joacă, apare un limbaj semnificativ și copilul intră în jocul simbolic. Dorința copilului pentru un proces de învățare reală, conștientă are loc în timpul fazei 3 și conduce la integrarea treptată ca elev în clasă, fără a fi văzut ca un copil cu handicap.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
79 Variabile clinice Au fost selectate trei variabile ca măsuri primare: vârsta de dezvoltare, scorurile de comunicare și socializare, conform scalei VABS (Vineland Adaptative Behavior Scale) și scorul Scalei de Imitație Nadel (Nadel Imitation Scale, NIS) [17]. Variabilele secundare au fost vârsta de dezvoltare în domeniile imitației și comunicării verbale, în conformitate cu Profilul psiho-educațional revizuit (Psychoeducational Profile-Revised, PEP-R) și severitatea autismului, în conformitate cu Scala de evaluare a autismului infantil (Child Autism Rating Scale, CARS). Interviul de Diagnosticare a Autismului, versiunea revizuită (Autism Diagnostic Interview, Revised, ADI-R) a fost utilizat, de asemenea, pentru a evalua diagnosticul și evoluțiile finale. Planul de studiu Evaluările au fost efectuate la locul obișnuit de tratament. Evaluările aptitudinilor de dezvoltare și comportamentale, utilizând scalele PEP-R, VABS și NIS au fost efectuate de către primul autor și un alt psiholog, printr-o sesiune de observație și un interviu cu părinții în cursul lunii. după prima zi de tratament (T0), la 1 an după începerea tratamentului (T1) și, în final, la 2 ani de la începerea tratamentului (T2). În plus, severitatea sindromului autist a fost evaluată folosind ADI-R (interviu cu părinții administrați de 3 psihologi externi care nu lucrează cu copilul) și CARS (în unele cazuri de psihologi externi și în alte cazuri, de către psihologul care a supravegheat metoda) la început (T0) și la sfârșitul studiului (T2) (Tabelul 4). În timpul celor 2 ani de urmărire, durata totală a participării (pacient și părinte) în evaluările specifice a fost de aproximativ 22 ore. Evaluările au fost efectuate în camera de joacă obișnuită a copilului și într-un loc potrivit pentru interviurile părinților. Pentru a optimiza sesiunile de evaluare, camera de joacă a fost concepută astfel încât să excludă orice lucru care ar putea distrage pacientul în timpul evaluării (diapozitiv, leagăn, oglindă etc.). Camera de joc era echipată cu doar două scaune și o masă, două camere pe trepied și materiale de evaluare. Statistică Trei pacienți au părăsit studiul înainte de testele T2 pentru scalele VABS, PEP-R, NIS, CARS și ADI-R. Valorile lipsă la T2 au fost deduse prin înlocuirea valorilor T2 cu valorile T1 conform metodei "Last Observation Carried Forward" [18]. Omogenitatea scăzută a datelor și numărul mic de pacienți au necesitat utilizarea unor teste ne-parametrice pentru a evalua diferențele dintre cele trei perioade de evaluare. O comparație multiplă a măsurătorilor pereche a fost efectuată utilizând un test Friedman. O analiză post hoc (pentru a determina ce grup de măsuri diferă de celelalte) a fost efectuată dacă testul Friedman a fost pozitiv, cu corecția Bonferroni. Valorile p au fost considerate semnificative la p<0,05. Analizele statistice au fost efectuate utilizând software-ul R, versiunea 3.2.1.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
80 Rezultate Douăzeci de pacienți, copii cu tulburări din spectrul autist cu vârste între 2,8 și 14,5 ani, au fost incluși în acest studiu derulat pe perioada ianuarie 2013 – martie 2014. Toți participanții au fost diagnosticați cu TSA conform criteriilor DSM-IV-TR [19]. Mai exact, conform scorurilor ADI-R, toți pacienții au îndeplinit criteriile pentru tulburarea autistă [20]. Băieții au reprezentat 90% (18 din 20) din populația studiată (Tabelul 5). Tabelul 4. Programul evaluărilor T0 (+ 1 lună) T1 (+ 12 luni) T2 (+ 24 luni) ADI-R x x x CARS x x x VABS x x x PEP-R x x x IMITATIE (Nadel) x x x Tabelul 5. Descrierea lotului de subiecți la momentul T0 Caracteristicile pacienților la includere Număr 20 Sex Băieți: 18 Fete: 2 Vârsta cronologică (luni) 63,8 Vârsta de dezvoltare (luni, pe baza scorului total PEP-R) 19,5 Potențial de dezvoltare (mediu, pe baza vârstei de dezvoltare din PEP-R) 35,3 Tipul comunicării (%) Nonverbal: 13 (65%) Gesturi: 1 (5%) Babbling: 2 (10%) Verbal: 4 (20%) Durata totală a tratamentului (ore) 2832 ± 550 Vârsta cronologică la plecare a fost între 33 și 173 de luni. În contrast, vârstele de dezvoltare calculate cu PEP-R au fost mai consecvente, cu o vârstă medie de dezvoltare de 19,5 ± 6,6 luni (minimum 13, maximum 38). În plus, 65% (13 din 20) dintre pacienți au fost inițial clasificați ca nonverbali în modul lor de comunicare. În ansamblu, pacienții au urmat metoda 3i pe parcursul a 2832 ± 550 ore în cei doi ani ai perioadei de studiu. Aceasta înseamnă că fiecare pacient a primit în medie 4 ore de sesiune 3i pe zi. Toți cei 20 de pacienți au finalizat evaluările de la momentul inițial și după primul an de terapie (T0 și T1). Trei pacienți au renunțat după 1 an. Un pacient a fost plasat de părinți într-o instituție medico-educativă din cauza unei progresii substanțiale. Un pacient a renunțat deoarece părinții au refuzat continuarea metodei 3i acasă. Ultimul pacient a fost pierdut din vedere.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
81 Abilități de dezvoltare și comportament Cele trei măsuri principale au crescut semnificativ în cei doi ani de aplicare a metodei 3i. Vârsta de dezvoltare în domeniul comunicării VABS a crescut semnificativ, de la 15,8 ± 9,0 la 21,7 ± 11,2 luni, cu o creștere de 34%. În plus, vârsta de dezvoltare în domeniul socializării în funcție de VABS a crescut semnificativ de la 12,8 ± 6,5 la 24,3 ± 13,4 luni, o creștere de 83% după 2 ani de aplicare a metodei 3i. Scorul NIS a crescut semnificativ cu 53%, ceea ce este în concordanță cu creșterea de 67% după 2 ani de aplicare a metodei 3i pentru vârsta dezvoltării în domeniul imitației induse de PEP-R (6,8 luni). Scorul de cogniție verbală PEP-R a crescut cu numai 23% după 24 de luni, ceea ce nu este semnificativ. În plus, dintre celelalte 8 elemente care au fost incluse în evaluările VABS și PEP-R, toate acestea au crescut semnificativ în cele 24 de luni ale studiului, cu excepția competențelor motorii. Rezultatele globale sugerează că aplicarea metodei 3i timp de 24 de luni a fost asociată cu o creștere generală a abilităților de dezvoltare și comportamentală la cei 20 de pacienți. Severitatea TSA În plus față de aptitudinile de dezvoltare și comportament, a fost evaluată și variația în severitatea TSA utilizând CARS și ADI-R la 19 pacienți (din păcate, datele CARS și ADI-R la T1 și T2 lipsesc pentru un pacient). Pe baza acestor rezultate, scorul mediu CARS a scăzut semnificativ de la 44,4 ± 5,0 la 33,7 ± 5,1 la sfârșitul celor doi ani. Un scor CARS > 37 indică o tulburare autistă severă; un scor între 30 și 37 indică o tulburare ușoară până la moderată a autismului, iar scorul < 30 indică faptul că pacienții sunt în afara intervalului de diagnosticare a TSA. Pe baza acestei scale, 94% dintre pacienți au fost considerați cu autism sever la începutul studiului și 6% ca autiști moderați. La sfârșitul celor 2 ani, doar 21% (4/19) au rămas autiști severi, 53% (10/19) au progresat până la un scor moderat de autism și 26% (5/19) ar putea fi considerați ca nemaiavând autism. În plus, toate domeniile ADI-R (interacțiune, comunicare și stereotip) au scăzut semnificativ în cursul celor 24 de luni de tratament. În conformitate cu ADI-R, 9/19 (47,3%) pacienți au obținut o îmbunătățire a diagnosticului lor în conformitate cu DSM-IV. Diagnosticul a 7 pacienți a evoluat de la tulburarea autistă (TSA) până la tulburarea autistă nespecificată (TSA-NS), iar 2 pacienți nu mai erau clasificați ca având TSA. Toți pacienții aveau încă dizabilități intelectuale moderate până la severe la sfârșitul studiului.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
82 Concluziile studiului Acesta este primul studiu prospectiv care sugerează efectele pozitive ale metodei 3i asupra abilităților comportamentale și de dezvoltare și asupra severității TSA. Rezultatele prezentate în acest studiu sunt compatibile cu studiile retrospective anterioare ale Metodei de intervenție 3i. Ele sunt, de asemenea, în concordanță cu alte metode care utilizează terapia prin joc, dar pot reflecta un avantaj al metodei 3i prin reducerea costurilor. Cu toate acestea, pentru a susține aceste rezultate inițiale este necesară efectuarea de studii suplimentare. Contribuțiile autorilor Colectarea datelor: Elodie Tilmont Pittala; Plan de studiu: Catherine Saint-Georges; Analiza datelor: Yann Saint-Georges-Chaumet, Catherine Saint-Georges, David Cohen; Redactare: Catherine Saint-Georges, Yann Saint-Georges-Chaumet, Claire Favrot, Antoine Tanet, David Cohen. Toți autori au citit și aprobat manuscrisul final. Aprobarea etică și consimțământul de a participa Protocolul pentru acest studiu a fost aprobat de comitetul de etică (Comitetul de Protecție a Persoanelor din Île-de-France 1) sub numărul 594 din 13 iunie 2014 și a fost înregistrat de Agenția națională franceză pentru siguranța medicamentelor și produse de sănătate (ANSM) sub numărul ID-RCB 2014-A00542-45, cu referința ANSM B148558-31. Înainte de includerea pacienților a fost cerut consimțământul scris al părinților. Contactul autorilor 1. Elodie Tilmont Pittala – Cabinet privat, 16 avenue de la Gare, 91570 Bièvre, Franța. 2. Yann Saint-Georges-Chaumet – Bioredac, 97 Grande rue, 78240 Chambourcy, Franța. 3. Claire Favrot – Centrul Regional pentru Psihiatrie și Resurse pentru Copii și Adolescenți Surzi, primul intersector, 64 rue de la Glacière, 75013 Paris, Franța. 4. Antoine Tanet, David Cohen și Catherine Saint-Georges – Serviciul de psihiatrie pentru copii și adolescenți, Spitalul Pitié-Salpêtrière, Universitatea Pierre și Marie Curie, 75013 Paris, Franța. 5. Antoine Tanet, David Cohen și Catherine Saint-Georges – Institutul de Sisteme Inteligente și Robotică, CNRS UMR 7222, Universitatea Pierre și Marie Curie, Paris, Franța. Studiu primit la: 3 martie 2017 / Acceptat: 30 aprilie 2018 / Postat online 12 mai 2018.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
