Romanian Journal of Cardiology Vol. 23, No. 2, 2013 [611046]

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societății Europene de Cardiologie 2012
O actualizare a Ghidului ESC din 2010 pentru managementul fibrilației atriale
Realizat cu contribuția specială a Asociației Europeane de Ritmologie
Autori / Membrii grupului de lucru: A. John Camm (președinte) (UK Marea Britanie) *, Gregory YH Lip (Marea Britanie),
Raff aele De Caterina (Italia), Irene Savelieva (Marea Britanie), Dan Atar (Norvegia), Stefan H. Hohnloser (Germania), Ger-
hard Hindricks (Germania), Paulus Kirchhof (Marea Britanie)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jeroen J. Bax (președinte CPG) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germa-
nia), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franța), Christi Dea ton (Marea Britanie), Robert Fagard (Belgia), Christian
Funck-Brentano (Franța), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania / Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Th eresa McDonagh (Marea Britanie), Cyril Moulin (Franța), Bogdan A. Popes-
cu (România), Zeljko Reiner (Croația), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Franța), Stephan Windecker (Elveția)
Au revizuit documentul: Panos Vardas (coordonator) (Grecia), Nawwar Al-Attar (Franța), Ottavio Alfi eri † (Italia), Anna-
lisa Angelini (Italia), Carina Blomstrom-L undqvist (Suedia), Paolo Colonna (Italia), Johan De Sutter (Belgia), Sabine Ernst
(Marea Britanie), Andreas Goette (Germania), Bulent Gorenek (Turcia), Robert Hatala (Republica Slovacă), Hein Heidbu-chel (Belgia), Magnus Heldal (Norvegia), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Philippe Kolh † (Belgia), Jean-Yves Le Heu-zey (Franța), Hercules Mavrakis (Grecia), Lluis Mont (Spania), Pa squale Perrone Filardi (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia),
Bernard Prendergast (Marea Britanie), Frans H. Rutten (Olanda), Ulrich Schotten (Olanda), Isabelle C. Van Gelder (Olan-da), Freek W .A. Verheugt (Olanda)
Declarațiile autorilor și recenzorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines
† Reprezentarea Asociației Europene de Chirurgie Cardio-Toracică (EACTS).
Alte grupuri ESC au participat la elaborarea acestui document:
Asociații: Asociația Europeană de Ecocardiografi e (EAE), Asociația Europeană de Prevenție Cardiovasculară și Reabilitare (EAPCR), Asociația de
Insufi ciență Cardiacă (HFA).
Consilii: Practică Cardiologică, Îngrijire Cardiovasculară Primară
Grupuri de lucru de îngrijire cardiacă acută, Chirurgie cardiovasculară, De zvoltare, Anatomie si Patologie, Cardiologie Nucleară și Tomografi e computeri-
zată cardiacă, Farmacologie Cardiovasculară și Terapie Medicamentoasă, Tromboză, Valvulopatii.
Conținutul acestor ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) au fost publicate doar pentru uz personal și educaționa l. Nu este autorizată
folosirea lor în scop comercial. Nicio parte a acestor Ghiduri ale ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul scris din partea ESC. Acordul poate fi
obținut după depunerea unei solicitări scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal și parte autorizată să se ocupe cu aceste acorduri
în numele ESC.
* Autorii pentru corespondență: A. John Camm, Divizia de Știinte Clinice, Universitatea St.George 's din Londra, Cranmer Terrac e, Londra SW17 0RE,
Marea Britanie. Tel:. +44 20 8725 3414. Fax: +44 20 8725 3416, Email: jcamm@sgul.ac.uk
Notă. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC și au fost re dactate după o atentă analiză a evidențelor disponibile la mome ntul redactării lor.
Personalul medical este încurajat să le folosească în practica lor clinicã. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie respon sabilității individuale a
profesioniștilor din domeniul sănătății în luarea deciziilor po trivite în îngrijirea pacienților. Intră, de asemenea, în respon sabilitatea cadrelor medicale verifi
carea regulilor și reglementărilor privitoare la medicamen te și dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.
© Societatea Europeană de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Solicitări de permisiuni se pot adresa pe e-mail la: jo urnals.permissions@oup.com
Traducere efectuată de către Elena Ene și Andrei Radu sub îndrum area Grupului de Lucru de Aritmii, Președinte Dr. Radu-Gabriel Vătășescu, Secretar Dr.
Alexandru Deutsch.
Cuvinte cheie: Fibrilație atrială  Societatea Europeană de Cardiologie  Ghiduri  Anticoagulare  Anticoagulante Orale Noi  Închiderea Auriculului
Atriului Stâng  Controlul Frecvenței  Cardioversie  Controlul Ritmului  Medicamente Antiaritmice  Terapia „în amonte“  Izolarea Venelor Pulmo-
nare  Ablație Atriu Stâng  Noutăți țintinte

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
CUPRINS
Abrevieri și acronime
1. Preambul2. Introducere3. Accident vascular cerebral și riscul de sângerare4. Anticoagulante Orale Noi
4.1 Dabigatran etexilat4.2 Rivaroxaban4.3 Apixaban4.4 Considerente practice
5. Închiderea auriculului atriului stîng
5.1 Indicații și tehnici de închidere a auriculului
atriului stâng
5.2 Rezultatele închiderii auriculului atriului stâng
6. Cardioversia cu agenți farmacologici
6.1 Dovezi clinice pentru vernakalant6.2 Siguranța vernakalant
7. Terapia antiaritmică orală
7.1 Terapia “ în amonte “7.2 Principii ale tratamentului antiaritmic 7.3 Noutăți despre dronedarona
8. Ablația cu cateter de fi brilație atrială
8.1 Noi dovezi despre ablația cu cateter8.2 Ablația cu cateter la pacienții cu insufi ciență
cardiacă
8.3 Terapia anticoagulantă periablație8.4 “Siguranța înainte de toate“8.5 Noi considerații pentru ablația cu cateter
9. Remarce fi nale
Referințe
ABREVIERI ȘI ACRONIME
ACCF American College of Cardiology Foun-
dation
ACCP American College of Chest PhysiciansSCA sindrom coronarian acutACT Atrial arrhythmia Conversion TrialADONIS American-Australian-African trial
with DronedarONe In atrial fi brillati-
on or fl utter for maintenance of Sinus
rhythm
FiA fi brilația atrială
AHA American Heart AssociationAPHRS Asia Pacifi c Heart Rhythm Society
aPTT timpul de tromboplastină parțial acti-
vat
BRA blocant de receptor de angiotensinăARISTOTLE Apixaban for Reduction In STroke and
Other Th romboemboLic Events in
atrial fi brillationATHENA A placebo-controlled, double-blind,
parallel arm Trial to assess the effi cacy
of dronedarone 400 mg b.i.d. for the prevention of cardiovascular Hospi-talization or death from any cause in patiENts with Atrial fi brillation/atrial
fl utter
ATRIA AnTicoagulation and Risk factors In
Atrial fi brillation
AVERROES Apixaban VErsus acetylsalicylic acid
(ASA) to Reduce the Rate Of Embo-lic Stroke in atrial fi brillation patients
who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment
AVRO A prospective, randomized, double-
blind, Activecontrolled, superiority study of Vernakalant vs. amiodarone in Recent Onset atrial fi brillation
b.i.d. bis in die (de două ori pe zi)b.p.m. bătăi pe minutCABANA Catheter ABlation vs. ANtiarrhythmic
drug therapy for Atrial fi brillation
BPAC by-pass aorto-coronarianCAP Continued Access to Protect AFCHA2DS2V ASc Congestive heart failure or left ven-
tricular dysfunction Hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled)-Vascular disease, Age 65–74, Sex category (female)
CHADS2 Congestive heart failure, Hypertensi-
on, Age ≥75, Diabetes, Stroke (dou-bled)
CI interval de încredereCRAFT Controlled Randomized Atrial Fi-
brillation Trial
ClCr clearance la creatininăDAFNE Dronedarone Atrial FibrillatioN study
aft er Electrical cardioversion
DIONYSOS Randomized Double blind trIal to eva-
luate effi cacy and safety of drOnedaro-
ne (400 mg b.i.d.) vs. amiodaroNe (600 mg q.d. for 28 daYS, then 200 mg qd thereaft er) for at least 6 mOnths for the
maintenance of Sinus rhythm in pati-ents with atrial fi brillation
EAST Early treatment of Atrial fi brillation
for Stroke prevention Trial
EHRA European Heart Rhythm AssociationECG electrocardiogramăEMA agenția europeană a medicamentului

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
PT timpul de protrombinăRAAFT Radio frequency Ablation Atrial Fi-
brillation Trial
RE-LY Randomized Evaluation of Long-term
anticoagulant therapY with dabigatran etexilate
ROCKET-AF Rivaroxaban Once daily oral direct
factor Xa inhibitor Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in atrial fi brillation
RRR reducere relativă de riscTE trombembolismAIT atac ischemic tranzitort.i.d. ter in die (de trei ori pe zi)ETE echografi e transesofagiană
TRT timp în raza terapeuticăAVK antagoniști de vitamină K
1. PREAMBUL
Ghidurile rezumă și evaluează toate dovezile despre o anumită problemă cu scopul de a ajuta medicul în se-lecția celei mai bune strategii de management pentru un anumit pacient suferind de o anumită boală, luând în considerare impactul asupra rezultatului fi nal cât și
raportul risc benefi ciu al unui anumit diagnostic sau
mijloc terapeutic.
Un mare număr de ghiduri a fost publicat în ulti-
mii ani de către Societate Europeana de Cardiologie precum și de către alte societăți și organizații. Datorită impactului asupra practicii clinice, anumite criterii ca-litative pentru dezvoltarea ghidurilor au fost stabilite în idee ca toate deciziile să fi e transparente utilizatorului.
Recomandările pentru a form ula si publica Ghiduri ale
SEC pot fi regasite pe site-ul SEC.
Pe scurt, experți în domeniu sunt selectați și efec-
tuează un review cuprinzător al dovezilor publicate pentru managementul și/sau prevenția unei anumite boli. O evaluare critică a procedurilor diagnostice și te-rapeutice este efectuată incluzând evaluarea raportului risc-benefi ciu. Nivelul de dovezi și gradul recomănda-
rii pentru o anumită opțiune terapeutică sunt evaluate și gradate conform unei scale predefi nite, așa cum este
redat în Tabelul 1 și 2.
Experții colectivului de redacție se dezic pe pro-
prie răspundere de toate relațiile care pot fi percepute
ca surse reale sau potențiale de confl icte de interese.
Toate aceste declarații sunt păstrate ca documente la European Heart House, cartierul general al SEC. Orice ERATO Effi cacy and safety of dRonedAro-
ne for the cOntrol of ventricular rate during atrial fi brillation
EURIDIS EURopean trial in atrial fi brillation or
fl utter patients recieving Dronedarone
for the maIntenance of Sinus rhythm
FAST atrial Fibrillation catheter Ablation vs.
Surgical ablation Treatment
FDA Food and Drug AdministrationFlec-SL Flecainide Short-Long TrialHAS-BLED Hypertension, Abnormal renal/liver
func tion, Stroke, Bleeding history or pre disposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly
HF-PEF insufi ciență cardiacă cu funcție sistoli-
că conservată
HF-REF insufi ciență cardiacă cu funcție sistoli-
că redusă
HR hazard rationHRS Heart Rhythm SocietyHIC hemoragie intracranianăINR international normalized ratioi.v. intravenosJ-RHYTHM Japanes RHYTHM management trial
for atrial fi brillation
AAS auriculul atriului stângLoE nivel de evidențăFEVS fracția de ejecție a ventriculului stângMANTRA-PAF Medical ANtiarrhythmic Treatment or
Radiofrequency Ablation in Paroxys-mal Atrial Fibrillation
NICE National Institute for Health and Cli-
nical Excellence
NACO noile anticoagulante oraleAINS antiinfl amatoare non-steroidiene
NYHA New Y ork Heart AssociationACO anticoagulante/anticoagulare oralăo.d. omni die (în fi ecare zi)
PALLAS Permanent Atrial fi briLLation outco-
me Study using dronedarone on top of standard therapy percutaneous coro-nary intervention
PCI intervenție coronariană percutatăPREV AIL Prospective Randomized EV Aluation
of the LAA closure device In patients with atrial fi brillation vs. Long-term
warfarin therapy
PROTECT-AF W ATCHMAN LAA system for embo-
lic PROTECTion in patients with Atri-al Fibrillation prothrombin time

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
închisă doar dacă studii observaționale și registre sunt
întocmite pentru a verifi ca dacă practica de zi cu zi din
viața reală ține seama de ceea ce este recomandat în ghiduri. Astfel de studii și registre fac posibilă evalua-rea impactului implementării ghidurilor asupra rezul-tatelor pacienților. Ghidurile și recomandările pot ajuta medicul în luarea unei decizii în practica zilnică; totuși judecata ultimă privitoare la îngrijirea unui anumit pa-cient trebuie făcută de către medicul însărcinat cu în-grijirea acestuia.
2. INTRODUCERE
Estimările actuale despre prevalența fi brilației atriale în
țările dezvoltate este de aproximativ 1.5-2% din popu-lația generală, vârsta pacienților cu această boală cres-când progresiv , încât actualmente media de vârstă este între 75 și 85 de ani. Această aritmie este asociată cu o creștere de 5 ori a riscului de accident vascular cerebral, o creștere de 3 ori a incidenței insufi cienței cardiace și o
mortalitate mai mare. Spitalizările pacienților cu fi bri-
lație atrială sunt de asemenea foarte frecvente. Aritmia reprezintă o adevarătă provocare în societatea moder-nă, iar aspectele sale medicale, sociale și economice vor fi dintre cele mai rele în decadele următoare. Din feri-
cire, un număr sufi cient de tratamente care poate oferi
o soluție acestei probleme a fost elaborat în ultimii ani.
În 2010 când ghidul SEC pentru Managementul
fi bri lației atriale a fost publicat
1 pentru prima dată se
conștientizase deja că în 2012 un update ar fi necesar
întrucât, spre exemplu, aprobări europene reglementa-te pentru câteva medicamente precum vernakalant și dabigatran erau anticipate.
În plus, rapoarte din marile trialuri clinice referitoa-
re la noile anticoagulante orale precum AVERROES (Apixaban VErsus acetylsalicylic acid (ASA) to Redu-ce the Rate Of Embolic Stroke la pacienții cu fi brilație
atrială în cazul cărora antivitaminele K au eșuat sau aceștia nu sunt eligibili),
2 ROCKET-AF (Rivaroxaban schimbare în cadrul confl ictelor de interese care apare
pe parcursul scrierii ghidurilor trebuie semnalată SEC. Grupul de Lucru a primit toată susținerea fi nanciară de
la SEC și s-a dezvoltat fără amestecul vreunei industrii farmaceutice, chirurgicale, sau de dispozitive.
Comitetul SEC pentu Ghiduri Practice supervizea-
ză și coordonează pregătirea noilor ghiduri elaborate de Grupul de Lucru, grupuri de experți sau paneluri con sens. Comitetul este deopotrivă responsabil pen-tru procesul de vizare al acestor ghiduri sau convenții. Odată ce documentul a fost fi nalizat și aprobat de către
toți experții implicați în Grupul de Lucru este trimis spe cialiștilor “din afară “ pentru revizuire. Documentul este revizuit, în fi nal aprobat de către Comitetul SEC
pen tru Ghiduri Practice și ulterior publicat.
După publicare, răspândirea informației este de o
im portanță capitală. Versiuni de buzunar și de tipul “asis tent personal digital“, versiuni descărcabile sunt utile. Unele studii observaționale au arătat că utiliza-torii vizați nu sunt uneori conștienți de existența ghi-durilor, sau pur și simplu nu le transpun în practică. Astfel programele de implementare ale noilor ghiduri formează un component important al diseminării cu-noștințelor. Întâlniri sunt organizate de către SEC spe-cial dedicate Membrilor Societăților Naționale și lide-rilor de opinie din poziții cheie din Europa. Întâlnirile de implememtare pot fi de asemenea organizate și la
nivel național, odată ce ghidurile au fost endorsate de societățile naționale membre ale SEC și traduse în lim-ba națională ofi cială. Programele de implementare sunt
necesare întrucât s-a demonstrat că urmările bolilor pot fi infl uențate în mod favorabil de aplicarea integrală
a recomandărilor clinice.
Astfel, scrierea ghidurilor nu acoperă doar integra-
rea celor mai recente cercetări clinice, ci și creearea de instrumente educaționale și programe de implementa-re pentru recomandări. Bucla între cercetarea clinică, scrierea ghidurilor și punerea lor în practică poate fi
Tabelul 1. Clasele de recomand ări
Clasa de recomandare De fi niție Sugestii pentru utilizare
Clasa I Dovezi sau/ și acord general cu privire la faptul c ă un anumit tratament sau procedur ă sunt bene fi ce, utile, e fi ciente. Este recomandat ă/este indicată.
Clasa II Dovezi contradictorii sau/ și divergență de opinii asupra utilit ății/efi cacității unui anume tratament sau proceduri.
Clasa II a Dovada/opinia este mai degrab ă în favoarea utilit ății/efi cienței Ar trebui luat ă în considerare.
Clasa II b Utilitatea/e fi ciența este mai pu țin susținută de dovezi/opinii. Poate fi luată în considerare.
Clasa III Dovezi sau acord general c ă un anume tratament sau procedur ă nu este utilă/efi cace și în anumite cazuri poate fi chiar
dăunătoare.Nu este recomandat ă.
Tabelul 2. Niveluri de eviden țã
Nivel de eviden ță A Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden ță B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Nivel de eviden ță C Consens de opinii ale exper ților sau/și studii mici, studii retrospective, registre.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
O dată pe zi oral inhibitor direct factor Xa Comparat cu antagoniști de vitamina K pentru prevenția AVC și Em bolismului Trial in Atrial Fibrillation)
3 și ARISTO-
TLE (Apixaban pentru Reducerea In STroke and alte Evenimente TromboemboLice în fi brilația atrială)
4
erau așteptate, pregătind în acest fel drumul către apro-bări mai reglementate. Ceea ce n-a fost neapărat de aș-teptat a fost întreruperea precoce a studiului PALLAS (Permanent Atrial fibriLLAtion outcome Study) despre dronedaronă
5.
Fundația Colegiului American de Cardiologie
(ACCF), American Heart Association (AHA) și Heart
Rhytm Society au publicat în comun 2 mari update-uri,
unul privind dronedarona și ablația în atriul stâng6, și
altul axat pe dabigatran7. La începutul lui 2012 ACCP a
publicat a 9-a versiune a Terapiei Antitrombotice în Fi-brilația Atrială
8 și redactorii Canadian Cardiovascular
Society au publicat un update concentrat asupra ghi-dului lor
9 de fi brilație atrială. De asemenea, Institutul
Național din Regatul Unit pentru Sănătate și Excelență Clinică, ACCF, AHA și HRS intentionează să rescrie Ghidul lor de Fibrilație Atrială în viitorul apropiat.
Rezultatele cercetărilor clinice în sfera fi brilației atri-
ale continuau într-un ritm alert. În plus, din ce în ce mai multă experiență clinică a fost acumulată în do meniul anticoagulării, închiderii auriculului atriului stâng, uti-lizării medicamentelor antiaritmice pentru conversie și controlul ritmului și ablația în atriul stâng
10. Aces-
te 5 arii formează nucleul revizuirilor recoman dărilor noastre.
Screeningul pentru fi brilația atrială
Diagnosticul FiA, înainte de apariția primei com-
plicații este recunoscută ca o prioritate în prevenția AVC
11. Datele recente colectate de la pacienții cu dis-
pozitive implantate12 și din examenele Holter ECG în
cadrul studiilor epidemiologice13 reîntăresc afi rmația
că și episoadele scurte, “silențioase” de FiA poartă un risc crescut de AVC. Prin urmare recomandăm ca la pacienții de peste 65 de ani, screeningul ocazional pen-tru FiA prin simpla palparea a pulsului, urmată de înre-gistrarea ECG pentru a confi rma diagnosticul, trebuie
luate în considerare pentru detecția precoce a FiA
14,15.
Puncte cheie
 La pacienții peste 65 de ani sau mai vârstnici,
screening-ul ocazional prin palparea pulsului, urmată de efectuarea unui ECG la cei cu puls
neregulat, este importantă pentru detecția FiA înaintea primului accident vascular.
3. ACCIDENTUL VASCULAR ȘI EVALUAREA RISCULUI
DE SÂNGERARE
Convențional FiA se împarte în cazuri descrise ca “val-vulare sau non-valvulare“. Nu există o defi niție unifor-
mă sau satisfăcătoare a acestei terminologii. În acest ghid, termenul de FiA valvulară este utilizat în cazurile în care etiologia reumatismală a valvulopatiei este im-plicată (predominant stenoza mitrală) sau în cazurile cu proteze valvulare.
De la publicarea ghidului de FiA din 2010, dovezi
suplimentare au întărit utilizarea abordării funcție de factorii de risc pentru stratifi carea riscului de accident
vascular, cu mai mult accent pe identifi carea “risc cu
adevărat scăzut” care nu necesită nicio terapie anti-trombotică, și dovezi adiționale despre utilizarea de an-ticoagulante noi ca alternative la terapia cu antagoniști de vitamina K ajustați în funcție de doză (warfarina, INR 2-3 )
16.
Riscul de accident vascular reprezintă un continuum
și valoarea predictivă a împărțirii artifi ciale a FiA în cea
cu risc scăzut, moderat și crescut este modestă pentru identifi carea pacienților cu “risc înalt” care ar suferi ul-
terior de accident vascular
17. Până de curând, singurul
anticoagulant oral disponibil era clasa antagoniștilor de vitamina K (e.g. warfarina) și, în ciuda limitelor acesto-ra, mulți medici prescriau totuși AVK în proporții des-tul de mari. Indiferent de apartenența la o clasă de risc scăzut/moderat/crescut. Dacă un AVK nu era utilizat, aspirina era adesea prescrisă în loc
18,19.
Dovezile despre prevenția efi cientă a accidentului
vas cular cu aspirină în FiA sunt slabe, cu potențial dău-nător chiar
20-22; așa cum datele actuale sugerează, riscul
de sângerare majoră sau hemoragie intracraniană nu este semnifi cativ diferit față de cele ale ACO, mai ales
la vârstnici
2,23-25.
Dată fi ind disponibilitatea NACO, utilizarea terapiei
antiplachetare (precum combinația aspirină – clopido-grel, sau mai puțin efi cientă aspirina în monoterapie)
în prevenția AV în FiA, trebuie limitată la acei puțini pacienți care refuză orice formă de ACO. Combinația aspirină – clopidogrel are o efi ciență adițională spre de-
osebire de aspirina în monoterapie, dar un risc adițio-nal pentru sângerare majoră
26.
Astfel aspirina în monoterapie trebuie restrânsă doar
la cei care refuză orice ACO sau la cei care nu pot tole-ra combinația aspirină – clopidogrel spre exemplu din Recomandări Clasa Nivel Ref
Screening-ul ocazional pentru pacien ții cu vârsta > 65 de ani folo-
sind palparea pulsului urmat ă de o ECG este recomandat ă pentru a
putea diagnostica precoce FiA I B 14,15

