Romul Amg In Ingrijirea Si Tratamentul Acordate Pacientului cu Neoplazie Gastrica

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………………….4

CAPITOLUL I STOMACUL………………………………………………………………………………………………5

CAPITOLUL II NEOPLASMUL GASTRIC……………………………………………………………………….10

2.1. Metode de explorare în neoplasmul gastric……………………………………………………………………12

2.2. Diagnosticul și evoluția neoplasmului gastric………………………………………………………………..16

2.3. Chimioterapicele anticanceroase și imunosupresivele…………………………………………………….17

CAPITOLUL III CAZ CLINIC………………………………………………………………………………………….21

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………………32

INTRODUCERE

Omenirea se află în fața unei mari probleme de sănătate : în următorii ani, cancerul va deveni cea mai gravă boală mondială. Începând cu anul 2010, cancerul tinde să depășească bolile cardio-vasculare, transformându-se în ucigașul numărul unu, cu o tendință de dublare a numărului cazurilor și deceselor în anul 2030. Azi, cancerul omoară mai mulți pacienții decât SIDA, tuberculoza și malaria la un loc, fiind responsabil de 7,9 mil decese în anul 2007, dintre care 72% în țările mediu și în curs de dezvoltare. Cancerul reprezintă în continuare o problemă mondială care reprezintă aproximativ 12,5% dintre toate decesele de pretudindeni în lume.

La începutul secolului XXI, cancerul continuă să rămână o problemă mondială de sănătate, în întreaga lume reprezentând principală cauză de deces, după bolile cardio-vasculare atât în țările dezvoltate cât și în țările în curs de dezvoltare.

Începând cu anul 2000 s-au înregistrat circa 10,4 milioane de cazuri noi de cancere pe an și circa 6,5 milioane de decese pe an din cauza cancerului și există peste 25 milioane de persoane cu cancer în viață. Având în vedere o creștere anuală a incidenței și mortalității de 1%, se apreciază că până în anul 2030 vor fi 25,4 milioane de cazuri noi prin cancere din care circa 16,4 milioane de decese anual și aproximativ 75 milioane persoane cu cancer în viață.

În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi față de 40.317 în 1994 și 43.330 decese prin cancer față de 36.519 în 1994.

Cancerul poate să apară la orice vârsta și poate interesa orice țesut sau organ, determinând o varietate de forme clinice.

Cancerul reprezintă un termen global pentru o varietate de boli caracterizate prin capacitatea de a induce fenotipul malign. Fenotipul malign cuprinde o serie de trăsături cum ar fi: capacitatea de proliferare necontrolată, capacitatea de a induce angiogeneză, invazia locală și metastazare.

Siguranța și administrarea tratamentelor sistemice anticanceroase necesită înțelegerea aprofundată a biologiei tumorale, a interacțiunilor intermedicamentoase, între tumoră și pacient pentru a putea determina, adapta și monitoriza atât efectele benefice cât și efectele adverse ale medicației anticanceroase.

Practica oncologiei continuă să fie un domeniu în evoluție rapidă. Volumul de cunoștiințe în studiul cancerului crește foarte rapid în comparație cu oricare altă disciplină medicală. Modificările în înțelegerea patofiziologiei, diagnosticului și tratamentului, asociat cu descoperirea de noi medicații și terapii, indicațiile acestora relevante pentru practica onclogică au schimbat dramatic orizontul posibilitǎților terapeutice, constrângând la o necesitate de informare permanentă. Munca în domeniul oncologiei oferă o carieră promițătoare devenind, în mod special satisfăcătoare deoarece este capabilă să ajute oamenii într-o perioadă critică a existenței lor.

Una dintre cele mai cunoscute definiții ale cancerului a fost formulată de eminentul oncolog britanic, Willis (1951) care definea neoplasmul ca „o masă anormală de țesut a cărei creștere se produce în exces față de normal, este necontrolată și neconcordantă cu cea a țesuturilor normale și continuă în același mod progresiv după încetarea stimulului care a determinat-o”. Definiția pune accentul pe una din caracteristicile esențiale ale fenotipului malign, autonomia adică independența de stimulii fiziologici de creștere, deși tumorile rămân dependente de gazdă prin nutriție și aport sanguin.

CAPITOLUL I

STOMACUL

ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat intraperitoneal, în etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stângi. Anatomic, stomacul se află în continuarea esofagului abdominal, comunicând cu acesta prin orificiul cardia, și se întinde inferior până la nivelul duodenului I (bulbul duodenal), cu care se continuă prin intermediul orificiului piloric.

În condiții normotone stomacul are forma literei ”J”, având o lungime totală de aproximativ 25 cm (între cele două orificii), lățime de 12 cm, grosime de 8 cm și o capacitate de 1200-2200 cm3, totodată fiind și cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Această conformație poate varia în funcție de anumiți factori precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominală, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta (figura 1).

Astfel pot fi descrise:

Stomacul hiperton: are o capacitate mai mică, cu axul longitudinal orientat oblic dinspre superior stânga spre inferior dreapta. Forma sa este comparată cu un ”corn de taur” și este mai frecvent întâlnit la bărbați.

Stomacul hipoton: este mai alungit, având o porțiune descendentă verticală, ce coboară sub nivelul ombilical și o porțiune ascendentă oblic-verticală spre pilor. Capacitatea sa este mai mare și este mai frecvent întâlnit la femei.

Configurația externă a stomacului este reprezentată de cele două fețe – anterioară și posterioară – și două margini – mica și marea curbură.

Figura 1 Stomacul

Mica curbură continuă marginea dreaptă a esofagului și prezintă două segmente: vertical, cuprins între cardia și incizura angulară și orizontal, cuprins între incizura angulară și incizura pilorică. Aceasta este orientată superior, spre dreapta, iar la nivelul ei se inseră ligamentul hepato-gastric ce intră în componența omentului mic.

Marea curbură continuă marginea stângă a esofagului, având inițial un traiect ascendent de la nivelul cardiei, formând astfel un unghi ascuțit numit ”incizura cardială” sau ”unghiul Hiss”. Apoi este descris un traiect convex spre stânga inferior, delimitând astfel fornixul gastric, continuându-se cu altul vertical, descendent, paralel cu mica curbură. Acesta formează la nivelul inferior o angulație, numită genunchi gastric, urmată de un segment cu direcție orizontal-ascendentă spre pilor. La acest nivel se inseră ligamentele gastro-frenic, gastro-lienal și gastro-colic, de la al cărui nivel se continuă omentul mare.

Anatomic, stomacul este subîmpărțit în: porțiune verticală și porțiune orizontală.

Porțiunea verticală, cuprinde fornixul și corpul gastric, delimitate de linia orizontală ce trece la nivelul cardiei, iar porțiunea orizontală cuprinde antrul piloric și canalul piloric, delimitate de șanțul prepiloric. Funcțional porțiunea verticală mai este numită și pars digestoria, iar cea orizontală pars egestoria. Limita dintre cele două porțiuni este situată la joncțiunea treimii superioare a micii curburi cu treimea medie, loc de unde începe mucoasa antrală. Aceaste partajări ale stomacului sunt foarte importante pentru intervențiile gastrice, în care se dorește rezecția antrului funcțional.

Menținerea în poziție a stomacului este consecința acțiunii a trei factori: fixarea prin ligamente, continuitatea cu esofagul și duodenul și acțiunea presei abdominale.

Ligamentele gastrice derivă din mezogastrul ventral și din cel dorsal și au rolul de a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt compuse din două foițe: anterioară și posterioară . Foița anterioară aparține marii cavități peritoneale, în timp ce foița posterioară participă la delimitarea bursei omentale și recesului lienal. Între foițele acestor ligamente se află principalele vase ce asigură aportul sangvin al stomacului, ganglionii și vasele limatice gastrice, cu excepția regiunii posterioare a fornixului gastric.

Acestea sunt:

Ligamentul gastro-hepatic: ce continuă peritoneul visceral al stomacului la nivelul micii curburi, reprezintă pars flacida a omentului mic.

Ligamentul gastro-frenic: susține fornixul gastric prin fixarea acestuia la cupola diafragmatică stângă. Acesta reprezintă pars condensa a omentului mic, iar între foițele sale se găsește porțiunea posterioară, neacoperită de peritoneu a stomacului.

Ligamentul gastro-lienal: este situat între marea curbură a stomacului și hilul splenic. Acesta se continuă posterior cu ligamentul lieno-renal, ce unește hilul splenic de fața anterioară a rinichiului stâng, iar împreună delimitează recesul splenic al bursei omentale.

Ligamentul gastro-colic: fixează porțiunea orizontală a stomacului de colonul transvers. De la acest nivel se continuă omentul mare (marele epiploon).

Esofagul abdominal și porțiunea cardială a stomacului sunt menținute în poziție prin intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli, ce se formează din fascia diafragmatică inferioară. Acestea urcă apoi prin hiatusul diafragmatic terminându-se la nivelul adventicii și stratului muscular esofagian. Duodenul asigură menținerea poziției stomacului, prin intermediul fasciei de coalescență duodeno-pancreatice Treiz, ce îl menține fixat de peretele posterior al abdomenului.