83 Surse bibliografice pentru subcapitolul 3.2., conform ordine de apariție în text 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Internet]. Washington: American Psychiatric Association; 2013 [cited 2016 Jul 5]. Disponibil la: https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596. 2. Lainé F., Rauzy S., Tardif C., Gepner B. Slowing down the presentation of facial and body movements enhances imitation performance in children with severe autism. J Autism Dev Disord. 2011 [cited 2016 Jul 5]; 41:983–996. Disponibil la: https://link.springer.com/article/10.10072Fs10803‐010‐1123‐7. 3. Barthelemy C., Adrien J.L., Tanguay P., Garreau B., Fermanian J., Roux S., et al. The behavioral summarized evaluation: validity and reliability of a scale for the assessment of autistic behaviors. J Autism Dev Disord. 1990 [cited 2016 Jul 5]; 20:189–204. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2347819. 4. Adrien J.L., Martineau J., Barthélémy C., Bruneau N., Garreau B., Sauvage D. Disorders of regulation of cognitive activity in autistic children. J Autism Dev Disord. 1995 [cited 2016 Jul 5]; 25:249–263. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7559291. 5. Voineagu I., Yoo H.J. Current progress and challenges in the search for autism biomarkers. Dis Markers. 2013 [cited 2016 Nov 28]; 35:55–65. Disponibil la: https://www.hindawi.com/journals/dm/2013/476276/. 6. Kasari C., Gulsrud A., Freeman S., Paparella T., Hellemann G. Longitudinal follow‐up of children with autism receiving targeted interventions on joint attention and play. J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry. 2012 [cited 2017 Jan 17]; 51:487– 495. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525955. 7. Eikeseth S. Outcome of comprehensive psycho‐educational interventions for young children with autism. Res Dev Disabil. 2009 [cited 2016 Dec 15];30: 158–178. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385012.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
84 8. Greenspan S.I. Autism. N Engl J Med. 1997; 337:1556; author reply 1556‐7. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9380126. 9. Pajareya K., Nopmaneejumruslers K. A pilot randomized controlled trial of DIR/ FloortimeTM parent training intervention for pre‐school children with autistic spectrum disorders. Autism. 2011 [cited 2016 Jul 5]; 15:563– 577. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21690083. 10. Blanc R., Malvy J., Dansart P., Bataille M., Bonnet‐Brilhault F., Barthélémy C. La thérapie d’échange et de développement, Une rééducation neurofonctionnelle de la communication sociale. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2013; 61:288–94. Disponibil la: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0222961713000779. 11. Wieder S., Greenspan S.I. Climbing the symbolic ladder in the DIR model through floor time/interactive play. Autism. 2003 [cited 2017 Jan 17]; 7:425– 435. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14678681. 12. Pajareya K., Nopmaneejumruslers K. A one‐year prospective follow‐up study of a DIR/ FloortimeTM parent training intervention for pre‐school children with autistic Spectrum disorders. J Med Assoc Thail. 2012; 95:1184–93. 13. Macalpine M. Play in autism: the power of microdevelopment. 1999. 14. Narzisi A., Costanza C., Umberto B., Filippo M. Non‐pharmacological treatments in autism spectrum disorders: an overview on early interventions for pre‐schoolers. Curr Clin Pharmacol. Bentham Science Publishers; 2014 [cited 2016 Jul 5]; 9:17–26. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050743. 15. Pry R., Bodet J., Pernon E., Aussilloux C., Baghdadli A. Initial characteristics of psychological development and evolution of the young autistic child. J Autism Dev Disord. 2007 [cited 2016 Jul 5]; 37:341–353. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16897385.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
85 16. Gardziel A., Ozaist P., Sitnik E. Method 3i in ASD therapy. Psychoterapia. 2015; 172:37. Disponibil la: http://www.psychoterapiappt.pl/uploads/PT_1_ 2015/37Gardziel_PT2015i1.pdf. 17. Scarpa O., François M., Gobert L., Bourger P., Dall’Asta A., Rabih M., et al. L’imitation au service de l’autisme: Une étude pilote. Enfance. 2012; 2012:389– 410. Disponibil la: https://www.cairn.info/revue‐enfance2‐2012‐4‐page‐389.htm. 18. Hamer R.M., Simpson P.M. Last observation carried forward versus mixed models in the analysis of psychiatric clinical trials. Am J Psychiatry. 2009; 166:639–641. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487398. 19. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV‐TR [Internet]. Washington: American Psychiatric Association; 2000. Disponibil la: http://psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596. 20. Lord C., Rutter M., Le Couteur A. Autism diagnostic interview‐revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 1994;24: 659–85. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814313.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
86 3.3. Incluziunea școlară Conceptul de incluziune își are originile în Declarația Universală a Drepturilor Omului (ONU, 1948), care recunoaște că ”toate ființele umane se nasc libere și egale în demnitate și drepturi”. Această declarație induce ideea că incluziunea este ”acceptarea tuturor oamenilor, indiferent de diferențele dintre ei”. Oamenii trebuie să fie apreciați pentru ceea ce sunt și competențele lor, mai degrabă decât după felul în care merg, vorbesc sau se comportă. Fiecare persoană este unică în felul său. Cadrul legal privind incluziunea școlară este creat încă din anul 2011, prin promulgarea Legii educației naționale nr. 1/2011 și a Ordinului pentru aprobarea Metodologiei privind organizarea serviciilor de sprijin educațional pentru copiii, elevii și tinerii cu cerințe educaționale speciale integrați în învățământul de masă nr. 5574/2011. În practică însă, situația este destul de complicată, atât în România cât și în alte state europene. Sunt puțini profesorii care acceptă în clasa lor un copil cu cerințe educaționale speciale, mai ales în lipsa unui profesor de sprijin. Iar aceasta, în special, din cauza dificultăților care pot interveni în organizarea clasei, precum și perturbarea ritmului de învățare al celorlalți elevi. Incluziunea elevului cu tulburări din spectrul autist într-o clasă normală este întâlnită din ce în ce mai des în zilele noastre. Cum se știe, incluziunea poate fi parțială sau completă, iar copilul poate fi sau nu însoțit de un profesor de sprijin și aceasta, de asemenea, de manieră parțială sau completă, în funcție de gradul de severitate al tulburării din spectrul autist. Conform unui studiu efectuat de Stahmer și Ingersoll (2004), incluziunea ar putea fi o metodă de intervenție eficace pentru copiii cu vârste de până la 5 ani. Potrivit aceluiași studiu, copiii incluși în învățământul de masă și-au dezvoltat capacitatea de comunicare (limbajul verbal) și abilitățile de joc. Pentru ca incluziunea să fie eficientă trebuie ca aceasta să nu devină pentru copilul cu tulburări din spectrul autist o prea mare sursă de anxietate și, de asemenea, trebuie evitate situațiile care ar putea provoca un eșec repetat pentru copil (activități prea dificile pe care copilul oricât de mult ar încerca, nu reușește să le îndeplinească). În mod concret, dacă copilul trăiește prea multe experiențe de interacțiuni sociale negative, el va avea tendința de a se închide în el însuși. În acest sens, profesorul EESP Lausanne, Evelyne Thommen, atrage atenția asupra riscului de hărțuire morală și/sau fizică a copilului autist integrat în sistemul de învățământ de masă (Thommen, 2017). Din nefericire, în zilele noastre se întâlnesc încă mult prea multe situații în care copiii autiști sunt supuși unor rele tratamente în școlile de masă, cu atât mai mult cu cât fenomenul de stigmatizare este prezent atât în rândul elevilor, cât și al unora dintre părinți.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
87 În context educațional, incluziunea școlară a copilului cu tulburări din spectrul autist presupune dezvoltarea de relații interpersonale deschise și pozitive între elevul autist și ceilalți elevi, flexibilizarea programelor școlare, diversificarea strategiilor educaționale și asigurarea serviciilor de intervenție și suport pentru elevul cu cerințe educaționale speciale, promovarea egalității de drepturi și responsabilități pentru toți elevii, asigurarea accesului în mod egal la oportunități de învățare, parteneriat funcțional între școală și familia copilului, implicarea activă a comunității în programele și activitățile dezvoltate de școli (Gherguț & Frumos, 2019). Dacă se acceptă ideea că, după absolvirea școlii, toți copiii, deci și acei copii cu tulburări din spectrul autist, trebuie să beneficieze de șansa de a participa activ la viața socială, atunci trebuie să le acordăm necondiționat această șansă încă din școală. Este obligatoriu deci ca tuturor copiilor cu tulburări din spectrul autist să li se acorde șansa includerii într-o școală de masă. Transpunerea în practică a incluziunii și egalității de șanse în educație solicită desfășurarea unui sistem închegat de acțiuni din mai multe domenii: psihologie, pedagogie, sociologie, asistență socială, asistență medicală, juridic, politic etc. Acțiunile respective trebuie desfășurate de la nivel individual până la cel social, urmărindu-se transformarea societății într-un sistem capabil să asigure acceptarea, integrarea și valorizarea persoanelor cu cerințe educaționale speciale, deci și a copiilor cu tulburări din spectrul autist, în structurile din interiorul său.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
88 Capitolul 4. METODOLOGIA CERCETĂRII 4.1. Obiectivele și ipotezele cercetării Partea de cercetare pe care o voi descrie are ca obiectiv principal identificarea unor eventuale progrese înregistrate în urma aplicării a diverse metode de intervenție asupra copilului care face obiectul acestei cercetări, intervenție manifestată pe parcursul mai multor luni ale anului școlar în curs. Se vor analiza modul de intervenție și progresul obținut la momentul Tf al cercetării (aprilie 2019) în domeniile comunicare, autonomie, socializare și motricitate. Cu ocazia acestei cercetări am dorit și identificarea unor posibile metode se sprijin ce ar putea răspunde nevoilor copilului, acesta constituind obiectivul secundar al cercetării. Ipotezele de lucru stabilite la începutul acestei cercetări au fost: 1. Dezvoltarea de noi abilități de comunicare îi va permite copilului o mai bună înțelegere a persoanelor din anturajul său, adulți și copii. 2. Dezvoltarea de noi abilități de comunicare îi va permite copilului să se facă mai bine înțeles de persoanele din anturajul său, adulți și copii. 3. Însușirea de noi ritualuri îi va permite copilului să devină mai autonom în viața de zi cu zi dar și o mai bună adaptare la mediul înconjurător și o diminuare a stărilor anxioase. 4. Dezvoltarea de noi abilități sociale va permite copilului să intre mai des în relație cu anturajul său, adulți și copii. 5. Dezvoltarea de noi abilități sociale va permite copilului să intre în relație cu anturajul său, adulți și copii, de manieră mai adaptată, ceea ce va permite diminuarea gesturilor agresive, dar și diminuarea tulburărilor de comportament ale copilului. 4.2. Subiectul cercetării Maël, 6 și ½ ani – Nyon, Elveția Maël este un băiețel de 6 ani și jumătate care a locuit în Franța și nu a fost niciodată școlarizat. El a urmat acasă diverse terapii (logopedie, ergoterapie, terapie prin imagini, limbajul semnelor). Întrucât părinții nu au reușit să găsească în Franța o școală pentru Maël, familia s-a instalat în Elveția la începutul anului 2018.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