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
cauza riscului excesiv de sângerare. Nu există dovezi
despre reducerea în mortalitatea totală sau de cauză cardiovasculară cu aspirina sau agenți antiplachetari la populația cu FiA. Chiar și la populația fără fi brilație
atrială, profi laxia cu aspirină la cei fără boală cardio-
vasculară prealabilă nu duce la o scădere a mortalității cardiovasculare sau datorate cancerului iar benefi ciile
pentru prevenția infarctului miocardic non-fatal sunt contrabalansate de sângerările cu semnifi cație clinică
importantă
27.
Astfel acest ghid recomandă concentrarea atenției
spre identifi carea pacienților cu FiA cu risc “cu adevă-
rat scăzut” (i.e. vârsta <65 ani și FiA de sine stătătoare, care nu necesită nicio terapie antitrombotică), în loc de a fi focalizați pe identifi carea celor cu risc crescut.
Pentru a îndeplini acest lucru este necesar să fi m mai
“inclusiviști” decât “exclusiviști” cu privire la factorii de risc pentru AV în orice evaluare cuprinzătoare a riscu-lui de AV . De fapt pacienților care acumulează mai mult de un factor de risc pentru AV li se recomandă a primi terapie efi cientă de prevenție a AV care este reprezenta-
tă fi e de ACO bine controlată cu AVK (INR 2-3) sau cu
unul dintre NACO
28.
În timp ce scorul CHADS2 este simplu29, actualmen-
te se consideră că nu include mulți dintre factorii de risc pentru accident vascular iar limitările sale au fost subliniate
30,31. Scorul CHADS2 derivă din factori de risc
identifi cați în seturi de date provenite de la pacienți ne-
tratați cu AVK din trialuri clinice desfășurate cu câteva decade în urmă. În aceste trialuri mai puțin de 10% din pacienții supusi screening-ului erau incluși și mulți fac-tori de risc pentru AV nu erau bine defi niți sau nu erau
sistematic înregistrați. De exemplu, boala vasculară (nu încă inclusă în scorul CHADS2) este un factor de risc independent pentru AV la cei cu FiA și îmbunătățește semnifi cativ puterea predictivă a CHADS2. Riscul de
AV crește de asemenea la vârste > 65 ani cu un risc și mai mare la peste 75 de ani sau mai mult
32,35,36.
Mulți dintre pacienții clasați cu “risc scăzut” prin
sco rul CHADS2 (scor = 0) aveau rate de AV >1,5% / an
29,36, iar un scor CHADS2 egal cu 0 nu identifi că
cu încredere pacienții cu FiA cu “risc cu adevărat scă-zut”
37,38.
Ghidul de FiA al SEC din 2010 încurajează renunța-
rea la clasifi carea artifi cială a riscului în “scăzut, mode-
rat sau înalt” și încurajează o evaluare bazată pe factori de risc defi niți ca “majori” sau “clinici relevanți non
ma jori” reunite sub acronimul CHA2DS2-V ASc (Insu-fi ciență cardică congestivă, disfuncție de VS, hiperten-
siune arterială, vârsta ≥75 ani [dublat], diabet, accident vas cular [dublat, boală vasculară, vârsta 65-74 și sexul
[feminin]).
Dat fi ind faptul că un ghid ar trebui aplicat celor mai
mulți dintre pacienții cu FiA ori de câte ori este posi-bil și în orice situație din practica clinică de zi cu zi, evaluarea riscului de AV utilizând ghidul SEC acoperă practic toți pacienții cu FiA și ia în considerare cei mai comuni factori de risc pentru AV la acești pacienți. Te-rapia antitrombotică nu este recomandată la pacienții cu FiA (indiferent de sex) care au o vârstă mai mică de 65 de ani și FiA “de sine stătătoare” (respectiv cei cu risc “cu adevărăt scăzut“) întrucât aceștia au rate absolute de evenimente adverse foarte scăzute.
Scorul CHA2DS2-V ASc include cei mai comuni
factori de risc pentru FiA întâlniți în practica de fi e-
care zi
39-41. În contradicție cu date mai vechi, boala de
tiroidă (sau hipertiroidismul) nu este considerată un factor de risc independent pentru AV la analiza mul-tivariată ( Tabelul 3 )
25. Un istoric pozitiv pentru “insu-
fi ciența cardiacă ” per se nu este sufi cient defi nit drept
un factor de risc pentru AV25,40, iar litera C din scorul
“CHA2DS2-V ASc” se referă la disfuncție sistolică mo-derat-severă (adică insufi ciență cardiacă cu fracție de
ejecție scăzută) sau la pacienți cu insufi ciență cardiacă
cu decompensare recentă ce au necesitat spitalizare [i.e. insufi ciență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută]
43. Se-
xul feminin crește independent riscul de AV ( Tabelul
3)40,44,45, în afara cazului când criteriile de vârstă <65 de
ani și FiA “de sine stătătoare” sunt îndeplinite33,44. Mai
Tabelul 3. Factorii de risc pentru accidentul vascular ischemic/atac ischemic tranzitor/embolism sistemic la pacien ții cu fi brilație atrială:
studiu de cohort ă suedez la pacien ții cu FiA (adaptat din Friberg et al.)
Rata hazard multivariate (IC)
Vârsta (ani )<65 1.0 (Reference)65-74 2.97 (2.54–3.48)≥ 75 5.28 (4.57–6.09)
Sex feminin 1.17 (1.11–1.22)Accident ischemic tranzitor 2.81 (2.68–2.95)Sângerare intracranian ă 1.49 (1.33–1.67)
Boala vascular ă (oricare)
• Infarct miocardic
• BPAC anterior
• Boala arterial ă periferică1.14 (1.06–1.23)
1.09 (1.03–1.15)
1.19 (1.06–1.33)
1.22 (1.12–1.32)
Hipertensiune 1.17 (1.11–1.22)
Insufi ciență cardiacă (istoric) 0.98 (0.93–1.03)
Diabet zaharat 1.19 (1.13–1.26)Afecțiune tiroidian ă 1.00 (0.92–1.09)
Tireotoxicoză 1.03 (0.83–1.28)
FiA – Fibrilație Atrială, BPAC – By-Pass Aorto-Coronarian, IC – Interval de Încredere, AIT – Atac Ischemic
Tranzitor.În timp ce AIT sunt un endpoint mai pu țin robust, un diagnostic confirmat ar putea conferi un risc similar
unui accident vascular sau embolii sistemice. Analiza multivariat ă, bazată pe 90490 pacien ți fără tratament
anticoagulant oral în timpul tratamentului.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
mult, conform studiilor recente, rata de AV este atât de mică la acești pacienți (vârsta <65 de ani și FiA “de sine stătătoare”) atât la femei cât și la bârbați încât terapia antitromboticâ nu este necesară. Astfel pacienții de sex feminin când doar criteriul “sex“ ca factor de risc (to-tuși 1 punct în scorul CHA2DS2-V ASc) nu au nevoie de anticoagulare dacă îndeplinesc criteriile de vârstă <65 de ani și FiA “de sine stătătoare” .
Scorul CHA2DS2-V ASc a fost validat pe multiple
cohorte; datele culese arată că scorul CHA2DS2-V ASc este mai bun în identifi carea pacienților cu FiA cu risc
“cu adevărăt scăzut“
37,38,46,47 și este la fel de bun, dacă nu
posibil chiar mai bun, decât scorul CHADS2 în iden-tifi carea pacienților care dezvoltă AV sau evenimente
tromboembolice
25,36,48. Printre pacienții cu scor CHA-
DS2 = 0 rata de evenimente la un an poate fi de 0,84%
(scor CHA2DS2-V ASc = 0), 1,75% (scor CHA2DS2-V ASc = 1), 2,69% (scor CHA2DS2-V ASc= 2 ) și 3,2% (scor CHA2DS2-V ASc = 3)
38. De asemenea, scorul
CHA2DS2-V ASc îmbunătățește evaluarea riscului de AV la pacienții cu FiA cu ”risc scăzut“ după ablație
49.
Pacienții cu fi brilație atrială și insufi ciență renală se-
veră au un risc crescut de AV , dar au de asemenea un risc crescut de deces, evenimente coronariene, și sânge-rări severe. Aceștia nu au fost încă adecvat studiați și au fost excluși din trialurile clinice iar evaluarea riscului lor este complexă
50. Mai există neajunsul ca funcția re-
nală nu rămâne stabilă în special la pacienții vârstnici
cu FiA, cu multiple comorbidități și terapii medica-mentoase concomitente.
Decizia tratamentului tromboprofi lactic trebuie să
cântărească riscul de AV contra riscului de sângerare majoră în special sângerarea intracraniană (SIC) care este cea mai de temut complicație a tratamentului an-ticoagulant și conferă un risc crescut de mortalitate și inabilitate
51. Până de curând, măsurile de evaluare a ris-
cului de sângerare se bazau pe formule complicate, cu anumiți factori de risc evaluați prin diferite modalități sau derivați de la cohorte de pacienți cu tratament anti-coagulant decât de la pacienți cu FiA
52.
Dintre scorurile de risc de sângerare numai 3 au re-
zultat și au fost validate la pacienții cu FiA:
HEMORR2HAGES [boala Hepatică sau renală,
abuz de Etanol, Malignitate, Older (vârsta ≥75 ani), nu-măr Redus de trombocite sau funcție scăzută a aces-tora, risc de Resângerare, Hipertensiune (necontrola-tă), Anemie, factori Genetici, risc Excesiv de cădere, și Stroke]
53, HAS-BLED [Hipertensiune, funcție Anor-
mală renală/hepatică, Stroke, istoric de sângerare {Ble-eding} sau predispoziție, INR Labil, Vârstinici {Elderly} (e.g. vârsta >65), medicație {Drugs}/alcool concomi-
tent]
54, and ATRIA (AnTicoagulare și Factori de Risc În
fibrilaȚia Atrială)55.
Ghidul SEC despre FiA din 20101, Ghidul Societății
Canadiene de boli Cardiovasculare 956, și documenul
consens asupra riscului de sângerare în FiA elaborate de European Heart Rhythm Association (EHRA) și de
grupul de lucru Tromboză al SEC
52, toate recomandă
utilizarea scorului simplu de evaluare a riscului de sân-gerare, HAS-BLED, decât folosirea scorului complicat HEMORR2HAGES sau a mai puțin practicului scor ATRIA. Scorul HAS-BLED are valoare predictivă mai bună decât scorul ATRIA și, foarte important, subli-niază factorii de risc care pot fi contracarați pentru a
scădea riscul de sangerare
57,58. Scorul HAS-BLED a fost
validat în câteva cohorte independente25,54,59-61 și se co-
relează bine cu riscul de SIC. Este de reținut că rata SIC (și a sângerărilor majore) la pacienții care luau aspirină, pentru un anumit scor HAS-BLED, a fost similară cu cea a pacienților care luau warfarina
25.
Astfel, o evaluare preliminară a riscului de sânge-
rare este recomandată la toți pacienții cu FiA. Iar la pacienții cu scor HAS-BLED ≥3, precauție și reevalu-ări regulate sunt recomandate, dar și eforturi pentru a corecta potențialii factori de risc reversibili pentru sângerare. Scorul HAS-BLED însuși nu trebuie folosit pentru a exclude pacienții de la administrarea terapi-ilor ACO, însă permite clinicienilor să facă o evaluare informată a riscului de sângerare, și foarte important, le permite acestora să se gândească la factorii de risc de sânge rare corectabili: de exemplu, hipertensiunea arte-rială necontrolată, utilizarea concomitentă de aspirină/antiinfl amatoare nesteroidiene (AINS), INR labil, etc.
Utilizarea scorului CHA2DS2-V ASc și a scorului HAS-BLED pentru a facilita luarea de decizie în tratamentul tromboprofi lactic în FiA non-valvulară a fost recent
revizuită
62.
La analiza netă a benefi ciului clinic – cântărind ris-
cul de accident vascular versus cel de SIC – efectuat de Olesen et al.
21, acei pacienți cu scor HAS-BLED mare
au avut un benefi ciu clinic net și mai mare de la admi-
nistrarea warfarinei, dat fi ind faptul că pacienții cu un
risc mai mare ar avea o reducere absolută a riscului de AV și mai mare dacă primesc warfarina, ceea ce ar de-păși mica creștere absolută a sângerărilor majore. Ob-servații similare au fost raportate și într-o serie de date și mai mare de către Friberg et al.
63, în care benefi ciul
net clinic ajustat a fost în favoarea anticoagulării pentru majoritatea pacienților cu FiA, cu excepția pacienților cu risc foarte mic de AV , cu un scor CHA2DS2-V ASc

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
de 0 și risc moderat de sângerare. În două mari seturi
de date, independente21,63, scorul CHA2DS2-V ASc a
fost capabil să identifi ce acei pacienți care au avut anu-
mite dezavantaje datorate tratamentului anticoagulant cu warfarina. De notat, că scorul CHADS2 a fost mai puțin discriminatoriu în identifi carea pacienților cu
risc cu adevărat scăzut, în timp ce toți pacienții cu FiA, indiferent de scorul CHADS2, păreau a benefi cia de pe
urma tratamentului anticoagulant
63.
Dovezi suplimentare subliniază că prevenția AV
cu un AVK este efi cientă acolo unde pacientul se afl ă
ma joritatea timpului în intervalul terapeutic – TIT (de exemplu >70%)
28,64-67. Astfel, acolo unde un AVK este
utilizat sunt necesare eforturi pentru a îmbunătăți cali-tatea controlului INR cu scopul de a atinge un TIT.
4. NOILE ANTICOAGULANTE
Noile anticoagulante pentru prevenția AV în FiA se împart în 2 clase: inhibitorii direcți de trombină cu ad-ministrare orală (ex. dabigatran) și inhibitori de factor Xa cu administrare orală (ex. rivaroxaban, apixaban, etc)
68. Spre deosebire de AVK, care blochează formarea
de multipli factori activi de coagulare dependenți de vi-tamina K (factorii II, VII, IX și X), aceste medicamente blochează o singură etapă a coagularii. Un alt inhibitor direct de factor Xa cu un trial de fază III în desfășurare este edoxaban; acesta va fi probabil raportat în 2013
69.
4.1. Dabigatran etexilat
Trialul RE-LY a fost un trial de faza III, prospectiv,
randomizat, cu “etichetă cunoscută“, ce a comparat două doze “blinded” de dabigatran etexilat (110 mg de doua ori pe zi sau 150 mg de doua ori pe zi) cu o doză cunoscută de warfarină țintind un INR între 2-3 (Tabelul 4 )
70,71. Pentru endpoint-ul primar de efi caci-
tate asupra AV și embolismului sistemic, D150 a fost superior warfarinei. D150 a fost superior warfarinei, cu o diferență nesemnifi cativă în endpointul primar de si-
guranța privind sângerările majore. D 110 a fost non –inferior warfarinei, și s-a înregistrat o reducere cu 20% a sângerărilor majore.
Rata accidentelor vasculare hemoragice și a SIC a
fost mai mică cu ambele doze de dabigatran, dar sân-gerările gastrointestinale au fost mai numeroase cu D 150. S-a înregistrat o creștere numerică nesemnifi cativă
a numărului de infarcte miocardice (de 28%) cu ambele doze debigatran
71,72. Cu D 150 s-a remarcat o reducere
semnifi cativă a AV cât și o reducere la limită a morta-
lității de toate cauzele (p=0,051) și o reducere semnifi –
cativă mortalității vasculare (p=0,04). Rata întreruperii tratamentului cu D150 (20,7%) a fost mai mare decât cea cu D 110 (21,2%) comparat cu un procent de 16,6%
– rata întreruperii warfarinei, toate înregistrate la 2 ani. O analiză post-hoc a arătat o interacțiune puternică cu vârsta, astfel pacienții cu o vârstă >75 de ani ce luau o doză D 110 au avut rate de sângerare similare cu cei ce
luau warfarina, cu tendința la creșterea sângerărilor la D 150; totuși SIC au fost mai mici cu ambele doze de dabigatran. Efi cacitatea și siguranța dabigatranului au
fost constante la fi ecare clasă de risc a scorului CHA-
DS2
73. Administrarea prealabilă de AVK benefi ciul tra-
tamentului cu dabigatran la niciuna dintre doze, com-parativ cu warfarina
74.
Îngrijorările cu privire la creșterea mică a riscului de
IM în cazul dabigatranului au impus o analiză detaliată acolo unde nu s-a înregistrat un exces al spitalizărilor noi datorate anginei sau revascularizări la pacienții tra-tați cu dabigatran, cu o reducere a mortalității vasculare și o creștere a benefi ciului clinic net în favoarea dabiga-
tranului
72. O meta-analiza a 7 studii despre dabigatran
(FiA, trombembolism venos etc) la aproximativ 30 000 pacienți a arătat o creștere semnifi cativă de 33% a IM,
dar o reducere de 11% a mortalității de toate cauzele atunci când dabigatranul a fost comparat cu warfari-na. Totuși, aceasta ar putea să refl ecte un efect protectiv
mai bun al warfarinei împotriva IM
76.
Bazat pe rezultatul studiului RE-LY , dabigatran ete-
xilat a fost aprobat de FDA și de EMA, ca și în mul-te țări din toată lumea pentru prevenția accidentului vascular și embolismului sistemic. Indicația EMA este pentru pacienții cu FiA non-va lvulară cu cel puțin un
factor de risc, nominal: istoric de AV , accident ischemic tranzitor (AIT) sau embolism sistemic. FEVS <40%, insufi ciența cardiacă simptomatică, vârsta ≥75 ani sau
≥65 de ani plus unul dintre următoarele: diabet, boală coronariană sau hipertensiune. FDA a apobat doza de 150 mg cu administrare de 2 ori pe zi și cea de 75 de mg administrate la pacienții cu disfuncție renală severă, în timp ce EMA a aprobat atât doza de 110 mg cât și cea de 150 mg.
4.2. Rivaroxaban
Trialul dublu-orb ROCKET – AF 3 ce a înrolat 14
264 pacienți cu risc crescut cu FiA pe care i-a rando-mizat fi e (1) pentru administrarea de rivaroxaban 20
mg o dată pe zi [15 mg pe I la cei cu un clearance al creatininei estimat la 30-49 mL/min ] fi e (2) pentru ad-
ministrarea warfarinei ( Tabelul 4 ).
Populația prezenta un risc mai mare de AV decât în
alte trialuri cu NACO – FiA, și media TIT a fost 55% (mediana 58%), mai mic decât în alte trialuri. Rivaro-xabanul a fost non-inferior warfarinei pentru end-point-ul primar reprezentat de AV și embolie sistemică,

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
Tabelul 4. Rezumatul trialurilor clinice ce au implicat noile anticoagulante orale vs. warfarina pentru preven ția accidentului vascular în FiA non –
valvulară
Dabigatran (RE-LY)70,71Rivaroxaban (ROCKET-AF)3Apixaban (ARISTOTLE)
Caracteristicile medicamentului
Mecanism Inhibitor oral direct de trombin ă Inhibitor oral direct de factor Xa Inhibitor oral direct de factor Xa
Biodisponibilitate % 6 60-80 50
Timp până la atingerea peak plasmatic 3 3 3
Timp de înjum ătățire 12-17 5-13 9-14
Excreție 80% renal 2/3 hepatic, 1/3 renal 25% renal, 75% fecal
Doza 150 mg x 2/zi 20 mg odat ă pe zi 5 mg X 2 /zi
Doza în disfunc ția renală 110 mg x 2/zi 15 mg odat ă pe zi (dacă ClCr 30-49 ml / min) 2,5 mg X 2 /zi
Speci fi cații speciale Absorb ția intestinală este dependent ă de ph și este
scăzută la pacienții care iau inhibitori de pomp ă
de protoni Nivele crescute la pacien ții cu insi fi ciență renală sau
hepatică
Risc crescut de sângerare la pacien ții care iau
concomitent verapamil/amiodarona/chinidina/ketoconazoleActivitatea sc ăzută a jeun, deci ar trebui luat postprandial
Studii caracteristice
Design-ul studiului Randomizat, open label Randomizat,dublu orb Randomizat,dublu orb
Numar de pacienti 18 111 14 264 18 201Perioada de urm ărire, ani 2 1.9 1.8
Grupuri randomizate Doze ajustate de warfarina vs doze “oarbe” de
dabigatran (150 mg X 2/zi, 110 mg X 2/zi )Doze ajustate de warfarina vs. rivaroxaban 20 mg o dat ă/zi Doze ajustate de warfarina vs apixaban
5 mg X 2/zi
Caracteristicile ini țiale ale pacien ților
Vârsta, ani 71.5 ± 8.7 (mean ± SD) 73 (65–78) [median
(interquartile range)]70 (63–76) [median
(interquartile range)]
Sex masculin,% 63.6 61.3 64.5CHADS2 (media) 2.1 3.5 2.1Rezultate (% pe an)
Warfarina Dabigatran 150 Dabigatran 110 Warfarina Rivaroxaban Warfarina Apixaban
(n= 6022) (n= 6076) (n= 6015) (n= 7133) (n= 7131) (n= 9081) (n= 9120)
(RR, 95% CI;
P value)(RR, 95% CI;
Pvalue)
(HR, 95% CI;
Pvalue)(HR, 95% CI;
Pvalue)
Accident vascular /embolism
sistemic1.69 1.11 (0.66,
0.53–0.82;
P pentru superioritate
<0.001)
(ITT)1.53 (0.91,
0.74–1.11;
P pentru non-inferioritate
<0.001)2.4 2.1 (0.88, 0.75–1.03;
P pentru non-inferioritate
<0.001, P pentru
Superioritate = 0.12)
(TIT)1.6 1.27 (0.79, 0.66–0.95;
P<0.001 for non-
inferiority ,
P= 0.01 for superiority)
Accident vascular ischemic 1.2 0.92 (0.76,
0.60–0.98;
P= 0.03)1.34 (1.11,
0.89–1.40;
P= 0.35)1.42 1.34 (0.94; 0.75–1.17;
P= 0.581)1.05 0.97 (0.92, 0.74–1.13;
P= 0.42)
Accident vascular hemoragic 0.38 0.10 (0.26,
0.14–0.49;
P<0.001)0.12 (0.31,
0.17–0.56;
P<0.001)0.44 0.26 (0.59; 0.37–0.93;
P=0.024)0.47 0.24 (0.51, 0.35–0.75;
P<0.001)
Sângerare major ă 3.36 3.11 (0.93,
0.81–1.07;
P= 0.31)2.71 (0.80,
0.69–0.93;
P= 0.003)3.4 3.6 (P= 0.58) 3.09 2.13 (0.69, 0.60–0.80;
P<0.001)
Sângerare intracranian ă 0.74 0.30 (0.40,
0.27–0.60;
P<0.001)0.23 (0.31,
0.20–0.47;
P<0.001)0.7 0.5 (0.67; 0.47–0.93;
P= 0.02)0.80 0.33 (0.42, 0.30–0.58;
P<0.001)
Sângerare extracranian ă 2.67 2.84 (1.07,
0.92–1.25;
P= 0.38) 2.51 (0.94,
0.80–1.10;
P= 0.45)– – –
Sângerare gastrointestinal ă 1.02 1.51 (1.50,
1.19–1.89;
P<0.001)1.12 (1.10,
0.86–1.41;
P= 0.43)2.2 3.2 (P<0.001) 0.86 0.76 (0.89, 0.70–1.15;
P= 0.37)
Infarct miocardic 0.64 0.81 (1.27,
0.94-1.71;
P= 0.12)0.82 (1.29,
096-1.75;
P= 0.09)1.1 0.9 (0.81; 0.63–1.06;
P= 0.12)0.61 0.53 (0.88, 0.66–1.17;
P= 0.37)
Deces de orice cauz ă 4.13 3.64 (0.88,
0.77–1.00;
P= 0.051)3.75 (0.91,
0.80–1.03;
P= 0.13)2.2 1.9 (0.85; 0.70–1.02;
P= 0.07)3.94 3.52 (0.89, 0.80–0.99;
P= 0.047)
% Întrerupere a tratamentului
la sfârsitul urm ăririi10.2 15.5 14.5 22.2 23.7 27.5 25.3
% Întreruperii/an 5.1 7.8 7.3 11.7 12.5 15.3 14.1
FiA = Fibrila ție Atrială; CHADS2 =Insuficien ța cardiacă Congestivă, Hipertensiune, Age (vârsta) ≥ 75 ani, accident vascular/AIT (dublat); CI = Confidence Interval; CrCl= Clearence la Creatinin ă; HR = Hazard ratio; ITT= inten ția de a
trata; RR = risc relativ;SD = devia ția standard; AIT = atac ischemic tranzitor; AVK = antagoni ști de vitamin K.