Stomacul prezintă raporturi cu organele situate în etajul abdominal superior, acestea având o importanță clinicăadeosebită.

Fața anterioară a stomacului, la nivelul superior, se află în raport direct cu fața viscerală a ficatului, respectiv cu lobul stâng și lobul pătrat, în dreapta, iar în stânga, prin intermediul diafragmei și a recesului costodiafragmatic stâng, are raport cu peretele toracic (spațiul semilunar Traube). Inferior stomacul prezintă raport cu peretele anterior al abdomenului, corespunzător trigonului Labbé gastric.

Fața posterioară, la nivel superior, se află în raport cu diafragmul lombar stâng la nivelul porțiunii neacoperite de peritoneu, fața viscerală gastrică a splinei, vasele splenice (artera și vena lienală). La nivel inferior se află în raport cu corpul și coada pancreasului, fața anterioară a rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, situată medial de polul superior al rinichiului, colonul transvers cu mezocolonul corespunzător, iar prin intermediul acestuia cu flexura duodeno-jejunală

Fornixul gastric prezintă raport direct cu diafragmul, iar prin intermediu acestuia cu pleura diafragmatică, fața diafragmatică a plămânului stâng, pericardul și fața diafragmatică a cordului.

Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stâng al ficatului, ligamentul triunghiular stâng, trunchiul vagal anterior și ganglionii juxtacardiali. Lateraldstânga și posterior, sunt pilierul diafragmatic stâng, aorta abdominală și trunchiul vagal posterior, iar lateral dreapta se află omentul mic.

Orificiul piloric prezintă raporturi cu lobul pătrat al ficatului la nivel anterior, iar posterior cu artera hepatică comună și porțiunea supramezocolică a feței anterioare a capului pancreatic prin intermediul vestibulului bursei omentale și artera hepatică proprie și vena portă stuate în ligamentul hepato-duodenal. Inferior pilorul este în raport direct cu colonul transvers, iar superior cu omentul mic (pars flacida).

Vascularizație

Vascularizația arterială

Vascularizația stomacului este compusă din 4 surse arteriale, bogat ramificate, ce își au emergența la nivelul trunchiului celiac. Acestea se anastomozează formând două arcade arteriale principale: arcada arterială a micii curburi și arcada arterială a marii curburi.

Arcada arterială a micii curburi se găsește în grosimea ligamentului hepato-gastric și este formată prin anastomoza arterelor gastrică stângă și gastrică dreaptă.

Artera gastrică stângă, cu originea la nivelul trunchiului celiac, are inițial un traiect retroperitoneal, până la nivelul joncțiunii gastro-esofagiene, unde formează o crosă cu concavitatea orientată inferior. Din acest punct artera pătrunde între foițele omentului mic și coboară de-a lungul micii curburi, până se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. De multe ori artera se ramifica formând două ramuri terminale: anterioară și posterioară. De-a lungul traiectului său artera emite colaterale esofagiene și cardiale (1-4 ramuri separate sau un trunchi comun ce se ramifică terminal) și inconstant o arteră hepatică stângă ce pătrunde prin ligamentul hepato-gastric până la lobul stâng la ficatului.

Artera gastrică dreaptă își are originea în artera hepatică proprie, ramură a trunchiului celiac, și străbate omentul mic, prin pars flacida a acestuia, ascendent și paralel cu mica curbură. Aceasta se anastomozează direct cu artera gastrică stângă sau, în cazul ramificării acesteia, cu ramura sa posterioară.

Arcada arterială a marii curburi este formată din anastomozarea arterei gastro-epiploice dreapte cu artera gastroepiploică stângă.

Artera gastroepiploică dreaptă este ramura terminală a arterei gastro-duodenale, ce provine din artera hepatică comună. Aceasta își are originea între marginea superioară a duodenului I și capul pancreasului, pătrunde în grosimea ligamentelor duodeno-colic și gastro-colic, trecând paralel cu marea curbură gastrică și se termină prin anastomozarea cu artera gastroepiploică stângă. De-a lungul traiectului său emite ramuri gastrice, anterioare și posterioare pentru fețele stomacului și ramuri epiploice descendente ce vascularizează marele epiplon.

Artera gastroepiploică stângă are originea în trunchiul arterei lienale sau într-una din ramurile sale și pătrunde în grosimea ligamentului gastro-lienal și mai apoi în gastro-colic până la anastomozarea cu artera gastroepiploică dreaptă. Ca și artera gastroepiploică dreaptă aceasta emite ramuri gastrice și epiploice.

Fornixul gastric este vascularizat de arterele gastrice scurte, în număr de 4-6, ce își au originea la nivelul trunchiului arterei lienale, arterei gastro-epiploice stângi și arterei polare superioare a splinei. Acestea se distribuie fețelor anterioară și posterioară a fornixului, iar de la nivelul lor emerg ramuri esofagiene ce vascularizează fața posterioară și flancul stâng al esofagului

În multe cazuri, mai poate să apară și o arteră gastrică posterioară, ce are ca punct de plecare artera gastrică stângă (cel mai frecvent), porțiunea medie a arterei splenice sau chiar trunchiul celiac și deservește o porțiune a peretelui posterior gastric, ce se poate întinde până aproape de fornix. Aceasta are o importanță deosebită în cadrul intervențiilor gastrice și pancreatice deoarece lezarea sau ligaturarea arterei, poate produce sângerări masive sau necroză parietală posterioară.

Toate ramurile gastrice ale principalelor arcade arteriale se anastomozează intramural și formează trei plexuri vasculare: plexul arterial seros, plexul arterial muscular și plexul arterial submucos, ce lipsește de la nivelul micii curburi. Datorită abundenței vasculare de la acest nivel, pot să apară hemoragii importante chiar și în cazul unor leziuni mici.

Vascularizația venoasă

Venele gastrice respectă traiectul arterelor și sunt tributare, direct sau indirect, venei porte.

Vena gastrică stângă însoțește artera gastrică stângă în traiectul său și se varsă cel mai frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin ligamentul hepato-duodenal. Aceasta se mai poate vărsa în ramura stângă a venei porte și mai rar, în trunchiul mezenterico-lienal.

Vena gastrică dreaptă însoțește artera omonimă și se varsă în vena portă pe la nivelul marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vărsare mai pot fi: vena mezenterică superioară, vena gastroepiploică stângă, vena gastrică stângă și vena pancreatico-duodenală inferioară.

Vena gastroepiploică dreaptă însoțește artera gastroepiploică dreaptă și se varsă, cel mai des, în vena mezenterică superioară, dar și în vena portă și vena lienală.

Vena gastroepiploică stângă însoțește artera omonimă și se varsă în vena lienală.

Venele gastrice scurte se varsă cel mai des în vena lienală sau într-una din venele polare, tributare acesteia.

Plexul venos submucos ce deservește vascularizația venoasă a cardiei este tributar venei gastrice stângi și se anastomozează cu plexul venos esofagian, aferent venei cave. Astfel se formează un șunt porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltării varicelor esofagiene din cadrul hipertensiunii portale.

Vena gastrică posterioară, deservește teritoriul vascularizat de artera omonimă, despre care s-a precizat mai sus și are punctul de vărsare la nivelul venei lienale.

Drenaj limfatic

Stomacul prezintă trei rețele limfatice foarte bogat ramificate, localizate intramural: rețeaua mucoasă, rețeaua submucoasă și rețeaua subseroasă. Acestea comunică cranio-caudal cu rețelele limfatice ale organelor aflate în continuitatea stomacului: cu rețeaua esofagului distal și întrun procent mai mic cu rețeaua duodenală. Aceasta din urmă este contestată însă de unii autori pe baza faptului că nu se produce invazia duodenului în cancerele gastrice.

Din rețeaua subseroasă limfa este deversată ascendent către ganglionii limfatici supradiafragmatici și descendent către principalele stații ganglionare ale stomacului.

Ascendent limfa este deversată în ganglionii limfatici ai mediastinului posterior și apoi, prin intermediul ganglionilor hilari stângi, ajunge la nodulii limfatici supraclaviculari. Metastazarea acestora în cancerele gastrice, determină adenopatia supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier) și reprezintă un semn de gravitate pentru prognosticul acestora.

Descendent limfa este drenată către principalele stații ganglionare ale stomacului:

Grupul ganglionar gastric stâng: însoțește artera și vena gastrică stângă și deservesc porțiunea verticală a stomacului, adiacentă micii curburi. De aici limfa este deversată în grupul ganglionar celiac.

Grupul ganglionar gastric drept: însoțește artera și vena gastrică dreaptă și colectează limfa porțiunii orizontale a stomacului din proximitatea micii curburi. Aceasta este deversată către gangionii limfatici ai ficatului și apoi în grupul gangilionar celiac.