89 Maël este autist cu deficiență intelectuală asociată. El poate realiza câteva propoziții simple, sau cuvinte izolate, în principal pentru a cere alimente, iar acesta de manieră neconstantă. Nu posedă mijloace de comunicare alternativă. Părinții au încercat acasă diverse strategii (limbajul semnelor, utilizarea de diverse fotografii), cu ajutorul unor benevoli specializați, însă nu au fost convinși de nici una dintre aceste metode. Maël nu își comunică dorințele, dar merge direct spre ceea ce îl interesează și se servește singur. Dacă nu reușește singur (spre exemplu, să pornească singur calculatorul), face anumite zgomote, se agită într-o manieră motrică, putând chiar țipa sau se automutila (prin mușcare). Maël poate să-și exprime dezacordul prin țipete sau plâns. El este capabil să respingă la un moment dat o activitate sau adultul și să spună uneori ”NU”. Totuși, este destul de rar când își verbalizează dezacordul. În general, el verbalizează rar de manieră spontană, iar lexicul utilizat este dificil de evaluat. Poate numi un obiect neobișnuit, dar este incapabil să numească o pisică. În plus, sunt situații când poate numi un anumit obiect la un moment dat, dar este incapabil să numească același obiect un minut mai târziu. Maël produce propoziții simple în ecolalie, fără însă a realiza că limbajul poate avea un impact asupra interlocutorului său. Maël pare să înțeleagă propoziții foarte simple într-un context concret. El reacționează la comenzi care îi sunt date față în față și, de cele mai multe ori, cu un contact fizic. Comenzile vocale date ”la distanță” nu au, de cele mai multe ori, impact asupra lui. Maël este un copil sensibil la frustrație care poate să se muște când nu înțelege ce se întâmplă sau când este nervos. Cu toate acestea, în general, este un copil zâmbitor care participă cu plăcere la numeroase activități. Are un timp de concentrare redus. La sosirea lui la școală, în luna septembrie, nu reușea să stea mult timp așezat pe scaun pentru a lucra. Îi place, în mod particular, să răsfoiască diverse cărți de Walt Disney, să asculte muzică sau să privească mici extrase video pe calculator. În ceea ce privește relația cu adulții, Maël poate să rămână singur mult timp și nu caută contactul cu adulții. Când adultul încearcă să stabilească o legătură cu el, prin joc, Maël intră ușor în relație cu adultul și îi face plăcere să participe. În ceea ce privește copiii, Maël întreține puține relații cu aceștia. Într-un cadru dirijat, se așază cu grupul de copii dar participă puțin la activitatea comună sau participă în decalaj. În mod efectiv, el poate cânta în timpul întâlnirii de dimineața dar nu o va face în același timp cu ceilalți copii, ci mai târziu, când copiii au trecut la activitatea următoare. Maël are nevoie de un timp de evocare mai lung decât ceilalți elevi din clasă. La fel se întâmplă și cu anumite activități în grup care se desfășoară prea repede pentru el și nu reușește să urmeze ritmul celorlalți copii.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
90 4.3. Prezentarea metodelor de culegere a datelor și a instrumentelor utilizate Pentru cercetare am folosit următoarele metode de culegere a datelor: – metoda observației directe, parțial participativă, datorită accesului restrâns primit din partea conducerii școlii; – metoda anchetei directe; – metoda cercetării documentelor; – metoda studiului de caz. Instrumentele utilizate pentru culegerea datelor au fost: – Scala de evaluare a comportamentului adaptativ Vineland (VABS), la momentele T0 (septembrie 2018) și Tf (aprilie 2019); – Grila de observare a comportamentului copilului în momentul jocurilor liber alese, instrument realizat de profesorul de sprijin – conform anexei. 4.3.1. Metoda observației directe Observația constă în urmărirea intenționată, metodică și sistematică a unui fenomen în condiții obișnuite de desfășurare/existență, în scopul explicării, înțelegerii și ameliorării lui. Protocolul de observație este un instrument în care se consemnează informațiile necesare pentru analiza și interpretarea lor ulterioară (Pălășan, 2011). Protocol de observație Subiectul observației: Maël, 6 și ½ ani, autist cu deficiență intelectuală asociată. Scopul observației: identificarea progresului realizat în urma aplicării metodelor de intervenție. Obiectivele observației: – obiectiv principal: identificarea unor eventuale progrese înregistrate în urma aplicării a diverse metode de intervenție pe parcursul mai multor luni ale anului școlar în curs. – obiectivul secundar: identificarea unor posibile metode se sprijin ce ar putea răspunde nevoilor copilului. Cadrul de desfășurare și eșantioanele: Școala specială pentru copii autiști din Nyon (Canton Vaud, Elveția), clasa pregătitoare a doamnei Claire G. Fără grup de control. Aspectele concrete (tematica, categoriile de indicatori): copil cu tulburare din spectrul autist și deficiență intelectuală asociată.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
91 Instrumentarul necesar: – Scala de evaluare a comportamentului adaptativ Vineland (VABS), la momentele T0 (septembrie 2018) și Tf (aprilie 2019); – Grila de observare a comportamentului copilului în momentul jocurilor liber alese (conform anexei). Durata: noiembrie 2018 – aprilie 2019. Periodicitatea observării fenomenelor: – momentul inițial (noiembrie 2018); – momente intermediare (7 – 8 ianuarie 2019 și 14 – 15 ianuarie 2019); – momentul final (aprilie 2019). Tipul/natura observației (transversală, longitudinală): observație directă, parțial participativă. Modalități de valorificare a observației realizate: partea de cercetare a prezentei lucrări de licență. 4.3.2. Metoda anchetei directe Este o metodă interactivă și se bazează pe schimbul direct de informații între cercetător și subiecții investigației, prin care se culeg date referitoare la anumite situații, fenomene și manifestări. În cazul de față, metoda anchetei este materializată prin discuții libere cu persoanele care se ocupă de subiectul cercetării, respectiv cadrul didactic titular al clasei, în persoana doamnei Claire G., profesor clasa pregătitoare 2P și doamna Delphine B., profesor de sprijin. Am optat pentru discuțiile libere, în detrimentul chestionarului, pentru a lăsa loc relatării aspectelor importante din punctul de vedere al unor specialiști, în acest sens fiind sigură că sunt punctate elemente importante care ar fi putut să-mi scape, datorită lipsei de experiență, în momentul redactării itemilor chestionarului. 4.3.3. Metoda cercetării documentelor (curriculare și/sau școlare) constă în analiza, în raport cu anumiți parametrii, a documentelor curriculare oficiale (planuri de învățământ, programe școlare, manuale, îndrumătoare etc.); a documentelor școlare ale profesorilor, ale instituțiilor (proiecte anuale/semestriale/de lecții, cataloage, foi matricole, registre de inspecții, proiecte manageriale, documente ale comisiilor pe discipline etc.). În cazul de față, am efectuat analiza documentelor școlare individuale ale subiectului cercetării. Acestea pot fi consultate, în limba franceză, în anexele 1 – 6.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
92 4.3.4. Metoda studiului de caz Cazul reprezintă o experiență, o situație particulară sau o situație problemă, care permite colectarea datelor despre subiecții investigați, realizarea de analize teoretice, formularea unor concluzii si predicții referitoare la fenomenele educaționale vizate. Etapele studiului de caz: 1. Alegerea cazului în conformitate cu tema și cu obiectivele. În această etapă am reținut următoarele aspecte semnificative: ▪ biografice; ▪ medicale; ▪ psihologice; ▪ pedagogice. 2. Documentarea obiectivă privind cazul; 3. Identificarea și valorificarea modalităților și perspectivelor de analiză și interpretare, precum și a modalităților de intervenție sau soluționare a cazului. Pentru analiză și interpretare se au în vedere: perspectivele (psihologice, pedagogice, sociologice); identificarea (nevoilor educaționale, intereselor, aspirațiilor, așteptărilor subiectului, precum și modalitățile de răspuns la așteptările acestuia); realizarea unui program de intervenție. 4. Aplicarea modalităților de intervenție și de soluționare a cazului, de evoluție a acestuia. Studiu de caz: Maël, 6 și ½ ani – Nyon, Elveția 1. Descrierea instituției Școala primară din Gingins (Canton de Vaud, Elveția) – Établissement scolaire Elisabeth de Portes – propune o pedagogie specializată, structurată și adaptată fiecărui copil, completată prin prestații educative, logopedice și psihomotorii. Școala primește elevi cu vârste cuprinse între 4 și 10 ani, repartizați în clase 1-2P (l’école enfantine) și clase 3-6P (cycle élémentaire). Lucrul în echipe pluridisciplinare permite, printre altele, generalizarea cunoștințelor predate care sunt exersate în diverse contexte de viață. Ținând cont și de particularitățile elevilor cu cerințe educaționale speciale înscriși, proiectul școlar implică o dublă strategie. Aceasta cuprinde atât învățarea școlară obișnuită (citit, scris, calcul matematic, cunoștințe despre mediul înconjurător, activități fizice etc.), cât și învățarea abilităților sociale, comunicaționale și relaționale.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