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
o scădere cu 11% a mortalității de toate cauzele (nu și
a celei de cauză cardiovasculară). Rata AV hemoragic și a SIC – dar nu a AV ischemic – au fost semnifi cativ
mai mici la pacienții tratați cu apixaban decât la cei tra-tați cu warfarina. Sângerările gastrointestinale au fost similare în ambele brațe ale studiului. Apixaban a fost mai bine tolerat decât warfarina, cu ceva mai puține în-treruperi precoce ale tratamentului (25,3% vs 27,5%). Apixaban nu a dobândit deocamdată aprobarea FDA și EMA. A fost inclus în acest ghid întrucât va fi probabil
aprobat curând după publicarea acestuia.
4.4 Considerente practice
a
NACO îndelung testate în trialuri clinice toate și-au
demonstrat non-inferioritatea față de AVK, cu o sigu-ranța mai bună, limitând semnifi cativ numărul SIC.
Bazându-se pe aceasta, acest ghid recomandă acum ca acestea să fi e preferențial prescrise față de warfarină la
marea majoritate a pacienților cu FiA non-valvulară, însă utilizate așa cum au fost anterior studiate în tri-alurile clinice. Întrucât există o experiență limitată cu acești agenți farmacologici aderența strictă la indica-țiile aprobate și supravegherea atentă post-marketing sunt recomandate.
În absența trialurilor “cap-la-cap” este nepotrivit să
se spună care dintre NACO este cel mai bun, dată fi ind
heterogenitatea diferitelor trialuri
77. Analiza compara-
tivă indirectă nu sugerează diferențe semnifi cative ale
endpointurilor primare de efi cacitate între NACO, dar
sângerările majore par a fi mai scăzute în cazul dabi-
gatranului 110 mg X 2/zi și al apixabanului77. Caracte-
risticile pacientului, tolerabi litatea medicamentului, și
costul trebuie să reprezinte considerente importante28.
Câteva date despre raportul cost-efi ciență au fost pu-
blicate în diferite unități de îngrijiri medicale, și dabi-gatranul pare să fi e cost-efi cicient pentru majoritatea
pacienților
78-81, cu excepția celor cu un INR foarte bine
controlat. De altfel, rămân câteva neclarități privind aplicarea datelor despre NACO la pacienții foarte vârst-nici cu multiple comorbidități, politratați, cu probleme privind complianța etc, acești pacienți fi ind adesea ma-
nageriați de medicul de familie. Niciunul dintre NACO nu are un antidot specifi c. Dabigatran și apixaban au
un regim de administrare în 2 doze pe zi și există câ-teva interacțiuni medicamentoase clare. Pacienții cu disfuncție renală severă au fost excluși din trialuri, iar dabigatran are în mod specifi c un clearance renal mare.
Benefi ciul clinic net al AVK, punând în balanță AV
cu SIC la pacienții cu FiA non valvulară, a fost mode-lat în funcție de rata AV și de rata sângerărilor într-un studiu de cohortă dintr-un registru național danez ce analiza per protocol pe tratament atingând superiori-
tate statistică (reducerea relativă a riscului [RRR] 21%, P 0.015), dar utilizând o analiză mai convențională a intenției de a trata, rivaroxaban nu a fost superior (p=0.12). Nu s-a înregistrat o reducre a ratei mortali-tății sau AV ischemic, dar s-a evidențiat o scădere a AV hemoragic și a hemoragiilor intracraniene. Endpoint-ul de siguranța primar a fost unul composit și a con-
stat din sângerări majore și sângerări non-majore clinic relevante, care nu au fost semnifi cativ diferite între ri-
varoxaban și warfarina; însă în cazul rivaroxabanului s-a evidențiat o reducere semnifi cativă a sângerărilor
majore ca și o creștere a sângerărilor gastrointestinale și a celor ce au necesitat transfuzii. Întreruperea precoce a tratamentului a fost mai frecventă în cazul rivaroxaba-nului (23,9%) decât în cazul warfarinei (22,4%).
Rivaroxabanul a fost aprobat pentru prevenția AV în
FiA non valvulară atât de FDA cât și de EMA, ca și în multe țări din lume.
4.3 Apixaban
Trialul AVERROES 3 a randomizat 5599 pacienți –
care nu erau potriviți pentru tratamentul cu AVK sau nu doreau să urmeze tratament cu AVK – într-un mod dublu orb, dublu – “dummy” pentru a li se administra fi e apixaban [5 mg de două ori pe zi cu o ajustare a do-
zei la 2,5 mg de două ori pe zi la pacienții cu vârsta ≥80 ani, cu o greutate ≤60 kg, sau cu un nivel al creatininei serice ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L)] fi e aspirina (81-324
mg/zi, 91 % dintre pacienți luând ≤162 mg/zi). După o urmărire medie de 1,1 ani, trialul a fost oprit precoce datorită unei reduceri semnifi cative de 55% a endpoin-
tului primar de AV sau embolism sistemic înregistrare în cazul apixabanului spre deosebire de aspirină, fără o diferență majoră în rata sângerărilor majore sau SIC între apixaban și aspirină. Apixaban a fost ceva mai bine tolerat, cu rate ale întreruperii permanente a trata-mentului de studiu de 20,5% pe an în grupul aspirinei față de 17,9% pe an în cazul grupului apixaban, la 2 ani (p=0,03).
Trialul ARISTOTLE 4 a fost unul randomizat, du-
blu orb, dublu – “dummy“, de faza III, care a comparat apixaban [5 mg de două ori pe zi cu o ajustare a dozei la 2.5 mg de două ori pe zi la pacienții cu vârsta ≥80 ani, cu o greutate ≤60 kg, sau cu un nivel al creatininei serice ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L)] cu o doză ajustată de warfarină pentru menținerea INR între 2-3, ce a inclus 18 201 pacienți cu FiA non valvulară ( Tabelul 4 ). S-a
înregistrat o scădere numărului de AV sau embolism sistemic cu 21% în cazul apixaban spre deosebire de warfarina, o scădere cu 31 % a sângerărilor majore și

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
a investigat dabigatran, rivaroxaban și apixaban, pe baza rezultatelor trialurilor clinice recente ale acestor NACO
82. La un scor CHA2DS2-V ASc de 1, apixaban
și ambele doze de dabigatran au avut un benefi ciu cli-
nic net pozitiv, în timp ce la pacienții cu un scor CHA-2DS2-V ASc de 2, toate 3 NACO au fost superioare war-farinei cu un benefi ciu clinic net pozitiv, indiferent de
riscul de sângerare.
Atunci când se face trecerea de la AVK la un NACO,
INR-ul trebuie lăsat să scadă în jurul valorii de 2 (nu există diferențe specifi ce transatlantice referitoare la
N A C O c a r e s ă fi e detaliate în Rezumatul Caracteris-
ticilor Produsului, însă principiul este de a judeca în-tre efectul warfarinei care dispare progresiv și efectul anticoagulant crescând al NACO) înainte de inițierea tratamentului cu NACO, toate dintre acestea având o instalare rapidă a efectului anticoagulant. Atunci când se schimbă un NACO cu un AVK, AVK trebuie iniți-at după o perioadă care depinde de funcția renală așa cum este de exemplu cazul dabigatranului unde o su-prapunere de 2-3 zile este necesară întrucât, AVK are nevoie de o perioadă de câteva zile pentru a atinge un nivel de anticoagulare efi cientă.
Complianța și aderența la tratament sunt cruciale, în
special pentru că aceste medicamente au timp de înju-mătățire relativ scurt, astfel încât pacientul a fost lăsat practic fără o anticoagulare protectivă dacă mai mult de o doză a fost omisă. Toate aceste medicamente au un grad de excreție renală, în special dabigatran. Astfel evaluarea funcției renale (prin CrCl) este obligatorie în cazul tuturor NACO, dar în special la pacienții care iau dabigatran. Mai precis, funcția renală trebuie evaluată anual la pacienții cu funcț ie renală în limite normale
(CrCl ≥80 mL/min) sau ușor scăzută (CrCl 50 – 79 mL/min) și poate de 2-3 ori pe an la cei cu disfuncție rena-lă moderată (clearance al creatininei 30-49 mL/min). Dabigatran poate cauza și dispepsie care poate fi ameli-
orată prin administrarea medicamentului odată cu in-gestia de alimente sau prin administrarea de inhibitor de pompă de protoni.
NACO nu necesită ajustarea dozelor în funcție de un
anumit test specifi c de coagulare (spre deosebire de INR
în cazul AVK). Nu există niciun test specifi c de coagu-
lare care să poată fi utilizat pentru a verifi ca prezența
efectului anticoagulant (mai degrabă decât intensitatea anticoagulării în sine)
28,83. Acestea nu trebuie utilizate
pentru ajustarea dozelor. Pentru dabigatran, timpul de coagulare la ecarină și timpul de coagulare dependent de trombină sunt teste utile și refl ectă direct inhibiția
trombinei
84; totuși, timpul parțial de tromboplastină
activată (aPTT) poate fi folosit (în special în situații de urgență), deși corelația nu este liniară, în particular la
concentrații crescute84,85. Rivaroxaban alungește timpul
de protrombină (PT) care poate fi utilizat ca un estima-
tor al efectului anticoagulant86. Un mai bun estimator
al inhibitorilor orali de factor Xa este determinarea ac-tivității anti Xa
86,87.
Aceste noi anticoagulante nu au un antidot specifi c,
iar tratamentul sângerărilor este suportiv ținând cont
de timpul scăzut de înjumătătățire (5-17 ore)85-88. Un
studiu mic sugerează normalizarea testelor de coagu-lare cu complex de protombină neactivată (Cofact, Sanquin Blood Supply, Amsterdam, the Netherlands) administrat la indivizi relativ tineri și sănătoși ce luau rivaroxaban, dar nu s-a constatat niciun efect asupra dabigatranului
89. Un alt studiu a demonstrat că doze
mici de FEIBA (Baxter AG, Viena, Austria) contraca-rează activitatea anticoagulantă a rivaroxaban și dabi-gatran
90. Totuși, lipsa normalizării testelor de coagulare
nu se corelează neapărat cu lipsa efectului anti-hemo-ragic, așa cum s-a arătat pe modele animale
84.
Managementul perioperator este un alt considerant
important88-91. Date fi ind instalarea și stingerea rapide
ale efectului dabigatranului etexilat, nu este necesară o terapie de trecere cu heparină cu greutate moleculară mică pentru majoritatea intervențiilor, deși aceasta este dependent de cântărirea riscurilor de AV/embolie vs. sângerare (aici scorul HAS-BLED s-a arătat a fi util)
92.
După o intervenție chirurgicală, NACO pot fi inițiate
imediat ce o hemostază efi cientă a fost obținută. Efectul
NACO va deveni evident după câteva ore de la admi-nistrarea primei doze.
Datele disponibile sugerează că poate fi efectuată car-
dioversia electivă în condiții de siguranță atâta timp cât pacientul se afl ă în tratament cu dabigatran
93, cu nece-
sitatea unei anticoagulari efi ciente timp de 3 săptămâni
înainte de cardioversie și continuarea anticoagulării timp de 4 săptămâni după cardioversie. Rata evenimen-telor nu a fost diferită între cardioversia convențională și cea ghidată de ecografi a transesofagiană prealabilă;
totuși, aderența la tratament pericardioversie este cru-cială, întrucât spre deosebire de INR utilizat în terapia cu AVK, nu există niciun mijloc pentru evaluarea unei anticoagulări efi ciente. La pacienții cu factori de risc
pentru AV sau cu risc înalt de recurență, ACO ar trebui conntinuată pe termen lung fi e cu AVK fi e cu NACO.
Nu există date publicate privind cardioversia în timpul tratamentului cu rixaroxaban sau epixaban.
Nu există actualmente date control despre profi lul
risc-benefi ciu al ablației cu cateter în timpul terapiei
neîntrerupte cu NACO. Ablația la un pacient care încă

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
ia terapie neîntreruptă cu NACO poate purta un risc
teoretic, dată fi ind lipsa unui antidot al acestora, în
cazul în care o sângerare majoră apare. Date din serii limitate de cazuri sugerează că managementul potrivit post-ablație cu dabigatran este asociat cu un risc em-bolic scăzut sau complicații hemoragice
94; de altfel în-
treruperea scurtă a dabigatranului este asociată cu mai multe complicații tromboembolice sau hemoragice
95.
Pacienții cu tratament cu NACO se pot prezenta cu
sindroame coronariene acute (SCA) și/sau pot suferi intervenții coronariene percutane (ICP). Utilizarea con comitentă a NACO și a dublei terapii antiplachetare crește semnifi cativ riscul de sângerare
96 ca și în cazul
com binării oricărui ACO cu terapia antiplachetară.
La pacienții cu FiA și risc crescut de AV , și indiferent
de scorul HAS-BLED, terapia ACO confera totuși bene-fi cii (reducerea mortalității și a evenimentelor cardiace
adverse majore), dar cu un număr mai mare de sânge-rări
97. În absența unor date robuste, la pacienții cu SCA
sau ICP/ stentare, recomandările bazate pe consensul experților, așa cum se regăsesc în Ghidul SEC din 2010 sau în documentele – consens europene și nord-ame-ricane, privind managementul unor astfel de pacienti ar trebui urmate
98-100. Astfel o perioadă de triplă terapie
este necesară (ACO plus aspirină plus clopidogrel), ur-mată de combinația ACO și un singur agent antipla-chetar și, dupa un an, se poate utiliza numai ACO la pacienții stabili, fi e că ACO este o doză ajustată de AVK
sau probabil un NACO. De notat, că singurul trial în care clopidogrelul nu a fost contraindicat a fost RE-LY , astfel că datele privind tripla terapie cu NACO (când sunt administrate ca doză de prevenție a AV la pacienții cu FiA) sunt limitate.
Un pacient care ia dabigatran se poate prezenta cu
un SCA, și dată fi ind creșterea mică dar nesemnifi cati-
vă a numărului de IM în terapia cu dabigatran compa-rată cu warfarina
71,72, clinicianul poate considera utili-
zarea AVK sau al unui NACO alternativ (rivaroxaban, apixaban). Există puține dovezi care să sprijine acest lucru, încât efectul relativ al dabigatran vs. warfarina a fost constant la pacienții cu sau fără un istoric de IM sau boală coronariană ischemică. De altfel doza scăzută de rixaroxaban administrată de 2 ori pe zi de (2,5 mg sau 5 mg) a fost uilizată cu ceva benefi cii în SCA
101, nu
există date din SCA legate de doza de rivaroxaban uti-lizată pentru anticoagulare la pacientii cu FiA (20 mg o dată pe zi). Apixaban, utilizat în doza de prevenție a AV (5 mg de 2 ori pe zi) în contextul unui IM în com-binație cu aspirina sau clopidogrel nu a fost asociată cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare, dar cu un exces de sângerări majore
102. Pacienții cu FiA dar
cu boală vasculară stabilă (adică fără evenimente acu-te sau istoric de revascularizări în ultimele 12 luni, fi e
boală coronariană sau boală arterială periferică) pot fi
manageriați numai cu ACO, fi e cu AVK în doză ajusta-
tă sau probabil un NACO. La astfel de pacienți nu este necesară adimistrarea concomitentă de aspirină care ar crește riscul de sângerare semnifi cativă incluzând SIC.
Pacienții care iau NACO se pot prezenta cu AV is-
che mic acut. Dacă aPTT este alungit la un pacient care ia dabigatran (sau PT la cel care ia rivaroxaban), ar tre-bui considerat că pacientul este anticoagulant, iar te-rapia trombolitică nu ar trebui administrată
103. Ținând
cont că dabigatranul în doza de 150 mg de 2 ori pe zi a fost asociat cu o scădere atât a riscului de AV atât ische-mic cât și hemoragic, dacă un AV ischemic ar apărea în timp ce pacientul ia rivaroxaban sau epixaban, ni-ciunul dintre acestea nu a redus riscul de AV ischemic comparat cu warfarina (în respectivele trialuri clince), clinicianul ar trebui să ia astfel în considerare utilizarea dabigatran 150 mg X2/zi în locul acestora. Algoritmii ilustrând alegerea terapiei antitrombotice și manage-mentul sângerărilor la pacienții cu FiA care iau NACO sunt arătați în Figura 1 și 2. Deși NACO pot fi preferate
pe baza datelor din trialurile clinice, medicul trebuie să fi e conștient că experiența clinică cu acești agenți este
totuși limitată și că o anumită grijă, vigilență și infor-mare despre efi ciența lor în practica clinică sunt nece-
sare.
Puncte cheie
 Efi cacitatea prevenției AVC cu aspirină este scă-
zută, și nu este lipsită de riscuri, din moment ce rata sângerărilor majore (inclusiv intracra nia nă) cu aspirină nu este semnifi cativ diferit de cel al
ACO, mai ales la vârstnici
 Utilizarea terapiei antiplachetare (sub formă de
combinații aspirină-clopidogrel sau – mai puțin efi cace – de monoterapie cu aspirină pentru cei
care nu pot tolera terapia combinată aspirină-clo pidogrel) pentru prevenția AVC în FiA ar tre-bui limitată la puținii pacienți care refuză orice formă de ACO
 Scorul CHA
2DS2-V ASc este mai bun în identifi –
carea pacienților “cu adevărat la risc scăzut” cu FiA și este la fel de bun ca – și posibil mai bun decât – scoruri precum CHADS2 în identifi carea
pacienților care vor dezvolta AVC și trombem-bolism
 Scorul HAS-BLED permite clinicienilor să efec-
tue ze o evaluare informată a riscului de sânge-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
Figura 1. Terapia antiplachetară cu aspirina plus clopidogrel sau – mai puțin efi cientă- aspirina singură, poate fi considerată la pacienții care refuză orice anti-
coagulare sau nu pot tolera anticoagulan tele din motive nelagate de sângerare. Dacă există contraindicații pentru ACO sau tera pia antiplachetară, închiderea
auriculului atriului stâng, sau excizia pot fi considerate.
Culori: CHA2DS2-V ASc: verde = 0; albastru = 1, rosu ≥2.Linii: pline = cea mai bună opțiune; punctate – opțiune alternativăFiA = fi brilație atrială; CHA2DS2-V ASc = vezi text; HAS-BLED = vezi text;
Figura 2. aPTT = timp parțial de tromboplastiîa activat; NACO = noi anticoagulante orale;
PCC = complex concentrat de protrombină; PT = timp de protrombină; rFVIIa = factor VII activat recombinant;*În cazul dabigatranului