Grupul ganglionar gastroepiploic stâng: însoțește pachetul vascular gastroepiploic stâng și colectează limfa porțiunii verticale a stomacului adiacentă marii curburi. Aceasta este preluată de către ganglionii pancreatico-lienali și deversată în grupul ganglionar celiac.

Grupul ganglionar gastroepiploic drept: însoțește pachetul vascular gastroepiploic drept și deservesc porțiunea orizontală a stomacului din proximitatea marii curburi. Limfa este apoi drenată în ganglionii celiaci, prin intermediul ganglionilor piorici, situați la bifurcația arterei gastroepiploice, anterior de capul pancreasului.

Grupul ganglionar celiac este format din 16-20 de ganglioni limfatici, situați în jurul originii trunchiului celiac și reprezintă stația terminală de drenaj limfatic a stomacului și a celorlalte organe intraperitoneale. De la nivelul ganglionilor situați posterior de capul pancreasului limfa este drenată spre trunchiul limfatic intestinal și apoi ascendent în cisterna Chyli (porțiunea inițială a canalului toracic).

Inervație

Inervația stomacului este asigurată de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) și fibre interoceptive (receptoare și efectoare).

Inervația simpatică eferentă, pornește din segmentele medulare T6-T10, urmează traiectul nervilor spinali corespunzători, după care pătrund prin ramura cenușie până în ganglionii prevertebrali și apoi prin intermediul nervului splahnic mare, pe care îl traversează, ajung în plexul celiac. Aici fibrele fac sinapsă cu deutoneuronul căii și părăsesc plexul celiac, ajung la plexul mienteric Auerbach, urmărind traiectul arterei gastrice stângi. Aferențele simpatice gastrice sunt transmise prin fibrele ce trec prin rădăcinile dorsale ale nervilor spinali către nucleii măduvei spinării.

Inervația parasimpatică este asigurată de cele două trunchiuri vagale, anterior și posterior, cu originea în nucleul dorsal al vagului, ce se ramifică foarte bogat până la nivelul plexului mienteric Auerbach.

Trunchiul vagal anterior: coboară pe fața anterioară a esofagului abdominal, apoi anterior de mica curbură a stomacului, între acestea și peritoneu, formând nervul principal anterior al micii curburi. Acesta conține fibre ale nervul vag stâng și distribuie 1-4 ramuri pentru fața anterioară a stomacului, ce se termină la nivelul antrului anterior (nervul antral anterior Latarjet),

unele fibre putând ajunge însă până la orificiul piloric (nervul principal anterior al micii curburi). O altă ramură a trunchiului vagal anterior este cea hepatică, ce intră în pars condensa a omentului mic și se distribuie arborelui hepatro-biliar.

Trunchiul vagal posterior: descinde pe fața posterioară a esofagului abdominal, între acesta și aortă, apoi posterior de mica curbură a stomacului, formând nervul principal anterior al micii curburi, ce conține fibrele nervul vag drept. Acesta distribuie 6-7 ramuri pentru fața posterioară a stomacului și se termină la nivelul antral posterior (nervul antral posterior Latarjet), însă nu ajung la pilor. Unele ramuri sunt distribuite plexului celiac, direct sau pe traiectul arterei gastrice stângi.

CAPITOLUL II

NEOPLASMUL GASTRIC

Cancerul gastric: reprezintă un proces proliferativ de neoformație a peretelui gastric.

Cancerul gastric este cel mai frecvent tip de tumoră malignă a tractului digestiv din țara noastră, incidența prezentând însă mari variații geografice cea mai ridicată întălnindu-se în Banat. Afecțiunea apare de două ori mai frecvent la bărbați decât la femei. Deși numărul cazurilor apărute la tineri a crescut în ultimul timp, frecvența maximă a cancerului gastric este la vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani denumită vârstă 'cancerului gastric'.

Frecvența cancerului gastric este diferită în funcție de zonele geografice, fiind în strănsă legătură cu obiceiurile alimentare (în Japonia se întâlnește foarte des). În Europa, apare mai frecvent în zonele nordice, datorită obiceiurilor alimentare dintre care cea mai importantă este legată de conservarea alimentelor.

Neoplasmul gastric prezintă urmatorii factori de risc :

obiceiurile alimentare: conținutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate prin sare și fum, sunt factori favorizanti pentru neoplasm gastric; în schimb, alimentația bogată în fructe și legume cu conținut de vitamine C și A, protejează stomacul.

factorul genetic: existența unei predispoziții familiale pentru acest tip de neoplasm.

standardul economico-social scăzut poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentație, infecție HP etc.

infecția cu Helicobacter Pylori: este tot mai mult demonstrată că participând la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost încadrat recent, de OMS, drept carcinogen de ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui neoplasm. Intervenția Hp se realizează prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinală, ceea ce reprezintă un potențial evolutiv spre displazie și neoplazie.

Afecțiunile gastrice care favorizează neoplasmul gastric sunt:

gastrită cronică atrofică

polipii adenomatosi gastrici

rezecția gastrică în antecedente (pentru ulcer)

gastrita cu pliuri gigante Ménètriere

ulcerul gastric

Tabloul clinic al neoplasmului gastric poate fi polimorf, depinzând de cât este de avansat.

Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge până la inapetență totală (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderală progresivă, anemia feriprivă. Durerea epigastrică poate să mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandială, care cedează adesea la pansamente gastrice. Pierderea ponderală poate ajunge în formele avansate până la casexie neoplazică. Mai rar, poate apărea o hemoragie digestivă (hematemeză și/sau melenă), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. În formele avansate se poate palpa o masă epigastrică.

Deseori neoplasmul gastric poate fi descoperit plecând de la un sindrom anemic, chiar ușor sau moderat, cu sau fără simptome dispeptice. Pot apărea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans etc.

Neoplasmul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot apărea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea întâmplător, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrică.

Histologic, neoplasmul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferențiere variabilă. Cu cât este mai slab diferențiat, cu atât este mai agresiv. Există unele neoplasme cu aspect histologic de "inel cu pecete" (deosebit de agresive).

Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat și unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sângerând, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are în general margini neregulate, infiltrate, dure și trebuie diferențiat endoscopic de ulcerul gastric (prin biopsie endoscopică multiplă). Tipul infiltrativ de cancer (linită plastică) realizează o infiltrare difuza, întinsă a peretelui gastric, căruia îi conferă rigiditate, și trebuie deosebit de limfomul gastric.

Extensia transparietala a neoplasmului gastric este în general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatică este rapidă, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric și apoi la distanță. Metastazarea se face cel mai frecvent în ficat și plămân. Uneori poate apărea peritonită carcinomatoasa.

Diagnosticul neoplasmului gastric

Cel mai adesea se pornește de la un sindrom dispeptic, epigastralgie, pierdere ponderală progresivă sau de la un sindrom anemic neelucidat. Prezența agregării familiale de neoplasm gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atenția.

Examenul obiectiv este de obicei sărac, dar în formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sau/și a unor adenopatii supraclaviculare (semnul Virchow).

Forme clinice de neoplasm gastric

Formele clinice ale neoplasmului gastric sunt foarte numeroase, variind după localizare, simptome și evoluție.

Forme anatomo-clinice

neoplasmul antro-piloric – este localizarea cea mai frecvența (60%). În cadrul acestei localizări sunt:

forme cu tumoră localizată inițial la orificiul piloric, ajungând rapid la instalarea unei stenoze primitive;

forme juxtaorificiale, ce invadează secundar orificiul piloric, realizând mai târziu strâmtoarea orificiului printr-o stenoza secundară.

Evoluează cu dureri, dispepsie și vărsături tardive, ajungând la stenoza pilorică și clapotaj. Tumoră se palpează mai târziu, dar la palparea profundă se observă accentuarea durerii la dreapta liniei mediene și chiar o impastare a regiunii epigastrice însoțită de contractură care împiedică pătrunderea în profunzime. Studiul conținutului gastric arată prezența unui lichid de stază mai abundent, cu resturi alimentare, uneori chiar de 2-3 zile. Examenul radiologic arată „lacune” regiunii pilorice, adeseori ulcerată și întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastroscopia evidențiază tumoră și permite biopsia.

neoplasmul cardio-tuberozitar (15%) este mai rar și dificil de diagnosticat. Dacă produce de la început stenoza orificiului gastric superior va îmbracă forma neoplasmului extremității inferioare a esofagului cu: disfagie precoce, vărsături imediat postprandial, regurgitatie, absența tumorii la palpare, uneori hematemeză. Radiografia eso-gastrică, în Trendelenburg, evidențiază semnele stazei esofagiene, prezența lacunei și refluxul gastro-esofagian datorită înfiltrației neoplazice. Fibrogastroscopia precizează diagnosticul.