93 Învățarea școlară este de cele mai multe ori realizată în contexte de viață cotidiană, ceea ce permite elevilor să dea un sens învățării dar și să le permită profesorilor să se asigure că noțiunile predate sunt înțelese și integrare de către elevi. Spre exemplu, cunoștințele matematice sunt predate pe parcursul unor activități de vânzare-cumpărare sau de bucătărie, cunoștințele de citit prin activități de citire a unor etichete, panouri informaționale sau orar de tren, autobuz etc. Scopul școlii este acela de a maximiza autonomia fiecărui elev, inclusiv a elevilor cu cerințe educaționale speciale pentru care, printr-o pedagogie structurată inspirată din metoda TEACCH (care adaptează timpul, spațiul, sarcinile de lucru și suportul de activitate) urmărește să amelioreze previzibilitatea și să diminueze sursele de anxietate ale acestora. Aceasta va permite ulterior copiilor să-și dezvolte capacitatea de concentrare, să-și limiteze tulburările de comportament și să favorizeze învățarea școlară și socio-relațională. 2. Descrierea elevului care face obiectul cercetării Din diverse motive obiective (confidențialitate, dorința familiei, timpul limitat al stagiului de observare și interdicția de a interacționa în mod direct cu copilul etc.), nu este posibilă realizarea unei descrieri exhaustive a elevului. Mă voi concentra în special pe momentul sosirii la școală, pe deficiența intelectuală asociată, pe mijloacele de comunicare utilizate, pe relația cu adulții și ceilalți copii, pe comportament și diverse aspecte emoționale. Momentul de debut, al sosirii la școală, este luna septembrie 2018. Maël este un băiețel de 6 ani și jumătate care a locuit în Franța și nu a fost niciodată școlarizat. El a urmat acasă diverse terapii (logopedie, ergoterapie, terapie prin imagini, limbajul semnelor). Întrucât părinții nu au reușit să găsească în Franța o școală pentru Maël, familia s-a instalat în Elveția la începutul anului. Maël este autist cu deficiență intelectuală asociată. El poate realiza câteva propoziții simple, sau cuvinte izolate, în principal pentru a cere alimente, iar acesta de manieră neconstantă. Nu posedă mijloace de comunicare alternativă. Părinții au încercat acasă diverse strategii (limbajul semnelor, utilizarea de diverse fotografii), cu ajutorul unor benevoli specializați, însă nu au fost convinși de nici una dintre aceste metode. Maël nu își comunică dorințele, dar merge direct spre ceea ce îl interesează și se servește singur. Dacă nu reușește singur (spre exemplu, să pornească singur calculatorul), face anumite zgomote, se agită într-o manieră motrică, putând chiar țipa sau se automutila (prin mușcare). Maël poate să-și exprime dezacordul prin țipete sau plâns. El este capabil să respingă la un moment dat o activitate sau adultul și să spună uneori ”NU”. Totuși, este destul de rar când își verbalizează dezacordul. În general, el verbalizează rar de manieră spontană, iar lexicul utilizat este dificil de evaluat. Poate numi un obiect neobișnuit, dar este incapabil să numească o pisică.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
94 În plus, sunt situații când poate numi un anumit obiect la un moment dat, dar este incapabil să numească același obiect un minut mai târziu. Maël produce propoziții simple în ecolalie, fără însă a realiza că limbajul poate avea un impact asupra interlocutorului său. Maël pare să înțeleagă propoziții foarte simple într-un context concret. El reacționează la comenzi care îi sunt date față în față și, de cele mai multe ori, cu un contact fizic. Comenzile vocale date ”la distanță” nu au, de cele mai multe ori, impact asupra lui. Maël este un copil sensibil la frustrație care poate să se muște când nu înțelege ce se întâmplă sau când este nervos. Cu toate acestea, în general, este un copil zâmbitor care participă cu plăcere la numeroase activități. Are un timp de concentrare redus. La sosirea lui la școală, în luna septembrie, nu reușea să stea mult timp așezat pe scaun pentru a lucra. Îi place, în mod particular, să răsfoiască diverse cărți Walt Disney, să asculte muzică sau să privească mici extrase video pe calculator. În ceea ce privește relația cu adulții, Maël poate să rămână singur mult timp și nu caută contactul cu adulții. Când adultul încearcă să stabilească o legătură cu el, prin joc, Maël intră ușor în relație cu adultul și îi face plăcere să participe. În ceea ce privește copiii, Maël întreține puține relații cu aceștia. Într-un cadru dirijat, se așază cu grupul de copii dar participă puțin la activitatea comună sau participă în decalaj. În mod efectiv, el poate cânta în timpul întâlnirii de dimineața dar nu o va face în același timp cu ceilalți copii, ci mai târziu, când copiii au trecut la activitatea următoare. Maël are nevoie de un timp de evocare mai lung decât ceilalți elevi din clasă. La fel se întâmplă și cu anumite activități în grup care se desfășoară prea repede pentru el și nu reușește să urmeze ritmul celorlalți copii. 3. Descrierea metodelor de intervenție Sprijinul acordat lui Maël încearcă să respecte maximum posibil stilul cognitiv al unei persoane autiste care necesită intervenții specifice și individualizate. Intervenția se realizează pe mai multe domenii, dat fiind faptul că dificultățile sociale ale persoanelor autiste sunt multifactoriale. Sprijinul descris mai jos nu este unul exhaustiv, ci ilustrează o posibilă adaptare a copilului pe parcursul anului școlar în curs. 3.1. Pedagogia structurată Sprijinul acordat lui Maël în clasă se bazează pe o pedagogie structurată de tip TEACCH care vizează organizarea temporală, structurarea spațială și organizarea vizuală a activităților.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
95 În ceea ce privește organizarea temporală, Maël are propriul orar. La începutul anului școlar a fost propus un orar în pictograme însă, întrucât Maël nu a reușit să asocieze imaginile din orar diferitelor activități propuse, s-a renunțat la acest tip de orar în favoarea unui alt orar cu obiecte, unde fiecare activitate este reprezentată printr-un obiect (anexa 1). Astfel, momentul servirii băuturii răcoritoare (recreație) este reprezentat printr-un pahar, momentul întâlnirii de dimineață printr-o lumânare (dat fiind faptul că lumânarea reprezintă ritualul de început și de sfârșit al activității), momentul de lucru la biroul său este reprezentat printr-o bucată de lemn pe care Maël o poate încastra pe birou. Obiectul corespunzător fiecărei activități îi este dat lui Maël de către adult, care verbalizează în același timp ceea ce el trebuie să facă. După aceea, Maël trebuie să se îndrepte către locul activității, singur sau cu ajutor, dacă este nevoie. Maël ia cu el obiectul pentru a-și putea aminti pe parcursul traseului unde trebuie să meargă, în fiecare loc de activitate existând un spațiu unde Maël poate așeza obiectul corespunzător. La sfârșitul activității, adultul îi dă obiectul aferent activității următoare. Astfel, Maël știe în toate deplasările sale unde trebuie să meargă și, în acest mod, poate fi mai autonom și pentru mai mult timp, ne mai depinzând de adult pentru deplasările sale în școală. Diferitele activități pe care Maël trebuie să le desfășoare au un ritual de început și de sfârșit, pentru ca acesta să poată anticipa sfârșitul activităților. Time timer-ul este de asemenea utilizat pentru a specifica sfârșitul unei activități, spre exemplu o activitate de joc (anexa 2). De asemenea, pentru a-l ajuta să depășească tranzițiile între activități, adultul încearcă la maximum să-l prevină pentru schimbarea de activitate. La începutul zilei, Maël are pe biroul său un număr determinat de sarcini de lucru, aranjate în cutii numerotate, pentru a putea anticipa derularea și sfârșitul activității din ziua respectivă (anexa 3). În ceea ce privește structurarea spațială, fiecare loc are un rol propriu. Sala de clasă este împărțită în cinci spații: un covor consacrat jocurilor de construcție, un covor reprezentând un circuit auto pentru mașinuțe, o masă pentru realizarea de puzzle-uri sau alte jocuri de societate, un spațiu lectură, unde copiii pot asculta și muzică, și grupuri de câte patru mese în jurul cărora se derulează activitățile de grup. Spațiul de lucru este și el structurat. Maël are un birou așezat cu fața la perete, cu o etajeră în partea stângă de unde își ia sarcinile de lucru și o altă etajeră în partea dreaptă, unde aranjează sarcinile de lucru terminate. Faptul de a se afla într-un spațiu protejat închis diminuează surplusul de stimulații și îi permite o mai bună concentrare asupra activităților.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
96 Fiecare activitate este organizată de manieră vizuală. Instrucțiunile sunt reprezentate prin mici desene care sunt întotdeauna același (anexa 4). Fișele de lucru sunt lipsite de orice tip de stimulații distractive și sunt astfel construite încât să poată fi înțelese prin ele însele. Realizarea de sarcini vizuale permite elevilor să fie mai autonomi și să obțină mai multe competențe. Cum se știe, o instrucțiune vizuală rămâne prezentă pentru copil pe tot parcursul rezolvării, în timp ce o instrucțiune orală este mai dificil de înțeles și poate fi repede uitată de copil. 3.2. Comunicarea Pentru a ajuta copiii autiști să ne înțeleagă dar și pentru a se face înțeleși, este important să ne adaptăm maniera de comunicare și să le oferim mijloace de comunicare alternativă. Adaptarea nu trebuie să vină numai de la copil, ci și de la anturajul său. Mijloacele de comunicare trebuie adaptate la nivelul înțelegerii copilului și a capacităților sale de exprimare. Pentru Maël este utilizat un limbaj format din cuvinte izolate sau propoziții scurte însoțite cât mai mult posibil de un suport concret. Astfel, comunicarea este însoțită de imagini și de obiecte concrete. Instrucțiunile sunt de asemenea scurte și sunt repetate de mai multe ori pe parcursul zilei și al săptămânii. Instrucțiunile noi sau cele pe care Maël nu le-a integrat încă sunt însoțite de un exemplu executat de adult. Ori de câte ori exemplul adultului nu este suficient, este adus și un suport fizic. Cuvintele sunt însoțite întotdeauna de un limbaj gestual, iar limbajul gestual nu este niciodată utilizat singur, pentru a-i permite astfel copilului să facă legătura cu cuvântul și să înceapă să-l utilizeze încet-încet. La începutul anului școlar, s-a încercat pentru Maël utilizarea unui sistem de imagini PECS, în scopul încurajării acestuia de a-și comunica nevoie și dorințele. Însă, întrucât Maël nu identifica încă suficiente imagini pentru ca sistemul de comunicare să fie eficient, în acord cu logopedul, s-a decis revenirea la un sistem de comunicare bazat pe obiecte concrete. A fost realizat și un lucru la birou asupra potrivirii de obiecte și imagini pentru a se putea reveni, mai târziu, asupra unui mijloc de comunicare bazat pe imagini, mijloc care este mai ușor transportabil în diferitele medii de viață ale copilului. În paralel cu lucrul pe comunicare, profesorul de sprijin a realizat cu Maël și un lucru pentru îmbogățirea vocabularului. Pentru aceasta, au fost utilizate în principal jocuri în individual, față în față. Aceste activități aveau întotdeauna legătură cu obiectul concret ce urma să fie utilizat ulterior. Astfel, i se arătau lui Maël obiectul nou și imaginea acestuia, suprapusă obiectului.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