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Recomandări Clasa Nivel Ref
Recomandări pentru preven ția trombembolismului în fi brilația atrială non-valvular ă – generalit ăți
Terapia antitrombotic ă pentru p revenția trombembolismului este recomandat ă tuturor pacien ților (atât femei cît și bărbați) cu fi brilație atrială, cu excepția
celor cu risc sc ăzut (vârstă <65 de ani și FiA “de sine st ătătoare)” sau care au contraindica ții I A 21, 63,
104,
105, 106
Alegerea terapiei antitrombotice ar trebui s ă se bazeze pe riscurile absolute de accident vascular/ trombembolism și sângerare și bene fi ciul clinic net pentru
un anumit pacientI A 21, 63,
105
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat pentru evaluarea riscului de accident vascular în FiA non valvular ă I A 25, 36, 39
La pacienții cu un scor CHA2DS2-VASc de 0 (vârsta <65 de ani cu FiA de sine st ătătoare), cu niciun factor de risc, nicio terapie antitrombotic ă nu este recoman-
datăI B 21, 36, 82
La pacienții cu scor CHA2DS2-VASc ≥2, ACO cu:
• AVK în doza ajustat ă (INR 2-3); sau
• Inhibitor direct de trombin ă (dabigatran); sau
• Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban) Este recomandat ă, dacă nu este contraindicat
ăI A 3, 4, 70,
82
La pacienții cu un scor CHA2DS2-VASc de 1,ACO cu:
• AVK în doza ajustat ă (INR 2-3); sau
• Inhibitor direct de trombin ă (dabigatran); sau
• Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban) Ar trebui considerate, bazat ă pe evaluarea riscului de complica ții hemoragice și de preferința pacientului IIa A 33, 44
Pacientele cu o vârst ă <65 de ani și cu FiA de sine st ătătoare (dar care au totu și un scor CHA2DS2-VASc de 1 în virtutea sexului feminin) au un risc sc ăzut și
nicio terapie antitrombotic ă nu ar trebui considerat ă IIa B 33, 44
Atunci când pacien ții refuză utilizarea oric ărui ACO ( fi e AVK sau NACO), terapia antiplachetar ă trebuie considerat ă, utilizând o terapie combinat ă de aspirină
75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic (atunci când riscul de sângerare este mic) sau mai pu țin efi cient aspirina 75-325 mg zilnicIIa B 21, 26,
51,
109
Recomandări pentru preven ția trombembolismului în fi brilația atrială non-valvular ă – NACO
Atunci când AVK doza-ajustat ă nu poate fi utilizat la pacien ții cu FiA unde ACO este recomandat ă, din cauza efectelor adverse ale AVK, di fi cultăților de menține-
re în limite terapeutice ale tratamentului anticoagulant, sau din cauza imposibilit ății monitorizării INR, unul dintre NACO,
fi e:
• Un Inhibitor direct de trombin ă (dabigatran); sau
• Inhibitor oral de factor Xa (e.g rivarixaban, apixaban)Este recomandatI B 2, 28, 65,
107
Atunci când ACO este recomandat ă, unul dintre NACO, fi e:
• Un Inhibitor direct de trombina (dabigatran); sau• Inhibitor oral de factor Xa (e.g rivarixaban, apixaban)Trebuie considerat mai degrab ă decât un AVK în doz ă ajustată pentru majoritatea pacien ților cu FiA non-valvular ă ținând seama de bene fi ciul lor clinic netIIa A 3, 4, 70,
82
Când dabigatranul este prescris, este de preferat doza de 150 mg de dou ă ori pe zi față de doza de 110 mg de dou ă ori pe zi, doza din urm ă fi ind recomadat ă:
• Pacienților vârstnici ≥80 de ani
• Utilizarea de medicamente pentru care a fost descris ă interacțiune medicamentoas ă (e.g. verapamil)
• Risc înalt de sângerare (scor HAS-BLED ≥3)
• Disfuncție renală moderată (CrCl 30-49 ml/min)IIa B 85, 96
Atunci când rivaroxabanul se ia în considera ție, doza de 20 mg de dou ă ori pe zi ar trebui considerat ă la majoritatea pacien ților față de doză de 15 mg o dat ă
pe zi, doza de pe urma fi ind recomandat ă la:
• Risc înalt de sângerare (scor HAS-BLED ≥3)
• Disfuncție renală moderată (CrCl 30-49 ml/min)IIa C 3, 108
Se recomand ă evaluarea func ț
iei renale (prin ClCr) atât ini țial cât și ulterior , în mod regulat, dup ă inițierea tratamentului cu oricare dintre NACO, care ar trebui
efectuată anual, dar mai frecvent la pacien ții cu disfuncție renală moderată la care ClCr ar trebui determinat de 2-3 ori pe anIIa B 85
Recomandări Clasa Nivel Ref
NACO (dabigatran, rivaroxaban și apixaban) nu sunt recomandate pacien ților cu disfunc ție renală severă (ClC r <30 mL/min) III A 3, 24, 70
Recomandări pentru preven ția trombembolismului în fi brilația atrială non-valvular ă
Se recomand ă determinarea riscului de sângerare atunci când se prescrie terapie antitrombotic ă (fi e AVK,NACO, aspirina/clopidogrel, sau aspirina) I A 25, 54,
59, 60
Scorul HAS-BLED trebuie considerat ca o metod ă de calcul în evaluarea riscului de sângerare, un scor ≥3 indicând un risc înalt de sângerare fi ind necesare
reevaluări periodice, urmând ini țierii terapiei antitrombotice, fi e cu AVK sau cu NACO
Factorii de risc de sângerare corectabili (tensiunea arterial ă necontrolată, INR labil dac ă pacientul este pe AVK, medicamente concomitente (aspirina, AINS etc),
alcool etc] trebuie combatu ți (LoE=B)
Folosirea scorului HAS-BLED trebuie utilizat ă în vederea identi fi cării factorilor de risc de sângerare corectabili care trebuie comb ătuți, dar nu trebuie utilizat în
sine pentru a exclude pacien ții de la anticoagularea oral ă (LoE=B)IIa A B 25, 54, 60
Riscul de sângerare major ă cu terapia antiagregant ă plachetară (terapia în combina ție aspirina-clopidogrel și – în special la vârstnici, ca și aspirina în monote-
rapie) ar trebui considerat ca similar celui al ACOIIa B 18, 21,
23, 24,
26, 35
Recomandări pentru preven ția trombembolismului în fi brilația atrială non-valvular ă – pericardioversie
Pentru pacien ții cu FiA cu durat ă mai mare de 48 ore sau cu debut incert, terapia ACO (e.g AVK cu INR 2-3 sau dabigatran ) este recomandat ă pentru ≥3 săptă-
mâni înainte si ≥4 săptămâni după cardioversie, indiferent de metoda de conversie (electric ă sau orală/i.v . farmacologic ă)IB 9 3
La pacienții cu factori de risc pentru accident vascular sau recuren ța FiA, terapia ACO fi e cu AVK doza ajustat ă (INR 2-3 ) fi e cu NACO, trebuie continuat ă pe
parcursul întregii vie ți indiferent de men ținerea aparent ă a ritmului sinusal ce urmeaz ă cardioversiei. I B 110

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
AVC la pacienții cu FiA, datorită lipsei de trialuri mari, controlate cu follow-up sistematic
113. Mai mult, există
date care sugerează că nu toate AVC-urile la pacienții cu FiA sunt cardio-embolice sau datorate FiA, și AAS probabil nu este singura regiune atrială stângă de unde își pot avea originea trombii. Acest lucru sugerează că ar putea fi nevoie de terapie antitrombotică la pacienții
cu FiA, chiar și după îndepărtarea sau închiderea AAS.
Date din studii retrospective sau observaționale în
diferite populații de pacienți au arătat rezultate incon-stante ale exciziei sau ocluziei chirurgicale de AAS
117.
Mai mult, nu există date care să indice care este cea mai bună tehnică chirurgicală pentru a efectua închiderea AAS. Riscurile exciziei chirurgicale de AAS includ sân-gerări majore și ocluzia incompletă a AAS cu risc rezi-dual de AVC
117.
Studii obsevaționale ne-randomizate ce au implicat
numere relativ mici de pacienți au arătat fezabilitatea închiderii percutane a AAS. Pe moment există două dis pozitive auto-expandabile, W ATCH-MAN (Boston Scientifi c, Natick, MA, SUA) și Amplatzer Cardiac Plug
(St. Jude Medical, St. Paul, MN, SUA) care se plasea-ză transseptal în AAS și sunt disponibile în Europa, în timp ce trialurile controlate pentru evaluarea lor sunt încă în curs.
Trialul W ATCHMAN LAA pentru PROTECTia em-
bolica la pacienții cu Fibrilație Atrială (PROTECT AF) a randomizat 707 pacienți eligibili fi e pentru închiderea
percutană a AAS, folosind device-ul W ATCHMAN, fi e
pentru ACO (plajă de INR 2-3; n = 244)
115. Pacienții
randomizați pentru închiderea AAS au fost tratați cu ACO timp de 45 de zile după procedură, urmată de dubla terapie de antiagragare plachetară pentru urmă-toarele 6 luni și monoterapie cu aspirină ca și terapie cronică. Rata evenimentelor ce decid efi ciența primară
(endpoint compozit de AVC, moarte cardiovasculară și embolie sistemică) în grupul cu închidere de AAS a fost non-inferior în raport cu pacienții cu ACO. A existat o rată înaltă de efecte adverse în grupul intervențional, în principal datorită complicațiilor periprocedurale. Mul-te dintre evenimentele adverse din grupul intervențio-nal s-au produs precoce în trial, indicând existența unei curbe de învățare a operatorilor. Registrul Continued Access to PROTECT AF (CAP) urmărește rezultatele pacienților după încheierea participării la studiu și de-monstează un “efect al curbei de învățare” cu reducerea ratei de complicații după încheierea trialului
118.
Un al doilea trial randomizat, PREV AIL (Prospecti-
ve Randomized EV Aluation of the Watchman LAA clo-sure device In patients with atrial fi brillation vs. Long-rare și, mai important, le permite să gândească
asupra factorilor de risc pentru sângerare ce pot fi corectați. La pacienții cu scor HAS-BLED ≥3,
precauția și reevaluarea periodică sunt recoman-date, precum și eforturile de a corecta factorii de risc potențial reversibil pentru sângerare. Un scor HAS-BLED mare per se nu ar trebui utilizat
în excluderea pacienților din terapia cu ACO.
 NACO oferă o mai bună efi ciență, siguranță și
conveniență în comparație cu ACO de tip AVK. Astfel, acolo unde se recomandă ACO, unul din-tre NACO – fi e sub formă de inhibitor direct de
trombină (dabigatran) sau un inhibitor oral de factor Xa (i.e. rivaroxaban, apixaban) – ar trebui luat în considerare în loc de AVK în doză ajustată (INR 2-3) pentru majoritatea pacienților cu FiA
 Nu există sufi ciente dovezi pentru a recomanda
unul dintre NACO în defavoarea altuia, deși unele caracteristici ale pacientului, complianța te ra peu tică, tolerabilitatea și costul ar putea fi
con si de rații importante în alegerea agentului far ma co logic.
5. ÎNCHIDEREA AURICULULUI ATRIULUI STANG
5.1 Rațiunea și tehnicile de închidere a auriculului
atriului stâng
Auriculul atriului stâng este considerat principalul (dar nu singurul) loc de formare de trombi ce induc AVC ischemic la pacienții care suferă de FiA. Ecocardiogra-fi a transesofagiană detectează majoritatea trombilor
în AAS iar rata raportată de AVC ischemic la pacienții la care AAS a fost exclus chirurgical este scăzută (deși acești pacienți au fost de asemenea convertiți la ritm sinusal prin diverse tehnici chirurgicale)
111,112. Întra-
devăr, excizia chirurgicală sau stapling-ul de AAS sunt efectuate des ca și proceduri concomitente în timpul operațiilor pe cord deschis. Mai recent, au fost dezvol-tate tehnici epicardice mini-invazive și tehnici inter-venționale trans-septale pentru închiderea orifi ciului
AAS în vederea reducerii riscului de AVC
113-115. Aces-
te device-uri/proceduri ar putea oferi o alternativă la ACO pentru pacienții cu FiA afl ați la risc înalt de AVC
dar cu contraindicații pentru ACO cronică și, dacă efi –
cacitatea închiderii AAS poate fi demonstrată, ar putea
să înlocuiască ACO pe termen lung.
5.2 Rezultate ale închiderii auriculului atriului
stângDeși aplicată clinic de zeci de ani, nu există dovezi că
excizia sau ocluzia chirurgicală a AAS reduce riscul de

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Vernakalant acționează preferențial în atrii prin blo-
carea a multiple canale ionice, ducând la o prelungire a perioadei refractare atriale și la încetinirea conducerii atriale dependentă de frecvență, dar cu un impact mic asupra curenților implicați în repolarizarea ventricula-ră. Vernakalant are un debut rapid al acțiunii și un timp de înjumătățire mediu de 3-5 ore.
6.1 Dovezi clinice pentru vernakalant
Efi cacitatea vernakalantului a fost investigată într-un
studiu de dozare, trei studii clinice de fază III de di-mensiune medie, randomizate și placebo-controlate, un trial clinic randomizat cu amiodaronă ca și factor de comparație și un studiu open-label de fază IV ( Ta-
belul 5 )
119-124. În studiile de fază III și IV , vernakalant a
fost administrat în perfuzie de 10 minute, 3 mg/kg și, în situația persistenței FiA după 15 minute, a fost admi-nistrată o a doua perfuzie de 2 mg/kg. Pacienții înrolați în studiile de vernakalant au fost în principal bărbați (68%), cu o vârstă medie de 63 de ani, aproximativ ju-mătate din pacienți peste 65 de ani.
În Atrial arrhythmia Conversion Trials (ACT), ver-
nakalant a fost semnifi cativ mai efi cient decât placebo
în conversia FiA de ≤7 zile (51,7% și 51,2% compara-tiv cu 4% și 3,6% respectiv)
120,121. Mediana timpului de
conversie a fost de 8-11 minute, majoritatea pacienților (75-82%) convertindu-se după prima doză
125.
Prin comparație directă, vernakalant a fost semni-
fi cativ superior amiodaronei administrată intravenos
în vederea reinstalarii ritmului sinusal în 90 de minute (51,7% vs 5,2%; p <0,0001) și în 4 ore după perfuzie (54,4% vs. 22,6%; p <0,0001)
124. Metaanaliza efi cien-
ței vernakalant a arătat că era de 8,4 ori mai probabil ca pacienții să se convertească la ritm sinusal în 90 de minute după perfuzia cu vernakalant decât după pla-cebo sau amiodaronă (95% CI 4,4-16,3), fără un exces de risc pentru evenimente adverse semnifi cative (risk
ratio 0,91; 95% CI 0,6-1,36)
126. O altă metaanaliză a fost
favorabilă vernakalantului, în comparație cu agenți an-tiaritmici mai vechi în vederea cardioversiei rapide (în 2 ore)
127.
Vernakalant și-a menținut efi ciența în subgrupuri de
pacienți cu patologie cardiovasculară asociată precum boală cardiacă ischemică sau hipertensiune. Mai exact, la 274 de pacienți cu boală cardiacă ischemică (41% cu infarct miocardic în antecedente) incluși în toate stu-diile, efi cacitatea placebo-ajustată a vernakalant a fost
de 45,7% în comparație cu 47,3% la cei fără boală car-diacă ischemică, fără un exces de evenimente adverse precum hipotensiune, bradicardie și aritmii ventricu-lare
128. Totuși, a existat o tendință către un benefi ciu
redus la pacienții cu insufi ciență cardiacă125. Peste 95% term warfarin therapy), înrolează momentan pacienți.
Închiderea AAS cu Amplatzer Cardiac Plug a fost
tentată într-un studiu de fezabilitate și siguranță la 137 din 143 de pacienți, și a fost realizată cu succes la 132 (96%)
114. Complicații semnifi cative s-au produs la 10
(7,0%) din pacienți. Un trial prospectiv randomizat cu acest device este momentan în curs (Amplatzer Cardi-ac Plug Trial).
Deși conceptul de închidere a AAS pare rezonabil,
dovezile de efi cacitate și siguranță sunt momentan in-
sufi ciente pentru a recomanda aceste tehnici altor paci-
enți în afară de aceia la care ACO pe termen lung este contraindicată. Astfel, în absența datelor clinice contro-late, această recomandare se bazează doar pe consensul experților. Adițional, este nevoie de studii randomizate de putere statistică corespunzătoare, la pacienți cu risc de AVC ridicat și urmărire pe termen lung, în timpul căreia să se compare închiderea intervențională/per-cutană/chirurgicală a AAS cu terapia ACO, inclusiv NACO, pentru evaluarea adecvată a acestor tehnici. Nevoia de tratament cu aspirină pe toată perioada vie-ții după plasarea device-urilor de închidere a AAS, și riscul semnifi cativ de sângerare cu aspirină, 2 ar putea
cântări împotriva preferinței de închidere intervenți-onală a AAS. În prezent, închiderea intervențională a AAS ca o simplă alternativă la terapia ACO în vederea reducerii riscului de AVC nu este indicată.
Puncte cheie
 Ocluzia/închiderea intervențională percutană a
AAS are un rol în cazul pacienților cu risc trom-boembolic care nu pot fi tratați prin nicio formă
de ACO pe termen lung
6. CARDIOVERSIA CU AGEN ȚI FARMACOLOGICI
De la publicarea Ghidului ESC din 2010, un nou agent
antiaritmic intravenos, vernakalant, a fost aprobat pen-tru cardioversia farmacologica a FiA de ≤7 zile, sau ≤3 zile la pacienți după chirurgie cardiacă. Acest update include doar recomandările care au fost modifi cate din
2010.
Recomand ări pentru închiderea/ocluzia/excizia AAS
Recomandări Clas ăNivel Referin țe
Închiderea interven țională, percutană, a AAS poate fi luată în
calcul la pacien ții cu risc înalt de AVC și contraindica ții pentru ACO
pe termen lungIIb B 115, 118
Excizia chirurgical ă a AAS poate fi luată în considerare la pacien ții
ce efectuează chirurgie pe cord deschis.IIb C
AAS = auriculul atriului stâng.
a Clasa de recomandare.b Nivelul de eviden ță.
c Referințele.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
Tabelul 5. Rezumat al studiilor clinice despre vernakalant în FiA/ fl utter
Studiu Design Num ăr de pacien ți Boal ă cardiacă de fond Durata fi brilației Timp de
conversie
(mediana)
în minuteConversia la
ritm sinusal
vs. placebo sau
control (endpoint
primara)Alte rezultate de
efi cacitate
FT119Dublu-orb,
variație de doză,
placebo-contro-
lat, fază II56
Vernakalant 2+3 mg/kg:
n=18; Vernakalant 0.5+1
mg/kg: n=18
Placebo: n=20Hipertensiune, 57%; diabet,
23%FiA 3-72 h (media, 11.5 – 19.5 h) 14 61% (vernakalant
2+3 mg) vs. 5%, p<0.001Rata de conversie
pentru vernakalant 0.5+1 mg/kg: 11%
ACT I
120Dublu-orb, pla-
cebo-controlat,
fază III336
Vernakalan: n=221
Placebo: n=115Hipertensiune, 42.5%; boal ă car-
diacă ischemică, 20.2%; infarct
miocardic, 9.8%; insu fi ciență
cardiacă, 14.9%; diabet, 8%FiA 3 h – 45 de zile (mediana, 41.8 –
59.1 h)FiA 3h – 7 zile (mediana, 28.2 – 28.4 ore): n =220FiA 8-45 de zile (mediana, 19.4 – 25.5 de zile): n =11611 51.7% vs. 4%,
p<0.001Rata de conversie
pentru vernakalant 0.5+1 mg/kg: 11%
ACT II
122Dublu-orb, pla-
cebo-controlat,
fază III160
Vernakalant: n=106
Placebo: n=54CABG, 67%; chirurgie valvular ă,
23.6%; combinate, 9.3%; hiper-tensiune, 69.5%; boal ă cardiacă
ischemică, 80%; insu fi ciență
cardiacă, 31.6%FiA timp de 3-72 h, între 24 de ore și 7 zile
după chirurgie cardiac ă
Flutter atrial: n=1012 47% vs. 14%,
p<0.00175% s-au convertit
după o singură doză.
Pacienții cu fl utter s-au
convertit 0/6 vs. ¼.
ACT III
121Dublu-orb, pla-
cebo-controlat,
fază III265
Vernakalant: n=134,
Placebo: n=131Hipertensiune, 43.9%; boal ă car-
diacă ischemică, 11.8%; infarct
miocardic, 6.5%; insu fi ciență
cardiacă, 19.8%; diabet, 8.4%FiA 3 h – 45 de zile
FiA 3 h – 7 zile: n=172FiA 8 zile – 45 de zile: n=70Flutter atrial: n=238 51.2% vs. 3.6%,
p<0.00181.8% s-au convertit
după o singură doză.
Ratele de conversie la pacienții cu FiA >
7 zile: 9% vs. 3%, p=0.33; cu fl utter:
7.1% (1/14) vs. 0% (0/9)
ACT IV
123Open-label,
fază IV167 Hipertensiune, 44%; boal ă cardi-
acă ischemică, 8%; insu fi ciență
cardiacă, 11%FiA de 3 h – 45 de zile (mediana 38.5 h)
FiA de 3 h – 7 zile: n =170FiA de 8-45 de zile: n=6914 50.9% Ratele de conversie la
pacienții cu FiA ≤ 48
h: 57.9%; cu FiA > 7 zile: 11.6%
AVRO
124Dublu-orb,
control-activ ,
(amiodaronă i.v .),
fază III232
Vernakalant: n=116
Amiodaronă: n=116Hipertensiune, 71.6%; boal ă
cardiacă ischemică, 22.4%;
infarct miocardic, 8.2%; insu fi ci-
ență cardiacă, 19.8%, (NYHA I,
45.7%, NYHA II, 54.3%); boal ă
valvulară, 6.9%FiA 3 – 48 h (mediana 17.7 h) 11 51.7% vs. 5.2%,
p<0.0001Reducerea simptoma-
tologiei raportat ă la 2
h de către 53.4% din
pacienți din grupul
vernakalant vs. 32.8% din pacienți din grupul
amiodaronă, p =
0.0012
Scene 2
129Dublu-orb,
controlat, faz ă
II/III54
Vernakalant: n=39
Placebo: n=15- Flutter atrial 3 h – 45 de zile (media,
98-178 de h)- 3% vs. 0%, p=0.45 –
ACT = Atria arrhythmia Conversion Trial; FiA = fibrila ție atrială; AVRO = A prospective, randomize, dobule-blind, Active-controlled, superiority study of Vernakalant vs. amiodarone in Recent O nset atrial fibrillation; CRAFT = Controlled
Randomized Atrial Fibrillation Trial; NYHA = New York Heart Association. În trialul CRAFT de cercetare a dozei, au fost folosit e două doze de vernakalant: 0.5 mg/kg în bolus cu durat ă de 10 minute urmat de 1 mg/kg sau 2 mg/kg în bolus
de 10 minute, urmat de 3 mg/kg în bolus dac ă FiA era în continuare prezent ă la 30 minute dup ă prima infuzie. În trialurile ACT I-IV , AVRO și Scene 2 ce au urmat, a fost administrat ă o infuzie cu durat ă de 10 minute de 3 mg/kg, urmat ă de
un bolus de 2 mg/kg dac ă FiA nu a fost terminat ă în primele 15 minute dup ă prima infuzie.
a Endpoint-ul primar în trialurile ACT I-IV și Scene 2 a fost propor ția de pacienți cu FiA cu durat ă de 3 h – 7 zile sau cu flutter atrial respectiv care s-au convertit la ritm sinusal în primele 90 de minute de la administrare a medicamentului;
endpoint-ul primar al studiului CRAFT a fost propor ția de pacienți cu FiA cu durat ă de 3 h – 72 h care s-au convertit la ritm sinusal în timpul infuziei sau în primele 30 de minute de la ultima infuzie; endpoin t-ul primar din studiul AVRO a
fost proporția de pacienți cu FiA cu durat ă de 3 – 48 h care s-au convertit la ritm sinusal în primele 90 de minute de la administrarea medicamentului.
Nu au existat raport ări de torsadă de vârfuri în primele 24 de ore de tratament; trei cazuri de torsad ă de vârfuri la 32 h, 16 și 17 zile respectiv , dup ă infuzia de vernakalant (f ără legătură cu medicamentul). Ul alt trial (ACT V) a fost oprit
prematur dup ă un deces asociat cu infuzia de vernakalant. Nu exist ă detalii disponibile.
Vernakalant a cardiovertit 47% din pacienții înrolați
în ACT II cu FiA postoperatorie după chirurgie car-diacă, comparativ cu 14% care s-au convertit spontan sub placebo, cu o mediană a timpului de conversie de 12 minute
122. Vernakalant a fost inefi cient în conversia
FiA cu durată mai mare de 7 zile sau a fl utterului atri-
al tipic121,123,129. Conversia FiA la fl utter a fost observată
în 8,6-12,7% din pacienții tratați cu vernakalant, mai din pacienții care s-au convertit la ritm sinusal după ad-
ministrarea perfuziei cu vernakalant au r ămas în ritm sinusal la 24 de ore. Considerând rezultatele trialurilor ACT I și III, 76% din pacienți din grupul vernakalant au primit concomitent tratament de control al frecven-ței cu beta-blocante, antagoniști de calciu sau digoxin, și 24% primeau terapie antiaritmică. Nu a existat nici o diferență în evenimentele adverse.