Neoplasmul fețelor stomacului și al curburilor evoluează cu semne șterse și o mare latentă clinică ce întârzie diagnosticul. Tumoră se palpează tardiv în epigastru. Radiologic se eviidentiaza „lacună” sau „ulceratia”, endoscopia fiind examenul de elecție.

Cancerul cu stenoza medio-gastrică – este o formă de biloculare în care cele două pungi, superioară și inferioară sunt unite printr-un canal de comunicare, lung, neregulat, central, așezat axial, expresia localizării procesul neoplazic în zona medio-gastrică. Examenul radiologic da imaginea caracterisitica „de clepsidră”.

Linită plastică (schirul gastric sau cancerul total al stomacului) invadează precoce orificiile, infiltrează pereții și îngustează lumenul gastric. Semnle frecvente sunt senzațiile de sațietate precoce și vărsăturile, impastarea epigastrică. Tranzitul baritat arată cavitatea gastrică foarte îngustată, rigiditatea peretiolor, ștergerea pliurilor, absența contractiilor peristaltice.

Forme simptomatice

Formă anemică se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripriv, că urmare a sângerărilor mici și repetate, cu apariția tardivă a semnelor de impregnație neoplazică.

Formă dispeptică (cu manifestări nespecifice, dar accentuate) împrumută aspecte pseudoulceroase și pseudohepatobiliopancreatice, urmate de scădere ponderală și astenie.

Formă gastralgica – reprezintă neoplaziile cu metastaze dureroase, posterioare, invadante pancreatic și celiac.

Formă febrilă – este mai frecvența la tineri, gravide cu evoluție rapied metastazanta. Apare că urmare a necrozelor tumorale și resorbtiei de pirogeni și prezintă metastaze precoce.

Formă cașectică – caracterizată prin slăbire progresivă și anemie marcată, apare în stadii avansate de boală.

2.1. METODE DE EXPLORARE ÎN NEOPLASMUL GASTRIC

Examenul radiologic – este o metodă de diagnostic valoroasă pentru depistarea neoplasmului gastric în perioade timpurii și utile. Radiografiile de ansamblu și seriate ale stomacului pot fi obținute prin două tehnici radiologice esențiale:

– radiografia gastrică în strat subțire (realizată cu ajutorul compresiunii dozate sau postural) – în formele incipiente, superficiale

– radiografia gastrică în repletie totală.

Neoplasmul gastric, atât clinic, cât și radiologie, îmbracă două forme principale:

– neoplasmul gastric incipient;

– neoplasmul gastric avansat.

Neoplasmul gastric incipient poate îmbracă trei forme macroscopice cărora le corespund imagini radiologice caracteristice:

– neoplasmul gastric infiltrant sau schiros:

– se traduce macroscopic prin placard;

– radiologic – prin rigiditate.

– neoplasmul ulcerat

– macroscopic – crater

– radiologic – nișă

– neoplasmul vegetant

– macroscopic – proeminente, ecrescente.

– radiologic – lacună

Clasificarea Gutmann – Bertrand pentru neoplasmul gastric la debut este:

Neoplasmul infiltrant – se localizează:

-în partea verticală a micii curburi (determina rigiditatea micii curburi, tradusă radiologic prin aspect imobil și liniar al segmentului infiltrat; undele peristaltice se opresc la partea superioară a zonei rigide și reapar sub această zona – aspect de „scândură pe valuri”),

-la nivelul unghiului micii curburi (se observă lărgirea unghiului micii curburi),

-prepiloric (se traduce prin îngustarea lumenului antral și rigiditatea pereților)

Neoplasmul ulcerat:

– cel mai frecvent se traduce prin "nișă în platou" al cărei fund are caracter liniar, contur rigid și e denivelat de mică curbură. Fundul nișei poate fi situat pe: linia ipotetică a curburii normale; în afară liniei curburii normale – supradenivelat; subdenivelat – nișă încastrată. Pliurile mucoasei sunt modificate, tinzând să conveargă spre leziune, sunt rigide și nu se deformează la apăsare, iar prezența ulceratiei le întrerupe.

Neoplasmul vegetant – aspecte:

– lacună de substanță opacă cu un contur discontinuu spre mică curbură;

– pliurile mucoasei nu sunt împinse și deviate că în tumorile benigne, ci întrerupe brusc la periferia leziunii; sunt îngroșate și rigide;

– neoplasmul vegetant ce se dezvoltă în suprafață (en nappe) nu proemina prea mult în lumenul gastric; se observă o lipsa de precizie a conturului și aspect mlăștinos (la compresiunea în strat subțire).

Neoplasmul gastric avansat

– neoplasmul corpului gastric

– formațiune vegetanta – pe mică curbură: pierdere de substanță marginală;

– pe una din fete: lacună;

– formațiune ulcerată – nișă de dimensiuni mari, zdrențuită, cu tonalități neomogene;

– neoplasmul prepiloric

– pentru leziunea dezvoltată în inel (virolă)

– pierdere se substanță marginală, prin îngustarea lumenului antral, lumen ce poate ajunge la dimensiunile unui creion (sau cotor de măr). Bariul se scurge continuu prin acest traiect rigid;

– îngustarea poate merge la stenoza (bariul nu trece din porțiunea verticală în cea orizontală – porțiune "amputată").

– neoplasmul ulcerant – nișă cu "rădăcini;"

– neoplasmul infiltrant – apare schirul gastric ce se întinde de la antru spre sinus și corpul gastric. Radiologie stomacul e mai mic și mai sus situat, are formă de pâlnie, curburile infiltrate sunt rigide și prezintă trepte, pilorul e incontinent.

-cancerul cardiei

– în cancerul vegetant tumoră se observă că o formațiune de părți moi, opacă, ce transpare prin luminozitatea camerei cu aer;

– în cancerul infiltrant, când cardia e rigidă și deschisă, aerul din fornix e eliminat și la ecran se constată dispariția camerei cu aer.

Endoscopia cu biopsie este examenul cei mai performant pentru diagnosticul de neoplasm gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală și monitorizarea persoanelor cu risc. În plus, endoscopia poate deveni și o metodă terapeutică.

Prin această metodă japonezii au reușit să descopere neoplasm incipient (early cancer) în 40% din cazurile de neoplasm gastric.

Neoplasmul gastric incipient (limitat la mucoasa și submucoasă) prezintă, după clasificarea Murakami, (1972) următoarele aspecte:

– formă proeminentă (protruziva);

– formă superficială cu trei variante:

– elevat;

– plat;

– depresionat.

– formă excavată

În tipurile proeminent și superficial biopsiile (multiple) se recoltează din plină leziune; în tipul escavat biopsiile se recoltează din margine.

Neoplasmul gastric avansat

– tipul I Borrmann (formă vegetanta) se prezintă la examenul endoscopic sub formă unor ecrescente de diferite dimensiuni, de culoare albicioasă, cenușie sau roșu aprins. Tumoră e de obicei unică, neregulată, conopidiformă, friabilă, sângera ușor la atinigerea cu endoscopul.

– tipul II Borrmann se prezintă că un ulcer cu margini elevate și infiltrate, congestionate, elevate și infiltrate cu delimitare netă de mucoasa din jur. Dimensiunile sunt mari: 3-5 cm; biopsia trebuie prelevată din marginea internă a ulcerului;

– tipul III Borrmann (formă ulcero-infiltrativă) – este formă de ulcer pe proces infiltrativ și se prezintă la endoscopie sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate, elevate și friabile pe care se găsește un ulcer neregulat, profund, craterul murdar, cu sfaceluri. Biopsia este pozitivă atât din mucoasa din jurul ulcerului/cât și din craterul ulceros și din marginea acestuia.

– tipul IV Borrmann (formă infiltrativă) – se prezintă sub aspectul pliurilor gastrice mari, îngroșate, rigide, de culoare roșu aprins (contrastând cu mucoasa din jur), friabile la biopsie, cu ulcerații pe suprafață. Prelevarea biopsică se face din zone multiple, din profunzimea leziunii.

Numărul de biopsii ce trebuie realizat pentru a obține o acuratețe crescută a diagnosticului este de 6-10 (cu pozitivitatea biopsiei de 95%).

Aspectele endoscopice de neoplasm apar sub formă de:

– polipi adenomatosi dezvoltați de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depășește 2 cm. Polipii hiperplastici și granulo-chistici au un risc mai mic de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenția benignitatea sau malignitatea leziunii. În cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu baza mică de implantare se poate face electrorezectia endoscopică până la seroasa. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae, bolnavul va fi urmărit periodic, în caz contrar se recomandă intervenția operatorie;

– ulcerații ale mucoasei cu margini estompate sângerânde și rigide, cu pliuri divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini și din fundul ulceratiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

– infiltrații ale mucoasei, greu de identificat, în cele localizate, mucoasa apare ridicată, ondulată și îngroșată cu limita netă față de zona normală, în stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulcerații superficiale și placarde alb-gaibui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

– asociere de ulcerații de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate și hipertrofia pliurilor caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;

– mici tumorete roșii, localizate în special, în zona fundica, pe fondul unei gastrite atrofice, se întâlnesc în carcinoide;

– noduri submucosi, cu baza largă, ulcerati în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame și schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezectia lor, până în zona sănătoasă cu excizia bazei și examen histopatologic.