97 De asemenea, momentele de joc liber (spontan) și de gustare (recreație) sunt momente privilegiate pentru îmbogățirea vocabularului și pentru a-l încuraja să facă cereri. Maël are nevoie de mult timp pentru a face o cerere, dar după câteva luni, Maël a început să facă cereri în mod spontan în timpul activităților cunoscute și repetitive. În contexte noi sau puțin atractive pentru el, Maël face încă puține cereri spontane. Și în relația cu adultul Maël începe să facă din ce în ce mai multe cereri spontane, în special adulților pe care îi vede zilnic. Pentru a-l ajuta pe Maël să facă cereri a fost introdus și un caiet de alegeri (cahier à choix) ce conține imagini ale unor jocuri preferate de acesta. În timpul perioadei de joacă, Maël trebuia să ceară adultului (profesorul de sprijin) jocul preferat cu ajutorul fotografiei activității alese. Maël alegea, în principal, cartea ”Bambi”, calculatorul sau să asculte muzică. Acest sistem nu și-a dovedit încă eficacitatea, la sfârșitul perioadei de observare Maël nu lua în mod spontan caietul de alegeri ci era încă nevoie ca adultul să-i propună caietul, chiar și atunci când acesta se afla în câmpul său vizual. Dacă se aștepta, Maël se îndrepta singur spre obiectul dorit și se enerva când nu știa să pornească muzica sau calculatorul sau nu putea să ajungă la carte. Uneori, el făcea unele cereri verbale, însă nu folosea niciodată de manieră spontană caietul de alegeri. Pentru viitor, se va pune la dispoziția lui Maël o cutie de alegeri (boîte à choix) conținând obiecte: CD pentru muzică, mouse pentru calculator și o carte. Din punct de vedere al utilizării limbajului, aceasta este încă extrem de dependentă de motivația sa, Maël neutilizând încă limbajul de manieră spontană. 3.3. Atenția conjugată Este foarte important să le fie oferite copiilor autiști mijloace de comunicare alternative dar nu este și suficient. Este necesar să le oferim acestora și bune condiții de comunicare. Arătatul cu degetul este una dintre premisele atenției conjugate. Este o abilitate care nu se dobândește de manieră spontană ci se poate învăța prin imitație. Pentru dezvoltarea acestei abilități la Maël s-a lucrat cu ajutorul a diferite jocuri. Adultul ascundea un obiect pe care Maël îl îndrăgea în mod deosebit (cartea ”Bambi” sau un clopoțel) și îl incita a-l găsi urmărind degetul întins al adultului care indica direcția unde se afla obiectul (adultul arată cu degetul obiectul). Maël primea ca și indicație ”Caută Bambi/clopoțelul!” și i se arăta și poza obiectului de căutat. Adultul incita Maël să privească în direcția arătată de deget. Pe parcursul ședințelor, Maël a înțeles că trebuia să urmărească degetul și nu mai căuta la întâmplare. Adultul arăta cu degetul și în anumite momente ale zilei arătând un obiect sau lucru care ar fi putut să-l intereseze pe Maël, spunându-i acestuia ”Privește, un elicopter!”, ”Privește câinele!” etc.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
98 A fost realizat cu Maël și un lucru asupra capacității sale de a arăta un lucru/obiect pe care și-l dorește. Se instalau diverse obiecte pe care Maël le cunoștea iar acesta primea instrucțiunea ”Arată-mi …!”. Când Maël încerca să verbalizeze ceea ce își dorea, adultul îi lua mâna și îl ajuta să arate obiectul cu degetul verbalizând acțiunea împreună cu copilul. Arătatul cu degetul a fost lucrat și cu ajutorul unor jocuri de tip ”loto” și diverse cărți. I se arăta copilului mai întâi o imagine reprezentând un câine, spunându-se ”câine”, după care adultul îi dădea instrucțiunea lui Maël ”Arată-mi câinele!”. Maël a făcut progrese în arătatul cu degetul în contexte cunoscute de el și în lucrul cu adultul de sprijin cotidian. Însă nu arată cu degetul de manieră spontană când contextul de lucru se schimbă sau când lucrează cu un alt adult. La momentul prezent, îi rămâne încă să generalizeze această achiziție pentru alte locuri și cu alte persoane interveniente. Contactul vizual, deși Maël poate să privească adultul în anumite situații, a fost abordat de adult cu scopul de a-l face mai sistematic. Câtă vreme contactul vizual nu este inconștient, cum se întâmplă în cazul persoanelor obișnuite, copilul autist poate depune mult efort pentru a încerca să combine două moduri senzoriale, spre exemplu să facă apel în același timp la contactul vizual și la cel auditiv (să privească și să asculte în același timp). Pentru a incita Maël să privească în ochi adultul, acesta se cobora la înălțimea copilului ori de câte ori îi vorbea sau când se jucau împreună. Uneori, adultul folosea un obiect dorit de Maël pe care îl ținea aproape de ochii lor înainte de a i-l da copilului. Pentru Maël, un contact fizic putea ajuta pentru captarea atenției și pentru realizarea contactului vizual cu adultul. Diverse jocuri folosite pentru a ameliora capacitatea de atenție Au fost desfășurate mai multe jocuri cu mingea, precum jocul de alunecare a mingiei de la adult la copil, aceștia fiind așezați pe covor, față în față, atingându-se cu picioarele. A fost aleasă această poziție întrucât incită privirea. Adultul aștepta ca Maël să-l privească în ochi înainte de a-i arunca mingea. Ușor, ușor, privirea trebuia să fie însoțită de comanda ”aruncă”, conform exemplului adultului. Jocurile de construcție cu tur de rol s-au dovedit, de asemenea, bune mijloace de a întreține atenția lui Maël, dar și pentru construcția limbajului. Acesta putea cere, uneori, când cunoștea culoarea și mărimea, piesa de lego pe care dorea să o așeze în continuare. Cu toate aceste activități de învățare încercate cu Maël, din păcate, la sfârșitul perioadei de observație, Maël nu cerea în mod spontan mai multe jocuri decât la început. El se limita la cartea ”Bambi”, la utilizarea calculatorului pentru a privi unele extrase video sau la a asculta muzică.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
99 3.4. Imitația Așa cum se știe, imitația permite intrarea în contact cu semenii. Este un mijloc de comunicare cu ajutorul căruia copilul autist poate învăța să facă ceea ce vede că se face. Pentru a lucra asupra imitației, în cazul lui Maël au fost introduse în timpul unor jocuri anumite momente de imitație spontană a acestuia de către adult, precum și momente în care adultul îi cerea copilului să imite gesturile sau sunetele pe care el le producea. La început, Maël nu reacționa însă, după un anumit timp în care adultul îl imita, Maël se oprea din joc și privea adultul pentru un scurt moment, după care își continua jocul aruncând în mod regulat priviri către adult. La un moment dat, Maël se oprea din joc și încerca să imite adultul, dacă mișcările acestuia erau lente și ample. Sunetele nu le imita niciodată. O altă intervenție de lucru asupra imitației a fost realizată cu ajutorul cântecelor și al gesturilor. Maël fie imita gesturile adultului, fie cânta dar niciodată amândouă în același timp. După acest lucru asupra imitației, s-a putut observa ca Maël a putut remarca faptul că adultul îl imita și încerca să intre în contact cu el și a reacționat pozitiv la această manieră de a intra în contact. 3.5. Emoțiile și expresia facială Pentru a încerca să incite Maël a privi cât mai mult ochii și figura adultului, au fost utilizate marionete (anexa 5) și un joc cu ajutorul unor pictograme de expresii faciale. Adultul îi cerea lui Maël să-i spună dacă chipurile reprezentate în figurile prezentate sunt triste, supărate, bucuroase sau le este teamă. Maël recunoștea cu ușurință chipurile bucuroase, triste și supărate dar nu reușea întotdeauna să distingă chipurile care prezentau teama. Este important de evidențiat că nu este suficient să se recunoască expresiile faciale pentru a le asocia emoțiile corecte. Aceeași expresie facială poată avea mai multe sensuri și depinde de context. Spre exemplu, o persoană poate avea lacrimi în ochi pentru că a tăiat ceapă dar nu înseamnă pentru aceasta că este tristă. Acest aspect nu a fost însă lucrat cu Maël, conceptul fiind mult prea dificil de integrat. 3.6. Reguli de conduită Conceptul de reguli de conduită este încă abstract pentru Maël. La momentul observării erau utilizate numai două pictograme, în format A5, respectiv: ”liniște” și ”stai așezat” (anexa 6). Aceste două imagini îi erau prezentate însoțite de instrucțiunile verbale și îndrumare pentru a se reașeza pe scaun. Încet, încet numai imaginea era suficientă, cu condiția ca nivelul său de anxietate să nu fie prea ridicat.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
100 3.7. Abilități particulare Anumite abilități au fost lucrare cu Maël de manieră regulată, în fiecare săptămână. Și anume: să răspundă la prenume, să ceară ajutor și să salute. Maël nu răspundea în mod sistematic la prenumele său. A fost deci organizat lucrul pentru dezvoltarea acestei abilități deosebit de importantă. Conform Mineau și colab. (2006), răspunzând la prenumele său înseamnă că o persoană este capabilă să recunoască cuvântul care desemnează persoana sa și să înțeleagă că cineva are o intenție în ceea ce o privește, deci îi permite acelei persoane să dezvolte atitudini adaptate în diverse situații. Pentru a dezvolta această capacitate, a fost organizat un lucru în echipă, împreună cu o altă persoană, pentru a-i semnala lui Maël că este apelat. Când i se vorbea, cea de a doua persoană îi arăta sau îi verbaliza atingându-l. La început, de fiecare dată când era apelat, era pentru a i se da un joc pe care Maël îl îndrăgea, apoi au fost integrate diverse cereri. Încet, încet Maël a început să reacționeze la aproape toate tentativele de apel. Pentru viitor, se lucrează la eliminarea prenumelui înainte de a i se adresa, dat fiind faptul că în viața de zi cu zi sunt rare situațiile când ne adresăm cuiva în mod obișnuit prin utilizarea prenumelui de fiecare dată când îi vorbim. Abilitatea de a cere ajutor a fost lucrată cu Maël prin verbalizarea cuvintelor ”ajută-mă!” însoțite de un suport gestual ori de câte ori acesta avea nevoie de ajutor. Pentru a multiplica situațiile în care Maël trebuia să ceară ajutorul au fost ”sabotate” unele situații de lucru (i se dădea o foaie de hârtie, fără a i se da și un creion, lipiciul, foarfecile și alte diverse instrumente de lucru se puneau pe o etajeră unde Maël nu reușea să ajungă să le ia singur etc.). La sfârșitul perioadei de observație, Maël cerea ajutorul din ce în ce mai frecvent, fără însă a utiliza și gesturile. În plus, dacă adultul nu era în apropiere, el nu mergea să ceară ajutor. Salutul a fost exersat în fiecare dimineață. La intrarea în clasă, Maël era capabil să salute adultul dar numai dacă acesta era primul care saluta, în caz contrar el se îndrepta direct spre banca lui sau spre spațiul de joacă. Salutul (cuvântul ”Bonjour!” asociat cu strânsul mâinii) a fost exersat în echipă cu o altă persoană, de manieră rituală, în fiecare dimineață. După mai multe săptămâni, dacă nivelul de excitare al clasei nu era foarte ridicat, Maël saluta la intrarea în clasă și răspundea la ”Bonjour!” dacă gestul de a strânge mâna era asociat, chiar și unei persoane străine care venea în vizită în sala de clasă.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