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
ne. În prezent, vernakalant ar trebui evitat la pacienții
cu FEVS redusă (≤35%) datorită experienței limitate.
Integrarea vernakalant în schema generală pentru
cardioversia farmacologică și electrică este arătată în Figura 3 .
Puncte cheie
 Vernakalant este efi cient în cardioversia paci-
enți lor cu FiA ≤7 zile sau ≤3 zile după chirur-gie cardiacă și oferă un efect antiaritmic rapid, aproxi mativ 50% din pacienți convertindu-se în 90 de minute de la începerea tratamentului, cu o me diană a timpului până la conversie de 8-14 mi n ute
 Vernakalant se administrează sub formă de per-
fuzie cu durată de 10 minute, în doză de 3 mg/kg, și, în situația persistenței FiA după 15 min-ute, o a doua perfuzie, în doză de 2 mg/kg poate fi administrată
 Vernakalant are un profi l de sigurață satisfăcător
la pacienții cu boală cardiacă minimă spre mo-de rată, inclusiv boală cardiacă ischemică, dar ar trebui să fi e utilizat cu precauție la pacienții sta-
bili hemodinamic cu insufi ciență cardiacă clasă I
sau II NYHA, datorită riscului de hipotensiune și aritmii ventriculare nesusținute la acești pacienți
 Vernakalant este contraindicat la pacienții cu
hipotensiune <100 mmHg, SCA recent (<30 de zile), insufi ciență cardiacă clasa NYHA III sau
IV , stenoză aortică severă și alungire de interval QT (QT necorectat >440 msec).
7. TERAPIA ANTIARITMIC Ă ORALĂ
7.1 Terapia în amonte
În ultimii ani s-au raportat un număr de trialuri ce au
investigat terapia în amonte pentru prevenția FiA135,136.
Toate trialurile recente dublu-orb placebo-controla-te cu blocanți de receptor de angiotensină (BRAs) și majoritatea trialurilor cu acizi grași polinesaturați nu au reușit să demonstreze rezultate convingătoare
136-140.
Momentan există foarte puține motive pentru a lua în considerare utilizarea unei astfel de terapii pentru prevenția recurenței FiA la pacienții cu boală cardia-că nesemnifi cativă sau inexistentă. S-ar putea să fi e în
continuare justifi cată co-prescrierea unui BRA sau a
unui IECA împreună cu un antiaritmic pentru a crește probabilitatea menținerii ritmului sinusal după cardi-oversie
136.
7.2 Principiile terapiei antiaritmice
Terapia orală antiaritmică poate fi luată în conside-departe o treime dintre aceștia convertindu-se la ritm
sinusal120,121.
6.2 Siguran ța vernakalant
Cele mai frecvente efecte adverse ale vernakalant au
fost alterări ale gustului (~30%), strănut (16%), pares-tezii (`0%) și greață (9%), care de obicei s-au remis în 5-15 minute
125. Evenimente adverse semnifi cative au
fost raportate la rate similare atât pentru vernakalant cât și pentru placebo (4,1% vs. 3,9%). Hipotensiune tranzitorie s-a produs la 5-7% din pacienții tratați cu vernakalant, cu revenirea tensiunii arteriale la valoarea bazală după aproximativ 15-20 de minute. Hipotensi-unea în primele 2 ore a fost mai frecventă la pacienții cu insufi ciență cardiacă (16,1%), ducând la întrerupe-
rea tratamentului la 2,9%. 130 Bradicardia a fost mai frecventă la vernakalant decât la placebo, dar rareori a dus la întreruperea administrării (0,5%). Nu a existat un exces de evenimente de tip aritmie ventriculară în comparație cu placebo (5,3% vs. 6,3% la 2 ore și 12,5% vs. 16,5% la 24 de ore după începerea tratamentului) și nu a existat torsadă de vârfuri indusă de medica-ment
120,121,125. Totuși, la pacienții cu insufi ciență cardia-
că, aritmiile ventriculare nesusținute (de obicei triplete ventriculare și salve) s-au produs mai frecvent după tratament (7,3% vs. 1,6% sub placebo). Intervalul QTc a fost tipic alungit cu 20-25 msec iar complexul QRS a fost alungit cu 8 msec după perfuzia cu vernakalant.
Medicamentul este contraindicat la pacienții cu hi-
po tensiune (presiune sistolică <100 mmHg), SCA în ulti mele 30 de zile, insufi ciență cardiacă de clasă NYHA
III și IV , stenoză aortică severă și alungire de inter val QT (QT necorectat >440 msec), și ar trebui să fi e uti-
lizat cu precauție la pacienții cu insufi ciență cardiacă
NYHA I sau II datorită riscului crescut de hipotensiu-
Recomand ări pentru cardioversia farmacologic ă a fi brilației atriale cu
debut recent
Recomandări Clas ăaNivelbReferințec
Când se prefer ă cardioversia farmacologic ă iar încărcarea cu
boală cardiacă structurală este puțină sau absentă, se reco-
mandă administrarea intravenoas ă de fl ecainidă, propafenon ă,
ibutilidă sau vernakalant.I A 120, 121,
123, 124, 126, 127,
131-134
La pacienții cu FiA ≤7 zile și boală cardiacă structurală
moderată [dar fără hipotensiune <100 mm Hg, insu fi ciență
cardiacă clasele III sau IV NYHA, SCA recent (<30 de zile) sau
stenoză aortică severă], poate fi luat în considerare vernakalant
intravenos. Vernakalant ar trebui folosit cu precai ție la pacienții
cu insu fi ciență cardiacă clasele I sau II NYHA.IIb B 120, 121,
124, 128
Vernakalant intravenos poate fi luat în considerare pentru
cardioversia FiA postoperatorie ≤3 zile la pacien ții cu chirurgie
cardiacă.IIb B 122
SCA = sindrom coronarian acut, FiA = fibrila ție atrială, NYHA = New York Heart Association.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden ță.
c Referințele.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
rioară terapiei pe termen lung. Pacienții au fost urmă-riți timp de 6 luni prin înregistrări electrocardiografi ce
telemetrice zilnice în vederea decelării evenimentului primar: FiA persistentă sau deces. Trialul a demonstrat că terapia pe termen scurt a indus un efect antiaritmic ușor inferior – dar încă efi cient – estimat la 80% din
efectul terapiei pe termen lung, adică 6 luni de zile după cardioversie. Un trial anterior a comparat tratamentul intermitent cu amiodaronă cu tratamentul continuu, analizând un obiectiv primar compozit ce conținea eve-nimente legate de efi cacitate și siguranță. În respecti vul
trial, administrarea intermitentă de amiodaronă nu a fost la fel de efi cientă ca și administrarea continuă de
amiodaronă
146. Pe baza respectivului trial și a farma-
cocineticii amiodaronei, în special datorită timpului său lung de înjumătățire, amiodarona nu pare potrivită pentru terapia cu administrare pe termen scurt
147. Per
ansamblu, informațiile disponibile sugerează că terapia antiaritmică pe termen scurt după cardioversie nu ar trebui să constituie un tip de tratament standard, și nu
ar trebui să fi e luată în calcul în cazul amiodaronei, dar,
ar putea fi utilă la pacienții care sunt fi e la risc înalt de
efecte adverse induse medicamentos sau la cei cu recu-rențe puțin frecvente ale FiA.rare pentru tratamentul FiA recurente (paroxistică sau
persistentă). Mai multe metaanalize și review-uri siste-matice au confi rmat efi cacitatea antiaritmicelor conco-
mitent cu tragerea unor semnale de alarmă ce privesc evenimentele adverse și mortalitatea
141-144. Din acest
motiv, este important să subliniem că terapia antiarit-mică ar trebui oferită pentru controlul simptomatolo-giei refractare datorită FiA recurente și că siguranța ar trebui pusă pe primul loc. În acest sens, faptul că epi-soadele de FiA persistentă pot fi reduse ca și frecvență
sau întârziate de cure scurte de terapie antiaritmică (4 săptămâni postcardioversie) ar putea permite durate mai scurte de tratament.
Terapia antiaritmică pentru FiA a fost în general ad-
ministrată ca și terapie pe termen lung. Un trial recent publicat, trialul Flec-SL 145 (Flecainide Short-Long) a randomizat 635 de pacienți (vârsta medie 64 de ani, 64% bărbați, 97% cu FEVS conservată, 6% cu boală coronariană, diametrul mediu al VS 47 mm) către (i) fără terapie antiaritmică (81 de pacienți), (ii) terapie pe termen lung (263 de pacienți) sau (iii) terapie medica-mentoasă pe termen scurt, limitată la 4 săptămâni după cardioversie (261 de pacienți). Trialul a testat ipoteza potrivit căreia terapie pe termen scurt este non-infe-Figura 3. Indicații de cardioversie electrică sau farmacologică, și alegerea medicamentului antiaritmic pentru conversia farmacologică l a pacienții cu fi brilație
atrială cu debut recent.
a Ibutilida nu ar trebui administrată atunci când există hipertrofi e ventriculară stângă semnifi cativă (≥1,4 cm)
b Vernakalant nu ar trebui administrat în caz de insufi ciență cardiacă moderată sau severă, stenoză aortică, sindroame coronariene acute sau hipotensiune.
Precauție în insufi ciența cardiacă ușoară.
c Tehnica “pill-in-the pocket” – evaluare primară în cadru spit alicesc sigur și ulterior utilizată de către pacient în ambulator .

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
odaronei în același sens ( Tabelul 6 ). În trialul ATHE-
NA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the effi cacy of dronedarone 400 mg b.i.d.
for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fi brilla-
tion/atrial fl utter)
148, un trial de anvergură la pacienții
cu risc moderat de evenimente cardiovasculare, cu FiA paroxistică sau persistentă, dronedarona a fost asociată cu o reducere semnifi cativă a evenimentelor cardiovas-7.3 Update despre dronedaron ă
Dronedarona este un derivat benzofuranic, structu-
ral înrudită cu amiodarona, care a fost recent aproba-tă pentru tratamentul FiA paroxistice sau persistente. Dronedarona este un “blocant multi-canal” care inhibă canalele de sodiu și de potasiu, are acțiune antiadrener-gică non-competitivă, și are proprietăți de antagonist calcic. Medicamentul este mai efi cace în menținerea
ritmului sinusal decât placebo și este non-inferior ami-
Tabelul 6. Rezumat al studiilor clinice despre dronedaron ă în fi brilația atrială
Studiu Pacien ți
(n)Caracteristicile paci-
ențilorDoza de dro-
nedaronăPlacebo-
controlatEndpoint primar Urm ărire
(luni)Rezultat Comentarii
DAFNE152199 Post-cardioversie 400 mg x 2 /zi
600 mg x 2/zi800 mg x 2/ziDA Timpul pân ă la prima
recurență a FiA6 Dronedaron ă 400 mg x 2/zi
a prelungit semni fi cativ me-
diana timpului pân ă la prima
recurență a FiA vs. placebo:
60 vs. 5.3 zile (p=0.026); RRR 55% (95% CI 28-72%; p=0.001)Dozele mai mari nu au fost mai
efi ciente și au fost asociate cu
rate de întrerupere de 7.6% și
22.6%; ratele de cardioversie au fost de 5.8%, 8.2% și
14.8% vs. 3.1% sub placebo
EURIDIS
153615 FiA paroxistic ă sau persis-
tentă (post-cardioversie)400 mg x 2/zi Da Timpul pân ă la prima
recurență12 Mediana timpului pân ă la
prima recuren ță a FiA a fost
de 41 de zile sub dronedaro-nă vs. 96 de zile sub placebo
(p=0.01)Frecvențele ventriculare din
timpul FiA sub dronedaron ă au
fost semni fi cativ mai scăzute
ADONIS
153630 FiA paroxistic ă sau persis-
tentă (post-cardioversie)400 mg x 2/zi Da Timpul pân ă la prima
recurență a FiA12 Mediana timpului pân ă la pri-
ma recurență a FiA a fost de
59 de zile sub dronedaron ă
vs. 158 de zile sub placebo
(p=0.002)Dronedarona a redus frecven-
țele ventriculare din timpul
recurențelor FiA în raport cu
placebo
ERATO154630 FiA permanent ă cu
frecvențe ventriculare > 80
bpm sub terapie de control a alurii400 mg x 2/zi Da Frecven ța ventricular ă
medie pe 24 de h la 2 săptămâni6 Frecven țele ventriculare au
fost cu 12 bpm mai joase sub dronedaronă vs. placeboFrecvențele cardiace maxime
din timpul efortului au fost cu 24 bpm mai joase sub dronedaronă vs. placebo
ANDROMEDA
14967 (1000
plani fi cați)Insufi ciență cardiacă
congestivă; FEVS < 35%400 mg x 2/zi Da Mortalitatea de orice cauz ă Mediana, 2 Oprit prematur datorit ă
unei mortalit ăți crescute
în brațul de dronedaron ă;
mortalitatea total ă n =25 în
grupul dronedaron ă; n=12 în
grupul placebo; mortalitatea cardiovascular ă n=24 în
grupul dronedaron ă, 9 în
grupul placebo
ATHENA
1484628 FiA paroxistic ă sau persis-
tentă cu factori de risc400 mg x 2/zi Da Mortalitea de orice cauz ă
și spitalizările de cauză
cardiacă21 ± 5 Dronedarona a redus en-
dpoint-ul primar vs. placebo cu 24% (p<0.001)Spitalizările cardiovasculare,
mortalitatea cardiovascular ă
și spitalizările pentru FiA și
pentru SCA au fost reduse
DIONYSOS
155504 FiA persistent ă 400 mg x 2/zi Amiodaron ăRecurența FiA sau oprirea
prematură a medicației
de studiu6 Amiodarona superioar ă
dronedaronei (p<0.001)
PALLAS53236 (10800
plani fi cați)FiA permanent ă cu factori
de risc cardiovasculari400 mg x 2/zi Da 1. Co-primar = compozit de
AVC, IM, ES, moarte CV2. Co-primar = compozit de prima spitalizare CV neplani fi cată sau decesMediana, 3.5 Oprit prematur datorit ă
excesului de evenimente din grupul dronedaron ă:
mortalitatea total ă n=25 în
grupul dronedaron ă, n=13
șn grupul placebo; mortalita-
tea cardiovascular ă n=21 în
grupul dronedaron ă, n=10 în
grupul placeboNumai 64 din cele 844
evenimente-rezultat plani fi cate
s-au produs
SCA = sindrom coronarian acut; ADONIS = American-Australian-African trial with DronedarONe In atrial fibrillation or flutter fo r the maintenance of Sinus rhythm; FiA = fibrila ție atrială; ANDROMEDA = ANtiarrhythmic trial with
DROnedarone in Moderate to severe heart failure Evaluating morbidity DecreAse; ATHENA = A placebo-controlled, doubleblind, para llel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg b.i.d. for the p revention of cardiovascular
Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atiral flutter; b.i.d. = bis in die (twice daily) ; bpm = bătăi pe minut; CI = interval de încredere; CV = cardiovascular; DAFNE = Dronedarone Atrial FibrillatioN
study after Electrical cardioversion; DIONYSOS = Randomized Doubled blind trial to evaluat efficacy and safety of drOnedarone ( 400 mg b.i.d.) vs. amiodaroNe (600 mg q.d. for 28 daYS, then 200 mg q.d. thereafter) for at least 6 mOnths
for the maintenance of Sinus rhtyhm in patient with atrial fibrillation; FEVS = frac ția de ejecție a VS; ERATO = Efficacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation; EURIDIS = E URopean trial in
atrial fibrillation or flutter patiens recieving Dronedarone for the maintenance of Sinus Rhythm; MI = myocardial infarction; R RR = relative risk reduction; ES = embolie sistemic ă

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
Drept consecință a trialului PALLAS, pacienții cu
FiA permanentă nu ar trebui să fi e tratați cu dronedaro-
nă, mai ales cei cu o încărcătură semnifi cativă de boală
cardiovasculară. Medicamentul poate fi în continuare
folosit la pacienții cu FiA paroxistică sau persistentă după cardioversie. Rezumatul European al Caracteris-ticilor Produsului revizuit pentru dronedaronă cere ca managementul terapiei cu dronedaronă să fi e suprave-
ghet de un “specialist” , i.e. spital sau personal de policli-nică familiarizat cu utiliza rea medicației antiaritmice,
și este clar că dronedarona nu ar trebui să fi e inițiată în
cadru general sau familial. Monitorizarea ulterioară ar trebui de asemenea să includă aportul unui specialist adecvat. Momentan există aprobare europeană pentru utilizarea dronedaronei pentru menținerea ritmului si-nusal după cardioversie. Cardioversia poate fi spontană
sau indusă iar pacientul poate să ia sau nu dronedaronă la momentul cardioversiei. O recurență a FiA care per-sistă necesită o decizie din partea medicului și a paci-entului de a obține ritmul sinsual (i.e. prin cardioversie electrică), caz în care terapia cu dronedaronă poate fi
menținută, sau de a lăsa pacientul în FiA, care devine “de facto ” permanentă, caz în care tratamentul cu dro-
nedaronă ar trebui oprit.
În cea mai recentă actualizare a Agenției Europene
a Medicamentului asupra dronedaronei, medicamen-tul a fost contraindicat la pacienții instabili hemodina-
mic, cu istoric de (sau actuală) insufi ciență cardiacă sau
disfuncție de ventricul stâng. Pentru pacienții în clasă funcțională NYHA III sau IV , există dovezi din trialul ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial with DROnea-darone in Moderate-to-severe congestive heart failure Evaluating morbidity DecreAse) că acești pacienți pot avea de suferit de pe urma terapiei cu dronedaronă
149.
Pe de altă parte, la pacienții cu insufi ciență cardiacă de
clasă NYHA I sau II, sau cu insufi ciență cardiacă cu
fracție de ejecție conservată, nu există dovezi științifi ce
ale efectelor adverse ale medicamentului. Nu a existat un semnal clar din analiza de subgrup din PALLAS cum că gradul de insufi ciență cardiacă (clasa NYHA)
sau gradul de disfuncție sistolică de ventricul stâng (FEVS) ar fi fost relevante pentru oricare din endpoint-
urile PALLAS, inclusiv spitalizările pentru insufi ciență
cardiacă sau evenimentele. Pe de altă parte, PALLAS a recrutat o proporție mare de pacienți cu istoric de in-sufi ciență cardiacă și grade variate de decompensare
cardiacă, cu excepția clasei NYHA IV . Evenimentele de insufi ciență cardiacă din PALLAS au fost mai frecvente
la pacienții cu boală coronariană cunoscută, dar validi-tatea statistică a acestei analize de subgrup este incertă. culare, inclusiv în obiectivul compozit de spitalizare
cardiovasculară neplanifi cată și mortalitate de orice
natură. Alte analize au demonstrat o reducere semni-fi cativă în evenimentele cardiovasculare, mortalitatea
cardiovasculară (inclusiv mortalitatea aritmică) și AVC (Tabelul 6 ).
O reducere similară dar neprevazută a evenimente-
lor a fost observată și la o mică populație de pacienți care au rămas în FiA pe perioada trialului. Astfel, a fost conceput un trial randomizat de dimensiuni impor-tante pentru a compara dronedarona cu placebo la pa-cienții cu FiA permanentă. Rezultatele au fost de cu-rând raportate – trialul PALLAS 5 (Permanent Atrial fi briLLAtion outcome Study) – în care pacienții cu FiA
permanentă (defi nită în vederea includerii în trial ca >6
luni) și factori de risc cardiovasculari au fost randomi-zați pentru a primi dronedaronă 400 mg b.i.d. sau pla-cebo similar adăugat terapiei medicamentoase optime (Tabelul 6 ).
Trialul a planifi cat să înroleze 10800 pacienți dar a
fost oprit prematur de către Comitetul de Monitoriza-re a Datelor după înrolarea a 3236 de pacienți, datorită creșterii ratei de evenimente cardiovasculare – inclusiv mortalitatea cardiovasculară – în brațul cu dronedaro-nă, comparativ cu grupul de control. Primul obiectiv co-primar al studiului (un compozit dintre AVC, in-farct miocardic, embolie sistemică și moarte cardiovas-culară) a fost observat la 43 de pacienți care primeau dronedaronă și 19 pacienți care primeau placebo [ha-zard ratio (HR) 2,29; 95% CI, 1,34-3,94; p = 0,002]. Al doilea obiectiv co-primar al studiului (prima spitalizare cardiovasculară neplanifi cată sau decesul) s-a produs la
127 de pacienți ce primeau dronedaronă și la 67 de pa-cienți ce primeau placebo (HR 1,95, 95% CI 1,45-2,62; p <0,001). Au existat 21 de decese de cauze cardiovas-culare în grupul cu dronedaronă și 10 în grupul cu pla-cebo (HR 1,81; 95% CI 1,10-2,99; p = 0,02).
Motivele pentru care rezultatele din PALLAS au di-
ferit atât de mult de cele din ATHENA nu sunt întru totul clare. Pacienții din PALLAS aveau o încărcătură de boli cardiovasculare mai mare și evident aveau FiA permanentă. Nu există alte trialuri cu antiaritmice în FiA permanentă; astfel, rezultatele din PALLAS nu pot fi comparate cu cele ale altor studii. Din punct de ve-
dere metodologic, PALLAS colectase doar 64 din cele 844 rezultate primare de studiu planifi cate înainte să
fi e oprit. Mai mult, mortalitatea în grupul placebo din
PALLAS a fost mai mică decât cea din grupul cu drone-daronă din ATHENA, în ciuda încărcării mai mari cu boală cardiovasculară din precedentul.