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea și întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop și se explorează tumoră și zonele limitrofe.

Ecoendoscopia aduce informații privind:

– mărimea leziunii;

– invazia tumorală locală;

– adâncimea invaziei:

– ganglionii limfatici locali invadați;

– vizualizează organele vecine

Are abilitatea de a arată atât extensia intramurala cât și pe cea extramurala, favorizând o diagnosticare corectă a rezecabilității locale a tumorii. Cel mai mult se folosește în realizarea stadializării cancerelor de esofag, stomac și rect. Datele cunoscute din literatură de specialitate demonstrează că ecoendoscopia este cea mai bună metodă imagistică pentru evaluarea adâncimii invaziei tumorale (T) și existența adenopatiei de vecinătate. Este o metodă sensibilă și în detectarea cancerelor gastro-intestinale recurente de la nivelul anastomozei chirurgicale.

Ecografia abdominală transparietala nu are valoare decât în formele avansate, unde poate evidenția o masă tumorală gastrică și prezența metastazelor hepatice.

Tomografia computerizată – aduce informații privind stadiul bolii. Folosind CT se face evaluarea extensiei tumorii prin determinarea îngroșării peretelui gastric (folosind o substanță de contrast – gastrografin).

Moss și colab., bazându-se pe aspectele CT, au împărțit carcinomul gastric în 4 stadii:

– stadiul I – mase intraluminale fără îngroșarea peretelui gastric;

– stadiul II – îngroșarea peretelui gastric (mai mult de l cm) și mase exofitice;

– stadiul III – îngroșarea peretelui gastric și însămânțarea prin continuitatea tumorii în organele adiacente: pancreas, splină, ficat, mezocolon transvers, esofag;

– stadiul IV – îngroșarea peretelui gastric și metastaze distale.

Rezonanță magnetică nucleară oferă relații mai de finețe decât computer tomograf prin imagini tridimensionale ce evidențiază masele tumorale, invazia de vecinătate și ganglionară precum și prezența metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Examenul microscopic al sedimentului obținut prin extragerea lichidului de lavaj gastric, după aplicarea unei tehnici de exfoliere mecanică (periaj) a mucoasei gastrice, poate pune în evidență celule atipice corespunzătoare tipului de neoplasm. Examenul citologic permite aprecierea numărului și calității mitozelor, iar în unele cazuri descoperă și conglomerate celulare (cuiburi celulare) ce cresc valoarea diagnostica a acestei metode. Examenul citologic al lichidului de spălătură gastrică după administrarea de tetraciclină în doze de l g/zi, timp de 4-5 zile, oferă în plus șansă detectării fluorescentei selective în lumina ultravioletă a celulelor tumorale. Testul fluorescentei la tetraciclină se bazează în principal pe faptul că celulele neoplazice fixeaxa tetraciclină care le conferă un grad de fluorescentă) pentru o perioada mai mare decât celulele gastrice normale.

Date de laborator orientează spre diagnosticul de neoplasm gastric pe baza unor explorări hematologice și biochimice.

Viteză de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic (>100 mm/h);

Anemia microcitara, hipocroma, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezența și în formele incipiente, că urmare a pierderilor mici și repetate de sânge;

Testul „hemocult", (hemoragii oculte în scaun) prezent și în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigații suplimentare;

Chimismul gastric evidențiază hipo sau anaciditatea, cu prezența germenilor microaerofiii (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate descoperi prezența celulelor atipice.

Markerii tumorali au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru apariția recidivelor locoregionale sau a metastazelor.

Markerii imunologici prezenți în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în diagnosticul neoplasmului, având o specificitate redusă, și nu au intrat în practică curentă. Dintre ei cităm:

– o glicoproteina ce inhibă secreția de pepsinogen;

– modificări cantitative și calitative ale secretiei de mucus;

– beta-glicuronidaza și LDH care au o specificitate mai mare;

– antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali

– Antigenul carcino-embrionar (ACE) este o glicoproteina compusă din 45% proteine și 55% hidrați de carbon, prezenți normal în intestinul, pancreasul și ficatul fătului, în primele 3 luni de gestație. Anticorpii monoclonali, pun în evidență prezența ACE în țesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon și san. ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie și este un bun marker pentru urmărire postoperatorie fără a oferi date pentru un neoplasm incipient.

Dozarea să se folosește pentru:

– screeningul persoanelor cu risc crescut față de anumite localizări ale neoplasmului (în special colon);

– aprecierea prognosticului bolii; în general, bolnavii cu nivele preoperatorii mari ACE seric sunt în stadii mai avansate ale bolii și prognosticul lor e mai rezervat decât a bolnavilor cu nivele mai scăzute;

– aprecierea eficacității tratamentului (scăderea ACE seric post-terapeutic la nivele normale sugerează eficientă terapiei);

– decelarea precoce a metastazelor

2.2. DIAGNOSTICUL ȘI EVOLUȚIA NEOPLASMULUI GASTRIC

Diagnosticul precoce – reprezintă singură modalitate de îmbunătățire a prognosticului. Supraviețuirile peste 5 ani sunt invers proporționale cu stadiul de evolutivitate al bolii. Accesibilitatea stomacului pentru explorări clinice, radiologice, endoscopice, citologice și histologice favorizează stabilirea diagnosticului precoce.

Diagnosticul pozitiv

În faza de debut diagnosticul pozitiv prezintă numeroase dificultăți, deoarece simptomatologia clinică este nespecifică, iar explorările paraclinice de mare rezoluție diagnostica (că examenul radiologic și endoscopic) nu reușesc să asigure certitudinea diagnostica a unui neoplasm gastric posibil sau probabil, în toate cazurile. Singură modalitate care ne poate preciza cert diagnosticul unui neoplasm incipient (care are diametrul mai mare de 5 mm) este asocierea examenului radiologie cu endoscopia și biopsia țintită. De asemeni, o condiție esențială în realizarea unui diagnostic pozitiv în formă incipientă este urmărirea activă a bolnavilor suspecți de neoplasm gastric din punct de vedere clinic și a celor cu risc crescut.

În stadiile avansate diagnosticul pozitiv comportă mai puține dificultăți; el se bazează pe datele clinice și pe metodele paraclinice moderne de explorare.

Diagnosticul diferențial – se face cu alte afecțiuni gastrice

În faza de debut – trebuie să se evite punerea tulburărilor dispeptice pe seama unei dispepsii banale sau toxice, a unei gastrite etilice, a unei ptoze gastrice, a unei ciroze în faza preascitica sau a unor suferințe ale vezicii biliare (calculoză, inflamație). Aspecte particulare de diagnostic comparat prezintă neoplasmul gastric – formă ulcerată și ulcerul gastric- deoarece simptomatologia lor este uneori foarte asemănătoare; examenul radiologic și endoscopia cu biopsie pot preciza diagnosticul în majoritatea cazurilor.

În faza de stare – diagnosticul este mai ușor, deoarece, de cele mai multe ori, în afară sindromului gastro-canceros se poate percepe prezența tumorii. Pentru tumoră stabilim localizarea și caracterul pentru că apoi să realizăm un diagnostic diferențial cu o tumoră hepatică (benignă sau malignă), o vezica biliară litiazică sau neoplazică, o tumoră colica, a marelui epiploon sau o splenomegalie, tumori benigne gastrice. Și în această faza radiografia împreună cu endoscopia și biopsia dau certitudinea diagnosticului.

Evoluția este în general lentă și progresivă, adesea asimptomatică până în stadiul avansat, primele simptome apărând după aproximativ 6-24 luni de la debutul proliferării maligne. Faza asimptomatică se poate întinde uneori pe mai mulți ani. Cancerele corpului și ale marii tuberozități evoluează mult timp latent, nedând tulburări mecanice și funcționale. După apariția simptomelor, evoluția este rapidă în majoritatea cazurilor, decesul producându-se la aproximativ un an de la stabilirea diagnosticului în cancerele neoperate. Din momentul descoperirii metastazelor supraviețuirea este de câteva luni, evoluția fiind cu atât mai rapidă cu cât bolnavul e mai tânăr. Odată cu dezvoltarea tumorii, tabloul clinic devine tot mai bogat și survin complicații variate. Acestea constau în:

– perforatia acută cu peritonită generalizată;

– perforație cronică cu invazia organelor vecine;

– fistulă gastro-intestinală;

– hemoragie masivă: hematemeze, melene

– stenoza pilorică malignă – cu instalarea vărsăturilor tardive;

– stenoza cardiei – accentuarea disfagiei și regurgitațiilor

– abces perigastric;

– complicații provocate de leziunile metastatice.