101 3.8. Viața cotidiană A fost acordată o atenție particulară momentelor de contact cu alți copii, precum jocurile liber alese, recreația și momentele de gustare. Aceste momente fac parte din contextul real al copilului și se repetă în fiecare zi. Ele sunt bogate în interacțiuni spontane și de învățare a socializării. Momentul gustării poate fi prilejul de a realiza numeroase cereri, iar modelul pe care ceilalți copii îl folosesc poate fi o bogată sursă de imitare pentru Maël. Momentele de joc pot genera situații în care Maël poate învăța după modelul celorlalți copii, progresiv, cum să împrumute o jucărie sau cum să se joace cu ceilalți copii. În aceste momente, adultul devine ghidul copilului, ajutându-l să verbalizeze diverse dorințe, îl poate incita să ia inițiative, îl poate ajuta să înțeleagă reacțiile colegilor și să verbalizeze propriile emoții dar și să înțeleagă anumite reacții cauză-efect. Toate aceste situații pot fi cauzatoare de probleme care vor fi reluate și lucrate în contextul unor scenarii sociale sau jocuri de rol. Rolul adultului este acela de a observa cu atenție și de a identifica acele momente care prezintă dificultăți pentru copiii cu cerințe speciale și de a le oferi acestora mijloace de rezolvare. Acest lucru a fost lucrat cu Maël prin intermediul unor jocuri de rol cu marionete și al scenariilor sociale sub forma unor benzi desenate. Au fost puse în practică numai scenarii pentru momentele în care nivelul de zgomot din clasă este amplificat și aceasta îl deranjează pe copil.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
102 Capitolul 5. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA DATELOR 5.1. Aplicarea Scalei de evaluare a comportamentului adaptativ Vineland (VABS) Rezultatele obținute prin aplicarea la momentul T0 (septembrie 2018) și Tf (aprilie 2019) a Scalei de evaluare a comportamentului adaptativ (VABS), versiunea anchetă, arată o evoluție pozitivă în toate cele patru domenii. Rezultatele obținute sunt ilustrate în tabelul de mai jos: Tabelul 6. Rezultate VINELAND în note brute și vârste echivalente ADAPTAREA LA VIAȚA COTIDIANĂ Rezultate în note brute Rezultate în vârstă echivalentă Domeniu Subdomeniu 17.09.2018 12.04.2019 17.09.2018 12.04.2019 Comunicare Receptivă 14 15 1 an 2 luni 1 an 3 luni Expresivă 9 13 1 an 1 lună 1 an 5 luni Scrisă 0 0 1 an 6 luni 1 an 6 luni Total 23 28 1 an 1 lună 1 an 4 luni Autonomie Personală 34 35 2 ani 2 luni 2 ani 3 luni Familială 4 7 2 ani 6 luni 3 ani 3 luni Socială 2 2 1 an 5 luni 1 an 5 luni Total 40 44 2 ani 1 lună 2 ani 3 luni Socializare Relații interpersonale 11 12 5 luni 5 luni Jocuri 3 5 2 luni 4 luni Adaptare 0 0 11 luni 11 luni Total 14 17 4 luni 6 luni Motricitate Globală 27 29 2 ani 4 luni 2 ani 7 luni Fină 15 21 2 ani 2 luni 3 ani 1 lună Total 42 50 2 ani 4 luni 2 ani 10 luni După cum se observă, Maël a obținut scoruri mai mici decât vârsta sa reală în toate cele patru domenii evaluate. De asemenea, cum era de așteptat, scorurile obținute în comunicare și socializare sunt mult mai slabe decât cele obținute în autonomie și motricitate, iar acestea se păstrează constante în timp. Un grafic ilustrativ al vârstei echivalente notelor brute pe cele patru domenii, la momentele T0 și Tf, este prezentat mai jos.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
103 Figura 6. Graficul vârstei echivalente pe domenii, în septembrie 2018 (T0) și aprilie 2019 (Tf) (conform rezultate VINELAND) După cum se observă, vârstele echivalente pe cele patru domenii analizate variază între 4 luni și 34 luni (2 ani și 10 luni), domeniul socializării fiind cel mai atins, în acest domeniu Maël înregistrând scoruri ce variază între 2 luni și 11 luni. În domeniul comunicării, vârstele echivalente notelor brute variază între 1 an și 1 lună și 1 an și 6 luni. În domeniul autonomiei, scorurile variază între 1 an și 5 luni și 2 ani și 9 luni. În final, scorurile în domeniul motricității variază între 2 ani și 2 luni și 3 ani și 6 luni (conform tabelului 6). Cele două valori mai ridicate în domeniul ”socializare” – subdomeniul ”adaptare” si domeniul ”comunicare” – subdomeniul ”scrisă” sunt datorate transformărilor în vârstă echivalentă întrucât, după cum se observă, valorarea în note brute a acestor itemi este 0. În urma comparării testelor Vineland completate în septembrie 2018 și aprilie 2019 se poate observa o evoluție în următoarele domenii: – În domeniul comunicării receptive, Maël ascultă mai bine instrucțiunile date de adult și este capabil să asculte o poveste timp de 5 minute; – În domeniul comunicării expresive, în aprilie, Maël reușește să realizeze propoziții de două elemente și este mai constant în exprimarea alegerilor; – În domeniul socializării și al relațiilor interpersonale, în aprilie, Maël privește mai mult persoana care se ocupă de el și reacționează mai bine la vocea sa decât în luna septembrie. Începe, de asemenea, să-și exprime emoțiile și imită de manieră mai consistentă gesturile adultului; – În ceea ce privește momentele de joc liber sau alte activități, Maël se arată mai interesat în prezent decât în septembrie, la fel cum se arată mai interesat și de jocul cu alți copii și de activitățile acestora. 13254281627634
010203040506070
ComunicareAutonomieSocializareMotricitateVârsta echivalentă pe domenii(luni)TfT0

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
104 Graficul vârstei echivalente pentru cele patru domenii analizate, la momentele septembrie 2018 (T0) și aprilie 2019 (Tf), este prezentat în figura 7.

Figura 7. Rezultate în vârstă echivalentă, în septembrie 2018 (T0) și aprilie 2019 (Tf) (conform rezultate VINELAND) 5.2. Observații realizate în momentele de jocuri libere Observațiile în momentele de jocuri libere au fost realizate la momentul inițial T0 (septembrie 2018) pentru 30 de minute, între ora 13.15 și ora 13.45, și la momentul final Tf (aprilie 2019), de asemenea pentru 30 de minute, între ora 13.15 și ora 13.45. Grilele de observare completate sunt prezentate în anexele 8 și 9. La momentul inițial, septembrie 2018, momentele de jocuri libere ale lui Maël se caracterizau prin numeroase stereotipii motrice de tipul săritură pe loc și mișcări ale brațelor. Au fost înregistrate 26 momente de stereotipii, mergând de la 10 secunde până la aproximativ un minut. Maël producea, de asemenea, și diferite sunete, fiind înregistrate 13 reprize în 30 de minute. În schimb, Maël nu vorbea nici cu adulții, și nici cu copiii prezenți în clasă. 00.511.52
ReceptivăExpresivăScrisăTotalComunicare: vârste echivalente(an, luni)septembrie 2018aprilie 201900.511.522.533.5
PersonalăFamilialăSocialăTotalAutonomie: vârste echivalente(an, luni)septembrie 2018aprilie 2019
024681012
Relații …JocuriAdaptareTotalSocializare: vârste echivalente(luni)septembrie 2018aprilie 201900.511.522.533.5
GlobalăFinăTotalMotricitate: vârste echivalente(ani, luni)septembrie 2018aprilie 2019

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
105 În ceea ce privește contactul vizual, Maël a privit adultul în 20 de reprize și copiii în alte 10 reprize. Privește, de asemenea, un copil atunci când acesta strică o jucărie și este certat de adult, moment în care privește alternativ adultul și copilul, după care merge către copil, apoi către adult pe care îl și atinge. Pe parcursul acestui moment el țipă și se mușcă în două reprize. Maël folosește jocurile puse la dispoziția sa numai după trecerea primului sfert de oră a perioadei de joc. Privește o carte timp de 10 minute, iar în ultimele 5 minute ale observației, se îndreaptă către adult, apoi spre ușă, apoi din nou către adult. În acest moment țipă și se mușcă în trei reprize. Nu prezintă stereotipii, însă produce sunete. În luna aprilie 2019, momentul final al cercetării, Maël prezintă mai puține stereotipii decât în luna septembrie (numai 6, față de 26 înregistrate la momentul inițial) și se mușcă mai rar (numai o dată). Privește adultul în 24 de reprize, merge către acesta de 6 ori și îl atinge de 3 ori, dintre care o dată îl îmbrățișează dinspre spate. Vorbește cu adultul, spune ”nu” și ”grăbește-te”, fără însă a da un sens cuvintelor. Privește alt copil în 11 reprize, merge către acesta de 5 ori și îl atinge o dată. Încă de la începutul momentului de jocuri libere face un puzzle, îl privește, ridică două piese și le reașază, după care le ridică din nou. Privește pentru scurt timp o carte. Se observă o netă ameliorare față de momentul inițial, atât în ceea ce privește diminuarea comportamentelor stereotipe și de automutilare (se mușcă), cât și a contactului vizual cu adultul și copiii. Se remarcă, de asemenea, și apariția limbajului verbal, însă fără a fi conștientizat. 5.3. Sinteza rezultatelor Rezultatele obținute atât prin aplicarea scalei de evaluare Vineland, cât și prin observațiile realizate în momentele de jocuri libere arată un progres înregistrat în domeniul abilităților sociale, al recunoașterii emoțiilor și în comunicare. Rezultatele obținute prin aplicarea scalei Vineland au arătat, așa cum era de așteptat, o întârziere mai mare în domeniile comunicare și socializare decât în domeniile autonomie și motricitate, specificitate a tulburărilor din spectrul autist. Cu toate acestea, a fost notată o ușoară evoluție în domeniile comunicare și socializare. Rezultatele relevate de scala Vineland ne arată existența unui progres în mai multe domenii, și anume: – contact mai bun cu adultul, tradus printr-o mai bună reacție la vocea adultului și un mai bun contact vizual. Maël inițiază și menține mai multe relații cu adultul. – contact mai bun cu copiii, tradus printr-un mai bun interes pentru aceștia și pentru activitățile pe care le desfășoară.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
106 – ameliorarea nivelului comunicării expresive, care se traduce prin realizarea de propoziții cu două cuvinte. – ameliorarea nivelului comunicării receptive, care se traduce printr-o mai bună ascultare a instrucțiunilor, ascultarea unei povești timp de 5 minute și o mai bună recunoaștere a propriului prenume. – ameliorarea atenției și a concentrației. – capacitate de a imita mai bună, tradusă prin imitarea gesturilor adultului, nu însă și a sunetelor acestuia. – ameliorarea expresiei emoțiilor, tradusă printr-un ușor comportament de afecțiune față de adultul de referință. În concluzie, se poate aprecia că obiectivele și ipotezele formulate la începutul acestei cercetări au fost, în general, atinse. Obiectivul principal, de identificare a unui eventual progres în urma aplicării unei metode de intervenție asupra lui Maël a fost atins, obținându-se progrese în toate cele patru domenii analizate: comunicare, autonomie, socializare și motricitate. De asemenea, obiectivul secundar de identificare a unor posibile metode se sprijin ce ar putea răspunde nevoilor lui Maël este îndeplinit, metoda de intervenție descrisă răspunzând, într-o anumită măsură, nevoilor sale, fapt demonstrat prin înregistrarea unui ușor progres. Ipotezele de lucru stabilite la începutul acestei cercetări au fost și ele atinse, însă nu la nivelul așteptat. Ipotezele 1 și 2 cu privire la dezvoltarea de noi abilități de comunicare au fost confirmate, însă la un nivel inferior nivelului așteptat. În această direcție, Maël mai are încă de lucrat. În prezent, deși înregistrându-se un ușor progres în domeniul comunicării, limbajul este încă redus, comunicarea verbală rezumându-se numai la propoziții din două elemente și cuvinte simple, neconștientizate. Ipoteza 3 privind însușirea de noi ritualuri, după cum s-a văzut, a fost confirmată. Prin aplicarea unei pedagogii structurate, Maël a învățat să devină mai autonom în ceea ce privește lucrul și adaptarea sa în clasă. Totodată, s-a observat o diminuare a stărilor anxioase și a comportamentelor stereotip și de automutilare. A se vedea scenariile sociale puse în practică. Ultimele două ipoteze, 4 și 5, privind dezvoltarea de noi abilități sociale au fost, de asemenea, confirmate. Pe parcursul perioadei de observație, s-a observat că Maël a început să intre în contact din ce in ce mai des atât cu adultul, cât și cu unii copii, manifestând chiar anumite comportamente de afecțiune față de adultul de referință.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