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Alegerea curentă a medicamentelor antiaritmice în
funcție de substratul fi ziopatologic este ilustrată în Fi-
gura 4 .
Puncte cheie
 Terapia de control a ritmului, fi e prin medica-
mente antiaritmice sau prin ablație, este indicată pentru a ameliora simptomatologia asociată FiA
 Medicamentele antiaritmice nu ar trebui să fi e
utilizate pentru controlul frecvenței la pacienții cu FiA permanentă, cu excepția situației în care controlul nu poate fi obținute cu agenții clasici
destinați
 La anumiți pacienți, limitarea terapiei medica-
mentoase antiaritmice la 4 săptămâni post-car-dioversie poate îmbunătăți profi lul de siguranță
 La un pacient oarecare, alegerea medicamentului
antiaritmic ar trebui să fi e condusă de siguranță
presupusă a acestuia. Acest lucru este mai im-portant decât efi ciența presupusă.
 Dronedarona este potrivită pentru menținerea
ritmului sinusal la pacienții cu FiA paroxistică sau persistentă
 Dronedarona nu ar trebui administrată paci enți-
lor cu insufi ciență cardiacă moderată sau severă, Utilizarea dronedaronei ca agent antiaritmic la pacien-
ții cu FiA recurentă și insufi ciență cardiacă mai puțin
severă (clasele NYHA I și II) nu este potrivită decât dacă nu există o altă alternativă.
A existat un semnal în trialul PALLAS cum că dro-
nedarona a fost asociată cu o creștere a mortalității subite la pacienții cu terapie concomitentă cu digoxin; astfel, utilizarea combinată a acestor două medica-mente este descurajată. Nu a fost documentat un efect proaritmic în timpul utilizării dronedaronei în nici un trial și există doar câteva raportări de torsadă de vârfuri sau tahicardie ventriculară în registrul de raportări de evenimente adverse după aprobarea medicamentului. Astfel, pare nenecesară excluderea acestei opțiuni din tratamentul hipertensiunii cu hipertrofi e de ventricul
stâng, unde riscul medicamentelor antiaritmice este considerat a fi generat de torsada de vârfuri.
Dronedarona a fost asociată cu hepatotoxicitate se-
veră în unele cazuri. Astfel, monitorizarea testelor de funcție hepatică este de dorit la pacienții cu terapie cu dronedaronă pe termen lung. Din moment ce dro-nedarona este un inhibitor de glicoproteină-P , crește concentrația plasmatică de dabigatran; astfel, utilizarea concomitentă a celor două trebuie evitată.
Figura 4. Alegerea medicamentului antiaritmic în concordanță cu patologia.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor al angiotensinei; BCH = boală cardiacă hipe rtrofi că; BCI = boală cardiacă
ischemică; IC = insufi ciență cardiacă; HVS = hipertrofi e de ventricul stâng; NYHA = New Y ork Heart Association. Agenții antiaritmici sunt listați în ordine
alfabetică în fi ecare căsuță de tratament.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
medicamentoasă antiaritmică în menținerea ritmului sinusal.
Trialul FAST (atrial Fibrillation catheter Ablation
vs. Surgical ablation treatment) a comparat rezultatele abla ției cu radiofrecvență și ablația chirurgicală într-o populație relativ mică de pacienți, studiul având un de-
sign randomizat. Rezultatul pentru ritm a fost mai bun după ablația chirurgicală. Totuși, rata complicațiilor după ablația chirurgicală a fost semnifi cativ mai mare
comparativ cu cea a ablației cu radiofrecvență
159. Un alt
trial recent a subliniat că abordarea chirurgicală a FiA este grevată de difi cultăți tehnice, în special datorită li-
niilor transmurale
160.
În timp ce ablația cu radiofrecvență este mai efi cien-
tă decât terapia medicamentoasă antiaritmică în menți-nerea ritmului sinsal, numărul de recurențe din timpul urmăririi pe termen lung pare semnifi cativ. Mai multe
rapoarte recente demonstrează că recurențele tardive ale FiA sunt frecvente, chiar și atunci când pacienți se-lectați cu FiA izolată sau “aproape izolată” fac ablație cu radiofrecvență în centre experimentate
161-163. Cel mai
important predictor pentru astfel de recurențe tardive pare a fi recurența precoce a FiA după procedura de
ablație
164-167, indicând faptul că persistența recurențelor
precoce este de fapt mult mai frecventă decât recurența tardivă reală. Totuși, o rată scăzută de recurențe, care s-ar putea datora progresiei afectării atriale, continuă să se adauge la ratele relevante de recurență pe termen lung
168. Aproape toate studiile despre ablația cu radio-
frecvență se bazează pe izolarea venelor pulmonare ca și țintă procedurală. Momentan se studiază dacă izola-rea completă a venelor pulmonare este necesară pentru obținerea efectului terapeutic.
Deși efi cientă, ablația cu radiofrecvență a FiA con-
feră și un risc de complicații majore
169. Acest lucru este
demonstrat de publicarea recentă a studiului pilot asu-pra FiA din cadrul EURObservational Research Pro-gramme
170. În acest studiu, care a raportat rezultatul a
mai mult de 1000 de proceduri de ablație desfășurate în centre de mare volum din Europa, ratele complicațiilor severe acute au fost de 0,6% pentru AVC, 1,3% tam-ponadă, 1,3% pentru complicații vasculare periferice și ~2% pentru pericardită. Rate de complicații similare au fost raportate într-un centru mare de ablații din SUA și în Worldwide AF Survey, deja disponibil la momentul emiterii Ghidurilor SEC din 2010
171,172. Având în vedere
că toate aceste informații provin din registre volunta-re și au o tendință inerentă la erori sistematice pentru centrele experimentate, rata adevărată a complicațiilor s-ar putea să fi e mai mare. Într-o analiză foarte recentă
de baze de date medicale ce a inclus 4156 de pacienți și ar trebui evitată la pacienții cu insufi ciență
car diacă mai puțin severă dacă există alternative po trivite.
8. ABLAȚIA CU RADIOFRECVEN ȚĂ ÎN FIBRILA ȚIA
ATRIALĂ
8.1 Noi dovezi în favoarea abla ției
De la publicarea ghidului SEC de Fibrilație Atrială din 2010, mai multe noi seturi de date au devenit disponi-bile. Trialul randomizat MANTRA-PAF (Medical AN-tiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation)
156 a comparat ablația cu
radiofrecvență a FiA cu terapia medicamentoasă anti-aritmică ca intervenție de primă linie pentru controlul ritmului la 294 de pacienți. La 24 de luni de urmări-re, un procent semnifi cativ mai mare de pacienți din
grupul de ablație erau fără orice formă de FiA și fără FiA simptomatică. Calitatea vieții era semnifi cativ mai
bună în grupul de ablație la 12 și 24 de luni. Totuși, în-cărcătura totală cu FiA nu era semnifi cativ diferită în-
tre cele două grupuri. Informații similare au reieșit și din rezultatele RAAFT II ( Radiofrequency Ablation for
Atrial Fibrillation Trial )
158.
Aceste date susțin în continuare recomandarea din
2010 potrivit căreia este rezonabilă recomandarea abla-ției cu radiofrecvență ca terapie de primă linie pentru controlul ritmului în FiA la pacienți selectați, i.e. aceia cu FiA paroxistică care preferă tratamentul intervenți-onal și au un profi l de risc pentru complicații peripro-
cedurale scăzut
158. Alte rapoarte subliniază de aseme-
nea – deși de regulă pe seturi de date nerandomizate, monocentrice – că ablația cu radiofrecvență este mai efi cientă decât terapia antiaritmică pentru menținerea
ritmului sinusal la pacienții cu FiA, mai ales la pacien-ții fără boală cardiacă structurală importantă, cu scor CHA
2DS2-V ASc mic și FiA paroxistică. Toate aceste
date susțin afi rmația din ghiduri potrivit căreia ablația
cu radiofrecvență a FiA este mai efi cientă decât terapia Recomand ări pentru agen ții antiaritmici orali
Recomandări Clas ăaNivelbReferințec
Dronedarona este recomandat ă la pacienții cu FiA recurent ă ca
agent antiaritmic moderat e fi cient pentru men ținerea ritmului
sinusal.I A 142, 144,
153
Terapia antiaritmic ă pe termen scurt (4 s ăptămâni) post-cardi-
oversie poate fi luată în considerare la pacien ți selectați, i.e.
aceia a fl ați la risc pentru complica ții asociate tratamentului.IIb B 145
Dronedarona nu este recomandat ă la pacienții cu FiA perma-
nentă.III B 5
FiA = fibrila ție atrială
a Clasă de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referințe.

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
cedurale ar putea fi mai mari la pacienții cu insufi cien-
ță cardiacă. Mai mult, evaluarea corectă a simptomelor legate de FiA ar putea fi mai difi cilă odată cu supra-
punerea simptomelor de insufi ciență cardiacă, sublini-
ind nevoia unei decizii individuale și informate asupra ablației cu radiofrecvență la pacienții cu insufi ciență
cardiacă. La anumiți pacienți selectați care suferă de insufi ciență cardiacă și sunt tratați în centre înalt expe-
rimentate, ablația cu radiofrecvență a FiA ar putea con-feri o îmbunătățire a funcției VS. Aceste recomandări sunt sumarizate în Figura 5 .
8.3 Terapia anticoagulant ă peri-abla ție
Există un consens potrivit căruia anticoagularea orală este efi cientă în prevenția complicațiilor tromboembo-
lice periprocedurale ale ablației
180. Acest lucru se aplică
atât la pacienții care au indicație de anticoagulare ora-
lă pe termen lung cât și la pacienții fără factori de risc pentru AVC, subliniind faptul că ablația crește oarecum riscul de AVC în perioada peri-procedurală.
De la ghidurile din 2010 despre FiA, au existat multi-
ple rapoarte care sugerează că ablația cu radiofrecvență a FiA ar putea fi efectuată cu mai puține complicații
atunci când terapia ACO este continuată (de obicei, AVK cu INR 2,0-3,0)
181-184, inclusiv un raport asupra
evoluției tamponadei cardiace indusă de ablație la pa-cienții cu și fără anticoagulare orală pe perioada pro-cedurii
185. Aceste rapoarte concluzionează că anticoa-
gularea orală continuă este sigură pe perioada proce-durilor ablative, lucru care se aliniază recomandărilor anterioare din timpul procedurilor de revasculariza-re
95,98. Continuarea ACO este recomandată în recentul
consens HRS/EHRA/APHRS asupra ablației FiA, ca și alternativă la bridging-ul cu heparină pentru pacienții afl ați sub ACO cu AVK anterior procedurii ablative
186.
Experiența cu NACO este limitată. Rapoartele inițiale, deși folosesc protocoale nestandardizate pentru utiliza-rea NACO peri-ablativ, sugerează că riscul de AVC ar putea fi ușor amplifi cat, lucru care este contraintuitiv
în lumina efectelor cunoscute ale NACO de preven-ție a AVC în cadrul FiA
95. În timp ce riscul relativ al
ACO neîntrerupte cu NACO periablație nu este cunos-cut, există un risc cunoscut de sângerări când se aplică schimbarea sau bridging-ul anticoagulantelor
52,186. Pen-
tru pacienții care sunt scoși de pe ACO înaintea proce-durii ablative, inițierea anticoagulării cu NACO la scurt timp după procedura ablativă pare rezonabilă. Această abordare ar evita de asemenea bridging-ul cu heparină.
În prezent, pentru pacienții afl ați sub ACO cu AVK,
recomandăm așadar efectuarea ablației cu radiofrec-vență sub ACO continuă. Terapia anticoagulantă ar tre-care au făcut prima procedură de ablație între 2005 și
2008, rata complicațiilor a fost de 5% iar rata spitaliză-rilor din orice cauză în primul an după ablația inițială a fost de 38,5%
173. Mai mult, multiple rapoarte sugerea-
ză că procedurile de ablație cu radiofrecvență ar putea
induce infarcte cerebrale silențioase detectabile prin RM
174-176.
Potrivit mai multor studii, incidența infarctelor ce-
rebrale silențioase variază semnifi cativ între diferite
tehnologii de ablație, variind între aproximativ 4% și 35%
174,175,177. Motivele acestor diferențe nu sunt complet
înțelese, dar par a fi augmentate de utilizarea anumitor
tehnici ablative. Deși semnifi cația clinică a infarctelor
cerebrale silențioase este incertă, aceste riscuri trebuie luate atent în considerare atunci când se selectează o anumită tehnologie sau un anumit instrument pentru ablația FiA
177,174. Serii de date monocentrice sugerează
că pacienții de sex masculin cu risc mic de AVC (scor CHA2DS2-V ASc 0 sau 1) au o probabilitate mai mică de a suferi de astfel de complicații decât pacienții vârst-nici, femeile, și pacienții cu risc crescut de AVC
171.
Va dura câțiva ani până când trialuri mari referitoare
la terapia de control a ritmului prin ablație cu radio-frecvență își vor raporta rezultatele primare
178,179. Până
atunci, riscurile asociate cu ablația FiA trebuie să fi e
atent cântărite în raport cu benefi ciul simptomatic in-
dividual.
8.2 Ablația cu radiofrecven ță la pacien ții cu
insufi ciență cardiacă
FiA concomitentă insufi cienței cardiace cu fracție
de ejecție scăzută rămâne o combinație provocatoare atunci când este nevoie de o terapie de control a ritmu-lui. Recomandările revizui te de terapie medicamentoa-
să antiaritmică lasă amiodarona ca singur agent antia-ritmic disponibil în această situație ( Figura 4 ). Mulți
pacienți devin asimptomatici sau ușor simptomatici (EHRA I sau II) printr-o astfel de terapie, mai ales atunci când insufi ciența cardiacă și frecvența cardiacă
sunt ambele bine controlate. La pacienții care suferă de recurențe simptomatice ale FiA sub tratament cu amiodaronă, ablația cu radiofrecvență rămâne singura alegere în cadrul terapiei extinse de control a ritmului. Principiile de bază ale terapiei de control a ritmului se aplică și acestui grup de pacienți, mai ales că terapia de control a ritmului este indicată pentru ameliorarea simptomelor legate de FiA (scor EHRA II-IV), și că te-rapia cu ACO ar trebui menținută întrucât este proba-bil ca aritmia să reapară. Ar trebui subliniat faptul că probabilitatea de a menține ritmul sinusal după ablația cu radiofrecvență este mai mică și că riscurile peripro-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
o indicație de clasă IIa cu nivel de evidență A. Luând în considerare rezultatele studiilor randomizate despre ablația cu radiofrecvență a FiA vs. terapia medicamen-toasă antiaritmică și publicațiile recente din trialuri randomizate și ne-randomizate
156,158,189,190, este rezona-
bil să promovăm această recomandare la clasa I, cu condiția ca ablația să fi e efectuată de operatori cu ex-
periență. Acest lucru se aliniază la update-ul țintit din 2011 al ACCF/AHA și HRS, și la consensul experților asupra ablației cu radiofrecvență și ablației chirurgicale din 2012, co-emis de EHRA
6,186. La pacienții cu FiA pa-
roxistică înalt simptomatică cu un profi l de risc scăzut
pentru ablația cu radiofrecvență, ablația primară ar tre-bui să fi e luată în considerare
156,190,191.
Aceste recomandări sunt restricționate la: (i) centre/
investigatori înalt experimentați; (ii) selecție corespun-zătoare de pacienți; (iii) evaluarea atentă a alternative-lor de tratament și (iv) preferința pacientului. Pentru pa cienții cu FiA persistentă medicamentos-rezistentă și FiA persistentă de durată lungă, nu există nici o mo-difi care a recomandărilor. Momentan, nu există dovezi
care să recomande ablația cu radiofrecvență a FiA la pacienții asimptomatici.
Puncte cheie
 Ablația cu radiofrecvență este recomandată ca
și alternativă la terapia medicamentoasă anti-arit mică pentru pacienții cu FiA paroxistică re-bui menținută la niveluri terapeutice scăzute (precum
INR de 2 până la 2,5) pe perioada ablației. Un astfel de regim de tratament ar putea ajuta la reducerea AVC-urilor periprocedurale, posibil inclusiv infarctele ce-rebrale silențioase. După cum se recomandă deja încă din Ghidurile din 2010, 1 continuarea ACO pe termen lung post-ablație este recomandată la pacienții cu un scor CHA
2DS2-V ASc ≥2, indiferent de aparentul succes
procedural.
8.4 Siguran ța înainte de toate
Există o multitudine de tehnologii în dezvoltare care ar putea ajuta la reducerea riscului de complicații peripro-cedurale din timpul ablației de FiA
174,187. După cum s-a
spus mai devreme, îmbunătățirea siguranței ablației cu radiofrecvență ar trebui să constituie obiectivul primar din timpul dezvoltării acestei terapii
178. Totuși, consi-
derații fi ziopatologice sugerează că terapia de control
a ritmului ar putea fi cel mai bine îndeplinită precoce
după diagnosticul inițial, întrucât această perioadă s-ar putea să constituie un “interval de oportunitate” pentru o terapie de control a ritmului efi cientă
178,187,188. Acest
concept necesită clar o testare în trialuri controlate.
8.5 Noi considera ții asupra abla ției cu cateter de
fi brilație atrial
În Ghidurile ESC din 2010, ablația cu radiofrecvență a pacienților cu FiA paroxistică simptomatică după eșe cul terapiei medicamentoase antiaritmice a primit Figura 5. Medicamente antiaritmice și/sau ablație în atriul stâng pentru controlul ritmului în FiA.
FiA = fi brilație atrială; IC = insufi ciență cardiacă. a De regulă este potrivită izolarea de vene pulmonare. b Ar putea să necesite ablație atrială stângă mai extinsă.
c Precauție în boala cardiacă ischemică. d Nu se recomandă în hipertrofi a ventriculară stângă. Insufi ciență cardiacă datorită FiA = tahicardiomiopatie.