2.3. CHIMIOTERAPICELE ANTICANCEROASE ȘI IMUNOSUPRESIVELE

Tratamentul cancerului este o problemă complexă implicând multiple mijloace terapeutice, printre care chirurgia, radioterapia, terapia medicamentoasă.

În principiu probabil că este optim ca terapia chirurgicală să se aplice, în măsura posibilului, tuturor formelor localizate de cancer, iar terapia medicamentoasă să se aplice în principal formelor generalizate de cancer. În situații particulare însa se aplică tratament complex care combină mai multe tipuri de terapie. În ceea ce privește terapia medicamentoasă aceasta cuprinde medicamente care distrug celulele canceroase, medicamente care favorizează mijloacele de apărare naturală a organismului și medicamentele care ameliorează suferința și cresc calitatea vieții bolnavului (analgezice, inclusiv opioide, medicamente pentru combaterea unor manifestări patologice precum bronhospasmul sau dispneea, etc.).

Chimioterapicele anticanceroase, numite uneori pur și simplu anticanceroase, sau antitumorale, antineoplazice, oncostatice, citostatice, citotoxice, etc., sunt medicamente destinate în principiu să distrugă cu selectivitate celulele canceroase, selectivitatea de acțiune justificând termenul de chimioterapic (glonț fermecat în viziunea lui Paul Erlich). Majoritatea medicamentelor anticanceroase prezintă de asemenea proprietăți imunosupresive, adesea cu consecințe negative, dar uneori utile terapeutic. Această justifică tratarea înpreună a celor două tipuri de medicamente. Există însă unele medicamente anticanceroase care sunt de preferat pentru tratamentul imunosupresor precum există și imunosupresive care sunt lipsite de efect anticanceros.

În ceea ce privește selectivitatea de acțiune, exceptând foarte puține anticanceroase care acționeaza asupra unor paricularitati ale celulelor neoplazice care Ie diferențiază de celulele normale (asparaginaza, acidul retinoic, ), majoritatea anticanceroaselor acționeaza prin perturbarea proceselor care stau la baza multiplicării celulare, ele influențând preferențial celulele cu o rată mare de multiplicare. Deci selectivitatea de acțiune este datorată tocmai faptului că celulele canceroase se mulți plică cu o viteză mai mare decât celulele normale ale organismului. Dacă se apreciază viteză de multiplicare a celulelor canceroase prin timpul necesar dublării tumorii, viteză de multiplicare a celulelor canceroase este cu atât mai mică cu cât tumoră este mai mare. Timpul necesar dublării unei tumori de 1 g este categoric mai mic de cât timpul necesar dublării unei tumori de 1 kg, spre exemplu. Aceasta arată că eficacitatea medicamentelor anticancerose este cu atât mai mare cu cât tumoră are dimensiuni mai mici, de unde necesitatea începerii cât mai precoce a terapiei anticanceroase. Pe de altă parte, reducerea dimensiunilor tumorii prin metode chirurgicale sau radioterapice poate crește eficacitatea medicamentelor antineoplazice, ceea ce justifică tratamentul combinat al cancerului, prin mai multe mijloace terapeutice.

Chimioterapicele anticanceroase nu afectează însă numai multiplicarea celulelor canceroase ci și a un or celule normale care au o viteză mare de multiplicare, cum ar fi celulele hematopoietice, celulele tubului digestiv, foliculul pilos, spermatogeneză, sau dezvoltarea embrio-fetală dacă se administrează la femeia gravidă. Această face că reacțiile adverse hematologice, în special leucopenia și trombocitopenia, reacțiile adverse digestive, alopecia, afectarea spermatogenezei, sau producerea de dismorfogenitati sau malformații congenitale ale nou-născutului dacă se administrează la femeia gravidă, să fie de așteptat în cursul tratamenmtului anticanceros. Afectarea măduvei hematopoietice este una din reacțiile adverse care limitează utilizarea medicamentelor anticanceroase. Au fost descrise 2 tipuri de afectări ale hematopoiezei. Uneori se produce o deprimare care apare rapid, cu un maxim după 8-10 zile de la administrarea citostaticelor, dar care este recuperată repede, în 17 -21 de zile, cum se întâmplă pentru clormetina, ciclofosfamida, vinblastină, citarabina. Alteori apare o afectare tardivă, cu un maxim după 27-32 de zile de la administrare și cu recuperare tardivă, în 42-50 de zile, că în cazul administrării de carmustina, melfalan. Aceste pusee de deprimare a măduvei hematopoietice produse de citostatice sunt practic întotdeauna recuperate de organism în pauză de tratament prin trecerea unor celule hematopoietice din starea de repaus din afară ciclului de diviziune (faza Go) în ciclul proliferativ (de diviziune). Se apreciază că aproximativ 15% din celulele hematopoietice se află în afară ciclului de diviziune (faza Go) și acestea sunt foarte puțin sau deloc influențate de medicamentele citostatice.

Deci există suficiente rezerve pentru hematopoieză. Apariția unor mij1oace de corecție specifică a acestor reacții adverse a crescut în ultima vreme valoarea terapeutică a medicației anticanceroase. Astfel sunt factorii de creștere hematopoietici care corectează uneori modificările hematopoietice induse de medicamentele anticancerose.

Pe de altă parte efectul chimioterapice1or anticanceroase nu depinde numai de viteză de multiplicare ci și de gradul de sincronizare cu care se des:fășoară această multiplicare celulară. Cu cât celulele se mulți plică mai sincron cu at at sunt afectate mai mult de medicamentele anticancerose. Unele dintre celulele care se mulți plică foarte sincron sunt celulele imunocompetente stimulate antigenic, deoarece multiplicarea lor este inițiată chiar de stimulul antigenic.

Această face că medicamentele anticanceroase să deprime preferențial imunitatea, în special pe cea de tip celular. În tratamentul cancerului efectul este în general negativ, scăzând capacitatea de apărare imunologică a organismului cu favorizarea infecțiilor, inclusiv a infecțiilor cu germeni condiționat patogeni (infecții oportuniste). Efectul imunosupresiv este prezent ins a chiar la doze foarte mici, care prezintă foarte puține alte efecte. Această permite utilizarea unora dintre medicamentele anticanceroase că imunosupresive spre exemplu prentru tratamentul unor boli autoimune, sau pentru prevenirea rejetului de greta sau a reacției grefonului contra gazdei în transplantul medular, etc. Dozele fiind mici tratamentul este mult mai bine suportat decât în cazul tratamentului cancerului, astfel indit o astfel de terapie poate fi condusă în principiu pe o perioada lungă de timp, fapt important pentru situațiile în care este nevoie de un tratament imunosupresiv.

Faptul că medicamentele anticanceroase induc leziuni biochimice ale acizilor nucleici explică reacții adverse extrem de importante ale acestor medicamente cum ar fi mutagenitatea, cancerogeneză și, în bună măsură, dismorfogenitatea sau teratogenitatea. Aceste medicamente sunt considerate sigur mutagene și teratogene sau dismorfogene, de aceea sunt contraindicate la femeia gravidă și se recomandă aplicarea unor măsuri anticoncepționale eficace pentru a evita procreerea pe perioada tratamentului cu astfel de medicamente, atilt în cazul femeilor cât și al bărbatilor. Cancerogenitatea se poate manifestă prin dezvoltarea, că urmare a unui tratament anticanceros, a unui alt tip de cancer decât eel tratat.

Că orice chimioterapic și medicamentele anticancerose pot dezvoltă rezistență. În principiu această rezistență se dezvoltă la fel că rezistență la oricare chimioterapic (antibacterian, antiviral, antifungic etc) prin apariția unor mutații genetice care fac celulele canceroase să fie mai puțin inf1uentate de citostatice. Unele din aceste mutații genetice codifică mecanisme farmacodinamice responsabile de apariția rezistenței, altele codifică mecanisme farmacocinetice care explică rezistență. Din punct de vedere farmacodinamic, pot apărea celule canceroase care își cresc capacitatea de reparare a leziunilor induse de citostatice, crește concentrația unor substanțe intracelulare de care se fixează citostaticul astfel incât se fixează mai puțin de ADN, crește concentrația metabolitului cu care intră citostaticul în competiție, crește concentrația enzimei inhibate de citostatic astfel încât doză de citostatic administrată devine insuficientă, este modificată structural enzima care este inhibață de citostatic astfel încât citostaticul nu se mai fixează de ea etc. Din punct de vedere farmacocinetic, pot apărea celule canceroase care nu mai permit pătrunderea citostaticului în interiorul celulei, în special în cazul unor citostatice care traversează membrană celulară prin intermediul unor mecanisme transportoare, sau dispar enzimele care bioactivează intracelular citostaticul, în cazul citostaticelor care necesită procese de bioactivare intracelulară pentru a putea acționa. A fost descris și un fenomen de polirezistenta care presupune o rezistență încrucișată pentru citostatice cu mecanisme de acțiune diferite, probabil prin creșterea concentrației unor enzime membranare care expulzează citostaticele din interiorul celulei canceroase. Rezistență celulelor canceroase la medicamentele citostatice este probabil importantă pentru unele din cazurile de eșec terapeutic și în bună măsură pentru apariția recăderilor în cursul unor astfel de tratamente.