107 5.4. Limite ale cercetării Cercetarea este efectuată la un anumit moment al parcursului lui Maël, pe o perioadă scurtă de timp, ceea ce nu permite propunerea unor concluzii exhaustive. De asemenea, neavând un grup de control, este dificil de știut dacă progresele observate în diferitele domenii sunt datorate metodei de intervenție descrisă, dezvoltării normale a copilului, altor metode de sprijin (logopedia) sau a unui concurs al acestor factori. O altă limită este colaborarea cu familia, care nu a fost întotdeauna atât de bună, în special datorită lipsei de timp și de organizare a acesteia. Lucrul aprofundat cu familia ar fi putut permite, poate, o mai bună generalizare a competențelor dobândite de Maël la școală. Nu este posibil să fie realizate scenarii sociale pentru toate evenimentele, mai ales că Maël nu este receptiv încă la această metodă. Au fost puse în practică numai scenarii pentru momentele în care nivelul de zgomot din clasă este amplificat și aceasta îl deranjează pe copil. Capacitatea de empatie a copiilor cu tulburări din spectrul autist este foarte tehnică și egocentrică. Faptul că Maël poate recunoaște emoții în anumite situații structurate nu înseamnă că acesta și le-a însușit în viața cotidiană. În situații de învățare structurate, Maël are la dispoziție mai mult timp pentru a identifica despre ce tip de emoție este vorba, pe când în situația reală, viața de zi cu zi, imaginea feței oamenilor se schimbă foarte repede și trebuie să fie atent și la alte numeroase semnale, ceea ce este imposibil încă pentru Maël. O altă limită, deloc de neglijat, este aceea a lucrului individual. Poate că dacă Maël este introdus într-un grup restrâns de lucru (2-3 copii) acesta ar putea dezvolta mai multe abilități, în special în sfera comunicării verbale și a socializării. Datorită timpului îndelungat petrecut în fiecare zi la școală (dimineață și după-amiază până la ora 15h25, cu excepția zilelor de miercuri când Maël rămâne la școală până la ora 11h55), pentru a nu-i îngreuna exagerat programul, singura activitate extrașcolară pe care familia o organizează în prezent este logopedia, două ședințe/săptămână. Restul timpului, Maël îl petrece, în general, în camera sa, singur sau în compania mamei. În weekend, ori de câte ori este posibil, familia organizează ieșiri în natură sau în spații de joacă special amenajate. Odată cu sosirea timpului frumos, Maël va începe ore de echitație, în weekend. Părinții au în vedere și reînceperea un program PECS cu ajutorul unor benevoli.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
108 CONCLUZII ȘI CONSIDERAȚII FINALE Una dintre cele mai complexe tulburări ale copilăriei, autismul infantil nu cunoaște vindecare ci numai o ameliorare, fiind manifestată pe tot parcursul vieții. În prezent, nu există încă un tratament care să vindece tulburările din spectrul autist, iar diversele terapii intervenționale existente au rolul de a reduce simptomatologia și de a îmbunătăți calitatea vieții printr-o ameliorare a autonomiei personale și a comunicării. Nici o intervenție terapeutică nu este la fel de eficientă în cazul tuturor copiilor cu tulburări din spectrul autist sau pentru tratarea tuturor trăsăturilor acestei tulburări. Programele intervenționale trebuie adaptate nevoilor individuale ale fiecărei persoane autiste, trebuie să fie flexibile și reevaluate periodic pentru a fi îmbunătățite. Un rol cheie în reușita oricărui program de intervenție îl are familia, o bună comunicare și colaborare între echipa de specialiști și părinți fiind primordiale. Părinții trebuie incluși în procesul terapeutic și educațional al copilului cu tulburări din spectrul autist, aceștia cunoscând cel mai bine copilul și putând furniza terapeuților informații prețioase referitoare la comportamentul copilului în cadrul extra-terapeutic. Un alt criteriu deosebit de important este intervenția precoce. Cu cât intervenția se realizează de timpuriu, cu atât șansele de ameliorare ale copilului sunt mai mari. Lucrarea de față, prin partea de cercetare, arată importanța intervenției asupra copilului cu tulburări din spectrul autist, în special prin luarea în cont a dezvoltării de abilități sociale, abilități care sunt deficitare copiilor autiști. Este important să-i învățăm pe acești copii să scrie și să citească dar și mai important este să-i învățăm cum să intre în contact cu semenii, adulți și copii, altfel decât prin țipete și lovituri sau chiar comportamente de automutilare. Datoria noastră este aceea de a le crea o lume mai sigură și mai previzibilă dacă vrem ca aceștia să învețe să evolueze într-o manieră serenă. Din păcate, cum aminteam mai sus, nu există o intervenție identică pentru toți copiii cu tulburări din spectrul autist, ci aceasta trebuie adaptată și individualizată pentru fiecare în parte, în funcție de nivelul de dezvoltare, de nevoile și de personalitatea sa. În plus, lucrul în situații artificiale asupra dezvoltării de abilități sociale și a dobândirii de cunoștințe nu este suficient. Este nevoie să ajutăm copiii autiști să dea un sens a ceea ce învață și să-și exerseze abilitățile dobândite în fiecare zi, în contexte reale ale vieții cotidiene. Utilizarea mai multor metode de intervenție permite copilului să își creeze o viziune globală a situației și o mai bună generalizare a abilităților dobândite pe care, ulterior, să le transfere în alte situații similare. Utilizarea unei singure metode de intervenție ar putea rigidiza copilul față de acea metodă și i-ar putea limita posibilitățile de generalizare și de transfer a achizițiilor dobândite.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
109 Nu trebuie neglijată nici nevoia copilului de a se regăsi. Terapeuții și persoanele care intervin pe lângă copilul cu tulburări din spectru autist nu trebuie să uite că, pentru copil, faptul de a intra în contact cu semenii și gestionarea propriilor emoții și a diferitelor informații sociale care îl înconjoară presupune un efort deosebit și multă oboseală. Este nevoie, deci, să-i lăsăm copilului mijloacele de a se reîncărca, de a reveni la propriile stereotipii. Pentru ca metoda de intervenție să fie completă este nevoie să existe o bună colaborare între specialiști dar și cu familia copilului autist. Numai astfel copilul va putea să generalizeze abilitățile și cunoștințele dobândite la școală, iar familia va putea aborda cu echipa de specialiști situațiile care sunt dificile pentru copil în contextul familial sau exterior școlii. Intervenția trebuie să se centreze întotdeauna pe o ameliorare a calității de viață a copilului și a familiei acestuia. În aceeași măsură în care învățarea abilităților sociale nu se oprește la frontiera cu școala, învățarea nu ar trebui să se oprească la terminarea școlii ci ar trebui să continue și după aceasta. Copilul cu tulburări din spectru autist nu va înceta să se confrunte cu situații noi și, pentru fiecare dintre acestea, copilul va avea nevoie de ajutor pentru a-i putea face față. Este nevoie deci ca procesul de intervenție să se continue pe tot parcursul vieții.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
110 REFERINȚE BIBLIOGRAFICE 1. Ainsworth, M. (1982). Attachment: retrospect and prospect. London: Parkes. 2. Association, A. P. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 3. Barber, C. (2013). Autismul și sindromul Asperger: ghid pentru asistenți medicali. București: Ed. ALL. 4. Bleuler, E. (2012). Dementia Praecox ou Groupe des schizophrénies (1911). Paris: E.P.E.L. Editions. 5. Chabane, N. (2017). Autisme à l'école. HEP Vaud (p. video). Lausanne: https://vimeo.com/208625721?ref=em-v-share. 6. Frith, U. (1989). Autism and ”Theory of Mind”. 33-52. 7. Frith, U., & Leslie, A. (1987). Metarepresentation and autism: How not to loose one's marbles. Retrieved from PhilPapers: https://philpapers.org/rec/LESMAA 8. Gherguț, A. (2011). Evaluare și intervenție psihoeducațională: terapii educaționale, recuperatorii și compensatorii. Iași: Polirom. 9. Gherguț, A. (2013). Sinteze de psihopedagogie specială: ghid pentru concursuri și examene de obținere a gradelor didactice. București: Polirom. 10. Gherguț, A. & Frumos, L. (2019). Educația incluzivă: ghid metodologic. Iași: Polirom. 11. Gillberg, C. (1989). The Biology of the Autistic Syndromes . London. 12. Gîfei, M. (2010). Autismul la preșcolari: ghid practic și metodologic. Bacău: Rovimed Publishers. 13. Goldfarb, W. (1956). Receptor preferences in schizophrenic children. Archives of Neurology and Psychiatry, 76. 14. Kanner, L. (1943). Autistic Disturbances of Affective Contact. Nervous Child, 217-50. 15. Lovaas, O., Schreibman, L., Koegel, R. & Rehm, R. (1971). Selective responding by autistic children to multiple sensory input. Retrieved from Pub.Med.gov US National Library of Medecine: https://www.ncbi.nlm.nih.gov./pubmed/5556929 16. Mazet, P. & Lebovici, S. (1990). Autisme et psychoses de l'enfant. Paris: PUF. 17. Milcent, C. (1991). L'autisme au quotidien. Paris: Odile Jacob. 18. Notbohm, E. (2013). 10 choses à savoir sur l'autisme: pour miex comprendre son enfant. Bruxelles: De Boeck. 19. Organization, W. H. (1990). The International Statistical Classification of Diseases And Related Health Problems, 10th revision.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