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky.
Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360–1420.
2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S,
Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P , Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P , Commerford P , Tan RS, Sim KH, Lewis BS, Van Mieghem W , Lip GY , Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gon-
zalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S; AVERROES Steering Committee and In-vestigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806–817.
3. Patel MR, Mahaff ey KW , Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W , Brei-
thardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP , Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investi-
gators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–891.
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Han-
na M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P , Jansky P , Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P , Parkhomenko A, Verheugt FW , Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981–992.
5. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena
J, Atar D, Avezum A´, Blomstro¨m P , Borggrefe M, Budaj A, Chen SA, Ching CK, Commerford P , Dans A, Davy JM, Delacre´taz E, Di Pasquale G, Diaz R, Dorian P , Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Her-mosillo A, Granger CB, Heidbu¨chel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivo-nen L, Tomcsa´nyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P , Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH; PALLAS Investiga-tors. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268–2276.
6. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA
3rd, Page RL, Ezekowitz MD, Slotwiner DJ, Jackman WM, Stevenson WG, Tracy CM; 2011 Writing Group Members, Fuster V , Ryde´n LE, Cannom DS, Le Heuzey JY , Crijns HJ, Lowe JE, Curtis AB, Olsson SB, Ellenbogen KA, Prystowsky EN, Halperin JL, Tamargo JL, Kay GN, Wann LS; 2006 Writing Committee Members, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Hochman JS, Buller CE, Kushner FG, Creager MA, Ohman EM, Ettinger SM, Stevenson WG, Guyton RA, Tarkington LG, Halperin JL, Y ancy CW; ACCF/AHA Task Force Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:104–123.
7. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD,
Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG, Tracy CM, Fuster V , Ryde´n LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Kay GN, Le Heuzey JY , Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann LS, Jacobs AK, Ander-son JL, Albert N, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Y ancy CW; American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso-ciation Task Force. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the ma-nagement of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:1144–1150.
8. Y ou JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC,
Hylek EM, Schulman S, Go AS, Hughes M, Spencer FA, Manning WJ, Halperin JL, Lip GY; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: antithrombotic the-rapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based C linical Practice Guidelines. Chest
cu rentă simptomatică ce primesc terapie anti-
aritmică, cu condiția ca procedura să fi e efectuată
de un operator experimentat
 Continuarea terapiei orale cu AVK poate fi luată
în considerare pe întreaga durată a procedurii de ablație însă lipsesc date concludente pentru NACO
 La pacienți selectați cu FiA paroxistică și fără
boală cardiacă structurală ablația atrială stângă este rezonabilă ca și terapie de primă linie.
9. CONCLUZII
Acest document este un update al Ghidurilor SEC din 2010 asupra managementului FiA. Nu are intenția a fi
un nou ghid exhaustiv și există multiple alte părți în care mici revizuiri ale Ghidurilor din 2010 ar putea fi
utile. Acestea trebuie să aștepte însă ulterioare update-uri sau un nou ghid. Acolo unde este relevant, grafi cele
și tabelele au fost actualizate. Această actualizare țintită va constitui per se o publicație și nu va fi complet incor-
porată într-o singură publicație împreună cu Ghidurile originale. Un Ghid de Buzunar va fi emis cu toate reco-
mandările, grafi cele și tabelele complet integrate.
Referințe
1. Camm AJ, Kirchhof P , Lip GY , Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P , De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P , Le Heuzey JY , Ponikowski P , Rutten FH; ESC Committee for Practice Guideli-nes, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V , Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P , McDonagh T, Popescu BA, Recomand ări pentru abla ția atrială stângă
Recomandări Clas ăaNivelbReferințec
Ablația cu radiofrecven ță a FiA paroxistic ă simptomatic ă este
recomandată la pacienții care au recuren țe simptomatice de FiA
sub tratament antiaritmic (amiodaron ă, dronedaron ă, fl ecainidă,
propafenonă, sotalol) și care preferă în continuare terapie de
control a ritmului, atunci când aceasta este efectuat ă de către
un electro fi ziolog cu experien ță corespunzătoare, într-un centru
cu experiență.I A 192, 193
Ablația cu radiofrecven ță a FiA ar trebui s ă aibă ca obiectiv
izolarea venelor pulmonare.IIa A 170, 172,
192, 194
Ablația cu radiofrecven ță a FiA ar trebui luat ă în considerare
ca terapie de prim ă linie la pacien ți selectați cu FiA paroxistic ă
simptomatică ca și alternativă la terapia medicamentoas ă,
luând în considerare alegerea, bene fi ciul și riscul pacientului.IIa B 156-158
Atunci când se plani fi că ablația cu radiofrecven ță a FiA, ar
trebui luată în considerare continuarea ACO cu AVK pe perioada
procedurii, men ținând un INR aproape de 2.0.IIa B 170, 181-
184
Când FiA reapare în primele 6 s ăptămâni după ablația cu radi-
ofrecvență, ar trebui luat ă în considerare o terapie de control a
ritmului de tipul “watch-and-wait”.IIa B 195
FiA = fibrila ție atrială; INR = international normalized ratio.
a Clasă de recomandare.
b Nivel de eviden ță.
c Referințe.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
ESC Guidelines on the management of a trial fibrillation’ is accredi-
ted by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). EBAC works according to the quality standards of the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACC-ME), which is an institution of the European Union of Medical Spe-cialists (UEMS). In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all authors participating in this programme have disclosed any potential conflicts of interest that might cause a bias in the article. Th e Organi-
zing Committee is responsible for ensuring that all potential conflicts of interest relevant to the programme are declared to the participants prior to the CME activities. CME questions for this article are avai-lable at: European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines. 2742 ESC Guidelinesaspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmin-gham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a ran-domised controlled trial. Lancet 2007;370:493–503.
24. Rash A, Downes T, Portner R, Y eo WW , Morgan N, Channer KS. A ran-
domised controlled trial of warfarin vs. aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (W ASPO). Age Ageing 2007;36:151–156.
25. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY . Evaluation of risk stratification
schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012;33:1500–1510.
26. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeff er M, Chrolavicius
S, Yusuf S. Eff ect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066–2078.
27. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou S, Sat-
tar N, Ray KK. Eff ect of aspirin on vascular and nonvascular outco-
mes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:209–216.
28. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bach-
mann F, Baigent C, Huber K, Jespersen J, Kristensen SD, Lip GY , Morais J, Rasmussen LH, Siegbahn A, Verheugt FW , Weitz JI; Co-ordinating Committee. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Th rombo-
sis—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease position paper. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413–1425.
29. Gage BF, Waterman AD, Shannon W , Boechler M, Rich MW , Radford
MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stro-ke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870.
30. Karthikeyan G, Eikelboom JW . Th e CHADS2 score for stroke risk
stratification in atrial fibrillation—friend or foe? Th romb Haemost
2010;104:45–48.
31. Keogh C, Wallace E, Dillon C, Dimitrov BD, Fahey T. Validation of the
CHADS2 clinical prediction rule to predict ischaemic stroke. A syste-matic review and meta-analysis. Th romb Haemost 2011;106:528–538.
32. Lin LY , Lee CH, Yu CC, Tsai CT, Lai LP , Hwang JJ, Chen PC, Lin
JL. Risk factors and incidence of ischemic stroke in Taiwanese with nonvalvular atrial fibrillation—a nationwide database analysis. Athe-rosclerosis 2011;217:292–295.
33. Olesen JB, Fauchier L, Lane DA, Taillandier S, Lip GY . Risk factors for
stroke and thromboembolism in relation to age among patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2012;141:147–153.
34. Olesen JB, Lip GY , Lane DA, Køber L, Hansen ML, Karasoy D, Han-
sen CM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Vascular disease and stro-ke risk in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Am J Med 2012:125:826.e13–23.
35. van Walraven C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs FD,
Koudstaal PJ, Petersen P , Perez-Gomez F, Knottnerus JA, Boode B, Ezekowitz MD, Singer DE. Eff ect of age on stroke prevention therapy
in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:1410–1416.
36. Olesen JB, Lip GY , Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen
J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.
Validation of risk stratification sc hemes for predicting stroke and
thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide co-hort study. Br Med J 2011;342.2012;141:e531S–e575S.
9. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P , Gillis AM, McMurtry
MS, Mitchell LB, Verma A, Nattel S; Canadian Cardiovascular Soci-ety Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation Guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012;28:125–136.
10. Lip GY , Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet 2012;379:648–61.11. Kirchhof P , Lip GY , Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten
U, Wegscheider K, Boriani G, Brandes A, Ezekowitz M, Diener H, Haegeli L, Heidbuchel H, Lane D, Mont L, Willems S, Dorian P , Au-nes-Jansson M, Blomstrom-Lundqvist C, Borentain M, Breitenstein S, Brueckmann M, Cater N, Clemens A, Dobrev D, Dubner S, Edvards-son NG, Friberg L, Goette A, Gulizia M, Hatala R, Horwood J, Szu-mowski L, Kappenberger L, Kautzner J, Leute A, Lobban T, Meyer R, Millerhagen J, Morgan J, Muenzel F, Nabauer M, Baertels C, Oeff M,
Paar D, Polifk a J, Ravens U, Rosin L, Stegink W , Steinbeck G, Vardas
P , Vincent A, Walter M, Breithardt G, Camm AJ. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Europace 2012;14:8–27.
12. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW , Van Gelder IC, Capucci
A, Lau CP , Fain E, Y ang S, Bailleul C, Morillo CA, Carlson M, Th eme-
les E, Kaufman ES, Hohnloser SH; ASSERT Investigators. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012;366:120–129.
13. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW , Kober L, Sajadieh A. Excessive su-
praventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation 2010;121:1904–1911.
14. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R,
Raft ery JP , Bryan S, Davies M, Lip GY , Allan TF. Screening vs. routine
practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. Br Med J 2007;335:383.
15. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Ra-
ferty J, Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-eff ec-
tiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) vs. routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. Th e SAFE study. Health Technol Assess
2005;9:iii–iv, ix–x, 1–74.
16. Lip G. What is the most eff ective and safest delivery of thrombopro-
phylaxis in atrial fibrillation? J R Coll Physicians Edinb 2012;42(Suppl 18):35–44.
17. Lip GY . Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thrombopro-
phylaxis. J Th romb Haemost 2011;9 Suppl 1:344–351.
18. Wilke T, Groth A, Mueller S, Pfannkuche M, Verheyen F, Linder R,
Maywald U, Kohlmann T, Feng YS, Breithardt G, Bauersachs R. Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under-use and its clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Th romb
Haemost 2012;107:1053–1065.
19. K Kirchhof P , Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Lewalter T, Goette
A, Wegscheider K, Treszl A, Meinertz T, Oeff M, Ravens U, Breithardt
G, Steinbeck G; AFNET registry investigators. Impact of the type of centre on management of AF patients: surprising evidence for diff e-
rences in antithrombotic therapy decisions. Th romb Haemost 2011;
105:1010–1023.
20. Lip GY . Th e role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation.
Nat Rev Cardiol 2011;8:602–606.
21. Olesen JB, Lip GY , Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML,
Raunsø J, Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a ‘real world’ nationwide cohort study. Th romb Haemost 2011;106:739–
749.
22. Ogilvie IM, Welner SA, Cowell W , Lip GY . Ischaemic stroke and blee-
ding rates in ’real-world’ atrial fibrillation patients. Th romb Haemost
2011;106:34–44.
23. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY , Mur-
ray E; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin vs. Th e CME text ‘2012 Focused update of the

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
53. Gage BF, Y an Y , Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich
MW , Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting he-morrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006;151:713–719.
54. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY . A
novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.
55. Fang MC, Go AS, Chang Y , Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova
N, DE. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrha-ge: Th e ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillati-
on) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
56. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M. Cana-
dian Cardiovascular Society atrial fibrillation Guidelines 2010: pre-vention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Can J Cardiol 2011;27:74–90.
57. Roldan V , Marin F, Manzaro-Fernandez S, Gallego P , Valdes M, Vin-
cente V , Lip GY . Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA blee-ding scores for the risk of serious bleeding in a ’real world’ anticoagu-lated atrial fibrillation populatio n. Chest. Published online ahead of
print 21 June 2012. doi:10.1378/chest.12-0608.
58. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y , Buller HR, Lip GYH. Performance of
the HEMORR2 HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk pre-diction scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: Th e
AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:861–867.
59. Lip GY , Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a
novel risk score for predicting blee ding risk in anticoagulated patients
with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal re-nal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 2011;57:173–180.
60. Olesen JB, Lip GY , Hansen PR, Lindhardsen J, Ahlehoff O, Andersson
C, Weeke P , Hansen ML, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Bleeding risk in ‘real world’ patients with atrial fibrillation: comparison of two established bleeding prediction schemes in a nationwide cohort. J Th romb Haemost 2011;9:1460–1467.
61. Gallego P , Roldán V , Torregrosa JM, Gálvez J, Valdés M, Vicente V ,
Marín F, Lip GY . Relation of the HAS-BLED bleeding risk score to major bleeding, ESC Guidelines 2743cardiovascular events and mor-tality in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012:5:312–318.
62. Lane DA, Lip GYH. Use of the CHA2DS2-V ASc and HAS-BLED sco-
res to aid decision making for thromboprophylaxis in non-valvular atrial fibrillation. Circulation 2012:126:860–865.
63. Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net clinical benefit of warfarin in
patients with atrial fibrillation: A report from the Swedish Atrial Fi-brillation cohort study. Circulation 2012;125:2298–2307.
64. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P , Franzo-
si MG, Healey JS, Yusuf S; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Cir-culation 2008;118:2029–2037.
65. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, Clemens A, van Staa TP . Risks
of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Th romb Haemost 2011;106:968–977.
66. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi
MG, Pais P , Dans A, Eikelboom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Y ang S, Connolly SJ; RE-LY investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at diff erent levels of international normalised
ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975–983.
67. Morgan CL, McEwan P , Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A,
Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated with varying levels of INR control. Th romb Res 2009;124:37–41.
68. Ahrens I, Lip GY , Peter K. New oral anticoagulant drugs in cardiovas-
cular disease. Th romb Haemost 2010;104:49–60.
69. Ruff CT, Giugliano RP , Antman EM, Crugnale SE, Bocanegra T, Mer-
curi M, Hanyok J, Patel I, Shi M, Salazar D, McCabe CH, Braunwald 37. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS,
Lip GY . Reliable identification of ‘truly low’ thromboembolic risk in patients initially diagnosed with ‘lone’ atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319–326.
38. Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip G. Th e value of the
CHA2DS2-V ASc score for refining stroke risk stratification in pati-ents with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study. Th romb Haemost 2012; 107:1172–1179.
39. Lip GY , Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical
risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atri-
al fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263–272.
40. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent pre-
dictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69:546–554.
41. Hughes M, Lip GY . Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation:
a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema
and cost eff ectiveness data. Th romb Haemost 2008;99:295–304.
42. AF-Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients
with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 cli-nical trials. Arch Intern Med 1998;158:1316–1320.
43. Banerjee A, Taillandier S, Olesen JB, Lane DA, Lallemand B, Lip GY ,
Fauchier L. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire Valley Atrial Fibrillation Pro-ject. Eur J Heart Fail 2012;14:295–301.
44. Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY . Assessment of female sex
as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospecti-ve cohort study. BMJ 2012;344:e3522.
45. Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Rahme E, Humphries KH, Behlouli
H, Pilote L. Sex diff erences in stroke risk among older patients with
recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 2012;307:1952–1958.
46. Van Staa TP , Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY . A comparison
of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation pa-tients in general practice. J Th romb Haemost 2011;9:39–48.
47. Abu-Assi E, Otero-Raviña F, Allut Vidal G, Coutado Méndez A, Vaa-
monde Mosquera L, Sánchez Loureiro M, Caneda Villar MC, Fernán-dez Villaverde JM, Maestro Saavedra FJ, González-Juanatey JR; on behalf of Grupo Barbanza researchers. Comparison of the reliability and validity of four contemporary risk stratification schemes to pre-dict thromboembolism in non-anticoagulated patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. Published online ahead of print 19 Novem-ber 2011.
48. Boriani G, Botto GL, Padeletti L, Santini M, Capucci A, Gulizia M,
Ricci R, Biffi M, De Santo T, Corbucci G, Lip GY; Italian AT-500 Re-gis try Investigators. Improving stro ke risk stratification using the
CHADS2 and CHA2DS2-V ASc risk scores in patients with paroxys-mal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring. Stroke 2011;42:1768–1770.
49. Chao TF, Lin YJ, Tsao HM, Tsai CF, Lin WS, Chang SL, Lo LW , Hu
YF, Tuan TC, Suenari K, Li CH, Hartono B, Chang HY , Ambrose K, Wu TJ, Chen SA. CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-V ASc scores in the prediction of clinical outcomes in patients with atrial fibrillation aft er
catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2011;58:2380–2385.
50. Marinigh R, Lane DA, Lip GY . Severe renal impairment and stroke
prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis and bleeding risk. J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–1348.
51. Connolly SJ, Eikelboom JW , Ng J, Hirsh J, Yusuf S, Pogue J, de Ca-
terina R, Hohnloser S, Hart RG; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopi-dogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) Ste-ering Committee and Investigators. Net clinical benefit of adding clo pidogrel to aspirin therapy in patients with atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable. Ann Intern Med 2011; 155:579–586.
52. Lip GY , Andreotti F, Fauchier L, Huber K, Hylek E, Knight E, Lane
DA, Levi M, Marin F, Palareti G, Kirchhof. Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Executive Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association [EHRA], endorsed by the European Society of Cardiology [ESC] Working Group on Th rombosis. Europace 2011;13:723–746.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
Haemost 2012;107:838–847.
86. Tripodi A. Measuring the anticoagulant eff ect of direct factor Xa in-
hibitors. Is the anti-Xa assay preferable to the prothrombin time test? Th romb Haemost 2011;105:735–736.
87. Barrett YC, Wang Z, Frost C, Shenker A. Clinical laboratory measu-
rement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Th romb Haemost 2010;104:1263–1271.
88. Pengo V , Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu F, Palareti G, Poli
D, Testa S, Tiraferri E, Tosetto A, Tripodi A, Manotti C; Italian Fede-ration of Th rombosis Centers. Questions and answers on the use of
dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagu-lants in patients with atrial fibrillation. A consensus document of the Italian Federation of Th rombosis Centers (FCSA). Th romb Haemost
2011;106:868–876.
89. Eerenberg ES, Kamphuisen PW , Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR,
Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin com-plex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011;124:1573–1579.
90. Marlu R, Hodaj E, Paris A, Albaladejo P , Crackowski JL, Pernod G.
Eff ect of nonspecific reversal agents on anticoagulant activity of dabi-
gatran, rivaroxaban. A randomised crossover ex vivo study in healthy volunteers. Th romb Haemost 2012;108:217–224.
91. Sié P , Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV , van der
Linden P , Pernod G, Lecompte T, Gouin-Th ibault I, Albaladejo P;
Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Th rombosis and Haemostasis. Surgery and invasive procedures
in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Th rombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:669–
676.
92. Omran H, Bauersachs R, Rubenacker S, Goss F, Hammerstingl C. Th e
HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Th romb Haemost 2012;108:65–73.
93. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Y ang S, Chernick M, Ai-
kens TH, Flaker G, Brugada J, Kamensky G, Parekh A, Reilly PA, Yusuf S, Connolly SJ. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circula-tion 2011;123:131–136.
94. Winkle RA, Mead RH, Engel G, Kong MH, Patrawala RA. Th e use of
dabigatran immediately aft er atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2011;23:264–268.
95. Lakkireddy D, Reddy YM, Di Biase L, Vanga SR, Santangeli P , Swa-
rup V , Pimentel R, Mansour MC, D’ Avila A, Sanchez JE, Burkhardt JD, Chalhoub F, Mohanty P , Coff ey J, Shaik N, Monir G, Reddy VY ,
Ruskin J, Natale A. Feasibility and safety of dabigatran vs. warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequen-cy ablation for atrial Fibrillation results from a multicenter prospecti-ve registry. J Am Coll Cardiol 2012;59:1168–1174.
96. Eikelboom JW , Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS,
Oldgren J, Y ang S, Alings M, Kaatz S, Hohnloser SH, Diener HC, Franzosi MG, Huber K, Reilly P , Varrone J, Yusuf S. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and yo-unger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circula-tion 2011;123:2363–2372.
97. Ruiz-Nodar JM, Marín F, Roldán V , Valencia J, Manzano-Fernán-
dez S, Caballero L, Hurtado JA, Sogorb F, Valdés M, Lip GY . Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fi brillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv 2012:5:459–466.
98. Lip GY , Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T,
Kirchhof P , Marín F; Consensus Document of European Society of Cardiology Working Group on Th rombosis. Antithrombotic mana-
gement of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting. Eur Heart J 2010; 31:1311–1318.
99. Huber K, Airaksinen KJ, Cuisset T, Marin F, Rubboli A, Lip GY . Anti-
thrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing E. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared
with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Eff ective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in
Atrial Fibrillation-Th rombolysis In Myocardial Infarction study 48
(ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010;160:635–641.
70. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Th emeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavi-
er D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wal-lentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151.
71. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly
identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876.
72. Hohnloser SH, Oldgren J, Y ang S, Wallentin L, Ezekowitz M, Reilly P ,
Eikelboom J, Brueckmann M, Yusuf S, Connolly SJ. Myocardial ische-mic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term An-ticoagulation Th erapy) trial. Circulation 2012;125:669–676.
73. Oldgren J, Alings M, Darius H, Diener HC, Eikelboom J, Ezekowitz
MD, Kamensky G, Reilly PA, Y ang S, Yusuf S, Wallentin L, Connolly SJ; RE-LY Investigators. Risks for stroke, bleeding, and death in pati-ents with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann Intern Med 2011;155:660–667.
74. Ezekowitz MD, Wallentin L, Connolly SJ, Parekh A, Chernick MR, Po-
gue J, Aikens TH, Y ang S, Reilly PA, Lip GY , Yusuf S; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran and warfarin in vitamin K antagonist-naive and-experienced cohorts with atrial fibrillation. Cir-culation 2010;122:2246–2253.
75. Uchino K, Hernandez AV . Dabigatran association with higher risk of
acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:397–402.
76. Lip GY , Lane DA. Does warfarin for stroke thromboprophylaxis pro-
tect against MI in atrial fibrillation patients? Am J Med 2010;123:785–789.
77. Lip GYH, Larsen TB, Skjoth F, Rasmussen LH. Indirect compari-
sons of new oral anticoagulant drugs for efficacy and safety when used for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;60:738–746.
78. Freeman JV , Zhu RP , Owens DK, Garber AM, Hutton DW , Go AS,
Wang PJ, Turakhia MP . Cost-eff ectiveness of dabigatran compared
with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2011;154:1–11.
79. Sorensen SV , Kansal AR, Connolly S, Peng S, Linnehan J, Bradley-
Kennedy C, Plumb JM. Cost-eff ectiveness of dabigatran etexilate for
the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation: a Canadian payer perspective. Th romb Haemost 2011;105:908–919.
80. Pink J, Lane S, Pirmohamed M, Hughes DA. Dabigatran etexilate
vs. warfarin in management of non-valvular atrial fibrillation in UK context: quantitative benefit-harm and economic analyses. BMJ 2011; 343:d6333.
81. Shah SV , Gage BF. Cost-eff ectiveness of dabigatran for stroke pro-
phylaxis in atrial fibrillation. Circulation 2011;123:2562–2570.
82. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GY . Net clinical benefit
of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no treatment in a ‘real world’ atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study. Th romb Haemost 2012;
107:584–589.
83. Douxfils J, Mullier F, Robert S, Chatelain C, Chatelain B, Dogne JM.
Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulati-on assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran etexilate. Th romb Haemost 2012;107:985–997.
84. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W , Feuring
M, Clemens A. Dabigatran etexilate—a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Th romb Haemost 2010;103:1116–1127.
85. Huisman MV , Lip GY , Diener HC, Brueckmann M, van Ryn J, Cle-
mens A. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice. Th romb