Comportamentul farmacocinetic poate de asemenea influența eficacitatea medicamentelor citostatice. Majoritatea medicamentelor citostatice se absorb suficient de bine astfel încât pot fi administrate pe cale orală. Există însă și citostatice care impun administrare parenterală, chiar strict intravenoasă, pre cum există și situații în care chimioterapeicele anticanceroase se administrează topic, spre exemplu direct pe leziune în cazul unor cancere ale pielii sau intracavitar în cancerul de vezica urinară sau în revărsatele pleurale neoplazice, etc. Unele din cele care trebuiesc administrate strict intravenos sunt substanțe foarte active chimic și foarte instabile. Cele mai multe medicamente citostatice se metabolizează în organism. De regulă prin metabolizare rezultă produși de metabolism inactivi. Există însă citostatice care sunt promedicamente (prodroguri), ele devenind active numai prin procese de bioactivare în organism (ex. ciclofosfamida). Pentru unele din medicamentele citostatice metabolizarea în sine este responsabilă de mecanismul de acțiune. Astfel se întâmplă, spre exemplu, cu citostaticele care actionează că analogi metabolici, mecanismul lor de acțiune constând tocmai în metabolizarea acestor medicamente în cadrul proceselor biochimice implicate direct sau indirect în sinteză acizilor nucleici.

În fine, că pentru orice medicament, afectarea organului responsabil de epurarea medicamentelor citostatice din organism poate avea drept consecință creșterea toxicității acestor medicamente. Astfel, spre exemplu, insuficientă hepatică poate crește toxicitatea unor citostatice cum ar fi doxorubicina și daunorubucina, pe când insuficientă renală poate crește toxicitatea altora cum ar fi metotrexatul.

Distrugerea celulelor canceroase de către medicamentele citostatice se face după o cinetică de ordinul l, în sensul că se distruge un anume procent din masă de celule canceroase constant în unitatea de timp, nu un număr fix de celule în unitatea de timp indiferent de numărul total al acestora. Această face că, teoretic, să nu fie posibilă eliminarea tuturor celulelor canceroase din organism de către chimoterapicele anticanceroase. Sub efectul chimioterapicelor anticanceroase însă numărul acestor celule scade progresiv. Tratamentul care a produs această remisiune clinică este în general desemnat prin termenul de inducere a remisiunii. Pentru a scădea în continuare dimensiunile tumorii se continuă tratamentul într-o a două faza numită de consolidare a remisiunii. În această perioada bolnavul poate să nu prezinte nici un semn de boaia (în limba engleză se utilizează expresia free disease, ceea ce poate fi tradus aproximativ prin intervalliber de boală) sau, dimpotrivă, poate să prezinte recăderi ale bolii. În cazul în care pe parcursul tratamentului de consolidare bolnavul nu a prezentat semne de boală se utilizează termenul de remisiune de durata. În general se apreciază ea la sfârșitul unei remisiuni de durata numărul celulelor canceroase este de aproximativ 103, ceea ce corespunde unei mase tumorale în jur de I ).lg. Remisiunea de durata este urmată de un tratament de întreținere care, teoretic, nu are cum să elimine celulele canceroase din organism, însă prin mijloacele naturale de apărare a organismului, inclusiv imunologice, celulele canceroase pot fi complet eliminate astfel încât să apară vindecarea. Tratamentul de întreținere nu presupune obligatoriu administrarea de citostatice ci se pot utilza și alte metode terapeutice de erestere a mijloacelor generale de apărare a organismului, inclusiv de stimulare nespeeifica a imunității. Este foarte greu însă de utilizat termenul vindecare deoarece, teoretic, este suficient să existe o singură celulă canceroasă clonogena în organism pentru a genera o tumoră. Toate acestea fac că evaluarea eficacității clinice a medicamentelor anticanceroase să se facă prin parametrii specifici, cum ar fi scăderea dimensiunilor tumorii, durata remisiunii (intervalului liber de boală), frecvența recăderilor, procentul de supraviețuire la 5 ani, creșterea duratei de viață, etc.

Eficacitatea medicamentelor anticanceroase este foarte diferită în funcție de tipul de cancer. În general sunt mai eficace în cancerele sistemice decât în cancerele de organ. Ele pot produce o creștere mare a duratei de viață sau chiar vindecare în unele boli cum ar fi leucemia acută limfoblastică la copii, limfoamele maligne Hodgkin-iene sau non-Hodgkin-iene, limfomul Burkitt, coriocarcinomul, tumoră Wilms, sarcomul Ewing, cancerele testiculare.

Rezultate bune, în peste 50% din cazuri, se obțin în cancere precum leucemia acută a adultuIui, leucemiile cronice, caneerul de san, mieiomul multiplu, cancerul de ovăr, sareoamele țesuturilor moi, caneerul pulmonar eu selule miei, neuroblastomul. Exis1<linșa și eaneere în care rezultatele sunt slabe, cum ar fi cancerul bronșic, cancerele situate la nivelul capului și gâtului, eancerele gastro-intestinale, hipemefromul, melanomul malign, osteosarcomul, cancerul tiroidian, etc.

Reacțiile adverse sunt numeroase și grave. Unele sunt practic comune foarte multor citostatice și depind în esență de mecanismul de acțiune. Afectarea măduvei hematopoietice poate genera frecvent leucopenie și trombocitopenie, mai puțin frecvent anemie. Controlul hematologic periodic este obligatoriu.

De obicei se efectuează hemograme înaintea fiecărei cure de citostatice și dacă nu sunt recuperate pierderile hematologice se amână cură de citostatice.

Deci tulburările hematologice sunt categoric limitante pentru terapia citostatică.

Utilizarea factorilor de creștere hematopoietici, în special G-CSF, permite uneori un foarte bun control hematologic al acelor bolnavi. Scăderea imunității este caracteristică și responsabilă de alterarea apărării organismului împotriva infecțiilor. La bolnavii sub tratament anticanceros infecțiile au o evoluție în general severă iar frecvent apar infecții oportuniste. Afectarea imunității se produce prin distrugerea preferențial a a celulelor imunocompetente stimulate imunologic, fenomen care apare chiar la doze mici de citostatice, în principal datorită faptului că celulele stimulate imunologic se multiplă foarte sincron.

Deci scăderea capacității de apărare imunologică a organismului este prezența la bolnavii în tratament cu citostatice și în lipsa unei afectări hematologice decelabile clinic (prin hemogramă). Afectarea tubului digestiv poate fi cauza de stomatită, gastrită, ulcer gastric sau duodenal, diaree, hemoragii digestive.

Afectarea foliculului pilos produce alopecie, practic o regulă dacă se utilizează doze corespunzătoare. Afectarea gonadelor produce sterilitate. Influențarea genomului celular este cauza de efecte mutagene și cancerigene. Atât afectarea genomului cât și influențarea dezvoltării embrio-fetale explică apariția de reacții adverse dismorfogene sau teratogene. De asemenea, distrugerea unui număr mare de celule tinere, indiferent că sunt celule neoplazice sau celule normale, determina adesea o creștere importantă a acidului uric care poate impune asocierea unui tratament uricozuric. La aceste reactii adverse comune se adaugă reacții adverse particulare, specifice fiecărui citostatic în funetie de particularitățile fiecărui medicament.

Toate acestea fac că raportul risc/beneficiu să devină favorabil numai în situații particulare, în care beneficiul adus de aceste medicamente este suficient de important pentru a depăși riscurile. Astfel aceste medicamente sunt contraindicate în stadiul terminal al bolii canceroase, în timpul sarcinii, și în special în primul trimestru de sarcina, în prezența septicemiilor și la bolnavii în comă, când beneficiile nu reușesc să depășească riscurile. De asemenea, necesită multă prudență sau evitarea acestei medicații la copiii sub 3 ani, la bătrani, mai ales când tumor a crește lent și este puțin sensibilă, la bolnavii în stare de debilitate marcată și la bolnavii cu metastaze cerebrale dad acestea nu pot fi tratate prin radioterapie. Insuficientă renală, insuficientă hepatică, insuficientă cardiacă și insuficiență medulară obligă la precauții suplimentare.

Lipsa de cooperare a bolnavului este un alt element limitativ important, în special în cazul schemelor terapeutice care impun o administrare cu respectarea foarte riguroasă a calendarului de administrare a medicamentelor.

CAPITOLUL III

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: legume, carne fiartă, lapte fară grăsime, compoturi nu foarte dulci, apă plată, ceaiuri de metă sau sunătoare, pâine veche de o zi, fructe nu foarte dulci – banane.

Alimente interzise:supe, ciorbe de carne, prăjeli, fasole uscată, varză, maioneză, vinete, pește crud, carne de porc, oaie rață gâscă, condimente de orice fel, mâncare fierbinte, cafea alcool, tutun, apă carbogazoasă.