111 20. Ornitz, E. & Ritvo, E. (1968). Perceptual inconstancy in early infantile autism. Retrieved from Pub.Med.gov US Library of Medecine: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4169269 21. Pălășan, T. (2011). Metodologia cercetării pedagogice. Brașov: Suport de curs. 22. Peeters, T. (2009). Autismul: teorie și intervenție educațională. Iași: Polirom. 23. Roșan, A. & Balaș-Baconschi Cristina. (2015). Psihopedagogie specială: modele de evaluare și intervenție. Iași: Polirom. 24. Rutter, M. (1985). The treatment of autistic children. London: Pergamon Press Ltd. Retrieved from https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1985.tb02260.x. 25. Schopler, E. (1965). Psychopathology and Child Development: Research and Treatment. Springer Science & Business Media. 26. Schopler, E., Mesibov, G. & Hearsey, K. (1995). Structured Teaching in the TEACCH System. University of North Carolina. 27. Sicile-Kira, C. (2017). Tulburarea de spectru autist: ghidul complet pentru înțelegerea autismului. București: Herald. 28. Sigman, M. & Capps, L. (2001). L'enfant autiste et son développement. Paris: Editions Retz. 29. Soulayrol, R. & colab. (1987). Le dos, un monde d'approche préférentiel chez l'enfant psychotique? Neuropsychiatrie de l'enfance, 35. 30. Tardif, C. & Gepner, B. (2003). L'autisme. Paris: Nathan. 31. Thommen, E. (2017). Autisme à l'école. HEP Vaud (p. video). https://vimeo.com/208800144?ref=em-share. 32. Tinbergen, E. & Tinbergen, N. (1983). Early childhood autism: An ethological approach. Berlin: Paul Berry. 33. Wetherby, A. (1984). Profiles of communicative and cognitive-social abilities in autistic children. Retrieved from Pub.Med.gov US National Library of Medicine: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6482406 34. Williams, C. & Wright, B. (2010). Vivre avec le trouble du spectre de l'autisme: stratégies pour les parents et les professionnels . Montréal (Québec): Chenelière Education. 35. Wing, L. (1981). Asperger's syndrome: a clinical account. Cambridge University Press. https://www.autism.com/1in59 http://www.autisme-monreal.com/traitement/l/survol_educ.html https://www.autism.org https://vimeo.com/208800144?ref=em-share https://vimeo.com/208625721?ref=em-v-share

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
112 Surse bibliografice pentru subcapitolul 3.2., conform ordine de apariție în text 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Internet]. Washington: American Psychiatric Association; 2013 [cited 2016 Jul 5]. Disponibil la: https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596. 2. Lainé F., Rauzy S., Tardif C., Gepner B. Slowing down the presentation of facial and body movements enhances imitation performance in children with severe autism. J Autism Dev Disord. 2011 [cited 2016 Jul 5]; 41:983–996. Disponibil la: https://link.springer.com/article/10.10072Fs10803‐010‐1123‐7. 3. Barthelemy C., Adrien J.L., Tanguay P., Garreau B., Fermanian J., Roux S., et al. The behavioral summarized evaluation: validity and reliability of a scale for the assessment of autistic behaviors. J Autism Dev Disord. 1990 [cited 2016 Jul 5]; 20:189–204. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2347819. 4. Adrien J.L., Martineau J., Barthélémy C., Bruneau N., Garreau B., Sauvage D. Disorders of regulation of cognitive activity in autistic children. J Autism Dev Disord. 1995 [cited 2016 Jul 5]; 25:249–263. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7559291. 5. Voineagu I., Yoo H.J. Current progress and challenges in the search for autism biomarkers. Dis Markers. 2013 [cited 2016 Nov 28]; 35:55–65. Disponibil la: https://www.hindawi.com/journals/dm/2013/476276/. 6. Kasari C., Gulsrud A., Freeman S., Paparella T., Hellemann G. Longitudinal follow‐up of children with autism receiving targeted interventions on joint attention and play. J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry. 2012 [cited 2017 Jan 17]; 51:487– 495. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525955. 7. Eikeseth S. Outcome of comprehensive psycho‐educational interventions for young children with autism. Res Dev Disabil. 2009 [cited 2016 Dec 15];30: 158–178. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385012.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
113 8. Greenspan S.I. Autism. N Engl J Med. 1997; 337:1556; author reply 1556‐7. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9380126. 9. Pajareya K., Nopmaneejumruslers K. A pilot randomized controlled trial of DIR/ FloortimeTM parent training intervention for pre‐school children with autistic spectrum disorders. Autism. 2011 [cited 2016 Jul 5]; 15:563– 577. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21690083. 10. Blanc R., Malvy J., Dansart P., Bataille M., Bonnet‐Brilhault F., Barthélémy C. La thérapie d’échange et de développement, Une rééducation neurofonctionnelle de la communication sociale. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2013; 61:288–94. Disponibil la: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0222961713000779. 11. Wieder S., Greenspan S.I. Climbing the symbolic ladder in the DIR model through floor time/interactive play. Autism. 2003 [cited 2017 Jan 17]; 7:425– 435. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14678681. 12. Pajareya K., Nopmaneejumruslers K. A one‐year prospective follow‐up study of a DIR/ FloortimeTM parent training intervention for pre‐school children with autistic Spectrum disorders. J Med Assoc Thail. 2012; 95:1184–93. 13. Macalpine M. Play in autism: the power of microdevelopment. 1999. 14. Narzisi A., Costanza C., Umberto B., Filippo M. Non‐pharmacological treatments in autism spectrum disorders: an overview on early interventions for pre‐schoolers. Curr Clin Pharmacol. Bentham Science Publishers; 2014 [cited 2016 Jul 5]; 9:17–26. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050743. 15. Pry R., Bodet J., Pernon E., Aussilloux C., Baghdadli A. Initial characteristics of psychological development and evolution of the young autistic child. J Autism Dev Disord. 2007 [cited 2016 Jul 5]; 37:341–353. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16897385.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
114 16. Gardziel A., Ozaist P., Sitnik E. Method 3i in ASD therapy. Psychoterapia. 2015; 172:37. Disponibil la: http://www.psychoterapiappt.pl/uploads/PT_1_ 2015/37Gardziel_PT2015i1.pdf. 17. Scarpa O., François M., Gobert L., Bourger P., Dall’Asta A., Rabih M., et al. L’imitation au service de l’autisme: Une étude pilote. Enfance. 2012; 2012:389– 410. Disponibil la: https://www.cairn.info/revue‐enfance2‐2012‐4‐page‐389.htm. 18. Hamer R.M., Simpson P.M. Last observation carried forward versus mixed models in the analysis of psychiatric clinical trials. Am J Psychiatry. 2009; 166:639–641. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487398. 19. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV‐TR [Internet]. Washington: American Psychiatric Association; 2000. Disponibil la: http://psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596. 20. Lord C., Rutter M., Le Couteur A. Autism diagnostic interview‐revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 1994;24: 659–85. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814313.

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
115 ANEXE ANEXA 1 – ORAR MAEL ANEXA 2 – TIME TIMER
ORAR MAEL
TIME TIMER

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
116 ANEXA 3 – DERULAREA ACTIVITĂȚII ZILNICE ANEXA 4 – INSTRUCȚIUNI DE LUCRU
SARCINI DE LUCRU NUMEROTATE NUMEROTATE
DERULAREA ACTIVITĂȚII ZILNICE
INSTRUCȚIUNI DE LUCRU

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
117 ANEXA 5 – MARIONETE PENTRU LUCRUL ASUPRA EMOȚIILOR ANEXA 6 – REGULI DE CONDUITĂ
MARIONETE PENTRU LUCRUL ASUPRA EMOȚIILOR
REGULI DE CONDUITĂ
LINIȘTE
STAI AȘEZAT

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
118 ANEXA 7 – GRILA DE ANALIZĂ A MOMENTELOR DE JOCURI LIBERE GRILLE D’ANALYSE DES MOMENTS DE JEUX LIBRES (VIERGE) Période de temps Comportement 13h15 – 13h20 13h20 – 13h25 13h25 – 13h30 13h30 – 13h35 13h35 – 13h40 13h40 – 13h45 1. Relation avec l’adulte Regarde un adulte Va vers un adulte Touche l’adulte Parle à l’adulte Répond à une sollicitation de l’adulte Tape l’adulte 2. Relation avec un autre enfant Regarde un autre enfant Va vers un autre enfant Touche un autre enfant Parle à un autre enfant Répond à une sollicitation d’un autre enfant Donne un jouet Tape un autre enfant 3. Seul Rires Stéréotypies Bruitages Se parle à lui-même Cris 4. Autres

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
119 ANEXA 8 – GRILA DE ANALIZĂ A MOMENTELOR DE JOCURI LIBERE SEPTEMBRIE 2018 (T0) GRILLE D’ANALYSE DES MOMENTS DE JEUX LIBRES Période de temps Comportement 13h15 – 13h20 13h20 – 13h25 13h25 – 13h30 13h30 – 13h35 13h35 – 13h40 13h40 – 13h45 1. Relation avec l’adulte Regarde un adulte I I I I II I III I I I I III III Va vers un adulte I I1 I I2 Touche l’adulte I I Parle à l’adulte Répond à une sollicitation de l’adulte Tape l’adulte 2. Relation avec un autre enfant Regarde un autre enfant I3 I I I4 I I I I I I Va vers un autre enfant I Touche un autre enfant Parle à un autre enfant Répond à une sollicitation d’un autre enfant Donne un jouet Tape un autre enfant 3. Seul Rires Stéréotypies III5 II I II II I6 I III II I I II III I I Bruitages I I II II I I I I I I I Se parle à lui-même Cris I I I I Se mord I I I I I Jeux livre livre 4. Autres Comportamente observate: 1 privește adultul, după care merge până la ușa clasei și se întoarce către adult 2 merge spre adultul care intră în clasă (profesorul de sprijin) 3 un alt copil se apropie de el 4 privește copilul care a stricat jucăria și pe care învățătoarea îl ceartă 5 sare pe loc și își mișcă brațele 6 culcat pe jos, își mișcă picioarele

ROTEA-BOBARU CECILIA-OCTAVIA AUTISMUL INFANTIL – SPECIFICUL INTERVENȚIEI
120 ANEXA 9 – GRILA DE ANALIZĂ A MOMENTELOR DE JOCURI LIBERE APRILIE 2019 (Tf) GRILLE D’ANALYSE DES MOMENTS DE JEUX LIBRES Période de temps Comportement 13h15 – 13h20 13h20 – 13h25 13h25 – 13h30 13h30 – 13h35 13h35 – 13h40 13h40 – 13h45 1. Relation avec l’adulte Regarde un adulte I I I1 I I I2 II I I IIII I IIII I II I3 I Va vers un adulte I1 I I I I I Touche l’adulte I I I Parle à l’adulte I4 I5 Répond à une sollicitation de l’adulte I6 Tape l’adulte 2. Relation avec un autre enfant Regarde un autre enfant I7 I I I I I I I I8 I9 I10 Va vers un autre enfant I I11II12 I Touche un autre enfant I Parle à un autre enfant Répond à une sollicitation d’un autre enfant Donne un jouet Tape un autre enfant 3. Seul Rires I I I I I I I I Stéréotypies I I I III13 Bruitages I I I I I I I I I I I I Se parle à lui-même I I I Cris I I I I I Déchire ou casse Se mord I 4. Autres Jeux puzzle puzzle livre Comportamente observate: 1 merge spre învățătoare și o îmbrățișează, din spate 2 privire intensă și zâmbet pronunțat 3 privește învățătoarea când aceasta cheamă un coleg la catedră 4 ”nu” / 5 ”grăbește-te” 6 ”Maël, vino! Ieșim afară”. Maël vrea să deschidă ușa, apoi se culcă, cască, își scoate ochelarii și pune capul pe o pernă. 7 un alt copil se apropie de el 8 copilul râde / 9 copilul cântă 10 copilul lasă ceva să cadă lângă Maël 11 Maël pleacă imediat 12 celălalt copil îl împinge 13 sare pe loc, după care își mișcă picioarele