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
KH, Ostermayer SH, Büscheck F, Fischer E, Leetz M, Sievert H.
PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlu-
sion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention 2010;6:220–226.
114. Park JW , Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lo-
pez-Minquez JR, Meerkin D, Valdés M, Ormerod O, Leithäuser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial
fibri llation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77:700–706.
115. Holmes DR, Reddy VY , Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M,
Mullin CM, Sick P . Percutaneous closure of the left atrial appendage
vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009;374:534–542.
116. Whitlock RP , Healey JS, Connolly SJ. Left atrial appendage occlusion
does not eliminate the need for warfarin. Circulation 2009;120:1927–1932; discussion 32.
117. Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac
surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion?
Interact Cardiovasc Th orac Surg 2010;10:306–311.
118. Reddy VY , Holmes D, Doshi SK, Neuzil P , Kar S. Safety of percuta-
neous left atrial appendage closure: results from the Watchman left
atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Cir-culation 2011;123:417–424.
119. Roy D, Rowe BH, Stiell IG, Coutu B, Ip JH, Phaneuf D, Lee J, Vidaillet
H, Dickinson G, Grant S, Ezrin AM, Beatch GN; CRAFT Investiga-tors. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhyth-mic agent, in the treatment of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44:2355–2361.
120. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller
S, Nielsen T, Rasmussen SL, Stiell IG, Coutu B, Ip JH, Pritchett EL, Camm AJ; Atrial Arrhythmia Conversion Trial Investigators. Ver-nakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008;117: 1518–1525.
121. Pratt CM, Roy D, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller S,
Retyk E, Drenning DH; Atrial Arrhythmia Conversion Trial (ACT-III) Investigators. Usefulness of vernakalant hydrochloride injection for rapid conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010; 106: 1277–1283.
122. Kowey PR, Dorian P , Mitchell LB, Pratt CM, Roy D, Schwartz PJ, Sa-
dowski J, Sobczyk D, Bochenek A, Toft E; Atrial Arrhythmia Con-
version Trial Investigators. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrillation aft er cardiac surgery: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2:652–659.
123. Stiell IG, Roos JS, Kavanagh KM, Dickinson G. A multicenter, open-
label study of vernakalant for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am Heart J 2010;159:1095–1101.
124. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, Torp-Pedersen C, Van Gelder
IC, Mangal B, Beatch G; AVRO Investigators. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 57:313–321.
125. FDA. Briefing materials for the Cardiovascular and Renal Drugs Ad-
visory Committee December 11, 2007. Kynapid (vernakalant hydro-chloride injection) NDA 22–034. Astellas Pharma US, Inc.
126. Buccelletti F, Iacomini P , Botta G, Marsiliani D, Carroccia A, Genti-
loni Silveri N, Franceschi F. Efficacy and safety of vernakalant in re-cent-onset atrial fibrillation aft er the European Medicines Agency
app roval: systematic review and meta-analysis. J Clin Pharmacol
2011.
127. Bash LD, Buono JL, Davies GM, Martin A, Fahrbach K, Phatak H,
Avetisyan R, Mwamburi M. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of cardioversion by vernakalant and comparators in pati-ents with atrial fibrillation. Cardiovasc Drugs Th er 2012;26:167–179.
128. Torp-Pedersen C, Camm AJ, Butterfield NN, Dickinson G, Beatch
GN. Vernakalant: conversion of atrial fibrillation in patients with is-coronary stenting: 2744 ESC Guidelinessimilarities and dissimi-
larities between North America and Europe. Th romb Haemost 2011;
106:569–571.
100. Faxon DP , Eikelboom JW , Berger PB, Holmes DR, Bhatt DL, Mo-
literno DJ, Becker RC, Angiolillo DJ. Consensus document: anti-thrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Th romb Haemost
2011;106:572–584.
101. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP , Bhatt DL, Bode C,
Burton P , Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW , Gibson CM; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9–19.
102. Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y , Mohan P , Bhatt
DL, Goodman S, Verheugt FW , Flather M, Huber K, Liaw D, Husted SE, Lopez-Sendon J, De Caterina R, Jansky P , Darius H, Vinereanu D, Cornel JH, Cools F, Atar D, Leiva-Pons JL, Keltai M, Ogawa H, Pais P , Parkhomenko A, Ruzyllo W , Diaz R, White H, Ruda M, Geraldes M, Lawrence J, Harrington RA, Wal lentin L; APPRAISE-2 Investigators.
Apixaban with antiplatelet therapy aft er acute coronary syndrome. N
Engl J Med 2011;365:699–708.
103. Matute MC, Masjuan J, Egido JA, Fuentes B, Simal P , Díaz-Otero F,
Reig G, Díez-Tejedor E, Gil-Nuñez A, Vivancos J, Alonso de Leciñana M. Safety and outcomes following thrombolytic treatment in stroke patients who had received prior treatment with anticoagulants. Cere-brovasc Dis 2012;33:231–239.
104. Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, Marinkovic JM, Prostran MS,
Lip GY . Reliable identification of ’truly low’ thromboembolic risk in patients initially diagnosed with ’lone’ atrial fibrillation: Th e Belgrade
Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319–326.
105. Singer DE, Chang Y , Fang MC, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udalt-
sova N, Go AS. Th e net clinical benefit of warfarin anticoagulation in
atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009;151:297–305.
106. De Caterina R, Connolly SJ, Pogue J, Chrolavicius S, Budaj A, Morais
J, Renda G, Yusuf S. Mortality predictors and eff ects of antithrombotic
therapies in atrial fibrillation: insights from ACTIVE-W . Eur Heart J 2010;31:2133–2140.
107. Hylek EM, D’ Antonio J, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan
S. Translating the results of rando mized trials into clinical practice:
the challenge of warfarin candidac y among hospitalized elderly pati-
ents with atrial fibrillation. Stroke 2006;37:1075–1080.
108. Fox KA, Piccini JP , Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC,
Paolini JF, Hankey GJ, Mahaff ey KW , Patel MR, Singer DE, Califf RM.
Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban com-pared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387–2394.
109. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeff er M, Hohnloser S, Chrolavicius S,
Pfeff er M, Hohnloser S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin vs. oral anti-
coagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel
Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912.
110. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP , Domanski MJ, Geller N, Gre-
ene HL, Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, Mickel M, Mitchell LB, Nelson JD, Rosenberg Y , Schron E, Shemanski L, Waldo AL, Wyse DG; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109:1509–1513.
111. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW ,
Black IW , Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR,
Stoddard MF; Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardio-graphy to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411–1420.
112. Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol
2004;15:250–262.
113. Bayard YL, Omran H, Neuzil P , Th uesen L, Pichler M, Rowland E,
Ramondo A, Ruzyllo W , Budts W , Montalescot G, Brugada P , Serruys PW , Vahanian A, Piéchaud JF, Bartorelli A, Marco J, Probst P , Kuck

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and
meta-analysis. Int J Cardiol. Published online 31 March 2012. doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.03.070.
145. Kirchhof P , Andresen D, Bosch R, Borggrefe M, Meinertz T, Parade U,
Ravens U, Samol A, Steinbeck G, Treszl A, Wegscheider K, Breithardt G. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment aft er
cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomi-sed, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012; 380: 238–246.
146. Ahmed S, Rienstra M, Crijns HJ, Links TP , Wiesfeld AC, Hillege HL,
Bosker HA, Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC; CONVERT Investigators. Continuous vs. episodic prophylactic treatment with amiodarone for the prevention of atrial fibrillation: a randomized tri-al. JAMA 2008;300:1784–1792.
147. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and
safety. Circulation 1999;100:2025–2034.
148. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-
Pedersen C, Connolly SJ; ATHENA Investigators. Eff ect of droneda-
rone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360:668–678.
149. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gøtzsche O, Le´vy S, Crijns
H, Amlie J, Carlsen J; Dronedarone Study Group. Increased mortality aft er dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;
358:2678–2687.
150. Duray GZ, Schmitt J, Hohnloser SH. Dronedarone therapy in atrial
fibrillation: a summary of recent controlled trials. J Cardiovasc Phar-macol Th er 2010;15(Suppl 4):19S–23S.
151. Camm AJ, Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate vs. rhythm manage-
ment controversy. J R Coll Physicians Edinb 2012;42(Suppl 18):23–34.
152. Touboul P , Brugada J, Capucci A, Crijns HJ, Edvardsson N, Hohnlo-
ser SH. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ran-ging study. Eur Heart J 2003;24:1481–1487.
153. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR, Capucci A,
Radzik D, Aliot EM, Hohnloser SH; EURIDIS and ADONIS In-vestigators. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med 2007;357:987–999.
154. Davy JM, Herold M, Hoglund C, Timmermans A, Alings A, Radzik
D, Van Kempen L. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial fibrillation: the Efficacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation (ERATO) study. Am Heart J 2008;156:527 e1–e9.
155. Le Heuzey JY , De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A
short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evalu-ate the efficacy and safety of dronedarone vs. amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597–605.
156. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P , Hindricks G, Wal-
fridsson H, Kongstad O et al.A randomized comparison of radio-frequency ablation and antiarrhythmia drug therapy as first line treat-ment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012:in press.
157. Morillo C, Verma A, Kuck KH et al. Radiofrequency Ablation vs. An-
tiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation: (RAAFT 2): A randomized trial. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions; May 11, 2012; Boston, MA. Abstract LB02-1.
158. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba
W , Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisa-no E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Th emistoclakis S, Rossillo A,
Bonso A, Natale A: Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005;293:2634–2640.
159. Boersma LV , Castella M, van Boven W , Berruezo A, Yilmaz A, Nadal
M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijff els M, Mont L. Atri-
al fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:23–30.
160. Pison L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y , Maessen J, Crijns HJ.
Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;60:54–61.
161. Weerasooriya R, Khairy P , Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F,
Lellouche N, Knecht S, Wright M, Nault I, Miyazaki S, Scavee C, chemic heart disease. Int J Cardiol. Published online 21 November
2011. doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.10.108.
129. Camm AJ, Toft E, Torp-Pedersen C, Vijayaraman P , Juul-Moller S, Ip
J, Beatch GN, Dickinson G, Wyse DG; Scene 2 Investigators. Efficacy and safety of vernakalant in patients with atrial flutter: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Europace 2012;14:804–809.
130. E.U. Summary of Product Characteristics, Brinavess, MSD, 2010.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001215/WC500097154.pdf. 2010.
131. Slavik RS, Tisdale JE, Borzak S. Pharmacologic conversion of atrial
fibrillation: a systematic review of available evidence. Prog Cardiovasc Dis 2001;44:121–152.
132. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA, Perry KT, Wakefield LK,
VanderLugt JT; Ibutilide Repeat Dose Study Investigators. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid conver-sion of atrial flutter or fibrillation. Circulation 1996;94:1613–2152.
133. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, Lewis WR, Dunn GH, Perry
KT, Vanderlugt JT, Kowey PR. Conversion efficacy and safety of in-travenous ibutilide compared with intravenous procainamide in pati-ents with atrial flutter or fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:1414–1419.
134. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, Ruda MY , Van Wijk LV , Harry JD,
Perry KT, Touboul P , Steinbeck G, Wellens HJ; Ibutilide/Sotalol Com-parator Study Group. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. Heart 1998; 79:568–575.
135. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, Camm AJ. Upstream thera-
pies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part I: primary prevention. Europace 2011;13:308–328. ESC Guidelines 2745
136. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, Camm AJ. Upstream thera-
pies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology Guidelines. Part II: secondary prevention. Europace 2011;13:610–625.
137. Goette A, Schön N, Kirchhof P , Breithardt G, Fetsch T, Häusler KG,
Klein HU, Steinbeck G, Wegscheider K, Meinertz T. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:43–51.
138. Y amashita T, Inoue H, Okumura K, Kodama I, Aizawa Y , Atarashi
H, Ohe T, Ohtsu H, Kato T, Kamakura S, Kumagai K, Kurachi Y , Koretsune Y , Saikawa T, Sakurai M, Sato T, Sugi K, Nakaya H, Hirai M, Hirayama A, Fukatani M, Mitamura H, Y amazaki T, Watanabe E, Ogawa S; J-RHYTHM II Investigators. Randomized trial of angioten-sin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHM II study). Europace 2011;13:473–479.
139. Bianconi L, Calò L, Mennuni M, Santini L, Morosetti P , Azzolini P ,
Barbato G, Biscione F, Romano P , Santini M. n-3 polyunsaturated fatty acids for the prevention of arrhythmia recurrence aft er electrical
cardioversion of chronic persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, multicentre study. Europace 2011;13:174–181.
140. Kowey PR, Reiff el JA, Ellenbogen KA, Naccarelli GV , Pratt CM. Effi-
cacy and safety of prescription omega-3 fatty acids for the preven tion of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:2363–2372.
141. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Mahe I, Berg-
mann JF. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm aft er
cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166:719–728.
142. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M.
Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace 2011;13:329–345.
143. Piccini JP , Hasselblad V , Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong
DF. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;54):1089–1095.
144. Sullivan SD, Orme ME, Morais E, Mitchell SA. Interventions for the

Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
S, Pelargonio G, Dello Russo A, Casella M, Santarelli P , Santangeli P ,
Wang P , Al-Ahmad A, Patel D, Th emistoclakis S, Bonso A, Rossi llo
A, Corrado A, Raviele A, Cummings JE, Schweikert RA, Lewis WR, Natale A. Periprocedural stroke and management of major blee-ding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio. Circulation 2010;121:2550–2556.
176. Haeusler KG, Kirchhof P , Endres M. Left atrial catheter ablation and
ischemic stroke. Stroke 2012;43:265–270.
177. Gaita F, Leclercq JF, Schumacher B, Scaglione M, Toso E, Halimi F,
Schade A, Froehner S, Ziegler V , Sergi D, Cesarani F, Blandino A. Incidence of silent cerebral thromboembolic lesions aft er atrial fibri-
llation ablation may change according to technology used: compari-son of irrigated radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961–968.
178. Kirchhof P , Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Cappato R, Cosio F, Crijns H, Diener HC, Goette A, Israel CW , Kuck KH, Lip GY , Nattel S, Page RL, Ravens U, Schotten U, Steinbeck G, Vardas P , Waldo A, Wegscheider K, Willems S, Breithardt G. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: proceedings from the 2nd AFNET/EHRA consensus conference on atrial fibri-lla tion entitled ‘research perspectives in atrial fibrillation’ . Europace 2009;11:860–885.
179. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, Heidbuchel H, Aliot E, Kautz-
ner J, Szumowski L, Mont L, Morgan J, Willems S, Th emistoclakis S,
Gulizia M, Elvan A, Smit MD, Kirchhof P . Rationale and current per-spective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europa-ce 2011;13:1517–1525.
180. Schmidt M, Segerson NM, Marschang H, Akoum N, Rittger H, Cli-
ff ord SM, Brachmann J, Daccarett M, Marrouche NF. Atrial fibrillation
ablation in patients with therapeut ic international normalized ratios.
Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32:995–999.
181. Page SP , Siddiqui MS, Finlay M, Hunter RJ, Abrams DJ, Dhinoja M,
Earley MJ, Sporton SC, Schilling RJ. Catheter ablation for atrial fibri-llation on uninterrupted warfarin: can it be done without echo gui-dance? J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:265–270.
182. Gautam S, John RM, Stevenson WG, Jain R, Epstein LM, Tedrow U,
Koplan BA, McClennen S, Michaud GF. Eff ect of therapeutic INR
on activated clotting times, heparin dosage, and bleeding risk du-ring ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:248–254.
183. Gopinath D, Lewis WR, Di Biase L, Natale A. Pulmonary vein antrum
isolation for atrial fibrillation on therapeutic coumadin: special consi-derations. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:236–239.
184. Hakalahti A, Uusimaa P , Ylitalo K, Raatikainen MJ. Catheter ablation
of atrial fibrillation in patients with therapeutic oral anticoagulation treatment. Europace 2011;13:640–645.
185. Latchamsetty R, Gautam S, Bhakta D, Chugh A, John RM, Epstein
LM, Miller JM, Michaud GF, Oral H, Morady F, Jongnarangsin K. Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial fibri-llation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805–808.
186. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA,
Crijns HJ, Damiano RJ Jr, Davies DW , DiMarco J, Edgerton J, El-lenbogen K, Ezekowitz MD, Haines DE, Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka Y , Jackman W , Jalife J, Jais P , Kalman J, Keane D, Kim YH, Kirchhof P , Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay BD, Mansour M, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Packer DL, Pappone C, Prystows-ky E, Raviele A, Reddy V , Ruskin JN, Shemin RJ, Tsao HM, Wilber D. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Cathe-ter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for pa tient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14:528–606.
187. Kirchhof P , Lip GY , Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, Schotten
U, Wegscheider K, Boriani G, Brandes A, Ezekowitz M, Diener H, Haegeli L, Heidbuchel H, Lane D, Mont L, Willems S, Dorian P , Au-nes-Jansson M, Blomstrom-Lundqvist C, Borentain M, Breitenstein S, Brueckmann M, Cater N, Clemens A, Dobrev D, Dubner S, Edvards-Clementy J, Haissaguerre M, Jais P . Catheter ablation for atrial fi bri-
llation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Car-diol 2011;57:160–166.
162. Ouyang F, Tilz R, Chun J, Schmidt B, Wissner E, Zerm T, Neven K,
Köktürk B, Konstantinidou M, Metzner A, Fuernkranz A, Kuck KH. Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year followup. Circulation 2010;122:2368–2377.
163. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, Lin D, Dixit S, Callans DJ, Coo-
per JM, Bala R, Garcia F, Hutchinson MD, Riley MP , Verdino R, Ger-stenfeld EP . Long-term outcome aft er successful catheter ablation of
atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:237–242.
164. Arya A, Hindricks G, Sommer P , Huo Y , Bollmann A, Gaspar T, Bode
K, Husser D, Kottkamp H, Piorkowski C. Long-term results and the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable sheath catheter navigation aft er single procedure in 674 pa-
tients. Europace 2010;12:173–180.
165. Oral H, Knight BP , Ozaydin M, Tada H, Chugh A, Hassan S, Scharf C,
Lai SW , Greenstein R, Pelosi F Jr, Strickberger SA, Morady F. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation aft er pulmonary
vein isolation. J Am Coll Cardiol 2002;40:100–104.
166. Lellouche N, Jaïs P , Nault I, Wright M, Bevilacqua M, Knecht S,
Matsuo S, Lim KT, Sacher F, Deplagne A, Bordachar P , Hocini M, Haï-ssaguerre M. Early recurrences aft er atrial fibrillation ablation: prog-
nostic value and eff ect of early reablation. J Cardiovasc Electrophysiol
2008;19:599–605.
167. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Bairamova S, Losik D, Tu-
rov A, Shirokova N, Karaskov A, Mittal S, Steinberg JS. Does atrial fi brillation burden measured by continuous monitoring during the blanking period predict the response to ablation at 12-month follow-up?Heart Rhythm. Published online ahead of print 23 March 2012. doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.03.047.
168. Medi C, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Halloran K, Rosso R,
Vohra JK, Kumar S, Kalman JM. Pulmonary vein antral isolation for paroxysmal atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Car-diovasc Electrophysiol 2011;22:137–141.
169. Lee G, Sparks PB, Morton JB, Kistler PM, Vohra JK, Medi C, Rosso
R, Teh A, Halloran K, Kalman JM. Low risk of major complications associated with pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation: results of 500 consecutive ablation procedures in patients with low prevalence of structural heart disease from a single center. J Cardio-vasc Electrophysiol 2011;22:163–168.
170. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni A, Tavazzi L, Vardas P ,
Anselme F, Inama G, Jais P , Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mai-resse G, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Th eodorakis G,
Trines S; on behalf of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study In-ves tigators. ESC-EURObservational research programme: the atrial fi brillation ablation pilot study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1094–1103.
171. Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, Alhumaid F, Needleman M,
Edwards D, Govil A, Nazarian S, Cheng A, Henrikson CA, Sinha S, Marine JE, Berger R, Calkins H, Spragg DD. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and pre-dic tors. Heart Rhythm 2011;8:1869–1874.
172. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W , Iesaka Y , Kalman J, Kim
YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of ca-theter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electro-physiol 2010; 3:32–38. 2746 ESC Guidelines
173. Shah RU, Freeman JV , Shilane D, Wang PJ, Go AS, Hlatky MA. Pro-
cedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures aft er
catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;59: 143–149.
174. Herrera Siklódy C, Deneke T, Hocini M, Lehrmann H, Shin DI,
Miyazaki S, Henschke S, Fluegel P , Schiebeling-Römer J, Bansmann PM, Bourdias T, Dousset V , Haïssaguerre M, Arentz T. Incidence of asymptomatic intracranial embolic events aft er pulmonary vein iso-
lation: comparison of diff erent atrial fibrillation ablation technologies
in a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2011;58: 681–688.
175. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P , Sanchez J, Horton R, Gallingho-
use GJ, Lakkireddy D, Verma A, Khaykin Y , Hongo R, Hao S, Beheiry

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 2, 2013
Actualizarea ghidului de management al fibrilației atriale al
Societãții Europene de Cardiologie 2012
191. Wazni O, Wilkoff B, Saliba W . Catheter ablation for atrial fibrillation.
N Engl J Med 2011;365:2296–2304.
192. Calkins H, Reynolds MR, Spector P , Sondhi M, Xu Y , Martin A, Willi-
ams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349–361.
193. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P , De Paola A, Marchlinski F, Natale
A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V , Augello G, Rey-nolds MR, Vinekar C, Liu CY , Berry SM, Berry DA; Th ermoCool AF
Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333–340.
194. Haïssaguerre M, Jaïs P , Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G,
Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P , Clémenty J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pul-monary veins. N Engl J Med 1998; 339:659–666.
195. Leong-Sit P , Roux JF, Zado E, Callans DJ, Garcia F, Lin D, Marchlinski
FE, Bala R, Dixit S, Riley M, Hutchinson MD, Cooper J, Russo AM, Verdino R, Gerstenfeld EP . Antiarrhythmics aft er ablation of atrial
fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:11–14.son NG, Friberg L, Goette A, Gulizia M, Hatala R, Horwood J, Szu-
mowski L, Kappenberger L, Kautzner J, Leute A, Lobban T, Meyer R, Millerhagen J, Morgan J, Muenzel F, Nabauer M, Baertels C, Oeff M,
Paar D, Polifk a J, Ravens U, Rosin L, Stegink W , Steinbeck G, Vardas
P , Vincent A, Walter M, Breithardt G, Camm AJ. Comprehensive risk re duction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and the rapeutic options–a report from the 3rd Atrial Fibrillation Compe-tence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus con-ference. Europace 2012;14:8–27.
188. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, Heidbuchel H, Aliot E, Kautz-
ner J, Szumowski L, Mont L, Morgan J, Willems S, Th emistoclakis S,
Gulizia M, Elvan A, Smit MD, Kirchhof P . Rationale and current per-spective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europa-ce 2011;13:1517–1525.
189. Pappone C, Vicedomini G, Augello G, Manguso F, Saviano M, Baldi
M, Petretta A, Giannelli L, Calovic Z, Guluta V , Tavazzi L, Santinelli V . Radiofrequency catheter ablation and antiarrhythmic drug therapy: a prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:808–814.
190. Tanner H, Makowski K, Roten L, Seiler J, Schwick N, Müller C,
Fuhrer J, Delacrétaz E. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Europace 2011; 13:646–653.