FUNCȚII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

Diagnostic neoplasm gastric .Exista posibilitatea ca un cancer de stomac să nu prezinte nici un semn sau simptom în stadiile inițiale, sau simptomatologie vagă pe care pacientul o poate ignora (simptomatologie nespecifică).

Cu timpul însă apar senzația de sațietate precoce, scădere ponderală, pierderea apetitului, arsuri gastrice, dureri în etajul abdominal superior, grețuri, vărsături, disfagie (dificultatea de a înghiți), tulburari ale tranzitului intestinal (diaree sau constipație).

În stadiile avansate pot apare ascita (acumularea de lichid în abdomen), icterul, hematemeza (pierderea de sange prin vărsătură), melenă (scaun negru ca pacura, lucios,cu miros de specific puternic -apare ca urmare a săngerării tumorii gastrice, sănge care trecând prin tubul digestiv este digerat și eliminat prin scaun ca melenă), masă palpabila în regiunea epigastrica.

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: fără alergii cunoscute

Tratamentul se repetă în fiecare zi de internare.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fișa tehnică

Administrarea medicamentelor prin injecție intravenoasă directă

Scop : furnizarea unei linii pentru administrarea intravenoasă a medicamentelor în scop explorator sau terapeutic.

Linii directe

– tehnica aseptică va fi respectată atunci când se execută această procedură;

– injecția intravenoasă nu va fi efectuată în venele de la brațul cu fistulă arterio-venoasă sau shunt arterio-venos, cu mastectomie, cu paralizie sau alte tulburări circulatorii și neurologice;

– venele din extremitatea distală (de jos) a membrului superior sau inferior nu vor fi utilizate decât la recomandarea medicului întrucât viteza de circulație a sângelui la acest nivel este de regulă, mai mică și predispune la embolism;

– se va evita utilizarea brațului dominant pentru injecția intravenoasă, când este posibil, pentru a ajuta pacientul să-și păstreze independența;

– puncțiile venoase vor fi inițiate de jos în sus, progresiv centripet (deci în sensul circulației venoase) întrucât, dacă nu se respectă acest principiu, sângele curgând din vena lezată sau iritată poate cauza o nouă complicație;

– tuturor pacienților cu terapie intravenoasă li se va face bilanțul hidric (intrări-ieșiri);

– tipul și mărimea acului folosit va fi determinată de mărimea / calibrul venelor pacientului și tipul de soluție ce urmează a fi administrată.

Locuri de elecție

Venele abordate pot fi:

– venele de la plica cotului (exceptând zona medială) – cefalică, bazilică;

– venele de pe partea dorsală a mâinii;

– venele de pe partea posterioară a gambei;

– venele jugulare;

– venele epicraniene la nou născut și sugar.

Pregătirea materialelor

– tavă medicală sau cărucior rulant;

– seringi sterile cu amboul situat periferic de capacități adecvate cantității de medicament prescris;

– ace cu bizoul ascuțit dar scurt;

– comprese sterile/tampoane de vată;

– fiolă sau flacon cu soluția izotonă sau hipertonă;

– mănuși de unică folosință;

– materiale pentru puncția venoasă.

Pregătirea pacientului

– se informează, se explică pacientului procedura;

– se obține consimțământul informat;

– se asigură intimitatea pacientului;

– se verifică locurile de elecție evitând zonele cu echimoze, pilozitate accentuată sau cu semne de infecție;

– se stabilește locul pentru injecție;

– se poziționează pacientul în funcție de locul ales și de starea sa generală; decubit dorsal, poziție semișezândă.

Efectuarea procedurii

– se verifică prescripția medicală;

– se obțin informații suplimentare dacă medicamentul este nou;

– se spală mâinile;

– se folosesc mănuși de unică folosință;

– se aspiră soluția din flacon conform procedurii standard;

– se elimină bulele de aer din seringă menținând seringa în poziție verticală;

– se schimbă acul cu altul capișonat;

– se leagă garoul, se palpează traiectul venei;

– se dezinfectează larg zona aleasă pentru injecții;

– se îndepărtează capacul de la ac prin tracțiune;

– se efectuează puncția venoasă conform procedurii;

– se verifică poziția acului prin aspirare;

– se desface garoul dacă acul este în venă;

– se injectează lent soluția medicamentoasă observând locul puncționat și reacțiile pacientului;

– se extrage rapid acul adaptat la seringă;

– se comprimă locul injecției cu tampon cu alcool, 3-5 minute pentru hemostaza completă.

Incidente/Accidente

– flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluției sau prin introducerea unor substanțe iritante pentru intima vasului (ex.: soluțiile hipertone);

– hematom prin perforarea venei sau prin retragerea acului fără eliberarea garoului;

– amețeli, lipotimie, colaps;

– reacții anafilactice la soluțiile injectate în scop explorator (soluții iodate).

CONCLUZII

În ciuda unei scăderi rapide a incidenței cancerului gastric în a doua jumătate a secolului XX, acesta continuă să reprezinte a doua cauză de mortalitate prin cancer (12,1%) și a doua sau a treia neoplazie ca frecvență pretutindeni în lume.

Prevalența și mortalitatea cancerului gastric (particular în localizările distale) a scăzut semnificativ în toate regiunile geografice și la toate vârstele, cu 2% până la 7% pe an. Incidența cancerului gastric în Uniunea Europeană este de 18,9/100.000/an, mortalitatea este de 14,7/100.000/an, cu rate de 1,5 ori mai crescute la sexul masculin și cu vârful de incidență în decada a șaptea .

În Japonia, Europa de Est și America de Sud (în special Chile și Costa Rica), incidența cancerului gastric este epidemică. În Japonia, incidența cancerului gastric este cea mai ridicată (100/100.000/an) și reprezintă prima cauză de deces prin cancer .

Răspunsurile terapeutice actuale în cancerul gastric rămân nesatisfăcătoare. Supraviețuirea la 5 ani în absența invaziei seroasei gastrice variază între 33-67%, dar scade la 15-20% când peretele gastric este invadat în întregime. Prezența metastazelor ganglionare reduce supraviețuirea de la 35 40% (No) la 10-15% (N+).

Principalii factori de risc pentru cancer gastric sunt: infecția cu Helycobacter pylori, sexul masculin, anemia Biermer, fumatul, boala Menetrier și factorii genetici (cancerele de colon non-polipozice). Dintre anomaliile genetice, se rețin: inactivarea genei p53 (în > 60% dintre formele cancer gastric); alterarea genei APC (în > 50% dintre adenocarcinoamele gastrice bine diferențiate); amplificarea oncogenei c-met (în cancere gastrice avansate) .

Supraviețuirea la 5 ani în cancer gastric local-avansate este redusă la 5-15%. Riscul de recidivă locoregională sau la distanță, chiar după gastrectomia curativă este mai mare de 80%. Circa 20% din pacienți se prezintă cu boală rezecabilă .

În ciuda impactului pozitiv al chimioterapiei actual disponibile, prognosticul pacienților cu cancere gastrice avansate inoperabile rămâne dramatic, cu o supraviețuire mediană de numai 7 până 10 luni în majoritatea studiilor clinice.

Deși beneficiile quod ad vitam ale chimioterapiei ar putea fi mai mari la anumiți subgrupe, principiile tratamentului paliativ trebuie avute în vedere la majoritatea pacienților cu cancer gastric avansat. Trebuie mereu reamintită definiția OMS a îngrijirii paliative: „totalitatea intervențiilor care asigură calitatea vieții pacientului și a familiei sale în fața problemelor asociate unei boli care amenință viața”.

Ameliorarea rezultatelor este posibilă prin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante și a radioterapiei externe.

Se speră ca noile citostatice, chimioterapia postoperatorie în formele rezecabile și asocierile citostatice cu utilizarea factorilor de creștere hematopoietici în formele metastatice să contribuie la creșterea ratelor de răspuns și a supraviețuirii .

Terapiile țintite și integrarea noilor determinanți moleculari tumorali vor ajuta cu siguranță la ameliorarea standardelor actuale și vor facilita administrarea „țintită” a unor intervenții terapeutice mai puțin agresive.

BIBLIOGRAFIE

1. Cancerul gastric. Miron L, Miron I, editors. Chimioterapia cancerului: principii și practică. Iași: Editura Kolos; 2005.

2. Oncologie generală Suport de curs pentru studenți UMF Iași 2010

3. Oncologia generală. Miron L Ed Egal, Bacău 2000

4. Elemente de nursing in cancer. Miron L, Bild E, Ingrith Miron Ștefan Curescu (eds). Editura „ Gr.T.Popa” Iași 2006

5. Tehnica îngrijirii bolnavului Dr Carol Mozes Ed Medicală 1974

6. Curs de semiologie medicală. Vol. II. IMF București, 1986.

7. Boloșiu HD. Semiologie medicală, Medex Cluj-Napoca 1994.